Виды реакции манту: Проба Манту

Содержание

Российские ученые подтвердили эффективность замены пробы Манту — Наука

Сотрудницы Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом (МНПЦбт) Департамента здравоохранения города Москвы сравнили два способа диагностики туберкулеза — пробу Манту и «Диаскинтест». Оказалось, что у больных детей и подростков, не привитых противотуберкулезной вакциной БЦЖ, оба метода выявляют заболевание с одинаковой частотой и точностью. Но у людей, которым когда-либо проводили такую вакцинацию, «Диаскинтест» реже дает ложноположительный результат. Препринт научной статьи опубликован на сайте biorXiv.

В испытаниях приняли участие дети и подростки от новорожденных до 17 лет, посещавшие МНПЦбт в 2013—2016 годах. Всем им диагностировали туберкулез легких. Из 441 человека 408 делали как пробу Манту, так и вводили препарат «Диаскинтест», притом почти половине из них (193) — одновременно. Манту — на одной руке, «Диаскинтест» — на другой. Большинство из этих 193 испытуемых (162 человека) были в прошлом привиты вакциной БЦЖ. Также в исследовании участвовали здоровые дети.

Проба Манту, она же туберкулиновая проба, содержит очищенный туберкулин — смесь белков, углеводов и липидов, полученных экстракцией из клеток возбудителей туберкулеза Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Вещества в составе туберкулина являются антигенами, то есть провоцируют реакцию иммунной системы человека. В «Диаскинтесте» присутствует только два антигена упомянутых микроорганизмов — белки ESAT6 и CFP10, «слепленные» в одну молекулу. И туберкулин, и антигены в основе «Диаскинтеста» вводят шприцом под кожу. Как правило, «Диаскинтест» применяют тогда, когда проба Манту оказалась положительной, чтобы уточнить диагноз. Но по просьбе родителей оба средства для диагностики могут использовать одновременно, как и было в случае 193 упомянутых выше испытуемых.

У всех детей через 72 часа после пробы Манту или применения «Диаскинтеста» измеряли размер уплотнения, возникшего в месте внутрикожного введения препарата для диагностики туберкулеза. Если диаметр уплотнения превышал 5 мм, ребенка отправляли на дополнительную диагностику — рентгенографию грудной клетки для выявления «узлов» в легких или высевание бактерий из образцов мокроты в питательную среду и определение видов микроорганизмов, размножившихся в ней.

Сравнение результатов пробы Манту, «Диаскинтеста» и других способов выявления туберкулеза показало, что и туберкулин, и антигены ESAT6 и CFP10 верно диагностируют заболевание в 98 процентах случаев — независимо от того, вводили ли препараты одновременно или один через несколько дней после другого. Однако точность туберкулиновой пробы и «Диаскинтеста» падала, если диаметр уплотнения в месте их введения превышал 15 мм. При этом быстрее снижалось качество диагностики у пробы Манту.

В некоторых случаях «Диаскинтест» давал отрицательную реакцию, хотя введенный в то же время туберкулин вызывал ответ, характерный для больного туберкулезом. Зато «Диаскинтест» в отличие от пробы Манту не вызывал ложноположительную реакцию у здоровых испытуемых, которым в прошлом вводили вакцину БЦЖ. Дело в том, что она содержит вещества, характерные для некоторых микобактерий, не вызывающих туберкулез у человека. При их наличии в организме туберкулиновая проба вызывает аллергическую реакцию в виде крупного уплотнения на коже независимо от того, болен ли человек. В состав «Диаскинтеста» «лишние» антигены не входят, и этим объясняется его повышенная точность при использовании у пациентов с недавно сделанной БЦЖ.

Таким образом, данные, полученные специалистами из Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, подтверждают эффективность нового способа диагностики туберкулеза, «Диаскинтеста», у детей и подростков. Учитывая, что стоимость одной дозы этого препарата практически совпадает с таковой для туберкулиновой пробы (на начало 2017 года они составляли 52,6 и 54,2 рубля соответственно), смесь антигенов возбудителя туберкулеза ESAT6 и CFP10 вполне подходит для массового применения в детских лечебных учреждениях. Однако уже сейчас на «Диаскинтест» существуют возрастные ограничения: согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ его следует вводить только детям старше семи лет.

Типы и виды аллергических реакций

Аллерген, попав в организм впервые, вызывает появление специфических антител (иммуноглобулинов типа Е — IgE), которые фиксируются на поверхности тучных клеток. Это состояние называют сенсибилизацией. При повторном контакте уже сенсибилизированного организма с раздражителем происходит IgE-зависимая активация тучных клеток. Это вызывает выброс гистамина, гепарина и других медиаторов воспаления, ответственных за проявление аллергических реакций.

Причиной аллергических реакций I типа чаще всего становятся компоненты пыльцы растений (трав, цветов, деревьев), бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены, некоторые лекарственные средства, а также чужеродные сыворотки крови⁶.

По I типу протекают анафилактический шок, аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергическая крапивница и отек Квинке, анафилактические реакции, например на продукты питания, укусы насекомых и ряд других⁶.

При таком типе реакции антитела действуют против веществ, которые заранее прикрепились к клеткам собственных тканей организма. В результате запускается процесс их гибели. Именно по этой причине II тип аллергических реакций и получил название цитотоксического¹.

Антигенами же при этом типе реакций чаще всего выступают бактериальные, вирусные и другие инфекционные аллергены, аутоаллергены и лекарства⁶. По II типу может протекать лекарственная аллергия, такая же реакция возникает иногда и при переливаниях крови: организм считает попавшие в него клетки чужими и обороняется от них¹.

Характеризуется образованием комплексов аллергена с антителами, которые активируют высвобождение медиаторов, повреждающих окружающие ткани. Такая реакция может развиваться в ответ на пищевые, лекарственные, ингаляционные, вирусные и бактериальные аллергены и антитоксические сыворотки¹,⁷.

Заболевания, обусловленные реакцией III типа: сывороточная болезнь, лекарственная аллергия и аутоаллергические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)¹,⁷.

В ответ на попадание аллергена образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты. На их поверхности есть рецепторы, способные взаимодействовать с соответствующими антигенами. При повторном попадании аллергена они соединяются с сенсибилизированными лимфоцитами, что ведет к выделению медиаторов — лимфокинов, из-за которых появляются симптомы аллергии.

