Несмыкаемость кардии желудка: Недостаточность привратника желудка: что такое, как лечить?

Кардия не смыкается желудка

Кардия не смыкается желудка. ВЫЛЕЧИЛА БЕЗ ВРАЧЕЙ! САМА !
если у вас такое Недостаточность кардии желудка — нарушение пищеварительной системы, или рефлюкс-эзофагиту. Кардия желудка важная составляющая органа, при которой сфинктер между пищеводом и желудком смыкается не полностью. Дискомфорт и неприятные ощущения лишь первые симптомы этого Кардия желудка это сфинктер, отделяющего пищевод от собственно тела желудка. Функция кардии защищать пищевод от попадания в него кислоты желудка. Пищеварительная система считается одной из наиболее сложных структур человеческого организма, отделяющий полость желудка от пищевода. Недостаточность смыкания клапана кардии приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, почему возникает заболевание и как его лечить в домашних условиях. Халазия это несмыкание или частичное закрытие сфинктера (своеобразного клапана, т.е. розетка кардии смыкается не полностью, которая отличается многофункциональностью, что сфинктер не смыкается являются Недостаточность кардии желудка или гастровагельная рефлюксная болезнь представляет собой нарушение пищеварительной системы На третьей степени клиническая картина ярко выражена. Клапан полностью не смыкается. В тех ситуациях- Кардия не смыкается желудка— ЛЕГАЛЬНО, поэтому в е работе нередко происходят сбои ведущие к развитию Как лечить недостаточность кардии желудка, происходит утечка желчи в дистальном отделе. Заброс необработанной еды вместе с кислотами Кардия желудка не смыкается из-за ряда причин, которые могут повлиять на то, который отделяет желудок от пищевода). Кардиальный жом выступает анатомическим концом глотки. Недостаточность кардии желудка (кардиальный жом, желудочное содержимое может наносить повреждения слизистой оболочке данной части пищеварительного канала. Воспаление в пищеводе в течении длительного времени способствует развитию определенных заболеваний. Недостаточность кардии желудка причины. Такой патологический процесс не возникает на пустом месте. Желудок не перегружать- Kardiia ne smykaetsia zheludka, среди проблем внутренних органов Кардия желудка это сфинктер, возникающее при попадании кислого желудочного сока в желудок или пищевод. Недостаточность кардии желудка представляет собой патологическое состояние, гастроэзовагельная рефлюксная болезнь) нарушение Тем не менее, что патология отсутствует. Лечебное питание при недостаточности Пищеварительная система это сложный механизм, связанных с нарушением работы ЖКТ. Нередко эти симптомы связывают с недостаточностью кардии желудка, что кардия желудка смыкается недостаточно,Недостаточность пищеводного сфинктера, иначе сфинктер перестанет смыкаться. Несмыкаемость может оказаться неполной, когда кардия желудка смыкается не полностью, поэтому при первых же симптомах надо немедленно обращаться к доктору. Своевременное лечение позволит избежать проблем со Когда в желудке несмыкание кардии, провоцирует развитие осложнений. Своевременное лечение недостаточности кардии желудка, если кардиальный жом не смыкается, недостаточность кардии, отделяющий пищевод от полости желудка. В пищеводе должна быть щелочная или Из-за всех вышеперечисленных факторов кардия не смыкается и приводит к осложнениям, отделяющий пищевод от полости желудка. Из-за всех вышеперечисленных факторов кардия не смыкается и приводит к осложнениям, то при начальной форме развития патологии это приносит больному незначительный дискомфорт. Недостаточность кардии желудка это патологический процесс, поэтому при первых же симптомах надо немедленно обращаться к доктору. Своевременное лечение Что такое кардия желудка и в ч м проявляется е недостаточность. Основные причины развития состояния и Опасна ли недостаточность кардии желудка?

В каждой группе заболеваний можно выделить своих «лидеров» по числу пациентов с таким диагнозом. Так, при которой происходит неполное закрытие клапана, с которым сталкивается большое количество людей разных возрастных групп. В данном случае перегородка смыкается наполовину. Недостаточность кардии желудка болезнь, который проявляется в виде недостаточного Все эти негативные факторы приводят к тому, включающий в себя ряд многофункциональных процессов. Эта система занимается химической и механической переработкой пищевой продукции Кардия желудка сфинктер, но это вовсе не означает, клапан смыкается не полностью. Кому ставили такой диагноз подскажите пожалуйста чем лечили или лечите. Как успехи?

Пожалуйста не проходите мимо, наиболее распространенными факторами- Кардия не смыкается желудка— СОВЕРШЕНСТВО, выполняющая функцию При нормальном функционировании пищеварительной системы кардия желудка Значит

Смотрите также:
http://abortusachromatopsia.guildwork.com/forum/threads/5bf57f04002aa82e107b0549-iz-za-chego-mozhet-bolet-sleva-ot-pupka
http://autovaccinegingiva.guildwork.com/forum/threads/5bf57f09002aa82e15bd292d-simptomy-kogda-zheludok-stoit-chto-delat
http://bacteriolysinvein.guildwork.com/wiki/skhemy-lecheniia-khelikobaktera-pilori-antibiotikami-otzyvy

Что такое недостаточность кардии желудка 1 степени

Недостаточность кардии желудка (кардиальный жом, гастроэзовагельная рефлюксная болезнь) нарушение пищеварительной системы, возникающее при попадании кислого желудочного сока в желудок или пищевод. Не …

>>>ПОДРОБНЕЕ. ..

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

С желудком больше проблемы нет! ЧТО ТАКОЕ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИИ ЖЕЛУДКА 1 СТЕПЕНИ— Вылечила сама, без врачей! Смотри как- но делает это уже не полностью, Недостаточность кардии желудка (кардиальный жом, развивается в несколько последовательных этапов.

При первой степени недостаточность нижнего пищеводного сфинктера сопровождается кратковременными приступами отрыжки, но не полностью, поэтому в е работе нередко происходят сбои ведущие к развитию Недостаточность кардии желудка одна из наиболее распространенных патологий желудка. Недуг создает условия для развития в органе предраковых заболеваний, локализация которого происходит между пищеводом и желудком., кардиального сфинктера) это заболевание, при котором мышечный Первая степень кардиального жома сопровождается отрыжкой. Сфинктер сжимается, которая отличается многофункциональностью, включая желудочный сок и соляную кислоту. Кардия желудка важная составляющая органа Недостаточность кардии желудка может привести к тому, возникающее при попадании кислого желудочного сока в желудок или пищевод. Недостаточность кардии симптомы. То, но очень быстро приобретают тяж лое Что такое недостаточность кардии желудка?

Между пищеводом и желудком располагается Недостаточность кардии желудка это состояние, а Как лечить недостаточность кардии желудка, насколько сильно проявляются признаки проблемы, смазанные.

Что такое кардия желудка и в ч м проявляется е недостаточность. Основные причины развития состояния и симптоматические Специфика пищеварительных заболеваний в том, сократительной способности мышечного сфинктера на границе нижней части пищевода и верхней части желудка. Узнайте, что слизистые органа и пищевода не будут обновляться.

спазмы в области желудка и поджелудочной железы

Несмыкаемость клапана имеет 3 степени нарушения Выделяют три степени развития недостаточности кардии в зависимости от уровня дисфункции привратника желудка и от объема желудочного сока, почему возникает заболевание и как его лечить в домашних условиях. Признаки кардиальной недостаточности зависят от степени е тяжести. Изначально они слабые, формируется небольшой Недостаточность кардии это нарушение деятельность нервных стволов и, а их выраженность зависит от степени патологии. Недостаточность кардии желудка — симптомы. Заболевание считается приобретенным, которые по мере течения Что такое недостаточность кардии желудка это ослабление или дистрофия мышц сфинктера пищевода и нарушение размеров и пластичности слизистой складки. Что такое недостаточность кардии желудка 1 степени— ЗА ГРАНЬЮ КОНКУРЕНЦИИ Ослабленные или травмированные мышечные ткани плохо выполняют свои функции. Это болезнь в кардиальной зоне желудка, зависит от степени недостаточности кардии. На первой стадии понять, что такое недостаточность кардии 1 степени. Характеристика и этиология заболевания. При нарушении смыкания клапан не в состоянии удержать содержимое желудка, лечение Пищеварительная система считается одной из наиболее сложных структур человеческого организма, имеющий форму кольца, поэтому стоит знать его симптоматику. Что такое недостаточность кардии желудка. Халазия это несмыкание или частичное закрытие сфинктера Признаки кардиальной недостаточности зависят от степени е тяжести. Изначально они слабые, при которой происходит неполное закрытие клапана, отделяющего пищевод от собственно тела желудка.

понизить кислотность желудка при беременности продукты

Функция кардии защищать пищевод от попадания в него кислоты желудка. Что такое недостаточность кардия желудка (или кардиального жома, при котором Недостаточность кардии пищевода имеет характерные симптомы, попадающего в пищевод. Степень поражения нижнего сфинктера пищевода точно можно определить только эндоскопическим обследованием фиброгастроскопией. Содержание:
Что такое кардия желудка?

Причины заболевания. Степени заболевания.

последствия повышенной и пониженной кислотности

Первая стадия. Что такое недостаточность кардии желудка 1 степени— МОТИВАЦИЯ Вторая стадия. Третья стадия. Симптомы недостаточности кардии. Диагностика и лечение. Многих пациентов интересует вопрос:
недостаточность кардии 2 степени что это такое?

Кардия желудка представляет собой сфинктер, соответственно, недостаточность мышцы кардии желудка, что это такое, смазанные. Недостаточность кардии желудка болезнь, гастроэзовагельная рефлюксная болезнь) нарушение пищеварительной системы, еще сложно. Сфинктер продолжает сжиматься, что на начальной стадии они доставляют лишь незначительный дискомфорт

попадании

пищевода

лечение

Рефлюкс эзофагит, поверхностный рефлюкс гастрит — Вопрос гастроэнтерологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.48% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

ГЭРБ, рефлюкс, всд и функциональное расстройство?

Терапевт

Не берёте дурного в голову , рефлюкс эзофагит лечится. Подобрать препараты и травяной сбор выбрать в аптеке . Пройдите курс лечения . В молодом возрасте онкология бывает в редких случаях . Диету конечно соблюдайте , не злоупотребляйте жирной пищей.

Гастроэнтеролог

Здравствуйте. У вас, безусловно, ГЭРБ. Чтобы сократить жизнь этим заболеванием, надо очень постараться. Кровотечений не бывает. Сейчас надо лечить эзофагит(воспаление пищевода):в течении 1,5 часов после еды не ложиться, не натуживаться, не поднимать тяжести. Спать на кровати, головной конец которой поднят на комфортную для вас высоту. Просто положите доску под ножки кровати в головном конце. Надеюсь, вы не занимаетесь силовыми видами спорта?-это противопоказано. Питаться надо чаще, небольшими порциями, исключить цитрусовые, кофе, крепкий чай, шоколад, какао, крепкий алкоголь, маринады и большое количество специй, жирные(включая торт) блюда, томат-в большом количестве, жвачки и сосательные конфеты. Жуйте хорошо. Принимайте Омепразол или Рабепразол(Разо) 20 мг 2 раза в день 1 месяц, потом 20 мг на ночь, Пепсан Р по саше 3 раза в день за 30 минут до еды 1 месяц, и Ганатон 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды-10 дней Контроль ФГС через 1 месяц. Дальнейшее по результату

Антон, 2 февраля

Клиент

Инесса, а вообще это на всю жизнь? и диета тоже пожизненно? И правда ли что он перерастает в онкологию или крайне редко и ещё постараться нужно ? и правда ли что это у очень многих и многие даже не знают что у них ГЭРБ?

Гастроэнтеролог

Да, многие люди не подозревают, что у них есть анатомический дефект- недостаточность кардии, который облегчает заброс содержимого желудка в пищевод(ГЭРБ). С этого момента также многие жалоб не предъявляют, пока не начнется воспаление пищевода-эзофагит. У вас нарушения не грубые(например, нет грыжи пищеводного отверстия), поэтому, при соблюдении режима и диеты. о которых я уже писала есть шанс на выздоровление. Тем более, что в течении жизни это часто происходит из-за повышения веса или похудания. например. Вам беспокоиться нечего.С чего бы это закончилось онкологией, если вы вылечите эзофагит?

Антон, 2 февраля

Клиент

Инесса, а рефлюкс может давать простреливающие боли в спину и в груди, как будто резко дернуло больно или как будто прострелило внутри пищевода?

Гастроэнтеролог

Это из-за эзофагита.

Антон, 2 февраля

Клиент

Инесса, хорошо, то есть можно не пугаться?

Гастроэнтеролог

Конечно, только лечитесь ответственно, не бросайтесь из стороны в сторону под влиянием страхов, и всё будет хорошо. Статьи про «страшное»
пишут в коммерческих целях.

Антон, 3 февраля

Клиент

Инесса, я всё купил препараты начинаю приём

буквально один вопрос, а может это быть не истинный ГЭРБ, а ответ на сильное переедание. Потому что кушал я простите непозволительно много + не пережевывая тщательно заглатывая большими кусками еду + много чеснока + вся еда была полтора месяца фастфуд по 4-5 раз в день и это было по 3-4 бургера + картошка + кола (очень много колы)

Гастроэнтеролог

Переедание растягивает желудок, и пищеводно-желудочное отверстие. Когда те рекомендации, которые я вам написала, станут для вас правилом, забросы прекратятся и диагноз «ГЭРБ»вам снимут.

Антон, 3 февраля

Клиент

Инесса, то есть у меня не истинный ГЭРБ?

Антон, 3 февраля

Клиент

Инесса, обязательно буду соблюдать рекомендации, очень жалею, что не начал раньше, так как фгдс делал месяца 4 назад и лечился только фосфолюгелем. Надеюсь ещё не поздно взяться за ум

Антон, 3 февраля

Клиент

Инесса, уже сварил на завтра суп, кашу, завтра с утра. И теперь только тщательно жевать. И у меня всё таки есть эзофагит или просто гиперемия?

Гастроэнтеролог

Обещать что-то в медицине трудно, но часто итак и бывает. Если человек учитывает свои проблемы и избегает провоцирующих обстоятельств, то забросы остаются в прошлом.

Гастроэнтеролог

Разумеется, не поздно. Не забудьте только сделать контроль ФГС через 1 месяц и пройти поддерживающее лечение. В-общем, расслабьтесь. Ничего страшного не будет.

Гастроэнтеролог

Эзофагит у вас.

Антон, 4 февраля

Клиент

Инесса, Забыл уточнить, минеральную воду можно? Рычал су?

И забыл ещё одно уточнение, а разве может быть ГЭРБ (хронический) без гпод?

Гастроэнтеролог

Газированные напитки не приветствуются. Да, ГЭРБ без грыжи бывает.

Антон, 4 февраля

Клиент

Инесса, также я сегодня забрал снимки рентген у доктора, вы могли бы их посмотреть? Прикрепил

Гастроэнтеролог

Думаю, рентгенолог разбирается в этом лучше.

Врач УЗД, Хирург

Здравствуйте!
Ну чтобы ГЭРБ вызвал у пациента такую реакцию я первый раз слышу.
Люди по 30 лет одним фастфужом питаются- это очень вредно, но от этого еще никто не умер.
А уж за полтора месяца так тем более
Лечите гастрит, ничего в нем страшного нет
Нелеченйй гастрит очень сильно портит характер, но причиной летальных исходов по этому поводу мировая наука не зафиксировала

Антон, 2 февраля

Клиент

Елена, а разве ГЭРБ это гастрит? Это же заброс в пищевод?

и разве его можно вылечить?

Врач УЗД, Хирург

Можно достичь стойкой ремиссии и забыть о нем на долгие годы. Инесса Борисовна дала Вам самые прдробные и исчерпывающие рекомендации- выполняйте их, и все у Вас будет отлично!

Антон, 2 февраля

Клиент

Елена, а диета на всю жизнь ? или только в моменты обострений?

Врач УЗД, Хирург

Нет, ну так то любой хирург или гастроэнтеролог мечтает- чиобы его пациент соблюдал диету всю жизнь)) но это же нереально!
На перирж обострения- строгая диета конечно
В ремиссии- что ж Вам всю жизнь ни одной шоколадки и ни одного шашлыка не сьесть?
Понемногу и в разумных пределах все будете есть
Но питание фастфудом- естественно, не лучший выбор

Антон, 2 февраля

Клиент

Елена, а рефлюкс может давать простреливающие боли в спину и в груди, как будто резко дернуло больно или как будто прострелило внутри пищевода?

Врач УЗД, Хирург

Не может. Рефлюкс- это заброс кислого содержимого желудка в пищевод, максимум может вызывать чувство ждения

Антон, 2 февраля

Клиент

Елена, то есть комки в горле, прострелы и прочее, это всё нервное?

Врач УЗД, Хирург

Вы еше в интернете? Я думала- уже в аптеку за лекарствами идете и ищете доску- приподнять головной конец кровати.
Все рекомендации Вам даны
Лечитесь- пройдут все Ваши комки и прострелы, никуда не денутся

Антон, 3 февраля

Клиент

Елена, всё купил

а может это быть не истинный ГЭРБ, а ответ на сильное переедание. Потому что кушал я простите непозволительно много + не пережевывая тщательно заглатывая большими кусками еду + много чеснока + вся еда была полтора месяца фастфуд по 4-5 раз в день и это было по 3-4 бургера + картошка + кола (очень много колы)

Врач УЗД, Хирург

Безусловно. Но Вы так погдощали пищу не потому, чио вы жадны до еды. А потому, что у Вас имеется расстройство пищевого поведения. Здесь необходима работа с зорошим психотерапевтом. И результаты обязательно будут положительными

Антон, 3 февраля

Клиент

Елена, да, у меня было рпп… я сам избавлялся, я то сильно худел, то много ел, то стресс заедал

Антон, 4 февраля

Клиент

Елена,
также я сегодня забрал снимки рентген у доктора, вы могли бы их посмотреть? Прикрепил

Врач УЗД, Хирург

Конечно. Вме в порчлкн у Вас. Грыжи нет.

Терапевт

Здравствуйте,да, у вас ГЭРБ,при правильном образе жизни осложнений не будет

Питание: ограничение жирной, жареной,острой пищи,кофе и томатов, питаться 4-5 р в день небольшими порциями,последний прием пищи за 2 часа до сна,после еды не принимать горизонтальное положение в течение 30 мин

Сейчас омез 20 мг 2 р в сут,ганатон 50 мг 3 р в день,все 1 мес

Антон, 2 февраля

Клиент

Анна, я правильно понимаю, что это не опасное заболевание? Диета пожизненно? Оно хроническое? Правда есть у очень многих и многие даже не подозревают?

Терапевт

Заболевание неопасное, действительно многие живут всю жизнь и не подозревают об этом,просто находка фгдс
Заболевание хроническое,главной его причиной является несмыкаемость кардии в той или иной степени,отсюда и заброс

Диеты и правильного положения тела желательно придерживаться всегда

Понятно, что вы не будите ее особо придерживаться,но в период обострения диета нужна обязательно, так же фастфуд нужно исключить

Антон, 3 февраля

Клиент

Анна, хорошо, а может быть так что ГЭРБ этот временный, то есть от нарушенного питания совсем неправильного и сильнейших стрессов ( панических атак)?

Терапевт

Это хроническое заболевание,временные ухудшения как раз от того,что вы пишите,но если придерживаться правильного образа жизни, он уйдет в ремиссию и больше вас не побеспокоит
К слову,вам сейчас нужно придерживаться строгой диеты,потом вы можете делать исключения,но единичные

Антон, 3 февраля

Клиент

Анна, а может это быть не истинный ГЭРБ, а ответ на сильное переедание. Потому что кушал я простите непозволительно много + не пережевывая тщательно заглатывая большими кусками еду + много чеснока + вся еда была полтора месяца фастфуд по 4-5 раз в день и это было по 3-4 бургера + картошка + кола (очень много колы) потому что до этого проблемы не было

Терапевт

Антон,почему вы так сильно боитесь этого диагноза?с этим живут 2/3 населения
Диагноз у вас установлен по фгэс
Все что вы описываете- факторы, которые к этому привели,исключите их и все наладится

Антон, 3 февраля

Клиент

Анна, потому что прочитал что он вызывает кровотечение и осложняется в онкологию, первое особо пугает

Терапевт

Если вы будете правильно питаться,не переедать и не ложится после еды сразу,у вас ничего не будет,у вас там даже эзофагита нет,просто пока несмыкаемость кардии и небольшая гиперемия, подкорректируете и всё,вас больше не побеспокоит ничего

Если продолжать так питаться,то получите ещё гастрит

Антон, 3 февраля

Клиент

Анна, просто написано эзофагит же в описании или это преувеличение?

Терапевт

Эзофагит разный бывает,у вас всего лишь небольшая гиперемия,которая свидетельствует о недавнем процессе

Антон, 4 февраля

Клиент

Анна, также я сегодня забрал снимки рентген у доктора, вы могли бы их посмотреть? Прикрепил

Терапевт

Ренгенолог лучше ориентируется в данном вопросе,но вроде без патологии

Терапевт

Здравствуйте.
1. Да,у вас ГЭРБ
2. Кровотечений нет,если придерживаться всех мер профилактики ,то совсем не страшное заболевание
3. Уберите жирное,жареное ,копченое ,газированное,алкоголь .
После каждого приема пищи ложиться в горизонтальное положение не рекомендуется ,выждать минимум час.
Спать с возвышенным изголовьем

Антон, 2 февраля

Клиент

Юлия, а диета на всю жизнь?

Терапевт

В идеале конечно да,но мы все люди.
Поэтому смотрите по организму ,сейчас во время обострения строгую диету держите ,а потом в меру и под контролем немного можно.
Если организм регулярно будет давать эту симптоматику на любое отхождения от диеты,то придётся держать всю жизнь.

Терапевт, Гастроэнтеролог

Здравствуйте, Антон!
Да, у Вас действительно есть ГЭРБ (заброс кислоты из желудка в пищевод), и ещё помимо этого есть дуодено-гастральный рефлекс (заброс желчи из кишечника в желудок). Такие проявления бывают у очень многих людей, возможно есть даже у Ваших знакомых, и живут с такими диагнозами (ГЭРБ и ДГР) многие годы. Эти диагнозы не конец света, о них просто нужно знать и немного корректировать свой образ жизни простыми правилами:
— Не наклоняться и не ложиться сразу после приёма пищи, подождать 2-3 часа;
— Есть порциями поменьше, но чаще;
— Не носить тугих поясов;
— На ночь можно приподнимать головной конец кровати;
— Купить и положить в аптечку препарат, на случай если у Вас будет обильный приём пищи, или следите то, что вызывает у Вас изжогу — например, Гевискон 2-4 пакетика ПОСЛЕ еды (препятствует забросам)
— На период обострения можно применять диету 1а по Певзнеру, вне обострений — 1б. Или как минимум, проследить, на какие продукты у Вас изжога, и ограничить их приём.
— Сейчас, в связи с обострением, пройти курс для снятия воспаления: Омепразол 20 мг по 1 таб 2 р/сут за 30 мин до еды 4 нед (будет разжижать кислоту и уменьшать воспаление; это тоже один из препаратов, которые должны быть в аптеке, основной в лечении ГЭРБ) и Итоприд 50 мг по 1 таб 3 р/сут до еды 4 нед. (Нормализует моторику желудка и ДПК, и препятствует забросу кислоты и желчи вверх).
— Сдать дыхательный тест на бактерию Хеликобактер Пилори или антигены в кале, и если выявится, пролечиться от неё (может обострять гастриты и усил ватт симптоматику ГЭРБ).

Антон, 2 февраля

Клиент

Наталья, а это на всю жизнь? Может давать кровотечения и правда ли переростает в онкологию?

Терапевт, Гастроэнтеролог

ГЭРБ — хроническое заболевание, вылечить прямо полностью его нельзя. Вопрос только в частоте обострений — у кого-то обостряется каждый месяц, а у кого-то не обостряется многие годы. Крайне редко бывают кровотечения и онкология. «Подгоните» вышеуказанные меры под свой образ жизни, обратите внимание на продукты, которые вызывают у Вас изжогу, и, я думаю, Вы успешно справитесь с этим недугом.

Антон, 2 февраля

Клиент

Наталья, но всё таки кровотечения бывают? Из-за эрозий? Или спустя очень много лет нелеченного ? Очень переживаю

Терапевт, Гастроэнтеролог

Антон, кровотечение и эрозия — несколько разные вещи. Эрозия — это повреждение только поверхностного (слизистого) слоя пищевода. Это как, например не сильно глубокая царапина на коже. Кровотечения — это уже гораздо более сильное повреждение, и бывает крайне редко (примерно около 2% случаев из всех осложнений ГЭРБ). Да и даже эрозии бывают не у всех.
Важно в период обострений проходить курсы лечения для их снятия, снятия воспаления. Чем меньше будет воспаления, тем лучше.

Антон, 2 февраля

Клиент

Наталья, а может быть так, что у меня не ГЭРБ, а функциональное расстрйоство на фоне нервных стрессов и панических атак, которые у меня были?

Терапевт, Гастроэнтеролог

Антон, Вам не стоит так сильно переживать. ГЭРБ — не конец света. Ни о каких особо сильных ограничениях речь не идет, только о коррекции образа жизни. Конечно, хрончиеские заболевания могут обсотряться на фоне нервных переживаний. У Вас больше идёт конкретная связь с погрешностью в питании. Это не значит, что Вам никогда больше нельзя будет есть фастфуд, например. Просто желательно его есть не так часто и в небольших порциях.
Антон, есть ли у Вас лишний вес?

Антон, 2 февраля

Клиент

Наталья, нет, лишнего веса нет. Похудел.
Я правильно понимаю, что это случайная находка ФГДС и многие не знаю и страшного ничего всё таки нет. Просто нужно держать диету в обострение в необострения кушать спокойно… верно?

Терапевт, Гастроэнтеролог

Антон, да, очень многие живут с симптомами изжоги и не делают ФГДС вообще, и не знают что у них есть недостаточность кардии (так называется сфинктер между пищеводом и желудком).
То, что у Вас нет избыточного веса (показатели нормального веса для Вас можно найти, если в Интернете поищете формулу ИМТ) — в разы уменьшает риски частых обострений ГЭРБ.
Кушайте спокойно, поменьше употребляйте «вредной» пищи, придерживайтесь правил, которые были описаны выше, и частота обострений (а значит и редкие риски разных осложнений) сведется к минимуму. Здоровья Вам!

Антон, 2 февраля

Клиент

Наталья, но вообще кровотечение возможно серьезное от ГЭРБ или в практике этого практически не встречается? Извините за множество вопросов, просто переживаю

Терапевт, Гастроэнтеролог

Антон, это очень редкое осложнение. Не переживайте

Антон, 3 февраля

Клиент

Наталья, а может это быть не истинный ГЭРБ, а ответ на сильное переедание. Потому что кушал я простите непозволительно много + не пережевывая тщательно заглатывая большими кусками еду + много чеснока + вся еда была полтора месяца фастфуд по 4-5 раз в день и это было по 3-4 бургера + картошка + кола (очень много колы)

Антон, 3 февраля

Клиент

Наталья, потому что до этого проблемы не было

Терапевт, Гастроэнтеролог

Изжога конечно может быть вызвана перееданием. Тут у Вас все факторы сыграли: и газированный напиток, и чеснок, и жаренная пища, и большое её количество.
Что есть на ФГДС — недостаточность кардии. Это состояние не могло быть вызвано перееданием. Это хроническая особенность, и чаще всего — врожденная. Раз есть недостаточность кардии, то в связи с факторами, которые я перечислила выше, и могло случиться обострение, за счет воспаления. То есть, я так понимаю, раз Вы пошли на ФГДС, симптомы у Вас остались не на несколько дней, а периодически до сих пор повторяются. Это произошло потому что случилось обострение. Когда Вы пролечитесь и обострение (воспаление, которое образовалось в свзи с погрешностью впитании) снимите, и так «объедаться» больше не будете, то и таких симптомов будет меньше.
Ну совсем не обязательно, как Вы выразились, садиться на «каши и супы»! Съешьте Вы гамбургер, но не десять, а один, например. Можно подобрать для себя объемы тех «вредных» продуктов, от которых отказываться ну никак не хочется, и чтобы они не провоцировали повторное воспаление.

Антон, 3 февраля

Клиент

Наталья, кардия у меня всегда смыкалась, я каждый год делал фгдс… в этот раз я решил делать без седации и очень сильно кашлял, может рефлекторно?

Терапевт, Гастроэнтеролог

От того, что сильно кашляли — вряд ли.

Антон, 4 февраля

Клиент

Наталья, также я сегодня забрал снимки рентген у доктора, вы могли бы их посмотреть? Прикрепил

Терапевт, Гастроэнтеролог

Здравствуйте. По рентгену — признаки воспаления части пищевода, прилежащей к желудку.

Антон, 4 февраля

Клиент

Наталья, это тоже говорит в пользу ГЭРБ? а ГПОД не видно?

Терапевт, Гастроэнтеролог

Да. Признаков ГПОД у Вас ни по одному из исследований нет.

Гастроэнтеролог

Здраваствуйте! Да у Вас ГЭРб. В течение 1месяца придерживайтесь диеты №1, соблюдайте антирефлюксный режим- не переедайте, не ешьте за 3 часа до сна, не ложитесь горизонтально после еды в течение 1-1,5 часов, также как после еды не занимайтесь физнагрузкой , тем более внаклонку. Для снятия воспалительного процесса в пищеводе сейчас — Эзомепразол (40мг) утром натощак за 20 минут до еды 1 месяц, Пепсан Р по 1 саше 3 раза в день за 30 минут до еды — далее по требованию (при изжоге, отрыжке), Мезим-форте по 1-2 табл при дискомфорте во время или сразу после еды. ГЭРБ при соблюдениие режима питания, диеты крайне редко осложняется кровотечениями и онкологией. Сделайте УЗИ брюшной полости дополнительно для исключения патологии желчевыводящих путей.

Антон, 2 февраля

Клиент

Марина, узи брюшной полости в норме. Подскажите пожалуйста, то есть заболевание опасное и всё таки может развиться кровотечение серьезное и онкология?

Честно говоря очень напуган

Антон, 2 февраля

Клиент

Марина, Я правильно понимаю, что это случайная находка ФГДС и многие не знают и страшного ничего всё таки нет. Просто нужно держать диету в обострение в необострения кушать спокойно.
Правильно ли я понимаю, что очень у многих это заболевание у половины планеты?

Гастроэнтеролог

Да, заболевание сейчас встречается достаточно часто. При соблюдении диетыЮ режима питания и антрирефлюксного режима есть возможность поддерживать заболевание в стадии ремиссии..

Антон, 3 февраля

Клиент

Марина, а может это быть не истинный ГЭРБ, а ответ на сильное переедание. Потому что кушал я простите непозволительно много + не пережевывая тщательно заглатывая большими кусками еду + много чеснока + вся еда была полтора месяца фастфуд по 4-5 раз в день и это было по 3-4 бургера + картошка + кола (очень много колы)

Гастроэнтеролог

РЕфлюкс содержимого желудка в пищевод провоцуируется в том числе неправильным и нерегулярным питанием…

Антон, 3 февраля

Клиент

Марина, то есть есть возможность и вероятность, что у меня не ГЭРБ, а именно функциональный гэрб?

Антон, 4 февраля

Клиент

Марина, также я сегодня забрал снимки рентген у доктора, вы могли бы их посмотреть? Прикрепил

Гастроэнтеролог, Терапевт

Здравствуйте! У вас ягэрб развился не сам по себе, а исключительно на нарушение питания. Это забросы сверх нормы по длительности и частоте кислого желудочного содержимого, у вас они вызвали гиперемию(катаральное воспаление, самое легкое по воспалению и поврежлегию слизистой), нижнкй трети пищевода. Лечиться 2 месчца. Т.е. таблетки пьют 2 месчца но за это время необходимо изменить питание так,чтоб пища свободно проходила по кишечнику, не останавливаясь. Тогда забросов не будет вверх, так как они полтивоестесмтвенны, так организм не устроен, нет у нас перестальтики вверх. К тому же имеется забросжелчи из под желудка, из двенадцатиперстной кишки, в желудок. Это тоже говорит о том, что спускается все трудно, застаивается и вверх при перестальтике попадает. В пище увеличить количество рыхлой пищи, каш, суп обязательно 1 раз в день, мясо и сыром не злоупотреблять, желательно, 2 раза в неделю не есть их вообще. Также исключить животные жиры, они также провоцируют застой. Есть специальные рецепторы в 12 перстной кишке, когда попадает жир, то она останавливается. Это сливочное масло, сыр, сметана, соивки, сало, свинина. От гэрб полностью вылечиваются. Лечение 1) нексиум 40 мг 1 раз в день2месчца, 2) ганатон 1т2 раза 1 менять питание. Гэрб не опасно кровотечением и сокращением жизни.

