Вязкость крови чем обусловлена: Repository of Kharkiv National Medical University: Invalid Identifier

Содержание

Предрасположенность к повышенной свертываемости крови: исследования в лаборатории KDLmed

Комплексное генетическое исследование, которое позволяет определить риск развития наследственной тромбофилии и представляет собой анализ на два генетических маркера факторов свертывания крови II и V.

Наследственная тромбофилия (повышенная склонность к внутрисосудистому тромбообразованию) увеличивает вероятность развития многих сердечно-сосудистых нарушений. Генетическое исследование поможет избежать тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы своевременным принятием необходимых профилактических и терапевтических мер.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, буккальный (щечный) эпителий.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Специальной подготовки не требуется.

Подробнее об исследовании

Система гемостаза представляет собой совокупность биохимических процессов, обеспечивающих жидкое состояние крови, поддержание её нормальных реологических свойств (вязкости), предупреждение и остановку кровотечений.

В нее входят факторы свёртывающей, естественной антикоагулянтной и фибринолитической систем крови. В норме процессы в ней уравновешены, что обеспечивает жидкое состояние крови. Смещение этого равновесия вследствие внутренних или внешних факторов может повышать риск кровотечений и тромбообразования, то есть тромбофилии.

Наследственная тромбофилия (патология, обуславливающая повышенную склонность к тромбообразованию) – одно из самых распространенных генетических нарушений. Она часто остается недиагностированной и проявляется обычно в форме тромбоза глубоких вен и венозной тромбоэмболии. Нарушение свертываемости крови при наследственной тромбофилии в большинстве случаев вызывается изменениями в генах факторов свертывания крови II и V, связанными с известными генетическими маркерами (

F2 G20210A, F5 G1691A). Именно они играют главную роль в развитии тромбофилии и ассоциированных с ней заболеваний.

Протромбин, или коагуляционный фактор II, – один из основных компонентов свертывающей системы крови. При мутации гена протромбина усиливается его экспрессия, что в свою очередь повышает уровень протромбина в плазме. При мутации в гене фактора V развивается устойчивость к активированному протеину С, что приводит к относительной гиперкоагуляции. Соответственно, риск образования тромбов увеличивается.

Проявление тромбофилических генетических мутаций зависит также от возраста, факторов окружающей среды и наличия других мутаций. У носителей аллели, предрасполагающего к тромбофилии, заболевание может не проявляться до воздействия провоцирующих факторов, таких как беременность, приём оральных контрацептивов, гормональная заместительная терапия, длительная иммобилизация, курение.

Сочетание мутаций гена протромбина и гена фактора Лейден увеличивает риск тромбофилии в раннем возрасте, частоту рецидивов и способствует более тяжелым тромбозам.

Также риск тромбоза повышается при совместном носительстве мутации в гене F5 и по генетическому маркеру MTHFR (C677T). Характерными клиническими проявлениями тромбофилии, обусловленной фактором V Лейден, являются тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

Наряду с повышенным риском тромбозов наследственная тромбофилия может увеличивать вероятность развития акушерских и гинекологических осложнений (привычное невынашивание, задержка внутриутробного развития плода, гестозы и др.).

Наследственный дефект коагуляции особенно вероятен при тромбозе до 45 лет в отсутствие дополнительных факторов риска (например, хирургического вмешательства или иммобилизации), при частых тромбозах у взрослых или тромбозе у детей. Генетическое исследование будет иметь профилактическое значение для человека в случае, если у его кровных родственников были тромботические заболевания в молодом возрасте.

Мутации в генах F2 и F5 наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому патологический эффект реализуется даже при наличии одной копии поврежденного гена.

Своевременная диагностика генетической предрасположенности к повышенной свертываемости крови и ранние профилактические и/или лечебные мероприятия помогут избежать серьезных последствий для сердечно-сосудистой системы и ассоциированных тяжелых заболеваний.

Кроме того, профилактика тромбоэмболических осложнений важна для безопасного течения беременности при наличии наследственной тромбофилии.

Факторы риска развития повышенной свёртываемости крови:

  • заболевания крови (антифосфолипидный синдром, тромбоцитозы),
  • атеросклероз,
  • варикозное расширение вен нижних конечностей,
  • артериальная гипертензия,
  • злокачественные новообразования,
  • ожирение,
  • беременность и послеродовый период (до 6 недель),
  • химиотерапия,
  • курение,
  • гиподинамия,
  • травмы и хирургические вмешательства,
  • постельный режим (более 3 суток),
  • длительные статические нагрузки,
  • длительная иммобилизации после операции,
  • применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены,
    гормональная заместительная терапия,
  • катетер в центральной вене.

Когда назначается исследование?

  • При венозном тромбозе до 50 лет.
  • При венозном тромбозе в нетипичных местах (портальные, мезентериальные, церебральные вены).
  • При рецидивирующем венозном тромбозе.
  • При венозном тромбозе во время беременности.
  • При венозном тромбозе у женщин, принимающих оральные контрацептивы или гормонзаместительные препараты.
  • При самопроизвольном прерывании беременности на 10-й неделе и позднее.
  • При осложненном акушерском анамнезе (необъяснимо раннем начале тяжелой преэклампсии, отслойки плаценты, при плацентарной недостаточности, задержке развития плода).
  • При досимптоматическом выявлении групп пациенток с высоким риском развития тромбофилических осложнений при беременности.
  • При венозном тромбозе в семейном анамнезе, досимптоматическом определении предрасположенности к повышенной свертываемости крови.
  • Когда известно, что кто-либо из родственников пациента был носителем мутации G1691A в гене фактора 5 и/или G20210A в гене фактора 2, в том числе при отсутствии симптомов заболеваний (особенно при планировании беременности и перед началом приёма оральных контрацептивов).
  • При венозном тромбозе, связанном с использованием тамоксифена или других селективных модуляторов рецепторов эстрогена.
  • В случае инфаркта миокарда или инсульта у курящих женщин до 50 лет.
  • При артериальном тромбозе, а также при идиопатической венозной тромбоэмболии, не связанной с катетеризацией вен или инсультом, у детей.
  • Во время подгот

Что означают результаты?

По исследованным генетическим маркерам выявляются генотипы, предрасполагающие к повышенной свёртываемости крови. В соответствии с генотипами составляется заключение, включающее оценку генетического риска и общие рекомендации.

Для F2 G20210A:

  • G/G – генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, не выявлен,
  • G/A – генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, в гетерозиготной форме,
  • A/A – генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, в гомозиготной форме.

Для F5 G1691A:

  • G/G – генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, не выявлен,
  • G/A – генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, в гетерозиготной форме,
  • A/A – генотип, предрасполагающий к повышению свертывания крови, в гомозиготной форме.

Генетические маркеры

Также рекомендуется

Литература

  • Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines 8th edition. American College of Chest Physicians — Medical Specialty Society. 2001 January (Revised 2008 June).
  • Cohn DM, Roshani S, Middeldorp S. Thrombophilia and venous thromboembolism: implications for testing. Semin Thromb Hemost. 2007; 33 (6) :573-581. [PMID: 17768689]
  • Varga EA, Kerlin BA, Wurster MW. Social and ethical controversies in thrombophilia testing and update on genetic risk factors for venous thromboembolism. Semin Thromb Hemost. 2008; 34 (6) :549-561. [PMID: 19085654]
  • Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) Working Group. Recommendations from the EGAPP Working Group: routine testing for Factor V Leiden (R506Q) and prothormbin (20210G>A) mutations in adults with a history of idiopathic VTE and their adult family members.
    Genet Med. 2011; 13 6.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)

Тромбы — это кровяные сгустки, которые появляются как естественная реакция организма, защищающая его от кровопотери при травмах. Проблемы начинаются тогда, когда тромбы, прикрепляясь к стенкам сосудов, образуют пробку, которая в любой момент может оторваться и отправиться в «плавание» по венам и артериям и, попадая в узкое место, может полностью перекрыть кровоток.

Симптомы тромба будут различные, в зависимости от типа сосуда, в котором он образовался. Формирование сгустка крови в просвете вен на ноге и, как следствие, нарушение кровотока — это тромбоз вен нижних конечностей. Могут поражаться глубокие вены, но случается и тромбоз поверхностных вен.

Тромбы в сосудах ног чаще всего образуются летом, именно поэтому в сезон летних отпусков надо уделить особое внимание своим сосудам:заняться их укреплением и повышением их тонуса.

Среди разных методик есть физиотерапевтическая процедура — внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое проводится в хирургическом отделении Поликлиники и является очень действенным методом гемокоррекции.

Методика основана на воздействии лазерного луча низкой интенсивности на клетки крови непосредственно в сосудистом русле. При такой терапии одноразовый оптический волновод вводится в любую легкодоступную вену. Во время процедуры лазерное облучение поглощается клетками крови, в итоге — улучшается кровоток, снимаются спазмы кровеносных сосудов, активизируется газовый обмен (т. е. уходят симптомы кислородного голодания в тканях), уменьшается вязкость крови и улучшаются ее свойства.

Лазерные лучи не могут проникать в глубокие слои внутренних органов и тканей организма. При попадании луча лазера на кожу происходит воздействие только на поверхностные ее слои и расположенные там кровеносные сосуды. При этом терапевтический эффект от прямого воздействия лазерного луча на кровь в несколько раз выше, чем облучение через кожу. Именно поэтому методика требует внутривенного введения.

Положительный эффект ВЛОК был открыт около 20 лет назад, но широкое применение метод нашел только в последние годы, а также определился длинный перечень патологий, успешно поддающихся лечению этим методом. ВЛОК применяется в следующих областях медицины: пульмонологии, эндокринологии, урологии, гинекологии, кардиологии и других областях медицины.

Эффективность метода обусловлена очевидным позитивным влиянием ВЛОК на многие ключевые факторы иммунитета, свойства крови, тонус сосудов, факторы воспаления, процессы газового обмена, метаболизма в целом, регенераторные процессы. Именно эти эффекты и определяют длинный перечень показаний для проведения процедуры ВЛОК при заболеваниях из практически всех областей медицины.

Средняя продолжительность курса при, например, сердечно-сосудистых заболеваниях — 10—12 процедур. Облучение можно проводить каждые полгода при наличии показаний.

После курса такой терапии восстанавливается тонус сосудов, уходят повреждения и воспаления, снижается риск развития тромбозов. Сегодня этот вид лазерного лечения можно считать также эффективным стимулятором иммунитета человека, ведь здоровая кровь является залогом правильной работы всего организма.

Система гемостаза — — Статьи

Диагностика и методы исследования

Равновесие между свертывающими и противосвертывающими процессами в крови – необходимое условие существования нашего организма. Нарушение этого равновесия приводит к тяжелым последствиям: кровотечению или тромбообразованию. Поддерживается данный баланс системой гемостаза – одной из важнейших функциональных систем организма, которая решает две «противоположные» задачи:

• поддерживает жидкое состояние крови в обычных условиях;

• останавливает кровотечение при повреждении сосуда.

Свёртывающая система крови (гемостаз) нужна для остановки кровотечения, чтобы избежать значительных кровопотерь при повреждении сосудов. Механизмы гемостаза реализуются при любом повреждении эндотелия сосудистой стенки, вызванном физическими, гемодинамическими, химическими факторами, а также воспалительными процессами, действием иммунных комплексов, нарушением метаболизма (атеросклероз, коллагенозы) и др.

