Виды холестаза: Холестаз — Into-Sana

Содержание

Вмешательства для лечения холестаза во время беременности

Акушерский холестаз — это расстройство печени во время беременности, которое чаще всего возникает в третьем триместре беременности. Основным симптомом этого состояния является кожный зуд, который может быть весьма мучительным для беременной женщины. Желчные кислоты накапливаются в печени и их уровень в крови также повышается. Признаки и симптомы этого состояния самопроизвольно разрешаются в течение первых нескольких дней после родов или в течение двух-трех недель. Это состояние связывают с преждевременными родами и, как предполагается, с такими осложнениями, как выкидыш и мертворождение. Большинство врачей выполняют родоразрешение раньше, чтобы уменьшить риск мертворождения. Такие виды лечения, как урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и S-аденозилметионин (SAM) приводят к детоксикации желчных кислот или к изменению их растворимости. Некоторые средства (активированный уголь, гуаровая камедь, холестирамин) применяли для связывания желчных кислот в кишечнике и их выведения. Некоторые из этих средств имеют потенциальные неблагоприятные эффекты для матерей из-за уменьшения содержания витамина К, необходимого для свертывания крови.

Мы включили в этот обзор 21 рандомизированное контролируемое испытание с общим числом участников — 1197. Риск смещения в большинстве клинических испытаний был от умеренного до высокого. В сравнении с плацебо, применение УДХК привело к уменьшению зуда в пяти клинических испытаниях (228 женщин), польза от ее применения не наблюдалась в одном клиническом испытании (16 женщин), и еще в одном испытании сообщали об улучшении только у женщин с тяжелой формой заболевания (94 женщины). В пяти клинических испытаниях (304 женщины) сообщали о дистрессе нерожденного ребенка или симптомах асфиксии, и хотя в группах УДХК было меньше случаев дистресса плода по сравнению с плацебо, различия не были статистически значимы. Результаты четырех клинических испытаний, в которых сравнивали SAM и плацебо, были противоречивыми. В двух клинических испытаниях (48 женщин) сообщали об уменьшении кожного зуда при применении SAM, по сравнению с плацебо, и в двух испытаниях (34 женщины) сообщали об отсутствии значимых различий между группами в отношении исчезновения зуда.

Сравнения гуаровой камеди, активированного угля, дексаметазона, холестирамина, шалфея, отваров Yinchenghao, Danxioling или Yiganling (используемых в китайской медицине в связи с их гепатопротекторными свойствами) с плацебо или друг с другом было основано на данных из одного клинического испытания. Прежде чем могут быть сделаны какие-либо убедительные выводы об их эффективности, необходимы дальнейшие клинические испытания.

В одном клиническом испытании (63 женщины) сравнивали раннее родоразрешение с выжидательной тактикой. Ни в одной из групп не было случаев мертворождения или смерти новорожденных. Не было значимых различий в частоте выполнения кесарева сечения, мекониально-окрашенных околоплодных вод и поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Врач УЗИ Снопченко Екатерина Станиславовна в Йошкар-Оле

2. УЗИ
Ультразвуковое исследование молочных желез 550
Ультразвуковое исследование органов малого таза 550
Фолликулометрия 350
Ультразвуковое исследование полости матки 350
Ультразвуковое исследование сердца 700
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез 500
Ультразвуковое исследование желчного пузыря 400
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 600
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек 750
Ультразвуковое исследование гепатобиллиарной зоны (печень, желчный пузырь) 450
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 400
Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
500
Ультразвуковое исследование МВС (почки + мочевой пузырь) 600
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря 350
Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное 600
Ультразвуковое исследование предстательной железы трансабдоминальное 550
Ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря 650
Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы 1 000
Ультразвуковое исследование органов мошонки 500
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) 400
Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) 400
Ультразвуковое исследование слюнных желез 300
Ультразвуковое исследование плевральной полости 350
Дуплексное сканирование аорты 550
Дуплексное сканирование артерий почек 600
Дуплексное сканирование сосудов печени -
Ультразвуковое исследование сосудов шеи 700
Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга -
Ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей (за 1 конечность) 750
Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей (за 1 конечность) 750
Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей (за 1 конечность) 750
Ультразвуковая допплерография вен верхних конечностей (за 1 конечность) 750
Ультразвуковая допплерография сосудов мошонки 500
Ультразвуковая допплерография сосудов матки 600
УЗИ вен тестикулярного бассейна (детей) варикоцеле 600
Цервикометрия (на сроке 19-25 недель) 350
УЗИ лонного сочленения (симфиза) 350
Запись на CD 150
УЗИ головного мозга (дети до 1 года) 550
УЗИ тазобедренных суставов (дети до 6 мес) 550
УЗИ позвоночника 550
2.1 Эластография
Эластография молочных желез 900
Эластография щитовидной железы 900
Эластография печени 1 200
Эластография лимфатических узлов 900
Эластография почек 900
Эластография предстательной железы (трансректальное обследование) 1 200
Эластография мягких тканей 900
2.2 УЗИ плода
Ультразвуковое определение пола плода ( с 15 недель беременности) 450
Ультразвуковое исследование плода ( II -III триместр) 1100
Ультразвуковое исследование плода ( II -III триместр), двойня 1 700
Ультразвуковое исследование плода ( II -III триместр) 3D/4D 1500
Ультразвуковое исследование плода ( II -III триместр), двойня 3D/4D 2 000
Ультразвуковая диагностика обвития пуповины 350
Ультразвуковая диагностика предлежания плода 350

Виды препаратов для печени: растительные, животного происхождения, ЭФЛ

Печень является самым большим непарным органом и выполняет сразу несколько жизненно необходимых функций. Несмотря на высокие способности печени к регенерации, она подвержена многим заболеваниям, а значит, нуждается в защите и своевременном лечении. На сегодняшний день разработано множество препаратов для поддержания здоровья и профилактики заболеваний.

Средства для восстановления и защиты печени

В современной медицине активно применяются следующие препараты для печени.

Растительные гепатопротекторы. Данные средства для печени могут быть изготовлены на основе расторопши, дымянки, солодки, артишока, чистотела, тысячелистника и других растений. Так, гепатопротекторы на основе расторопши обладают мощным антиоксидантным действием, могут применяться при алкогольном и неалкогольном поражении печени. А средства с артишоком, например, обладают гиполипидемическим, диуретическим и желчегонным свойством. Препарат для лечения печени на основе солодки характеризуется противовоспалительным, антиоксидантным, антистеатозным и антифибротическим действием, он применяется при токсическом поражении и других заболеваниях печени.

Гепатопротекторы животного происхождения. В данную группу включены средства на основе гидролизата печени крупного рогатого скота. В их состав входят аминокислоты, метаболиты и другие важные вещества. Их основные задачи – ограничить разрушение клеток печени и усилить протеинсинтетическую функцию. Использование препаратов для защиты печени также обусловлено антиоксидантным действием. Гепатопротекторы животного происхождения могут применяться при лечении алкогольных и лекарственных поражений печени, при острой и хронической печеночной недостаточности, отравлениях. Но из-за небольшого числа клинических исследований эффективности они назначаются довольно редко.

Препараты на основе эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ). Действующим веществом данных препаратов для печени является фосфатидилхолин. Это элемент митохондрий и клеточных оболочек гепатоцитов. Эссенциальные фосфолипиды способствуют структурной регенерации печени и тормозят образование соединительной ткани. Препараты из данной группы могут назначаться при алкогольном поражении печени, при ее лекарственной болезни, жировой дистрофии, а также для профилактики цирроза. Как правило, они хорошо переносятся человеком, в качестве противопоказания выступает только повышенная чувствительность к компонентам, входящим в состав.

Препараты на основе глицирризиновой кислоты. Глицирризиновая кислота – это вещество, которое получают из корня солодки. Она обладает противовирусным, противовоспалительным, антифибротическим, антиоксидантным и иммуностимулирующим действием. Средства на основе глицирризиновой кислоты могут назначаться при гепатозе, алкогольном поражении печени, гепатитах.

Препараты на основе аминокислот. К аминокислотам и их производным можно отнести адеметионин, который участвует в биосинтезе фосфолипидов, глутатиона, таурина и других биологически активных соединений. Он также принимает участие в различных биохимических реакциях, происходящих в организме. Препарат для печени на основе аминокислот и их производных может применяться практически при любых заболеваниях этого органа, в том числе при высоких показателях цитолиза, при холестазе, печеночной энцефалопатии.

Фосфоглив® – средство для защиты печени

Фосфоглив® – это препарат, относящийся к группе гепатопротекторов. Он создан на основе двух активных веществ – глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов, не имеет аналогов в мире (патент № 2133122). Применение данного средства при заболеваниях печени способствует восстановлению гепатоцитов. Кроме того, Фосфоглив® обладает противовоспалительным, антиоксидантным и антифибротическим действием. Он может быть назначен специалистом в рамках комплексного лечения гепатоза, алкогольного, лекарственного и токсического поражения печени, вирусных гепатитов, а также для профилактики фиброза и цирроза. Средство может применяться на всех стадиях поражения¹. Длительность применения препарата при заболеваниях печени составляет от 3 до 6 месяцев.

На сегодняшний день Фосфоглив® занимает ведущее место в назначениях терапевтов в крупнейших городах России для терапии заболеваний печени2.


1 В соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата Фосфоглив®.

2 Настоящая информация основана на исследованиях, проводимых ООО «Ипсос Комкон», и действительна по состоянию на декабрь 2016 года.

Желчные кислоты — Комплексы медицинских анализов и их цен в KDL

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина, в составе желчи попадают в кишечник после приема пищи, где участвуют в переваривании жиров, затем большая часть их подвергается обратному всасыванию.

У здоровых людей уровень желчных кислот в крови невелик, однако при некоторой патологии может повышаться. В первую очередь, это связано с нарушениями работы печени. Концентрация желчных кислот у больных циррозом, гепатитом, гемахроматозом и болезнью Вильсона после приема пищи значительно возрастает. Не наблюдается повышения при кишечной мальабсорбции (нарушение всасывания), метаболических расстройствах печени, синдроме Жильбера, синдромах Криглера-Найяара и Дубина-Джонсона. К повышению уровня желчных кислот в крови приводит и нарушение оттока желчи (холестаз).

В каких случаях обычно назначают исследование?

Анализ на желчные кислоты назначают при диагностике холестаза, оценки состояния печени при различных заболеваниях, в том числе у больных хроническим гепатитом С.

Что именно определяется в процессе анализа?

Происходит измерение концентрации желчных кислот в сыворотке крови колориметрическим методом.

Что означают результаты теста?

Небольшое повышение отмечается после еды. Сильное повышение концентрации желчных кислот служит маркером болезней печени: возможный гепатит, цирроз, а также наблюдается при холестазе (нарушении оттока желчи), гемохроматозе, тромбозе воротной вены.

Следует помнить о том, что данное исследование не подходит для дифференциальной диагностики болезней печени, и в случае отклонений от нормы необходимо выполнить другие анализы.  

Сроки выполнения теста.

Обычно результат анализа можно получить спустя 5-6 дней после сдачи крови.

Как подготовиться к анализу?

Следует придерживаться общих правил подготовки к взятию крови из вены. Кровь сдается строго натощак.

болезнь Ниманна-Пика тип С   / Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Болезнь Ниманна-Пика тип С — это редкое наследственное заболевание, обусловленное мутациями в генах NPC1 (в 95% случаев) или NPC2 (около 4% случаев), что ведет к нарушению внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях.

Частота заболевания составляет 1:100000–1:120000 новорожденных. Болезнь Ниманна-Пика тип С – это мультисистемное заболевание, включающее висцеральные, неврологические и психиатрические симптомы.

В зависимости от возраста начала неврологических симптомов выделяют несколько форм: перинатальная (до 3-х месяцев жизни), ранняя младенческая (в возрасте от 3 месяцев до 2 лет), поздняя младенческая (в возрасте 2 до 6 лет), ювенильная (в возрасте 6-15 лет) и подростковая/взрослая (в возрасте старше 15 лет).

Неврологические нарушения развиваются постепенно. В случаях начала в раннем и позднем младенческом возрасте обычно возникает задержка или прекращение развития функции речи, задержка моторного развития, снижение мышечного тонуса. Начиная с позднего младенческого возраста и старше, часто наблюдаются нарушение походки с частыми падениями, неуклюжесть, мозжечковая атаксия, дистония, дизартрия и дисфагия, геластическая катаплексия, эпилептические припадки, нейросенсорная тугоухость. Практически у всех пациентов выявляется офтальмопарез, который начинается с нарушения вертикального движения глаз и постепенно приводит к полному параличу движений глаз. Геластическая катаплексия проявляется внезапной потерей мышечного тонуса в ногах или, иногда, в челюсти или шее и провоцируется эмоциями, часто смехом. У пациентов с началом заболевания в юношеском возрасте отмечается плохая школьная успеваемость и затруднения при обучении. Когнитивные нарушения начинаются со снижения исполнительной функции и словесной памяти, уменьшения скорости обработки информации, прогрессируют во многих случаях до выраженной деменции с грубым дисрегуляторным синдромом и нарушением памяти. Психические нарушения обычно начинаются в юношеском возрасте, в виде проблемы поведения, нарушения обучения, расстройства речи, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Психоз с шизофреноподобными проявлениями возникает у четверти больных подростков и взрослых. Клинически эти проявления трудно отличить от шизофрении с типичными слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями, расстройством мышления и поведения, могут наблюдаться зрительные галлюцинации, нарушение когнитивных функций и резистентность к психотропной терапии.

Висцеральные симптомы болезни Ниманна –Пика тип С включают в себя проявления со стороны печени, селезенки, легких и других органов. Наиболее ранним симптомом, независимо от клинической формы заболевания, является синдром холестаза, так же может быть изолированная спленомегалия или гепатоспленомегалия. Описаны случаи начала болезни в период внутриутробного развития, в виде неиммунной водянки, асцита и гепатоспленомегалии у плода. Считается характерным симптомом сочетание холестаза со значительной степенью выраженности спленомегалии без признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев признаки холестаза при этом заболевании самопроизвольно проходят к 6-8-му месяцу жизни, но увеличение печени и селезенки сохраняется еще длительное время. У заболевших в более старшем возрасте гепатоспленомегалия/изолированная спленомегалия обычно бессимптомные и не распознаются без проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости. Спленомегалия практически всегда наблюдается при болезни Ниманна-Пика тип С, а гепатомегалия наблюдается у взрослых реже. Наличие изолированной спленомегалии без признаков портальной гипертензии и заболевания печени у пациентов с нейродегенеративными или психическими нарушениями требует обследование для исключения болезни Ниманна-Пмка тип С. Инфильтраты в легких пенистыми клетками, как правило, наблюдается исключительно у пациентов с ранним началом заболевания или у пациентов с мутациями в гене NPC2.

