Пальпация желудка – Семинарское занятие № 16. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия, пальпация желудка, патологические симптомы

Пальпация желудка | Пропедевтика внутренних болезней

Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.

Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка

Рис. 56. Пальпация желудка:
а, б — большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;

в — методом пальпаторной аускультации;
г — перкуторным способом;
д — в вертикальном положении больного.

Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).

Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6—7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

 

 

техника выполнения, норма и отклонения. Анатомия желудка

Пальпация желудка проводится на начальной фазе осмотра желудочно-кишечного тракта. Процедура относится к физическим способам обследования больного. Пальпацию проводят при наличии проблем с пищеварительным трактом, метод позволяет определить наличие грыж, новообразований или кист. Различают четыре вида пальпации, которые отличаются последовательностью обследования брюшной полости и интенсивностью надавливания руками.

Особое внимание нужно уделять процедуре пальпации, проводимой детям, ведь кожный покров у маленьких пациентов очень нежный и чувствительный.

Анатомия желудка

Желудок представляет собой расширение, имеющее форму мешка, предназначенного для временного хранения и частичного переваривания принятой еды. Он выполняет важные функции. Длина органа достигает 20-25 см, объем – 1,5-3 л. Размеры и форма желудка обусловлены его наполненностью, возрастом пациента и состоянием мышечного слоя.

Расположен желудок выше эпигастрия, большая часть слева от серединной плоскости, а 1/3 справа от нее. Орган в нормальном физиологическом положении поддерживает связочный аппарат.

Стенка желудка состоит из трех слоев, каждый из которых имеет специфическое строение. Желудочные стенки защищены внутренним эпителиальным слоем – слизистой оболочкой. Под ней находится подслизистая жировая и эпителиальная ткань, включающая капилляры и нервные окончания. В ней расположены железы, вырабатывающие секрет, слизь и пептиды желудка.

Пища через пищевод попадает в желудок и переваривается под влиянием желудочного сока и соляной кислоты в период 2-6 ч. Затем благодаря периодическому сокращению мышц пищевой комок передвигается к выходу и порциями выталкивается в 12-перстную кишку.

Норма и отклонения

В норме желудок расположен в левой стороне тела, однако систематические переедания могут стать причиной его смещения в абдоминальную зону органа. Рядом с пищеводным отверстием и переходом в 12-перстную кишку расположены утолщения мышц в кругообразной форме. Они предотвращают попадание пищи в пищевод. При нарушениях функций пищевого клапана желудочное содержимое забрасывается в пищевод, вызывая изжогу. Повреждение сфинктера становится причиной попадания в желудок желчи, панкреатического сока или наоборот истечения кислого содержимого в кишечник, что приводит к раздражению стенок желудка и изъязвлению.

В норме положение кардии определяется на фронтальной стенке живота в области 6-7 ребер. Свод или дно желудка достигает пятого ребра, привратник – восьмого ребра. Малая кривизна находится внизу, слева от мечевидного отростка, а проекция большой проходит дугообразно от пятого до восьмого межреберья.

В зависимости от специфики телосложения выделяют конкретные формы и виды желудка человека:

1. Форма рога или конуса. Встречаются, когда у человека брахиморфное телосложение. Желудок имеет почти поперечное расположение.
2. Форма рыболовного крючка. Характерно для пациентов мезоморфного телосложения. Тело желудка расположено вертикально, затем резко изгибается в правую сторону, формируя между эвакуаторным путем и пищеварительным мешком острый угол.
3. Форма чулка. Фиксируется, когда у больного долихоморфное телосложение. Нисходящая зона желудка опущена низко, а пилорическая часть поднята круто вверх, размещена по срединной линии или чуть в сторону от нее.

Данные формы присущи телу, находящемуся в вертикальном положении. Когда человек лежит на боку или на спине, форма желудка меняется. Именно поэтому процедуру пальпации проводят в положении лежа на спине, чтобы получить правильную клиническую картину, характеризующую определенную патологию.

Отклонения от указанных норм и изменения размеров желудка, а также смещение органа указывают на наличие патологических процессов и могут являться симптомами конкретной болезни.

Когда проводят пальпацию?

Показанием для проведения процедуры являются кисты, опухоли разных генезов, грыжи, смещение органов, ожирение, воспалительные процессы. Больной при этом может жаловаться на повышенный метеоризм, боли в желудке, возможно наблюдение клинической картины аппендицита.

Врач при первичном осмотре также фиксирует у больных потерю веса, связанную с ограничением еды, для уточнения наличия болей после приема пищи, бледность кожи, указывающую на скрытые язвенные кровотечения, или серость кожи, являющуюся симптомом рака желудка.

Ориентировочный осмотр

Ориентировочный осмотр помогает определить тонус мышечных волокон желудка и возможности сопротивления органа в болезненных участках. Данный вид осмотра позволяет получить картину состояния органов в брюшной полости. Используется аускультоаффрикция — легкая перкуссия штриховыми движениями пальца. Пальпацию проводят против часовой стрелки, путем надавливания и круговых движений. Осмотр начинают с левой стороны, после пальпируют верхнюю зону около ребер и заканчивают процедуру пощипыванием нижней правой стороны.

Уточнить диагноз позволяет осмотр малого круга ЖКТ (вокруг пупка). Путем пальпации гастроэнтеролог определяет очаги боли и воспаления. При гастрите пальпация желудка вызывает сильные болевые ощущения, поскольку воспалены его стенки, и даже поверхностное пощипывание может усилить боль.

Сравнительный метод

Способ применяется с целью диагностики симметрических зон брюшной полости и осмотра участка эпигастрия. Процедура позволяет определить правильное расположение органа и отклонения его размеров от нормы, если таковые аномалии имеются.

Процедуру проводят снизу живота, сравнивая подвздошные участки. Диагностический процесс включает осмотр зоны пупка и пахового участка. Сравнительный вид пальпации отличается техникой проведения процедуры. Во время пальпации больной находится в положении сидя, что позволяет выявить патологические изменения стенок живота. Процедура дает возможность определить, находится ли желудок в правильном месте, и какова степень изменения размеров органа.

Поверхностная пальпация

При наличии патологического состояния проведение пальпации сопровождается болевыми ощущениями. Процедура позволяет определить величину и форму желудка, уровень напряжения мышц живота (при норме он должен быть незначительным), обнаружить болевые точки и нижнюю границу желудка. Метод помогает поставить ориентировочный диагноз аппендицит при болезненном животе и мышечном напряжении с правой стороны.

