Таблетки при внутричерепном давлении у взрослых: Таблетки от внутричерепного давления для детей и взрослых

3. Обсуждение

Физическое обследование глаза значительно ограничено у пациентов, страдающих светобоязнью, интубированных или неспособных выполнять команды, а точное обнаружение отека диска диска зрительного нерва может быть технически затруднено даже у кооперативного пациента. Кроме того, отек диска зрительного нерва может быть отсрочен после повышения внутричерепного давления (ВЧД) на несколько часов или дней [7]. Небольшое проспективное исследование пациентов с травмой головы с подозрением на внутричерепное повреждение показало, что диаметр оболочки зрительного нерва> 5 мм был 100% чувствительным (95% ДИ от 68 до 100%) для наличия повышенного ВЧД [8].Эти данные позволяют предположить, что БОУС может иметь даже более важную роль в обнаружении острого повышенного ВЧД, чем обследование глазного дна. Тем не менее, возможность повышенного ВЧД без отека диска зрительного нерва или увеличения ONSD следует рассматривать в соответствующем клиническом контексте.

Анатомически зрительный нерв является частью центральной нервной системы, которая окружена твердой мозговой оболочкой, субарахноидальным пространством и спинномозговой жидкостью; Следовательно, любое изменение ВЧД влияет на оболочку зрительного нерва, изменяя его диаметр.Helmke и Hansen впервые описали использование ультразвука глаза для обнаружения повышенного ВЧД у трупов в 1996 г. [9]. Blaivas et al. описали тесную корреляцию между расширением оболочки зрительного нерва и данными КТ о повышенном ВЧД у пациентов с ЭД с травмой головы и спонтанным внутричерепным кровоизлиянием [10]. Взаимосвязь между ONSD и ВЧД была хорошо установлена, и этот отчет о болезни способствует увеличению количества доказательств того, что повышенное ВЧД может быть быстро и неинвазивно обнаружено с помощью BOUS.

Выпуклость зрительного нерва в заднюю камеру также была замечена на BOUS у этого пациента. Хотя ONSD изучался в нескольких проспективных исследованиях, данные о выпячивании диска зрительного нерва в заднюю камеру ограничены описаниями клинических случаев [6, 11]. Это открытие может быть более прямым сонографическим коррелятом с обнаружением отека диска зрительного нерва при физикальном осмотре, чем ONSD, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить его значимость.

В то время как повышенное ВЧД может быть наиболее опасной и временной причиной расширенного ONSD и выпячивания диска зрительного нерва для врача неотложной помощи, воспалительные, инфекционные и ишемические заболевания зрительного нерва могут привести к аналогичным результатам BOUS [6] и должны быть рассматривается в соответствующей клинике.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Авторские права

Авторские права © 2015 D. Amin et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия New York, NY

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ) — это состояние, при котором возникает высокое давление в голове.ИИГ наиболее распространен среди женского населения в возрасте от 20 до 45 лет, а распространенность ИИГ составляет 0,5–2,0 на 100 000 среди населения США в целом. «Идиопатический» означает, что конкретная причина часто не определяется.

IIH ранее назывался «псевдоопухоль мозга». Название «псевдоопухоль» происходит от симптомов, вызванных этим заболеванием, которые могут быть похожи на опухоль головного мозга. Но pseudotumor cerebri / IIH — это , а не опухоль головного мозга — для постановки диагноза необходимо исключить наличие опухоли или другого состояния.

Симптомы

Классические симптомы ИИГ включают головные боли, изменения зрения и пульсирующий шум в ушах.

Головные боли обычно усиливаются в положении лежа, и пациенты часто просыпаются от сна с головной болью.

Визуальные изменения включают нечеткое зрение, двоение в глазах (так называемое «диплопия»), временную потерю зрения на несколько секунд (так называемую «временную визуальную затемненность») и потерю периферического зрения.

Пульсирующий шум в ушах — это симптомы слышимости ритмичного звука в ухе, синхронизированного с сердцебиением.

Другие симптомы включают боль в шее, тошноту и затуманенность мозга.

Диагностика

Пациенты с возможным ИБГ должны быть обследованы опытными врачами. Обследование у офтальмолога обязательно, поскольку ИИГ может проявляться отеком зрительных нервов (состояние, называемое «отеком диска зрительного нерва»).Также необходим неврологический осмотр.

Визуализация головного мозга, обычно МРТ, необходима для исключения состояний (например, опухолей), которые могут иметь те же симптомы, что и ИИГ.

Наконец, часто требуется процедура, называемая спинномозговой пункцией или люмбальной пункцией. Спинальная пункция — это минимально инвазивная процедура, во время которой тонкая игла вводится в кожу в нижней части спины и вводится в мешок с жидкостью. Эта жидкость называется спинномозговой жидкостью (CSF) и находится вокруг головного мозга и позвоночника.Как только кончик иглы окажется в жидкости, мы можем измерить внутричерепное давление, а также взять образцы жидкости для дополнительных анализов. В то же время мы можем удалить часть спинномозговой жидкости и снизить давление в голове.

Стеноз венозного синуса

Сегодня мы знаем, что у большинства пациентов с ИБГ наблюдается тяжелый стеноз («сужение») крупных вен головного мозга. Это состояние называется стенозом венозного синуса.Это состояние можно легко продемонстрировать с помощью неинвазивного теста, называемого MRV (МРТ вен).

Крупные вены головного мозга («венозные синусы») облегчают удаление спинномозговой жидкости из головного мозга. Если у пациента стеноз венозного синуса, удаление спинномозговой жидкости из головного мозга нарушается. Поскольку спинномозговая жидкость постоянно вырабатывается, нарушение удаления спинномозговой жидкости приводит к чрезмерному содержанию спинномозговой жидкости в головном мозге и к повышению внутричерепного давления.

Варианты лечения

Похудание

Если у пациента избыточный вес, первоначальной рекомендацией будет снижение веса.Достижение здорового веса может помочь облегчить головную боль и другие симптомы.

Лечебная терапия

Существуют лекарства, которые могут помочь снизить внутричерепное давление, в том числе диуретики (уменьшающие жидкость в тканях тела) и лекарства от мигрени. Лекарства, используемые для лечения глаукомы, также могут быть эффективными, поскольку они снижают давление за счет подавления выработки спинномозговой жидкости (CSF).

Традиционные хирургические варианты

Традиционные хирургические методы лечения включают:

• Шунтирующая операция: установка шунта в головной мозг для отвода избыточной спинномозговой жидкости и снятия давления.
• Фенестрация оболочки зрительного нерва: операция вокруг зрительного нерва для снятия давления вокруг зрительного нерва и защиты зрения.

Стентирование венозного синуса

Новая малоинвазивная процедура, называемая стентированием венозного синуса, проводимая доктором Патсалидес с 2012 года, показала свою эффективность в лечении пациентов с ИБГ. Клинические испытания, проведенные в Weill Cornell, показали, что стент венозного синуса эффективен для снижения внутричерепного давления и облегчения симптомов IIG у тщательно отобранных пациентов с IIH.Процедура минимально инвазивная и выполняется через крошечный разрез на руке или ноге. Для получения более подробной информации о процедуре, пожалуйста, обратитесь к разделу Стентирование венозного синуса.

• (Рисунок 1) На рисунке показаны нормальные вены, отводящие кровь от мозга к шее (синие стрелки)

• (Рисунок 2) На рисунке показан стеноз венозного синуса (красные кружки).В результате сужения вен кровоток от мозга к шее нарушается, что приводит к повышению давления в венах (синие стрелки) и, как следствие, к повышению внутричерепного давления и ИБГ.

(Рисунок 3) Сужение венозного синуса лечили установкой стента (кружок). После стентирования кровоток от мозга к шее восстанавливается (синие стрелки), что приводит к нормализации внутричерепного давления и улучшению симптомов ИБГ.

Медицинская литература

Исследование показывает, что стентирование венозного синуса эффективно снижает внутричерепное давление.

Исследование показывает, что стентирование венозного синуса эффективно снижает потерю зрения.

Исследование показывает, что стентирование венозного синуса эффективно для уменьшения пульсирующего шума в ушах.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия | Университетские больницы

Что такое идиопатическая внутричерепная гипертензия?

Идиопатический внутричерепной гипертония (ГИГ) — это заболевание, связанное с высоким давлением в головном мозге.Это вызывает признаки и симптомы опухоли головного мозга. Его также иногда называют псевдоопухолью головного мозга. или доброкачественная внутричерепная гипертензия.

Жидкость, окружающая спинной и головной мозг называется спинномозговой жидкостью или спинномозговой жидкостью. Если слишком много жидкости сделано или недостаточно, реабсорбируется, спинномозговая жидкость может накапливаться. Это может вызвать симптомы как опухоли головного мозга.

Что вызывает идиопатическую внутричерепную гипертензию?

Эксперты не знают, почему IIH происходит.Ожирение — фактор риска. Некоторые лекарства связаны с повышенным риском из этого. К ним относятся распространенные лекарства, такие как:

• Противозачаточные таблетки

• Некоторые антибиотики

• Химиотерапевтические препараты

• Стероиды

• Некоторые лекарства от прыщей

Каковы симптомы идиопатического внутричерепного гипертония?

Симптомы ИИГ имитируют истинной опухоли головного мозга.Главный признак — необычно высокое давление внутри черепа. Это известно как внутричерепная гипертензия.

Другие симптомы включают:

• Изменения зрения, такие как нечеткое зрение или двоение в глазах. зрение

• Потеря зрения, особенно периферического зрения

• Чувство головокружения или тошноты

• Рвота

• Жесткость шеи

• Проблемы с ходьбой

• Частые головные боли, часто вместе с тошнотой или рвота

• Постоянный звон в ушах (тиннитус)

• Забывчивость

• Депрессия

Эти симптомы могут выглядеть так: другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Вы можете обнаружить, что симптомы усиливаются, когда вы напрягаетесь. Упражнения имеют тенденцию повышать давление в черепе.

Кто подвержен риску идиопатического внутричерепного гипертония?

Кто угодно может разработать ИИГ. Но, некоторые люди подвержены более высокому риску этого заболевания, например:

Как диагностируется идиопатическая внутричерепная гипертензия?

Медицинский осмотр и несколько тестов может помочь идентифицировать ИИГ.Диагностика предполагает исключение других проблем со здоровьем, в том числе опухоль головного мозга. Вам могут понадобиться следующие тесты:

• Визуализация головного мозга, например МРТ или КТ

• Спинальная пункция (люмбальная пункция) для взятия пробы жидкости со всего позвоночника для проверки давления

• Обследование для проверки зрения и задней части глаза

Как лечится идиопатическая внутричерепная гипертензия?

Лечение может варьироваться в зависимости от заставляет жидкость накапливаться внутри черепа.Варианты лечения включают:

• Похудание, при необходимости

• Ограничение потребления жидкости или соли в рационе

• Хирургическим путем вводят в мозг специальную трубку (шунт) для слить жидкость и ослабить давление

• Выполнение спинномозговой пункции для удаления жидкости и уменьшения давление

• Прием лекарств, например водных пилюль (диуретиков).Эти помочь организму избавиться от лишней жидкости.

• Операция на зрительном нерве для снятия давления и сохранить видение

Какие возможные осложнения идиопатического внутричерепного гипертония?

Без лечения ИИГ может привести к постоянные проблемы, такие как потеря зрения.Регулярно проверяйте зрение и лечите любые проблемы с глазами, прежде чем они ухудшатся.

Также возможны симптомы повторяться даже после лечения. Важно регулярно проходить осмотры, чтобы помочь отслеживать симптомы и проверять наличие основной проблемы.

Можно ли предотвратить идиопатическую внутричерепную гипертензию?

Ожирение связано с ИИГ. Таким образом, здоровая диета с низким содержанием жиров и много физических упражнений могут помочь уменьшить ваш риск для состояния.Похудеть очень тяжело, но не сдавайтесь. Если эти стратегии не помогают сбросить вес. обратитесь за помощью к своему врачу и служба поддержки.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Любые изменения в зрении должны быть немедленно выписан врачом. Диагностика и лечение могут помочь предотвратить долгосрочные осложнения, такие как потеря зрения.

Основные сведения об идиопатической внутричерепной гипертензии

• Идиопатическая внутричерепная гипертензия — заболевание, связанное с к высокому давлению в головном мозге.

• Хотя ИИГ не является опухолью головного мозга, он все же может вызывать серьезные проблемы со здоровьем.

• Немедленное обращение к врачу, чтобы диагностировать симптомы и начать лечение может помочь предотвратить осложнения.

• Соблюдайте здоровую диету с низким содержанием жиров и упражнения могут помочь снизить риск ИИГ.

Следующие шаги

Советы, которые помогут получить максимальную отдачу после посещения вашего лечащего врача:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите случаться.

• Перед визитом запишите желаемые вопросы ответил.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и помните, что вам говорит ваш провайдер.

• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• знать, почему прописано новое лекарство или лечение, и как это вам поможет. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и какие результаты могут означать.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или пройти тест или процедуру.

• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком услуг, если у вас вопросов.

Границы | Мониторинг внутричерепного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой

Введение

Патофизиологию черепно-мозговой травмы (ЧМТ) можно разделить на первичную и вторичную травму. Первичное повреждение может включать очаговые гематомы, ушибы или диффузное повреждение, которое приводит к циклу гипоксического ишемического повреждения, связанного с воспалительными и нейротоксическими процессами (рис. 1).Это вторичное повреждение усугубляется вторичными физиологическими нарушениями, такими как гипоксия, гипо- или гиперкарбия, гипотензия, гипертермия и гипо- или гипергликемия. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) или внутричерепная гипертензия (ВЧГ) — это вторичный инсульт, который может быть результатом первичного повреждения, нагрубания сосудов, препятствия току спинномозговой жидкости (ЦСЖ) или отека мозга. Известно, что он связан с худшими результатами (1), что привело к значительному интересу к его мониторингу и лечению у пациентов, перенесших ЧМТ.

Рис. 1. Взаимосвязь между первичной и вторичной травмой при ЧМТ показана . Вторичные физиологические инсульты могут усилить ишемию и привести к обострению вторичной травмы. ВЧД = внутричерепное давление, адаптировано из Mass et al. (2).

Нормальное ВЧД у здоровых взрослых обычно составляет 5–15 мм рт. Ст. (3), а при ЧМТ ВЧД> 20 мм рт. Основными целями мониторинга ВЧД при ЧМТ являются раннее выявление вторичного кровотечения и определение методов лечения, ограничивающих ВЧК.Кроме того, измерение ВЧД и среднего артериального давления (САД) позволяет рассчитать церебральное перфузионное давление (ЦПД):

Затем могут быть предприняты попытки оптимизировать CPP с целью предотвращения церебральной ишемии.

Продолжаются дискуссии о центральной роли мониторинга ВЧД в клиническом ведении ЧМТ. Это особенно актуально в контексте недавнего рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), которое не показало положительных результатов у пациентов, проходящих мониторинг ВЧД с порогом лечения 20 мм рт.ст., по сравнению с пациентами, которые не наблюдались (5).Таким образом, цель этого обзора состоит в том, чтобы пересмотреть некоторые фундаментальные научные данные, лежащие в основе мониторинга ВЧД и взаимосвязи ВЧД – объем у взрослых. Под этим предлогом мы затем поддержим аргументы других авторов в пользу использования ICP как «больше, чем число» или как общий порог лечения (6). Вместо этого информацию в тенденциях ВЧД и кривую ВЧД можно использовать для определения индивидуальных пороговых значений лечения и прогнозирования будущих эпизодов ВЧД.

Концепции и историческая перспектива

Внутричерепное содержимое

Гипотеза Монро – Келли описывает взаимосвязь между содержимым черепа (7).В 1783 году Монро опубликовал свои наблюдения о том, что: мозг заключен в нерасширяющуюся кость; вещество мозга было почти несжимаемым; поэтому объем крови в полости черепа был постоянным или почти постоянным; и необходим непрерывный отток венозной крови из полости черепа, чтобы освободить место для непрерывно поступающей артериальной крови. Эксперименты, проведенные Келли и Аберкромби, подтвердили эти наблюдения, но они, как и Монро, не учитывали роль CSF.

Поскольку важная роль CSF была признана, гипотеза Монро-Келли была пересмотрена до ее нынешней формы, в которой при неповрежденном черепе сумма объемов головного мозга, внутричерепной крови и CSF постоянна. Следовательно, увеличение одного требует уменьшения одного или обоих из оставшихся двух. Поскольку паренхима головного мозга практически не сжимается, компенсация достигается за счет экструзии спинномозговой жидкости или венозной крови.

Измерение внутричерепного давления

Lundberg систематически описал методику непрерывного мониторинга ВЧД с использованием внутрижелудочкового катетера у 130 пациентов с подозрением на поражение внутричерепного пространства (8).Затем он подтвердил возможность применения этого метода у 30 пациентов с ЧМТ (9).