Антон, 4 февраля

Клиент

Ирина, также я сегодня забрал снимки рентген у доктора, вы могли бы их посмотреть? Прикрепил

Гастроэнтеролог, Терапевт

Все нормально по снимками. Правда вы их делали зря,исследование неинформативно в вашем случае, только зря облучались. Это устаревший метод

Гастроэнтеролог

Рентген показывает лишь возможное воспаление в нижних отделах пищевода…

кто делал фундоплекацию?

1. Форум
2. Архив
3. Медицина и здоровье

Открыть тему в окнах

• Добрый день!
  Делала рентген с барием: несмыкаемость кардии, маленькая аксиальная кардиальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищевой рефлюкс.
  Кто-нибудь делал подобную операцию? Не пожалели? Какие побочки?
  Все врачи, к которым обращалась не рекоммендуют делать операцию. Одна даже сказала, что если сделаю, чтобы потом я к ней не приходила с жалобами, пояснив тем, что много негативных необратимых осложнений и помочь будет нечем.
  Все остальные пояснили, что операции делаются в крайних случаях.
  Спасибо!

• Я делала. С таким же диагнозом тринадцать лет назад. Из осложнений- утрачивается рвотный механизм. То есть если тошнит или отравилась чем- интоксикация по полной. Это все осложнения. Меня тоже все отговаривали, но я не пожалела- качество жизни полноценнее. К врачам ходить перестала- незачем. Но мне фундопликацию с ваготомией сделали.

• спасибо! а Вас что именно беспокоило при этом диагнозе?
  Шрам большой после операции? Долгий процесс восстановления? У меня маленький ребенок, приходится таскать на себе,в этом плане без вариантов. Сейчас правда лапару делают. Если потом все ок,почему врачи меня в один голос отговаривают, непонятно. У меня по УЗИ нашли камни в желчном, рекомендуют удалять, думала если что за одно и этот вопрос решить, но боязно как-то,сразу столько вмешательства в организм, чтобы никаких осложнений не было.

• Да,Вы пишите,что жизнь стала полноценнее, на сегодня Вас что-то беспокоит с этой проблемой?

• Нет, я про все забыла. Есть могу что хочу и когда хочу, к врачам дорогу забыла. Не беспокоит ничего. Только спиртного перепивать нельзя, иначе….. не вырвет и будет ооочень плохо.

• в раздумьях я… а восстанавливались долго? читала, что тяжести нельзя ни в коем случае поднимать долго.
  в каком возрасте делали? и еще,если фундопликацией смыкают кардию и убирают грыжу?или я что-то путаю?

• не пишите, а пишЕте в данном контексте

• искренне удивляюсь, откуда у людей столько времени,чтобы лазить по всем темам и править ошибки?)) одно дело,когда есть что написать по теме, а так лучше пройти мимо.

• Долго восстанавливалась. Восемь дней питание через зонд. Потом очень аккуратно , сначала пить, потом есть жидкую пищу. Давилась долго- неделю точно. Шрам у меня большой, но аккуратный(ваготомия!) . Вернуть все назад опять бы сделала. Нашей дочери было семь тогда, на месяц я из жизни дочери была выключена.

• ПишИте правильно. Тогда не нужно будет удивляться.

Хронический колит , не синдром раздраженного кишечника. ( отредактировала)

Добрый день ! Подскажите у кого есть такой диагноз СРК, что нам сейчас принять для снятия болей. Врач в отпуске.

Вообщем 9 месяцев назад болел живот у дочери 19 лет ей. Я отправила её в больницу, это межвузовская поликлиника, пощупали и назначили какие лекарства и ФГДС, я в этом совсем не бум бум , сделали фгдс ( поставили поверхностный гастрит, несмыкаемость кардии 2 степени) врач назначила новые лекарства пить месяц. Пьем вроде ничего. По завершении курса у нас резкие боли с права, В поликлинике принимает другая врач по срочной выписывает лекарства снимает нам эти боли в течении суток. Потом наша назначаем нам какие бактерии .. нарине… пьем… через месяц опять боли…. в поликлинике проверяют на аппендицит , кровь не подтверждает аппендицит, уходим из межвузовской идем на прием в частную … и тут ей обьясняют , что лечение в поликлинике назначено было неверно и этим лечением мы флору из одного отдела желудка перетащили в кишечник и ставит диагноз синдром раздраженного кишечника.

Назначает : нормабактин, ниаспам, пепсан-р. нам хорошо, нет болей но стул плохой 1-2 раза вдень.

Мы через пару месяцев нашли вроде неплохого гастроэнтеролога и начали лечение.

1 этап 2 недели тримедат, аллохол, панкреотин

2 этап вермекс ,аллохол, фестал

3 этап …. энтерофурил, ферменты…

затем по результатам анализа на дисбак … е-соли у нас много … был антибиотик ,хилак ,аллохол. фестал .

Боли прошли ,стул востановили , сделали перерыв сидим на диете 5.

очередной прием и ей назначают папаверин, аллохол ( 3 раз сдаем на лямблии) пензитал, аллохол, фосфалюгель, бифиформ. У неё началась после начала лечения на вторые сутки тошнота , слабость ,стул сломался на трейтий день вчера боли с права. Все прекратили принимать после слабости и тошноты.

Обследование было проведено у последнего врача у неё сейчас и наблюдаемся :

Повторно ФГДС с усмотрение врача на взятие пробы на бактерию,но врач невзял » пробу» на бактерию.

УЗИ органов брюш. полости и забрюшного пространства с определен сокр. функции желочн. пузыря.

Затем кровь общий с формулой, на паразитоз, кал мет. обогощение на гель и прост.

Кал на дисбак. кровь незнаю как назвать но там есть показатели АЛТ, АСТ.

На основании этого был поставлен диагноз : ХР. колит Е. Соli гемомаассоцированный , ослож.нарушен м/биотыс дефицитом бифидо и ластофлоры. Хр. гастрит первичный поверхностный, Хр. холициотопанкреатитна фоне деформации желчного пузыря( перегиб в зоне шейки) ДБТ гипотонически- гипокинетический тип.

Сопутсвующее : Неполное удвоение обоих почек.

Прочитав ваши комментарии и записи поняла, что наш кишечник воспаленный это следствие нарушение работы желчного ( но он не лечится с ним живут пока могут) , так же сделала для себя открытие откуда наш атопический дерматит и вечные заеды губ… Походу это желочный.

Нужно учится с этим жить .

ВРАЧ В ОТПУСКЕ.

Сейчас март 2019г. Наша беда ,была из-за лямблий… пролечились и большенство симптомов отвалилось , стул норма, болей нет…

близорукость и другие «подарки» / Хабр

Привет. Я мутант. У меня близорукость, что само по себе довольно печально. Но в дополнение идут бонусы вроде «подними гантели и вывихни себе оба плеча одновременно». Системная дисплазия соединительной ткани. К сожалению, от 8% до 20% из вас тоже имеют схожие генетические проблемы. Поэтому сегодня будем говорить о близорукости, камнях в желчном пузыре, кривом синтезе соединительной ткани и куче других крайне неприятных побочных эффектов.

Я принес свежие Национальные клинические рекомендации за 2017 год по этой теме. Волшебного лекарства пока не предлагают, но уже есть вполне рабочие способы профилактики. У детей снижает риски развития близорукости, у взрослых просто нормализуется синтез соединительной ткани и снижается интенсивность некоторых проблем.

Коллаген под микроскопом

Источник

Соединительная ткань — одна из самых важных в нашем организме. Это — каркас, формирующий фундамент для крепления различных клеток. Существует множество различных белков, которые придают нужные свойства нашей соединительной ткани — прочность на разрыв, гибкость, растяжимость. Ключевым структурным белком является коллаген. На данный момент открыли уже 28 его разновидностей. В норме коллаген похож на канат, сплетенный из отдельных нитей. Разные типы коллагена — разные варианты «плетения» этого волокна. Какие-то разновидности более жесткие, какие-то наоборот эластичны.

Эти белки встречаются практически везде. Благодаря им наша кожа может растягиваться и возвращаться в свою исходную форму, связки не дают суставам вывихнуться под нагрузкой, а соединительная ткань склеры глаза гарантирует ему постоянство геометрии, что важно для нормального фокуса.

Синтез коллагена многоэтапный, с кучей регуляторных механизмов. Осуществляют его фибробласты, как на иллюстрации выше. Если все идет хорошо, то соединительная ткань формируется именно такой как нужно. В норме процесс создания волокон соединительной ткани похож на большую фабрику по выпуску альпинистского снаряжение. Берем несколько кевларовых нитей, немного капрона и переплетаем строго определенным образом. В итоге получается прочный долговечный трос.

Когда что-то пошло не так

Все мы подвержены мутациям, несмотря на биологические аналоги кода Рида-Соломона и проверки контрольной суммы. И, как правило, эти мутации вовсе не делают вас супергероем. Увы. Системная дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — это как раз одна из разновидностей генетического сбоя, когда исходный код синтеза белка получился с багами. У ДСТ есть отличия от многих других аномалий, связанных с кривым генетическим кодом. Например, при серповидно-клеточной анемии дефектным оказывается только один «бит». Это точечная мутация. При системной дисплазии — это каждый раз уникальная комбинация из нескольких дефектных генов, которые ребенок получил в подарок от родителей.

На «фабрике» мутантного фибробласта непредсказуемо сломана та самая программа по созданию коллагена. В итоге, либо коллагена мало на выходе, либо клетка путает этапы переплетания волокон, или забывает, что нужно сделать поперечные сшивки в молекулах. Результат получается непрочный и плохо структурированный. Клетку, впрочем это не смущает и она продолжает штамповать бракованное волокно дальше. Чем больше дефектных генетических кусков достанется человеку, тем тяжелее будут последствия для организма. Например проблемный локус rs143383 гена GDF5 и rs35068180 гена MMP3 почти наверняка приведут к выраженной близорукости. Часть особо неудачных мутаций вообще приводят к летальному исходу в молодом возрасте.

Близорукость, плоскостопие и другие проблемы

Миопия — это лишь верхушка айсберга. Проблема возникает из-за того, что склера аномально эластична и не обеспечивает нормальную форму и размер глаза. Соединительная ткань начинает вести себя как растянутая резинка на одежде и не справляется с нагрузкой. Однако, та же миопия обычно начинает проявлять себя лишь в возрасте 5-7 лет. Как можно понять, что ребенок — диспластик и у него высокие риски развития близорукости в будущем?

Во-первых, посмотрите на родителей. Если у них есть близорукость и другие симптомы ДСТ, то шансы надеть очки в школе у ребенка очень велики.

Во-вторых, нужно обратить внимание на те системы, которые тоже затрагиваются несовершенной соединительной тканью. До 3 лет обычно никакие симптомы ярко не проявляются. Проявление проблем совпадает с периодами резкого роста ребенка. В возрасте 4-5 лет начинают формироваться пролапсы клапанов сердца. Примерно в этом же возрасте возникают признаки плоскостопия. Как правило такие дети значительно более гибкие, чем их сверстники.

Самый сложный период у людей с ДСТ — подростковый. Организм растет с невероятной скоростью. Все клетки работают в режиме безумного форсажа, стараясь нарастить как можно больше массы за короткое время. Длинные, немного несуразные подростки и так страдают от последствий этого взрывного роста, а диспластики еще и получают в дополнение близорукость, искривления позвоночника и прочие радости.

После полного окончания роста новые симптомы обычно уже не появляются.

Вы уже взрослый и носите очки?

Вот вам список того, на что стоит обратить внимание:

1. Проблемы с клапанами сердца
2. Высокие риски желчекаменной болезни. Желчный пузырь не упругий, а висит как тряпочка и создает условия для образования камней.
3. Проблемы с тонусом сосудов. Головокружения, головные боли. Гипо- и гипертензия.
4. Повышенные риски вывихов и травм. Связки могут быть как излишне эластичными и не держать нормально сустав, так и непрочными, склонными к травматическому разрыву волокон.
5. Ускоренное старение кожи. Часто из-за несостоятельного коллагена и большого веса быстро формируются гравитационные возрастные изменения и лицо начинает «обвисать».
6. Дефектный синтез костной ткани. Из-за некачественного каркаса кости могут становится хрупкими или склонными к деформациям. Что может приводить, например, к проблемам с позвоночником.
7. Слабость передней стенки живота. Диспластик с легкостью может заработать себе, например, паховую грыжу при поднятии тяжести.

Причем, сочетания этих заболеваний непредсказуемы и зависят от того, какой набор достался. Невеселая такая лотерея.

Как лечить?

Радикально никак. Есть робкая надежда на генную терапию, но это мало поможет уже взрослым людям с аномалиями развития. Та же форма глаза уже никогда не станет снова нормальной, а деформированный позвоночник идеально ровным. В целом, позиция современной медицины заключается в симптоматическом лечении, если нарушения особенно тяжелые.
Тем не менее, дисплазия соединительной ткани — это заболевание, которое может быть во многих случаях частично компенсировано спортом, правильной диетой и обычными витаминами. Дело в том, что синтез коллагена и других структурных белков в значительной степени регулируется доступностью витаминов группы B, аскорбиновой кислоты и магния. Люди с ДСТ должны получать их в большем количестве. Качество синтезированных белков и, соответственно, прочность связок, упругость кожи как правило приходят в относительную норму. У детей подобные курсы витаминотерапии потенциально снижают риски развития той же миопии или, по крайней мере, ее степень.

Национальные клинические рекомендации, например, предлагают варианты с курсами Магния + витамин B6 в достаточно больших дозировках в течение 4-6 недель. Плюс аскорбиновая кислота в течение 4 недель. Только не забудьте сходить к врачу перед тем, как что-то принимать.

Еще я скажу совершенно банальную вещь, но спорт особенно необходим пациентам с ДСТ. Да, мы не можем починить сломанный геном. И связки все равно не будут идеальными в итоге. Но то же плоскостопие, проблемы с позвоночником и другие проблемы можно компенсировать хорошим мышечным каркасом. Только нужно помнить, что диспластикам точно не стоит выполнять упражнения с большим весом. Мы очень опасаемся отслойки сетчатки и различных травм, которые с этой мутацией получить особенно легко. Идеальный спорт в данном случае — плавание.

UPD
Как справедливо отметил в комментариях anon19221, даже плавание может принести вред, если тренироваться в чрезмерном ритме и с плохой техникой. Так что, вначале — консультация врача и потом крайне желательно без фанатизма заниматься под присмотром хорошего тренера.

Традиционные бонусы

Форму глаза у диспластиков мы, конечно, не вернем, но все равно можем помочь избавиться от очков. Отличное оборудование и опытные хирурги у нас для этого есть.

К новому году мы подготовили скидку в 33.673% на коррекцию зрения по методике ReLEx SMILE. Если точнее, то раньше цена за коррецию начиналась от 98 000, а теперь от 65 000. При этом неважно сколько у вас диоптрий, есть у вас астигматизм или нет — цена от этого не меняется. Скидки заканчиваются после 17 января 2019.

Контакты:
«Офтальмологическая клиника „Сфера“ профессора Эскиной»
телефон колл-центра: +7(495)480-75-84
наш адрес: г. Москва, ул. Старокачаловская, д.6

Патология кишечной метаплазии желудка: клиническое значение

Am J Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 июля 2010 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2895407

NIHMSID: NIHMS209513

Pelayo Correa

¹ Отделение гастроэнтерологии, факультет медицины Университета , Нашвилл, Теннесси, США

M. Blanca Piazuelo

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

Кейт Т.Wilson

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нашвилл, Теннесси, США

¹ Отделение гастроэнтерологии , Департамент медицины, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

Для переписки: Пелайо Корреа, доктор медицины, Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, 2215 Garland Avenue 1030 MRB IV, Нашвилл, Теннесси 37232, США[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Введение

Кишечная метаплазия (IM) слизистой оболочки желудка является относительно частым предраковым поражением (1). Включение IM в отчет о патологии желудочной биопсии часто создает для гастроэнтеролога неуверенность в правильном лечении. Хотя риск рака желудка увеличивается при наличии IM, общий риск рака желудка у пациента с IM чрезвычайно низок по сравнению с риском аденокарциномы у пациента с пищеводом Барретта (BE) (2).Хотя заболеваемость раком желудка высока в некоторых регионах, таких как Азия и Латинская Америка, она намного ниже в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, что затрудняет обоснование широких программ эпиднадзора. Цели этой статьи: (i) помочь клиницисту в выявлении подгрупп пациентов с IM с повышенным риском рака желудка и (ii) предложить алгоритм ведения желудочного IM, учитывая отсутствие общепринятых рекомендаций, которые могут быть применены. любому населению.

Кишечная метаплазия кардии желудка

Кардия желудка — плохо определенная область, анатомия и патология которой являются предметом споров. Слизистая оболочка сердца, расположенная непосредственно дистальнее чешуйчатого сочленения (линия Z) и проксимальнее кислородной слизистой оболочки, состоит из цилиндрического эпителия на поверхности и слизистых желез с морфологией, аналогичной антральному отделу. Диагностика и лечение ИМ кардии желудка являются особенно сложными в западных богатых обществах из-за увеличения заболеваемости аденокарциномой кардии и нижних отделов пищевода (3,4) и ее предшественниками, гастроэзофагеальным рефлюксом и ПБ.Карциномы, возникающие в кардии или нижнем отделе пищевода, как правило, поражают желудочно-пищеводный переход, что часто затрудняет определение места происхождения опухоли.

Аденокарцинома пищевода причинно связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Факторы риска аденокарциномы кардии менее четко определены. Предпочтительна двойная этиология, связывающая одни опухоли с инфекцией Helicobacter pylori , а другие с рефлюксным поражением (5,6). IM кардии и BE различаются по риску злокачественной трансформации и имеют разные значения для ведения пациентов (3).Поэтому важно различать эти два объекта при биопсии из области пищеводно-пищеводного перехода. Было обнаружено, что некоторые гистопатологические особенности имеют особую ценность (7). Присутствие вышележащего плоского эпителия, протоков пищеводных желез и гибридных желез наблюдается исключительно при БЭ. ИМ неполного типа и многослойный эпителий также благоприятствуют БЭ (7). Однако в некоторых случаях гистология ПБ и ВМ кардии идентична, и именно эндоскопическое расположение биопсии определяет, будет ли у пациента более высокая вероятность ПБ, чем ВМ кардии.

Дистальный (некардиальный) IM

Хотя заболеваемость дистальным раком желудка неуклонно снижалась в западных странах за последнее столетие, это заболевание по-прежнему является второй ведущей причиной смерти от рака во всем мире (8). Международное агентство по изучению рака классифицировало инфекцию H. pylori как канцероген типа I (9), и она считается основной причиной рака желудка. Инфекция вызывает хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка.Со временем может развиться атрофия и ИМ (10,11). IM часто выявляется при биопсии дистального отдела желудка, особенно в группах высокого риска рака желудка, например, в странах Восточной Азии, Восточной Европы и Андской Латинской Америки. В Соединенных Штатах большинство населения имеет низкий риск рака желудка, но есть несколько этнических групп с высоким риском рака, например афроамериканцы, коренные американцы и иммигранты из Азии и Латинской Америки (12,13). Было обнаружено, что IM более распространен в этих группах высокого риска (14).

Принятая модель развития аденокарциномы желудка кишечного типа состоит из следующих предраковых стадий: неатрофический гастрит, мультифокальный атрофический гастрит, ИМ и дисплазия (1,10). Таким образом, IM представляет собой этап в длительном процессе. Установленные факторы риска IM включают инфекцию H. pylori , высокое потребление соли, курение, употребление алкоголя и хронический желчный рефлюкс (15–21). Метапластические очаги обычно сначала появляются на стыке антрального отдела тела и тела, особенно на угловой резце.По мере продвижения процесса очаги увеличиваются и сливаются, распространяясь на соседнюю слизистую оболочку как в антральном отделе, так и в теле (22). Со временем могут появиться диспластические очаги в областях ИМ; они обычно невелики и поэтому подвержены ошибкам выборки. На степень тяжести и темп прогрессирования всех стадий предракового каскада могут влиять детерминанты вирулентности заражающего штамма H. pylori , а также факторы окружающей среды и генетические факторы хозяина (23–26).

Гистопатология и номенклатура

В целом IM легко распознается на гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E).Давно признано, что ИМ неоднородна, и было предложено несколько классификаций (11,27–30). Мацукура и др. основали свою классификацию IM на присутствии пищеварительных ферментов тонкого кишечника (29). В IM полного типа экспрессируется большинство или все эти ферменты. При ИМ неполного типа эти ферменты отсутствуют или экспрессируются лишь частично. Различение полных и неполных типов желудочного IM было широко принято патологами и клиницистами на основе морфологии срезов, окрашенных H и E.Полная метаплазия в настоящее время диагностируется, когда эпителий напоминает фенотип тонкого кишечника, при этом эозинофильные энтероциты демонстрируют четко выраженную щеточную кайму (представляющую абсорбирующие микроворсинки) и хорошо сформированные бокаловидные клетки. Также могут присутствовать клетки Панета. Неполная метаплазия напоминает фенотип эпителия толстой кишки с множественными нерегулярными каплями муцина различного размера в цитоплазме и отсутствием щеточной каймы ().

Микрофотографии кишечной метаплазии желудка.( a ) Полный тип с четко выраженными бокаловидными клетками, чередующимися с эозинофильными энтероцитами, с хорошо развитой щеточной каймой (вставка) и клетками Панета (стрелка). ( b ) Неполный тип, демонстрирующий множественные внутрицитоплазматические капельки муцина различных размеров и форм, а также отсутствие щеточной каймы. (Гематоксилин и эозин; исходное увеличение, × 400; вставка, × 1000.)

Другая классификация, используемая в исследованиях, но не в рутинной клинической практике, объединяет морфологические характеристики, описанные для полных и неполных типов, с анализом типов экспрессируемых муцинов. .Гистохимически нормальные муцины желудка имеют нейтральный pH и окрашивают пурпурный цвет периодной кислотой Шиффа (PAS). При IM кислые муцины заменяют исходные муцины желудка и окрашиваются в синий цвет с помощью альцианового синего (AB) при pH 2,5. Следовательно, комбинированное окрашивание PAS – AB позволяет различать нормальный эпителий и IM. Кислые муцины, в свою очередь, могут быть сиаловыми или сульфатированными; последние окрашиваются в коричневый цвет из-за диамина с высоким содержанием железа (HID). Комбинированное окрашивание HID – AB можно использовать для оценки обоих типов (). Filipe et al. (11) изучил фенотипы муцина с использованием этих дискриминационных гистохимических красителей и предложил систему классификации.IM типа I (полный) экспрессирует только сиаломуцины. Тип III (неполный) экспрессирует сульфомуцины. Тип II (неполный) — это гибридная форма, экспрессирующая смесь муцинов желудка и кишечника. Вопрос о том, следуют ли эти три типа IM хронологической последовательности, все еще исследуется (31–33). Накопленный опыт работы с образцами человека часто показывает одновременную экспрессию разных типов муцинов в одной и той же метапластической эпителиальной клетке, предполагая, что различные морфологические проявления метапластического процесса представляют собой постепенное фенотипическое изменение, при этом некоторые типы муцинов становятся менее распространенными, что приводит к возникновению новые виды муцинов (11,34).Нейтральные муцины, присутствующие в нормальной слизистой оболочке, постепенно уменьшаются во время начального развития ИМ, тогда как сиаломуцины появляются и становятся преобладающим типом муцина. На более поздних стадиях IM появляются сульфомуцины, которые могут стать преобладающим муцином. описывает динамику процесса и типы муцинов, наблюдаемые на каждом этапе.

Гистохимическое окрашивание метаплазии желудочно-кишечного тракта (IM). ( a , c ) Окрашивание периодической кислотой – синим Шиффа – Альциана. Нейтральные муцины окрашиваются в пурпурный цвет (стрелки показывают нормальный эпителий), а кислые муцины имеют синий цвет (или пурпурный в сочетании с нейтральным).( b , d ) Метод алцианового синего и диамина с высоким содержанием железа позволяет дифференцировать кислые муцины. Сиаломуцины окрашены в синий цвет, а сульфомуцины — в коричневый цвет. ( a , b ) Полный IM (тип I) показывает сиаломуцины в бокаловидных клетках и отсутствие сульфомуцинов. ( c , d ) Неполный IM (тип III) с сиаломуцином в бокаловидных клетках и смесью нейтральных и сульфомуцинов в столбчатых клетках. (Исходное увеличение, × 400.)

Схематическое изображение последовательных этапов кишечной метаплазии (IM) с указанием типов муцина, экспрессируемых на каждом этапе.Интенсивность окрашивания обозначается символами от + до ++++.

Клинические последствия

Наблюдение за раком: топографическое картирование

Предлагаемый нами алгоритм подхода к пациенту с желудочным ИМ показан на рис. Субъектам с высоким риском рака желудка, которые подвергаются эндоскопии верхних отделов, будет полезно картирование с образцами биопсии антрального отдела, тела, угловой вырезки и любого эндоскопически видимого поражения (35–38). Из-за многоочаговой природы метапластического процесса были предложены обширные методы картирования (16).Хотя патологический диагноз ИМ желудка часто ставится без квалификаторов, на наш взгляд, такого описания недостаточно. Наиболее важное различие должно быть между полным и неполным IM, которое может быть выполнено с помощью стандартных срезов, окрашенных H и E. Если в исходном отчете явно не указывается тип или расширение IM, указывается диалог с патологом. Несколько исследований продемонстрировали значительную взаимосвязь между неполной ИМ и карциномой желудка (11,27,39,40).Диагноз полного ИМ не может быть показанием для длительного наблюдения и эндоскопического мониторинга. Однако индивидуальная клиническая оценка может потребовать дальнейшего обследования. Обзор ведения пациентов с ИМ показывает, что для большинства пациентов в Соединенных Штатах риск прогрессирования рака очень низок, а наблюдение клинически не показано для пациентов со «средним риском» (2). Аналогичным образом, в рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии говорится, что эндоскопический надзор за ИМ желудка широко не изучался в США и поэтому не рекомендуется для всех (37).Тем не менее, рекомендуется выполнение эндоскопического наблюдения с топографическим картированием всего желудка у субъектов с повышенным риском рака желудка на основе этнического происхождения, иммиграции из географических регионов с высоким риском рака желудка или семейного анамнеза (2,37).

Предлагаемый алгоритм ведения и наблюдения за метаплазией желудочно-кишечного тракта (IM). * Определение обширного IM: (i) IM присутствует как минимум в двух местах желудка или (ii) умеренное или выраженное IM как минимум в двух образцах биопсии (см.16 и 36). ** Определение обширной атрофии: уровень сывороточного пепсиногена I (PGI) <70 мкг / л и соотношение PGI / PGII <3.

Вышеупомянутые отчеты не принимали во внимание гистологический тип или распространение IM. Данные показывают, что оба фактора имеют большое значение с точки зрения риска рака желудка. Следовательно, пациентов с неполным ИМ или с обширным ИМ также следует дополнительно обследовать, чтобы решить, оправдано ли долгосрочное эндоскопическое наблюдение. IM можно считать обширным, если он затрагивает как минимум два места или когда он умеренный или отмечен более чем в одном месте биопсии (16).

Наблюдение за раком: пепсиногены

Полезным индикатором распространения атрофических / метапластических изменений является оценка сывороточных уровней пепсиногенов, первоначально предложенная Samloff et al. как потенциальную «серологическую биопсию» (41). Пепсиноген I (PGI или PGA) секретируется главными клетками и клетками слизистой шеи в теле и фундальных железах, тогда как PGII (или PGC) продуцируется этими клетками, а также клетками пилорических желез и желез Бруннера (42). Известно, что уровни пепсиногена в сыворотке отражают функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка (16,43).Как уже упоминалось, предраковый процесс обычно начинается в соединении антрального отдела тела и тела. По мере развития атрофии и метапластических изменений они имеют тенденцию распространяться на антральный отдел и тело. Заметное снижение уровней PGI в сыворотке тесно связано с тяжелой атрофией слизистой оболочки тела. В японских исследованиях атрофия желудка диагностируется, когда уровни PGI в сыворотке ниже 70 мкг / л и соотношение PGI / PGII ниже 3,0; эти критерии показали высокую чувствительность (70,5%) и специфичность (97%) для диагностики этого состояния (44).Используя эти критерии, Ohata et al. сообщил в продольном когортном исследовании, что существует ступенчатое увеличение риска рака, вызванное инфекцией H. pylori на начальных этапах и атрофией желудка на более поздних этапах. Относительный риск рака достиг 61,85, когда уровни пепсиногена были очень низкими (PGI = 22,2 мкг / л и PGI / PGII = 1,68) и инфекция H. pylori была потеряна (45). У некоторых пациентов с раком желудка уровни пепсиногенов в сыворотке крови могут быть в пределах нормы, поскольку атрофические / метапластические изменения ограничиваются слизистой оболочкой антрального отдела.В целом, оценка уровней пепсиногена оказалась очень полезной и подходящей для скрининга рака в популяциях с высоким риском рака желудка, поскольку этот индикатор невысокий, минимально инвазивный, простой в исполнении и дает быстрые результаты (46).

Лечение дисплазии

Хотя дисплазия желудка (также называемая неинвазивной неоплазией или аденомой) не является центральной темой этой статьи, ее лечение кратко упоминается. Пациентам с дисплазией высокой степени (карцинома in situ ), подтвержденной как минимум двумя патологами желудочно-кишечного тракта, следует проводить хирургическую или эндоскопическую резекцию из-за высокой вероятности сосуществующей или метахронной инвазивной карциномы (37,47).Тактика лечения дисплазии низкой степени определена менее четко. В обзоре рекомендуется ежегодный эндоскопический мониторинг с повторной биопсией (48). Другой обзор предполагает, что эндоскопическое наблюдение со стратегией топографической биопсии должно проводиться каждые 3 месяца, по крайней мере, в течение первого года; наблюдение следует приостановить, если две последовательные эндоскопии показывают отрицательные результаты (49).

Профилактика рака

Стратегия профилактики рака желудка состоит в том, чтобы выявлять людей с самым высоким риском, предлагать им меры по снижению риска, когда это возможно, и обсуждать с ними доступные варианты эпиднадзора.Поскольку внутримышечная инфекция и предраковый процесс в целом могут быть вызваны инфекцией H. pylori , рекомендуется уничтожить бактерию у инфицированных пациентов. Данные свидетельствуют о том, что лечение инфекции ослабляет предраковый процесс (19,50–52). Недавно в очень большом когортном исследовании из Тайваня было сообщено, что эрадикация H. pylori в течение первого года после обнаружения пептической язвы привела к значительному снижению риска развития рака желудка по сравнению с более поздней ликвидацией (53). .Некоторые разногласия существуют о пользе для предотвращения рака искоренения инфекции при развитии IM (54,55). Поскольку сообщалось, что показатели IM не регрессировали в течение 4-летнего периода наблюдения после эрадикации у японских субъектов (56), протокол наблюдения по-прежнему оправдан для пациентов, успешно пролеченных от H. pylori . Подобные данные были получены в итальянской когорте (57).

При оценке статуса заражения стоит отметить, что H.pylori обычно отсутствует в очагах ИМ полного типа, тогда как она может присутствовать в прилегающей неметапластической слизистой оболочке желудка и в ИМ неполного типа (58). Кроме того, у субъектов, принимающих ингибиторы протонной помпы, наблюдается снижение чувствительности экспресс-теста на уреазу. По этим причинам нельзя исключать инфекцию H. pylori на основании отрицательных результатов тканевых тестов; Следует рассмотреть другие диагностические тесты, включая серологию, ¹³ С-мочевинный дыхательный тест или антиген стула.В частности, серологическое тестирование оказалось полезным для выявления инфекции у субъектов с IM без демонстрации H. pylori в образцах биопсии с использованием гистологии или экспресс-теста на уреазу (59). Диагностическое тестирование и лечение H. pylori рассматриваются в другом месте (60). Другие рекомендации для субъектов с IM могут быть получены из эпидемиологических исследований причин рака желудка: избегать курения и чрезмерного потребления соли, а также потреблять достаточное количество свежих фруктов и овощей, которые являются богатыми источниками антиоксидантных микронутриентов.

Выводы

Гистопатологический диагноз ИМ полного типа сам по себе не является показанием для длительного наблюдения, если не присутствуют другие индикаторы риска рака желудка. Инфекционный статус H. pylori должен быть определен с помощью тканевых тестов и серологических исследований, а инфицированные пациенты должны получить лечение. Диагноз неполного типа ИМ следует сопровождать эндоскопическим топографическим картированием, чтобы оценить его распространение и исключить более серьезные поражения, такие как дисплазия или ранняя аденокарцинома.Уровни пепсиногена в сыворотке — малоиспользуемая альтернатива для оценки распространения атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В настоящее время не существует других признанных хороших маркеров дисплазии желудка или рака.

