Что значит диффузные изменения в поджелудочной железе: Хронический панкреатит, ультразвуковая диагностика диагностика в кабинете «ВикаС»

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Масатака Кано

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Санширо Кобаяши

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Такаши Ито

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Масатака Масуда

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Тосиюки Мицуяма

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Синдзи Накаяма

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Цукаса Икеура

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Масааки Шиматани

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Казусигэ Учида

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Макото Такаока

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Казуичи Окадзаки

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

¹ Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский университет Кансай, Япония

Поступила 16 января 2019 г .; Принят в печать 11 марта 2019 г.

Abstract

Характерные признаки поджелудочной железы в форме сосиски или капсулы по краю облегчают диагностику аутоиммунного панкреатита.Здесь мы сообщаем о случае 67-летнего мужчины, у которого на компьютерной томографии была обнаружена увеличенная поджелудочная железа в форме сосиски с капсулоподобным ободком. Кроме того, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показала диффузное сужение главного панкреатического протока в дополнение к стенозу нижнего желчного протока. Наконец, мы смогли диагностировать рак поджелудочной железы у этого пациента с помощью эндоскопической тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ после пероральной холангиоскопии и цитологического исследования желчи. В этом отчете подчеркивается важность подтверждения патологии перед началом лечения, даже в случаях диффузного увеличения поджелудочной железы.

Ключевые слова: диффузный рак поджелудочной железы, аутоиммунный панкреатит, поджелудочная железа в форме колбасы, капсулоподобный ободок, EUS-FNAB, POCS

Введение

Аутоиммунный панкреатит (AIP) представляет собой специфический тип панкреатита или панкреатит, который характеризуется фокальным диффузное увеличение поджелудочной железы, нерегулярное сужение главного протока поджелудочной железы, повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина G4 (IgG4), состояния поражения других органов (например, склерозирующий холангит) и резкий ответ на стероидную терапию.В зависимости от морфологии AIP подразделяется на диффузный тип и очаговый / сегментарный тип.

AIP очагового / сегментарного типа может иметь общие клинические признаки с раком поджелудочной железы (РПЖ), который представляет собой агрессивную опухоль с 5-летней выживаемостью <10%. Сообщалось, что от 2% до 5% пациентов, подвергшихся резекции по поводу подозрения на ПК, после операции были диагностированы с ОИП фокального / сегментарного типа (1,2). Таким образом, точный диагноз увеличения поджелудочной железы с использованием различных методов визуализации позволяет избежать ненужной хирургической резекции или задержек в лечении рака из-за диагностических испытаний стероидов.Для AIP диффузного типа поджелудочная железа в форме сосиски с капсулоподобным ободком на компьютерной томографии (КТ) является весьма специфической и типичной особенностью. Следовательно, редко бывает необходимо дифференцировать АИП диффузного типа от ПК.

В данном документе мы сообщаем о редком случае ПК с проявлениями, аналогичными AIP диффузного типа, который был успешно диагностирован с помощью эндоскопической тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ (EUS-FNAB) для оценки увеличения поджелудочной железы и пероральной холангиоскопии (POCS). и цитологическое исследование желчи, чтобы продемонстрировать инвазию рака в нижний желчный проток.

История болезни

Мужчина 67 лет поступил с желтухой и болью в верхней части живота и был направлен в нашу больницу для дальнейшего исследования механической желтухи и увеличения поджелудочной железы при УЗИ брюшной полости (УЗИ). В анамнезе был гипертоническая болезнь и мочекаменная болезнь. Семейная история мужчины ничем не примечательна. Пациент был курильщиком (10 сигарет в день) и отрицал регулярное употребление алкоголя.

При обследовании выявлена ​​желтуха и болезненность в верхней части живота.Результаты лабораторных тестов показали билирубинемию (9,6 мг / дл, референсные значения <1,2 мг / дл), повышенные уровни гепатобилиарных ферментов в сыворотке крови, повышенный HbA1c (7,2%, референсный диапазон 4,6-6,2%) и повышенные значения онкомаркеров карциноэмбрионального антигена. (CEA) (28,8 нг / мл, контрольные значения <5 нг / мл) и CA19-9 (76,6 U / мл, контрольные значения <37 U / мл). Уровни сывороточного IgG4 и амилазы были в пределах нормы. Усовершенствованная компьютерная томография показала увеличенную увеличенную поджелудочную железу в форме сосиски, включая капсулоподобный ободок на поверхности и расширенный внутрипеченочный желчный проток (2).Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала диффузно увеличенную поджелудочную железу с низкой интенсивностью на Т1-взвешенных изображениях (), немного высокой интенсивностью на Т2-взвешенных изображениях () и высокой интенсивностью на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) (). Проток поджелудочной железы не визуализировался на магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (данные не показаны). ¹⁸ Позитронно-эмиссионная томография F-фтордезоксиглюкозы (FDG-PET) показала диффузное поглощение FDG в поджелудочной железе с максимальным стандартизованным значением поглощения (SUV _max ), равным 8.6, и множественные очаги захвата ФДГ в лимфатических узлах с SUV _max 10,0 (). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявила стеноз нижнего желчного протока () и диффузное сужение главного протока поджелудочной железы (). POCS выявил хрупкие сосуды неправильной формы и узелковую приподнятую поверхность в стриктуре нижнего желчного протока (). При подозрении на злокачественное новообразование мы установили катетер эндоскопического назобилиарного дренажа (ENBD) для дренажа желчевыводящих путей и взяли цитологические образцы желчи, которые показали наличие клеток аденокарциномы ().Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) показало нерегулярное гипоэхогенное увеличение поджелудочной железы от головы до тела (). Впоследствии EUS-FNAB была проведена в теле поджелудочной железы, и гистологическое исследование образцов выявило низкодифференцированную аденокарциному () с результатами, аналогичными тем, которые были обнаружены в тканях открытой биопсии из шейных лимфатических узлов (). Никаких IgG4-позитивных плазматических клеток или лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита (LPSP) не наблюдалось ни в одной из тканей биопсии.

КТ-сканирование с контрастным усилением, показывающее отсроченное усиление увеличенной поджелудочной железы в форме сосиски с капсулоподобным ободком на поверхности (стрелки) и расширение внутрипеченочного желчного протока.

МРТ-сканирование, показывающее диффузно увеличенную поджелудочную железу с низкой интенсивностью на T1-взвешенном изображении (a), немного высокой интенсивностью на T2-взвешенном изображении (b) и высокой интенсивностью на DWI (c).

Сканы ПЭТ-КТ, показывающие диффузный характер поглощения ФДГ в поджелудочной железе и множественные очаги поглощения ФДГ в лимфатических узлах.

Изображения ERCP, демонстрирующие стеноз нижнего желчного протока (а) и сужение главного протока поджелудочной железы (б). Пероральная холангиоскопия (POCS) выявила хрупкие сосуды неправильной формы и узелковую приподнятую поверхность в стриктуре желчного протока (c).

Цитология образцов желчного сока, выявляющая клетки аденокарциномы (а). Образец EUS-FNAB (b) и образец открытой биопсии шейной лимфаденопатии (c), выявляющий низкодифференцированную аденокарциному.

Изображение EUS, демонстрирующее гипоэхогенную увеличенную поджелудочную железу от головы до тела.

Пациенту в конечном итоге был поставлен диагноз ПК IV стадии UICC, и ему была проведена системная химиотерапия с использованием гемцитабина и наб-паклитаксела после установки саморасширяющегося металлического стента в стриктуру нижнего желчного протока.

Обсуждение

Дифференциальный диагноз между AIP и PC имеет решающее значение, потому что клиническое течение, лечение и прогноз этих двух заболеваний сильно различаются. Как правило, легче отличить AIP диффузного типа, чем AIP фокального / сегментарного типа от ПК.В этом отчете мы изначально подозревали AIP диффузного типа из-за наличия капсулоподобного края на поверхности поджелудочной железы в форме сосиски на КТ. Нам удалось более точно диагностировать злокачественные новообразования с помощью ФДГ-ПЭТ, чем с помощью КТ или МРТ. Однако недавние исследования не обнаружили существенной разницы в показателях SUV поражений AIP и ПК, включая поражения как поджелудочной железы, так и за пределами поджелудочной железы (3,4). Что касается эндоскопических результатов, диффузное нерегулярное сужение при панкреатографии и гипоэхогенное увеличение поджелудочной железы при EUS также наводили на мысль о AIP.В этом случае POCS оказался более полезным, чем другие инструменты для выявления злокачественных новообразований, в отличие от доброкачественного склерозирующего холангита при AIP (5,6). В конечном итоге мы смогли успешно диагностировать ПК пациента с помощью FNAB тела поджелудочной железы после POCS и цитологического исследования желчи, впоследствии уточнив наличие метастазов с помощью открытой биопсии шейных лимфаденопатий.

За последнее десятилетие в других странах было предложено несколько диагностических критериев после предложения Японского общества поджелудочной железы (JPS) о первых в мире клинических диагностических критериях AIP в 2002 г. (7-9).AIP обычно диагностируется на основании сочетания результатов визуализации, серологических и гистологических данных, а также на основании вовлечения других органов и реакции на стероиды. Поскольку в нашем случае не было обнаружено повышения уровня сывороточного IgG4, результаты визуализации, описанные выше, не привели к окончательному диагнозу AIP. Согласно Международным консенсусным диагностическим критериям (ICDC) для AIP (7), у нас была возможность провести диагностическое испытание стероидов до патологического подтверждения, несмотря на наличие механической желтухи.Bi et al. предположили, что механическую желтуху при AIP можно безопасно лечить только стероидами, избегая использования билиарных стентов (10). Фактически, они назначили своему пациенту стероидную терапию по поводу механической желтухи в случае AIP диффузного типа, прежде чем рассматривать возможность использования билиарного стента или получения результатов подтверждения патологии. Стероидная терапия, по-видимому, отсрочила соответствующее лечение и привела к ускорению прогрессирования ПК в нашем случае, что привлекло внимание к раннему проведению диагностических испытаний стероидов без предварительного получения патологического подтверждения у пациентов с AIP.

Сообщалось о нескольких злокачественных заболеваниях с диффузным увеличением поджелудочной железы, включая лимфому поджелудочной железы, ацинарно-клеточную карциному, мелкоклеточную карциному, нейроэндокринную опухоль и метастазы поджелудочной железы (11-15). Было установлено, что АИП приводит к развитию ПК, как и при обычном хроническом панкреатите (16). С другой стороны, ПК иногда сопровождается клиническими признаками, подобными AIP или AIP (17,18). В нескольких недавних сообщениях описан паранеопластический АИП у пациентов со злокачественными новообразованиями (19).В этих условиях ПК также может иметь необычную морфологию. Однако у пациента в нашем случае не было обнаружено повышенных уровней сывороточного IgG4 или IgG4-положительных плазматических клеток в образцах биопсии. Мы полагали, что его диффузно увеличенная поджелудочная железа была результатом замещения поджелудочной железы инфильтрирующими опухолевыми клетками. Хотя гистопатологический диагноз поджелудочной железы не подтвердился, мы основали наше предположение на радиологических изображениях и результатах EUS, показав однородный паттерн без четких границ по всей увеличенной поджелудочной железе.Кроме того, клетки аденокарциномы были подтверждены FNAB в организме и цитологическими исследованиями желчи, что указывает на то, что опухоль диффузно проникла в поджелудочную железу от головы к телу.

