Хирургические заболевания и повреждения пищевода: 1 Госпитальная хирургия Лекция “Хирургические заболевания пищевода” – 404 — Категория не найдена

Повреждения пищевода

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация

Уровень повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.

Локализация: передняя, задняя, левая или правая стенка, противоположные стенки, циркулярные.

Причина повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.

Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая диагностика 

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во время проведения наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние больного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений применяют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и сердца. КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия.

Лечение 

Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затёках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее. Лечение заключается в исключении питания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание), назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль.

Для хирургического лечения повреждений пищевода используют несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время операций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на верхней части средостения (чресшейная медиастинотомия). Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и абдоминальному отделам пищевода, а также к заднему средостению наиболее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией. Операции на среднегрудном отделе пищевода производят через торакотомный разрез. При необходимости применяют сочетание нескольких доступов.

Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела пищевода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно производить даже в поздние сроки, так как образование свища в этой области не является обычно серьёзной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке.

В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство производят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией (при повреждениях грудного отдела пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с целью исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка.

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложнённых медиастинитом.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

99. Повреждения пищевода. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании ино­родных тел. Пролежни стенки пищевода могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфо­рация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях — опу­холях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может про­изойти во время операций на органах средостения и легких.

Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, пред­располагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяже­стей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищевод­ных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае за­крытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к про­дольному разрыву его стенки.

Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стен­ку желудка. Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка назы­вается синдромом Мэллори—Вейса. Он проявляется сильным кровотечени­ем, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем. Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пи­щевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается вы­делением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту, эмпиеме плевры.

Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях шеи, груди или живота. Часто сочетаются с множественными повреждениями соседних органов.

Клиническая картина и диагностика. Закрытые повреждения шейного от­дела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделени­ем слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного от­дела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиируюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при гло­тании. При полном разрыве стенки пищевода — кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема.

Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит, гнилостная флегмона шеи, медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода — симптомы, обу­словленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких. Больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе.

Ранения брюшного отдела пищевода являются составной частью повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ране­ния брюшной полости часто осложняются перитонитом, резко ухудшающим общее состояние больного.

Диагностика повреждений пищевода основывается на данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгеноло­гическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пище­вода. Известную помощь может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным ве­ществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может слу­жить доказательством нарушения целости его стенки. В сомнительных слу­чаях используют эзофагоскопию.

Лечение. Консервативное лечение используют при закрытых поврежде­ниях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание и антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, плевральной полостью.

Ушивание дефекта в стенке пищевода лишь в течение первых суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средосте­ние и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плев­ральной полости) — при ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

При перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода использу­ют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят анти­биотики.

При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средосте­ния и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоми­нального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для корм­ления больного.

БИЛЕТ 25

Повреждения и ранения пищевода

Термические ожоги встречаются редко. Чаще встре­чаются ожоги, связанные с ошибочным приемом (либо суицидаль­ная попытка) кислот и щелочей. В тактике лечения играет роль знание последовательности некротических изменений в стенке ор­гана в определенные сроки. В клинической картине следует обра­тить внимание на первый грозный период эректильного шока, пе­реходящий в коллаптоидное состояние, особенности течения после­дующих 2-3 недель и трудности при полной непроходимости пи­щевода, когда быстро наступает истощение и обезвоживание. Ди­агностика не представляет особых трудностей. Следует предусмот­реть 3 периода в лечении: период борьбы с повреждающим аген­том и шоком, лечение рубцового сужения, период восстановитель­ных операций при сформированном стенозе. Необходимо помнить о возможности одновременного ожога пищевода н желудка с разви­тием стеноза, что осложняет лечение.

Ранения пищевода

Приобретает особое значение в условиях развития эндоскопи­ческих методов обследования, также бывают ранения при повреж­дениях грудной клетки извне. Особенностями симптоматики явля­ется появление эмфиземы средостения, что может быть подтверж­дено рентгенологически. Лечение: в ранних случаях возможна срочная операция — закрытие раны пищевода, при повреждении верхней трети доступ на шее, в нижнем отделе — обнажение пи­щевода из лапаротомного разреза, при повреждении грудного от­дела — чрезплевральная торакомедиастинотомия.