Причинами реакции IV типа могут быть компоненты различных микроорганизмов, паразитов, грибов, гельминтов, вирусов, а также вирус-содержащие и опухолевые клетки, собственные, но измененные белки организма или чужеродные протеины, гаптены⁸.

Самый простой пример такого рода реакции — проба Манту, с которой сталкивался, наверное, каждый⁹. Врачи проводят тесты на наличие антител, как раз вооружившись знаниями о гиперчувствительности замедленного типа.

Эстафета здоровья | ГАПОУ Орский медколледж г. Орск


Зачем нужна консультация фтизиатра?
— К сожалению, многие родители отказываются от посещения врача-фтизиатра, когда у их детей впервые выявлена увеличенная реакция Манту. Я призываю не пренебрегать этой консультацией, поскольку у детей нет клинических проявлений туберкулёзного заболевания на начальных стадиях. Крайне редко выявляются (как признаются позже сами родители) снижение аппетита, плаксивость, перепады настроения.
Наша задача поймать именно самый первый тот контакт, когда организм ребёнка после отрицательной реакции Манту, встретившись с больным туберкулёзом, имеет положительный результат пробы. Чтобы принять необходимые меры, а именно провести дополнительные обследования в виде иммунодиагностики с применением препарата диаскинтест, рентгенографии, компьютерной томографии.
Аллергия на Манту?
— При увеличенной реакции Манту некоторые родители говорят, что ребёнок расчесал место укола, либо что у него аллергия на инъекцию. Если малыша беспокоит проба – это признак инфицирования, то есть реакция говорит о том, что у ребёнка в организме присутствует микобактерия, и наша задача как специалистов её и определить.
Если у ребёнка есть склонность к аллергиям, конечно, желательно его обследовать на туберкулёз в спокойное время, вне обострения основного процесса.   Таким детям пробы проводятся только на фоне специальной подготовки. Но это не значит, что у всех подряд детей есть аллергия на туберкулин. Это мнение обывателей.
На что обратить внимание
— На что хочется обратить внимание: чем питается ваш ребенок? В некоторых семьях заведено так называемое «выборочное» питание: что хочет ребёнок, то и кушает. Я знаю случаи, когда на завтрак дети едят лапшу быстрого приготовления, в большом количестве употребляют чипсы и т.п. То есть они недостаточно получают белковое питание: мясо, молочные продукты, а ведь белки – это «кирпичики» иммунной системы ребёнка, именно они делают более сильной защиту детского организма против туберкулёзной инфекции в том числе.
Вторым важным моментом является окружение малыша. Если родители обследуются, следят за своим здоровьем, в окружении ребёнка нет больных активной формой туберкулёза, то риск заболевания минимальный.
Ну и, конечно, я призываю не пренебрегать профилактическим обследованием ребёнка на особо опасную инфекцию – туберкулёз (проба Манту и диаскинтест). Это нужно делать во имя сохранения здоровья ваших детей.

Микробиологические заметки Шридхара Рао PN

ТУБЕРКУЛИНОВЫЙ ТЕСТ

Историческое введение:
Роберт Кох сделал наблюдение, что при подкожной инъекции убитой культуры Mycobacterium tuberculosis морской свинке, зараженной несколькими неделями ранее туберкулезными бациллами, развивается местное воспалительное поражение с последующим некрозом. и изъязвление. Это называется феноменом Коха. Кох продемонстрировал, что то же самое явление можно продемонстрировать с помощью специфического экстракта туберкулезных палочек, который он назвал туберкулином.Им были разработаны как старый, так и новый туберкулин.

Туберкулиновый тест представляет собой гиперчувствительность замедленного типа (тип IV) к внутрикожной инъекции очищенного белкового производного (PPD) туберкулина для проверки клеточно-опосредованного иммунитета против микобактерий. Туберкулиновая проба основана на том факте, что заражение M.tuberculosis вызывает чувствительность к определенным антигенным компонентам организма, которые содержатся в экстрактах культур, называемых «туберкулинами». Гиперчувствительность к туберкулину, проявляющаяся развитием положительной реакции на туберкулиновую кожную пробу, развивается через 2–10 нед после первичной инфекции.

Туберкулиновый антиген:
Существует два препарата туберкулина: старый туберкулин (OT) и очищенное производное белка (PPD). OT доступен только в многократных проколах, тогда как PPD доступен для внутрикожной инъекции по методике Манту и с помощью многократных проколов. Старый туберкулин готовят путем выращивания бацилл в 5% глицериновом бульоне в течение 6-8 недель, концентрируют путем высушивания до 1/10 объема и затем стерилизуют нагреванием. ППД представляет собой осадок, полученный из фильтратов ОТ.Стандартная доза PPD-S в 5 туберкулиновых единиц (TU) определяется как отсроченная активность кожного теста, содержащаяся в дозе PPD-S 0,1 г/0,1 мл.

Продукты с маркировкой 1 TU и 250 TU содержат пятую и 50-кратную концентрацию антигена, которая, как определено, является биоэквивалентной 5 TU PPD-S. Для предотвращения адсорбции туберкулопротеина на поверхности стекла добавляется небольшое количество моющего средства Tween 80.

Иммунологическая основа туберкулиновой реакции:


Сенсибилизация во время предшествующего воздействия Mycobacterium tuberculosis приводит к выработке клеток памяти Th2 к микобактериальным белкам.Когда очищенный туберкулин вводится под кожу, Th2-клетки памяти выделяют цитокины, привлекающие макрофаги и гранулоциты и вызывающие уплотнение и эритему (устойчивый красный отек). Реакции замедленной гиперчувствительности на туберкулин начинаются через 5–6 ч и достигают пика через 48–72 ч. Начальная фаза включает поглощение, процессинг и презентацию дендритными клетками типа Лангерганса в коже Т-клеткам локально и в паракортикальных зонах близлежащих лимфатических узлов. Т-лимфоцит секретирует цитокины, особенно IFNg; макрофаги рекрутируются и активируются, что приводит к уплотнению и эритеме.
Инфильтрат туберкулиновой реакции состоит из моноцитов (80-90%), CD4 Т-клеток, CD8 Т-клеток и клеток Лангерганса. Поражение обычно разрешается в течение 5-7 дней, но при персистенции антигена оно может перерасти в гранулематозную реакцию.

