Результаты мазка на флору: Микроскопическое (бактериоскопическое) исследование мазка (Bacterioscopic examination of different smears (vaginal, cervical, urethral, sputum, etc.)

Содержание

Мазок на флору на Ленинском проспекте 66 | «Андреевские больницы

Мазок на флору представляет собой первоочередной метод обследования пациентки в гинекологии. Суть данного диагностического метода заключается в исследовании под микроскопом материала, взятого со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища либо шейки матки. Цель анализа – выявление патогенных микроорганизмов, аномальных клеток, а также оценка гормонального состояния женщины.

Разновидности анализа

Мазок на флору, как правило, берется из нескольких локализаций: с шейки матки, со слизистой влагалища и с мочеиспускательного канала.

Методика проведения

Процедура взятия материала для исследования является одним из этапов гинекологического осмотра, она является безболезненной и безопасной.

Область использования

Мазок на флору – это незаменимый метод исследования, позволяющий не только поставить диагноз, но и выявить возбудителя инфекционно-воспалительной патологии половых путей у женщин.

Анализ мазка на флору проводится также в профилактических целях при плановом осмотре гинеколога и для контроля лечебного эффекта от назначенной терапии.

Интерпретация результатов

Расшифровка результатов исследования должна проводиться врачом. Оценивается качественный состав мазка и количественное соотношение в нем нормальной флоры и патологической. В зависимости от преобладания нормальной либо патологической флоры выделяют четыре степени стерильности мазка. У здоровой женщины бывает 1 и 2 степени стерильности мазка.

Подготовка

Подготовка к проведению забора материала для исследования заключается в:

  • прекращении половых контактов за сутки;
  • исключении использования накануне вагинальных свеч, таблеток, кремов;
  • воздержании от спринцеваний и приема ванны до взятия мазка.

Противопоказания

Исследование не проводится у женщин во время менструаций.

Мазок на флору из влагалища

Фото: Shutterstock/FOTODOM

  • Врачи
  • Статья обновлена: 18 июня 2020

Мазок на флору — лабораторное микроскопическое исследование, характеризующее микрофлору в мочеиспускательном канале, шейке матки, влагалище.

Что такое мазок на флору и зачем он нужен?

Мазок на флору (общий мазок, мазок из влагалища, бактериоскопия) — лабораторное микроскопическое исследование, характеризующее микрофлору в мочеиспускательном канале, шейке матки, влагалище.

Мазок наносится на стекло и окрашивается специальными красителями, позволяющими под микроскопом более четко различить бактерии. Оценивают следующие показатели:

  • количество лейкоцитов;
  • количество эритроцитов;
  • состав флоры;
  • наличие трихомонад, гонококков, грибка;
  • наличие лактобацилл.

Какие существуют показания для сдачи мазка на флору?

  • жалобы на боли внизу живота, неприятные ощущения в области половых органов, зуд, необычные выделения из влагалища;
  • профилактическое обследование у гинеколога, примерно 1 раз в 3-6 месяцев;
  • планирование беременности;
  • беременность;
  • длительное лечение антибиотиками, гормонами, цитостатиками;
  • смена полового партнера.

Как подготовиться к исследованию?

Перед визитом к врачу-гинекологу для сдачи анализов следует:

  • воздержаться на 1-2 суток от половых контактов.
  • не применять вагинальные препараты (крема, свечи) и не делать спринцевания в течение 2 суток.
  • перед сдачей мазка на флору рекомендуется не мочиться в течение 2 -3 часов.

Желательно сдавать мазок на флору сразу после месячных, на 4-5 день цикла.

Как проводится взятие мазка на флору?

Забор материала для мазка на флору осуществляется врачом-гинекологом одноразовым шпателем из трех точек из уретры, шейки матки и влагалища. Процедура взятия мазка безболезненна.

Мазок на флору готовится 1 рабочий день.

Как оценивается результат мазка на флору?

В норме в мазке определяются палочковая флора и единичные лейкоциты.

Кокковая флора, большое количество лейкоцитов (воспалительных клеток), эритроциты присутствуют в мазке при воспалительном процессе. Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомониазе, гонококков – гонореи. Очень часто в мазках на флору обнаруживаются нити мицелия грибка — кандидоз, или «молочница».

Посев на флору позволяет определить видовую принадлежность и количество бактерий и определить чувствительность к антибактериальным препаратам.

Источники

  • Kovalenko T., Tishchenko M., Vovk O., Mishyna M. THE INFLUENCE OF CONTRACEPTION ON VAGINAL MICROBIOCENOSIS CONDITION. // Georgian Med News — 2020 — Vol — N303 — p.40-44; PMID:32841178
  • Cazanave C., de Barbeyrac B. [Pelvic inflammatory diseases: Microbiologic diagnosis — CNGOF and SPILF Pelvic Inflammatory Diseases Guidelines]. // Gynecol Obstet Fertil Senol — 2019 — Vol47 — N5 — p.409-417; PMID:30878688
  • Callealta I., Ganswindt A., Goncalves S., Mathew A., Lueders I. Detection of Simonsiella spp. in the Vagina of Lions and Leopard in Oestrus. // Reprod Domest Anim — 2018 — Vol53 — N6 — p.1605-1608; PMID:30066407
  • Babu G. , Singaravelu BG., Srikumar R., Reddy SV., Kokan A. Comparative Study on the Vaginal Flora and Incidence of Asymptomatic Vaginosis among Healthy Women and in Women with Infertility Problems of Reproductive Age. // J Clin Diagn Res — 2017 — Vol11 — N8 — p.DC18-DC22; PMID:28969122
  • Kero K., Rautava J., Syrjänen K., Grenman S., Syrjänen S. Association of asymptomatic bacterial vaginosis with persistence of female genital human papillomavirus infection. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis — 2017 — Vol36 — N11 — p.2215-2219; PMID:28681204
  • Kaur J., Kalsy J. Study of pruritus vulvae in geriatric age group in tertiary hospital. // Indian J Sex Transm Dis AIDS — 2020 — Vol38 — N1 — p.15-21; PMID:28442799
  • Donders G., Bellen G., Donders F., Pinget J., Vandevelde I., Michiels T., Byamughisa J. Improvement of abnormal vaginal flora in Ugandan women by self-testing and short use of intravaginal antimicrobials. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis — 2017 — Vol36 — N4 — p.731-738; PMID:27933401
  • Tansarli GS. , Skalidis T., Legakis NJ., Falagas ME. Abnormal vaginal flora in symptomatic non-pregnant and pregnant women in a Greek hospital: a prospective study. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis — 2017 — Vol36 — N2 — p.227-232; PMID:27738857
  • Athanasiou S., Pitsouni E., Antonopoulou S., Zacharakis D., Salvatore S., Falagas ME., Grigoriadis T. The effect of microablative fractional CO2 laser on vaginal flora of postmenopausal women. // Climacteric — 2016 — Vol19 — N5 — p.512-8; PMID:27558459
  • Lanowska M., Mangler M., Grittner U., Akbar GR., Speiser D., von Tucher E., Köhler C., Schneider A., Kühn W. Isthmic-vaginal smear cytology in the follow-up after radical vaginal trachelectomy for early stage cervical cancer: is it safe? // Cancer Cytopathol — 2014 — Vol122 — N5 — p.349-58; PMID:24478265

Расшифровка мазка на флору

Уретра у мужчин и женщин Цервикальный канал у женщин Влагалище у женщин
1. Эпителий в мазке (эпителий плоский в мазке, чаще обозначают как «Пл.Эп.») Эпителиальные клетки в мазке у женщин – в норме присутствуют в умеренном количестве, у мужчин 5-10 в п./зр.

+++ при уретритах (при хламидиозе, уреаплазмозе, также вследствие воспаления, вызванного кишечной палочкой, энтеробактером и др.)

В умеренном количестве.

+++ при цервиците специфической (трихомонадный, гонококковый и др.) и неспецифической (вызванный кишечной палочкой, стафилококком и др.) природы

В умеренном количестве.

+++ при вагинитах, кольпитах, возбудителями которых являются специфические и неспецифические микроорганизмы

2. Лейкоциты (L) Норма у мужчин 2 в п./зр., у женщин 0-5.

Повышаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы (специфический и неспецифический уретрит)

Норма 5-10 в п./зр.

+++ при цервицитах, к примеру, при гонорее, хламидиозе и др. ЗППП

Норма 3-5 в п. /зр.

+++ при кольпитах (трихомонадном, гонорейном и др.)

3. Трихомонады (Trich) отсутствуют в норме

++++ при трихомонадном уретрите у мужчин и женщин

++++ трихомонадный цервицит

++++ трихомонадный кольпит, вагинит

4. Слизь

+++ уретрит неспецифической и специфической природы

+++ при любом воспалительном процессе

Присутствует в норме ++++ при воспалении
5. Кокки в мазке:
  • гонококки (Gn) в мазке
  • стрептококк (streptococcus) в мазке, энтерококк (enterococcus, в т.ч. enterococcus faecalis) в мазке
  • коккобациллы в мазке

+++ при гонорейном уретрите

+++ энтерококк, стрептококк, коккобациллы появляются при неспецифическом воспалительном процессе – уретрите

+++ при гонорейном цервиците

+++ при неспецифическом цервиците

+++ при гонорейном кольпите

в норме небольшое количество

+++ нередко после антибактериальной терапии, при дисбиозе влагалища

6. Палочки в мазке и др. флора:
  • палочки Додерлейна
  • кишечная палочка в мазке, клебсиелла, грибки рода Candida

+++ при неспецифическом уретрите

+++ кандидозный уретрит

+++ при неспецифическом цервиците

+++ кандидозный цервицит

В большом количестве

+++ при неспецифическом вагините

+++ кандидоз влагалища

7. Эритроциты в мазке

++ чаще после травматичных манипуляций, ли о воспалении (уретрит гонококковой природы)

++ гонококковый или трихомонадный цервицит

++ гонококковый или трихомонадный вагинит

Гинекология — Забор материала на исследование

Анализ выделений из шейки матки

Анализ выделений из шейки матки или же из влагалища начинается с взятия мазка, ведь именно он служит объектом исследования на предмет наличия бактерий. Забор выделений осуществляется врачом на гинекологическом кресле. Мазок с шейки матки или из влагалища берется специальным шпателем. Взятый материал гинеколог помещает на небольшое стеклышко, которое потом отправляется в лабораторию на исследование. Во время забора врач также использует гинекологическое зеркало.

Анализ выделений, в зависимости от его цели, подразделяется на 4 вида

  • мазок на флору
  • мазок на инфекции
  • мазок на стерильность
  • цитологическое исследование мазка

Анализ мазка на флору помогает определить в выделениях количество естественных бактерий, соответствует ли оно норме. Мазок на инфекции помогает увидеть инфекционные бактерии, которых не видно при анализе мазка на флору, и которые являются чужеродными этой среде. На него врач направляет, если результаты исследования на флору выходят за рамки допустимой нормы и вызывают опасения. Мазок на стерильность обычно проводится при беременности. Кроме инфекционных бактерий он помогает оценить гормональный фон, и по его результатам можно узнать об угрозе выкидыша. У беременных могут брать различные мазки почти каждый визит к гинекологу, который в таком положении должен происходить приблизительно раз в месяц. Это потому, что во время беременности ослаблена иммунная система, и бактерии, которые до этого были безобидны для организма, начнут оказывать болезнетворное действие. А также для того, чтобы родовые пути были чисты и не опасны для ребенка заражением.

Цитологическое исследование мазка

Мазок на цитологическое исследование шейки матки берется непосредственно из шейки, а не как предыдущие, из влагалища. Анализ на цитологию выделений обязателен для всех женщин после 30 лет. Именно он обличает рак шейки матки. Сегодня это онкологическое заболевание одно из самых распространенных среди женского населения, оно на втором месте. На первом – рак молочной железы.

Чтобы цитологическое исследование мазков дало наиболее точный результат, перед его забором нужно придерживаться некоторых рекомендаций. Нельзя посещать туалет за два часа до процедуры, чтобы не смылись необходимые слои эпителия. За 48 часов не помещать в матку инородные примеси и предметы – спринцевание, смазки, вагинальные контрацептивы, тампоны, свечи. Избегать полового сношения и принятие ванны, походов в сауну и в баню. В день визита к гинекологу гигиенические процедуры не проводятся, а накануне можно промыть только водой, не используя мыло или гель. Цитологический мазок не привязан ко дню цикла. Можно выбрать любой день, кроме первых 3х-4х, когда есть кровяные выделения.

Обычно результаты анализов выделений готовы уже в течение двух дней. Врач подробно вам объяснит их значения и при необходимости назначит схему лечения. Если результаты отклонены от нормы, в ОК Центре в Харькове Вы сразу можете приступить к лечению дисбактериоза влагалища или вылечить эрозию шейки матки.

Биопсия шейки матки

Взятие тканей матки на гистологическое исследование называется биопсией шейки матки. Показаниями могут быть эрозия, эктопия, а также врач всегда назначает биопсию, если есть подозрения на онкологию. Также ее всегда поводят перед тем, как начать прижигание. Воспаления этой области, а также нарушение свертываемости крови – противопоказания для биопсии шейки матки.

Биопсия – это всего лишь метод забора материала. А забор материала делается для гистологического исследования. Именно это исследование и помогает диагностировать заболевание. Оно представляет собой детальное изучение фрагмента тканей, в особенности изменение, если такое наблюдается, в строении клеток.

Биопсия может происходить разными методами. Забор тканей может осуществляться путем удаления небольшого кусочка лазером или скальпелем. Могут браться небольшие части эпителия из нескольких мест. Могут выскабливаться выделения. Самый распространенный сегодня метод – это забор материала с помощью радионожа. Это наименее болезненно и это бесшовная процедура. Она происходит под надзором кольпоскопа, который помогает врачу видеть матку изнутри и попасть в нужный участок. Предварительно необходимо сдать некоторые анализы. Обязательными являются анализ крови и мазок.

Гинекологи предпочитают брать биопсию в начале цикла, но когда уже закончились кровяные выделения. Это приблизительно 5й – 7й день. Биопсию часто назначают при эрозии, хоть это и воспалительный процесс. За эрозией могут скрываться различные заболевания, которые и привели к ее появлению. И какое именно заболевание у пациентки определяет биопсия шейки матки. Этими заболеваниями могут оказаться рак шейки матки, лейкоплакия, хронический церцевит, кондилома, метаплазия, дисплазия.

После биопсии буквально несколько дней Вас могут беспокоить терпимые боли внизу живота и выделения. Гинеколог расскажет Вам, что может происходить, и что вы можете ощущать. И если вы будете наблюдать такие симптомы, о которых он не упоминал, например, выделения имеют желтый цвет и резкий запах, обязательно сообщите гинекологу. Эти признаки могут свидетельствовать о возможном наличии инфекции. Еще две недели после биопсии нужно потерпеть — избегать половых контактов, тяжелых физических нагрузок, посещения сауны, бани, и даже обычной ванны. В это время использовать только душ. Обязательно нужно прийти на осмотр к гинекологу приблизительно месяц спустя. В ОК Центре в Харькове на все гинекологические анализы, а также на консультацию гинеколога вполне доступные цены, все они указаны на сайте. А в разделе контакты Вы найдете, как к нам добраться и контактный телефон.

Медицинский центр — Асклепий Мазок на флору у женщин из 3 точек. Сдать анализ во Владивостоке. Стоимость: 400руб.

Исследуемый материал: Соскоб из уретры, цервикального канала, влагалища

Сроки исполнения: 1 р. д.

Подготовка к исследованию:

При взятии на флору необходимо соблюдать следующие условие: -Мазок на флору необходимо сдавать не ранее чем через 3 дня после окончания менструации. Клетки менструальной крови в мазке могут исказить его результаты. Оптимальным считается период с 10-го по 20-й день цикла. -За 14 дней прекратить прием антибиотиков и противогрибковых препаратов. -За 2-3 суток воздержаться от половых актов, даже с использованием презерватива. -За 2-3 дня до взятия мазка нельзя проводить спринцеваний влагалища, дабы не вымыть флору -Следует отказаться от средств интимной гигиены за 1-2 дня до обследования, чтобы не нарушать кислотность среды влагалища и, как следствие) не влиять на флору. -Гигиенические процедуры должны заключаться лишь в подмывании теплой водой накануне вечером. Утром, непосредственно перед посещением, никаких процедур проводить не следует. -Любые лекарственные формы местного применения, такие как мази, свечи, крема, сперев, вагинальные таблетки, тампонов и т. д. могут радикально изменить соотношение микроорганизмов и, в результате, картину мазка. Поэтому за 1 неделю до проведения исследования требуется прекратить применять препарат, за исключением тех случаев, когда это оговаривалось с врачом. -По возможности, следует не мочиться за 2-3 часа до проведения манипуляции.

