Ритм синусовый правильный: Что такое нарушение ритма сердца или аритмия?

Содержание

Методы высокотехнологичного хирургического лечения аритмии в госпитале

В Клиническом госпитале на Яузе проводится диагностика и высокотехнологичное лечение нарушений сердечного ритма (операции радиочастотной абляции – РЧА, имплантация регулирующих ритм устройств).

Эффективность РЧА – более 90% случаев восстановления синусового  ритма сердца после первой процедуры.

Диагностика аритмии

В госпитале ведут приём кардиологи, аритмологи-кардиохирурги (в т.ч. ведущие в стране специалисты – проф. А.В.Ардашев). Проводятся консультации других специалистов (невролога, эндокринолога и др.).

Выполняется обследование любой степени сложности, в том числе с применением методов функциональной и лучевой диагностики: ЭКГ всех видов (обычная, с нагрузкой, суточное мониторирование), ЭХО-КГ (в т.ч. стресс-ЭХО-КГ), МРТ сердца, КТ-коронарография сосудов сердца и др.

Лечение нарушений сердечного  ритма

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Консервативная (медикаментозная) терапия.

  Высокотехнологичное кардиохирургическое лечение – радиочастотная аблация (РЧА),  радикальное решающая проблему. Операция проводится малоинвазивным чрезсосудистым доступом, с применением современной системы нефлюороскопического картирования «СARTO», помогающей точно найти зону необходимого воздействия.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Обучение экстренной помощи при пароксизмальной тахикардии. Медикаментозное лечение.  Кардиохирургия — в зависимости от клинической ситуации и характера приступов: радиочастотная абляция аритмогенных зон или имплантация кардиовертера-дефибриллятора при желудочковой тахикардии.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВПВ

Лекарственная терапия. Малоинвазивная кардиохирургическая операция — катетерная РЧА с точным определением и коагуляцией патологического очага – почти в 100% случаев навсегда избавляет от  синдрома ВПВ.  

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ

Основное лечение экстрасистолии – фармакотерапия и лечение первичных заболеваний, провоцирующих экстрасистолию.   При очень частой желудочковой экстрасистолии – радиочастотная абляции аритмогенных зон.

ЛЕЧЕНИЕ БЛОКАД СЕРДЦА

Фармакотерапия, лечение основного заболевания – причины нарушения проводимости. Хирургическое лечение — установка в сердце двухкамерных электрокардиостимуляторов (ЭКС) в нужный момент восстанавливающих сбившийся сердечный ритм.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА, КАРДИОГЕННЫХ ОБМОРОКОВ

Консервативное лечение заболевания, вызвавшего нарушение ритма, медикаментозная терапия. Кардиохирургия – имплантация в сердце двухкамерных ЭКС, обеспечивающих стабильный ритм сердца.

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

Установка в сердце кардиовертеров-дефибрилляторов, поддерживающих правильный ритм и снижающих риск сердечных катастроф.

Особенности лечения аритмии в Клиническом госпитале на Яузе

Пациент может пройти полную диагностику, качественное лечение аритмии (в том числе и хирургическое), а также находиться под наблюдением специалистов (кардиологов, кардиохирургов) в течение года после операции.

В период амбулаторного наблюдения после хирургического лечения пациент может постоянно (при необходимости – практически круглосуточно) находиться на связи с врачом.

О кардиохирургическом лечении аритмии

  • Малоинвазивные операции с доступом через сосуд. Продолжительность — 2-3 часа.
  • Высокотехнологичное оборудование —  нефлюороскопическая система картирования «СARTO» позволяет прямо во время операции  провести внутрисердечное электрофизиологическое исследование для точного определения места проведения патологического импульса, вызывающего аритмию, коагулировать его, восстановив нормальный синусовый ритм.
  • Пребывание в стационаре – 1-1,5 суток. Послеоперационная реабилитация – 2-7 дней.
  • Операции можно проводить людям преклонного возраста (старше 65 лет).
  • Малоинвазивное кардиохирургическое лечение возможно даже на фоне соматических заболеваний.
  • Руководит отделением один из ведущих оперирующих аритмологов России доктор медицинских наук, профессор А. В.Ардашев.

Эффективность кардиохирургического лечения аритмии

  • У более, чем  90-95% пациентов сердечный ритм восстанавливается после единственной РЧА.
  • У 65% прооперированных пациентов синусовый ритм сохраняется 5 и более лет.
  • Риск развития осложнений после операции РЧА менее 1%.
  • После операции (по окончании реабилитации)  уже не требуется лекарственная антиаритмическая терапия.
  • У пациентов моложе 70 лет можно отменить гипокоагуляционную терапию.

ГБУЗ АО «АОКБ» — Впервые в регионе врачами областной больницы был восстановлен ритм сердца у новорожденного с помощью электроимпульсной терапии


Диагноз нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий был поставлен малышу сразу после рождения при проведении электрокардиографии. По словам врачей, это сложное нарушение ритма сердца у новорожденных детей встречается очень редко.

–У здорового человека за правильный ритм сердца отвечает синусовый узел. При данном заболевании работу синусовый узла замещает патологический очаг. Он начинает генерировать свои импульсы с очень высокой скоростью. Эти импульсы циркулируют по кругу и происходит повторное возбуждение предсердий, трепетание, – рассказала детский кардиолог, врач функциональной диагностики Архангельской областной клинической больницы Вера Иваненко.

Малышу были назначены антиаритмические препараты. Однако на протяжении 4-х дней восстановить синусовый ритм не удавалось.

– Опасность ситуации заключалась в том, что в подобных случаях могут очень быстро развиваться осложнения, такие как застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия. Это, в свою очередь, может привести к остановке сердца, нередки и летальные исходы, – отметила Вера Иваненко. – Поэтому важно было как можно быстрее восстановить работу синусового узла.

Так как медикаментозная терапия ребенку не помогала, коллегиально при участии детского кардиолога Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, д.м.н Екатерины Бокерии было принято решение о проведении электроимпульсной терапии.

Процедура проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра с участием врачей анестезиологов-реаниматологов, детских кардиологов и врачей функциональной диагностики.

С помощью электродов, которые накладываются в область сердца, врачи провели разряд, синхронизированный с определенными фазами сердечного цикла. В результате удалось прервать тахикардию, нормализовать работу синусового узла и восстановить ритм сердца.

Малыш был переведен из отделения реанимации перинатального центра в отделение патологии новорожденных, где находился под наблюдением врачей около 2-х недель. После он был выписан домой. Сейчас периодически ребенку выполняют холтеровское мониторирование, рецидивов нет.

– За время работы перинатального центра это 6-ой случай заболевания, связанный с нарушением ритма сердца у новорожденного. Пять из них были вылечены медикаментозно, а в этом случае нам впервые пришлось прибегнуть к электрической кардиоверсии, – отметила Вера Иваненко. – Этот удачный опыт мы планируем использовать и в будущем для лечения новорожденных, и теперь нам не придется отправлять таких малышей в федеральные центры, как делалось ранее.

Врачи Архангельской областной больницы впервые восстановили ритм сердца у новорождённого с помощью электроимпульсной терапии

Диагноз нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий был поставлен малышу сразу после рождения при проведении электрокардиографии

По словам врачей, это сложное нарушение ритма сердца у новорожденных детей встречается очень редко.

– У здорового человека за правильный ритм сердца отвечает синусовый узел. При данном заболевании работу синусовый узла замещает патологический очаг. Он начинает генерировать свои импульсы с очень высокой скоростью. Эти импульсы циркулируют по кругу и происходит повторное возбуждение предсердий, трепетание, — рассказала детский кардиолог, врач функциональной диагностики Архангельской областной клинической больницы Вера Иваненко.

Малышу были назначены антиаритмические препараты. Однако, на протяжении четырёх дней восстановить синусовый ритм не удавалось.

— Опасность ситуации заключалась в том, что в подобных случаях могут очень быстро развиваться осложнения, такие как застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия. Это, в свою очередь, может привести к остановке сердца, нередки и летальные исходы, — отметила Вера Иваненко. — Поэтому важно было как можно быстрее восстановить работу синусового узла.

Так как медикаментозная терапия ребенку не помогала, коллегиально при участии детского кардиолога Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, доктора медицинских наук Екатерины Бокерии было принято решение о проведении электроимпульсной терапии.

Процедура проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных перинатального центра с участием врачей анестезиологов-реаниматологов, детских кардиологов и врачей функциональной диагностики.

С помощью электродов, которые накладываются в область сердца, врачи провели разряд, синхронизированный с определенными фазами сердечного цикла. В результате удалось прервать тахикардию, нормализовать работу синусового узла и восстановить ритм сердца.

Малыш был переведен из отделения реанимации перинатального центра в отделение патологии новорожденных, где находился под наблюдением врачей около двух недель. После он был выписан домой. Сейчас периодически ребенку выполняют холтеровское мониторирование (диагностика, заключающаяся в непрерывной регистрации электрической активности сердца), рецидивов нет.

— За время работы перинатального центра это шестой случай заболевания, связанный с нарушением ритма сердца у новорожденного. Пять из них были вылечены медикаментозно, а в этом случае нам впервые пришлось прибегнуть к электрической кардиоверсии, — отметила Вера Иваненко. — Этот удачный опыт мы планируем использовать и в будущем для лечения новорожденных, и теперь нам не придется отправлять таких малышей в федеральные центры, как делалось ранее.

О том, как в Архангельской области выхаживают малышей, родившихся раньше срока, мы рассказывали в конце прошлого года. О тонкостях работы регионального перинатального центра можно почитать здесь.

Нашли ошибку? Выделите текст, нажмите ctrl+enter и отправьте ее нам.

синусовых ритмов | Синусовая брадикардия

Синусовые ритмы | Синусовая брадикардия | Синусовая тахикардия

Томас Э. О’Брайен
AS CCT CRAT RMA

Цели обучения модуля

Выполнив этот учебный модуль и викторину по синусовым ритмам, вы сможете:

  • Описать и использовать 5 шагов интерпретации сердечного ритма
  • Знать нормальные диапазоны интервала PR и комплекса QRS
  • Распознавание регулярных и нерегулярных ритмов
  • Распознавать особенности и критерии ЭКГ для многих типов синусового ритма, в том числе:
    • Нормальный синусовый ритм
    • Синусовая тахикардия
    • Синусовая брадикардия
    • Синусовая аритмия
    • Блок выхода синуса
    • Остановка синуса

Отслеживание прогресса курса

Тест доступен после завершения уроков этого модуля.

Сертификаты достижения также доступны для зарегистрированных пользователей.






Метод анализа ритма

Этот модуль предполагает, что вы хорошо разбираетесь в методе 5-этапного анализа ритма ЭКГ. Использовать кнопку ниже, если вы хотите прочитать наш урок по 5-шаговому анализу ритма.

5-шаговый урок анализа ритма

Как интерпретировать синусовый ритм ЭКГ

Введение

  • Пять этапов анализа ритма необходимо выполнять независимо от того, насколько простой или сложной является просматриваемая запись.
  • Информация, собранная на этих этапах, рассказывает историю.
  • Название этой истории — интерпретация.

Типы синусового ритма

Нарушения ритма этой категории возникают в результате влияния на синоатриальный (СА) узел. Ритмы в этой категории будут иметь сходство с нормальным появлением зубца P, интервал PR будет измеряться в «нормальном диапазоне» 0,12–0,20 секунды, а QRS обычно будет измеряться в «нормальном диапазоне» 0.06 – 0,10 секунды. По большей части аритмии в этой категории влияют либо на частоту, регулярность ритма, либо на то и другое в пределах конкретной записи. Мы будем обсуждать следующие комплексы и ритмы:

  • Нормальный синусовый ритм
  • Синусовая брадикардия
  • Синусовая тахикардия
  • Синусовая дисритмия (аритмия)
  • Остановка синуса
  • Блок выхода синуса


Нормальный синусовый ритм

Введение


  • Также известный как синусовый ритм, это единственный ритм, когда каждый из пяти этапов анализа ритма является «нормальным».
  • Все другие ритмы, которые вы будете анализировать, будут иметь по крайней мере один из 5 шагов, представляющих аномалию.
  • Этот ритм будет регулярным, в диапазоне частоты сердечных сокращений от 60 до 100 ударов в минуту, зубцы P являются положительными и однородными по внешнему виду (в отведении II), с зубцом P для каждого комплекса QRS, интервал PR будет измеряться в пределах нормы. от 0,12 до 0,20 секунды (и каждый раз измерять одно и то же), а морфология комплекса QRS будет схожей от сокращения к сокращению и измерять от 0.06 – 0,10 секунды (и каждый раз измерять одно и то же).

Тренировочная лента

Проанализируйте эту трассировку.

Показать Ответ
  • Ритм: Обычный
  • Стоимость: 75 (20 коробочек)
  • P-волна: вертикальная и равномерная
  • Интервал PR: 0,16 секунды
  • QRS: 0,08 секунды
  • Нормальный синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Описание

  • Ритмы часто называют в соответствии с источником электрической активности в сердце или структурой, в которой возникает проблема.
  • Синусовые ритмы
  • получили свое название благодаря тому, что местом стимуляции является SA (синусно-предсердный) узел.
  • При синусовой брадикардии очаг стимуляции такой же, как и при нормальном синусовом ритме, только теперь частота будет меньше 60 ударов в минуту. Напомним, что «brady» означает медленный.
  • Единственная разница между синусовой брадикардией и нормальным синусовым ритмом заключается в частоте. Все остальные этапы анализа ритма являются «нормальными».

Тренировочная лента

  • Проанализируйте эту запись, используя пять шагов анализа ритма.
  • Сравните свои ответы с ответами на следующем слайде.
Показать Ответ
  • Ритм: Обычный
  • Цена: 56 (27 коробочек)
  • P-волна: вертикальная и равномерная
  • Интервал PR: 0,18 с
  • QRS: 0,10 сек
  • Интерпретация: синусовая брадикардия

Синусовая тахикардия

Описание

  • Синусовая тахикардия возникает, когда скорость формирования электрического импульса превышает 100 ударов в минуту.
  • Это может произойти по ряду различных причин, таких как диета, стресс, болезнь, реакция на физическую нагрузку и т. д.
  • Единственным различием между нормальным синусовым ритмом и синусовой тахикардией является частота, превышающая 100 ударов в минуту. Все остальные этапы анализа ритма будут «нормальными».
  • Дополнительная проблема, которая возникнет по мере увеличения частоты ритма, заключается в том, что сердечные комплексы будут сближаться. Это может привести к тому, что зубец P будет частично или полностью скрыт внутри зубца T предыдущего кардиального комплекса.
  • Результат частично скрытых зубцов P означает, что вы не можете установить начало деполяризации предсердий. Это означает, что вы не сможете измерить и сообщить об интервале PR. Это возможно только в том случае, если врач проинструктирует вас увеличить скорость машинной печати (помните, что время интервала удваивается при скорости 50 мм/сек).

Тренировочная лента

Проанализируйте эту запись, используя пять шагов анализа ритма.

Показать Ответ
  • Ритм: Обычный
  • Оценить: 125
  • Зубец P: прямой, частично заглубленный
  • Интервал PR: невозможно определить
  • QRS: 0,08 сек
  • Интерпретация: Синусовая тахикардия

Синусовая аритмия

Описание

  • Синусовая аритмия часто встречается как вариант нормы.Обычно наблюдается у молодых здоровых людей и спортсменов. Это часто связано с дыханием и давлением на блуждающий нерв. Когда пациент вдыхает и легкие расширяются, на блуждающий нерв оказывается давление, что вызывает парасимпатическую реакцию и снижение частоты сердечных сокращений.
  • Синусовая аритмия также может возникать в результате действия лекарств или таких заболеваний, как рассеянный склероз.
  • Эта аритмия часто не требует лечения, но может потребовать медикаментозного лечения или терапии, такой как кардиостимулятор, для регулирования частоты сердечных сокращений, если желудочковый ответ становится слишком медленным.
  • Синусовая аритмия очень похожа на нормальный синусовый ритм с той лишь разницей, что интервалы от одного сердечного комплекса к другому изменяются под влиянием характера дыхания пациента.
  • Обратите внимание на изменение интервалов R на R.

Тренировочная лента

Проанализируйте эту запись, используя пять шагов анализа ритма.

Показать ответ
  • Ритм: нерегулярный
  • Скорость: 60 ударов в минуту
  • Зубец P: прямой и равномерный
  • Интервал PR: 0.16 сек
  • QRS: 0,10 сек
  • Интерпретация: синусовая аритмия

Остановка синуса

Описание

  • Остановка синусового узла происходит при внезапном отсутствии электрической активности, инициированной узлом SA. Это приводит к паузе в электрической активности, наблюдаемой на записи. Помните, что отсутствие электрической активности = отсутствие деполяризации и сокращения. Отсюда и падение артериального давления.
  • Чем длиннее пауза, тем сильнее будет падать артериальное давление.
  • Шестисекундная пауза считается неотложной медицинской помощью, и должны быть инициированы неотложные процедуры.
  • Ритм обычно демонстрирует постоянные интервалы R–R до и после паузы. Эта пауза приводит к тому, что отслеживание ритма представляется нерегулярным.

Анализ

  • Важно измерить продолжительность паузы и сообщить эту информацию вместе с частотой пауз, если их несколько.
  • Пауза измеряется путем помещения кончиков калипера на последний зубец R непосредственно перед паузой и на зубец R сразу после паузы. Подсчитайте количество маленьких коробочек и умножьте на 0,04 секунды. Об этом будет сообщено в рамках интерпретации.

Тренировочная лента

Проанализируйте эту запись, используя пять шагов анализа ритма.

Показать ответ
  • Ритм: нерегулярный
  • Скорость: 40 ударов в минуту
  • Зубец P: прямой и равномерный
  • Интервал PR: 0.16 сек
  • QRS: 0,10 сек
  • Интерпретация: остановка синусового узла, 3,52-секундная пауза

Блок выхода синуса

Описание

  • Блокада выхода синуса очень похожа на блокировку синуса, но с одним важным отличием.
  • Продолжительность паузы с блокадой выхода из синуса прямо кратна интервалу R–R основного ритма. Sinus Arrest не имеет этой особенности.

Тренировочная лента

Проанализируйте эту запись, используя пять шагов анализа ритма.

Показать ответ
  • Ритм: нерегулярный
  • Скорость: 40 ударов в минуту
  • Зубец P: прямой и равномерный
  • Интервал PR: 0,16 с
  • QRS: 0,10 сек
  • Интерпретация: блок выхода синуса

Викторина

После того, как вы изучите материалы курса, используйте кнопку ниже, чтобы пройти тест курса.Оценки 70% и выше будут сохранены на вашей панели инструментов при условии, что вы вошли в систему. И да, Вы можете пересдать викторину без штрафа. Мы сохраняем ваш высокий балл.

Викторина по курсу синусовых ритмов Произошла ошибка. Это приложение может больше не отвечать до перезагрузки. Перезагрузить 🗙

Сложность клинически нормальных ЭКГ с синусовым ритмом снижается у спортсменов-лошадей с диагнозом пароксизмальной фибрилляции предсердий

  • Омура Х., Хирага А., Такахаши Т., Кай М. и Джонс Дж. Х. Факторы риска мерцательной аритмии во время скачек у медленно финиширующих лошадей. Дж. Ам. Вет. Мед. доц. 223 , 84–8 (2003).

    Артикул Google ученый

  • Краус, М., Физик-Шеард, П. В., Брито, Л. Ф. и Шенкель, Ф. С. Оценки наследуемости мерцательной аритмии у скаковых лошадей стандартной породы. Ветеринар по лошадям. J. 49 , 718–722 (2017).

    КАС Статья Google ученый

  • Physick-Sheard, P. и др. . Породная предрасположенность и наследуемость мерцательной аритмии у стандартной породы лошадей: ретроспективное исследование случай-контроль. Дж. Вет. Кардиол. 16 , 173–84 (2014).

    Артикул Google ученый

  • Буль, Р. и др. . Влияние индуцированной хронической фибрилляции предсердий на физическую работоспособность у стандартных рысаков. Дж. Вет. Стажер Мед. 32 , 1410–1419 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Гопинатаннаир, Р. и др. .Кардиомиопатии, вызванные аритмией: механизмы, распознавание и лечение. Дж. Ам. Сб. Кардиол. 66 , 1714–28 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Сугумар Х., Прабху С., Воскобойник А. и Кистлер П. М. Кардиомиопатия, вызванная аритмией. J. аритмия 34 , 376–383 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Ча Ю. , Редфилд М.М., Шен В. и Герш Б.Дж. Фибрилляция предсердий и дисфункция желудочков: порочный электромеханический цикл. Тираж 109 , 2839–43 (2004).

    Артикул Google ученый

  • Эмери М.С. и Ковач Р.Дж. Внезапная сердечная смерть у спортсменов. JACC Слушайте. Потерпеть неудачу. 6 , 30–40 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Траксел, Д.С., Битшнау, К., Вальдерн, Н., Вейсгаупт, М.А. и Шварцвальд, К.С. Соглашение наблюдателей об обнаружении сердечных аритмий на телеметрических записях ЭКГ, полученных в состоянии покоя, во время и после тренировки у 10 теплокровных лошадей. Ветеринар по лошадям. Дж. Доп. 42 , 208–15 (2010).

    Артикул Google ученый

  • Аттиа, З.И. и др. . Алгоритм ЭКГ с искусственным интеллектом для выявления пациентов с фибрилляцией предсердий во время синусового ритма: ретроспективный анализ прогнозирования исхода. Ланцет 394 , 861–867 (2019).

    Артикул Google ученый

  • Фосса, А. А. Восстановление ЭКГ от удара к удару: обзор и предложение по новому биомаркеру для оценки сердечного стресса и уязвимости к желудочковой тахиаритмии. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 22 , 1–11 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Алексеенко В. и др. . Применение анализа сложности Лемпеля-Зива и Титченера для лошадиных телеметрических электрокардиографических записей. науч. Респ. 9 , 2619 (2019).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья Google ученый

  • Абасоло, Д., Джеймс, С.Дж. и Хорнеро, Р. Нелинейный анализ записей внутричерепной электроэнцефалограммы с приблизительной энтропией и сложностью Лемпеля-Зива для обнаружения эпилептических припадков. Конф. Proc.Annu. Междунар. конф. IEEE инж. Мед. биол. соц. IEEE инж. Мед. биол. соц. Анну. конф. 2007 , 1953–6 (2007).

    Google ученый

  • Jouny, C.C. & Bergey, G.K. Характеристика раннего начала парциальных припадков: частота, сложность и энтропия. клин. Нейрофизиол. 123 , 658–69 (2012).

    Артикул Google ученый

  • Хорнеро Р., Абасоло Д., Эскудеро Дж. и Гомес С. Нелинейный анализ записей электроэнцефалограммы и магнитоэнцефалограммы у пациентов с болезнью Альцгеймера. Филос. Транс. А. Мат. физ. англ. науч. 367 , 317–36 (2009).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ MathSciNet Статья Google ученый

  • Амиго, Дж. М., Щепански, Дж., Вайнриб, Э. и Санчес-Вивес, М. В. Оценка скорости энтропии поездов с шипами с помощью сложности Лемпеля-Зива. Нейронные вычисления. 16 , 717–36 (2004).

    Артикул Google ученый

  • Чесноков Ю.В. Комплексный и спектральный анализ динамики вариабельности сердечного ритма для дистанционного прогнозирования пароксизмальной фибрилляции предсердий методами искусственного интеллекта. Артиф. Интел. Мед. 43 , 151–165 (2008).

    Артикул Google ученый

  • Удхаякумар, Р.К., Кармакар К., Ли П. и Паланисвами М. Влияние размера вложения на меры сложности при выявлении аритмии. Конф. Proc.Annu. Междунар. конф. IEEE инж. Мед. биол. соц. IEEE инж. Мед. биол. соц. Анну. конф. 2016 , 6230–6233 (2016).

    Google ученый

  • Кабидду, Р. и др. . Надежны ли показатели сложности при оценке контроля ВСР у пациентов с ожирением во время сна? PLoS One 10 , 1–15 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Феррарио, М., Синьорини, М. Г. и Черутти, С. Анализ сложности временных рядов 24-часовой вариабельности сердечного ритма. Конф. проц. IEEE инж. Мед. биол. соц. 2 , 3956–9 (2004).

    Google ученый

  • Голдбергер А. Является ли нормальное сердцебиение хаотичным или гомеостатическим? Физиология 6 , 87–91 (1991).

    КАС Статья Google ученый

  • Колмогоров А. Н. Три подхода к понятию количества информации. Пробл. Информ.Передача 1 , 1–7 (1965).

    Google ученый

  • Лемпель А. и Зив Дж. Сложность конечных последовательностей. IEEE Trans. Инф. Теория 22 , 75–81 (1976).

    MathSciNet Статья Google ученый

  • Абой, М., Хорнеро, Р., Абасоло, Д. и Альварес, Д. Интерпретация меры сложности Лемпеля-Зива в контексте анализа биомедицинских сигналов. IEEE Trans. Биомед. англ. 53 , 2282–2288 (2006).

    Артикул Google ученый

  • Артан, Н. С. Анализ ЭЭГ с помощью многомасштабной сложности Лемпеля-Зива для обнаружения припадков. Конф. проц. Анну. Междунар. конф. IEEE инж. Мед. биол. соц. IEEE инж. Мед. биол. соц. Анну. конф. 2016 , 4535–4538 (2016).

    Google ученый

  • Зив, Дж. и Лемпель, А. Сжатие отдельных последовательностей с помощью кодирования с переменной скоростью. IEEE Trans. Инф. Теория 24 , 530–536 (1978).

    MathSciNet Статья Google ученый

  • Speidel, U. Примечание об оценке сложности коротких строк. В 2009 г. 7-я Международная конференция по информации, связи и обработке сигналов (ICICS) 1-5, https://doi.org/10.1109/ICICS.2009.5397536 (IEEE, 2009).

  • Шпайдель, У., Титченер, М. и Ян, Дж.Насколько хорошо практические информационные меры оценивают энтропию Шеннона? Проц. 5-й междунар. конф. информация, общ. Сигнальный процесс . 861–865 (2006).

  • Титченер, М. Р. Детерминированное вычисление сложности, информации и энтропии. Инф. Теория, 1998. Труды. 1998 IEEE Междунар. Симп. 22 , 326 (1998).

    Артикул Google ученый

  • Брукс, Б. и др. .Параметры вариабельности сердечного ритма у лошадей отличают мерцательную аритмию от синусового ритма до и после успешной электрической кардиоверсии. Ветеринар по лошадям. J. 49 , 723–728 (2017).

    КАС Статья Google ученый

  • Ту, Х. Т., Спенс, С., Калман, Дж. М. и Дэвис, С. М. Двадцативосьмидневное холтеровское мониторирование плохо переносится и нечувствительно для обнаружения пароксизмальной фибрилляции предсердий при криптогенном инсульте. Интерн. Мед. J. 44 , 505–508 (2014).

    КАС Статья Google ученый

  • Агарвал, С. К. и др. . Сердечная вегетативная дисфункция и заболеваемость мерцательной аритмией: результаты 20-летнего наблюдения. Дж. Ам. Сб. Кардиол. 69 , 291–299 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Уайз, Д.G. и др. . Одинокая мерцательная аритмия: существует ли она? Дж. Ам. Сб. Кардиол. 63 , 1715–23 (2014).

    Артикул Google ученый

  • Фауст О., Хагивара Ю., Хонг Т.Дж., Лих О.С. и Ачарья У.Р. Глубокое обучение для приложений здравоохранения на основе физиологических сигналов: обзор. Вычисл. Методы Программы Биомед. 161 , 1–13 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Сатия, У., Рамкумар, Б. и Маникандан, М.С. Обзор методов обработки сигналов для обеспечения качества сигнала электрокардиограммы. Оценка. IEEE Rev. Biomed. англ. 11 , 36–52 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Мэтьюз, Г.Д.К., Гузадхур, Л., Грейс, А. и Хуанг, К.Л.-Х. Нелинейность между альтернациями потенциала действия и восстановлением, которые предсказывают желудочковые аритмические свойства в Scn5a +/- и мышиные сердца дикого типа. J. Appl. Физиол. 112 , 1847–1863 (2012).

    КАС Статья Google ученый

  • Matthews, G.D.K., Guzadhur, L., Sabir, I.N., Grace, A.A. & Huang, C.L.H. Реституция длины волны потенциала действия предсказывает альтернацию и аритмию в мышином Scn5a+/- сердце. J. Physiol. 591 , 4167–4188 (2013).

  • R Основная команда. R: язык и среда для статистических вычислений. R Foundation for Statistical Computing Доступно по адресу: https://www.r-project.org/ (2016).

  • Клигфилд, П. и Окин, П. М. Распространенность и клинические последствия неправильных настроек фильтра в обычной электрокардиографии. утра. Дж. Кардиол. 99 , 711–3 (2007).

    Артикул Google ученый

  • Границы | Паттерн синусового ритма от удара к удару выявляет нелинейный ритм у собаки по сравнению с человеком

    Введение

    Возникающие из нормального синусового узла отношение каждого сокращения к следующему зависит от внутренних характеристик стимулирующих клеток (Gao et al., 2010; Николини и др., 2012; Монфреди и др., 2013; Янив и др., 2014а, б; Valente et al., 2018) и внешние силы вегетативной нервной системы (Billman, 2011). Недавние исследования показывают, что стохастические (непредсказуемые) (Yaniv et al., 2014b) и хаотические (детерминированные) (Nicolini et al., 2012; Yaniv et al., 2014b; Zhang et al., 2015) механизмы, регулирующие работу сердца обусловлены сложностью строения (Федоров и др., 2009; Амбрози и др., 2012) и функции синусового узла как у собаки, так и у человека (Федоров и др.,, 2009, 2010, 2012; Глухов и др., 2013; Чепе и др., 2016; Кальянасундарам и др., 2019). Синусовый узел — это не просто скопление наиболее быстро деполяризующихся клеток сердца. Вместо этого это центральное ядро, окруженное переходной областью специализированных клеток, фиброзной ткани и предсердных миоцитов. После спонтанной деполяризации синусовый импульс проходит по специализированным путям проведения, чтобы деполяризовать предсердия (Kalyanasundaram et al., 2019). Ритм, распознаваемый таким образом у собак с синусовой аритмией, является результатом динамических воздействий симпатической и парасимпатической систем, запускаемых комбинацией центральных медуллярных влияний, сердечно-сосудистых рефлексов и механики дыхания (Boineau et al., 1980; Голдбергер и др., 1994; Руссиен и др., 1997; Бродде и др., 1998 г.; Ясума и Хаяно, 2004 г.; Биллман, 2011, 2013; Крохова и др., 2018).

    Долгосрочные электрокардиографические (холтеровские) записи позволили оценить ритм во время изменения вегетативной активности в течение дня. Временные (Malik et al., 1996; Shaffer and Ginsberg, 2017), частотные (Csepe et al., 2016) и геометрические (тахограммы, гистограммы, графики Пуанкаре) (Esperer et al., 2008; Khandoker et al., 2013) ; Борраччи и др., 2018) доменные индексы часто используются при оценке вариабельности сердечного ритма (синусового) (Malik et al., 1996; Billman, 2011; Billman et al., 2015b; Shaffer, Ginsberg, 2017). Кроме того, чтобы лучше понять сложность биофизических осцилляторов, таких как синусовый узел, были разработаны передовые методы анализа вариабельности сердечного ритма, такие как показатели фракталоподобного поведения (долгосрочный анализ), колебания без тренда (Stein et al., 2005). (краткосрочный анализ), беспорядок (приблизительная и выборочная энтропия), нелинейные динамические системы (многомасштабные графики Пуанкаре) (Энрикес и др., 2015; Shaffer and Ginsberg, 2017) и хаотичное поведение (Nicolini et al., 2012; Sassi et al., 2015; Zhang et al., 2015; Behar et al., 2018b; Valente et al., 2018).

