Некроз поджелудочной симптомы: Панкреонекроз

Содержание

Панкреонекроз

Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.

Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.

Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью. Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.

На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения. В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани. Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.

Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу. При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах. На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.

Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу. Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые. Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма. Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют.

При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте. Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.

Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания. Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы.

Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу. Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.

При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя. Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях. Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.

Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу. В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной. Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде. Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе.

 

причины, симптомы, диагностика и лечение

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.

Общие сведения

Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.

В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза — до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.

Панкреонекроз

Причины панкреонекроза

Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.

Патогенез

В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.

Классификация

В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.

  1. Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
  2. Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
  3. Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Симптомы панкреонекроза

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.

Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.

Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.

Осложнения

Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.

Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.

Диагностика

Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.

При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:

  • Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
  • УЗИ-диагностики. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
  • Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
  • Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

КТ ОБП. Панкреонекроз. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие накопления контраста в ее паренхиме.

Лечение панкреонекроза

Консервативная терапия

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

  • Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости — наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
  • Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
  • Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Хирургическое лечение

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Прогноз и профилактика

Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.

Осторожно – панкреонекроз!

Участились случаи поступления в Гнойно-септический центр краевой клинической больницы пациентов с панкреонекрозом.
Сегодня с этим страшным заболеванием в отделении гнойной хирургии проходят лечение шесть человек – 20% от всех пациентов. В гнойной реанимации спасают пять человек.

Заведующий отделением гнойной хирургии Вячеслав Дятлов пока не может найти объяснение печальной статистике:

Обычно пациенты с панкреонекрозом поступали к нам в праздничные дни, когда столы ломятся от жирной еды и алкоголь льется рекой. Сегодняшний поток больных, вероятно, связан с дачными шашлыками, которые традиционно заливаются большим количеством спиртного. Статистика трагическая, потому что смертность при инфицированном панкреонекрозе достигает 60-80%.

Панкреонекроз — наиболее тяжелое осложнение панкреатита, поражает в основном трудоспособных мужчин. В основе панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов. Фактически, поджелудочная железа переваривает сама себя.

На больничную койку в основном попадают молодые крупные мужчины – те самые «богатыри», способные съесть за раз много съесть и много выпить. Примечательно, что в большинстве своем эти люди не алкоголики – прием большого количества спиртного для них всего лишь эпизод. Но последствия такого легкомыслия катастрофические.

Начнем с того, что боль при панкреонекрозе характеризуется, как «ножевая» и является одним из самых сильных страданий, переносимых человеком. Боль эта стартует остро, носит опоясывающий характер, отдает в левое плечо, живот и поясницу. Пациента лихорадит, у него неукротимая рвота с кровью и желчью, на коже живота нередки синяки – кровоизлияния в мягкие ткани.

Во-вторых, панкреонекроз часто приводит к полиорганной недостаточности, то есть, к сепсису, а затем, несмотря на все усилия врачей – к гибели больного.

В-третьих, лечение панкреонекроза – длительное, несколько месяцев. Из острого состояния пациентов выводят в реанимационном отделении, потому что панкреонекроз – это всегда состояние крайней тяжести. Там обеспечивается абсолютный покой поджелудочной железе, проводится дезинтоксикация, обезболивание. Примерно на пятый день, когда уже понятны границы поражения поджелудочной железы, проводят операцию — некрэктомию.

Последствия заболевания таковы, что жизнь человека меняется: отныне он должен соблюдать диету и постоянно принимать ферменты.

Профилактика панкреонекроза проста – не объедаться, особенно жирной мясной пищей, не употреблять спиртные напитки в больших дозах, проходить курсы лечения панкреатита, если такой диагноз выставлен — в общем, жалеть и любить свою поджелудочную железу. 

Дополнительная информация по телефонам: Информационный центр 8(391)220-15-69, Екатерина Михайлова, моб. +79509750822; Елена Семёнова, 8-904-895-3062.

 

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой деструктивное поражение поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и сопровождающееся развитием полиорганной недостаточности.

Причины

Главной причиной развития панкреонекроза считается нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, которые не страдают хроническим алкоголизмом и принимают такие напитки исключительна эпизодически. Однако в большинстве случаев развитию некроза поджелудочной железы предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, который только в редких случаях осложняется панкреонекрозом. Чаще всего манифестация патологии возникает через несколько часов либо суток после воздействия провоцирующих факторов.

Симптомы

В клинической картине панкреонекроза выделяют три этапа. Развитию патологии может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит или геморрагический панкреатит. На начальном этапе интенсивное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Больной страдает от интенсивного болевого синдрома, лихорадки, диспепсических нарушений. На втором этапе происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей поджелудочной железы с образованием одной или нескольких каверн. На заключительной стадии отмечается распространение воспалительного процесса на окружающие ткани, что приводи к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Для заболевания характерно острое начало. В большинстве случаев появление обострений связывают с погрешностями в диете либо употреблением алкоголя. Примерно 70% больных с данным диагнозом как правило поступают в медицинское учреждение в состоянии выраженного алкогольного опьянения.

Первым симптомом обычно является острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницу, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.

Спустя время после появления болей отмечается возникновение неукротимой рвоты, которая не связана с употребления пищи и не приносит облегчения больному. В рвотных массах может обнаруживаться желчь и кровь. На фоне интенсивной рвоты возникают симптомы дегидратации, сухость кожи, прогрессирующее уменьшение диуреза. Помимо этого, возникает метеоризм кишечника, ослабление перистальтики, а также задержка газов и стула. Обнаруживается токсемия, колебания уровня глюкозы в крови и гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, а в тяжелых случаях развитием комы.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основании физикального осмотра, данных полученных во время сбора анамнеза болезни и жизни пациента. Помимо этого, диагностический алгоритм может включать клинический и биохимический анализы крови, а также магниторезонансную и компьютерную томографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование поджелудочной железы и рентгенографическое исследование пищеварительной системы. В тяжелых диагностических случаях может потребоваться проведение диагностической лапароскопии.

Лечение

Терапию панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Лечение направлено на устранение интенсивного болевого синдрома, повреждающих факторов, которые вызвали развитие патологического процесса, также назначают дезинтоксикационную терапию.

Для предупреждения развития гнойных процессов в поджелудочной железе может потребоваться назначение антибактериальной терапии.

При тяжелом течении и неэффективности консервативной терапии оправданным является проведение хирургического вмешательства.

Профилактика

Профилактика панкреонекроза основана на своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургическом.

Новый метод лечения панкреонекроза с использованием пуповинной крови и ткани пупочного канатика

12.08.2016

Кебкало А. , Лобинцева Г., Шаблий В., Салютин Р., Насадюк К., Мартыненко С. (Институт клеточной терапии)

 

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной железы, тяжелое заболевание, которое часто приводит к отмиранию (некрозу) части или даже всего органа. Это, в свою очередь, является причиной смерти от 40% до 70% больных на панкреонекроз, и даже в лучших хирургических центрах мира летальность от данного заболевания составляет не ниже 20%.

Острый панкреатит считается третьим по распространенности заболеванием брюшной полости, требующим срочного хирургического вмешательства. Основными причинами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем (наблюдается у пациентов в возрасте около 40 лет) и желчекаменная болезнь (у пациентов старше 60 лет).

На гистологическом препарате поджелудочной железы показана воспалительная инфильтрация, жировые клетки и некротическая ткань.

Поджелудочная железа — важный орган, который секретирует основные пищеварительные ферменты, и участвует в регуляции уровня сахара в крови, вырабатывая гормоны инсулин и глюкагон. У здоровых пациентов пищеварительные ферменты, продуцируемые поджелудочной железой, активируются только в пищеварительном тракте, тогда как при панкреатите поджелудочная железа сама себя перетравливает, усиливая тяжесть состояния.

Лечение острого панкреатита требует неотложного введения лекарственных средств, ингибирующих протеолитические ферменты, а также спазмолитиков, антибиотиков и обезболивающих. Очень часто пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве для удаления некротических (мертвых) тканей поджелудочной железы. Пациентам также необходимо установление дренажей для выведения жидкости с брюшной полости. В зависимости от тяжести панкреонекроза пациенту может потребоваться несколько операций.

Учитывая тяжесть данного заболевания и недостаточную эффективность общепринятых методов лечения ученые из Института клеточной терапии в Украине разработали новый метод лечения панкреонекроза с использованием стволовых клеток пуповинной крови и ткани пупочного канатика.

Новый метод лечения апробирован в рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании, одобренном Министерством здравоохранения Украины (протокол № Р-007/08 код Р-001. 08), целью которого было оценить эффективность препарата стволовых клеток пуповинной крови “Pancrostem”. Клиническому исследованию предшествовали доклинические испытания на животных, которые показали эффективность предложенного подхода. Исследование продолжалось в течение 2008-2011 гг и охватило 179 пациентов в возрасте от 20 до 80 лет (контрольная группа — 106 пациентов и  73 пациента, которым проводилось лечение препаратом “Pancrostem”) с асептическим панкреонекрозом, инфицированным панкреонекрозом и панкреатогенными абсцессами.

“Pancrostem” — это название препарата аллогенных ядросодержащих клеток (ЯК) пуповинной крови, которые применяются в лечении панкреатита и панкреонекроза. Институт клеточной терапии заготавливал донорскую пуповинную кровь и использовал стандартные методы мануальной обработки для изоляции ЯК. Пуповинную кровь собирали по интраутеральной методике в пакеты для сбора крови с  CPDA, эритроциты удалялись осаждением с применением HES, а обьем плазмы уменьшали посредством центрифугирования, ЯК криоконсервировали с расствором DMSO / Dextrane 40 в пробирках с использованием программного замораживателя. Определялись количественные и качественные характеристики препарата “Pancrostem” в соответствии с международными стандартами FACT по сбору, банкингу и выдаче пуповинной крови с некоторыми модификациями. Эти образцы донорских консервированных ЯК пуповинной крови представляют собой готовый продукт для клеточной терапии.

В клиническом испытании сравнивалась эффективность стандартного лечения панкреонекроза, описанного выше, с комбинацией общепринятого лечения с внутривенной инфузией препарата “Pancrostem”. Каждый пациент с панкреонекрозом получал ЯК пуповинной крови от одного донора без учета  HLA совместимости. Объем ЯК (Pancrostem) пуповинной крови, получаемый при каждой обработке, составлял 20-50 мл, что соответствовало дозе от 240 до 1,2 млрд ЯК в препарате. Лечение препаратом “Pancrostem” начиналось на третий день после хирургического вмешательства (операция или дренирование) и продолжалось пять дней. Контрольная группа получала плацебо вместо препарата “Pancrostem”. 

Ткань пуповины способствовала лечению панкреонекроза в рамках хирургической помощи пациентам. На фотографиях показано, что абдоминальные дренажные трубки были вставлены в оболочку нативной ткани пуповины. Контакт между брюшными ранами и тканью пуповины стимулирует репаративные процессы в соединительных тканях пациента. Криоконсервированная ткань пупочного канатика  также представляет собой готовый препарат, который ранее был донирован и криоконсервирован. Ткань пупочного канатика не происходила от того же донора, что и пуповинная кровь. Лоскуты нативной кордовой ткани также использовались в качестве хирургических трансплантатов для закрытия панкреатических свищей и улучшения заживления.

На фото: абдоминальные дренажные трубки, вставленные в оболочку из нативной ткани пупочного канатика.

Результаты клинического исследования показали, что хирургические вмешательства с  применением пуповинной крови и ткани пупочного канатика статистически значимо коррелировали с результатами лечения и выживаемости пациентов с панкреатитом:

  1. Использование миниинвазивных хирургических методов лечения под ультрасонографическом контролем с последующим применением препарата “Pancrostem” позволило в 1,65 раза (р < 0,05) увеличить количество вылеченных пациентов, которые смогли избежать открытой операции. Продолжительность пребывания в стационаре сократилась в 1,47 раза (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой.
  2. Пациенты, получавшие лечение препаратом “Pancrostem”, которые перешли на второй этап открытого хирургического вмешательства, смогли отложить операцию, что способствовало улучшению результатов лечения.
  3. Общая смертность пациентов, получавших “Pancrostem”, была в 2,06 раза (р < 0,05) ниже по сравнению с контрольной группой, а продолжительность послеоперационного пребывания в больнице — в 1,83 раза ниже (р < 0,05).
  4. На протяжении 5 дней инфузионного введения препарата  “Pancrostem” ранняя смертность пациентов с ферментативными токсикозами уменьшилась в 1,98 раза (р < 0,05).
  5. Среди пациентов с некротическим панкреатитом у тех, кто получал в качестве лечения инфузии препарата “Pancrostem” и трансплантаты кордовой ткани, частота желудочно-кишечного кровотечения из брюшной полости (оментальная бурса) была в 4,71 раза (р < 0,001) ниже по сравнению с контрольной группой.
  6. Развитие синдрома диссеминированного свертывания крови у пациентов, получавших препарат “Pancrostem”, наблюдалось в 3,48 раза (р < 0,001) реже по сравнению с контрольной группой.
  7. Согласно данным литературы, частота панкреатических кист у этих больных обычно достигает 30-50%, но у пациентов, получавших “Pancrostem”, развитие кист поджелудочной железы происходило только в 6,1% случаев, а возникновение панкреатических свищей составляло 3,12 (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой.
  8. Частота послеоперационных осложнений среди пациентов, которым вводилось плацебо, составляла 48,1% против 24,7% в группе,  получавшей лечение препаратом “Pancrostem”.

В заключение, полученные результаты демонстрируют эффективность криоконсервированных ЯК пуповинной крови (Pancrostem) как часть комплексного лечения больных с некротическим панкреатитом. Иммунных или аллергических реакций зарегистрировано не было. Использование клеточной терапии значительно уменьшало частоту послеоперационных осложнений, улучшало общую выживаемость и ускоряло восстановление пациентов с этим тяжелым и часто смертельным заболеванием.

В результате данного клинического испытания в 2012 г. Министерство здравоохранения Украины одобрило препарат “Pancrostem” в качестве стандартной терапии панкреонекроза. Еще один метод клеточной терапии,  разработанный Институтом клеточной терапиии, также был одобрен в 2012 г. для лечения критической ишемии нижних конечностей. Между тем, продолжающиеся клинические испытания еще 4 методов лечения: кардиомиопатии, гепатита, цирроза печени и диабета 2 типа.

Institute of Cell Therapy Институт клеточной терапии — уникальный биотехнологический комплекс, который включает в себя первый в Украине банк пуповинной крови (с 2003 г.), современную клинику клеточной терапии и научно-исследовательский центр. Институт клеточной терапии, аккредитованный в соответствии с ISO 9001:2008, предлагает высококачественные услуги по криохранению пуповинной крови, ткани пупочного канатика и плаценты, а также препаратов на основе стволовых клеток с использованием различных методов изоляции и культивирования.

Панкреонекроз – диагностика и лечение в Москве у доктора Мороз Ольги Владимировны

 

В настоящее время острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) входит в тройку самых распространенных хирургических заболеваний. Особенности расположения поджелудочной железы, многообразие вариантов течения и проявления обуславливают сложность как медикаментозного, так и хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Острый панкреатит – это острое воспаление ткани поджелудочной железы, в основе которого лежит некроз, т.е. гибель панкреатоцитов и, как следствие, освобождение ферментов, повреждающих ткань железы и окружающую клетчатку. Летальность при данном заболевании особенно тяжелого течения является весьма высокой и составляет около 30-40%.

