Белорусский государственный медицинский университет
1.
Латеральные шейные лимфатические узлы
, nodi lymphatici cervicales laterales. Расположены в латеральной области шеи. Представлены нижеследующими группами: 2.Поверхностные лимфатические узлы
, nodi lymphatici superficiales. Лежат по ходу наружной яремной вены. Собирают лимфу от нижнего отдела ушной раковины и области шеи ниже околоушной железы. Выносящие сосуды заканчиваются в глубоких шейных лимфоузлах. См. стр. 257, Рис. Б. 3.Верхние глубокие лимфатические узлы
, nodi lymphatici profundi superiores. Включают в свой состав три группы и собирают лимфу от соседних областей шеи, а также от лимфоузлов головы. Их выносящие сосуды формируют яремный ствол. Рис. А. 4.Латеральные лимфатические узлы
, nodi lymphatici laterales. Расположены снаружи от внутренней яремной вены. Рис. А. 5.Передние лимфатические узлы
, nodi lymphatici anteriores.
Лежат спереди от внутренней яремной вены. Рис. А. 6.Яремно-двубрюшный узел
, nodus jugulodigastricus7.
Нижние глубокие лимфатические узлы
, nodi lymphatici profundi inferiores. Состоят из двух групп. В них заканчиваются выносящие сосуды от лимфоузлов органов шеи и головы, а также они являются регионарными для соседних областей. Выносящие сосуды нижних глубоких узлов присоединяются к яремному стволу. 8.Яремно-лопаточно-подъязычный узел
, nodus juguloomohyoideus. Расположен между лопаточно-подъязычной мышцей и внутренней яремной веной. Собирает лимфу от языка. Рис. А. 9.Латеральные лимфатические узлы
, nodi lymphatici laterales. Расположены с латеральной стороны от внутренней яремной вены. Рис. А. 10.Передние лимфатические узлы
, nodi lymphatici anteriores
Рис. А. 11.Надключичные лимфатические узлы
, nodi lymphatici supraclaviculares. Расположены над ключицей. Рис. А.12.
Добавочные узлы
, nodi accessorii. 13.Заглоточные лимфатические узлы
, nodi lymphatici retropharyngeales. Расположены вдоль наружного края длинной мышцы головы на уровне латеральной массы атланта. Рис. А, Рис. Б.14.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
, membrum superius. 15.Подмышечное лимфатическое сплетение
, plexus lymphaticus axillaris. Образуется лимфатическими сосудами, соединяющими между собой 20 — 30 подмышечных лимфатических узлов. Рис. В. 16.Подмышечные лимфатические узлы
,Верхушечные лимфатические узлы
, nodi lymphatici apicales. Лежат медиальнее подключичной вены между верхним краем m. pectoralis minor и верхушкой подмышечной ямки.
Собирает лимфу от верхнебоковой части грудной клетки и остальных подмышечных лимфоузлов. Выносящие сосуды формируют подключичный ствол, который слева открывается в грудной проток или левую подключичную вену, справа — присоединяется к правой подключичной вене или к яремному стволу. Рис. В. 18.Плечевые лимфатические узлы
,Подлопаточные лимфатические узлы
, nodi lymphatici subscapulares. Расположены по ходу a.subscapularis и собирают лимфу от задней части грудной клетки, плечевого сустава и нижнезадней части шеи. Рис. В. 20.Грудные лимфатические узлы
, nodi lymphatici pectorales. Расположены у нижнего края m. pectorales minor и собирают лимфу от передней и латеральной стенок туловища до уровня пупка. Рис. В. 21.Центральные лимфатические узлы
, nodi lymphatici centrales. Расположены в жировой клетчатке подмышечной ямки и собирают лимфу от плечевых, подлопаточных и грудных лимфоузлов.
Межгрудные лимфатические узлы
, nodi lymphatici interpectorales. Расположены между большой и малой грудными мышцами и собирают лимфу от молочной железы. Выносящие сосуды заканчиваются в верхушечных лимфоузлах. Рис. В. 23.Дельтовидно — грудные (подключичные) лимфатические узлы
, nodi lymphatici eltopectorales (infraclaviculares). Расположены в одноименной борозде по ходу латеральной подкожной вены и собирают лимфу от кожи руки. Рис. В.24.
Плечевые лимфатические узлы
, nodi lymphatici brachiales. Одиночные лимфоузлы по ходу сосудов плеча. 25.Локтевые лимфатические узлы
, nodi lymphatici cubitales. Один или два узла, которые расположены в локтевой ямке по ходу плечевой артерии. Рис. В. 26.Надблоковые лимфатические узлы
,27.
Поверхностные лимфатические узлы
, nodi lymphatici superficiales.
28.
Глубокие лимфатические узлы
, nodi lymphatici profundi. Расположены по ходу глубоких лимфатических сосудов.УЗИ лимфатичексих узлов (1-й группы) (шейные, надключичные, подключичные, паховые, подмышечные и т.п.)
Лимфоузлы – органы, относящиеся к периферической иммунной системе организма и выполняющие защитную функцию. Являются источниками иммунных антител.
УЗИ лимфоузлов
Это процедура, производящиеся с целью диагностирования и выявления патологии лимфоузлов. Эта методика:
· высокоэффективная
· безопасная
· доступная
· безболезненная
Показания к назначению исследования
· наличие увеличенных лимфоузлов
· болевой синдром в зоне расположения лимфоузлов
· подозрение на онкологические новообразования
· исключения абсцесса
· воспаление различной природы
· плановое обследование после мастэктомии, тиреоидэктомии
· после оперативного лечения по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства
· плановое обследование при наличии онкогематологии
В процессе исследования оцениваются:
Размеры, форма, контуры, структура, кровоснабжение лимфоузлов.
Виды исследуемых лимфоузлов
· Передне шейные, задне шейные, затылочные, ушные.
· Нижнечелюстные, подбородочные.
· Надключичные и подключичные.
· Грудные.
· Подмышечные.
· Подколенные.
· Паховые.
· Брюшные.
· Забрюшинные.
УЗИ лифоузлов позвояют выявить следующие патологии
1. Воспаление лимфоузлов(лимфадениты)
2. Наличие абсцесса в зоне локализации лимфоузла
3. Лимфаденопатии
4. Метастическое поражение лимфоузлов
Подготовка к исследованию не требуется. Назначается врачами терапевтической терапевтической и хирургической специальностей.
УЗИ лимфоузлов ребенку в Москве
Среди других методов диагностики УЗИ лимфоузлов детям назначается довольно часто. Увеличение и изменения этих структур могут быть связаны с воспалительными заболеваниями, опухолями, иммунными заболеваниями, инфекциями.
Осмотр врача позволяет обнаружить увеличение только части лимфатических узлов, в то время как остальные расположены глубоко и недоступны для обнаружения с помощью пальпации. УЗИ же позволяет увидеть практически все лимфоузлы и оценить их структуру.Показания к исследованию
Ультразвуковое исследование лимфоузлов может быть назначено в следующих случаях:- заметное увеличение пальпируемых лимфоузлов: шейных, паховых, нижнечелюстных, подмышечных;
-
болезненность лимфатических узлов;
-
воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
-
подозрения на специфические инфекции: туберкулез, инфекционный мононуклеоз и пр.;
-
подозрения на злокачественные опухоли.
Иногда ультразвуковой контроль сопровождает инвазивные процедуры, такие как забор части тканей для гистологического исследования или биопсию. В таком случае УЗИ повышает точность выполнения манипуляции и позволяет исключить ошибку.Иногда по результатам ультразвукового исследования врач принимает решение о необходимости удаления пораженного лимфоузла. Он также будет исследован в лаборатории на предмет злокачественных процессов.
Подготовка и порядок проведения
УЗИ лимфатических узлов чаще всего не требует от ребенка специфической подготовки. Однако при исследовании брюшинных или забрюшинных узлов важно исключить повышенное газообразование в кишечнике, чтобы газы не затруднили визуализацию тканей. Подготовка в этом случае предусмотрена та же, что и при проведении исследования органов брюшной полости.
Ребенку предписывается отказ от газообразующих продуктов и блюд, вызывающих брожение в кишечнике. Также может потребоваться прием ветрогонных средств или сорбентов, выполнение очистительной клизмы по показаниям.
Врач подробно расскажет о мерах подготовки и подберет подходящие лекарственные препараты.
Положение тела ребенка во время процедуры определяется тем, какая группа лимфоузлов подлежит изучению. УЗ — врач нанесет на участок кожи специальный гель и приступит к исследованию: перемещая датчик по поверхности кожи, он будет видеть изображение тканей на мониторе. С помощью специальной программы он может выполнять необходимые замеры, определять точные размеры узлов.
Процедура занимает не более 30 минут. Обычно она безболезненна, однако при активном воспалительном процессе прикосновение датчика к коже может вызывать неприятные ощущения. Врачи клиники «Семейный доктор» стараются проводить обследование настолько аккуратно, насколько это возможно, а комфортная обстановка поможет малышу расслабиться.
Интерпретация результатов
УЗИ лимфоузлов проводится у детей при подозрении на лимфаденопатию различного характера. В рамках этого метода обследования могут быть оценены паховые, подмышечные, подключичные, подчелюстные и другие узлы.
Забрюшинные и брюшные узлы могут хуже визуализироваться ввиду малых размеров и особенностей расположения, особенно у детей младшего возраста.
Опытный диагност может увидеть не только лимфатический узел, но и ведущий к нему лимфатический сосуд. Его расширение или сужение также может быть косвенным признаком той или иной патологии, а полученные данные могут помочь в диагностике причин лимфаденопатии. Так, воспалительные процессы могут быть причиной расширения сосудов. При метастазировании просвет сосудов сужается.
Самым частым показанием к исследованиям лимфоузлов шеи являются отоларингологические патологии. Воспаления носоглотки, миндалин приводит к изменению размеров лимфоузлов, а взаимоотношение их с окружающими тканями не меняется. Это позволяет сделать вывод о доброкачественности патологии.Специалисты нашей клиники проводят исследования на передовой ультразвуковой аппаратуре, что гарантирует точность результатов.
Узнать цену УЗИ лимфоузлов и записать ребенка на обследование вы можете по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66.
Стоимость
врач ультразвуковой диагностики
врач ультразвуковой диагностики
врач ультразвуковой диагностики
врач ультразвуковой диагностики
врач ультразвуковой диагностики
врач ультразвуковой диагностики
врач ультразвуковой диагностики, врач-рентгенолог
%PDF-1.6 % 1 0 obj > /Metadata 2 0 R /Pages 3 0 R /StructTreeRoot 4 0 R /Type /Catalog >> endobj 5 0 obj /ModDate (D:20161021122157+02’00’) >> endobj 2 0 obj > stream 2016-10-05T12:20:07Z2016-10-21T12:21:57+02:002016-10-21T12:21:57+02:00application/pdf
[email protected]
2Qr$9Qwc4+R%+؟>{s`9Mϊ)R؟xh?1#yli0AskdC?M4ɪ:$>LP9xP}8@Ի27q&G3(ڣDk.#4Ӷ#VlJ»Rf8ʋ1uQ*>IQ ŒXu3CԴRRu»,gDz] b(,OǗҗHFVw,{B;a]h:M`3ro:
УЗИ лимфоузлов в Минке, УЗИ лимфатических узлов шеи
Лимфоузлы — важная составляющая лимфатической системы. Их функция состоит в отделении опасных для организма болезнетворных и чужеродных агентов, таких как раковые клетки, враждебные микроорганизмы или другие инфекции из тока лимфы. Лимфоузлы дают возможность избежать транспортировки опасных компонентов по всем тканям и органам, участвуют в формировании иммунитета, в белковом, жировом и углеводном обменах. В диагностических целях лимфоузлы обычно обследуются с помощью УЗИ.
Цены на УЗИ лимфоузлов
Показания к исследованию
Чаще всего можно заметить увеличение лимфатических узлов на шее. Воспаленные узлы указывают на то, что активизировалась иммунная защита организма. В нормальном состоянии лимфоузлы визуально незаметны и почти не прощупываются.
На воспаление могут указывать следующие факторы:
- лимфатические узлы увеличились в размерах;
- лимфоузлы болезненны при пальпации;
- появились боли в груди, шее или животе.
Наличие таких симптомов — веская причина обратиться к специалисту. Врач назначит необходимые обследования и направит Вас сделать УЗИ лимфоузлов.
Зоны исследования
Лимфоузлы объединяют по группам в зависимости от их расположения:
- грудные, забрюшинные, брюшные;
- подколенные;
- паховые;
- шейные;
- подмышечные;
- затылочные и ушные;
- подчелюстные.
Иногда при необходимости комплексного исследования назначают УЗИ периферических лимфоузлов. Так называют те лимфатические узлы, которые располагаются близко к поверхности (в паху, в шейной области, на локтях и в подмышках). В зависимости от того, что показывает диагностика, возможно более глубинное обследование определенных органов и тканей, чтобы назначить нужное лечение.
УЗИ лимфоузлов шеи назначают при:
- подозрении на доброкачественные либо злокачественные новообразования органов шеи: мягких тканей, глотки, гортани, ротовой полости, а также щитовидной железы;
- хронических воспалительных процессах ротовой полости и органов шеи;
- инфекционных заболеваниях;
Узи подмышечных лимфоузлов назначают при:
- изменении их размера и формы;
- повышенной температуре тела;
- подозрении на онкологические заболевания;
УЗИ подчелюстных лимфатических узлов назначают при:
- заболеваниях органов шеи и ротовой полости;
- накануне стоматологического протезирования, в том числе перед установкой имплантов;
УЗИ паховых лимфатических узлов назначают, если есть подозрение на:
- инфекции, передающиеся половым путем;
- онкологическую патологию, в том числе метастазы опухолей;
- воспалительные заболевания органов малого таза, кожи промежности и бедра;
УЗИ забрюшинных лимфатических узлов назначают при:
- неясных болях в брюшной полости;
- жаре и ознобе;
- поиске раковой опухоли или метастазов.
Как проходит исследование
Процедура абсолютно безболезненна и безопасна даже для ребенка. Датчики, обработанные специальным гелем, прикладывают к коже в проекции исследуемых лимфоузлов. На экран выводится изображение, которые расшифровывает врач УЗД. В ходе процедуры оцениваются форма и размеры лимфатических узлов, их структура, нарушения кровоснабжения, степень эхо-плотности ткани, расположение относительно друг друга.
Подготовка к УЗИ и длительность процедуры
Предварительная подготовка не нужна. Исключение — УЗИ лимфоузлов брюшной полости. За 2-3 дня до обследования пациенту рекомендуется легкая диета. Ужин перед процедурой должен быть легкий.