Международной группой экспертов разработана Шкала вероятности болезни Ниманна-Пика типа С (www.NPC-SI.ru). Эта шкала может применяться с целью улучшения диагностики в широкой клинической практике для проведения селективного скрининга. Данная шкала включает в себя балльную оценку висцеральных, неврологических и психиатрических признаков и симптомов, которые являются специфичными для НП-С, для расчета балла прогностического риска болезни и принятия решения о направлении пациента на лабораторную диагностику. Определить уровень продуктов окисления холестерина (холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола) можно с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС) или высокоэффективной жидкостной хроматографии тандемной масс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС/МС) в сухих пятнах или в плазме крови. Это является чувствительным и специфическим маркером для скрининга болезни. Молекулярная диагностика для выявления мутаций проводится путем полного секвенирования генов NPC1 и NPC2. В семьях, где есть больной с установленной мутацией, вызвавшей болезнь, существует возможность проведения преимплантационной и пренатальной диагностики.

Для болезни Ниманна-Ника тип С разработана специфическая терапия препаратом Миглустат (N-бутил-деоксинойиримицин; NB-DNJ). Миглустат уменьшает накопление гликосфинголипидов в головном мозге, замедляет развитие неврологической симптоматики и удлиняет выживаемость больных. Видимый положительный клинический эффект может наблюдаться через 6-12 месяцев приема. Также применяется симптоматическое лечение (препараты урсодезоксихолевой кислоты, антиконвульсанты, антидепрессанты, холинолитики, мелатонин, зондовое питание).

 

Пресс-служба Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

(по информации РМГЦ)

Bile Duct Ligation in Mice: Induction of Inflammatory Liver Injury and Fibrosis by Obstructive Cholestasis

В типичном экспериментов BDL проводили в 40 самцов мышей линии C57BL / 6 дикого типа массой около 18-20 грамм. Этот эксперимент был сделать, чтобы исследовать печени фиброгенез в фазе инициации (3 и 7 дней), во время прогрессирования (10, 14 и 20 дней), а при длительном (30 и 60 дней) 16. В этой модели, persinusoidal фиброз уже разработан на 10-й день после операции, в то время как перипортальный фиброз, что постоянно увеличивается до конца эксперимента был полностью разработан после 20 дней. В указанном эксперименте все животные, получившие простую ложной операции выжили, и только два из 40 мышей (5%), получавших BDL разработаны плохой общее состояние, и поэтому они преждевременно умерщвляли до запланированного конечной точки эксперимента. Деятельность ложнооперированных животных было без исключения уже нормально на следующий день после лапаротомии, а большинство животных, подвергнутых BDL показали снижение активности в течение первых трех дней. Jaundiced кожа была уже очевидна во всех BDL животных одного или двух дней после установки в BDL 16.

Значения обоих аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазу (AST), которые представляют хорошо зарекомендовавшие себя в сыворотке крови маркеров повреждения печени быстро увеличивается и достиг в период с 7 дня и 20 дней после BDL (таблица 1). После этого, АЛТ и АСТ не постоянно снижается до 30 дня и оставалась стабильной до 60 дней после операции. В соответствии с холестатической травмы, концентрации в сыворотке крови общего билирубина были постоянно увеличены и достигли плато после 7 дней 16. Аналогичная время курс АЛТ и АСТ в сыворотке крови деятельности были также зарегистрированы у крыс, подвергшихся BDL. В недавнем исследовании было продемонстрировать, что сыворотка АСТ и АЛТ, вырос до 5 или 10 раз от нормы на первой неделе после операции BDL и уменьшается после двух недель 19.

Как правило, печень ложнооперированных животных по-прежнему выглядят Смутч в конце эксперимента, в то время как печень животных, которые получали BDL показать архитектурные изменения, которые в основном характеризуется образованием отека и фиброзных узелков на поверхности соответствующих печень и водянка желчного пузыря, который заполняется с большим количеством желчь (Рисунок 7). Характерные морфологические изменения печени, индуцированные операции BDL также доказуемо в стандартном гистологического анализа (рисунок 8).

В то же серии экспериментов, развитие фиброза печени была полу-количественно оценивается на основе гистологии печени оценивали слепым патологоанатомом с использованием системы баллов, в которой перипортальный фиброз был поставлен из 0-4 и перисинусоидальный фиброза от 0-2, давая максимум Значение, которое было эквивалентно цирроза 6. Как и ожидалось, фиброзе среднее в группе ложнооперированных животных было 0,00 ± 0,00. В противоположность этому, в группе животных, тшлем, полученные BDL, оценка не постоянно увеличивается до 60 суток до значения 4,83 ± 0,17. Максимум 3 для перипортальной фиброза была достигнута на 20-й день во всех анализируемых животных, перисинусоидальный фиброз отсутствовал в течение первых 10 дней эксперимента и был заметен во-первых, через две недели. После этого, он постоянно увеличивается до конца эксперимента до значений 1,8 ± 0,17 (табл.1).

Кроме того, в некоторых других независимых экспериментах на животных, которые были выполнены, было отмечено, что формирование фиброза была высокой воспроизводимостью, показывающий зависит от времени увеличение внутрипеченочного экспрессии коллагена и осаждения в результате непрерывного фиброгенеза (фиг.9). Аналогичным образом, процесс постоянной фиброгенеза заметно в повышенной экспрессии α-актина гладкой мышцы (α-SMA), что представляет собой маркер фибробластов клеток, то есть активированный звездчатых клеток печени и портальные миофибробласты,и печени гидроксипролина, аминокислота в изобилии найти в коллагеновые матрицы 18(фиг.9). Кроме того, выражение виментина, что указывает на увеличение количества миофибробластами или фибробластов увеличивается после установки операции BDL 20. Сопутствование воспаления в поврежденных печени дополнительно отражается повышенной экспрессией Липокалин 2 (LCN2), сильно индуцированной во время острой и хронической травмы печени и развивается печеночно-защитные эффекты во время острого повреждения печени 21,22.

Воспалительные клетки, которые проникают в печени животных, получавших BDL могут быть обнаружены с помощью специфического окрашивания с использованием антитела, специфичные для CD45 (рисунок 10). Это сотовой поверхностный маркер, который также известен как PTPRC (протеин-тирозин-фосфатазы, типа рецептора) специфически экспрессируется во всех дифференцированных гематопоэтических клеток, за исключением эритроцитов и плазмы клеток.

<TD> 14.38 ± 2.14 ±
Время после желчных протоков лигирования (дней) Общий билирубин АСТ (ед / л) ALT (U / L) Портальный фиброз Перисинусоидальный фиброз Общий счет
(Мг / дл)
0 (п = 3) 0,17 ± 0,06 192,67 ± 30,50 50.33 ± 6.03 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
3 (N = 5) 6,85 ± 2,21 1159,25 ± 319,27 566,50 ± 335,25 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
7 (N = 5) 976,60 ± 477,16 448.20 ± 259,47 0,60 ± 0,25 0,0 ± 0,0 0,60 ± 0,25
10 (N = 5) 15.92 ± 2.60 1916,60 ± 868,25 560,40 ± 80,88 1.40 ± 0.25 0,25 ± 0,25 1,67 ± 0,25
14 (N = 5) 17.90 ± 3.84 1088,60 ± 276,32 505.00 ± 96.15 ± 2,4 ± 0,25 1,0 ± 0,0 3.40 ± 0.24
20 (N = 4) 18.00 ± 2.12 1072,67 ± 364,27 404.00 ± 195,48 3,0 ± 0,0 1,0 ± 0,0 4,0 ± 0,0
30 (N = 5) 16.04 ± 4.79 446.40 ± 169,75 260,20 ± 126,97 2,8 ±; 0,2 1,4 ± 0,25 4.20 ± 0,20
60 (N = 6) 16.02 ± 1.19 484,67 ± 117,79 257,17 ± 50,97 3,0 ± 0,0 1,8 ± 0,17 4.83 ± 0.17

Сокращения, используемые являются: ALT, аланинаминотрансферазы; АСТ, аспартатаминотрансферазы.

Таблица 1: фиброз совершение в типичном эксперименте Данные этой таблицы был воспроизведен из исследования, в котором фиброз печени индуцировали лигированием желчных протоков в C57BL / 6 мышей 16.. В этом исследовании, смертность после операции BDL было 5% (2 из 40 животных были досрочно в жертву, потому что плохие условия для животных разработке).


Рисунок 1: Экспериментальная установка для выполнения желчьканал перевязки. животное держали на разогрев пластины при температуре 37 о С и оперативно территория покрыта целом с непроницаемая для жидкости, самоклеющихся шторы. В полной операции, животное постоянно подключен к системе анестезии. Все измерительные приборы и решения (анальгетики, анестетики, антисептический раствор, 0,9% NaCl) расположены ясно.


Рисунок 2:. Получение области хирургии До открытия брюшной полости, брюшной кожи должны быть выбриты с электрическим меха бритвы и дезинфекции с антисептическим марлевой тампоном. Площадь хирургия затем покрывается непроницаемая для жидкости, самоклеющихся шторы. Живот открылся срединной лапаротомии (~ 2 см в длину). Полость увеличивается, вставив холдинговой шов в грудине и область работы, распространеннуювставки втягивающим Colibri, позволяющий беспрепятственный экспериментов во время операции.


Рисунок 3: Воздействие желчного протока. () Для проведения желчных протоков лигирования, брюшная сторона печени поднимается так, что он может придерживаться диафрагмы и печени воротах становится отчетливо видна. (B) лучше выставить желчный проток, кишка каудально переехал с увлажненный ватный тампон. Желчных протоков отмечен стрелкой.


Рисунок 4: лигирования желчного протока. (А) В качестве первого шага, желчных протоков, тщательно отделить от фланкирующей воротной вены и печеночной артерии с помощью микро-насечкой щипцов. (В) В дальнейшем шов размещены вокругжелчных протоков и закреплены с хирургическим узлом. (С) После второго шва помещают в непосредственной близости от первого шва и узлом вокруг желчного протока. (D) шовный сокращается, полость промывают 0,9% -ным раствором NaCl и все органы заменены на их физиологическом положении.


Рисунок 5:.. Точное представление завязывания Для документирования размещение швов и установку двух узлов, которые препятствуют желчи, же процедура, описанная в рисунке 4 был зарегистрирован под бинокулярным () помещение желчного протока с первый шов. (В) Заузливание первого шва. (С) Удержание желчного протока со вторым швом. (D) Заузливание второй нити. (Е) Дважды лигировали желчи DUCT после сокращения избыточных швов. (Е ‘) Эта панель изображает эскиз (Е). Позиции права (RL), справа налево (LL) и средний (мл) долей печени, а также желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки и обозначены буквами. В эскизе желчных проток дважды лигировали двумя швами.


Рис. 6: анатомия желчного протока, воротной вены и печеночной артерии у мышей Для лучшего анатомического расположения общего желчного протока, воротной вены и печеночной артерии изображены в виде схемы. Отмечены также позиции правого (RL), слева (LL) Средний (мл) и хвостатого (CL) долей печени.


Рисунок 7: Представитель appearaсть из печени через 2 недели после имитации операции и BDL. C57BL / 6 мышей подвергали симуляции операции или операции BDL. Через две недели висцерального полости была открыта. В то время как печень Животных с ложной операцией не показывал никаких признаков фиброза, печень животных, получавших лигирование желчного протока была нерегулярную структуру поверхности с образованием отека и фиброзных узелков на поверхности соответствующих печени.


Фигура 8:. Гематоксилином и эозином пятно срезов печени были получены из C57BL / 6 дикого типа животных, которые были с ложной операцией (А) или полученных BDL в течение трех недель (B). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином следующих стандартных процедур. Пожалуйста, обратите внимание на типичные изменения в печени BDL, которые включают признаки воспаления (проникают клетки), паренхиматозные (печеночноцит) некроз, и распространение желчных протоков. Бар масштаб в каждой фигуре панели представляет 50 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой цифры.


Рисунок 9: гистологические и биохимические показания по печени фиброгенезе. (A) печени срезы получают из животных, получавших имитации операции или BDL в течение 2 недель и окрашивали Sirius Red (верхней панели, коллагеновых волокон в красный цвет), или анализировали на экспрессию α-актин гладких мышц (α-SMA) (нижняя панель , α-SMA-позитивных клеток в коричневый) с помощью иммуногистохимии. Бар масштаб в каждой фигуре панели представляет 100 мкм. (B) белковых экстрактов из печени были подвергнуты вестерн-блоттинга и анализировали на expreделения коллагена типа I, α-SMA и Виментин, которые хорошо установленном маркеры печеночного фиброгенеза. Выражение Липокалин-2 (LCN2) указывает на воспалительный ответ, связанный с постоянной фиброгенеза. В этом анализе, равно белка погрузки была продемонстрирована зондирования кляксы с антителом, специфичным для β-актина. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой цифры.


Рисунок 10:. Иммунологические окрашивание проникновения воспалительных клеток Серийные срезы печени были получены из печени животного, получившего желчных перевязки в течение 3 недель. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином (А) или с антителом, которое специфично для CD45 (B). Пожалуйста, обратите внимание,Большое количество CD45-положительных клеток, окружающих желчные протоки. Эти массовые инфильтраты, которые указывают воспаление не видны в срезов печени, полученных из Животных с ложной операцией (не показан). Бар масштаб в каждой фигуре панели представляет 500 мкм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой цифры.

Возможности профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний органов пищеварения

Сегодня, 12 декабря 2014 года, в актовом зале медицинского факультета Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова состоялась межрегиональная научно-образовательная конференция «Возможности профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний органов пищеварения на клинических примерах».

Участниками данного события стали врачи гастроэнтерологи, врачи терапевты Приволжского федерального округа, ординаторы, интерны, студенты старших курсов медицинского факультета. В рамках конференции в Чувашию приехали крупнейшие российские специалисты по гастроэнтерологии: главный гепатолог Министерства Обороны РФ, профессор Военно-Медицинской Академии, д.м.н. Сергей Плюснин, главный гастроэнтеролог г. Казань, к.м.н. Зарина Галеева, главный гастроэнтеролог республики Татарстан, д.м.н., профессор Рафик Сайфутдинов, главный гастроэнтеролог Марийской Республики Лада Секретарева, заведующий отделом заболеваний поджелудочной железы Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, д.м.н., профессор Дмитрий Бардин, директор гастроэнтерологического центра Приволжского федерального округа, член действующей рабочей группы Миндравсоцразвития России по разработке порядков и стандартов оказания гастроэнтерологической помощи, д.м.н., профессор Ольга Алексеева и другие специалисты.

Открыла конференцию с приветственным словом начальник отдела организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики Евгения Гурьянова. Евгения Аркадьевна отметила чрезвычайно большую распространенность заболеваний органов пищеварения, которыми страдают все возрастные категории населения. В ходе конференции были обсуждены такие актуальные вопросы, как возможности хемопревенции колоректального рака у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, лечение хронического панкреатита, дифференциальная диагностика анемического синдрома у пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Много внимания было уделено ведению пациентов с НПВП-гастропатией и вопросам современной диагностики синдрома холестаза.