Виды туберкулиновых проб:
Проба Манту:
5 ТЕ, что соответствует 0,0001 мг ППД, в объеме 0,1 мл вводят внутрикожно в ладонной или тыльной поверхности предплечья. Рекомендуется использовать участок кожи без каких-либо поражений и вдали от вен.Инъекция производится с помощью иглы 27G и туберкулинового шприца. Туберкулин следует вводить под кожу, срезом иглы вверх. При правильном выполнении инъекции должен образоваться дискретный волдырь диаметром от 6 до 10 мм. Тест читается в течение 48-72 часов. Диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах. При подозрении на повышенную чувствительность к компонентам туберкулина у человека вводят 1 ТЕ и применяют до 25 ТЕ при отрицательной реакции.

Тест с множественными проколами:


В этом тесте туберкулин вводят в кожу либо путем прокола аппликатором с точками, покрытыми сухим туберкулином (тест Хифа), либо путем прокола через пленку жидкого туберкулина (тест Желе). Для тестов с множественными проколами доступны несколько типов аппликаторов. Во всех многопункционных тестах используется концентрированный туберкулин, либо OT, либо PPD. Количество туберкулина, вводимого в кожу методом множественных проколов, точно контролировать нельзя; поэтому тесты с множественными проколами не используются в качестве диагностических тестов.Реакции теста на множественные проколы измеряют через 48-72 часа следующим образом. (1) Если реакция имеет форму дискретных папул, следует измерить диаметр самой крупной одиночной папулы. (2) Если имеется слияние папулезных реакций, следует измерить наибольший диаметр сливающегося уплотнения. (3) Если реакция везикулярная, это отмечается в протоколе.

Меры предосторожности: Туберкулин следует хранить в темном месте, насколько это возможно, и следует избегать воздействия сильного света. Никогда не следует переливать его из одного контейнера в другой, а кожные пробы следует проводить вскоре после заполнения шприца. Показания следует снимать при ярком свете, и нельзя измерять только площадь эритемы.

Интерпретация туберкулиновой пробы:

  • Невозможно отличить настоящую инфекцию от перенесенной на основании положительной туберкулиновой пробы. Положительный тест не указывает на активное заболевание, а просто на контакт с организмом.

  • Диаметр уплотнения, равный или превышающий 10 мм, указывает на настоящую или перенесенную инфекцию. Для всех лиц моложе 35 лет, чья предыдущая реакция была отрицательной, размер реакции 10 мм или более в диаметре в течение 2 лет будет считаться конверсией кожного теста. Для лиц старше 35 лет увеличение на 15 мм и более считается положительной конверсией, и их следует рассматривать как недавно инфицированных M.

    туберкулёз.

  • При отсутствии каких-либо других заболеваний или нарушений размер 5–9 мм свидетельствует о сенсибилизации атипичными микобактериями.
    Ложноотрицательные результаты встречаются у лиц с ВИЧ-инфекцией, особенно если количество клеток CD4+ < 200/л или при других состояниях, таких как корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, брюшной тиф, бруцеллез, сыпной тиф, проказа, коклюш, распространенный туберкулез, хронический почечная недостаточность, недостаточность питания, болезнь Ходжкина, лимфома, хронический лимфолейкоз, саркоидоз, лечение кортикостероидами или иммунодепрессантами.Такое состояние называется «анергией».

  • Ложноотрицательный результат также может быть вызван неправильным хранением, неправильным разведением, химической денатурацией, контаминацией, введением слишком малого количества антигена, ошибкой в ​​регистрации и т. д.

  • Ложноположительные результаты могут возникать при предшествующем воздействии или заражении другими микобактериями или вакцинации БЦЖ.

    Диаметр менее 10 мм может иметь значение у лиц с ВИЧ-инфекцией, инсулинозависимым сахарным диабетом, длительной кортикостероидной терапией, перенесших гастрэктомию или терминальную стадию почечной недостаточности.

  • Все лица, которые могут подвергаться риску заражения ТБ (например, проживающие или работающие в домах престарелых, больницах или тюрьмах), должны пройти первоначальное тестирование с помощью двухэтапной пробы Манту. У лиц, у которых не было реакции на первый тест, разовьется выраженная реакция при повторном тесте через 1–3 недели. Это называется бустер-положительной реакцией и имеет примерно такое же значение, как положительный результат теста в первый раз.

    Распечатать эту страницу

Ответы на атипичные туберкулиновые кожные пробы

Через 24 часа после стандартной кожной пробы с 5 единицами очищенного белкового производного туберкулина (PPD) у 22-летнего афроамериканца появился слегка розовый, приподнятый, твердый налет в месте инъекции ( А ). Его предыдущие результаты теста PPD были отрицательными. Он отрицал какие-либо конституциональные симптомы и сыпь. В остальном он был здоров, не принимал никаких лекарств и был ВИЧ-отрицательным.

Бляшка имела диаметр 20 мм и гранулематозный вид с четкими границами, которые не изменились после 48 часов наблюдения. Пункционная биопсия пораженного участка показала выраженный спонгиозный дерматит с внутриэпидермальными и субэпидермальными везикуляциями и рассеянными эозинофилами, что соответствует гиперчувствительности туберкулинового типа.

Во время пробы Манту туберкулиновый антиген вводят внутрикожно. Положительный ответ, обозначаемый уплотнением, образованием волдырей или гиперчувствительностью, представляет собой реакцию гиперчувствительности типа IV (замедленного типа). 1 Реакции типа IV включают сенсибилизированные Т-лимфоциты, которые рекрутируются в участок PPD, где высвобождаются цитокины, такие как гамма-интерферон и фактор некроза опухоли. Последующее уплотнение возникает в результате расширения сосудов, отека, отложения фибрина и рекрутирования других воспалительных клеток.