Показать больше Об исследовании:

Анализ мазка на флору – один из важных методов диагностики в гинекологии. Забор мазка производится со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала. Данный анализ позволяет оценить состояние микрофлоры мочеполовой системы и выявить присутствие патогенных/ условно-патогенных микроорганизмов, а также выявить наличие воспалительного процесса.

Показать больше

Взятие мазка на флору у женщин в многопрофильной клинике Синай

Показания к взятию мазка

· Ежегодный профилактический осмотр у гинеколога

· Боль в низу живота

· Зуд и жжение в области наружных половых органов

· Нетипичные выделения из наружных половых органов

· Резкий, неприятный запах выделений

· Планирование беременности

· Контроль эффективности проводимого лечения

Что можно выявить по результатам исследования

Сдавать мазок женщине необходимо регулярно — это позволяет выявлять широкий спектр гинекологических заболеваний на ранней стадии, когда их легче всего выявить. Посещать гинеколога необходимо 1-2 раза в год. Своевременная диагностика — залог здоровья женщины  и сохранения ее репродуктивной функции.

По результатам исследования гинеколог может диагностировать следующие заболевания: кандидоз, гарднереллез, гонорея, трихомониаз, бактериальный вагиноз. Повышенное содержание лейкоцитов может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. Увеличение количества слизи говорить о наличии инфекции. Расшифровкой анализа в клинике «Синай» занимается гинеколог. Врачи обладают высокой квалификации и огромным опытом клинической работы. Специалист интерпретирует результаты анализов, подробно разъяснит Вам значение тех или иных показателей. На основании полученных данных будет поставлен диагноз, а при необходимости — составлена схема лечения.

Техника взятия мазка на флору

Забор мазка проводится во время стандартного гинекологического осмотра. Непосредственно перед процедурой не рекомендуется иметь половой контакт, мыть наружные половые органы с использованием косметических средств (можно использовать мыло). Забор мазка во время менструации не производится. Для забора анализа используется стерильный ватный тампон, которым врач проводит по поверхности шейки матки, влагалища или мочеиспускательного канала. Это занимает считанные минуты и не приносит женщине никаких неудобств.



Мазок на флору в клинике «Синай»

Многопрофильная клиника «Синай» — это медицинский центр высокого уровня. На протяжении многих лет мы успешно сочетаем современные метолы диагностики и уникальные достижения традиционной восточной медицины. Наряду с медикаментозными препаратами мы применяем гирудотерапию, рефлексотерапию, гомеопатические и фитотерапевтические методы лечения. Благодаря наличию собственной лаборатории мы предлагаем сдать мазок по невысокой цене и получаем результаты анализов максимально оперативно. Высокий уровень сервиса позволит посетить гинеколога без очередей.

Клиника «Синай» — взятие мазка на флору у женщин и прием опытного гинеколога.  

доступные цены на экспресс анализ

Диагностическое отделение ОН КЛИНИК предоставляет полный комплекс бактериологических исследований: анализ на урогенитальные инфекции, лямблии и кишечные инфекции, определение чувствительности к бактериофагам и антибиотикам, исследование мазков за 1 час и многое другое. Для проведения исследований и точной расшифровки требуется высокая квалификация лаборантов и современная технологическая база.

ОН КЛИНИК – уникальный центр, в котором проводят различные виды исследований с применением новейших и высокоточных технологий мирового уровня. Опытные и высококвалифицированные специалисты бактериологической лаборатории ОН КЛИНИК в кратчайшие сроки предоставляют результаты обследования. Вы получите достоверные диагностические данные, которые станут основой эффективного лечения!

Бактериоскопия – разновидность лабораторного исследования бактерий под микроскопом, с помощью которого определяется состав микрофлоры мазка. Мазок флоры производится с различных участков слизистой оболочки влагалища, уретры или шейки матки, на которых предположительно может находиться очаг инфекции. Биологический материал берется при помощи одноразового шпателя, равномерно распределяется по предметному стеклу, высушивается и направляется в лабораторию.

Анализ на флору – безопасный и при этом информативный диагностический метод, практически безболезненный. Незначительные болевые ощущения, как правило, могут быть связаны с наличием воспаления и повреждения тканей урогенитального тракта в результате развития инфекции. В результатах лейкоциты могут присутствовать как в норме, так и при развитии патологических процессов: вся разница состоит только в их количестве. При выявлении воспалительного процесса уровень лейкоцитов значительно увеличивается.

В норме микрофлора содержит как патогенные (или условно-патогенные), так и «полезные» микроорганизмы. Очень важно при появлении первых признаков заболевания или болезненной чувствительности вовремя пройти обследование для выявления инфекций. Пациенты ОН КЛИНИК, благодаря наличию собственной лаборатории, имеют возможность срочно сдать мазок на флору, получить результаты и рекомендации лечащего врача в день обращения. Следует иметь в виду, что часто инфекция протекает в скрытой форме. Хронический вялотекущий воспалительный процесс наносит непоправимый вред организму, поэтому регулярные обследования – защита организма от серьезных осложнений!

Анализ на цитологию особенно востребован в диагностике заболеваний шейки матки, дают возможность выявить малейшие изменения на клеточном уровне, которые могут сигнализировать об онкологии. В результате проведенной диагностики могут быть выявлены атипические клетки, которые свидетельствуют о злокачественном или воспалительном процессе.

Стоит отметить, что даже если обнаружены кокки или другие бактериальные клетки, одного исследования недостаточно. В этом случае могут назначаться дополнительные уточняющие методики – бактериологический посев и/или ДНК-диагностика.

Анализ на инфекции

Кишечные инфекции приводят к серьезным осложнениям со здоровьем. Неблагоприятными последствиями, значительно ухудшающими качество жизни, являются неустойчивый стул, рвота, обезвоживание организма. Особенно тяжело они переносятся детьми и людьми пожилого возраста.

Болезнетворные микробы, попадая в желудочно-кишечный тракт, начинают усиленно размножаться. При этом первые дни неприятные проявления инфекции могут отсутствовать (так называемый инкубационный период). Мучительные симптомы вызывают не только патогенные бактерии, но и продукты их жизнедеятельности – токсины. В ОН КЛИНИК Вы имеете возможность сдать анализ на кишечные инфекции, получить результаты в кратчайшие сроки для своевременного проведения необходимых лечебных мероприятий.

Мазок зева позволяет выявить характер микрофлоры и определения чувствительности к противобактериальным препаратам при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов.

Особым спросом сегодня пользуются анализы на паразитов. Провоцируемые ими заболевания в основном протекают бессимптомно. Пациенты могут длительно лечиться от аллергии и дерматитов, частых ОРВИ, не подозревая о том, какова истинная причина развития данной симптоматики. Опровергнуть или подтвердить наличие паразитов в организме возможно только при тщательном лабораторном исследовании.

Вы пройти обследования в удобное для Вас время, в том числе в выходные и праздничные дни!

Доверяйте Ваше здоровье профессионалам! ОН КЛИНИК

Бактериальный вагиноз: сравнение результатов мазка Папаниколау и микробиологического теста

Бактериальный вагиноз — часто встречающаяся причина вагинита. Наиболее распространенной формой вагинита в США является бактериальный вагиноз. 8 Средняя частота бактериального вагиноза варьируется; частота составляет 10–35% среди пациентов, посещающих гинекологические отделения, 10–30% среди пациентов, посещающих акушерские отделения, и 20–60% среди пациентов, обращающихся за услугами по лечению заболеваний, передающихся половым путем. 9 Среди обследованных нами женщин 29.У 4% из них был бактериальный вагиноз. Эта распространенность выше, чем результат нашего предыдущего исследования, который составлял 9,1%. 10 Бактериальный вагиноз связан со многими акушерскими и гинекологическими осложнениями, включая преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекцию мочевыводящих путей, послеоперационный целлюлит и дисплазию шейки матки. 11, 12

Основная жалоба пациенток с бактериальным вагинозом — выделения из влагалища с неприятным запахом.Примерно у 50% пациентов с бактериальным вагинозом симптомы отсутствуют. 9 Диагноз бактериального вагиноза обычно устанавливается на основании клинических критериев или микробиологических тестов. Бактериальный вагиноз часто неправильно диагностируется с использованием клинических критериев, поскольку компоненты являются субъективными и зависят от работы клинициста и доступного оборудования. 4, 13 Использование вагинальных культур для G. vaginalis ограничено низкой специфичностью теста. 14 G. vaginalis обычно встречается во влагалище женщин без бактериального вагиноза, а бактериальный вагиноз может вызываться другими микроорганизмами, кроме G. vaginalis . 15 Результаты исследования Nugent et al. 4 показали, что критерии диагностики бактериального вагиноза с использованием окраски по Граму могут быть надежно разработаны различными центрами и микробиологами. Это также надежно при обследовании бессимптомной популяции. 13

Platz-Christensen et al. 15 сообщили, что обнаружение ключевых клеток в мазках Папаниколау показало чувствительность 90% и специфичность 97% по сравнению с клиническим диагнозом бактериального вагиноза. Они не уточнили, брали ли они образцы из шейки матки или из влагалища.

Schnadig et al 16 сообщили о высокой корреляции между мазками Папаниколау и мазками по Граму для диагностики бактериального вагиноза.Мазки Папаниколау были более точными, чем влажные препараты для выявления ключевых клеток. Они предположили, что клетки lactobacilli pseudoclue, вероятно, были одной из причин ложноположительной идентификации клеток-ключей во влажных препаратах.

Дэвис и др. 14 сообщили, что по сравнению с окраской по Граму результаты цитологического исследования шейки матки имели чувствительность 55%, специфичность 98%, положительную прогностическую ценность 96% и отрицательную прогностическую ценность 78%. .

Hillier 17 заявили, что, по их опыту, диагностика бактериального вагиноза путем исследования мазков Папаниколау менее специфична, чем окраска по Граму влагалищной жидкости, поскольку стандартные критерии для оценки мазков Папаниколау рутинно не применялись.Они считают, что бактериальный вагиноз лучше всего диагностировать на основании вагинальных, а не цервикальных образцов.

Мы определили, что мазок Папаниколау имеет чувствительность 43,1% и специфичность 93,6% для диагностики бактериального вагиноза по сравнению с окраской по Граму. Мы сравнили мазок из шейки матки с окрашиванием по Граму, поскольку клинические критерии субъективны и имеют вариабельность у разных врачей. Мы использовали диагностические критерии системы Bethesda для диагностики бактериального вагиноза по мазку из шейки матки, потому что одних ключевых клеток недостаточно для диагностики бактериального вагиноза.Поскольку это обычная цитологическая процедура, мы оценили мазок из шейки матки, а не из влагалища для диагностики бактериального вагиноза. Этим также можно объяснить определенную нами низкую чувствительность.

Мы определили, что вагинальный посев имеет чувствительность 77,8% и специфичность 97,7% для диагностики бактериального вагиноза по сравнению с окраской по Граму. Посев из влагалища на G. vaginalis часто является основным лабораторным тестом, доступным для диагностики вагинита. Хотя его чувствительность составляет 83–94% среди женщин с клиническими признаками бактериального вагиноза, 18, 19, 20 полезность этих культур сомнительна. 17 G. vaginalis обычно встречается во влагалище женщин без бактериального вагиноза, а бактериальный вагиноз может вызываться другими микроорганизмами, кроме G. vaginalis . Согласно нашим результатам, со специфичностью 97,7% и положительной прогностической ценностью 93,3% представляется вероятным, что посев из влагалища является адекватным диагностическим критерием, если он положительный.

Одно из важнейших осложнений бактериального вагиноза — дисплазия шейки матки. Предполагается, что бактериальный вагиноз может играть важную роль в развитии неоплазии шейки матки, поскольку аномальная микрофлора в этом состоянии производит канцерогенные нитрозамины. 21 В этом исследовании только одна из пациенток имела интраэпителиальную неоплазию шейки матки высокой степени, и оба ее теста были положительными на бактериальный вагиноз. Вышеизложенная гипотеза должна быть проверена на женщинах, у которых неоплазия шейки матки более распространена.

Хотя мазок из шейки матки является рутинной процедурой для скрининга рака шейки матки, он менее чувствителен, чем результаты микробиологических тестов для скрининга бактериального вагиноза, особенно по сравнению с оценкой окраски по Граму.Однако из-за своей высокой специфичности он может быть адекватным диагностическим критерием при положительном результате.

Пап-мазок (Пап-тест) | Лабораторные тесты онлайн

Эти ресурсы предоставляют дополнительную информацию о раке шейки матки и скрининговых тестах:

Источники

A.D.A.M. Медицинская энциклопедия. Вагинальное или маточное кровотечение. Обновлено 25 сентября 2018 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/007496.htm

г. н.э.ЯВЛЯЮСЬ. Медицинская энциклопедия. Цервицит. Обновлено 1 января 2020 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/001495.htm

A.D.A.M. Медицинская энциклопедия. Мазок из шейки матки. Обновлено 1 января 2020 г. Проверено 21 апреля 2021 г. https://medlineplus.gov/ency/article/003911.htm

Барад DH. Тесты на гинекологические заболевания. Руководство Merck для потребителей. Обновлено в марте 2021 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.merckmanuals.com/home/women-s-health-issues/diagnosis-of-gynecologic-disorders/tests-for-gynecologic-disorders

Центры по контролю и профилактике заболеваний.Что мне нужно знать о скрининге? Обновлено 12 января 2021 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/screening.htm

Crum CP, Ха WK, Эйнштейн MH. Скрининг рака шейки матки: цитология и отчет о вирусе папилломы человека. В: Гофф Б., изд. Своевременно. Обновлено 7 апреля 2021 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-the-cytology-and-human-papillomavirus-report

Фельдман С., Крам С.П. Скрининговые тесты на рак шейки матки: методы цитологии шейки матки и тестирования вируса папилломы человека.В: Гофф Б., изд. Своевременно. Обновлено 16 октября 2020 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-tests-techniques-for-cervical-cytology-and-human-papillomavirus-testing

Feldman S, Goodman A, Peipert JF. Скрининг на рак шейки матки в условиях богатых ресурсами. В: Гофф Б., Элмор Дж. Г., ред. Своевременно. Обновлено 23 февраля 2021 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer-in-resource-rich-settings

Гудман А., Ха В.К., Эйнштейн М.Х.Скрининг рака шейки матки: управление результатами. В: Гофф Б., изд. Своевременно. Обновлено 7 апреля 2021 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-management-of-results

MedlinePlus: Национальная медицинская библиотека. Мазок Папаниколау. Обновлено 31 июля 2020 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://medlineplus.gov/lab-tests/pap-smear/

MedlinePlus: Национальная медицинская библиотека. Скрининг рака шейки матки. Обновлено 22 января 2021 г. Проверено 21 апреля 2021 г.https://medlineplus.gov/cervicalcancerscreening.html

Национальный институт рака. Железистая клетка шейки матки. Дата неизвестна. По состоянию на 21 апреля 2021 г.

Национальный институт рака. Кот-тест на ВПЧ / ПА. Дата неизвестна. По состоянию на 21 апреля 2021 г.

Национальный институт рака. ВПЧ и мазок Папаниколау. Обновлено 20 декабря 2019 г.По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.cancer.gov/types/cervical/pap-hpv-testing-fact-sheet

Национальный институт рака. HSIL. Дата неизвестна. По состоянию на 21 апреля 2021 г.

Национальный институт рака. Мазок из шейки матки. Дата неизвестна. По состоянию на 21 апреля 2021 г.

Национальный институт рака. Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения.Дата неизвестна. По состоянию на 21 апреля 2021 г.

Национальный институт рака. Понимание изменений шейки матки: руководство по здоровью для женщин. Опубликовано в мае 2017 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.cancer.gov/types/cervical/understanding-abnormal-hpv-and-pap-test-results/understanding-cervical-changes.pdf

Министерство здравоохранения и социальных служб США. Пап- и HPV-тесты. Обновлено 31 января 2019 г.По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/pap-hpv-tests

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Повышение ваших шансов на здоровье шейки матки. Обновлено 26 января 2017 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/improving-your-odds-cervical-health

Целевая группа профилактических услуг США. Рак шейки матки: Скрининг. Опубликовано 21 августа 2018 г. По состоянию на 21 апреля 2021 г. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/cervical-cancer-screening

доказательств инфекции у бессимптомных женщин?