Свое видение данной проблемы осветила в своем докладе главный внештатный специалист гастроэнтеролог Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, заведующая республиканским гастроэнтерологическим центром БУ «Республиканская клиническая больница», заведующая кафедрой факультетской терапии Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова д.м.н. Лариса Тарасова. Лариса Владимировна отметила, что холестаз является ведущим синдромом при многих заболеваниях печени и требует внимания и правильной трактовки врачом первичного контакта. Лектором были рассмотрены виды холестаза в зависимости от факторов, приводящих к нарушению тока желчи, основные патогенетические механизмы развития внутрипеченочного и внепеченочного холестазов. На примере клинических случаев Лариса Тарасова проанализировала особенности диагностики и лечения холестаза, подчеркнув необходимость внедрения в Чувашии методики ультразвуковой сонографии.

Во втором своем докладе Лариса Владимировна обсудила с коллегами принципы современной терапии язвенного колита с внекишечными проявлениями. Целью терапии язвенного колита Лариса Тарасова отметила достижение и поддержание бесстероидной ремиссии. Необходима профилактика осложнений заболевания, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. «Поскольку полное излечение больных язвенным колитом достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомия), при достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей терапии», — подчеркнула Лариса Тарасова. В докладе также было подчеркнуто, что в 2014 году гастроэнтерологическая служба Республиканской клинической больницы получила лицензию на проведение высокотехнологичным методов лечения воспалительных заболеваний кишечника. Лариса Владимировна отметила эффективную совместную работу, которую выполняют специалисты гастроэнтерологического и хирургического торакального отделений. Это дает возможность пациентам получать многопрофильную помощь с применением высокотехнологичных методов лечения.

Несколько докладов были посвящены различным аспектам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являющейся одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения во всем мире. О возможностях хирургического лечения данной патологии рассказал заведующий торакальным отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Алексей Добров. Алексей Владимирович отметил, что оперативный способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возможен в случае неэффективности медикаментозной терапии, проводимой не менее 8 недель. Периодически в практике врачей возникает пациент с осложненным течением заболевания (язвы и стриктуры пищевода, пищевод Барретта). В этих и некоторых других случаях выбирается хирургический метод. Алексей Добров рассказал об эффективности проведенных в торакальном отделении лапароскопических фундопликациях и фундопликациях лапаротомным доступом и осветил их основные преимущества.

Всего в конференции приняло участие более 250 специалистов из различных регионов Российской Федерации. По окончании конференции все слушатели получили сертификаты участника.

Типы холестаза | Больница общего профиля Тампы

Желчь — важная часть пищеварительного процесса организма, поскольку она расщепляет жиры и позволяет им усваиваться организмом. Холестаз возникает, когда отток желчи из печени снижается или блокируется, или когда печень не вырабатывает желчь.

Типы и причины холестаза

Существует несколько типов холестаза, которые можно разделить на внутрипеченочные и внепеченочные категории.

Внутрипеченочный холестаз связан с заболеванием печени, которое, среди прочего, может быть вызвано алкогольной болезнью печени, лимфомой, туберкулезом и вирусным гепатитом. Внутрипеченочный холестаз также может возникать на поздних сроках беременности, потенциально вызывая серьезные осложнения для ребенка.

Внепеченочный холестаз возникает в результате состояния за пределами печени и может быть вызван:

  • Опухоли в желчных протоках или рядом с ними
  • Кисты
  • Воспаленная поджелудочная железа
  • Камни в желчном протоке

Симптомы холестаза

Симптомы внутрипеченочного и внепеченочного холестаза схожи и включают:

  • Желтуха (пожелтение кожи и глаз)
  • Зудящая кожа
  • Темная моча
  • Стул светлый
  • Боль в животе
  • Усталость
  • Тошнота
  • Плохое пищеварение
  • Рвота

Диагностика холестаза

Когда у человека проявляются симптомы холестаза, диагностический процесс будет включать анализ симптомов и истории болезни пациента, а также физический осмотр.Могут быть назначены анализы крови для проверки ферментов печени на наличие признаков холестаза. Для подтверждения диагноза могут потребоваться дополнительные тесты, такие как УЗИ, МРТ или биопсия печени.

Лечение холестаза

Стратегия лечения холестаза варьируется в зависимости от основной причины состояния. В некоторых случаях закупоренный проток можно открыть с помощью стентов, а в других случаях можно удалить камни, препятствующие желчному протоку. Некоторым пациентам проводят частичную операцию по удалению наружных желчных протоков, при которой используется часть кишечника для обхода непроходимости.

Поскольку многие случаи холестаза в конечном итоге связаны с циррозом (рубцеванием) печени, который мешает правильному функционированию органа, трансплантация печени может стать вариантом. В рамках программы трансплантации печени больницы общего профиля Тампа проводится тщательная оценка взрослых пациентов с тяжелым циррозом, независимо от того, вызван ли он холестатическими заболеваниями или другими факторами.

Холестаз | Бостонская детская больница

Что такое холестаз?

Холестаз — это нарушение оттока желчи, которое возникает, когда желчные протоки заблокированы или печень не вырабатывает желчь.Дети с холестазом плохо усваивают питательные вещества и не набирают вес.

В здоровой системе желчь течет по трубке, называемой общим желчным протоком, в тонкий кишечник, где она помогает абсорбировать жир. Желчь также помогает устранить билирубин, продукт жизнедеятельности организма в результате непрерывного расщепления старых красных кровяных телец и образования новых.

Что такое желчь?

Желчь — это жидкость, которая вырабатывается в печени и попадает в кишечник. Желчь состоит из воды, электролитов, солей желчных кислот, билирубина, холестерина и других веществ, от которых наше тело хочет избавиться.

  • Соли желчных кислот играют важную роль в усвоении жира организмом.
  • Билирубин, еще один компонент желчи, образуется при расщеплении гемоглобина. Придает желчи желтовато-зеленоватый цвет.

У ребенка развивается холестаз, когда желчь попадает в кровоток. Когда желчь и билирубин остаются в организме, у ребенка развивается желтуха

Кто подвержен риску холестаза?

Холестаз — редкое заболевание, которым страдает примерно 1 из 2500 новорожденных.Мальчики и девочки страдают этим заболеванием примерно в равных количествах. У новорожденных холестаз может быть наследственным заболеванием. Заболевание может поражать детей любого возраста.

У некоторых женщин во время беременности развивается холестаз. Обычно это происходит в третьем триместре и проходит после родов. Холестаз во время беременности не увеличивает риск рождения ребенка с этим заболеванием, однако увеличивает риск преждевременных родов.

Каковы симптомы холестаза печени?

Симптомы холестаза включают:

  • желтуха, желтоватость глаз и кожи
  • Моча темно-желтая или коричневая
  • табуреты серые или белые
  • Вздутие или расширенный живот
  • кожный зуд
  • тошнота или рвота
  • медленное увеличение веса

Что вызывает холестаз?

Есть два типа холестаза, поражающие младенцев и детей:

  • Обструктивный холестаз, нарушение оттока желчи
  • гепатоцеллюлярный холестаз, проблема с образованием желчи на уровне печеночных (печеночных) клеток

Следующие условия повышают риск развития у ребенка обструктивного холестаза :

Условия и методы лечения, которые разрушают клетку печени или изменяют ее функцию, повышают риск развития у ребенка гепатоцеллюлярного холестаза :

Есть ли у некоторых детей повышенный риск холестаза?

Определенные факторы могут повысить риск развития холестаза у ребенка, в том числе:

  • преждевременные роды, родившиеся до 37 недель беременности
  • Синдром короткой кишки, потеря функционирующей тонкой кишки
  • получает парентеральное питание, пища доставляется через вену на срок более 2-4 недель

Как мы лечим холестаз

Центр детских болезней печени при детской больнице Бостона применяет многопрофильный подход к диагностике и лечению холестаза.Наша многопрофильная команда специализируется на помощи младенцам, детям, подросткам и молодым людям с широким спектром заболеваний печени, желчного пузыря и желчных протоков. На каждом этапе наши специалисты стремятся оказывать милосердную заботу, уважая ценности каждой семьи и отвечая их надеждам и заботам о настоящем и будущем здоровье своего ребенка. Врачи со всего мира направляют в нашу программу детей с заболеваниями печени.

Холестаз — обзор | Темы ScienceDirect

Холестаз

Холестаз определяется как нарушение или остановка оттока желчи.В настоящее время холестаз можно охарактеризовать одним из трех способов: биохимическим, физиологическим или морфологическим. Биохимически холестаз определяется измененными составляющими сыворотки, то есть гипербилирубинемией, желчной ацидемией и повышенными ферментами, такими как щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза. С физиологической точки зрения холестаз заключается в снижении оттока желчи и может быть оценен только с помощью экспериментальных препаратов, в которых желчный проток канюлирован.

Морфологически острый холестаз характеризуется наличием зеленоватых желто-оранжевых восковых пробок в гепатоцеллюлярных канальцах, наиболее заметных в центрилобулярных областях у многих видов (рис.27). Дифференциацию желчи от других пигментов можно подтвердить с помощью гистохимических красителей, таких как окрашивание по Холлу (рис. 45.28). Это изменение часто сопровождается деформацией и потерей канальцевых микроворсинок, хотя это можно наблюдать только с помощью электронной микроскопии. Желчь также может быть обнаружена в клетках Купфера, а в случаях выраженного холестаза — в цитоплазме гепатоцитов. В случае выраженной обструкции желчь может также обнаруживаться в просвете холангиол и желчных протоков малого калибра.Также может быть обнаружен отек воротного тракта и небольшие скопления воспалительных клеток, в том числе макрофаги с пигментом. Вакуолизация гепатоцитов, часто с желчной пигментацией, наблюдается у некоторых видов грызунов, но редко у собак. Канальцевый холестаз редко, если вообще наблюдается, у крыс и лишь изредка наблюдается у мышей. Для хронического холестаза характерны концентрические скопления веретеновидных клеток, скорее всего, миофибробластов, и отложение внеклеточного матрикса. Пигментированные макрофаги также могут присутствовать в соединительной ткани воротного тракта.

РИСУНОК 45.27. Канальцевый холестаз, характеризующийся наличием желчных пробок в канальцах между соседними гепатоцитами. Собака.

РИСУНОК 45.28. Каналевидный холестаз с желчными пробками в канальцах. Гистохимическое пятно Холла. Собака.

Холестаз может развиваться по внутрипеченочным и внепеченочным причинам. Внепеченочный холестаз может возникать в результате обструкции общего желчного протока по внутрипротоковым и экстрадуктальным причинам. Внутрипротоковая непроходимость может возникнуть из-за холелитов и паразитов, таких как сосальщики, но ни один из них не считается обычным явлением у лабораторных животных.Экстрадуктальная компрессия может развиться в результате экспериментальной перевязки или регионарной опухоли в результате таких процессов, как абсцессы, острый панкреатит или неоплазия.

Внутрипеченочный холестаз имеет ряд возможных причин и проявлений. Блочный холестаз — это категория, при которой холестаз очевиден, но при этом нет сопутствующего гистологического повреждения желчевыводящих путей или гепатоцитов. Блочный холестаз может возникать из-за сепсиса, вызванного эндотоксином, который препятствует выведению билирубина с помощью молекулярных экспортных насосов, и, в некоторых случаях, токсинами, продуцируемыми грамположительными бактериями.Некоторые препараты, в том числе анаболические стероиды, также могут вызывать это поражение у людей. Холестаз при остром холангите чаще всего наблюдается при острой непроходимости. Гистологически нейтрофилы присутствуют в соединительной ткани воротного тракта, и есть свидетельства повреждения или некроза желчного эпителия. Химические вещества, которые могут вызывать острый холангит и холестаз, включают ANIT, хлорпромазин, аллопуринол и амоксициллин-клавуланат.

Холестатическая желтуха — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Холестаз определяется как застой или, по крайней мере, заметное снижение секреции и оттока желчи.Холестаз может быть вызван функциональным нарушением секреции желчи гепатоцитами и / или препятствием на любом уровне выделительного пути желчи. Холестатическую желтуху можно разделить на внутрипеченочный или внепеченочный холестаз, в зависимости от степени препятствия оттоку желчи. Клинически холестаз приводит к задержке компонентов желчи в крови. Характерными чертами холестаза являются зуд и нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение холестатической желтухи, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи больным пациентам.

Цели:

  • Обзор патофизиологии холестатической желтухи.

  • Опишите дифференциальный диагноз холестаза.

  • Опишите диагностический подход к пациенту с подозрением на холестатическую желтуху.

  • Объясните хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход к оказанию эффективной помощи пациентам, страдающим холестатической желтухой.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холестаз определяется как застой или, по крайней мере, заметное снижение секреции и оттока желчи. Холестаз может быть вызван функциональным нарушением секреции желчи гепатоцитами и / или обструкцией на любом уровне экскреторного пути желчи, начиная с уровня паренхиматозных клеток печени на базолатеральной (синусоидальной) мембране гепатоцит к ампуле Фатера в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, холестатическую желтуху можно разделить на внутрипеченочный или внепеченочный холестаз, в зависимости от степени препятствия оттоку желчи.Внутрипеченочный холестаз или функциональный холестаз может быть вызван заболеванием, затрагивающим паренхиматозные клетки печени и / или внутрипеченочные желчные протоки. Внутрипеченочный холестаз можно далее подразделить на внутрилобулярный (заболевание паренхимных клеток печени и молекул-переносчиков) и экстралобулярный (заболевание, затрагивающее внутрипеченочные желчные протоки) холестаз. Внепеченочный холестаз или обструктивный холестаз возникает из-за экскреторной блокады вне печени, а также внепеченочных желчных протоков [1] [2] [3] [4]

Клинически холестаз приводит к задержке компонентов желчи в крови.Двумя основными составляющими желчи являются билирубин и желчные кислоты. Таким образом, биохимически холестаз характеризуется повышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Гистологически задержка билирубина в гепатоцитах, желчных каналах или желчных протоках вызывает билирубиностаз и клинически проявляется желтухой. С другой стороны, застой желчных кислот вызывает типичные изменения в перипортальной области печени, которые называются застоем холата и клинически проявляются как зуд.Поскольку выведение билирубина происходит по гепатоцеллюлярным путям, отличным от таковых для желчных кислот, уровень билирубина в сыворотке может быть нормальным в некоторых случаях тяжелого холестаза (безжелтушный холестаз), и у пациента может быть только зуд, но не желтуха. Характерными чертами холестаза являются зуд и нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.

