Хронический панкреатит классификация: Современные представления о классификации хронического панкреатита

Содержание

Публикации в СМИ

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Преобладающий возраст 35–45 лет.

Классификация • Хронический кальцифицирующий панкреатит (49–95% случаев) • Хронический обструктивный панкреатит • Хронический фиброзно-индуративный панкреатит • Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Этиология • Алкоголизм • Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит) • Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) — особенно в тропических странах • Дефицит антиоксидантов в пище • Обменные и гормональные нарушения — гиперлипидемия, гиперкальциемия • Токсические воздействия — химические вещества, включая ЛС • Нарушения кровообращения • Аллергические реакции • Наследственная предрасположенность.


Клиническая картина. Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита.
• Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность) •• Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли) •• Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики •• Боли в правой подрёберной области (в 30–40% случаев сопровождаются желтухой) •• Болевой синдром с нарушением моторики (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой) •• Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).
• Симптом Мейо-Робсона, положительные симптомы Гено де Мюсси, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
• Через несколько лет доминируют •• Стеаторея •• Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела •• Проявления СД •• Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Лабораторные исследования • Анализ крови в период обострения •• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево •• Увеличение активности амилазы (крови и мочи) •• Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов • Нарушение толерантности к глюкозе • Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы • Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы • Морфин-прозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и неостигмина метилсульфат (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Специальные исследования • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30–40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки • Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы • Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга) • УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости • КТ — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид («цепь озёр»), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока • Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов • Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы • Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли • Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография — характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика • Хронический панкреатит на ранних стадиях — см. Панкреатит острый • Хронический панкреатит на поздних сроках •• Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции •• Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы).

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
• В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы •• Голодание, употребление минеральной воды •• Инфузионная терапия •• Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфицирования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики •• Блокаторы h3-рецепторов гистамина (например, циметидин) или антациды •• Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм форте, метионин, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза) — для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или блокаторы h3-рецепторов гистамина могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов) •• Паранефральная прокаиновая блокада • В период ремиссии •• Диета №5а •• Панкреатические ферменты, витаминотерапия •• Лечение сопутствующей патологии •• Санаторно-курортное лечение — бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.

).

Хирургическое лечение
• Показания
•• Неэффективность консервативной терапии •• Упорный болевой синдром: эффективность 60–80% •• Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха) •• Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом.
Виды операций •• Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования •• Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика) •• Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы.

В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу ••• По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок ••• По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы.

Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник •• При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой •• При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция.

При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений •• Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-I. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-II в модификациях •• При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.
Осложнения • Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы • Стеноз вирзунгова протока • Тромбоз селезёночной вены • Портальная гипертензия • СД • На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.

МКБ-10 • K86 Другие болезни поджелудочной железы

Классификация хронического панкреатита и его формы

Хронический панкреатит является довольно опасным и длительным заболеванием, которое сопровождается воспалительными процессами поджелудочной железы, а также повреждением ее клеток и тканей. В этой статье будет описана классификация хронического панкреатита, а также основные особенности данного заболевания.

Что представляет собой эта патология

Хронический панкреатит чаще всего возникает у представительниц слабой половины человечества в пожилом, а реже в среднем возрасте. Основной причиной развития данной патологии является неправильное питание человека.

Чаще всего проблемы с поджелудочной железой возникают именно тогда, когда человек начинает употреблять в пищу чрезмерно большое количество жареных и жирных продуктов. Однако это не единственная крайность. Также данное заболевание может атаковать и женщин, которые соблюдают чрезмерно строгую диету и отказывают себе в полезных пищевых продуктах. Если человеческий организм получает очень мало жиров и белков, то поджелудочная железа просто перестает правильно функционировать. А кроме этого, если человек еще и злоупотребляет спиртными напитками, то можете не сомневаться, хронический панкреатит даст о себе знать.

На сегодняшний день существует просто огромное количество классификаций данного заболевания, каждая из которых учитывает определенные факторы. Рассмотрим подробнее каждую из них.

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита

Данная классификация очень популярна и широко используется во всем мире. Согласно ей существует четыре формы данного заболевания:

  • Обструктивная. Данная форма характеризуется наличием воспалительных процессов в поджелудочной железе. В этом случае происходит закупорка главных протоков опухолями, спайками или же протеканием самих воспалительных реакций.

  • Кальцифицирующий панкреатит является самым распространенным на сегодняшний день. В этом случае ткани разрушаются очагово, образуя при этом внутрипротоковые камни. Такая разновидность данного заболевания чаще всего встречается у лиц, употребляющих огромное количество алкогольных напитков.
  • Индуративная форма встречается крайне редко, так как характеризуется атрофией тканей.
  • Образование кист и пневмокист.

Основная функция поджелудочной железы

Для того чтобы разбираться в таком вопросе, как классификация хронического панкреатита, нужно понимать, какую же функцию выполняет такой орган, как поджелудочная железа. Стоит знать, что он продуцирует различные ферменты, которые принимают непосредственное участие в процессе переваривания пищи. Ферменты поджелудочной железы способны переваривать поступающую пищу до такого состояния, чтобы она могла всасываться. За сутки этот орган способен выработать около одного литра секрета, столь важного для правильного переваривания пищи.

Признаки патологии

Для того чтобы лучше понять, в чем заключается классификация хронического панкреатита, нужно понять, какие же симптомы имеет данная патология. И так, на какие признаки стоит обратить внимание:

  • болевые ощущения в области живота;
  • неправильное пищеварение, которое будет иметь такие симптомы, как обильный жирный кал, вздутие живота, значительное уменьшение веса, непереносимость пищи и слабость всего организма;
  • в некоторых случаях на запущенных стадиях заболевания хронического панкреатита может начать развиваться сахарный диабет;
  • в желчных протоках повышается давление и обнаруживается синдром желудочной диспепсии.

Вследствие чего развивается хронический панкреатит

На самом деле данное заболевание может начать развиваться по нескольким причинам, а также при их совокупности. Обратите внимание на причины, которые, по мнению врачей, чаще всего являются причиной данной патологии:

  • чрезмерное злоупотребление алкогольными напитками;
  • применение некоторых медикаментозных препаратов;
  • повышенное содержание в крови кальция;

  • неправильный жировой обмен;
  • не исключено развитие болезни и в результате плохой наследственности;
  • также болезнь может дать о себе знать при недостаточном поступлении в организм питательных веществ.

Хронический панкреатит: классификация МКБ 10

Данная классификация является современной и самой широко используемой на сегодня. Согласно данной классификации Всемирная Организация Здравоохранения каждые десять лет вносит в список новые заболевания, сюда также входит и хронический панкреатит. Классификация современная дает каждой болезни свой шифр, поэтому даже если врач не понимает иностранный язык, используя этот шифр, он сможет понять, о каком именно заболевании идет речь.

Так вот, согласно такой классификации хронический панкреатит имеет две формы:

  • форма алкогольного происхождения;
  • другие формы данной патологии.

Кембриджская классификация

Кембриджская классификация хронического панкреатита пользуется особой популярностью у западных медиков. В ее основу заложена градация изменений поджелудочной железы на разных стадиях протекания заболевания. Согласно данной классификации выделяют такие стадии заболевания:

  • Поджелудочная железа в нормальном состоянии. В этом случае орган имеет нормальную структуру и правильно функционирует.
  • Патологические изменения хронического характера. В этом случае наблюдаются лишь незначительные изменения поджелудочной железы.

  • Мягкие патологические изменения характеризуются изменениями в боковых протоках.
  • Патологические изменения умеренного характера. В этом случае уже можно заметить изменения не только в боковых протоках, но также и в главном. Обычно на этом этапе формируются маленькие кисты и некротические ткани.
  • Значительные патологические изменения. В этом случае, кроме всех описанных выше изменений, могут формироваться также большие кисты и камни.

Билиарнозависимый панкреатит

Хронический билиарнозависимый панкреатит – это длительно протекающее заболевание поджелудочной железы, которое развивается на фоне патологий, которые присутствовали в организме еще при рождении малыша. На самом деле такое заболевание встречается очень часто и характеризуется такими симптомами:

  • Боли во всех отделах живота, возникающие в основном в ночное время. Болевые ощущения могут отходить также к спине, лопаткам или шее. При этом очень часто болезненные симптомы данного заболевания можно перепутать с приступами желчной колики.

  • Билиарнозависимый панкреатит проявляется в виде вздутия живота, тошноты, отрыжки, рвоты или урчания в животе.
  • Во время заболевания могут быть замечены проблемы со стулом. Очень многие пациенты жаловались на диарею, которая наблюдалась до пяти раз в сутки. При этом стул имел кашицеобразный характер и очень плохо смывался со стенок унитаза.
  • Повышение уровня в крови желчного пигмента. Вследствие этого кожа, а также белки глаз, приобретают желтоватый оттенок.
  • У многих пациентов наблюдалась значительная потеря веса.
  • Развитие сахарного диабета.

Такое заболевание обычно лечится консервативным путем, однако в очень редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Рецидивирующий панкреатит

Хронический панкреатит (классификация по рецидивированию используется крайне редко) характеризуется очень частым появлением болевых ощущений. Нельзя сказать, что такие боли очень резкие, однако при неправильном лечении состояние пациента может значительно ухудшиться.

Однако если одновременно с данной патологией у пациента наблюдаются еще и другие заболевания органов пищеварения, тогда боли могут быть просто нетерпимыми. Обычно болевой синдром присутствует от нескольких часов до нескольких дней. Для того чтобы устранить симптомы данного заболевания, нужно использовать методы консервативного лечения, а также нормализовать питание.

Лечение

Хронический панкреатит, этиология которого может иметь разнообразный характер, очень важно начать лечить вовремя, иначе данная патология может привести к образованию других заболеваний. Обычно хроническую форму патологии очень тяжело излечить консервативными методами, поэтому специалисты предлагают прибегнуть к оперативному вмешательству. Не делайте поспешных выводов, посетите нескольких врачей, и уже на основе полученных общих рекомендаций определяйтесь со схемой дальнейшего лечения.

Не забывайте о том, что лечебный процесс должен быть направлен на ликвидацию болевых ощущений, снятие воспалительных процессов, а также на процесс выведения из организма желчи.

Формы заболевания

Очень важно определить, какую же разновидность в каждом отдельном случае имеет панкреатит. Форма заболевания зависит от многих факторов. Рассмотрим подробнее, какие же формы выделяют ученые:

  • Отечная форма хронического панкреатита очень сильно похожа на острую. В этом случае заболевание прогрессирует очень долго, более полугода. Очень часто, кроме болевого синдрома, присутствуют также тошнота и рвота.
  • Паренхиматозная форма характеризуется очень частым возникновением обострений. Как правило, такие обострения происходят несколько раз в год. При проведении ультразвуковой терапии, а также других методов обследования, можно заметить, что поджелудочная железа характеризуется некоторыми изменениями.
  • Индуративная форма обычно характеризуется очень сильными болевыми ощущениями. Кроме этого, в крови начинает увеличиваться количество амилазы. Однако УЗИ не показывает, что орган начал увеличиваться в размерах. В некоторых случаях он, наоборот, становится меньше.
  • При кистозной форме в поджелудочной железе начинают образовываться маленькие кисты. При этом сам орган начинает увеличиваться, и его контуры становятся не такими четкими.
  • Псевдотуморозная форма обычно характеризуется самым сильным болевым синдромом. При этом орган значительно увеличивается в размерах и меняет свою форму. Это можно заметить даже при помощи обыкновенной пальпации.

Конечно, данное заболевание носит достаточно тяжелый характер, поэтому врачи советуют беречь себя и правильно питаться своим пациентам. Хронический панкреатит можно вылечить и с помощью консервативного лечения, однако сделать это можно только в том случае, если заболевание имеет только раннюю стадию. На самых тяжелых стадиях обычно нельзя обойтись без оперативного вмешательства.

