РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА по БИЛЬРОТ-ІІ в модификации ГОФМЕЙСТЕРА-ФИНСТЕРЕРА
Хирургия желудка ¦ Резекция желудка по Бильрот-ІІ в модификации Гофмейстера-Финстерера
Техника операции по Бильрот II позволяет выполнить обширную резекцию желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок». Данная методика является прототипом последующих многочисленных модификаций резекции желудка и в частности способа, предложенного Гофмейстером и Финстерером.
Последний заключатся в следующем. После верхней срединной лапаротомии производится мобилизация желудка и соответствующим образом обрабатывается культя 12-перстной кишки. Затем хирург приступает к отсечению желудка и формированию анастомоза. Для чего с пилорического отдела в первую очередь снимается зажим и аспиратором отсасывается все его содержимое, затем по линии будущей резекции на желудок накладывается два прямых желудочных жома: один со стороны малой, а другой – со стороны большой кривизны так, чтобы концы их соприкасались. Вблизи от них удаляемую часть желудка берут на раздавливающий желудочный зажим, после чего по его краю, предварительно натянув желудок, орган отсекают скальпелем и извлекают препарат.
Далее переходят к ушиванию верхней трети образовавшейся культи желудка. Большинство специалистов при этом накладывают двух- либо трехрядный шов. Первый шов делают вокруг желудочного жома и затягивают его. Потом этой же нитью в противоположном направлении проходят через все слои культи желудка непрерывным швом. Начиная с десерозированного участка органа, по его малой кривизне проводят второй ряд узловых серозно-мускулярных швов, полностью погружая предыдущий ряд. Нити последнего шва не срезают, а взяв их на зажим, используют в качестве держалки.
На современном этапе ушивание верхней части культи желудка можно произвести двухрядным погружным швом, используя особый аппарат – ушиватель культи желудка и применяя в качестве шовного материала П-образные скобы из тантало-ниобиевой проволоки. Такой подход позволяет получить герметичный асептичный шов желаемой длины и существенно сократить время выполнения операции.
Завершив ушивание верхней трети культи желудка, хирурги приступают к формированию анастомоза. Для чего заранее подготовленную короткую петлю тощей кишки аккуратно подводят к культе желудка так, чтобы ее приводящая часть соответствовала малой кривизне, а отводящая – большой. При этом следует отметить, что длина приводящей петли от верхней дуоденальной складки брюшины до начала накладываемого соустья не должна превышать 10 см.
Приводящую петлю кишки фиксируют к культе желудка путем наложения нескольких узловых шелковых швов на протяжении 3-4 см выше места расположения шва держалки, а отводящую – одним-единственным швом к большой кривизне. Подшивают кишку к желудку так, чтобы линия анастомоза, ширина которого обязательно должна быть не менее 5-6 см, проходила строго посредине свободного края кишечной петли.
Закончив процесс наложения анастомоза, из операционной раны извлекают все салфетки и производят тщательную ревизию брюшной полости: удаляют скопившуюся кровь, проверяют надежность и герметичность ушитой культи 12-перстной кишки, оценивают качество лигирования кровеносных сосудов.
Затем анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки, а их, в свою очередь, фиксируют 4-5 узловыми швами к стенке желудка выше созданного соустья с таким расчетом, чтобы между швами не осталось больших щелей, ввиду того, что недостаточная фиксация чревата проникновением петель тонкой кишки в окно брыжейки с развитием их ущемления. После того как анастомоз низведен, поперечноободочную кишку опускают назад в брюшную полость и послойно наглухо зашивают рану брюшной стенки.
(495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Резекция желудка по Бильрот-2 (модификация Гофмейстера
(Методика проведения операции)
1. Верхнесрединная лапаротомия.
2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту — печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.
3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции — обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки
В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.
После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).
4. Пересечение двенадцатиперстной кишки и обработка ее культи. Перед пересечением двенадцатиперстной кишки сестра подает хирургу два крепких зажима, которые тот накладывает на кишку. Раздавливающий зажим (или малый жом Пайра) накладывают ближе к привратнику. Для изоляции прилежащих тканей сестра подает две средних салфетки, которые хирург с помощником укладывают в окружности пережатой двенадцатиперстной кишки, готовит скальпель, палочку с йодом и по требованию хирурга подает ему скальпель, помощнику — палочку с йодом.