Этиология

Внепеченочный холестаз

  • Холедохолитиаз

  • Стриктуры доброкачественных желчных протоков

  • Первичный или вторичный склерозирующий холангит

  • Синдром Мириззи

  • Холангиокарцинома

  • 9002 Рак холангиокарциномы

    Рак поджелудочной железы

    Внутрипеченочный холестаз

    Гепатоцеллюлярные причины

    Изменения канальцевой мембраны

    • Медикаменты (противозачаточные таблетки, антибиотики, антитиреоидные препараты, сульфаниламиды)

    • Холестаз при беременности

    Генетические дефекты транспортеров желчи

    Канальцевая / протоковая просветная непроходимость

    • Холестаз при серповидно-клеточной анемии

    • Наследственная протопорфирия

    • Бактериальные инфекции, сепсис

    • Муковисцидоз

    Дуктопения

    • Семейное, лекарственное хроническое отторжение трансплантата, болезнь Ходжкина, саркоидоз, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит

    Эпидемиология

    Холестаз наблюдается во всех возрастных группах.Однако в детской и подростковой возрастной группе более подвержены холестазу из-за незрелости печени. Кроме того, нет очевидной разницы в распространенности холестатической желтухи между мужчинами и женщинами [4]. Женщины имеют несколько более высокий риск атрезии желчных путей, лекарственного холестаза и внутрипеченочного холестаза во время беременности.

    Патофизиология

    Холестаз может возникать либо по гепатоцеллюлярному типу, либо при нарушении синтеза желчи.Желчь — очень сложная водорастворимая среда. Образование желчи включает несколько различных механизмов конъюгации с многоуровневой регуляцией. Содержимое желчи транспортируется в канальцах через транспортируемый белок, который создает химический и осмотический градиент, через который вода поступает в канальцы. Выявление аномалий в некоторых из этих белков-транспортеров привело к лучшему пониманию механизма некоторых заболеваний, таких как доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз (ген локуса F1C1) и прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ген локуса F1C2).Неспособность транспортировать эти желчные соли приводит к их накоплению в печени. Сильный детергентный эффект солей желчных кислот вызывает повреждение мембран и нарушение функции мембран. Другой механизм холестаза — физическое препятствие оттоку желчи на уровне внепеченочных желчных протоков. Задержанная желчь также вызывает гепатотоксичность.

    Гистопатология

    Гистологические данные зависят от конкретного заболевания. Однако, как правило, при гепатоцеллюлярных причинах холестаза гистология показывает присутствие желчи в гепатоцитах и ​​пространствах канальцев вместе с картиной диффузного холестатического повреждения.В то время как при обструктивном холестатическом паттерне гистология показывает закупорку желчью межлобулярных желчных протоков, расширение воротных ворот и пролиферацию желчных протоков с преимущественно центрилобулярным паттерном холестатического повреждения. Удержание билирубина (билирубиностаз) может привести к застою желчи и билирубина в цитоплазматических, канальцевых, протоковых или протоковых областях, в зависимости от степени тяжести и продолжительности билиарной непроходимости. Холатный застой соответствует своеобразным изменениям в перипортальных гепатоцитах из-за застоя желчных кислот и их детергентных эффектов.Происходит отечное набухание гепатоцитов с очищением их цитоплазмы и концентрация оставшейся цитоплазмы в перинуклеарной области с образованием телец Маллори и накоплением медьсвязывающих белков (окрашенных орсеином) в аутофагических вакуолях [5]. Острая полная обструкция внепеченочных желчных протоков проявляется в виде портального отека и центрилобулярного билирубиностаза на ранней стадии, за которым следует холангит (нейтрофильное воспаление вокруг перипортальных протоков) и паренхиматозный билирубиностаз, который распространяется на перипортальные области.Хроническая полная непроходимость проявляет все классические признаки холестаза, который в конечном итоге приводит к вторичному билиарному циррозу. С другой стороны, хронический неполный холестаз выявляет перипортальные и паренхиматозные особенности холестаза в зависимости от продолжительности обструкции. Однако билирубиностаз может отсутствовать в течение длительного времени при хронической неполной обструкции.

    История и физические данные

    Начало критическое. Острое, внезапное и быстрое начало указывает на острую патологию, в отличие от хронического, коварного начала, которое может быть связано со злокачественными новообразованиями или другой хронической этиологией.Хотя хороший анамнез жизненно важен для пациента с новым началом желтухи, ниже приведены некоторые особенности анамнеза, которые могут указывать на конкретную этиологию.

    • Наличие боли, особенно боли в эпигастрии или правом подреберье, до начала желтухи может указывать на холедохолитиаз или холецистит, вызывающие синдром Мирризи

    • Наличие лихорадки с большой вероятностью указывает на холангит

    • Начало желтухи гепатобилиарная хирургия может указывать на повреждение желчного протока, утечку желчного протока.Желтуха не всегда присутствует при холестазе

    • Любая история критического заболевания или шока, которые могут вызвать холестаз сепсиса

    • Любое недавнее использование новых лекарств, особенно антибиотиков, которые могут вызывать холестаз

    • Легкое начало желтухи с тошнотой , рвота и продромальная фаза указывают на вирусный гепатит. История предыдущих поездок, половых контактов, переливания крови и обширных операций, а также история внутривенного (IV) употребления наркотиков могут подтвердить этот диагноз

    • Семейный или личный анамнез любого аутоиммунного заболевания может указывать на PSC или PBC

    Другие клинические признаки, наблюдаемые у пациентов с хроническим холестазом:

    • Зуд: Зуд можно ошибочно принять за то, что он вызван первичным дерматологическим заболеванием, особенно если у некоторых пациентов с холестазом нет желтухи.Зуд типичен при хроническом холестазе. Лучше по утрам и ухудшается в течение дня после еды утром. В ночное время голодание позволяет снизить концентрацию желчных элементов, что приводит к уменьшению зуда по утрам.

    • Усталость: Около 70–80% пациентов с хронической усталостью страдают от усталости. Предполагается, что лежащая в основе аномальная серотонинергическая нейротрансмиссия или нейроэндокринные дефекты в гормональной системе кортикотропина лежат в основе этиологии.

    • Жирорастворимые витамины: Желчь необходима для абсорбции проглоченных жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). При хроническом холестазе возникает дефицит этих витаминов, что приводит к клиническим проявлениям их дефицита.

    • Ксантомы: Плоские или слегка приподнятые желтые кожные отложения обычно присутствуют вокруг глаз, но могут присутствовать в ладонных складках и других частях тела.

    Медицинский осмотр

    По степени желтухи можно оценить степень гипербилирубинемии.Осмотр желтухи следует проводить на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта, а также на коже по всему телу.

    Общий осмотр

    Кахексия или истощение указывают на рак или цирроз. Обнаружение диффузной лимфаденопатии, особенно лимфатических узлов Вирхова, может указывать на лежащее в основе злокачественное новообразование.

    Осмотр кожи

    При хроническом холестазе могут быть обнаружены царапины, вызванные зудом, меланиновой пигментацией, а также ксантомы над веками, разгибательными поверхностями и ладонными складками.Обнаружение хронического заболевания печени, например, ангиомы пауков, может указывать на цирроз. Результаты маркеров следа иглы могут указывать на внутривенное (в / в) употребление наркотиков.

    Брюшная полость Обследование

    Крупная узловатая печень предполагает возможные метастазы в печень. Мягкая гепатомегалия может проявляться при вирусном гепатите, застойной сердечной недостаточности и алкогольном гепатите. При холедохолитиазе и холецистите ценится болезненность в правом подреберье (RUQ). Пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь может указывать на рак поджелудочной железы.Спленомегалию можно увидеть из-за массивного гемолиза или портальной АГ. Асцит может наблюдаться при циррозе печени из-за портальной АГ.

    Оценка

    Лаборатория [6] [7] [8] [9]

    Панель биохимии печени

    • Необходимо получить общий и фракционированный билирубин в сыворотке крови. При холестазе наблюдается преимущественно прямая гипербилирубинемия (более 50% общего билирубина). Щелочная фосфатаза в сыворотке также оценивается в 3 раза больше, чем верхний предел нормы при холестазе, в то время как нормальное или умеренное повышение трансаминаз (АЛТ / АСТ) является чистой формой холестатической желтухи.Альбумин сыворотки обычно нормальный, за исключением цирроза и хронического заболевания печени, когда альбумин снижен.

    Гематология

    • Лейкоцитоз встречается при холангите, алкогольном гепатите и злокачественных новообразованиях.

    • Острая тяжелая анемия может быть обнаружена из-за гемолиза. Оценка периферического мазка, подсчет ретикулоцитов могут помочь дифференцировать. Хроническая анемия может проявляться при циррозе или злокачественном новообразовании.

    • Повышенное протромбиновое время наблюдается при холестазе, который быстро исчезает при приеме добавок витамина К, в отличие от пациентов с циррозом.

    Радиологическое обследование

    • УЗИ брюшной полости может помочь определить, есть ли какое-либо расширение желчных протоков, и помочь дифференцировать гепатоцеллюлярные причины холестаза (при нормальных размерах протоков) и обструкцию желчевыводящих путей (при которых протоки будут расширены).

    • Если при первоначальном ультразвуковом исследовании обнаруживаются расширенные желчные протоки, то можно использовать магнитно-резонансную холангиопанкреатографию для оценки желчных протоков для выявления камня, стриктуры или злокачественного новообразования. Компьютерная томография также может быть полезна; однако МРТ имеет лучшую чувствительность.

    Биопсия печени

    Лечение / ведение

    Лечение холестатической желтухи во многом зависит от основной этиологии и типа холестаза.Обычно основой обструктивного холестаза является декомпрессия желчевыводящих путей [10] [11] [12]. Лечение гепатоцеллюлярного холестаза включает симптоматическое лечение сопутствующих симптомов, в то время как предпринимаются попытки специфического лечения основного процесса заболевания.

    Декомпрессия желчевыводящих путей

    • При камнях общих желчных протоков эндоскопическая сфинктеротомия с установкой стента или без нее может устранить обструкцию. Точно так же при доброкачественных стриктурах CBD расширение стриктуры и установка стента могут устранить обструкцию.

    • При злокачественной обструкции, в зависимости от стадии заболевания и операционной кандидатуры пациента, предпочтительна хирургическая резекция обструктивного поражения. Если полная резекция невозможна, возможна хирургическая гепатикоеюностомия и обходной анастомоз по Ру. Если пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство, либо паллиативный стент CBD устанавливается эндоскопически (обычно металлический стент). Если эндоскопическая установка стента не удалась, для декомпрессии желчевыводящих путей можно установить чрескожную чреспеченочную холангиографию.Для снижения риска сепсиса на этапе до и после декомпрессии желчевыводящих путей назначают антибиотики.

    Медицинский менеджмент

    Зуд

    При обструктивной физиологии зуд проходит в течение 24–48 часов после декомпрессии желчевыводящих путей. Для других случаев. Следующие лекарства можно попробовать для симптоматического контроля.

    Холестирамин: Следует принимать с завтраком. Зуд наименьший по утрам, так как фактор зуда накапливается в желчном пузыре в течение ночи в течение утра.Дозу можно повторить после завтрака в зависимости от реакции. Требуемая доза может варьироваться от 4 г в день до максимальной суточной дозы 12 г. Пациенты должны получать минимально необходимую дозу, чтобы избежать таких побочных эффектов, как тошнота и жирный стул. Следует дополнять жирорастворимые витамины.

    Урсодезоксихолевая кислота может использоваться в дозах от 13 до 15 мг / кг в день для уменьшения зуда у пациентов с холестазом из-за ПБЦ и, возможно, при холестазе, связанном с лекарствами. Использование при других причинах холестаза не изучено.

    Антигистаминные препараты можно использовать, особенно ночью, в основном для седативного эффекта.

    Фенобарбитон можно использовать для снятия зуда, резистентного к другим режимам терапии.

    Налоксон является опиоидным антагонистом. В настоящее время экспериментально показано, что он уменьшает зуд, вызванный холестазом, в рандомизированном контрольном исследовании.

    Немедикаментозное лечение Варианты лечения включают терапию ярким светом (основанную на циркадном характере зуда, связанного с холестазом) и плазмаферез.

    Хирургическая резекция более 15% терминального отдела подвздошной кишки для предотвращения энтерогепатической циркуляции (реабсорбция желчных солей) может быть эффективной при неизлечимом зуде.

    Наконец, в случаях ПБЦ / ПСХ и других причин, ведущих к терминальной стадии заболевания печени, трансплантация печени может вылечить трудноизлечимый зуд.

    Улучшение результатов группы здравоохранения

    Поскольку существует множество причин холестатической желтухи, большинство из которых являются серьезными, расстройство лучше всего лечится межпрофессиональной группой, в которую входят лечащий врач, практикующая медсестра, гастроэнтеролог, общий хирург, радиолог и патологоанатом.Лечение холестатической желтухи во многом зависит от основной этиологии и типа холестаза. Обычно основой обструктивного холестаза является декомпрессия желчевыводящих путей. Лечение гепатоцеллюлярного холестаза включает симптоматическое лечение сопутствующих симптомов, в то время как предпринимаются попытки специфического лечения основного процесса заболевания. Исходы пациентов с холестатической желтухой зависят от причины. Для тех, у кого доброкачественная причина, например, камень в желчном пузыре, результаты хорошие, но у тех, у кого злокачественная опухоль, результаты несколько тяжелые [7] [13].