Обследование занимает от 10 минут до получаса в зависимости от зоны и сложности диагностики.
Стоимость УЗИ лимфатических узлов
| УЗИ периферических лимфоузлов ( + цветной и энергетический допплер + дуплексное сканирование сосудов) | от 25,30 BYN |
Преимущества медицинского центра «МедКлиник»
- обследование на аппарате премиум класса Aloka Prosound Alpha 7, позволяющем использовать цветную допплерографию для визуализации структурных изменений и оценки кровотока, а также исследования структуры лимфатических узлов.
- врачи УЗД высшей категории;
- скорость обработки результатов;
- отсутствие очередей;
- предварительная запись на удобное время;
- режим работы пн -пт с 9.00 до 21.00, в сб с 9.00 до 16.00.
При необходимости провести результативное и точное УЗИ лимфатических узлов в Минске обращайтесь в медицинский центр «МедКлиник». Высококвалифицированные специалисты помогут своевременно и быстро провести диагностику в комфортных условиях без ожидания в очередях. Стоимость процедуры зависит от исследуемой области.
ученые НМИЦ им. Петрова создали атлас сигнальных лимфоузлов для планирования лучевой терапии при раке молочной железы
Дата публикации: 12.07.2021
Группа ученых Центра онкологии им.
Н.Н. Петрова завершила создание 3D атласа сигнальных лимфатических узлов на основе анализа снимков однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), проведенной 254 пациенткам. Разработка поможет врачам со всего мира планировать более эффективную и безопасную послеоперационную лучевую терапию для больных, страдающих ранними стадиями рака молочной железы. Результаты научной работы опубликованы в международном журнале Radiation Oncology Journal.
После проведения хирургической операции, пациенткам с ранним раком молочной железы согласно стандартному протоколу лечения показана лучевая терапия, цель которой – сократить возможный риск рецидива заболевания. Облучению подвергаются оставшиеся ткани молочной железы, грудная стенка и группа сигнальных лимфатических узлов. Важно отметить, что сигнальные (регионарные) лимфоузлы являются первыми на пути оттока лимфы от первичной опухоли, то есть они в первую очередь подвержены риску распространению опухолевого процесса в организме. Если не принять необходимые меры, то у пациентки может возникнуть рецидив и развиться процесс метастазирования.
Чтобы определить объем лучевой терапии, врачи во всем мире чаще всего используют клинические рекомендации Европейского общества радиотерапии (ESTRO) или Американского общества радиотерапии (RTOG). Рекомендации имеют некоторые различия и очерчивают разные контуры послеоперационного облучения тканей. Именно проблему различий призвано разрешить исследование ученых отделения радиотерапии национального Центра онкологии им. Н.Н. Петрова.
При разработке атласа врачи провели ОФЭКТ-КТ визуализацию сигнальных лимфатических узлов 254 женщинам с карциномой молочной железы клинической стадии T1-2N0M0 — начальная стадия рака молочной железы, при которой размер первичной опухоли не превышает 5 см, а также отсутствуют клинические признаки метастазов в регионарные лимфоузлы. Ученые сопоставили полученные ОФЭКТ-КТ изображения сигнальных лимфоузлов (лимфоузлов с самым высоким риском метастатического поражения) со стандартными объемами облучения, рекомендуемыми ESTRO и RTOG. Этот анализ был проведен на модели обобщенной (референсной) пациентки.
— На протяжении многих лет при проведении биопсии сигнальных лимфоузлов мы проводили пациенткам ОФЭКТ – трёхмерное исследование, которое позволяет визуализировать положение этих узлов. Мы смоделировали референсного, по-другому, среднестатистического пациента и наложили на эту модель изображения более 250 проведенных исследований, в сумме это более 530 сигнальных лимфатических узлов, локализованных в подмышечной области. Таким образом, мы получили модель наиболее вероятного расположения пораженных лимфоузлов и создали 3D атлас, — разъяснил Сергей Николаевич Новиков, д.м.н., заведующий отделением радиотерапии, заведующий научным отделением радиационной онкологии и ядерной медицины НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, руководитель исследования.
Еще одной целью научной работы стало обоснование применяемых в практике рекомендаций по определению объема облучения сигнальных лимфоузлов. Для этого ученые сопоставили разработанный 3D атласа с рекомендациями ESTRO и RTOG. В ходе исследования ученые выявили, что в некоторых случаях рекомендованный объем терапии можно увеличить и сократить вероятность рецидива, а в других – уменьшить и уменьшить риск развития осложнений.
— При сравнении нашего атласа и клинических рекомендаций, мы обнаружили несколько моментов. Во-первых, мы установили, что некоторые сигнальные лимфоузлы расположены в латеральной подгруппе и они не входят в обязательный объем облучения. В настоящее время это не влечет никаких неприятных последствий для пациентов, поскольку эти лимфоузлы облучается вместе с тканью молочной железы, после, например, органосохраняющих операций. По этой причине там редко возникают рецидивы. Однако, при использовании новых технологий, которые более точечно и целенаправленно воздействуют на облучаемые ткани , эти лимфоузлы могут недополучить дозу и стать источником рецидивов. Поэтому, при планировании современных методов лучевой терапии, например, протонной терапии, врачам необходимо учитывать полученную нами информацию, — разъяснил Сергей Николаевич Новиков.
При создании атласа ученые также выявили, что сигнальные лимфоузлы в основном расположены в передних отделах подмышечной впадины. Корректировка рекомендаций позволит уменьшить объем облучения у пациенток с небольшими объемами поражений лимфатических узлов, таким образом, сократив лучевую нагрузку на легкое и миокард.
— Самым главным осложнением лучевой терапии у больных раком молочной железы является ишемическая болезнь сердца, потому что во время лечения страдают коронарные сосуды. Во время научной работы мы выявили еще один важный момент — сигнальные лимфатические узлы из парастернальной группы чаще всего локализируются в первом, втором, третьем межреберьях, и никогда не визуализируются ниже четвертого. Это тоже даёт нам возможность сократить границу облучения парастернальных лимфоузлов, и таким образом уменьшить токсичность лучевой терапии, уменьшить нагрузку на миокард, — рассказал Сергей Николаевич Новиков.
Таким образом, ОФЭКТ-КТ атлас сигнальных лимфатических узлов продемонстрировал, что в большинстве случаев в рекомендациях ESTRO и RTOG правильно представлены объемы лучевой терапии за исключением полей облучения латеральной группы сигнальных лимфатических узлов.
Атлас, разработанный российскими учеными, может стать эффективным инструментом для точного объема облучения пациенток с N1 раком молочной железы. Он позволит выработать новые рекомендации, которые будут учитывать расположение всех сигнальных лимфоузлов и определят более точный объем лучевой терапии.
С результатами научной работы можно ознакомиться в статье «Атлас сторожевых лимфатических узлов при раннем раке молочной железы с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии: значение для лимфатической контурной пластики», которая опубликована в Radiation Oncology Journal.
В реализации научного проекта приняли участие врачи отделения радиотерапии — Жанна Викторовна Брянцева, Ирина Анатольевна Акулова; заведующий отделением радиотерапии Павел Иванович Крживицкий; медицинский физик отделения радиотерапии Юлия Сергеевна Мельник; ординатор отделения радиологии Алина Альбертовна Валитова. Команда ученых выражает благодарность сотрудникам хирургического отделения опухолей молочной железы.
Зона дренирования | Наиболее распространенные заболевания | |
Затылочные (на буграх затылочной кости) | Кожа волосистой части головы и задней части шеи | Трихофития и микроспория, педикулез, себорейный дерматит, краснуха, ВИЧ-инфекция, другие локальные инфекции и опухоли |
Сосцевидные (в области сосцевидного отростка) | Височная часть скальпа, ушная раковина, среднее ухо | Локальные инфекции, отит, мастоидит, заболевания волосистой части головы, краснуха |
Околоушные: лимфатические узлы располагаются как над околоушной слюнной железой, так и непосредственно в ее ткани. В ткани других слюнных желез лимфатических узлов нет. | Латеральная часть глаза и век, конъюнктива, кожа височной области, наружное ухо | Конъюнктивиты, локальные инфекции Окулогландулярный синдром Парино — осложнение бартонеллеза и туляремии. |
Кожа лица и медиальной части конъюнктивы. Слизистая губ и рта, язык, слюнные железы. | Инфекции полости рта, уха, синусов, носоглотки, головы и шеи | |
Подбородочные | Нижняя губа, дно рта, слизистая десен в области нижних резцов, язык, кожа щек | Локальные инфекции. Инфекции, вызванные EBV, CMV, токсоплазмами |
Переднешейные (югулярные, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике | Кожа лица, ухо, слюнные железы, слизистые оболочки носа, зева и полости рта, язык (кроме верхушки), миндалины | Локальные инфекции, фарингит, краснуха |
Заднешейные лимфатические узлы (позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижнем шейном треугольнике) | Скальп, органы шеи, кожа рук и грудной клетки. Дренирование шейных и подмышечных лимфатических узлов. | Локальные инфекции, Мононуклеозоподобный синдром Туберкулез, лимфомы, лимфогранулематоз, опухоли головы и шеи |
Надключичные справа | Средостение, легкие, пищевод. Кожа верхней части грудной клетки | Опухоли легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства |
Надключичные слева («Вирховская железа») | Грудная клетка, органы брюшной полости | Лимфомы, опухоли грудной клетки, забрюшинного пространства, бактериальные и грибковые инфекции |
Подмышечные лимфатические узлы | Руки, стенка грудной клетки, молочная железа | Локальные инфекции, бартонеллез, опухоли молочной железы, лимфомы, силиконовый трансплантат, меланома |
III, IV, V пальцы, внутренняя поверхность ульнарная часть кисти, ульнарная поверхность предплечья | Локальные инфекции, лимфомы, саркоидоз, туляремия, вторичный сифилис | |
Паховые (по ходу паховой связки) | Половые органы, мошонка, промежность, кожа ног, нижней части живота, ягодиц | Инфекция ног и стоп, герпетические инфекции, гонорея, сифилис, шанкроид, венерическая гранулема, лимфомы, опухоли таза, и гениталий, урогенитальные инфекции |
Кожа ног и стоп | Локальные инфекции |
что необходимо знать радиологам
Cancer Imaging. 2004; 4 (2): 116–120.
Отделение диагностической радиологии, Госпиталь общего профиля Сингапура, Сингапур
Адрес для корреспонденции: Винсент Чонг, Отделение диагностической радиологии, Госпиталь общего профиля Сингапура, Outram Road, Сингапур 169608. Электронная почта: gs.moc.hgs@hfcrdg Авторские права © 2004 International Cancer Imaging Society был процитирован другими статьями в PMC.Abstract
Метастатическая шейная лимфаденопатия — частая проблема при онкологии головы и шеи.Соответствующее лечение шейных лимфатических узлов требует хорошего понимания частоты, характера и прогностических последствий метастазов в лимфоузлы. В этой статье сопоставляются анатомические и упрощенные системы классификации уровней шейных лимфатических узлов, исследуется клиническое значение узловых метастазов и оцениваются критерии узловых метастазов.
Ключевые слова: Шейные узлы, метастатическое заболевание, узловое экстракапсулярное распространение, узловой некроз
Введение
Большинство опухолей головы и шеи распространяются на шейные узлы как часть естественного течения болезни.В зависимости от первичной локализации до 80% пациентов со злокачественными новообразованиями слизистой оболочки верхних пищеварительных органов при обращении будут иметь метастазы в шейные лимфоузлы. Возникновение метастазов в лимфоузлы оказывает сильное влияние на лечение и прогноз этих пациентов. Таким образом, метастазы в шейные лимфоузлы являются очень частой клинической проблемой. Радиологи должны быть знакомы с упрощенной системой классификации уровней, которая в настоящее время используется хирургами головы и шеи и патологами, которые используют ту же систему, когда сообщают об участии шейных узлов в образцах радикального рассечения шеи.
В этой статье рассматривается классическая анатомия шейных узлов и соотносится традиционная номенклатура с упрощенной системой классификации уровней. Будут описаны критерии диагностики метастатических узлов и оценено их значение в ведении пациентов.
Система классификации шейных узлов
Рувьер классифицировал шейные узлы на воротник из узлов, окружающих верхний пищеварительный тракт (субментальный, лицевой, поднижнечелюстной, околоушный, сосцевидный, затылочный и заглоточный) и две группы вдоль длинной оси шеи (передний шейный отдел). и заднебоковые шейные группы) [1].Однако хирурги используют упрощенную систему уровней, предложенную Shah et al. в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга, Нью-Йорк [2, 3]. соотносит упрощенную систему уровней и соответствующее анатомическое расположение шейных узлов.
Таблица 1
Упрощенная система числовой классификации
| Уровень | Расположение |
|---|---|
| IA | Подбородочные лимфатические узлы |
| IB | Поднижнечелюстные лимфатические узлы |
| IIug | Внутренняя ягодица (глубокая шейная) цепочка от основания черепа до нижнего края подъязычной кости |
| III | Внутренняя яремная (глубокая шейная) цепь от подъязычной кости до нижнего края перстневидной дуги |
| IV | Внутренняя яремная (глубокая шейная) цепочка между нижним краем перстневидной дуги и надключичной ямкой |
| V | Задний треугольник или дополнительные узлы позвоночника |
| VI | Узлы центрального отсека от подъязычной кости до надгрудинная выемка |
| VII | Узлы вх. риор к надгрудинной вырезке в верхнем средостении |
На практике узлы группы IA (субментальные) расположены в подподбородочном пространстве, между передними брюшками двубрюшных мышц ().Узлы группы IB (поднижнечелюстные) находятся в поднижнечелюстном пространстве, вокруг поднижнечелюстной железы (). Группы II, III и IV представляют собой внутренние яремные (глубокие шейные) узлы, и они разделены на эти три группы двумя ориентирами: подъязычной костью и нижней границей перстневидного хряща. Следовательно, узлы группы II расположены над подъязычным хрящом (), узлы группы III находятся между подъязычной костью и перстневидным хрящом (), а узлы группы IV расположены ниже перстневидного хряща (). Узлы группы V находятся в заднем треугольнике ().Узлы V группы могут быть идентифицированы на аксиальных изображениях позади заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Узлы группы VI расположены спереди: между подъязычной костью вверху, над грудинной выемкой внизу и между сонными влагалищами сбоку ().
КТ с контрастированием показывает несколько увеличенных узлов группы IA (субментальный). Обратите внимание на наличие узлового некроза (стрелка).