    У собаки и человека наблюдается синусовая аритмия; однако у собак разница между интервалами сокращений больше (Behar et al., 2018a, b; Kalyanasundaram et al., 2019). Сложность и механизм драматических изменений интервалов ударов, столь характерных для собак, объясняются неадекватно. Объяснение высокого парасимпатического тонуса не проясняет лежащий в основе механизма вариаций, а также не объясняет различные паттерны синусовой аритмии, обычно выявляемые на электрокардиограмме собак.Интеграция рецепторов, связанных с G-белком, которые при активации снижают частоту сердечных сокращений, и регуляторов передачи сигналов G-белком, которые ослабляют парасимпатическую передачу сигналов, действующих через мускариновые и аденозиновые рецепторы M2, которые контролируют ионные каналы, ответственные за ауторитмическую деполяризацию клеток синусового узла (Mighiu). и Heximer, 2012) является ключевым у собак с нормальной или аномальной функцией синусового узла.

    Мы и другие исследователи наблюдали уникальный паттерн изменений частоты сердечных сокращений у собак, используя геометрическую вариабельность сердечного ритма (Moïse et al., 2010; Гладули и др., 2011; Блейк и др., 2018). Однако, поскольку сердечный ритм нестационарен, а двухмерные методы не позволяют провести тщательное исследование, для понимания динамики вариабельности сердечного ритма требуются расширенные методы. В наблюдательной части данного исследования мы использовали новые методологии (трехмерные тахограммы, динамические графики Пуанкаре, трехмерные гистографические графики Пуанкаре), чтобы по-новому взглянуть на наше понимание синусовой аритмии у собак по сравнению с человеком.Наши наблюдения привели к следующим гипотезам. Мы предположили, что наши новые методы изучения динамики сердечных сокращений при синусовой аритмии позволят выявить уникальный нелинейный паттерн сердечных сокращений у собак, который отличается от человеческого. Мы предположили, что конкретный паттерн синусовой аритмии связан с различными уровнями парасимпатической активности, что косвенно отражается индексами вариабельности сердечного ритма и исследованиями на собаках, посредством которых парасимпатолитики и парасимпатомиметики изменяют паттерн сердечных сокращений.Кроме того, мы предположили, что скорость, с которой интервал между ударами у собаки отклоняется от линейного замедления (интервал бифуркации), приближается к собственной частоте колебаний синусового узла собаки. Наконец, на основе наших данных о 130 собаках и 40 людях с клинически нормальной функцией синусового узла мы предлагаем гипотезы для будущих исследований, касающиеся механистической разницы в формировании синусовой аритмии между этими двумя видами.

    Материалы и методы

    База данных холтеровских записей человека

    24-часовые амбулаторные записи ЭКГ (холтеровские записи) 200 здоровых взрослых людей были получены из хранилища телеметрических и холтеровских ЭКГ (THEW), поддерживаемого Медицинским центром Университета Рочестера, Рочестер, штат Нью-Йорк, США.Разрешение на использование этих данных было одобрено наблюдательным советом после подачи предложения об использовании через http://www.thew-project.org/. Причины для проведения холтеровских записей в этой базе данных не указаны. Критерии отбора из этого набора данных включали следующее: отсутствие явных сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, отсутствие системной гипертензии или хронических заболеваний, возраст старше 18 лет, нормальный физикальный осмотр, отсутствие лекарств, которые могли бы повлиять на синусит. частота, нормальное эхокардиографическое исследование, отсутствие беременности, отсутствие диагноза дисфункции синусового узла, отсутствие синусовых пауз > 2500 мс, < 3.0% или < 4000 желудочковых эктопических комплексов, < 0,25% предсердных эктопических комплексов и отсутствие аномальных симптомов при записи по Холтеру. Отмечено, что единственная разница в критериях человека и собаки касается длительности синусовых пауз. Ни у одного из людей не было продолжительности пауз > 2500 мс. Тем не менее, это частая находка у собак. Цель этих критериев заключалась не в том, чтобы отобрать записи без каких-либо отклонений, а в том, чтобы выбрать те, для которых функция синусового узла считалась нормальной, а наличие аритмий не имело клинического значения.

    База данных холтеровского мониторирования собак

    записи холтеровского мониторирования собак были извлечены из базы данных Отделения кардиологической лаборатории Холтера Колледжа ветеринарной медицины Корнельского университета, Итака, штат Нью-Йорк, США (анализ записей собак проводится с 1988 года). База данных, состоящая из > 5000 холтеровских записей в период с 2009 по 2014 год, была изучена для выявления только тех, которые были выполнены с использованием холтеровских регистраторов Forest Medical (Trillium 5000/5900) (Сиракузы, штат Нью-Йорк, США). Каждая запись должна была иметь как минимум 22 часа с 99% данных без артефактов.Все записи были от клинических пациентов. Записи у этих собак проводились для скрининга аритмий, чтобы определить, имеют ли подозреваемые аритмии, выявленные при аускультации или во время электрокардиографического мониторинга, клиническое значение, или для расследования причин обморока или судорог. Записи выбирались только в том случае, если функция синусового узла была признана нормальной. Критерии включения в этот набор данных включали следующее: отсутствие явных сердечно-сосудистых заболеваний (включая миокардиальную недостаточность или застойную сердечную недостаточность), отсутствие системных заболеваний, взрослая собака старше 1 года, отсутствие физических аномалий, которые могли бы повлиять на частоту синусового ритма, отсутствие лекарств, будет влиять на частоту синусового узла, отсутствие беременности, отсутствие диагноза дисфункции синусового узла, отсутствие синусовых пауз > 5500 мс, не более 3 пауз > 4000 мс, < 3.0% или < 4000 желудочковых эктопических комплексов, < 0,25% предсердных эктопических комплексов и отсутствие аномальных клинических признаков при записи по Холтеру. Кроме того, исключались любые холтеровские исследования, у которых были признаки вазовагального рефлекса или рефлекса Безольда-Яриша в сочетании с обмороками в анамнезе. Таким образом, цель этих критериев состояла не в том, чтобы выбрать записи, лишенные каких-либо аномалий (чтобы можно было включить старых собак), а в том, чтобы выбрать те, для которых функция синусового узла считалась нормальной, а наличие аритмий не имело клинического значения.Клиническая дисфункция синусового узла у собаки характеризуется средней частотой сердечных сокращений < 60 уд/мин, минимальной частотой сердечных сокращений < 30 уд/мин, временем с частотой сердечных сокращений < 50 уд/мин > 350 мин, количеством пауз > 2 с > 1500, максимальной продолжительностью синусовой паузы > 5500 мс и > 3 паузы > 4 с. Все 24-часовые электрокардиографические записи проводились с собаками в домашних условиях.

    Владельцам выдали подробный дневник для заполнения, чтобы можно было документировать циклы сна и бодрствования. Холтеровские регистраторы Forest Medical (Trillium ® 5000/5900) выдают сигналы с частотой дискретизации 256 Гц (временное разрешение 4 мс) с 8-битным разрешением по амплитуде (разрешение по амплитуде 5 мкВ).Отведения располагались по модифицированной ортогональной конфигурации X, Y, Z с тремя отведениями. После загрузки необработанных данных техник, обученный сердечному ритму и холтеровскому анализу, отредактировал записи. Затем все записи были прочитаны ветеринарным кардиологом (NSM), чтобы обеспечить точность > 99% для идентификации и классификации зубцов P и QRS, учитывая важность анализа вариабельности сердечного ритма (Peltola, 2012). Подчеркивается, что ветеринарный кардиолог с большим опытом анализа электрокардиографических записей собак просмотрел все электрокардиограммы, чтобы убедиться, что идентифицированные комплексы имеют синусовое происхождение, а не предсердные преждевременные комплексы.Другие, незнакомые с ритмами собаки, ошибочно идентифицируют нормальные синусовые сокращения как предсердные преждевременные комплексы из-за выраженной синусовой аритмии. Для реализации этих анализов использовалось программное обеспечение от Forest Medical (Trillium ® ) для обнаружения QRS, аннотаций сокращений, вариабельности частоты сердечных сокращений во временной и частотной областях. Кроме того, компания Forest Medical разрешила доступ к необработанным данным (интервалы R–R и аннотации) для разработки дополнительного программного обеспечения (WHF).

    Определение синусовой частоты

    Для записей как человека, так и собак файлы были проверены, чтобы убедиться, что интервалы R-R представляют собой интервалы P-P.На протяжении всей этой рукописи термин интервал R-R будет использоваться как заменитель интервала P-P. Когда речь идет о взаимосвязи между интервалом R – R и следующим, будет использоваться термин интервал между ударами. Любые записи с блокадой атриовентрикулярной проводимости, комплексами QRS, которым не предшествует зубец P (например, узлового происхождения), или любыми другими аритмиями, которые можно было бы аннотировать как нормальный комплекс, не были включены в анализ для оценки частоты и ритма синусового узла. Были определены описательные данные для синусовой частоты, включая среднюю, минимальную и максимальную частоту, время с частотой < 50 ударов в минуту, время с частотой > 120 ударов в минуту, количество пауз > 2 с и самую длинную паузу.Плотность конкретных интервалов R–R отображали в виде гистограмм для каждого часа и суммировали за полные сутки. Кроме того, частота сердечных сокращений во времени графически отображалась во времени с помощью тахограмм сердечного ритма и двух- и трехмерных тахограмм интервалов R-R. На тахограмме сердечного ритма была показана скользящая средняя частота восьми ударов между минимальной и максимальной частотой для каждого сегмента. На двумерной тахограмме отображался интервал R–R для каждого часа и в течение 24 часов. Важно отметить, что поскольку каждая запись содержала примерно 100 000 точек данных, наложение точек не позволяло оценить плотность интервалов (количество интервалов с одинаковыми или близкими значениями было неправильно идентифицировано), и это побудило к разработке специализированного программного обеспечения (WHF).

    Анализ вариабельности сердечного ритма

    На основании рекомендаций по временному анализу вариабельности сердечного ритма (Malik et al., 1996; Shaffer and Ginsberg, 2017) был проведен анализ частоты и геометрической области (Trillium ® ). Методы временной области включали (1) оценку общей вариабельности сердечного ритма с использованием стандартного отклонения всех сокращений (SDNN), (2) оценку долгосрочных компонентов вариабельности сердечного ритма с использованием стандартного отклонения всех средних значений 5-минутных интервалов сокращений (SDANN). 3) циклы короче 5 мин оценивали по среднему значению всех стандартных отклонений 5-минутных интервалов сердечных сокращений (SDNNIn), 4) оценивали краткосрочные компоненты вариабельности сердечного ритма по квадратному корню из среднего квадрата последовательного интервала разности (СКО).Анализируемыми параметрами частотной области были полная мощность и высокая частота. Для анализа в частотной области использовалось окно в 512 ударов с применением фильтра Хэмминга. Суммарная плотность мощности определялась при частотах < 0,4 Гц, а высокая частота находилась в диапазоне 0,15–0,4 Гц. Во время часовых окон частотного анализа окно 512 ударов первоначально выбиралось в середине часа, пока средняя частота сердечных сокращений приближалась к средней частоте сердечных сокращений для этого часа ± 5 ударов в минуту.Окно перемещалось от средней точки до или после, пока не была найдена эта частота сердечных сокращений. В часы сна со стабильной частотой и ритмом параметры временной и частотной областей корректировались по частоте сердечных сокращений. Чтобы скорректировать математическое влияние скорости на изменчивость, индексы во временной области были разделены на средний интервал исследуемого периода, а индексы в частотной области были разделены на квадрат среднего интервала в секундах (Sacha and Pluta, 2008; Billman, 2013; Sacha et al., 2013; Billman et al., 2015б).

    Пошаговый и трехмерный анализ

    Все записи Холтера были исследованы с использованием вариабельности частоты сердечных сокращений в геометрической области для выявления паттернов от одного удара к другому. Двумерные графики Пуанкаре были построены для каждого часа и 24 часов путем построения интервала R-R по оси x и следующего интервала (интервал R-R + 1) по оси y. Чтобы изучить паттерн от удара к удару, необходимо было создать возможность выбора периодов для анализа, таких как часы активности или час стабильного сна, а также иметь возможность визуализировать формирование графиков Пуанкаре в два и три раза. -Габаритные размеры.Поэтому расширенный геометрический анализ предметной области, включая динамические графики Пуанкаре, трехмерные гистографические графики Пуанкаре и трехмерные интервальные тахограммы R–R, были разработаны одним из нас (WHF) с использованием JavaScript HTML и GLSL , после интеграции с временными рядами R. -R интервалы. Трехмерные гистографические графики Пуанкаре были сгенерированы путем сортировки интервальных данных и логарифмического сложения на графическом процессоре на основе различных регионов. Для веб-объединения был разработан пользовательский интерфейс, позволяющий выбирать интервал и время.Динамические графики Пуанкаре использовались для отслеживания закономерностей во время ускорения и замедления сердечного ритма. Изучение этих графиков, в дополнение к тахограммам интервала R-R, побудило к разработке классификации паттернов, которая затем привела к дальнейшему анализу и сравнению.

    (1) Области с недостатком (также называемым «зоной избегания») (Moïse et al., 2010) интервалов R–R, наблюдаемых на тахограммах, и интервалов между ударами, наблюдаемых на графиках Пуанкаре.

    (2) Области со сгруппированными интервалами между ударами (определяемыми как прерывистые и изолированные интервалы на графиках Пуанкаре в сочетании с плотными полосами, разделенными небольшим количеством интервалов R–R на тахограмме и бимодальным распределением на гистограммах) (13 боксеров/ 12 небоксеров).

    (3) Области с разветвленными интервалами между ударами (определяемыми как непрерывные интервалы на графиках Пуанкаре в сочетании с широким разбросом интервалов R–R на тахограмме и смещенным вправо распределением на гистограммах) (13 боксеров/12 небоксеров ).

    (4) Бифуркация интервала R–R (этот интервал определяется как среднее из трех самых коротких интервалов в течение часа стабильного сна у 25 боксеров и 25 небоксеров).

    Парасимпатолитические и парасимпатомиметические лекарственные эффекты

    Находки формирования паттерна биений во время спонтанного синусового ритма у собак убедительно свидетельствовали о влиянии парасимпатической нервной системы.После одобрения Институционального комитета по уходу и использованию животных у 8 биглей были проведены 24-часовые электрокардиографические записи для оценки геометрического паттерна от удара к удару под влиянием парасимпатолитических и парасимпатомиметических агентов. Атропин (0,04 мг/кг внутривенно) и гидроморфон (0,2 мг/кг внутривенно) вводили в отдельные дни после регистрации исходного уровня. Области записей, связанные с этим лечением, были проанализированы на наличие паттернов от удара к удару. Соответствующее время записи фонового уровня служило контрольным периодом.

    Статистический анализ

    Были проведены следующие сравнения: (1) 24-часовые данные для породы собак боксеров, небоксерских пород и человека (2) час для всех собак с бимодальной плотностью интервала по сравнению с одинарной и (3) стабильный час сна с кластерным интервалом по сравнению с разветвленным. Распространение у собак. Дополнительно исследовали бифуркационный интервал у собаки в зависимости от возраста, средней частоты сердечных сокращений и временных показателей вариабельности сердечного ритма SDNN (последний после поправки на частоту сердечных сокращений).Распределение всех непрерывных переменных оценивали на предмет нормальности. Различия между группами для переменных с нормальным распределением были проанализированы с использованием t -критерия, и данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Различия между этими переменными, показывающими ненормальное распределение, были проанализированы с помощью непараметрических методов (критерий суммы рангов Уилкоксона, также называемый критерием Манна-Уитни), и данные представлены в виде медианы и диапазона. Корректировки для p значений, контролирующих множественные сравнения, были выполнены с использованием поправки Бонферрони.Взаимосвязь между переменными частоты сердечных сокращений и вариабельностью частоты сердечных сокращений с возрастом для каждой группы (боксеры, небоксеры и люди) исследовали с помощью регрессионного анализа с указанием наклонов и стандартной ошибки. Различия в параметрах временной области между этими группами были протестированы с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим апостериорным множественным сравнением с поправкой Тьюки. Различия между группами по категориальным переменным проверялись с помощью точного критерия Фишера. Различия для парных данных (сингулярное/бимодальное распределение) в пределах категории (боксер, небоксер) были получены с помощью непараметрического критерия знакового ранга Уилкоксона для парных данных.Корреляция между непрерывными переменными была исследована с использованием корреляции Пирсона для параметрических данных и Спирмена для непараметрических. Для определения отношения двумерный анализ был выполнен для конкретных переменных. Все анализы были выполнены в JMP (v.12.0.1 и v.14.0.0, SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США).

    Результаты

    Холтеровские записи человека и собаки

    После просмотра записей в THEW были изучены холтеровские записи 40 человек, которые соответствовали критериям.Отмечено, что ни одна из просмотренных записей в банке не имела пауз > 2,5 с. Было включено равное количество мужчин и женщин со средним возрастом 41,7 года (диапазон 18–80 лет). Были изучены холтеровские записи 130 собак. Записи собак включали 69 боксеров (41 сука/28 кобелей) и 61 (32 суки/29 кобелей) небоксеров (нет различий в распределении по полу; p -значение = 0,32). Из 61 небоксера была представлена ​​31 порода. Среди тех, у кого было более одной собаки на породу, были восемь смешанных пород, шесть ши-тцу, четыре лабрадора-ретривера, четыре миниатюрных шнауцера, три дога, три добермана-пинчера и две таксы.Боксеры были перепредставлены из-за большого количества скринингов племенных животных; поэтому сравнивали боксеров и небоксеров. Данные о возрасте и весе показаны в Таблице 1А. Боксеры были значительно моложе и крупнее небоксеров.

    Таблица 1. Сравнение частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма.

    час Синусовая частота

    ЧСС человека и собаки

    Как показано в Таблице 1А, единственными существенными различиями между боксерами и небоксерами в отношении частоты сердечных сокращений были количество синусовых пауз > 2 с и продолжительность самой длинной паузы, причем у боксеров было больше синусовых пауз и самая длинная пауза большей продолжительности.Среднюю, минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений собак сравнивали с людьми (таблица 1В). Все переменные, характеризующие синусовую частоту сердечных сокращений, значительно различались между собаками и людьми. Хотя средняя частота сердечных сокращений у людей была ниже, разброс частоты сердечных сокращений был больше у собак с более низкой минимальной и более высокой максимальной частотой сердечных сокращений. Рисунок 1 иллюстрирует эти характеристики синусового сердечного ритма у человека и собаки.

    Рис. 1. Тахограмма сердечного ритма человека (красный/пурпурный) и собаки (серый/синий).Репрезентативные паттерны, выставленные у этих двух испытуемых, были одинаковыми для всех. Тахограмма показывает частоту сердечных сокращений в течение 24 часов. Внутренние пурпурный (человек) и синий (собака) цвета обозначают среднюю частоту сердечных сокращений, определяемую скользящим средним значением из 8 ударов. Красный (человек) и серый (собака) цвета обозначают максимальную и минимальную частоту сердечных сокращений в это время. Между 01:00 и 07:30 как у человека, так и у собаки наблюдается ночной провал (замедление сердечного ритма). У собаки в другие периоды наблюдается аналогичное замедление сердечного ритма, связанное со сном, о чем свидетельствует дневник, который ведут владельцы.У собаки более широкий диапазон частоты сердечных сокращений. По двумерной тахограмме частоты сердечных сокращений невозможно определить распределение ударов.

    Часовая вариабельность сердечного ритма

    Вариабельность сердечного ритма боксера, не боксера и человека

    В таблице 1C показаны различия между группами 24-часовых индексов с поправкой на частоту сердечных сокращений во временной области. Все группы отличались друг от друга; однако значения у людей были заметно ниже, чем у всех собак.

    Вариабельность сердечного ритма и возраст

    В дополнительной таблице 1 показано отношение возраста к частоте сердечных сокращений и каждому из 24-часовых временных показателей (с поправкой на частоту сердечных сокращений) показателей вариабельности сердечного ритма.Более высокая частота сердечных сокращений была связана с преклонным возрастом у небоксеров. Однако эта группа собак имела более широкий возрастной диапазон с многочисленными пожилыми животными по сравнению с боксерами. В этой популяции людей связь с возрастом не выявлена. Однако параметры временной области были значительно связаны с возрастом у людей. У собак не было обнаружено связи возраста с параметрами временной области.

    Распределение интервалов ударов гистограммы

    Гистограммы интервалов R–R человека и собаки

    Дальнейшее изучение распределения частоты сердечных сокращений/интервалов R-R с использованием гистограмм интервалов R-R показало различия между людьми и собаками.На рисунке 2 показаны репрезентативные распределения у двух человек, которые были одинаковыми для всех записей. 24-часовая сумма представляет собой совокупность интервалов R-R, показанных для каждого часа. Сдвиг влево или вправо интервальных плотностей аппроксимирует распределение Гаусса. Напротив, на рисунке 3 показаны примеры двух собак с типичным распределением гистограммы интервалов R-R. Суммарные распределения за 24 часа получены не из сдвигов единичных смещающихся гауссовых паттернов, а вместо этого из бимодальных или тримодальных распределений и смещенных интервалов R-R в правые/более длинные интервалы.Эти закономерности наблюдались у всех пород собак. Отдельные гауссовы паттерны наблюдались у собак в течение нескольких часов с документально подтвержденной активностью или в течение часа во время применения или удаления регистратора Холтера. Более распространенные бимодальные распределения соответствовали периодам времени с наиболее отчетливой зоной избегания и часам сна.

    Рис. 2. Гистограммы интервалов R–R из 24-часовых записей ЭКГ двух разных людей. Все гистограммы интервалов R-R человека были либо похожи на эти два человека, либо представляли собой смесь этих двух типов распределений.Верхний расширенный кадр представляет собой сумму всех интервалов R–R за 24 часа. Обратите внимание на различную плотность распределения интервалов R–R (таким образом, частоты сердечных сокращений) у этих двух людей. У человека в кадре (A) больше времени на более длинные интервалы R-R по сравнению с человеком в кадре (B) . Под 24-часовыми сводными кадрами показаны соответствующие 1-часовые гистограммы для каждого человека. Суммирование этих 24 одиночных 1-часовых гистограмм формирует композицию, показанную вверху для каждого человека.В целом, в зависимости от физиологических потребностей, частота сердечных сокращений за 1-часовой период преимущественно имеет гауссово распределение. Некоторые часы имеют более одного гауссовского распределения. Этот тип распределения существует, вероятно, потому, что частота сердечных сокращений уменьшается и увеличивается линейно.

    Рисунок 3. Гистограммы интервалов R–R из 24-часовых электрокардиографических записей двух разных собак. Эти две собаки представляли основные закономерности, наблюдаемые у всех собак. Верхний расширенный кадр представляет собой суммирование всех интервалов R–R за 24 часа.Обратите внимание на различную плотность распределения интервалов R–R (таким образом, частоты сердечных сокращений) в этих двух примерах. Под 24-часовыми сводными кадрами показаны соответствующие одиночные 1-часовые гистограммы для каждой собаки. Суммирование этих 24 одиночных 1-часовых гистограмм формирует композицию, показанную вверху для каждой собаки. Обратите внимание на более сложное распределение ударов у собаки по сравнению с человеком. Собака (A) имеет тенденцию иметь различное распределение в течение данного часа. Более короткие интервалы R-R (более левое распределение) имеют тенденцию сливаться с доминирующим распределением с центром примерно на 550 мс (109 ударов в минуту) с небольшим количеством ударов с центром примерно на 800 мс (75 ударов в минуту).Видно небольшое количество ударов (но не время, затраченное на эти интервалы) с центром распределения примерно на 1050 мс (57 ударов в минуту). Собака (B) имеет доминирующее распределение интервалов R-R с центром в 600 мс (100 ударов в минуту) с хвостом из более диффузно распределенных длинных интервалов R-R. Собака (A) была боксером, а собака (B) — доберманом-пинчером.

    Сингулярное и бимодальное гистографическое распределение у собак

    Вариабельность частоты сердечных сокращений во временной и частотной областях использовалась для определения того, связано ли бимодальное распределение интервалов с большей парасимпатической модуляцией, о чем качественно судят по вариабельности частоты сердечных сокращений для каждой из 128 собак.Для этого были выбраны часы с наибольшей (бимодальной) и наименьшей (сингулярной) редкостью интервалов R-R. Сингулярные распределения были во время холтеровского приложения. Часы с бимодальным распределением имели большую вариабельность сердечного ритма, судя по параметрам временной области, и большую плотность мощности в целом. Последнее было результатом заметно более высокой мощности на высоких частотах (таблица 2А). В течение данного часа или 24 часов может быть определено дополнительное распределение сокращений с короткими интервалами R-R, связанное с активностью, что дает тримодальное распределение.Гистографическое представление этих более коротких интервалов R-R часто перекрывалось с наибольшей плотностью, которая характеризовалась распределением с центром около 600 мс (рис. 3). Распределение более длинных интервалов R – R было либо распределением Гаусса, либо плоским с большим диапазоном интервалов. Эти два типа распределений были дополнительно оценены (см. ниже).

    Таблица 2. Сравнение бимодального и одиночного распределения гистограмм у собак и кластерного и разветвленного распределения интервалов между ударами между собаками.

    Интервальные тахограммы R–R человека и собаки
    Тахограммы с интервалом

    R–R показали стойкие различия между людьми и собаками (рис. 4, 5). Паттерны, показанные на этих рисунках, представляют те, которые наблюдались у всех испытуемых. Каждая точка представляет собой интервал R-R. Тахограммы у людей имели вид узкой полосы, которая перемещалась вверх и вниз по мере удлинения и сокращения интервалов (рис. 4). Напротив, закономерности у собак были более сложными. Тахограммы собак характеризовались тремя общими чертами (рис. 5):

    Рис. 4. Этот рисунок иллюстрирует у четырех человек взаимосвязь между сокращениями, показанную на двумерных графиках Пуанкаре, и распределение сокращений, идентифицированное с помощью тахограмм интервалов R-R, тахограмм сердечного ритма и гистограмм интервалов R-R. Запись в кадре (A) показывает человека с самой высокой средней частотой сердечных сокращений (85 ударов в минуту) (красные точки указывают на небольшое количество желудочковых экстрасистол), а запись в кадре (C) показывает человека с самой низкой средней частотой сердечных сокращений. частота сердечных сокращений (67 ударов в минуту).Эти три записи (A–C) иллюстрируют, что хотя плотность интервалов R–R (распределение сердечных сокращений) варьируется от быстрой до медленной в зависимости от физиологических потребностей, частота сердечных сокращений у людей имеет тенденцию изменяться линейно по линии идентичности. В некоторых случаях разброс интервалов увеличивается при увеличении интервалов. Двумерные графики Пуанкаре и тахограммы интервалов R – R не дают оценки количества ударов в заданном интервале. В кадре (D) трехмерные графики интервалов R-R из 24-часовой записи нормального человека показаны в виде гистографического графика Пуанкаре (слева) и тахограммы (справа).Графики этого типа обеспечивают оценку плотности сердечных сокращений для данного интервала R–R на основе сердечных сокращений (гистографический график Пуанкаре) или с течением времени (трехмерная интервальная тахограмма). Можно выбрать время осмотра (http://wyattflanders.com/poincare/ и http://wyattflanders.com/poincareplot/).

    Рисунок 5. На этом рисунке показано у шести собак соотношение между сокращениями, показанное на двумерных графиках Пуанкаре, и распределение сокращений, определенное с помощью тахограмм интервалов R–R, тахограмм сердечного ритма и гистограмм интервалов R–R.Все собаки имели эти типы распределения. Важно понимать, что на двумерном графике каждый из интервалов R–R, когда они одинаковы, накладываются друг на друга, так что плотность ударов (фактическое количество ударов в конкретном интервале) оценивается лишь частично. Геометрические изображения вариабельности сердечного ритма иллюстрируют разницу в распределении сердечных сокращений не только между собаками и людьми (ср. рис. 4), но и между собаками. Когда собаку сравнивают с человеком, характеристики распределения сердечных сокращений включают: (1) замедление частоты сердечных сокращений, которое является нелинейным после бифуркации, так что изменения частоты сердечных сокращений не ограничиваются линией идентичности (диагональная линия от нижней левого угла в правый верхний угол).(2) Более широкое распространение интервалов R–R с разной степенью малочисленности сердечных сокращений («зона избегания»), выявленных на графиках Пуанкаре, тахограммах интервалов R–R и гистограммах интервалов R–R. «Зона избегания» не может быть оценена по тахограмме сердечного ритма. Сходства между собаками на графиках Пуанкаре включают «стебель», показывающий более быстрые интервалы между ударами, вероятно, из-за более высокой симпатической модуляции и более низкой парасимпатической модуляции. Распределение от удара к удару расширяется/раздваивается, когда интервал R–R превышает примерно 600 мс.Как показано на кадрах ( A–F) , собаки различались на графиках Пуанкаре по степени «ветвления» от удара к удару по сравнению с количеством «кластеризации» от удара к удару, недостатком интервалы ударов и появление длинных-длинных интервалов, приводящих к «облаку».Когда ветви параллельны осям, это указывает на то, что по мере увеличения длинного интервала короткий интервал остается более постоянным (кадр A ). Когда рука отклоняется вверх по оси x или вправо по оси Y, это указывает на то, что короткие интервалы увеличиваются по мере увеличения длинных интервалов (кадр C ).Кадры ( A–C) показывают более быстрые отношения между сокращениями, которые при замедлении приводят к ветвлению, которое распространяется в виде широких полос с соотношением длинных-коротких/коротких-длинных синусовых аритмий. Кроме того, область длинных-длинных интервалов R-R, показанная как «облако», простирается с верхней границей вдоль линии идентичности. Из этих трех собак ( A–C ) одна в кадре (A) имеет наиболее очевидную область с небольшим количеством интервалов R–R. Кадры ( D–F) показывают более четкую зону избегания.Кроме того, (D, E) имеют группировку ударов, очевидную не только на графиках Пуанкаре, но и на тахограммах интервала R-R. На тахограмме интервала R–R также заметно появление толстой линии (широкие черные стрелки на кадрах A,E,F ). Интервалы R-R, по-видимому, выступают вниз с резкими пиками от этой относительно постоянной «линии», которая составляет примерно 600 мс. Интервал R–R этой линии аппроксимировал интервал бифуркации (см. Таблицу 3), наблюдаемый на графиках Пуанкаре.Обратите внимание на кадр (C) , у собаки внезапно учащается сердцебиение (уменьшается интервал R–R), что обозначено широкой черной стрелкой. Это произошло из-за внезапного волнения, отмеченного в дневнике. В остальном по Холтеру малочисленность сердечных сокращений (зона избегания) менее выражена в период изменения частоты сердечных сокращений. См. текст и дополнительные рисунки для объяснения.

    (1) Более широкий разброс более длинных интервалов. Эта область более длинных интервалов различалась по своему распространению между собаками или внутри собаки в зависимости от цикла бодрствования-сна.Наибольшее распространение произошло во время задокументированного сна.

    (2) Области с более низкой плотностью сокращений (редкие интервалы R-R), которые выглядели как «белая полоса», разделяющая более короткие и более длинные интервалы R-R. Часто эта полоса с низкой плотностью сердечных сокращений оставалась неизменной в течение дня (эта область идентифицировалась как зона избегания). Были отмечены две общие характеристики: (1) низкая плотность сокращений, разделенная двумя четко выраженными широкими полосами интервалов R-R, и (2) область более низкой плотности сокращений с более диффузной полосой при более длинных интервалах R-R.Во время изменения частоты сердечных сокращений эти характеристики полос были менее отчетливыми.