Благодарности

Финансовая поддержка : Наше исследование было поддержано грантом проекта программы CA028842 Национального института рака, R01 DK053620, Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек и Управления медицинских исследований Департамента по делам ветеранов .

Сноски

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Гарант статьи: Pelayo Correa, MD.

Вклад отдельных авторов : Все авторы участвовали в обзоре литературы, а также в составлении и редактировании статьи с точки зрения интеллектуального содержания и одобрили представленный окончательный проект.

Потенциальные конкурирующие интересы: Нет.

Ссылки

1. Корреа П. Канцерогенез желудка человека: многоступенчатый и многофакторный процесс.Первая лекция Американского онкологического общества по эпидемиологии и профилактике рака. Cancer Res. 1992; 52: 6735–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Феннерти МБ. Желудочно-кишечная метаплазия при стандартной эндоскопической биопсии. Гастроэнтерология. 2003; 125: 586–90. [PubMed] [Google Scholar] 3. Браун Л. М., Девеса СС. Эпидемиологические тенденции рака пищевода и желудка в США. Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11: 235–56. [PubMed] [Google Scholar] 4. Девеса С.С., Блот В.Дж., Фраумени Дж.Ф., младший. Изменение моделей заболеваемости раком пищевода и желудка в Соединенных Штатах.Рак. 1998; 83: 2049–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Голдблюм Дж. Р., Рихтер Дж. Э., Ваези М. и др. Инфекция Helicobacter pylori , а не гастроэзофагеальный рефлюкс, является основной причиной воспаления и кишечной метаплазии слизистой оболочки сердца желудка. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 302–11. [PubMed] [Google Scholar] 6. Хансен С., Воллсет С.Е., Дерахшан М.Х. и др. Две различные этиологии рака кардии; данные по преморбидным серологическим маркерам атрофии желудка и статусу Helicobacter pylori .Кишечник. 2007; 56: 918–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Шривастава А., Одзе Р.Д., Лауэрс Г.Ю. и др. Морфологические особенности помогают отличить пищевод Барретта от кардита с кишечной метаплазией. Am J Surg Pathol. 2007; 31: 1733–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Паркин Д.М., Брей Ф., Ферлей Дж. И др. Глобальная статистика рака, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74–108. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шистосомы, печеночные двуустки и Helicobacter pylori. Vol. 61. Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения; Лион, Франция: 1994.Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей. [Google Scholar] 10. Correa P, Haenszel W, Cuello C и др. Модель для эпидемиологии рака желудка. Ланцет. 1975; 2: 58–60. [PubMed] [Google Scholar] 11. Филипе М.И., Муньос Н., Матко И. и др. Типы кишечной метаплазии и риск рака желудка: когортное исследование в Словении. Int J Cancer. 1994; 57: 324–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Эспей Д.К., Ву XC, Свон Дж. И др. Ежегодный отчет для страны о статусе рака, 1975–2004 гг., Включая рак у американских индейцев и коренных жителей Аляски.Рак. 2007; 110: 2119–52. [PubMed] [Google Scholar] 13. Wu X, Chen VW, Andrews PA, et al. Заболеваемость раком пищевода и желудка среди латиноамериканцев, неиспаноязычных белых и неиспаноязычных чернокожих в Соединенных Штатах: различия в локализации и гистологии. Контроль причин рака. 2007; 18: 585–93. [PubMed] [Google Scholar] 14. Fennerty MB, Emerson JC, Sampliner RE и др. Желудочно-кишечная метаплазия у этнических групп на юго-западе США. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 1992; 1: 293–6. [PubMed] [Google Scholar] 15.Camorlinga-Ponce M, Flores-Luna L, Lazcano-Ponce E, et al. Возраст и тяжесть поражения слизистой оболочки влияют на показатели серологических маркеров при гастродуоденальных патологиях, ассоциированных с Helicobacter pylori . Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2008. 17: 2498–504. [PubMed] [Google Scholar] 16. де Фрис А.С., Харингсма Дж., де Фрис Р.А. и др. Использование клинических, гистологических и серологических параметров для прогнозирования внутрижелудочной протяженности кишечной метаплазии: рекомендации для повседневной практики.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 17. Фонтам Э., Завала Д., Корреа П. и др. Диета и хронический атрофический гастрит: исследование случай-контроль. J Natl Cancer Inst. 1986; 76: 621–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kneller RW, You WC, Chang YS, et al. Курение сигарет и другие факторы риска прогрессирования предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 1992; 84: 1261–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леунг В.К., Линь С.Р., Чинг Дж.Й. и др. Факторы, предсказывающие прогрессирование кишечной метаплазии желудка: результаты рандомизированного исследования эрадикации Helicobacter pylori .Кишечник. 2004; 53: 1244–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Обзорная статья: Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вы WC, Чанг Ю.С. Эпидемиология предраковых поражений желудка. J Gastroenterol Hepatol. 1993; 8: 375–82. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Cuello C, Duque E. Карцинома и кишечная метаплазия желудка у колумбийских мигрантов. J Natl Cancer Inst. 1970; 44: 297–306. [PubMed] [Google Scholar] 23.Кон С.А., Кон-Вонг Р., Кон-Чин Г.Р. и др. Уровни пепсиногена в сыворотке крови, Helicobacter pylori CagA-статус и полиморфизмы генов цитокинов, связанные с предраковыми поражениями желудка в Коста-Рике. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2007. 16: 2631–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Парсоннет Дж., Фридман Г.Д., Орентрейх Н. и др. Риск рака желудка у людей с CagA-положительной или CagA-отрицательной инфекцией Helicobacter pylori . Кишечник. 1997; 40: 297–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25.Пик Р.М., младший, Крэбтри Дж. Инфекция Helicobacter и неоплазия желудка. J Pathol. 2006. 208: 233–48. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zabaleta J, Camargo MC, Piazuelo MB, et al. Ассоциация полиморфизмов гена интерлейкина-1бета с предраковыми поражениями желудка у афроамериканцев и европеоидов. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 163–71. [PubMed] [Google Scholar] 27. Heilmann KL, Hopker WW. Потеря дифференцировки при кишечной метаплазии при злокачественных опухолях желудка. Сравнительно-морфологическое исследование. Pathol Res Pract.1979; 164: 249–58. [PubMed] [Google Scholar] 28. Jass JR, Filipe MI. Профили муцина нормальной слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии и ее вариантов и карциномы желудка. Histochem J. 1981; 13: 931–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мацукура Н., Сузуки К., Кавачи Т. и др. Распределение ферментов-маркеров и муцина в кишечной метаплазии в желудке человека и связь с полными и неполными типами кишечной метаплазии и мельчайшими карциномами желудка. J Natl Cancer Inst. 1980; 65: 231–40. [PubMed] [Google Scholar] 30.Teglbjaerg PS, Nielsen HO. Кишечная метаплазия желудка человека «тонкого кишечника» и «толстокишечного типа» и их связь с гистогенетическими типами аденокарциномы желудка. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1978; 86A: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Гутьеррес-Гонсалес Л., Райт Н.А. Биология кишечной метаплазии в 2008 году: больше, чем простое фенотипическое изменение. Dig Liver Dis. 2008; 40: 510–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Рейс К.А., Дэвид Л., Корреа П. и др. Кишечная метаплазия желудка человека демонстрирует различные паттерны экспрессии муцина (MUC1, MUC2, MUC5AC и MUC6).Cancer Res. 1999; 59: 1003–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сильва Э., Тейшейра А., Дэвид Л. и др. Муцины как ключевые молекулы для классификации кишечной метаплазии желудка. Арка Вирхова. 2002; 440: 311–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пиасуэло МБ, Хак С., Дельгадо А. и др. Фенотипические различия между метаплазией пищевода и желудочно-кишечного тракта. Мод Pathol. 2004; 17: 62–74. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кассаро М., Рагге М., Гутьеррес О. и др. Топографические закономерности кишечной метаплазии и рака желудка.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х. и др. Классификация и градация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хирота В.К., Цукерман М.Дж., Адлер Д.Г. и др. Рекомендации ASGE: роль эндоскопии в наблюдении за предраковыми состояниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 570–80. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рагге М., Корреа П., Ди Марио Ф. и др. OLGA Стадия гастрита: учебное пособие. Dig Liver Dis. 2008. 40: 650–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роккас Т., Филипе М.И., Сладен Г.Е. Обнаружение повышенной частоты раннего рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией III типа, находящихся под тщательным наблюдением. Кишечник. 1991; 32: 1110–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Сильва С., Филипе М.И. Кишечная метаплазия и ее варианты в слизистой оболочке желудка португальских субъектов: сравнительный анализ материала биопсии и гастрэктомии.Hum Pathol. 1986; 17: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 41. Самлофф И.М., Варис К., Ихамаки Т. и др. Взаимосвязь между сывороточным пепсиногеном I, сывороточным пепсиногеном II и гистологией слизистой оболочки желудка. Исследование у родственников больных злокачественной анемией. Гастроэнтерология. 1982; 83: 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 42. ди Марио Ф, Кавалларо LG. Неинвазивные тесты при желудочных заболеваниях. Dig Liver Dis. 2008; 40: 523–30. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мики К., Урита Ю. Разумное использование сывороточных пепсиногенов в клинической практике.J Dig Dis. 2007; 8: 8–14. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ватанабе Ю., Курата Дж. Х., Мизуно С. и др. Helicobacter pylori Инфекция и рак желудка. Вложенное исследование случай-контроль в сельской местности Японии. Dig Dis Sci. 1997; 42: 1383–7. [PubMed] [Google Scholar] 45. Охата Х., Китаучи С., Йошимура Н. и др. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori , увеличивает риск рака желудка. Int J Cancer. 2004. 109: 138–43. [PubMed] [Google Scholar] 46.Мики К. Скрининг рака желудка с использованием метода определения сывороточного пепсиногена. Рак желудка. 2006; 9: 245–53. [PubMed] [Google Scholar] 47. Фаринати Ф., Рагге М., Ди Марио Ф. и др. Ранний и запущенный рак желудка в динамическом наблюдении за пациентами с умеренной и тяжелой дисплазией желудка. Перспективное исследование. I.G.G.E.D. — Междисциплинарная группа по дисплазии желудочного эпителия. Эндоскопия. 1993; 25: 261–4. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лауэрс Г.Ю., Шривастава А. Предопухолевые поражения желудка и дисплазия эпителия.Гастроэнтерол Clin North Am. 2007; 36: 813–29. [PubMed] [Google Scholar] 49. Кырлагкисис I, Караманолис Д.Г. Предраковые поражения и состояния аденокарциномы желудка: рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению. Гепатогастроэнтерология. 2003. 50: 592–600. [PubMed] [Google Scholar] 50. Correa P, Fontham ET, Bravo JC и др. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное исследование антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori . J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1881–8.[PubMed] [Google Scholar] 51. Mera R, Fontham ET, Bravo LE и др. Долгосрочное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу инфекции Helicobacter pylori . Кишечник. 2005; 54: 1536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. You WC, Brown LM, Zhang L, et al. Рандомизированное двойное слепое факторное исследование трех методов лечения для снижения распространенности предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 974–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Wu CY, Kuo KN, Wu MS, et al. Ранняя эрадикация Helicobacter pylori снижает риск рака желудка у пациентов с язвенной болезнью.Гастроэнтерология. 2009; 137: 1641–8. e1–2. [PubMed] [Google Scholar] 54. de Vries AC, Kuipers EJ, Rauws EA. Helicobacter pylori Ликвидация и рак желудка: когда лошадь выберется из конюшни? Am J Gastroenterol. 2009. 104: 1342–5. [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг BC, Лам С.К., Вонг В.М. и др. Ликвидация Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска в Китае: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004; 291: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 56. Ватари Дж., Дас К.К., Амента П.С. и др.Влияние эрадикации Helicobacter pylori на гистологию и клеточный фенотип метаплазии кишечника желудка. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ланер Э., Борди С., Каттаруцца М.С. и др. Длительное наблюдение за пациентами с атрофическим гастритом тела: атрофия и кишечная метаплазия являются стойкими поражениями независимо от инфекции Helicobacter pylori . Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 471–81. [PubMed] [Google Scholar] 58. Браво JC, Корреа П.Сульфомуцины способствуют адгезии Helicobacter pylori к метапластической слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1999; 52: 137–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Кан Х.Й., Ким Н., Пак И.С. и др. При прогрессировании атрофического гастрита и кишечной метаплазии Helicobacter pylori вытесняются из слизистой оболочки желудка. Dig Dis Sci. 2006; 51: 2310–5. [PubMed] [Google Scholar] 60. Чей В.Д., Вонг BC. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по ведению инфекции Helicobacter pylori .Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1808–25. [PubMed] [Google Scholar]

Патология кишечной метаплазии желудка: клинические последствия

Am J Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 июля 2010 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2895407

NIHMSID: NIHMS209513

Pelayo Correa

¹ Отделение гастроэнтерологии, факультет медицины Университета , Нашвилл, Теннесси, США

M.Blanca Piazuelo

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

Кейт Т. Уилсон

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Медицинского факультета Университета Вандербильта , Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

¹ Отделение гастроэнтерологии, Департамент медицины, Медицинская школа Университета Вандербильта, Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

Для корреспонденции: Пелайо Корреа, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, 2215 Гарланд Авеню 1030 MRB IV, Нашвилл, Теннесси 37232, США[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Введение

Кишечная метаплазия (IM) слизистой оболочки желудка является относительно частым предраковым поражением (1). Включение IM в отчет о патологии желудочной биопсии часто создает для гастроэнтеролога неуверенность в правильном лечении. Хотя риск рака желудка увеличивается при наличии IM, общий риск рака желудка у пациента с IM чрезвычайно низок по сравнению с риском аденокарциномы у пациента с пищеводом Барретта (BE) (2).Хотя заболеваемость раком желудка высока в некоторых регионах, таких как Азия и Латинская Америка, она намного ниже в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, что затрудняет обоснование широких программ эпиднадзора. Цели этой статьи: (i) помочь клиницисту в выявлении подгрупп пациентов с IM с повышенным риском рака желудка и (ii) предложить алгоритм ведения желудочного IM, учитывая отсутствие общепринятых рекомендаций, которые могут быть применены. любому населению.

Кишечная метаплазия кардии желудка

Кардия желудка — плохо определенная область, анатомия и патология которой являются предметом споров. Слизистая оболочка сердца, расположенная непосредственно дистальнее чешуйчатого сочленения (линия Z) и проксимальнее кислородной слизистой оболочки, состоит из цилиндрического эпителия на поверхности и слизистых желез с морфологией, аналогичной антральному отделу. Диагностика и лечение ИМ кардии желудка являются особенно сложными в западных богатых обществах из-за увеличения заболеваемости аденокарциномой кардии и нижних отделов пищевода (3,4) и ее предшественниками, гастроэзофагеальным рефлюксом и ПБ.Карциномы, возникающие в кардии или нижнем отделе пищевода, как правило, поражают желудочно-пищеводный переход, что часто затрудняет определение места происхождения опухоли.

Аденокарцинома пищевода причинно связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Факторы риска аденокарциномы кардии менее четко определены. Предпочтительна двойная этиология, связывающая одни опухоли с инфекцией Helicobacter pylori , а другие с рефлюксным поражением (5,6). IM кардии и BE различаются по риску злокачественной трансформации и имеют разные значения для ведения пациентов (3).Поэтому важно различать эти два объекта при биопсии из области пищеводно-пищеводного перехода. Было обнаружено, что некоторые гистопатологические особенности имеют особую ценность (7). Присутствие вышележащего плоского эпителия, протоков пищеводных желез и гибридных желез наблюдается исключительно при БЭ. ИМ неполного типа и многослойный эпителий также благоприятствуют БЭ (7). Однако в некоторых случаях гистология ПБ и ВМ кардии идентична, и именно эндоскопическое расположение биопсии определяет, будет ли у пациента более высокая вероятность ПБ, чем ВМ кардии.

Дистальный (некардиальный) IM

Хотя заболеваемость дистальным раком желудка неуклонно снижалась в западных странах за последнее столетие, это заболевание по-прежнему является второй ведущей причиной смерти от рака во всем мире (8). Международное агентство по изучению рака классифицировало инфекцию H. pylori как канцероген типа I (9), и она считается основной причиной рака желудка. Инфекция вызывает хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка.Со временем может развиться атрофия и ИМ (10,11). IM часто выявляется при биопсии дистального отдела желудка, особенно в группах высокого риска рака желудка, например, в странах Восточной Азии, Восточной Европы и Андской Латинской Америки. В Соединенных Штатах большинство населения имеет низкий риск рака желудка, но есть несколько этнических групп с высоким риском рака, например афроамериканцы, коренные американцы и иммигранты из Азии и Латинской Америки (12,13). Было обнаружено, что IM более распространен в этих группах высокого риска (14).

Принятая модель развития аденокарциномы желудка кишечного типа состоит из следующих предраковых стадий: неатрофический гастрит, мультифокальный атрофический гастрит, ИМ и дисплазия (1,10). Таким образом, IM представляет собой этап в длительном процессе. Установленные факторы риска IM включают инфекцию H. pylori , высокое потребление соли, курение, употребление алкоголя и хронический желчный рефлюкс (15–21). Метапластические очаги обычно сначала появляются на стыке антрального отдела тела и тела, особенно на угловой резце.По мере продвижения процесса очаги увеличиваются и сливаются, распространяясь на соседнюю слизистую оболочку как в антральном отделе, так и в теле (22). Со временем могут появиться диспластические очаги в областях ИМ; они обычно невелики и поэтому подвержены ошибкам выборки. На степень тяжести и темп прогрессирования всех стадий предракового каскада могут влиять детерминанты вирулентности заражающего штамма H. pylori , а также факторы окружающей среды и генетические факторы хозяина (23–26).

Гистопатология и номенклатура

В целом IM легко распознается на гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E).Давно признано, что ИМ неоднородна, и было предложено несколько классификаций (11,27–30). Мацукура и др. основали свою классификацию IM на присутствии пищеварительных ферментов тонкого кишечника (29). В IM полного типа экспрессируется большинство или все эти ферменты. При ИМ неполного типа эти ферменты отсутствуют или экспрессируются лишь частично. Различение полных и неполных типов желудочного IM было широко принято патологами и клиницистами на основе морфологии срезов, окрашенных H и E.Полная метаплазия в настоящее время диагностируется, когда эпителий напоминает фенотип тонкого кишечника, при этом эозинофильные энтероциты демонстрируют четко выраженную щеточную кайму (представляющую абсорбирующие микроворсинки) и хорошо сформированные бокаловидные клетки. Также могут присутствовать клетки Панета. Неполная метаплазия напоминает фенотип эпителия толстой кишки с множественными нерегулярными каплями муцина различного размера в цитоплазме и отсутствием щеточной каймы ().

Микрофотографии кишечной метаплазии желудка.( a ) Полный тип с четко выраженными бокаловидными клетками, чередующимися с эозинофильными энтероцитами, с хорошо развитой щеточной каймой (вставка) и клетками Панета (стрелка). ( b ) Неполный тип, демонстрирующий множественные внутрицитоплазматические капельки муцина различных размеров и форм, а также отсутствие щеточной каймы. (Гематоксилин и эозин; исходное увеличение, × 400; вставка, × 1000.)

Другая классификация, используемая в исследованиях, но не в рутинной клинической практике, объединяет морфологические характеристики, описанные для полных и неполных типов, с анализом типов экспрессируемых муцинов. .Гистохимически нормальные муцины желудка имеют нейтральный pH и окрашивают пурпурный цвет периодной кислотой Шиффа (PAS). При IM кислые муцины заменяют исходные муцины желудка и окрашиваются в синий цвет с помощью альцианового синего (AB) при pH 2,5. Следовательно, комбинированное окрашивание PAS – AB позволяет различать нормальный эпителий и IM. Кислые муцины, в свою очередь, могут быть сиаловыми или сульфатированными; последние окрашиваются в коричневый цвет из-за диамина с высоким содержанием железа (HID). Комбинированное окрашивание HID – AB можно использовать для оценки обоих типов (). Filipe et al. (11) изучил фенотипы муцина с использованием этих дискриминационных гистохимических красителей и предложил систему классификации.IM типа I (полный) экспрессирует только сиаломуцины. Тип III (неполный) экспрессирует сульфомуцины. Тип II (неполный) — это гибридная форма, экспрессирующая смесь муцинов желудка и кишечника. Вопрос о том, следуют ли эти три типа IM хронологической последовательности, все еще исследуется (31–33). Накопленный опыт работы с образцами человека часто показывает одновременную экспрессию разных типов муцинов в одной и той же метапластической эпителиальной клетке, предполагая, что различные морфологические проявления метапластического процесса представляют собой постепенное фенотипическое изменение, при этом некоторые типы муцинов становятся менее распространенными, что приводит к возникновению новые виды муцинов (11,34).Нейтральные муцины, присутствующие в нормальной слизистой оболочке, постепенно уменьшаются во время начального развития ИМ, тогда как сиаломуцины появляются и становятся преобладающим типом муцина. На более поздних стадиях IM появляются сульфомуцины, которые могут стать преобладающим муцином. описывает динамику процесса и типы муцинов, наблюдаемые на каждом этапе.

Гистохимическое окрашивание метаплазии желудочно-кишечного тракта (IM). ( a , c ) Окрашивание периодической кислотой – синим Шиффа – Альциана. Нейтральные муцины окрашиваются в пурпурный цвет (стрелки показывают нормальный эпителий), а кислые муцины имеют синий цвет (или пурпурный в сочетании с нейтральным).( b , d ) Метод алцианового синего и диамина с высоким содержанием железа позволяет дифференцировать кислые муцины. Сиаломуцины окрашены в синий цвет, а сульфомуцины — в коричневый цвет. ( a , b ) Полный IM (тип I) показывает сиаломуцины в бокаловидных клетках и отсутствие сульфомуцинов. ( c , d ) Неполный IM (тип III) с сиаломуцином в бокаловидных клетках и смесью нейтральных и сульфомуцинов в столбчатых клетках. (Исходное увеличение, × 400.)

Схематическое изображение последовательных этапов кишечной метаплазии (IM) с указанием типов муцина, экспрессируемых на каждом этапе.Интенсивность окрашивания обозначается символами от + до ++++.

Клинические последствия

Наблюдение за раком: топографическое картирование

Предлагаемый нами алгоритм подхода к пациенту с желудочным ИМ показан на рис. Субъектам с высоким риском рака желудка, которые подвергаются эндоскопии верхних отделов, будет полезно картирование с образцами биопсии антрального отдела, тела, угловой вырезки и любого эндоскопически видимого поражения (35–38). Из-за многоочаговой природы метапластического процесса были предложены обширные методы картирования (16).Хотя патологический диагноз ИМ желудка часто ставится без квалификаторов, на наш взгляд, такого описания недостаточно. Наиболее важное различие должно быть между полным и неполным IM, которое может быть выполнено с помощью стандартных срезов, окрашенных H и E. Если в исходном отчете явно не указывается тип или расширение IM, указывается диалог с патологом. Несколько исследований продемонстрировали значительную взаимосвязь между неполной ИМ и карциномой желудка (11,27,39,40).Диагноз полного ИМ не может быть показанием для длительного наблюдения и эндоскопического мониторинга. Однако индивидуальная клиническая оценка может потребовать дальнейшего обследования. Обзор ведения пациентов с ИМ показывает, что для большинства пациентов в Соединенных Штатах риск прогрессирования рака очень низок, а наблюдение клинически не показано для пациентов со «средним риском» (2). Аналогичным образом, в рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии говорится, что эндоскопический надзор за ИМ желудка широко не изучался в США и поэтому не рекомендуется для всех (37).Тем не менее, рекомендуется выполнение эндоскопического наблюдения с топографическим картированием всего желудка у субъектов с повышенным риском рака желудка на основе этнического происхождения, иммиграции из географических регионов с высоким риском рака желудка или семейного анамнеза (2,37).

Предлагаемый алгоритм ведения и наблюдения за метаплазией желудочно-кишечного тракта (IM). * Определение обширного IM: (i) IM присутствует как минимум в двух местах желудка или (ii) умеренное или выраженное IM как минимум в двух образцах биопсии (см.16 и 36). ** Определение обширной атрофии: уровень сывороточного пепсиногена I (PGI) <70 мкг / л и соотношение PGI / PGII <3.

Вышеупомянутые отчеты не принимали во внимание гистологический тип или распространение IM. Данные показывают, что оба фактора имеют большое значение с точки зрения риска рака желудка. Следовательно, пациентов с неполным ИМ или с обширным ИМ также следует дополнительно обследовать, чтобы решить, оправдано ли долгосрочное эндоскопическое наблюдение. IM можно считать обширным, если он затрагивает как минимум два места или когда он умеренный или отмечен более чем в одном месте биопсии (16).

Наблюдение за раком: пепсиногены

Полезным индикатором распространения атрофических / метапластических изменений является оценка сывороточных уровней пепсиногенов, первоначально предложенная Samloff et al. как потенциальную «серологическую биопсию» (41). Пепсиноген I (PGI или PGA) секретируется главными клетками и клетками слизистой шеи в теле и фундальных железах, тогда как PGII (или PGC) продуцируется этими клетками, а также клетками пилорических желез и желез Бруннера (42). Известно, что уровни пепсиногена в сыворотке отражают функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка (16,43).Как уже упоминалось, предраковый процесс обычно начинается в соединении антрального отдела тела и тела. По мере развития атрофии и метапластических изменений они имеют тенденцию распространяться на антральный отдел и тело. Заметное снижение уровней PGI в сыворотке тесно связано с тяжелой атрофией слизистой оболочки тела. В японских исследованиях атрофия желудка диагностируется, когда уровни PGI в сыворотке ниже 70 мкг / л и соотношение PGI / PGII ниже 3,0; эти критерии показали высокую чувствительность (70,5%) и специфичность (97%) для диагностики этого состояния (44).Используя эти критерии, Ohata et al. сообщил в продольном когортном исследовании, что существует ступенчатое увеличение риска рака, вызванное инфекцией H. pylori на начальных этапах и атрофией желудка на более поздних этапах. Относительный риск рака достиг 61,85, когда уровни пепсиногена были очень низкими (PGI = 22,2 мкг / л и PGI / PGII = 1,68) и инфекция H. pylori была потеряна (45). У некоторых пациентов с раком желудка уровни пепсиногенов в сыворотке крови могут быть в пределах нормы, поскольку атрофические / метапластические изменения ограничиваются слизистой оболочкой антрального отдела.В целом, оценка уровней пепсиногена оказалась очень полезной и подходящей для скрининга рака в популяциях с высоким риском рака желудка, поскольку этот индикатор невысокий, минимально инвазивный, простой в исполнении и дает быстрые результаты (46).

Лечение дисплазии

Хотя дисплазия желудка (также называемая неинвазивной неоплазией или аденомой) не является центральной темой этой статьи, ее лечение кратко упоминается. Пациентам с дисплазией высокой степени (карцинома in situ ), подтвержденной как минимум двумя патологами желудочно-кишечного тракта, следует проводить хирургическую или эндоскопическую резекцию из-за высокой вероятности сосуществующей или метахронной инвазивной карциномы (37,47).Тактика лечения дисплазии низкой степени определена менее четко. В обзоре рекомендуется ежегодный эндоскопический мониторинг с повторной биопсией (48). Другой обзор предполагает, что эндоскопическое наблюдение со стратегией топографической биопсии должно проводиться каждые 3 месяца, по крайней мере, в течение первого года; наблюдение следует приостановить, если две последовательные эндоскопии показывают отрицательные результаты (49).

Профилактика рака

Стратегия профилактики рака желудка состоит в том, чтобы выявлять людей с самым высоким риском, предлагать им меры по снижению риска, когда это возможно, и обсуждать с ними доступные варианты эпиднадзора.Поскольку внутримышечная инфекция и предраковый процесс в целом могут быть вызваны инфекцией H. pylori , рекомендуется уничтожить бактерию у инфицированных пациентов. Данные свидетельствуют о том, что лечение инфекции ослабляет предраковый процесс (19,50–52). Недавно в очень большом когортном исследовании из Тайваня было сообщено, что эрадикация H. pylori в течение первого года после обнаружения пептической язвы привела к значительному снижению риска развития рака желудка по сравнению с более поздней ликвидацией (53). .Некоторые разногласия существуют о пользе для предотвращения рака искоренения инфекции при развитии IM (54,55). Поскольку сообщалось, что показатели IM не регрессировали в течение 4-летнего периода наблюдения после эрадикации у японских субъектов (56), протокол наблюдения по-прежнему оправдан для пациентов, успешно пролеченных от H. pylori . Подобные данные были получены в итальянской когорте (57).

При оценке статуса заражения стоит отметить, что H.pylori обычно отсутствует в очагах ИМ полного типа, тогда как она может присутствовать в прилегающей неметапластической слизистой оболочке желудка и в ИМ неполного типа (58). Кроме того, у субъектов, принимающих ингибиторы протонной помпы, наблюдается снижение чувствительности экспресс-теста на уреазу. По этим причинам нельзя исключать инфекцию H. pylori на основании отрицательных результатов тканевых тестов; Следует рассмотреть другие диагностические тесты, включая серологию, ¹³ С-мочевинный дыхательный тест или антиген стула.В частности, серологическое тестирование оказалось полезным для выявления инфекции у субъектов с IM без демонстрации H. pylori в образцах биопсии с использованием гистологии или экспресс-теста на уреазу (59). Диагностическое тестирование и лечение H. pylori рассматриваются в другом месте (60). Другие рекомендации для субъектов с IM могут быть получены из эпидемиологических исследований причин рака желудка: избегать курения и чрезмерного потребления соли, а также потреблять достаточное количество свежих фруктов и овощей, которые являются богатыми источниками антиоксидантных микронутриентов.

Выводы

Гистопатологический диагноз ИМ полного типа сам по себе не является показанием для длительного наблюдения, если не присутствуют другие индикаторы риска рака желудка. Инфекционный статус H. pylori должен быть определен с помощью тканевых тестов и серологических исследований, а инфицированные пациенты должны получить лечение. Диагноз неполного типа ИМ следует сопровождать эндоскопическим топографическим картированием, чтобы оценить его распространение и исключить более серьезные поражения, такие как дисплазия или ранняя аденокарцинома.Уровни пепсиногена в сыворотке — малоиспользуемая альтернатива для оценки распространения атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В настоящее время не существует других признанных хороших маркеров дисплазии желудка или рака.

Благодарности

Финансовая поддержка : Наше исследование было поддержано грантом проекта программы CA028842 Национального института рака, R01 DK053620, Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек и Управления медицинских исследований Департамента по делам ветеранов .

Сноски

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Гарант статьи: Pelayo Correa, MD.

Вклад отдельных авторов : Все авторы участвовали в обзоре литературы, а также в составлении и редактировании статьи с точки зрения интеллектуального содержания и одобрили представленный окончательный проект.

Потенциальные конкурирующие интересы: Нет.