Справочная информация .Значение возможного наличия инфекции в мазке Папаниколау бессимптомных женщин по цитологическим критериям практически неизвестно. Материалы и методы . В общей сложности 1117 бессимптомных небеременных женщин прошли мазок Папаниколау и посевы из влагалища и шейки матки (622 с воспалением и 495 без воспаления в мазке Папаниколау). Результатов . Из 622 женщин с воспалением по Пап-тесту у 251 (40,4%) были отрицательные посевы (присутствует нормальная флора), а у 371 (59.6%) у женщин были положительные культуры с разными возбудителями. Напротив, группа женщин без воспаления на мазке Папаниколау показала значительно увеличенный процент отрицательных культур (67,1%,) и снижение процента положительных культур (32,9%,). Бактериальный вагиноз диагностировался чаще в обеих группах и значительно чаще в группе с воспалением на мазке Папаниколау по сравнению с группой без воспаления (). Выводы . Отчет о воспалительных изменениях в мазке Папаниколау шейки матки не может быть использован для надежного прогнозирования наличия инфекции половых путей, особенно у бессимптомных женщин.Тем не менее, изоляция различных патогенов примерно у 60% женщин с воспалением на мазке Папаниколау не может быть упущена и должна рассматриваться с осторожностью.

1. Введение

Инфекции половых путей часто встречаются у женщин репродуктивного возраста, и связанные с этим расходы являются значительными. Было отмечено, что многие женщины остаются бессимптомными при вагините или цервиците [1, 2]. Папаниколау (Пап-тест) — это простая, быстрая и безболезненная процедура, выполняемая на клетках шейки матки и используемая в качестве скринингового теста для профилактики рака шейки матки [3, 4].При сообщении результатов мазков Папаниколау шейки матки обычно делается замечание о возможном наличии инфекции на основании цитологических критериев [5]. Клиническое значение воспаления в мазке Папаниколау у бессимптомных женщин практически неизвестно, поскольку не существует руководящих принципов по соответствующему лечению. Таким образом, клиницисты часто сталкиваются с дилеммой, следует ли рекомендовать этим женщинам делать посевы из влагалища / шейки матки, чтобы изолировать возможные патогены [6, 7]. В этом исследовании оценивалась возможная связь между воспалением в мазках Папаниколау и наличием цервикальных / вагинальных патогенов, определяемая посевом.

2. Материалы и методы

Исследуемая популяция состояла из бессимптомных небеременных женщин репродуктивного возраста, обратившихся в амбулаторную клинику акушерства и гинекологии университетской больницы Аретайо для рутинного анализа мазка Папаниколау в период с января 2008 года по май 2012 года и которые дали согласие на обследование. включены в это исследование. Комитет по этике больницы Aretaieio одобрил исследование, и от всех субъектов были получены формы информированного согласия.

Женщин посоветовали явиться в больницу через 10–20 дней после первого дня менструального цикла без использования вагинального душа или лекарств в течение как минимум месяца.Мазки, показывающие воспалительные изменения или отсутствие воспаления, были включены в это исследование, в то время как неадекватные мазки и мазки, показывающие любую атипичную морфологию, были исключены. Воспалительные изменения, обнаруженные в мазке, окрашенном по Папаниколау, включали присутствие клеток с увеличенными ядрами, пикноз или кариорексис, перинуклеарные ореолы и вакуоли. Часто регистрировали повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов или нейтрофилов и парабазальных клеток с генерализованной эозинофилией клеток. Кроме того, наличие эпителиальных клеток, покрытых окрашенными в синий цвет кокковыми бактериями, на окрашенном мазке из шейки матки вместе с уменьшенным количеством или отсутствием лактобацилл свидетельствует о бактериальном вагинозе.

Бессимптомных женщин с воспалительными изменениями в мазке Папаниколау или без них вызывали для посева. Образцы половых путей (вагинальные и шейные) были доступны для анализа. Влажный образец, а также мазок, окрашенный по Граму, исследовали под микроскопом для выявления Trichomonas vaginalis и для получения ценной информации о присутствующих микроорганизмах (дрожжах и бактериях), а также для диагностики бактериального вагиноза с использованием методов Амселя и Ньюджента. критерии [8, 9].Женщин проверяли на наличие различных аэробных бактерий, то есть видов Candida , стрептококков группы B, Gardnerella vaginalis и Neisseria gonorrhoeae , а также анаэробных бактерий. Таким образом, клинические образцы, собранные у пациентов, высевали на соответствующие чашки для стандартных аэробных и анаэробных культур и инкубировали при 37 ° C в течение 24 и 48 часов соответственно. Выделенные патогены идентифицировали с помощью автоматизированной системы VITEK 2 (BioMerieux, Marcy l’Etoile, Франция).Кроме того, наличие Chlamydia trachomatis , а также Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в исследованных образцах определяли с помощью теста COBAS AMPLICOR Chlamydia trachomatis (Roche Diagnostics, США) и Mycoplasma. BioMerieux, Marcy l’Etoile, Франция) соответственно.

Статистический анализ проводился с использованием критерия хи-квадрат, и значения ≤0,05 считались значимыми.

3.Результаты

Всего у 1117 женщин были проведены анализы мазков и посевы из влагалища и шейки матки (622 с воспалением и 495 без воспаления на мазке Папаниколау). Результаты посева в исследуемой популяции представлены в таблице 1. У женщин с воспалением на Пап-тесте процент отрицательных посевов значительно снизился (), а процент положительных посевов увеличился (). Среди женщин с выявленными возбудителями половых путей бактериальный вагиноз диагностировался чаще в обеих группах.Интересно, что в группе с воспалением на мазке Папаниколау женщин с диагнозом бактериальный вагиноз было значительно больше по сравнению с группой без воспаления (). Выделение других патогенов, таких как Candida видов, Chlamydia trachomatis и T. vaginalis , а также случаи, диагностированные как аэробный вагинит (характеризуемые выделением Streptococcus agalactiae , грамотрицательных палочек и метициллин-резистентных палочек). Staphylococcus aureus ) не различались между двумя группами.

отрицательный 332 (67,1) вагинит

Результаты посева Воспаление () Нет воспаления () P значение

<0,001
Положительные культуры 371 (59,6) 163 (32,9) <0,001
Бактериальный вагиноз 274 136 02
Candida spp. 43 12 NS
C. trachomatis 3 0 NS
T. vaginalis 2 NS 49 15 NS

4. Обсуждение

В нашем исследовании мы провели посевы из влагалища и шейки матки на широкий спектр микроорганизмов без воспаления у женщин с Пап-тест для определения прогностической ценности этого вывода на предмет наличия патогенов у бессимптомных женщин.Мы установили, что почти 60% женщин с воспалительными изменениями в мазках из шейки матки имели положительные культуры на различные патогены. Характеристика цервиковагинальной микробной флоры необходима, и, таким образом, было бы целесообразно для всех пациентов с воспалением по Пап-тесту пройти микробиологическое обследование шейки матки и влагалища для выявления потенциальных патогенов для правильной диагностики и лечения. Келли и Блэк обнаружили, что 47% женщин с воспалительными изменениями при исследовании мазка из шейки матки имели микробиологически подтвержденную инфекцию [10].Wilson et al. также сообщили, что воспаление при цитологическом исследовании часто связано с инфекцией половых путей [11]. Подобные результаты и сопоставимые с нашими результатами были опубликованы в литературе [2, 12, 13]. Однако примерно у одной трети женщин без воспалительных изменений при мазке мазка посевы были положительными. Предыдущие исследования показали, что женщины без воспалительных изменений в мазках из шейки матки могут содержать патогены половых путей. Бертолино и др. отметили, что воспаление на мазке Папаниколау имеет относительно низкую прогностическую ценность для наличия вагинальных патогенов у бессимптомных женщин [5], в то время как Parsons et al.обнаружили высокий уровень положительных культур как у женщин с воспалительными изменениями, так и у женщин без воспалительных изменений при мазке мазка, что позволяет предположить, что воспаление на мазке Папаниколау является плохим индикатором цервикальной инфекции [6]. С другой стороны, Берк и Хики продемонстрировали, что распространенность инфекции была выше в группе мазка воспалительного процесса, тем самым подтверждая, что женщины с мазком воспаления более склонны к заражению половых путей, чем женщины, мазок которых не показывает признаков воспаления [7]. .

Бактериальный вагиноз — это состояние, при котором происходит впечатляющее микроэкологическое изменение флоры влагалища, характеризующееся уменьшением количества Lactobacillus spp. и чрезмерный рост Gardnerella vaginalis вместе с анаэробами и потенциально патогенными бактериями, включая Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis . Воспаление на мазке Папаниколау было связано с 30–50% случаев бактериального вагиноза [14, 15], что согласуется с нашими данными.Более того, другие сообщают, что большинство мазков с воспалительными изменениями содержат ключевые клетки, что указывает на бактериальный вагиноз и делает вывод, что мазок Папаниколау хорошо подходит для диагностики цервикальных инфекций, связанных с бактериальным вагинозом [2, 7, 12].

Флора влагалища представляет собой сложную микросреду, которая состоит из различных видов бактерий в постоянно изменяющихся количествах и пропорциях. Хотя некоторые патологические состояния и клинические проявления четко определены, присутствие некоторых аэробных микроорганизмов можно рассматривать как колонизацию.В 2002 году Donders et al. предложили термин «аэробный вагинит», чтобы лучше определить патологическое состояние, которое коррелирует с присутствием аэробных бактерий, в основном стрептококков группы B, Escherichia coli и Staphylococcus aureus [16]. Интересно, что уже сообщалось, что Streptococcus agalactiae подавляет рост лактобацилл, а Gardnerella vaginalis , но не S. aureus [17, 18]. В нашей исследуемой популяции распространенность S.agalactiae и грамотрицательных палочек (в основном E. coli ) было ниже, чем в недавнем сообщении [19], но было похоже на сообщение Donders et al. [16] и Лукич и др. [20].

Staphylococcus aureus Влагалищная колонизация широко изучалась с момента возникновения синдрома токсического шока несколько десятилетий назад. Однако вагинальное носительство метициллин-резистентного S. aureus (MRSA) недостаточно документировано. Распространенность MRSA была низкой в ​​нашей популяции и аналогична предыдущим отчетам в амбулаторной, негоспитализированной и бессимптомной выборке [16, 21].

Сорок три женщины (11,6%) с воспалением на мазке Папаниколау были положительными на инфекцию Candida , при этом большинство из них были диабетиками. Эти результаты согласуются с предыдущими результатами, представленными в литературе [16], но не согласуются с недавним отчетом, в котором в другой популяции частота инфицирования Candida у пациентов с воспалительными изменениями была очень высокой, 73,8% [13] . С другой стороны, наши результаты высоки по сравнению с другими сообщениями в литературе [2, 6, 22].

В некоторых исследованиях сообщается о корреляции между признаками воспаления на мазках и положительными образцами на Chlamydia trachomatis [5, 7, 12]. В нашей выборке распространенность положительного результата теста на C. trachomatis составила 0,8%, что соответствует предыдущим отчетам [6, 13, 15]. Скрининг инфекции нижних отделов половых путей с использованием интрацервикального или вагинального мазка на инфекцию Chlamydia следует проводить, даже если в некоторых популяциях заявленная распространенность низкая, поскольку инфекция хламидиоза, в частности, имеет долгосрочные последствия для фертильности из-за ее потенциальной возможности. вызвать бессимптомное повреждение маточных труб.

Trichomonas vaginalis — паразит, вызывающий симптоматическую и бессимптомную инфекцию женской мочеполовой системы. Доказано, что выздоровление T. vaginalis чаще происходило у женщин с воспалением на мазке Папаниколау, чем у женщин без воспаления [5, 12]. В нашем исследовании только два образца были положительными на T. vaginalis у женщин с воспалением, что согласуется с данными других исследований о низкой распространенности [16, 22, 23] и отличается от исследований, в которых была обнаружена повышенная частота этого паразита [2, 13].

5. Выводы

Результаты нашего исследования показывают, что отчет о воспалительных изменениях в мазке Папаниколау шейки матки не может быть использован для надежного прогнозирования наличия инфекции половых путей, особенно у бессимптомных женщин. Необходимы дальнейшие исследования с продольным характером для изучения возможного наличия инфекции на основе цитологических критериев. Тем не менее, изоляция различных патогенов примерно у 60% женщин с воспалительными изменениями в мазке Папаниколау при отсутствии Lactobacillus видов не может быть упущена из виду и должна рассматриваться с беспокойством.

Неправильно прочитанные результаты мазка PAP задерживают диагностику рака шейки матки

Отчет о судебном разбирательстве по делу о врачебной халатности за 2011 год

Неправильное прочтение результатов мазка Папаниколау приводит к задержке диагностики рака шейки матки

Истцом была 52-летняя женщина, у которой в 2008 году был диагностирован рак шейки матки.

В соответствующем гинекологическом анамнезе было то, что 28.05.05 истица обратилась к своему гинекологу с жалобами на спазмы в области таза, боли в спине и тянущее ощущение в бедрах.Последний мазок Папаниколау был сделан 14.09.04. и был зарегистрирован как в пределах нормы (WNL). Было отмечено, что у нее увеличенная матка из-за миомы. Ее шейка матки была нормальной. Было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза, выявившее увеличенную матку с множественными миома и простая киста левого яичника.


См. Более свежие дела о врачебной халатности:

Урегулирование в размере 1 млн долларов — Неспособность PCP отслеживать отклонения в результатах мазка Папаниколау вызывает задержку постановки диагноза рака шейки матки

Поселок за 1 миллион долларов — Смерть 41-летней женщины из-за задержки в диагностике рака шейки матки

Пропущенный случай рака часто называют «невозможностью поставить диагноз» или «задержкой постановки диагноза». и является одной из наиболее частых причин, по которой пациенты подают иск о врачебной халатности.

Подробнее о: Диагностика рака и врачебная халатность


17.06.05 истица сообщила гинекологу, что ее боль уменьшилась. Ее гинеколог планировал контролировать ее сильное кровотечение и боль. Истец рассматривал возможность проведения тотальной абдоминальной гистерэктомии.

30.07.05 позвонила истица, заявив, что у нее сильная боль, и потребовала обезболивающего.Было назначено обезболивающее. 2 августа 2005 г. истица была снова осмотрена, и ей потребовался перкоцет для лечения болезненного менструального цикла. и ее течение было тяжелым. Был заказан мазок Папаниколау. Ее мазок Папаниколау был отрицательным на интраэпителиальные поражения или злокачественные новообразования, изменение флоры предполагало бактериальный вагиноз.

25.04.06 истец был снова осмотрен, и он продолжал страдать от сильного кровотечения и боли. Она попросила гистерэктомию.Планировалось, что она встретится с врачом, чтобы обсудить операцию.

14.09.06 истец посещал для консультации по поводу возможной гистерэктомии. Истец продолжал страдать от сильного кровотечения и боли. У нее была вторичная боль в области таза из-за миомы. Ее шейка матки была нормальной, а матка был увеличен (12 недель). Истцу было рекомендовано вернуться на биопсию эндометрия. Следует отметить, что во время этого визита истцу сделали мазок Папаниколау.Ответчик сообщил о результатах ее мазка по Папаниколау. патолог и цитотехнолог как отрицательные на интраэпителиальное поражение или злокачественные новообразования, отрицательный сдвиг флоры свидетельствует о бактериальном вагинозе, и наблюдались реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением.

15.09.07 истица сообщила о появлении шишки на правом бедре и боли в области влагалища с нерегулярным кровотечением. Назначена встреча для оценки.

1/8/08 истец явился для оценки своих симптомов. Она сообщила, что ее последняя менструация началась 23.12.07, и у нее все еще продолжалось кровотечение. Она также сообщила о том, что выделения из влагалища периодически появляются с запахом. но зуда нет. Также она жаловалась на кровотечение после полового акта. Ее последний мазок Папаниколау, сделанный 14.09.06, был в пределах нормы (WNL). Попытка выполнить биопсию эндометрия не увенчалась успехом из-за шейки матки. стеноз.Мазок Папаниколау был сделан и выявил плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени и дисплазию от умеренной до тяжелой.

13.02.08 истица вернулась и на основании результатов мазка Папаниколау была сделана кольпоскопия. Было отмечено, что поражение выступает из шейки матки, и была взята биопсия. По результатам патологии установлен рак шейки матки. Истец прошла химиотерапию и лучевую терапию.