Основными этиологическими факторами развития острого панкреатита являются:

  • алиментарный – в качестве провоцирующего фактора выступает пища и/или употребление алкоголя,
  • травматический, в т.ч. вследствие оперативных вмешательств и эндоскопического ретроградного рентгенологического исследования желчных протоков (ЭРХПГ),
  • лекарственный,
  • билиарный – прохождение мелких конкрементов по желчным протокам и их фиксация в месте впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку,
  • аутоимунный, т.е. воспаление поджелудочной железы возникает из-за действия на ткань железы собственных антител организма
  • идиопатический, точная причина заболевания неизвестна

Существует множество классификаций острого панкреатита. При классифицировании учитываются этиологические факторы, распространенность процесса, локализация поражения, распространение на окружающую клетчатку, развитие осложнений.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит повреждение клеток поджелудочной железы из-за застоя панкреатического сока, либо его сгущения под влиянием вышеописанных факторов. При разрушении клеток железы происходит ранняя активация ферментов, которые внутри клетки находятся в неактивном состоянии и переходят в активное состояние только в желудочно-кишечном тракте под действием пищи и желчных кислот. Это приводит к повреждению ткани железы, ее воспалению и отёку. Если на данном этапе патологический процесс останавливается, то отек постепенно затухает и железа приходит в нормальное состояние. Такая форма называется острый отечный панкреатит, лечится консервативно, не требует хирургического лечения и имеет нулевую летальность.

Однако, если отёк не затухает, то существует вероятность дальнейшего усугубления ситуации. Отёк железы приводит к появлению участков некроза (т.е. отмирания ткани) выходу активных панкреатических ферментов в окружающую клетчатку, а также кровеносное русло. Что, в свою очередь, приводит к местным и системным осложнениям. К местным осложнениям относится некроз забрюшинной клетчатки, а к системным — развитие дыхательной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Это фаза асептического некроза деструктивного панкреатита или панкреонекроза. Цифры летальности в этой группе больных очень высоки, и такие пациенты требуют лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. При дальнейшем развитии процесса погибшие участки ткани могут инфицироваться, что приводит к развитию гнойно-некротических осложнений.  Инфицирование обычно происходит из желудочно-кишечного тракта, т.к. на фоне воспаления забрюшинной клетчатки нарушается моторная функция толстой кишки, в просвете застаивается содержимое, это приводит к растяжению стенок кишки, ишемии и нарушению ее барьерной функции. Вследствие этого бактерии из просвета толстого кишечника могут попадать в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство, где уже имеются участки некроза ткани, являющиеся благоприятной средой для размножения патогенной флоры. Это фаза гнойно-некротических осложнений, она требует обязательного хирургического лечения вместе с консервативной терапией.

При отёчной форме острого панкреатита эффективной тактикой является применение консервативной терапии.

При развитии асептического панкреонекроза предпочтительным видом лечения также является консервативная терапия. Однако, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство и его задачами на этой стадии являются: эвакуация токсического экссудата (жидкости) из брюшной полости и забрюшинного пространства путем пункции, либо дренирования этих зон. При благополучном течении заболевания это может оказаться окончательным методом хирургического лечения.

Развитие гнойно-некротических осложнений требует более активных и обширных оперативных вмешательств. Характер вмешательств зависит от степени поражения железы, окружающей клетчатки, степени секвестрации – отделения некротизированных участков тканей. В настоящее время существует тенденция к миниинвазимному лечению, которое заключается в дренировании зон некроза специальными дренажами большого диаметра, что позволяет эффективно эвакуировать секвестры (омертвевшие участки жировой ткани забрюшинного пространства). У 79% больных с острым деструктивным панкреатитом миниинвазивные пункционно-дренажные вмешательства являются окончательным методом лечения. Преимуществами метода является малая травматичность и отсутствие эндотрахеального наркоза. К недостаткам относится длительность проводимого лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев).

К сожалению, далеко не всегда можно обойтись миниинвазивным методом лечения. В случае необходимости традиционных хирургических вмешательств также стараются использовать наименее травматичный лапараскопический доступ через проколы передней брюшной стенки. Однако для проведения адекватного удаления омертвевшей ткани в некоторых случаях необходимо выполнение лапаратомии, предусматривающей доступ через большой разрез на передней брюшной стенке, или люмботомии, когда доступ обеспечивается через поясничную область только к забрюшинной клетчатке, минуя брюшную полость, чтобы исключить её инфицирование при эвакуации секвестров. Одномоментное удаление всей зоны некроза не всегда возможно, поэтому часто проводится многократное выполнение санирующих вмешательств.

 Показания к объему вмешательства должны определяться мультидисплинарной командой по результатам комплексной оценки состояния пациента, локализации гнойных очагов и сопутствующей патологии. 

Отграниченный некроз поджелудочной железы

Отграниченный некроз поджелудочной железы — это позднее осложнение острого панкреатита, которое иногда встречается и при хроническом панкреатите или в результате травмы. Распознавание отграниченного некроза и разграничение его от псевдокист является важным моментом в диагностике, поскольку требует более агрессивной тактики ведения для профилактики осложнений. Отграниченный некроз обычно возникает через четыре недели после начала острого панкреатита. До 4х недель его необходимо называть острым некротическим скоплением

Терминология

В соответствии с последним пересмотром Атлантской классификации выделяют следующие жидкостные скопления сопутствующие острому панкреатиту:

  • жидкостное скопление сопутствующее интерстициальному отечному панкреатиту
  • жидкостное скопление сопутстующее некротическому панкреатиту
Патология

Отграниченный некроз представляет собой подтип ликвификационного некроза паренхимы поджелудочной железы и перипанкреатической жировой клетчатки, отграниченный стенками не покрытыми эпителием. 

Диагностика

Компьютерная томография
  • кистозное образование которое занимает или замещает часть панкреатической паренхимы (или окружает ее), гетерогеной плотности за счет неусиливающихся некротических масс, окружено стенками [3]
Магнитно-резонансная томография
  • МРТ позволяет более четко визуализировать некротические массы характерные для отграниченного некротического скопления
Лечение 

Большинство не разжиженных компонентов отграниченного некротического скопления необходимо удалять путем перкутанной пункции под контролем визуализации, ляпароскопической или эндоскопической процедурой или хирургически.

Псевдокиста в большинстве случаев может быть эффективно вылечена путем дренирования.

Таким образом, делается различие между скоплениями, содержащими только жидкость, и скоплениями, содержащими жидкость и не жидкую ткань. И это различие является очень важным. 

История и этимология

Термин «отграниченный некроз» впервые был использован Connor и др в 2005 г. [2].

Что такое некротический панкреатит? — Симптомы, причины и лечение

Панкреатит — заболевание, характеризующееся воспалением поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это длинная железа за желудком, вырабатывающая гормоны и пищеварительные ферменты. Панкреатит возникает, когда эти пищеварительные ферменты начинают вытекать и повреждать поджелудочную железу, что приводит к воспалению 1 .

Есть две формы панкреатита; хронические и острые. Хронический панкреатит развивается медленно в течение многих лет, тогда как острый панкреатит появляется внезапно и может длиться несколько дней 2 .

Некротический панкреатит — тяжелое осложнение острого панкреатита, при котором пищеварительные ферменты начинают разрушать ткань поджелудочной железы. Затем мертвая (некротическая) ткань может инфицироваться, что может привести к опасным для жизни осложнениям. Лечение некротического панкреатита обычно включает медикаментозное лечение и хирургическое удаление мертвых инфицированных тканей 3 .

Основным симптомом некротического панкреатита является боль в животе 4 .Это может ощущаться в передней части живота, около живота или вокруг спины.

Другие симптомы некротического панкреатита могут включать:

  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Вздутие живота
  • Обезвоживание
  • Низкое артериальное давление
  • Учащенное сердцебиение

Обычно развивается некротический некротит осложнение острого панкреатита. Люди с хроническим панкреатитом также могут получить некротический панкреатит, но это встречается гораздо реже.Если панкреатит не лечить или лечение неэффективно, утечка пищеварительных ферментов может вызвать необратимое повреждение ткани поджелудочной железы.

У панкреатита много возможных причин, но чаще всего встречаются употребление алкоголя и камни в желчном пузыре.

Другие генетические факторы, факторы окружающей среды и образ жизни, которые могут вызвать некротический панкреатит, включают 5 :

  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Наличие камней в желчном пузыре (небольшие камни в желчном пузыре)
  • Опухоли поджелудочной железы
  • Высокий уровень кальция в организме
  • Повреждение поджелудочной железы в результате приема лекарств или травмы
  • Высокий уровень холестерина
  • Аутоиммунные заболевания
  • Наследственные заболевания, влияющие на поджелудочную железу (например,г. муковисцидоз)

Некротический панкреатит — тяжелое осложнение острого панкреатита. Вероятность развития панкреатита выше, если вы 6 :

Чрезмерное употребление алкоголя — Исследования показали, что хроническое употребление алкоголя вызывает до 25% случаев острого панкреатита во всем мире и до 70% случаев хронического панкреатита 7 .

Есть камни в желчном пузыре — Камни в желчном пузыре (небольшие камни, образующиеся в желчном пузыре) являются наиболее частой причиной панкреатита 8 .Камни в желчном пузыре могут блокировать желчный проток, препятствуя проникновению пищеварительных ферментов в тонкий кишечник и заставляя их возвращаться в поджелудочную железу, где они вызывают воспаление. Люди с генетической предрасположенностью к желчнокаменной болезни более склонны к развитию панкреатита 9 .

Курите сигареты — Исследования показали, что курение табака увеличивает риск как острого, так и хронического панкреатита 10 .

Страдают ожирением — Ожирение не только увеличивает риск острого панкреатита, но также ухудшает симптомы и тяжесть состояния 11 .

Имеют в семейном анамнезе панкреатит — В некоторых случаях панкреатит может быть вызван генетической мутацией и может передаваться по наследству 12 . У вас с большей вероятностью разовьется наследственный панкреатит, если это заболевание есть у других членов вашей семьи.

Некротический панкреатит является потенциально смертельным заболеванием и приводит к серьезным осложнениям у 30% пациентов, включая 13 :

  • Недостаточность ферментов поджелудочной железы (из-за которых пациент не может переваривать пищу)
  • Органная недостаточность
  • Свищи (аномальные отверстия в стенках структур тела)
  • Внутреннее кровотечение
  • Смерть

Помимо некротического панкреатита, острый панкреатит может также привести к множеству других опасных для жизни осложнений, в том числе 14 :

  • Непроходимость желчных протоков или протоков поджелудочной железы
  • Утечка из протоков поджелудочной железы
  • Псевдокисты (полости, заполненные жидкостью, которые могут разорваться, кровоточить или привести к инфекции)
  • Повреждение поджелудочной железы
  • Плевральный выпот (жидкость в легких — AKA ‘ вода в легких ‘)
  • Тромбоз селезеночной вены (сгусток крови, блокирующий селезеночную вену) 90 030

Первым шагом для диагностики некротического панкреатита является консультация врача, во время которой он задаст вопросы об истории вашего здоровья и симптомах.При подозрении на некротический панкреатит ваш врач может выполнить анализы крови и визуализацию для подтверждения диагноза.

Анализы крови

Анализы крови на некротический панкреатит используются для поиска признаков повреждения поджелудочной железы, в том числе 15 :

  • Высокий уровень ферментов поджелудочной железы в крови
  • Высокий уровень холестерина в крови
  • Высокий уровень других веществ, таких как глюкоза, натрий и калий

Визуализирующие тесты

Визуализирующие обследования при некротическом панкреатите могут включать ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.Эти тесты используются для визуального исследования поджелудочной железы на предмет воспаления и исключения других возможных причин ваших симптомов (например, рака поджелудочной железы, язвы или воспаления желчного пузыря).

Визуализирующие обследования также можно использовать для определения степени повреждения поджелудочной железы и выявления других потенциальных осложнений. 16 .

Биопсийные тесты

Если визуализирующие исследования показывают, что часть ткани поджелудочной железы отмерла, врач может провести биопсию для проверки признаков инфекции. 17 .Во время биопсии очень тонкая игла вводится в поджелудочную железу и используется для взятия небольшого кусочка ткани для анализа.

Некротический панкреатит — тяжелое осложнение острого панкреатита, которое без лечения может привести к летальному исходу. Лечение некротического панкреатита является двойным и направлено как на панкреатит, так и на отмершую ткань поджелудочной железы.

Лечение панкреатита

Панкреатит лечат покоем, большим количеством внутривенных жидкостей и, в некоторых случаях, обезболивающими и лекарствами для предотвращения рвоты 18 .Вам также может потребоваться кормление питательными веществами в жидкой форме, которые обычно вводятся через трубку, вводимую через нос в желудок.

Если какая-либо часть вашей ткани поджелудочной железы умирает и заражается, вам потребуются антибиотики. В большинстве случаев заражения также необходимо удалить инфицированную ткань.

Удаление некротической ткани

Если части вашей ткани поджелудочной железы отмерли и заразились, их часто необходимо удалить хирургическим путем. 19 . Обычно это делается с помощью катетера или эндоскопической процедуры, оба из которых являются минимально инвазивными операциями.В более тяжелых случаях может потребоваться открытая операция по удалению некротической ткани.

В хирургическом вмешательстве нет необходимости, если мертвая ткань поджелудочной железы не инфицирована. Ваш врач сможет проинформировать вас о рисках и преимуществах удаления ткани по сравнению с тем, чтобы оставить ее на месте.

В Clara Health у нас есть собственная база данных текущих клинических испытаний панкреатита, ориентированная на пациентов, чтобы помочь вам подобрать исследование, которое наилучшим образом соответствует вашей жизненной ситуации!

Глобальный уровень заболеваемости острым панкреатитом

Показатели заболеваемости острым панкреатитом значительно различаются во всем мире, поражая от 5 до 80 человек на каждые 100 000 20 .

Самые высокие показатели зарегистрированы в США и Финляндии, где заболевание поражает 73,4 человека на 100 000 человек.

Некротический панкреатит и возраст

Некротический панкреатит может поражать любого, кто болеет панкреатитом, но чаще встречается у пожилых пациентов (в возрасте 65 лет и старше) 21 .

Некротический панкреатит и пол

Острый панкреатит чаще поражает мужчин, чем женщин, у которых заболевание чаще связано с употреблением алкоголя 22 .Однако исследования не нашли доказательств того, что пол пациента влияет на тяжесть или исход панкреатита 23 .

Случаи некротического панкреатита с летальным исходом

Некротический панкреатит является тяжелым осложнением острого панкреатита и, если его не лечить, может привести к опасным для жизни инфекциям. Смертность варьируется, но, по оценкам, 17% случаев некротического панкреатита заканчиваются смертельным исходом 24 .

Clara Health — это медицинская платформа, созданная для помощи людям в поиске соответствующих исследований и клинических испытаний.В Clara мы твердо убеждены в том, что каждый пациент должен иметь возможность получить доступ к самым современным медицинским методам лечения, и мы стремимся сделать этот процесс максимально простым.

Хотите узнать, чем мы можем помочь?

  • Мгновенно отсортируйте более 50 000 клинических испытаний, чтобы найти исследования, которые подходят именно вам [БЕСПЛАТНО]
  • Мы готовы предложить вам личную поддержку в поиске лучших и последних клинических исследований, соответствующих вашим потребностям

Подробнее о клинических исследованиях и испытаниях:


1 «Определение и факты о панкреатите | NIDDK.»https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis/definition-facts.

2 » Панкреатит — клиника Мэйо. «https://www.mayoclinic.org/diseases -условия / панкреатит / симптомы-причины / syc-20360227

3 «Некротический панкреатит: симптомы, лечение и многое другое». 10 августа 2017 г., https://www.healthline.com/health/digestive-health/ некротический панкреатит.

4 «Некротический панкреатит: определение, симптомы и лечение.»14 мая 2018 г., https://www.medicalnewstoday.com/articles/321804.

5 » Некротический панкреатит | Cedars-Sinai. «Https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/n/necrotizing-pancreatitis.html.

6 » Панкреатит — Клиника Мэйо. «Https: / /www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatitis/symptoms-causes/syc-20360227.

7 «Алкогольный панкреатит — StatPearls — Книжная полка NCBI.» 23 апреля 2020 г., https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537191/.

