О чем может говорить кровь в испражнениях
Порой наш организм привлекает к себе внимание самым неожиданным образом, конечно, когда на это имеются веские основания. Неизмененная кровь в кале (гематохезия) или черный дегтеобразный стул (мелена) как раз относятся к тем проявлениям, которые должны насторожить и явиться поводом к срочному обращению к врачу.Нередко появление крови в испражнениях является первым звоночком начавшегося заболевания того или иного отдела желудочно–кишечного тракта. Перечень их весьма обширный, однако наиболее частыми «кровоточащими» болезнями являются язва желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, геморрой, полипы и опухоли кишечника, дивертикулярная болезнь толстой кишки. Конечно же, установить правильный диагноз и определить источник кровотечения может только врач. Тем не менее уже по некоторым внешним признакам кровавых выделений можно заподозрить возможную причину кровотечения.
Алая и ярко–красная кровь в кале обычно свидетельствует о геморрое или анальной трещине.
Кал черного цвета тестоватой или жидкой консистенции обычно свидетельствует об осложненном течении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Черная окраска стула возникает вследствие химической реакции — связывания кровяного пигмента гемоглобина с соляной кислотой желудка. Необходимо отметить, что кровотечение из язвы и в настоящее время считается фатальным осложнением, поэтому человек в подобной ситуации должен незамедлительно обратиться к врачу.
Опухоли толстой кишки являются не менее опасным источником крови в стуле. Она имеет темно–красный цвет и выделяется в виде сгустков или кровяных прожилок, иногда с примесью слизи.
Часто выделению крови из заднего прохода сопутствуют другие признаки заболевания — поносы и/или запоры, болезненные ощущения при дефекации, потеря веса.
В некоторых случаях наличие крови в кале можно и не заметить невооруженным глазом — это так называемая скрытая кровь, которая нередко сопровождает целый ряд как опухолевых, так и неопухолевых заболеваний желудочно–кишечного тракта. Ее своевременное обнаружение при помощи специальных методов исследования является залогом успешного лечения.
Итак, что же делать, если вы обнаружили кровь в кале? В подобной ситуации следует без промедления обратиться к врачу (желательно к проктологу или гастроэнтерологу). Первичные диагностические мероприятия будут заключаться в изучении анализов крови и кала, визуальном осмотре заднего прохода, пальцевом и эндоскопическом исследовании прямой кишки и прилежащих к ней органов. Если диагноз заболевания требует уточнения, то пациенту назначаются эндоскопическое исследование всей толстой кишки (фиброколоноскопия), рентгенография с контрастом (сульфатом бария), а в некоторых случаях может быть полезным ультразвуковая диагностика.
Ни в коем случае не утаивайте от врача даже самые деликатные проблемы! Будьте внимательны к себе и своему здоровью.
Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.
Советская Белоруссия № 172 (25054). Четверг, 8 сентября 2016
Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
Психологические «корни» язвенной болезни
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки развивается из-за стрессов.
Отвечает доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, канд. мед. наук, врач-терапевт и психотерапевт Анатолий Близнюк (еще в советские времена доктор изучал взаимосвязь психологических и клинико-функциональных особенностей больных язвой двенадцатиперстной кишки и сейчас продолжает исследования — в рамках научной работы по психосоматическим заболеваниям):
— Язвенная болезнь относится к классическим психосоматическим недугам, которые и есть результат взаимодействия психических и физиологических факторов. Задействованы местные и общие механизмы. Первые — нарушение регуляторных функций гастродуоденальной зоны, расстройства моторики и снижение резистентности слизистой. Общие — высокий уровень психоэмоционального напряжения.
С местными механизмами современная медицина прекрасно справляется. Существуют мощные лексредства — ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов гистамина (они эффективно подавляют кислотную секрецию желудочного сока), а также сильные антибиотики (ликвидируют жгутикового паразита — хеликобактер пилори; многие считают его главным виновником патологического процесса).
Портрет пациента
Уже давно, когда я был участковым терапевтом в поликлинике, заметил, что люди, имеющие язву желудка, причем упорную, трудно рубцующуюся, длительно персистирующую, зарабатывали ее, как правило, после конфликтной ситуации или мощного эмоционального потрясения. Особенно это характерно для пожилых женщин, переживших смерть близких.
У больных дуоденальными язвами (такие встречаются в 4 раза чаще) стресс был не столь выраженный, хотя и длительный, связанный с профессиональной реализацией или семейными проблемами.
Всех пациентов объединяла острая необходимость любви, заботы и защиты, которых они, к сожалению, не имели в силу разных обстоятельств. Эту жажду опеки можно сравнить с тем, что испытывает маленький ребенок, оставленный матерью. Но взрослому подобное «не к лицу», потому и ощущение беззащитности, зависимости им подавляется.
Не получив желанного внимания, человек стремится компенсировать это профессиональными успехами, спортивными победами, другими достижениями, зачастую берет высокие планки и перебарщивает с нагрузками.
Но, даже достигнув цели, не ощущает удовлетворения.
Между эмоцией и телом
Когда у человека возникает какая-то потребность, в головном мозге тут же формируется акцептор результата действия, воспринимающий и оценивающий итог совершенных усилий. Для достижения желаемого запускаются мышечные и другие механизмы, которые организуют действия в нужном направлении. Если все получилось — эмоции удовлетворения и удовольствия. Если нет — разочарование, агрессия, негодование.
В последнем случае происходит соответствующая вегетативная разрядка: учащаются дыхание и сердцебиение, поднимается артериальное давление. Возможны реакции со стороны ЖКТ — боли, изжога, повышенная секреция желудочного сока, заброс кислого содержимого из желудка в пищевод.
Включаются эндокринные железы — надпочечники усиленно пичкают кровь стрессовыми гормонами, в частности кортизолом и адреналином. «Стартует» поджелудочная железа, а значит — возрастает инсулин. Он же стимулирует выработку желудочного сока. Повышенная кислотность — благоприятная почва для дуоденитов, язв, гастритов (неслучайно их называют кислото-ассоциированными заболеваниями).
Когда у человека завышенные требования к себе и он ставит сверхзадачи, не соответствующие физиологическим возможностям, активизируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, отвечающая за устойчивость к стрессу. Стресс-реакция подтверждена экспериментами на животных. У крыс вызывали иммобилизационный стресс — полную неподвижность; сразу уменьшалась вилочковая железа, отвечающая за клеточный иммунитет, наблюдалась гиперплазия коры надпочечников и развивались гастродуоденальные язвы.
Связь между эмоциями и физиологическими процессами подтверждается и наличием общих для гастродуоденальной зоны и головного мозга пептидов — веществ, участвующих в саморегуляции систем организма (эндорфины, энкефалины и проч.
Язва от… понижения
Вот случай. У 37-летнего мужчины периодически обострялась язва желудка, дважды в год лечился медикаментозно. После курса психотерапии — проработки конфликтной ситуации в группе — пациент полностью отказался от лекарств, боли прекратились. Эндоскопическое исследование ЖКТ показало: рубцы в желудке есть, язв нет. В течение 15 лет обострений не наблюдалось.
Другой пример. Военного перевели на нижестоящую должность. За плечами у него было много лет службы, он счел это несправедливостью. По сути перевод стал мощной психотравмой. Через пару недель появилась сильная боль в животе. Диагностирована свежая дуоденальная язва (некоторые из острых язв открываются буквально на следующий день после стрессовой ситуации). Мужчину пролечили медикаментами, язва зарубцевалась, но как только он вернулся на службу, снова открылась. На сей раз осложненная кровотечением.
Пациенту сделали резекцию желудка. После возвращения на работу он опять попал в стационар — с язвой анастомоза…
К психотерапевту человек обратился уже в полном отчаянии. Потребовался курс индивидуальной психотерапии из 9 сеансов (от групповой отказался), включавший техники релаксации, рационально-эмотивную и гипнотерапию. Мужчине раскрыли психическую подоплеку тяжелого течения заболевания. Не сразу он признал: профессия была для него всем, хотел постоянно получать внешнее подтверждение того, что он сильный, успешный и независимый. А потеряв статус, пережил это как жизненное крушение.
Во время терапии пациент понял: жизнь не ограничивается успехами на работе, особенно в зрелом возрасте, когда в приоритете духовные ценности. У него богатый опыт, неплохой интеллектуальный багаж, он организованный и ответственный, у такого масса вариантов
реализовать себя «на гражданке», быть полезным и интересным для близких.
Язва зарубцевалась, удалось добиться длительной ремиссии.
Все начинается с желания докопаться до сути
Важное условие любой психотерапии — осознание пациентом своих неправильных установок, корректировка личной картины мира. К сожалению, немногие искренне стремятся к этому и проявляют готовность открыть душу, признать собственную слабость, зависимость, серьезные внутренние проблемы.
Воспринять взаимосвязь между психическими и физическими факторами мешает реклама фармсредств, их изобилие: проглотил таблетку — и зачем докапываться до сути проблемы, изменяя свое мировосприятие?
Местный механизм формирования недуга блокируется, а неправильные установки и — как следствие этого — периодически возникающие или постоянные стрессовые ситуации и травмы — остаются. Поэтому сегодня нередки т. н. патоморфозы, изменения течения заболевания. Вместо язвы, например, появляется ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), для которой характерен заброс кислого содержимого желудка в пищевод. У страдающих ГЭРБ одна из характерных психологических реакций — сильный внутренний протест против неприятной ситуации.
К классическим психосоматозам относятся и неспецифический язвенный колит, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертиреоз… Психосоматическая патология требует скорее реабилитационных мер, цель которых — гармонизировать миропонимание и самовосприятие человека.
Елена Клещёнок
Медицинский вестник, 31 января 2013
Поделитесь
причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Представляет собой самое распространенное осложнение язвенной болезни желудка, характеризующееся истечением крови в полость желудка из поврежденных сосудов.
ПричиныПредставляет собой самое частое кровотечение, которое осложняет течение хронических каллезных, острых язв желудка и возникающее у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Иногда, язвенные дефекты на слизистой желудка возникают на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств.
В основе развития этого осложнения лежит прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в области дефекта, повышенная проницаемость стенок капилляров и нарушение свертывания крови. Чаще всего начинает кровоточить аррозированная артерия, реже – вена либо большое количество мелких сосудов, которые располагаются в области дна язвы. Возникновению кровоточащей язвы способствуют механические либо химические повреждения слизистой, физическое перенапряжение или психоэмоциональные перенапряжения, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и дефицит витаминов.
На фоне кровопотери у пациента может отмечаться значительное ухудшение состояния. В случае кровопотери меньше 15% объема циркулирующей крови у больных не отмечается развития выраженных нарушений системной гемодинамики, так как в этом случае активируются компенсаторные защитные механизмы в результате чего возникает спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов и повышение частоты сердечных сокращений.
В этом случае сохраняется нормальный кровоток в жизненно важных органах и в случае прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При кровопотери потере более 15% возникает генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительно повышается частота сердечных сокращений, а переход межтканевой жидкости в сосудистое русло, который изначально имеет компенсаторный характер, становится патологическим. Возникает нарушение системного кровотока, ухудшается микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, компенсаторные механизмы истощаются. У многих больных отмечается развитие печеночной и почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Клиническая картина определяется выраженностью кровопотери и длительностью кровотечения. При скрытых кровоточащих язвах у больных возникает общая слабость, головокружения, бледность кожи.
Гемоглобин в кислой среде желудка окисляется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет кофейной гущи.
Основным признаком профузного кровотечения является кровавая рвота, которая может быть однократной либо повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. При массивном кровотечении из артерии возможна рвота алой кровью.
Общие признаки кровоточащей язвы зависят от степени кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови меньше 5% отмечается незначительное нарушение системной гемодинамики,состояние больного остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, но отмечается незначительное учащение пульса. При дефиците от 5 до 15%у больного возникает вялость, головокружения, возможны обморочные состояния, артериальное давление снижено, пульс значительно учащен. При потере крови от 15 до 30% у больного отмечается выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное учащение пульса и выраженное снижение артериального давления.
При дефиците объема циркулирующей крови более 30%отмечается нарушение сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Постановка диагноза происходит на основании тщательного изучения анамнеза и объективных данных исследований, позволяющих предположить наличие данной патологии даже при незначительных объемах кровопотери. Для подтверждения диагноза больному назначается общий анализ крови и эзофагогастродуоденоскопия, во время проведения которой зачастую выполняется эндоскопический гемостаз.
ЛечениеПри подозрении на кровоточащую язву желудка показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Консервативный гемостаз основан на переливании препаратов крови и плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральном приеме аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено лицам пожилого возраста, пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, а также при легкой и средней степени кровотечения.
Эндоскопический гемостаз может проводится с использованием термических методов, инъекционных препаратов, механических способов либо посредством использования гемостатических материалов.
Показанием к проведению хирургического вмешательства является тяжелая степень кровопотери, сочетающаяся с другими осложнениями язвенной болезни, повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов кровотечения.
ПрофилактикаПрофилактика кровоточащей язвы желудка основана на адекватном лечении язвы желудка и своевременном обращении за врачебной помощью.
Диагностика и лечение перфорированной или кровоточащей пептической язвы: позиционный документ WSES 2013
Диагностика и лечение перфорированной язвенной болезни (доктор С. Ди Саверио)
Введение
Ежегодно язвенной болезнью (ЯБ) страдает 4 миллиона человек по всему миру [1]. Осложнения встречаются у 10–20% этих пациентов, а в 2–14% язв возникает прободение [2,3].
Прободная язвенная болезнь (ПП) относительно редко, но опасна для жизни, смертность от 10% до 40% [2,4-6].Более половины заболевших составляют женщины, обычно они старше и имеют больше сопутствующих заболеваний, чем их коллеги-мужчины [6]. Основные этиологические факторы включают использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стероидов, курение, Helicobacter pylori и диету с высоким содержанием соли [3,7]. Все эти факторы объединяет то, что они влияют на секрецию кислоты слизистой оболочкой желудка. Определение точного этиологического фактора у любого конкретного пациента часто может быть затруднительным, поскольку может присутствовать более одного фактора риска, и они имеют тенденцию взаимодействовать [8].В то время как предыдущие отчеты показали сезонные колебания заболеваемости PPU, другие не смогли обнаружить такой закономерности [9-11]. Другими причинами гастродуоденальной перфорации являются травмы, новообразования, попадание инородного тела или коррозии, а также те, которые возникают в результате диагностического или терапевтического вмешательства (ятрогенные).
Травматические повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывающие перфорацию, встречаются редко и составляют лишь 5,3% всех повреждений органов тупыми полыми внутренними органами, но связаны с частотой осложнений от 27% до 28% [12].Перфорация из-за злокачественной опухоли может возникнуть в результате обструкции и повышенного давления в просвете, или в результате успешного лечения и ответа на химиотерапию и инволюции ранее трансмуральной опухоли [13]. Инородные тела, случайно или намеренно проглоченные, могут вызвать перфорацию в результате прямой травмы или в результате непроходимости просвета [14,15] (таблица).
Таблица 1
Причины желудочно-кишечного тракта — Перфорация двенадцатиперстной кишки
| Нетравматические | Травматические | |
|---|---|---|
| Язва желудка 33 | Ятрогенная | |
| Инородное тело | ||
| Непроходимость | Насилие | |
| Ишемия | | |
| Злокачественная опухоль |
Ятрогенная травма является все более частой причиной гастродуоденальной перфорации.
Все более широкое использование эзофагодуоденоскопии для диагностики и терапии связано с увеличением количества перфораций, связанных с процедурой [16]. Гастродуоденальная перфорация также описывалась как осложнение различных абдоминальных процедур, включая установку фильтра нижней полой вены [17,18], ERCP [19,20] и билиарных стентов [21].
Результаты
Когда PPU диагностируется быстро и своевременно лечится, результаты отличные. Смертность колеблется от 6% до 14% в недавних исследованиях [22-24].Плохие результаты были связаны с возрастом, серьезным заболеванием, периоперационной гипотензией [25] и задержкой в диагностике и лечении (более 24 часов) [26]. По мере улучшения реанимационных мероприятий гипотензия может перестать быть значимым прогностическим индикатором [27]. Пожилой возраст (старше 70 лет) связан с более высокой смертностью, составляющей примерно 41% [28,29]. Несколько систем оценки, включая систему оценки Боя [26] (таблица) и индекс перитонита Мангейма (MPI) [30], использовались для стратификации риска пациентов и прогнозирования исходов пациентов с перфорированной язвенной болезнью.