Хирург пересекает двенадцатиперстную кишку между зажимами (смотрите рисунок), помощник отворачивает желудок вверх и закрывает пересеченную поверхность сначала средней, затем заматывает большой салфеткой вокруг зажима и, наконец, фиксирует все это длинной шелковой № 8 лигатурой. Операционная сестра без напоминаний должна быстро подать нужные для закрытия грязной поверхности материалы. Загрязненный скальпель откладывают в сторону на специальную салфетку: он понадобится для пересечения желудка.
После этого хирург приступает к обработке культи двенадцатиперстной кишки. В типичном случае следует подать на круглой кишечной игле нить из кетгута №4. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов вокруг зажима. После наложения этого шва зажим снимают, нить затягивают, завязывают и, не срезая ее концов, накладывают второй ряд узловых шелковых швов №4 на той же игле. Перед наложением последних швов второго ряда концы кетгутовой нити срезают. Иногда хирург сочтет нужным наложить третий ряд швов — также узловых из шелка №2. После ушивания просвета двенадцатиперстной кишки моют руки, меняют салфетки и инструменты.
В технически сложных случаях культю двенадцатиперстной кишки ушивают атипично, и сестра выполняет указания хирурга. В любом случае она должна помнить, что обработка культи двенадцатиперстной кишки — один из ответственных моментов операции, и тщательно проверить крепость шовного материала и исправность инструментов, прежде чем подать их хирургу.
5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади — левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.
Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима — многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.
6. Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком.
7. Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок ) и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем .
Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.
8. Наложение гастроэнтероанастомоза. Первым моментом данного этапа операции является наложение узловых швов из шелка №2 на заднюю губу анастомоза еще без вскрытия просвета желудка и кишки (смотрите рисунок). После наложения этого ряда швов, фиксирующих заднюю стенку культи желудка к выбранному для анастомоза месту тонкой кишки, сестра подает хирургу ножницы для отсечения всех нитей, кроме крайних, и скальпель для отсечения культи желудка между линией швов и зажимом, оставшимся на культе со стороны большой кривизны.
Параллельно линии наложенных швов вскрывают просвет тонкой кишки. На круглой кишечной игле сестра подает длинную (40-50 см) нить из кетгута №2 для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Для осушения линии шва ассистенту подают анатомический пинцет и маленькие шарики. После связывания и отсечения концов кетгутовой нити обрабатывают перчатки, меняют салфетки и инструменты. Хирург приступает к наложению второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза (нити из шелка №2 длиной 16-20 см).
Наложение анастомоза заканчивают фиксацией приводящей петли тонкой кишки выше анастомоза к 3-4 швам, наложенным ранее на желудок с целью ушивания малой кривизны. Сестра подает хирургу иглодержатель с незаряженной иглой; нити, взятые на зажим, последовательно вдевают в иглу и подшивают кишку к культе желудка.
9. Заключительный этап операции. После наложения анастомоза хирург фиксирует культю желудка к краям окна в брыжейке поперечной ободочной кишки тремя-четырьмя узловыми швами из шелка №2. Сестра тщательно подсчитывает инструменты и использованный материал. Отсекают все держалки, проверяют еще раз состояние культи двенадцатиперстной кишки (при этом могут понадобиться брюшные зеркала), извлекают тампоны из брюшной полости, проверяют гемостаз и осушают брюшную полость.
10. Ушивание раны передней брюшной стенки.
Резекция желудка Бильрот 1 и 2. Дата первой операции в России. — КиберПедия
Дата первой операции в России – 1881 год. Рис. А – Бильрот 1. Б – Бильрот 2.
Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и желудка. Таким образом восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка: для этого, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С. С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным приемом — иссечением и ушиванием малой кривизны.
В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по К о х е р у , позволяющей переместить ее влево: вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно-двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.