Правильно питайтесь, занимайтесь спортом, побольше отдыхайте и вовремя обращайтесь к врачу, и тогда вам не будет страшно любое заболевание. Будьте здоровы и берегите себя.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА n ХРОНИЧЕСКИЙ ИНДУРАТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА n ХРОНИЧЕСКИЙ ИНДУРАТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ n ХРОНИЧЕСКИЙ ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ n ХРОНИЧЕСКИЙ ПСЕВДОКИСТОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ n ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ (вирсунголитиаз, кальцифицирующий панкреатит)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (по этиологии) ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ БИЛИАРНЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕТИТА (по клиническому течению) Хронический панкреатит Первично-хронический панкреатит Латентная форма Хронический рецидивирующий панкреатит Болевая форма Желтушная форма

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА g БОЛЬ 75 -90% g СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА g СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ g ДИАРЕЯ g ТОШНОТА, РВОТА g ЖЕЛТУХА g САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 40 -50% 10 -15% 2 -5% до 50% 40 -50%

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТПА n РЕТЕНЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ПСЕВДОКИСТОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ВИРСУНГОЛИТИАЗ) n ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ (БОЛЕВАЯ ФОРМА, ЖЕЛТУШНАЯ ФОРМА)

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

РЕЗЕКЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Истинные Ложные Кисты поджелудочной железы Приобретенные gретенционные gдегенеративные Врожденные ( дизонтогенетические) gпролиферационные (цистаденома, цистаденокарционома)

ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ g аденомы g фибромы g лейомиомы g невриномы g тератомы ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ g рак g саркома ЭНДОКРИННЫЕ gинсулинома gгастринома gвипома gглюкагонома

stomach tumor

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАДИКАЛЬНЫЕ g панкреатодуоденальная резекция g дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы g панкреатодуоденэктомия ПАЛЛИАТИВНЫЕ g билиодигестивные анастомозы (холецистоеюностомия, холедохоеюностомия) g дигестивные анастомозы (гастроэнтероанастомоз)

Предложение по новой клинической классификации хронического панкреатита

Введение

Хронический панкреатит представляет собой гетерогенное заболевание с клиническим спектром, включающим боль, потерю внешнесекреторной функции поджелудочной железы, сахарный диабет и различные осложнения, обычно поражающие органы, прилегающие к поджелудочной железе [1]. ,2]). Заболевание может клинически проявляться либо отдельными симптомами, либо комбинацией симптомов, связанных с потерей функции поджелудочной железы. Единственным наиболее частым симптомом хронического панкреатита является боль, либо в виде перемежающихся эпизодов, либо в более хроническом или постоянном характере [3-5].

Естественное течение хронического панкреатита обычно характеризуется прогрессированием поражения тканей и разной степенью экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, которая со временем станет очевидной [4,6,7]. Различные четко выраженные осложнения могут возникать на любом этапе течения болезни. Однако, независимо от основной этиологии, хронический панкреатит развивается в сторону одной и той же конечной стадии, т. е. панкреатического фиброза [8,9].

Общеизвестно, что терминальная стадия хронического панкреатита приводит к потере функции органов с клиническими проявлениями нарушения пищеварения и сахарного диабета [10].Тем не менее, мало что известно о ранних структурных и функциональных аномалиях, потому что современные методы диагностической визуализации недостаточно чувствительны для их визуализации, а гистология обычно недоступна на этих ранних стадиях [11-13].

Представление очень отчетливых клинических симптомов и частая сложность их ассоциаций требуют хорошо дифференцированного терапевтического подхода. Современные методы лечения хронического панкреатита включают консервативные мероприятия (анальгетики, противовоспалительные средства, замещение ферментов), эндоскопические вмешательства, а также хирургические вмешательства [14-18].Однако рекомендаций по лечению различных изменений хронического панкреатита не существует, и поэтому терапия обычно индивидуальна, в зависимости от личного опыта лечащего врача и местной логистики. В настоящее время отсутствуют научно обоснованные рекомендации по лечению хронического панкреатита, но они должны быть реализованы в будущем для решения ключевого вопроса о том, могут ли различные вмешательства, в том числе хирургические, положительно влиять на естественное течение хронического панкреатита.

Существуют значительные разногласия, например, по поводу купирования боли при хроническом панкреатите: некоторые клиницисты предпочитают долгосрочное консервативное лечение, другие выступают за интервенционную эндоскопию, а третьи призывают к хирургическим процедурам [6,14,19, 20]. Спустя более полувека после первого и классического описания хронического панкреатита Комфортом и его коллегами мы все еще ищем инструмент, который позволит нам протестировать и сравнить различные варианты лечения этого заболевания [21].

Попытки классифицировать хронический панкреатит

Основной причиной отсутствия управляемых стратегий терапевтического лечения хронического панкреатита является отсутствие клинически применимой классификации хронического панкреатита. В прошлом несколько классификаций, безусловно, способствовали лучшему пониманию патогенеза и патофизиологии хронического панкреатита. Встречи в Марселе 1963 и 1984 гг. и в Риме 1985 г. добавили много информации к нашим знаниям о патогенезе и эволюции хронического панкреатита [22-24].Однако, кроме обозначения хронического алкогольного панкреатита как особой формы хронического обструктивного панкреатита различной этиологии, никаких дальнейших попыток разработать клинически значимую систему стадирования не предпринималось [23]. На другой встрече, в Кембридже в 1984 г., участники сосредоточились на использовании появившейся в то время процедуры визуализации, ЭРХПГ, для определения стадии изменений при хроническом панкреатите, но снова не было стадирования клинических проявлений и не было предпринято попыток соотнести клинические аспекты. с визуализацией [25,26].

В последние годы стало совершенно очевидным, что клинические решения не могут основываться на типе и степени морфологических аномалий, а должны основываться на клинических данных (боль, осложнения, псевдокисты и т. д.) в сочетании с данными в функциональные, диагностические и визуализирующие процедуры [27].

Концепция выбора эндоскопической или хирургической процедуры, основанная, прежде всего, на типе морфологических осложнений, в значительной степени способствовала текущим спорам о лечении боли при хроническом панкреатите [28,29].

Amman et al., организуя симпозиум 1996 г., попытались ввести клинические аспекты в классификацию хронического панкреатита, уделяя особое внимание острому и хроническому алкогольному панкреатиту [30]. Главным результатом этой встречи стало лучшее понимание различных эволюционных паттернов алкогольного панкреатита, но опять же она была ограничена алкогольной этиологией и не предпринимала попыток классифицировать заболевание по различным клиническим стадиям. Рамеш опубликовал в 2002 году классификацию, которая также была основана на системе классификации ABC, но включала слишком много избыточных параметров подклассов, и поэтому классификация не получила широкого распространения[31].В манчестерской классификации, представленной в 2006 г., также использовалась система оценок ABC, но она не соответствовала естественному течению хронического панкреатита и поэтому нуждается в дальнейшей оценке [32]. Классификация M-ANNHEIM, представленная Schneider et al. в 2007 г. попытались описать хронический панкреатит очень подробно, и поэтому его использование в клинической практике может оказаться затруднительным [33].

Необходимость новой клинической классификации хронического панкреатита

Чтобы объединить клинический опыт в области хронического панкреатита с прогрессом в диагностических методах и новых молекулярных технологиях для оценки хронического панкреатита, классификация хронического панкреатита основана на ключевых клинические аспекты имеют решающее значение [34-36]. Эта классификация позволила бы не только выработать общий язык описания этого заболевания, но и изучить динамику развития заболевания и сравнить роль различных этиологий в возникновении хронического панкреатита.

Такая классификация должна быть применимой и прозрачной во всех частях мира, позволять сравнивать опыты и служить основой для определения стадии заболевания в клинических исследованиях хронического панкреатита. Новая классификация должна быть сначала проверена, чтобы определить, подходит ли она для применения к большинству пациентов с хроническим панкреатитом, а затем ценность такой классификации должна быть проверена в нашем понимании естественного течения при различных этиологиях (прогрессирование, остановка, регрессия) и, самое главное, изучить клинический исход при применении различных терапевтических стратегий.

Предлагая новую классификацию ХП, мы предлагаем определение хронического панкреатита и стадии заболевания на основе ключевых клинических признаков в сочетании с различными данными, полученными с помощью современных методов визуализации. Наша концепция новой классификации будет включать обоснование, взятое из аналогии между печенью и поджелудочной железой, и будет учитывать установленные знания, а также различные подходы к лечению, обычно используемые сегодня.

Аналогия печени и поджелудочной железы в фиброгенезе

С точки зрения морфологии/гистологии хронический панкреатит развивается аналогично хроническому гепатиту, т.е.е. фиброз/цирроз печени. При обоих заболеваниях, независимо от этиологии, хронический воспалительный процесс приводит к окончательной морфологической картине фиброза/цирроза [37,38]. Фиброз/цирроз со временем приводит к нарастанию функциональных нарушений и, в конечном итоге, к полной функциональной утрате обоих органов. Кроме того, при обоих состояниях описано прогрессирование от фиброза/цирроза к раку [39,40]. Однако клиническая картина отличается тем, что при хроническом панкреатите помимо внешнесекреторных и эндокринных функциональных нарушений преобладает боль.

В качестве гипотезы мы предполагаем, что хронический панкреатит начинается с эпизодов острого воспаления с клиническими проявлениями или без них, аналогично острому, часто также клинически проявляющемуся переходу гепатита из острого в хроническое болезненное состояние (т. е. гепатит С).

Недавно были описаны почти идентичные механизмы в патогенетической эволюции фиброгенеза поджелудочной железы и печени, при этом центральная роль отводится звездчатым клеткам в ремоделировании и восстановлении воспалительного повреждения [41-44].Для определения стадии хронического заболевания печени, то есть цирроза печени, классификация Чайлд-Пью [30], основанная на функциональных нарушениях и осложнениях, получила всемирное признание и признание [45]. Однако такая система классификации еще не была предложена для хронического панкреатита и/или терминальной стадии фиброза поджелудочной железы.

Факты и современные знания о хроническом панкреатите

1) Различные этиологии приводят к хроническому панкреатиту с конечным результатом фиброза поджелудочной железы.

2) Отсутствуют серологические маркеры или маркеры крови для диагностики/стадии (степени) заболевания.

3) Патогномоничные поражения протоковой системы и паренхимы обнаруживаются при визуализации.

4) При прогрессировании заболевания развивается утрата экзокринной и эндокринной функции.

5) Терминальная стадия характеризуется стеатореей и инсулинозависимым сахарным диабетом.

6) Известно несколько характерных осложнений хронического панкреатита, таких как общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, главный проток поджелудочной железы и обструкция/стеноз сосудов.

7) Хронический панкреатит представляет собой фактор риска развития рака поджелудочной железы.

8) Общий срок службы снижен.

Нерешенные вопросы при хроническом панкреатите

1) Взаимосвязь между острым панкреатитом и хроническим панкреатитом до конца не определена.

2) Обсуждается вопрос о том, происходит ли при хроническом панкреатите прогрессирование заболевания, остановка и регрессия функциональных и морфологических признаков.

3) Диагноз раннего хронического панкреатита по данным визуализации не установлен.

4) Роль и достоверность тестов внешнесекреторной функции поджелудочной железы в диагностике не установлены.

5) Патогенез боли как минимум мультифакториален и не определен.

6) Гипотеза выгорания все еще обсуждается и не определена в отношении временной эволюции при различных этиологиях.

7) Существуют разногласия по поводу того, следует ли использовать лечение ферментами для уменьшения боли.

8) Роль эндоскопического вмешательства не определена по критериям доказательной медицины.

9) Роль хирургии не определяется критериями, основанными на доказательствах.

Обсуждение

В настоящей статье предложена новая клиническая классификация хронического панкреатита, которая практически проста в использовании и применима для всех этиологий хронического панкреатита.

Основная проблема в лечении ХП возникает из-за невозможности сравнить пациентов с ХП с различной этиологией на разных континентах и ​​из-за отсутствия системы стадирования/эволюции заболевания хронического панкреатита.На протяжении десятилетий продолжаются споры, сосредоточенные на оптимальных терапевтических вариантах. Консервативные, эндоскопические и хирургические концепции лечения конкурируют друг с другом, не будучи в состоянии предоставить доказательства своей обоснованности на любом этапе течения заболевания [19,47-49].

Пациентов с ХП лечат в соответствии с местными знаниями и предубеждениями, а не на основе исследований, основанных на доказательствах. Таким образом, срочно необходима новая классификация для определения и стадирования ХП, которая должна служить основой для изучения и лучшего понимания естественного течения болезни и эффектов различных вмешательств.

В качестве примера современной путаницы, в зависимости от различных интерпретаций механизмов боли при ХП, несколько авторов выступают за эндоскопические вмешательства, т.е. стентирование общего желчного протока или главного протока поджелудочной железы или экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ) поджелудочной железы. камни, тогда как другие отрицают этот подход [12,28,50-52]. Кроме того, в хирургическом мире продолжаются дебаты о дренирующих операциях [35–37] по сравнению с резекцией [17, 38–41] при лечении боли и осложнений ХП [20, 29, 53–58]. В интересах пациента нам необходимо тщательно выбирать, анализировать и сравнивать эти меры. Однако для того, чтобы новая классификация могла быть применена, она должна быть применима в центрах по всему миру, и должна быть возможна надежная оценка и сравнение пациентов.

Предлагаемая нами новая классификация, похоже, соответствует этим требованиям. Он прост, воспроизводим и основан на клинических признаках и современных методах визуализации, а также на функции поджелудочной железы, и, что наиболее важно, он также основан на наших нынешних все еще ограниченных знаниях о естественном течении ХП.Мы приняли во внимание классификацию цирроза печени (Чайлд-Пью) как успешную модель, аналогию, которая кажется применимой и к ХП, поскольку совсем недавно несколько авторов описали общие механизмы фиброгенеза печени и поджелудочной железы с результирующей потерей органа. функции на конечной стадии обоих заболеваний [41-43,59,60].

