Субкомпенсированный стеноз: Стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Рубцовый стеноз трахеи — Отделение онкологии СПбГМУ

Причина

Наиболее частой причиной стенозов трахеи являются последствия длительной интубации и трахеостомии, проведенные больным с целью реанимации или анестезиологического пособия.

По различным данным рубцовые стенозы трахеи составляют до 85-90% от всех причин стенозирования дыхательных путей, а частота возникновения стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции легких варьирует от 0,2 до 25%.

Таким образом, основу рубцового стеноза трахеи составляют патологические изменения, характеризующиеся замещением нормальной структуры трахеальной стенки рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути, часто в сочетании с нарушением каркасной функции хрящей стенки трахеи и появлением участков трахеомаляции (разрушение стенки трахеи) различной протяженности.

Узнать цены на платные услуги

Услуга	Цена
новообразований кожи, слизистых оболочек носа, гортани, трахеи; полипа эндометрия, цервикального канала, эктопии, очагов эндометриоза шейки матки; папилломы, кондиломы влагалища; диагностическом исследовании при уретроцистоскопии; опухоли мочевого пузыря, уретры	1 000
Исследование операционного материала при пограничных и злокачественных опухолях, требующих уточнения гистогенеза или степени инвазии, стадии прогрессии; при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы, (4 категория сложности) исключены случаи, вошедшие в 3 и 5 категории сложности	1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование отдела) при: — эзофагоскопии; — гастроскопии, дуоденоскопии; — ректоскопии, сигмоскопии и другие отделы при колоноскопии; — ларингоскопии, фарингоскопии, трахеоскопии, бронхоскопии, (4 категория сложности)	1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: — эзофагогастроскопии; — гастродуоденоскопии; — ректосигмоскопии; — фиброларинготрахеоскопии; — фибротрахеобронхоскопии, (4 категория сложности)	2 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: — эзофагогастродуоденоскопии; — ректосигмоколоноскопии; — фиброларинготрахеобронхоскопии, (4 категория сложности)	3 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: тотальной фиброколоноскопии, (4 категория сложности)	4 000

Клиническая картина

— Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель)

— Изменение голоса (осиплость)

— Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела

— Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома)

Степень стеноза трахеи (Шафировский Б.Б., 1995):

1 степень (компенсированный стеноз). Меньше половины диаметра трахеи (свыше 10 мм) – клинические проявления отсутствуют или минимальны;

2 степень (субкомпенсированный). От половины до 2\3 диаметра (6-10 мм). Одышка при физической нагрузке.

3 степень (декомпенсированный докритический) просвет 3-6 мм. одышка при небольшой физической нагрузке. Свыше 2\3 просвета.

4 степень (декомпенсированный критический стеноз) – просвет сужения менее 3 мм., одышка сохраняется в покое. Часто стридор.

Диагностика

Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Рубцовый стеноз трахеи (видеобронхоскопия)

Рубцовый стеноз трахеи (компьютерная томография)

Эндоскопия выполняется только в условиях стационара с привлечением анестезиолога-реаниматолога

Лечение.

Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением.

Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование.

Эндоскопические лазерные вмешательства

Показания для эндоскопических лазерных вмешательств: компенсированные и субкомпенсированные циркулярные рубцовые стенозы с четко сформированным рубцовым кольцом, протяженностью не более 2-2,5 см, наличие рубцов мембранозной формы, послеоперационные грануляции в зоне межтрахеального анастомоза.

Рассечение лазером рубцовой ткани

Противопоказания для эндоскопических лазерных вмешательств: декомпенсированный рубцовый стеноз, требующий экстренного устранения, наличие трахеомаляции, протяженность более 3 см.

Основанием для прекращения попыток продолжения эндоскопического лечения является рубцовые изменения в стенке трахеи, которые стали причиной стойкой утраты ее стенками значительной части хрящевого каркаса – трахеомаляции.

Эндопротезирование

Цель — поддержание проходимости дыхательных путей (трахеи) и стабилизации трахеальных стенок после устранения стенозов с помощью установки стентов

Показания для эндопротезирования: рубцовые стенозы начального отдела трахеи с распространением рубцово-грануляционного процесса на дистальный отдел гортани при наличии трахеостомы, высокий риск выполнения циркулярной резекции трахеи из-за тяжести состояния больного, признаки выраженного воспаления в трахеобронхиальном дереве, рубцовый стеноз с четко сформированным фиброзным кольцом мембранозного типа (до 1 см), рубцовая облитерация трахеи над трахеостомой, ранний грануляционный стеноз трахеи (от до 14 дней), рубцовый стеноз верхней трети трахеи с распространением на дистальный отдел гортани или его подскладочное пространство при наличии трахеостомы.

У большинства больных стентирование позволяет существенно улучшить общее состояние и произвести в дальнейшем резекцию трахеи, уменьшив операционный риск.

Установленный Т-образный стент

Продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза. Очевидно, что если через 6-12 месяцев у больного не сохраняются противопоказания к хирургическому лечению, целесообразно произвести извлечение эндопротеза в эти сроки, а при рецидиве стеноза выполнить циркулярную резекцию трахеи. Если противопоказания сохраняются, сроки эндопротезирования могут быть увеличены.

Противопоказания для эндопротезирования: трахеомаляция (разрушение трахеи)

Оперативное лечение

Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. Протяженность резекции трахеи варьирует от 2 до 10 хрящевых полуколец (1-5,5 см). Достаточно безопасно резецировать в среднем от 5 до 8 полуколец (3-4 см) трахеи.

Циркулярная резекция трахеи (этапы операции)

Показания для циркулярной резекции трахеи: полное отсутствие благоприятного эффекта неоперативного, эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи, предпринимавшегося неоднократно, в виде нескольких курсов, когда стойкая тенденция к возобновлению стенозирования сохраняется, повторное формирование рубцового стеноза после стентирования, когда ее просвет сужается до 7 мм и менее.

Противопоказания для циркулярной резекции трахеи: вовлечение в рубцовый процесс истинных голосовых связок, двусторонний паралич гортани, нарушенная иннервация диафрагмы и грудных мышц из-за травмы спинного мозга, возраст старше 65 лет

Лечим стеноз гортани, проводим комплексную диагностику

Навигация по странице:

Стеноз гортани – это опасное состояние, при котором происходит стремительное сужение просвета гортани, полное либо частичное. Из-за этого при дыхании происходит затруднение прохождения воздуха. При нарастании стеноза человек может задохнуться. Поэтому важно вовремя оказать ему помощь.

Виды стеноза гортани

Стеноз гортани бывает острым и хроническим. В первом случае он развивается стремительно, провоцируя сильное удушье. Во втором – гипоксия нарастает постепенно. Также патологию классифицируют по этиологии:

• рубцовый – связан с травмами, неаккуратной интубацией, недолеченными воспалительными процессами;
• паралитический – развивается при нарушении пути нервных импульсов;
• опухолевый – вызван новообразованием, которое разрастается и перекрывает дыхательный просвет.

Причины и симптомы стеноза

Патология развивается при различных заболеваниях и травмах гортани и имеет выраженные проявления.

Причины

При диагнозе стеноз гортани – причины можно выделить следующие:

• воспалительные заболевания гортани – ларингит, ларинготрахеит, гортанная ангина, ложный круп;
• заглоточные абсцессы и другие гнойные процессы;
• инородные тела в гортани;
• механические и химические травмы;
• неаккуратная интубация;
• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• парезы гортани;
• увеличение щитовидной железы.

В большинстве случаев стеноз происходит из-за сильного отека слизистой оболочки, вследствие которого блокируется дыхательный просвет.

Симптомы

Как распознать стеноз гортани? В этом состоянии у человека:

• дыхание становится шумным;
• изменяется голос – в сторону охриплости;
• появляется одышка;
• вдох затрудняется;
• учащается дыхание;
• паузы между вдохом и выдохом сокращаются;
• возникает удушье;
• повышается потоотделение;
• учащается сердцебиение;
• кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок;
• на поздних стадиях – развивается асфиксия (удушье).

Заметив характеризующие стеноз гортани симптомы, нужно немедленно обратиться к врачу.

Степени стеноза гортани

Когда развивается стеноз гортани, степени 4:

1. Компенсированная – заметно легкое учащение дыхания, охриплость, кашель.
2. Субкомпенсированная – характеризуется шумным затрудненным дыханием, громким кашлем, одышкой.
3. Декомпенсированная – происходит ухудшение состояния больного, добавляется тахикардия, слабость, синюшность кожных покровов.
4. Асфиксическая – дыхание почти отсутствует, пульс замедляется, человек теряет сознание.

Стеноз гортани у детей

Наибольшую опасность представляет стеноз гортани у детей. Детский дыхательный просвет более тонкий, чем у взрослых, поэтому асфиксия развивается довольно быстро. У грудничков он иногда развивается внезапно – без явных причин. Это может вызвать синдром внезапной детской смертности. Поэтому надо часто проверять новорожденных, следить за тем, как они дышат. У детей постарше к стенозу может привести любая простуда. При первых же симптомах надо вызывать скорую помощь.

Особенности лечения стеноза гортани

Чтобы вылечить заболевание, нужно его продиагностировать и выявить причину проблемы. Для этого ЛОР-врач проводит ларингоскопию. Это позволяет оценить степень сужения просвета и состояние тканей гортани. На основании данных диагностики доктор подбирает индивидуальную схему терапии.

При диагнозе стеноз гортани лечение зависит от его причины. Если он вызван воспалительными заболеваниями, назначают медикаменты для снятия воспаления. Когда дыхательный просвет перекрывают опухоли – их нужно удалять. Доброкачественные образования можно убрать малотравматичными методами – без крови, перевязок и сильных повреждений. При раке гортани приходится удалить прилегающие ткани, а иногда и весь орган.

В нашем центре качественно лечат стеноз гортани у взрослых и детей. Мы используем высокоточные методы диагностики и прогрессивный подход в терапии. Не запускайте проблему – обратитесь к нам!

Профилактика болезни

Избежать этого опасного состояния поможет простая профилактика – исключение причин, вызывающих развитие стеноза. Для этого нужно вовремя лечить болезни гортани, беречь горло от механических травм и едких паров, отказаться от курения. Также рекомендуется регулярно проходить осмотры у отоларинголога.

К чему приводит стеноз гортани

Стеноз гортани имеет довольно тяжелые последствия. Во-первых, при острых приступах человек может задохнуться. Во-вторых, хронический стеноз может быть связан с опухолью в гортани. Доброкачественные новообразования могут перерождаться в рак. А злокачественные смертельно опасны для человека. Поэтому важно обнаружить опухоли на ранней стадии.

Остались вопросы? Обратитесь к нам за помощью!

Запись на консультацию

Стеноз трахеи

 

   Рубцовые стенозы трахеи.

 

  Нередко ценой за спасенные жизни после тяжелых черепно-мозговых травм, дорожно-транспортных происшествий, острых сосудистых нарушений, коматозных состояний, протекающих с продленной искусственной вентиляцией лёгких, становится рубцовый стеноз трахеи. Рубцовый стеноз трахеи — это патологический процесс, в результате которого нормальные стенки трахеи замещаются на грубую рубцовую ткань, которая суживает просвет дыхательного пути и вызывает нарушение дыхания и одышку. Пусковым механизмом заболевания является нарушение трофики и повреждение стенки трахеи, с выраженным воспалительным процессом. Чаще это происходит в результате давления манжеты интубационной или трахеостомической трубки,  либо в результате осложнений после трахеостомии. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

  С ростом технического оснащения современной медицины, возможностью реанимационной реабилитации больных  с тяжелой патологией, число пациентов с рубцовыми стенозами не  только не  имеет тенденции к снижению, но за последние де­сятилетия возросло в несколько раз. Рубцовые стенозы трахеи различаются по месту возникновения стеноза –  шейный и грудной отделы трахеи; по структуре стеноза – грануляционный (нежная воспалительная ткань), рубцовый (грубая соединительная ткань) и рубцово – грануляционный.

   Согласно классификации Б.Б.Шафировского, действующего сотрудника нашего Центра, рубцовые стенозы трахеи различаются по степени сужения  на первую степень или компенсированный стеноз трахеи (сужение трахеи, диаметром более 10 мм.), вторую степень или субкомпенсированный стеноз трахеи (сужение трахеи диаметром от 6 до 10 мм), третью степень или декомпенсированный стеноз трахеи (сужение трахеи диаметром от 3 до 6 мм) и четвертую степень или критический стеноз (сужение трахеи, диаметром менее 3 мм.). По протяженности рубцового процесса — протяженный (более 5 см.) и непротяженный, мембранозный (как мембрана -непротяженный). 

 

  

  Лечение рубцовых стенозов трахеи – сложнейшая задача, требующая комплексного и индивидуального подхода. На сегодняшний день в практической медицине используются различные методы лечения рубцовых стенозов трахеи:

 

— бужирование трахеи;

— установка линейного стента;

— установка трахеостомической канюли;

— трахеопластика с установкой Т-образного стента;

— циркулярная резекция трахеи;

— реконструктивно-пластические операции на трахее.

    
                   
   В нашем Центре накоплен бесценный многолетний опыт лечения данной патологии с использованием всех перечисленных выше методик. Добиваться хороших результатов лечения нам помогает сплоченная команда торакальных хирургов, врачей эндоскопистов и анестезиологов.

   Только такой комплексный подход с тщательным анализом конкретной клинической ситуации, позволяет выбрать оптимальное сочетание лечебных воздействий для каждого конкретного пациента. Наиболее эффективным методом лечения стенозов трахеи является так называемая «циркулярная резекция трахеи». Эта сложная высоко-технологичная операция позволяет восстановить нормальный просвет трахеи и избавить больного от необходимости ношения стентов, трубок и канюль. Однако далеко не всем больным со стенозами трахеи можно сразу выполнить радикальную операцию. Зачастую пациентам с этой непростой патологией намечается план так называемого этапного лечения, которое направлено не только на спасение жизни больного (путем обеспечения проходимости дыхательных путей), но и на обеспечение высокого качества жизни больного (за счет восстановления голосовой функции, глотания). 

   Кроме того, необходимо помнить, что в любой момент у больного со стенозом трахеи может развиться резкое ухудшение состояния, в связи с недостаточным поступлением воздуха в легкие. В таких критических ситуациях важно своевременно предпринять экстренные меры по спасению жизни больного – выполнить бронхоскопию, установить в просвет трахеи интубационную трубку или трахеостомическую канюлю, ввести необходимые лекарственные препараты и т. д. Именно поэтому в нашем Центре больные со стенозами трахеи находятся под постоянным круглосуточным наблюдением дежурного медперсонала (хирурга и медсестры), а при необходимости – переводятся в отделение реанимации. Такой комплексный подход к лечению больных с рубцовыми стенозами трахеи является важнейшим фактором на пути к выздоровлению наших пациентов.

 

---

Чтобы записаться на консультацию к врачу по  поводу диагностики и лечения стеноза трахеи в нашем центре —

позвоните по тел.:  +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).

 

Стеноз прямой кишки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стеноз прямой кишки – это сужение прямой кишки, обусловленное воспалительным процессом, опухолевым поражением, травматическим повреждением или врожденным пороком развития. Проявляется затруднением отхождения каловых масс, болезненностью во время акта дефекации, выделением крови из заднего прохода, гиперемией, зудом и мацерацией кожи перианальной области. При длительном существовании патологии возможно недержание кала. Диагноз устанавливается с учетом клинических симптомов, результатов ректального исследования, ирригоскопии, проктографии, ректороманоскопии, биопсии и других методик. Лечение – медикаментозная терапия, физиотерапия, радикальные и паллиативные операции.

Общие сведения

Стеноз прямой кишки – уменьшение просвета прямой кишки на различном протяжении (от локальной стриктуры до сужения всей или значительной части кишки). Встречается достаточно редко. Может быть врожденным или приобретенным. Выраженные врожденные стриктуры диагностируются в первые дни жизни, незначительные сужения могут обнаруживаться спустя некоторое время после рождения ребенка. Приобретенный стеноз прямой кишки чаще выявляется у людей среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно развивается постепенно, временной отрезок между острым состоянием, ставшим причиной развития стеноза, и появлением развернутой клинической симптоматики может составлять несколько лет.

Стеноз прямой кишки

Причины

Чаще всего приобретенный стеноз прямой кишки развивается после травматических повреждений области промежности, хирургических вмешательств по поводу хронического парапроктита, геморроя, разрыва промежности в родах, других заболеваний и патологических состояний прямой кишки, промежности и перианальной зоны. Причиной сужения прямой кишки также может стать новообразование, растущее в просвет кишечника, или опухоль близлежащего органа, сдавливающая прямую кишку. У некоторых больных стриктуры возникают при воспалительных заболеваниях, специфических и неспецифических инфекциях, в том числе – при язвенном колите, болезни Крона, парапроктите и туберкулезе кишечника.

В отдельных случаях стеноз прямой кишки развивается после введения агрессивных химических соединений (обычно – при попытках самолечения). Редко диагностируются сужения в результате хронического пектеноза (воспаления гребешка, локализующегося у основания крипт в зоне переходной складки), возникающего при трещине заднего прохода, промежностном проктите и хроническом парапроктите. Описаны случаи развития стеноза прямой кишки на фоне венерических заболеваний. Иногда стриктура выявляется у пациентов, в прошлом проходивших лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний органов малого таза. Причиной врожденного сужения прямой кишки являются пороки развития.

Классификация

С учетом выраженности клинической симптоматики в современной проктологии выделяют три степени стеноза прямой кишки: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. При компенсированном сужении пациент периодически испытывает незначительные затруднения во время акта дефекации, эвакуаторная функция не нарушена. При субкомпенсированном стенозе прямой кишки симптоматика непостоянная, отмечаются незначительные или умеренные нарушения эвакуаторной функции кишечника. При декомпенсации выявляются явные признаки непроходимости, наблюдаются вторичные патологические изменения (воспаление, изъязвление, расширение верхней части кишки, недержание кала).

Симптомы стеноза

Приобретенный стеноз прямой кишки может образоваться в любом отделе органа – от анального кольца до зоны перехода в сигмовидную кишку. Протяженность стриктуры также может различаться. Для приобретенных стенозов прямой кишки характерно медленное развитие симптоматики. Между травмой, операцией или заболеванием, ставшими причиной стеноза, и формированием развернутой клинической картины проходит несколько месяцев или даже лет. Из-за медленного прогрессирования симптомов больные стенозом прямой кишки успевают физически и психологически приспособиться к изменению акта дефекации и нередко обращаются к врачу только после появления выраженных затруднений в процессе испражнения. К этому моменту стеноз прямой кишки, как правило, успевает осложниться вторичным поражением слизистой кишечника, а иногда – и недержанием каловых масс.

