Рефлюкс эзофагит степени: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Лос-Анжелесская классификация рефлюкс эзофагита, MUSE | Сайт Врачей

Степень тяжести

Характеристика изменений

А

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое

из которых длиной не более 5 мм, ограниченное складками слизистой

оболочки.

В

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной

более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, не сливающихся

между собой (складками).

С

Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода

располагающееся по складкам и между ними, но занимающее

менее 75% окружности пищевода.

D

Повреждения слизистой о6олочки пищевода, охватывающие 75% и более

его окружности.

 

Классификация кандидозного эзофагита.

Степень I. Несколько приподнятых белесоватых бляшек размерами до 2 мм в диаметре, с гиперемией, но без отека или язв.
Степень II. Множественные приподнятые белесоватые бляшки размерами более чем 2 мм в диаметре с гиперемией вокруг но без отека или язв.
Степень III. Сливные линейные и узловатые приподнятые бляшки, с гиперемией и язвами.

Степень IV. Те же изменения что и при III степени, плюс усиленная контактная кровоточивость (хрупкость) слизистой оболочки и иногда сужение просвета пищевода.

Классификации рефлюкс-эзофагита и их критический анализ

Лукина А.С. Казакова Е.В.

Иркутский Областной Клинический Консультативный Диагностический Центр, Иркутск, 2016

Рефлюкс-эзофагит — одно из пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором на фоне хронического гастроэзофагеального рефлюкса в не ороговевающем многослойном плоском эпителии возникает воспаление разной степени тяжести от поверхностного до эрозивного и язвенного эзофагита.

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей распространенности ГЭРБ занимает одно из первых мест среди прочих гастроэнтерологических заболеваний. Изжога выявляется у 10-20% населения в развитых странах Запада и около 5% в станах Азии [17]. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46% [18]. Недавнее японское общенациональное исследование пациентов, прошедших эндоскопический скрининг, показало, что 33% имели минимальные изменения или эрозивный эзофагит, среди которых половина имела эзофагит с минимальными изменениями[18].

Большинство пациентов (60%) с типичными для рефлюкса симптомами не имеют признаков эрозивного эзофагита при эндоскопии [6]. Считается, что эти пациенты страдают неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) [10]. В японских исследованиях НЭРБ диагностируется довольно часто (50%-70%) среди всех пациентов с симптомами рефлюкса[18], аналогичные данные по распространенности НЭРБ были опубликованы и в Европе [15].

НЭРБ как и эрозивный рефлюкс-эзофагит является формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К такому выводу пришли эксперты в согласительном совещании по проблеме НЭРБ в г.

Вевё (Швейцария, 2007) [20] На этом совещании было утверждено следующее консенсусное определение НЭРБ: «НЭРБ – это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных [гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут лекарственные пробы с проведением антисекреторного лечения, обнаружение патологического [гастроэзофагеального] рефлюкса или выявление специфических симптомов при проведении новых [высокотехнологичных] методов эндоскопического исследования».

У большей части больных НЭРБ при эндоскопическом исследовании выявляются признаки минимальных изменений слизистой пищевода, характерные для поверхностного хронического рефлюксного эзофагита. Основной эндоскопический признак этих изменений-непрозрачность слизистой пищевода и, как следствие, невозможность дифференцировать палисадные сосуды подслизистого слоя пищевода, что может происходить по двум разным причинам:

1.

Из-за хронического воспаления в слизистой оболочке пищевода происходит увеличение межклеточных пространств многослойного плоского эпителия[9], гиперплазия базальноклеточного слоя и удлинение папиллярных сосочков[13], что утолщает сквамозную слизистую, делая ее нерозрачной, «мутной», похожей на белый жемчуг. При этом, на эндоскопии палисадные сосуды не дифференцируются, но более контрастно и отчетливо видна Z-линия.

2. При хроническом воспалении в слизистой оболочке пищевода происходит увеличение кровенаполнения и дилатация внутрисосочковых капилляров[23], что придает слизистой пищевода красный оттенок, отечность и непрозрачность. Палисадные сосуды при этом не дифференцируются, а Z-линия приобретает нечеткость, размытость контура.

Японские эндоскописты разделили эти минимальные изменения на две большие группы: акантозные «белые» и эритематозные «красные», но классифицировали их внутри одной категории как минимальные изменения слизистой при рефлюкс-эзофагите. Насколько верно объединение этих состояний, в силу каких патогенетических механизмов при рефлюкс- эзофагите развиваются «белые» или «красные» изменения, являются ли они последовательными звеньями одного процесса? На эти вопросы исчерпывающие ответы пока не получены и японские специалисты призывают коллег обращать внимание на малые признаки воспаления при рефлюкс-зофагитах, описывать их, классифицировать и продолжить изучение этих признаков для полного и ясного понимания патогенеза рефлюксной болезни пищевода. Пока, среди опубликованных классификаций рефлюкс-эзофагитов, только Японская модификация Hoshihara (1996) [12] Лос-Анджелесской классификации и система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE) от 1973 г. [24], модифицированная в 1997(8) г. [16] включают в стадию минимальных изменений «белую мутность».

Таблица №1. Японская модификация Hoshihara (1996) Лос- Анджелесской классификации:

N

норма

M

эритема и /или белесая мутность (блеклость)

A

Не сливающиеся дефекты слизистой <5мм, каждый на одной или

более складках

B

Не сливающиеся дефекты слизистой ≥5мм, каждый на одной или

более складках

C

циркулярные дефекты слизистой <75%

D

циркулярные дефекты слизистой >75%

Отличается от оригинальной дополнительными степенями изменения слизистой:M ст.

и ст. N. Стадия N соответствует эндоскопической норме, что может быть при функциональной и психосоматической изжоге, либо при микро-эзофагите, когда макроскопически слизистая пищевода выглядит нормально, но при биопсии или при конфокальной эндоскопии выявляются уже перечисленные признаки поверхностного хронического эзофагита (увеличение межклеточных пространств многослойного плоского эпителия, гиперплазия базально-клеточного слоя, удлинение папиллярных сосочков, увеличение кровенаполнения и дилатация внутри сосочковых капилляров).

М степень объединяет в классификации и «белую» и «красную» мутность слизистой.

Таблица №2. Система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE) от 1973 г.:

1ст.

Изменение цвета (эритема и или белесая блеклость).

Соответствует минимальным изменениям при НЭРБ.

2 ст.

Эрозивный и/ или язвенный тип (дефекты слизистой).

Соответствует ЭРБ.

3 ст.

Шероховатый тип (множественные зернистые (гранулярные)

возвышения и /или утолщение слизистой.

Не классифицирует нормальный эндоскопический вид слизистой, не дифференцирует эрозивно-язвенные поражения по длине и циркулярной распространенности и выделяет в третью степень поражения такие осложнения ГЭРБ как пищевод Барретта (ПБ) и, или аденокарциному ПБ.

Таблица №3. Модифицированная в 1997 и в 1998 годах система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE):

0

ст.

Норма.

1

ст.

Эритема и или белесая блеклость, включая те, которые имеют

очаги, неокрашенные спреем йода.

2

ст.

Не сливающиеся эрозии (язвы) в пределах дистальных 5см.

3

ст.

Не сливающиеся эрозии (язвы), локализующиеся 5-10 см

проксимальнее пищеводно-желудочного перехода, или сливающиеся, но не циркулярные.

4

ст.

Эрозии/язвы свыше 10 см проксимальнее пищеводно-желудочного

перехода или циркулярные.

Дополняется 0-ст. что соответствует эндоскопической норме, исключает классифицирование осложнений ГЭРБ в 1 степени поражения, так же классифицирует минимальные изменения, а эрозивно-язвенные поражения распределяет на 3 степени в зависимости от их длины и распространенности по окружности пищевода.

В прочих классификациях рефлюкс-эзофагитов в стадию минимальных изменений включаются только «красные» изменения [14]. Большая часть распространенных классификаций рефлюкс-эзофагитов вообще не включает в себя минимальные изменения слизистой при НЭРБ в связи с тем, что неопытные эндоскописты имели трудности с распознаванием этих изменений на момент создания этих классификаций, возможно из-за низкого уровня разрешения эндоскопов того времени. Так в 1996 году в ходе разработки Лос-Анджелесской системы классификации Международной рабочей группой классификации эзофагита (IWGCO) было выявлено, что среди опытных эндоскопистов, каппа — значения для определения «красных» изменений находятся в диапазоне от 0,6 до 0,8, и от 0,35 до 0,45 для определения «не-красных»; среди неопытных эндоскопистов они менее 0,4 для «красных» и 0,19 для «не-красных» [7].

Эндоскопическая диагностика воспалительных эрозивно-язвенных изменений слизистой пищевода не создает трудностей даже для начинающих эндоскопистов. Экссудативные и не экссудативные эрозии, пищевода очень хорошо идентифицируются за счет контраста между утолщенной жемчужно- белой слизистой пищевода и ярко-розовыми дефектами слизистой разной протяженности и конфигурации. В зависимости от стадии воспаления эрозии пищевода могут содержать на своей поверхности фибринозный экссудат, что так же легко визуализируется в режиме обычной эндоскопии как белые наложения, почти полностью выполняющие ярко-розовую поверхность эрозии. Более тяжелые формы эзофагитов, такие как язвенные дефекты и рубцовые изменения, так же, хорошо заметны на слизистой оболочке пищевода. Сложность возникает при интерпретации эндоскопичесих проявлений эзофагита в соответствии с существующими современными классификациями эзофагитов. В настоящее время создано около 30 различных классификаций эзофагитов, из которых в мире наибольшее распространение получили следующие классификации:

1.Классификация Савари-Миллера. 2.Лос-Анжелесская классификация 3.Классификация MUSE. 4.Классификация Хетцеля-Дента.

В 2004 году в нашей стране было проведено исследование по изучению статистики применения классификций рефлюкс-эзофагитов. По данным этого исследования в России, как и во всем мире, отдается предпочтение классификации Савари-Миллера61%) и Лос-Анджелесской классификации (36%). Классификация MUSE и классификация Хетцеля-Дента не используются вовсе, но в 14 % используются классификации, созданные в России и получившие некоторую известность внутри страны (рис. №1).


После 2004 года подобных масштабных изучений статистики применения классификаций рефлюкс-эзофгитов в нашей стране не проводилось. Ниже мы приведем сравнительный анализ известных в мире и отечественных классификаций рефлюкс-эзофагитов.

В Японии широко распространены уже упомянутые Японская модификация Hoshihara (1996) Лос-Анджелесской классификации и Система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE). Первая в мире классификация рефлюкс-эзофагитов была разработана в 1977 году швейцарскими специалистами — отолярингологом Савари и гастроэнтерологом Миллером[22].

Таблица №4. Первоначальная (ст. 1-4) и модифицированная (ст. 1- классификация Савари-Миллера (1977,1989)

1

Одна или несколько изолированных овальных

или линейных эрозий, но только по одной продольной складке слизистой.

2

Множественные эрозии, которые могут

сливаться и располагаться более чем по одной продольной складке, но не циркулярно.

3

Эрозии расположены циркулярно (на

воспаленной слизистой).

4

Хронические повреждения слизистой: одна или

несколько язв, одна или несколько стриктур и(или) короткий пищевод, сочетание с любыми изменениями 1-3 стадий.

5

Цилиндрический эпителий Барретта от Z-

линии, сочетание с любыми изменениями, характерными для 1-4 стадий.

В оригинале классификации Савари-Миллера эритема т.е. минимальные «красные» изменения) была определена как признак рефлюкс- эзофагита (I степень эзофагита), но была скорректирована в эрозии в более позднем пересмотре. Первая версия классификации Савари-Миллера включала в себя 4 степени развития эзофагита. Первые три описывали степень эрозивных изменений, а четвертая классифицировала такие осложнения ГЭРБ как язва, стеноз, метаплазия. Эта классификация получила широкое распространение в 80-х годах. В последующие годы, вследствие прогресса в изучении разновидностей осложнений ГЭРБ, появилась потребность в изменении существующей классификации, и 1989 году опубликована модифицированная классификация эзофагитов по Савари- Миллеру. В 4-ю стадию авторы выносят хронические воспалительные изменения (язвы, стриктуры) и предлагают их свободную комбинацию с любой из степеней эзофагита. Цилиндрическая метаплазия переносится в 5-ю стадию классификации, так же с возможностью сочетания СКМ с любой степенью эзофагита. Эта классификация по-прежнему популярна и используется преимущественно в Европе[19].

В 1988 Хетцель и коллеги опубликовали свою классификацию эзофагитов, в которой фигурирует эндоскопически негативное состояние (степень 0) и используются термины «эритема» и «гиперемия», как маркеры начальной стадии воспаления пищевода или «красных» минимальных изменений. [11]

Таблица № 5. Классификация Хетцеля-Дента (1988)

0

Аномалии слизистой отсутствуют

1

Отсутствуют макроскопически видимые эрозии,

но присутствует эритема или гиперемия, или рыхлость слизистой

2

Поверхностные эрозии вовлекают <10%

поверхности слизистой последних 5 см сквамозной слизистой пищевода

3

Поверхностные эрозии или язвы вовлекают

10%-50% поверхности слизистой последних 5 см сквамозной слизистой пищевода

4

Глубокая пептическая язва в любой части

пищевода или слившаяся эрозия >50% поверхности слизистой последних 5 см сквамозной слизистой пищевода

Классификация не включает описания метаплазии и рубцовых осложнений ГЭРБ. Основной упор делается на описание эрозивно-язвенных

изменений пяти дистальных сантиметров плоского эпителия. В течении почти 10 лет эта классификация, на наш взгляд, весьма незаслуженно подвергалась критике за использование «субъективных» критериев в оценке воспаления, в частности степени гиперемии и классифицирования эндоскопической нормы. Наибольшее распространение данная классификация получила в США и Австралии (г-н Хетцель – австралиец). После появления в 1996 году Лос-Анджелесской классификации использование классификации Хетцеля заметно сократилось.

В 1991 г. Армстронг и коллеги для практикующих врачей и исследователей предложили новую классификацию не только эзофагитов, но и других осложнений ГЭРБ. [8]

Таблица № 6. КЛАССИФИКАЦИЯ MUSE (1991)

Степень

выраженнос ти

METAPLASI

A МЕТПАЛАЗ ИЯ

ULCER

ЯЗВА

STRICTURE

СТРИКТУР А

EROSIONS

ЭРОЗИИ

0 —

отсутствует

отсутствует

отсутствует

отсутствует

отсутствует

1 — Легкая

одна складка

в области

п/ж перехода

> 9 мм

одна складка

2 — Средняя

> две

складки

Язва

Барретта

< 9 мм

> две

складки

3 — Тяжелая

циркулярная

смешанная

(в обл. п/ж перехода

+Барретта)

стриктура

+ короткий пищевод

циркулярны

е

Авторы новой классификации подвергли критике ранее существовавшие классификации за использование, как они считали,

«субъективных» критериев диагностики (эритема, гиперемия) и отсутствие корреляции между степенями выраженности эзофагита и клиническими проявлениями. Оцениваемые патологические изменения были вынесены в название классификации MUSE (Metaplasia — метаплазия, Ulcer – Язва, Stricture – Стриктура, Erosion – Эрозия). Каждому из изменений присваивалось 4 степени – от отсутствующей(0) до тяжелой(3). Классификация MUSE по сути была попыткой охватить все пищеводные осложнения ГЭРБ, но эта классификация уже не учитывала минимальные изменения слизистой при поверхностном рефлюкс-эзофагите и не уточняла протяженность эрозивно-язвенных поражений и цилиндрической метаплазии в длину. Из-за своей громоздкости была сложно-воспроизводима и не получила широкого распространения. В 1996 году на конгрессе Всемирной гастроэнтерологической организации в Лос-Анджелесе принимается классификация, получившая одноименное название[7].

Таблица № 7. Лос-Анджелесская классификация (модификация 1999 г.)

А

Один (или более) дефектов слизистой пищевода менее 5 мм

длиной, и шириной, ограниченной вершинами соседних складок слизистой.

В

Один (или более) дефектов слизистой пищевода более 5 мм

длиной, и шириной, ограниченной вершинами соседних складок слизистой.

С

Один (или более) дефектов слизистой пищевода, выходящий за

вершины соседних складок слизистой, занимающий менее чем 75% окружности пищевода (не циркулярный).

В

дефект слизистой, занимающий более чем 75% окружности

пищевода.

Основной целью создателей данной классификации было получение системы, сочетающей простоту в использовании, хорошую воспроизводимость, и отражающей корреляцию между клиникой и эндоскопической картиной. Классификация состоит из четырех степеней эзофагита (A, В, C, D) и не включает описания метаплазии, язв и стриктур. Оперирует понятием «дефект слизистой» и его распространенностью по длине и степени цркулярного охвата слизистой пищевода. Является основной используемой классификацией эзофагитов в США. В Японии в том же году принимают и в последствии широко используют модифицированную Лос- Анджелесскую классификацию, дополняя ее степенями N и M, включая эндоскопическую норму и минимальные («белые» и «красные») изменения слизистой при рефлюкс-эзофагите. Существуют сравнительные исследования, которые показывают лучшую воспроизводимость ЛА- классификации по сравнению с классификацией Савари-Миллера даже среди эндоскопистов с небольшим опытом работы. В 1999 г. степень «С» была модифицирована и стала идентифицироваться, как дефект, занимающий до ¾ (75%) окружности пищевода. Среди созданных в нашей стране классификаций рефлюкс-эзофагитов приобрели известность следующие классификации:

Таблица № 8. Классификация Окорокова А.Н. (2000г) [4]

1ст.