8 «Панкреатит, вызванный желчными камнями — клиника Мэйо». https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pancreatitis/multimedia/pancreatitis-caused-by-gallstones/img-20007560.

9 «Генетика желчнокаменной болезни — PubMed.» https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29635711/.

10 «Курение и риск острого и хронического панкреатита среди…» 23 марта 2009 г., https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414872.

11 «Ожирение и панкреатит — NCBI». https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6640854/.

12 «Наследственный панкреатит: MedlinePlus Genetics». 18 августа 2020 г., https://medlineplus.gov/genetics/condition/hereditary-pancreatitis/.

13 «Некротический панкреатит: проблемы и решения — NCBI». 31 октября 2016 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5096760/.

14 «Острый панкреатит: симптомы, лечение, причины и…. »19 декабря 2017 г., https://www.medicalnewstoday.com/articles/160427.

15 « Некротический панкреатит | Cedars-Sinai. «Https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/n/necrotizing-pancreatitis.html.

16 » Некротический панкреатит: диагностика, визуализация и вмешательство …. «https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.345130012.

17 Некротический панкреатит: симптомы, лечение и многое другое.» 10 августа 2017 г., https: // www.healthline.com/health/digestive-health/necrotizing-pancreatitis.

18 «Некротический панкреатит: текущее лечение и … — NCBI». 16 мая. 2017 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5565044/.

19 «Лечение тяжелого острого панкреатита и его осложнений». 14 октября 2014 г., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4194569/.

20 «Какова глобальная заболеваемость острым панкреатитом? — Medscape». 25 июля 2019 г., https: // www.medscape.com/answers/181364-14297/what-is-the-global-incidence-of-acute-pancreatitis.

21 «Характеристики острого некротического панкреатита у разных ….» https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0720048X19304024.

22 «Острый панкреатит чаще встречается у мужчин или женщин?». 25 июля 2019 г., https://www.medscape.com/answers/181364-14299/is-acute-pancreatitis-more-prevalent-in-males-or-females.

23 «Острый панкреатит: имеет ли значение пол? — PubMed.«https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11713955/.

24 « Этиология острого панкреатита — обновлено ». https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-acute- панкреатит.

Некротический панкреатит | Loma Linda University Health

Некротический панкреатит

ЧТО ТАКОЕ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ?

Некротический панкреатит — крайнее осложнение острого панкреатита.

Если поджелудочная железа воспаляется, ферменты могут проникнуть в поджелудочную железу.Эти ферменты могут убивать ткань поджелудочной железы. Это называется некротическим панкреатитом.

В Медицинском центре Университета Лома Линда лечение некротического панкреатита проводят сертифицированные гастроэнтерологи и хирурги. Наши специалисты по заболеваниям пищеварительной системы работают вместе, чтобы лечить сложные заболевания поджелудочной железы и желчных путей с помощью единой команды.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ НЕКРОТИЗАЦИИ ПАНКРЕАТИТА?

Одним из основных симптомов некротического панкреатита является боль в животе.Это может быть внезапная боль или медленно. Сильная боль может ощущаться спереди, возле живота, а иногда и вокруг спины. Боль может длиться несколько дней. Боль может усилиться после еды, а живот может опухнуть.

Другие общие симптомы включают:

  • Лихорадка
  • Тошнота
  • Рвота
  • Обезвоживание
  • Учащенное сердцебиение

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ?

Некротический панкреатит может возникнуть, если острый панкреатит не лечить или лечить неправильно.В редких случаях некротический панкреатит может поражать людей с хроническим панкреатитом.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ НЕКРОТИЗИРОВАННЫЙ ПАНКРЕАТИТ?

Некротический панкреатит. Диагноз:

.
  • История болезни
  • Физический осмотр
  • Анализы крови для проверки ферментов поджелудочной железы, натрия, калия, глюкозы, холестерина и триглицеридов
  • Визуальные исследования, такие как УЗИ брюшной полости и компьютерная томография

Университет здравоохранения Лома Линда предлагает полный спектр диагностических возможностей, в том числе:

  • Анализы крови, которые могут выявить повышенные ферменты поджелудочной железы
  • Рентгеновские снимки брюшной полости, дающие изображения внутренних тканей, костей и органов
  • Ультразвук, чтобы увидеть внутренние органы живота и проверить, как кровь течет по различным кровеносным сосудам
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) для получения подробных изображений поджелудочной железы, желчного пузыря, поджелудочной железы и желчных протоков
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) для оценки поджелудочной железы во время седации

КАК ЛЕЧИТ НЕКРОТИЗИРОВАННЫЙ ПАНКРЕАТИТ?

Большинство пациентов с некротическим панкреатитом будут лечиться консервативно.Акцент консервативного лечения делается на поддерживающие меры и предотвращение инфицирования некроза и других осложнений.

Лечение

Требуются антибиотики, также может потребоваться дренирование некротизированной области.

Хирургический

Если отмершая ткань поджелудочной железы инфицирована, обычно требуется операция. Процедура обычно включает использование катетера для слива жидкости с последующей эндоскопической некрэктомией.

В Университете здравоохранения Лома Линда некротический панкреатит лечат по индивидуальному плану лечения для каждого пациента. Гастроэнтерологи и хирурги в нашем Центре заболеваний пищеварительной системы работают вместе с другими специалистами из медицинской бригады для лечения сложных заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей в рамках единой команды.

КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕКРОТИЗАЦИИ ПАНКРЕАТИТА?

Если не лечить, мертвые ткани поджелудочной железы могут инфицироваться и вызвать опасные для жизни осложнения.

КОГО РИСК ПОЛУЧИТЬ НЕКРОТИЗАЦИЮ ПАНКРЕАТИТА?

Наибольшему риску развития некротического панкреатита подвержены люди, страдающие острым панкреатитом. В меньшем риске находятся те, кто страдает хроническим панкреатитом.

СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

  • Будьте в курсе. Если у вас острый панкреатит или хронический панкреатит, вы относитесь к категории риска некротического панкреатита. Помните о симптомах этого состояния и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы начнете их испытывать.
  • Будьте активны. Заболевания поджелудочной железы — серьезные. Чтобы запросить обследование в Loma Linda University Health на предмет симптомов поджелудочной железы, свяжитесь с вашим поставщиком медицинских услуг или запишитесь на прием через MyChart.

Инфицированный некроз поджелудочной железы, имитирующий рак поджелудочной железы — FullText — Отчеты о случаях в гастроэнтерологии 2020, Vol. 14, № 2

Абстрактные

Хотя инфицированный панкреонекроз может развиться в результате редких состояний, включающих травму, хирургическое вмешательство и системную инфекцию, вызванную необычным патогеном, он обычно возникает как осложнение панкреатита.Ранняя фаза острого панкреатита может быть отечным интерстициальным панкреатитом или некротическим панкреатитом. Поздние осложнения панкреатита можно разделить на псевдокисту поджелудочной железы из-за отечного интерстициального панкреатита или некроз стенок из-за некротического панкреатита. При любом течении панкреатита бактериемия может спровоцировать инфекцию внутри или вне поджелудочной железы. Пациенты с инфицированным панкреонекрозом могут иметь жар, озноб и боль в животе в качестве воспалительных симптомов.Эти специфические клинические проявления могут отличить инфицированный панкреонекроз от других заболеваний поджелудочной железы. Здесь я сообщаю об атипичном случае инфицированного панкреонекроза, при котором боли в животе, повышение уровня лейкоцитов и лихорадка не были обнаружены на момент госпитализации. Скорее, потеря веса на 10 кг (с 81 до 71 кг) за 2 месяца почти привела к неправильному диагнозу рака поджелудочной железы. Окончательный диагноз пациенту был поставлен на основании тонкоигольной аспирации под контролем эндоскопии. Этот случай подчеркивает важность понимания естественного течения панкреатита и инфицированного панкреонекроза.Кроме того, для диагностики и лечения неопределенных поражений поджелудочной железы у отдельных пациентов следует рекомендовать эндоскопическую тонкоигольную аспирацию под контролем УЗИ.

© 2020 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель


Введение

Массообразующие воспалительные доброкачественные образования поджелудочной железы могут маскироваться под рак поджелудочной железы. Эти случаи включают туберкулез поджелудочной железы, аутоиммунный панкреатит, эозинофильный панкреатит и инфицированный панкреонекроз [1].Среди них инфицированный панкреонекроз — своеобразное осложнение панкреатита. Обычно требуется лечение антибиотиками и / или дренаж. Большинство пациентов с инфицированным панкреонекрозом жалуются на боли в животе, жар, озноб, тошноту и лейкоцитоз. Эти специфические клинические проявления могут отличить инфицированный панкреонекроз от других заболеваний поджелудочной железы. Однако, когда мы встречаемся с этим инфицированным панкреонекрозом в определенное время течения панкреатита, при котором отсутствуют инфекционные симптомы / признаки, инфицированный панкреонекроз без стенки может быть ошибочно диагностирован как злокачественное новообразование поджелудочной железы.Здесь я представляю случай инфицированного панкреонекроза, имитирующего злокачественное новообразование.

История болезни

67-летний мужчина был направлен из местного медицинского центра и госпитализирован в нашу больницу с потерей веса примерно на 10 кг за 2 месяца (от 81 до 71 кг). Он отрицал жар или озноб и не испытывал боли в животе. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, выполненная в местном медицинском центре, выявила экзофитное образование низкой плотности размером 53 × 39 мм в крючковидном отростке поджелудочной железы (рис.1а) и 19 × 14 мм, масса с низкой плотностью в теле поджелудочной железы (рис. 1б). Пациент принимал лекарства от гипертонии и сахарного диабета 2 типа. Он сообщил, что употреблял одну бутылку алкогольного напитка в день и никогда не курил. Показатели жизнедеятельности были следующими: артериальное давление 110/65 мм рт. Ст., Частота пульса 77 / мин, частота дыхания 18 / мин, температура тела 36,4 ° C. При физикальном обследовании у пациента обнаружена безжелтушная склера, живот мягкий и плоский, без болезненности.Лабораторные данные были следующими: количество лейкоцитов 7060 / мкл (нейтрофилы 69,3%), гемоглобин 12,3 г / дл, количество тромбоцитов 300000 / мкл, аминотрансфераза аспарагиновой кислоты 14 МЕ / л, аланинаминотрансфераза 17 МЕ / л, азот мочевины крови. 12,4 мг / дл, креатинин 0,79 мг / дл, С-реактивный белок 2,62 мг / дл, карциноэмбриональный антиген 5,9 нг / мл, углеводный антиген 19-9 48,35 Ед / мл, глюкоза в сыворотке натощак 367 мг / дл и гемоглобин A1c 11,6% .

Рис. 1.

КТ брюшной полости. a 53 × 39 мм, неоднородно увеличивающаяся, слабо ослабляющая масса в крючковидном отростке поджелудочной железы (стрелка). b 19 × 14 см, неоднородно увеличивающаяся, слабо ослабляющая масса в теле поджелудочной железы (стрелка).

Так как подозревался рак поджелудочной железы, пациенту было предложено хирургическое лечение на основании результатов компьютерной томографии. Масса в теле поджелудочной железы, казалось, упиралась в верхнюю брыжеечную артерию. На следующий день после поступления была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) для дальнейшей характеристики поражения поджелудочной железы. Интервал между МРТ и предыдущей КТ составил 21 день. На МРТ масса в крючковом отростке уменьшилась с 53 до 35 мм, а масса тела увеличилась с 19 до 40 мм (рис.2). На основании результатов МРТ мы предположили, что поражения поджелудочной железы представляют собой атипичные воспаления, например туберкулез.

Рис. 2.

Получение печени с динамическим изображением (МРТ) с объемным ускорением. Периферическое усиление также наблюдалось в опухолях поджелудочной железы. a Масса в крючковидном отростке уменьшилась с 53 до 35 мм (стрелка). b Масса в кузове увеличена с 19 до 40 мм (стрелка).

Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ (EUS-FNA) была запланирована для дифференциации этого атипичного воспалительного поражения.На 6-й день госпитализации, за день до EUS-FNA, у пациента поднялась температура до 37,9 ° C, и его лечили цефалоспорином третьего поколения внутривенно. На следующий день EUS-FNA (GF-UCT 260; Olympus Co., Токио, Япония, и игла 22 калибра, Mediglobe; Mediglobe Co., Ахенмюле, Германия) была выполнена в соответствии с нашим предыдущим планом. Масса тела поджелудочной железы была неправильной формы, край нечеткий; кроме того, в центре было обнаружено низкоэхогенное поражение. Гнойоподобная жидкость была аспирирована из ткани с помощью EUS-FNA.Однако абсцесс поражения поджелудочной железы был разорван до перипанкреатической области сразу после EUS-FNA. Процедура EUS-FNA была прервана, и пациент находился под тщательным наблюдением в палате. Аспирированная жидкость не отправлялась на чувствительность к культуре. Позже цитологическое исследование показало наличие воспалительных клеток только в паренхиме поджелудочной железы (рис. 3). Через 4 дня внутривенного лечения антибиотиками температура спала. После лечения внутривенными антибиотиками в течение 11 дней пациент был выписан с пероральными антибиотиками на 7 дней.Через 1 месяц контрольная КТ брюшной полости показала, что масса в крючковидном отростке уменьшилась до 8 мм, а массы тела больше не было. Пациент был послушен и на данный момент продолжил наблюдение.

Рис. 3.

Микроскопическое исследование. Диффузная инфильтрация нейтрофилов и лимфоцитов возле паренхимы поджелудочной железы (окрашивание H&E. × 200).

Обсуждение

Согласно пересмотренной классификации острого панкреатита Атланты 2012 г., ранней фазой острого панкреатита может быть отечный интерстициальный панкреатит или некротический панкреатит.Поздние осложнения панкреатита можно разделить на псевдокисту поджелудочной железы из-за отечного интерстициального панкреатита или некроз стенок из-за некротического панкреатита. Эти поздние осложнения обычно развиваются примерно через 4 недели после начала острого панкреатита [2]. При любом течении панкреатита бактериемия может спровоцировать инфекцию внутри или вне поджелудочной железы. Пациенты с инфицированным панкреонекрозом обычно жалуются на лихорадку / озноб и имеют повышенное количество лейкоцитов.Однако в этом случае лейкоцитоза и лихорадки на момент поступления не обнаружено. Между тем, потеря веса на 10 кг за 2 месяца в результате плохо контролируемого диабета привела к ошибочному диагнозу как рак поджелудочной железы. Сразу после FNA подробный анамнез пациента показал, что сильная боль в эпигастрии сохранялась в течение нескольких дней за 6 недель до госпитализации. Поэтому в случае новообразований поджелудочной железы важно выявить анамнез и конкретные симптомы панкреатита, чтобы исключить воспалительные поражения, связанные с панкреатитом.

Внутри инфицированного панкреонекроза можно наблюдать образование внешней стенки, перегородку или границу раздела жидкость-жидкость. Характеристики и морфология абсцесса могут меняться в зависимости от степени зрелости. На самых ранних стадиях инфицированного панкреонекроза очаговый панкреатит может проявляться как остро воспаленный участок без образования стенок. В зависимости от метода визуализации, как рак поджелудочной железы, так и ранняя стадия инфицированного панкреонекроза имеют одни и те же признаки, а именно: гипоэхогенный вид на УЗИ, гиподный вид на КТ, низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении МРТ, и высокая интенсивность сигнала на T2-взвешенном изображении с помощью МРТ.Более того, при некоторых очаговых панкреатитах также могут быть обнаружены признаки злокачественности, такие как признак двойного протока, стриктуры протоков и инфильтрация соседнего жира . Хотя есть некоторые отличительные черты на изображениях, такие как кальцификация внутри новообразования, «признак проницаемости протока» и резкое прерывание плавно расширенного протока поджелудочной железы с атрофией поджелудочной железы выше по течению [1], они не всегда присутствуют, как при случай, описанный здесь.

