Стеноз желудка – виды, причины, классификация, симптомы
Стенозом желудка называют такое состояние, когда в результате различных факторов нарушается эвакуация пищи из желудка в 12 – перстную кишку.
Чаще всего стеноз развивается в пилорическом отделе или в начале луковицы 12-перстной кишки, реже – в районе кардии.
Термин стеноз или стриктура обозначает стойкое и постоянно сужение какого-либо полого органа. Болезнь может быть врожденной и приобретенной. При локализации в пилорическом отделе желудка медики говорят о пилоростенозе. Стенозы желудка в Международном Классификаторе (МКБ-10)определены шифром K31, в разделе рассматриваются другие болезни желудка и 12-перстной кишки.
Врожденный пилоростеноз
Заболевание чаще встречается у новорожденных мальчиков. Основные клинические проявления – постоянная рвота после кормления на 2 – 3 неделе жизни. Период от конца кормления до начала рвоты небольшой и составляет 10, иногда 15 минут. Ребенка рвет «фонтаном», объем рвотных масс значительно выше объема кормления. Постепенно ребенок худеет, развивается истощение и обезвоживание. Диагностируют врожденный пилоростеноз с помощью рентгена, после уточнения диагноза назначают операцию.
В ходе операции хирургически рассекают область привратника вплоть до слизистой оболочки. Кормить ребенка начинают малыми дозами, по 20 мл через каждые 2 часа. Постепенно объем кормления увеличивают, к 10 дню переводят малыша на полноценное грудное вскармливание.
Приобретенный стеноз
Приобретенный стеноз выходного отверстия желудка (пилоростеноз) возникает вследствие образования рубцов после перенесенной язвы. Также причинами сужения привратника могут быть онкологические опухоли, ожоговые поражения, гипертрофия привратника.
Причиной кардиального стеноза желудка чаще всего бывает рак, локализованный в этой области. По статистике онкологических заболеваний стенозом кардии осложняется от 8 до 23 % от всех онкологических опухолей, расположенных в верхних отделах желудка.
Отличительным симптомом кардиального стеноза является дисфагия – пациент испытывает затруднения при глотании. Особенно трудно проглатывается твердая пища. Симптомы могут нарастать в связи с ростом и распространением опухоли.
Интересно! В период распада опухоли у пациента дисфагия может исчезать, принося облегчение на время.
В отличие от кардиального стеноза, пилоростеноз встречается чаще. Самая распространенная форма – рубцовая, то есть возникшая вследствие рубцевания язвенных поражений. Рассмотрим патологию подробнее.
Классификация и симптоматика
В развитии болезни выделяют 3 стадии, это:
- Компенсированный стеноз. Пациенты предъявляют те же жалобы, что и при язвенной болезни, однако отмечают, что изжога и кислая отрыжка появляются чаще, периодически возникает рвота, которая доставляет значительное облегчение. В спокойном состоянии возникает тяжесть в эпигастральной области, не связанная со значительным перееданием.
При рентген обследовании таких пациентов врач отмечает сужение пилорического отдела, некоторое расширение желудка. Эвакуаторная функция замедляется, контраст выводится до 6 – 12 часов.
- Субкомпенсированный стеноз выходного отдела. К постоянному чувству заполненного желудка и тяжести в эпигастральной области присоединяется неприятная отрыжка с запахом тухлого яйца. Периодически возникают резкие колики, обусловленные усилением перистальтики.
Для облегчения неприятных ощущений пациенты часто сами вызывают рвоту, так как после нее чувство тяжести проходит. Рвота возникает и самопроизвольно, и присутствует почти каждый день. Пациенты с субкомпенсированным пилоростенозом быстро худеют, становятся вялыми и слабыми.
При контрастной рентгеноскопии врач отмечает наличие жидкости в желудке натощак, значительное растяжение стенок пищеварительного органа (гастрэктазия), замедление перистальтики и эвакуаторных способностей. Контраст исчезает из желудка через 24 часа.
- Декомпенсированный стеноз. Пациенты жалуются на постоянную тяжесть в эпигастрии, ежедневную рвоту пищей. Рвотные массы имеют зловонный запах, который возникает из-за наличия разложившихся пищевых остатков.
Присутствует адинамия, обезвоживание организма, сильное истощение. Изменяется состав крови из-за выраженных электролитных нарушений. При осмотре пациента на брюшной стенке видны растянутые контуры желудка. С дальнейшим развитием патологии увеличивается рН крови, развивается алкалоз, провоцирующий почечную недостаточность.