В своей основополагающей статье Лундберг определил три типичных паттерна колебаний ВЧД, которые стали известны как волны «А», «В» и «С». Волны A — это крутые подъемы ВЧД до плато 50 мм рт. Они представляют собой критическое снижение внутричерепной податливости. Зубцы B возникают с частотой 0,5–2 Гц и представляют собой ритмические колебания на 20–30 мм рт.ст. выше исходного уровня, но без продолжительного периода ICH.Считается, что C-волны не имеют патофизиологического значения, вероятно, они являются отражением волн Траубе-Геринга, возникающих в артериальном давлении, и имеют гораздо меньшую амплитуду, чем B-волны.

В то время как Лундберг и его коллеги разрабатывали роль мониторинга ВЧД у человека, группа Лангфитта изучала приматов, чтобы тщательно охарактеризовать передачу давления по внутричерепным компартментам (10, 11). Феномен недооценки давления был полностью определен в экспериментальных исследованиях экстрадуральной компрессии головного мозга, когда происходила прогрессирующая потеря передачи ВЧД через тенториальный перерыв, при этом давление в задней черепной ямке и поясничном субарахноидальном пространстве постепенно занижало желудочковое давление и в конечном итоге возвращалось к нему. нормальное давление.

Изучение взаимосвязи внутричерепного объема и давления

Кривая внутричерепного объема – давления демонстрирует, как небольшое увеличение объема одного из внутричерепных компонентов может быть компенсировано уменьшением объема спинномозговой жидкости или крови (рис. 2). Однако эти компенсирующие меры быстро исчерпываются, и любое последующее увеличение объема приводит к экспоненциальному увеличению ВЧД. Измерение этой зависимости объема и давления чаще всего ошибочно называют внутричерепной податливостью.Согласно общепринятой терминологии, это следует называть эластичностью (изменение давления на единицу изменения объема, Δ P / Δ V ) (12, 13). Из-за экспоненциального характера зависимости объем-давление, как показано на рисунке 2, возможность количественной оценки эластичности является клинически привлекательной, поскольку теоретически она будет увеличиваться во время фазы компенсации объема быстрее, чем ВЧД, и поэтому должна прогнозировать приближающийся объем. декомпенсация.

Рисунок 2.Кривая мозгового объема – давления, показывающая экспоненциальную зависимость между ВЧД и увеличением объема одного из внутричерепных компонентов .

Первое полное математическое описание взаимосвязи краниоспинального объема и давления было опубликовано Мармару в 1973 году (14). С тех пор несколько исследовательских групп представили физиологические имитационные модели динамики ВЧД различной сложности. Эти модели направлены на улучшение понимания патофизиологии ВЧД и, таким образом, помогают в разработке соответствующих стратегий лечения.Подробный сравнительный обзор по этому вопросу был предоставлен Wakeland и Goldstein (15). Ранняя работа Мармару и его коллег будет рассмотрена ниже, поскольку она дает введение во многие важные концепции, связанные с динамикой ВЧД.

Заинтересовавшись патологическим состоянием гидроцефалии, Мармару разработал математическую модель системы спинномозговой жидкости, которая дала общее решение для давления спинномозговой жидкости (14). Параметры модели проверены экспериментально в серии экспериментов на взрослых кошках (16).В этих исследованиях давление спинномозговой жидкости измерялось как внутричерепно в большой цистерне, так и в поясничном субарахноидальном пространстве в ответ на болюсные инъекции. Особо следует отметить в этой работе введение индекса давления-объема (PVI). Мармару подтвердил нелинейную зависимость между изменениями краниоспинального объема и давления. Однако, построив график изменения объема в зависимости от логарифма давления, можно определить прямолинейную зависимость (рис. 3). Наклон этой линии называется PVI и представляет собой условный объем, необходимый для повышения ICP в 10 раз.В отличие от эластичности или эластичности, PVI характеризует соотношение краниоспинального объема и давления во всем физиологическом диапазоне ВЧД.

Рис. 3. Зависимость логарифма ВЧД от внутричерепного объема, определенная Мармару (14) . Индекс давление-объем (PVI) — это условный объем (миллилитры), который при добавлении к краниоспинальному объему вызывает 10-кратное повышение ВЧД.

Расчет PVI путем измерения изменения давления в ответ на быстрое введение или удаление жидкости из субарахноидального пространства ранее использовалось как экспериментально, так и клинически как мера краниоспинальной эластичности (17–21).Шапиро обнаружил, что снижение ИВЛ на 80% от контрольных значений является прогностическим фактором повышения ВЧД при ЧМТ у детей (22). Точно так же Tans и Poortvliet измерили PVI у взрослых с различными черепно-мозговыми травмами, включая TBI, и продемонстрировали, что пониженный индекс был связан с надвигающимся ICH (23).

Мармару позволила лучше понять не только краниоспинальную эластичность, но и взаимосвязь статических и динамических процессов образования, накопления и абсорбции спинномозговой жидкости.Ранее Дэвсон продемонстрировал, что, забирая спинномозговую жидкость с расчетной скоростью производства спинномозговой жидкости (приблизительно 0,3 мл / мин), можно определить венозное давление головного мозга (24). Затем это значение можно было бы подставить в уравнение стационарного ВЧД:

, где P _ssp — церебральное венозное давление, I _f — скорость образования спинномозговой жидкости и R _o — сопротивление оттоку спинномозговой жидкости. Мармару расширил работу Дэвсона, и его общее решение для ВЧД позволило вывести уравнение для сопротивления оттоку спинномозговой жидкости на основе техники болюсной инъекции (рис. 4) (14, 16).

Рис. 4. Формулы для расчета индекса давление-объем (PVI), реакции объема-давления (VPR) и сопротивления выходу CSF ( R _o ), где P ₀ — базовая CSF давление, P _p — пиковое давление, возникающее в результате инъекции объема болюса V ₀ , а P ₂ относится к точке давления на возвратной траектории в момент времени t ₂ .

При лечении ЧМТ полезно знать сопротивление оттоку спинномозговой жидкости при определении этиологии повышенного ВЧД. В общих чертах, причины ICH можно разделить на «сосудистые» и «несосудистые». Сосудистые механизмы включают активную церебральную вазодилатацию из-за раздражителей, таких как повышенный уровень углекислого газа в артериальной крови или снижение ЦПД при неизменной ауторегуляции давления, пассивное растяжение церебральных сосудов при отсутствии ауторегуляции или обструкции венозного оттока.Несосудистые механизмы включают увеличение массы мозга из-за отека головного мозга или увеличение экстрадуральных, субдуральных или внутримозговых масс. Еще одним несосудистым механизмом является увеличение сопротивления оттоку спинномозговой жидкости вследствие обструкции нормального пути спинномозговой жидкости.

Важность сосудистых факторов и ауторегуляции состояния церебрального кровотока (CBF) как детерминанты краниоспинальной эластичности была четко показана в работе Gray и Rosner (25, 26). Ауторегуляция CBF будет обсуждаться позже, однако в серии исследований на взрослых кошках Грей и Рознер продемонстрировали, что при уровнях CPP> 50 мм рт.ст. наблюдается линейное увеличение PVI с увеличением CPP.Аналогичным образом, при CPP ниже 50 мм рт.ст. дальнейшее снижение CPP также было связано с увеличением PVI, а также снижением CBF. Эта работа показала, что PVI является сложной функцией CPP и что направление отношения CPP – PVI зависит от того, находится ли CPP выше или ниже ауторегуляторного диапазона для CBF. Важность состояния ауторегуляции PVI была недавно подтверждена Lavinio et al. (27). В серии пациентов с травмой головного мозга, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ), результаты ПВИ значительно отличались, если оценка скорости кровотока (ФС) средней мозговой артерии (СМА) на основе транскраниальной допплерографии (ТКД) выявила нарушение церебральной ауторегуляции.

Несмотря на возможность предоставления ценной информации о соотношении ВЧД и объема, ПВИ обычно не измеряется при клиническом ведении тяжелой ЧМТ. Вариабельность между измерениями велика из-за сложности быстрого ручного впрыска с постоянной скоростью. В результате обычно требуется в среднем повторные измерения. Кроме того, существует риск инфицирования, связанный с введением жидкости в субарахноидальное пространство через внутрижелудочковый катетер (28–30), и риск спровоцировать вторичное повышение ВЧД после инъекции как следствие расширения сосудов (31).

Таким образом, интерес к получению оценок зависимости ВЧД – объем косвенно через анализ формы волны ВЧД стал предметом исследования.

Форма волны ICP

Форма волны ВЧД имеет три последовательных пика, которые связаны с формой волны артериального пульса (рис. 5), хотя их точная этиология является предметом некоторых дискуссий (32). Авезаат и ван Эйндховен систематически изучали амплитуду импульса формы волны ВЧД (ICP _plse ) как меру краниоспинальной эластичности (31, 33).Признавая ограничения PVI, связанные с необходимостью объемной инъекции или отмены, они использовали тот факт, что с каждым сердечным циклом происходит пульсирующее увеличение объема церебральной крови. Это эквивалент небольшой инъекции внутричерепного объема, а ICP _plse представляет собой изменение давления в ответ на это увеличение объема и, следовательно, должно быть напрямую связано с краниоспинальной эластичностью (d P / d V ). Следовательно, по мере увеличения краниоспинальной эластичности (снижения податливости) ВЧД _и должно увеличиваться.Наблюдение, что с увеличением ВЧД увеличивается и амплитуда пульсаций ВЧД, не ново, оно было впервые описано в 1866 году Лейденом (34).

Рис. 5. Форма волны ВЧД, записанная с интрапаренхимального катетера Raumedic и отображаемая под кривой артериальной волны, записанной с лучевой артерии у пациента с ЧМТ . CRAN = внутричерепное давление, ABP = артериальное давление, P ₁ = ударная волна, P ₂ = приливная волна, P ₃ = дикротическая волна.

Математическое описание экспоненциальной зависимости краниоспинального объема – давления было расширено Авезаатом и Ван Эйндховеном путем введения постоянного члена P ₀ в уравнение давление – объем. В первую очередь для математического удобства этот термин сдвигает кривую объема – давления в целом вверх или вниз по ее оси, что позволяет корректировать исходное положение датчика давления и изменения положения. Математически P ₀ — это давление при нулевой эластичности (Рисунок 6) и, следовательно, должно иметь физиологическое значение как детерминант нормального внутричерепного равновесного давления ( P _экв. ).Лёфгрен показал, что изменения центрального венозного давления (ЦВД) могут сдвигать кривую давление-объем вверх или вниз по ее оси (35), что позволяет предположить, что ЦВД может быть фактором, определяющим P ₀ .

Рисунок 6. Соотношение объема и давления и уравнение показаны . По материалам Avezaat и Van Eijndhoven (31). Отношение краниоспинального объема к давлению, демонстрирующее, что при одинаковом увеличении краниоспинального объема (d V _e ) амплитуда пульса ВЧД (d P ) увеличивается, когда увеличивается общий краниоспинальный объем ( V _e ).Это связано с экспоненциальным характером кривой, которая математически описывается уравнением под рисунком, где E ₁ — коэффициент упругости, определяющий упругость при заданном давлении. P _экв. = внутричерепное равновесное давление, P ₀ = ВЧД при нулевой эластичности.

Чтобы обеспечить валидацию ICP _plse в качестве меры эластичности, Avezaat и Van Eijndhoven сравнили взаимосвязь ICP _plse с ICP и эластичностью, измеренными инвазивным методом инъекции объема, с ICP.Это было выполнено у 58 пациентов, которым проводился мониторинг ВЧД по различным нейрохирургическим показаниям. Была подтверждена линейная зависимость между ICP _plse и ICP и инвазивно измеренной эластичностью и ICP, что подтверждает моноэкспоненциальную зависимость между внутричерепным объемом и ICP. Однако корреляция между этими отношениями была слабой.

Особо следует отметить в вышеупомянутом исследовании наблюдение, что имело место непропорциональное увеличение ICP _plse во время волн плато, которое ощущалось вторичным по отношению к увеличению d V из-за нарушения тонуса мышц сосудов головного мозга.Для дальнейшего изучения этого явления они наблюдали за ICP _plse при манипулировании ICP у взрослых собак с помощью надувания эпидурального баллона. Они обнаружили, что ICP _plse линейно увеличивалось с ICP вплоть до давления 60 мм рт. Ст. (Рисунок 7). При этом давлении наступает точка излома, и ICP _plse увеличивается быстрее с увеличением ICP. Было высказано предположение, что точка останова знаменует потерю ауторегуляции CBF, что будет более подробно рассмотрено ниже.

Рисунок 7.Соотношение ICP _plse и ICP [адаптировано из Avezaat и van Eijndhoven (31)] . График зависимости ICP _plse от ICP демонстрирует прямую линейную зависимость. Точка разрыва возникает при ВЧД около 60 мм рт. Ст., Где наклон зависимости увеличивается.

Основным ограничением использования ICP _plse для измерения краниоспинальной эластичности (dP / dV) является необходимость предположить, что объем пульсирующей крови (dV) постоянен. Это маловероятно при тяжелой травме головного мозга из-за связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений.Следовательно, клиническая применимость этого метода ограничена, если пульсирующий объем крови не может контролироваться.

Церебральная ауторегуляция

Принципы ауторегуляции головного мозга

Как указывалось ранее, одной из основных клинических причин для мониторинга ВЧД является возможность расчета ЦПД. Это полезно, потому что теоретически поддержание ЦПД в пределах ауторегуляции головного мозга приведет к поддержанию адекватного CBF для удовлетворения метаболических потребностей мозга (36).Регуляция кровотока достигается за счет активного расширения и сужения церебральных артериол в ответ на изменения ЦПД, что показано на рисунке 8. Известно, что в этот процесс вовлечен ряд физиологических механизмов, и Хамнер и Тан недавно количественно оценили относительный вклад этих факторов. симпатические, холинергические и миогенные механизмы (37). Измеряя CBF при манипулировании CPP и используя фармакологическую блокаду трех механизмов, они смогли продемонстрировать влияние каждого из них на ауторегуляцию головного мозга у здоровых добровольцев.Следует отметить, что они обнаружили, что 38% зависимости давления от потока не объясняются этими механизмами, что подразумевает, что другие также должны быть важны.

Рисунок 8. Церебральная ауторегуляция . Иллюстрация поддержания церебрального кровотока в диапазоне давления церебральной перфузии.

Считается, что физиологический диапазон ауторегуляции у здоровых взрослых составляет от 50 до 150 мм рт. Ст. (36). Когда CPP ниже нижнего предела диапазона ауторегуляции, сосуды в артериально-артериолярном русле имеют тенденцию к пассивному сужению сосудов.И наоборот, когда CPP выше верхнего предела, происходит пассивное расширение сосудов. Используя показатели CBF, включая внутриартериальный клиренс ксенона (38) и TCD FV MCA (39), было продемонстрировано, что нарушение церебральной ауторегуляции происходит после тяжелой ЧМТ и связано с худшим исходом.

Математические модели авторегуляции

Как обсуждалось выше, существует обширная литература по математическому моделированию динамики ВЧД. Некоторые из этих моделей включают описания ауторегуляции головного мозга.Модели могут быть в первую очередь основаны на физиологии и стремиться улучшить наше понимание взаимодействия между динамикой ВЧД и ауторегуляцией, или они могут иметь более статистическую основу и быть нацелены на предоставление индекса состояния ауторегуляции. Примеры каждого типа модели будут рассмотрены по очереди ниже.

Физиологические модели ауторегуляции

Урсино и Лоди опубликовали упрощенную математическую модель взаимодействия между ВЧД и церебральной гемодинамикой, которая является сокращенной версией более ранней работы Урсино (40–42).Модель представляет собой двухкомпонентную модель, которая включает в себя гемодинамику артериально-артериолярного цереброваскулярного русла, производство спинномозговой жидкости и процессы реабсорбции, соотношение давления и объема краниоспинального компартмента и механизм резистора Старлинга для вен головного мозга (рис. 9). . Важно отметить, что он включает параметр для учета максимального усиления авторегуляции. Используя эту модель в серии из 20 пациентов с тяжелой ЧМТ, Ursino et al. смогли классифицировать состояние ауторегуляции головного мозга и предсказать ответ ВЧД на тестирование ПВИ (41).

Рисунок 9. Схема электрической эквивалентности модели Урсино (42) . CBF ( q ) попадает во внутричерепное пространство при системном артериальном давлении ( P _a ). Он подвержен артериальному сопротивлению ( R _a ), а цереброваскулярное русло имеет некоторую емкость накопления ( C _a ). CBF затем проходит через проксимальное ( R _pv ) и дистальное ( R _dv ) венозное сопротивление.Венозное давление ( P _v ) предполагается равным ВЧД ( P _ICP ). P _ICP зависит от объема, хранящегося при внутричерепной податливости ( C _IC ). Это зависит от объема крови в C _a , притока спинномозговой жидкости ( q _f ) через сопротивление притоку ( R _f ) и оттока спинномозговой жидкости ( q _o ) через сопротивление оттоку. ( R _o ), которое само по себе зависит от давления в венозном синусе ( P _против ).Система может быть нарушена фиктивной инъекцией спинномозговой жидкости ( I _i ).