отек, гиперемия слизистой оболочки, большое количество слизи

2ст.

появление единичных эрозий на фоне отека, гиперемии слизистой

оболочки пищевода

3ст.

многочисленные эрозии и легкая кровоточивость слизистой

оболочки пищевода на фоне выраженного отека и гиперемии

4ст.

распространенные по всему пищеводу эрозии, контактная

кровоточивость, отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие вязкой слизи в виде налета

Данная классификация по сути является первой версией классификации Савари-Миллера[16].

Таблица №6. Классификация Григорьева П. Я. (2004г) [2]

1 ст.

Слабо выраженная диффузная или очаговая эритема и рыхлость

слизистой пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения, исчезновение блеска слизистой дистальных отделов. Нарушение целостности слизистой оболочки отсутствует.

2 ст.

Наличие одной или более поверхностных эрозий без экссудата,

чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального отдела пищевода.

3 ст.

Сливающиеся эрозии покрытие экссудатом или

отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода менее 50%.

4 ст.

Циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или

экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю 5 см. зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения и с распространением на дистальный отдел пищевода

5 ст.

Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

Таблица №7. Классификация Васильева Ю. Г. (2004г) [1]

1 ст.

Без патологических изменений слизистая оболочка пищевода

(при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически «негативная» ГЭРБ.

2 ст.

Эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой

оболочки пищевода).

3 ст.

Эрозивный эзофагит.

4 ст.

Пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).

Классификации Григорьева П. Я. и Васильева Ю. Г. являются модификациями классификации Хетцеля-Дента.

В 1984 году в нашей стране Скворцовым М Б, пионером хирургического лечения и эндоскопической диагностики пищеводных осложнений ГЭРБ в Иркутской области, была создана действительно оригинальная классификация, названная автором как «классификация исходов рефлюкс-эзофагита». Эта классификация объединяет пищеводные и бронхолегочные осложнения ГЭРБ, не затрагивая минимальных изменений слизистой пищевода при хроническом рефлюксе и не дифференцируя не осложненный эрозивный рефлюкс-эзофагит на стадии. По сути это клиническая классификация пищеводных и бронхолегочных осложнений ГЭРБ, созданная автором на основании анализа проведенных им операций по лечению осложнений ГЭРБ и удаленных макропрепаратов. Классификация Скворцова М. Б. более востребована среди специалистов хирургического профиля.

Таблица №8. Классификация Скворцова М. Б: «Исходы рефлюкс- эзофагита» (РЭ) (1984г) [5].

I.

Не осложненный РЭ

II.

Осложненный РЭ:

1.Хронический дегенерирующий эзофагит

2. Хронический рубцующийся рефлюкс-эзофагит без стеноза 3.Стенозирующий РЭ:

-кольцевидные стриктуры (до 2см)

-короткие фиброзные стриктуры (2-6 см)

-длинные фиброзные стриктуры (более 6 см) 4. Язва пищевода

5.Пищевод Барретта 6.Кровоточащий рефлюкс-эзофагит 7.Бронх-респираторные нарушения 8.Рак пищевода

Как видно из вышесказанного, авторы современных классификаций эзофагитов шли по двум основным направлениям. Первое-это создание краткой, легко запоминающейся, легко воспроизводимой, относительно объективной классификации только эрозивных изменений в пищеводе. Итог — создание Лос- Анджелесской классификации. Второе направление — классификация, отражающая все осложнения ГЭРБ и их выраженность. Наиболее близка к этим требованиям классификация MUSE. На современном этапе развития эндоскопии, когда накоплен огромный пласт теоретических знаний и созданы детальные эндоскопические классификации каждого из осложнений ГЭРБ, синтез некой идеальной классификации, объединяющей все пищеводные осложнения ГЭРБ уже, наверное, невозможен, да и не целесообразен.

Для решения этой проблемы весьма успешно можно использовать комбинацию Лос-Анджелесской классификации с соответствующими консенсусными классификациями таких осложнений ГЭРБ, как ПБ, стриктуры и язвы пищевода. С позиции достижений современной эндоскопии наиболее актуальной является Японская модификация Hoshihara (1996) Лос-Анджелесской классификации эзофагитов, которую так же можно комбинировать в эндоскопическом заключении с классификациями прочих пищеводных осложнений ГЭРБ.

Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 19:23

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Юрий Александрович Кучерявый. Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Юрий Александрович Кучерявый, кандидат медицинских наук:

— Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Не менее актуальная сегодня тема, чем предшествующая, поскольку ГЭРБ является заболеванием достаточно распространенным в популяции. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости, как вы знаете, достигает 10%, а в некоторых возрастных группах и превышает данный показатель.

Многие авторы, занимающиеся этой проблемой, представляют структуру рефлюксной болезни в виде пирамиды, основу которой составляет неэрозивная и эрозивная рефлюксная болезнь. Именно вторая форма и грозна своими осложнениями, которые развиваются достаточно часто, формируя «сердце» и вершину пирамиды в переносном смысле. Самое грозное, самое тяжелое осложнение, безусловно, рак в виде аденокарциномы, абсолютно ассоциированной с ГЭРБ.

Итак, частота осложнений у больных ГЭРБ превышает 20%. Наиболее часто встречается стриктура и пищевод Баррета, развитие желудочной и кишечной метаплазии в пищеводе, являющееся фоном, основой для развития аденокарциномы пищевода. Ее риск возрастает в десятки раз у пациентов с пищеводом Баррета. Мы видим, что более чем у 10% пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, отмечаются эти грозные осложнения.

Первый вопрос, который возникает у клинициста: как классифицировать язвы и стриктуры в структуре ГЭРБ? Очень часто используемая в последние годы лос-анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита не позволяет нам поставить диагноз осложнений. Мы может только поставить стадию эзофагита. Но никто не отменял старые классификации: в частности, IV степень рефлюкс-эзофагита по классификации Савари-Миллера подразумевает под собой и наличие стриктур, и наличие пищевода Баррета.

02:33

В крупных эпидемиологических исследованиях частота осложнений рефлюксной болезни в достаточной степени варьирует. Это зависит, безусловно, и от дизайна исследований. Если мы берем эндоскопические исследования, пациенты, которые в них включались, были направлены в эндоскопические кабинеты по поводу тех или иных жалоб, предъявляемых ими уже при первичном обследовании, при скрининговом обследовании.

У них частота выше, но мы это учитываем и видим, что в крупных исследованиях, включающих более тысячи пациентов, частота встречаемости пищевода Баррета и стриктур превышает 1,5%-2% и возрастает с возрастом (что касается пищевода Баррета – почти в три раза).

Стриктуры пищевода развиваются медленно в течение многих месяцев и лет. Это как раз те самые месяцы и годы, когда мы могли бы предотвратить их развитие, если бы своевременно был установлен диагноз рефлюксной болезни, и было назначено адекватное лечение.

Сотни моих пациентов, которые приходят на прием, жалуются на изжогу в течение многих лет. Никто не обращает на это серьезного достойного внимания – в том числе и сами пациенты. Это не может не вызвать удивления. Об этом нельзя не говорить. Безусловно, со временем изжога может стихать при развитии стриктуры. Доминируют другие жалобы – такие как дисфагия.

Определенная взаимосвязь имеется с НПВС, о которых так много сегодня говорится. Отчасти из-за того, что НПВС и ингибиторы протонной помпы – это чрезвычайно часто назначаемые препараты в клинике внутренних болезней.

Случай-контроль исследования показали, что имеется повышенный риск развития пептических стриктур пищевода у лиц, принимающих НПВС. При этом абсолютно доказано, что препараты этой группы не вызывают, не инициируют рефлюксную болезнь, никаким образом не влияя патогенетически на тонус нижнего пищеводного сфинктера, адекватная функция которого существенно значима в патофизиологии рефлюксной болезни.

Возможно, имеется случайная взаимосвязь, поскольку у пожилых пациентов чаще встречаются именно эрозивные формы рефлюксной болезни. Именно эти пациенты чаще принимают НПВС.

Не исключается, что НПВС и аспирин, принимающиеся в безоболочечной форме, могут обладать у пациентов с рефлюксной болезнью местным раздражающим действием, вызывая усиление воспаления и формирование стриктуры. Однако данная патофизиологическая взаимосвязь абсолютно не доказана и остается пока лишь в рамках гипотезы.

05:47

Как клинически протекают стриктуры пищевода? Безусловно, доминирующий симптом – дисфагия: нарушение глотания. Реже встречается одинофагия (боль при глотании). При выраженных стриктурах встречается регургитация непереваренной пищей (рвота после приема пищи). В запущенных случаях появляется и снижение массы тела. При обследовании мы выявляем сужение пищевода (по данным рентгенологических и эндоскопических методов). Возможно выявление анемии как следствие нутритивной недостаточности.

В течение многих лет рентгенологическое исследование было основным и главным. Оно остается показательным и до сих пор. Мы видим, какие стриктуры можно диагностировать у пациентов с жалобами на дисфагию. Если проходимость в чрезвычайной степени нарушена, приоритет при рентгенологическом обследовании может быть в пользу водорастворимого контраста.

Важнейший метод диагностики осложнений рефлюксной болезни и стриктур, о которых мы говорим сейчас, это эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопические методы, которые позволяют не только оценить глазом локализацию стриктуры, степень сужения, но и осуществить забор для морфологического исследования, для постановки, для выявления пищевода Баррета. Нередко сочетается у одного пациента и стриктура и пищевод Баррета.

Либо верифицировать другой диагноз, о котором я скажу несколько слов сегодня: эозинофильный эзофагит.

По локализации стриктуры разделяются на высокие, средние и низкие. Для рефлюксной болезни характерны как раз низкие стриктуры, а для других заболеваний (в частности, эозинофильного эзофагита) высокие и сочетанные. Реже комбинированные.

07:48

На данной таблице кратко представлена дифференциальная диагностика стриктур и основные нозологические формы, которые требуют включения в круг дифференциального диагноза.

Это ГЭРБ-ассоциированные стриктуры, которые характеризуются длительным течением симптомов рефлюксной болезни, то есть изжоги. Она со временем может быть, скажем, редуцирована и разрешена. У этих пациентов появится дисфагия. При обследовании выявляется чаще солитарная стриктура в нижней трети пищевода. При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода нередко выявляется картина пищевода Баррета.

При наличии дисфагии у пациента с эозинофильным эзофагитом, при обследовании выявляются чаще множественные циркулярные стриктуры. Чаще это верхняя и средняя треть пищевода, но может быть и нижняя треть, которая будет нас в некоторой степени дезориентировать в сторону более часто встречаемой рефлюксной болезни с осложнением в виде стриктуры. При гистологическом исследовании может быть выявлена выраженная эозинофильная инфильтрация.

У пациентов с раком пищевода наиболее часто встречаются две формы (примерно 50 на 50, как вы знаете). Аденокарцинома пищевода, абсолютно ассоциированная с рефлюксной болезнью, как я уже говорил. Плоскоклеточный рак: значимость гастроэзофагеального рефлюкса в патофизиологии этой формы рака пока абсолютно не доказана. При экзофитном росте опухоли также может быть дисфагия. Может в той или иной степени встречаться анамнез рефлюксной болезни. Это относится в большей степени, безусловно, к аденокарциноме.

При ахалазии проявляющаяся дисфагия и регургитация непереваренной пищей. Выявляется выраженное сужение в нижней трети пищевода при рентгеноскопии. При этом в ходе эзофагогастродуоденоскопии при ранних стадиях ахалазии эта, казалось бы, зона сужения абсолютно проходима. Слизистая чаще всего не изменена.

Буквально несколько слов об эозинофильном эзофагите. Так выглядят множественные циркулярные сужения или солитарные стриктуры, как показано на верхних картинках. Но (это нужно помнить) при данном заболевании выявляются нередко (относительно реже, чем при ГЭРБ) отеки с гиперемией, что может нас дезориентировать в плане установления диагноза.

Как говорил Олег Самуилович сегодня, нужно правильно установить диагноз. После этого мы будем уверены в проведении лечения, поэтому что касается стриктур и дисфагии, безусловно, это важно. Особенно когда мы с каждым годом все больше знаем про эозинофильный эзофагит.

10:47

При рентгенологическом исследовании мы видим типичные признаки – зазубренность контуров и высокие множественные стриктуры.

При гистологическом исследовании более 15-ти эозинофилов в поле зрения для эозинофильного эзофагита. Для того чтобы установить диагноз (еще раз подчеркну), данных гистологического исследования может быть недостаточно, хотя имеются международные критерии для установки этого диагноза. Наличие симптомов, наличие гистологических признаков эозинофильного эзофагита, исключение других заболеваний, в первую очередь. Подход должен быть в любом случае комплексным.

Наиболее часто встречаются именно ассоциированные с ГЭРБ стриктуры. Лечение их – непростая задача, особенно когда пациенты приходят на запущенных стадиях стриктуры, когда может помочь только хирургическое вмешательство.

Залогом успешного лечения стриктур, если они диагностированы на ранней стадии, и их профилактики является своевременная диагностика и своевременное лечение ГЭРБ. При адекватном подходе, при назначении современных лекарственных средств возможно и обратное развитие (частичное) той стриктуры, которая сформировалась.

В том случае, если имеется клинически значимая дисфагия и непроходимость пищевода, безусловно, нам нужна будет помощь хирурга. На первом этапе, как правило, выполняются малоинвазивные вмешательства: дилатация стриктур, то есть бужирование либо установка стентов. Данные мероприятия дают достаточно хороший клинический эффект. Чаще всего их успех закрепляется последующим назначением современных ингибиторов протонной помпы.

В том случае, если неэффективно консервативное лечение, либо оно невозможно, и не дают эффект малоинвазивные хирургические методики, то выполняются объемные хирургические вмешательства.

12:58

Перед практическим врачом стоит вопрос, какой препарат выбрать. Я могу сказать одно – нужно выбрать ингибитор протонной помпы. Это совершенно однозначно. Чем тяжелее форма рефлюксной болезни, тем более эффективный препарат должен быть назначен. Но не должно быть никаких мыслей по поводу того – назначить антациды или, может быть, назначить прокинетики или Н2-блокаторы или ИПП.

Однозначно ингибиторы протонной помпы! Эти результаты доказаны на уровне мета-анализов. Эта ситуация не обсуждается. Назначайте любой препарат, с которым вы работаете, которому вы доверяете, с учетом сопутствующих назначений, как говорила сегодня Татьяна Львовна. Выбор препарата может быть значимым с учетом межлекарственного взаимодействия.

Я хочу показать результаты достаточно крупного мета-анализа, свидетельствующего о преимуществах стереоизомеров ИПП (эзомепразол в дозе 40 мг) над препаратами первых поколений в эффективности лечения тяжелых C, D стадий (по лос-анджелесской классификации) эрозивного эзофагита как в течение 4-х, так и в течение 8-ми недель. Этот мета-анализ показывает преимущества более современных ИПП (таких как нексиум).

Почему длительность лечения рефлюксной болезни должна быть достаточно большой? Безусловно, вы знаете, что морфологической основой рефлюксной болезни (как эрозивной, так и неэрозивной формы) является расширение межклеточных контактов. Это типичный признак рефлюксной болезни, который мы крайне редко можем диагностировать, поскольку обычно в клинической практике не используется электронная микроскопия для верификации данного состояния.

Имеется несколько исследований, которые оценили динамику ширины межклеточных пространств плоского эпителия в пищеводе на фоне терапии ИПП. Было показано, что даже если мы применяем современные ИПП (нексиум в дозе 40 мг в сутки в течение 8-ми недель), только у чуть более 80% пациентов отмечается нормализация межклеточных пространств, свидетельствуя о наступлении некой ремиссии рефлюксной болезни.

Более того: только у тех пациентов, у которых нормализовались межклеточные пространства в плоском эпителии в пищеводе, имелся 100%-ный контроль симптомов заболевания. Это также доказывает данную концепцию.

15:35

Если мы прибегаем к баллонной дилатации, к бужированию, нам все равно нужно использовать консервативную терапию. Мы видим, что сопутствует тяжелое повреждение слизистой – эрозивный эзофагит. Бывают часто надрывы слизистой, сопровождающиеся кровотечениями.

Прогноз при стриктурах следующий. Он относительно благоприятный, если речь идет о рефлюксной болезни и об адекватной терапии этого заболевания. Пациенты в большинстве случаев могут полностью вернуться к привычному образу жизни. В случае постоянной поддерживающей антисекреторной терапии стриктуры крайне редко рецидивируют.

В том случае, если неэффективны консервативные мероприятия, мы прибегаем к помощи хирурга – операции типа Льюиса или Гэрлока выполняются с пластикой удаленного сегмента пищевода желудком.