    Ссылки

    1.
    Хасан М.С., Карим А.Б., Рукунуззаман М., Хак А., Ахтер М.А., Шома Великобритания, Ясмин Ф., Рахман М.А. Роль биопсии печени в диагностике холестаза новорожденных, вызванного атрезией желчных путей. Mymensingh Med J. 2018 Октябрь; 27 (4): 826-833. [PubMed: 30487501]
    2.
    Nunes TF, Tibana TK, Santos RFT, de Faria BB, Marchiori E. Чрескожная чреспеченочная холангиобиопсия. Бюстгальтеры Radiol. 2019 январь-февраль; 52 (1): 41-42. [Бесплатная статья PMC: PMC6383542] [PubMed: 30804614]
    3.
    Chen HL, Wu SH, Hsu SH, Liou BY, Chen HL, Chang MH. Еще раз о желтухе: последние достижения в диагностике и лечении наследственных холестатических заболеваний печени. J Biomed Sci. 26 октября 2018 г .; 25 (1): 75. [Бесплатная статья PMC: PMC6203212] [PubMed: 30367658]
    4.
    Фарго М.В., Гроган С.П., Сагил А. Оценка желтухи у взрослых. Я семейный врач. 2017 г. 01 февраля; 95 (3): 164-168. [PubMed: 28145671]
    5.
    Роби Д.К., Overfelt SR, Xie L. Дифференциация атрезии желчных протоков от других причин холестатической желтухи.Am Surg. 2014 сентябрь; 80 (9): 827-31. [Бесплатная статья PMC: PMC5649385] [PubMed: 25197861]
    6.
    Сиддики А.И., Ахмад Т. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2021 г. Атрезия желчных путей. [PubMed: 30725947]
    7.
    Fricker ZP, Lichtenstein DR. Первичный склерозирующий холангит: краткий обзор диагностики и лечения. Dig Dis Sci. 2019 Март; 64 (3): 632-642. [PubMed: 30725292]
    8.
    Zhu Y, Wang S, Zhao S, Qi L, Li Z, Bai Y.Механическая желтуха из-за тромба после ЭРХПГ: описание случая и обзор литературы. BMC Gastroenterol. 2018 3 ноября; 18 (1): 163. [Бесплатная статья PMC: PMC6215614] [PubMed: 303]
    9.
    Gunaydin M, Bozkurter Cil AT. Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз: диагностика, лечение и лечение. Hepat Med. 2018; 10: 95-104. [Бесплатная статья PMC: PMC6136920] [PubMed: 30237746]
    10.
    Дасари BVM, Ионеску М.И., Павлик Т.М., Ходсон Дж., Сатклифф Р.П., Робертс К.Дж., Муйесан П., Исаак Дж., Маруданаягам Р., Мирза Д.Ф.Результаты хирургической резекции рака желчного пузыря у пациентов с желтухой: систематический обзор и метаанализ. J Surg Oncol. 2018 сентябрь; 118 (3): 477-485. [PubMed: 30259519]
    11.
    Мадхани К., Фаррелл Дж. Дж. Управление аутоиммунным панкреатитом. Gastrointest Endosc Clin N Am. Октябрь 2018; 28 (4): 493-519. [PubMed: 30241640]
    12.
    Vandenabeele LAM, Dhondt E, Geboes KP, Defreyne L. Чрескожное стентирование при злокачественной непроходимости желчных путей, вызванной метастазами: клинический результат и прогноз выживаемости в зависимости от типа опухоли и дальнейших терапевтических возможностей.Acta Gastroenterol Belg. 2017 апрель-июнь; 80 (2): 249-255. [PubMed: 29560690]
    13.
    Cox DRA, Fong J, Liew CH, Goh SK, Yeoh M, Fink MA, Jones RM, Mukkadayil J, Nikfarjam M, Perini MV, Rumler G, Starkey G, Christophi C, Муралидхаран В. Экстренные проявления острой боли в желчных путях: изменение моделей лечения в высшем учебном заведении. ANZ J Surg. 2018 декабрь; 88 (12): 1337-1342. [PubMed: 30414227]

    Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз: MedlinePlus Genetics

    Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (PFIC) — это заболевание, которое вызывает прогрессирующее заболевание печени, которое обычно приводит к печеночной недостаточности.У людей с ПСВХ клетки печени менее способны выделять пищеварительную жидкость, называемую желчью. Накопление желчи в клетках печени вызывает заболевание печени у пораженных людей.

    Признаки и симптомы ПСВХ обычно проявляются в младенчестве и связаны с накоплением желчи и заболеваниями печени. В частности, пораженные люди испытывают сильный зуд, пожелтение кожи и белков глаз (желтуха), неспособность набрать вес и рост с ожидаемой скоростью (неспособность к росту), высокое кровяное давление в вене, которая снабжает кровью печень ( портальная гипертензия), а также увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

    Существует три известных типа PFIC: PFIC1, PFIC2 и PFIC3. Эти типы также иногда описываются как нехватка определенных белков, необходимых для нормальной функции печени. У каждого типа своя генетическая причина.

    Помимо признаков и симптомов, связанных с заболеванием печени, люди с PFIC1 могут иметь низкий рост, глухоту, диарею, воспаление поджелудочной железы (панкреатит) и низкий уровень жирорастворимых витаминов (витаминов A, D, E и К) в крови. У пораженных людей печеночная недостаточность обычно развивается еще до взрослого возраста.

    Признаки и симптомы PFIC2 обычно связаны только с заболеванием печени; однако эти признаки и симптомы, как правило, более серьезны, чем у людей с ПСВС1. У людей с ПСВХ2 часто развивается печеночная недостаточность в течение первых нескольких лет жизни. Кроме того, пораженные люди подвергаются повышенному риску развития типа рака печени, называемого гепатоцеллюлярной карциномой.

    У большинства людей с ПСВХ3 есть признаки и симптомы, связанные только с заболеванием печени. Признаки и симптомы ПСВХ3 обычно проявляются не раньше, чем в младенчестве или раннем детстве; редко людям ставят диагноз в раннем взрослом возрасте.Печеночная недостаточность может возникнуть в детстве или в зрелом возрасте у людей с ПСВХ3.

    Холестаз; акушерская информация о холестазе. Пациент

    Введение

    [1, 2]

    Желчь — это первичный секрет гепатоцитов. Он вырабатывается непрерывно, но между приемами пищи сохраняется в желчном пузыре. Ежедневно в двенадцатиперстную кишку поступает около 0,5 литра желчи. Холестаз — это ситуация, когда желчь не может вытекать из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Есть несколько клинически важных последствий, которые способствуют клинической картине:

    • Удержание конъюгированного билирубина и его регургитация в сыворотке.
    • Повышенная концентрация неконъюгированного билирубина в сыворотке крови.
    • Повышенное содержание желчных солей.

    Состояния, вызывающие холестаз, в целом делятся на две категории:

    • Состояния, при которых имеется механическая закупорка системы протоков — обструктивный или внепеченочный холестаз.
    • Те, у которых есть нарушения желчеобразования — гепатоцеллюлярный или внутрипеченочный холестаз.

    Термин механическая желтуха обычно используется для описания внепеченочного холестаза.Ознакомьтесь со списком сопутствующих заболеваний для состояний, вызывающих холестаз, и перейдите по ссылкам, чтобы узнать о них больше.

    См. Отдельную статью о желтухе.

    Эпидемиология

    [3]
    • Обычно это относится к эпидемиологии основных состояний. Внепеченочный холестаз составляет 70% всех случаев холестаза.
    • Если смотреть в целом, женщины больше страдают от холестаза во время беременности. См. Отдельную статью «Акушерский холестаз».Атрезия желчевыводящих путей и лекарственный холестаз также чаще встречаются у женщин.
    • Новорожденные и младенцы более восприимчивы к холестазу вследствие незрелости печени.

    Презентация

    История болезни

    Столкнувшись с пациентами, у которых может быть холестаз, спросите о следующем:

    • Желтуха — возникает как следствие повышенного уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови. Спросите о продолжительности, если она известна.
    • Бледный стул и темная моча — бледный стул возникает, поскольку билирубин не достигает желудочно-кишечного тракта, а темная моча возникает в результате рефлюкса конъюгированного билирубина в кровь, который выводится с мочой.Обе эти особенности предполагают холестаз.
    • Боль в животе.
    • Лихорадка — предполагает инфекцию или холецистит.
    • Зуд — проявляется царапинами (экскориациями). Это обычная, но не универсальная особенность (от отсутствия до тяжелой инвалидности), точная патофизиология которой до конца не изучена. При сильном расчесывании могут возникнуть вторичные кожные инфекции, а у детей это может быть связано с плохим сном, дефицитом внимания, плохой успеваемостью в школе и формой гиперкинеза, которая может иметь значение с точки зрения энергетического баланса.
      NB : способность чесаться — это то, что развивается в течение первых 14 месяцев жизни, и поэтому очень маленький ребенок вполне может испытать зуд холестаза, но не сможет ничего с этим поделать. Эти дети неизменно продолжают чесаться по мере развития своих способностей, начиная примерно с 6-7 месяцев. Тем временем ребенок может быть несчастным, раздражительным и плохо общаться.
    • Дети — могут иметь вышеперечисленное, но также могут быть нарушены нормальное развитие (из-за мальабсорбции, анорексии, плохого употребления питательных веществ), признаки гормональных нарушений и вторичного повреждения тканей.
    • Лекарства и путешествия — составьте полную историю путешествий и наркотиков, включая использование лечебных трав и препаратов, отпускаемых без рецепта.

    Обследование

    Обратите внимание на следующее:

    • Клубы.
    • Иктеричность — кожная желтуха обычно наблюдается при концентрациях в сыворотке около 85,5 мкмоль / л, а желтуха склеры можно увидеть при концентрациях всего лишь 34,2 мкмоль / л.
    • Гирексия — предполагает инфекцию или холецистит.
    • Боль в животе — особенно в правом подреберье (RUQ).
    • Гепатомегалия — если да, оцените размер, регулярность и наличие болезненности.
    • Спленомегалия — это говорит о развитии портальной гипертензии.
    • Желчный пузырь пальпируется или болезненный.
    • Гиперхолестеринемия. [1] Это особенность некоторых типов холестаза. Если нет длительного заболевания или предшествующего сердечно-сосудистого заболевания, клинических проявлений этого может не быть (особенно у детей). Кроме того, могут быть обнаружены ксантомы — особенно обратите внимание на складки ладоней, под грудью, на шее и, у маленьких детей, в области подгузников.

    На этом этапе, если у пациента остро нездоровится (например, наложенные инфекции, обезвоживание и / или острое повреждение почек), подумайте о немедленном направлении в больницу для госпитализации и дальнейшего лечения. Если больной не чувствует себя серьезно, целесообразно организовать обследование и направление к гепатологам в амбулаторных условиях.

    Анамнез и обследование могут дать некоторые подсказки относительно вероятности холестаза, но это может быть подтверждено только на основе LFT — они классически показывают повышенный уровень билирубина в сыворотке, пропорциональный продолжительности холестаза, заметно повышенную щелочную фосфатазу в сыворотке. до> 3 раз превышающего нормальный верхний предел и повышенного уровня гамма-глутамилтрансферазы (гамма-GT) по сравнению с трансаминазами.Однако учтите, что скорость образования и оттока желчи на самом деле невозможно измерить. Поэтому исследования сосредоточены на оценке сывороточных концентраций веществ, выделяемых в желчь, и визуализации структур, участвующих в секреции желчи.

    Исследования

    [2, 3]

    Лабораторные исследования

    Концентрации конъюгированного билирубина и солей желчных кислот в сыворотке крови являются наиболее часто измеряемыми параметрами. Поскольку они сохраняются в разной степени при различных холестатических расстройствах, их относительные уровни в некоторой степени помогают в диагностике.Билирубин в сыворотке поможет отслеживать прогресс. Другие результаты обычно включают:

    • Высокая щелочная фосфатаза и гамма-GT практически при всех обструктивных заболеваниях и многих гепатоцеллюлярных заболеваниях. Уровень трансаминаз в сыворотке также повышается при обструктивном холестазе и, в меньшей степени, при гепатоцеллюлярной болезни.
    • Повышенные уровни аспартаттрансаминазы (AST) и аланинаминотрансферазы (ALT) предполагают более гепатоцеллюлярную картину.
    • Сывороточный альбумин и глобулин мало изменятся в острой фазе, но альбумин будет уменьшаться, а глобулин увеличиваться при хроническом заболевании.
    • Гиперлипидемия также будет отмечаться при некоторых типах холестаза, при которых нарушена способность расщеплять и выводить холестерин. Наблюдается картина гиперхолестеринемии с нормальным или низким уровнем липопротеинов высокой плотности.
    • U&E и креатинин — возможно острое повреждение почек.
    • Гематологический анализ может показать анемию (при наличии злокачественной опухоли) и повышенное количество лейкоцитов (инфекция — например, восходящий холангит). Холестаз приводит к образованию клеток неправильной формы и может возникнуть дефицит витамина К.Ретикулоцитоз указывает на догеченочную желтуху и стоит проверить протромбиновое время.

    Первоначальная визуализация

    Первоначальная визуализация должна включать ультразвуковое исследование для выявления обструктивного заболевания; в зависимости от результата может потребоваться дальнейшее расследование.

    Обратите внимание, что пациенты с острым недомоганием — например, с желтухой, болью в животе и лихорадкой — могут пройти рентгенологическое исследование брюшной полости, чтобы выявить аэробилию или локализованную кишечную непроходимость.

    Если анализы крови подтверждают холестаз, то они должны быть рассмотрены вместе с наличием признаков, чтобы определить дифференциальный диагноз, который может включать следующее:

    Дифференциальный диагноз холестаза

    Как правило, дифференциальный диагноз холестаза у новорожденных и младенцев намного шире, чем у детей старшего возраста и взрослых, потому что незрелая печень относительно чувствительна к травмам и ее реакция более ограничена.Например, у младенцев холестаз может возникнуть в результате грамотрицательного сепсиса, сердечной недостаточности, нарушения обмена веществ или воздействия минимально токсичных веществ. Поэтому разумно искать причину у таких пациентов за пределами печени.

    • Обструктивный холестаз — обычно это результат физической обструкции; наиболее частыми причинами являются камни в желчном пузыре и рак головки поджелудочной железы. Однако нехватка протоков (например, очень маленькие желчные протоки, такие как синдром Алажиля — аутосомно-доминантное заболевание, связанное с аномалиями печени, сердца, скелета, глаз и почек и характерным внешним видом лица) может привести к функциональной обструкции. .Причины могут быть подразделены на: [2]
      • Обструкция просвета желчного протока, например, камни в желчном пузыре, паразитарные (например, эхинококкоз или круглые черви) или ятрогенные (например, постхолангиография).
      • Обструкция стенки желчного протока — склерозирующий холангит, другие типы холангита (например, инфекционный холангит или связанный с гистиоцитозом клеток Лангерганса), холангиокарцинома, травматическая стриктура и врожденная стриктура (например, атрезия желчных путей, кисты холедоха).
      • Обструкция за пределами желчного протока, давящая на него, такая как рак головки поджелудочной железы или ампулы Фатера, панкреатит, опухоли ворот печени и хроническая язва двенадцатиперстной кишки.
    • Гепатоцеллюлярный холестаз [1] — наиболее частыми причинами являются цирроз и лекарственные реакции (например, фенотиазины, хлорпромазин, эритромицин, соли золота, анаболические стероиды), но другие причины включают: [21779: eMed Cholestasis remove ]
      • Вирусный или алкогольный гепатит.
      • Склерозирующий холангит.
      • Септицемия.
      • Первичный билиарный цирроз.
      • Дефицит альфа-1-антитрипсина.
      • Врожденные ошибки синтеза желчной кислоты.
      • Холестаз, связанный с полным парентеральным питанием.
      Существуют более редкие причины гепатоцеллюлярного холестаза, включая синдром Дубина-Джонсона, доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз, болезнь Ходжкина: механизм неизвестен, сгущенная желчь при муковисцидозе, эритропоэтическая протопорфирия — может вызывать преципитацию протопорфиринов в семенных канальцевых внутрипеченочных каналах. и болезнь Кароли.Доброкачественный внутрипеченочный холестаз беременных попадает в эту категорию.

    На этом этапе могут потребоваться дальнейшие исследования, которые могут включать следующее (некоторые из них будут запрошены специалистами):

    • Другие анализы крови — например, скрининг на антитела, скрининг на гепатит, посев крови.
    • Эндоскопическая ретроградная холангиография (ERCP — отсутствие расширенных протоков при УЗИ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (PTC — расширенные протоки при УЗИ) позволят понять причину обструкции.
    • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — это неинвазивное исследование, которое предоставит информацию о гепатобилиарной и панкреатической системах.
    • КТ-сканирование может предоставить некоторую полезную информацию и может дополнить ультразвуковое исследование, особенно у людей с ожирением, когда последнее может быть проблематичным.
    • Биопсия печени — единственный наиболее полезный тест, но он сопряжен с риском, и многие диагнозы могут быть поставлены до того, как будет рассматриваться вопрос о биопсии.
    • При обнаружении опухолей потребуется рентгенография ± КТ для поиска признаков распространения или первичного очага.