Czosnyka также предложил компартментную модель циркуляции CBF и CSF (43). Это трехкомпонентная модель, состоящая из двух сосудистых отсеков для хранения (артериального и венозного) и одного отсека для хранения спинномозговой жидкости (рис. 10). Опять же, эта модель способна имитировать состояние авторегуляции. Используя данные, полученные от 82 пациентов, поступивших в ОИТ с умеренной и тяжелой ЧМТ, было проведено сравнение между измеренными клиническими ответами и смоделированными модельными ответами на такие события, как компрессия сонной артерии, системная артериальная гипотензия и ICH.Результаты математического моделирования оказались полезными при интерпретации клинических явлений. В частности, модель продемонстрировала, что корреляция между артериальным кровяным давлением (АД) и ВЧД зависит от состояния ауторегуляции. Чосника использовал этот факт при разработке индекса реактивности под давлением (PRx), который будет обсуждаться в следующем разделе.

Рисунок 10. Электрическая эквивалентная схема модели Чосника (43) .Этот рисунок иллюстрирует наличие трех отсеков для хранения ( C _a = податливость больших мозговых артерий, C _v = податливость капилляров и мелких вен, C _i = податливость CSF контейнеры). Другие параметры: артериальное кровяное давление (АД), церебральное артериальное давление в мелких артериях ( P _a ), давление в корковых венах ( P _v ), ВЧД ( P _i ), давление в сагиттальном синусе ( P _ss ), сопротивление магистральных артерий головного мозга ( R _a ), цереброваскулярное сопротивление (CVR), сопротивление корковых и мостиковых вен ( R _b ), сопротивление оттоку спинномозговой жидкости ( R _CSF ) и секреция CSF ( I _t ).На нижнем рисунке показана ауторегуляторная взаимосвязь между CVR и CPP, предсказанная моделью.

Пример модели, устраняющей разрыв между физиологическими и более статистическими или основанными на данных моделями ауторегуляции, представлен Daley et al. (44). Используя определение передачи цереброваскулярного давления, представленное в вышеприведенной модели Чосника, была применена методика модального анализа. То есть вычисление наивысшей модальной частоты (HMF), с которой энергия передается от ABP к ICP.HMF рассчитывается с использованием метода авторегрессионного скользящего среднего (ARMAX) и был протестирован на модели поросят с повышенным ВЧД. Было обнаружено, что при сохранении ауторегуляции головного мозга повышение CPP приводило к снижению HMF. Напротив, когда имело место нарушение ауторегуляции, рост CPP встречался с увеличением HMF (Рисунок 11). Подобные результаты наблюдались у пациентов, поступивших в ОИТ с тяжелой ЧМТ (45).

Рис. 11. Примеры взаимосвязи между HMF и CPP во время провокации норэпинефрином до и после жидкостного перкуссионного поражения (FPI) . (A) До FPI. Проба с норадреналином привела к ответу, соответствующему активной вазоконстрикции, в том, что отрицательное значение корреляции ( R = -0,77) и отрицательный наклон ( м ) линии регрессии ( м = -0,317 Гц / мм рт. Ст.) Между HMF и CPP были продемонстрированы. (B) После FPI. В соответствии с пассивной вазодилатацией, провокация норэпинефрином привела к положительным значениям корреляции ( R = 0,34) и наклону линии регрессии ( м = 0.325).

Индексы ауторегуляции головного мозга на основе данных

Наиболее систематически исследуемым статистическим подходом к оценке ауторегуляции с использованием ВЧД в качестве входного параметра является PRx, описанный Czosnyka et al. (46). Он основан на гипотезе о том, что естественные медленные колебания АД можно использовать для оценки цереброваскулярной реактивности. Теоретически, когда реактивность давления не нарушена, повышение АД может привести к сужению сосудов головного мозга и снижению ВЧД (отрицательный PRx).И наоборот, когда реактивность давления отсутствует, повышение АД приведет к пассивному повышению ВЧД (положительный PRx). Реакция на давление имеет сложную взаимосвязь с церебральной ауторегуляцией, а не с аналогичными выражениями.

PRx — это скользящий коэффициент корреляции между 40 последовательными выборками значений ABP и ICP, усредненных за период 5 с. При использовании этого интервала усреднения большинство изменений частоты выше 0,2 Гц в записях АД и ВЧД отфильтровываются.Кроме того, теорема выборки Найквиста гласит, что самая высокая частота, которая может быть представлена ​​сигналом, дискретизируемым каждые 5 с, составляет 0,1 Гц или 6 колебаний / мин. В результате динамические системные отношения между ABP и ICP не могут быть точно определены с помощью PRx.

Тем не менее, PRx оказался очень полезным инструментом в клинических исследованиях. При ЧМТ было продемонстрировано, что он обеспечивает надежный индекс ауторегуляции головного мозга, что подтверждается измерениями, полученными с помощью TCD (46) и PET (47).Клинические наблюдения показывают, что PRx высокий как при возникновении волн плато, так и при рефрактерном повышенном ВЧД (48). Кроме того, PRx использовался для руководства предлагаемыми методами лечения и расчета «оптимального CPP» для ведения пациентов с ЧМТ (49).

Сравнение математических моделей ауторегуляции головного мозга

Несмотря на то, что он иллюстрирует ряд подходов, которые могут быть приняты, это ни в коем случае не исчерпывающий список моделей ауторегуляции CBF.Неясно, какой подход наиболее практичен или полезен с клинической точки зрения. Модели принимают разные входные параметры и дают разные выходные индексы, что затрудняет сравнение. Пытаясь решить эту проблему, Shaw et al. переработали и нормализовали три модели, чтобы можно было сделать справедливую оценку на стандартизированном наборе данных по показателям ABP, ICP и MCA FV, взятым у поросят до и после инфузионного перкуссионного поражения (50, 51). Состояние ауторегуляции, предсказываемое моделями, затем можно было сравнить с изменениями диаметра пиальной артерии в качестве прямого показателя ауторегуляции.Один из интересных выводов из этой работы заключался в том, что до применения ряда подходов к оптимизации ни одна из моделей не работала особенно хорошо. В целом физиологическая модель Урсино показала лучшие результаты, а после оптимизации моделей, основанных на данных, индекс ауторегуляции HMF Дейли показал себя немного лучше, чем PrX Чосники. Эта работа ограничена использованием только одного небольшого набора данных для сравнения. Однако можно сказать наверняка, что необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие методы ауторегуляции и подходы к оптимизации, прежде чем станет возможным широкое клиническое применение стандартизированной модели ауторегуляции.

Признавая эту проблему, международная группа тех, кто занимается как экспериментальными, так и клиническими исследованиями ауторегуляции, учредила новый консорциум под названием «Сеть ауторегуляции мозга» или CAR-Net (52).

Текущие споры

Следует ли проводить мониторинг ВЧД при тяжелой ЧМТ?

Мониторинг ВЧД стал стандартом лечения тяжелой ЧМТ, и его использование поддерживается международными руководящими принципами. Фонд Brain Trauma Foundation рекомендует проводить мониторинг ВЧД у всех подлежащих спасению пациентов с тяжелой ЧМТ и аномальной компьютерной томографией (КТ) (53).Кроме того, они рекомендуют использовать мониторинг для достижения целевых значений ВЧД <20 мм рт. Ст. И ЦПД 50–70 мм рт.

Доказательства в пользу и против мониторинга ВЧД при ЧМТ были оценены в нескольких превосходных обзорах (54–56). Использование мониторинга ВЧД подтверждается ретроспективными сравнениями исторических когорт в одном центре, предполагающими, что протоколы, включающие мониторинг ВЧД, улучшают исход (57, 58). Точно так же существует связь между центрами, более часто контролирующими ВЧД, и лучшими результатами (59).Напротив, ретроспективное сравнение двух травматологических центров выявило повышение уровней терапии без улучшения результатов в центре, который контролировал ВЧД (60).

На основании множества противоречивых данных возникла потребность в РКИ для оценки влияния мониторинга ВЧД на клинические исходы. Впоследствии в Латинской Америке было проведено РКИ с участием 324 пациентов с тяжелой ЧМТ (5). Пациентам назначали протоколированную терапию, направленную либо на мониторинг ВЧД, либо на клиническое обследование и визуализацию.Не было различий между группами в первичном исходе, включающем время выживания, нарушение сознания, функциональный статус через 3 и 6 месяцев и нейропсихологический статус через 6 месяцев.

Это исследование было предметом обширного обсуждения и редакционной рецензии (61–64) ведущим исследователем (65). Независимо от применимости результатов к рутинной практике мониторинга ВЧД при тяжелой ЧМТ, результаты, безусловно, усиливают аргумент в пользу более четкого определения использования стратегий нацеливания ВЧД как части индивидуализированного и мультимодального подхода к этой группе пациентов.

Какие методы следует использовать для мониторинга ВЧД?

Введение

Два метода, наиболее часто используемые в клинической практике для мониторинга ВЧД, — это использование внутрижелудочкового или интрапаренхиматозного катетера с системой микротрансдукторов. Оба эти метода являются инвазивными и поэтому связаны с такими осложнениями, как кровотечение и инфекция. По этой причине значительные исследовательские усилия были направлены на разработку неинвазивного метода измерения ВЧД.

Катетер внутрижелудочковый

После описания Лундбергом использования внутрижелудочковых катетеров для непрерывного измерения давления спинномозговой жидкости (8) этот метод остался золотым стандартом для мониторинга ВЧД (66). Это выполняется путем введения катетера в любой из боковых желудочков через отверстие во фронтальной части. В 1960 году Лундберг уже использовал электронное измерительное оборудование, подключая желудочковую канюлю через тензометрический датчик к записывающему устройству потенциометра (рис. 12).В современной практике желудочковый катетер можно аналогичным образом подсоединить к внешнему тензодатчику, или сигнал ВЧД может быть преобразован с помощью фиброоптических или микротензометрических датчиков внутри самого катетера.

Рис. 12. Изображение из публикации Лундберга 1960 г. «Непрерывная регистрация и контроль давления желудочковой жидкости в нейрохирургической практике» (8) .

Преимуществом измерения ВЧД с использованием внутрижелудочкового катетера является возможность выполнять дренаж спинномозговой жидкости в качестве терапии для снижения ВЧД.Также можно повторно откалибровать монитор при на месте, и, таким образом, сохранить точность в течение нескольких дней мониторинга. Однако, как указывалось выше, этот метод небезопасен. Это может быть технически сложно в случае сглаживания желудочков или сдвига средней линии. Существует риск инфицирования спинномозговой жидкости, но его можно снизить до 10% с помощью комплексного подхода к лечению (67). Частота кровотечения после вентрикулостомии составляет около 1%, хотя число, требующее хирургической эвакуации, вероятно, будет ниже (66).

Катетер интрапаренхиматозный

В случаях, когда мониторинг внутрижелудочкового ВЧД невозможен или во многих центрах, как предпочтительный метод, может быть установлено интрапаренхиматозное устройство. Принципиальное отличие от интрапаренхиматозных устройств заключается в невозможности их повторной калибровки после введения, что приводит к проблеме дрейфа нуля. Стендовые испытания устройств с использованием как фиброоптических наконечников (монитор Camino OLM ICP; Camino Laboratories, Сан-Диего, Калифорния, США), так и микротензодатчиков (Codman Microsensor ICP Transducer; Codman & Shurtlef Inc., Randolph, MA, USA) показали 24-часовой дрейф нуля <0,8 мм рт. Ст. (68). Аналогичным образом, лабораторные испытания интрапаренхиматозного устройства, включающего микротензодатчики с полной схемой моста Уитстона, встроенной в наконечник (Raumedic AG, Мюнхберг, Германия), продемонстрировали средний дрейф нуля 0,6 мм рт.ст. через 5 дней (69). Однако в более требовательных клинических условиях многоцентровая оценка пришла к выводу, что скорость смещения нуля остается проблемой, а характеристики катетера аналогичны характеристикам других производителей (70).

Устройства для интрапаренхиматозного мониторинга ВЧД обычно помещаются через небольшое отверстие в белой материи недоминантного лобного полушария. Эти устройства измеряют локальное давление, разделенное на секции, и значительные градиенты супратенториального давления были продемонстрированы между мониторингом ипси- и контралатеральной стороны очаговых гематом (71).

Неинвазивный мониторинг ВЧД

Чтобы неинвазивное измерение ВЧД могло заменить обычно используемые инвазивные меры, описанные выше, оно должно обеспечивать точное абсолютное измерение ВЧД, которое может выполняться непрерывно у постели больного.В настоящее время не существует методики, удовлетворяющей этим критериям. Углубленный обзор всех доступных технологий выходит за рамки данной статьи и подробно рассмотрен в другом месте (72–74). Рассматриваемые методы включают исследования на основе изображений с использованием КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковой ТКД, ближней инфракрасной спектроскопии (NIRS), смещения барабанной перепонки (TMD), зрительно-вызванных потенциалов (VEP), измерения диаметра оболочки зрительного нерва (ONSD). ) и другие измерения зрительного нерва, сетчатки и зрачка.Из них, возможно, наибольший клинический интерес вызывают подходы с использованием TCD и ONSD.

Используя низкочастотный TCD, можно измерить FV в MCA (75). Несколько авторов опубликовали уравнения, в которых используются показатели MCA FV: максимальная систолическая скорость (PSV), средняя FV (mFV), конечная диастолическая скорость (EDV) и индекс пульсации (PI, PSV – EDV / mFV) для оценки ICP и CPP.

Schmidtt et al. обследовали 25 пациентов, поступивших с тяжелой ЧМТ, и рассчитали неинвазивное CPP (nCPP) как MAP × EDV / mFV + 14 мм рт.ст. (76).Для этих пациентов 81% средних значений nCPP за 1 минуту ( n = 12 275) отличалось от инвазивно измеренного CPP (iCPP) на <10 мм рт. У 81 пациента с черепно-мозговой травмой, в том числе 21 с ЧМТ, Bellner et al. рассчитали неинвазивный ВЧД (nICP) как 10,93 × PI - 1,28 (77). Анализ Bland и Altman всех измерений ( n = 658) показал, что разница между nICP и инвазивно измеренным ICP была <4,2 мм рт. Ст. Для 95% измерений. Эдуард и др. рассчитали nCPP как [mFV / (mFV - EDV)] × (MAP - DAP) у пациентов с тяжелой ЧМТ и двусторонней травмой (78).У 10 пациентов во время их клинического курса были проведены повторные измерения ( n = 89), и была обнаружена значимая корреляция между нСФП и иХПП. Однако еще у 10 пациентов, у которых была индуцирована гиперкапния, сила этой корреляции снизилась.

Эффективность трех приведенных выше уравнений при оценке ВЧД сравнивалась у 45 пациентов с тяжелой ЧМТ Brandi et al. (79). В стандартных условиях, включая непрерывную седацию, нормокапнию и нормотермию, ежедневные измерения nICP сравнивали с ICP, измеренным с помощью интрапаренхиматозного устройства.На основе анализа Бланда и Альтмана авторы пришли к выводу, что уравнение Беллнера и др. (77) были лучше в оценке nICP. Однако, как было отмечено в другом месте (54), уравнение Беллнера не смогло предсказать все случаи ICH в этой серии и, следовательно, вряд ли будет клинически полезным в качестве скринингового теста при ЧМТ.

Как и измерения TCD, оценка ONSD с помощью ультразвука потенциально представляет собой простой прикроватный скрининговый тест на ICH при TBI. Этот метод основан на том факте, что зрительный нерв является частью центральной нервной системы, и поэтому повышение ВЧД будет передаваться через спинномозговую жидкость, окружающую нерв.Несколько исследований, сравнивающих оценку УЗН на основе УЗИ с iICP (80–85), были включены в недавний метаанализ (86). Это было ограничено тем, что в него вошел всего 231 пациент, 89 из которых перенесли ЧМТ. Однако с использованием пороговых значений ONSD, сообщенных в отдельных исследованиях, совокупная чувствительность и специфичность для обнаружения ICH составили 90 и 85% соответственно. Dubourg et al. в настоящее время собирают данные для метаанализа данных отдельных пациентов с целью определения порогового значения для ONSD, полученного с помощью ультразвука, при обнаружении ICH (87).

Что должно быть целью: ICP или CPP?

Какой бы метод ни был выбран для мониторинга ВЧД при тяжелой ЧМТ, врач должен решить, следует ли направить терапию в первую очередь при попытке оптимизировать ЦПД или снизить ВЧД. Терапия, ориентированная на CPP, как было предложено Rosner et al. (88), требует ауторегуляции давления и способности управлять CPP в пределах ауторегуляторного диапазона. При неизменной регуляции давления повышение ЦПД вызывает сужение артериально-артериолярного сосудистого русла и снижение ВЧД за счет уменьшения объема церебральной крови.Кроме того, результирующее снижение пре- и посткапиллярного давления снижает фильтрацию жидкости и увеличивает абсорбцию, тем самым уменьшая отек мозга. Однако применение терапии, ориентированной на CPP, когда ауторегуляция была потеряна, может привести к дисбалансу сил Старлинга в капиллярах, что приведет к увеличению чистой фильтрации жидкости и дальнейшему повреждению головного мозга из-за увеличения производства вазогенного отека.

