Язвы желудка операция: Операция при язве желудка: прободной, плановое удаление – когда проводится, виды и их цена, осложнения — Детская музыкальная школа №2 имени А.П. Бородина

Содержание

Лечение прободной язвы: операция, метод Тейлора

Первое, что нужно знать о перфорациях ЖКТ, что данное явление крайне опасно. Чем раньше начнется лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, тем больше шансов на благоприятный исход. Дорога каждая минута. Поэтому прободная язва, лечение которой должно быть своевременным, в подавляющем большинстве случаев устраняется скорейшим хирургическим вмешательством.

Оперативные методы лечения прободной язвы разнообразны. Чаще применяется простое ушивание перфорации, реже с удалением части поврежденного органа. В отдельных случаях применяется менее эффективное лечение прободной язвы без операции – так называемый метод Тейлора.

Перед операцией прободной язвы необходимо убедиться, что это именно прободение, а не схожая по симптомам болезнь (подробнее об этом в статье «Диагностика прободной язвы» ). После подтверждения диагноза необходима немедленная госпитализация больного, подготовка к операции и операция.

Следует добавить очевидное, что при диагнозе прободная язва лечение народными средствами недопустимо. Такого лечения просто не существует.

Методы лечения прободной язвы

Методы лечения прободной язвы делятся на два основных вида:

Консервативное.
Хирургическое.

Данное явление угрожает жизни больного, и повреждения организма развиваются с большой скоростью, поэтому экстренное применение хирургического метода лечения является наиболее популярным. Так устраняют само прободение и последствия попадания содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость (перитонит).

Консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции.

Консервативное лечение прободной язвы – метод Тейлора

Если после выявления диагноза прободения больной настроен категорически против операции, то используется консервативное лечение прободной язвы, так называемый метод Тейлора. Такое лечение прободной язвы без операции применяют и в случае, когда хирургическое вмешательство по каким-либо причинам в кратчайшие сроки не представляется возможным.

Эффективность данного метода зависит от времени прошедшего непосредственно после перфорации. Надеяться на действенность консервативного лечения можно, если оно начато незамедлительно после прободения. Но вероятность возникновения воспалительных процессов брюшной полости при этом всегда остается очень высокой.

Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов:

Сначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого.
После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область.

Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области.

Также, проводится комплекс следующих мероприятий:

Обеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом.

Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма.
Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка.
Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма).
Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток.

После определенного времени зонд удаляется. Но перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании.

Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным.

В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода.

Хирургическое лечение прободной язвы

Основной метод лечения прободной язвы это операция. Если врач подозревает прободение, то его задача немедленно доставить больного в больницу для подтверждения диагноза и дальнейшего незамедлительного проведения операции.

Больных с подозрением на перфорацию проверяют в первую очередь. Если диагноз подтвердился, то решение об операции прободной язвы должно приниматься не позднее двух часов со времени прибытия пациента в стационар.

Перед хирургическим вмешательством проводятся необходимые мероприятия по подготовке пациента к операции.

Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от времени, прошедшего от прободения, характера прободной язвы, возраста и степени тяжести больного. Это может быть:

Нерадикальный (паллиативный) метод хирургического вмешательства – ушивание прободной язвы.
Радикальные методы – иссечение язвы, резекция желудка, применение ваготомии и другое.

В 9 из 10 случаев больным показано простое ушивание перфоративной язвы. Это обусловливается тяжелым состоянием пациента, меньшим риском осложнений по сравнению с радикальными методами и другими факторами. К тому же ушивание может провести любой хирург в отличие от более сложных радикальных операций. Радикальные операции, например, резекцию желудка, применяют при обширных поражениях полостей ЖКТ, подозрение на возможное развитие раковой опухоли и других случаях.

Операция проводится под местной анестезией или с использованием общего наркоза.

Предоперационная подготовка

Перед операцией прободной язвы полость желудка опустошается введением зонда с целью аспирации (высасывания) его содержимого.

В случаях тяжелого состояния больного проводят интенсивную инфузионную терапию – введение внутривенно лекарственных растворов и биологических жидкостей для выравнивания патологических отклонений состава крови и достижения других эффектов, поддерживающих организм. Терапия продолжается 1-2 часа и может включать сосудосуживающие препараты, антибиотики и другие средства.

