Травмы закрытые и открытые – ушиб, растяжение, разрыв, вывихи. Первая медицинская помощь при открытых и закрытых механических травмах. Понятие о методах лечения пациентов с механическими травмами. — МегаЛекции

Содержание

8.1. Травмы, виды, причины

План лекции (2 часа)

  1. Травмы, виды, причины

  2. Понятие о травматическом шоке

   3.  Виды ран, классификация ран

4. Закрытые раны, признаки

 

Повреждением, или травмой, называют воздействие на организм человека внешнего фактора (механического, физического, химического, радиоактивного, рентгеновских лучей, электричества и др.), нарушающего строение и целостность тканей, и нормальное течение физиологических процессов.

Различают открытые и закрытые повреждения. При открытых повреждениях нарушается целостность кожи или слизистых оболочек, при закрытых  –  не нарушается. К открытым повреждениям относят раны и открытые переломы, к закрытым  –  ушибы, вывихи, закрытые переломы, синдром длительного сдавливания тканей, разрывы связок и сухожилий.

Открытые и закрытые переломы

Переломы  –  полное или частичное нарушение целости кости.

Переломы бывают закрытые (без повреждения целости общего покрова и слизистых оболочек), открытые (с повреждением целости общего покрова), без смещения (отломки кости остаются на месте), со смещением (отломки смещаются в зависимости от направления действующей силы и сокращения мышц).

Переломы возникают при резких движениях, ударах, падении с высоты.

Переломы, при которых образуются только два отломка, называются единичными, переломы с образованием нескольких отломков  –  множественными. При авариях, катастрофах, землетрясениях и в очагах ядерного поражения могут быть множественные переломы нескольких костей. Наиболее тяжело протекают переломы, сочетающиеся с ожогами и радиационными поражениями.

Переломы, возникающие в результате воздействия пули или осколка снаряда, называются огнестрельными. Для них характерно раздробление кости на крупные или мелкие осколки, размозжение мягких тканей в области перелома или отрыва части конечности.

Основные признаки переломов: боль, припухлость, кровоподтек, ненормальная подвижность в месте перелома, нарушение функции конечности. При открытых переломах в ране могут быть видны отломки костей. Переломы костей конечностей сопровождаются их укорочением и искривлением в месте перелома, Повреждение ребер может утруднять дыхание, при ощупывании в месте перелома слышен хруст (крепитация) отломков ребра. Переломы костей таза и позвоночника часто сопровождаются расстройствами мочеиспускания и нарушением движений в нижних конечностях. При переломах костей черепа нередко бывает кровотечение из ушей.

В тяжелых случаях переломы сопровождаются шоком. Особенно часто развивается шок при открытых переломах с артериальным кровотечением.

Первая медицинская помощь при переломах.

Лечение переломов костей имеет цель сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность больного.

Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение).

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте происшествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаимопомощи  –  немедицинским персоналом.

Основными задачами при оказании первой медицинской (помощи являются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированно специализированной хирургической помощи.

На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непосредственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от инфекции, но, почти останавливает кровотечение. При открытых переломах редко возникает необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута, он накладывается при значительном наружном кровотечении из крупной артерии. Жгут, наложенный без соответствующих показаний, наносит значительный вред, тканям поврежденной конечности. «Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки, Плохая иммобилизация или транспортировка без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эмболии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава  –  один выше и другой ниже перелома.

В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывается службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки проводятся мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств; при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места перелома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.).

Транспортная иммобилизация

Средства фиксации поврежденного участка тела, используемые при доставке больного в лечебное учреждение, именуют транспортной иммобилизацией. Она является важнейшим звеном в оказании первой помощи пострадавшему. Иммобилизация исключает подвижность костных отломков и вторичное ранение нервно-сосудистых пучков, спинного мозга, внутренних органов, кожи, уменьшает болевой синдром, способствует профилактике шока и жировой эмболии. Отсутствие транспортной иммобилизации или ее неправильное применение может пагубно сказаться на течении и исходе травматической болезни.

Основные требования, предъявляемые к транспортной иммобилизации:

1. Максимальная обездвиженность поврежденного участка тела. При переломах обязательно фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места повреждения. Исключение составляют переломы лучевой кости в типичном месте и переломы лодыжек.

2. Фиксирующие  повязки  не должны  вызывать сдавление тканей.  Во избежание пролежней и расстройств кровообращения выступающие точки тела закрывают мягкими прокладками, устраняют перетяжки.

3.Обездвиженность конечностей производят в функционально выгодном положении.

Транспортная иммобилизация осуществляется мягкоткаными повязками, шинами, гипсовыми лонгетами.

Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другому. Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). В случаях, когда нет других средств для фиксации, перечисленные повязки, а также косынки могут быть использованы для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности  – бинтование травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации.

Независимо от материала, из которого изготовлена шина, и условий, в которых ее пришлось накладывать, площадь охвата конечности должна быть достаточной. Для полноценной иммобилизации и составлять не менее 2/3 по окружности и 2 суставов (одного ниже, другого выше места травмы) по длине. 

                  

Травмы живота — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травмы живота

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

  • Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
  • С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
  • С повреждением органов брюшной полости.
  • С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
  • С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
  • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

  • Непроникающие.
  • Проникающие без повреждения внутренних органов.
  • Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

ушиб, растяжение, разрыв, вывихи. Первая медицинская помощь при открытых и закрытых механических травмах. Понятие о методах лечения пациентов с механическими травмами. — МегаЛекции

Лекция № 15

ТЕМА: «Повреждения и травмы: ушиб, растяжение, разрыв, вывихи, переломы».

План:

1. Определение травмы. Понятие о травматизме, его видах.

2. Виды травм.

3. Закрытые механические травмы:ушиб, растяжение, разрыв, вывихи. Первая медицинская помощь при открытых и закрытых механических травмах.Понятие о методах лечения пациентов с механическими травмами.

4. Переломы. Первая медицинская помощь при открытых и закрытых механических травмах. Понятие о методах лечения пациентов с механическими травмами.

5. Понятие о травматическом шоке.

6. Основные методы исследования, ведущие клинические симптомы и их значение в оценке состояния пациента и в диагностике механических травм.

 

Определение травмы. Понятие о травматизме, его видах.

Травмы — это повреждения органа или части тела травмирующим агентом и характеризующиеся нарушением функции органа или организма в целом.

Травмирующие агенты: механические, термические, лучевые, электрические и др.

Травматизм — это совокупность травм, поражающих при определенных обстоятельствах одинаковые группы населения.

По обстоятельствам возникновения различают следующие виды травматизма.

1. Производственный:

· промышленный;

· сельскохозяйственный;

· транспортный.

2. Непроизводственный:

· транспортный;

· уличный;

· бытовой;

· спортивный;

· военного времени.

3. Умышленные травмы.

Виды травм.

1. В зависимости от нарушения к/п:

открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги),

закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения).

2. По виду агента травмы бывают:

Механические — обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента.

Физические возникают в результате воздействия холода и тепла.

Химические — обусловлены действием щелочей и кислот.

Биологические вызваны бактериями и их ядовитыми выделениями.

Психические возникают в результате раздражения нервной системы, постоянным ощущением страха, угрозами и пр.



3. В зависимости от количества повреждающих факторов:

Простые, возникают при действии одного повреждающего фактора.

Комбинированные, образуются при сочетании нескольких повреждающих факторов.

4. По характеру повреждений травмы делят на:

изолированные, поврежден один орган,

множественные, повреждено два и более органа.

сочетанные (политравма), когда повреждены органы нескольких систем организма. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма у пострадавшего в автомобильной аварии.

5. Комбинированная травма — повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов — термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения).

6 . В зависимости от степени тяжести травмы делятся на легкие (ушибы, растяжения), средней тяжести (вывихи, переломы пальцев), тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра).