Кардиоспазм

Синонимы: идеопатическое расширение пищевода, ахалазия — это обозначение своеобразного спазма дистального отдела пище­вода, ка месте его перехода через диафрагмальное отверстие в кардиальном отделе желудка, что возникает в результате наруше­ния координации в нервно-мышечном аппарате нижнего сфинктера пищевода, утрачивающего способность к релаксации. Чаще данная патология встречается у лиц в возрасте 10- 40 лет. Основными симптомами является дисфагия, боль, регургитация. Диагностика должна базироваться на характерных анам­нестические данных, при перкуссии обращается внимание на пара-вертебральное притупление, характерная картина при рентгенологическом обследовании (значительное расширение пищевода, имею­щего форму мешка). По характеру сужения нижнего сегмента пищевода и расширения проксимального отдела различают 2 типа кардиоспазма: а) первый тип встречается в 70%, когда пищевод резко расширен и удлинен, с гипертрофией стенок всего пищевода, кроме нижнего сегмента; б) второй тип характерен умеренным рас­ширением и гипертрофией нижнего отрезка пищевода, который имеет веретенообразную форму.

Лечение: в ранних стадиях следует предусмотреть консерва­тивное лечение, антиспастические средства, ганглиоблокаторы, бло­кады. При всех типах заболевания может быть применен метод кардиодилятации, хотя он имеет отрицательные стороны. При безу­спешности консервативного лечения больных применяются опера­ции Микулича, Келлера, Петровского.

Реабилитация больных, экспертиза трудоспособности, диспансеризация

В раннем послеоперационном периоде при наличии назогастрального, либо гастростомического зонда следует назначить тру­бочный стол (жидкая питательная смесь). По возможности показаны ранние активные движения, пред­почтительнее в положении сидя. При выписке из стационара (обычно через 1,5-2 месяца) научить больного пользоваться и ухажи­вать за гастростомой. Продолжительность больничного листка по ВКК и ВТЭК до 4-6 месяцев с переводом на I — II группу инва­лидности в зависимости от этапности лечения, ориентировать боль­ного на длительное лечение, возможное изменение трудовой дея­тельности в будущем. Больные находятся на диспансерном наблю­дении с целью раннего предупреждения осложнений, контроля за этапностью лечения.

Хирургические заболевания и повреждения шей, трахеи и пищевода — Студопедия.Нет

Ранение шей

Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в

области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

 

Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.

При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием

ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления

окружающей клетчатки и медиастинита.

 При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.

При огнестрельных ранениях гортани и трахеи об­ширные повреждения

приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются

кровянистая мокрота и воздух .

Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфи­земой лица игрудной клетки.

 Ранения сонных артерий сопро­вождаются профузным ,часто смертельным

кровотечением. Ча­ще повреждается общая сонная артерия, по­звоночная, щитовидная, подъязычная артерия.

При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением воз­можна воздушная

эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в

грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не

спадаются, так как сращены с плотными фасциями.

Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после­

дующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфати­ческий проток, из

которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к

смерти от истощения.

При ранениях сосудов шеи возникают травматические арте­риальные и

артериовенозные аневризмы. В месте ранения обра­зуется пульсирующая

опухоль, над которой выслушивается систолический шум.

Лечение.

Первая помощь

1-при ранениях крупных сосу­дов шеи заключается во временной остановке   

кровотечения пальцевым прижатием артерии.

2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,

предохраняющей здоро­вый сосуд от сдавления.

3-Иногда под контролем зрения на кро­воточащий сосуд может быть наложен

временно кровоостанав­ливающий зажим.

4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.

6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.

7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану

дренируют резиновым выпускником.

 8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной ар­терий накладывают сосудистый шов.

9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.

10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.

11- Поврежденный грудной лим­фатический проток перевязывают.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Повреждения пищевода, могут быть термичес­кими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Наиболее тяжелые повреждения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).

Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:

I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,

II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).

III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).

IV стадия – рубцевание.

Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).

 

Клиническая картина.

Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.

Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.

 В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

 

Неотложная помощь на месте происшествия :

1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).

2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.

3. Целесообразно промывание полости рта.

4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).

5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.

6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.

 

Лечение: стационарное.

1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.

2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.

3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.

4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.

5.  Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.

7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет «мягкое» бужирование пищевода.

8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.

10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.

12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.

13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.

14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.

15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.

17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.

18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.

19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.