Операцию осуществляют с использованием эндотрахеального наркоза (полное расслабление организма с отсутствием независимого дыхания) с принудительной вентиляцией легких. В отдельных случаях используется эпидуральная анестезия, реже местный наркоз.

Ушивание прободной язвы

В настоящее время ушивание прободной язвы используют белее 90% хирургов всего мира. Данный метод относится к паллиативному (нерадикальному) методу хирургического вмешательства и применяется в следующих случаях:

крайне тяжелое состояние пациента;
наличие разлитого перитонита;
после перфорации прошло более 6 часов;
пожилой возраст больного;
прободная язва не хронического характера;
перфорация сопровождается другими тяжелыми заболеваниями;
прободение стрессовых язв;
небольшой диаметр перфоративного отверстия;
отсутствие кровотечения, стеноза (сужение органа), малигнизации (процесс ракового образования).

Таким образом, видно, что ушивание прободной язвы показано либо в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительная сложная операция опасна, либо если язва не хроническая с небольшой областью повреждения.

Видов ушивания язв достаточно много. Вот некоторые из них:

Ушивание раздельными узловыми швами без оментопластики (использование большого сальника).
Ушивание с перитонизацией (с оментопластикой), когда линия швов прикрывается как заплаткой фрагментом большого сальника.
Тампонада прободного отверстия фрагментом большого сальника по методу Поликарпова. Данный метод применим во многих случаях, особенно при большом диаметре отверстия. Это позволяет устранить прободение без деформирования и сужения полостей желудка или 12-перстной кишки.

Для сохранения пропускной способности желудка и 12-перстной кишки перфоративную язву зашивают поперек продольной оси этих органов.

Швы не должны накладываться на поврежденные участки, а захватывать здоровые слои стенки полого органа. Для этого швы накладываются, отступив от края отверстия на 5-7 мм. Самый прочный слой стенки желудка и 12-перстной кишки это подслизистая оболочка. Поэтому при ушивании перфоративной язвы шов должен захватывать данный слой.

Есть мнение, что лучше использовать однорядные швы, так как двухрядные часто приводят к развитию стеноза перфорированного органа (сужение проходимости).

После ушивания герметичность швов проверяют введением в желудок газа или контрастной жидкости через зонд. Если газ или жидкость не покидают пределов полости желудка или двенадцатиперстной кишки, значит швы надежны.

Иссечение прободной язвы

Существует рекомендации к иссечению перфоративной язвы перед ушиванием. Показания для этого следующие:

Кровотечение прободной язвы.
Тяжелое состояние больного, когда более радикальные операции опасны.
Подозрение на малигнизацию, когда язва может перерасти в рак.
Ушивание двухрядным швом с иссечением язвы понижает риск развития стеноза.

Суть в том, что площадь прободной язвы всегда больше самого отверстия. И если кровоточащая язва ушивается без иссечения, то становится большой вероятность рецидива кровотечения после операции. Это приводит к необходимости повторной операции. Поэтому перед ушиванием требуется иссечение язвы в пределах здоровых тканей.

Ушивание перфорации 12-перстной кишки двухрядным швом без иссечения язвы часто становится причиной развития рубцового стеноза, что также приводит к повторной операции.

Также, необходимость иссечения диктуется, возможностью перерождения перфоративной язвы в злокачественную опухоль. Такая вероятность определяется изучением проб, взятых из язвенного дефекта.

Таким образом, иссечение язвы перед ушиванием увеличивает процент успеха лечения.

Резекция желудка

Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Резекция желудка применяется в следующих случаях:

Хроническая язва тяжелой формы.
Большой диаметр перфоративного отверстия.
Наличие множественных или каллезных язв.
Кровоточащие язвы.
Стеноз желудка или 12-перстной кишки.
Язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.

Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.

Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому при ее назначении нужно учесть следующее:

Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
Возраст не должен превышать 60 лет.
Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
Хирург должен иметь соответствующие навыки.
Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.

Чаще резекция проводится по методу Бильрот II и в некоторых случаях по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.

Резекция желудка показана примерно 25% больных, которым требуется операция. Летальность при этом по некоторым данным находится в пределах 6-9%.