КТ с контрастированием показывает увеличенный правый лимфатический узел группы IB (поднижнечелюстной) (стрелка).
КТ с контрастированием показывает лимфаденопатию второго уровня слева (белая стрелка). Узлы II уровня — это внутренние яремные узлы выше уровня подъязычной кости. Обратите внимание на карциному (черная стрелка) у основания языка.
КТ с контрастированием показывает увеличенный справа узел III уровня (стрелка) с интенсивным усилением. Узлы III уровня — это внутренние яремные узлы, расположенные между ориентирами подъязычной кости и перстневидного хряща.
КТ с контрастированием показывает увеличенный справа лимфатический узел IV уровня (белая стрелка), который имитирует сосуд.Обратите внимание на ранее удаленную правую долю щитовидной железы (из-за папиллярной карциномы) и яремную вену (черная стрелка). Узлы IV уровня — это внутренние яремные узлы, расположенные ниже перстневидного хряща.
КТ с усилением контраста показывает увеличенный уровень V (стрелка). Узлы V уровня расположены в заднем треугольнике. На КТ они видны кзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
КТ с контрастированием показывает увеличение узлов уровня VI (стрелка). Узлы VI уровня (расположенные спереди и по центру) находятся рядом с щитовидной железой, щитовидным хрящом, гортани и пищеводом.
Лицевая, околоушная, сосцевидная, затылочная и заглоточная части не включены в упрощенную систему классификации уровней. Это связано с тем, что система уровней была впервые введена в рамках рассечения шеи, и эти узлы обычно не включаются в хирургическую процедуру. Если эти узлы увеличены, им присваиваются анатомические названия. Следует отметить, что Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS) не принимает обозначение верхних передних медиастинальных узлов как узлов группы VII, используемых Американским объединенным комитетом по раку (AJCC).Среди других причин считалось, что узлы, включенные в группу VII, на самом деле являются анатомически средостенными узлами и как таковые не должны включаться в классификацию узлов шеи.
Клиническое значение метастатической шейной лимфаденопатии
Узловые метастазы являются наиболее важным прогностическим фактором плоскоклеточного рака головы и шеи. В целом это снижает общую выживаемость вдвое [4]. Экстракапсулярное распространение ухудшает прогноз еще на половину [5].Уровень узловых метастазов, а также количество и размер узлов также имеют значение, и эти факторы коррелируют с отдаленными метастазами [4, 6, 7].
Визуализация шейных узлов
Узлы размером более 10 мм обычно считаются аномальными. Однако 20% узлов, размер которых превышает 10 мм, не содержат метастатических отложений и гистологически показывают только гиперплазию. С другой стороны, 23% узлов с экстракапсулярным распространением имеют размер менее 10 мм [8] . Наличие узлового некроза независимо от размера указывает на метастатическое поражение.Хотя этот признак очень специфичен для метастатического заболевания, его применение в клинической практике ограничено. Это связано с тем, что большинство узлов с узловым некрозом имеют размер более 10 мм. Эти узлы уже по критерию размера считаются узлами, пораженными метастазами (). В целом частота узлового некроза увеличивается с увеличением размера узлов. Следовательно, обнаружение узлового некроза наиболее полезно, если некротические узлы меньше 10 мм и нет других аномальных узлов.
Узловой некроз можно принять за два состояния.Во-первых, отложение жира может вызвать фокус слабого затухания в подозреваемом узле при компьютерной томографии (КТ). Измерения плотности имеют ограниченную ценность при небольших поражениях из-за частичного усреднения объема. Расположение очага с низким затуханием помогает, так как некроз обычно располагается в центре, тогда как жир обычно откладывается вокруг ворот. Во-вторых, в гнойных узлах часто видны центральные области слабого затухания, что указывает на образование гноя. Эти узлы обычно имеют неровные и нечеткие края, указывающие на наличие воспаления.Гнойный лимфаденит обычно проявляется клинически и рентгенологически. Наличие целлюлита помогает отделить метастазы от воспаления.
Экстракапсулярное распространение является обычным явлением, примерно 60% всех метастатических узлов демонстрируют экстракапсулярное распространение. Экстракапсулярное распространение диагностируется, когда узлы выглядят матовыми или узловой контур выглядит полосатым. Визуализация не очень чувствительна, и примерно 45% всех гистологически подтвержденных узлов с экстракапсулярным распространением не видны на КТ [8].Также следует отметить, что 50% узлов, содержащих злокачественные клетки, имеют размер менее 5 мм, а 25% узлов с экстракапсулярным распространением имеют размер менее 10 мм.
Роль визуализации
Основными функциями визуализации являются (1) подтверждение статуса N0 шеи, (2) документирование лимфаденопатии, контралатеральной клинически пальпируемому заболеванию, (3) оценка регионального распространения заболевания, особенно в связь с нервно-сосудистыми структурами и (4) узловое наблюдение для последующего наблюдения.
Одной из самых серьезных проблем при лечении метастазов в лимфоузлы является проблема клинической болезни N0.Другими словами, что делать пациентам, у которых есть вероятность скрытых метастазов? Частота скрытых метастазов очень высока в некоторых первичных поражениях (ротовая полость 41%, ротоглотка 36%, гипофаринкс 36% и надгортанные опухоли 29%) [9]. Если вероятность скрытых метастазов превышает 20%, большинство хирургов выполнят плановое рассечение шеи. У этих пациентов, даже если визуализация не показывает лимфаденопатии, рассечение шеи будет выполнено после иссечения первичного поражения.
Есть и другие первичные очаги с низким уровнем скрытых метастазов.Злокачественные новообразования, происходящие из околоушной железы, гайморовой пазухи или карциномы голосовой щели, обычно имеют менее 5% шанс скрытых метастазов. У этих пациентов, если лимфатические узлы не увеличены рентгенологически, пациенты будут избавлены от расслоения шеи.
Экстракапсулярное распространение может проникнуть в оболочку сонной артерии, что делает пациента кандидатом на нехирургическое вмешательство. Несмотря на огромный прогресс в хирургических и анестезиологических методах, большинство хирургов не будут оперировать при поражении сонной артерии из-за высоких показателей смертности и заболеваемости. периферического поражения сонной артерии с большой вероятностью указывало на неоперабельность [10].
Одним из важнейших вкладов визуализации является наблюдение за пациентами. После хирургического вмешательства или лучевой терапии или того и другого, уплотненные мягкие ткани часто затрудняют пальпацию шеи. Увеличенные узлы гораздо легче идентифицировать при визуализации. Это особенно верно, когда последовательные последующие исследования обнаруживают увеличение узлов до того, как оно станет ощутимым ().
(a) КТ с контрастированием не выявила значительной шейной лимфаденопатии после облучения шеи по поводу рака носоглотки.Обратите внимание на безобидный на вид лимфатический узел (стрелка). (b) При контрольном обследовании (через 1 год) показано явное увеличение шейного узла (стрелка). Узел не был пальпирован из-за его размера, его расположения под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и вызванного облучением уплотнения шеи.
Таким образом, радиологи должны быть знакомы с анатомическим распределением шейных узлов и их взаимосвязью с упрощенной системой классификации уровней, используемой их коллегами-хирургами. Поэтому отчеты о визуализации должны документировать лимфаденопатию с использованием общей системы классификации для облегчения общения.Радиологи также должны быть знакомы с прогностическими последствиями метастазов в лимфоузлы, ограничениями визуализации и их ролью в обнаружении лимфаденопатии.
Список литературы
1. Рувьер Х. Анатомия лимфатической системы человека. Анн-Арбор, Мичиган: Эдвард Бразерс; 1938. [Google Scholar] 2. Шах Дж. П., Стронг Е., Спиро Р., Викрам Б. Большие хирургические раунды: рассечение шеи: текущее состояние и будущие возможности. Clin Bull. 1981; 11: 25–33. [PubMed] [Google Scholar] 3. Сом PM, Curtin HD, Mancuso AA.Классификация шейных узлов на основе изображений, разработанная как дополнение к недавней клинической классификации узлов. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 388–96. [PubMed] [Google Scholar] 4. О’Брайен CJ, Смит JW, Сунг SJ, Урист MM, Мэддокс WA. Расслоение шеи с лучевой терапией и без нее — факторы прогноза, рецидивы и выживаемость. Am J Surg. 1986; 152: 456–63. [PubMed] [Google Scholar] 5. Джонсон Дж. Т., Барнс Э. Л., Майерс Э. Н.. Экстракапсулярное распространение опухолей при метастазах в шейные лимфоузлы.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1981; 107: 725–8. [PubMed] [Google Scholar] 6. Лиманс ЧР, Тивари Р., Наута Дж. Дж., Ван дер Ваал И., Сноу Великобритания. Поражение регионарных лимфатических узлов и его значение в развитии отдаленных метастазов при раке головы и шеи. Рак. 1993; 71: 452–6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Teo PML, Leung SF, Yu P, Tsao SY, Foo W, Shiu W. Сравнение стадийных классификаций рака носоглотки Ho’s, Международного союза против рака и Американского объединенного комитета. Рак.1991; 167: 434–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сом PM. Обнаружение метастазов в шейных узлах: критерии КТ и МРТ и дифференциальный диагноз. Am J Roentgenol. 1992; 158: 961–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Медина Дж. Э., Хаук Дж. Р., О’Мэлли ББ. Управление шейными лимфатическими узлами при SCC головы и шеи. В: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, редакторы. Рак головы и шеи. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт-Рэйвен; 1999. С. 353–77. [Google Scholar] 10. Юсем Д.М., Хатабу Х., Херст Р.В. и др. Инвазия сонной артерии массами головы и шеи: прогноз с помощью МРТ.Радиология. 1995; 195: 715–20. [PubMed] [Google Scholar]Лимфодренаж головы и шеи
Лимфатическая система функционирует для отвода тканевой жидкости, белков плазмы и других клеточных остатков обратно в кровоток, а также участвует в иммунной защите. Когда этот набор веществ попадает в лимфатические сосуды, он известен как лимфа . Лимфа впоследствии фильтруется лимфатическими узлами и направляется в венозную систему.
В этой статье исследуется анатомия лимфодренажа по всей голове и шее и насколько это актуально в клинической практике.Мы также рассмотрим кольцо Вальдейера , совокупность лимфатической ткани, окружающей верхнюю глотку.
Лимфатические сосуды
Лимфатические сосуды головы и шеи можно разделить на две основные группы; поверхностные сосуды и глубокие сосуды.
Поверхностные сосуды
Поверхностные сосуды отводят лимфу от кожи головы, лица и шеи в поверхностное кольцо лимфатических узлов на стыке шеи и головы.
Глубоководные сосуды
Глубокие лимфатические сосуды головы и шеи возникают из глубоких шейных лимфатических узлов . Они сходятся, образуя левый и правый яремные лимфатические стволы:
- Левый яремный лимфатический ствол — соединяется с грудным протоком у основания шеи. Он попадает в венозную систему через левую подключичную вену.
- Правый яремный лимфатический ствол — образует правый лимфатический проток у основания шеи. Он попадает в венозную систему через правую подключичную вену.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы головы и шеи можно разделить на две группы; поверхностное кольцо лимфатических узлов и вертикальная группа глубоких лимфатических узлов.
Поверхностные лимфатические узлы
Поверхностные лимфатические узлы головы и шеи получают лимфу из кожи головы, лица и шеи. Они расположены в форме кольца ; простирается от подбородка к задней части головы. В конечном итоге они попадают в глубокие лимфатические узлы.
- Затылочный: Обычно имеется от 1 до 3 затылочных лимфатических узлов. Они располагаются в затылке у боковой границы трапециевидной мышцы и собирают лимфу из затылочной области волосистой части головы.
- Сосцевидный отросток: Обычно имеется 2 сосцевидных лимфатических узла, которые также называются постаурикулярными лимфатическими узлами. Они расположены кзади от уха и лежат на месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку. Они собирают лимфу из задней части шеи, верхнего уха и задней части наружного слухового прохода (слухового прохода).
- Преурикулярные: Обычно имеется от 1 до 3 преурикулярных лимфатических узлов. Они расположены кпереди от ушной раковины и собирают лимфу с поверхностных участков лица и височной области.
- околоушная железа: околоушные лимфатические узлы представляют собой небольшую группу узлов, расположенных поверхностно около околоушной железы. Они собирают лимфу из носа, полости носа, наружного слухового прохода, барабанной полости и боковых границ глазницы. Глубоко от околоушной железы находятся околоушные лимфатические узлы, которые дренируют носовые полости и носоглотку.
- Submental: Эти лимфатические узлы расположены поверхностно по отношению к миелоидной мышце.Они собирают лимфу из центральной нижней губы, дна рта и кончика языка.
- Поднижнечелюстной: Обычно имеется от 3 до 6 поднижнечелюстных узлов. Они расположены ниже нижней челюсти в поднижнечелюстном треугольнике и собирают лимфу из щек, боковых сторон носа, верхней губы, боковых частей нижней губы, десен и переднего языка. Они также получают лимфу из лимфатических узлов подбородка и лица.
- Лицевые: В эту группу входят верхнечелюстные / подглазничные, букцинаторные и наднижнечелюстные лимфатические узлы.Они собирают лимфу со слизистых оболочек носа и щек, век и конъюнктивы.
- Поверхностные шейные лимфатические узлы: Поверхностные шейные лимфатические узлы можно разделить на поверхностные передние шейные лимфатические узлы и задние боковые поверхностные шейные лимфатические узлы. Передние узлы лежат близко к передней яремной вене и собирают лимфу с поверхностных поверхностей передней части шеи. Задние боковые узлы лежат близко к внешней яремной вене и собирают лимфу с поверхностных поверхностей шеи.
Глубокие лимфатические узлы
Глубокие (шейные) лимфатические узлы получают всю лимфу из головы и шеи — прямо или косвенно через поверхностные лимфатические узлы. Они организованы в вертикальную цепочку, расположенную в непосредственной близости от внутренней яремной вены внутри каротидного влагалища. Эфферентные сосуды от глубоких шейных лимфатических узлов сходятся, образуя яремных лимфатических стволов .
Узлы можно разделить на верхних, и нижних, глубоких шейных лимфатических узлов. Они многочисленны, но включают прото-глоточные, претрахеальные, паратрахеальные, заглоточные, подъязычные, ягулодигастральные (миндалины), югуло-подъязычные и надключичные узлы.
[старт-клиника]
Клиническая значимость: узел Вирхова
УзелВирхова — это надключичный узел , расположенный в левой надключичной ямке (расположен непосредственно выше ключицы).Он получает отток лимфы из брюшной полости.