Диффузная морфология ПК — необычное проявление, на которое приходится примерно 1-5% всех случаев рака поджелудочной железы (20,21). Патологическое или радиологическое определение диффузного ПК (ДПК) не было установлено из-за его низкой частоты. Ранее Choi et al. обобщенные случаи DPC (21), в которых сообщается, что MRCP и / или ERCP в DPC продемонстрировали нормальные главные протоки поджелудочной железы в опухолях в 5/11 случаях (46%), сегментарное нерегулярное сужение в 2/11 случаях (18%) и диффузное нерегулярное сужение в 3/11 случаев (27%), что согласуется с данными нашего случая.Это может указывать на то, что опухоль росла вдоль субэпителия протока и распространялась в паренхиму диффузно, не разрушая стенок протока. Более того, в большинстве случаев DPC КТ с контрастированием выявила «капсулоподобные структуры», которые характеризовались усиленным внешним слоем в увеличенной поджелудочной железе, в отличие от капсулоподобного края, наблюдаемого при AIP. Гиперваскуляризация объяснялась плотными фиброзными изменениями, сопровождающимися инфильтрацией фибробластов и лимфоцитов. Это открытие не наблюдалось в нашем случае, в котором капсулоподобный ободок мог быть вызван десмопластическими реакциями или воспалительными процессами, даже несмотря на то, что не было замечено повышения уровня амилазы в сыворотке и прерванного протока поджелудочной железы, вызывающего панкреатит.Согласно отчету, в большинстве случаев DPC демонстрировалось прямое вторжение в соседние органы, лимфаденопатия или отдаленные метастазы. В результате его агрессивных характеристик средний уровень CA 19-9 был повышен примерно в 50 раз во всех случаях, тогда как в нашем случае он увеличился только в 2 раза, несмотря на наличие системной лимфаденопатии. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что DPC диагностируется позже или является более агрессивным, чем продвинутый фокальный ПК.

Был разработан ряд диагностических методов для дифференциации ПК от доброкачественных образований, включая магнитно-резонансную эластографию, гармоническую EUS с контрастированием, EUS-эластографию и пероральную холангиопанкреатоскопию (22-25).Однако в настоящее время этих методов недостаточно, и у большинства пациентов с увеличением поджелудочной железы есть доброкачественные заболевания, а у 8-9% — ПК (26,27). Таким образом, в этом отчете подчеркивается важность патологического подтверждения увеличения поджелудочной железы, независимо от его очаговой или диффузной природы, даже при отсутствии аномалий при панкреатографии, таких как стеноз, инкрустация или нерегулярное сужение. Кроме того, необходимы дополнительные клинические и патологические доказательства, подтверждающие распознавание DPC.

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов (COI).

Список литературы

Введение в заболевания поджелудочной железы: хронический панкреатит

1. Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит — это давнее воспалительное заболевание, которое приводит к рубцеванию поджелудочной железы и необратимым изменениям.Хронический панкреатит вызывает боль в животе, а в некоторых случаях приводит к диабету и жирному стулу, который становится большим и объемным. Кальцификация, которая является еще одним признаком хронического воспаления, может развиваться по всей поджелудочной железе. Эти кальцификаты похожи на камни, которые находятся внутри самой ткани или внутри протока поджелудочной железы (Рисунок 1) .

В нормальной поджелудочной железе есть три типа клеток поджелудочной железы: 1) ацинарные клетки, которые вырабатывают пищеварительные ферменты поджелудочной железы; 2) протоковые клетки, выстилающие протоки поджелудочной железы, которые выделяют водянистую жидкость для переноса пищеварительных ферментов в кишечник; и 3) эндокринные клетки, присутствующие в островках Лангерганса, которые секретируют инсулин и другие гормоны (фиг. 2) .Поскольку поджелудочная железа начинает рубцевать и более 90% ткани разрушается с течением времени (часто в течение многих лет), у пациентов развивается жирный стул и мальабсорбция жира, потому что они не вырабатывают достаточного количества пищеварительных ферментов; и диабет из-за потери клеток, продуцирующих инсулин.

Рисунок 1. Особенности хронического панкреатита. Хронический панкреатит — это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, вызывающий фиброз (рубцевание ткани), кальцификаты или камни и расширение протока поджелудочной железы.По материалам Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Рисунок 2. Клетки поджелудочной железы. Поджелудочная железа состоит из экзокринных клеток двух типов, которые включают ацинарные и протоковые клетки; и эндокринные клетки, присутствующие в островках Лангерганса. Внешнесекреторная часть поджелудочной железы составляет 85% поджелудочной железы. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M.Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется от 4,4 до 11,9 на 100 000 в год, при этом заболеваемость в Японии выше, чем в США. (6, 22, 23). Мужчины в 1,5 раза чаще болеют хроническим панкреатитом, чем женщины в США (22). Заболеваемость может быть выше в других странах. В 2009 г. в США было 19 724 госпитализации по поводу хронического панкреатита, а ежегодные расходы на госпитализацию составили 172 млн долларов (16).Заболеваемость растет, что может быть связано с улучшенными диагностическими методами или увеличением употребления алкоголя во всем мире, но в большей степени в развивающихся странах, таких как Индия и Китай (7). Заболеваемость хроническим панкреатитом у детей меньше. Возраст обращения зависит от этиологии. Наследственный панкреатит достигает пика в возрасте от 10 до 14 лет (11), ювенильный идиопатический хронический панкреатит — от 19 до 23 лет, алкогольный хронический панкреатит — от 36 до 44 лет и старческий идиопатический хронический панкреатит — от 56 до 62 лет (9, 13).

2. Что вызывает хронический панкреатит?

На рисунке 3 показаны причины хронического панкреатита. Злоупотребление алкоголем и курение — самые частые причины хронического панкреатита. Употребление алкоголя в больших количествах, что означает 4-5 порций алкоголя в день в течение многих лет, увеличивает риск развития хронического панкреатита (8, 21). Однако даже меньшее количество алкоголя может изменить структуру поджелудочной железы. Вместе алкоголь и курение повышают риск хронического панкреатита, поскольку они часто сосуществуют.Однако недавно было обнаружено, что курение является независимым фактором риска хронического панкреатита. У тех, кто выкуривает менее одной пачки в день, риск хронического панкреатита в 2 раза выше, у тех, кто выкуривает более одной пачки в день, — в 3 раза (2), а у тех, кто курит больше одной пачки в день (что равно к количеству упаковок в день, раз в годы) имеют 13-кратный риск развития хронического панкреатита (21). Продолжение курения после развития хронического панкреатита ускоряет прогрессирование заболевания (19).Это также увеличивает риск рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит обычно возникает в результате повторяющихся приступов острого панкреатита. Помимо злоупотребления алкоголем, другие причины острого рецидивирующего панкреатита включают высокий уровень кальция или триглицеридов в крови, генетические мутации и врожденные аномалии поджелудочной железы. Генетические мутации и муковисцидоз могут вызывать острый рецидивирующий панкреатит или могут вызывать хронический панкреатит без предшествующего острого панкреатита.Вероятно, они также являются причинами хронического панкреатита у детей. Наследственный панкреатит из-за генетических мутаций — редкая причина хронического панкреатита.

Рисунок 3: Причины хронического панкреатита. Самыми частыми причинами хронического панкреатита в США являются алкоголь и курение. Другие причины включают генетические мутации, муковисцидоз, гиперкальциемию (или повышенный уровень кальция в крови), гипертриглицеридемию (или повышенный уровень триглицеридов в крови), аутоиммунные или идиопатические, что означает, что причина до сих пор неизвестна.Фиброкальцифицирующий панкреатит, также известный как тропический панкреатит, чаще встречается в Индии.

Рисунок 4: Механизм генных мутаций, вызывающих панкреатит. Трипсиноген является предшественником, что означает, что это неактивная форма фермента, называемого трипсином. Он становится активированным. Усиление мутации функции в PRSS1 связано с преждевременной и продолжающейся активацией трипсиногена в трипсин. Трипсин попадает в двенадцатиперстную кишку, чтобы обеспечить переваривание пищи жидкостью, богатой бикарбонатом.Потеря функции CFTR препятствует адекватному образованию бикарбонатной жидкости, что увеличивает количество трипсина вокруг поджелудочной железы. Трипсин также может вызвать повреждение или воспаление поджелудочной железы. Обычно этому препятствует нормальное функционирование SPINK1, ингибитора секреторного трипсина поджелудочной железы. Однако при потере функции SPINK1 трипсин может вызывать воспаление. Трипсин расщепляется одной формой фермента, называемым химотрипсином. Ген, ответственный за этот фермент, — CTRC.Потеря функции CTRC предотвращает распад трипсина, что позволяет большему количеству трипсина вызывать повреждение тканей.

В последние годы было проведено больше исследований, в которых были обнаружены новые гены, которые могут быть связаны с развитием хронического панкреатита. Эти гены включают PRSS1, CFTR, SPINK1 и CTRC. Увеличение функции (что происходит в PRSS1) или потеря функции (которая происходит в SPINK1, CTRC и CFTR) приводит либо к преждевременной активации ферментов, переваривающих поджелудочную железу (трипсин), либо предотвращает ее распад (20).( Рисунок 4).

Муковисцидоз поражает 1 из 3000 рождений у лиц североевропейского происхождения (15). У некоторых людей с муковисцидозом может быть экзокринная недостаточность поджелудочной железы, в то время как у других будет достаточно работоспособная поджелудочная железа. У тех, у кого достаточно поджелудочной железы, может развиться хронический панкреатит с отдельными приступами панкреатита или без них

Врожденные аномалии поджелудочной железы могут проявиться как в детстве, так и во взрослом возрасте.Эти аномалии включают кольцевидную поджелудочную железу, которая является аномальным развитием поджелудочной железы во время развития в утробе матери. Деление поджелудочной железы — еще одна аномалия. Эта аномалия присутствует у 10% населения. Значение деления поджелудочной железы неизвестно, поскольку у большинства пациентов с этим заболеванием нет симптомов или у них развивается хронический панкреатит. Одно исследование показало, что пациенты с делением поджелудочной железы и хроническим панкреатитом имели генетическую мутацию, чаще мутацию гена CFTR, предполагая, что поджелудочная железа сама по себе не вызывает панкреатит (3).

Другие причины хронического панкреатита у взрослых и детей включают аутоиммунный панкреатит и фиброкальцифицирующий панкреатит, также известный как тропический панкреатит, который чаще встречается в Индии.

3. Каковы симптомы хронического панкреатита?

Симптомы хронического панкреатита включают боль в животе, тошноту, рвоту, потерю веса, диарею и диабет. Боль в животе — самый распространенный симптом. Боль в животе обычно бывает эпигастральной и распространяется в спину.Боль может приходить и уходить постоянно, но усиливается после еды. На рисунке 5 показаны различные возможные причины боли в животе при хроническом панкреатите. Однако есть и другие возможные причины боли в животе, помимо хронического панкреатита. Они показаны в (Рисунок 6) . У детей с хроническим панкреатитом боли в животе могут появляться и исчезать. У них также будет рвота. Из-за нехватки ферментов поджелудочной железы, которые выделяются поджелудочной железой, у пациентов может быть жирный стул с маслянистым видом и неприятным запахом.Это называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и в основном происходит из-за нехватки липазы поджелудочной железы, необходимой для переваривания жиров. У пациентов также может развиться диабет из-за потери ткани поджелудочной железы и клеток, вырабатывающих инсулин, также известных как островки Лангерганса. Это называется эндокринной недостаточностью. У пациентов с хроническим панкреатитом, вызванным алкоголем, внешнесекреторная недостаточность развивается примерно через 4,8-5,5 лет после начала хронического панкреатита (1). У пациентов с наследственным хроническим панкреатитом в более молодом возрасте разовьется внешнесекреторная недостаточность (18).У пациентов с хроническим панкреатитом риск развития рака поджелудочной железы в течение 20 лет составляет 4% (10). Однако риск рака поджелудочной железы также зависит от причины хронического панкреатита. Например, у курильщиков с хроническим панкреатитом рак поджелудочной железы разовьется раньше, чем у некурящих (12, 17).

4. Как диагностируется хронический панкреатит?