Поверхностную пальпацию проводят путем слабого нажатия пальцами одной руки на брюшную стенку в конкретных участках. Процедуру начинают слева, в зоне паха, после руку перемещают в эпигастральную зону, в правую подвздошную область. Положение пациента – лежа, руки должны находиться вдоль. Врач в течение всей процедуры уточняет у больного, где конкретно он чувствует боль в желудке при пальпации.

Глубокая скользящая

Обследование назначается после визуального осмотра. Проводят процедуру с чуть согнутыми по средней фаланге пальцами, которые располагают параллельно желудку. Рука на выдохе больного медленно погружается в брюшную полость, кончики пальцев врача скользят по задней стенке желудка, что помогает установить подвижность, болезненность и структуру органа. Делать выдохи нужно от 2 до 4 раз за одно нажатие врача. Глубокую пальпацию желудка проводят начиная с кишки и заканчивая привратником. При появлении болей определяют их характер и локализацию. В период процедуры фиксируют также положение органов относительно друг друга, их размеры и возможность смещения, характер звуков, наличие уплотнений или опухолей путем определения нижней границы желудка.

Процедуру также можно проводить, когда пациент стоит. В вертикальном состоянии удается нащупать малую кривизну и высоко расположенные новообразования привратника.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикация

Цель этих обследований – определение размеров желудка и его нижней границы. При аускульто-перкуссии желудка врач с использованием одного пальца делает поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу движении.

При аускульто-аффрикации пальцем проводят по брюшной стенке, делая сгребающие движения. Пока палец идет над желудком, в инструменте слышен шум, при выходе за эти границы шуршание прекращается. Зона, где шум исчез, указывает нижнюю границу. С этой точки врач начинает делать глубокую пальпацию. Обнаружение твердого желудка при пальпации указывает на опухоль. Очень часто под пальцами ощущается большая кривизна эпигастрия.

Перкуссия

Манипуляцию проводят путем поверхностных ударов пальцем, начиная от пупка и двигаясь в сторону боковых зон живота. Пациента кладут на спину. Метод дает возможность определить пространство Траубе, то есть наличие газового пузыря на дне эпигастрия. Проводится пальпация данного вида натощак, если на голодный желудок объем газа незначителен, ставится предварительный диагноз пилоростеноз.

Этим способом выявляют также присутствие в желудке жидкости. Пациента просят лечь на спину. Врач также просит больного глубоко дышать, задействовав живот в дыхательный процесс. Гастроэнтеролог четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки делает быстрые, короткие толчки в подложечной зоне. Левой рукой специалист фиксирует мышцы брюшного пресса в нижней области грудины. Если в желудке имеется жидкость, появляется булькающий звук. Процедура дает возможность определить нижнюю границу желудка и тонус органа.

Специфика проведения пальпации у детей

Чтобы проводить процедуру у младенцев, необходимо соблюдать следующие требования:

• ребенок должен лежать на спине, мышцы у малыша должны быть расслаблены;
• перед проведением врачу необходимо согреть руки;
• при появлении боли, на которую ребенок реагирует плачем, нужно немедленно прекратить процедуру.

Процедура пальпации позволяет определить нижнюю границу желудка у маленьких детей, а также выявить синдром большой кривизны желудка. Необходимо обращать внимание на толщину кожного покрова ребенка и упругость мышц.

Диагностику у детей начинают с зоны желудка и заканчивают пупком, где прощупывается кишечник. Пальпация желудка — важное звено в процессе диагностики заболеваний ЖКТ. Правильное проведение процедуры позволяет поставить точный диагноз и своевременно начать лечебную терапию.

Пальпация желудка при гастрите

По наблюдениям ряда гастроэнтерологов, боли при хроническом гастрите отмечают 80—90% больных, причем большей частью жалобы на них доминируют в клинической картине болезни. Это полностью отвечает нашему опыту с той оговоркой, что данное положение справедливо лишь для первичного гастрита. Вторичные же формы заболевания манифестантным болевым синдромом, как правило, не сопровождаются.

Обычно боли локализуются в подложечной области

. Реже они возникают в других отделах живота, и тогда большей частью зависят не от собственно хронического гастрита, а от дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, сопутствующего энтероколита и других причин.

Между характером болей и формой гастрита обнаруживается определенная взаимосвязь, имеющая немалое клиническое значение. Наиболее ярко болевой синдром представлен при пилородуодените, особенно ацидопептическом, занимая центральное и определяющее место в его картине.

У большинства больных пилородуоденитом боли локализуются в правой половине надчревья. Обычно они носят поздний и голодный характер: наступают спустя 1,5—2—3 ч после еды и стихают непосредственно вслед за пей. Иначе говоря, по суточному ритму боли не отличаются от свойственных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но не столь интенсивны, как при этом заболевании. Наши наблюдения над 236 больными пилородуоденитом показали, что боли при нем почти никогда не заставляют прибегать к инъекциям атропина, для них не типичны иррадиация и систематическое появление в ночное время.

Патогенез поздних и ночных болей при хроническом гастрите до сих пор оживленно дискутируется в литературе, а следовательно, не является до конца выясненным. По нашему мнению, больше всего оснований поставить их в связь с раздражением воспаленной антродуоденальной слизистой кислым желудочным соком.

В результате рефлекторно возникают усиленные, спастического типа сокращения мускулатуры указанной зоны. Это подтверждается высокой частотой гиперкинетических электрогастрограмм и рентгенологически обнаруживаемой местной гастродуоденальной гипермотильности у больных данной формой хронического гастрита. Совсем не исключается, что упомянутая моторая реакция имеет известную защитную направленность, обеспечивая быстрый сброс кислого секрета в нижележащие отделы пищеварительной трубки, где он подвергается нейтрализации. Однако безотносительно к этому именно гинеркинезия пораженной области кажется наиболее реальной непосредственной причиной возникновения болей.

В пользу подобной природы их происхождения свидетельствует ряд фактов, из которых остановимся на главнейших. Так, боли при пилородуодените обычно купируются щелочами и едой. что трудно объяснить иначе, чем нейтрализацией и связыванием соляной кислоты. Тем самым выключается начальное звено рассматриваемого патологического механизма — воздействие кислого желудочного сока па пораженную антродуоденальную слизистую. С другой стороны, боли купируются антиспастическими средствами, эффект которых логично объяснить устранением второго звена того же механизма.

Наконец, известно, что по мере перехода гастритического процесса на тело желудка и постепенного падения секреции соляной кислоты поздние и голодные боли обычно начинают сменяться ранними. Поскольку изменения слизистой оболочки антродуодсналыгаго отдела при этом не исчезают, а часто, напротив, усугубляются, подобную динамику правомерно объяснить устранением пускового фактора болей — раздражающего действия кислого желудочного сока.

[box type=#187;bio#187;] Пальпация живота при распространенном гастрите может не выявлять заметной болезненности[/box]

Пальпация живота обнаруживает у большей части больных пилородуоденитом ограниченную болезненность в правой половине подложечной области. Однако брюшная стенка здесь остается мягкой, а симптом Менделя (перкуторная болезненность) лишь редко бывает отчетливо выраженным.

Иной характер

носят болевой синдром при фундальном и распространенном гастрите. Боли при этих формах обычно бывают ноющими, тупыми. Они локализуются в подложечной области и наступают вскоре после еды, особенно более обильной. Часто больные отмечают повышенную чувствительность к трудноперевариваемой, острой, пряной, кислой, непривычной пище, которая провоцирует боли.

Ранним болям при фундальном и распространенном гастрите большинство гастроэнтерологов приписывает дистензионное происхождение, объясняя их появление расживанием пищей измененной слизистой оболочки желудка. Если здоровые люди начинали испытывать чувство напряжения и распираний, когда внутрижелудочное давление достигало 25 см вод. ст. то при хроническом гастрите его повышения до 18—20 см уже было достаточно, чтобы возникли сильные боли.

[box type=#187;bio#187;] Боли отмечают 80—90% больных хроническим гастритом[/box]

Едва ли, впрочем, рассмотренный механизм является универсальным и единственно ответственным за возникновение болей при обсуждаемых формах гастрита. Против этого свидетельствует уже тот факт, что ранние боли нередко стихают после назначения атропина и других антиспастических средств.

Подобный эффект трудно объяснить с позиций признания исключительной зависимости ранних болей от растяжения желудка. Следует допустить, что в происхождении этих болей принимают участие также другие факторы. среди которых определенное место принадлежит усиленным спастическим сокращениям желудочной мускулатуры. Зато нет убедительных доказательств значения в генезе болей при хроническом гастрите спазма сосудов желудка и раздражения или органических изменений солнечного сплетения, па чем настаивают некоторые клиницисты.

Повседневный опыт не подтверждает мнения старых гастроэнтерологов, согласно которому для хронического гастрита в высокой степени характерно усиление болей в подложечной области под влиянием механических факторов (ходьба, сгибание тела и т. п.). Это, действительно, иногда наблюдается при выраженных обострениях заболевания, но все же составляет скорее исключение, чем правило.

Пальпация живота при распространенном гастрите может не выявлять заметной болезненности. Все же в период обострения заболевания большей частью отмечается умеренная разлитая чувствительность подложечной области.

[box type=#187;bio#187;] Боли при фундальном и распространенном гастрите обычно бывают ноющими, тупыми[/box]

Наконец, следует лишний раз подчеркнуть, что болевой синдром встречается главным образом при первичных гастритах. а эндогенным формам сколько-либо значительная его степень не свойственна. Причину этого можно усмотреть в малой выраженности воспалительного компонента при эндогенных гастритах, нехарактерности для них морфологических проявлений обострения процесса. Между тем есть много оснований полагать, что связанное с обострением хронического гастрита нарастание воспалительных изменений слизистой оболочки желудка является одной из главных причин появления или усиления болей. Указанные факторы в значительной мере ответственны и за другую группу присущих хроническому гастриту болезненных расстройств — симптомокомплекс желудочной диспепсии.

Post navigation

Поверхностная пальпация живота. Глубокая пальпация кишечника и желудка. страница 4

9. Где находится область проекции поперечно-ободочной кишки, каковы техника ее пальпации и характеристики?

Поперечно – ободочная кишка пальпируется двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения.

1 момент – установка рук. Согнутые пальцы правой и левой рук располагают по обе стороны от срединной линии на 2 – 3 см ниже большой кривизны желудка.

2 момент – образование кожной складки в направлении, перпендикулярном продольной оси поперечно-ободочной кишки, то есть снизу вверх.

3 момент – погружение пальпирующих пальцев вглубь живота за 2 – 3 выдоха.

4 момент – скольжение кончиков пальцев по задней стенке живота сверху вниз.

В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в 70 – 75% случаев. Она имеет форму цилиндра, толщина ее от 2 до 5 см. при ощупывании легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит, иногда при пальпации этого отдела кишечника слышно урчание, что свидетельствует о наличии в нем газов и жидкого содержимого и встречается при энтероколитах и брюшном тифе. При язвенном колите, туберкулезном поражении кишки урчание сопровождается болезненностью, малоподвижностью и повышением плотности вследствие спастического сокращения ее мышечного слоя. Бугристость и деформация поперечно-ободочной кишки дает основание предполагать наличие в ней опухоли.

10. Техника пальпации печеночной и селезеночной кривизны толстого кишечника.

Прощупав поперечно-ободочную кишку в срединной зоне, необходимо проследить ход кишки вправо и влево за пределы прямых мышц живота до печеночной (чаще) или селезеночной (реже) кривизны толстого кишечника.

Пальпация печеночной кривизны должна быть бимануальной.

1 момент – установка рук. Левую руку помещают сзади на правую поясничную область. Кончики пальцев правой руки устанавливают горизонтально на 2 – 3 см ниже края реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота.

2 момент – образование кожной складки кверху, доходя до нижнего края реберной дуги.

3 момент – плавное погружение кончиков пальцев вглубь живота на выдохе. Левой рукой в это время производят давление снизу.

4 момент – скольжение кончиков пальцев вниз. В это время нередко прощупывается овальной формы эластическое образование, безболезненное и не урчащее.

При энтероптозе, врожденном или приобретенном укорочении восходящей кишки прощупываемость печеночной кривизны возрастает, изменения ее физических свойств идентичны соответствующим изменениям поперечно- ободочной кишки.

Методика пальпации селезеночной кривизны такая же, как и печеночной, с той разницей, что левую руку подкладывают под левую поясничную область. Селезеночная кривизна в норме не прощупывается и может определяться лишь при развитии в ней раковой опухоли.

11.Техника пальпации большой кривизны желудка, характеристика последней?

Следующим этапом глубокой пальпации живота является ощупывание желудка. Чаще всего пальпируется большая кривизна желудка и его привратник. При выраженном гастроптозе иногда удается прощупать малую кривизну.

Пальпацию большой кривизны желудка начинают в эпигастральной области, отступив от мечевидного отростка на 3 – 5 см.

1 момент – установка кончиков пальцев правой руки параллельно положению большой кривизны желудка по срединной линии.

2 момент – образование кожной складки вверх по направлению к мечевидному отростку.

3 момент – погружение пальцев правой руки вглубь живота до задней его стенки на выдохе.

4 момент – скольжение кончиков пальцев сверху вниз. Кончики пальцев ощущают соскальзывание с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны.

Для нахождения большой кривизны можно применить предложенную О.О. Гаусманом методику пальпации двойной рукой. Для этой цели кончики пальцев свободной левой руки накладывают сверху на концевые фаланги пальпирующей правой руки и затем уже производят скользящую пальпацию в соответствии с 4 техническими моментами ощупывания органов брюшной полости.

В норме большая кривизна пальпируется в 50 – 60% случаев, определяясь на протяжении 10-12 см. Она располагается по обе стороны от средней линии, у мужчин на 3 – 4 см выше пупка, у женщин на 1 – 2 см выше пупка, или на его уровне и ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика («складочки», «уступа», «ступеньки»).

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления. Умеренное смещение большой кривизны желудка вниз отмечается при чрезмерной желудочной секреции, что наблюдается при язвенной болезни, при хроническом гастрите с повышенной секрецией. Значительное опущение большой кривизны желудка отмечается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, стенозе привратника.

У здоровых людей поверхность желудка гладкая, безболезненная. Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдается при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой.

12.Где находится область проекции пилорического отдела желудка? Каковы техника его пальпации и характеристика?

Привратник следует пальпировать в области прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на 3 – 4 см выше пупка.

1 момент – установка правой руки параллельно продольной оси пилорического отдела желудка, то есть по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника.

2 момент – образование кожной складки в направлении, перпендикулярном ходу привратника, то есть косо снизу вверх, справа налево.

3 момент – погружение пальцев.

4 момент – скольжение пальцев в обратном направлении, то есть косо сверху вниз, слева направо.

Привратник в фазу сокращения, которая длится 40 – 50 сек. прощупывается в виде плотного эластичного цилиндра диаметром около 3 см.; при расслаблении – в виде вялого, уплощенного, малоподвижного, безболезненного тяжа шириной 3 – 5 см. При пальпации привратника обычно ощущается урчание.

В норме привратник пальпируется в 20 – 25% случаев. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения, что наблюдается при язвенной болезни желудка, 12-парстной кишки. При опухолях желудка привратник плотный, малоподвижный, болезненный.

13.Техника пальпации поджелудочной железы, ее характеристика.

каккие симптомы у гастрита.

МариКо Знаток (307) 6 лет назад

боль в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота. температура чуть больше 37 или нормальная. пейте Омез для профилактики или Алмагель. А лечение только после ФГДС назначат.

Источник: мед. образование

Александр Яковенко Мастер (2175) 6 лет назад

Быают разные виды гастритов. Основные:
Острый гастрит.
Заболевание начинается остро. Возникают чувство тяжести и боли в подложечной области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, понос, общая слабость. В тяжелых случаях — повышение температуры, снижение артериального давления. Кожные покровы бледные, язык обложен серо-белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

флегмонозный гастрит.
Заболевание развивается остро, появляется озноб и гипертермия, боли в верхней половине живота, тошнота и рвота, резкая адинамия. Язык сухой, кожа бледная, черты лица заостряются. Живот вздутый, с присоединением перитонита появляются свойственные ему симптомы. Состояние быстро ухудшается.

Хронический гастрит с секреторной недостаточностью проявляется выраженными в различной степени атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью. При этом больные преимущественно жалуются на тяжесть, чувство переполнения и ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку тухлым или, чаще, воздухом. Аппетит снижен, во рту больные ощущают неприятный привкус, отмечается склонность к поносам (кашицеобразный стул без примеси слизи и крови). При пальпации живота заметны урчание и переливание в животе, умеренная болезненность в эпигастральной области.
САМОЕ ГЛАВНОЕ:
К врачу (гастроэнтерологу). ТОЛЬКО он может относительно точно определить вид гастрита по симпомам, по результатам анализов, гастроскопии назначить наиболее эффективный курс лечения.

Angel Знаток (374) 6 лет назад

Гастрит — очень распространенное заболевание. Главная причина гастритов — различные нарушения питания (и его качества, и его режима). И лечат эту болезнь в основном с помощью сбалансированных диет. Диету обязательно должен назначать врач, поэтому мы приведем только несколько рецептов блюд, которые не вредны людям, страдающим гастритом. Так как различаются гастриты с повышенной и пониженной кислотностью
Клинические проявления хронического гастрита характеризуются как местными, так и общими расстройствами, которые, как правило, появляются в периоды обострений:
Местные расстройства характеризуются симптомами диспепсии (тяжесть и чувство давления, полноты в подложечной области, появляющиеся или усиливающиеся во время еды или вскоре после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии, нередко изжога, которая говорит о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод). Эти проявления чаще возникают при определенных формах хронического антрального гастрита, которые ведут к нарушению эвакуации из желудка, повышению внутрижелудочного давления, усилению желудочно-пищеводного рефлюкса и обострению всех перечисленных симптомов.

При хроническом гастрите тела желудка проявления встречаются нечасто и сводятся преимущественно к тяжести в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.

У больных с бактериальным (Helicobacter pylori ассоциированном) хроническим гастритом, долгое время протекающим с повышением секреторной функцией желудка, могут появиться признаки «кишечной» диспепсии в виде расстройств дефекации (запоры, послабление, неустойчивый стул, урчание, вздутие живота). Часто они носят эпизодический характер и нередко становятся основой для формирования синдрома раздражённого кишечника (желудочно-тонкокишечный, желудочно-толстокишечный рефлекс).
Общие расстройства могут проявляться следующими синдромами:
астеноневротический синдром (слабость, раздражительность, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, аритмии, артериальной неустойчивости с наклонностью к гипотонии).
При атрофических формах хронического гастрита в стадии секреторной недостаточности у больных может развиться симптомокомплекс, схожий с демпинг-синдромом (внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающие вскоре после еды). Иногда эти проявления сочетаются с кишечными расстройствами, с императивным позывом к стулу.
У больных хроническим гастритом тела и развитием В12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдается снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни; возникают боли и жжение во рту, языке, симметричные парестезии в нижних и верхних конечностях.
У больных хроническим антральным, Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом в стадии секреторной гиперфункции может развиться «язвенноподобный» симптомокомплекс, нередко свидетельствующий о предъязвенном состоянии.

Гастроэнтерология включает в себя многочисленные методы исследования. Одним из них является пальпация желудка. Она предполагает непосредственное прощупывание органа руками врача. Оно помогает в общих чертах изучить его форму, отличительные особенности и возможное наличие патологических образований.

Метод позволяет также выявить соотношение органов брюшной полости и определить в ней степень неприятных ощущений у пациента. Кроме того, врач получает представление о сократительной способности мышц желудка.

Пальпация желудка

Этот метод исследования включает в себя ряд требований:

• пациенту необходимо раздеться до пояса;
• ему нужно принять положение лежа;
• он должен находиться на твердой поверхности;
• ноги и руки лежат ровно, параллельно друг другу;
• исследуемому следует отрегулировать свое дыхание;
• ему нельзя двигаться;
• говорить ничего не стоит, необходимо только отвечать на вопросы специалиста.

Пальпация, как метод исследования

Прощупывание живота дает возможность врачу изучить основные особенности строения желудка пациента прежде, чем направлять его на более углубленную диагностику.

Пальпация позволяет судить о здоровье органа, его взаимодействии с соседними анатомическими образованиями и наличии болевых ощущений.

Методика проведения пальпации

Сначала врач выполняет поверхностное исследование живота пациента, а затем уже глубокое. Предварительно ему нужно погреть руки под горячей водой, на батарее или в подмышечных впадинах, чтобы не вызывать спазмы мускулатуры передней брюшной стенки. Затем врач присаживается к пациенту с правой стороны и осторожно исследует его живот.

Прощупывание проводится очень осторожно, мягкими движениями, чтобы не причинить боль и не пропустить мелкое новообразование. После того, как поверхностное исследование лежа полностью завершено, пальпация осуществляется в положении сидя. Такая поза дает возможность врачу понять расположение и соотношение основных органов брюшной полости.

Кроме того, она открывает те области желудка, до которых специалист не был способен достать, когда пациент лежал.

Скользящая пальпация

Подобный способ предусматривает следующий порядок действий.

1. Руки врача располагаются вдоль края желудка.
2. Кожная складка отодвигается для того, чтобы не помешать прощупыванию.
3. Пациент делает глубокий вдох и специалист осторожно скользит вглубь брюшной стенки.
4. После того, как границы желудка определены, врач направляет движение пальцев перпендикулярно основной поверхности органа.
5. После того, как она найдена, ее придавливают к задней поверхности брюшной полости, незаметно соскальзывая с нее.
6. Участок кожи двигается вместе с руками.
7. Затем врач оценивает результаты прощупывания.

Поверхностная пальпация

Этот метод исследования выполняется следующим образом. Специалист также подсаживается к пациенту справа. Затем он кладет руку ему на переднюю поверхность брюшной стенки и, начиная с левой стороны, медленно прощупывает органы.

Его движения направляются от нижней границы желудка к верхней.

Метод исследования является ориентировочным и после получения предварительных результатов врач приступает к более тщательной диагностике.

Глубокая пальпация

Такой способ позволяет детально оценить состояние желудка. Он дает возможность выявить неровности поверхности органа и обнаружить новообразования.

Прощупывание проводится при помощи трех вариантов:

• скользящего;
• бимануального;
• толчкообразного.

Пальпация живота: результаты

При помощи подобного метода исследования специалист определяет точное месторасположение желудка, его плотность и гладкость поверхности. Очень важно четко выявить точные границы органа, интенсивность дискомфорта, испытываемого пациентом, а также степень напряжения его брюшных мышц.

Если производится пальпация большой кривизны желудка и врач отмечает, что она значительно утолщена, а человек ощущает боль, то не исключен гастрит или возникновение язвы.

Важна также и форма органа. Увеличение его нижней границы свидетельствует о переполненности, повышении внутрибрюшного давления, расширении или смещении.

Если же подозревается наличие онкологического заболевания, то очертания и плотность желудка резко изменяются. На его стенках прощупываются отдельные утолщения. Особенно явственно они ощущаются, когда пациент стоит. Используется также перкуторная пальпация. Она определяет степень плеска в органе. В норме он присутствует после приема пищи. Если же человек ничего не ел, то этот признак говорит о том, что нарушены моторные функции органа, а эвакуаторная возможность снижена.

Обычно такие изменения свидетельствуют о наличии спазмов или стеноза привратника, формировании рубцов или спаек, возникновении новообразования или гиперфункции внутренних желез.

Полезное видео

Как проводится пальпация врач подробно рассказывает в этом видео.

О чем говорят боли при пальпации

Наличие несильной, тупой болезненности явственно свидетельствует о развитии патологии желудка.

В подобном случае необходимы более углубленные исследования, так как сам по себе этот симптом не является определяющим при диагностике. Но, если он имеет четкую локализацию, то, скорее всего, у пациента возникло воспаление, которое чаще всего наблюдается при язвенной болезни или развитии опухоли серозной оболочки органа.

Если ощущения носят острый характер, то не исключается заражение гастроэнтеритом или повышение чувствительности желудочной стенки.

При возникновении язвы на малой кривизне желудка дискомфорт будет ощущаться слева от позвоночника. Если же боль смещается на правую сторону, то, скорее всего, поражен привратник или двенадцатиперстная кишка.

Язвенная болезнь нередко дает о себе знать при пальпации в области третьего позвонка в зоне поясницы, около пупка, или с седьмого по десятый позвонок. Иногда резкий дискомфорт после приема пищи говорит о наличии повышенной кислотности или рефлюкса.

Аневризма брюшной артерии или вены также отзывается болью при прощупывании. Поэтому становится ясно, что пальпация живота имеет особую направленность в зависимости от наличия конкретной патологии. В разных случаях проводится исследование индивидуальной степени глубины. Кроме того, используются специальные приемы, применяемые при прощупывании желудка пациента.

Боль в левом боку, изжога, несварение, подавленное состояние — распространенные симптомы функциональных проблем, связанных с неправильной работой желудка. Возникновение воспаления слизистой этого органа приводит к дистрофическим изменениям в области пищеварительного тракта, при которых появляются характерные симптомы. Однако для точного определения недуга необходима диагностика гастрита, позволяющая верно оценить состояние желудка.

Визуальный и тактильный осмотр специалистом

Первое посещение гастроэнтеролога или терапевта связано с формированием первичного анамнеза, составляемого на основе беседы с пациентом, а также осмотра его тела. У больных гастритом медицинские работники диагностируют повышенный тонус желудочной мускулатуры и болевой синдром.

Кроме пальпации желудка врачу необходимы данные о:

• температуре тела больного;
• давлении;
• целостности кожных покровов.

Врачом острый гастрит диагностируется очень просто: при надавливании на область желудка больной испытывает сильный болевой синдром. Специалист также в состоянии нащупать уплотнения, свидетельствующие о наличии воспаления в проблемной области организма.

Симптоматика различных форм гастрита

Узнать, как определить тип гастрита, можно на основе изучения имеющихся симптомов у больного.

• Острый тип. Длится 5–7 дней. Часто возникает при злоупотреблении алкогольными напитками или попадании ядов в организм. Присутствует сильная слабость, серый налет на языке, иногда температура. Состояние может неоднократно повторяться.
• Хронический гастрит. Если острый гастрит не вылечен, то он часто переходит в хроническую стадию. Отличается размытием симптомов, которые преимущественно связаны с ухудшением процесса переваривания пищи, чувством тяжести в желудке и снижением аппетита.
• Атрофическая разновидность. Болезнь связана с уменьшением количества здоровых клеток желудка, сокращение которых приводит к потере веса, метеоризму, диарее, сильному запаху изо рта и гиповитаминозу.
• Антацидный вид. Проявляется снижением выработки кислоты, приводящей к возникновению жидкого стула или запоров (при сильном ослаблении тонуса), похудению и возникновению ноющих болей “под ложечкой”.
• Гастрит с повышенной кислотностью. Вырабатывая опасно большое количество соляной кислоты, желудок создает условия для так называемого самопереваривания. Изжога, отрыжка с кислым послевкусием, тошнота, рвота, голодные боли — распространенные симптомы при данной форме недуга.

Подтвердить диагностированный по первичному анализу тип гастрита можно только после прохождения лабораторных исследований.

Результаты гастроскопии

Получить точную информацию о состоянии желудка позволяет процедура ФГДС, при которой зонд с камерой (или без нее) проходит через пищевод и попадает прямо в желудок. Медицинским работником определить гастрит и его тип получается на основе визуальной диагностики эпителия желудка.

1. Поверхностный гастрит. Легкая степень болезни затрагивает внешние участки желудка, которые отекают и краснеют. Повышенное присутствие слизи приводит к патологическому утолщению складок желудка.
2. Флегмонозный тип. Выраженная степень поражения органа, проявляющаяся проникновением воспалительного процесса глубоко внутрь тканей желудка. При флегмонозном гастрите увеличивается риск развития рака из-за длительного воздействия провоцирующего фактора (инфекции или язвы).

При подозрении на злокачественную опухоль выявить недуг или опровергнуть болезнь можно с помощью биопсии, которая проводится после отщепления части мышечной ткани внутри желудка. После подтверждения присутствия гастрита у больного биопсию рекомендовано проходить ежегодно, чтобы контролировать болезнь (отсутствие наблюдения может привести к упущению момента, когда возникает риск перерождения клеток в раковые).

Взятие желудочного сока

Зондирование желудка, предполагающее сбор желудочного сока, способствует исследованию физиологической жидкости (сока), которая при наличии болезни изменяет кислотность. В ротовую область вводится трубка, оставляемая врачом на срок до 2–2,5 часов. На протяжении этого времени удается точно диагностировать гастрит (с повышенной или пониженной кислотностью) за счет сбора нескольких порций желудочного сока.

Важную информацию медики получают и после проведения во время зондирования так называемого пробного завтрака (бульона), вводимого через трубку. После начала процесса переваривания пищи и поступления желудочного сока жидкость вновь забирается для анализа, чтобы помочь исследовать изменение кислотности и количество выделяемых ферментов в разных условиях (с едой и без еды). Всего за сеанс забирается до 5–6 порций секрета.

Важно. Зондирование противопоказано, если у пациента присутствует язва или подозрение на локальный дефект слизистой желудка. Детям равным образом данная процедура запрещена к проведению.

УЗИ желудка и рентгенография

Если диагноз еще неизвестен, при этом пациент не желает проходить дискомфортную процедуру под названием ФГДС, то получить важные сведения можно с помощью ультразвукового исследования.

Что покажет УЗИ желудка:

• наличие отечности стенок желудка;
• присутствие кистозных образований;
• утолщение стенки;
• рефлюкс — обратный заброс еды.

Несмотря на хорошую видимость происходящих процессов в желудке, в том числе и вращающейся пищи (подтверждение заброса пищи), УЗИ чаще помогает подтвердить склонность организма к появлению гастрита. Ультразвуковое исследование равным образом лишь условно определяет язву желудка, в то время как при гастроскопии она отчетливо видна.

Рентгенография — другой низко информативный вариант диагностирования гастрита. В период исследования пациент выпивает до 1 литра воды, обогащенной взвесью сульфата бария. Растекаясь по желудку, она образует условия для обнаружения язвенных дефектов, которые заполняются жидким веществом. На снимке такие зоны выделяются более интенсивным цветом, однако оценить состояние кислотности и определить вид гастрита при использовании рентгенологического метода невозможно.

Лабораторные исследования

Согласно новым исследованиям, выявление гастрита сопровождается наличием или отсутствием бактерии Helicobacter pylori, которая является причиной возникновения воспаления в желудке (раньше считалось, что гастрит развивается под воздействием исключительно неправильного питания). Если биохимический анализ крови показал присутствие иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM, образуемых в теле человека для борьбы именно с данным видом бактерий, то проводится антибактериальная терапия. Определить Helicobacter можно и при цитологическом исследовании, если во время ФГДС была проведена биопсия.

Другие методы определения Helicobacter pylori:

• Анализ кала. Проводится методом ПЦР, наблюдается высокая эффективность определения бактерии (достигает 90–95%).
• Дыхательное исследование. Хелик-тест предполагает прием медицинского препарата, которое при разложении в организме заставляет выделяться особым веществам, фиксируемым цифровым аппаратом во время выдыхания воздуха человеком.

Анализ крови позволяет провести тест на гастрит, при котором изменяются определенные показатели. Болезнь приводит к снижению числа тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина. Исследуя особенности оседания эритроцитов, медики практически всегда отмечают снижение данного показателя у пациентов, больных гастритом. Недостаток пепсиногенов I и II — другой признак, подтверждающий наличие опасного состояния у человека.

pH-метрия желудочного сока с помощью капсулы

Проводить сбор желудочного сока можно классическим методом — при помощи эндоскопа (длительное размещение), однако появился и другой способ, предполагающий использование капсул. Беззондовый метод проводится при поступлении элемента, оснащенного радиопередатчиком, через ротовую полость (с помощью специального устройства и лишь кратковременно). Находясь в желудке, капсула Браво (альтернативное название — радиокапсула) проводит pH-мониторинг слизистой желудка и записывает все данные о произведенных измерениях. Передача информации идет на приемник, находящийся в одежде пациента.

Через 2–3 суток капсула самопроизвольно открепляется от эпителия желудка, а после естественного извлечения с каловыми массами производится анализ данных. Как упростить исследование и как диагностировать гастрит с наименьшим дискомфортом — вопросы, которыми задавались многие врачи по всему миру. Теперь этот метод призван как один из наиболее комфортных: беззондовый способ не нарушает привычного ритма жизни пациента, поэтому дает максимально верные результаты. В зарубежных странах, преимущественно США и Европы, применение данных капсул вошло в норму, но в России они не прошли сертификацию. По этой причине воспользоваться данным методом диагностики можно только в зарубежных клиниках.

Важно. Процедура использования капсулы Браво противопоказана больным, имеющим геморрагический диатез.

Другие методы исследования

• 24-часовая билиметрия. Спектрофотометрическая система анализирует суточное изменение содержания билирубина. Повышенное содержание билирубина рассматривается как определенный показатель нарушения работы желудка.
• Пищеводная манометрия. Длинный катетер с прессорными датчиками вводится в желудок для определения изменений давления в просвете пищевода. Катетер наполняется водой или воздухом, чтобы определить состояние тонуса мускулатуры. Метод эффективно диагностирует ГЭРБ, при котором часто развивается гастрит.
• Видеокапсулы. Маленькое устройство, представляющее собой гладкую капсулу, имеет прозрачную часть, которая оснащена видеокамерой. Она проглатывается пациентами, в то время как врач наблюдают сделанные устройством снимки. За время прохождения элемента производится несколько сотен фотографий. Преимущество метода — возможность получить информацию также о тонком и толстом кишечнике. Применяются преимущественно за рубежом.
• Электрокардиограмма. Оперативная диагностика острого гастрита иногда обременяется схожестью симптомов болезни желудка с острым инфарктом миокарда. Чтобы изучить состояние сердечной мышцы, пациенту может назначаться ЭКГ.
• Тесты на онкомаркеры. Забор крови помогает получить информацию о присутствии или отсутствии раковых изменений в местах изъявления желудка. Назначается больным гастритом, обремененным язвой или глубокими эпителиальными поражениями.
• КТ и МРТ. Эти способы в состоянии определить только серьезные поражения слизистой желудка — опухоли и язвенные патологические изменения.

Признаки отсутствия гастрита

После прохождения исследований диагноз гастрит врачом может быть отвергнут. Боль в подложечной области равным образом может свидетельствовать о болезнях селезенки или желчного пузыря.

Показатели других болезней:

1. повышенное содержание альфа-амилазы и альфа-амилазы в крови указывает на присутствие панкреатита;
2. усиленное продуцирование фосфатазы кислой равным образом указывает на проблемы с поджелудочной железой;
3. высокие концентрации желчных пигментов увеличивают риски неправильного функционирования печени.

В некоторых случаях иррадиирование боли в левый бок наблюдается при расстройствах печени. При холецистите диагностируются сильные боли (сравнение с острой формой гастрита), которые напоминают схватки, а невроз желудка проявляется коликами и головокружениями (появляется под воздействием сильного стресса).

Заключение

Перечень вышеописанных анализов и методов исследования организма не оставляет вопросов, как распознать гастрит с помощью современных способов диагностики. Своевременное посещение клиники помогает оперативно начать лечение и минимизировать вероятность появления осложнений при гастрите. После верной постановки диагноза пациент принимает необходимые лекарства и корректирует свой рацион — в результате его самочувствие нормализуется.

Видео: самостоятельная диагностика гастрита

Лекция № 26. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Осмотр, перкуссия, пальпация желудка, патологические симптомы

1. Объективное исследование больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Общее состояние больных при неосложненных заболеваниях удовлетворительное. Развитие кровотечения, прободение язвы вызывают болевые ощущения значительной интенсивности, заставляют больных лежать в постели. Осмотр больных с заболеваниями желудка позволяет выявить снижение массы тела, связанное с сознательным ограничением себя в питании, если прием пищи провоцирует возникновение болей (например, при язвенной болезни, стенозе привратника желудка или снижении аппетита), что очень характерно для больных раком желудка. Больные язвенной болезнью, как правило, имеют астенический тип телосложения, чаще болеют мужчины. Осмотр позволяет определить бледность кожных покровов при хронической постгеморрагической анемии, связанной с кровоточащей язвой, причем кровотечение может быть как скрытым, так и явным. Осмотр больных с кровотечением позволяет выявить бледность, холодный липкий пот. Больные раком желудка могут иметь, помимо бледности, серый, землистый оттенок кожи. Осмотр живота позволяет выявить рубцы от предыдущих оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Значительное вытирание определенного участка живота в сочетании со значительным похуданием является признаком злокачественной опухоли.

Перкуссия желудка.Осуществляется с помощью тихой перкуссии. Возможно определение нижней границы желудка, газового пузыря желудка (пространства Траубе). Пространство Траубе хорошо определяется натощак, уменьшается после приема пищи. Если натощак оно определяется незначительным, то возможно наличие опухоли желудка или стеноза привратника. При перкуссии желудка определяется тимпанический звук, более низкий, чем при перкуссии кишечника.

Пальпация желудка. Проводится как поверхностная ориентировочная, так и глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

Поверхностная пальпация помогает выявить напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, расхождение «слабых зон» передней брюшной стенки, позволяет определить большую кривизну желудка, которая находится в эпигастральной области на 2 см выше уровня пупка. Болезненность при пальпации в эпигастральной области – признак язвенной болезни желудка. Привратник желудка пальпируется в эпигастральной области справа, на 3 см выше пупка, как эластический цилиндр, урчащий. При пальпации привратника иногда определяется его стеноз в результате рубцового изменения этой зоны. В этом случае консистенция привратника становится плотной, а объем желудка увеличивается, что определяется смещением его нижней границы. Опухоли стенки желудка с экзофитным ростом определяются как плотные бугристые образования, возможно, спаянные с подлежащими тканями.

Аускультация.Метод аускультафрикции позволяет определить нижнюю границу желудка. Для этого фонендоскоп приставляют к предполагаемому центру органа, под левой реберной дугой, а затем корябающими движениями ногтя приближаются по направлению к органу. Момент появления звуков соответствует границе органа, определяемой по уровню нахождения пальца.