    (3) Более плотная область с более короткими интервалами R-R, которая выглядела как «темная полоса», которая также сохранялась в течение дня. Эта полоса имела вид «линии», разграничивающей самые короткие интервалы. Более короткие интервалы прерывали эту «линию» и коррелировали с резким увеличением частоты сердечных сокращений (более короткие интервалы) и часто ассоциировались с артефактом, указывающим на движение тела (упражнение/возбуждение).

    Анализ от удара к удару: графики Пуанкаре

    Двумерные графики Пуанкаре

    Чтобы лучше понять уникальные паттерны, выявленные у собак по сравнению с людьми, был проведен анализ от удара к удару. Как показано на рисунках 4, 5, двумерные графики Пуанкаре для человека и собаки заметно различаются. У человека, когда частота сердечных сокращений изменяется с интервалами от более коротких к более длинным, изменения от удара к удару происходят вдоль линии идентичности графика Пуанкаре.На рисунке 4D трехмерный гистографический график Пуанкаре более четко иллюстрирует распределение между ударами вдоль линии идентичности, а трехмерная тахограмма показывает изменение интервалов сокращений в течение дня. Важно отметить, что эти графики показывают числовые интервалы; однако это не дает представления о количестве времени и более коротких или более длинных интервалах. То есть меньшую плотность более длинных интервалов не следует интерпретировать как минимальную или нечастую, поскольку «затраченное время» может быть больше.Напротив, двумерные графики Пуанкаре у собаки (рис. 5) показывают, что интервалы сокращений расположены вдоль линии идентичности до точки, в которой происходит бифуркация, приводящая к широкому разбросу, соответствующему длинным-коротким и коротким-длинным интервалам. У собаки двумерные графики Пуанкаре можно охарактеризовать как разветвленные или кластерные (см. раздел «Материалы и методы») с малочисленностью интервальных сокращений разной степени. Поскольку эти графики были суммой всех 24 часов, необходимо было изучить более короткие промежутки времени, чтобы понять формирование этих моделей.

    Динамические графики Пуанкаре

    динамических (анимированных) графика Пуанкаре были разработаны для изучения наборов данных как о людях, так и о собаках (рис. 6 и дополнительные видео 1, 2). Эта новая методология продемонстрировала разницу в увеличении и уменьшении частоты сердечных сокращений от удара к удару между человеком и собакой. Люди постоянно меняли скорость линейным образом, но у собак наблюдалась визуальная раздвоенность в относительно стабильной точке на графике. Однако распространение интервалов сокращений после точки бифуркации у собак различалось (рис. 7, 8).Изучение отдельных часов с линиями, соединяющими каждый последующий интервал ударов, дало возможность увидеть последовательность интервалов сердцебиения (рис. 9). Из этих данных было очевидно, что у собак после бифуркации наблюдались разные паттерны с более короткими интервалами (рис. 7A, B и дополнительные видео 3, 4). Более того, у отдельной собаки могут быть разные модели в течение дня (рис. 7C и дополнительные видео 5, 6). Динамические графики Пуанкаре с линиями, иллюстрирующими последовательность, ясно показали малое число ударов/зону избегания как для кластерного, так и для разветвленного распределения интервалов R-R.

    Рисунок 6. (Дополнительные видео 1, 2) Исследование, ограниченное неподвижными кадрами двухмерной геометрической вариабельности сердечного ритма, ограничивает понимание динамики от удара к удару. Здесь кадры, снятые с динамических/анимированных двумерных графиков Пуанкаре пяти человек (A) и пяти собак (B) , дают возможность исследовать динамику сердечного ритма у человека и собаки. http://wyattflanders.com /poincare/ Каждая отдельная собака или человек представлены своим цветом.Интервал R–R (ось X) и интервал R–R + 1 (ось Y) (интервалы указаны в «мс») нанесены с возможностью изменения количества представленных интервалов (для наглядности маркировка для этих осей опущен). Связанные видео (Дополнительные видео 1, 2) для этих кадров иллюстрируют разницу между собакой и человеком в отношении увеличения и уменьшения частоты сердечных сокращений от удара к удару и связанных с этим изменений от удара к удару. У человека эти изменения происходят в основном по линии тождества (диагональная линия от нижнего левого угла к верхнему правому углу).У собаки, когда интервалы между ударами увеличиваются, они делают это вдоль линии идентичности примерно до 600 мс, когда развивается бифуркация, приводящая к двум «ветвям» или «кластерам» вдоль осей X и Y. У собаки отмечается скудость ударов в определенные интервалы между ударами (зона избегания). Последнее не будет очевидным, если показано чрезмерное количество ударов. Кроме того, у некоторых собак развивается «облако» из длинных-длинных интервалов R-R с верхней границей вдоль линии идентичности. В эти видео также могут быть добавлены строки и настроена скорость, чтобы были видны точные отношения интервалов между ударами (см. Рисунок 8 и Дополнительные видеоролики 3–6).Дополнительные видео 1, 2 соответствуют этому рисунку.

    Рисунок 7. (Дополнительные видео 3–6) Кадры динамических графиков Пуанкаре (http://wyattflanders.com/poincareplot/) шести разных собак демонстрируют различные модели интервалов R–R между собаками (кадры A, B ) и внутри собак (кадры C, D ). На кадрах (A,B) большие графики Пуанкаре без соединительных линий содержат 10 000 интервалов ударов, а над этим графиком показаны соответствующие трехмерные гистографические графики Пуанкаре за все сутки.Под трехмерными гистографическими графиками для этой собаки указан цветовой код, который соответствует анимированному графику Пуанкаре на этом рисунке и в прилагаемых дополнительных видео. Справа от этой панели из динамических двумерных графиков Пуанкаре неподвижные кадры из 1000 интервалов с линиями представлены отношения между ударами. Неподвижные кадры были сняты в разные моменты времени во время 24-часовой записи электрокардиограммы (кадры 1–8 ). В кадре (A) собака в цвете морской волны (боксер) имеет сгруппированный узор без длинно-длинных интервалов, в то время как собака в желтом цвете (маленькая смешанная порода) имеет узор с длинными ветвями с длинной-длинной R-R. интервальное облако.Сравните плотность ударов собаки в желтом (кадр A ) и собаки в синем (кадр B ). На кадре (B) у боксера с кластерным рисунком (фиолетовый цвет) также есть центральное облако из длинных-длинных интервалов. Доберман-пинчер, выделенный синим цветом, демонстрирует большие различия в длительных интервалах. Кадры (C,D) иллюстрируют различные узоры внутри собаки. Час дня и цвет, представляющий этот час для динамических графиков Пуанкаре, указаны справа от трехмерного гистографического графика Пуанкаре для каждой собаки.Паттерн синусовой аритмии может меняться со временем в зависимости от вегетативной активности. Это также показывает, что если рассматривать все 24 часа одновременно, истинная динамика интервальных отношений может быть замаскирована. Собака на кадре (С) (боксер) во время сна 01:00 (золотой) имеет «разветвленный» паттерн с более медленными темпами; однако в течение часа бодрствования выявляется более сгруппированный паттерн с более высокой скоростью (коралл). У собаки в кадре (C) (уитон-терьер) в 09:00 (серый) были отмечены широкие колебания частоты сердечных сокращений, связанные с различными видами деятельности, что задокументировано в дневнике.Это привело к множеству переходов скорости с более плотным рисунком; однако в течение часа сна (зеленый) был идентифицирован другой паттерн с очевидной зоной избегания. Дополнительные видео 3–6 прилагаются к этой фигуре.

    Рисунок 8. Чтобы помочь в понимании некоторых геометрических паттернов, выявленных у собак, после визуального осмотра был проведен анализ для классификации основных паттернов от удара к удару. Первоначально были проверены часовые гистограммы интервалов R-R, чтобы идентифицировать те, у которых есть одно распределение в форме Гаусса, и те, у которых есть два или более очевидных распределения, которые также имеют область с недостаточным числом ударов (кадры A, C, E ).Статистические данные, касающиеся характеристик во временной и частотной областях, представлены в таблице 2. На этом рисунке показаны примеры двумерной гистограммы и соответствующего профиля спектра мощности/частотной области вариабельности сердечного ритма (кадры B, D, F ). Трехмерные тахограммы интервала R-R и гистографические графики Пуанкаре для двух разных собак, показанные на кадрах (C, D) и кадрах (E, F) , заключены в квадратные скобки ниже. Каждая из этих собак была боксером.

    Рисунок 9. Во время стабильного сна на электрокардиограмме идентифицировали сфокусированные интервалы и сравнивали с графиками Пуанкаре. На этом рисунке показаны четыре распространенных шаблона. Каждая строка 30 с. На вставке показан график Пуанкаре показанного кадра ЭКГ (для ясности конкретный интервал R–R в миллисекундах опущен). Кадр (A) показывает график Пуанкаре, когда синусовая аритмия имеет преимущественно отношение одного короткого интервала R-R к одному длинному интервалу R-R.Поскольку нет последовательных коротких-коротких интервалов R-R, группы интервалов не видны в нижней левой части графика Пуанкаре. Кадр (B) показывает график Пуанкаре, когда первичным соотношением является один длинный интервал R-R к двум-четырем коротким интервалам R-R. Короткие-короткие интервалы находятся в нижней левой области, а один длинный интервал между группами коротких интервалов имеет треугольную форму (длинный-короткий интервал, за которым следуют короткие интервалы, за которыми следует короткий-длинный интервал).Кадр (C) показывает картину, когда синусовая аритмия имеет преимущественно двухдлинные интервалы R–R с кластерами коротких интервалов. Длинные-длинные интервалы приводят к облаку в верхней правой области, начиная с линии тождества. В результате получается форма многоугольника. Кадр (D) иллюстрирует форму графика Пуанкаре с большей изменчивостью интервалов R-R, создающих длинное облако интервалов. Из кадра (D) интервалы R–R перед ускорением частоты более вариабельны, чем длинный интервал R–R, следующий за короткой последовательностью.То есть при синусовой аритмии длительный интервал после более быстрого ритма более постоянен, чем длинный интервал до более быстрого ритма. Важно отметить, что эти примеры были взяты в то время, когда у каждой из собак наблюдалась синусовая аритмия с предполагаемым высоким парасимпатическим тонусом, не прерываемая заметным повышением симпатического тонуса. Без симпатического всплеска обратите внимание, что ни один из коротких-коротких интервалов не идет ниже определенной точки. Хотя для ясности масштаб опущен, это было примерно 600 мс.Это соответствует границе интервала R–R, видимой на тахограмме интервала R–R (см. рис. 7 и табл. 3). Для каждого кадра числа красного цвета представляют собой длинные интервалы R–R, а числа черного цвета — короткие интервалы R–R. Если за номером следует знак «?», это указывает на то, что существует некоторая неопределенность в отношении точного количества интервалов, определяемых как длинные или короткие (например, продолжительность интервала R–R средняя).

    Трехмерные тахограммы и гистографические графики Пуанкаре

    Трехмерные графики показали более точное представление распределения сокращений (рис. 4, 8), что позволило выбрать 25 сгруппированных и 25 разветвленных паттернов интервалов R-R (рис. 8).Анализ вариабельности сердечного ритма во временной и частотной областях выявил более медленную частоту сердечных сокращений и смешанные признаки большей парасимпатической модуляции с распределением ударов, характеризуемым как разветвленное по сравнению с кластерным (рис. 8 и таблица 2B). Удары группировались больше с последовательностью коротких и длинных интервалов. То есть последняя последовательность коротких и длинных интервалов была более последовательной, чем последовательность длинных и коротких интервалов. При изучении этих графиков важно иметь в виду, что плотность интервалов математически покажет большую плотность для коротких интервалов, чем для более длинных, но это не отражает «время», которое сердце провело с более короткими или более длинными частотами.

    Электрокардиографическая взаимосвязь с паттернами чередования ударов

    Последовательность ударов с замедлением сердечного ритма

    Для понимания паттернов сердечных сокращений, выявленных у собаки, были изучены динамические графики Пуанкаре в сочетании с визуализацией электрокардиограммы. Рисунок 9 иллюстрирует это обследование четырех собак в течение часа стабильного сна, выявляющее различные паттерны синусовой аритмии и соответствующие графики Пуанкаре. Обратите внимание, что во время этих стабильных периодов сна с вероятным низким симпатическим входом короткие-короткие интервалы R-R вдоль линии идентичности отсутствуют (сравните с рисунками 7, 8).Однако точка бифуркации постоянна и определяется у собаки, когда частота сердечных сокращений замедляется после симпатической стимуляции, связанной с возбуждением (рис. 10 и дополнительное видео 7). Частота сердечных сокращений человека линейно замедляется во всем диапазоне интервалов ударов; однако, хотя сердце собаки сначала замедляется вдоль линии идентичности, когда частота сердечных сокращений замедляется до определенного интервала, развивается бифуркация. Этот интервал был назван «интервалом бифуркации». Дополнительным результатом сравнения графиков Пуанкаре с электрокардиограммой является «облако» более длинных интервалов.Облако, связанное с длинными-длинными (рис. 5D) интервалами у многих собак, сформировало массовый эффект интервалов, широко разбросанных по линии тождества.

    Рисунок 10. (Дополнительное видео 7) На этом рисунке показано замедление синусового ритма у человека и собаки. Поскольку человеческий синусовый узел замедляется, вариации между сокращениями ограничиваются линией идентичности (кадр A ). По мере того как синусовый узел собаки замедляется (кадр B ), скорость замедляется вдоль линии идентичности, как и у человека, примерно до 600 мс, когда происходит бифуркация с длинными короткими интервалами R-R.Это показано на графиках Пуанкаре, а также на тахограмме на этой сфокусированной иллюстрации. Для наглядности шкала графиков Пуанкаре по оси абсцисс не показана. Дополнительное видео 7 дополняет этот рисунок.

    Бифуркационный интервал/зона

    Отмечено, что у собак интервал бифуркации визуально находился в узком диапазоне интервалов между ударами. Более того, этот бифуркационный интервал или зона соответствовали той же визуальной точке, идентифицируемой на тахограмме как «линия» «обычно» кратчайших интервалов во время устойчивого сна (см. рис. 5).Таким образом, для определения диапазона бифуркационного интервала, его отношения к общей частоте сердечных сокращений и его отношения к показателю парасимпатической модуляции с использованием общего переменная во временной области, SDNN с поправкой на частоту сердечных сокращений. Данные были распределены нормально с результатами в таблице 3. Средняя частота сердечных сокращений в течение часа сна умеренно коррелировала с бифуркационным интервалом и SDNN с поправкой на частоту; то есть чем длиннее интервал бифуркации, тем медленнее частота сердечных сокращений и выше SDNN.Интервал бифуркации имел доверительный интервал 95% (таблица 3), который был эквивалентен диапазону частоты сердечных сокращений 97,8–102,8 ударов в минуту. Интервал бифуркации не коррелировал с SDNN.

    Таблица 3. Парная корреляция бифуркационного интервала, измеренного в течение часа стабильного сна у 50 собак , с частотой сердечных сокращений, R–R-интервалом, SDNN с поправкой на частоту и возрастом.

    Парасимпатолитические и парасимпатомиметические лекарственные эффекты

    Характеристика ударов после приема атропина и гидроморфона сравнивалась с исходным уровнем во время пика действия препарата и после него (рис. 11–14 и дополнительные видео 8, 9).После лечения парасимпатолитическим препаратом атропином частота сердечных сокращений увеличилась (уменьшение интервала между ударами), как и ожидалось. Кроме того, интервал между ударами действительно изменялся ниже идентифицированного интервала бифуркации линейным образом. Со временем динамические графики Пуанкаре и тахограммы показали, что по мере того, как парасимпатолитические эффекты ослабевают, развивается бифуркация и нелинейное замедление сердечного ритма (увеличение интервала между ударами) (рис. 11, 12, 14 и дополнительное видео 8). Лечение гидроморфоном с его парасимпатомиметическими эффектами (Deo et al., 2008) показали не только замедление ЧСС с увеличением интервала между ударами, но и утрату линейных изменений ЧСС. Зона избегания или недостаточности ударов, как видно на графиках Пуанкаре, была расширена (рис. 11, 13, 14 и дополнительное видео 9). Каждый из описанных выше признаков был отмечен у всех восьми собак.

    Рисунок 11. Пиковые эффекты атропина (0,04 мг/кг, введенного внутривенно) (Кадр A ) и гидроморфона (0,2 мг/кг, введенного внутривенно) (Кадр B ) по сравнению с исходным уровнем (Кадр C ) показаны на электрокардиограммах, трехмерных тахограммах и графиках Пуанкаре бигля 5.Во время фоновой записи синусовая аритмия имеет паттерн с небольшими интервалами ударов, которые можно идентифицировать как на тахограмме, так и на графиках Пуанкаре. С наибольшими интервалами возле линии тождества появляется облако. После введения атропина (кадр B ), что приводит к снижению парасимпатической модуляции, частота сердечных сокращений не только увеличивается с исчезновением синусовой аритмии, но и характер интервалов между ударами становится линейным. После введения гидроморфона (кадр C ), что приводит к усилению парасимпатической модуляции, частота сердечных сокращений замедляется, а бифуркационный интервал увеличивается с уменьшением интервалов ударов (зона избегания).Масштабирование всех изображений одинаково, чтобы показать пропорциональность.

    Рисунок 12. (дополнительное видео 8) Неподвижные кадры динамических графиков Пуанкаре (кадр A1–9 ) электрокардиографических записей за два разных дня в период стабильного отдыха (синий) и непосредственно до, во время и после введения атропин (черный) (0,04 мг/кг внутривенно) у бигля 8. Точки обозначают интервал между ударами (интервал R – R заменяет интервал PP, при этом подтверждено, что все они имеют синусовое происхождение) с линиями, соединяющими следующий тактовый интервал.Каждый кадр показывает 500 интервалов между ударами. После атропина парасимпатолитические эффекты приводят к тому, что интервалы между ударами становятся короче (кадры 1–4 ), а по мере восстановления парасимпатической модуляции интервалы между ударами становятся длиннее (кадры 5–9 ). Обратите внимание, что после лечения атропином паттерн от удара к удару, характеризующийся бифуркацией, разрушается до коротких интервалов, которые охватывают линию идентичности. Когда частота сердечных сокращений замедляется (более длинные интервалы между ударами) с уменьшением эффекта препарата, бифуркация снова идентифицируется.В кадре (B) показано количество ударов в конкретном интервале ударов для стабильного времени покоя (синий) и во время лечения атропином (черный). Двойной пик во время лечения атропином представляет собой более высокую скорость во время внутривенной инъекции, за которой следует истинный эффект препарата и его короткие интервалы между ударами. В кадре (С) график Пуанкаре иллюстрирует сравнение без соединительных линий всего исходного периода и времени максимального действия атропина.Дополнительное видео 8 дополняет этот рисунок.

    Рисунок 13. (дополнительное видео 9) Неподвижные кадры динамических графиков Пуанкаре (кадр A1–9 ), полученных из интервалов 24-часовых электрокардиографических записей за два разных дня во время периода стабильного отдыха (синий) и непосредственно перед и после введения гидроморфона (красный) (0,2 мг / кг внутривенно), введенного биглю 1. Точки представляют интервал между ударами (интервал RR заменяет интервал PP, все они подтверждены как синусовые по происхождению) с линиями, соединяющими следующий тактовый интервал.Каждый кадр показывает 1500 интервалов между ударами. После гидроморфона интервалы между ударами становятся длиннее. На кадрах ( 1–5) частота сердечных сокращений выше, потому что собака возбуждена во время внутривенного введения, а затем успокаивается, когда препарат начинает действовать. Частота сердечных сокращений и характер интервалов между ударами изменяются с усилением действия препарата. Характерный паттерн с небольшими интервалами ударов (зона избегания) и интервалами ударов, которые не колеблются вокруг линии идентичности, наблюдается у собаки с высокой парасимпатической модуляцией, вызванной гидроморфоном.В кадре (В) показано количество ударов с определенным интервалом ударов для стабильного периода покоя (синий) и во время лечения гидроморфоном (красный). В кадре (С) график Пуанкаре иллюстрирует сравнение без соединительных линий всего исходного периода и времени максимального действия гидроморфона. Дополнительное видео 9 дополняет этот рисунок.

    Рисунок 14. На этом рисунке используются двухмерные (A,B) и трехмерные (C,D) тахограммы, чтобы показать структуру и плотность синусовых интервалов до, во время и после лечения для уменьшения и усиливают парасимпатическую модуляцию.Записи были сделаны за два разных дня для каждого лечения. Кадр (A) (гончая 1) иллюстрирует изменения интервалов (бирюзовые точки обозначают продолжительность интервалов, а желтые линии соединяют последовательные интервалы) по мере того, как лекарственные эффекты атропина (0,04 мг/кг, введенного внутривенно) рассеиваются. Уменьшение и увеличение продолжительности интервала, связанное с усилением и уменьшением лекарственного действия атропина, видно в кадре (C) (гончая 1). По мере ослабления действия атропина бифуркационный интервал увеличивается с увеличением частоты сокращений по мере возвращения синусовой аритмии.Кадры (B,D) (гончая 8) показывают увеличение продолжительности интервала, связанное с усилением лекарственного действия гидроморфона (0,2 мг/кг, введенного внутривенно). Эффекты гидроморфона приводят к увеличению числа сокращений, увеличению интервала бифуркации и большему распространению длинных интервалов. Масштабирование для кадров (C,D) равно , чтобы показать пропорциональность интервальной плотности.

    Обсуждение

    В настоящем исследовании изучалось уникальное паттернирование синусового ритма от удара к удару у собак по сравнению с человеком.Для достижения целей исследования были разработаны дополнительные инструменты геометрического анализа биений. Основные результаты этого исследования включают: (1) Во время синусовой аритмии собака имеет уникальный негауссовский и нелинейный паттерн по сравнению с людьми, как показано интервальным распределением (гистограммы и тахограммы) и картами от удара к удару (два — и трехмерные и динамические графики Пуанкаре). (2) Собаки имеют характерное распределение от удара к удару с областями низкой плотности ударов (зона избегания) и паттернами (кластерными и разветвленными), связанными с потенциально различным парасимпатическим и симпатическим влиянием, что отражено в качественной оценке индексов во временной и частотной областях. изменчивость сердечного ритма.Кроме того, введение парасимпатолитиков и парасимпатомиметиков подтвердило роль парасимпатической системы в определении выявленных паттернов. (3) Паттерны изменчивости от удара к удару у собаки, подтвержденные динамическими диаграммами Пуанкаре, выявили постоянную область или зону (интервал бифуркации), в которой длинные и короткие интервалы синусовой аритмии стали нелинейными. Более того, результаты этого исследования в клинической популяции собак под влиянием спонтанных изменений вегетативной нервной системы согласуются с гипотезами экспериментальных исследований на собаках (Федоров и соавт., 2009, 2010; Глухов и др., 2013; Лу и др., 2013, 2014; Kalyanasundaram et al., 2019) синусового узла, которые демонстрируют вероятность парасимпатического влияния на синоатриальные проводящие пути (SACP). Наконец, эти исследования служат основой для потенциального понимания не только нормальной функции синусового узла у собак, но и потенциальных механизмов дисфункции синусового узла.

    Различные способы ускорения и замедления

    Каждый из геометрических показателей частоты сердечных сокращений, используемых для оценки изменений частоты сердечных сокращений от одного удара к другому, показал четкие различия между человеком и собакой.Уникальный паттерн, выявленный у собаки, может быть связан с ключевыми структурными компонентами комплекса синусового узла и электрофизиологическими последствиями парасимпатической модуляции, а также с тем, как они воздействуют на ключевые рецепторы спонтанной деполяризации стимулирующих клеток и выхода в окружающую ткань предсердия. Многочисленные исследования строения и функции синусового узла делают вывод о сходстве между человеком и собакой (Федоров и др., 2009, 2010, 2012; Николаиду ​​и др., 2012; Csepe et al., 2015, 2016; Kalyanasundaram et al., 2019), однако влияние модуляции блуждающего нерва у собак может быть более выраженным. В отличие от более мелких видов (например, мыши, кролика) с более тонким предсердием и синусовым узлом, функционирующим более похоже на двухмерную структуру, собака и человек имеют трехмерную структуру (Федоров и др., 2009, 2010). , 2012; Николаиду ​​и др., 2012; Ли и др., 2017). В больших сердцах специфические SACP соединяют синусовый узел с предсердием (Fedorov et al., 2009, 2010, 2012; Nikolaidou et al., 2012; Глухов и др., 2013; Лу и др., 2014; Чепе и др., 2015; Ли и др., 2017; Кальянасундарам и др., 2019). Эти дискретные пути выхода (2-5 у собак) были идентифицированы путем тщательного изучения структуры и функции с использованием оптического картирования высокого разрешения, морфологии потенциала действия, иммуноокрашивания и гистологического подтверждения (Opthof, 2000). Поскольку эти узкие SACP замедляют скорость импульса от стимулирующих клеток, заряд накапливается, чтобы преодолеть несоответствие между источником и приемником между синусовым узлом и предсердиями.Эти и другие исследования продемонстрировали, что стимуляция сердечного ритма является результатом не только стимулирующих клеток в сложном разделенном синусовом узле, но также зависит от проводимости этих импульсов, достигающих предсердного миокарда через SACP. Точно так же, как скорость спонтанной деполяризации смещается в месте расположения ведущих клеток синусового ритма, на SACP существенное влияние оказывают медиаторы вегетативного тонуса. Например, в зависимости от дозы аденозина или ацетилхолина не только мембранные (I f тока) и вольтажные (Ca 2+ ) часы подавляются, что приводит к замедлению деполяризации (Gao et al., 2010; Лу и др., 2013 г.; Li et al., 2017), но проведение через SACP замедлено (Opthof, 2000; Fedorov et al., 2009, 2010, 2012; Nikolaidou et al., 2012; Glukhov et al., 2013; Lou et al., 2013, 2014; Кальянасундарам и др., 2019). Блок выхода через SACP может развиваться у собак с высоким уровнем ацетилхолина, соответствующим высокому тонусу блуждающего нерва, потенциально достигаемому во время сна (Glukhov et al., 2013; Kalyanasundaram et al., 2019). Хотя собственная синусовая частота собаки (Evans et al., 1990; Du et al., 2017) и человека (Opthof, 2000; Li et al., 2017) сходны, более высокий парасимпатический тонус у собаки связан с более выраженной синусовой аритмией, что мы предполагаем на основании выявленного паттернирования интервалов в это исследование частично является следствием более глубокого воздействия на SACP, приводящего к блоку выхода. Более того, хотя у собак наблюдались вариации нелинейных паттернов синусового ритма, у собак с большей группировкой сокращений с «более короткими» коротко-длинными интервалами вариабельность была меньше, чем у собак с большей разветвленностью, что предполагает возможную разницу в балансе между ритмичность парасимпатического и симпатического тонуса.Конечно, для подтверждения этих гипотез необходимы дальнейшие исследования.

    SACP и интервал бифуркации

    Подробные и обширные исследования синусового узла у собак подтверждают существование SACP, которые подвержены выходной блокаде во время определенных возмущений, имитирующих парасимпатическую модуляцию. Кроме того, возможность декрементной проводимости будет поддерживать модуляцию выходного блока, и это затем объяснит неточные кратные значения и кластеризацию интервалов. Экспериментальные исследования показывают, что ацетилхолин или аденозин могут влиять на деполяризацию и проводимость стимулирующих клеток через SACP (Fedorov et al., 2009, 2010, 2012; Глухов и др., 2013; Лу и др., 2013, 2014). Поэтому разумно предположить, что наши результаты, демонстрирующие кластерные и разветвленные паттерны, связанные с соотношением коротких и длинных интервалов у собак, могут следовать той же модуляции частоты и ритма через выходной блок через SACP и замедленную фазу. четырехкратная деполяризация пейсмейкеров. У собак с более длинными интервалами между ударами «облако», широко окружающее опознавательную черту, может указывать на более выраженный эффект инициации импульса, а не его проведения из SACP.Этот тип паттерна был выявлен у всех собак, которым вводили гидроморфон, который, как известно, оказывает парасимпатомиметическое действие на синусовый узел. Это наблюдение может согласовываться с насыщением парасимпатического влияния на синусовый узел, уменьшая респираторную модуляцию вариабельности сердечного ритма. Последний выявляют у тренированных спортсменов (Goldberger et al., 1994). Мы скорректировали математическую погрешность, присущую анализу времени и частоты, путем деления на стандартное отклонение или квадрат стандартного отклонения соответственно (Sacha and Pluta, 2008; Billman, 2011, 2013; Billman et al., 2015б; Саша и др., 2013). Наконец, интересно, что бифуркационный интервал, в котором замедление частоты сердечных сокращений у собаки становится нелинейным, очень узкий 95% доверительный интервал 97,8–102,8 ударов в минуту (583,5–613,5 мс) приближается к внутреннему синусовому узлу. норма взрослой и пожилой собаки. Собственная скорость синусового узла присуща спонтанной деполяризации клеток синусового узла без вегетативного входа (Billman et al., 2015a). Как вычитается вегетативный вход (т.g., фармакологическая блокада, хирургическая денервация, эксплантированное сердце) влияет на это значение (Evans et al., 1990). Кроме того, возраст является важной детерминантой внутреннего ритма: молодые собаки (168 ± 11 ударов в минуту) имеют более высокие показатели по сравнению со взрослыми (120 ± 9 ударов в минуту) и пожилыми (88 ± 9 ударов в минуту) собаками (Du et al., 2017). ).

    Вариабельность сердечного ритма

    На вариабельность сердечного ритма влияют множественные входы центральной и периферической парасимпатической и симпатической модуляции (Evans et al., 1990; Голдбергер и др., 1994; Черутти и др., 1995; Руссиен и др., 1997; Штейн и др., 2005; Биллман, 2011, 2013; Биллман и др., 2015b; Шаффер и Гинзберг, 2017 г.; Бехар и др., 2018а, б). Вариабельность является результатом сложных взаимодействий, и ее нельзя упростить, заявив, что высокая вариабельность повсеместно указывает на высокую парасимпатическую модуляцию (Goldberger et al., 1994; Costa et al., 2017; Shaffer and Ginsberg, 2017; Hayano and Yuda, 2019). Обе группы собак в этом исследовании имели большую изменчивость с использованием традиционных индексов во временной области, чем у людей.Традиционные методы оценки вариабельности частоты синусового узла у людей имеют значимые ограничения, особенно при оценке болезненных состояний, и это привело к появлению передовых методов (Hayano and Yuda, 2019). Некоторые показатели, используемые при оценке ритма у человека, неприменимы к собаке. Например, процент последовательных интервалов R–R, отличающихся более чем на 50 мс (pNN50), потому что эта разница слишком мала для собаки. Треугольный индекс неприменим, поскольку у собаки нет сингулярного гауссовского распределения (Shaffer and Ginsberg, 2017).Кроме того, некоторые из линейных измерений, используемых при оценке графиков Пуанкаре у людей, также недействительны для собак, поскольку они получены в результате исследований линейных изменений вдоль линии идентичности (Shaffer and Ginsberg, 2017). К ним относятся площадь эллипса (ширина/длина), которая представляет общую вариабельность сердечного ритма, стандартное отклонение перпендикулярно линии тождества и стандартное отклонение вдоль линии тождества. Были разработаны недавно разработанные методы для лучшего понимания вариабельности синусового ритма, которые заслуживают дальнейшей оценки у разных видов (Costa et al., 2017).