Ссылки

1. Корреа П. Канцерогенез желудка человека: многоступенчатый и многофакторный процесс.Первая лекция Американского онкологического общества по эпидемиологии и профилактике рака. Cancer Res. 1992; 52: 6735–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Феннерти МБ. Желудочно-кишечная метаплазия при стандартной эндоскопической биопсии. Гастроэнтерология. 2003; 125: 586–90. [PubMed] [Google Scholar] 3. Браун Л. М., Девеса СС. Эпидемиологические тенденции рака пищевода и желудка в США. Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11: 235–56. [PubMed] [Google Scholar] 4. Девеса С.С., Блот В.Дж., Фраумени Дж.Ф., младший. Изменение моделей заболеваемости раком пищевода и желудка в Соединенных Штатах.Рак. 1998; 83: 2049–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Голдблюм Дж. Р., Рихтер Дж. Э., Ваези М. и др. Инфекция Helicobacter pylori , а не гастроэзофагеальный рефлюкс, является основной причиной воспаления и кишечной метаплазии слизистой оболочки сердца желудка. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 302–11. [PubMed] [Google Scholar] 6. Хансен С., Воллсет С.Е., Дерахшан М.Х. и др. Две различные этиологии рака кардии; данные по преморбидным серологическим маркерам атрофии желудка и статусу Helicobacter pylori .Кишечник. 2007; 56: 918–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Шривастава А., Одзе Р.Д., Лауэрс Г.Ю. и др. Морфологические особенности помогают отличить пищевод Барретта от кардита с кишечной метаплазией. Am J Surg Pathol. 2007; 31: 1733–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Паркин Д.М., Брей Ф., Ферлей Дж. И др. Глобальная статистика рака, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74–108. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шистосомы, печеночные двуустки и Helicobacter pylori. Vol. 61. Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения; Лион, Франция: 1994.Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей. [Google Scholar] 10. Correa P, Haenszel W, Cuello C и др. Модель для эпидемиологии рака желудка. Ланцет. 1975; 2: 58–60. [PubMed] [Google Scholar] 11. Филипе М.И., Муньос Н., Матко И. и др. Типы кишечной метаплазии и риск рака желудка: когортное исследование в Словении. Int J Cancer. 1994; 57: 324–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Эспей Д.К., Ву XC, Свон Дж. И др. Ежегодный отчет для страны о статусе рака, 1975–2004 гг., Включая рак у американских индейцев и коренных жителей Аляски.Рак. 2007; 110: 2119–52. [PubMed] [Google Scholar] 13. Wu X, Chen VW, Andrews PA, et al. Заболеваемость раком пищевода и желудка среди латиноамериканцев, неиспаноязычных белых и неиспаноязычных чернокожих в Соединенных Штатах: различия в локализации и гистологии. Контроль причин рака. 2007; 18: 585–93. [PubMed] [Google Scholar] 14. Fennerty MB, Emerson JC, Sampliner RE и др. Желудочно-кишечная метаплазия у этнических групп на юго-западе США. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 1992; 1: 293–6. [PubMed] [Google Scholar] 15.Camorlinga-Ponce M, Flores-Luna L, Lazcano-Ponce E, et al. Возраст и тяжесть поражения слизистой оболочки влияют на показатели серологических маркеров при гастродуоденальных патологиях, ассоциированных с Helicobacter pylori . Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2008. 17: 2498–504. [PubMed] [Google Scholar] 16. де Фрис А.С., Харингсма Дж., де Фрис Р.А. и др. Использование клинических, гистологических и серологических параметров для прогнозирования внутрижелудочной протяженности кишечной метаплазии: рекомендации для повседневной практики.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 17. Фонтам Э., Завала Д., Корреа П. и др. Диета и хронический атрофический гастрит: исследование случай-контроль. J Natl Cancer Inst. 1986; 76: 621–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kneller RW, You WC, Chang YS, et al. Курение сигарет и другие факторы риска прогрессирования предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 1992; 84: 1261–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леунг В.К., Линь С.Р., Чинг Дж.Й. и др. Факторы, предсказывающие прогрессирование кишечной метаплазии желудка: результаты рандомизированного исследования эрадикации Helicobacter pylori .Кишечник. 2004; 53: 1244–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Обзорная статья: Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вы WC, Чанг Ю.С. Эпидемиология предраковых поражений желудка. J Gastroenterol Hepatol. 1993; 8: 375–82. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Cuello C, Duque E. Карцинома и кишечная метаплазия желудка у колумбийских мигрантов. J Natl Cancer Inst. 1970; 44: 297–306. [PubMed] [Google Scholar] 23.Кон С.А., Кон-Вонг Р., Кон-Чин Г.Р. и др. Уровни пепсиногена в сыворотке крови, Helicobacter pylori CagA-статус и полиморфизмы генов цитокинов, связанные с предраковыми поражениями желудка в Коста-Рике. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2007. 16: 2631–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Парсоннет Дж., Фридман Г.Д., Орентрейх Н. и др. Риск рака желудка у людей с CagA-положительной или CagA-отрицательной инфекцией Helicobacter pylori . Кишечник. 1997; 40: 297–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25.Пик Р.М., младший, Крэбтри Дж. Инфекция Helicobacter и неоплазия желудка. J Pathol. 2006. 208: 233–48. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zabaleta J, Camargo MC, Piazuelo MB, et al. Ассоциация полиморфизмов гена интерлейкина-1бета с предраковыми поражениями желудка у афроамериканцев и европеоидов. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 163–71. [PubMed] [Google Scholar] 27. Heilmann KL, Hopker WW. Потеря дифференцировки при кишечной метаплазии при злокачественных опухолях желудка. Сравнительно-морфологическое исследование. Pathol Res Pract.1979; 164: 249–58. [PubMed] [Google Scholar] 28. Jass JR, Filipe MI. Профили муцина нормальной слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии и ее вариантов и карциномы желудка. Histochem J. 1981; 13: 931–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мацукура Н., Сузуки К., Кавачи Т. и др. Распределение ферментов-маркеров и муцина в кишечной метаплазии в желудке человека и связь с полными и неполными типами кишечной метаплазии и мельчайшими карциномами желудка. J Natl Cancer Inst. 1980; 65: 231–40. [PubMed] [Google Scholar] 30.Teglbjaerg PS, Nielsen HO. Кишечная метаплазия желудка человека «тонкого кишечника» и «толстокишечного типа» и их связь с гистогенетическими типами аденокарциномы желудка. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1978; 86A: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Гутьеррес-Гонсалес Л., Райт Н.А. Биология кишечной метаплазии в 2008 году: больше, чем простое фенотипическое изменение. Dig Liver Dis. 2008; 40: 510–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Рейс К.А., Дэвид Л., Корреа П. и др. Кишечная метаплазия желудка человека демонстрирует различные паттерны экспрессии муцина (MUC1, MUC2, MUC5AC и MUC6).Cancer Res. 1999; 59: 1003–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сильва Э., Тейшейра А., Дэвид Л. и др. Муцины как ключевые молекулы для классификации кишечной метаплазии желудка. Арка Вирхова. 2002; 440: 311–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пиасуэло МБ, Хак С., Дельгадо А. и др. Фенотипические различия между метаплазией пищевода и желудочно-кишечного тракта. Мод Pathol. 2004; 17: 62–74. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кассаро М., Рагге М., Гутьеррес О. и др. Топографические закономерности кишечной метаплазии и рака желудка.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х. и др. Классификация и градация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хирота В.К., Цукерман М.Дж., Адлер Д.Г. и др. Рекомендации ASGE: роль эндоскопии в наблюдении за предраковыми состояниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 570–80. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рагге М., Корреа П., Ди Марио Ф. и др. OLGA Стадия гастрита: учебное пособие. Dig Liver Dis. 2008. 40: 650–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роккас Т., Филипе М.И., Сладен Г.Е. Обнаружение повышенной частоты раннего рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией III типа, находящихся под тщательным наблюдением. Кишечник. 1991; 32: 1110–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Сильва С., Филипе М.И. Кишечная метаплазия и ее варианты в слизистой оболочке желудка португальских субъектов: сравнительный анализ материала биопсии и гастрэктомии.Hum Pathol. 1986; 17: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 41. Самлофф И.М., Варис К., Ихамаки Т. и др. Взаимосвязь между сывороточным пепсиногеном I, сывороточным пепсиногеном II и гистологией слизистой оболочки желудка. Исследование у родственников больных злокачественной анемией. Гастроэнтерология. 1982; 83: 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 42. ди Марио Ф, Кавалларо LG. Неинвазивные тесты при желудочных заболеваниях. Dig Liver Dis. 2008; 40: 523–30. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мики К., Урита Ю. Разумное использование сывороточных пепсиногенов в клинической практике.J Dig Dis. 2007; 8: 8–14. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ватанабе Ю., Курата Дж. Х., Мизуно С. и др. Helicobacter pylori Инфекция и рак желудка. Вложенное исследование случай-контроль в сельской местности Японии. Dig Dis Sci. 1997; 42: 1383–7. [PubMed] [Google Scholar] 45. Охата Х., Китаучи С., Йошимура Н. и др. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori , увеличивает риск рака желудка. Int J Cancer. 2004. 109: 138–43. [PubMed] [Google Scholar] 46.Мики К. Скрининг рака желудка с использованием метода определения сывороточного пепсиногена. Рак желудка. 2006; 9: 245–53. [PubMed] [Google Scholar] 47. Фаринати Ф., Рагге М., Ди Марио Ф. и др. Ранний и запущенный рак желудка в динамическом наблюдении за пациентами с умеренной и тяжелой дисплазией желудка. Перспективное исследование. I.G.G.E.D. — Междисциплинарная группа по дисплазии желудочного эпителия. Эндоскопия. 1993; 25: 261–4. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лауэрс Г.Ю., Шривастава А. Предопухолевые поражения желудка и дисплазия эпителия.Гастроэнтерол Clin North Am. 2007; 36: 813–29. [PubMed] [Google Scholar] 49. Кырлагкисис I, Караманолис Д.Г. Предраковые поражения и состояния аденокарциномы желудка: рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению. Гепатогастроэнтерология. 2003. 50: 592–600. [PubMed] [Google Scholar] 50. Correa P, Fontham ET, Bravo JC и др. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное исследование антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori . J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1881–8.[PubMed] [Google Scholar] 51. Mera R, Fontham ET, Bravo LE и др. Долгосрочное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу инфекции Helicobacter pylori . Кишечник. 2005; 54: 1536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. You WC, Brown LM, Zhang L, et al. Рандомизированное двойное слепое факторное исследование трех методов лечения для снижения распространенности предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 974–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Wu CY, Kuo KN, Wu MS, et al. Ранняя эрадикация Helicobacter pylori снижает риск рака желудка у пациентов с язвенной болезнью.Гастроэнтерология. 2009; 137: 1641–8. e1–2. [PubMed] [Google Scholar] 54. de Vries AC, Kuipers EJ, Rauws EA. Helicobacter pylori Ликвидация и рак желудка: когда лошадь выберется из конюшни? Am J Gastroenterol. 2009. 104: 1342–5. [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг BC, Лам С.К., Вонг В.М. и др. Ликвидация Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска в Китае: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004; 291: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 56. Ватари Дж., Дас К.К., Амента П.С. и др.Влияние эрадикации Helicobacter pylori на гистологию и клеточный фенотип метаплазии кишечника желудка. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ланер Э., Борди С., Каттаруцца М.С. и др. Длительное наблюдение за пациентами с атрофическим гастритом тела: атрофия и кишечная метаплазия являются стойкими поражениями независимо от инфекции Helicobacter pylori . Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 471–81. [PubMed] [Google Scholar] 58. Браво JC, Корреа П.Сульфомуцины способствуют адгезии Helicobacter pylori к метапластической слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1999; 52: 137–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Кан Х.Й., Ким Н., Пак И.С. и др. При прогрессировании атрофического гастрита и кишечной метаплазии Helicobacter pylori вытесняются из слизистой оболочки желудка. Dig Dis Sci. 2006; 51: 2310–5. [PubMed] [Google Scholar] 60. Чей В.Д., Вонг BC. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по ведению инфекции Helicobacter pylori .Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1808–25. [PubMed] [Google Scholar]

Патология кишечной метаплазии желудка: клинические последствия

Am J Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 июля 2010 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2895407

NIHMSID: NIHMS209513

Pelayo Correa

¹ Отделение гастроэнтерологии, факультет медицины Университета , Нашвилл, Теннесси, США

M.Blanca Piazuelo

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

Кейт Т. Уилсон

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Медицинского факультета Университета Вандербильта , Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

¹ Отделение гастроэнтерологии, Департамент медицины, Медицинская школа Университета Вандербильта, Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

Для корреспонденции: Пелайо Корреа, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, 2215 Гарланд Авеню 1030 MRB IV, Нашвилл, Теннесси 37232, США[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Введение

Кишечная метаплазия (IM) слизистой оболочки желудка является относительно частым предраковым поражением (1). Включение IM в отчет о патологии желудочной биопсии часто создает для гастроэнтеролога неуверенность в правильном лечении. Хотя риск рака желудка увеличивается при наличии IM, общий риск рака желудка у пациента с IM чрезвычайно низок по сравнению с риском аденокарциномы у пациента с пищеводом Барретта (BE) (2).Хотя заболеваемость раком желудка высока в некоторых регионах, таких как Азия и Латинская Америка, она намного ниже в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, что затрудняет обоснование широких программ эпиднадзора. Цели этой статьи: (i) помочь клиницисту в выявлении подгрупп пациентов с IM с повышенным риском рака желудка и (ii) предложить алгоритм ведения желудочного IM, учитывая отсутствие общепринятых рекомендаций, которые могут быть применены. любому населению.

Кишечная метаплазия кардии желудка

Кардия желудка — плохо определенная область, анатомия и патология которой являются предметом споров. Слизистая оболочка сердца, расположенная непосредственно дистальнее чешуйчатого сочленения (линия Z) и проксимальнее кислородной слизистой оболочки, состоит из цилиндрического эпителия на поверхности и слизистых желез с морфологией, аналогичной антральному отделу. Диагностика и лечение ИМ кардии желудка являются особенно сложными в западных богатых обществах из-за увеличения заболеваемости аденокарциномой кардии и нижних отделов пищевода (3,4) и ее предшественниками, гастроэзофагеальным рефлюксом и ПБ.Карциномы, возникающие в кардии или нижнем отделе пищевода, как правило, поражают желудочно-пищеводный переход, что часто затрудняет определение места происхождения опухоли.

Аденокарцинома пищевода причинно связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Факторы риска аденокарциномы кардии менее четко определены. Предпочтительна двойная этиология, связывающая одни опухоли с инфекцией Helicobacter pylori , а другие с рефлюксным поражением (5,6). IM кардии и BE различаются по риску злокачественной трансформации и имеют разные значения для ведения пациентов (3).Поэтому важно различать эти два объекта при биопсии из области пищеводно-пищеводного перехода. Было обнаружено, что некоторые гистопатологические особенности имеют особую ценность (7). Присутствие вышележащего плоского эпителия, протоков пищеводных желез и гибридных желез наблюдается исключительно при БЭ. ИМ неполного типа и многослойный эпителий также благоприятствуют БЭ (7). Однако в некоторых случаях гистология ПБ и ВМ кардии идентична, и именно эндоскопическое расположение биопсии определяет, будет ли у пациента более высокая вероятность ПБ, чем ВМ кардии.

Дистальный (некардиальный) IM

Хотя заболеваемость дистальным раком желудка неуклонно снижалась в западных странах за последнее столетие, это заболевание по-прежнему является второй ведущей причиной смерти от рака во всем мире (8). Международное агентство по изучению рака классифицировало инфекцию H. pylori как канцероген типа I (9), и она считается основной причиной рака желудка. Инфекция вызывает хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка.Со временем может развиться атрофия и ИМ (10,11). IM часто выявляется при биопсии дистального отдела желудка, особенно в группах высокого риска рака желудка, например, в странах Восточной Азии, Восточной Европы и Андской Латинской Америки. В Соединенных Штатах большинство населения имеет низкий риск рака желудка, но есть несколько этнических групп с высоким риском рака, например афроамериканцы, коренные американцы и иммигранты из Азии и Латинской Америки (12,13). Было обнаружено, что IM более распространен в этих группах высокого риска (14).

Принятая модель развития аденокарциномы желудка кишечного типа состоит из следующих предраковых стадий: неатрофический гастрит, мультифокальный атрофический гастрит, ИМ и дисплазия (1,10). Таким образом, IM представляет собой этап в длительном процессе. Установленные факторы риска IM включают инфекцию H. pylori , высокое потребление соли, курение, употребление алкоголя и хронический желчный рефлюкс (15–21). Метапластические очаги обычно сначала появляются на стыке антрального отдела тела и тела, особенно на угловой резце.По мере продвижения процесса очаги увеличиваются и сливаются, распространяясь на соседнюю слизистую оболочку как в антральном отделе, так и в теле (22). Со временем могут появиться диспластические очаги в областях ИМ; они обычно невелики и поэтому подвержены ошибкам выборки. На степень тяжести и темп прогрессирования всех стадий предракового каскада могут влиять детерминанты вирулентности заражающего штамма H. pylori , а также факторы окружающей среды и генетические факторы хозяина (23–26).

Гистопатология и номенклатура

В целом IM легко распознается на гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E).Давно признано, что ИМ неоднородна, и было предложено несколько классификаций (11,27–30). Мацукура и др. основали свою классификацию IM на присутствии пищеварительных ферментов тонкого кишечника (29). В IM полного типа экспрессируется большинство или все эти ферменты. При ИМ неполного типа эти ферменты отсутствуют или экспрессируются лишь частично. Различение полных и неполных типов желудочного IM было широко принято патологами и клиницистами на основе морфологии срезов, окрашенных H и E.Полная метаплазия в настоящее время диагностируется, когда эпителий напоминает фенотип тонкого кишечника, при этом эозинофильные энтероциты демонстрируют четко выраженную щеточную кайму (представляющую абсорбирующие микроворсинки) и хорошо сформированные бокаловидные клетки. Также могут присутствовать клетки Панета. Неполная метаплазия напоминает фенотип эпителия толстой кишки с множественными нерегулярными каплями муцина различного размера в цитоплазме и отсутствием щеточной каймы ().

Микрофотографии кишечной метаплазии желудка.( a ) Полный тип с четко выраженными бокаловидными клетками, чередующимися с эозинофильными энтероцитами, с хорошо развитой щеточной каймой (вставка) и клетками Панета (стрелка). ( b ) Неполный тип, демонстрирующий множественные внутрицитоплазматические капельки муцина различных размеров и форм, а также отсутствие щеточной каймы. (Гематоксилин и эозин; исходное увеличение, × 400; вставка, × 1000.)

Другая классификация, используемая в исследованиях, но не в рутинной клинической практике, объединяет морфологические характеристики, описанные для полных и неполных типов, с анализом типов экспрессируемых муцинов. .Гистохимически нормальные муцины желудка имеют нейтральный pH и окрашивают пурпурный цвет периодной кислотой Шиффа (PAS). При IM кислые муцины заменяют исходные муцины желудка и окрашиваются в синий цвет с помощью альцианового синего (AB) при pH 2,5. Следовательно, комбинированное окрашивание PAS – AB позволяет различать нормальный эпителий и IM. Кислые муцины, в свою очередь, могут быть сиаловыми или сульфатированными; последние окрашиваются в коричневый цвет из-за диамина с высоким содержанием железа (HID). Комбинированное окрашивание HID – AB можно использовать для оценки обоих типов (). Filipe et al. (11) изучил фенотипы муцина с использованием этих дискриминационных гистохимических красителей и предложил систему классификации.IM типа I (полный) экспрессирует только сиаломуцины. Тип III (неполный) экспрессирует сульфомуцины. Тип II (неполный) — это гибридная форма, экспрессирующая смесь муцинов желудка и кишечника. Вопрос о том, следуют ли эти три типа IM хронологической последовательности, все еще исследуется (31–33). Накопленный опыт работы с образцами человека часто показывает одновременную экспрессию разных типов муцинов в одной и той же метапластической эпителиальной клетке, предполагая, что различные морфологические проявления метапластического процесса представляют собой постепенное фенотипическое изменение, при этом некоторые типы муцинов становятся менее распространенными, что приводит к возникновению новые виды муцинов (11,34).Нейтральные муцины, присутствующие в нормальной слизистой оболочке, постепенно уменьшаются во время начального развития ИМ, тогда как сиаломуцины появляются и становятся преобладающим типом муцина. На более поздних стадиях IM появляются сульфомуцины, которые могут стать преобладающим муцином. описывает динамику процесса и типы муцинов, наблюдаемые на каждом этапе.

Гистохимическое окрашивание метаплазии желудочно-кишечного тракта (IM). ( a , c ) Окрашивание периодической кислотой – синим Шиффа – Альциана. Нейтральные муцины окрашиваются в пурпурный цвет (стрелки показывают нормальный эпителий), а кислые муцины имеют синий цвет (или пурпурный в сочетании с нейтральным).( b , d ) Метод алцианового синего и диамина с высоким содержанием железа позволяет дифференцировать кислые муцины. Сиаломуцины окрашены в синий цвет, а сульфомуцины — в коричневый цвет. ( a , b ) Полный IM (тип I) показывает сиаломуцины в бокаловидных клетках и отсутствие сульфомуцинов. ( c , d ) Неполный IM (тип III) с сиаломуцином в бокаловидных клетках и смесью нейтральных и сульфомуцинов в столбчатых клетках. (Исходное увеличение, × 400.)

Схематическое изображение последовательных этапов кишечной метаплазии (IM) с указанием типов муцина, экспрессируемых на каждом этапе.Интенсивность окрашивания обозначается символами от + до ++++.

Клинические последствия

Наблюдение за раком: топографическое картирование

Предлагаемый нами алгоритм подхода к пациенту с желудочным ИМ показан на рис. Субъектам с высоким риском рака желудка, которые подвергаются эндоскопии верхних отделов, будет полезно картирование с образцами биопсии антрального отдела, тела, угловой вырезки и любого эндоскопически видимого поражения (35–38). Из-за многоочаговой природы метапластического процесса были предложены обширные методы картирования (16).Хотя патологический диагноз ИМ желудка часто ставится без квалификаторов, на наш взгляд, такого описания недостаточно. Наиболее важное различие должно быть между полным и неполным IM, которое может быть выполнено с помощью стандартных срезов, окрашенных H и E. Если в исходном отчете явно не указывается тип или расширение IM, указывается диалог с патологом. Несколько исследований продемонстрировали значительную взаимосвязь между неполной ИМ и карциномой желудка (11,27,39,40).Диагноз полного ИМ не может быть показанием для длительного наблюдения и эндоскопического мониторинга. Однако индивидуальная клиническая оценка может потребовать дальнейшего обследования. Обзор ведения пациентов с ИМ показывает, что для большинства пациентов в Соединенных Штатах риск прогрессирования рака очень низок, а наблюдение клинически не показано для пациентов со «средним риском» (2). Аналогичным образом, в рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии говорится, что эндоскопический надзор за ИМ желудка широко не изучался в США и поэтому не рекомендуется для всех (37).Тем не менее, рекомендуется выполнение эндоскопического наблюдения с топографическим картированием всего желудка у субъектов с повышенным риском рака желудка на основе этнического происхождения, иммиграции из географических регионов с высоким риском рака желудка или семейного анамнеза (2,37).

Предлагаемый алгоритм ведения и наблюдения за метаплазией желудочно-кишечного тракта (IM). * Определение обширного IM: (i) IM присутствует как минимум в двух местах желудка или (ii) умеренное или выраженное IM как минимум в двух образцах биопсии (см.16 и 36). ** Определение обширной атрофии: уровень сывороточного пепсиногена I (PGI) <70 мкг / л и соотношение PGI / PGII <3.

Вышеупомянутые отчеты не принимали во внимание гистологический тип или распространение IM. Данные показывают, что оба фактора имеют большое значение с точки зрения риска рака желудка. Следовательно, пациентов с неполным ИМ или с обширным ИМ также следует дополнительно обследовать, чтобы решить, оправдано ли долгосрочное эндоскопическое наблюдение. IM можно считать обширным, если он затрагивает как минимум два места или когда он умеренный или отмечен более чем в одном месте биопсии (16).

Наблюдение за раком: пепсиногены

Полезным индикатором распространения атрофических / метапластических изменений является оценка сывороточных уровней пепсиногенов, первоначально предложенная Samloff et al. как потенциальную «серологическую биопсию» (41). Пепсиноген I (PGI или PGA) секретируется главными клетками и клетками слизистой шеи в теле и фундальных железах, тогда как PGII (или PGC) продуцируется этими клетками, а также клетками пилорических желез и желез Бруннера (42). Известно, что уровни пепсиногена в сыворотке отражают функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка (16,43).Как уже упоминалось, предраковый процесс обычно начинается в соединении антрального отдела тела и тела. По мере развития атрофии и метапластических изменений они имеют тенденцию распространяться на антральный отдел и тело. Заметное снижение уровней PGI в сыворотке тесно связано с тяжелой атрофией слизистой оболочки тела. В японских исследованиях атрофия желудка диагностируется, когда уровни PGI в сыворотке ниже 70 мкг / л и соотношение PGI / PGII ниже 3,0; эти критерии показали высокую чувствительность (70,5%) и специфичность (97%) для диагностики этого состояния (44).Используя эти критерии, Ohata et al. сообщил в продольном когортном исследовании, что существует ступенчатое увеличение риска рака, вызванное инфекцией H. pylori на начальных этапах и атрофией желудка на более поздних этапах. Относительный риск рака достиг 61,85, когда уровни пепсиногена были очень низкими (PGI = 22,2 мкг / л и PGI / PGII = 1,68) и инфекция H. pylori была потеряна (45). У некоторых пациентов с раком желудка уровни пепсиногенов в сыворотке крови могут быть в пределах нормы, поскольку атрофические / метапластические изменения ограничиваются слизистой оболочкой антрального отдела.В целом, оценка уровней пепсиногена оказалась очень полезной и подходящей для скрининга рака в популяциях с высоким риском рака желудка, поскольку этот индикатор невысокий, минимально инвазивный, простой в исполнении и дает быстрые результаты (46).

Лечение дисплазии

Хотя дисплазия желудка (также называемая неинвазивной неоплазией или аденомой) не является центральной темой этой статьи, ее лечение кратко упоминается. Пациентам с дисплазией высокой степени (карцинома in situ ), подтвержденной как минимум двумя патологами желудочно-кишечного тракта, следует проводить хирургическую или эндоскопическую резекцию из-за высокой вероятности сосуществующей или метахронной инвазивной карциномы (37,47).Тактика лечения дисплазии низкой степени определена менее четко. В обзоре рекомендуется ежегодный эндоскопический мониторинг с повторной биопсией (48). Другой обзор предполагает, что эндоскопическое наблюдение со стратегией топографической биопсии должно проводиться каждые 3 месяца, по крайней мере, в течение первого года; наблюдение следует приостановить, если две последовательные эндоскопии показывают отрицательные результаты (49).

Профилактика рака

Стратегия профилактики рака желудка состоит в том, чтобы выявлять людей с самым высоким риском, предлагать им меры по снижению риска, когда это возможно, и обсуждать с ними доступные варианты эпиднадзора.Поскольку внутримышечная инфекция и предраковый процесс в целом могут быть вызваны инфекцией H. pylori , рекомендуется уничтожить бактерию у инфицированных пациентов. Данные свидетельствуют о том, что лечение инфекции ослабляет предраковый процесс (19,50–52). Недавно в очень большом когортном исследовании из Тайваня было сообщено, что эрадикация H. pylori в течение первого года после обнаружения пептической язвы привела к значительному снижению риска развития рака желудка по сравнению с более поздней ликвидацией (53). .Некоторые разногласия существуют о пользе для предотвращения рака искоренения инфекции при развитии IM (54,55). Поскольку сообщалось, что показатели IM не регрессировали в течение 4-летнего периода наблюдения после эрадикации у японских субъектов (56), протокол наблюдения по-прежнему оправдан для пациентов, успешно пролеченных от H. pylori . Подобные данные были получены в итальянской когорте (57).

При оценке статуса заражения стоит отметить, что H.pylori обычно отсутствует в очагах ИМ полного типа, тогда как она может присутствовать в прилегающей неметапластической слизистой оболочке желудка и в ИМ неполного типа (58). Кроме того, у субъектов, принимающих ингибиторы протонной помпы, наблюдается снижение чувствительности экспресс-теста на уреазу. По этим причинам нельзя исключать инфекцию H. pylori на основании отрицательных результатов тканевых тестов; Следует рассмотреть другие диагностические тесты, включая серологию, ¹³ С-мочевинный дыхательный тест или антиген стула.В частности, серологическое тестирование оказалось полезным для выявления инфекции у субъектов с IM без демонстрации H. pylori в образцах биопсии с использованием гистологии или экспресс-теста на уреазу (59). Диагностическое тестирование и лечение H. pylori рассматриваются в другом месте (60). Другие рекомендации для субъектов с IM могут быть получены из эпидемиологических исследований причин рака желудка: избегать курения и чрезмерного потребления соли, а также потреблять достаточное количество свежих фруктов и овощей, которые являются богатыми источниками антиоксидантных микронутриентов.

Выводы

Гистопатологический диагноз ИМ полного типа сам по себе не является показанием для длительного наблюдения, если не присутствуют другие индикаторы риска рака желудка. Инфекционный статус H. pylori должен быть определен с помощью тканевых тестов и серологических исследований, а инфицированные пациенты должны получить лечение. Диагноз неполного типа ИМ следует сопровождать эндоскопическим топографическим картированием, чтобы оценить его распространение и исключить более серьезные поражения, такие как дисплазия или ранняя аденокарцинома.Уровни пепсиногена в сыворотке — малоиспользуемая альтернатива для оценки распространения атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В настоящее время не существует других признанных хороших маркеров дисплазии желудка или рака.

Благодарности

Финансовая поддержка : Наше исследование было поддержано грантом проекта программы CA028842 Национального института рака, R01 DK053620, Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек и Управления медицинских исследований Департамента по делам ветеранов .

Сноски

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Гарант статьи: Pelayo Correa, MD.

Вклад отдельных авторов : Все авторы участвовали в обзоре литературы, а также в составлении и редактировании статьи с точки зрения интеллектуального содержания и одобрили представленный окончательный проект.

Потенциальные конкурирующие интересы: Нет.