Хронический панкреатит диагностируется с помощью комбинации симптомов и визуализационных тестов, включая компьютерную томографию или компьютерную томографию и МРТ.КТ может показать кальцификаты и расширенные протоки, которые возникают при хроническом панкреатите. Однако компьютерная томография — плохой тест для диагностики хронического панкреатита легкой степени. МРТ может показать аномалии в протоке, но не является хорошим тестом для обнаружения кальцификатов. Еще один тест, который можно сделать, — это эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS). Это эндоскопическая процедура, при которой используется ультразвук для исследования поджелудочной железы с близкого расстояния. Эндоскоп — это тонкая гибкая трубка, которую вводят в рот и пищевод, вниз к желудку и тонкому кишечнику.Поджелудочная железа находится рядом с желудком и тонкой кишкой, поэтому обследование может быть более точным. EUS исследует поджелудочную железу, проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Он может обнаружить незначительные изменения в поджелудочной железе.

Рисунок 5. Причины боли при хроническом панкреатите. На этом рисунке показаны различные факторы, которые могут способствовать боли при хроническом панкреатите. Закупорка протока поджелудочной железы стриктурами или камнями может вызвать повышение давления внутри протока.Ишемия поджелудочной железы возникает в результате хронического воспаления, которое может вызывать боль. Обструкция двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока может усугубить острые приступы. Воспаление нервов также вызывает боль. Различные методы лечения ориентированы на эти разные факторы. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Рисунок 6.Другие причины болей в животе, которые можно принять за хронический панкреатит. Наиболее распространенные заболевания, которые могут вызывать такую ​​же боль, как и при хроническом панкреатите, включают хронический холецистит, стриктуры желчных путей, рак поджелудочной железы, синдром раздраженного кишечника, язвенную болезнь, рак желудка и запоры, которые усугубляются при приеме некоторых обезболивающих. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация.2003.

Однако некоторые особенности или незначительные изменения могут возникать в результате нормального старения, а не хронического панкреатита. Следовательно, для диагностики хронического панкреатита более полезна система баллов, оценивающая ряд аномалий, чтобы отделить людей со стареющей поджелудочной железой от пациентов с хроническим панкреатитом. Еще одна процедура, которая может помочь в визуализации протока поджелудочной железы, — это эндоскопическая ретроградная холангиография или ЭРХПГ. Это также включает в себя эндоскоп, который вводят в рот и в тонкий кишечник.Это боковой обзор, который обеспечивает доступ в желчный и панкреатический проток. ERCP также может использоваться для удаления камней из протока поджелудочной железы и лечения стриктур протока. ERCP обычно используется в терапевтических целях. И EUS, и ERCP отлично подходят для диагностики тяжелого заболевания; однако эти тесты являются инвазивными процедурами и могут привести к осложнениям. Риск только EUS такой же, как и при стандартной эндоскопии верхних отделов, тогда как риск ERCP имеет более высокий риск пост-ERCP панкреатита.

Еще один способ помочь в диагностике хронического панкреатита — проверить функцию поджелудочной железы. Как было указано ранее, прогрессирование заболевания сопровождается потерей функции поджелудочной железы. Для этого есть два типа методов; 1) непрямые методы, включающие сбор крови или кала, и 2) прямые методы, которые более инвазивны. Эти тесты часто используются для определения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Прямой тест на функцию поджелудочной железы состоит из внутривенного введения дозы гормонов, которые, как известно, стимулируют секрецию пищеварительных ферментов и жидкости из поджелудочной железы.При введении гормонов секреты поджелудочной железы собираются в тонкой кишке с помощью эндоскопа. Собранная жидкость анализируется для определения пищеварительных ферментов поджелудочной железы и бикарбоната, который секретируется клетками протоков. Этот тест обычно занимает 60 минут и проводится не во всех больницах. Косвенные тесты проще, но менее точны. Наиболее распространенным является определение эластазы в кале, фермента, устойчивого к перевариванию и обычно обнаруживаемого в стуле.

5.Как лечить хронический панкреатит?

Хронический панкреатит трудно поддается лечению. Лечение обычно направлено на устранение симптомов и их причину. Первый шаг — это избавление от боли. Отказ от алкоголя и курения поможет предотвратить дальнейшее повреждение поджелудочной железы. Для снятия боли также часто используются обезболивающие. Ненаркотические лекарства лучше в долгосрочной перспективе, поскольку они не имеют осложнений, связанных с наркотическими средствами. Однако при более сильной боли используются наркотические препараты.Побочные эффекты наркотических средств со временем усугубят боль при хроническом панкреатите. Эти побочные эффекты включают запор, зависимость и депрессию. Прегабалин — это один из видов лекарств, который, как было доказано, дает хороший эффект у пациентов с хроническим панкреатитом. Ферменты поджелудочной железы также эффективны при лечении хронического панкреатита. Они также используются у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, но также оказались успешными у некоторых пациентов без экзокринной недостаточности для уменьшения боли, связанной с хроническим панкреатитом.Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать белки, жиры и углеводы, на что в противном случае влияет хронический панкреатит. Неспособность переваривать белки, жиры и углеводы приводит к так называемому нарушению пищеварения и потере веса. Ферменты поджелудочной железы следует принимать во время еды, а не до или после. Успех ферментов измеряется улучшением симптомов и увеличением веса. Побочные эффекты ферментов поджелудочной железы редки, но могут включать вздутие живота, газы, гипергликемию (14) и фиброзирующую колонопатию, которая в основном наблюдалась у детей с муковисцидозом, получавших высокие дозы ферментов поджелудочной железы (4).

Рисунок 7: Хирургическое лечение хронического панкреатита. A. Пестоу или боковая панкреатикоеюностомия. Проток поджелудочной железы расширяется, и к нему прикрепляется петля кишечника, обеспечивающая дренаж поджелудочной железы. Б. Уиппла или панкреатикоеюностомия. Головка поджелудочной железы и часть тонкой кишки удаляются. Его можно использовать для лечения опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита, который локализуется только в головке поджелудочной железы. Процедура К. Фрея сочетает Пестоу с удалением части головки поджелудочной железы.Это показано в сравнении с Puestow. D. Тотальная панкреатэктомия удаляет всю поджелудочную железу вместе с частью тонкой кишки и селезенки. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Эндоскопическая терапия — это еще один метод лечения. Это предназначено для лечения стриктур или непроходимости протоков, которые могут вызвать боль. Эта терапия включает расширение и / или стентирование стриктуры поджелудочной железы или желчных протоков.Эндоскопическая терапия также может удалить камни, которые могут вызывать непроходимость. Однако большинству пациентов часто требуется повторная эндоскопическая терапия. Блокады нервов также выполняются для снятия боли, связанной с хроническим панкреатитом. Это делается либо эндоскопически (через желудок), либо чрескожно (через кожу). Однако только 55% пациентов получат облегчение боли после процедуры (5), а обезболивание будет кратковременным и может потребовать повторных процедур.

Хирургическая терапия включает хирургическое устранение непроходимости протока или удаление частей пораженной поджелудочной железы.Хирургическое лечение обычно рассматривается после того, как медикаментозное и эндоскопическое лечение не дали результатов. Одна процедура, известная как модифицированная Puestow или боковая панкреатикоеюностомия, открывает поджелудочную железу в протоке поджелудочной железы и прикрепляет петлю кишечника к открытому протоку поджелудочной железы (Рисунок 7a) . Другая процедура известна как панкреатодуоденостомия или процедура Уиппла, при которой полностью удаляется головка поджелудочной железы вместе с частью тонкой кишки (рис. 7b) . Процедура Фрея представляет собой комбинацию Puestow с частичным удалением головки поджелудочной железы (рис. 7c) .Другим вариантом может быть дистальная резекция поджелудочной железы, которая также включает удаление селезенки. Это может быть подходящим для пациентов с заболеванием хвостовой части поджелудочной железы. Последний вариант хирургического вмешательства — тотальная панкреатэктомия. Часто проводится тотальная панкреатэктомия с сохранением островков Лангерганса. Это называется тотальной панкреатэктомией с трансплантацией аутоостровок (рис. 7d) . Это включает удаление поджелудочной железы в дополнение к селезенке и части тонкой кишки и соединение желудка непосредственно с тонкой кишкой.Островки удаляются из поджелудочной железы и возвращаются пациенту, помещая их в печень, где они живут и функционируют нормально. Цель трансплантации аутоостровок — предотвратить диабет, который может возникнуть при удалении всей поджелудочной железы. Комбинация тотальной панкреатэктомии и трансплантации аутоостровок выполняется только в специализированных центрах и, как правило, при трудноизлечимой боли.

6. Список литературы

1. Ammann RW. Естественное течение алкогольного хронического панкреатита. Intern Med 40 (5): 368-375, 2001. PMID: 11393404
2. Andruilli A, Botteri E, Almasio PL, Vantini I, Uomo G, Maisonneuve P, специальный комитет Итальянской ассоциации по изучению поджелудочной железы. Курение как кофактор хронического панкреатита: метаанализ. Поджелудочная железа 39: 1205-1210, 2010. PMID: 20622705
3. Bertin C, Pelletier AL, Vullierme MP, Bienvenu T, Rebours V, Hentic P, Maire F, Hammel P, Vilgrain V, Ruszneiwski P, Levy P. Pancreas divisum не является причиной панкреатита сама по себе, но действует как партнер генетических мутаций. Am J Gastroenterol 107: 311-317, 2012. PMID: 22158025
4. Fitzsimons SC, Burkhart GA, Borowitz D, et al. Прием высоких доз ферментов поджелудочной железы и фиброзирующая колонопатия у детей с муковисцидозом. N Engl J Med 336: 1283-89, 1997. PMID:
   31
5. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ciaccia D, Ikenberry S, Lehman G. Эндоскопическое исследование чревного сплетения под контролем УЗИ для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: перспективный опыт единственного центра. Am J Gastroenterol 96: 409-16, 2001. PMID: 11232683
6. Хирота М., Симосегава Т., Масамунэ А., Кикута К., Хамада С., Кихара Ю., Сато А., Кимура К., Цудзи И., Курияма С., Исследовательский комитет по неизлечимым заболеваниям поджелудочной железы. Шестое общенациональное эпидемиологическое исследование хронического панкреатита в Японии. Панкреатология 12: 79–84, 2012.PMID: 22487515
7. Global Status Report on Alcohol and Health 2011. Доступно по адресу: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/. Доступ 17 декабря 2014 г.
8. Кристиансен Л., Гронбек М., Беккер Ю., Толструп Дж. С.. Риск панкреатита в зависимости от привычек употребления алкоголя: популяционное когортное исследование. Am J Epidemiol 168: 932–937, 2008. PMID: 18779386
9. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain JE, Bakken LJ, DiMagno EP. Различные течения хронического идиопатического и алкогольного хронического панкреатита с ранним и поздним началом. Гастроэнтерология 107: 1481-7, 1994. PMID: 7926511
10. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, Dimagno EP, Andren-Sandberg A, Domellof L. Панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению панкреатита. N Eng J Med 328: 1433-1437, 1993, PMID: 8479461
11. Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, Elitsur Y, Gates LK Jr, Perrault J, Whitcomb DC. Наследственный панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению наследственного панкреатита. J Natl Cancer Inst 89: 442-6, 1997. PMID: 46
12. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Whitcomb DC, Lerch MM, DiMagno EP. Курение сигарет как фактор риска рака поджелудочной железы у пациентов с наследственным панкреатитом. JAMA 286: 169-170, 2001 PMID: 11448279
13. Mullhaupt B, Truninger K, Ammann R. Влияние этиологии на болезненную раннюю стадию хронического панкреатита: долгосрочное проспективное исследование. Z Гастроэнтерол 43: 1293-301, 2005. PMID: 16315124
14. О’Киф SJ, Карием А.К., Леви М. Обострение эндокринной дисфункции поджелудочной железы сильнодействующими внешнесекретарными добавками поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. J Clin Gastroenterol 32: 319-23, 2001. PMID: 11276275
15. О’Салливан Б.П., Фридман С.Д. Кистозный фиброз. Ланцет 373: 1891–1904, 2009. PMID: 19403164
16. Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж., Крокетт С.D, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, Gangarosa LM, Thiny MT, Stizenberg K, Morgan DR, Ringel Y, Kim HP, Dibonaventura MD, Carroll CF, Allen JK, Cook SF, Sandler RS, Kappelman MD, Shaheen NJ Бремя желудочно-кишечного тракта болезнь в Соединенных Штатах: обновление 2012 г. Гастроэнтерология 143: 1179-878, 2012. PMID: 22885331
17. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonneuve P, Pezilli R. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите: этиология, заболеваемость и раннее выявление. Best Pract Res Clin Gastroenterol 24: 349-358, 2010. PMID: 20510834
18. Ребур V, Бутрон-Руо М.К., Шнее М., Ферек С., Ле Марешаль С., Хентик О, Майре Ф, Хаммель П., Рушнейвски П. Леви P . Естественное течение наследственного панкреатита: национальная серия. Кишечник 58 (1): 97-103, 2009. PMID: 18755888
19. Talamini G, Bassi C, Falconi M, Sartori N, Vaona B, Bovo P, Benini L, Cavallini G, Pederzoli P, Vantini I. Прекращение курения при клиническом начале хронического панкреатита и риске кальцификации поджелудочной железы. Поджелудочная железа 35: 320-326, 2007. PMID: 180
    
