Стентирование опасно ли: Стентирование сосудов сердца в Москве – запись, цена на лечение в ФНКЦ ФМБА России

Содержание

Коронарная ангиография не всегда позволяет выявить стеноз коронарных сосудов сердца

Коронарная ангиография не всегда позволяет выявить стеноз коронарных сосудов сердца

Стеноз коронарных сосудов сердца – это достаточно распространенное заболевание — оно встречается в 30-40% случаях обращения к кардиологу. Последствиями стеноза являются сердечная недостаточность, развитие ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда и тромбоз. В запущенном случае заболевание повышает вероятность развития расслаивающей аневризмы, которая может привести к внутреннему кровотечению. При отсутствии адекватной медикаментозной терапии наступает летальный исход.

«Золотым стандартом» выявления стенозов коронарных артерий по – прежнему является коронарная ангиография (КАГ), но и этот метод имеет свои ограничения.

Для примера можно привести историю болезни пациентки 58 лет, с гипертонической болезнью в анамнезе, которая обратилась в клинику Медсервис. До этого она была госпитализирована в стационар с болевым синдромом в грудной клетке.

На основании результатов электрокардиограммы, клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз инфаркта миокарда (без зубца q). Была выполнена коронарная ангиография, где гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

Через месяц после госпитализации, при динамическом наблюдении в клинике «Медсервис», пациентка прошла эхокардиографию (ЭхоКГ — ультразвуковое исследование сердца) с оценкой сократимости миокарда и коронарных артерий. При отсутствии явных визуальных нарушений сократимости, при оценке деформации миокарда методом анализа функции левого желудочка (АФЛЖ) выявлена зона сегментарных нарушений в передне- перегородочной стенке сердца, а также небольшое ускорение кровотока в среднем сегменте передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Пациентка проходила лечение.

При повторном прохождении коронарной ангиографии гемодинамически значимых сужений не выявлено. Но при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании выявлен протяженный гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ (75%, протяженность 25мм). Пациентке выполнено стентирование пораженного участка.

В настоящее время пациентка по-прежнему регулярно наблюдается в клинике «Медсрвис». Стенокардии не отмечается, на «мишени» АФЛЖ участок нарушенной сократимости имеется, но его площадь уменьшилась. Ультразвуковые исследования коронарных артерий показали, что кровоток в передней межжелудочковой ветви нормальный.

Таким образом, использование всех доступных методов в диагностике и лечении больных с ИБС, обычно дает полное представление о пациенте и помогает правильному лечению.

Дорожная клиническая больница

Любые нарушения мозгового кровообращения, в том числе преходящий или транзиторные ишемические атаки должны служить поводом для детального обследования основных артерий, кровоснабжающих мозг. В странах Западной Европы в последние 20 лет наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости ишемическим инсультом, что говорит об успехах диагностики и правильном подходе к профилактике. Ежегодно в Западной Европе и США выполнятся сотни тысяч операций по удалению бляшек из сонных артерий, что привело к значительному снижению инвалидизации населения от инсультов.

К сожалению этого не скажешь про Россию. Очень часто сосудистого хирурга зовут к уже парализованному пациенту, когда наступил полный тромбоз сонной артерии, погибла часть ткани головного мозга и ситуацию исправить уже нельзя.

Показания к реконструктивным операциям на магистральных артериях головы:

• Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и более % при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или при перенесенном инсульте в области кровоснабжения этой артерии;

• Патологическая извитость сонных артерий, при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения или перенесенного инсульта;

• Атеросклеротическая бляшка или кинкинг в позвоночной артерии при наличии симптомов вертебро-базилярной недостаточности и отсутствии других причин неврологических расстройств;

• Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и без признаков недостаточности мозгового кровообращения, но при необходимости операции на сердце или брюшной аорте.

Существует 2 вида операций при стенозе сонных артерий – открытая (каротидная эндартерэктомия) и эндваскулярная (баллонная ангиопластика и стентирование сонной артерии). В отделении выполняются обе операции. Исходя из структуры бляшки, степени стеноза и анатомии сонной артерии, сосудистый и эндоваскулярный хирурги совместно выбирают самый оптимальный и безопасный для пациента вариант. Каротидная эндартерэктомия заключается в том, что через небольшой разрез на шее выделяется сонная артерия, вскрывается её просвет и удаляется атеросклеротическая бляшка. Затем артерия зашивается. Операция проводится под общим наркозом и длится, как правило, около 2 часов. После неё пациент находится в отделении от 7 до 10 дней.

При патологической извитости сонной артерии выполняется открытая операция – под общим наркозом выделяется извитой сосуд, после наложения сосудистых зажимов удаляется его изменённая часть, так чтобы после сшивания концов артерии получился прямой, без изгибов сосуд. Накладывается сосудистый шов и запускается кровоток. После операции пациент уходит домой на 5-7 день.

Во время баллонной ангиопластики и стентирования сонной артерии через прокол в бедренной артерии в просвет сонной артерии вводится сначала специальная ловушка в виде «корзинки», которая защищает головной мозг от случайно оторвавшихся кусочков бляшки во время баллонной дилятации артерии. Затем просвет стенозированной артерии расширяется с помощью специального баллона и для профилактики повторного сужения сосуда в этом месте устанавливается особую спираль – стент. Операция длится не более часа под внутривенным наркозом. После неё пациент выписывается домой на 3 – 5 день.

При стенозе и окклюзии (полного закрытия просвета) подключичной артерии у пациента появляются боли в руке при физической нагрузке и упорное головокружение, так как кровоснабжение руки начинает происходить, путём обкрадывания артериального кровотока в головном мозге. Называется это состояние – Steel-синдром. Оно опасно развитием ишемического инсульта в задних отделах головного мозга.

В случае диагностики данного заболевания по данным ультразвукового сканирования артерий и подтверждения диагноза во время ангиографии, пациенту предлагается хирургическое лечение – открытая или эндоваскулярная операция. Это сонно-подключичное шунтирование или баллонная ангиопластика и стентирование подключичной артерии. Эти операции позволяют восстановить кровообращение в руке, устранить головокружение и исключить опасность развития инсульта.

ЧТО МОГУТ СЕГОДНЯ СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ

В помощь практическому врачу

А.В. Покровский

Первое, чего добились сосудистые хирурги, – это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация – это «золотой ключик», который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или стеноза подвздошной артерии, а также аорты или других артерий. Основной недостаток – это то, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако основное место сейчас занимают ультразвуковые методы исследования, в частности, ведущим методом стало дуплексное сканирование. Есть только одно «слабое» место в этой методике – его зависимость от исполнителя. Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, так как только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста. При этом сейчас внутри даже одной специальности необходима работа в узком разделе, и только накопление большого опыта в нем позволяет стать таким высококлассным специалистом и ставить точный диагноз. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными.

Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами. Огромное преимущество этой диагностика – это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания.

Конечно, наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других. Но все они основаны на использовании дорогих аппаратов и не могут быть применены в массовом масштабе. Однако, несмотря на большие возможности инструментальной диагностики заболеваний сосудов, основным является правильная первичная диагностика заболеваний самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, – это ангиология. Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу.

Одной их самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, являются больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, также как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбангиитом составляет 0,5-2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Учитывая, что при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии артерий, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 года) в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь, лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение цитостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и имуннологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7-10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелых больных возможно проведение 2-3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется.

Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е1. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

Однако даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция – артериализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Ключик к успеху этой операции заключается в тщательном и эффективном разрушении венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 месяца, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности.

Конечно, следует отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины – на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения дистального русла у этих больных. В этой группе пациентов пульс-терапия была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном – у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна у 58%, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерия – только у 30% больных. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены только 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 больных. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, 24% больных требовали повторных курсов лечения и 5% потребовалась ампутация. Была четко выявлена зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90%, а у тех, кто продолжал курить, только у 74%.

Но в повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 году была предложена и широко используется в стране классификация четырех степеней ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет первую степень ишемии, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра. При второй «А» степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 500-200 метров. При второй «Б» степени ишемии боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При третьей степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20-50 метров. При четвертой степени ишемии у больного имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

Эксперты Европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больные с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации у них, и поэтому для избежания этого они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях. Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (наличие систолического шума над подвздошными и бедренными артериями, отсутствие пульсации артерий стоп). В первичной инструментальной диагностике поражения самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления – ЛПИ (величина равная делению систолического артериального давления на уровне лодыжки на цифру систолического артериального давления на плече). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии II «Б» степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии, и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшения перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (при наличии III и IV степеней ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до артерий стопы. Дуплексное сканирование может тоже дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показал, что при наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей.

У каждого конкретного больного уточняется точная локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции. Много ошибок бывает при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами. Поэтому следует подчеркнуть, что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни инфаркты, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность IIБ-III степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет), и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность. Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко.

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы фирм «Экофлон», «Горе» или «Зульцер». Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции. Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, но нельзя его накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20-30 мм или с глубокой бедренной артерией. Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного отсоса. Операции лучше выполнять с использованием эпидуральной анестезии.

Проведенное нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность этих операций. В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено свыше 1300 операций у больных с синдромом Лериша. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45-60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет – 63%. При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% – через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через пять лет и 70% – через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%. К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40% и у некурящих она была 89%, а у курящих – всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки с течением времени хотя и осталась на тех же принципах, но выбор операции и трансплантата видоизменились. В первую очередь это связано с необходимостью сохранения лучшего вида трансплантата – собственной большой подкожной вены больного – для использования при аорто-коронарном шунтировании. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов с дистальным анастомозом с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена (фирм «Экофлон», «Горе»). В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперировано 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства был 0,35 и у половины больных Тсро2 на стопе было ниже 10 мм рт.ст. После бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава через 5 лет у 75% конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено большое значение состояния путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсрО2. Если до операции консервативным лечением не удастся поднять ТсрО2 выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой.

Отдаленные результаты, безусловно, лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта шунтирования: реверсированной веной и веной «in situ». Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артерио-венозного свища. Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике «in situ» позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III и соавт. (2002), который привел результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 больных, через 5 лет проходимыми были 81% шунтов in situ, и конечность была сохранена у 94%.

Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к реваскуляризации при наличии у молодого больного ишемии IIА-IIБ степени. Основным контингентом для этой операции являются больные с III-IV степенями ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особенно следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20-40%.