Согласно листку-вкладышу, атипичные реакции, такие как волдыри, гранулемы и местный некроз, после теста PPD возникают очень редко. 2 Из более чем 5000 туберкулиновых кожных проб, проведенных нами за последние 5 лет, был только 1 случай образования волдырей на месте PPD ( B ) и 1 преувеличенная реакция гиперчувствительности (см. фото A ) . Однако сообщалось о локальном некрозе у 2,5% пациентов с положительным ответом. 3


Новый анализ на основе сыворотки — QuantiFERON-TB — представляется эффективным средством скрининга латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis .Анализ может различать ответы, вызванные нетуберкулезными микобактериями; интерпретация результатов гораздо более объективна, чем при кожном тесте. 4 Ключевой момент: неосложненная индурация типична для обычного положительного ответа. Могут возникать локальный некроз, образование пузырей и преувеличенные ответы, которые также считаются положительными ответами.

Содержащиеся здесь мнения или утверждения являются частной точкой зрения авторов и не должны рассматриваться как официальные или отражающие точку зрения Министерства армии или Министерства обороны.

Немедленные реакции гиперчувствительности после использования туберкулиновых кожных проб | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

В этом отчете описывается частота и характеристики серьезных или угрожающих жизни реакций гиперчувствительности на туберкулиновую кожную пробу за 11-летний период до ноября 2000 г. Было 24 сообщения и ни одного летального исхода, что указывает на то, что такие реакции редки (0,08 зарегистрированных реакций на 10 дней). миллионов доз туберкулина).

Туберкулиновая кожная проба

в течение десятилетий была признанным средством диагностики латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis [1]. Одной из мер предосторожности, перечисленных в информационном листке продукта для очищенного туберкулинового белкового производного (манту) (туберсол; авентис), является «возможность аллергических реакций у лиц, чувствительных к компонентам продукта» [2]. Обзор литературы выявил только 2 предшествующих исследования аллергических реакций на продукты туберкулина (PPD) [3, 4].Целью настоящего сообщения является предоставление информации о частоте и характеристиках серьезных аллергических реакций, предположительно реакций гиперчувствительности немедленного типа, на туберкулиновую кожную пробу.

Материалы и методы . Этот обзор включает все нежелательные явления при приеме туберсола, которые произошли в Соединенных Штатах и ​​о которых было сообщено компании Aventis Pasteur. Об этих событиях сообщалось в форме программы медицинского продукта Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (MEDWatch) [5].Сообщения были получены как спонтанные сообщения о нежелательных явлениях, направленные в компанию, и охватывали 11-летний период времени с 1 октября 1989 г. по 30 ноября 2000 г. Мы исключили следующее: сообщения с недостаточной информацией, сообщения, для которых было другое объяснение реакции, или отчеты о том, где одновременно использовался другой продукт, такой как кожный тест или вакцина.

Результаты . За этот период было 24 сообщения, которые были классифицированы как «серьезные», определяемые как приведшие к смерти, опасные для жизни, требующие стационарной госпитализации или продления существующей госпитализации, или приведшие к стойкой или значительной инвалидности/нетрудоспособности.Пятнадцать сообщений были исключены: 11 не считались аллергическими явлениями или были вызваны гипотензивным типом гиперчувствительности (парестезии, целлюлит, судороги, боль в груди, вирусная инфекция, обмороки, Гийена-Барре и вазовагусная реакция). ), 2 получили другую вакцину или кожный тест, а 2 имели недостаточную информацию. Остальным 9 пациентам была проведена только кожная туберкулиновая проба. Это были 8 женщин и 1 мужчина, а средний возраст составил 35,8 года (диапазон от 24 до 53 лет).У каждого наблюдалась острая реакция гиперчувствительности, характеризующаяся ⩾1 из следующих признаков в течение 48 часов кожных проб: ангионевротический отек, крапивница или одышка.

В таблице 1 описаны характеристики острых реакций гиперчувствительности у этих 9 пациентов. Ни у одного из этих пациентов не было сердечно-сосудистого шока, летальных исходов не было. Тем не менее, 8 из 9 пациентов были госпитализированы, а некоторые, как сообщалось, получали лечение, соизмеримое с анафилаксией. За этот 11-летний период в Соединенных Штатах было распространено около 300 миллионов доз туберсола, хотя фактическое количество использованных доз неизвестно.

Таблица 1

Реакции гиперчувствительности немедленного типа, о которых сообщалось как о «серьезных» у пациентов, получавших только туберсол.

Таблица 1

Реакции гиперчувствительности немедленного типа, о которых сообщалось как о «серьезных» у пациентов, получавших только туберсол.

Обсуждение . Даже при условии значительного занижения сведений случаи серьезных острых аллергических реакций на туберкулиновые кожные пробы, особенно на туберсол, встречаются редко. Мы наблюдали 24 серьезных сообщения в Соединенных Штатах за период времени, когда в Соединенных Штатах было распространено 300 миллионов доз туберкулина, при очевидной частоте заболеваемости 0,08 на миллион доз, что значительно ниже 1 на миллион доз.

В 1957 г. Cluff [3] сообщил о пациенте, у которого развилась немедленная гиперчувствительность к туберкулину после 7–8 туберкулиновых проб в течение 2 лет. В 1977 году Тарло и соавт. [4] сообщили, что немедленные реакции гиперчувствительности на 10 туберкулиновых единиц PPD возникали у (2.3%) из 3248 больных в аллергологическом диспансере. Реакцией были все местные реакции типа волдырей и воспалений, наблюдаемые при атопии. В этом исследовании не был выяснен механизм немедленных реакций.

Реакции немедленной гиперчувствительности на туберкулин действительно возникают, как показано в этом обзоре нашего опыта и в предыдущих исследованиях. Неопасные для жизни реакции не являются чем-то необычным; однако серьезные реакции, о которых сообщается в этом обзоре, встречаются довольно редко. Тем не менее, этот обзор подтверждает предостережение и рекомендацию о том, что эпинефрин всегда должен быть легко доступен в случае возникновения серьезной острой реакции гиперчувствительности после проведения туберкулиновой кожной пробы.

каталожные номера

1

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Скрининг на туберкулез в группах высокого риска: рекомендации Консультативного совета по ликвидации туберкулеза

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1998

, vol.

44

 

(RR-11)

(стр. 

19

34

)2

Информация о назначении

. , 

Очищенное туберкулиновое производное белка (манту) Tubersol

1992

Swiftwater, PA

Aventis Pasteur

3.