Операция с применением ваготомии

В некоторых случаях операцию перфоративной язвы проводят с применением ваготомии. Ваготомия – это хирургическая операция по рассечению ствола или отдельных ветвей блуждающего нерва.

Суть применения ваготомии заключается в непосредственном влиянии блуждающего нерва на секрецию желудка. Его рассечение приводит к значительному ее снижению. Это способствует заживлению прооперированных прободных язв желудка и 12-перстной кишки.

Однако ваготомия не всегда оправдывает себя и опасна серьезными осложнениями. Это обусловлено тем, что блуждающий нерв влияет не только на кислотность желудка, но и другие его функции и функции прочих внутренних органов. Так, после ваготомии может проявиться постваготомический синдром – нарушение эвакуации содержимого желудка, грозящее летальным исходом.

Для снижения возможных осложнений разработаны различные варианты проведения данной процедуры. Выделяют следующие основные виды ваготомии:

стволовая;
селективная;
селективная проксимальная.

В первом случае пресекается ствол блуждающего нерва, именно такой способ более опасен осложнениями. При селективной ваготомии пресекают отдельные ветви ствола. Более безопасный вариант селективная проксимальная ваготомия, когда пресекают только те ветви, которые идут к телу и дну желудка, где происходит выделение секрета. Это не нарушает другие функции желудка и работу других органов.

Ваготомию осуществляют механическим и химическим способами, как с открытой операцией, так и лапароскопией.

Операция с пилоропластикой

Пилоропластика – это операция по восстановлению (расширению) просвета привратника для нормального прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Пилоропластика необходима при хирургическом лечении перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, которое сказывается на диаметре этого просвета его уменьшением.

Таким образом, чтобы сохранить пропускную способность привратника при перфорации луковицы 12-перстной кишки применяют иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией.

Способов осуществления пилоропластики достаточно много. Методы Финнея и Гейнеке-Микулича являются основными. Их цель – увеличение диаметра просвета в пределах 4-5 см. Далее, вследствие рубцевания происходит постепенное его сужение до постоянного приемлемого размера.

Лапароскопическое лечение прободной язвы

Лапароскопический (эндоскопический) метод лечения прободной язвы наглядно представлен в видео ниже.

Показания к лапароскопическому ушиванию перфорации следующие:

Устойчивая гемодинамика (движение крови по сосудам) больного.
Локализация прободной язвы в передней стенке желудка или 12-перстной кишки.
Малый размер прободного отверстия (до 1 см).
Бессимптомная или язва нехронического характера.
Отсутствие перитонита, стеноза, кровотечения и других осложнений.
От момента перфорации прошло не более 8-12 часов.
Наличие необходимого оборудования и опыта хирурга в эндоскопических операциях.

Лапароскопическое ушивание прободной язвы противопоказано в следующих случаях:

Затруднительный доступ к дефекту.
Диаметр прободного отверстия больше 1 см.
Возможная малигнизация язвы (перерождение в опухоль).
Перфорация каллезных язв.
Наличие выраженного перифокального воспаления полости желудка или 12-перстной кишки.
Прогрессирующий перитонит.
Наличие параллельных заболеваний и явлений, препятствующих пневмоперитонеуму – закачке газа в брюшную полость для обеспечения оперативного пространства.

Для операции больному вводят общий наркоз. Желудок постоянно аспирируется назогастральным зондом. Для возможности осуществления хирургических манипуляций накладывается пневмоперитонеум.

При этом больной лежит горизонтально с разведенными ногами. Хирург располагается между ног больного – наиболее удобное положение для оперирования.

Перед ушиванием перфорации проводится предварительная санация – очищение брюшной полости от масс, вылившихся из прободного отверстия, брюшного экссудата посредством их отсоса. Далее в зависимости от характера перфорации принимается решение о способе ее ушивания.

После ушивания снова проводится тщательная чистка брюшной полости с применением физраствора и дренирования. Операция завершается зашиванием ран в местах введения инструментов лапароскопии.

Преимущества лапароскопического метода лечения прободных язв:

Минимальный объем повреждений и хирургической травмы в целом.
Меньший объем послеоперационных болей, соответственно, и меньший прием обезболивающих.
Сокращение срока восстановления больного.
Благоприятнее косметические последствия.