При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы ки-слотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов (С. С. Юдин).
При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки применяют пилороантральную резекцию желудка для «выключения». Хотя после резекции по поводу язвы желудка стойкое выздоровление наблюдают в 70—80% случаев, все же, по мнению большого числа врачей, эта операция является калечащей, дает немалый процент смертности и ряд тяжелых осложнений: пептические язвы соустья, агастральная астения, рецидивы.
В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органо-сохраняющие операции. Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование язвы. Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией, гастроэнтеростомией, так как без них не устраняется вторая причина язвы — пилороспазм, пилоростеноз. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв, пептических язвах.
Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается «селективная ваготомия», так как производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Иссечение выше диафрагмы одного или обоих (правого и левого) нервов нарушает иннервацию и функцию и других органов (печень, поджелудочная железа».
Пилоропластика заключается в том. что область привратника, переднюю его стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого. Резекция пилорического отдела в сочетании с ваготоми-ей можно делать в более ограниченном объеме, а в отдельных случаях при язве двенадцатиперстной кишки заменять ее гастроэнтеростоми-ей.
При раке в целях предупреждения рецидивов производят полное или почти полное удаление желудка — гастрэкто-мию или субтоталъную резекцию. Вместе с желудком удаляют все его связки с заложенными в них лимфатическими узлами и весь большой сальник, в котором могут быть метастазы раковых клеток. При прорастании опухоли в соседние органы — печень, поджелудочную железу, попе-речноободочную кишку, селезенку — в случае отсутствия отдаленных метастазов в настоящее время сменяю расширенные и комбинированные резекции, при которых удаляют частично печень, поджелудочную железу и попереч-ноободочную кишку (Е. Л. Березов, 1956). Этот метод хотя и повышает опасность операции, но дает более благоприятные отдаленные результаты, чем обычная гастрэктомия.
После расширенной резекции желудка восстановление пищеварительного тракта осуществляют вшиванием культи кардии или пищевода (если удалена и кардия) в подведенную тощую кишку либо замещают желудок отрезком кишки по Захарову.
Резекция желудка по Бильрот-1
(Методика проведения операции)
1. Верхнесрединная лапаротомия.
2. Ревизия органов брюшной полости. Сестра подает в руки хирурга салфетку для фиксации желудка, ассистенту — печеночное зеркало. По заведенным зеркалам в брюшную полость вводят большие тампоны, зеркала перемещает из под тампонов поверх них и отстраняют зеркалами окружающие ткани.
3. Мобилизация желудка. Цель этого этапа операции — обеспечение подвижности желудка за счет пересечения фиксирующих его тканей. Для отделения желудка по большой кривизне сестра подает хирургу остроконечный зажим, которым в желудочно-ободочной связке проделывают два отверстия. Затем она подает кровоостанавливающие зажимы: один хирургу и другой ассистенту, которые накладывают эти зажимы на образовавшуюся прядь связки . (Смотрите рисунок)
В этой последовательности все работают до тех пор, пока у сестры не останется 2-4 зажима, о чем она должна своевременно предупредить хирурга. После этого начинают лигирование. Для лигирования остающейся в организме части желудочно-ободочной связки сестра подает крепкие кетгутовые № 6 нити. Как правило, связка содержит жировую ткань, нити скользят при завязывании, поэтому они должны быть достаточной длины (25-30 см). На уходящую вместе с желудком часть накладывают шелковые №6 лигатуры. После освобождения всех зажимов мобилизацию продолжают в том же порядке, что и ранее. При манипуляциях вблизи двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы хирургу могут потребоваться тонкие зажимы типа «Москит» в количестве 2-4 шт. и крепкие тонкие № 2 шелковые лигатуры длиной 20-25 см.
После освобождения всей большой кривизны сестра подает длинный изогнутый зажим, с помощью которого хирург проделывает отверстие в малом сальнике и проводит марлевую тесемку или резиновую трубку, заранее заготовленную сестрой, вокруг желудка. На концы этой трубки или тесемки хирург накладывает зажим и передает его второму ассистенту для удерживания желудка в приподнятом положении. Хирург заканчивает мобилизацию в области двенадцатиперстной кишки. Инструменты подают в той же последовательности: зажим для разделения тканей, два зажима для пережатия полученной порции, ножницы для ее пересечения и две лигатуры соответствующего калибра (в каждом конкретном случае хирург обычно называет, что ему нужно).