При рентген контрастном обследовании врач видит значительно растянутый желудок, в полости которого находится жидкость, и остатки непереваренной пищи. Эвакуация контраста замедлена и продолжается более 24 часов из-за снижения перистальтики. Декомпенсированный пилоростеноз – тяжелое состояние, требующее хирургического лечения.
Диагностика и прогнозы
Если пациент имеет продолжительный язвенный анамнез, врач может заподозрить наличие стеноза желудка и 12 – перстной кишки.
Общий и биохимический анализ крови.- Рентгенография желудка с контрастом.
- Гастродуоденоскопия с биопсией.
- Электрогастрография.
Общий и биохимический анализ крови.Данного перечня обследований достаточно для постановки диагноза.
Важно! В случаях, когда причиной стеноза является онкологическая опухоль, растяжения желудка на рентгене не определяется. В этом случае сужение обусловлено сдавлением растущей опухолью.
Прогнозы в случае рубцового стеноза благоприятны, при онкологической природе болезни – сомнительны и полностью зависят от распространенности процесса, наличия метастазов и возможности провести хирургическое лечение.
Осложнения
В компенсированной стадии пилоростеноза осложнения возникают редко. В более поздних стадиях существует риск развития следующих состояний:
- острого желудочно-кишечного кровотечения;
- перфорации язвы;
- разрыва желудка на фоне многократной рвоты;
- гиповолемического шока.
Лечебные подходы
Лечение любого стеноза желудка всегда хирургическое. Консервативное лечение применяют в период предоперационной подготовки пациента.
Если имеет место стеноз кардии, спровоцированный опухолью, и хирургическая операция невозможна из-за распространенности процесса, применяют эндоскопическую дилатацию или устанавливают стент. Это сложные манипуляции, выполнить которые возможно только в хирургическом стационаре.
При пилоростенозе перед операцией проводят следующие лечебные мероприятия:
- Назначение щадящей диеты, в которую включена полужидкая или жидкая пища. Если питание обычное пациента невозможно, назначают парентеральное или зондовое питание.
- Регулярное промывание желудка для стимуляции перистальтики.
- Если имеет место активный язвенный процесс, назначают эрадикационную терапию.
- Также медикаментозно проводят профилактику или коррекцию гиповолемии, внутривенно капельно вводят солевые растворы, глюкозу и комплексные препараты. В качестве вспомогательного лечения назначают спазмолитики, ингибиторы протонной помпы.
Следующий этап – хирургическая операция, после которой требуется длительный реабилитационный период.
Никакого лечения пилоростеноза народными средствами в домашних условиях не существует.
К профилактическим мерам относится своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В заключение посмотрите полезное тематическое видео о пилоростенозе:
Язвенный пилородуоденальный стеноз
У 5-10% больных с язвой развивается стеноз выходного отдела желудка. Его причина в 80% случаев — многократные рецидивы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Реже — сужение в этой зоне развивается при язвах препилорического и пилорического отделов желудка.
Этиология и патогенез.
Сужение пилородуоденального отдела на почве язвенной болезни носит рубцовый или воспалительно-спастический характер. Такое перерождение привратника приводит к его ригидности, несмыканию, что создаёт условия для постоянного дуодено-гастрального рефлюкса. Проникая в желудок, компоненты желчи изменяют рН среды до щелочной и этим стимулируется секреция гастрина с увеличением выработки соляной кислоты и пепсина. Возникший антрум-гастрит и гиперсекреция соляной кислоты создают благоприятные условия не только для рецидива язвы двенадцатиперстной кишки, но и для образования язв в антральном отделе желудка. Постоянно чередующиеся периоды обострения язвенной болезни и процессов рубцевания и являются непосредственной причиной прогрессивного стенозирования пилородуоденального отдела.
В начальной стадии заболевания размеры желудка не изменены, стенка несколько утолщена, имеется рубцовая деформация пилородуоденального канала, а также рубцовый процесс вокруг язвы. Тонус желудка в норме, а привратника — повышен, с явлениями спазма, усилена моторика антрального отдела желудка. Затем желудок растягивается, гипертрофия его стенки увеличивается. Помимо рубцового сужения пилородуоденального канала, в этой зоне определяется выраженный спаечный процесс в виде перигастрита и перидуоденита. Тонус и моторика желудка в этой стадии снижаются. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, желудок становится резко растянутым, стенка его истончается, проходимость пилородуоденального канала снижена до полной его непроходимости. В окружности пилорического отдела определяется грубый спаечный перипроцесс в виде рубцово-спаечной “мантии”. Тонус и моторика желудка резко снижены, практически отсутствуют.