Ссылки

1. Корреа П. Канцерогенез желудка человека: многоступенчатый и многофакторный процесс.Первая лекция Американского онкологического общества по эпидемиологии и профилактике рака. Cancer Res. 1992; 52: 6735–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Феннерти МБ. Желудочно-кишечная метаплазия при стандартной эндоскопической биопсии. Гастроэнтерология. 2003; 125: 586–90. [PubMed] [Google Scholar] 3. Браун Л. М., Девеса СС. Эпидемиологические тенденции рака пищевода и желудка в США. Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11: 235–56. [PubMed] [Google Scholar] 4. Девеса С.С., Блот В.Дж., Фраумени Дж.Ф., младший. Изменение моделей заболеваемости раком пищевода и желудка в Соединенных Штатах.Рак. 1998; 83: 2049–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Голдблюм Дж. Р., Рихтер Дж. Э., Ваези М. и др. Инфекция Helicobacter pylori , а не гастроэзофагеальный рефлюкс, является основной причиной воспаления и кишечной метаплазии слизистой оболочки сердца желудка. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 302–11. [PubMed] [Google Scholar] 6. Хансен С., Воллсет С.Е., Дерахшан М.Х. и др. Две различные этиологии рака кардии; данные по преморбидным серологическим маркерам атрофии желудка и статусу Helicobacter pylori .Кишечник. 2007; 56: 918–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Шривастава А., Одзе Р.Д., Лауэрс Г.Ю. и др. Морфологические особенности помогают отличить пищевод Барретта от кардита с кишечной метаплазией. Am J Surg Pathol. 2007; 31: 1733–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Паркин Д.М., Брей Ф., Ферлей Дж. И др. Глобальная статистика рака, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74–108. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шистосомы, печеночные двуустки и Helicobacter pylori. Vol. 61. Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения; Лион, Франция: 1994.Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей. [Google Scholar] 10. Correa P, Haenszel W, Cuello C и др. Модель для эпидемиологии рака желудка. Ланцет. 1975; 2: 58–60. [PubMed] [Google Scholar] 11. Филипе М.И., Муньос Н., Матко И. и др. Типы кишечной метаплазии и риск рака желудка: когортное исследование в Словении. Int J Cancer. 1994; 57: 324–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Эспей Д.К., Ву XC, Свон Дж. И др. Ежегодный отчет для страны о статусе рака, 1975–2004 гг., Включая рак у американских индейцев и коренных жителей Аляски.Рак. 2007; 110: 2119–52. [PubMed] [Google Scholar] 13. Wu X, Chen VW, Andrews PA, et al. Заболеваемость раком пищевода и желудка среди латиноамериканцев, неиспаноязычных белых и неиспаноязычных чернокожих в Соединенных Штатах: различия в локализации и гистологии. Контроль причин рака. 2007; 18: 585–93. [PubMed] [Google Scholar] 14. Fennerty MB, Emerson JC, Sampliner RE и др. Желудочно-кишечная метаплазия у этнических групп на юго-западе США. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 1992; 1: 293–6. [PubMed] [Google Scholar] 15.Camorlinga-Ponce M, Flores-Luna L, Lazcano-Ponce E, et al. Возраст и тяжесть поражения слизистой оболочки влияют на показатели серологических маркеров при гастродуоденальных патологиях, ассоциированных с Helicobacter pylori . Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2008. 17: 2498–504. [PubMed] [Google Scholar] 16. де Фрис А.С., Харингсма Дж., де Фрис Р.А. и др. Использование клинических, гистологических и серологических параметров для прогнозирования внутрижелудочной протяженности кишечной метаплазии: рекомендации для повседневной практики.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 17. Фонтам Э., Завала Д., Корреа П. и др. Диета и хронический атрофический гастрит: исследование случай-контроль. J Natl Cancer Inst. 1986; 76: 621–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kneller RW, You WC, Chang YS, et al. Курение сигарет и другие факторы риска прогрессирования предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 1992; 84: 1261–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леунг В.К., Линь С.Р., Чинг Дж.Й. и др. Факторы, предсказывающие прогрессирование кишечной метаплазии желудка: результаты рандомизированного исследования эрадикации Helicobacter pylori .Кишечник. 2004; 53: 1244–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Обзорная статья: Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вы WC, Чанг Ю.С. Эпидемиология предраковых поражений желудка. J Gastroenterol Hepatol. 1993; 8: 375–82. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Cuello C, Duque E. Карцинома и кишечная метаплазия желудка у колумбийских мигрантов. J Natl Cancer Inst. 1970; 44: 297–306. [PubMed] [Google Scholar] 23.Кон С.А., Кон-Вонг Р., Кон-Чин Г.Р. и др. Уровни пепсиногена в сыворотке крови, Helicobacter pylori CagA-статус и полиморфизмы генов цитокинов, связанные с предраковыми поражениями желудка в Коста-Рике. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2007. 16: 2631–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Парсоннет Дж., Фридман Г.Д., Орентрейх Н. и др. Риск рака желудка у людей с CagA-положительной или CagA-отрицательной инфекцией Helicobacter pylori . Кишечник. 1997; 40: 297–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25.Пик Р.М., младший, Крэбтри Дж. Инфекция Helicobacter и неоплазия желудка. J Pathol. 2006. 208: 233–48. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zabaleta J, Camargo MC, Piazuelo MB, et al. Ассоциация полиморфизмов гена интерлейкина-1бета с предраковыми поражениями желудка у афроамериканцев и европеоидов. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 163–71. [PubMed] [Google Scholar] 27. Heilmann KL, Hopker WW. Потеря дифференцировки при кишечной метаплазии при злокачественных опухолях желудка. Сравнительно-морфологическое исследование. Pathol Res Pract.1979; 164: 249–58. [PubMed] [Google Scholar] 28. Jass JR, Filipe MI. Профили муцина нормальной слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии и ее вариантов и карциномы желудка. Histochem J. 1981; 13: 931–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мацукура Н., Сузуки К., Кавачи Т. и др. Распределение ферментов-маркеров и муцина в кишечной метаплазии в желудке человека и связь с полными и неполными типами кишечной метаплазии и мельчайшими карциномами желудка. J Natl Cancer Inst. 1980; 65: 231–40. [PubMed] [Google Scholar] 30.Teglbjaerg PS, Nielsen HO. Кишечная метаплазия желудка человека «тонкого кишечника» и «толстокишечного типа» и их связь с гистогенетическими типами аденокарциномы желудка. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1978; 86A: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Гутьеррес-Гонсалес Л., Райт Н.А. Биология кишечной метаплазии в 2008 году: больше, чем простое фенотипическое изменение. Dig Liver Dis. 2008; 40: 510–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Рейс К.А., Дэвид Л., Корреа П. и др. Кишечная метаплазия желудка человека демонстрирует различные паттерны экспрессии муцина (MUC1, MUC2, MUC5AC и MUC6).Cancer Res. 1999; 59: 1003–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сильва Э., Тейшейра А., Дэвид Л. и др. Муцины как ключевые молекулы для классификации кишечной метаплазии желудка. Арка Вирхова. 2002; 440: 311–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пиасуэло МБ, Хак С., Дельгадо А. и др. Фенотипические различия между метаплазией пищевода и желудочно-кишечного тракта. Мод Pathol. 2004; 17: 62–74. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кассаро М., Рагге М., Гутьеррес О. и др. Топографические закономерности кишечной метаплазии и рака желудка.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х. и др. Классификация и градация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хирота В.К., Цукерман М.Дж., Адлер Д.Г. и др. Рекомендации ASGE: роль эндоскопии в наблюдении за предраковыми состояниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 570–80. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рагге М., Корреа П., Ди Марио Ф. и др. OLGA Стадия гастрита: учебное пособие. Dig Liver Dis. 2008. 40: 650–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роккас Т., Филипе М.И., Сладен Г.Е. Обнаружение повышенной частоты раннего рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией III типа, находящихся под тщательным наблюдением. Кишечник. 1991; 32: 1110–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Сильва С., Филипе М.И. Кишечная метаплазия и ее варианты в слизистой оболочке желудка португальских субъектов: сравнительный анализ материала биопсии и гастрэктомии.Hum Pathol. 1986; 17: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 41. Самлофф И.М., Варис К., Ихамаки Т. и др. Взаимосвязь между сывороточным пепсиногеном I, сывороточным пепсиногеном II и гистологией слизистой оболочки желудка. Исследование у родственников больных злокачественной анемией. Гастроэнтерология. 1982; 83: 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 42. ди Марио Ф, Кавалларо LG. Неинвазивные тесты при желудочных заболеваниях. Dig Liver Dis. 2008; 40: 523–30. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мики К., Урита Ю. Разумное использование сывороточных пепсиногенов в клинической практике.J Dig Dis. 2007; 8: 8–14. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ватанабе Ю., Курата Дж. Х., Мизуно С. и др. Helicobacter pylori Инфекция и рак желудка. Вложенное исследование случай-контроль в сельской местности Японии. Dig Dis Sci. 1997; 42: 1383–7. [PubMed] [Google Scholar] 45. Охата Х., Китаучи С., Йошимура Н. и др. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori , увеличивает риск рака желудка. Int J Cancer. 2004. 109: 138–43. [PubMed] [Google Scholar] 46.Мики К. Скрининг рака желудка с использованием метода определения сывороточного пепсиногена. Рак желудка. 2006; 9: 245–53. [PubMed] [Google Scholar] 47. Фаринати Ф., Рагге М., Ди Марио Ф. и др. Ранний и запущенный рак желудка в динамическом наблюдении за пациентами с умеренной и тяжелой дисплазией желудка. Перспективное исследование. I.G.G.E.D. — Междисциплинарная группа по дисплазии желудочного эпителия. Эндоскопия. 1993; 25: 261–4. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лауэрс Г.Ю., Шривастава А. Предопухолевые поражения желудка и дисплазия эпителия.Гастроэнтерол Clin North Am. 2007; 36: 813–29. [PubMed] [Google Scholar] 49. Кырлагкисис I, Караманолис Д.Г. Предраковые поражения и состояния аденокарциномы желудка: рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению. Гепатогастроэнтерология. 2003. 50: 592–600. [PubMed] [Google Scholar] 50. Correa P, Fontham ET, Bravo JC и др. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное исследование антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori . J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1881–8.[PubMed] [Google Scholar] 51. Mera R, Fontham ET, Bravo LE и др. Долгосрочное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу инфекции Helicobacter pylori . Кишечник. 2005; 54: 1536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. You WC, Brown LM, Zhang L, et al. Рандомизированное двойное слепое факторное исследование трех методов лечения для снижения распространенности предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 974–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Wu CY, Kuo KN, Wu MS, et al. Ранняя эрадикация Helicobacter pylori снижает риск рака желудка у пациентов с язвенной болезнью.Гастроэнтерология. 2009; 137: 1641–8. e1–2. [PubMed] [Google Scholar] 54. de Vries AC, Kuipers EJ, Rauws EA. Helicobacter pylori Ликвидация и рак желудка: когда лошадь выберется из конюшни? Am J Gastroenterol. 2009. 104: 1342–5. [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг BC, Лам С.К., Вонг В.М. и др. Ликвидация Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска в Китае: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004; 291: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 56. Ватари Дж., Дас К.К., Амента П.С. и др.Влияние эрадикации Helicobacter pylori на гистологию и клеточный фенотип метаплазии кишечника желудка. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ланер Э., Борди С., Каттаруцца М.С. и др. Длительное наблюдение за пациентами с атрофическим гастритом тела: атрофия и кишечная метаплазия являются стойкими поражениями независимо от инфекции Helicobacter pylori . Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 471–81. [PubMed] [Google Scholar] 58. Браво JC, Корреа П.Сульфомуцины способствуют адгезии Helicobacter pylori к метапластической слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1999; 52: 137–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Кан Х.Й., Ким Н., Пак И.С. и др. При прогрессировании атрофического гастрита и кишечной метаплазии Helicobacter pylori вытесняются из слизистой оболочки желудка. Dig Dis Sci. 2006; 51: 2310–5. [PubMed] [Google Scholar] 60. Чей В.Д., Вонг BC. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по ведению инфекции Helicobacter pylori .Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1808–25. [PubMed] [Google Scholar]

Патология кишечной метаплазии желудка: клинические последствия

Am J Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 июля 2010 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2895407

NIHMSID: NIHMS209513

Pelayo Correa

¹ Отделение гастроэнтерологии, факультет медицины Университета , Нашвилл, Теннесси, США

M.Blanca Piazuelo

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

Кейт Т. Уилсон

¹ Отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Медицинского факультета Университета Вандербильта , Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

¹ Отделение гастроэнтерологии, Департамент медицины, Медицинская школа Университета Вандербильта, Нашвилл, Теннесси, США

² Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Нэшвилл, Теннесси, США

Для корреспонденции: Пелайо Корреа, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, 2215 Гарланд Авеню 1030 MRB IV, Нашвилл, Теннесси 37232, США[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Введение

Кишечная метаплазия (IM) слизистой оболочки желудка является относительно частым предраковым поражением (1). Включение IM в отчет о патологии желудочной биопсии часто создает для гастроэнтеролога неуверенность в правильном лечении. Хотя риск рака желудка увеличивается при наличии IM, общий риск рака желудка у пациента с IM чрезвычайно низок по сравнению с риском аденокарциномы у пациента с пищеводом Барретта (BE) (2).Хотя заболеваемость раком желудка высока в некоторых регионах, таких как Азия и Латинская Америка, она намного ниже в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, что затрудняет обоснование широких программ эпиднадзора. Цели этой статьи: (i) помочь клиницисту в выявлении подгрупп пациентов с IM с повышенным риском рака желудка и (ii) предложить алгоритм ведения желудочного IM, учитывая отсутствие общепринятых рекомендаций, которые могут быть применены. любому населению.

Кишечная метаплазия кардии желудка

Кардия желудка — плохо определенная область, анатомия и патология которой являются предметом споров. Слизистая оболочка сердца, расположенная непосредственно дистальнее чешуйчатого сочленения (линия Z) и проксимальнее кислородной слизистой оболочки, состоит из цилиндрического эпителия на поверхности и слизистых желез с морфологией, аналогичной антральному отделу. Диагностика и лечение ИМ кардии желудка являются особенно сложными в западных богатых обществах из-за увеличения заболеваемости аденокарциномой кардии и нижних отделов пищевода (3,4) и ее предшественниками, гастроэзофагеальным рефлюксом и ПБ.Карциномы, возникающие в кардии или нижнем отделе пищевода, как правило, поражают желудочно-пищеводный переход, что часто затрудняет определение места происхождения опухоли.

Аденокарцинома пищевода причинно связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Факторы риска аденокарциномы кардии менее четко определены. Предпочтительна двойная этиология, связывающая одни опухоли с инфекцией Helicobacter pylori , а другие с рефлюксным поражением (5,6). IM кардии и BE различаются по риску злокачественной трансформации и имеют разные значения для ведения пациентов (3).Поэтому важно различать эти два объекта при биопсии из области пищеводно-пищеводного перехода. Было обнаружено, что некоторые гистопатологические особенности имеют особую ценность (7). Присутствие вышележащего плоского эпителия, протоков пищеводных желез и гибридных желез наблюдается исключительно при БЭ. ИМ неполного типа и многослойный эпителий также благоприятствуют БЭ (7). Однако в некоторых случаях гистология ПБ и ВМ кардии идентична, и именно эндоскопическое расположение биопсии определяет, будет ли у пациента более высокая вероятность ПБ, чем ВМ кардии.

Дистальный (некардиальный) IM

Хотя заболеваемость дистальным раком желудка неуклонно снижалась в западных странах за последнее столетие, это заболевание по-прежнему является второй ведущей причиной смерти от рака во всем мире (8). Международное агентство по изучению рака классифицировало инфекцию H. pylori как канцероген типа I (9), и она считается основной причиной рака желудка. Инфекция вызывает хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка.Со временем может развиться атрофия и ИМ (10,11). IM часто выявляется при биопсии дистального отдела желудка, особенно в группах высокого риска рака желудка, например, в странах Восточной Азии, Восточной Европы и Андской Латинской Америки. В Соединенных Штатах большинство населения имеет низкий риск рака желудка, но есть несколько этнических групп с высоким риском рака, например афроамериканцы, коренные американцы и иммигранты из Азии и Латинской Америки (12,13). Было обнаружено, что IM более распространен в этих группах высокого риска (14).

Принятая модель развития аденокарциномы желудка кишечного типа состоит из следующих предраковых стадий: неатрофический гастрит, мультифокальный атрофический гастрит, ИМ и дисплазия (1,10). Таким образом, IM представляет собой этап в длительном процессе. Установленные факторы риска IM включают инфекцию H. pylori , высокое потребление соли, курение, употребление алкоголя и хронический желчный рефлюкс (15–21). Метапластические очаги обычно сначала появляются на стыке антрального отдела тела и тела, особенно на угловой резце.По мере продвижения процесса очаги увеличиваются и сливаются, распространяясь на соседнюю слизистую оболочку как в антральном отделе, так и в теле (22). Со временем могут появиться диспластические очаги в областях ИМ; они обычно невелики и поэтому подвержены ошибкам выборки. На степень тяжести и темп прогрессирования всех стадий предракового каскада могут влиять детерминанты вирулентности заражающего штамма H. pylori , а также факторы окружающей среды и генетические факторы хозяина (23–26).

Гистопатология и номенклатура

В целом IM легко распознается на гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином (H&E).Давно признано, что ИМ неоднородна, и было предложено несколько классификаций (11,27–30). Мацукура и др. основали свою классификацию IM на присутствии пищеварительных ферментов тонкого кишечника (29). В IM полного типа экспрессируется большинство или все эти ферменты. При ИМ неполного типа эти ферменты отсутствуют или экспрессируются лишь частично. Различение полных и неполных типов желудочного IM было широко принято патологами и клиницистами на основе морфологии срезов, окрашенных H и E.Полная метаплазия в настоящее время диагностируется, когда эпителий напоминает фенотип тонкого кишечника, при этом эозинофильные энтероциты демонстрируют четко выраженную щеточную кайму (представляющую абсорбирующие микроворсинки) и хорошо сформированные бокаловидные клетки. Также могут присутствовать клетки Панета. Неполная метаплазия напоминает фенотип эпителия толстой кишки с множественными нерегулярными каплями муцина различного размера в цитоплазме и отсутствием щеточной каймы ().

Микрофотографии кишечной метаплазии желудка.( a ) Полный тип с четко выраженными бокаловидными клетками, чередующимися с эозинофильными энтероцитами, с хорошо развитой щеточной каймой (вставка) и клетками Панета (стрелка). ( b ) Неполный тип, демонстрирующий множественные внутрицитоплазматические капельки муцина различных размеров и форм, а также отсутствие щеточной каймы. (Гематоксилин и эозин; исходное увеличение, × 400; вставка, × 1000.)

Другая классификация, используемая в исследованиях, но не в рутинной клинической практике, объединяет морфологические характеристики, описанные для полных и неполных типов, с анализом типов экспрессируемых муцинов. .Гистохимически нормальные муцины желудка имеют нейтральный pH и окрашивают пурпурный цвет периодной кислотой Шиффа (PAS). При IM кислые муцины заменяют исходные муцины желудка и окрашиваются в синий цвет с помощью альцианового синего (AB) при pH 2,5. Следовательно, комбинированное окрашивание PAS – AB позволяет различать нормальный эпителий и IM. Кислые муцины, в свою очередь, могут быть сиаловыми или сульфатированными; последние окрашиваются в коричневый цвет из-за диамина с высоким содержанием железа (HID). Комбинированное окрашивание HID – AB можно использовать для оценки обоих типов (). Filipe et al. (11) изучил фенотипы муцина с использованием этих дискриминационных гистохимических красителей и предложил систему классификации.IM типа I (полный) экспрессирует только сиаломуцины. Тип III (неполный) экспрессирует сульфомуцины. Тип II (неполный) — это гибридная форма, экспрессирующая смесь муцинов желудка и кишечника. Вопрос о том, следуют ли эти три типа IM хронологической последовательности, все еще исследуется (31–33). Накопленный опыт работы с образцами человека часто показывает одновременную экспрессию разных типов муцинов в одной и той же метапластической эпителиальной клетке, предполагая, что различные морфологические проявления метапластического процесса представляют собой постепенное фенотипическое изменение, при этом некоторые типы муцинов становятся менее распространенными, что приводит к возникновению новые виды муцинов (11,34).Нейтральные муцины, присутствующие в нормальной слизистой оболочке, постепенно уменьшаются во время начального развития ИМ, тогда как сиаломуцины появляются и становятся преобладающим типом муцина. На более поздних стадиях IM появляются сульфомуцины, которые могут стать преобладающим муцином. описывает динамику процесса и типы муцинов, наблюдаемые на каждом этапе.

Гистохимическое окрашивание метаплазии желудочно-кишечного тракта (IM). ( a , c ) Окрашивание периодической кислотой – синим Шиффа – Альциана. Нейтральные муцины окрашиваются в пурпурный цвет (стрелки показывают нормальный эпителий), а кислые муцины имеют синий цвет (или пурпурный в сочетании с нейтральным).( b , d ) Метод алцианового синего и диамина с высоким содержанием железа позволяет дифференцировать кислые муцины. Сиаломуцины окрашены в синий цвет, а сульфомуцины — в коричневый цвет. ( a , b ) Полный IM (тип I) показывает сиаломуцины в бокаловидных клетках и отсутствие сульфомуцинов. ( c , d ) Неполный IM (тип III) с сиаломуцином в бокаловидных клетках и смесью нейтральных и сульфомуцинов в столбчатых клетках. (Исходное увеличение, × 400.)

Схематическое изображение последовательных этапов кишечной метаплазии (IM) с указанием типов муцина, экспрессируемых на каждом этапе.Интенсивность окрашивания обозначается символами от + до ++++.

Клинические последствия

Наблюдение за раком: топографическое картирование

Предлагаемый нами алгоритм подхода к пациенту с желудочным ИМ показан на рис. Субъектам с высоким риском рака желудка, которые подвергаются эндоскопии верхних отделов, будет полезно картирование с образцами биопсии антрального отдела, тела, угловой вырезки и любого эндоскопически видимого поражения (35–38). Из-за многоочаговой природы метапластического процесса были предложены обширные методы картирования (16).Хотя патологический диагноз ИМ желудка часто ставится без квалификаторов, на наш взгляд, такого описания недостаточно. Наиболее важное различие должно быть между полным и неполным IM, которое может быть выполнено с помощью стандартных срезов, окрашенных H и E. Если в исходном отчете явно не указывается тип или расширение IM, указывается диалог с патологом. Несколько исследований продемонстрировали значительную взаимосвязь между неполной ИМ и карциномой желудка (11,27,39,40).Диагноз полного ИМ не может быть показанием для длительного наблюдения и эндоскопического мониторинга. Однако индивидуальная клиническая оценка может потребовать дальнейшего обследования. Обзор ведения пациентов с ИМ показывает, что для большинства пациентов в Соединенных Штатах риск прогрессирования рака очень низок, а наблюдение клинически не показано для пациентов со «средним риском» (2). Аналогичным образом, в рекомендациях Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии говорится, что эндоскопический надзор за ИМ желудка широко не изучался в США и поэтому не рекомендуется для всех (37).Тем не менее, рекомендуется выполнение эндоскопического наблюдения с топографическим картированием всего желудка у субъектов с повышенным риском рака желудка на основе этнического происхождения, иммиграции из географических регионов с высоким риском рака желудка или семейного анамнеза (2,37).

Предлагаемый алгоритм ведения и наблюдения за метаплазией желудочно-кишечного тракта (IM). * Определение обширного IM: (i) IM присутствует как минимум в двух местах желудка или (ii) умеренное или выраженное IM как минимум в двух образцах биопсии (см.16 и 36). ** Определение обширной атрофии: уровень сывороточного пепсиногена I (PGI) <70 мкг / л и соотношение PGI / PGII <3.

Вышеупомянутые отчеты не принимали во внимание гистологический тип или распространение IM. Данные показывают, что оба фактора имеют большое значение с точки зрения риска рака желудка. Следовательно, пациентов с неполным ИМ или с обширным ИМ также следует дополнительно обследовать, чтобы решить, оправдано ли долгосрочное эндоскопическое наблюдение. IM можно считать обширным, если он затрагивает как минимум два места или когда он умеренный или отмечен более чем в одном месте биопсии (16).

Наблюдение за раком: пепсиногены

Полезным индикатором распространения атрофических / метапластических изменений является оценка сывороточных уровней пепсиногенов, первоначально предложенная Samloff et al. как потенциальную «серологическую биопсию» (41). Пепсиноген I (PGI или PGA) секретируется главными клетками и клетками слизистой шеи в теле и фундальных железах, тогда как PGII (или PGC) продуцируется этими клетками, а также клетками пилорических желез и желез Бруннера (42). Известно, что уровни пепсиногена в сыворотке отражают функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка (16,43).Как уже упоминалось, предраковый процесс обычно начинается в соединении антрального отдела тела и тела. По мере развития атрофии и метапластических изменений они имеют тенденцию распространяться на антральный отдел и тело. Заметное снижение уровней PGI в сыворотке тесно связано с тяжелой атрофией слизистой оболочки тела. В японских исследованиях атрофия желудка диагностируется, когда уровни PGI в сыворотке ниже 70 мкг / л и соотношение PGI / PGII ниже 3,0; эти критерии показали высокую чувствительность (70,5%) и специфичность (97%) для диагностики этого состояния (44).Используя эти критерии, Ohata et al. сообщил в продольном когортном исследовании, что существует ступенчатое увеличение риска рака, вызванное инфекцией H. pylori на начальных этапах и атрофией желудка на более поздних этапах. Относительный риск рака достиг 61,85, когда уровни пепсиногена были очень низкими (PGI = 22,2 мкг / л и PGI / PGII = 1,68) и инфекция H. pylori была потеряна (45). У некоторых пациентов с раком желудка уровни пепсиногенов в сыворотке крови могут быть в пределах нормы, поскольку атрофические / метапластические изменения ограничиваются слизистой оболочкой антрального отдела.В целом, оценка уровней пепсиногена оказалась очень полезной и подходящей для скрининга рака в популяциях с высоким риском рака желудка, поскольку этот индикатор невысокий, минимально инвазивный, простой в исполнении и дает быстрые результаты (46).

Лечение дисплазии

Хотя дисплазия желудка (также называемая неинвазивной неоплазией или аденомой) не является центральной темой этой статьи, ее лечение кратко упоминается. Пациентам с дисплазией высокой степени (карцинома in situ ), подтвержденной как минимум двумя патологами желудочно-кишечного тракта, следует проводить хирургическую или эндоскопическую резекцию из-за высокой вероятности сосуществующей или метахронной инвазивной карциномы (37,47).Тактика лечения дисплазии низкой степени определена менее четко. В обзоре рекомендуется ежегодный эндоскопический мониторинг с повторной биопсией (48). Другой обзор предполагает, что эндоскопическое наблюдение со стратегией топографической биопсии должно проводиться каждые 3 месяца, по крайней мере, в течение первого года; наблюдение следует приостановить, если две последовательные эндоскопии показывают отрицательные результаты (49).

Профилактика рака

Стратегия профилактики рака желудка состоит в том, чтобы выявлять людей с самым высоким риском, предлагать им меры по снижению риска, когда это возможно, и обсуждать с ними доступные варианты эпиднадзора.Поскольку внутримышечная инфекция и предраковый процесс в целом могут быть вызваны инфекцией H. pylori , рекомендуется уничтожить бактерию у инфицированных пациентов. Данные свидетельствуют о том, что лечение инфекции ослабляет предраковый процесс (19,50–52). Недавно в очень большом когортном исследовании из Тайваня было сообщено, что эрадикация H. pylori в течение первого года после обнаружения пептической язвы привела к значительному снижению риска развития рака желудка по сравнению с более поздней ликвидацией (53). .Некоторые разногласия существуют о пользе для предотвращения рака искоренения инфекции при развитии IM (54,55). Поскольку сообщалось, что показатели IM не регрессировали в течение 4-летнего периода наблюдения после эрадикации у японских субъектов (56), протокол наблюдения по-прежнему оправдан для пациентов, успешно пролеченных от H. pylori . Подобные данные были получены в итальянской когорте (57).

При оценке статуса заражения стоит отметить, что H.pylori обычно отсутствует в очагах ИМ полного типа, тогда как она может присутствовать в прилегающей неметапластической слизистой оболочке желудка и в ИМ неполного типа (58). Кроме того, у субъектов, принимающих ингибиторы протонной помпы, наблюдается снижение чувствительности экспресс-теста на уреазу. По этим причинам нельзя исключать инфекцию H. pylori на основании отрицательных результатов тканевых тестов; Следует рассмотреть другие диагностические тесты, включая серологию, ¹³ С-мочевинный дыхательный тест или антиген стула.В частности, серологическое тестирование оказалось полезным для выявления инфекции у субъектов с IM без демонстрации H. pylori в образцах биопсии с использованием гистологии или экспресс-теста на уреазу (59). Диагностическое тестирование и лечение H. pylori рассматриваются в другом месте (60). Другие рекомендации для субъектов с IM могут быть получены из эпидемиологических исследований причин рака желудка: избегать курения и чрезмерного потребления соли, а также потреблять достаточное количество свежих фруктов и овощей, которые являются богатыми источниками антиоксидантных микронутриентов.

Выводы

Гистопатологический диагноз ИМ полного типа сам по себе не является показанием для длительного наблюдения, если не присутствуют другие индикаторы риска рака желудка. Инфекционный статус H. pylori должен быть определен с помощью тканевых тестов и серологических исследований, а инфицированные пациенты должны получить лечение. Диагноз неполного типа ИМ следует сопровождать эндоскопическим топографическим картированием, чтобы оценить его распространение и исключить более серьезные поражения, такие как дисплазия или ранняя аденокарцинома.Уровни пепсиногена в сыворотке — малоиспользуемая альтернатива для оценки распространения атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В настоящее время не существует других признанных хороших маркеров дисплазии желудка или рака.

Благодарности

Финансовая поддержка : Наше исследование было поддержано грантом проекта программы CA028842 Национального института рака, R01 DK053620, Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек и Управления медицинских исследований Департамента по делам ветеранов .

Сноски

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Гарант статьи: Pelayo Correa, MD.

Вклад отдельных авторов : Все авторы участвовали в обзоре литературы, а также в составлении и редактировании статьи с точки зрения интеллектуального содержания и одобрили представленный окончательный проект.

Потенциальные конкурирующие интересы: Нет.

Ссылки

1. Корреа П. Канцерогенез желудка человека: многоступенчатый и многофакторный процесс.Первая лекция Американского онкологического общества по эпидемиологии и профилактике рака. Cancer Res. 1992; 52: 6735–40. [PubMed] [Google Scholar] 2. Феннерти МБ. Желудочно-кишечная метаплазия при стандартной эндоскопической биопсии. Гастроэнтерология. 2003; 125: 586–90. [PubMed] [Google Scholar] 3. Браун Л. М., Девеса СС. Эпидемиологические тенденции рака пищевода и желудка в США. Surg Oncol Clin N Am. 2002; 11: 235–56. [PubMed] [Google Scholar] 4. Девеса С.С., Блот В.Дж., Фраумени Дж.Ф., младший. Изменение моделей заболеваемости раком пищевода и желудка в Соединенных Штатах.Рак. 1998; 83: 2049–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Голдблюм Дж. Р., Рихтер Дж. Э., Ваези М. и др. Инфекция Helicobacter pylori , а не гастроэзофагеальный рефлюкс, является основной причиной воспаления и кишечной метаплазии слизистой оболочки сердца желудка. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 302–11. [PubMed] [Google Scholar] 6. Хансен С., Воллсет С.Е., Дерахшан М.Х. и др. Две различные этиологии рака кардии; данные по преморбидным серологическим маркерам атрофии желудка и статусу Helicobacter pylori .Кишечник. 2007; 56: 918–25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Шривастава А., Одзе Р.Д., Лауэрс Г.Ю. и др. Морфологические особенности помогают отличить пищевод Барретта от кардита с кишечной метаплазией. Am J Surg Pathol. 2007; 31: 1733–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Паркин Д.М., Брей Ф., Ферлей Дж. И др. Глобальная статистика рака, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74–108. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шистосомы, печеночные двуустки и Helicobacter pylori. Vol. 61. Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения; Лион, Франция: 1994.Монографии МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей. [Google Scholar] 10. Correa P, Haenszel W, Cuello C и др. Модель для эпидемиологии рака желудка. Ланцет. 1975; 2: 58–60. [PubMed] [Google Scholar] 11. Филипе М.И., Муньос Н., Матко И. и др. Типы кишечной метаплазии и риск рака желудка: когортное исследование в Словении. Int J Cancer. 1994; 57: 324–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Эспей Д.К., Ву XC, Свон Дж. И др. Ежегодный отчет для страны о статусе рака, 1975–2004 гг., Включая рак у американских индейцев и коренных жителей Аляски.Рак. 2007; 110: 2119–52. [PubMed] [Google Scholar] 13. Wu X, Chen VW, Andrews PA, et al. Заболеваемость раком пищевода и желудка среди латиноамериканцев, неиспаноязычных белых и неиспаноязычных чернокожих в Соединенных Штатах: различия в локализации и гистологии. Контроль причин рака. 2007; 18: 585–93. [PubMed] [Google Scholar] 14. Fennerty MB, Emerson JC, Sampliner RE и др. Желудочно-кишечная метаплазия у этнических групп на юго-западе США. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 1992; 1: 293–6. [PubMed] [Google Scholar] 15.Camorlinga-Ponce M, Flores-Luna L, Lazcano-Ponce E, et al. Возраст и тяжесть поражения слизистой оболочки влияют на показатели серологических маркеров при гастродуоденальных патологиях, ассоциированных с Helicobacter pylori . Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2008. 17: 2498–504. [PubMed] [Google Scholar] 16. де Фрис А.С., Харингсма Дж., де Фрис Р.А. и др. Использование клинических, гистологических и серологических параметров для прогнозирования внутрижелудочной протяженности кишечной метаплазии: рекомендации для повседневной практики.Gastrointest Endosc. 2009; 70: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 17. Фонтам Э., Завала Д., Корреа П. и др. Диета и хронический атрофический гастрит: исследование случай-контроль. J Natl Cancer Inst. 1986; 76: 621–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kneller RW, You WC, Chang YS, et al. Курение сигарет и другие факторы риска прогрессирования предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 1992; 84: 1261–6. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леунг В.К., Линь С.Р., Чинг Дж.Й. и др. Факторы, предсказывающие прогрессирование кишечной метаплазии желудка: результаты рандомизированного исследования эрадикации Helicobacter pylori .Кишечник. 2004; 53: 1244–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Обзорная статья: Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вы WC, Чанг Ю.С. Эпидемиология предраковых поражений желудка. J Gastroenterol Hepatol. 1993; 8: 375–82. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Cuello C, Duque E. Карцинома и кишечная метаплазия желудка у колумбийских мигрантов. J Natl Cancer Inst. 1970; 44: 297–306. [PubMed] [Google Scholar] 23.Кон С.А., Кон-Вонг Р., Кон-Чин Г.Р. и др. Уровни пепсиногена в сыворотке крови, Helicobacter pylori CagA-статус и полиморфизмы генов цитокинов, связанные с предраковыми поражениями желудка в Коста-Рике. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2007. 16: 2631–6. [PubMed] [Google Scholar] 24. Парсоннет Дж., Фридман Г.Д., Орентрейх Н. и др. Риск рака желудка у людей с CagA-положительной или CagA-отрицательной инфекцией Helicobacter pylori . Кишечник. 1997; 40: 297–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25.Пик Р.М., младший, Крэбтри Дж. Инфекция Helicobacter и неоплазия желудка. J Pathol. 2006. 208: 233–48. [PubMed] [Google Scholar] 26. Zabaleta J, Camargo MC, Piazuelo MB, et al. Ассоциация полиморфизмов гена интерлейкина-1бета с предраковыми поражениями желудка у афроамериканцев и европеоидов. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 163–71. [PubMed] [Google Scholar] 27. Heilmann KL, Hopker WW. Потеря дифференцировки при кишечной метаплазии при злокачественных опухолях желудка. Сравнительно-морфологическое исследование. Pathol Res Pract.1979; 164: 249–58. [PubMed] [Google Scholar] 28. Jass JR, Filipe MI. Профили муцина нормальной слизистой оболочки желудка, кишечной метаплазии и ее вариантов и карциномы желудка. Histochem J. 1981; 13: 931–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мацукура Н., Сузуки К., Кавачи Т. и др. Распределение ферментов-маркеров и муцина в кишечной метаплазии в желудке человека и связь с полными и неполными типами кишечной метаплазии и мельчайшими карциномами желудка. J Natl Cancer Inst. 1980; 65: 231–40. [PubMed] [Google Scholar] 30.Teglbjaerg PS, Nielsen HO. Кишечная метаплазия желудка человека «тонкого кишечника» и «толстокишечного типа» и их связь с гистогенетическими типами аденокарциномы желудка. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1978; 86A: 351–5. [PubMed] [Google Scholar] 31. Гутьеррес-Гонсалес Л., Райт Н.А. Биология кишечной метаплазии в 2008 году: больше, чем простое фенотипическое изменение. Dig Liver Dis. 2008; 40: 510–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Рейс К.А., Дэвид Л., Корреа П. и др. Кишечная метаплазия желудка человека демонстрирует различные паттерны экспрессии муцина (MUC1, MUC2, MUC5AC и MUC6).Cancer Res. 1999; 59: 1003–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Сильва Э., Тейшейра А., Дэвид Л. и др. Муцины как ключевые молекулы для классификации кишечной метаплазии желудка. Арка Вирхова. 2002; 440: 311–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пиасуэло МБ, Хак С., Дельгадо А. и др. Фенотипические различия между метаплазией пищевода и желудочно-кишечного тракта. Мод Pathol. 2004; 17: 62–74. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кассаро М., Рагге М., Гутьеррес О. и др. Топографические закономерности кишечной метаплазии и рака желудка.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х. и др. Классификация и градация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хирота В.К., Цукерман М.Дж., Адлер Д.Г. и др. Рекомендации ASGE: роль эндоскопии в наблюдении за предраковыми состояниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 570–80. [PubMed] [Google Scholar] 38.Рагге М., Корреа П., Ди Марио Ф. и др. OLGA Стадия гастрита: учебное пособие. Dig Liver Dis. 2008. 40: 650–8. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роккас Т., Филипе М.И., Сладен Г.Е. Обнаружение повышенной частоты раннего рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией III типа, находящихся под тщательным наблюдением. Кишечник. 1991; 32: 1110–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Сильва С., Филипе М.И. Кишечная метаплазия и ее варианты в слизистой оболочке желудка португальских субъектов: сравнительный анализ материала биопсии и гастрэктомии.Hum Pathol. 1986; 17: 988–95. [PubMed] [Google Scholar] 41. Самлофф И.М., Варис К., Ихамаки Т. и др. Взаимосвязь между сывороточным пепсиногеном I, сывороточным пепсиногеном II и гистологией слизистой оболочки желудка. Исследование у родственников больных злокачественной анемией. Гастроэнтерология. 1982; 83: 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 42. ди Марио Ф, Кавалларо LG. Неинвазивные тесты при желудочных заболеваниях. Dig Liver Dis. 2008; 40: 523–30. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мики К., Урита Ю. Разумное использование сывороточных пепсиногенов в клинической практике.J Dig Dis. 2007; 8: 8–14. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ватанабе Ю., Курата Дж. Х., Мизуно С. и др. Helicobacter pylori Инфекция и рак желудка. Вложенное исследование случай-контроль в сельской местности Японии. Dig Dis Sci. 1997; 42: 1383–7. [PubMed] [Google Scholar] 45. Охата Х., Китаучи С., Йошимура Н. и др. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori , увеличивает риск рака желудка. Int J Cancer. 2004. 109: 138–43. [PubMed] [Google Scholar] 46.Мики К. Скрининг рака желудка с использованием метода определения сывороточного пепсиногена. Рак желудка. 2006; 9: 245–53. [PubMed] [Google Scholar] 47. Фаринати Ф., Рагге М., Ди Марио Ф. и др. Ранний и запущенный рак желудка в динамическом наблюдении за пациентами с умеренной и тяжелой дисплазией желудка. Перспективное исследование. I.G.G.E.D. — Междисциплинарная группа по дисплазии желудочного эпителия. Эндоскопия. 1993; 25: 261–4. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лауэрс Г.Ю., Шривастава А. Предопухолевые поражения желудка и дисплазия эпителия.Гастроэнтерол Clin North Am. 2007; 36: 813–29. [PubMed] [Google Scholar] 49. Кырлагкисис I, Караманолис Д.Г. Предраковые поражения и состояния аденокарциномы желудка: рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению. Гепатогастроэнтерология. 2003. 50: 592–600. [PubMed] [Google Scholar] 50. Correa P, Fontham ET, Bravo JC и др. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное исследование антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori . J Natl Cancer Inst. 2000; 92: 1881–8.[PubMed] [Google Scholar] 51. Mera R, Fontham ET, Bravo LE и др. Долгосрочное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу инфекции Helicobacter pylori . Кишечник. 2005; 54: 1536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. You WC, Brown LM, Zhang L, et al. Рандомизированное двойное слепое факторное исследование трех методов лечения для снижения распространенности предраковых поражений желудка. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 974–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Wu CY, Kuo KN, Wu MS, et al. Ранняя эрадикация Helicobacter pylori снижает риск рака желудка у пациентов с язвенной болезнью.Гастроэнтерология. 2009; 137: 1641–8. e1–2. [PubMed] [Google Scholar] 54. de Vries AC, Kuipers EJ, Rauws EA. Helicobacter pylori Ликвидация и рак желудка: когда лошадь выберется из конюшни? Am J Gastroenterol. 2009. 104: 1342–5. [PubMed] [Google Scholar] 55. Вонг BC, Лам С.К., Вонг В.М. и др. Ликвидация Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска в Китае: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004; 291: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 56. Ватари Дж., Дас К.К., Амента П.С. и др.Влияние эрадикации Helicobacter pylori на гистологию и клеточный фенотип метаплазии кишечника желудка. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ланер Э., Борди С., Каттаруцца М.С. и др. Длительное наблюдение за пациентами с атрофическим гастритом тела: атрофия и кишечная метаплазия являются стойкими поражениями независимо от инфекции Helicobacter pylori . Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 471–81. [PubMed] [Google Scholar] 58. Браво JC, Корреа П.Сульфомуцины способствуют адгезии Helicobacter pylori к метапластической слизистой оболочке желудка. J Clin Pathol. 1999; 52: 137–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Кан Х.Й., Ким Н., Пак И.С. и др. При прогрессировании атрофического гастрита и кишечной метаплазии Helicobacter pylori вытесняются из слизистой оболочки желудка. Dig Dis Sci. 2006; 51: 2310–5. [PubMed] [Google Scholar] 60. Чей В.Д., Вонг BC. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по ведению инфекции Helicobacter pylori .Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1808–25. [PubMed] [Google Scholar]