 

Рак пищевода

Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизи­тельно одинаково часто.

Клиническая картина.

 Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обыч­но точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия посте­пенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.

Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Воз­можны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить поте­рю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слю­нотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляе­мость.

Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полос­тей, а также в надключичные лимфатические узлы.

 

Лечение.

При раке пищевода производят резекцию пи­щевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рент­генотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пи­щевода.

Противопоказаниями к операции служат преклонный воз­раст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.

Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.

Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют ворон­ку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завя­зывают и убирают под повязку.

Для предотвращения выпаде­ния трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закреп­ляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками лип­кого пластыря.

 При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и маце­рации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вво­дят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необ­ходим тщательный уход за кожей вокруг свища.

Кожу систе­матически обмывают, смазывают цинковой пастой или жиро­вой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.

Для уменьшения страданий неоперабельным больным на­значают наркотические анальгетики, спазмолитические сред­ства.

Стеноз гортани

 

Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

 

Причины стеноза гортани

Причинами острого стеноза гортани могут быть:

местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;

местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;

общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

ЛЕКЦИЯ № 1. Заболевания пищевода. Хирургические болезни

Краткие анатомо-физиологические характеристики. Различают три отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной. Общая длина его в среднем равна 25 см. Пищевод фиксирован лишь в шейном отделе и в области диафрагмы, остальные его отделы довольно подвижны как в вертикальном, так и в боковых направлениях. Он имеет три сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи и при переходе через диафрагму.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, в средней трети – из бронхиальных и непарных, идущих непосредственно из аорты, мелких пищеводных артерий, и внизу – из пищеводных ветвей левой желудочной артерии и диафрагмальных артерий.

В области пищевода имеются венозные анастомозы между воротной веной печени и верхней полой веной.

Физиологическая функция пищевода складывается главным образом из произвольного и непроизвольного актов.

Методы исследования. Кроме общепринятых клинических методов, при патологии пищевода применяют специальные методы исследования: рентгеноскопию, рентгенографию, рентгенокинематографию, эзофагоскопию, пневмомедиастенографию.

Для получения исчерпывающих данных, касающихся пищевода, рентгенологическое исследование целесообразно проводить в следующем порядке:

1) обзорная рентгеноскопия области шеи, органов грудной клетки и брюшной полости;

2) исследование с 1 – 2 глотками жидкой бариевой взвеси области кардии и рельефа слизистой оболочки желудка;

3) исследование глотки и пищевода с жидкой бариевой взвесью;

4) исследование «пневморельефа» – двойное контрастирование пищевода;

5) исследование контуров перистальтики стенок пищевода с густой бариевой взвесью;

6) исследование рельефа слизистой оболочки пищевода.

При эзофагоскопии можно осмотреть всю слизистую пищевода, а также кардиальный и субкардиальный отделы желудка, установить источник кровотечения, наличие дивертикулов, опухоли, взять участок опухоли для биопсии, с помощью фотоаппарата-насадки можно получить черно-белые и цветные фотографии.

Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки развития. К ним относятся атрезия, врожденное сужение, врожденное идиопатическое расширение, кардиальная недостаточность (или халазия), удвоение пищевода, неопущение желудка.

2. Инородные тела пищевода.

3. Функциональные заболевания пищевода (ахалазия пищевода, кардиоспазм, дискинезия пищевода – эзофагоспазм).

4. Дивертикулы пищевода.

5. Ожоги пищевода.

6. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.

7. Рак пищевода.

В подавляющем большинстве наблюдений пороки развития проявляются и диагностируются в детском возрасте, и поэтому они являются уделом детских хирургов.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Хирургические болезни пищевода и кардии