Закрытые механические травмы: ушиб, растяжение, разрыв, вывихи. Первая медицинская помощь при открытых и закрытых механических травмах. Понятие о методах лечения пациентов с механическими травмами.

1. УШИБ — это повреждение тканей организма без нарушения целостности кожных покровов или слизистых. Ушибы возникают при действии тупого предмета.

Причины: падение, удар предметом. В патологическом отношении ушиб характеризуется размозжением структур кожи, п/кожно-жировой клетчатки, мышц, нарушением целостности стенки кровеносных сосудов, после чего возникает кровоизлияние в ткани, и в зависимости от повреждений сосуда они могут быть мелкоточечными — петехии, и достигать больших размеров — гематом.

Клиника: боль в месте повреждения, травматический отек, нарушение функции органа, наличие

гематом.

Лечение: покой, холод на месте ушиба в первые часы, через 2-3 дня — рассасывающая терапия

(троксевазиновая мазь, физиопроцедуры): УВЧ, диатермия, согревающие компрессы.

2.РАСТЯЖЕНИЯ — это повреждение органа, характеризуется внутренними разрывами ткани без

нарушения их целостности.

Разрыв — это полное или неполное нарушение целостности ткани. Наиболее частые — растяжения

связок.

Причины: максимальное сгибание или разгибание в суставе, быстрое и сильное сокращения мышц

сухожилий.

Клиника: боль в поврежденном суставе, ограничение движений, припухлость, кровоизлияние в

полость сустава.

Лечение: покой, холод, иммобилизация при гемартрозе, пункция сустава с отсасыванием крови и

введением в полость анти­биотиков. При разрыве связок суставов — лечение оперативное.

3. РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ И МЫШЦ — происходят в результате действия значительной силы.

Разрывы происходят в патологически измененных мышцах и сухожилиях (дистрофия мышц), в

местах прикрепления сухожилий к костям или в месте перехода сухожилий в мышцу.

Причины: быстрое, сильное сокращение мышц (бег, подъем тяжести, падения).

Клиника: боль, припухлость, возможность пальпации оторванных краев и ограничение движения

конечности.

Лечение: оперативное.

4. ВЫВИХИ — смещение суставных концов по отношению друг к другу. Такое смещение может быть полным или частичным, следовательно

различают полные и неполные вывихи (подвывихи).

Частота вывихов и направление смещений суставных концов при них зависят от анатомо-физиологических особенностей суставов.

Основные из них:

1) Степень соответствия между формой и величиной суставных поверхностей

2) Прочность суставной капсулы и связочного аппарата

3) Расположение мышц по отношению к суставу

4) Соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами.

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ВЫВИХЕ:

а) вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха

б) деформация в области сустава, которая зависит от смещения суставных концов, а также гемартроза и отека легких тканей

в) направление оси перифер. части конечности центральным концом не к суставу, а мимо него

г) резкое ограничение движений в суставе

д) сильная боль

е) изменение длины конечности, чаще — укорочение, реже — удлинение

ж) невозможность определить суставный конец, который вышел из сус­тавных впадин, «пустой сустав» — абсолютный признак.

з) пружинящая фиксация конечности (сопротивление) — абсолютный признак.

Первая помощь

Первая помощь при вывихе состоит из введения анальгетиков при выраженном болевом синдроме, после чего осуществляют транспортную иммобилизацию. Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в травматологический пункт или приёмное отделение больницы, имеющей дежурную травматологическую службу.

Лечение травматического вывиха заключается во вправлении, иммобилизации и последующим восстановлении функций сустава (физиотерапия, ЛФК). Чем раньше производят вправление вывиха, тем оно легче, а также лучше конечный результат. При застарелых вывихах вправление возможно только посредством оперативного вмешательства.

Оперативное лечение.

Суть операции состоит в устранении вывиха, восстановлении и укреплении связок и капсулы сустава. При оперативном лечении привычного вывиха дополнительно выполняют различные пластические операции на капсуле сустава, связках и сухожилиях мышц с использованием как местных тканей, так и аллогенных материалов.

После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию сустава в среднем на 2-3 нед. Для этого используют гипсовую повязку. По истечении этого срока её обычно заменяют на косынку или другие средства мягкой иммобилизации. Курс ЛФК начинают с постепенных пассивных движений в суставе. Излечение наступает через 30 — 40 дней, но полную нагрузку пациенту разрешают только через 2-3 мес.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ — возникает в результате длительного воздействия какого-либо предмета на ткани организма:

ПРИЧИНЫ: землетрясения, обвалы и др. катастрофы.

В патолого-анатомическом отношении этот синдром характеризуется сдавлением тканей, ишемией пораженного участка, возникновением некроза. Это происходит в результате разрушений целостности тканей, сосудов, нервов.

КЛИНИКА:

Общие симптомы: в течение нескольких часов после освобождения человека, состояние относительно удовлетворительное, затем прогрессивное ухудшение: угнетение сознания, неадекватное дыхание, снижение АД, снижение диуреза, развитие травматического шока. Через 3 дня развивается явление почечной и печеночной недостаточности, возникает респираторный дистресс — синдром (острое повреждение легких).

Анализ крови: возрастает содержание мочевины, креатинина (прогрессирование ОПН, развивается анурия, появление отеков на конечностях и лице.

Местные симптомы: покраснение, а затем синюшность поврежденной конечности, отечность, боль, нарушение функции.

Доврачебная медицинская помощь на месте поражения. Идеальным вариантом для оказания неотложной помощи на месте поражения является присутствие не менее двух спасателей. При освобождении из-под завала один из них освобождает конечность от сдавления, другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани — это значительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает нарастание отека конечности. После извлечения из-под завала оказывается симптоматическая помощь, производится транспортная иммобилизация, и больной транспортируется в стационар. По возможности на этапе эвакуации производится охлаждение пораженной конечности всеми доступными средствами.

К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное: наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признаках нежизнеспособности конечности и с целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии.


Рекомендуемые страницы:


Воспользуйтесь поиском по сайту:

Тема 4. Закрытые повреждения — Основы медицинских знаний — Роман Иделевич Айзман — rutlib5.com

Тема 4. Закрытые повреждения

Закрытые повреждения – это повреждения тканей и органов без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Различают следующие основные виды закрытых повреждений: ушибы мягких тканей и внутренних органов, растяжения и разрывы связок, вывихи и переломы, синдром длительного сдавливания тканей – травматический токсикоз.

4.1. Ушиб

Ушибы – механические повреждения без нарушения целостности наружных покровов, т.е. закрытые. Чаще всего ушибам подвергаются незащищенные участки тела. Ушибы сопровождаются болью, разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, частичным или стойким нарушением функции ушибленного органа, в основном в виде ограничения движения, или области. В ряде случаев, например при ушибе нерва, может развиться парез или паралич этой области. При разрыве крупного сосуда образуется гематома (внутритканевое скопление крови), которая может пульсировать, если повреждена артерия. При обширных кровоподтеках и гематомах в связи с их рассасыванием или нагноением повышается температура тела (общая) либо места ушиба (местная).

Оказание первой медицинской помощи при ушибах состоит в следующем. До наложения повязки кожу в области ушиба следует смазать 5%-ным спиртовым раствором йода, чтобы находящиеся на ней микробы не внедрились в глубоколежащие ткани. Затем наложить давящую повязку; ушибленную часть тела приподнять и область ушиба охладить любым способом (емкостями с холодной водой; льдом, снегом, помещенными в целлофановый пакет; холодными компрессами). Ушибленное место до наложения повязки можно подставлять под струю холодной воды. При большом подкожном кровоизлиянии или гематоме использование холода следует ограничить из-за опасности омертвения ткани. Охлаждение проводится в первые-вторые сутки, т.е. сразу после ушиба. Указанные способы применяются для уменьшения боли, отека и кровоподтека. Для этих же целей можно прикладывать свинцовые примочки (свинцовая вода продается в аптеках). В дальнейшем для рассасывания остаточных изменений в месте ушиба применяется тепло.