Обзор современных концепций желудочно-кишечной метаплазии и рака желудка

Abstract

Желудочно-кишечная метаплазия — это предраковое изменение слизистой оболочки желудка с кишечным эпителием, связанное с повышенным риском дисплазии и рак. Патогенез рака желудка предлагается гипотезой Корреа как переход от нормального эпителия желудка к инвазивному раку через воспаление с последующим внутрислизистым раком и инвазией.Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимодействия кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию Helicobacter pylori и связанную с ней геномику, генетические факторы хозяина, окружающую среду, ревматологические расстройства, диету и кишечную микробиоту. В глобальном масштабе руководства по скринингу разработаны в странах с высокой заболеваемостью. В Соединенных Штатах такие рекомендации не были разработаны из-за более низкой, хотя и растущей заболеваемости. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует индивидуальную оценку пациента, основанную на эпидемиологии, генетике и факторах риска окружающей среды.Исследования изучали использование серологической биопсии для стратификации риска на основе таких факторов, как статус H pylori и факторы вирулентности, а также серологические маркеры хронического воспаления, включая пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. Пациентам из группы высокого риска может быть рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с отображением биопсий антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна). Рекомендации по эпиднадзору для пациентов с известной метаплазией желудочно-кишечного тракта не установлены, но включают повторную эндоскопию с интервалами в соответствии с гистологическим риском злокачественной трансформации.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная метаплазия, Helicobacter pylori , наблюдение за раком желудка, рак желудка кишечного типа, серологическая биопсия, метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид

Метапластические изменения в пищеводе и желудке связаны с повышенным риском рака в их соответствующих местоположениях. ¹ Пищевод Барретта, или замена многослойного плоского эпителия метапластическим столбчатым эпителием, как известно, приводит к 30-кратному увеличению риска рака пищевода по сравнению с обычным населением. ¹ Несмотря на споры о рентабельности скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта, существуют руководства по ведению этого состояния. ² Несмотря на то, что предполагаемое количество новых случаев рака в США в 2017 г. было выше для рака желудка на 28 000, чем для рака пищевода на 16 940 (на основе данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов [SEER]), подобных В США имеются руководства по лечению рака желудка. ³ В этой статье рассматриваются патогенез и факторы риска, наряду с текущими стратегиями скрининга и наблюдения, для желудочно-кишечной метаплазии.

Общие сведения о кишечной метаплазии и раке желудка

Эпидемиология

С 1930-х годов наблюдается неуклонное снижение рака желудка, что может быть частично связано с появлением повсеместного охлаждения пищевых продуктов, которое заменило копчение мяса в качестве средства сохранения. Было установлено, что процесс курения способствует развитию канцерогенов. ⁴ Однако, несмотря на глобальное охлаждение, рак желудка остается пятым по распространенности злокачественными новообразованиями и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2012 году умерло 723 000 человек. ⁵ Хотя распространенность желудочно-кишечной метаплазии (GIM) во всем мире в значительной степени неизвестна, положительная корреляция, хотя и не причинная, была связана с региональной заболеваемостью раком желудка. ⁶ Большое ретроспективное исследование, проведенное Зонненбергом и его коллегами, изучило 78 985 пациентов, перенесших эндоскопию верхних отделов тканей в США, и обнаружило распространенность ГИМ на 7%. ⁷

Патогенез

Аденокарцинома желудка подразделяется на 2 подтипа: кишечный и диффузный. Кишечный тип сильно коррелирует с кишечной метаплазией, а диффузный тип считается в первую очередь генетически детерминированным и в меньшей степени связанным с факторами окружающей среды и воспалительным каскадом. ⁸ Аденокарцинома кишечного типа является причиной подавляющего большинства рака желудка. ⁹

GIM представляет собой предраковое поражение, определяемое как замещение поверхностного, фовеолярного и / или железистого эпителия в кислородной или антральной слизистой оболочке кишечным эпителием (). ¹⁰ GIM классифицируется анатомически как ограниченный, если он ограничен 1 областью желудка, или как обширный, если поражены 2 области желудка. Гистологически ЖИМ считается полным или неполным. ¹⁰ Полная кишечная метаплазия (тип I) определяется слизистой оболочкой тонкого кишечника со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками и щеточной каймой. Неполная кишечная метаплазия (тип II) секретирует сиаломуцины и похожа на эпителий толстой кишки с столбчатыми «промежуточными» клетками на различных стадиях дифференцировки, нерегулярными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы. ^{11 , 12} Самый высокий риск рака желудка связан с неполным и / или обширным GIM. ¹³ Систематический обзор, который включал 10 обсервационных исследований в Европе, Азии и Латинской Америке с периодом наблюдения от 10 месяцев до 19 лет, показал, что риск рака желудка в 4-11 раз выше при неполной метаплазии по сравнению с без неполной метаплазии. ¹⁴

Кишечная метаплазия характеризуется наличием бокаловидных клеток, аналогичных тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике.Бокаловидные клетки имеют синий оттенок, чтобы очистить муциновые вакуоли, которые сжимают ядро ​​с одной стороны клетки. Бокаловидные клетки могут быть очаговыми (неполными) или диффузными, а слизистая оболочка желудка может даже напоминать слизистую оболочку тонкой кишки (полная). Также можно увидеть клетки Панета, аналогичные тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике (стрелка). На Фигуре 1A показана полная кишечная метаплазия, а на Фигуре 1B показана неполная кишечная метаплазия.

Рисунки любезно предоставлены Brian Theisen, MD.

Патогенез прогрессирования от предраковых поражений до аденокарциномы желудка кишечного типа был предложен как прогрессирование от нормального желудочного эпителия к воспалению, атрофии, внутрислизистой карциноме и, наконец, инвазивной карциноме. ¹⁵ Многофакторное взаимодействие между геномикой Helicobacter pylori , генетическими факторами хозяина, окружающей средой, диетой и микробиотой кишечника предрасполагает слизистую оболочку желудка к воспалительному каскаду с канцерогенным потенциалом. ¹⁶

Первым гистологическим изменением в каскаде является активное хроническое воспаление с неатрофическим хроническим гастритом, характеризующимся наличием желез, или многоочаговым атрофическим гастритом. Последующие гистологические изменения прогрессируют через полную метаплазию, неполную метаплазию, дисплазию низкой и высокой степени, за которой следует карцинома. ¹⁴ В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка.Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, легкая-умеренная дисплазия и тяжелая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью раком желудка 0,1%, 0,25%, 0,6% и 6,0% соответственно. ¹⁷ Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с GIM, колеблется от 0% до 10% в систематических обзорах, причем этот диапазон варьируется в зависимости от размера выборки и периодов наблюдения. ^{18 , 19}

Молекулярные паттерны

Недавние исследования изучают спазмолитическую полипептид-экспрессирующую метаплазию (SPEM) как возможное предраковое поражение по сравнению с комменсальным предраковым изменением с GIM. ²⁰ SPEM — это метапластический фенотип слизистых клеток с гистологическими характеристиками клеток глубоких антральных желез, который ранее был описан как псевдопилорическая метаплазия, слизистая метаплазия и антрализация тела. ^{21 , 22} Предполагается, что это реакция на воспаление с точки зрения заживления ран, ²⁰ было обнаружено, что атрофические изменения тела желудка, связанные со SPEM, могут быть в значительной степени связаны с развитием рака желудка в что SPEM может быть предшественником GIM, ^{21 , 22} с биомаркером HE4, который, по-видимому, является специфическим маркером процесса SPEM. ²³ В целом, наиболее вероятно, что рак желудка является результатом хронического воспалительного состояния с изменениями, накапливающимися в гиперпролиферативном состоянии, уязвимом для вредных мутаций в популяциях стволовых клеток или клеток-предшественников, и что GIM и SPEM могут быть косвенными маркерами этой злокачественной трансформации. ²¹

Факторы риска кишечной метаплазии желудка и рака желудка

Инфекция Helicobacter pylori

Предраковые поражения желудка тесно связаны с инфекцией H. pylori .Фактически, H pylori был признан ВОЗ канцерогеном класса I в 1994 году, ²⁴ , и метаанализ показал, что инфекция H pylori приводит к увеличению риска заражения в 2-3 раза. рак желудка. ²⁵ По оценкам, примерно 75% глобального бремени рака желудка связано с воспалением, вызванным H. pylori . ²⁶

Было показано, что вирулентность H pylori обусловлена ​​бактериальными факторами, вызывающими изменения в эпителиальных клетках желудка.Как только сигнальный белок бактериальной клетки cagA достигает цитозоля хозяина, он способен изменять последующие поколения клеток-предшественников, что приводит к развитию рака за счет изменений митотической активности, апоптоза, сборки клеток и передачи сигналов. ²⁶ Хотя следует отметить, что, хотя присутствие белка cagA удваивает риск рака желудка, отрицательные цепи cagA также увеличивают риск рака дистальных отделов желудка. ²⁷ Дополнительные факторы вирулентности H pylori включают babA2 , который кодирует бактериальную адгезию с эпителиальными клетками желудка, и вакуолизирующий цитотоксин A, который кодируется геном vacA . ^{28 , 29} H pylori Штаммы, несущие некоторую комбинацию генов babA2 , cagA и vacA , были связаны с самым высоким риском развития кишечной метаплазии. Риск развития более серьезных поражений желудка прямо пропорционален количеству факторов вирулентности, содержащихся в генотипе данного штамма H pylori . ²⁸

В продольном когортном исследовании участвовали 4655 здоровых бессимптомных субъектов в течение 7 лет.7 лет, при этом рак желудка развился у 45 больных. ³⁰ В группе H pylori — отрицательных / cagA — отрицательных — рака не было. Риск рака желудка прогрессивно увеличивался с H pylori –отрицательный / cagA –отрицательный до H pylori– положительный / cagA –отрицательный, H pylori– положительный / cagA- положительный и, наконец, H pylori– отрицательный / cagA- положительный, так как потеря H. pylori может наблюдаться при обширной кишечной метаплазии. ³⁰ Значение этого исследования состоит в том, что тяжелый гастрит с обширной кишечной метаплазией, а не просто инфекция H pylori , является ключевым фактором риска рака желудка.

Инфекция H. pylori , как было показано, связана с железодефицитной анемией (ЖДА), и есть доказательства того, что маркеры ЖДА коррелируют с повышенным риском рака желудка. ^{31 , 32} Предполагается, что хроническое воспалительное состояние, вызванное инфекцией H. pylori , приводит к усилению регуляции гепсидина и развитию ЖДА.Наиболее вирулентные и провоспалительные штаммы H pylori , cagA и vacA лучше всего приспособлены для жизни в среде с дефицитом железа. Следовательно, дефицит железа приводит к отбору популяции преимущественно cagA -положительных и / или vacA -положительных штаммов, что создает более воспалительную и предопухолевую среду. ²⁶

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (AIG) вызывается разрушением париетальных клеток; таким образом, в отличие от альтернативных причин хронического атрофического гастрита (например, H pylori , вызванного лекарством), он обнаруживается только в теле и дне, где расположены исключительно париетальные клетки.Утрата функциональных париетальных клеток приводит к снижению кислотности желудочного сока и повышению рН желудочного сока выше уровня, необходимого для абсорбции неорганических ионов, что приводит к дефициту железа, а потеря внутреннего фактора способствует мальабсорбции витамина B12 и развитию пернициозной анемии. ^{33 — 35}

AIG был связан с двумя различными типами рака желудка, одним из которых является аденокарцинома желудка. Однако считается, что H pylori -отрицательный AIG не приводит к ранее описанному каскаду Correa от нормального эпителия желудка к инвазивной карциноме, что поднимает вопрос о том, достаточно ли AIG независимо, чтобы привести к аденокарциноме желудка. ³³ В отличие от других причин хронического атрофического гастрита, AIG связан с карциноидными опухолями желудка I типа. Карциноидные опухоли желудка являются результатом гиперплазии энтерохромаффинных клеток, которая вызвана гиперпродукцией гастрина антральными G-клетками из-за хронической ахлоргидрии. ³⁶ Карциноиды желудка относительно редки (<1%) по сравнению с аденокарциномами; однако примерно 50% всех карциноидных опухолей желудка связаны с пернициозной анемией. ³⁷

Ревматологические заболевания

Определенные ревматологические заболевания связаны с риском рака желудка.Синдром Шегрена (СС) имеет хорошо известную ассоциацию с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а желудок является наиболее частым местом поражения внегландулярной лимфомы при СС. Помимо лимфоматозного желудочного риска, СС был связан с риском солидных опухолей, в частности аденокарциномы желудка. Недавнее испанское исследование показало стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,53 (95% ДИ, 1,05–6,07) у женщин с СС. Этот риск не был замечен у мужчин в этом исследовании, поскольку в исследование было включено меньшее количество мужчин, поскольку это заболевание чаще ассоциируется с женщинами. ³⁸ Кроме того, SS имеет установленную связь с атрофическим гастритом. ³⁹ Однако эта ассоциация чаще обнаруживается с легкой атрофией, чем с более тяжелыми атрофическими формами. ⁴⁰ Тем не менее, хронический атрофический гастрит, представленный в SS, имеет положительную корреляцию тяжести с известными системными серологическими параметрами с установленными воспалительными маркерами тяжести заболевания SS, такими как скорость оседания, уровень иммуноглобулина A и антитело SS-B. ⁴¹ Кроме того, уровни сывороточного пепсиногена I, обсуждаемые позже как статистически значимый маркер с отрицательной корреляцией с предраковыми поражениями и серологическими биопсиями, имели аналогичную отрицательную корреляцию с титром вышеупомянутых воспалительных маркеров. ⁴¹ В целом, учитывая связь СС с повышенным риском атрофического гастрита и рака желудка, было бы разумно принять это заболевание во внимание при принятии решения о скрининге пациентов, особенно пациентов с коррелирующими клиническими и биохимическими маркерами, предвещающими повышенный риск предраковые поражения.

Что касается других ревматологических заболеваний, у пациентов с остеоартритом и женщин с ревматоидным артритом снижен риск рака желудка. Это снижение риска связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые могут оказывать общий защитный эффект. ⁴²

Генетические факторы хозяина

Рак с поражением кардии желудка, по-видимому, отличается от рака желудка, ограниченного дистальным отделом желудка без кардии.Общие факторы риска обоих типов рака желудка включают пожилой возраст, мужской пол, курение табака и семейный анамнез. Примерно 70% случаев рака желудка диагностируется в возрасте от 55 до 84 лет, и у мужчин риск развития кардиального и некардиального типов повышен в 5 и 2 раза соответственно. ^{18 , 43} Механизм предрасположенности мужчин к развитию рака желудка, вероятно, многофакторный. Исторически мужчины чаще курили табак, но также было высказано предположение, что эстроген обладает защитным действием, поскольку как отсроченная менопауза, так и повышенная фертильность снижают риск рака желудка. ⁴⁴ Хорошо известно, что семейный анамнез является ключевым фактором риска развития рака желудка. Хотя в разных исследованиях есть различия, отношение шансов относительного развития рака желудка первой степени колеблется от 2 до 10 в зависимости от демографических характеристик исследуемой популяции. ^{18 , 45}

Факторы риска развития рака желудка в кардиальной области очень похожи на факторы риска пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Характеристики группы риска включают белую расу, ожирение и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.У белых примерно в 2 раза выше вероятность развития рака кардии, но вдвое меньше вероятность развития рака желудка без кардии. ⁴³

Подавляющее большинство случаев некардиального рака желудка развивается у лиц восточноазиатского, тихоокеанского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения. Согласно данным регистров SEER, заболеваемость раком желудка (на 100000 в год) среди выходцев из Азии / островов Тихого океана (мужчин: 20,8, женщин: 11,7), афроамериканцев (мужчин: 18.4, женщины: 9,2), а выходцы из Латинской Америки (мужчины: 17,1, женщины: 10,0) почти вдвое выше, чем белые (мужчины: 10,7, женщины: 5,0). ³ Среди азиатско-американских подгрупп американцы корейского и японского происхождения имеют особенно высокие показатели заболеваемости. ^{18 , 46}

Это преобладание небелого, некардиального рака желудка было отражено в национальной базе данных патологий в Соединенных Штатах, которая рассмотрела 800 000 пациентов с биопсией желудка. Распространенность ГИМ у лиц восточноазиатского происхождения (корейцы, японцы, китайцы, вьетнамцы) и латиноамериканского происхождения была значительно выше, чем у представителей всех других этнических групп: 20% и 12% против 8% соответственно. ⁴⁷

В 2010 году Эдгрен и его коллеги оценили связь между группами крови ABO и раком желудка и язвенной болезнью в проспективном исследовании шведских и датских доноров крови. ⁴⁸ В исследовании наблюдали 1 089 022 донора на срок до 35 лет и обнаружили, что группа крови А дает коэффициент заболеваемости 1,20 (95% ДИ 1,02–1,42). Хотя это исследование было ограничено особенно однородной популяцией с относительно низким риском рака желудка, вывод согласуется с ассоциацией между группой крови A и раком желудка, которая наблюдалась с 1950-х годов во всем мире. ^{49 — 51}

Курение табака

В 2004 году после обширного обзора имеющихся данных ВОЗ — Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что курение табака играет причинную роль в развитии рак желудка. ⁵² В метаанализе 40 исследований, посвященных взаимосвязи между курением табака и раком желудка, риск рака желудка среди курильщиков был в 1,5–1,6 раза выше, чем у некурящих.Было подсчитано, что более 80 000 случаев рака желудка, или 11% всех предполагаемых случаев, ежегодно связаны с курением табака. ⁵³ Анализы показали различия во взаимосвязи между табаком и полом: от 13% до 16% и от 4% до 7% рака желудка связаны с употреблением табака у мужчин и женщин, соответственно. ⁵⁴ Предлагаемый механизм употребления табака, способствующий развитию рака желудка, — это повышенный риск перехода в дисплазию. Популяционное исследование, проведенное в Китае с участием 3000 жителей, показало, что курение сигарет почти удваивает риск перехода к дисплазии с легкой ассоциацией перехода к кишечной метаплазии.Риск перехода к дисплазии сильно коррелировал с семейным анамнезом рака желудка и группы крови A. ⁵⁵

Рефлюкс желчных кислот

Высокая концентрация желчных кислот, наблюдаемая при диете с высоким содержанием жиров или избытком желчи кислотный рефлюкс в просвет желудка, как полагают, предрасполагает пациентов к раку желудка, способствуя повреждению слизистой оболочки желудка. В проспективном исследовании 767 пациентов было показано, что желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка у H pylori -позитивных пациентов. ⁵⁶ Желчные кислоты косвенно повреждают ДНК, вызывая окислительный стресс, а также вызывают частый апоптоз. Оба механизма способствуют конститутивным мутациям, которые со временем приводят к селективным мутациям и повышают риск рака желудка. ⁵⁷

Диета

Стремясь лучше понять стратегии профилактики рака желудка, Всемирный фонд исследований рака / Американский институт исследований рака (WCRF / AICR) провел обширный обзор влияния диеты на рак желудка.WCRF / AICR пришел к выводу, что овощи и фрукты, вероятно, являются защитными, а диета с высоким содержанием соли / соленых консервов и мясо животных, выкуренное в высокой степени, вероятно, были связаны с раком желудка. ⁵⁸

Высокое потребление соли уже давно ассоциируется с повышенным риском рака желудка из-за повышенного риска инфицирования H. pylori , а также продвижения вирулентности H. pylori через cagA . ^{59 , 60} Исследование Ло и его коллег продемонстрировало, что высокая концентрация соли активирует экспрессию cagA для выбранных штаммов H pylori с уникальным мотивом ДНК. ⁶¹ Последующее исследование на животных показало, что cagA -положительных штаммов H pylori были необходимы для того, чтобы вызвать воспалительную реакцию в ответ на высокие концентрации соли. ⁶²

Было показано, что воздействие N -нитрозосодержащих соединений с пищей увеличивает риск некардиального рака желудка за счет стимулирования желудочного канцерогенеза. ⁵⁸ Обработанное мясо или мясо, подвергшееся консервированию, копчению или ферментации, положительно связаны с некардиальным раком желудка в зависимости от дозы. ⁶³ Механизм канцерогенности обработанного мяса является многофакторным и связан с высоким содержанием солей и добавками нитритов и нитратов. ⁶⁴ N -нитрозо является экзогенным канцерогенным побочным продуктом нитритов и нитратов в сочетании с аминокислотами. ⁶⁴ N -нитрозо также образуется эндогенно из гемового железа, содержащегося в красном мясе, которое способствует росту H pylori за счет окислительного стресса и повреждения ДНК. ⁶⁵

Дополнительным диетическим фактором, который может изменить вирулентность инфекции H pylori , является фолиевая кислота, поскольку добавление фолиевой кислоты снижает воспаление желудка и дисплазию на мышиных моделях. ^{26 , 66}

Микробиота

Желудочно-кишечная микробиота, в частности, взаимосвязь между H. pylori и микробиотой, в которой преобладают виды Firmicutes или альтернативные энтерогепатические Helicobacter , могут усиливать канцерогенный эффект yl pylori инфекция, и Bacteroidetes могут смягчить этот эффект. ^{26 , 67}

Факторы риска суммированы и классифицированы в.

Таблица.

Факторы риска, связанные с раком желудка

00 9 9309000 000 00 9 09 Bacteroidetes (снижение риска) 9 Этнос синдром

Факторы окружающей среды
Helicobacter pylori Инфекция
BabA2 00 9126 9126 9126 9126 9126 9126 9126 онкоген
Курение табака
Рефлюкс желчных кислот
Диета
Фолиевая кислота (снижение риска)
Овощи (снижение риска)
Соль
Копчености
С высоким содержанием жира
N -нитрозосодержащие соединения
Microbiota
Firmicutes12he12hero
Факторы, связанные с хозяином
Генетические факторы хозяина
Пожилой возраст
Мужской пол
Семейный анамнез
Восточной Азии
островов Тихого океана
испаноязычные
African American
ревматологической расстройства
Шегрена
Ревматоидный артрит (снижение риска)
Остеоартрит (сниженный риск)
Фактор окружающей среды и фактор, связанный с хозяином
Аутоиммунный гастрит (с сопутствующей инфекцией H. pylori )

Диагностика, скрининг желудочно-кишечного тракта и наблюдение за кишечником 43

Популяционный скрининг

Массовый скрининг на рак желудка показал свою эффективность в странах с высокой заболеваемостью раком желудка.Характеристики рака желудка, которые поддаются скринингу, включают адекватное время задержки в 44 месяца для перехода от ранней к поздней стадии, а также значительное снижение смертности при раннем вмешательстве. ⁶⁸ Национальные программы скрининга в Японии и Корее рекомендуют эндоскопию всем мужчинам и женщинам старше 40 лет. Несколько неконтролируемых исследований показали, что эти программы скрининга привели к снижению смертности от рака желудка. ^{68 , 69} Однако единая глобальная стратегия скрининга вряд ли будет рентабельной из-за высокой вариабельности бремени рака желудка во всем мире.В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, таких как США, пошаговый подход к скринингу может быть более разумным.

Серологическая биопсия

В странах с низкой заболеваемостью раком желудка было предложено провести первую сортировку пациента на основе эпидемиологических, генетических и экологических факторов риска. Затем эти люди с повышенным риском могут быть дополнительно стратифицированы на основе статуса H pylori и факторов вирулентности, а также серологических маркеров хронического воспаления, таких как пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. ⁷⁰

Пепсиноген — профермент пепсина, эндопротеиназа желудочного сока. ⁷¹ Уровни пепсиногена в сыворотке крови отражают морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и служат маркером хронического атрофического гастрита. ⁸ Пепсиноген подразделяется на пепсиноген I и II. Пепсиноген I секретируется исключительно главными клетками и клетками слизистой шеи фундальных желез глазного дна и тела. Пепсиноген II секретируется всем желудком и двенадцатиперстной кишкой. ⁹ Установлены закономерности уровней пепсиногена, отражающие изменения слизистой оболочки, поскольку воспаление желудка приводит к снижению пепсиногена I и увеличению пепсиногена II, что привело к серологической биопсии. ⁷²

Еще один интересный маркер — гастрин, фермент, синтезируемый и секретируемый почти исключительно G-клетками, расположенными в антральном отделе. Гастрин высвобождается G-клетками антрального отдела желудка в ответ на пониженную кислотность. Хроническая инфекция H pylori приводит к повышению уровня гастрина из-за гиперплазии G-клеток.Влияние на уровни гастрина от модуляции секреции кислоты зависит от пораженной области желудка. Уровни гастрина повышаются при преимущественном поражении слизистой оболочки тела и снижаются при атрофическом гастрите с преобладанием антрального отдела. ⁹

Ту и его коллеги сравнили эти серологические биомаркеры с традиционными факторами риска (возраст, пол, курение, семейный анамнез, симптомы) в большом скрининговом анализе населения Китая. ⁷⁰ Пепсиноген I и II, а также соотношение пепсиногена I / II оценивали в сочетании с субпопуляцией гастрина гастрин-17 и антителом H pylori (HP IgG).Оценка серологических биомаркеров была установлена ​​с использованием многовариантных точек риска отношения шансов. Пепсиноген II, отношение пепсиногена I / II и HP IgG были связаны с прогнозированием предраковых или раковых поражений на исходном уровне, а пепсиноген I, соотношение пепсиногена I / II и гастрин-17 были связаны с последующим положительным эффектом наблюдения. Таким образом, по мере того, как воспалительный каскад прогрессирует от неатрофического гастрита через спектр атрофический гастрит-кишечная метаплазия-опухоль, было обнаружено, что эти 5 специфических маркеров были статистически значимыми при прогнозировании предраковых поражений по сравнению с традиционными факторами риска (рабочая характеристика приемника, 0.803 против 0,580). ⁷⁰ Как обсуждалось ранее, рак желудка кишечного типа более тесно связан с каскадом атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что объясняет более тесную корреляцию с раком желудка кишечного типа и серологической биопсией, чем рак желудка диффузного типа.

Кроме того, антитела к париетальным клеткам (APCA), которые нацелены на α- и β-субъединицы протонных насосов, являются маркерами аутоиммунного атрофического гастрита тела. ⁷³ Предполагается, что APCA индуцируются посредством молекулярной мимикрии с кислородными железами после того, как инфекция H. pylori вызвала достаточную атрофию тела. ⁷⁴ Японское исследование с участием H. pylori –позитивных пациентов продемонстрировало хорошее соответствие между соотношением пепсиногена I / II и уровнями APCA в прогнозировании атрофии тела. ⁷⁵

Эндоскопический скрининг

Когда установлено, что у пациента из группы с низкой заболеваемостью высокий риск предракового поражения желудка, целесообразно перейти к эндоскопии с гистологическим исследованием. Модифицированная Сиднейская система (MSS) была принята в качестве стандартной классификации гастрита с момента ее создания в 1994 году. ¹⁰ MSS имеет как эндоскопическое, так и гистологическое отделения, при этом гистологическое отделение сосредоточено на объединении топографической, морфологической и этиологической информации, которая является воспроизводимой и клинически полезной. Были оценены картографические исследования, и было определено, что наряду с целенаправленными биопсиями аномалий слизистой оболочки, неспецифической биопсией антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой вырезки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна) в общей сложности было проведено 5 биопсий. высокая вероятность установления точного статуса H pylori .Следует отметить, что биопсия тела была особенно ценной после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, поскольку оксинтическая слизистая оболочка могла быть инфицирована исключительно. Биопсия угловой вырезки также особенно важна, поскольку с наибольшей вероятностью выявляется максимальная атрофия, кишечная метаплазия и предраковая дисплазия (). ^{10 , 76 , 77}

Анатомические местоположения, рекомендованные для протокола картирования биопсии желудка: (1) антральный отдел, большая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (2) антральный отдел, меньшая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (3) incisura angularis; (4) корпус, малая кривизна; и (5) корпус, большая кривизна.