К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы. В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо США в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креатинином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе). Этим больным выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы. В 65% использовалась реверсированная аутовена, «in situ» только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом, и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, 6% имели инфаркт, ампутацию выполнили у 3,2%. В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость – 60%. В то время как после ампутаций через пять лет выживаемость составила 26%. Результаты были хуже при комбинированных шунтах, а также у больных с критической почечной недостаточностью. Следует отметить, что почти у трети больных понадобились дополнительные операции по закрытию трофических язв. Эта работа убедительно показывает целесообразность подобных операций даже у тяжелых больных.

Конечно, при поражении брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий применяют и другие виды шунтирующих операций, такие как бедренно-бедренное шунтирование «cross-over», различные виды экстраанатомического шунтирования, используют также и методику эндартерэктомии.

В последние 10-15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел по реконструкции пораженных сосудов – это дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов операции, появилась сейчас уже возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий. Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе общей подвздошной артерии, возможно, дилатация и при окклюзии артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация. Как показал наш опыт дилатаций у 105 больных, особенно надежные результаты получены у больных при стенозе общей подвздошной артерии. Несколько хуже результаты дилатации наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стентов пока только набирает темпы и не выявило их явных преимуществ. Дилатация стенозов и окклюзий бедренных артерий дает ближайший результат только при коротком поражении артерии на протяжении 3-5 см. Не оставляются попытки дилатации артерий голени с использованием новых проводников и катетеров малого диаметра. Однако длительной проходимости дилатированных артерий пока получить не удается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Подобная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу. Использовались тонкостенные протезы диаметром 6-8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Возможные интраоперационные осложнения могут быть из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии и, кроме того, сохраняет собственную вену больного.

Мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество своей жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10-15 метров должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты сейчас очень простое дело. Необходимо только во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить именно наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты – это неправильно). Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом в 6 месяцев проводить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты диаметром 30-39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Однако если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 и более миллиметров в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения. Принципиально важно, что в то время у больного нет никаких жалоб, а ему необходимо операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Техника операции хорошо разработана. Может использоваться лапаротомный или забрюшинный доступы. Аневризма аорты не выделяется, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастомозируется внутрь аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрывается стенками аневризмы. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает.

В сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского мы прооперировали 335 больных с аневризмами брюшной аорты. Следует отметить, что количество подобных больных значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3-5%. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст был 73,2+2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет. Выживаемость больных этого возраста после операции через 5 лет составила 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 85 лет и 50% больных доживают до 80 лет при возрасте на момент операции 70 лет и более. При этом следует учесть, что, в отличие от больных США и других стран, наши больные не имели предшествующего аорто-коронарного шунтирования. Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, в результате операций большую роль играет квалификация хирурга. Tu J.V. c соавт. в 2001 году опубликовали сборные данные по провинции Онтарио, Канада, по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%. Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность 7,1%, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные были приведены в 2001 году Cronenwett J.L. по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 году. Оказывается, плановые операции только в 39% были выполнены сосудистыми хирургами, 33% произвели сердечные хирурги, а 28% – общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги – 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%. Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт был всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США.

Через несколько лет после того, как проф. Володось Н.Л. произвел первое в мире эндопротезирование аорты, а Parodi J. стал пропагандировать этот тип операции, эндопротезирование аневризм брюшной аорты стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов аорты. Методику до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых операциях преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочтение отдают применению бифуркационных протезов. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичностью прилегания эндопротеза. С течение времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться, и у некоторых больных после эндопротезирования может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах.

По данным регистра США, опубликованном в 2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопротезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалась открытая операция протезирования. Почти сходные данные приводят в 2002 году Dattilo J.B. с соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха операции.

Сам эндопротез достаточно дорогой (около 10 000$), кроме того, больному обязательно необходимо каждые 6 месяцев повторные УЗ- и КТ-исследования.

Тем не менее, конструкции эндопротезов постоянно совершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Zarins Ch.K. с соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза. Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет.

С другой стороны, и стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, Hertzer N.R. с соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской клиники США за 10 лет. Было оперировано 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием.

Таким образом, в квалифицированном учреждении с успехом могут применяться и та, и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, – это ишемический инсульт. Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 на 100 000 населения (по данным Скоромца А.А.). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же году в Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени, почти 20 лет, не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно.

В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта – до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время среди причин инсульта основным является его ишемический генез, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериолярной эмболии. При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями сосудов. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной стенозов и окклюзией экстракраниальных отделов артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии.

Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием для этого послужили убедительные данные, полученные уже в первые 2 года. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт имеется только у 7% (включая интраоперационные осложнения).

Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности, дуплексного сканирования. Если раньше «золотым» стандартом считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Однако следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по май 2002 года в сосудистом отделении института хирургии им. А.В. Вишневского были произведены 1492 реконструктивных операции на брахиоцефальных сосудах, включая 1057 операций при поражении сонных артерий. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст – 61,3+2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 10 лет таким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией – проф. Кунцевич Г.И.). В этот последний 10-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70%. В работе Lovelack T. с соавт. (2001) было показано, что даже при исходном стенозе сонной артерии меньше 60%, но при пиковой скорости кровотока во внутренней сонной артерии больше 175 см/сек, в течение 2 лет у 30% больных стеноз артерии увеличивается до 60-99%. Внедрение ультразвуковых методов исследования не только в практику нашего отделения, но и других учреждений, появление дуплексного сканирования изменило характер оперированных больных. Еще в 1978 г. нами была предложена клиническая классификация сосудисто-мозговой недостаточности. Первая степень включает асимптомных больных, вторая – пациентов с транзиторными ишемическими атаками. В группу больных с третьей степенью включены пациенты с хронической сосудистой энцефалопатией. Четвертая степень объединяет пациентов, перенесших инсульты. Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978) было всего 2%, то в настоящее время выявление подобных больных стало чаще, и их число возросло до 35%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения. К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, то есть с amaurosis fugax – одним из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи, и особенно окулисты, плохо знают об этой симптоматике стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7% до 44% число больных, которые направляются на оперативное лечение уже после перенесенного ишемического инсульта, то есть с 4 степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требуют специальных условий для их выполнения. Незыблемой остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью к пережатию сонной артерии. С этой целью в отделении использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления, или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось у 20% больных.

С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа.

В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 мес. показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9+3,9 мес. были получены различные результаты. Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзий). Наилучшие результаты были получены при использовании заплаты из аутовены. Однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки 10-15мм во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы артерия имела изгиб или кинкинг. Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий. Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно обязательно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует использования внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно применение эверсионной эндартерэктомии.

20 лет отработки этой операции позволили добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9-1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты. Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует отметить, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 мес. При этом у половины больных срок превышал 5 лет, а у 13% больных прошло после операции 10 лет. Главное, что было доказано, – это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии: у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатеральной неврологической симптоматики. Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество выполнения операции.

Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank J. Veith, в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомий и около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik T. et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Kresowik T. et al, 2001).

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией более точно определяются показания к использованию внутреннего шунта и в связи с этим он реже употребляется, мозг меньше повреждается, чем при наркозе.

Что касается техники самой операции, то в 2000 году Archie J., Edrington K. привели данные рандомизированных исследований по сравнению результатов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2-5,7%, при заплате – в 0,2-2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1-9,7%, при заплате – в 0,9-3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомий было показано, что стандартное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%.

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть – от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (Kresowik T. et al, 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии. В 2000 году был опубликован мета-анализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, то есть риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году Pearce W.H. сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомий, сделанных во Флориде, США. Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции– она не требует больших материальных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнено 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel K., Hertzer N. et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

В последние годы появились работы по применению дилатации и стентирования при стенозе сонной артерии. Первоначально применение этой методики считалось возможным при рестенозе после эндартерэктомии, при радиационном стенозе и у больных с повышенным риском операции. Однако в первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии, и доходили до 8-10% и даже 16%. С 1995 года стало использоваться стентирование. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент ее дилатации. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга во время дилатации. Первая методика – введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Вторая методика – введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые, кроме того, еще отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств. Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведение ретроградного кровотока в бедренную вену.

Кроме опасности эмболии и инсульта во время дилатации сонной артерии, ранние результаты дилатации оказались неудовлетворительными. Процент рестеноза в некоторых небольших исследованиях доходил до 44% через 3 года. Интересные данные приводят d’Audiffret A. и Becquemin J.P. (2001) в период усовершенствования методики. Среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%. Однако после начала использования защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца частота рестеноза больше 50% составила 5%.

Golledge с соавт. (2000) провел мета-анализ первых сравнительных 33 публикаций по стентированию и каротидным эндартерэктомиям и показал, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии – всего 3,3%.

Criado F. с соавт. (2002) привел результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга. 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим – в среднем 16 месяцев – и авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах.

Macdonald S. с соавт.(2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%.

В ноябре 1999 года собрание экспертов приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et al., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения. Для высоквалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:

  1. больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии;
  2. больные с рестенозом;
  3. больные после радиационной терапии на шее;
  4. при высокой бифуркации сонной артерии;
  5. у больных, неоперабельных открытым путем.

В дополнение стентирование возможно показано у больных с окклюзией контрлатеральной сонной артерии. Стентирование должно проводиться с защитой мозга. Консенсус пришел к выводу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований.

В противоположность ангиопластики сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахиоцефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в институте хирургии им. А.В. Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 70 дилатаций. Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатаций брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатации в сроки до 9,5 лет только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола. С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. Мы видим, что эндоваскулярные вмешательства все чаще стали использоваться при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он главный лечащий доктор больного с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию. Лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такое лечение проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50-100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта – тиклида или плавикса. После исследования «4S» никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из статинов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 5,2 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его длительности. Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. Недаром сосудистая хирургия во многих странах мира выделена в отдельную специальность. В нашей стране с 1986 года существует общество сосудистых хирургов, которое пытается объединить и других специалистов и вырастить в стране ангиологов. За прошедшие годы сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений по всей стране, особенно в крупных городах.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, особенно хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информированным о современных успехах в лечение сосудистых заболеваний.