Предотвращение вазогенного отека — один из основных принципов «Лундского» подхода к лечению тяжелой ЧМТ, основанного на снижении ВЧД (89, 90).Asgeirsson et al., Работающие в Университетской больнице Лунда, описали протокол, направленный на стимулирование транскапиллярной абсорбции жидкости за счет снижения гидростатического капиллярного давления и сохранения нормального осмотического давления коллоидов. Это включало фармакологические вмешательства, такие как снижение системной гипертензии метопрололом и клонидином и прекапиллярное сужение сосудов дигидроэрготамином.

В попытке определить, какой подход предпочтительнее: ICP или CPP, Roberston et al.провели РКИ с участием 189 пациентов, поступивших с тяжелой ЧМТ. Пациенты были рандомизированы по протоколу на основе ICP или протоколу на основе CBF. Основными различиями между протоколами были целевые значения CPP (> 50 мм рт. Ст. В группе ICP и> 70 в группе CBF) и возможность лечения ICH с помощью гипервентиляции в группе ICP. Что касается первичного результата этого исследования, церебральной ишемии, измеренной по десатурации яремной вены, протокол, основанный на CBF, был связан с более низким риском ишемии.Однако это не привело к улучшению неврологического исхода и действительно было связано с увеличением частоты системных осложнений, таких как респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS).

Вероятно, что выбор подхода, основанного на ICP или CPP к ведению интенсивной терапии тяжелой ЧМТ, должен производиться индивидуально для каждого пациента. Чтобы это стало возможным, необходимо оценить состояние ауторегуляции.

Поддержка клинической применимости индекса типа PRx была предоставлена ​​Howells et al.(91). Подход двух нейрохирургических отделений интенсивной терапии к управлению ВЧД при ЧМТ сравнивался с использованием индекса на основе PRx, усредненного за много часов в день, и модели байесовской нейронной сети машинного обучения (BANN), которая предсказывала вероятность хорошего или плохого клинического исхода. В одном центре преобладающим подходом к ведению была терапия, нацеленная на ВЧД, а в другом — терапия, направленная на ВЧД. Модель показала, что не только реактивность на давление была связана с клиническим исходом, но и что ее связь с исходом зависела от подхода к лечению (рис. 13).Исходя из этих данных, подход, ориентированный в основном на CPP, был более успешным, когда реактивность под давлением была неизменной, в то время как подход, ориентированный на ICP, был более успешным, когда реактивность под давлением была нарушена. Конечно, могут быть и другие факторы, влияющие на клинический результат, которые не учитывались при анализе. Тем не менее, это убедительное свидетельство того, что кажется здравым смыслом: стратегия управления, учитывающая способность мозга регулировать кровоток, более успешна, чем стратегия, которая этого не делает.

Рис. 13. BANN построил графики распределения вероятностей для средней вероятности благоприятного клинического исхода для групп пациентов, находящихся в двух разных центрах . В этих данных оптимальной точкой для перехода от одной стратегии лечения к другой для данного пациента является тренд MABP / ICP с наклоном приблизительно 0,13. Взято из Howells et al. (91).

Направления будущего

Введение

Область исследований ICP обширна и на сегодняшний день была предметом 15 международных симпозиумов, охватывающих такие разнообразные дисциплины, как нейрохирургия, интенсивная терапия, анестезия, радиология, биофизика, электронная и машиностроительная техника, математика и информатика. (92).Этот междисциплинарный и совместный подход подчеркивается такими исследовательскими группами, как Международная миссия по прогнозированию и анализу клинических испытаний при ЧМТ (IMPACT) (93), Мониторинг мозга с помощью информационных технологий (BrainIT) (94) и недавно профинансированный проект CENTER-TBI. (95).

В настоящее время нет доказательств уровня 1, подтверждающих нацеливание на конкретный ВЧД или ЦПД с использованием клинических вмешательств. Это может измениться с продолжением РКИ. Например, Eurotherm3235 оценивает титруемую гипотермию для лечения ICH (79, 80), а RESCUEicp оценивает роль декомпрессивной краниэктомии в лечении неконтролируемой ICH (96).Параллельно с этими исследованиями прилагаются значительные усилия для извлечения дополнительной информации, а не просто общего порогового значения из сигнала ВЧД, и использования его для определения целевых показателей для конкретного пациента и прогнозирования вторичных нарушений ВЧД. Кроме того, продолжаются попытки разработать новые неинвазивные методы измерения ВЧД и, таким образом, расширить его клиническое применение. Некоторые ключевые области текущих исследований будут рассмотрены ниже.

Индивидуальные целевые значения ICP и CPP

В качестве альтернативы использованию универсального порога ЦПД для всех пациентов с ЧМТ была предложена более динамичная цель ЦПД, адаптированная к пациенту, основанная на способности ауторегуляции сосудистой сети головного мозга.В ретроспективном анализе Steiner et al. (49) продемонстрировали, что построение графика PRx против CPP в течение всего периода мониторинга позволяет получить «U-образную» кривую примерно у 60% пациентов. CPP, соответствующий минимальному PRx, был взят для представления оптимального CPP (CPPopt) для каждого пациента. Пациенты, которым проводилось лечение CPP ближе к CPPopt, имели больше шансов получить хороший результат.

Возможность использования PRx для проспективного расчета CPPopt у пациентов с ЧМТ в клинических условиях была впоследствии продемонстрирована Aries et al.(97). Используя 4-часовое скользящее окно, обновляемое каждую минуту, можно рассчитать CPPopt для 55% периода мониторинга. Опять же, пациенты с большей вероятностью имели бы хороший результат, если бы их фактическое CPP меньше отклонялось от CPPopt.

В аналогичной работе Lazaridis et al. (98) использовали PRx для определения пороговых значений ВЧД для конкретного пациента при ЧМТ. Построив график зависимости PRx от ICP в течение всего периода мониторинга, пороговое значение ICP было принято равным тому, при котором PRx постоянно был> 0,2. Подсчитать пороговое ВЧД удалось у 68% пациентов.Время, проведенное выше индивидуально рассчитанного порогового значения ВЧД, было более точным предиктором смертности, чем использование общего порогового значения 20 или 25 мм рт. Это также поддерживает концепцию целевых показателей ВЧД или ЦПД для конкретного пациента при лечении ЧМТ.

Однако расчет PRx и большинство других мер авторегуляции требуют высокочастотной выборки данных (> 50 Гц). Сбор и обработка данных с такой периодичностью не является рутинной во многих отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии. Следовательно, Depretiere et al. разработали новый индекс цереброваскулярной реактивности, который требует только поминутной выборки данных (99).Этот индекс, известный как LAx, представляет собой скользящую медиану поминутных коэффициентов корреляции ICP / MAP на различных временных интервалах (3–120 мин). Они продемонстрировали, что он не только коррелирует с PRx и GOS, но также может давать рекомендации CPPopt. DATACAR (динамическая адаптивная мишень церебральной ауторегуляции) объединяет различные значения LAx и временные окна взвешенным образом для выдачи рекомендации CPPopt (рисунок 14). Они наблюдали значительные различия между CPPopts на основе PRx и LAx.DATACAR смог выдать рекомендацию CPPopt за 92% времени мониторинга по сравнению с 44% для CPPopt на основе PRx.

Рис. 14. Пример оптимального диапазона CPP (CPPopt), полученного из самых последних 4-часовых значений CPP и индекса авторегуляции .

Безусловно, привлекательной концепцией является метод непрерывного и надежного определения оптимального CPP пациента, который может работать с нормальной скоростью сбора данных в отделениях интенсивной терапии. Требуется проспективное исследование, сравнивающее ряд этих показателей.Эти разработки ясно показывают преимущества, возможные благодаря сочетанию обмена и анализа больших наборов данных ICU с разработкой и применением математических моделей.

Прогнозирование вторичных инсультов ВЧД

Интересный подход к прогнозированию ICH основан на предшествующих изменениях морфологии сигнала. Признавая, что при принятии большинства клинических решений учитывается только среднее значение ВЧД, Ху и его коллеги предложили метод автоматического извлечения полезной информации из формы волны ВЧД (100).Морфологическая кластеризация и анализ непрерывного ВЧД (MOCAIP) обнаруживает пики P ₁ , P ₂ и P ₃ в форме волны ICP. Методика была разработана и проверена с использованием аннотированной базы данных кривых ВЧД, собранных у 66 пациентов, поступивших во взрослый центр гидроцефалии. Для каждого 3-минутного участка записи ВЧД алгоритм MOCAIP выполняет обнаружение импульсов по ударам с последующей кластеризацией импульсов для генерации доминирующего импульса ВЧД. Искаженные импульсы удаляются до обнаружения и оптимального обозначения пиков импульсов.Этот процесс был обобщен как MOCAIP ++ и подтвержден на более крупном наборе данных, собранных у 128 пациентов (101).

Было продемонстрировано применение MOCAIP для мониторинга ВЧД при ЧМТ (102). В наборе данных от 66 пациентов, включая 23 госпитализированных с ЧМТ, морфологические показатели пульса ВЧД коррелировали с низким CBF, измеренным с помощью внутривенного клиренса ¹³³ ксенона. Особый интерес представляла ассоциация повышенного пика P ₃ и низкого CBF.Однако в этом исследовании корреляция морфологических показателей пульса с низким CBF была меньше у пациентов с ЧМТ, чем у пациентов с другими диагнозами, такими как субарахноидальное кровоизлияние.

В первых попытках использовать анализ MOCAIP для прогнозирования эпизодов повышенного ВЧД был оценен набор данных формы волны ВЧД, записанный у 34 пациентов с подозрением на идиопатический ВЧД, шунты спинномозговой жидкости и мальформацию Киари (103). Используя 24 показателя формы волны ВЧД, можно было классифицировать сегменты записи либо как контрольные, либо как до ИГ перед эпизодами повышения ВЧД до> 20 мм рт.ст. в течение как минимум 20 минут.Это было сделано с чувствительностью 37 и 21% и специфичностью 99 и 99% в течение 5 и 20 минут соответственно. Эти результаты обнадеживают, но могут не распространяться на ЧМТ из-за различий в основных патофизиологических механизмах.

Альтернативный подход к прогнозированию ICH, который был разработан с использованием данных, собранных у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с ЧМТ, заключается в использовании процессов Гаусса (104). Используя 4-часовые окна поминутных записей ICP и MAP, Guiza et al.сгенерировано более 1000 потенциальных динамических предикторов, из которых было выбрано 73 подмножества. Они включали медианные значения для неперекрывающихся временных интервалов, меры изменчивости, кластеризацию значений на основе их траектории, анализ частотной области и корреляцию ICP с MAP. Гауссовские процессы — это алгоритм машинного обучения, который генерирует вероятностный прогноз на основе известных результатов аналогичных экземпляров данных. Модель была разработана в когорте из 178 пациентов для прогнозирования за 30 минут до повышения ВЧД до> 30 мм рт.ст. в течение как минимум 10 минут.Затем он был оценен в следующей когорте из 61 пациента, достигнув чувствительности 82% и специфичности 75%.

Прогностические модели будущего могут включать как функции формы волны ICP, так и динамические предикторы для оптимизации их прогнозирующей способности. Затем необходимо будет оценить ценность этих прогнозов, предоставив их клиницистам и формально оценив их влияние на ведение пациентов и исход.

Инновационный неинвазивный мониторинг ВЧД

Как указывалось выше, в настоящее время в клинической практике нет методологии, обеспечивающей точную абсолютную оценку ВЧД.Новый метод, который обеспечивает абсолютное значение ВЧД, недавно был описан Raguaskas et al. (105). Устройство TCD с двумя глубинами используется для идентификации внутричерепных и экстракраниальных компонентов глазной артерии (IOA и EOA). Исходя из предположения, что форма волны Доплера IOA зависит от сжатия ICP, а EOA — от приложенного извне давления ( P _e ), на орбиту накладывается кольцевая манжета, которая автоматически накачивается от 0 до 28 мм рт. с шагом 4 мм рт. ст. P _e , в котором формы сигналов IOA и EOA идентичны, используется для представления ICP. Сравнительное исследование этого метода с давлением спинномозговой жидкости, измеренным с помощью люмбальной пункции, было выполнено у 62 пациентов, обратившихся в неврологическую клинику, включая 37 пациентов с подозрением на ИБГ и 20 пациентов с рассеянным склерозом. Для инвазивно измеренного давления спинномозговой жидкости в диапазоне 4–24 неинвазивный метод обеспечил 98% доверительный интервал для абсолютной ошибки ± 4 мм рт.

В исследовании аналогичной группы пациентов метод двухглубокой ТКД сравнивался с методом ONSD по его способности прогнозировать повышенное давление спинномозговой жидкости, измеренное с помощью LP (106).Используя пороговое значение давления спинномозговой жидкости 14,7 мм рт. Ясно, что ни один из этих методов не может быть использован для принятия клинических решений на этих порогах.

Требуются дальнейшие работы для подтверждения безопасности инновационной техники двухглубинного ТКД с точки зрения воздействия давления на земной шар и воздействия на линзу ультразвукового допплера. Применимость метода к популяции с ЧМТ и к более широкому диапазону значений ВЧД еще предстоит продемонстрировать.

Заключение

Несмотря на то, что мониторинг ВЧД при ЧМТ стал стандартом лечения, нет доказательств уровня 1, подтверждающих его использование для определения общих пороговых значений ВЧД. Однако нет никаких сомнений в том, что исследование ВЧД и взаимосвязи ВЧД – объем привело к лучшему пониманию физиологии мозга. Пришло время использовать эти знания и интегрировать мониторинг ВЧД в комплексный и индивидуальный подход к лечению. В будущих РКИ мониторинга ВЧД следует использовать оценку ауторегуляции для определения пороговых значений ВЧД и ЦПД для конкретного пациента.Использование неинвазивных мониторов ВЧД является привлекательной перспективой, но пока не поддерживается этой технологией.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Мармару А., Андерсон Р.Л., Уорд Д.Д., Чой С.К., Янг Х.Ф. Влияние нестабильности ВЧД и гипотензии на исход у пациентов с тяжелой травмой головы. J Neurosurg (1991) 75 : S59–66.

3. Dunn LT. Повышенное внутричерепное давление. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2002) 73 : i23-7. DOI: 10.1136 / jnnp.73.suppl_1.i23

CrossRef Полный текст

4. Браттон С.Л., Честнат Р.М., Гаджар Дж., МакКоннелл Хэммонд Ф.Ф., Харрис О.А., Хартл Р. и др. Руководство по ведению тяжелой черепно-мозговой травмы. VIII.Пороги внутричерепного давления. J Neurotrauma (2007) 24 (Приложение 1): S55–8. DOI: 10.1089 / neu.2007.9988

CrossRef Полный текст

5. Чеснут Р.М., Темкин Н., Карни Н., Дикмен С., Рондина С., Видетта В. и др. Исследование мониторинга внутричерепного давления при черепно-мозговой травме. N Engl J Med (2012) 367 : 2471–81. DOI: 10.1056 / NEJMoa1207363

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

8.Лундберг Н. Непрерывная регистрация и контроль давления желудочковой жидкости в нейрохирургической практике. Acta Psychiatr Scand Suppl (1960) 36 : 1–193.

9. Lundberg N, Troupp H, Lorin H. Непрерывная регистрация давления желудочковой жидкости у пациентов с тяжелой острой черепно-мозговой травмой. Предварительный отчет. J Neurosurg (1965) 22 : 581–90. DOI: 10.3171 / jns.1965.22.6.0581

CrossRef Полный текст

10.Langfitt TW, Weinstein JD, Kassell NF, Simeone FA. Передача повышенного внутричерепного давления. I. в пределах краниоспинальной оси. J Neurosurg (1964) 21 : 989–97. DOI: 10.3171 / jns.1964.21.11.0998

CrossRef Полный текст

11. Langfitt TW, Weinstein JD, Kassell NF, Gagliardi LJ. Передача повышенного внутричерепного давления. II. в супратенториальном пространстве. J Neurosurg (1964) 21 : 998–1005.DOI: 10.3171 / jns.1964.21.11.0998

CrossRef Полный текст

12. Ланье У.Л., Уорнер Д.О. Сравнение внутричерепной эластичности и внутричерепной податливости: терминология должна соответствовать терминологии других дисциплин. Анестезиология (1992) 77 : 403. DOI: 10.1097 / 00000542-19

00-00044

CrossRef Полный текст

13. Драммонд Дж. Эластичность против податливости. Анестезиология (1995) 82 : 1309–10.DOI: 10.1097 / 00000542-199505000-00043

CrossRef Полный текст

14. Мармару А. Теоретическая и экспериментальная оценка системы спинномозговой жидкости [Ph.D. диссертация] . Филадельфия: Университет Дрекселя (1973).