В случаях клинически подозреваемого рака поджелудочной железы, находящегося на стадии операции, хирургическая резекция может быть предпочтительнее при отсутствии какого-либо другого инвазивного патологического диагноза.Однако в клинической практике существует вероятность ошибочного диагноза и последующей ненужной хирургической резекции по поводу доброкачественного заболевания поджелудочной железы. Было известно, что доброкачественные заболевания поджелудочной железы составляют 5–21% всех случаев рака поджелудочной железы [3, 4]. Было опубликовано несколько отчетов о случаях абсцессов поджелудочной железы (инфицированного панкреонекроза), которые могут быть близки к ошибочному диагнозу злокачественного новообразования. Эти поражения были окончательно диагностированы на основании диагностической лапароскопии, чрескожной аспирации под контролем КТ и EUS-FNA (Таблица 1) [5-8].Среди этих методов EUS с FNA имеет преимущество, потому что он менее инвазивен при диагностике заболеваний поджелудочной железы. Он также показал более высокую диагностическую ценность для неопределенных новообразований поджелудочной железы по сравнению с мультидинамической КТ [9]. Кроме того, EUS-FNA используется не только для диагностики, но и как полезный метод лечения инфицированного панкреонекроза. Как правило, установка дренажного катетера обычно требуется в дополнение к лечению антибиотиками. Однако, если количество аспирата абсцесса достаточно для минимизации полости абсцесса, дренирования с аспирацией может быть достаточно для лечения [10].

Таблица 1.

Обзор опубликованных случаев абсцессов поджелудочной железы (инфицированного панкреонекроза), имитирующих рак поджелудочной железы

Зараженный панкреонекроз может присутствовать, и его можно спутать со злокачественным новообразованием поджелудочной железы на ранней стадии развития. Поэтому важно знать естественное течение панкреатита и образование инфекции / абсцесса. Кроме того, EUS-FNA следует рекомендовать для диагностики и лечения неопределенных поражений поджелудочной железы у отдельных пациентов.

Заявление об этике

Я сообщил об этом случае в соответствии с Хельсинкской декларацией. От пациента было получено согласие на публикацию клинических данных.

Заявление о раскрытии информации

У меня нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

Источники финансирования

Финансирование для этого исследования получено не было.

Список литературы

  1. Торрес США, Мацумото С., де Маседо Нето А.С., Калдана Р.П., Мотояма Кайадо А.Х., Тиферес Д.А. и др.Общие и необычные доброкачественные поражения поджелудочной железы, имитирующие злокачественные новообразования: обновление и обзор изображений. Семин УЗИ КТ МРТ. 2018 Апрель; 39 (2): 206–19.
  2. Trikudanathan G, Wolbrink DRJ, van Santvoort HC, Mallery S, Freeman M, Besselink MG. Современные концепции тяжелого острого и некротического панкреатита: научно обоснованный подход.Гастроэнтерология. 2019 Май; 156 (7): 1994-2007. E3.
  3. Герритсен А., Моленаар IQ, Боллен Т.Л., Нио С.Й., Дейкграаф М.Г., ван Сантвоорт Х.С. и др .; Голландская группа рака поджелудочной железы. Предоперационная характеристика пациентов с предполагаемым раком поджелудочной железы, но в конечном итоге доброкачественным заболеванием: многоцентровая серия из 344 панкреатодуоденэктомий.Энн Сург Онкол. 2014 ноя; 21 (12): 3999–4006.
  4. Бирнбаум Д. Д., Гужу С., Бербис Дж., Докмак С., Хаммель П., Вуллиерм М. П. и др. Хирургия новообразований поджелудочной железы: насколько точны наши хирургические показания? Хирургия. Июль 2017; 162 (1): 112–9.
  5. Чейз М.П., ​​Ярзе Дж.С., Гумустоп Б., Лич Р.П.Эндоскопическая аспирация под контролем УЗИ и пероральная антибактериальная терапия как окончательное лечение бессимптомного абсцесса поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2009 Май; 38 (4): 475–6.
  6. Chong VH. Изолированный гнойный абсцесс поджелудочной железы, имитирующий новообразование. JOP. 2008 Май; 9 (3): 309–12.
  7. Шулик О., Кавана Ю., Гроссман М.Поражение поджелудочной железы: злокачественная опухоль или абсцесс? Am J Case Rep. Май 2016 г .; 17: 337–9.
  8. Ким MJ, Со Е.К., Канг Э.С., Ким К.М., О Й.М., Чо Б.Х. и др. Пиогенный абсцесс поджелудочной железы, имитирующий новообразование поджелудочной железы: серия из четырех случаев. Корейский J Gastroenterol. 2015 Апрель; 65 (4): 252–7.
  9. Кришна С.Г., Рао Б.Б., Угбаругба Э., Шах З.К., Блащак А., Хинтон А. и др.Диагностические характеристики эндоскопического ультразвука для обнаружения злокачественных новообразований поджелудочной железы после неопределенного мультидетекторного компьютерного томографа: системный обзор и метаанализ. Surg Endosc. 2017 ноя; 31 (11): 4558–67.
  10. Jo HG, Amarbat B, Jeong JW, Song HY, Song SR, Kim TH. Может ли трансгастральная эндоскопическая аспирация под контролем УЗИ быть эффективной для лечения абсцессов поджелудочной железы? Clin Endosc.2015 Июль; 48 (4): 345–7.

Автор Контакты

Джун Хео

Кафедра внутренней медицины

Госпиталь национального университета Кёнпук

130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Тэгу 41944 (Корея)

hero797 @ hanmail.нетто


Подробности статьи / публикации

Поступила: 24 июня 2020 г.
Дата принятия: 10 июля 2020 г.
Опубликована онлайн: 26 августа 2020 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 7
Количество фигур: 3
Количество столов: 1


eISSN: 1662-0631 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CRG


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Что такое некротический панкреатит? Симптомы, причины и многое другое

Поджелудочная железа выполняет жизненно важные функции в организме.Он помогает пищеварению и вырабатывает инсулин для поддержания уровня сахара в крови. Определенные условия и выбор образа жизни могут повредить поджелудочную железу и привести к панкреатиту или воспалению поджелудочной железы.

Некротический панкреатит — серьезный результат острого панкреатита. Если поджелудочная железа повреждена слишком серьезно, часть поджелудочной железы фактически умирает (это называется некрозом).

Что такое панкреатит?

У вас панкреатит, когда воспаляется поджелудочная железа.Это происходит, когда пищеварительные химические вещества, вырабатываемые поджелудочной железой, смешиваются и начинают переваривать саму поджелудочную железу.

Существует два типа панкреатита — острый и хронический. Оба серьезны и требуют лечения.

Острый панкреатит. Этот тип является внезапным и быстро проходит после лечения. Острый панкреатит — самая распространенная форма, а также самая частая причина некротического панкреатита.

Хронический панкреатит. Хронический панкреатит длительно. Ваша поджелудочная железа не заживает и со временем ухудшается. Хронический панкреатит вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы, но не очень часто приводит к некротическому панкреатиту.

Осложнения . Есть много способов обострения панкреатита. Повторные приступы острого панкреатита могут перейти в хронический панкреатит. Хронический панкреатит может привести к развитию таких состояний, как диабет или рак.

Что такое некротический панкреатит?

Некроз возникает, когда ткань в вашем теле отмирает.Ткани вашего тела могут погибнуть, если в эту область не поступит достаточный приток крови. Некроз необратимый, что делает его серьезным осложнением панкреатита.

Некротический панкреатит возникает, когда воспаление и повреждение панкреатита вызывают отмирание или некротизацию тканей поджелудочной железы. Некротический панкреатит имеет различную степень тяжести, но некроз имеет серьезные осложнения. Симптомы и варианты лечения будут зависеть от степени тяжести некроза.

Что вызывает некротический панкреатит?

Некротический панкреатит является результатом панкреатита.Чаще всего внезапное повреждение, вызванное острым панкреатитом, может привести к некрозу поджелудочной железы.

Люди с риском острого панкреатита также подвержены риску некротического панкреатита. Наиболее частые причины — камни в желчном пузыре и чрезмерное употребление алкоголя. Некротический панкреатит также может быть вызван:

  • Травма и повреждение поджелудочной железы
  • Высокий уровень кальция
  • Высокий уровень холестерина
  • Опухоль поджелудочной железы
  • Аутоиммунные состояния
  • Генетические условия, которые наносят вред вашей поджелудочной железе

Какие Симптомы некротического панкреатита?

Симптомы некротического панкреатита аналогичны симптомам острого панкреатита.Некроз поджелудочной железы может быть доброкачественным и не причинит вам вреда. Однако некоторые микробы и бактерии могут распространяться на остальную часть поджелудочной железы и вызывать дальнейшие осложнения.

Симптомы острого панкреатита включают:

  • Медленная или постепенная боль в верхней части живота (боль может распространяться на спину)
  • Лихорадка
  • Вздутие живота
  • Тошнота
  • Рвота

Ухудшение симптомов может указывать на тяжелый панкреатит, который увеличивает вероятность некроза.Следует обратить внимание на следующие серьезные симптомы:

  • Озноб
  • Учащенное сердцебиение
  • Одышка
  • Желтуха (желтый оттенок кожи или глаз)

Каковы осложнения некротического панкреатита?

Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Если не лечить некротический панкреатит, он может быть фатальным.

Заражение поджелудочной железы может произойти примерно через 2 или 3 недели после начала некроза.Это может привести к сепсису — серьезной реакции на бактерии, которая может привести к шоку. Шок повреждает ваши органы, что может привести к смерти.

Как диагностируется некротический панкреатит?

Методы диагностики панкреатита включают:

  • Тесты на ферменты поджелудочной железы в кровотоке
  • Тесты на такие вещества, как натрий, калий или глюкоза
  • Тесты для сужения причины панкреатита
  • Визуальные тесты на брюшной полости

Если у вас некротический панкреатит, ваш врач может использовать другой визуализирующий тест для проверки на наличие инфекции.Ваш врач может также взять небольшой образец мертвой ткани поджелудочной железы, чтобы проверить наличие признаков инфекции.

Как лечится некротический панкреатит?

Первый шаг — вылечить панкреатит. Варианты лечения включают:

  • Постельный режим
  • Внутривенные (IV) жидкости
  • Обезболивающие
  • Лекарства, предотвращающие тошноту и рвоту
  • Жидкое питание через зонд для кормления

После того, как панкреатит под контролем, мертвые ткани будут исследованы на наличие инфекции.Если признаков инфекции нет, дальнейшее лечение не требуется.

Зараженная ткань требует антибиотиков. Мертвая ткань также, вероятно, будет удалена хирургическим путем, чтобы предотвратить распространение инфекции. Если состояние вашего здоровья стабильное, лечение некротического панкреатита может быть отложено, чтобы избежать серьезных осложнений.

Можно ли предотвратить некротический панкреатит?

Сохраняйте здоровье поджелудочной железы. Это в первую очередь снизит риск панкреатита и поможет избежать таких осложнений, как некроз.

Полностью предотвратить панкреатит невозможно. Но определенные изменения в образе жизни помогут вам оставаться здоровыми и снизить риск:

  • Избегайте употребления алкоголя
  • Не курите
  • Сохраняйте здоровый вес
  • Соблюдайте низкожировую диету

Методы лечения людей с некротизирующий панкреатит (разрушение поджелудочной железы из-за воспаления поджелудочной железы)

Вопрос для повторения

Как лечить людей с некротическим панкреатитом?

Фон

Поджелудочная железа — это орган в брюшной полости (животике), который выделяет несколько пищеварительных ферментов (веществ, которые активируют и ускоряют химические реакции в организме) в протоковую систему поджелудочной железы, которая впадает в тонкий кишечник.Он также содержит островки Лангерганса, которые выделяют несколько гормонов, включая инсулин (помогает регулировать уровень сахара в крови). Острый панкреатит — это внезапное воспаление поджелудочной железы, которое может привести к разрушению поджелудочной железы (некроз поджелудочной железы). Некроз поджелудочной железы может быть инфицированным или неинфицированным (стерильным). Некроз поджелудочной железы может привести к отказу других органов, таких как легкие и почки, и является опасным для жизни заболеванием. Основные методы лечения некроза поджелудочной железы включают удаление мертвой ткани (санация или некросэктомия), перитонеальный лаваж (вымывание мертвой ткани из брюшной полости, дренирование (введение трубки или «дренажа» для отвода скопившейся жидкости вокруг поджелудочной железы) или начальный дренаж с последующей некрэктомией, если необходимо (так называемый минимально инвазивный подход «step-up»).Минимально инвазивный подход Step-Up может быть выполнен по-разному. Например, при минимально инвазивном пошаговом подходе с видео-ассистированием некрэктомия выполняется после периода дренирования через замочную скважину; При эндоскопическом минимально инвазивном пошаговом подходе некрэктомия выполняется с помощью эндоскопа (инструмента, используемого для осмотра брюшной полости).

Неизвестно, как лучше всего лечить людей с некротическим панкреатитом. Мы попытались решить эту проблему, выполнив поиск существующих исследований по этой теме.Мы включили все рандомизированные контролируемые испытания (клинические исследования, в которых людей случайным образом распределяют в одну из двух или более групп лечения), результаты которых были опубликованы до 7 апреля 2015 г.

Характеристики исследования

Восемь испытаний, включающих 311 участников, соответствовали критериям включения в обзор, из которых 306 участников были включены в различные сравнения. Лечение, сравниваемое в пяти исследованиях, включало некрэктомию, перитонеальный лаваж и поэтапный подход. В трех других испытаниях сравнивались варианты сроков некрэктомии и методы поэтапного подхода.У участников испытаний был инфицированный или стерильный панкреонекроз, вызванный разными причинами.

Ключевые результаты

В целом, коэффициент краткосрочной смертности (смертность в течение короткого времени) составил 30%, а уровень серьезных нежелательных явлений (побочных эффектов или осложнений) составил 139 на 100 участников. Различия в краткосрочной смертности и процентном соотношении людей с серьезными нежелательными явлениями были неточными во всех сравнениях. Количество серьезных нежелательных явлений и нежелательных явлений было меньше при минимально инвазивном пошаговом подходе по сравнению с открытой некрэктомией.Осложнения, возникшие в результате заболевания и лечения, включали сердечную недостаточность (сердце не перекачивает достаточно крови по телу при правильном давлении), легочную недостаточность (легкие не удаляют продукты жизнедеятельности из крови), почечную недостаточность (почки не удаляют продукты жизнедеятельности. из крови) и заражение крови (микроорганизмы и их яды находятся в крови). Процент людей с органной недостаточностью и средние затраты были ниже при минимально инвазивном пошаговом подходе по сравнению с открытой некрэктомией.Количество побочных эффектов было больше при использовании минимально инвазивного пошагового подхода с видео-ассистированием по сравнению с минимально инвазивным повышающим подходом с эндоскопической помощью, но общее количество выполненных процедур было меньше при использовании минимально инвазивного повышающего подхода с видео-ассистированием. по сравнению с эндоскопическим минимально инвазивным подходом Step-Up. Различия в любых других сравнениях по количеству серьезных нежелательных явлений, проценту людей с органной недостаточностью, количеству нежелательных явлений, продолжительности пребывания в больнице и пребыванию в отделении интенсивной терапии были либо неточными, либо несогласованными.Ни в одном из испытаний не сообщалось о долгосрочной смертности, инфицированном панкреонекрозе (в испытаниях, в которых участвовали участники со стерильным некрозом), качестве жизни, связанном со здоровьем (которое измеряет физическое, умственное, эмоциональное и социальное функционирование), проценте людей с нежелательными явлениями. , потребность в дополнительном инвазивном вмешательстве, время, чтобы вернуться к нормальной деятельности, и время, чтобы вернуться к работе.