    Помимо визуального геометрического анализа

    Хотя в этом исследовании использовались динамические графики Пуанкаре и трехмерная визуализация, чтобы продемонстрировать разницу в интервалах между ударами у собаки и человека, эти визуальные показатели неадекватны (Esperer et al., 2008). Более того, линейная количественная оценка неуместна, поэтому нелинейный анализ требует исследования. Они могут включать приблизительную или выборочную энтропию, анализ колебаний без тренда и фрактальные измерения, а также разработку новых методологий посредством компьютерного моделирования вариаций от удара к удару (Esperer et al., 2008; Николини и др., 2012; Хандокер и др., 2013; Бурыкин и др., 2014; Янив и др., 2014б; Энрикес и др., 2015 г.; Шаффер и Гинзберг, 2017 г.; Борраччи и др., 2018 г.; Валенте и др., 2018). У людей замедление сердечного ритма представляет собой континуум, причем у некоторых частота сердечных сокращений медленнее (например, у спортсменов), но у нормальных собак замедление сердечного ритма не является непрерывным процессом. Мы предполагаем, что собака имеет больший потенциал для изменения проводимости в SACP, что связано с парасимпатической модуляцией.Эта гипотеза подтверждается (1) резкой сменой интервалов между ударами, (2) скудостью и группировкой ударов, а не континуумом интервалов ударов, и (3) относительно постоянным интервалом бифуркации в базальных условиях.

    Клиническая значимость

    И люди, и собаки могут страдать дисфункцией синусового узла. Такая дисфункция может быть внутренней, внешней или и той, и другой. Изменения в парасимпатической нервной системе или молекулярных мишенях, вероятно, играют важную роль, поэтому понимание взаимосвязи комплекса синусового узла с включением SACP, вероятно, жизненно важно для дифференциации заболевания, которое приводит к выходному блоку, по сравнению с заболеванием, вызванным формированием импульса.Использование методов, проиллюстрированных здесь, может быть ценным в этой дифференциации.

    Ограничения

    Наше исследование ограничено поверхностной электрокардиограммой без прямой оценки множественности входов, контролирующих синусовый ритм. Однако наблюдаемый паттерн подтверждает экспериментальные исследования синусового узла у собак. Исследуемая популяция собак и людей включала широкий диапазон возрастов; однако возрастной диапазон боксеров и небоксеров был разным и, вероятно, отвечал за разницу в отношении возраста к показателям вариабельности сердечного ритма во временной области.Известно, что приравнять возраст собаки к возрасту человека сложно, это нелинейно и сильно варьируется в зависимости от породы собаки (Cotman and Head, 2008). Следовательно, попытки сравнить влияние возраста между собакой и человеком из нашего исследования невозможны. Известно, что функция синусового узла меняется с возрастом, и это необходимо учитывать. Кроме того, поскольку были изучены 32 разные породы разного размера и 108 кастрированных собак, сравнение с людьми по весу или полу не проводилось.Хотя единственным критерием входа, который различался между собаками и людьми, была продолжительность синусовой паузы, это не влияло на разницу в формировании паттерна между сокращениями, поскольку нелинейное изменение происходило с интервалами, которые были короче более чем на 1000 мс. чем определенная пауза. Подчеркнуто, что вегетативная активность напрямую не измерялась, а вариабельность сердечного ритма дает лишь косвенную качественную оценку парасимпатической активности сердца. Необходимо провести более продвинутый анализ для дальнейшего изучения потенциальных механизмов уникального паттерна синусовой аритмии у собак.

    Заключение

    Наше исследование продемонстрировало отчетливые различия синусового ритма от удара к удару у собак по сравнению с людьми. Конкретные паттерны внутри и между собаками были связаны с различиями в частоте сердечных сокращений, временной и частотной изменчивости. Лечение атропином в качестве парасимпатолитического средства приводило к небольшим изменениям интервалов сокращений, которые соответствовали линии идентичности, в то время как лечение гидроморфоном в качестве парасимпатомиметического средства приводило к расширению и преувеличению паттернов, идентифицированных без линейных изменений интервалов между сокращениями. .Нелинейные ритмы синусовой аритмии у собак требуют оценки с помощью анализов, соответствующих динамике. Множественность входных сигналов, которая приводит к динамике от удара к удару, идентифицированной у нормальной собаки, согласуется с возможностью не только изменений в инициации синусовых импульсов, но и с переменным выходным блоком в SACP. Кроме того, эти результаты могут дать представление о возможных механизмах дисфункции синусового узла, наблюдаемой у собак, имеющих след болезни, аналогичный человеческому.

    Заявление о доступности данных

    Наборы данных, созданные для этого исследования, доступны по запросу соответствующему автору.

    Заявление об этике

    Исследование на животных было рассмотрено и одобрено Корнельским университетом IACUC для исследований лекарственных средств. От владельцев получено письменное информированное согласие на участие их животных в данном исследовании.

    Вклад авторов

    NM разработал исследование, проанализировал данные, создал все изображения, интерпретировал данные и написал рукопись.WF создала программное обеспечение для анализа и внесла свой вклад в интерпретацию данных. RP внес свой вклад в интерпретацию данных и рассмотрел рукопись.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Мы искренне благодарим Drs. Сабине Манн и Франсуазе Вермейлен за помощь в статистическом анализе; Shari Hemsley за помощь в редактировании 24-часовых холтеровских записей; а также Келси Кернс, Андреа Гладули, Эллен Ганзел, Эмили Херрольд и Кейтлин Хокансон за помощь в управлении данными.Мы также благодарны Дону Гринфилду и компании Forest Medical, Сиракузы, штат Нью-Йорк, США, за предоставление нам доступа к необработанным данным Холтера для нашего исследования. Мы признательны исследователям, которые создали и поддерживают хранилище телеметрических и холтеровских ЭКГ (THEW) в Медицинском центре Университета Рочестера, Рочестер, штат Нью-Йорк, США. Особая признательность выражается доктору Джорджу Биллману за критический вклад.

    Дополнительный материал

    Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2019.01548/full#supplementary-material

    Сокращения

    RMSSD, квадратный корень из средних квадратов последовательных разностей интервалов; Интервалы R–R или интервалы между комплексами, продолжительность между двумя комплексами QRS (интервалы R–R или интервалы между комплексами) и подтвержденный заменитель интервалов P–P для данного исследования; SACP, синоатриальные проводящие пути; SDANN, стандартное отклонение всех средних значений 5-минутных интервалов сокращений; SDNN, стандартное отклонение всех интервалов ударов; SDNNIn, среднее значение стандартных отклонений всех 5-минутных интервалов сокращений (индекс)

    Сноски

    Каталожные номера

    Амбрози, К.М., Федоров В.В., Шусслер Р.Б., Роллинз А.М. и Ефимов И.Р. (2012). Количественная оценка ориентации волокон в предсердном кардиостимуляторе собаки с помощью оптической когерентной томографии. Дж. Биомед. Опц. 17:071309. дои: 10.1117/1.JBO.17.7.071309

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бехар, Дж. А., Розенберг, А. А., Шемла, О., Мерфи, К. Р., Корен, Г., Биллман, Г. Е., и соавт. (2018а). Универсальное масштабное соотношение для определения полос спектра мощности при анализе вариабельности сердечного ритма млекопитающих. Фронт. Физиол. 9:1001. doi: 10.3389/fphys.2018.01001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бехар Дж. А., Розенберг А. А., Вайзер-Битун И., Шемла О., Александрович А., Конюхов Э. и др. (2018б). PhysioZoo: новая платформа с открытым доступом для анализа вариабельности сердечного ритма электрокардиографических данных млекопитающих. Фронт. Физиол. 9:1390. doi: 10.3389/fphys.2018.01390

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Биллман, Г.E., Cagnoli, K.L., Csepe, T., Li, N., Wright, P., Mohler, P.J., et al. (2015а). Брадикардия, вызванная физическими упражнениями: свидетельство усиленной парасимпатической регуляции без изменений внутренней функции синоатриального узла. J. Appl. Физиол. 118, 1344–1355. doi: 10.1152/japplphysiol.01111.2014

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Биллман, Г. Э., Хуйкури, Х. В., Саша, Дж., и Триммель, К. (2015b). Введение в вариабельность сердечного ритма: методологические соображения и клиническое применение. Фронт. Физиол. 6:55. doi: 10.3389/fphys.2015.00055

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Блейк Р.Р., Шоу Д.Дж., Калшоу Г.Дж. и Мартинес-Перейра Ю. (2018). Графики Пуанкаре как показатель вариабельности сердечного ритма у здоровых собак. Дж. Вет. Кардиол. 20, 20–32. doi: 10.1016/j.jvc.2017.10.006

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Boineau, J.P., Schuessler, R.B., Hackel, D.B., Miller, C.B., Brockus, C.W. и Wylds, AC (1980). Широкое распространение и частотная дифференциация предсердного пейсмекерного комплекса. утра. Дж. Физиол. Цирк. Физиол. 239, h506–h515. doi: 10.1152/ajpheart.1980.239.3.h506

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Борраччи, Р. А., Монтойя Пулвет, Дж. Д., Ингино, К. А., Фитц Морис, М., Хиршон Прадо, А., и Домине, Э. (2018). Геометрические модели графиков временной задержки от различных сердечных ритмов и аритмий с использованием кратковременных сигналов ЭКГ. клин. Физиол. Функц. Визуализация 38, 856–863. doi: 10.1111/cpf.12494

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бродде, О.Э., Конщак, У., Беккер, К., Рютер, Ф., Поллер, У., Якубетц, Дж., и соавт. (1998). Сердечные мускариновые рецепторы уменьшаются с возрастом. Исследования in vitro и in vivo. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 101, 471–478. дои: 10.1172/JCI1113

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бурыкин А., Коста М.Д., Сити Л. и Голдбергер А.Л. (2014). Карты задержки динамической плотности: простой новый метод визуализации поведения сложных систем. БМС Мед. Поставить в известность. Реш. Мак. 14:6. дои: 10.1186/1472-6947-14-6

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Cerutti, S., Bianchi, A.M., и Mainardi, L.T. (1995). «Спектральный анализ сигнала вариабельности сердечного ритма», в Вариабельность сердечного ритма , редакторы М. Малик и А. Дж. Кэмм (Wiley, NJ: Wiley).

    Академия Google

    Коста, М. Д., Дэвис, Р., и Голдбергер, А. Л. (2017). Фрагментация сердечного ритма: новый подход к анализу динамики интервалов между сокращениями сердца. Фронт. Физиол. 8:255. doi: 10.3389/fphys.2017.00255

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Котман, К.В., и Хед, Э. (2008). Собачья (собачья) модель старения и болезней человека: диетические, экологические и иммунотерапевтические подходы. J. Alzheimers Dis. 15, 685–707. дои: 10.3233/JAD-2008-15413

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Чепе, Т. А., Кальянасундарам, А., Хансен, Б. Дж., Чжао, Дж., и Федоров, В. В. (2015). Фиброз: структурный модулятор физиологии и дисфункции синоатриального узла. Фронт. Физиол. 6:37. doi: 10.3389/fphys.2015.00037

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Чепе, Т. А., Чжао, Дж., Хансен, Б. Дж., Ли, Н., Сул, Л.В., Лим П. и др. (2016). Структура синоатриального узла человека: трехмерная микроанатомия синоатриальных проводящих путей. Прог. Биофиз. Мол. биол. 120, 164–178. doi: 10.1016/j.pbiomolbio.2015.12.011

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Део С., Барлоу М., Гонсалес Л., Йошишиге Д. и Кэффри Дж. (2008). Холинергическая локализация δ-опиоидных рецепторов в предсердиях и СА узле собак. утра. Дж. Физиол. Слышать. Цирк. Физиол. 294, H829–H838.

    Реферат PubMed | Академия Google

    Ду, Дж., Дэн, С., Пу, Д., Лю, Ю., Сяо, Дж., и Ше, К. (2017). Зависимое от возраста подавление активируемого гиперполяризацией канала 4, управляемого циклическими нуклеотидами, вызывает ухудшение функции синоатриального узла у собак. Акта Биохим. Биофиз. Грех. 49, 400–408. doi: 10.1093/abbs/gmx026

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Эсперер, Х.Д., Эсперер, К., и Коэн, Р.Дж. (2008). Сердечные аритмии отпечатывают специфические сигнатуры на графиках Лоренца. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 13, 44–60. doi: 10.1111/j.1542-474X.2007.00200.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Evans, J.M., Randall, D.C., Funk, J.N., and Knapp, C.F. (1990). Влияние иннервации сердца на собственную частоту сердечных сокращений у собак. утра. Дж. Физиол. Цирк. Физиол. 258, h2132–h2137. doi: 10.1152/ajpheart.1990.258.4.h2132

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Федоров В.В., Чанг Р., Глухов А.В., Костецкий Г., Янкс Д., Шусслер Р.Б. и соавт. (2010). Сложные взаимодействия между синоатриальным узлом и предсердием при реципрокных аритмиях в сердце собаки. Тираж 122, 782–789. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.109.935288

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Федоров В.В., Глухов А.В. и Чанг Р. (2012). Проводящие барьеры и пути синоатриального пейсмекерного комплекса: их роль в нормальном ритме и предсердных аритмиях. утра. Дж. Физиол. Цирк. Физиол. 302, h2773–h2783. doi: 10.1152/ajpheart.00892.2011

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Федоров В.В., Шусслер Р.Б., Хемфилл М., Амброси С.М., Чанг Р., Волошина А.С., и соавт. (2009). Структурные и функциональные доказательства дискретных выходных путей, соединяющих синоатриальный узел собаки и предсердия. Обр. Рез. 104, 915–923. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.108.193193

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Гао, З., Chen, B., Joiner, M.A., Wu, Y., Guan, X., Koval, O.M., et al. (2010). Высвобождение I(f) и SR Ca(2+) способствует активности кардиостимулятора в клетках синоатриального узла собак. Дж. Мол. Клетка. Кардиол. 49, 33–40. doi: 10.1016/j.yjmcc.2010.03.019

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Гладули, А., Моис, Н.С., Хемсли, С.А., и Отани, Н.Ф. (2011). Графики Пуанкаре и тахограммы показывают паттерн сердечных сокращений при синдроме слабости синусового узла с суправентрикулярной тахикардией и различной блокадой АВ-узла. Дж. Вет. Кардиол. 13, 63–70. doi: 10.1016/j.jvc.2010.12.001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Глухов А.В., Хейдж Л.Т., Хансен Б.Дж., Педраса-Тоскано А., Варгас-Пинто П., Хэмлин Р.Л. и соавт. (2013). Повторный вход синоатриального узла в модели хронического инфаркта левого желудочка у собак. Обр. Аритмия Электрофизиол. 6, 984–994. doi: 10.1161/CIRCEP.113.000404

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Голдбергер, Дж.Дж., Ахмед М.В., Паркер М.А. и Кадиш А.Х. (1994). Диссоциация вариабельности сердечного ритма от парасимпатического тонуса. утра. Дж. Физиол. Цирк. Физиол. 266, h3152–h3157. doi: 10.1152/ajpheart.1994.266.5.h3152

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Энрикес Т.С., Мариани С., Бурыкин А., Родригес Ф., Сильва Т.Ф. и Голдбергер А.Л. (2015). Многомасштабные графики Пуанкаре для визуализации структуры временных рядов сердцебиения. БМС Мед.Поставить в известность. Реш. Мак. 16:17. doi: 10.1186/s12911-016-0252-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Кальянасундарам А., Ли Н., Хансен Б. Дж., Чжао Дж. и Федоров В. В. (2019). Синоатриальный узел собаки и человека: различия и сходства в структуре, функции, молекулярных профилях и аритмии. Дж. Вет. Кардиол. 22, 2–19. doi: 10.1016/j.jvc.2018.10.004

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Хандокер, А.Х., Кармакар К., Бреннан М., Восс А. и Паланисвами М. (2013). Методы графика Пуанкаре для анализа вариабельности сердечного ритма. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science + Business Media.

    Академия Google

    Крохова Дж., Циппелова Б., Туряникова З., Лазарова З., Вист Р., Яворка М. и соавт. (2018). Анализ информационной области механизмов дыхательной синусовой аритмии. Физиол. Рез. 67, С611–С618.

    Реферат PubMed | Академия Google

    Ли, Н., Hansen, B.J., Csepe, T.A., Zhao, J., Ignozzi, A.J., Sul, L.V., et al. (2017). Избыточные и разнообразные внутриузловые кардиостимуляторы и проводящие пути защищают синоатриальный узел человека от отказа. науч. Перевод Мед. 9:eaam5607. doi: 10.1126/scitranslmed.aam5607

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Лу, К., Глухов, А.В., Хансен, Б., Хейдж, Л., Варгас-Пинто, П., Биллман, Г.Е., и соавт. (2013). Тахибрадиаритмии: критическая роль индуцированного аденозином блока синоатриальной проводимости в посттахикардических паузах. Слушай. Ритм 10, 110–118. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.09.012

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Лу, К., Хансен, Б.Дж., Федоренко, О., Чепе, Т.А., Кальянасундарам, А., Ли, Н., и соавт. (2014). Повышенная регуляция аденозиновых рецепторов A1 способствует дисфункции синоатриального узла при хронической сердечной недостаточности у собак, усугубляя узловые нарушения проводимости, выявленные с помощью нового двустороннего интрамурального оптического картирования. Тираж 130, 315–324.doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.113.007086

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Малик, М., Биггер, Дж. Т., Камм, А. Дж., Клейгер, Р. Э., Маллиани, А., Мосс, А. Дж., и соавт. (1996). Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование. евро. Heart J. 17, 354–381.

    Академия Google

    Мигиу, А., и Хексимер, С. (2012). Контроль парасимпатической регуляции сердечного ритма: роль привратника для белков RGS в синоатриальном узле. Фронт. Физиол. 3:204. doi: 10.3389/fphys.2012.00204

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Моис, Н.С., Гладули, А., Хемсли, С.А., и Отани, Н.Ф. (2010). «Зона избегания»: распределение интервалов RR на тахограммах, гистограммах и графиках Пуанкаре собаки-боксера. Дж. Вет. Кардиол. 12, 191–196. doi: 10.1016/j.jvc.2010.07.001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Монфреди О., Мальцева Л.А., Сперджен, Х.А., Бойетт, М.Р., Лакатта, Э.Г., и Мальцев, В.А. (2013). Изменение периодичности локального высвобождения кальция от удара к удару способствует внутренним изменениям длины спонтанного цикла в изолированных одиночных клетках синоатриального узла. PLoS One 8:e67247. doi: 10.1371/journal.pone.0067247

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Николини, П., Чиулла, М.М., де Асмундис, К., Магрини, Ф., и Бругада, П. (2012). Прогностическое значение вариабельности сердечного ритма в пожилом возрасте, изменение перспективы: от симпатовагального баланса к теории хаоса. Пейс-клин. Электрофизиол. 35, 621–637. doi: 10.1111/j.1540-8159.2012.03335.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Николаиду, Т., Асланиди, О.В., Чжан, Х., и Ефимов, И.Р. (2012). Структурно-функциональные отношения в синусовых и атриовентрикулярных узлах. Педиатр. Кардиол. 33, 890–899. doi: 10.1007/s00246-012-0249-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Оптхоф, Т. (2000). Нормальный диапазон и детерминанты собственного сердечного ритма у человека. Сердечно-сосудистые заболевания. Рез. 45, 177–184.

    Академия Google

    Руссиен, А., Бранстинг, Дж. Р., Неймейер, А., Заагсма, Дж., и Зийлстра, В. Г. (1997). Влияние вазоактивного интестинального полипептида на частоту сердечных сокращений в связи с вагусным кардиоускорением у собак в сознании. Сердечно-сосудистые заболевания. Рез. 33, 392–399.

    Реферат PubMed | Академия Google

    Саша Дж., Барабах С., Статкевич-Барабах Г., Саша К., Мюллер А., Пискорски Дж. и др. (2013).Как усилить или ослабить зависимость ВСР от частоты сердечных сокращений. Описание метода и его перспективы. Междунар. Дж. Кардиол. 168, 1660–1663. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.03.038

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Саша, Дж., и Плута, В. (2008). Изменения средней частоты сердечных сокращений изменяют вариабельность сердечного ритма по математическим причинам. Междунар. Дж. Кардиол. 128, 444–447. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.06.047

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Сасси, Р., Cerutti, S., Lombardi, F., Malik, M., Huikuri, H.V., Peng, C.-K., et al. (2015). Достижения в анализе сигналов вариабельности сердечного ритма: совместное заявление рабочей группы ESC по электронной кардиологии и европейской ассоциации сердечного ритма, одобренное Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма. Европас 17, 1341–1353. doi: 10.1093/europace/euv015

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Штейн П.К., Домитрович П.П., Хуэй Н., Раутахарью П.и Готтдинер, Дж. (2005). Иногда более высокая вариабельность сердечного ритма не является лучшей вариабельностью сердечного ритма: результаты графического и нелинейного анализа. Дж. Кардиовасц. Электрофизиол. 16, 954–959. doi: 10.1111/j.1540-8167.2005.40788.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Валенте М., Яворка М., Порта А., Бари В., Крохова Дж., Чиппелова Б. и соавт. (2018). Одномерные и многомерные меры условной энтропии для характеристики краткосрочной сердечно-сосудистой сложности при физиологическом стрессе. Физиол. Изм. 39:014002. дои: 10.1088/1361-6579/aa9a91

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Янив Ю., Ахмет И., Лю Дж., Ляшков А.Е., Гириба Т.-Р., Окамото Ю. и др. (2014а). Синхронизация часов клеток водителя ритма синоатриального узла и его вегетативная модуляция придают сложность интервалам сердечных сокращений. Слушай. Ритм 11, 1210–1219. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.03.049

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Янив Ю., Ляшков А.Е., Сиренко С., Окамото Ю., Гириба Т.-Р., Зиман Б.Д. и соавт. (2014б). Стохастичность, присущая механизмам связанных часов, лежит в основе изменчивости спонтанного возбуждения потенциала действия в клетках водителя ритма синоатриального узла. Дж. Мол. Клетка. Кардиол. 77, 1–10. doi: 10.1016/j.yjmcc.2014.09.008

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Zhang, L., Guo, T., Xi, B., Fan, Y., Wang, K., Bi, J., et al. (2015). Автоматическое распознавание сердечных аритмий на основе геометрических моделей графиков Пуанкаре. Физиол. Изм. 36, 283–301. дои: 10.1088/0967-3334/36/2/283

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    %PDF-1.4 % 1 0 объект >>> эндообъект 2 0 объект >поток 2013-10-25T10:37:32+01:002013-10-25T10:37:37+01:002013-10-25T10:37:37+01:00Adobe InDesign CS5.5 (7.5.3)