Год выпуска: 2005

Автор: Под ред. П.Н. Зубарева, В.М. Трофимова

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Заболевания пищевода и кардии являются одним из распространенных страданий человека и в то же время одним из наиболее трудных разделов хирургии, требующим от врача особых знаний по патологии органов как грудной, так и брюшной полости. Лечение заболеваний пищевода и кардии, как правило, сосредоточивается в специализированных учреждениях. В настоящее время в силу особых социальных условий все чаще помощь оказывается в обычных лечебных учреждениях.
Современная хирургия пищевода и кардии невозможна без использования новых методов диагностики, а также адекватных методик не только оперативного, но и малоинвазивного лечения, предусматривающего применение эндовидеотехники. Необходимые сведения можно получить из соответствующих руководств и монографий.
В последние годы по некоторым разделам патологии пищевода опубликованы монографического плана работы А.Ф. Черноусова, Б.И. Мирошникова, В.П. Клещевниковой. Наиболее полным является руководство А.А. Шалимова и В.Ф. Саенко «Хирургия пищеварительного тракта», вышедшее в свет в 1987 году. Однако к настоящему времени под влиянием новых технологий изменились многие аспекты диагностики и лечения. Устоявшиеся было позиции нередко пересматриваются.
В связи с этим появилась настоятельная необходимость в издании руководства, содержащего определенные современные установки в распознавании и лечении хирургических болезней пищевода и кардии. Учитывая, что оно предназначено в основном для оперирующих хирургов, авторы стремились выделить анатомо-физиологические особенности пищевода и кардии, а также обратить внимание на детали техники оперативных вмешательств. С этой целью издание снабжено большим числом иллюстраций, как собственных, так и заимствованных из известных книг и атласов А.А. Шалимова, В.Н. Полупана (1975), Б.В. Петровского, Н.Н. Каншина, Н.О. Николаева (1966, 1968), Б.Е. Петерсона (1987).
Коллектив клиники общей хирургии Военно-медицинской академии в течение многих лет занимается проблемой хирургии пищевода. К настоящему времени накоплен большой клинический материал, позволяющий убежденно высказываться по многим вопросам указанной проблемы. В современных условиях практическим врачам особенно нужны твердые положения, которые они могли бы применять в повседневной деятельности.
Редакторы благодарны сотрудникам клиники профессору А. В. Кочеткову и кандидату мед. наук Д.К. Джачвадзе за помощь в подготовке рукописи к изданию. Разумные критические замечания и пожелания, направленные на улучшение книги, будут с благодарностью приняты авторами.

---

Содержание книги

«Хирургические болезни пищевода и кардии»

1. Хирургическая анатомия пищевода
2. Общая симптоматика, объективные методы исследования
3. Дивертикулы пищевода
4. Ахалазия кардии
5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
6. Повреждения и инородные тела пищевода
7. Опухоли пищевода
8. Опухоли кардии
9. Пищеводно-трахеальные свищи
10. Болезни оперированного пищевода
11. Варикозное расширение вен пищевода и кардии

Библиографический список

скачать книгу: «Хирургические болезни пищевода и кардии»

4.7 Пороки развития и заболевания пищевода.

 

Эмбриология. Пищевод и трахея развиваются из первичной кишки эмбриона. Их разделение начинается в области карины и продолжается в краниальном направлении. При нарушениях этого сложного процесса могут возникнуть такие пороки, как атрезия пищевода и атрезия трахеи. Поскольку трахея в норме имеет хрящи, то при аномалиях развития пищевода он, как правило, тоже имеет в своей стенке хрящевые остатки.

Мышечная стенка пищевода состоит из внутренней циркулярной и наружной продольной мускулатуры. Пищевод не имеет серозной оболочки. Верхняя его треть, представленная поперечнополосатыми мыщцами, находится под произвольным контролем, в то время как две дистальные трети, состоящие из гладких мышц, управляются автономно. Слизистая пищевода снабжена своими собственными железами, которые при наличии острой обструкции продуцируют большое количество слизи.

С хирургической точки зрения в пищеводе могут быть выделены шейная, грудная и абдоминальная части. Шейный отдел интимно связан с гортанью. Наиболее тонкая стенка у пищевода непосредственно ниже и кзади от перстневидно–глоточных мышц. Эта часть пищевода, где особенно высок риск перфорации, и которая получает кровоснабжение от щитовидно–шейных сосудов.

Торакальная часть пищевода огибается с латеральной стороны дугой аорты и при аномалии, носящей название сосудистого кольца, оказывается значительно сдавленной. В этом отделе пищевод интимно соприкасается с аортой и перикардом, которые соответственно также могут поражаться при инородных телах или химических ожогах пищевода.

Абдоминальная часть пищевода обеспечивает механизм действия нижнего пищеводного сфинктера и кровоснабжается из диафрагмальных ветвей и желудочных сосудов. Разрыв слизистой этого отдела в результате сильных рвот и развитие варикоза при портальной гипертензии – потенциальные источники обильной кровопотери из нижней трети пищевода.

