Причины желудочного кровотечения: Желудочное кровотечение — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Содержание

Фармакологические вмешательства для профилактики и лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных

Вопрос обзора
Оценить, как различные лекарства для снижения кислотности желудка (ингибиторы протонного насоса, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, антациды) или для защиты слизистой оболочки желудка (соли сукральфата или висмута), применяемые у недоношенных и доношенных младенцев, помогают предотвращать или лечить кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, уменьшить страдания от других заболеваний и смертность.

Актуальность
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта распространены у больных новорожденных, поступающих в отделение интенсивной терапии новорожденных. Это может быть связано с рефлюксом молока (гастроэзофагеальный рефлюкс) или аллергией на молочные белки. Общие симптомы включают рвоту содержимым, которое может быть окрашено кровью или похожим на «кофейную гущу»; и черный, дегтеобразный стул. Если такие состояния возникают в целом у здоровых новорожденных, они, как правило, легкие и разрешаются самостоятельно. Однако, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть тяжелыми, особенно если они связаны с другими сопутствующими состояниями.

Характеристика исследований
Мы включили в обзор 27 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Поиск актуален на 12 июля 2018 года.

Основные результаты
Мы обнаружили 11 клинических испытаний с участием 818 новорожденных. Не было испытаний с низким риском смещения.

Четыре испытания включали 329 младенцев в отделениях интенсивной терапии новорожденных, и в них применяли антагонист Н2-гистаминовых рецепторов для профилактики кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Эти четыре испытания продемонстрировали снижение частоты случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении антагонистов h3-гистаминовых рецепторов, но изменений в смертности не было.

Такие исходы, как серьезные проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, некротизирующий энтероколит) и инфекции, не были зарегистрированы.

В семи испытаниях с участием 489 младенцев были включены новорожденные с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и в качестве терапии применяли либо антагонист Н2-гистаминовых рецепторов, либо ингибитор протонной помпы. Использование антагониста Н2-гистаминовых рецепторов или ингибитора протонной помпы в контексте лечения было связано с уменьшением длительности кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также продолжающихся кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; однако оно не повлияло на смертность или потребность в переливании крови. Данные о долгосрочном периоде наблюдения не были представлены.

Хотя есть доказательства умеренного качества, что применение ингибитора кислоты желудочного сока снижает частоту и длительность кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных, данных о безопасности их применения в этой популяции недостаточно.

В связи с этим при принятии решения о применении ингибитора кислоты желудочного сока у больных новорожденных следует проявлять осторожность до тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования.

Качество доказательств
Мы оценили качество доказательств касательно профилактики кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта как низкое и умеренное. Мы оценили качество доказательств касательно лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта как низкое и очень низкое.

Редкие причины желудочно-кишечного кровотечения | КРЕМЛЕВСКАЯ МЕДИЦИНАклинический вестник

Аннотация

Желудочно-кишечные кровотечения представляют собой осложнения различных заболеваний, общей чертой для которых является кровотечение в полость пищеварительного тракта с последующим дефицитом объема циркулирую- щей крови. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта – грозный симптом, который требует экстренной диагности- ки и лечебных мероприятий. Gastro-intestinal bleedings are complications of various diseases. Their common feature is blood leakage into the cavities of gastro-intestinal tract what leads to the deficit of circulating blood. Gastro-intestinal bleedings is a very serious symptoms which needs urgent diagnostics and cure.

Литература

1. Степанова Е.В., Кешта Р.А., Бохян Б.Ю. и др. Экс-
прессия с-Kit в саркомах мягких тканей: перспективы ис-
пользования Гливек. Российский биотерапевтический
журнал. 2002; 4 (1): 21–3.
2. Стромальные опухоли желудочно-кишечного трак-
та (GIST): Клиническая монография. Тверь: ООО «Изда-
тельство «Триада», 2006. 40 с.
3. Щёголев А.И., Дубова Е.А., Щёголева Н.Н., Мишнёв
О.Д. Эндокринные опухоли поджелудочной железы. М.: Ти-
пография Россельхозакадемия, 2007. 68 с.

4. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ди-
агностика, лечение): Практические рекомендации. М., 2008. 53 с.
5. Demetri G., Benjamin R., Blanke C.D. et al. NCCN до-
клад: оптимальная терапия пациентов с гастроинтести-
нальными стромальными опухолями (GIST) – расширение
и усовершенствование NCCN клинических рекомендаций.
JNCCN. 2004; 2 (Suppl. 1): 1–26.
6. Miettinen M., Lasota J. «Gastrointestinal stromal
tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis,
and differential diagnosis». Arch. Pathol. Lab. Med. 2006; 130
(10): 1466–1478.
7. Cassier P.A., Dufresne A., Blay J.Y. Controversies in the
Adjuvant Treatment of Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST)
with Imatinib ASCO Educational Book, 2008.
8. Raut, Chandrajit and Dematteo, Ronald (March 2008).
«Evidence-Guided Surgical Management of GIST: Beyond a
Simple Case of Benign and Malignant». Ann. Surg. Onc.; 15
(5): 1542.
9. Dirnhofer S., Leyvraz S. Current standarts and progress
in understanding and treatment of GIST.
Swissmedkly. 2009;
139 (7–8): 90–102.
10. Casali P.G., Blay J-Y., on behalf of the ESMO/
CONTICANET/EUROBONET. «Gastrointestinal stromal
tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up». Annals of Oncology. 2010; 21(Suppl
5): v98–v102.
11. Kelly L., Bryan K., Kim S.Y., Janeway K.A., Killian
J.K., Schildhaus H.U., Miettinen M., Helman L., Meltzer
P.S., van de Rijn M., Debiec-Rychter M., O’Sullivan M.
(2013). «Post-Transcriptional Dysregulation by miRNAs Is
Implicated in the Pathogenesis of Gastrointestinal Stromal
Tumor [GIST]».
12. Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Бо-
лезнь Дьелафуа-редкая причина рецидивирующих кровоте-
чений. Вестник хирургии. 1986; 5: 67-69.
13. Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника. Дисс.
… д-ра. мед. наук. М., 1997.
14. Королев М.П., Волерт Т. А. Лечебная тактика при
синдроме Дьелафуа.Научно-практическая ежегодная кон-
ференция Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. СПб.
2001. 104-107.
15. Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvarcel apper
gastrointenstinal bleeding. Endoscopy. 2002; 34(2): 111-118.
16. Черепянцев Д.П. Этиопатогенез, диагностика и
лечение язвенных кровотечений. Журнал Эндоскопия. 2012;
2: 25-33.
17. Кочуков В.П. и соавт. Редкая причина желудочно-
кишечного кровотечения (язва Дьелафуа- Dieulafous
disease). Вестник Медси. 2012; 17: 74-78.
18. http://omr.by/sites/default/files/struktura/16_GIST.
pdf.
19. https://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроинтестиналь-
ная_стромальная_опухоль.
20. http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/24.pdf.
21. http://health-ua.com/pics/pdf/O_2010_2/29.pdf.
22. http://www.gastro-j.ru/files/s8_1285710558.pdf.
23.
http://dspace.nbuv.gov.ua/bitstream/
handle/123456789/19757/289.pdf?sequence1.
24. http://umedp.ru/articles/onko_3_2012/stromalnaya_
opukhol_zheludochnokishechnogo_trakta.html

Оценка кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Дифференциальная диагностика симптомов

Желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (ВЖКК) характеризуется потерей крови в ЖКТ, источник которого находится выше связки Трейца. Острая ВЖКК может проявляться различными способами, с гемодинамическими нарушениями или без них, включая гематемезис, рвоту «кофейной гущей», возврат ярко-красной крови через назогастральный зонд и мелену. Гематохезия (ярко-красная кровь в прямой кишке) редко может возникать у пациентов с чрезвычайно обильным ЖКК из верхних отделов ЖКТ.[1]Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospective characterization of upper gastrointestinal hemorrhage presenting with hematochezia. Am J Gastroenterol.

1997 Feb;92(2):231-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9040197?tool=bestpractice.com [2]Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(12)00198-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22624808?tool=bestpractice.com

Причин много, но в развитых странах кровотечение обычно вторично к язвенной болезни (ЯБ), эрозиям, эзофагиту либо варикозному расширению вен.

ВЖКК ежегодно приводит к более 250 000 госпитализаций в США, со смертностью до 11%.[3]Abougergi MS, Travis AC, Saltzman JR. The in-hospital mortality rate for upper GI hemorrhage has decreased over 2 decades in the United States: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc. 2014 Dec 5;81(4):882-8.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25484324?tool=bestpractice.com [4]Rosenstock SJ, Møller MH, Larsson H, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1449-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23732464?tool=bestpractice.com В Великобритании на ВЖКК ежегодно приходится 70 000 госпитализаций, большая часть из которых не связана с варикозными расширениями вен, а смертность составляет 10%.[5]Jairath V, Desborough MJ. Modern-day management of upper gastrointestinal haemorrhage. Transfus Med. 2015 Dec 28;25(6):351-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26707695?tool=bestpractice.com [6]Siau K, Chapman W, Sharma N, et al. Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for the general physician. J R Coll Physicians Edinb. 2017 Sep;47(3):218-30. http://www.rcpe.ac.uk/sites/default/files/jrcpe_47_3_bhala.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29465096?tool=bestpractice.com Обычно смерть связана с гиповолемическим шоком. Быстрая оценка, гемодинамическая ресусцитация и соответствующие фармакологические и эндоскопические вмешательства являются основой терапии.

Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта

И.В. МАЕВ1, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, А.Ю. ГОНЧАРЕНКО1, к.м.н., доц., Д.Т. ДИЧЕВА1, к.м.н., доц., Д.Н. АНДРЕЕВ1, В.С. ШВЫДКО2, к.м.н., Т.А. БУРАГИНА1,2
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России»


Гастродуоденальные кровотечения могут осложнять различные заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатопанкреатобилиарной системы, и от того, насколько клиницист ориентирован в современных методах диагностики и адекватном выборе тактики лечения, в конченом счете зависит жизнь больного [1].

 
 
По современным данным, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают главенствующее место в структуре всех гастродуоденальных кровотечений и составляют 80–90% случаев [2]. Ежегодная заболеваемость среди взрослого населения составляет от 48 до 160 случаев в год на 100 тыс. человек [3, 4]. Актуальность проблемы подчеркивается уровнем летальности, которая колеблется от 6 до 14%, а в группе пациентов с тяжелым кровотечением достигает 50% [2, 3, 5].

Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ выделяют две большие группы – кровотечения язвенной природы (44–49% случаев) и кровотечения неязвенной природы (51–56% случаев) (табл. 1) [1].

Стоит отметить, что на сегодняшний момент в мире язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7–10% взрослого населения) и занимает второе место после ишемической болезни сердца [6, 7]. В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100 тыс. населения [7, 8].

В последнее время в иностранной литературе нередко отмечается тенденция к снижению распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в странах Западной Европы и Северной Америки, однако этот процесс не коррелирует с частотой язвенных кровотечений [3, 5]. При этом, несмотря на эффективность современной терапии, число больных с язвенными кровотечениями увеличивается [9]. По данным российских авторов, за последние 8–10 лет количество пациентов с язвенными кровотечениями возросло в 1,5 раза [1].

Представляется, что причины высокой частоты язвенных кровотечений в странах Европы и Северной Америки и России различны. Так, в России высокая частота язвенных кровотечений, скорее всего, связана с низким социальным уровнем населения, что в свою очередь обуславливает высокую распространенность основных факторов риска, таких как курение, инфицированность Helicobacter pylori (H. pylori) и др. [10, 11]. Напротив, в западноевропейской и североамериканской популяции за последние годы стремительно выросло потребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [5]. Прием НПВП повышает риск развития эрозивно-язвенных поражений слизистой  в 3–5 раз, а риск кровотечений и перфораций в 8 раз [12].

Механизм формирования кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлен глубоким язвенным дефектом, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда. Опосредованно наступает истончение и некроз сосудистой стенки, инициируя кровотечение. Так, показано, что источником кровотечения язвенной природы могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра, находившиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительно-деструктивных изменений в стенке пораженного органа. Стоит отметить, что наиболее часто массивные и жизнеугрожающие кровотечения исходят из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих зон [1, 2, 13].