Шкала Боя является наиболее распространенной и легко реализуемой среди этих систем оценки и позволяет точно прогнозировать периоперационную заболеваемость и смертность.
Таблица 2
| Оценка риска | Смертность (OR) | Заболеваемость (OR) |
|---|---|---|
| 1 | 8% (2,4) | 47% ( 2,9) |
| 2 | 33% (3,5) | 75% (4. 3) |
| 3 | 38% (7,7) | 77% (4,9) |
Moller et al. получили оценку перфорации пептической язвы (оценка PULP), клиническое правило прогнозирования 30-дневной смертности. Оценка оценивает и сравнивает свои прогностические характеристики с оценками Американского общества анестезиологов (ASA) и Боуи [31].
Заболеваемость после перфорации обычно составляет от 17% до 63% [32,33]. Легочные и раневые инфекции — самые частые послеоперационные инфекции.Грибковые инфекции после перфорации довольно распространены (от 13 до 37%) и при выявлении связаны со значительной летальностью (до 21,7%) [34,35]. Совсем недавно исследование, сравнивающее три системы оценки (Американское общество анестезиологов (ASA), Боуи и перфорация язвенной болезни (PULP)) относительно способности прогнозировать смертность в PPU, показало, что оценка PULP имела отношение шансов (OR) 18,6 и оценка ASA имела OR 11,6, оба с площадью под кривой (AUC) 0,79.
По шкале Боя OR 5.0 и AUC 0,75. Одна только гипоальбуминемия (≤37 г / л) достигла OR 8,7 и AUC 0,78, что является самым сильным единственным предиктором смертности [36]. Для перфорированных язв двенадцатиперстной кишки была предложена еще одна новая прогностическая оценка, в том числе в качестве предикторов неблагоприятных факторов прогноза, таких как наличие множественных перфораций кишечника, размер наибольшей перфорации> 0,5 см, количество перитонеальной жидкости> 1000 мл, простое закрытие, развитие осложнений, послеоперационной системной септицемии и зимне-осеннего сезона.Новая система оценки имела общую чувствительность 85,12% и специфичность 80,67% [37].
Диагноз
Своевременная диагностика гастродуоденальной перфорации требует высокого уровня подозрительности на основании анамнеза и клинического обследования. Часто в анамнезе отмечаются перемежающиеся боли в животе или гастроэзофагеальный рефлюкс. Кроме того, известная язвенная болезнь, которая не лечилась надлежащим образом или с продолжающимися симптомами и внезапным обострением боли, может вызывать подозрение на перфорацию.
История недавних травм или инструментов, сопровождаемых болью в животе и болезненностью, должна предупредить врача о возможности травмы.Пациенты с перфорацией гастродуоденальной зоны обычно жалуются на боль в животе и раздражение брюшины из-за утечки кислого содержимого желудка. Однако результаты физикального обследования могут быть неоднозначными, а перитонит может быть минимальным или отсутствовать, особенно у пациентов с ограниченными утечками [38]. Пациенты in extremis также могут иметь измененное психическое состояние, что еще больше затрудняет точное и надежное медицинское обследование. Лабораторные исследования бесполезны в острых случаях, поскольку они, как правило, неспецифичны, но лейкоцитоз, метаболический ацидоз и повышение уровня амилазы в сыворотке могут быть связаны с перфорацией [38].
Наличие свободного воздуха под диафрагмой на рентгеновском снимке грудной клетки в вертикальном положении указывает на перфорацию полого органа и требует дальнейшего обследования и / или исследования.
При соответствующем анамнезе и перитоните при осмотре свободного воздуха на рентгеновских снимках достаточно, чтобы оправдать обследование. Пациенты без пневмоперитонеума при поступлении на рентгенограмме грудной клетки должны быть дополнительно обследованы с помощью компьютерной томографии (КТ) с пероральным контрастированием.
Более широкое использование компьютерной томографии значительно улучшило нашу способность обнаруживать перфорацию.Подозрительные результаты КТ включают необъяснимую внутрибрюшинную жидкость, пневмоперитонеум, утолщение стенки кишечника, брыжеечные жировые полосы, брыжеечную гематому и экстравазацию контраста.
Однако до 12% пациентов с травматическими перфорациями могут иметь нормальную компьютерную томографию. Добавление перорального контраста и выполнение КТ с тройным контрастированием может улучшить диагностическую чувствительность и точность [39,40].
В условиях травмы диагностический перитонеальный лаваж (DPL) был по существу заменен сфокусированной ультразвуковой диагностикой травмы (FAST), которая не обладает специфичностью для перфорации полого органа [41,42].
Пострадавшим от проникающей травмы с признаками перитонита требуется хирургическое обследование без дополнительной диагностики. У пациентов с тупой травмой и у пациентов с проникающей травмой без перитонита, у которых траектория полета ракеты может быть неясной, КТ брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастом остается золотым стандартом диагностики.
Мы предлагаем прямую рентгенографию в качестве первоначальной рутинной диагностической оценки в случае острого живота из-за подозрения на свободную перфорацию полиуретана.
В случае отрицательной рентгенографии и / или прямой рентгенографии мы предлагаем компьютерную томографию в качестве диагностического инструмента второго уровня, поскольку она имеет более высокую чувствительность при обнаружении свободного воздуха в брюшной полости.
В случае отрицательного обнаружения свободного внутрибрюшного воздуха и стойкого подозрения на ППУ, мы предлагаем добавить пероральный водорастворимый контраст или через НГТ.
Лечение
Безоперационное ведение
Crofts TJ et al. в 1989 г. провел проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее исходы консервативного лечения и неотложной хирургии у пациентов с клиническим диагнозом перфоративной язвенной болезни.Из 83 пациентов, включенных в исследование в течение 13-месячного периода, 40 были случайным образом назначены на консервативное лечение, которое включало реанимацию с внутривенным введением жидкости, введение назогастральной аспирации и внутривенное введение антибиотиков и ранитидина. У одиннадцати из этих пациентов (28 процентов) не было клинического улучшения через 12 часов, и им потребовалась операция. У двоих из 11 была перфорированная карцинома желудка, а у 1 — перфорированная сигмовидная карцинома. Остальным 43 пациентам была назначена немедленная лапаротомия и исправление перфорации.Общие показатели смертности в двух группах были схожими (две смерти в каждой, 5 процентов) и существенно не различались по показателям заболеваемости (40 процентов в хирургической группе и 50 процентов в нехирургической группе).
Они пришли к выводу, что у пациентов с перфорированной язвенной болезнью можно безопасно разрешить начальный период безоперационного лечения при тщательном наблюдении, за исключением пациентов старше 70 лет, и что использование такого периода наблюдения может устранить необходимость в экстренной операции более чем в 70 процентов пациентов [43].
Songne B et al. в 2004 г. было проведено проспективное исследование 82 пациентов с диагнозом перфоративная язвенная болезнь. Первоначально их лечили безоперационными процедурами (назогастральная аспирация и внутривенное введение h3-блокаторов или ингибиторов протонной помпы).
Клиническое улучшение было получено при консервативном лечении у 54% пациентов (44/82). Общая летальность составила 1%. При однофакторном анализе значимыми прогностическими факторами неудачи безоперационного лечения были: размер пневмоперитонеума, частота сердечных сокращений> 94 ударов в минуту, абдоминальный метеоризм, боль при пальцевом ректальном исследовании и возраст> 59 лет.
В многофакторном анализе значимыми факторами были размер пневмоперитонеума, сердцебиение и абдоминальный метеоризм. Связь этих критериев: размер пневмоперитонеума> размер первого поясничного позвонка, сердцебиение> 94 уд / мин, боль при пальцевом ректальном исследовании и возраст> 59 лет, во всех случаях привела к хирургическому лечению.
Эти результаты свидетельствуют о том, что более 50% пациентов с перфорированной язвенной болезнью отвечают на консервативное лечение без хирургического вмешательства и что сочетание нескольких критериев (размер пневмоперитонеума, сердцебиение, боль при пальцевом ректальном исследовании и возраст) требует экстренного хирургического вмешательства [44 ].
В заключение, наиболее важным фактором, определяющим вероятный успех или неудачу безоперационного лечения перфорированной пептической язвы, является то, запломбировалась ли язва. Об этом может свидетельствовать контрастное исследование с гастрографином. По опыту авторов, если есть свободная утечка контраста из язвы, то необходимо хирургическое вмешательство.
Если язва закрылась приросшим сальником и т. Д., То показано безоперационное лечение при условии, что у пациента нет перитонита или тяжелого сепсиса. В дальнейшем может потребоваться чрескожный дренаж коллекций.
Существуют неофициальные данные о том, что язвы желудка с меньшей вероятностью заживают спонтанно, а также могут быть злокачественными, поэтому к безоперационному лечению прободных язв желудка следует подходить с осторожностью.
За последние 10 лет мы не нашли в литературе исследований, рекомендующих консервативный подход к PPU.
Тем не менее, мы рекомендуем оперативное лечение любых ППУ с пневмоперитонеумом и признаками перитонита.
Мы предполагаем, что первоначальное испытание безоперационного лечения может быть подходящим для стабильных пациентов с неперитонитом и тяжелым сепсисом с ППУ при отсутствии значительного пневмоперитонеума (т.е. небольшая замкнутая перфорация с ограниченным внепросветным количеством воздуха) при условии, что исследование с контрастированием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта показало, что перфорация язвы закрылась и нет свободной внепросветной утечки контраста.
Хирургия
Открытая операция по сравнению с лапароскопией
Число пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство по поводу осложнений язвенной болезни, таких как перфорация, осталось относительно неизменным [45,46].
Ограничение отсрочки хирургического вмешательства имеет первостепенное значение в лечении пациентов с ППУ.Фактически, из Датского клинического реестра неотложной хирургии когортное исследование с участием 2668 пациентов показало, что каждый час задержки от поступления до операции был связан с скорректированным снижением вероятности выживания на 2,4% по сравнению с предыдущим часом [47].
Прободная язвенная болезнь — распространенное заболевание брюшной полости, и лапароскопическая хирургия изменила подходы к лечению таких неотложных состояний. Прободная язвенная болезнь — это состояние, при котором лапароскопический доступ имеет большое значение.Лапароскопия позволяет подтвердить диагноз и, кроме того, определить положение, локализацию и размер язвы [27,48,49].
Эта процедура также позволяет закрыть перфорацию и обеспечить адекватный перитонеальный туалет без необходимости большого разреза брюшной полости.
В редких случаях большой перфорации с серьезным загрязнением остатками пищи, которые не могут быть адекватно удалены лапароскопически, может потребоваться конверсия для полного перитонеального туалета.В таких случаях перфорация может быть обширной, и может потребоваться резекционная операция.
Показания к лапароскопической пластике неоднозначны [50]. Согласно имеющимся данным, результаты после лапароскопической пластики клинически не отличаются от открытой хирургии, и не обнаружено различий в отношении абдоминальных септических осложнений, легочных осложнений или скоплений брюшной полости [50]. Первое рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопическое и открытое лечение перфорированной язвенной болезни, показало, что общее время операции по лапароскопическому лечению было значительно увеличено, но привело к снижению потребности в послеоперационной анальгезии [50].
Однако в том же исследовании не было обнаружено значительных различий в дренировании трубки NG, использовании внутривенной жидкости, пребывании в больнице и возвращении к нормальной диете [51]. Более поздние рандомизированные контролируемые исследования показали, что лапароскопическая пластика связана с более коротким временем операции, уменьшением послеоперационного дренажа брюшной полости, уменьшением потребности в анальгетиках, сокращением времени пребывания в больнице, более ранним возвращением к нормальной диете и снижением заболеваемости [27]. Лапароскопическая пластика позволяет раньше удалить абдоминальный дренаж, трубку NG и раньше вернуться к нормальной диете и мобилизации.Даже в недавних исследованиях авторы отметили увеличение времени операции [52]; однако недавнее исследование показывает, что время, необходимое для лапароскопической пластики, может быть сопоставимо с открытой пластикой. Предыдущие исследования показали, что скорость протекания швов составляет 7% при лапароскопической пластике; однако недавнее исследование демонстрирует, что это можно полностью отменить и превзойти открытое хирургическое вмешательство, для которого сообщалось о 2% утечке [52,53].
Кроме того, уменьшение расслоения тканей и отсутствие большого разреза на брюшной полости уменьшали количество опиатной анальгезии, необходимой пациентам.Lau et al. [51] показали аналогичные результаты у 100 пациентов, у которых была снижена потребность в опиатной анальгезии. В отличие от предыдущих исследований, наблюдается значительное сокращение продолжительности пребывания в больнице пациентов, перенесших лапароскопическую операцию [54], а также снижение общей заболеваемости. Многие авторы пришли к выводу, что как открытое, так и лапароскопическое лечение язвенной болезни являются эффективными методами лечения [52].
Некоторые авторы утверждают, что лапароскопия более опасна при длительном перитоните [55].Это подтверждается выводом о том, что пневмония чаще возникала в группе лапароскопии, хотя продолжительность перфорации была одинаковой в обеих группах [55]. Экспериментальные исследования на животных [56,57] показали, что повышенное внутрибрюшное давление пневмоперитонеума с диоксидом углерода связано с повышенным риском бактериемии и сепсиса, когда продолжительность перитонита превышает 12 ч 27.
Пневмония также может быть вызвана повышенной бактериальной транслокацией. из брюшной полости в кровоток, но клинических исследований, подтверждающих эту концепцию, нет [58].Пока нет достаточной информации о результатах открытого и лапароскопического вмешательства у пациентов из группы высокого риска. Хотя уровни риска (например, оценка Бои, оценка острой физиологии и хронического здоровья II) перфорированной пептической язвы влияют на исход как после открытого, так и после лапароскопического лечения, любой исход все же можно улучшить, если предпринять (или избежать) одно или другое вмешательство. Некоторые хирургические центры [59] предложили пациентам из группы высокого риска выбрать более привычный вариант открытой пластики, хотя нет убедительных доказательств того, что это обязательно лучший вариант.Lunevicius et al. предполагают, что лапароскопическая пластика по крайней мере так же безопасна и эффективна, как открытая пластика, с точки зрения инфицирования раны и показателей смертности, а также более короткого пребывания в больнице.
Минимально инвазивный метод связан с менее болезненным выздоровлением (уравновешенным более высокой скоростью утечки) и лучшим косметическим эффектом, меньшим количеством спаек и послеоперационных грыж, а также лучшим диагностическим потенциалом. Пациентам без факторов риска Боя (длительная перфорация более 24 часов, шок при поступлении и сопутствующие заболевания, определяемые как степень III – IV по ASA) следует использовать лапароскопическую пластику [33].
Sanabria A. et al. в сотрудничестве с Кокрановской библиотекой провели обзор в 2010 году. Они показали, что наблюдается тенденция к снижению септических внутрибрюшных осложнений, инфекции области хирургического вмешательства, послеоперационной кишечной непроходимости, легочных осложнений и смертности при лапароскопической пластике по сравнению с открытой операцией, ни одной из них были статистически значимыми. Однако наблюдалась тенденция к увеличению количества внутрибрюшных абсцессов и повторных операций, но без статистической значимости.
Это открытие может быть связано с опытом хирурга в лапароскопической хирургии. Невозможно сделать какие-либо выводы о расхождении швов и послеоперационной грыже с помощью этих двух процедур [60]. Недавно Guadagni et al. предполагает, что лапароскопическая пластика ППУ возможна, но требуются навыки лапароскопической абдоминальной экстренной помощи. Перфорация 1,5 см и более, язвы задней двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как основные факторы риска конверсии [61].
Сравнение лапароскопической и открытой пластики по поводу PPU, Byrge N et al.показал, что в группе лапароскопии частота раневых осложнений, инфекций межорганного пространства, длительной вентиляции, послеоперационного сепсиса, возвращения в операционную и смертности была ниже для ЛП, хотя и незначительно. Однако продолжительность пребывания в больнице была значительно короче после лапароскопического вмешательства. Авторы пришли к выводу, что лапароскопия безопасна для пациентов с перфоративной язвенной болезнью легкой и средней степени тяжести и может позволить сократить использование ресурсов больницы [62].