Истец утверждал, что патолог и цитотехнолог неправильно прочитали мазок Папаниколау 14.09.06, что привело к 16-месячной задержке в диагностике и лечении рака шейки матки.Истец также утверждал, что рак находился в стадии 3 и на момент постановки диагноза был неоперабельным.

Обвиняемые отрицали, что они проявили халатность при интерпретации и представлении мазка из ПАП. Они также утверждали, что лечение, полученное истцом, было эффективным, и через три года после постановки диагноза не было никаких свидетельств остаточного рака.

Дело урегулировано до суда на сумму 1 000 000 долларов.

Адвокаты Lubin & Meyer представляли истца в судебном иске о задержке постановки диагноза рака.


Вопросы о врачебной халатности?

У вас есть вопросы о возможном судебном разбирательстве по делу о врачебной халатности в результате неправильного диагноза или задержки в диагностике рака?

Свяжитесь с нами — Вам не нужно платить или платить за рассмотрение вашего дела нашими квалифицированными поверенными по врачебной халатности.Позвоните по телефону 800-866-2889 , чтобы поговорить с адвокатом сегодня.

Lubin & Meyer PC — Бостон, лидер инноваций в области законодательства о врачебной халатности и травмах

Наши юристы по врачебной халатности имеют лицензии на практику в: Массачусетсе, Нью-Гэмпшире и Род-Айленде.


Вернуться в: Verdicts & Settlements — архив дел о врачебной халатности

Вернуться на: домашняя страница Lubin & Meyer

Инфекционный вагинит | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Выделения из влагалища в основном состоят из воды с электролитами, микроорганизмами, эпителиальными клетками и органическими соединениями, такими как жирные кислоты, белки и углеводы. 19 Влагалищную жидкость в основном получают из транссудата сыворотки влагалищного ложа, который просачивается из капилляров через межклеточные каналы. Меньшее количество жидкости поступает из бартолиновых желез, шейки матки, эндометрия и маточных труб. Клеточные элементы представляют собой отшелушенные клетки столбчатого эпителия шейки матки и плоскоклеточного эпителия влагалища. Лейкоциты присутствуют только в небольшом количестве среди женщин без вагинита. 20

Эстроген и pH — два важных фактора, которые влияют на типы бактерий, присутствующих во влагалищной флоре.Содержание молочной кислоты во влагалище обеспечивает кислый рН менее 4,5 у взрослых женщин. Молочная кислота вырабатывается метаболизмом Lactobacillus и вагинальными эпителиальными клетками путем расщепления гликогена. Низкий pH способствует росту ацидофильных организмов, таких как Lactobacillus , но подавляет рост большинства других бактерий. Lactobacillus занимает центральное место в ограничении роста других бактерий. 6 Lactobacillus также способны продуцировать H 2 O 2 , 21 , который подавляет рост бактерий, не содержащих каталазу.Комбинация галогенид-иона, такого как хлорид, в изобилии присутствующего во влагалище, с пероксидазой, присутствующей в эндометрии и влагалищной жидкости, 22 и H 2 O 2 , продуцируемых некоторыми штаммами Lactobacillus , образует мощную ингибирующую систему для некоторых бактерий во влагалище 23 и ВИЧ и других вирусов in vitro . 9

Нормальные вагинальные микроорганизмы

От 5 до 10 микроорганизмов могут быть извлечены из влагалища женщин, и основное внимание уделяется количеству извлеченных бактерий.Большинство исследований не контролировали наличие BV или «промежуточной» флоры на основе окрашивания по Граму, 24 , и, в зависимости от популяции, значительный и широкий круг людей страдает такими вагинальными состояниями. 25

Таблица 1 описывает частоту и концентрацию микроорганизмов, выделенных при культивировании из влагалища беременных женщин, стратифицированных по критериям окраски по Граму. 24 Lactobacillus видов было выделено из 96% нормальной группы. 23 Исходя из средней log концентрации, Lactobacillus присутствовала в концентрации, в 10 раз большей, на уровнях log 10 7 , чем концентрация следующего микроорганизма, Gardnerella vaginalis , присутствующая при log 10 6 уровни примерно у половины пациентов. 23 Lactobacillus присутствовала в концентрации от 90 до 100 раз выше, чем у следующих по численности микроорганизмов, видов Enterococcus и Ureaplasma urealyticum .Для половины женщин без G. vaginalis , Lactobacillus видов составляли 98% или более от фактического количества микроорганизмов, а у женщин с G. vaginalis , Lactobacillus составляли около 90% от общего числа микроорганизмов. количество микроорганизмов во влагалище людей с нормальными результатами окрашивания по Граму и Lactobacillus — доминирующей флорой. По этим результатам можно оценить полное доминирование видов Lactobacillus во влагалище женщин с нормальной флорой влагалища.В этой нормальной флоре только от 1% до 5% концентрации составляют потенциально патогенные аэробные бактерии и микоплазмы, такие как Staphylococcus aureus , стрептококки группы B, E. coli или некоторые из потенциально патогенных анаэробов.

ТАБЛИЦА 1. Частота и логарифмическая концентрация выбранных микроорганизмов во влагалище, стратифицированных по образцу окраски по Граму

Нормальный

)

Частота (логарифмическая концентрация)

Промежуточный

BV

Микроорганизм

(n = 39)

P

значение

11 1

Всего Lactobacillu с

96 (10 7.0 )

85 (10 6,6 )

67 (10 6,3 )

<0,001

H 2 O 2 9045

H 2 O 2 9045

61 (10 7,2 )

40 (10 6,5 )

5

<0,001

Gardnerella60 vaginal 6.0 )

79 (10 6,5 )

92 (10 7,7 )

<0,001

Стрептококки группы B

02

9 4,2 )

17 (10 4,1 )

21 (10 5,8 )

0,2 ​​

Escherichia coli

17.1 )

15 (10 3,0 )

21 (10 4,6 )

0,6

3.5 Mycoplasma hominis

3.5 Mycoplasma hominis

38 (10 4,8 )

61 (10 5,2 )

<0,001

Ureaplasma urealyticum 4 911

91 (10 5 )

92 (10 5 )

0.01

Анаэробный грамотрицательный стержень

91 (10 4,3 )

89 (10 5,0 )

100 (10 6,0

100 (10 6,0

9011 6,0 ) 1

> 10 5 КОЕ / мл

33

45

62

0,002

(10 4.1 )

68 (10 4,6 )

77 (10 5,5 )

0,1

> 10 5 CFU / мл

21

39

0,005

Bacteroides ureolyticus

36 (10 3 )

5 )

59 (10 4,0 )

0,01

Mobiluncus sp.

5

13

28

0,004

Fusobacterium nucleatum

112 9 (1019 ) 9 2.9 )

21 (10 3.8 )

0,05

Peptostreptococcus sp.

91 (10 8,2 )

91 (10 4,9 )

90 (10 5,3 )

0,7

КОЕ / мл

26

47

59

0,002

Candida albicans

01 31 9001 9192

31 9001 9191

0.4


КОЕ / мл, колониеобразующая единица на миллилитр вагинальной жидкости; БВ, бактериальный вагиноз.
Данные Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK et al. Нормальная микрофлора влагалища, H 2 O 2 -продуцирующая лактобациллы и бактериальный вагиноз у беременных. Clin Infect Dis 1993; 16 (Дополнение 4): S273.

Распространенность Lactobacillus значительно снижается в случаях BV, в которых виды Lactobacillus больше не являются доминирующими микроорганизмами.В БВ концентрация G . vaginalis (присутствует у 92% пациентов) обнаруживается при средней логарифмической концентрации 10 7,7 . 23 При БВ распространенность Lactobacillus снижается, H 2 O 2 -положительных Lactobacillus практически исчезает, а концентрация анаэробных грамотрицательных палочек и видов Prevotella увеличивается. С BV Lactobacillus составляет 1% или менее от количества присутствующих бактерий (Таблица 1).

Женщины в этом отчете с промежуточной флорой имели одинаковую распространенность и концентрацию Lactobacillus и G . vaginalis , а около 10% остальных микроорганизмов составили Enterococcus , U . urealyticum и анаэробные грамотрицательные палочки. 23 Ожидается, что хирургическая процедура, зараженная подавляющим большинством непатогенных Lactobacillus , вызовет значительно меньшую инфекцию, чем операции, в которых существуют более высокие концентрации патогенных бактерий.

Механизмы вагинальной инфекции

При изменении сложного баланса микроорганизмов потенциально патогенные эндогенные микроорганизмы, которые являются частью нормальной флоры, такие как Candida albicans в случае кандидоза и G. vaginalis и анаэробные бактерии в случае BV, размножаются до концентрации, вызывающей симптомы. Мало что известно о факторах, способствующих разрастанию нормальной флоры. Патогенные экзогенные микроорганизмы, передающиеся половым путем, такие как Trichomonas vaginalis , N.gonorrhoeae и C. trachomatis также могут вызывать инфекцию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика вагинита не может основываться исключительно на наличии или отсутствии симптомов. У женщин с вагинитом встречается широкий спектр симптомов, который в значительной степени перекликается с симптомами, которые возникают у женщин без инфекции или вагинита. Для постановки диагноза вагинита врачи должны использовать физические и лабораторные параметры, а не симптомы. За исключением некоторых людей с типичными и четко выраженными симптомами кандидоза, самодиагностика еще более неточна. 3

Диагноз вагинита во многом основывается на микроскопических критериях. При обнаружении трихомонад, ключевых клеток или гиф специфичность составляет практически 100%. Однако чувствительность определения любого из этих трех микроскопических признаков с помощью влажного крепления составляет всего около 80% в идеальных условиях 26 и намного ниже при рецидивирующем кандидозе и у неопытных микроскопистов. Синдромальный диагноз и лечение неточны и неприемлемы ни в одном современном медицинском учреждении.Если диагноз не может быть установлен с уверенностью, через несколько дней следует провести отобранные культуры и повторное обследование, по крайней мере, женщинам с симптомами и подозрением на вагинит для постановки конкретного диагноза и женщинам с симптомами и предполагаемыми нормальными выделениями для дальнейшего исключения вагинита. Два обследования с нормальными результатами теоретически повышают диагностическую точность в обеих категориях до 96% (80% + [0,80 × 20%]). Использование повторного обследования снижает склонность врача исключать вагинит после одного «нормального обследования» у женщин с симптомами инфекции и может дать уверенность женщинам с симптомами и при нормальных результатах обоих обследований об отсутствии инфекции.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид вульвы

Вульву следует обследовать на предмет географической эритемы или трещин, которые могут возникнуть при кандидозе и контактном дерматите, на наличие белого эпителия склероза лихена, гипертрофического эпителия при нейродермите ( и других поражениях). например бородавок, кист, рака). Тонкие выделения из влагалища часто присутствуют во входе в рот у женщин с трихомониазом или БВ. Пациентов с чрезмерной болезненностью вульвы следует тщательно обследовать на предмет вестибулита, особенно если они испытывают боль при проникновении во время полового акта.При вестибулите вестибулярная область на отметках 4 и 8 часов, внешняя по отношению к гименальному кольцу, обычно красная и болезненная даже при легком прикосновении. 27

Появление выделений из влагалища

Нормальные выделения из влагалища обычно белые и комковатые, и они скапливаются во влагалище. Напротив, выделения из BV серые и однородные (, т.е. водянистый вид обезжиренного молока) и присутствуют на передней и боковой стенках влагалища. 20 Candida может вызывать образование «творожного» налета на стенке влагалища, 4 , а трихомониаз часто вызывает гнойные выделения. 28 Характеристики выделений из влагалища достаточно разные, чтобы их можно было использовать при первоначальной классификации (рис. 1). Однако, как правило, конкретный диагноз не может быть поставлен только по внешнему виду выделений, поскольку у большинства пациентов нет «типичного» внешнего вида.

Рис. 1. Характеристики выделений из влагалища.

Внешний вид шейки матки

Во время ранней фазы менструального цикла с преобладанием эстрогена прозрачные слизистые эндоцервикальные выделения являются нормальным явлением.В более поздней прогестероновой фазе цикла цервикальная слизь густая, скудная или незаметная. Выделения из влагалища на эктоцервиксе необходимо удалить с шейки матки ватным тампоном, чтобы проверить наличие гнойных выделений из влагалища. Наличие гнойного отделяемого в эндоцервикальном канале должно указывать на диагноз цервицита. N . gonorrhoeae и C . trachomatis присутствуют примерно у половины женщин с цервицитом. 18 При цервиците может возникнуть эндоцервикальное кровотечение при мазке с шейки матки из-за чрезмерной рыхлости столбчатого эпителия.

Офисный анализ

pH

Простой офисный анализ влагалищных выделений полезен и недорого. Результаты позволяют отнести пациентов к одной из двух основных диагностических категорий: нормальные выделения / кандидоз, если pH нормальный, или BV / трихомониаз / десквамативный вагинит, если pH повышен (рис. 1). Индикатор pH должен иметь диапазон от 4 до 6.Уровень pH следует проверить, поместив каплю влагалищных выделений на pH-бумагу или потерев ею стенку влагалища. Следует избегать цервикальной слизи, поскольку она имеет щелочной pH. Нормальный pH практически исключает BV.

ЗАПАХ АМИНА.

Капля 10% гидроксида калия (КОН), смешанная с нормальной влагалищной жидкостью, на предметном стекле не производит запаха. 29 Рыбный запах триметиламина встречается у женщин с БВ и у многих женщин с трихомониазом. Запах рыбы вызван улетучиванием в основном триметиламина, который является побочным продуктом анаэробного метаболизма.

Микроскопический анализ

Отношение влагалищных выделений к нормальному физиологическому раствору приблизительно 1: 4 смешивают на предметном стекле и покрывают покровным стеклом, чтобы получить влажный раствор физиологического раствора. Смешивают влагалищные выделения с большим соотношением 2: 1 к 10% КОН, ощущают запах амина, и образец покрывают покровным стеклом, чтобы получить влажный образец КОН. Микроскопическое исследование следует проводить в течение нескольких минут после подготовки предметного стекла. На основании предыдущего внешнего вида и химических определений ищется наиболее вероятная характеристика, которую можно идентифицировать с помощью микроскопии (рис.1). Наиболее вероятным признаком у пациентов с pH 4,5 и отсутствием запаха амина является Lactobacillus , что свидетельствует о нормальной флоре или гифах у пациентов с кандидозом. Напротив, микроскописты должны искать ключевые клетки, трихомонады, морфотипы мелких бактерий и лейкоциты (лейкоциты) у пациентов с pH> 4,5 и запахом амина. Систематический анализ нескольких микроскопических особенностей — ключ к точному диагнозу.

БЕЛЫЕ КЛЕТКИ КРОВИ.

Несколько лейкоцитов могут присутствовать во влагалище в результате физиологических выделений из шейки матки, особенно в предменструальный период, но их количество обычно не превышает количества вагинальных эпителиальных клеток.Большое количество лейкоцитов указывает на трихомониаз, цервицит или, иногда, на кандидоз. Женщины с десквамативным воспалительным вагинитом (DIV) также имеют большое количество лейкоцитов.

LACTOBACILLUS МОРФОТИПЫ.

Выделения женщин с кандидозом или нормальными выделениями обычно содержат преобладание больших палочек, которые при окрашивании являются грамположительными. Эти большие стержни можно увидеть на препарате для влажного крепления и представляют лактобациллы. Их количество обычно уменьшается или они отсутствуют у пациентов с BV, трихомонадной инфекцией или DIV.

КОРОТКИЕ МОРФОТИПЫ БАКТЕРИЙ.

В отличие от пациентов с нормальной флорой Lactobacillus , у пациентов с BV, трихомональной инфекцией и DIV обычно преобладают кокки или мелкие коккобациллярные формы и отсутствуют или имеется только несколько морфотипов Lactobacillus . Эти мелкие бактерии особенно многочисленны при БВ.

ТРИХОМОНАДЫ.

Трихомонады — это подвижные жгутиковые микроорганизмы, которые немного больше лейкоцитов. Полностью подвижные трихомонады легко идентифицировать по характерным волнообразным плавательным движениям.Однако лейкоциты часто препятствуют их подвижности, и примерно у 20% женщин с трихомониазом подвижные трихомонады не наблюдаются при низком 100-кратном увеличении, но бьющиеся жгутики могут быть обнаружены на стационарных трихомонадах при 400-кратном увеличении. Около половины женщин с трихомониазом при посеве имеют слишком мало трихомонад, чтобы их можно было обнаружить с помощью прямой микроскопии. К счастью, у большинства этих пациентов симптомы отсутствуют.