Пациенты жалуются на ложные позывы, зуд в области ануса и затруднение акта дефекации. Каловые массы отходят в виде тонкой ленты, необходимо сильное натуживание. В кале больных стенозом прямой кишки нередко видны примеси крови, слизи и гноя, обусловленные воспалением и изъязвлением слизистой оболочки кишечника в месте его патологического сужения. При исследовании перианальной зоны выявляются рубцы и участки мацерации. Могут обнаруживаться следы крови, гноя и слизи. Задний проход сужен или зияет. При пальцевом исследовании отмечаются стеноз прямой кишки и инфильтрация кишечной стенки. При проведении эндоскопических и радиологических исследований просматривается патологическое расширение верхних отделов прямой кишки, вызванное скоплением фекальных масс над областью сужения.

Врожденный стеноз прямой кишки, как правило, располагается в зоне анального кольца, реже – чуть выше, очень редко – в других отделах органа. Протяженность стриктуры обычно незначительная. Выраженный стеноз прямой кишки диагностируется в первые дни жизни новорожденного. Отмечается затрудненное отхождение мекония. В последующем кал выдавливается из заднего прохода узкой лентой, «как паста из тюбика». При резком сужении кишки отхождение каловых масс может отсутствовать, из ануса выделяется мутная жидкость. Постепенно увеличивается объем живота. Ребенок, страдающий стенозом прямой кишки, ведет себя беспокойно, плохо ест и спит. При нерезко выраженных формах распознавание может быть затруднено, иногда диагноз выставляется только через несколько месяцев или лет после рождения пациента.

Наряду с непосредственно врожденным стенозом прямой кишки, сужение нижних отделов кишечника у детей младшего возраста может быть обусловлено другими пороками развития данной анатомической зоны, например – атрезией заднего прохода с образованием промежностных, прямокишечно-уретральных и прямокишечно-вагинальных свищей. Недостаточное опорожнение кишечника при таких пороках становится причиной развития мегаколона, вызывает воспаление и вторичное сужение нижних отделов прямой кишки. Иногда стеноз у детей развивается после операций по поводу атрезии заднего прохода или свищей прямой кишки.

Диагностика

Диагноз стеноз прямой кишки устанавливается с учетом жалоб, истории болезни (наличия хронических заболеваний нижних отделов ЖКТ, травм и операций в области промежности), данных общего осмотра и осмотра области ануса, ректального и инструментальных исследований. В ходе осмотра проктолога выявляется зияние или сужение заднего прохода (у детей с врожденным стенозом прямой кишки вместо хорошо сформированного ануса иногда обнаруживается углубление с отверстием в центре), наличие участков мацерации и патологических выделений.

При ректальном исследовании пациента, страдающего стенозом прямой кишки, специалист оценивает состояние сфинктера, степень сужения прямой кишки, протяженность стеноза и состояние кишечной стенки (наличие язв и инфильтрата). В процессе ректороманоскопии врач получает более точную визуальную информацию о характере и выраженности стеноза прямой кишки, а также осуществляет забор материала для гистологического исследования (при необходимости). Ирригоскопия и проктография позволяют оценить протяженность стеноза, степень расширения вышележащих отделов кишечника, выраженность нарушения эвакуаторной функции и пр.

Лечение стеноза прямой кишки

Лечение патологии может быть консервативным или оперативным. При врожденных стриктурах возможно систематическое расширение пальцем или бужами Гегара. При неэффективности данной методики применяют продольное рассечение суженного участка с последующим поперечным ушиванием раны. При выраженном стенозе прямой кишки зону сужения циркулярно иссекают, выше- и нижележащие отделы сшивают между собой. При недостаточно сформированных фиксирующем и поддерживающем аппаратах могут понадобиться реконструктивные операции для предупреждения выпадения прямой кишки.

При компенсированном и субкомпенсированном приобретенном стенозе прямой кишки небольшой протяженности также применяют консервативные мероприятия. Используют бужи Гегара. Назначают парафин, электрофорез, диатермию и грязелечение. У больных стенозом прямой кишки с ограниченными рубцовыми изменениями эффективно введение глюкокортикостероидов в пораженную область. При обширных рубцах данная методика не результативна. При неэффективности консервативных способов лечения пациентов направляют на операцию.

Хирургическое вмешательство при стенозе прямой кишки может предусматривать рассечение, иссечение или резекцию участка кишки. При ограниченных стенозах выполняют анопластику и ректопластику (рассечение зоны сужения с наложением поперечных швов), а также вмешательство по методу Пикуса (иссечение стриктуры без рассечения сфинктера). При тяжелых формах стеноза прямой кишки с выраженным воспалением и недержанием кала в ряде случаев требуются двухэтапные операции. На первом этапе пациенту накладывают временную колостому для разгрузки нижних отделов кишечника. После устранения воспаления осуществляют рассечение или иссечение стриктуры. При обширных и высоких сужениях может потребоваться резекция, ампутация или экстирпация прямой кишки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при стенозе прямой кишки достаточно благоприятный. В отдаленном периоде у 90% пациентов отмечается полное выздоровление или удовлетворительное восстановление эвакуаторной функции нижних отделов кишечника. Наиболее сложными считаются стенозы прямой кишки, сочетающиеся с недержанием каловых масс. В подобных случаях для восстановления нормальной функции сфинктера требуются многоэтапные хирургические вмешательства в сочетании с консервативными лечебными мероприятиями. Профилактические мероприятия включают своевременное выявление и лечение болезней области промежности и нижнего отдела толстого кишечника.

Двойное билиарное и дуоденальное протезирование при стенозирующей опухоли головки поджелудочной железы

Уважаемые коллеги!

Представляем вашему вниманию видеоотчет двойного билиарного и дуоденального протезирования при стенозирующей опухоли головки поджелудочной железы.

Стентирование выполнялось дуоденальным стентом Endo-Flex GmbH (Германия) и билиарным стентом Endo Stars LLC (Россия). 

Лечащий специалист — доктор Ринчинов Вячеслав Базаржапович. 

История пациента: Пациент 65л в августе 2015г был госпитализирован в клинику с механической желтухой и подозрением на объемное образование головки ПЖ. 25.08.2015 было выполнено ЭРХПГ. ПСТ. Билиарное стентирование пластиковым стентом 7Fr. Щеточная внутрипротоковая браш-биопсия. Цитология от 25.08.2015 –аденокарцинома.

Далее пациент был направлен  в РОНЦ им Н.Н. Блохина, для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении. Случай признан не операбельным, и пациент был выписан с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы Т2N1M1 IVкл.ст с рекомендациями проведения химиотерапии по месту жительства. В последующем пациент прошел 3 курса ПХТ в онкодиспансере. 

В настоящее время пациент поступил с явлениями нарастающей дисфагии, эпизодическим повышением температуры тела до 38⁰С, повышением билирубина в крови до 42мкм/л. На гастроскопии субкомпенсированный стеноз верхнего изгиба ДПК. После предварительного обсуждения было принято решение о проведении двойного стентирования ЖВП и ДПК саморасправляющимися нитиноловыми стентами.

Особенностями данного стентирования были:

—  Предварительные сомнения в проведении дуоденоскопа через область стриктуры верхнего изгиба ДПК

—  Отсутствие гастроскопа с широким инструментальным каналом, для пилородуоденального стентирования.

Основные этапы:

1)      в начале фото от августа 2015г,

2)      затем гастроскопия перед ЭРХПГ,

3)      потом  попытка провести дуоденоскоп в 12п.к

4)      баллонная дилатация стриктуры с проведением дуоденоскопа в 12п.к

5)      удаление пластикового билиарного стента

6)      ЭРХПГ. ПСТ. Установка стента в ЖВП

7)      Извлечение пластикового стента из 12п.к

8)      Проведение проводника в тонкую кишку через гастроскоп

9)      По проводнику в желудок проведен пилородуоденальный стент

10)   Параллельно проведен гастроскоп и под визуальным и рентгенологическим контролем стент установлен в область стриктуры 12п.к

11)   Раскрытие стента в ДПК

12)   Рентгенологический контроль  через сутки – данных по миграции стентов нет

Лечебное учреждение — ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», Республика Бурятия, Улан-Удэ. 

 

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПУХОЛЕВЫМ ПИЛОРОБУЛЬБАРНЫМ СТЕНОЗОМ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПУХОЛЕВЫМ ПИЛОРОБУЛЬБАРНЫМ СТЕНОЗОМ

Семенов Д. Ю., проф., зав. каф., Кудреватых И. П., Дид-Зурабова Е. С., Полиглоттов О. В., Барышникова В. В.
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития. Кафедра и клиника общей хирургии, эндоскопическое отделение клиники общей хирургии
г. Санкт-Петербург

Язвенные поражения пилородуоденальной зоны являются одной из давних и «многострадальных» проблем абдоминальной хирургии. В течение последнего десятилетия мировое медицинское сообщество разработало эффективную схему лекарственной терапии язвенных поражений гастродуоденальной зоны. зоны.[1, 2, 8, 12]. Это позволило значительно улучшить результаты лечения, полностью снять вопрос об операции при неосложненных формах заболевания. В то же время, в системе отечественного здравоохранения, пациенты с осложненным течением язвенной болезни полностью остаются в руках хирургов. В этих случаях спор чаще всего ведется о выборе способа операции [3, 6, 9,14,15,16].

При тщательном анализе нам не удалось встретить в отечественной литературе данных о произошедших в последние годы изменениях в вопросе определения показаний к операции. Фактически, сам факт постановки диагноза «стеноз пилородуоденальной зоны» в большинстве случаев является показанием к оперативному лечению. В литературе не обсуждается вопрос о вариантах консервативного лечения этой группы пациентов, сроках назначения операции, разнице между «истинным» рубцовым стенозом и сужением пилоро-бульбарной зоны на фоне отека слизистой при обострении заболевания.

Общепризнано, что хирургическое лечение больных с органическим пилородуоденальным стенозом, длительно незаживающими язвенными дефектами сопровождается большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью, которая при отсутствии адекватной предоперационной подготовки, по данным некоторых авторов, достигает 10-44%. В то же время тщательная предоперационная подготовка позволяет снизить смертность до 3,9 – 5% [1, 2, 4,5,17].

Много лет, занимаясь этой проблемой, и обладая достаточным опытом хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью, мы попытались посмотреть на этот процесс с другой точки зрения. В течение последних лет в клинике было введено правило обязательного применения полной схемы противоязвенной терапии не только в изолированном варианте, но и в сочетании с хирургическим лечением, в том числе в плане предоперационной подготовки.

Целью настоящего исследования явилось определение роли предоперационной подготовки, включающей полный курс противоязвенной терапии и нутритивной поддержки, в комплексном лечении пациентов с неопухолевым пилородуоденальным стенозом, а также в уточнении показаний к оперативному лечению у данной категории больных.

Материалы и методы:
Нами исследовано 77 пациентов находившихся на лечении в клинике общей хирургии. Все пациенты были разделены на две группы. Первая из которых, включающая 54 человека, была набрана в период с 1985 по 2000 года, до широкого внедрения в клиническую практику современной противоязвенной терапии. В этих случаях после постановки диагноза, уточнения степени стеноза и определения показаний к операции пациенты проходили предоперационную подготовку общепринятыми методами. Проводилась коррекция водно-электролитных нарушений и белковой недостаточности с помощью парентерального питания и введения электролитных растворов, а также декомпрессия желудка. Вторую группу составили 23 человека, лечившихся в клинике с 2001 по 2010 годы. В этих случаях, кроме традиционного обследования направленного на постановку диагноза и степени стеноза, принципиальное значение придавалось состоянию слизистой оболочки пилородуоденальной зоны. У большинства пациентов (21 человек) при эндоскопическом исследовании наряду с рубцовыми изменениями выявляли наличие язвы с выраженным воспалительным валом, отек, инфильтрацию и эрозивные изменения слизистой оболочки. Такие случаи мы определяли как рубцово-язвенный стеноз. Гораздо реже (2 человека) встречались больные со стенозом выходного отдела желудка, обусловленным только рубцовым процессом без воспалительных и язвенных изменений слизистой оболочки. В этих ситуациях речь шла о рубцовом стенозе.

Как уже говорилось, в первую группу вошли 54 человека. Возраст пациентов составил 42,5+6,7 года. Мужчин было 78%, женщин-22%. Средняя длительность язвенного анамнеза составила 17,9+4,4 года. На основании рентгенологических критериев – у 14 пациентов стеноз расценен как компенсированный, у 29 – субкомпенсированный и у 11 – декомпенсированный.

В 1 группе оперированы 42 пациента (77%). У 33 пациентов выполнена резекция желудка, у 5 — наложен гастроэнтероанастомоз, у 4 – стволовая ваготомия с пилоропластикой. Следует отметить, что у 37 пациентов из 42 во время операции мы встретились со значительными техническими трудностями, обусловленными воспалительными изменениями, рубцовой деформацией луковицы. В 22 случаях стеноз сочетался с пенетрацией язвы в соседние органы. В связи с описанными проблемами, погружение культи двенадцатиперстной кишки у 14 пациентов производилось на открытой культе. В послеоперационном периоде у 3 (7,15%) больных имелись проявления несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, во всех этих случаях повторная операция не потребовалась. У 11 (23%) пациентов развился послеоперационный панкреатит, обусловленный пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Один пациент (2,4%) скончался на фоне данного осложнения.

Во вторую группу вошли 23 пациента. Средний возраст в группе составил 49,7+4,2 года. Мужчин было 85,7%, женщин -14,3%. В среднем длительность язвенного анамнеза составила 15,6+5,2 года. На основании рентген-эндоскопических критериев у 2 пациентов диагностирован компенсированный стеноз, у 15 – субкомпенсированный и у 6 – декомпенсированный. У 21 обследованного в этой группе при первоначальном эндоскопическом осмотре обнаружены эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы локализовались с одинаковой частотой на любой из стенок желудка. Величина язвенного дефекта в среднем составила 1,22+0,3см. Практически у всех пациентов отмечался выраженный отек слизистой оболочки.

Во всех случаях обнаружения субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза при эндоскопии проводилась постановка назоинтестинального питательного зонда. В дальнейшем пациенты велись на полном энтеральном зондовом питании, при исключении перорального приема пищи. Это с одной стороны позволяло отказаться от ежедневного промывания желудка, с другой стороны – пациент получал полноценное сбалансированное питание для коррекции водно-электролитной и белковой недостаточности. Данная манипуляция позволила нам не торопиться с оперативным вмешательством в опасении нарастания электролитных расстройств и дала временной промежуток для проведения консервативной противоязвенной терапии в полном объеме. В схему лечения включали парентеральное введение блокаторов протонной помпы, гастрокинетиков, а также антибиотики с целью иррадикации хеликобактерной инфекции.

На фоне такого лечения в течение 3 – 4 недель клиническое улучшение наступило во всех случаях, что проявлялось нормализацией водно-электролитного и белкового баланса, полным купированием болей. Диспептические явления полностью прошли у 17 пациентов, у остальных значительно уменьшились до чувства переполнения в эпигастральной области и периодической тошноты. При контрольном эндоскопическом исследовании выявлено, что у всех больных данной группы произошло рубцевание язвенных дефектов, язва находилась в состоянии красного рубца. Кроме этого значительно уменьшился отек слизистой оболочки. При этом наблюдалось явное расширение пилорического канала. В 19 случаях привратник стал проходим для эндоскопа диаметром 9,8 мм. Данные эндоскопии подтверждены рентгеновскими исследованиями. Установлено, что во всех случаях компенсированного и субкомпенсированного рубцово-язвенного стеноза по мере купирования воспалительных изменений слизистой оболочки нормализовалась и эвакуаторная функция желудка. У 17 пациентов желудок сократился, перистальтика его восстановилась. У двоих же больных не смотря на то, что пилорический канал стал проходим для эндоскопа, эктазия желудка была так велика, что восстановить перистальтику и адекватную эвакуацию из желудка не удалось, этим пациентам были поставлены показания к оперативному лечению.

У 17 (74%) из 23 пациентов после проведенного лечения питательные зонды были удалены, им разрешено обычное питание при условии соблюдения щадящей диеты. Больные были выписаны из стационара с рекомендациями продолжения антисекреторной терапии. При дальнейшем наблюдении пациентов данной группы в сроки от 2 до 5 лет известно, что трое из них были прооперированы в других стационарах на фоне обострения заболевания после прекращения противоязвенной терапии. Остальные получают консервативную терапию, наблюдаются у гастроэнтеролога. Показаний к оперативному лечению у них не появилось.

У 6 (26%) пациентов с диагностированным декомпенсированным стенозом эвакуаторную функцию восстановить не удалось. Однако за это время был полностью восстановлен водно-электролитный и белковый баланс, а при эндоскопическом исследовании зафиксировано уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки. Язвы зарубцевались так же у всех пациентов. Стеноз приобрел рубцовый характер. В этих случаях были поставлены показания к оперативному лечению. На операциях отмечался умеренно выраженный рубцовый процесс в зоне луковицы двенадцатиперстной кишки не вызывающий больших технических трудностей. У 2 пациентов выполнена резекция желудка по Бильрот-1. В остальных случаях операция проведена по Бильрот-2. При этом погружение культи двенадцатиперстной кишки проходило без особенностей. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациенты выписались на 10-12 сутки после операции.

Таким образом, применение современной противоязвенной терапии в сочетании с установкой питательных зондов у пациентов с пилоробульбарным неопухолевым стенозом позволяет нормализовать водно-электролитный и белковый баланс, дает возможность получить временной промежуток и позволяет провести дифференциальный диагноз между истинным рубцовым стенозом и воспалительным отеком слизистой оболочки. Оперировать больных целесообразно после полного рубцевания язвы, исчезновения отека слизистой пилоробульбарной зоны, когда можно точно оценить степень стеноза. Абсолютным показанием к операции считаем сохраняющийся после лечения декомпенсированный органический стеноз и эктазию желудка с нарушениями эвакуации. Применение подобной тактики позволяет нам приблизиться в результатах лечения к мировому уровню.

Технико-тактические подходы к лечению

Назиров Ф.Г. , Нишанов М.Ф. , Бозоров Н.Е. , Егамов С.Ш. , Ходжиметов Д.Ш.

Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан

© 2020 Автор (ы).Опубликовано Scientific & Academic Publishing.

Эта работа находится под лицензией Creative Commons Attribution International License (CC BY).
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Аннотация

Целью исследования было улучшение результатов хирургического лечения пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, с целью снижения послеоперационных осложнений и снижения смертности до 0%. Материал 233 пациента с пилородуоденальным стенозом были разделены на две группы. В сравнение включены 147 пациентов: 141 с язвой двенадцатиперстной кишки и 6 с язвой желудка. Основную группу составили 86 пациентов: 82 пациента с язвой двенадцатиперстной кишки и 4 пациента с язвой желудка. Методы Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Результаты Увеличение доли органосохраняющих операций привело к снижению частоты специфических осложнений с 13.От 6% (у 20 из 147 пациентов в группе сравнения) до 7,0% (у 6 из 86 пациентов в основной группе) и общих осложнений от 10,2% (у 15 из 147) до 5,8% (у 5 из 86) и смертность от 1,4% (2 в группе сравнения) до 0. Заключение Расширение комплекса предоперационной подготовки пациентов с пилородуоденальным стенозом за счет включения эндоскопического бужирования наряду с другими вариантами (зондирование, консервативная терапия) может улучшить не только состояние больных, но и моторно-эвакуаторная функция желудка.

Ключевые слова: Желудок, резекция, двенадцатиперстная кишка, буженаж, стеноз, иссечение язвы

Цитируйте эту статью: Назиров Ф.Г., Нишанов М.Ф., Бозоров Н.Е., Егамов С.Ш., Ходжиметов Д.Ш., Язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пилородуоденальным стенозом: технические и тактические подходы к лечению, Американский журнал медицины и медицинских наук , Vol.10 No. 2, 2020, pp. 96-101. DOI: 10.5923 / j.ajmms.20201002.05.

1. Введение

Хроническая язва пилородуоденальной локализации у 10,0-17,0% больных осложняется стенозом выходного отдела желудка. Среди других осложнений язвенной болезни пилородуоденальный стеноз является показанием к хирургическому лечению в 45-47% случаев. [1-2]. Несмотря на высокую частоту этого осложнения, выбор хирургического метода на основе клинико-лабораторных исследований параметров патологического дуоденогастрального рефлюкса и его роли в развитии патологических синдромов изучен недостаточно [3].

Выбор метода операции при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе стал предметом обсуждения в связи с широким применением органосохраняющих операций. Внедрение щадящих методов с использованием современной лекарственной противоязвенной терапии в широкую хирургическую практику позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения язвенного пилородуоденального стеноза. Однако опасение длительной послеоперационной атонии развития уже растянутой стенки желудка при язвенном стенозе вызывает отказ от ваготомии в пользу гастрэктомии [4-6].

Средний возраст язвенной болезни у женщин на 9 лет старше, чем у мужчин [7–9]. Однако в последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости язвой среди женщин, что связано со стрессовыми ситуациями, ростом распространенности вредных привычек среди женщин, более частым применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). ), а также при нарушении гормональной функции яичников [10].

Относительно высокая заболеваемость, чаще регистрируемая среди городских жителей, объясняется особенностями урбанизации и загрязнением окружающей среды.Обращают внимание на так называемые «острые» профессии: водители, пилоты, операторы, конвейеры и т. Д. Практически любую работу, если она связана с психоэмоциональными перегрузками, физическими и умственными нагрузками, частыми командировками, отсутствием должных навыков. покой — существенный фактор, предрасполагающий к возникновению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [11-13].

На лечение пациентов этой категории в Северной Америке ежегодно тратится от 1 до 2,5 миллиардов долларов, а в настоящее время затраты достигают 4-5 миллиардов долларов.Однако эти цифры не дают полной картины истинной заболеваемости, поскольку они в основном основаны на обращении пациентов за медицинской помощью. Патологические данные свидетельствуют о высокой распространенности язвенной болезни. Наличие язв и рубцовых изменений в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, свидетельствующие о язве, выявляются в 8-10% и даже 20% случаев при исследовании макропрепарата [14- 16].

Таким образом, язвенная болезнь, часто вызывающая временную, а иногда и постоянную инвалидность, является важной социальной и экономической проблемой.

Цель из исследование было для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных послеоперационным стенозом, направленных на уменьшение осложнений после стеноза. летальность до 0%.

2. Материалы и методы.

233 пациента с пилородуоденальным стенозом прошли лечение в течение исследуемого периода (2001-2016 гг.).Все пациенты были разделены на 2 группы: группу сравнения (n = 147) и основную группу (n = 86). В группе сравнения 141 пациент находился с язвой двенадцатиперстной кишки и 6 пациентов — с язвой желудка. В основной группе язвы двенадцатиперстной кишки отмечены в 82 случаях, язвы желудка — в 4 случаях.

На рисунке 1 представлен алгоритм выбора тактики лечения язвенной болезни, осложненной пилородуоденальным стенозом. В основе алгоритма лежит предоперационное эндоскопическое бужирование с целью подготовки пациента к операции и предоперационная противоязвенная фармакотерапия при субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе.Качество предоперационной подготовки предопределяет дальнейшую эффективность хирургического лечения, после которого обязательно применение эрадикационной терапии Helicobacter pylori (Hp), ингибитора протонной помпы (ИПП) ингибиторов h3-рецепторов.

Средний возраст больных составил 44,9 ± 3,1 года в группе сравнения и 45,4 ± 2,8 года в основной группе. Длительность язвенного анамнеза составила 10,6 ± 0,8 и 12,4 ± 0,9 года в группе сравнения и основной группе соответственно (табл. 1).

Рис ure 1. Алгоритм выбора тактики лечения язвенной болезни, осложненной пилородуоденальным стенозом

000 Таблица Общая характеристика больных стенозом

Тяжелое состояние больных при поступлении выявлено у 27.9% (41 из 147) случаев в группе сравнения и в 30,2% (26 из 86) случаев в основной группе. По степени стеноза выходного отдела желудка в большинстве случаев выявлен субкомпенсированный стеноз — 51,0% и 48,8% в группе сравнения и основной группе соответственно (табл. 2).

Таблица 2 . Распределение больных по степени стеноза выходного отдела желудка

3.Результаты и обсуждение

В предоперационном периоде эффективное бужирование со стабилизацией состояния отмечалось в 16,3% (14 из 86) случаев основной группы, тогда как в группе сравнения они не наблюдались (рис.2). . Бужирование с последующим зондированием также выполнено 4 пациентам (4,7%) основной группы. Стабилизация состояния на фоне зондирования отмечена у 12 (14,0%) пациентов основной и у 19 (13,6%) пациентов группы сравнения.В большинстве случаев (38,8%; 57 больных) группы сравнения улучшение наблюдалось на фоне консервативной терапии.

Рис ure 2 . Качество предоперационной подготовки при пилородуоденальном стенозе

Распределение пациентов по риску хирургического вмешательства после подготовки показано на рис. 3. Таким образом, стабилизация состояния с минимальным риском и со значительно большей частотой была отмечается в основной группе пациентов (67.4% против 47,6%; χ2 = 8,612; df = 1; р = 0,004).

Рис ure 3 . Распределение пациентов по риску хирургического вмешательства после подготовки

Улучшение двигательной функции на подготовительном этапе с помощью желудочного зонда достоверно чаще отмечалось в основной группе пациентов (61,1% против 33,3%; χ2 = 4,461; df = 1; p = 0,035) (рис.4).

Рис ure 4 . Влияние подготовительного этапа с зондированием желудка или бужирование пилородуоденального стеноза

У пациентов с пилородуоденальным стенозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в группе сравнения во всех случаях выполняли одноэтапные хирургические вмешательства, а в основной группе — двухэтапные Операция также была выполнена, но после эндоскопической бужирования (22,0%; 18 из 82 случаев). В большинстве случаев в группах сравнения резекция желудка по Б-I с наложением гастродуоденоанастомоза (ГДА) была выполнена у 31.2% (44 случая из 141). Терминолатеральный поперечный гастродуоденоанастомоз (TLTGDA) выполнен у 14,2%, терминально-латеральный косой гастродуоденоанастомоз (TLOGDA) — у 29,8%, а B-II с гастроэюноанастомозом по Hoffmeister-Finsterrer — у 17,7% (25 пациентов из 141). Модифицированные виды оперативных вмешательств применялись у основной группы пациентов, из которых иссечение язвы с пилородуоденопластикой чаще всего выполнялось в модификации клиники у 31.В 7% (26 из 82) случаев иссечение язвы по Б-I с ГДА в 26,8% (22 из 82) случаев и с ТЛОГДА — 24,4% (табл. 3).

Таблица 3 . Распределение пациентов по видам хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом

По типам хирургического лечения язвы желудка, осложненной пилородуоденальным анастомозом, распределились следующие больные (Табл.4): резекция желудка БИ с ГДА выполнена только в основной группе (25,0%; 1 из 4 наблюдений), с ТЛОГДА — в 2 (50%) случаях основной группы и в 2 (33,3%) случаях в основной группе. группа сравнения.

Таблица 4 . Распределение пациентов по видам хирургического лечения язвенной болезни желудка, осложненной пилородуоденальным стенозом

Также из 6 наблюдений в группе сравнения 3 (50%) пациента выполнена резекция желудка по B-II с гастроуноанастомозом по Hoffmeister-Finsterre.Как видно из рис. 5, резекция желудка по B-I проводилась в большинстве случаев язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — 74,1% и 59,3% в группах сравнения и в основных группах соответственно. 30,2% (26 из 86) пациентов основной группы и 4,1% (6 из 147) пациентов группы сравнения выполнено иссечение язвы с пилородуоденопластикой.

Рис ure 5 . Вид оперативного лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом

Частота специфических послеоперационных осложнений в группе сравнения составила 13.6% (20 наблюдений), в основной группе — 7,0% (6 пациентов) и они были следующими: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки или зоны пилоропластики, недостаточность ГДА, анастомозит, гастростаз, кровотечение и панкреатит. Частота общих послеоперационных осложнений составила 10,2% и 5,8% в группе сравнения и основной группе соответственно, среди которых регистрировались бронхолегочные, сердечно-сосудистые осложнения и нагноение раны (табл. 5).

Таблица 5 . Частота ранних послеоперационных осложнений в исследуемых группах

Как видно из рис.6, как частные, так и общие осложнения наблюдались со значительно меньшей частотой в основной группе пациентов, чем в группе сравнения (χ2 = 4,158; df = 1; p = 0,042). Летальность в группе сравнения составила 1,4% (2 случая), но летальных исходов в основной группе не наблюдалось.

Рис ure 6 . Результаты хирургического лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных пилородуоденальным стенозом

4. Выводы

Таким образом, включение эндоскопического бужирования на декомпенсированной стадии процесса в комплекс предоперационной подготовки больных пилородуоденальным стеноз вместе с другими вариантами (зондирование, консервативная терапия) может снизить риск хирургического вмешательства до минимума в 67.У 4% пациентов (у 58 из 86 пациентов в основной группе) при стандартных методах подготовки этот показатель составил 47,6% (у 70 из 147 пациентов в группе сравнения) (χ2 = 8,612; df = 1; p = 0,004), а также улучшить моторно-эвакуаторную функцию желудка с 33,3% (у 20 из 60 пациентов с зондированием) до 61,1% (у 11 из 18 пациентов с бужированием) (χ2 = 4,461; df = 1; p = 0,035). Расширение комплекса предоперационной подготовки пациентов с пилородуоденальным стенозом за счет включения эндоскопического бужирования наряду с другими вариантами (зондирование, консервативная терапия) позволяет улучшить не только состояние пациентов, но и моторно-эвакуаторную функцию желудка ( χ2 = 4.461; df = 1; р = 0,035), что в целом вместе с увеличением доли органосохраняющих операций привело к снижению частоты специфических осложнений с 13,6% (у 20 из 147 пациентов в группе сравнения) до 7,0% ( у 6 из 86 пациентов основной группы), общие осложнения от 10,2% (15 из 147) и 5,8% (5 из 86) и летальность от 1,4% (2 в группе сравнения) до 0%. Соответственно доля неосложненного течения послеоперационного периода увеличилась с 76,2% (112 в группе сравнения) до 87.2% (75 в основной группе) (χ2 = 4,158; df = 1; p = 0,042).

Каталожные номера

---

[1]	Акжигитов А.Г. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом, фармакотерапия, показания к хирургическому лечению: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Г. Акжигитов. — М., 2009. — С. 28.
[2]	Окоемов М.Н. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза: Автореф. дис. … док. мед. науки. — Москва, 2001. — С.40.
[3]	Дурлештер В.М. Хирургическое лечение декомпенсированного рубцового стеноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.М. Дурлештер, М. Дидигов // Вестн. хирургическая гастроэнтерология. — 2009. — №2. — С. 59-67.
[4]	Мягкова Л.П. Консервативное лечение язвенной болезни / язвенной болезни. Эд. Василенко В.Х. и другие.М: Медицина. 2006. П. 207-245.
[5]	Нишанов Ф.Н. Органосохраняющие операции при язвенной болезни, осложненной пилородуоденальным стенозом: автореф. дис. . док. мед. науки. — 1987. — С.47.
[6]	Adarsh ​​Choudhary et al. Язвенная болезнь: обзор эпидемиологии, молекулярного механизма патогенеза и лечения. IJCPS. 2014; 2 (4): 788-796.
[7]	Goodwin RD, Talley NJ, Hotopf M, et al. Связь между язвой, диагностированной врачом, и тревожными расстройствами у взрослых.Ann Epidemiol 2013; 23: 189.
[8]	Пугаев А.Б. Лечение больных с пилородуоденальным стенозом / А.Б. Пугаев, М. Негребов, В. Соболев // Хирургия. — 2007. — №10. — С.26-30.
[9]	Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом. — Санкт-Петербург: Изд-во ДЕАН, 2006. — С.240.
[10]	Leeman MF, Skouras C, Paterson-Brown S.Лечение прободных язв желудка. Int J Surg. 2013; 11 (4): 322-4.
[11]	Аро П., Сторскрубб Т., Ронкайнен Дж. И др. Язвенная болезнь у взрослого населения в целом: исследование Kalixanda: случайное популяционное исследование. Am J Epidemiol 2006; 163: 1025.
[12]	Behrman S.W. Лечение осложненной язвенной болезни / С.В. Берман // Арх. Surg. — 2005. — Т.140. — С.201-208.
[13]	Бойд-Карсон Х., Долман Б., Кромвель Д., Локвуд С., Уильямс Дж. П., Тирни Г. М., Лунд Дж. Н., Андерсон И. Д.; Национальное сотрудничество по аудиту экстренной лапаротомии.Задержка контроля источника при перфорированной пептической язве приводит к увеличению риска смерти на 6% в час: общенациональное когортное исследование. Мир J Surg. 2019 29 октября
[14]	Gilliam A.D. Текущая практика экстренной ваготомии и эрадикации Helicobacter pylori при осложненной язвенной болезни в Соединенном Королевстве / A.D. Gilliam, W.J. Speake, D.N. Lobo // Br. J. Surg. — 2003. — Том 90, №1. — С.88-90.
[15]	Нагашима К., Томинага К., Фукуши К. и др.Последние тенденции возникновения кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки в соответствии с японскими руководящими принципами клинической практики по лечению язвенной болезни, основанным на фактических данных. JGH Open 2018; 2: 255.
[16]	Озэки К., Асано М., Фурута Т., Одзима Т. Взаимосвязь между первичной ликвидацией Helicobacter pylori и алкогольными привычками у женщин: совместное исследование аптеки и клиники. Epidemiol Infect. 2019 Oct 22; 147: e292. DOI: 10,1017 / S095026881 30.

Агрессивные и защитные факторы желудочного сока у пациентов с пилородуоденальным стенозом язвенного генеза — DOAJ

Abstract

Читать онлайн

Фон.Цель — оценить агрессивные и защитные свойства желудочного сока в зависимости от степени тяжести пилородуоденального стеноза у пациентов с тяжелой язвенной болезнью. Материалы и методы. В 2014–2019 гг. В отделении хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАН Украины» обследовано 157 пациентов с различной степенью пилородуоденального стеноза язвенного происхождения. Из них 92 пациента с компенсированной и субкомпенсированной степенью стеноза были отобраны для исследования продукции желудочного сока и слизи, среди которых 71 мужчина и 21 женщина в возрасте 38–56 лет, средний возраст (45.3 ± 5,2) года. В зависимости от степени стеноза пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 57 человек с компенсированным стенозом, 2-я группа — 35 пациентов с субкомпенсированным стенозом. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. В содержимом желудка определяли: уровень pH, концентрацию пепсина, гликопротеинов, гексозаминов, фукозы, сиаловой кислоты. Полученные результаты. Анализ уровней продукции кислоты и слизи при пилородуоденальном стенозе разной степени тяжести показал, что у пациентов с субкомпенсированным стенозом наблюдалось увеличение частоты секреции гиперацидной кислоты на 21.1% (p <0,05), достоверное повышение уровня пепсина (p <0,05), снижение концентрации общих гликопротеинов (p <0,05) (из-за значительного снижения уровней фукозы и гексозамина) по сравнению с пациентами с компенсированным стенозом для которых более характерна нормальная секреция кислоты. Полученные данные о дисбалансе факторов агрессии и защиты желудочного содержимого позволили сформировать различные адаптационно-компенсаторные варианты их соотношений: 1 (гиперреактивный) - одновременное усиление факторов агрессии и защиты; 2 (компенсаторный) - повышенный уровень агрессивных факторов, нормальная концентрация защитных факторов; 3 (декомпенсаторный) - повышенный уровень агрессивных факторов, пониженное содержание факторов защиты.Выводы. Выявлено, что прогрессирование пилородуоденального стеноза язвенного происхождения от компенсированного до субкомпенсированного сопровождается достоверным преобладанием факторов агрессии над факторами защиты желудочного сока и истощением функциональных возможностей слизепродуцирующего аппарата желудка. В результате выделения трех вариантов соотношения факторов агрессии и защиты желудочного сока (гиперреактивный, компенсаторный, декомпенсаторный) обнаружено, что декомпенсаторный тип чаще встречается у пациентов с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом, а значит и риск прогрессирования стеноза у таких пациентов значительно выше, чем при других вариантах.Выявленные соотношения факторов агрессии и защиты у пациентов со стенозом позволяют дифференцированно подходить к выбору лечения (малоинвазивный эндоскопический или комбинированный эндолапароскопический метод).