Список литературы

  1. Котловар А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М., 1975, стр. 256.
  2. Покровский А.В. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,2 – стр. 105-106.
  3. Покровский А.В., Буяновский В.Л. Местная анестезия в хирургии сонных артерий. // Хирургия – 1986 – 5 – стр. 47-54.
  4. Покровский А.В., Волынский Ю.Д., Кунцевич Г.И. Ультразвуковая ангиография в диагностике поражений брахиоцефальных ветвей аорты. // Кардиология – 1985 – 10 – стр. 82-86.
  5. Покровский А.В., Кованева Р.А. Показания к хирургическому лечению сосудисто-мозговой недостаточности. // Невропатология и психиатрия – 1977 – 12 – стр. 1789-1797.
  6. Покровский А.В., Кованева Р.А., Грозовский Ю.Л. Реконструктивная хирургия экстракраниальных артерий головного мозга. // Вестник АМН СССР – 1983 – 1 – стр. 52-61.
  7. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Лаврентьева М.А. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга. // Кардиология – 1988 – 9 – стр. 114-120.
  8. Покровский А.В., Работников В.С. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при мозговой сосудистой недостаточности. // Международный конгресс хирургов, Братислава, ЧССР, 1973, с. 69.
  9. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы. // Кардилогия – 1994 – 34,4 – стр. 80 – 83.
  10. Фокин А.А., Глазырин С.А., Алехин Д.И. Отдаленные результаты различных реконструктивных операций на сонных артериях – срок наблюдения более 10 лет. // Ангиология и сосудистая хирургия – 2001 – 7,3 – стр.139.
  11. Archie J.P. Reoperation for carotid artery stenosis. Role of primary and secondary reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.495-503.
  12. Archie J.P..Jr., Edrington R.D. Carotid Surgery in book: Vascular Surgery Highlights 1999-2000. Health press, Oxford, 2000, p.61-68.
  13. Cronenwett J.L. Shopping for vascular surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.654-657.
  14. Darling R.C.IIId., Roddy S.P., Chang B.B. et al. Long-term results of revised infrainguinal arterial reconstructions. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.773-778.
  15. Dattilo J.D., Brewester D.C., Fanental Ch. Clinical benefits of endovascular abdominal aortic aneurism repair. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1137-1144.
  16. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for ACAS.// JAMA – 1995.- Vol.273 – p. 1421-8.
  17. Hertzer N.R., Mascha E.R., Kafara M.T. et al. Open infrarenal abdominal aortic repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,6 – p.1145-1154.
  18. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.6-16.
  19. Kresowik T.F., Bratzler D., Karp H.R. et al. Multistate utilization, processes and outcomes of carotid endarterectomy. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.227-235.
  20. Lifeline Registry of Endovascular Aneurism Repair Steering Committee. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.35,3 – p.616-620.
  21. Lovelace T.D., Moneta G.L., Abon A.M. et al. Optimizing duplex follow-up in patients with an asymptomatic internal carotid artery stenosis. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,1 – p.56-61.
  22. Quriel K., Hertzer N.R., Beren E.G. et al. Preprocedural risk stratification: Identifying an appropriate population for carotid stenting. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,4 – p.728-732.
  23. Santilli S.M., Littooy F.N., Cambria R.A. et al. Expansion rates and outcomes for 3.0 cm to the 3.9 cm infrarenal abdominal aortic aneurysm. // J.Vasc.Surg. – 2002. – Vol.35,4 – p.666-671.
  24. Tu J.V., Austin P.C., Johnston K.W. The influence of surgical specialty training on the outcomes of elective abdominal aortic aneurysm surgery. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,3 – p.447-452.
  25. Zarins Ch.K., White R.A., Moll F.L. et al. The AneuRx stent graft: Four-year results and worldwide experience 2000. // J.Vasc.Surg. – 2001. – Vol.33,2 – p.135-145.

* Перепечатывается из сборника «50 лекций по хирургии» под редакцией В.С. Савельева, выпущенного издательством Media Medica, 2003, стр.37-46.

Острый коронарный синдром

Гелис Людмила Георгиевна, главный научный сотрудник лаборатории хирургии сердца РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук

Острый коронарный синдром (ОКС) является самым опасным вариантом клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС). Опасность ситуации состоит в том, что ОКС, в отличие от хронической  ИБС,  характеризуется быстрым (часы), а иногда стремительным (минуты) течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и требует безотлагательных мер по спасению жизни больных. Термин «острый коронарный синдром» объединяет такие клинические состояния как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ОКС, количество больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда  неуклонно увеличивается во всем мире, в том числе и республике Беларусь. По последним данным в США ежегодно госпитализируется около 1 миллиона пациентов с нестабильным течением ИБС, в странах Европы — свыше 800 000, в Российской Федерации- более 1,2 миллиона человек. В лечебно- профилактические учреждения Республики Беларусь ежегодно госпитализируется свыше 50 000 пациентов с ОКС. Клиническими проявлениями ОКС являются нарастающие боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, которые носят приступообразный характер и именуются нестабильной или прогрессирующей стенокардией. Во время приступов стенокардии, боли также могут локализоваться в левой или правой половине грудной клетки, в подложечной или межлопаточной области, иррадиировать в нижнюю челюсть, в плечо, лучезапястные суставы и верхние конечности. Отличительной особенностью нестабильной стенокардии является то, что ангинозные боли провоцируются гораздо меньшей, чем при хроническом течении ИБС, физической нагрузкой или появляются в покое (самопроизвольно), чаще в ночное время или в предутренние часы. В подобных ситуациях, больные вынуждены чаще обычного принимать нитроглицерин (вместо 2-3 до 15-20 таблеток в сутки).
Нестабильная стенокардия возникает, как правило, у больных длительно страдающих ИБС, с атеросклеротическим поражением сосудов сердца (коронарных артерий).

 

 

 

Поражение коронарных артерий атеросклерозом

В ряде случаев, особенно у молодых лиц, нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни, без указаний на ишемическую болезнь в прошлом. Впервые возникшая стенокардия при нестабильном течении быстро прогрессирует и представляет не меньшую опасность для жизни больных, так как может заканчиваться внезапной коронарной смертью или инфарктом миокарда. В клинической практике бывают и такие ситуации, когда у больных с остро развившимся инфарктом миокарда на фоне стабилизации состояния (исчезновение болей, нормализация частоты пульса и артериального давления), через некоторое время (7-10 дней) вновь возобновляются ангинозные боли, которые называются ранней постинфарктной стенокардией. Эти пациенты также относятся к категории лиц с высоким риском неблагоприятных исходов и  требуют тщательного наблюдения и интенсивного лечения.
Отчего же возникает острый коронарный синдром? Наиболее частой причиной развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки, которая по своей структуре отличается мягким рыхлым ядром, содержащим большое количество воспалительных клеток, липидов (жиров) и тонкой покрышкой. Такие бляшки называются нестабильными и легко подвергаются разрыву.

 

 

 

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки с образованием тромба

 

 

 

Красный тромб, образовавшийся в месте разрыва бляшки

На месте разрыва атеросклеротической  бляшки образуется тромб (сгусток крови), который частично или полностью закрывает просвет сосуда, в результате чего резко ухудшается или прекращается коронарный кровоток, возникает острая ишемия (кислородное голодание) и происходят необратимые изменения в мышце сердца (некроз) или инфаркт миокарда.  Пусковыми механизмами разрыва «легкоранимой» бляшки чаще всего являются физическая нагрузка, психологический стресс, повышенное артериальное давление и другие факторы. В ряде случаев разрыв бляшки происходит спонтанно (самопроизвольно) вследствие «механической» усталости или резкого спазма сосудов сердца. Ключевыми факторами в обострении ИБС и развитии острого коронарного синдрома являются нарушение функции эндотелия (внутренней стенки сосуда), липидного обмена (повышение содержания холестерина, триглицеридов и особенно липопротеидов низкой плотности), а также усиление тромбообразующих свойств крови (повышенная свертываемость крови). Не менее важную роль при этом играют и такие факторы, как курение, злоупотребление спиртными напитками, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия  и сахарный диабет. Наличие этих и многих других, в том числе и неуправляемых факторов риска (возраст, наследственность), ухудшают прогноз и течение заболевания, особенно у лиц пренебрегающими здоровым образом жизни и другими профилактическими мерами защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Для избежания неблагоприятных исходов, при остром коронарном синдроме требуется не только повышенное внимание к пациенту со стороны врача, но и серьезное отношение к развившейся болезни самого пациента и его близких. При появлении первых симптомов, характерных для ОКС, больному следует принять нитроглицерин и при сохранении или возобновлении коронарной боли незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Чем раньше пациент обращается за медицинской помощью, тем меньше осложнений и лучше результаты лечения.
Пациенты с острым коронарным синдромом в обязательном порядке полежат госпитализации. Как только больной поступает в стационар, ему в срочном порядке проводятся диагностические и лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений. Для этой цели широко используются современные методы лабораторной и инструментальной диагностики, а также эффективные способы медикаментозного лечения, которыми располагают все лечебно-профилактические  учреждения нашей республики. Одним из эффективных методов медикаментозного лечения является тромболитическая терапия, при которой используются препараты, способные растворять тромб и восстанавливать коронарный кровоток. Кроме того, широко используются лекарственные средства, которые разжижают кровь и препятствуют тем самым, образованию новых тромбов в сосудах сердца. При необходимости, в специализированных республиканском (РНПЦК) и областных кардиологических центрах используются более углубленные методы обследования, такие как коронароангиография, и выполняются эндоваскулярные (внутрисосудистые) и хирургические методы лечения, направленные на стабилизацию состояния и восстановление кровотока в сосудах сердца.
К эндоваскулярным методам относятся ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Основной принцип этих методов заключается в том, что через бедренную артерию в сосуды сердца вводится баллонный катетер, с помощью которого раздувается пораженная коронарная артерия, после чего устанавливается стент (металлический протез в виде пружинки), который прижимает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда и таким образом восстанавливает кровоток. При хирургических методах лечения пациенту выполняется операция коронарного шунтирования. В условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце, формируются шунты — «обходные пути», по которым восстанавливается  полноценный кровоток в мышце сердца.
Своевременная госпитализация и современные технологии лечения, как правило, избавляют пациента от синдрома стенокардии, повышают толерантность (устойчивость) к физической нагрузке, улучшают качество жизни и возвращают многих больных к прежней трудовой деятельности. Однако следует помнить о том, что ишемическая болезнь сердца полностью не излечивается. С течением времени она, как правило, прогрессирует, что может вновь привести к возобновлению приступов стенокардии, дестабилизации состояния и повторному развитию острого коронарного синдрома. Избежать подобных критических ситуаций во многом помогут здоровый образ жизни и соблюдение профилактических мер защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Первостепенную роль при этом играют: отказ от курения, злоупотребления спиртными напитками, борьба с гиподинамией, избыточным весом, сбалансированное питание, контроль за артериальным давлением, регулярный прием аспирина (для разжижения крови) и при необходимости лекарственных средств, понижающих артериальное давление.
Стратегическими препаратами для больных ИБС, и особенно с острым коронарным синдромом,которые следует принимать пожизненно, являются статины. Длительный прием статинов приводит к «укреплению» атеросклеротической бляшки и уменьшению риска ее разрыва, что очень важно для стабилизации состояния больных ИБС и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Современные технологии лечения, восстановительная терапия, рациональное трудоустройство и неуклонное соблюдение профилактических мер защиты позволяют стабилизировать течение болезни, избежать осложнений, а также улучшить прогноз и качество жизни больных ИБС.