16. Marmarou A, Shulman K, LaMorgese J. Компартментальный анализ соответствия и сопротивления оттоку системы спинномозговой жидкости. J Neurosurg (1975) 43 : 523–34.DOI: 10.3171 / jns.1975.43.5.0523

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

17. Салливан Х.Г., Миллер Д.Д., Беккер Д.П., Флора Р.Э., Аллен Г.А. Физиологические основы изменения внутричерепного давления при прогрессирующей эпидуральной компрессии мозга. Экспериментальная оценка на кошках. J Neurosurg (1977) 47 : 532–50. DOI: 10.3171 / jns.1977.47.4.0532

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

18.Такаги Х., Вальстра Г., Мармару А., Шульман К. Влияние артериального давления и PaCO ₂ на общую комплаентность (PVI). В: Шульман К., Мармару А., Миллер Дж. Д., Беккер Д., Хохвальд Г., Брок М., редакторы. Внутричерепное давление IV . Берлин: Springer (1980). п. 163–6.

20. Шапиро К., Фрид А., Такей Ф., Кон И. Влияние черепа и твердой мозговой оболочки на соотношение давления и объема нервной оси и гидродинамику спинномозговой жидкости. J Neurosurg (1985) 63 : 76–81.DOI: 10.3171 / jns.1985.63.1.0076

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

21. Такидзава Х., Габра-Сандерс Т., Миллер Дж. Д.. Анализ изменений внутричерепного давления и индекса давление-объем в различных местах краниоспинальной оси во время надувания супратенториального эпидурального баллона. Нейрохирургия (1986) 19 : 1–8. DOI: 10.1097 / 00006123-198607000-00001

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

23.Танс Дж. Т., Поортвлит, округ Колумбия. Взаимосвязь внутричерепного объема и давления у человека. Часть 2: клиническое значение индекса давление-объем. J Neurosurg (1983) 59 : 810–6. DOI: 10.3171 / jns.1983.59.5.0810

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

24. Дэвсон Х. Физиология спинномозговой жидкости . Лондон: Черчилль (1967).

25. Грей WJ, Rosner MJ.Индекс давление-объем как функция церебрального перфузионного давления. Часть 1: влияние изменений церебрального перфузионного давления и анестезии. J Neurosurg (1987) 67 : 369–76. DOI: 10.3171 / jns.1987.67.3.0369

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

26. Грей WJ, Rosner MJ. Индекс давление-объем как функция церебрального перфузионного давления. Часть 2: эффекты низкого церебрального перфузионного давления и ауторегуляции. J Neurosurg (1987) 67 : 377–80. DOI: 10.3171 / jns.1987.67.3.0369

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

27. Лавинио А., Расуло Ф.А., Пери Э., Чосника М., Латронико Н. Связь между внутричерепным давлением-индексом объема и церебральной ауторегуляцией. В: Pinsky MR, Brochard L, Hedenstierna G, Antonelli M editors. Прикладная физиология в реанимации 1 . Берлин: Springer (2012).п. 153–6.

28. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Инфекции, связанные с вентрикулостомией: критический обзор литературы. Нейрохирургия (2002) 51 : 170–81. DOI: 10.1097 / 00006123-200207000-00024 обсуждение 81-2,

CrossRef Полный текст

30. ван де Бик Д., Дрейк Дж. М., Тункель А. Р.. Нозокомиальный бактериальный менингит. N Engl J Med (2010) 362 : 146–54.DOI: 10.1056 / NEJMra0804573

CrossRef Полный текст

31. Avezaat CJJ, van Eijndhoven JHM. Пульсовое давление спинномозговой жидкости и краниоспинальная динамика: теоретическое, клиническое и экспериментальное исследование . Роттердам: A. Jongbloed en Zoon (1984).

33. Avezaat CJ, ван Эйндховен JH, Wyper DJ. Пульсовое давление цереброспинальной жидкости и взаимосвязь внутричерепного объема и давления. J Neurol Neurosurg Psychiatry (1979) 42 : 687–700.DOI: 10.1136 / jnnp.42.8.687

CrossRef Полный текст

34. Leyden E. Beiträge und Untersuchungen zur Physiologie und Pathologie des Gehirns. Арч Патол Анат (1866) 37 : 519–59. DOI: 10.1007 / BF01935598

CrossRef Полный текст

35. Löfgren J, Essen CV, Zwetnow NN. Кривая «давление-объем» спинномозговой жидкости у собак. Acta Neurol Scand (1973) 49 : 557–74.DOI: 10.1111 / j.1600-0404.1973.tb01330.x

CrossRef Полный текст

38. Overgaard J, Tweed WA. Церебральное кровообращение после травмы головы. J Neurosurg (1974) 41 : 531–41. DOI: 10.3171 / jns.1974.41.5.0531

CrossRef Полный текст

39. Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, Steiner LA, Pickard JD. Церебральная ауторегуляция после травмы головы. J Neurosurg (2001) 95 : 756–63. DOI: 10.3171 / jns.2001.95.5.0756

CrossRef Полный текст

42. Урсино М., Лоди, CA. Простая математическая модель взаимодействия внутричерепного давления и церебральной гемодинамики. J Appl Physiol (1997) 82 : 1256–69.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст

43. Czosnyka M, Piechnik S, Richards HK, Kirkpatrick P, Smielewski P, Pickard JD.Вклад математического моделирования в интерпретацию прикроватных тестов цереброваскулярной ауторегуляции. J Neurol Neurosurg Psychiatry (1997) 63 : 721–31. DOI: 10.1136 / jnnp.63.6.721

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

44. Дейли М.Л., Пурсайроус М., Тиммонс С.Д., Леффлер К.В. Оценка ауторегуляции цереброваскулярной системы: изменение максимальной частоты передачи цереброваскулярного давления с давлением церебральной перфузии. Инсульт (2004) 35 : 1952–6. DOI: 10.1161 / 01.STR.0000133690.94288.c9

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

45. Дейли М.Л., Леффлер К.В., Чосника М., Пикард Дж. Д.. Мониторинг внутричерепного давления: моделирование передачи цереброваскулярного давления. В: Редакторы Hoff J, Keep R, Xi G, Hua Y. Отек мозга XIII . Вена: Springer (2006). п. 103–7.

46.Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, Laing RJ, Menon D, Pickard JD. Непрерывная оценка церебральной вазомоторной реактивности при черепно-мозговой травме. Нейрохирургия (1997) 41 : 11–7. DOI: 10.1097 / 00006123-199707000-00005 обсуждение 7-9,

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

47. Штайнер Л.А., Коулс Дж. П., Джонстон А.Дж., Чатфилд Д.А., Смелевски П., Фрайер Т.Д. и др. Оценка цереброваскулярной ауторегуляции у пациентов с травмой головы: валидационное исследование. Инсульт (2003) 34 : 2404–9. DOI: 10.1161 / 01.STR.0000089014.59668.04

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

48. Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, Schmidt EA, Al-Rawi PG, Kirkpatrick PJ, et al. Гемодинамическая характеристика плато-волн внутричерепного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой. J Neurosurg (1999) 91 : 11–9. DOI: 10.3171 / jns.1999.91.1.0011

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

49.Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, Smielewski P, Chatfield D, Menon DK, et al. Непрерывный мониторинг реактивности цереброваскулярного давления позволяет определять оптимальное церебральное перфузионное давление у пациентов с черепно-мозговой травмой. Crit Care Med (2002) 30 : 733–8. DOI: 10.1097 / 00003246-200204000-00002

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

50. Shaw M. Моделирование временного ряда вариаций передачи цереброваскулярного давления у пациентов с травмами головы [Ph.Докторская] . Глазго: Университет Глазго (2012).

52. Сеть исследований ауторегуляции мозга. Доступно по адресу: www.car-net.org.

53. Браттон С.Л., Честнат Р.М., Гаджар Дж., МакКоннелл Хаммонд Ф.Ф., Харрис О.А., Хартл Р. и др. Руководство по ведению тяжелой черепно-мозговой травмы. VI. Показания к мониторингу внутричерепного давления. J Neurotrauma (2007) 24 (Приложение 1): S37–44. DOI: 10.1089 / neu.2007.9990

CrossRef Полный текст

54. Lavinio A, Menon DK. Внутричерепное давление: зачем мы его отслеживаем, как отслеживать, что делать с числом и что нас ждет в будущем? Curr Opin Anaesthesiol (2011) 24 : 117–23. DOI: 10.1097 / ACO.0b013e32834458c5

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

55. Смит М. Мониторинг внутричерепного давления при черепно-мозговой травме. Anesth Analg (2008) 106 : 240–8. DOI: 10.1213 / 01.ane.0000297296.52006.8e

CrossRef Полный текст

57. Патель ХК, Менон Д.К., Теббс С., Хоукер Р., Хатчинсон П.Дж., Киркпатрик П.Дж. Специализированная нейрокритическая помощь и исход после травмы головы. Intensive Care Med (2002) 28 : 547–53. DOI: 10.1007 / s00134-002-1235-4

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

58.Фахри С.М., Траск А.Л., Валлер М.А., Уоттс Д.Д. Ведение пациентов с черепно-мозговой травмой по протоколу доказательной медицины улучшает исходы и снижает расходы на больницу. J Trauma (2004) 56 : 492–9. DOI: 10.1097 / 01.TA.0000115650.07193.66 обсуждение 9-500.

CrossRef Полный текст

59. Алали А.С., Фаулер Р.А., Mainprize TG, Scales DC, Kiss A, de Mestral C и др. Мониторинг внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме: результаты программы улучшения качества травм Американского колледжа хирургов. J Neurotrauma (2013) 30 : 1737–46. DOI: 10.1089 / neu.2012.2802

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

60. Cremer OL, van Dijk GW, van Wensen E, Brekelmans GJ, Moons KG, Leenen LP и др. Влияние мониторинга внутричерепного давления и целевой интенсивной терапии на функциональный результат после тяжелой черепно-мозговой травмы. Crit Care Med (2005) 33 : 2207–13. DOI: 10.1097 / 01.CCM.0000181300.99078.B5

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

61. Хатчинсон П.Дж., Колиас А.Г., Чосника М., Киркпатрик П.Дж., Пикард Д.Д., Менон Д.К. Мониторинг внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме. BMJ (2013) 346 : f1000. DOI: 10.1136 / bmj.f1000

CrossRef Полный текст

62. Melhem S, Shutter L, Kaynar AM. Исследование мониторинга внутричерепного давления при черепно-мозговой травме. Crit Care (2014) 18 : 302. DOI: 10.1186 / cc13713

CrossRef Полный текст

63. Romner B, Grande PO. Черепно-мозговая травма: мониторинг внутричерепного давления при черепно-мозговой травме. Nat Rev Neurol (2013) 9 : 185–6. DOI: 10.1038 / nrneurol.2013.37

CrossRef Полный текст

64. Киркман М.А., Смит М. Мониторинг внутричерепного давления, оценка церебрального перфузионного давления и терапия под контролем ВЧД / ЦПД: стандарт лечения или дополнительная помощь после травмы головного мозга? Br J Anaesth (2014) 112 : 35–46.DOI: 10.1093 / bja / aet418

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

65. Чеснут Р.М. Мониторинг внутричерепного давления: надгробие или новая фору. Лучшая пробная поездка в перспективе. Intensive Care Med (2013) 39 : 771–4. DOI: 10.1007 / s00134-013-2852-9

CrossRef Полный текст

66. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al.Руководство по ведению тяжелой черепно-мозговой травмы. VII Технология мониторинга внутричерепного давления. J Neurotrauma (2007) 24 (Приложение 1): S37–44. DOI: 10.1089 / neu.2007.9989

CrossRef Полный текст

67. Леверштейн-ван Холл MA, Hopmans TE, van der Sprenkel JW, Blok HE, van der Mark WA, Hanlo PW, et al. Пакетный подход для снижения частоты инфекций, связанных с наружным желудочковым и поясничным дренажом. J Neurosurg (2010) 112 : 345–53. DOI: 10.3171 / 2009.6.JNS09223

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

68. Czosnyka M, Czosnyka Z, Pickard JD. Лабораторные испытания трех микропреобразователей внутричерепного давления: технический отчет. Нейрохирургия (1996) 38 : 219–24. DOI: 10.1097 / 00006123-199601000-00053

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

69.Citerio G, Piper I, Cormio M, Galli D, Cazzaniga S, Enblad P и др. Оценка лабораторных испытаний нового датчика ВЧД Raumedic Neurovent-P: технический отчет группы BrainIT. Acta Neurochir (Wien) (2004) 146 : 1221–6. DOI: 10.1007 / s00701-004-0351-z

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

70. Citerio G, Piper I., Chambers IR, Galli D, Enblad P, Kiening K, et al. Многоцентровая клиническая оценка датчика внутричерепного давления Raumedic neurovent-P: отчет Brainit Group. Нейрохирургия (2008) 63 : 1152–8. DOI: 10.227 / 01.NEU.0000335148.87042.D7

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

71. Сахукильо Дж., Пока М.А., Аррибас М., Гарначо А., Рубио Э. Межполушарные супратенториальные градиенты внутричерепного давления у пациентов с травмами головы: являются ли они клинически важными? J Neurosurg (1999) 90 : 16–26. DOI: 10.3171 / jns.1999.90.1.0016

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

73.Raboel PH, Bartek J, Andresen M, Bellander BM, Romner B. Мониторинг внутричерепного давления: инвазивные и неинвазивные методы — обзор. Crit Care Res Pract (2012) 2012 : 14. DOI: 10.1155 / 2012/950393

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

74. Кристианссон Х., Ниссборг Э., Бартек Дж. Мл., Андресен М., Реинструп П., Ромнер Б. Измерение повышенного внутричерепного давления неинвазивными методами: обзор литературы. J Neurosurg Anesthesiol (2013) 25 : 372–85. DOI: 10.1097 / ANA.0b013e31829795ce

CrossRef Полный текст

75. Ааслид Р., Марквальдер Т.М., Норнес Х. Неинвазивная транскраниальная допплерография с ультразвуковой записью скорости потока в базальных церебральных артериях. J Neurosurg (1982) 57 : 769–74. DOI: 10.3171 / jns.1982.57.6.0769

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

76.Schmidt EA, Czosnyka M, Gooskens I, Piechnik SK, Matta BF, Whitfield PC и др. Предварительный опыт оценки церебрального перфузионного давления с помощью транскраниальной допплерографии. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2001) 70 : 198–204. DOI: 10.1136 / jnnp.70.2.198

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

77. Беллнер Дж., Ромнер Б., Реинструп П., Кристианссон К. А., Райдинг Э., Брандт Л.Индекс пульсации (ИП) транскраниальной допплерографии отражает внутричерепное давление (ВЧД). Surg Neurol (2004) 62 : 45–51. DOI: 10.1016 / j.surneu.2003.12.007

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

78. Эдуард А.Р., Ванхилль Э., Ле Мойньо С., Бенхаму Д., Мазуа Дж. Х. Неинвазивная оценка церебрального перфузионного давления у пациентов с черепно-мозговой травмой и умеренной внутричерепной гипертензией. Br J Anaesth (2005) 94 : 216–21.DOI: 10.1093 / bja / aei034

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

79. Брэнди Дж., Бечир М., Зайлер С., Хабертур С., Стокер Р., Стовер Дж. Ф.. Транскраниальная дуплексная сонография с цветовой кодировкой позволяет неинвазивно оценить церебральное перфузионное давление после тяжелой черепно-мозговой травмы. Acta Neurochir (Вена) (2010) 152 : 965–72. DOI: 10.1007 / s00701-010-0643-4

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

80.Geeraerts T, Launey Y, Martin L, Pottecher J, Vigué B, Duranteau J и др. Ультрасонография оболочки зрительного нерва может быть полезна для выявления повышенного внутричерепного давления после тяжелой травмы головного мозга. Intensive Care Med (2007) 33 : 1704–11. DOI: 10.1007 / s00134-007-0797-6

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

81. Geeraerts T, Merceron S, Benhamou D, Vigue B, Duranteau J. Неинвазивная оценка внутричерепного давления с использованием ультразвуковой диагностики у пациентов, нуждающихся в нейрокритическом лечении. Intensive Care Med (2008) 34 : 2062–7. DOI: 10.1007 / s00134-008-1149-x

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

82. Kimberly HH, Shah S, Marill K, Noble V. Корреляция диаметра оболочки зрительного нерва с прямым измерением внутричерепного давления. Acad Emerg Med (2008) 15 : 201–4. DOI: 10.1111 / j.1553-2712.2007.00031.x

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

83.Моретти Р., Пицци Б. Ультразвук зрительного нерва для выявления внутричерепной гипертензии у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием: подтверждение предыдущих результатов в другой популяции пациентов. J Neurosurg Anesthesiol (2009) 21 : 16–20. DOI: 10.1097 / ANA.0b013e318185996a

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

84. Моретти Р., Пицци Б., Кассини Ф., Вивальди Н. Надежность УЗИ зрительного нерва для оценки пациентов со спонтанным внутричерепным кровоизлиянием. Neurocrit Care (2009) 11 : 406–10. DOI: 10.1007 / s12028-009-9250-8

