Скользящие грыжи: Скользящие паховые грыжи у детей

Содержание

Скользящие паховые грыжи у детей

Скользящей называют грыжу, при которой через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая). Такой орган называют соскальзывающим, а грыжу — скользящей [1]. Различают паховые, бедренные, поясничные скользящие грыжи. Они могут быть односторонними и двусторонними, вправимыми и невправимыми (чаще невправимыми), ущемленными и неущемленными, встречаются как у мальчиков, так и у девочек [2]. Соскальзывающий орган вместе с париетальной брюшиной является стенкой грыжевого мешка. В одних случаях большая часть грыжевого мешка представлена брюшиной, меньшая — соскальзывающим органом, в других — наоборот. Симптомы скользящей грыжи зависят от того, какой орган соскальзывает [3]. Если это мочевой пузырь, то наблюдаются расстройства мочеиспускания. При соскальзывании толстой кишки отмечаются расстройства функций кишечника (запоры, метеоризм, схваткообразная боль в животе и т.

д.).

Впервые скользящую паховую грыжу мочевого пузыря описал Jean Sobo в 1520 г. А.П. Крымов в монографии «Учение о грыжах» пишет, что скользящие паховые грыжи с участием толстой кишки встречаются в 1% случаев всех паховых грыж.

Данные о скользящих грыжах у детей в литературе немногочисленны [4—8], поэтому мы решили поделиться своим опытом диагностики и лечения скользящих паховых грыж у детей.

Материал и методы

За 30 лет под нашим наблюдением находились 20 мальчиков со скользящей грыжей, в том числе 19 детей в возрасте до 5 лет с паховой грыжей и один ребенок 12 лет с двусторонней скользящей бедренной грыжей. Большинство из них (14) поступили с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Распознавание скользящей грыжи до операции представляет определенные трудности. Точный диагноз чаще всего устанавливают во время операции. Правосторонняя скользящая паховая грыжа была у 16 детей, в том числе с выхождением слепой кишки (12) и мочевого пузыря (4).

Скользящая левосторонняя грыжа с выхождением нисходящей кишки имелась у 2 детей. У одного ребенка была скользящая паховая грыжа с двух сторон.

Оперируя скользящие грыжи, необходимо соблюдать осторожность, так как, выделяя или отсекая грыжевой мешок, можно повредить соскальзывающий орган или прошить его стенку. Под нашим наблюдением находились двое детей в возрасте до 1 года, у которых во время операции имело место повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже. В обоих наблюдениях в результате повторной операции, во время которой проведены ушивание раны мочевого пузыря и цистостомия, отмечено выздоровление. При ушивании грыжевых ворот после удаления грыжевого мешка соскальзывающий орган необходимо погрузить забрюшинно за грыжевые ворота, а затем произвести пластику одним из описанных способов.

Приводим три клинических наблюдения.

Больной К., 2,5 года, поступил в клинику детской хирургии Рязани с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет 2 сут ведет себя беспокойно. Больной осмотрен хирургом по месту жительства и направлен в стационар с диагнозом: «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», «острый орхоэпидидимит».

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С, пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой, рвота 2 раза. Живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование размером 3,5×1,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик не дифференцируется. Пальпация грыжи резко болезненна. Яичко справа в мошонке. Лейкоциты в периферической крови 10·10

9/л.

С диагнозом ущемленной правосторонней паховой грыжи ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала в мошонку. Рядом лежит грыжевой мешок.

Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петля тонкой кишки осмотрена, в брыжейку введен 0,25% раствор новокаина. Петля тонкой кишки признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Купол слепой кишки размером 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала по Мартынову. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больной 8 мес поступил в клинику с наличием резко болезненного опухолевидного образования в правой паховой области, рвоты. Из анамнеза известно, что паховую грыжу справа выявили в возрасте 3,5 мес. Находился под наблюдением хирурга по месту жительства, рекомендовано плановое оперативное лечение. Ущемление паховой грыжи наступило за 10 ч до поступления в клинику.

Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное, дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. Задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке. В правой паховой области определяется опухолевидное образование размером 2×3 см, болезненное, напряженное.

Ребенок оперирован в экстренном порядке с диагнозом ущемленная правосторонняя паховая грыжа. При выделении грыжевого мешка имелись технические трудности. Грыжевой мешок прошит у основания и отсечен. Произведена пластика пахового канала по Ру—Краснобаеву.

Наутро следующего дня повязка в правой паховой области обильно промокла мочой. Сам ребенок не мочился. На контрольной цистограмме контрастное вещество заполняет не только мочевой пузырь, но и определяется справа от него. Заключение: повреждение мочевого пузыря, мочевой затек. Произведена повторная операция, при введении металлического катетера через уретру в мочевой пузырь последний оказался в операционной ране. Стенки поврежденного мочевого пузыря выделены, размер дефекта 7,5×5 мм, наложен двухрядный шов кетгутом.

Произведена эпицистостомия в течение 2,5 нед. Наступило выздоровление. При гистологическом исследовании тканей удаленного грыжевого мешка обнаружен участок стенки мочевого пузыря.

Больной Г., 12 лет, поступил в клинику детской хирургии Запорожья 26.12.05 с диагнозом: рецидив паховой грыжи с обеих сторон, двустороннее варикоцеле. Из анамнеза известно, что 4 года назад ребенок оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появились грыжевые выпячивания в паховых областях с обеих сторон (рецидив). Со временем грыжи увеличивались.

При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических изменений органов груди и живота нет. В паховых областях справа и слева послеоперационные рубцы. Справа в области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование размером 3×4 см, мягкой консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие пахового канала не расширено. Правое яичко без особенностей, имеется расширение вен семенного канатика II степени. Такая же клиническая картина и слева, только расширение вен семенного канатика более выраженное (варикоцеле III степени).

Больной оперирован с предположительным диагнозом: рецидив паховых грыж с обеих сторон, варикоцеле справа II степени, слева III степени. При ревизии наружное отверстие пахового канала не расширено. Вскрыт паховый канал, грыжевого мешка нет. Вскрыта брюшная полость. При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки, грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра. Грыжевой мешок выделен и вывернут в брюшную полость. При этом обнаружено, что его медиальной стенкой является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Грыжевой мешок гофрирован и фиксирован к передней брюшной стенке. Паховая связка подшита к куперовой связке двумя шелковыми швами. Паховый канал восстановлен. Произведена надканальная резекция внутренних расширенных вен семенного канатика. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений.

То же самое сделано слева через 3 мес. Окончательный диагноз: двусторонняя бедренная скользящая грыжа, двустороннее варикоцеле II—III степени.

Контрольное обследование проведено через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек хорошая. На микционной цистограмме — небольшая деформация боковых стенок мочевого пузыря с обеих сторон, уретра проходима, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.

Поставить диагноз скользящей грыжи до операции удается чрезвычайно редко как у взрослых, так и у детей. По данным Alessandri (1936 г.), присутствие мочевого пузыря в составе грыжевого мешка было обнаружено до операции только в 5 наблюдениях из 175, у 71 пациента диагноз был установлен во время операции, в 76 наблюдениях отмечено ятрогенное повреждение мочевого пузыря во время грыжесечения, в 23 наблюдениях даже во время операции присутствие мочевого пузыря не было распознано.

Мы не встретили в доступной литературе описание наблюдений скользящей бедренной грыжи в детском возрасте [9—12].

Материалы нашего исследования доказывают трудность установления диагноза скользящей паховой грыжи до операции. Только во время операции чаще всего удается установить правильный диагноз. Второе наблюдение демонстрирует возможность повреждения мочевого пузыря во время оперативного вмешательства. Третье наблюдение показывает, как трудно порой бывает поставить диагноз скользящей бедренной грыжи. Ребенок дважды был оперирован, но правильный диагноз так и не был установлен. Только при лапаротомии и ревизии передней брюшной стенки из брюшной полости удалось обнаружить вход в грыжевой мешок скользящей бедренной грыжи.

Таким образом, скользящая паховая грыжа у детей встречается редко, еще реже наблюдается скользящая бедренная грыжа. В большинстве наблюдений дети со скользящей паховой грыжей поступают в экстренном порядке с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Толстая кишка и мочевой пузырь как составляющие элементы скользящей грыжи при ущемлении остаются жизнеспособными, но высок риск их интраоперационного повреждения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Грыжи — Клиника хирургии «Кураре»

Грыжи (лат. hernia) — это выпячивание внутреннего органа  или его части через анатомические отверстия  под кожу, или межмышечные пространства,или во внутренние карманы и полости.

 

Причины:

— расширение отверстий и промежутков (щелей) при похудании, ослаблении связочного аппарата

— дефект тканей (травма или неправильное развитие), ослабление послеоперационного рубца.

Грыжи живота — это выхождение из брюшной полости внутренних органов с покрывающей их париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу или     межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости.

Грыжи живота различают наружные и внутренние.

Грыжи могут быть многокамерные.

Если участок париетальной брюшины не полностью покрывает орган,  то это скользящая грыжа.

 

Классификация грыж:

— по анатомическому  расположению: паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные, грыжи мочевидного отростка, диафрагмальные.

— так же делят: на  врожденные и приобретенные; травматические, послеоперационные, искусственные; полные и неполные; вправимые и невправимые; осложненые и неосложненные.

 

Клиническая картина: наличие грыжевого выпячивания, болевые ощущения в области грыжи при физической нагрузке, могут быть тошнота, отрыжка, запоры,  вздутие живота, дизурические явления. Осложненные грыжи проявляются ущемлением органа брюшной полости, развитием кишечной непроходимости.

 

Лечение: в любом возрасте только оперативное

При неосложненных грыжа проводится операция в объеме грыжесечения, пластики брюшной стенки  в плановом порядке.

При осложненных грыжах экстренное оперативное вмешательство, объем операции зависит от состояния ущемленных органов.

 

Виды оперативных вмешательств при грыжах.