Ключевые слова

Стеноз акведука — обзор

Клинические сценарии, связанные с затрудненными дыхательными путями

Сложные дыхательные пути для детей и взрослых определяются как клиническая ситуация, в которой анестезиолог, прошедший обычную подготовку, испытывает трудности с вентиляцией верхних дыхательных путей с помощью маски, интубацией трахеи или и тем и другим вместе . ⁶ Как и у взрослых, затруднения дыхательных путей у детей можно ожидать или неожиданно. Следующие ниже клинические сценарии наиболее подходят для педиатрической нейрохирургии.

Гидроцефалия

Гидроцефалия обычно встречается у недоношенных детей, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние. Кроме того, у пациентов с менингомиелоцеле, мальформацией Арнольда-Киари, стенозом водопровода и мальформации Денди-Уокера повышена вероятность развития гидроцефалии.Гидроцефалия обычно приводит к макроцефалии, при которой наиболее вероятно возникновение затруднений с дыхательными путями. Правильное расположение может быть сложной задачей, но важно для облегчения интубации (см. Рисунок 1). Пациенты с гидроцефалией часто обращаются за наркозом для визуализации и вентрикулоперитонеального шунтирования.

Краниосиностоз

Краниосиностоз — это состояние, при котором швы черепа ребенка срастаются преждевременно. Это может привести к асимметрии, а также к ненормально увеличенной голове.Как и в случае с пациентами с гидроцефалией, правильное положение для интубации имеет решающее значение для успеха. Кроме того, у детей с краниосиностозом может потребоваться поддержка головы с обеих сторон для предотвращения движения во время интубации.

Энцефалоцеле

Энцефалоцеле — это дефект нервной трубки, при котором имеется мешкообразное выпячивание мозга и мембран через отверстия в черепе. Могут быть ассоциированные черепно-лицевые аномалии, и пациенты могут иметь гидроцефалию, спастическую квадриплегию, микроцефалию, атаксию и задержку развития в дополнение к другим состояниям.Вентиляция с помощью маски и интубация пациентов с энцефалоцеле могут быть особенно сложными из-за расположения и доступа. Если энцефалоцеле находится спереди, получение адекватной герметизации маски может быть невозможно. Пациентам может потребоваться стимуляция и интубация в боковом положении с поддержанием энцефалоцеле с помощью гелевого бублика или путем размещения головы ребенка за краем стола с помощью ассистента. Кроме того, может потребоваться декомпрессия энцефалоцеле с помощью иглы в стерильных условиях для облегчения интубации трахеи. ^2,7

Макроглоссия

Макроглоссия, определяемая как непропорционально большой язык, может создавать затруднения в дыхательных путях из-за миграции языка кзади после индукции. Это может привести к обструкции дыхательных путей, затруднению вентиляции через маску и получению адекватного обзора голосовых связок во время ларингоскопии. Врожденные нарушения, такие как мукополисахаридоз (MPS, а именно синдромы Гурлера и Хантера), синдром Беквита-Видемана и синдром Дауна, могут быть связаны с макроглоссией.С обструкцией дыхательных путей из-за большого языка можно справиться, установив оральные дыхательные пути. Вытягивание языка вперед с помощью щипцов с мягкой подкладкой или использование присасывания для вытягивания языка вперед может помочь визуализировать голосовые связки. Макроглоссия также может быть приобретена из-за аллергической реакции на лекарства или из-за размещения оральных дыхательных путей во время операции, что препятствует венозному оттоку языка.

Гипоплазия и микрогнатия нижней челюсти

Гипоплазия и микрогнатия нижней челюсти затрудняют интубацию из-за плохой визуализации входа в гортань.Эта ситуация обычно ассоциируется с последовательностью Пьера Робена (PRS). Клиническая триада этого синдрома состоит из микрогнатии, волчьей пасти и глоссоптоза. Гипоплазия нижней челюсти и микрогнатия также наблюдаются при синдромах Тричера – Коллинза и Гольденхара. При интубации пациентов с гипоплазией нижней челюсти или микрогнатией должны быть доступны сложные инструменты для прохождения дыхательных путей.

Гипоплазия верхней / средней части лица

Гипоплазия верхней челюсти наблюдается при нескольких врожденных пороках, таких как синдром Аперта, синдром Крузона, синдром Пфайффера и синдром Сэтре – Чотцена.Эти пациенты могут иметь затрудненную вентиляцию с мешком-маской, а также сложные условия интубации, подобные микрогнатии.

Гипоплазия средней зоны лица обычно состоит из гипоплазии носовой кости, верхней челюсти и скуловых масс. Из-за недоразвития лицевых костей, вынуждающего язык перемещаться назад, обструкция дыхательных путей является распространенной проблемой, приводящей к обструктивному апноэ во сне, что может осложнить экстубацию, и этого следует ожидать. ⁸

Расщелина неба

Расщелина неба может быть изолированной или ассоциированной с рядом различных синдромов.У пациентов с двусторонней расщелиной неба верхняя челюсть наклонена вперед, из-за чего верхние резцы закрывают обзор во время прямой ларингоскопии. Во время прямой ларингоскопии у пациента с односторонней левой или двусторонней расщелиной неба лезвие ларингоскопа имеет тенденцию опускаться в левую расщелину неба, еще больше закрывая обзор. ⁹ Эту проблему можно исправить, осторожно наклеив на расщелину неба марлю перед интубацией или используя пластиковую защитную пластину для зубов, чтобы перекрыть расщелину, что также помогает защитить эти слизистые оболочки от травм во время интубации.

Нестабильность шейного отдела позвоночника

Нестабильность шейного отдела позвоночника может быть острой или хронической. Дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск хронической нестабильности шейного отдела позвоночника. Атланто-затылочная или атлантоаксиальная нестабильность может быть следствием общей слабости связок. Предполагается, что слабость шейных связок может быть приобретена или усугублена воспалением, которое спровоцировано инфекциями верхних дыхательных путей, в результате чего медиаторы воспаления ретроградно проходят через общие лимфатические сосуды. ¹⁰

Костные аномалии также могут способствовать нестабильности атланто-затылочных или атлантоаксиальных суставов. Уплощение или гипоплазия затылочных мыщелков, аномалии атланта и аномалии C2 (которые включают отсутствие зубного отростка, гипоплазию или неполное слияние с телом C2) приводят к нестабильности. Наиболее распространенный скрининговый тест на ОАИ включает в себя боковое сгибание, разгибательные пленки и изображения зубовидного отростка, и его следует запрашивать у любого пациента, у которого проявляются классические симптомы, такие как боль в шее и нарушение походки. ¹¹ Независимо от симптоматики, большинство практикующих врачей пытаются использовать у этих пациентов управление проходимостью дыхательных путей, которое требует минимального вытягивания шеи.

Острые проявления нестабильности шейного отдела позвоночника могут быть следствием травмы. У педиатрических пациентов выше частота травм спинного мозга без рентгенологических отклонений (SCIWORA). ¹² Пациенты с нестабильностью шейки матки подвержены риску сдавления шейного отдела спинного мозга во время ларингоскопии из-за движения шейных позвонков во время ларингоскопической манипуляции.Иммобилизация пациента с подозрением на травму шейки матки имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего повреждения пуповины. Стабилизация на линии имеет первостепенное значение, и шея и голова должны оставаться в максимально нейтральном положении на протяжении всей процедуры с определенным лицом, которому поручено выполнять ручную стабилизацию на линии. Могут оказаться полезными жесткий воротник, доска для позвоночника и устройства для мягкого зазора между головой и фиксирующими ремнями.

Другое возможное острое проявление нестабильности шейки матки связано с инфекцией или новообразованием.Поскольку неврологические нарушения обычно присутствуют на момент постановки диагноза, эти дети особенно уязвимы для травм спинного мозга во время интубации. Поэтому нужно приложить все усилия, чтобы сохранить нейтральную позицию.

Неподвижность шейного отдела позвоночника

В целом неподвижность шейного отдела позвоночника бывает врожденной или хронической и прогрессирующей. Врожденное сращение (или хирургическое сращение) шейного отдела позвоночника может наблюдаться у пациентов с мальформацией Арнольда – Киари, когда имеется грыжа части мозга через большое затылочное отверстие.Следует отметить высокую частоту апноэ во сне у пациентов с мальформацией Арнольда – Киари.

Пациентам с симптоматическим базилярным слепком может потребоваться декомпрессия зубовидного отростка и шейно-затылочный спондилодез для поддержания стабильности шейного отдела позвоночника. Из-за ограниченной подвижности этих пациентов может быть чрезвычайно трудно интубировать.

Синдром Клиппеля – Фейля характеризуется сращением двух или более шейных позвонков. Другие особенности включают короткую шею, низкую заднюю линию роста волос, сколиоз и врожденный порок сердца.Проблемы с проходимостью дыхательных путей обычно возникают во второй половине первого десятилетия жизни. Степень сложности проходимости дыхательных путей зависит от степени фиксации шеи.

Синдром Гольденхара, также известный как окуло-аурикуло-вертебральный (OAV) синдром, является врожденным дефектом в развитии первой и второй жаберных дуг, приводящим к неполному развитию уха, носа, мягкого неба, губ и нижней челюсти. одна сторона лица. Трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей возникают из-за гипоплазии нижней челюсти, расщелины или высокого арочного неба, аномалий шейных позвонков и сколиоза. ¹³

Пациенты с ювенильным ревматоидным артритом могут иметь височно-нижнечелюстной анкилоз, гипоплазию нижней челюсти и перстневидный артрит, приводящий к затруднению проходимости дыхательных путей. Открытие рта может быть сильно ограничено из-за хронического воспаления височно-нижнечелюстного сустава и является основным фактором при формировании плана анестезии.

Опухоли шеи, такие как кистозная гигрома или тератома, могут ограничивать подвижность шеи и вызывать значительную обструкцию дыхательных путей, что может чрезвычайно затруднить введение анестезии.Если ожидаются какие-либо трудности с вентиляцией через маску, единственным вариантом может быть оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии. ¹⁴ Если вентиляция с помощью маски возможна, можно с осторожностью использовать альтернативные методы, учитывая, что экстренная трахеостомия часто не подходит, поскольку образование обычно располагается непосредственно перед трахеей. В идеале эти пациенты будут интубированы детскими ЛОР-специалистами, поскольку может потребоваться жесткий бронхоскоп для облегчения интубации за пределами образования.

Существует множество состояний, которые могут вызвать острую трудность защиты дыхательных путей у детей, например, воспалительные и инфекционные состояния, такие как острый эпиглоттит, ларинготрахеобронхит, перитонзиллярный абсцесс и заглоточный абсцесс.Гемангиомы дыхательных путей, папилломатоз, гипертрофия язычных миндалин или нейрофиброматоз дыхательных путей — другие состояния, которые могут привести к затруднению интубации и вентиляции. У этих пациентов очень важен тщательный план прохождения дыхательных путей с множеством резервных маневров; Транстрахеальная струйная вентиляция, экстренная крикотиреоидотомия или трахеостомия могут быть спасательными мерами, которые следует учитывать, если состояние пациента внезапно ухудшится при попытке манипулирования дыхательными путями.

Хирургическое лечение сопутствующей атлантоаксиальной нестабильности и субаксиального спондилотического стеноза при ревматоидном артрите — история болезни

1.

Linos A, Worthington JW, O’Fallon M, Kurland LT. Эпидемиология ревматоидного артрита в Рочестере, Миннесота: исследование заболеваемости, распространенности и смертности. Am J Epidemiol. 1980; 111: 87–98.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

2.

Халла Дж. Т., Хардин Дж. Г., Витек Дж., Аларкон Г. С.. Поражение шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит. 1989; 32: 652–9.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

3.

Heywood A, Learmonth I, Thomas M. Нестабильность шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. J Bone Jt Surg Br. 1988. 70: 702–7.

CAS Статья Google ученый

4.

Moncur C, Williams HJ. Ведение шейного отдела позвоночника у пациентов с ревматоидным артритом: обзор литературы. Phys Ther. 1988. 68: 509–15.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

5.

Fujiwara K, Owaki H, Fujimoto M, Yonenobu K, Ochi T. Долгосрочное исследование поражений шейки матки при ревматоидном артрите. J Расстройство позвоночника. 2000; 13: 519–26.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

6.

Pellicci PM, Ranawat CS, Tsairis P, Bryan WJ. Проспективное исследование прогрессирования ревматоидного артрита шейного отдела позвоночника. J Bone Jt Surg Am. 1981; 63: 342–50.

CAS Статья Google ученый

7.

Вассерман Б.Р., Москович Р, Рази А.Е. Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника — клинические аспекты. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011; 69: 136–48.

PubMed PubMed Central Google ученый

8.

Юрубэ Т., Суми М., Нисида К., Миямото Х., Кохьяма К., Мацубара Т. и др. Частота и обострение нестабильности шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите: проспективное минимальное 5-летнее последующее исследование пациентов без поражения шейки матки.Позвоночник. 2012; 37: 2136–44.

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

9.

Исдейл IC, Conlon PW. Атланто-аксиальный подвывих. Отчет о 6-летнем наблюдении. Ann Rheum Dis. 1971; 30: 387–9.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

10.

Мартель В. Затылочно-атланто-осевые суставы при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1961; 86: 223–40.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Mathews JA. Атланто-аксиальный подвывих при ревматоидном артрите. Последующее 5-летнее исследование. Ann Rheum Dis. 1974; 33: 526–31.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

12.

Rana NA. Естественное течение атланто-аксиального подвывиха при ревматоидном артрите.Позвоночник. 1989; 14: 1054–6.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

13.

Sharp J, Purser DW. Спонтанный атланто-аксиальный вывих при анкилозирующем спондилите и ревматоидном артрите. Ann Rheum Dis. 1961; 20: 47–77.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

14.

Ранават С.С., О’Лири П., Пелличчи П., Цайрис П., Маркизелло П., Дорр Л.Спондилодез шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. J Bone Jt Surg Am. 1979; 61: 1003–10.

CAS Статья Google ученый

15.

Redlund-Johnell I., Pettersson H. Радиографические измерения кранио-позвоночной области. Предназначен для оценки аномалий при ревматоидном артрите. Acta Radiol Diagn. 1984; 25: 23–8.

CAS Статья Google ученый

16.

Yonezawa T, Tsuji H, Matsui H, Hirano N. Субаксиальные поражения при ревматоидном артрите. Рентгенологические факторы, указывающие на миелопатию нижних отделов шейки матки. Позвоночник. 1995; 20: 208–15.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

17.

Мацунага С., Саку Т., Ониши Т., Хаяси К., Такэтоми Е., Сунахара Н. и др. Прогноз для пациентов с поражениями верхних отделов шейки матки, вызванными ревматоидным артритом: сравнение затылочно-цервикального спондилодеза при ламинэктомии c1 и консервативном лечении.Позвоночник. 2003. 28: 1581–7.

PubMed PubMed Central Google ученый

18.

Paus AC, Steen H, Røislien J, Mowinckel P, Teigland J. Высокая смертность от ревматоидного артрита с подвывихом шейного отдела позвоночника: когортное исследование прооперированных и неоперированных пациентов. Позвоночник. 2008. 33: 2278–83.

PubMed Статья Google ученый

19.

Grob D. Атлантоаксиальная иммобилизация при ревматоидном артрите: профилактическая процедура? Eur Spine J.2000; 9: 404–9.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

20.

Сунахара Н., Мацунага С., Мори Т., Иджири К., Саку Т. Клинический курс консервативно леченных пациентов с ревматоидным артритом и миелопатией. Позвоночник. 1997; 22: 2603–7.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

21.

Брукс А.Л., Дженкинс Е.Б.Атланто-аксиальный артродез методом клиновой компрессии. J Bone Jt Surg Am. 1978; 60: 279–84.

CAS Статья Google ученый

22.

Кларк Ч.Р., Гетц Д., Менезес А. Артродез шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. J Bone Jt Surg Am. 1989; 71: 381–92.

CAS Статья Google ученый

23.

Галли У. Переломы и вывихи шейного отдела позвоночника.Am J Surg. 1939; 46: 495–9.

Артикул Google ученый

24.

Goel A, Laheri V. Пластина и винтовая фиксация для атланто-аксиального подвывиха. Acta Neurochir. 1994; 129: 47–53.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

25.

Grob D, Dvorak J, Panjabi M, Froehlich M, Hayek J. Задний затылочно-шейный спондилодез. Предварительный отчет о новой технике.Позвоночник. 1991; 16: S17–24.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

26.

Grob D, Magerl F. Хирургическая стабилизация переломов C1 и C2. Ортопад. 1987. 16: 46–54.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

27.

Хармс Дж., Мельчер Р.П. Задний спондилодез С1 – С2 с полиаксиальной фиксацией винтом и стержнем. Позвоночник. 2001; 26: 2467–71.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

28.

Wertheim SB, Bohlman H. Затылочно-шейный артродез. Показания, техника и отдаленные результаты у тринадцати пациентов. J Bone Jt Surg Am. 1987; 69: 833–6.

CAS Статья Google ученый

29.

An HS, Gordin R, Renner K. Анатомические аспекты фиксации пластинчато-винтовой фиксации шейного отдела позвоночника.Позвоночник. 1991; 16: S548–51.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

30.

Эллиотт Р.Э., Танвир О., Боа А., Морси А., Ма Т., Фремпонг-Боаду А. и др. Сравнение результатов атлантоаксиального спондилодеза с трансартикулярными винтами и конструкциями винт-стержень: метаанализ и обзор литературы. Clin Spine Surg. 2014; 27: 11–28.

Google ученый

31.

Иидзука Х, Симидзу Т, Татено К., Тода Н, Эдакуни Х, Шимада Х и др. Разгибательная мускулатура шейного отдела позвоночника после ламинопластики: морфологическая оценка коронарной проекции магнитно-резонансного изображения. Позвоночник. 2001; 26: 2220–6.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

32.

Кавагути Ю., Канамори М., Исихара Х., Омори К., Накамура Х., Кимура Т. Минимальное наблюдение в течение 10 лет после цервикальной ламинопластики единым блоком.КОРР. 2003; 411: 129–39.

Артикул Google ученый

33.

Magerl F, Seemann P-S (1987) Стабильный задний спондилодез атласа и оси за счет трансартикулярной фиксации осыпи. В: Kehr P, Weildner A (eds) Cervical spine 1, Strasbourg 1985, Springer, Vienna, 1987, pp 322–7.

34.