МРТ после стентирования сосудов сердца

Стентирование сосудов сердца

 

Магнитно-резонансная томография ― высоко информативная диагностическая процедура, которая применяется во всех отраслях медицины. Метод позволяет оценить состояние не только мягких тканей, но и сосудов, а потому активно задействуется в кардиологии и ангиохирургии. Несмотря на универсальность, безболезненность и безопасность для человеческого организма, к обследованию есть противопоказания, среди которых наличие в теле металлических конструкций. МРТ после стентирования сосудов имеет некоторые особенности. Осведомленность о них поможет избежать отрицательных последствий.

Можно ли делать МРТ после стентирования?

Патологии сосудов приводят к сужению их просвета и острым нарушениям кровообращения. Замедление или прекращение нормального тока крови несет угрозу для жизни больного.

Чтобы устранить стеноз в сосудах сердца, часто вместо проведения аортокоронарного шунтирования применяют стенты. Это специальные конструкции из металла, в виде цилиндрической сетки. Во время хирургического вмешательства устройство вводят в измененный сосуд. Конструкция расправляется и раздвигает стенки, восстанавливая движение крови. Такие сетчатые структуры можно использовать для любых сосудов — коронарных, церебральных и пр.

Благодаря специальному покрытию, стент не отторгается иммунной системой (обладает совместимостью с собственными тканями организма). Со временем он приживается и сохраняет стабильное положение, помогая крови беспрепятственно проходить. Конструкции, покрытые лекарственным препаратом, выделяют вещества, которые предупреждают образование тромбов, воспаление и спадание близлежащих участков сосуда. Стентирование позволяет сохранить жизнь множеству пациентов с патологиями сердца, вен и артерий, крови.

Но стент ― это металлосодержащая конструкция. Сетчатое устройство находится внутри сосуда, иногда в непосредственной близости от сердца или в артериях последнего. Любое воздействие на стент может привести к необратимым последствиям.

Наличие в теле больного металлических элементов является противопоказанием для МРТ. К таковым относят:

 

МРТ сердца при 3D-моделировании

 

Противопоказание обосновано способностью металлов менять свои свойства в условиях воздействия магнитного поля. Прохождение МР-сканирования может угрожать жизни человека в подобных ситуациях. Вживленные конструкции способны нагреваться или изменять свое изначальное положение. Смещение стента крайне нежелательно, поскольку может закончиться для пациента плачевно прямо в момент, когда проводится исследование.

Кардиологи и ангиохирурги рекомендуют пройти МР-сканирование с целью контроля эффективности операции, наблюдения за состоянием конструкции и составления прогноза для пациента. Обычно выполнение МРТ показано не ранее 6 месяцев после операции. Врачи утверждают, что делать МРТ после стентирования можно и нужно. Потенциально возможное смещение стента менее опасно, чем не обнаруженное вовремя осложнение.

Сразу после стентирования обычно следует воздержаться от проведения МРТ. Процедура может провоцировать нагревание и смещение конструкции. Поэтому перед МРТ необходимо предупредить врача-рентгенолога о наличии рассматриваемого металлического элемента в организме. Дополнительно придется предоставить документы о том, какой именно стент был установлен. Их могут дать в клинике, где Вам проводили операцию. Следует знать, что в инструкции к каждому стенту указывается, через какое время разрешается проводить МРТ и другие манипуляции. Чаще всего такой период составляет полгода.

Проведение МРТ при наличии стентов?

В клинике «Магнит» первое сканирование можно провести не менее, чем через 6 месяцев после операции на сосудах. За это время стент приживается в тканях и значительное его смещением под действием магнитного поля становится невозможным.

Независимо от сроков, минувших с момента вмешательства, потребуется предоставить документ из медучреждения, где проводили операцию. Можно ли делать МРТ со стентом раньше положенного срока после выполнения манипуляции по постановке конструкции, зависит от:

  • модели;
  • размера;
  • диаметра;
  • материала и т.п.;
  • клинической ситуации.

Устройства для сосудов изготовляют из стали, сплавов кобальта, золота, никеля, титана и других металлов. Если стент состоит только из ферромагнетика, риск его смещения высокий. Это может сделать процедуру небезопасной. Парамагнетики не изменяют свойств в поле, создаваемом МР-томографом, что позволяет проводить сканирование без опасений.

Пациенту нужно в день исследования сообщить рентген-технику о наличии других металлических конструкций в теле, кроме стента. Они могут провоцировать появление артефактов на снимках и затруднять процесс диагностики. Зная об этих особенностях, специалист сможет настроить аппаратуру.

Таким образом, можно ли проводить МРТ после стентирования, скажет врач-рентгенолог после подробного изучения истории болезни и другой документации.

 

Зеленоградские врачи спасли роженицу и малыша, проведя операцию с «перекрытым» кровотоком

У пациентки это были третьи роды. Первых детей она родила благополучно сама, однако в этот раз что-то пошло не так. Медики с ранних сроков беременности диагностировали предлежание хориона и плаценты. От врача пренатальной диагностики Ларисы Чувилиной во время ультразвукового исследования не ускользнули и первые признаки грозной акушерской патологии – врастания плаценты.

На 36 неделе беременности женщина была госпитализирована в перинатальный центр городской клинической больницы им. М.П. Кончаловского с кровотечением. Опасный диагноз при контрольных исследованиях, МРТ и УЗИ, подтвердился. Вероятность прорастания плаценты в мочевой пузырь была высока. Врачи стали готовить Диану к оперативному родоразрешению. Выбрали методику, давно отработанную в центре – многоэтапную высокотехнологичную операцию с привлечением специалистов разных профилей, позволяющую избежать массивного кровотечения и угрозы жизни роженицы. Только в этот раз рентгенэндоваскулярные хирурги приняли решение использовать уникальный способ – временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий.

– В нашей клинике при врастании плаценты ранее успешно применялась эмболизация маточных артерий. Удалось достичь хороших результатов и уменьшить кровопотерю до приемлемых цифр. Но при этом методе часть эмболизационного материала удаляется в ходе операции вместе с иссеченным миометрием, и кровотечение возобновляется. Тогда как баллонная окклюзия позволяет хирургам надежно осуществлять гемостаз. В Зеленограде эта технология использовалась впервые, в России и в мировой практике такие операции тоже большая редкость, – отметила главный врач клиники Ирина Яроцкая.

В назначенный день в перинатальном центре была собрана мультидисциплинарная бригада – урологи, анестезиологи, трансфузиологи, сосудистые хирурги, акушеры-гинекологи, рентгенэндоваскулярные хирурги, неонатологи, квалифицированный сестринский состав. Операция состояла из пяти этапов. Первым делом отлично сработали анестезиологи – операция проходила под регионарным обезболиванием. Урологи провели катетеризацию и стентирование мочеточников. Затем акушеры-гинекологи успешно выполнили донное кесарево сечение и бережно передали новорожденного маме. Первое знакомство было недолгим. Малыша забрали на осмотр неонатологи.

Тем временем разрез был зашит, и эндоваскулярные хирурги под контролем электронно-оптического преобразователя ввели специализированные инструменты в общие подвздошные артерии. Врачи использовали уникальные баллоны, которые применяются для лечения пороков сердца у новорождённых. Они надёжно перекрыли артерии и в силу своей деликатности не могли повредить сосуды изнутри. По команде баллоны были раздуты, кровоснабжение ног и таза прекратилось, и гинекологи вновь приступили к работе. Таймер установили на 20 минут. За это время хирургам необходимо было решить основную проблему, и операционная бригада под руководством заведующей перинатальным центром Анны Добровой блестяще справилась с задачей в оптимальные сроки. Маточная грыжа была успешно удалена, и целостность матки восстановлена. Общая кровопотеря в ходе операции составила 2 300 мл, из них 950 мл было возвращено пациентке при помощи аппарата для аутогемотрансфузии Cell Saver.

Все это время малыш ждал свою маму под наблюдением специалистов, и после операции они больше не расставались. Спустя трое суток их перевели в послеродовое отделение, а на пятые сутки Диана отпросилась домой. Сейчас швы уже сняты, и женщина чувствует себя хорошо. Слаженная работа большой команды ГКБ им. М.П. Кончаловского позволила не только избежать неконтролируемой массивной кровопотери, но и быстро провести сложнейшую органосохраняющую операцию.

Городская клиническая больница имени М. П. Кончаловского в Зеленограде – это крупный лечебно-оздоровительный комплекс, оснащенный современным диагностическим и лечебным оборудованием. Клиника объединяет несколько подразделений: стационар, дневной стационар, поликлинику, женскую консультацию и родильный дом.

Ангиография сосудов сердца, сделать ангиографию головного мозга в СПб, цена

Рентгенэндоваскулярная  диагностика и лечение — относительно новый и стремительно развивающийся высокотехнологичный метод эндоваскулярной (внутрисосудистой) диагностики и лечения многих заболеваний сосудов и органов человека.

По cосудистому руслу возможен доступ ко всем органам человека.  Поэтому с помощью этого метода рентгенангиохирурги могут помочь многим специалистам в лечении пациентов. Как видно из названия, первым этапом в процедуре явлеятся диагностический, а при наличии показаний — возможно проведение одномоментно и  лечебного этапа. 

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета на базе отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения  функционирует новейший ангиографический комплекс фирмы «Toshiba».

Какая подготовка необходима перед процедурой?

Перед ангиографией пациент проходит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Это необходимо, чтобы наверняка знать, готов ли организм к исследованию и имеются противопоказания к проведению процедуры или нет. К примеру, смогут ли почки вывести контрастное вещество, не будет ли наблюдаться чрезмерная реакция на него. Необходимо сообщить лечащему врачу о хронических патологиях, аллергиях, беременности. За неделю до процедуры необходимо отказаться от алкоголя, а также прекратить прием медикаментов, которые разжижают кровь, например варфарин, но только по согласованию с лечащим врачом-кардиологом.. Ангиография проводится натощак. Область, в которой будет делаться прокол, освобождается от волосяного покрова.