Свертывание крови является жизненно необходимым: мутации в генах основных белков свертывания, как правило, летальны. Система гемостаза удерживает абсолютное первенство среди множества систем нашего организма как главная непосредственная причина летальных исходов: люди болеют разными болезнями, но умирают почти всегда от нарушений системы свертывания крови.

Если причина известна, почему же с ней нельзя бороться? Разумеется, бороться можно и нужно: постоянно создаются новые методы диагностики и терапии нарушений системы свертывания. Но проблема заключается в том, что свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению жидкой плазмы крови в студенистый сгусток, который как пробка затыкает рану и останавливает кровотечение.

Система гемостаза состоит из десятков белков, которые взаимодействуют в сотнях реакций друг с другом, со стенками сосудов, с клетками крови. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире. Здесь мы рассмотрим устройство этой системы и расскажем о самых современных методах ее исследования.

I. Система свертываемости крови


По современным представлениям, в остановке кровотечения задействованы:
1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный), в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и, отчасти, эритроциты;

2) плазменный гемостаз (вторичный) — когда в процесс свертывания крови включаются белки плазмы (плазменные факторы свертывания крови).

Такое деление гемостаза достаточно условно, так как в организме эти два звена свертывающей системы крови тесно взаимосвязаны.

1. Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный)
Обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов и сосудов с низким артериальным давлением.

Триггер – повреждение сосудистой стенки и обнажение волокон коллагена — запускает события, которые следуют одно за другим следующим образом.

Реакция кровеносного сосуда
1) Спазм – моментальное рефлекторное сужение сосуда.

Реакция тромбоцитов
2) Адгезия – тромбоциты, благодаря наличию рецепторов к коллагену, прилипают к внутренней стенке сосуда в месте повреждения. Такая стабилизация не дает току крови смывать сгусток тромбоцитов со стенки сосуда. 

3) Активация — форма тромбоцитов изменяется, на их поверхности образуются отростки.

4) Агрегация — тромбоциты в большом количестве слипаются, набухают и образуют все более крупный агрегат — рыхлый тромбоцитарный сгусток.

Таким образом, место повреждения сосуда закрывается очень плотной многослойной пробкой (белый тромб), который формируется в течение 3-5 минут. Обычно этого достаточно, чтобы остановить кровотечение у здорового человека при повреждении мелких сосудов.  

Таким образом, первичный гемостаз обусловлен сужением сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов.

  Единичный тромбоцит в активированном состоянии с отростками
 
Тромбоцитарный сгусток
 

2. Вторичный гемостаз (плазменный, коагуляция)

Первичный белый тромб — это только временное решение, так как достаточно резкого движения или даже незначительных колебаний артериального давления (например, при физическом напряжении), чтобы сорвать тромбоцитарную пробку с места повреждения сосудистой стенки. Необходим дополнительный механизм, который укрепит скопление тромбоцитов и плотно свяжет его с краями раны. Начинается вторичный гемостаз, или собственно свертывание крови — коагуляция.

При свертывании крови запускается каскад реакций, превращающих растворенный в плазме белок фибриноген в нерастворимый фибрин, который формирует подобие тонкой сетки. Сеть фибрина захватывает находящиеся рядом лейкоциты и эритроциты, формирует красный тромб, уплотняет его и прикрепляет к краям раны. Коагуляция, или свертывание крови, останавливает кровотечение из крупных сосудов и предотвращает его возобновление. В коагуляционном каскаде реакций участвуют особые белки плазмы — факторы свертывания крови, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их открытия (например, фактор II, VII и т.д.). Таким образом, в норме скорость свертывания крови зависит от взаимодействия целого ряда различных факторов.

 

3. Фибринолиз (растворение сгустка крови)
Система фибринолиза восстанавливает проходимость сосудов после ремонта места повреждения сосудистой стенки. Расщепление фибрина происходит под действием специального фермента — плазмина — с образованием продуктов деградации фибрина (ПДФ). Процесс фибринолиза длится от дней до недель, в зависимости от размера и выраженности повреждения сосуда.

 

II. Алгоритм диагностики нарушений системы гемостаза

Нарушения в системе свертываемости могут приводить к серьезным, с угрозой жизни, кровотечениям и тромбозам.  

Которые, в конечном итоге, являются прямой или косвенной причиной наступления более половины всех летальных исходов: например, тромбозы при травме, сепсисе, онкологическом заболевании, хирургическом вмешательстве и др. 

Поэтому своевременная точная оценка состояния системы гемостаза – одна из важнейших задач медицины.

Клиническая лабораторная диагностика решает эту задачу с помощью алгоритма:

от оценочных методов (скрининг) к специальным исследованиям (уточнение диагноза).

1. Скрининг


Первоначально выполняются исследования, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза.

Для этого существует стандартный набор тестов, традиционно называемых скрининговыми:
• время кровотечения

• протромбиновое время (ПВ)

• международное нормализованное отношение (МНО)

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

• тромбиновое время (ТВ)

• концентрация фибриногена

• растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

• Д-димер

Диагностическая значимость скрининга:
нормальные результаты – нет значительных изменений в системе гемостаза

аномальные результаты – показывают направленность нарушений в системе гемостаза

Протромбиновое время (ПВ) — один из основных базовых тестов в повседневной клинической практике; используется для определения времени свертывания и расчета МНО. Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт: связывает ионы кальция, без которых кровь не свертывается. Избыток кальция возвращает цитратной плазме способность к свёртыванию. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (III фактор свертывания), и измеряется время образования сгустка.

 

Международное нормализованное отношение (МНО) — результаты ПВ зависят от активности используемого в тесте реагента тромбопластина. Чтобы уйти от этой зависимости и стандартизовать измерения ПВ, был введён показатель МНО, который рассчитывается как отношение (ПВ пациента/ПВ норма)МИЧ. Где МИЧ – это международный индекс чувствительности тромбопластина, показывающий его активность для данной партии реагента.

 

 

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – представляет собой время, за которое формируется сгусток в образце плазмы крови, после добавления к ней специальных активаторов этого процесса. Таким образом, оценивается степень воздействия факторов свертывания крови на образование тромба.

 

Фибриноген (по Клаусу) — количественный анализ фибриногена — базовый тест оценки системы гемостаза. Фибриноген (I фактор свертывания) в крови находится в растворенном состоянии и под воздействием тромбина превращается в нерастворимый фибрин (полимеризация). Наиболее распространенный метод определения фибриногена — определение по Клаусу. Он основан на измерении времени, необходимого для образования нерастворимого полимера фибрина в разведенной плазме после добавлении большого количества тромбина. Показатель превращения фибриногена в фибрин: чем фибриногена больше, тем интенсивнее свертывание; если его слишком мало, то сгусток (тромб) образуется недостаточного размера и не может остановить кровотечение.
Тромбиновое время (ТВ) – используется для определения времени превращения фибриногена в фибрин и оценки антикоагулянтной активности крови. Превращение фибриногена в фибрин происходит в цитратной плазме после добавления в неё тромбина и кальция. При этом скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

III. Методы исследования системы свертывания

Клоттинговый (англ. «сlot» – сгусток) – в пробе запускается процесс
свертывания, и определяется время образования сгустка
(механическим или оптическим способом).

Хромогенный – в пробу добавляются субстраты, специфичные
к определенному белку системы гемостаза. Когда в процессе
свертывания нарабатывается искомый белок, он отщепляет
от субстрата хромогенную часть, и по интенсивности
хромогенного излучения определяют
концентрацию и кривую наработки искомого белка.
Доступно только для оптического способа измерения.
  Иммунотурбидиметрический – анализируемый белок
связывается с взвешенными в пробе частицами,
после чего по интенсивности светорассеяния взвеси
определяют концентрацию искомого белка.
Доступно только для оптического способа измерения.

Прибор для оценки системы гемостаза — коагулометр

Работа любого коагулометра основывается на способе регистрации времени образования фибринового сгустка — механическом или оптическом.

IV. Способы исследования системы свертывания

1) Механический способ – время образование сгустка определяется по изменению вязкости реакционной смеси:
• в реакционную кювету помещается металлический шарик;

• вокруг кюветы создаётся вращающееся магнитное поле;

• шарик вращается в магнитном поле со строго фиксированной скоростью или совершает колебательные движения с фиксированной амплитудой;

• при формировании сгустка вязкость пробы растет, движение шарика замедляется;

• прибор регистрирует изменение скорости движения шарика;

• остановка шарика приводит к автоматической остановке секундомера коагулометра.

ВАЖНО! Результат механического измерения не зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца можно использовать как цитратную плазму, так и цельную кровь, в том числе, капиллярную.

ВАЖНО! Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на результат механического измерения, можно исследовать «сложные» пробы (иктеричные, липемичные и гемолизные), без их отбраковки и повторных назначений. Доступно только для механического способа измерения.
Механика прощает ошибки преаналитического этапа.

Что такое иктеричность?
Иктеричная проба окрашена в ярко-желтый цвет из-за высокой концентрации билирубина в крови, которая чаще всего обусловлена различными заболеваниями печени, а также приемом некоторых лекарственных препаратов. Высокая концентрация билирубина в пробе может исказить значение лабораторного показателя. Предсказать иктеричность образца, как правило, невозможно. При этом не всегда возможно и скорректировать повышенный уровень билирубина в крови пациента. Чтобы выполнить анализ иктеричной пробы и получить достоверный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование, которые позволяют исследовать иктеричную пробу без определения оптической плотности – на механических коагулометрах.

Что такое липемия?
Липемичная проба имеет желтовато-белый цвет из-за высокой концентрации липидов (жиров) в крови. Чаще всего липемия обусловлена приемом жирной пищи незадолго до сдачи крови, а также некоторыми нарушениями обмена веществ, в частности, обмена жиров. Высокая концентрация жиров в крови может исказить значение лабораторного показателя. Как избежать влияния липемии на результат? Если нарушены правила подготовки к сдаче анализов, кровь можно пересдать. Но если липемия обусловлена нарушениями метаболизма, «улучшить» образец невозможно в принципе. Чтобы выполнить анализ такой пробы и получить корректный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование (без определения оптической плотности), которые позволяют исследовать мутную пробу.

ВАЖНО! Если аномальная окраска плазмы обусловлена, например, приемом лекарств, то новое взятие образца ситуацию с качеством пробы не улучшит. Для таких пациентов получение результата возможно только механическим способом. Таким образом, только механика даст корректный результат для «сложной» пробы, качество которой улучшить слишком затратно или вообще невозможно.

ВАЖНО! Особенности механических коагулометров
позволяют успешно применять их для оценки гемостаза
как в рутинном скрининге, так и в педиатрической практике
и при контроле лечения непрямыми антикоагулянтами.

 

2) Оптический способ — детекция сгустка по изменению оптической плотности пробы:

• Исходная плазма прозрачна

• Формирование сгустка уменьшает
светопропускание через кювету

• Уменьшение светопропускания фиксируется
оптической системой прибора

ВАЖНО! Результат оптического измерения зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца нельзя использовать цельную кровь, можно использовать только плазму. По этой же причине сложные пробы отбраковываются, а используемые реагенты должны быть прозрачными.