4. Пересечение двенадцатиперстной кишки производят в той же последовательности, что и при резекции по Бильрот-2. После обертывания салфетками пересеченной поверхности желудка и отведения его в верхний угол раны хирург не ушивает культю двенадцатиперстной кишки, а, оставляя на ней зажим, также закрывает ее салфеткой, для того чтобы после удаления резецируемой части желудка вернуться в эту зону и подготовить культю для анастомозирования с оставшейся частью желудка.
5. Перевязка левой желудочной артерии. Не менее ответ ственным этапом является перевязка крупного сосуда, подходящего к малой кривизне желудка сверху и сзади — левой желудочной артерии. При соскальзывании лигатуры или неисправности кровоостанавливающего зажима возникает сильное артериальное кровотечение, которое чрезвычайно сложно остановить. Сестра должна быть на данном этапе предельно внимательной, иметь наготове длинные кровоостанавливающие зажимы и электроотсос.
Мобилизовав желудок по малой кривизне, хирург скальпелем надсекает передний листок малого сальника, проходит зажимом под контролем пальца через всю толщу сальника и готовится к пережатию артерии. По его указанию сестра подает два крепких, круто изогнутых зажима — многие для этой цели успешно используют зажимы Федорова для почечной ножки. Левую желудочную артерию вместе с окружающей клетчаткой пересекают между зажимами. Сестра тотчас подает еще один зажим, который накладывают на видимый центральный конец пересеченного сосуда. Для перевязки используют длинную (30-40 см) лигатуру из шелка №6. После завязывания концы ее отсекают ножницами и артерию перевязывают второй раз под наложенным на сосуд зажимом. Здесь используют шелк №4. Остающуюся на желудке часть лигируют шелком №6.
6. Отсечение желудка, обработка малой кривизны. Хирург накладывает швы-держалки, для чего ему подают две длинные шелковые №2 нити на круглой игле. Держалки берут на зажимы. После этого на линию резекции накладывают жом Пайра и два крепких зажима Кохера. Производят изоляцию салфетками, желудок отсекают скальпелем по верхнему краю жома Пайра (смотрите рисунок ) и выбрасывают вместе с наложенными на него инструментами и скальпелем .
Культю обрабатывают йодом и со стороны малой кривизны на расстояние, равное ширине будущего анастомоза, непрерывной кетгутовой нитью №4 на круглой игле накладывают шов. Некоторые хирурги предпочитают шить не изогнутой иглой на иглодержателе, а прямой иглой, держа ее пальцами. После наложения непрерывного кетгутового шва концы завязанной нити срезают, жом Пайра снимают и накладывают второй ряд узловых шелковых швов №2. Нити трех-четырех швов, ближних к месту будущего анастомоза, могут быть использованы для фиксации приводящей петли кишки, поэтому их не срезают, а берут на зажим.
7. Наложение гастродуоденоанастомоза. Под наложенным на двенадцатиперстную кишку зажимом хирург скальпелем надсекает серозно-мышечную оболочку, прошивает имеющиеся здесь сосуды тонкими кетгутовыми нитями на кишечной игле, завязывает нити и отсекает их ножницами. Подготовку культи желудка производят аналогичным способом. После этого хирург сшивает между собой задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки узловыми швами шелком №2; концы нитей урезают.
Края культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка отсекают ножницами под зажимами. На данном этапе операции может понадобиться электроотсос. Сестра подает длинную кетгутовую, №4 нить на кишечной игле для наложения непрерывного шва сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза. Ассистент при помощи анатомического пинцета маленькими шариками осушает линию наложения шва. Концы нити после завязывания отсекают ножницами. Меняют салфетки и инструменты, обрабатывают перчатки. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые швы. Нити из шелка №2 должны быть длиной 25-30 см.