Будущей задачей должно стать создание международной рабочей группы и перспективная оценка клинической значимости предлагаемой классификации. Эта процедура должна позволить нам как подтвердить эту классификацию, так и изучить течение ХП с аспектами лечения и без них.

Клиническая классификация и системы оценки тяжести при хроническом панкреатите: систематический обзор — FullText — Пищеварительная хирургия 2020, Vol. 37, № 3

Введение: Хронический панкреатит (ХП) характеризуется болевым синдромом, функциональным дефицитом, алиментарными и механическими осложнениями. Часто лечится в амбулаторных условиях, клиническое течение непредсказуемо и требует мультидисциплинарного лечения.Остаются существенные различия в управлении. В отличие от острого панкреатита не существует общепринятой классификации или шкалы тяжести для прогнозирования течения заболевания или сравнения вмешательств. Мы провели систематический обзор, чтобы определить объем и клиническое использование существующих систем оценки. Методы: Медицинский библиотекарь провел систематический поиск с использованием баз данных Embase, Medline и Cochrane. Были включены оригинальные статьи и тезисы конференций, описывающие оригинальную или модифицированную систему классификации или оценки при ХП, которая стратифицирует пациентов по клиническим категориям и/или категориям тяжести.Для оценки клинического применения/валидации были выбраны исследования, использующие всю или часть оценки в качестве инструмента стратификации для измерения другого параметра или исхода. Исследования, сообщающие только о диагнозе или этиологии, были исключены. Четыре автора проводили поиск в независимых парах, а конфликты разрешались пятым автором с использованием программного обеспечения для систематического обзора Covidence TM . Результаты: После просмотра 6 652 названий и 235 полнотекстовых обзоров было проанализировано 48 статей.Одиннадцать описали исходные партитуры и 6 описали модификации опубликованных партитур. Многие из них были всеобъемлющими, но ограниченными в охвате всего спектра заболеваний. В 31 исследовании баллы использовались для классификации пациентов для сравнения или корреляции различных показателей результатов. Экзокринная и эндокринная дисфункция и боль были включены в 6-, 5- и 4-балльную системы соответственно. Ни одна из оценок не включала другие параметры питания, такие как здоровье костей, недоедание или дефицит питательных веществ. Только одна оценка была объективно подтверждена проспективно и независимо для мониторинга клинического прогрессирования и прогноза, но она применялась к стационарной популяции пациентов. Вывод: Имеющиеся системы и оценки не отражают последних достижений и рекомендаций в области ДЦП и не используются повсеместно. Практическая клиническая классификация и система оценки, проспективно утвержденные для прогнозирования, были бы полезны для значимого анализа в обсервационных и интервенционных исследованиях при ХП.

© 2019 S. Karger AG, Базель

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — гетерогенное прогрессирующее воспалительное хроническое заболевание.Он характеризуется болями в животе, необратимыми морфологическими изменениями поджелудочной железы, потерей экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы, алиментарными и механическими осложнениями [1-5]. Общая заболеваемость ХП в Европе составляет 5–10 случаев на 100 000 населения, и есть данные, свидетельствующие о росте заболеваемости [6–8]. В то время как большинство случаев в западных странах было связано с чрезмерным употреблением алкоголя, в настоящее время признано, что оно имеет многофакторную этиологию [9]. Клинические проявления демонстрируют широкий спектр заболеваний, а клиническое течение и прогрессирование заболевания могут быть непредсказуемыми.Были достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и существенные улучшения в диагностике и лечении этого сложного заболевания, но остаются существенные различия в его лечении. В отличие от острого панкреатита не существует общепринятой или часто используемой клинической классификации или системы оценки тяжести для мониторинга клинического течения или сравнения вмешательств. Cambridge и Rosemont являются широко известными диагностическими классификациями, но они основаны только на морфологических изменениях без клинической корреляции, а комплексная этиологическая классификация TIGAR-O не стадирует клинические проявления [10-12].

В недавно опубликованном научно обоснованном руководстве рабочей группы «Гармонизация диагностики и лечения ХП в Европе» отмечается, что не существует «предпочтительной системы классификации для определения этиологии ХП, поскольку доступные системы классификации необходимо оценивать в рандомизированных проспективных исследованиях». испытания» [6]. Современные обновления клинической практики из Северной Америки также не включают использование систем клинической классификации [13]. Рабочая группа по гармонизации диагностики и лечения ХП в Европе признала, что системы классификации имеют большое значение для управления лечением ХП.Кроме того, решения о лечении не должны основываться исключительно на морфологии, что является ограничением Кембриджской системы и различных других систем, использующих диагностическую визуализацию, но должны учитывать клинические и функциональные осложнения заболевания. Это особенно важно в областях с клиническим равновесием, таких как отбор пациентов для операции, выбор процедуры и сроки хирургических вмешательств [14].

Цели этого систематического обзора заключались в том, чтобы (i) определить опубликованные клинические классификации или системы оценки тяжести ХП, (ii) выявить доказательства их использования в клинической практике или исследованиях и (iii) качественно оценить, отражают ли исследования полную спектр заболеваний, включающий этиологию и отражающий современное понимание осложнений заболевания по основным категориям боли, функциональной утраты (экзокринной и эндокринной), а также панкреатических и внепанкреатических механических осложнений.

Методы

Систематический поиск литературы

Систематический поиск в базах данных Embase, Medline и Cochrane по системам ХП и «классификации, оценки, прогнозирования» включал все статьи с 1950 г. по 5 мая 2018 г. (Приложение для терминов MeSH ). Поиск был ограничен исследованиями на взрослых людях. Кроме того, были проанализированы основные рефераты совещаний по поджелудочной железе за период с 2016 г. по июнь 2018 г. Австралия).После проверки названия и реферата были извлечены полные статьи для завершения полнотекстового обзора, чтобы определить статьи, которые были выбраны для анализа. Когда материалы конференции были доступны, исследование оценивалось, если было представлено достаточно информации. Если оценка сообщалась более одного раза, выбиралась самая последняя публикация. Скрининг заголовков и полный текстовый обзор выполнялись в двух экземплярах двумя парами авторов, а любые конфликты разрешались независимым пятым автором. В систематических обзорах соблюдались рекомендации PRISMA по отчетности.

Критерии отбора

Были включены оригинальные статьи или материалы конференций на английском языке, в которых описывались любые попытки стратификации пациентов с ХП по клинической категории и/или категории тяжести. Для оценки клинического применения или валидации также были включены исследования, в которых использовалась вся или часть выбранной оценки в качестве инструмента стратификации для измерения другого параметра или исхода. Исследования исключались, если (1) системы оценки включали другие состояния, неспецифические для ХП, (2) они стратифицировали пациентов, но не классифицировали клиническую стадию или не коррелировали систему оценок с каким-либо другим параметром (например,g., классификация использовалась только для этиологии или диагностики).

Результаты

Результаты поиска

Поиск дал 6652 названия. После проверки заголовка и реферата было проведено 235 полнотекстовых обзоров, и в конечном итоге 48 статей были включены в систематический обзор (рис. 1 для полных результатов поиска).

Рис. 1.

Блок-схема PRISMA для стратегии поиска, используемой в систематическом обзоре систем классификации и оценки хронического панкреатита (ХП).

Оригинальные системы оценки [10, 14–23]

В одиннадцати исследованиях были описаны оригинальные оценки, в которых собирались параметры пациентов для классификации пациентов по группам тяжести или клиническим стадиям (или для присвоения баллов степени тяжести). Исследования включали как минимум 2 параметра (табл. 1). Морфология поджелудочной железы и перипанкреатические осложнения (включая стриктуры желчевыводящих путей, стеноз двенадцатиперстной кишки и тромбоз воротной вены) были наиболее часто используемыми признаками (включены в 7 из 11 статей). Экзокринные и эндокринные дисфункции и боль также широко использовались и были включены в 6-, 5- и 4-балльную системы соответственно.Три системы включали вмешательства в качестве параметра (таблица 1). Этиология, как правило, не коррелировала с клинической тяжестью, но определения этиологии были классифицированы в 4 исследованиях. Ни одна из систем не включала индексы состояния питания, такие как недоедание, дефицит питательных веществ или здоровье костей.

Таблица 1.

Исходная клиническая классификация или системы оценки тяжести

Модифицированные системы оценки [24–29]

В результате поиска было найдено 6 исследований, в которых применялась существенная модификация исходной системы оценки ХП (таблица 2).Кембриджская классификация была наиболее часто адаптируемой системой, несмотря на то, что изначально она не была разработана как шкала клинической тяжести. Наиболее распространенная модификация заключалась в добавлении других параметров для расширения клинического охвата системы, таких как экзокринная дисфункция или этиологические факторы риска. Эти модифицированные системы оценки обычно использовались для формирования групп сравнения в каждом исследовании без конкретных предложений для дальнейшего применения.

Таблица 2.

Валидационные исследования существующих систем оценки [30–60]

О применении или проверке оригинальной системы оценки сообщалось в 31 исследовании (таблица 3).Кембриджская классификация (либо в своей первоначальной форме, примененной к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, либо адаптированная для других методов визуализации, таких как компьютерная томография) представлена ​​в 16 статьях. Классификация M-ANNHEIM частично применялась в одиннадцати исследованиях. Поскольку Кембриджская классификация была разработана как диагностический инструмент, не предназначенный для оценки клинической тяжести, она не соответствовала нашим критериям включения в качестве оригинальной системы оценки. Однако многие исследования приняли Кембриджскую классификацию.Наиболее распространенным применением, как по Кембриджской шкале, так и в целом, было использование визуализации для стратификации пациентов на группы для сравнения или корреляции одного функционального измерения, например, экзокринной дисфункции. Степень корреляции между результатами визуализации и другими клиническими или функциональными параметрами сильно различалась.

Таблица 3.

Исследования, применяющие или подтверждающие системы оценки

Классификация M-ANNHEIM применялась для прогнозирования клинического течения и необходимости оперативного вмешательства.В большинстве исследований использовался только один компонент системы M-ANNHEIM вместо полного инструмента, как было первоначально представлено.

Обсуждение/Заключение

В этом систематическом обзоре были выявлены различные системы классификации ХП, но данные об их применении в клинической практике или клинических исследованиях ограничены. Это контрастирует с ситуацией при остром панкреатите, когда системы оценки, такие как Глазго и Рэнсон, обычно применяются при ведении пациентов как часть передовой практики, а также как ковариант в клинических исследованиях [61, 62].Кроме того, при других хронических заболеваниях, требующих медикаментозного и хирургического вмешательства, таких как колит, шкала Мейо часто применяется для терапевтического руководства или эскалации помощи [63]. Для улучшения клинического ведения ХП и отражения прогресса в понимании генетических, этиологических и функциональных характеристик заболевания желательна система классификации, основанная на ключевых клинических аспектах. Любая оценка тяжести, полученная на основе такой классификации, должна быть простой в применении, объективной и точной для наблюдения за прогрессированием заболевания или сравнения вмешательств.

Кембриджская классификация установила отдельные категории тяжести на основе морфологических изменений. Он был адаптирован для компьютерной томографии для более широкого применения [10]. Совсем недавно критерии Роузмонта были описаны с использованием технологии ЭУЗИ для диагностической классификации [11]. Хотя они важны для диагностики, существует ограниченная корреляция между морфологией и клиническими симптомами или функциональным дефицитом. Исследования показали, что пациенты с аналогичными результатами визуализации могут демонстрировать широкий спектр интенсивности и характера боли [64].Система TIGAR-O включает все основные аспекты этиологии, включая генетические и аутоиммунные, но не описывает клинические стадии или тяжесть заболевания [12]. Классификация пациентов по этиологии имеет клиническое значение и может быть использована для прогнозирования клинического течения ХП, если она будет включена в систему, например, включающую клинические осложнения.

Системы ABC, Manchester и Heidelberg классифицируют пациентов на основе дискретных клинических признаков на 3 стадии тяжести. Они разработаны таким образом, чтобы их было легко использовать в клинической практике, и они отражают достижения в области знаний на момент их разработки.Манчестерская и ABC-системы схожи и применялись ретроспективно, чтобы показать некоторую корреляцию с прогрессированием заболевания. Постановка, предложенная Büchler et al. [14] был использован для демонстрации того, какие клинические стадии и осложнения наиболее вероятно связаны с хирургическим вмешательством. Эти системы не облегчают классификацию всего спектра клинических проявлений. Также они классифицируют пациентов с внешнесекреторной недостаточностью как тяжелую или терминальную стадию, и стало очевидным, что экзокринная дисфункция может возникать гораздо раньше в течении ХП, чем считалось ранее, в частности у пациентов, у которых ХП развивается после острого тяжелого ОП [65, 66].Кроме того, эти системы не учитывают клинически значимые последствия легкой или умеренной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, такие как мальабсорбция жирорастворимых витаминов и остеопатия [6].