Оптический способ имеет лучшую чувствительность при замедленном образовании сгустка, при низком уровне фибриногена, на фоне антикоагулянтной терапии и в случае, если колебания шарика рвут слабые нити фибрина. С другой стороны, при скрининговых исследованиях (область использования полуавтоматических коагулометров) доля пациентов с такими особенностями свертывающей системы очень мала. Они обычно наблюдаются в специализированных клиниках, с другим парком оборудования и набором тестов. Поэтому вышеупомянутая особенность оптического метода не дает какого-либо ключевого преимущества в сравнении с механическим методом в области применения полуавтоматических коагулометров.

 

Механика

Оптика

Физические характеристики плазмы (мутность, желтушность)

Не влияют на результат

Влияют на результат

Анализ цельной крови

Возможен

Не возможен

Короткое время сворачивания

Всегда фиксируется

Не всегда фиксируется

Методы исследования

Клоттинговый

Клоттинговый, хромогенный, турбидиметрический

Определение сгустка при низком фибриногене

Затруднена

Возможна

Графическое отображение хода реакции

Нет

Да

II. Рациональный подход к анализатору гемостаза

Анализаторы для оценки гемостаза можно разделить две группы: полуавтоматические коагулометры и полностью автоматизированные аналитические системы. 

Полуавтоматические коагулометры — наиболее востребованные и распространенные в практике лабораторной службы в современной России, особенно в условиях чрезвычайной ситуации с распространением новой коронавирусной инфекции. 

Рассмотрим значимые характеристики полуавтоматического коагулометра на примере анализатора TS4000+ производства HTI.

Количество определяемых параметров

Современные полуавтоматические анализаторы гемостаза, в том числе TS4000+, имеют на борту уже предустановленные коагулологические методики (тесты). Как правило, это не менее 12 определяемых параметров гемостаза: основные скрининговые тесты и факторы свертывания.

В меню коагулометра TS4000+ запрограммированы 12 тестов: АЧТВ, ПВ, ТВ, Фибриноген и факторы свертывания II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.


    

Метод исследования

Анализаторы гемостаза подразделяют, по способу регистрации момента образования сгустка, на оптические и механические. При этом надо помнить, что нет оптико-механического способа определения сгустка: выпускаются коагулометры оптико-механического типа, в которых технически осуществлена возможность проводить оценку гемостаза механическим или оптическим методом, который выбирает оператор. 

Коагулометр TS4000+ использует механический способ регистрации сгустка и не зависит от оптической плотности пробы.  Это делает TS4000+ универсальным – он может работать как с цельной кровью, в том числе капиллярной, так и с плазмой, в различных разбавлениях и с применением любых реагентов, даже непрозрачных. Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на измерения TS4000+, на нем возможно тестировать «сложные» пробы (мутные и окрашенные), без их отбраковки и избыточных затрат на повторное выполнение анализа. 

Механика TS4000+ прощает ошибки преаналитического этапа.  

Напомним, что на рынке РФ представлены также оптические коагулометры, позволяющие проводить исследование гемостаза хромогенными методами. Однако, трудоемкость выполнения, низкая селективность хромогенных субстратов (которые могут реагировать с другими продуктами реакции), высокая стоимость анализа, а также небольшое количество выполняемых соответствующих тестов накладывают ограничения на массовое применение данного метода.

Производительность коагулометра

Анализатор гемостаза выбирают, ориентируясь  на  прогнозируемое количество коагулологических тестов. Предлагаемые на рынке полуавтоматические коагулометры можно  разделить  на две группы по  производительности: 2-канальные (10–20 проб в день) и 4-канальные (20–40 проб  в день). КДЛ неспециализированных лечебных учреждений обычно выполняет стандартную коагулограмму, в среднем, 4 скрининговых теста на пациента. 

Соответственно, в таких лабораториях востребованы 4-канальные полуавтоматические коагулометры, такие как TS4000+, которые способны полностью закрыть потребность в рутинных коагулограммах.

Одноканальные коагулометры не  следует  даже рассматривать, так как их функционал  ограничен,  а  производительность крайне мала.

Объем пробы 

Объем пробы для анализа – важный критерий выбора анализатора. Экономичный объем образца позволяет использовать приборы в педиатрии или при скрининговых исследованиях, а также дает возможность выполнять повторные исследования. Малый  объем  пробы существенно — в 2 раза — снижает  потребление реагентов, по сравнению с ручными  способами. Например, TS4000+ использует для анализа не более 100 мкл плазмы и 50–200 мкл реагентов.

Стоимость эксплуатации, адаптация к реагентам

При выборе коагулометра большое значение имеет как его первоначальная стоимость и комплектация, так и последующие расходы в течение всего срока эксплуатации (регулярные закупки расходных материалов к нему — кювет, шариков-мешалок и реагентов). 

Полуавтоматические коагулометры являются открытыми системами, что позволяет использовать реагенты любого производителя, без специальных адаптаций и аттестаций.  

Однако на некоторых коагулометрах производители устанавливают специальные защитные системы, не позволяющие использовать реагенты и расходные материалы сторонних компаний. В таких приборах предусмотрено использование специальных информационных карт, которые поставляются с наборами реагентов. Цель введения таких карт – защитить анализатор от несанкционированного использования не предназначенных для данного прибора реагентов. Например, полуавтоматический коагулометр «КоаТест-4» (НПЦ Астра, Россия) имеет закрытую систему по кюветам и реагентам. На сегодняшний день он адаптирован под реагенты фирмы РЕНАМ. Такая «закрытость» неудобна для лаборатории как с точки зрения привязанности к одному производителю (задержки поставок реагентов), так и с экономической точки зрения (невозможно перейти на менее затратные материалы). В целом, цена закрытого коагулометра ниже, но стоимость «родных» реагентов обычно достаточно высокая.

В отличие от «закрытых» полуавтоматических коагулометров, TS4000+ является полностью открытым бюджетным прибором как по первоначальной цене и комплектации, так и по стоимости использования в течение всего срока эксплуатации. Он открыт по реагентам, работает с наборами любых производителей, а также характеризуется низким энергопотреблением.

Удобство эксплуатации

На выбор оборудования также влияет такой фактор как эргономичность. Простота и удобство работы с прибором могут стать решающими при прочих равных характеристиках. 

Например, наличие у TS4000+ дозатора шариков, 7 позиций для реагентов с подогревом и без, 16 ячеек для предварительного прогрева образцов, возможность перепрограммирования тестовых протоколов, кнопочная клавиатура, встроенный термопринтер, интерфейс RS232 для передачи  информации на отдельный компьютер или во внутреннюю лабораторную сеть – свидетельствуют о том, что данный прибор будет эффективен и удобен в работе.


При выборе коагулометра следует тщательно изучить все его особенности, рассчитать стоимость эксплуатации в соответствии с объемом коагулологических исследований, а также поинтересоваться мнением коллег.

И сделать правильный выбор!

 


Вернуться

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

252627282930 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Синдром повышенной вязкости. Информация о HVS и осложнениях

Гипервязкостью называется любое состояние, при котором наблюдается повышенная вязкость крови. Повышенная вязкость сыворотки обычно возникает в результате увеличения циркулирующих сывороточных иммуноглобулинов (например, при макроглобулинемии, множественной миеломе), а также может быть результатом увеличения количества клеточных компонентов крови (например, эритроцитов или лейкоцитов) при гиперпролиферативных состояниях, например, при лейкемии, полицитемии и тромбоцитемии. [1]

Эпидемиология

  • Точная частота синдрома повышенной вязкости неизвестна, так как он может возникать при большом количестве состояний.
  • Повышенная вязкость может возникнуть в любом возрасте, но этиология у младенцев отличается от таковой у взрослых.

Состояния, при которых может возникнуть повышенная вязкость

Повышенная вязкость возникает в результате повышенного гематокрита или из-за повышенного уровня циркулирующих компонентов плазмы. Это состояние может быть вызвано многими состояниями, в том числе: [2]

У младенцев гипервязкость может возникать в результате полицитемии, которая развивается в ответ на внутриутробную гипоксию или гипоксию во время родов. [3]

Форма выпуска

Повышенная вязкость и снижение кровотока могут привести к различным клиническим проявлениям, включая:

  • Центральная нервная система: вялость, головная боль, нистагм, глухота, судороги.
  • Зрительные: отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в глазное дно, расширение сосудов сетчатки, потеря зрения. [4]
  • Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность.
  • Гематологические: дилюционная анемия, аномальные кровотечения (например, кровоподтеки, кровотечения из слизистых оболочек, ректальные кровотечения, меноррагия), тромбоз, дисфункция лейкоцитов (сепсис), трудности при перекрестной совместимости.
  • Почки: почечная недостаточность, ацидоз проксимальных почечных канальцев.

Исследования

  • Вязкость плазмы — повышена.
  • ОАК и дифференциальный подсчет клеток.
  • В мазке крови могут быть видны булыжники.
  • Число тромбоцитов.
  • Экран для свертывания крови.

Другие исследования для определения основной причины включают аспирацию костного мозга, электрофорез мочи, определение уровня аутоантител.

Ведение

Немедикаментозное

  • Пациентов с синдромом повышенной вязкости следует предупредить, что это может повториться; им следует рекомендовать искать признаки кровотечения или инфекции.
  • При некоторых состояниях, вызывающих повышенную вязкость, может помочь регулярная венесекция, например, при истинной красной полицитемии.
  • К сожалению, повторные процедуры могут привести к дефициту железа, в результате чего образуются микроцитарные эритроциты, которые вызывают более высокую вязкость, чем нормоцитарные эритроциты. Это может увеличить риск веноокклюзионных явлений. [5]
  • Младенцы могут получать частичное обменное переливание крови.
  • У взрослых пациентов методом выбора остается плазмаферез для удаления избыточного количества клеток или циркулирующих комплексов. [6] 1-2 процедуры рекомендуются для лечения синдрома повышенной вязкости при макроглобулинемии Вальденстрема. У пациентов с лекарственной устойчивостью это может быть показано как долгосрочное лечение. [1]

Лекарственные препараты

[1]

Основную причину синдрома повышенной вязкости можно лечить с помощью химиотерапии, где это необходимо. Ритуксимаб является широко используемым агентом.

Осложнения

Осложнения могут возникнуть в результате кровотечения, тромбоза или сепсиса и могут привести к неврологическому дефициту, сердечной и почечной недостаточности.

Прогноз

Общий прогноз для любого пациента будет зависеть от основного состояния и тяжести любых осложнений гипервязкости.

Границы | Синдром повышенной вязкости при состояниях, секретирующих парапротеин, включая макроглобулинемию Вальденстрема

Введение

Синдром повышенной вязкости (СГВ) возникает у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями, которые секретируют высокие уровни парапротеина (т. е. IgM, IgG и IgA). Это чаще всего наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема (ВВ), поражающей 10–30% пациентов, и сообщается у 2–6% пациентов с множественной миеломой (1–6).Недавно сообщалось о HVS у пациента с В-клеточной лимфомой маргинальной зоны селезенки (IgM-κ) (7). HVS является потенциально опасным для жизни неотложным состоянием, которое требует немедленного распознавания и вмешательства.