Несколько слов по поводу язв пищевода. Этиология: так же рефлюксная болезнь наиболее часто дает вклад в общую структуру язв пищевода. Мы видим, что прочие вирусные и грибковые поражения, вызывающие язву, встречаются, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов уже, по сути дела, больных СПИДом.

Достаточно часто язва пищевода дает кровотечение.

Здесь представлены прочие, неассоциированные с рефлюксной болезнью, причины: грибковый эзофагит, герпетические, цитомегаловирусные язвы, которые будут требовать этиотропной терапии в плане лечения, если мы их выявляем.

Что же касается язв в рамках ГЭРБ, то здесь также нужно патогенетическое лечение. ИПП и препаратом выбора являются более эффективные, более современные стереоизомеры, которые есть на нашем рынке. В качестве дополнительного лечения могут быть назначены современные прокинетики. С симптоматической целью – антациды и альгинаты.

Сроки терапии определяются сроками заживления. Как я уже говорил, это не менее 8-ми недель для стандартной терапии рефлюкс-эзофагита. Если мы говорим про осложнения, то это более длительный период времени. При пищеводе Баррета – это абсолютно точно непрерывный прием.

18:00

Мы видим по результатам одной из работ, демонстрирующихся на данном слайде, что чем более выраженная изжога, чем более она длительная, тем более высокий риск осложнений. Этим вопросом заниматься просто необходимо.

Данный слайд раскрывает нам, почему необходима при пищеводе Баррета более длительная и более мощная кислото-супрессивная терапия. Да потому что здесь более яркий, более выраженный, более мощный кислотный рефлюкс.

Наши пациенты должны оставаться с нами. Довольны, пожалуй, только те, кто не испытывает симптомов рефлюксной болезни, которые имеются у пациентов с осложненной формой заболевания. Повысить приверженность лечению может только успешная терапия. Чем быстрее наступает эффект и чем прогнозируемее он будет, тем больше будет наш общий успех.

В качестве заключения несколько слов хочу сказать. Залогом успеха лечения и профилактики осложнений рефлюксной болезни является своевременная адекватная и длительная антисекреторная терапия.

Спасибо огромное за внимание.

19:23

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Слизистая оболочка пищевода не имеет защиты от этих агрессивных веществ, поэтому контакт с ними вызывает повреждение эпителия, воспаление и болезненные ощущения. Одной из основных причин рефлюкс-эзофагита является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом заболевании происходит смещения части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Распространенное, но трудно диагностируемое заболевание. Сложность диагностики заключается в том, чтобы заподозрить болезнь, которая часто маскируется внешними проявлениями под другими болезнями.
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  • Симптомы изжоги (не менее 1 раза в месяц) – 44%;
  • Симптомы изжоги (ежедневно) – 7%;
  • Самолечение для купирования изжоги – 18%;
  • Эзофагит – 1% граждан.
Из –них – 20% тяжелые формы эзофагита:
  • Пищевод Баррета (предопухолевое заболевание) – 10 – 15%;
  • Изъязвления пищевода – 2 – 7%;
  • Стриктура пищевода 4 – 20%;
  • Пищеводное кровотечение – 2%.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
  • Регургитация и ночная аспирация – 40%;
  • Изжога и рефлюкс – 86%;
  • Тошнота и рвота – 40%;
  • Анемия – 30%.
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  1. Стенокардиальноподобные загрудинные боли.
  2. Бронхопульмональные явления.
  3. Упорная ларингеальная симптоматика.
Основные причины возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  1. Укорочение абдоминальной части пищевода.
  2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. Увеличение угла Гисса.
  4. Снижение пищеводного клиренса.
  5. Нарушение перистальтической функции пищевода.
Диагностика
  • Тщательный анализ клинической симптоматики.
  • Фиброэзофагогастроскопия.
  • Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
  • Пищеводная манометрия.
  • 24-часовая пищеводная pH-метрия.

Цель хирургии
Оперативное вмешательство необходимо только при осложненных формах и при не эффективности длительной консервативной терапии.
Восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное и самопроизвольное опорожнение желудка через рот.
Показания к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
  1. Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагит II – IV степени).
  2. Бронхопульмональные, ларингеальные и кардиальные симптомы гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.
  3. Сохранение симптомов заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии.
  4. Рецидив симптомов заболевания после проведенного антирефлюксного лечения.
  5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  6. Неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне терапии.
Лапароскопическая фундопликация по Nissen с задней крурораффией наиболее надежный метод с доказанной эффективностью.
Основной принцип методики Nissen заключается в фиксации дна желудка вокруг пищевода с сохранением гастроспленального сосудистого пучка и пищеводного отверстия диафрагмы.

Этапы выполнения оперативного вмешательства: 

1. Предоперационное обследование (ссылка) 

2. Госпитализация (сроки пребывания в стационаре от 2 до 3 дней) 

3. Оперативное вмешательство 

4. Выписка с диетическими рекомендациями 

Основным принципом является индивидуальный подход 

к каждому пациенту! 

Распространенность эрозивного эзофагита и пептических стриктур пищевода у жителей Ленинградской области

Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется ее исключительно широкой распространенностью среди населения экономически развитых стран, включая Россию [3—6, 10, 11, 25].

Частота выявления ГЭРБ у представителей различных популяционных групп колеблется от 4,8—7,1% (Юго-Восточная Азия) до 20,0—27,0% (отдельные географические зоны США и Великобритании). Промежуточное положение по уровню заболеваемости занимают страны Европы [9—11, 16, 17, 19, 21, 22, 26].

Распространенность ГЭРБ в России по результатам исследования АРИАДНА, проведенного в 2006 г. в 11 крупных городах, составила 12,9% среди женщин и 13,5% среди мужчин. Близкие показатели отмечены и при многоцентровом исследовании МЭГРЕ, осуществленном в 2006—2007 гг. в 6 мегаполисах: распространенность заболевания среди лиц мужского пола составила 12,5%, среди женщин — 13,9% [3, 4].

Эрозивный эзофагит — наиболее частое пищеводное проявление ГЭРБ. Этот синдром отмечается у 20—40% больных ГЭРБ. У представителей различных этнических групп Северной Америки ассоциированный с гастроэзофагеальным рефлюксом эзофагит составляет 23%. При наличии симптомов диспепсии эрозивное повреждение слизистой пищевода выявляется у 43,4% жителей Канады. В Швеции распространенность эрозивного рефлюкс-эзофагита составляет 15,5%, в Нидерландах — 14%, в Италии — 11,8—14,8%. У японцев эрозивный эзофагит при эндоскопическом исследовании отмечается в 7,1—16% наблюдений [7, 12, 14, 18, 23—25, 27].

Частота развития пептических стриктур при ГЭРБ неизвестна, поскольку отсутствуют работы, посвященные ее эпидемиологии. В исследованиях, посвященных клиническим вопросам проблемы, обычно приводятся ориентировочные данные — 1—5% всех пациентов с рефлюкс-эзофагитом [8, 13, 20].

Данные о распространенности эрозивного эзофагита в России немногочисленны и противоречивы. В отдельных работах частота выявления эзофагита при эндоскопическом исследовании варьирует от 2,6 до 13%. Частота пептических стриктур у россиян практически не исследована [1, 2, 5, 6, 15].

Отмеченные соображения явились основанием для изучения распространенности эрозивного эзофагита и пептических стриктур у представителей относительно однородной по этническому составу и культурным особенностям популяции.

Материал и методы

В период с 2007 по 2013 г. в Ленинградской областной клинической больнице было проведено 34 903 эндоскопических исследования верхних отделов пищеварительного тракта. Процедуры выполняли жителям Ленинградской области с симптомами желудочной диспепсии. Осмотр осуществлял один коллектив врачей по стандартному протоколу.

Возрастной и половой состав больных представлен в табл. 1.

Таблица 1. Демографические показатели у больных с эрозивным эзофагитом

Тяжесть эндоскопических изменений оценивали по Лос-Анджелесской классификации эрозивного эзофагита. Преобладали легкие и среднетяжелые проявления заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Частота и степень тяжести эрозивного эзофагита в зависимости от пола больных

Изменения степени A и B отмечали в 1590 наблюдениях (93,5% пациентов с эзофагитом и 4,6% общего числа прошедших эндоскопическое исследование пищевода), степени C и D — в 121 наблюдении (6,0% и 0,3% соответственно).

У 64 больных при эндоскопическом осмотре были выявлены пептические стриктуры пищевода (3,7% пациентов с эзофагитом и 0,2% обследованных). В 36 наблюдениях (56,3% больных со стриктурами и 2,1% больных с эзофагитом) осложнение встретилось у мужчин, в 28 (43,7 и 1,6% соответственно) — у женщин. Пик заболеваемости как у мужчин, так и у женщин отмечался в возрастном интервале от 61 года до 75 лет (табл. 3).

Таблица 3. Демографические показатели у больных с пептическими стриктурами

Степень сужения пищевода при пептических стриктурах оценивали по классификации Ю.И. Галлингера и Э.А. Годжелло (1999 г.) (табл. 4).

Таблица 4. Частота и степень сужения пищевода при пептических стриктурах в зависимости от пола больных

Чаще пептическое сужение развилось на фоне эзофагита степени D. Эзофагит степени С отмечался у 15 (23,4%) мужчин и у 15 (23,4%) женщин, эзофагит степени D — соответственно в 21 (32,8%) и 13 (20,4%) наблюдениях.

Таким образом, эрозивный эзофагит — это частое проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У представителей относительно однородной по этническому и культурному составу популяции россиян (жителей Ленинградской области) его распространенность составляет 4,9%. У мужчин эрозивные повреждения слизистой пищевода встречаются почти в полтора раза чаще, чем у женщин. Пик заболеваемости отмечается в возрасте от 46 до 60 лет. Преобладают легкие и среднетяжелые формы заболевания.

Распространенность пептических стриктур пищевода у россиян составляет 0,2%. Это осложнение развивается у 3,7% страдающих эрозивным эзофагитом на фоне тяжелых изменений слизистой пищевода (степени C и D). Среди больных с пептическими стриктурами преобладают мужчины. Чаще рефлюкс-ассоциированные рубцовые сужения пищевода как у мужчин, так и у женщин отмечаются в возрастной группе от 61 года до 75 лет.

Представленные данные о распространенности эрозивного эзофагита и пептических стриктур пищевода у жителей России уступают показателям в большинстве европейских популяций, однако являются настораживающими и требуют более пристального внимания к проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, рефлюкс-эзофагит)

Что такое гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь?

Истинная (первичная) гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является следствием нарушения функции нижнего сфинктера пищевода и проявляется зиянием (раскрытием) кардии (пищеводно-желудочного соединения) при эндоскопии пищевода или его контрастной рентгенографии, при которых выявляют признаки рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

К клиническим проявлениям ГЭРБ относят изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, загрудинная боль при глотке, затруднение прохождения пищи в желудок, возможны боль в животе и грудной клетке, а так же внепищеводные проявления – ночной кашель, осиплость голоса, эпизоды удушья и т.д.

Вторичная (симптоматическая) ГЭРБ возникает на фоне других имеющихся у пациента заболеваний органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дуоденостаз, ахалазия кардии и др), либо системных заболеваний (склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани, эозинофильный эзофагит). Поздними осложнениями длительно существующей ГЭРБ является развитие пептической язвы и стриктуры (рубцовое сужение) в нижней трети пищевода, укорочение пищевода, что нередко случается в пожилом возрасте и требует сложного хирургического лечения. Другим частым осложнением ГЭРБ является метаплазия Баррета- замещение слизистой оболочки пищевода над кардией кишечным эпителием, что нередко сопровождается дисплазией эпителия и повышает риск развития аденокарциномы пищевода.

 Почему лучше выполнять операцию в клинике «Гранд Медика»?

Задача специалистов (гастроэнтеролог, хирург) медицинского клинического центра установить истинную причину ГЭРБ и определить оптимальный метод лечения (консервативная терапия с оценкой состояния клинической ситуации в динамике, либо оперативное лечение – вид антирефлюксной операции и прогноз ее результата в зависимости от имеющихся симптомов). Выполнение лапароскопической фундопликации в медицинском клиническом центре гарантирует правильное определение показаний к данному методу лечения, тщательное соблюдение методики вмешательства, что является залогом его эффективности и хороших отдаленных результатов.

 Кому необходимо хирургическое лечение при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни?

Показаниями к антирефлюксной операции при ГЭРБ может служить как истинная ГЭРБ, так вторичный желудочно-пищеводного рефлюкс (кислый или щелочной). Оперативное лечение показано при истинной ГЭРБ, осложненной метаплазией Баррета, стриктурой пищевода, укорочением пищевода, пищеводными кровотечениями, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами. У пациентов с внепищеводными проявлениями необходимо определение кислотности в пищеводе – зондовая рН-метрия пищевода для выявления связи симптомов с рефлюксом.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется по методикам «золотого стандарта» либо в варианте полной или частичной фундопликации (short-floppy Nissen, Тупе). Правильно сформированная фундопликационная манжетка круглосуточно, в отличии от лекарственного лечения, защищает пищевод от кислого или щелочного (желчного) рефлюкса.

У пациентов с патологическим ожирением и тяжелыми проявлениями ГЭРБ в клинике «Гранд Медика» используется лапароскопическое гастрошунтирование, что позволяет наряду со стойкой коррекцией массы тела избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лапароскопическая фундопликация, как правило, легко переносится пациентом, позволяет устранить имеющиеся симптомы, избавить пациента от необходимости постоянной медикаментозной терапии, улучшает качество жизни, предупреждает прогрессирование изменений в пищеводе и развитие осложнений рефлюкс-эзофагита. Результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ оценивают при рентгеноскопии и эзофагогастроскопии не ранее чем через 6 месяцев. Частота рецидива (возврата) симптомов через много лет после лапароскопической фундопликации не превышает 13-15% от всех оперированных пациентов, необходимость повторной фундопликации (при развитии побочных эффектов хирургии) – не более 3-5%.

ᐈ Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита в Санкт-Петербурге

Рефлюкс-эзофагит является одним из часто встречающихся заболеваний ЖКТ. Причиной его возникновения считается воспаление слизистой оболочки пищевода, которое развивается из-за проникновения соляной кислоты в пищевод. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что эзофагит диагностируется у 40 – 60% населения, и с каждым годом показатель существенно увеличивается.

Если заболевание не лечить, то могут возникнуть опасные осложнения, поэтому наши врачи рекомендуют обращаться за квалифицированной помощью при появлении первых симптомов.

Рефлюкс-эзофагит – что это?

Эзофагит, если перевести из древнегреческого языка –обозначает «воспаление пищевода». Рефлюкс – латинское слово, которое переводится как «течение назад». Когда развивается болезнь, то оба понятия отображают процесс. А именно, возникает продвижение пищевых масс, желудочного сока и ферментов из желудка обратно в пищевод, из-за чего раздражается и воспаляется слизистая.

Риску забросов желудочного содержимого в пищевод подвержено как взрослое, так и детское население, поэтому при появлении проблемы необходимо обращаться за медицинской помощью.

Желудок и пищевод разделяется сфинктером, благодаря которому рефлюкс происходит крайне редко и продолжается не больше 5 минут, что считается нормой. Отклонением является, когда данный процесс повторяется каждый день и длится не меньше часа.

Симптомы и проявление

Когда желудочное содержимое попадает на слизистую оболочку пищевода , человек испытывает ощущение жжения в пищеводе. Это объясняется тем, что кислота провоцирует ожог тканей.

Наши врачи утверждают, если рефлюкс-эзофагит развивается на протяжении длительного времени и остается без лечения, то симптомы становятся более выраженными, также возникают следующие проявления болезни:

  1. Отрыжка с кислым привкусом. Данный симптом опасен тем, что при его появлении у человека в спящем состоянии кислотные массы могут проникнуть в дыхательные пути.

  2. Болевые ощущения в районе грудины, которые отдают в шею и между лопаток. В основном появляются, когда человек наклоняется вперед.

  3. Болевые ощущения при проглатывании твердых продуктов. Объясняется это сужением просвета пищевода при развитии стеноза, что является осложнением болезни.

  4. Внутренние кровотечения. Симптом свидетельствует о том, что эзофагит пребывает в тяжелой степени, и необходимо немедленное лечение заболевания в виде оперативного вмешательства.

Диагностика

Для диагностики рефлюкс-эзофагита используются следующие методики:

  • ФЭГДС. Этот метод является основным при данном заболевании. Не стоит бояться процедуры, она длится не продолжительное время и при ней чувствуется всего лишь слабый дискомфорт. Однако она очень важна, так как без нее врач не может быть уверен, что человек столкнулся именно с эзофагитом.

  • Рентгеновское исследование. В ходе процедуры человек выпивает 250 мл Бариевой смеси и ложится на спину. Затем делается снимок, на котором будет видно заброс бария в пищевод из желудка.

  • Суточная РН метрия. Благодаря этому исследованию врач определяет суточное повышение кислотности в пищеводе.

  • Эзофагоманометрия. Методика предоставляет возможность определить, в каком состоянии пребывает нижний пищеводный сфинктер.