Ушибленное место самому растирать не рекомендуется, так как можно спровоцировать закупорку кровеносного сосуда сгустком крови.

4.2.  Растяжение и разрыв связки

Растяжение, разрывы связок (частичные или полные) – это травмы, характерные для связок, ук

травма закрытая — это… Что такое травма закрытая?


травма закрытая
(t. clausum) механическая Т., не сопровождающаяся нарушением целости наружных покровов тела, к Т. з. относят сотрясения, ушибы, разрывы и сдавления внутренних органов, растяжение и разрыв связок, вывихи и закрытые переломы.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • травма бытовая
  • травма открытая

Смотреть что такое «травма закрытая» в других словарях:

  • Травма черепно-мозговая (ЧМТ) — – общее название, обозначающее: 1. закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых сохраняется целостность кожных покровов или имеется ранение лишь мягких тканей без повреждения костей черепа; 2. открытые повреждения черепа и головного …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ — мед. Черепно мозговая травма (ЧМТ) повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в… …   Справочник по болезням

  • Травма черепно-мозговая закрытая — Черепно мозговая травма, при которой имеются признаки поражения мозга, но сохранена целостность апоневротического шлема и нет признаков повреждения основания черепа. Закрытые травмы мозга дифференцируются на его сотрясение (см.), ушиб (см.),… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Череп — (cranium)         скелет головы позвоночных животных и человека. Различают осевой и висцеральный Ч. Осевой, или мозговой, Ч. представляет переднее продолжение осевого скелета туловища, разрастающееся вокруг головного мозга, органов обоняния и… …   Большая советская энциклопедия

  • Случаи жестокого обращения с детьми в России в 2009-2012 годах — История с пропажей в Брянске 9 месячной Ани Шкапцовой, которую тысячи людей искали по всему городу и даже за его пределами почти три недели, обернулась чудовищной развязкой мать и ее сожитель признались, что ребенок убит. 2012 11 марта жительница …   Энциклопедия ньюсмейкеров

  • Дикань, Андрей Александрович — Андрей Дикань …   Википедия

  • О́стрый живо́т — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе… …   Медицинская энциклопедия

  • Позвоночник — I Позвоночник Позвоночник (columna vertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3 4 копчиковых), между которыми… …   Медицинская энциклопедия

  • ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ — мед. Травмы органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. При обширной или сочетанной травме необходимо исключить урологическую патологию. Наиболее частая причина закрытая травма живота. Типы травм почки: контузии, разрывы мозгового… …   Справочник по болезням

  • Список медицинских сокращений — Эта страница глоссарий. # А …   Википедия


закрытые и открытые повреждения головы

Черепно-мозговые травмы являются одними из наиболее частых видов травм. Такие повреждения зачастую приводят к получению инвалидности человеком. Чаще всего травмируются таким образом взрослые мужчины в возрасте от 18 до 49 лет, хотя вероятность получения увечий есть у людей любого возраста и пола. Существует достаточно много видов мозговых травм. Каждый вид имеет свои особенности, симптомы, специфику лечения, восстановления, реабилитации, поэтому крайне важно дифференцировать одну травму от другой в процессе диагностики и лечения.

Разновидности

Сначала врачи используют классификацию мозговой травмы по степени тяжести (применяется шкала комы Глазго). Для этого анализируется движение век и глаз пациента, его речевые навыки, координация, движения конечностей. По результатам увиденного специалисты могут присвоить легкую, среднюю или тяжелую степень.

Мозг

Затем рассматривается, есть ли контакт мозговых структур с окружающей средой. Классифицируется здесь всё в двух видах:

  • Закрытая черепно-мозговая травма. В этом случае мозговые структуры никак не контактируют и не связываются с окружающей средой (череп остается без отверстий, трещин и других серьезных повреждений). При этом могут иметь место повреждения черепной кости, кожных покровов, но не настолько выраженные, чтобы открывать внутричерепное пространство.
  • Открытая ЧМТ. Мозговые структуры в этом случае контактируют с окружающей средой. В такой ситуации существенно увеличиваются риски инфицирования, развития различных опасных осложнений. При ОЧМТ зачастую развиваются тяжелые последствия, остается высокая вероятность летального исхода. Лечение также серьезно осложняется различными факторами. Больному требуется немедленная медицинская помощь, хирургическое вмешательство (выживаемость значительно возрастает, если помощь была оказана в первые 2-3 часа после получения травмы).

С точки зрения клинических форм принято классифицировать несколько видов черепно-мозговых травм: сотрясение мозга, его ушиб (легкая, средняя, тяжелая степень, аксональное диффузное повреждение), сдавливание мозга или головы,.

  • Сотрясение. Регистрируется примерно у 65% людей с ЧМТ. При сотрясении возникают функциональные изменения мозговых структур, большая часть из которых полностью обратима. В случае сотрясения человек обычно теряет сознание на несколько минут. В дальнейшем у него отмечается повышение температуры, общая слабость, тошнота, рвота, боли в голове, головокружение. Рекомендуется прохождение дополнительных исследований (КТ, МРТ, электроэнцефалография). Госпитализация в отделение травматологии или нейрохирургии требуется редко.
  • Ушиб. При ушибе повреждается вещество мозга, зачастую формируется кровоизлияние. Ушиб может быть легкий, средний, тяжелый. При тяжелой форме патологии наблюдается серьезное повреждение вещества мозга, кровоизлияния могут затрагивать сразу несколько крупных и отдаленных от места повреждения мозговых структур, человек может потерять сознание на несколько суток. Во время КТ нередко обнаруживаются тяжелейшие переломы основания черепа, в результате которых кровь проникает в субарахноидальное и желудочковое пространство, формируются гематомы внутри черепа.
  • Диффузное аксональное повреждение (ДАП). Одна из разновидностей ушиба, выделенная в отдельную категорию. Чаще всего подобное повреждение развивается после ДТП. У пациента наблюдается разрыв длинных отростков нейронов, проблемы с прохождением нервных импульсов, нарушения витальных функций (кровообращение, дыхание). ДАП отличается крайне высокой летальностью (примерно 85%).
  • Сдавление. Сжатие мозговых структур наблюдается после получения ЧМТ из-за скопления крови – формирования гематом в черепной полости. Основная особенность такого повреждения – оно проявляется далеко не сразу после получения травмы, а через некоторое время. При сдавлении защемляется ствол мозга, нарушаются функции кровообращения и дыхания. При подобной клинической картине показано немедленное хирургическое вмешательство (во время операции удаляют гематому).

Последствия

Полученная черепно-мозговая травма у взрослого и ребенка практически всегда вызывает всевозможные неприятные последствия, многие из которых могут привести к смерти больного. Угрожают жизни человека не только прямые последствия от получения ЧМТ, но также и различные осложнения, которые могут развиться через некоторое время. Опасность осложнений при ЧМТ травме заключается в том, что зачастую они проявляются не сразу, а спустя несколько дней или даже недель после травматизации.