Уровни парапротеинов и синдром повышенной вязкости

Вязкость может быть измерена в абсолютном выражении в сантипуазах (сП) или в относительном выражении по сравнению с вязкостью воды (0,894 сП). Типичная вязкость сыворотки здорового пациента составляет 1,5 сП, или 1,7 по отношению к воде.Повышенная вязкость сыворотки по отношению к воде связана в первую очередь с содержанием в ней белка. В отличие от большинства белков сыворотки, которые имеют сферическую форму, иммуноглобулины относительно большие, но имеют линейную форму; таким образом, когда они проходят через сыворотку, они вращаются вокруг своей продольной оси, увеличивая вязкостное сопротивление сыворотки и, следовательно, вязкость. Вязкость сыворотки коррелирует с уровнями иммуноглобулинов у пациентов как с моноклональными гаммапатиями, так и без них (8), но концентрация иммуноглобулинов, необходимая для значительного увеличения вязкости, зависит от конкретного типа парапротеина.IgM является пентамерным и имеет очень большой размер (970 кДа), и вязкость сыворотки может значительно увеличиваться при уровнях IgM всего 3 г/дл, а уровни IgM 6 г/дл или выше связаны с быстрым развитием повышенной вязкости, с среднее время до симптоматического HVS составляет 3 месяца (9, 10). IgA меньше (320 кДа), чем IgM, но циркулирует в виде димера и связан с повышенной вязкостью на уровне 6 г/дл или выше (5, 11). IgG относительно невелик (180 кДа), и для значительных изменений вязкости могут потребоваться уровни до 10 г/дл, за исключением подтипа IgG3, который имеет тенденцию к агрегации и может повышать вязкость при более низких уровнях, возможно, из-за его удлиненная шарнирная область и, как следствие, усиление взаимодействия Fc-Fc (9, 12, 13).Даже в контексте гематологического злокачественного новообразования с выделением парапротеинов риск ГВС относительно низок до тех пор, пока вязкость сыворотки не превысит 4 сП (9). Следует отметить, что, хотя вероятность ГВС увеличивается при более высоких уровнях иммуноглобулина, ни при каких обстоятельствах нет дискретного порога, и ГВС следует рассматривать у пациентов с характерными симптомами и признаками гематологического злокачественного новообразования, секретирующего парапротеины.

Симптомы и лечение синдрома повышенной вязкости

Преобладающими симптомами ГВС являются кожно-слизистые кровотечения, офтальмологические и неврологические симптомы (таблица 1).Кровоизлияние обычно происходит в небольшие венулы, связанные с повышенной вязкостью в областях с минимальной поддерживающей тканью, таких как нос и ротовая полость. Носовое кровотечение является распространенным симптомом, и если он присутствует у пациента с возможной парапротеинемией, следует провести дополнительную оценку ГВС, особенно исследование глазного дна, поскольку признаки глазного ГВС могут присутствовать без визуальных симптомов и являются показанием к лечению. Офтальмологические симптомы включают нечеткость или двоение в глазах, кровоизлияние в сетчатку.Из-за высокой распространенности офтальмологических проявлений ГВС обследование глазного дна следует проводить всем пациентам с подозрением на ГВС или с уровнем IgM в сыворотке > 3 г/дл. Можно увидеть характерное расширение вен сетчатки с извилистым видом «сосиски» на венах сетчатки. Другие офтальмологические признаки могут включать пламенные кровоизлияния, отек диска зрительного нерва, экссудаты и микроаневризмы. Наиболее тяжелым офтальмологическим проявлением HVS является окклюзия центральной вены сетчатки, которая может привести к необратимой потере зрения и описана у пациентов с IgM и не-IgM парапротеинемиями (14).Неврологические проявления могут варьироваться от относительно легкой головной боли и дурноты до судорог и комы (4, 9, 15–20).

Таблица 1 . Клинические проявления синдрома повышенной вязкости.

Плазмаферез эффективно используется для лечения HVS, связанного с WM, с 1950-х годов. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, эта процедура быстро устраняет клинические симптомы повышенной вязкости. Терапевтический плазмаферез (ТПЭ) удаляет из плазмы пациента высокомолекулярные вещества, в том числе парапротеины, с возвратом пациенту всех клеточных компонентов.Это делается путем пропускания венозной крови через экстракорпоральное устройство центробежной сепарации крови, которое позволяет шунтировать плазму для ее удаления. Остальные компоненты крови возвращаются пациенту вместе с антикоагулянтом короткого действия, например цитратом. TPE обычно проводится с использованием автоматического сепаратора клеток крови для обеспечения баланса жидкости и поддержания нормального объема плазмы. Размещение центральной линии используется для обеспечения адекватного кровотока. Обычно при каждой процедуре удаляют 30–40 мл/кг плазмы (1–1,5 объема плазмы) и заменяют изотоником 4.5 или 5,0% раствор человеческого альбумина. Некоторые службы заменяют 25–50% объема замещения 0,9% солевым раствором (21). Однократный плазмаферез снижает вязкость на 20–30% (22). Приблизительно 75 % IgM находится внутри сосудов, поэтому для снижения ГВС при БВ требуется только один или два сеанса ТПО (23). Однако в случаях IgG-ассоциированного заболевания 45–65% IgG находится внутрисосудисто. Скорость обмена внесосудистых и внутрисосудистых IgG составляет всего 1–3% в час, поэтому для снижения гипервязкости при IgG-ассоциированном заболевании может потребоваться последовательная ТПО каждые 24–48 ч в течение 4–5 дней (24).В отсутствие сопутствующей химиотерапии заболевание, связанное с IgG, может иметь феномен рикошета, достигающий или превышающий уровни до ТПО из-за постоянной продукции парапротеина (23). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать переливаний чрезмерной эритроцитарной или тромбоцитарной массы до тех пор, пока ТПО не уменьшит гипервязкость (15).

В целом, ТПО является безопасной процедурой с частотой тяжелых нежелательных явлений 1,0% в исследовании Европейского реестра, в котором участвовало более 7000 пациентов, перенесших замену на основе фильтрации (25, 26).Потенциальные осложнения ТПЭ включают гипотензию, аллергическую реакцию на заместительную жидкость, гипофибриногенемию и метаболические нарушения, вызванные применением цитрата. В то время как повторные схемы плазмафереза ​​могут облегчить симптомы ГВС, химиотерапия должна использоваться для долгосрочного контроля заболевания и последующего снижения уровня парапротеинов в сыворотке.

Химиотерапия при синдроме повышенной вязкости

Как обсуждалось ранее, хотя синдром повышенной вязкости в целом остается редким явлением, он может возникать у трети пациентов с БВ в течение жизни (1–6).Таким образом, быстрое лечение повышенной вязкости и лежащего в ее основе WM имеет первостепенное значение для предотвращения заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. Было продемонстрировано, что плазмаферез эффективен для быстрого улучшения симптомов, а также для купирования ретинопатии (20). Плазмаферез можно продолжать до симптоматического улучшения ГВС с одновременным началом химиотерапии (27). Выбор химиотерапии является ключевым в поддержании ответа и предотвращении рецидива HVS. Большинство данных поддерживает использование мультимедикаментозного режима при HVS (рис. 1).

Рисунок 1 . Алгоритм лечения синдрома повышенной вязкости при WM. (а) Бендамустин/ритуксимаб. (б) Дексаметазон/циклофосфамид/ритуксимаб. (c) бортезомиб/дексаметазон/ритуксимаб.

Достигнут значительный прогресс в лечении WM и лимфоплазмоцитарной лимфомы (LPL), включая переход к рутинному использованию моноклональных антител к CD20 (например, ритуксимаб или офатумумаб), алкилирующих агентов (например, циклофосмид или бендамустин), аналогов нуклеозидов (e .например, кладрибин или флударабин), ингибиторы протеасом (например, бортезомиб и карфилзомиб) и ингибиторы тирозинкиназы Брутона (например, ибрутиниб) (28).

Текущие стратегии химиотерапии обычно сосредоточены на терапии ритуксимабом в сочетании с другими системными препаратами. В целом данных клинических испытаний, сравнивающих различные схемы, недостаточно, и выбор схемы часто зависит от предпочтений клинициста и пациента, а также от профиля побочных эффектов (29). Комбинация бендамустин/ритуксимаб (БР) подходит для терапии первой линии, при этом клиническое исследование фазы 3 продемонстрировало пролонгированную ВБП и лучшую переносимость по сравнению с R-CHOP у пациентов с индолентными злокачественными новообразованиями, включая ЛПЛ (30).Однако, учитывая риск обострения IgM, вызванного ритуксимабом, добавление ритуксимаба рекомендуется только при уровне сывороточного IgM <4000 мг/дл. Бортезомиб/ритуксимаб/дексаметазон (BDR) и циклофосфамид/ритуксимаб/дексаметазон (DRC) являются другими широко используемыми схемами первого ряда. Метаанализ 22 исследований WM показал, что эти комбинации приводят к сопоставимым показателям ответа и профилям побочных эффектов (31). Комбинация ибрутиниб/ритуксимаб также является вариантом, учитывая относительную переносимость этой схемы и способность ибрутиниба быстро снижать уровень IgM в течение нескольких недель (27, 32).Имеются также ограниченные первичные данные об использовании монотерапии ибрутинибом, хотя необходимы дополнительные исследования, прежде чем рекомендовать ее пациентам с ГВС в анамнезе, вызванным WM/LPL (33).

Аутологичные и аллогенные трансплантаты гемопоэтических клеток (аллоТГСК) реже используются для лечения пациентов с WM/LPL, но могут быть жизнеспособным вариантом лечения заболевания в отдельных случаях в качестве долгосрочного средства контроля заболевания и профилактики HVS. Анализ 144 пациентов с БВ показал, что 46% пациентов достигли безрецидивной выживаемости через 5 лет после аллоСХТ с частотой рецидивов 24% (34).

Хотя ожидается, что успехи в лечении заболеваний снизят заболеваемость ГВС в этой популяции пациентов, ГВС остается серьезным осложнением, которое необходимо тщательно контролировать. Лечащий врач может выбирать из множества передовых схем с учетом профилей побочных эффектов и состояния пациента, в конечном итоге определяя лечение при отсутствии убедительных клинических данных, подтверждающих конкретную схему.

Парадоксальное увеличение IgM после лечения ритуксимабом

Начальная терапия ритуксимабом связана с повышением концентрации IgM в сыворотке крови у 30–70% пациентов.Пик IgM наблюдался в среднем через 4 недели (от 1 до 8 недель) от начала применения ритуксимаба (35, 36). ТПО следует проводить перед терапией на основе ритуксимаба у пациентов с уровнем IgM ≥ 4000 мг/дл или вязкостью сыворотки > 3,5 сантипуаз (20, 37). После этого после начала лечения ритуксимабом следует тщательно контролировать уровень IgM, а у пациентов с рецидивирующей симптоматической гипервязкостью следует рассмотреть повторную ТПО. По мере того, как схемы лечения на основе ритуксимаба становятся все более широко используемыми при менструальном синдроме, пациенты должны тщательно наблюдаться для выявления признаков повышенной продукции IgM и опасных изменений вязкости сыворотки.