К недостаткам относятся:

Несостоятельность швов выше, чем при открытой хирургии (7% и 2%, соответственно).
Требует от хирурга специальных навыков.
Процедура более трудоемкая, занимает больше времени.
Затратная. Требует специального дорогостоящего оборудования.
Необходимость пневмоперитониума.
Большая вероятность осложнений.

Лапароскопия в основном используется для простого ушивания прободной язвы. По некоторым данным летальность при этом составляет порядка 6%.

Видео ушивания прободной язвы

Лечение после операции (послеоперационная терапия)

Цель послеоперационной терапии в нормализации состояния пациента: создание оптимальных условий для заживления прооперированной язвы, восстановление функций ЖКТ, предотвращение послеоперационных осложнений.

Лечение после операции прободной язвы в определенной степени зависит от следующих факторов:

сложности проведенной операции;
состояния и возраста пациента;
характера язвенного дефекта, вызвавшей перфорацию;
времени прошедшего после прободения до операции.

Послеоперационная терапия включает в себя:

Постоянное или периодическое (утром и вечером) дренирование желудка в течение нескольких дней после операции до восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта.
Общая антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого действия. Направленная, в том числе, против Хеликобактер пилори.
Подавление секреции желудка медикаментозными препаратами для скорейшего заживления раны.
Послеоперационная инфузионная терапия (введение необходимых веществ в кровоток).
Назначение раннего послеоперационного питания.

И другие необходимые меры.

Таким образом, лечение после операции прободной язвы состоит из набора необходимых мероприятий, воздействующих как на организм в целом, так и из комплекса мер, составляющих противоязвенную терапию.

Если осложнений удалось избежать, то дальнейшее восстановление больного во многом зависит от строгого соблюдения диеты.

Осложнения после операции прободной язвы

После операции могут возникнуть следующие осложнения:

перитонит;
несостоятельность швов;
нарушение функций ЖКТ;
стеноз;
кровотечение;
различные инфекции и другие осложнения.

Риск послеоперационных осложнений тем выше, чем:

больше потеряно времени от момента прободения до начала операции;
больше желудочно-дуоденального содержимого вытекло в брюшную полость;
сложнее язвенный дефект;
сложнее операция;
больше возраст пациента и тяжелее его состояние.

Для сохранения жизни больного крайне важна своевременная диагностика и операция. Чем меньше временные потери, тем больше шансов для благоприятного исхода. И, наоборот, с каждым потерянным часом, происходит стремительное падение вероятности успеха лечения.

Операция при язве желудка

Повреждение, которое образуется в слизистой оболочке пищеварительного органа — это язва желудка. Операция — один из способов лечения.

Хирургическое вмешательство по поводу язвенной болезни выполняется редко, но не только в результате улучшения медицинского лечения с использованием антагонистов Н2-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы и лечение по устранению хеликобактерной инфекции еще более сократили показания к проведению операции.

В каких случаях операция необходима

В большинстве случаев язва — хроническое заболевание, вызванное хеликобактерной инфекцией. Основное лечение включает в себя противомикробную терапию и прием препаратов, которые снижают уровень кислотности в желудке.

Но все еще есть некоторые осложнения заболевания, которые требуют хирургического вмешательства.

Операция может быть необходима при таких осложнениях:

Перфорированная язва. Если язва продолжает расти, создавая отверстие в желудке или кишечной стенке, она называется перфорированной язвой. Хирургия для перфорированной язвы, как правило, включает в себя устранение отверстия.В таком случае важна быстрая диагностика осложнения. Прогноз улучшается, если лечение проводится в течение 6 часов с момента перфорации, в то время как задержка в начале оперативного вмешательства более 12 часов после перфорации приводит к послеоперационным осложнениям и смертности.
Кровотечение язвы. Врачи будут пытаться остановить кровотечение с помощью лазера во время эндоскопии. Эндоскоп — гибкая трубка со светом, камерой и крошечными приборами, прикрепленными к ней, через рот опускается в желудок для проведения безоперационного лечения. Если лазер не является эффективным при попытке остановить кровотечение, проводится частичным резекция желудка.
Неконтролируемое выделение желудочной кислоты. Иногда язва не заживает, несмотря на усилия пациента и лечащего врача. В таких случаях проводят ряд хирургических вмешательств в зависимости от сложности поражения слизистой желудка.