Обнаружение увеличенного узла Вирхова упоминается как признак Труазье — и указывает на наличие рака в брюшной полости, в частности рака желудка, который распространился по лимфатическим сосудам.
[окончание клинической]
Кольцо Вальдейера
Миндалины Вальдейера обозначают скопление лимфатической ткани, окружающей верхнюю глотку. Эта лимфатическая ткань реагирует на патогены, которые могут попадать внутрь или вдыхать.Миндалины, составляющие кольцо, следующие:
- Язычная миндалина — расположена на заднем основании языка и образует передне-нижнюю часть кольца.
- Небные миндалины — расположены с каждой стороны между небно-язычной и небно-глоточной дугами. Это обычные «миндалины», которые можно увидеть в полости рта. Они образуют боковую часть кольца.
- Трубные миндалины — они расположены там, где каждая евстахиева труба выходит в носоглотку и образует боковую часть кольца.
- Глоточная миндалина — также называемая носоглоточной / аденоидной миндалиной, расположена в верхней части носоглотки за язычком и образует задне-верхнюю часть кольца.
[старт-клиническая]
Клиническая значимость: Воспаление небных миндалин (тонзиллит)
Небные миндалины могут воспаляться из-за вирусной или бактериальной инфекции. В таком случае они кажутся красными и увеличенными и сопровождаются увеличенными югуло-дигастральными лимфатическими узлами.
Хроническая инфекция небных миндалин лечится путем их удаления, тонзиллэктомия . При тонзиллэктомии кровотечение может происходить в первую очередь из наружной небной вены и во вторую очередь из тонзиллярной ветви лицевой артерии.
Если инфекция распространяется на перитонзиллярную ткань , она может вызвать образование абсцесса. Это может вызвать отклонение язычка, известное как ангина . Ангина — это неотложная медицинская помощь, поскольку она потенциально может вызвать непроходимость глотки.Лечится дренированием абсцесса и антибиотиками.
Рис. 2 — Ангина — воспаление перитонзиллярной ткани. Обратите внимание также, как язычок отклонился вправо в результате воспаления. [/ Caption][окончание клинической]
Лимфатические сосуды головного мозга
Считалось, что лимфатические сосуды отсутствуют в мозге, пока в 2015 году ученые не обнаружили лимфатические сосуды в мозге мышей, а затем и человека. Ведется работа по определению и описанию вовлеченных лимфатических сосудов.
Шейный лимфатический узел — обзор
Определение стадии лимфатического узла
Точное определение стадии шейных лимфатических узлов при диагностике имеет первостепенное значение для пациентов с раком головы и шеи. Статус лимфатических узлов является хорошо известным независимым прогностическим показателем выживаемости, и первоначальные решения по лечению основываются на наличии метастатических шейных лимфатических узлов в дополнение к размеру первичной опухоли. Клиническое обследование головы и шеи оказалось неточным для оценки состояния лимфатических узлов у 45% пациентов, а компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование также имеют ограничения.
Подобно первичным опухолям головы и шеи, метастазы в лимфатические узлы от рака головы и шеи накапливают FDG 19–24 (рис. 5-7). Уровень активности ФДГ в лимфатических узлах может быть различным, и стандартизованные значения поглощения — количественная мера поглощения ФДГ — сообщаются в диапазоне от 2 до 7. Уровень активности ФДГ может варьироваться между первичной опухолью и узловыми метастазами, а также между узловыми метастазами у одного пациента. 25
В таблице 5-1 представлены сводные данные по эффективности ФДГ-ПЭТ и ПЭТ / КТ для определения стадии рака головы и шеи. 19–24, 26–32 В большинстве исследований оценивали пациентов с нелеченой плоскоклеточной карциномой с множеством первичных очагов опухоли. Для обнаружения метастазов в лимфатические узлы чувствительность FDG-PET составляла от 67% до 91%, а специфичность — от 80% до 100%. В большинстве исследований сравнивали FDG-PET по крайней мере с одним стандартным методом анатомической визуализации. Вместе взятые, чувствительность МРТ, КТ и УЗИ колебалась от 36% до 82%, от 58% до 90% и от 72% до 84% соответственно.Специфичность методов анатомической визуализации колебалась от 25% до 98%. Хотя существует широкий диапазон совпадений в чувствительности и специфичности различных методов визуализации, отдельные исследования в основном продемонстрировали, что FDG-PET по крайней мере эквивалентен или превосходит стандартную анатомическую визуализацию в обнаружении метастазов в лимфатические узлы у пациентов с головой и шеей. рак (рис. 5-8).
Существует меньше статей, в которых конкретно обсуждается использование комбинированной ФДГ-ПЭТ / КТ для определения стадии лимфатических узлов у пациентов с неоперированной шеей.Schwartz и его коллеги 32 сообщили о чувствительности 96% для определения стадии лимфатических узлов с комбинированной ПЭТ / КТ по сравнению с 78% для КТ с контрастным усилением. Специфичность двух методов была равной (98,5%), но ПЭТ / КТ с большей вероятностью согласилась с результатами патологии в этом исследовании, чем КТ с контрастным усилением. Jeong и соавторы 31 также обнаружили, что ПЭТ / КТ была более точной, чем клиническое обследование, КТ с контрастным усилением и только ПЭТ для определения начальной стадии лимфатических узлов.
Более точное определение стадии с помощью FDG-PET и PET / CT может повлиять на уход за пациентами.Сообщается, что методы лечения меняются у 18–50% пациентов. 18, 29, 30, 33–35 Однако окончательное влияние на результат остается под вопросом.
ФДГ-ПЭТ и ПЭТ / КТ имеют несколько ограничений при оценке метастазов в лимфатические узлы. Ложноотрицательные исследования в основном связаны с небольшими очагами заболевания в лимфатических узлах. В одном исследовании были обнаружены все лимфатические узлы размером более 12 мм, но только 50% из них размером менее 6 мм были визуализированы на FDG-PET. 36 Воспалительные и реактивные лимфатические узлы являются основным источником ложноположительных результатов. Было показано, что уровень поглощения ФДГ в метастатических и реактивных лимфатических узлах существенно перекрывается. 29 Кроме того, только FDG-PET не имеет достаточно высокого разрешения для обнаружения ранней инвазии костей и хрящей опухолью. 37
Неизвестно, останется ли ФДГ-ПЭТ / КТ на переднем крае по мере разработки новых методов молекулярной и анатомической визуализации, включая новые радиоактивные индикаторы и контрастные вещества.Dammann и соавторы 38 недавно сообщили о более высокой чувствительности обнаружения метастазов в лимфатических узлах с помощью МРТ по сравнению с FDG-PET с одинаковой специфичностью. МРТ также обеспечила более оптимальную анатомическую локализацию.
Какова анатомия группы лимфатических узлов VI уровня при диссекции шеи?
Автор
Рон Мицнер, доктор медицины Врач-резидент, отделение хирургии, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании, Медицинский центр Милтона С. Херши
Рон Мицнер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская медицинская ассоциация, Phi Beta Kappa
Раскрытие: Ничего не разглашать.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.
Карен Х. Калхун, доктор медицинских наук, FACS, FAAOA Профессор, кафедра отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинский колледж государственного университета Огайо
Карен Х. Калхун, доктор медицины, FACS, FAAOA является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американское общество головы и шеи, Ассоциация исследований в области отоларингологии, Южная медицинская ассоциация, Американская академия отоларингической аллергии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, американская Общество ринологов, Общество университетских отоларингологов — хирургов головы и шеи, Техасская медицинская ассоциация
Раскрытие: Ничего не говорится.
Главный редактор
Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо
Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластики и реконструктивной хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — Хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи
Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; RxRevu; Cliexa; врачей Edge; Sync-n-Scale; mCharts
Полученный доход в размере не менее 250 долларов США от: The Physician Edge, Cliexa; Proforma; Neosoma
Полученный доход от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; .
Дополнительные участники
Бенуа Дж. Госселин, доктор медицины, FRCSC , доцент хирургии, Дартмутская медицинская школа; Директор комплексной программы онкологии головы и шеи, Центр рака Норриса Коттона; Штатный отоларинголог, отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинский центр Дартмут-Хичкок
Бенуа Дж. Госселин, доктор медицины, FRCSC является членом следующих медицинских обществ: Американского общества головы и шеи, Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Североамериканское общество основания черепа, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская медицинская ассоциация, Американское ринологическое общество, Канадская медицинская ассоциация, Канадское общество отоларингологии — хирургия головы и шеи, Колледж врачей и хирургов Онтарио, Медицинское общество Нью-Гэмпшира , Медицинская ассоциация Онтарио
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Благодарности
Francis P Ruggiero, MD Ассистент профессора, Отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Отделение хирургии, Университет штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши
Фрэнсис П. Руджеро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи и Американской медицинской ассоциации
.Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Сандип Самант, MBBS MS, FRCS, руководитель отделения хирургии головы, шеи и основания черепа, доцент отделения отоларингологии — руководитель и хирургия Центра медицинских наук Университета Теннесси
Сандип Самант, MBBS, является членом следующих медицинских обществ: Королевский колледж хирургов Англии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Классификация шейных узлов на основе изображений, разработанная как дополнение к недавним клиническим классификациям узловых узлов | Рак головы и шеи | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи
За последние 18 лет было предложено множество классификаций, чтобы различать различные узловые уровни. В некоторых классификациях использовались хирургические ориентиры, в других — критерии оценки физического состояния. Эти классификации не совпадают в точности и демонстрируют достаточные различия, чтобы компетентные врачи могли прийти к несколько иной стадии узловой болезни пациента.За последние два десятилетия компьютерная томография и магнитно-резонансная томография предлагают все более точную анатомическую точность, воспроизводимость и визуализацию глубоких, клинически недоступных структур. Поскольку большинству пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи в настоящее время проводится секционная визуализация перед планированием лечения, мы почувствовали необходимость интегрировать критерии анатомической визуализации с двумя наиболее часто используемыми классификациями узлов: классификациями Американского объединенного комитета по раку и классификациями Американского комитета по раку. Академия отоларингологии — хирургия головы и шеи.Предлагаемая здесь узловая классификация, основанная на визуализации, была разработана в консультации с хирургами, заинтересованными в таких классификациях, в надежде, что полученная классификация будет легко принята как клиницистами, так и создателями изображений. Мы стремимся к тому, чтобы лучшие характеристики визуализации в сочетании с характеристиками физического обследования могли привести к лучшей и более стабильно воспроизводимой узловой стадии, чем это возможно с помощью любого из подходов по отдельности.
Определение классификации — это «систематическое разделение на группы или категории в соответствии с установленными критериями.» 1 Это определение подразумевает, что на самом деле существуют установленные критерии. Однако, когда дело доходит до узловых классификаций, такие общепринятые критерии часто трудно идентифицировать.
В течение почти четырех десятилетий наиболее распространенной классификацией шейных лимфатических узлов была классификация, разработанная Rouviere 2 в 1938 году. Его работа последовала за более ранней классификацией Троттера 3 в 1930 году, которая была основана на еще более ранней работе Пуаре и Шарпи 4 в 1909 г.Многие из ориентиров, используемых в этих классификациях, берут свое начало в поверхностных треугольниках шеи, областях, которые были легко доступны для пальпации и назывались знакомыми именами. В 1981 году Шах и др. 5 предложили заменить терминологию, основанную на анатомии, на более простую систему, основанную на «уровнях». С тех пор был предложен ряд клинических и радиологических классификаций, в которых используется такая неанатомическая терминология. 5 -15
Однако при рассмотрении и сравнении этих разнообразных классификаций остается несколько областей, которые либо не определены точно, либо определены настолько по-разному, что существующие системы исключают точную классификацию узловых болезней в этих областях и потенциально могут привести к путанице.Мы считаем, что анатомическая точность, обеспечиваемая современной компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ), может решить некоторые из этих проблем и может внести значительный вклад в улучшенную классификацию узловых заболеваний. Визуализация может быть особенно важна для тех лимфатических узлов, которые расположены глубоко и которые по самому своему расположению трудно, если не невозможно, пальпировать.
С этой целью наша классификация была первоначально разработана для использования вместе с классификацией Американского объединенного комитета по раку (AJCC).Однако история показывает, что классификации узловых органов постоянно развиваются, и постоянно предлагаются модификации, позволяющие хирургам лучше спланировать наиболее подходящую операцию при узловом поражении. Совсем недавно Роббинс 16 изменил и обновил руководящие принципы Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS) 1991 года, и мы надеемся, что наша предложенная узловая классификация на основе изображений будет использоваться в качестве дополнения к AJCC и классификации AAO-HNS. Мы также стремимся к тому, чтобы лучшие характеристики как физических, так и визуализационных оценок пациента могли использоваться совместно, чтобы прийти к более последовательно воспроизводимой и точной классификации, чем это возможно с помощью любого метода по отдельности.
Основываясь на приведенных выше классификациях, было 10 конкретных моментов, которые, по нашему мнению, необходимо было решить, чтобы повысить согласованность и точность узловой классификации, сохраняя при этом согласованность с предшествующей литературой по стадиям.
Какую терминологию следует использовать для обозначения различных узловых областей? Тенденция в литературе за последние два десятилетия заключалась в использовании описательных терминов, таких как уровень , 5 , 7 , 11 , 13 , 17 регион , 10 , 14 или зона 15 , а не анатомическая терминология, используемая Рувьером. 2 Из этих терминов уровень является наиболее часто используемым и тем, который используется AJCC; поэтому мы будем использовать его в следующем разделе.
Как можно последовательно различать задний узел I уровня и узел II уровня?
Предпочтительно ли сгруппировать субментальные и поднижнечелюстные узлы вместе как узлы уровня I, или должна быть возможность различать эти 2 узловые группы. Если да, то какими должны быть ориентиры на изображениях?
Для ясности и воспроизводимости, между узлами уровня II, III и IV должны быть четко определенные, согласованные разделения.Однако в настоящих классификациях уровень II по-разному определяется как простирающийся от основания черепа до «подъязычной кости» 8 , 13 , 14,17 -19 «нижней части подъязычной кости». тело, 15 вершина большого рога подъязычной кости, 20 общая лицевая вена, 2 , 13 или «бифуркация сонной артерии». 2 , 11 -13,19 , 20
От какой части основания черепа начинаются узлы уровня II, и как отличить узел высокого уровня II от ретрофарингеального узла, узловая группа, не обсуждаемая в большинстве из них классификации?