Резюме и выводы

Синдром повышенной вязкости из-за высокого уровня парапротеина является серьезным и потенциально опасным для жизни клиническим осложнением, наиболее часто наблюдаемым у пациентов с WM. Плазмаферез остается важным инструментом для уменьшения симптомов ГВС в неотложных случаях и снижения вязкости сыворотки до начала лечения ритуксимабом. Достижения в схемах химиотерапии для WM снизят заболеваемость острым HVS за счет долгосрочного лечения основного заболевания.

Вклад авторов

RC отвечает за дизайн рукописи. Окончательная статья была критически рассмотрена и одобрена для публикации RC, SR и AW. Все авторы внесли свой вклад в процесс написания и редактирования, а также совместно работали над рукописью.

Финансирование

SR хотел бы раскрыть информацию о финансировании от T32 HG008341 и Фонда Джима и Кэрол О’Хара.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Чанди К.Г., Стокли Р.А., Леонард Р.К., Кроксон Р.А., Бернетт Д., Макленнан И.С. Взаимосвязь между вязкостью сыворотки и концентрацией внутрисосудистого полимера IgA при миеломе IgA. Клин Эксперт Иммунол . (1981) 46:653–61.

Реферат PubMed | Академия Google

2. Гарсия-Санц Р., Монтото С., Торрекебрада А., де Кока А.Г., Пети Дж., Суреда А. и соавт. Макроглобулинемия Вальденстрема: особенности и исходы в серии из 217 случаев. Бр Дж Гематол . (2001) 115:575–82. doi: 10.1046/j.1365-2141.2001.03144.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Kyrtsonis MC, Vassilakopoulos TP, Angelopoulou MK, Siakantaris P, Kontopidou FN, Dimopoulou MN, et al. Макроглобулинемия Вальденстрема: клиническое течение и прогностические факторы у 60 пациентов. Опыт одного гематологического отделения. Энн Хематол . (2001) 80:722–7. doi: 10.1007/s00277-001-0385-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4.Маккензи М.Р., Бэбкок Дж. Исследования синдрома повышенной вязкости. II. Макроглобулинемия. J Lab Clin Med . (1975) 85:227–34.

Реферат PubMed | Академия Google

6. Riccardi A, Gobbi PG, Ucci G, Bertoloni D, Luoni R, Rutigliano L, et al. Изменение клинической картины множественной миеломы. Евр J Рак . (1991) 27:1401–5. doi: 10.1016/0277-5379(91)

-E

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10.Густин Дж. Н., Мейд К., Дюбо Т., Хантер З. Р., Сюй Л., Ян Г. и др. Уровень сывороточного IgM как предиктор симптоматической гипервязкости у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема. Бр Дж Гематол . (2017) 177: 717–25. doi: 10.1111/bjh.14743

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Papadea C, Check IJ. Человеческий иммуноглобулин G и подклассы иммуноглобулина G: биохимические, генетические и клинические аспекты. Crit Rev Clin Lab Sci . (1989) 27:27–58.дои: 10.3109/10408368909106589

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Раджагопал Р., Апте Р.С. Видит сквозь толстые и тонкие: ретинальные проявления тромбофильного и гипервязкостного синдромов. Сурв Офтальмол . (2016) 61: 236–47. doi: 10.1016/j.survophthal.2015.10.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Halfdanarson TR, Hogan WJ, Madsen BE. Неотложные состояния в гематологии и онкологии. Mayo Clin Proc . (2017) 92: 609–41. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.02.008

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

16. MacKenzie MR, Brown E, Fudenberg HH, Goodenday L. Макроглобулинемия Вальденстрема: корреляция между увеличенным объемом плазмы и повышенной вязкостью сыворотки. Кровь . (1970) 35:394–408. doi: 10.1182/кровь.V35.3.394.394

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Bachowski G, Brunker PAR, Eder PAR, Fialkow LB, Fridey JL, Goldberg C, et al.Модификация компонентов крови. В: Fridey J, Marcus L, редакторы. Сборник практических рекомендаций по переливанию крови . Американский Красный Крест (2017).

Академия Google

22. Баллестри М., Феррари Ф., Магистрони Р., Мариано М., Чеккерелли Г.Б., Миланти Г. и др. Плазмаферез при остром и хроническом синдроме повышенной вязкости: реологический подход и исследование рекомендаций. Энн Ист Супер Санита . (2007) 43:171–5.

Реферат PubMed | Академия Google

23.Каплан А. Практическое руководство по терапевтическому плазмообмену . Малден, Массачусетс: Наука Блэквелла (1999).

Академия Google

24. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer A, et al. Руководство по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике — доказательный подход от писательского комитета Американского общества афереза: восьмой специальный выпуск. Дж Клин Афер . (2019) 34:171–354. doi: 10.1002/jca.21705

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25.Мёртцель Хенрикссон М., Ньюман Э., Витт В., Дерфлер К., Лейтнер Г., Элут С. и др. Нежелательные явления при аферезе: обновление данных реестра ВАА. Transfus Apher Sci . (2016) 54:2–15. doi: 10.1016/j.transci.2016.01.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Лемер А., Паркет Н., Галисье Л., Бутбул Д., Бертиншам Р., Мальпеттес М. и другие. Плазмаферез в реанимационном отделении: технические аспекты и осложнения. Дж Клин Афер .(2017) 32:405–12. doi: 10.1002/jca.21529

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Kastritis E, Leblond V, Dimopoulos MA, Kimby E, Staber P, Kersten MJ, et al. Макроглобулинемия Вальденстрема: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . (2019) 30:860–2. doi: 10.1093/annonc/mdy466

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Корнелл Р.Ф., Бернс Л.Дж., Бачанова В.Почему макроглобулинемия Вальденстома — это не просто еще одна индолентная лимфома. Int J Hematol Oncol . (2014) 3:95–8. doi: 10.2217/ijh.14.5

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

30. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, Banat GA, von Grunhagen U, Losem G, et al. Бендамустин плюс ритуксимаб по сравнению с CHOP плюс ритуксимаб в качестве терапии первой линии для пациентов с индолентными лимфомами и лимфомами из клеток мантийной зоны: открытое, многоцентровое, рандомизированное исследование фазы 3 не меньшей эффективности. Ланцет .(2013) 381:1203–10. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61763-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Zheng YH, Xu L, Cao C, Feng J, Tang H-L, Shu M-M, et al. Комбинированная терапия на основе ритуксимаба у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема: систематический обзор и метаанализ. Онко цели Тер . (2019) 12:2751–66. doi: 10.2147/OTT.S191179

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Димопулос М.А., Тедески А., Тротман Дж., Гарсия-Санц Р., Макдональд Д., Леблон В. и соавт.Испытание фазы 3 комбинации ибрутиниба и ритуксимаба при макроглобулинемии Вальденстрема. N Английский J Med . (2018) 378: 2399–410. дои: 10.1056/NEJMoa1802917

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Treon SP, Gustine J, Meid K, Yang G, Xu L, Liu X и ​​др. Монотерапия ибрутинибом у симптоматических, ранее не получавших лечения пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема. J Клин Онкол . (2018) 36:2755–61. doi: 10.1200/JCO.2018.78.6426

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

34.Корнелл Р.Ф., Бачанова В., Д’Суза А., Ву-Ан К., Мартенс М., Хуанг Дж. и др. Аллогенная трансплантация при рецидивах макроглобулинемии Вальденстрема и лимфоплазмоцитарной лимфоме. Трансплантация костного мозга Биол . (2017) 23:60–6. doi: 10.1016/j.bbmt.2016.10.010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Димопулос М.А., Зервас С., Зомас А., Киамурис С., Виниу Н.А., Григораки В. и соавт. Лечение макроглобулинемии Вальденстрема ритуксимабом. J Клин Онкол .(2002) 20:2327–33. doi: 10.1200/JCO.2002.09.039

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Треон С.П., Бранаган А.Р., Хантер З., Сантос Д., Турнилак О., Андерсон К.С. Парадоксальное повышение уровней IgM в сыворотке и уровней вязкости после применения ритуксимаба при макроглобулинемии Вальденстрема. Энн Онкол . (2004) 15:1481–3. doi: 10.1093/annonc/mdh503

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Ansell SM, Kyle RA, Reeder CB, Fonseca R, Michael JR, Morice WG, et al.Диагностика и лечение макроглобулинемии Вальденстрема: рекомендации по стратификации макроглобулинемии и терапии, адаптированной к риску (mSMART). Mayo Clin Proc . (2010) 85:824–33. doi: 10.4065/mcp.2010.0304

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Повышенная вязкость крови — основная причина тромботических осложнений COVID-19

Уважаемый редактор,

Высокая частота тромбозов у ​​пациентов с COVID-19 обусловлена ​​повышенной вязкостью крови из-за гиперфибриногенемии.Как недавно было отмечено в BMJ, концентрации фибриногена могут быть чрезвычайно высокими при тяжелом течении COVID-19, достигая 10-14 г/л.1 Это отражается в заметно повышенной вязкости плазмы пациентов с COVID-19. Недавний отчет о 15 тяжелобольных пациентах с COVID-19 показал, что у всех была повышенная вязкость плазмы в диапазоне от 1,9 до 4,2 сантипуаз (сП) (нормальный диапазон: 1,4-1,8 сП). У всех пациентов с вязкостью плазмы > 3,5 сП был тромбоз.2 Для сравнения, нормальная вязкость цельной крови при высокой скорости сдвига (100/с) равна 3.26 ± 0,43 сП.3 Таким образом, вязкость крови может быть чрезвычайно высокой у пациентов с COVID-19.

Фибриноген и другие острофазовые реагенты действуют как клей и способствуют агрегации эритроцитов. Это экспоненциально увеличивает вязкость крови при низком сдвиге (медленный поток). Области низкого сдвига естественным образом возникают в венах и в областях изменяющейся геометрии артерий, таких как ветви, изгибы и дилатации, что делает эти сосудистые области склонными к тромбозу.4 Вязкость крови является более чувствительным маркером риска тромбоза, чем вязкость плазмы, поскольку он отражает изменения, вызванные гемоконцентрацией и собственными аномалиями эритроцитов.

Как отмечал известный патологоанатом Рудольф Вирхов в 19 веке, участки вялого кровотока склонны к тромбозу. Вялый кровоток – это просто проявление повышенной вязкости крови. Опосредованная сдвигом эндотелиальная продукция антитромбоцитарных молекул, таких как оксид азота и простациклин, снижена в этих областях. Приток фибринолитической активности и разведение активированных факторов свертывания крови также снижается.4

Мужчины, курильщики, лица старше 65 лет и лица с хронической обструктивной болезнью легких, гиперлипидемией и диабетом имеют повышенный риск тромботических осложнений COVID-19.Вероятно, это связано с тем, что у этих пациентов исходно повышена вязкость крови.4 Реакция острой фазы на COVID-19, наложенная на хронически повышенную вязкость крови, приводит к резкому повышению вязкости крови, потому что у этих пациентов не было достаточно времени для развития компенсаторной анемии, «анемии». хронического заболевания или воспаления», что является гомеостатической реакцией на снижение вязкости крови, вызванное воспалением.5

По этой причине снижение вязкости крови должно быть целью профилактики или лечения тромботических осложнений вязкости при COVID-19.В дополнение к снижению склонности к тромбообразованию снижение вязкости крови увеличивает доставку кислорода, поскольку перфузия обратно пропорциональна вязкости крови. Низкое насыщение кислородом у пациентов с COVID-19 вполне может быть связано со снижением перфузии тканей, вызванным высокой вязкостью крови из-за высоких концентраций острофазовых реагентов, наложенных на гематокрит, который неадекватно высок для этого интенсивного воспалительного состояния.