Качество доказательств

Общее качество доказательств было низким или очень низким для всех измерений, потому что испытания имели высокий риск систематической ошибки (например,г. предубеждения людей, проводивших испытание, и участников испытаний, предпочитающих одно лечение другому), и были небольшими испытаниями. В результате по этой теме требуются дальнейшие исследования.

Лечение некроза поджелудочной железы в Лудхиане, Пенджаб

Лечение некроза поджелудочной железы в Лудхиане, Пенджаб

Некроз поджелудочной железы

Что такое некроз поджелудочной железы?
Лечение некроза поджелудочной железы в Лудхиане, Пенджаб, Некроз поджелудочной железы — это хроническая инфекция, которая поражает острый панкреатит.Если эта проблема станет чрезмерной, ткани поджелудочной железы погибнут и будут инфицированы. Также эту проблему называют острым некротическим панкреатитом. Абсцесс также называют инфекцией, которая запускает некротические ткани через несколько недель после приступа острого некротического панкреатита. Оба состояния сильно влияют на общее состояние здоровья, и пациенту необходимо оставаться в больнице в течение длительного времени.

С развитием медицинской науки были внедрены и разработаны различные варианты лечения, позволяющие сократить время пребывания в больнице и ускорить выздоровление.

* Имейте в виду, что состояние каждого пациента индивидуально. Итак, следуйте инструкциям врача, чтобы управлять своим общим здоровьем.

Симптомы некроза поджелудочной железы

Один из распространенных симптомов некроза поджелудочной железы — внезапная боль в верхней части живота. Симптомы такие же, как при остром или хроническом панкреатите. Если пациент ложится, боль усиливается с течением времени, и она может ощущаться интенсивной, когда вы наклоняетесь или садитесь.Некоторые из дополнительных симптомов:

  • Тошнота
  • Боль в животе и спине
  • Рвота
  • Лихорадка
  • Учащенный пульс
  • Живот нежный на ощупь
  • Вздутие живота

Есть ли серьезные осложнения?

Панкреатит-некроз и абсцесс — серьезные заболевания поджелудочной железы, связанные с закупоркой желчных протоков. Пациент может страдать от этого состояния из-за употребления алкоголя или по любой неизвестной причине.
Если пациенту вовремя не сделать операцию по коррекции инфекции поджелудочной железы, это может увеличить шансы на смерть.
Диагностика некроза или абсцесса поджелудочной железы Ваш гастроэнтеролог проверит симптомы острого заболевания поджелудочной железы, что зависит от вашей истории болезни и понимания признаков и симптомов. Для диагностики могут быть включены различные процедуры, а именно:

  • Анализы крови Анализ крови может помочь проверить клетки крови в организме, которые помогают бороться с инфекцией и проверить аномальные уровни ферментов печени и поджелудочной железы.
  • УЗИ брюшной полости УЗИ брюшной полости — это неинвазивный метод, при котором для получения изображений используются звуковые волны, а не рентгеновские лучи. Ультразвуковой датчик пройдет через брюшную полость, и внутреннюю часть тела можно будет увидеть на экране компьютера.
  • КТ брюшной полости с контрастированием для внутривенного введения AN Выполняется компьютерная томография брюшной полости, и в этом контрасте используется краситель, который создает трехмерные изображения поджелудочной железы.
  • ЭРХПГ с эндоскопическим ультразвуком Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или ЭРХПГ — это метод, в котором используется эндоскопический метод исследования печени, поджелудочной железы и желчного пузыря.Во время процедуры гастроэнтеролог передает гибкий эндоскоп с прикрепленной к нему миниатюрной телекамерой, проходит через рот и затем достигает желудка. В течение всей процедуры изображения можно увидеть на экране компьютера.
  • МРТ с контрастом МРТ (магнитно-резонансная томография) использует особый тип материала, который называется гадолиний, и используется для диагностики абсцесса или некроза поджелудочной железы.

Диагностические процедуры улучшат лечение и улучшат самочувствие пациента.

Как проводится лечение некроза поджелудочной железы или абсцесса?

Пациентам с острым некротическим панкреатитом или абсцессом будет назначено лечение в зависимости от их состояния. Варианты лечения включают внутривенное введение жидкости, антибиотики, лекарства или обезболивающие. Пациенту предоставляется хирургический вариант дренирования инфицированной области. Дренаж помещается в поджелудочную железу, чтобы можно было удалить инфицированные жидкости.

Ведение острого панкреатита: от хирургии до интервенционной интенсивной терапии

В последние годы лечение тяжелого острого панкреатита перешло от раннего хирургического лечения к интенсивной интенсивной терапии.Хотя на ранней стадии лечение является консервативным, хирургическое вмешательство может быть рассмотрено на более поздней стадии заболевания. Хирургическая обработка раны по-прежнему остается «золотым стандартом» для лечения инфицированного панкреатического некроза и перипанкреатического некроза. Достижения в области радиологической визуализации, новые разработки в интервенционной радиологии и другие вмешательства с минимальным доступом произвели революцию в лечении многих хирургических состояний за последние десятилетия. Несколько режимов интервенционной терапии, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) и сфинктеротомию, тонкоигольную аспирацию для бактериологии (FNAB), чрескожный или эндоскопический дренаж скоплений перипанкреатической жидкости, псевдокист и поздних абсцессов, а также селективную ангиографию и катетер-направленную эмболизацию острой Связанные с панкреатитом кровотечения хорошо зарекомендовали себя в качестве диагностических и терапевтических стандартов при лечении острого панкреатита.В результате недавних технических усовершенствований в интервенционной терапии и минимально инвазивной хирургии у отдельных пациентов удалось успешно вылечить даже инфицированный панкреонекроз. Однако техническая осуществимость не отменяет здравого клинического суждения. Мы должны проявлять осторожность при применении новых технологий в отсутствие хорошо спланированных клинических испытаний. Таким образом, минимально инвазивная хирургия и интервенционная терапия инфицированного некроза должны быть ограничены клиническими испытаниями и конкретными показаниями у пациентов, которые находятся в критическом состоянии и в других отношениях непригодны для традиционной хирургии.

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия методы лечения острого панкреатита были неоднозначными и варьировались от консервативного медицинского подхода, с одной стороны, до агрессивного хирургического подхода, с другой. За последнее десятилетие значительно улучшились знания о естественном течении и патофизиологии острого панкреатита. 1– 4 Клиническое течение острого панкреатита варьирует от легкой преходящей формы до тяжелой некротической болезни.Большинство эпизодов острого панкреатита (80%) протекают легко и проходят самостоятельно, спонтанно проходят в течение 3-5 дней. Пациенты с легким панкреатитом хорошо поддаются медикаментозному лечению, и им требуется немного больше, чем внутривенная инфузия и обезболивание. 5 Напротив, тяжелый панкреатит определяется как панкреатит, связанный с органной недостаточностью и / или местными осложнениями, такими как некроз, образование абсцесса или псевдокисты. Тяжелый панкреатит наблюдается в 15–20% всех случаев. 6, 7

Обычно тяжелый панкреатит развивается в две фазы.Первые две недели после появления симптомов характерны синдром системной воспалительной реакции (SIRS). Считается, что высвобождение провоспалительных медиаторов способствует патогенезу легочной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, связанной с ССВО. 8– 10 Параллельно в течение первых четырех дней после появления симптомов в полной мере развивается некроз поджелудочной железы. 11 Хотя ССВО на ранней стадии тяжелого панкреатита может быть обнаружено при отсутствии значительного панкреонекроза, у большинства пациентов с тяжелой ранней органной дисфункцией некроз поджелудочной железы будет обнаружен при компьютерной томографии (КТ). 3, 12 Позднее ухудшение органной дисфункции чаще всего происходит на второй-третьей неделе после госпитализации, 11 и обычно является результатом вторичной инфекции панкреатического или перипанкреатического некроза. Сегодня инфекция панкреонекроза по-прежнему является основным фактором риска полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом, и основным опасным для жизни осложнением тяжелого острого панкреатита. 4, 13, 14 Инфекция панкреонекроза наблюдается у 40–70% пациентов с некротизирующей болезнью. 11 Риск инфицирования увеличивается с увеличением степени интра- и экстрапанкреатического некроза. 14 Ведение острого панкреатита на двух стадиях заболевания разное. В последние годы лечение тяжелого острого панкреатита перешло от ранней хирургической обработки раны / некросэктомии к агрессивной интенсивной медицинской помощи. 6, 15– 17 Хотя лечение консервативное на ранней стадии заболевания, хирургическое вмешательство следует рассматривать на второй стадии.

Достижения в области радиологической визуализации, новые разработки в интервенционной радиологии и другие вмешательства с минимальным доступом произвели революцию в лечении многих хирургических состояний за последние десятилетия. Сегодня рекомендуется лечить тяжелый острый панкреатит в специализированных отделениях с многопрофильным опытом, доступным на месте, включая специалистов по интенсивной терапии, интервенционных эндоскопистов, диагностических и интервенционных радиологов и хирургов. 5, 6, 15 Учитывая недавние улучшения в режимах интервенционной терапии, в этой статье рассматривается роль хирургии и интервенционной интенсивной терапии в лечении тяжелого острого панкреатита в настоящее время.

ВЕДЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА

Наиболее значительным изменением клинического течения острого панкреатита за последнее десятилетие стало снижение общей смертности примерно до 5%, а от тяжелых случаев до 10–20%. 13, 17– 20 Несмотря на снижение общей смертности при тяжелом панкреатите, процент ранней смертности от этого заболевания отличается от менее 10% до 85% в разных центрах и странах. 3, 8, 12, 13, 21 Столь большие различия в ранней смертности могут частично объясняться различиями в системах здравоохранения, социально-экономическими проблемами, отбором пациентов или схемами направления в специализированные отделения.

Первоначальное лечение пациентов с острым панкреатитом преследует две основные цели. Первый — обеспечить поддерживающую терапию и лечить конкретные осложнения, которые могут возникнуть. Второй — ограничить как тяжесть воспаления и некроза поджелудочной железы, так и системную воспалительную реакцию, специально прервав их патогенез.Из-за высокой смертности раннее хирургическое вмешательство у этих пациентов не играет роли. 22

Принято считать, что все пациенты с признаками острого панкреатита средней и тяжелой степени должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и направлены в специализированные центры для получения максимальной поддерживающей терапии. 5, 6, 15 Поскольку в любой момент могут развиться осложнения, необходимы частая переоценка и постоянный мониторинг. Наиболее важной поддерживающей терапией является адекватная и своевременная жидкостная реанимация с внутривенными жидкостями и дополнительным кислородом с широкими показаниями для вспомогательной или контролируемой вентиляции, чтобы гарантировать оптимальный транспорт кислорода. 6, 15, 23, 24

Инфекция при панкреатите — вторичное явление. Имеющиеся данные указывают на то, что бактерии из желудочно-кишечного тракта перемещаются в некротические ткани. Поскольку развитие некроза в настоящее время невозможно предотвратить, обоснование использования профилактических антибиотиков при тяжелом панкреатите состоит в том, чтобы предотвратить инфицирование некрозом поджелудочной железы. 6, 15, 25 Доказательства эффективности профилактических антибиотиков в снижении септических осложнений и смертности от некротизирующего панкреатита были продемонстрированы в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. 26, 27 На сегодняшний день ингибирование любой известной патогенетической стадии (то есть октреотид, габексат мезилат, лексипафант) не привело к эффективному снижению смертности или увеличению долгосрочной выживаемости при тяжелом остром панкреатите. 8, 28– 30 Таким образом, лечение острого панкреатита все еще носит симптоматический характер, и в настоящее время нет специальных лекарств.

Однако существует причинная терапия тяжелого желчного панкреатита с ретинированным камнем, билиарного сепсиса или механической желтухи. 6, 15 Хотя нет четкого консенсуса по всем показаниям для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической сфинктеротомии (ЭС), 31– 33 общепринято и хорошо известно, что они показаны при острой холангит и / или механическая желтуха. В этих условиях при раннем применении ERCP и ES улучшают симптомы и прогрессирование заболевания. 6, 15 Напротив, открытая холецистэктомия с исследованием наддуоденального желчного протока и введением Т-трубки является неприемлемой неотложной процедурой у пациентов с тяжелым панкреатитом, связанным с желчными камнями. 34 В то время как коморбидность является основным предопределителем исхода холецистэктомии, этот фактор не применяется к использованию ERCP и ES. 35

«Хирургия мало пригодна для раннего лечения острого панкреатита. Интервенционная эндоскопия со сфинктеротомией показана при остром холангите и / или механической желтухе при остром панкреатите, связанном с желчными камнями »

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Сегодня больше пациентов переживают первую фазу тяжелого острого панкреатита из-за улучшений в области интенсивной терапии, что увеличивает риск более позднего сепсиса. 13, 36, 37 Несомненно, инфекция поджелудочной железы является основным фактором риска некротизирующего панкреатита с точки зрения заболеваемости и смертности во второй фазе заболевания. Смертность пациентов с инфицированным панкреонекрозом превышает 20%, и до 80% летальных исходов при остром панкреатите связаны с септическими осложнениями. 6, 11, 38 Напротив, смертность от стерильного некроза низкая и обычно успешно лечится консервативным подходом, хотя при поздних осложнениях или стойком тяжелом панкреатите может потребоваться хирургическое вмешательство (таблица 1). 6, 13, 19, 39 Хотя отчеты показали, что некоторые отдельные случаи острого панкреатита с положительной тонкоигольной аспирацией можно лечить без хирургического вмешательства, консервативное лечение пациентов с инфицированным некрозом и полиорганной недостаточностью связано со смертностью до 100%. 40 Существует общее мнение, что инфицированный некроз является показанием для хирургического лечения или интервенционного дренирования (таблица 1). 6, 15

Стол 1

Показания к хирургическому лечению острого некротизирующего панкреатита

«Инфицированный некроз поджелудочной железы — показание к операции или интервенционному дренированию»

ДИАГНОСТИКА ЗАРАЖЕННОГО НЕКРОЗА

Дифференциация стерильного и инфицированного некроза имеет важное значение для лечения острого панкреатита.Это требует прямого КТ-доказательства забрюшинного газа или положительного результата аспирации тонкой иглой для бактериологического (FNAB) панкреатического или перипанкреатического некроза. 6, 15, 41, 42 Последний был признан точным, безопасным и надежным методом выявления инфицированного некроза. 41– 44 Он может управляться либо КТ, либо УЗИ и показан пациентам с некрозом, подтвержденным КТ, и клиническими признаками сепсиса. 6, 15

«Тонкоигольная аспирация для бактериологии (FNAB) показана пациентам с некротизирующим панкреатитом и синдромом сепсиса для дифференциации стерильного и инфицированного некроза»

ВЕДЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО НЕКРОЗА

При хирургическом лечении уровень смертности пациентов с инфицированным панкреонекрозом может быть снижен примерно до 20% в различных специализированных центрах. 13, 18– 20 Таким образом, при развитии инфекции терапевтический подход должен быть направлен на механическое удаление инфицированной некротической ткани. В последние годы было исследовано несколько альтернатив традиционным открытым хирургическим доступам, и абсолютная необходимость хирургического вмешательства при инфицированном некрозе была поставлена ​​под сомнение.