Лечение

Чтобы лечение рефлюкс-эзофагита было максимально эффективным, наши врачи комплексно подходят к проблеме, и рекомендуют пациентам придерживаться диеты, принимать лекарства и проходить физиотерапевтические процедуры.

Лечение эзофагита проводится приемом блокаторов протонного насоса Препараты первой группы нормализовывают функционирование желудочных желез и слизистых оболочек пищеварительной системы. Также врачи прописывают пациентам данные лекарственные средства, чтобы дополнительно защитить стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если правильно применяются блокаторы, то быстрее происходит восстановление пораженных участков слизистых оболочек.

Антациды

Лекарственные средства данной группы устраняют проявления изжоги. После их приема основные вещества начинают воздействовать на организм по истечению 15 минут. Терапия эзофагита антацидами направлена на уменьшение количества соляной кислоты, из-за которой человек испытывает жжение и болевые ощущения в грудной клетке.

Альгинаты и прокинетики

С помощью альгинатов нейтрализовывается соляная кислота, желудочные стенки покрываются дополнительным защитным слоем также нормализовывается работа ЖКТ. Благодаря прокинетикам улучшается моторная функция желудка, мышц и верхних отделов тонкого кишечника.

Физиотерапевтические процедуры

Помимо приема препаратов, лечение эзофагита включает в себя физиотерапевтические процедуры:

  • амплипульстерапия снимает болевые ощущения, устраняет воспалительный процесс, улучшает кровообращение и желудочную моторику;

  • при сильных острых болях проводится электрофорез с применением ганглиоблокирующих средств;

  • СВЧ-терапия прописывается, если у пациента помимо эзофагита обнаружены нарушения в печени или язва желудка;

  • также для терапии эзофагита часто назначаются аппликации с сульфидной иловой грязью и электросон.

Почему нужно обратиться в нашу клинику

В нашей клинике работают исключительно высококвалифицированные специалисты, которые систематически повышают свою квалификацию, изучают новые схемы назначения препаратов, и узкоспециализированную аппаратуру.

Выбрав нашу клинику и записавшись на прием к специалисту, вам будет предоставлен индивидуальный комплексный подход в диагностике и лечении, которые будут проходить в максимально комфортных условиях, а также вас ожидают общедоступные цены.

Мы рекомендуем:

Прием врача-гастроэнтеролога

ФГДС

ФГДС с консультацией ведущего специалиста

Тест на вероятность рака желудка

Ваш возраст более 45 лет?

Да Нет

У Ваших родственников были онкологические заболевания?

Да Нет

У Вас есть хронические заболеваний желудочно-кишечного тракта:


— хронический гастрит,
— язвенная болезнь,
— хронический колит и другие воспалительные заболевания кишечника,
— болезнь Крона,
— неспецифический язвенный колит,
— выявленные ранее полипы желудка и кишечника,
— выявленные подслизистые эпителиальные образования желудочно-кишечного тракта?

Да Нет

Вы переносили операции на желудке и кишечнике?

Да Нет

У Вас есть рубцово-спаечные изменения желудочно-кишечного тракта?

Да Нет

Вы курите (более 1 сигареты в день)?

Да Нет

Вы допускаете погрешности в диете (низкое потребление овощей и фруктов, высокое потребление мяса и животных жиров)?

Да Нет

У Вас есть хотя-бы один из перечисленных симптомов:


— лишний вес,
— затруднения при глотании,
— раздражительность,
— бледность кожи,
— боли за грудиной,
— немотивированная слабость,
— нарушение сна,
— снижение аппетита,
— неприятный запах изо рта,
— отрыжка,
— тошнота и/или рвота,
— чувство тяжести в животе,
— изменение стула (запоры и/или поносы),
— следы крови в стуле,
— боли в животе.

Да Нет

Запишитесь на прием

В чем преимущества ICLINIC?
  • Высочайший уровень специалистов: среди них доктора медицинских наук и члены мировых врачебных сообществ, а средний стаж врачей клиники – 16 лет безупречной работы.

  • Современное экспертное оборудование: диагностические аппараты медицинского центра выпущены в 2017 году ведущими мировыми производителями (Pentax и другими того же уровня).

  • Безупречная точность эндоскопической диагностики благодаря высокому разрешению изображения в 1,25 млн.пикселей.

  • Уникальные технологии ранней диагностики рака, среди которых i-scan – виртуальная хромоэндоскопия. С помощью данной технологии можно распознать даже самые мелкие, начальные опухолевые изменения.

  • Все для комфорта пациента: эффективное обезболивание, включая общий наркоз; тонкие эндоскопы менее 10мм в диаметре; быстрое и точное проведение манипуляций.

  • Безопасность: автоматизированная дезинфекция оборудования с контролем качества, мониторинг жизненно важных функций пациента в процессе исследований.

  • Узкая специализация: медцентр занимается заболеваниями пищеварительной системы, постоянно совершенствуясь именно в своей отрасли. Наши специалисты постоянно проходят повышение квалификации, участвуют в международных конференциях, тренингах и семинарах в России и Европе.

  • Удобное расположение: Петроградский район Санкт-Петербурга расположен недалеко от ценра. Сюда удобно добираться как на машине, так и на общественном транспорте. Совсем рядом с клиникой находится станция метро Чкаловская, также недалеко от медицинского центра станции СПб Спортивная, Петроградская и Горьковская.

Наш профессионализм всегда на страже вашего здоровья.

Как диагностируется и классифицируется эзофагит у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)?

  • Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В. Стратегия ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение эмпирического лечения эзомепразолом и лечения, ориентированного на эндоскопию. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн].

  • Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 г. Рев. Гастроэнтерол Дисорд . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн].

  • Fass R, Sifrim D. Управление изжогой, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишечник . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн].

  • Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы — каковы терапевтические варианты ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S33-8. [Медлайн].

  • Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM.Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S27-32. [Медлайн].

  • Наберите MS. Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S10-6. [Медлайн].

  • DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол .2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн].

  • Организация Gallup. Изжога в Америке: национальное исследование организации Gallup . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988.

  • Richter JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7. [Медлайн].

  • Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн].

  • Свин С. Проверка симптомов: ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн].

  • Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Am J Physiol . 1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн].

  • Миттал РК, МакКаллум RW.Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Am J Physiol . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн].

  • Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишечник . 1987 28 декабря (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Stein HJ, DeMeester TR. Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн].

  • Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн].

  • Баттар Н.С., Фальк Г.В. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc . 2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн].

  • Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB.Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. . 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Дж Гастроинтест Сург . 2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн].

  • Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al.Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн].

  • Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Epidemiol . 2003 августа 32 (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ.Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн].

  • Эль-Сераг HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 июн. 100 (6): 1243-50. [Медлайн].

  • Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Бест Практик Рес Клин Гастроэнтерол .2010 24 апреля (2): 91-7. [Медлайн].

  • Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S и др. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия в сравнении с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. JAMA . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн].

  • Бхатиа Дж., Приход А. ГЭРБ или нет ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 Дополнение 2: S7-11. [Медлайн].

  • Левин М.С., Рубесин С.Е.Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн].

  • Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Int J Clin Pract . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн].

  • Вудкок Дж.Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников о том, что NDMA обнаружено в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г.

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [выпуск новостей].1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г.

  • Ян Й.X, Льюис Дж. Д., Эпштейн С., Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. JAMA . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Келлерман Р., Кинтанар Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь.44 (4): 561-73. [Медлайн].

  • Объявления для прессы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Доступ: 12 ноября 2013 г.

  • Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г.

  • Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ влияния ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн].

  • Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правосторонней, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн].

  • Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Варшней С., Келли Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн].

  • Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн].

  • Казеруни Н.Л., ВанКэмп Дж., Хиршль Р.Б., Дронговски Р.А., Коран АГ. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. J Педиатр Хирург . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн].

  • Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн].

  • Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].

  • Веннер Дж., Нильссон Г., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн].

  • Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Liu DC. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн].

  • Рангель С.Дж., Генри М.К., Бриндл М., Мосс Р.Л. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более тщательной оценки новых хирургических методов лечения. J Педиатр Хирург . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн].

  • Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. J Педиатр Хирург . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн].

  • Паско Э., Фалви Т., Дживан А., Генри Г., Кришнан У. Результаты фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн].

  • Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Am Coll Surg . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн].

  • Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 Suppl 1: 24-9. [Медлайн].

  • Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена в сравнении с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн].

  • Грант А.М., Вилман С.М., Рамзи ЧР и др. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17-26 января. [Медлайн].

  • Грант А.М., Коттон СК, Боачи С. и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в ходе рандомизированного контролируемого исследования (REFLUX). BMJ . 2013, 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C, Ugliono E, Scozzari G, Morino M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн].

  • Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm.

  • Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн].

  • Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. Система управления рефлюксом LINX ® для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. World J Clin Cases . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн].

  • Маттиоли С., Лугареси М.Л., Ди Симоне М.П. и др. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. евро J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн].

  • Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическую короткую хирургическую операцию. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г.

  • Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн].

  • Талли, штат Нью-Джерси, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн].

  • Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн].

  • Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн].

  • Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Popescu AL, Ionita-Radu F, Jinga M, Gavrila AI, Savulescu FA, Fierbinteanu-Braticevici C. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Значимость и степень рефлюкса у пациентов с первичными экстраэзофагеальными симптомами

    Цели / гипотеза: У пациентов с экстраэзофагеальными симптомами часто подозревают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).Однако истинная распространенность и тяжесть рефлюксной болезни изучены недостаточно. В этой группе пациентов целью нашего исследования было определить распространенность и тяжесть воздействия кислоты пищевода и классифицировать результаты эндоскопии.

    Дизайн исследования: Проспективное когортное исследование.

    Методы: Сто двадцать восемь пациентов с экстраэзофагеальными симптомами прошли 48-часовой мониторинг pH Bravo.Измеряли процент времени, в течение которого pH был <4 (всего в вертикальном положении и на спине). Тяжесть рефлюкса классифицировалась по проценту от общего времени, когда pH был <4, с легкой => 4,2%, но <10%, средней = от 10% до 20% и тяжелой> 20%. Определены эндоскопические признаки эзофагита и пищевода Барретта.

    Результаты: Было 104/128 (81%) пациентов с аномальным воздействием кислоты на пищевод, 44% в вертикальном положении и лежа на спине, 38% только в вертикальном положении и 18% только в положении лежа на спине.Было 59/128 (46%) пациентов с легким рефлюксом, 40/128 (31%) с умеренным и только 5/128 (4%) пациентов с тяжелым рефлюксом. 23/128 (18%) пациентов имели признаки эзофагита. Только 1/128 (0,8%) пациентов имели патологический пищевод Барретта. Частота аномального воздействия кислоты из пищевода была аналогичной у пациентов с (75%) или без (66%) сопутствующей изжогой и / или срыгиванием (P = 0,3).

    Выводы: Аномальный рН пищевода часто встречается у пациентов с внепищеводными симптомами.У большинства наблюдается рефлюкс от легкой (46%) до умеренной (31%) степени с низкой распространенностью эзофагита (18%) или пищевода Барретта (0,8%). Степень кислотного рефлюкса пищевода нельзя предсказать на основании наличия или отсутствия типичных симптомов ГЭРБ.

    Endoscopy Campus — Рефлюкс-эзофагит: классификация Лос-Анджелеса

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эндоскопически идентифицируемыми поражениями (эрозии, стриктура, пищевод Баррета) определяется как эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Менее 50% пациентов с типичными симптомами ГЭРБ имеют эндоскопически распознаваемые поражения слизистой оболочки (1) .

    Диагноз эрозивного рефлюкс-эзофагита устанавливается при наличии пятнистых, полосатых или круглых и сливных эпителиальных дефектов (эрозий) на слизистой оболочке дистального отдела пищевода. Почти все руководства по диагностике и лечению рефлюксной болезни рекомендуют классифицировать рефлюкс-эзофагит эндоскопически (2) . Из-за простоты использования и очень незначительной индивидуальной вариабельности в оценке следует использовать классификацию Лос-Анджелеса (3) .Немецкое руководство также рекомендует документировать другие результаты эндоскопии (стеноз, язва, кольцо Шацки, метаплазия и т. Д.) И наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Напротив, эритема, грануляция, нечеткое соединение между областью слизистой оболочки плоского эпителия и цилиндрическим эпителием, повышенная маркировка сосудов в дистальном отделе пищевода, отек и приподнятые складки слизистой оболочки не являются надежными признаками и поэтому не должны использоваться при диагностике рефлюкса. болезнь (2) .

    Степень имеющегося рефлюкс-эзофагита предполагает различные виды терапии (в зависимости от степени симптомов). Легкие случаи рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес A / B) следует лечить ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке в течение примерно 4 недель, в то время как пациенты с тяжелыми случаями (Лос-Анджелес C / D) должны получать 8 недель лечения. ИПП в стандартной дозировке.

    Схема

    Рефлюкс-эзофагит легкой степени — степень A + B по LA

    LA, степень A: одна или несколько эрозий, ограниченных складкой (-ями) слизистой оболочки и размером не более 5 мм.


    LA степень B: одна или несколько эрозий, ограниченных складками слизистой оболочки и размером более 5 мм (как вторичные находки на левом нижнем изображении, рубцовые изменения слизистой оболочки могут быть отмечены как признаки хронического рецидивирующего рефлюкса эзофагит).


    Тяжелый рефлюкс-эзофагит — LA степень C + D

    LA степень C: эрозии, распространяющиеся на складки слизистой оболочки, но менее чем на три четверти окружности.


    LA степень D: сливные эрозии, охватывающие более трех четвертей окружности (круглые дефекты).


    Список литературы

    1. Фасс Р., Офман Дж. Дж. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — следует ли принять новую концептуальную основу? Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1901-9.
    2. Koop H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W, Wenzl TG, und die Mitarbeiter der Leitliniengruppe.S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankkheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. З Гастроэнтерол 2014; 52 (11): 1299-1346.
    3. Армстронг Д. Эндоскопическая оценка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Йельский журнал биол. Медицины, 1999; 72 (2-3): 93-100.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика и лечение

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это нормальное физиологическое явление, которое может происходить не чаще одного раза в час.1 Причины трансформации этого нормального процесса в хроническое рецидивирующее заболевание до конца не определены, но предполагается, что здесь задействованы многочисленные факторы. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) варьируются от пациента к пациенту, и доступны несколько диагностических тестов и методов лечения. Учитывая вариабельность симптомов и распространенность ГЭРБ, семейным врачам необходимо разбираться в проявлениях, диагностике и методах лечения этого заболевания.

    Обзор проблемы

    Примерно 10 процентов американцев испытывают приступы изжоги (изжоги) каждый день, а у 44 процентов симптомы возникают не реже одного раза в месяц.1,2 В целом ГЭРБ поражает от 25 до 35 процентов населения США.3 Несмотря на то, что многие люди с ГЭРБ могут не обращаться за медицинской помощью, ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с этим заболеванием, все еще высоки.

    Анкеты психологического благополучия показали, что пациенты с ГЭРБ могут иметь худшее качество жизни, чем некоторые пациенты с симптомами менопаузы, язвенной болезнью, стенокардией или застойной сердечной недостаточностью4. сказывается на общем чувстве благополучия.5

    Естественное течение ГЭРБ предполагает уменьшение симптомов, несмотря на постоянство рефлюкса. Три четверти пациентов, проходящих консервативное лечение, в течение многих лет испытывают уменьшение симптомов, хотя две трети из них все еще имеют объективные доказательства заболевания2.

    Эзофагит, осложнение ГЭРБ, имеет тенденцию переходить в рецидивирующее хроническое состояние. Он рецидивирует у 50–80 процентов пораженных пациентов в течение 6–12 месяцев после прекращения фармакологической терапии.5 Другие осложнения ГЭРБ включают стриктуры, язвы и пищевод Барретта (прогрессирующее замещение дистальной эродированной плоской слизистой оболочки метапластическим эпителием желудка). Пациенты с пищеводом Барретта имеют в 30-125 раз больший риск развития аденокарциномы пищевода (даже при том, что общий риск остается довольно низким) .3 Более молодой возраст начала и более длительная продолжительность симптомов, по-видимому, увеличивают риск злокачественного новообразования3

    Не было показано, что лечение ГЭРБ, связанного с пищеводом Барретта, устраняет метаплазию этого состояния или риск злокачественного новообразования.Следовательно, пациентам с пищеводом Барретта требуется периодическая эндоскопическая биопсия для оценки ткани пищевода на предмет злокачественных изменений6.

    Патофизиология

    Считается, что ГЭРБ имеет многофакторную этиологию, а не единственную причину. Факторы, способствующие этому, включают рефлюкс каустических веществ, нарушение защитных механизмов пищевода и функциональную аномалию, которая приводит к рефлюксу.