Плазмаферез для снижения уровня белков острой фазы, разбавление плазмой или терапевтическое кровопускание (300-400 мл) являются терапевтическими вариантами снижения вязкости крови.Пионер-геморхолог профессор Хольгер Шмид-Шенбейн предвидел связь повышенной вязкости крови с тромбозом, как скопление растопки в лесу. Достаточно одной искры, чтобы разжечь пожар. Низкомолекулярный гепарин предотвратит возникновение искры, но не удалит возгорание.

Причиной массивного воспаления, наблюдаемого при COVID-19, является гиперстимуляция врожденной иммунной системы. Геном SARS-CoV, одноцепочечного РНК-вируса, содержит необычайно большое количество сегментов, богатых гуанином (G) и урацилом (U).6 Геном SARS-CoV-2 на 79% похож на SARS-CoV.7 SARS-CoV также вызывает цитокиновый шторм и тромботические осложнения, но с меньшей частотой, чем COVID-19.8 Фрагменты одноцепочечной РНК, богатые ГУ, являются лигандом для Toll-подобного рецептора 8 (TLR8). Стимуляция пути TLR8 активирует синтез цитокинов, в том числе интерлейкина 6, который стимулирует синтез в печени острофазовых реагентов, включая фибриноген. 6 Гиперстимуляция этого пути приводит к цитокиновому шторму и выраженной гиперфибриногенемии.

Тромбофилия у пациентов с COVID-19 усугубляется гипофибринолизом. Исследователи недавно сообщили, что полное отсутствие фибринолитической активности в течение тридцати минут при тромбоэластографии коррелирует с тромботическими событиями и необходимостью гемодиализа.9 Это открытие объясняется истощением плазмина. Как и фибриноген, альфа-2-макроглобулин является реагентом острой фазы. Альфа-2-антиплазмин, первичный физиологический ингибитор активности плазмина, и альфа-2 макроглобулин являются суицидальными ингибиторами плазмина, т. е. необратимо связывают его, образуя циркулирующий комплекс, удаляемый системой мононуклеарных фагоцитов.По этой причине препарат с прямой фибринолитической активностью, такой как наттокиназа, может быть полезен при тромботических осложнениях COVID-19.10

Тромботические осложнения инфекционных заболеваний и активной иммунизации хорошо описаны.11 COVID-19 необычен из-за частоты, с которой они возникают. Это связано с интенсивной воспалительной реакцией, вызванной SARS-CoV-2, наложенной на хронически повышенную вязкость крови. Соответствующая терапия, включая плазмаферез, введение плазмы и терапевтическое кровопускание, снизит гипервязкость, улучшит тканевую перфузию и оксигенацию и уменьшит тромботические осложнения.

Ссылки

1. Уайз Дж. Covid-19 и тромбоз: что мы знаем о рисках и лечении? BMJ 2020;369:m2058
2. Maier CL, Truong AD, Auld SC, et al. Повышенная вязкость, связанная с COVID-19: связь между воспалением и тромбофилией? The Lancet Опубликовано в сети 25 мая 2020 г., https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31209-5
3. Розенсон Р.С., Маккормик А., Уретц Э.Ф. Распределение значений вязкости крови и биохимических коррелятов у здоровых взрослых. Клин Хим 1996; 42(8): 1189-95
4.Sloop GD, Pop G, Weidman JJ, St. Cyr JA. Почему атеротромбоз в принципе является гематологическим заболеванием: влияние нарушений и лекарств, влияющих на тромбоз, на развитие атеросклеротических бляшек. Int Arch Cardiovasc Dis 2018, 2:012 DOI: 10.23937/iacvd-2017/1710012
5. Sloop GD, Weidman JJ, St. Cyr JA. Перспектива: Реакция системного сосудистого сопротивления: сердечно-сосудистая реакция, модулирующая вязкость крови с последствиями для первичной гипертензии и некоторых анемий. The Adv Cardiovasc Dis 2015; 9(6): 403-11 DOI: 10.1177/1753944715591450
6. Li Y, Chen M, Cao H, et al. Необычайно богатая ГУ одноцепочечная РНК, идентифицированная из коронавируса SARS, способствует чрезмерному врожденному иммунному ответу. Микробы заражают 2013; 15(2): 88-95
7. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Геномная характеристика и эпидемиология нового коронавируса 2019 года: последствия для происхождения вируса и связывания с рецептором. Ланцет 2020; 395: 565–74
8. Яннис Д., Зиогас И.А., Джанни П. Нарушения коагуляции у пациентов, инфицированных коронавирусом: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV и уроки прошлого.J Clin Virol 2020 июнь; 127: 104362. DOI: 10.1016/j.jcv.2020.104362. Epub 2020 9 апреля
9. Райт Ф.Л., Фоглер Т.О., Мур Э.Э. и др. Выключение фибринолиза коррелирует с тромбоэмболическими событиями при тяжелой инфекции COVID-19. J Am Coll Surg doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007
10. Chen H, McGowan EM, Ren N, et al. Наттокиназа: многообещающая альтернатива в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Biomarker Insights 2018 5 июля; 13:1177271918785130. DOI: 10.1177/1177271918785130. электронная коллекция 2018
11.Sloop GD, De Mast Q, Pop GA, Weidman JJ, St. Cyr JA. Роль вязкости крови при инфекционных заболеваниях. Куреус 12(2): e7090. DOI: 10.7759/cureus.7090

Грегори Д. Слуп, адъюнкт-профессор патологии Колледжа остеопатической медицины Айдахо, [email protected]
Георгий А. Поп, кардиолог на пенсии, Неймеган, Нидерланды
Ральф Холсворт, врач отделения неотложной помощи, Медицинский центр шахтеров Колфакс, Ратон, Нью-Мексико
Джозеф Дж. Вайдман, независимый исследователь, Гейтерсберг, Мэриленд
Джон А.Сен-Сир, кардиоторакальный хирург на пенсии

Синдром полицитемии-повышенной вязкости | Семейная детская больница Стед Университета Айовы

John A. Widness, MD
Статус независимой экспертизы: Внутренняя экспертная проверка

Диагностика:

Истинная вязкость цельной крови не может быть рутинно измерена на образцах крови. Вязкость увеличивается при повышении центрального венозного или артериального гематокрита, диагноз основывается на наличии полицитемии (гематокрит > 65%) и при наличии клинических признаков, соответствующих диагнозу.Это состояние почти всегда встречается у детей из группы высокого риска в течение первых 24 часов жизни.

Младенцы высокого риска:

  • Младенцы SGA
  • Младенцы LGA
  • IDM
  • Пережатие шнура с задержкой
  • Трансфузии, например, близнецовые, материнские -> плодные
  • Трисомии, например, синдром Дауна, 13 и 18

Клинические признаки повышенной вязкости:

  • Вялость  
  • Гипотония
  • Слабое сосание
  • Трудно возбудить
  • Раздражается при возбуждении
  • Дрожь
  • Изъятия
  • Изобилие
  • Тахипноэ или респираторный дистресс
  • Вздутие живота

Скрининг:

Детям из группы высокого риска, у которых нет симптомов повышенной вязкости крови, необходимо провести скрининг капиллярного гематокрита в возрасте 4–6 часов.Это позволяет уравновесить постнатальный гематокрит после переливания плаценты при родах. Младенцы с симптомами, соответствующими повышенной вязкости, должны быть немедленно обследованы.

  • Капиллярный гематокрит > 65% в возрасте 4-6 часов жизни следует немедленно проверить с помощью периферического венозного (или артериального) гематокрита.
  • Капиллярный гематокрит > 60%, взятый до 4 часов жизни, следует повторить со вторым капиллярным гематокритом в 4-6 часов жизни.

Связанные лабораторные данные:

  • Рентгенологические изменения грудной клетки: кардиомегалия, повышенная васкуляризация, гипераэрация, альвеолярные инфильтраты, плевральный выпот.
  • Тромбоцитопения
  • Гипогликемия
  • Гипербилирубинемия (не проявляющаяся по крайней мере в течение дня или двух)

Сопутствующие клинические состояния, связанные с повышенной вязкостью:

  • Повышенное сопротивление легочных сосудов, ведущее к легочной гипертензии
  • Повышенное системное сосудистое сопротивление
  • Повышенная нагрузка на миокард
  • Гипоксемия
  • Легочный венозный застой
  • Снижение регионарного кровотока
    • Гут (NEC)
    • Почки
    • Мозг
    • Миокард (ЗСН)
  • Тромбоз и гангрена
  • Повышенная утилизация глюкозы
  • Местное потребление тромбоцитов

Лечение:

  • Лечение бессимптомного младенца с гематокритом 65-70% вызывает споры.
  • Лечение младенцев с симптомами частичной обменной трансфузией.

Расчетный объем крови = 80–85 мл/кг; Желание Hct = 50-55%

Предполагаемый объем крови = 80-85 мл/кг; желаемый Hct = 50-55%;
Пример: Новорожденный с массой тела 3,3 кг имеет венозный гематокрит 72% и нуждается в частичном обменном переливании крови. Вы хотите, чтобы его постобмен Hct составлял 50%:

Избегайте техники «тяни-толкай» через УФ-катетер. Для этого удалите кровь через пупочный венозный (или артериальный, если необходимо) катетер, вливая равный объем физиологического раствора с той же скоростью через периферическую вену.Многим пациентам может потребоваться введение одного и того же объема физиологического раствора в течение часа во второй раз при тахикардии, пока их объем крови не уравновешивается.

  • Двухтактный метод связан с повышенным риском НЭК.

Каталожные номера:

Голдберг К.Е., Вирт Ф.Х., Хэтэуэй В.Е., Гуггенхайм М.А., Мерфи Дж.Р., Брейтуэйт В.Р. и Лубченко Л.О. Неонатальная гипервязкость II. Эффект частичного переливания плазмы. Педиатрия 1982;69:419-425.

Gross GP, Hathaway WE и McGaughy HR.Повышенная вязкость у новорожденного. Дж. Педиатр 1973; 82:1004.

Хейн Х.А. и Латроп С.С. Частичное обменное переливание крови у доношенных новорожденных с полицитемией: отсутствие связи с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта. Педиатрия 1987;80:75-78.

Оски Ф.А., Найман Дж.Л., Стокман III Дж.А. и Пирсон Х.А. Полицитемия и гипервязкость в неонатальном периоде. В: М. Марковиц, изд. Гематологические проблемы у новорожденных: Том IV. Основные проблемы клинической педиатрии (3-е изд.). Филадельфия: Пенсильвания: Сондерс, 1982:87-96.

Признаки и симптомы макроглобулинемии Вальденстрема

Иногда макроглобулинемия Вальденстрема (ВВ) не вызывает никаких симптомов при первом обнаружении. Вместо этого его обнаруживают, когда человеку делают анализы крови по какой-то другой причине. Обнаруженные таким образом БВ иногда называют бессимптомными или тлеющими БВ.