Следует привести небольшой перечень наиболее частых последствий ЗЧМТ и ОЧМТ, с которыми сталкиваются больные:

  • Нарушение когнитивных функций. Зачастую последствия такого типа наблюдаются даже в случае травматизации головы легкой степени. Если нарушены когнитивные функции, у человека путается сознание, нарушается деятельность мозга в целом, наблюдается общая астения, утрачивается часть его интеллектуальных способностей, развивается анизокория. Если травма средней или тяжелой степени, то у пациента велика вероятность развития потери памяти, снижения остроты зрения, нарушений слухового центра, повышенной беспричинной утомляемости. Человек не может связать свое текущее состояние с произошедшим.
  • Моторика и работа опорно-двигательного аппарата. В случае получения ЧМТ средней тяжести практически всегда развивается судорожный синдром, парализуются мышцы шеи, отмечается тоническое напряжение мышц. При тяжелой степени развивается частичная парализация, утрачивается чувствительность тела и конечностей, наблюдается парез, нарушается координация.
  • Речь, глотание. При средних и тяжелых травмах наблюдается ухудшение работы речевого центра, отмечается утрата (полная или частичная) способности глотать. При сильной ЧМТ человек, если находится в сознании, разговаривает нечленораздельно. В ряде случаев способность говорить утрачивается полностью.
  • Боль. При получении легкой ЧМТ болевой синдром присутствует практически всегда, при средней и тяжелой степени он зачастую отсутствует из-за шока (но развивается через некоторое время, когда начинают проявляться хронические боли).
  • Психоэмоциональное состояние человека. При тяжелых травмах черепа и мозга наблюдается серьезное нарушение психоэмоционального состояния пациента. Больной начинает сильно переживать из-за утраты части привычных функций (слуха, речи, координации движений и т.п.), поэтому зачастую у пациентов развивается повышенная раздражительность, депрессивные и апатические состояния, а также ряд других психологических нарушений.

По статистике, черепно-мозговые травмы в 70% случаев люди получают в быту (падение с высоты, драка, случайные повреждения). Примерно 75%, обратившихся в больницу с черепно-мозговой травмой, в момент ее получения находились в состоянии алкогольного опьянения. Диагноз тяжелой степени ЧМТ ставится врачами приблизительно в 10-12% случаев.

Уже на этапе реабилитации и в постреабилитационный период многие люди сталкиваются с различными осложнениями: пульсирующие головные боли, частые головокружения, проблемы со сном (долгое засыпание, бессонница), психоэмоциональная нестабильность, снижение умственных способностей, ухудшение памяти, развитие эпилептических припадков (даже если раньше не было), состояния депрессии.

Прогноз восстановления

Успешность восстановительной терапии и реабилитации, лечебного воздействия во многом будет зависеть от огромного количества специфических факторов:

  • Характер ЧМТ.
  • Степень тяжести травматизма.
  • Оперативность оказания доврачебной первой помощи, профессиональной медицинской помощи в условиях стационара.
  • Качество первоначального и общего лечения, проведенных операций.
  • Возраст больного (отмечается, что у младенцев и новорожденных малышей, пострадавших детского возраста шансов на успешную реабилитацию намного больше, чем у взрослых).

Снимки

При этом в статистике никак не учитываются описанные факторы. Принимается во внимание обычно только уровень полученных повреждений:

  • Легкая. Если была получена легкая ЧМТ, то прогноз практически всегда будет благоприятным, даже если сразу после травматизации были утрачены некоторые функции (в процессе реабилитации они полностью восстанавливаются). В ситуациях, когда получение легкой ЧМТ травмы является периодическим явлением (например, у тех, кто занимается боевым искусствами), существенно возрастают риски развития энцефалопатии, деменции.
  • Средняя. В 90% случаев прогноз при средней ЧМТ так же вполне оптимистичный, потому что 9 из 10 пациентов восстанавливаются в течение нескольких месяцев после травматизации. Инвалидность обычно получают не более 10% пострадавших.
  • Тяжелая. Заболевание такого типа является крайне опасным для здоровья и жизни человека. Здоровью больного наносится серьезный вред. При получении тяжелой черепно-мозговой травмы смертность находится на уровне в 55% и выше. Практически все выжившие (за редкими исключениями) в полной мере или отчасти теряют свою трудоспособность. При наблюдении за пациентами после лечения в реанимации и травматологии у них отмечаются всевозможные нарушения сферы неврологии и психиатрии.

В последние годы врачи ведущих больниц и институтов мира (в том числе и в нашей стране) начали дифференцировать повреждения, полученные в результате ЧМТ, на первичные и вторичные.

  • Первичные повреждения человек получает непосредственно в момент механического воздействия на голову (удар, падение, авария и т.д.).
  • Вторичные повреждения развиваются далеко не во всех случаях, но достаточно часто. Их проявление возможно при неграмотно оказанной первой неотложной помощи (в том числе в реанимации, хирургии), а также в случае специфической реакции пациента на возникшие повреждения.

В тех случаях, когда после получения легкой ЧМТ пациенты утрачивают частично некоторые функции (например, слуха или координации движений) даже после восстановления и реабилитации, основная причина этих негативных процессов заключается в возникновении именно вторичных, а не первичных повреждений.

Нервы и мозг

Вторичные повреждения зачастую формируются при неправильном лечении, либо неполном следовании пациентами назначенного врачами терапевтического курса.

Лечение

Начинаться лечение должно сразу после того, как человеком была получена травма (временить с оказанием первой помощи ни в коем случае нельзя). Если начальные медицинские манипуляции будут выполнены предельно правильно, то это существенно увеличит шансы пострадавшего на успешное излечение, а также снизит вероятность его смерти даже при тяжелой форме патологии.

Можно выделить следующие признаки черепно-мозговой травмы, которые будут наблюдаться у пострадавшего:

  • Выраженный острый болевой синдром.
  • Обморочное состояние, утрата сознания.
  • Проблемы с речью и работой дыхательной системы.
  • Скачкообразный, непостоянный, невыраженный пульс.
  • Судорожный синдром.
  • Очаговые симптомы.
  • Кровотечение из места повреждения (также кровь может идти при ЧМТ из носовой полости и ушей с правой и/или с левой стороны).

Правильная первая помощь пострадавшему при признаках получения открытой или закрытой ЧМТ выглядит следующим образом:

  1. Сначала, пока не приехала скорая помощь, необходимо положить человека на спину (в случае, если пострадавший находится в сознании и может выполнять простые указания).
  2. Если человек без сознания, не реагирует на внешние раздражители, его нужно уложить на бок.
  3. Далее проверяется наличие пульса, примерно замеряется частота сердцебиения.
  4. Если имеется открытая рана на голове, ее нужно закрыть с помощью стерильной повязки (если есть такая возможность). В дальнейшем в месте повреждения формируется гематома (кровоизлияние).

Приехавшие врачи скорой помощи везут пациента в стационар, где проводится быстрая поверхностная диагностика пострадавшего: определяется степень тяжести ЧМТ, ее характер, выясняется наличие сопутствующих повреждений. Если тяжесть травмы легкая, врачи успокаивают пациента, дают ему обезболивающие, антибактериальные, жаропонижающие препараты, обеспечивают отдых на некоторый период времени.

Участок

Примерно в 35% случаев отмечается возникновение внутричерепной гематомы после получения ЧМТ. Основной метод лечения в этом случае – проведение операции и хирургической декомпрессии. Если кровоизлияние во внутричерепное пространство является значительным (что можно определить во время компьютерной томографии), то при отсутствии хирургического вмешательства в течение 3-4 часов после развития гематомы летальность увеличивается примерно до 90%.

Лечение в каждом случае должно подбираться индивидуально, потому что универсальных решений при поступлении человека с черепно-мозговой травмой просто не существует. Она может иметь разный характер, тяжесть, сопутствующие повреждения и т.д.

Если степень ЧМТ средняя или тяжелая, то в первую очередь врачи пытаются нормализовать и восстановить функции дыхания (если они нарушены частично или полностью). В сложных случаях человека подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Если кожа на голове рассечена незначительно, то накладывается стерильная повязка. При наличии выраженного кровотечения и обширного характера раны накладываются швы. При тяжелых повреждениях черепа и головы обязательно проводится операция, которая может подразумевать удаление посторонних предметов, трепанацию и другие хирургические манипуляции.

Последующее лечение предполагает использование медикаментозных препаратов. Для определения степени травмы, исключения осложнений и сопутствующих патологий у больного могут взять лабораторные анализы мочи и крови, отправить на УЗИ, МРТ, КТ, рентгенологическое исследование.

Фигура

Терапия направлена на то, чтобы восстановить и поддерживать на нормальном уровне жизненно важные показатели, а также возвратить и стабилизировать сознание пострадавшего. Принципы лечения после оказания первой помощи и проведения операции будут зависеть от целого ряда факторов, поэтому в каждом случае терапия и реабилитация будет индивидуальной.