    ДЕЙСТВУЮЩИЕ СРЕДСТВА

    Секреции и содержимое желудка, естественно, имеют более низкий pH, чем нормальная среда пищевода.Если эти более кислые вещества быстро не выводятся из пищевода, они могут нанести вред ткани пищевода. Кислый желудочный материал, несомненно, является основным фактором, вызывающим нарушение в развитии ГЭРБ, при этом продолжительность воздействия является ключевым фактором.1

    Роль желчных кислот из двенадцатиперстной кишки также изучается. У 60 процентов пациентов с ГЭРБ возникает рефлюкс желудочного и двенадцатиперстного сока.7 Хотя определенных доказательств нет, рефлюкс желчной кислоты может быть причиной того, что более тяжелый эзофагит трудно вылечить, несмотря на адекватное подавление секреции желудочной кислоты.7

    ДЕФЕКТЫ И АНОМАЛИИ

    Нижний сфинктер пищевода обычно работает вместе с диафрагмой, создавая физический барьер против попадания желудочного содержимого в пищевод.4 Временное расслабление этого сфинктера может происходить чаще у пациентов с ГЭРБ.1

    Нарушения моторики пищевода и задержка опорожнения желудка также могут быть факторами развития ГЭРБ.1,4 Роль отсроченного опорожнения желудка остается спорной, но было показано, что пациенты с гастропарезом имеют предрасположенность к рефлюксу.8

    Вклад грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в ГЭРБ является еще одним источником противоречий. Хотя частота продолжительного рефлюкса, по-видимому, увеличивается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, пациенты могут иметь грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без рефлюкса или рефлюкс без грыжи.9

    Другие возможные причинные факторы ГЭРБ включают замедленное выведение физиологического рефлюкса слюной, снижение секреции бикарбоната. за счет подслизистых желез пищевода и ослабленной способности клеток, выстилающих пищевод, противостоять кислотному повреждению.1

    Диагноз

    КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

    Когда пациенты обращаются с типичными симптомами и без осложнений, диагноз ГЭРБ обычно не вызывает затруднений. Классическими симптомами являются изжога и срыгивание, которые также могут включать дисфагию.10

    При отсутствии классических симптомов ГЭРБ становится труднее диагностировать. Другими симптомами, которые могут быть вызваны ГЭРБ, являются атипичная боль в груди, охриплость голоса, тошнота, кашель, одинофагия и астма.11 Симптомы, которые могут указывать на более серьезную проблему, например, боль в груди (возможные сердечные причины), дисфагия, одинофагия и потеря веса ( возможная стриктура пищевода или рак), требуют более тщательного исследования, прежде чем можно будет установить диагноз ГЭРБ.Диагностические тесты используются, когда диагноз вызывает сомнение или вызывают осложнения.

    ОТВЕТ НА ОМЕПРАЗОЛ

    Недавнее исследование12 продемонстрировало потенциальную роль ингибитора протонной помпы омепразола (Прилосек) в диагностике ГЭРБ. Симптоматическая реакция на омепразол в дозировке 40 мг в день в течение 14 дней оказалась столь же специфичной и чувствительной для диагностики ГЭРБ, как и результаты 24-часового мониторинга pH. Из-за эффективности омепразола в облегчении симптомов рефлюкса, отсутствие реакции на этот ингибитор протонной помпы требует исследования других возможных причин симптомов пациента.

    РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

    Только одна треть пациентов с ГЭРБ имеет рентгенологические признаки эзофагита.13 Результаты включают эрозии и язвы, стриктуры, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, утолщение складок слизистой оболочки и низкую растяжимость.13,14 Лишь небольшая часть пациентов с документально подтвержденными аномалиями. pH имеют рентгенологически очевидный эзофагит.13 Следовательно, рентгенологическое исследование не является тестом выбора для диагностики ГЭРБ.

    ЭНДОСКОПИЯ

    Эндоскопия полезна для диагностики осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта, эзофагит и стриктуры, но она не чувствительна для диагностики самой ГЭРБ.Только у 50% пациентов с ГЭРБ при эндоскопии обнаруживаются макроскопические доказательства.12

    АМБУЛАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ PH

    Амбулаторный мониторинг pH обычно считается золотым стандартом диагностики для пациентов с ГЭРБ. В этом исследовании pH-монитор помещается в пищевод над нижним сфинктером пищевода, и pH регистрируется в определенные моменты времени. В течение 24-часового периода тестирования пациент записывает время и ситуацию, в которой возникают симптомы, в надежде, что симптомы могут быть связаны со снижением pH пищевода, которое происходит при рефлюксе.

    Мониторинг pH пищевода может быть недоступен в некоторых регионах. Кроме того, проверка занимает много времени и может доставлять пациенту неудобства или проблемы. Кроме того, для мониторинга pH требуется хорошее техническое размещение датчика и опытная интерпретация результатов.10,12

    Лечение

    Ведение ГЭРБ можно разделить на пять этапов (рис. 1). Этапы с I по IV состоят из медикаментозного лечения, а этап V — хирургического вмешательства. Конечная цель лечения — свести к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод, тем самым облегчить симптомы, вылечить пищевод, предотвратить осложнения и поддержать ремиссию.4,15

    Просмотреть / распечатать Рисунок

    Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    РИСУНОК 1.

    Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

    Этапы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    РИСУНОК 1.

    Ведение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

    Большинство пациентов с ГЭРБ достигают адекватного контроля симптомов и заживления пищевода за счет комбинации изменения образа жизни и медикаментозной терапии и, следовательно, не нуждаются в хирургическом вмешательстве.Антирефлюксная хирургия может потребоваться пациентам, которые продолжают иметь тяжелые симптомы, эрозивный эзофагит или осложнения заболевания, несмотря на адекватную фармакологическую терапию.6,15

    СТАДИЯ I: ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

    Изменения образа жизни являются ключевым компонентом лечения ГЭРБ и должны быть включены во все этапы лечения. Модификации включают подъем изголовья кровати на шесть дюймов, уменьшение потребления жира, отказ от курения, снижение потребления алкоголя, снижение веса, отказ от лежания в течение трех часов после приема пищи и отказ от обильных приемов пищи и некоторых видов пищи (Таблица 1).5,16

    Просмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 1
    Факторы питания, связанные с усилением симптомов рефлюкса *

    Шоколад

    Продукты с кофеином

    Мята перечная

    Острые продукты

    Цитрусовые фрукты и соки

    Продукты на томатной основе

    905 с добавками алкоголя 905 с добавлением алкоголя 905 Симптомы *

    соки

    Продукты с кофеином

    Мята перечная

    Жирная пища

    Шоколад

    Продукты на основе томатов

    Алкоголь

    Несмотря на отсутствие обширных клинических данных, подтверждающих эффективность изменения образа жизни в качестве единственной терапии, пациенты с ГЭРБ испытывают облегчение от легких до тяжелых симптомов путем включение этих изменений в свой распорядок дня.14,17 Многие пациенты считают изменение образа жизни несколько сдерживающим и непрактичным. Однако следует подчеркнуть, что отказ от курения и сокращение потребления жира и алкоголя не только улучшают симптомы ГЭРБ, но также улучшают сердечно-легочное здоровье и снижают риск некоторых видов рака.17

    СТАДИЯ II: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ «ПО НЕОБХОДИМОСТИ»

    Помимо изменения образа жизни, пациентам с легкими симптомами часто требуется периодическая медикаментозная терапия для облегчения симптомов.Обычно это достигается за счет использования по мере необходимости антацидов, альгиновой кислоты (компонент антацидных продуктов, таких как гевискон) или безрецептурных блокаторов гистаминовых рецепторов H 2 .

    Антациды и альгиновая кислота. Антациды остаются препаратами выбора для быстрого облегчения симптомов, связанных с ГЭРБ.17 Эти агенты действуют, прежде всего, за счет быстрого повышения pH желудочного рефлюкса. Хотя антациды эффективны для облегчения симптомов, они не используются в качестве единственных агентов для достижения заживления пищевода из-за требований к высокой дозировке и, как следствие, несоблюдения пациентом режима лечения.

    Когда антациды включаются в терапевтическую схему, пациенты должны быть проинструктированы относительно правильного дозирования. Для максимального облегчения симптомов следует использовать антациды по мере необходимости и при появлении симптомов сразу после еды.

    Пациенты, принимающие антациды, также должны знать о потенциальных побочных эффектах (таблица 2) и взаимодействиях с другими лекарственными средствами. Антациды могут взаимодействовать с рядом препаратов, включая фторхинолоны, тетрациклин и сульфат железа. Механизмом может быть изменение pH желудочного сока, повышение pH мочи или адсорбция сопутствующего агента с последующим изменением биодоступности.18

    Просмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 2
    Побочные эффекты антацидов
    у пациентов с почечной недостаточностью

    Соль кальция

    синдром с высокими дозами

    6 905 Противоречивые эффекты 277
    Антацид Возможные побочные эффекты
    7 соли алюминия

    Гипофосфатемия

    Остеомаляция (редко)

    9057k6 9057k6 9057k6

    Повышенная кислотность отскока (зависит от дозировки)

    Соли магния

    Диарея

    Пациенты с почечной недостаточностью

    0006

    Натрия бикарбонат *

    Молочно-щелочной синдром при высоких дозах

    Магний-алюминиевые комбинации

    Незначительные изменения функции кишечника

    Нарушение здоровья у пациентов с почечной недостаточностью6 6

    6 bodium-синдром 9057-bodium6 с высокими дозами

    Антацид Потенциальные побочные эффекты

    Соли алюминия

    Запор

    Остеомаляция (редко)

    Соли кальция

    Запор

    Молочно-щелочной синдром 6 9057 9057 9 9 повышенная кислотность (в зависимости от дозировки)

    Соли магния

    Диарея

    Накопление у пациентов с почечной недостаточностью

    Магний-алюминиевые комбинации

    Незначительные изменения функции кишечника

    Альгиновая кислота входит в состав различных антацидных препаратов.Вместо того, чтобы нейтрализовать желудочную кислоту, он реагирует с бикарбонатом натрия в слюне с образованием альгината натрия. Альгинат натрия плавает поверх содержимого желудка, где он действует как механический барьер, сводя к минимуму воздействие рефлюкса на пищевод. Хотя альгиновая кислота теоретически полезна, клинически она не превосходит только антациды. Кроме того, антацидные препараты, содержащие альгиновую кислоту, обычно дороги.

    Внебиржевой H 2 — Блокаторы рецепторов.В настоящее время в США доступны четыре безрецептурных блокатора рецепторов H 2 (Таблица 3). Эти средства показаны для профилактики и облегчения изжоги, кислотного расстройства желудка и кислого желудка. Они доступны в половине дозировки рецептурных продуктов. Хотя безрецептурные блокаторы рецепторов H 2 действуют не так быстро, как антациды, они обеспечивают более длительное облегчение симптомов. Из-за более медленного начала действия блокаторы рецепторов H 2 в основном используются для предотвращения симптомов ГЭРБ.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 3
    Лекарства, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
    9041

    10 мг четыре раза в день

    9057 мг дважды в день 4057 9396 два раза в день

    6

    один раз

    6

    9057

    Лекарство Дозировка Стоимость (цена на дженерики) *

    По необходимости

    от 1 до 5 долл. США

    Внебиржевой

    H 2 Блокираторы рецепторов

    75 мг два раза в день по мере необходимости

    9 †

    Фамотидин (Пепцид AC)

    10 мг два раза в день по необходимости

    Циметидин (Tagamet HB)

    200 мг два раза в день по мере необходимости

    10 †

    Ранитидин (Зантак 75)

    75 мг два раза в день по мере необходимости

    9 †

    Прокинетические агенты

    9 9 Пропинетики

    9

    10 мг два или четыре раза в сутки

    от 45 до 90

    20 мг четыре раза в день

    174

    92 (от 20 до 30)

    H 2 -блокаторы рецепторов

    Циметидин (Тагамет)

    101 (82)

    800 мг два раза в день

    179 (132–153)

    Фамотидин (Пепцид)

    20 мг два раза в день

    99

    Низатадин (Аксид)

    150 мг два раза в день

    96

    Ранитидин (Зантак) 9057 четыре раза в день 9057

    96

    99 (от 88 до 177)

    300 мг два раза в день

    $ 180 (162)

    Ингибиторы протонной помпы

    9

    15 мг один раз в сутки

    105

    30 мг один раз в сутки 9 0006

    107

    Омепразол (Прилосек)

    10 мг один раз в день

    104

    ТАБЛИЦА 3
    Лекарства, используемые при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    006 9057 Propisapride

    10 мг два или четыре раза в день

    9 0955

    Ингибиторы протонной помпы

    Лекарство Дозировка Стоимость (цена на дженерик) *

    Антациды (жидкости и таблетки) 9

    от 1 до 5 долларов США

    Без рецепта

    H 2 -рецепторные блокаторы

    Axid 9057 9057 75000 дважды в день по мере необходимости

    9 †

    Фамотидин (Pepci d AC)

    10 мг два раза в день при необходимости

    9 †

    Циметидин (Тагамет HB)

    200 мг

    два раза в день при необходимости

    9057 †

    Ранитидин (Zantac 75)

    75 мг два раза в день по мере необходимости

    9 †

    Прокинетические агенты

    от 45 до 90

    20 мг четыре раза в день

    174

    Метоклопрам мг четыре раза в день

    92 (от 20 до 30)

    H 2 -рецепторный блок ers

    Циметидин (тагамет)

    400 мг дважды в день

    101 (82)

    3

    9057

    15579 два раза в день )

    Фамотидин (Пепсид)

    20 мг два раза в день

    99

    40576 9057 9057 9057 9057

    два раза в день

    Низатадин (Аксид)

    150 мг два раза в день

    96

    Ранитидин (Зантак)

    от двух ‡ ‡

    до четырех раз в день от

    до четырех раз в день 177)

    300 мг два раза в день

    $ 180 (162)

    Лансопразол (Превацид)

    15 мг один раз в сутки

    105

    Омепразол (Прилосек)

    10 мг один раз в день

    104

    20 мг один раз в день

    ПЛАНОВОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

    Вместо лечения по мере необходимости пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами с подтвержденным эрозивным эзофагитом или без него требуется плановая фармакологическая терапия.5,16 На этой стадии лечения подавление кислотности желудочного сока с помощью фармакологических средств остается основным подходом к уменьшению симптомов рефлюкса, лечению эзофагита и поддержанию ремиссии.

    Клинические данные показывают, что на заживление пищевода влияет как степень, так и продолжительность подавления кислоты желудочного сока.19,20 Скорость заживления увеличивается в зависимости от продолжительности времени, в течение которого внутрижелудочный pH остается выше 4,19 Агенты, используемые при лечении стадии III ГЭРБ включают запланированные блокаторы рецепторов H 2 , прокинетические агенты и ингибиторы протонной помпы.(Таблица 3). Выбор средства зависит в первую очередь от тяжести симптомов и наличия или отсутствия эзофагита.

    H 2 -Блокаторы рецепторов. До того, как были введены ингибиторы протонной помпы, блокаторы рецепторов H 2 были агентами выбора для лечения симптомов рефлюкса и заживления эзофагита. Они остаются основой фармакологического лечения. Блокаторы рецепторов

    H 2 действуют путем ингибирования гистаминовой стимуляции париетальных клеток желудка, тем самым подавляя секрецию кислоты желудочного сока.19 Эти агенты лишь минимально подавляют стимуляцию париетальных клеток гастрином и ацетилхолином и, следовательно, являются слабыми ингибиторами секреции кислоты, стимулированной приемом пищи. Они наиболее эффективны для подавления ночной секреции кислоты.

    При применении в стандартных дозировках, используемых при язвенной болезни, блокаторы H 2 -рецепторов облегчают симптомы легкой и умеренной ГЭРБ.16,20,21 Однако стандартные дозы этих агентов не очень эффективны при лечении эзофагита, поскольку секреция кислоты полностью не подавляется.20 При использовании более высоких доз и / или более частых доз блокаторов рецепторов H 2 адекватное облегчение симптомов происходит примерно у 50-60 процентов пациентов, а заживление пищевода происходит примерно у 50 процентов пациентов.4

    В эквиваленте В дозировках различные блокаторы рецепторов H 2 одинаково эффективны для облегчения симптомов, лечения эзофагита и поддержания ремиссии. Выбор конкретного агента во многом зависит от стоимости. В настоящее время в генерических препаратах доступны только циметидин (Тагамет) и ранитидин (Зантак).

    H 2 -блокаторы рецепторов довольно хорошо переносятся и редко требуют отмены из-за побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами являются головная боль, диарея и запор. Лекарственное взаимодействие с циметидином происходит чаще, чем с другими блокаторами рецепторов H 2 . Увеличение лекарственного взаимодействия связано со способностью циметидина ингибировать метаболизм лекарств через различные изоферментные системы цитохрома P450 (таблица 4) .18

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 4
    Возможные лекарственные взаимодействия с циметидином (тагамет) *
    4
    Возможные лекарственные взаимодействия с Циметидом ине (тагамет) *

    Варфарин (Кумадин)

    Фенитоин (Дилантин)

    Пропранолол (Индерал)

    Блок хлорполя

    Диазепам (валиум)

    Метронидазол (Flagyl)

    Лидокаин (ксилокаин)

    9057

    блок хлорпоа (Либриум)

    Варфарин (кумадин)

    Фенитоин (дилантин)

    Пропранолол (индерал)

    Диазепам (валиум)

    Метронидазол (флагил)

    Лидокаин (ксилокаин)

    Прокинетические агенты.Прокинетические агенты не нейтрализуют кислоту, а увеличивают как опорожнение желудка, так и давление нижнего сфинктера пищевода.6 Цизаприд (пропульсид) действует за счет увеличения концентрации ацетилхолина в кишечном сплетении. Из-за холинергических побочных эффектов, связанных с бетанехолом (урехолином), и побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, связанных с метоклопрамидом (Реглан), эти старые прокинетические агенты больше не назначаются часто.