Условно можно поделить на три группы оперативных:

1 группа: пластика собственными тканями пациента (мышцы, апоневроз, фасции) существует более 300 модификаций этих операций. Сущность операции – это многослойная пластика из собственных мышц, апоневроза и фасций.  Недостаток этих операций – длительный срок реабилитации, умеренно выраженный болевой синдром, ограничение физической нагрузки на 3 мес., возможен рецидив грыжи в 2-15%.

2 группа: ненатяжная аллогерниопластика, операция производится открытым доступом, в закрытии грыжевых ворот используется сентетический материал (имплант).

«Плюс» этой операции – минимально выражен болевой синдром, так как отсутствует натяжение тканей в области операции. Ранний реабилитационный период. Интенсивная физическая нагрузка через 1 мес. после операции.

3 группа: лапароскопическая герниопластика – устанавливается имплант (синтетический материал) со стороны брюшной полости в область грыжевых ворот под видеоконтролем. Короткий послеоперационный период, косметический эффект.

 

Оперативное лечение грыж следующими видами:

— грыжесечение, многослойная пластика местными тканями. Обезболивание: местное, спинальная анестезия, общее (внутривенное, интубационный наркоз).

— грыжесечение, аллогерниопластика (с применением сетчатого импланта). Обезболивание: местное, спинальная анестезия, общее (внутривенное, интубационный наркоз).

— лапароскопическая аллогерниопластика (установка импланта через брюшную полость).   Обезболивание: общее (только интубационный наркоз).

Спряталась глубоко. Что такое скользящая грыжа пищевода? | Здоровая жизнь | Здоровье

Скользящие грыжи, они же грыжи пищевода, для хирургов считаются не самыми простыми. Правда, встречаются они реже, чем обычные, но все же. А для их лечения, отмечают специалисты, врач должен очень хорошо знать анатомические особенности данных образований. Ведь без таких знаний можно случайно задеть во время операции мочевой пузырь или даже стенку кишечника.

Физиология вопроса

Скользящей грыжей называют патологию, когда брюшной отдел пищевода через расширенное отверстие диафрагмы может попадать как в грудную клетку, так и обратно в брюшную полость. Из-за этого его называют скользящей грыжей. Кроме того, одна стенка мешка образования — это внутренний орган в забрюшинном пространстве.

Чаще такую патологию определяют у женщин, и с возрастом риски проявления подобной грыжи увеличиваются. Нередко протекает ее развитие без каких-либо симптомов. Жалобы же пациента напрямую будут зависеть от степени грыжи, а также имеющихся сопутствующих патологий ЖКТ.

В диафрагме между грудной и брюшной зонами есть ряд физиологических отверстий. Здесь проходят сосуды, нервы и пищевод. В норме все отверстия герметичны за счет соединительных тканей. При этом стоит понимать, что давление в брюшной полости сильнее, чем в грудине, а значит, при ряде провоцирующих факторов тонкая преграда может растягиваться, вследствие чего и начинается перемещение снизу вверх. Именно так и формируется грыжа пищевого отдела.

Что провоцирует проблему?

В числе предрасполагающих факторов к развитию грыжи пищевода называют целый ряд причин. Это и хронические запоры, и возрастные изменения, вредные привычки, недостаток движения в жизни, генетика, лишний вес и проблемы с позвоночником. Так, например, генетическая предрасположенность, если у кого-то из родственников была такая проблема, дает 25% риска по развитию данной патологии. Ситуации, которые провоцируют повышение внутрибрюшного давления, также считаются факторами риска. Это могут быть расстройство кишечника, кашель, крик с надрывом, роды и тяжелая работа с поднятием тяжестей.

Симптоматика грыжи пищевода

Отсутствие ярко выраженных признаков и симптомов — особенность такой проблемы. Нередко у человека и вовсе нет никаких жалоб, особенно часто такое отмечается, если размер образования небольшой. Бывает и так, что скользящую грыжу обнаруживают случайно при проведении рентгена по другому поводу. Внешний осмотр такую патологию не обнаружит, так как она выходит не на поверхность, а внутрь.

Если грыжа существует долго, могут проявляться некоторые симптомы на фоне заброса в пищевод кислого содержимого желудка. Из-за этого развивается раздражение слизистых оболочек. И тогда человек может почувствовать:

1. Изжогу, особенно после еды и в положении лежа.

2. Жгучую боль под ложечкой и за грудиной — нередко такая боль наиболее яркая при наклоне.

3. Отрыжку.

4. Проблемы с глотанием — поначалу ситуация мнимая, но по мере прогрессирования заболевания может проявиться воспаление слизистой и рубцовое сужение.

5. Участившиеся бронхиты, трахеиты, а в некоторых случаях и пневмонии — они становятся осложнением воспаления слизистой.

Если ситуация усложняется и процесс приобретает негативное течение, могут появиться такие проблемы, как кровотечение из эрозий и язв, также в анализах отображается анемия из-за кровотечений.

Как лечить

Терапию грыжи проводят как консервативно, так и оперативно. Надо обращаться за консультацией и к гастроэнтерологу, и к хирургу. Терапия нередко комплексная. Тут стоит понимать, что после обнаружения образования надо как можно быстрее начинать терапию, чтобы снизить риск развития осложнений. Если речь идет о не оперативном лечении, то используют следующие меры. Во-первых, это диета. Рекомендуется дробное питание, через 3 часа, но при этом порции должны быть небольшими — около 200-300 г. Естественно, надо исключить потенциально опасные и вечно относящиеся к категории опасных блюд — жареные, жирные, маринованные, копченые и другие продукты. Ведь они раздражают слизистые и еще больше увеличивают выработку желудочного сока. Оптимальным решением станет сдвиг рациона в сторону потребления отварных и паровых блюд, свежих фруктов, нежирного мяса и т. д. В зависимости от тяжести ситуации могут посоветовать питаться перетертой пищей или блюдами жидкой консистенции. 

Немаловажным значением в данной ситуации обладает и нормализация режима и образа жизни. Естественно, и это даже не подлежит обсуждению, надо отказаться от вредных привычек, подключить полноценный отдых и заниматься физической активностью умеренно. Упражнения на брюшной пресс — различные нагрузки и сгибания — в данной ситуации противопоказаны.

Если говорить про лекарственную терапию, могут предлагаться антациды для снижения кислотности, препараты, подавляющие выработку соляной кислоты, препараты от отрыжки и изжоги, лекарственные средства для снятия проявлений боли, препараты для восстановления защитных свойств слизистой пищеварительной системы.

При наличии серьезных осложнений, например кровотечений, врачи назначают дополнительную терапию. Это могут быть средства для восстановления баланса железа и т. д. Также может быть рассмотрен и вопрос оперативного вмешательства.

Терапию надо проводить по согласованию с врачом и исключительно по его рекомендациям — только так можно гарантировать качественный результат.

Ортопедия. Паховые грыжи

Виды паховых грыжПаховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи.

Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К ним относятся, прежде всего, грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий:

1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле;
2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;
3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты:

1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком;

2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

По данным Н.И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2 % мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа — когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховая грыжа — которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Комбинированные паховые грыжи — относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи — грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган.

Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно, если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде.

Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров по этому поводу писал: «у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая… на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»

Клиника и диагностика паховых грыж

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи.

Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных.

Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного — вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца — симптом кашлевого толчка.

Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой — кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:

1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;
2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;
3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;
4) при частичной или полной невправимости грыжи;
5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена;
6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование.

Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой области следует, прежде всего, исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой или бедренной грыжи. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже — бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже — чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света — электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

Оперативное лечение паховых грыж

Грыжи живота очень распространены. Достаточно сказать, что в странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространённые вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «У нас считается, что грыжа — есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения».

В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап — доступ к паховому каналу.

Второй этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

Четвёртый этап — пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.

Особенно плохие отдалённые результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев, паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев, а скользящие грыжи — в 43%.

Частота повторных рецидивов достигает 24-42%. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надёжно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надёжно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала за счёт аутопластической реконструкции его стенок или путём использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль.

В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.

Паховая грыжа — диагностика и удаление хирургами-профессорами в клинике в центре Москвы

Паховая грыжа является выпячиванием брюшины в полость пахового канала, которое носит патологический характер. В свою очередь, паховый канал представлен полостью треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин — семенной канатик. По данным статистики, мужчины чаще подвержены данному заболеванию в отличие от женщин: 27% против 3%.

Существует несколько разновидностей паховых грыж: 1. Прямая грыжа.
Данному виду свойственно выпячивание через брюшную стенку без затрагивания пахового канала. Преимущественно, причиной появления таких грыж становятся большие физические нагрузки. Возникает у обоих полов.

Прямая грыжа характеризуется следующими стадиями:

  • Появляется небольшое новообразование в зоне задней стенки канала.
  • Формируется грыжевый мешок большого размера.
  • Опускание грыжевого мешка.
2. Пахово-мошоночная грыжа.

Встречается только у мужчин. Обычно относится к разряду врожденных патологий, однако может появиться у мальчиков до 10 лет в случае повышенной слабости брюшных мышц.

Данная разновидность грыжи имеет два вида выпячивания:

  • яичковое;
  • канатиковое.
3. Скользящая паховая грыжа.

Является наиболее опасным видом грыж. В формировании выпячивания участвуют не только стенки полости живота, но и внутренние органы. В данном случае внутренний мешок может отсутствовать, что провоцирует образование выпячивания посредством соскальзывающего органа, не покрытого брюшиной.

Различают несколько видов скользящей грыжи:

  • инграпариетальное. Характеризуется наличием полного грыжевого мешка;
  • параперитонеальное. Свойственно наличие неполного грыжевого мешка;
  • кстраперитониальное. Отличается отсутствием грыжевого мешка.
4. Подкожная грыжа.

Характеризуется сильным оттеснением стенок брюшной полости, при котором выпячивание локализуются в наружной косой мышце. Главная особенность подкожной грыжи заключается в вероятности неопущения грыжевого мешка, а в его нахождении в бедренной области или в промежности сзади от мошонки.