Язвенный стеноз привратника сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза, связанными с невозможностью усвоения пищи и потерей большого количества при рвоте жидкости и электролитов. Возможен значительный дефицит ионов калия, натрия, хлора, а дефицит воды может достигать 4-5 литров. Вследствие голодания развивается глубокое нарушение обмена веществ, интоксикация, тяжёлый ацидоз. Выражены явления катаболизма с распадом белков, жиров и углеводов.
Клиника, диагностика, классификация стенозов.
Больные со стенозом имеют обычно длительный язвенный анамнез. Многие из них в прошлом перенесли операцию по поводу прободной язвы. Общими симптомами являются: снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, чувство полноты в эпигастрии, тошноты и рвоты непереваренной пищей, съеденной за несколько часов или суток до этого.
Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических и эндоскопических изменений у больного с язвенной болезнью зависит от стадии стеноза
Классификация. Различают следующие стадии стеноза:
1. Компенсированный стеноз;
2. Субкомпенсированный стеноз;
3. Декомпенсированный стеноз.
В стадии компенсированного стеноза больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку. Общее состояние в этой стадии стеноза страдает мало. При контрастном рентгенологическом исследовании желудок несколько увеличен или же нормальных размеров, перистальтика может быть усилена, имеется умеренное сужение пилоруса, контрастное вещество задерживается в желудке не более, чем на 12 часов. При фиброгастродуоденоскопии определяется рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 см. Клинические и биохимические показатели без существенных изменений.
В фазе субкомпенсированного стеноза больные отмечают слабость, жажду, постоянное мучительное чувство тяжести в эпигастрии, беспокоит тошнота, отрыжка кислым, рвота застойной пищей, урчание в животе. При клиническом обследовании выявляется снижение массы тела, обезвоживание, понижение тургора кожи, выраженная бледность кожных покровов. При физикальном обследовании выявляется плеск желудочного содержимого, иногда видна глазом через кожные покровы передней брюшной стенки перистальтика желудка. В анализах крови отмечается снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, в моче появляется белок, цилиндры. При биохимических исследованиях выявляется гипопротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина, повышается содержание АЛТ, АСТ, изменяются показатели ионограммы со снижением содержания натрия, хлора, калия, магния.
При рентгенологическом исследовании желудок уже значительно расширен, имеет форму чаши, перистальтика ослаблена. Имеется выраженное сужение привратника, задержка эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку до 12-24 часов. Во время фиброгастродуоденоскопии желудок растянут, содержит жидкость и малопереваренную пищу. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3 — 0,8 см.
Декомпенсированный стеноз характеризуется резкой слабостью, постоянной жаждой, отрыжкой тухлым, многократной и обильной рвотой съеденной накануне пищей, которая приносит временное облегчение. В тяжёлых случаях могут наблюдаться судороги. Резко выражено похудание, вплоть до кахексии. Кожные покровы землистого оттенка. Желудок значительно увеличен в размерах, его контуры определяются при осмотре живота через переднюю брюшную стенку, отчётливо слышен шум плеска.
Вследствие выраженной гипокалиемии возможно развитие желудочной или хлорипривной тетании, проявляющейся возникновением парестезий и судорог, выявлением симптома Труссо (“рука акушера”)
В клинических и биохимических анализах определяются грубые патологические изменения.
При рентгенологическом исследовании имеется резкое расширение желудка, иногда он может занимать всю брюшную полость, а большая кривизна в виде чаши визуализируется в малом тазу. Пилорический отдел резко сужен или не заполняется контрастным веществом вообще. Задержка эвакуации из желудка — более 24 часов. На фиброгастроскопии желудок резко расширен, содержит много жидкости — до 8-10 литров. Пилорический канал рубцово сужен до 0,1 см.
Дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза проводится со стенозом на почве рака. Для ракового стеноза характерен более короткий анамнез, отсутствие клинических проявлений язвенной болезни. Окончательный диагноз устанавливается по данным рентгеноскопии и эндоскопии. Причиной пилорического стеноза могут быть также внежелудочные образования, например, опухоль головки поджелудочной железы. Клиника стеноза сочетается при этом с явлениями механической желтухи. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы.
Декомпенсированный стеноз привратника история болезни. Стеноз привратника желудка и двенадцатипёрстной кишки. Виды стеноза привратника. Органический и функциональный стеноз. этап. Субкомпенсированный стеноз
— нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 % .всех дуоденальных язв осложняется стенозом.Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.
Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч.
Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе.Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.
Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.
Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе-нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: , при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).
В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.
Дифференциальный диагноз. Раковый стеноз:
очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гастроскопия с биопсией.