    Если анализы крови не выявляют холестаза, возможно, потребуется рассмотреть другие различия — например:

    Дифференциальный диагноз

    [3]

    Желтуха не из-за холестаза

    Темная моча не из-за билирубинурии

    Зуд, не связанный с холестазом

    Ведение холестаза

    Реанимация и стабилизация остро нездорового пациента должны быть первоочередной задачей, если это необходимо.

    После этого управление зависит от основной проблемы. Холестаз как таковой не поддается лечению. [3] Необходимо найти и устранить первопричину. Точно так же стоит отметить, что некоторые из вторичных эффектов холестаза, которые обычно можно успешно контролировать с помощью обычного лечения, не поддаются лечению и разрешаются только при лечении основной причины холестаза. Это включает:

    • Зуд холестаза, который не опосредован гистаминами, и поэтому антигистаминные препараты будут неэффективными.Между тем есть несколько вариантов:
      • Наружный дренаж желчевыводящих путей.
      • Колестирамин.
      • Фототерапия.
      • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
      • Рифампицин.
    • Картина типа астмы, иногда возникающая у этих пациентов.
    • Гиперхолестеринемия — диетические меры малоэффективны и могут быть контрпродуктивными, особенно у детей, у которых холестаз может привести к вторичному истощению. Эти пациенты имеют сложные диетические потребности, особенно при длительном заболевании и особенно в педиатрической популяции.В то время как потребление жиров необходимо уменьшить, потребление белка и калорий необходимо поддерживать. Также могут возникнуть проблемы с усвоением жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Желательно на ранней стадии привлечь диетолога.
    • Остеопению следует исключить у пациентов с хроническим холестазом (см. «Осложнения» ниже). [4] Если это присутствует, предпочтительными препаратами являются бисфосфонаты.

    Осложнения

    • Задержка солей желчных путей приводит к повреждению клеточных мембран по всему телу, но больше всего страдают гепатоциты (и поэтому проблема усугубляется).Таким образом, холестаз может вызвать вторичное заболевание печени, такое как фиброз печени.
    • Хорошо описанным периферическим осложнением хронического холестаза является метаболическое заболевание костей (остеопения, остеопороз и иногда остеомаляция), иногда называемое остеодистрофией печени. [4]
    • Склонность к кровотечениям — особенно носовые кровотечения (которые могут быть опасными для жизни) — влияют на группу педиатрических пациентов. [5]
    • У людей с хроническим холестазом может развиться хрипы типа астмы, которые не поддаются лечению традиционной астмой и исчезают при лечении холестаза.
    • Возможны осложнения в результате исследовательских процедур (например, холангит после ЭРХПГ, кровотечение после биопсии).

    Первичный билиарный цирроз / первичный склерозирующий холангит

    Обзор

    Обзор

    Клаудиа О. Зейн, доктор медицины

    Термин холестаз первоначально происходит от греческого языка и буквально означает «остановка желчи». Это нарушение оттока желчи может происходить на клеточном уровне в гепатоцитах, на уровне внутрипеченочных желчных протоков или из-за внепеченочной механической обструкции желчных протоков.Обычно отток желчи нарушается лишь частично, вызывая безжелтушный холестаз или холестаз без желтухи. Таким образом, холестаз определяется как клинически, так и биохимически, с различной степенью желтухи, зуда и повышенных уровней конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, 5′-нуклеотидазы, желчных кислот и холестерина. Традиционная классификация холестатических заболеваний печени разделила эти факторы на внутрипеченочные и внепеченочные причины (вставка 1).В этой главе обсуждаются различные типы внутрипеченочной холестатической болезни печени.

    Вставка 1 Причины холестаза
    Внутрипеченочный холестаз
    Первичный билиарный цирроз
    Первичный склерозирующий холангит
    Наркотики и токсины
    Сепсис
    Злокачественность
    Гранулематозная болезнь печени
    Внутрипеченочный холестаз беременности
    Гепатит (вирусный и алкогольный)
    Генетические нарушения
    Болезнь трансплантат против хозяина
    После трансплантации печени
    Заболевания внепеченочных желчных путей
    Холедохолитиаз
    Опухоли желчных протоков доброкачественные и злокачественные
    Ампулярные опухоли доброкачественные и злокачественные
    Карцинома поджелудочной железы
    Синдром Мириззи
    СПИД-холангиопатия
    Паразиты
    Первичный склерозирующий холангит
    Первичный билиарный цирроз

    Первичный билиарный цирроз

    Определение и этиология

    Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое холестатическое заболевание печени, поражающее преимущественно женщин среднего возраста.Предполагается, что ПБЦ начинается с потери иммунной толерантности, что приводит к повреждению билиарных эпителиальных клеток мелких желчных протоков. Продолжающиеся иммунологические события увековечивают разрушение билиарных эпителиальных клеток за счет прямой цитотоксичности или лимфокин-опосредованного повреждения клеток, что приводит к прогрессированию заболевания.

    Распространенность и факторы риска

    ПБЦ чаще всего диагностируется после 40 лет. 90% пациентов с ПБЦ — женщины. Распространенность выше в группах населения Северной Европы и ниже в Японии.Оценки распространенности заболеваний колеблются от 40 до 400 случаев на 1 000 000 населения, а заболеваемость составляет от 4 до 30 случаев на 1 000 000 человек в год. Последние данные свидетельствуют о том, что факторы окружающей среды, включая инфекционные агенты и химические вещества, могут играть роль в индукции ПБЦ у генетически предрасположенных пациентов.

    Патофизиология и естествознание

    ПБЦ считается аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная деструкция межлобулярных желчных протоков приводит к постепенно прогрессирующей протоковой пении.ПБЦ обычно является прогрессирующим заболеванием, приводящим к циррозу и смерти, хотя были сообщения о продолжительном выживании с минимальным прогрессированием заболевания. Пациенты, у которых на момент обращения нет симптомов, выживают дольше, чем пациенты с симптомами; однако их выживаемость оказывается короче, чем у контролируемой популяции соответствующего возраста. Примерно у трети пациентов, у которых на момент обращения симптомы отсутствовали, симптомы проявляются в течение 5 лет. У пациентов с симптомами 8-летняя выживаемость составляет примерно 50%.Модели выживаемости были разработаны для более точного прогнозирования исхода и полезны при определении сроков трансплантации печени. Если ПБЦ диагностируется на ранней гистологической стадии и начинается лечение урсодиолом (см. Ниже), недавние исследования показали, что долгосрочное выживание приближается к здоровой контрольной популяции. Однако пациенты с более поздним гистологическим заболеванием на момент постановки диагноза имеют 30% и 50% вероятность того, что потребуется трансплантация печени или смерть в течение 10 и 20 лет соответственно, несмотря на лечение.

    Признаки и симптомы

    Благодаря доступности автоматизированных анализов химического состава крови, многие случаи диагностируются в бессимптомной фазе. Наиболее частым начальным симптомом является утомляемость, которая встречается примерно у 70% пациентов. Утомляемость не обязательно коррелирует с тяжестью заболевания, и есть данные, свидетельствующие о том, что центральная нервная система опосредует этот симптом. Выраженность утомляемости при ПБЦ связана с чрезмерной сонливостью в дневное время, вегетативной дисфункцией, когнитивными нарушениями и депрессией.Зуд также является частым симптомом, встречающимся у 50-60% пациентов. По мере прогрессирования заболевания у пациентов могут развиваться симптомы портальной гипертензии, такие как кровотечение из варикозно расширенных вен и асцит. Ксантомы, особенно вокруг глаз (ксантелазма), обычно встречаются у пациентов с ПБЦ. ПБЦ также связан с метаболическим заболеванием костей, приводящим к преждевременному остеопорозу.

    По мере прогрессирования заболевания может наблюдаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов, вызванная снижением секреции желчных кислот с желчью.У пациентов с ПБЦ наблюдается повышенная частота других аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунное заболевание щитовидной железы, синдром сухости, CREST-синдром (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода и телеангиэктазии), целиакию и воспалительные заболевания кишечника.

    Диагностика

    Диагноз ПБЦ основан на комбинации результатов, включая уровни холестатического фермента печени, положительные антимитохондриальные антитела (AMA) и характерные результаты биопсии печени.Повышенный уровень щелочной фосфатазы печеночного происхождения в сыворотке крови является наиболее частым лабораторным обнаружением.

    Наиболее характерной лабораторной находкой при ПБЦ является присутствие АМА, как правило, в титре 1:40 или выше. Более 95% пациентов с ПБЦ имеют положительный результат АМА. Уверенный диагноз ПБЦ может быть поставлен в случаях с типичными клиническими проявлениями ПБЦ на фоне положительной АМА (≥1: 40) и холестатическим паттерном ферментов печени с щелочной фосфатазой не менее 1.В 5 раз выше верхнего предела нормы и AST менее чем в пять раз выше верхнего предела нормы без обязательной биопсии печени. Биопсию печени следует проводить в атипичных случаях, при подозрении на альтернативный диагноз и для получения информации о стадиях. Результаты биопсии печени включают портальный гепатит с гранулематозным разрушением желчных протоков. Гистологические изменения делятся на четыре стадии: от стадии 1, характеризующейся воспалением воротной вены и деструкцией желчных протоков, до стадии 4, характеризующейся гистологическим циррозом печени.Перекрывающиеся стадии могут быть обнаружены у отдельных пациентов.

    Подгруппа пациентов имеет положительный АМА с нормальным уровнем ферментов печени. У большинства этих пациентов в конечном итоге появляются биохимические признаки холестаза и симптоматического заболевания. Другая подгруппа с холестазом и гистологией, предполагающей ПБЦ, является AMA-отрицательной (AMA-отрицательной PBC). Естественное течение AMA-положительного и AMA-отрицательного ПБЦ похоже. Положительный результат АМА, обычно с низким титром, можно увидеть у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями.

    Сводка

    • АМА положительна у 95% пациентов.
    • Биопсия печени выявляет портальный гепатит и гранулематозную деструкцию желчных протоков.
    • Биопсия находится в стадии с 1 по 4 (цирроз).

    Лечение

    Лечение ПБЦ направлено как на основное заболевание, так и на его осложнения. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) представляет собой дигидроксил желчную кислоту, которая является гидрофильной и негепатотоксичной. Несколько крупных рандомизированных исследований с использованием УДХК показали биохимическое улучшение.Хотя существуют разногласия относительно влияния УДХК на выживаемость, преимущество в выживаемости демонстрируется, когда рассматриваются только испытания с адекватной дозировкой УДХК (13-15 мг / кг / день) и достаточной продолжительностью наблюдения. Пациенты без установленного цирроза печени на момент начала терапии УДХК и пациенты со значительным улучшением уровня щелочной фосфатазы в результате терапии, по-видимому, демонстрируют наибольший выигрыш в выживаемости. В этом отношении выживаемость пациентов с ПБЦ без цирроза, получавших терапию УДХК, аналогична выживаемости в общей популяции.Точно так же пациенты с адекватным биохимическим ответом на терапию УДХК также имеют выживаемость, аналогичную выживаемости в общей популяции. УДХК в настоящее время является рекомендуемым лечением в дозировке от 13 до 15 мг / кг в день, либо в виде разделенных доз, либо в виде однократной суточной дозы.

    В последнее время рассматривались возможности лечения другими препаратами. В большом рандомизированном исследовании было показано, что метотрексат в сочетании с УДХК не улучшает течение ПБЦ по сравнению с одной УДХК. Пероральный будесонид, по-видимому, улучшает гистологию печени при ПБЦ, но его роль в лечении остается неопределенной.Трансплантация печени рекомендуется пациентам с декомпенсированным заболеванием печени.

    Наиболее частым симптомом ПБЦ, требующим лечения, является зуд. Лечение первой линии состоит из холестирамина в дозировке от 4 г / сутки до 16 г в сутки. Между приемом холестирамина и любого другого лекарства должно пройти не менее 4 часов. Рифампицин от 300 до 600 мг / день является препаратом второй линии для лечения зуда у пациентов, которые не реагируют на холестирамин. Антагонисты опиоидов, такие как налтрексон, также использовались в случаях, резистентных к лечению, как и плазмаферез.К сожалению, не существует доказанной эффективности лечения усталости при ПБЦ.

    У пациентов с ПБЦ 4 стадии может развиться портальная гипертензия, и их следует обследовать на наличие варикозно расширенных вен пищевода при первом диагнозе ПБЦ и каждые 3 года после этого. Если обнаружен выраженный варикоз, рассмотрите возможность первичной профилактики (фармакологической или эндоскопической). Минеральную плотность костной ткани следует оценивать во время постановки диагноза и периодически после этого. Если присутствует остеопороз, рассмотрите возможность лечения бисфосфонатами.У пациентов с гипербилирубинемией следует учитывать и проверять на наличие дефицита жирорастворимых витаминов, при этом может потребоваться пероральная заместительная терапия. Связь заболевания щитовидной железы с ПБЦ привела к рекомендации проверять уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови во время постановки диагноза и периодически после этого. Гиперхолестеринемия часто наблюдается при ПБЦ, но не было продемонстрировано, что это связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Гиперхолестеринемию у этих пациентов следует лечить на основе профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний каждого пациента.

    Практическое руководство

    Рекомендации по ведению первичного билиарного цирроза были опубликованы и доступны в Интернете. Это всесторонний обзор ПБЦ с обсуждением диагноза, клинических проявлений, сопутствующих состояний и терапии. Рекомендации, сделанные в обзоре, оцениваются по качеству доказательств в медицинской литературе, использованной для формулирования каждого руководства.

    Сводка

    • Лечение урсодезоксихолевой кислотой от 13 до 15 мг / кг / день.
    • Лечите зуд поэтапно, начиная с холестирамина.
    • Скрининг на варикозное расширение вен пищевода, остеопороз, дефицит жирорастворимых витаминов и гипотиреоз.
    Первичный склерозирующий холангит

    Первичный склерозирующий холангит

    Определение и этиология

    Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое прогрессирующее холестатическое заболевание печени, возникающее в результате воспаления, фиброза и разрушения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.Это приводит к появлению множества участков на желчном дереве и, в конечном итоге, к циррозу печени.

    Распространенность и факторы риска

    Предполагаемая распространенность ПСХ составляет от 60 до 80 случаев на 1 миллион населения. Преобладание мужчин — 2: 1. Приблизительно у 80% пациентов с ПСХ наблюдается воспалительное заболевание кишечника, чаще язвенный колит, чем болезнь Крона.

    Патофизиология и естествознание

    Патофизиология ПСХ неясна, но есть данные, указывающие на аутоиммунный компонент болезни.Существует также генетическая предрасположенность с повышенной распространенностью HLA-B2 и DR3 у пациентов с ПСХ. Другие предполагаемые причины включают хроническую портальную бактериемию, цитотоксические желчные кислоты и вирусные инфекции. Воспаление перидуктала приводит к прогрессирующему мультифокальному усилению внутрипеченочного и внепеченочного билиарного дерева.