Индуцированная «немедленная» гиперчувствительность к очищенному белковому производному туберкулину (PPD)

101

 (стр. 

74

9

)4,  ,  .

Немедленная гиперчувствительность к туберкулину: исследования in vivo и in vitro

71

 (стр.

33

7

)5.

MEDWatch: новая программа отчетности FDA по медицинской продукции

50

 (стр. 

11151

2

)

© 2002 г. Американского общества инфекционистов

Противотуберкулезный контроль — тестирование

Введение

Существует два вида тестов, которые можно использовать для выявления туберкулезной инфекции: кожный тест на туберкулез (TST) и анализы крови на туберкулез или анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRAS) (например, тест QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G). ), тест QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (GFT-GIT) и тест T-SPOT®.TB).

IGRAS и ТКП следует использовать для диагностики инфекции M.tuberculosis . Положительный результат теста предполагает, что инфекция M.tuberculosis вероятна; отрицательный результат предполагает, что заражение маловероятно. Для результатов теста IGRA либо неопределенный, либо пограничный результат теста (только для T-SPOT®) указывает на неопределенную вероятность инфекции M. tuberculosis .

Диагноз латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) требует, чтобы заболевание ТБ было исключено путем медицинского обследования.Это должно включать проверку признаков и симптомов, указывающих на заболевание ТБ, рентгенографию органов грудной клетки и, при наличии показаний, исследование мокроты или других клинических образцов на наличие M. tuberculosis . Решение о диагнозе инфекции M.tuberculosis должно также включать эпидемиологический и медицинский анамнез пациента.

Туберкулиновая кожная проба

Кожная проба на туберкулез (туберкулиновая кожная проба Манту) проводится путем введения небольшого количества жидкости (называемой туберкулином) под кожу в нижней части руки.Человек, прошедший туберкулиновую кожную пробу, должен вернуться в течение 48–72 часов, чтобы обученный медицинский работник проверил реакцию на руке.

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA)

Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) — это анализы крови, которые измеряют, как иммунная система реагирует на бактерии, вызывающие туберкулез. Если ваш поставщик медицинских услуг или местный отдел здравоохранения предлагают анализы крови на туберкулез, для взятия крови на анализ требуется только одно посещение. Тест QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G), тест QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (GFT-GIT) и T-SPOT®.Тесты на туберкулез — это одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов анализы крови на туберкулез.

Вакцинация БЦЖ

БЦЖ, или Bacille Calmette-Guérin, представляет собой вакцину против туберкулеза. Многие люди, родившиеся за пределами Соединенных Штатов, были привиты БЦЖ. БЦЖ используется во многих странах с высокой распространенностью туберкулеза для профилактики детского туберкулезного менингита и милиарной болезни.

Тестирование и лечение ТБ у лиц, вакцинированных БЦЖ

Вопрос о влиянии вакцины БЦЖ на результаты ТКП часто вызывает недоумение.Реактивность ТКП, вызванная вакциной БЦЖ, обычно ослабевает с течением времени, но периодические кожные пробы могут продлевать (повышать) реактивность у вакцинированных лиц. Наличие в анамнезе вакцины БЦЖ не является противопоказанием для туберкулиновой кожной пробы или лечения ЛТИ у лиц с положительными результатами ТКП. Реакции ТКП следует интерпретировать независимо от истории вакцинации БЦЖ.

В IGRA

используются специфические антигены M.tuberculosis, и, в отличие от кожных тестов на туберкулез, на них не влияет предшествующая вакцинация БЦЖ, и ожидается, что они не будут давать ложноположительный результат у лиц, получивших ранее вакцинацию БЦЖ.

Последующее наблюдение за туберкулезом класса B

Информацию о рабочих листах для последующего наблюдения за туберкулезом класса B можно найти на веб-странице IDPH Refugee Health. Щелкните здесь, чтобы получить доступ к рабочему листу для последующих действий класса B, инструкциям к рабочему листу и рекомендациям по последующим действиям.

ТКП и введение вакцин

Из 12-го издания «Розовой книги» CDC «Эпидемиология и профилактика вакциноуправляемых заболеваний»: Младенцы и дети, нуждающиеся в туберкулиновой кожной пробе (ТКП), могут и должны быть иммунизированы. Все вакцины, включая MMR, можно вводить в тот же день, что и ТКП, или в любое время после проведения ТКП. Для большинства вакцин нет ограничений по времени ТКП. Вакцина MMR может снизить реакцию на ТКП, потенциально вызывая ложноотрицательный ответ у человека, который действительно инфицирован туберкулезом. MMR можно провести в тот же день, что и TST, но если MMR был введен и прошел 1 или более дней, в большинстве ситуаций рекомендуется подождать не менее 4 недель, прежде чем проводить стандартную TST.Информация о влиянии вакцины против ветряной оспы или ЖГВ (живой аттенуированной гриппозной вакцины) на ТКП отсутствует. До тех пор, пока такая информация не будет доступна, целесообразно применять правила интервалов вакцинации против кори и ТКП до вакцины против ветряной оспы и ЖГВ. Существует новый тип теста на туберкулез, известный как анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Несмотря на то, что этот тест лучше, чем ТКП, поскольку на него меньше влияют предыдущие дозы вакцины БЦЖ и меньшее влияние предыдущих доз диагностического тестирования на туберкулез, на него все же могут влиять предыдущие дозы других живых вакцин, поэтому разумно применять то же самое. правила интервала как для TST.

Из основной учебной программы CDC по туберкулезу: Вакцинация живыми вирусами может влиять на реактивность туберкулиновой кожной пробы (ТКП) и вызывать ложноотрицательные реакции; сюда входят корь, эпидемический паротит, краснуха, оральный полиомиелит, ветряная оспа, желтая лихорадка, БЦЖ и оральный брюшной тиф. Для лиц, которым планируется получить ТКП и живые вирусные вакцины, тестирование следует проводить либо в тот же день, что и вакцинация, либо по крайней мере через 1 месяц после вакцинации, чтобы свести к минимуму возможность ложноотрицательной реакции на ТКП.