КЛЕЙНЫЕ КЛЕТКИ.

Ключ-ключ — это вагинальная эпителиальная клетка, к которой прикрепляется такое большое количество бактерий, что граница клетки не видна и имеет зубчатый вид.Ячейки-подсказки наиболее объективно идентифицируются, наблюдая за отсутствием прямой границы ячеек через объектив 400x. У женщин с БВ от 5% до 50% вагинальных эпителиальных клеток являются ключевыми клетками.

HYPHAE.

Гифы идентифицируются на влажном держателе 10% КОН. Гифы имеют характерный вид ветвления, который обычно можно определить с помощью 100-кратного объектива. Следует сканировать всю поверхность покровного стекла, потому что даже у женщин с симптомами гифы могут скучиваться только в одной области стекла.Почки дрожжей также могут определить опытные микроскописты.

ГРАММ ПЯТНА.

Окрашивание по вагинальному Граму может использоваться вместо влажного образца для обнаружения лейкоцитов, преобладающей бактериальной флоры и дрожжевых форм. Окрашивание по Граму бесполезно для обнаружения трихомонад. У пациентов с БВ преобладает флора мелких грамотрицательных бацилл (, например, Gardnerella spp., Анаэробы) и относительно отсутствует крупная грамположительная палочка (, например, морфотипы Lactobacillus ).Окрашивание по Граму полезно для выявления нормальной, промежуточной флоры и флоры BV. 24 Окрашивание по Граму более чувствительно, чем влажное крепление, для идентификации Candida .

Вагинальные культуры

Вагинальные бактериальные культуры имеют ограниченную пользу для диагностики вагинита. Культуры следует использовать только в определенных обстоятельствах. Цервикальные анализы на N. gonorrhoeae и C. trachomatis должны быть получены у любой женщины с гнойным экссудатом шейки матки. Гонорейные и хламидийные инфекции также распространены среди женщин с трихомониазом.Тесты на обнаружение ДНК (, т.е. , полимеразная цепная реакция или лигазная цепная реакция) являются наиболее чувствительными и доступными. 30

Вагинальные культуры на микроорганизмов Candida полезны для женщин с подозрением на кандидоз, но с нормальными результатами препарата КОН. Культуры Candida должны быть получены от женщин без гиф в мазке КОН, у которых есть зуд, эритематозная сыпь вульвы, трещины вульвы или белые бляшки вульвы, а также у женщин, не реагирующих на противогрибковые препараты.

Культуры трихомонад на среде Даймонда можно получить при гнойных выделениях из влагалища, когда повторные микроскопические исследования не позволяют идентифицировать организм. Мокрые мазки выявляют только от 50% до 70% бессимптомных женщин с трихомониазом. 31 Однако эти культуры недоступны во многих клинических условиях.

Влагалищные посевы на G. vaginalis , другие нормальные бактерии вагинальной флоры или генитальные микоплазмы практически не помогают диагностировать вагинит. G. vaginalis изолированы примерно от 50% бессимптомных женщин без вагинита, поэтому их наличие плохо коррелирует с вагинитом и БВ.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ВЛАГИНА

Около 10% женщин с жалобами на выделения из влагалища имеют физиологическое увеличение количества нормальной цервикальной слизи или нормального экссудата влагалищной жидкости. У женщин с физиологическими выделениями обычно отсутствуют аномалии вульвы и белые хлопьевидные (комковатые) выделения из влагалища. Выделения очень густые и имеют тенденцию скапливаться в нижней части влагалища.Поверхности эпителия влагалища и шейки матки имеют нормальный розовый цвет. PH нормального слива обычно меньше 4,5, и при нанесении KOH запаха амина отсутствует (рис. 1). Наиболее поразительной находкой под микроскопом является обилие вагинальных эпителиальных клеток и больших палочек, представляющих нормальные грамположительные лактобациллы (рис. 1). Не видно никаких ключевых клеток, трихомонад или мицелия, и только несколько лейкоцитов и бактерий с короткими палочками присутствуют при микроскопии.

Цервикальная слизь может вызывать обильные выделения, особенно у женщин с большой площадью поверхности столбчатого эпителия шейки матки.Такие женщины обычно имеют чрезмерные выделения в середине цикла. Осмотр шейки матки в середине цикла выявляет большое количество прозрачной цервикальной слизи и, как правило, большую площадь цилиндрического эпителия. Окраска по Граму выделений из шейки матки выявляет только единичные лейкоциты. У этих женщин выделения из влагалища под микроскопом выглядят так же, как физиологические выделения из влагалища. Необходимо провести анализы на цервикальные гонококки и хламидии, чтобы исключить их присутствие.

Женщины с физиологическими выделениями должны быть уверены, что выделения нормальные и что терапия не требуется.Пациенты с симптомами, которые все еще подозревают, что у них инфекционный вагинит, должны быть повторно обследованы через 1-2 недели. Следует избегать длительного использования тампонов, чтобы предотвратить изъязвление влагалища. Хотя такая практика обычно не приветствуется, некоторые женщины настаивают на спринцевании, и в этом случае следует использовать мягкий раствор уксуса или воду. Тем не менее, многократное высушивание многократных спринцеваний может увеличить количество выделений, а спринцевание коммерческими препаратами может вызвать аномальные сдвиги во влагалищной флоре. 32 Спринцевание не рекомендуется из-за его связи с сальпингитом. 33 Антимикробные схемы не следует назначать женщинам с физиологическими выделениями из влагалища из-за их неэффективности, склонности вызывать кандидоз, стоимости и, что наиболее важно, потому, что их неспособность устранить симптомы создает ненужные опасения. Криокаутеризация, лазерное прижигание, электрическое прижигание и обработка нормального столбчатого эпителия нитратом серебра обычно не требуется при чрезмерных нормальных выделениях из шейки матки.

КАНДИДИАЗ

Candida albicans вызывает от 80% до 90% вагинальных грибковых инфекций, а другие виды Candida и Torulopsis вызывают остальные. 34 Эти сапрофитные грибы могут быть изолированы в небольшом количестве от 5% до 20% бессимптомных женщин. Симптомы обычно возникают только тогда, когда эти организмы размножаются в больших количествах.

Эпидемиология

Истинная заболеваемость кандидозным вульвовагинитом неизвестна. Женщины-носители C . albicans в половых путях может протекать бессимптомно или иметь симптомы сильного воспаления. Симптомы отражают иммунный ответ хозяина. Диагноз без использования микроскопии или посева показывает, что у половины женщин с диагнозом кандидоз вместо этого есть другие заболевания. 1 К студенческому возрасту около половины женщин имеют один эпизод кандидоза, диагностированный врачом. 35 Кандидоз увеличивается после менархе, что частично связано с началом половой жизни. 36 , 37 Частота кандидоза увеличивается во время беременности. Женщины в постменопаузе, получающие заместительную терапию эстрогенами, могут иметь кандидоз.

Частота половых контактов связана с кандидозом. 36 , 37 Число половых партнеров 36 и орально-генитальный контакт 37 не увеличивает заболеваемость кандидозом. Кандидоз, по-видимому, слабо связан с противозачаточными таблетками с высокими дозами эстрогена. 38 Половой акт с использованием спермицида ноноксинола-9, по-видимому, увеличивает колонизацию Candida. 39 Спринцевание коммерческими препаратами, по-видимому, временно изменяет флору влагалища 32 и периодически было связано с рецидивирующей инфекцией Candida . 36 , 37

Антибиотики сильно связаны с кандидозом, 40 , и эта связь может быть особенно важной для женщин с рецидивирующей инфекцией. 41 Неясно, убивают ли антибиотики бактерии, такие как Lactobacillus , которые могут подавлять рост Candida , или используют другие механизмы. 6

Диета может мало играть роль кандидоза. 42 Гигиенические практики, включая частое опорожнение кишечника, направление вытирания после дефекации, тип защиты от менструации, ткань нижнего белья и тесная одежда, по-видимому, не играют роли при кандидозе. 37 Иммуносупрессия от ВИЧ-инфекции связана с C . torulopsis инфекция 34 и повышенная частота пищеводного и, возможно, вагинального C . albicans инфекция. Неконтролируемый диабет связан с кандидозом, особенно с неотзывчивыми инфекциями.

Диагноз

Рецидивы типичных тяжелых симптомов, таких как зуд и раздражение вульвы, часто представляют собой кандидоз, но атипичные или минимальные симптомы неправильно диагностируются самостоятельно примерно в половине случаев. 43 Помимо обнаружения низкого pH и ранее обсужденных результатов микроскопии, женщинам с подозрением на кандидоз, у которых результаты микроскопии на Candida отрицательны, необходимы посевы.Среди женщин с положительной культурой и симптомами наружной дизурии, зуда, отека или покраснения вульвы тест на влажный тест КОН был положительным только около 60%, в результате чего 30% женщин не были диагностированы с помощью КОН. 4

Неосложненный кандидоз относится к спорадическим нечастым эпизодам с легкими или умеренными симптомами у нормальной небеременной женщины. Практически все неосложненные инфекции вызываются C . Альбиканс . Осложненный кандидоз — это рецидивирующая инфекция, инфекция с тяжелыми симптомами или инфекция у беременных, диабетических женщин или женщин с ослабленным иммунитетом.Многие случаи осложненной инфекции вызываются видами, отличными от albicans, видов.

Лечение

НЕЧАСТНАЯ, НЕОСЛОЖНЕННАЯ ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Местная терапия азолами остается препаратом первого выбора для лечения нечастого острого кандидоза. Азолы обладают фунгистатическим действием, поскольку они ингибируют синтез эргостерина (и мембран). Candida уничтожаются лимфоцитами хозяина посредством клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Только ограниченный фунгицидный эффект может быть достигнут за счет высокой концентрации азолов, вызывающих прямое повреждение мембран.Азолы для местного применения эффективны, хорошо переносятся и относительно недороги. Доступные продукты включают буконазол (Фемстат), клотримазол (Гин-Лотримин, Мицелекс), миконазол (Монистат) и терконазол (Теразол). Доступен широкий диапазон доз в форме кремов и суппозиториев (Таблица 2). Для некоторых препаратов интервал лечения был увеличен до двух раз в день или доза была увеличена со 100 до 200 мг, в то время как продолжительность лечения была сокращена с 7 до 3 дней. Показатели излечения для 3-дневного курса были равны более длительным курсам для неосложненного кандидоза.Показатели краткосрочного (7–30-дневного) излечения при использовании азолов для местного применения в течение 3–7 дней обычно составляют от 80% до более 90%. Нет никаких предположений о том, что скорость излечения различается для разных азолов или между суппозиторием и кремом.

ТАБЛИЦА 2. Рекомендованные схемы лечения вульвовагинальным кандидозом азолом

182

Азол

Интравагинальная доза

9

9905 )

2% крем hs

3 дня

Клотримазол (Gyne-Lotrimin, Mycelex)

Таблетка 100 мг два раза в день

100 мг таблетки hs

7 дней

1% крем hs

7 дней

200 Micaton -мг суппозитории hs

3 дня

Суппозитории 100 мс hs

7 дней

Терконазол (теразол)

80 мг суппозитории hs

1 92 3 дня

0.4% крем hs

7 дней

Флуконазол

Таблетка 150 мг

1 доза

Я не рекомендую однократную терапию, потому что клинический опыт подсказывает что однодневные курсы менее эффективны, чем указывают опубликованные отчеты. Частично это можно объяснить тенденцией включать в исследования женщин с легкими краткосрочными симптомами и без предшествующего кандидоза.Обычно сообщается только о краткосрочных (от 7 до 30 дней) показателях клинического излечения, а более высокая частота микологических неудач происходит через 30 дней, когда пациентам вводят однократную дозу, по сравнению с более длительным курсом терапии. 44 Однако нет уверенности в том, что увеличение скорости выздоровления Candida после лечения связано с увеличением частоты последующего клинического кандидоза, и продолжительность терапии может иметь меньшее значение при неосложненной спорадической инфекции, чем в случаях осложненной инфекции. .

Пероральный азол флуконазол делает пероральные препараты безопасным выбором при вагинальном кандидозе. Одноразовая пероральная доза 150 мг эффективна для пациентов с легкими или умеренными симптомами. 45 Этот препарат стал популярным среди пациентов, потому что вагинальный крем не используется, и среди врачей, потому что кратковременное применение не вызывает токсического воздействия на печень — проблему, которая помешала широкому использованию кетоконазола. Однако для очень симптоматических пациентов дозу часто необходимо повторять через 4–5 дней из-за высокой частоты неудач, которая в противном случае превышает частоту неудач местной терапии. 45 Врачам необходимо знать о лекарственном взаимодействии между флуконазолом и антигистаминными препаратами, которые удлиняют интервал QTc, пероральными гипогликемическими средствами, кумадином и другими лекарственными средствами (см. Справочник лекарств). 46 Среди пациентов без иммуносупрессии широкое использование, вероятно, не приводит к устойчивости.

Местная полиеновая терапия, состоящая из нистатина, в значительной степени заменена местным лечением азолом. Нистатин хорошо переносится и стоит недорого, но процент излечения от 50% до 80% ниже, чем у азолов.Нистатин — препарат второй линии для лечения неосложненного кандидоза.

Капсулы борной кислоты (600 мг или порошок борной кислоты в желатиновых капсулах 0 размера), вставляемые дважды в день в течение 14 дней, обеспечивают клиническое излечение, аналогичное действию азолов для местного применения. 47 Ион бора в крови не обнаружен, 48 и борная кислота недорогая и хорошо переносится. Однако борная кислота может вызвать язвы пищевода при непреднамеренном проглатывании, поэтому препарат следует хранить во флаконах с крышками, защищенными от доступа детей, в закрытой аптечке и использовать с осторожностью, когда маленькие дети находятся в доме.Из-за недоказанной безопасности для плода борную кислоту нельзя использовать во время беременности. Лечение генцианвиолетом эффективно для лечения кандидоза, но окрашивание одежды и кожи ограничивает его использование в редких случаях, когда не поддаются лечению другие лекарства. Сорбат калия и повидон-йод имеют ограниченную эффективность против кандидоза.

Местное Candida Терапия обычно хорошо переносится, а реакции необычны. Если во время использования возникает повышенное раздражение влагалища, лечение следует немедленно прекратить и заменить на другой препарат.Большинство этих раздражений возникает в результате реакции на «неактивные» соединения в кремовом носителе.

БЫСТРО РЕЦИОНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Пациенты, у которых симптомы вернулись через несколько дней после завершения курса лечения, обычно принимали только короткий курс или не соблюдали его. Часто бывает достаточно более длительного курса или другой подготовки. Устойчивость Candida к противогрибковым препаратам встречается редко, а у некоторых пациентов с постоянными симптомами наблюдаются другие заболевания. Пациенты с быстрым рецидивом должны иметь документально подтвержденный кандидоз с помощью мокрого образца КОН, посева или того и другого.Пациенты без объективных свидетельств Candida , но со стойкими симптомами должны быть обследованы на предмет вагинита или вульвита, вызванного другими состояниями. Следует учитывать нейродермит, красный плоский лишай, склероз лихена, синдром жжения вульвы и незначительное воспаление вестибулярных желез.

У небольшого числа пациентов с лекарственной устойчивостью обычно наблюдается уменьшение симптомов во время лечения, но быстрое повторение симптомов после прекращения приема лекарств. C. albicans почти одинаково чувствителен ко всем азолам.Однако устойчивость к азолам чаще встречается среди необычных грибов, таких как Candida glabrata, Candida tropicalis или других видов Candida , отличных от albicans, 49 , и при наличии этих грибов следует учитывать возможную устойчивость. Можно попробовать лечение терконазолом, поскольку он обладает большей активностью, чем другие азолы, против C. glabrata и C. tropicalis . Пациентов можно перевести на ноназольные препараты, нистатин или борную кислоту. Борная кислота более эффективна, чем флуконазол, для лечения вульвовагинального кандидоза, отличного от albicans . 49 , 50 Терапия генцианвиолетом также может принести пользу. В редких случаях ни одно из местных лекарств не эффективно для устранения вагинальных грибков, и нистатин или борную кислоту необходимо вводить каждые 2–3 дня на неопределенный срок, чтобы подавить, а не устранить резистентные грибки.

Неудачи лечения кандидоза были настолько редкими, что систематические исследования для определения причин неэффективности лечения не проводились. Период наблюдения был слишком коротким (30 дней или меньше), чтобы точно оценить частоту неудач.Были упомянуты несоблюдение рекомендаций, псевдонарушения из-за реакции на носитель и устойчивость к лекарствам. Две другие известные теории неудач лечения требуют обсуждения.