5. Косая паховая грыжа.

При данном виде грыжи выпячивание внутренних органов происходит посредством семенного канатика и размещаются внутри него.

Характеризуется следующими стадиями формирования:

  • Появление новообразования, которое становится заметным при нагрузках, кашле.
  • Опущение грыжевого мешка наружного отверстия пахового канала.
  • Перемещение грыжевого мешка внутрь семенного канатика через наружное канальное отверстие.
  • Полное перемещение вываливания в мошонку.
6. Комбинированная паховая грыжа.

Характеризуется наличием нескольких грыжевых мешков, не соединенных друг с другом и имеющих свое отдельное отверстие. В зависимости от расположения выделяют:

  • правостороннее выпячивание;
  • левостороннее выпячивание.
Причем правосторонние грыжи встречаются гораздо чаще.

Симптомы паховой грыжи.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Каждый из данных видов имеет свою симптоматику.

I. Врожденные паховые грыжи.

Грыжи данного типа появляются сразу после рождения. У младенца обнаруживается выпячивание, расположенное в паховой области:

  • если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет круглую форму;
  • если грыжевой мешок спустился в мошонку, то выпячивание вытянутое.
Врожденным паховым грыжам свойственны следующие симптомы:
  • Уменьшение выпячивания в горизонтальном и его увеличение в вертикальном положении.
  • Возможность вправления выпячивания путем нажатия на него. При этом слышно характерное урчание.
  • Увеличение грыжи при кашле, напряженности или чихании.
  • В правленном состоянии грыжа представляет расширенное паховое кольцо, которое нащупывается через кожу.
  • При опущении грыжи в мошонку ее соответствующая половина увеличивается.
II. Приобретенные паховые грыжи.

Симптомы данного типа грыж характеризуются следующими признаками:

  • Неприятные ощущения в области живота в процессе ходьбы.
  • Появление выпуклости в области паха.
  • Появление запоров.
  • Скользящей грыже мочевого пузыря свойственно мочеиспускание, носящее частый характер, и боли в мочевом канале.
  • Ноющие боли, носящие постоянный характер, в области грыжевого выпячивания.

Методы терапии.

Существует две основные методики лечения паховых грыж:
  • натяжная;
  • ненатяжная.
I. Натяжная методика (пластика).

Считается старейшим классическим способом лечения грыж. При этом существует 2 вида пластики пахового канала:

  • задняя;
  • передняя.
Существует около трех сотен модификаций данной операции, но наибольшее признание получила пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу.

Однако существует ряд серьезных недостатков натяжной методики:

  • 1. Частый рецидив грыж
  • 2. Сильный болевой синдром.
  • 3. Длительный период восстановления.
В связи с данными минусами данный метод утратил свою популярность и применяется лишь в редких случаях ц детей до 16 лет.

II. Ненатяжаная методика (пластика).

Включает в себя несколько видов операций и методик:

1. Операция Лихтенштейна.

Особенности операции:

  • Осуществляется 10-ти сантиметровый разрез.
  • Сетчатая пластина закрепляет заднюю стенку пахового канала позади семенного канатика.
  • Сетка размещается по всей площади непрерывным швом.
2. Обтурационный метод.

Особенности операции:

  • Делается разрез в 4-6 см.
  • Ворота грыжи пломбируются посредством протеза сетчатого материала, который имеет специальную форму.
  • При помощи плоской сетки осуществляется укрепление задней стенки пахового канала позади семенного канатика, которое обходится без подшивания.
3. Эндоскопическая герниопластика.

Существует два способа проведения операции:

  • Предбрюшинный. Сетка устанавливается между брюшиной и мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки.
  • Внебрюшинный. Сетка устанавливается прямо между брюшиной и другими слоями брюшной стенки, не заходя в брюшную полость.
4. Метод с использованием систем PHS и UHS.

Особенности операции:

  • Делается разрез в 10 см.
  • Производится отделение грыжевого мешка и семенного канатика.
  • В месте, где располагаются грыжевые ворота, формируется пространство для пластины протеза.
  • Вторая пластина протеза располагается между слоями брюшной стенки.

Скользящая грыжа — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Хотя параэзофагеальные грыжи действительно увеличивают заболеваемость и смертность, новые данные показывают, что бессимптомных пациентов не следует срочно срочно обращаться в хирургическое вмешательство. Текущие данные показывают, что сама операция связана с дополнительными опасными для жизни осложнениями. Межпрофессиональные группы должны знать, какие пациенты с большей вероятностью выиграют от операции, а какие пациенты могут пострадать от дополнительных последствий.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение параэзофагеальных грыж и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите этиологию параэзофагеальной грыжи.

  • Обобщите типичные результаты физикального обследования пациента с параэзофагеальной грыжей.

  • Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения пациентов с параэзофагеальными грыжами.

  • Опишите важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с параэзофагеальными грыжами.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Существует четыре типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Однако скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип 1) является наиболее распространенной и составляет до 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа связаны исключительно с «проскальзыванием» гастроэзофагеального (ГЭ) соединения в грудную полость.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2–4 типа являются истинными параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и классифицируются в зависимости от местоположения соединения ГЭ, а также от того, что грыжа попала в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 типа имеет соединение GE в нормальном анатомическом положении, но часть желудка, чаще всего глазное дно, имеет грыжу через пищевод. Тип 3, как и тип 2, имеет часть желудка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, но также имеет аномальное положение соединения GE в грудной полости.Тип 4 имеет ненормальное положение соединения ГЭ, как и типы 1 и 3. Однако другой орган, чаще всего это часть толстой кишки, имеет грыжу в грудную полость. [1] [2]

Этиология

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы соединение GE мигрирует над диафрагмой из-за повышенной слабости диафрагмальной связки. Связка остается интактной, а соединение GE мигрирует в заднее средостение. При меньшем количестве внутрибрюшного пищевода это предрасполагает ГЭ-соединение к нарушению работы, ведущему к рефлюксу.Что касается типов 2–4, не существует одной преобладающей теории, объясняющей их все, и, таким образом, большинство ПЭГ имеют многофакторную этиологию. PEH чаще всего связаны с расширением пищеводного отверстия диафрагмы или врожденным по сравнению с приобретенным, но не ограничиваются этим, например, предшествующая история хирургического расслоения, травмы, стойкое повышение внутрибрюшного давления или укорочение пищевода из-за фиброза или рубцевания от повторных воздействие вредного содержимого. [3] [4] [5]

Эпидемиология

Распространенность скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы колеблется от 10% до 60%.Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а остальную часть составляют параэзофагеальные грыжи. Пожилые люди страдают чаще, чем люди моложе 50 лет. Среди пациентов с ожирением и тех, кто страдает от состояний, повышающих внутрибрюшное давление, например, хронических запоров или чрезмерной рвоты, больше преобладают пациенты. Из параэзофагеальных грыж наиболее и наименее часто встречаются грыжи 3 и 2 типа соответственно. Термин «гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» относится к грыже пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей 30% или более площади желудка выше пищеводного отверстия диафрагмы и в грудной полости.

Патофизиология

Считается, что скользящие грыжи развиваются вторично по отношению к прогрессирующему разрыву соединения GE, что приводит к расширению и ослаблению окружности диафрагмально-пищеводной мембраны. Грыжа приводит к изменению физиологической анатомии соединения GE за счет уменьшения объема внутрибрюшного пищевода, что приводит к рефлюксу желудочного содержимого. Было показано, что предрасположенность пищевода к рефлюксу во время растяжения живота прямо пропорциональна размеру скользящей грыжи.Скользящие грыжи предрасполагают к рефлюксу, изменяя как компетентность соединения GE, так и уменьшая клиренс содержимого в дистальном отделе пищевода. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ухудшают клиренс в дистальном отделе пищевода из-за явления, называемого «повторным рефлюксом». Это происходит преимущественно во время вдоха и наиболее ярко проявляется в положении лежа. Считается, что бедренная диафрагма пережимает дистальный отдел пищевода и действует как односторонний клапан. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа соединение GE больше не является внутрибрюшным и впоследствии переместилось вверх через пищеводное отверстие и над диафрагмой голени.Как упоминалось ранее, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2–4 не совсем понятны, и предполагается, что они вызваны множеством факторов риска. Чаще всего сочетание увеличенного диаметра перерыва на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления закладывает основу для развития параэзофагеальной грыжи.

Гистопатология

У пациентов могут развиться язвы слизистой оболочки пищевода, называемые язвами Камерона. Чаще всего они наблюдаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа. В остальном других гистопатологических изменений, связанных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, нет.

История и физика

У большинства пациентов со скользящими грыжами (тип 1) симптомы отсутствуют. Однако если симптомы присутствуют, они обычно неспецифичны и включают боль в эпигастральной области живота, ощущение полноты и обычно имеют в анамнезе ГЭРБ. Как упоминалось ранее, это следствие недостаточной длины внутрибрюшного пищевода, приводящего к забросу желудочного содержимого. У пациентов с PEH могут развиться симптомы непроходимости. Если обструкция возникает на уровне соединения GE, то наиболее частым симптомом является дисфагия.Если какое-либо содержимое останется в дистальном отделе пищевода, произойдет срыгивание. Однако, если возникает закупорка дистального отдела желудка, в результате происходит вздутие проксимального отдела желудка, что приводит к тошноте и рвоте, а в некоторых случаях и к боли в груди, которая распространяется в спину. Пациенты, у которых развиваются язвы Камерона, могут проявлять признаки и симптомы анемии, такие как бледность и усталость, если продолжается скрытая кровопотеря.