Какие методы хирургии применяются

Лечение язвенной болезни состоит:

из инфузионной терапии;
из назогастральной декомпрессии;
из кислотного подавления;
из приема антибиотиков.

Антибактериальная терапия должна покрывать энтеросолюбильные грамотрицательные палочки, анаэробы, флору полости рта и грибковую инфекцию. Данное лечение практически устраняет необходимость проведения плановых операций по поводу язвенной болезни.
Однако осложнения язвенной болезни (кровотечение или перфорация) все еще часто требуют хирургического вмешательства.
В редких случаях, когда лекарства, направленные на контроль выделения желудочной кислоты, не справляются с задачей, требуется одно из ниже перечисленных хирургических вмешательств при язве:
Частичная резекция. Для того чтобы контролировать уровень кислотности, врачи вырезают часть желудка, которая стимулирует выработку кислоты, чтобы снизить общий уровень кислотности желудка.
Ваготомия. При этой процедуре хирург избирательно срезает блуждающие нервы или их ответвления, которые стимулируют выработку кислоты и ведут к образованию язвы.
Пилоропластика. Это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Проводится при затруднении опорожнения желудка, вызванного сильным воспалением или рубцеванием язвы.
Осложнения в послеоперационный период
Осложнения могут возникнуть в разное время после операции.
Выделяют два типа:
Ранние осложнения обычно возникают в период пребывания пациента в больнице и включают раневые инфекции, утечку анастомоза или рецидивы кровотечения.
Поздние осложнения варьируются в зависимости от хирургической процедуры, но они, как правило, более выражены после частичной резекции желудка, чем после ваготомии.
Поздние осложнения после язвенной операции включают в себя:
Рецидив изъязвления. Возможно возникновение при проведении неполной ваготомии.
Синдром малого желудка. Ощущение полноты желудка после умеренного приема пищи, может привести к потере веса и снижению аппетита.
Диарея.
Синдром слепой петли. Еда не в состоянии двигаться через обходную секцию кишечника, застаивается и провоцирует синдром избыточного бактериального роста. Бактерии могут производить токсины, а также влиять на всасывание питательных веществ.
Демпинг-синдром. Быстрое опорожнение желудка с доставкой в тонкую кишку значительной доли твердой пищи, которую трудно переварить. Это приводит к появлению сердечно-сосудистых симптомов, освобождению нескольких желудочно-кишечных и панкреатических гормонов, поздней постпрандиальной гипогликемии.
Дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты, вызванный расстройством всасывания питательных веществ в послеоперационный период.
Послеоперационный период требует тщательного наблюдения для своевременного устранения послеоперационных последствий.
Прободная язва. Лечение
Объём лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе
Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, — организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.
При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют ингаляцию кислорода.
Не рекомендуют введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориентировать хирурга стационара.
Показания к хирургическому вмешательству
Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.
Консервативное лечение
Консервативное лечение осуществляют в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Лечение по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией 1% раствором тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Именно поэтому этот метод может быть рекомендован только в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречён, несмотря на своё запоздалое согласие на операцию.
Хирургическое лечение
Предоперационная подготовка
Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Проводят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжёлого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят в течение 1-2 ч интенсивную инфузионную терапию.
Обезболивание
Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.
Доступ
Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы при ошибочно проведённом разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и выполняют верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.
Особенности хирургического вмешательства
Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость в брюшной полости обычно жёлто-зелёного цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не заметна, необходимо оттянуть желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый инфильтрированный участок диаметром 1-3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с чёткими, как бы штампованными краями диаметром чаще всего около 5 мм.
Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва расположена низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кривизне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хирург встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения способствует методичность и очередность обследования.
Во-первых, необходимо тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.
Во-вторых, после того как хирург нашёл инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть её заднюю стенку.
В-третьих, в поисках места прободения необходимо учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового отверстия (отверстия Винслоу), прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка.
В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях систематически осматривают и санируют все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различные её отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо провести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения завершают санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введённые на первом этапе операции, и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и рыхлых фибриновых наложений может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. В случае необходимости осуществляют дренирование брюшной полости. Как правило, в желудке оставляют зонд, проведённый через носовой ход. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: для питания — в тощую кишку, для декомпрессии — в желудок.
Если хирург в силу «запущенности» процесса не может полноценно санировать брюшную полость во время первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 ч).
После обнаружения перфорации хирург должен решить, производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией.
Выбор метода оперативного вмешательства и его технические особенности
Вид и объём пособия определяют строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Именно поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае её можно выполнить под местной анестезией.
Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (обычно при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.
«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецидивному течению в 90% наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует учитывать, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированы. Именно поэтому, по возможности, желательно выполнение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.
Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа (рис. 51-3а-б).
Рис. 51-3. Ушивание прободной язвы наложением ряда швов в поперечном к оси желудка (кишки) направлении: а — первый ряд швов; б — второй ряд швов; в — дополнительная перитонизация места ушитой перфорации подшиванием пряди большого сальника.
Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности перфорации неподвижные и рыхлые, а наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, можно подкрепить их подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки (рис. 51-3в).
Иногда при прорезывании швов используют метод Поликарпова, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами (рис. 51-4).
Рис. 51-4. Ушивание прободной язвы по Поликарпову: а, б — тампонада перфорации прядью большого сальника; в — фиксация сальника в окружности язвы отдельными швами приводит к герметизации ушитой язвы.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют через люмботомию.
Если прободение язвы у ослабленного больного возникло на фоне стеноза привратника, ушивание прободного отверстия необходимо дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал многолетний опыт, при этом необходимо также выполнять ваготомию. Из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в таких ситуациях лучше предпринять иссечение язвы с пилоропластикой.
Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было проведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости. Если к моменту операции в брюшной полости присутствовало большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.
Эндовидеохирургическое (лапароскопическое) ушивание перфоративной язвы возможно при соответствующих оснащении и квалификации врачей. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.
Резекция желудка показана в случаях хронических, каллёзных желудочных язв (тем более если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.
Эта операция возможна при следующих условиях:
отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения;