К основным факторам риска кровотечений язвенной природы стоит отнести пожилой возраст, а также прием НПВП, антикоагулянтов и глюкокортикоидов [5]. У мужчин гастродуоденальные кровотечения встречаются в 2,5–3 раза чаще, чем у женщин [3].

Выраженность клинических симптомов отражает индивидуальную реакцию больного на кровопотерю и определяется как интенсивностью и массивностью самого кровотечения, так и исходным состоянием организма, его компенсаторными возможностями. Наиболее яркие клинические проявления наблюдаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% ОЦК в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты–часы) [1]. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку и проявляется гипотонией, тахикардией, мраморностью кожных покровов, снижением центрального венозного давления.

Симптомокомплексы острых гастродуоденальных язвенных кровотечений можно подразделить на общие, характерные для любой кровопотери, и частные, характерные для внутрипросветного кровотечения.

Общие симптомы кровопотери разнообразны и включают в себя резкую общую слабость, головокружение, ощущение потемнения в глазах, сердцебиение, одышку. При массивных кровотечениях в силу нарастающей циркуляторной гипоксии может наступить потеря сознания.

К симптомам, характеризующим внутрипросветное кровотечение, относят рвоту кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена). Считается, что для появления таких характерных признаков внутрипросветного кровотечения необходима потеря около 500 мл излившейся крови. Рвота кровью, как правило, всегда ассоциирована с меленой. Характерным признаком желудочного кровотечения являются рвотные массы в виде кофейной гущи, что определяется образованием хлорида гематина при взаимодействии гемоглобина крови с соляной кислотой желудка. Мелена появляется не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения. Стоит отметить, что при массивном кровотечении (в случае внутрипросветного выделения более 1500 мл крови) не происходит формирование мелены, а из прямой кишки может отмечаться выделение малоизмененной алой крови (гематохезия) [2, 13, 14].

В зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого гастродуоденального кровотечения (табл. 2). Для вычисления ОЦК нередко используют показатель шокового индекса Алговера-Бурри (1967), определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 1,3–1,4 – 30%, при 1,5 и выше – 50% ОЦК и более [2].

В диагностике гастродуоденальных кровотечений большое значение имеют анамнестические данные пациента. С учетом того, что у превалирующего числа пациентов кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни, можно выявить характерные для этого заболевания клинические проявления (наличие «голодных» болей, часто сопровождающихся изжогой, облегчающихся после приема антацидов и ингибиторов протонной помпы (ИПП), нередко носящих сезонный характер) [1, 6, 13].

Инструментальные методы исследования направлены на выявление точной локализации зоны кровотечения. На сегодня ведущим инструментальным методом диагностики гастродуоденального кровотечения является экстренная (неотложная) эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [1–3, 10, 14]. Данный метод дает возможность наиболее точно верифицировать источник и характер кровотечения, а также оценить риск ранних рецидивов. Также эндоскопическая картина лежит в основе классификации активности гастродуоденального язвенного кровотечения (по J.A. Forrest, 1974) [15]. В соответствии с данной классификацией принято выделять активное (Forrest Ia/Ib) и состоявшееся (Forrest II/III) кровотечение (табл. 3). Использование данной классификации позволяет унифицировать описание кровоточащей гастродуоденальной язвы, а значит, избежать разночтений и однозначно трактовать интенсивность кровотечения и его источник. Основываясь на вышеперечисленных показателях, врач-эндоскопист оценивает потенциальную возможность рецидива кровотечения.

Методы консервативного гемостаза направлены на создание условий для формирования, ретракции и организации тромба в просвете кровоточащего сосуда, предотвращение лизиса и дислокации тромба, реализации тканевого репаративного потенциала желудочной и дуоденальной стенки в периульцерозной зоне [16]. В ряде случаев выбирается комбинированный эндоскопический гемостаз, сочетающий инъекционное введение в края язвы адреналина и спирт-новокаиновой смеси с аргоноплазменной коагуляцией или диатермокоагуляцией. Однако успех терапии гастродуоденальных кровотечений заключается в сочетании эндоскопического гемостаза с адекватной медикаментозной терапией, базисными препаратами которой являются антисекреторные средства [2, 10, 14, 16].

Основанием для назначения антисекреторных препаратов, ингибирующих продукцию соляной кислоты является падение активности пепсина или его инактивация при повышении интрагастрального рН >4 ед., что приводит к снижению агрессивных свойств желудочного сока за счет нарушения активации пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода и их повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Помимо этого, в условиях, когда рН (6.0–7.0 ед.), содержимое желудка сдвигается в щелочную сторону, блокируется лизис свежих тромбов, что позволяет обеспечить полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз [17]. В силу этого важным является выбор антисекреторных препаратов, позволяющих обеспечить наиболее длительное защелачивание в полости желудка. К таким антисекреторным средствам относится класс ИПП, при этом использование более старого класса блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов на сегодняшний день не рекомендуется [16, 18].

Основные позиции по применению ИПП в рамках медикаментозной терапии гастродуоденальных кровотечений были регламентированы международным консенсусом по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ в 2010 г. [18].

Согласно положению А8 вышеназванного документа, вполне оправдано инфузионное введение ИПП до проведения первичного эндоскопического осмотра, что снижает частоту необходимости применения эндоскопических методов гемостаза (уровень доказательности 1b) [18]. При этом важно подчеркнуть, что такая тактика ни в коем случае не должна рассматриваться как предлог задержки проведения экстренного эндоскопического исследования [19].

В положении С3 утверждается, что после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначение внутривенного болюса с последующей непрерывной инфузией ИПП. Такая тактика снижает риск повторного кровотечения, а значит и смертность в этой группе пациентов (уровень доказательности 1a) [18].

Согласно крупномасштабному Кохрановскому метаанализу, включившему в себя 5 792 пациента, высокодозная внутривенная терапия ИПП (80 мг болюсно и 8 мг в час в виде продленной инфузии) привела к уменьшению частоты повторных кровотечений (ОР – 0.43, ДИ 0,27–0,67), хирургических вмешательств (ОР – 0,60 ДИ 0,31–0,96) и смертности (ОР – 0,57, ДИ 0,34–0,96). А низкие дозы ИПП как при внутривенном введении, так и перорально уменьшали частоту повторного кровотечения, но не снижали уровень смертности [20].

Согласно положению B6, в случае наличия плотнофиксированного к язвенному кратеру тромба-сгустка эндоскопический гемостаз может не проводиться, т. к. может оказаться достаточной интенсивная внутривенная высокодозная терапия ИПП (уровень доказательности 2b) [18]. Так, согласно метаанализу Laine L. и соавт. (2009), обобщившего данные 5 рандомизированных контролированных исследований (189 пациентов), не было выявлено значимого преимущества эндоскопического лечения, по сравнению с медикаментозным (ОР –  0.31, ДИ: 0.06–1.77) [21].

В положении С4 рекомендуется продолжить лечение ежедневными разовыми дозами ИПП перорально и после выписки пациента из стационара. Продолжительность такого лечения обусловлена этиологией заболевания (уровень доказательности 1с) [18]. Так, пациентам, нуждающимся в лечении НПВП, может потребоваться длительная вторичная профилактика [22]. Рядом экспертов у реконвалесцентов  предлагается двукратный суточный прием ИПП, что позволяет профилактировать кислотные прорывы на фоне лечения [23].
 
Важными  характеристиками при выборе ИПП являются спектр лекарственных форм (внутривенная, для приема внутрь перорально или через назо-гастральный зонд) и фармакокинетические свойства, позволяющие применять его у пациентов с полиорганной дисфункцией (почечной и печеночной). Внутривенные формы существуют у омепразола, пантопразола, эзомепразола и лансопразола. Пантопразол (препарат Контролок), начиная с первой дозы, обладает высокой биодоступностью (77%), благодаря чему быстро оказывает выраженное подавление секреции соляной кислоты. Внутривенное введение пантопразола в дозе 80 мг с последующей его инфузией в течение 24 ч со скоростью 8 мг/ч позволяло поддерживать внутрижелудочный рH на уровне более 4 в течение 99% 24-часового периода и выше 6 в течение 84% этого времени у 8 здоровых добровольцев. После эндоскопического исследования и гемостаза внутривенное введение пантопразола в дозе 80 мг с последующей постоянной инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 3 суток у 14 пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК, осложненным кровотечением, повышало медиану внутрижелудочного pH до 6,3 (мониторинг – более 48 ч). В этом исследовании медиана относительного времени, в течение которого рН превышала 4, 5 и 6, составляла 97,5; 90,5 и 64,3% соответственно.

Контролок обладает постоянной линейной предсказуемой фармакокинетикой. При удвоении дозы ИПП, имеющих нелинейную фармакокинетику, их концентрация в сыворотке крови будет либо ниже, либо выше ожидаемой, т. е. она непредсказуема. Это может оказать влияние на безопасность использования препарата. У больных пожилого возраста или с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина – 0,48–14,7 мл/мин) нет необходимости в коррекции дозы пантопразола. После его внутривенного введения в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней пациентам с печеночной недостаточностью (класс А и В по Child-Pugh) значения AUC и периода полувыведения увеличивались в 5–6 раз по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев. Пантопразол – это единственный препарат из ИПП, который не включается в известные метаболические пути взаимодействия с другими лекарственными средствами. По сравнению с другими ИПП пантопразол, благодаря специфичности I и II фаз биотрансформации, в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р-450. В частности, он в меньшей степени угнетает систему цитохрома Р-450, чем омепразол или лансопразол. В связи с тяжестью состояния  с антисекреторными препаратами идет активное применение большого количества лекарственных средств. Наиболее серьезными последствиями полипрагмазии являются повышение риска развития побочных реакций и взаимодействие принятых препаратов. Так, при приеме двух препаратов потенциальный риск их взаимодействия составляет 6%, а при приеме пяти – 50%. Для предотвращения этих неблагоприятных последствий (вне зависимости от количества одновременно принимаемых лекарств) предпочтительно принимать препарат, потенциально слабо взаимодействующий с другими медикаментами. В частности, пантопразол не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как антациды, кофеин, метопролол, теофиллин, амоксициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфарин, циклоспорин, такролимус и др.

Режим дозирования препарата – болюсно или внутривенная инфузия – определяется индивидуально и зависит от уровня факторов риска развития стресс-повреждений ЖКТ. Согласно результатам ряда метаанализов клинических исследований терапия ИПП больных в критическом состоянии для профилактики эрозивно-язвенного поражения верхних отделов ЖКТ приводит к снижению потребности в трансфузионной терапии, продолжительности госпитализации и частоты возникновения и рецидивов ЖКТ.

Эксперты, принявшие участие в разработке рекомендаций международного консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, большое внимание уделяют роли эрадикации H. pylori. Распространенность данной инфекции у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ довольно высока и варьирует от 43 до 56% [24, 25].

В положении D5 говорится, что все пациенты, перенесшие язвенное кровотечение, должны тестироваться на наличие H. pylori и в случае его обнаружения получать эрадикационную терапию с обязательным подтверждением успешности проведенного антихеликобактерного лечения (уровень доказательности 2а) [18].

В соответствии с консенсусом Маастрихт IV (2010), регламентирующим стандарты диагностики и лечения инфекции H. pylori, в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину (менее 20%) в качестве эрадикационной терапии первой линии регламентируется тройная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин. В регионах с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину (более 20%) в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат) или последовательная эрадикационная терапия (первые 5 дней – ИПП + амоксициллин, последующие 5 дней – ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол) [26, 27].

В случае неудачи проведенной эрадикации по схемам терапии первой линии экспертный совет консенсуса Маастрихт IV регламентирует переход на схемы второй линии. Так, квадротерапия на основе препаратов висмута является приоритетной для регионов с низкой распространенностью резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину, а в качестве альтернативы выдвигается тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин). Что же касается регионов с высокой резистентностью штаммов H. pylori к кларитромицину,  то согласно консенсусу Маастрихт IV терапией второй линии, при неэффективности квадротерапии первой линии, является тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин) [26, 27].