20. Уиткомб округ Колумбия. Генетические аспекты панкреатита. Ann Rev Med 61: 413-424, 2010. PMID: 20059346
21. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, Anderson MA, Money ME, Banks PA, Bishop MD, Baillie J, Sherman S, DiSario J, Burton FR, Gardnr TB, Amann ST, Gelrud A, Lawrence C, Elinoff B, Грир Дж. Б., О’Коннелл М., Бармада М. М., Сливка А., Уиткомб, округ Колумбия, Североамериканская группа по изучению поджелудочной железы. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med 169: 1035–1045, 2009. PMID: 19506173
22. Yadav D, Timmons L, Benson JT, Dierkhising RA, Chari ST. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование. Am J Gastroenterol 106: 2192–2199, 2011. PMID: 21946280
23. Ян А.Л., Вадхавкар С., Сингх Г., Омари МБ. Эпидемиология связанных с алкоголем заболеваний печени и поджелудочной железы в США. Arch Intern Med 168: 649–656, 2008. PMID: 18362258

Липоматоз поджелудочной железы: обширный обзор изображений

Определения и история вопроса

Поджелудочная железа является эндокринной и экзокринной железой. Экзокринный компонент составляет около 80 процентов от общего объема желез и в основном состоит из двух разных типов клеток: ацинарных клеток (в основном секретирующих пищеварительные ферменты) и протоковых клеток (в основном секретирующих жидкости и электролиты).Эндокринный компонент состоит из типичных островков Лангерганса, которые содержат несколько типов клеток, разбросанных по экзокринной ткани [ 1 ].

Липоматоз и замещение жира поджелудочной железы являются наиболее частыми доброкачественными патологическими состояниями поджелудочной железы взрослых [ 1 , 2 , 3 ]. Классически это явление вызывает повышенную гипоплотность поджелудочной железы на КТ и типичную гиперэхогенность при ультразвуковом (УЗИ) исследовании.

Накопление жира в поджелудочной железе (липоматоз) и замена различных частей поджелудочной железы жиром (замещение жира) имеют разные синонимы: липоматоз поджелудочной железы, замещение жировой ткани, жировая инфильтрация, жировая прослойка поджелудочной железы, липоматозная псевдогипертрофия, безалкогольный жировая болезнь поджелудочной железы и стеатоз поджелудочной железы [ 4 ]. Эти синонимы вызывают путаницу.

На основании различных результатов визуализации можно было бы склониться к использованию термина «липоматозная инфильтрация», когда островки поджелудочной железы кажутся диссоциированными от жировой ткани или когда плотность (КТ), эхогенность (ультразвук) или сигнал (МРТ) ) диффузно модифицированы.Когда кажется, что панкреатические островки исчезли или были сильно замещены жиром, можно было бы более склонно предпочесть словесное «замещение жира».

Точно так же можно склониться к использованию термина «липоматозная инфильтрация», когда процесс кажется обратимым, и оставить термин «замещение жира» для случаев, демонстрирующих вероятное необратимое исчезновение железистых островков [ 4 , 5 ].

Тем не менее, значительных гистопатологических исследований, чтобы доказать или опровергнуть, что липоматоз и жировое замещение поджелудочной железы являются (i) отдельными образованиями, (ii) ассоциированными образованиями в различных пропорциях в определенном случае, или (iii) выражениями та же болезнь.Поэтому, чтобы упростить лекцию этого иллюстрированного обзора, термины замещение жира и липоматоз поджелудочной железы были заменены упрощенным термином жировая инфильтрация , или «FI», повсюду. Это подчеркивает, что FI поджелудочной железы может быть однородным, неравномерно распределенным или ограничиваться одной областью поджелудочной железы (очаговый FI) [, 1, , , 6, ].

Этиология

FI — доброкачественное заболевание, не имеющее единой этиологии [ 1 , 2 , 7 , 8 , 9 ].Сущность была связана со многими заболеваниями и состояниями. Возраст и ожирение значительно коррелируют со степенью FI [ 9 , 10 ]. Как следствие, FI обычно напрямую коррелирует с индексом массы тела пациента (ИМТ). Точнее, корреляция лучше между FI и индексом висцерального жира , который, тем не менее, сложнее оценить, чем ИМТ или вес пациента. Другими словами, количество ткани висцерального жира является лучшим индикатором и предиктором FI поджелудочной железы, чем только BMI (Рисунок 1) [ 1 ].

Большой диффузный ФИ (тип 2b) был обнаружен у 75-летней женщины с патологическим ожирением и хроническим сахарным диабетом (a и c). Значительный регресс глобального FI был обнаружен после 4-летнего периода (b и d). И диссоциация долек поджелудочной железы жиром, и общий объем органа уменьшились, и пациент потерял более 25 кг. Резко регрессировал стеатоз печени.

FI также коррелирует с наличием сахарного диабета, приобретенного или наследственного панкреатита [ 3 ].Хотя ФИ ассоциируется с наличием сахарного диабета; это не связано конкретно с самой болезнью. Типичные островки Лангерганса парадоксальным образом примечательны своей устойчивостью к FI.

FI тесно связан с метаболическим синдромом [ 4 ], возникающим синдромом, состоящим из ассоциации по крайней мере трех из следующих признаков: гиперинсулинемия; гипертония; гиперхолестеринемия; ожирение; и гипергликемия. FI поджелудочной железы также наблюдалась у пациентов с алкогольным гепатитом или принимающих стероиды [ 1 ].

Большой FI поджелудочной железы также является наиболее частой картиной КТ у подростков и взрослых с муковисцидозом [ 11 , 12 , 13 ].

Были обнаружены многочисленные случаи ФИ, связанные с патологиями, связанными с проницаемостью протоков поджелудочной железы или на которые она влияет. Столь выраженный FI, с атрофией желез или без нее, обычно наблюдается у взрослых пациентов, вторично по отношению к обструкции протоков поджелудочной железы внутрипротоковыми камнями или опухолями поджелудочной железы (Рисунки 2, 3 и 4) [ 7 ].Врожденный стеноз протока поджелудочной железы также во многих случаях может приводить к ФИ паренхимы [ 14 ]. Предыдущие эксперименты на животных уже продемонстрировали, что перевязка протока поджелудочной железы может привести к атрофии и лизису ацинусов поджелудочной железы, тогда как островки Лангерганса относительно сохранились. Число протоковых клеток медленно уменьшалось, и они становились редкими из-за гибели клеток. Однако поджелудочная железа постепенно увеличивалась за счет замещения внутрилобулярной жировой ткани до 16 недель [ 15 ].

Криволинейный (a), сагиттальный (b) и коронарный (c) переформатированные виды (MPR) в случае полного FI поджелудочной железы (тип 2b). Псевдогипертрофия не связана. Пациент, мужчина 50 лет, имел лишь легкую биологическую экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Лишь небольшое количество железистых ацинусов сохраняется вдоль основной и вторичной сети протоков. Пациенту ранее была проведена хирургическая резекция нейроэндокринной опухоли двенадцатиперстной кишки, расположенной частично на сосочке, и массивный FI уже был замечен до операции (не показано).Гипотеза о хроническом препятствии оттока желчного протока или главного протока поджелудочной железы как основного причинного фактора («протоковая гипотеза») массивного диффузного ФИ подтверждается этим случаем.

Старение может вызвать FI (белые стрелки на a и b), а также атрофию поджелудочной железы (черные стрелки), как показано на примере этой 100-летней женщины. Большая атрофия тела или хвоста поджелудочной железы (белые стрелки на c) более распространена, чем липоматоз в случае хронической обструкции Вирсунга опухолью, как показано на примере этого 88-летнего мужчины с небольшой аденокарциномой тела (черная звезда).В случае истинной атрофии поджелудочной железы окружающие органы сходятся, чтобы занять ложе поджелудочной железы (белые стрелки на c).

Глобальные и массивные ФИ (тип 2b) обнаружены у 60-летней женщины в результате кальцифицирующего хронического панкреатита с хронической обструкцией магистрального протока большой кальцификацией (звездочка). Показаны криволинейная реконструкция (a) и осевые виды (b и c). Примитивное ложе (или объем) поджелудочной железы сохраняется (белые стрелки). Чрезвычайно похожий случай кальцифицирующего хронического панкреатита (d и e) превратился в массивную атрофию поджелудочной железы (черная стрелка) вместо FI.Причина такого различия в эволюции неизвестна.

Неравномерная жировая инфильтрация

Неравномерный ФИ поджелудочной железы является очень частым — и в действительности наиболее частым — представлением ФИ, и сообщалось о многих случаях [ 2 , 6 , 7 , 16 ]. Хотя неравномерный FI поджелудочной железы может повлиять на любую часть железы, он обычно более частый и заметный в передней головке поджелудочной железы (APH). Задняя головка поджелудочной железы (PPH) и крючковидный отросток (UP) обычно щадят или, по крайней мере, более резистентны к FI [ 2 , 7 ].Область, наиболее резистентная к FI, — это очень маленькая фокальная область вокруг общего желчного протока [ 16 ].

Это анатомическое различие между APH и PPH и UP имеет первостепенное значение с точки зрения эмбриологии. Поджелудочная железа человека развивается в результате слияния дорсальной и вентральной зачатков поджелудочной железы (рис. 5). Брюшной зачаток является общим с желчным протоком. На шестой неделе беременности он поворачивается на 270 ° по часовой стрелке и заканчивается на задней нижней стороне спинного зачатка.Таким образом, он становится анатомически задним [ 17 , 18 ]. Дорсальный зачаток поджелудочной железы дает начало передней части головки (APH) поджелудочной железы, помимо тела и хвоста, в то время как вращающийся вентральный зачаток поджелудочной железы развивается в заднюю часть головы (PPH) и крючковидный отросток (UP ). Это слияние зачатков поджелудочной железы связано с анастомозом их соответствующих протоков (рис. 5 и 6), за исключением примерно 4–10% пациентов, у которых будет обнаружена поджелудочная железа divisum.Главный проток брюшного зачатка входит в преимущественное сообщение с основным протоком спинного зачатка. Точка слияния образуется между перешейком и головкой, что приводит к созданию доминирующего и более постоянного протока Вирсунга и объясняет его байонетный вид [ 19 ] (рис. 6). Следовательно, проток Вирсунга дренирует части поджелудочной железы различного эмбриологического происхождения: ПРК (происходящие из брюшной зачатка), а также тело и хвост (происходящие из дорсальной зачатка).Проксимальная часть главного дорсального протока поджелудочной железы частично регрессирует с образованием дополнительного протока поджелудочной железы или протока Санторини, который открывается в малый сосочек двенадцатиперстной кишки.