Лапароскопия позволяет хирургу исследовать и промыть всю брюшную полость и, следовательно, является мощным диагностическим инструментом. Преимущества уменьшения послеоперационной боли, более короткой продолжительности пребывания в больнице и более раннего возвращения к работе после лапароскопической операции по поводу перфорированной язвенной болезни могут компенсировать затраты, необходимые для выполнения лапароскопической пластики.
Лапароскопическая пластика также дает преимущество в виде лучшего косметического ухода.
Мы рекомендуем лапароскопический доступ гемодинамически стабильным пациентам со свободным воздухом на рентгеновском снимке и / или компьютерной томографии для диагностических целей.
Мы предлагаем лапароскопическую пластику ППУ у стабильных пациентов с размером ППУ <5 мм и при наличии соответствующих лапароскопических навыков.
Мы рекомендуем лапароскопию для достижения лучшего внутрибрюшинного лаважа даже при диффузном перитоните.
Мы предполагаем, что лапароскопия может улучшить результаты лечения пациентов со значительно более низкой заболеваемостью.
Мы рекомендуем открытое хирургическое вмешательство при септическом шоке или пациентам с абсолютными противопоказаниями к пневмоперитонеуму.
Мы предлагаем открытую операцию при перфорированных и кровоточащих пептических язвах, за исключением стабильных пациентов с незначительным кровотечением и при наличии продвинутых навыков наложения лапароскопических швов (дополнительный файл 1 : Видео 1).
Мы предлагаем использовать во время операции метиленовый синий через трубку NG для точной локализации микроскопических перфораций (дополнительный файл 2 : Видео 2).
Сравнение первичной пластики без шва
Было показано, что лапароскопическая пластика без шва занимает значительно меньше времени, чем лапароскопическая пластика швом. Лапароскопическая пластика без швов имеет преимущество перед лапароскопической пластикой наложением швов, поскольку технически требует гораздо меньше усилий. Техника может быть легко выполнена теми, кто имеет ограниченный опыт лапароскопической хирургии [63].
Спорно, существуют ли стандартные лапароскопические процедуры для лечения ППУ.Восстановление без швов когда-то считалось безопасным, как наложение швов [63], но требовало дополнительных затрат, таких как использование фибринового клея. Хотя цель этой безшовной техники заключалась в упрощении процедуры и сокращении времени операции, она не получила широкого распространения из-за высокой скорости утечки по сравнению с наложением швов (16–6%) [64]. Siu et al. [65] предложили технику закрытия язвы одним швом плюс сальниковый патч для небольших перфораций (то есть <10 мм). Они получили удовлетворительные результаты с коэффициентом конверсии всего 7.4% [66,27]. Song et al. [67] еще больше упростили метод, зашив перфорацию без завязывания узлов, с последующим наложением шва на сальниковый участок. Несмотря на простоту и эффективность, позволяющую избежать наложения шва на хрупкий край, недостатком было то, что дальнейший спасательный маневр не мог быть произведен, если одиночный шов был завязан без надежной защиты. Ates et al. [68] сравнили результаты лапароскопического простого ушивания без сальникового пластыря с результатами традиционного открытого ремонта у пациентов с небольшой перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки и доказали, что это так же безопасно и эффективно.С другой стороны, Turner et al. [69] сообщили, что наложение швов без сальникового пластыря привело бы к значительно более высокому уровню смертности, чем с пластырем. Однако в большинстве случаев в их серии были перфорированные язвы желудка, а не юкста-пилорическая перфорация. Наконец, Lunevicius et al. [70] проанализировали 13 проспективных и 12 ретроспективных исследований и пришли к выводу, что о методе восстановления лучше всего судить по свойствам края язвы. Короче говоря, хотя кажется, что ни один метод не считается стандартом, литература показала, что не было различий между этими двумя наиболее распространенными процедурами с точки зрения послеоперационного восстановления и частоты хирургических осложнений.Подводя итог, можно сказать, что простое лапароскопическое ушивание без добавления сальникового пластыря является безопасной процедурой при юкстапилорической перфорации у пациентов с низким риском. С точки зрения скорости утечки и результата хирургического вмешательства, маневр по прикрытию сальника на восстановленном PPU не показал каких-либо дополнительных преимуществ [71].
Мы полагаем, что лапароскопическая хирургия без швов может быть жизнеспособным вариантом при наличии ограниченного опыта лапароскопии, только при наличии перфораций небольшого размера (например, микроскопических перфораций или перфораций <2 мм) без значительного перитонеального загрязнения и для пациентов с низким риском.
При перфорированной язвенной болезни размером более 5 мм и менее 2 см рекомендуется первичный ремонт (дополнительный файл 3 : Видео 3).
Мы предлагаем стандартное использование сальникового пластыря для дальнейшей защиты линии шва (см. Дополнительный файл 3 : Видео 3).
Мы рекомендуем избегать использования клея как единственного метода закрытия ППУ.
Мы предлагаем использовать клей только в качестве дополнительной меры для защиты линии шва или сальника.
Мы рекомендуем избегать использования клея из-за увеличения стоимости и риска осложнений, если существуют серьезные сомнения в эффективности первичного закрытия.
Мы предлагаем перейти на открытую процедуру, если первичный ремонт считается неэффективным.
Резекционная операция
Операция резекции является эффективным вариантом лечения гигантских пептических язв, обычно определяемых как имеющие диаметр более 2 см.Эти поражения имеют более высокий риск перфорации. При поражении желудка, хотя риск злокачественного новообразования меньше, чем исторически прогнозировалось, частота все еще составляет около 10% [72,73]. Нет никаких конкретных рекомендаций по хирургическому лечению, поскольку место перфорации и вторичное воздействие на окружающие анатомические структуры должны определять необходимые вмешательства. Эти пациенты также часто находятся в септическом шоке при поступлении, когда объем перитонеального разлива велико. Уже один этот фактор должен существенно повлиять на выбор оперативного вмешательства.Гигантские язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне и часто требуют антрэктомии и реконструкции. Для перфорированных гигантских язв двенадцатиперстной кишки дефект часто слишком велик для проведения первичного ремонта. Сообщается о степени утечки до 12% при попытке закрытия сальникового пластыря [74]. Также необходимо тщательно исследовать близость дефекта и его связь с общим желчным протоком и ампулой Фатера. Интраоперационная холангиография может потребоваться даже для проверки анатомии общего желчного протока.Существует несколько различных процедур, которые были описаны при дефектах двенадцатиперстной кишки, такие как серозная пластыря тощей кишки, трубочная дуоденостомия и несколько вариантов сальниковой пробки. Антрэктомия с диверсией является классическим и наиболее часто описываемым вмешательством, если не задействована ампулярная область. Пораженные пациенты часто находятся в экстремальной ситуации во время обращения, и поэтому процедура контроля повреждений, вероятно, будет самой безопасной и наиболее подходящей операцией для пациента. Антрэктомия с резекцией дефекта двенадцатиперстной кишки по поводу язв двенадцатиперстной кишки проксимальнее ампулы позволит окончательно контролировать утечку.В зависимости от локализации дефекта двенадцатиперстной кишки закрытие и удаление с помощью антрэктомии может быть самым безопасным методом контроля повреждений.
Проксимальный остаток желудка необходимо декомпрессировать с помощью назогастрального зонда, введенного во время операции, с проверкой его правильного положения. Следует избегать анастомозов при гипотензии или гемодинамической нестабильности, особенно если пациенту требуются вазопрессоры. После обильного ирригации брюшной полости можно наложить временное ушко для закрытия брюшной полости.Затем пациента можно соответствующим образом реанимировать в отделении интенсивной терапии. Хирург может вернуться в операционную для повторного обследования, восстановления целостности, возможной ваготомии и закрытия брюшной полости, как только пациент станет гемодинамически стабильным [75].
Мы предлагаем резекционную операцию при перфорированной язвенной болезни размером более 2 см (дополнительный файл 4 : Видео 4)
Мы предлагаем резекционную операцию при злокачественных перфорированных язвах или высоком риске злокачественных новообразований (например,грамм. большие язвы, эндоскопические признаки злокачественных новообразований, наличие вторичных поражений или подозрений на метастазы и т. д.) (дополнительный файл 4 : видео 4).
Мы предлагаем резекционную операцию при сопутствующем значительном кровотечении или стриктуре.
Мы предлагаем использовать такие методы, как серозный пластырь тощей кишки, дуоденоеюноанастомоз по Ру или исключение привратника, для защиты линии дуоденального шва в случае крупных постбульбарных дефектов двенадцатиперстной кишки, не поддающихся резекции (т.е. близко или ниже ампулы).
По возможности (т. Е. Стабильный пациент), в случае заживления язвы большой двенадцатиперстной кишки, мы предлагаем выполнить холецистэктомию для наружного оттока желчи (например, через транскистозную трубку).
Мы предлагаем дуоденостомию (например, через трубку Петцера) только как крайний вариант, при наличии гигантских язв двенадцатиперстной кишки с тяжелым воспалением тканей и когда мобилизация двенадцатиперстной кишки невозможна и пациент находится в тяжелом септическом шоке / гемодинамической нестабильности.
Другие методы и будущие разработки
Саморасширяющиеся металлические стенты
Было показано, что первичное стентирование и дренирование являются эффективным и безопасным способом лечения перфорации пищевода или утечки анастомоза после операции обходного желудочного анастомоза.
M. Bergstrom et al. представляют серию случаев из восьми пациентов с перфорированными язвами двенадцатиперстной кишки, леченных покрытыми саморасширяющимися металлическими стентами (SEMS).
Двум пациентам были установлены стенты из-за послеоперационной утечки после первоначального традиционного хирургического закрытия.Шесть пациентов получили SEMS в качестве основного лечения из-за сопутствующих заболеваний или технических хирургических трудностей. Эндоскопия и лечение стентом у этих шести пациентов проводились в среднем через 3 дня (диапазон 0–7 дней) после появления первых симптомов. Шесть пациентов получили чрескожный дренаж брюшной полости. Ранний прием внутрь через 0–7 дней после установки стента был возможен. Все пациенты, кроме одного, выздоровели без осложнений и были выписаны через 9–36 дней после установки стента. Это исследование показывает, что в случаях, когда хирургическое закрытие затруднено, гастроскопия с установкой стента может быть выполнена во время лапароскопии с последующей установкой лапароскопического дренажа.У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или поздней постановкой диагноза гастроскопия и установка стента с последующей установкой дренажа под радиологическим контролем могут быть альтернативой консервативному лечению [76].
Транслюминальная эндоскопическая хирургия с естественным отверстием (ПРИМЕЧАНИЯ)
Метод ПРИМЕЧАНИЯ может снизить физиологическое воздействие терапевтического вмешательства после перфорации язвенной болезни и обеспечить технически менее сложную процедуру. Экспериментальные данные показывают, что восстановление NOTES возможно при более низком внутрибрюшном давлении [77].Опубликованы доклинические испытания эндоскопических закрытий сальникового пластыря при перфорации верхних желудочно-кишечных органов [78]. Ретроспективный обзор показал, что до 50% пациентов с перфорированной язвой могут быть кандидатами на лечение NOTES [79].
Bingener et al. [80] представляют пилотное клиническое исследование, оценивающее осуществимость эндоскопического транслюминального закрытия сальникового пластыря при перфорированных пептических язвах, с гипотезой о том, что этот метод будет успешным при закрытии перфораций язв, о чем свидетельствуют интраоперационная проверка герметичности и послеоперационные исследования водорастворимого контраста. .
После индукции общей анестезии пневмоперитонеум (12–14 см вод. Ст.) Был установлен с помощью околопупочного троакара по методу Хассона. Это служило для подтверждения диагноза перфорации язвы и наблюдения за эндоскопической процедурой. Стандартный диагностический верхний эндоскоп с инсуффляцией CO2 был введен через ротоглотку в желудок и двенадцатиперстную кишку. Место перфорации было идентифицировано и измерено. По возможности, эндоскоп осторожно продвигали через перфорацию.Оказавшись в брюшной полости, эндоскопист провел осмотр и промывание. Был идентифицирован жизнеспособный подвижный кусок сальника, который протянули внутрь через место перфорации. Затем сальник фиксировали к слизистой оболочке просветной стенки с помощью нескольких эндоскопических зажимов. Серповидная связка использовалась, если подходящего сальника не было. Если процедура NOTES была безуспешной, хирургическая бригада неотложной помощи рассматривала возможность лапароскопической или открытой пластики сальника [80].
Первоначальные результаты лапароскопического подхода NOTES для закрытия перфорированных пептических язв кажутся многообещающими и позволяют быстро выздороветь у отдельных пациентов. Это особенно важно для пациентов пожилого возраста и / или пациентов с ослабленным иммунитетом. Технические детали и критерии отбора пациентов продолжают развиваться.
Мы не рекомендуем NOTES подход к лечению PPU до тех пор, пока не будет получен дополнительный опыт и клинические доказательства.
Диагностика и лечение кровоточащей язвенной болезни (Dr.M. Bassi, MD)
Введение
Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB) является наиболее частой гастроэнтерологической чрезвычайной ситуацией и вызывает значительную заболеваемость и смертность. Стратегии лечения резко изменились за последние десятилетия в связи с введением кислотосупрессивной терапии, особенно ингибиторов протонной помпы (ИПП), и эндоскопической терапии.
Показатели заболеваемости UGIB демонстрируют большой географический разброс — от 48 до 160 случаев на 100 000 населения [81-84].
Возможные объяснения заявленных географических вариаций заболеваемости: различия в определении UGIB в различных исследованиях, популяционные характеристики, распространенность ульцерогенных препаратов, в частности аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и Helicobacter pylori (). H. pylori ).
В некоторых, но не во всех исследованиях временных тенденций, в последние годы сообщается о значительном снижении заболеваемости острой UGIB, особенно кровотечением из язвенной болезни (PUB).Это снижение, вероятно, связано с комбинацией факторов, включая снижение распространенности колонизации желудка с помощью H. pylori, использование эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью и более широкое использование терапии ИПП как в целом, так и у пациентов, принимающих аспирин и, в частности, НПВП [81,85].
В то же время возрастающая доля пациентов с UGIB становится старше, и значительное число пациентов с UGIB принимают НПВП и / или антитромбоцитарную терапию для лечения других сопутствующих заболеваний.Учитывая эти факторы, UGIB продолжает оказывать значительное влияние на заболеваемость и смертность пациентов, а также на использование ресурсов здравоохранения. Смертность от UGIB остается высокой — от 7% до 14%. На UGIB приходится> 300 000 госпитализаций в год в Соединенных Штатах, что оценивается в 2,5 миллиарда долларов [86–88].
Большинство смертей не являются прямым следствием обескровливания, а связаны с плохо переносимой кровопотерей и, как следствие, шоком, аспирацией и терапевтическими процедурами.Таким образом, смертность от UGIB прочно связана с пожилым возрастом и наличием тяжелой сопутствующей патологии. Риск смерти увеличивается при повторном кровотечении, что, таким образом, является еще одним важным параметром исхода.
Частота повторного кровотечения у пациентов с UGIB находится в широком диапазоне от 5% до более 20%, в зависимости от этиологии кровотечения и времени эндоскопической терапии. Существуют убедительные доказательства того, что риск повторного кровотечения наиболее высок в начальный период госпитализации, и 24-часовой срок эндоскопической терапии международно рекомендован как оптимальное окно возможностей.Естественно, повторное кровотечение необходимо по возможности предотвращать [86,89].
PUB является наиболее частой причиной острого UGIB, составляя 31–67% всех случаев, за которым следуют эрозивная болезнь, варикозное расширение вен, эзофагит, злокачественные новообразования и слезы Мэллори-Вейсса (таблица) [81,83,90].
Таблица 3
Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
| % | |
|---|---|
| Язвенная болезнь желудка | 31–67 |
| Эрозивный | 7–31 |
| Варикозное кровотечение | 4–20 |
| Эзофагит | 3–12 |
| Мэллори-Вайс | 4–8 |
| Злокачественные новообразования | 2–8 |
| Другое | 2–8 |
В подгруппе пациентов с PUB кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки несколько чаще, чем из язв желудка [91].