СРОКИ НЕКРОСЭКТОМИИ

Пациенты с тяжелым некротическим панкреатитом могут перейти в критическое состояние в течение нескольких часов или дней после появления симптомов.Много лет назад раннее хирургическое вмешательство было предпочтительным при наличии системных осложнений со стороны органов. Смертность до 65% была описана при раннем хирургическом вмешательстве при тяжелом панкреатите, что ставит под сомнение пользу хирургического вмешательства в первые дни после появления симптомов. 17, 22, 45 В единственном проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем раннюю (в течение 72 часов после появления симптомов) с поздней (не менее 12 дней после начала) резекцию / санацию поджелудочной железы у пациентов с тяжелым панкреатитом, уровень смертности составил 56 % и 27% соответственно. 22 Исследование было прекращено из-за опасений по поводу очень высокой смертности при раннем хирургическом вмешательстве. Сегодня существует общее мнение, что хирургическое вмешательство при тяжелом панкреатите должно проводиться как можно позже. 6, 15 Согласовано, что третья-четвертая неделя после начала заболевания обеспечивает оптимальные операционные условия с хорошо разграниченной некротической тканью, что ограничивает объем операции чистой обработкой раны и только одним единичным вмешательством. Такой подход снижает риск кровотечения, сводит к минимуму потерю жизненно важных тканей, связанную с хирургическим вмешательством, и, таким образом, снижает эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы.Только в случае доказанного инфицированного некроза или при наличии редких осложнений, таких как массивное кровотечение или перфорация кишечника, может быть выполнено раннее хирургическое вмешательство. 6

«Хирургическую некрэктомию следует отложить на третью или четвертую неделю после начала острого панкреатита»

МЕТОДЫ НЕКРОСЭКТОМИИ

Стандартное хирургическое лечение

Цель состоит в том, чтобы контролировать очаг, чтобы избежать дальнейших осложнений, остановив развитие инфекции и высвобождение провоспалительных медиаторов.Общепризнанный принцип хирургического лечения включает органосохраняющий подход, который включает в себя санацию и максимальное послеоперационное удаление забрюшинного мусора и экссудата. Было предложено четыре основных метода: (1) некрэктомия в сочетании с открытой упаковкой 46 ; (2) плановые этапные повторные лапаротомии с повторным лаважем 47 ; (3) закрытый непрерывный лаваж малого мешка и забрюшинного пространства 48, 49 ; и (4) закрытая упаковка. 19

Некрэктомия традиционно выполнялась открытым способом. Технические подробности описаны в другом месте. 16 Адекватная обработка раны обычно достигается за один визит в операционную. Хотя некрэктомия выполняется более или менее идентично, эти четыре метода различаются тем, как они обеспечивают каналы выхода для дальнейшего удаления шлаков и инфицированного мусора. В руках опытных хирургов уровень смертности ниже 15% был описан для всех четырех методов: (1) открытая упаковка 18, 46, 50, 51 ; (2) повторные лапаротомии 20, 47 ; (3) закрытая упаковка 19 ; (4) закрытый непрерывный лаваж 13, 48, 49, 51, 52 (таблица 2).

Стол 2

Результат различных методик открытой некрэктомии

Первые два метода, «открытая упаковка» 18, 46, 50 и «плановые поэтапные повторные лапаротомии» 20, 47 имеют общее то, что они требуют проведения нескольких повторных лапаротомий перед окончательным закрытием. живота. Хотя частота повторного внутрибрюшного сепсиса значительно снизилась по сравнению с однократной некрэктомией, послеоперационная заболеваемость оставалась высокой.Существует положительная корреляция между повторными хирургическими вмешательствами и заболеваемостью, включая желудочно-кишечный свищ, стеноз выходного отверстия желудка, послеоперационную грыжу и местное кровотечение. Таким образом, эти две процедуры следует рассматривать только в редких случаях, когда показана ранняя обработка раны. Два других метода, некрэктомия и последующий закрытый непрерывный лаваж малого мешка 13, 52 и «закрытая упаковка», 19 , подразумевают послеоперационный метод постоянного удаления остаточного панкреонекроза.Следовательно, повторная лапаротомия часто не требуется. Таким образом снижается послеоперационная заболеваемость, особенно процент желудочно-кишечных свищей и послеоперационных грыж (таблица 3). Результаты двух последних хирургических стратегий в отношении заболеваемости, повторных лапаротомий и смертности сопоставимы и, таким образом, зависят от предпочтений хирурга. Наиболее часто применяемый подход — закрытый лаваж очищенной полости, впервые описанный Beger и др. в 1982 г. (рис. 1, 2). 49

Стол 3

Осложнения различных методик открытой некрэктомии

Рисунок 1

Закрытый лаваж очищенной полости. Малый мешок открывается, а большой сальник разделяется рядом с желудочно-сальниковыми сосудами. Вводятся четыре катетера (по два с каждой стороны) для послеоперационного непрерывного лаважа малого мешка. Кончик катетера помещается в хвосте поджелудочной железы и позади нисходящей ободочной кишки, а также в головке железы и позади восходящей ободочной кишки.

Рисунок 2

Закрытый лаваж очищенной полости. Меньший мешок закрывают путем пришивания большого сальника к поперечной ободочной кишке для проведения закрытого послеоперационного лаважа.

Различный успех, о котором сообщают группы, использующие очевидно похожие подходы, иллюстрирует трудности в сравнении различных или развивающихся техник, применяемых по всему миру. Средняя летальность большинства методик составляет 15–25%.Однако смертность у пациентов с установленной полиорганной недостаточностью еще выше. 50 В отсутствие рандомизированных исследований невозможно определить скрытые эффекты таких факторов, как направление к специалистам, отбор пациентов, сопутствующие заболевания, предоперационное чрескожное ведение и показания к операции в рамках литературы.

«Органосохраняющая некрэктомия — хирургический метод выбора при лечении инфицированных панкреатических и перипанкреатических некрозов.Низкая заболеваемость техниками, которые обеспечивают послеоперационные каналы выхода для дальнейшего удаления шлаков и инфицированного мусора (непрерывный послеоперационный лаваж, закрытая тампонажная ткань) »

Минимально инвазивные процедуры обработки инфицированного некроза

Высокая смертность от инфицированного панкреонекроза, несмотря на хирургическое вмешательство, привела к разработке нескольких минимально инвазивных методов, включая радиологическую, эндоскопическую и минимально инвазивную хирургию в качестве альтернативных процедур.Обоснование состоит в том, чтобы свести к минимуму пери- и послеоперационный стресс у пациентов с сепсисом в критическом состоянии, страдающих полиорганной недостаточностью. Таким образом, показания к вмешательству могут быть распространены на пациентов, которые в остальном не подходят для хирургического вмешательства, хотя это не оценивалось в систематических сравнениях. Кроме того, эти методы могут использоваться для первоначального контроля сепсиса и отсрочки операции для лучшего демаркации некротической ткани.

Дренаж чрескожный

Интервенционные методы становятся все более важными в последние годы из-за повсеместной доступности компьютерной томографии и ультразвукового исследования.В 1998 г. Freeny et al впервые сообщили о группе пациентов с инфицированным острым некротизирующим панкреатитом, у которых дренировали исключительно с помощью чрескожного катетерного дренажа под контролем КТ. 53 В более ранних отчетах рассматривались другие инфекционные осложнения острого панкреатита, 54 , включая инфицированные скопления жидкости поджелудочной железы, псевдокисты или абсцессы, по классификации Международного симпозиума по острому панкреатиту в Атланте. 7

Freeny et al. 53 разработали метод чрескожного дренирования, который не только пассивно дренировал инфицированный некроз, но и включал некрэктомию путем добавления агрессивной ирригации через чрескожные катетеры большого диаметра (28 F).Были пролечены 34 пациента с некротизирующим панкреатитом и неконтролируемым сепсисом. В среднем для удаления некротического материала требовалось три отдельных участка катетера на пациента и четыре смены катетера на пациента. Операции на поджелудочной железе удалось избежать у 16 ​​пациентов (47%), а сепсис — у 25 пациентов (74%). Хотя девяти из последней группы потребовалось плановое хирургическое вмешательство, хирургической процедуры можно было успешно избежать у пациентов в критическом состоянии до стабилизации состояния. Чрескожный дренаж оказался неэффективным у девяти пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство для контроля сепсиса или кровотечения (26%).Общая летальность составила 12%. Все эти четыре пациента были в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью, кровотечением или шоком. Рецептом успеха в этой серии исследований была приверженность интервенционных радиологов (с частыми ежедневными катетерными вмешательствами: 146 замен катетера, длительная продолжительность дренажа 25–152 дня, отсутствие осложнений) и усовершенствование техники, которая позволила провести чрескожную некрэктомию. Однако пациенты с некрозом центральной железы, у которых часто наблюдается разрыв средней части главного панкреатического протока, приводящий к свищу, плохо реагировали на чрескожное дренирование в серии из Сиэтла (излечение в 4/14 (28%) и борьба с сепсисом). в 50%).

Радиологический подход был доведен до предела Гмейнвизером и его коллегами. 55 Они объединили чрескожную ретроперитонеальную некрэктомию, фрагментацию некротической ткани поджелудочной железы и перипанкреатической ткани с помощью петлевого катетера и корзин Дормии, непрерывное промывание полости и повторную бронхоскопическую визуализацию полости с чрескожной блокадой разрыва протока поджелудочной железы для успешного лечения и предотвращения операция у молодого человека с инфицированным некрозом, который категорически отказался от рекомендованной хирургической процедуры.

Эта же группа создала метод лечения пациентов, страдающих инфицированным некрозом, в первую очередь чрескожно, когда присутствовали признаки сепсиса и интенсивная терапия была безуспешной. Катетеры большого диаметра 20–28 F были помещены под контролем КТ и рентгеноскопии, как правило, забрюшинным доступом с левой стороны (рис. 3). Под контролем рентгеноскопии некротический и твердый материал фрагментировали и активно удаляли с помощью аспирации, ловушек и щипцов, используя отрывные листы (рис. 4).Непрерывный лаваж проводился с использованием до 12 литров раствора NaCl в день, а также ежедневно выполнялась ручная аспирация твердого материала. 56 Двадцать пять из 29 пациентов, пролеченных этим методом, были успешно излечены от сепсиса, и только троим потребовалась дальнейшая плановая операция в более позднее время. 57 Кроме того, частота осложнений, связанных с вмешательством, была очень низкой (таблица 4). Девять пациентов, получавших этот метод чрескожной некрэктомии, были повторно обследованы после среднего периода наблюдения в 30 месяцев в отношении качества жизни, морфологии, а также эндокринной и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. 58 Все пациенты были в хорошем общем состоянии с точки зрения качества жизни. Только 2/9 (22%) пациентов имели изменения морфологии от умеренных до заметных, наблюдаемые на КТ. Внешнесекреторная дисфункция от легкой до умеренной наблюдалась у 5/8 (63%) пациентов, а серьезное ограничение внешнесекреторной функции поджелудочной железы — у 2/8 (25%). Пероральный тест на толерантность к глюкозе был нормальным у 3/6 (50%) пациентов. Один пациент с диабетом в тесте на толерантность к глюкозе имел ранее существовавший диабет типа II, требующий инсулиновой терапии с момента начала острого панкреатита.У 3/9 (33%) пациентов пероральный тест на толерантность к глюкозе не проводился из-за известного ранее существовавшего диабета.

Стол 4

Результат чрескожного или эндоскопического дренирования

Рисунок 3

(A – D) Чрескожная некрэктомия у 50-летнего мужчины с некротизирующим панкреатитом, вызванным злоупотреблением алкоголем. (A) Компьютерная томография (КТ) перед терапией выявила острый некротизирующий панкреатит с типичными симптомами, такими как скопление перипанкреатической жидкости и панкреатический некроз.(B) После размещения трех катетеров 16 F под контролем КТ был применен контраст: дефекты заполнения представляют собой твердую некротическую ткань. Кроме того, между некротической полостью и желудком был свищ, на что указывало контрастное вещество в желудке. (C) После чрескожного удаления некротической ткани полость уменьшилась в размерах и продемонстрировала лишь несколько небольших дефектов наполнения. (D) КТ через три года после некрэктомии: нормальный вид головки поджелудочной железы. Тело и хвост поджелудочной железы не могут быть очерчены, что приводит к анатомической ситуации, например, после левой хирургической панкреатэктомии.

Рисунок 4

(A – C) Некроз тела и хвоста поджелудочной железы: после установки отрывного листа 20 F для некрэктомии были вставлены петлевой катетер и корзина Dormia (A). После некрозэктомии некротическая полость была уменьшена без каких-либо дефектов наполнения, которые могли бы представлять собой остаточный некроз (B). Макроскопически некротическая ткань была удалена с использованием чрескожной некрэктомии (C), описанной Mann et al. 56

Еще одна серия катетерной обработки инфицированного некроза с несколько иной техникой была опубликована Echenique и его коллегами. 59 Используемые катетеры были меньше (14–16 F), но использовались корзины для извлечения камней и проволочные проводники с гибкими наконечниками, чтобы разбивать обломки на более мелкие части. Все 20 пациентов с инфицированным некрозом прошли успешное лечение с учетом клинического течения и внешнего вида поражения. Операции удалось избежать, и смерть не наступила.Потребовалось от 7 до 32 (в среднем 17) эпизодов хирургической обработки раны, которые начинались в стационаре и продолжались в амбулаторных условиях. Свищи развились у 10 человек (50%; три — в кишечник, у семи — в проток поджелудочной железы). Однако все пациенты, включенные в это испытание, были гемодинамически стабильными, несмотря на наличие инфицированного некроза. С тех пор было опубликовано несколько других серий, в которых сообщается о различных показателях успеха (таблица 4). 60– 62 Опять же, почти невозможно сравнить эти результаты с имеющимися данными о хирургических результатах, вторичных по отношению к неоднородности отбора пациентов в различных сериях.Учитывая предвзятость публикации в отношении так называемых «отрицательных исследований», следует сделать вывод, что чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза — это вариант, который работает в руках некоторых очень преданных своему делу специалистов, но, вероятно, не является методом, который можно рекомендовать для рутинного использования. везде. Таким образом, «можно делать» следует отделить от «следует делать». Это может сыграть роль временной меры для преодоления критического раннего периода после начала острого панкреатита и более позднего оптимального момента времени для определенного вмешательства. 61, 63, 64

Эндоскопическая терапия

Успешное эндоскопическое дренирование симптоматического стерильного или инфицированного панкреонекроза было сообщено Baron et al. еще в 1996 году. 65 Примененный метод был первоначально описан для неосложненных псевдокист. Несколько трансгастральных или трансдуоденальных дренажных катетеров (10 F) и назопанкреатический ирригационный зонд были эндоскопически вставлены в забрюшинное пространство для выполнения некрэктомии.Промывание продолжалось до рассасывания сбора. В этом первом отчете для разрешения проблемы требовалось 2–4 процедуры, а средняя продолжительность катетера составляла 19 дней. Успешное удаление некроза было достигнуто более чем у 80% без летального исхода. Однако у большинства пролеченных пациентов не было инфицированного некроза, а были скопления остаточной жидкости с мусором. Почти 40% были вторично инфицированы ятрогеном при эндоскопии. Более того, у 45% пациентов наблюдались серьезные осложнения, включая серьезное кровотечение и перфорацию желудка (таблица 4).Кроме того, стоит отметить, что до 60% этих пациентов, успешно дренированных, в последующие два года разработали дальнейшие сборы. 66 Таким образом, эта серия подтвердила, что при некрозе дренирование необходимо сочетать с какой-либо формой хирургического удаления некротического материала. В 1999 году Baron и Morgan описали успешное размещение чрескожных эндоскопических трубок для еюностомии через трубку PEG, а затем через трансжелудочный тракт в некротические скопления поджелудочной железы для орошения в двух случаях. 67 Теоретические преимущества этого метода заключаются в том, что, с одной стороны, он устраняет необходимость в неудобных назопанкреатических катетерах, а с другой стороны, не вызывает побочных эффектов, наблюдаемых после чрескожного дренирования, включая раздражение кожи и внешние свищи поджелудочной железы. 67

Хотя эндоскопический дренаж может быть применим у некоторых пациентов с некротизирующим панкреатитом, только несколько центров использовали эту технику. Результаты в отношении инфицированного некроза являются лишь анекдотическими, опыт использования этого метода ограничен, а междисциплинарных сравнительных данных не существует.

Малоинвазивные процедуры

Достижения в лапароскопической технологии и инструментарии позволяют использовать минимально инвазивные методы лечения заболеваний поджелудочной железы и теоретически снижают хирургический стресс у уже ослабленного пациента.