Разграничение между узлами уровня III и уровня IV варьировалось как «перстневидный хрящ», 8 , 17 «верхняя часть перстневидного хряща», 6 «нижняя часть перстневидного хряща». перстневидная дуга, « 15 » перстневидная перепонка, » 13 , 14 «перстневидная вырезка», 12 или уровень, на котором «подъязычная мышца пересекает внутреннюю яремную вену».» 10 -12,19 , 20 Есть ли среди этих ориентиров тот, который легко увидеть на аксиальных изображениях и который анатомически соответствует разделению, используемому для разделения узлов уровня II и III?
Что являются нижними пределами узлов уровня IV и V, и необходимо ли отличать эти узлы от надключичных узлов при визуализации? 2 , 13 Этот момент становится актуальным, когда используется недавняя классификация AJCC для определения стадии карциномы носоглотки.
Как определить узлы уровня V в исследованиях изображений, сохраняя при этом согласованность с предыдущими классификациями?
Если нужно включить в классификацию возможность дифференцировать узлы уровня V на подгруппы, должно ли быть 3 подгруппы (верхняя, средняя и нижняя) 13 или только верхняя и нижняя подгруппы (VA и VB)? 16 Кроме того, какие ориентиры следует использовать для определения этих групп?
При клиническом осмотре надгрудинная вырезка является четко выраженной областью.Однако при исследованиях с осевой визуализацией он нечетко определяется и может достигать нескольких сантиметров в краниокаудальном направлении. 2 , 13 Есть ли лучший визуализирующий ориентир, который можно использовать, чтобы отличить узлы уровня VI от узлов уровня VII?
Пациенты с очень маленькими или поверхностными опухолями могут быть хорошо обследованы только при физикальном обследовании. Однако, по нашему опыту, большинство пациентов имеют более глубоко расположенные раковые образования головы и шеи, и в настоящее время в этих случаях требуется либо компьютерная томография, либо МРТ, прежде чем можно будет окончательно составить план лечения.Таким образом, мы полагали, что было бы целесообразно включить точную анатомическую информацию, предоставленную этими исследованиями изображений, в узловую классификацию.
Что касается терминологии, можно только указать предпочтение относительно использования терминов уровень , область или зона . Обзор литературы за последние 2 десятилетия ясно указывает на предпочтительное использование термина уровень . Хотя это само по себе не делает термин level «лучшим», его использование AJCC помогло нам выбрать его как тот термин, который наиболее соответствовал бы большинству предшествующих классификаций и большей части отоларингологической литературы. .
В своем подробном описании узлов Rouviere 2 отметил, что нижняя яремная узловая группа простиралась до основания внутренней яремной вены и что поперечные шейные узлы располагались на уровне ключицы и соединяли каудальные дополнительные узлы позвоночника с внутренние яремные узлы на уровне яремно-подключичного перехода. Хотя есть некоторые потенциальные проблемы с позиционированием пациента, мы выбрали уровень ключицы, как видно на каждом осевом изображении, чтобы представить каудальный конец узлов уровня IV и V.Узлы на ключице или под ней будут считаться надключичными узлами. Верхняя часть манубриума может служить для различения узлов уровня VI и VII, как это определено в системе AJCC 1997 года, потому что это более точно определенный ориентир, чем надгрудинная выемка.
Область, которая была рассмотрена только двумя предыдущими классификациями, — это точное различие между узлами уровня I и уровня II. 14 , 15 Мы согласны с van den Brekel 14 и Curtin et al 15 в том, что задний край подчелюстной железы является постоянным ориентиром, который можно легко использовать для различения узлов уровня I и уровня II.Задний край поднижнечелюстной железы также является более устойчивым ориентиром, чем передняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая может менять положение относительно поднижнечелюстной железы с легким поворотом головы, атрофией мышц или гипертрофией мышц. Поскольку мы считаем, что разделение субментальных узлов от поднижнечелюстных узлов может быть полезно в дальнейших исследованиях, мы решили предложить подклассификацию узлов уровня I на уровни IA и IB.
Что касается проблемы различения узлов уровня II от узлов уровня III и уровня III от узлов уровня IV, для единообразия мы решили использовать нижнюю часть подъязычной кости в качестве ориентира для отделения уровня II от узлов уровня III и нижней части перстневидной дуги. как ориентир для разделения узлов уровня III и уровня IV, причем оба эти ориентира видны в осевой плоскости.Используя нижнюю часть как подъязычной кости, так и перстневидной дуги, мы обеспечиваем краткие, последовательные и легко обнаруживаемые ориентиры для определения этих узловых уровней. Нижний край перстневидной дуги также можно использовать для разделения узлов уровня V на 2 подгруппы: верхние (VA) и нижние (VB) узлы, поскольку мы также считаем, что подклассификация узлов уровня V может предоставить полезную информацию в будущих исследованиях. (см. раздел «Уровень V»).
ОТНОСИТЕЛЬНО ПРОБЛЕМЫ о том, как последовательно дифференцировать внутренние яремные узлы от спинных дополнительных узлов, мы отметили, что Rouviere 2 и другие заявили, что любое различие между верхними внутренними яремными узлами и верхними спинными дополнительными узлами может быть невозможно, потому что эти группы узлов сливаются на этом уровне.Мы решили, что любая новая классификация должна учитывать, что различие между этими двумя узловыми группами может быть невозможно, особенно в области верхней части шеи, и что необходимы искусственные критерии для обеспечения воспроизводимости классификации. Используя определение узлов уровня V, данное в большинстве клинически обоснованных классификаций, мы решили определить узловую группу заднего треугольника, используя классическое определение заднего треугольника. Таким образом, особенно в верхней и средней областях шеи, наши узлы уровня II, III и IV включают внутренние яремные узлы и те спинно-дополнительные узлы, расположенные глубоко от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Узлы заднего треугольника — это те узлы, которые расположены кзади от задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кпереди от трапециевидной мышцы.
Первоначально мы определили заднюю границу узлов уровня II, III и IV как поперечную линию, проведенную через заднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы на каждом осевом сканировании. Любой узел, расположенный позади этой линии, будет считаться узлом уровня V. Однако это привело к проблеме классификации самых нижних яремных узлов, которые, как отметил Рувьер, располагались на передней лестничной мышце и поэтому часто назывались прескаленовым узлом s. 2 , 21 У многих людей задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы лежит впереди передней лестничной мышцы при осевом сканировании нижней части шеи. В таких случаях, если бы задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы использовалась как разделение между узлами нижнего уровня IV и V, это привело бы к тому, что эти лестничные узлы были бы классифицированы как узлы уровня V. Такая классификация противоречила бы классической классификации лестничных узлов как части внутренней яремной цепи.Поэтому для разделения узлов уровня IV и уровня V каудальнее нижней части перстневидной дуги мы решили использовать косую линию, идущую от задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до латерального заднего края передней лестничной мышцы. Такая линия всегда будет размещать разносторонние узлы во внутренней яремной цепи. Узловая классификация, полученная в результате использования этих новых ориентиров, полностью соответствует недавней классификации AJCC и практически всем предыдущим клиническим классификациям.
Попытка ответить на вопрос, поднятый Роббинсом 16 относительно разделения нижних узлов IV уровня на те, которые лежат глубоко от головки грудины (IVA), и те, которые лежат глубоко от ключичной головки (IVB) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доказали свою эффективность. сложная задача. Хотя две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть на большинстве снимков каудального отдела через мышцу, медиальный край ключицы настолько близко приближается к сагиттальной плоскости сонной артерии, что различие между узлами уровня IVA и уровня VI невозможно.Если эта подклассификация в конечном итоге окажется полезной, возможно, лучше оставить ее для клинической дифференциации.
Опять же, в ответ на Роббинса, было также сочтено целесообразным подразделить узлы уровня II на внутренние яремные (IIA) и спинномозговые дополнительные (IIB) узлы. Чтобы лучше всего аппроксимировать эти 2 подгруппы, мы классифицировали как уровень IIB те узлы, которые расположены кзади от внутренней яремной вены и отделены от вены жировой прослойкой. Следовательно, по определению, узлы уровня IIA — это те узлы, которые расположены кзади от внутренней яремной вены и неотделимы от вены, или они являются узлами, которые лежат вперед, медиальнее или латеральнее вены.
Также было небольшое различие между подклассификацией узлов уровня V, как описано AJCC и AAO-HNS. В классификации AJCC до уровня V было 3 подгруппы: верхняя, средняя и нижняя. Плоскости, используемые для разделения этих групп, были такими же, как и плоскости, используемые для разделения уровней II и III и уровней III и IV. Классификация AAO-HNS предполагает, что более практично просто разделить узлы уровня V на верхнюю (VA) и нижнюю (VB) группы. Этот более простой подход был предложен, потому что на самом деле существует несколько узлов в V-области верхнего уровня AJCC, если они вообще есть.Мы решили следовать руководящим принципам классификации AAO-HNS, и в нашей системе плоскость, разделяющая узлы VA и VB, является нижней частью перстневидной дуги.
Для целей этой классификации мы определяем часть основания черепа, на которой начинаются узлы уровня II, как нижний костный край яремной ямки. Узел, расположенный непосредственно ниже основания черепа, мы определяем как узел высокого уровня II, который расположен кпереди или латеральнее каротидного влагалища. Узел, расположенный медиальнее внутренней сонной артерии, определяется как латеральный заглоточный узел.Мы думали, что это различие было клинически значимым, потому что идентификация ретрофарингеальных узлов влияет на планирование лечения. Кроме того, ретрофарингеальные узлы представляют собой узловую группу, идентификация которой почти полностью зависит от визуализации.
Различие между надключичными узлами и узлами низкого уровня IV и V стало важным, поскольку определение стадии рака носоглотки AJCC 1997 года показало, что надключичные узлы специфически влияют на стадию этих опухолей.AJCC определил надключичную ямку как треугольник Хо, треугольную плоскость, определяемую 3 точками: (1) верхним грудным концом ключицы, (2) верхним боковым концом ключицы и (3) точкой, в которой задняя часть шеи встречается с плечом. 13 Интересно отметить, что AJCC также отметил, что каудальные части уровней IV и V были включены в этот треугольник, и признал трудность дифференциации между этими узловыми группами.
Однако из-за наклона плечевого и шейного сочленений при аксиальной визуализации сложно определить последовательный анатомический уровень, с помощью которого можно отделить надключичный узел от нижнего уровня IV или V узла.То есть, на аксиальных изображениях невозможно надежно идентифицировать треугольник Но. Также плоскость ключицы наклонена относительно аксиальной плоскости: передний конец ключицы лежит более каудально, чем ее задний край. В результате на одном осевом изображении не видно всей ключицы. Наконец, любое возвышение плеча пациента, которое обычно наблюдается при визуализации, приведет к тому, что ключица будет видна на большем количестве черепных изображений, чем обычно, и это может привести к ошибочной локализации уровня надключичной ямки.
Несмотря на все эти проблемы, мы все же решили, что визуализированная часть ключицы, как видно на каждом из аксиальных изображений через область, остается наиболее надежным маркером визуализации надключичной ямки. Таким образом, если узел расположен на уровне или ниже уровня части ключицы, видимой на определенном изображении, этот узел может быть размещен в надключичной ямке. Использование ключицы в качестве нижней границы уровней IV и V также поддерживало согласованность как с классификациями AJCC, так и с AAO-HNS.
На основании решений, обсужденных выше, мы предлагаем следующую узловую систему классификации на основе изображений (Таблица 1). В таблице 2 показано сравнение новой классификации с классификацией AJCC 1997 г. и модификацией 1998 г. классификации AAO-HNS 1991 г. положение, с аксиальными изображениями, выровненными в нижней орбитомеатальной плоскости. Если возможно, обследование следует проводить как постконтрастное исследование, чтобы можно было наилучшим образом дифференцировать узлы от сосудов.При КТ исследование выполняется в виде непрерывных 3-миллиметровых сканированных изображений от основания черепа до манубриума или в виде спирального исследования, реконструированного в виде смежных 2- или 3-миллиметровых срезов. При МРТ сканирование не должно быть толще 5 мм с зазором между срезами 1 мм. Для единообразия и поскольку аксиальное изображение является основой этой классификации, будут использоваться термины передний и задний , а не вентральный и дорсальный . На рисунке 1 показаны соответствующие анатомические структуры и ориентиры, использованные для классификации.Для единообразия на рисунках 2, 3, 4, 5, 6–7 показаны все компьютерные томограммы, демонстрирующие использование новой классификации; С таким же успехом можно было бы использовать МРТ.
Уровень I включает все узлы над подъязычной костью, ниже (поверхностно) подъязычно-подъязычной мышцы и кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом изображении через задний край поднижнечелюстной железы (рис. 3).Таким образом, узлы уровня I включают подподбородочные и поднижнечелюстные узлы. Если линия, проведенная вдоль заднего края поднижнечелюстной железы, пересекает узел, этот узел будет классифицирован как узел уровня I, если большая часть его площади поперечного сечения лежит впереди этой линии. Если большая часть узловой площади поперечного сечения находится позади этой линии, узел будет рассматриваться как узел уровня II. Узлы уровня I можно подразделить на уровни IA и IB.
Уровень IA. Уровень IA представляет собой узлы, которые лежат между медиальными краями передних брюшков двубрюшных мышц, выше подъязычной кости и ниже подъязычной мышцы.
Уровень IB. Уровень IB представляет собой узлы, которые лежат ниже (поверхностно) подъязычно-подъязычной мышцы, выше подъязычной кости, кзади и латеральнее медиального края переднего живота двубрюшной мышцы и впереди поперечной линии, проведенной на каждой касательной к осевому изображению. к задней поверхности поднижнечелюстной железы с каждой стороны шеи.
Уровень II простирается от основания черепа на нижнем уровне костного края яремной ямки до уровня нижней части тела подъязычной кости.Узлы уровня II лежат кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом изображении через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поперечной линии, проведенной на каждом осевом сканировании через задний край поднижнечелюстной железы. Если узел, расположенный в пределах 2 см от основания черепа, расположен кпереди, латеральнее или кзади от сонного влагалища, он классифицируется как узел уровня II. Если узел расположен медиальнее внутренней сонной артерии (т. Е. В коронарной плоскости, касательной к медиальному краю внутренней сонной артерии), он классифицируется как заглоточный узел (рис. 2).Каудально на 2 см ниже основания черепа узлы уровня II могут располагаться спереди, сбоку, медиально и кзади от внутренней яремной вены. Когда любая из этих поперечных линий пересекает узел, этот узел является узлом уровня II, если большая часть его площади поперечного сечения находится кзади от линии подчелюстной железы и кпереди от линии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Узлы уровня II можно подразделить на уровни IIA и IIB.