Оценка

Диагноз ставится в основном на основании рентгенологических данных, эндоскопии верхних отделов и манометрии пищевода.Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остается основой диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование может показать расположение соединения GE, размер грыжевого дефекта и ориентацию желудка. Верхняя эндоскопия может оценить наличие язв Кэмерона, а также непосредственно визуализировать объем желудка, который грыжа попадает в грудную клетку. Было показано, что манометрия высокого разрешения (HRM) и топография пищеводного давления (EPT) надежно обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая характеризуется желобом давления, расположенным между диафрагмой голени и соединением GE.Этот метод предоставляет информацию о внутрипросветном давлении, функции нижнего сфинктера пищевода и скоординированных сократительных движениях пищевода. Это важно при планировании хирургического вмешательства, чтобы определить, какая антирефлюксная процедура потребуется, если будет показано восстановление. [5] [6] [7]

Лечение / ведение

Пациенты с скользящей грыжей 1 типа не нуждаются в хирургическом лечении. Основой терапии является лечение рефлюксной болезни с помощью ингибиторов протонной помпы и блокаторов H-2.Хирургическое лечение бессимптомных пациентов с параэзофагеальными грыжами также остается спорным. Большинство экспертов не рекомендуют хирургическое лечение бессимптомных пациентов, поскольку ежегодный риск развития симптомов, при которых необходимо экстренное хирургическое вмешательство, составляет около 2%, а уровень смертности при плановом восстановлении составляет около 1,5%. В то время как консенсус относительно бессимптомных пациентов не ясен, существует единодушное согласие с тем, что пациенты с симптомами получают пользу от планового хирургического вмешательства. Стандарт лечения — лапароскопическая пластика, состоящая из четырех основных элементов: иссечение грыжевого мешка, поддержание адекватной длины внутрибрюшного пищевода, восстановление дефекта пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация желудка с помощью антирефлюксной процедуры.[8] [9] [10] [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но когда они присутствуют, они связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. С этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург, гастроэнтеролог, терапевт, радиолог и медсестры отделения интенсивной терапии. Текущие данные показывают, что бессимптомные пациенты должны находиться под наблюдением, а пациенты с симптомами нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Результаты после операции плохие и связаны с серьезными осложнениями, включая перфорацию желудка, кровотечение, аспирацию, разрушение раны и неблагоприятные сердечные события.Цель должна заключаться в том, чтобы оптимизировать состояние пациента перед операцией и убедиться, что пациент годен для операции. [12] [13]

Ссылки

1.
Армийо П.Р., Покала Б., Мисфельдт М., Пагкратис С., Олейников Д. Предикторы рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после лапароскопической антирефлюксной хирургии с пластикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: проспективный анализ базы данных. J Gastrointest Surg. 2019 Апрель; 23 (4): 696-701. [PubMed: 30617774]
2.
Arcerito M, Changchien E, Falcon M, Parga MA, Bernal O, Moon JT.Роботизированная фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы: первоначальный опыт и результаты. Am Surg. 2018 декабря 01; 84 (12): 1945-1950. [PubMed: 30606353]
3.
Патулиас Д., Калогиру М., Фейданцис Т., Каллергис I, Патулиас I. Параэзофагеальная грыжа как причина хронической бессимптомной анемии у шестилетнего мальчика; Клинический случай и обзор литературы. Acta Medica (Градец Кралове). 2017; 60 (2): 76-81. [PubMed: 28976874]
4.
Селвакумар Д., Сиан К., Айенгар А.Дж., Мехия Р.Необычно большая параэзофагеальная грыжа, имитирующая грыжу Бохдалека. J Thorac Dis. 2017 августа; 9 (8): E682-E684. [Бесплатная статья PMC: PMC5594146] [PubMed: 28932585]
5.
Сигал С. Р., Долан Дж. П., Хантер Дж. Дж. Современная диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Langenbecks Arch Surg. 2017 декабрь; 402 (8): 1145-1151. [PubMed: 28828685]
6.
Аллеманн П., Гварнеро В., Шёпфер А., Демартинес Н., Шефер М. [Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: современная диагностика и лечение]. Rev Med Suisse.14 июня 2017 г .; 13 (567): 1248-1252. [PubMed: 28643980]
7.
Нисидзава Т., Сузуки Х. Грыжа диафрагмы. Нихон Риншо. 2016 август; 74 (8): 1339-1342. [PubMed: 30562439]
8.
Намгун Дж. М., Ким Д. Я., Ким С. К., Хван Дж. Х. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей: сравнение лапароскопических и открытых доступов. Ann Surg Treat Res. 2014 Май; 86 (5): 264-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4024937] [PubMed: 24851228]
9.
Targarona EM, Grisales S, Uyanik O, Balague C, Pernas JC, Trias M.Отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопического лечения большой параэзофагеальной грыжи. Мир J Surg. 2013 август; 37 (8): 1878-82. [PubMed: 23604303]
10.
Кофлин М., Фаноус М., Веланович В. Грыжа поджелудочной железы внутри параэзофагеальной грыжи. World J Gastrointest Surg. 2011 27 февраля; 3 (2): 29-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3052411] [PubMed: 21394323]
11.
Schieman C, Grondin SC. Параэзофагеальная грыжа: клинические проявления, оценка и противоречия в лечении.Thorac Surg Clin. 2009 ноябрь; 19 (4): 473-84. [PubMed: 20112630]
12.
Boushey RP, Moloo H, Burpee S, Schlachta CM, Poulin EC, Haggar F, Trottier DC, Mamazza J. Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж: опыт Канады. Может J Surg. Октябрь 2008; 51 (5): 355-60. [Бесплатная статья PMC: PMC2556541] [PubMed: 18841230]
13.
Low DE, Унгер Т. Открытая пластика параэзофагеальной грыжи: переоценка субъективных и объективных результатов. Ann Thorac Surg. 2005 Июль; 80 (1): 287-94.[PubMed: 15975383]

Скользящая грыжа — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

В то время как параэзофагеальные грыжи действительно увеличивают заболеваемость и смертность, новые данные показывают, что бессимптомных пациентов не следует спешить в операцию. Текущие данные показывают, что сама операция связана с дополнительными опасными для жизни осложнениями. Межпрофессиональные группы должны знать, какие пациенты с большей вероятностью выиграют от операции, а какие пациенты могут пострадать от дополнительных последствий.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение параэзофагеальных грыж и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите этиологию параэзофагеальной грыжи.

  • Обобщите типичные результаты физикального обследования пациента с параэзофагеальной грыжей.

  • Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения пациентов с параэзофагеальными грыжами.

  • Опишите важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с параэзофагеальными грыжами.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Существует четыре типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Однако скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип 1) является наиболее распространенной и составляет до 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа связаны исключительно с «проскальзыванием» гастроэзофагеального (ГЭ) соединения в грудную полость.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2–4 типа являются истинными параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и классифицируются в зависимости от местоположения соединения ГЭ, а также от того, что грыжа попала в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 типа имеет соединение GE в нормальном анатомическом положении, но часть желудка, чаще всего глазное дно, имеет грыжу через пищевод. Тип 3, как и тип 2, имеет часть желудка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, но также имеет аномальное положение соединения GE в грудной полости.Тип 4 имеет ненормальное положение соединения ГЭ, как и типы 1 и 3. Однако другой орган, чаще всего это часть толстой кишки, имеет грыжу в грудную полость. [1] [2]

Этиология

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы соединение GE мигрирует над диафрагмой из-за повышенной слабости диафрагмальной связки. Связка остается интактной, а соединение GE мигрирует в заднее средостение. При меньшем количестве внутрибрюшного пищевода это предрасполагает ГЭ-соединение к нарушению работы, ведущему к рефлюксу.Что касается типов 2–4, не существует одной преобладающей теории, объясняющей их все, и, таким образом, большинство ПЭГ имеют многофакторную этиологию. PEH чаще всего связаны с расширением пищеводного отверстия диафрагмы или врожденным по сравнению с приобретенным, но не ограничиваются этим, например, предшествующая история хирургического расслоения, травмы, стойкое повышение внутрибрюшного давления или укорочение пищевода из-за фиброза или рубцевания от повторных воздействие вредного содержимого. [3] [4] [5]

Эпидемиология

Распространенность скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы колеблется от 10% до 60%.Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а остальную часть составляют параэзофагеальные грыжи. Пожилые люди страдают чаще, чем люди моложе 50 лет. Среди пациентов с ожирением и тех, кто страдает от состояний, повышающих внутрибрюшное давление, например, хронических запоров или чрезмерной рвоты, больше преобладают пациенты. Из параэзофагеальных грыж наиболее и наименее часто встречаются грыжи 3 и 2 типа соответственно. Термин «гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» относится к грыже пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей 30% или более площади желудка выше пищеводного отверстия диафрагмы и в грудной полости.

Патофизиология

Считается, что скользящие грыжи развиваются вторично по отношению к прогрессирующему разрыву соединения GE, что приводит к расширению и ослаблению окружности диафрагмально-пищеводной мембраны. Грыжа приводит к изменению физиологической анатомии соединения GE за счет уменьшения объема внутрибрюшного пищевода, что приводит к рефлюксу желудочного содержимого. Было показано, что предрасположенность пищевода к рефлюксу во время растяжения живота прямо пропорциональна размеру скользящей грыжи.Скользящие грыжи предрасполагают к рефлюксу, изменяя как компетентность соединения GE, так и уменьшая клиренс содержимого в дистальном отделе пищевода. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ухудшают клиренс в дистальном отделе пищевода из-за явления, называемого «повторным рефлюксом». Это происходит преимущественно во время вдоха и наиболее ярко проявляется в положении лежа. Считается, что бедренная диафрагма пережимает дистальный отдел пищевода и действует как односторонний клапан. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа соединение GE больше не является внутрибрюшным и впоследствии переместилось вверх через пищеводное отверстие и над диафрагмой голени.Как упоминалось ранее, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2–4 не совсем понятны, и предполагается, что они вызваны множеством факторов риска. Чаще всего сочетание увеличенного диаметра перерыва на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления закладывает основу для развития параэзофагеальной грыжи.

Гистопатология

У пациентов могут развиться язвы слизистой оболочки пищевода, называемые язвами Камерона. Чаще всего они наблюдаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа. В остальном других гистопатологических изменений, связанных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, нет.