Неотложная хирургическая помощь для PUB продолжает сокращаться; в Великобритании количество операций снизилось с 8% до 2% в период с 1993 по 2006 год. За тот же период в США количество госпитализаций по поводу кровотечений из язвенной болезни снизилось на 28,2%, использование эндоскопического лечения увеличилось на 58. , 9%, а частота неотложных операций по поводу PUB снизилась на 21,9% [92–94].
Первичная оценка, реанимация и оценка риска
Основная цель первичной оценки — определить, требуется ли пациенту срочное вмешательство (например,g., эндоскопическое, хирургическое, трансфузионное), может пройти отсроченную эндоскопию или даже выписаться на амбулаторное лечение.
Пациентов с острой UGIB следует незамедлительно обследовать и при необходимости реанимировать. Первоначально объем следует пополнять растворами кристаллоидов.
Пациентам с продолжающейся кровопотерей, симптоматической анемией или пациентам с повышенным риском нарушения оксигенации тканей (например, пациентам с хроническими сердечными заболеваниями) следует переливать кровь. У гемодинамически стабильных пациентов, у которых кровотечение не происходит активно, необходимо определить порог переливания.Международные руководящие принципы рекомендуют политику переливания до концентрации гемоглобина 7 г / дл [86].
Коагулопатия при обращении является основным неблагоприятным прогностическим фактором. По данным Национального аудита Великобритании, коагулопатия, определяемая международным нормализованным отношением (МНО) выше 1,5, присутствовала у 16,4% пациентов и была связана с 15% -ным уровнем смертности [95].
Коагулопатия также является маркером других сопутствующих заболеваний, таких как хроническое заболевание печени. Кровотечение у этих пациентов часто бывает более тяжелым, и у пациентов с активным кровотечением следует скорректировать коагулопатию.Целевое МНО не определено и определяется показаниями пациента к антикоагуляции. Исследование показало, что антикоагулянтная терапия от легкой до умеренной (МНО 1,3–2,7) при эндоскопии не увеличивает риск повторного кровотечения по сравнению с МНО менее 1,3 [96].
Одно небольшое когортное исследование с историческим сравнением показало, что агрессивная реанимация, включая коррекцию коагуляции (МНО <1,8), приводит к снижению показателей смертности [97].
Хотя многочисленные факторы из истории болезни пациента, физического осмотра и начальных тестов были изучены на предмет связи с необходимостью вмешательства, ни один из факторов не позволяет прогнозировать тяжесть UGIB в достаточной степени, чтобы его можно было использовать для сортировки [98].
Самыми прогностическими индивидуальными факторами являются наличие злокачественного новообразования в анамнезе, гематемезис, признаки гиповолемии, включая гипотензию, тахикардию и шок, а также уровень гемоглобина <8 г / дл [99,100].
Некоторые факторы, такие как история приема аспирина или НПВП, могут быть бесполезны для немедленного устранения, но все же важны для оценки для будущего лечения (например, если PUB был причиной UGIB, то использование НПВП следует прекратить). Пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями может потребоваться госпитализация независимо от тяжести UGIB [98,101].
Несколько систем оценки были созданы и / или утверждены для этой цели, в том числе APACHE II, классификация Форреста, оценка Блатчфорда, оценка до эндоскопии по Роколлу. Некоторые из них могут быть громоздкими (APACHE II) или требовать данных, которые нельзя получить сразу после первоначальной клинической оценки (например, для системы оценки Рокалла требуются эндоскопические данные), и поэтому они могут иметь ограниченное применение в острых случаях [87, 102].
Шкала Блатчфорда и доэндоскопическая шкала Рокалла изучались в нескольких исследованиях и могут определять необходимость срочной эндоскопии (таблица) [103,104].
Таблица 4
Сравнение систем оценки риска Blatchford и Rockall
| Фактор риска | Оценка Blatchford | | Оценка Rockfall до эндоскопии | |
|---|---|---|---|---|
| Параметр | Оценка | Параметр | Оценка | |
| Возраст (лет) | — | | 60-79 | 1 |
| | — | | ≥ 80 | 2 |
| SBP (мм рт. Ст.) | 100-109 | 1 | <100 | 2 |
| | 90-99 | 2 | 9003 1 — | |
| | <90 | 3 | — | |
| BPM | > 100 | 1 | > 100 с SPB ≥ 100 | 1 |
| Клиническая картина | Мелена | 1 | — | |
| | Synocpe | 2 | — | |
| Коморбидность | Заболевание печени | 2 | ХСН, ИБС, большая коморбидность | 2 |
| | Сердечная недостаточность | 2 | Почечная или печеночная недостаточность, метастазы | 3 |
| Мочевина крови (мг / дл) | 18 .2-22.3 | 2 | — | |
| | 22,4-27.9 | 3 | — | |
| | 28-69.9 | 4 | — | |
| | ≥ 70 | 6 | — | |
| Гемоглобин г / дл | F: 10–11.9 | 1 | — | |
| | M: 10–11.9 | 3 | — | |
| | F / M: <10 | 6 | — | |
| | | | Полная оценка Rockfall | |
| Эндоскопическая диагностика | — | | Незлокачественные, не по Мэллори-Вейссу | 1 |
| | — | | Злокачественность верхних отделов желудочно-кишечного тракта | 2 |
| Признаки кровотечения | — | Кровь, прилипший сгусток, активное кровотечение | 2 |
The Bl Оценка Атчфорда использует данные об уровнях мочевины и гемоглобина в крови, систолическом артериальном давлении, пульсе, проявлениях мелены, обмороках, заболеваниях печени и сердечной недостаточности в анамнезе.Оценка Блатчфорда> 0 была от 99% до 100% чувствительности для выявления тяжелого кровотечения в 5 исследованиях [103,105].
Специфичность балльной системы Блатчфорда невысока (4–44%), но с клинической точки зрения важнее быть уверенным в том, чтобы идентифицировать все тяжелые UGIB за счет госпитализации некоторых пациентов с небольшими эпизодами кровотечения. Пациенты, у которых обнаруживаются незначительные эпизоды кровотечения, обычно могут быть выписаны вскоре после эндоскопии. Использование шкалы Блатчфорда может позволить раннюю выписку от 16% до 25% всех пациентов с UGIB [103,105,106].
Использование назогастрального зонда остается спорным [98]; Теоретически наличие ярко-красной крови через назогастральный аспират свидетельствует об активном UGIB и требует срочной эзофагогастродуоденоскопии (EGD).
Однако отсутствие крови на назогастральном аспирате не исключает наличия виновного источника UGIB [81].
В исследовании Aljebreen et al., У 15% пациентов с UGIB и прозрачным или желчным назогастральным аспиратом в конечном итоге было обнаружено основное поражение высокого риска во время EGD [100].
Фармакологическая терапия перед эндоскопией
Раннее введение внутривенных ИПП пациентам с признаками UGIB целесообразно. Кокрановский метаанализ шести рандомизированных контролируемых исследований (n = 2223) отметил снижение стигматов высокого риска кровотечений (37,2% против 46,5%) при раннем использовании ИПП и более низкой доле кровотечений. пациенты, получающие эндоскопическую терапию (8,6% против 11,7% ).
Сокращение объема эндоскопического лечения приводит к ранней выписке у некоторых пациентов с чистыми язвами и стигматами с низким риском и позволяет сэкономить средства.
Однако использование ингибиторов протонной помпы не должно заменять экстренную эндоскопию у пациентов с активным кровотечением [94,107].
Прокинетический препарат, назначаемый перед эндоскопией, помогает очистить содержимое желудка и улучшает обзор при эндоскопии. Эти препараты редко используются эндоскопистами. Было опубликовано только пять рандомизированных исследований и их объединенный анализ: три с использованием эритромицина и два с метоклопрамидом.
Использование этих препаратов снижает потребность во втором эндоскопическом обследовании для постановки диагноза, но не было зарегистрировано значительных различий в других клинических исходах [94,108].
В настоящее время недостаточно доказательств в поддержку использования транексамовой кислоты при острой PUB [94].
Эндоскопическое лечение
Эндоскопия у пациентов с PUB эффективна и связана с сокращением потребности в переливании крови и сокращением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии / общего пребывания в больнице [98,109].
Оптимальное время для эндоскопии в PUB остается спорным [81].
В соответствующих условиях эндоскопия может использоваться для оценки необходимости госпитализации.
Несколько исследований продемонстрировали, что гемодинамически стабильные пациенты, которые оцениваются на UGIB с помощью верхней эндоскопии и у которых впоследствии обнаруживаются стигматы низкого риска рецидива кровотечения, могут быть безопасно выписаны и наблюдаться в амбулаторных условиях [110,111].
Пациентам с нестабильной гемодинамикой и активным кровотечением следует предложить экстренную эндоскопию с целью гемостаза. Пациентам, которые стабилизировались после первичной реанимации, обычно на следующее утро проводят эндоскопию.Доказательства использования ранней эндоскопии (обычно определяемой с помощью эндоскопии в течение 24 часов) получены из когортных исследований и их метаанализа и привели к значительному сокращению продолжительности пребывания в больнице и улучшению результатов [86,94,112].
Однако, хотя экстренная эндоскопия должна рассматриваться у пациентов с тяжелым кровотечением, очень ранняя эндоскопия (<12 часов) до сих пор не продемонстрировала дополнительных преимуществ с точки зрения снижения повторного кровотечения, хирургического вмешательства и смертности по сравнению с более поздней эндоскопией ( в течение 24 ч) [113-115].
Классификация Форреста часто используется для различения эндоскопических проявлений кровоточащих язв (Ia извергающее активное кровотечение; Ib выделяющееся активное кровотечение; IIa видимый сосуд; IIb прилипший сгусток; IIc плоское пигментированное пятно; III язва с чистым основанием) [116].
В PUB пациенты с активными кровоточащими язвами или некровоточащим видимым сосудом в ложе язвы подвергаются наибольшему риску повторного кровотечения и, следовательно, нуждаются в немедленной эндоскопической гемостатической терапии.
Пациентам со стигматами низкого риска (чистая язва или пигментное пятно в ложе язвы) эндоскопическая терапия не требуется [81].
Два небольших рандомизированных исследования и метаанализ показали, что сгусток следует удалить в поисках артерии и, если он присутствует, следует провести эндоскопическое лечение, хотя лечение пептических язв с вышележащими слипшимися сгустками, которые устойчивы удаление путем орошения остается спорным вопросом [98,117-119].
Эндоскопическое лечение можно разделить на инъекционное (включая адреналин, склерозанты и даже физиологический раствор), термическое (включая монополярное или биполярное прижигание и коагуляцию аргоновой плазмы) и механические методы (включая гемоклипсы).
Часто выбор метода эндоскопической терапии зависит от местных предпочтений и опыта.
Инъекции только разбавленного адреналина в настоящее время считаются недостаточными [94].
Подушечки жидкости, вводимые в подслизистую основу, сжимают артерию, чтобы остановить или замедлить кровотечение и обеспечить хороший обзор артерии. Следует добавить второй метод, чтобы вызвать тромбоз артерии.
Calvet et al. объединили результаты 16 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали инъекцию только разбавленного адреналина с инъекцией с последующей второй процедурой, и показали, что комбинированное лечение привело к значительному снижению частоты повторных кровотечений (снижение риска с 18,4% до 10,6%). ), хирургии (от 11,3% до 7,6%) и летальности (от 5,1% до 2,6%) [120].
Исследователи также сравнили исследования с повторной эндоскопией или без нее после первоначального эндоскопического лечения. Повторное кровотечение было выше в группе, получавшей только инъекцию адреналина, чем в группе комбинированной терапии (15,7% против 11,4%).
Два других метаанализа, обобщающие исследования монотерапии по сравнению с двойной терапией, также пришли к выводу, что к инъекционной терапии следует добавить второй метод [108,121].
Наблюдение показало, что если бы комбинированное лечение было назначено при индексной эндоскопии, вторичная эндоскопия была бы ненужной, поэтому рутинная вторичная эндоскопия после первоначального эндоскопического гемостаза не рекомендуется [122].
Новым многообещающим эндоскопическим применением является использование химического соединения, которое при распылении в виде нанопорошка при активном кровотечении может привести к немедленному гемостазу с покрытием кровоточащей язвы слоем порошка. В пилотном исследовании 15 пациентов с активным PUB, получавших этот нанопорошок, немедленный гемостаз был достигнут у 93%, и у одного пациента было рецидивирующее кровотечение. За время наблюдения побочных эффектов не было. Дальнейшие исследования этого продукта продолжаются [123].
Ранняя эндоскопия (в течение 24 часов) в PUB приводит к значительному сокращению времени пребывания в больнице и улучшению результата.Двойная эндоскопическая терапия, а не монотерапия, привела к значительному снижению частоты повторных кровотечений, хирургического вмешательства и смертности.
Постендоскопическое ведение
Фармакотерапия играет вторую важную роль в лечении PUB. ИПП можно вводить перорально или внутривенно в зависимости от риска повторного кровотечения.
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 767 пациентов с PUB, получавших эндоскопическую терапию из-за предрассудков высокого риска, высокие дозы внутривенных ИПП (80 мг эзомепразола болюс плюс 8 мг / ч непрерывная инфузия в течение 72 часов) значительно уменьшили повторное кровотечение. (5.9% vs. 10,3%, P = 0,03) и необходимость повторного эндоскопического лечения [124].
Подобные результаты были получены с помощью метаанализа; высокие дозы внутривенных ИПП после эндоскопической терапии значительно снизили вероятность повторного кровотечения, необходимость в хирургическом вмешательстве и смертность по сравнению с плацебо / отсутствием терапии [125].
ИПП рекомендуются в течение 6–8 недель после УГИБ и / или эндоскопического лечения ЯБ, чтобы обеспечить заживление слизистой оболочки [126].
После достижения заживления слизистой оболочки вопрос о том, как долго должно длиться использование ИПП, остается спорным.
Исследования показали, что у пациентов с ЯБ, осложненной кровотечением, существует 33% риск повторного кровотечения через 1-2 года. Более того, существует 40-50% риск повторного кровотечения в последующие 10 лет после первого эпизода кровотечения [100].
Рандомизированные проспективные исследования продемонстрировали пользу длительной кислотосупрессивной терапии в двух условиях: хронические потребители НПВП и пациентов, инфицированных H. pylori, [127].
Тест на H. pylori рекомендуется всем пациентам с PUB.
После этого должна быть проведена эрадикационная терапия для тех, кто является H. pylori -положительным, с последующей оценкой эффекта этой терапии и возобновленным лечением у тех, у кого эрадикация не удалась [86].
Высокие дозы ИПП для непрерывного внутривенного введения рекомендуются пациентам с PUB и стигматами высокого риска.
Продолжающееся и рецидивирующее кровотечение
Несмотря на адекватную начальную эндоскопическую терапию, рецидив UGIB может возникать у 24% пациентов из группы высокого риска [98].
Смертность после хирургического вмешательства в недавнем Национальном аудите Великобритании составила 29% [128].
Большие язвы, расположенные в задней бульбарной части двенадцатиперстной кишки и малой кривизне желудка, могут разрушаться в гастродуоденальную или левую желудочную артерию, соответственно, что является предиктором неэффективности эндоскопического лечения.
Эти язвы часто возникают у пожилых пациентов, у которых наблюдается сильное кровотечение при шоке и низкие исходные концентрации гемоглобина [129].
Пациенты с массивным кровотечением, не поддающиеся лечению эндоскопией, часто переводятся на хирургическое лечение.
Ангиографическая эмболизация — альтернатива, когда ее опыт доступен немедленно.
Loffroy et al. обобщены результаты десяти серий из 75 пациентов, получавших эмболизацию. Показатели клинического успеха, повторного кровотечения и смертности составили 75%, 25% и 25% соответственно [130].
При ретроспективном сравнении ангиографической эмболизации с хирургическим вмешательством у пациентов с PUB, которые не реагируют на попытки эндоскопического гемостаза, ангиографическая эмболизация была связана с уменьшением связанных с лечением осложнений (20–54% vs. 37–68%). Смертность после любого лечения была одинаковой (3–30%, против , 14–30%) [131–133].