Уровень IIA. Узлы уровня IIA располагаются кзади от внутренней яремной вены и неотделимы от вены, или они представляют собой узлы, расположенные кпереди, медиальнее или латеральнее вены.
Уровень IIB. Узлы уровня IIB лежат кзади от внутренней яремной вены и имеют жировую плоскость, разделяющую узлы и вену.
Узлы III уровня лежат между уровнем нижней части тела подъязычной кости и уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща. Эти узлы лежат впереди поперечной линии, проведенной на каждом осевом изображении через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Если поперечная линия пересекает узел, узел считается узлом уровня III, при условии, что большая часть его площади поперечного сечения расположена впереди этой линии; в противном случае он считается узлом уровня V (рисунок 4 и рисунок 5). Узлы уровня III также лежат латеральнее общих сонных артерий или внутренних сонных артерий, которые разделяют узлы уровня III и уровня VI.
Узлы IV уровня лежат между уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща и уровнем ключицы, как видно на каждом осевом сканировании.Эти узлы лежат кпереди и медиальнее косой линии, проведенной через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латерально-задний край передней лестничной мышцы на каждом осевом изображении (Рисунок 6). Общая сонная артерия — это ориентир, который отделяет узлы уровня IV, расположенные латеральнее этой артерии, от узлов уровня VI, которые лежат медиальнее общей сонной артерии. Когда наклонная линия пересекает узел, узел считается узлом IV уровня, если большая часть его площади поперечного сечения находится впереди этой линии; в противном случае он считается узлом уровня V.
Узлы V уровня проходят от основания черепа, на задней границе прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до уровня ключицы, как видно на каждом осевом сканировании. Все узлы уровня V лежат кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом сканировании через передний край трапециевидной мышцы. Между уровнями основания черепа и нижней частью перстневидного сустава эти узлы расположены кзади от поперечной линии, проведенной на каждом осевом сканировании через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Между осевым уровнем дна перстневидной дуги и уровнем ключицы, узлы уровня V лежат кзади и латеральнее косой линии, проходящей через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латерально-задний край передней лестничной мышцы (рис. , Рисунок 5, рисунок 6). Если любая из этих передних линий пересекает узел, то этот узел считается узлом уровня V, при условии, что большая часть узловой площади поперечного сечения лежит позади линий. Если большая часть узловой площади поперечного сечения лежит кпереди от этих линий, узел классифицируется как узел уровня II, III или IV, в зависимости от его краниокаудального расположения.Узлы уровня V можно подразделить на узлы уровня V VA (верхний) и VB (нижний).
Уровень VA (Верхний уровень V). Узлы VA уровня лежат между основанием черепа и уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща.
Уровень VB (Нижний уровень V). Узлы уровня VB лежат между уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща и уровнем ключицы, как видно на каждом осевом сканировании.
Узлы VI уровня лежат ниже нижней части подъязычной кости, выше верхней части руки и между левой и правой общими сонными артериями или внутренними сонными артериями.Это висцеральные узлы.
Узлы VII уровня лежат каудальнее верхней части ладони в верхнем средостении, между левой и правой общими сонными артериями (рис. 7). Это верхние узлы средостения, каудально простирающиеся до уровня безымянной вены.
Для согласования с предыдущими классификациями следующие узловые группы, а также другие поверхностные узлы будут по-прежнему называться их анатомическими названиями, например, надключичные, заглоточные, околоушные, лицевые, затылочные и заурикулярные.
Сегодня КТ и МРТ являются неотъемлемой частью оценки большинства случаев рака головы и шеи. Результаты визуализации явно дополняют физикальное обследование. Мы надеемся, что новые определения, которые мы предлагаем, установят четко определенные, легко воспроизводимые и легко документируемые узловые уровни и позволят более точную и воспроизводимую классификацию узловых заболеваний. Кроме того, мы надеемся, что эта предложенная классификация предоставит радиологу клинически приемлемые рекомендации, с помощью которых можно будет классифицировать шейные узлы, а затем передать результаты визуализации клиницистам взаимоприемлемым способом.Эта новая классификация обеспечит дополнительную точность и воспроизводимость локализации узлов и повысит ценность данных, которые будут накапливаться в ожидающих мультиинституциональных исследованиях плоскоклеточного рака. 22
Принята к публикации 13 октября 1998 г.
Отпечатки: Питер М. Сом, доктор медицины, отделение радиологии, больница Mount Sinai, One Gustave Levy Place, New York, NY 10029.
1.Недоступно, Новый университетский словарь Мерриам Вебстер. 9 изд. Спрингфилд, Mass Merriam-Webster Inc, 1990; 246
2.Rouviere H Лимфатическая система головы и шеи. Тобиас MJtrans. Анн-Арбор, братья Мич Эдвардс, 1938;
3. рысак H Хирургическая анатомия лимфатических сосудов головы и шеи. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1930; 39384-397Google Scholar4.Пуаре PCharpy А Traite d’Anatomie Humaine .Том 2.2-е изд. Париж, Франция, 1909 год;
5.Шах JPStrong ESpiro RHVikram Б. Большие хирургические раунды: рассечение шеи: текущее состояние и будущие возможности. Clin Bull. 1981; 1125-33Google Scholar6.Mancuso AHarnsberger HMuraki Стивенс M Компьютерная томография шейных и заглоточных лимфатических узлов: нормальная анатомия, варианты нормального и применение при стадировании рака головы и шеи, II: патология. Радиология. 1983; 148715-723Google Scholar7.Spiro R Лечение шейных узлов при раке головы и шеи: взгляд хирурга. Bull N Y Acad Med. 1985; 61629-637Google Scholar8.сом P Подход к опухолям головы и шеи: роль компьютерной томографии в определении стадии и последующем наблюдении за пациентами. Калифорнийский университет Сан-Франциско 1985;
9. сом PNorton К.Шугар Дж. Нортон LBiller HSom M Метастатическая гипернефрома в голову и шею. AJNR Am J Neuroradiol. 1987; 81103-1106Google Scholar 10.Medina J Рациональная классификация расслоений шеи. Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 100169-176Google Scholar 11.Флеминг IDCooper Дж. С. Хенсон DE AJCC Руководство по стадированию рака . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, Дж. Б. Липпинкотт, 1988;
12.Роббинс K Карманный справочник по расслоению шеи и стадированию рака головы и шеи по TNM. Александрия, Американская академия отоларингологии, штат Вирджиния — Фонд хирургии головы и шеи, 1991;
13.Американский объединенный комитет по стадированию рака, Руководство американского объединенного комитета по стадированию рака. 5 изд. Филадельфия, Па Липпинкотт Равен, 1997;
14.ван ден Брекель M Оценка метастазов лимфатических узлов в шее: радиологическое и гистопатологическое исследование. Утрехт, Амстердамский университет Нидерландов, 1992 год;
15 Куртин Хишваран HMancuso А и другие. Сравнение КТ и МРТ для определения стадии метастазов в шее. Радиология. 1998; 207123-130Google Scholar16.Robbins KT Классификация расслоения шеи: современные концепции и перспективы на будущее. Otolaryngol Clin North Am. 1998; 31639-655Google ScholarCrossref 18.Mancuso AMaceri DRice DHanafee W КТ рака шейных лимфатических узлов. AJR Am J Radiol. 1981; 136381-385Google Scholar19.Suen JHelmuth G Стандартизация номенклатуры диссекции шеи. Head Neck Surg. 1987; 1075-77Google ScholarCrossref 20. Lindberg R Распространение метастазов в шейных лимфатических узлах от плоскоклеточного рака верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Рак. 1972; 291446-1499Google ScholarCrossref 21.Lingeman R Хирургическая анатомия. Сент-Луис, Мо Мосби — Ежегодник, инк, 1993;
22.Веймюллер E Клиническая стадия и оперативная отчетность для мультиинституциональных исследований плоскоклеточного рака головы и шеи. Голова Шея. 1997; 19650-658Google ScholarCrossrefпаттернов метастазов в лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы; Клинические последствия с особым упором на растущую роль компартмент-ориентированной диссекции лимфатических узлов — FullText — Онкологические исследования и лечение 2019, Vol. 42, № 3
Аннотация
Последние достижения в области современной визуализации позволяют точно идентифицировать пораженные или подозрительные лимфатические узлы в узловых отделах шеи.Тщательное ультрасонографическое лимфатическое картирование шеи опытным радиологом позволяет проводить целенаправленную, ориентированную на отсеки (или селективную) лимфодиссекцию вместо более обширной модифицированной радикальной лимфодиссекции. Компартмент-ориентированная лимфодиссекция требует тесного сотрудничества опытного радиолога, который особенно интересуется ультрасонографией щитовидной железы и шеи. Появляются доказательства того, что эта более консервативная стратегия позволяет локально контролировать заболевание, в то же время сводя к минимуму заболеваемость и добиваясь лучшего косметического результата.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы точно установить роль этого интересного хирургического подхода.
© 2019 S. Karger AG, Базель
Введение
Лимфатические метастазы на момент постановки диагноза являются обычным явлением при дифференцированном раке щитовидной железы (DTC) [1]. Несмотря на продолжающиеся споры о роли профилактической диссекции шейных лимфатических узлов (ЦЛНУ) у пациентов с ЦЛН, широко распространено мнение, что при наличии шейной лимфаденопатии ЦЛНД показана во время начальной тиреоидэктомии.Иногда могут возникать пропущенные метастазы, но обычно лимфатическая диссеминация происходит поэтапно [2,3,4,5]. Точное знание этих метастазов, в дополнение к подробному и надежному предоперационному ультразвуковому картированию лимфатических узлов шеи, позволит применять более избирательный и рациональный терапевтический подход к пациентам с DTC и метастазами в лимфатические узлы, тем самым избегая рутинных обширных диссекций и связанных с ними повышенной заболеваемости. [6,7]. Цель этого краткого отчета — обобщить имеющиеся в настоящее время данные о характере метастазов в шейные лимфатические узлы у пациентов с DTC; Клинические последствия для практикующего хирурга будут кратко обсуждены с особым акцентом на возрастающей роли компартмент-ориентированной (так называемой «селективной») CLND, основанной на результатах предоперационного ультрасонографического лимфатического картирования.
Классификация шейных лимфатических узлов
Шея содержит очень богатую лимфатическую сеть [8]. Современная классификация шейных лимфатических узлов, основанная на результатах и ориентирах поперечной анатомической визуализации, очень полезна при картировании узловых хирургических вмешательств. Первая система классификации расслоений шеи была опубликована в 1991 году Американской академией отоларингологии — хирургии головы и шеи. Позднее эта схема была изменена (в 2002 и 2008 гг.) И стала общепринятой (таблица 1) [9].Эта классификационная система состоит из 7 основных узловых областей (уровней или отсеков I-VII) и определяет рассечение шеи по отсекам. Классификация подуровней также используется, когда определенные зоны в пределах более крупных уровней имеют независимое биологическое значение [6,9]. Классификация шейных лимфатических узлов схематически описана на рисунке 1.
Таблица 1
Классификация шейных лимфатических узлов — Американское общество головы и шеи (2008) Комитет по классификации шейных диссекций
Рис.1
Схематическое изображение лимфатической карты шеи у пациента с раком щитовидной железы. Этот график основан на результатах ультразвукового исследования. Мы регулярно используем это схематическое лимфатическое картирование у пациентов с раком щитовидной железы в операционной (в тесном сотрудничестве с нашим опытным радиологом, соавтором № 2). ОСА = общая сонная артерия; IJV = внутренняя яремная вена.
Типы метастазов в лимфатические узлы при DTC и клинические последствия
Папиллярная карцинома щитовидной железы (PTC) часто метастазирует в шейные лимфатические узлы, и значительный процент пациентов (до 50-60% или даже 90% при скрытых метастазах) уже имеет лимфатическое распространение на момент постановки диагноза [6].Текущие данные свидетельствуют о специфических паттернах лимфатических метастазов при ПТК. Метастазы в лимфатические узлы обычно наблюдаются в центральном отделе (уровень VI). Около двух третей пациентов с PTC> 1 см будут иметь метастазы в лимфатические узлы в отделе VI, хотя только у половины из них метастазы будут очевидны невооруженным глазом [5,9]. Лимфатические метастазы также обычно наблюдаются в латеральном отделе (чаще всего до уровней III и IV) [3,10,11,12]. В исследовании Noda et al. [13,] более половины микроскопических метастазов в лимфатические узлы были обнаружены в латеральном отделе.Примерно в 5-10% случаев метастазы в боковые лимфатические узлы могут не попадать в центральную часть шеи, обычно у пациентов, у которых опухоль расположена в верхних полюсах щитовидной железы [13,14]. Onoda et al. [15] продемонстрировали, что начальные метастазы в лимфатические узлы могут возникать одинаково как в центральном, так и в боковом отделе. Следовательно, центральный и латеральный (уровни III, IV и VB-передняя часть) компартменты часто участвуют в PTC, особенно при наличии определенных и специфических факторов риска [13] (см. Ниже).Метастазы на уровни IIA и VB-заднюю часть возникают на более поздней стадии, тогда как метастазы на уровни IIB и VA наблюдаются реже [11]. Метастазы до уровня I крайне редки [11,16].
Исторически сложилось так, что при синхронной шейной лимфаденопатии стандартным хирургическим подходом было модифицированное радикальное рассечение лимфатических узлов во время тиреоидэктомии. Эта стратегия позволяет достичь оптимального местного контроля над заболеванием, повысить эффективность послеоперационной радиоактивной терапии и облегчить наблюдение за пациентом во время последующего наблюдения путем измерения сывороточного тиреоглобулина.Последние достижения в области визуализации позволяют с приемлемой точностью распознать наличие патологических лимфатических узлов в различных отделах [17,18,19]. Ультрасонография высокого разрешения широко используется в предоперационной оценке шейных лимфатических узлов (лимфатическое картирование; чувствительность 97%, специфичность 93%) [18,19,20,21]. Лимфатическое картирование может быть выполнено во время первичного обращения к пациенту с PTC или при наличии метахронного рецидива [11]. Точность ультразвукового исследования в распознавании патологических лимфатических узлов шеи выше для латеральных узловых отделов, в то время как ультразвуковая оценка лимфатических узлов центрального отдела технически сложнее и имеет более низкую чувствительность при обнаружении метастатических лимфатических узлов [18,21,22].Опытный радиолог может выполнить подробное картирование аномальных или подозрительных лимфатических узлов в их отделах, что важно для планирования соответствующей операции и принятия более избирательного хирургического подхода (см. Ниже). Тонкоигольная аспирационная цитология под контролем УЗИ оказалась очень полезным диагностическим инструментом с высокой специфичностью и точностью (95–98% и 95–97% соответственно) [6]. Компьютерная томография шеи и / или магнитно-резонансная томография играют очень ограниченную роль в предоперационном картировании, за исключением очень особых показаний (таких как обширная шейная лимфаденопатия с расширением пораженной щитовидной железы за грудиной или ключицей, оценка возможного вовлечения обширным заболеванием другие жизненно важные структуры шеи, такие как трахея или пищевод и т. д.).