История и физика

У большинства пациентов со скользящими грыжами (тип 1) симптомы отсутствуют. Однако если симптомы присутствуют, они обычно неспецифичны и включают боль в эпигастральной области живота, ощущение полноты и обычно имеют в анамнезе ГЭРБ. Как упоминалось ранее, это следствие недостаточной длины внутрибрюшного пищевода, приводящего к забросу желудочного содержимого. У пациентов с PEH могут развиться симптомы непроходимости. Если обструкция возникает на уровне соединения GE, то наиболее частым симптомом является дисфагия.Если какое-либо содержимое останется в дистальном отделе пищевода, произойдет срыгивание. Однако, если возникает закупорка дистального отдела желудка, в результате происходит вздутие проксимального отдела желудка, что приводит к тошноте и рвоте, а в некоторых случаях и к боли в груди, которая распространяется в спину. Пациенты, у которых развиваются язвы Камерона, могут проявлять признаки и симптомы анемии, такие как бледность и усталость, если продолжается скрытая кровопотеря.

Оценка

Диагноз ставится в основном на основании рентгенологических данных, эндоскопии верхних отделов и манометрии пищевода.Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остается основой диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование может показать расположение соединения GE, размер грыжевого дефекта и ориентацию желудка. Верхняя эндоскопия может оценить наличие язв Кэмерона, а также непосредственно визуализировать объем желудка, который грыжа попадает в грудную клетку. Было показано, что манометрия высокого разрешения (HRM) и топография пищеводного давления (EPT) надежно обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая характеризуется желобом давления, расположенным между диафрагмой голени и соединением GE.Этот метод предоставляет информацию о внутрипросветном давлении, функции нижнего сфинктера пищевода и скоординированных сократительных движениях пищевода. Это важно при планировании хирургического вмешательства, чтобы определить, какая антирефлюксная процедура потребуется, если будет показано восстановление. [5] [6] [7]

Лечение / ведение

Пациенты с скользящей грыжей 1 типа не нуждаются в хирургическом лечении. Основой терапии является лечение рефлюксной болезни с помощью ингибиторов протонной помпы и блокаторов H-2.Хирургическое лечение бессимптомных пациентов с параэзофагеальными грыжами также остается спорным. Большинство экспертов не рекомендуют хирургическое лечение бессимптомных пациентов, поскольку ежегодный риск развития симптомов, при которых необходимо экстренное хирургическое вмешательство, составляет около 2%, а уровень смертности при плановом восстановлении составляет около 1,5%. В то время как консенсус относительно бессимптомных пациентов не ясен, существует единодушное согласие с тем, что пациенты с симптомами получают пользу от планового хирургического вмешательства. Стандарт лечения — лапароскопическая пластика, состоящая из четырех основных элементов: иссечение грыжевого мешка, поддержание адекватной длины внутрибрюшного пищевода, восстановление дефекта пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация желудка с помощью антирефлюксной процедуры.[8] [9] [10] [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но когда они присутствуют, они связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. С этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург, гастроэнтеролог, терапевт, радиолог и медсестры отделения интенсивной терапии. Текущие данные показывают, что бессимптомные пациенты должны находиться под наблюдением, а пациенты с симптомами нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Результаты после операции плохие и связаны с серьезными осложнениями, включая перфорацию желудка, кровотечение, аспирацию, разрушение раны и неблагоприятные сердечные события.Цель должна заключаться в том, чтобы оптимизировать состояние пациента перед операцией и убедиться, что пациент годен для операции. [12] [13]

Ссылки

1.
Армийо П.Р., Покала Б., Мисфельдт М., Пагкратис С., Олейников Д. Предикторы рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после лапароскопической антирефлюксной хирургии с пластикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: проспективный анализ базы данных. J Gastrointest Surg. 2019 Апрель; 23 (4): 696-701. [PubMed: 30617774]
2.
Arcerito M, Changchien E, Falcon M, Parga MA, Bernal O, Moon JT.Роботизированная фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы: первоначальный опыт и результаты. Am Surg. 2018 декабря 01; 84 (12): 1945-1950. [PubMed: 30606353]
3.
Патулиас Д., Калогиру М., Фейданцис Т., Каллергис I, Патулиас I. Параэзофагеальная грыжа как причина хронической бессимптомной анемии у шестилетнего мальчика; Клинический случай и обзор литературы. Acta Medica (Градец Кралове). 2017; 60 (2): 76-81. [PubMed: 28976874]
4.
Селвакумар Д., Сиан К., Айенгар А.Дж., Мехия Р.Необычно большая параэзофагеальная грыжа, имитирующая грыжу Бохдалека. J Thorac Dis. 2017 августа; 9 (8): E682-E684. [Бесплатная статья PMC: PMC5594146] [PubMed: 28932585]
5.
Сигал С. Р., Долан Дж. П., Хантер Дж. Дж. Современная диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Langenbecks Arch Surg. 2017 декабрь; 402 (8): 1145-1151. [PubMed: 28828685]
6.
Аллеманн П., Гварнеро В., Шёпфер А., Демартинес Н., Шефер М. [Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: современная диагностика и лечение]. Rev Med Suisse.14 июня 2017 г .; 13 (567): 1248-1252. [PubMed: 28643980]
7.
Нисидзава Т., Сузуки Х. Грыжа диафрагмы. Нихон Риншо. 2016 август; 74 (8): 1339-1342. [PubMed: 30562439]
8.
Намгун Дж. М., Ким Д. Я., Ким С. К., Хван Дж. Х. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей: сравнение лапароскопических и открытых доступов. Ann Surg Treat Res. 2014 Май; 86 (5): 264-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4024937] [PubMed: 24851228]
9.
Targarona EM, Grisales S, Uyanik O, Balague C, Pernas JC, Trias M.Отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопического лечения большой параэзофагеальной грыжи. Мир J Surg. 2013 август; 37 (8): 1878-82. [PubMed: 23604303]
10.
Кофлин М., Фаноус М., Веланович В. Грыжа поджелудочной железы внутри параэзофагеальной грыжи. World J Gastrointest Surg. 2011 27 февраля; 3 (2): 29-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3052411] [PubMed: 21394323]
11.
Schieman C, Grondin SC. Параэзофагеальная грыжа: клинические проявления, оценка и противоречия в лечении.Thorac Surg Clin. 2009 ноябрь; 19 (4): 473-84. [PubMed: 20112630]
12.
Boushey RP, Moloo H, Burpee S, Schlachta CM, Poulin EC, Haggar F, Trottier DC, Mamazza J. Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж: опыт Канады. Может J Surg. Октябрь 2008; 51 (5): 355-60. [Бесплатная статья PMC: PMC2556541] [PubMed: 18841230]
13.
Low DE, Унгер Т. Открытая пластика параэзофагеальной грыжи: переоценка субъективных и объективных результатов. Ann Thorac Surg. 2005 Июль; 80 (1): 287-94.[PubMed: 15975383]

Скользящая грыжа — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

В то время как параэзофагеальные грыжи действительно увеличивают заболеваемость и смертность, новые данные показывают, что бессимптомных пациентов не следует спешить в операцию. Текущие данные показывают, что сама операция связана с дополнительными опасными для жизни осложнениями. Межпрофессиональные группы должны знать, какие пациенты с большей вероятностью выиграют от операции, а какие пациенты могут пострадать от дополнительных последствий.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение параэзофагеальных грыж и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите этиологию параэзофагеальной грыжи.

  • Обобщите типичные результаты физикального обследования пациента с параэзофагеальной грыжей.

  • Ознакомьтесь с вариантами лечения и ведения пациентов с параэзофагеальными грыжами.

  • Опишите важность сотрудничества и общения внутри межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с параэзофагеальными грыжами.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Существует четыре типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Однако скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип 1) является наиболее распространенной и составляет до 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа связаны исключительно с «проскальзыванием» гастроэзофагеального (ГЭ) соединения в грудную полость.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2–4 типа являются истинными параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и классифицируются в зависимости от местоположения соединения ГЭ, а также от того, что грыжа попала в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 типа имеет соединение GE в нормальном анатомическом положении, но часть желудка, чаще всего глазное дно, имеет грыжу через пищевод. Тип 3, как и тип 2, имеет часть желудка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, но также имеет аномальное положение соединения GE в грудной полости.Тип 4 имеет ненормальное положение соединения ГЭ, как и типы 1 и 3. Однако другой орган, чаще всего это часть толстой кишки, имеет грыжу в грудную полость. [1] [2]

Этиология

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы соединение GE мигрирует над диафрагмой из-за повышенной слабости диафрагмальной связки. Связка остается интактной, а соединение GE мигрирует в заднее средостение. При меньшем количестве внутрибрюшного пищевода это предрасполагает ГЭ-соединение к нарушению работы, ведущему к рефлюксу.Что касается типов 2–4, не существует одной преобладающей теории, объясняющей их все, и, таким образом, большинство ПЭГ имеют многофакторную этиологию. PEH чаще всего связаны с расширением пищеводного отверстия диафрагмы или врожденным по сравнению с приобретенным, но не ограничиваются этим, например, предшествующая история хирургического расслоения, травмы, стойкое повышение внутрибрюшного давления или укорочение пищевода из-за фиброза или рубцевания от повторных воздействие вредного содержимого. [3] [4] [5]

Эпидемиология

Распространенность скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы колеблется от 10% до 60%.Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а остальную часть составляют параэзофагеальные грыжи. Пожилые люди страдают чаще, чем люди моложе 50 лет. Среди пациентов с ожирением и тех, кто страдает от состояний, повышающих внутрибрюшное давление, например, хронических запоров или чрезмерной рвоты, больше преобладают пациенты. Из параэзофагеальных грыж наиболее и наименее часто встречаются грыжи 3 и 2 типа соответственно. Термин «гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» относится к грыже пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей 30% или более площади желудка выше пищеводного отверстия диафрагмы и в грудной полости.