В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали хирургическое вмешательство с дальнейшим эндоскопическим лечением повторного кровотечения. У 75% этих пациентов дальнейшее эндоскопическое лечение привело к стойкому гемостазу. У пациентов, случайно распределенных для хирургического вмешательства, было значительно больше послеоперационных осложнений.
Однако анализ подгрупп показал, что язвы размером более 2 см и большое повторное кровотечение с гипотонией были факторами, которые предсказывали неудачу при дальнейших эндоскопических попытках; таким образом, у таких пациентов хирургическое вмешательство или ангиографическая эмболизация должны быть доступны немедленно, если повторное эндоскопическое лечение оказалось неэффективным [134].
Недавнее исследование предполагает, что транскатетерная суперселективная ангиоэмболизация с повторной эмболизацией, если необходимо, является эффективным методом спасения для гемодинамически нестабильных пациентов с активным желудочно-кишечным кровотечением и является разумным вариантом лечения. У 20 процентов пациентов суперселективная ангиоэмболизация не выполняется, и им требуется дополнительное вмешательство. Ишемические осложнения крайне редки [135].
Для пациентов с неизлечимым кровотечением из язвы Schroeder et al.анализ большой базы данных (ACS-NSQIP) показал, что хирургическая процедура ваготомии / дренирования связана со значительно более низкой смертностью, чем простая локальная язва. Далее они предполагают, что ваготомия / дренирование предпочтительнее только местных процедур для хирургического лечения пациентов с кровоточащей язвенной болезнью, требующей неотложной операции по поводу трудноизлечимых кровоточащих язв [136].
Открытое хирургическое вмешательство рекомендуется при неудачном эндоскопическом лечении и наличии свидетельств продолжающегося кровотечения +/– гемодинамической нестабильности.Хирург может до операции не знать, откуда исходит кровотечение, и может оказаться полезным интраоперационное эндоскопическое руководство. Может потребоваться ретрактор, поднимающий грудину (так называемый ретрактор Goligher, поднимающий грудину), а иногда и иссечение ксифистерума. Затем, после разрядки селезенки, пищевод следует перевязать тейпом, чтобы можно было контролировать желудок. В случае кровотечения из язвенной болезни желудка (ЯЖ) можно легко выполнить переднюю гастротомию. В случае кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки (ЯП) может потребоваться дуоденотомия и продольное вскрытие через D1 и привратник.
Кровоточащие ОЯ следует резектировать (даже просто местно) или, по крайней мере, сделать биопсию на предмет возможности новообразований. Большинство ЯД, поступающих на операцию по поводу стойкого кровотечения, обычно представляют собой большие и задние поражения, а кровотечение часто происходит из желудочно-двенадцатиперстной артерии. Через дуоденотомию кровоточащий сосуд можно увидеть на дне язвы и быстро зашить; затем дуоденотомию закрывают обычным способом горизонтальными швами, чтобы избежать стеноза и без рутинной пилоропластики.
Резекция Billoth-1 с дистальной резекцией желудка может потребоваться, если D1 полностью разрушен большой язвой двенадцатиперстной кишки.
Хирургический гемостаз или ангиографическая эмболизация (если она доступна) должны выполняться только после неудачного эндоскопического вмешательства.
Открытая операция рекомендуется, когда эндоскопическое лечение неэффективно и есть доказательства продолжающегося кровотечения +/- гемодинамическая нестабильность.
Кровотечение из язвенной болезни у пациентов, получающих антитромботическую терапию
Пациенты, получающие антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию с острым UGIB, представляют собой серьезную проблему и требуют индивидуального лечения, и лучший способ лечения пациентов, принимающих антитромботические препараты с острым UGIB, — это клинически сложно.
Эти пациенты, конечно, подвержены высокому риску тромбоэмболии из-за основного сердечно-сосудистого заболевания.
Однако прекращение антитромботической терапии может быть необходимо для остановки кровотечения или предотвращения повторного кровотечения.
Для принятия решения о прекращении или возобновлении приема антитромботических препаратов, уравновешивающих риск тромбоэмболии с риском кровотечения, необходимо многопрофильное и индивидуальное обследование.
В рандомизированном исследовании непрерывного и прекращенного лечения аспирином у пациентов с PUB и высоким кардиотромботическим риском у тех, кто непрерывно принимал аспирин, был вдвое повышен риск раннего повторного кровотечения (10,3% vs. 5,4% на 30-й день), но в десять раз снизился риск смерти (1,3% против 10,3% на 8-й неделе) по сравнению с теми, кто оставался без аспирина [137].
У пациентов с низким риском повторного кровотечения аспирин можно возобновить утром после кровотечения.
Антитромбоцитарный эффект аспирина длится около 5 дней, и риск раннего повторного кровотечения высок в первые 3 дня; таким образом, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска было бы разумно возобновить прием аспирина на четвертый день после кровотечения, чтобы минимизировать риск кровотечений и тромботических заболеваний [94].
Пациенты, получающие двойную антиагрегантную терапию (например, аспирин и клопидогрель), особенно после недавней установки коронарных стентов с лекарственным покрытием, имеют высокий риск тромбоза. У пациентов с низким риском повторного кровотечения следует продолжить двойную антиагрегантную терапию.
Пациентам с высоким риском следует избегать прекращения приема обоих антитромбоцитарных препаратов, учитывая очень высокий риск окклюзии стента [138].
Пациентам из группы высокого риска после эндоскопического контроля кровотечения рекомендуется вливание высоких доз ИПП и временное прекращение приема клопидогреля.
Раннее возобновление приема клопидогреля следует рассматривать у пациентов, которым установили стент в течение 4 недель, с поражением ствола левого ствола и известным расслоением коронарной артерии [94].
Большое желудочно-кишечное кровотечение часто связано с антикоагулянтной терапией.
Рекомендуется быстрая коррекция коагулопатии.
Внутривенное введение витамина К устранит коагулопатию, вызванную варфарином, но его полный эффект может занять до 24 часов.
Протромбиновый комплекс быстро концентрирует обратную коагулопатию, и это лечение предпочтительнее свежезамороженной плазмы, особенно у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью, которые плохо переносят перегрузку жидкостью [139].
Если была назначена антикоагулянтная терапия, высока вероятность того, что эти пациенты имеют высокий риск тромбоза; Почти во всех случаях следует рассмотреть возможность лечения низкомолекулярным или нефракционированным гепарином [94]. Однако лечение нефракционированным гепарином на начальной стадии легче контролировать, чем лечение гепарином с низкой молекулярной массой.
Кровотечение у пациентов, получавших новые пероральные антикоагулянты (NOAC), в том числе дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, представляет собой серьезную проблему.В настоящее время не существует антидота, который мог бы обратить действие этих препаратов. Специфические антидоты для отмены антикоагулянтного действия этих препаратов, такие как моноклональные антитела против прямого ингибитора тромбина дабигатрана или рекомбинантного аналога Ха в случае ингибиторов фактора Ха, все еще исследуются в ранних клинических испытаниях. В определенных ситуациях, например, в случае экстренной хирургии или опасного для жизни большого кровотечения, необходима стратегия быстрого восстановления. Несколько неспецифических прогемостатических агентов или концентратов факторов свертывания были предложены в качестве потенциальных кандидатов для отмены NOAC.Концентрат активированного протромбинового комплекса кажется многообещающим для отмены действия дабигатрана, в то время как концентраты неактивированного протромбинового комплекса обладают потенциалом для отмены анти-фактора Ха [140]. В таких случаях рекомендуется консультация специалиста по реанимации, гематолога и нефролога.
Пептические язвы у детей | Бостонская детская больница
Что такое язвенная болезнь?
Язвенная болезнь — это открытая язва на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки (первая часть тонкой кишки).Язвенная болезнь желудка называется язвой желудка, а язва двенадцатиперстной кишки.
Хотя пептические язвы гораздо чаще встречаются у взрослых, у детей любого возраста они могут развиться, и без надлежащего лечения у них могут возникнуть серьезные осложнения, в том числе:
- Кровотечение: Поскольку слизистая оболочка желудка или стенки двенадцатиперстной кишки разрушена, кровеносные сосуды также могут быть повреждены, вызывая кровотечение.
- Перфорация: Иногда в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки прорезано отверстие, и бактерии и частично переваренная пища могут проникнуть через отверстие в стерильную брюшную полость (брюшину).
- Сужение и непроходимость : Язвы, расположенные в конце желудка (там, где прикреплена двенадцатиперстная кишка), могут вызывать опухоль и рубцы, которые могут сузить или закрыть отверстие кишечника.
Каковы симптомы язвенной болезни?
Хотя язвы не всегда вызывают симптомы, наиболее частым признаком является грызущая или жгучая боль в животе между грудиной и пупком. Боль часто возникает между приемами пищи и ранним утром.Это может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Менее распространенные симптомы язвенной болезни включают:
- отрыжка
- тошнота
- рвота
- плохой аппетит
- похудание
- чувство усталости и слабости
Что вызывает язвенную болезнь?
Раньше считалось, что факторы образа жизни, такие как стресс и диета, вызывают язвы. Совсем недавно исследования показали, что желудочные кислоты способствуют возникновению язв.Исследования также показывают, что язвы могут развиться в результате инфекции, вызванной бактерией Helicobacter pylori (H. pylori). Хотя все эти факторы играют определенную роль в том, что у вашего ребенка может быть язва, скорее всего, причиной может быть H. pylori.
Другие способствующие факторы могут включать физический стресс и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен и напроксен натрия, которые делают желудок уязвимым для вредного воздействия пищеварительной жидкости соляной кислоты и пепсина.
Как мы лечим язвенную болезнь
Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания Бостонской детской больницы заботится о младенцах, детях и молодых людях с желудочно-кишечными заболеваниями, такими как язвенная болезнь. Мы предоставляем самые комплексные и передовые в стране эндоскопические услуги по уходу и лечению язвенной болезни.
|
Ведение осложненной язвенной болезни | Гастроэнтерология | JAMA Surgery
Если кому-то захочется удалить половину моего здорового желудка, чтобы вылечить небольшую язву двенадцатиперстной кишки, я бы побежал быстрее, чем он.- К. Э. Мэйо, 1927
Наше понимание патофизиологических особенностей язвенной болезни быстро изменилось в течение последнего столетия. Раннее понимание физиологических характеристик желудка привело к логическим и проверенным временем хирургическим процедурам, направленным на снижение кислотности и снижение частоты рецидивов язв. Резкий сдвиг в лечении произошел с признанием и расширением знаний о Helicobacter pylori (HP). Если раньше в терапии язвенного диатеза преобладала хирургия, то теперь на смену ей пришла медикаментозная терапия.Подобно тому, как резекция желудка казалась доктору Мэйо радикальной, так же скептически относились к лечению язвенной болезни. Каков был баланс между медикаментозным и хирургическим лечением язвенной болезни на пороге 21 века? Осложнения язвенной болезни, требующие оперативного вмешательства, остаются актуальными. Однако абсолютное количество выполняемых процедур за последние годы значительно сократилось. 1 Причина уменьшения количества хирургических вмешательств, как неотложных, так и плановых, носит многофакторный характер.Улучшения в терапевтической эндоскопии, внедрение эффективной антацидной терапии, а также распознавание и лечение инфекции HP — все это в значительной степени способствовало успешному безоперационному лечению пациентов с язвенной болезнью. 2 -5 Что касается осложненной язвенной болезни, лечение и искоренение инфекции HP, вероятно, привело к переходу от оперативного лечения пациентов к безоперационному лечению. Это изменение схемы лечения произошло, несмотря на относительную нехватку данных о частоте и вкладе инфекции HP в этиологию осложненных пептических язв.Действительно, сообщения в литературе о частоте инфицирования HP в хирургической когорте были скудными. С точки зрения хирурга, данные относительно HP-инфекции и классических показаний к операции — перфорации, кровотечения и непроходимости выходного отверстия желудка (GOO) — до недавнего времени в значительной степени основывались на лечении пациентов с неосложненной пептической язвой. Отклонение от традиционного хирургического лечения может оказаться пагубным при использовании других неоперационных методов. Целью данного обсуждения является обзор известных патофизиологических особенностей язвенной болезни с акцентом на те осложнения, с которыми сталкивается хирург.
Патофизиологические особенности
Исключительный вклад нескольких физиологов и хирургов в первую половину 20-го века значительно расширил наши знания о секреции желудочного сока. 6 Иван Павлов, доктор философии, описал головную фазу секреции кислоты на модели собаки и получил Нобелевскую премию за свой вклад.Во Франции врач Матье Жабуле выполнил первую ваготомию у человека. Андре Латарджет, доктор медицины, подробно описал малый изгиб блуждающего нерва, выполнил первую терапевтическую ваготомию для лечения активной язвенной болезни и отметил пагубное влияние ваготомии на опорожнение желудка. Уильям Бейлисс, доктор философии, и Эрнест Старлинг, доктор философии, разъяснили секретин и его вклад в желудочную фазу секреции кислоты. Lester Dragstedt, MD, PhD, сообщил о важности пилоропластики как дополнения к ваготомии для предотвращения застоя желудка.Кроме того, он отметил, что высвобождение гастрина частично связано с повышенным pH желудочного сока. Он предположил, что ваготомия в сочетании с антрэктомией была лучшей операцией при язвенной болезни, поскольку она исключала влияние головного мозга и желудка на секрецию кислоты. В отдельных наблюдениях в 1950-х годах Фармер и Смитвик 7 в Бостонском университете, Бостон, Массачусетс, и Эдвардс и Херрингтон 8 в Университете Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, сообщили о продолжительности ваготомии и антрэктомии при лечении осложненной язвенной болезни. заболевание с частотой рецидивов менее 1%.Таким образом, вторая половина ХХ века ознаменовалась несколькими операциями, основанными на здравых физиологических принципах, результатом которых стало эффективное хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. Чаще всего используются ваготомия и пилоропластика, высокоселективная ваготомия и ваготомия в сочетании с антрэктомией. Хотя описаны такие осложнения, как демпинг, рефлюкс желчи и атония желудка, долгосрочная заболеваемость остается очень низкой. Эти операции доказали свою безопасность и эффективность при очень низкой частоте рецидивов язв.
Наши знания об этиологии язвенной болезни и самой операции вскоре изменились после описания Уорреном 9 и Маршаллом 10 в 1983 году грамотрицательных бактерий, отмеченных в некоторых образцах биопсии желудка в связи с воспалением антрального отдела. Первоначально названный Camphylobacter pylori , этот организм позже был переименован в HP. Несмотря на растущий объем литературы (в основном нехирургической), об этих бактериях еще многое неизвестно. 11 -14 Считается, что примерно половина населения мира и одна треть взрослых американцев инфицированы, но у большинства из них симптомы отсутствуют. Путь передачи окончательно не известен, но, скорее всего, передача происходит от человека к человеку либо желудочно-оральным, либо фекально-оральным путями. 15 Считается, что снижение заболеваемости HP-инфекцией в развитых странах связано с улучшением санитарии и гигиены. Показатели распространенности выше в развивающихся странах, и в этих регионах инфекция гораздо чаще встречается у молодежи.Показатели реинфекции не определены. В Соединенных Штатах серопозитивность демонстрирует линейную зависимость от возраста, варьирующуюся от менее 20% в возрасте 20 лет до 50% в возрасте 60 лет.
Наиболее доминирующей особенностью HP является его способность переносить среду желудка с его кислым pH, постоянным опорожнением и быстрым обменом эпителиального слоя. Некоторые адаптивные особенности позволяют этому организму выжить. Его подвижность позволяет ему проникать через муциновый слой желудка, чтобы достичь эпителиальных клеток желудка.Впоследствии адгезины на бактериальной стенке могут прикрепляться к рецепторам на клетках слизистой оболочки желудка. Рецепторы HP (в основном антигены Льюиса B) присутствуют только в эпителии желудка, а не где-либо еще в желудочно-кишечном тракте. Подвижность бактерий и механизм их прилипания позволяют им колонизировать желудок, несмотря на продолжающуюся перистальтику желудка.