  • 1JPEG256256/9j /4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0LGxumUdMx7rseoNFVcn02nlo8klNTN6x9V+n7PtVdbfUnbFE/RieGeabKYjuz4OV yZ74Bs1f+dX1L/dZ/wCw5/8AIJvvQZ/9F8x2/FX/ADq+pf7rP/Yc/wDkEvegr/RfMdvxV/zq+pf7 rP8A2HP/AJBL3oK/0XzHb8Vf86vqX+6z/wBhz/5BL3oK/wBF8x2/F2aq+kXVttrx6i14DgfSA0Ov 7qkaRiQaZ/Zel/8Acen/ALbb/wCRSQv9j6Z/3Gp/7bb/AHJKX+xdN/7jU/8Abbf7klK+w9O/7jU/ 9tt/uSUv9g6d/wBxqf8Attv9ySlfYOn/APcan/ttv9ySlfYOn/8Acan/ALbb/ckpA9vRq3bXUVA/ 8UP/ACKFppju6J/oKv8Atof+RStVK3dE/wBBV/20P/IpWilbuif6Cr/tof8AkUbUtv6J/oKv+2h/ 5FC1Urf0Pj0Kv+2h/wCRStVJ24vTHDcMamD/AMG3/wAiipf7H00kD7NTr/wbf7klIn9PwPt9I+zU x6Nunpt/ep8klIr/APkGn/iqfyNQKg8L9bv+0n/XP/RagzdHZ+Dfp/T9rq9J6d0j6u9Br6/1fHGT fkBpqYdrwA/31hrX+0GBJPIRjGMI2VZ82bmc5xYzQDX/AGh9VvrLJz8dvSb6Is9RjpbZUw7rGe1r JcWzHtnw8EuKE91/s81yvynjB/NLh/Wv6sMtb09/Sa68HRvrPayxxiAh3V7CTxqdxKQyQ2rRbk5D mSOPj9XZxvrb0SnovUgzFP6rkN9Wls7i0cFsnnXjyTMsOEtv4fzJz4/VuN3vumf0DH/4tn/UhWRs 89l+c+bcCKxmElMwkpkEkLpKUkpR4SU42Z/PFNK4NdJSkkKSUsUlLD6Q+KSnboH6IJ6mTR72/EJK Xf8A8oU/8Td/1VCCGjk/8gU/8VT+RqBUHhfraZ+yf9c/9FqDN0dn4N+n9P2t7Ipd9Z/qni3YbS7M 6MDS+hpHurDWjcBzJawEeciCkRxw06L4S+6c1IS+WetvIKF1W10zpuV1bNrwMQA2WTq4w1oAkucd dAjGJkaYs2aOGBlLZ2Prtn42T1KrDxCX19PqGOXmPc4fSiPDj4ypM0gTTV+GYpQxmUv0jb2/S/6B j/8AFM/6kKwNnBy/OfNuBFYzCSmYSUyCSl0ULoKUeElOJm/z5TTuuDWSUV5SQqUlLEpKWafePikp 3qB+ianqZAe4fEJKWf8A8oU/8Td/1VCCGhlmPq/Sf+Cp/I1ApDx/W+l9Q6r6A6fQ6/092/bHt3bd szHgockTLZ1PhefHi4uI1t+13updJe9+FX0QsxM3ByW4pvYNjSz0BkO9RrBrMDQyPvT5RuqY8OcA SOTWMhdfWnG+th2euvezPxqWVZL7xiZNNZhj7n7fSsqkAQ8O90nQ/MPmTHeobfI82IjhkdKsHw63 5Ojk9FyOj9Cy8PptwxQyr1Mi9zSbMmxtbrLK2P8AbtY1jdIB8NNZcYcMdGvDmY588ZTF66Dtq83l /Uv6wYhrAx/X3tDj6J3bD+66Y1HloojhkHQx/EuXneteb3/TWPrw6a3iHNY1rgexAAKsjZ5/IQZl tgIrGbQkpmAkpkAkheElLwkpR4SU4Wf/AEgppXBrSgoqlFCklLEpKU36Y+KSnoKB+hanIZx7h8UV MH/8oU/8Td/1VCCmttDui0Aif0VXPwamz2XQ3eP+s9WdbkYWL04PN1vqwyokF20Md2jgSq5MidHX +H+3GM5S20Z/VLql/TOm9SpvqyDcLHFgbWXkXbTuDvBw2Sd2mifiNAp+IYI5ckCCKrv0cC/P+sL8 FJ777/suPc2pjtxAZdWNzRI13NGqjMp03oYuXE9AOIi/o2avrD9YOM9RqzOoPsvdQbaxVcfbImt4 07gp3HOJ1YjynL5cZjDS62aGZ1PqObkX5++xjLLSXBhcGMNm5zWaacNMeMJhnIm2fHgxwiI0Nn07 pMuwKHHUmthJPwCtjZ5nL85828AisZgJKZAJIXSUukpSSlJKcHqOmSU07rw1JQQV0UKSUsUlls/n G/EJKekoEVN+CchnCSkD/wDlCn/ibv8AqqElNdv/ACPR/wAVV+RqbPZdDdwMpzmfWHpNlZDXNGW6 XCRpTJ5cz8qhj8wdDEL5fJ/g/mnrt+tfpsvrrqux77HPZNri4Mute1m70TYNu28O9rnBrWcqQGSD HlbIJII8Ow8a7faUuZh/WDqzHdHyW4tGK5kW30ufbtgeyvY8Vku1Dv8AXUkSOizHkwYT7g4iex0W p/5xYjMn1K8O++y31aqhuLn73Ota0FwrgNIMbuIJSHEAqX3eZFGQDmfWGz6wfsXN+1/Zm40tM1W2 Fzw+xj99XtAcz9OGmfBMyGXCWzyYwe9Hhu/EDt1+y3XGXZ0/6sX9QpDXWYuE+9gfJaXV1F4DoIMS PFSjZzMvznzc/pv14x8t1DrLKLK29KOfnDHlz672uoaagN5j+cPtOvmixt+365dNx8WvJvoymF77 GW0msepR6G02vuAftDWh5OhOh0SUj6x9dK+m15BxsDKynYuQzGscGhlW97mthJk+4aR3HCSnSy +u1YmRg4r8XJfd1Fpeyutgcaww0tf6vv9u31gTzwfKUPxejfX/EzMXEHUabKsrI+ztsLK9tM5Rex j277C7YHM2k+PiElL2/Xh9rMo4WBcxtfSn9UouyA3aYFpr3sZZOx3p6EGT5JKSWf4wOlUUNsvx8s PByGWMFbQ5pxW1WWkh2g02XBw8vNJTn9R+tfT3WPtbVkbhb6Ip9P9I79GL97Wbvo+m7d4+Sad1wL fqa69ofWPa4AgnTQ/FC1FIaCPpPAStVMfTHZ4StVMSCPP4JWql6tbG/EIoemrEMAPJOQySU13/8A KFP/ABN3/VUJKa4MdGoP/BVfkamz2XQ3eX69gZOc+i3Fv+zvoFgLgSDFga0gFvkCCq5DpcpnjiBE hd05P2TrmOGMZ1S1ra27GBttgDW6e1sO0HtCFnu2TzXLnfGPwQPu69U50dUyPcZcRdZqYiT7vAI3 Lug8zy3+bh3BC7L60XS7qV5JiSbrPzTub+d2PCXq7o+9cuP8mPsDYx+n9U6pVYX9Qc8WGbW2Pe7c fb9KTr/Nt+4eCIgZdUf6RwQIqH5PcM6cc7oF/SjZ6ZyMV+N6kbtu+s17tsiYniVYDkTlxSJaX/Mj H+z1UNvaz0+l/sx7mVAF7t1LvXd7/Gn6PnyisY5n1Juzcd9FmdW0XtvbdWzGDad1+yLKqm3Da9gZ Ac4u7pKbmX9WH5fT8rDdlBr8rNZnGwVaNcx1Ttmz1OD6X73dJTpX9P8AW6ridT9Tb9kpvp9PbO71 zQZ3Tpt9Hw7pKeSzfqJk4/Sn4mHac26zFxsFhAbT6TqLXXDJLnWO0BP0Rqkp3Mr6rsvdlCm8VV5P Sf2QGenu2AeptsB3tmBZ9GPmkpzOofURt5uudn7Bacx0ejMfbKMfG/0o+j6E+c9klOd1T6sOyjc0 Zgb6xadpqDgNlFWMHD9ICHj09zTOk91GZLxF2cZj6aa6S/eGNazeeSWiJd5lNtdTN+jC48oqA1az i4AgnzQtdTAWndHclK1GLZa4tLX8wZ+5OBYyHcwuo0ZQDJDbB+aTz8E8StartcRQ13/8oU/8Td/1 VCSmna7b0Kk/8FV+RqZk+Vfj+Z53JyWwZKgbQcm/LEkHhJLm25QJIRWktd9qSHR+ruYa8o0k6P8A yp8TqxzFh9G6ZrQPgpQwt4BFC6SlJKUkpSSlJKc7quUKWmT7WjUeLjwmTNBdAWXBY59r/UJI14HC g4rLZ4QAlcXASE60cKJ9rtmpnWULTwtay9xcQTp4HhLiVwtc3ltmojbwUL1Tw6N/Gte6slx05jj7 ypAWGYphYXtd6jDBaZaWzpHmkteo6Vm/bsRtrtHtO14HiFLE2FhFFI//AJQp/wCJu/6qhFDmdSs9 L6tVv8Kqf++pmT5V+L5nhcvqO4kSoG059+SH6Ao0i2o60zyjS0q3EoqbPTLCzNqP8oJIOz6v0gzj NPkFMNmuXQRQpJSklKSUpJSklPM9WvdZaKneJcR+AVfLLWmfCOrHFDA3ceU2FMkmd1epa36JTigF pXSxuuh7SmFeC0LbAQQTqBA+KFrqau4GJ1I7pIdPEew16vjyPj8lLFhnuztFpJLnSis0df6rvdGR WeBtd+UJ8FknWf8A8oU/8Td/1VCetcXr7i36otI0Pp0f98TMnyr8XzPnN7+VA2S03vTltsN06BFC VolJLY6e0uzK2j94JKL6z0X+igeQUw2axdFFCklKSUpJSklKSU8pnFlmZY+v6LTA+SqTNybUBUWT fa0NcNwjlqI2Ud1PsEjUEDsUrVTmZ+TJI8JjyTJG18RTlOs7mdUF6P7RDgB804ILtdPdUaw13MQQ pYted2lsIAhnA4RKx1fqw6bb/NrfylOxrZOy/wD5Qp/4m7/qqFItcP6xmPqe0/8AB4/5WJmT5V+L 5nzW55JkqFsFr7ZJRQu1oaUVAMnPa3ugup2Pq9iuszW2OHtaNwlGOpWZNA+l9H/mCFMGuXQRQpJS klKSUpJTC0kVvIMENOvySU+YHrFlFzmeqyyNHtDvcD5TCqU3bDfxeuWWxtEt4JKVkK4QU9/VKnwx pHOvfVC7UI05zni6YcJJOgKFL2pf7AdZQUhpcCeOTpKeFhdjCuaGh0kEjXznyUgYpNt1jXNmYKRW Oz9Vo9S4zy0QPmn41s3af/yhT/xN3/VUKRY4v1gE/VFo/wCDo/74mZPlX4vmfNb69dFC2Gs5juyK Fg0gElIlMQn6ViDNzAH/AM23U/JNLNGL2HR2tL7XNENaQxvwCfjDX5k6gPX9H/mXfFTBrl0EUKSU pJSklKSU1epW+jg2v8W7f872/wAU3IaiV2MXIPnPUsekXe2pkuEAkGdTrwq4OjbEW7i0VYPT7LLB DiZjnWBwgVdXk9uRfdbcNxaHfRaY5KI2RuWzQWlhdj2Euada7Pa4EeHikQmJYHOssearOeAUKSSk rcQ6flKSHpeNkkS1uh+CcFhDC/qONU1xx3ua9sFzXCRBSJQIW9L9W+oWvFBrO0XPaH+Y3RopMZ0 YskaL1T/APlCn/ibv+qoUrG43Xo/5pMn/R0f98TMnysmL5nzjIcATChbBaRsJRWsbbNrCgWSLq4D Bi4XrDRzh+VNLKDQer6PUK8Jh7vG4/NTRFBo5ZXJ6bo38074qQMZdFFClKSUpJSklOd18x0u34s /wCqamZflZMPzh55uQw2igHdY7UD90KsG4Q0es5Tmn0WmWt9p+PdFA2c3GqsLXOq0I1/3pWqmeRj 5FsG2to77gUbRTXOM6dxHtafpHQlC0UsXDQBJKZ978ahziY9pP3CYRWnVpdOZd1L9HtBfYdpcB+b Op+QSpNgC3v+kUMouxqqxDWvYB94U8RTVkbNvUP/AOUKf+Ju/wCqoT1ji/WD/wASLf8Ai6P++JmT 5WTD875vcASVC2SGpZA0SVTWyN4gt11lFRdrEe62hjLWna4gaeCb1ZL9L1eEw4AZS5xNT49Mnlp8 FOGgd3p+jH9G/wCKcEF0kUKSUpJSklKSU431tuNPRbHt1hzVHl+VlwfO8B085DaXdRjfa/t+6zwU AbRNuZn9RZkXljt2p1A7fFGkGQS9OvfQ50zssMN3cwEiui3srPdsaxp0A0CbuuqmlZkOeNfmksKM Pa1wcRMcBELSu5oytHiWjWOx07pKAd7oPTPs1PrEDc9ukcBp10UmMdWHLO9A7+C2Muj/AIxn/VBS Biejf/yhT/xN3/VUJ61w/rGY+p7f+Lx/ysTMvysvL/OHze94AVdukNMmSnLCtoTBRWvT/VjE9Ym2 wbms+iDxKMBZY8syBTtdXsbVjAfnFwDPipGAPR9BJ9F08wJ+5OiguqihSSlJKUkpSSnO+SON9q6R kVgSWt3j+wdx/AJmQXEsmI1MPnA9SjGc+hpeC4yxvOnJh4KvHVt9XJtysBz9wdtf+duEGU6igkKd k1uEBw+SFKtkHusEn5FNXcSjq1JasSO6SEWVZY7EIYdWifiAkiWz1f1VzRmdJpBOrAWT/V0T4y4T TBMO9iNIzKJ/0rP+qCmCx6F//KFP/E3f9VQnrXC+spj6nNMT+jx/ysTMguLLgNTD5hfZuOirhuyK HkpzEU+JjWZWS2msSSUQtJp77p2IzAxW1DsJcfNSAUGvKXEWpVPVeoeoR+r4php7Od4/JFGz1nRd BYPgnBBdRFCklKSUpJSklLOaHAtcJBEEHuCkp826xhXYl78eklrqXFojkgGWn7lUI4S3Ymxbz+Ub CdtrZPfQf3I2VxKAY1bhIYG+JAS4ltWle9rQ1jdAAmrtkJtgFJFsN5eY7BFC9hhhB7hBRdv6iv2t ycQ/muFjfgdP4JxYZh7XEbuyaCeRYzX5hPhLVjLuP/5Qp/4m7/qqFOscjrIDvqqwO1Bqpn/oIx3U +WZ+Oca3Qyxx0KhyQ4S2seTiDLAwbsyzZWJ8T2CYBaZSAD1vSOi1dPPquO6w8nsniNMEp8TPOybM q0dNwz7nfztg1DB/enLQ6eHjV4lDaaxo0AfFJDs9H5sHwTgouoihSSlJKUkpSSmLrGt5PyQJpTx3 1uw7xa7qmNtLXBrbWEwRGgcPFQZKu2zhnQp4+3Oa+zbaz6PIOhTGaw178xp+jp5IIJaptDjICKFt XSglesEO0RQycN06JKdz6nVxn3Af6KPxCTHk2e1wv6RUD2e38oTo7hhLtP8A+UKf+Ju/6qhWVjkd aMfVVn/F0f8AfEY7qfO8yl2SzY0S6dIQyahfjNF3+j9PZg44Dh73auKjiKTOXEWPU+p2i1mBg+6+ zlw12DxTqWul03Arwqobq93ue48koKboSQ6PSD+kePIJwUXWRQpJSklMh3NZzz4IE0pA69540TDJ NInO+aaTaXmvrPmElmG3XTe8fkUGWWrNij1eLwKznfasiwaWP2t8NrNGpbMzSyKPQfBEgohSP4c+ CSmQaTJ+iihIwGSkpNW0kSkl3/qhU459rx9Ftch5kiPyJMeXZ6zH9ubSPF7fyp0fmDAdnaf/AMoU /wDE3f8AVUKyscjrLh3fVVjWCT6VB+7YjHdTxuJVY14sFZf8wEJFIafXOt5llw6T01s3v+m5uu3y UZLLCHUvQdG6Y3Cx2G0B15A9R/JJ+aLHKr0dUBJDIJKb/ST+md8EQouunIUkpHbaKxpygTSmkby8 nbr5lRWSupiSToTKVKQZ2U3Dw7so/wCDbp8eybklwxJTEWaeX6kL8hxyPafUrEPHcOH+1V5M8KDQ 6ЖДХ6fW08kS4d5KeyNDqGM17ojlIJIcp2M9p+HCda2kzanR7hykpMyh3khJScUjjvwkUgurgtuo 6XknGJrtseGlzdHQATofimZCQFkq4g2Pqz1jMtz6MfNebWusYGPI9wJcOT3Qxz9QWZICtHvX/wDK FP8AxN3/AFVCvtdp20m/oFdTTBdRXr8mox3UXm8npWdiYD7cYC14aS1o5lCUCmJF6uN9V+kuxa35 mawjKvcS4u5A8FGAQy5Z2aD0rUWJIElMgkpvdKMXkeSIUXYTkI7rhUPM8IE0poZNrjoDz3UUiVwY CGtDRoAkFlyGjceUlOR1yrLzq2YlMCmd1jjy5w4A8gocolLQMmMiOqN3S2VYwYwT6TQAJ78u/FN4 KCePVx6S5vq1Dlj3fc73D8CiGYbNa7HdY/deI0utpvx4OolIJKwx2O1A+CK1MKJHy0Hmii2VdJaI MaIKdzo+Ox+NaXCZfA+TR/egRbFkOqDo2I2vqtIAjZkM/B4TccfUESOj3L/+UKf+Ju/6qhXmBFj/ APJWP/xNf/UtRG6ihLYEBPWon1VnloKVJaduLtdNXH7qYYJBRiQYcIKYRSWYQU3Omf0n5IhTSEwJ KchoW2eo8n7lETZShtOgCYUsQfH5oqX51PASUiYPUeXntogNUrug6fegVB5Ev9HruZQ7jcI/zWqM btmOsW3YzylOSGnbSNYHKSWAocDpH5UlLlmp18NEkK2RoYSU7vRa4wz5vJ/IEmHIfUjqZ9n65QDx ZZWf+kAlD5gtOz1b/wDlCn/ibv8AqqFbYkWP/wAlY/8AxNf/AFLURUoonOCetRPcCkpA5/gkpEbm P9rxr4pEWm2A/ky4eIURiQuBbXTXD7S2EAp1cq3YyPFKZoKDRDpUSWDyglZnEohTG18jaEioLs9r YCQU0c3qNGPNYdus00H8SmSkF8IEuHkY7MrNd1EBwe+AY+j7RH5Ezdnj6RSX1YbqSfII2qkVlp27 mtOnMxx8klMa3F40+aIUWRqk66JITYsACT+VJNu70Zs4Tf6zvyojZgyfMxymR1TAeP8ATSH/AEMI R+YLej0T/wDlCn/ibv8AqqFbY0NJjpOOf+Bq/wCpajHdRabrRMJ61EXnhFSMmXaJKR3Vwdw5SUjq c6t0CYKCWOX1N2E1r6m7nkw3TuhVqb9Wfdcxv2sAOLZJbwCmTx3skFmbq9QCozjkmwwfaw6Sh7Uk 2FG+trTrEBLgkAq2vbmY9DPVtsAbwD4/cozIBcIkuRm9cuvmvG/R1/vfnH+5MlkJZ4YQN2kwid1h 18Smhewu6lXX7Gn5k8pyGlldfx8ePWdBd9EBGrVs1P8AnLQXiprt28x5BHhKrDp4uU0w+lwe0xub OoQGiadUPa9stRWIX6/lQSHb6C79VIPLXuH5CiNmHL8zPOgZ/T/E5DPwc3+9IFMFo2Luv/5Qp/4m 7/qqFaY2tu29FoP/AAVX5Gox3QXMc+dSpEKcfbKSluD7jCSmD8yhvsGpSU5TutNFz6HkMIOkoJpt SUZDW07Q4jWUlNgXBxjuOUULfaWdpKSlje0CSUlIn3seC06giClSXl6HzUze+SBr8VmsGroROjKy 4AS1IBLRfmvmHEpwC0lA631THjoihw+oVObmufbIG1p1+EaKSJ0WSGqPHqNr9/adEkW7LsPO6bh0 5eV6mO3IefS1EPDDDg0cxryU4wCI5C9qyjCxuhU2szBff65Go2uNb3bQwjy5QMRwojMmSJ5AAKiZ XS6BbpdX4EO+/wD3JBjyhJk2F/XcKrkMdW6PMv1/IgD6wsr0vSv/AOUKf+Ju/wCqoVxiarhPRKB/ wVX5Gp0d0FwrbHPt9FmpUiGzZbVjVAPMujhBTi52dfc4bJY2UlLghrWk8+KCXP6phi9vqM0cO4QU Glg9WycEmp/uHGp4StNN6/q5bjl1Zh9nHkAiCqmLOte0N2ye7t38EbRSz+qOeZBgBC1UxPVY7lK0 04XqkPeJIG50feqMx6i24S0XGUByUKXcTF99Vvx8UqUSyqcxvJCKG0MjDeP0zGvj94AoJV9twKuK mCODAR1VoizrKeo0tsNjmOx2HYwnczaB9EA/R47J4kVsogs+nepc+qw7hWyHAHTc7sY8kjLSlsYa 29AHF411TF7a6Lbsy31n89unyQW5Ro2arg/6zMqPLXVR/wBE/wAU2J/WMZHoesf/AMoU/wDE3f8A VUK6wtV3/IlH/FVfkanR3QXl+pZzenv9VolzjCkQhw3WXb83MMg/RaeAEEsbXNt9wEDskhb6TIQS prZaWlJTi9UxvTeLG8E6oJatpL6A5rg3ZySglDXYNkGz5AnVIlTB1ridrJPkEDJNMm05th/R1WEe IBj700zCqTWdPorpbZe+xtrtXMBbAP3FQSNllBIDQuoaJNe4/FBPEirotNgBbAPdJNos1tzC1glu 4nUaaD/ekFWWsW2BvucfvRtfwULKmYr7BJJAPARtadXRwcJnDtfJC0gPSYlIY0AAQOEFzcb7QUlM Ra6i+u8fmOBPw7/gmkKIsN+up5+sGNmVklr76tfIlo/Imx+cMP6L2j/+UKf+Ju/6qhXWBoZlhq+r 1TxqfSpA+YanR3QXkOo45dSh3Hc6ZUiGJfY+htTdB3QU2DVtp07JJa7XQYQUkY5JTX6lVvpd8JQK Q4+JU3Jecaw7RZpI7ISNBIdsdA6bi1NPpm1wIlz3HX5CAqxnIrwGMUUe2mtrJ7NACYTaUN+TsG0J KcfJc62zXsiEshUNoHkkpPXjN9PcdI8UyW64OT1Oyq65rajLawQXdiT4IhnjDgFyQ0YvqEE6Dn4p 2yyRMi2jUGgAcBFCXF9ry4IFIdjHuaAEO7oJbBuYRzqkpDbcC0jlJLvfVRIryRRuIL6bGMPjoRt/B CI9QYMoovWv/AOUKf+Ju/wCqoVtgcvqj9n1Zqd4V0f8AfUY7qePzepMaGNLd24OOrg0DbHj8UZ5B Fn5blTnBo7V+LRZ1msPaNh36azwo/vMW3/ofIAfU6GN1ZuZb9nZUQNpdvLheA7Z+9PjlEjTBzhIn Dj4ifBe32mQntNTHFJSW0Cyk/BAqcBh9HL+DkDqFz0RyfUqGn0vNVZCivDnvPuLimpaN1hJMopa4 hztElJ3BlbdzyGgDkpWmMTI0EZdfns21zXigw5x5cfAJh4bNRw+MnM6jU2jLbS0bQGAx8SeU6LEZ GRsp6Q6B2jhFSUN3aePdJKhW6t2nyhBSVuS4CHdklWscp06FFVozmGdSkq3R+rPVm431gxMd/wBD JtrrP9Yubs/HRKI1CzJqh2J//KFP/E3f9VQrLWcrqoDvqxWDx6dH/fEY7qeI6iTj2Uuqr9QubYCA CTENnghNyyII0dD4fjjOEwTWsf2uOfZYDtaYDXe2Y1AP8VWujs7NGcTqeo6eLcrvsw7b7qWt/RON UOMSC4mfpeI1UnEYkkdGmcMc8IQkT6gJdO3kyf1XLcxz3NrBY7YQAfAnT3eSPvzpj/0Zg4gLlqL6 fwT4OVfdY5toaA1oPtn87Vvc9lJinKR1anO8riwxBiTqTv4bulWZG3xUrQcbqVPo5G7sUEuliGu3 GEuh7eNVWyiivi17jBIUa5zr7KxO5wHzRsL445y2CBmQXu2YrDY7x7BC2UYBH5y26+nvsdvznbyO GNMAfkSpRz8IqAp1WY/qbGAQwACBxomdWG3nOoll/Wclw+jW4VD+wA0/iE8bL4jRNWwHU/JFc2GV N5IQSnbjMcJaAJ5SUxtxAfpNB/LCSmrZj1uPn5pWimvZisMyPMBK1Uy6Lix9YOmP10zMc8+FjE6J 1WSGhfZH/wDKFP8AxN3/AFVCsNZyuq/+Jiv/AIuj/viMd1PGZ991Lq3UtDj6dxkgSIa3UEg8eHdD LIjbsW7yOKGSJ4j+lH9rkNyT6JDWNNxdJitkbACToGBVhk9Om7ry5Ye5qTw/3jv9qSi+y2+HFoFz mg/o65c1zwDMsKdEmR8/4seXFHHj0v0j96WlR82D8uw2uc8NPvO53psBOp/O9P8AggZkFkHLRMAB e21y/LiZ1ZNgtitxY19jWtIY0Eskt/d7QnCZvTu18vLY+D1CyIknU/Noe/Xq7dVhAAPPirThHdD1 Cn1atw1LdUCkONm022UsdU4tLZmFXzs+DJwKHTgRNurY/SYED8u5RUzHmSNgpnT8Zrp2l5H7xn8O EaCyWecurpY9QEACB4JMVtjbMlJTbqd6e2qDuInjRM0pTxTbC/LvsH59r3fe4lOZoujjtmElzaaI hJTYqcO2nxQUUhcQJMEeSKEFoqfMifJBLVfjMHBI+f8AvSUl6RTt63090z+t0f8AnxqdHcLZ/KX1 R/8AyhT/AMTd/wBVQrLUcjrJj6rV/wDF0f8AfEY7qeH6vi9Wym456bkjGa3cLpc4Egurc3btadRs P3x3KeQUNWnC+tlbHNdlUGQ98iXvLzuc0D1K4DZgR2HCFFSamn6wfbq8jMsx247Wlrqai4zuDddW gSC2fw7pC1OuXgtjlFTTumGulL1OKSmzG5hB7pKcPqRNADR4nRV8wZsYtal3qVMENDAUSSIZIMlJ DdxvpJKbtNe6Ce54SOyEvUbh5PT8jIBlzK3ObPiAY/FMASNS8FhNMANXuU5mDs48beOyS5PuBPkk pmHa+CSmReXSEFMNElKOscJKTdKaD1nAPhlU/wDVtRjuFs/lL6Y//lCn/ibv+qoVpqNTFyulXdNx 6ci3HsZ6VcsscxwkNHIJSUy2/V6IjDj/AK2jZUv/AJA/7p/+BpWVLFv1ePIwj/20hZUoN+rw4GEP lujZUsa/q4dSzCPyqSsqV6X1cHDMH7qkLUvt+rw4GF/4EjZUwsxvqxb/ADtWA/8ArNqP5QgRaQSF m4v1XaIbTgAeAbSP4IcIVZX+z/Vn/R4H+bUlwhVlcVfVtv0WYI+AqS4QqyzH7AHh3Mf9tpcI7Ksr WN+r1zDVaMJ7HaFrvSIPxBS4Y9lWULcD6pN+jj9OHwZSP4JcI7K4pd2QxfquOKcAf2af7kuEdk8c u6/2f6sf6LA/zakuEdlccu6vQ+rP+jwP82pLhHZXHLur0Pqz/o8H/NqS4R2Vxy7q9D6s/wCjwP8A NqS4R2Vxy7q9D6s/6PB/zakuEdlccu67Kvq3W9tlbMFj2EOa5oqBBGoIIS4R2RxHuzf1DA+30n7T THo26+o396nzRQ//2Q==
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0Xp/T8A4GMTjUkmmuT6bf3R5JKbH7P6f/ANxqf+22/wBySlfs/p//AHGp/wC22/3J KV+z+n/9xqf+22/3JKV+z+n/APcan/ttv9ySlfs/p/8A3Gp/7bb/AHJKV+z+n/8Acan/ALbb/ckp X7P6f/3Gp/7bb/ckpX7P6f8A9xqf+22/3JKV+z+n/wDcan/ttv8AckpX7P6f/wBxqf8Attv9ySlf s/p//can/ttv9ySlfs/p/wD3Gp/7bb/ckpX7P6f/ANxqf+22/wBySlfs/p//AHGp/wC22/3JKV+z +n/9xqf+22/3JKV+z+n/APcan/ttv9ySlfs/p/8A3Gp/7bb/AHJKV+z+n/8Acan/ALbb/ckpX7P6 f/3Gp/7bb/ckpX7P6f8A9xqf+22/3JKV+z+n/wDcan/ttv8Ackprv6fgfb6R9mpj0bdPTb+9T5JK BHT/APk/G/4mv/qQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmu /wD5Qp/4m7/qqElK6f8A8n43/E1/9SElNhJTy/Wc/wCsIzrq8WnIbh7qa6rK6i6Hssossf8Aoz6h YWF7T2MaHVRyMrdHlsXL8AMiOLXr4H6dl/279ZA5pdgEt9RocBj3SaNw3ZAO4wSP8FBeOdUuKXZX 3Xlv3/xG/b/zbZI3qP1jvp6ha2o1ObjvfhVnHeCXMtvYPpn6RYxp2kayCB4m5arTh5eJgL6+rXwD Wr6t9ZsLDcPsdmY82Oex5psDg192UNrmufMexkfutcNDGo4pAMkuX5bJP5uHTuO0f7fMhn1Dqh2n p61bXg1vfj+rUxjX0l9QZYyre/cytk7XudJ9X+zGqRMrRiw8tLCDI60euvXx/Z9WLc/61V5n6Rjn Ug3uDTjvg7ft3p7nVtcY9legEmRHmrlaTi5Uw0306/3f7UlOd9YgzqDzTaPWpuux91Tt9dzMfFLG ta51jYc97oZr7gedUQZLZYuXuGo0IB16cUv5Wq/rh2oxbntd091wdaGgVMda1rBVQ6Guig6lzzJH I2+YBlIdFR5flpj5608up8/D80dHWPrblepvx2Y7ah582Nxbz6jbLB6hYy1zXexn0gAT4FLikV0+ X5SFa3d/pDt4NrJy/rDj5eXfW1zsZt4pqBqNoYz0mP8AUFNVTLX+/wBsi3vxoiTJihj5eUIjrV71 12smh9iGvrf1mvtxMcYAx7LTcMp1lFz2VbZdTDw9jTuHJ3c+HCXFJeeW5aIkeKwKrUa92q7rX1qs upym4j6nupew47sbIdVW5zqS11hY73EgGNrZbMHuhxSZBy3KgGPFeu9xvrt/LVljdY+tZrxr8nHe 02i/12/ZbXNp91RqmthD3mCQIPfX6JSEpIny/K3IA9q9Q13v+X8XW6L1DrmXawdUxRjstZc7aGPa a3VWNY1rnue4O3tdI0HGidEk7tbmcOCA9Er2+th3U5qKSUpJSklKSUpJTXf/AMoU/wDE3f8AVUJK V0//AJPxv+Jr/wCpCSmwkp5LN+vv2PMvxPsO/wBC19W71o3bHFsx6R8ElIf/ABxf/Nf/AOD/APqF JSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/ APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/ AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf /Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJSv/ABxf/Nf/AOD/APqFJTZ6 Z9eP2jn0YP2L0/Xdt3+ruj5emElPVJKUkprv/wCUKf8Aibv+qoSUrp//ACfjf8TX/wBSElNhJTxu f9csXFzsjGd0uuw02vrNheAXFri3d/MnmElIP+fOH/5UVf8Abjf/AEgkpX/PnD/8qKv+3G/+kElK /wCfOH/5UVf9uN/9IJKV/wA+cP8A8qKv+3G/+kElK/584f8A5UVf9uN/9IJKV/z5w/8Ayoq/7cb/ AOkElK/584f/AJUVf9uN/wDSCSlf8+cP/wAqKv8Atxv/AKQSUr/nzh/+VFX/AG43/wBIJKV/z5w/ /Кир/txv/pBJSv8Анж/+VFX/bjf/SCSlf8APnD/APKir/txv/pBJSv+fOH/AOVFX/bjf/SCSlf8 +cP/AMqKv+3G/wDpBJSv+fOH/wCVFX/bjf8A0gkpX/PnD/8AKir/ALcb/wCkElLt+veKxwezpNbX DgiwAj/wFJT0f1e65+3sWzJ9D7P6dnp7d++dA6Z2t8UlOqkprv8A+UKf+Ju/6qhJSun/APJ+N/xN f/UhJTYSU8fnfXerEzcjFPTm2Gi19Rf6gG7Y4tmPSPMJKQ/8/wCn/wAq2/8Abo/9IpKV/wA/6f8A ырб/АНуй/вБИпКВ/з/п/8к2/9уй/АНИпКВ/з/п/8к2/9уй/0икпХ/П8Ап/8АКтв/АГ6П/СКСлф8А P+n/AMq2/wDbo/8ASKSlf8/6f/Ktv/bo/wDSKSnZ+rnXKev/AGj9Tbj/AGfZ+cH7t+/+QyI2JKdr 0af9G37gkpXo0/6Nv3BJSvRp/wBG37gkpXo0/wCjb9wSUr0af9G37gkpXo0/6Nv3BJSvRp/0bfuC SlejT/o2/cElK9Gn/Rt+4JKXaxrBDAGjyEJKZJKa7/8AlCn/AIm7/qqElK6f/wAn43/E1/8AUhJT YSUwNVRMljSTyYCSlejT/o2/cElK9Gn/AEbfuCSlejT/AKNv3BJSvRp/0bfuCSlejT/o2/cElK9G n/Rt+4JKV6NP+jb9wSUu1jGfQaGzzAhJTJJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNd/wDyhT/xN3/V UJKV0/8A5Pxv+Jr/AOpCSmwkpDXWHgucXTud+c4cOPmguJpl6LPF3+e7/wAkijiKvRZ4u/z3f+SS VxFXos8Xf57v/JJK4ir0WeLv893/AJJJXEVeizxd/nu/8kkriKvRZ4u/z3f+SSVxFXos8Xf57v8A ySSuIq9Fni7/AD3f+SSVxFXos8Xf57v/ACSSuIq9Fni7/Pd/5JJXEVeizxd/nu/8kkriKvRZ4u/z 3f8AkklcRV6LPF3+e7/ySSuIq9Fni7/Pd/5JJXEVeizxd/nu/wDJJK4ir0WeLv8APd/5JJXEVeiz xd/nu/8AJJK4isxu217QSRtadST3d4kpJJsJUlrXf/yhT/xN3/VUJKV0/wD5Pxv+Jr/6kJKbCSmj nYR6j03Iwg/0zdvZvImPce2iSZbvL/8Ajd3f9zm/9tn/AMmkhX/jd3f9zm/9tn/yaSlf+N3d/wBz м/8AbZ/8mkpX/jd3f9zm/wDbZ/8AJpKV/wCN3d/3Ob/22f8AyaSlf+N3d/3Ob/22f/JpKV/43d3/ AHOb/wBtn/yaSne+rnQX9BoupfcL/VeHyG7YgR4lJTsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkY/nn/ANVv 5XpJ6JEkNd//AChT/wATd/1VCSldP/5Pxv8Aia/+pCSmwkpo5+Tfh9MyMrGYLLat7mMILgTuPZpB STLd5T/nl9Zv+4NX/bNv/pRJCv8Anl9Zv+4NX/bNv/pRJSv+eX1m/wC4NX/bNv8A6USUr/nl9Zv+ 4NX/AGzb/wClElK/55fWb/udV/2zb/6USUr/AJ5fWb/uDV/2zb/6USUr/nl9Zv8AuDV/2zb/AOle lK/55fWb/udV/wBs2/8ApRJSv+eX1m/7g1f9s2/+lElK/wCeX1m/7g1f9s2/+lElK/55fWb/ALg1 f9s2/wDpRJSv+eX1m/7g1f8AbNv/AKUSUR/nl9Zv+4NX/bNv/pRJSv8Anl9Zv+4NX/bNv/pRJSv+ eX1m/wC4NX/bNv8A6USUr/nl9Zv+4NX/AGzb/wClElNrpX1p6/m9RoxcrErrptfte8VWNIHxc8hJ T1Y/nn/1W/leknokSQ13/wDKFP8AxN3/AFVCSldP/wCT8b/ia/8AqQkpsJKaOfmO6f0zIzWND3U7 3Bp0B9xSTLd5T/xw8z/uJV/nOSQr/wAcPM/7iVf5zklK/wDHDzP+4lX+c5JSv/HDzP8AuJV/nOSU r/xw8z/uJV/nOSUr/wAcPM/7iVf5zklK/wDHDzP+4lX+c5JSv/HDzP8AuJV/nOSUr/xw8z/uJV/n OSUr/wAcPM/7iVf5zklK/wDHDzP+4lX+c5JSv/HDzP8AuJV/nOSUr/xw8z/uJV/nOSUr/wAcPM/7 iVf5zklK/wDHDzP+4lX+c5JT0v1d6vZ1rp5zLa21OFjmbWkkaBp7/FJTqJKRj+ef/Vb+V6SeiRJD Xf8A8oU/8Td/1VCSldP/AOT8b/ia/wDqQkpsJKaWbm/s7puRnbPU9De/ZO2fce8FJMt3mf8Axxf/ ADX/APg//qFJCv8Axxf/ADX/APg//qFJSv8Axxf/ADX/APg//qFJSv8Axxf/ADX/APg//qFJSv8A xxf/ADX/APg//qFJT0nRep/tjp9ef6Xo+oXDZu3RtJbztb4JKb6SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKRj+ef/Vb+V6SeiRJDXf8A8oU/8Td/1VCSldP/AOT8b/ia/wDqQkpsJKRMa19bmvAc0ufIIkh4 FJMt2q63oTHFjn4jXNMEE1ggjxSQt6/Qf9Jh/wCdWkpXr9B/0mH/AJ1aSlev0H/SYf8AnVpKV6/Q f9Jh/wCdWkpKzqHSa27K8nHY0cBtjAPwKSl/2n03/uXR/wBuM/8AJJKV+0+m/wDcuj/txn/kklK/ afTf+5dH/bjP/JJKV+1Om/8Acuj/ALcZ/wCSSUr9p9N/7l0f9um/8kkpX7T6b/3Lo/7cZ/5JJSv2 n03/ALL0f9uM/wDJJKV+0+m/9y6P+3Gf+SSUmqvpyGepRY21sxuY4OE/EJKSJKUkpGP55/8AVb+V 6SeiRJDXf/yhT/xN3/VUJKV0/wD5Pxv+Jr/6kJKbCSkBq9fGtpD31ep6jPUrMPbuLhuaYMEdkF/F wyBecu+oOJddZc7LtmxxeZDSZcZ5RWk2WH/jeYX/AHLt/wA1qSFf+N5hf9y7f81qSlf+N5hf9y7f 81qSlf8AjeYX/cu3/NakpX/jeYX/AHLt/wA1qSlf+N5hf9y7f81qSlf+N5hf9y7f81qSlf8AjeYX /cu3/NakpX/jeYX/AHLt/wA1qSlf+N5hf9y7f81qSlf+N5hf9y7f81qSlf8AjeYX/cu3/NakpX/j eYX/AHLt/wA1qSne6L0ivouGcOqx1rS8v3OAB1AHb4JKb6SlJKRj+ef/AFW/leknokSQ13/8oU/8 Td/1VCSldP8A+T8b/ia/+pCSmwkpAW2vxrWUWela71Aywt3bHEuh30xMHsgvsCQsWHkcn6k9Yuyb bhm1xY9z+Xj6RJ4ARWndG36i9ZBBOZUYPG5//kUkK/5i9Z/7m1/5z/8AyKSlf8xes/8Ac2v/ADn/ АПкулК/5и9Z/7м1/5з//ACKSlf8AMXrP/c2v/Of/AORSUr/mL1n/ALm1/wCc/wD8ikpX/MXrP/c2 r/Of/wCRSUr/AJi9Z/7m1f5z/wDyKSnsOm41mHgY+La4PfTW1jnCYJAidUlNlJSklKSUpJSklKSU pJSMfzz/AOq38r0k9EiSGu//AJQp/wCJu/6qhJSun/8AJ+N/xNf/AFISU2ElID6/2a37NsN36T0v UkM3y7bu26xPKC/08QvZ5TIwvr27ItdVcQwvcWBtjIDZMROqK01aP7B9f/8ATO/7crSQr7B9f/8A ТО/7crSUr7B9f/8ATO/7crSur7B9f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSur7B9f/8ATO/7crSur7B9 f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSU r7B9f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSUr7B9f/8ATO/7crSU9jii5uLS3IM2itosPPugbvxSUlSU jH88/wDqt/K9JPRIkhrv/wCUKf8Aibv+qoSUrp//ACfjf8TX/wBSElNhJTRzs09O6bkZoZ6hp3v2 ExPuPfVJMt3l/wDxxLv+4Lf+3D/5BJCv/HEu/wC4Lf8Atw/+QSUr/wAcS7/uC3/tw/8AkElK/wDH Eu/7gt/7cP8A5BJSv/HEu/7gt/7cP/kElK/8cS7/ALgt/wC3D/5BJSv/ABxLv+4Lf+3D/wCQSUr/ AMcS7/UC3/tw/wDkElK/8cS7/uC3/tw/+QSUr/xxLv8AuC3/ALcP/kElK/8AHEu/7gt/7cP/AJBJ Sv8AxxLv+4Lf+3D/AOQSUr/xxLv+4Lf+3D/5BJSv/HEu/wC4Lf8Atw/+QSUr/wAcS7/uC3/tw/8A kElK/wDHEu/7gt/7cP8A5BJTrfVz60P67lW478cUiuv1NwfunUCPojxSU7g/nn/1W/leknokSQ13 /wDKFP8AxN3/AFVCSldP/wCT8b/ia/8AqQkpsJKaeZmjp3Tr81zPUFO95aDE+499Uky3eb/8cSj/ ALgv/wC3B/5BJCv/ABxKP+4L/wDtwf8AkElK/wDHEo/7gv8A+3B/5BJSv/HEo/7gv/7cH/kElLj/ ABh0kE/YnaCf5wf+QSUt/wCOJR/3Bf8A9uD/AMgkpX/jiUf9wX/9uD/yCSl//HDpgH7E7Ux/ODt/ YSUt/wCOJR/3Bf8A9uD/AMgkpX/jiUf9wX/9uD/yCSlf+OJR/wBwX/8Abg/8gkpX/jiUf9wX/wDb g/8AIJKV/wCOJR/3Bf8A9uD/AMgkpX/jiUf9wX/9uD/yCSlf+OJR/wBwX/8Abg/8gkpX/jiUf9wX /wDbg/8AIJKdb6v/AFkr68+5jKDR6AaTLt07p8h5JKdYfzz/AOq38r0k9EiSGu//AJQp/wCJu/6q hJSun/8AJ+N/xNf/AFISU2ElNPMyqcLp1+VkM9Sure5zAAZG4+OiSZbvN/8APXoH/le//Mr/APJJ IV/z16B/5Xv/AMyv/wAkkpX/AD16B/5Xv/zK/wDySSlf89egf+V7/wDMr/8AJJKV/wA9egf+V7/8 yv8A8kkpX/PXoH/le/8AzK//ACSSlf8APXoH/le//Mr/APJJKV/z16B/5Xv/AMyv/wAkkpX/AD16 B/5Xv/zK/wDySSlf89egf+V7/wDMr/8AJJKZ0/XDoN1rKW4DgbHBoJZXEkx4pKen+xYf+gq/zG/3 JKV9iw/9BV/mN/uSUt9iw/8AQVf5jf7klL/YsP8A0FX+Y3+5JSvsWH/oKv8AMb/ckplXRTTJqray edrQJ+5JSh/PP/qt/K9JPRIkhrv/AOUKf+Ju/wCqoSUrp/8Ayfjf8TX/ANSElNhJSH06bah25DWv rc54c14BaRupIOiSZbtX9l9A/wC4mH/21X/5FJCv2X0D/uJh/wDbVf8A5FJSv2X0D/uJh/8AbVf/ AJFJSv2X0D/uJh/9tV/+RSUr9l9A/wC4mH/21X/5FJSv2X0D/uJh/wDbVf8A5FJSv2X0D/uJh/8A bVf/AJFJSv2X0D/uJh/9tV/+RSUr9l9A/wC4mH/21X/5FJSv2X0D/uJh/wDbVf8A5FJS7emdCa4O bi4gcDIIrrBBHySU3PWp/wBI37wkpXrU/wCkb94SUr1qf9I37wkpXrU/6Rv3hJSvWp/0jfvCSmTX NeJaQ4eIMpKYD+ef/Vb+V6SeiRJDXf8A8oU/8Td/1VCSldP/AOT8b/ia/wDqQkpsJKaOdhHqPTcj CD/TN29m8iY9x7aJJlu8v/43d3/c5v8A22f/ACaSFf8Ajd3f9zm/9tn/AMmkpX/jd3f9zm/9tn/y aSlf+N3d/wBzm/8AbZ/8mkpX/jd3f9zm/wDbZ/8AJpKV/wCN3d/3Ob/22f8AyaSlf+N3d/3Ob/22 f/JpKV/43d3/AHOb/wBtn/yaSlf+N3d/3Ob/ANtn/wAmkpX/AI3d3/c5v/bZ/wDJpKV/43d3/c5v /bZ/8mkpX/jd3f8Ac5v/AG2f/JpKUP8AF5cAR9ubqI/mz4z++kpX/jd3f9zm/wDbZ/8AJpKV/wCN 3d/3Ob/22f8AyaSlf+N3d/3Ob/22f/JpKeh+rvRXdDwn4jrRcX2m3cG7YlrGxEn91JToj+ef/Vb+ V6SeiRJDXf8A8oU/8Td/1VCSldP/AOT8b/ia/wDqQkpsJKaOfiW53TMjEpcGWXb2tcZgHcfBJMt3 lP8AmL1n/ubX/nP/APIpIV/zF6z/ANza/wDOf/5FJSv+YvWf+5tf+c//AMikp6zo+Fb0/ptGHe8W WVAhzxJBkk9/ikpupKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKRj+ef/AFW/leknokSQ13/8oU/8 Td/1VCSldP8A+T8b/ia/+pCSmwkpGKiJ22OAJJj29zP7qS7i8Fem/wD0rvub/wCRSRY7K9N/+ld9 zf8AyKSrHZXpv/0rvub/AORSVY7K9N/+ld9zf/IpKsdlem//AErvub/5FJVjsr03/wCld9zf/IpK sdlem/8A0rvub/5FJVjsr03/AOld9zf/ACKSrHZXpv8A9K77m/8AkUlWOyvTf/pXfc3/AMikqx2V 6b/9K77m/wDkUlWOyvTf/pXfc3/yKSrHZXpv/wBK77m/+RSVY7K9N/8ApXfc3/yKSrHZXpv/ANK7 7m/+RSVY7K9N/wDpXfc3/wAikqx2V6b/APSu+5v/AJFJVjsuyva4uLi4kAax2nwA8UlE2zSQ13/8 oU/8Td/1VCSldP8A+T8b/ia/+pCSmwkp4/O+vluHm5GIMNrxRa+oO9Qidji2Y2eSSkP/AI4l3/cF v/bh/wDIJKV/44l3/cFv/bh/8gkpX/jiXf8AcFv/AG4f/IJKV/44l3/cFv8A24f/ACCSlf8AjiXf 9wW/9uH/AMgkpX/jiXf9wW/9uH/yCSlf+OJd/wBwW/8Abh/8gkpX/jiXf9wW/wDbh/8AIJKV/wCO Jd/3Bb/24f8AyCSlf+OJd/3Bb/24f/IJKV/44l3/AHBb/wBuH/yCSlf+OJd/3Bb/ANuH/wAgkpX/ AI4l3/cFv/bh/wDIJKV/44l3/cFv/bh/8gkpX/jiXf8AcFv/AG4f/IJKV/44l3/cFv8A24f/ACCS lf8AjiXf9wW/9uH/AMgkp6zpeaeo9PozSz0zczfsBmPnokptJKa7/wDlCn/ibv8AqqElK6f/AMn4 3/E1/wDUhJTYSU8//wA6ukM63m9Gzmtx7Ma6iiu0tc9tjsitlrdzhXtr1ftG52qSmrifXjoN/Tb8 zIr9HIxq8i5+K1jnksxrh2Esf6TWunaCY+jOumqSm9i/WDpx6LidY6nU3D+2fzdDWvueSdxa1rBS yxztrZMM+8apKU760/VVj6qzl0zdj/bGEMcWmj3/AKQvDNoA9NwMnT5hJTYwetdC6lTk34bw9mGJ yN1L6ywFvqatsra76OvCSml1P61dGw8H7XiNblvdTi5bKtrqt2PmXMx67dzqyB9KdvOnZJTq4OT0 7qVBycLbbTvdWLNha1xYdrtpc0bhI5GiSmz6NP8Ao2/cElK9Gn/Rt+4JKV6NP+jb9wSUr0af9G37 gkpXo0/6Nv3BJSvRp/0bfuCSlejT/o2/cElK9Gn/AEbfuCSlejT/AKNv3BJSvRp/0bfuCSlejT/o 2/cElMgA0QBAHYJKXSU13/8AKFP/ABN3/VUJKV0//k/G/wCJr/6kJKbCSnms36n25vUs7Jfn7cPq WRi5GTiikbj9jbUGNbdv0l1Un2+XmkpC/wCou/Aowft0ehj9Ux9/pc/tRxduj1f8HPH53kkpt5h2 azbXYd1XUfTu6YWHBJoDmVxSce4PbvaXiwGfpDakpo2fUOinByqGX2ZDbumHA9MBrLHWetdlGwPL g0bn2/RiB4pKX6H0L6wWs6jk9WvGLb1O+p1zBXWXvoqoGO5hbXZaxhdGha50QkpE7/F7ZfhPwszq QvYcTF6ez9XDQ2jDvbkMaQLfcSBtJ+fkkp6HoXSn9FwB031zkUUvcMXc2HV0T+jqc7c7dsGm7TRJ TopKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa7/+UKf+Ju/6qhJSun/8n43/ABNf/UhJTYSUpJSk lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklNd//KFP/E3f9VQkpXT/APk/G/4m v/qQkpsJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmu/wD5Qp/4m7/q qElK6f8A8n43/E1/9SElNhJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKS U13/APKFP/E3f9VQkpXT/wDk/G/4mv8A6kJKbCSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkprv/AOUKf+Ju/wCqoSUrp/8Ayfjf8TX/ANSElNhJSklkKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU13/wDKFP8AxN3/AFVCSmv0/qGAMDGByaQRTXI9Rv7o 80lNj9odP/7k0/8Abjf70lK/aHT/APuTT/243+9JSv2h0/8A7k0/9uN/vSUr9odP/wC5NP8A243+ 9JSv2h0//utt/wBuN/vSUr9odP8A+5NP/bjf70lK/aHT/wDuTT/243+9JSv2h0//ALk0/wDbjf70 lK/aHT/+5NP/AG43+9JSv2h0/wD7k0/9uN/vSUr9odP/AO5NP/bjf70lK/aHT/8AuTT/ANuN/vSU r9odP/7k0/8Abjf70lK/aHT/APuTT/243+9JSv2h0/8A7k0/9uN/vSUr9odP/wC5NP8A243+9JSv 2h0//utt/wBuN/vSUr9odP8A+5NP/bjf70lK/aHT/wDuTT/243+9JSv2h0//ALk0/wDbjf70lK/a HT/+5NP/AG43+9JTXf1DA+30n7TTHo26+o396nzSU//Z
  • UUID: 1d694d21-93e4-8f44-b77e-ca5eadbe66caxmp.сделал: ce2bdba0112068119109e0e44747f5dcxmp.did: ce2bdba0112068119109e0112068119109e0e44747f5dccify: PDF
  • Createxmpmp.iid: CE2BDBA0112068119109E0E44747F5DC2013-08-29T14: 29: 56 + 01: 00adobe Indesign 7.0
  • savexmp.iid:10FEFCB4112068119109E0E44747F5DC2013-08-29T14:30:14+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:11FEFCB4112068119109E0E44747F5DC2013-08-29T14:30:14+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:DA94CF53222068118083E4356EC6AEE02013-09-03T13:17:06+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • savexmp.iid:DB94CF53222068118083E4356EC6AEE02013-09-03T13:17:06+01:00Adobe InDesign 7.5/метаданные
  • savexmp.iid:E4D111A32D2068118083E4356EC6AEE02013-09-03T14:38:01+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • savexmp.iid:DB09E9DD2E2068118083E4356EC6AEE02013-09-03T14:46:49+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:28693AA8342068118083E4356EC6AEE02013-09-03T15:28:15+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • savexmp.iid:E7A06EE5362068118083E4356EC6AEE02013-09-03T15:44:16+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • savexmp.iid:4C73DFA23B2068118083E4356EC6AEE02013-09-03T16:18:11+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • savexmp.iid:2843E1ED402068118083E4356EC6AEE02013-09-03T16:56:03+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3043E1ED402068118083E4356EC6AEE02013-09-03T17:00:03+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7799F007212068118083A06AEBABE9FB2013-09-04T13:41:27+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:25A8587E272068118083A06AEBABE9FB2013-09-04T13:45:45+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9AD763FF272068118083A06AEBABE9FB2013-09-04T13:49:21+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:9BD763FF272068118083A06AEBABE9FB2013-09-04T13:49:42+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D8D641222C2068118083B3C57C90F59D2013-09-06T15:11:43+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E1A4E8982C2068118083B3C57C90F59D2013-09-06T15:12:22+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0A801174072068118C14AD0ED51B4A3E2013-10-25T10:33:23+01:00Adobe InDesign 7.5/;/метаданные
  • 296application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9FalseTrue275.0.22013-10-25T10:33:18
  • 23415SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 25627IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 387476296
  • 40720476207755705211
  • eNpNUDtuwzAMvco7gOsaSYAEnYoOQTp0zqzYtC1YFg1RSuCtZ + nRepKK6icdBEHi4 / udRxOxckJrPDpGzwFJcCYEcitYP72Jlr2Ae0Q7E4zvMLOnFZHRso / WJwKnAGd7ehBztX7AjcNU47Uv7DdOrsvjiXRnNvk2f8wVFkdG6Amf7x / ZiHOF7HeMkaOzntRMs20abLd6NpsCv1qxEZexrzkMdZoeyxpVyEF0vrBEZESWzbly2Dhm7a4LJKKM + ryYdspBrhTuhq2M / 6wOti8Uin45HWG9okKGOVd9W24Oux0Ouz02 + 8Ne1Wk21sHRYNr1 + W6w1GdkKlUrRx8oW2CeHMUKbysG8hRK9BpHBWXVLGVWUQuSloVDLKvacQXR / XsBP4AkX / MQpuI =
  • 40967WW91IG1heSBmaW5kIG90aGVyIHVzZWZ1bCBpbmZvcm1hdGlvbiBvbiBvdXIgd2Vic2l0ZSBhdDogYmhmLm9yZy51aw==
  • 42
  • 617577215391
  • 431180130
  • 4512018057576165391
  • eNp9jMENwkAMBFvZJ0gRPZBHlAJowCQmthR8kc8XiR9t0B6VcLkC + O7OzPWeSiCE0buGZsHI5IEhFZspNBlu / 85TPw5naG4Ja9v3 / cmQBk5CVXx1yLSrLVh25wP1VBbBVmFmPw7nXIVJOmy1wVZVcgbZjF2DVqg9kj9b // IDR49Ckw ==
  • 453792403
  • 473205885765276711341
  • 592358820457577825391
  • eNqNUstu20AM / JU5OrfID8U + FU5RI70UBSKoZ0paZxdaLYVdKqn + vpRsBLLbQ2 / SkJyZJecrBzFBEo4VDwKxLqFibr0R7PDLkkARCqAY7Si2c / QFT3jhDxACx448rKEo + ODYJuzxYwleZhKyNX6S752QOA76v8O3Wrh4NSpDKp / lOh5qJKyoCv / geUC2R2GSDgijcfQWOJmFt4T1I06U5E5 / vcXr0Ed617dGVw + eIoRqO9YUm1nwtSyUXvu + В + r7yh20JAbJhSEtW7FWp8qh2s5 + EDFxibgqOu / nR2J1PCnhHuVC88bp4aa01FiVxcN9 / Za7VO5NhiLq9rr5gGfWnr9fvtngZQYqz3U7nbJB8nq + 27ZthmN5xa6dCj0PofEGVaRQ2098g2LyqmgzIo2hidwZbHd3Zuz / yD5dMjZdk + HOGHmYQhja + UtZknJzMDBeD61RtPTuwpuG70JEontrsT3MkdQZnRj6nrVUa2qt8T12B5yUqeOoDOE85WpeYv6ox27Mb + S6I43GdZxG5Pkf518WHw ==
  • 5941024528
  • 614308615765278211341
  • 775486116357577825391
  • eNp1U7uOGzEM / BWWd4BtuAuQ7oogSJ37AXmXaxGnFRU9bG / nf0iTtPk0f0lG0mXhuySAil1yRA5nqKeDlkzZSqKD6ovjTM / 1B8esEdNAlk3MFO2S7Zx29CWT + MGVkYh3k8bZZFFPOAfNlnyNODJ + xP3Xn3clnvy / U7X7YJxjXAUk9qgYeghRvRY / IHO7 / jB2GyXb7cxbY2 / Xn48ouYIxwDTxkGnWyJgQlT7s95v9fk + BNTgGa / rkj64xdOp5R1915j / Zs1Wy5sTvKMxmoYnZUfFndo40AnARLWlDfGJPMqEZS6RB / ShNEozjFQKaOE / F7egz5yz + SCZgnhDFZh5jYWWUSggKRQa0PzCdOC7QyAUU2DRATdQAyYwq4LloifStGCd5IZ3IyYSRnu + t5UtwRnz6CPV + YUIDb + к / BqyIYFyQ3JhBU2i5ZqCuBhnAz + SeejhbSAAmXSMnL6 + 8enV4NktKnGBW3S / cqwKueL7k2MPpsbWBkjQKfIzssaZLwLJhNHPn8u36vbMBdmkkqjotMpiCXjUxr9UyJ3BFfKSsqG2OXhPfV + zyrvgINjO6p0ZzlqPN5Llfb / sBw2vm713ZvdF +VO5rEBkmDNyqm/Ek7bPzrzI5vB0YOnFKUNy4+rpO6k7oKL6LOdQp6yIepfu+oQMeqGRKVosb+15UUuBY/Mgx5VWUJlOuqwvA7jceJ33t
  • 61615SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 636301578265283