    В ходе клинических испытаний было обнаружено, что цизаприд эквивалентен стандартной дозе блокаторов H 2 -рецепторов в облегчении симптомов рефлюкса и заживлении пищевода.6,16,22 Однако цизаприд требует более частого приема и имеет более высокую частоту побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.4

    Побочные эффекты цизаприда обычно ограничиваются спазмами в животе и диареей. Согласно недавним изменениям в маркировке и расширенному предупреждению о черном ящике, цизаприд не следует использовать вместе с агентами, которые, как известно, ингибируют изоферментную систему цитохрома P450 3A4 (Таблица 5) .23

    Просмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 5
    Возможное лекарство Взаимодействие с цизапридом (пропульсидом)

    Нефазодон (серзон)

    Ритонавир (Норвир)

    Повышение цизаприда до опасного уровня в крови *

    Кларитромицин (биаксин)

    Флуконазол (дифлюкан)

    Итраконазол (споранокс)

    Pre лечить пациентов от фатальных аритмий с помощью цизаприда †

    Антиаритмические средства класса 1A

    Антиаритмические средства III класса

    9057 Тетицикпрессанты60007 Некоторые нейролептики

    ТАБЛИЦА 5
    Возможные лекарственные взаимодействия с цизапридом (пропульсидом)

    Повысить уровень цизаприда до опасного уровня в крови *

    6

    5

    Тролеандомицин (Тао)

    Нефазодон (Серзон)

    Флуконазол (Дифлюкан)

    Итраконазол

    5

    5 Споран золе (Низорал)

    Индинавир (Криксиван)

    Ритонавир (Норвир)

    Предрасполагает пациентов к фатальным аритмиям

    6573

    9077

    A класса 9579

    Антиаритмические средства III класса

    Определенные трициклические антидепрессанты

    Определенные тетрациклические антидепрессанты

    может привести к удлинению интервала QT и, в конечном итоге, к развитию серьезных, потенциально смертельных сердечных аритмий.Цизаприда также следует избегать у пациентов, у которых в анамнезе есть удлинение интервала QT, которые принимают лекарства, которые, как известно, увеличивают интервал QT, или у которых есть состояния, которые могут предрасполагать их к развитию аритмий.

    Производитель цизаприда рекомендует рассмотреть исходную электрокардиограмму до начала терапии цизапридом.23

    Ингибиторы протонной помпы. Омепразол и лансопразол (Превацид) являются доступными в настоящее время ингибиторами протонной помпы. Эти препараты сильно подавляют секрецию желудочного сока.Они действуют путем необратимого ингибирования H + -K + аденозинтрифосфатазного насоса париетальной клетки. Блокируя последний общий путь секреции кислоты желудочного сока, ингибиторы протонной помпы обеспечивают большую степень и продолжительность подавления кислоты желудочного сока по сравнению с блокаторами рецепторов H 2 .19 Клинические испытания16,20,22,24-26 ясно показали, что ингибиторы протонной помпы обеспечивают лучший контроль симптомов, заживление пищевода и поддержание ремиссии, чем блокаторы рецепторов H 2 или прокинетические агенты.

    Длительное применение ингибиторов протонной помпы у людей не было связано с повышенным риском рака желудка, хотя изначально это вызывало беспокойство.24 Продолжительное использование препаратов было связано с атрофией желудка; однако атрофия, скорее всего, будет проблемой у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori.4,6

    Ингибиторы протонной помпы довольно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, диарея, запор, головная боль и кожная сыпь. Омепразол и лансопразол дороже, чем стандартные дозы блокаторов H 2 -рецепторов или прокинетических агентов.Однако при правильном назначении пациентам с тяжелыми симптомами или рефрактерным заболеванием ингибиторы протонной помпы более рентабельны из-за их более высокой скорости заживления и ремиссии и, как следствие, предотвращения осложнений4

    Комбинированная терапия. Использование комбинированной лекарственной терапии не оправдано для большинства пациентов с ГЭРБ.5,27 Было показано, что комбинация блокатора рецепторов H 2 и цизаприда обеспечивает лучшее облегчение симптомов и скорость заживления, чем лечение с использованием любого из этих агентов по отдельности.5,22 Однако, по сравнению с терапией ингибиторами протонной помпы, этот комбинированный режим менее эффективен и более дорог, и он может быть связан с увеличением частоты побочных эффектов и возможных лекарственных взаимодействий.27 Комбинация антисекреторного агента и прокинетического агента может быть целесообразным у пациентов с задержкой опорожнения желудка, таких как диабетик с гастропарезом.

    Краткое изложение лечения стадии III. У пациента с умеренными и тяжелыми симптомами, но без документально подтвержденного эрозивного эзофагита, фармакологическую терапию обычно начинают с блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента, а целевая продолжительность терапии составляет от восьми до 12 недель.

    Если у пациента сохраняются симптомы, увеличивают дозу блокатора рецепторов H 2 или меняют терапию на ингибитор протонной помпы. Терапию следует продолжать еще 8–12 недель. Как упоминалось ранее, диагноз следует пересмотреть, если у пациента сохраняются симптомы при терапии ингибиторами протонной помпы в высоких дозах (40 мг).

    Пациенту с эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопическим подтверждением, следует назначить омепразол или лансопразол в качестве начальной терапии из-за более высокой скорости заживления, связанной с ингибиторами протонной помпы.

    ЭТАП IV: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

    ГЭРБ имеет высокую частоту рецидивов, потому что ни один из доступных в настоящее время фармакологических агентов не может исправить основную причину или причины заболевания. Необходимость поддерживающей терапии во многом зависит от тяжести заболевания и сохранения симптомов после отмены начальной фармакологической терапии.

    У большинства пациентов с легкими симптомами можно при необходимости использовать антациды или безрецептурные блокаторы рецепторов H 2 для облегчения симптомов.Самая низкая эффективная запланированная доза блокатора рецепторов H 2 или прокинетического агента должна использоваться у пациентов с неэрозивным эзофагитом и умеренными или тяжелыми симптомами.

    Пациентам с эрозивным эзофагитом или осложненным заболеванием следует назначать один из ингибиторов протонной помпы из-за более высокой скорости ремиссии, связанной с этими агентами22, 24–26. Для поддержания ремиссии следует использовать самую низкую эффективную дозировку.

    СТАДИЯ V: ХИРУРГИЯ

    Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов, у которых неэффективна медикаментозная терапия или развиваются осложнения ГЭРБ.28 Пациенты могут не пройти медикаментозное лечение из-за несоблюдения режима лечения, неспособности позволить себе лекарства, рецидива симптомов вскоре после прекращения приема лекарств или рецидива симптомов, несмотря на постоянное использование лекарств. Возможные осложняющие факторы включают большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, тяжелый эзофагит, рецидивирующие стриктуры пищевода и тяжелые легочные симптомы28

    Было показано, что хирургическое вмешательство обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов у пациентов с ГЭРБ.9 Открытая процедура фундопликации Ниссена позволяет коэффициент излечения до 90 процентов.Теперь эта операция может быть выполнена лапароскопически6.

    По сравнению с открытой процедурой лапароскопическая процедура Ниссена имеет такой же процент успеха, но ее можно выполнить за гораздо меньшее время (менее двух часов). При лапароскопическом лечении пациенты испытывают меньше боли и имеют меньше осложнений (например, травмы селезенки, тромбоз глубоких вен, инфекции) .28 Следовательно, они быстрее остаются в больнице и быстрее возвращаются к работе.28 Также может быть выполнена частичная фундопликация Тупе. лапароскопически.Целью процедур фундопликации Тупе и Ниссена является уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и восстановление работоспособности желудочно-пищеводного перехода путем создания клапанного механизма.6

    Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и легкая степень эзофагита: сравнение эндоскопических, манометрических и рН-симптомов -метрические узоры | World Journal of Surgical Oncology

    У значительного числа пациентов с классическими симптомами пищеводного рефлюкса не обнаруживаются эндоскопические доказательства эзофагита.Эта группа считалась страдающей ослабленной формой гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

    Kasapidis et al. [3] определил пациентов с патологическим ГЭР только как пациентов с суггестивными симптомами, подтвержденными мониторингом pH. Согласно Nasi et al. [4], мы не согласны с тем определением, которое не учитывает значительную группу симптоматических пациентов с эзофагитом и нормальной pH-метрией. Более того, неспособность pH-метрии идентифицировать патологический рефлюкс у пациентов с эзофагитом предполагает, что в патогенезе ГЭРБ участвуют другие факторы, помимо кислотности, такие как пепсин и соли желчных кислот.

    Пациенты без эндоскопических или pH-метрических доказательств ГЭР были определены как пациенты с функциональной изжогой [3]. Это может быть связано с повышенной чувствительностью к кислым или другим некислотным факторам, которые могут вызвать изжогу. С другой стороны, повышенная чувствительность к кислоте хеморецепторов пищевода была обнаружена у пациентов без РЭ, даже если у них была чувствительность к этим факторам ниже, чем у пациентов с ЭЭ [4].

    Дифференциальный диагноз ГЭРБ с РЭ и НЭРБ на основе симптомов действительно затруднен.По нашему опыту, пациенты с НЭРБ жаловались на экстраэзофагеальные симптомы и загрудинную боль чаще, чем пациенты с РЭ, и имели меньшую частоту дисфагии. Тем не менее, эти различия не были статистически значимыми.

    В нашей серии, в отличие от результатов, описанных другими авторами, влияние изжоги было значительно выше у пациентов без эзофагита, чем у пациентов с ним ( P <0,001). Более того, изжога с болью чаще встречалась у пациентов с эзофагитом, чем у пациентов без нее ( P <0.0001).

    В согласии с несколькими другими исследователями, мы обнаружили, что частота симптомов у пациентов с ГЭРБ с эзофагитом и без него аналогична [5, 6]. Следовательно, мы не можем предположить наличие рефлюксной болезни с эзофагитом или без него, основываясь исключительно на симптомах.

    EGDS в настоящем исследовании выявила ГГ у 144 пациентов (67%), включая 47 пациентов (70%) в группе эзофагита и 97 пациентов (65,5%) в группе без эзофагита, без существенных различий между двумя группами.Напротив, другие авторы обнаружили более высокую частоту ГГ у пациентов с эзофагитом [4, 7]. Фактически, HH считается фактором риска, поскольку снижает клиренс пищевода [4, 8–10]. Mittal et al. , которые основывали свои выводы на сцинтиграфии пищевода для оценки времени очищения пищевода, заметили, что время очищения было короче у пациентов с ГГ [9]. DeMeester et al. обнаружил связь между наличием ГГ и сильным воздействием кислоты на слизистую пищевода, обнаруженную с помощью pH-метрии [11].

    Хотя общее время рефлюкса считается ключевым фактором в диагностике пациентов с ГЭРБ, в согласии с другими авторами мы не обнаружили различий между пациентами с эзофагитом и без эзофагита в отношении общего времени рефлюкса и оценки Джонсона и ДеМестера.

    Аналогично, Nasi et al. [4] полагает, что снижение резистентности слизистой оболочки пищевода и присутствие вредных агентов в рефлюксе (пепсин и / или соли желчных кислот), которые плохо оцениваются с помощью мониторинга pH пищевода, могут способствовать ГЭРБ.Аналогичным образом, Pujol et al. обнаружил, что не было статистически значимой разницы в количестве эпизодов рефлюкса, времени рефлюкса и баллах Джонсона и ДеМестера у пациентов с и без эзофагита [12].

    При анализе pH-метрических данных Quigley et al. сообщил, что более 75% пациентов с РЭ и примерно от 50% до 65% пациентов без РЭ имели изменения времени закисления пищевода [13]. По нашему опыту, наличие множественных эпизодов патологического ГЭР было обнаружено у 53.9% пациентов с РЭ и у 52,2% пациентов без РЭ ( P > 0,05).

    Клинически эзофагит высокой степени часто встречается в связи с нарушением моторики нижних отделов пищевода и нормальными значениями давления LES. По нашему опыту, аналогично описанному Almeida et al. [14], статистический анализ параметров моторики пищевода не показал существенной разницы между двумя группами, за исключением длины внутрибрюшного пищевода, которая была больше в группе без RE (1.6 см против 1,1 см; P <0,05).

    Что касается манометрического паттерна, в отличие от других авторов, которые обнаружили двигательные нарушения тела пищевода у пациентов с РЭ [4, 15], мы не обнаружили различий между двумя группами с точки зрения давления LES и абдоминального и общего растяжения сфинктера. . Напротив, Wu et al. обнаружил более высокую распространенность нарушения моторики пищевода у пациентов без РЭ [4, 16]. Собственно, отбор пациентов — ключевой фактор. В нашем исследовании пациенты с эзофагитом III или IV степени Савари-Миллера не рассматривались, в отличие от исследований других исследователей, которые не дифференцировали пациентов по степени эзофагита.

    Fass et al. [17] и Schindlbeck [18] обнаружили, что в отделении неотложной помощи биопсия слизистой оболочки пищевода пациента во время EGDS может быть еще одним полезным диагностическим инструментом. Эти авторы сообщили о более высоком уровне воспалительных клеток (например, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов), а также о большей эпителиальной гиперплазии или дилатации сосудов слизистой оболочки в гистологических образцах как пациентов с RE без эзофагита, так и пациентов без RE с измененными тестами pH, чем в контрольной или пациенты, не принимающие РЕ, с нормальной pH-метрией [17, 18].

    Мы не обнаружили различий в качестве жизни между двумя группами, хотя мы не использовали специальные вопросники для оценки качества жизни в первой части нашего клинического опыта. Раньше считалось, что пациенты с рефлюксной болезнью, отрицательной при эндоскопии, имеют более легкую форму заболевания. Эта концепция неверна, учитывая, что влияние на качество жизни у пациентов с ГЭРБ с эзофагитом или без него одинаково и связано с симптомами в обоих случаях [17–20].

    У пациентов с тревожными симптомами, такими как дисфагия, потеря веса, анорексия и анемия, ЭГДС следует рассматривать как диагностический подход первой линии.Напротив, пациенты с типичными симптомами ГЭРБ, но без тревожных симптомов, скорее всего, будут лечиться эмпирически, без ведома пациента или врача, есть ли повреждение слизистой оболочки пищевода [21]. Только у 25% пациентов без эзофагита, у которых изначально было достигнуто полное исчезновение симптомов при приеме ИПП, симптомы не проявляются через 6 месяцев без какой-либо антирефлюксной терапии [22]. Эти данные предполагают, что большинству пациентов без эзофагита потребуется длительная терапия, независимо от лечения, которое первоначально вызывает ремиссию симптомов.

    Таким образом, мы не согласны с эмпирической терапией ИПП, особенно у молодых пациентов. Мы предлагаем проводить непрерывный 24-часовой мониторинг pH у всех пациентов, чтобы исключить или подтвердить наличие дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Фактически, отсутствие патологического рефлюкса во время pH-метрического мониторинга может быть полезным, исключив присутствие кислотного рефлюкса, но не может использоваться для обнаружения эпизодов щелочного рефлюкса, которые можно исследовать только с помощью спектрофотометрии желчных пигментов.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Информация о причинах расстройства желудка

    Синонимы: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; рефлюкс-эзофагит

    См. также отдельные статьи о детском гастроэзофагеальном рефлюксе и диспепсии.

    Определенное количество кислоты в желудочно-пищеводном рефлюксе является нормальным явлением, и существует естественный защитный механизм нижней части пищевода. Если рефлюкс длительный или чрезмерный, он может вызвать нарушение этой защиты с воспалением пищевода (эзофагит).

    Эпидемиология

    Рефлюкс в два-три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Часто наблюдаются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса; около 25% взрослых испытывают изжогу и 5% имеют симптомы ежедневно [1] .

    • Существует спектр заболеваний, начиная от наиболее распространенной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), отрицательной при эндоскопии, до повреждения слизистой оболочки пищевода, которое может прогрессировать до изъязвления и стриктуры, хотя только около 8% будут иметь умеренный или тяжелый эзофагит. .
    • Аномалии нижнего сфинктера пищевода могут способствовать чрезмерному оттоку желудочного содержимого, включая кислоту, а иногда и желчь, из желудка в пищевод.
    • Желчь особенно едкая, и рефлюкс двенадцатиперстной кишки более проблематичен, чем заброс только желудочного содержимого. Между тяжестью симптомов и результатами эндоскопии мало корреляции.
    • Иногда лекарства, которые не были приняты с достаточным количеством воды, застревают в пищеводе и медленно высвобождаются, вызывая эзофагит.Особенно известны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и доксициклин, и их следует запивать достаточным количеством воды. Бисфосфонаты могут быть очень неприятными. Рефлюкс пищевода считается фактором риска рака пищевода.