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

85. Soldatos T, Karakitsos D, Chatzimichail K, Papathanasiou M, Gouliamos A, Karabinis A. Сонография зрительного нерва в диагностической оценке травм головного мозга у взрослых. Crit Care (2008) 12 : 1–7. DOI: 10.1186 / cc6897

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

86.Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ультрасонография диаметра оболочки зрительного нерва для обнаружения повышенного внутричерепного давления: систематический обзор и метаанализ. Intensive Care Med (2011) 37 : 1059–68. DOI: 10.1007 / s00134-011-2224-2

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

87. Dubourg J, Messerer M, Karakitsos D, Rajajee V, Antonsen E, Javouhey E, et al. Систематический обзор индивидуальных данных пациентов и мета-анализ ультразвукового исследования диаметра оболочки зрительного нерва для выявления повышенного внутричерепного давления: протокол исследовательской группы ONSD. Syst Rev (2013) 2 : 1–6. DOI: 10.1186 / 2046-4053-2-62

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

89. Asgeirsson B, Grände PO, Nordström CH. Новая терапия посттравматического отека мозга, основанная на гемодинамических принципах регуляции объема мозга. Intensive Care Med (1994) 20 : 260–7. DOI: 10.1007 / BF01708961

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

90.Naredi S, Eden E, Zall S, Stephensen H, Rydenhag B. Стандартизированная нейрохирургическая нейроинтенсивная терапия, направленная на вазогенный отек после тяжелой черепно-мозговой травмы: клинические результаты. Intensive Care Med (1998) 24 : 446–51. DOI: 10.1007 / s001340050594

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

91. Хауэллс Т., Эльф К., Джонс П.А., Ронне-Энгстрём Э., Пайпер И., Нильссон П. и др. Реактивность давления как руководство при лечении церебрального перфузионного давления у пациентов с травмой головного мозга. J Neurosurg (2005) 102 : 311–7. DOI: 10.3171 / jns.2005.102.2.0311

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

92. 15-я Международная конференция по внутричерепному давлению и мониторингу мозга . (2014). Доступно по адресу: www.icp2013.com.sg

93. Маас А.И., Мюррей Г.Д., Рузенбек Б., Лингсма Х.Ф., Мясник И., МакХью Г.С. и др. Усовершенствованная помощь при черепно-мозговой травме: результаты исследований IMPACT и перспективы будущих исследований. Lancet Neurol (2013) 12 : 1200–10. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (13) 70234-5

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

94. Piper I, Citerio G, Chambers I, Contant C, Enblad P, Fiddes H, et al. Группа BrainIT: определение концепции и основного набора данных. Acta Neurochir (Wien) (2003) 145 : 615–28. DOI: 10.1007 / s00701-003-0066-6 обсуждение 28-9,

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

97.Овен MJ, Czosnyka M, Budohoski KP, Steiner LA, Lavinio A, Kolias AG, et al. Непрерывное определение оптимального церебрального перфузионного давления при черепно-мозговой травме. Crit Care Med (2012) 40 : 2456–63. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e3182514eb6

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

98. Lazaridis C, DeSantis SM, Smielewski P, Menon DK, Hutchinson P, Pickard JD, et al. Пациент-зависимые пороги внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме. J Neurosurg (2014) 120 (4): 893–900. DOI: 10.3171 / 2014.1.JNS131292

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

99. Depreitere B, Güiza F, Van den Berghe G, Schuhmann MU, Maier G, Piper I, et al. Мониторинг ауторегуляции давления и рекомендации по целевому давлению церебральной перфузии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой на основе данных поминутного мониторинга. J Neurosurg (2014) 120 : 1451–7.DOI: 10.3171 / 2014.3.JNS131500

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

100. Hu X, Xu P, Scalzo F, Vespa P, Bergsneider M. Морфологическая кластеризация и анализ непрерывного внутричерепного давления. IEEE Trans Biomed Eng (2009) 56 : 696–705. DOI: 10.1109 / TBME.2008.2008636

CrossRef Полный текст

102. Hu X, Glenn T, Scalzo F, Bergsneider M, Sarkiss C, Martin N, et al.Морфологические особенности пульса внутричерепного давления улучшили обнаружение снижения церебрального кровотока. Physiol Meas (2010) 31 : 679–95. DOI: 10.1088 / 0967-3334 / 31/5/006

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

103. Ху Х, Сюй П., Асгари С., Веспа П., Бергснайдер М. Прогнозирование повышения ВЧД на основе предвидящих изменений морфологии формы волны внутричерепного давления. IEEE Trans Biomed Eng (2010) 57 : 1070–8.DOI: 10.1109 / TBME.2009.2037607

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

104. Guiza F, Depreitere B, Piper I., Van den Berghe G, Meyfroidt G. Новые методы прогнозирования повышенного внутричерепного давления во время интенсивной терапии и долгосрочного неврологического исхода после черепно-мозговой травмы: разработка и проверка на многоцентровом наборе данных. Crit Care Med (2013) 41 : 554–64. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e3182742d0a

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

105.Рагаускас А., Матийосайтис V, Закелис Р., Петриконис К., Растените Д., Пайпер I и др. Клиническая оценка неинвазивного метода измерения абсолютного значения внутричерепного давления. Неврология (2012) 78 : 1684–91. DOI: 10.1212 / WNL.0b013e3182574f50

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

106. Рагаускас А., Бартузис Л., Пайпер И., Закелис Р., Матийосаитис В., Петриконис К. и др. Повышенная диагностическая ценность неинвазивного метода измерения ВЧД на основе ТКД по сравнению с сонографическим методом ONSD для обнаружения повышенного внутричерепного давления. Neurol Res (2014) 36 (7): 607–14. DOI: 10.1179 / 1743132813Y.0000000308

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Диагностика и лечение повышенного внутричерепного давления у пациентов со СПИДом и криптококковым менингитом | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Это исследование было предпринято для характеристики лабораторного и клинического течения пациентов со СПИДом и криптококковым менингитом, у которых было нормальное или повышенное давление спинномозговой жидкости (ЦСЖ).Данные были получены ретроспективно в ходе рандомизированного многоцентрового квазифакториального исследования III фазы, в котором сравнивали амфотерицин B с флуцитозином или без него при первичном лечении криптококкового менингита. Давление спинномозговой жидкости измеряли до лечения и через 2 недели. Повторные люмбальные пункции делали для дренажа ликвора и снижения давления. Пациенты с самым высоким исходным давлением открытия (≥250 мм H ₂ O) отличались более высокими титрами криптококкового капсульного полисахаридного антигена в спинномозговой жидкости; чаще положительные мазки индийской туши спинномозговой жидкости; и более частые головная боль, менингизм, отек диска зрительного нерва, потеря слуха и патологические рефлексы.После получения противогрибковой терапии у тех пациентов, у которых давление в спинномозговой жидкости снизилось на> 10 мм или не изменилось, через 2 недели наблюдался более частый клинический ответ, чем у тех, у которых давление увеличилось> 10 мм ( P <0,001). Пациенты с давлением открытия перед обработкой <250 мм H ₂ O имели более высокую краткосрочную выживаемость по сравнению с пациентами с более высоким давлением. Мы рекомендуем, чтобы давление открытия ≥250 мм H ₂ O обрабатывалось дренажем CSF большого объема.

Криптококковый менингит редко встречается у иммунокомпетентных хозяев.До вспышки СПИДа клинический опыт в США составлял <1000 пациентов в год. Пандемия СПИДа связана с резким ростом числа случаев криптококкоза во всем мире. До введения терапии ингибиторами протеазы у 5–10% ВИЧ-серопозитивных пациентов развивался криптококковый менингит, часто как клиническое заболевание, определяющее СПИД [1]. Криптококковый менингит в настоящее время является менее частой, но все еще относительно распространенной оппортунистической инфекцией, связанной со СПИДом. Заболевание возникает на поздних стадиях СПИДа с серьезным подавлением иммунитета.Обычное широко распространенное заболевание; менингит - наиболее частое проявление [2–4]. Основное внимание исследователей было сосредоточено на выборе схем лечения противогрибковыми препаратами для использования в острой или хронической фазе болезни, и был достигнут значительный прогресс [5–7]. Были протестированы различные схемы лечения, включая дезоксихолат амфотерицина B, липидные препараты амфотерицина B, триазолы флуконазол и итраконазол, а также комбинации препаратов, сочетающие флуконазол или амфотерицин B с флуцитозином [8–16].У некоматозных пациентов, получавших амфотерицин B в дозе 0,7 мг / кг, смертность в первые 2 недели снизилась до <10% [14].

Пациенты со СПИДом с криптококковым менингитом отличаются от своих коллег, не инфицированных ВИЧ, тем, что у них слабая воспалительная реакция в спинномозговой жидкости, большое количество грибков и небольшое количество массовых поражений [6]. У некоторых из этих пациентов наблюдалось повышение давления спинномозговой жидкости [17]. В общем, для пациентов с высоким давлением спинномозговой жидкости, связанным с воспалительными изменениями менингита, лечение высокого давления спинномозговой жидкости было направлено на декомпрессию объема спинномозговой жидкости с помощью желудочкового дренажа или медицинских средств, таких как ацетазоламид или маннит [18].Кортикостероиды также использовались на том основании, что они резко снижают продукцию провоспалительных цитокинов моноцитами / макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами и последующий избыток жидкости в спинномозговой жидкости [19]. Однако в настоящее время причины и последствия повышенного давления спинномозговой жидкости у больных СПИДом с криптококковым менингитом неясны. Настоящие данные получены на основе вторичной оценки роли, которую повышенное внутричерепное давление играет в клинических и микологических результатах начального лечения криптококкового менингита у пациентов со СПИДом.В первичном исследовании сравнивалась эффективность одного амфотерицина B по сравнению с амфотерицином B плюс флуцитозин в течение первых 2 недель терапии у 381 пациента со СПИДом и криптококковым менингитом [14]. Исследование требовало измерения давления открытия спинномозговой жидкости при каждой люмбальной пункции и документирования лекарств и процедур в ходе терапии.

Методы

Протокол исследования. Протокол 17 группы исследования микозов (MSG) / Протокол 159 группы клинических испытаний СПИДа (ACTG) представлял собой проспективное рандомизированное сравнение амфотерицина B (0.7 мг / кг / день) плюс флуцитозин плацебо по сравнению с амфотерицином B плюс флуцитозин (25 мг / кг каждые 6 часов) в течение первых 2 недель терапии [14]. После этого проводили повторную рандомизацию на итраконазол или флуконазол в дозе 400 мг / день до 10 недели. Критерии диагностики включали ВИЧ-инфекцию и культуру ЦСЖ, положительную на Cryptococcus neoformans . Первичные критерии ответа включали клиническую стабилизацию или улучшение неврологических симптомов и признаков, а также микологический ответ через 2 недели терапии (определяемый как отрицательная культура спинномозговой жидкости для C.neoformans ). Клинический успех через 10 недель определялся как разрешение лихорадки, головной боли и менингизма [14]. Микологический успех был определен как отрицательная для грибов культура спинномозговой жидкости.

Настоятельно рекомендуется измерение давления открытия перед обработкой, а также измерение давления открытия во время всех последующих люмбальных проколов. Ключевой процедурой в этом исследовании была люмбальная пункция, проведенная через 2 недели лечения, когда лечение амфотерицином B / флуцитозином было изменено на противогрибковый триазол.Эта люмбальная пункция знаменовала завершение наиболее интенсивной противогрибковой терапии и была точкой оценки для начальной терапии.

Подробная информация о неврологических обследованиях, усеченном запросе о психическом статусе, лабораторных обследованиях, а также клинических и микологических результатах опубликована в другом месте [14]. Данные собирались на месте и анализировались централизованно группой проверки конечных точек, не знающей кодов лечения.

Исследователям была предоставлена ​​возможность выполнить КТ или МРТ для выявления потенциальных очаговых поражений или повышенного внутричерепного давления.Протокол не требовал визуализации. При отсутствии очаговых поражений рекомендовалось лечение повышенного давления спинномозговой жидкости с помощью люмбального дренажа. Для этого обычно использовалась игла с большим отверстием (калибр 18), и CSF позволяли дренировать до достижения удовлетворительного давления закрытия, обычно <200 мм H ₂ O. Подробная информация о давлении закрытия или объеме CSF осушенные не требуются протоколом. Процесс повторяли столько раз, сколько необходимо для достижения стабильного давления открытия, приемлемого для врача.Иногда использовались люмбальный (2 пациента) или желудочковый (4 пациента) дренаж. Через 4 дня, если давление оставалось повышенным, можно было добавить ацетазоламид в дозе 250 мг / 6 ч перорально. Разрешены кортикостероиды в дозах до 50 мг / день гидрокортизона для облегчения реакций на инфузии амфотерицина B. По возможности собирали данные вскрытия, уделяя особое внимание признакам криптококкоза в ЦНС. При отсутствии данных вскрытия указывалась предполагаемая причина смерти.

Статистические методы. Пациенты были сгруппированы в зависимости от того, было ли у них измерено давление открытия до начала лечения, а те, кто это сделал, были дополнительно сгруппированы в квартили в соответствии с их давлением открытия. Это было сделано для того, чтобы обеспечить достаточное количество пациентов в каждой группе для сравнения в широком диапазоне давлений открытия. Группы давления сравнивались с помощью критерия Краскела-Уоллиса для порядковых измерений и критерия χ ² для категориальных измерений [20].Для анализа выживаемости использовался метод Каплана-Мейера, и группы сравнивались с помощью лог-рангового теста [21]. Непротокольное использование дексаметазона и метилпреднизолона было на удивление частым. Из-за этого места с наибольшим количеством участников были исследованы на предмет несоответствия использования стероидов и дренажа для снижения повышенного давления спинномозговой жидкости. Предвзятого отношения к сайту обнаружено не было.

Результаты

Характеристики пациентов в соответствии с их исходным давлением открытия. Из 381 пациента у 221 было измерено давление открытия при люмбальной пункции перед лечением, а у 160 не было измерено давление открытия. Большинству пациентов, которым перед лечением была выполнена люмбальная пункция без давления открытия, эта процедура была проведена в отделении неотложной помощи. Первоначальная люмбальная пункция обычно выполнялась врачами, не участвовавшими в этом исследовании. Одной из проблем была потенциальная систематическая ошибка, если у этой большой группы пациентов, у которых не было измерено давление открытия спинномозговой жидкости перед лечением, было более тяжелое заболевание, чем у группы пациентов, у которых проводилось измерение давления открытия.

Следует отметить, что среди тех пациентов, у которых было измерено давление открытия перед лечением, был более высокий процент, у которых измерение давления открытия было повторено через 2 недели (73%), чем среди тех, у кого не было измерено давление открытия перед лечением. Только у 54% пациентов, у которых не было измерено давление открытия перед лечением, давление открытия было измерено через 2 недели ( P = 0,0001). Среднее давление через 2 недели составляло 230 мм H ₂ O для тех, у кого было измерено давление открытия перед лечением, по сравнению с 203 мм H ₂ O для тех, кто этого не делал (не значимо).Общая тяжесть заболевания, измеренная с помощью СПИД-определяющих инфекций, была одинаковой для обеих групп. Медианные титры криптококкового капсульного полисахаридного антигена в спинномозговой жидкости были значительно выше среди тех, у кого было измерение давления открытия при люмбальной пункции перед лечением (1: 2048), чем среди тех, кто этого не делал (1: 1024; P = 0,005). Не было различий в смертности, клиническом ответе или микологическом ответе в 2 группах (данные не показаны). Другие сравниваемые факторы включали возраст, этническую принадлежность, уровень сознания, первое заболевание, определяющее СПИД, признаки и симптомы криптококкового менингита, шкалу Карновского, процент положительных посевов крови, наличие экстраневральных участков криптококкоза, стандартные химические определения спинномозговой жидкости, полный анализ клеток крови. , а также почечная функция и функциональные тесты печени.Среди этих параметров не было никаких доказательств значительных различий между теми, у кого были или не были измерения давления открытия перед обработкой. Среди 39 участвующих участков наблюдались различия в количестве пациентов с измеренным давлением открытия перед лечением: от ни одного из 4 пациентов с давлением открытия, измеренного в 1 месте, до всех 5 пациентов с давлением открытия, измеренным в двух других местах. Мы пришли к выводу, что группа, у которой не было измерено давление открытия перед обработкой, не имела значительных клинических отличий (кроме перечисленных) от тех, у кого давление действительно измерялось.