    1

  • 733245141
  • 75340245172703095261
  • eNp9j0EOwzAIBL + yD4jyhx77gp5JgmVUbCKCG + X3dVqpp6jHHZYR3BMOa8j0YlC4kCLJ5KJKIVZxu2CyITKj2BaYrZSO4lgZlkDu + YhchEY8eoXrdyMgFYTEO1almbczR + 6myeypHJhaDJD / 1wyf6d5jx3U5tcWckVnX1BRhcKYF1vznvXhgfAMF4FmI
  • 77727IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 7974027782578395391
  • 799978473
  • 819409785765278211341
  • eNp9U9uOGyEM / RU / tlI0v1DtS3 + gK636yICzoACmGDJlv772kGwmqtqXhMuxORfPmzcNAoPJYGr1o / kUzDd4OW7v92ummkwEj6Y2mLcL / KReb0fe7ECMaFsNVqCWsuu2BcrAgxsm2HywHpK5IMN4lJaeCqyRyMnD1LOblyu5scDLJxXpXxGs6YwO1nGkFdqAkKGpoP8xOEmRkxZ5J3HksKKUNiLgSFscp339qwd70Q1VbS9loVZ879FU2IyQ + 0EJD2ZNhonkh7EG6qyUMlDzWHmBV / nDiTF5QEXDlFlsETFQBEJKbIDDK0Yqz8Es8F1o4G + TSkTh53E8nrOUkhQLSYoOqzSjHaVy5XBuYQvNy0tTsZoTpjddUhHyliplU8cN4AILQVTx8 + Bq4hXvx7sasTWVRomBzs9s5a0YRUhBYSBvbBpNGwV3pMJS8wKTCGR0rjeqnjYIDcz5LBmqeQjnnvcEQ37X0kdkk0Aibnf1 / yYTso3dIRQTS2hG + zF8WVGbmk1dfGqtw / D1JEo / PkJG5hOsklXzUdZzf / OVNf86x5JRHYzRFN65Voi0r8RotjoMWvrXELggYivm6Q5 / 2jMHSuHyBa5El4gSCbKtYcVpzVH7Xrz8AeHTZ4g =
  • 82215SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 842401578265283

    1

  • 939313178
  • 9595031354666177311241
  • eNp1js2KwzAMhF9lHmDJK + x57ws9y / GkFsR2kGVC3r5Of6AUepJG0oy + SxKHNngioi4LjWUmAn0nCxLFHCZOSIkvmQ5P + RF / ж / N28EwpPQca6gLXzMfscRUo3qAFgqylO6cRMVxfjOrYet7Gso6mJYS11girfZCchlDjMb1T3LlecZu408r5b086p0 + QCX + OLMdQiGyzaWCENBivfZUBYlB7ip9TLdL8rG2t + 3QD2QVv / Q ==
  • 113738Tm9ybWFsIGVsZWN0cmljYWwgc2lnbmFscyBpbiB0aGUgaGVhcnQ=
  • 11575038576528311341
  • 150456
  • 152950103857577825391
  • eNp1UkmS2zAM / AqOM1VT + kNuuceVnCkKFlEmCYWLFeU0z0i + Ny8JQNmWRuUcQTa60Q185RkMRE7BeHBoUoGZ0yXDyeGtpiyIqYYJijOtHBJdMUK / yEfGRJiBz4AebUlkhYjCVh3W5ynxUC0OK7av0TqF5gktCc6i9xkoCjNCotEVMEJRwxsIjZc + / cgUa5YZB + zg5XRA6jwcUVkVe + aawDoTekz5 / th8dPANsZXkfc0lmUIcpbe9RfxVYDIjdq / N + qapApkDFgpiaDdWY / 14 / 5vh5 / 1PNKUmcTQZi8FcMMlHd2S6pSGxrOl8Ds3YQlcqyxpznhIaFUpcR3cQbLlpRlXYx + 0TQs3Wi0sGy1EsWrH9w + HqcaeVaYxGohfIFf1DZdH0GtMb0Crl6bJ16nQjq + TAc5SNWkq2UlEnMyXMq + Vnl3BOHA7bvKs3rr1R3axRE0 / v5Mv32y2IVMZNQWPftW8BnJyu8GdF / C2w3jMPwiX0CpZD1lG9 / LxoXWYGzzP + 54peV4cP0dLCXX08LN4m / ORpp3OV6UzcpzSZ4maz3C09y093jUem3Z6FcbibbLDVJ9e2nG2x2tOqnoelNbXK1zjm7h / 0LX8M
  • 153227IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 15525027782578395391
  • 157615SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 1596501578265283

    1

  • 17041210599
  • 17246055857577825391
  • 176865586525765278211341
  • eNpdU8tu3DAM / BUeW2Bh9IXec2iQnJpDgSJHWqbX6sqSQcpZ7K2f0f5ev6QjyftILoYtkcMZzvghHSknmoVtVaFTWpUmYc2knIX6E2U ++ LhvN8saTOjbi + ipVfXCmZziKUZMR34RSiMtKlbwdsRGfUhpoDGkI0pCAlaehNAs6sU6 + jkJJuPMrqcUvJALycRy4Vc6ADiyq / iVjIHXrryS40ijSECZt8vwxoYLr8q7ox9vhNbjCvHv998QKIoMqMZcd6CkAMhuAig0bn1GJi7FAbQ / 0kMKA6V4ZTQxbiitmSxtqBgF + XWDQGlTOcwdfaKnUNQUZQuXtrG + j14hGUA0 + 2EI5SDuRe0yJKGqjcLs2uKj + eHK4qjeckfPWIxNaQXH5TxpLiRKS892bcjTOvc7qGc0VzN4k25ZeaFjBTGfu8 / 0VJYLd / ZTDqdKc1u8nJf8OJ49gfzcrjmeYE3c75o5ZGeAiXWAGux6Ti + bK2fBrGkF / hqzDxWyQl2N6 + gLfY9Otk2jfawNt9Y6nGSaEPIZHKjE1V5HZli1mPP1w9XZ5 + 2eA2y8yNMJGubL0tqvUBbgJkFc / например, + g4aRyn4NXEV53T5KyrkmeUil9AYCib2U0V28 + Wj3rm6 / L6aY38cWxyJhqvEGTW3UPApWmFYSn9VzwCZ79SFw9kjKu7v79x3d3ZeBjHX8Aj / Ha8sBjE4H7AuCfa6U5iVp5lg5w5Ghxroxb5MRh7PXxdvDK05vROzqMsbm1B8tomCcxvK79QX41rOZD03XsiQf8yyNhMmWjyG5nLT7D7pVuDI =
  • 172627IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 17466027782578395391
  • 177015SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 17
  • 578265283

    1

  • 184327IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 18637027782578395391
  • 19362293959
  • 19567094257577825391
  • 1979794210075765278211341
  • 21198194934457577825391
  • eNqdVbGO6zYQ / JUtbcAxLkCSImWqpEhegHdIv5bWJnEUKZCUbXX3D69J2vdp9yWZXVm2 / HyHAGkOJ2o1nJ2ZXf + RcseBnHCulN1YXVfo2cl08vb6T6E4lUwvyRdqOARpqfg4lMvxln6r + J, + raMFO6kkk0k9PxLGl75 + ecMQo6CVTh89Qttr13ZpOzgehMQ3EWShLqT4eALanCg7LGxS3hHQCQnVs2EDYkK8PlHaZ27Hh4Hr + EGrPpc5Qxu8DrMqNu2Kt3l7 // kXBoQt1wnGiZE3ildXeXukV27WJGe9UVpWOnL2gJqduVqSmy38baqWX2EIKStHot9LhkjI / GtCWPhtFzlNbnpU9z5fpDVw9vkj7u / Y3UF2g9hXo4ltssnABqaPkEY35g6thJC7mT + UXAfgONdWheL59xnyQfvOooAlVviWtzkPyb0S6RPFGVYI0NXu4Q77rh6BMa + aj4Dne2j7xiPKchoN7lGpBj37nOCKQqUcAD1IfG6AVT / beRFpvSEovjQffUbmZHeMyvJQyJAsi / Zb + nNBPLlmF6dq7sWgTqmxT / VHsVZfwJ / gXwTFy4NDWnPbb7WX7CbdlBHTQ5q + 2LjnDxTC08jPy + BU5bh4jI2rL0Dh2EpPJ3 + 1Cal4kl82lWlnLiJDl1KviHrVNipWh690HBoqBGWIr + СК + ujEn39IhTFPwldzYJ + XZaQbmQ0uBEaUyRtzUYQUUEer5IPTDj + stPWu0Oon1HbPaJLqIKg1lMO2iYETr / MWWfoVW0Bct7TWu + T1pCrWDjdncQhi1dVMJyUHLrbeBeXv9clXsP9r9YsPR8czo4t2VGe2TbZl6g5 / DuByM68Y1qJ3YvlRyukTwYJbrftJbil6jVyu2nLlDyObGLU1tMkvPkhtf8Apli7dybnyVVlc2ooTRCSXZffNSXNQWNFIKGtNUx7NPQ5ngIozzcQGNvZeth6OHPX2WQ2Q15jOcrr4T3UyPC8FPxwdbUve2AC pUt3Bl4Ug6fmDIyh5rOvsmFV / Wyq9oMDBmkaXTLf4pq5BXnSdptWFzDug + 7rFqbHPm6dBxO8NgFlJLIZUCpHfH8a6 / 5ThiP3QDaNbbPDa83wsmdEMRjOG42MRwaJJLQT + CkqXJfgcPHse5cNgNlbsUaPUX0paCj2uLBl + rLSUw1nVsdimoxy / cAZFv83C4oSFIDuPe2RUr7DlpsfCa1LAxlKZULqMRRG4i73xZTu3zXebf9TojU5fh2QAuh / будет / Jvr9oM8FD28 / Y4vYDf / YwD / BdgfTwg =
  • 198115SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 2001701578265283

    1

  • 212127IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 21418027782578395391
  • 21431093556
  • 21638010935765278211341
  • eNpdU8uOE0EM / BUfQQojWPEHCJY9IFYCibPT45lupR + jdneSue1nwO / tl2B3DyHJJVJ67HJVufyMfnEFi0uR4aclKJQDvL78Xq4 + vL78AceQpkIRKtMIJcFIbLLbS4d0MUVutVIEE5F3cYY11QzpFMES5gJ7koo4D / AjBYKF0uKlEVcBwAIWj9pzPbYBMXh4IECYfC1CTotc1KEug7HEZQcpb // 7oCXVOLZJ3 + U583 + qrgDyhd8GXGwdFSKkIwWK5Q5 + 49uJ0tq6t + 83ZC9dkcyhU8qpznZ7FWZwshQ7CGYCvyqJUQwa4Fvi8s + Sk00wU7lFh2OULTSblDOLEanyJtgk0at1O9jXu0aDsVOuUcCRUQRiHCGIHoOyTBgdl0zMg + 6 / UzMpBEXrhXG9UHPedwqiIoCsjdWb4uTnot + 7IwnYF7GAzhikb9dFKxWLyyImsJP3VfCKlSFnR2VVy8ba9ktnysYxDfA0aYpEeSMVDeUo6cN9upO5gzk1tkzUc / f4PMBXUlCWfKpazBnjTDDJm5RohrubET5 / ehzgF11nWvJeZPsgkV5Quh7eNzYt7GtYSgqsjCTRlVoCXaPaISV / LPT ++ 4bEY / Н + UqgoN1tS0wMetqvpCztSXgXpRN73TTRdYzKlhcvFA / fTae83cCpXVIyVVKUIFO12LTY43LUBWhCph4JjPNWst9I0i5tcjdVTQXj4 + M4qvlgEmUzKelnwRn3uvnx4O / wF9SiOXw ==
  • 216515SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 2185801578265283