8. Заключительный этап операции. Удаляют салфетки и инструменты из брюшной полости, тщательно подсчитывают их. Производят туалет брюшной полости.
9. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки.
Резекция желудка — Хирургия
Резекция желудка — операция по удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенадцатиперстной или тощей кишки.
Виды резекции желудка
по объему удаленной части — экономные резекции: удаление от трети до половины желудка; обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия. Объем резекции зависит от показаний;
по размещению удаленной части — пилороантральную: удаление привратниковой и пещеристой частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной части; частичную: удаление только пораженной части; циркулярную, клиновидную резекции желудка;
по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1 (BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в конец”. При резекции по Бильрот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют гастроэнтероанастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.
Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции желудка.
Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являются способы по Бильрот, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.
Показания
Абсолютные показания: (злокачественные новообразования, стеноз привратника различной этиологии, доброкачественные новообразования, малигнизированные язвы, кровотечения, которые невозможно остановить средствами консервативной терапии).
Относительные показания: (хронические язвы желудка, не поддающиеся консервативной терапии; прободные язвы в ранние сроки; полипы).
Ход операции
Положение больного: на спине с подложенным ниже углов лопаток валиком. Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия от мечевидного отростка вниз с продолжением ее ниже пупка.
Техника резекции желудка. Для определения размеров части желудка, которую планируют удалить, применяют специально разработанные для этого ориентиры. Так, в случае резекции половины желудка, 2/3, 3/4 ориентиром есть точка на малой кривизне, соответствующая границе между верхней третью и средней третью желудка, т. е. месту деления левой желудочной артерии на передние ветви и задние ветви. Из данной точки ведут три линии в направлении большой кривизны желудка: одну — к границе между левой третью и средней третью желудочно-ободочной связки, которая отделяет половину желудка; другую — к середине левой трети желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью линию — к переходу желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого органа.
Субтотальная резекция желудка — линия разреза проводится от правой полуокружности пищевода возле перехода его в кардию к большой кривизне между желудочно-селезеночной связкой и желудочно-ободочной связкой.
При дистальной резекции желудка выполняют следующие основные этапы операции:
1 этап резекции желудка — мобилизация:
Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют операбельность. Отделяют большой сальник на всем его протяжении от поперечной ободочной кишки, выделяют левую желудочную артерию, перевязывают ее шелковыми нитями, пересекают между зажимами и снова перевязывают.
Отделяют большой сальник от проксимальных отделов большой кривизны. При этом пересекают и перевязывают возле стенки желудка ветви, отходящие от основных стволов желудочно-сальниковых сосудов. При сохранении лишь 25 % проксимального отдела желудка отделение большого сальника от большой кривизны с перевязкой и пересечением сосудов дистальнее тела желудка не проводят.
Находят правую желудочную артерию в месте, где она отходит от собственной печеночной артерии, пересекают ее между зажимами и перевязывают.
Вдоль проксимальных отделов малой кривизны рассекают желудочно-печеночную связку, линию разреза продолжают вверх, вдоль пищевода, на 2 см проксимальнее пищеводно-желудочного соединения. Малый сальник отделяют от печени и оттягивают книзу, вдоль печеночно-дуоденальной связки.
После отсечения малого сальника определяют уровень резекции органа.
2 этап резекции желудка — отсечение:
На желудок поперечно накладывают жом Пайра так, чтобы его конец находился в точке, расположенной на 4 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения по малой кривизне. Параллельно ему и немного проксимальнее, со стороны большой кривизны, на расстоянии 4 см от него, накладывают зажимы, между которыми с помощью электрокаутера разрезают стенку желудка.
После того как линия разреза стенки желудка будет доведена почти до кончика первого зажима, накладывают еще один зажим так, чтобы его кончик был на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения, затем пересекают желудок между жомом Пайра и другим зажимом.
Поскольку анастомоз формируют однорядными узловыми серозно-мышечными швами, необходимо достичь гемостаза посредством тщательной каутеризации линии среза так, чтобы появился четкий струп, который распространился бы за анастомозный зажим.