    ПСХ — прогрессирующее заболевание, которое часто приводит к билиарному циррозу печени в течение 10–15 лет. Пациенты, у которых на момент постановки диагноза нет симптомов, чувствуют себя лучше, чем пациенты с симптомами, но в любом случае болезнь имеет тенденцию прогрессировать.Средняя общая продолжительность жизни составляет примерно 10 лет с момента постановки диагноза.

    Холангиокарцинома — серьезное осложнение ПСХ, встречающееся у 4-20% пациентов; заболеваемость еще выше в исследованиях вскрытия. Развитие холангиокарциномы часто сопровождается клиническим ухудшением, но может быть трудно диагностировать, даже если это подозревается, из-за низкой чувствительности цитологического исследования желчных щеток в этих условиях. Выживаемость после диагностики холангиокарциномы низкая, и холангиокарцинома часто считается противопоказанием к трансплантации печени.В некоторых центрах были достигнуты благоприятные результаты при трансплантации печени, предшествовавшей лучевой и химиотерапии.

    Признаки и симптомы

    Пациенты с ПСХ часто протекают бессимптомно. В одном большом исследовании только 56% пациентов имели один или несколько симптомов на момент постановки диагноза. Самый частый симптом — это утомляемость, которая носит неспецифический характер. Другие, менее распространенные симптомы включают зуд, потерю веса и лихорадку. Иногда у пациентов появляются симптомы портальной гипертензии, включая начало асцита или кровотечения из варикозно расширенных вен, или симптомы бактериального холангита.Физикальное обследование при первичном обращении может быть нормальным, хотя желтуха и гепатоспленомегалия присутствуют почти у 50% пациентов.

    Диагностика

    Диагностический тест выбора для PSC — холангиография, обычно эндоскопическая ретроградная холангиография (ERC). Иногда для установления диагноза необходима чрескожная чреспеченочная холангиография, если ЭРХ не дает результатов. На холангиограмме обычно видны множественные стриктуры внутрипеченочного и внепеченочного желчного дерева (рис.1). В одном большом исследовании 27% пациентов имели поражение только внутрипеченочного протока, а у 6% — только внепеченочные протоковые изменения. Магнитно-резонансная холангиография (MRC) также использовалась в диагностике ПСХ. По сравнению с ERC в одном исследовании, MRC имел чувствительность от 85% до 88% и специфичность от 92% до 97% с хорошим соглашением между наблюдателями. Еще неизвестно, превзойдет ли MRC ERC в качестве теста первой линии для диагностики PSC.

    Биопсия печени не является диагностической для ПСХ, но результаты часто включают отсутствие внутрилобулярных желчных протоков (дуктопения), пролиферацию желчных протоков и перидуктальный фиброз с фиброзом кожи лука и узловатыми фиброзными рубцами.Биопсия печени часто не требуется для стандартной диагностики ПСХ. Исследования ферментов печени обычно показывают повышенный уровень щелочной фосфатазы билиарного происхождения, хотя есть подгруппа пациентов с ранним ПСХ, у которых уровень щелочной фосфатазы нормальный.

    Сводка

    • Холангиография — это предпочтительный диагностический тест.
    • Холангиографические признаки включают области строгания и дилатации внутрипеченочного или внепеченочного желчного дерева или и того, и другого.
    • Исследования ферментов печени обычно показывают повышение уровня щелочной фосфатазы.

    Лечение

    «В настоящее время не показано, что лекарственная терапия приносит пользу при ПСХ. Двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование с использованием УДХК в дозе от 12 до 15 мг / кг / сут у пациентов с ПСХ было связано с улучшением печеночных тестов, однако не было положительного влияния на выживаемость, гистологию печени, холангиографический вид или симптомы. Впоследствии исследования, в которых тестировались более высокие дозы УДХК (от 17 до 23 мг / кг / сут), показали тенденции к повышению выживаемости, но не достигли статистической значимости.Недавно 5-летнее рандомизированное контролируемое исследование UCDA в дозе 28–30 мг / кг / сут продемонстрировало, что высокие дозы UDCA были связаны с улучшением печеночных тестов, но не улучшали выживаемость и были связаны с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений. На основании этих результатов нельзя рекомендовать высокие дозы УДХК (от 25 до 30 мг / кг / сут) пациентам с ПСХ. Рассмотрение медикаментозного лечения пациентов с ПСХ в контексте проспективных исследований является разумным, но в настоящее время нет лечения, которое можно было бы рекомендовать ».Таким образом, медицинское лечение ПСХ ограничивается осложнениями, возникающими во время болезни. Большинство этих осложнений и методов лечения аналогичны перечисленным ранее для лечения ПБЦ.

    До 20% пациентов с ПСХ развивают желтуху, холангит или и то, и другое, вызванные доминантной стриктурой билиарного дерева, которую можно лечить с помощью баллонной дилатации с установкой билиарного стента или без него. Обычно это делается эндоскопически, но можно и чрескожно.Хотя нет установленных руководств по надзору за холангиокарциномой у пациентов с ПСХ, следует поддерживать высокий индекс подозрительности.

    Трансплантация печени эффективна для пациентов, у которых есть признаки терминальной стадии заболевания печени или у которых есть рецидивирующие приступы холангита, которые невозможно контролировать расширением доминантной стриктуры. К сожалению, ПСХ рецидивирует в 15-20% случаев, и рецидив часто связан с потерей трансплантата.

    Другие сопутствующие условия

    Прочие связанные условия

    Холестаз, вызванный лекарствами

    Наркотики — частая причина холестаза.Спектр лекарственного поражения печени может варьироваться от острого обратимого холестаза до хронического холестаза с потерей желчных протоков. В большом исследовании 1100 случаев на острый холестаз приходилось около 17% побочных реакций со стороны печени. Лекарства могут влиять на различные стадии метаболизма желчных кислот, включая захват, транспорт и секрецию на уровне гепатоцитов.

    Лекарственный холестаз можно разделить на острую и хроническую формы (вставка 2). Острые формы подразделяются на холестаз без воспаления (мягкий холестаз), холестаз с воспалением и холестаз с повреждением желчных протоков.Хронические формы включают синдром исчезающего желчного протока и синдром, подобный склерозирующему холангиту.

    Вставка 2 Холестаз, индуцированный лекарствами
    Холестаз без гепатита
    Эстрогены
    Анаболические стероиды
    Циклоспорин
    Тамоксифен
    Азатиоприн
    Холестаз с гепатитом
    Хлорпромазин
    Макролидные антибиотики
    Трициклические антидепрессанты
    Карбамазепин
    Амоксициллин-клавуланат
    Оксипенициллины
    Нестероидные противовоспалительные препараты
    Азатиоприн
    Холестаз с повреждением желчного протока
    Декстропропоксифен
    Флюкоксациллин (флоксациллин)
    Кармустин
    Токсины: паракват, метилендианилин
    Синдром исчезающего желчного протока
    Хлорпромазин
    Флуклоксациллин (флоксациллин) и другие оксипенициллины
    Амоксициллин-клавулановая кислота
    Ампициллин
    Амитриптилин
    Азатиоприн
    Барбитураты
    Карбамазепин
    Хлоротиазид
    Котримоксазол
    Клиндамицин
    Хлорпромазин
    Циметидин
    Ципрогептадин
    Диклоксациллин
    Эфиры эритромицина
    Эстрадиол
    флуклоксациллин
    Glycyrrhiza
    Галоперидол
    Ибупрофен
    Имипрамин
    Метилтестостерон
    Норандростенолон
    d-пеницилламин
    фенитоин
    Прохлорперазин
    Тетрациклин
    Тербинафин
    Тиабендазол
    Тиопронин
    Толбутамид
    Синдром склерозирующего холангита
    Флоксуридин
    Средства для интраорального и сколицидного действия
    • 2% формальдегид
    • Гипертонический раствор 20%
    • Абсолютный спирт
    • Нитрат серебра
    • Раствор йода

    Данные Chitturi S, Farrell GC: Лекарственный холестаз. Semin Gastrointest Dis 2001; 12: 113-124.

    Лекарственный холестаз может сопровождаться тошнотой, анорексией, недомоганием и зудом. Симптомы могут проявиться через несколько недель или месяцев после начала лечения.

    Лекарства, вызывающие холестаз с повреждением желчных протоков, часто сопровождаются дополнительными клиническими проявлениями, такими как лихорадка, озноб, желтуха и болезненная гепатомегалия, имитирующая острый холангит. Лекарства, вызывающие синдром исчезающего желчного протока, могут привести к прогрессирующему холестазу с длительной желтухой, зудом и, иногда, циррозом и печеночной недостаточностью.

    Наиболее важным инструментом в диагностике холестаза, вызванного лекарственными препаратами, является тщательный сбор анамнеза, позволяющий выявить прием прописанных, отпускаемых без рецепта или альтернативных лекарств, включая травы. Обструкцию желчевыводящих путей следует исключить с помощью визуализирующего исследования, УЗИ или компьютерной томографии (КТ) желчного дерева. Основа лечения — отмена препарата. Лечение симптомов, связанных с холестазом, аналогично лечению при ПБЦ.

    Большинство холестатических повреждений печени проходят после отмены вызывающего нарушения лекарства.У небольшой подгруппы пациентов развивается прогрессирующее заболевание печени, приводящее к билиарному циррозу и печеночной недостаточности.

    Сепсис

    Внутрипеченочный холестаз часто наблюдается у пациентов с сепсисом. Циркулирующие эндотоксины, связанные с сепсисом, вызывают выработку цитокинов, включая фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1 и интерлейкин 6, что приводит к нарушению транспорта желчных кислот. Инфекционный холестаз часто наблюдается у тяжелобольных госпитализированных пациентов, часто в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Другие факторы могут способствовать холестазу, включая лекарства и полное парентеральное питание. Калькулезный или некалькулезный холецистит или непроходимость желчевыводящих путей часто вызывают беспокойство в этой ситуации. В этом случае УЗИ может быть полезным диагностическим инструментом. Ультразвук неинвазивен и может проводиться в отделении интенсивной терапии. Терапия холестаза, вызванного сепсисом, заключается в лечении основной инфекции. Результаты обычно больше зависят от основного заболевания пациента, чем от самого холестаза.

    Злокачественность

    Первичный рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома — и метастатический рак связаны с паттерном ферментов печени, свидетельствующим о холестазе. Их более правильно классифицировать как инфильтративные заболевания, но они обсуждаются здесь из-за их сходства с холестатическими заболеваниями. Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой, когда-то относительно редкой, с 1990-х годов растет из-за ее связи с циррозом, вызванным гепатитом С. В этих условиях предполагаемая частота развития гепатоцеллюлярной карциномы составляет от 1% до 4% в год.Цирроз, вызванный другими причинами, помимо гепатита С, особенно гепатитом В и гемохроматозом, также связан с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатоцеллюлярная карцинома часто подозревается у пациентов, у которых ранее был стабильный цирроз печени и которые испытали резкое клиническое снижение без других объяснений. Диагноз ставится с помощью методов визуализации брюшной полости, включая УЗИ, КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

    Терапевтические подходы к гепатоцеллюлярной карциноме включают хирургическую резекцию, трансплантацию печени и методы, разработанные для уменьшения опухоли, такие как инъекции алкоголя или радиочастотная абляция.

    Метастатическая карцинома также может проявляться холестазом. Печеночный компонент обычно обнаруживается после постановки диагноза карциномы, хотя иногда он является основным признаком. Холестаз также может возникать у пациентов как паранеопластический синдром при отсутствии метастазов в печень. Этот неметастатический холестаз был описан при неходжкинской лимфоме, раке простаты и почечно-клеточной карциноме.

    Гранулематозные болезни печени

    Гранулематозные заболевания печени более точно классифицируются как инфильтративные, но они обсуждаются здесь, потому что паттерн ферментативных нарушений печени напоминает паттерн, наблюдаемый при холестазе.Формирование гранулемы в печени происходит при различных заболеваниях, включая системные инфекции, вызываемые бактериями, вирусами, грибами, риккетсиями, спирохетами и паразитами; лекарства и химикаты; иммуноопосредованные заболевания, такие как саркоидоз и первичный билиарный цирроз; и новообразования, такие как болезнь Ходжкина (вставка 3). Список часто используемых препаратов, вызывающих гранулемы печени, обширен; он включает аллопуринол, хинидин, сульфаниламиды и сульфонилмочевины. Обнаружение гранулем при биопсии печени часто ожидается, например, у пациентов с подозрением на первичный билиарный цирроз печени с холестазом и положительными митохондриальными антителами или пациентов с известным саркоидозом с холестазом.С другой стороны, когда гранулемы обнаруживаются при биопсии печени неожиданно или в рамках оценки системного заболевания, необходимо провести тщательное расследование для поиска основной причины.

    Вставка 3 Причины гранулематозных заболеваний печени
    Химия
    Бериллий
    Лекарства
    Аллопуринол
    Карбамазепин
    Хлорпропамид
    Гидралазин
    Метилдопа
    Нитрофурантоин
    фенитоин
    прокаинамид
    Хинидин
    Сульфаниламиды
    сульфонилмочевины
    Инфекция
    Бактерии
    Бруцеллез
    Туляремия
    Иерсиния
    Propionibacterium
    Pseudomonas pseudomallei
    Спирохеты: Treponema
    Риккетсия: Ку-лихорадка
    Грибки
    Гистоплазмоз
    Кокцидиомикоз
    Бластомикоз
    Aspergillus
    Актиномикоз
    Нокардия
    Криптококк
    Candida
    Микобактерии
    Туберкулез
    Атипичные микобактерии
    Проказа
    Паразиты
    Аскарида
    Токсокара
    Schistosoma
    Leishmania
    Вирусы
    Вирус Эпштейна-Барра
    Цитомегаловирус
    ВИЧ
    Разное
    Саркоидоз
    Первичный билиарный цирроз
    Болезнь Ходжкина
    Неходжкинская лимфома
    Воспалительное заболевание кишечника
    Системная красная волчанка
    Болезнь Уиппла
    Гранулематоз Вегенера
    Тальк у наркоманов

    Данные Guckian JC, Perry JE: Гранулематозный гепатит.Анализ 63 случаев и обзор литературы. Ann Intern Med 1966; 65: 1081-1100; Каннингем Д., Миллс П.Р., Куигли Е.М. и др.: Гранулемы печени: опыт работы в течение 10 лет на западе Шотландии. QJ Med 1982; 202: 162-170.

    Оценка должна начинаться с тщательного сбора анамнеза, включая, например, факторы риска ВИЧ, подверженность туберкулезу или контакт с сельскохозяйственными животными, которые представляют риск бруцеллеза и лихорадки Ку.