    1

  • 23831601732
  • 2403
  • 657577825391
  • 2447

    5055765278211341

  • eNp9VMuO00AQ / JU + ghQstPADK7RCHFZCAolze9yOR9gzpmec4Nv + Axf4vf0SqmeSkMeKw25iZ7q6qrqmh2yOs3fUCudEDxdPrELCOq70alaZOC8qrykqyc + STAN + у / VkHjiT44C / JQnNPM4 + с / YxpA1x6MpvE38XWuNCvchIo69PWnEoffdzMvDJpyRoXkg09Pz0 + 8Dq + ekPTcIBp5ZMsad5ZCcN3QeSM9408DwLTu0HASEZR4DteaVe4wSmQsmHJVGInZDKKAzGoIdvLqt3PFLnkxtYt7IpgnzY2gEwKcKNh5lQnDmZ0NDXQWCYB70 + ozNT9mGFF + YI45WW5tU7q9jQ1u8Mu3AC42KYCWPrVXzorFmFv5xNMTtOUlVVlT5QG / NQ8BhSuFhvTzsJJm2UVGiupbz6ZFUzZ9CDZc9Pv6gvA + ZpHiE / BkFDvALxnehKwIeQEHWCT2fi72una + QkPxYJTm6Rexu9XGjyZprGfUOPMWWaJeIkwHZydRBDTqY9e / xDFRp7RaJ2pu + RzfVaawleAqaPT / gKqIPf06ZEDako8PYGefFWkkaRuaEv1uCcQq9FS77mAuFXbXgc7aO2qajFtvSvYQzIDuMm7I9wiVqk2hBOOAfHg1wash8ibeWaR4EN6FMURtpHRTG3uCsNfa6VB268lRqgG5R6WeHoZP0c20Usob3ZC + hUL3tHLdqEJXSC + 2DN6312MXTeAr05ne84bEXjUk3rYkC4MwUBRlYgT3D3pZy3Ymi91 + nYjR4 + fLQB2gPdvX8zWJjsnYqL2oFFQ5 / 6F2gnQS5xydZjgTGxnVTsA / Д / dNg5m2BlHA + xWLRciSzJ / EuLG5ChslDcEB2DTdwqTw19E + okOfXQY2NAGTZDqTNKcxnL3dtC6e5dEXBiFuItM2wp212bowaFpRBsVGwbWG3Zyy8PEPttwj5IVdasseUWmdxfTCUefVmRCD2R1bN5 / QUuM0bR
  • 240527IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 2425
  • 82578395391
  • 244915SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 2469
  • 8265283

    1

  • 2566360201
  • 25861003607066552211211
  • eNpdj7FuAyEQRH9lynPp88VKykthJbVP9HuABQoGtEAi / t5cYkXY7ZvZmZ2lRp0QLiBmU7O5Wko4UcowmjjjDyaME84lMn1rn9nK4oiRSZoqidV2M5zFknab79NTjBwiW8oayfqSeivGI + aWQQ4XV3LW3BO7snWOsg0ew3xqga8QXWf / 5vj2IPUdg1h3z / pjtmjZhz0 + fleuLsivBPIKyYWfp + 3THrO4s7uzoffildNYmbw0 // yAZXujUVWRqlccrhrTyw2i1X6m
  • 2611929459
  • 263110074657577825391
  • 260

    61835765278211341

  • eNp1U0Fu3DAM / AqPDbBYtMm2BXoJ8oIeGqBnWaZXQiTREOlsnFP / 0B / 0aX1JSWkdZIHtydJIGs4M6YdawyohR8fwwQ2FanYJAroq0E / 4Bn4GJ + AqggQEXvMslBloAlcU3gju4cd25PUgFp + WEWF2aY7iJFLREoyGHBE + fb7ZwRhfX2NB5h0MFZ2EpOu + d2VUCmDKCNVqe8eouKeU3MyxHIEqDOgp23opXvl9pIX3Xa + sM3aRbwo3DxXv4dE + DciurKpkmhQoV9 + 9Y4SVFgjuGeEUU4IRZ1ShVODU + FSxXqjnAC2uzgEsCpxt6VUTAVHU1KKuLt6QmrJiRDA5lp3ZtA0nOqkQ1Jrsaxx6NzKxslDOKuGKcjZpljfD7cG4D1 / 2Zp1x6883 + PvrT6t02XWFf6u8lHAEcT6s3tVRCbsFe9OvD4n8EzfQFP6fZKhu3Ej28L00 + QVfpM / DSf2gJmr5vmUpITIMRE8JpZ3YYE3REl9EvVsHB1sa16STQScbhmtBtJKt0u1HK3aR4rvuIwsrdh547c5osanoYyHGq4wMd3ctgMNXY8aXObnY / YlNdVbi1mPI8Rikj0 + cGmJFNnKdjCjh8qfa / wPMgVNJ
  • 263427IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 265410027782578395391
  • 265615SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 26761001578265283

    1

  • 277341551722
  • 279311097157577825391
  • 28171197110495765278211341
  • 3008122020117357577955391
  • 30741231939625765278211341
  • eNqVV8uu5DQQ / RUvZ6SmF4AQ2wsaYCSQRkwLxNKdVCdWJ3awnc4Nq / kHNvB78yWcqnI6yX0s2Nzb3bHrcerUqcqJUk4mB1M72 / iQyNgY2zm3vbPJfEddmMxEpqZURXcmk0JPJlxMbslkuTsmqncGane5UCSfTZ4HSnx6Y / NofgjR9CGy0Wxdh9vOX0LsbXbBG3sOY2bzqTg4mERwOUZzDuHaUTYn8YsrpiUbs6mCrx1fhvF33 / 9oHroUTGU7Nm29oY6qHENlY + 1CE21 / NA9eDkaqQqyTJKOnHK4ZW2V3c3nmyGd2LG6O5j1cwV5qgQn + r0kdzBkxj2mET9zy + OMuxmXjkmntMJB3vjE2K2puRRBBHM1HQMo / JjbKYd2dXMjmMRIHaDnNsatNGpsG + XNgpndNmw2qgqfRpatAvQ3snikCGazzHSX2Ut9jzfbKfgXzi7sRTPoxkzIiILYex0zKrrrOsJAr1GWB9vOnfwq0YMfnT // CL5kBhlBFgY0P5wN + 7tVpR41 + 4IMomsdlqgHebCaHNA / s1ZaqMGK9rVrn6WhOwOrZz2ZAVODf8Gr9nN / UTzw7nykOkcAfLo + Hw8neZtPBXjJT66pW04h8skYqODHYgSLKX9jAeHJ5pF727Jm6XfGhwB9gHIDggGlCgNearPBV7tehyvgMww0jzoW0gGOYN6wAagiHgD3 + X4kGIZCeWrLqqZZ0C4uPX379RbvEt4K1bYafQof00XzeIQJ + ijhsfx47i ++ z3FwfMuwuCRtBMbT5ZeyY1xZ8AJZoJ7lQB0oe2WapB5djR0FpDckRsDaUM7tNcz / k0KdnhDV / ji5ze2TyR / MHrrUWGHGZgC +7FkI+48Lhzmgbw4hCC0KTdSmz4OAzMk3uUSLuyKLpLzH0AndNN1eRxJdRaRGzlb9KvnJmEYzSqOFGHNMCPFjiAvfF37CLMJoW/MFdOwv3+LTnjt22fL4zG6YYav0ibOmCb/Armt/Dh3EfrH CPFCuX6EWpW57l0FG0vlIN5eTfnU47qdmovGQeHXQlwgy6cWjntOsk0RHaOl5ZIXiVqDfdpua5pTq617 + YQOEOeEK79gTVphCvXFQUEHk7X0Wy7AANmxKEED3od2lqp / gnlIcl1jX / xPlkO7HOQwb5ggS9A5eAjZ6r5qpbnm98nN0Vjr / n6WErQzcebEvFUhEFNIG2AAguJX2d4CDBrPw + 7OSgB0sWbR + TtruSfaNsa46FkEvpTfVifNrCT8i7Yi4aFS0ajvlZKlZIXchXOM3KBN5oS7Ie7Yk7udwqzjJbiMV1qS + QZCPEZBTX2AokmQUj6bCoDZgQf8SzF3aINaeCuSflHvsLLAG8m3DDTVxWGaB8jP + XUy4vvkARy61jnwLpjeuHzvpsz6BEF8KwZvnm / с + / vi1DovC / HMZN5azUHizbz8Ay / S48cQwuwB / 3N0 + uwFKB / WZGPRQJAy8Sn5YfaXWuL2Ee1vUIavaX7BEW86m6gnf4DG8Ts6MZe5F2DIweE5k1n3pWeJnk902mdO0ro5OdaGvK + rHqvK40GyZDlHQREOEIXWi0wHmsHYr3RKTefZAn8wGfPnKY9NJl1i0ZQg / rDQm6dqkSjjqZloU49Jij3WaCZaWd7JxeyEQXqTMXvXTaK3NcpJzSQJXT2QKrEQhiXgqNBf + LRYF3t9ZUP / 52Mm94fR1sQ9Dwt3vy7sDYioEwOBJaQA7LWnTv8Kdo6YwCY4Q0uubq7 + BqMCV8SJlgsVvFfwk4NFAYwHWJSHZXbn4hg7coQouJUQmDIcW6o5 / pwvs7RjOjl9l3vo9KGThcKNbgha9TWKmuc + x039l2qWjqzicCnvKyUeKHSQ6FNfcNa9OB / cLJeKb0Vjc5xG0jcL6R8 + tCUOrfxOC8RrhaksnHOtVAanC2B7Fq3Sh2fvNNNpeW7THs3ggedhKNPXhd8gfmBlmRCnXHM7Zs1vhaiUIye / 0M8ZHURTYEhrSMXaJUtuWeoadRSiUX0 GPcceuOCBXDYQe0dJswu7fZopzPvJ / nB9wW1Yp / OOJVSszS4LQTCUIT9fcs3wXPJLty5uPlZ1Hbi7vkEfz ++ YNU + l0NwBr0jxffbObE8wMfuVhTt9Cd5O3yG1Dbd4zOSAY1RfJDyElx9rO0tghWXlxXN18CzGr2s3b4rMdC083DefN2EF6kmydifEvW3yhyLbFLo5JpGPXB8x5jyDQSjpsABWcvNREOijwjVtHd7F9iKKLSiqn + iJrM / QqBpju7wN6qX4 / pqqTSur3mwWE6bAMt0Ugc6siSXfybN4t / wMHX + KS
  • 281927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 283

    7782578395391

  • 284115SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 28611101578265283

    1

  • 2966122102
  • 2986120122695665761
  • eNodzNENwjAQBNFWtgCEUOiBCtLAOV6IheNFd5f+Mfy/mYcch5yoTGudFW085Ydl04AVnQnrHbkTyciYMDZvZcoJPvZiYLkhheV+QZDQ6SjSuzOx/pM5xE7zxKZR228d1y+U0yvG
  • 301027IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 303012027782578395391
  • 303215SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 30521201578265283

    1

  • 338584

    3

  • 3405130104757577825391
  • 34571310479895765278211341
  • 3643142036109357577825391
  • 417314312

    5765278211341

  • 431515423998357577825391
  • 433715522210585765279711341
  • 4522166280105857577825391
  • 48421673389855765278211341
  • 502717832316857577825391
  • eNrlWstyG7sR / RUspSqa5WdS9sbl3BslqtxUbsqKVFmCMyAH0QzAABjRvCv / QzbONp / mL8npbmAe5Ii3ss7GkgaYRj9PH / T4RsekGqNDUqE5pqaL6narjr5XjX4ySqvt6YaVsun7139HZbu9D0m7pJJXKRzpx9a6Wvk + KfNFV6k9qkOjsX7cG7ylbFypiL30DEcEVfsq + RBVpZ3aB / 9ka4NVozYGh + 59jHbT4kkwOnXGpbX67DtzrlJUOtiIheA7pTf + SaQ84ZVgq9ZgHWrpYHBQ25paxX4fdF7uWx1U0lVzrHSorY7q + 9d / KR / U5 / u7qLb4JTawc60ejKpNrILdsHic56G13kH867dk / Ov3a / UXrIQlDSvWnBQ82NRYd6Lh6lTFqXY6iBQod1mN96TGm9fw00UDr8i064ubJk4YfcAPLXlTwccBiqpkQscbtDuemy2hjglP4vPRWaur71 + / sTZILNUZ7aJsXF9LFMgvfpuMgwbf9jr4L8fY6Ra7V8gwWzX5JT4Owo / ibnLpzq9HGf / sbTK01nm3UhvkKT0N + Aep2tqteZEaSjbjrNvB1SSu0n3kDCIxH9WfPWwcBNa9IZd7Z8hZnccj8yUFrUxrKjJPt4hNag76GJHV6WCMRF5jUbOCp764RTSN3yPvKVh5KEqOZ + Vy8XT6Ubwq3t / ABggNEhKW2ZHelY6UapSjhvV30J0zVt5DDaLguri + JS09cquo0niccYRg2uPYaNGMDqUkIS0oI4Pd7SC9VhvSbLs11hno31a + 8e1K1aHf4S1kU0diqkY7ylzUg6497K + Mq7AfztwHs3PaVUep +mS7IQrApv3eOKlOumBrA6yjLSQJpiCcuu5b2ODrjBrZEkYozhMOIkaSUEayr1FEnE/Yxl6Jk92cVTuT1AGABefF8YlvaxNQ+o6Crzs6xW/HkJU4WdK3hzw7j/CDb7fbFz/r8Ghd9O7GBPZnqR+3Go+uDSH oWxL6QKUny2aECXN1XkxQZYGpjON8JrVHe / gCXT3cB2jOKkduT35OlY97VNhiGfeoIhOM + Jey9yn + OaX4tprPk1qbUEqi1GrEmQ0rJQfGQMjbBBmCNI7DTrAfySv3 + + s1V1pD Гц + pHi3wL9Bt1nEi6UbY4g3Ssx7WyP45u5OhLblGa8xvTos5Wbj35BNgwEfIBEfoPYpoYS30fgUW1rUi9K6CJ73cN + 9C6a97pgZuTLbEHelE2aVReirKHMZggNlrv8hOcDwcAF1ud8JQbgfmyb7V1oiMQs0 + 5JYzqjd3hzRvuDu9R3Cif4PdAIEo06 / o4g / 67BqlKML + wdrXACK4zBlNmSWWiwda1ce1xJa4lmNk8WXIOx5aglaosoM / Dm6tJCgXSiSQBq6tHpBJ3dsJYuEO9evmSwS2ighAaqJcg7BOKSkIoGUW9oVW6Q7UlLsUq2SebjpTVS6JfvVuSekuERVwrHYMKF7QF0T + gMF3Z4TyktlBeyE5OXnvZydJ9mBMR0iJJkpQnHhV0K7UoYKI3DqCpW7KDjSWfiVzn60HfOGBlJhJa6BeERFid3xjQ5Soaw / mh4r67ntbSDWHNiJsSonjs9ihorqxfMbA0hNpsLHTWEmdqeLQAd9Xk + caiOlrzZNooZn6xJgEFPinXdxsEAw9LrRSONCZ3MfGsOFaChRvqtvBgLQzVCIz / L1ZImASrdDhS5SNn0VjixHNvfgPP3XKQAO8GzYf2EcZaUoaiQoFk2KDWP7C5FRPtAXBSxvLRPulvlFRFGFxDzKFV27YnQDz9k8u2BPycijFP5nY7kJCSOh4s4U0B + tWYYUJUhHxRjZAV1K3RnRmXs3SSLbWLc98MVaqn1VTy + tBA1qQ9oQf3LalV2UBgn8yk5YDs9ZklZXXv5tQe6QQeCO7Sd3tsoy5L7wFXKxPjtm8JhaI0oE / 3XCvEIjetrx4j8U3O8gzwC1rhZfS5Pdk92dlJF0SkqqYEdsriTpQc / Tf3lG D2b98x4yFwox8LaATiZOC7mo5CRjX + gLQB417y4pj6bKNQsYn1a / VHf0DJBbrJ4QpmoriNoor + Gmqmb8QXyl1tQGc2AHQeZLbE / 6p3rc3kE2zOo1 + rgWvMGakckfPVboJtS7VK / zhMbjZeMtSBy3CRXc9ZHNEueMf6WnBjXgTSpsXwhfNOiP3s3Y9nzOpEdimTQrYmFT / j0OAW5f46dISq7WtqJmDQAJOBM0UDWr7KTb87eqJryFlZftItDho2acS + NaWAeQvC6Lat7jo2bk7IBnoBsSw / 2Xi9EthFdviaaHaMfYDoljpbPkgx8ByDt / V4KZh0h7sZRJ24iACtGHuJRH045zr0YMB7VZTHxUm / kGQOkRzVVrbv + PLgTKvKCrcHuc5ol + yLAWiricxnyNQJjOoWuQ8bAjkjyrAC0PlINtTUrjwDgs5OrFpwALD3Mr + AZtS94iwY3CN4lXZvIPqRNmy5DCvft7VkCvGuFPwjCvXOo87A1I1UKGlw3jMS3f30SCmL1w46bIh4MO6mRACJQhyC82SZLgLtclubEMbBO5MiUlefbq4XF2RAYENBCIrKyEoE1DOXeX5YsNSh6IFcY4WOlTY3bah02JRSeUV30IqvLrsGdfuKb4jcXwhvM57k4 / 72p2VsmJj3cdHmWWsbrxpg51W + 3fJ0Z97K6NpKBmwXYVzguHeVBySDpiQB5WkVZqgqkCQJMazmqRxTLo9O5Fs62oYLkFg8OgqhZGO5B2zNTYjAORoeACGcPMFb5YKnojhMJclZM1 + V4eJyWv0fVJ5f7IKCXuQAjtP0wlous5NbHcGuTVKt5KKN94 + 4Py65dK3ul2eJzz6nyZDQwMVCjZNKHYcBU / bDQ7KnC9LZ3dyfz / rn2OryXaFwp4UBHbGsdKDRlHWjmy4d / Ny48 + г + 7ppPnG6Y4939jdD8kr / M2ex2OsmmZHGPcUgUJgmNrmWAt7eRyCc0vL + jd+9vqMkrHuoYGuxQIgaDqLOAPu ygiwxTdG6Trd9ZGujdXzJjOtTASQOxN + iVDHy9O5i2BaMqF6HSraEvBWKv2z1f2bxDZdf2l1 + odeJXKp3UIMSR / j5B9qrhqb22cjOm0HExS2nFg8l3QEd / azK7AhPQe7oYrT + D + odelwzjU2jUVIYK / ITc21IvoUr4R09NBRYeUBB0V4pMOpg6R4lT4jcICPHU8Futdzsa3DGxzKdHRFJOEwYKuPSHXMjQSogqcWa5dJSdlgYtBye3ZBDTiGeEEpGCt8kNlqf6cH8eP6yLmeIgnpfNKBl / UCE4qGlIiuYRaUrtD6thbpxPIiE7Qs3kJU90RYlP4ZjcUl9dz5ubTR + n6TFrYRRVom6NlonChTItoKfPCCxcVuuOzs7zP3mz62PVTiFA5wWdkMqPa / UT5Zb0eLq7ZS / lydJkeJoZukRiB2SfnWbD7Lx8k8c7BAPwwkJTefabS5mIFV + VyQyPgLnIrQPttBTiyoREcITiNZNXD2X2em4h2elPyEX117txMAPn / S70O13r4dlyOznvAbeDLuKAYXgQP6jPXENqQo1rKunJGROS35zOIhAKbTtOas58Cur93YrmvA09HFpmSU3 + UDjMWzhtPeX3E / c1fnuYjejLuZuRV0B8ADG08I76L92nR11LnDKuxdl49mwq ++ xlgVN4ws1mVxVeJMP58wrZInjCn8RWsyGVGwD28lH5i + Fx / IIy / Qb696WZEZ3RgW46niOPmpKQ2gyNDIdc3f7w4zVaG + 459clYYZxf1iU4BWkWB1s + N79Msi5cMzKp + ZWrxtuX88521n + fX81fSe5vFr5WLnyXLAPrfuCYsgwlvn / 9Nkg2 /IURAgHZMjBxMdHoEpbTvIncIZiduf1R6rA+ridT9Hlan4Pw3cm9Zpj6whoWMIdHJlcTDKRZCHYKDCVlLN+A6z5wVEtz3HI6nYiSr9X7k0GFnEyFxtNS3eXPXfQ9MKPADu5w5dOCevNyChufTuuzhCvocvocBMRw2ZZZ 96D5auaWlyYxlbmlw3rClfy3MvP59yj/9LwFPYq8fp0AlGSlfUKvPYHP+COLPSABMogPPuFVsqYwvHd4D1fwGBaBYP
  • 348327IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 350313027782578395391
  • 350515SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 35251301578265283

    1

  • 364515SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 36651401578265283

    1

  • 417527IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 419514027782578395391
  • 433927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 435
  • 7782578395391
  • 436115SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 43811501578265283

    1

  • 484427IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 486416027782578395391
  • 486615SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 48861601578265283

    1

  • 4985199147
  • 500517019
  • 03355261
  • eNpNjdEJwzAMRFe5AdL8lEInKB2gC6ixnIjalpEUSravyVfhuI / j8e6lyNISdA98NwqEIikkw7WyNsZGjkVLoe6cQIMVR9OAsXdtSdp6rpUOvBnSsJAloQVkA4kJzoxOK + N2nfFQG0xWqxSiDSNPJguPURNofO3mp4cr28ptOVAk88X33tUC / PFS / F97n3 + f9kaB
  • 502927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 504
  • 7782578395391
  • 505167192587
  • 50711708985765278211341
  • 52811889840657577825391
  • 530318130410965765278211341
  • 5464192400106757577825391
  • 548619346711835765278211341
  • 5647204650114057577825391
  • 566
  • 5765278211341
  • eNqNWU2P48YR / St9nAG0OhgGjORibBwvvAiMLOLJLHxskU2xI4rNdDellU / + G7nmp / mX5L2qJkVKGsfAGjvLaRbr471XVe2X6Gw + uj4n04RoGpuyaZ2N2cT2kttjMj + Fo3v0vA79b7 / + J5veudrY / mLyZGpjdmM2ie / VYWteWp9MclX2oTd7f3LJ + B4fO1p5YncBp3PrrgaSGROM0qGfXl + SefJ91Y217 / fG5uhtZ5puzNnF5w2 + rAdPeC / 6auxsNNlW7aWysfbWPL2 + PMuh5YHG76LvOnXg6fXD89b8HEZztBcNJwfT2pMzocd / 0RxDxN8NnUxLNzemdoPrxTEYkhgugxy1UfMEDy6wTGtb86OrfeV7JOD6k4VpidbTQHQOXuDHs72kP5vffv0vfUk5DIhhafQpM6v4U9muw9v6C1MFBBk6Ol217ujxWyOJCCcXE6J9nmwO0TEja7OaznJissWwos0a1toJeVzOPS / jW35gPp / Е + luWl8ckJyMiA6rsweGjMGl3ncvp5iuamjfeJdh6JDZHpL8PY8IzJC6Gcd8aC0T4Hl5 / AhI0 + 84MoTq4bh5MgPvgwtA5c26DOGGO / y86gUwup2HNx / kdg9PxYmp72Zofwpn / 2hjfEBuhh2fy2wjf8bOYuSkLzkWQqcpEo9XIBFiWnqQq + kGwTCbgEXhakF6HJOldIvkayLn1VSt2xGd1SHw1e6ekXJTb7oHMwmcvWcjweiqCHN715HU3wZh2RrFhLxufzc5WB57XQ1dLlIrsj25Gs5TirixK0tSGsauNpG0kHWkE77ehLgHMmWqJh / rkSS8JMohHfKzQeCODPm + / W5LGvO9SMIc + nAWJroOYxXtubc36rQpF3CEpJo1V5VJqxu4qHipaNnrAUlQjicJclQvqcq0jYp2UbyldjGatiFvzER9GvikilY / VeEzZ9hVFN4tHlrHArcFFirAqD567o4t711eXCUSIAp84 + 9ya15et + dxatA A7QPDSt + aDjykLLnEChYJBTallgWJ + Z6h4kEVYdBHu2d66hFIiHuIQreR0QVOoJY6CBDF0JBBpNnXOEVXKVqIATAQfhxgqV48Revq9FCLUDrmymblT7UbC9g6o9NXhgiTW / DVwP6DPhF4RgqMJgHo / QQV / 0uAqZNKD + v0YBVmMZxg6z + IsCFT0i0hdYAFxVwelBZyVD0DGu24DmErrQreYqyc8rlqwkMEDJP6oHWbmVtXafu / U22XnVRZB1ABms6KbWprzg9Dgdx / yrIeVJWHYq5OvoUlNA + fTLWz5mrZ227ENvUnvrcwGSlyAi0ReAJ2yQK8JIJ0IaOJukBA5qzgrSFyiMfIO / gLTI2p3dg55leT3uQWlGwD9lnofb5uTRH9juAipvtqFPWvN79eofC3aHdHQrbp684G / Q7FbwUBqXfG6Zx4jkc8CE7UBb8Yry6EjBD0eoXspZwXqVxmgod00Aqj + UnrVDwJs8IkIlx455f / BOEYpkODmlkOZY / VbW5vjCJ3XepdJBdX7qF + fBKG4sBH + у / QGJyEBynJIh3Biam7zdwif2xipMyLQO6KwnztLQ9WYG9z3nwCRsUZPThh7Bgu0f / UVRroUCtqKNc / гс + uLKW0JycLBBLCJDiZ5Nhl85JLoS + 20adSTlX / + DSk6KzyLPq797peyMPaeQ980ck4yO6v3fVluZfPnhV7adIAjrBBwR9DBZB19fyBDif99UeLGnZUKeKuh / uR2JYPLaUXGVwnBmi5UN8pLzyfRhZw6SUKZOPIKl7daIm2xT4iYfik9Sop9uhbE6hqxKO6Gz2ppsDtxbSo0xFd5hgG6DNdXm2SRE9FOwHtXZFZ4kJnQGqcAZZ1f2CbTZELTn31Koxqg6NHnsT /bPq8l2x+HsQOItuYfFlx/10T371F6INvW/jK1cIEMqoTvw4vLcsCyJAk/vvrwYkJcCeeas00Mx4INeFiGYwwjmUW+E/fPre/K0BfJ7tNdJSawK2PJ7c a5znT + cPfeYLvBZzldEL0ClQQurViEoIBLrFmzA1Nq / 8svF / qkGJp90AFckeLqG0cwG4AFhY / LRjz1B7YQHe9ICw4p4Be6iaIxOytNEn2laWYaoSl4JGwSYIbCkqRxesQuf5eihQIzVFG1nctoNb20euU4Wy + JtzV / uQqEnO0CmnMUTATN0awCd9 + СА + XYZ / QT5Po + W7riYAveXvVhWkOJhlsZkBVCPJCI746KAd1MybcWhyXVw9hXmcU9hxG / ejoLydb + nN2ifM / gtoKDNqSHzOoxbbVsL1oeDk1M + aI8WNjkIEfnedh4JYDFsMChJ3 / 7WLWtLkdvztB / QIU389hvkSWaPrERdHAi + nSQooUj5rxKCaHxlC / qhqrp5BhYROd3Fv2NuWbWfcHyuZScATHKVIXKL3LLoex6UfD004J1Ut + j6r4t6JyQ9Ww + IAXui4X3NFeep1VmeIeyYTitNkquhLWK1OfQNc27TzYeUPPQv4PGINh06WtIEwxKhaEKJ1ffVEGHv + WSLGd / j2hyvaK8lnTjHIdSILJWAeABsQKo0wS7FZcJ / Lwag5brflPaxbJ1fQoYC3adW1fV / KDSZx84KcOi70 + hOxXJIzB42WD / xUyu7JCz3NXnoVbOTsplVZbcl6FD8pWarGzp3aJRe97zTJdMN86 / zAZFrv2eA6X06uoRPabWJBbuyZDGQS4 / Ht2NARQ7pzvByocpEWnqd8JqJqX02EdwFnj0YJ0RBZL5nWffv6LmmK1lxuMD6MIIqxrANA78SW / gbkbzeVJiLSm1PlVjSrqTCltAHWZIW4dwmVJSWsuiS1c2OVmNJQz + K2lb5IsbuTKpHPtdXF0C4tuNx1pdk5LTjPr1N8IuvRTsr28msPF9rwvA8AiBOinpdlFaLD6AU05uEGUaYIZ4LzUNqPsYfG / eVGqutFxrOjdhu7XwJoejnfR914XAW5iORQNe + roQJh4k + kv2EfoiLRotIhwRnty26f2N7cviuI ujp8Kjny0YqKO5TjGQlThNJWtIJ423dd2gg5TMb3rBVAaoxfTGJLEG14FmulHWbVNmFb2f4LF05dKM4cfXpgv / FgM0r3c202T0pjwcHZs / XZtmKXA8FPqpZmCILB3 / wwIhijHin6jchXBgX3wBt1SnNWhsk7Uv7efjd381TxhOO0ysUoh5F6Vbq2sEYk7OLxdJWr1VZvTpDblJxxHD1Pg06s3v35 / f3K8 / uD6XNae08eKQ9O7anXzlNG2iVnoTQdyukXg7EE4dG8iuk153XK9CZHflsOiPXhwOSworWnRO3fn9Xm7FmuvEwssubSdMwOsLw3v9oJMZHSdQsSl6XoPa1QJyveeBFkVB8NKtDf / J7X2663x8S1Pys7yMA + l20izkDbb4kjiRulVsWKWXcsUs0wh5gPevq / TX3zwvYHj / f1zgwgNUfvxDoEvmia8 / б / 8HBBmIPg ==
  • 507615SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 50961701577065282611341
  • 519315SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 52131801578265283

    1

  • 521527IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 523518027782578395391
  • 5237537312
  • 5257180537313706975261
  • eNqFkUFOxDAMRa / yDwBzDlgzmr0ndScRaRxip1V33IEbchLcVIglUhdtbb // v / 0iG0wQOVeoScXb7aq4RsaNslJeCQsV4b42RlIQjEMs6aMzLJIhUIHKwpYW1pPjvIHyitMueDX / TkvPZN5izl7p0RWF28r4 / vxy6vk + iK7SWKsUTffMmKVBs2ypPMZsZGqG5iwUaQvlvLvEjF06JATSJOX4iQfbSPN0lBomCeYof0pvyh5rh0aPfwzGcw1deWj8ZdwiF165nV3kHj0V16QyMWR25zOp / ZqKu8VlBE5llbwecen9cE6YmCvujcmiMybUrvGoTLIVb3f1YZPuk2 + zgBTpDLWxrz74OixVTz1d8NbDgKbAz6HfXeXYUc10EgdnpuDuk4uNLskTNp9u42B + Wvnnaj / D08N6
  • 540015SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 54201
  • 8265283

    1

  • 542227IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 54421
  • 82578395391
  • 558315SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 56032001578265283