Как проводится ангиография сосудов?

Ангиографию (диагностическое инвазивное исследование сосудов) и лечение различных заболеваний сосудов и органов осуществляют через проколы кожи не более 2-4 мм с использованием специального инструментария в условиях рентгеноперационной. Перед госпитализацией, как правило, специальной подготовки не требуется, обязательным является сдача необходимых анализов и диагностических исследований (согласно Приказу Минздрава России).

Процедура выполняется под местной анестезией, диагностический этап в среднем длится не более 15-20 минут, при необходимости выполнения лечебного этапа процедура продолжается 35-45 минут. Благодаря использованию рентгеновских лучей для получения изображения сосудов и органов, этот способ лечения позволяет производить манипуляции внутри организма без разреза поверхностных тканей, поэтому является безболезненным и не травматичным.  Значительно сокращается время пребывания пациента в стационаре. Так при инвазивной диагностической манипуляции, например, ангиографии сосудов сердца (коронарографии), пациент находится в стационаре 1-2 суток, а при лечебном вмешательстве (стентировании) — не более 4 дней. Кроме того, благодаря безболезненности вмешательства и отсутствия операционной травмы, самочувствие пациента значительно лучше, чем после традиционного хирургического вмешательства.

Ангиографию разных сосудов проводят по примерно одинаковой схеме. Проводится обработка антисептиком и местное обезболивание участка кожи. Осуществляется пункция к артерии и устанавливается специальная трубка — интродьюсер. Через неё и проводят необходимые манипуляции: проводят катетер внутрь сосуда. Направление движения катетера зависит от исследуемого органа. Когда он достигает устья артерии питающей исследуемый орган — вводится контрастное вещество. Проводится серия снимков. После этого катетер удаляют, проводят гемостаз в месте пункции путем накладывания повязкя на место прокола. Некоторое время пациент должен находится в спокойном состоянии, соблюдать постельный режим.

При ангиографии коронарных сосудов (коронарографии) используется доступ через бедренную или лучевую артерию. Для этого вида ангиографии предназначен более длинный проводник. Когда катетер достигает сосудов сердца и вводится контрастное вещество, осуществляют серию снимков. При необходимости, это может быть компьютерная томография. С помощью ангиографии можно проводить лечебные процедуры. Для этого по проводнику заводят баллонный катетер или стент.

Ангиография нижних конечностей проводится по аналогичному принципу. Выбирается место пункции. Его обрабатывают антисептиком и в сосуд проводится катетер, по которому обеспечивают введение контрастного вещества. Когда контраст заполняет необходимый сосуд нижней конечности, это фиксируется на нескольких снимках. Далее катетер удаляют и накладывается давящая повязка.

Показания к проведению ангиографии сосудов сердца (коронарографии):

  • стенокардия — в случае, если прием более трёх медикаментозных препаратов не дает адекватного эффекта,
  • перенесенный инфаркт миокарда,
  • стенокардия напряжения выше 2 функционального класса,
  • нестабильная стенокардия,
  • впервые возникшая стенокардия,
  • прогрессирующая стенокардия,
  • вариантная стенокардия (стенокардия Prinzmetal’s),
  • ранняя постинфарктная стенокардия,
  • безболевая ишемия миокарда по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST более 2 мм),
  • атипичные боли за грудиной — когда ЭКГ или радиоизотопные методы исследования дают основания подозревать ИБС,  
  • желудочковые нарушения ритма, возникающие при физической нагрузке. 
Высокопрофессиональные и доброжелательные специалисты клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова обеспечат Вам и Вашим близким максимально эффективные, безопасные и комфортные методы диагностики и лечения широкого спектра заболеваний.

Состояния, при которых противопоказано проведение ангиографии

Противопоказания бывают абсолютными и относительными. Окончательное решение врач принимает на основе обследования пациента. Если диагностика необходима, оцениваются все риски, проводится дополнительная подготовка и принимается решение в пользу манипуляции. Важно осознавать, что польза от диагностики может быть намного значительнее потенциального риска при том или ином состоянии.

Абсолютных противопоказаний к ангиографии сосудов сердца нет. 

Процедуру нельзя выполнять пациентам в декомпенсированном состоянии, когда целые системы органов не в состоянии выполнять свою функцию. Противопоказанием является непереносимость контрастного вещества. Состояние, при котором не рекомендуется проведение ангиографии- беременность.

Специалистами нашей клиники выполняется:

  • ангиография коронарных, брахиоцефальных, почечных артерий, аортография, ангиография сосудов нижних конечностей, панангиография,
  • постоянная и временная эмболизация маточных артерий,
  • церебральная ангиография,
  • ангиопластика и стентирование коронарных, брахиоцефальных, почечных артерий,
  • реканализация, ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей,
  • эмболизация сосудов интракраниальной локализации,
  • имплантация стент-графтов (протеза брюшного отдела аорты),
  • вентрикулография,
  • ангиопульмонография,
  • флебография,
  • холангиография,
  • дренирование желчных протоков,
  • адресное введение лекарственных средств, химиоэмболизация,
  • чреспищеводное электрофизиологическое исследование,
  • чреспищеводный ишемический тест,
  • программирование искусственных водителей ритма (кардиостимуляторов), кардиовертеров-дефибрилляторов, устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии,
  • эндокардиальное электрофизиологическое исследование,
  • имплантация временного и постоянного водителя ритма (одно- и двухкамерного кардиостимулятора),
  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора (одно-и двухкамерного),
  • имплантация устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии ,
  • катетерная абляция аритмогенных зон сердца при тахиаритмиях (радиочастотная катетерная абляция),
  • имплантация устройств для долговременной регистрации ЭКГ,
  • чреспищеводное восстановление ритма сердца при риентри-тахикардиях.

Реабилитационные мероприятия после ангиографии

Важным моментом является давящая повязка на место прокола, чтобы минимизировать риск кровотечения. После процедуры пациент должен быть под надзором медицинского персонала как минимум 6-8 часов, в течение этого времени врач следит за его самочувствием. Если состояние удовлетворительное,  можно далее продолжать реабилитацию на дому. Необходимо воздержаться от физической активности на несколько суток, а также выполнять все назначения лечащего врача. В целом, специфические реабилитационные мероприятия в этот период не требуются.

Малоинвазивные (не требующие разрезов) рентгенэндоваскулярные технологии  — новая альтернатива в диагностике и лечении многих заболеваний, зачастую превосходящая по своей эффективности и безопасности общепринятые хирургические и терапевтические методы.

Понимание преимуществ и рисков ангиопластики и стентирования

Ангиопластика и стентирование позволяют улучшить, а иногда и спасти жизнь, лечение при определенных состояниях. Заблокированная артерия может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, особенно если она мешает одному из наиболее важных органов тела, например сердцу, мозгу или почкам, получать кислород, необходимый для поддержания жизни и функционирования.

Ангиопластика и стентирование оказались эффективными при лечении сердечного приступа , инсульта и гангрены.Пациентам, перенесшим сердечный приступ или инсульт, процедура может спасти жизнь. Ангиопластика и стентирование также могут улучшить качество вашей жизни за счет уменьшения стенокардии и других симптомов сердечных заболеваний. Но, как и любая медицинская процедура, ангиопластика и стентирование сопряжены с риском, поэтому важно, чтобы вы уделили время взвешиванию преимуществ и рисков, чтобы решить, подходят ли они вам.

Сердечные приступы и инсульты являются неотложными состояниями, требующими неотложной медицинской помощи, чтобы предотвратить гибель сердечной мышцы или ткани головного мозга, что может привести к сердечной недостаточности или повреждению головного мозга или даже к смерти.У пациента с сердечным приступом или инсультом очень мало времени для изучения вариантов лечения, но другие состояния могут быть не такими однозначными. В таких случаях вы можете просмотреть преимущества и риски, перечисленные ниже, и найти время, чтобы обсудить их со своим врачом и семьей.

Преимущества ангиопластики и стентирования

Лечение закупоренных артерий с помощью ангиопластики и стентирования:

  • может спасти вашу жизнь и уменьшить повреждение сердечной мышцы во время сердечного приступа за счет восстановления притока крови к сердцу
  • может немедленно облегчить или, по крайней мере, уменьшить такие симптомы, как боль в груди, одышка и утомляемость, заставляя вас чувствовать себя лучше и делать больше каждый день
  • может снизить риск инсульта
  • может улучшить работу почек
  • может восстановить приток крови к ногам, чтобы предотвратить гангрену и устранить необходимость в ампутации

Некоторым пациентам с закупоркой сердечных артерий явно больше помогает операция на открытом сердце для восстановления притока крови к сердцу.У этих пациентов наблюдается обширная закупорка всех трех основных артерий или артерии, называемой «левой главной». По сравнению с операциями на открытом сердце ангиопластика и стентирование менее инвазивны, чем операция, потому что доступ к закупоренной или заблокированной артерии осуществляется через крошечный разрез в верхней части ноги или запястье. Ангиопластика и стентирование могут позволить вам восстановиться быстрее, чем после операции, что также может означать меньше времени в больнице и более быстрое возвращение к вашей обычной деятельности.

Риски ангиопластики и стентирования

Поговорите со своим врачом о рисках ангиопластики и стентирования.Многими рисками можно управлять. Например, ваш врач может имплантировать стент с лекарственным покрытием вместо стента из чистого металла, чтобы предотвратить образование рубцовой ткани, которая может снова блокировать артерию. И вы можете значительно снизить риск образования тромбов, принимая лекарства точно так, как прописали врачи. Ваш уровень риска также зависит от ваших личных обстоятельств, но он может включать –

  • артерия снова коллабируется или закрывается, особенно когда стентирование невозможно
  • кровотечение или повреждение кровеносного сосуда в месте введения катетера или внутренней оболочки артерии
  • аллергическая реакция на краситель или стент
  • может потребоваться прекращение процедуры и выполнение операции коронарного шунтирования (АКШ), если закупорки слишком многочисленны и серьезны для адекватного лечения с помощью ангиопластики и стентирования
  • внутри стента может разрастаться рубцовая ткань (рестеноз), что требует повторной процедуры
  • внутри стента может образоваться сгусток крови (тромбоз стента), что может потребовать немедленного лечения
  • сердечный приступ, инсульт или смерть — чем больше поражено артерий, тем выше риск
  • побочные эффекты от лекарств

Уход за стентом требует приема лекарств

Наибольший риск от стента возникает, когда пациенты не принимают назначенные лекарства.Если у вас голый металлический стент, вам придется принимать лекарства в течение как минимум одного месяца, чтобы предотвратить образование тромбов в стенте. Для стентов с лекарственным покрытием лекарства потребуются не менее года. При любом типе стента вы должны принимать аспирин до конца жизни.