В таблице 1 221 пациент, перенесший перед лечением люмбальную пункцию с измерением давления открытия, были дополнительно разделены на квартили в соответствии с давлением спинномозговой жидкости при открытии. Первоначально мы исследовали точку разреза 250 мм H ₂ O, чтобы отличить более высокое давление от более низкого. Затем, как отмечалось ранее, было выполнено деление по квартилям, чтобы получить примерно равные группы для более подробного сравнения. Пациенты с давлением <190 мм H ₂ O считались пациентами с нормальным давлением открытия.В остальных 3 группах было повышенное давление: 190–249 мм H ₂ O, 250–349 мм H ₂ O и ≥350 мм H ₂ O. Каждую группу сравнивали друг с другом и с группой. у которых не было измерено давление открытия. Не было различий между квартилями по параметрам, отражающим общую тяжесть ВИЧ-инфекции. К ним относятся количество клеток CD4, положительный посев крови и другие экстраменингеальные места распространения (данные не показаны). Физические данные были записаны лечащим врачом.Обследование расширенного глаза оставалось на усмотрение лечащего врача. Консультации офтальмолога и невролога обычно не запрашивались. У большинства пациентов с отеком диска зрительного нерва измеряли давление открытия. Отек диска зрительного нерва встречался значительно чаще среди пациентов с самым высоким давлением открытия спинномозговой жидкости (≥350 мм H ₂ O), чем среди групп с более низким давлением спинномозговой жидкости и без измерения давления.

Таблица 1

Клинические и лабораторные данные до лечения пациентов со СПИДом и криптококковым менингитом, сгруппированные в соответствии с исходным давлением открытия спинномозговой жидкости.

Таблица 1

Клинические и лабораторные данные до лечения пациентов со СПИДом и криптококковым менингитом, сгруппированные в соответствии с исходным давлением открытия спинномозговой жидкости.

Потеря слуха, по оценке лечащего врача, также чаще наблюдалась у пациентов с давлением ≥350 мм H ₂ O. Зрительные нарушения обычно встречались, но не чаще наблюдались у пациентов с давлением открытия ≥350 мм H ₂ O. Другие клинические корреляты высокого внутричерепного давления включали патологические рефлексы и более частую головную боль и менингизм (оба P <.01). Головная боль присутствовала во всех 3 группах с самым высоким давлением по сравнению с группой с нормальным давлением. Менингизм чаще встречался в группе с самым высоким давлением открытия (≥350 мм H ₂ O). Лихорадка и ночная потливость, которые могут отражать активность воспалительных реакций хозяина, были значительно снижены у лиц с самым высоким давлением открытия. Не было различий между группами в степени воспалительных реакций, измеренных в спинномозговой жидкости; практически не было клеточного ответа, снижения уровня глюкозы в спинномозговой жидкости или повышения уровня белка в спинномозговой жидкости за пределы нормального диапазона.

Основными лабораторными различиями между 4 квартилями пациентов были параметры, отражающие грибковую нагрузку, в том числе процент положительных мазков индийскими чернилами и титр криптококкового капсульного полисахаридного антигена в спинномозговой жидкости, но не в крови. Грибковая нагрузка была намного выше у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, особенно у пациентов с давлением ≥350 мм H ₂ O.

Кома была исключением из этого исследования. Допускались меньшие степени умственной отсталости.Медиана минимального психического статуса для тех, у кого было базовое измерение давления открытия, составляла 13, а оценка тех, у кого не было измерения давления открытия, составляла 12. Разница не была значимой. Хотя наблюдалась тенденция к большему количеству проблем в группе самого высокого давления, не было различий между группами по поведенческим изменениям. Следовательно, группа с самым высоким исходным давлением открытия спинномозговой жидкости имела доказательства более высокой грибковой нагрузки и клинические неврологические данные, указывающие на повышенное внутричерепное давление, но отсутствовали другие доказательства более широко распространенного заболевания.

Характер поражения ЦНС. Из 221 пациента, у которых перед лечением было измерено давление открытия, 157 прошли рентгенографические исследования головного мозга. Сканы были интерпретированы в каждом учреждении, и ряд сканирований содержал неполные данные. Частота визуализационных исследований была одинаковой для всех 4 квартилей пациентов. Наиболее частые аномалии включали атрофию (19%), очаговые поражения (10%), поражения белого вещества (3%) и менингеальное усиление (3%). У трех пациентов с очаговыми поражениями было умеренное увеличение желудочков, но не было доказательств обструктивной гидроцефалии.

Вмешательства. Протокол потребовал 4 люмбальных пункции на исходном уровне, 2 недели, 4 недели и 10 недель. Пациентам с повышенным давлением открытия рекомендовалось агрессивное дренирование спинномозговой жидкости. В таблице 2 показано количество пациентов в каждой группе, у которых было более 4 люмбальных пункций. Пациентам с исходным давлением открытия ≥350 мм H ₂ O было выполнено больше люмбальных проколов, чем в группах с более низким давлением. Из 60 пациентов с давлением открытия отверстия ≥350 мм H ₂ O у 13 были выполнены дополнительные люмбальные проколы, а количество дополнительных люмбальных проколов в этой группе составило 26 (14 из них были выполнены реципиентам стероидов), что намного больше, чем были выполнены для любой из трех других групп с измерением базового давления.Время проведения этих процедур оставалось на усмотрение лечащего врача и не было конкретно указано в протоколе. Кроме того, у 2 пациентов были люмбальные дренажи, а у 4 — вентрикулоперитонеальные шунты, все для лечения устойчивого повышенного внутричерепного давления.

Таблица 2

Вмешательства среди пациентов со СПИДом и криптококковым менингитом, сгруппированные по исходному давлению открытия спинномозговой жидкости.

Таблица 2

Вмешательства среди пациентов со СПИДом и криптококковым менингитом, сгруппированные по исходному давлению открытия спинномозговой жидкости.

Кортикостероиды были назначены 150 пациентам (39% от общего числа 381 пациента), а 2 других получали адренокортикотропный гормон (1 при надпочечниковой недостаточности). Как показано в таблице 2, общее использование стероидов не было сильно связано с дренажом спинномозговой жидкости или квартилем давления. Только 10 пациентам, получавшим стероиды, был проведен дренаж спинномозговой жидкости, тогда как у 140 других пациентов, получавших стероиды, не было дополнительных люмбальных проколов для дренажа. В истории болезни ACTG не было положений, объясняющих, почему были использованы кортикостероиды.Таким образом, данные о конкретных показаниях к применению стероидов ограничены 263 участниками MSG. Из 110 участников глутамата натрия, получавших стероиды, 55 получали гидрокортизон для предотвращения или подавления реакций на вливание амфотерицина B. Шесть других получали с этой целью дексаметазон или метилпреднизолон. Эти пациенты были одинаково распределены по всем квартилям исходного давления открытия, как и те пациенты, у которых давление открытия не измерялось. Таким образом, лечение реакций на инфузию амфотерицина B составило 55% пациентов с глутаматом натрия, получавших стероидную терапию.

Из группы глутамата натрия 41 получил метилпреднизолон или дексаметазон по другим причинам, кроме подавления инфузионных реакций. Из этих 41 пациента с глутаматом натрия 27 (66%) имели успешный клинический ответ через 2 недели по сравнению с 86% из 191 пациента, которые не получали стероиды в высоких дозах ( P = 0,001). Микологический результат был также хуже среди реципиентов высоких доз стероидов (41%), чем среди нереципиентов (62%; P = 0,001). Из 41 реципиента высоких доз стероидов у 31 было измерено исходное давление открытия, и из них 13 (42%) имели давление ≥350 мм вод. Ст. ₂ О.Десять (77%) из этих 13 пациентов лечились специально от повышенного внутричерепного давления. Четыре (31%) из этих 13 реципиентов высоких доз стероидов умерли, по сравнению с только 1 (3%) из 39, которые не получали стероиды и имели давление ≥350 мм H ₂ O ( P = 0,003). Только 5 пациентов с исходным давлением открытия <350 мм H ₂ O получали метилпреднизолон или дексаметазон по поводу повышенного внутричерепного давления. Из общего числа 41 пациента с глутаматом натрия, получавших дексаметазон или метилпреднизолон, 8 (20%) умерли в течение 2 недель по сравнению с 6 (3%) из 13 пациентов, которые не получали эти стероиды ( P <.0001). Для 13 пациентов с глутаматом натрия с давлением в спинномозговой жидкости ≥350 мм H ₂ O, прошедших терапию метилпреднизолоном, микробиологический результат не изменился. Следовательно, использование кортикостероидов в фармакологических дозах не было связано с благоприятным клиническим исходом. Действительно, по какой-то причине использование высоких доз кортикостероидов было тесно связано с микологической неудачей, клинической неудачей и ранней смертью. Наконец, маннитол был использован для лечения 4 пациентов с повышенным внутричерепным давлением, а ацетазоламид был назначен 1 пациенту по той же причине.

Таблица 3 показывает 2-недельный результат с точки зрения изменения давления в спинномозговой жидкости от исходного уровня до 2-недельного измерения давления в спинномозговой жидкости для 161 пациента с парными данными. Для тех пациентов, у которых давление спинномозговой жидкости повысилось в течение первых 2 недель терапии, частота клинических неудач (сохранение или ухудшение признаков и симптомов грибкового менингита после 2 недель терапии) была значительно выше, чем для тех пациентов, у которых давление оставалось стабильным или снижалось. Однако не было никакой разницы в скорости конверсии культуры спинномозговой жидкости через 2 недели (микробиологическая неудача была определена как стойкий положительный результат на культуре спинномозговой жидкости).

Таблица 3

Результаты для 161 пациента со СПИДом и криптококковым менингитом после 2 недель терапии в соответствии с изменением давления открытия спинномозговой жидкости при контрольной люмбальной пункции.

Таблица 3

Результаты для 161 пациента со СПИДом и криптококковым менингитом после 2 недель терапии в соответствии с изменением давления открытия спинномозговой жидкости при контрольной люмбальной пункции.

Общая выживаемость пациентов представлена ​​в таблице 4.Среднее давление открытия перед обработкой для выживших составило 279 ± 10 мм H ₂ O, а для умерших — 294 ± 17 мм H ₂ O ( P = 0,41, двухвыборочный тест t ) . Анализ кривых Каплана-Мейера показал, что существуют статистически значимые различия в выживаемости между пациентами с давлением спинномозговой жидкости <190 и ≥250 ( P = 0,05) или ≥350 мм H ₂ O ( P = 0,008) . Кроме того, наблюдалась четкая связь повышенного исходного давления открытия с сокращением долгосрочной выживаемости.Причины смерти объяснялись множеством факторов, и было неясно, какую роль играет криптококковый менингит.

Таблица 4

Результат лечения в соответствии с исходным давлением открытия спинномозговой жидкости для 221 пациента со СПИДом и криптококковым менингитом.

Таблица 4

Результат лечения в соответствии с исходным давлением открытия спинномозговой жидкости у 221 пациента со СПИДом и криптококковым менингитом.

Аналогичный вопрос заключается в том, можно ли предсказать результат клинического ответа до начала лечения.Если один исследовал исход только с использованием начального измерения давления спинномозговой жидкости (таблица 4), прогностическая ценность этого начального измерения давления спинномозговой жидкости для клинической неудачи среди 221 пациента не показала статистически значимых различий между 4 квартилями через 2 недели ( P = 0,98). Однако двухнедельные микологические ответы (устойчиво положительные результаты посева ЦСЖ) были меньше в группе с начальным давлением ≥350 мм H ₂ O (45%; P = 0,02).

У умерших пациентов средний показатель психического статуса составлял 10, что значительно ниже, чем у всей исследуемой популяции ( P <.0003). Среди смертельных случаев 21 смерть произошла в начале исследования до 15 дня (5,5%), а еще 3,9% произошли в период от 2 до 10 недель. Из 21 пациента, умершего в течение первых 2 недель терапии, средняя выживаемость составила 7 дней. У двенадцати из этих 21 пациента было измерено исходное давление спинномозговой жидкости. Из этих 12 пациентов у 6 было давление открытия ≥350 мм H ₂ О. Из этих 6 пациентов с чрезвычайно высоким давлением спинномозговой жидкости 5 умерли на 7-й день или раньше, а 1 умер на 10-й день. У шести других пациентов было исходное давление открытия. <350 мм H ₂ O, из них 1 умер на 6-й день, а остальные умерли между 8 и 15 днями.Один пациент, у которого перед лечением было давление открытия 300 мм H ₂ O, умер на 12-й день с нарушением функции черепных нервов и давлением открытия 550 мм H ₂ O за 2 дня до смерти. Другой пациент, без измерения исходного давления открытия, умер на 15-й день с давлением открытия 600 мм H ₂ О. Таким образом, существует предполагаемая связь чрезвычайно высокого давления открытия спинномозговой жидкости перед лечением со смертностью в первую неделю лечения. Обзор историй болезни показал, что из 21 смерти в течение первых 2 недель 4 смерти пациентов были связаны с повышенным давлением спинномозговой жидкости, 6 — с грибковым менингитом, 4 — с дыхательной недостаточностью, вызванной криптококкозом, 2 — с диссеминированным криптококкозом и 5 — с причинами. не связаны с криптококкозом.В эту последнюю группу вошли 3 из 4 смертей среди пациентов с давлением спинномозговой жидкости <350 мм H ₂ О. Модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для анализа влияния исходного давления открытия на выживаемость; связь оказалась значительной ( P = 0,001). Чтобы оценить, являются ли 2-недельные клинические и микологические результаты или исходное давление независимо предикторами выживаемости, была запущена дополнительная модель. В этой модели оба высоких базового давления открытия ( P =.0001) и плохой двухнедельный клинический исход ( P = 0,0001) были независимыми прогностическими индикаторами смерти.

Обсуждение

Криптококковый менингит традиционно считался типичным для хронического гранулематозного менингита, при котором наблюдаются очаги воспаления в базилярных мозговых оболочках, иногда поражения головного мозга, но чаще это диффузный лимфоцитарный менингит [22–25]. Туберкулезный менингит и кокцидиоидомикоз также входят в эту группу.Воспаление менингеальной оболочки обычно связано с базилярным менингитом, случайным васкулитом и очаговыми массовыми поражениями, а также нарушением резорбции спинномозговой жидкости в паутинных грануляциях. Хотя абсорбция спинномозговой жидкости нарушена, производство продолжается, и, согласно закону Бойля, давление спинномозговой жидкости увеличивается. Клинические проявления повышенного давления могут включать головную боль, отек диска зрительного нерва и очаговые неврологические симптомы, особенно черепных нервов [26]. Патофизиология хронического гранулематозного менингита включает инфильтрацию ткани лимфоцитами и макрофагами, а иногда и гранулемами [24, 27].Заболевание также связано с локальной выработкой в ​​спинномозговой жидкости провоспалительных цитокинов [28].

Лечение повышенного давления спинномозговой жидкости при гранулематозном менингите направлено на декомпрессию жидкости путем желудочкового дренажа или с помощью медицинских средств, таких как лечение ацетазоламидом или маннитом. Эти агенты снижают секрецию спинномозговой жидкости или делают плазму относительно гипертонической, вызывая тем самым осмотический градиент от спинномозговой жидкости к плазме [18]. Также использовались кортикостероиды, поскольку они резко снижают высвобождение провоспалительных цитокинов моноцитами / макрофагами и полиморфно-ядерными лейкоцитами [19].Гранулематозный грибковый менингит также лечили кортикостероидами при ассоциированном васкулите (часто проявляющемся очаговым поражением черепных нервов) [24]. Хотя ценность кортикостероидной терапии лучше всего показана при остром бактериальном менингите, есть исследования, предполагающие пользу у более тяжелобольных пациентов с туберкулезным менингитом, другой формой гранулематозного менингита [29, 30].

Патофизиология криптококкового менингита может быть более разнообразной, чем патофизиология других форм гранулематозного менингита.Более того, недавний всплеск сообщений о случаях криптококкового менингита, сопровождающего СПИД, создал ситуацию, в которой возникла опасная для жизни инфекция ЦНС без понимания врачами патофизиологии или выявления частоты повышенного внутричерепного давления. У пациентов со СПИДом менингеальный криптококкоз отличается от вышеупомянутых процессов, при которых наблюдается активная воспалительная реакция хозяина. Связанный со СПИДом, криптококковый менингит меньше похож на лимфоцитарный хориоменингит, а больше похож на массивное грибковое заражение при отсутствии иммунного ответа хозяина.В спинномозговой жидкости содержится большое количество криптококков, о чем свидетельствуют высокие титры криптококкового капсульного полисахаридного антигена и часто положительные мазки индийской тушью. Это контрастирует с минимальным или отсутствующим клеточным ответом хозяина. Считается, что криптококки вызывают обструкцию оттока механически, блокируя прохождение спинномозговой жидкости через паутинные ворсинки. Кроме того, агрегаты криптококкового капсульного полисахарида накапливаются в паутинных ворсинах, а также в субарахноидальных пространствах, что ведет к лимфатическим каналам как вспомогательным путям оттока спинномозговой жидкости.Пациенты в нашей серии имели повышенное давление спинномозговой жидкости без признаков обструктивной гидроцефалии. Это соответствует сообщающейся гидроцефалии. Еще одним уникальным и, возможно, решающим фактором может быть отек мозга, сопровождающий криптококковый менингит. В формировании паренхиматозного отека могут быть скопления криптококкового капсульного полисахарида, которые препятствуют нормальному оттоку интерстициальной жидкости в субарахноидальное пространство. Goldman et al. [31] обнаружили огромное количество капсульного полисахарида в мозге экспериментально инфицированных мышей.У людей со СПИДом и криптококковым менингитом также может быть обширное отложение капсульного полисахарида [32]. В качестве альтернативы полисахарид может способствовать увеличению осмоляльности спинномозговой жидкости и интерстициальной жидкости, способствуя накоплению или удержанию жидкости.