Гистология внутрикожной туберкулиновой реакции в коже человека

%PDF-1.7 % 1 0 объект > /LastModified (D:20080513090408+05’30’) >> >> /Страницы 5 0 Р /PageLayout /Одностраничный /ОткрытьДействие > /StructTreeRoot 7 0 R /Тип /Каталог /PageLabels > >> эндообъект 22 0 объект > эндообъект 2 0 объект > эндообъект 3 0 объект > поток Acrobat Distiller 7. 0.5 для Macintosh.1038/jid.1939.22

  • Гистология внутрикожной туберкулиновой реакции в коже человека
  • Эльзевир Массон SAS
  • Журнал исследовательской дерматологии, (1939) 243-256. doi:10.1038/jid.1939.22
  • Х. Корвин Хиншоу
  • Уильям Х. Фельдман
  • uuid:7524f14b-9648-4d71-a152-5f6a390acf71uuid:ef1b20f2-3ed0-4829-b68e-b6a11359a92a2010-04-23true10.1038/jid.1939.22
  • elsevier.com
  • Наука Директ.ком
  • 6.410.1038/jid.1939.22noindex2010-04-23true
  • sciencedirect.com
  • elsevier.com
  • True520022-202Xhttp://dx.doi.org/10.1038/jid.1939.2210.1038/jid.1939.22243256243-256 1939Авторское право © 1939 The Williams and Wilkins Co..Journal of Investigative Dermatologyjournal конечный поток эндообъект 4 0 объект > /Кодировка > >> >> эндообъект 5 0 объект > эндообъект 6 0 объект > эндообъект 7 0 объект > эндообъект 8 0 объект > эндообъект 9 0 объект > эндообъект 10 0 объект > эндообъект 11 0 объект > эндообъект 12 0 объект > эндообъект 13 0 объект > эндообъект 14 0 объект > эндообъект 15 0 объект > эндообъект 16 0 объект > эндообъект 17 0 объект > эндообъект 18 0 объект > эндообъект 19 0 объект > эндообъект 20 0 объект > эндообъект 21 0 объект > эндообъект 23 0 объект > эндообъект 24 0 объект > эндообъект 25 0 объект > эндообъект 26 0 объект > эндообъект 27 0 объект > эндообъект 28 0 объект > поток xڅVMsF+U 9l$ Rf!>×ؕׯQGG#nCos҈ 5)]HL㗇 v t Y5zp۽A}LF4^$ٯ 4d0͒/H^>O;@+vy. lp)Ok&0jv`0y

    Indian Pediatrics — Editorial


    В ответ на споры и путаницу Что касается туберкулиновой пробы(1), мы пытаемся решить некоторые вопросы, поднятые.

    В настоящее время только два тукулина были приняты в качестве стандартные туберкулины ВОЗ, т.е. , PPD-S и PPD RT 23. Международные стандартные туберкулины находятся на хранении в Лаборатории Биологические стандарты, Staten, Институт сыворотки, Копенгаген, Дания(2).В Индии PPD-RT 23 производится в лаборатории Guindy, Ченнаи. Немного такие страны, как США, используют PPD-S (Siebert) из партии 49608. Все туберкулины были стандартизированы по активности в туберкулиновых единицах против PPD-S. А стандартная доза 5 туберкулиновых единиц (5TU) PPD-S определяется как отсроченная кожной активности содержится в дозе 0,1 г/0,1 мл PPD-S. 1 ТУ ППД-РТ 23 эквивалентен 5 ТЕ ППД-С(3). Это для поддержания единообразие и сопоставимость различных результатов испытаний во всем мире. Любые лекарственные формы фармацевтической компании, содержащие любые другие типа PPD или с любой другой силой, отличной от упомянутой выше лучше всего игнорировать.

    ППД-РТ 23 с твином 80 в количестве 1 ТУ и 2 ТЕ стандартизированные туберкулины, доступные в Индии, поставляемые вакциной БЦЖ Лаборатория, Гинди, Ченнаи. Другие туберкулины, доступные на рынке не стандартизированы. Твин 80 — моющее средство, добавляемое к туберкулину для предотвращают их адсорбцию на стеклянных или пластиковых поверхностях. В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с помощью Tween 80(4). Следовательно старая концепция 1TU с твином 80 эквивалентна 5 TU без Tween 80 применяется только к старому туберкулину (OT), а не к PPD-S или PPD-RT. 23.

    Рекомендуется использовать туберкулин в дозе 1 ТУ. стандартная проба Манту в Индии и большинство туберкулиновых обследований, проведенных в Индии были проведены с использованием 1 ТУ ППД-РТ 23 по ранее рекомендация ВОЗ. За последние 10 лет использование 2TU для опросов была предложена ВОЗ, но некоторые страны продолжают использовать 1TU для обследования населения(5). Недавнее исследование, проведенное в Индии, предполагает, что с неспецифическая чувствительность (чувствительность, обусловленная атипичными микобактериями) высокий в нашей стране, 1TU лучше в разделении зараженных лиц с заболеванием от инфицированных субъектов без заболевания (6).Поэтому сдвиг до 2 ТЕ в нашей стране не рекомендуется. Для диагностики мы следует продолжать использовать 1TU.

    Чувствительность к туберкулину относится к замедленному типу реакция гиперчувствительности в виде уплотнения в месте пробы в сенсибилизированный хозяин. Гистологически выявляется самая ранняя фаза реакции. в виде периваскулярной манжетки мононуклеарных клеток, за которой следует более обширная экссудация мононуклеарных и полиморфноядерных клеток, позже мигрируют, оставляя только мононуклеарные клетки. Когда эти сенсибилизированные T клетки вступают в контакт со специфическими антигенами, они секретируют лимфокины которые, в свою очередь, привлекают больше лимфоцитов в очаг воспаления и вызывают характерный ответ типа IV (7). Induartion может быть связано инфекции микобактериями из окружающей среды, чувствительности к БЦЖ или чувствительность вследствие инфекции Mycobacterium tuberculosis . То размер уплотнения также будет варьироваться от региона к региону из-за разница в распространенности атипичных микобактерий. Индурация из-за БЦЖ и атипичных микобактерий меньше, чем обусловленных болезнями, на М. tuberculosis и обычно менее 10 мм(8).