Нажмите здесь , чтобы узнать больше о лекарствах, которые ваш врач может назначить, если у вас есть стент, или нажмите здесь, чтобы получить советы о том, как не забывать принимать лекарства.

Коронарное стентирование безопасно и эффективно в когорте восьмидесятилетних пациентов с высоким риском

Задний план: Восьмидесятилетние люди составляют растущий процент пациентов с ишемической болезнью сердца и по своей природе относятся к группе высокого риска. Мы стремились определить непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования в «реальных» условиях клинической больницы.

Методы: Были обследованы 197 последовательных пациентов старше 80 лет, перенесших 214 процедур коронарного стентирования. У каждого пациента были собраны последовательные сердечные ферменты и ЭКГ после процедуры, и они наблюдались в течение как минимум 12 месяцев после процедуры. Успех процедуры определялся как остаточный стеноз менее 20%, кровоток TIMI 3 и отсутствие серьезных осложнений (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, экстренное аортокоронарное шунтирование и инсульт).Шестьдесят пять процентов пациентов с острым коронарным синдромом и 93% функционально относились к классу III или IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).

Результаты: Процедурный успех составил 95%. Смерть при индексной госпитализации наступила у 3% больных. Еще 4,1% пациентов умерли во время наблюдения. Целевая частота реваскуляризации сосудов (TVR) во время наблюдения составила 8.6%. Многофакторный анализ выбранных ангиографических и клинических переменных не выявил каких-либо предикторов серьезных сердечных событий.

Выводы: Несмотря на клинический и ангиографический профиль высокого риска, стентирование коронарных артерий может быть безопасно выполнено восьмидесятилетним пациентам с высоким уровнем успешности процедуры, низким уровнем осложнений и отличным 12-месячным результатом.

При тяжелых сердечных заболеваниях шунтирование немного лучше, чем стентирование — с оговорками, результаты исследования | Центр новостей

Хорошей новостью для пациентов является то, что обе группы показали лучшие результаты.

Сегодня клиницисты также используют стенты второго поколения с более тонкими стойками, которые с меньшей вероятностью приводят к образованию тромбов или повторному сужению, что является обычными осложнениями стентов более раннего поколения, сказал Фирон. Кроме того, сегодняшние стенты покрыты биобезопасным полимером, который не вызывает воспаления, как предыдущие, сказал он. Стенты предназначены для медленного высвобождения лекарственного средства, которое помогает предотвратить повторное сужение артерии.

В последнем исследовании исследователи сравнили эти новые стенты, управляемые FFR, с шунтированием у пациентов, у которых были закупорены три коронарных сосуда.Пациенты, средний возраст которых составлял 65 лет, были случайным образом разделены на две группы: 757 получили стенты и 743 подверглись хирургическому вмешательству. При шунтировании врачи берут здоровый кровеносный сосуд из ноги, руки или груди пациента и сшивают его выше и ниже заблокированной артерии, чтобы создать чистый канал.

В группе стентирования частота серьезных осложнений — смерть, сердечный приступ, инсульт или необходимость повторной процедуры — составила 10,6% через год. Среди пациентов с шунтированием этот показатель составил 6.9%. Однако когда из уравнения была исключена необходимость повторной процедуры, цифры стали более ровными: 7,3% для стентов против 5,2% для шунтирования. По словам Фирона, разница не является статистически значимой.

Учитывая сложность заболевания сердца

Исследователи изучили результаты, основанные на ишемической болезни сердца пациентов. Они обнаружили, что пациенты с менее сложным заболеванием коронарных артерий чувствовали себя лучше со стентами, поскольку врачи могли ограничить количество сетчатых трубок, которые они должны были установить.(Комплексное заболевание коронарных артерий включает такие состояния, как накопление кальцинированных бляшек, вызывающих полную закупорку кровеносного сосуда, возникающих в точках разветвления или очень обширных.)

«Я думаю, что результаты исследования помогут как врачам, так и пациентам выбрать наилучшую стратегию для их обстоятельств», — сказал Фирон. «Если у пациентов очень сложное заболевание, требующее множества стентов, то шунтирование может быть лучшим вариантом. Если у них менее сложное заболевание, они могут быть уверены в том, что, установив стенты с лекарственным покрытием последнего поколения под контролем FFR, их результаты будут такими же хорошими, как и при хирургическом вмешательстве.

Он сказал, что стенты также имеют преимущество, заключающееся в более коротком пребывании в больнице и более быстром выздоровлении. Пациенты, получившие стенты, обычно отправляются домой в тот же день и быстро выздоравливают. С другой стороны, пациенты с шунтом могут оставаться в больнице до пяти дней или дольше, а время восстановления составляет от шести до восьми недель. В исследовании у пациентов с шунтированием также была выше частота больших кровотечений, аритмий, острого повреждения почек и повторных госпитализаций в течение 30 дней.

В целом, по словам Ферона, исследование показывает, насколько улучшилась забота об этих пациентах за эти годы.В крупном исследовании 2009 года, известном как исследование SYNTAX, частота осложнений среди пациентов была значительно выше: 17,8% среди пациентов со стентами и 12,4% среди пациентов с шунтированием. Фирон сказал, что, по его мнению, улучшенные хирургические методы и более последовательное использование лекарственной терапии являются одними из факторов, которые привели к лучшим результатам. Около 90% пациентов в текущем исследовании принимали сердечные препараты — обычно статины или бета-блокаторы — для предотвращения сердечных приступов и инсультов.

Исследование FAME 3 было инициировано Фироном и двумя другими исследователями и спонсировалось Stanford Medicine.Medtronic Inc. и Abbott Vascular Inc. предоставили исследовательские гранты для исследования, но не участвовали в его разработке или реализации.

Другими соавторами исследования из Стэнфорда являются Марк Хлатки, доктор медицинских наук, профессор политики в области здравоохранения и медицины; Кеннет Махаффи, доктор медицины, профессор медицины; Маниша Десаи, доктор философии, профессор медицины и биомедицинских данных; Джозеф Ву, доктор медицинских наук, профессор и заведующий кафедрой кардиоторакальной хирургии, профессор Нормана Э. Шамуэя; и Алан С. Юнг, доктор медицинских наук, профессор медицины и профессор кардиологии Ли Ка Шинг.

Исследователи из 47 других учреждений в Соединенных Штатах и ​​за границей также внесли свой вклад в работу.

сердечных стентов бесполезны для большинства стабильных пациентов. Они все еще широко используются.

Когда мои дети были маленькими, если они жаловались на боли, я иногда натирала их увлажняющим кремом и говорила, что «крем» поможет. Часто так и было. Эффект плацебо удивительно эффективен.

Увлажняющий крем дешевый, практически не имеет побочных эффектов и со своей задачей справляется.Это было идеальным решением.

Другие виды лечения также имеют эффект плацебо и улучшают самочувствие. Однако многие из них опасны, и мы должны взвесить недостатки и преимущества.

Многие американцы испытывают боль в груди из-за недостатка крови и кислорода, достигающих сердца. Это известно как стенокардия. На протяжении десятилетий одним из наиболее распространенных способов лечения этого заболевания было введение сетчатой ​​трубки, известной как стент, в артерии, питающие сердце. Стенты удерживали сосуды открытыми и увеличивали приток крови к сердцу, теоретически устраняя проблему.

Кардиологи, установившие эти стенты, обнаружили, что их пациенты стали чувствовать себя лучше. Они казались более здоровыми. Многие считали, что эти стенты предотвращают сердечные приступы и, возможно, даже смерть. Чрескожное коронарное вмешательство, процедура, при которой может быть установлен стент, стало очень распространенным явлением.

Затем, в 2007 году, в Медицинском журнале Новой Англии было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование. Основными исходами, представляющими интерес, были сердечные приступы и смерть. Исследователи собрали почти 2300 пациентов со значительным заболеванием коронарной артерии и доказательством снижения притока крови к сердцу.Они случайным образом назначали им стент с медикаментозной терапией или только медикаментозную терапию.

Они наблюдали за пациентами годами. Результат? Стенты не имели значения, кроме медицинского лечения, в предотвращении этих плохих исходов.

Трудно было в это поверить. Таких исследований было больше.

В 2012 году исследования были собраны в метаанализе JAMA Internal Medicine. В трех исследованиях рассматривались пациенты, состояние которых было стабильным после сердечного приступа. Еще пять обследованных больных имели стабильную стенокардию или ишемию, но еще не перенесли инфаркт.Мета-анализ показал, что стенты не давали преимуществ по сравнению с медикаментозной терапией для предотвращения сердечных приступов или смерти у пациентов со стабильной болезнью коронарных артерий.

Тем не менее, многие кардиологи утверждали, что стенты уменьшают боль у пациентов. Это улучшило их качество жизни. Даже если бы мы не уменьшили исходы, о которых заботились врачи, эти так называемые исходы, ориентированные на пациента, имели значение, и пациенты, у которых были стенты, сообщали об улучшениях в этих областях в исследованиях.

Проблема заключалась в том, что было трудно понять, приводят ли стенты к облегчению боли или это был эффект плацебо.В конце концов, эффект плацебо очень силен в отношении процедур. Что было необходимо, так это испытание с фиктивным контролем, процедура, которая оставляла пациентов неясными, был ли им установлен стент.

Многие врачи выступили против такого исследования. Они утверждали, что огромный опыт кардиологов показал, что стенты работают, и поэтому рандомизировать некоторых пациентов, чтобы они не получали их, было неэтично. Другие утверждали, что подвергать пациентов фиктивной процедуре также было неправильно, потому что это подвергало их потенциальному вреду без какой-либо пользы.Более скептически настроенные наблюдатели могут отметить, что некоторые врачи и больницы также получали финансовое вознаграждение за выполнение этой процедуры.

Тем не менее, такое испытание было проведено, и его результаты были опубликованы в этом году.

Исследователи собрали пациентов с тяжелой коронарной болезнью в пяти центрах Великобритании и рандомизировали их в одну из двух групп. Все получали лекарства в соответствии с протоколом в течение определенного периода времени. Затем первой группе пациентов был установлен стент. Во втором пациенты находились под седацией не менее 15 минут, но стент не устанавливался.