Поджелудочная железа развивается в результате слияния дорсального (DP) и вентрального (VP) зачатков поджелудочной железы (a). ВП встречается с желчным протоком (выделено зеленым цветом). На шестой неделе беременности VP поворачивается по часовой стрелке на 270 ° (b), чтобы закончить на задне-нижней стороне DP (c). Таким образом, он становится анатомически задним.DP дает начало APH поджелудочной железы, в дополнение к телу и хвосту, в то время как вращающийся VP развивается в PPH и UP. Сращение зачатков поджелудочной железы сопровождается анастомозом протоков (г). Главный канал VP сливается с основным каналом DP и становится доминирующим и более постоянным каналом Вирсунга. Таким образом, проток Вирсунга дренирует части поджелудочной железы различного эмбриологического происхождения. Дистальная часть основного протока DP частично регрессирует с образованием добавочного протока Санторини, который открывается в малый дуоденальный сосочек.

Анатомия протока поджелудочной железы. Во время развития канал телесной каудальной поджелудочной железы (дорсальный зачаток) сливается с каналом PPH (b) (вентральный зачаток), образуя главный канал Вирсунга (черная стрелка). Этот сплав выражает свою типичную байонетную форму (маленькая белая стрелка). Проток вентральной головки (а) (берущий начало от дистального дорсального зачатка) становится добавочным каналом Санторини (белая стрелка). Классическое пространственное расположение этих протоков хорошо проиллюстрировано на сагиттальной реконструкции головы (b), трехмерной объемной визуализации (d) и толстой проекции минимальной интенсивности (MIN) поджелудочной железы (c).

Неравномерный ФИ поджелудочной железы был классифицирован Мацумото в 1995 году (рис. 7) на два типа, и каждый из них был вторично разделен на две подгруппы [ 16 ]. При типе 1 (71% случаев) PPH и UP не зависят от FI. При типе 1а (35% случаев) ФИ ограничивается APH. А у типа 1б (36% случаев) ФИ АПГ связаны с ФИ тела и хвоста.

Схематическая классификация ФИ, предложенная Мацумото. ФИ обозначен серыми зонами. При типе 1 (71% случаев) PPH и UP не зависят от FI.При типе 1а (35% случаев) ФИ ограничивается APH. А у типа 1б (36% случаев) ФИ АПГ связаны с ФИ тела и хвоста. При типе 2 (29% случаев) FI затрагивает всю голову, за исключением очень маленькой рефрактерной очаговой области вокруг общего желчного протока. При типе 2а (11% случаев) ФИ ограничивается всей головой. А у типа 2б (18% случаев) ФИ головы ассоциируется с ФИ тела и хвоста. Таким образом, FI типа 2b представляет собой FI почти всей поджелудочной железы (за исключением очень маленькой фокальной области вокруг общего желчного протока).

При типе 2 (29% случаев) FI затрагивает всю голову, за исключением очень маленькой рефрактерной очаговой области вокруг общего желчного протока. При типе 2а (11% случаев) ФИ ограничивается всей головой. А у типа 2б (18% случаев) ФИ головы ассоциируется с ФИ тела и хвоста. Таким образом, тип 2b представляет собой FI почти всей поджелудочной железы (за исключением очень маленькой очаговой области вокруг общего желчного протока). Таким образом, неравномерные FI обнаруживаются примерно в 82% случаев FI (типы 1a, 1b и 2a).

Неравномерный FI двух разных эмбриологических частей (APH и PPH) головки головы (типы 1a и 2a), таким образом, обнаруживается в 46% случаев неравномерного FI поджелудочной железы.Причина этой разницы в возможностях FI двух наложенных друг на друга и эмбриологически различных частей головки поджелудочной железы остается неясной, но может быть частично объяснена их конституциональными гистологическими различиями в связи с их различным эмбриологическим происхождением [ 6 ]. Было доказано, что эмбриологическая вентральная поджелудочная железа, которая становится PPH и UP, имеет меньшие, плотно упакованные ацинусы, меньшие экзокринные клетки, скудные или отсутствующие внутрипаренхиматозные жировые клетки и больше межлобулярной фиброзной ткани, чем эмбриологическая дорсальная поджелудочная железа [ 6 , 16 ].

По нашему мнению, эта «гистологическая эмбриологическая гипотеза» не может сама по себе объяснить частые неравномерные FI поджелудочной железы. Действительно, эта гипотеза не принимает во внимание то, что тело и хвост поджелудочной железы, которые часто учитываются FI в случаях изолированного FI APH (тип 1a) или глобального головного FI (тип 1b) — фактически, в 71% случаев при кумуляции типов 1а и 1b — имеют одинаковое эмбриологическое происхождение. Таким образом, для этих случаев должна быть найдена другая гипотеза, чем эмбриологическая.

После слияния двух эмбриологических зачатков поджелудочной железы проксимальная часть главного дорсального протока поджелудочной железы частично регрессирует с образованием добавочного протока поджелудочной железы Санторини, который открывается в малый сосочек двенадцатиперстной кишки [ 19 ]. Этот второстепенный сосочек значительно меньше большого сосочка и может затем подвергаться возможной перегрузке секреторной способности [ 19 ]. Исследования недавно обнаружили значительную корреляцию между проходимостью добавочного протока поджелудочной железы и острым панкреатитом, при этом проходимость добавочного протока значительно ниже у пациентов с панкреатитом (17%), чем в контрольных случаях (43%) [ 19 ].Таким образом, проходимость добавочного протока чрезвычайно вариабельна и у многих пациентов кажется уменьшенной или отсутствует.

Более того, у пациентов с делением поджелудочной железы (от 4% до 14% населения) большая часть главного дорсального протока остается отделенной от вентральной поджелудочной железы и, следовательно, дренируется исключительно через малый сосочек [ 18 ]. Считается, что несоответствие между малым размером малого сосочка и большим количеством секрета из дорсальной части железы может привести к относительной обструкции оттока из дорсальной части поджелудочной железы, что приведет к боли или панкреатиту.Существуют противоречия, но была показана положительная корреляция между делением поджелудочной железы и панкреатитом [ 18 , 19 , 20 ].

Дополнительный проток Санторини дренирует весь APH, то есть ту часть железы, которая более склонна к FI. Частое преобладание изолированного массивного липоматоза APH породило гипотезу о том, что FI, вероятно, также вызван плохим качеством дренажа из вспомогательного канала Санторини. Эта «гипотеза протоков», вероятно, сосуществует и противоречит «эмбриологической гипотезе» в случаях неравномерного липоматоза.

Визуализация жировой инфильтрации поджелудочной железы

Неравномерный FI головной поджелудочной железы обычно обнаруживается не только при передовых методах визуализации, но и при УЗИ поджелудочной железы [ 17 , 20 ]. Вентральная эмбриологическая поджелудочная железа, которая имеет тенденцию оставаться свободной от FI, часто оказывается более гипоэхогенной, чем дорсальная часть (Рисунок 8). Во время УЗИ всегда необходимо постоянно осознавать этот классический образец, потому что многие патологические процессы поджелудочной железы также часто являются спонтанно гипоэхогенными, включая карциному, метастазы, лимфому и карциноидные опухоли, а также очаговые и сегментарные острые и хронические панкреатиты [ 17 ] .

Неравномерный FI головной поджелудочной железы (тип 1a) обычно обнаруживается во время УЗИ брюшной полости, особенно у женщин среднего возраста. Показаны классические поперечные виды (a, c и d) и сагиттальные виды (b и e). Желчный проток и дистальный участок Вирсунга (белая стрелка) обычно проходят в ПРК (эмбриологический вентральный зачаток), который чаще выглядит гипоэхогенным (звездочка), потому что он меньше подвержен влиянию FI.

Считается, что причиной более высокой чувствительности УЗИ для обнаружения неравномерного ФИ головного мозга является в целом более высокая чувствительность УЗИ для обнаружения тонких различий в содержании жира в различных тканях.Это также обычное наблюдение в печени, при котором УЗИ легче обнаруживает гиперэхогенную область ограниченного стеатоза и гипоэхогенную область ткани, подверженную стеатозу, чем КТ [ 21 ].

Во время УЗИ FI поджелудочной железы оказывается гиперэхогенным, а не гипоэхогенным, как это обычно наблюдается при липоме. Причина в том, что не сам жир определяет эхогенность, а архитектурная модификация из-за развития адипоцитов внутри межлобулярных перегородок.Чередование железистых и жировых поверхностей раздела отвечает за гиперэхогенность [ 17 ].

Эхогенность поджелудочной железы постепенно увеличивается с возрастом и ожирением. Неравномерный ФИ головки поджелудочной железы редко бывает в возрасте до 25 лет и чаще всего обнаруживается у женщин среднего возраста с умеренно эхогенной поджелудочной железой [ 17 ]. Когда поджелудочная железа становится очень липоматозной и, следовательно, чрезвычайно гиперэхогенной, эффективность УЗИ для диагностики неравномерного ФИ головной головки, тем не менее, резко снижается из-за явления насыщения, а также из-за того, что резко снижается передача УЗИ через гиперэхогенную переднюю головку.Такая же ситуация наблюдается при массивном стеатозе печени.

Напротив, чем больше поджелудочная железа инфильтрирована или замещена жиром, тем лучше КТ может легко диагностировать объект. Таким образом, КТ становится методом выбора при массивном ФИ поджелудочной железы.

В клинической практике ФИ поджелудочной железы обычно однозначно диагностируется с помощью КТ, когда ФИ достаточно резкий, чтобы показать типичные значения Хаунсфилда с отрицательным затуханием. Тем не менее, если степень очагового FI остается умеренной, ослабление может быть недостаточным и может имитировать кистозный или гиподенсный опухолевый процесс [, 2, , , 7, ].Более того, на постконтрастных изображениях нормальная паренхима поджелудочной железы, заключенная между областями FI, может показывать значительное усиление контраста (Рисунок 9), что может имитировать опухолевую массу [ 2 , 7 ].

Типичный случай неравномерного FI (a и b), ограниченного APH (тип 1a) (черная стрелка). Однако типичная «отрицательная» плотность жира не так очевидна, потому что измерения плотности неизменно включают остаточные железистые ацинусы. Эти ацинусы также усиливаются при внутривенном контрастировании остальной части железы.Тем не менее, общее усиление контраста липоматозной области (с 7 UH (c) до 28 UH (d)) остается ниже, чем у остальной части железы (с 23-25 ​​UH (e) до 70-90 UH (f )). Эта ситуация может имитировать рак поджелудочной железы, особенно когда отношение сигнал / шум изображения плохое или если толщина среза не соответствует требованиям. В сложных или неоднозначных случаях в дифференциальной диагностике может помочь УЗИ или МРТ.

Классически различные модели неравномерного ФИ, описанные Мацумото, обычно обнаруживаются во время клинической КТ:

PPH и UP исключены из FI в типе 1

Тип 1a (35% случаев), в котором FI ограничивается APH, показан на рисунках 10 и 11.

Тип 1b (36% случаев), в котором FI APH связан с FI тела и хвоста, показан на Рисунке 12.

FI включает всю голову, за исключением очень маленькой рефрактерной очаговой области вокруг общего желчного протока у типа 2.

Тип 2a (11% случаев), при котором FI ограничивается всей головой, является самым редким типом.

Тип 2b (18% случаев) представляет собой FI почти всей поджелудочной железы (за исключением очень маленькой очаговой области вокруг общего желчного протока) (рисунки 1, 2, 4 и 121314).

На рисунках a – e показаны осевые (a и b), коронарные (c и d) и сагиттальные (e) виды поджелудочной железы 70-летней женщины с патологическим ожирением и сахарным диабетом 2 типа. FI только выборочно включает APH (черная звезда) (тип 1a). Гипоплотность липоматозной APH резко контрастирует с нормальной плотностью PPH, UP и телесной каудальной поджелудочной железы (белые стрелки).