Еще в 1996 году Гагнер описал лапароскопическую санацию и некрэктомию для лечения некротизирующего панкреатита с помощью трех различных малоинвазивных подходов: (1) трансжелудный дренаж, (2) ретрогастральная ретроколическая обработка и (3) полная ретроперитонеоскопическая техника. 68 С тех пор несколько групп применяли множество различных техник в поисках наиболее легкого доступа к некротическим массам в забрюшинном пространстве.

Лапароскопический трансжелудочный доступ подобен эндоскопическому доступу и в некоторой степени идентичен подходу с использованием ПЭГ для доступа к желудку. 67 Существует несколько отчетов о случаях, в которых описывается успешная лапароскопическая трансгастральная некрэктомия поджелудочной железы по поводу инфицированного некроза, и предлагается эффективная обработка раны и внутренний дренаж у отдельных пациентов с этим минимально инвазивным подходом. 69 Однако о более крупных сериях не сообщалось.

Другие исследовали инфицированный некроз с помощью стандартной лапароскопии, сочетая некрэктомию со спленэктомией и холецистэктомией. 70 Zhu et al опубликовали свой опыт лапароскопического доступа у 10 пациентов. Несмотря на то, что в них были включены пациенты с острым геморрагическим и некротизирующим панкреатитом без инфекции, которые вообще не нуждались в хирургическом вмешательстве, их летальность составила 10%. 71 Поскольку почти каждая процедура может быть выполнена лапароскопически, этот подход не оценивался ни в одном более крупном исследовании или проспективных рандомизированных исследованиях. Теоретический риск — распространение инфекции в брюшную полость, дальнейшие интраоперационные трудности в случае повторных операций и повышенный риск эрозий кишечного тракта.

В конце 1980-х годов для устранения этих недостатков использовался открытый забрюшинный доступ с люмботомией. 72– 74 Этот открытый подход позволил исследовать поджелудочную железу и вручную удалить инфицированный некроз.Хотя показатели смертности для этого забрюшинного доступа выгодно сравниваются с историческими контрольными данными в тех же больницах, метод не получил популярности из-за высокого уровня осложнений. В трех сериях смертность варьировала от 20% до 33%, а местные осложнения, в основном кишечные свищи и кровотечения, наблюдались в 20-50%. Fagniez et al сообщили о серьезных заболеваниях, включая кишечные свищи (45%), кровотечения (40%) и некроз толстой кишки (15%). Таким образом, основным недостатком этого открытого забрюшинного доступа является его узость и слепота в отношении риска повреждения внутренних органов и сосудов.Однако улучшение КТ в последние годы с ее точной информацией о местонахождении некротической ткани облегчает прямой забрюшинный доступ. Фактически, Nakasaki et al сообщили об успешном лечении инфицированного некроза забрюшинной лапаротомией даже у пациентов, которым потребовались повторные операции после лапаротомии (таблица 5). 75

Стол 5

Исход забрюшинной лапаростомии (открытая операция)

В последние годы были разработаны малоинвазивные методы, использующие теоретические преимущества забрюшинного доступа. 68, 76 Большинство групп, которые сегодня применяют малоинвазивную хирургию по поводу инфицированного некроза, используют этот забрюшинный доступ. 76– 81 Несмотря на небольшие различия в применяемых методах, их объединяет то, что инфицированный некроз забрюшинного пространства доступен при эндоскопической визуализации с последующей некрэктомией и лаважем. Эти методы включают либо интраоперационную дилатацию чрескожного дренажного тракта, которая применялась перед операцией с помощью ультразвука или КТ, либо прямой доступ к инфекции с помощью ретроперитонеоскопа.В зависимости от локализации инфекционной ткани доступ может быть получен с левого или правого бока и по одному или нескольким путям. Хотя сначала этот метод использовался у пациентов после лапаротомии в качестве повторной операции, теперь он даже рекомендуется в качестве основного подхода у некоторых пациентов. 77, 79, 80

Несколько отчетов показывают, что этот метод применим и может успешно лечить некоторых пациентов с инфицированным некрозом. Результаты в отношении смертности и заболеваемости в более крупных сериях, опубликованных на сегодняшний день, представлены в таблице 6.Заболеваемость колеблется от 30% до 60%, показатель успешности полной некрэктомии — от 60% до 100%, а смертность в этих сериях — от 0% до 27%. Хотя это, по-видимому, подтверждает мнение о том, что лапароскопическая вспомогательная некрэктомия является безопасной альтернативой открытой некрэктомии, данные следует интерпретировать с осторожностью. Сначала очевидно, что во всех исследованиях проводился тщательный отбор случаев, и очевидно, что пациентов нельзя сравнивать с пациентами, получавшими серию открытых операций.В самой большой опубликованной на сегодняшний день серии, 80 , только 24 из 45 пациентов прошли минимально инвазивную ретроперитонеальную некрэктомию поджелудочной железы. В других случаях открытая операция была выполнена по следующим причинам: отсутствие безопасного пути доступа к забрюшинному проводнику, наличие дополнительных внутрибрюшных осложнений, обширное параколическое некротическое расширение или мультифокальные некротические очаги. Более того, три из 24 попыток минимально инвазивных процедур не могли быть предприняты по техническим причинам, а еще пять требовали открытого хирургического вмешательства после сепсиса или кровотечения после первоначального минимально инвазивного доступа.Таким образом, только 35% (16 из 45) всех пациентов, подвергшихся некрэктомии, были подходящими кандидатами для ретроперитонеоскопической техники. Хотя доля пациентов, перенесших малоинвазивную некрэктомию, со временем увеличивается с опытом работы в центрах, 77, 80 многие пациенты не получат успешного лечения этим методом. Дополнительным недостатком является необходимость повторения процедур и, как следствие, увеличение продолжительности пребывания в больнице с помощью малоинвазивных процедур. 76, 80 Это контрастирует с результатами открытых методов, которые предполагают послеоперационный метод непрерывного удаления остаточного панкреонекроза для достижения полного удаления инфицированного некроза с помощью одной операции в большинстве случаев. Во время лапароскопической некрэктомии существует значительная вероятность серьезного повреждения внутрибрюшных органов или сосудистых структур. Действительно, все отчеты показывают довольно высокую частоту серьезных осложнений, включая свищ (20–60%) и кровотечение (15%), несмотря на предварительный отбор пациентов.

Стол 6

Результат малоинвазивной хирургии некрэктомии

Сторонники минимально инвазивных технологий в этой клинической практике ссылаются на стремление минимизировать физиологические нарушения у пациентов, которые уже находятся в критическом состоянии. Хотя некоторые исследователи 77, 80 считают, что у пациентов, получавших минимально инвазивные методы лечения, может наблюдаться уменьшение ухудшения функции органов и необходимость в послеоперационном ведении интенсивной терапии, нет данных, четко демонстрирующих, что минимально инвазивные процедуры менее подвержены болезненности, чем открытая операция.

В заключение, методы лапароскопической некрэктомии все еще развиваются. Безопасный забрюшинный доступ и некрэктомия возможны у пациентов с инфицированным некрозом, но не у всех пациентов, в зависимости от размера и локализации инфекционных очагов, можно успешно лечить. Не существует рандомизированных исследований, сравнивающих один метод лечения с другим. Все опубликованные исследования включали небольшое количество пациентов, были проанализированы ретроспективно и включали отобранных пациентов с большим разбросом сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания.Следовательно, невозможно сделать какие-либо выводы из литературы относительно наилучшего интервенционного или хирургического подхода к инфицированному некрозу. Однако из-за отсутствия хорошо спланированных клинических испытаний мы должны проявлять осторожность при применении новых технологий. Техническая осуществимость не отменяет необходимости в научной строгости и здравой клинической оценке. Таким образом, сегодня, вне клинических испытаний, минимально инвазивная хирургия должна быть ограничена конкретными показаниями и теми пациентами, которые находятся в критическом состоянии и по другим причинам не подходят для традиционной хирургии.

«Минимально инвазивные процедуры, включая чрескожный дренаж, эндоскопический дренаж или минимально инвазивную хирургию (то есть ретроперитонеоскопию) при инфицированном панкреонекрозе, могут играть роль временной меры для перехода от критического раннего периода после начала острого панкреатита к более позднему оптимальному момент времени для определенного вмешательства. В противном случае они должны быть ограничены конкретными показаниями для пациентов, которые находятся в критическом состоянии и не подходят для традиционной хирургии или клинических испытаний »

ВЕДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТЕ

Хотя хирургия по-прежнему является «золотым стандартом» лечения инфицированного некроза, интервенционная интенсивная терапия уже создана для лечения нескольких осложнений тяжелого острого панкреатита, включая скопления жидкости поджелудочной железы, псевдокисты, абсцессы, а также свищи поджелудочной железы, желчные протоки. утечки и кровотечение.

Абсцесс поджелудочной железы

Наиболее частым осложнением, требующим вмешательства после некрэктомии, является резидуальная или рецидивирующая инфекция, в основном абсцессы поджелудочной железы. Вероятно, это следствие ограниченного некроза с последующим разжижением и вторичной инфекцией. Как правило, абсцессы поджелудочной железы развиваются позже по ходу болезни (обычно через пять недель). Из-за их менее агрессивного поведения и ограниченной локализации минимально инвазивные стратегии лечения могут быть легко успешно выполнены в большинстве этих случаев. 82, 83 Чрескожный дренаж является методом выбора при абсцессах поджелудочной железы и широко применяется. 13, 19, 20

Псевдокисты и свищ поджелудочной железы

Разрыв протока поджелудочной железы вторичный по отношению к некрозу поджелудочной железы приводит к накоплению панкреатического секрета, определяемого как панкреатический асцит или псевдокиста, или, если он дренируется, как панкреатокожный свищ. В то время как почти все периферические утечки со временем закрываются, центральные дефекты не разрешаются так легко, особенно если нет внутреннего дренажа через систему протоков поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.Подсчитано, что 50% острых псевдокистов можно лечить без какого-либо вмешательства, особенно с небольшими (<6 см) и бессимптомными поражениями. 84, 85 Если утечки не исчезают, анатомию следует диагностировать с помощью ERCP, магнитно-резонансной томографии и фистулографии. Сегодня хирургическое вмешательство редко показано, но протечки из хвоста могут потребовать резекции, в то время как свищи в голове или теле поджелудочной железы или те, которые образовались в воспалительной массе, должны быть интернализованы анастомозом с петлей тощей кишки по Ру. 85 Однако в большинстве случаев следует рекомендовать эндоскопическое стентирование или чрескожное дренирование. 56, 86– 88 Если имеется связь с системой воздуховодов, внутренний дренаж более эффективен; если коммуникации нет, показано чрескожное дренирование. 85, 89– 91 Хотя интервенционные методы уже разработаны для этих показаний, эти альтернативы не сравнивались с хирургическим вмешательством в клинических испытаниях.

Кровотечение

Опасное для жизни кровотечение в желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство или брюшную полость осложняет острый панкреатит только у 1–3% пациентов. 92 Начало ранней и окончательной терапии — краеугольный камень успешного ведения. Псевдоаневризмы возникают в результате некротических изменений артериальной стенки, вызванных контактом с протеолитическими ферментами и другими продуктами нагноения поджелудочной железы. Близость артерий к септическому или воспалительному очагу оказывается единственной предпосылкой их образования.Селективная ангиография является диагностическим «золотым стандартом» для локализации активного кровотечения из-за некроза сосудов. В то время как лечение сосудистых осложнений в прошлом приходилось решать хирургическими методами, ангиографический подход с помощью катетерной эмболизации может спасти жизнь. 93 Кровоизлияние является редким осложнением острого панкреатита и включает кровоточащие псевдоаневризмы, диффузное кровотечение из некроза и геморрагические псевдокисты. 94 Несколько отчетов за последние годы продемонстрировали, что ангиография брыжейки может обнаружить место кровотечения примерно в 80% случаев 95 , а артериальная эмболизация может обеспечить определенный гемостаз в 35–50% и помогает стабилизировать состояние пациентов в критическом состоянии для проведения планового хирургического вмешательства. еще 10–20%. 94, 95 Однако неспособность исправить часто ассоциированный инфицированный панкреонекроз приведет к высокому уровню повторных кровотечений. 96 Когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство по поводу кровотечения, хирургическая перевязка иногда невозможна и может потребоваться тампонирование раневой полости. 93

«Интервенционное лечение хорошо зарекомендовало себя как стандартное лечение осложнений острого панкреатита, включая скопления перипанкреатической жидкости, псевдокисты и поздние абсцессы, а также селективную ангиографию и катетерную эмболизацию осложнений, связанных с кровотечением, связанных с острым панкреатитом»

ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУЛЬТАТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Рецидив острого панкреатита у пациентов с желчными камнями зарегистрирован в 29–63% случаев, если пациент выписывается из больницы без дополнительного лечения.Основанием для холецистэктомии и очистки главного желчного протока у этих пациентов является предотвращение потенциально предотвратимых повторных приступов. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия рекомендуется во время того же пребывания в больнице при легкой форме заболевания и должна быть отложена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клинического выздоровления при тяжелом панкреатите. 6, 97, 98 У пациентов, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, плановая эндоскопическая сфинктеротомия является признанной и эффективной альтернативой холецистэктомии для снижения риска рецидива острого панкреатита. 6, 15, 99

«В то время как лапароскопическая холецистэктомия является« золотым стандартом »во избежание рецидивов у пациентов с панкреатитом, связанным с желчными камнями, ЭРХПГ и сфинктеротомия являются приемлемой альтернативой для пациентов, которые не подходят для операции»

ССЫЛКИ

  1. Isenmann R , Beger H. Естественное течение острого панкреатита и роль инфекции.Baillieres Best Practices Clin Gastroenterol, 1999; 13: 291–301.

  2. Клар Е , Вернер Дж. Новые патофизиологические открытия при остром панкреатите. Chirurgia 2000; 71: 253–64.

  3. Бутер А , Имри С., Картер С., и др. Динамический характер ранней органной дисфункции определяет исход острого панкреатита. Br J Surg2002; 89: 298–302.

  4. Gloor B , Muller CA, Worni M, et al. Инфекция поджелудочной железы при тяжелом панкреатите: роль грибка и мультирезистентных организмов. Arch Surg2001; 36: 592–6.

  5. Dervenis C , Johnson CD, Bassi C, et al. Диагностика, объективная оценка степени тяжести и лечение острого панкреатита. Int J Pancreatol1999; 25: 195–200.

  6. Uhl W , Warshaw A, Imrie C, et al. Руководство МАП по хирургическому лечению острого панкреатита.Панкреатология, 2002; 2: 565–73.

  7. Брэдли ELD . Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg1993; 128: 586–90.

  8. Johnson C , Kingsnorth A, Imrie C, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов, лексипафанта, в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите.Gut2001; 48: 62–9.

  9. Норман Дж. . Роль цитокинов в патогенезе острого панкреатита. Am J Surg1998; 175: 76–83.

  10. Werner J , Z’Graggen K, Fernandez-del Castillo C, et al. Специфическая терапия местных и системных осложнений острого панкреатита моноклональными антителами против ICAM-1. Энн Сург, 1999; 229: 834–40.

  11. Beger HG , Bittner R, Block S, et al. Бактериальное заражение некрозом поджелудочной железы — проспективное клиническое исследование. Гастроэнтерология 1986; 91: 433–41.

  12. Tenner S , Sica G, Hughes M, et al. Связь некроза с органной недостаточностью при тяжелом остром панкреатите. Гастроэнтерология 1997; 113: 899–903.

  13. Buchler MW , Gloor B, Müller CA, et al. Острый некротический панкреатит: стратегия лечения в зависимости от статуса инфекции.Энн Сург 2000; 232: 619–26.

  14. Isenmann R , Rau B, Beger H. Бактериальная инфекция и степень некроза являются определяющими факторами органной недостаточности у пациентов с острым некротическим панкреатитом. Br J Surg1999; 86: 1020–4.