Возвращаясь к терапевтическим аспектам лечения гастродуоденальных кровотечений, нельзя не упомянуть о положении D6 международного консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, согласно которому H. pylori – негативный результат должен быть подтвержден повторно после остановки кровотечения (уровень доказательности 1b) [18]. В условиях острого кровотечения результаты тестов на H. pylori могут быть ложноотрицательными, хотя биологические механизмы в данном случае недостаточно изучены. Вероятный механизм этого явления может быть связан с буферным эффектом крови, т. к. в более щелочной среде ложноотрицательные результаты получают чаще [28]. Системный обзор 23 исследований, проведенных в целях рассмотрения консенсусом, показал высокую положительную прогностическую ценность (0,85–0,99) диагностических тестов на инфекцию H. pylori (включавших серологические, гистологические тесты, мочевина дыхательный тест, быстрый уреазный тест, определение антигена в стуле и выращивание в культуре) при низкой прогностической ценности этих тестов (0.45–0.75) в условиях гастродуоденального кровотечения. В этой группе пациентов ложноотрицательные результаты составили 25–55% [29].

Разработка стандартизированных подходов к ведению пациентов с неварикозными гастродуоденальными кровотечениями имеет целью снижение уровня повторных кровотечений, хирургических вмешательств и летальности. Заключение консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ выработано авторитетным сообществом экспертов на основании анализа обширных статистических данных. Основой успеха является своевременное обследование пациента и начало адекватного медикаментозного лечения, обсужденное выше.

Литература
1.    Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В.С. Савельева. М.: Триада-Х, 2005.
2.    Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3.    Holster I.L., Kuipers E.J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives // World J. Gastroenterol. 2012. Mar. 21. №18(11). Р. 1202–1207.
4.    Paspatis G.A., Matrella E., Kapsoritakis A., Leontithis C., Papanikolaou N., Chlouverakis G.J., Kouroumalis E. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. №12. Р. 1215–1220.
5.    van Leerdam M.E. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008. №22(2). Р. 209–224.
6.    Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. 2010. №4. С. 13–17.
7.    Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. [и др.] Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). М., 2004.
8.    Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Планида, 2011.
9.    van Leerdam M.E., Vreeburg E.M., Rauws E.A., Geraedts A.A., Tijssen J.G., Reitsma J.B., Tytgat G.N. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000 // Am. J. Gastroenterol. 2003. Jul. №98(7). Р. 1494–1499.
10.    Маев И.В., Цуканов В.В., Третьякова О.В. [и соавт.] Терапевтические аспекты лечения язвенных кровотечений // Фарматека. 2012. №2. С. 56–59.
11.    Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н.Г., Андреев Д.Н. Важные практические результаты и современные тенденции в изучении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. №4. С. 17–26.
12.    Langman M.J., Jensen D.M., Watson D.J., Harper S.E., Zhao P.L., Quan H., Bolognese J.A., Simon T.J. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs // JAMA. 1999. Nov. 24. №282(20). Р. 1929–1933.
13.    Хирургические болезни: учебник: в 2 т. Т. 1 / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
14.    Общая и неотложная хирургия: руководство / ред. С. Патерсон-Браун; пер. с англ. под ред. В.К. Гостищева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
15.    Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. 1974. Aug. 17. №2(7877). Р. 394–397.
16.    Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М., 2009.
17.    Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. [и соавт.] Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общемедицинской практике // Медицинский альманах. 2012. №1. С. 71–72.
18.    Barkun A., Bardou M., Kuipers E.J. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann. Intern. Med. 2010. Jan. 19. №152(2). Р. 101–113.
19.    Федоров Е.Д., Щербаков П.Л. Протокол ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями (к съезду научного общества гастроэнтерологов России) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011.  №12. С. 73–76.
20.    Leontiadis G., Martin J., Sharma V., Howden C. Proton pump inhibitor (PPI) treatment for peptic ulcer (PU) bleeding: an updated Cochrane metaanalysis of randomized controlled trials (RCTs) // Gastroenterology. 2009. №134.
21.    Laine L., McQuaid K.R. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidencebased approach based on meta-analyses of randomized controlled trials // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009. №7. Р. 33–47.
22.    Targownik L.E., Metge C.J., Leung S., Chateau D.G. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Gastroenterology. 2008. №134. Р. 937–944.
23.    Armstrong D., Marshall J.K., Chiba N., Enns R., Fallone C.A., Fass R. et al; Canadian Association of Gastroenterology GERD Consensus Group. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal refl ux disease in adults-update 2004 // Can. J. Gastroenterol. 2005. №19. Р. 15–35.
24.    Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U., Vogt C., Frieling T., Becker K., Neumann F., Faust S., Heiler K. et al. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding // Scand. J. Gastroenterol. 2005. №40. Р. 914–920.
25.    Ramsoekh D., van Leerdam M.E., Rauws E.A., Tytgat G.N. Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helicobacter pylori infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. №3. Р. 859–864.
26.    Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. May. №61(5). Р. 646–664.
27.    Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А., Андреев Н.Г., Дичева Д.Т. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010) // Медицинский совет. 2012. №8. С. 10–19.
28.    Gisbert J.P., Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Gastroenterol. 2006. №101. Р. 848–863.
29.    Calvet X., Barkun A., Kuipers E., Lanas A., Bardou M., Sung J. Is H. pylori testing clinically useful in the acute setting of upper gastrointestinal bleeding? A systematic review // Gastroenterology. 2009. №134.
30.    Van Rensburg C.J., Thorpe A., Warren B. et al. Intragastric pH in patients with bleeding peptic ulcetation during pantoprazole infusion of 8 mg/hour [abstract P079] // Gut. 1997. №41(Suppl. 3). A98.
31.     Van Rensburg C.J., Thorpe A., Warren B. et al. Intragastric pH in patients with bleeding peptic ulcetation during pantoprazole infusion of 8 mg/hour [abstract] // Gastroenterology. 1997. №112 (41 Suppl. 4). A321a.
32.     Brunner G., Luna P., Hartmann M. et al. Optimizing the intragastric pH as supportive therapy in upper GI bleeding // Yale J. Biol. Med. 1996. №69(3). Р. 225–231.

Публикации в СМИ

Гастродуоденальное кровотечение — кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины • Язвенная болезнь — 71,2% • Варикозное расширение вен пищевода — 10,6% • Геморрагический гастрит — 3,9% • Рак и лейомиома желудка — 2,9% • Прочие: синдром Мэллори–Вейсса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы — 10,4%.

Классификации • По этиологии •• Язвенные кровотечения при: ••• язвенной болезни из хронических (каллёзных и пенетрирующих) язв ••• пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов ••• острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, капилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз) •• Неязвенные кровотечения при: ••• варикозном расширении вен пищевода и желудка за счёт портальной гипертензии ••• ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы ••• синдроме Мэллори–Вейсса (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) ••• эрозивном геморрагическом гастрите ••• доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки ••• дивертикулах ЖКТ ••• химических ожогах желудка ••• инородных телах пищевода и желудка • По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, двенадцатиперстной кишки • По клиническому течению: продолжающееся, остановившееся, рецидивирующее.

Клиническая картина • Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови • Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразный стул • Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании — дёгтеобразный стул • Лабораторные данные. В первые 2–4 ч — небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери • ФЭГДС: выявляют источник кровотечения и его характер, оценивают риск рецидива при остановившемся кровотечении • Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим поиском/исследованием радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим (и показан) лишь при продолжающемся скрытом кровотечении.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика до операции • Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках • Комплексная гемостатическая терапия •• Инфузионная ••• Аминокапроновая кислота — 5% р-р 200 мл ••• Этамзилат — 250 мг в/в ••• Кальция хлорид или глюконат — 10% р-р 10 мл в/в ••• Фибриноген — 1–2 г на 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида ••• Менадиона натрия бисульфит — 1% р-р 3 мл в/м •• Местная ••• Холод на подложечную область ••• Промывание желудка ледяной водой ••• Введение зонда Сенгстакена–Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100–150 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин) •• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8 •• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию • Коррекция волемических нарушений •• Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды •• Стабилизация гемодинамики •• Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл) •• Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5–15 мл в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы h3-рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.) • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Хирургическое лечение

• Показания к операции •• Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II–III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения •• Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии •• Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции) •• Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II–III степени тяжести кровопотери (пульс — 120–130 в минуту, АД — 60–80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Цель операции — достижение надёжного гемостаза. По возможности, выполняют патогенетически обоснованное вмешательство, направленное на ликвидацию основной причины кровотечения: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки. Резекция на выключение неприменима!

• Тактика операции •• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20–30% случаях •• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой •• При синдроме Мэллори–Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) •• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки •• Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

• Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний •• Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии •• Режим постельный до 4–5 дней, учитывая степень анемии и объём операции •• Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рингера–Локка), витамины C, В, менадиона натрия бисульфит) •• Продолжают противоязвенную терапию. При язвах, ассоциированных с H. pylori назначают этиотропную терапию (амоксициллин, метронидазол) и лечение продолжают под наблюдением гастроэнтеролога и после выписки из стационара •• Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии •• Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям •• Диета Мейленграхта назначают неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4–5 день — диета №1б и к концу 2 нед — диета №1 •• Желудочный зонд после промывания удаляют на 2–3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 2–3 день проводят очистительную клизму, поскольку оставшаяся в кишечнике кровь (разлагаясь и всасываясь) вызывает интоксикацию.

Реабилитация • Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес • Больным, перенёсшим операцию по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, через 6 мес рекомендуют контрольное обследование и противорецидивное лечение. При наличии резистентной к консервативной терапии язвенной болезни или её осложнений, решают вопрос о плановом оперативном лечении.

МКБ-10 • K25 Язва желудка • K26 Язва двенадцатиперстной кишки • K28 Гастроеюнальная язва • K92.1 Мелена • K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое.

Желудочно-кишечное кровотечение: причины и симптомы, помощь при внутреннем кровотечении желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечное кровотечение является грозным осложнением многих заболеваний пищеварительного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение — угрожающее жизни больного состояние, так как массивная и интенсивная кровопотеря может привести к коллапсу и даже геморрагическому шоку.

Причины желудочно-кишечного кровотечения:

  1. Язвенное поражение желудка (язва) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) – патологический процесс, когда язва вызывает эрозию артериального кровеносного сосуда, и как следствие – кровотечение.
  2. Рак желудка может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения, поскольку нередко вызывает излитие крови в просвет органа, а также причиной может быть опухоль кишечника (любых его отделов) и двенадцатиперстной кишки (кишечное кровотечение).
  3. Кровотечение вследствие травмирования или малигнизации (перехода в рак) полипа толстого кишечника (кишечное кровотечение).
  4. Желудочное кровотечение может иметь место при разрыве (травмировании) слизистой верхних отделов ЖКТ (пищевода и желудка) вследствие неоднократной сильной рвоты. 
  5. Кишечное кровотечение может наблюдаться при острых и хронических заболеваниях кишечника – НЯК (неспецифический язвенный колит), дизентерия.
  6. Желудочно–кишечное кровотечение может развиться при патологии свёртывания крови, геморрагических диатезах, гемофилии, тромбоцитопатиях.
  7. Кровотечение из пищеводных вен, вледствии их вирикозной трансформации, может иметь место при синдроме портальной гипертензии (при циррозе печени). При этой же патологии может быть кровотечение из геморроидальных вен (кишечное кровотечение).
  8. Нередко причиной желудочно-кишечного кровотечения может стать длительный приём некоторых лекарственных средств (аспирин, варфарин), нестероидных противовоспалительных средств (особенно при наличии сопутствующих заболеваний желудка и кишечника).

Симптомы внутреннего кровотечения желудочно-кишечного тракта:

Желудочно-кишечное кровотечение проявляется яркими клиническими симптомами, если имеет место массивное кровотечение. Если потеря крови невелика, но длительна по времени, то её типичные симптомы не столь выражены и развиваются постепенно. На первый план выступают симптомы хронической анемии (малокровия) – слабость, повышенная немотивированная утомляемость, плохой аппетит, трофические изменения кожи, ногтей, бледность.

Кровь, попадая в просвет желудочно-кишечного тракта, меняет свою окраску за счёт превращения гемоглобина в солянокислый гематин. Она окрашивает каловые массы в тёмный цвет (чёрный стул). Чем выше расположен источник геморрагии (кровотечения), тем более изменённым будет кал (стул чёрного цвета). При желудочном или пищеводном кровотечении, стул будет насыщенного чёрного цвета, дегтеобразный (мелена).

Кишечное кровотечение будет по-разному окрашивать кал в темный цвет. Если кровоточит геморроидальный узел, или причина кровотечения находится в дистальном отделе толстого кишечника (сигмовидная, прямая кишка), то может наблюдаться алая, или минимально изменённая кровь, смешанная с каловыми массами. При истинной мелене консистенция кала жидкая, стул чёрного цвета (кишечное кровотечение

Кроме изменения кала (чёрный стул), при обильном кровотечении из желудка появляется рвота кофейной гущей, либо с примесями алой крови (при повреждении крупного артериального сосуда).

Боль при кровотечении, как правило, не характерна. Мало того, при язвенной болезни на фоне продолжающейся кровопотери она может даже уменьшиться.

Желудочно-кишечное кровотечение, помимо перечисленных симптомов, проявляется астенией, у больного снижается артериальное давление, появляется тахикардия, пульс становится слабого наполнения и напряжения, кожные покровы бледнеют. В тяжёлых случаях, желудочно-кишечное кровотечение, при обильной кровопотере, может приводить к коллапсу и геморрагическому шоку.

В периферической крови после кровотечения наблюдаются симптомы анемии.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении

При подозрении на кровотечение, следует немедленно вызвать врача (скорую помощь) и успокоить пациента. Больному запрещается есть, пить, принимать лекарственные препараты, курить. На область эпигастрия кладут холод (пузырь со льдом). Затем, по назначению врача показано введение гемостатиков (средств, останавливающих кровотечение), проведение экстренной фиброгастродуоденоскопии или оперативного вмешательства для прекращения кровотечения.

Важно!!! Учитывая опасность желудочно-кишечного кровотечения для жизни больного, самолечение недопустимо, любое промедление с помощью может представлять угрозу жизни пациента.

После прекращения кровотечения, в течение нескольких месяцев (в зависимости от степени кровопотери), больному назначается заместительная терапия препаратами железа и диета.

Желудочно-кишечное кровотечение у собак и кошек


Ключевые пункты

  • в большинстве своем причины желудочно – кишечное кровотечения поддаются терапевтической коррекции, хотя в некоторых случаях показано хирургическое лечение.
  • желудочно-кишечные кровотечения – важная по значению причина анемии кровопотери у собак и кошек.
  • наиболее типичной причиной желудочно – кишечного кровотечения, описанного у собак и кошек, является ульцерация (язвенное поражение, изъязвления) желудочно – кишечного тракта.
  • наличие гематомезиса и мелены позволяет заподозрить желудочно – кишечное кровотечение, но эти признаки наблюдаются не всегда.
  • обоснованно применение гастропротектеров до подтверждения причины желудочно – кишечное кровотечения.
  • при наличии у пациента желудочно – кишечного кровотечения следует исследовать гемодинамическое (кардиоваскулярное) состояние пациента. Если есть признаки шока, немедленно начинать интенсивную коррекцию состояния.
  • у кошек типичной причиной образования язв является неопластический процесс.
  • у собак не следует игнорировать тромбоцитопению, как причину желудочно – кишечного кровотечения.
  • частой причиной ульцерции у собак — применение НПВС и заболевания печени.

Введение

Желудочно – кишечное кровотечение у собак и кошек – значительная причина анемии кровопотери и является потенциально опасным для жизни собаки состоянием. Редко описывается у кошек. Кровотечение может быть острым, хроническим, скрытым (без видимой крови), выраженным (с большим объемом кровотечения, крови). Может быть средней тяжести, прекращаться самостоятельно, так и тяжелым, угрожающим жизни состоянием. Выраженное кровотечение можно выявить при физикальном осмотре и при сборе анамнеза. Тем не менее, можно не обратить внимание на желудочно – кишечное кровотечение, если нет признаков, указывающих на то, что источник кровотечения – ЖКТ или сопутствующее заболевание скрывает этот диагноз. Очень важно по возможности быстро выявлять пациентов с желудочно-кишечным кровотечением у собак и кошек и начинать лечение, чтобы предотвратить ухудшение состояние. Это связано с тем, что даже кровотечение средней степени тяжести может прогрессировать до угрожающего жизни состояния.

Этиология

Желудочно – кишечное кровотечение может развиться в результате инфаркта ЖКТ или быть осложнением системного заболевания, оно может происходит из пищевода, желудка, тонкого или толстого кишечника. С желудочно-кишечным кровотечением у животных может быть связано множество патологических процессов. В общем, их можно разделить на 3 основные категории: заболевания, вызывающие ульцерацию, коагулопатии, заболевания, связанные с аномалией сосудов. у животного может быть одна или несколько предрасполагающих причин. Наиболее типичной из описанных причин желудочно-кишечного кровотечения у собак и кошек является ульцерация ЖКТ. Тяжесть кровотечения зависит от степени и интенсивности поражения слизистой. Если эрозия повредила подлежащую артерию, то интенсивность кровотечения зависит от размера эрозии и диаметра поврежденного сосуда. Заболевания, при которых возможна ульцерация или ЖКК, приведены ниже. Описано, что наиболее типичной причиной ульцерации у собак являются применение НПВС и заболевания печени.

Неопластический процесс – фактор риска возникновения язв у кошек. К таким, среди описанных, процессов относятся: мастоцитома, гастринома, интестинальная лимфосаркома. Важной причиной, неопухолевой природы, которая вызывает ЖКК, является воспалительное заболевание кишечника. Стрессовые язвы, как причина желудочно-кишечных кровотечений, часто описываются у людей, находящихся в критическом состоянии. У собак и кошек также описаны случаи развития стрессовой язвы вследствие гиповолемии и хирургического вмешательства. Истинность и статистическая достоверность стрессовых язв у животных не была подтверждена, но следует предполагать их развитие у пациентов, если желудочно-кишечное кровотечение у собак и кошек развилось во время пребывания в стационаре.

Отравления родентицидами, ДВС – синдром, дефицит фактора свертывания крови (XII факторов и прекаллекриинового фактора) и тромбоцитопения – нарушения свертывания крови, ассоциированные с желудочно-кишечным кровотечением у собак и кошек. Тромбоцитопения является типичной причиной развития ЖКК у собак, поэтому не следует игнорировать это состояние. Коагулопатии, как причины ЖКК, менее типичны для кошек.

Патологии сосудов вследствие частых случаев варикозного расширения вен, типичные причины кровотечениея из желудка и кишечника у людей. Напротив, в ветеринарной литературе описано только несколько случаев аномалии сосудов, и является нечастой причиной кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта у собак и кошек. Эту причину следует рассматривать, когда исключены другие, более типичные.

Заболевания, при которых возможна ульцерация или развитие кровотечения из желудка и кишечника у собак и кошек.

1. Применение препаратов

  • НПВС.
  • Глюкокортикоиды.

2. Системные и метаболические заболевания

  • Заболевания печени
  • Уремия
  • Панкреатит
  • Гиперадренокортицизм

3. Ишемия

  • Острое расширение — заворот желудка
  • Заворот кишечника
  • Тромбоз сосудов брыжейки
  • Инвагинация

4. Неврологические заболевания

  • Травма головы
  • Патология межпозвоночных дисков
  • Травма слизистой
  • Инородные тела

5. Грибковые заболевания.

  • Pythim (раневая водянистая гниль)
  • Histoplasma

6 .Бактериальные инфекции.

  • Salmonella
  • Clostridium spp.
  • Campylobacter
  • Helicobacter ( спорно)

7. Паразитарная инвазия

  • Анкилостомы
  • Власоглавы
  • Кокцидии
  • Нематоды

8. Вирусные инфекции

  • Парвовирус
  • Короновирус

9. Водорослевые инфекции

  • Прототекозис
  • Системный неопластический процесс
  • Мастоцитоз
  • Гастринома

10. Опухоли ЖКТ

  • Лимфома
  • Аденокарцинома
  • Лейомиома
  • Лейомиосаркома

11. Воздействие критического состояния

  • Крупное хирургическое вмешательство
  • Гиповолемия
  • Сепсис

12. Прочие заболевания

  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Полипы
  • Геморрагический гастроэнтерит

Анамнез и физикальное обследование

Обширное кровотечение, рвота, диарея, или перфорация язвы могут приводить к тому, что пациенты с желудочно-кишечным кровотечением поступают в клинику в состоянии шока, который связан с потерей крови, гиповолемии, эндотоксемии или сепсиса. При обследовании таких пациентов выявляются следующие признаки шока: тахикардия, снижение наполнения или нитевидный пульс, холодные конечности, удлинение СНК, бледность слизистых. Необходима агрессивная терапия по купированию состояния шока, поиск источника кровотечения и специализированное лечение необходимо отложить до стабилизации гемодинамического состояния.

После начала противошоковой терапии, необходимо провести тщательное физикальное обследование и собрать подробный анамнез. Гематомезис (рвота цвета кофейной гущи или с примесью крови), гематохезия (выход ярко красного или с примесью чистой крови со стулом или без него), или мелена (черный стул) позволяют предположить, что кровотечение происходит из ЖКТ . Тем не менее, эти признаки могут не проявляться клинически до тех пор, пока кровотечение не станет более выраженным. Кровь в рвотных массах при кровотечении, локализованном в двенадцатиперстной кишке, может не визуализироваться, если в желудок забрасывается недостаточный (небольшой) объем содержимого этой кишки. Но, если кровотечения присутствует, то гематомезис предполагает продолжающееся кровотечение. Гематомезис и мелена могут сопровождать заболевания носовой полости и ротоглотки, как следствие эпистаксиса ( носового кровотечения) и гемоптизиса ( кровохарканье) и заглатывания крови. Следует рассматривать эти причины мелены и гематомезиса. И, наконец, причиной черного стула могут стать диета с высоким содержанием железа, прием активированного угля, висмута. Не следует путать такого рода стул с меленой.

Применение аспирина или других НПВС не является редкостью при сборе анамнеза. Описаны случаи ульцерации и перфорации ЖКТ у пациентов ветеринарных клиник, которые получали селективные ингибиторы циклооксигеназы в терапевтических дозах. Снижение или отсутствие аппетита у пациентов, получающих НПВС, должны натолкнуть на мысль о возможных осложнениях со стороны ЖКТ. Применение препаратов следует прекратить, а пациента обследовать. Если причина желудочно-кишечного кровотечения у кошек и собак является тромбоцитопения или коагулопатии, то, возможно , в анамнезе присутствуют кровотечения из других мест , включая носовую полость или мочевой тракт. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией при осмотре на слизистых можно обнаружить петехии. Изучение подкожных узелков или опухолей позволит выявить подлежащие мастоцитомы.

Следует тщательно обследовать живот (брюшную полость), поскольку кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта может возникать и развиваться бессимптомно, особенно хроническое кровотечение. Пальпация брюшной стенки позволит локализовать область боли (слабость, произвольная или непроизвольная попытка защититься, или индуцировать рвоту, выявить опухоли или инородные тела, определить увеличение живота (растяжение брюшной стенки) или признаки присутствия жидкости в брюшной полости (волны при перкуссии). У пациентов с мастоцитомой или другими неоплазиями, заболеваниями печени можно выявить гепато или спленомегалию. При первичном осмотре или во время проведения реанимационных мероприятий следует провести тщательное ректальное обследование для выявления мелены или чистой крови, опухолей или инородных тел. Хотя кровотечение из любого участка ЖКТ может быть серьезным, кровотечение из верхних отделов имеет тенденцию быть более тяжелым. К тому же, этиология, диагностические приемы и лечение кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ различно. Таким образом, важно определить область кровотечения. Наличие гематомезиса или мелены позволяет предположить кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Тем не менее, следует помнить, что кровь некоторое время остается в ЖКТ и необязательно, что именно это место определяет цвет. Увеличение транзиторного времени и задержка в толстом кишечнике приводят к тому, что появляется мелена, которую связывают с повреждением нижних отделов ЖКТ. Гематохезия обычно отражает кровотечении из толстого кишечника, прямой кишки или ануса. Тем не менее, острое тяжелое кишечное кровотечение действует как слабительное, что заметно сокращает транзиторное время. Это может привести к появлению чистой крови в стуле вследствие значительной кровопотери из верхних отделов ЖКТ.

Диагностика

Кровотечение у кошек и собак доказано, когда установлен источник кровотечения. У пациентов с признаками шока во время коррекция состояния и поиск скрытых причин, проводят минимальное количество экстренных анализов крови, а именно, гематокрит, сухой остаток, азот крови ( BUN), глюкоза, если возможно, рН, лактат и электролиты. При подозрении на гемоабдомен или септический перитонит, показано проведение экстренного УЗИ, лапароцентеза и диагностического перитонеального лаважа, которые можно проводить во время первичной коррекции состояния пациента. Как только инициированы реанимационные мероприятия или состояние пациента стабилизировано, следует подумать о других диагностических методах.

Тесты для подтверждения желудочно – кишечного кровотечения у мелких домашних животных

Если в результате физикального обследования и сбора анамнеза нет явных симптомов желудочно-кишечного кровотечения у собак и кошек, проводят гематологическое и биохимическое исследования, по результатам которых можно предположить кровотечение. Анемия неясной этиологии может натолкнуть на предположение о кровотечении из органов ЖКТ описано, что микроцитарная гипохромная анемия (железодефицитная анемия) развивается вследствие хронической кровопотери в ЖКТ. Поскольку для развития железодефицитной анемии необходимо время, более типичным следствием недавнего кровотечения является нормоцитарная нормохромная анемия. Высокое отношение мочевины – креатинин (более 20) было описано при кровотечении из желудка и кишечника, особенно, если кровотечение происходит из верхних отделов ЖКТ. Это объясняется опорожнением кишечника и кишечной абсорбции протеинов (может повышением уровня переваренного и абсорбированного протеина), включая переваренную кровь, в циркуляторную систему (кровь). Массивное кровотечение в кишечнике, как описано, мало влияет на уровень мочевины. Тем не менее, как только в результате заболевания активизируется белковый обмен (лихорадка, ожоги инфекции, голодание или применение глюкокортикостероиды), может также повыситься соотношение мочевина – креатинин соотношение, следует прежде заключить, является причиной желудочно-кишечного кровотечения у собак и кошек.

В сомнительных случаях проводят тест фекальных масс на скрытую кровь. Большинство тестов основано на пероксидазной активности гемоглобина. Хотя тест является полезным в выявлении скрытого кровотечения, можно получить ложно – положительный результат. На это влияют следующие факторы: диеты, включающие красное мясо или продукты с высокой пероксидазной активностью, например фрукты, рыба, овощи. Также на результат влияют бактерии с пероксидазной активностью, присутствующие в ЖКТ. Необходимо помнить об этом, когда получают результаты теста, основанного на химических особенностях.

Следует рекомендовать исключить из рациона животного, по крайней мере, на 72 часа мясо. С другой стороны, отрицательный тест на скрытую кровь исключает значительное ЖКК. когда подозревается, но не подтверждается значительное желудочное кровотечение, вводят назогастральный зонд и аспирируют содержимое желудка. Это поможет подтвердить и определить место кровотечения. Хотя процедура может стать причиной дискомфорта и описаны ложно – отрицательные результаты.

Тесты, позволяющие определить скрытые причины

Как только предположили или подтвердили желудочно-кишечное кровотечение у собак и кошек, следует заняться поиском скрытой причины: коагуляционные тесты, полный общий клинический анализ крови, рутинный биохимический профиль электролиты, тест со стимуляцией АКТГ, визуальная диагностика (рентген, УЗИ), эндоскопия.

Коагуляционный тест поможет идентифицировать такие коагулопатии, как отравление родентицидами или дефицит тромбообразующих факторов. Увеличение времени свертывания крови, которое можно выявить при исследовании, само по себе не является причиной крово течения из ЖКТ у кошек и собак, но может значительно усугублять состояние. Важно количество тромбоцитов, поскольку распространенной причиной тяжелого желудочно-кишечного кровотечения у собак является иммуно – опосредованная тромбоцитопения. Повышение гематокрита у пациентов с острой геморрагической и относительно нормальной концентрацией белка наводит на мысль о геморрагическом гастроэнтерите.

Принимая во внимание, что подтвержденной причиной ульцерации ЖКТ являются заболевания печени и почек, особое внимание следует уделить биохимическим маркерам этих заболеваний ( щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ и билирубин –при заболеваниях печени; мочевина, креатинин, фосфор — при заболеваниях почек). Необходимо исследовать уровень электролитов и провести тест со стимуляцией АКТГ, так как подтвержденной причиной ЖКК является гипоадренокортицизм. Исследования проводят, если не обнаружены другие причины кровотечения. Исследование мазка кала, культур и тест на парвовироз позволят подтвердить подозрение на инфекционное заболевание. Измерение уровня гастрина рекомендуется в том случае, если язва повторяется и в том случае, если не отвечают на проводимую терапию.

Рентгенография позволит выявить инородные тела, опухоли или свободный воздух в перитонеальном пространстве. Причиной пневмоперитонеума можно предположить перфорацию ЖКТ, если пациенту в недавнем прошлом не проводилось хирургическое вмешательство на брюшной полости. Хотя контрастная рентгенография позволит выявить дефекты слизистой, как причину желудочно-кишечного кровотечения у кошек и собак, в большинстве случае ее можно заменить УЗИ или эндоскопическим исследованием.. УЗИ позволяет выявить опухоли и инородные ела, сопутствующие язвы ЖКТ, если они есть. Описано использование УЗИ для распознавания (определения) язв. Исследование позволяет визуализировать структуру кишечной стенки, ее утолщение, дефекты и кратеры. Если проводить серийное исследование (в динамике), можно подтвердить изменения, происходящие в ответ на терапию или необходимость хирургического вмешательства в некоторых случаях. Описано также использование УЗИ для установления язв у кошек.

Эндоскопия с большей точностью (чувствительностью) позволит установить место кровотечения или язвы в верхнем отделе ЖКТ. До проведения исследования состояние пациента должно быть стабилизировано. Исследование часто позволяет установить диагноз, оценить прогноз, может быть терапевтически полезным ( удаление инородных тел) наконец, во время исследование можно непосредственно визуализировать слизистую, получить материал для биопсии и культурального исследования, которые могут быть необходимы для определения повреждения или инфекции (например, опухоли, воспалительные заболевания кишечника, прототекозис. К недостаткам эндоскопии относятся необходимость проведения анестезии, ограниченность проксимальным отделом ЖКТ и толстым кишечником, потенциальным усилением кровотечения и возможностью ятрогенной ульцерации.

Если все вышеперечисленные диагностические методы не позволяют установить причину продолжающегося ЖКК, то проводят диагностическую лапаротомию, сцинтиография с меченными технецием эритроцитами и артериографию. При помощи сцинтиографии можно определить источник кровотечения у собак, а артериография позволит установить сосудистую патологию ЖКТ.

Лечение собак и кошек с кровотечением из органов ЖКТ

Первостепенные задачи лечения – стабилизация гемодинамики пациента, контроль продолжающегося кровотечения, лечение существующих язв, предотвращение бактериальной транслокации и обращение к основным причинам. Первоначальный приоритет незамедлительно определить и купировать любые признаки шока.

В зависимости от длительности и степени кровопотери может потребоваться переливание эритроцитарной массы, цельной крови или оксиглобина. Для пациентов с острым тяжелым кровотечением переливание препаратов крови показано в составе начальных реанимационных мероприятий. Для пациентов без признаков шока показания для переливания препаратов крови определены с меньшей четкостью. Решение о переливании препаратов крови для всех пациентов основывается на показателях гематокрита, что все еще остается спорным. Уровень гематокрита, при котором пациентам требуется переливание препаратов крови, может варьироваться в зависимости от степени потери крови, гемодинамического статуса, показателей начального и последующих измерений гематокрита, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести клинических признаков. Если у пациента присутствуют признаки снижения доставки кислорода (тахикардия, гиперлактемия, тахипное) или, если серия измерений показывает снижение гематокрита после начальной терапии, то показано переливание крови.

Если желудочно-кишечное кровотечение у собак и кошек развилось в результате первичной коагулопатии или усугубляется вторичной коагулопатией ( ДВС –синдром, заболевания печени, шок, дилюция вследствие агрессивной инфузионной терапии), следует подумать о переливании свежезамороженной плазмы. У пациентов с персистирующим желудочно-кишечное кровотечение у животных возникло вследствие тромбоцитопении, может быть полезным применение винкристина, который повышает выход тромбоцитов из костного мозга. Хотя функциональность этих клеток остается под вопросом.

Как средство, направленное на снижение кровотечения из пищеварительного тракта, можно использовать лаваж желудка холодным физиологическим раствором. Хотя, по рекомендациям, представленным в медицинской литературе, следует избегать этого метода. Не доказана эффективность лаважа как средства, замедляющего кровотечение. Но известно, что он может стать причиной дискомфорта, привести к быстрому падению температуры тела, что может привести к пролонгированию кровотечения, что доказано в экспериментальных исследованиях у собак.

Животные с гематомезисом и меленой должны получать противоязвенную терапию, пока не доказана другая причина симптомов. Следует отменить препараты, применение которых может привести к ульцерации. Принимая во внимание связь между применением стероидов у собак и желудочно-кишечным кровотечением у собак и кошек, следует отменить также отменить эти препараты за исключением тех случаев, когда эти препараты составляют основу терапии, например при гипоадренокортицизме, иммуно – опосредованных заболеваниях.

Резонно применение гастропротекторов до подтверждения диагноза желудочно-кишечного кровотечения у собак и кошек, учитывая, что язва – наиболее распространенная причина ЭКК у собак и кошек, применение гастропротекрторов может широкие границы безопасности(?). Кроме того, внутрипросветная (интралюминарная) нейтрализация желудочной кислоты может замедлить ЖКК посредство поддержки гомеостаза слизистой. Среди часто применяемых гастропротекторов — супрессоры кислоты, такие как антагонисты Н-2 рецепторов (циметидин, фамотидин, ранитидин) или ингибиторы протонной помпы ( омепразол, пантопразол), вещества, связывающие слизистую, такие как сукральфат и синтетические простогландины, (мизопростол). Нет данных ветеринарных исследований, подтверждающих, что применение гастропротекторов или их комбинаций более эффективны в лечении язв ЖКТ. Тем не менее, исследования демонстрируют, что фамотидин (0,5мк/кг каждые 12 часов), омепразол (1 мг/кг каждые 24 ч РО) и пантопразол (1 мг/кг в/в каждые 24ч) значительно подавляют секрецию желудочной кислоты у собак, но ранитидин (2 мг/кг в/в каждые 24 ч) не способен значительно подавить секрецию желудочного сока при повышении дозы.

Хотя антогонисты Н-2 рецепоторов, блокаторы протонной помпы и сукральфат применяются совместно, в большинстве случаев при подозрении на язву ЖКТ, применяется или антогонисты Н-2 рецепторов или блокаторы портонной помпы и сукральфат. При отравлении (интоксикации) НПВС мизопростол может обеспечить дополнительный положительный эффект. При выборе препарата, необходимо основываться на способе его применения, так как абсорбция препаратов из ЖКТ (при оральном применении) у критических пациентов сомнительна. У большинства собак с ЖКК присутствует рвота, которая ограничивает дальнейшее оральное применение препаратов и их утилизацию. У пациентов с персистирующей рвотой показано применение антиэметиков. Метоклопрамид (1 – 2 мг/кг каждые 24 часа) часто используется для начальной терапии. Если рвота устойчива к метоклопрамиду, может быть полезным ондансетрон. Поскольку часто желудочно-кишечные кровотечения у кошек и собак сопровождается дискомфортом и болью, следует применять такие анальгетики, как опиоиды.

При значительном кровотечении показано применение антибиотиков широкого спектра действия (например, пенициллин и аминогликозид или фторхинолон, или комбинация цефалоспоринов, метронидазола и аминогликозида или фторохинолона). Это связано с тем, что при ЖКК нарушается ЖКТ – барьер и есть вероятность бактериальной транслокации. Идеально, если до начала антибиотикотерапии были получены образцы культур и выполнено исследование на чувствительность (например, кровь и моча).

В большинстве своем, желудочно-кишечные кровотечения у собак и кошек поддается терапевтической коррекции. Если язва или ЖКК рефрактерны к терапевтическому лечению, может быть полезен эндоскопический гемостаз. Описан гемостаз язв(?) посредством инъекции эпинефрина или 98% спирта через эндоскопическую склеротомную иглу в основу язвы. Для контроля кровотечений из кишечника и желудка, вторичного к васкулярной патологии, и язв у людей описано применение малоинвазивного термического, лазерного или электрического прижигания или использование эндоклипса. Эти методы могут применяться и в ветеринарной медицине. Хирургического вмешательства можно избежать во многих случаях, но оно показано при существующих хирургических патологиях (инородные тела, опухоли, септический живот) у пациентов с риском кровотечения или перфорации (основываясь на результатах эндоскопии или серии УЗИ) или если пациент не отвечает на терапевтическое лечение.

Поскольку многие патологические состояния приводят к развитию ЖКК, терапия, направленная на коррекцию основного заболевания может быть различной (например, хирургическое удаление инородного тела или опухоли, стероиды при гипоадренокортицизме, иммуносупрессивная терапия при иммуно – опосредованной тромбоцитопении, отмена НПВС). Принимая во внимание скрытые заболевания, важно оценить связанную или несвязанную с ними коагулопатию (например, заболевания печени, приводящие к ульцерации и дефициту тромбообразующих факторов) и обратить внимание на сопутствующее заболевание, которое может усугублять кровотечение из ЖКТ у собак и кошек (например, уремия у пациентов, применяющих НПВС). См.Абсорбирующие агенты

Прогноз

В большинстве своем, желудочно-кишечное кровотечение у кошек и собак купируются самостоятельно, а прогноз зависит от заболевания, ставшего причиной кровотечения. При кровотечение средней степени тяжести или тяжелом кровотечении требуется переливание крови и прогноз, по имеющимся данным, от посредственного до плохого, с уровнем смертности 29 – 45%.Наверх

Редкая причина рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений: мезентериальная гемангиома | World Journal of Emergency Surgery

Принято считать, что гемангиома представляет собой врожденное гамартоматозное поражение, возникающее в результате эмбриональной секвестрации мезодермальной ткани [1–5]. Гемангиома – доброкачественная опухоль, которую можно увидеть во многих органах. Приблизительно 200 случаев гемангиом желудочно-кишечного тракта были зарегистрированы с 1839 года, но только в нескольких из них сообщалось о поражении брыжейки и части кишечника [1].Система классификации, используемая Абрахамсоном и Шендлингом, делит гемангиомы кишечника на три категории на основе гистологических проявлений: капиллярные, кавернозные и смешанные [6]. Наиболее распространенным типом является кавернозная гемангиома [6, 7]. Кавернозные гемангиомы представляют собой макроскопически голубовато-фиолетовые, мягкие и сжимаемые структуры, возникающие из более крупных подслизистых артерий и вен с различными размерами поражения.

Желудочно-кишечные гемангиомы возникают из подслизистых сосудистых сплетений и могут прорастать в мышечный слой.Редко происходит проникновение за пределы серозной оболочки [10]. Сообщалось о желудочно-кишечных гемангиомах у пациентов в возрасте от 2 месяцев до 79 лет. Явного преобладания пола не выявлено. Обычно они возникают у молодых мужчин и женщин, чаще на третьем десятилетии жизни [1–3].

Симптомы гемангиомы зависят от локализации первичной опухоли. Восемьдесят процентов пациентов с гемангиомами желудочно-кишечного тракта имеют такие симптомы, как кровотечение или обструкция [7, 8].Основным симптомом гемангиом желудочно-кишечного тракта является кровотечение [7]. В то время как кровотечение из поражений капиллярного типа имеет тенденцию быть медленным или может быть скрытым, кровотечение в сочетании с кавернозной гемангиомой обычно начинается внезапно и может проявляться либо кровавой рвотой, либо меленой [7, 8]. У нашей пациентки в анамнезе также были рецидивирующие эпизоды кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Гемангиомы могут привести к гемоперитонеуму или кишечной непроходимости из-за инвагинации полиповидной опухоли.В то время как боль в животе может стать основной жалобой у этих пациентов, также могут быть обнаружены тошнота, рвота и вздутие живота [8-11]. Тип лечения зависит от типа поражений, локализации, степени вовлечения, выраженности симптомов и общей операбельности [10, 11].

Желудочно-кишечные гемангиомы четко определенного сегмента кишечника обычно подходят для хирургической резекции на момент постановки диагноза [10, 11]. Рецидивы после резекции редки [10].

Низкодозная лучевая терапия, криотерапия, брахитерапия, склеротерапия или артериальная эмболизация применялись при нерезектабельном и диффузном гемангиоматозе с ограниченным успехом [12, 13].

В то время как дооперационный окончательный диагноз брыжеечной гемангиомы почти невозможен, пероральная и внутривенная компьютерная томография с контрастным усилением может помочь в подозрении и локализации такого поражения. Хирургическая резекция пораженного сегмента остается методом выбора в подходящих случаях.

Таким образом, гемангиома брыжейки может быть причиной рецидивирующих кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющихся анемией и/или эпизодами болей в животе. Хотя это очень редко, следует иметь в виду гемангиому желудочно-кишечного тракта после исключения более частых причин желудочно-кишечного кровотечения при дифференциальной диагностике.

Как связаны желудочно-кишечные кровотечения и сепсис?

24 августа 2020 г.

Что общего между желудочно-кишечным кровотечением и сепсисом? На первый взгляд это может показаться немного, однако, если у вас есть отверстие в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), у вас может развиться инфекция, которая может привести к сепсису. А есть и обратный сценарий. У некоторых пациентов с септическим шоком может развиться кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вероятно, из-за снижения притока крови к этой области, что приводит к эрозии или разрушению ткани.

Существует еще одна группа пациентов, у которых необходимо наблюдать на предмет желудочно-кишечных кровотечений: это пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС). Если у кого-то с ОКС развивается сепсис, у него повышен риск желудочно-кишечного кровотечения. Исследователи из исследования, опубликованного в 2018 году, написали, что сепсис и кровотечение «могут усиливать друг друга, что может усугубить ситуацию и даже привести к смерти в серьезных случаях».

Что такое желудочно-кишечное кровотечение?

Ваша желудочно-кишечная система, также называемая пищеварительной системой, начинается от пищевода, где пища и питье попадают в желудок и к анусу.Любой прокол или отверстие вдоль этой системы может вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Если кровотечение происходит в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке и верхней части тонкой кишки), у вас может быть рвота свежей или коричневой кровью, или кровь может попасть в стул. Но в этом случае кровь из верхних отделов ЖКТ не похожа на свежую кровь. Он будет выглядеть смолистым или похожим на кофейную гущу. Если кровотечение происходит в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, оно также может выглядеть смолистым или темным, но чем ближе к анусу находится кровотечение, тем свежее или краснее может выглядеть кровь.

Желудочно-кишечное кровотечение — это не состояние или заболевание, а его симптом. У вас может быть острое кровотечение, которое возникает быстро и внезапно, или хроническое кровотечение. Хроническое желудочно-кишечное кровотечение может возникать и исчезать и обычно не является тяжелым. Тем не менее, его все равно следует исследовать, потому что ваш врач должен знать, почему это происходит, и если оставить его слишком долго, хроническое кровотечение может вызвать другие осложнения, такие как анемия.

Как возникают желудочно-кишечные кровотечения?

Существует много причин желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от того, где оно находится.К наиболее частым причинам кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относятся:

  • Пептические язвы, обычно вызванные инфекцией H.pylori
  • Разрывы пищевода, часто вызванные чрезмерным употреблением алкоголя
  • Варикоз пищевода, расширение вен пищевода, часто в результате серьезного заболевания печени
  • Эзофагит, воспаление пищевода, часто вызванное гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)

У вас также может развиться перфорация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если вы принимаете определенные типы лекарств, такие как АСК (аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП, включая ибупрофен.Другие лекарства могут увеличить риск кровотечения в целом, например, антикоагулянты (разжижители крови).

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут возникать из-за:

  • Заболевания кишечника, такие как дивертикулярная болезнь и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)
  • Опухоли толстой или прямой кишки
  • Полипы толстой кишки, группы клеток, обнаруженные на слизистой оболочке кишечника
  • Геморрой
  • Анальные трещины, небольшие разрывы слизистой оболочки заднего прохода
  • Проктит, воспаление слизистой оболочки прямой кишки

Кровотечение также может быть вызвано пищевым отравлением, инфекциями, даже травмой в результате операции или хирургической процедуры.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

При остром желудочно-кишечном кровотечении симптомы проявляются быстро. У вас может начаться рвота кровью или «кофейной гущей», или у вас может быть темный смолистый стул. Дополнительно у вас может быть:

  • Боль в животе
  • Боль в груди
  • Затрудненное дыхание
  • Головокружение
  • Обморок

Если кровотечение не остановить, у вас может случиться шок, что означает падение артериального давления и учащение пульса.Вы также можете заметить, что мочитесь не так часто и не так часто.

Если у вас хроническое кровотечение, у вас также могут быть некоторые из вышеперечисленных симптомов, но их может быть труднее точно определить, поскольку они могут быть более постепенными или незаметными. Некоторые люди обнаруживают, что у них хроническое кровотечение, если их анализы крови показывают, что у них анемия, и их врач выясняет, почему.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев желудочно-кишечное кровотечение можно вылечить, как только будет обнаружена причина.В некоторых случаях врач вводит эндоскоп через рот или задний проход и может использовать инструменты, чтобы закрыть отверстие, или ввести лекарство, чтобы закрыть его. Если отверстие слишком большое, или его трудно найти, или оно было образовано во время хирургической процедуры, потребуется хирургическое вмешательство.

Итак, что вы можете сделать?

Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо признаки желудочно-кишечного кровотечения или если вы обеспокоены его развитием. Всякий раз, когда вы принимаете новое лекарство, даже безрецептурное, поговорите со своим фармацевтом, чтобы убедиться, что это безопасно для вас.И следите за признаками сепсиса, особенно если вы подвержены риску желудочно-кишечного кровотечения. Если вы подозреваете сепсис, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи или позвоните по номеру 911 и скажите, что вас беспокоит сепсис.

Желудочно-кишечные кровотечения // Middlesex Health

Симптомы

Признаки и симптомы кровотечения GI могут быть явными (открытыми) или скрытыми (скрытыми). Признаки и симптомы зависят от локализации кровотечения, которое может быть в любом месте тракта GI , от места его начала (рота) до места окончания (ануса) и скорости кровотечения.

Явное кровотечение может проявляться как:

  • Рвота кровью, которая может быть красной или темно-коричневой и напоминать по консистенции кофейную гущу
  • Черный, дегтеобразный стул
  • Ректальное кровотечение, обычно со стулом или со стулом

При скрытом кровотечении у вас может быть:

  • Головокружение
  • Затрудненное дыхание
  • Обморок
  • Боль в груди
  • Боль в животе

Симптомы шока

Если кровотечение начинается внезапно и быстро прогрессирует, у вас может возникнуть шок.Признаки и симптомы шока включают:

  • Падение артериального давления
  • Отсутствие мочеиспускания или мочеиспускание нечастое, небольшими порциями
  • Быстрый импульс
  • Бессознательное состояние

Когда обращаться к врачу

Если у вас есть симптомы шока, вы или кто-либо другой должен позвонить по номеру 911 или по местному номеру службы неотложной медицинской помощи. Если вас рвет кровью, вы видите кровь в стуле или у вас черный, смолистый стул, немедленно обратитесь за медицинской помощью. При других признаках кровотечения GI запишитесь на прием к врачу.

Причины

Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать как в верхних, так и в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Это может иметь ряд причин.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Возможные причины:

  • Язвенная болезнь. Это наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Пептические язвы — это язвы, которые развиваются на слизистой оболочке желудка и верхней части тонкой кишки. Желудочная кислота, вызванная бактериями или приемом противовоспалительных препаратов, повреждает слизистую оболочку, что приводит к образованию язв.
  • Разрывы внутренней оболочки трубки, соединяющей горло с желудком (пищеводом). Известные как слезы Мэллори-Вейса, они могут вызвать сильное кровотечение. Чаще всего они возникают у людей, злоупотребляющих алкоголем.
  • Аномальные расширенные вены пищевода (варикозно расширенные вены пищевода). Это состояние чаще всего возникает у людей с серьезным заболеванием печени.
  • Эзофагит. Это воспаление пищевода чаще всего вызывается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Возможные причины:

  • Дивертикулярная болезнь. Это связано с образованием небольших выпуклых мешочков в пищеварительном тракте (дивертикулез). Если один или несколько мешочков воспаляются или инфицируются, это называется дивертикулитом.
  • Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). К ним относятся язвенный колит, который вызывает воспаление и язвы в толстой и прямой кишке, а также болезнь Крона и воспаление слизистой оболочки пищеварительного тракта.
  • Опухоли. Доброкачественные (доброкачественные) или раковые опухоли пищевода, желудка, толстой или прямой кишки могут ослабить слизистую оболочку пищеварительного тракта и вызвать кровотечение.
  • Полипы толстой кишки. Небольшие скопления клеток, образующиеся на слизистой оболочке толстой кишки, могут вызвать кровотечение. Большинство из них безвредны, но некоторые могут быть раковыми или могут стать раковыми, если их не удалить.
  • Геморрой. Это опухшие вены в анусе или нижней части прямой кишки, похожие на варикозное расширение вен.
  • Анальные трещины. Это небольшие разрывы слизистой оболочки заднего прохода.
  • Проктит. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки может вызвать ректальное кровотечение.

Варикозно расширенные вены пищевода. Они часто возникают из-за затрудненного кровотока через воротную вену, которая несет кровь от кишечника, поджелудочной железы и селезенки к печени.

Геморрой — это вздутие вен в нижней части прямой кишки.Внутренние геморроидальные узлы обычно безболезненны, но склонны к кровотечениям. Внешний геморрой может вызывать боль.

Осложнения

Желудочно-кишечное кровотечение может вызвать:

Профилактика

Для предотвращения кровотечения GI :

  • Ограничьте использование нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Ограничьте употребление алкоголя.
  • Если вы курите, бросьте.
  • Если у вас ГЭРБ , следуйте инструкциям своего врача по его лечению.

Диагностика

Ваш врач соберет анамнез, в том числе историю предшествующих кровотечений, проведет медицинский осмотр и, возможно, назначит анализы. Тесты могут включать:

  • Анализы крови. Вам может потребоваться общий анализ крови, анализ скорости образования тромбов, определение числа тромбоцитов и анализы функции печени.
  • Анализы кала. Анализ стула может помочь определить причину скрытого кровотечения.
  • Назогастральный промывание. Через нос в желудок вводят трубку для удаления содержимого желудка. Это может помочь определить источник вашего кровотечения.
  • Верхняя эндоскопия. В этой процедуре используется крошечная камера на конце длинной трубки, которую вводят через рот, чтобы врач мог осмотреть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.
  • Колоноскопия. В этой процедуре используется крошечная камера на конце длинной трубки, которая проходит через прямую кишку, чтобы врач мог осмотреть толстую и прямую кишку.
  • Капсульная эндоскопия. Во время этой процедуры вы проглатываете капсулу размером с витаминку с крошечной камерой внутри. Капсула проходит через ваш пищеварительный тракт, делая тысячи снимков, которые отправляются на записывающее устройство, которое вы носите на ремне вокруг талии. Это позволяет врачу заглянуть внутрь тонкой кишки.
  • Гибкая ректороманоскопия. В прямую кишку вводят трубку со светом и камерой, чтобы осмотреть прямую кишку и последнюю часть толстой кишки, которая ведет к прямой кишке (сигмовидной кишке).
  • Баллонная энтероскопия. Специализированный эндоскоп исследует части тонкой кишки, недоступные для других тестов с использованием эндоскопа. Иногда источник кровотечения можно остановить или устранить во время этого теста.
  • Ангиография. В артерию вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков для поиска и лечения кровоточащих сосудов или других аномалий.
  • Визуальные тесты. Для поиска источника кровотечения можно использовать множество других визуализирующих тестов, таких как КТ брюшной полости .

Если у вас сильное кровотечение GI , и неинвазивные тесты не могут найти источник, вам может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы врачи могли осмотреть весь тонкий кишечник. К счастью, это редкость.

Процедура эндоскопии включает введение длинной гибкой трубки (эндоскопа) через горло в пищевод. Крошечная камера на конце эндоскопа позволяет врачу осмотреть пищевод, желудок и начало тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки).

Лечение

Часто кровотечение GI останавливается само по себе. Если этого не происходит, лечение зависит от того, откуда идет кровотечение. Во многих случаях во время некоторых анализов могут быть назначены лекарства или процедуры для остановки кровотечения. Например, иногда можно вылечить кровоточащую пептическую язву во время эндоскопии верхних отделов или удалить полипы во время колоноскопии.

Если у вас кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта , вам могут ввести внутривенно препарат, известный как ингибитор протонной помпы (ИПП), для подавления выработки желудочной кислоты.Как только источник кровотечения будет установлен, ваш врач определит, нужно ли вам продолжать прием PPI .

В зависимости от объема кровопотери и продолжения кровотечения вам могут потребоваться жидкости через иглу (IV) и, возможно, переливание крови. Если вы принимаете разжижающие кровь препараты, в том числе аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, возможно, вам придется остановиться.

Подготовка к встрече

Если у вас не сильное кровотечение, вы можете начать с визита к лечащему врачу.Или вас могут немедленно направить к специалисту по желудочно-кишечным заболеваниям (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, поститься перед определенным тестом. Составьте список из:

  • Ваши симптомы, включая любые, которые кажутся не связанными с причиной вашего обращения и когда они начались
  • Все лекарства, витамины или другие добавки, которые вы принимаете, включая дозы
  • Заболевания органов пищеварения, которые у вас были диагностированы в анамнезе, , такие как ГЭРБ , пептические язвы или ВЗК
  • Вопросы к врачу

Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.

При желудочно-кишечном кровотечении основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

  • Я не вижу крови, так почему вы подозреваете кровотечение GI ?
  • Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
  • Помимо наиболее вероятной причины, каковы другие возможные причины моих симптомов?
  • Какие анализы мне нужны?
  • Мое состояние, скорее всего, временное или хроническое?
  • Как лучше поступить?
  • Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как я могу лучше всего управлять ими, пока мое кровотечение лечится?
  • Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
  • Должен ли я обратиться к специалисту?
  • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, например:

  • Ваши симптомы были постоянными или случайными?
  • Насколько серьезны ваши симптомы?
  • Что, по-видимому, улучшает ваши симптомы?
  • Что, по-видимому, ухудшает ваши симптомы?
  • Принимаете ли вы нестероидные противовоспалительные препараты, отпускаемые без рецепта или по рецепту, или принимаете аспирин?
  • Вы употребляете алкоголь?

© 2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).Все права защищены. Условия использования

Причины желудочно-кишечного кровотечения

опубликовано: 30 января 2020 г.

Если вы имеете дело с расстройством пищеварения или травмой, вы можете столкнуться с кровотечением в желудочно-кишечном тракте. Симптомы могут быть или не быть очевидными, в зависимости от того, где происходит кровотечение в пищеварительном тракте. Те, у кого есть видимые симптомы, могут заметить ректальное кровотечение, черный стул или рвоту с кровью. Те, у кого симптомы менее заметны, могут испытывать другие проблемы, такие как головокружение, боль в животе или затрудненное дыхание.Если вы заметили какие-либо изменения в кишечнике, важно обратиться к гастроэнтерологу.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто вызывается:

  • Пептические язвы: Обычно это наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Все, начиная от бактериальной инфекции и заканчивая некоторыми лекарствами, может вызвать появление язв на слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника.
  • Разрывы пищевода: Разрывы пищевода могут вызывать значительное кровотечение и чаще всего возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем, но также могут быть результатом сильного кашля или рвоты.
  • Эзофагит: Эзофагит или воспаление пищевода часто вызывается состоянием, известным как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это может вызвать рвоту, напоминающую кофейную гущу.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта часто вызывают изменения в работе кишечника. Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ включают:

  • Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК): ВЗК включает язвенный колит и болезнь Крона, которые вызывают воспаление, а иногда и язвы в определенных частях пищеварительного тракта.Это часто проявляется кровавой диареей или ярко-красной кровью в стуле. Другие симптомы включают потерю веса, боль в животе и потерю аппетита.
  • Дивертикулит: Когда в пищеварительном тракте образуются мешочки, это известно как дивертикулез, который часто не вызывает симптомов; однако, если один или несколько мешочков инфицированы, это приводит к дивертикулиту, который может вызвать значительное количество крови в стуле.
  • Полипы толстой кишки: Эта опухоль, которая образуется в толстой кишке, часто не вызывает симптомов; однако некоторые люди могут заметить боль в животе, слизь в стуле или кровь.Ректальное кровотечение обычно является наиболее распространенным симптомом, связанным с полипами толстой кишки.

Если вы испытываете какие-либо настораживающие признаки кровотечения в желудочно-кишечном тракте, вам следует как можно скорее обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Такие симптомы, как рвота кровью или значительное ректальное кровотечение, следует лечить немедленно.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

размещено: 03 февраля 2020 г.

Если вы имеете дело с расстройством пищеварения или травмой, вы можете столкнуться с кровотечением в желудочно-кишечном тракте.Симптомы могут быть или не быть очевидными, в зависимости от того, где происходит кровотечение в пищеварительном тракте. Те, у кого есть видимые симптомы, могут заметить ректальное кровотечение, черный стул или рвоту с кровью. Те, у кого симптомы менее заметны, могут испытывать другие проблемы, такие как головокружение, боль в животе или затрудненное дыхание. Если вы заметили какие-либо изменения в кишечнике, важно обратиться к гастроэнтерологу.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто вызывается:

  • Пептические язвы: Обычно это наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Все, начиная от бактериальной инфекции и заканчивая некоторыми лекарствами, может вызвать появление язв на слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника.
  • Разрывы пищевода: Разрывы пищевода могут вызывать значительное кровотечение и чаще всего возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем, но также могут быть результатом сильного кашля или рвоты.
  • Эзофагит: Эзофагит или воспаление пищевода часто вызывается состоянием, известным как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Это может вызвать рвоту, напоминающую кофейную гущу.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта часто вызывают изменения в работе кишечника. Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ включают:

  • Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК): ВЗК включает язвенный колит и болезнь Крона, которые вызывают воспаление, а иногда и язвы в определенных частях пищеварительного тракта. Это часто проявляется кровавой диареей или ярко-красной кровью в стуле. Другие симптомы включают потерю веса, боль в животе и потерю аппетита.
  • Дивертикулит: Когда в пищеварительном тракте образуются мешочки, это известно как дивертикулез, который часто не вызывает симптомов; однако, если один или несколько мешочков инфицированы, это приводит к дивертикулиту, который может вызвать значительное количество крови в стуле.
  • Полипы толстой кишки: Эта опухоль, которая образуется в толстой кишке, часто не вызывает симптомов; однако некоторые люди могут заметить боль в животе, слизь в стуле или кровь. Ректальное кровотечение обычно является наиболее распространенным симптомом, связанным с полипами толстой кишки.

Если вы испытываете какие-либо настораживающие признаки кровотечения в желудочно-кишечном тракте, вам следует как можно скорее обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Такие симптомы, как рвота кровью или значительное ректальное кровотечение, следует лечить немедленно.

Понимание малого ректального кровотечения — рефлюкс, боль в животе, язвы

Эта информация была подготовлена ​​Комитетом по публикациям Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE). Для получения дополнительной информации об ASGE посетите сайт www.asge.org.

Эта информация предназначена только для предоставления общих рекомендаций. Он не дает окончательных медицинских рекомендаций. Важно, чтобы вы проконсультировались с врачом о вашем конкретном состоянии.

Чтобы оценить незначительное ректальное кровотечение, врач может провести пальцевое ректальное исследование. Кроме того, могут быть рекомендованы эндоскопические процедуры, такие как аноскопия, гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия.

Небольшое ректальное кровотечение – выделение нескольких капель ярко-красной (свежей) крови из прямой кишки, которые могут появиться на стуле, на туалетной бумаге или в унитазе.

В этой брошюре рассматриваются незначительные ректальные кровотечения, возникающие время от времени. Постоянное выделение значительно большего количества крови из прямой кишки или стул черного, дегтеобразного или темно-бордового цвета могут быть вызваны другими заболеваниями, которые здесь не обсуждаются. Немедленно позвоните своему врачу, если возникнут эти более серьезные условия. Поскольку существует несколько возможных причин незначительного ректального кровотечения, очень важна полная оценка и ранняя диагностика врачом.Ректальное кровотечение, незначительное оно или нет, может быть симптомом рака толстой кишки, типа рака, который можно вылечить при раннем выявлении.

Что такое геморрой?

Геморрой (также называемый геморроем) представляет собой опухшие кровеносные сосуды в анусе и прямой кишке, которые наполняются кровью из-за повышенного давления, подобно тому, что происходит при варикозном расширении вен на ногах. Геморрой может быть внутренним (внутри заднего прохода) или внешним (под кожей вокруг заднего прохода). Геморрой является наиболее частой причиной незначительного ректального кровотечения и обычно не связан с болью.Кровотечение из геморроидальных узлов обычно связано с дефекацией или может также окрашивать туалетную бумагу кровью. Точная причина геморроидальных кровотечений неизвестна, но часто кажется, что это связано с запорами, диареей, длительным сидением или стоянием, ожирением, поднятием тяжестей и беременностью. Симптомы геморроя могут проявляться в некоторых семьях. Геморрой также более распространен, когда мы становимся старше. К счастью, это очень распространенное заболевание не приводит к раку.

Геморрой и ректальные полипы являются частыми причинами незначительных ректальных кровотечений.

Как лечат геморрой?

Медикаментозное лечение геморроя включает лечение любого основного запора, принятие теплых ванн и применение отпускаемых без рецепта кремов или суппозиториев, которые могут содержать гидрокортизон. Если медикаментозное лечение не помогает, существует ряд способов уменьшить размер или устранить внутренний геморрой. Каждый метод различается по степени успешности, рискам и времени восстановления. Ваш врач обсудит с вами эти варианты. Лигирование резинкой является наиболее распространенной амбулаторной процедурой геморроя в Соединенных Штатах.Он включает в себя размещение резиновых лент вокруг основания внутреннего геморроидального узла, чтобы перекрыть его кровоснабжение. Это приводит к уменьшению геморроидального узла, и через несколько дней и геморроидальный узел, и резинка отпадают во время дефекации. Возможные осложнения включают боль, кровотечение и инфекцию. После перевязки бандажа врач может назначить лекарства, в том числе обезболивающие и размягчители стула, прежде чем отправить вас домой. Немедленно обратитесь к врачу, если вы заметили сильную боль, лихорадку или значительное ректальное кровотечение.Лазерная или инфракрасная коагуляция и склеротерапия (введение лекарства непосредственно в геморройный узел) также являются лечебными процедурами в кабинете врача, хотя они менее распространены. Операция по удалению геморроидальных узлов может потребоваться в тяжелых случаях или если симптомы сохраняются, несмотря на перевязку резинкой, коагуляцию или склеротерапию.

Что такое анальные трещины?

Разрывы слизистой оболочки заднего прохода называются анальными трещинами. Это состояние чаще всего вызывается запором и твердым стулом, хотя оно также может быть вызвано диареей или воспалением заднего прохода.Анальные трещины не только вызывают кровотечение из прямой кишки, но и могут вызывать сильную боль во время и сразу после дефекации. Большинство трещин успешно лечатся простыми средствами, такими как добавки с клетчаткой, размягчители стула (если причиной является запор) и теплые ванны. Ваш врач может также назначить крем, чтобы успокоить воспаленный участок. Другие варианты лечения трещин, которые не заживают с помощью лекарств, включают лечение для расслабления мышц вокруг ануса (сфинктеров) или хирургическое вмешательство.

При колоноскопии врач вводит эндоскоп через прямую кишку в толстую кишку, чтобы исследовать ткань стенки толстой кишки на наличие аномалий, таких как полипы.

Что такое проктит?

Проктит относится к воспалению слизистой оболочки прямой кишки. Это может быть вызвано предшествующей лучевой терапией по поводу различных видов рака, лекарствами, инфекциями или ограниченной формой воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Это может вызвать ощущение, что вы не полностью опорожняете кишечник после дефекации, и может вызвать частые позывы к дефекации. Другие симптомы включают прохождение слизи через прямую кишку, ректальное кровотечение и боль в области заднего прохода и прямой кишки.Лечение проктита зависит от причины. Ваш врач обсудит с вами соответствующий курс действий.

Что такое полипы толстой кишки?

Полипы — это доброкачественные новообразования в слизистой оболочке толстой кишки. Хотя большинство из них не вызывают симптомов, некоторые полипы, расположенные в нижних отделах толстой кишки и прямой кишке, могут вызывать незначительное кровотечение. Важно удалить эти полипы, потому что некоторые из них могут впоследствии превратиться в рак толстой кишки, если их не лечить.

Что такое рак толстой кишки?

Рак толстой кишки относится к раку, который начинается в толстой кишке.Он может поражать как мужчин, так и женщин любого этнического происхождения и является второй по распространенности причиной смерти от рака в Соединенных Штатах. К счастью, это, как правило, медленно растущий рак, который можно вылечить при раннем выявлении. Большинство видов рака толстой кишки развиваются из полипов толстой кишки в течение нескольких лет. Следовательно, удаление полипов толстой кишки снижает риск развития рака толстой кишки. Анальный рак менее распространен, но излечим при ранней диагностике.

Большинство видов рака толстой кишки развиваются из полипов толстой кишки в течение нескольких лет.Следовательно, удаление полипов толстой кишки снижает риск развития рака толстой кишки.

Что такое язвы прямой кишки?

Синдром солитарной язвы прямой кишки — редкое состояние, которое может поражать как мужчин, так и женщин и связано с длительными запорами и длительным напряжением во время дефекации. При этом состоянии участок в прямой кишке (как правило, в виде одиночной язвы) приводит к отхождению крови и слизи из прямой кишки. Лечение включает добавки клетчатки для облегчения запоров. Для тех, у кого есть серьезные симптомы, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Как оценивается незначительное ректальное кровотечение?

Ваш врач может визуально осмотреть анус, чтобы найти анальные трещины, рак или наружный геморрой, или врач может провести внутренний осмотр с помощью смазанного пальца в перчатке, чтобы почувствовать аномалии в нижней части прямой кишки и анального канала. Если указано, ваш врач может также выполнить процедуру под названием колоноскопия. При этой процедуре в задний проход вставляется гибкая освещенная трубка толщиной с палец, чтобы осмотреть всю толстую кишку.Во время колоноскопии обычно назначают седативные препараты, которые вызывают сонливость и уменьшают любой дискомфорт. В качестве альтернативы для оценки кровотечения врач может порекомендовать гибкую ректороманоскопию, при которой используется более короткая трубка с камерой для осмотра нижних отделов толстой и прямой кишки. Для осмотра только нижнего отдела прямой кишки и анального канала можно использовать аноскоп. Эта очень короткая (от 3 до 4 дюймов) трубка особенно полезна, когда ваш врач подозревает геморрой, анальный рак или анальные трещины.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить дальнейшее ректальное кровотечение?

Это зависит от причины ректального кровотечения.Вам следует поговорить со своим врачом о конкретных вариантах лечения.

Доказательства NIHR. Транексамовая кислота не должна использоваться у пациентов с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением

Препарат под названием транексамовая кислота используется для остановки сильного кровотечения, вызванного травмой или родами. Некоторые врачи также начали использовать его для лечения пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными (ЖК) кровотечениями, которые часто требуют неотложной медицинской помощи. Данные небольших испытаний показали, что это может снизить смертность.

Исследование HALT-IT (облегчение кровотечения с помощью транексамовой кислоты в желудочно-кишечном тракте) является крупнейшим в истории исследованием безопасности и эффективности препарата для лечения пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями. В него вошли более 12 000 пациентов, половина из которых получала транексамовую кислоту, а остальные получали фиктивный препарат (плацебо).

Результаты показали, что транексамовая кислота не улучшает исходы, но усиливает побочные эффекты у этой группы пациентов.

Это исследование показывает, что лечение, которое доказало свою эффективность при определенных типах тяжелых кровотечений, не обязательно работает при всех причинах.В нем также подчеркивается важность крупных рандомизированных клинических испытаний для оценки безопасности и эффективности лекарств.

В чем проблема?

Желудочно-кишечные (ЖКТ) кровотечения — распространенное неотложное состояние, которое приводит к сотням тысяч смертей во всем мире. В Великобритании не менее 50 000 человек ежегодно госпитализируются из-за сильного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основными причинами являются язва желудка, расширенные вены в пищеводе или рак.

Примерно каждый десятый человек с тяжелым кровотечением из верхних отделов ЖКТ умирает.Люди, у которых кровотечение изначально остановлено, но вскоре возобновляется, подвергаются особенно высокому риску. Лечение включает переливание крови и экстренную эндоскопию или хирургическое вмешательство для обнаружения и перевязки кровоточащих сосудов. Лекарства также могут быть использованы для снижения желудочной кислоты или давления во внутренних венах.

Транексамовая кислота — это лекарство, уменьшающее кровотечение в хирургии и снижающее смертность от кровотечения после травм и родов. Он работает, уменьшая разрушение тромбов.

Только несколько небольших исследований изучали безопасность и эффективность транексамовой кислоты у пациентов с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. Они предположили, что это может помочь снизить смертность до 40%, но доказательства не были окончательными. Требовалось крупное исследование, чтобы выяснить, полезна ли транексамовая кислота для пациентов с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением.

Что нового?

В период с 2013 по 2019 год в исследовании HALT-IT приняли участие более 12 000 пациентов, госпитализированных с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, набранных из 164 больниц в 15 странах.

пациентов были случайным образом разделены на две группы. Половина получала транексамовую кислоту, а остальные получали плацебо в дополнение к стандартному лечению. Пациенты, лица, осуществляющие уход, и те, кто оценивал результаты, не знали, какое лекарство получал каждый пациент.

В конце исследования исследователи искали различия в результатах между двумя группами. Они обнаружили, что транексамовая кислота не снижает смертность от желудочно-кишечных кровотечений, но увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (тромбы в венах ног, которые могут перемещаться в легкие).Также было больше приступов с транексамовой кислотой. Не было никакой разницы между группами в риске повторного кровотечения через некоторое время.

Почему это важно?

HALT-IT — крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование транексамовой кислоты у пациентов с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением. Результаты не свидетельствуют о том, что транексамовая кислота улучшает исходы и может усиливать побочные эффекты.

Некоторые врачи считали, что препарат слишком эффективен, чтобы воздерживаться от него у людей с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением.Но это исследование показывает, что безопасность и эффективность препарата могут варьироваться в зависимости от места и причины кровотечения.

Что дальше?

В настоящее время необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять биологические механизмы, лежащие в основе тяжелых желудочно-кишечных кровотечений. Это может создать новые возможности для разработки новых эффективных методов лечения пациентов с этим опасным для жизни симптомом.

Вам может быть интересно прочитать

Полная версия документа: Участники испытаний HALT-IT.Влияние 24-часовой инфузии высоких доз транексамовой кислоты на смертность и тромбоэмболические осложнения у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением (HALT-IT): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2020;395:1927-1936

Ronellenfitsch U. Каковы эффекты транексамовой кислоты у людей с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта? Кокрановские клинические ответы 2019. DOI: 10.1002/cca.1128

Bennett C и другие. Транексамовая кислота при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская база данных Syst Rev 2014;11

Сотрудники АВАРИИ-2. Важность раннего введения транексамовой кислоты у пациентов с кровоточащей травмой: предварительный анализ рандомизированного контролируемого исследования CRASH-2. The Lancet 2011; 377:1096–1101.

Отчет NIHR HTA об испытании HALT-IT: Roberts I и другие. 24-часовая инфузия высоких доз транексамовой кислоты для лечения значительных желудочно-кишечных кровотечений: РКИ HALT-IT. Оценка технологий здравоохранения 2021;25:58

 

Финансирование: Это исследование финансировалось Программой оценки медицинских технологий NIHR.

Конфликт интересов:  Авторы исследования заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.