    Этиология

    Факторы, предрасполагающие к рефлюксу, включают:

    • Повышенное внутрибрюшное давление.
    • Несоответствующий кардиальный сфинктер по анатомическим причинам или факторам, снижающим тонус, а также плохая перистальтика пищевода.
    • Курение, алкоголь, жир, кофе.
    • Беременность.
    • Ожирение.
    • Обтягивающая одежда.
    • Обильные обеды.
    • Операция при ахалазии кардии.
    • Системный склероз.
    • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
    • Лекарственные средства, включая трициклические антидепрессанты, холинолитики, нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

    Большинство из этих предрасполагающих факторов повышают внутрибрюшное давление, а жирная пища задерживает опорожнение желудка, но перечисленные препараты и курение снижают тонус сердечного сфинктера. NB : нет никакой связи между инфекцией Helicobacter pylori и ГЭРБ.

    Презентация

    • Изжога — это чувство жжения, поднимающееся от живота или нижней части груди вверх по направлению к шее, связанное с приемом пищи, лежанием, наклоном и напряжением. Снимается антацидами.
    • Дискомфорт за грудиной, кислотная сыпь — срыгивание кислоты или желчи.
    • Водяное слюноотделение — это чрезмерное слюноотделение.
    • Одинофагия (боль при глотании) может быть следствием тяжелого эзофагита или стриктуры.

    Атипичные симптомы

    К ним относятся боль в груди, боль в эпигастрии и вздутие живота.

    • Внесердечная боль в груди, вызванная ГЭРБ, обнаруживается почти у 50% пациентов с болью в груди и нормальной коронарной ангиографией. Обычно нет никакой связи с упражнениями, и это помогает отличить большинство случаев вызванной рефлюксом боли в груди от истинной стенокардии.
    • Респираторные симптомы включают хроническую охриплость голоса (синдром Черри-Доннера), хронический кашель и астматические симптомы, такие как хрипы и одышка.Эпизодическая или хроническая аспирация может вызвать пневмонию, абсцесс легкого и интерстициальный легочный фиброз. У 6-10% пациентов с хроническим кашлем основной причиной является ГЭРБ.

    Исследования

    • Эндоскопия — это исследование выбора.
    • Выполните FBC, чтобы исключить значительную анемию.
    • При проглатывании бария может появиться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (уровень жидкости на рентгенограмме не свидетельствует о эзофагите).
    • Мониторинг pH пищевода, чтобы определить, совпадают ли симптомы с кислотой в пищеводе.Это можно сделать с помощью:
      • Назоэзофагеальный pH-катетер (24-часовое исследование).
      • Беспроводная pH-капсула (Bravo®) [2] .
      • Сопротивление пищевода и pH через назальный катетер (может дать количественную информацию о количестве жидкости, отталкиваемой с рефлюксом).

    Эндоскопическая классификация эзофагита

    Обычно используется система оценок Савари-Миллера [3] :
    • Уровень 1 : одиночные или множественные эрозии на одной складке. Эрозии могут быть экссудативными или эритематозными.
    • 2 степень : множественные эрозии, поражающие несколько складок. Эрозии могут сливаться.
    • 3 степень : множественные периферические эрозии.
    • 4 степень : язва, стеноз или укорочение пищевода.
    • 5 класс : эпителий Барретта. Столбчатая метаплазия в виде округлых или некруглых (островков или языков) расширений.
    Также используется более новая и более объективная классификация Лос-Анджелеса классов от A до D [4] :
    • Оценка A : один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной не более 5 мм, ни один из которых не проходит между вершинами складки слизистой оболочки.
    • Степень B : один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не проходит между вершинами двух складок слизистой оболочки.
    • Степень C : разрывы слизистой оболочки, которые проходят между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но занимают менее 75% окружности слизистой оболочки.
    • Степень D : разрывы слизистой оболочки, занимающие ≥75% окружности слизистой оболочки.

    Дифференциальный диагноз

    Ведение

    [5]

    Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) в Великобритании опубликовал рекомендации по лечению диспепсии (включая симптомы рефлюкса), которые влияют на клиническую практику.

    Рекомендации NICE по срочному направлению при подозрении на рак верхних отделов ЖКТ

    [6]
    • Дисфагия — прилипание пищи при глотании в любом возрасте.
    • Диспепсия в любом возрасте в сочетании с одним или несколькими из следующих « тревожных » симптомов:
      • Потеря веса
      • Доказанная анемия
      • Рвота
    • Диспепсия у пациента в возрасте 55 лет и старше с хотя бы одним из следующих признаки «высокого риска»:
      • Начало диспепсии <1 год назад.
      • Постоянные симптомы с момента появления.
    • Диспепсия в сочетании по крайней мере с одним из следующих известных «факторов риска»:
      • Семейный анамнез рака верхних отделов ЖКТ у более чем двух родственников первой степени родства.
      • Эзофагит Барретта.
      • Злокачественная анемия.
      • Хирургия язвенной болезни более 20 лет назад.
      • Известная дисплазия, атрофический гастрит, кишечная метаплазия.
      • Желтуха.
      • Масса верхней части живота.

    Одно исследование прогнозирующей ценности тревожных симптомов показало, что кровотечение из верхних отделов ЖКТ, постоянная рвота и одинофагия были специфичными для значимых эндоскопических результатов.Совокупная чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность признаков тревоги составляли 65%, 49%, 71% и 41% соответственно [7] .

    Обычное эндоскопическое исследование диспепсии не требуется пациентам (любого возраста) без тревожных симптомов.

    Образ жизни

    Доказательная база, подтверждающая эффективность предоставления рекомендаций по образу жизни людям с диспепсией, невелика, но тем не менее ее следует давать [8] . Рекомендуется следующее:

    • Уменьшить вес.
    • Бросьте курить.
    • Уменьшите потребление алкоголя.
    • Поднимите изголовье кровати на ночь.
    • Ешьте регулярно небольшими порциями.
    • Избегайте горячих напитков, алкоголя и еды в течение трех часов перед сном.
    • Избегайте лекарств, которые влияют на моторику пищевода (нитраты, холинолитики, трициклические антидепрессанты) или повреждают слизистую оболочку (НПВП, соли калия, алендронат).

    Фармакологическое лечение

    Пациенты с симптомами рефлюкса, но без тревожных симптомов, должны получать начальное лечение полными ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение одного месяца.

    • В случаях неисследованной диспепсии может также проводиться эрадикационная терапия для H. pylori , если инфекция очевидна при серологическом исследовании или дыхательном тесте на мочевину. При наличии известного ГЭРБ (например, после гастроскопии) эрадикация H. pylori не рекомендуется.
    • Если симптомы возвращаются после лечения и требуется длительное подавление кислотности, стратегия постепенного снижения до самой низкой дозы ИПП, обеспечивающая эффективное облегчение симптомов, более рентабельна, чем повышающий подход.Начинайте подавление кислоты с лечебной дозы в течение одного-двух месяцев. Затем либо повышайте уровень, если симптомы все еще остаются, либо снижайте, когда симптомы улучшаются, до самого низкого уровня, который обеспечивает эффективный контроль симптомов. У всех пациентов должен быть план лечения, и им следует сообщить, могут ли они прекратить лечение при отсутствии симптомов.

    Направление на эндоскопию

    Может оказаться целесообразным направить некоторых пациентов с неадекватным ответом на терапию или новыми появившимися симптомами к специалисту для получения второго мнения.

    • Проверьте лекарства на предмет возможных причин диспепсии; например, антагонисты кальция, нитраты, теофиллины, бисфосфонаты, стероиды и НПВП. Пациенты, которым проводится эндоскопия, не должны принимать лекарства с ИПП или антагонистом рецепторов H 2 (h3RA) в течение как минимум двух недель.
    • Рассмотрите возможность заболевания сердца или желчевыводящих путей при дифференциальной диагностике.

    Постэндоскопия

    • Если проводится эндоскопия и имеется эзофагит, следует назначить лечебную дозу ИПП на два месяца.
    • У таких пациентов симптомы обычно рецидивируют после отмены лечения, и обычно требуется поддерживающая терапия ИПП.

    ИПП более эффективны, чем h3RA, в облегчении изжоги у пациентов с ГЭРБ, получающих эмпирическое лечение, и у пациентов с эндоскопически-отрицательной рефлюксной болезнью, хотя степень пользы больше у тех, кто лечится эмпирически [9] . Однако долгосрочная безопасность ИПП является предметом дискуссий. Новые данные, полученные в результате многочисленных обсервационных исследований, предполагают, что длительное использование ИПП связано с более высоким риском развития рака желудка.Это не означает, что необходимо повсеместно запретить длительное использование ИЦП; скорее, они должны быть адаптированы к индивидуальному профилю риска и пользы. Риск, вероятно, ограничен людьми, имеющими в анамнезе или в прошлом инфекцию H. pylori , особенно с предраковыми поражениями желудка. Пациентам, действительно нуждающимся в лечении — например, пациентам с пищеводом Барретта или пациентам с высоким риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — нельзя отказывать в преимуществах длительной терапии ИПП. Требуются дальнейшие проспективные исследования [10] .

    Хирургия

    Большинство пациентов с симптомами рефлюкса лечатся с помощью коррекции образа жизни и лекарств. Лапараскопическая фундопликация пропагандировалась в прошлом, но в Кокрановском обзоре 2015 г. был сделан вывод о значительной неопределенности в соотношении пользы и вреда по сравнению с долгосрочным лечением ИПП [11] . После этого обзора связь между длительной терапией ИПП и раком желудка стала очевидной, и явно возникла необходимость в проспективных исследованиях для сравнения соотношения риска и пользы обоих терапевтических подходов.

    Лапароскопическая установка ленты с магнитными шариками [12] :

    • Пациенту, находящемуся под общей анестезией, устанавливают имплант так, чтобы он охватил дистальный отдел пищевода в районе пищеводно-пищеводного перехода.
    • Имплант затем фиксируется на месте. Имплант состоит из кольца из взаимосвязанных титановых шариков, каждая из которых обладает слабой магнитной силой, которая удерживает шарики вместе, чтобы держать дистальный отдел пищевода закрытым.
    • Когда пациент глотает, магнитная сила преодолевается, позволяя кольцу открыться.После проглатывания магнитное притяжение сближает шарики, и дистальный отдел пищевода снова закрывается.
    • МРТ после этой процедуры противопоказана.
    • NICE в настоящее время рекомендует ограничить количество доказательств безопасности и эффективности лапароскопического введения ленты с магнитными шариками при ГЭРБ. Следовательно, эту процедуру следует использовать только с особыми условиями для клинического руководства, согласия и аудита или для исследований [13] .

    Примечание редактора

    Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.

    В сентябре 2020 г. и совсем недавно, в январе 2021 г., NICE обновил свое руководство по распознаванию подозрений на рак и направлению к специалистам.Однако в обновленном руководстве нет изменений, относящихся к статье [6] ГОРД.

    Проблемы ведения

    Симптомы сохраняются у меньшинства пациентов, несмотря на терапию ИПП, и эту группу по-прежнему сложно лечить.

    Некоторые данные свидетельствуют о том, что как только у пациентов развивается заболевание, тяжесть заболевания определяется на ранней стадии, и пациенты, по-видимому, сохраняют этот фенотип в долгосрочной перспективе [14] . Варианты лечения включают:

    • Удвоение дозы ИПП.
    • Добавление h3RA перед сном.
    • Увеличение продолжительности лечения.
    • Хирургия (см. Раздел выше).

    Определенным группам следует назначать непрерывную, а не прерывистую терапию:

    • Пациенты с подтвержденной язвой, вызванной НПВП, которые неизбежно должны продолжать прием НПВП (например, при тяжелом ревматоидном артрите), должны продолжать получать поддерживающие дозы ИПП.
    • Пациентам с тяжелым рефлюкс-эзофагитом следует продолжать принимать поддерживающие дозы ИПП, чтобы предотвратить его рецидив.
    • Пациентам с осложненной рефлюксной болезнью (стриктура, язва, кровотечение) следует оставить «полную дозу» ИПП.

    Следует использовать самый дешевый эффективный ИЦП.

    NB : внезапное или прогрессирующее ухудшение симптомов у пациента старше 55 лет или развитие дисфагии, анемии, стойкой рвоты или потери веса в любом возрасте, заслуживает срочного направления на эндоскопию (правило двух недель — согласно местные правила).

    Прокинетические агенты больше не рекомендуются.Однако появляется несколько прокинетиков нового поколения, таких как акотиамид. Акотиамид получил одобрение для использования в Японии и в настоящее время проходит оценку в Европе [15] .

    Осложнения

    • Эзофагит / язва.
    • Анемия.
    • Стриктура пищевода.
    • Пищевод Барретта:
      • Это предраковая эктопическая слизистая оболочка желудка.
      • Пациенты с хроническим ГЭРБ имеют повышенный риск развития изменений пищевода Барретта.
      • Риск увеличивается с увеличением продолжительности и частотой гастроэзофагеальных симптомов.

    Частота гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов у пациентов с легким эрозивным эзофагитом, тяжелым эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта на Тайване

    История вопроса . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может проявляться гастроэзофагеальными и экстраэзофагеальными симптомами. В настоящее время частота гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов у азиатских пациентов с различными категориями ГЭРБ остается неясной. Цель . Изучить частоту гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов у пациентов с легким эрозивным эзофагитом, тяжелым эрозивным эзофагитом и гастроэзофагитом Барретта при ГЭРБ. Методы . Симптомы симптоматических субъектов с (1) эрозивным эрозивным эзофагитом степени A / B в Лос-Анджелесе, (2) эрозивным эзофагитом степени C / D в Лос-Анджелесе и (3) подтвержденными с помощью эндоскопии пищеводом Барретта были проспективно оценены с помощью стандартного опросника для гастроэзофагеальной и экстрагастроэзофагеальной области. симптомы.Частоты симптомов сравнивали с помощью критерия хи-квадрат. Результат . Шестьсот двадцать пять пациентов (LA степень A / B: 534 пациента; LA степень C / D: 37 пациентов; пищевод Барретта: 54 пациента) были обследованы на предмет гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов. Пациенты с эрозивным эзофагитом степени A / B в Лос-Анджелесе имели более высокую частоту симптомов, включая боль в эпигастрии, переполнение в эпигастрии, дисфагию и очистку горла, чем пациенты с эрозивным эрозивным эзофагитом степени C / D в Лос-Анджелесе.Пациенты с эрозивным эзофагитом степени A / B в Лос-Анджелесе также чаще имели симптомы, включая кислотную регургитацию, кислотность в эпигастральной области, срыгивание пищи, тошноту, рвоту, переполнение в эпигастральной области, дисфагию, ощущение инородного тела в горле, чистку горла и кашель, чем пациенты с Пищевод Барретта. Заключение . Частота некоторых пищеводных и экстраэзофагеальных симптомов у пациентов с эрозивным эзофагитом степени A / B в Лос-Анджелесе была выше, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом степени C / D в Лос-Анджелесе и пищеводом Барретта.Причины различных профилей симптомов у разных категорий пациентов с ГЭРБ заслуживают дальнейшего изучения.

    1. Введение

    Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяет ГЭРБ как состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения [1]. Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает, когда наблюдается временное снижение напряжения в нижнем сфинктере пищевода, что позволяет содержимому желудка просачиваться в пищевод [2].У большинства людей с ГЭРБ рефлюкс желудочного сока вызывает изжогу в виде болезненных ощущений или жжения в пищеводе, но также часто бывает срыгивание пищеварительного сока [3]. Помимо двух описанных выше классических симптомов рефлюкса, о дисфагии сообщают более 30% людей с ГЭРБ [4]. Менее распространенные симптомы, связанные с ГЭРБ, включают изжогу, отрыжку, икоту, тошноту и рвоту [5]. Гастроэзофагеальный рефлюкс также может быть связан с проявлениями, затрагивающими широкий спектр внепищеводных тканей и систем органов.В крупном немецком исследовании ProGERD пациентов с изжогой около одной трети исходно имели экстраэзофагеальные рефлюксные расстройства. Обычными экстраэзофагеальными проявлениями у пациентов с ГЭРБ были хронический кашель, заболевания гортани и астма [6]. Однако у некоторых пациентов с ГЭРБ симптомы отсутствуют [7]. Это особенно верно для пожилых людей, возможно, из-за пониженной кислотности рефлюксного материала у одних или уменьшения восприятия боли у других [8].

    Хотя пациенты с эрозивным эзофагитом степени C / D в Лос-Анджелесе и пищеводом Барретта имеют более частые эпизоды кислотного рефлюкса, чем пациенты с эрозивным эрозивным эзофагитом степени A / B LA [9], интенсивность и частота симптомов рефлюкса являются плохими предикторами наличия тяжелого эзофагита.В исследовании, в котором изучались более 4000 пациентов с эзофагитом, процент пациентов с умеренной или тяжелой изжогой был сопоставим по всем степеням заболевания [10]. Другое исследование, сравнивающее спектр степени тяжести изжоги у пациентов с сопутствующим эзофагитом и без него, аналогично: более 60% пациентов в обеих группах испытывают умеренную или тяжелую изжогу [11]. Кроме того, международное многоцентровое исследование показало, что паттерны желудочно-кишечных симптомов были сходными у пациентов с эрозивным и неэрозивным эзофагитом [12].Другое китайское исследование также показало, что устранение симптомов не позволяет прогнозировать заживление эрозивного эзофагита [13]. Эти результаты могут отражать тот феномен, что воздействие кислоты связано с тяжестью эзофагита, но не полностью коррелирует с тяжестью симптомов.