  15. Руководство Соединенного Королевства по ведению острого панкреатита . Gut1998; 42: 1–13.

  16. Werner J , Uhl W, Büchler M.Хирургическое лечение острого панкреатита. Варианты лечения Curr Gastroenterol, 2003; 6: 359–68.

  17. Hartwig W , Maksan S, Foitzik T, et al. Снижение смертности при отсроченном хирургическом лечении тяжелого панкреатита. Журнал Gastrointest Surg, 2002; 6: 481–7.

  18. Branum G , Galloway J, Hirchowitz W, et al. Некроз поджелудочной железы: результаты некрэктомии, тампонады и окончательного закрытия дренажей.Энн Сург 1998; 227: 870–7.

  19. Fernandez-del Castillo C , Rattner DW, Makary MA, et al. Дебридмент и закрытая тампона для лечения некротического панкреатита. Энн Сург 1998; 228: 676–84.

  20. Tsiotos GG , Luque-de Leon E, Sarr MG. Отдаленный исход некротического панкреатита после некрэктомии. Br J Surg1998; 85: 1650–3.

  21. Банки S .Клиническое течение острого панкреатита: что изменилось за последние годы? В: Buchler M, Uhl W, Friess H, et al , eds. Острый панкреатит, новые концепции в биологии и лечении. Берлин-Вена: Blackwell Science, 1999: 163–9.

  22. Mier J , Leon E, Castillo A, et al. Сравнение ранней и поздней некрэктомии при тяжелом некротизирующем панкреатите. Am J Surg1997; 173: 71–5.

  23. Sigurdson G .Острый панкреатит: варианты лечения при полиорганной недостаточности. В: Büchler M, Uhl W, Friess H, et al , eds. Острый панкреатит: новые концепции в биологии и терапии. Оксфорд: Blackwell Science Ltd, 1999: 395–410.

  24. Вернер Дж. , Клар Э. Эффективные схемы лечения острого панкреатита. Чир Гастроэнтерол, 1999; 15: 328–33.

  25. Buchler M , Malfertheiner P, Friess H, et al. Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу человека. Инфекция 1989; 17: 20–5.

  26. Голуб Р , Сиддики Ф., Поль Д. Роль антибиотиков при остром панкреатите: метаанализ. Журнал Gastrointest Surg, 1998; 2: 496–503.

  27. Sharma VK , Howden CW. Профилактика сепсиса антибиотиками и смертность при остром некротическом панкреатите: метаанализ. Поджелудочная железа 2001; 22: 28–31.

  28. Buchler MW , Binder M, Friess H, et al. Возможная роль соматостатина и октреотида в лечении острого панкреатита. Пищеварение, 1994; 55 (приложение 1): 16–19.

  29. Uhl W , Büchler M, Malfertheiner P, et al. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Gut1999; 45: 97–104.

  30. Имри С , Бенджамин I, Фергюсон Дж., и др. Одноцентровое двойное слепое исследование терапии тразилолом при первичном остром панкреатите. Br J Surg1978; 65: 337–41.

  31. Вентилятор ST , Lai EC, Mok FP, и др. Раннее лечение острого билиарного панкреатита эндоскопической папиллотомией. N Engl J Med1993; 328: 228–32.

  32. Fölsch UR , Nitsche R, Ludtke R, et al. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия в сравнении с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. Немецкая исследовательская группа по острому билиарному панкреатиту. N Engl J Med1997; 336: 237–42.

  33. Neoptolemos JP , Carr-Locke DL, London N, et al. Результаты ERCP и роль эндоскопической сфинктеротомии при остром желчнокаменном панкреатите. Br J Surg1988; 75: 954–60.

  34. Келли Т. , Вагнер Д.Желчнокаменный панкреатит: проспективное рандомизированное исследование сроков операции. Хирургия 1988; 104: 600–5.

  35. Neoptolemos J , Shaw D, Carr-Locke D. Многофакторный анализ предоперационных факторов риска у пациентов с камнями общего желчного протока. Значение для лечения. Энн Сург 1989; 209: 157–61.

  36. Heath D , Alexander D, Wilson C, et al. Какие осложнения острого панкреатита наиболее смертельны? Проспективное многоцентровое клиническое исследование 719 эпизодов.Gut1995; 36: 478.

  37. Neoptolemos JP , Raraty M, Finch M, et al. Острый панкреатит: серьезные человеческие и финансовые случаи. Gut1998; 42: 886–91.

  38. Gloor B , Müller C, Worni M, et al. Поздняя смертность пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Br J Surg2001; 88: 975–9.

  39. Брэдли А , Аллен К.Проспективное продольное исследование наблюдения и хирургического вмешательства при лечении некротического панкреатита. Am J Surg1991; 161: 19–24.

  40. Widdison AL , Karanjia ND. Инфекция поджелудочной железы, осложняющая острый панкреатит. Br J Surg1993; 80: 148–54.

  41. Gerzof SG , Banks PA, Robbins AH, et al. Ранняя диагностика инфекции поджелудочной железы с помощью аспирации под контролем компьютерной томографии.Гастроэнтерология 1987; 93: 1315–20.

  42. Banks P , Gerzof S, Langevin R, et al. КТ-аспирация при подозрении на инфекцию поджелудочной железы: бактериология и клинические исходы. Int J Pancreatol1995; 18: 265–70.

  43. Hiatt J , Fink A, King W, и др. Чрескожная аспирация скоплений перипанкреатической жидкости: безопасный метод выявления инфекции.Хирургия 1987; 101: 523–30.

  44. Rau B , Pralle U, Mayer J, et al. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии под контролем ультрасонографии в диагностике инфицированного панкреонекроза. Br J Surg1998; 85: 179–84.

  45. Kivilaakso E , FRaki O, Nikki P. Et al. Резекция поджелудочной железы при фульминантном панкреатите. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 493–8.

  46. Брэдли ELd . Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью открытого дренажа. Энн Сург 1987; 206: 542–50.

  47. Sarr MG , Nagorney DM, Mucha P Jr, et al. Острый некротический панкреатит: лечение с помощью плановой поэтапной некрэктомии / хирургической обработки раны поджелудочной железы и отсроченного закрытия первичной раны через дренаж. Br J Surg1991; 78: 576–81.

  48. Beger HG , Buchler M, Bittner R, et al. Некрэктомия и послеоперационный местный лаваж при некротическом панкреатите. Br J Surg1988; 75: 207–12.

  49. Beger H , Krautzberger W, Bittner R, et al. Некротический панкреатит. Показания к операции и результаты у 118 пациентов. Chirurg1982; 53: 870–7.

  50. Bosscha K , Hulstaert P, Hennipman A, et al. Фульминантный острый панкреатит и инфицированный некроз; результаты открытого ведения брюшной полости и «плановых» повторных операций.J Am Coll Surg1998; 187: 255–62.

  51. Nieuwenhuijs V , Besselink M, van Minnen L, et al. Хирургическое лечение острого некротического панкреатита: 13-летний опыт и систематический обзор. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2003; 239: 111–16.

  52. Farkas G , Marton J, MAndi Y и др. Хирургическое лечение и лечение инфицированного панкреонекроза. Br J Surg1996; 83: 890–3.

  53. Freeny P , Hauptmann E, Althaus S, et al. Чрескожный катетерный дренаж инфицированного острого некротического панкреатита под контролем КТ: методы и результаты. Am J Roentgenol1998; 170: 969–75.

  54. Герцоф С. , Роббинс А., Джонсон В., и др. Чрескожное катетерное дренирование абсцессов брюшной полости. N Engl J Med1981; 305: 653–7.

  55. Gmeinwieser J , Holstege A, Zirngibl H, et al. Успешное чрескожное лечение инфицированного некроза тела поджелудочной железы, связанного с сегментарным разрывом главного протока поджелудочной железы. Гастроинтест Endosc2000; 52: 413–15.

  56. Mann S , Gmeinwieser J, Schmidt J, et al. Возможности и границы интервенционной терапии при некротическом панкреатите. Zentralbl Chir 2001; 126: 15–22.

  57. Gmeinwieser J , Feuerbach S, Zirngibl H, et al. Чрескожное лечение инфицированного некротического панкреатита. Eur IHPBA1997; 23: 575–8.

  58. Endlicher E , Völk M, Feuerbach S, et al. Долгосрочное наблюдение пациентов с некротическим панкреатитом, перенесших чрескожную некрэктомию. Гепатогастроэнтерология, 2003; 50: 2225–2228.

  59. Echenique A , Sleeman D, Yrizarry J, et al. Чрескожная катетерная обработка инфицированного панкреонекроза: результаты у 20 пациентов.J Vasc Intervent Radiol1998; 9: 565–71.

  60. Gouzi J , Bloom E, Julio C, et al. Чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза: альтернатива хирургическому вмешательству. Chirurgie1999; 124: 31–7.

  61. Szentkereszty Z , Kerekes L, Hallay J, et al. Чрескожный дренаж под контролем КТ в лечении острого некротического панкреатита. Magyar Sebeszet 2001; 54: 11–14.

  62. Kam A , Markson G, Wong K, et al. Несоответствующее использование чрескожного дренажа при лечении некроза поджелудочной железы. J Gastroenterol Hepatol1999; 14: 699–704.

  63. Rattner DW , Legermate DA, Lee MJ, et al. Раннее хирургическое лечение симптоматического панкреонекроза полезно независимо от инфекции. Am J Surg1992; 163: 105–9.

  64. Мюллер П . Чрескожное дренирование панкреонекроза. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 976-7.

  65. Барон Т. , Таггард В., Морган Д., и др. Эндоскопическая терапия организованного некроза поджелудочной железы. Гастроэнтерология 1996; 111: 755–64.

  66. Адкинсон К. , Морган Д., Барон TH.Долгосрочный результат после успешного эндоскопического дренирования организованного некроза поджелудочной железы. Гастроинтест Endosc1997; 45: 514.

  67. Baron T , Morgan D. Эндоскопическая установка трансжелудочной ирригационной трубки с помощью ПЭГ для удаления организованного панкреонекроза. Gastrointest Endosc1999; 50: 574–7.

  68. Гагнер М . Лапароскопическое лечение острого некротического панкреатита.Семин Laparosc Surg 1996; 3: 21–8.

  69. Аммори Б . Лапароскопическая трансгастральная некрозэктомия поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе. Surg Endosc, 2002; 16: 1362–5.

  70. Hamad G , Broderick T. Лапароскопическая некрэктомия поджелудочной железы. J Laparoendosc Adv Surg Tech3000; 10: 115–18.

  71. Чжу Дж. , Фан Х, Чжан Х.Лапароскопическое лечение острого панкреатита тяжелой степени. Surg Endosc, 2001; 15: 146–8.

  72. Fagniez P , Rotman N, Kracht M. Прямой забрюшинный доступ к некрозу при тяжелом остром панкреатите. Br J Surg1989; 76: 264–7.

  73. Villazon A , Villazon O, Terrazas F, et al. Забрюшинный дренаж в лечении септической фазы тяжелого острого панкреатита.World J Surg1991; 15: 103–8.

  74. Van Vyve E , Reynaert M, Lengele B, et al. Забрюшинная лапаростомия: хирургическое лечение абсцесса поджелудочной железы после острого некротического панкреатита. Surgery1993; 111: 369–75.

  75. Nakasaki H , Tajimi T, Fujii K, et al. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза: забрюшинная лапаротомия.Dig Surg1999; 16: 506–11.

  76. Gambiez L , Denimal F, Porte H, et al. Забрюшинный доступ и эндоскопическое лечение скоплений перипанкреатического некроза. Arch Surg 1998; 133: 66–72.

  77. Carter C , McKay CJ, Imrie C. Чрескожная некрэктомия и эндоскопия синусового тракта в лечении инфицированного пакреатического некроза: начальный опыт.Энн Сург 2000; 232: 175–80.

  78. Хорват К. , Као Л., Али А., и др. Лапароскопическое ассистированное чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза. Surg Endosc, 2001; 15: 677–82.

  79. Castellanos G , Pinero A, Serrano A, et al. Инфицированный некроз поджелудочной железы: транслюмбарный доступ и лечение с помощью ретроперитонеоскопии. Arch Surg2002; 137: 1060–2.

  80. Connor S , Ghaneh P, Raraty M, et al. Минимально инвазивная забрюшинная некрэктомия поджелудочной железы. Dig Surg2003; 20: 270–7.

  81. Connor S , Ghaneh P, Raraty M, et al. Лучше ли минимально инвазивная забрюшинная некрэктомия поджелудочной железы, чем открытая некрэктомия? Поджелудочная железа 2003; 27: 374 (аннотация).

  82. Van Sonnenberg E , Wittich G, Chon K, et al. Чрескожное рентгенологическое дренирование абсцессов поджелудочной железы. AJR Am J Roentgenol1997; 168: 979–84.

  83. Mithofer K , Mueller PR, Warshaw AL. Интервенционное и хирургическое лечение абсцесса поджелудочной железы. Мир J Surg1997; 21: 162–8.

  84. Yeo CJ , Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, et al. Естественное течение псевдокист поджелудочной железы, задокументированное компьютерной томографией.Surg Gynecol Obstet1990; 170: 411–17.

  85. Вернер Дж. , Уоршоу А. Кистозная болезнь поджелудочной железы: псевдокисты, скопления поствоспалительной кистозной жидкости и другие неопухолевые кисты. В: Trede M, Carter D, eds. Хирургия поджелудочной железы. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1997: 405–15.

  86. VanSonnenberg E , Wittich G, Casola G. Чрескожное дренирование инфицированных и неинфицированных псевдокист поджелудочной железы: опыт в 101 случае.Радиология 1989; 170: 757–61.

  87. Naoum E , Zavos A, Goudis K, et al. Псевдокисты поджелудочной железы: опыт 10 лет. J Hepatobilial Pancreat Surg, 2003; 10: 373–6.

  88. Ферруччи Дж. , Мюллер П. Интервенционный подход к собиранию панкреатической жидкости. Радиол Клин Норт Am2003; 41: 1217–226.

  89. Циотос С , Сарр М.Управление скоплением жидкости и некрозом при остром панкреатите. Curr Gastroenterol Rep1999; 1: 139–44.

  90. Zein C , Baron T, Morgan D. Эндоскопическая панкреатодуоденостомия для лечения отслоения протока поджелудочной железы из-за тяжелого острого панкреатита. Gastrointest Endosc2003; 58: 130–4.

  91. Nealon W , Walser E. Анатомия главного протока поджелудочной железы может определять метод лечения псевдокист поджелудочной железы.Энн Сург, 2002; 235: 751–8.

  92. Stroud W , Cullom J, Anderson M. Геморрагические осложнения тяжелого панкреатита. Хирургия 1981; 90: 658–64.

  93. Брэдли Е . Осложнения острого панкреатита и их лечение. В: Trede M, Carter D, eds. Хирургия поджелудочной железы. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1997: 275–88.

  94. Balthazar E , Фишер Л.Геморрагические осложнения панкреатита: рентгенологическая оценка с акцентом на КТ. Панкреатология, 2001; 1: 306–13.

  95. Beattie G , Hardman J, Redhead D, и др. Доказательства центральной роли селективной ангиографии брыжейки в лечении основных сосудистых осложнений панкреатита. Am J Surg2003; 185: 96–102.

  96. Waltman A , Luers P, Athanasoulis C, et al. Массивное артериальное кровотечение у пациентов с острым панкреатитом: дополнительные роли хирургии и транскатетерных окклюзионных методов. Arch Surg 1986; 121: 439–47.

  97. Uhl W , Mueller C, Krahenbuhl L, et al. Острый желчнокаменный панкреатит: сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при легком и тяжелом течении болезни. Surg Endosc1999; 13: 1070–6.

  98. Tang E , Stain S, Tang G, и др.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.