Через шесть недель все пациенты были протестированы на беговой дорожке. Физические упражнения, как правило, вызывают боль у таких пациентов, и наблюдение за ними, когда они находятся в состоянии стресса, является распространенным способом проверки на стенокардию. Во время тестирования ни пациент, ни кардиолог не знали, был ли установлен стент. И, основываясь на результатах, они не могли понять это даже после тестирования: не было никакой разницы в интересующих результатах между группой вмешательства и группой плацебо.

Стенты даже не облегчали боль.

Некоторые предостережения. Все пациенты получали строгое медикаментозное лечение перед проведением процедур, поэтому состояние многих из них значительно улучшилось до установки (или не установки) стента. Некоторые пациенты в реальном мире не будут придерживаться интенсивной медицинской терапии, поэтому стенты могут принести пользу этим пациентам (мы не знаем). Последующее наблюдение было только через шесть недель, поэтому долгосрочные результаты неизвестны. Эти результаты также относятся только к пациентам со стабильной стенокардией. Для стентов может быть больше места у более тяжелых пациентов, у которых есть заболевание более чем одного кровеносного сосуда или которые не реагируют на медикаментозную терапию.

Но многим, если не большинству пациентов, они, вероятно, не нужны. Пациентам и врачам трудно понять это, потому что, по их опыту, пациенты, которым установили стенты, выздоравливали. Казалось, что они получили пользу от этой процедуры. Но это преимущество, по-видимому, связано с эффектом плацебо, а не с какими-либо физическими изменениями в результате улучшения кровотока. Пациенты в исследовании чувствовали себя лучше после процедуры так же, как и мои дети, когда я наносил на них увлажняющий крем.

Разница в том, что увлажнитель не может причинить вреда, а установка стента может.Даже в этом исследовании у 2% пациентов было большое кровотечение. Помните, что ежегодно устанавливаются сотни тысяч стентов. Стенты также дороги. Они могут добавить не менее 10 000 долларов к стоимости терапии.

Стенты по-прежнему нуждаются в уходе, но гораздо меньше, чем мы привыкли думать. Тем не менее, многие врачи, а также пациенты по-прежнему будут требовать их, указывая на то, что они приводят к улучшению у некоторых людей, даже если это улучшение является следствием эффекта плацебо.

Стенты, вероятно, не единственные в этом отношении.Возможно, что многие процедуры ничем не лучше симуляций. Хотя мы никогда не одобрили бы лекарство, не зная его преимуществ перед плацебо, мы не придерживаемся того же стандарта для устройств. Как отметила Рита Редберг в «Медицинском журнале Новой Англии» в 2014 году, только 1 процент одобренных медицинских устройств утверждается в процессе, который требует предоставления клинических данных, и эти данные почти всегда получены из одного небольшого испытания с ограниченным последующим наблюдением. Рандомизированные контролируемые испытания проводятся очень редко. Эффекта плацебо нет.

Кажется, существует веский аргумент в пользу того, что мы должны лучше осознавать, чем мы готовы рискнуть и сколько мы готовы заплатить за эффект плацебо. Если мы не хотим отказываться от преимущества, должны ли мы разрабатывать более дешевые и безопасные поддельные процедуры для достижения тех же результатов? Это этично? Разве это более неэтично, чем взимать с людей пятизначные суммы и подвергать их риску серьезных побочных эффектов?

Безусловно, представляется разумным информировать стабильных пациентов с однососудистым поражением о том, что стенты работают не лучше, чем искусственные процедуры, и не лучше, чем медикаментозная терапия.Некоторые все же могут выбрать стент. Они должны хотя бы знать, за что платят.

Коронарные стенты не улучшают долгосрочную выживаемость, показывают исследования — ScienceDaily

DURHAM, NC — Хотя было показано, что размещение стентов в вновь открытых коронарных артериях снижает потребность в повторных процедурах ангиопластики, исследователи из Университета Герцога Институт клинических исследований обнаружил, что стенты не влияют на смертность в долгосрочной перспективе.

В крупнейшем в своем роде анализе исследователи Университета Дьюка заявили, что их результаты имеют важные экономические и клинические последствия для врачей, которые решают, следует ли их пациентам с сердцем пройти операцию аортокоронарного шунтирования или менее инвазивную ангиопластику, которая включает в себя размещение коронарного шунта. стент.

Стенты

, которые были представлены в США в 1994 году, представляют собой крошечные сетчатые трубки, которые вставляются в место закупорки коронарной артерии, открытой во время баллонной ангиопластики. Процедура направлена ​​на предотвращение повторной закупорки артерии, процесса, известного как рестеноз. Эти закупорки, вызванные атеросклеротическими бляшками, могут лишить сердце богатой кислородом крови и привести к сердечному приступу.

Кардиолог Дьюка Дэвид Кандзари, доктор медицинских наук, который представил результаты анализа Дьюка, ноябрь 2019 г.7 сентября 2004 г. на ежегодных научных сессиях Американской кардиологической ассоциации в Новом Орлеане заявил, что данные о показателях смертности также должны быть верны для последнего поколения стентов с лекарственным покрытием. Эти стенты, которые были представлены в 2003 году, покрыты лекарством, которое предотвращает образование тромбов внутри них.

«В нашем долгосрочном анализе мы обнаружили, что стенты действительно обеспечивают значительное раннее и устойчивое снижение потребности в последующих процедурах для повторного открытия пролеченной артерии», — сказал Кандзари.«Однако мы также обнаружили, что стенты не оказывают никакого влияния на долгосрочную выживаемость».

«Поскольку более ранние исследования показали, что новые стенты с лекарственным покрытием могут снизить частоту рестеноза, мы ожидаем, что потребность в повторных процедурах еще больше снизится по мере того, как эти стенты станут более широко использоваться», — продолжил Кандзари. «Хотя более ранние испытания стентов с лекарственным покрытием продемонстрировали значительное сокращение повторных процедур, они по-прежнему не показали различий в смертности по сравнению с более традиционными стентами.»

В частности, исследователи обнаружили, что в течение среднего семилетнего периода наблюдения их исследования 19 процентов пациентов, которым был установлен стент, нуждались в повторной процедуре реваскуляризации в обработанной артерии, по сравнению с 27 процентами пациентов, которым стент не был установлен. . Тем не менее, долгосрочная смертность для тех, кто получил стент, составила 19,9% по сравнению с 20,4% для тех, кому его не сделали, и это несоответствие статистически не отличалось.

Для своего анализа исследователи обратились к базе данных Duke по сердечно-сосудистым заболеваниям, в которой хранятся подробные клинические данные обо всех сердечных пациентах, проходящих лечение в Duke.Исследователи выявили 1288 подходящих пар пациентов, которым была выполнена только баллонная ангиопластика или стентирование, но все они имели одинаковую вероятность получения стента, исходя из их клинических и демографических характеристик.

Пациенты, 63 процента из которых были мужчинами, средний возраст которых составлял 59 лет, проходили лечение в период с 1994 по 2002 год. Каждый четвертый был диабетиком, а каждый четвертый ранее перенес сердечный приступ.

«Это исследование, основанное на реальной популяции пациентов, говорит нам о том, что стенты не спасают жизни, хотя они оказывают сильное влияние на предотвращение повторных процедур», — сказал Кандзари.«Мы знаем, что рестеноз никогда не был научно связан с повышенной смертностью, но он был связан с повышенной потребностью в реваскуляризации и с уменьшением таких симптомов, как боль в груди».

Принимая во внимание эти результаты, Кандзари сказал, что врачи, лечащие пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не должны автоматически предполагать, что установка стента, независимо от того, является ли он оригинальным металлическим типом или более новой версией с лекарственным покрытием, будет завершением лечения.

«Многие врачи успешно вставят стент и думают, что это все,» продолжил Кандзари.«Большая проблема заключается в том, что многие из этих врачей должны также назначать лекарства, которые явно продемонстрировали положительное влияние на долгосрочную смертность».

Kandzari планирует продолжить это исследование, проведя аналогичный анализ влияния стентов с лекарственным покрытием на смертность. Кроме того, команда планирует измерить любые различия в качестве жизни этих пациентов.

«Поскольку в лаборатории катетеризации мы беремся за все более и более сложные случаи, мы должны сделать шаг назад, чтобы посмотреть, есть ли определенные случаи, когда шунтирование может быть лучшим вариантом», — сказал Кандзари.«Существует искушение просто установить стенты всем пациентам, несмотря ни на что. В некоторых предыдущих исследованиях разница в результатах между пациентами с ангиопластикой и операцией была обусловлена ​​рестенозом, а не различиями в смертности.

«Однако в эпоху обычного стентирования мы знали, что все еще есть случаи, когда шунтирование может обеспечить дополнительное преимущество в выживаемости», — сказал Кандзари. «Прежде чем рутинно устанавливать стенты с лекарственным покрытием у подобных пациентов, эти результаты подчеркивают необходимость систематической оценки стентов с лекарственным покрытием у таких пациентов.»

Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии, например, лучше переносят шунтирование, чем ангиопластику и стентирование. Предыдущее исследование также показало, что это может быть верно для пациентов с диабетом и обширным заболеванием сердца, которые, по-видимому, получают наибольшую пользу от операции шунтирования, сказал Кандзари.

«Соответственно, предстоит провести исследование, чтобы сравнить лечение пациентов с диабетом стентами с лекарственным покрытием и шунтированием», — сказал он.

Исследование проводилось при поддержке Cordis Corp., Майами-Лейкс, Флорида, которая разрабатывает стенты. Кандзари не имеет финансового интереса к Cordis.

Другими членами команды Duke были Роберт Таттл, доктор медицины, Джеймс Зидар, доктор медицины, и Джеймс Джоллис, доктор медицины

.

Работают ли сердечные стенты? Что вам нужно знать

Лечение сердца значительно улучшилось за последние годы, но болезни сердца остаются главной причиной смерти американцев. В то время как исследователи постоянно ищут способы улучшить существующие методы лечения, новое исследование показало, что люди с болью в груди, которые получают стенты — устройства, открывающие суженные сердечные артерии, — не обязательно лучше, чем люди, которые их не получают.

В новом исследовании, опубликованном в журнале Lancet , 200 человек с болью в груди были случайным образом распределены либо для установки стента, требующего хирургического вмешательства, либо для фиктивной процедуры, при которой врачи только вставляли катетер без введения стент. Шесть недель спустя они оценили всех людей на беговой дорожке. Не было никаких существенных различий в том, сколько упражнений могли выполнять две группы или в какой боли в груди они сообщали.

Получите наш информационный бюллетень о здоровье. Подпишитесь, чтобы получать последние новости о здоровье и науке, а также ответы на вопросы о здоровье и советы экспертов.