Система M-ANNHEIM представляется наиболее полным доступным инструментом. Он включает в себя подробные диагностические критерии, соответственно включает многофакторную классификацию факторов риска и представляет шкалу тяжести для классификации клинической стадии. Несмотря на обширность, система оценки не учитывает важные последствия функциональной недостаточности поджелудочной железы, такие как недоедание, снижение минеральной плотности костей и диабет типа 3с [67, 68].Он был применен ретроспективно, чтобы продемонстрировать, что пациенты с более ранней стадией имели лучший результат от эндоскопической терапии для контроля боли [54]. Очень подробный формат, возможно, ограничивает применение в рутинной клинической практике, и он не был проспективно проверен для использования в прогнозировании важных клинических исходов.

Самая последняя опубликованная шкала, CP Prognosis Score, была проспективно подтверждена для прогнозирования важных исходов [23]. При разработке шкалы прогноза ХП был проанализирован ряд биохимических и клинических параметров у пациентов с однозначным диагнозом ХП [23].Были определены двумерные корреляции, и полученная система точно разделяла пациентов по стадиям тяжести заболевания от низкой до высокой и предсказывала риск госпитализации и продолжительность пребывания в больнице. Система также прошла валидацию в независимой внешней когорте. Хотя эта система оценки была разработана проспективно, она применялась почти исключительно к госпитализированным пациентам. Поскольку пациенты с ХП часто лечатся в амбулаторных условиях, прогностическая ценность может быть наиболее значимой для пациентов, находящихся на крайнем конце спектра тяжести.Это, безусловно, полезная прогностическая модель, имеющая параллели с шкалой Чайлд-Пью для декомпенсации заболевания печени, но она не включает описательную стадию, основанную на клинических характеристиках.

Вышеупомянутые системы оценки помогают классифицировать пациентов с ДЦП, однако каждая из них имеет индивидуальные недостатки. Комплексная система оценки позволит классифицировать пациентов в соответствии с тяжестью заболевания и, следовательно, позволит назначить соответствующее лечение.Что касается боли, оценка пациента должна отражать, требовалось ли пациенту вмешательство специалиста по боли или рефрактерность к медикаментозной терапии, включая опиаты и другие вспомогательные средства, такие как блокады нервов. Исследования показали, что большинству пациентов с ХП потребуется хирургическое вмешательство по поводу заболевания, однако в большинстве центров хирургическое вмешательство не показано до тех пор, пока не произойдет значительное усиление боли [69, 70]. Клинически значимая система баллов должна точно стратифицировать пациентов по степени тяжести заболевания и может применяться в рандомизированных исследованиях или проспективных исследованиях, направленных на поиск ответов на вопросы равновесия, такие как оптимальная хирургия или сроки хирургических вмешательств, чтобы ограничить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни [71]. , 72].

Для улучшения клинического ведения ХП и отражения современных достижений в понимании этиологических и функциональных последствий была разработана система классификации, основанная на ключевых клинических аспектах, таких как боль, функциональное состояние поджелудочной железы (экзокринная и эндокринная) и методы визуализации. желательно [6, 73]. Эффективная система оценки сможет классифицировать и охарактеризовать все проявления осложнений ХП по соответствующим категориям боли, функции (включая эндокринную функцию, экзокринную функцию, состояние питания и здоровье костей) и механическую (включая панкреатические и экстрапанкреатические осложнения) при включая четкие этиологические и диагностические классификации.Дополнением к этому может быть простая в расчете, но точная оценка для определения тяжести заболевания в содержательных обсервационных или интервенционных исследованиях, а также для определения планов лечения пациентов в обычной клинической практике.

Благодарность

Мы хотели бы поблагодарить Trinity College Dublin за поддержку, необходимую для успеха этой исследовательской инициативы.

Заявление об этике

У авторов нет этических конфликтов, о которых следует сообщать.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Это исследование было поддержано неограниченным грантом от Фонда Мита, университетской больницы Таллахт, Дублин 24, Ирландия.

Вклад авторов

А.Р. и DBO: участвовал в разработке концепции и дизайна исследования, анализе и интерпретации данных, составлении статьи, критически пересмотрел ее для важного интеллектуального содержания и утвердил окончательный вариант статьи. Ю.Б.: участвовал в составлении статьи, критически пересмотрел ее на предмет важного интеллектуального содержания и утвердил окончательный вариант статьи.Ф.Г., С.К. и Дж.Г.: участвовали в анализе и интерпретации данных, подготовке статьи и утверждении окончательного варианта статьи. Д.М. и Р.М.: участвовали в разработке концепции и дизайна исследования, одобрили окончательный вариант статьи. С.Н.Д.: участвовал в критической доработке статьи на предмет важного интеллектуального содержания и утвердил окончательный вариант статьи. KCC: был курирующим со-координатором проекта и участвовал в критической проверке статьи на предмет важного интеллектуального содержания, а также утвердил окончательный вариант статьи.

Приложение

Стратегия поиска

1. «Хронический панкреатит»/exp

2. ([Хронический] NEAR/2 панкреатит):ti,ab

3. №1 ИЛИ №2

4. «Тяжесть заболевания» оценка»/эксп ИЛИ «тяжесть заболевания»/эксп ИЛИ «балльная система»/эксп ИЛИ «диагноз»/эксп ИЛИ «метод диагностического подхода»/эксп

5. («Хронический панкреатит» NEAR/5 [тяжесть ИЛИ оценка* ИЛИ Шкала* ИЛИ оценка* ИЛИ оценка ИЛИ степень ИЛИ индекс ИЛИ оценка* ИЛИ прогноз* ИЛИ диагноз* ИЛИ оценка]):ti,ab

6.#4 ИЛИ #5

7. «Диагностическая точность»/exp ИЛИ «диагностическое значение»/exp ИЛИ «прогностическое значение»/exp ИЛИ «прогноз»/exp ИЛИ «чувствительность и специфичность»/exp

8. (Сравн.* ИЛИ оценить* ИЛИ валидно* ИЛИ надежно* ИЛИ точно* ИЛИ значение ИЛИ предсказать* ИЛИ чувствительность ИЛИ специфичность):ti,ab

9. #7 ИЛИ #8

10. #3 И #6 И #

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Классификация хронического панкреатита — wikidoc

Главный редактор: C. Michael Gibson, MS, MD [1] Заместитель главного редактора: Iqra Qamar MD[2]

Обзор

Хронический панкреатит можно разделить в зависимости от лежащей в его основе морфологии на тип с крупными протоками и тип с мелкими протоками с кальцификацией или без нее.Системы классификации, которые использовались для хронического панкреатита, включают Марсельскую, Марсельско-Римскую систему, Кембриджскую систему, систему TIGAR-O, систему оценок ABC и Манчестерскую систему.

Классификация

Классификация на основе морфологии

Хронический панкреатит в зависимости от основной морфологии можно разделить на:

  • Тип с большим воздуховодом
  • Малый воздуховод
Система классификации хронического панкреатита Год Ключевые особенности
Клиническое описание 1946
  • Описание клинической картины хронического панкреатита и его связи с повышенным потреблением алкоголя
Марсель 1963
  • Описание морфологических признаков и этиологических факторов заболевания
  • Нет обсуждения корреляции между анатомическими и функциональными изменениями
  • Нет классификации по тяжести заболевания или клинической картине
  • Без включения результатов визуализации поджелудочной железы
Марсель 1984
  • Дальнейшее описание и подклассификация морфологических изменений
  • «Обструктивный хронический панкреатит», указанный как отдельная форма
  • Нет обсуждения корреляции между анатомическими и функциональными изменениями
  • Нет классификации по тяжести заболевания или клинической картине
  • Без включения результатов визуализации поджелудочной железы
Марсель-Рим 1988 г.
  • Описание «хронического кальцифицирующего» и «хронического воспалительного» панкреатита как отдельных форм
  • Описание этиологических факторов
  • Без дальнейшей разработки клинических, функциональных или визуализационных критериев
Кембридж 1984
Клинические стадии 1994 г.
  • Подробная подклассификация хронического панкреатита с учетом соотношения этиологических факторов с различными морфологическими формами заболевания
  • Дифференциация клинических стадий заболевания
  • Связь результатов визуализации поджелудочной железы и функциональных тестов со стадиями заболевания
Japan Pancreas Society 1997 г.
  • Описание клинической картины и классификация заболевания при «точном» и «вероятном» хроническом панкреатите по данным визуализации, функционального тестирования и гистологического исследования
Семинар в Цюрихе 1997 г.
  • Описание клинической картины и классификация заболевания при «точном» и «вероятном» хроническом панкреатите по данным визуализации, функционального тестирования и гистологического исследования
TIGAR-O 2001
Система оценок ABC 2002 г.
  • Классификация болезни в соответствии с клиническими критериями, но ограниченное разделение по степени тяжести болезни
  • Не все клинические проявления можно классифицировать
Манчестерская система 2006 г.
  • Классификация болезни в соответствии с клиническими критериями, но ограниченное разделение по степени тяжести болезни
  • Не все клинические проявления можно классифицировать

Классификация панкреатита на основе области поражения и этиологии

Существуют различные формы хронического панкреатита в зависимости от области поражения и этиологии:

Желобковый панкреатит:

Болезневидный панкреатит — форма сегментарного панкреатита, при котором воспалительный процесс локализуется в бороздке между двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком и головкой поджелудочной железы без вовлечения головки поджелудочной железы. [1]

Наследственный панкреатит:
Аутоиммунный панкреатит (АИП):
Тропический панкреатит:
  • Тропический панкреатит является одной из наиболее распространенных причин хронического панкреатита в тропических районах, включая южную Индию.
  • Считалось, что он вызывается плодами маниоки, но больше не связан с ним и не имеет четкой этиологии. [3]
  • Обычно поражает детей, что приводит к ранней смерти во взрослом возрасте из-за эндокринной и экзокринной дисфункции.
  • У некоторых пациентов выявлены мутации ингибитора сериновой протеазы SPINK1. [4] [5]
Идиопатический панкреатит:
  • Идиопатический панкреатит обычно включает неалкогольные случаи хронического панкреатита.
  • Обычно на него приходится 30% случаев панкреатита.
  • Его можно разделить на раннее начало и позднее начало.
  • Факторы, способствующие развитию идиопатического панкреатита, могут включать:

Каталожные номера

  1. Тэдзука К., Макино Т., Хираи И., Кимура В. (2010).«Розовый панкреатит». Копать Surg . 27 (2): 149–52. дои: 10.1159/000289099. PMID 20551662.
  2. Sossenheimer MJ, Aston CE, Preston RA, Gates LK, Ulrich CD, Martin SP, Zhang Y, Gorry MC, Ehrlich GD, Whitcomb DC (1997). «Клинические характеристики наследственного панкреатита в большой семье на основе гаплотипа высокого риска. Группа многоцентрового исследования поджелудочной железы Среднего Запада (MMPSG)». утра. Дж. Гастроэнтерол . 92 (7): 1113–6. PMID 9219780.
  3. Сарлес Х., Августин П., Ложье Р., Мэтью С., Дюпюи П. (1994). «Поражения поджелудочной железы и модификации панкреатического сока при тропическом хроническом панкреатите (тропическом кальцифицирующем диабете)». Коп. Дис. Наука . 39 (6): 1337–44. PMID 8200268.
  4. Бхатия Э., Чоудхури Г., Сикора С.С., Ландт О., Каге А., Беккер М., Витт Х. (2002). «Тропический кальцифицирующий панкреатит: сильная связь с мутациями ингибитора трипсина SPINK1». Гастроэнтерология . 123 (4): 1020–5. PMID 12360463.
  5. Шнайдер А., Суман А., Росси Л., Бармада М.М., Беглингер С., Парвин С., Саттар С., Али Л., Хан А.К., Гир Н., Уиткомб Д.К. (2002). «Мутации SPINK1/PSTI связаны с тропическим панкреатитом и сахарным диабетом II типа в Бангладеш». Гастроэнтерология . 123 (4): 1026–30. PMID 12360464.

Шаблон:WS Шаблон: WH

Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки

https://doi.org/10.1053/gast.2001.22586Получить права и содержание

Abstract

Использование последних достижений в области молекулярных и геномных технологий и прогресса в методах визуализации поджелудочной железы обеспечили замечательное понимание генетических, экологических, иммунологических и патобиологических факторов, ведущих к хроническому панкреатиту. Перевод этих достижений в клиническую практику требует переоценки современных подходов к диагностике, классификации и стадированию. Мы пришли к выводу, что адекватная биопсия поджелудочной железы должна быть золотым стандартом, по которому оцениваются все диагностические подходы.Хотя компьютерная томография остается начальным тестом выбора для диагностики хронического панкреатита, рассматривается роль эндоскопической ретроградной панкреатографии, эндоскопической ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии. После того, как диагностирован хронический панкреатит, становится важной правильная классификация. Основные факторы, предрасполагающие к развитию хронического панкреатита, можно классифицировать как (1) токсико-метаболические, (2) идиопатические, (3) генетические, (4) аутоиммунные, (5) рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит или (6) обструктивный (TIGAR). -О система).После классификации следующей серьезной проблемой становится определение стадии функции поджелудочной железы, ее повреждения и фиброза. Необходимы дальнейшие исследования для определения клинического и естественного течения хронического панкреатита, развивающегося в контексте различных факторов риска. Необходимы новые методы для ранней диагностики хронического панкреатита, а также новые методы лечения, чтобы определить, будут ли вмешательства отсрочивать или предотвращать прогрессирование необратимого повреждения, характеризующего терминальную стадию хронического панкреатита.

GASTROENTROLOGY 2001; 120: 682-707

Сокращение CFTR

муковисцидоза регулятор проводимости

ЭРХП эндоскопической ретроградная холангиопанкреатография

ПОРЫ эндоскопический ретроградная панкреатография

ЭУЗИТЕ эндоскопические ультразвукового исследование

МРХПГА магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

МРТ

магнитно-резонансной томография

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

Просмотреть полный текст

Copyright © 2001 Американская гастроэнтерологическая ассоциация.Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Классификация раннего и позднего идиопатического хронического панкреатита нуждается в пересмотре

  • Layer, PYH, Kalthoff, L., Clain, JE, Bakken, LJ & DiMagno, EP Различные курсы раннего и позднего идиопатического и алкогольного хронического панкреатита. Гастроэнтерология 107 , 1481–1487 (1994).

    КАС Статья Google ученый

  • Поиск статьи: по всем базам данных.По состоянию на 12 мая 2019 г. Доступно по адресу: http://www.webofknowledge.com/Search.do?product=UA&SID=C1TZyKbmGlLNFj8K5J1&search_mode=GeneralSearch&prID=a689e1a9-41e0-40cc-b85d-fb8b0ebb384d.

  • Раджеш Г., Вина А. Б., Менон С. и Балакришнан В. Клинический профиль раннего и позднего идиопатического хронического панкреатита в Южной Индии. Indian J Gastroenterol 33 , 231–236, https://doi.org/10.1007/s12664-013-0421-3 (2014).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Бхасин Д.К. и др. . Клинический профиль идиопатического хронического панкреатита в Северной Индии. Clin Gastroenterol Hepatol 7 , 594–599, https://doi.org/10.1016/j.cgh.2009.01.009 (2009).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Чанг, Ю. Т. и др. . Ассоциация и дифференциальная роль мутаций PRSS1 и SPINK1 при идиопатическом хроническом панкреатите с ранним и поздним началом у китайских субъектов. Гут 58 , 885, https://doi.org/10.1136/gut.2007.129916 (2009).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бхатия, Э. и др. . Тропический кальцифицирующий панкреатит: тесная связь с мутациями ингибитора трипсина SPINK1. Гастроэнтерология 123 , 1020–1025 (2002).

    КАС Статья Google ученый

  • Пфуцер, Р.Н. и др. . Полиморфизмы SPINK1/PSTI действуют как модификаторы заболевания при семейном и идиопатическом хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 119 , 615–623 (2000).

    КАС Статья Google ученый

  • Imoto, M.D.E. Курение сигарет увеличивает риск кальцификации поджелудочной железы при позднем, но не раннем идиопатическом хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 21 , 115–119 (2000).

    КАС Статья Google ученый

  • Тредголд, Дж. и др. . Мутация N34S SPINK1 (PSTI) связана с семейным паттерном идиопатического хронического панкреатита, но не вызывает заболевание. Гут 50 , 675–681 (2002).

    КАС Статья Google ученый

  • Чандак, Г. Р. и др. . Отсутствие мутаций PRSS1 и ассоциация мутаций ингибитора трипсина SPINK1 при наследственном и ненаследственном хроническом панкреатите. Gut 53 , 723–728 (2004).

    КАС Статья Google ученый

  • Чанг, М. К. и др. . Спектр мутаций и вариантов/гаплотипов CFTR и корреляции генотип-фенотип при идиопатическом хроническом панкреатите и контроле у ​​китайцев путем полного анализа. Clin Genet 71 , 530–539, https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2007.00813.x (2007).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Гасёровска А. и др. . Распространенность катионного трипсиногена (PRSS1) и ингибитора сериновой протеазы, мутаций гена Kazal типа 1 (SPINK1) у польских пациентов с алкогольным и идиопатическим хроническим панкреатитом. Dig Dis Sci 56 , 894–901, https://doi.org/10.1007/s10620-010-1349-4 (2011).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Мидха С., Кхаджурия Р., Шастри С., Кабра М. и Гарг П.K. Идиопатический хронический панкреатит в Индии: фенотипическая характеристика и сильная генетическая предрасположенность из-за мутаций генов SPINK1 и CFTR. Gut 59 , 800–807, https://doi.org/10.1136/gut.2009.1

    (2010).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Сан, К. и др. . Ингибитор сериновой протеазы Kazal Type 1 (SPINK1) Мутация c.194 + 2T > C может прогнозировать долгосрочный результат эндоскопического лечения при идиопатическом хроническом панкреатите. Medicine (Балтимор) 94 , e2046, https://doi.org/10.1097/md.0000000000002046 (2015).

    КАС Статья Google ученый

  • Ли, З. С. и др. . Долгосрочное последующее исследование по эндоскопическому лечению детей и подростков с хроническим панкреатитом. утра. J. Gastroenterol 105 , 1884–1892, https://doi.org/10.1038/ajg.2010.85 (2010).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья пабмед Google ученый

  • Ли Б.R. и др. . Факторы риска стеатореи при хроническом панкреатите: когорта из 2153 пациентов. Научные отчеты 6 , 21381, https://doi.org/10.1038/srep21381 (2016).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хао, Л. и др. . Факторы риска и номограмма псевдокист поджелудочной железы при хроническом панкреатите: когорта 1998 пациентов. Дж.Гастроэнтерол Гепатол 32 , 1403–1411, https://doi.org/10.1111/jgh.13748 (2017).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хао, Л. и др. . Факторы риска и номограмма стриктуры общего желчного протока при хроническом панкреатите: когорта из 2153 пациентов. Дж. Клин. Гастроэнтерол 53 , e91–e100, https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000930 (2019).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Цзэн, С.стр. и др. . Пространственное распределение камней поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа 47 , 864–870, https://doi.org/10.1097/mpa.0000000000001097 (2018).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ван, Д. и др. . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия у больных хроническим панкреатитом с камнями после операции на поджелудочной железе. Поджелудочная железа 47 , 609–616, https://doi.org/10.1097/mpa.0000000000001042 (2018).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хао, Л. и др. . Фактор риска стеатореи у детей с хроническим панкреатитом. BMC гастроэнтерология 18 , 182, https://doi.org/10.1186/s12876-018-0902-z (2018).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Хао, Л. и др. . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия безопасна и эффективна для пожилых пациентов с хроническим панкреатитом. J Гастроэнтерол Гепатол https://doi.org/10.1111/jgh.14569 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Ли, Б. Р., Ху, Л. Х. и Ли, З. С. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. Гастроэнтерология 147 , 541–542, https://doi.org/10.1053/j.gastro.2014.03.054 (2014).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мальде, Д. Дж., Оливейра-Кунья, М. и Смит, А. М. Карцинома поджелудочной железы, маскирующаяся под бороздчатый панкреатит: клинический случай и обзор литературы. JOP: Журнал поджелудочной железы 12 , 598–602 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Дюмонсо, Дж. М. и др. . Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: руководство Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) — обновлено в августе 2018 г. Эндоскопия 51 , 179–193, https://doi.org/10.1055/a-0822-0832 (2019).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ли, Б. Р. и др. . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия является безопасным и эффективным методом лечения камней поджелудочной железы, сосуществующих с псевдокистами поджелудочной железы. Gastrointest Endosc 84 , 69–78, https://doi.org/10.1016/j.gie.2015.10.026 (2016).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья пабмед Google ученый

  • Ито, Т. и др. . Основанные на фактических данных клинические рекомендации по хроническому панкреатиту, 2015 г. Журнал гастроэнтерологии 51 , 85–92, https://doi.org/10.1007/s00535-015-1149-x (2016).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Тандон, Р. К., Сато, Н. и Гарг, П. К. Хронический панкреатит: консенсусный отчет Азиатско-Тихоокеанского региона. J Гастроэнтерол Гепатол 17 , 508–518 (2002).

    Артикул Google ученый

  • Хао, Л. и др. . Заболеваемость и факторы риска рака поджелудочной железы при хроническом панкреатите: когорта из 1656 пациентов. Dig Liver Dis 49 , 1249–1256, https://doi.org/10.1016/j.dld.2017.07.001 (2017).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Диагностика и классификация сахарного диабета. Лечение диабета 37 Приложение 1 , S81–90, https://doi.org/10.2337/dc14-S081 (2014).

  • Аффронти, Дж. Хронический панкреатит и внешнесекреторная недостаточность. Первичная медико-санитарная помощь 38 , 515–537, ix, https://doi.org/10.1016/j.pop.2011.05.007 (2011).

  • Режимбо, Дж. М. и др. . Сравнительное исследование хирургического и эндоскопического лечения стриктур желчных протоков у больных хроническим панкреатитом. Хирургическая эндоскопия 26 , 2902–2908, https://doi.org/10.1007/s00464-012-2283-7 (2012).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Темперо, Массачусетс и др. . Аденокарцинома поджелудочной железы, версия 2.2014: обновлены рекомендации NCCN. Журнал Национальной всеобъемлющей онкологической сети: JNCCN 12 , 1083–1093 (2014).

    КАС Статья Google ученый

  • Лерх М.M., Stier, A., Wahnschaffe, U. & Mayerle, J. Псевдокисты поджелудочной железы: наблюдение, эндоскопическое дренирование или резекция? Dtsch Arztebl Int 106 , 614–621, https://doi.org/10.3238/arztebl.2009.0614 (2009).

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бальтазар Э. Дж., Фрини П. К. и ван Зонненберг Э. Визуализация и вмешательство при остром панкреатите. Радиология 193 , 297–306, https://doi.org/10.1148/radiology.193.2.7972730 (1994).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Домингес-Муньос, Дж. Э. и др. . Рекомендации Объединенного европейского гастроэнтерологического руководства по диагностике и терапии хронического панкреатита. Панкреатология 18 , 847–854, https://doi.org/10.1016/j.pan.2018.09.016 (2018).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Исса, Ю. и др. . Диагностика хронического панкреатита: сравнение и оценка различных диагностических инструментов. Поджелудочная железа 46 , 1158–1164, https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000903 (2017).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Сакорафас, Г. Х., Циотоу, А. Г. и Перос, Г. Механизмы и естественное течение боли при хроническом панкреатите: хирургическая перспектива. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 41 , 689–699, https://doi.org/10.1097/MCG.0b013e3180301baf (2007).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Etemad, B. & Whitcomb, D.C. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология 120 , 682–707 (2001).

    КАС Статья Google ученый

  • Вс, С. и др. . Вклад мутации SPINK1 c.194 + 2T >C    в клиническое течение идиопатического хронического панкреатита у китайских пациентов. Коп. Дис печени. 45 , 38–42, https://doi.org/10.1016/j.dld.2012.08.008 (2013).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Джалалы, Нью-Йорк и др. . Оценка факторов, связанных с патогенными генетическими вариантами PRSS1, SPINK1, CTFR и/или CTRC у пациентов с идиопатическим панкреатитом. утра. Дж. Гастроэнтерол. 112 , 13:20–13:29, https://doi.org/10.1038/ajg.2017.106 (2017).

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • (PDF) Предложение по новой клинической классификации хронического панкреатита

    BMC Gastroenterology 2009, 9:93 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/9/93

    Страница 7 из 8

    (номер страницы не для целей цитирования)

    окончательная версия классификации и проведено клиническое исследование

    .Все авторы прочитали и одобрили окончательный сценарий рукописи.

    Благодарности

    Мы хотим поблагодарить Джинни Вурц за редактирование рукописи.

    Ссылки

    1. DiMagno MJ, Dimagno EP: Хронический панкреатит. Curr Opin Gastro-

    enterol 2006, 22:487-97.

    2. Слой P, DiMagno EP: Раннее и позднее начало при идиопатическом и

    алкогольном хроническом панкреатите. Различные клинические курсы. Surg

    Clin North Am 1999, 79:847-60.

    3. Ammann RW: Профиль боли при алкогольном и безалкогольном

    хроническом панкреатите (ХП). Поджелудочная железа 1996, 12:315-8.

    4. Ammann RW, Muellhaupt B: Естественное течение боли при алкогольном

    хроническом панкреатите. Гастроэнтерология 1999, 116:1132-40.

    5. Malfertheiner P, Mayer D, Büchler MW и др.: Лечение боли

    при хроническом панкреатите путем подавления секреции поджелудочной железы

    октреотидом. Гут 1995, 36:450-4.