Рой-Камилл Р., Мазель С., Сайллант Дж. И др. Обоснование и методы внутренней фиксации при травме шейного отдела позвоночника, Errico TJ, Bauer RD, Waugh T. (eds) Spinal Trauma.Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1991, том 1, стр. 163–9.

35.

Сейчи А., Такешита К., Охиси И., Кавагути Х., Акуне Т., Анамизу Ю. и др. Отдаленные результаты двухдверной ламинопластики при миелопатии со стенозом шейки матки. Позвоночник. 2001; 26: 479–87.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

36.

Shiraishi T, Fukuda K, Yato Y, Nakamura M, Ikegami T. Результаты двухлетнего наблюдения за минимальной ламинэктомией с пропуском по сравнению с ламинопластикой открытых дверей.Позвоночник. 2003. 28: 2667–72.

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

37.

Такеучи К., Йокояма Т., Абуракава С., Сайто А., Нумасава Т., Ивасаки Т. и др. Осевые симптомы после ламинопластики шейки матки с ламинэктомией C3 по сравнению с традиционной ламинопластикой C3-C7: модифицированная ламинопластика, сохраняющая semispinalis cervicis, вставленную в ось. Позвоночник. 2005; 30: 2544–9.

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

38.

Кларк М.Дж., Коэн-Гадол А.А., Эберсольд М.Дж., Кабанела М.Э. Долгосрочная частота субаксиальной нестабильности шейного отдела позвоночника после операции по артродезу шейки матки у пациентов с ревматоидным артритом. Surg Neurol. 2006; 66: 136–40.

PubMed Статья Google ученый

39.

Ито Х, Нео М., Сакамото Т., Фудзибаяши С., Йошитоми Х, Накамура Т. Субаксиальный подвывих после атлантоаксиальной трансартикулярной винтовой фиксации у ревматоидных пациентов.Eur Spine J. 2009; 18: 869–76.

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

40.

Goel A, Dange N. Немедленная послеоперационная регрессия ретроодонтоидного паннуса после реконструкции латеральной массы у пациента с ревматоидным заболеванием краниовертебрального перехода: клинический случай. J Neurosurg Spine. 2008; 9: 273–6.

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

41.

Гоэль А., Парейх С., Шарма П. Атлантоаксиальная дистракция сустава для лечения базилярной инвагинации, вторичной по отношению к ревматоидному артриту. Neurol India. 2005; 53: 238.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

42.

Goel A, Sharma P. Краниовертебральная перестройка при базилярной инвагинации и атлантоаксиальном вывихе, вторичных по отношению к ревматоидному артриту. Neurol India. 2004; 52: 338.

PubMed PubMed Central Google ученый

43.

Хертл Р., Чемберлен Р. Х., Файфилд М. С., Чоу Д., Зоннтаг В. К., Кроуфорд Н. Р.. Биомеханическое сравнение двух новых техник атлантоаксиальной фиксации с трансартикулярной фиксацией винтового трансплантата C1-2. J Neurosurg Spine. 2005; 5: 336–42. https://doi.org/10.3171/spi.2006.5.4.336.

44.

Sim HB, Lee JW, Park JT, Mindea SA, Lim J, Park J. Биомеханические оценки различных методов задней фиксации c1-c2. Позвоночник. 2011; 36: E401–7.

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

45.

Вада Э, Сузуки С., Канадзава А., Мацуока Т., Миямото С., Йоненобу К. Субтотальная корпэктомия по сравнению с ламинопластикой при многоуровневой шейной спондилотической миелопатии: долгосрочное последующее исследование более 10 лет. Позвоночник. 2001; 26: 1443–7.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

46.

Хосоно Н., Йоненобу К., Оно К. Боль в шее и плече после ламинопластики. Заметное осложнение. Позвоночник. 1996; 21: 1969–73.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

47.

Кавагути Й., Мацуи Х., Исихара Х., Геджо Р., Йошино О. Осевые симптомы после цервикальной ламинопластики единым блоком. J Расстройство позвоночника. 1999; 12: 392–5.

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

48.

Йошида М., Тамаки Т., Каваками М., Накатани Н., Андо М., Ямада Н. и др. Уменьшает ли реконструкция заднего связочного комплекса с разгибающей мускулатурой аксиальные симптомы после шейной ламинопластики? Позвоночник.2002; 27: 1414–8.

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

Сколиоз и кифоз — Центр позвоночника USC

Обзор

Сколиоз относится к S-образной или C-образной деформации позвоночника в коронарной плоскости (при взгляде прямо на человека).

Кифоз используется для описания состояния повышенного угла наклона позвоночника вперед в сагиттальной плоскости (при взгляде на кого-либо сбоку).

У пациентов может развиться сколиоз или кифоз деформации позвоночника во взрослом возрасте, или деформация может присутствовать с детства и постепенно ухудшаться. Как правило, легкий сколиоз и / или кифотическое искривление не вызывают значительной боли или инвалидности. Однако, когда деформация прогрессирует и / или связана с другими заболеваниями позвоночника, она может вызвать значительную боль и инвалидность и потребовать обширного лечения.

Причины

Существует множество причин сколиоза и кифоза у взрослых.Наиболее частой причиной сколиоза является дегенеративный артрит позвоночника, который может вызвать небольшую нестабильность и эксцентрическую нагрузку на позвоночник, вызывая его искривление. Это называется дегенеративным сколиозом de novo (DDS). Чаще всего искривление незначительное и само по себе не требует лечения. У других пациентов в детстве мог быть сколиоз. Это называется подростковым идиопатическим сколиозом взрослых (ASA). Исследования естествознания показали, что у многих пациентов, особенно с искривлением более 50 градусов в детстве, наблюдается тенденция к увеличению почти на 1 градус в год даже после полового созревания.У взрослых также может быть сколиоз или кифоз, который также присутствовал в детстве из-за врожденной аномалии позвоночника.

Наиболее частой причиной кифоза у взрослых являются компрессионные переломы при остеопорозе, но, как правило, это деформация легкой степени, если нет множественных переломов. У других пациентов кифоз развивается из-за дегенеративного спондилеза (артрита позвоночника) или из-за послеоперационных изменений. У некоторых пациентов кифоз возникает из-за болезни Шейермана, которая присутствовала с детства, а у других — постуральный кифоз.

Существуют и другие заболевания опорно-двигательного аппарата и неврологические заболевания, которые также могут вызывать сколиоз и кифоз, такие как наклон таза, несоответствие длины ног и полиомиелит.

Симптомы

Боль и трудности при ходьбе и стоянии — наиболее частые симптомы у пациентов с тяжелой деформацией позвоночника. Пациенты часто чувствуют, что они «потеряли равновесие», что происходит из-за того, что их голова и туловище часто смещены вперед и / или в сторону. Пациенты также могут иметь ишиас, нейрогенную хромоту и симптомы со стороны ног, если имеется сопутствующий стеноз позвоночного канала.

Физические данные

Наиболее заметной находкой при физикальном обследовании является деформация позвоночника и смещение туловища в коронарной или сагиттальной плоскости, либо в обоих случаях. Пациенты со сколиозом с детства часто имеют выраженный реберный горб и ротационную деформацию грудной клетки. Возможны болезненность и спазм позвоночника. У пациентов со значительным спондилезом часто снижается диапазон движений поясничного отдела позвоночника. Неврологический осмотр обычно всегда нормальный, если нет неврологического сдавления.Это может произойти при тяжелом стенозе позвоночника, грыже диска или, в редких случаях, из-за опухоли или инфекции.

Визуальные исследования

Рентгеновские снимки являются наиболее важным визуализирующим исследованием, которое необходимо получить при оценке сколиоза. Длинная пластина, тройная переднезадняя (переднезадняя часть — рентген делается лицом к пациенту) и латеральная (рентген делается сбоку) рентгеновские снимки следует делать стоя, чтобы пациент мог адекватно оценить состояние позвоночника. деформация — как сколиоз, так и кифоз. Рентгеновские снимки с боковым изгибом также проводятся, чтобы понять, насколько гибким является искривление позвоночника, до того, как будет предпринята операция.Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть показана при наличии сопутствующего остеохондроза, стеноза позвоночного канала или других аномалий. Компьютерная томография (КТ) с миелограммой или без нее также может потребоваться для адекватной оценки наличия стеноза или неврологического сдавления.

Лабораторные исследования

Не существует лабораторных тестов для диагностики сколиоза и кифоза. Иногда назначают специальные тесты, чтобы исключить инфекцию или другие медицинские / ревматологические состояния.

Диагноз

Можно заподозрить диагноз сколиоза и / или кифоза, особенно если присутствуют вышеупомянутые физические признаки. Рентген необходим для подтверждения диагноза, а также для оценки степени деформации и искривления. Иногда у пациентов может быть другая аномалия опорно-двигательного аппарата, такая как перекос таза или несоответствие длины ног, что является основной причиной деформации позвоночника, и необходимо проявлять осторожность, чтобы идентифицировать эти другие причины, чтобы оказать надлежащее лечение.

Лечение

Лечение взрослых пациентов со сколиозом и / или кифозом зависит от тяжести боли, сдавления нерва и деформации позвоночника. Возраст пациента и общее состояние здоровья также являются важными факторами, поскольку хирургическое лечение часто представляет собой большие операции. Почти всем пациентам вначале рекомендуется консервативное лечение, если нет серьезного неврологического дефицита, такого как слабость в ногах и онемение. Часто назначают физиотерапию, хиропрактику и пероральные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие и миорелаксанты).Эпидуральные инъекции стероидов и / или блокады нервных корешков также могут использоваться при сильной или умеренной боли, которая больше не реагирует на другие консервативные меры. Пациенты, не прошедшие эти консервативные меры, обычно являются кандидатами на хирургическое вмешательство.

Важнейшим аспектом принятия хирургического решения является определение причин боли и инвалидности пациента. Иногда у пациента со сколиозом может быть одна фокальная область компрессии нерва или стеноз, который может быть устранен небольшой микроскопической декомпрессией без коррекции деформации позвоночника.Однако, если имеется значительный дисбаланс позвоночника, вызывающий трудности при ходьбе и стоянии, для решения этой проблемы необходимо выполнить коррекцию деформации. Хирургическое лечение сколиоза и / или кифоза у взрослых — это спондилодез (сращивание костей позвоночника) с помощью инструментов (металлических стержней и винтов). Коррекция деформации необходима при дисбалансе позвоночника или некомпенсированной кривизне в коронарной или сагиттальной плоскости. Проще говоря, голова пациента должна быть уравновешена над крестцом и тазом, если смотреть на пациента спереди и сбоку.Искривление позвоночника у взрослого редко бывает таким гибким, как у ребенка или подростка, поэтому необходима передняя дискэктомия и освобождение (разрез в области живота или груди) или задняя остеотомия (разрезание кости позвоночника с помощью заднего разреза). быть выполнено, чтобы облегчить адекватную коррекцию деформации.

Успешность хирургической коррекции достаточно высока, если достигнут коронарный и сагиттальный баланс и получено прочное слияние. В 1999 г. Брэдфорд сообщил, что почти 90% пациентов остались довольны результатами хирургического лечения сколиоза у взрослых.Хотя риски осложнений операции по поводу сколиоза выше для взрослых, чем для детей, большинство возникающих осложнений проходят и не мешают пациенту достичь удовлетворительного результата.

Библиография

Брэдфорд Д.С., Тай Б.К., Ху СС: Сколиоз взрослых: хирургические показания, оперативное лечение, осложнения и исходы. Позвоночник 1999; 24: 2617.

Берд Дж. А., Скоулз П. В., Винтер Р. Б., Брэдфорд Д. С., Лонштейн Дж. Э., Мо Дж. Х .: Идиопатический сколиоз взрослых, леченный передним и задним спондилодезом.J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 843.

Grubb S, Libscomb H, Coonrad R: Дегенеративный сколиоз у взрослых. Позвоночник 1988; 13: 241.

Grubb S, Lipscomb H, Suh P: Результаты хирургического лечения болезненного сколиоза взрослых. Позвоночник 1994; 19: 1619.

Коровессис П., Пиперос Г., Сидиропулос П. и др.: Идиопатический сколиоз взрослых: формула для прогнозирования прогрессирования и обзор литературы. Позвоночник 1994; 19: 1926.

Rawlins B, Boachie-Adjei O: Ревизионная хирургия деформации позвоночника у взрослых.Semin Spine Surg 1997; 169.

Schwab FJ, Smith VA и др.: Сколиоз взрослых: количественный и рентгенологический анализ. Позвоночник 2002; 27: 387.

Swank S, Lonstein JE, Moe JH, Winter RB, Bradford DS: Хирургическое лечение сколиоза у взрослых: обзор двухсот двадцати двух случаев. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 268.

Weinstein SL, Dolan LA, Spratt K, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Здоровье и функции пациентов с нелеченным идиопатическим сколиозом: 50-летнее исследование естественной истории.JAMA 2003; 289: 559.

Неулучшенные методы МРА нижних конечностей: фантомное исследование, изучающее эффекты стеноза и патологические формы волны кровотока при 1,5 Тл — Офферман — 2011 — Журнал магнитно-резонансной томографии , и диабетики, и связаны с системным атеросклерозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (1-4). Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — полезный скрининговый тест, но он менее надежен у пациентов с диабетом, у которых наблюдается кальцификация артерий (5, 6).Более того, обычно невозможно определить точное место и степень стеноза сосудов, поэтому перед реваскуляризацией требуется дополнительное визуализационное обследование. Дополнительные методы визуализации включают магнитно-резонансную ангиографию с контрастным усилением (CE-MRA), которая доказала свою точность и позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения и потенциально нефротоксичных йодсодержащих контрастных веществ (7).

Почечная недостаточность часто встречается у пациентов с ЗПА (8, 9). Это создает проблему для CE-MRA, поскольку требует инъекции контрастного вещества на основе гадолиния (Gd), что связано с нефрогенным системным фиброзом (NSF) у пациентов с почечной недостаточностью (10, 11).Постоянная клиническая потребность в МРА для оценки ЗПА требует безопасных для пациентов с почечной недостаточностью методов сканирования. Это привело к исследованию методов МРА без усиления, которые не требуют использования контрастных веществ (12).

Было предложено несколько методов МРА без усиления для оценки нижних конечностей. Время пролета (TOF) — это метод, основанный на увеличении притока (13). Однако TOF медленный и требует быстрого потока для оптимальной производительности.Электрокардиограмма (ЭКГ) с синхронизацией 3D частичного быстрого спин-эхо Фурье (также называемая «визуализация свежей крови») (FBI) — это метод, который вычитает диастолические данные «яркой крови» из систолических данных «черной крови», создавая ангиограмма с высоким контрастом сосудов и слабым фоновым сигналом (14). Однако ФБР требует предварительное сканирование для определения окон сбора данных и оптимальной силы градиента помех, что может привести к изменчивости оператора и продлить время исследования. MRA без привязки (Ghost) — это метод, который использует артефакты-призраки в направлении кодирования срезов для получения ангиограммы (15).Ghost не требует стробирования ЭКГ, но он ограничен тем, что может производить только двухмерную ангиограмму. Более поздней разработкой является однократный интервал покоя (QISS) (16), который состоит из показаний сбалансированной установившейся свободной прецессии (bSSFP), применяемых во время медленного диастолического потока. В этом методе используется предварительное насыщение для подавления фонового тканевого и венозного сигнала, в то время как артериальный сигнал усиливается притоком во время периода покоя, который перекрывает период быстрого артериального кровотока.

Мало что известно о рабочих характеристиках этих методов MRA без улучшенных характеристик.Учитывая, что изучение всех упомянутых выше методов нецелесообразно на людях из-за параметрических ограничений и ограничений времени сканирования, мы стремились определить рабочие характеристики методов TOF, FBI, Ghost и QISS MRA путем измерения зависимости сигнала от скорости с использованием пульсирующего фантом потока. Трехфазные и монофазные профили потока, жидкость, имитирующая кровь, и конический стеноз использовались для моделирования нормальных и болезненных состояний, обнаруженных in vivo.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настройка фантома

Фантом состоял из программируемого проточного насоса (CompuFlow 1000MR, Shelly Medical Technologies, Канада), который использовался для подачи жидкости, имитирующей кровь, через трубчатый фантом (внутренний диаметр = 1/4 дюйма).). Жидкость, имитирующая кровь, представляла собой раствор из 40% глицерина и 60% воды (по объему), разработанный для имитации вязкости и MR свойств крови человека (T ₁ = 850 мсек, T ₂ = 170 мсек) (17 ). Стенотическую область создавали путем вставки пластикового соединителя (Delrin, Dupont, Wilmington, DE) в контур потока. Коннектор был изготовлен так, чтобы иметь стеноз 50% диаметра (стеноз площади 75%) по отношению к трубке и постепенное, сужающееся начало, предназначенное для имитации стеноза in vivo (рис.1). Трубчатый фантом был погружен в водяную баню, легированную Gd (T ₁ ~ 980 мс), для уменьшения неоднородности поля и имитации сигнала от фоновой ткани.

Схема конического стенозирующего соединителя в сагиттальной плоскости. Этот соединитель был разработан для имитации стеноза диаметром 50%.

МРТ

МРТ выполнено на 32 канале 1.Сканер 5T (Avanto, Siemens Healthcare, Эрланген, Германия) с использованием катушки массива позвоночника и катушки массива тела, которая была привязана к ванне, содержащей сосудистый фантом. Радиочастотное (РЧ) возбуждение осуществлялось с помощью катушки корпуса сканера.