4.7.1 Атрезия пищевода (АП) – порок развития, при котором верхний его отрезок заканчивается слепо, а нижний в большинстве случаев впадает в трахею, образуя соустье. Известны и другие формы атрезии.

Патогенез. На 19-ый день гестации передняя кишка человеческого эмбриона представлена однослойной трубкой, расположенной между глоткой и желудком. Через несколько дней вентральная часть этой кишки начинает утолщаться и образует жолоб, выстланный многослойным мерцательным цилиндрическим эпителием, который становится в последующем слизистой оболочкой дыхательных путей. Отделение дорсальной части передней кишки (пищевод) от вентральной (трахея) происходит сначала в области карины и затем распространяется в головном направлении. На 26 день гестации эти две структуры становятся полностью разделенными до уровня гортани.

Прерывание по тем или иным причинам процесса разделения пищевода и трахеи ведет к образованию трахео–пищеводного свища (ТПС). Grunewald и некоторые другие авторы считают, что причиной возникновения АП является первоначально (до АП) сформировавшийся ТПС. По мнению этих исследователей, трахея так быстро растет в каудальном направлении, что если пищевод фиксирован свищом к трахее, то дорсальная его стенка вытягивается вперед и вниз, чтобы «поспеть» за трахеей и остаться соединенной с ней, что приводит к образованию АП.

Этиология АП до конца не изучена. И хотя нет очевидных доказательств наследственной природы, однако имеются ряд сообщений о семейных случаях АП. Так, например, описаны несколько наблюдений АП у однояйцовых близнецов, а также у матери и ребенка, у отца и ребенка. Более того, описан случай, когда в одной семье было 5 членов мужского пола с данной патологией. Из анамнеза беременности типичными являются многоводие и угроза выкидыша в I триместре.

Часто АП сочетается с другими пороками развития — врожденными пороками сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др. Популяционная частота — 0,3:1000. Сочетание мужского и женского пола 1:1.

Анатомия и классификация. АП и ТПС могу встречаться как самостоятельные изолированные пороки, но наиболее часто отмечается их комбинация. Существуют многочисленные, постоянно развивающиеся и расширяющиеся классификации этих пороков.

Ø  АП с дистальным ТПС (88%) – наиболее частая форма порока. Верхний сегмент пищевода при этом варианте заканчивается слепо, обычно на уровне Th ₃, хотя может быть значительно более высоким (C ₇), или наоборот, низким (Th ₅). Мышечная стенка его утолщена, и диаметр намного больше диаметра нижнего сегмента, который начинается от трахеи, обычно от мембранозной части ее нижнего отдела. Иногда свищ отходит от бифуркации трахеи, в этом случае трахея имеет как бы «трифуркацию». Соединение фистулы с бронхом наблюдается редко. Между сегментами пищевода обычно имеется диастаз, величина которого определяет выбор метода лечения.

Ø  Изолированная АП (без ТПС — 5%) почти всегда сопровождается большим диастазом между сегментами. При отсутствии нижнего ТПС дистальный сегмент очень короткий, порой лишь на 1 – 2 см выступает над диафрагмой.

Ø  Изолированный ТПС (без АП – 3%), диаметр которого, как правило, 2–4 мм, обычно имеет косое направление от передней стенки пищевода кверху по диагонали к мембранозной части трахеи. ТПС может быть на любом уровне, но чаще отходит от нижнешейной или верхнегрудной части трахеи.

Ø  При АП с проксимальным ТПС (1%) фистула обычно начинается на 1–4 см выше дна верхнего сегмента и направляется по диагонали кверху, впадает в мембранозную часть трахеи. Дистальный ТПС при этом варианте порока, как правило, отсутствует, поэтому нижний сегмент короткий, а диастаз соответственно большой.

Ø  При АП с проксимальным и дистальным (двумя) ТПС (3%) верхний сегмент с фистулой, так же, как и нижний, не отличаются анатомически от каждой из этих форм, описанных выше, когда они встречаются в отдельности. Обычно диастаз при данном варианте порока небольшой.

Клиника. Диагностика. «Кажется, что ребенок очень хочет есть и с жадностью хватает ртом все, что дают ему с ложки, но когда собирается проглотить, то пища как будто наталкивается на препятствие и не проходит внутрь, а возвращается через рот и нос, при этом ребенок впадает в состояние подобное судорожному припадку». Это первое описание Gibson (1696) поведения ребенка с атрезией пищевода представляет ценность до настоящего времени.