В этой большой серии исследований повышенное внутричерепное давление при поступлении присутствовало, по крайней мере, у трех четвертей наших пациентов, у которых было измерено давление открытия перед началом лечения. Основной причиной отсутствия измерений давления открытия перед лечением для многих пациентов было выполнение процедуры не участниками этого исследования.Скорее всего, это будет еще более частым явлением во внешнем сообществе. Тот факт, что такому количеству пациентов были сделаны базовые люмбальные проколы без измерения давления открытия, указывает на широко распространенное и продолжающееся непонимание важности повышенного внутричерепного давления у больных СПИДом с криптококковым менингитом. Поразительным открытием стало то, что 60% наших пациентов с измеренным давлением имели давление ≥250 мм H ₂ О. У 30% было давление ≥350 мм H ₂ О. В то время как признанные клинические признаки и симптомы повышенного давления встречались значительно чаще. у пациентов с этим чрезвычайно высоким давлением они часто отсутствовали даже у пациентов с самым высоким давлением.Соответственно, у больного СПИДом с криптококковым менингитом отсутствие клинических признаков не исключает заметного повышения внутричерепного давления. Требуется прямое измерение. От исследователей требовалось измерять давление открытия во время люмбальной пункции, но это не было оценено многими другими врачами, выполнившими первую диагностическую люмбальную пункцию. Двухнедельная люмбальная пункция имела решающее значение для оценки терапии. Однако двухнедельные люмбальные пункции были выполнены только у 73% тех, у кого изначально было измерено давление открытия, и у 54% тех, у кого этого не было.

Хотя нейрорадиологические исследования проводились часто, особенно среди пациентов с симптомами повышенного давления, обструктивная гидроцефалия, как и очаговые неврологические аномалии, встречались крайне редко. В текущей серии не сообщалось о серьезных побочных реакциях при повторных люмбальных пункциях для дренирования. Шестнадцать пациентов жаловались на усиление головных болей, в то время как у большего количества пациентов головная боль значительно уменьшилась в течение нескольких минут после процедуры.

Учитывая чрезвычайно низкую смертность пациентов в первые 2 недели терапии, неблагоприятное влияние повышенного внутричерепного давления не сразу проявляется.Это особенно впечатляет, учитывая большое количество пациентов с высоким внутричерепным давлением перед лечением. Тем не менее, очень высокое давление было связано со смертью в первую неделю терапии. Из 21 пациента, умершего на 15-й день или ранее (средняя выживаемость 7 дней; в среднем 7,1 дня), по крайней мере 3, по мнению их врачей, на основании клинических данных, умерли от высокого внутричерепного давления. Вероятно, что большинство других смертей было вызвано нераспознанным повышенным внутричерепным давлением.Показатели мини-психического статуса показали, что у умерших пациентов была меньшая интегративная психическая функция, чем у выживших. Пациенты в коматозном состоянии были исключены из этого исследования, и, по-видимому, это была бы группа еще более высокого риска повышенного внутричерепного давления.

Первоначальное повышение давления в спинномозговой жидкости коррелировало с отеком диска зрительного нерва, нарушением слуха, патологическими рефлексами и задержкой микологического клиренса спинномозговой жидкости через 2 недели. Последнее могло быть связано с более высоким содержанием дрожжей у этих пациентов. Чрезвычайное повышение давления спинномозговой жидкости было связано с повышенной смертностью через 2 недели, и давление действительно коррелировало с долгосрочным клиническим исходом.Неясно, была ли поздняя смертность причинно связана с повышенным давлением спинномозговой жидкости при поступлении или с дрожжевой нагрузкой.

Помимо повторных люмбальных пункций, 150 пациентам были назначены кортикостероиды; в 110 случаях, для которых были указаны показания, большинство пациентов получали низкие дозы гидрокортизона для облегчения или предотвращения инфузионной токсичности амфотерицина B. Однако 41 пациент принимал метилпреднизолон или дексаметазон по другим причинам, кроме подавления токсичности амфотерицина B, и 13 из них базовое давление открытия> 250 мм H ₂ O.У десяти из этих пациентов был отек мозга или повышенное внутричерепное давление, что послужило причиной приема высоких доз кортикостероидов. Ввиду отсутствия воспалительных изменений в спинномозговой жидкости мы были удивлены частотой, с которой кортикостероиды применялись в дозах, превышающих предписанные протоколом. Использование высоких доз кортикостероидов для этих пациентов было связано со значительно более высокой смертностью, чем у пациентов с высоким давлением спинномозговой жидкости, которые не получали кортикостероиды.Еще четыре пациента получали маннит и 1 ацетазоламид, все для лечения повышенного давления спинномозговой жидкости.

Это исследование было наблюдательным. Как уже отмечалось, мы не смогли оценить изменения давления спинномозговой жидкости у 160 пациентов, у которых не было измерено давление открытия перед лечением. Из тех, для кого был зарегистрирован градиент предварительного лечения и 2-недельного давления открытия, 2-недельный клинический успех (конверсия культуральной жидкости и клиническая стабилизация или улучшение) был связан со снижением повышенного давления спинномозговой жидкости.Двадцать восемь наших пациентов перенесли повторные люмбальные пункции для снижения давления спинномозговой жидкости, как правило, в первые 2 недели лечения. В их число вошли 18 из 119 пациентов с исходным давлением открытия ≥250 мм H ₂ O, поэтому дренирование проводилось чаще среди пациентов с заметно повышенным давлением. Воздействие снижения давления спинномозговой жидкости с помощью механических средств может быть несколько затуманено 7 пациентами, получавшими маннит, и 18, получавшими дексаметазон или метилпреднизолон для лечения повышенного внутричерепного давления или отека мозга.Девять из 18 пациентов, получавших дексаметазон или метилпреднизолон по поводу повышенного внутричерепного давления, также получили дополнительные люмбальные пункции для дренирования спинномозговой жидкости. Тем не менее, большинство пациентов с повышенным давлением спинномозговой жидкости либо не получали специального лечения, либо получали только дренаж спинномозговой жидкости.

Это исследование подчеркивает важность измерения давления открытия во время люмбальной пункции для всех пациентов со СПИДом, часто до подтверждения диагноза криптококкового менингита. Преимущества дренажа спинномозговой жидкости стали очевидны для некоторых пациентов уже через несколько минут после процедуры.Тем не менее, эти наблюдения также вызывают дополнительные вопросы относительно оптимального лечения повышенного давления спинномозговой жидкости. Проблемы включают объем удаляемой спинномозговой жидкости, частоту дренирования спинномозговой жидкости и альтернативы частой люмбальной пункции, включая неинвазивные медицинские методы или лекарства для снижения внутричерепного давления.

Таким образом, повышенное внутричерепное давление — общая черта криптококкового менингита, встречающегося у пациентов со СПИДом, и обнаруживается более чем у половины пациентов, у которых измерялось давление.Хотя такие пациенты часто обращаются с распознанными признаками и симптомами, повышенное давление часто клинически не проявляется. Неспособность устранить повышенное внутричерепное давление может привести к отсроченному клиническому ответу и смерти. Повышенное внутричерепное давление связано с массивной грибковой нагрузкой и, как правило, с отсутствием иммунного ответа хозяина. Очаговые поражения (которые были бы противопоказаниями к люмбальной пункции) были редкостью, а обструктивная гидроцефалия не была зарегистрирована при исходном сканировании. Таким образом, сообщение спинномозговой жидкости с поясничным отделом было свободным.Лечение механической декомпрессией через люмбальный дренаж не было вредным и, возможно, помогло удалить не только жидкость, но и грибковый полисахарид. Ввиду отсутствия доказательств того, что высокие дозы стероидов играют полезную роль, мы предпочитаем дренирование спинномозговой жидкости, которое должно проводиться так часто, как это необходимо для контроля давления спинномозговой жидкости. Мы не рекомендуем использовать высокие дозы кортикостероидов.

Список литературы

Оценка распространенности криптококковой инфекции среди пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека в Нью-Йорке

Clin Infect Dis

1994

19

1029

33

Сравнение амфотерицина B и флуконазола при лечении острого СПИД-ассоциированного криптококкового менингита

N Engl J Med

1992

326

83

9

Проявления легочного криптококкоза у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита

Rev Infect Dis

1991

13

64

7

Криптококкоз при синдроме приобретенного иммунодефицита

Ann Intern Med

1985

103

533

8

Лечение криптококкоза

Clin Infect Dis

1993

17

Дополнение 2

S507

12

Криптококковый менингит и СПИД

Clin Infect Dis

1993

17

837

42

Перспективы профилактики криптококкоза у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

Clin Infect Dis

1995

21

Дополнение 1

S103

7

Пероральная терапия итраконазолом криптококкового менингита и криптококкоза у больных СПИДом

Микозы у больных СПИДом

1990

Нью-Йорк

Пленум

305

24

Итраконазол при криптококковой инфекции при синдроме приобретенного иммунодефицита

Ann Intern Med

1987

106

166

Опыт применения итраконазола при криптококкозе и аспергиллезе

J Infect

1989

18

151

65

Липидный комплекс амфотерицина B в сравнении с амфотерицином B при лечении криптококкового менингита у пациентов со СПИДом

Clin Infect Dis

1996

22

315

21

Испытание фазы II повышения дозы флуконазола в высоких дозах с флуцитозином и без него для лечения криптококкового менингита, связанного со СПИДом [аннотация]

4-я конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям: программа и выдержки (Вашингтон, округ Колумбия)

1997

Александрия, VA

Американское общество инфекционных болезней

65

Флуконазол в сочетании с флуцитозином для лечения криптококкового менингита у больных СПИДом

Clin Infect Dis

1994

19

741

5

Лечение криптококкового менингита, связанного с синдромом приобретенного иммунодефицита

N Engl J Med

1997

337

15

21

Лечение криптококкоза липосомальным амфотерицином b (AmBisome) у 23 больных СПИДом

AIDS

1993

7

829

35

Амфотерицин В на основе липидов в лечении криптококкоза

Инфекция

1994

22

77

82

Повышенное давление спинномозговой жидкости у пациентов с криптококковым менингитом и синдромом приобретенного иммунодефицита

Am J Med

1991

91

267

72

Хронический менингит

Неотложная и неотложная неврология

1992

Филадельфия

Липпинкотт

183

Дексаметазон для лечения бактериального менингита

N Engl J Med

1988

319

964

71

Статистические методы

1967

Ames, IA

Iowa State University Press

Непараметрическая оценка по неполным наблюдениям

J Am Stat Assoc

1958

53

547

81

Грибковый менингит, проявляющийся гидроцефалией

Arch Intern Med

1983

143

728

31

Сканирование мозга и цистернография при криптококкозе

Радиология

1973

109

121

4

Кокцидиоидный менингит

Кокцидиоидомикоз: текст

1980

Нью-Йорк

Пленум

163

93

Криптококкоз: причина кальцинированных внутричерепных образований

West J Med

1973

119

59

64

Катастрофическая потеря зрения из-за Cryptococcus neoformans менингит

Медицина (Балтимор)

1993

72

207

24

Факторы прогноза криптококкового менингита: исследование в 111 случаях

Ann Intern Med

1974

80

176

81

Концентрации интерферона-γ, фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1β в спинномозговой жидкости детей, лечившихся от туберкулезного менингита

Clin Infect Dis

1995

21

924

9

Снижение смертности от туберкулезного менингита на фоне стероидной терапии

Педиатрия

1975

56

1050

5

Туберкулезный менингит: обзор за 30 лет

Clin Infect Dis

1993

17

987

94

Тканевая локализация Cryptococcus neoformans глюкуроноксиломаннан в присутствии и в отсутствие специфических антител

Infect Immun

1995

63

3448

53

Полисахаридный антиген в ткани мозга больных СПИДом с криптококковым менингитом

Clin Infect Dis

1996

23

194

5

© 2000 Американского общества инфекционистов

Точность физикального обследования и результатов визуализации для диагностики повышенного внутричерепного давления — Долгая — 2020 — Академическая неотложная медицина

ОПИСАНИЕ

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) — частое, но тяжелое осложнение ряда медицинских и травматических состояний.1, 2 Длительное повышение ВЧД связано с неблагоприятными исходами для пациентов при различных состояниях, включая черепно-мозговую травму (ЧМТ), спонтанное субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, объемное поражение, менингит, инфаркт головного мозга и отек мозга в результате печеночной энцефалопатии. 3-5 Инвазивный мониторинг ВЧД является эталонным стандартом для случаев подозрения на повышенное ВЧД, но он не доступен повсеместно и имеет несколько потенциальных осложнений, включая внутричерепную инфекцию и кровоизлияние.5, 6 Следовательно, клиницистам часто приходится полагаться на неинвазивные методы оценки повышенного ВЧД.

Систематический обзор и метаанализ, обсуждаемые здесь, включали все ретроспективные, проспективные наблюдательные и рандомизированные контролируемые исследования взрослых пациентов (возраст ≥ 16 лет) в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии, которые оценивали результаты физикального обследования, компьютерную томографию головного мозга (КТ). , диаметр оболочки глазного нерва на УЗИ или транскраниальные допплеровские индексы.7 Эталонным стандартом являлось либо значение ВЧД> 20 мм рт. Ст. При инвазивном мониторинге ВЧД, либо краниэктомия с оперативным диагнозом повышенного ВЧД. Первичным результатом была диагностическая точность вышеупомянутых тестов для диагностики повышенного ВЧД.

Систематический обзор выявил 40 исследований ( n = 5123 пациента), которые соответствовали критериям включения. Двадцать четыре исследования были проспективными когортными исследованиями, 15 — ретроспективными и одно — рандомизированным контролируемым исследованием.Двадцать исследований включали пациентов с ЧМТ, три субарахноидальных кровоизлияния, два внутримозговых кровоизлияния, два случая печеночной недостаточности, один ишемический инсульт и 12 смешанных популяций с первичным повреждением головного мозга. Только по трем результатам физикального обследования (расширение зрачка, двигательная позиция и изменение психического статуса) были проведены соответствующие исследования, позволяющие провести метаанализ. Таблица 1 демонстрирует результаты, связанные с повышенным ВЧД.

• GCS = шкала комы Глазго; LR + = положительное отношение правдоподобия; LR– = положительное отношение правдоподобия.

Измерение диаметра оболочки глазного нерва с помощью ультразвука, по-видимому, имело высокую дискриминационную способность с объединенной площадью под кривой рабочей характеристики приемника (AUROC) 0,94 (95% доверительный интервал [CI] = 0,91–0,96). Чувствительность и специфичность теста зависели от порогового значения, использованного для увеличения оболочки зрительного нерва в каждом исследовании, что исключает возможность метаанализа для расчета совокупной чувствительности и специфичности.Авторы рассчитали значения AUROC для индекса транскраниальной допплеровской пульсации (TCD-PI) для выявления ВЧД ≥ 20 мм рт. методы.

ПЕЩЕРЫ

Это исследование имеет несколько важных ограничений. Большинство включенных исследований были относительно небольшими, всего в 13 исследованиях приняли участие более 100 человек. Кроме того, распространенность значительно различалась между исследованиями, что могло привести к смещению спектра, а качество доказательств для выводов, указывающих на повышенное ВЧД, было преимущественно низким или умеренным, только смещение средней линии> 10 мм на КТ, связанное с высоким качеством доказательств.Почти треть исследований носили ретроспективный характер. Также наблюдалась значительная неоднородность в отношении этиологии и тяжести сопутствующих повреждений без определения стратегии поиска, относящейся к конкретной этиологии повышенного ВЧД. Клинические признаки оценивались независимо, что не типично для клинической практики, и неясно, как изменится диагностическая точность при использовании комбинации результатов. Более того, включение исследований с инвазивным мониторингом или интраоперационной диагностикой может привести к неправильной классификации целевого состояния в последнем случае.Улучшение качества изображений может ограничить внешнюю валидность более ранних исследований в отношении текущей визуализации. Кроме того, хотя в 10 исследованиях (1035 пациентов) оценивался диаметр оболочки глазного нерва, вариации пороговых значений диаметра оболочки глазного нерва не позволяли провести метаанализ в этой группе. Наконец, были ограниченные данные по транскраниальной допплерографии с различиями в обоих параметрах, оцененных между исследованиями.

На основании имеющихся данных большинство результатов недостаточно чувствительны или специфичны для диагностики повышенного ВЧД.Следовательно, результаты физикального обследования, КТ, диаметр оболочки глазного нерва и транскраниальный допплер не могут быть надежными для выявления или исключения повышенного ВЧД.