    1

  • 560527IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 562520027782578395391
  • 5766995556
  • 578621099570707455261
  • eNqVU0lu3EAM / AofYA8CBH6AsyCYg4Eg48DIsdWipE5aZKeb8kA3fyNA8rl5SYoaj + FLDjlJEMlisar0 / vbwkQ73Xz98u6a7YEZf1ozHFYWRe7q5ef2RjqFRn8Io2lA8JpvoQfMwXH8O9UeSpnL9MCVjaqv0VWembjEKg3GltsTIrQ1LJqscbGaxM0ToAJ5UyCauoaw0MaVGopRVRoxWblZTNOzsUEWtrXMxnduOTk + / bxsFMmYJ3rynxcmZUslhRSWrkQ40qFoXcsZl0lNLc8kr6M0lyUhJ0B9EncE2h8eZEJVkcaKjLhmgNY2 + IwhxSU17duQSMpq2E0DoHjPPxUZHrgwKsqQWJPK2uuMYoMysKA2Vfy4uBITd0 + hMc891R3uheSUOFSTfvvGia8 + P6F1wxPp / Nuye55uF6iritJn7FJOAo03BIHkuKEQVq5p990XizUII4St7OT39MnRBPDbeaLRQCnju6G6lGGqfNOuYmsFwaNV83Z6m0EOGUjVyv + DuiBt8XQCwh + MSgbM5exSEJgU7w44GG9M5fG5Ih694cdsc + JFdlko92nEnTkHfK4ZxCuJRxkk5DWg5JHfCkV6Cd8Y5H + dUAYWEyJj53z7v0f3obFgciD1xLN8VfItWa5sv6vGX9SXBPrqdeOEtKBVU4Ss4fvIfg95VbEmCxFZnjVTTWHUpSOmWpbnzdA7UjmmewfKK4hqz6 + HIdRHx9y0rbXd6 + vMXY9ltTg ==
  • 579015SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 58102101578265283

    1

  • 581227IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 583221027782578395391
  • 5856501
  • 58762108045765278211341
  • 604122804105157577825391
  • 606322185510765765278211341
  • 6224232931101057577825391
  • 62702339416075765278211341
  • 643124454847157577825391
  • eNqdWM1u3DYQfhUebWCzKIoCBXopnLZpA6RIkAQteuRKoxVhihRIyhvl5HfIJb320fIk / WZISav9cYAAhu0VR5y / b76Z2T9Ih6R21lf3UWlXq2j9QbXyNLRjaruo / vQxlUeTYCB1aMmp1JIiS1UKptJWma4fbKSoIjkIj3KucahV8vLhAQeQtZQvqcnqkWrlg3yU66neqvetiar2kHI + qUoPkeT1bAXuisn3akc6GbdX2ia / J5yHjfgQcJcd82uwZez65Lu4Ve98R2tHKu3K7Vrtgq7HSoca1t7o80DcbtRuSMqzHjbOfXn8N23V6xwFRx + S6vWe4kYd2LFYBbPLVjfe4jK2NI09LPLNOsI / QS + Р / 6m7v9a28bPd4GpLbJqr2nKQfeTTpKt2FLPhpKsD3EPoKKaIAJLqtHHqoEeOF5zaOy9 + HilRiDKy1OoHCaNTv / 3yu7qJROKJ + v6726361TQNBc5nr1Oi4GB / dpmFjauR + QSHZ7ETH0XR9sy7Oxs9Qm8tss8I8QUZg9VhJYlX3cnbbDbgFyS6 + I2POkOJgVREroMzBf1A1rLLO0oHKjjOOOXYroG6fS9KBK6zk18eP9e0D0QRKGBnTyz88vhJNSagcLLYBiVRedydPxY1JkwPtuoFSz8rxye3cSUI3ApYJ0jLNcuhIwQzBVRFBxu36jngyr7M4rAzcg1kW56d2nJZe66SHb + FNA0Ff8ZVdqgR4N5EX + eEV8C57iMCWyoYP6wvmY7inGz1Lvl7is / uas0eJKAY + HjNqTxyDNFuiCRJtfn4cdwoFFigjgs7mUD1Bupcg2gIe + zY6xbZKuY1djAgAkoIhAFebya6ynBJ3qtuQElluQKWna9HIP6ly1HqyfcWmcNRpHMC1Ba1FfOdqPnWoFBxUeEH / B5FrNfBf4hj7ABBWGGgtCPtWEKnLFaxNrZ6728vsVQHYNcEzILzjEM1t2bP0bqSLtMs2i01SQ1OQMHE + jcrLcQIoe 5nYYrex2h3sL + cnOE5TvnOVFX54J0OYxGpTSQdEYQsJFxSjnJ680tMrb4bPXikHcs9bk / OJIRmdZMcgoh5Jt + cFjK / L6Evacuv8itZyNsRhGS6nbagTToiTElrR6As41DY6v1UK + plo0Y / oJZKEXkmRVqKSVAg1CYGTY8PxlqkoScoAMpwxURegUlRGmqBdLYCQgdOQatjDnZ95EKhyjeCO8gVI / RJvQLuT5SrOpjU4p0HQn6OmxgbxLRERkpNxHz + 60EUc + mxjPg1xAElO64jolEWodMuN4SKOn2Py8CtiLUg7B8 / IGv9iQ9XM83Y / hYvpRU3KO + pE8 + 3rF3ecmqlHNZyblw8btA5WVmULJvA1tZGeIPNY + pLmsujNIdRHvNkIqHRSyC2E5C + xSUhhMMCDHTmdRlt5GrRzXq9syyRqOt94GpcmyFTiQ / MO3nOYNDlEASYBXyI7Q0dMLAQkxrCGY4xfFHr00BoTBIUvICvnWeydQ3bIMHEzywZuSOWOeOHHzccG1a88 / 7eUlJvZjluY + dDkLq7NBuVweBrrR / неравенство полных вод тропических приливов / 79nQiFYMZP9xjWjS9HL6Nqgdiv / XV2aJQ0jS4yihyMr7OY + gyTqSDX6alS6Me38e9h5VL + xRClyEXPSBdfyv / г / Po0r4RGB0FriGVSavMdJyaPP5dahFvr6lSN2 + fP39 + Kxpa3YMGldNpCEIbiNLEApmRChgLtuCCPHd + zQjTKLC0oquezkPItX7Ea4Xqg0ftdlmbjEMpDBWspKm35LcizwMSn9bnVj6fZe6W7mGZ3WZ + QKxfcUIuxuaVxGZi0XXTz2OI3IhXKdiRe92aGotBT7VcdXOt5d5e67lgIOxY7qi15te6IaII1I0AbDWMA6EBXbVvx1uVB5iCqIWneCBht32NcGMIk + Ai + J6BhoATdg / 4ewMPQt6EMBUNZdQuUg / aPtCtJI3tPMCqvJXUXx0Fjjv5FWJIkWxzdVbOq50B7v1ga / YN3G32jlXC16 MUzanflFhcJMf5Yux + YFV + fE9DlRWawrg8ME8AxjNjHHy4Z9z2rHUjds2L6pwx3n5Z4Y5kfuSRttFYOLjL4H / mMQzNyGSZTdlQJhLkJ8mI / jJfq / Mmtl6xZVpgyrNMD / xhWpVEx / xNQdlgl3n / 3vmD0MzF5fQGe5NEg7emXBF83zShfRb55YxVbG95AaQPumMqEQhkTUL0srRZHuOZx3hvF / TWE / viRJyo6Gy5F84MeRyRgDBhDnVN3LKEiM5JX1fJPJg0rupoc1QilrRAYh50Joo5XpSO6dYkzOMXwGK4N0VGZ9dJ1xcu52XDApjTnjKtriJqzf38HYgsyNdKiAENOuT + jC0Fw8SK + U7Y + GnCzVsv8FeytSkjxdky8Gnh04vT + JujvnEBR0u9aQ7JzrgyXzTLdRx3uMbbQBnqzoCRG + W45Px0vjmZavgI7PaQJ55jUBzfeuVbNOx1ROtviiRUV + ej7f + 7ojHY
  • 597715SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 59972201578265283

    1

  • 599927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 601922027782578395391
  • 616015SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 61802301578265283

    1

  • 618227IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 620223027782578395391
  • 6226437253
  • 624623043710866539511211
  • eNptkEtyAyEMRK / Sy2Qz + 5zDvoAMyqAyA5QQds3Od8jK1 / NJAiSVTyU7leh + 6uYg7owqqVXUPXnNG + NILuwnJb9 / 76QiJ4bthZFfu + OPbcHhh2b3WWAk6vMqF06wjMoXVopwOXkxyalCEq5BXBhqnTZC0XyKvOEqNvcITGqP2712nrVBKOR4ozMrHre3qfm4n7LnuaLkIQafuabuNFyznge5sMZ9wfG3Zd5dNbcyWjqOcUYbYJU1GMhU2jYevwJ9Bu9M3xyDI7sucj2dbKXFyuMLyFCLMvk + D / wacrMfiBFz9BhZT0y24OnAPAVeaFXqJ1NvuzJelud3s4eiTA ==
  • 636715SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 63872401578265283

    1

  • 638927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 640924027782578395391
  • 64331692746
  • 64532409345765278211341
  • 66142593475857577825391
  • eNqNVEGO2zAM / AqPLWD4C0UuBXooWqBFiz3SEhMLkUVDlJL6tn / oqd / bl5RUNrF3swUK2ECsUORwZsjvmbBMlIrAnjOMhLnAENkdBTB5kMjn59M8LmWcBL7xRP8V6Dk9Pf4pkIi8xixQrsU6GGoBsUSee / г + BgEhVwInOIQTCYSkcCZsJziwRpeR1gQCVTSpQd79uAdT0I3LkNEvIEvy2Qo9Pf6GiXxwIdElCmFGRxMeKffwwBUmXC5gC8OIJwJO + mYYuIzAe4MgWxAdeJop + ZAOGgoL1wyO9dtg9 / D5Vu2h / YPZB458CFLgHGKETKdA59bZiqyMWCwVYNZaeNTknQEynCDVDi1CLy0tJHHR1FUaiFa / 5KD02rdewy07FnAnVA + f9q1gaxnhRHm5j7owpvVqOlOMXUPt2RXO0ogz3VqaoAA0U + Iqm7berT8tMun9zPUwtoIhvTesMhv5jcZL6TpDoWnmjDnEpYevV70Edqt4oO5BbXyaVISbOs0cM / EcCc4jw4HKlopO7 + cSXI2Y49KCy8iyxsoyzYXVxlKdohQtECPOxnMPOzPZVQF2DkUVx6iJbr7clG7ENhPtUbX / 17hUMhLe8G7 / ZVOh32a28prdtFYGUCEV5QOHeJmcObMjb565s / Bg / LAPpZB / Qa8lxijchrSEiTYT1yymZFjV1tDLPq58ofoQoyYfVLwLoB4 + 6v2JjTRzQNAREtKPakPGx6i879669tMs32S + of5wbwGZlCCdyVNwSk9QvsuZm87Sxt8su14Z + JdyGBSsNYQhWYoBlQr1v2lEUVdSDk7RuJBdDbq37Px5K7Q2LjHsCSKhF9tlr2sotFn3V02ecoMgOtPrvtCdUi7XWgY4MOxV9Huw3auR0UHbpOhs7ngzPK + hiC4qAdukm77CNNcobd + a9cbrYp +quNjsOFKcIejQ6FiBPbpwdDHr8sJCGz23C1uf5vaZ9CTZLLal/DzJywrqDflXD/Z/AQLubQ Q=
  • 655015SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 65702501578265283

    1

  • 657227IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 659225027782578395391
  • 661637WW91IG1heSBmZWVsIHNpY2sgb3Igc2hvcnQgb2YgYnJlYXRoLg==
  • 663625037737611341
  • 663838Li4uIG9yIG1heSBzcHJlYWQgdG8gdGhlIG5lY2sgYW5kIGphdy4=
  • 6658250387376527868831
  • 667848VGhlIHBhaW4gbWF5IHNwcmVhZCB0byB0aGUgbGVmdCBvciByaWdodCBhcm0gLi4u
  • 669825048488811341
  • 670055UGFpbiBvciBkaXNjb21mb3J0IGluIHRoZSBjaGVzdCB0aGF0IGRvZXNu4oCZdCBnbyBhd2F5Lg==
  • 6720250554886525488831
  • 6738232158
  • 67582502325765278211341
  • eNpVjkEOwjAMBL + YL + gXEDckrkicTeOSqEkc1Q5Vfo + LOIDkg70e7e49ksEEQZAWDOmwmOr62WSDSmGpDM7KSIpIr1SfIESmzUBmNK84 / 5 / O7ZGrU + 1QZXFP / iKl65wZ2kPgmgeyKCuSKR5ZJPijtTwm3KK7 + HTtlJ0LnY + as2xSaRtft5CUSXnC5Sf / hGuV / cj0zjpKMyn6Bt5aVCc =
  • 687715SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 68972601578265283

    1

  • 689927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 6
  • 027782578395391
  • 6921588321
  • 694126058870704855261
  • eNptUktOw0AMvcpbglRFQNn0BIg1C9Zu4mZM5lPNOC3dcQ2ux0nwTAktEsvM8/v4Oa+OFJowJMgOpzRDncQJJQVOkSEFjg4SRxAcU1aQKvUT7vHCcfidM4mevMdms8EuZVAEhe3sKfYmEgIPQsr+1OEBz2cjygzyRl5hTEYYLgpXhAao44jerFA0k4xOsa0hzNUg7DmXFDus8cR69VLxIgqxMJVuwZS23uBkz5LiyvTohKOoq7TQzCbm/fnL8oQOjzXwlahVEpP14D3nUfpqQmUvWUxulAMvSqBh9rpgaM6Km/XdXRhvW2GOj7V1m8+t6VokU5G69YHEV0a31DWk+PXxqfUc3NR/dCO/twvazArWvPwdn2JaTK4W+Df821wUo2V0EqqSxWoN1ooyF61/wRxVfBO7nJdytrVL9w0r8tDj
  • 69651638772
  • 698526011745765278211341
  • 716827117446457577825391
  • 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
  • 710415SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 71242701578265283

    1

  • 712627IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 714627027782578395391
  • 7192513326
  • 72122705135765278211341
  • eNpdkUFqw0AMRa/yD2B8g1LSZNNNKU6hdCnbcmbweGRGY4J3uUM37fVyksrTUEJ3g9C8/yS9O8rIgl7gB6hMLJHhSNFJCDQr96DYwyuiZCTWWWLv46kq5YlWtAwf0VHqPXWgZD0Zb87HEYfmWGh4tK9xwAMOFE+csHfcjRgkoS+FGrt5TkKdw9lnt5G4MvJoKdAlMfImucpS2Ysxc1KJJZ7i2kq/IjKldrVshtLANRqLa4qr8l1gupVqvAkGbwRZ8jb4Hddvo0ftvCxa4cQxhxXqaLS1+AlGcZx+p1e3fQ+y9GGtcL187UzAPEEhIPmTy4/XyzeOJnMsrc8lyZrKOv90qhtpKPAw1/gwyNkbJbIdwO5Dqqz6f/68WeniM7WBQV32Emu8yLky9sRTa+u29ZvaJ8inM5lmm5iyKxfcvzb1D5LxtVI=
  • 730927IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 732928027784578415401
  • 733115SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 73512801578265283

    1

  • 7371577325
  • 7357757577845401
  • eNptkEFOw0AMRa/yDxBFsOyCRVs2SEhFcAJn4jSjTmaisaMqu16DLUfrSfA0LUWIXSb/+/l/r/GEtc9HmrEbOUJ7xshZUjyfPgW0SM0M9UF93BeDz+iZWjTkDqDYIvjul+Z6h3tsDLzJTNoX5TWlQ2U+UdtRRjrmgC5liN9HQeoQUx4ooLnN1NjFMKNNhvVy8U4jNOHxAcIuxVZqPF9yKuzZTcLYk4yCo9f+H95LhzlN5s9sqkIm+/DdNfaPEbZtGa5ATkFSTF6X/3rVamyt4fbtvWDvVyumKVoccT5Ncul6nbsvWAhhrsrgDCoxIhzl1pOzZ2ZR45sFq9UKfhjYFOUw1zifvvDBRpU0cIoMDtbbzuJu9nIpsisPzRQoOsax94FLdYhS1hJ64exyVaoVpWSgUHiX490LVXdww4b+C/oG9gnNmg==
  • 7393520322
  • 74132805207066538211211
  • eNptUTtuwzAMvQoPYARJx66dii5F0QvQNm0RlUWBlJJ4yx06de3RcpJSTj9LAQH6vEe+x6fHCVapEPBIkKRAT5SgKHKiEYrAKPDw/NKBKPBGvV4+9EbFPtIGtMuJY+Q0d61mZm+mZEMl6JWwBOtuj0MgKzDIkh02lmQgKa47eA1s4Gv0KuXetTmBFcpwcAaU4JJ0LpBxph08kQOjuN6G/NP1enkHdIugWAhkcrNSCxz2+2bwcOcbL2ROWDhVp7SCmgrHez9+bm1x6WvENLiA0glQ1UfwkuTB4Juf5Ei6BfBTkUlNmm/UYk3IgpzAeG5zTh7J7Lk214N7HFiqJTfcgdUhAJo/1zlsKUqm9D0eK9BKjZUJ326owiLHhueqWYymGuO6OfvTviXfvkoXdPjXafvvnjwuAjoHrB7zuPsCxZ+/DA==
  • 751215SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 75322
  • 8265283

    1

  • 753427IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 75542
  • 82578395391
  • 75641273606
  • 75842
  • 57577825391
  • 7615296346395765278211341
  • 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
  • 771215SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 77323001578265283

    1

  • 773427IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 775430027782578395391
  • 7756512285
  • 777630051270704425261
  • eNp9kUFOAzEMRa/yl1RqK1YsWIJALBHiAp6Mp4maiUexQzU7zsLROAmeTlWJTTfe5P3//Z2XkeuBS5iR08A7bdMk1aDHlLPiVSpSGaSOZEkKqJNmIAyVeQs7yS5Kqwg+lJ0E37LbOliMguGNqZqaD5DBIuOpJksa1xfPbaVfI++UGRMdGA/38E2uHj0bpaybPT5df1nBmEJkxSwNUU4wecTv9w8qBzmU5ITKyFIYpygYaUbHiPSVysFrRV43cv/jWdYzZZySxX+ypAhRjovmJtRl5n6hlGuSpnm+zbfi3TQsKDq/c1eZLC4GZfmBnOctqPSriSBQ7ZNMLY9SqM7eUZur7XK35/ePzRZpuKZEUu94VlEAVedt/we0Ub7T
  • 77781041557
  • 779830010415765278211341
  • 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
  • 789515SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 7
  • 01578265283

    1

  • 7
  • IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 793731027782578395391
  • 793
  • 748
  • 795931082757577825391
  • 7984318277155765278211341
  • eNqtVMFuGkEM/RUfUymhJDQ06qlJUErUVkFNVKlH76xhLWbHq5lZELd+Sz+tX1LPzIIIUm6VADFrP/v5+c0+iIdWPAG7pfgWI4uDO8+RQwNzQh/hQXpXl8CWqsCRoGqWI/GrUb/WqIe+u4hyoTmvy+inyRVqDoSBziE2BHfzB0BXA8cAgfyGDYXR0GpOtrPsCMaT8Rgmk/S9vIQzhMAtW/RgJESIAuPLXGR8Ba5vK/LhXWZy3D7FQ991ooXzcRcbdqvC6cKTVb71CL6Qo8gGHo+gz4VXofHhego3k5vJ/6HBriGVl+pBGyOu5pSoItyJrC2pLgkz+zkL8CIgviYP0nuo9mHtkKKf4O/vP2DQ2oOwTyk5K6itxjcfxzDVCabX0+l5QqV8apFtqZoSPx/tcsjYsC75aMfvu76ybPI4AX5Jrz11LhsEatk6K1hDq/KCLDPPV+lLL21+OnhnlAVCsKwKKsBT0Kh6AHCjxLCyVDDDSOeAYQ3LjDHS5SZPWq6op782NsonopVVr9WfjoVCn4oRJZBp0K/Ug1UflQtspbe1/rFGWtLatbjMeARnzwrocEVwlfs2sk2rbnH9Ku9dseyJbVgHeWk47DmA/hWXCaSBDszY5fNbNUZaREGa4iFytHRAhNIjTYaqrlgrW02/dSt2CLfRM1pYcuXZ2uE2W5EaOhU69Iq6R18zGhW+wYotx5Klj9PlSAMHVSRx3rJKi6c+hXvxqoHfqUtXLJ3FEHcwY6woUrHuTg4LmuPmcOf0GugGFFimxhjRrIeDb/R2tmE4RY8uaGU3kCtPN2g3tH+ZwGNbEpJhTJpJNuSj6lXTYXzxAc4e72d6Lb8SdcfEinN28I0zwTxriSzVhkmo71Sz0RsSsihH0AUaSm7Q4gvdRqdLUs0xNU/i7wkuml3Qa6ARE7VJ3J1qs/DcnupYjN4cC/SD6t4kjhla5W2aRtQT2lCsxmPvXUpQl27Fr99a3IsiyjCnr55/wo8qsA==
  • 808115SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 81013201578265283

    1

  • 810327IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 812332027782578395391
  • 8125375247
  • 814532037557577825391
  • eNpVkE1OxDAMha/yliCNSqE3YIEqJA7A0m3dqQc3qRJ3UFlxDa7HSXBDWbCIIv+89z65ZUqGFzLjlNH+qyTDJsZj+/T9+ZUxJuYTFp/EQCqZB2ROV+kZFjGxLtjiCpUr411sAnmT1KZt/5NVeI4SfHegDRQGcLjErUR0HHgUyydI6HUdJJx/NZgPlpnO9CHBAeigbD1QvVOsKCCGUs08dy5wYlBiOkiSSa/s/ol7WTgXkcrI2TZ1fllyhVen793psmMedmToprGK6Vytb3eF6Q8pJt9WRd3UNZqmvBo3hCyzKPk0ZttPU9+XuPoBYS1wt9UPnlGFVQ==
  • 81471309606
  • 81673204505765278211341
  • 83543345052857577825391
  • 8376339783315765278211341
  • 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
  • 829015SGVhcnQgcmh5dGhtcyB8
  • 83103301578265283

    1

  • 831227IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 833233027782578395391
  • 8473481304
  • 84933404815865278411341
  • eNpNkVFuwjAMhq/iA1Q7wN6AibFpTEhwAa8xrVVjV05Cx9vOsqPtJEtaIfEWy/bn//+zage1SSh0dCFNEU49wdo5cexhR+gJtpY1YGJTmCxLAOGBIBmkHnUAFCkvgtdDbKBFD2xiHcdUSs0eKQJqACszDj2hpB5GtzPFWJAoEabeSkNGCpUa6Epi48z8MhuEiirWuV4EvenZ/LIoOpIzlUv1xF3JWFqzlwpu7VKNFbYtjETfaR4PFLnTJzgUJrdZ0BdHEQq+jrIXwz4sixzvagCdIOQawTP8/fzCi8O+MhQ+bKIGNqYxS0JNsHnIo5mzXSzsLI6cUJqyosF0MVBh76jcli9AFro1sN5tYeXe31J/YYTPGigcR2oZZWbuc+zcrlRtDA/cE2ZNpk//PACvlw==
  • 849527IHwgQnJpdGlzaCBIZWFydCBGb3VuZGF0aW9u
  • 851534027782578395391
  • 8517230164
  • 853734023057577825391
  • eNotjjESgzAMBL9yD8g4T0iRJl1KamMUzBgsRpbx8PvIJN3NnPa0L38QTq6C4k8MhMZ1ndBoDbz9G0sbZS1QRqR1Ry3YhacaCBoJIxXFkj8sm9eFMyx10mGIJzIrVtIOpcwNLXrtraFLTg88OasPV69RuM4R/WmjsSxq4/HjWGZX0z38Lh4eckOT3pqRcTbYPfw0CZUCM7i0fEjmfpC4L/l0U08=
  • 1003810c2ludXMgbm9kZQ==
  • 1005750102326512617651
  • 1006546ZWxlY3RyaWNhbCBpbXB1bHNlcyBjb21pbmcgZnJvbSB0aGUgc2ludXMgbm9kZQ==
  • 1008450463186534107811
  • 1009212cmlnaHQgYXRyaXVt
  • 1011150124167194667781
  • 101197QVYgbm9kZQ==
  • 101385074707884978881
  • 1014615cmlnaHQgdmVudHJpY2xl
  • 101655015505610051
  • 1017314bGVmdCB2ZW50cmljbGU=
  • 101925014371106941

    1
  • 1020011bGVmdCBhdHJpdW0=
  • 102195011217107926011261
  • 75.4.22013-10-25T10: 37: 32APSHQMAC050 пользователей: rbrennan: Desktop: Ричард WIP FOLDER: Сентябрь 2013: 02.09.2013 — 06.09.2013: 287844_BHF_NO14_HEART_RHYTHMS: Ресурс: 287844_BHF_NO14_HEART_RHYTHMS_A4.indd141643149
  • 1098415851010331APSHQMAC05014164316New Обложка NO 14.pdfAPSHQMAC050 пользователей: rbrennan: Рабочий стол:Richard WIP FOLDER:September 2013:02.09.2013 — 06.09.2013:287844_BHF_NO14_HEART_RHYTHMS:Images:New Cover NO 14.pdf
  • 58168652010981010031APSHQMAC05014188733Нормальные электрические сигналы 3.aiAPSHQMAC050: Пользователи: rbrennan: Рабочий стол: ИЛЛЮСТРАЦИИ ЕГО БУКЛЕТА: Нормальные электрические сигналы 3.ai
  • 62131505054441010246APSHQMAC05014110309Измерение пульса 3.aiAPSHQMAC050:Пользователи:rbrennan:Рабочий стол:HIS BOOKLET ILLUSTRATIONS:Измерение пульса 3.ai
  • 2530369573210
  • 0300APSHQMAC05014156293Heart Attack.epsAPSHQMAC050:Пользователи:rbrennan:Рабочий стол:HIS BOOKLET ILLUSTRATIONS:Heart Attack.eps
  • 28122563895364APSHQMAC05014421761Ресус Младшая линия2.epsAPSHQMAC050:Пользователи:rbrennan:Рабочий стол:HIS BOOKLET ILLUSTRATIONS:Resus Younger line2.eps
  • 28643400784541107354APSHQMAC05014421787999.epsAPSHQMAC050:Пользователи:rbrennan:Рабочий стол:HIS BOOKLET ILLUSTRATIONS:999.eps
  • 2924065147

    107588APSHQMAC05014421762ResusYounger 1a.epsAPSHQMAC050:Пользователи:rbrennan:Рабочий стол:ЕГО ИЛЛЮСТРАЦИИ БУКЛЕТА:ResusYounger 1a.eps
  • 2929356630538107559APSHQMAC05014421760Resus Younger line 3.epsAPSHQMAC050:Users:rbrennan:Desktop:HIS BOOKLET ILLUSTRATIONS:Resus Younger line 3.EPS
  • 35008415951010335APSHQMAC05014164316 New Cover No 14.PDFAPSHQMAC050: пользователи: RBRennan: Desktop: Richard Wip Папка: сентябрь 2013: 02.09.2013 — 06.09.2013: 287844_BHF_NO14_HEART_RHITHMSE: Изображения: Новая обложка № 14.PDF
  • конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 15 0 объект > эндообъект 16 0 объект > эндообъект 22 0 объект > эндообъект 23 0 объект > эндообъект 24 0 объект > эндообъект 25 0 объект > эндообъект 26 0 объект > эндообъект 27 0 объект > эндообъект 28 0 объект > эндообъект 29 0 объект > эндообъект 65 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 76 0 R/TrimBox[0.0 0,0 595,276 841,89]/Тип/Страница>> эндообъект 66 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 78 0 R/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Тип/Страница>> эндообъект 67 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 80 0 R/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Тип/Страница>> эндообъект 68 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 82 0 R/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Тип/Страница>> эндообъект 69 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 84 0 R/TrimBox[0.0 0,0 595,276 841,89]/Тип/Страница>> эндообъект 70 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 86 0 R/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Тип/Страница>> эндообъект 71 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Thumb 88 0 R/TrimBox[0.0 0.0 595.276 841.89]/Тип/Страница>> эндообъект 72 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>/MC1 93 0 R/MC2 94 0 R/MC3 95 0 R/MC4 96 0 R>>/Shading>>>/Thumb 98 0 R /TrimBox[0,0 0,0 595,276 841.g9spokejSɢOllhGOZ

    Факторы риска, влияющие на поддержание синусового ритма — полный текст

    Мерцательная аритмия — наиболее часто диагностируемая аритмия в США. Согласно систематическому обзору популяционных исследований во всем мире, в 2010 году примерно у 33 миллионов человек была диагностирована фибрилляция предсердий. Распространенность фибрилляции предсердий в Соединенных Штатах увеличивается с возрастом. Приблизительно 1% пациентов с мерцательной аритмией моложе 60 лет, тогда как более одной трети — старше 80 лет.

    Несмотря на то, что мерцательная аритмия диагностируется достаточно часто и ее заболеваемость в стране продолжает расти, пациенты продолжают поступать в больницы из-за ухудшения симптомов боли в груди, одышки и сердцебиения. Долгосрочные осложнения мерцательной аритмии включают кардиомиопатию, цереброваскулярные события, тромбоэмболические события и смерть.

    Было установлено, что многие лекарства переводят пациентов с мерцательной аритмии в нормальный синусовый ритм; однако процедуры кардиоверсии и абляции также оказались эффективными.В исследовании AFFIRM, опубликованном в Медицинском журнале Новой Англии в 2002 году, обсуждались преимущества перевода пациентов на синусовый ритм по сравнению с сохранением пациентов с фибрилляцией предсердий, но с обеспечением хорошего контроля их частоты сердечных сокращений. Это исследование не продемонстрировало существенной разницы в смертности, ишемическом инсульте или большом кровотечении в обеих группах лечения, что свидетельствует об отсутствии пользы от перевода пациентов с фибрилляцией предсердий на нормальный синусовый ритм. Однако в связи с ростом расходов на здравоохранение по всей стране необходимо приложить все усилия, чтобы облегчить симптомы пациентов и избежать ненужных госпитализаций.В исследовании, опубликованном в Журнале Американского колледжа кардиологов в 2004 г., «Влияние контроля частоты или ритма на качество жизни при персистирующей фибрилляции предсердий: результаты исследования контроля частоты и электрической кардиоверсии (RACE)», был сделан вывод о том, что качество жизни нарушается у больных с мерцательной аритмией. В другом исследовании, опубликованном в 2012 году, «Экономическое бремя мерцательной аритмии: последствия для вмешательства», сообщалось, что общие затраты на лечение мерцательной аритмии в Соединенных Штатах оцениваются в 6 долларов.65 миллиардов в год.

    Наше исследование предназначено для наблюдения за пациентами с мерцательной аритмией, которым была проведена электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма, и создания прогностической модели для выявления специфических факторов риска, которые могут способствовать персистирующей мерцательной аритмии.

    Были созданы прогностические модели в отношении сохранения синусового ритма, включая шкалу Хэтча, в которой изучались факторы риска артериальной гипертензии, ТИА или инсульта в анамнезе, хронической обструктивной болезни легких и сердечной недостаточности, которые предрасполагают пациентов к персистирующей фибрилляции предсердий.Другой установленной шкалой была шкала LADS, в которой учитывались такие факторы риска, как диаметр левого предсердия, возраст, инсульт в анамнезе и курение в качестве предикторов персистирующей фибрилляции предсердий. Цель нашего исследования — создать новую модель прогнозирования с использованием клинических и эхокардиографических параметров, чтобы определить, будут ли эти факторы предсказывать стойкую фибрилляцию предсердий после электрической кардиоверсии. Чреспищеводные эхокардиографические параметры включают визуализацию ушка левого предсердия (УЛП) и расчет фракции выброса УЛП (УЛПФ) с помощью трехмерного или двухплоскостного метода Симпсона (в зависимости от качества изображения), а также использование пульсовой допплерографии для расчета скорости выхода УЛП и S/ Отношение D по легочной вене.Трансторакальные эхокардиографические параметры включают расчетное давление в легочной артерии (PASP) с использованием скорости потока трикуспидальной регургитации (TR), индекса объема левого предсердия (LAVi), размер левого желудочка (LV), гипертрофию LV (LVH) и фракцию выброса левого желудочка (LVEF).

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.