Некоторые метаболические особенности позволяют организму оставаться невредимым после колонизации. Поскольку он микроаэрофильный, выживание возможно даже при низких уровнях кислорода, наблюдаемых в просвете желудка.Это факультативный ацидофил, поэтому его ферментные системы хорошо работают при низком pH. Helicobacter pylori генерирует высокую активность каталазы, которая, по-видимому, является защитным механизмом против окислительного повреждения, вызванного атакой нейтрофилов и высвобождением перекиси водорода. Наконец, HP выделяет большие количества уреазы, которая гидролизует внутрипросветную мочевину желудка до аммиака и оксида углерода (основа теста CLO [ Campylobacter -подобный организм]). Аммиак эффективно нейтрализует местную соляную кислоту в непосредственном окружении организма — процесс, без которого бактерии не могут существовать.Мутантный HP, который не продуцирует уреазу, не может выжить в желудке.
Физиологически HP вызывает относительную гипергастринемию. 16 -19 Считается, что это происходит на основе производства аммиака, который локально повышает pH при воздействии G-клеток. Кроме того, снижается выработка соматостатина — ингибитора гастрина отрицательной обратной связи. Влияние этой гипергастринемии на секрецию желудочного сока изучено не так хорошо. У бессимптомных лиц с активной инфекцией базальный и максимальный выброс кислоты в норме.У пациентов с симптомами язвы базальный и пиковый выход кислоты иногда может быть повышен, но также может быть нормальным. Ликвидация инфекции HP снижает выработку кислоты у людей с повышенным уровнем, хотя это может отставать от лечения на несколько месяцев.
Helicobacter pylori вызывает дополнительные нарушения регуляции физиологических функций желудка. 20 Воспаление слизистой оболочки приводит к метаплазии желудка в двенадцатиперстной кишке. В сочетании с высоким содержанием кислоты в двенадцатиперстной кишке благоприятствует колонизации HP.Эта колонизация приводит к дальнейшему воспалению и дополнительной желудочной метаплазии, что приводит к увеличению плотности HP в луковице двенадцатиперстной кишки. Этот цикл может в конечном итоге привести к развитию явного изъязвления. Воспалительная реакция, вызванная HP и высокой выработкой двенадцатиперстной кислоты, ухудшает секрецию бикарбоната слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и снижает нейтрализацию двенадцатиперстной кислоты. Кроме того, сопряженные с глицином желчные кислоты, которые обычно нарушают пролиферацию HP, осаждаются в присутствии высокой кислотной нагрузки двенадцатиперстной кишки и подкисления двенадцатиперстной кишки.Снижение выработки кислоты и, следовательно, осаждения желчных кислот с помощью различных кислотоснижающих препаратов помогает обратить этот процесс вспять, но само по себе не может привести к полному регрессу или искоренению HP. Речь идет о других факторах окружающей среды. Стресс и курение увеличивают секрецию желудочного сока и кислотную нагрузку двенадцатиперстной кишки. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут повреждать слизистую двенадцатиперстной кишки и способствовать метаплазии желудка, выступая в качестве очага пролиферации HP.
Существуют различные штаммы HP, вирулентность которых также различается.Все штаммы бактерий вызывают воспаление слизистой оболочки, но в различной степени. 21 Механизмы, при которых у инфицированных людей возникают или не возникают активные язвы, еще предстоит выяснить. Фактически, распространенность язвенной болезни различается внутри стран и между странами, несмотря на сопоставимую распространенность инфекции HP. Можно предположить, что вирулентность и, возможно, плотность заражающего организма различны и / или что задействованы другие факторы — экологические или генетические.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты остаются важной причиной язвенной болезни.Они широко назначаются и используются, в частности, среди стареющих групп высокого риска. Другими факторами риска язв, вызванных НПВП, являются прием высоких доз или нескольких НПВП, сопутствующие заболевания, предшествующее язвенное кровотечение в анамнезе, кортикостероидная или антикоагулянтная терапия и, возможно, сопутствующая инфекция HP. 22 , 23 Патофизиологические особенности токсического воздействия на желудочно-кишечный тракт связаны с подавлением простагландинов желудка. 24 Снижение простагландинов приводит к уменьшению эпителиальной слизи, секреции бикарбоната, перфузии слизистой оболочки, пролиферации эпителия и, в конечном итоге, устойчивости слизистой оболочки к повреждению.Риск опасных для жизни язвенных осложнений при длительном применении НПВП составляет от 1% до 4%. 25
Helicobacter pylori присутствует примерно у 50% пациентов с язвенной болезнью, вызванной НПВП. 26 Наибольшему риску заражения HP, а также осложнений, вызванных приемом НПВП, подвержено пожилое население. Вопрос о том, увеличивает ли активная инфекция HP риск образования язвы у тех, кто принимает НПВП, остается спорным. Два долгосрочных лонгитюдных исследования, посвященных этому вопросу, дали противоречивые результаты.Kim and Graham 27 не сообщили о значительном увеличении частоты гастродуоденальных язв среди длительно принимающих НПВП с инфекцией HP. Однако пациенты с эрозиями, обнаруженными при индексной эндоскопии, были исключены. Напротив, Taha et al. 28 обнаружили, что пациенты с HP-положительными эрозиями язв с большей вероятностью прогрессируют до явных язв во время лечения НПВП по сравнению с HP-отрицательными пациентами. Наконец, Chan et al. 29 рандомизировали пациентов с активной инфекцией HP для эрадикации HP по сравнению с отсутствием терапии до 8-недельного курса лечения НПВП.Язвы развились у 12 из 47 пациентов, рандомизированных для приема только НПВП, по сравнению с 1 из 45 пациентов, получавших успешную антимикробную терапию. Взятые вместе, эти отчеты предполагают, что лечение инфекции HP у лиц с предполагаемым язвой, вызванной НПВП, кажется разумным. В настоящее время остается без ответа вопрос о том, рекомендуется ли плановая оценка и лечение инфекции HP до начала приема НПВП.
Можно дать несколько рекомендаций по лечению пациентов с язвенной болезнью, связанной с НПВП.Все противовоспалительные и антитромбоцитарные препараты следует отменить. Любую длительную антикоагулянтную терапию следует временно отменить. Оценка и лечение инфекции HP, если таковая имеется, кажутся разумными. Если необходимо использовать другие противовоспалительные препараты, следует рассмотреть возможность лечения, специфичного для ингибиторов циклооксигеназы. 30 Данные о любом влиянии использования НПВП на алгоритм лечения осложненной язвенной болезни будут обсуждаться далее.
Инфекция Hp и неосложненная язвенная болезнь
Влияние лечения инфекции HP на уменьшение неосложненных рецидивов язвы хорошо задокументировано. 31 В отчете с продолжительной последующей оценкой Van der Hulst et al. 32 изучили 247 пациентов с гистологически подтвержденной инфекцией HP. У ста восьмидесяти шести было зарегистрировано искоренение активной инфекции и заживление язв (141 — с двенадцатиперстной кишкой и 45 — с язвой желудка), и дальнейшая антацидная терапия была прекращена. Все 186 пациентов прошли контрольную эндоскопию в течение 1 года без единого рецидива язвы. Девяносто шесть пациентов (64 с двенадцатиперстной кишкой и 32 с язвой желудка) продолжили эндоскопическое наблюдение в среднем 2 раза.5 лет (0,5–9,8 года) без дальнейших изъязвлений и без признаков повторного инфицирования HP. Хотя судьба тех, у кого не было эрадикации HP, и этиология неэффективности лечения не сообщаются, это исследование убедительно свидетельствует о том, что устранение инфекции HP предотвращает длительное рецидивирование язвы без необходимости длительной антацидной терапии. В хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании Graham et al. 33 сообщили о 109 пациентах с излеченной язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, у которых была инфекция HP.Пациенты были рандомизированы для лечения инфекции HP по сравнению с использованием только антагонистов гистамина. Лечение было прекращено через 16 недель, и у пациентов, получавших лечение, была зарегистрирована эрадикация инфекции HP. Наблюдательная эндоскопия проводилась в течение 2 лет. Девяносто пять процентов пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, не получавших лечения инфекции HP, имели рецидивы язвы по сравнению с 12%, которые получали медикаментозную терапию. Соответствующие показатели язвы желудка составили 74% и 13% соответственно. Другие исследования с длительным периодом наблюдения подтверждают выводы о том, что ликвидация HP-инфекции заметно снижает частоту рецидивов гастродуоденальной язвы без необходимости длительной антацидной терапии. 34 , 35 Можно ли ожидать, что результаты эрадикации HP-инфекции у пациентов с неосложненной язвой будут экстраполированы на пациентов с осложненными язвами, обнаруженными хирургом?
Хирургические осложнения язвенной болезни: патофизиологические особенности и лечение
Острая перфорация двенадцатиперстной кишки, по оценкам, происходит у 2–10% пациентов с язвой.Во второй половине 20-го века надлежащее хирургическое лечение прободных язв оставалось спорным. Многие рекомендовали простое закрытие пластыря у часто больных пациентов, хотя другие выступали за более формальную противоязвенную процедуру. 36 -43 Рецидив язвенной болезни вызывал беспокойство, если только не была назначена длительная антацидная терапия или не была проведена окончательная противоязвенная процедура. Длительная медикаментозная терапия имела серьезные экономические проблемы и проблемы с комплаентностью.Продление хирургического вмешательства для окончательной процедуры при перитоните часто считалось нецелесообразным и оставалось спорным. В отсутствие длительной антацидной терапии или окончательной противоязвенной процедуры лечебная хирургическая терапия рецидивирующей язвенной болезни не была редкостью.
После простого закрытия пластыря клинический курс этих пациентов по-прежнему трудно предсказать. Многие из них не протекали бессимптомно, но другим требовалась продолжительная медикаментозная терапия для контроля симптомов язвы или даже хирургическое лечение.Естественное течение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, лечившейся одним наложением швов, было хорошо задокументировано Griffin and Organ. 38 Они наблюдали за клиническим течением 122 пациентов в течение 25-летнего периода. 46 пациентов либо умерли по не связанным причинам, либо были потеряны для последующего наблюдения. Из 76 наблюдавшихся в течение длительного периода времени 5 умерли от рецидивирующих осложнений, связанных с язвой, 5 имели рецидивную перфорацию, а 34 прошли окончательную противоязвенную процедуру из-за рецидивирующих симптомов. Еще 15 пациентов получили длительную медикаментозную терапию по поводу стойких симптомов язвы.В общей сложности 48% исходной популяции исследования требовали дальнейшего лечения язвы. Раньше считалось, что рецидивирующие изъязвления возникают из-за гиперсекреции кислоты. Совсем недавно было сообщено о том, что употребление кокаина и инфекция HP являются важными факторами, способствующими перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.
Патофизиологические особенности прободной язвы двенадцатиперстной кишки у лиц, злоупотребляющих кокаином, остаются спорными. 44 -48 Наиболее вероятно, что перфорация возникает из-за локального очагового сужения сосудов или тромбоза сосудов.Feliciano et al. 48 сообщили о случаях 50 пациентов с перфорациями, связанными с кокаином, которые в их серии составили почти 40% всех пациентов с юкстапилорическими перфорациями в этой городской больнице. Чаще всего использовалось только закрытие сальникового пластыря. Авторы предполагают, что этой операции должно быть достаточно у большинства пациентов, но что одновременная окончательная противоязвенная процедура должна рассматриваться пациентам с гастродуоденальной язвой в анамнезе из-за проблем с комплаентностью.В последние годы этого исследования авторы оценили исследуемую популяцию на предмет инфекции HP с помощью прямой антральной биопсии во время закрытия пластыря и обнаружили инфекцию у 4 из 5 протестированных. Возможно, как предполагают авторы, активная инфекция HP предрасполагает к гастродуоденальной перфорации у наркоманов, употребляющих крэк-кокаин.
Недавняя литература убедительно указывает на то, что активная инфекция HP является причиной перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки. Reinbach et al. 49 отметили частоту HP-инфекции у 47% из 80 пациентов, перенесших операцию по поводу перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.Chu et al. 50 также сообщили о 47% инфекционности, подтвержденной послеоперационной эндоскопией с биопсией, в среднем через 6 лет после операции. Эндоскопические доказательства продолжающегося язвенного диатеза были обнаружены у 84,4% лиц с активной инфекцией HP по сравнению с только 3,5% тех, у кого нет инфекции, что позволяет предположить, что при отсутствии инфекции HP рецидив язвенной болезни после простого закрытия пластыря должен быть редким явлением. Другие сообщают о степени инфицированности от 70% до 92%. 51 -54
Данные свидетельствуют о том, что медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию HP, приводит к необратимому разрешению будущего язвенного диатеза без необходимости длительной антацидной терапии или хирургического вмешательства.Ng et al. 55 провели рандомизированное контролируемое исследование для изучения этого вопроса. Из 129 пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 104 (81%) были инфицированы HP. Диагноз был поставлен с помощью верхней эндоскопии и биопсии, выполненной во время лапаротомии. В послеоперационном периоде пациенты были рандомизированы для получения анти-HP терапии или 4-недельного курса только омепразола, после чего лечение всеми лекарствами было прекращено. Пациенты, завершившие протокол исследования, наблюдались в течение 1 года с повторной эндоскопией для наблюдения за язвой и оценкой инфекции HP с помощью повторной биопсии.Через 8 недель после лечения показатели эрадикации инфекции HP были значительно выше у пациентов, получавших лечение от инфекции HP (84% против 17%). При одногодичной эндоскопической оценке у 5% группы, получавшей лечение инфекции HP, были признаки рецидива язвы, по сравнению с 38% в группе, получавшей только антациды, — весьма значимая разница. Важно подчеркнуть, что ни одна из групп не получала длительную кислотосупрессивную терапию. Примечательно, что низкая частота рецидивов язвы у тех, кто лечился от инфекции HP в этой серии, сравнима с историческими исследованиями с использованием немедленных, окончательных противоязвенных процедур, предполагая, что рецидив язвы в прошлом мог быть на основе стойкой инфекции HP. 56
Этиология перфорированных язв двенадцатиперстной кишки многофакторна, но чаще всего связана с инфекцией HP. На сегодняшний день отчеты показывают, что для большинства пациентов достаточно простого закрытия пластыря с послеоперационной оценкой инфекции HP. Лечение и искоренение инфекции HP приводит к очень низкому риску повторного изъязвления и позволяет отменить длительную антацидную терапию. Поскольку у небольшого процента пациентов язвенная болезнь будет другой этиологии (синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона), важно задокументировать инфекцию HP, а не лечить эмпирически.
Частота гастродуоденальных кровотечений, вызванных кислотно-пептической болезнью, и количество госпитализаций по поводу этого осложнения существенно не изменились за последние два десятилетия. 57 -59 Кроме того, несмотря на улучшения в нехирургических методах, таких как ингибиторы протонной помпы и терапевтическая эндоскопия, операции по поводу кровотечения из язвенной болезни оставались неизменными; такие операции выполняются от 10% до 20% всех пациентов, госпитализированных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 60 , 61 Данные свидетельствуют о том, что кровотечение чаще встречается с возрастом. Таким образом, уровень смертности от язвенного кровотечения остался на уровне примерно 10%. 61 -63 Необходимость хирургического вмешательства в этой когорте остается важной. По данным большого проспективного национального исследования, проведенного Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (Окбрук, штат Иллинойс), 347 (15,6%) из 2225 пациентов с кровоточащими язвами потребовалось хирургическое вмешательство. 64 Дальнейшее исследование, проведенное в Калифорнийском университете в Ирвине, показало, что 19% пациентов, перенесших терапевтическую эндоскопию по поводу язвенного кровотечения, нуждались в хирургическом вмешательстве. 5 Важно отметить, что операция была необходима в экстренном или неотложном порядке у 70% и 100% пациентов, которым требовалась операция в этих соответствующих сериях. Таким образом, операция чаще всего необходима в острых условиях, обычно в течение 48 часов после первого кровотечения.