Изображения, полученные с помощью четырех методов МРТ, были получены отдельно в 30 см проксимальнее и в месте 50% конического стеноза, в то время как помпа генерировала форму волны, которая имитировала трехфазную картину потока, обнаруженную в бедренной артерии здорового человека (рис.2). Изображения также были получены в области без стеноза с использованием монофазной схемы потока, обычно находящейся дистальнее стеноза артерии у пациентов с ЗПА (рис. 3). Эта монофазная картина потока была смоделирована после ультразвуковых допплеровских измерений кровотока дистальнее тяжелого стеноза (18) и продемонстрировала феномен tardus-parvus, когда скорость потока в областях систолического пика и обратного потока уменьшается, а продолжительность систолического пика увеличивается с увеличением отсроченное начало (19). Сканирование повторяли по три раза каждое при восьми различных пиковых скоростях потока с моделированным сердечным периодом 820 мсек.Восемь пиковых скоростей потока использовались для моделирования широкого диапазона скоростей, обнаруживаемых в периферической сосудистой сети, от быстрого (40,7 ± 10,9 см / с) в более крупных бедренных артериях до медленного потока (16,8 ± 5,7 см / с), обнаруженного в артерия dorsalis pedis (18) и сниженный кровоток (<10 см / с), обнаруженный дистальнее поражений у пациентов с ЗПА. Перед сбором данных каждый профиль потока определяли с использованием фазового контраста, а пиковую скорость потока измеряли как максимальную скорость в систолу.Параметры для получения фазового контраста были следующими: поле зрения 393 × 135 мм; матрица 512 × 512; полоса пропускания приемника 391 Гц / пиксель; угол поворота 30 °; TR 44,8 мсек; TE 7,8 мсек; время сбора 3 минуты 21 секунда. Кодирование скорости было настроено для оптимизации отношения сигнал / шум для каждой формы волны. Данные о нестенозе были получены в 30 см проксимальнее стеноза, что позволило избежать отражения пульсовой волны и потери сигнала, вызванной турбулентностью, вызванной стенозом. Параметры изображения для четырех методов приведены в таблице 1.FBI и Ghost использовали быстрое считывание спин-эхо с аналогичными интервалами эхо-сигналов и длиной последовательности, в то время как QISS был получен с помощью считывания bSSFP.

Трехфазные кривые, моделирующие кровоток в бедренной артерии при восьми пиковых скоростях потока. Скорость потока измеряли на 10 см проксимальнее стеноза с помощью фазово-контрастной визуализации.

Монофазные кривые, имитирующие кровоток при заболевании, обычно наблюдаемые дистальнее стеноза тяжелой степени.

Таблица 1. Параметры МРТ

	Ломтики	Толщина ломтика (мм)	FOV (мм)	Матрица	FA (градусы)	TR / ETD (мс)	RF TR / TE (мсек)	Ломтик PF	Фаза PF	ГРАППА	Полоса пропускания (Гц / пиксель)	Компрессор потока	TD (мс)	TA (ы)
TOFa	63	2	400 х 275	384 х 384	70	1 R-R / 526	47.8 / 7,0	–	6/8	–	114	Есть	–	403
QISSa , b	63	2	400 х 280	400 х 400	90	1 R-R / 323	3.4 / 1,4	–	5/8	2	694	№	100	53
FBIa , c	32	2	400 х 279	384 х 384	90	1 R-R / 241	3.3 / 89,1	6/8	5/8	2	868	Да / Нет	0 и 260	114
Ghostc , d	256	2	400 х 279	384 х 384	90	1200/255	3.0/88	6/8	5/8	4	1002	Да / Нет	–	115

• FOV = поле зрения, FA = угол поворота, TR = время повторения, ETD = длительность последовательности эхо-сигналов, RF TR = время межимпульсного повторения, TE = время эхо-сигнала, TI = время инверсии, PF = частичный Фурье, TD = задержка срабатывания, TA = Время сбора данных, RR = симулированный сердечный интервал; GRAPPA = обобщенный коэффициент автокалибровки частично параллельного сбора данных.
• а TOF, QISS и FBI выполнялись со стробированием ЭКГ с использованием имитированного сердечного интервала 820 мсек.
• б Период времени спокойного притока для QISS составлял 350 мсек.
• c Методы ФБР и Призрака собрали один раздел в 2 и 1 кадра соответственно.
• д Неселективные РЧ-импульсы использовались с призрачным захватом.

Оптимизация параметров методов быстрого спин-эхо

Было выполнено несколько предварительных сканирований для оптимизации параметров последовательности ключевых импульсов для FBI и Ghost. Угол поворота и время эхо-сигнала варьировались для каждого сбора данных при трехфазных волнах потока с четырьмя пиковыми скоростями потока (3.9 см / с, 21 см / с, 42,4 см / с и 83 см / с). Были проанализированы изображения проекции максимальной интенсивности коронарной артерии (MIP) для точного и последовательного отображения просвета по четырем скоростям. В трехфазном потоке задержки запуска для FBI были установлены на 0 мс и 260 мс, а в монофазном потоке они были установлены на 0 мс и 300 мс, чтобы показания совпадали с фазами медленного и быстрого потока (20).

Анализ данных

Сигнал внутри сосудистого фантома был измерен в общедоступном программном обеспечении (ImageJ, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд) с использованием инструментов регионального анализа.Для TOF и QISS интенсивность просветного сигнала измерялась с использованием круговой области интереса (ROI) на осевом исходном изображении в центре стеноза и на 15 мм дистальнее. Интенсивность сигнала для FBI и Ghost измерялась в одних и тех же местах, за исключением использования прямоугольных областей интереса на коронковой MIP на полную толщину, а не аксиальных срезов (местоположения областей интереса показаны на рис. 4 в виде пунктирных прямоугольников). Эти измерения проводились для восьми скоростей потока, чтобы определить зависимость от скорости. Наконец, был создан монтаж коронарных MIPs толщиной 5 мм с центром в области стеноза для качественного сравнения качества изображения с помощью методов, а также для выявления любых артефактов.Пластиковая трубка и пластиковый стенозирующий фитинг были более 9 мм в диаметре и не имели МР-сигнала; Таким образом, усреднение частичного объема не могло исказить MIP-изображения фантома толщиной 5 мм.

Проекционные изображения максимальной интенсивности коронарной артерии (толщиной 5 мм) через область стеноза для каждого метода МРА. Белые и серые стрелки указывают на потерю сигнала на проксимальном и дистальном концах стеноза для метода TOF соответственно.Стрелка указывает на потерю постстенотического сигнала при использовании метода TOF. Открытые стрелки указывают на потерю внутристенотического сигнала в FBI с компенсацией кровотока. Пунктирные рамки отображают местоположения интрастенотических и постстенотических областей интереса для измерений. FC, компенсация потока.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Во время оптимизации методов быстрого спинового эха, фантомные артефакты наблюдались в направлении фазового кодирования при времени эха менее 89 мс.При углах поворота, превышающих 90 °, интенсивность этих фантомных артефактов увеличивалась, и изображения демонстрировали возрастающие уровни размытия в направлении фазового кодирования. Эти эффекты ухудшались при более высоких скоростях потока. Артефакты и размытость были минимизированы в самом широком диапазоне скоростей при использовании времени эха 89 мс и угла поворота 90 °; эти параметры были сочтены оптимальными для обоих методов и использованы в последующих экспериментах. Оптимизированные конфигурации методов FBI и Ghost были впоследствии оценены с компенсацией потока и без нее.

На рис. 4 показан монтаж MIP-изображений коронковой части толщиной 5 мм для каждого метода в месте стеноза. За исключением метода «Призрак», который основан на создании и композиции призрачных артефактов, MIP-изображения никоим образом не скрывают наличие артефактов пульсации. Среди методов QISS лучше всего показывал стенозирование при всех пиковых скоростях потока. TOF давал изображения, похожие на QISS, но с меньшей конической геометрией на проксимальном и дистальном концах стенозирующего приспособления (белые и серые стрелки).Метод TOF также продемонстрировал потерю сигнала дистальнее стеноза (стрелка) для форм волны потока с пиковой скоростью ≥42,4 см / с. На изображениях ФБР, полученных без компенсации кровотока, большая часть стеноза была изображена на низких скоростях. При скорости выше 9,7 см / с не наблюдалось заметного сигнала внутри стеноза при использовании некомпенсированного FBI. Сигнал в нестенозном просвете постепенно уменьшался по мере увеличения скорости выше 21 см / с. Аналогичная картина наблюдалась на изображениях-призраках, полученных без компенсации потока.При скорости 3,9 см / с Призрак показал стенотический сигнал, который постепенно уменьшался по мере увеличения скорости. При скорости 9,7 см / с Ghost демонстрировал конусообразную геометрию с потерей сигнала в центре стеноза. По мере увеличения скорости потока область потери сигнала с призраком расширялась наружу от центральной области стеноза к дистальному и проксимальному концам трубки.

С использованием компенсации потока, методы FBI и Ghost показали большую часть стеноза при больших скоростях потока.FBI с компенсацией потока показало сигнал в стенотической области, начиная с 3,9 см / с, что показало улучшенную геометрию, но спорадическую потерю сигнала (открытые стрелки) по мере увеличения скорости. ФБР также показало потерю сигнала за пределами стенотической области до 40 см / с и 65 см / с, где оно показало постстенозный и пресенотический просвет, соответственно. Призрак с компенсацией потока изображал сигнал в стенотической области фантома, который увеличивался со скоростью, начиная с 3,9 см / с. Призрак отображал сигнал в нестенотических сегментах фантома с меньшей скоростью, чем FBI (3.9 см / с), но при более высоких скоростях показал более узкий просвет сосуда.

Количественные результаты всех методов показаны на рис. 5. Все точки данных на этих графиках представляют собой среднее значение по измерениям сигнала от трех сканирований со стандартной ошибкой. Для каждого метода MR точки данных были нормализованы к максимальному значению, найденному для восьми скоростей потока. Нормализация была проведена для лучшего сравнения тенденций сигналов от методов по всем скоростям на одном графике.

Нормализованные измерения сигнала, полученные для каждого из четырех методов ( a ) в области без стеноза, ( b ) в месте стеноза 50% диаметра и ( c ) на 15 мм дистальнее центра стеноза при трехфазных схемах кровотока, показанных на рис. 2. ( d ) Нормализованные измерения сигнала для каждого из четырех методов в области без стеноза при однофазных схемах кровотока, показанных на рис.3. Данные представляют собой среднее значение трех измерений. Планки погрешностей обозначают стандартную ошибку.

На рис. 5а показаны измерения сигнала, полученные в области полного диаметра фантома потока в 30 см проксимальнее стеноза. Эти данные использовались в качестве контроля для выявления любых изменений характеристик сигнала, вызванных стенозом. TOF и QISS следовали аналогичным тенденциям, с максимальным увеличением сигналов при ≈40 см / с и 25 см / с, соответственно. Этот сигнал поддерживался на более высоких скоростях.Сигнал QISS возрастал до максимума при более низких скоростях, чем TOF, при этом 50% и 75% пикового сигнала были получены при скоростях ≈2,5 см / с и 5 см / с для QISS по сравнению с 6 см / с и 10 см / с для TOF. Тенденции сигналов ФБР и Призрака были схожими с использованием компенсации потока и без нее. Нормализованные значения сигналов, полученные FBI и Ghost без компенсации потока, достигли максимума при 10 см / с; намного раньше, чем TOF и QISS. Однако эти сигналы падали по мере увеличения скорости потока. Нормализованный сигнал для некомпенсированного ФБР падал быстрее, чем для некомпенсированного Призрака, где на скорости 60 см / с он приближался к нулю, в то время как Призрак сохранял 50% своего максимального сигнала.Сигналы FBI и Ghost с компенсацией потока выглядели одинаково и монотонно увеличивались до максимума при ≈80 см / с.

Измерения сигнала, полученные при локальном стенозе, представлены на рис. 5б. TOF и QISS, а также FBI и Ghost следовали тем же тенденциям, что и на рис. 5a; однако все методы достигли своих максимальных значений сигнала при более низкой скорости потока формы волны. QISS, нескомпенсированные FBI и нескомпенсированные сигналы Ghost достигли пика при ≈5 см / с (расчетная пиковая скорость внутри стеноза = 20 см / с, предполагая уменьшение площади поперечного сечения на 75%), в то время как в TOF это произошло позже, на 15 см / с. .Некомпенсированный FBI и Ghost продемонстрировали более резкое падение сигнала, чем показано на рис. 5a, а нескомпенсированный сигнал FBI приблизился к нулю при ≈20 см / с (расчетная пиковая скорость внутри стеноза = 80 см / с) раньше, чем Ghost. При использовании компенсации потока нормализованный сигнал ФБР возрастал и достиг пика раньше, чем Призрак. Нормализованный сигнал для Ghost с компенсацией потока превосходил сигнал для FBI с компенсацией потока при 45 см / с (расчетная пиковая скорость внутри стеноза = 180 см / с) и был больше при более высоких скоростях потока.

На рис. 5с показаны измерения сигнала, полученные на 15 мм дистальнее стеноза.Все методы MR продемонстрировали более медленный рост сигнала по сравнению с рис. 5b, но немного быстрее по сравнению с рис. 5a. По сравнению с другими методами, нормализованный сигнал для метода QISS достигал максимума при самой низкой скорости, тогда как сигнал для TOF достигал максимума при 20 см / с и уменьшался до 40% от пикового сигнала при более высоких скоростях потока. Подобно результатам, показанным на рис. 5a, нормализованные сигналы для некомпенсированных FBI и Ghost были максимальными при пиковой скорости потока ≈10 см / с и уменьшались при более высоких скоростях; нормализованный сигнал для ФБР также снижался быстрее, чем для Призрака.Тенденции сигналов FBI и Ghost с компенсацией потока также были аналогичны показанным на рис. 5a; обе тенденции монотонно возрастают до максимума при 80 см / с. Некомпенсированные тренды сигналов FBI и Ghost демонстрировали более медленное падение, чем показано на рис. 5b, при приближении к высоким скоростям потока.

Измерения нормализованного сигнала, полученные в фантоме полного диаметра с однофазным потоком, представлены на рис. 5d и почти идентичны результатам, полученным с трехфазным потоком на рис.5а. Эти результаты охватывают более короткий диапазон пиковой скорости потока, чем на рис. 5a – c, из-за пониженной пиковой систолической скорости в однофазных сигналах.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя было предложено несколько неулучшенных подходов MRA, мало что было описано об их рабочих характеристиках при отображении скоростей потока и структур, обнаруженных в нижних конечностях. Здесь четыре метода МРА без усиления были оценены на фантоме потока со стенозом 50% диаметра в условиях трехфазного и однофазного потока.Было обнаружено, что характеристики сигналов существенно различаются между методами. В частности, были обнаружены большие различия в тенденциях сигналов и качестве изображения между методами переходного стационарного режима TOF и QISS и методами быстрого спин-эхо FBI и Ghost.

TOF показал последовательный интрастенотический сигнал, аналогичный QISS, но продемонстрировал потерю постстенотического сигнала для сигналов с пиковой скоростью потока ≥42,4 см / с. Сообщалось о потере сигнала дистальнее стеноза во время TOF-визуализации, которая вызвана дефазированием, связанной с постстенотической турбулентностью из-за замедления скорости жидкости при выходе из стеноза (21).Степень сбоя фазы связана с уровнем турбулентности, который увеличивается с увеличением скорости (22). Последнее было подтверждено на TOF-монтаже на рис. 4, который показал, что область потери постстенотического сигнала увеличивается с увеличением скорости. Этот тип потери сигнала не наблюдался в QISS, предположительно из-за использования более короткого времени эхо (1,3 мс против 7,0 мс) и длительности эхо-последовательности (323 мс против 526 мс). Известно, что потери сигнала из-за фазовой дисперсии увеличиваются с увеличением времени эха (23, 24).

Ключевые различия в производительности между методами TOF и QISS, вероятно, связаны с различиями в их показаниях.TOF использует ошибочное считывание градиентного эха, тогда как QISS использует считывание bSSFP. Это различие показано на рис. 4, где TOF демонстрирует потерю сигнала на краях дистального конца стеноза (серая стрелка), чего не было в QISS. Мы связываем эту потерю сигнала с насыщением медленного или рециркулирующего потока около края просвета, а также с расфазировкой в ​​вихревых структурах потока, которые формируются около краев трубки на дистальном конце стеноза. Как сообщалось ранее (25, 26), вихревой поток возникает внутри конических сужений.Артефакт потери сигнала не был замечен на изображении QISS из-за использования считывающего устройства bSSFP, которое изменяет фокусировку и не нарушает поперечную намагниченность. Также сообщалось о недооценке диаметра сосуда и переоценке стеноза с испорченными показаниями градиентного эхо (27), что проявлялось на рис. 4 как более узкая ширина просвета как в стенозированной, так и в нестенотической областях по сравнению с QISS. Этот эффект также был очевиден на исходных изображениях.

В исследовании нестенотического пульсирующего фантома потока, проведенном Эдельманом и др. (16), метод QISS достиг максимального сигнала при более низких скоростях, чем TOF, и его сигнал оставался постоянным при высоких скоростях при трехфазных формах волны.Наши результаты согласуются с этими выводами и дополнительно продемонстрировали, что QISS показывает последовательный сигнал на высоких скоростях в районе стеноза 50% диаметра. Метод QISS наилучшим образом представил коническую геометрию стеноза в самом широком диапазоне скоростей среди сравниваемых методов. Такая согласованность скоростей, вероятно, может быть связана с использованием считывания, которое происходит в период медленного потока в сердечном цикле. Использование диастолического окна сбора данных позволяет избежать артефактов потока, наблюдаемых при визуализации во время пикового потока, и сообщалось о его преимуществах при настройке пульсирующего потока (28, 29).

Измерения сигналов

TOF и QISS, полученные при монофазном потоке, который охватывал более короткий диапазон пиковой скорости потока от 0 см / с до 50 см / с, имитировали тенденции сигнала в сопоставимом диапазоне скоростей при измерениях нестенотического трехфазного потока. Сходство этих результатов предполагает надежность оцениваемых методов в условиях монофазного (болезненного) потока. Примечательно, что ФБР и Ghost, полученные с компенсацией потока и без нее, дали результаты, аналогичные их нестенотическим измерениям при трехфазном потоке.FBI и Ghost — это методы вычитания, которые основаны на разнице скоростей потока между систолой и диастолой, и эта разница уменьшается в монофазном потоке по сравнению с трехфазным потоком.

Метод FBI может применяться с направлением частотного кодирования, параллельным или перпендикулярным направлению потока (30). Направление частотного кодирования, параллельное направлению потока, является предпочтительным для изображения кровеносных сосудов с более медленным потоком, а направление частотного кодирования, перпендикулярным направлению потока, является предпочтительным для изображения сосудов, содержащих более быстрый поток.Вероятно, что пик сигнала для FBI сместился бы в сторону более высоких скоростей, если бы использовалось направление частотного кодирования, перпендикулярное направлению потока, аналогично тому, что наблюдалось при компенсации потока. Хотя в этом отчете не исследуется, использование больших углов перефокусировки, как сообщается Стори и др. (31), вероятно, улучшит отображение средних или высоких скоростей потока.