Первая теория гласит, что рецидивирующий вагинальный кандидоз возникает из желудочно-кишечного тракта. Candida. Микроорганизмы Candida чаще встречаются в полости рта и желудочно-кишечном тракте пациентов с кандидозом, чем в контрольной группе. 51 Однако большинство пациентов переносят Candida в желудочно-кишечном тракте без развития вагинального кандидоза, и в долгосрочных исследованиях вагинальный кандидоз не был связан с желудочно-кишечным кандидозом Candida. Пероральная терапия нистатином дала смешанные результаты. Пероральный нистатин не оказал заметного эффекта, хотя небольшое статистически значимое снижение последующего вульвовагинита Candida произошло в группе, получавшей пероральный нистатин, по сравнению с плацебо. 52 Употребление 4 унций йогурта, содержащего лактобациллы, два раза в день также обеспечило умеренное сокращение рецидивов. 53

Вторая теория предполагает передачу рецидивирующего кандидоза половым путем.Мужчины-половые партнеры пациенток с вагинальным кандидозом имеют более высокий уровень колонизации гениталий, чем контрольная группа. 54 Передача половым путем, вероятно, действительно происходит у небольшого числа (по оценкам, от 10% до 15%) мужчин, у которых Candida баланит сочетаются с вагинальным кандидозом их партнера. Однако только 20% половых партнеров-мужчин колонизированы Candida, , и лечение мужчин не уменьшило вагинальный кандидоз у женщин. Большинство мужчин выглядят пассивно колонизированными женщинами, а не играют главную роль в рецидивирующем вагинальном кандидозе.

АДЮНКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Временное уменьшение симптомов вульвы происходит с помощью сидячей ванны с последующим пересушиванием кожи феном при низкой температуре. Кремы с азолом для местного применения также могут быть прописаны для непосредственного использования вульвы, но информации об их эффективности мало.

Диета для снижения высокого уровня углеводов оказалась полезной для подгруппы пациентов, у которых развился кандидоз вскоре после приема необычно большого количества сахара.Среди диабетиков лечение кандидоза обычно не приносит успеха, пока уровень глюкозы не контролируется. Популяризуется отказ от продуктов, приготовленных из дрожжевых грибов, но научных данных об их эффективности нет. Дрожжевые организмы в пище — это не те виды, которые вызывают вагинит. Дрожжи, вызывающие вагинит, настолько распространены в окружающей среде и на коже, что трудно поверить, что бездрожжевая диета влияет на вагинальный кандидоз. Прекращение антибактериальной терапии может быть рассмотрено, когда это возможно, у небольшого числа пациентов, постоянно принимающих противомикробные препараты.Прекращение приема оральных контрацептивов спорно и, вероятно, имеет ограниченную пользу. Отказ от тесной, плохо вентилируемой одежды, вероятно, принесет мало пользы.

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИОНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

У значительной части пациентов были выявлены хронические или часто повторяющиеся (не менее четырех раз в год) эпизоды вагинального кандидоза. Эти пациенты составляют значительное число пациенток с вагинальным кандидозом, посещающих определенные клиники.

Неясно, имеют ли пациенты с хроническим рецидивирующим кандидозом ограниченный иммунологический дефект, при котором лимфоциты не убивают микроорганизмы Candida во влагалище, или другие причины рецидива.Рецидив не связан с необычными или устойчивыми к лекарствам штаммами Candida , и лишь немногие пациенты страдают диабетом или принимают оральные контрацептивы, иммунодепрессанты или антибиотики. Женщин с частыми рецидивами вагинального кандидоза или кандидоза, которые не поддаются лечению, следует рассмотреть для прохождения тестирования на ВИЧ. Однако немногие женщины с рецидивирующим кандидозом имеют ВИЧ или какой-либо другой общепризнанный фактор, предрасполагающий пациентов к кандидозу.

Симптоматическое заболевание часто трудно поддается лечению, но важным прорывом стала хроническая супрессивная терапия, аналогичная той, которая используется при инфекциях мочевыводящих путей.В первоначальном исследовании использовалась терапевтическая доза 400 мг перорального кетоконазола в течение 14 дней с последующей поддерживающей дозой в течение 6 месяцев. 55 Потенциальная токсичность для печени и затраты ограничивают использование кетоконазола, и теперь 14-дневный режим должен включать флуконазол, вводимый каждые 4 дня, или вагинальный азол. В контролируемом исследовании частота рецидивов кетоконазола через 6 месяцев составила 70% для тех, кто принимал плацебо, и 5% для тех, кто принимал кетоконазол ежедневно. 55 Практические схемы обслуживания включают два раза в неделю или еженедельно местное введение азола. 56 Аналогичные результаты достигаются при пероральном применении итраконазола или флуконазола в качестве поддерживающей борной кислоты или местного применения. 57 Рецидив вагинального кандидоза может возобновиться с той же скоростью, что и до подавления после прекращения поддерживающей терапии. 55

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Системная абсорбция азолов или нистатина из влагалища настолько ограничена, что их можно безопасно использовать в течение всех триместров беременности. Борная кислота, флуконазол, итраконазол и кетоконазол не следует применять во время беременности.По сравнению с небеременными женщинами кандидоз во время беременности более устойчив к лечению, с большей вероятностью рецидивирует и лучше реагирует на 7- или даже 14-дневную терапию по сравнению с 1-3-дневной терапией.

ТРИХОМОНИАЗ

T. vaginalis — это повсеместный анаэробный паразит, передающийся половым путем. T. vaginalis был связан с вагинитом, атипичными цитологическими мазками и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. До половины женщин, больных гонореей, также страдают трихомониазом. 58 Воспаление, вызванное Trichomonas , может увеличить передачу ВИЧ в два-три раза. 59 По оценкам, 200 миллионов человек во всем мире инфицированы. С 1970-х годов в США наблюдается постепенное снижение числа людей, пролеченных от трихомониаза, 60 , возможно, связанных с лечением БВ метронидазолом. Однако только у 50% женщин с трихомонадами есть симптомы. 61

T. vaginalis передается исключительно половым путем.Организм существует во влагалище, уретре, мочевом пузыре, а также во бартолиновых и скеновых железах. Инфекция чаще всего встречается у молодых сексуально активных женщин, особенно с новым партнером. 7 Хотя трихомонозная инфекция у студентов колледжей встречается редко, она была вылечена более чем у 12% беременных городских женщин, в основном женщин с низким социально-экономическим статусом. 62 Более двух третей женщин и до 60% мужчин болеют трихомониазом, когда их половой партнер был признан инфицированным. 63 , 64 Значительное число мужчин переносят этот организм в течение длительного времени, хотя некоторые мужчины излечиваются без лечения.Мужчины, контактировавшие с ними, с большей вероятностью являются носителями трихомонад, если они будут обследованы в течение 6 дней с момента их последнего контакта, но 33% контактировавших с ними мужчин были носителями трихомонад через 6–60 дней после последнего контакта. 65 Организм присутствовал в 14-60% мужчин, контактировавших с женщинами с трихомониазом в 19 исследованиях, что подтверждает передачу половым путем и необходимость лечения партнеров-мужчин. 66

T. vaginalis вызывает клеточный и гуморальный иммунный ответ.Однако эти ответы не защищают от повторного заражения, которое является обычным явлением. Полиморфно-ядерный лейкоцитарный ответ на T. vaginalis часто бывает интенсивным и связан с количеством организмов. 67

Диагноз

Женщины с симптомами обычно жалуются на обильные, зловонные и часто неприятные выделения из влагалища, которые вызывают внутреннюю и внешнюю дизурию. 28 Также может присутствовать ощущение полноты вульвы и влагалища и болезненность в нижней части живота.Симптомы обычно обостряются во время менструации.

При осмотре вульва может быть слегка эритематозной и отечной. Вульва и влагалище могут быть покрыты зелеными или желтыми гнойными, пенистыми и пахнущими выделениями. 28 Классические выделения встречаются только у трети женщин. Небольшие участки субэпителиальной гиперемии влагалища и шейки матки обычно требуют кольпоскопии для идентификации, но иногда эти участки выявляются на эпителии шейки матки ( i.е. клубника шейки матки) невооруженным глазом. Эта находка характерна для трихомониаза. 28 , 67

Инфекция, передающаяся половым путем, часто встречается у женщин с трихомониазом. Сопутствующая болезненность слизистой шейки матки, матки и живота часто встречается у женщин с трихомониазом, и если эти признаки присутствуют, женщинам необходимо пройти обследование на наличие других инфекций, таких как гонорея и хламидиоз. Однако T. vaginalis нечасто выделяется из маточных труб женщин с сальпингитом и, по-видимому, не вызывает инфекции верхних половых путей у небеременных женщин.Исключение может быть во время беременности, поскольку повышенный риск преждевременных родов у женщин с трихомониазом возникает на сроке от 23 до 26 недель беременности независимо от других половых инфекций. 68

Диагноз трихомониаза ставится на основании лабораторных исследований. У женщин с трихомониазом часто наблюдается повышенный уровень pH влагалища, запах амина и колонизация видов Gardnerella и Bacteroides . 25 В клинической практике инфекция обычно проявляется при обнаружении подвижных трихомонад в выделениях из влагалища с помощью микроскопии влажного солевого раствора. 31 Различные пятна трихомонад на препарате предметного стекла обычно менее чувствительны, чем влажный образец, и хотя метод полимеразной цепной реакции более чувствителен, чем влажный образец, 69 он слишком дорог для повседневного использования. Сообщения о наличии трихомонад в мазках Папаниколау (Пап) должны требовать подтверждения с использованием мокрого образца или посева из-за высокого уровня ложноположительных результатов при идентификации мазков Папаниколау. 31 Посевы следует проводить только женщинам с неустановленными хроническими симптомами и отрицательным результатом мокрого анализа.Посевы выявляют на 50% больше женщин с трихомониазом, чем только мокрый анализ. 31 Около половины женщин с трихомониазом имеют низкую концентрацию микроорганизмов, но, к счастью, у большинства этих женщин симптомы отсутствуют или отсутствуют. Культуры полезны в исследовательских целях, и средства массовой информации Даймонда работают лучше, чем другие средства массовой информации. 70

Лечение

Метронидазол, 5′-нитроимдиазол, является единственным эффективным лекарством, одобренным для лечения трихомониаза в США.Пероральная терапия обеспечивает адекватный уровень лекарств при вагинальных, периуретральных, уретральных инфекциях и инфекциях мочевого пузыря. T. vaginalis содержит ферредоксины, белки с низким окислительно-восстановительным потенциалом, которые играют важную роль в метаболизме анаэробных микроорганизмов, таких как T. vaginalis . 5′-нитроимидазолы для уничтожения требуют восстановления нитрогруппы, которая окисляет ДНК, вызывая повреждение ДНК и последующую гибель клеток. Аэробные условия мешают этому процессу восстановления и снижают эффективность метронидазола. 71 T. vaginalis обычно чувствителен к метронидазолу при концентрации менее 1 мкг / мл в анаэробных условиях, но при более высоких концентрациях в аэробных условиях. 71 Метронидазол в разовой дозе 2 г дает пиковые уровни сыворотки 40 мкг / мл. Период полувыведения метронидазола из сыворотки крови составляет около 8 часов. 72 Результаты лечения обычно отражают восприимчивость in vitro, , 73 и необычный пациент, который не проходит лечение стандартными дозами метронидазола, имеют повышенную устойчивость к метронидазолу in vitro . 74

Рекомендуемое лечение состоит из 2 г метронидазола в виде стандартной разовой дозы или 500 мг метронидазола два раза в день в течение 7 дней (таблица 3). Наиболее часто изучалась схема приема 250 г три раза в день в течение 7 дней, но период полувыведения метронидазола поддерживает использование режима дозы 500 мг два раза в день. Поскольку статический и 7-дневный режимы одинаково эффективны для лечения неосложненного трихомониаза, статическая доза является предпочтительной из-за большей комплаентности по сравнению с 7-дневным режимом.Показатели излечения выше 95% обычно сообщаются при использовании любого режима, 75 , особенно когда лечение также получают сексуальные партнеры-мужчины. 76

ТАБЛИЦА 3. Рекомендованные схемы лечения трихомониаза

9060 5001

Неосложненная инфекция

Доза метронидазола

Рекомендуемый

2 г

Пероральный

Однократная доза

Альтернатива или при повторяющейся неисправности

1 91 1 9 500 мг

бид в течение 7 дней

Документированная неудача лечения

1 г

перорально

бид в течение 7 — 14 дней

Вагинальный

9 0191

два раза в день в течение 7 — 14 дней


* Полового партнера необходимо одновременно лечить.

Тошнота, наиболее частый побочный эффект, возникает примерно у 10% пациентов после приема однократной дозы 2 г. 75 Металлический привкус, головная боль, головокружение и темная моча также возникают при использовании метронидазола. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от употребления алкоголя в течение 24 часов после приема последней дозы метронидазола из-за дисульфирамоподобного эффекта, вызывающего тошноту при одновременном приеме алкоголя. Метронидазол может продлить тромбиновое время у людей, принимающих кумадин. 77

Мутагены были обнаружены в моче женщин, принимающих метронидазол.Метронидазол канцерогенен для животных, 78 , и его следует рассматривать как слабый канцероген, способный вызывать повреждение ДНК, что вызывает опасения по поводу увеличения заболеваемости раком среди бывших потребителей метронидазола. Два относительно небольших ретроспективных исследования не показали никакой связи между метронидазолом и раком. 79 , 80 Частота некоторых видов рака среди пользователей метронидазола была немного выше по сравнению с контрольной группой, хотя с относительными рисками менее 2.Однако исследования слишком малы, чтобы выявить эффект при повышении риска менее чем в два раза, а слабые канцерогены часто связаны с коэффициентом риска ниже 2. Данные также неполны из-за короткого периода наблюдения по сравнению с периодом наблюдения до 30 лет. латентный период клинического рака. Врачи не должны забывать о возможном канцерогенном эффекте метронидазола.

СЕКСУАЛЬНАЯ ПАРТНЕРСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Для предотвращения повторного заражения рекомендуется сопутствующая терапия мужского полового партнера.Мужчины часто могут сопротивляться терапии, потому что обычно они протекают бессимптомно. Показатели излечения женщин увеличиваются на 10–25%, если лечить также мужчин. Сообщалось о 97% излеченности при приеме 2 г и 7-дневном режиме, когда заключенных женщин лечили без повторного контакта с партнерами-мужчинами. 81 , 82 Мужская терапия также снижает распространение трихомонадной инфекции среди других женщин.

ЛЕЧЕНИЕ АСИМПТОМНЫХ ЖЕНЩИН.

Бессимптомным женщинам, у которых обнаружен трихомониаз, следует предложить терапию для снижения риска передачи половым путем.Терапию также следует назначать пациентам с атипичными воспалительными мазками Папаниколау и T. vaginalis.

НЕИСПРАВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ.

Возможное нарушение режима лечения следует искать у пациентов, которые первоначально получали 7-дневный режим. Поскольку пациенты со стойким трихомониазом также могут иметь повторное инфицирование, им и их партнерам следует повторно назначить 7-дневный режим. Показатели излечения после повторного лечения остаются высокими при стандартных схемах лечения.