    Поскольку воздействие лекарств является частой причиной гранулематозной болезни печени, важно иметь историю приема лекарств.Для установления причины часто необходимо дальнейшее диагностическое обследование; это должно включать рентген грудной клетки; серологическая оценка на грибки, Brucella, Treponema, HIV, другие вирусы, а также уровни митохондриальных антител и ангиотензин-превращающего фермента; туберкулиновая кожная проба; и специальные пятна биопсии печени на грибок и кислотоустойчивые бациллы (КУБ). При подозрении на лимфому может потребоваться более обширное обследование, такое как КТ брюшной полости или грудной клетки.

    Лечение гранулематозной болезни печени зависит от конкретного заболевания.Это может быть так же просто, как отмена наркотика. Может оказаться полезным испытание кортикостероидов у пациентов с идиопатическим гранулематозным гепатитом, имеющим симптомы, с лихорадкой, миалгиями и артралгиями. Перед назначением кортикостероидов следует рассмотреть возможность проведения эмпирической противотуберкулезной терапии.

    Внутрипеченочный холестаз беременности

    Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ) может возникнуть во втором или третьем триместре. По-видимому, это генетический компонент, потому что, как сообщается, он встречается у членов семьи.Вероятно, что играет роль гиперэстрогенемия, связанная с беременностью. Также был затронут измененный метаболизм прогестерона. Отличительным клиническим признаком внутрипеченочного холестаза беременных является кожный зуд. Может возникнуть желтуха, и лабораторные исследования показывают типичные признаки холестаза, включая повышенный уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы и общего билирубина в сыворотке крови. УДХК использовалась при ВЧД для облегчения зуда и, по-видимому, безопасна для матери и плода. Симптомы проходят в течение нескольких дней после родов, но могут повториться во время последующих беременностей.

    Вирусный и алкогольный гепатит

    Иногда вирусный гепатит проявляется признаками и симптомами холестаза, которые характеризуются желтухой и зудом. Клиническое течение может длиться несколько месяцев.

    Алкогольный гепатит обычно проявляется признаками холестаза. Это часто сопровождается лихорадкой, и клиническую картину можно спутать с холангитом. Тщательный медицинский анамнез необходим для подтверждения злоупотребления этанолом или зависимости.

    Генетические заболевания

    Редкие синдромы возникают в результате мутаций генов, ответственных за транспортировку компонентов желчных путей из пространства Disse через базально-латеральную (синусоидальную) мембрану и через канальцевую мембрану в желчный проток. Мутации гена-переносчика могут приводить к наследственному холестазу и включать такие нарушения, как болезнь Байлера и доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз. Болезнь Байлера характеризуется холестазом, возникающим в раннем возрасте, который прогрессирует до цирроза печени и смерти, как правило, в раннем детстве.Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз характеризуется эпизодической желтухой и зудом, длящимися от нескольких недель до месяцев с длинными бессимптомными интервалами. Заболевание не переходит в цирроз. Может пострадать несколько членов семьи. Муковисцидоз может привести к холестазу, вызванному мутациями генов на уровне желчного протока, что приводит к сгущению желчи.

    Болезнь трансплантата против хозяина

    Болезнь «трансплантат против хозяина» (GVHD) может наблюдаться в течение первых 100 дней после трансплантации костного мозга (острая GVHD) или после этого времени (хроническая GVHD).Это происходит почти у 50% пациентов после трансплантации костного мозга и, как полагают, вызвано Т-клетками донорского костного мозга, реагирующими на антигены хозяина, что приводит к цитокиновому повреждению пораженного органа. РТПХ может поражать кожу, печень и желудочно-кишечный тракт.

    Хотя поражение печени обычно связано с уровнем холестатических ферментов печени, у этой популяции пациентов часто встречаются и другие причины холестаза. РТПХ часто следует отличать от вирусных инфекций, токсичности лекарств и веноокклюзионных заболеваний печени.Биопсия печени дает наиболее точный способ отличить различные причины холестаза у этой популяции пациентов. Лечение РТПХ состоит из профилактических мероприятий и лечения активного заболевания. Наиболее распространенная профилактическая схема — это комбинация метотрексата и циклоспорина. Применялись различные схемы лечения острой РТПХ, включая кортикостероиды, антитимоцитарный глобулин, такролимус и микофенолят. Хроническую РТПХ лечили различными агентами, включая преднизон, циклоспорин, талидомид, псорален, ультрафиолетовое облучение, УДХК, такролимус, рапамицин и микофенолят.Менее 50% пациентов, лечившихся от РТПХ, выживают. В целом, чем серьезнее поражение кожи, печени или кишечника, тем менее благоприятен исход.

    Общее парентеральное питание

    Полное парентеральное питание (ППП) связано с дисфункцией печени, приводящей к стеатозу, холестазу и циррозу. Внутрипеченочный холестаз может развиться через 2–3 недели терапии парным парентеральным питанием и связан с повышением уровня билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

    Холестаз обычно исчезает после прекращения ПП, но вызывает беспокойство, если пациенту требуется длительное ППП.Прогрессирующее заболевание печени, включая цирроз, может быть связано с долгосрочным парным парентеральным питанием.

    Холестаз после трансплантации печени

    Холестаз часто наблюдается после трансплантации печени и вызывается различными заболеваниями (вставка 4). В первые несколько месяцев после трансплантации холестаз часто связан с бактериальными или вирусными инфекциями, особенно цитомегаловирусом. Лекарства, как антибиотики, так и иммунодепрессанты, обычно применяемые после трансплантации, также связаны с холестазом.Острое клеточное отторжение часто сопровождается появлением аномалий уровня холестатических ферментов печени. Позже после трансплантации чаще встречаются другие причины холестаза, включая хроническое отторжение, фиброзирующий холестатический гепатит, возникающий в результате рецидива гепатита B или C, или рецидив исходного заболевания, такого как PBC или PSC.

    Вставка 4 Причины холестаза после трансплантации печени
    Инфекции (бактериальные, цитомегаловирусные)
    Лекарства (иммунодепрессанты, антибиотики)
    Вирусные гепатиты B и C
    Отторжения, острые и хронические
    Рецидив заболевания (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит)
    Рекомендуемое чтение

    Рекомендуемая литература

    1. Каплан М.М., Гершвин М.Э .: Первичный билиарный цирроз.N Engl J Med 2005; 353; 1261–1274.
    2. Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, et al: Факторы риска и сопутствующие заболевания при первичном билиарном циррозе: исследование 1032 пациентов на основе контролируемого интервью. Гепатология 2005; 42: 1194–1202.
    3. Corpechot C, Carrat F, Bahr A и др.: Влияние терапии урсодезоксихолевой кислотой на естественное течение первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 2005; 128: 297–303.
    4. Newton JL, Gibson GJ, Tomlinson M, et al: Усталость при первичном билиарном циррозе связана с чрезмерной дневной сонливостью.Гепатология 2006; 44: 91–98.
    5. Newton JL, Allen J, Kerr S, Jones DE: Снижение вариабельности сердечного ритма и чувствительности к барорефлексу при первичном билиарном циррозе. Liver Int 2006; 26: 197–202.
    6. Newton JL, Hollingsworth KG, Taylor R, et al: Когнитивные нарушения при первичном билиарном циррозе: влияние симптомов и потенциальная этиология. Гепатология 2008; 48 (2): 541–549.
    7. Zein CO, Angulo P, Lindor KD: Когда требуется биопсия печени при диагностике первичного билиарного цирроза? Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (2): 89–95.
    8. Heathcote JE: Лечение первичного билиарного цирроза. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000; 31: 1005–1013.
    9. Ласерда М.А., Людвиг Дж., Диксон Э.Р. и др.: Первичный билиарный цирроз, отрицательный по антимитохондриальным антителам. Am J Gastroenterol 1995; 90: 247–249.
    10. Hasselstrom K, Nilsson LA, Wallerstedt S: прогностическая ценность антимитохондриальных антител при установлении диагноза первичного билиарного цирроза. Scand J Gastroenterol 1988; 23: 103–106.
    11. Heathcote JE, Cauch-Dudek K, Walker V, et al: Канадское многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование урсодезоксихолевой кислоты при первичном билиарном циррозе. Гепатология 1994; 19: 1149–1156.
    12. Poupon RE, Poupon R, Balkau B: Урсодиол для длительного лечения первичного билиарного цирроза. N Engl J Med 1994; 330: 1342–1347.
    13. Линдор К.Д., Диксон Э.Р., Балдус В.П. Урсодезоксихолевая кислота в лечении первичного билиарного цирроза. Гастроэнтерология 1994; 106: 1284–1290.
    14. Combes B, Carithers RL Jr, Maddrey WC: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование урсодезоксихолевой кислоты при первичном билиарном циррозе. Гепатология 1995; 22: 759–766.
    15. Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, et al: Комбинированный анализ рандомизированных контролируемых исследований урсодезоксихолевой кислоты при первичном билиарном циррозе. Гастроэнтерология. 1997. 113: 884–890.
    16. Poupon RE, Bonnand AM, Chrétien Y, Poupon R: Десятилетняя выживаемость у пациентов с первичным билиарным циррозом, леченных урсодезоксихолевой кислотой.Исследовательская группа UDCA-PBC. Гепатология 1999; 29 (6): 1668–1671.
    17. Parés A, Caballería L, Rodés J: Отличная долгосрочная выживаемость у пациентов с первичным билиарным циррозом и биохимическим ответом на урсодезоксихолевую кислоту. Гастроэнтерология 2006; 130: 715–720.
    18. Combes B, Emerson SS, Flye NI, et al: Метотрексат (MTX) плюс урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в лечении первичного билиарного цирроза. Гепатология 2005; 42: 1184–1193.
    19. Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B, et al: Алендронат улучшает минеральную плотность костной ткани при первичном билиарном циррозе: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Гепатология 2005; 42: 762–771.
    20. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени: Практические рекомендации: ведение первичного билиарного цирроза. (Проверено 10 марта 2009 г.).
    21. Мендес Ф.Д., Линдор К.Д.: Первичный склерозирующий холангит. Clin Liver Dis 2004; 8: 195–211.
    22. De Vreede I, Steers JL, Burch PA и др.: Продление безрецидивной выживаемости после ортотопической трансплантации печени плюс адъювантное химиооблучение холангиокарциномы. Трансплантация печени, 2000; 6: 309–316.
    23. Broome U, Olsson R, Loof L: Естественный анамнез и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом.Gut 1996; 38: 610–615.
    24. Fulcher As, Turner MA, Franklin KJ, et al: Первичный склерозирующий холангит: оценка с помощью МР-холангиографии — исследование случай-контроль. Радиология 2000: 215: 71–80.
    25. Бурак К.В., Ангуло П., Линдор К.Д .: Есть ли роль биопсии печени при первичном склерозирующем холангите? Am J Gastroenterol 2003; 98: 1155–1158.
    26. Линдор К.Д.: Урсодиол при первичном склерозирующем холангите. N Engl J Med 1997; 336: 691–695.
    27. Olsson R, Boberg KM, De Muckadell OS и др.: Высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты при первичном склерозирующем холангите: 5-летнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Гастроэнтерология 2005; 129: 1464–1472.
    28. Rudolph G, Kloeters-Plachky P, Rost D, Stiehl A: Заболеваемость холангиокарциномой при первичном склерозирующем холангите после длительного лечения урсодезоксихолевой кислотой. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 487–491.
    29. Harnois DM, Angulo P, Jorgensen RA и др.: Высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты в качестве терапии для пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1558–1562.
    30. Friis H. Andreasen PB: Поражение печени, вызванное лекарственными средствами: анализ 1100 случаев, о которых было сообщено в Датский комитет по побочным реакциям на лекарства в период с 1978 по 1987 год.J Intern Med 1992; 232: 133–138.
    31. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL: Молекулярный патогенез холестаза. N Engl J Med 1998; 339: 1217–1227.
    32. Chitturi S, Farrell GC: холестаз, вызванный лекарствами. Семин Гастроинтест Дис 2001; 12: 113–124.
    33. Moseley RH: Сепсис и холестаз. Clin Liver Dis 2004: 8: 83–94.
    34. Лауэр Г.М., Уокер Б.Д.: Инфекция вирусом гепатита С. N Engl J Med 2001; 345: 41–52.
    35. Stauffer MH: Нефрогенная гепатоспленомегалия. Гастроэнтерология 1961; 40: 694.
    36. Перера Д.Р., Грин М.Л., Фенстер Ф .: Холестаз, связанный с экстрабилиарной болезнью Ходжкина. Гастроэнтерология 1974; 67: 680–685.
    37. Редди А. Н., Гросберг С. Дж., Вапник С. Перемежающаяся холестатическая желтуха и неметастатическая карцинома предстательной железы. Arch Intern Med 1977; 137: 1616–1618.
    38. Dourakis SP, Sinani C, Deutsch M, et al: Холестатическая желтуха как паранеопластическое проявление почечно-клеточного рака. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 311–314.
    39. Guckian JC, Perry JE: Гранулематозный гепатит.Анализ 63 случаев и обзор литературы. Энн Интерн Мед 1966; 65: 1081–1100.
    40. Cunningham D, Mills PR, Quigley EM, et al: Гранулемы печени: опыт более 10 лет на западе Шотландии. QJ Med 1982; 202: 162–170.
    41. Leevy CB, Koneru B, Klein KM. Рецидивирующий семейный пролонгированный внутрипеченочный холестаз беременных, связанный с хроническим заболеванием печени. Гастроэнтерология 1997; 113: 966–972.
    42. Riely CA, Bacq YB: Внутрипеченочный холестаз беременных.Clin Liver Dis 2004; 8: 167–176.
    43. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L: Эффективность и безопасность урсодезоксихолевой кислоты по сравнению с холестирамином при внутрипеченочном холестазе беременных. Гастроэнтерология 2005; 129: 894–901.
    44. Gordon SC, Reddy R, Schiff L, Schiff ER: длительный внутрипеченочный холестаз, вторичный по отношению к острому гепатиту A. Ann Intern Med. 1984. 101: 635–637.
    45. Trauner M, Fickert P, Zollner G: Генетические нарушения и молекулярные механизмы холестатической болезни печени — клинический подход.Семин Гастроинтест Дис 2001; 12: 66–88.
    46. Columbo C, Crosignani A, Battezzati PM: Поражение печени при муковисцидозе. J Hepatol 1999; 31: 946–954.
    47. Couriel D, Caldera H, Champlin R, Komanduri K: Острая реакция «трансплантат против хозяина»: патофизиология, клинические проявления и лечение. Рак 2004; 101: 1936–1946.
    48. Lee S: Новые подходы к профилактике и лечению хронической болезни «трансплантат против хозяина». Кровь 2005; 105: 4200–4206.
    49. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, et al: Распространенность заболеваний печени и способствующие факторы у пациентов, получающих парентеральное питание в домашних условиях по поводу стойкой кишечной недостаточности.Энн Интерн Мед 2000; 132: 525–532.
    50. Хенеган М.А., Сильвестр ПБ: Холестатические заболевания трансплантации печени. Семин Гастроинтест Дис 2001; 12: 133–147.
    .
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *