Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет парных верхних и нижних пузырных артерий, средних прямокишечных артерий, маточных артерий у женщин и других близлежащих артерий.
Отток венозной крови осуществляется в близлежащие венозные сплетения: по венам, одноименным с вышеперечисленными артериями, кровь изливается во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфатические сосуды мочевого пузыря весьма обильны в слизистой оболочке (на границе слизистой с подслизистым слоем) и в мышечном слое.
От мочевого пузыря лимфа оттекает преимущественно в подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаемым метастазами является так называемый центральный лимфатический узел, расположенный под местом деления общей подвздошной артерии. Из перечисленных лимфатических узлов лимфа поступает в аортоабдоми-нальные (поясничные) узлы. Часть лимфатических сосудов мочевого пузыря направляется в них непосредственно, минуя предыдущие группы лимфатических узлов. Кроме того, имеется широкая связь лимфатической системы мочевого пузыря с лимфатической системой соседних органов.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения, в образовании которого участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных сплетений, парасимпатические — из внутренностных крестцовых (тазовых) нервов, а также нервные веточки, отходящие от симпатического ствола, в основном его тазового отдела.
Нервные ветви от пузырного сплетения располагаются преимущественно в подсерозной клетчатке, мышечном и подслизистом слоях и слизистой оболочке.
Кровоснабжение желудка
Желудок хорошо кровоснабжается окружающими его сосудами (рис. 17).
Рис. 17. Артерии желудка (по И. Литтманну, 1970). 1 — пищеводная ветвь; 2 — нижняя диафрагмальная артерия; 3 — чревный ствол; 4 — левая желудочная артерия; 5 — селезеночная артерия; 6 — левая желудочно-сальниковая артерия; 7,11 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — правая желудочно-сальниковая артерия; 10 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 12 — гастродуоденальная артерия; 13 — правая желудочная артерия; 14 — общая печеночная артерия.
Основным питающим его сосудистым стволом является чревный ствол (truncus caeliacus), от которого непосредственно отходит левая желудочная артерия (а. gastrica sinistra). Левая желудочная артерия идет по верхнему краю поджелудочной железы в желудоч-но-поджелудочную складку и подходит к стенке желудка у кардиального края малой кривизны, где делится на восходящую и нисходящую ветви. В 20% случаев вместо восходящей ветви образуется левоже-лудочно-печеночный ствол, т. е. дополнительная левая печеночная артерия, кровоснабжающая левую долю печени. Левая желудочная артерия является единственной артерией, которая при перевязке остальных желудочных артерий может обеспечить полноценное кровоснабжение желудка.
От общей печеночной артерии (a. hepaticae communis) или одной из ее ветвей отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая значительно тоньше левой желудочной артерии и анастомозирует с ней.
Большая кривизна желудка также хорошо кровоснабжается окружающими сосудами. Здесь проходят левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от селезеночной артерии (a. lienalis), и справа от желудочно-двенадцатиперстной (a. gastroduodenalis) — правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra).
Дно желудка кровоснабжается через короткие желудочные артерии (аа. gastricae brиves). Эти тонкие неанастомозирующие сосуды (в количестве 3-4), берущие начало от селезеночной артерии непосредственно в воротах селезенки, достигают желудка в составе желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связок. Эти сосуды обеспечивают полноценное кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка. После субтотальной резекции других источников кровоснабжения культи желудка не имеется. При спленэктомии короткие артерии желудка сохранить невозможно, поэтому сочетание субтотальной резекции желудка со спленэктомией является недопустимым.
подробная схема кровотока, какую функцию несут большая и малая кривизна, дно и стенки органа, а также как происходит венозный отток
Гармоничная работа человеческого организма возможна только при полноценном кровотоке, который обеспечивает питание органов и тканей. При дефиците питательных компонентов возникает гипоксия, в условиях которой клетки деформируются, перерождаются, гибнут.
Недостаточность ценных веществ и кислорода чревато нарушением важных функций, обеспечивающих жизнедеятельность. В случае если нарушается поступление крови к тканям желудка, развивается язвенная болезнь и другие серьезные нарушения пищеварения.
Кровоснабжение желудка обеспечивают разные типы сосудов – артерии, артериолы, вены, венулы и капилляры. Артерии « доставляют» обогащенную кислородом кровь от сердца к желудку, вены обеспечивают обратный отток крови.
Главные сосуды
Главным сосудом, обеспечивающим поступление крови к желудку, является чревный ствол. На рисунке он обозначен цифрой 5. Он берет начало от аорты в районе последнего позвонка грудного отдела или первого позвонка поясницы. Синоним названия, тройник Галлера, обусловлен наличием трех веток, берущих начало от главного сосуда. Это общая печеночная(4), селезеночная(9) и левая желудочная(8) артерии.
Малая кривизна
По малой кривизне желудок снабжается кровью из a. gastrica sinistra и a. gastrica dextra — правой и левой желудочных сосудов.
- Левая (a. gastrica sinistra) артерия на рисунке обозначена цифрой 8. Она начинается от тройника Галлера, и через гастропанкреатическую складку в области кардии, после минуя листки сальника, проходит по малой кривизне. Диаметр a. gastrica sinistra – от 3 до 5 мм. Сосуд имеет ветки, которые отходят к области стенок органа и далее соединяются с правой артерией, образуя дугообразное соединение по типу анастомоза.
- Правая (a. gastrica dextra) артерия на рисунке обозначена цифрой 3. Она меньше по размеру, начинается от печеночного сосуда. Проходит возле желудочно-печеночной связки и образует дугообразное соединение с левым артериальным сосудом.
Большая кривизна
Снабжение большой кривизны кровью обеспечивают , a. gastroomentalis sinistra и a. gastroomentalis dextra – левая и правая желудочно-сальниковые сосуды. Так же, как и сосуды малой кривизны, они образуют анастомотическое дугообразное соединение между собой.
- Левая (a. gastroomentalis sinistra) желудочно – сальниковая артерия (7) начинается от селезеночного сосуда и продвигаясь вдоль большой кривизны, отдает ветки и формирует a. gastrica posterior – заднюю артерию(6).
- Правая (a. gastroomentalis dextra) артерия начинается сзади 12 – перстной кишки от гастродуоденального сосуда и проходит вдоль большой кривизны. Она тоже имеет желудочные и сальниковые ветви, которые отдает телу желудка и сальнику.
Дно и стенки органа
Кровоснабжение дна органа обеспечивается короткими сосудами (аа. gastricae breves), количество которых варьируется от 1 до 6. Они образуют дугообразные соединения с остальными участниками кровообращения и располагаются у стенок дна органа.
Непосредственно в области стенок сосудистые структуры разветвляются и образуют сети в межмышечной, подслизистой, подсерозной и внутрислизистой области.
Из артерий, расположенных в подслизистом слое отходит 2 типа ветвей – длинные и короткие артериолы. Короткие сосуды отвечают за питание желудочных желез, которое обеспечивает разветвленная (базальная) сеть капилляров. Длинные артериолы не ветвятся, формируют поверхностную сеть капилляров. Две капиллярные системы дренируются венулами, впадающими в подслизистый слой.
Обеспечение венозного оттока
Отток крови от желудка обеспечивают вены, имеющие аналогичное с артериями название. Венозные скопления берут начало в стенках органа, после проходят вдоль малой и большой кривизны, сопровождая одноименные артерии. Кровь из многочисленных вен попадает в воротную, верхнюю брыжеечную и правую вену желудка. Вся система образует аностомотические связи, обеспечивая целостность кровотока. При дефектах в венозной системе желудка развивается варикозное расширение и явления портальной гипертензии, которые способны вызывать обширные кровотечения.
Полезное видео
Предлагаем посмотреть видео с описанием строения желудка и схемой кровообращения.
Система кровоснабжения желудка сложная, и разобраться в ней без специального образования нелегко. Мы привели информацию справочного характера, основываясь на учебном пособии кафедры топографической анатомии Иркутского медицинского университета.
анатомия, топография, кровоснабжение и иннервация, рентгеновское изображение. Регионарные лимфатические узлы. Методы прижизненного исследования
Желудок, ventriculus, расположен между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок, uentrlculus [gaster/, представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Выделяемый железами желудочный сок содержит пищеварительные ферменты, соляную кислоту и другие физиологически активные вещества, расщепляет (переваривает) белки, частично жиры, оказывает бактерицидное действие. Слизистая оболочка желудка вырабатывает антианемические вещества (факторы Касла) сложные соединения, влияющие на кроветворение.
Топография желудка. Располагается желудок в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области (regio hypochondriaca sinlstra), одна четверть — в надчревной области {regio epigastrica). Входное кардиальное отверстие расположено слева от тел Х-XI грудных позвонков, выходное отверстие привратника — у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная ость желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны — с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке (рис. 202). Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины — сальниковая сумка, отделяющая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке и расположенных забрюшинно. Задняя поверхность желудка в области большой кривизны желудка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, в верхней левой части этой кривизны (дно желудка) — к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.
Строение желудка. У желудка выделяют переднюю стенку, paries anterior, и заднюю стенку, paries posterior. По краям, где сходятся передняя и задняя стенки, образуются малая кривизна желудка, curvatura ventriculi minor, и более длинная большая кривизна желудка, curvatura ventriculi major. В верхней части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок — кардиальное отверстие, ostium cardiacum, а прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью, pars cardiaca. Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, которое является дном желудка, fundus ventriculi. Правый, более узкий отдел желудка называется привратниковой (пилорической) частью, pars pylorica. В ней выделяют широкую часть — привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и более узкую — канал привратника, canalis pyloricus, за которым следует двенадцатиперстная кишка. Средняя часть желудка, между его кардиальной частью и дном слева и пилорической частью справа, называется телом желудка, corpus ventriculi.
Стенка желудка имеет оболочки: Наружная серозная оболочка, tunica serosa, тонкая подсерозная основа, tela subserosa, мышечная оболочка, tunica muscularis (представлена тремя слоями: наружным продольным, средним круговым и внутренним слоем косых волокон), подслизистая основа, tela submucosa, слизистая оболочка, tunica mucosa (образует многочисленные складки желудка, plicae gdstricae).
Рентгеноанатомия желудка. С учетом пищеварительной и двигательной функций желудка в нем выделяют пищеварительный мешок, saccus digestorius, который объединяет свод и тело желудка, и выводной канал, canalis egestorius, включающий привратниковую часть и привратник.
У живого человека выделяют три основные формы и положения желудка, соответствующие трем типам телосложения. У людей брахиморфного типа телосложения желудок имеет форму рога (конуса), расположен почти поперечно. Для мезоморфного типа телосложения характерна форма рыболовного крючка. У людей долихоморфного типа телосложения желудок имеет форму чулка.
Сосуды и нервы желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии), к большой кривизне — правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродоуденальной артерии) и левая желудочно-сальниковая артерия, ко дну желудка — короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудоч-но-сальниковые артерии образуют вокруг желудка артериальное кольцо. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.
Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, от верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части — к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии, от большой кривизны и нижних отделов желудка — к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, а от пилорической части желудка — к пилорическим узлам (надпилорическим, подпилорическим, запилорическим).
В иннервации желудка (образование желудочного сплетения — plexus gastricus) участвуют блуждающие (X пара) и симпатические нервы. Передний блуждающий ствол разветвляется в передней, а задний — в задней стенке желудка. Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения по артериям желудка.
Методы исследования желудка
Рентгенологическое исследование. Позволяет оценить моторную и эвакуаторную функцию желудка. Исследование проводится с использованием контрастного вещества – сульфата бария, которым заполняется желудок, а затем производят серию снимков. Оценивают размеры, форму желудка (увеличение желудка иногда может быть связано с наличием стеноза привратника), перистальтические волны. Слизистая оболочка в норме складчатая, сглаживание кладок встречается при атрофических процессах (гастритах).Симптом ниши (углубление слизистой, заполненной контрастом) – признак язвы желудка. Напротив нее обычно располагаются конвергирующие складки – симптом указующего перста. Дефект наполнения возникает при разрастании полипов на стенке желудка. Злокачественные опухоли проявляются возникновением обрыва складок. Эти участки ригидны, не перистальтируют. Иногда возможно определение гастроэзофагеального рефлюкса – ведущего симптома гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.
Эндоскопическое исследование. Проводится при помощи специального гастроскопа. Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистой: эрозии, язвы, их размер, количество, глубину. При исследовании возможно взятии биоптата для исследования и установления морфологического диагноза. Поскольку в этиологии хронического гастрита и язвы желудка большое значение придается НР-инфекции, производят посев для получения культуры и исследования ее чувствительности к антибиотикам. В настоящее время широко используются морфологический метод определения НР-инфекции и быстрый уреазный тест.
Исследование секреторной функции желудка. Это исследование проводится с помощью зондового исследования желудочного сока. После предварительной анестезии глотки в желудок заводят тонкий зонд.
С его помощью получают порцию желудочного сока, имеющего в желудке натощак. Потом через равные промежутки времени извлекают желудочный сок (это базальная секреция). Через 1 ч вводят пробный завтрак – мясной бульон, отвар капусты, гистамин, пентагастрин (обладает преимуществами гистамина и лишен его недостатков). Полученная порция желудочного сока представляет стимулированную секрецию. Исследуют порцию, полученную натощак базальную, стимулированную секрецию. Химическое исследование желудочного сока позволяет определить величину общей и связанной кислотности.
Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет парных верхних и нижних пузырных артерий, средних прямокишечных артерий, маточных артерий у женщин и других близлежащих артерий.
Отток венозной крови осуществляется в близлежащие венозные сплетения: по венам, одноименным с вышеперечисленными артериями, кровь изливается во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфатические сосуды мочевого пузыря весьма обильны в слизистой оболочке (на границе слизистой с подслизистым слоем) и в мышечном слое.
От мочевого пузыря лимфа оттекает преимущественно в подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаемым метастазами является так называемый центральный лимфатический узел, расположенный под местом деления общей подвздошной артерии. Из перечисленных лимфатических узлов лимфа поступает в аортоабдоми-нальные (поясничные) узлы. Часть лимфатических сосудов мочевого пузыря направляется в них непосредственно, минуя предыдущие группы лимфатических узлов. Кроме того, имеется широкая связь лимфатической системы мочевого пузыря с лимфатической системой соседних органов.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения, в образовании которого участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных сплетений, парасимпатические — из внутренностных крестцовых (тазовых) нервов, а также нервные веточки, отходящие от симпатического ствола, в основном его тазового отдела.
Нервные ветви от пузырного сплетения располагаются преимущественно в подсерозной клетчатке, мышечном и подслизистом слоях и слизистой оболочке.
Кровоснабжение желудка
Желудок хорошо кровоснабжается окружающими его сосудами (рис. 17).
Рис. 17. Артерии желудка (по И. Литтманну, 1970). 1 — пищеводная ветвь; 2 — нижняя диафрагмальная артерия; 3 — чревный ствол; 4 — левая желудочная артерия; 5 — селезеночная артерия; 6 — левая желудочно-сальниковая артерия; 7,11 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — правая желудочно-сальниковая артерия; 10 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 12 — гастродуоденальная артерия; 13 — правая желудочная артерия; 14 — общая печеночная артерия.
Основным питающим его сосудистым стволом является чревный ствол (truncus caeliacus), от которого непосредственно отходит левая желудочная артерия (а. gastrica sinistra). Левая желудочная артерия идет по верхнему краю поджелудочной железы в желудоч-но-поджелудочную складку и подходит к стенке желудка у кардиального края малой кривизны, где делится на восходящую и нисходящую ветви. В 20% случаев вместо восходящей ветви образуется левоже-лудочно-печеночный ствол, т. е. дополнительная левая печеночная артерия, кровоснабжающая левую долю печени. Левая желудочная артерия является единственной артерией, которая при перевязке остальных желудочных артерий может обеспечить полноценное кровоснабжение желудка.
От общей печеночной артерии (a. hepaticae communis) или одной из ее ветвей отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая значительно тоньше левой желудочной артерии и анастомозирует с ней.
Большая кривизна желудка также хорошо кровоснабжается окружающими сосудами. Здесь проходят левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от селезеночной артерии (a. lienalis), и справа от желудочно-двенадцатиперстной (a. gastroduodenalis) — правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra).
Дно желудка кровоснабжается через короткие желудочные артерии (аа. gastricae brиves). Эти тонкие неанастомозирующие сосуды (в количестве 3-4), берущие начало от селезеночной артерии непосредственно в воротах селезенки, достигают желудка в составе желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связок. Эти сосуды обеспечивают полноценное кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка. После субтотальной резекции других источников кровоснабжения культи желудка не имеется. При спленэктомии короткие артерии желудка сохранить невозможно, поэтому сочетание субтотальной резекции желудка со спленэктомией является недопустимым.
Непостоянные артерии кровоснабжения желудка
Кроме основных сосудов желудка, являющихся постоянными, имеется еще несколько непостоянных артерий. Наиболее крупная из них — задняя артерия желудка (a. gastrica posterior), ее еще называют задней восходящей артерией желудка. Эта артерия встречается в 10-20% случаев, она проходит вертикально от селезеночной артерии на середине расстояния между чревным стволом и воротами селезенки (место расположения аневризмы селезеночной артерии). Задняя артерия желудка кровоснабжает дно желудка. Только эта артерия может обеспечить кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка со спленэктомией.
Кардиальная часть желудка получает питание от сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Это нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) и артерия пищевода (a. esophagea). Для снабжения желудка кровью служит также отходящая от верхней брыжеечной артерии нижняя поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior), которая способна на протяжении верхней поджелудочно-две-надцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной артерий транспортировать в ретроградном направлении столько крови, что некроз не наступает даже после перевязки чревного ствола.
Венозная система желудка состоит из идущих вдоль большой и малой кривизны аркад. Венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi) — это устаревшее название левой желудочной вены (v. gastrica sinistra). Левая желудочная вена впадает в воротную вену (в нижней части печеночно-двенадцатиперстной связки), в селезеночную вену, или в место впадения селезеночной вены в воротную вену в виде тетрафуркации (в данном случае в то же устье впадает и нижняя брыжеечная вена). Остальные вены сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены. Венозное сплетение вокруг кардии соединяет портальную и кавальную венозные системы, что имеет значение при портальной гипертензии.
Иннервация желудка
Источниками иннервации желудка служат блуждающие нервы, а также чревное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное).
Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые, проходя по передней (ветви левого блуждающего нерва) и задней (ветви правого блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь отдают ветви желудку, печени, солнечному сплетению.
Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter) в брюшной полости чаще располагается по задней поверхности брюшного отдела пищевода в виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7% ), также редко правый ствол подходит к желудку в виде двух ветвей, одна из которых проходит по задней поверхности пищевода, а другая — по боковой. Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии и одну крупную ветвь — к малой кривизне желудка (нерв Латарже).
Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister) при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей. В области кардии ветви левого блуждающего ствола отдают большое количество коротких ветвей к кардии, дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне (нерв Латарже), которая является преимущественно двигательной.
Стволовая ваготомия предусматривает пересечение блуждающих нервов на уровне главного ствола, селективная ваготомия — ниже отхождения печеночной и чревной ветвей, проксимальная — ниже печеночной и чревной ветвей с сохранением нерва Латарже.
В составе чревного сплетения различают чревные узлы (ganglia caeliaca), лежащие справа и слева от чревного ствола, а также верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericum superius), находящийся снизу от артерии. В образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимают участие ряд нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальные нервы.
анатомия, топография, рентгеновское изображение, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы.
Желудок, ventriculus [gdsterj, представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Выделяемый железами желудочный сок содержит пищеварительные ферменты, соляную кислоту и другие физиологически активные вещества, расщепляет (переваривает) белки, частично жиры, оказывает бактерицидное действие. Слизистая оболочка желудка вырабатывает антианемические вещества (факторы Касла) — сложные соединения, влияющие на кроветворение.
Строение желудка. У желудка выделяют переднюю стенку, paries anterior, направленную кпереди и несколько кверху, и заднюю стенку, paries posterior, обращенную кзади и книзу. По краям, где сходятся передняя и задняя стенки, образуются малая кривизна желудка, curvatura ventriculi [gdstricaf minor, направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривизна желудка, curvatura ventricuU [gastricaj major, направленная вниз и влево (рис. 201). В верхней части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок — кардиальное отверстие, ostium cardidcum fcardia/, а прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардиа), pars cardiaca. Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обр’ащенное вверх и влево, которое является’ дном (сводом) желудка, fundus (fornix) ventricuU fgdstrlcus]. На малой кривизне желудка, в нижнем ее отделе, имеется впя-чивание — угловая вырезка, incisura anguldris. Правый, более узкий отдел желудка называется привратниковой (пило-рической) частью, pars pylorica. В ней выделяют широкую часть — привратников у ю пещеру, dntrum pyloricum, и более узкую — канал яр ивратника, candlls pyldricus, за которым следует двенадцатиперстная кишка. Границей между последней и желудком является круговая1 борозда, которая соответствует месту выхода из желудка — отверстию привратника, ostium pyloricum. Средняя часть желудка, между его кардиальной частью и дном слева и пилорической частью справа, называется телом желудка, corpus ventricuU fgastricumj.
Размеры желудка сильно варьируют в зависимости от типа телосложения и степени наполнения. Умеренно наполненный же-‘ лудок имеет длину 24—26 см, наибольшее расстояние между большой и малой кривизной не превышает 10—12 см,\ передняя и задняя поверхности отделены друг от друга на 8—9 см. Длина пустого желудка составляет около 18—20 см, а расстояние между большой и малой кривизной —до 7—8 см, передняя и задняя стенки соприкасаются. Вместимость желудка взрослого человека в среднем равна 3 л (1,5—4,0 л).
Желудок непрерывно меняет свои форму и размеры в зависимости от наполнения и состояния соседних органов. Пустой желудок не касается передней брюшной стенки, так как уходит кзади, а впереди от него располагается поперечная ободочная кишка. При наполненном состоянии большая кривизна желудка опускается до уровня пупка.
Топография желудка. Располагается желудок в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области (regio hypo—chondriaca sinistra), одна четверть — в надчревной области (regio epigdstrica). Входное кардиальное отверстие расположено слева от тел X—XI грудных позвонков, выходное отверстие привратника — у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная остьукелудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади на\перед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны — с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке (рис. 202). Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины — сальниковая сумка, отделяющая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке и расположенных забрюшинно. Задняя поверхность желудка в области большой кривизны желудка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, в верхней левой части этой кривизны (дно желудка) — к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.
Относительная стабильность положения желудка обеспечивается малой подвижностью входного и отчасти выходного его отверстий и наличием связок брюшины (см. «Полость живота и брюшина»).
К малой кривизне желудка от ворот печени подходят два листка (дупликатура) брюшины — печеночно-желудочная связка, lig. hepatogdstricum, от большой кривизны снизу, к поперечной ободочной кишке отходят также два листка брюшины — желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, и, наконец, от начала большой кривизны и левой части дна желудка дупликатура брюшины идет влево к воротам селезенки в виде желу-дочно-селезеночной связки, lig. gastroliendle [gastrosplenicum]. Строение стенки желудка. Наружная серозная оболочка желудка, tunica serosa, покрывает орган практически со всех сторон.
Желудок лежит интраперитонеально. Только узкие полоски стенки желудка на малой и большой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят кровеносные сосуды и нервы. Тонкая подсерозная основа, tela subserosa, отделяет серозную оболочку от мышечной. Мышечная оболочка, tunica muscularis, у желудка развита хорошо и представлена тремя слоями: наружным продольным, средним круговым и внутренним слоем косых волокон (рис. 203).
Продольный слой, stratum longitudinale, является продолжением продольного слоя мышечной оболочки пищевода. Продольные мышечные пучки располагаются преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. На передней и задней стенках желудка этот слой представлен отдельными мышечными пучками, лучше развитыми в области привратника. Круговой слой, stratum circuldre, развит лучше, чем продольный, в области привратниковой части желудка он утолщается, образуя вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника, т. sphincter pylori [pyloricus]. Третий слой мышечной оболочки, имеющийся только у желудка, составляют косые волокна, fibrae obllquae. Косые волокна перекидываются через кардиаль-ную часть желудка слева от кардиального отверстия и спускаются вниз и вправо по передней и задней стенкам органа в сторону большой кривизны, как бы поддерживая ее.
Подслизистая основа, tela submucosa, довольно толстая, что дает возможность лежащей на ней слизистой оболочке собираться в складки. Слизистая оболочка, tunica mucosa, имеет серовато-розовый цвет и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Толщина этой оболочки колеблется от 0,5 до 2,5 мм. Благодаря наличию мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизи-стой основы слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, plicae gdstricae, которые имеют различное направление в разных отделах желудка (рис. 204). Так, вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в области дна и тела желудка — поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка — заслонка пилоруса, val—uula pylorica (BNA), которая при сокращении сфинктера привратника полностью разобщает полость желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вся поверхность слизистой оболочки желудка (на складках и между ними) имеет небольшие (диаметром 1—6 мм) возвышения, получившие название желудочных полей, агеае gdstricae [gdstrica] (рис. 205). На поверхности этих полей находятся желудочные ямочки, foveolae gdstricae [gdstrica], представляющие собой устья многочисленных (около 35 млн) желез желудка. Последние выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенные для химической обработки пищи. В соединительнотканной основе слизистой оболочки находятся артериальные, венозные и лимфатические сосуды, нервы, а также одиночные лимфоидные узелки.
Сосуды и нервы желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии), к большой кривизне — правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродоуденальной артерии) и левая желудочно-сальниковая артерия, ко дну желудка — короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудоч но-сальниковые артерии анастомозируют между собой в области малой и большой кривизны и образуют вокруг желудка артериальное кольцо, от которого к стенкам желудка отходят многочисленные ветви. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.
Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, от верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части — к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии, от большой кривизны и нижних отделов желудка — к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, а от пилорической части желудка — к пилорическим узлам (надпило-рическим, подпилорическим, запилорическим).
В иннервации желудка (образование желудочного сплетения — plexus gastricus) участвуют блуждающие (X пара) и симпатические нервы. Передний блуждающий ствол разветвляется в передней, а задний — в задней стенке желудка. Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения по артериям желудка.
Непостоянные артерии кровоснабжения желудка
Кроме основных сосудов желудка, являющихся постоянными, имеется еще несколько непостоянных артерий. Наиболее крупная из них — задняя артерия желудка (a. gastrica posterior), ее еще называют задней восходящей артерией желудка. Эта артерия встречается в 10-20% случаев, она проходит вертикально от селезеночной артерии на середине расстояния между чревным стволом и воротами селезенки (место расположения аневризмы селезеночной артерии). Задняя артерия желудка кровоснабжает дно желудка. Только эта артерия может обеспечить кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка со спленэктомией.
Кардиальная часть желудка получает питание от сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Это нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) и артерия пищевода (a. esophagea). Для снабжения желудка кровью служит также отходящая от верхней брыжеечной артерии нижняя поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior), которая способна на протяжении верхней поджелудочно-две-надцатиперстной и желудочно-двенадцатиперстной артерий транспортировать в ретроградном направлении столько крови, что некроз не наступает даже после перевязки чревного ствола.
Венозная система желудка состоит из идущих вдоль большой и малой кривизны аркад. Венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi) — это устаревшее название левой желудочной вены (v. gastrica sinistra). Левая желудочная вена впадает в воротную вену (в нижней части печеночно-двенадцатиперстной связки), в селезеночную вену, или в место впадения селезеночной вены в воротную вену в виде тетрафуркации (в данном случае в то же устье впадает и нижняя брыжеечная вена). Остальные вены сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены. Венозное сплетение вокруг кардии соединяет портальную и кавальную венозные системы, что имеет значение при портальной гипертензии.
Иннервация желудка
Источниками иннервации желудка служат блуждающие нервы, а также чревное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное).
Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые, проходя по передней (ветви левого блуждающего нерва) и задней (ветви правого блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь отдают ветви желудку, печени, солнечному сплетению.
Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter) в брюшной полости чаще располагается по задней поверхности брюшного отдела пищевода в виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7% ), также редко правый ствол подходит к желудку в виде двух ветвей, одна из которых проходит по задней поверхности пищевода, а другая — по боковой. Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии и одну крупную ветвь — к малой кривизне желудка (нерв Латарже).
Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister) при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей. В области кардии ветви левого блуждающего ствола отдают большое количество коротких ветвей к кардии, дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне (нерв Латарже), которая является преимущественно двигательной.
Стволовая ваготомия предусматривает пересечение блуждающих нервов на уровне главного ствола, селективная ваготомия — ниже отхождения печеночной и чревной ветвей, проксимальная — ниже печеночной и чревной ветвей с сохранением нерва Латарже.
В составе чревного сплетения различают чревные узлы (ganglia caeliaca), лежащие справа и слева от чревного ствола, а также верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericum superius), находящийся снизу от артерии. В образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимают участие ряд нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальные нервы.