Патофизиология

Считается, что скользящие грыжи развиваются вторично по отношению к прогрессирующему разрыву соединения GE, что приводит к расширению и ослаблению окружности диафрагмально-пищеводной мембраны. Грыжа приводит к изменению физиологической анатомии соединения GE за счет уменьшения объема внутрибрюшного пищевода, что приводит к рефлюксу желудочного содержимого. Было показано, что предрасположенность пищевода к рефлюксу во время растяжения живота прямо пропорциональна размеру скользящей грыжи.Скользящие грыжи предрасполагают к рефлюксу, изменяя как компетентность соединения GE, так и уменьшая клиренс содержимого в дистальном отделе пищевода. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ухудшают клиренс в дистальном отделе пищевода из-за явления, называемого «повторным рефлюксом». Это происходит преимущественно во время вдоха и наиболее ярко проявляется в положении лежа. Считается, что бедренная диафрагма пережимает дистальный отдел пищевода и действует как односторонний клапан. При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа соединение GE больше не является внутрибрюшным и впоследствии переместилось вверх через пищеводное отверстие и над диафрагмой голени.Как упоминалось ранее, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2–4 не совсем понятны, и предполагается, что они вызваны множеством факторов риска. Чаще всего сочетание увеличенного диаметра перерыва на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления закладывает основу для развития параэзофагеальной грыжи.

Гистопатология

У пациентов могут развиться язвы слизистой оболочки пищевода, называемые язвами Камерона. Чаще всего они наблюдаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа. В остальном других гистопатологических изменений, связанных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, нет.

История и физика

У большинства пациентов со скользящими грыжами (тип 1) симптомы отсутствуют. Однако если симптомы присутствуют, они обычно неспецифичны и включают боль в эпигастральной области живота, ощущение полноты и обычно имеют в анамнезе ГЭРБ. Как упоминалось ранее, это следствие недостаточной длины внутрибрюшного пищевода, приводящего к забросу желудочного содержимого. У пациентов с PEH могут развиться симптомы непроходимости. Если обструкция возникает на уровне соединения GE, то наиболее частым симптомом является дисфагия.Если какое-либо содержимое останется в дистальном отделе пищевода, произойдет срыгивание. Однако, если возникает закупорка дистального отдела желудка, в результате происходит вздутие проксимального отдела желудка, что приводит к тошноте и рвоте, а в некоторых случаях и к боли в груди, которая распространяется в спину. Пациенты, у которых развиваются язвы Камерона, могут проявлять признаки и симптомы анемии, такие как бледность и усталость, если продолжается скрытая кровопотеря.

Оценка

Диагноз ставится в основном на основании рентгенологических данных, эндоскопии верхних отделов и манометрии пищевода.Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остается основой диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование может показать расположение соединения GE, размер грыжевого дефекта и ориентацию желудка. Верхняя эндоскопия может оценить наличие язв Кэмерона, а также непосредственно визуализировать объем желудка, который грыжа попадает в грудную клетку. Было показано, что манометрия высокого разрешения (HRM) и топография пищеводного давления (EPT) надежно обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая характеризуется желобом давления, расположенным между диафрагмой голени и соединением GE.Этот метод предоставляет информацию о внутрипросветном давлении, функции нижнего сфинктера пищевода и скоординированных сократительных движениях пищевода. Это важно при планировании хирургического вмешательства, чтобы определить, какая антирефлюксная процедура потребуется, если будет показано восстановление. [5] [6] [7]

Лечение / ведение

Пациенты с скользящей грыжей 1 типа не нуждаются в хирургическом лечении. Основой терапии является лечение рефлюксной болезни с помощью ингибиторов протонной помпы и блокаторов H-2.Хирургическое лечение бессимптомных пациентов с параэзофагеальными грыжами также остается спорным. Большинство экспертов не рекомендуют хирургическое лечение бессимптомных пациентов, поскольку ежегодный риск развития симптомов, при которых необходимо экстренное хирургическое вмешательство, составляет около 2%, а уровень смертности при плановом восстановлении составляет около 1,5%. В то время как консенсус относительно бессимптомных пациентов не ясен, существует единодушное согласие с тем, что пациенты с симптомами получают пользу от планового хирургического вмешательства. Стандарт лечения — лапароскопическая пластика, состоящая из четырех основных элементов: иссечение грыжевого мешка, поддержание адекватной длины внутрибрюшного пищевода, восстановление дефекта пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация желудка с помощью антирефлюксной процедуры.[8] [9] [10] [11]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но когда они присутствуют, они связаны с высокой заболеваемостью и смертностью. С этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую входят хирург, гастроэнтеролог, терапевт, радиолог и медсестры отделения интенсивной терапии. Текущие данные показывают, что бессимптомные пациенты должны находиться под наблюдением, а пациенты с симптомами нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Результаты после операции плохие и связаны с серьезными осложнениями, включая перфорацию желудка, кровотечение, аспирацию, разрушение раны и неблагоприятные сердечные события.Цель должна заключаться в том, чтобы оптимизировать состояние пациента перед операцией и убедиться, что пациент годен для операции. [12] [13]

Ссылки

1.
Армийо П.Р., Покала Б., Мисфельдт М., Пагкратис С., Олейников Д. Предикторы рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после лапароскопической антирефлюксной хирургии с пластикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: проспективный анализ базы данных. J Gastrointest Surg. 2019 Апрель; 23 (4): 696-701. [PubMed: 30617774]
2.
Arcerito M, Changchien E, Falcon M, Parga MA, Bernal O, Moon JT.Роботизированная фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы: первоначальный опыт и результаты. Am Surg. 2018 декабря 01; 84 (12): 1945-1950. [PubMed: 30606353]
3.
Патулиас Д., Калогиру М., Фейданцис Т., Каллергис I, Патулиас I. Параэзофагеальная грыжа как причина хронической бессимптомной анемии у шестилетнего мальчика; Клинический случай и обзор литературы. Acta Medica (Градец Кралове). 2017; 60 (2): 76-81. [PubMed: 28976874]
4.
Селвакумар Д., Сиан К., Айенгар А.Дж., Мехия Р.Необычно большая параэзофагеальная грыжа, имитирующая грыжу Бохдалека. J Thorac Dis. 2017 августа; 9 (8): E682-E684. [Бесплатная статья PMC: PMC5594146] [PubMed: 28932585]
5.
Сигал С. Р., Долан Дж. П., Хантер Дж. Дж. Современная диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Langenbecks Arch Surg. 2017 декабрь; 402 (8): 1145-1151. [PubMed: 28828685]
6.
Аллеманн П., Гварнеро В., Шёпфер А., Демартинес Н., Шефер М. [Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: современная диагностика и лечение]. Rev Med Suisse.14 июня 2017 г .; 13 (567): 1248-1252. [PubMed: 28643980]
7.
Нисидзава Т., Сузуки Х. Грыжа диафрагмы. Нихон Риншо. 2016 август; 74 (8): 1339-1342. [PubMed: 30562439]
8.
Намгун Дж. М., Ким Д. Я., Ким С. К., Хван Дж. Х. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей: сравнение лапароскопических и открытых доступов. Ann Surg Treat Res. 2014 Май; 86 (5): 264-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4024937] [PubMed: 24851228]
9.
Targarona EM, Grisales S, Uyanik O, Balague C, Pernas JC, Trias M.Отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопического лечения большой параэзофагеальной грыжи. Мир J Surg. 2013 август; 37 (8): 1878-82. [PubMed: 23604303]
10.
Кофлин М., Фаноус М., Веланович В. Грыжа поджелудочной железы внутри параэзофагеальной грыжи. World J Gastrointest Surg. 2011 27 февраля; 3 (2): 29-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3052411] [PubMed: 21394323]
11.
Schieman C, Grondin SC. Параэзофагеальная грыжа: клинические проявления, оценка и противоречия в лечении.Thorac Surg Clin. 2009 ноябрь; 19 (4): 473-84. [PubMed: 20112630]
12.
Boushey RP, Moloo H, Burpee S, Schlachta CM, Poulin EC, Haggar F, Trottier DC, Mamazza J. Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж: опыт Канады. Может J Surg. Октябрь 2008; 51 (5): 355-60. [Бесплатная статья PMC: PMC2556541] [PubMed: 18841230]
13.
Low DE, Унгер Т. Открытая пластика параэзофагеальной грыжи: переоценка субъективных и объективных результатов. Ann Thorac Surg. 2005 Июль; 80 (1): 287-94.[PubMed: 15975383]

Hiatus Hernia — Rolling — Sliding — Management

Грыжа определяется как выпячивание всего или части органа через стенку полости, в которой он находится , в ненормальное положение .

Рис. 1. Нижняя поверхность диафрагмы [/ caption]

A грыжа пищеводного отверстия диафрагмы описывает выпячивание органа из брюшной полости в грудную клетку через пищеводный перерыв.Это , как правило, грыжа желудка, , хотя редко тонкая кишка, толстая кишка или брыжейка также могут образовывать грыжу *.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно распространены , однако точную распространенность среди населения в целом трудно определить, просто потому, что большинство из них протекает бессимптомно. Однако, по оценкам, человек, около трети из лиц старше 50 лет имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

* Существуют и другие типы диафрагмальных грыж (врожденные, травматические), но в этой статье они не рассматриваются.


Классификация

Hiatus herniae можно разделить на два подтипа (рис.2) *:

  • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (80%) — желудочно-пищеводный переход (GOJ), брюшная часть пищевода и часто кардия желудка перемещаются или «скользят» вверх через диафрагмальный перерыв в грудную клетку.
  • Катящаяся или параэзофагеальная грыжа (20%) — происходит движение дна желудка вверх, чтобы оно лежало рядом с нормально расположенным GOJ, что создает «пузырь» желудка в грудной клетке. Это настоящая грыжа с брюшным мешком.
    • Пропорция грыжи желудка варьируется и может увеличиваться со временем, в конечном итоге может развиться так, что почти весь желудок окажется в грудной клетке.