Направления реабилитации

На протяжении многих лет лечение человека после перенесенной им ЧМТ заканчивалось в медицинских учреждениях сразу после того, как пропадала угроза жизни и здоровью. Вылеченного пострадавшего просто отправляли долечиваться в домашних условиях. Из-за такого подхода многие люди, которые имели среднюю степень ЧМТ, в итоге становились инвалидами, т.к. не получали правильной и адекватной реабилитации. Считалось, что делать реабилитацию после лечения в больнице нет необходимости.

В последние годы ситуация начала кардинально меняться: сегодня можно найти различные центры и клиники, работающие в сфере реабилитации, которые врачи обычных больниц рекомендуют после основного лечения ЧМТ. Реабилитация на данный момент считается приоритетным направлением в восстановлении человека после ЧМТ любой тяжести.

После лечения от средней или тяжелой черепно-мозговой травмы человеку требуется посещать различных специалистов при наличии соответствующих показаний:

  • Эрготерапевт. Помогает восстановить основные навыки самообслуживания (к примеру, перемещения по собственному дому, поездки на автомобиле или в общественном транспорте и т.д.).
  • Логопед. Помогает восстановить речь, устраняет нарушения дикции (особенно полезны занятия с логопедом будут тем, кто после ЧМТ разговаривает нечленораздельно).
  • Физиотерапевт. Помогает скорректировать болевой синдром, точечные боли в голове.
  • Кинезитерапевт. Помогает в восстановлении работы опорно-двигательного аппарата, прежней походки, устраняет проблемы с координацией движений.
  • Психолог. Необходим для проведения правильной психологической адаптации.
  • Психиатр. Требуется для корректирования поведения пациента.
  • При этом человеку необходимо постоянно быть под наблюдением невролога, травматолога.

Проконсультироваться о необходимости помощи тех или иных специалистов можно с реабилитологом, который сможет точно определить, внести, при необходимости, корректировки в терапевтическую программу, скоординировать других узкоспециализированных врачей и последовательность их помещения. На сегодняшний день реабилитацию после ЧМТ можно пройти в медицинских центрах, которые располагаются практически в каждом регионе нашей страны. Стоимость реабилитационных курсов будет зависеть от ряда факторов: длительность лечения, количество специалистов и т.д.

Массаж

Практически все реабилитационные курсы, которые предлагаются людям, пережившим среднюю и тяжелую черепно-мозговую травму, включат в себя три главных направления:

  • Функциональный тренинг. Занятия из этой категории направлены на восстановление у пациентов основных двигательных действий, обучение простейшим навыкам самообслуживания (если они были утрачены). В реабилитационных центрах применяются различные методы ЛФК, но чаще всего применяются системы PNF, Экзарта, Бобат. При этом рекомендуется использование тренажеров, которые оснащены биологической обратной связью. Если у человека наблюдается высокий уровень утомляемости, переутомляемость, то изначально его отправляют в бассейн на ЛФК, которая проводится в воде, а также на простую дыхательную гимнастику, развитие мелкой моторики (занятия примерно такие же, как у годовалых-двухлетних детей).
  • Восстановление прежних функций. После получения тяжелой черепно-мозговой травмы практически всегда наблюдается развитие нарушений различных функций (речевой центр, глотание и т.д.). В процессе реабилитации крайне важно весь прежний функционал вернуть в норму. К примеру, чтобы восстановить речевые навыки, пациенты проходят процедуры специального массажа ротовой полости и многое другое. Выбор процедур будет зависеть от степени нарушения основных функций, стадии развития патологии и ряда других факторов.
  • Корректирование психоэмоционального состояния человека. Реабилитация после ЧМТ практически всегда включает в себя качественную психологическую помощь. Пациентам могут быть показаны самые разнообразные процедуры: когнитивно-поведенческие тренировки, нейропсихологическая коррекция и многие другие. Качественная психологическая помощь позволяет людям справиться с депрессивными и апатичными состояниями, повышенной раздражительностью и другими психоэмоциональными нарушениями.

Реабилитация может длиться несколько месяцев. Это означает, что нужно быть готовыми к такому развитию событий. После выхода из больницы также не стоит ждать слишком много времени, чтобы обратиться в реабилитационный центр. Оптимально – сразу после выписки из больницы.

Закрытые и открытые повреждения головы. Хирургия. Сайт студентов РостГМУ

В общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют 30-40 %, а среди причин летальности и инвалидизации населения, наступивших вследствие травмы вообще, они входят на первое место, составляя от 40 до 60 %.

Классификация и патогенез черепно-мозговой травмы

Закрытой считается травма головного мозга, нанесенная через ткани и кости черепа. Она может сочетаться с закрытым повреждением костей черепа (зарытая черепно-мозговая травма) или с ранением только мягких тканей черепа, без перелома его костей. Во всех этих случаях сохраняется замкнутость внутричерепной полости.
Открытые черепно-мозговые ранения подразделяются на непроникающие, при которых сохраняется целость твердой мозговой оболочки, и проникающие, при которых имеются повреждения этой оболочки. В последнем случае создаются условия для развития гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса головного мозга.