2. Методы исследования желудка

Рентгенологическое исследование. Позволяет оценить моторную и эвакуаторную функцию желудка. Исследование проводится с использованием контрастного вещества – сульфата бария, которым заполняется желудок, а затем производят серию снимков. Оценивают размеры, форму желудка (увеличение желудка иногда может быть связано с наличием стеноза привратника), перистальтические волны. Слизистая оболочка в норме складчатая, сглаживание кладок встречается при атрофических процессах (гастритах). Симптом ниши (углубление слизистой, заполненной контрастом) – признак язвы желудка. Напротив нее обычно располагаются конвергирующие складки – симптом указующего перста. Дефект наполнения возникает при разрастании полипов на стенке желудка. Злокачественные опухоли проявляются возникновением обрыва складок. Эти участки ригидны, не перистальтируют. Иногда возможно определение гастроэзофагеального рефлюкса – ведущего симптома гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

Эндоскопическое исследование.Проводится при помощи специального гастроскопа. Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистой: эрозии, язвы, их размер, количество, глубину. При исследовании возможно взятии биоптата для исследования и установления морфологического диагноза. Поскольку в этиологии хронического гастрита и язвы желудка большое значение придается НР-инфекции, производят посев для получения культуры и исследования ее чувствительности к антибиотикам. В настоящее время широко используются морфологический метод определения НР-инфекции и быстрый уреазный тест.

Исследование секреторной функции желудка.Это исследование проводится с помощью зондового исследования желудочного сока. После предварительной анестезии глотки в желудок заводят тонкий зонд.

С его помощью получают порцию желудочного сока, имеющего в желудке натощак. Потом через равные промежутки времени извлекают желудочный сок (это базальная секреция). Через 1 ч вводят пробный завтрак – мясной бульон, отвар капусты, гистамин, пентагастрин (обладает преимуществами гистамина и лишен его недостатков). Полученная порция желудочного сока представляет стимулированную секрецию. Исследуют порцию, полученную натощак базальную, стимулированную секрецию. Химическое исследование желудочного сока позволяет определить величину общей и связанной кислотности.

Пальпация малой кривизны желудка

Малая кривизна желудка становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Опре­деление ее границы следует производить по средней линии живо­та. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

Пальпация пилорического отдела желудка

Привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Правой руке придается исходное положение для пальпации, затем пальпирующая рука кладется на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, а линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха рука смещается в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, пальцы погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно появиться ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопро­вождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника:больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов:положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены нарис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в норме не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИHelicobacterpyloriИ ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Для диагностики инфекции H.pylori предложены инвазивные и неинвазивные методы ее определения (табл. 5.5).К инвазивным относятся методы исследования, использующие для забора материала эндоскопическую процедуру с биопсией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. К неинвазивным относятся методы исследования H.pylori не требующие эндоскопии. К прямым методам диагностики H.pylori относятся процедуры позволяющие выявлять H.pylori непосредственно. С помощью косвенных методов выявляют не саму бактерию, а продукты ее метаболизма и/или персистирования в организме человека.

Таблица. 5. 5.

Методы диагностики H. pylory.

А. Инвазивные	Б. Неинвазивные
— прямые	— косвенные
I – бактериологический II – гистологический (цитологический) III – определение уреазной активности H.pylori (уреазные тесты с биоптатами желудка; Дыхательные тесты с мочевиной, меченной 13С/14С) IV – иммунологические (серологические; иммногистохимические) V – молекулярные – полимеразная цепная реакция

Кроме того, современная функциональная диагностика органов пищеварения не может существовать без современных методов исследования функции и структуры желудочно-кишечного тракта, органов гепато-панкреато-билиарной системы – рентгенологического, эндоскопического и лучевых методов диагностики (ультразвуковая диагностика, сцинтиграфическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

Пальпация живота | Пропедевтика внутренних болезней

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение — ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости — о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей — потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической — потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку *, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.
_____________
  * В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

 

 

 

 

 

 

Этот фильм 1979 года можно посмотреть полностью на главной странице нашего сайта.

Желудочно-кишечный тракт

Жалоб нет.

Аппетит хороший.

Сухости и неприятного вкуса во рту не ощущает.

Жажда не усилена.

Боль при жевании отсутствует.

Глотание не затруднено.

Стул не ежедневный, 1раз в день-1раз в 2 дня.

Слабительные не принимает.

Поносов, запоров нет.

Кал нормальной формы и цвета.

Метеоризма нет.

Кахексии нет, упитанность нормальная.

Признаки витаминной недостаточности: трещины губ, корочки в углах рта, дерматиты лица, ушей, шеи, гиперкератоз, бледность слизистых отсутствуют, отмечается повышенная ломкость и исчерченность ногтей.

Запах полости рта обычный.

Язык: розового цвета, влажный, сосочки нормально выражены, налета нет, трещин, отпечатков зубов не отмечается.

Зубы: небольшой кариес.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба без изменений.

Десны не кровоточат, гнойных выделений, пигментации нет.

Зев: слизистая розовая, отека нет. Миндалины не увеличены, не воспалены, налета, гнойного отделяемого нет.

Живот нормальной формы и обьема, симметричен.

Грыж белой линии, пупочных, паховых не выявлено.

Видимая перестальтика кишечника отсутствует.

Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Послеоперационных рубцов нет.

Пупок не выпячен, не втянут.

Кожные покровы в области живота в норме, расширенной венозной сети на передней брюшной стенке не отмечается.

Пульсация брюшной стенки отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Резистентности мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Болезненность (локальная и разлитая) отсутствует.

Диастаза прямых мышц живота нет.

Увеличения печени, селезенки, органов малого таза не выявлено.

Симптом Щеткина-Блюмберга отицательный.

Шум плеска, флюктуация отсутствует.

Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

Пальпируемая кишка	Результаты пальпации
Сигмовидная	Определяется в левой подвздошной области на протяжении 20см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перестальтирующего
Слепая	Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации.
Подвздошная	Определяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перестальтирующего и урчащего при пальпации
Червеобразный отросток	не пальпируется
Восходящая ободочная	Определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Нисходящая ободочная	Определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Поперечная ободочная	не пальпируется

Локальной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) не выявлено.

Симптома флюктуации нет, жидкости в брюшной полости не выявлено.

1. Методом глубокой пальпации.

Нижняя граница желудка не пальпируется

2. Методом тихой перкуссии

Нижняя граница желудка не определяется

3. Определение шума плеска

Нижняя граница желудка не определяется

4. Методом аускультоперкуссии

Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка

5. Методом аускультоафрикции

Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка

Над поверхностью брюшной стенки выслушиваются перистальтические шумы.

Шум трения брюшины отсутствует.