Клиническая резистентность Т.vaginalis к метронидазолу сообщается у небольшого числа пациентов даже после двух-трехкратного приема обычной дозы препарата. 74 Существует общая корреляция между восприимчивостью in vitro к и показателями клинического излечения, но клиническая и лабораторная эффективность не коррелируют так же для T. vaginalis , как и при тестировании на чувствительность к бактериям. Тем не менее, средняя чувствительность in vitro для T. vaginalis у женщин, устойчивых к стандартной терапии метронидазолом, была примерно в восемь раз выше, чем чувствительность стандартных изолятов. 74

Пациенты, которые не реагируют на обычные дозы метронидазола, соблюдают предписания и не подвергались повторному контакту с партнерами-мужчинами, должны получать лечение с увеличенной дозой и продолжительностью приема препарата. Эти случаи были нечастыми, и единой схемы лечения не установлено. Один из режимов, который, по моему мнению, оказался полезным, представлен в Таблице 3. В целом пациенты, у которых стандартная терапия оказалась неэффективной, отвечали на ежедневную пероральную дозу метронидазола в дозе 2 г, вводимую внутривлагалищной дозой метронидазола 1000 мг в течение 7–14 дней.Большинство пациентов испытывают сильную тошноту при ежедневном приеме 3 г или более метронидазола, но обычно они могут завершить лечение. Внутривенное введение использовалось для клинически устойчивых случаев, 83 , но этот режим дорог, токсичен и, вероятно, не нужен, поскольку пероральный метронидазол хорошо всасывается. Если требуются высокие дозы метронидазола, следует проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям. Ежедневное введение от 4 до 6 г или более метронидазола было связано с судорогами и возможностью вывести из строя периферическую невропатию. 84

Тинидазол с более длительным периодом полувыведения, чем метронидазол, также использовался для лечения резистентного трихомониаза 85 в обычной дозе в течение вдвое большей продолжительности. Однако тинидазол недоступен в США. Сообщалось, что местный клотримазол лечит трихомониаз, 86 , но клинический опыт свидетельствует о низком уровне излечения. Другие препараты, которые следует учитывать пациентам с резистентным трихомониазом или пациентам с аллергией на метронидазол, включают местный 6% парамицин 87 и ноноксинол-9. 88

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение трихомониаза метронидазолом при беременности является спорным вопросом. Несмотря на связь T. vaginalis с недоношенными, 68 , существует мало свидетельств того, что микроорганизм проникает в матку или плаценту. Лечение во время беременности оправдано при появлении симптомов, но не для уменьшения недоношенности. Метронидазол назначался большому количеству беременных женщин, и для небольшого числа беременных женщин, по которым имеются данные об исходах, метронидазол не был связан с признанными тератогенными или другими неблагоприятными неонатальными эффектами. 89 Однако метронидазол обладает мутагенным и канцерогенным потенциалом, и, хотя степень этих эффектов не определена, есть основания для разумного использования метронидазола во время беременности.

При беременности возможно несколько модификаций терапии. Следует избегать лечения в первом триместре, когда новорожденный наиболее восприимчив к воздействию лекарств, и назначать его пациентам с умеренными или тяжелыми симптомами во втором и третьем триместре. Клотримазол может временно уменьшить симптомы, хотя излечение происходит редко.Бессимптомные пациенты или пациенты с минимальными симптомами не должны получать лечение во время беременности, но они могут получить 2 г метронидазола в день родов. Уровни препарата в грудном молоке равны уровням в сыворотке крови, и кормление грудью можно отложить на 24 часа, чтобы ограничить уровни, присутствующие в грудном молоке.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

БВ является наиболее частой причиной вагинальных инфекций. БВ, по-видимому, вызывает инфекцию верхних отделов половых путей, что контрастирует с другими формами вагинита, и эта черта еще раз подтверждает важность БВ.Причина BV далеко не ясна. БВ может быть вызван чрезмерным ростом определенных бактерий во влагалище, но он также может быть вызван неспособностью Lactobacillus обеспечить ингибирующий контроль над другой вагинальной флорой. Конечным результатом является чрезмерный рост потенциально вирулентных микроорганизмов во влагалище, что вызывает усиление выделений и запаха из влагалища, а также увеличение инфекции верхних половых путей.

BV распространен в большинстве популяций, но распространенность BV зависит от населения.Это, по-видимому, особенно распространено в клиниках по лечению заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в отличие от клиник по планированию семьи или женских консультаций; среди женщин с жалобами на выделения из влагалища; в более низких социально-экономических (особенно афроамериканских) группах; и в Африке к югу от Сахары. Распространенность БВ колеблется от 4% у бессимптомных студентов университетов до 15-25% среди невыбранных пациентов, посещающих гинекологические клиники, и от 30% до 60% в популяциях ЗППП. 90 В Уганде 51% из почти 5000 сельских женщин имели БВ. 91 Во время беременности распространенность БВ составляет от 12% до 20%, 14 , 92 , и эти цифры показывают диапазон БВ у молодых сексуально активных женщин в США.

Эпидемиология

Роль передачи половым путем в развитии БВ неясна. В первоначальных исследованиях прививка инфицированных выделений из влагалища от женщин с БВ у добровольцев вызвала заболевание, 16 , но прививка G. vaginalis , выращенного в лаборатории, не вызвала БВ. 93 G. vaginalis обычно выделяется из уретры мужчин, половых партнеров женщин с БВ. 16 , 94 В проспективных когортных исследованиях новый или многократный половой партнер увеличивал риск развития БВ. 7 , 95 , 96 Конкордантность БВ у лесбийских пар также предполагает передачу половым путем. 97 Однако существуют скудные данные о другой микрофлоре мужской уретры в сексуальных контрактах женщин с БВ, а передаваемые микроорганизмы не идентифицированы.Лечение половых партнеров-мужчин женщин с БВ не повлияло на последующее развитие БВ у женщины. 98 , 99 , 100

Возможно, что какой-то другой косвенный микробный механизм, связанный с половым актом, приводит к БВ. Например, ингибирование Lactobacillus спермой или другими бактериями, не участвующими непосредственно в BV во время полового акта, также может вызывать BV, устраняя контролирующее влияние Lactobacillus .Отсутствие H 2 O 2 , продуцирующих Lactobacillus и отсутствие Lactobacillus , было фактором приобретения BV. 7 Другие факторы, нарушающие микрофлору влагалища, такие как использование внутриматочной спирали 95 , 101 и спринцевание 7 , по-видимому, увеличивают риск БВ. Недавнее использование антибиотиков, 7 , 95 использование противозачаточных средств, 7 и возраст не были связаны с БВ, хотя гормональные факторы могут играть роль, поскольку БВ поражает в основном женщин репродуктивного возраста. 102

Бактериология

Нормальная микрофлора влагалища состоит преимущественно из видов Lactobacillus , которые составляют от 90% до 95% от общего числа бактерий. 23 Lactobacillus присутствует в концентрациях от 10 от 5 до 10 8 колониеобразующих единиц / мл у женщин с нормальным вагинальным окрашиванием по Граму, 23 и у большинства женщин с доминирующей флорой Lactobacillus наблюдается H. 2 O 2 -продуцирующие Lactobacillus . 21 , 23 В отличие от женщин с доминирующей флорой Lactobacillus , одна треть женщин с BV не имеют Lactobacillus , а остальные имеют более низкие концентрации обычно не-H 2 O 2 -продуцирующие Lactobacillus . 21 , 23 У женщин с БВ наблюдается увеличение распространенности и концентрации на G . vaginalis , отобранные грамотрицательные палочко-анаэробные бактерии, видов Mobiluncus и Mycoplasma hominis . 23 , 101 , 103 , 104 У женщин с БВ концентрация G . vaginalis увеличивается в 20-100 раз, а грамотрицательные анаэробы и M . hominis в 20-100 раз по сравнению с таковыми с доминирующей флорой Lactobacillus . 23 , 105 В сочетании с высокими концентрациями G . vaginalis и анаэробы, Lactobacillus исчезают или концентрация Lactobacillus снижается примерно в 10 раз в BV. 23 , 105 Это увеличение концентрации потенциально вирулентной флоры, вероятно, объясняет, почему БВ связан с инфекцией верхних половых органов. В других условиях инфекция напрямую связана с концентрацией вирулентных микроорганизмов. Способность этих бактерий вторгаться в условиях BV, вероятно, усиливается за счет продукции нескольких молекул посредством бактериального метаболизма, включая сиалидазу 106 и протеазу, которые могут усиливать инвазивные свойства, способность подавлять иммунную резистентность с помощью сукцината, 107 и расщепление секреторного IgA некоторыми штаммами G.vaginalis 108 и, вероятно, другими механизмами.

Большинство женщин с доминирующей флорой Lactobacillus имеют лактобациллы, продуцирующие H 2 O 2 , которые могут подавлять многие бактерии, особенно каталазонегативные бактерии, у которых нет фермента, выводящего токсины H 2 O 2 . Совместное присутствие H 2 O 2 с ионом галогенида, таким как хлорид и пероксидаза, вызывает еще большее подавление бактерий и вирусов.Хлорид транссудата и пероксидазы сыворотки присутствуют во влагалище, 22 , а продукция H 2 O 2 посредством Lactobacillus обеспечивает третий компонент относительно мощной системы, которая может убивать микроорганизмы. В концентрациях, которые присутствуют во влагалище, три комбинированных компонента этой системы подавляют бактерии и вирусы, включая ВИЧ in vitro . 9

Напротив, женщины с БВ обычно не имеют H 2 O 2 -продуцирующих Lactobacillus и не обладают ингибирующим действием на другую флору.Флора в BV сложна и, возможно, действует согласованно. Например, прививка G . vaginalis или Mobiluncus sp. Само по себе во влагалище не вызывало признаков вагинита на модели гриветовой обезьяны, но одновременное введение обеих этих бактерий во влагалище приводило к выделению из влагалища. 109 Лечение БВ метронидазолом, препаратом, не подавляющим M . hominis , снижает распространенность M . hominis вернулся к уровням, наблюдаемым у женщин без BV. 110

Характерный запах, присутствующий в BV, по-видимому, связан с производством аминов в результате метаболизма бактерий, присутствующих в BV. Нанесение КОН на выделения из влагалища приводит к улетучиванию аминов, которые связываются с белками при щелочном pH. Женщины часто жалуются на усиление запаха во время полового акта, когда семенная жидкость вызывает аналогичное временное ощелачивание влагалищной жидкости. Обнаруженные амины включают триметиламин, который, вероятно, производит большую часть характерного запаха, а также путресцин и кадаверин. 111

Существенное увеличение концентрации сукцината и других органических кислот происходит с BV. 33 Сукцинат подавляет хемотаксический ответ лейкоцитов. 107 Повышенные уровни эндотоксина, сиалидазы и муциназы могут еще больше усилить способность бактерий проникать через шейку матки в верхние отделы половых путей. 106 , 112 , 113

Диагноз

Женщины с БВ жалуются на запах из влагалища и усиление выделений из влагалища. 20 Зуд и раздражение вульвы не являются симптомами БВ. Симптомы и признаки особенно разнообразны при БВ, и диагноз может быть установлен только с помощью лабораторных исследований.

Клинические критерии для диагностики BV включают три из следующих: pH выше 4,5, однородный (обезжиренное молоко) внешний вид, запах амина с добавлением KOH и клетки-подсказки при микроскопии. 29 Нормальный pH 4,5 является хорошим отрицательным предиктором BV, потому что нормальный pH обнаруживается менее чем у 3% женщин с BV. 20 Ключ-клетки сами по себе обладают высокой предсказательной силой для BV. 114 Диагностика BV окрашиванием по Граму с использованием небольшого количества морфотипов Lactobacillus (грамположительные палочки) и большого количества G. vaginalis и анаэробных морфотипов (маленькие грамотрицательные палочки) также позволяет прогнозировать BV. 24 BV может быть обнаружен в мазке PAP 115 и комбинацией pH и аминов (FemCard), но другие тесты на BV клинически бесполезны. Вагинальные посевы, в частности на г.vaginalis , особенно вводят в заблуждение, поскольку у 40% женщин без БВ во влагалище находится G. vaginalis . 116

Осложнения

Ожидается, что высокая концентрация потенциально вирулентных анаэробных бактерий вызовет другие инфекции. БВ был связан с различными инфекциями верхних отделов половых путей (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4. Осложнения, связанные с бактериальным вагинозом

9601 5

Осложнение

Приблизительный относительный риск

5–2,0

Инфекция околоплодных вод

2,0–2,5

Хориоамнионит

3

Гистологический Послеродовой эндометрит

После кесарева сечения

6

После родов через естественные родовые пути

2

2

Воспалительное заболевание тазовых органов после аборта

2,5–3

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ДОСТАВКА.

BV был обнаружен у 12–22% из примерно 16 000 беременных женщин, участвовавших в исследованиях, в которых изучалась связь BV с преждевременными родами. 92 Когорты беременных пациенток происходили из разных социально-экономических слоев и стран. BV был более распространен, чем комбинированные числа для гонорейных, хламидийных инфекций и инфекций мочевыводящих путей в исследовании, которое изучалось для каждого из них, и в этой популяции относительный риск BV для преждевременных родов составлял 6%. 14 BV в этих исследованиях неизменно был связан с преждевременными родами и низкой массой тела при рождении. 92 BV присутствовал в группе, которая родила преждевременно, в 25–35%, по сравнению с 10–18% среди тех, кто родил в срок, а относительный риск преждевременных родов для группы BV составлял от 1,5 до 2,3 по сравнению с таковыми. без БВ. 92

В самом крупном из этих исследований, в котором участвовало более 11 000 пациентов, также изучались потенциальные искажающие переменные.После учета демографических факторов, курения, предшествующих преждевременных родов и восстановления других потенциальных патогенных микробов из влагалища и шейки матки, БВ оставался связанным с преждевременными родами (ОР = 1,6, 95% ДИ, 1,2–2,0). 14 У женщин с BV, получавших антибиотики, эффективные против BV, частота преждевременных родов была такой же, как и у женщин без BV, что позволяет предположить, что лечение BV может снизить вероятность преждевременных родов.

BV может вызвать инфекцию околоплодных вод, если она причинно связана с преждевременными родами.БВ ассоциируется с повышенным риском инфицирования околоплодных вод, 117 хориоамнионической инфекции, 118 и гистологического хориоамнионита. 118 Бактерии, ассоциированные с БВ, составляют около половины изолятов околоплодных вод женщин, родившихся при преждевременных родах с неповрежденными плодными оболочками. 119 В срок клиническая инфекция околоплодных вод с лихорадкой во время родов встречалась в 1,5 раза чаще у пациентов с БВ, чем без нее. 120

В двух рандомизированных двойных слепых испытаниях лечения женщин с высоким риском преждевременных родов лечение БВ пероральным метронидазолом привело к снижению частоты преждевременных родов. 121 , 122 Напротив, лечение женщин с низким риском преждевременных родов не привело к сокращению преждевременных родов, 123 , 124 и необходимы дополнительные исследования.

ПОСЛЕДНИЙ ЭНДОМЕТРИТ.

Относительный риск послеродового эндометрита (PPE) после кесарева сечения среди пациентов с BV был в 5,8 раз выше, чем у пациентов с доминирующей флорой Lactobacillus . 125 Этот высокий риск СИЗ возник после контроля продолжительности разрыва мембраны (которая была скорректирована с учетом продолжительности родов), что позволяет предположить, что БВ был связан с СИЗ независимо от наиболее важного акушерского фактора для такой инфекции.Около 60% бактерий, выделенных из эндометрия женщин с СИЗ, являются бактериями, ассоциированными с BV. 126 BV также ассоциируется с двукратным повышением риска СИЗ после родов через естественные родовые пути. 127

ЦЕЛЛЮЛИТ ВЛАГИНАЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ.

Целлюлит влагалищной манжеты возникает, когда вагинальные бактерии заражают операционное поле и инфицируют заполненное сывороткой пространство между вагинальной манжетой и брюшиной после гистерэктомии. Целлюлит влагалищной манжеты возникает примерно в четыре раза чаще среди пациентов с БВ, чем у пациентов с нормальной доминантной флорой Lactobacillus после абдоминальной гистерэктомии. 11 , 128 Приписываемый риск БВ в развитии целлюлита манжеты составил 69% в одном исследовании. 11 Рандомизированное исследование лечения пациентов с БВ, перенесших гистерэктомию, не проводилось, но однократная доза 2 г тинидазола за 12 часов до операции значительно снизила послеоперационный целлюлит манжеты после вагинальной 129 и абдоминальной гистерэктомии. 130 В практических целях перед операцией женщины должны пройти обследование и лечение на БВ.

ПОСТАБОРТНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЗА.

Спонтанное воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) часто вызывается гонореей или хламидийными инфекциями, а ВЗОМТ после искусственного аборта связано с хламидиозом. 131 Однако ВЗОМТ после искусственного аборта также связаны с БВ. Постабортный ВЗОМТ значительно чаще встречался у пациентов с БВ, чем без него (ОР = 2,3). 10 В последующем исследовании пациенты, перенесшие искусственный аборт с БВ, были приглашены для участия в рандомизированном двойном слепом исследовании плацебо или метронидазола.У пациентов, получавших плацебо, частота постабортных ВЗОМТ была в три раза выше, чем у пациентов, получавших метронидазол, 132 , что предполагает, что лечение следует проводить всем пациентам с БВ, перенесшим искусственный аборт.

СПОНТАННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЗА.