Тыльную часть желудка с наложенным на нее зажимом Пайра и большим сальником отводят вверх, оголяя при этом проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Дистальнее привратника на кишку накладывают два зажима, между которыми ее перерезают с помощью электрокаутера. После этого препарат удаляют из операционного поля.
При формировании гастродуоденоанастомоза по модифицированному способу Бильрот 1 выполняют следующие этапы операции.
3 этап резекции желудка — формирование гастродуоденоанастомоза:
Образуют малую кривизну культи с помощью ряда узловых серозно-мышечных шелковых швов № 000, наложенного поверх зажима. Последовательно завязывая эти швы, постепенно вынимают зажим, линия шва при этом ввертывается внутрь. После наложения швов удаляют зажим путем подтягивания за него, и коагулированная слизистая оболочка остается ввернутой этими швами. Нижний зажим не удаляется: в дальнейшем он будет использован для формирования гастроэнтероанастомоза.
Со стороны малой и большой кривизны накладывают два шва. Со стороны малой кривизны — сначала на желудок в поперечном направлении на край сформированной малой кривизны. а потом на двенадцатиперстную кишку, вдоль ее оси. со стороны большой кривизны — вдоль оси как культи, так и двенадцатиперстной кишки.
После этого выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы ослабить натяжение сформированного анастомоза. Формируют гастродуоденоанастомоз узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, накладывая их на заднюю стенку культи и двенадцатиперстной кишки.
Зажимы поворачивают так, чтобы можно было наложить передний ряд швов. Подтягивая нити переднего ряда швов, вынимают зажимы, завязывают швы; при этом края анастомоза ввертываются вглубь.
В точке, где угловой шов малой кривизны (шов Гофмейстера) перекрещивается с линией швов анастомоза, накладывают еще один шов, с одной стороны поперечно к линии швов малой кривизны (на культю), со другой — дистальнее линии швов анастомоза (на двенадцатиперстную кишку). Этот прием усиливает ввертывание места стыка двух швов и уменьшает риск несостоятельности анастомоза в этой точке.
Брюшную полость зашивают и при необходимости дренируют.
При формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза по модифицированному способу Бильрот 2 выполняют следующие этапы хирургического вмешательства:
3 этап резекции желудка — закрытие культи двенадцатиперстной кишки:
Культю двенадцатиперстной кишки в типичных случаях зашивают по методу Мойнихена—Мушкатина. Для этого после захвата ее раздавливающим кишечным зажимом накладывают обвивной шов, несильно затягивая нить. Зажим осторожно открывают и удаляют, нить на культе затягивают. Натягивая нить и сжимая культю кишки между фалангами больших пальцев, собирают ее на нить в складки и завязывают концы. Накладывают обычный шелковый кисетный шов с погружением культи двенадцатиперстной кишки.
При короткой и рубцово измененной культе двенадцатиперстной кишки используют сложные открытые пластические методы закрытия (по К.С. Сапожкову, С.С. Юдину, A.A. Шалимову).
4 этап резекции желудка — формирование гастроеюноанастомоза:
Культю совмещают с очень короткой петлей проксимального отдела тонкой кишки. После рассечения подвешивающей связки (Трейтца; показано штриховой линией) возле мобилизованной части тонкой кишки разрезают брыжейку поперечной ободочной кишки, избегая повреждения сосудистых аркад.
Поперечно линии швов малой кривизны накладывают еще один шов на желудок, а также на тонкую кишку, чтобы дополнительно ввернуть место стыка двух швов и предотвратить их несостоятельность в этой точке.
Гастроеюноанатомоз фиксируется в отверстии брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.Проксимальную резекцию желудка выполняют при новообразованиях желудка, которые переходят на пищевод, кардиальных и субкардиальных язвах и новообразованиях. Во время этой операции почти полностью удаляют малую кривизну, а пищевод резецируют на расстоянии 3 см от верхней границы новообразования при экзофитных формах рака и 5—6 см — при инфильтративных. Кроме того, удаляют оба сальника, желудочно-селезеночную, желудочно-поджелудочную связки и клетчатку, окружающую кардию и резецированную часть пищевода.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.