Предоперационное ультразвуковое картирование лимфатических узлов показано при наличии факторов, связанных с высокой вероятностью поражения лимфатических узлов, включая увеличенный размер опухоли (T) (обычно> 1 см), подозрение на экстратироидное расширение, клинически очевидную лимфаденопатию, возраст> 45 лет и др. [23,24].
Возможность выполнять детальное предоперационное ультрасонографическое лимфатическое картирование породила идею более избирательной хирургической стратегии, известной в настоящее время как «селективная» или «ориентированная на компартменты» CLND.Эта стратегия определяется как CLND с удалением менее всех узловых компартментов в типичном модифицированном радикале CLND [16]; селективный CLND находится между процедурой сбора ягод (в настоящее время считается неприемлемым подходом) и модифицированным радикалом CLND. Селективная CLND была предложена для снижения потенциальной заболеваемости более обширной процедурой (такой как модифицированная радикальная CLND) без ущерба для онкологического результата [16]. Типичный модифицированный радикал CLND включает рассечение всех уровней (I-VI).Основываясь на вышеупомянутых моделях лимфатического распространения при DTC, расслоение уровня I не показано в терапевтических CLND для PTC [16]. Аналогичным образом, есть недавние сообщения, поддерживающие избежание рутинной диссекции уровня II и уровня V, когда узлы на этих уровнях отрицательны при ультразвуковом исследовании [11,16,25]. Например, Lim et al. [25] пришли к выводу, что лимфаденэктомию на уровне V можно не проводить, если положительные лимфатические узлы не обнаруживаются при анализе замороженных срезов или УЗИ на уровне IV. Однако они предложили рассечение уровня V при наличии одновременных многоуровневых метастазов уровней II, III и IV [25].Другие предложили избегать рутинной резекции отрицательных подуровней IIB и VA, полученных при УЗИ, учитывая редкость метастазов в лимфатические узлы выше спинномозгового добавочного нерва, чтобы предотвратить повреждение этого нерва [16]. Напротив, уровень VI обычно иссекается даже в качестве профилактической процедуры [10,26]. Диссекция на уровне VI показана при поражении боковых отделов, даже с отрицательными узлами на УЗИ, из-за высокой частоты микроскопических метастазов на этом уровне (см. Выше) [27].Наконец, поскольку обычно задействованы уровни III и IV, рассечение этих уровней часто выполняется непрерывно, даже если заболевание проявляется только на одном из этих уровней [11]. Хотя расслоение уровня II обычно не указывается в DTC, рассечение этого отдела следует настоятельно рассматривать при наличии массивного поражения уровней III / IV, даже если нет клинических или ультразвуковых доказательств его вовлечения [11]. Ультрасонографические доказательства поражения только уровня II, хотя и являются редкими, требуют иссечения уровней III, IV и VI, поскольку эти уровни обычно вовлекаются до инфильтрации узлов уровня II; однако могут наблюдаться пропуски поражения лимфатических узлов уровня II, но это следует рассматривать как исключение, а не правило.
Основное беспокойство относительно роли селективной CLND в ведении пациентов с DTC — онкологический исход. В настоящее время имеющихся данных немного, что исключает возможность вынесения окончательных рекомендаций. Welch et al. [16] сообщили о приемлемой частоте рецидивов (8%), чаще всего в лимфатических узлах на уровнях III и IV, за которыми следует центральная область шеи (уровень VI). Это выгодно отличается от частоты рецидивов после модифицированного радикального CLND (8-12%) [16,28,29]. Рецидивы следует лечить снова выборочно, с использованием компартмент-ориентированного подхода, если вовлеченный уровень (уровни) никогда не анализировался [11].Если рецидив наблюдается в ранее рассеченном отсеке, следует выполнить резекцию пораженного лимфатического узла [11].
Этот подход обеспечивает управляемую и целенаправленную диссекцию тщательно выбранных узловых уровней шеи, тем самым избегая ненужных и более обширных диссекций с их сопутствующей болезненностью, при этом достигая лучшего косметического результата.
Роль опытного радиолога имеет решающее значение в распознавании патологических лимфатических узлов и обеспечении точного и надежного лимфатического картирования (рис.1) в качестве «руководства» для хирурга во время селективной ХЛНД.
Может возникнуть заболеваемость после селективной CLND. Осложнения включают, в основном, нейропатические симптомы, вызванные повреждением нервов шеи (т. Е. Больших ушных, поперечных шейных и / или надключичных нервов шейного сплетения, спинномозгового добавочного нерва, краевой нижней челюсти лицевого нерва, шейной симпатической цепи). Welch et al. [16] в своей серии исследований не наблюдали хилезного дренажа после селективного CLND; Однако теоретически это осложнение может возникнуть после рассечения отделения IV уровня, в котором находится грудной проток.Из-за ограниченного количества исследований и отсутствия статистически подходящего количества пациентов — особенно в исследованиях, изучающих роль селективной CLND — сравнения между двумя методами (классическая модифицированная и селективная CLND) в отношении послеоперационной заболеваемости в настоящее время невозможны. Однако, по крайней мере теоретически, менее обширное рассечение тканей и хирургические манипуляции при выбранных CLND, как ожидается, будут связаны с меньшей послеоперационной заболеваемостью и улучшением качества жизни [30].
В заключение, существующие данные в настоящее время скудны, что не позволяет сделать окончательные рекомендации. Необходимы дальнейшие исследования в тщательно разработанных клинических испытаниях, чтобы установить точную роль селективной CLND в лечении PTC с метастазами в шейные лимфатические узлы. Однако, основываясь на имеющихся знаниях, следующая новая хирургическая стратегия кажется разумной и многообещающей:
Детальное ультразвуковое картирование лимфатических сосудов должно быть выполнено, в идеале опытным радиологом.Любое отделение с ультразвуковым подтверждением метастатического заболевания должно быть полностью анатомически рассмотрено.
Центральная диссекция шеи часто выполняется многими хирургами в качестве профилактической процедуры, особенно при наличии определенных факторов риска. Диссекция центрального лимфатического узла показана при поражении других отделов шеи. Заболеваемость и косметические результаты говорят в пользу селективного CLND. Существующие данные указывают на сопоставимые результаты с онкологической точки зрения, но необходимы дальнейшие исследования с большим количеством пациентов и длительным наблюдением для выявления потенциальных поздних рецидивов.
Заявление о раскрытии информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
- Хауген Б.Р., Александр Е.К., Библия К.С. и др.: Рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы, 2015 г.Рабочая группа Американской ассоциации тироидных ассоциаций по узлам щитовидной железы и дифференцированному раку щитовидной железы. Щитовидная железа 2016; 26: 1-133.
- Fama F, Cicciu M, Giudice GL и др .: Модель поражения узлов при папиллярном раке щитовидной железы. Int J Clin Exp Pathol 2015; 8: 11629-11634.
- Machens A, Hinze R, Thomusch O, Dralle H: Модель узловых метастазов при первичном и повторном раке щитовидной железы. World J Surg 2002; 26: 22-28.
- Купферман М.Э., Паттерсон М., Мандель С.Дж., ЛиВольси В., Вебер Р.С.: Паттерны метастазов в боковой шее при папиллярной карциноме щитовидной железы.Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2004; 130: 857-860.
- Gimm O, Rath FW, Dralle H: Образец метастазов в лимфатические узлы при дифференцированном раке щитовидной железы. Br J Surg 1998; 85: 252-256.
- Sakorafas GH, Christodoulou S, Lappas C, Safioleas M: Предоперационное обнаружение метастазов в шейных лимфатических узлах при папиллярном раке щитовидной железы: хирургическая перспектива.Онкология 2009; 32: 762-766.
- Сакорафас Г.Х., Сампанис Д., Сафиолеас М.: Диссекция шейных лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы: текущие тенденции, сохраняющиеся противоречия и неясные неопределенности. Surg Oncol 2010; 19: e57-70.
- Граббс Э.Г., Рич Т.А., Стерджис Э.М. и др.: Последние достижения в области рака щитовидной железы. Curr Probl Surg 2008; 45: 156-250.
- Роббинс К.Т., Шаха А.Р., Медина Дж. Э. и др .: Комитет по классификации расслоения шеи, Американское общество головы и шеи. Консенсусное заявление по классификации и терминологии расслоения шеи. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2008; 134: 536-538.
- Ситжес-Серра А, Лоренте Л., Матеу Дж., Санчо Дж. Л.: Рассечение центральной шеи; шаг вперед в лечении папиллярного рака щитовидной железы. Eur J Endocrinol 2015; 173: R199-206.
- Кэрон Н.Р., Тан Ю.Й., Огилви Дж. Б. и др.: Селективное модифицированное радикальное рассечение шейки при папиллярном раке щитовидной железы — всегда ли необходимо рассечение I, II и V уровней? Мировой журнал J Surg 2006; 30: 833-840.
- Wada N, Duh QY, Sugino K и др.: Метастазы в лимфатические узлы из 259 папиллярных микрокарцином щитовидной железы: частота, характер возникновения и рецидивов, а также оптимальная стратегия рассечения шеи.Энн Сург 2003; 237: 399-407.
- Нода С., Онода Н., Морисаки Т. и др.: Значение и прогностические факторы микроскопических метастазов в лимфатические узлы у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы с отрицательным лимфатическим узлом: ретроспективное когортное исследование. Int J Surg 2015; 20: 52-57.
- Ли Ю.С., Шин С.К., Лим Ю.С. и др.: Зависимые от местоположения опухоли метастазы в боковые шейные лимфатические узлы при папиллярном раке щитовидной железы. Голова-шея 2014; 36: 887-891.
- Онода Н., Исикава Т., Кавадзири Х. и др.: Схема начальных метастазов в шейном лимфатическом узле от папиллярной карциномы щитовидной железы. Surg Today 2013; 43: 178-184.
- Welch K, McHenry CR: Избирательная диссекция шеи латерального компартмента для рака щитовидной железы. J Surg Res 2013; 184: 193-199.
- Баатенбург де Йонг Р. Дж., Ронген Р. Дж., Ламерис Дж. С. и др.: Метастатическая болезнь шеи. Пальпация против ультразвукового исследования. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1989; 115: 689-690.
- Gonzáez HE, Cruz F, O’Brien A, et al .: Влияние предоперационной ультразвуковой диагностики шеи при папиллярной карциноме щитовидной железы. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2007; 133: 1258-1262.
- Choi JS, Chung WY, Kwak JY, Moon HJ, Kim MJ, Kim E: Стадия папиллярной карциномы щитовидной железы с помощью УЗИ: производительность в большой серии. Энн Сург Онкол 2011; 18: 3572-3578.
- Ying M, Bhatia KS, Lee YP, Yuen HY, Ahuja AT: Обзор ультразвукового исследования злокачественных узлов шеи: шкала серого, допплерография, контрастное усиление и эластография.Визуализация рака 2013; 13: 658-669.
- Kim KE, Kim EK, Yoon JH, Han KH, Moon HJ, Kwak JY: Предоперационное прогнозирование метастазов в центральных лимфатических узлах при папиллярной микрокарциноме щитовидной железы с использованием клинико-патологических и сонографических характеристик. Мировой журнал J Surg 2013; 37: 385-360.
- Ким С.С., Ли Б.Дж., Ли Дж.С. и др.: Сосуществование тиреоидита Хашимото с папиллярной карциномой щитовидной железы: влияние метастазов в лимфатические узлы. Голова-шея 2011; 33: 1272-1277.
- Joo JY, Jin J, Seo ST и др.: Рецидив регионарных лимфатических узлов после тотальной тиреоидэктомии и рассечения шеи у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.Орал Онкол 2015; 51: 164-169.
- Thompson AM, Turner RM, Hayen A и др.: Предоперационная номограмма для прогнозирования метастазов в центральные ипсилатеральные лимфатические узлы при папиллярном раке щитовидной железы. Щитовидная железа 2014; 24: 675-682.
- Лим YC, Choi EC, Yoon YH, Koo BS: Метастазы в скрытые лимфатические узлы на уровне шеи V при папиллярной карциноме щитовидной железы.Хирургия 2010; 147: 241-245.
- Deutschmann MW, Chin-Lenn L, Au J, et al .: Степень расслоения центральной части шеи среди хирургов по лечению рака щитовидной железы: поперечный анализ. Голова Шея 2016; 38 (приложение 1): E328-332.
- Виола Д., Матерацци Дж., Валерио Л. и др.: Профилактическое рассечение лимфатических узлов центрального отдела при папиллярной карциноме щитовидной железы: клинические последствия, полученные из первого проспективного рандомизированного контролируемого исследования в одном учреждении. Журнал J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 1316-1324.
- Альбуджа-Крус МБ, Торсон С.М., Аллан Б.Дж. и др.: Количество лимфатических узлов, удаленных во время модифицированной радикальной диссекции шейки по поводу папиллярного рака щитовидной железы, не влияет на рецидив латеральной шейки. Хирургия 2012; 152: 1177-1183.
- О’Нил CJ, Coorough N, Lee JC и др.: Исходы заболеваний и узловые рецидивы у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы и метастазами в боковые лимфоузлы шеи.ANZ J Surg 2014; 84: 240-244.
- Димов Р.С.: Влияние рассечения шеи на качество жизни пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Gland Surg 2013; 2: 219-226.
Автор Контакты
Джордж Х.Сакорафас, доктор медицины
Отделение хирургической онкологии, онкологическая больница Святого Савва
Аркадий 19-21
GR-11526 Афины
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Поступила: 22 ноября 2016 г.
Дата принятия: 3 апреля 2018 г.
Опубликована онлайн: 23 февраля 2019 г.
Дата выпуска: март 2019
Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 1
ISSN: 2296-5270 (печатный)
eISSN: 2296-5262 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ORT
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Передача сигналов от мозга к шейному лимфатическому узлу после инсульта
Реагенты
Рекомбинантный VEGF-C был приобретен у Thermo Fisher Scientific (10–542-H08H5).Нормальный мышиный IgG (sc-2025) и нормальный кроличий IgG (sc-2027) были приобретены в Santa Cruz Biotechnology. Ингибитор тирозинкиназы VEGFR3, MAZ51, был приобретен у EMD Millipore (676492–10MG).