Роль BV в спонтанном PID менее определена. Случайно выбранные пациенты клиники ЗППП с БВ имели более высокую вероятность, чем пациенты без БВ, иметь болезненность придатков даже после контроля гонорейных и хламидийных инфекций, что позволяет предположить, что БВ может быть связан с ВЗОМТ. 20 Среди женщин, отобранных с подозрением на ВЗОМТ, эндометрит плазматических клеток присутствовал у 65%. 133 В этом исследовании эндометрит был значительно связан с извлечением N. gonorrhoeae и C. trachomatis из эндометрия и с извлечением анаэробных грамотрицательных палочек из эндометрия (OR = 2,6). 133 Поскольку один только BV не был связан с эндометритом, он может не быть фактором риска развития эндометрита независимо от гонорейных и хламидийных инфекций, но наличие анаэробных грамотрицательных палочек в эндометрии может вызвать эндометрит плазматических клеток независимо от двух других Бактерии, передающиеся половым путем.Многие бактерии, извлеченные из трубок и особенно из абсцессов у женщин с ВЗОМТ, связаны с БВ. 134 Однако частота симптоматических ВЗОМТ среди женщин с БВ может быть низкой по сравнению с частотой приступов ВЗОМТ у женщин с гонорейными или хламидийными инфекциями.

BV может быть фактором эндометрита плазматических клеток. Среди женщин с выделениями из влагалища или тазовой болью в клинике ЗППП плазматический эндометрит присутствовал у 45% женщин с БВ по сравнению с 5% в контрольной группе без БВ. 135 В другом отчете плазматический эндометрит присутствовал у 40% женщин с одним только БВ (без гонорейных или хламидийных инфекций) по сравнению с 13% женщин из контрольной группы без инфекции. 136 Эти комбинированные данные не являются убедительными аргументами в пользу лечения БВ у бессимптомных небеременных женщин для предотвращения спонтанных ВЗОМТ.

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА.

In vitro , H 2 O 2 -продуцирующая Lactobacillus , особенно вместе с галогенид-ионом и пероксидазой, может убивать ВИЧ. 9 Женщины с БВ обычно не имеют H 2 O 2 -продуцирующих Lactobacillus 23 и, следовательно, могут подвергаться повышенному риску заражения ВИЧ в случае контакта. Два поперечных исследования выявили более высокий уровень БВ среди женщин с ВИЧ-инфекцией, чем у женщин с доминирующей флорой Lactobacillus . 91 , 137 В продольном исследовании женщин Малави, БВ, диагностированный во время беременности, был связан со значительным увеличением ранее сероконверсии ВИЧ (OR = 3.7) и после родов (OR = 3,5). 15 BV слабо связано с уровнем сероконверсии ВИЧ среди секс-работников в Кении. 138 Эти данные указывают на то, что у женщин с БВ может быть более высокий уровень развития ВИЧ-инфекции. Планируются испытания лечения BV, чтобы определить, влияет ли лечение BV на скорость заражения ВИЧ. За этими исследованиями следует внимательно следить, поскольку они могут привести к лечению бессимптомных небеременных женщин с БВ.

Терапия

ТЕРАПИЯ ПЕРВОГО ЛИНИЯ.

Несколько схем лечения противомикробными препаратами обеспечивают эффективность от 85% до 95%. Эти схемы включают прием метронидазола (500 мг) перорально два раза в день в течение 7 дней, 98 , 139 2% крем клиндамицина ежемесячно в течение 7 дней, 140 и 0,75% гель метронидазола, вводимый дважды в день в течение 5 дней 141 (таблица 5). Местные режимы связаны с меньшим количеством побочных эффектов, поскольку доза антибиотика низкая по сравнению с пероральной терапией.

ТАБЛИЦА 5. Лечение бактериального вагиноза

9011, бид, 2 раза в сутки

Лечение

Схема

2% крем клиндамицин в.ч. в течение 7 дней

0.75% Метронидазол, гель 2 раза в день в течение 5 дней

Альтернатива

Метронидазол, 2 г в разовой дозе

Клиндамицин, 300 мг перорально

в течение 7 дней

ДРУГИЕ ВЫБОРЫ.

Две схемы, которые обеспечивают уровень излечения от 80% до 85%, включают метронидазол (2 г), принимаемый перорально за один раз, 98 , 139 300 мг клиндамицина перорально в течение 7 дней, 142 и амоксициллин / клавулановая кислота (500 мг) три раза в день в течение 7 дней. 143

Схемы третьего ряда имеют минимальную эффективность при лечении БВ. Ампициллин или амоксициллин (500 мг), принимаемые перорально три-четыре раза в день, излечивают БВ только у 30-45% пациентов. 143 , 144 Ципрофлоксацин (500 мг), принимаемый перорально три раза в день 145 и тройной сульфатный вагинальный крем 116 , используемый два раза в день в течение 7 дней, обеспечивают эффективность от 20% до 50%. Как правило, эти схемы не следует использовать.

Некоторые препараты оказались неэффективными при лечении БВ.Эти агенты включают эритромицин, тетрациклин 147 , доксициклин 94 и несколько интравагинальных препаратов, включая повидон-йод, гель уксусной кислоты 148 и лактобациллы . 149

МУЖСКАЯ ТЕРАПИЯ.

BV часто подозревали в том, что он передается половым путем, хотя прямых доказательств не существует. Поскольку рецидивирующая инфекция является обычным явлением, некоторые исследователи рекомендуют лечение партнеров-мужчин. Существует четыре рандомизированных исследования, в которых терапия метронидазолом мужчин-половых партнеров женщин с БВ не влияла на последующие рецидивы БВ у женщин. 98 , 99 , 100 Лечение партнера-мужчины не должно проводиться при обычном лечении БВ.

ЧАСТО РЕАЛЬНЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ.

Показатели излечения высоки при использовании препаратов первого или второго выбора, но небольшая группа женщин страдает быстрой или повторяющейся рецидивирующей инфекцией. Причина рецидива инфекции не выяснена, но одна из возможных причин — резистентные бактерии. Пациентов с быстро рецидивирующей инфекцией следует эмпирически перевести на альтернативный противомикробный препарат, например, с метронидазола на клиндамицин.Пациентам, у которых заболевание рецидивирует после смены противомикробных препаратов, я даю интравагинальный препарат метронидазола или клиндамицина в течение 3 недель с последующей интравагинальной терапией каждые 3 дня в течение дополнительных 3 недель. Последняя часть схемы предназначена для подавления бактерий, вызывающих BV, в то же время позволяя Lactobacillus повторно колонизироваться во влагалище. Некоторым пациентам, у которых развиваются рецидивы, связанные с половым актом, полезно принимать таблетку метронидазола при каждом эпизоде ​​полового акта.

АТРОФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ

Атрофический вагинит — это симптоматическое воспалительное состояние влагалища, вызванное дефицитом эстрогена вагинальным эпителием. Симптомы включают вагинальное кровотечение и болезненность, внешнюю дизурию, зуд и диспареунию. Диагноз атрофического вагинита можно подтвердить, обнаружив в мазке из влагалища гладкую бледно-розовую поверхность влагалища без морщин и преобладание парабазальных клеток. Может существовать умеренное раздражение вульвы. Выделение обычно незначительное, с pH выше 5.Микроскопия обычно выявляет отсутствие микроорганизмов, включая лактобациллы, хотя бактериология атрофического вагинита еще не определена. Следует исключить новообразования, инородные тела и другие инфекционные причины симптомов. Атрофический вагинит лечится эстрогенами местного действия, которые утолщают вагинальный эпителий и уменьшают симптомы. Крем с эстрогеном можно вводить во влагалище один раз в день в течение 2 недель, а затем через день в течение 2 недель. У большинства пациентов терапию эстрогенами можно полностью прекратить без повторения симптомов.Поскольку вагинальные эстрогены легко всасываются, длительное вагинальное применение эстрогенов имеет те же недостатки, что и системное применение у женщин в постменопаузе, и для большинства пациентов терапия обычно не требуется после 4 недель.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ВЛАГИНА

Примерно 5% женщин с вагинитом имеют одно из множества гетерогенных вагинальных состояний. Многие женщины имеют DIV, характеризующуюся симптомами обильного раздражения, выделений из влагалища, раздражения вульвы и часто боли во время полового акта. 17 Физические данные включают гнойные выделения из влагалища с pH выше 5 и пятна эритемы слизистой оболочки во входе и в верхней трети влагалища. 17 Большое количество лейкоцитов, парабазальных клеток, мелких бактерий и никаких лактобацилл или ключевых клеток не обнаруживается во влажном растворе солевого раствора. Причина DIV неизвестна. Пациенты, как правило, имеют высокие концентрации стрептококков или колиформ группы B, выделенных из влагалища, но эти бактерии не могут быть основной причиной инфекции.У женщин с DIV симптомы могут проявиться при лечении антибиотиками. Обычно у них нормальный иммунитет, хотя у некоторых есть аутоиммунные заболевания. Я обнаружил, что пациенты ответили на прием 2% клиндамицина 17 или 2% крема цефалексина каждую ночь в течение 4 недель с последующим лечением через ночь в течение еще 4 недель. В качестве альтернативы, суппозитории с гидрокортизоном (Anusol HC) можно чередовать с кремом с антибиотиком интравагинально в течение 4 недель у пациентов с подавленным иммунитетом или аутоиммунным заболеванием.Частота рецидивов умеренно высока при всех режимах.

Обработка посева мочи и результаты

Обработка посева мочи и результаты

Все исследования посевов мочи выполняются вручную. Методика культивирования соответствует национальным рекомендациям и полностью аккредитована UKAS.

Ручное тестирование позволяет тестировать большее количество мочи, чем предыдущий автоматизированный метод, что позволяет лаборатории определять более низкое количество бактерий (до 10 3 КОЕ / мл), а также облегчает последующее наблюдение за значительными организмами, выросшими из смешанных культур.

Если результат посева указывает на инфекцию мочевыводящих путей, чувствительность к антибиотикам будет проверена по росту культуры и будет доступна через 24 часа после получения результата посева. «Прямая чувствительность» больше не выполняется. Тестирование на прямую чувствительность не контролируется посевным материалом, дает неточные результаты и не аккредитовано UKAS.

Результаты посева следует интерпретировать наряду с подсчетом лейкоцитов при микроскопии и клиническими признаками и симптомами. Значительный рост на культуре в отсутствие пиурии может указывать на контаминацию региональной флорой, а не на истинную инфекцию.Однако следует отметить, что лейкоциты в моче разлагаются довольно быстро, и задержки между сбором образцов и микроскопией могут привести к ложно заниженным показаниям лейкоцитов, которые могут объяснить эти результаты.

Что означает результат «Нет значительного роста»?

Уровень роста ниже порогового значения для инфекции мочевыводящих путей (<103 КОЕ / мл).

Лабораторных доказательств инфекции мочевыводящих путей нет.

Иногда это можно увидеть на очень ранних стадиях инфекции или при частично вылеченной инфекции мочевыводящих путей.Поэтому, если симптомы не исчезнут, пришлите повторный образец.

Что означает результат «сомнительная значимость смешанного роста»?

Это означает, что культура выявила интенсивный рост по крайней мере 3 организмов без преобладающего организма; это представляет собой загрязнение мочи флорой пациента во время сбора.

Этот результат не исключает инфекции мочевыводящих путей, но невозможно определить возбудитель среди смеси организмов.

Если симптомы не исчезнут, пришлите повторный образец мочи и убедитесь, что пациент понимает оптимальную технику сбора.

Если вы получаете много результатов «смешанный рост сомнительной значимости», обратите внимание на следующее:

  • Инструкции, которые даются пациентам по сбору пробы мочи
    Плохая методика сбора — наиболее частая причина сильно смешанного роста в образце мочи. Практически невозможно собрать образец мочи без какого-либо загрязнения нормальной бактериальной флорой, которая обитает в области, окружающей отверстие уретры, но оптимальная техника сбора минимизирует это загрязнение и позволяет выявить и идентифицировать истинную инфекционную причину (инструкция для пациента листовка имеется).
  • Задержки между сбором образца и лабораторной обработкой
    Время между сбором образца и лабораторной обработкой может позволить небольшим количествам контаминирующей бактериальной флоры размножиться до более высоких количеств до лабораторного тестирования, что может привести к интенсивному смешанному росту бактерий в культуре. Это минимизирует использование емкости для образцов с красной крышкой, содержащей консервант борной кислоты.

Емкости с борной кислотой с красной крышкой

Консервант снижает чрезмерный рост организмов и, в меньшей степени, снижает деградацию лейкоцитов во время транзита, что приводит к более точным лабораторным результатам как для микроскопии, так и для культивирования.UKAS рекомендует использовать контейнеры с борной кислотой для всех проб мочи для микроскопии и посева (моча M, C и S) для улучшения качества микробиологических результатов.

Емкости с борной кислотой с красной крышкой предназначены ТОЛЬКО для запросов на микроскопию мочи и посев (MC&S). Емкость с борной кислотой ЗАПРЕЩАЕТСЯ использовать для:

  • Другие микробиологические тесты мочи (например, исследования на хламидии, микобактерии, шистосомоз, анализ мочи на антигены)
  • Образцы мочи, анализируемые методом ПЦР
  • Образцы мочи для немикробиологических исследований (e.грамм. биохимия, вирусология, тестирование на беременность)
  • Очень маленькие объемы мочи (<20 мл), например, новорожденные

Использование индикаторных полосок для определения мочи: борная кислота может подавлять показания индикаторных полосок лейкоцитарной эстеразы; Тестирование с помощью щупа, выполненное на образце в контейнере с борной кислотой, следует интерпретировать с осторожностью.

Если требуются дополнительные тесты в дополнение к микроскопии мочи и посеву, необходимо отправить дополнительный образец в универсальном контейнере с белым верхом .В этом случае рекомендуется собирать чистую уловленную мочу в середине потока в стерильную емкость, а затем переносить в необходимые емкости для образцов.

Если, несмотря на эти меры, у пациента есть повторяющиеся отчеты о смешанном росте из нескольких моч, это может указывать на аномальную архитектуру мочевыводящих путей, иммуносупрессию или другую неинфекционную причину, которая требует других лабораторных исследований или направления к специалисту. Если требуется дополнительная информация, позвоните в лабораторию и попросите обсудить случай с одним из наших микробиологов-консультантов.

Очерки патологии — Бактериальный вагиноз

Воспалительный / инфекционный

Бактериальный вагиноз


Тема завершена: 2 октября 2006 г.

Незначительные изменения: 5 марта 2020 г.


Авторские права : 2006-2021, PathologyOutlines.com, Inc.

Поиск в PubMed : Воспаление бактериального вагиноза


Просмотры страниц в 2020 г .: 4,667

Просмотры страниц в 2021 г. по настоящее время: 4,283

Цитируйте эту страницу: Hasteh F.Бактериальный вагиноз. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologybacterialvaginosis.html. По состоянию на 30 августа 2021 г.

Терминология

  • Также называется «сдвиг флоры», Gardnerella vaginalis , «ключевые клетки»

Эпидемиология

  • Наиболее частая причина аномальных выделений у молодых женщин
  • Распространенная находка у женщин с SIL (инфекция ВПЧ)
  • Нечасто у женщин в постменопаузе, за исключением тех, кто получает заместительную гормональную терапию
  • Факторы риска включают наличие нескольких половых партнеров, ВМС, предшествующую беременность, лекарства, спермициды и курение.

Этиология

  • Gardnerella vaginalis в наиболее частой причине (eMedicine)
  • Обычно это мультимикробный препарат ( Gardnerella vaginalis , Prevotella, Mobiluncus, пептострептококки, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum)
  • Повышение pH влагалища (> 4.5) может привести к тому, что Gardnerella vaginalis будет больше прилипать к плоскоклеточным клеткам, вызывая морфологический вид «ключевых клеток».

Клинические особенности

  • Выделения с «рыбным» или аммиачным запахом у некоторых пациентов
  • У большинства пациентов симптомы отсутствуют
  • Мазок Папаниколау чувствителен на 80% и специфичен на 87%; наличие «ключевых клеток» более чувствительно и специфично (Acta Cytol 2005; 49: 634)

Факторы прогноза

  • Осложнения возникают редко и включают ВЗОМТ, бесплодие, послеоперационную инфекцию, преждевременные роды или новорожденных с низкой массой тела.

Описание цитологии

  • Ключевые клетки представляют собой плоские клетки, покрытые коккобациллами и простирающиеся до краев клеток (бархатистый покров или лохматый вид)
  • Не нужно накрывать всю ячейку
  • Лактобациллы и воспалительные клетки отсутствуют, если нет другого инфекционного процесса
  • Маленькие коккобациллы образуют зернистый синий фон (песчаный фон) на обычных мазках.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.