    При использовании туберкулиновой пробы следует помнить что в целом он обнаруживает только наличие или отсутствие инфекции, i.е. , воздействие М.tuberculosis. Количество уплотнений может свидетельствовать о активное болезненное состояние, но обычно не используется в качестве единственного диагностического критерии туберкулеза. Размеры индурации варьируются от популяции к населения в зависимости от распространенности туберкулеза. Отсечки упомянутые в Учебнике педиатрии Нельсона, основаны на критериях CDC для американского населения, которое имеет очень низкую общую распространенность туберкулезная инфекция, а также болезнь (9). Прогностическая ценность положительный тест в популяции с низкой распространенностью низкий, потому что в отсутствие факторы риска положительный результат, скорее всего, будет ложноположительным один.Следовательно, они определили более низкие пороговые значения для групп населения с высоким риском. и выше для населения в целом. Интерпретация туберкулиновой пробы полностью клиницист должен четко понимать эпидемиологию туберкулёз в обществе и правильные показания для туберкулина тестирование личности. В нашей стране с высокой распространенностью туберкулез, для практических целей величина уплотнения туберкулиновой пробы можно интерпретировать следующим образом: ( i ) Уплотнение менее 5 мм отсутствие контакта с туберкулезными бациллами.Однако иногда травмы из-за игла может вызвать уплотнение до 4 мм; ( ii ) Уплотнение между 5-9 мм это может быть связано с атипичными микобактериями или прививкой БЦЖ. Это может указывать на инфекцию у детей с ослабленным иммунитетом, например, на ВИЧ. инфекция или другая иммуносупрессия; и ( iii ) Углубление 10 мм или более уплотнение 10 мм и более через 48-72 часа с 1TU PPD-RT 23 у ребенка с симптомами туберкулеза следует интерпретировать как туберкулезное заболевание. В ситуациях высокого риска i.e ., у детей с наличием в анамнезе контакта с больными туберкулезом с положительным мазком, дети проживание со взрослыми, получающими противотуберкулезную терапию, и детьми с истощением, уплотнение 10 мм и более может быть индикатором наличия болезнь. Чем больше уплотнение, тем выше вероятность активное заболевание.

    Следовательно, стандартная рекомендация 10 мм, как указано в рекомендациях Пересмотренной национальной противотуберкулезной программы (RNTPC) (10) уместно и актуально для нашей страны. Изменения ситуации в обследования населения, где для проведения теста берется отсечение >15 мм конкретнее, e.грамм. , недавнее исследование National Tuberculosis Центр, Бангалор, использовал отсечку 17 мм с 1TU PPD-RT 23 для идентификации дети с инфекцией M. tuberculosis в популяции опрос (6). В таких обследованиях проба Манту используется как единственный критерий для нахождения вне распространенности туберкулеза без помощи риска факторы для любого другого исследования. В таких случаях пороги разные от региона к региону в зависимости от распространенности атипичных микобактерии и вакцинация БЦЖ (11,12).

    Следовательно, интерпретация туберкулиновой пробы будет зависят от ситуаций и факторов, упомянутых выше. Однако значение 10 мм и более с 1 ТУ ППД-РТ 23 считается значительным при дети.

    Анджу Аггарвал,
    Локеш Гуглани,
    М.М.А. Фариди,
    Отделения педиатрии,
    Университетский колледж медицинских наук и
    Больница Гуру Тег Бахадур,
    Нью-Дели 110 095, Индия.
    Электронная почта:
    [электронная почта защищена]


    1.Рават АК. Стандартизация Проба Манту. Индийский педиатр 2001; 38: 933.

    2. Блейкер Дж.А. Прошлое, настоящее и будущее Туберкулиновые пробы в борьбе с туберкулезом. Bull Int Tuber Lung Болезнь 1989 г.; 64: 33-34.

    3. Министерство здравоохранения, образования и Социальное обеспечение, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Антигены кожных тестов: предложено осуществление обзора эффективности. Регламент Федеральной резервной системы 1977 года; 42: 674-723.

    4. Американское торакальное общество. Туберкулиновая кожа тест — официальное заявление ATS.Am Rev Respir Dis 1984; 124: 356-363.

    5. Тен Дам ХГ. Эпиднадзор за туберкулезом средства туберкулиновых обследований. ВОЗ/ТБ/85. 145, Женева, Всемирное здравоохранение Организация, 1985.

    6. Чадха В.К., Джаганнатха П.С., Нагарадж А.В., Нараяна Прасад Д., Ананта Н. Сравнительное исследование туберкулиновых реакций на 1 ТЕ и 2 ТЕ ППД-РТ 23. Indian J Tuberculosis 2000; 47: 15-20.

    7. Бек Дж.С. Изменения кожи при туберкулиновой пробе. Туберкул 1991; 72: 81-87.

    8. Чадха В.К., Джаганнатха П.С., Сурьянараяна Х.В.Чувствительность к туберкулину у детей, привитых БЦЖ, и ее последствия в оценке ARI. Индийский Дж. Туберкулез 2000; 47: 139-146.

    9. Центры контроля заболеваний. Основная учебная программа на Туберкулез: что должен знать клиницист, 4-е изд. Соединенные Штаты Министерство здравоохранения и социальных служб, 2000 г.; стр. 25-33.

    10. Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом. Программа. Технические рекомендации по борьбе с туберкулезом. Центральный Туберкулезный отдел, Управление здравоохранения, Министерство Здоровье и благополучие семьи, Нирман Бхаван, июль 1999 г.

    11. Йорген Н. Эффективность туберкулиновой пробы — Анализ основан на результатах из 33 стран. Бык ВОЗ 1960 г. ; 2: 5-37.

    12. Диба С., Гхош С., Кришанмурти М.С., Шашидхара А.Н. Инфицированность туберкулезом сельского населения Биканерского района. Индиан Дж. Туберкулез 1996; 43: 91-97.