    6.DiMagno EP: К пониманию (и лечению)

    болезненного хронического панкреатита. Гастроэнтерология 1999, 116:1252-7.

    7. Pezzilli R, Bini L, Fantini L, et al.: Качество жизни при хроническом панкреатите. World J Gastroenterol 2006, 12:6249-51.

    8. Shrikhande SV, Martignoni ME, Shrikhande M, et al.: Сравнение

    гистологических особенностей и воспалительной клеточной реакции при алкогольном, идиопатическом и тропическом хроническом панкреатите.Br J Surg

    2003, 90:1565-1572.

    9. Spicak J, Poulova P, Plucnarova J и др.: Pancreas divisum не изменяет естественное течение хронического панкреатита. J Gastroenterol

    2007, 42:135-9.

    10. Тоскес П.П. Медикаментозное лечение хронического панкреатита.

    Scand J Gastroenterol Suppl 1995, 208:74-80.

    11. Manes G, Kahl S, Glasbrenner B и др.: Хронический панкреатит: диагностика и стадирование. Анн Итал Чир 2000, 71:23-32.

    12. Тоскес П.П.: Новые сведения о диагностике и лечении

    хронического панкреатита. Curr Gastroenterol Rep 1999, 1:145-53.

    13. Николс М.Т., Расс П.Д., Чен Ю.К.: Визуализация поджелудочной железы: текущие и

    новые технологии. Поджелудочная железа 2006, 33:211-20.

    14. Dumonceau JM, Vonlaufen A: Панкреатическая эндоскопическая ретроградная

    холангиопанкреатография (ERCP). Эндоскопия 2007, 39:124-30.

    15. Dominguez-Munoz JE: Терапия ферментами поджелудочной железы при панкреатической экзокринной недостаточности.Curr Gastroenterol Rep 2007, 9:116-22.

    16. Ван Эш А.А., Уайлдер-Смит О.Х., Янсен Дж.Б. и др.: Фармакологическое

    лечение боли при хроническом панкреатите. Dig Liver Dis 2006,

    38:518-26.

    17. Alexakis N, Halloran C, Raraty M, et al.: Современные стандарты хирургии рака поджелудочной железы. Бр Дж. Сург 2004, 91:1410-27.

    18. Andren-Sandberg A, Ansorge C, Eiriksson K, et al.: Лечение

    псевдокист поджелудочной железы. Scand J Surg 2005, 94:165-75.

    19. Lamme B, Boermeester MA, Straatsburg IH и др.: Раннее хирургическое дренирование

    при обструктивном панкреатите в экспериментальной модели. Br J Surg 2007.

    20. Beger HG, Schlosser W, Friess HM, et al.: Дуоденум-сохраняющая

    резекция головки при хроническом панкреатите изменяет естественное

    течение болезни: одноцентровый 26-летний опыт .

    Энн Сург 1999, 230:512-9. обсуждение 519-23

    21. Comfort M, Gambill E, Baggenstoss A: Хронический рецидивирующий панкреатит.Гастроэнтерология 1946, 6:46.

    22. Sarles H: Симпозиум по панкреатиту 1965.

    23. Singer MV, Gyr K, Sarles H: Пересмотренная классификация панкреатита.

    Отчет о втором международном симпозиуме по классификации

    панкреатита в Марселе, Франция, 28-30 марта,

    1984. Gastroenterology 1985, 89:683-5.

    24. Зингер М.В., Чари С.Т.: Классификация хронического панкреатита. В

    The Pancreas Под редакцией: Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW, et al.

    Оксфорд: Blackwell Science; 1998.

    25. Axon AT, Classen M, Cotton PB и др.: Панкреатография при хроническом панкреатите

    : международные определения. Гут 1984,

    25:1107-12.

    26. Аксон AT: Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

    при хроническом панкреатите. Кембриджская классификация. Radiol Clin

    North Am 1989, 27:39-50.

    27. Malfertheiner P, Büchler MW: Корреляция визуализации и функции при хроническом панкреатите.Radiol Clin North Am 1989, 27:51-64.

    28. Dumonceau JM, Deviere J, Le Moine O и др.: Эндоскопический панкреатический дренаж при хроническом панкреатите, связанном с камнями протоков

    : долгосрочные результаты. Gastrointest Endosc 1996, 43:547-55.

    29. Büchler MW, Friess H, Bittner R, et al.: Сохраняющая двенадцатиперстную кишку

    резекция головки поджелудочной железы: отдаленные результаты. J Gastrointest

    Surg 1997, 1:13-9.

    30. Ammann RW: Клинически обоснованная система классификации алкогольного

    голического хронического панкреатита: резюме международного семинара

    по хроническому панкреатиту.Поджелудочная железа 1997, 14:215-21.

    31. Рамеш Х.: Предложение по новой системе классификации

    хронического панкреатита: система ABC. J Clin Gastroenterol 2002, 35:67-70.

    32. Bagul A, Siriwardena AK: Оценка Манчестерской системы классификации

    хронического панкреатита. Джоп 2006, 7:390-6.

    33. Schneider A, Lohr JM, Singer MV: Классификация M-ANNHEIM

    хронического панкреатита: введение унифицирующей системы классификации

    , основанной на обзоре предыдущих классификаций

    болезни.J Гастроэнтерол 2007, 42:101-19.

    34. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, et al.: Наследственный панкреатит вызывается мутацией в гене катионного трипсиногена

    . Нат Жене 1996, 14:141-5.

    35. Friess H, Yamanaka Y, Büchler MW и др.: Подгруппа пациентов

    с хроническим панкреатитом сверхэкспрессирует c-erb B-2 protoon-

    коген. Энн Сург 1994, 220:183-92.

    36. Shrikhande SV, Friess H, di Mola FF, et al.: Экспрессия гена рецептора NK-1

    связана с болью при хроническом панкреатите.Боль

    2001, 91:209-17.

    37. Klöppel G, Maillet B: Патология хронического панкреатита. В The

    Pancreas Под редакцией: Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW, et al.

    Оксфорд: Blackwell Science; 1998.

    38. Капур Д., Кумар Н.: Фиброз печени: патобиология и лечение. Троп Гастроэнтерол 2000, 21:114-7.

    39. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G и др.: Панкреатит и

    риск рака поджелудочной железы.Международная исследовательская группа по панкреатиту

    . N Engl J Med 1993, 328:1433-7.

    40. Colombo M, de Franchis R, Del E Ninno и др.: Гепатоцеллюлярная карцинома

    у итальянских пациентов с циррозом печени. N Engl J Med 1991,

    325:675-80.

    41. Bachem MG, Schneider E, Gross H и др.: Идентификация, культивирование,

    и характеристика звездчатых клеток поджелудочной железы у крыс и

    человека. Гастроэнтерология 1998, 115:421-32.

    42.Schmid-Kotsas A, Gross HJ, Menke A, et al.: Липополисахарид-

    активированные макрофаги стимулируют синтез коллагена

    типа I и C-фибронектина в культивируемых звездчатых клетках поджелудочной железы.

    Am J Pathol 1999, 155:1749-58.

    43. Apte MV, Haber PS, Darby SJ, et al.: Звездчатые клетки поджелудочной железы активируются провоспалительными цитокинами: последствия для

    фиброгенеза поджелудочной железы. Гут 1999, 44:534-41.

    44. Omary MB, Lugea A, Lowe AW, et al.: Звездчатая клетка поджелудочной железы

    : звезда на подъеме заболеваний поджелудочной железы. J Clin Invest 2007,

    117:50-9.

    45. Детский CG, Turcotte JG: Хирургия и портальная гипертензия. Major

    Probl Clin Surg 1964, 1:1-85.

    46. Keck T, Marjanovic G, Fernandez-del C Castillo, et al.: Воспалительная масса головки поджелудочной железы: значительные различия в

    анатомической патологии немецких и американских пациентов с

    хроническим панкреатитом определяют очень различные хирургические стратегии.Энн Сург 2009, 249:105-10.

    47. Гупта В., Тоскес П.П.: Диагностика и лечение хронического

    панкреатита. Postgrad Med J 2005, 81:491-7.

    48. Cunha JE, Penteado S, Jukemura J и др.: Хирургическое и интервенционное лечение хронического панкреатита. Панкреатология 2004,

    4:540-50.

    49. Weber A, Schneider J, Neu B, et al.: Эндоскопическая стент-терапия для

    пациентов с хроническим панкреатитом: результаты проспективного

    последующего исследования.Поджелудочная железа 2007, 34:287-94.

    50. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H и др.: Эндоскопический стент поджелудочной железы

    дренаж при хроническом панкреатите и доминирующей стриктуре:

    долгосрочные результаты. Эндоскопия 1995, 27:638-44.

    51. Зауэрбрух Т., Холл Дж., Сакманн М. и др..: Экстракорпоральная лито-

    разрыв камней поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом и болью: проспективное последующее исследование. Gut 1992,

    33:969-72.

    52.DiMagno EP: Консервативное лечение хронического панкреатита. Dig Surg 1994, 11:300-303.

    Хронический панкреатит: обзор и обновление…

    Определение и патогенез

    Хронический панкреатит (ХП) представляет собой синдром, характеризующийся хроническим прогрессирующим воспалением поджелудочной железы, фиброзом и рубцеванием, что приводит к повреждению и потере экзокринной (ацинарной) , эндокринные (островковые клетки) и протоковые клетки 1 . Синдром обычно сочетается с клиническими проявлениями боли в животе, экзокринной и эндокринной недостаточностью, вторичным раком поджелудочной железы и другими осложнениями.Принято считать, что кульминацией вызванного воспалением фиброза является CP 2 . Хотя острый панкреатит (ОП) и ХП считались отдельными состояниями 3 , множество данных подтверждают, что ОП, рецидивирующий ОП (РПП) и ХП представляют собой континуум заболеваний 4,5 . Этиология ХП традиционно классифицируется как алкогольная, наследственная, обструктивная, гиперлипидемическая и идиопатическая. Недавние данные подтверждают мнение о том, что у большинства пациентов присутствует более одной «этиологии».Система классификации TIGAR-O (рис. 1) сгруппирована по модификаторам риска, а не по этиологии, которые могут взаимодействовать друг с другом, вызывая заболевание поджелудочной железы: токсико-метаболические, идиопатические, генетические, аутоиммунные, рецидивирующий и тяжелый ХП, связанный с ОП, и обструктивные этиологические факторы 90–103. 6 . Разработка этой системы классификации основывалась на том принципе, что индивидуальный риск развития ДЦП определяется одним или несколькими факторами риска 7 . Для описания патогенеза ХП 8 можно использовать модель гипотезы о двух ударах: в условиях ранее существовавших факторов риска ОП (генетических, метаболических и экологических) начальный первый эпизод ОП (первый удар) инициирует или активирует иммунную систему с последующим полным выздоровлением или патологическим прогрессированием в сторону ХП.Этот каскад шагов к ДЦП запускается при условии, что имеется продолжающееся повреждение поджелудочной железы через окислительный стресс или повторяющиеся эпизоды острого воспаления, которые могут быть или не быть клинически очевидными 4 . В совокупности эта последовательность была названа гипотезой дозорного события AP (SAPE) 9,10 . В целом примерно у 20% пациентов с ОП возникает рецидив, а у 36% пациентов с РАП развивается ХП 4 . Здесь мы дополнительно рассмотрим множество факторов риска, которые способствуют прогрессированию терминальной стадии ХП, а также охватим современные методы лечения ХП.

    Рисунок 1. Система классификации факторов риска TIGAR-O.

    ОП, острый панкреатит; CFTR, регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе; ХП, хронический панкреатит; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; ПБЦ, первичный билиарный цирроз; SAPE, дозорное событие острого панкреатита; SPINK1, ингибитор сериновых протеаз казал-типа 1; TIGAR-O, токсико-метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит, обструктивный. Адаптировано из 11 .

    Факторы риска

    Алкоголь

    Патогенез алкогольного панкреатита плохо изучен, но считается, что хроническое употребление алкоголя повышает чувствительность ацинарных клеток к повреждению, вмешиваясь в механизмы, защищающие эндоплазматический ретикулум от стресса 11 .ДЦП — это не просто алкогольная травма, а комплексное хроническое воспалительное заболевание, которое связано с генетическими, метаболическими факторами и факторами окружающей среды 12 . Алкогольный ХП может первоначально проявляться как клинический эпизод ОП, и развитие ХП не является неизбежным у пациентов с алкогольным ОП 13,14 . В одном крупном естественнонаучном исследовании авторы исследовали связь между употреблением алкоголя и ДЦП у 540 пациентов и 695 человек из контрольной группы 15 . Анализ выявил значимую связь между алкоголем и ХП только при употреблении пяти и более порций алкоголя в день, что предполагает пороговый уровень употребления алкоголя 15 .В конечном счете, риск панкреатита даже среди сильно пьющих людей очень низок и составляет примерно 2-3% при употреблении примерно пяти порций алкоголя в день 16 . Недавно были идентифицированы генетические варианты в локусах гена CLDN2 , которые влияют на риск алкогольного панкреатита 17 . Эти результаты представляют собой пример сложного взаимодействия между различными факторами риска при ХП. Алкоголь увеличивает риск ХП дозозависимым образом 1,18 , и данные показывают, что продолжительное воздействие увеличивает вероятность прогрессирования ХП 18,19 .Исследования показали, что периодическое вмешательство и частое медицинское наблюдение снижали риск рецидива заболевания после первоначального приступа острого алкогольного панкреатита в течение двухлетнего периода наблюдения 20 , что особенно актуально в условиях первичной медико-санитарной помощи, в что пациент с большей вероятностью будет видеть своего врача, а не специалиста в течение длительного периода времени.