Первый симптом АП – обильное выделение слюны, которую ребенок не может проглотить. Если новорожденного начинают кормить, то он давится, кашляет, часто при этом появляется цианоз и регургитация. После отсасывания содержимого носоглотки оно вскоре появляется вновь. Очень быстро в легких начинают прослушиваться хрипы, нарастает одышка. Диагноз уточняют путем катетеризации пищевода тонким уретральным катетером с закругленным концом. Катетер вводят через нос; пройдя на глубину 6-8 см, катетер упирается в слепой конец пищевода либо, заворачиваясь, выходит через нос ребенка. Производят отсасывание слизи. Воздух, введенный в слепой конец пищевода, с шумом выделяется из носоглотки (положительный симптом Элефанта). Учитывая огромную важность ранней диагностики атрезии пищевода — до возникновения аспирационной пневмонии, зондирование пищевода целесообразно проводить всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения. Клиническая картина может иметь некоторые особенности в зависимости от формы атрезии. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом выявляется вздутие живота, особенно в эпигастральной области. Выраженность аспирационного синдрома зависит от диаметра трахеопищеводного соустья.

Окончательный диагноз ставят после рентгенологического исследования. Вводят катетер в пищевод до упора, после чего выполняют обзорную рентгенограмму грудной клетки и органов брюшной полости. При атрезии — рентгенконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода. Обнаружение воздуха в желудке и кишечнике указывает на наличие свища между трахеей и абдоминальным отрезком пищевода.

 У детей со свищевыми формами атрезии о длине диастаза между концами пищевода можно судить в какой-то степени по боковой рентгенограмме. Использование для диагностики рентгенконтрастных растворов, особенно бариевой взвеси, крайне нежелательно из-за риска аспирационной пневмонии. Аномальный вариант порока можно уточнить бронхоскопическинепосредственно на операционном столе перед операцией. Некоторые хирурги считают, что бронхоскопия показана всем новорожденным с АП для выявления проксимального ТПС, и трахеомаляции. В определении диастаза между сегментами может помочь саггитальная компьютерная томография (КТ).

Диагноз АП может быть поставлен антенатально, если на УЗИ выявляется многоводие и при этом не виден желудок плода. Иногда определяется расширенный проксимальный отдел пищевода, что тем более подтверждает АП.

Сочетанные аномалии. Примерно половина детей с АП и ТПС имеют сопутствующие аномалии, нередко тяжелые и неблагоприятно влияющие на результаты лечения. Сочетанная патология значительно чаще, чем сама АП, является причиной смерти. Сопутствующие аномалии более характерны для недоношенных детей с АП. В 1973 г. была описана ассоциация VATER (см главу 1), в состав которой входит АП. Если сочетание пороков обозначается аббревиатурой VACTER, то к VATER – комбинации добавляется еще и кардиальные (cardiac) пороки – наиболее часто сочетающиеся с АП и определяющие в большинстве случаев неблагоприятный исход. Также нередко при АП встречаются аномалии конечностей (limb) и тогда термин приобретает наиболее современное звучание – VACTERL. У детей с VACTERL –ассоциацией, как правило, отмечается высокий проксимальный сегмент пищевода, осложненное течение, более высокая летальность, чем у новорожденных с АП без этого сочетания. При наличии у ребенка одной из аномалий, входящих в данную ассоциацию, следует подозревать и искать другие.