Методы

FBI и Ghost работали одинаково, и оба демонстрировали тенденции, контрастирующие с TOF и QISS.Это можно объяснить схожестью в их обнаружении, поскольку оба используют быстрое считывание спин-эхо с аналогичной продолжительностью последовательности эхо-сигналов и разнесением РЧ-сигналов. Однако Ghost работал немного лучше, чем FBI при средней и высокой скорости потока, показывая меньшую потерю сигнала без компенсации потока и более полную геометрию стеноза с компенсацией потока по сравнению с FBI (пустые стрелки на рис. 4). Повышенная производительность с Ghost, вероятно, связана с различиями в методах реконструкции и сбора данных.FBI вычитает интенсивности сигналов из двух полученных данных в области изображения, в то время как призрак основывается на сложном различии полученных данных в пространстве k для создания ложных артефактов. Обработка сложных разностей существенно выгодна для вычитания величины, когда сигналы имеют равные величины, но разные фазы. Преимущество комплексного вычитания ранее было отмечено в исследовании фантома потока Hoogeveen et al (32), где его использование минимизировало потерю внутристенотического сигнала, наблюдаемую при вычитании амплитуды.Кроме того, ФБР требует использования фиксированных задержек срабатывания триггера, которые могут быть неоптимальными для изображения схем потока с ограниченными периодами застоя. И наоборот, метод Ghost без привязки, который собирает данные в псевдослучайное время запуска в течение сердечного цикла, может быть полезным. Ghost, однако, предоставляет только 2D-ангиограмму, в отличие от FBI, TOF и QISS, которые могут создавать 3D-ангиограммы.

Хотя FBI и Ghost могут быть настроены на отображение большого диапазона скоростей потока за счет использования компенсации потока, существовал диапазон скоростей на пересечении кривых FBI и Ghost с компенсацией потока и без компенсации, которые можно увидеть на рис.5а – г, демонстрирующие пониженную интенсивность сигнала. Это пересечение находится в пределах физиологического диапазона скорости потока от 16 до 40 см / с (от 4 до 20 см / с на рис. 5b). Это открытие предполагает, что дальнейшие изменения параметров последовательности, такие как увеличение угла перефокусировки (31) или частичная компенсация потока (30), могут потребоваться для настройки методов FBI и Ghost для оптимального изображения промежуточных скоростей потока.

Это исследование имело заметные ограничения.Во-первых, моделировался только один сердечный интервал длительностью 820 мсек. Возможно, что частота пульса может повлиять на выполнение техник. FBI может демонстрировать пониженный сигнал с короткими интервалами R-R из-за насыщения сосудистых спинов за счет использования коронковой пластины для визуализации, тогда как TOF и QISS в значительной степени избегают этого эффекта благодаря использованию аксиальных срезов. Ungated Ghost не синхронизируется с сердечным интервалом и не будет подвергаться воздействию так же, как FBI, но будет демонстрировать пониженный сигнал в настройке псевдогейтинга, когда сердечный интервал приблизительно равен времени повторения последовательности.Во-вторых, это исследование проводилось только при 1,5Т. Возможно, что методы могут работать по-разному на 3T. В частности, подходы с использованием испорченного градиентного и быстрого спинового эхо TOF, FBI и Ghost могут быть выгодны для QISS на основе bSSFP при 3T из-за нерезонансных эффектов. Требуется дальнейшее расследование в 3T. Наконец, было изучено только ограниченное количество конфигураций последовательностей. Мы выбрали лучшие параметры с точки зрения экспериментальной установки; однако TOF, FBI, Ghost и QISS можно настроить для отображения различных условий потока.

В заключение, TOF и QISS показали аналогичные тенденции сигнала при трехфазных и однофазных формах волны потока; однако QISS показал наиболее последовательный сигнал вблизи стеноза во всем исследованном диапазоне скоростей. QISS также показал меньше артефактов, связанных с потоком, чем TOF, и на него в меньшей степени повлияла потеря сигнала дистальнее стеноза. Аналогично сконфигурированные методы FBI и Ghost MRA показали стеноз с переменной точностью и продемонстрировали сильную зависимость от использования компенсации потока.Примечательно, что все методы выполнялись в условиях однофазного потока так же, как и в трехфазном потоке. Будущие исследования с использованием различной геометрии стеноза, структуры потока и напряженности магнитного поля будут выполнены, чтобы достичь более полного понимания этих методов МРА.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана NIH R01HL096916 и грантом Фонда Грейнджера.

ССЫЛКИ

• 1 Хилд С.Л., Фаукс Ф.Г., Мюррей Г.Д., Прайс Дж.Ф.Риск смертности и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с голеностопно-плечевым индексом: систематический обзор. Атеросклероз 2006; 189: 61–69.
• 2 Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. Распространенность заболевания периферических артерий в определенной популяции. Тираж 1985; 71: 510– 515.
• 3 Ленг Г.К., Фаукс Ф.Г., Ли А.Дж., Данбар Дж., Хаусли Э., Резюме Ракли. Использование индекса лодыжечно-плечевого давления для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и смерти: когортное исследование. BMJ 1996; 313: 1440–1444.
• 4 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Выявление, осведомленность и лечение заболеваний периферических артерий в первичной медико-санитарной помощи. JAMA 2001; 286: 1317–1324.
• 5 Goss DE, de Trafford J, Roberts VC, Flynn MD, Edmonds ME, Watkins PJ. Повышенный индекс лодыжечно-плечевого давления у пациентов с сахарным диабетом, принимающих инсулин. Диабет Мед 1989; 6: 576– 578.
• 6 Goss DE, Стивенс M, Watkins PJ, Baskerville PA.Индекс ложно поднятого голеностопного / плечевого давления: метод определения сжимаемости большеберцовой артерии. евро J Vasc Surg 1991; 5: 23–26.
• 7 Принц MR. МР-аортография с усилением гадолиния. Радиология 1994; 191: 155– 164.
• 8 О’Хара AM, Glidden DV, Fox CS, Hsu CY.Высокая распространенность заболеваний периферических артерий у лиц с почечной недостаточностью: результаты Национального обследования здоровья и питания за 1999–2000 гг. Тираж 2004; 109: 320– 323.
• 9 Инъи Л., Сянкай Л., Цзюэ Л. и др. Заболевания периферических артерий, хронические заболевания почек и смертность: Китайское когортное исследование лодыжечно-плечевого индекса. Vasc Med 2009; 15: 107–112.
• 10 Гробнер Т. Гадолиний — специфический спусковой механизм для развития нефрогенной фиброзной дермопатии и нефрогенного системного фиброза? Дифференциальный трансплантат нефрола 2006 [Epub перед печатью].
• 11 Бонгартц Г., Майр М., Билецен Д.Магнитно-резонансная ангиография (МРА) у пациентов с почечной недостаточностью: когда и как. Eur J Radiol 2008; 66: 213– 219.
• 12 Миядзаки М, Ли VS. МР-ангиография без усиления. Радиология 2008; 248: 20–43.
• 13 Келлер П.Дж., Драйер Б.П., Фрам Е.К., Уильямс К.Д., Дюмулен С.Л., Соуза С.П.МР-ангиография с двухмерным сканированием и трехмерным отображением. Работа в процессе. Радиология 1989; 173: 527– 532.
• 14 Миядзаки М., Сугиура С., Татейши Ф., Вада Х., Кассай Й., Абэ Х. МР-ангиография с неконтрастным усилением с использованием 3D-ЭКГ-синхронизированного быстрого спинового эхо-сигнала половинного Фурье. J Магнитно-резонансная томография 2000; 12: 776– 783.
• 15 Кокцоглу I, Эдельман Р.Р. Призрачная магнитно-резонансная ангиография. Magn Reson Med 2009; 61: 1515– 1519 гг.
• 16 Эдельман Р.Р., Шихан Дж. Дж., Дункл Э., Шиндлер Н., Карр Дж., Кокцоглу И. Одноразовая неулучшенная магнитно-резонансная ангиография в покое при заболевании периферических сосудов: технические соображения и клиническая осуществимость. Magn Reson Med 2010; 63: 951– 958.
• 17 Штейнман Д.А., Рутт Б.К. О природе и уменьшении артефактов течения, имитирующих бляшки, на МРТ бифуркации сонной артерии черной крови. Magn Reson Med 1998; 39: 635–641.
• 18 Фронек А, Коэл М, Берштейн Э.Ф.Количественные ультразвуковые исследования скорости кровотока в нижних конечностях при здоровье и болезни. Тираж 1976; 53: 957– 960.
• 19 Котвал П.С. Доплеровская форма волны parvus и tardus. Признак проксимальной обструкции кровотока. J Ультразвук Med 1989; 8: 435– 440.
• 20 Миядзаки М., Ичиносе Н., Сугиура С., Кассай Ю., Канадзава Х., Мачида Ю.Новый метод МР-ангиографии: получение СКОРОСТИ с использованием полу-Фурье РЕДКОГО. J Магнитно-резонансная томография 1998; 8: 505– 507.
• 21 Berguer R, Hwang NH. Критический артериальный стеноз: теоретическое и экспериментальное решение. Ann Surg 1974; 180: 39–50.
• 22 Ошинский Ю.Н., Ку Д.Н., Петтигрю Р.И.Скорость турбулентных колебаний: наиболее важный фактор, определяющий потерю сигнала в стенозированных сосудах. Magn Reson Med 1995; 33: 193–199.
• 23 Schmalbrock P, Yuan C, Chakeres DW, Kohli J, Pelc NJ. Объемная МР-ангиография: методы достижения очень короткого времени эхо-сигнала. Радиология 1990; 175: 861– 865.
• 24 Эдельман Р.Р.МР-ангиография: настоящее и будущее. AJR Am J Рентгенол 1993; 161: 1–11.
• 25 Бергер С.А., Джоу Л.Д. Течет в стенозированных сосудах. Annu Rev Fluid Mech 2000; 32: 347– 382.
• 26 Карино Т., Голдсмит Х.Л., Мотомия М., Мабучи С., Сохара Ю.Схемы течения в сосудах простой и сложной геометрии. Ann N Y Acad Sci 1987; 516: 422– 441.
• 27 Кауфман Дж. А., Маккартер Д., Геллер С. К., Уолтман А. С.. Двумерная времяпролетная МР-ангиография нижних конечностей: артефакты и подводные камни. AJR Am J Рентгенол 1998; 171: 129– 135.
• 28 Икусима I, Короги Й, Ономити М., Такахаши М.Сбор данных о пульсирующем цикле в МР-ангиографии сонной артерии с сегментированной последовательностью FLASH: экспериментальное и клиническое исследование. Акад. Радиол 1998; 5: 261– 268.
• 29 Салон красоты D, Селби К., Андерсон СМ. МРА-исследования артериального стеноза: улучшение диастолического давления. Magn Reson Med 1994; 31: 196– 203.
• 30 Миядзаки М., Такай Х., Сугиура С., Вада Х., Кувахара Р., Урата Дж. Периферическая МР-ангиография: отделение артерий от вен с помощью градиентных импульсов, нарушенных потоком, в запускаемой электрокардиографией трехмерной полуфурье-быстрой спин-эхо-визуализации. Радиология 2003; 227: 890– 896.
• 31 Стори П., Атанасова И.П., Лим Р.П. и др.Настройка чувствительности к потоку быстрых последовательностей спин-эхо для неконтрастной периферической МР-ангиографии. Magn Reson Med ; 64: 1098– 1108.
• 32 Hoogeveen RM, Bakker CJ, Viergever MA. Цифровая МР-ангиография с вычитанием асимметричного эхо-сигнала и комплексным вычитанием: улучшенная визуализация просвета и стеноза. Магнитно-резонансная томография 1999; 17: 305– 311.

Оценка функциональной тяжести коронарного стеноза с использованием коронарной компьютерной томографии Масса миокарда в зоне риска и минимальный диаметр просвета на основе ангиографии

Предпосылки . Мы исследовали, было ли добавление массы миокарда риска (MMAR) к количественной коронарной ангиографии полезным для диагностики функционально значимого коронарного стеноза в повседневной практике. Методы . Мы ретроспективно включили 111 последовательных пациентов с 149 очагами поражения, которым была выполнена коронарная компьютерная томографическая ангиография по клиническим показаниям и последующая плановая коронарная ангиография с измерением фракционного резерва кровотока (FFR). MMAR был рассчитан с использованием программного обеспечения на базе рабочей станции с изображениями обычных тонких срезов, полученных для компьютерной томографии, а минимальный диаметр просвета (MLD) и диаметр стеноза были измерены с помощью количественной коронарной ангиографии. Результатов . MLD и MMAR достоверно коррелировали с FFR, а соотношение MMAR-к-MLD (MMAR / MLD) показало хорошую корреляцию. Площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUC) MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 составляла 0,746, а чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составляли 60%, 83%, 68% и 77%. соответственно, при пороговом значении 29,5 мл / мм. Таким образом, добавление MMAR / MLD к диаметральному стенозу позволило дополнительно дифференцировать поражения с FFR ≤ 0.8 (AUC = 0,750). В частности, для проксимальных поражений левой коронарной артерии MMAR / MLD показал лучшую корреляцию с FFR, а AUC MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 составлял 0,919 при пороговом значении 31,7 мл / мм. Выводы . Индекс MMAR / MLD хорошо коррелировал с физиологической тяжестью коронарного стеноза и показал хорошую точность для определения функциональной значимости. MMAR / MLD может быть полезным параметром, который следует учитывать при выборе показания для реваскуляризации.

1.Введение

Фракционный резерв кровотока (FFR) в настоящее время считается эталоном для оценки ишемии миокарда и ожидаемой пользы от реваскуляризации коронарного стеноза [1–3]. Несколько рандомизированных клинических испытаний ясно продемонстрировали превосходство коронарного вмешательства под контролем FFR над коронарным вмешательством под контролем ангиографии с точки зрения улучшения клинических результатов и экономии медицинских затрат, поэтому измерение FFR играет важную роль в ведении пациентов с ишемической болезнью сердца [ 4].Однако физиологическое обследование не является практичным для всех пациентов в повседневной практике, поскольку это инвазивная процедура, требующая специального провода за дополнительную плату, хотя частота осложнений считается довольно низкой [5].

Было предложено несколько гипотез о несоответствии между анатомическим стенозом и функциональной тяжестью. Как уже хорошо известно, ишемия определяется не только анатомическим стенозом, но и размером миокардиальной массы дистальнее очага поражения [6].Поражение, покрытое большой массой миокарда, может быть связано с большим увеличением коронарного кровотока во время гиперемии и приводить к большему снижению FFR по сравнению с поражением, покрытым небольшой массой миокарда, несмотря на аналогичную степень анатомического стеноза. Таким образом, масса миокарда в группе риска (MMAR), представляющая объем миокарда дистальнее пораженного участка, может быть важным фактором при определении функциональной тяжести основного поражения и для объяснения этого несоответствия.Фактически, несколько отчетов продемонстрировали корреляцию между областью кровоснабжения миокарда, удаленной от места стеноза, и FFR [6-8], а несколько недавних исследований показали, что MMAR повысил точность использования анатомической информации для прогнозирования функционального стеноза с помощью новая система, основанная на тесселяции Вороного или законе аллометрического масштабирования [9, 10]. Мы смогли легко измерить MMAR всего за несколько щелчков мышью, используя коммерчески доступные программы.

Учитывая вышеизложенное, мы исследовали, было ли добавление MMAR к количественной коронарной ангиографии (QCA) полезным для диагностики функционально значимого стеноза в повседневной практике.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это исследование проводилось в четырех центрах (больница Святой Марии, Куруме, Япония; городская больница Фукуока, Фукуока, Япония; больница университета Куруме, Куруме, Япония; префектурная больница Оита, Оита, Япония). С апреля 2016 г. по декабрь 2017 г. мы ретроспективно включили 133 последовательных пациента, которым была выполнена клинически показанная коронарная компьютерная томографическая ангиография (CCTA) и последующая плановая коронарная ангиография (CAG) с физиологической оценкой после исключения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, без компенсации. сердечная недостаточность, шунтирование, сложное структурное или врожденное заболевание сердца или любая клиническая нестабильность или опасное для жизни заболевание.Затем были исключены коронарные сосуды со значительными диффузными поражениями, тандемными поражениями, левыми основными поражениями и коллатеральными каналами, снабжающими окклюзированные поражения [11]. Коронарные поражения, которые не были четко затемнены на CAG, также были исключены. В конечном итоге для анализа было собрано 111 пациентов со 149 очагами поражения (рис. 1).




Все пациенты дали информированное согласие на проведение процедуры. Протокол исследования соответствует этическим принципам Хельсинкской декларации 1975 г., что отражено в априорном одобрении комитетом по исследованиям человека в каждом центре.

2.2. FFR и QCA

Измерения CAG и FFR были выполнены в соответствии со стандартным протоколом. Вкратце, после введения внутрикоронарного нитроглицерина было получено не менее 2 оптимизированных проекций для каждой крупной коронарной артерии. FFR измеряли с помощью напорной проволоки (PressureWire Certus или PressureWire Aeris, Abbott Vascular, Санта-Клара, Калифорния, США; Verrata Pressure Guide Wire, Volcano, Сан-Диего, Калифорния, США; OptoWire, Opsens Medical, Квебек, Канада) с администрацией внутрикоронарного введения никорандила [12, 13], папаверина или внутривенного аденозина [3].КСА проводился с помощью компьютерной автоматической системы определения контура артерии (CAAS, Pie Medical Imaging, Маастрихт, Нидерланды) [14] сертифицированными кардиологами, которые не знали результатов FFR и MMAR. Длину поражения, диаметр стеноза и минимальный диаметр просвета (MLD) измеряли с помощью конечно-диастолических ангиографических изображений с оптимальной проекцией, показывающей минимальное ракурс поражения. Решения о реваскуляризации поражений принимались по согласованию лечащего врача и сертифицированных интервенционных кардиологов на основании результатов измерений FFR.

2.3. Получение изображений CCTA

Все изображения CCTA были получены с использованием компьютерных томографов разных производителей, оснащенных 64 или более детекторами (Aquilion One, Canon Medical Systems, Otawara, Япония; определение Somatom AS64, Siemens, Forchheim, Германия; Revolution или Optima CT660, GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США; iCT, Филлипс, Амстердам, Нидерланды) в соответствии с институциональным стандартным протоколом [15]. Автоматическая реконструкция была выполнена с использованием специальной программы для определения оптимальной фазы изображений.