Спасибо!

В целях вашей безопасности мы отправили электронное письмо с подтверждением на указанный вами адрес.Нажмите на ссылку, чтобы подтвердить подписку и начать получать наши информационные бюллетени. Если вы не получили подтверждение в течение 10 минут, проверьте папку со спамом.

Хотя исследование вызывает много вопросов, специалисты по кардиологии говорят, что результаты не означают, что стенты небезопасны. Вот что вам следует иметь в виду, если вы беспокоитесь о стенте или уже имеете его.

Что такое сердечный стент?

Стенты представляют собой крошечные сетчатые устройства из проволоки, которые врачи вставляют в суженные артерии сердца, чтобы поддерживать их просвет.Стенты могут восстановить сильный приток крови к сердцу. Для производителей стентов это стало большим бизнесом. Каждый год полумиллиону человек вставляют стенты для облегчения боли в груди или стенокардии.

Что такое стенокардия?

Стенокардия — это медицинский термин, обозначающий боли в груди, которые могут возникать при нарушении притока крови к сердцу. Боли в груди обычно вызваны сужением кровеносных сосудов в сердце и уменьшением притока крови к сердцу.

Опасны ли сердечные стенты?

Стенты относительно безопасны, особенно если врачи тщательно отбирают нужных людей для их получения.

Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологов не рекомендуют стенты всем людям, которые жалуются на боли в груди. Группы советуют врачам оценить, насколько опасны боли в груди, и в большинстве случаев предлагают начинать с лекарств для контроля уровня холестерина, артериального давления и гибкости кровеносных сосудов.

Если симптомы продолжаются или люди не переносят лекарства, они обсуждают возможность установки стентов. Однако в последние годы лучшие лекарства и более строгие рекомендации в отношении того, когда стенты уместны, уменьшили число людей, получающих устройства.

«В медицине была эпоха, когда стентирование использовалось слишком часто и без учета его ценности в качестве лечебного средства, — говорит д-р Стивен Ниссен, заведующий отделением сердечно-сосудистой медицины в Кливлендской клинике.«Но эта эпоха постепенно уходит. Предусмотрительные врачи консультируют своих пациентов обо всех возможных вариантах и ​​назначают наилучшую возможную медикаментозную терапию. Когда вы делаете это, количество людей, которым действительно нужен стент, довольно скромно».

В то время как исследование Lancet не выявило существенных различий между пациентами со стентами и пациентами со стентами, Ниссен отмечает, что тест на беговой дорожке, который исследователи использовали для анализа эффекта стентов, является субъективным.

Люди могут останавливаться на беговой дорожке по разным причинам, не все из которых связаны с болью в груди, говорит Ниссен.

Хотя исследователи рассматривали и другие показатели качества жизни, 200 человек — это относительно небольшое количество для такого исследования, и трудно определить, применимы ли результаты к более крупным группам населения. Поэтому, если у вас уже есть стент, результаты не означают, что вам следует подумать об его удалении.

Как ставят стент в сердце?

Врачи делают небольшой надрез в кровеносном сосуде в паху и проводят оттуда тонкий гибкий катетер к сердцу. Катетер оснащен плоским баллоном на конце. Как только наконечник достигает суженного сосуда, баллон надувается через катетер, и стент из проволочной сетки открывается, чтобы сосуд оставался открытым. Большинство людей покидают больницу через 12–24 часа после процедуры и могут вернуться к работе через несколько дней.

Как долго служат стенты?

Теоретически стенты рассчитаны на срок службы человека, у которого они есть, но некоторые из них снова засоряются. Если это произойдет, врачи могут удалить стент и вставить другой или провести шунтирование, чтобы полностью обойти артерию.

Больше обязательных к прочтению историй от TIME


Свяжитесь с нами по телефону по адресу [email protected]ком.

CAD: Рестеноз стента

Обзор

Что такое рестеноз?

Рестеноз означает, что участок заблокированной артерии, который был открыт с помощью ангиопластики или стента, снова стал суженным.

Существует множество вариантов лечения пациентов с рестенозом после установки стента. Первым шагом в лечении является встреча с опытным кардиологом (врач, который проводит процедуры, чтобы открыть закупоренные артерии).Врач может определить наилучший тип лечения на основе местоположения заблокированного стента, степени его блокировки и информации о пациенте (например, возраста, типа сердечно-сосудистого заболевания и других заболеваний). Врач выполнит катетеризацию и может использовать тесты во время процедуры, чтобы получить больше информации о закупорке, заглянув внутрь артерии. Эти тесты включают внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

Управление и лечение

Какие существуют варианты лечения рестеноза стента?

Повторное стентирование

Если необходима интервенционная процедура, подход будет варьироваться в зависимости от того, были ли исходные стенты полностью расширены, сколько стентов перекрывается и от длины повторной закупорки.

Нехирургические варианты

Возможно, стент был установлен неправильно или он не расширился должным образом. ВСУЗИ или ОКТ могут помочь проверить наличие любой из этих проблем. Если да, то иногда решением является просто повторное расширение стента. Это можно сделать с помощью баллона высокого давления (иногда с помощью лазера для ослабления твердой ткани вокруг стента). Если стент был хорошо расширен и проблема заключается в повторном росте ткани внутри стента, лучшим вариантом лечения часто является установка другого стента с лекарственным покрытием (СЛП).Однако риск повторной блокады увеличивается с увеличением количества перекрывающихся стентов. Если 2-3 стента уже установлены, мы обычно рекомендуем брахитерапию или иногда использование баллона с лекарственным покрытием. Более короткие блокировки, как правило, лучше реагируют на все эти подходы.

Дополнительные лекарства

Некоторым пациентам может помочь пероральная форма сиролимуса (препарат, используемый при первом СЛП) или цилостазола. Хотя эти препараты часто вызывают побочные эффекты, они могут помочь уменьшить количество развивающейся рестенозной ткани.Лекарство иногда назначают пациентам, у которых рестеноз был более двух раз в одной и той же области.

Медицинский менеджмент

Лекарства и изменение образа жизни могут быть использованы для лечения некоторых пациентов с коронарным рестенозом. Целью лечения является контроль симптомов ишемической болезни сердца и замедление или прекращение прогрессирования заболевания.

Хирургия

Шунтирование

Аортокоронарное шунтирование использует кровеносные сосуды из других частей тела для изготовления графтов, которые перемещают кровь вокруг заблокированных участков коронарных артерий.Лечение восстанавливает нормальный кровоток к сердцу. Трансплантаты берутся из собственных артерий и вен пациента в груди, ноге или руке. Трансплантаты создают новые пути для потока богатой кислородом крови к сердцу. Шунтирование является хорошим вариантом лечения для пациентов (особенно пациентов с диабетом) с коронарным рестенозом.

Каковы варианты лечения пациентов с полной блокадой (полной коронарной окклюзией)?

Чрескожные методы

Если стент полностью заблокирован, можно выполнить чрескожную технику (через отверстие в коже, а не через открытый разрез).Специальные проводники и катетеры используются для проверки степени закупорки и очистки области. Эти специальные инструменты вместе с опытом их использования также помогают повысить шансы на успешное лечение (около 80% успеха).

Ретроградный подход

Специалисты клиники Кливленда могут использовать «ретроградный» подход для перемещения крови вокруг заблокированной области. Это лечение предполагает использование коллатеральных кровеносных сосудов. Это новые кровеносные сосуды, которые образуются, когда заблокированная область сильно сужается.

Перспективы/прогноз

После процедуры

Длительная антитромбоцитарная терапия

Почти все коронарные вмешательства включают использование стентов. Пока артерия вокруг стента не заживет, существует риск образования тромбов на металле. Пациенты со стентами из чистого металла должны принимать антитромбоцитарные препараты в течение как минимум 4 недель после процедуры. Пациенты со стентом с лекарственным покрытием должны принимать антитромбоцитарные препараты в течение как минимум года после процедуры и дольше для пациентов с высоким риском.Существует несколько видов этого лекарства. Наиболее распространены клопидогрел (плавикс), прасугрел (эффиент) и тикагрелор (брилинта). Пациентам, вероятно, также потребуется ежедневно принимать аспирин, чтобы снизить риск сердечного приступа. Не начинайте и не прекращайте прием лекарств без предварительной консультации с врачом .

Жить с

Изменения образа жизни

Здоровый образ жизни является важной частью предотвращения рестеноза в будущем и способствует успеху лечения.Пациенты, которым проводится лечение рестеноза, должны:

Дайте нам знать, если вам нужна информация или советы, которые помогут вам вести здоровый образ жизни. Ваша медицинская бригада может помочь вам в достижении ваших целей, но вы сами должны быть активным членом лечащей бригады. Спросите своего врача о кардиореабилитации, чтобы узнать больше о снижении риска сердечных заболеваний.

Ресурсы

Центр комплексных коронарных вмешательств

Центр комплексных вмешательств клиники Кливленда предлагает комплексное лечение пациентов со сложным заболеванием коронарной артерии.

Специалисты интервенционной кардиологии разрабатывают индивидуальные подходы к своим пациентам.

Когда вы обратитесь в Центр комплексных вмешательств Кливлендской клиники, вы получите помощь от ведущих специалистов мира. Многие из наших врачей участвуют в исследованиях и разработках новейших методов лечения.

Врачи различаются по качеству из-за различий в обучении и опыте; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти качественные различия и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которую вы выберете для комплексной специализированной медицинской помощи, окажут непосредственное влияние на ваше самочувствие. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и грудной клетки семьи Миллер.

Кливлендская клиника Институт сердца, сосудов и грудной клетки Кардиологи и хирурги

Выбор врача для лечения ишемической болезни сердца зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.

Нажмите на следующие ссылки, чтобы узнать больше об отделениях и отделениях, занимающихся лечением пациентов с ишемической болезнью сердца:

Семейный институт сердца, сосудов и грудной клетки Миллер предлагает специализированные центры и клиники для пациентов, лечение которых требует опыта группы врачей и хирургов, занимающихся конкретным заболеванием.

См.: О нас, чтобы узнать больше об Семейном институте сердца, сосудов и органов грудной клетки Сиделла и Арнольда Миллер.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в онлайн-чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых и торакальных заболеваний семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному номеру 866.289.6911. Мы будем рады помочь вам.

Стать пациентом

Варианты лечения

Направляющие для лечения

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики ишемической болезни сердца и наиболее эффективного метода лечения.

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Дополнительная информация и ресурсы

*Откроется новое окно браузера с этой ссылкой. Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

2022 © Все права защищены.