Клиника и диагностика закрытых повреждений черепа и головного мозга

Расстройство сознания является существенной особенностью черепно-мозговых повреждений. Если оно наблюдается длительно, это представляет реальную угрозу для жизни больного. Для оценки степени нарушения сознания при первичном осмотре пользуются следующей схемой.
  1. Полное сознание после кратковременной его утраты: больной ориентирован в месте своего пребывания, времени и ситуации, правильно реагирует на окружающее.
  2. Частичная утрата сознания: больной заторможен, сонлив, но при настойчивых требованиях относительно контактен.
  3. Тяжелая степень оглушенности: больной выполняет элементарные задания лишь при настойчивом требовании.
  4. Оглушенность средней степени: больной выполняет более сложные задания, дает односложные ответы.
  5. Легкая степень оглушенности: легкая дезориентация, замедленный темп ответов на вопросы.
  6. Сопорозное состояние: сохранены только основные рефлексы (глотания, бронхиальный, роговичные и корнеальные). Больной реагирует на болевые раздражители гримасой или защитным отдергиванием конечностей. Сохранены также вегетативные реакции на болевые в форме учащения дыхания и пульса, проявления сосудодвигательных расстройств и непостоянства зрачковых реакций.
  7. Коматозное состояние: больной не реагирует на пороговые внешние и внутренние раздражители, находится в состоянии полной адинамии. При нарастании комы полностью исчезают все рефлексы, снижен мышечный тонус, наступает расслабление сфинктеров, нарушено дыхание, появляется выраженная сердечнососудистая недостаточнгсть, исчезают зрачковые реакции, зрачки расширяются. Такое состояние характеризуется как атоническая кома.
Весьма типична для черепно-мозговой травмы, протекающей с потерей сознания, рег\троградная амнезия: больные не помнят момента травмы и, как правило, не могут точно указать на наличие утраты сознания и ее длительность.
При мозговой травме возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Замедление пульса сопутствует раздражению ядер блуждающего нерва и возникает часто непосредственно вслед за мозговой травмой, а в дальнейшем пи различных состояниях, ведущих к повышению внутричерепного давления. Учащение пульса наблюдается при раздражении симпатических ядер ствола. Иногда возникает пароксизмальная тахикардия. Возможны различные колебания артериального давления и ряд регионарных нарушений кровообращения.
Сердечно0сосудистым расстройствам сопутствуют различные нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, что также находится в прямой зависимости от преимущественного поражения симпатических или парасимпатических ядер ствола мозга.
Рвота часто возникает непосредственно вслед за травмой головного мозга при раздражении IV желудочка. Рефлекторно вызывают рвоту раздражение мозговых оболочек и вестибулярные нарушения. Повышение внутричерепного давления при отеке и набухании головного мозга, сдавлении его излившейся крови также сопровождается рвотой. Вестибулярные нарушения проявляются в виде головокружений или ощущения движения окружающих предметов вокруг пострадавшего, спонтанного нистагма, нарушения равновесия, приступоообразных лабиринтных обманов восприятия и головокружений с последующей потерей сознания. Часто обнаруживаются расходящееся косоглазие и нарушение конвергенции.
При черепно-мозговой травме легкой и средней степени болные предъявляют жалобы на головные боли в виде сжатия в висках, тяжести и ломоты в голове, жжения, болезненной пульсации, т.е. по характеру они напоминают мигренозные или спастические сосудистые боли. При отсутствии субарахноидального кровоизлияния головная боль редко достигает значительной степени.
Зрачковые рефлексы обычно вялые. При ушибах мозга может наблюдаться легкая анизокоия. При стойкой анизокории следует различать синдром Горнера, проявляющийся в виде миоза, птоза и энофтальма, что иногда в клинической практике расценивается как мидриаз с противоположной стороны. Отличие этих двух форм зрачковых расстройств имеет принципиальное значение, так как синдром Горнера обычно является следствием поражения синаптического сплетения, в частности звездчатого узла. Прогрессирующее же расширение зрачка может свидетельствовать о прямой компрессии зрительного нерва и должно настораживать в отношении сдавления гомолатерального полушария внутричерепной гематомой.
Местные, иои очаговые, симптомы вызываются повреждением различных областей и отделов головного мозга. По закономерному возникновению одних и тех же симптомов или по их постоянному сочетанию можно локализовать повреждение в определенном отделе головного мозга и установить расположение и размеры травмы мозга, которая может не совпадать с видимым повреждением тканей черепа. С устранением общемозговых нарушений все яснее становится симптомы очагового поражения. Расстройства двигательной сферы могут проявляться судорожными приступами джексоновского типа, парезами или параличами. Если парез или паралич наступил непосредственно после травмы, причиной этого может быть блокада функций двигательного центра, возникшая в результате сдавления при компрессионном переломе, вследствие ушиба или ранения мозговой ткани. Нарастающий парез появляется в результате формирования внутричерепной гематомы, отека мозга, тромбоза артерий головного мозга или распространения флеботромбоза. Диагностирование гемипареза у больного, находящегося без сознания, требует некоорых навыков. В сопорозном состоянии исследуется реакция на болевые раздражители. При этом пораженная конечность реагирует вяло или совсем не реагирует. В коматозном состоянии поднятая конечность при отпускании падает, как плеть, а здоровая — сгибается наподобие перочинного ножа. Оценка рефлексов с конечностей в раннем посттравматическом периоде редко помогает диагностировать парез, так как полученные данные очень часто бывают противоречивы. Однако наличие четкой анизорефлексии является ценным диагностическим критерием. Расстройства речи также являются существенным симптомом, определяющим местоположение очага поражения.

Сотрясение головного мозга

Под определением “сотрясение головного мозга” следует понимать симптомокомплекс, проявляющийся непосредственно после травмы черепа, который развивается по типу так называемых функциональных нарушений. Среди них на первый план выступают вегетативные расстройства. С физиологической точки зрения под термином “сотрясение головного мозга” следует пониматьсиндром внезапно возникшего паралича или пареза дыхательной, вазомоторной и другой рефлекторной деятельности мозга травматической этиологии, проявляющейся на фоне выключения сознания.
Характерной чертой сотрясения головного мозга является отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и оболочках мозга. Все остальные виды черепно-мозговой травмы характеризуются патоморфологическими изменениями и для них типично наряду с общемозговыми наличие местных или очаговых симптомов.
Обоснованием клинического диагноза сотрясения головного мозга в остром периоде служат следующие критерии.
  1. Нарушение сознания (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.
  2. Ретроградная амнезия только на события, непосредственно предшествовавшие травме, антероградная амнезия — только на узкий период событий после травмы.
  3. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные боли, слабость, головокружение, ощущение звона и шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные проявления, нарушение сна. Наблюдаются боли в области глазных яблок, лба при движении открытых глаз, окулостатический феномен, дивергенция глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.
  4. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется.
  5. Пульс обычно в пределах физиологической нормы; непосредственно после травмы отмечается кратковременное его учащение или замедление.
  6. Однократная рвота, обычно вскоре после травмы.
  7. Нередко побледнение, а затем гиперемия лица.
  8. Артериальное давление без существенных изменений, температура тела нормальная.
  9. Возможны асимметрия мимической мускулатуры лица и лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение первые 3 сут после травмы.
  10. Отсутствие стойких оболочечных симптомов.
  11. Картина крови без заметных изменений.
  12. Повреждения костей черепа отсутствуют.
  13. Ликворное давление чаще нормальное, иногда пониженное. Состав цереброспинальной без существенных изменений, она прозрачна, без визуальной примеси крови.
Общее состояние больных нормализуется обычно на протяжении 1-й недели с момента травмы.
Сотрясение мозга следует рассматривать как наиболее легкую форму закрытой черепно-мозговой травмы без разделения на степени тяжести.
К обычным методам лечение при синдроме сотрясения головного мозга относятся покой, назначение транквилизаторов, анитигистаминных, седативных и десенсибилизирующих препаратов, физиотерапия.
К активизации режима следует переходить при улучшении самочувствия больного, когда он сам начинает стремиться к более активному поведению, что обычно происходит на 1-2-е сутки после травмы. Средний срок пребывания больного с сотрясением головного мозга в стационаре — 6-8 сут, срок нетрудоспособности — от 2 до 4 нед ( в зависимости от условий труда и активности больного).

Ушиб головного мозга

Отличительной особенностью ушиба головного мозга является наличие очаговых симптомов. При легкой степени они, как правило, носят характер рефлекторных асимметрий. Абсолютными признаками ушиба головного мозга любой степени следует считать обнаружение перелома свода и основания черепа или обнарудение перелома свода и основания черепа или обнаружение в цереброспинальной жидкости примеси, как правило, значительное внутричерепное кровоизлияние с развитием синдрома компрессии или дислокации не наблюдается.
Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется более выраженными очаговыми симптомами поражения ЦНС (гемипарез или гемиплегия), афазией, гипестезией, поражением черепных нервов (чаще всего глазодвигательного, тройничного, лицевого и слухового). В остром периоде черепно-мозговой травмы очаговые симптомы маскируются общемозговыми, а при восстановлении сознания первые выявляются более отчетливо.
Ушиб головного мозга тяжелой степени опасен для жизни и характеризуется длительным сопорозно-коматозным состоянием, нередко расстройством жизненно важных функций, грубыми неврологическими нарушениями (общемозговыми и локальными), глубокими расстройствами метаболизма, кровообращения и др. возможно наличие застойных дисков зрительных нервов при повышении внутричерепного давления.
Большое значение имеет локализация очагов ушиба. К тяжелой степени ушиба мозга следует относить травму основания мозга, диэнцефальной области, медиобазальных отделов полушарий головного мозга. При первичном поражении ствола мозга больные с момента травмы находятся в глубоком коматозном состоянии, сопровождающемся нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. По выходе из коматозного состояния такие больные длительное время находятся в состоянии сопора или оглушенности, дезориентированы. Нарушения дыхания по периферическому типу присоединяются несколько позже, по мере скопления слизи или затекания крови и цереброспинальной жидкости в дыхательные пути, появления спазма голосовой щели, снижения глоточного рефлекса и присоединения пневмонии. Большую роль в прогрессировании неврологических симптомов играют развитие отека-набухания головного мозга, его гипоксия, а также влияние излившейся в базальные цистерны или в желудочки крови.
При крайне тяжелом ушибе мозга очаг размозжения оказывает на мозговую ткань такое же влияние, как любой объемный процесс, создающий прогрессирующую компрессию головного мозга (гематома, инородное тело и др.).
Консервативная терапия при ушибах мозга .сопровождающихся обширным субарахноидальным кровоизлиянием, должна включать(помимо средств, применяемых при сотрясении мозга) антибактериальную терапию для профилактики менингита и менингоэнцефалита, особенно в случаях перелома основания черепа, выведение крови из подоболочечных пространств путем повторных люмбальных пункций до санации цереброспинальной жидкости. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл ее. Рекомендуется введение кислорода для остановки кровотечения и лидазы в субарахноидальное пространство с целью профилактики спаечного процесса. При наличии дислокационного синдрома люмбальная пункция категорически противопоказана!
Срок постельного режима для больных с легкими степенями ушиба мозга ограничивается 2 нед, со средними 2-3 нед и с тяжелыми — 4 нед. Выписка из стационара для амбулаторного лечения в зависимости от тяжести повреждения в среднем осуществляется на 18-40-е сутки после травмы. При грубых очаговых расстройствах больного переводят на инвалидность. Срок нетрудоспособности в относительно благоприятных случаях 8-16 нед.