Быстрое прогрессирование диффузного FI, преимущественно поражающего APH (тип 1a), у 70-летней женщины.Пациенту сделали снимки 3 раза в течение 6 лет в связи с рецидивирующими эпизодами ишемического колита. На аксиальных срезах FI прогрессивно увеличивается во всех частях ткани (a – c), но резко преобладает на APH (c – e), где он связан с прогрессирующим увеличением головы и очаговой «псевдогипертрофией» (белые стрелки).

Типичные аспекты головки поджелудочной железы при FI типа 2b (a и b). И APH, и значительная часть PPH и UP инфильтрируются жиром.Только очень небольшая ограниченная овоидная область ткани поджелудочной железы вокруг желчного протока остается нетронутой (черная стрелка). Тонкий, но типичный случай FI типа 1b (рисунки c и d). APH и телесные каудальные части железы (белые звездочки) кажутся более плотными из-за липоматоза. Они контрастируют с более высокой плотностью PPH (черная звезда). Резкое изменение плотности обнаруживается как раз на уровне цефалоистмического соединения (белый кружок), хотя эти две области дренируются одним и тем же нормальным каналом Вирсунга (черные стрелки).Этот случай подтверждает эмбриологическое гистологическое объяснение неравномерного липоматоза.

Криволинейная реконструкция (a), сагиттальный головной (b), а также передний (c) и задний (d) вид коронарного отдела головы почти полного обширного и однородного FI (тип 2b), обнаруженного у довольно молодого пациента (60 лет) с нормальным ИМТ, без диабета и без клинических или биологических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Также присутствует дискретное увеличение органа. FI довольно однороден, за исключением дискретно меньшей инволюции задней части головы (черные стрелки) и конца хвоста (звездочка).

Корональная цефальная (а) и осевая косая каудальная проекции (b) демонстрируют малозаметные признаки острого каудального панкреатита, накладывающиеся на диффузный FI 75-летнего пациента (тип 2b), страдающего карциномой толстой кишки. Дискретный отек обнаруживается между долями железы (белая звездочка), а небольшой линейный выпот (черная стрелка) обнаруживается в передней околопочечной фасции. Последующие исследования — КТ без усиления на 5 день (b) и КТ с контрастным усилением на 30 день (e) — показывают воспалительную агглютинацию долек, имитирующих псевдотуморальные узелки (белые стрелки).К счастью, интеркуррентная ПЭТ / КТ 18F-FDG, выполненная при последующем наблюдении за карциномой толстой кишки на 15-й день, показала отрицательное поглощение FDG (d). Медленный регресс некротических псевдотуморальных узелков отчетливо виден через 10 месяцев (f).

Как показано в этом иллюстрированном обзоре, также могут быть обнаружены другие нетипичные и неклассифицированные проявления неравномерного FI (Рисунки 151617).

Атипичные и неклассифицируемые случаи неравномерного FI. Косая коронковая (а) и криволинейная (б) реформации у пациента 81 года с массивным ФИ только хвоста (белая стрелка).Осевые косые (в) и криволинейные (г) реформации у другого 88-летнего пациента с массивным ФИ головы и тела, контрастирующим с относительной стороной хвоста (черная стрелка).

Атипичный периферический неровный FI. Железа (a и b) окружена гиподонтической полосой, имитирующей перипанкреатический отек или тонкий выпот на изображениях КТ с контрастным усилением (белые стрелки на a и b). Эта гиподенсированная полоса отсутствовала 2 года назад, а хвост поджелудочной железы был тоньше (в).Периферическая полоса гипоинтенсивна на Т2-взвешенном изображении (d), что исключает отечный выпот (белые стрелки на d). Осевые синфазные изображения (e) показывают нормальную интенсивность сигнала в теле поджелудочной железы, более высокий сигнал в периферической железе, заметно на передней стороне (белая стрелка на e), с падением интенсивности сигнала на изображениях в противофазе ( белые стрелки на f) выявляют атипичные периферические неровные перикаудальные FI.

Рисунки a – e иллюстрируют необычный случай FI, поражающего исключительно дистальный конец поджелудочной железы (черный кружок).Этот атипичный ФИ ассоциируется с элективной псевдогипертрофией. Связана изолированная небольшая липома хвоста (черные стрелки на b и d). Остальная железа выглядит нормально. Этот редкий тип каудального FI был очень стабильным в течение 5-летнего периода.

В нетипичных или неоднозначных случаях МРТ с химическим сдвигом может быть полезной для дифференциальной диагностики [ 2 , 7 ]. МРТ с химическим сдвигом имеет преимущество перед КТ в подтверждении наличия очаговых ФИ поджелудочной железы. Характерная потеря интенсивности сигнала на Т1-взвешенном градиентном эхо-изображении в противофазе по сравнению с соответствующим синфазным изображением подтверждает присутствие микроскопического липида в очаге панкреатической массы [ 7 ].Это гистологическое состояние, как правило, отсутствует при раке поджелудочной железы [ 2 ]. Последовательности МРТ с подавлением жира также полезны для диагностики FI (рисунки 16, 18 и 19).

МРТ поджелудочной железы, выполненная для исключения холедохолитиаза у пациента, перенесшего острый панкреатит два месяца назад. Поперечные МРТ-изображения в фазе и противофазе соответственно показывают типичную глобальную гипер- (a) и гипоинтенсивность (b) поджелудочной железы. Т1-взвешенное изображение с подавлением жира (c) подтверждает пониженную интенсивность поджелудочной железы из-за массивного FI.Т1-взвешенное изображение с подавлением жира после усиления гадолиния (d) показывает однородное усиление всей поджелудочной железы.

Типичные аспекты МРТ в случае диффузного ФИ поджелудочной железы. FI преобладает на APH (тип 1a) с увеличением железы (белые стрелки). На T1-взвешенных изображениях (a и b) липоматозный APH имеет типичный высокий сигнал. Резкое исчезновение сигнала обнаруживается на изображениях, взвешенных по T1, с подавлением жира (c и d).

Из-за доброкачественности и редкости тяжелой ФИ поджелудочной железы результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) недостаточно документированы.При минимальном ФИ панкреатограмма в норме [ 9 ]. При тяжелой ФИ, ЭРХПГ может проявляться стенозом или резкой обструкцией в части тела и хвоста. Стенозированный главный проток поджелудочной железы обычно гладкий и имеет удлиненную форму. Обструкцию следует отличать от патологической обструкции, вызванной агенезией, хроническим панкреатитом или раком. Сегодня эти редкие находки можно предпочтительно описать с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP).

FI поджелудочной железы также может быть осложнен острым панкреатитом (рис. 20).Другими словами, ФИ поджелудочной железы не защищает орган от эпизода панкреатита. Тем не менее, в этих случаях классические особенности визуализации воспаления могут быть изменены фоном FI, что может привести к диагностической путанице. Очаговый острый или подострый панкреатит может имитировать опухолевое образование из-за очагового увеличения плотности ранее липоматозной части (рис. 14). В этих случаях необходимо наблюдение. Точно так же диффузный панкреатит может имитировать почти нормальную поджелудочную железу в случае массивной предсуществующей ФИ, особенно если для сравнения недоступны предыдущие изображения поджелудочной железы (рис. 21).

(тип 2b) у 45-летнего пациента (a и b), не страдающего ожирением, гиперметаболическим состоянием или сахарным диабетом. FI затрагивает всю поджелудочную железу, за исключением небольшой части ПРК (черная звездочка на a). Через три года у больной диффузный отечный панкреатит (c и d) неустановленного происхождения. Железа опухшая с нечеткими контурами, плотность увеличилась из-за отека (белая звездочка на c и d). Особенно поражается головная часть (c).Через четыре месяца после эпизода панкреатита морфология липоматозной поджелудочной железы вернулась к исходному состоянию (e и f).

60-летняя женщина поступила с клиническим и биологическим острым эпизодом панкреатита. КТ брюшной полости без усиления показала умеренно липоматозную, но почти нормальную головную (b) и каудальную (d) части поджелудочной железы. Однако на предыдущей компьютерной томографии, найденной в базе данных, поджелудочная железа выглядела чрезвычайно липоматозной (тип 2b) (a и c).Из-за отека острый панкреатит стал причиной очень необычного «повторного появления» железы. Острый панкреатит на очень липоматозной поджелудочной железе может имитировать нормальную поджелудочную железу.

В нашей практике мы сталкивались с редкими ситуациями массивного LI поджелудочной железы — особенно у пожилых людей — при которых плотность жира была чрезвычайно низкой по сравнению с остальной частью внутрибрюшного жира (рис. 22). У этих пациентов было пониженное количество внутрибрюшного жира, вероятно, из-за хронической потери веса.Тем не менее объем ложа поджелудочной железы оставался нормальным. Причина такой очень низкой плотности неизвестна, но мы предполагаем, что этот аспект представляет собой реальное гистологическое замещение жировой ткани, а не жировую инфильтрацию. Сохранение объема железы также можно объяснить тем фактом, что этот жировой заменитель более устойчив к потере веса.

Два случая (a и b, случай 1; c и d, случай 2) массивного диффузного (тип 2b) панкреатического FI у пожилых пациентов. Эти пациенты были очень стройными, с очень низким количеством внутрибрюшного жира, что резко контрастировало с сохранением нормального объема липоматозного ложа поджелудочной железы.Средняя плотность жирового ложа поджелудочной железы также оказалась значительно ниже, чем у внутрибрюшного жира. Расхождение составило от 25 до 35 грн. Этот аспект, вероятно, был связан с реальным гистологическим жировым отростком (а не с жировой инфильтрацией). Сохранение объема ложа поджелудочной железы также можно объяснить тем фактом, что этот жировой заменитель более устойчив к потере веса.

Предложение по новой клинической классификации хронического панкреатита | BMC Gastroenterology

Возрастные патологические изменения поджелудочной железы

[Frontiers In Bioscience, Elite, 10, 137-142, 1 января 2018 г.]

Возрастные патологические изменения поджелудочной железы

Йоко Мацуда ¹

¹ Отделение патологии, Токийская столичная гериатрическая больница, 35-2 Sakae-cho, Itabashi-ku, Tokyo 173-0015, Japan

СОДЕРЖАНИЕ

1.Аннотация

2. Введение

3. Неопластические поражения, связанные со старением

4. Болезни обмена веществ, связанные со старением

5. Воспалительные заболевания, связанные со старением

6. Заключение

7. Благодарность

8. Список литературы

1. РЕФЕРАТ

Поджелудочная железа имеет сложную гистологию и характеризуется сочетанием эндокринных и экзокринных клеток. С возрастом поджелудочная железа претерпевает различные патологические изменения, характеризующиеся усилением жирового замещения, фиброзом, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, отложением амилоида, снижением веса, а также развитием внутриэпителиальных неопластических изменений.Эти возрастные изменения приводят к сахарному диабету и могут предрасполагать человека к протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. В этом обзоре мы суммируем возрастные морфологические и патологические изменения старения поджелудочной железы.

2. ВВЕДЕНИЕ

Поджелудочная железа расположена глубоко в забрюшинном пространстве и имеет сложную гистологию, которая характеризуется необычным сочетанием эндокринных и экзокринных клеток в одном органе (1). Ацинарные клетки составляют около 85% поджелудочной железы, расположены в ацинусных или круглых гнездах и содержат гранулы зимогена.Ацинарные клетки синтезируют и секретируют пищеварительные ферменты; следовательно, ацинарные клетки могут быть помечены на липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин и эластазу с помощью иммуногистохимии. Каждый ацинарный отсек соединяется с системой протоков поджелудочной железы. Центроацинарные клетки представляют собой наиболее периферическую систему протоков и частично покрывают апикальную поверхность ацинарных клеток. Промежуточные протоки находятся ниже центроацинарных клеток. Они сходятся и образуют внутрилобулярные протоки и межлобулярные протоки, которые, в свою очередь, в конечном итоге стекают в главный проток поджелудочной железы.Экзокринная система поджелудочной железы считается источником аденокарциномы протока поджелудочной железы (PDAC).