возрасте больного менее 60-65 лет и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний;

достаточной квалификации хирурга и наличии условий для проведения этой технически сложной операции.

Резекцию проводят, как правило, по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 51-5), а в особо благоприятных условиях — по методу Бильрот-I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи целесообразно выполнение анастомоза по Ру (рис. 51-6).
Рис. 51-5. Резекция желудка по методу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культёй желудка и петлёй тощей кишки, проведённой позади поперечной ободочной кишки через «окно» в брыжейке ободочной кишки.
Рис. 51-6. Резекция желудка по Ру: приводящая кишка (А) анастомозирована «конец в бок» с отводящей от культи желудка кишкой (Б).

Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.
Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией выполняют при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операцию проводят в тех же условиях, что и резекцию желудка.
Оперативное вмешательство заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают 2 держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 51-7а). Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, проводя, таким образом, пилоропластику по Гейнеке-Микуличу (рис. 51-76). При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование обеспечивает пилоропластика по Финнею.
Рис. 51-7. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: а — иссечение прободной язвы элекроножом; б — ушивание дефекта в стенке органа отдельными швами в поперечном направлении.
После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение отдают самому технически простому методу — стволовой ваготомии (рис. 51-8). При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство — удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка.
Рис. 51-8. Стволовая ваготомия: а — мобилизация абдоминального отдела пищевода после рассечения пищеводно-диафрагмальной связки; б — передний (левый) блуждающий нерв пересечён, правый выведен из клетчатки позади пищевода.
При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство — удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка.
Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы может быть выполнена у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эту операцию ограниченно используют в экстренной хирургии.
Послеоперационный период
Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.
После ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы необходимо добиться максимально быстрой её репарации. Именно поэтому в послеоперационном периоде необходимо использовать противоязвенные препараты. Применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы, блокаторы Н₂-рецепторов, М-холиноблокаторы, простагландины), антациды для нейтрализации соляной кислоты, средства, способствующие образованию защитной плёнки над язвой и регенерации её поверхности, антихеликобактерные средства.
Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте возникновения находится бронхопневмония, на втором — гнойные осложнения, на третьем — нарушения эвакуации пищи из желудка.
Поддиафрагмальный, подпечёночный, межкишечный и дугласова пространства абсцессы — осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции и неэффективным дренированием этих зон. Необходимо обращать внимание на появление болей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролировать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитарной формуле.
Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, обусловлен, как правило, несостоятельностью швов после ушивания прободной язвы или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходимо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повторным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает своё значение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной полости на протяжении более 10 сут.
Для диагностики несостоятельности швов больному необходимо принять водорастворимый контраст в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтероанастомоза.
Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констатировать таким путём невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки указывают резкий болевой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при повторном исследовании через 40-60 мин.
Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или имеет механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показаны введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно ведут активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.
Если после проведённого в течение 5-7 сут консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решать вопрос о повторной операции.
Причиной механических нарушений эвакуации после ушивания прободной язвы может быть сужение области привратника в связи с техническими ошибками проведения оперативного вмешательства, а также с резко выраженным перигастритом и перидуоденитом. После резекции желудка нарушения эвакуации могут быть связаны с рубцеванием анастомоза или брыжейки поперечной ободочной кишки, развитием синдрома приводящей петли, неправильной фиксацией культи желудка в «окне» брыжейки поперечной ободочной кишки. При стойком желудочном стазе необходимо повторное хирургическое вмешательство.
Прогноз
Основные причины летальности при прободных гастродуоденальных язвах — перитонит, послеоперационная пневмония и тяжёлые сопутствующие заболевания. Неблагоприятные исходы чаще всего бывают следствиями позднего обращения больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет около 10%, в старческом возрасте достигает 40%. Отдалённые результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности послеоперационных лечебных мероприятий.
Через год после ушивания язвы, несмотря на проводимое лечение, рецидивы язвенной болезни отмечают у 27% пациентов (Гостищев В.К. и др., 2005). Этот факт указывает на целесообразность выполнения первичных радикальных хирургических вмешательств при отсутствии противопоказаний. У молодых людей без язвенного анамнеза можно добиться полного выздоровления путём проведения паллиативной операции с последующим комплексным медикаментозным лечением.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Операция при язве желудка — когда и как она проводится?
Внимание: информация не предназначена для самолечения. Мы не гарантируем ее точность, достоверность и уместность в вашем случае (хотя и стремимся к этому). Лечение должно назначаться врачом-специалистом.
Язву желудка чаще лечат амбулаторно, однако некоторым пациентам всё же приходится решаться на операцию.
Она обычно рекомендуется при осложнённом течении заболевания. В каких именно случаях больному бывает нужна помощь хирурга?
Весомыми причинами для хирургического вмешательства считаются:
пилоростеноз;
пенетрация;
перфорация;
сопутствующий полипоз;
злокачественное перерождение — начинающийся рак;
большие размеры и значительная глубина язвы;
выраженное негативное влияние заболевания желудка на другие органы пищеварения;
отсутствие эффекта от консервативной, лекарственной терапии на протяжении длительного времени.
При абсолютных показаниях (таких, как, например, перфорация) операцию делают в экстренном порядке, а при относительных — в плановом.
Как именно проводится процедура?
Способов существует несколько. По порядку расскажем о каждом из них.
Первый, наиболее радикальный, вариант — резекция. Она предполагает вырезание язвочки вместе с поражённой зоной органа. Процедура эффективна, но травматична и чревата пострезекционными синдромами.
В случае наличия перфорационных отверстий нередко делается их ушивание (через брюшную полость, вскрытую срединным разрезом, либо лапароскопически).
Следующий метод — ваготомия. При её проведении пересекаются только веточки блуждающего нерва, за счёт чего регулируется секреция. Сейчас способ считается устаревающим, так оперируют очень редко. Существенный минус метода — практически неизбежное нарушение определённых обменных процессов не только в желудке, но и в кишечнике.
В последние годы стало очень популярным лечение заболевания эндоскопическим путём, в особенности с помощью лазера.
Срок пребывания больного в стационаре зависит от того, насколько тяжёлым оказался случай. При наилучшем раскладе приходится полежать в больнице 12-14 дней, при худшем — более 20.
Противопоказания к выполнению операции при язве
Существует ряд противопоказаний к оперированию желудка.
В их числе — сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и преклонный возраст больного.
Пожилым людям трудно переносить наркоз. Кроме того, немолодой организм тяжело восстанавливается. Швы у представителей старшего поколения заживают очень медленно.
лечение язвы операция при язве язва желудка