    Курение

    Распространенность курения увеличивается с увеличением количества потребляемого алкоголя 21 .Тем не менее, новые данные исследований случай-контроль показывают, что существует независимая связь между курением и АП и КП 21 . В целом 46% всех случаев панкреатита можно отнести к курению 22 . В недавнем мета-анализе общая оценка риска ХП составила 2,5 для нынешних курильщиков по сравнению с никогда не курившими после поправки на употребление алкоголя 21,23 . Риск ХП у курильщиков является линейным, и, действуя как независимый фактор риска, он также является модификатором заболевания с синергетическим пагубным эффектом в сочетании с употреблением алкоголя 2 .Ишемия поджелудочной железы ухудшилась, а инфильтрация лейкоцитов увеличилась в модели курения и употребления алкоголя на животных 24,25 , что указывает на один возможный механизм этой синергии.

    Генетические факторы панкреатита

    В настоящее время ХП признан комплексным заболеванием с множественными ассоциированными генетическими факторами риска и модификаторами заболевания 2 . Генетические вариации, тесно связанные с ХП, связаны с PRSS1 (катионный трипсиноген), SPINK1 (ингибитор сериновой протеазы kazal типа 1) и CFTR (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) и, в меньшей степени, CTRC (химотрипсин С) и CASR. чувствительный к кальцию рецептор) 2 .Эти мутации и полиморфизмы имеют разные механизмы и переменную пенетрантность. Самая мощная мутация находится в PRSS1, мутации с приобретением функции, которая может вызывать аутосомно-доминантное состояние наследственного панкреатита (HP) 26 . ГП отличается от многих других форм панкреатита ранним началом, быстрым прогрессированием до терминальной стадии ХП и значительно повышенным риском развития аденокарциномы поджелудочной железы 26 . Мутации и полиморфизмы в других генах действуют как факторы риска и модификаторы заболевания.Генетическое тестирование может быть рассмотрено, если у пациентов в семейном анамнезе есть идиопатический ХП, РАП или детский панкреатит, есть родственники с известными мутациями, связанными с НР, возраст моложе 25 лет или РАП неопределенной этиологии 26 .

    Аутоиммунный панкреатит

    Целиакия увеличивает риск ХП примерно в три раза 27,28 . Риск также повышен среди пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) 29 , системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями 2 .Аутоиммунный панкреатит (АИП) является недавно признанным воспалительным заболеванием поджелудочной железы, которое подразделяется на два подтипа. Тип 1, называемый лимфоплазмоцитарным склерозирующим панкреатитом, представляет собой системное заболевание, поражающее поджелудочную железу, желчные протоки, почки, слюнные железы, забрюшинное пространство и другие органы. Это также связано с инфильтрацией этих органов плазматическими клетками, содержащими IgG4, с повышением уровня IgG4 в сыворотке 30 . IgG4 не считается патогенным, но полезен для диагностики.AIP типа 1 чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста с безболезненной механической желтухой, похожей на гораздо более распространенный рак поджелудочной железы. Тип 2 поражает только поджелудочную железу, называется идиопатическим протоковым панкреатитом, не связан с IgG4 30 и обычно наблюдается у более молодых пациентов с ОП. Кроме того, тип 2 не имеет биомаркеров и тесно связан с ВЗК. Оба подтипа чувствительны к кортикостероидам; однако рецидивы типичны для AIP типа I и редки для AIP типа 2 31,32 .Таким образом, поддерживающая терапия либо иммуномодулятором, либо ритуксимабом часто необходима для пациентов с ОИП 33 . Перед началом терапевтического испытания необходимо исключить злокачественное новообразование поджелудочной железы.

    Анатомические аномалии и обструкция протоков

    Обструкция протоков поджелудочной железы из-за воспалительных стриктур, доброкачественных опухолей или злокачественных новообразований приводит к хроническому обструктивному панкреатиту выше места обструкции 1,34 . К ним могут относиться аденокарцинома протоков поджелудочной железы, внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование, ампулярная аденома или карцинома, заболевания двенадцатиперстной кишки (целиакия или болезнь Крона), вызывающие рубцевание ампулы, стриктуры протоков после тяжелого эпизода ОП, травма поджелудочной железы и другие более спорные состояния, такие как сфинктер Одди. дисфункция или деление поджелудочной железы 35 .Потенциал панкреатита из-за основного злокачественного новообразования требует тщательного поиска рака у лиц с повышенным риском (как правило, старше 40 лет). Что касается pancreas divisum, большая дорсальная часть поджелудочной железы дренируется через малый сосочек, что гипотетически может вызвать обструкцию. Pancreas divisum распространен в общей популяции (до 5-10%) 36 , но CP редко встречается в divisum, и еще реже CP может быть ограничен дорсальной частью поджелудочной железы у пациентов с pancreas divisum.Более высокая частота pancreas divisum была отмечена у пациентов с панкреатитом, ассоциированным с мутацией гена CFTR, что свидетельствует о косегрегации этих двух потенциальных факторов риска. Существует очень мало доказательств того, что pancreas divisum сама по себе вызывает ОП или ХП, но она может действовать синергетически с генетическими факторами 35 .

    Диагностика хронического панкреатита

    Диагноз ХП обычно ставится с помощью изображений поперечного сечения, обычно КТ или МРТ. Диагноз у пациентов с прогрессирующим ХП обычно очевиден при этих исследованиях, при наличии кальцификации поджелудочной железы, атрофии и расширенного или неправильного панкреатического протока.Добавление MRCP позволяет более точно идентифицировать аномалии протоков поджелудочной железы, чем только КТ или МРТ, особенно если гормон секретин вводится во время MRCP 37 . Диагностика ХП на менее поздних стадиях заболевания более сложна, и используется комбинация эндоскопической ультрасонографии (ЭУЗИ) (рис. 2) и прямого исследования функции поджелудочной железы. Несмотря на эти методы, ранняя диагностика остается сложной и часто неточной. Заинтересованных читателей отсылают к недавнему обзору диагностических подходов 7 .

    Рис. 2. Эндоскопические ультразвуковые изображения, характеризующие признаки хронического панкреатита.

    (а) Анэхогенная трубчатая структура с множественными гиперэхогенными структурами с тенями. Изображен расширенный главный проток поджелудочной железы с множественными обызвествленными камнями.

    (b) Анэхогенная тубулярная структура, изображающая расширенный, нерегулярный главный проток поджелудочной железы.

    (в) Диффузная эхогенность с гиперэхогенными очагами с тяжами. Изображает лобулярность поджелудочной железы с кальцификациями.

    Клинические признаки хронического панкреатита и их лечение

    Боль в животе

    Лечение ХП является сложной задачей и требует индивидуального подхода, ориентированного на основные симптомы, цели и качество жизни конкретного пациента 38 .У большинства пациентов симптомы остаются, несмотря на терапию 39 . Большинство пациентов с ХП имеют абдоминальную боль, распространенность которой составляет 50–85% 90–103 40,41 90–104. Боль при ХП является многофакторной, с воспалительными и нейропатическими компонентами 90–103 30 90–104 . В прошлом считалось, что боль в первую очередь связана с закупоркой протока поджелудочной железы стриктурой или камнем, что приводило к высокому давлению и ишемии над обструкцией 39 . Однако обструкция или расширение протока фактически не коррелируют с болью в многочисленных исследованиях.Второй причиной болей являются осложнения ХП. Это могут быть псевдокисты, обструкция желчных протоков или двенадцатиперстной кишки или вторичный рак поджелудочной железы. В более поздних исследованиях третий фактор боли был назван нейропатическим. Выраженность нейропатических изменений лучше коррелирует с болью при ХП. К ним относятся как структурные изменения интрапанкреатических нервов, так и функциональные изменения как ноцицептивных нейронов поджелудочной железы, так и спинальных и центральных нейронов, участвующих в передаче сигналов и восприятии боли.Имеется повышенная плотность и гипертрофия интрапанкреатических нервов, предположительно из-за прогрессирующего воспаления и фиброза 42 . Трипсин дополнительно активирует эти ноцицепторы, обеспечивая уникальный (и неудачный) триггер. Эти первичные ноцицепторы имеют нервные тела в спинном роге и сообщаются с нейронами второго порядка в спинном мозге. Функция первичных ноцицептивных нейронов и спинальных нейронов становится ненормальной, и может развиться состояние сенсибилизации 39 .Это приводит к гипералгезии (усиленное восприятие боли в ответ на обычно болезненные раздражители) и аллодинии (боль, вызванная нормальными или физиологическими раздражителями). В этой ситуации терапия, направленная на поджелудочную железу или проток поджелудочной железы, часто оказывается неэффективной 30 . Варианты медикаментозного лечения болезненного панкреатита включают воздержание от алкоголя и курения и введение ферментов поджелудочной железы, анальгетиков, антиоксидантов и дополнительных средств 39 . Большинству пациентов с болью потребуются анальгетики.Долгосрочного использования сильнодействующих опиоидов в таких условиях лучше избегать, потому что это приводит к толерантности и зависимости, особенно у пациентов, для которых наркозависимость и возможность злоупотребления уже являются проблемой из-за предшествующего курения, употребления алкоголя или депрессии. Разумным начальным подходом является трамадол в дозах от 200 до 400 мг в день, хотя некоторым пациентам назначают более высокие дозы 39 . После этого могут потребоваться более сильнодействующие наркотики с постепенным увеличением мощности и частоты, направленные на уменьшение, но не устранение боли 39 .Дополнительные обезболивающие препараты, такие как трициклические антидепрессанты, габапентин, прегабалин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, использовались либо отдельно, либо в комбинации с опиоидами с переменными результатами 90–103, 1–90–104. У пациентов, получавших прегабалин (до 300 мг два раза в день), уменьшалась боль по сравнению с теми, кто получал плацебо, и они смогли снизить употребление опиоидов 43 . Другие дополнительные препараты не оценивались в рандомизированных исследованиях, но их целесообразно добавлять у пациентов, нуждающихся в более сильнодействующих опиоидах.Дополнительные медицинские варианты уменьшения боли включают заместительную терапию ферментами поджелудочной железы (PERT), октреотид и антиоксиданты. PERT широко используется для лечения боли у пациентов с ХП. Патофизиологически PERT используется для облегчения боли, поскольку она может разрушать фактор, высвобождающий CCK, в двенадцатиперстной кишке и тем самым снижать уровни CCK; кроме того, благодаря этому механизму он уменьшает боль 38 . Данные, подтверждающие ферменты в этих условиях, ограничены. Крупные испытания антиоксидантов пришли к другим выводам 44 , но они являются разумным вариантом, если другие методы лечения не срабатывают.Мало доказательств в поддержку использования октреотида.

    У некоторых пациентов также используются немедикаментозные варианты обезболивания. ЭУЗИ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) играют четко определенную роль в диагностике и лечении ХП 12 . Для пациентов, которые не реагируют на медикаментозную терапию, варианты включают эндоскопическую терапию (ЭТ), блокаду нерва или невролиз, а также хирургическое вмешательство. Многие пациенты с плохо контролируемой болью, рефрактерной к медикаментозной терапии, не получат пользы от эндоскопических процедур, поэтому любому вмешательству должно предшествовать подробное обсуждение соотношения риска и пользы и тщательный отбор пациентов 1 .Лучшими кандидатами на успешное лечение боли при ДЦП с помощью ЭТ первой линии являются пациенты с дистальной обструкцией главного панкреатического протока обструктивным камнем или стриктурой головки поджелудочной железы и на ранних стадиях заболевания 45 . Существующие подходы ЭТ при ХП направлены на (1) удаление камней из протока поджелудочной железы, (2) устранение стриктур протока поджелудочной железы, (3) дренирование псевдокист поджелудочной железы, (4) проведение блокады нервов чревного сплетения и (5) устранение доброкачественных желчных протоков. стриктуры 46 .ЭТ включает панкреатическую и билиарную сфинктеротомию, расширение стриктур и стентирование, извлечение камня и литотрипсию 39 . Большие камни или вколоченные камни обычно требуют экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) или внутрипротоковой литотрипсии; в этих методах используются ударные волны для разрушения камней 39 . Доминирующие стриктуры в главном протоке поджелудочной железы лечат эндоскопическим стентированием протока поджелудочной железы, при этом текущие рекомендации поддерживают использование одиночного стента, установленного на длительный срок 47 .Согласно рекомендациям ESGE, ЭТ не играет никакой роли при бессимптомном и неосложненном ХП. Ни одно исследование не продемонстрировало преимущества ЭТ у этих пациентов, в том числе для сохранения экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы 35,48,49 . Хотя невролиз чревного сплетения под контролем ЭУЗИ облегчает боль примерно у 50% пациентов, эффект длится максимум несколько недель с риском побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия и диарея 45 . Следовательно, блокада чревного сплетения редко применяется при ХП и не рекомендуется, если нет сопутствующей злокачественной опухоли поджелудочной железы 50,51 .