Когда WM действительно вызывает симптомы, некоторые из них могут быть похожими на симптомы, наблюдаемые при других типах неходжкинской лимфомы (НХЛ). Например, потеря веса, лихорадка, ночная потливость и увеличение лимфатических узлов могут наблюдаться при многих типах НХЛ.

Другие симптомы WM вызваны большим количеством аномальных антител IgM (белок M), вырабатываемых раковыми клетками:

  • При синдроме повышенной вязкости слишком много белка М в крови может привести к тому, что она станет слишком «густой». (Это не та густота, с которой можно справиться с помощью препаратов, известных как препараты, разжижающие кровь.) Когда кровь становится слишком густой, у нее возникают проблемы с продвижением по кровеносным сосудам. Это может вызвать такие проблемы, как нарушение кровообращения в головном мозге, что может привести к симптомам, подобным симптомам инсульта.
  • Если белок М сгущает кровь только в более холодных частях тела (например, в кончике носа, ушах, пальцах рук и ног), он называется криоглобулином . Криоглобулины могут вызывать боль или другие проблемы в этих областях, если человек подвергается воздействию более низких температур.
  • Состояние, называемое амилоидозом , может возникнуть, когда часть антитела IgM (называемая легкой цепью) накапливается в таких органах, как сердце и почки. Это накопление может привести к проблемам с сердцем и почками.

Не у всех людей с БВ развивается повышенная вязкость, криоглобулины или амилоидоз.

Общие симптомы WM

Слабость: Это один из самых распространенных симптомов WM. Это может быть вызвано анемией (слишком мало эритроцитов), которая может произойти, когда клетки WM вытесняют нормальные клетки в костном мозге. Некоторые люди также чувствуют слабость, когда кровь сгущается из-за накопления аномального белка.

Потеря аппетита: Некоторые люди с WM теряют аппетит.

Лихорадка, потливость, потеря веса: WM, как и другие лимфомы, может вызывать лихорадку (без инфекции), проливной ночной пот и потерю веса (без усилий). Они называются симптомами B.

Нейропатия: У некоторых людей с БВ патологические антитела могут атаковать и повреждать нервы вне головного мозга. Это может привести к онемению или болезненному ощущению покалывания в ступнях и ногах, что называется невропатией.

Менее распространенные признаки и симптомы WM

Увеличенные лимфатические узлы: Они обычно появляются в виде уплотнений под кожей вокруг шеи, в паху или в подмышечных впадинах.Увеличенные лимфатические узлы обычно имеют размер около 1 или 2 дюймов (2,5–5 см) в поперечнике. Они встречаются реже при WM, чем при большинстве других лимфом.

Вздутие живота (живота): WM может иногда увеличивать селезенку или печень, из-за чего живот выглядит вздутым. В верхней части живота печень находится справа, а селезенка слева. Когда селезенка становится больше, она может давить на желудок, что заставляет людей чувствовать себя сытыми, когда они едят даже небольшое количество.

Симптомы системы кровообращения: При синдроме повышенной вязкости сгущенная кровь вызывает нарушение мозгового кровообращения, что приводит к таким проблемам, как головная боль, спутанность сознания и головокружение.Это также может вызвать симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при инсульте, включая невнятную речь и слабость на одной стороне тела. Пациенты с этими симптомами должны немедленно обратиться к своему врачу.

Аномальное кровотечение: Высокий уровень аномального антитела может повредить кровеносные сосуды, что может привести к таким проблемам, как кровотечение из носа и кровоточивость десен.

Проблемы со зрением: Кровоизлияние вокруг мелких кровеносных сосудов внутри глаз или нарушение кровообращения в этих сосудах, вызванное сгущением крови, может привести к нечеткому зрению или слепым пятнам.

Проблемы с почками: Высокий уровень белка М может повредить почки напрямую или через развитие амилоидоза. Когда почки работают плохо, избыток соли, жидкости и продуктов жизнедеятельности остается в крови. Это может вызвать такие симптомы, как слабость, затрудненное дыхание и накопление жидкости в тканях тела.

Проблемы с сердцем: Высокий уровень белка М может повредить сердечную ткань напрямую или за счет развития амилоидоза, при котором белок накапливается в сердечной мышце.Это ослабляет сердце, влияя на его способность перекачивать кровь. Кроме того, поскольку кровь людей с WM более густая, чем обычно, их сердцу приходится работать больше, чтобы перекачивать кровь по всему телу. Это напряжение может изнашивать сердечную мышцу, что приводит к состоянию, называемому застойной сердечной недостаточностью . Симптомы могут включать учащенное сердцебиение, чувство усталости и слабости, кашель, одышку, быстрое увеличение веса и отек стоп и голеней.

Инфекции: Высокий уровень аномальных антител при БВ может замедлить нормальную выработку антител в организме.Это усложняет организму борьбу с инфекциями.

Пищеварительные симптомы: У некоторых людей с БВ накопление белка М в кишечнике может привести к таким проблемам, как диарея, плохое всасывание витаминов или желудочно-кишечное кровотечение (заметное как кровь в стуле или темный стул).

Чувствительность к холоду: У людей с криоглобулинами воздействие низких температур может привести к боли, зуду, синеватому цвету или даже язвам на кончике носа, ушах, пальцах рук или ног из-за уменьшения притока крови к этим области.

Острая гипервязкость: синдромы и лечение | Кровь

Классическая триада повышенной вязкости включает кровотечение из слизистой оболочки, нарушения зрения и неврологические нарушения. Наиболее достоверными клиническими проявлениями повышенной вязкости сыворотки крови являются рото-носовые кровотечения и нарушения зрения (табл. 2). При подозрении на ГВС следует провести офтальмоскопию. Вязкость наиболее высока в небольших венулах, и сопротивление, оказываемое вязкими жидкостями, эффективно разрывает стенку венулы, если нет адекватной опорной ткани.Поэтому кровотечение наблюдается там, где вены выходят на поверхность без наложенной эпителиальной ткани. Чаще всего это происходит на слизистой оболочке носа, деснах, сетчатке, просвете желудочно-кишечного тракта и на поверхности головного мозга. Распространенным сценарием является обращение пациента в отделение неотложной помощи из-за носового кровотечения. Как правило, это неразрешимое и двустороннее заболевание. Пациенты часто подвергаются прижиганию, и их отпускают только для того, чтобы вернуться, часто несколько раз, после чего проводится полный анализ крови.

У пациентов с множественной миеломой и WM, которые имеют достаточную опухолевую массу, чтобы продуцировать белок иммуноглобулина > 5000 мг/дл, неизменно обнаруживается анемия, которая вызывает более тщательное обследование, ведущее к постановке диагноза. У пациентов с повышенной вязкостью обычно наблюдается увеличение объема плазмы; следовательно, фактическая анемия может быть частично разбавленной и плохо отражаться стандартными измерениями. Хотя научных доказательств нет, существует теоретический аргумент, который может привести к воздержанию от переливания гемодинамически стабильным пациентам до тех пор, пока вязкость сыворотки не нормализуется, чтобы избежать реологического воздействия добавления эритроцитов в кровоток.Наличие носового кровотечения или кровоточивости десен требует осмотра сетчатки, поскольку кровоизлияния могут возникать без визуальной симптоматики (рис. 1). Наличие изменений сетчатки, соответствующих гипервязкости, а не связанных с сопутствующими состояниями, такими как гипертония или диабет, требует терапевтического вмешательства. Сонливость, диплопия и головокружение являются гораздо более мягкими симптомами, поскольку у этих пациентов эти симптомы могут отражать увеличение объема плазмы, анемию и нарушения электролитного баланса, которые часто сопровождают недавно диагностированную болезнь Вальденстрема и множественную миелому.Плазмаферез не следует откладывать до получения результатов определения вязкости, следует отправить образец для подтверждения клинического впечатления. Образец можно взять и отправить во время проведения плазмафереза. Впоследствии процедура может быть остановлена, если диагноз не подтвержден лабораторно. Повышенная вязкость редко возникает при уровнях моноклонального иммуноглобулина ниже 4000 мг/дл, и наша политика заключается в том, чтобы не измерять уровень вязкости ниже этих уровней иммуноглобулина, если нет убедительных симптомов или физических данных, подтверждающих это измерение.

Наиболее серьезным офтальмологическим проявлением гипервязкости является двусторонняя окклюзия центральной вены сетчатки. 26  Сообщалось о всех формах гипервязкости, включая множественную миелому IgG. 27 

Сообщалось, что головная боль, неспецифическое головокружение и потеря слуха являются симптомами повышенной вязкости, но они не обладают такой же специфичностью, как носовое кровотечение, кровоизлияние в десны и сетчатку.Из 182 пациентов с WM вестибулярные симптомы были отмечены у 9 и потеря слуха у 7. Потеря слуха из-за повышенной вязкости была связана с застоем крови в кохлеарных венах. Описана легочная гипертензия с одышкой, вторичной по отношению к повышенной вязкости.

При рутинном скрининге в серии из Чешской Республики повышенная вязкость была обнаружена в 20,5% из 1400 сывороток, с ГВС у 44 пациентов (3%). В Вальденстреме средняя концентрация моноклонального белка равнялась 4.1 г/дл. При IgG-миеломе с повышенной вязкостью средняя концентрация моноклонального белка составляла 6,4 г/дл. 28 

Были проведены исследования диаметра сосудов сетчатки, и была выявлена ​​корреляция между диаметром и повышением уровня IgM в сыворотке. Средний уровень IgM у пациентов с самыми ранними изменениями сетчатки составил 5442 мг/дл. 29  Похоже, что у каждого пациента с болезнью Вальденстрема есть определенный порог вязкости для развития симптомов.Поэтому нельзя указать конкретный уровень вязкости, выше которого пациентам следует проводить профилактический плазмаферез при отсутствии симптомов. Повышенная вязкость редко является единственным показанием к терапевтическому вмешательству. У большинства пациентов с концентрацией моноклонального белка, достаточно высокой, чтобы вызывать гипервязкость, как правило, имеются другие существенные признаки заболевания, требующие лечения, такие как анемия или лимфаденопатия при болезни Вальденстрема, поражение костей или почечная недостаточность при множественной миеломе.Несмотря на то, что Международная рабочая группа по миеломе не идентифицирует HVS как событие, определяющее миелому, очевидно, что его наличие требует химиотерапевтического вмешательства. В отчете о 20 эпизодах гипервязкости у 14 пациентов у 5 была множественная миелома, у 4 — синдром Вальденстрема, у 4 — синдром Шегрена, 30 и у 1 пациента — неходжкинская лимфома. Дискразия плазматических клеток была причиной 70% эпизодов. Среднее количество сеансов плазмафереза, необходимое для купирования симптомов гипервязкости, составляло 2. 31  Среди 825 недавно диагностированных пациентов с диагнозом Вальденстрем, о которых сообщалось в Институте рака Дана-Фарбер, у 14% развились симптомы, соответствующие повышенной вязкости, но только у меньшинства пациентов измеряли уровень вязкости. Неясно, действительно ли симптомы были прямыми проявлениями повышенной вязкости сыворотки. В этой когорте уровень IgM в сыворотке >6000 мг/дл был связан со средним временем до клинически выявленной гипервязкости 3 месяца. 32  Повышенная вязкость не влияет на общую выживаемость.В недавнем отчете о 687 пациентах клиники Майо ГВС наблюдался у 13,5%. После исключения пациентов, у которых на момент постановки диагноза развился ГВС, анализ показал, что IgM > 4600 мг/дл (отношение рисков 3,1 [1,3-8,9]; P < 0,0013) и вязкость > 2,2 сП (отношение рисков 7,6 [3,2-8,9]). 20,5]; P < 0,0001) были независимыми предикторами развития гипервязкости. В этой группе кумулятивная вероятность развития гипервязкости через 6 месяцев составила 36%. Двадцать четыре пациента (22%) с IgM в сыворотке > 6000 мг/дл при постановке диагноза в остальном не имели симптомов (тлеющий БВ) и не нуждались в терапии при постановке диагноза.Средняя вязкость для этой когорты составляла 1,6 сП (1,0–4,0 сП), и ни у одного пациента не было вязкости >4 сП. Из этих 24 пациентов ни у кого впоследствии не развился ГВС, а медиана времени до начала лечения составила 9 лет. Это указывает на необходимость тщательной оценки симптомов, а не начинать терапию только на основании цифр (рис. 2). У большинства пациентов с исходным уровнем IgM 6000 уже есть показания для начала терапии, основанные на согласованных рекомендациях 2003 года. Однако высокие уровни IgM в сыворотке сами по себе не заслуживают химиотерапии, если у пациента нет других симптомов.Общеизвестно, что ритуксимаб может вызывать вспышку белка IgM. Когда уровни ниже 4000, даже увеличение на 30% вряд ли вызовет симптоматическую повышенную вязкость. Недоказано, что упреждающий плазмаферез у бессимптомных пациентов с уровнем IgM> 5000 предотвращает осложнения по сравнению с тщательным наблюдением после ритуксимаба и началом лечения при появлении симптомов. Однако многие не согласятся с этим и используют упреждающий плазмаферез перед терапией на основе ритуксимаба, когда IgM очень повышен.