В какой степени терапевтическая эндоскопия может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве и следует ли рассматривать ее более одного раза? Лау и др. 3 попытались ответить на этот вопрос в рандомизированном проспективном исследовании.В течение 4-летнего периода примерно одна треть из 3500 пациентов, поступивших в больницу с кровоточащими пептическими язвами, прошла терапевтическую эндоскопию. Семнадцать пациентов (1,5%) обратились непосредственно в операцию из-за неэффективности первичного эндоскопического контроля. Кровотечение повторилось у 100 пациентов или 8,7% от всего населения. Среднее значение переливания крови в этой последней группе составило 5 ЕД, что свидетельствует о значительном кровотечении. Из 48 пациентов, рандомизированных для повторной эндоскопии, 27% процентов перенесли неудачную эндоскопию и потребовали экстренного хирургического вмешательства с частотой послеоперационных осложнений 46%.У тех, кому была успешно проведена вторая эндоскопия, осложнения возникли в 14%. Напротив, 93% пациентов, идущих непосредственно на операцию без повторной эндоскопии, достигли постоянного гемостаза с частотой послеоперационных осложнений 36%. При анализе авторы отметили, что гипотензия перед второй эндоскопией и язва размером более 2 см достоверно коррелировали с неудачей эндоскопии. Смертность у пациентов, перенесших повторную эндоскопию, составила 10%, что существенно не отличалось от пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу повторного кровотечения.Важно отметить, что 4 из 5 случаев смерти в группе повторной эндоскопии произошли среди тех, кто подвергался хирургической терапии по поводу стойкого кровотечения. В то время как вторая терапевтическая эндоскопия может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве, четверть из этих пациентов потерпят неудачу, что приведет к необходимости экстренной операции со значительным количеством осложнений. Любопытно, что хотя авторы оценивали наличие инфекции HP при индексной эндоскопии (с помощью теста CLO), никаких результатов не сообщалось.
Признание того, что инфекция HP вносит значительный вклад в этиологию и сохранение неосложненной язвенной болезни, поставило под сомнение ее роль в алгоритме лечения пациентов со значительным кровотечением из желудочно-кишечного тракта.В частности, может ли терапия, направленная на ликвидацию инфекции HP, дополнить терапевтическую эндоскопию и уменьшить количество пациентов, которым требуется операция по поводу кровотечения? Остается вопрос: может ли раннее лечение инфекции HP, если таковая имеется, предотвратить хирургическое вмешательство у пациентов с массивным кровотечением? Очевидно, что необходима быстрая диагностика инфекции HP. Методы диагностики инфекции HP, такие как серологическое тестирование и гистологический анализ, требуют нескольких дней для подтверждения. Доступны только 2 теста для быстрой оценки инфекции HP, тест CLO (экспресс-уреаза) и анализ дыхания на углерод-14 мочевину.Анализ дыхания не всегда доступен во многих учреждениях; Кроме того, данные свидетельствуют о том, что у тех, кто подвергается эндоскопии по поводу активного кровотечения, тест CLO не обладает чувствительностью со значительным количеством ложноотрицательных результатов. Ли и др. 65 проанализировали диагноз инфекции HP у 55 пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки и сравнили результаты с 69 пациентами с неосложненными язвами. Были использованы различные диагностические методы для оценки инфекции HP, включая тест CLO, серологический анализ, микробиологическую и гистологическую оценку.Частота ложноотрицательных результатов теста CLO была значительно выше у пациентов с кровоточащими язвами по сравнению с пациентами без них (18,2% против 1,4%; P <0,05). Они также отметили, что у пациентов с кровоточащими язвами частота инфицирования HP была значительно ниже, чем у пациентов с неосложненным заболеванием (72,7% против 92,8%; P <0,05). Эти данные позволяют предположить, что в отсутствие анализа дыхания быстрый и надежный метод диагностики инфекции HP у пациентов с кровоточащими язвами отсутствует. Кроме того, как будет описано ниже, инфекция HP менее распространена у людей с кровоточащими язвами.
В 2 ранних исследованиях, разработанных и последовательно опубликованных схожим образом, Rokkas et al 66 и Jaspersen et al 67 изучили влияние эрадикации HP у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванным язвенной болезнью. Наличие инфекции HP в обоих исследованиях оценивали с помощью теста CLO и гистологической оценки. Около 80 пациентов с кровоточащими язвами и активной инфекцией HP были рандомизированы для лечения инфекции HP по сравнению с одними антацидами.Ни в одном из исследований не сообщалось, какой процент пациентов с кровоточащими язвами имел инфекцию HP. Уровни гемоглобина (9-10 г / дл) и потребности в переливании крови (2 ЕД) при поступлении в больницу были скромными, предполагая, что эта популяция обычно не оценивается для хирургического вмешательства. Только 5 из 51 пациента в исследовании Jaspersen et al. Потребовалось переливание крови, а пациенты с активно кровоточащими язвами были исключены из анализа. Неясно, проходил ли какой-либо пациент в исследовании Rokkas et al. Терапевтическую эндоскопию, и о количестве пациентов, нуждающихся в переливании, не сообщалось.Хотя в этих исследованиях устранение инфекции HP было эффективным в предотвращении рецидивов язв, трудно экстраполировать эти результаты на популяцию с массивным кровотечением, с которым чаще всего сталкивается хирург.
Из нескольких отчетов становится ясно, что частота инфицирования HP в хирургической когорте со значительным кровотечением намного ниже, от 39,1% до 55%, чем в группе пациентов с неосложненными язвами или незначительными кровотечениями. 54 , 65 , 68 , 69 Данные Университета Теннесси, Мемфис, показывают, что в отличие от других популяций HP-инфекция встречается еще реже с возрастом у людей с массивным кровотечением. 69 Кроме того, это снижение инфицирования среди пожилых людей нельзя было объяснить чрезмерным приемом НПВП, поскольку их использование было одинаковым для людей с инфекцией HP и без нее. В этой серии только у 2 из 39 пациентов, которым в конечном итоге была сделана операция по поводу кровоточащей язвы, были выполнены биопсии для оценки наличия инфекции HP, скорее всего, из-за значительного кровотечения и экстренного характера процедуры. Кроме того, половине этих пациентов потребовалась экстренная операция, прежде чем можно было поставить диагноз инфекции HP.В этом исследовании всем пациентам была проведена формальная противоязвенная процедура, при этом ни у одного пациента не было повторного кровотечения. Послеоперационная заболеваемость и летальность составили 17,9% и 5,1% соответственно.
Таким образом, в условиях неотложной помощи со значительным кровотечением быстрая диагностика инфекции HP часто невозможна. Многим пациентам требуется экстренная операция, которая не позволяет попытаться диагностировать инфекцию HP. Хирургия предлагает самый низкий риск повторного кровотечения по сравнению с повторной терапевтической эндоскопией.Однако в этой когорте пациентов с массивным кровотечением заболеваемость остается значительной.
Частота инфицирования HP у пациентов со значительным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванным язвенной болезнью, значительно ниже, чем у пациентов с неосложненными язвами или незначительными кровотечениями. Нет данных, подтверждающих отсрочку хирургического вмешательства для лечения инфекции HP, и можно ожидать, что такая задержка может быть связана с увеличением заболеваемости и смертности в этой популяции со значительными потребностями в переливании крови.Эмпирическое лечение инфекции HP в этой когорте не играет никакой роли, поскольку частота инфицирования существенно снижается. Если инфекции HP нет, этиология язвенной болезни в этой популяции неизвестна, но может быть связана с гиперсекрецией кислоты. Таким образом, если необходимо хирургическое вмешательство, следует настоятельно рассмотреть возможность окончательной процедуры снижения кислотности. В отличие от аргументов других, выполнение менее радикальной операции перед лицом массивного кровотечения с заведомо более низкой частотой инфицирования HP может подвергнуть до 50% этой популяции риску повторного кровотечения. 57 , 70
Обструкция выхода из желудка
Доброкачественные GOO, вторичные по отношению к язвенной болезни, остаются распространенными и составляют примерно от 5% до 8% осложнений, связанных с язвой. Обструкция требует операции примерно у 2000 пациентов в год в США. 71 -73 Патофизиологически стеноз пилорического канала приводит к застою, который повышает pH желудочного сока, что приводит к выраженному высвобождению гастрина и избыточной продукции кислоты.Это усугубляется значительным вздутием живота, что еще больше увеличивает выброс гастрина. Комбинация усугубляет продолжающееся производство кислоты, что приводит к возникновению «порочного круга». Заболеваемость HP-инфекцией в этой когорте до недавнего времени не была четко определена и по-прежнему страдает небольшими цифрами для анализа. Однако наше понимание его роли в отношении тех, у кого есть GOO, улучшается. Совсем недавно терапия GOO была сосредоточена на двух подходах: оперативном и неоперативном. Хирургическое вмешательство, направленное на формальную кислотоснижающую процедуру, исторически было основой терапии с неизменно хорошими результатами и низкой сопутствующей заболеваемостью и смертностью. 72 , 74 -78 Неоперативное лечение включает пневматическое расширение с лечением или без лечения, направленного на инфекцию HP. Во многих случаях пневматическая дилатация используется в первую очередь, а часто и неоднократно, прежде чем рассматривать возможность направления к хирургическому вмешательству. 79 -83
О расширении привратника при доброкачественной пептической стриктуре впервые сообщили в 1982 году, и он продолжает использоваться, часто в качестве первичной терапии. 84 Однако его использование страдает из-за отсутствия опубликованных данных, особенно в отношении долгосрочного улучшения симптомов.В ранних исследованиях основное внимание уделялось выполнимости, безопасности и краткосрочным результатам этого метода. 85 -87 Исследования с более длительным периодом наблюдения дали противоречивые результаты. При среднем сроке наблюдения 23 месяца Perng et al. 79 отметили стойкое симптоматическое улучшение у 28 из 42 пациентов, получавших лечение с помощью дилатации привратника. DiSario et al., , 82, сообщили о стойком облегчении у 24 из 30 пациентов, но у 7 потребовались повторные сеансы дилатации. Kuwada and Alexander 81 сообщили о самом длительном последующем наблюдении на сегодняшний день, в среднем 45 месяцев.В их серии у 16 из 19 пациентов, первоначально успешно пролеченных с помощью дилатации привратника, наблюдались рецидивы симптомов в среднем через 9 месяцев после процедуры индексации. Точно так же Lau et al. 80 отметили рецидив обструкции у 18 из 41 пациента в среднем через 39 месяцев. Эти данные позволяют предположить, что расширение привратника может предложить отличное начальное облегчение симптомов. Однако можно ожидать неприемлемо высокого уровня рецидивов среди этой популяции. Конечно, длительное использование антацидов — необходимое дополнение, которое будет стоить дорого в течение всей жизни молодого пациента.Однако влияние антацидов на предотвращение повторных ГЭ остается под вопросом. В исследовании, проведенном в Университете Теннесси, у 3 пациентов была успешно выполнена дилатация привратника с последующей антацидной терапией. 72 У всех 3 пациентов в конечном итоге развился рестеноз, и им было выполнено хирургическое вмешательство. Подобные результаты были отмечены Ламом 88 в последующем исследовании. Заболеваемость в виде перфорации отмечалась у 0–6% пациентов, перенесших эту процедуру, что потребовало экстренной операции, и до настоящего времени не было зарегистрировано летальных исходов. 69 , 72 Следует также учитывать хирургические последствия в случае неудачной дилатации привратника. Обработка сложной культи двенадцатиперстной кишки может быть более проблематичной из-за выраженного фиброза в результате 1 или более предшествующих пневматических дилатаций. Кроме того, неудавшаяся дилатация привратника может привести к дальнейшей потере веса и пациенту с высоким риском хирургического вмешательства из-за истощения питательных веществ.
Удивительно, но, несмотря на эти недавние сообщения об использовании дилатации привратника у пациентов с доброкачественным GOO, частота инфекции HP в этой когорте оценивалась нечасто.Таким образом, его потенциальная роль в формировании рецидивной стриктуры у пациентов с изначально успешной дилатацией привратника неизвестна. Кроме того, о влиянии его ликвидации на неоперативное лечение доброкачественной пептической стриктуры можно только предполагать. Только у 19 из 42 пациентов в серии расширений привратника, о которых сообщали Perng et al. 79 , была проведена параллельная биопсия по поводу инфекции HP. Из этих 19 пациентов только 11 (57%) дали положительный результат на инфекцию HP. Пятеро из этих 11 пациентов прошли курс лечения от HP-инфекции после расширения привратника, и все 5 остались бессимптомными при среднем периоде наблюдения 15 месяцев.Еще 5 из этих 11 пациентов с положительным результатом теста на HP-инфекцию в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство. К сожалению, неясно, лечились ли эти пациенты от инфекции HP или нет. Гибсон и др. 72 сообщили о частоте инфицирования HP только 33% у 24 пациентов, перенесших операцию по поводу GOO. В этой серии 2 из 5 пациентов, получавших до операции пневматическую дилатацию, дали положительный результат на инфекцию HP, хотя ни один из них не получил лечения. Как отмечалось ранее, в трех других случаях расширение привратника не удалось, несмотря на одновременное применение антацидной терапии.Очень ограниченные данные позволяют предположить, что лечение активной HP-инфекции является важным дополнением к расширению привратника, если необходимо избежать хирургического вмешательства. В серии из 19 пациентов, о которых сообщил Лам, 88 9 (47%) имели активную инфекцию HP. Шесть из этих 9 пациентов получали как противомикробную терапию, направленную на инфекцию HP, так и одновременную дилатацию. У этих 6 пациентов не было отмечено рецидивов непроходимости в среднем через 16 месяцев.
В отчетах о случаях отмечалось полное устранение симптоматической и эндоскопической обструкции выходного отверстия с помощью медикаментозного лечения, направленного на инфекцию HP, без одновременного расширения привратника. 89 Однако ни одна большая серия не подтвердила этот вид терапии. В серии, проведенной Гибсоном и соавторами, 72 3 пациента получали только инфекционную терапию HP без дилатации, и это не помогло избежать операции. Хотя медикаментозное лечение может искоренить острый воспалительный процесс, его успех в разрешении хронического фиброзного процесса, отмеченного хирургами во время оперативного вмешательства, может показаться сомнительным.
Хирургия доброкачественного GOO остается важным методом лечения либо в качестве начальной терапии, либо после неудачной дилатации привратника.Варианты лечения включают высокоселективную ваготомию с некоторыми видами пилоропластики, туловищную ваготомию с гастроэнтеростомией или туловищную ваготомию с антрэктомией. Все были зарегистрированы с хорошими результатами. 72 , 74 -78 Хотя ваготомия и антрэктомия могут предложить самый низкий уровень рецидивов язвы, другие методы остаются важными, особенно при значительном рубцевании двенадцатиперстной кишки. Краткосрочная и долгосрочная заболеваемость в отчетных сериях была редкой. Симптоматический контроль после хирургического вмешательства остается невыполненным.В серии, проведенной Гибсоном и соавторами, 72 все, кроме 1 из 16 пациентов, длительно наблюдавшихся после операции, сообщили о симптомах I или II степени по Visick (улучшение по сравнению с Visick IV), и ни одному пациенту не потребовалось лечение антацидами.
Неоперативное ведение доброкачественного GOO затруднено из-за отсутствия данных долгосрочного наблюдения. Заболеваемость HP-инфекцией в этой популяции, по-видимому, значительно ниже, чем в популяциях с неосложненными язвами, и даже реже, чем у пациентов с перфорированными или массивно кровоточащими язвами.У пациентов с GOO и активной HP-инфекцией расширение привратника в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на HP-инфекцию, кажется разумным, но следует признать, что пока нет существенных данных, подтверждающих этот способ терапии. У пациентов с отрицательным результатом теста на инфекцию HP долгосрочный успех дилатации привратника, как сообщается в литературе, остается неудовлетворительным, особенно при отсутствии постоянного приема антацидов. Хирургическое лечение этого осложнения язвы по-прежнему обеспечивает окончательное и прочное облегчение симптомов у этой популяции пациентов.
Для корреспонденции: Стивен Берман, доктор медицины, хирургический факультет, Центр медицинских наук Университета Теннесси, Мемфис, 956 Court Ave, Suite G218, Memphis, TN 38163 ([email protected]).
Принята к публикации : 17 декабря 2003 г.