Воспроизведено Dixon et al. ¹⁰

Хотя эндоскопия в белом свете является наиболее доступным методом эндоскопии верхних отделов желудка, существуют и другие методы, которые могут позволить более детальную эндоскопическую оценку желудка. Узкополосная визуализация (NBI) — это эндоскопический метод с высоким разрешением, который улучшает поверхность слизистой оболочки, и в настоящее время наиболее часто используется при оценке пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника. Используя определенные отфильтрованные синие и зеленые длины волн, мелкие детализированные изменения слизистой оболочки становятся более заметными с характерным светло-голубым рисунком гребня, указывающим на кишечную метаплазию. ⁷⁸ Различные исследования изучали NBI по сравнению с эндоскопией в белом свете при наблюдении за GIM, отмечая, что NBI имеет чувствительность и специфичность в диапазоне от 70% до 90% по сравнению с примерно 50% при эндоскопии в белом свете. ^{77 — 79} Другими методами, которые позволяют проводить более детальное обследование по сравнению с эндоскопией в белом свете, являются хромоэндоскопия, которая влечет за собой местное нанесение красителей или пигментов для улучшения характеристики ткани с помощью эндоскопии с увеличением, и конфокальная эндомикроскопия, при которой используется рассеянный свет. реконструкция изображения для повышения детализации и разрешения.В целом, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения паттернов NBI, хромоэндоскопии и конфокальной эндомикроскопии при скрининге и наблюдении GIM.

Эндоскопическое наблюдение

Де Фрис и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году, чтобы определить подходящий режим биопсии для наблюдения за предраковыми поражениями желудка у пациентов, у которых ранее была диагностирована кишечная метаплазия или дисплазия. ⁸⁰ В это исследование были включены 112 пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией низкой или высокой степени.Было взято семь или 9 ненаправленных биопсий из антрального отдела, угловой вырезки, тела и кардии, и их сравнили с контрольной группой с 5 участками биопсии на основе MSS. Получение 12 биопсий считалось золотым стандартом. ⁹ Биопсия, основанная на MSS, выявила 90% пациентов с GIM и 50% пациентов с дисплазией, по сравнению с 97% с GIM и 100% с дисплазией, когда было получено не менее 7 биопсий. Де Фрис и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, были необходимы для достаточного наблюдения за предраковыми поражениями в популяции с низкой заболеваемостью раком желудка. ⁸⁰

Текущие рекомендации Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта не рекомендуют сплошное наблюдение за людьми с ГИМ, «если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, такие как семейный анамнез рака желудка и азиатское происхождение». ⁸¹ Тем не менее, европейский партнер, Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, рекомендует лечение H pylori , если у пациента обнаруживается инфекция бактериями, с последующим наблюдением с картированием биопсии на дисплазию каждые 3 года. ⁸² Если у пациента с ГИМ обнаружена дисплазия низкой степени тяжести, в течение 1 года следует провести контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с картированием для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени при отсутствии эндоскопически видимых поражений рекомендуется пройти повторную ЭГД в течение 6–12 месяцев для наблюдения за видимыми поражениями. Пациенты с поражениями должны пройти надлежащую стадию наряду с хирургической или эндоскопической резекцией из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, поскольку 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут прогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года. ¹³

Обзор современных концепций желудочно-кишечной метаплазии и рака желудка

Abstract

Желудочно-кишечная метаплазия — это предраковое изменение слизистой оболочки желудка с кишечным эпителием, связанное с повышенным риском дисплазии и рака. Патогенез рака желудка предлагается гипотезой Корреа как переход от нормального эпителия желудка к инвазивному раку через воспаление с последующим внутрислизистым раком и инвазией.Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимодействия кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию Helicobacter pylori и связанную с ней геномику, генетические факторы хозяина, окружающую среду, ревматологические расстройства, диету и кишечную микробиоту. В глобальном масштабе руководства по скринингу разработаны в странах с высокой заболеваемостью. В Соединенных Штатах такие рекомендации не были разработаны из-за более низкой, хотя и растущей заболеваемости. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует индивидуальную оценку пациента, основанную на эпидемиологии, генетике и факторах риска окружающей среды.Исследования изучали использование серологической биопсии для стратификации риска на основе таких факторов, как статус H pylori и факторы вирулентности, а также серологические маркеры хронического воспаления, включая пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. Пациентам из группы высокого риска может быть рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с отображением биопсий антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна). Рекомендации по эпиднадзору для пациентов с известной метаплазией желудочно-кишечного тракта не установлены, но включают повторную эндоскопию с интервалами в соответствии с гистологическим риском злокачественной трансформации.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная метаплазия, Helicobacter pylori , наблюдение за раком желудка, рак желудка кишечного типа, серологическая биопсия, метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид

Метапластические изменения в пищеводе и желудке связаны с повышенным риском рака в их соответствующих местоположениях. ¹ Пищевод Барретта, или замена многослойного плоского эпителия метапластическим столбчатым эпителием, как известно, приводит к 30-кратному увеличению риска рака пищевода по сравнению с обычным населением. ¹ Несмотря на споры о рентабельности скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта, существуют руководства по ведению этого состояния. ² Несмотря на то, что предполагаемое количество новых случаев рака в США в 2017 г. было выше для рака желудка на 28 000, чем для рака пищевода на 16 940 (на основе данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов [SEER]), подобных В США имеются руководства по лечению рака желудка. ³ В этой статье рассматриваются патогенез и факторы риска, наряду с текущими стратегиями скрининга и наблюдения, для желудочно-кишечной метаплазии.

Общие сведения о кишечной метаплазии и раке желудка

Эпидемиология

С 1930-х годов наблюдается неуклонное снижение рака желудка, что может быть частично связано с появлением повсеместного охлаждения пищевых продуктов, которое заменило копчение мяса в качестве средства сохранения. Было установлено, что процесс курения способствует развитию канцерогенов. ⁴ Однако, несмотря на глобальное охлаждение, рак желудка остается пятым по распространенности злокачественными новообразованиями и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2012 году умерло 723 000 человек. ⁵ Хотя распространенность желудочно-кишечной метаплазии (GIM) во всем мире в значительной степени неизвестна, положительная корреляция, хотя и не причинная, была связана с региональной заболеваемостью раком желудка. ⁶ Большое ретроспективное исследование, проведенное Зонненбергом и его коллегами, изучило 78 985 пациентов, перенесших эндоскопию верхних отделов тканей в США, и обнаружило распространенность ГИМ на 7%. ⁷

Патогенез

Аденокарцинома желудка подразделяется на 2 подтипа: кишечный и диффузный. Кишечный тип сильно коррелирует с кишечной метаплазией, а диффузный тип считается в первую очередь генетически детерминированным и в меньшей степени связанным с факторами окружающей среды и воспалительным каскадом. ⁸ Аденокарцинома кишечного типа является причиной подавляющего большинства рака желудка. ⁹

GIM представляет собой предраковое поражение, определяемое как замещение поверхностного, фовеолярного и / или железистого эпителия в кислородной или антральной слизистой оболочке кишечным эпителием (). ¹⁰ GIM классифицируется анатомически как ограниченный, если он ограничен 1 областью желудка, или как обширный, если поражены 2 области желудка. Гистологически ЖИМ считается полным или неполным. ¹⁰ Полная кишечная метаплазия (тип I) определяется слизистой оболочкой тонкого кишечника со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками и щеточной каймой. Неполная кишечная метаплазия (тип II) секретирует сиаломуцины и похожа на эпителий толстой кишки с столбчатыми «промежуточными» клетками на различных стадиях дифференцировки, нерегулярными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы. ^{11 , 12} Самый высокий риск рака желудка связан с неполным и / или обширным GIM. ¹³ Систематический обзор, который включал 10 обсервационных исследований в Европе, Азии и Латинской Америке с периодом наблюдения от 10 месяцев до 19 лет, показал, что риск рака желудка в 4-11 раз выше при неполной метаплазии по сравнению с без неполной метаплазии. ¹⁴

Кишечная метаплазия характеризуется наличием бокаловидных клеток, аналогичных тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике.Бокаловидные клетки имеют синий оттенок, чтобы очистить муциновые вакуоли, которые сжимают ядро ​​с одной стороны клетки. Бокаловидные клетки могут быть очаговыми (неполными) или диффузными, а слизистая оболочка желудка может даже напоминать слизистую оболочку тонкой кишки (полная). Также можно увидеть клетки Панета, аналогичные тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике (стрелка). На Фигуре 1A показана полная кишечная метаплазия, а на Фигуре 1B показана неполная кишечная метаплазия.

Рисунки любезно предоставлены Brian Theisen, MD.

Патогенез прогрессирования от предраковых поражений до аденокарциномы желудка кишечного типа был предложен как прогрессирование от нормального желудочного эпителия к воспалению, атрофии, внутрислизистой карциноме и, наконец, инвазивной карциноме. ¹⁵ Многофакторное взаимодействие между геномикой Helicobacter pylori , генетическими факторами хозяина, окружающей средой, диетой и микробиотой кишечника предрасполагает слизистую оболочку желудка к воспалительному каскаду с канцерогенным потенциалом. ¹⁶

Первым гистологическим изменением в каскаде является активное хроническое воспаление с неатрофическим хроническим гастритом, характеризующимся наличием желез, или многоочаговым атрофическим гастритом. Последующие гистологические изменения прогрессируют через полную метаплазию, неполную метаплазию, дисплазию низкой и высокой степени, за которой следует карцинома. ¹⁴ В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка.Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, легкая-умеренная дисплазия и тяжелая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью раком желудка 0,1%, 0,25%, 0,6% и 6,0% соответственно. ¹⁷ Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с GIM, колеблется от 0% до 10% в систематических обзорах, причем этот диапазон варьируется в зависимости от размера выборки и периодов наблюдения. ^{18 , 19}

Молекулярные паттерны

Недавние исследования изучают спазмолитическую полипептид-экспрессирующую метаплазию (SPEM) как возможное предраковое поражение по сравнению с комменсальным предраковым изменением с GIM. ²⁰ SPEM — это метапластический фенотип слизистых клеток с гистологическими характеристиками клеток глубоких антральных желез, который ранее был описан как псевдопилорическая метаплазия, слизистая метаплазия и антрализация тела. ^{21 , 22} Предполагается, что это реакция на воспаление с точки зрения заживления ран, ²⁰ было обнаружено, что атрофические изменения тела желудка, связанные со SPEM, могут быть в значительной степени связаны с развитием рака желудка в что SPEM может быть предшественником GIM, ^{21 , 22} с биомаркером HE4, который, по-видимому, является специфическим маркером процесса SPEM. ²³ В целом, наиболее вероятно, что рак желудка является результатом хронического воспалительного состояния с изменениями, накапливающимися в гиперпролиферативном состоянии, уязвимом для вредных мутаций в популяциях стволовых клеток или клеток-предшественников, и что GIM и SPEM могут быть косвенными маркерами этой злокачественной трансформации. ²¹

Факторы риска кишечной метаплазии желудка и рака желудка

Инфекция Helicobacter pylori

Предраковые поражения желудка тесно связаны с инфекцией H. pylori .Фактически, H pylori был признан ВОЗ канцерогеном класса I в 1994 году, ²⁴ , и метаанализ показал, что инфекция H pylori приводит к увеличению риска заражения в 2-3 раза. рак желудка. ²⁵ По оценкам, примерно 75% глобального бремени рака желудка связано с воспалением, вызванным H. pylori . ²⁶

Было показано, что вирулентность H pylori обусловлена ​​бактериальными факторами, вызывающими изменения в эпителиальных клетках желудка.Как только сигнальный белок бактериальной клетки cagA достигает цитозоля хозяина, он способен изменять последующие поколения клеток-предшественников, что приводит к развитию рака за счет изменений митотической активности, апоптоза, сборки клеток и передачи сигналов. ²⁶ Хотя следует отметить, что, хотя присутствие белка cagA удваивает риск рака желудка, отрицательные цепи cagA также увеличивают риск рака дистальных отделов желудка. ²⁷ Дополнительные факторы вирулентности H pylori включают babA2 , который кодирует бактериальную адгезию с эпителиальными клетками желудка, и вакуолизирующий цитотоксин A, который кодируется геном vacA . ^{28 , 29} H pylori Штаммы, несущие некоторую комбинацию генов babA2 , cagA и vacA , были связаны с самым высоким риском развития кишечной метаплазии. Риск развития более серьезных поражений желудка прямо пропорционален количеству факторов вирулентности, содержащихся в генотипе данного штамма H pylori . ²⁸

В продольном когортном исследовании участвовали 4655 здоровых бессимптомных субъектов в течение 7 лет.7 лет, при этом рак желудка развился у 45 больных. ³⁰ В группе H pylori — отрицательных / cagA — отрицательных — рака не было. Риск рака желудка прогрессивно увеличивался с H pylori –отрицательный / cagA –отрицательный до H pylori– положительный / cagA –отрицательный, H pylori– положительный / cagA- положительный и, наконец, H pylori– отрицательный / cagA- положительный, так как потеря H. pylori может наблюдаться при обширной кишечной метаплазии. ³⁰ Значение этого исследования состоит в том, что тяжелый гастрит с обширной кишечной метаплазией, а не просто инфекция H pylori , является ключевым фактором риска рака желудка.

Инфекция H. pylori , как было показано, связана с железодефицитной анемией (ЖДА), и есть доказательства того, что маркеры ЖДА коррелируют с повышенным риском рака желудка. ^{31 , 32} Предполагается, что хроническое воспалительное состояние, вызванное инфекцией H. pylori , приводит к усилению регуляции гепсидина и развитию ЖДА.Наиболее вирулентные и провоспалительные штаммы H pylori , cagA и vacA лучше всего приспособлены для жизни в среде с дефицитом железа. Следовательно, дефицит железа приводит к отбору популяции преимущественно cagA -положительных и / или vacA -положительных штаммов, что создает более воспалительную и предопухолевую среду. ²⁶

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (AIG) вызывается разрушением париетальных клеток; таким образом, в отличие от альтернативных причин хронического атрофического гастрита (например, H pylori , вызванного лекарством), он обнаруживается только в теле и дне, где расположены исключительно париетальные клетки.Утрата функциональных париетальных клеток приводит к снижению кислотности желудочного сока и повышению рН желудочного сока выше уровня, необходимого для абсорбции неорганических ионов, что приводит к дефициту железа, а потеря внутреннего фактора способствует мальабсорбции витамина B12 и развитию пернициозной анемии. ^{33 — 35}

AIG был связан с двумя различными типами рака желудка, одним из которых является аденокарцинома желудка. Однако считается, что H pylori -отрицательный AIG не приводит к ранее описанному каскаду Correa от нормального эпителия желудка к инвазивной карциноме, что поднимает вопрос о том, достаточно ли AIG независимо, чтобы привести к аденокарциноме желудка. ³³ В отличие от других причин хронического атрофического гастрита, AIG связан с карциноидными опухолями желудка I типа. Карциноидные опухоли желудка являются результатом гиперплазии энтерохромаффинных клеток, которая вызвана гиперпродукцией гастрина антральными G-клетками из-за хронической ахлоргидрии. ³⁶ Карциноиды желудка относительно редки (<1%) по сравнению с аденокарциномами; однако примерно 50% всех карциноидных опухолей желудка связаны с пернициозной анемией. ³⁷

Ревматологические заболевания

Определенные ревматологические заболевания связаны с риском рака желудка.Синдром Шегрена (СС) имеет хорошо известную ассоциацию с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а желудок является наиболее частым местом поражения внегландулярной лимфомы при СС. Помимо лимфоматозного желудочного риска, СС был связан с риском солидных опухолей, в частности аденокарциномы желудка. Недавнее испанское исследование показало стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,53 (95% ДИ, 1,05–6,07) у женщин с СС. Этот риск не был замечен у мужчин в этом исследовании, поскольку в исследование было включено меньшее количество мужчин, поскольку это заболевание чаще ассоциируется с женщинами. ³⁸ Кроме того, SS имеет установленную связь с атрофическим гастритом. ³⁹ Однако эта ассоциация чаще обнаруживается с легкой атрофией, чем с более тяжелыми атрофическими формами. ⁴⁰ Тем не менее, хронический атрофический гастрит, представленный в SS, имеет положительную корреляцию тяжести с известными системными серологическими параметрами с установленными воспалительными маркерами тяжести заболевания SS, такими как скорость оседания, уровень иммуноглобулина A и антитело SS-B. ⁴¹ Кроме того, уровни сывороточного пепсиногена I, обсуждаемые позже как статистически значимый маркер с отрицательной корреляцией с предраковыми поражениями и серологическими биопсиями, имели аналогичную отрицательную корреляцию с титром вышеупомянутых воспалительных маркеров. ⁴¹ В целом, учитывая связь СС с повышенным риском атрофического гастрита и рака желудка, было бы разумно принять это заболевание во внимание при принятии решения о скрининге пациентов, особенно пациентов с коррелирующими клиническими и биохимическими маркерами, предвещающими повышенный риск предраковые поражения.

Что касается других ревматологических заболеваний, у пациентов с остеоартритом и женщин с ревматоидным артритом снижен риск рака желудка. Это снижение риска связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые могут оказывать общий защитный эффект. ⁴²

Генетические факторы хозяина

Рак с поражением кардии желудка, по-видимому, отличается от рака желудка, ограниченного дистальным отделом желудка без кардии.Общие факторы риска обоих типов рака желудка включают пожилой возраст, мужской пол, курение табака и семейный анамнез. Примерно 70% случаев рака желудка диагностируется в возрасте от 55 до 84 лет, и у мужчин риск развития кардиального и некардиального типов повышен в 5 и 2 раза соответственно. ^{18 , 43} Механизм предрасположенности мужчин к развитию рака желудка, вероятно, многофакторный. Исторически мужчины чаще курили табак, но также было высказано предположение, что эстроген обладает защитным действием, поскольку как отсроченная менопауза, так и повышенная фертильность снижают риск рака желудка. ⁴⁴ Хорошо известно, что семейный анамнез является ключевым фактором риска развития рака желудка. Хотя в разных исследованиях есть различия, отношение шансов относительного развития рака желудка первой степени колеблется от 2 до 10 в зависимости от демографических характеристик исследуемой популяции. ^{18 , 45}

Факторы риска развития рака желудка в кардиальной области очень похожи на факторы риска пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Характеристики группы риска включают белую расу, ожирение и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.У белых примерно в 2 раза выше вероятность развития рака кардии, но вдвое меньше вероятность развития рака желудка без кардии. ⁴³

Подавляющее большинство случаев некардиального рака желудка развивается у лиц восточноазиатского, тихоокеанского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения. Согласно данным регистров SEER, заболеваемость раком желудка (на 100000 в год) среди выходцев из Азии / островов Тихого океана (мужчин: 20,8, женщин: 11,7), афроамериканцев (мужчин: 18.4, женщины: 9,2), а выходцы из Латинской Америки (мужчины: 17,1, женщины: 10,0) почти вдвое выше, чем белые (мужчины: 10,7, женщины: 5,0). ³ Среди азиатско-американских подгрупп американцы корейского и японского происхождения имеют особенно высокие показатели заболеваемости. ^{18 , 46}

Это преобладание небелого, некардиального рака желудка было отражено в национальной базе данных патологий в Соединенных Штатах, которая рассмотрела 800 000 пациентов с биопсией желудка. Распространенность ГИМ у лиц восточноазиатского происхождения (корейцы, японцы, китайцы, вьетнамцы) и латиноамериканского происхождения была значительно выше, чем у представителей всех других этнических групп: 20% и 12% против 8% соответственно. ⁴⁷

В 2010 году Эдгрен и его коллеги оценили связь между группами крови ABO и раком желудка и язвенной болезнью в проспективном исследовании шведских и датских доноров крови. ⁴⁸ В исследовании наблюдали 1 089 022 донора на срок до 35 лет и обнаружили, что группа крови А дает коэффициент заболеваемости 1,20 (95% ДИ 1,02–1,42). Хотя это исследование было ограничено особенно однородной популяцией с относительно низким риском рака желудка, вывод согласуется с ассоциацией между группой крови A и раком желудка, которая наблюдалась с 1950-х годов во всем мире. ^{49 — 51}

Курение табака

В 2004 году после обширного обзора имеющихся данных ВОЗ — Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что курение табака играет причинную роль в развитии рак желудка. ⁵² В метаанализе 40 исследований, посвященных взаимосвязи между курением табака и раком желудка, риск рака желудка среди курильщиков был в 1,5–1,6 раза выше, чем у некурящих.Было подсчитано, что более 80 000 случаев рака желудка, или 11% всех предполагаемых случаев, ежегодно связаны с курением табака. ⁵³ Анализы показали различия во взаимосвязи между табаком и полом: от 13% до 16% и от 4% до 7% рака желудка связаны с употреблением табака у мужчин и женщин, соответственно. ⁵⁴ Предлагаемый механизм употребления табака, способствующий развитию рака желудка, — это повышенный риск перехода в дисплазию. Популяционное исследование, проведенное в Китае с участием 3000 жителей, показало, что курение сигарет почти удваивает риск перехода к дисплазии с легкой ассоциацией перехода к кишечной метаплазии.Риск перехода к дисплазии сильно коррелировал с семейным анамнезом рака желудка и группы крови A. ⁵⁵

Рефлюкс желчных кислот

Высокая концентрация желчных кислот, наблюдаемая при диете с высоким содержанием жиров или избытком желчи кислотный рефлюкс в просвет желудка, как полагают, предрасполагает пациентов к раку желудка, способствуя повреждению слизистой оболочки желудка. В проспективном исследовании 767 пациентов было показано, что желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка у H pylori -позитивных пациентов. ⁵⁶ Желчные кислоты косвенно повреждают ДНК, вызывая окислительный стресс, а также вызывают частый апоптоз. Оба механизма способствуют конститутивным мутациям, которые со временем приводят к селективным мутациям и повышают риск рака желудка. ⁵⁷

Диета

Стремясь лучше понять стратегии профилактики рака желудка, Всемирный фонд исследований рака / Американский институт исследований рака (WCRF / AICR) провел обширный обзор влияния диеты на рак желудка.WCRF / AICR пришел к выводу, что овощи и фрукты, вероятно, являются защитными, а диета с высоким содержанием соли / соленых консервов и мясо животных, выкуренное в высокой степени, вероятно, были связаны с раком желудка. ⁵⁸

Высокое потребление соли уже давно ассоциируется с повышенным риском рака желудка из-за повышенного риска инфицирования H. pylori , а также продвижения вирулентности H. pylori через cagA . ^{59 , 60} Исследование Ло и его коллег продемонстрировало, что высокая концентрация соли активирует экспрессию cagA для выбранных штаммов H pylori с уникальным мотивом ДНК. ⁶¹ Последующее исследование на животных показало, что cagA -положительных штаммов H pylori были необходимы для того, чтобы вызвать воспалительную реакцию в ответ на высокие концентрации соли. ⁶²

Было показано, что воздействие N -нитрозосодержащих соединений с пищей увеличивает риск некардиального рака желудка за счет стимулирования желудочного канцерогенеза. ⁵⁸ Обработанное мясо или мясо, подвергшееся консервированию, копчению или ферментации, положительно связаны с некардиальным раком желудка в зависимости от дозы. ⁶³ Механизм канцерогенности обработанного мяса является многофакторным и связан с высоким содержанием солей и добавками нитритов и нитратов. ⁶⁴ N -нитрозо является экзогенным канцерогенным побочным продуктом нитритов и нитратов в сочетании с аминокислотами. ⁶⁴ N -нитрозо также образуется эндогенно из гемового железа, содержащегося в красном мясе, которое способствует росту H pylori за счет окислительного стресса и повреждения ДНК. ⁶⁵

Дополнительным диетическим фактором, который может изменить вирулентность инфекции H pylori , является фолиевая кислота, поскольку добавление фолиевой кислоты снижает воспаление желудка и дисплазию на мышиных моделях. ^{26 , 66}

Микробиота

Желудочно-кишечная микробиота, в частности, взаимосвязь между H. pylori и микробиотой, в которой преобладают виды Firmicutes или альтернативные энтерогепатические Helicobacter , могут усиливать канцерогенный эффект yl pylori инфекция, и Bacteroidetes могут смягчить этот эффект. ^{26 , 67}

Факторы риска суммированы и классифицированы в.

Таблица.

Факторы риска, связанные с раком желудка

00 9 9309000 000 00 9 09 Bacteroidetes (снижение риска) 9 Этнос синдром

Факторы окружающей среды
Helicobacter pylori Инфекция
BabA2 00 9126 9126 9126 9126 9126 9126 9126 онкоген
Курение табака
Рефлюкс желчных кислот
Диета
Фолиевая кислота (снижение риска)
Овощи (снижение риска)
Соль
Копчености
С высоким содержанием жира
N -нитрозосодержащие соединения
Microbiota
Firmicutes12he12hero
Факторы, связанные с хозяином
Генетические факторы хозяина
Пожилой возраст
Мужской пол
Семейный анамнез
Восточной Азии
островов Тихого океана
испаноязычные
African American
ревматологической расстройства
Шегрена
Ревматоидный артрит (снижение риска)
Остеоартрит (сниженный риск)
Фактор окружающей среды и фактор, связанный с хозяином
Аутоиммунный гастрит (с сопутствующей инфекцией H. pylori )

Диагностика, скрининг желудочно-кишечного тракта и наблюдение за кишечником 43

Популяционный скрининг

Массовый скрининг на рак желудка показал свою эффективность в странах с высокой заболеваемостью раком желудка.Характеристики рака желудка, которые поддаются скринингу, включают адекватное время задержки в 44 месяца для перехода от ранней к поздней стадии, а также значительное снижение смертности при раннем вмешательстве. ⁶⁸ Национальные программы скрининга в Японии и Корее рекомендуют эндоскопию всем мужчинам и женщинам старше 40 лет. Несколько неконтролируемых исследований показали, что эти программы скрининга привели к снижению смертности от рака желудка. ^{68 , 69} Однако единая глобальная стратегия скрининга вряд ли будет рентабельной из-за высокой вариабельности бремени рака желудка во всем мире.В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, таких как США, пошаговый подход к скринингу может быть более разумным.

Серологическая биопсия

В странах с низкой заболеваемостью раком желудка было предложено провести первую сортировку пациента на основе эпидемиологических, генетических и экологических факторов риска. Затем эти люди с повышенным риском могут быть дополнительно стратифицированы на основе статуса H pylori и факторов вирулентности, а также серологических маркеров хронического воспаления, таких как пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. ⁷⁰

Пепсиноген — профермент пепсина, эндопротеиназа желудочного сока. ⁷¹ Уровни пепсиногена в сыворотке крови отражают морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и служат маркером хронического атрофического гастрита. ⁸ Пепсиноген подразделяется на пепсиноген I и II. Пепсиноген I секретируется исключительно главными клетками и клетками слизистой шеи фундальных желез глазного дна и тела. Пепсиноген II секретируется всем желудком и двенадцатиперстной кишкой. ⁹ Установлены закономерности уровней пепсиногена, отражающие изменения слизистой оболочки, поскольку воспаление желудка приводит к снижению пепсиногена I и увеличению пепсиногена II, что привело к серологической биопсии. ⁷²

Еще один интересный маркер — гастрин, фермент, синтезируемый и секретируемый почти исключительно G-клетками, расположенными в антральном отделе. Гастрин высвобождается G-клетками антрального отдела желудка в ответ на пониженную кислотность. Хроническая инфекция H pylori приводит к повышению уровня гастрина из-за гиперплазии G-клеток.Влияние на уровни гастрина от модуляции секреции кислоты зависит от пораженной области желудка. Уровни гастрина повышаются при преимущественном поражении слизистой оболочки тела и снижаются при атрофическом гастрите с преобладанием антрального отдела. ⁹

Ту и его коллеги сравнили эти серологические биомаркеры с традиционными факторами риска (возраст, пол, курение, семейный анамнез, симптомы) в большом скрининговом анализе населения Китая. ⁷⁰ Пепсиноген I и II, а также соотношение пепсиногена I / II оценивали в сочетании с субпопуляцией гастрина гастрин-17 и антителом H pylori (HP IgG).Оценка серологических биомаркеров была установлена ​​с использованием многовариантных точек риска отношения шансов. Пепсиноген II, отношение пепсиногена I / II и HP IgG были связаны с прогнозированием предраковых или раковых поражений на исходном уровне, а пепсиноген I, соотношение пепсиногена I / II и гастрин-17 были связаны с последующим положительным эффектом наблюдения. Таким образом, по мере того, как воспалительный каскад прогрессирует от неатрофического гастрита через спектр атрофический гастрит-кишечная метаплазия-опухоль, было обнаружено, что эти 5 специфических маркеров были статистически значимыми при прогнозировании предраковых поражений по сравнению с традиционными факторами риска (рабочая характеристика приемника, 0.803 против 0,580). ⁷⁰ Как обсуждалось ранее, рак желудка кишечного типа более тесно связан с каскадом атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что объясняет более тесную корреляцию с раком желудка кишечного типа и серологической биопсией, чем рак желудка диффузного типа.

Кроме того, антитела к париетальным клеткам (APCA), которые нацелены на α- и β-субъединицы протонных насосов, являются маркерами аутоиммунного атрофического гастрита тела. ⁷³ Предполагается, что APCA индуцируются посредством молекулярной мимикрии с кислородными железами после того, как инфекция H. pylori вызвала достаточную атрофию тела. ⁷⁴ Японское исследование с участием H. pylori –позитивных пациентов продемонстрировало хорошее соответствие между соотношением пепсиногена I / II и уровнями APCA в прогнозировании атрофии тела. ⁷⁵

Эндоскопический скрининг

Когда установлено, что у пациента из группы с низкой заболеваемостью высокий риск предракового поражения желудка, целесообразно перейти к эндоскопии с гистологическим исследованием. Модифицированная Сиднейская система (MSS) была принята в качестве стандартной классификации гастрита с момента ее создания в 1994 году. ¹⁰ MSS имеет как эндоскопическое, так и гистологическое отделения, при этом гистологическое отделение сосредоточено на объединении топографической, морфологической и этиологической информации, которая является воспроизводимой и клинически полезной. Были оценены картографические исследования, и было определено, что наряду с целенаправленными биопсиями аномалий слизистой оболочки, неспецифической биопсией антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой вырезки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна) в общей сложности было проведено 5 биопсий. высокая вероятность установления точного статуса H pylori .Следует отметить, что биопсия тела была особенно ценной после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, поскольку оксинтическая слизистая оболочка могла быть инфицирована исключительно. Биопсия угловой вырезки также особенно важна, поскольку с наибольшей вероятностью выявляется максимальная атрофия, кишечная метаплазия и предраковая дисплазия (). ^{10 , 76 , 77}

Анатомические местоположения, рекомендованные для протокола картирования биопсии желудка: (1) антральный отдел, большая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (2) антральный отдел, меньшая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (3) incisura angularis; (4) корпус, малая кривизна; и (5) корпус, большая кривизна.

Воспроизведено Dixon et al. ¹⁰

Хотя эндоскопия в белом свете является наиболее доступным методом эндоскопии верхних отделов желудка, существуют и другие методы, которые могут позволить более детальную эндоскопическую оценку желудка. Узкополосная визуализация (NBI) — это эндоскопический метод с высоким разрешением, который улучшает поверхность слизистой оболочки, и в настоящее время наиболее часто используется при оценке пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника. Используя определенные отфильтрованные синие и зеленые длины волн, мелкие детализированные изменения слизистой оболочки становятся более заметными с характерным светло-голубым рисунком гребня, указывающим на кишечную метаплазию. ⁷⁸ Различные исследования изучали NBI по сравнению с эндоскопией в белом свете при наблюдении за GIM, отмечая, что NBI имеет чувствительность и специфичность в диапазоне от 70% до 90% по сравнению с примерно 50% при эндоскопии в белом свете. ^{77 — 79} Другими методами, которые позволяют проводить более детальное обследование по сравнению с эндоскопией в белом свете, являются хромоэндоскопия, которая влечет за собой местное нанесение красителей или пигментов для улучшения характеристики ткани с помощью эндоскопии с увеличением, и конфокальная эндомикроскопия, при которой используется рассеянный свет. реконструкция изображения для повышения детализации и разрешения.В целом, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения паттернов NBI, хромоэндоскопии и конфокальной эндомикроскопии при скрининге и наблюдении GIM.