Транзиторное повышение уровня IgM может возникать после терапии на основе ритуксимаба у пациентов с впервые выявленным заболеванием. 33  Эти обострения могут возникать у 22% пациентов и могут вызывать симптоматическую гипервязкость после начала терапии. 34  Недавно были разработаны протоколы, согласно которым ритуксимаб не назначают до окончания 1-го цикла многокомпонентной схемы лечения, что позволяет снизить уровень IgM, чтобы при введении ритуксимаба не возникало симптоматического обострения.

Повышенная вязкость крови связана с поражением мелких сосудов головного мозга у больных с острым ишемическим инсультом | BMC Neurology

Роль вязкости крови в инсульте САО

Вязкость цельной крови при низкой скорости сдвига, эквивалентная DBV в нашем исследовании, зависит от агрегации эритроцитов в просвете мелких сосудов [12, 13 ]. И гематокрит, и фибриноген играют ключевую роль в агрегации эритроцитов [12, 13]. В нашем исследовании DBV коррелировал с гематокритом, а SBV — с уровнем фибриногена в крови.Эти результаты согласуются с гипотезой о том, что при низкой скорости сдвига эритроциты образуют руло, а вязкость крови преимущественно определяется концентрацией и агрегационными свойствами эритроцитов [24]. При высокой скорости сдвига, эквивалентной SBV в нашем исследовании, эритроциты движутся как свободные частицы и вязкость крови определяется не только концентрацией эритроцитов, но и вязкостью плазмы и деформируемостью эритроцитов. [24].В совокупности на вязкость цельной крови при низкой или высокой скорости сдвига могут влиять агрегация и деформируемость эритроцитов или вязкость плазмы соответственно. В нашем исследовании мы не измеряли эти отдельные параметры, влияющие на вязкость цельной крови. Таким образом, их влияние на вязкость цельной крови при различных скоростях сдвига требует дальнейшего изучения.

Учитывая, что DBV более важен, чем SBV для тканевой перфузии на уровне мелких сосудов, DBV может быть более ответственным, чем SBV, за возникновение церебральной болезни мелких сосудов.Когда кровь проходит через мелкие сосуды, повышенный DBV может усугубить нарушение кровотока и вызвать ремоделирование эндотелия и окклюзию просвета, что может привести к острому лакунарному инфаркту. В общей популяции повышенная вязкость крови при низкой скорости сдвига или вязкости плазмы коррелировала с бессимптомным церебральным инфарктом [11, 25]. В популяции с инсультом или с высоким риском инсульта вязкость крови при низкой скорости сдвига и вязкость плазмы были повышены [1]. Другое исследование пациентов с инсультом показало, что вязкость крови была повышенной во всем диапазоне скоростей сдвига, особенно при низких скоростях сдвига [6].Более конкретное исследование, включавшее пациентов с поражением мелких сосудов головного мозга, показало, что вязкость крови, вязкость плазмы и уровень фибриногена в крови были повышены у пациентов с острым лакунарным инфарктом [7]. Дополнительные исследования в отношении подтипов инсульта у пациентов с острым ишемическим инсультом показали, что вязкость крови или плазмы была выше у пациентов с САО, чем у пациентов с УЛП или КЭ [2–4]. В соответствии с предыдущими сообщениями, предполагающими гипервязкость при инсульте SAO, DBV был выше у пациентов с SAO, чем у пациентов с другими подтипами инсульта в нашем исследовании.В совокупности повышенный DBV в начале инсульта может ухудшить перфузию микрососудистой ткани и может быть связан с патомеханизмами, участвующими в инсульте с SAO.

Связь между вязкостью крови и хроническими рентгенологическими проявлениями заболевания мелких сосудов головного мозга

Повышенная вязкость крови в начале инсульта может указывать не только на то, что острая повышенная вязкость вызывает инсульт, но также и на то, что хроническая повышенная вязкость крови предшествует инсульту. Гиперинтенсивность белого вещества, лакуны и микрокровоизлияния являются различными хроническими рентгенологическими проявлениями церебральной болезни мелких сосудов [17-20].Поэтому мы предположили, что если вязкость крови в начале инсульта также связана с гиперинтенсивностью белого вещества, лакунами или микрокровоизлияниями у пациентов с острым ишемическим инсультом, то повышенная вязкость крови в начале инсульта могла иметь место до начала инсульта.

Патомеханизмы лакун и гиперинтенсивности белого вещества тесно связаны, и острые мелкие подкорковые инфаркты могут прогрессировать до хронических лакун или гиперинтенсивности белого вещества [19]. Известно, что ишемия и хроническая утечка жидкости и макромолекул являются основными патофизиологическими факторами, связанными с развитием поражений белого вещества [26].Сообщалось также о более сложных патологиях поражения белого вещества, включая церебральную ишемию, потерю эпендимов, демиелинизацию и микроцитарные инфаркты [17, 26, 27]. Патофизиологией микрокровоизлияний является просачивание эритроцитов через ослабленный гематоэнцефалический барьер, вызванное склонным к кровотечениям заболеванием мелких сосудов, связанным с гипертензией или церебральной амилоидной ангиопатией [19]. В соответствии с предыдущими исследованиями, предполагающими, что вязкость крови или плазмы связана с гиперинтенсивностью белого вещества [11, 14, 25, 28, 29], тяжесть PVH в нашем исследовании показала тенденцию к положительной корреляции с DBV или уровнем фибриногена в крови, хотя ни достигли статистической значимости.Подобно предыдущим исследованиям, указывающим на связь между повышенной вязкостью плазмы и лакунарным инфарктом [3, 11], мы наблюдали значительную положительную корреляцию между DBV и количеством хронических лакун. На основании этого результата повышенная вязкость крови в начале инсульта может свидетельствовать о повышенной вязкости не только в остром периоде, но и в период до развития инсульта. Для подтверждения этой гипотезы необходимо проспективное обсервационное исследование.

Рецидивирующая повышенная вязкость крови при инсульте с SAO

Для исследования гипервязкости при инсульте с SAO подтипы инсульта были разделены на группы с SAO и без SAO.DBV в начале инсульта был значительно выше в группе SAO, чем в группе без SAO. Однако это расхождение уменьшилось через 1 неделю, поскольку DBV снизился более резко в группе SAO, чем в группе без SAO. Обезвоживание, приводящее к повышению вязкости крови, считается одним из основных факторов, ответственных за инициирование острого ишемического инсульта [3, 4, 30]. Хотя DBV был выше при инсульте SAO, чем при других подтипах инсульта в нашем исследовании, отношение BUN/Cr, которое обычно отражает статус гидратации [31], не было повышено при инсульте SAO по сравнению с другими подтипами инсульта.Повышение ДОК при САО может быть обусловлено не только обезвоживанием, но и другими факторами, определяющими вязкость крови. Снижение DBV через 1 неделю наблюдения может быть в основном связано с гидратационной терапией, проводимой после госпитализации. В группе SAO DBV, измеренный через 5 недель наблюдения, когда гидратационная терапия была прекращена, показал рецидивирующее повышение даже при лечении препаратами для вторичной профилактики инсульта. Вопрос о хронической повышенной вязкости после инсульта остается спорным [2, 4, 5, 7, 10].Реологические нарушения наблюдались у пациентов, даже когда они принимали лекарства для вторичной профилактики инсульта в поперечном исследовании, в которое были включены пациенты в хронической фазе инсульта более чем через 3 месяца после начала заболевания [5, 10]. Напротив, острые реологические нарушения в начале инсульта нормализовались в течение 2 месяцев в другом исследовании, независимо от подтипа инсульта [2]. Это несоответствие могло быть вызвано разными методами, используемыми для измерения гипервязкости, или разными исследуемыми популяциями.Недавнее серийное последующее исследование вязкости крови, измеренной при 100 с -1 в течение 2 недель в период госпитализации, показало, что вязкость крови была самой высокой на момент госпитализации и снижалась в течение следующих 2 недель [4]. В то время как серийное наблюдение в течение 2 недель проводилось в период госпитализации [4], последующее наблюдение через 5 недель в нашем исследовании проводилось в амбулаторной клинике, когда гидратационная терапия уже была прекращена. Таким образом, результаты нашего исследования могут отражать хроническое состояние вязкости крови после инсульта и, вероятно, не связаны с гидратационной терапией, проводимой во время госпитализации.Рецидивирующее повышение DBV при инсульте SAO предполагает, что хроническая гипервязкость может быть персистирующим патомеханизмом инсульта SAO.

Ограничения нашего исследования

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, число пациентов, включенных в наше исследование, слишком мало, а статистическая мощность, подтверждающая наш вывод, относительно слаба. Во-вторых, для исследования роли вязкости крови в развитии острого инсульта или хронических рентгенологических проявлений церебральной болезни мелких сосудов был использован дизайн перекрестного исследования.Тем не менее, наши результаты дают основание для будущих проспективных обсервационных исследований, которые могут подтвердить причинно-следственную связь. В-третьих, контроль вязкости крови по разным причинам проводился не у всех больных. Число пациентов, выбывших из-под наблюдения, было относительно высоким ( n  = 22, 34,9%). Хотя не было статистически значимых различий в исходных клинических и лабораторных профилях пациентов, которые наблюдались, и тех, кто не наблюдался, базовый уровень DBV показал некоторые незначительные различия (последующее наблюдение, 258.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.