Антитела
Анти-β-актин (1: 1000, A5441, Sigma-aldrich), анти-p-Tyr-антитело (1: 500, sc-7020, Santa Cruz), анти-VEGF-C антитело (1: 500, sc-374628, Санта-Крус), антитело против VEGFR3 (1: 500, sc-365748, Санта-Крус), антитело против iNOS (1: 500, ab3523, Abcam), антитело против IL-1β (1: 500, ab9722, Abcam), антитело против TNF-α (1: 200, GTX110520, GeneTex), антитело против TGF-β (1: 200, ab64715, Abcam), антитело против CCL28 (1: 500, MAB717, R&D systems), антитело против подопланина (1: 200, sc-166906, Santa Cruz), антитело против CD31 (1: 200, 550274, BD biosciences), антитело против LYVE-1 (1: 500, NB100–725B , NOVUS bios), антитело против vWF (1: 100, A0082, Agilent), антитело FITC против CD4 (1: 100, 561828, BD Biosciences), антитело к нейтрофилам FITC (1: 100, ab53453, Abcam), антитело против PE -CD34-антитело (1: 100, 551387, BD Biosciences), APC-антитело против F4 / 80 (1: 200, 123116, BioLegend), FITC-анти-CD16 / 32-антитело (1: 200, 101306, BioLegend), PE-антитело. -CD11b антитело (1: 200, 557397, BD bioscie nces), антитело к CD45 (1: 400, 20103–1-AP, Proteintech).
Животные
Самцов крыс Sprague-Dawley (320–340 г) и мышей C57BL6 (24–27 г) содержали в свободных от патогенов помещениях с 12-часовым дневным и ночным циклами. Эксперименты проводились в соответствии с протоколом, утвержденным учреждением, в соответствии с Руководством по уходу и использованию лабораторных животных Национального института здравоохранения. Все животные были случайным образом распределены по группам лечения.
Очаговая ишемия головного мозга
Все животные были анестезированы изофлураном (1.5%) в 30% / 70% кислороде / закиси азота. Преходящую фокальную ишемию индуцировали введением хирургической нейлоновой нити 6–0 (у мышей) или 5–0 (у крыс) (Doccol) от наружной сонной артерии во внутреннюю сонную артерию и продвигая ее к точке разветвления средней мозговой артерии. Церебральный кровоток контролировали с помощью непрерывной лазерной допплеровской флоуметрии (LDF) (Perimed, North Royalton, OH, USA) в области правой СМА для подтверждения адекватной окклюзии. Животные, у которых не было значительного снижения до менее чем 30% исходных значений LDF во время MCAO, были исключены.После окклюзии MCA в течение 60 минут у мышей и 100 минут у крыс моноволоконный шов осторожно снимали, чтобы восстановить кровоток, и значения LDF регистрировали в течение 10 минут после реперфузии. Ректальную температуру контролировали и поддерживали на уровне 37 ° C ± 0,5 ° C с помощью термостатируемой грелки во время операции и нагревательной лампы в течение 4 часов после операции. Функциональный исход после инсульта оценивался по 10-балльной шкале неврологической тяжести (NSS) 64 . Оценка состоит из 10 индивидуальных клинических параметров, включая задачи на двигательную функцию, настороженность и физиологическое поведение, при этом 1 балл присваивается за невыполнение одной задачи, а за успех не баллы.Максимальный NSS в 10 баллов указывает на тяжелую неврологическую дисфункцию с невыполнением всех заданий. В наших руках мышь 60 мин MCAO производит приблизительно 100 мм 3 или 30% инфаркта в полушарии, как ранее сообщалось другими исследовательскими группами 65,66 . Кроме того, наши предыдущие исследования демонстрируют, что тяжесть повреждения мозга через 60 минут MCAO у мыши эквивалентна модели MCAO на 100 минут у крыс 67,68,69 .
Оценка инфаркта и утечки IgG
Животным была проведена транскардиальная перфузия фосфатно-солевым буфером (PBS).Мозг был извлечен, помещен в матрицу мозга и разрезан на 8 коронковых срезов по 1 мм каждый. Затем срезы инкубировали в 2% TTC в 1 × фосфатно-солевом буфере (PBS) в течение 10 минут при 37 ° C. Объемы инфаркта определяли количественно с использованием непрямого морфометрического метода, чтобы уменьшить влияние отека на объем инфаркта, который обычно используется для оценки объема инфаркта в первые 3 дня после очаговой ишемии. Объем инфаркта ( 3 мм) рассчитывали с помощью программного обеспечения Image J следующим образом; [площадь ( 2 мм) контралатерального полушария — площадь ( 2 мм) неишемической (здоровой) ткани ипсилатерального полушария] × 1 мм каждого среза головного мозга.Окрашивание по Нисслю проводили для определения инфаркта на 8-й день после очаговой ишемии. Свежезамороженные срезы мозга первоначально фиксировали 4% параформальдегидом в течение 10 мин при комнатной температуре. Затем срезы обрабатывали ксилолом (5 мин), 95% этанолом (3 мин), 70% этанолом (3 мин), деионизированной дистиллированной водой (3 мин), 1% масс. / Об. Crecyl Violet (8 мин), дистиллированной водой ( 3 мин), 70% этанол (3 мин), 95% этанол (3 мин) и 100% этанол до 10 погружений, ксилол (5 мин). Раствор на основе ксилола был добавлен, и на секции были помещены покровные стекла для визуализации.Окрашивание IgG выполняли с помощью комбинации набора M.O.M (BMK-2202, Vector Laboratories) и набора для окрашивания пероксидазой ABC (32020, Thermo Fisher Scientific). Свежезамороженные срезы мозга первоначально фиксировали 4% параформальдегидом в течение 10 мин при комнатной температуре. После блокирования активности эндогенного фермента с помощью блокирующего раствора BLOXALL в течение 10 минут на срезы наносили реагент, блокирующий Ig мыши M.O.M, на 1 ч при комнатной температуре с последующей двукратной промывкой срезов PBS. Затем наносили биотинилированный антимышиный IgG на 10 мин.После двукратной промывки срезов PBS срезы инкубировали с реагентом ABC в течение 30 минут, затем промывали PBS в течение 10 минут, инкубировали с субстратом для обнаружения в течение 10 минут. Площадь инфаркта после окрашивания по Нисслю или площадь просачивания IgG рассчитывалась как процентное соотношение по ипсилатеральному полушарию с помощью программного обеспечения Image J.
Экстракция CLN или ILN
Под изофлурановой анестезией вентральная область шеи мышей иссекалась, а левый и правый поверхностные CLN (шейные лимфатические узлы) удалялись непосредственно перед MCAO.Что касается выделения ILN (пахового лимфатического узла), левый и правый ILN удаляли из паха прямо перед MCAO.
Внутрицеребровентрикулярное и внутристриатумное введение
Краситель Evans Blue (2%) вводили в боковые желудочки и внутри полосатого тела нормальным самцам крыс Sprague Dawley (SD). Крыс помещали на стереотаксический каркас и направляющую канюлю из нержавеющей стали весом 23 г имплантировали в правый боковой желудочек, используя стереотаксические координаты из брегмы: -0.9 мм каудально, 1,4 мм латеральнее и 3,8 мм от черепа для i.c.v. инъекции и -0,2 мм каудально, 3,0 мм латерально и 6,0 мм для инъекции внутри полосатого тела. Та же процедура использовалась для рандомизированного введения (i.c.v.) MAZ51 (50 нг / 5 мкл) или соответствующего носителя (PBS) сразу после начала инсульта.
Нормальным самцам мышей C57BL6 краситель Evans Blue вводили в боковые желудочки или полосатое тело в следующих стереотаксических координатах: i.c.v — 0,5 мм каудально, 0,8 мм латерально, 2,5 мм глубиной.Стриатум 0 мм хвостовой, 2,0 мм сбоку, 3,5 мм глубиной.
Интраназальная инъекция
Сразу после 60 мин MCAO и реперфузии, когда мыши все еще находились под глубоким наркозом, их держали за уши, и PBS (10 мкл) или MAZ51 (3 нг / 10 мкл) постепенно высвобождались в ноздри (5 мкл в каждую ноздрю) с помощью микропипетки. Мы скорректировали скорость высвобождения, чтобы мыши могли вдохнуть раствор, не пытаясь образовывать пузырьки.
Сбор спинномозговой жидкости
Мышей согнули вниз под углом ~ 45 градусов.На коже сделали небольшой разрез. Капиллярную трубку вставляли в citerna magna через твердую мозговую оболочку латеральнее спинной артерии. При сборе спинномозговой жидкости капиллярную трубку прокалывали непосредственно в большую цистерну, и образец без видимого загрязнения кровью собирали в пробирку. Такое же количество (5 мкл) CSF на мышь использовали для вестерн-блоттинга.
Первичные культуры лимфатического эндотелия
Первичные культуры лимфатического эндотелия CLN получали из CLN мышей C57Bl / 6J (12–14 недель).Вкратце, были препарированы CLN, затем были приготовлены клеточные суспензии. Конъюгированное с биотином антитело LYVE-1 (10 мкг, NB100-725B, NOVUS bios) смешивали с CELLection Dynabeads (11533D, Thermo Fisher Scientific), покрытым рекомбинантным стрептавидином (100 мкл, 4 × 10 7 гранул) в течение 30 мин. После удаления свободно плавающего антитела гранулы смешивали с суспензиями клеток в течение 20 минут при 4 ° C. После процесса сбора связанных с гранулами клеток и отсоединения гранул клетки высевали и культивировали с EBM2 плюс дополнительные факторы роста в течение 5-7 дней.
Анализ микрочипов
Файлы Mouse Gene 2.0ST CEL были нормализованы для получения значений экспрессии на уровне генов с использованием реализации Robust Multiarray Average (RMA) в пакете affy (версия 1.36.1), включенном в программный пакет Bioconductor (версия 2.12) и картографирование набора зондов Entrez Gene (17.0.0) из Института молекулярной и поведенческой нейробиологии (Brainarray) при Мичиганском университете. Качество массива оценивалось путем вычисления относительного логарифмического выражения (RLE) и нормализованной непересчитанной стандартной ошибки (NUSE) с использованием пакета affyPLM (версия 1.34,0). Человеческие гомологи мышиных генов были идентифицированы с помощью HomoloGene (версия 68). Все анализы микрочипов были выполнены с использованием среды R для статистических вычислений (версия 2.15.1).
Анализ обогащения генетического набора (GSEA)
GSEA (версия 2.2.1) использовался для определения биологических терминов, путей и процессов, которые скоординированно повышаются или понижаются в каждом парном сравнении. Идентификаторы гена Entrez для человеческих гомологов генов, опрошенных массивом, были ранжированы в соответствии с модерируемой статистикой —, вычисленной между 3H и фиктивными группами.Мышиные гены с несколькими гомологами человека (или , наоборот, ) были удалены перед ранжированием, так что ранжированный список представляет только те человеческие гены, которые соответствуют точно одному гену мыши. Этот ранжированный список затем использовался для выполнения предварительно ранжированных анализов GSEA (параметры по умолчанию со случайным начальным числом 1234) с использованием версий Entrez Gene из Hallmark, Biocarta, KEGG, Reactome, Gene Ontology (GO) и наборов генов факторов транскрипции и мотива микроРНК. получено из базы данных молекулярных сигнатур (MSigDB), версия 5.0.
Количественный анализ полимеразной цепной реакции
Общую РНК экстрагировали с использованием реагента для лизиса QIAzol (QIAGEN, 79306) из изолированных лимфатических эндотелиальных клеток или перитонеальных макрофагов с последующим синтезом кДНК с использованием набора High-capacity RNA-to-cDNA (ThermoFisher Seicntific , 4387406) в соответствии с инструкциями производителя. Относительные уровни prox1 определяли путем амплификации гена PROX1 (Applied Biosystems, Mm00435969) и нормализовали с помощью гена домашнего хозяйства HPRT1 (Applied Biosystems, Mm01545399).
Анализ проточной цитометрии
Поверхностные CLN или ткани, собранные из ипсилатеральной коры, включая лептоменинги, осторожно измельчают и затем переваривают при 37 ° C в течение 30 минут с помощью ферментного коктейля (коллагеназа типа IV; Sigma-Aldrich, C5138, ДНКаза I; Sigma- Олдрич, D4263). FACS-анализ проводился с использованием не помеченного контроля для определения соответствующих вентилей, напряжений и компенсаций, необходимых для многомерной проточной цитометрии.
Вестерн-блот-анализ
Образцы белка получали с помощью раствора для экстракции белка Pro-PREPTM (INB17081, BOCA SCIENTIFIC).Каждый образец наносили на 4–20% трис-глициновые гели. После электорофореза и переноса на нитроцеллюлозные мембраны мембраны блокировали трис-буферным солевым раствором, содержащим 0,1% Твин 20 и 0,2% I-блок (T2015, Tropix), в течение 90 мин при комнатной температуре. Затем мембраны инкубировали в течение ночи при 4 ° C со следующими первичными антителами. После инкубации с вторичными антителами, конъюгированными с пероксидазой, визуализация усиливалась хемилюминесценцией (GE Healthcare, NA931-антимышиный, или NA934-антикроличий, или NA935-анти-крысиный).Оптическую плотность оценивали с помощью программного обеспечения NIH Image analysis.
Иммуноцитохимия и иммуногистохимия
Образцы первоначально фиксировали 4% параформальдегидом в течение 10 минут при комнатной температуре. Затем образцы обрабатывали 0,1% Triton X в течение 5 минут с последующей блокировкой 3% BSA в течение 1 часа при комнатной температуре. Все первичные антитела растворяли в 3% BSA. После окрашивания первичным антителом в течение ночи инкубации при 4 ° C вторичные антитела с флуоресцентной меткой в 3% BSA инкубировали в течение 1 ч при комнатной температуре, затем ядра контрастировали 4,6-диамидино-2-фенилиндолом (DAPI) и покрывали покровные стекла. были размещены.Иммуноокрашенные изображения получали с помощью флуоресцентного микроскопа (Nikon ECLIPSE Ti-S) или конфокального микроскопа Nikon A1SiR.
Статистический анализ
Все графики и статистический анализ были получены с использованием GraphPad Prism 6. Результаты были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение. Все эксперименты проводились с полным ослеплением, сокрытием распределения и рандомизацией. Когда сравнивались только две группы, использовался непарный t-критерий. Множественные сравнения оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим тестом LSD Фишера или повторным двусторонним дисперсионным анализом. P <0,05 считалось статистически значимым.