Эндокринные клетки составляют только 2% от общей массы поджелудочной железы и образуют около 10 ^5– 10 ⁶ островков. Распознаются по меньшей мере четыре различных эндокринных клетки: α-клетки, продуцирующие глюкагон, β-клетки, продуцирующие инсулин, δ-клетки, продуцирующие соматостатин, и клетки PP, продуцирующие полипептиды поджелудочной железы. Из них β-клетки составляют 60–80% популяции островковых клеток, а дисфункция β-клеток может вызывать сахарный диабет (СД).Развитие островков завершается через несколько дней после рождения, и β-клетки не могут пролиферировать и дифференцироваться у взрослого человека. Низкая регенеративная способность β-клеток может влиять на возникновение СД (2).

Заболеваемость и смертность как от PDAC, так и от DM растут во всем мире, и оба заболевания тесно связаны с возрастными изменениями поджелудочной железы. В этом обзоре мы сосредоточимся на возрастных патологических изменениях поджелудочной железы.

3. Возрастные морфологические изменения поджелудочной железы

Старение — это процесс, который начинается с рождения и включает в себя развитие, созревание и старение с вовлечением как физиологических, так и патологических процессов старения.Физиологическое старение — это нормальный процесс, вызывающий снижение функции органов у всех людей. Патологическое старение — это стимуляция старения и включает такие факторы, как недоедание, генетические факторы и некоторые заболевания, которые могут привести к патологическим состояниям у определенных людей. Старение вызывает различные типы изменений, например функциональные, морфологические, психологические и социальные изменения. Эти изменения взаимосвязаны. Вес органов уменьшается у пожилых людей (3), что коррелирует с функциональными и морфологическими изменениями в каждом органе.Вес поджелудочной железы увеличивается до 30-40 лет, после чего вес поджелудочной железы постепенно уменьшается (4). Вероятность развития различных заболеваний или дисфункции поджелудочной железы увеличивается по мере уменьшения веса поджелудочной железы у пожилых людей. Кроме того, с пожилым возрастом связаны различные гистологические изменения поджелудочной железы (1), которые описаны в таблице 1.

Частота замещения жировой ткани, также известной как липоматоз, увеличивается с возрастом. Связь между возрастом и замещением жировой ткани поджелудочной железы до конца не изучена.Есть вероятность, что это может быть связь с атеросклерозом и снижением кровообращения. Жировозамещение может быть конечной стадией постепенной потери экзокринной ткани. Степень замещения жировой ткани варьируется как внутри поджелудочной железы, так и у разных людей. Островки обычно не подвержены атрофическому процессу и сохраняются в виде отдельных участков или кластеров в расширяющейся жировой ткани. Несмотря на потерю паренхимы поджелудочной железы, вес липоматозной поджелудочной железы обычно увеличивается, отсюда и термин «липоматозная псевдогипертрофия».Липоматоз также связан с ожирением, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, обструкцией протоков поджелудочной железы, тяжелым атеросклерозом и муковисцидозом. Сообщалось о замещении жира у пациентов с PDAC после неоадъювантной химиолучевой терапии (5).

Легкая фокальная или сегментарная эктазия главного протока поджелудочной железы или ответвлений протока также может быть частью возрастных изменений поджелудочной железы. Расширение главного протока поджелудочной железы до диаметра более 4 мм было обнаружено у 16% пациентов при вскрытии (6).Эктазия протока часто сопровождается перидуктальным фиброзом легкой степени. Интраэпителиальные новообразования поджелудочной железы низкой степени злокачественности (PanINs) часто наблюдаются у пожилых людей (7). Кроме того, исследования аутопсии показывают, что у пожилых пациентов часто наблюдаются метапластические изменения поджелудочной железы, такие как метаплазия ацинарно-протоковой, плоскоклеточная метаплазия, бокаловидная метаплазия и онкоцитарная метаплазия.

Лобулоцентрическая атрофия — это комбинация изменений, включая атрофию ацинарной паренхимы, фиброз и метаплазию ацинарно-протоковой.Степень изменения может варьироваться от частичной ацинарной атрофии с небольшим очагом ацинарной до протоковой метаплазии до почти полной ацинарной атрофии с заменой большей части пораженной дольки ацинаром до протоковой метаплазии, фиброза и кластерных островков. Ацинарная дилатация и выступание центроацинарных клеток и интеркалированных протоков также могут быть частью спектра возрастных изменений. Лобулоцентрическая атрофия часто связана с PanIN (8).

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз в межлобулярных перегородках часто наблюдаются у пожилых пациентов, подвергшихся вскрытию (7).Это изменение называется хроническим интерстициальным панкреатитом, и патологоанатомические исследования пациентов с уремией, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, кахексией, недоеданием или обширным истощением по любой причине демонстрируют высокую частоту легких воспалительных изменений поджелудочной железы. Степень изменения обычно легкая, бессимптомная и субклиническая. Употребление алкоголя, непроходимость протоков и сахарный диабет могут усилить воспаление и фиброз.

Островковые эндокринные клетки играют ключевую роль в контроле уровня сахара в крови, и функция островков обычно снижается в зависимости от возраста.С возрастом наблюдается постепенное и незначительное снижение объемной плотности островков и потеря как β-, так и не β-клеток. Масса этих компонентов увеличивается при созревании и медленно уменьшается после сорока лет (9). Дуктулоинсулярные структуры состоят как из протока, так и из островка и связаны с панкреатитом и островковой гиперплазией. Отложение амилоида в островках и стенках сосудов также связано с возрастом.

Ни одно из этих изменений не является специфическим для пожилого возраста, и аналогичные изменения могут наблюдаться в связи с различными состояниями и факторами, включая уремию, панкреатит, непроходимость протоков по любой причине, PDAC, DM, чрезмерное потребление алкоголя или курение.

5. Возрастные заболевания поджелудочной железы

5.1. Новообразования

PDAC представляет собой злокачественное эпителиальное новообразование, возникающее в поджелудочной железе, которое демонстрирует железистую дифференцировку и не содержит преобладающего компонента другого типа неоплазии. PDAC составляет 85–90% всех новообразований поджелудочной железы. Из-за плохого прогноза (10) PDAC является одним из немногих видов рака, заболеваемость которым почти равна уровню смертности. Это 7 ^-я ведущая причина смерти от рака в мире и 5 ^-я ведущая причина смерти от рака в Японии (11).Возраст является важным фактором риска развития PDAC (12) и затрагивает в основном людей среднего и пожилого возраста. Диагноз PDAC редко встречается в возрасте до 40 (13) лет и крайне редко до 20 лет.

Исследования аутопсий и хирургически удаленных материалов, а также недавние молекулярные исследования показали, что развитие PDAC происходит, по крайней мере частично, через последовательность интраэпителиальной пролиферации / дисплазии-рака (14). Подавляющее большинство PDAC могут возникать из PanIN. В недавних сообщениях было высказано предположение, что центроацинарный компартмент может быть источником предшествующих поражений, а PanINs и атипичный плоский эпителий могут возникать в тубулярных комплексах в результате ацинарно-протоковой трансформации (15).Среди них высококлассный PanIN считается непосредственным предшественником PDAC.

В нашем анализе с использованием образцов аутопсии большинство первичных опухолей были PDAC (193 случая, 2,3%, средний возраст пациентов; 78,1 года) с пиком заболеваемости в 50–59 лет (16). PDAC у пожилых пациентов имеет тенденцию прогрессировать бессимптомно, но при появлении симптомов смертность у пожилых пациентов выше, чем у более молодых пациентов. PanIN / карцинома in situ высокой степени злокачественности обнаружена в 4% обследованных случаев, а PanIN-1 и PanIN-2 — в 77% и 28% случаев соответственно (7).Мы обнаружили, что поражения PanIN высокой степени злокачественности чаще встречаются у пожилых пациентов и у пациентов с СД.

Многочисленные исследования показывают, что поражения PanIN связаны с фиброзом, дольчатой ​​атрофией и жировым замещением поджелудочной железы (8, 17). Низкосортный PanIN может возникать как в нормальной, так и в больной поджелудочной железе. Их частота коррелирует с возрастом: PanIN низкой степени злокачественности редки у пациентов моложе 40 лет, но частота увеличивается после 40 лет. PanIN низкой степени злокачественности часто наблюдается при хроническом панкреатите и на фоне поджелудочной железы с PDAC или другими новообразованиями.Напротив, PanIN высокой степени редко встречаются в нормальной поджелудочной железе, но иногда могут быть обнаружены при хроническом панкреатите и на фоне поджелудочной железы с PDAC. Однако пациенты с наследственным хроническим панкреатитом и семейные пациенты с PDAC часто обладают всеми степенями PanIN даже в более молодом возрасте (18).

Даже сейчас обнаружить полноценный PanIN очень сложно. Нам необходимо разработать эффективные методы диагностики, включая патологическую диагностику, визуализацию или маркеры крови, чтобы улучшить диагностику PDAC.

5.2. Сахарный диабет

DM — это группа хронических заболеваний обмена веществ, при которых наблюдается повышенный уровень сахара в крови. СД является результатом недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой или неспособности организма должным образом реагировать на вырабатываемый инсулин. При отсутствии лечения СД может вызвать множество осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, хроническую почечную недостаточность, язвы стоп и повреждение глаз. СД 1 типа возникает в результате неспособности поджелудочной железы вырабатывать достаточное количество инсулина.СД 2 типа начинается с инсулинорезистентности, и по мере прогрессирования болезни может развиваться нехватка инсулина. Обычно дети и молодые люди страдают СД 1 типа, а люди среднего и пожилого возраста — СД 2 типа. Однако медленно прогрессирующий инсулинозависимый (тип 1) сахарный диабет (SPIDDM), подтип диабета 1 типа (19), обычно диагностируется у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, а также у пожилых людей. Тенденции предполагают, что заболеваемость СД будет продолжать расти. Приблизительно 400 миллионов человек во всем мире болеют СД, причем СД 2 типа составляет около 90% этих случаев; поэтому мы ориентируемся на СД 2 типа.

Разработаны методы диагностики и лечения СД. Генетические факторы могут иметь большое влияние на СД (20). Однако гистопатологическая диагностика СД по-прежнему остается сложной задачей. Большинство поджелудочных желез при СД 2-го типа не имеют каких-либо специфических морфологических изменений. Сообщалось, что поджелудочная железа человека с СД 2 типа демонстрирует липоматоз, фиброз, воспаление, гиперплазию островков, набухание островков и гиалиноз островков; однако эти изменения часто наблюдаются в нормальной поджелудочной железе, особенно у пожилых людей.

Островковой амилоидоз, по-видимому, является единственным специфическим признаком СД 2 типа, но только пациенты с тяжелым СД 2 типа и пожилые пациенты имеют островковый амилоидоз (21). Островковый амилоидоз можно обнаружить с помощью поляризованного микроскопа, где он проявляется в виде яблочно-зеленого цвета, а также по положительным результатам окрашивания на белок амилин с помощью иммуногистохимии. Электронная микроскопия выявляет тонкие волокна неправильной формы без разветвлений и является точным диагнозом амилоидных волокон. Островковый амилоидоз обнаруживается у 10% пациентов с СД 2 типа в возрасте 50–60 лет, у 30% пациентов в возрасте 60–70 лет и более чем у 50% пациентов в возрасте старше 70 лет (22).Примерно у 4–23% пациентов без СД также наблюдается островковый амилоидоз, что может быть связано с пожилым возрастом и обычно легкой степенью отложения амилоида. Сильное отложение амилоида вызывает уменьшение количества эндокринных клеток и островков.

Пептид амилина образует амилоид в островке. Амилин секретируется инсулином; следовательно, у людей с СД 2 типа наблюдается гиперсекреция инсулина и отложения пептида амилина в островке. Островковый амилоидоз отражает гиперсекрецию инсулина.Амилин может подавлять секрецию инсулина и оказывать цитотоксическое действие на β-клетки (22).