2.4. Обработка изображений и расчет MMAR

Стандартные данные DICOM были перенесены на рабочую станцию ​​трехмерного (3D) изображения, включающую новую программу (Synapse Vincent, Fujifilm Corp, Токио, Япония). Трехмерная реконструкция коронарных артерий и миокарда левого желудочка была сделана после автоматического и дополнительного ручного отслеживания всех видимых коронарных ветвей опытным технологом и подтверждена опытным кардиологом, который не знал значений FFR.Территория миокарда рассчитывалась с использованием алгоритма, основанного на мозаике Вороного, детали которого уже были описаны [16, 17]. После установки конкретной точки на месте повреждения на дереве коронарной артерии соответствующий объем миокарда, то есть MMAR, был рассчитан путем включения всех вокселей, расположенных дистальнее точки и ближе к пораженной коронарной артерии, чем любые другие. Затем% MMAR рассчитывался автоматически как процент соответствующего миокарда по отношению к общей массе миокарда левого желудочка.На рисунке 2 показан типичный случай.

2,5. Статистический анализ

Категориальные переменные представлены в виде частот и процентов. Непрерывные переменные показаны как средние значения с первым и третьим квартилями в скобках. Различия между двумя группами оценивались с помощью критерия хи-квадрат для категориальных переменных и теста Манна – Уитни U для непрерывных переменных. Данные FFR, QCA и CCTA обрабатывались в непрерывном масштабе. Корреляции между переменными оценивались методом Пирсона.Кроме того, MLD и MMAR являются факторами, которые определяют спрос и предложение миокардиального кровотока соответственно, и они хорошо коррелировали с FFR (Рисунок 3). Поэтому мы исследовали соотношение MMAR-MLD (MMAR / MLD), которое может представлять отношение потребности миокардиального кровотока к предложению [9]. Эффективность дискриминации для FFR ≤ 0,8 была исследована в анализе рабочих характеристик приемника с использованием метода ДеЛонга, а улучшение дискриминации путем добавления MMAR / MLD к ангиографическому стенозу оценивалось с помощью анализа реклассификации, включая улучшение чистой реклассификации и интегрированное улучшение дискриминации. .Двустороннее значение <0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ проводился с использованием R 3.5.0 с пакетом EZR [18].

3. Результаты

Исходные характеристики 111 пациентов со 149 очагами поражения суммированы в таблице 1, а их данные QCA и CCTA суммированы в таблице 2. Основные поражения с FFR ≤ 0,8 показали стеноз значительно большего диаметра () и значительно меньший минимальный диаметр просвета (), чем у поражений с FFR> 0.8. MMAR был значительно больше в очагах поражения с FFR ≤ 0,8 ().

44117 Возраст, лет 71,0 (65,0–77,5) Самец 72 (65) Индекс массы тела (кг / м 2 2 ) 23,9 (22,0–26,3) Диагноз Стабильная коронарная болезнь 109 (98) Острый коронарный синдром 2 (2) ) Гипертония 83 (75) Дислипидемия 52 (47) Курение 44 (40) Ишемическая болезнь сердца в семейном анамнезе 29 (26) Предыдущий инфаркт миокарда 11 (10) Предыдущее чрескожное коронарное вмешательство 34 (31) Хроническая почка болезнь 27 (24) Предыдущий инсульт 19 (17) Фракция выброса левого желудочка (%) 66 (61–71) Гемоглобин (г / дл) 13.3 (12,5–14,3) Креатинин (мг / дл) 0,85 (0,72–1,05)

Значения представлены в виде медианы (межквартильный размах) или числа (%) ). У 2 пациентов эхокардиография не оценивалась.

9011 Все FFR ≤ 0,8 FFR> 0,8 значение 2 92 Вовлеченное судно 0.463 RCA 27 (18) 9 (16) 18 (20) LAD 90 (60) 38 (67) 52 (57) 9010 LCx 32 (21) 10 (18) 22 (24) Проксимальное поражение 54 (36) 22 (39) 32 (35) 32 (35) 0,768 FFR 0.82 (0,77–0,88) 0,75 (0,70–0,77) 0,87 (0,84–0,91) <0,001 DS (%) 47 (40–56) 53 (45–65) 45 (39–54) 0,002 RD (мм) 2,65 (2,26–3,10) 2,56 (2,16–2,93) 2,75 (2,37–3,21) 0,025 MLD (мм) 1,39 (1,04–1,69) 1,21 (0,89–1,46) 1,49 (1,21–1,85) <0.001 Длина (мм) 12,0 (7,6–15,8) 11,9 (7,1–15,5) 12,3 (7,8–15,9) 0,848 MMAR (мл) 30,6–21,9 (21,9) 44,3) 34,2 (23,8–54,1) 28,6 (20,6–40,2) 0,032 % MMAR 25,2 (18,1–33,5) 25,6 (18,3–33,2) 24,9 (18,0–18,0) ) 0,857

Значения представлены в виде медианы (межквартильный размах) или числа (%).DS — диаметр стеноза; FFR — запас фракционного потока; ПМЖВ — левая передняя нисходящая артерия; LCx, левая огибающая артерия; MLD, минимальный диаметр просвета; MMAR — масса миокарда в группе риска; ПКА, правая коронарная артерия; RD, эталонный диаметр.

Корреляционный анализ между параметрами FFR и QCA показал, что MLD ( r = 0,40,; Рисунок 3 (a)), стеноз диаметра ( r = -0,35,; Рисунок 3 (b)) , и контрольный диаметр ( r = 0,22; Рисунок 3 (c)) имел значительную связь с FFR, в то время как длина поражения не имела (; Рисунок 3 (d)).Что касается CCTA, MMAR значительно коррелировал с FFR ( r = -0,26,; Рисунок 3 (e)), но% MMAR не был (; Рисунок 3 (f)). Интересно, что MMAR / MLD показал хорошую корреляцию с FFR ( r = -0,56; Рисунок 4 (a)). В анализе подгрупп, значимая корреляция с FFR была также отмечена в повреждениях виновника в правой коронарной артерии ( r = -0,61,; Рисунок 4 (b)), левой передней нисходящей ( r = -0,59,; Рисунок 4 (c)), и левой огибающей артерии ( r = -0.51,; Рисунок 4 (г)). Кроме того, взаимосвязь была хорошей в поражениях-виновниках проксимального отдела левой передней нисходящей артерии ( r = -0,67; Рисунок 4 (e)), в то время как значительная корреляция была также отмечена в поражениях-виновниках в непроксимальных отделах левой передней нисходящей артерии. нисходящая артерия ( r = -0,43,; рисунок 4 (е)). После исключения 4 поражений в сосудах, связанных с инфарктом, соотношение оставалось хорошим в оставшихся 145 поражениях ( r = -0,53,).

Поэтому мы исследовали диагностические возможности дискриминации для FFR ≤ 0.8. Площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUC) MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 составляла 0,746 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,6619–0,832; рисунок 5 (a)). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составляли 60%, 83%, 68% и 77% соответственно при пороговом значении 29,5 мл / мм. В анализе подгрупп AUC MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 в правой коронарной, левой передней нисходящей артерии и левой огибающей артерии составляла 0,710 (95% ДИ: 0,447–0.972; Рисунок 5 (b)), 0,741 (95% ДИ: 0,631–0,851; Рисунок 5 (c)) и 0,805 (95% ДИ: 0,647–0,962; Рисунок 5 (d)), соответственно. Кроме того, AUC MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 в проксимальной и непроксимальной левой передней нисходящей артерии составляли 0,919 (95% ДИ: 0,824–1,000; рис. 5 (e)) и 0,678 (95% ДИ: 0,533–0,822; Рисунок 5 (е)). Пороговые значения, специфичность, чувствительность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность показаны на рисунке 5.

Затем мы проверили, насколько различение FFR ≤ 0.8 был улучшен с помощью MMAR / MLD по сравнению с обычным параметром QCA для диаметрального стеноза. AUC диаметрального стеноза для FFR ≤ 0,8 составляла 0,651 (95% ДИ: 0,558–0,744; рис. 6). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составляли 35%, 91%, 71% и 69% соответственно при пороговом значении 60%. Затем добавление MMAR / MLD к стенозу диаметра дополнительно позволило дифференцировать поражения со значением FFR ≤0,8 (AUC, 0,750 [95% ДИ: 0,664–0,836]; чистое улучшение переклассификации, 0.544 [95% ДИ: 0,228–0,860],; интегрированное улучшение дискриминации, 0,131 [95% ДИ: 0,073–0,189]; Рисунок 6).

4. Обсуждение

В этом исследовании мы подтвердили диагностическую точность нового индекса, который легко получить из данных QCA и CCTA, используя стандартную программу трехмерного анализа для прогнозирования функционально значимого стеноза коронарной артерии. Мы обнаружили, что MMAR / MLD хорошо коррелировал с FFR по сравнению с обычными параметрами QCA, а пороговое значение 29,5 мл / мм было прогнозируемым для FFR ≤ 0.8. Добавление MMAR / MLD к стенозу диаметра дополнительно позволило дифференцировать поражения со значением FFR ≤0,8. Полезность MMAR / MLD была постоянной, независимо от местоположения поражения. В частности, для проксимальных поражений левой коронарной артерии MMAR / MLD показал хорошую корреляцию с FFR и высокую диагностическую эффективность распознавания FFR ≤ 0,8 при пороговом значении 31,7 мл / мм.

Процент ишемии миокарда при стрессовой перфузии миокарда однофотонной эмиссионной компьютерной томографии был предложен в качестве важного фактора для определения показаний к реваскуляризации, так как он связан с прогнозом пациентов с ишемической болезнью сердца [19].Была показана хорошая корреляция между MMAR и комплексным суммарным баллом стресса / суммарным баллом разницы, оцененным с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [20]. Таким образом, можно также ожидать, что MMAR будет полезным фактором и может быть лучше, потому что MMAR указывает только область, перфузируемую целевыми поражениями. Однако измерения MMAR не получили широкого распространения. Ангиографические шкалы были разработаны для оценки MMAR и предоставления прогностической информации на основе анатомических данных [21]; однако рутинное применение этого метода в повседневной практике может быть утомительным.Недавно была разработана, утверждена и выпущена новая измерительная система [16, 17], и мы можем рассчитать MMAR всего за несколько щелчков мышью, используя программное обеспечение с обычными тонкими изображениями срезов, полученными для CCTA.

Сообщалось о нескольких методах оценки MMAR для прогнозирования функционального коронарного стеноза. Были утверждены 3 системы оценки для оценки MMAR, и было обнаружено, что каждый балл достоверно коррелировал с FFR у пациентов с промежуточным коронарным стенозом [6].Кроме того, соотношение Duke Jeopardy Score, одной из систем оценки для MMAR, и MLD показало значительно высокую корреляцию с FFR ( r ² = 0,59) и продемонстрировало хорошую диагностическую эффективность для прогнозирования положительного или отрицательного FFR. значение с общей точностью, чувствительностью, специфичностью, положительной прогностической ценностью и отрицательной прогностической ценностью 86%, 94%, 82%, 71% и 97% соответственно [22]. Таким образом, этот индекс, аналогичный MMAR / MLD, кажется многообещающим.Однако такие системы оценки не применимы ко всем подгруппам пациентов, не подходя для пациентов с аберрантной анатомией сосудов, полной окклюзией или поврежденным и тонким миокардом, например, в случаях старого инфаркта миокарда, потому что расчетные территории перфузии были бы неточными.

В нескольких недавних исследованиях изучалась взаимосвязь между FFR и MMAR, рассчитанная по изображениям CCTA. Канг и др. оценили объем миокарда, покрытый стенозом коронарного сегмента (который мы называем MMAR), с помощью алгоритма Вороного и количественных данных внутрисосудистого ультразвукового исследования для оценки функционального коронарного стеноза.Отношение MMAR к минимальной площади просвета ² > 4,04 предсказывало FFR <0,80 с чувствительностью, специфичностью, положительной прогностической ценностью, отрицательной прогностической ценностью и AUC 88%, 90%, 86%, 92% и 0,944 соответственно. [10]. В своем последующем исследовании они исследовали MMAR и QCA, как и в нашем исследовании, и отношение MMAR к MLD ⁴ > 6,3 предсказало FFR <0,80 с чувствительностью, специфичностью и AUC 73%, 72% и 0,78. соответственно [23]. Напротив, Kim et al. использовали фракционную массу миокарда (которую мы называем MMAR) с моделью стержня и коронки и данными QCA и выявили, что оптимальное отсечение MMAR / MLD было 28.8 г / мм, с чувствительностью, специфичностью, положительной прогностической ценностью, отрицательной прогностической ценностью и точностью 75%, 77%, 68%, 83% и 77% соответственно [9]. Эти отличные результаты с использованием аналогичных индексов для прогнозирования функциональной значимости и их согласованности подтверждают высокую диагностическую точность MMAR / MLD в настоящем исследовании. Кроме того, следует отметить, что в нашем исследовании использовались только результаты QCA и CCTA, проанализированные с помощью стандартной программы.

При анализе подгрупп значимая корреляция между MMAR / MLD и FFR была продемонстрирована в правой коронарной, левой передней нисходящей артериях и левой огибающей артерии.AUC MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 в каждой коронарной артерии находились в диапазоне 0,710–0,805, что указывает на то, что эти отношения были постоянными для всех коронарных артерий. Кроме того, пороговые значения составляли 29,5, 29,5 и 29,9 для всех основных поражений, основных поражений в правой коронарной артерии и основных поражений в левой передней нисходящей артерии, соответственно. Интересно, что эти значения были аналогичны значениям в предыдущем отчете, в котором пороговое значение было установлено равным 28.8 г / мл с использованием исследовательской версии программы с моделью стержня и коронки [9], хотя значение в левой огибающей артерии было относительно низким. Последовательность взаимосвязей и хорошие диагностические характеристики подтверждают полезность нового индекса MMAR / MLD с использованием стандартной программы в повседневной практике. Также следует отметить, что AUC MMAR / MLD для FFR ≤ 0,8 в проксимальных поражениях левой передней нисходящей артерии составляла 0,919. Такая высокая диагностическая точность MMAR / MLD предполагает, что индекс может быть особенно полезен для оценки проксимальных поражений левой передней нисходящей артерии, поскольку расположение поражения имеет высокую частоту несоответствия между анатомической серьезностью и функциональной серьезностью [8].

Недавно FFR на основе CCTA был разработан для неинвазивной функциональной диагностики ишемической болезни сердца и становится инструментом обследования в повседневной практике [24, 25]. Подобно FFR на основе CCTA, MMAR / MLD — это метод на основе CCTA для прогнозирования функционального стеноза; однако между ними есть некоторые существенные различия. MMAR может быть автоматически рассчитан с помощью нескольких щелчков мышью за несколько минут с помощью стандартного программного обеспечения в системе на базе рабочей станции. Это исключает любые дополнительные расходы или необходимость передачи данных CCTA за пределы учреждения.Несколько новых программ для системы на базе рабочих станций находятся в стадии разработки, но еще не доступны в повседневной практике. Основным недостатком MMAR / MLD является использование QCA; однако точная анатомическая оценка может быть причиной хорошей корреляции между MMAR / MLD и FFR.

Использование нового индекса MMAR / MLD в реальной практике может позволить нам пропустить этап измерения FFR при определении показания к реваскуляризации, что сэкономит время и затраты на процедуру.Даже для пациентов с многососудистым поражением важны функциональные оценки с измерением FFR и изменяют стратегию лечения у 43% пациентов [26]. Однако оценка FFR при множественных поражениях в нескольких сосудах с помощью прижимной проволоки может быть затруднена с точки зрения возможности манипуляции, прочности проволоки, времени на процедуру и стоимости лекарств от гиперемии. Напротив, MMAR / MLD можно легко оценить с помощью нескольких щелчков мышью и нескольких простых вычислений даже с множественными поражениями, поэтому принятие решений с использованием MMAR / MLD кажется относительно простым и вполне осуществимым в повседневной практике.

Некоторые ограничения, связанные с настоящим исследованием, заслуживают упоминания. Во-первых, исследуемая популяция была не очень большой, хотя наше исследование проводилось в четырех учреждениях. Во-вторых, мы не сравнивали MMAR / MLD с ранее сообщенным индексом. В-третьих, мы исключили тандемные поражения и тяжелые диффузные поражения, которые считались основными целями для оценки FFR в повседневной практике. Однако возникают проблемы с определением FFR для каждого стеноза в отдельности и точным прогнозом значений FFR после процедуры при тандемном или диффузном заболевании, поскольку гидродинамическое взаимодействие происходит между поражениями во время максимальной гиперемии, так что на FFR проксимального стеноза влияет наличием дистального стеноза и наоборот.Кроме того, недавнее исследование показало, что построение интервенционной стратегии, основанной на измерениях индекса покоя, может быть многообещающим, особенно при тандемных или диффузных поражениях, для достижения физиологически благоприятного результата [27]. Таким образом, исключение тандемных и диффузных поражений из нашего исследования казалось целесообразным, и исследование с использованием индекса покоя могло бы помочь преодолеть проблемы с этими поражениями. Однако мы включили 4 поражения в сосуд, связанный с инфарктом, и отношения между MMAR / MLD и FFR в оставшихся 145 поражениях существенно не различались после исключения этих 4 поражений.Такая согласованность подтверждает преимущество MMAR, рассчитываемого CCTA, для точной оценки перфузионных территорий даже в случаях инфаркта миокарда. В-четвертых, для расчета MMAR / MLD необходимы результаты CCTA и QCA, поэтому использование индекса ограничено пациентами, которые прошли CCTA до CAG. В-пятых, прогностическое значение MMAR / MLD не исследовалось, поэтому необходимы дальнейшие исследования.

5. Выводы

В этом исследовании мы проверили новый индекс MMAR / MLD для выявления функционально значимого коронарного стеноза.MMAR / MLD легко рассчитывается на основе стандартных данных CAG и CCTA с использованием стандартной программы и показывает значительную корреляцию с FFR и хорошие диагностические характеристики для FFR ≤ 0,8. В частности, для проксимальных поражений левой передней нисходящей артерии MMAR / MLD имеет высокую диагностическую точность и, следовательно, может быть очень полезным при оценке степени поражения.

Сокращения

Коронарная ангиография Коронарная ангиография Коронарная ангиография

FFR:	Фракционный резерв кровотока
MMAR:	Масса миокарда в зоне риска
QCA:	Количественная коронарная ангиография
CAG:	Коронарная ангиография
MLD:	Минимальный диаметр просвета
3D:	3-х мерный
MMAR / MLD:	D соотношение MMAR / MLD:	D MMAR	AUC:	Площадь под кривой рабочей характеристики приемника
CI:	Доверительный интервал.

Доступность данных

Данные (таблицы и рисунки), использованные для подтверждения результатов этого исследования, включены в статью.