При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2-3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.
Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит о
Язвенный пилородуоденальный стеноз
Пилородуоденальный стеноз (язвенный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника) — осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате сужения просвета в этой области желудочно-кишечного тракта нарушается эвакуация содержимого из желудка, что ведёт к нарушению питательного статуса пациента и развитию тяжёлых расстройств гомеостаза, особенно водно-электролитного баланса.КОД ПО МКБ-10 КЗ
1.1. Гипертрофический пилоростеноз у взрослых.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Стеноз выходного отдела желудка наблюдают у 2% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют около 1/3 больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста. Отмечаемое в последние годы снижение частоты случаев, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых препаратов для лечения язвенной болезни.ПРОФИЛАКТИКА
Предотвратить развитие пилородуоденального стеноза можно путём систематического противорецидивного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.СКРИНИНГ
Во время гастроскопии, которую выполняют большому количеству пациентов с язвенной болезнью, всегда следует оценивать проходимость привратника. Рентгенологическое исследование при обнаружении дилатации желудка и замедлении начальной эвакуации бариевой взвеси должно быть дополнено повторным осмотром пациента через 12 и 24 ч для определения степени нарушения эвакуаторной функции.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, замедление эвакуации желудочного содержимого. Опорожнение желудка частично компенсируется гипертрофией его мышечной оболочки и усилением двигательной активности. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные возможности, растягивается, увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушения желудочной эвакуации. Постепенно появляются признаки декомпенсации патологического процесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержимым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка и нарушением питания больного. Отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз (гипохлоремический), нарушение водно-электролитного и белкового баланса.К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможностей восстановления моторной активности и микробному «загрязнению» слизистой оболочки из-за гнилостного брожения застоявшейся пищи. Сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорацией, кровотечением) встречают часто. Стеноз может появиться после ушивания перфоративной язвы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. В клинической практике чаще всего выделяют 3 стадии этого патологического процесса (табл. 60-1).Таблица 60-1. Классификация язвенного пилородуоденального стеноза
|
Исследования |
Стадии стеноза | ||
|
компенсированная |
субкомпенсированная |
декомпенсированная | |
| Клинические | Начальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объём аспирируемого содержимого. | Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объём аспирируемого содержимого. | Рвота не облегчает состояние, её может не быть. Состояние больного тяжёлое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке. |
| Рентгенологические | Желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч. | Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч. | Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч. |
| Эндоскопические | Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. | Желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счёт резкой рубцовой деформации. | Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала. |
| Моторная функция желудка (электро- гастроэнтерография) | Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма «голодных» сокращений желудка. После пищевой нагрузки — редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. | Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации. | Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки — редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации. |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза возникает чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи. Эпизодически возникает рвота, которая на некоторое время приносит больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятой пищи. Состояние больного удовлетворительное.При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которое сочетается с болью и отрыжкой воздухом. Несколько раз в день возникает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков гнилостного брожения. Рвота (иногда больной сам её вызывает) приносит временное облегчение. При аускультации можно услышать «шум плеска» в проекции желудка. Натощак при зондировании в желудке определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.
Для декомпенсированного стеноза характерен прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного значительно ухудшается, наблюдают истощение, резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска и снижение тургора кожи. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Рвота не приносит больному облегчения. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. Возможно появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания). При осмотре обращает на себя внимание сухость кожи и языка. При аускультации выявляют «шум плеска» в проекции желудка. Зондирование позволяет эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка с помощью зонда в стадии декомпенсации значительно облегчает самочувствие больного. В этой стадии из-за резко выраженных электролитных расстройств нарушается нервно-мышечная возбудимость. Это может проявляться симптомами Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).
Ю.М. Панцырев
Презентация на тему: Клиническая картина декомпенсированного стеноза:
1.частая рвота с примесью пищи, съеденной накануне,
2.рвота имеет неприятный запах,
3.отмечается постоянная отрыжка тухлым,
4.тяжесть, полнота и расширение в подложечной области становятся постоянными и мучительными,
5.для облегчения состояния больные сами часто вызывают рвоту,
6.понижается аппетит, возникает постоянная жажда и сухость во рту,
7.кожа становится сухой, легко берётся в складку, которая долго не расправляется,
8.общее состояние заметно страдает, появляется резкая слабость, наступает исхудание, доходящее в тяжёлых случаях до кахексии,
9.могут наблюдаться судороги и коматозное состояние.
10.в желудке всегда определяется шум плеска, желудок расширен и опущен.
В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные
изменения.