* Также может возникать грыжа пищеводного отверстия диафрагмы смешанного типа, которая имеет как подвижный, так и скользящий компонент.

Рис. 2. Типы грыжи Hiatus (A) Скольжение (B) Скольжение [/ caption]

Факторы риска

Возраст — самый большой фактор риска для развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы из-за сочетания возрастной потери диафрагмального тонуса и повышения внутрибрюшного давления (например,грамм. повторяющийся кашель) и увеличенный размер диафрагмального перерыва.

Беременность , ожирение и асцит также являются факторами риска из-за повышенного внутрибрюшного давления и смещения внутренних органов.


Клинические характеристики

Подавляющее большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно.

Пациенты могут испытывать симптомов гастроэзофагеального рефлюкса , такие как жгучая боль в эпигастрии, которая усиливается в положении лежа.У пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы эти симптомы часто более серьезны и не поддаются лечению.

Другие признаки и симптомы , которые могут возникнуть, включают рвоту и потерю веса (редкое, но серьезное проявление *), кровотечение и / или анемия (вторичная по отношению к изъязвлению пищевода), икота или сердцебиение (если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет достаточный размер, она может вызывать раздражение диафрагмы или перикардиального мешка) или затруднения глотания (образование стриктуры пищевода или редко ущемление грыжи).

Клиническое обследование обычно нормальное . У пациентов с достаточно большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы кишечные шумы могут выслушиваться в грудной клетке.

* Иногда может блокироваться отток желудка (иногда с перерывами), что приводит к преждевременному насыщению, рвоте и нарушению питания. В этом случае пациента необходимо перевести в ближайшее эзофаго-желудочное отделение


Дифференциальная диагностика

Важными дифференциалами, которые необходимо учитывать и исключать, являются:

  • Сердечная боль в груди
  • Рак желудка или поджелудочной железы *
    • Особенно при наличии признаков обструкции выходного отверстия желудка, раннего насыщения или потери веса.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

* Помните, что симптомы рака поджелудочной железы особенно расплывчаты и неспецифичны и включают нечеткую боль в верхней части живота и тошноту. Похудание и недомогание являются поздними симптомами и обычно свидетельствуют о запущенном заболевании


Расследования

Эзофагогастродуоденоскопия (OGD) — исследование по золотому стандарту (рис. 3), показывающее смещение вверх желудочно-пищеводного перехода (GOJ, также называемого «Z-линией»).

Им также может быть поставлен диагноз случайно , либо на компьютерной томографии, либо на МРТ *. Для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также можно использовать контрастный глоток, хотя они используются реже

* При появлении симптомов обструкции оттока желудка или потери веса, при которых можно заподозрить злокачественное новообразование верхних отделов ЖКТ, в обязательном порядке требуется срочная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости.

Рис. 2. OGD грыжи Hiatus, демонстрирующий смещение Z-линии вверх [/ caption]

Менеджмент

Консервативный

Первой линией фармакологического лечения симптоматической грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ингибитор протонной помпы (ИПП) (ИПП), такой как омепразол, который снижает секрецию желудочного сока и помогает контролировать симптомы.ИПП необходимо принимать утром перед едой, в противном случае сайт связывания лекарств усваивается и становится неэффективным.

Любой пациент должен быть проинформирован об изменении образа жизни, включая потерю веса , изменение диеты (с низким содержанием жиров, раннее питание, меньшие порции) и сон с поднятым изголовьем кровати.

Отказ от курения и Следует рекомендовать снижение потребления алкоголя , поскольку считается, что и никотин, и алкоголь подавляют функцию нижнего сфинктера пищевода, тем самым ухудшая симптомы.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение указывается при:

  • Симптомы остаются , несмотря на максимальную медикаментозную терапию
  • Повышенный риск ущемления / заворота * (грыжа перекатывающегося или смешанного типа, или содержащая другие внутренние органы брюшной полости)
  • Нарушение питания (из-за непроходимости выходного отверстия желудка)

* Любым пациентам с подозрением на непроходимость, ущемление или заворот желудка перед хирургическим вмешательством следует декомпрессировать желудок через трубку NG.

Есть два аспекта хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

  • Круропластика — Грыжа уменьшена от грудной клетки до брюшной полости, а перерыв увеличен до подходящего размера. Любые крупные дефекты обычно требуют сетки для усиления ремонта.
  • Фундопликация — Дно желудка оборачивают вокруг нижней части пищевода и сшивают на месте (рис. 4)
    • Направлен на укрепление LOS, тем самым помогая предотвратить рефлюкс и удерживая GOJ на месте ниже диафрагмы — обертка может быть полной или частичной (обычно в зависимости от предпочтений хирурга)
Рис. 4 — Фундопликация, обертывание дна желудка вокруг нижней части пищевода и наложение швов [/ caption]

[старт-клиника]

Осложнения хирургии

Несмотря на осложнения, вероятность успешного лечения отличная: некоторые центры сообщают, что> 90% пациентов имеют хороший долгосрочный результат.К специфическим осложнениям, связанным с хирургическим вмешательством при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, могут относиться:

  • Рецидив грыжи
  • Вздутие живота
    • Из-за невозможности отрыжки, вторично по отношению к усовершенствованному антирефлюксному механизму процедуры
  • Дисфагия может возникнуть, если фундопликация слишком тугая или если пластика голени слишком узкая — это относительно часто бывает в ранние сроки после операции из-за отека. У большинства пациентов он проходит в разной степени, но у некоторых может потребоваться ревизионная операция.
  • Некроз дна, если нарушено кровоснабжение левой желудочной артерии и коротких желудочных сосудов.
    • Неотложная хирургическая помощь, обычно требующая обширной резекции желудка

[окончание клинической практики]


Осложнения

Хиатусные грыжи, особенно перекатывающиеся, подвержены ущемлению, и ущемлению, , как и любой другой тип грыжи.

A желудочный заворот также может возникать, когда желудок скручивается на 180 градусов, что приводит к обструкции желудочного прохода и некрозу тканей и требует немедленного хирургического вмешательства.

Клинически это может проявляться с помощью триады Борхардта :

  • Сильная боль в эпигастрии
  • Рвота без рвоты
  • Невозможность прохождения трубки НГ

[старт-клиника]

Ключевые моменты

  • Грыжи Hiatus делятся на два подтипа: скользящие (80%) и перекатывающиеся (20%)
  • При появлении симптомов обструкции оттока желудка или потери веса, при которых можно заподозрить злокачественное новообразование верхних отделов ЖКТ, в обязательном порядке проводится КТ грудной клетки и брюшной полости.
  • Золотой стандарт — диагностика с помощью эндоскопии
  • Хирургическое вмешательство оправдано в случаях, когда у пациентов сохраняются симптомы, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, при повышенном риске ущемления / заворота или при наличии признаков недостаточности питания (из-за непроходимости выходного отверстия желудка)

[окончание клинических испытаний]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины, типы, симптомы, диагностика и лечение

A Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка проталкивается вверх через диафрагму в область грудной клетки.Диафрагма — это огромная мышца, расположенная между животом и грудью. Мы используем эту мышцу, чтобы дышать. Обычно желудок находится под диафрагмой, однако у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка проталкивается вверх через мышцу. Первый этап, через который он проходит, известен как перерыв.

Это состояние в основном встречается у людей старше 50 лет. По данным Ассоциации осведомленности о раке пищевода, он влияет на 60 процентов людей в возрасте 60 лет.

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Конкретная причина многих грыж пищеводного отверстия диафрагмы не ясна. У некоторых людей травма или другой вред могут ослабить мышечную ткань. Это позволяет желудку проталкивать диафрагму.

Другая причина — чрезмерная нагрузка (снова и снова) на мышцы живота. Это может произойти, когда:

  • рвота
  • стресс при дефекации
  • кашляет
  • подъем тяжелых предметов

Некоторые люди рождаются с необычно большим перерывом.Это упрощает прохождение желудка через него.

Компоненты, которые могут повысить риск грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включают:

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Существует два вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фиксированные или параэзофагеальные грыжи.

Раздвижная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это происходит, когда желудок и пищевод входят в грудную клетку и выходят из нее через перерыв. Скользящих грыж вообще будет мало. Обычно они не вызывают никаких симптомов и могут не нуждаться в лечении.

Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При фиксированной грыже часть желудка проталкивается через диафрагму и остается там. Большинство случаев считаются несерьезными. Тем не менее, существует риск того, что кровоснабжение желудка может быть заблокировано. Если это произойдет, это может привести к серьезным повреждениям и рассматривается как кризис, связанный со здоровьем или неотложная медицинская помощь.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Даже фиксированные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы редко вызывают симптомы.Если возникают какие-либо симптомы, в основном они возникают из-за попадания желудочной кислоты, желчи или воздуха в пищевод. Общие симптомы включают:

  • кислотный рефлюкс, который ухудшается, когда вы наклоняетесь или ложитесь
  • Боль в эпигастрии или в груди
  • Проблемы с глотанием
  • отрыжка

Скорая медицинская помощь

Поражение или ущемленная грыжа может блокировать кровоснабжение желудка. Это считается неотложной медицинской помощью.Немедленно позвоните терапевту, если:

  • вас тошнит
  • вас рвало
  • затрудненное отхождение газов или опорожнение кишечника

Старайтесь не предполагать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает агонию или страдание в груди. Это также может быть признаком проблем с сердцем или язвенной болезни. Обязательно обратитесь к лечащему врачу. Подробное медицинское обследование может выявить причину симптомов.

Какая связь между ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда пища, жидкости и кислота из желудка попадают в пищевод.Это может привести к расстройству желудка или тошноте после еды. ГЭРБ часто встречается у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Однако это не означает, что одно из условий постоянно вызывает другое. У человека может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без ГЭРБ или ГЭРБ без грыжи.