Лечение. Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода. Уже в родильном доме должна быть начата предоперационная подготовка, включающая аспирацию содержимого рото- и носоглотки каждые 15-20 мин, полное исключение кормления через рот. Транспортировка должна быть выполнена специализированной бригадой в максимально короткий срок. Общая длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной недостаточностью, степенью дегидратации. При явных признаках аспирации, нарушения дыхания, а тем более при пневмонии или ателектазе необходимо как можно раньше прибегать к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и аспирации. При неэффективности последней под наркозом проводят бронхоскопию или интубацию  трахеи с тщательной аспирацией содержимого. Больного помещают в кувез, обеспечивая непрерывную подачу кислорода, аспирацию содержимого ротоглотки, согревание. Назначают инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. Выбор метода оперативного вмешательства определяется формой атрезии и состоянием больного. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом у больных с малым операционным риском (доношенных, без сочетанных пороков жизненно важных органов и симптомов внутричерепной родовой травмы) целесообразно начинать с торакотомии, разделения трахеопищеводного свища. Если диастаз между концами пищевода не превышает 1,5-2 см, накладывают прямой анастомоз. При большом диастазе отрезков пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому по Кадеру. При несвищевых формах из-за значительного диастаза выполняют операцию гастростомии и эзофагостомии. У больных с высоким операционным риском оперативное вмешательство чаще начинают с наложения двойной гастростомии (первая — для кормления через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, вторая — для декомпрессии желудка и уменьшения аспирации). Второй этап операции выполняют после улучшения состояния спустя 2-4 дня. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию. Кормление ребенка осуществляют через зонд, введенный интраоперационно через анастомоз либо в гастростому после восстановления пассажа по кишечнику. На 6-7-е сутки исследуют состоятельность анастомоза. При отсутствии осложнений ребенка начинают  кормить через рот. Через 2-3 недели после операции проводят контрольную фиброэзофагогастроскопию с оценкой степени проходимости зоны анастомоза, состояния кардии, симптомов эзофагита. Сужение анастомоза, встречающееся в 30-40% случаев, требует бужирования (бужи № 22-24). Длительность бужирования контролируется эзофагоскопией. В послеоперационном периоде в течение первого года жизни необходимо постоянное диспансерное наблюдение. Возможны явления дисфагии, осложняющиеся непроходимостью в области анастомоза, что требует срочной эзофагоскопии. В связи с этим детям на первом году жизни рекомендуется давать гомогенизированную пищевую массу. Недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс, нередко осложняющий послеоперационный период, клинически проявляются ночными регургитациями, повторными пневмониями, срыгиваниями и требуют своевременной диагностики. В связи с операционной травмой возвратного нерва у детей в ближайшие 6-12 месяцев возможна осиплость голоса. У детей с эзофаго- и гастростомией в возрасте от 2-3 мес до 3 лет выполняют -второй этап операции — пластику пищевода толстокишечным трансплантатом.

 

4.7.2 Изолированный врожденный трахео-пищеводный свищ (ТПС) относится к тяжелым порокам развития: частота его составляет 3% среди всех аномалий пищевода. Первое наблюдение описано Lamb в 1873 г. Возникновение порока развития связано с нарушением разделения пищевода и трахеи на ранних этапах эмбрионального развития (4 – 5 – я неделя).

Выделяют три вида трахео — пищеводных свищей в зависимости от диаметра соустья (Г. А. Баиров, З. А. Трофимова,1986):

·         с узким и длинным свищевым ходом,

·         с коротким и широким соустьем (встречается наиболее часто),

·         с отсутствием разделения между пищеводом и трахеей на большом протяжении.

 В литературе имеются описания случаев, когда у больного было одновременно два или даже три свища. В некоторых классификациях ТПС без АП обычно носит название ТПС N – типа, проходимость пищевода при этом не нарушена.

Клиника Выраженность симптомов зависит от диаметра свища и угла впадения в трахею. Для широкого свища характерна триада симптомов:

 1) приступы кашля при приеме жидкости и пищи;

 2) расширение желудка после кашля;

 3) поражение легких (бронхит, бронхоэктазии и др.).

При узких свищевых ходах болезнь протекает или бессимптомно, или под маской хронической пневмонии и респираторных заболеваний (В. И. Гераськин, 1971; Schlosser и соавт., 1969).

Диагностика трахеопищеводного свища трудна, особенно при узких свищах. Комплекс исследований включает рентгенологические и инструментальные методы. Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении ребенка. Через зонд, введенный в начальный отдел пищевода, вводят водорастворимое контрастное вещество. Затекание его в трахею указывает на наличие свища. Информативность этого метода невелика. Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия. Трахею осматривают на всем протяжении от голосовой щели до бифуркации. Прямой признак свища — появление пузырьков воздуха со слизью.

Лечение только оперативное. Предоперационная подготовка заключается в санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии. С этой целью выполняют санационную бронхоскопию, назначают УВЧ, антибактериальную, инфузионную терапию. Полностью исключают кормление через рот. Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют с использованием правостороннего шейного доступа, реже производят заднебоковую торакотомию. При своевременной диагностике прогноз благоприятный.