    Нет четкого единого мнения о том, превосходит ли хирургия эндоскопию с точки зрения среднесрочного и долгосрочного облегчения боли у пациентов с ХП 52 . В Кокрейновском обзоре всех рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день основным выводом было то, что хирургическое вмешательство обеспечивает облегчение боли у большей части пациентов по сравнению с эндоскопическим лечением у пациентов с обструктивным ХП 53 . Сообщалось также о дополнительных преимуществах хирургии по сравнению с эндоскопией: главным образом улучшение качества жизни в среднесрочной/долгосрочной перспективе и более низкий риск развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 53 .Этот обзор включал два рандомизированных контролируемых испытания с общим числом участников 111 53 . Следует отметить, что плацебо-контролируемых исследований не проводилось. Имея это в виду, есть существенные доказательства того, что некоторые хирургические вмешательства оказывают значительный «эффект плацебо» на пациентов, особенно при лечении хронической боли 54–63 . В систематическом обзоре клиники Мэйо изучалась величина эффекта плацебо, связанного с ложными хирургическими процедурами, и было обнаружено, что существует большой ложный эффект с величиной эффекта почти 0.4 для улучшения субъективных результатов, включая боль, инвалидность и качество жизни 64 . Это было подтверждено мета-анализом BMJ, который показал, что неспецифические эффекты составляют 78% активных лечебных эффектов хирургии при хронических болевых состояниях 54 . В отсутствие плацебо-контролируемых исследований хирургического вмешательства при болезненном ХП мало доказательств для оценки эффекта хирургического лечения ХП. Тем не менее, текущие европейские рекомендации отдают предпочтение раннему хирургическому вмешательству, а не хирургическому вмешательству на более поздних стадиях заболевания, для достижения оптимального долгосрочного обезболивания 52 .Несмотря на это, в большинстве случаев ЭТ выполняется в первую очередь по выбору пациента, при этом операция чаще всего предназначена для пациентов, чьи болезненные симптомы плохо реагируют на ЭТ. Одно долгосрочное контролируемое исследование эндоскопического стентирования поджелудочной железы для лечения стриктуры главного протока поджелудочной железы при ХП наблюдало за этими пациентами по сравнению с контрольной группой в среднем в течение 62,5 месяцев. Эндоскопически стентированные пациенты уменьшали рецидивы боли (15% против 50%) и замедляли прогрессирование экзокринной недостаточности поджелудочной железы (PEI) 65 .После того как междисциплинарное решение о проведении хирургического вмешательства принято, варианты включают латеральную панкреатикоеюностомию или модифицированную процедуру Пюстоу, процедуры резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (DPPHR: Frey, Beger или Berne) или операцию Whipple. Процедуры DPPHR чаще всего используются при осложненном ХП как с расширенным панкреатическим протоком, так и с воспалительным образованием в головке поджелудочной железы, часто вызывающим билиарную или дуоденальную обструкцию. Различные методы ДППГВ сравнивались с частичной панкреатодуоденэктомией в нескольких небольших рандомизированных исследованиях, которые предположили превосходство ДППГВ над частичной панкреатодуоденэктомией.Однако многоцентровое исследование ChroPac не показало различий в качестве жизни после операции между двумя вмешательствами 66 .

    Модифицированный метод Пуэстоу наименее болезненный и сохраняет большую часть паренхимы поджелудочной железы, но дает только около 50% долгосрочного обезболивания. Тотальная панкреатэктомия связана с высокой частотой послеоперационных осложнений (40–50%) и приводит к развитию тяжелого инсулинозависимого диабета, лечение которого особенно сложно 67 . Тотальная панкреатэктомия редко показана для лечения ХП и предназначена только для пациентов с неэффективностью предыдущих хирургических вмешательств, у которых есть сильная боль с полной экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы, которые соответствуют критериям IPMN для резекции 67 , или у которых есть наследственный панкреатит или семейный рак поджелудочной железы как средство профилактики рака поджелудочной железы 68 .Несмотря на относительно высокую заболеваемость и смертность при оперативном лечении ХП, почти половине всех пациентов с ХП в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство в той или иной форме для лечения хронической боли, которая не поддается лечению с помощью менее инвазивных средств 69–71 .

    Лечение экзокринной недостаточности

    БЭН, характеризующаяся неадекватной панкреатической секрецией пищеварительных ферментов и бикарбонатов, является одним из наиболее серьезных осложнений ХП, поражающим > 50% диагностированных пациентов 72 и приводящим к нарушению пищеварения, всасывания и метаболизм питательных веществ.Симптоматическая ПЭИ не возникает до тех пор, пока приблизительно 90% экзокринной функции поджелудочной железы не будет утрачено 73 . Внешнесекреторная недостаточность проявляется стеатореей (часто без диареи), потерей веса, нарушением питания, метаболическими заболеваниями костей и дефицитом витаминов и минералов 74 . Тяжелая БЭН имеет тенденцию развиваться между 5 и 10 годами после первоначального диагноза ХП 39 . PEI чаще всего встречается у пациентов с ХП из-за алкоголя, курения и некоторых других этиологий, включая мутации PRSS1.В результате ПЭИ эти группы населения подвержены риску потери веса и недоедания из-за нарушения переваривания и всасывания жиров 75 . Длительная мальабсорбция жиров также может привести к дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) 75 , а также к дефициту кальция, магния, цинка, тиамина и фолиевой кислоты 76 . Следует отметить, что у больных ХП риск остеопороза в три раза выше, чем в общей популяции, и проявляется даже у пациентов с достаточной экзокринной системой 77 .Каждый четвертый пациент с ХП страдает остеопорозом, и до двух третей страдают либо остеопорозом, либо остеопенией 78 . По этой причине определение минеральной плотности костной ткани должно проводиться у всех пациентов с ХП. Кроме того, когда пациенты начинают PERT, уместна исходная оценка нутритивного статуса, включающая вес и ИМТ, общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, международное нормализованное отношение и уровни альбумина, преальбумина, каротина и витамина D.

    В настоящее время, измерение фекальной эластазы является наиболее популярным тестом для оценки PEI.Низкие уровни фекальной эластазы (<200 мкг/г стула, хотя даже более низкие уровни более специфичны) или трипсина в сыворотке (<20 нг/мл) обычно наблюдаются у пациентов с ПЭИ 79–82 . При подозрении на ПЭИ определение уровня фекальной эластазы и трипсина может подтвердить диагноз. Следует отметить, что в целом трипсиноген сыворотки нечувствителен в качестве диагностического теста с чувствительностью в диапазоне 33-65% 79-81 . Однако очень низкий уровень трипсина в сыворотке крови является маркером серьезного нарушения функции поджелудочной железы, и ложноположительные результаты не возникают у пациентов с непанкреатической стеатореей 82 .Это делает трипсин привлекательным скрининговым тестом у пациентов со стеатореей панкреатического происхождения. 72-часовой анализ содержания жира в кале при диете с высоким содержанием жиров необходим для подтверждения стеатореи и диагностики БЭН, но этот тест громоздкий и выполняется редко.

    Краеугольными камнями в лечении ПЭИ являются PERT, помощь в отказе от курения и употребления алкоголя, консультация диетолога и систематическое наблюдение для обеспечения оптимального эффекта лечения 70 . Лечение направлено на нормализацию пищеварения, облегчение симптомов, связанных с ПЭИ, и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с недоеданием, а также прогрессированием заболевания 83 .Чтобы гарантировать оптимальную эффективность пероральной PERT, необходимо обеспечить правильное введение, дозу и адъювантную терапию. Доступные в настоящее время ферментные продукты в основном представляют собой капсулы с энтеросолюбильным покрытием и идентифицируются по количеству содержащейся в них липазы (единицы USP) (см. Таблицу 1). Капсулы следует принимать во время еды (а не до или после) для оптимального эффекта 84 . Нормальная поджелудочная железа вырабатывает не менее 90 000 единиц липазы USP с каждым приемом пищи. Начальная доза для PERT должна составлять не менее 40 000–50 000 единиц липазы USP с каждым приемом пищи и половину этой дозы с закусками 39 .Если признаки или симптомы нарушения пищеварения сохраняются, доза PERT может быть увеличена до 90 000 единиц USP липазы (10% от нормальной продукции) с каждым приемом пищи 39 , и могут быть добавлены ингибиторы протонной помпы, так как секреция бикарбоната нарушена при ХП . Добавление ингибиторов протонной помпы обеспечивает защиту липазы от денатурации желудочной кислотой, поскольку было показано, что панкреатическая липаза необратимо инактивируется при рН ниже 4 85 . Если используется препарат без энтеросолюбильного покрытия, требуется подавление кислотности.Если PERT неэффективна, несмотря на эти меры, следует исследовать возможные сопутствующие и/или альтернативные причины нарушения пищеварения, такие как избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике 83 . Диета с низким содержанием жиров больше не рекомендуется для уменьшения стеатореи из-за риска усугубления потери веса, связанной с ПЭИ, и дефицита жирорастворимых витаминов 86,87 .

    Таблица 1. Ферментотерапия внешнесекреторной недостаточности.

    9

    Продукт Продукт Производительность Содержание липазы / капсулы или таблетки
    ZENPEP® ZENPEP® ZENPEP® 3000, 5000, 10000, 15 000,
    20000, 25 000, 40 000
    Creep® Креон® Крепежный Порсин 3000, 6000, 12 000, 24 000,
    36 000
    Pancreeaze® Подина с энтеросодержащим покрытием 4200, 10 500, 16 800, 21 000
    athzye® Подинация с бикарбонатом 4000, 8 000, 16 000 4000, 8 000, 16 000
    Viokace® INICACED® Non-Eneric-Caired Porcine Tablet * 10 440, 20 880

    Управление эндокринной недостаточностью

    диабет был признан как вторичное осложнение различных заболеваний поджелудочной железы, таких как ОП и ХП, а также рака поджелудочной железы 88 .Диабет, вторичный по отношению к заболеванию поджелудочной железы, обычно называют панкреатогенным диабетом или сахарным диабетом типа 3с (СД). Более чем у половины всех пациентов с ХП развивается СД 89 из-за потери полной массы островковых клеток, а не только бета-клеток, как при СД 1 типа, или из-за резистентности к инсулину, как при СД 2 типа. Диагноз диабета у пациентов с ХП основывается на тех же критериях, что и для всех форм диабета: уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг/дл, результат 2-часового теста на толерантность к глюкозе >200 мг/дл или гемоглобин A1c ≥6.5%. Целесообразно повторять эти тесты ежегодно.

    Уникальной характеристикой пациентов с диабетом типа 3с является то, что они теряют контррегуляторные гормоны, такие как глюкагон и панкреатический полипептид, и более подвержены гипогликемии 90 . Диабет типа 3с также подвергает пациентов особо высокому риску развития вторичной карциномы поджелудочной железы 2 . Использование агента, повышающего чувствительность к инсулину, такого как метформин, может снизить риск развития рака у этих пациентов 39 .Сопутствующая мальабсорбция из-за PEI часто приводит к высвобождению более высоких уровней гормонов кишечника, включая GLP-1; поэтому эффективность средств, стимулирующих секрецию инсулина, и инкретиновых препаратов очень низкая 91,92 . Лечение требует PERT для максимизации секреции инкретинов и нутритивного статуса в дополнение к диабетическим препаратам и раннему направлению к эндокринологу по поводу этой неустойчивой формы диабета 30,90 .

    Заключение

    Этиология ХП традиционно классифицируется как алкогольная, наследственная, обструктивная, гиперлипидемическая и идиопатическая.Данные показывают, что AP прогрессирует в RAP, а затем в CP в континууме болезни. Однако не все AP становятся рецидивирующими, и не все RAP прогрессируют до CP. Переход ОП в РАП и ХП определяется множеством факторов риска, включая воздействие алкоголя, курение, наследственные мутации, обструкцию протоков и аутоиммунные факторы. Расширение знаний об этих этиологиях расширило наше понимание болезни и изменило наш подход к диагностике и лечению этого неуловимого заболевания.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.