Как диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

С помощью нескольких тестов можно диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Бариевый рентгеновский снимок

Доктор может попросить вас выпить жидкость с барием перед рентгеном.Снимок позволяет врачу увидеть область живота. Если он выступает через диафрагму, у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Эндоскопия

Доктор вводит тонкую трубку в горло и проводит ее вниз к пищеводу и желудку. Хотя с помощью этой процедуры врач сможет увидеть, продвигается ли желудок через диафрагму. Также будет видно любое удушение или засорение.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не требуют лечения.Доступные симптомы обычно решают лечение. Если наблюдается изжога и кислотный рефлюкс, рекомендуется лечение лекарствами или, если они не работают, хирургическое вмешательство.

Лекарства

Врач может выписать лекарства, в том числе:

  • Антациды, отпускаемые без рецепта, для уравновешивания желудочного сока
  • Безрецептурные или рецептурные блокаторы h3-рецепторов, снижающие выработку кислоты
  • безрецептурные или рецептурные ингибиторы протонной помпы для предотвращения выработки кислоты, давая пищеводу время на восстановление

Хирургический

Если медикаментозное лечение не помогает, может потребоваться операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Однако операция обычно не рекомендуется.

Следующие виды хирургических вмешательств при этом состоянии включают:

  • Реконструкция слабых мышц пищевода
  • вернуть живот на место и уменьшить перерыв

При хирургическом вмешательстве врачи либо делают стандартный разрез груди или живота, либо используют лапароскопическую операцию, сокращающую время восстановления.

Грыжи могут вернуться после операции. Вы можете снизить риск:

  • поддерживать здоровый вес
  • получение помощи при подъеме тяжелых предметов
  • без напряжения мышц живота

Изменения в образе жизни

Изжога вызывает большинство симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Изменение режима питания может уменьшить симптомы. Это может помочь при приеме пищи небольшими порциями через несколько интервалов, а не трех тяжелых приемов пищи. Воздержитесь от ужинов или закусок в течение нескольких часов перед сном.

Есть также определенные продукты, которые могут повысить риск изжоги. Подумайте о том, чтобы сохранять стратегическое расстояние от:

  • пикантные блюда
  • шоколад
  • продуктов из помидоров
  • кофеин
  • лук
  • цитрусовые
  • спирт

Различные подходы к уменьшению симптомов включают:

  • бросить курить
  • Поднимите изголовье кровати в любом случае на 6 дюймов
  • Воздержание от наклонов и лежа после еды

Как снизить риск грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Вы не можете полностью избежать грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но вы можете избежать ее усугубления:

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нельзя избежать полностью, однако определенные меры могут быть приняты при обострении грыжи с помощью:

  • Слишком большая потеря веса
  • отсутствие стресса при дефекации
  • Помощь при подъеме тяжелых предметов
  • избегание тугих ремней и упражнений на пресс

Хиатальная грыжа — желудочно-кишечный тракт — Medbullets Шаг 2/3

Снимок
  • Мужчина 55 лет поступил в реанимацию по поводу учащенного сердцебиения и одышки.Раньше у него никогда не было этой проблемы, но он отмечает, что она стала прогрессировать с тех пор, как он начал заниматься тяжелой атлетикой. Он также отмечает срыгивание и ощущение застревания еды перед уходом.
Введение
  • Обзор
    • грыжа через пищеводный перерыв диафрагмы, при которой содержимое брюшной полости попадает в грудную клетку
      • Лечение обычно заключается в изменении образа жизни и применении антацидов, но может потребоваться хирургическое вмешательство.
  • Эпидемиология
    • заболеваемость
      • Недостаточно выявлено из-за бессимптомной грыжи
    • демография
      • большинство из них старше 50 лет
    • расположение
      • Пищеводный перерыв в диафрагме
    • факторов риска
      • ожирение
      • старший возраст
      • травма
      • валсальва
  • Патогенез
    • механизм
      • скольжение (тип I,> 95%)
        • Грыжа желудочно-пищеводного соединения (ГЭП) через диафрагму
      • параэзофагеальный (тип II, III и IV; <10%)
        • Грыжа дна желудка через диафрагму, при этом GEJ остается ниже диафрагмы
  • Сопутствующие условия
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс
  • Прогноз
    • Лечение облегчает большинство симптомов
Презентация
  • Симптомы
    • большинство бессимптомных
    • общие симптомы
      • расположение
        • Боль в эпигастрии
        • субтернальная регургитация и дисфагия
        • учащенное сердцебиение и одышка
      • продолжительность
        • прерывистый
  • Физический осмотр
    • не участвует в диагностике
    • осмотр
      • ожирение
Обработка изображений
  • Серия рентгенограмм верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием
    • показания
      • часто после случайного обнаружения на рентгенограмме грудной клетки
      • клиническое подозрение
    • находок
      • обычно выпадение бария в нижнем конце пищевода
    • чувствительность
      • Самый чувствительный диагностический тест для параэзофагеальных грыж
      • низкая чувствительность при малых скользящих грыжах
Исследования
  • Инвазивные исследования
    • эндоскопия
      • показания
        • Оценить подозрение на осложнения
      • Выводы
        • Грыжа диафрагмы в ретрофлексии
        • эрозивная болезнь
        • Пищевод или новообразование Барретта
      • чувствительность и специфичность
        • низкая чувствительность при малых скользящих грыжах
    • Манометрия пищевода высокого разрешения
      • Б / У
Дифференциал
  • Диффузный спазм пищевода
    • ключевые отличительные факторы
      • Несогласованные сокращения пищевода
      • без грыжи
  • Ахаласия
    • ключевые отличительные факторы
      • высокий нижний тонус пищевода
      • без грыжи
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • ключевые отличительные факторы
      • грыжи нет
Лечение
  • Образ жизни
    • приподнимать изголовье кровати и не ложиться после еды
      • показания
        • все пациенты
    • потеря веса
      • показания
        • пациентов с избыточной массой тела
  • Медицинский
    • антациды
      • показания
        • все пациенты
      • модальности
        • ингибиторы протонной помпы
        • Антагонисты гистаминовых рецепторов h3
  • Хирургический
    • Nissen фундопликация (обычная)
      • показания
        • тяжелые симптомы
        • эрозионные осложнения
        • большая грыжа
        • риск ущемления желудка
Осложнения
  • Удушение желудка
  • Пищевод Барретта
  • Аспирационная пневмония
  • Недоедание
  • Желудочно-кишечное кровотечение
    • Поражение Кэмерона
      • линейные эрозии при сжатии желудка на уровне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Bharat Pothuri, MD, FACG: гастроэнтеролог

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая чаще всего встречается у людей старше 50 лет, поражает до 60% людей старше 60 лет.Это состояние, которое возникает, когда верхняя часть живота проталкивается через перерыв в грудную клетку. Перерыв — это небольшое отверстие в мышце диафрагмы, через которое проходит пищевод на пути к желудку.

Почему у некоторых людей возникают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не совсем понятно, но ряд факторов может способствовать их развитию, включая процесс старения, генетику, ожирение и курение, а также повторяющийся стресс от напряжения во время дефекации, сильный кашель и т. Д. или подъем тяжелых предметов.

Маленькие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут не вызывать никаких симптомов, но большие могут вызывать серьезные проблемы, такие как изжога и одышка. Здесь, в GastroDoxs, доктор медицинских наук Бхарат Потури принимает пациентов в районе Большого Хьюстона с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Он может помочь вам справиться с симптомами и вылечить грыжу, чтобы вы меньше чувствовали боль и дискомфорт.

Доктор Потури делится этим учебником по грыжам пищеводного отверстия диафрагмы. Если вы подозреваете, что он у вас есть, или вам уже поставили диагноз, узнайте, как команда GastroDoxs может помочь вам вылечиться.

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть скользящей или фиксированной. Распространенная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда желудок и пищевод скользят внутрь и наружу из груди. Эти грыжи, как правило, небольшие и часто не вызывают серьезных симптомов и не требуют лечения.

Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается реже, но также более разрушительна для пищеварения и комфорта. При этом типе грыжи часть желудка выступает через диафрагму и остается на месте.Фиксированная грыжа вызывает больше симптомов и может заблокировать кровоток в желудке, что приведет к серьезным повреждениям.

Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает проблем и не требует лечения. Но если возникают неприятные или невыносимые симптомы, команда GastroDoxs может помочь. Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включают:

  • Изжога
  • Одышка
  • Кислотный рефлюкс
  • Затруднение глотания
  • Боль в груди или животе
  • Черный стул или рвота кровью

Если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов, немедленно позвоните в GastroDoxs.Доктор Потури может осмотреть ваш желудочно-кишечный тракт, чтобы определить, является ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы причиной ваших проблем или у вас есть другое беспокойство, требующее медицинской помощи.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если из-за грыжи пищевода из-за грыжи пищевода у вас есть симптомы, связанные с едой и кислотой, доктор Потури предлагает меры по изменению образа жизни и лекарства, которые приносят облегчение. В некоторых случаях очень большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может потребовать хирургического вмешательства.

Стратегии самопомощи, облегчающие изжогу, включают употребление в течение дня нескольких небольших приемов пищи, а не больших приемов пищи.Целесообразно избегать продуктов, вызывающих изжогу, например томатного соуса, алкоголя, чеснока, лука, кофеина и жирной пищи — или любых других продуктов, вызывающих изжогу.

Не ложитесь после еды и не ешьте непосредственно перед сном, чтобы дать вашему телу время в вертикальном положении, чтобы переварить пищу перед сном. Доктор Потури также может помочь вам добиться более здорового веса и бросить курить, что облегчит изжогу, вызванную грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Хирургия — это вариант, когда домашние меры и лекарства не помогают облегчить симптомы.

Если у вас сильная изжога, которая ухудшает качество вашей жизни, это может быть связано с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Независимо от причины, команда GastroDoxs готова помочь вам восстановить нормальное пищеварение. Позвоните в офис в Сайпресс, штат Техас, или запишитесь на прием на этом веб-сайте для оценки и лечения вашей желудочно-кишечной проблемы.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2022 © Все права защищены.