Диагностика
При выраженных формах пилородуоденального стеноза не представляет трудностей
Диагноз ставиться на основании:
1.характерных жалоб,
2.тщательно собранного анамнеза,
3.объективных данных осмотра больного.
Основной специальный методом диагностики —
рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.
Затруднения возникают при определении конкретной стадии стеноза и при исключении функционального спазма привратника (он присутствует при обострении язвенной болезни, если язва локализуется в области привратника).
Рентгенологические признаки стеноза:
a)расширение и увеличение объёма желудка,
b)он имеет форму чаши,
c)содержит большое коли- чество газа и жидкости с горизонтальным уровнем,
d)есть задержка эвакуации из желудка.
Фиброгастродуоденоскопия
также способствует распознаванию стеноза.
Для определения стадии стеноза и для дифференциальной диагностики от пилороспазма выполняется
лечебно-диагностический приём:
1.за 3 дня до рентгеноскопии желудка больному производится:
2.двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада,
3.в течение 3х дней больному вводится 0,1% раствор атропина по 0,5мл 2 раза в день п/к,
4.перед сном вечером в течение трёх дней больному ставится зонд в желудок и производится опорожнение его.
5.в течение 3х дней больному проводится активное медикаментозное противоязвенное лечение.
После этого спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе.
На 4-ые сутки выполняется рентгеноскопия желудка с последующим изучением эвакуации контрастного вещества из желудка. Обзорная рентгенография брюшной полости выполняется через 8,12 и 24 часа после дачи бариевой взвеси.
Оценка результатов лечебно-диагностического приема
Если при наличии клинической картины стеноза через 8-12 часов контрастного вещества в желудке не обнаруживается, то следует заключение о компенсированной стадии стеноза.
Если бариевая взвесь задерживается в желудке до 24 часов, а после этого покидает просвет желудка, то у больного диагностируется субкомпенсированный стеноз.
Если бариевая взвесь задерживается в желудке после 24 часов, то у больного имеет место декомпенсированный пилоро-дуоденальный стеноз.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать стадии пилоро- дуоденального стеноза язвенного происхождения:
от стойкого пилороспазма,
от рака привратника со стенозом.
При раке привратника:
выявляется синдром «малых признаков»,
отсутствует язвенный анамнез,
решающее значение имеет фиброгастроскопия с биопсией.
Лечение
В основном лечение пилородуоденальных стенозов должно быть хирургическим.
1.При компенсированном стенозе проводится кон- сервативное противоязвенное лечение, в случае сохранения признаков стеноза выставляются показания к операции.
2.При субкомпенсированном и декомпенсиро-ванном стенозе показания к оперативному лечению являются абсолютными.
Специальная предоперационная подготовка обязательна.
.
Операцией выбора при пилоро-дуоденальном стенозе является резекция желудка.
При тяжёлом состоянии и истощении больного, особенно у пожилых людей, показана гастро- энтеростомия, как менее травматичная операция.
У ряда больных при ранних стадиях стеноза можно использовать ваготомию с дренирующей желудок операцией.
2 Стеноз привратника
Билет 29 Вопрос 2. Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение.
Пилородуоденальный стеноз — сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Это осложнение развивается у 10—40% больных язвенной болезнью. Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала.
Сужение просвета с формированием непроходимости той или иной степени происходит в результате рубцевания язвы, сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.
Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза различают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.
Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков.
В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.
Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется «шум плеска» в желудке.
В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка.
Больные декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны; их беспокоят жажда, уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает «шум плеска» в желудке.
У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н , К , Na+, СГ, а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).
Признаками водно-электролитных нарушений являются головокружение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза.
В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся «кислые» продукты обмена веществ. рН крови снижается, гипокали-емический алкалоз переходит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. В результате нарушения содержания электролитов в крови изменяется нервно-мышечная возбудимость, в тяжелых случаях развивается желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук («рука акушера» — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека).
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.
Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед, в результате которого исчезают отек, периульцерозный инфильтрат и язва может зарубцеваться. Это снижает риск операции.
Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.
Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия.
1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К , Na , CI). Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по
500 мл каждые 6—8 ч. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К , Na ), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.
Парентеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.
Противоязвенное лечение. Предпочтение следует отдать блока-тора м Нг-рецепторов, которые, подавляя секрецию желудочного сока, уменьшают потери электролитов Н , К , Na , СГ.
Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).
При компенсированном стенозе в случае достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия. Если во время операции через эту зону не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют пилоропластикой или дуоденопластикой. При субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией.
Резекции половины желудка или пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.
Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стено-зирующих язв двенадцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неосложненных язв.