Изменение размера островков и плотности β-клеток при СД 2-го типа все еще остается спорным вопросом. Некоторые сообщения указывают на то, что в поджелудочной железе пациентов с СД 2 типа наблюдается уменьшение размера островков и плотности β-клеток по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом (23). Распределение островковых и эндокринных клеток различно в каждой области поджелудочной железы. Кроме того, может быть много различий между легким и тяжелым СД, а также ранним и поздним СД.Поэтому анализ морфологических изменений островка затруднен.

5.3. Воспалительные заболевания

Острый и хронический панкреатит обладают характерными морфологическими особенностями, но есть также определенная степень совпадения. При вскрытии часто выявляется острый и хронический панкреатит, и в большинстве случаев это субклинические случаи. Острый панкреатит на вскрытии часто связан с гипоциркуляцией, это называется панкреатитом, связанным с шоком (24). Системная инфекция, некоторые лекарства, непроходимость и новообразования могут вызвать острый панкреатит.Морфологически легкий острый панкреатит проявляется отеком и инфильтрацией нейтрофилов в межлобулярных перегородках. В дополнение к этим находкам при раннем тяжелом остром панкреатите имеется очаговый некроз и кровоизлияние в межлобулярных перегородках и ацинарной паренхиме. Обширный некроз и некроз жировой ткани наблюдаются при тяжелом остром панкреатите. Может произойти заражение, и это связано со значительной смертностью. Самое главное, что тяжелый острый панкреатит фатален, но часто протекает субклинически из-за отсутствия характерных клинических проявлений; поэтому важно точно определить острый панкреатит при вскрытии.

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к необратимым морфологическим изменениям. Процесс протекает медленно в течение многих лет и может быть связан с повторяющимися эпизодами обострения. У пожилых пациентов после вскрытия часто наблюдаются легкие воспалительные изменения и фиброз, и эти изменения связаны с пожилым возрастом, а также с потреблением алкоголя. Легкий хронический панкреатит проявляется фиброзом в межлобулярных перегородках. Распространенный хронический панкреатит сопровождается выраженным внутрилобулярным и внутрилобулярным фиброзом, а также расширением протоков с протеиновыми пробками и камнями.Хронический панкреатит также проявляется различными типами метапластических, регенеративных и неопластических изменений, включая плоскоклеточную метаплазию, ацинарно-протоковую метаплазию, протоково-инсулярную структуру и PanINs. Хронический панкреатит является фактором риска развития PDAC. Недавно были охарактеризованы новые типы хронического панкреатита, такие как аутоиммунный панкреатит. Поэтому морфологическая диагностика хронического панкреатита становится все более актуальной.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существуют различные типы возрастных изменений и заболеваний поджелудочной железы.И DM, и PDAC являются ведущими причинами смерти во всем мире, и они связаны с пожилым возрастом. Дальнейший анализ морфологических изменений поджелудочной железы пожилого возраста может предоставить нам полезную информацию для разработки диагностических инструментов и методов лечения возрастных заболеваний поджелудочной железы.

7. ССЫЛКИ

1. Кэмпбелл Ф., Вербеке К., Патология поджелудочной железы . 2013, Лондон: Springer.

2. Slack, J.M .: Биология развития поджелудочной железы .Разработка 121, 1569-80 (1995)

3. Савабэ, М., Сайто, М., Нака, М., Касахара, И., Сайто, Ю., Араи, Т., Хамамацу, А., Ширасава, Т.: Стандартный вес органов среди пожилых японцев, которые умерли в больнице, в том числе 50 долгожителей человек. Pathol Int 56, 315-23 (2006)
DOI: 10.1111 / j.1440-1827.2006.01966.x
PMid: 16704495

4. Танака, Г., Накахара, Ю., Наказима, Ю.: (Японский справочник, 1988-IV. Исследования веса и размера внутренних органов нормального японца) .Нихон Игаку Хосасен Гаккай Засси 49, 344-64 (1989)

5. Макай, О., Казими, М., Айдын, У., Нарт, Д., Йилмаз, Ф., Зейтунлу, М., Гокер, Э., Кокер, А .: Жировая замена злокачественной ткани поджелудочной железы. после неоадъювантной терапии . Int J Clin Oncol 15, 88-92 (2010)
DOI: 10.1007 / s10147-009-0001-9
PMid: 200

6. Stamm, B.H .: Частота и диагностическое значение незначительных патологических изменений в поджелудочной железе у взрослых при вскрытии: систематическое исследование 112 аутопсий у пациентов без известного заболевания поджелудочной железы .Хум Патол 15, 677-83 (1984)
DOI: 10.1016 / S0046-8177 (84) 80294-4

7. Мацуда, Ю., Фурукава, Т., Ятида, С., Нисимура, М., Секи, А., Нонака, К., Аида, Дж., Такубо, К., Исивата, Т., Кимура, В., Араи, Т., Мино-Кенудсон, М .: Распространенность и клинико-патологические характеристики интраэпителиальной неоплазии поджелудочной железы высокой степени (PanIN) — исследование аутопсии, оценивающее всю паренхиму поджелудочной железы . Поджелудочная железа (в печати)

8. Брюн К., Абэ Т., Канто М., O’Malley, L., Klein, AP, Maitra, A., Volkan Adsay, N., Fishman, EK, Cameron, JL, Yeo, CJ, Kern, SE, Goggins, M., Hruban, RH: Multifocal neoplastic предшествующие поражения, связанные с лобулярной атрофией поджелудочной железы у пациентов с семейным анамнезом рака поджелудочной железы . Am J Surg Pathol 30, 1067-76 (2006)

9. Mizukami, H., Takahashi, K., Inaba, W., Osonoi, S., Kamata, K., Tsuboi, K., Yagihashi, S .: Возрастные изменения эндокринных клеток островков и эффекты индекс массы тела по японски .J Diabetes Investig 5, 38-47 (2014)
DOI: 10.1111 / jdi.12118
PMid: 24843735
PMCid: PMC4025233

10. Сигел, Р., Ма, Дж., Цзоу, З., Джемаль, А .: Статистика рака, 2014 г. . CA Cancer J Clin 64, 9-29 (2014)
DOI: 10.3322 / caac.21208
PMid: 24399786

11. Бидоли, Э., Фратино, Л., Бруззоне, С., Паппагалло, М., Де Паоли, П., Тирелли, У., Серрайно, Д.: Временные тенденции смертности от рака среди пожилых людей в Италии, 1970 г. -2008: обсервационное исследование .BMC Рак 12, 443 (2012)

12. Пандол, С., Гуковская, А., Эддеркауи, М., Доусон, Д., Эйбл, Г., Лугеа, А .: Эпидемиология, факторы риска и распространение рака поджелудочной железы: роль звездчатой ​​клетки . J Gastroenterol Hepatol 27 Suppl 2, 127-34 (2012)
DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2011.07013.x
PMid: 22320930
PMCid: PMC3736749

13. Лиллемо, К.Д., Йео, С.Дж., Кэмерон, Д.Л .: Рак поджелудочной железы: современное лечение . CA Cancer J Clin 50, 241-68 (2000)
DOI: 10.3322 / canjclin.50.4.241
PMid: 10986966

14. Klein, W.M., Hruban, R.H., Klein-Szanto, A.J., Wilentz, R.E .: Прямая корреляция между пролиферативной активностью и дисплазией при интраэпителиальной неоплазии поджелудочной железы (PanIN): дополнительные доказательства недавно предложенной модели прогрессирования . Mod Pathol 15, 441-7 (2002)
DOI: 10.1038 / modpathol.3880544
PMid: 11950919

15. Parsa, I., Longnecker, D.S., Scarpelli, D.G., Pour, P., Reddy, J.K., Lefkowitz, M .: Проточная метаплазия экзокринной поджелудочной железы человека и ее связь с карциномой .Cancer Res 45, 1285-90 (1985)

16. Мацуда, Ю., Исивата, Т., Ятида, С., Судзуки, А., Хамашима, Ю., Хамаясу, Х., Йошимура, Х., Хонма, Н., Аида, Дж., Такубо, К., Араи, Т .: Клинико-патологические особенности 15 оккультных и 178 клинических аденокарцином протоков поджелудочной железы у 8339 вскрытых пожилых пациентов . Поджелудочная железа 45, 234-40 (2016)
DOI: 10.1097 / MPA.0000000000000447
PMid: 26474426

17. Ребур, В., Гожу, С., д’Ассиньи, Г., Сованэ, А., Рушневски, П., Леви, П., Паради, В., Бедосса, П., Кувелар, А .: Ожирение и жировая инфильтрация поджелудочной железы являются факторами риска предраковых поражений поджелудочной железы (PanIN) . Clin Cancer Res 21, 3522-8 (2015)
DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-14-2385
PMid: 25700304

18. Ши, К., Кляйн, А.П., Гоггинс, М., Майтра, А., Канто, М., Али, С., Шулик, Р., Пальмизано, Э., Хрубан, Р.Х .: Повышенная распространенность прекурсоров Поражения у больных семейным раком поджелудочной железы . Clin Cancer Res 15, 7737-7743 (2009)
DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-09-0004
PMid: 19996207
PMCid: PMC2795080

19. Кобаяши, Т., Нисида, Ю., Танака, С., Аида, К.: Патологические изменения поджелудочной железы при молниеносном диабете 1 типа и медленно прогрессирующем инсулинозависимом сахарном диабете (SPIDDM): врожденный иммунитет при молниеносном типе. 1 диабет и SPIDDM . Diabetes Metab Res Rev. 27, 965-70 (2011)
DOI: 10.1002 / dmrr.1237
PMid: 22069294

20. Чжан, К., Бао, В., Жун, Ю., Ян, Х., Бауэрс, К., Юнг, Э., Кили, М .: Генетические варианты и риск гестационного сахарного диабета: систематический обзор . Обновление Hum Reprod 19, 376-90 (2013)
DOI: 10.1093 / humupd / dmt013
PMid: 236
PMCid: PMC3682671

21. Клоппель, Г., Лор, М., Хабич, К., Оберхольцер, М., Хейтц, П.У .: Патология островков и патогенез сахарного диабета 1 и 2 типа, повторный визит . Surv Synth Pathol Res 4, 110-25 (1985)

22. Вестермарк П., Вернштедт К., Wilander, E., Hayden, D.W., O’Brien, T.D., Johnson, K.H .: Амилоидные фибриллы в инсулиноме человека и островках Лангерганса диабетической кошки происходят из нейропептидоподобного белка, также присутствующего в нормальных островковых клетках . Proc Natl Acad Sci U S A 84, 3881-5 (1987)
DOI: 10.1073 / pnas.84.11.3881
PMid: 3035556
PMCid: PMC304980

23. Сакураба, Х., Мизуками, Х., Ягихаши, Н., Вада, Р., Ханью, С., Ягихаши, С.: Снижение массы бета-клеток и экспрессия повреждений ДНК, связанных с окислительным стрессом, в островке пациентов с сахарным диабетом II типа в Японии .Диабетология 45, 85-96 (2002)
DOI: 10.1007 / s125-002-8248-z
PMid: 11845227

24. Ковач, Дж., Гурзу, С., Юнг, Дж., Седерьези, Дж., Копотою, С. М., Копотою, Р., Азамфирей, Л.: Клинико-патологические особенности панкреатита, вызванного шоком . Pathol Oncol Res 18, 977-81 (2012)
DOI: 10.1007 / s12253-012-9528-6
PMid: 22528564

Ключевые слова: Возраст, поджелудочная железа, патология, морфология, вскрытие, обзор

Отправляйте корреспонденцию на: Йоко Мацуда, отделение патологии, Токийская столичная гериатрическая больница, 35-2 Сакаэ-чо, Итабаси-ку, Токио 173-0015, Япония, тел .