Эндоскопическое наблюдение

Де Фрис и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году, чтобы определить подходящий режим биопсии для наблюдения за предраковыми поражениями желудка у пациентов, у которых ранее была диагностирована кишечная метаплазия или дисплазия. ⁸⁰ В это исследование были включены 112 пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией низкой или высокой степени.Было взято семь или 9 ненаправленных биопсий из антрального отдела, угловой вырезки, тела и кардии, и их сравнили с контрольной группой с 5 участками биопсии на основе MSS. Получение 12 биопсий считалось золотым стандартом. ⁹ Биопсия, основанная на MSS, выявила 90% пациентов с GIM и 50% пациентов с дисплазией, по сравнению с 97% с GIM и 100% с дисплазией, когда было получено не менее 7 биопсий. Де Фрис и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, были необходимы для достаточного наблюдения за предраковыми поражениями в популяции с низкой заболеваемостью раком желудка. ⁸⁰

Текущие рекомендации Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта не рекомендуют сплошное наблюдение за людьми с ГИМ, «если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, такие как семейный анамнез рака желудка и азиатское происхождение». ⁸¹ Тем не менее, европейский партнер, Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, рекомендует лечение H pylori , если у пациента обнаруживается инфекция бактериями, с последующим наблюдением с картированием биопсии на дисплазию каждые 3 года. ⁸² Если у пациента с ГИМ обнаружена дисплазия низкой степени тяжести, в течение 1 года следует провести контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с картированием для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени при отсутствии эндоскопически видимых поражений рекомендуется пройти повторную ЭГД в течение 6–12 месяцев для наблюдения за видимыми поражениями. Пациенты с поражениями должны пройти надлежащую стадию наряду с хирургической или эндоскопической резекцией из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, поскольку 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут прогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года. ¹³

Обзор современных концепций желудочно-кишечной метаплазии и рака желудка

Abstract

Желудочно-кишечная метаплазия — это предраковое изменение слизистой оболочки желудка с кишечным эпителием, связанное с повышенным риском дисплазии и рака. Патогенез рака желудка предлагается гипотезой Корреа как переход от нормального эпителия желудка к инвазивному раку через воспаление с последующим внутрислизистым раком и инвазией.Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимодействия кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию Helicobacter pylori и связанную с ней геномику, генетические факторы хозяина, окружающую среду, ревматологические расстройства, диету и кишечную микробиоту. В глобальном масштабе руководства по скринингу разработаны в странах с высокой заболеваемостью. В Соединенных Штатах такие рекомендации не были разработаны из-за более низкой, хотя и растущей заболеваемости. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует индивидуальную оценку пациента, основанную на эпидемиологии, генетике и факторах риска окружающей среды.Исследования изучали использование серологической биопсии для стратификации риска на основе таких факторов, как статус H pylori и факторы вирулентности, а также серологические маркеры хронического воспаления, включая пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. Пациентам из группы высокого риска может быть рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с отображением биопсий антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна). Рекомендации по эпиднадзору для пациентов с известной метаплазией желудочно-кишечного тракта не установлены, но включают повторную эндоскопию с интервалами в соответствии с гистологическим риском злокачественной трансформации.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная метаплазия, Helicobacter pylori , наблюдение за раком желудка, рак желудка кишечного типа, серологическая биопсия, метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид

Метапластические изменения в пищеводе и желудке связаны с повышенным риском рака в их соответствующих местоположениях. ¹ Пищевод Барретта, или замена многослойного плоского эпителия метапластическим столбчатым эпителием, как известно, приводит к 30-кратному увеличению риска рака пищевода по сравнению с обычным населением. ¹ Несмотря на споры о рентабельности скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта, существуют руководства по ведению этого состояния. ² Несмотря на то, что предполагаемое количество новых случаев рака в США в 2017 г. было выше для рака желудка на 28 000, чем для рака пищевода на 16 940 (на основе данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов [SEER]), подобных В США имеются руководства по лечению рака желудка. ³ В этой статье рассматриваются патогенез и факторы риска, наряду с текущими стратегиями скрининга и наблюдения, для желудочно-кишечной метаплазии.

Общие сведения о кишечной метаплазии и раке желудка

Эпидемиология

С 1930-х годов наблюдается неуклонное снижение рака желудка, что может быть частично связано с появлением повсеместного охлаждения пищевых продуктов, которое заменило копчение мяса в качестве средства сохранения. Было установлено, что процесс курения способствует развитию канцерогенов. ⁴ Однако, несмотря на глобальное охлаждение, рак желудка остается пятым по распространенности злокачественными новообразованиями и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2012 году умерло 723 000 человек. ⁵ Хотя распространенность желудочно-кишечной метаплазии (GIM) во всем мире в значительной степени неизвестна, положительная корреляция, хотя и не причинная, была связана с региональной заболеваемостью раком желудка. ⁶ Большое ретроспективное исследование, проведенное Зонненбергом и его коллегами, изучило 78 985 пациентов, перенесших эндоскопию верхних отделов тканей в США, и обнаружило распространенность ГИМ на 7%. ⁷

Патогенез

Аденокарцинома желудка подразделяется на 2 подтипа: кишечный и диффузный. Кишечный тип сильно коррелирует с кишечной метаплазией, а диффузный тип считается в первую очередь генетически детерминированным и в меньшей степени связанным с факторами окружающей среды и воспалительным каскадом. ⁸ Аденокарцинома кишечного типа является причиной подавляющего большинства рака желудка. ⁹

GIM представляет собой предраковое поражение, определяемое как замещение поверхностного, фовеолярного и / или железистого эпителия в кислородной или антральной слизистой оболочке кишечным эпителием (). ¹⁰ GIM классифицируется анатомически как ограниченный, если он ограничен 1 областью желудка, или как обширный, если поражены 2 области желудка. Гистологически ЖИМ считается полным или неполным. ¹⁰ Полная кишечная метаплазия (тип I) определяется слизистой оболочкой тонкого кишечника со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками и щеточной каймой. Неполная кишечная метаплазия (тип II) секретирует сиаломуцины и похожа на эпителий толстой кишки с столбчатыми «промежуточными» клетками на различных стадиях дифференцировки, нерегулярными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы. ^{11 , 12} Самый высокий риск рака желудка связан с неполным и / или обширным GIM. ¹³ Систематический обзор, который включал 10 обсервационных исследований в Европе, Азии и Латинской Америке с периодом наблюдения от 10 месяцев до 19 лет, показал, что риск рака желудка в 4-11 раз выше при неполной метаплазии по сравнению с без неполной метаплазии. ¹⁴

Кишечная метаплазия характеризуется наличием бокаловидных клеток, аналогичных тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике.Бокаловидные клетки имеют синий оттенок, чтобы очистить муциновые вакуоли, которые сжимают ядро ​​с одной стороны клетки. Бокаловидные клетки могут быть очаговыми (неполными) или диффузными, а слизистая оболочка желудка может даже напоминать слизистую оболочку тонкой кишки (полная). Также можно увидеть клетки Панета, аналогичные тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике (стрелка). На Фигуре 1A показана полная кишечная метаплазия, а на Фигуре 1B показана неполная кишечная метаплазия.

Рисунки любезно предоставлены Brian Theisen, MD.

Патогенез прогрессирования от предраковых поражений до аденокарциномы желудка кишечного типа был предложен как прогрессирование от нормального желудочного эпителия к воспалению, атрофии, внутрислизистой карциноме и, наконец, инвазивной карциноме. ¹⁵ Многофакторное взаимодействие между геномикой Helicobacter pylori , генетическими факторами хозяина, окружающей средой, диетой и микробиотой кишечника предрасполагает слизистую оболочку желудка к воспалительному каскаду с канцерогенным потенциалом. ¹⁶

Первым гистологическим изменением в каскаде является активное хроническое воспаление с неатрофическим хроническим гастритом, характеризующимся наличием желез, или многоочаговым атрофическим гастритом. Последующие гистологические изменения прогрессируют через полную метаплазию, неполную метаплазию, дисплазию низкой и высокой степени, за которой следует карцинома. ¹⁴ В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка.Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, легкая-умеренная дисплазия и тяжелая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью раком желудка 0,1%, 0,25%, 0,6% и 6,0% соответственно. ¹⁷ Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с GIM, колеблется от 0% до 10% в систематических обзорах, причем этот диапазон варьируется в зависимости от размера выборки и периодов наблюдения. ^{18 , 19}

Молекулярные паттерны

Недавние исследования изучают спазмолитическую полипептид-экспрессирующую метаплазию (SPEM) как возможное предраковое поражение по сравнению с комменсальным предраковым изменением с GIM. ²⁰ SPEM — это метапластический фенотип слизистых клеток с гистологическими характеристиками клеток глубоких антральных желез, который ранее был описан как псевдопилорическая метаплазия, слизистая метаплазия и антрализация тела. ^{21 , 22} Предполагается, что это реакция на воспаление с точки зрения заживления ран, ²⁰ было обнаружено, что атрофические изменения тела желудка, связанные со SPEM, могут быть в значительной степени связаны с развитием рака желудка в что SPEM может быть предшественником GIM, ^{21 , 22} с биомаркером HE4, который, по-видимому, является специфическим маркером процесса SPEM. ²³ В целом, наиболее вероятно, что рак желудка является результатом хронического воспалительного состояния с изменениями, накапливающимися в гиперпролиферативном состоянии, уязвимом для вредных мутаций в популяциях стволовых клеток или клеток-предшественников, и что GIM и SPEM могут быть косвенными маркерами этой злокачественной трансформации. ²¹

Факторы риска кишечной метаплазии желудка и рака желудка

Инфекция Helicobacter pylori

Предраковые поражения желудка тесно связаны с инфекцией H. pylori .Фактически, H pylori был признан ВОЗ канцерогеном класса I в 1994 году, ²⁴ , и метаанализ показал, что инфекция H pylori приводит к увеличению риска заражения в 2-3 раза. рак желудка. ²⁵ По оценкам, примерно 75% глобального бремени рака желудка связано с воспалением, вызванным H. pylori . ²⁶

Было показано, что вирулентность H pylori обусловлена ​​бактериальными факторами, вызывающими изменения в эпителиальных клетках желудка.Как только сигнальный белок бактериальной клетки cagA достигает цитозоля хозяина, он способен изменять последующие поколения клеток-предшественников, что приводит к развитию рака за счет изменений митотической активности, апоптоза, сборки клеток и передачи сигналов. ²⁶ Хотя следует отметить, что, хотя присутствие белка cagA удваивает риск рака желудка, отрицательные цепи cagA также увеличивают риск рака дистальных отделов желудка. ²⁷ Дополнительные факторы вирулентности H pylori включают babA2 , который кодирует бактериальную адгезию с эпителиальными клетками желудка, и вакуолизирующий цитотоксин A, который кодируется геном vacA . ^{28 , 29} H pylori Штаммы, несущие некоторую комбинацию генов babA2 , cagA и vacA , были связаны с самым высоким риском развития кишечной метаплазии. Риск развития более серьезных поражений желудка прямо пропорционален количеству факторов вирулентности, содержащихся в генотипе данного штамма H pylori . ²⁸

В продольном когортном исследовании участвовали 4655 здоровых бессимптомных субъектов в течение 7 лет.7 лет, при этом рак желудка развился у 45 больных. ³⁰ В группе H pylori — отрицательных / cagA — отрицательных — рака не было. Риск рака желудка прогрессивно увеличивался с H pylori –отрицательный / cagA –отрицательный до H pylori– положительный / cagA –отрицательный, H pylori– положительный / cagA- положительный и, наконец, H pylori– отрицательный / cagA- положительный, так как потеря H. pylori может наблюдаться при обширной кишечной метаплазии. ³⁰ Значение этого исследования состоит в том, что тяжелый гастрит с обширной кишечной метаплазией, а не просто инфекция H pylori , является ключевым фактором риска рака желудка.

Инфекция H. pylori , как было показано, связана с железодефицитной анемией (ЖДА), и есть доказательства того, что маркеры ЖДА коррелируют с повышенным риском рака желудка. ^{31 , 32} Предполагается, что хроническое воспалительное состояние, вызванное инфекцией H. pylori , приводит к усилению регуляции гепсидина и развитию ЖДА.Наиболее вирулентные и провоспалительные штаммы H pylori , cagA и vacA лучше всего приспособлены для жизни в среде с дефицитом железа. Следовательно, дефицит железа приводит к отбору популяции преимущественно cagA -положительных и / или vacA -положительных штаммов, что создает более воспалительную и предопухолевую среду. ²⁶

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (AIG) вызывается разрушением париетальных клеток; таким образом, в отличие от альтернативных причин хронического атрофического гастрита (например, H pylori , вызванного лекарством), он обнаруживается только в теле и дне, где расположены исключительно париетальные клетки.Утрата функциональных париетальных клеток приводит к снижению кислотности желудочного сока и повышению рН желудочного сока выше уровня, необходимого для абсорбции неорганических ионов, что приводит к дефициту железа, а потеря внутреннего фактора способствует мальабсорбции витамина B12 и развитию пернициозной анемии. ^{33 — 35}

AIG был связан с двумя различными типами рака желудка, одним из которых является аденокарцинома желудка. Однако считается, что H pylori -отрицательный AIG не приводит к ранее описанному каскаду Correa от нормального эпителия желудка к инвазивной карциноме, что поднимает вопрос о том, достаточно ли AIG независимо, чтобы привести к аденокарциноме желудка. ³³ В отличие от других причин хронического атрофического гастрита, AIG связан с карциноидными опухолями желудка I типа. Карциноидные опухоли желудка являются результатом гиперплазии энтерохромаффинных клеток, которая вызвана гиперпродукцией гастрина антральными G-клетками из-за хронической ахлоргидрии. ³⁶ Карциноиды желудка относительно редки (<1%) по сравнению с аденокарциномами; однако примерно 50% всех карциноидных опухолей желудка связаны с пернициозной анемией. ³⁷

Ревматологические заболевания

Определенные ревматологические заболевания связаны с риском рака желудка.Синдром Шегрена (СС) имеет хорошо известную ассоциацию с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а желудок является наиболее частым местом поражения внегландулярной лимфомы при СС. Помимо лимфоматозного желудочного риска, СС был связан с риском солидных опухолей, в частности аденокарциномы желудка. Недавнее испанское исследование показало стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,53 (95% ДИ, 1,05–6,07) у женщин с СС. Этот риск не был замечен у мужчин в этом исследовании, поскольку в исследование было включено меньшее количество мужчин, поскольку это заболевание чаще ассоциируется с женщинами. ³⁸ Кроме того, SS имеет установленную связь с атрофическим гастритом. ³⁹ Однако эта ассоциация чаще обнаруживается с легкой атрофией, чем с более тяжелыми атрофическими формами. ⁴⁰ Тем не менее, хронический атрофический гастрит, представленный в SS, имеет положительную корреляцию тяжести с известными системными серологическими параметрами с установленными воспалительными маркерами тяжести заболевания SS, такими как скорость оседания, уровень иммуноглобулина A и антитело SS-B. ⁴¹ Кроме того, уровни сывороточного пепсиногена I, обсуждаемые позже как статистически значимый маркер с отрицательной корреляцией с предраковыми поражениями и серологическими биопсиями, имели аналогичную отрицательную корреляцию с титром вышеупомянутых воспалительных маркеров. ⁴¹ В целом, учитывая связь СС с повышенным риском атрофического гастрита и рака желудка, было бы разумно принять это заболевание во внимание при принятии решения о скрининге пациентов, особенно пациентов с коррелирующими клиническими и биохимическими маркерами, предвещающими повышенный риск предраковые поражения.

Что касается других ревматологических заболеваний, у пациентов с остеоартритом и женщин с ревматоидным артритом снижен риск рака желудка. Это снижение риска связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые могут оказывать общий защитный эффект. ⁴²

Генетические факторы хозяина

Рак с поражением кардии желудка, по-видимому, отличается от рака желудка, ограниченного дистальным отделом желудка без кардии.Общие факторы риска обоих типов рака желудка включают пожилой возраст, мужской пол, курение табака и семейный анамнез. Примерно 70% случаев рака желудка диагностируется в возрасте от 55 до 84 лет, и у мужчин риск развития кардиального и некардиального типов повышен в 5 и 2 раза соответственно. ^{18 , 43} Механизм предрасположенности мужчин к развитию рака желудка, вероятно, многофакторный. Исторически мужчины чаще курили табак, но также было высказано предположение, что эстроген обладает защитным действием, поскольку как отсроченная менопауза, так и повышенная фертильность снижают риск рака желудка. ⁴⁴ Хорошо известно, что семейный анамнез является ключевым фактором риска развития рака желудка. Хотя в разных исследованиях есть различия, отношение шансов относительного развития рака желудка первой степени колеблется от 2 до 10 в зависимости от демографических характеристик исследуемой популяции. ^{18 , 45}

Факторы риска развития рака желудка в кардиальной области очень похожи на факторы риска пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Характеристики группы риска включают белую расу, ожирение и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.У белых примерно в 2 раза выше вероятность развития рака кардии, но вдвое меньше вероятность развития рака желудка без кардии. ⁴³

Подавляющее большинство случаев некардиального рака желудка развивается у лиц восточноазиатского, тихоокеанского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения. Согласно данным регистров SEER, заболеваемость раком желудка (на 100000 в год) среди выходцев из Азии / островов Тихого океана (мужчин: 20,8, женщин: 11,7), афроамериканцев (мужчин: 18.4, женщины: 9,2), а выходцы из Латинской Америки (мужчины: 17,1, женщины: 10,0) почти вдвое выше, чем белые (мужчины: 10,7, женщины: 5,0). ³ Среди азиатско-американских подгрупп американцы корейского и японского происхождения имеют особенно высокие показатели заболеваемости. ^{18 , 46}

Это преобладание небелого, некардиального рака желудка было отражено в национальной базе данных патологий в Соединенных Штатах, которая рассмотрела 800 000 пациентов с биопсией желудка. Распространенность ГИМ у лиц восточноазиатского происхождения (корейцы, японцы, китайцы, вьетнамцы) и латиноамериканского происхождения была значительно выше, чем у представителей всех других этнических групп: 20% и 12% против 8% соответственно. ⁴⁷

В 2010 году Эдгрен и его коллеги оценили связь между группами крови ABO и раком желудка и язвенной болезнью в проспективном исследовании шведских и датских доноров крови. ⁴⁸ В исследовании наблюдали 1 089 022 донора на срок до 35 лет и обнаружили, что группа крови А дает коэффициент заболеваемости 1,20 (95% ДИ 1,02–1,42). Хотя это исследование было ограничено особенно однородной популяцией с относительно низким риском рака желудка, вывод согласуется с ассоциацией между группой крови A и раком желудка, которая наблюдалась с 1950-х годов во всем мире. ^{49 — 51}

Курение табака

В 2004 году после обширного обзора имеющихся данных ВОЗ — Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что курение табака играет причинную роль в развитии рак желудка. ⁵² В метаанализе 40 исследований, посвященных взаимосвязи между курением табака и раком желудка, риск рака желудка среди курильщиков был в 1,5–1,6 раза выше, чем у некурящих.Было подсчитано, что более 80 000 случаев рака желудка, или 11% всех предполагаемых случаев, ежегодно связаны с курением табака. ⁵³ Анализы показали различия во взаимосвязи между табаком и полом: от 13% до 16% и от 4% до 7% рака желудка связаны с употреблением табака у мужчин и женщин, соответственно. ⁵⁴ Предлагаемый механизм употребления табака, способствующий развитию рака желудка, — это повышенный риск перехода в дисплазию. Популяционное исследование, проведенное в Китае с участием 3000 жителей, показало, что курение сигарет почти удваивает риск перехода к дисплазии с легкой ассоциацией перехода к кишечной метаплазии.Риск перехода к дисплазии сильно коррелировал с семейным анамнезом рака желудка и группы крови A. ⁵⁵

Рефлюкс желчных кислот

Высокая концентрация желчных кислот, наблюдаемая при диете с высоким содержанием жиров или избытком желчи кислотный рефлюкс в просвет желудка, как полагают, предрасполагает пациентов к раку желудка, способствуя повреждению слизистой оболочки желудка. В проспективном исследовании 767 пациентов было показано, что желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка у H pylori -позитивных пациентов. ⁵⁶ Желчные кислоты косвенно повреждают ДНК, вызывая окислительный стресс, а также вызывают частый апоптоз. Оба механизма способствуют конститутивным мутациям, которые со временем приводят к селективным мутациям и повышают риск рака желудка. ⁵⁷

Диета

Стремясь лучше понять стратегии профилактики рака желудка, Всемирный фонд исследований рака / Американский институт исследований рака (WCRF / AICR) провел обширный обзор влияния диеты на рак желудка.WCRF / AICR пришел к выводу, что овощи и фрукты, вероятно, являются защитными, а диета с высоким содержанием соли / соленых консервов и мясо животных, выкуренное в высокой степени, вероятно, были связаны с раком желудка. ⁵⁸

Высокое потребление соли уже давно ассоциируется с повышенным риском рака желудка из-за повышенного риска инфицирования H. pylori , а также продвижения вирулентности H. pylori через cagA . ^{59 , 60} Исследование Ло и его коллег продемонстрировало, что высокая концентрация соли активирует экспрессию cagA для выбранных штаммов H pylori с уникальным мотивом ДНК. ⁶¹ Последующее исследование на животных показало, что cagA -положительных штаммов H pylori были необходимы для того, чтобы вызвать воспалительную реакцию в ответ на высокие концентрации соли. ⁶²

Было показано, что воздействие N -нитрозосодержащих соединений с пищей увеличивает риск некардиального рака желудка за счет стимулирования желудочного канцерогенеза. ⁵⁸ Обработанное мясо или мясо, подвергшееся консервированию, копчению или ферментации, положительно связаны с некардиальным раком желудка в зависимости от дозы. ⁶³ Механизм канцерогенности обработанного мяса является многофакторным и связан с высоким содержанием солей и добавками нитритов и нитратов. ⁶⁴ N -нитрозо является экзогенным канцерогенным побочным продуктом нитритов и нитратов в сочетании с аминокислотами. ⁶⁴ N -нитрозо также образуется эндогенно из гемового железа, содержащегося в красном мясе, которое способствует росту H pylori за счет окислительного стресса и повреждения ДНК. ⁶⁵

Дополнительным диетическим фактором, который может изменить вирулентность инфекции H pylori , является фолиевая кислота, поскольку добавление фолиевой кислоты снижает воспаление желудка и дисплазию на мышиных моделях. ^{26 , 66}

Микробиота

Желудочно-кишечная микробиота, в частности, взаимосвязь между H. pylori и микробиотой, в которой преобладают виды Firmicutes или альтернативные энтерогепатические Helicobacter , могут усиливать канцерогенный эффект yl pylori инфекция, и Bacteroidetes могут смягчить этот эффект. ^{26 , 67}

Факторы риска суммированы и классифицированы в.

Таблица.

Факторы риска, связанные с раком желудка

00 9 9309000 000 00 9 09 Bacteroidetes (снижение риска) 9 Этнос синдром

Факторы окружающей среды
Helicobacter pylori Инфекция
BabA2 00 9126 9126 9126 9126 9126 9126 9126 онкоген
Курение табака
Рефлюкс желчных кислот
Диета
Фолиевая кислота (снижение риска)
Овощи (снижение риска)
Соль
Копчености
С высоким содержанием жира
N -нитрозосодержащие соединения
Microbiota
Firmicutes12he12hero
Факторы, связанные с хозяином
Генетические факторы хозяина
Пожилой возраст
Мужской пол
Семейный анамнез
Восточной Азии
островов Тихого океана
испаноязычные
African American
ревматологической расстройства
Шегрена
Ревматоидный артрит (снижение риска)
Остеоартрит (сниженный риск)
Фактор окружающей среды и фактор, связанный с хозяином
Аутоиммунный гастрит (с сопутствующей инфекцией H. pylori )

Диагностика, скрининг желудочно-кишечного тракта и наблюдение за кишечником 43

Популяционный скрининг

Массовый скрининг на рак желудка показал свою эффективность в странах с высокой заболеваемостью раком желудка.Характеристики рака желудка, которые поддаются скринингу, включают адекватное время задержки в 44 месяца для перехода от ранней к поздней стадии, а также значительное снижение смертности при раннем вмешательстве. ⁶⁸ Национальные программы скрининга в Японии и Корее рекомендуют эндоскопию всем мужчинам и женщинам старше 40 лет. Несколько неконтролируемых исследований показали, что эти программы скрининга привели к снижению смертности от рака желудка. ^{68 , 69} Однако единая глобальная стратегия скрининга вряд ли будет рентабельной из-за высокой вариабельности бремени рака желудка во всем мире.В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, таких как США, пошаговый подход к скринингу может быть более разумным.

Серологическая биопсия

В странах с низкой заболеваемостью раком желудка было предложено провести первую сортировку пациента на основе эпидемиологических, генетических и экологических факторов риска. Затем эти люди с повышенным риском могут быть дополнительно стратифицированы на основе статуса H pylori и факторов вирулентности, а также серологических маркеров хронического воспаления, таких как пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. ⁷⁰

Пепсиноген — профермент пепсина, эндопротеиназа желудочного сока. ⁷¹ Уровни пепсиногена в сыворотке крови отражают морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и служат маркером хронического атрофического гастрита. ⁸ Пепсиноген подразделяется на пепсиноген I и II. Пепсиноген I секретируется исключительно главными клетками и клетками слизистой шеи фундальных желез глазного дна и тела. Пепсиноген II секретируется всем желудком и двенадцатиперстной кишкой. ⁹ Установлены закономерности уровней пепсиногена, отражающие изменения слизистой оболочки, поскольку воспаление желудка приводит к снижению пепсиногена I и увеличению пепсиногена II, что привело к серологической биопсии. ⁷²

Еще один интересный маркер — гастрин, фермент, синтезируемый и секретируемый почти исключительно G-клетками, расположенными в антральном отделе. Гастрин высвобождается G-клетками антрального отдела желудка в ответ на пониженную кислотность. Хроническая инфекция H pylori приводит к повышению уровня гастрина из-за гиперплазии G-клеток.Влияние на уровни гастрина от модуляции секреции кислоты зависит от пораженной области желудка. Уровни гастрина повышаются при преимущественном поражении слизистой оболочки тела и снижаются при атрофическом гастрите с преобладанием антрального отдела. ⁹

Ту и его коллеги сравнили эти серологические биомаркеры с традиционными факторами риска (возраст, пол, курение, семейный анамнез, симптомы) в большом скрининговом анализе населения Китая. ⁷⁰ Пепсиноген I и II, а также соотношение пепсиногена I / II оценивали в сочетании с субпопуляцией гастрина гастрин-17 и антителом H pylori (HP IgG).Оценка серологических биомаркеров была установлена ​​с использованием многовариантных точек риска отношения шансов. Пепсиноген II, отношение пепсиногена I / II и HP IgG были связаны с прогнозированием предраковых или раковых поражений на исходном уровне, а пепсиноген I, соотношение пепсиногена I / II и гастрин-17 были связаны с последующим положительным эффектом наблюдения. Таким образом, по мере того, как воспалительный каскад прогрессирует от неатрофического гастрита через спектр атрофический гастрит-кишечная метаплазия-опухоль, было обнаружено, что эти 5 специфических маркеров были статистически значимыми при прогнозировании предраковых поражений по сравнению с традиционными факторами риска (рабочая характеристика приемника, 0.803 против 0,580). ⁷⁰ Как обсуждалось ранее, рак желудка кишечного типа более тесно связан с каскадом атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что объясняет более тесную корреляцию с раком желудка кишечного типа и серологической биопсией, чем рак желудка диффузного типа.

Кроме того, антитела к париетальным клеткам (APCA), которые нацелены на α- и β-субъединицы протонных насосов, являются маркерами аутоиммунного атрофического гастрита тела. ⁷³ Предполагается, что APCA индуцируются посредством молекулярной мимикрии с кислородными железами после того, как инфекция H. pylori вызвала достаточную атрофию тела. ⁷⁴ Японское исследование с участием H. pylori –позитивных пациентов продемонстрировало хорошее соответствие между соотношением пепсиногена I / II и уровнями APCA в прогнозировании атрофии тела. ⁷⁵

Эндоскопический скрининг

Когда установлено, что у пациента из группы с низкой заболеваемостью высокий риск предракового поражения желудка, целесообразно перейти к эндоскопии с гистологическим исследованием. Модифицированная Сиднейская система (MSS) была принята в качестве стандартной классификации гастрита с момента ее создания в 1994 году. ¹⁰ MSS имеет как эндоскопическое, так и гистологическое отделения, при этом гистологическое отделение сосредоточено на объединении топографической, морфологической и этиологической информации, которая является воспроизводимой и клинически полезной. Были оценены картографические исследования, и было определено, что наряду с целенаправленными биопсиями аномалий слизистой оболочки, неспецифической биопсией антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой вырезки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна) в общей сложности было проведено 5 биопсий. высокая вероятность установления точного статуса H pylori .Следует отметить, что биопсия тела была особенно ценной после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, поскольку оксинтическая слизистая оболочка могла быть инфицирована исключительно. Биопсия угловой вырезки также особенно важна, поскольку с наибольшей вероятностью выявляется максимальная атрофия, кишечная метаплазия и предраковая дисплазия (). ^{10 , 76 , 77}

Анатомические местоположения, рекомендованные для протокола картирования биопсии желудка: (1) антральный отдел, большая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (2) антральный отдел, меньшая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (3) incisura angularis; (4) корпус, малая кривизна; и (5) корпус, большая кривизна.

Воспроизведено Dixon et al. ¹⁰

Хотя эндоскопия в белом свете является наиболее доступным методом эндоскопии верхних отделов желудка, существуют и другие методы, которые могут позволить более детальную эндоскопическую оценку желудка. Узкополосная визуализация (NBI) — это эндоскопический метод с высоким разрешением, который улучшает поверхность слизистой оболочки, и в настоящее время наиболее часто используется при оценке пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника. Используя определенные отфильтрованные синие и зеленые длины волн, мелкие детализированные изменения слизистой оболочки становятся более заметными с характерным светло-голубым рисунком гребня, указывающим на кишечную метаплазию. ⁷⁸ Различные исследования изучали NBI по сравнению с эндоскопией в белом свете при наблюдении за GIM, отмечая, что NBI имеет чувствительность и специфичность в диапазоне от 70% до 90% по сравнению с примерно 50% при эндоскопии в белом свете. ^{77 — 79} Другими методами, которые позволяют проводить более детальное обследование по сравнению с эндоскопией в белом свете, являются хромоэндоскопия, которая влечет за собой местное нанесение красителей или пигментов для улучшения характеристики ткани с помощью эндоскопии с увеличением, и конфокальная эндомикроскопия, при которой используется рассеянный свет. реконструкция изображения для повышения детализации и разрешения.В целом, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения паттернов NBI, хромоэндоскопии и конфокальной эндомикроскопии при скрининге и наблюдении GIM.

Эндоскопическое наблюдение

Де Фрис и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году, чтобы определить подходящий режим биопсии для наблюдения за предраковыми поражениями желудка у пациентов, у которых ранее была диагностирована кишечная метаплазия или дисплазия. ⁸⁰ В это исследование были включены 112 пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией низкой или высокой степени.Было взято семь или 9 ненаправленных биопсий из антрального отдела, угловой вырезки, тела и кардии, и их сравнили с контрольной группой с 5 участками биопсии на основе MSS. Получение 12 биопсий считалось золотым стандартом. ⁹ Биопсия, основанная на MSS, выявила 90% пациентов с GIM и 50% пациентов с дисплазией, по сравнению с 97% с GIM и 100% с дисплазией, когда было получено не менее 7 биопсий. Де Фрис и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, были необходимы для достаточного наблюдения за предраковыми поражениями в популяции с низкой заболеваемостью раком желудка. ⁸⁰

Текущие рекомендации Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта не рекомендуют сплошное наблюдение за людьми с ГИМ, «если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, такие как семейный анамнез рака желудка и азиатское происхождение». ⁸¹ Тем не менее, европейский партнер, Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, рекомендует лечение H pylori , если у пациента обнаруживается инфекция бактериями, с последующим наблюдением с картированием биопсии на дисплазию каждые 3 года. ⁸² Если у пациента с ГИМ обнаружена дисплазия низкой степени тяжести, в течение 1 года следует провести контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с картированием для оценки эндоскопически видимых поражений.