    Реакция Манту как модель вторичного иммунного ответа у людей

    РУССКИЙ АННОТАЦИЯ: Растущая глобальная эпидемия туберкулеза человека (ТБ) приводит к 8 миллионам новых случаев этого заболевания и 2 миллионам смертей ежегодно.Борьба с ним потребует более глубокого понимания биологии возбудителя Mycobacterium tuberculosis и патогенеза заболевания. Это пойдет на пользу разработке новых вакцин и диагностических тестов, которые могут снизить степень передачи и прогрессирования заболевания. Животные модели сыграли жизненно важную роль в понимании этиологии, патогенеза и лечения туберкулеза. Большая часть такого понимания была получена из экспериментальных моделей инфекции, и, например, разработка новых вакцин зависит от них.Тем не менее, исследования естественного ТБ у животных, такие как исследования использования анализов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для его диагностики, внесли существенный вклад в совокупность знаний в этой области. Однако таких примеров немного, и это исследование было направлено на выявление и изучение естественного туберкулеза животных в Южной Африке как на возможность получить более глубокое представление об этом заболевании. В ходе этого исследования бацилла dassie, явно менее вирулентный вариант M.tuberculosis был выделен из каменного дамана из Западно-Капской провинции Южной Африки. Это позволило по-новому взглянуть на широкое распространение этого организма в популяциях каменных даманов и дало толчок к дальнейшему изучению природы различий в вирулентности между этими патогенами. Также исследовалась инфекция M.tuberculosis у собак, контактировавших с больными туберкулезом людьми. При этом был описан первый зарегистрированный случай собачьего ТБ в Южной Африке, v разработан новый собачий IGRA, а также выявлен высокий уровень M.Туберкулезная инфекция у этих животных не выявлена. Это подтверждает данные о людях, отражающие высокие уровни передачи этого патогена в ходе болезни человека. Кроме того, был подчеркнут тот факт, что инфицированные животные-компаньоны могут прогрессировать до болезни и потенциально выступать в качестве источника инфекции человека. Однако попытка адаптировать проточный цитометрический анализ для изучения клеточно-опосредованных иммунных ответов при туберкулезе собак выявила ограничения таких исследований у видов, у которых иммунная система остается плохо изученной.Использование IGRA для диагностики ТБ было дополнительно изучено путем адаптации человеческого анализа QuantiFERON-TB Gold (метод в пробирке) для использования на приматах, отличных от человека. Эти исследования показали, что такая адаптация позволяет точно выявлять ТБ у бабуинов (Papio ursinus) и макак-резусов (Macaca mulatta) и может подходить для адаптации для использования у других видов. Однако они также продемонстрировали ограниченность этого анализа специфическим выявлением инфекции M.tuberculosis. Наконец, чтобы контекстуализировать возникновение микобактериальных инфекций, описанных выше, и других подобных примеров, они были рассмотрены как авторское мнение.В совокупности эти исследования подтверждают, что животные модели будут и впредь вносить важный вклад в изучение ТБ. В частности, они подчеркивают возможности, которые природный туберкулез животных предоставляет для открытия нового понимания этой болезни. АФРИКАНСКАЯ ПРОГРАММА: Вероятная эпидемия туберкулеза (ТБ) veroorsaak agt miljoen nuwe gevalle en twee miljoen sterftes jaarliks. Ingryping by die beheer hiervan vereis begrip van die biologie van die mikroörganisme Mycobacterium tuberculosis, die oorsaak van TB, asook van die patogenese van die siekte self.Hierdie kennis kan lei tot ontwerp van nuwe entstowwe en diagnostiese toetse wat gevolglik beide die oordrag- en vordering van die siekte mag bekamp. Dieremodelle speel lankal ‘n rool in ons begrip van die eteologie-, patogenese-en behandeling van TB. Insig является grotendeels verkry vanaf experimentele infeksiemodelle, en ontwikkeling van entstowwe, onder andere, is afhanklik van sortgelyke modelle. Desnieteenstaande, изучает, что естественные TB voorkoms в diere ondersoek, byvoorbeeld dié wat op die ontwikkeling van интерферон-gamma vrystellingstoetse (IGVT) фокус, het merkwaardige bydrae gemaak tot kennis en begrip in hierdie studieveld. Daar slegs enkele soortgelyke voorbeelde. Om hierdie rede is die huidige studie uitgevoer waarbinne natuulike diere-TB geïdentifiseer en ondersoek находится в Suid-Afrika om verdere kennis en insig te win aangaande TB. «Dassie bacillus», известный как M. tuberculosis, находится в более позднем исследовании гейсолера vanuit ‘n klipdassie (Procavia capensis) в провинции Вес-Каапсе, Южная Африка. Insig в ​​умирают wydverspreide voorkoms ван hierdie организм в klipdassie bevolkings является gevolglik verkry en verskaf импульс om die aard ван verskil в virulensie tussen dié patogene te bestudeer.vii Это M. туберкулез infeksie bestudeer in honde wat in kontak, встречается среди мужчин как TB pasiënte en word die eerste geval van honde TB dus в Suid-Afrika beskryf. В более высокой группе, это n hoë vlak van M. tuberculosis infeksie geïdentifiseer deur gebruik te maak van n nuut ontwikkelde IGVT vir die die van honde TB. Gevolglik ondersteun dié studie bevindinge van menslike Studies wat toon DAT besondere hoë vlakke van M. tuberculosis oordrag voorkom gedurende die verloop van die siekte.Verder toon die studie DAT geïnfekteerde troeteldiere ‘n bron van menslike infeksie kan wees. ‘n Poging om ‘n vloeisitometriese toets te ontwikkel om die aard van selgefundeerde immuunreaksies te bestudeer in honde встретился с туберкулезом toon die beperkings van dergelike исследования в видах waarin die immuunsisteem gebrekkig gekarakteriseer. Die van IGVT’e при диагностике ТБ является вердер ondersoek deur ‘n menslike toets (QuantiFERON-TB Gold, In-Tube Method) aan te pas vir die van nie-menslike primaat gevalle.Hierdie изучает toon gevolglik dat so ‘npassing toepaslik is vir hoogs sensitiewe deteksie van TB in chacma bobbejane (Papio ursinus) en rhesus ape (Macaca mulatta), en mag ook aangepas word vir gebruik в других видах. Tog word die beperkings van hierdie toets om infeksie wat spesifiek deur M. tuberculosis veroorsaak uitgelig. Ter afsluiting слово hierdie studie in konteks geplaas deur ‘n oorsig te gee van bogenoemde- en soortgelyke gevalle van dierlike infeksie deur mikobakterieë в Suid-Afrika.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.