1.Швезингер WHPage CPSirinek KR и другие. Операции при язвенной болезни: парадигма утрачена. J Gastrointest Surg 2001; 5438-443PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Кристенсен ABousfield RChristiansen J Заболеваемость перфорированными и кровоточащими пептическими язвами до и после введения антагонистов h3-рецепторов. Ann Surg 1988; 2074-6PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Lau JYSung JJYLam Y и другие. Повторное эндоскопическое лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. N Engl J Med 1999; 340751-756PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Сутенер WBoeckl Ойнерман M и другие. Неотложная эндоскопия: основа для терапевтических решений при лечении тяжелых гастродуоденальных кровотечений. World J Surg 1989; 13592-597PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Уильямс РАВартаны ADavis IP и другие. Влияние эндоскопической терапии на исход операции по поводу кровоточащей язвенной болезни. Am J Surg 1993; 166712-715PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Waisbren SJModlin IMLester R Dragstedt и его роль в развитии терапевтической ваготомии в США. Am J Surg 1994; 167344-359PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Farmer DSmithwick R Гемигастрэктомия в сочетании с резекцией блуждающих нервов. N Engl J Med 1952; 2471017-1022PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Эдвардс LWHerrington JL Эффективность 40% гастрэктомии в сочетании с ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1957; 41346-348PubMedGoogle Scholar9.Warren JR Неопознанные изогнутые бациллы на эпителии желудка при активном хроническом гастрите [письмо]. Ланцет 1983; 11273PubMedGoogle Scholar10.Marshall B Неопознанные изогнутые бациллы на эпителии желудка при активном хроническом гастрите [письмо]. Ланцет 1983; 11273-1275PubMedGoogle Scholar14.Graham DY Helicobacter pylori : эпидемиология и роль при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6105-113PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Parsonnet Дж. Шмуэли Хэггерти T Фекальное и оральное выделение Helicobacter pylori от здоровых инфицированных взрослых. JAMA 1999; 2822240-2245PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Calam J Helicobacter pylori , кислота и гастрин. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7310-317PubMedGoogle Scholar17.Peterson WLBarnett CCEvans Диджей и другие. Секреция кислоты и сывороточный гастрин у здоровых субъектов и пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки: роль Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1993; 882038-2043PubMedGoogle Scholar18.Levi SBeardshall KSwift я и другие.Antral Helicobacter pylori , гипергастринемия и язвы двенадцатиперстной кишки: эффект искоренения организма. BMJ 1989; 29-1505PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Harris AWGummett П.А.Мисевич JJ и другие. Ликвидация Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки снижает базальный и пиковый выход кислоты на высвобождающий гастрин пептид и пентагастрин. Gut 1996; 38663-667PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Грэм DYOsato MS H.pylori в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки: взаимодействие между кислотной нагрузкой двенадцатиперстной кишки, желчью и H. pylori. Am J Gastroenterol 2000; 9587-91PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Шиотани AGraham Д.Ю. Патогенез и терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Med Clin North Am 2002; 861447-1466PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Габриэль SEJaakkimainen LBombardier C Риски серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с применением нестероидных противовоспалительных препаратов: метаанализ. Ann Intern Med 1991; 115787-796PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Фельдман MCryer BMallet D и другие. Роль инфекции Helicobacter pylori в гастродуоденальном повреждении и синтезе простагландинов во время длительной / низкой терапии аспирином: проспективное плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование. Am J Gastroenterol 2001; 961751-1757PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Laine LSloane RFerretti M и другие.Рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо, этодолака и напроксена в отношении поражения желудочно-кишечного тракта и продукции простагландинов. Gastrointest Endosc 1995; 42428- 433PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Грэм DY Нестероидные противовоспалительные препараты, Helicobacter pylori и язвы: где мы находимся. Am J Gastroenterol 1996;Не позволяйте язве разрастаться, вам нужна операция
Несколько недель назад мне позвонил друг и пожаловался на боль в животе, которая длилась несколько дней. Его первой мыслью было, что это, вероятно, газ, но у меня возникли подозрения, потому что боль была постоянной. Конечно, через несколько дней после того, как он позвонил мне, он пошел к своему врачу, который диагностировал боль как язвенную болезнь.
Язвы могут поражать как мужчин, так и женщин и могут возникать в любом возрасте, но некоторые исследования показали, что язвы чаще всего поражают мужчин в возрасте от 25 до 50 лет.
Некоторые исследователи сегодня наблюдают больше язв у мужчин, чем в прошлом, и можно предположить, что их причиной является хроническое употребление аспирина. Важно знать о предупреждающих признаках язвы, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения, потому что оставлять язву без лечения может быть неудобно, если не совсем опасно.
*
Есть несколько видов язв.Те, что возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке (первая часть тонкой кишки, ведущая от желудка), называются пептическими язвами; те, которые возникают прямо в желудке, называются язвами желудка; а язвы, возникающие только в двенадцатиперстной кишке, называются язвами двенадцатиперстной кишки.
Самый распространенный вид язв — язвенная болезнь желудка. Язвы возникают, когда защитная оболочка желудка или тонкого кишечника разрушается из-за избытка желудочной кислоты. На подкладке образуется язвочка или поражение, которые, если их не лечить, могут привести к усилению боли и кровотечению.
Некоторые общие начальные симптомы включают жгучую или грызущую боль в животе или нижней части груди, ощущение вздутия живота после еды, тошноту и рвоту, а также запор.
Часто боль не уменьшается простым приемом безрецептурных антацидов, таких как Ролаидс или Миланта. Если после самолечения симптомы длятся несколько дней, важно обратиться к врачу. Кроме того, если симптомы возвращаются после лечения под наблюдением врача, вам обязательно нужно вернуться к врачу.
Многие мужчины будут продолжать игнорировать симптомы, надеясь, что они просто исчезнут. Но это решение могло быть опасным. Поскольку слизистая оболочка желудка продолжает разрушаться, может возникнуть кровотечение. Также, если язва полностью разъедает стенку желудка — это перфорированная язва — может возникнуть тяжелая инфекция, и это потребует неотложной операции.
*
Однако еще не определено, что именно вызывает язвы, поэтому следует помнить о нескольких факторах риска. Исследования показали, что курение увеличивает риск язвы; он также может усугубить симптомы язвы, если она у вас уже есть.Кроме того, хроническое употребление аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как ибупрофен или напроксен) подвергает вас риску развития язв, поскольку эти лекарства раздражают слизистую оболочку желудка и могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение.
Другие факторы риска включают наличие язв в семейном анамнезе. Некоторые специалисты в области здравоохранения считают, что ведение стрессового образа жизни может способствовать этому.
Раньше язвы лечили простым изменением диеты, которая состояла в основном из мягкой, не острой пищи.Идея заключалась в том, чтобы уменьшить выработку кислоты, избегая продуктов, вызывающих симптомы. Более поздние исследования показали, что диета, хотя и связана с ухудшением симптомов, не обязательно вызывает язвы. При раннем выявлении язвы можно лечить антацидами, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока и позволяют язве зажить.
Ваш врач определит наилучшую схему лечения вашего состояния. В тяжелых случаях перфорированных язв или кровоточащих язв хирургическое вмешательство является единственным вариантом восстановления стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.Если бактерия H. pylori является причиной язвы, будут назначены антибиотики.
Кристл И. Булуран имеет ученую степень в Школе общественного здравоохранения Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и работает лабораторным исследователем в Лос-Анджелесе.
Пептические язвы — Новости здоровья потребителей
Что такое язвенная болезнь?
Пищеварительные соки, которые сбиваются в нашем желудке, отлично подходят для растворения обеда, но они также могут нанести вред нашему организму. При определенных обстоятельствах отвар кислоты и ферментов может разъедать слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки (верхнюю часть тонкой кишки), создавая открытую рану, которую обычно называют язвенной болезнью.Оценки разнятся, но правительственные источники говорят, что примерно у 1 из 8 американцев в какой-то момент разовьется язва.
Каковы симптомы язвенной болезни?
Многие люди с язвой никогда не замечают никаких симптомов. Остальные обычно ощущают грызущую, жгучую боль в животе, которая приходит и уходит. Другие симптомы могут включать потерю веса, вздутие живота, тошноту, рвоту и плохой аппетит.
Симптомы также различаются в зависимости от типа язвы. Если, например, образуется язва в двенадцатиперстной кишке, боль обычно возникает между приемами пищи и проходит после нескольких укусов еды или стакана молока.Но если язва желудка, дискомфорт обычно усиливается во время еды. Оба вида язв также могут вызывать тошноту и потерю аппетита.
Хотя большинство язв безвредны, некоторые из них могут вызвать серьезные осложнения, особенно у пожилых людей. Некоторые язвы кровоточат медленно и неуклонно, что приводит к усталости или анемии. В тяжелых случаях язва может прорвать (перфорировать) стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, что является потенциально опасной для жизни проблемой, требующей немедленного хирургического вмешательства.Язва может также проникнуть в поджелудочную железу и вызвать резкую, «ноющую» боль, отдающуюся в спину.
Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов: жжение или резкая, внезапная, продолжительная боль в желудке; кровянистый или черный стул; рвота с кровью или похожая на кофейную гущу; и острая, сильная боль, которая распространяется на спину и не поддается лечению обезболивающими или лекарствами от язвы. Это может сигнализировать о серьезной и даже опасной для жизни чрезвычайной ситуации, например о внутреннем кровотечении, непроходимости или прободной язве.
Что вызывает язвы?
В течение многих лет врачи не имели ни малейшего представления о том, что может вызвать проблему. Многие считали, что они были вызваны острой пищей, алкоголем или стрессом — теории, которые с тех пор опровергаются. (Ученые по-прежнему считают, что стресс или алкоголь могут усугубить язвы, но не вызывают их.) Недавние открытия показали, что два фактора вызывают почти все язвы: инфекция общей бактерией под названием Helicobacter pylori и употребление аспирин, ибупрофен и аналогичные обезболивающие, называемые нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП).
Еще в 1980-х годах идея о том, что бактерии могут вызывать язвы, казалась смехотворной. Но два австралийских ученых — Барри Маршалл и Робин Уоррен — были настолько убеждены, что бактерии H. pylori вызывают язву желудка, что Маршалл фактически проглотил чайную ложку микробов H. pylori , чтобы доказать свою точку зрения. На следующий день он проснулся с явными симптомами гастрита (воспаление желудка), которые ему наконец удалось вылечить с помощью антибиотиков.
Сегодня около 90 процентов всех язв двенадцатиперстной кишки и 70 процентов язв желудка вызваны H.pylori , по данным Mayo Clinic. H. pylori устанавливает лагерь в защитной слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, выделяя фермент, который нейтрализует любую желудочную кислоту, которая еще успевает добраться до него. Оказавшись там, спиралевидная бактерия вызывает серию событий, которые приводят к развитию язвы. Помимо прочего, он ослабляет защитную слизь, проникая вниз в слизистую оболочку желудка, где может вызвать инфекции. Люди, являющиеся носителями H. pylori , также производят больше кислоты, чем обычно, возможно, достаточно, чтобы преодолеть естественную защиту организма.
Инфекция H. pylori чрезвычайно распространена, но по какой-то причине у большинства людей, являющихся носителями этого микроба, никогда не появляются язвы. Возможно, язвы вызывают только определенные штаммы насекомых или что некоторые желудки просто более чувствительны к инфекции.
Другой основной источник язв — это класс лекарств, называемых НПВП, который включает аспирин, ибупрофен, напроксен натрия и другие распространенные болеутоляющие средства. Некоторые люди могут без проблем принимать эти лекарства в течение многих лет, но у других могут развиться язвы всего лишь от нескольких таблеток.Лекарства повреждают защитную оболочку пищеварительной системы, а также препятствуют заживлению, замедляя приток крови к желудку.
Язвы, вызванные НПВП, часто вызывают небольшой дискомфорт и обычно проходят, если прием НПВП прекращается или уменьшается. У пожилых людей и курильщиков эти язвы более болезненны и заживают медленнее. И хотя большинство побочных эффектов незначительны, кровотечение желудка и другие травмы, вызванные НПВП, вызывают 100000 госпитализаций в год и являются 15-й по частоте причиной смерти в стране, согласно отчету Postgraduate Medicine.
Что я могу сделать, чтобы облегчить боль?
Прежде всего, проконсультируйтесь с врачом. Если НПВП вызывают у вас язву, он или она может посоветовать вам перейти на другое обезболивающее (например, ацетаминофен, активный ингредиент тайленола). Вам нужно будет внимательно прочитать этикетки. НПВП могут появляться в таблетках от несварения желудка и в других местах, о которых вы, возможно, не ожидали. (Если вы обычно пьете три или более стакана алкоголя в день, посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать тайленол; вы можете быть уязвимы к повреждению печени.) Ваш врач может также назначить различные лекарства, в том числе ингибитор протонной помпы, препарат, который блокирует фермент в стенке желудка, вырабатывающий кислоту.
Если вы курите, вам следует бросить курить немедленно. У курящих людей чаще возникают язвы, и их язвы заживают медленнее. Также может помочь отказ от чрезмерного употребления алкоголя. Хотя алкоголь сам по себе не вызывает язв, он может раздражать слизистую оболочку желудка и препятствовать заживлению существующих язв. Когда возникает боль, одна или две таблетки антацида обычно приносят быстрое облегчение.Но если боль возвращается, вам понадобится помощь врача, чтобы разобраться в корне проблемы.
Чем может помочь мой врач?
Большинство людей с язвой не найдут долгосрочного облегчения, пока не избавятся от H. pylori . Если анализы покажут, что вы являетесь носителем микроба, ваш врач, вероятно, назначит вам антибиотики вместе с лекарствами, подавляющими выработку кислоты в желудке. Антибиотики не ускорят заживление существующей язвы, но помогут предотвратить обострения в будущем.
Иногда антибиотиков и других лекарств недостаточно. В тяжелых случаях врачу может потребоваться операция, чтобы снизить выработку кислоты в желудке.
Но для большинства пациентов избавления от бактерий достаточно, чтобы избавиться от язв. По данным Национального института здоровья, две недели тройной терапии (лечение двумя антибиотиками и либо блокатором кислоты, либо щитком, выстилающим слизистую оболочку желудка) обычно предотвращают повторное появление язв.
Список литературы
Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы H.pylori и пептические язвы. Апрель 2010 г. www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/hpylori/hpylori.htm
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Helicobacter Pylori и язвенная болезнь. Сентябрь 2005 г. http://www.cdc.gov/ulcer/
Клиника Мэйо. Язвенная болезнь. Январь 2009 г. http://www.mayoclinic.com/health/peptic-ulcer/DS00242
Американский колледж гастроэнтерологии. Опасность аспирина и НПВП. http: // www.acg.gi.org/patients/women/asprin.asp
Язва желудка — Обзор — HSE.ie
Язвы желудка (язвы желудка) — это открытые язвы, которые образуются на слизистой оболочке желудка.
Язвы также могут возникать в части кишечника за пределами желудка. Это язвы двенадцатиперстной кишки.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки иногда называют пептическими язвами.
Симптомы язвы желудка
Самый частый симптом язвы желудка — жжение или тупая, постоянная боль в центре живота (животе).
Язвы желудка не всегда болезненны.
У некоторых людей могут быть другие симптомы, такие как несварение желудка, изжога и плохое самочувствие.
Обратитесь к терапевту, если вы подозреваете, что у вас язва желудка.
Подробнее о симптомах язвы желудка
Люди, страдающие язвой желудка
Язвы желудка могут поражать людей любого возраста, включая детей. Но в основном люди в возрасте 60 лет и старше. Язвы желудка поражают мужчин больше, чем женщин.
Лечение язвы желудка
Лечение будет зависеть от того, что вызвало язву.Большинство язв желудка заживает через месяц или два.
Ваш терапевт обычно прописывает лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП). Это снижает количество вырабатываемой желудком кислоты, чтобы язва могла зажить сама.
Если язва вызвана инфекцией H. pylori, ваш терапевт пропишет вам антибиотики. Это должно убить бактерии и остановить повторное появление язвы.
Если использование НПВП вызывает язву, ваш терапевт пропишет ИПП. Они могут порекомендовать лекарства, альтернативные НПВП, например парацетамол.
Язвы желудка могут вернуться после лечения.
Подробнее о лечении язвы желудка
Осложнения язвы желудка
Осложнения язвы желудка случаются редко. Но они могут быть очень серьезными и опасными для жизни.
К основным осложнениям относятся:
- кровотечение на месте язвы
- слизистая оболочка желудка на месте раскрытия язвы (перфорация)
- язва, блокирующая движение пищи по пищеварительной системе (обструкция желудка)
Подробнее об осложнениях язвы желудка
.