    Пищевод Барретта, нормальный плоский эпителий в дистальном отделе пищевода, замещенный цилиндрическим эпителием, считается одним из наиболее серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [14]. Существуют разногласия относительно того, существует ли ГЭРБ как спектр тяжести заболевания или как категориальное заболевание в трех различных группах, включая пищевод Барретта.В исследовании распространенности, проведенном в Швеции, пищевод Барретта был обнаружен у 1,6% взрослого населения в целом, из которых 56,3% имели симптомы рефлюкса [15]. Согласно другому исследованию, многие пациенты с короткосегментным пищеводом Барретта не имеют симптомов ГЭРБ и эндоскопических признаков эзофагита [16]. Bredenoord et al. обнаружили, что пациенты с рефлюкс-эзофагитом степени C / D LA и пациенты с пищеводом Барретта имеют высокое общее количество эпизодов рефлюкса, но пациенты с LA степенью C / D имеют более высокий процент эпизодов рефлюкса, достигающих проксимального отдела пищевода, чем пациенты с пищеводом Барретта [9]. .Это может объяснить их низкую чувствительность к рефлюксу у пациентов с пищеводом Барретта.

    Предыдущие исследования распространенности симптомов ГЭРБ были больше сосредоточены на изжоге и кислотной отрыжке. Не было исследований, сравнивающих частоту всех гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов ГЭРБ при разной степени тяжести эрозивного эзофагита и пищевода Барретта. Кроме того, остаются без ответа независимые факторы, связанные с развитием внепищеводных симптомов.Поэтому целью этого исследования было сравнить распространенность гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов у пациентов с различной степенью эзофагита и пищевода Барретта. Особое внимание было уделено клиническим факторам, связанным с наличием экстрагастроэзофагеальных симптомов.

    2. Пациенты и методы
    2.1. Были набраны пациенты

    последовательных симптоматических пациентов с эрозивным эзофагитом или гистологически подтвержденным пищеводом Барретта, диагностированным во время эндоскопии в больнице для ветеранов Гаосюн и мемориальной больнице Гаосюн Чанг Гунг на Тайване в период с 2008 по 2012 год.Включенные субъекты были далее разделены на три категории в соответствии с результатами эндоскопии: (1) легкий эрозивный эзофагит: эрозивный эзофагит A / B степени LA, (2) тяжелый эрозивный эзофагит: эрозивный эзофагит степени C / D LA и (3) пищевод Барретта. Пациенты были исключены, если в анамнезе были (1) моложе 15 лет, (2) злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, (3) беременность, (4) острые стрессовые состояния (включая сепсис, острую почечную недостаточность), (5) предыдущие операции на желудке, (6) сомнительный диагноз эрозивного эзофагита и (7) прием ингибитора протонной помпы (ИПП) и антагониста рецептора h3 в предшествующие 2 недели до эндоскопии.Были собраны исходные демографические данные, истории курения и алкоголя.

    2.2. Дизайн исследования

    При посещении клиники пациенты с кислотной регургитацией и / или изжогой были приглашены на панендоскопическое наблюдение по поводу эзофагита или пищевода Барретта. Пациенты с эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта проспективно оценивались с помощью стандартного опросника на предмет гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов. Всех участников спросили об их потреблении антагонистов h3-рецепторов и ИПП за последние 2 недели, а также об их потреблении табака, алкоголя, кофе и чая.Также были взяты пробы венозной крови на глюкозу, холестерин и триглицериды натощак. Инфекция Helicobacter pylori была определена на основании гистологического исследования слизистой оболочки желудка во время эндоскопии.

    2.2.1. Определения пищевода Барретта и эрозивного эзофагита

    При эндоскопии разрывы слизистой оболочки пищевода (эзофагит) оценивались от A до D в соответствии с системой классификации LA [17, 18]. Биопсия пищевода была взята, когда во время эндоскопии были выявлены выступы слизистой оболочки кардии розового цвета, как лосось [19–21].Диагноз пищевода Барретта подтверждался наличием желудочной или кишечной метаплазии в образцах биопсии пищевода [22, 23].

    2.2.2. Анкета

    У каждого пациента была получена полная история болезни и демографические данные, включая возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), истории болезни и истории курения, употребления алкоголя, кофе, чая, специй и сладостей. Наличие в анамнезе гастроэзофагеальных симптомов (включая кислотную регургитацию, изжогу, кислотность в эпигастрии, кровотечение, боль в груди, срыгивание пищи, тошноту, рвоту, икоту, боль в эпигастрии, переполнение в эпигастрии и дисфагию) и внепищеводных симптомов (включая ощущение инородного тела в горле, охриплость голоса , чистка горла, кашель, боль в горле и неприятный запах изо рта).

    2.3. Статистика

    Статистический анализ проводился с использованием Статистической программы для социальных наук (SPSS 19.0 для Windows). Однофакторный анализ проводился с помощью теста Стьюдента t для непрерывных переменных, а для категориальных переменных использовался тест. Обратный пошаговый условный бинарный логистический регрессионный анализ был проведен для определения независимых факторов риска определенных экстрагастроэзофагеальных симптомов. считался статистически значимым, и все сообщенные значения были двусторонними.

    3. Результаты
    3.1. Популяция исследования

    В исследование были включены шестьсот двадцать пять пациентов с эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. Средний возраст пациентов составлял лет, из них 370 (59%) были мужчинами. Они были классифицированы как легкий эрозивный эзофагит (степень A / B;), тяжелый эрозивный эзофагит (степень C / D) и пищевод Барретта (). Данные о клинических характеристиках пациентов при поступлении обобщены в (Таблица 1). Пациенты с эрозивным эзофагитом степени C / D LA имели более высокий средний возраст (по сравнению с), большее преобладание мужчин (86.5% против 56,2%) и более выраженной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (70,3% против 22,6%), чем у пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом степени A / B (таблица 1). Кроме того, у них также был более высокий средний возраст (по сравнению с) и более выраженная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (70,3% против 27,8%), чем у пациентов с пищеводом Барретта.

    9057 эзофагит 905 степень C / D) 503 мужской

    Характеристики Легкий эрозивный Тяжелый эрозивный Барретта
    эзофагит

    Номер пациента
    Возраст (лет) (среднее стандартное отклонение) 300/534 (56.2%) 32/37 (86,5%) * 38/54 (70,4%)
    Метаболический синдром 144/458 (31,4%) 15/35 (42,9%) 15 / 46 (32,6%)
    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 120/532 (22,6%) 26/37 (70,3%) * 15/54 (27,8%) #

    P <0,05 по сравнению с эзофагитом A / B.
    P <0,05 по сравнению с эзофагитом C / D.
    3.2. Частота гастроэзофагеальных симптомов в различных категориях ГЭРБ

    В таблице 2 перечислены частоты гастроэзофагеальных симптомов в каждой группе пациентов с ГЭРБ. Как правило, у пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом легкой степени (степень A / B в Лос-Анджелесе) было больше гастроэзофагеальных симптомов. Пациенты с легким эрозивным эзофагитом имели более высокую частоту боли в эпигастрии (50,4% против 22,2%;), переполнения в эпигастрии (65,0% против 43,2%;) и дисфагии (18,4% против 5.4%; ), чем пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом. У пациентов с легким эрозивным эзофагитом также были более высокие частоты кислотной регургитации (86,3% против 66,7%;), кислотности в эпигастрии (71,2% против 51,9%;), срыгивания пищей (32,6% против 18,5%;), тошноты (30,3% против 16,7%). %;), рвота (14,8% против 1,9%;), переполнение в эпигастрии (65,0% против 50,0%;) и дисфагия (18,4% против 7,4%;), чем у пациентов с пищеводом Барретта. Кроме того, у пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом частота кислотной регургитации выше (89.2% против 66,7%; ) и рвота (18,9% против 1,9%;), чем у пациентов с пищеводом Барретта.

    905 905 905 905 905 степень C / D)

    Симптомы Легкий эрозивный Тяжелый эрозивный Барретта
    эзофагит

    Кислотная регургитация 461/534 (86.3%) 33/37 (89,2%) 36/54 (66,7%) * #
    Изжога 312/534 (58,4%) 18/37 (48,6%) 27/54 (50,0%)
    Эпигастральная кислотность 380/534 (71,2%) 21/37 (56,8%) 28/54 (51,9%) *
    Пищеводное кровотечение 11 / 533 (2,1%) 2/37 (5,4%) 0/54 (0,0%)
    Боль в груди 177/466 (38.0%) 13/37 (35,1%) 14/54 (25,9%)
    Срыгивание пищи 152/466 (32,6%) 7/37 (18,9%) 10 / 54 (18,5%) *
    Тошнота 162/534 (30,3%) 7/37 (18,9%) 9/54 (16,7%) *
    Рвота 79/534 ( 14,8%) 7/37 (18,9%) 1/54 (1,9%) * #
    Иккинг 289/534 (54,1%) 16/37 (43.2%) 26/54 (48,1%)
    Боль в эпигастрии 269/534 (50,4%) 8/36 (22,2%) * 20/54 (37,0%)
    Полнота в эпигастрии 347/534 (65,0%) 16/37 (43,2%) * 27/54 (50,0%) *
    Дисфагия 98/534 (18,4%) 2/37 (5,4%) * 4/54 (7,4%) *

    P <0.05 по сравнению с эзофагитом A / B.
    P <0,05 по сравнению с эзофагитом C / D.
    3.3. Частота экстрагастроэзофагеальных симптомов в различных категориях ГЭРБ

    В таблице 3 показана частота экстрагастроэзофагеальных симптомов в каждой группе пациентов с ГЭРБ. Пациенты с эрозивным эрозивным эзофагитом легкой степени (степень A / B в Лос-Анджелесе) имели более частые экстрагастроэзофагеальные симптомы, чем две другие группы пациентов. Пациенты с легким эрозивным эзофагитом чаще чистили горло (41.8% против 21,6%; ), чем пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом. У пациентов с легким эрозивным эзофагитом также была более высокая частота ощущения инородного тела в горле (50,5% против 33,3%;), чистки горла (41,8% против 25,9%;) и кашля (27,5% против 14,8%;), чем у пациентов с пищеводом Барретта. . Кроме того, кашель чаще встречался у пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом, чем у пациентов с пищеводом Барретта (35,1% против 14,8%;).

    905 905 905 905 905 степень C / D)

    Симптомы Легкий эрозивный Тяжелый эрозивный Барретта
    эзофагит

    Ощущение инородного тела в горле 236/467 (50.5%) 13/37 (35,1%) 18/54 (33,3%) *
    Охриплость 164/534 (30,7%) 12/37 (32,4%) 11/54 (20,4%)
    Очистка горла 195/466 (41,8%) 8/37 (21,6%) * 14/54 (25,9%) *
    Кашель 147/534 ( 27,5%) 13/37 (35,1%) 8/54 (14,8%) * #
    Боль в горле 102/534 (19.1%) 6/37 (16,2%) 9/54 (16,7%)

    P <0,05 по сравнению с эзофагитом A / B.
    P <0,05 по сравнению с эзофагитом C / D.
    3.4. Факторы, связанные с наличием экстрагастроэзофагеальных симптомов

    В таблице 4 перечислены независимые факторы экстрагастроэзофагеальных симптомов. Мы исследовали несколько возможных переменных экстрагастроэзофагеальных симптомов, таких как возраст, пол, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, метаболический синдром и степень эзофагита.Распространенность ощущения инородного тела в горле была значительно выше у пациентов с легким эрозивным эзофагитом (отношение шансов (ОШ): 2,039 и 95% доверительный интервал (ДИ): 1,067–3,899) (Таблица 4). Что касается чистки горла, то легкий эрозивный эзофагит все еще оставался единственным независимым фактором, влияющим на распространенность (ОШ: 2,077 и 95% ДИ: 1,044–4,133) (Таблица 4). Кроме того, легкий эрозивный эзофагит был независимым фактором риска наличия кашля (ОШ: 2,575 и 95% ДИ: 1,058–6,272), тогда как мужской пол был защитным фактором (ОШ: 0.618 и 95% ДИ: 0,414–0,923) от кашля. Мы также обнаружили, что пациенты с метаболическим синдромом имеют более низкую частоту развития ангины (OR: 0,574 и 95% ДИ: 0,343–0,960).


    Симптомы Факторы риска Коэффициент Стандартная ошибка OR (95% ДИ) значение
    3 А / Б N / A N / A N / A N / A Н / Д
    0.713 0,331 2,039 (1,067–3,899) 0,031
    Очистка горла Эзофагит A / B 0,731 0,351 2,077 (1,044–6,1336) Эзофагит A / B 0,946 0,454 2,575 (1,058–6,272) 0,037
    Мужской пол -0,481 0,204 0,623–0,414–0,414.019
    Боль в горле Метаболический синдром 0,263 0,574 (0,343–0,960) 0,034
    Охриплость * N / A 92 / A N / A Н / Д

    Не было выявлено единого фактора риска, способствующего развитию охриплости.
    4. Обсуждение

    Это исследование является первой работой, в которой одновременно исследуются различия гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов среди различных категорий ГЭРБ.Мы продемонстрировали, что пациенты с эрозивным эзофагитом LA степени A / B имели более высокую частоту гастроэзофагеальных симптомов (боль в эпигастрии, переполнение в эпигастрии и дисфагия) и экстрагастроэзофагеальных симптомов (очистка горла), чем пациенты с эрозивным эрозивным эзофагитом степени C / D. Кроме того, у них также была более высокая частота гастроэзофагеальных симптомов (кислотная регургитация, кислотность в эпигастральной области, срыгивание пищи, тошнота, рвота, переполнение в эпигастрии и дисфагия) и экстрагастроэзофагеальных симптомов (ощущение инородного тела в горле, чистка горла и кашель), чем у пациентов. с пищеводом Барретта.

    Наши результаты согласуются с предыдущим исследованием, в котором сообщалось, что пациенты с пищеводом Барретта имели менее частые или менее тяжелые симптомы, чем пациенты с ГЭРБ [24]. В настоящее время причины легкого эрозивного эзофагита с большей частотой гастроэзофагеальных и экстрагастроэзофагеальных симптомов остаются неясными. Bredenoord et al., Исследуя эпизоды всех эпизодов рефлюкса, кислотного рефлюкса и слабокислотного рефлюкса у пациентов с разной степенью тяжести ГЭРБ, показали, что больше эпизодов рефлюкса было обнаружено у пациентов с более тяжелым повреждением слизистой оболочки пищевода [9].Другое исследование также показало, что пациенты с эрозивным эзофагитом имели наибольшую продолжительность воздействия кислоты на дистальный отдел пищевода, чем пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью и здоровые добровольцы [25]. Следовательно, степень кислотного воздействия на пищевод не может объяснить результаты нашего исследования. Возможные объяснения наших результатов включают разную чувствительность пищевода и разную частоту ларингофарингеального рефлюкса при различных категориях ГЭРБ. Мы предполагаем, что слизистая оболочка пищевода у пациентов с легким эрозивным эзофагитом может быть более чувствительна к рефлюксату, чем пациенты с тяжелым эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта.Во-вторых, ларингофарингеальный рефлюкс отличается в каждой группе пациентов с ГЭРБ. Bredenoord et al. сообщили, что пациенты с пищеводом Барретта, у которых было меньше эпизодов рефлюкса, достигали проксимального отдела пищевода по сравнению с пациентами с эрозивным эрозивным эзофагитом степени C / D в Лос-Анджелесе [9]. Это открытие может объяснить более низкую частоту экстрагастроэзофагеальных симптомов у пациентов с пищеводом Барретта, чем у пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом.

    В этом исследовании мы также искали независимые факторы риска, связанные с наличием экстрагастроэзофагеальных симптомов.Легкий эрозивный эзофагит был идентифицирован как фактор риска экстрагастроэзофагеальных симптомов, включая ощущение инородного тела в горле, очищение горла и кашель. Мужской пол был определен как отрицательный фактор для симптомов кашля, а метаболический синдром — как отрицательный фактор для боли в горле. В предыдущем исследовании ProGERD [6] женский пол, пожилой возраст, тяжесть эрозивной рефлюксной болезни, продолжительность ГЭРБ и курение были определены как факторы риска возникновения экстраэзофагеальных расстройств.

    У нашего исследования есть несколько ограничений.Истинную распространенность экстрагастроэзофагеальных симптомов трудно определить, поскольку трудно оценить, является ли ГЭРБ причиной экстрагастроэзофагеального состояния или эти два состояния сосуществуют независимо друг от друга [26]. Во-вторых, пациенты с более легкими симптомами могут принимать лекарства без рецепта, что делает исследовательские группы более избирательными. В-третьих, отсутствие монитора импеданса-pH и корреляции симптомов ограничили нашу гипотезу текущим открытием.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    2021 © Все права защищены.