Эпидуральное (экстрадуральное) кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызывает сдавление головного мозга и относится к хирургическому виду черепно-мозговой травмы. Признаком сдавления является продолжающееся или новое (после светлого промежутка) нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне некоторого благополучия больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Больные оглушены, сознание в начале помрачено и переходит в кому. В отдельных случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия фотореакицй. Нередко возникают глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления иногда выявляют отек зрительного нерва, на противоположной стороне — пирамидную недостаточность. Кровь в церебральной жидкости отсутствует, давление чаще выше 200 мм вод. ст., оболочечные симптомы могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяют повреждения на стороне гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется подапоневротическая гематома в виде валика.

Субдуральная гематома

Субдуральные гематомы возникают при разрыве гекоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. Отличаются более медленным развитием компрессии мозга, более длительным “светлым промежутком”, наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной жидкости. Остальные симптомы общие как для эпидуральных, так и субдуральных гематом. Небольшие субдуральные гематомы могут оставаться нераспознанными. Если субдуральная гематома обнаружена позднее чем через 48 ч с момента травмы при относительно благополучном состоянии больного до 10 сут с момента травмы, такое течение повреждения принято считать подострым. Хроническая субдуральная гематома имеет тенденцию к увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга; при этом диагноз уточняют чаще всего в момент оперативного вмешательства. В других случаях гематома может увеличиваться за счет диффузии в нее цереброспинальной жидкости (гидрома) с одновременной атрофией коры головного мозга вследствие сдавления.
Лечение перечисленных форм только хирургическое.

Внутримозговая гематома

В отличие от оболочечной гематомы, которая часто характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, при внутримозговой гематоме нередки обратные соотношения.
Лечение внутримозговых гематом в большинстве случаев оперативное. Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при всех видах компрессионных переломов свода черепа.

Методы исследования больных при черепно-мозговой травме

Люмабльную пункцию с дигностической целью производят для исследования давления, прозрачности и состава цереброспинальной жидкости, а затем для введения лекарственных препаратов.
Люмбальную пункцию проводят между остистыми отростками позвонков. Ориентиром межостистого промежутка между III и IV поясничными позвонками служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Больного укладывают в горизонтальное положение на левый или правый бок. Ноги приводят к животу, голову прижимают к груди. При этом значительно расширяются межостистые промежутки, что облегчает проведение иглы. Кожу обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции обезболивают путем введения 3-4 мл 0,5 % раствора новокаина внутрикожно и подкожно. После наступления анестезии производят пункцию подоболочечного пространства иглой, снабженной мандреном длиной 10-12 см и толщиной 0,5-1 см. Игла должна проходить в строго сагиттальной плоскости и направляться несколько кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. По мере продвижения к подоболочечному пространству игла встречает сопротивление со стороны межостистой и желтой связок, свободно проходит слой эпидуральной жировой клетчатки и возникает ощущение “проваливания” иглы. Продвигают иглу еще на 1-2 мм и извлекают мандрен. Из иглы должна вытекать цереброспинаьнаяжидкость. В норме она прозрачна, вытекает редкими каплями. Для измерения давления этой жидкости пользуются манометрами. Самым простым является манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки. Вертикальное колено должно быть градуировано в миллиметрах. Высота подъема цереброспинальной жидкости соответствует ее давлению в миллиметрах водяного столба. В норме в положении лежа оно равно 100-180, сидя — 250-300 мм вод ст. С диагностической целью извлекают 1-2 мл свободно вытекающей цереброспинальной жидкости. Отсасывание ее шприцем категорически воспрещается, так как возможны дислокация мозга и ущемление ствола! После определения давления и взятия жидкости для исследования иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 18 ч.
Ангиография сосудов головного мозга как дигностический метод позволяет определить не только топику, но и характер поражения. Показаниями к производству ангиографии при черепно-мозговой травме служат:
  1. все случаи, когда при имеющемся подозрении на внутричерепную гематому остальные параклинические исследования не дают надежных диагностических критериев;
  2. если неясна сторона поражения;
  3. в позднем периоде черепно-мозговой травмы при возможности внутричерепной гематомы;
  4. в случаях дифференциальной диагностики между локальным ушибом мозга и внутримозговой гематомой.
Энцефалография позволяет уточнить диагноз в 45-95 % случаев. Исследование основано на том, что ультракороткие волны, направленные во фронтальной плоскости, отражаются в виде эха от структур срединной линии мозга. Производя это исследование с обеих сторон головы, можно рассчитать смещение структур сагиттальной линии в противоположную сторону от объемного процесса и определить наличие гематомы и сторону поражения. Противопоказаний к этому исследованию нет. Недостатком его является возможность уточнения топики, но не характера поражения.
Пробная трепанация черепа с наложением поисковых фрезевых отверстий получила широкое распространение и в большинстве случаев дает наиболее ценные сведения о состоянии полости черепа при его травме. Техника трепанации чрезвычайно проста. Осложнений практически не наблюдается. Она может быть произведена под местным обезболиванием. Диагностическое фрезевое отверстие накладывают в области проекции средней оболочечной артерии на предполагаемой стороне очага, где чаще всего локализуются оболочечные гематомы. Если сторона расположения гематомы неясна, фрезевые отверстия накладывают с обеих сторон в количестве от 1 до 4. Для тотального удаления гематомы и полноценного гемостаза чаще всего приходится расширять фрезевое отверстие кусачками до размеров 4×6 или 6×6 см, т.е. переходить к осуществлению декомпрессионной трепанации черепа.
После удаления гематомы и тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку укладывают на место и накладывают узловые шелковые швы. Если имеется выраженный отек мозга, твердую мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее пластику. При отсутствии эпи- и субдуральной гематомы показана диагностическая пункция мозга и боковых желудочков, что осуществляется тупой мозговой канюлей. При обнаружении внутримозговой жидкой гематомы ее также опорожняют через канюлю либо после рассечения мозговой ткани. По окончании мозговой части операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо с оставлением на 1-2 сут подкожных резиновых выпускников.

Открытые повреждения черепа

После открытого проникающего черепно-мозгового повреждения в головном мозге и его оболочках как на месте травмы, так и в отдалении развивается сложная совокупность патологических процессов, обусловленных вначале нарушениями функций головного мозга, расстройствами крово- и ликворообращения, различной степенью отека и набухания мозга, а затем нередким присоединением инфекции, что оказывает неблагоприятное влияние на процессы заживления раны. Весь сложный комплекс патологических процессов в головном мозге и его оболочках, развивающийся после открытого проникающего повреждения, называется травматической болезнью головного мозга.
  1. Начальный (острый) период. Охватывает первые 3 сут после травмы. Наиболее характерными патологоанатомическими изменениями со стороны головного мозга и его оболочек являются некрозы и дистрофии на месте открытого проникающего повреждения, расстройства кровообращения и образование гематом, а также нарушения водного обмена и циркуляции цереброспинальной жидкости. В начальном периоде травмы общемозговые нарушения являются ведущими, а очаговые симптомы поражения обычно отходят на второй план. У пострадавшего вслед за травмой обычно наступает потеря сознания, нередко развивается коматозное состояние с последующей рвотой и ретроградной амнезией. Большое внимание в начальном периоде должны привлекать колебания в сознании пострадавшего. Выход пострадавшего из бессознательного состояния на тот или иной срок (“светлый промежуток”) с повторной потерей сознания часто является свидетельством нарастающего сдавления мозга вследствие внутричерепного кровоизлияния или бурно развивающегося отека мозга.
    По мере уменьшения общемозговых нарушений, иногда уже в конце начального периода, на первый план могут выступать очаговые симптомы, которые особенно ярко проявляются при возвращении к пострадавшему сознания и ликвидации стволовых нарушений.
  2. Период ранних реакций и осложнений (инфекции и дисциркуляции). Начинается незаметно в конце 2-3-х суток от момента травмы и обычно длится до 1 мес. Началом этого периода считается выход больного из бессознательного состояния. Появляются инфекционные осложнения, которые могут носить ограниченный характер или распространяться диффузно по оболочкам и веществу мозга. В этот же период наблюдаются процессы самоочищения раневого канала от продуктов распада ткани мозга и излившейся крови. Развитие инфекционных осложнений ( (менингит, энцефалит или абсцесс мозга) нарушает нормальный ход самоочищения раневого канала и может привести к новым некрозам, вторичному отеку и набуханию мозга с появлением в области дефекта кости протрузии мозга.
    Клинически на основании учета очаговых симптомов поражения нервной системы удается не только установить с большей долей вероятности локализацию поражения головного мозга, но и предположить истинные размеры разрушения мозгового вещества. В этот период можно также составить представление о возможной степени восстановления нарушенных функций. Помимо бактериального загрязнения черепно-мозговой раны, развивающийся в первые дни после травмы отек мозга закрывает субарахноидальные пространства, создавая своеобразную “иммобилизацию мозга”, и как бы препятствует распространению инфекции по оболочкам и в глубь мозгового вещества. К концу 1-й и началу 2-й недели травматический отек — набухание мозга — подвергается обратному развитию, приводит к раскрытию субарахноидальных щелей и улучшению циркуляции цереброспинальной жидкости. На фоне этого “отбухания” мозга создаются благоприятные условия для генерализации инфекции по подоболочечным пространствам и в глубь мозга, при водя к развитию менингита, энцефалита или абсцесса мозга. После травмы 2-я и 3-я недели наиболее опасны из-за возможности развития инфекционных осложнений, так как образующиеся в области раневого канала реактивные спайки и склейки между оболочками мозга весьма нестойки и при неблагоприятных условиях (ранняя эвакуация, травматическая перевязка раны и др.) легко повреждаются, особенно на фоне уменьшения отека мозга и заполнения субарахноидальных щелей цереброспинальной жидкостью.
  3. Период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага. Начинается при проникающих повреждениях черепа обычно на 2-м месяце с момента травмы и может продолжаться до 3-6 мес. В случаях ранения мягких тканей черепа или повреждения кости с сохранением целости твердой мозговой оболочки в этом периоде могут полностью компенсироваться нарушенные функции мозга. Благоприятное течение проникающего ранения обычно сопровождается гладким заживлением раны покровов черепа ит мозгового вещества и характеризуется уменьшением очаговых симптомов под влиянием обратного развития и набухания мозга, восстановления нормального крово- и ликворообращения, рассасывания кровоизлияний и уменьшения местных энцефалитических явлений. Самочувствие больных быстро улучшается и к концу 3-4 мес после травмы трудоспособность может восстановиться полностью.
    Об активизации инфекционных процессов со стороны формирующегося рубца или приближении гнойной полости к поверхности мозга обычно свидетельствует быстрое нарастание клинических симптомов. Рана таких случаях перестает пульсировать, грануляции становятся вялыми, появляется тенденция к развитию протрузии мозга. Общемозговые и очаговые симптомы заметно нарастают. Температура тела повышается. В ряде случаев появляются симптомы раздражения мозговых оболочек. Иногда обнаруживаются изменения на глазном дне, меняется картина крови. В диагностике абсцессов мозга большую помощь оказывают контрастные методы исследования, М-эхо, энцефалография, компьютерная томография, ЯМР.
  4. Период осложнений. Продолжается до 2-3 лет и характеризуется появлением поздних абсцессов мозга. Реже встречается нагноение рубца с переходом в диффузный энцефалит и эпендимит, а также менингит. Эти процессы часто сочетаются с атрофическими и рубцовыми изменениями в мозге, а также с нарушением крово- и ликворообращения.
  5. Период отдаленных последствий. Может длиться в ряде случаев многие годы после травмы. Наряду с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки инфекции со стороны мозгового вещества с развитием абсцесса мозга или менингоэнфалита. Наиболее часто наблюдаются травматическая эпилепсия (особенно при обширных поражениях коры), слипчивые арахноидиты и кисты мозга, различные формы травматической гидроцефалии, болевые оболочечно-рубцовые формы, неврозы и др.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы

При поступлении больного в тяжелом состоянии одновременно с диагностическими должны проводиться лечебные реанимационные мероприятия.
  1. Восстановление сердечно-легочной деятельности: а) туалет бронхиального дерева, б) интубация, в) при отсутствии надежды на восстановление адекватного спонтанного дыхания на протяжении ближайших 2-3 сут — трахеостомия, г) проведение искусственной вентиляции легких, д) пункция подключичной вены для длительного переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов, е) при высоком венозном давлении и низком артериальном (менее 80 мм рт ст.) — внутриартериальное переливание крови и кровезаменителей.
  2. Восстановление деятельности мозга: а) массивная дегидрирующая терапия м переливанием мочевины или маннитола до 60-90 г сухого вещества одномоментно, инъекции лазикса, б) сосудорасширяющие средства для снятия спазма мозговых артерий (эуфиллин, но-шпа, дроперидол и др.), в) локальная гипотермия мозга, г) десенсибилизирующая терапия, д) борьба с ацидозом (переливание раствора гидрокарбоната натрия). Насыщение организма кислородом. Если артериальное систолическое давление длительно держится не ниже 80 мм рт ст, может быть предпринято диагностическое или радикальное хирургическое вмешательство на мозге.
При открытой черепно-мозговой травме первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев раны мягких тканей головы, удалении костных отломков, при проникающих ранениях — удалении костных осколков, сгустков крови и мозгового детрита с помощью наконечника отсасывающего аппарата. Для предотвращения вторичного инфицирования при возможности рану мягких тканей следует зашить наглухо.
При закрытой черепно-мозговой травме с наличием вдавленного перелома свода черепа, вызывающего сдавление мозга, показано удаление отломков кости с наложением глухого шва на мягкие ткани головы. У больных, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии, может быть произведена одновременно первичная краниопластика консервированной гомокостью или аллопластическим материалом. При тяжелом состоянии больного закрытие дефекта откладывают на различные сроки (от 2 нед до нескольких месяцев).
При внутричерепной гематоме возможна трепанация кости путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до необходимых размеров. Применяют также костно-пластическую трепанацию. С этой целью делают полукружный или подковообразный разрез кожи и апоневроза с отсепаровыванием и откидыванием кожно-апоневротического лоскута ко лбу или к виску на широком основании. Накладывают 4-6 фрезевых отверстий для проведения через них эластического проводника с пилой Джильи. Перепиливают кости между этими отверстиями с сохранением в области височной мышцы основания костного лоскута. Откидывают костно-пластический лоскут на мышечной ножке, рассекают твердую мозговую оболочку подково- или крестообразным разрезом и обнажают мозговую ткань. На окончании операции укладывают костно-пластический лоскут на место.

Автор: ДоктУрша, ЛПФ

г. Ростов-на-Дону 2004 г.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *