Как лечить поджелудочную железу в домашних условиях быстро и эффективно отзывы: «Как лечить воспаление поджелудочной железы в домашних условиях» – Яндекс.Кью

Лечение печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Лечение панкреатита в санатории в подмосковье

п/п	Программа лечения	Эффекты	Количество процедур 12-14 дней
1.	Консультация специалистов:
1.1	Наблюдение врача		3-4
1.2	Консультация (осмотр) гастроэнтеролога		2
1.3	Консультация диетолога		1
2.	Диагностический комплекс:
2. 1	УЗИ органов брюшной полости с оценкой функции желчного пузыря*		По показаниям
2.2	Общий анализ крови		1
2.3	Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, амилаза, билирубин, ГГТ, ЩФ)		1
2.4	Общий анализ кала		1
2.5	Дыхательный водородный тест на наличие синдрома избыточного бактериального роста		1
3.	Оздоровительные процедуры:
3.1	Лечебная гимнастика с использованием тренажеров	— Повышение работоспособности; — Укрепление мышц; — Улучшение обменных процессов.	10
3.2	Массаж воротниковой зоны (или аппаратный)	— Улучшение микроциркуляции; — Улучшение обменных процессов в тканях.	6
3.3	Грязевые аппликации**	— Противовоспалительное и антиспастическое действие; — Улучшение моторной функции; — Коррегирование гормональных и иммунных расстройств.	6
3.4	Общие ванны (жемчужно-морские, жемчужно-хвойные, йодобромные, радоновые)	— общерегулирующее действие на организм; — Уменьшение боли; — Антиспастическое действие; — Коррекция нарушений центральной и вегетативной нервной системы.	4-5
3.5	Душ (восходящий, циркулярный, Шарко, веерный)	— Нормализация двигательной активности кишечника; — Улучшение кровообращения в толстом кишечнике; — Общеукрепляющее действие	5-6
3. 6	Аппаратная физиотерапия ! Из предложенной аппаратной физиотерапии одновременно назначается не более 2-3 видов (с учетом сочетания эффектов):
3.6.1	Воздействие импульсными токами (транскраниальная электротерапия, СМТ)	— Противоболевое и противовоспалительное действие; — Нормализация моторной и секреторной функции.	1 вид: 8-10 процедур 2 вида: 10-12 процедур
3.6.2	Электрофорез (или фонофорез) лекарственных средств	— Противовоспалительное, противомикробное и трофическое действие; — Эффект лекарственного вещества.
3.6.3	Воздействие магнитными полями	— Обезболивающий и противоотечный эффект; — Улучшение местной гемодинамики; — Нормализация секреторной деятельности.
3.6.4	Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением	— Противовоспалительный репаративный эффект; — Улучшение гемодинамики; — Улучшение окислительно-восстановительных процессов.
3.7	Ленивые тюбажи с магнезией или сорбитом ! При отсутствии конкрементов желчного пузыря	Желчегонное и дезинтоксикационное действие	2-3
3.8	Рефлексотерапия ! При отсутствии противопоказаний	— Нормализующее воздействие на центральную и вегетативную нервную систему; — Улучшение функции пищеварительных желез.	7
3.9	Лечебное питание	Подбор рациона питания с механическим и химическим щажением	12
3. 10	Фитотерапия	Лечебный эффект зависит от используемого сбора лекарственных трав	12-14
3.11	Плавание в бассейне (1 раз в день)	— Улучшение тонуса желудочно-кишечного тракта; — Общеукрепляющее действие.	11-12
3.12	Психотерапия групповая	— Нормализация психического состояния; — Улучшение состояния вегетативной нервной системы; — Освоение приемов психологической саморегуляции.	5-8

хорошая диета для женщин 40

хорошая диета для женщин 40

хорошая диета для женщин 40

>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>

Что такое хорошая диета для женщин 40?

Диета КЕТОПЛАН мне понравилась, и я непременно к ней еще вернусь. Сейчас пришлось немного от нее отойти, потому что отпуск и решила побаловать себя немного вкусняшками на море. За два месяца, что прошли с момента, как я подписалась на КЕТОПЛАН, я похудела на 12 кг, это достаточно много, но меня еще столько лишних килограмм. Чувствую я себя прекрасно, легко. Сейчас стала по немного ходить в спорт зал. С КЕТОПЛАН худеть легко. Всем советую.

Эффект от применения хорошая диета для женщин 40

Диета КЕТОПЛАН мне понравилась, и я непременно к ней еще вернусь. Сейчас пришлось немного от нее отойти, потому что отпуск и решила побаловать себя немного вкусняшками на море. За два месяца, что прошли с момента, как я подписалась на КЕТОПЛАН, я похудела на 12 кг, это достаточно много, но меня еще столько лишних килограмм. Чувствую я себя прекрасно, легко. Сейчас стала по немного ходить в спорт зал. С КЕТОПЛАН худеть легко. Всем советую.

Мнение специалиста

Мой процесс похудения шел очень медленно, так как всю жизнь я сидела на низкокалорийных диетах и они сгубили мой метобализм.

За время соблюдения кетодиеты, я думаю, этот самый метобализм, восстановился, и процессы нормализовались. На кетодиете я не чувствую себя постоянно голодной, но при этом я худею. Подписка Ketoplan это моя палочка-выручалочка. Худеть имея постоянну4ю поддержку просто.

Как заказать

Для того чтобы оформить заказ хорошая диета для женщин 40 необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

Отзывы покупателей:

Tata

Анна

Для эффективного похудения надо старатся как можно дольше продержатся на кето диете, ведь жировые запасы начнут сгорать только после двухнедельного ограничения всех углеводов в пище, если соблюдать такую диету не длительное время то значительного эффекта не будет для снижения веса никакого, зато можно улучшить работу своей поджелудочной железы и отрегулировать уровень выработки инсулина, что в целом для организма дает общий и очень положительный эффект. КЕТОПЛАН – это идеальный вариант для тех кто хочет поддержать свой организм в здоровой форме и для тех кто стремиться к похудению.

Где купить хорошая диета для женщин 40? Мой процесс похудения шел очень медленно, так как всю жизнь я сидела на низкокалорийных диетах и они сгубили мой метобализм. За время соблюдения кетодиеты, я думаю, этот самый метобализм, восстановился, и процессы нормализовались. На кетодиете я не чувствую себя постоянно голодной, но при этом я худею. Подписка Ketoplan это моя палочка-выручалочка. Худеть имея постоянну4ю поддержку просто.
Правильное питание у женщин после 40 лет. Правильное питание – залог красоты и молодости у женщин после 40 лет. Здоровый образ жизни. Дни здоровья. . Жесткие диеты не только наносят вред здоровью, но и не помогают похудеть на длительное время. После возврата к привычному питанию вес быстро возвращается, нередко даже превышая исходный. Что нельзя употреблять. . Расслабляться можно, но лучше красным сухим вином в небольшом количестве. Но, даже употребляя здоровые продукты и блюда, нужно соблюдать меру и не переедать. В противном случае все усилия сойдут на нет, доставив только неудобства и расстройства. Ключевые правила питания. При составлении рациона женщины после 40 лет на каждый день необходимо придерживаться ряда ключевых правил: В сутки требуется выпивать 1500-2000 миллилитров чистой воды без газа. Основное количество употребляется до обеда. . Для поддержания организма в хорошей форме важен полноценный качественный сон. Спать необходимо не менее 7-8 часов в сутки. Дополнительно днем можно устраивать отдых на 1-2 часа. . Примерная диета на семь дней. Приблизительное меню диеты для похудения на неделю может быть следующим: День. Меню. Особенности питания для женщин после 40. Питание. Женщины старше 40 лет часто в той или иной степени ощущают внутренние и внешние изменения. Здоровье женщины после 40 начинает меняться. Организм решает что воспроизводством, то есть деторождением он уже заниматься не будет и уменьшает выработку женских гормонов. То есть, переходит в так называемый режим экономии: рожать уже не будем, а значит и женские гормоны тебе уже ни к чему. Питание по возможности должно быть частым (каждые 2,5-3 часа) небольшими порциями. Последний приём пищи желательно принимать не позже 19:00 или, как вариант, не позднее чем за 3 часа до сна. Принимать пищу нужно медленно, тщательно пережёвывая. В таком случае, питательные вещества поступившие с пищей успевают подать сигнал в центр насыщения. Торопливая еда приводит к тому, что сигнал о насыщении воспринимается слишком поздно, когда желудок переполнен, т.е. человек уже переел. Очень показательны в этом смысле японская и другие азиатские кухни, в которых для приёма пищи используются палочки. Диета для женщин во время климакса также должна включать продукты, содержащие цинк и селен. Цинк укрепляет иммунитет и предотвращает возникновение инфекционных и онкологических заболеваний. Богаты цинком продукты: мясо индейки, кедровые орехи, арахис, фасоль, горох, пшеница, гречка, ячневая крупа и др. Исключение из ежедневного рациона жареных блюд. При климаксе организм женщины склонен к накоплению избыточного жира, и для похудения очень важно выбирать более здоровые способы приготовления пищи – заменить жареные блюда на тушеные, паровые, запеченные блюда. Принципы питания при ожирении. Как похудеть правильно и без вреда для здоровья? Обзор диет для похудения и их эффективность с точки зрения диетолога-эндокринолога. . Ожирение – одна из самых актуальных проблем современного мира. В некоторых странах оно уже достигло масштабов эпидемии. В России с избыточной массой тела живут около 47% мужчин и 52% женщин. Лишний вес – это не просто дефект внешности. Он может стать причиной многих физиологических или психологических нарушений. После 40-45 лет женщина вступает в новый жизненный этап. Начинается постепенный переход организма от половой зрелости к угасанию генеративной (менструальной и гормональной) функции яичников. Он проходит у каждой женщины по-разному. Питание в этот период должно обеспечивать организм всеми необходимыми веществами.  . Это лучший источник легкоусвояемого кальция, главного строительного материала костной ткани. После 40 лет потеря костной массы происходит быстрее, чем её восстановление. Важно, чтобы с пищей поступало достаточное количество кальция. 4. Отдавайте предпочтение жирным сортам рыбы. Самая эффективная диета для быстрого похудения: подборка лучших систем и методик с описанием, правилами, достоинствами, возможными трудностями и противопоказаниями. . Самая эффективная диета для похудения в домашних условиях. Решив похудеть, женщины пересматривают свой рацион. Есть два варианта: сбалансировать питание и режим физических нагрузок, и привести вес в норму в режиме минус 0,5-2 кг в неделю, или же похудеть быстро на одной из экстремальных, но эффективных диет. Какой вариант вам нравится больше?
https://stelmasiewicz.net/userfiles/plan_sporta_dlia_pokhudeniia7938.xml
http://www.easy-sleep24.de/shop/images/editorfiles/luchshie_mozhno_diety3532.xml
http://www.thailande. ru/upload/khoroshaia_domashniaia_dieta9965.xml
http://www.ecuadoratualcance.com/images/luchshie_mozhno_diety9050.xml
http://www.bwawarszawa.pl/upload/plan_pokhudeniia_na_2_mesiatsa4783.xml
Диета КЕТОПЛАН мне понравилась, и я непременно к ней еще вернусь. Сейчас пришлось немного от нее отойти, потому что отпуск и решила побаловать себя немного вкусняшками на море. За два месяца, что прошли с момента, как я подписалась на КЕТОПЛАН, я похудела на 12 кг, это достаточно много, но меня еще столько лишних килограмм. Чувствую я себя прекрасно, легко. Сейчас стала по немного ходить в спорт зал. С КЕТОПЛАН худеть легко. Всем советую.
хорошая диета для женщин 40
Диета КЕТОПЛАН мне понравилась, и я непременно к ней еще вернусь. Сейчас пришлось немного от нее отойти, потому что отпуск и решила побаловать себя немного вкусняшками на море. За два месяца, что прошли с момента, как я подписалась на КЕТОПЛАН, я похудела на 12 кг, это достаточно много, но меня еще столько лишних килограмм. Чувствую я себя прекрасно, легко. Сейчас стала по немного ходить в спорт зал. С КЕТОПЛАН худеть легко. Всем советую.
Я составила для вас рейтинг лучших приложения для кето-диеты, основываясь на контенте, общей надежности и высоких оценках пользователей. Приложения доступны на русском языке для Айфона и Андроид. Если вы знаете / используете другие хорошие приложения для кето, пожалуйста, напишите об этом в комментариях). Приложения для кето-диеты в 2020 году. Место#. Название. Загрузите этот контент (Keto.app — Кето диета) и используйте его на iPhone, iPad или iPod touch. . Приложение абсолютно бесплатное! Но для внесения более 5 продуктов в один день необходима ПРО подписка: — 1 месяц за 149 RUB — 3 месяца за 299 RUB — 6 месяцев за 499 RUB — 12 месяцев за 599 RUB. Также доступна пожизненный доступ к ПРО версии за 2290 RUB. Кетогенная диета (или просто кето-диета) набирает обороты. Люди публикуют положительные результаты повсюду. В основном это низкоуглеводная диета, которая способствует кетозу. Правильно поддерживаемая диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. Для того, чтобы войти в диету, нужно три основных момента. Вам нужно выучить несколько новых рецептов, чтобы заменить все те, которые вы, вероятно, знаете.Кроме того, вам, вероятно, нужен способ отслеживать ваши углеводы и другие макросы, чтобы поддерживать их на достаточном уровне. Наконец, места с большей информацией и поддержкой никогда никому не причиняют вреда. Мы можем помочь со всеми этими вещами. Скачать мобильное приложение. Тема дня. Ем жирное и худею: мифы и правда о кетодиете. . Главным отличием кетогенной диеты от других низкоуглеводных диет является еще большее ограничение углеводов (менее 50 г в сутки) и, кроме этого, повышенное потребление жиров — порядка 70% от суточной калорийности. Например, при калорийности 2000 ккал 70% от суточной калорийности составят 1400 ккал, что соответствует 155 г жира. Приведу пример дневного меню кетодиеты на 2030 ккал, состоящего из 45 г углеводов, 125 г белков и 150 г жиров.  . кето-грипп: слабость и желудочно-кишечные расстройства; смертельные сердечные аритмии вследствие дефицита селена; нефролитиаз (камни в почках) Кето-диета может быть опасной для тех, кто испытывает проблемы с гормоном пролактином. Из-за отсутствия нормального количества углеводов в рационе, есть вероятность нарушения выделения у женщин таких гормонов, как эстроген и прогестерон. Диетолог рассказала, что кето-диета является лечебной программой и назначается врачом. Переход на данный рацион может навредить человеку, а не принести пользу. Маргарита Королева предупредила, что не стоит верить популярным блогерам, которые раздают советы налево и направо. Категории приложения Кето диета с рецептами и меню на неделю : — О диете — Кето меню — Советы — Что можно есть — Запретные продукты — Кетоз — Побочные эффекты — Противопоказания. Если есть замечания или дополнения по поводу приложения — пишите на нашу почту. Подробнее… Скрыть. Отзывы. Правила публикации отзывов и другая информация. 4,5. Кетогенная диета становится все более популярной, и это неудивительно – ведь с ее помощью можно заметно похудеть за короткий срок. О том, как работает эта диета и всем ли подходит, мы поговорили с Татьяной Николаевной Солнцевой, кандидатом медицинских наук, врачом-диетологом, научным сотрудником лаборатории иммунологии ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии. – Татьяна Николаевна, расскажите, пожалуйста, как появилась кетодиета. – На самом деле она была предложена уже давно, 100 лет назад, доктором Расселом Уайлдером. Изначально применялась для лечения детской эпилепсии. Впоследствии выяснилось, ч. Правила питания вне дома 141 Грязная дюжина и чистые пятнадцать 143. Соотношение меры и веса продуктов 144 Дополнительные материалы 145 Список литературы 147. Алфавитный указатель рецептов 150 Алфавитный указатель 153. . Полезная, органическая и вкусная еда по-зволит вам выглядеть и чувствовать себя на все сто. Вы укрепите психическое и физическое здоровье и ощутите невероятный прилив энергии и сил. Чтобы добиться успеха, важно понять принцип диеты и механизмы функцио-нирования организма. Низкожировая, низкокалорийная, безглютеновая, Аткинса, Weight Watchers (диета весонаблюдателей), South Beach (диета южного пляжа) — список диет можно продолжать бесконечно. В данном мобильном приложении собраны лучшие рецепты для здоровья. Каждое блюдо можно приготовить самостоятельно в домашних условиях. Для каждого указана калорийность, содержание белков, жиров и углеводов. . Кето диета – это одна из эффективных диет для похудения. Она помогает сбросить лишний вес, улучшить свое здоровье и физическую форму. Для этого достаточно бесплатно скачать данное приложение и начать вести здоровый образ жизни. Каждый пользователь получает диетный план на каждый день. Здесь представлены вкусные блюда на завтрак, обед и ужин. Приложение подходит как для начинающих, так и для опытных поклонников кето диеты. Есть калькулятор бжу и счетчик калорий. Поблажки кето-диеты делают его редкостью в весе потеря.Чтобы обеспечить ежедневную концентрацию макроэлементов, вам необходимо поддерживать кетоз, вам нужно добавить плотное здоровое жирное лечение, называемое жирной бомбой. Эти рецепты рецептов помогут вам справиться с вашими задачами по снижению веса, помогая вам забыть о том, что вы вообще находитесь на диете. . Это приложение включает в себя лучшие функции многих трекеров. Помимо отслеживания отдельных показателей, таких как цели, вес, питание и вода, приложение позволяет вам сохранять любимые блюда и сканировать штрих-кодом. Функция Мой круг также позволяет увидеть, что едят ваши друзья. Можно составить собственный план питания или выбрать одну из диет в подборке приложения (FatSecret предложит подборку продуктов и меню для выбранной диеты). Также в FatSecret есть большая коллекция рецептов, блюда из которых можно автоматически добавлять в свой дневник. Перед началом использования нужно ответить на стандартные вопросы: Какова ваша цель? (увеличение, сохранение или потеря веса) и Каков ваш уровень активности? (сидячий, малоактивный, активный или очень активный), указать пол, текущий вес, рост и возраст. Кетогенная диета (Keto diet) — это приложение, с помощью которого вы сможете 1) создать собственный план кетогенной диеты, и 2) следить за его выполнением — за результатами. Справка. Кето (скорченное от кетогенная) диета — это жировая диета. Изначально кетогенная диета была разработана для лечения детей, страдающие припадками эпилепсии. Суть диеты заключается в том, что рацион предлагаемого пациента содержит малое количество углеводов, большое количество жиров и среднее количество белков. В процентном соотношении это выглядит следующим образом: почти 0% углеводов, 4 доли жиров и 1 доля белков. Total Keto Diet — это ваше приложение для кето-диеты: рецепты кето, макро-трекер, калории и углеводы Тысячи вкусных рецептов с низким содержанием углеводов, трекер калорий и макросов, отслеживание упражнений, кето-сообщество, индивидуальные планы кето-питания, адаптированные для вас, статьи о кето-диете и другие ресурсы по низкоуглеводной диете. . Кето-рецепты заставят вас почувствовать себя лучше, лучше жить и лучше питаться. Каждый рецепт с низким содержанием углеводов восхитителен — мы знаем, потому что делимся только теми, которые нам нравятся. Мы включили сотни рецептов с низким содержанием углеводов на ваш выбор.

как быстро похудеть с большого веса

как быстро похудеть с большого веса

мочегонное средство для похудения названия, слабительное средство для похудения дешевое, средства для похудения 30, для похудения средство быстрого действия дешевое, слабительное быстрого действия дешевое для похудения средство, популярные средства для похудения, средство для похудения без побочных эффектов, сколько стоит средство похудения, какое самое безопасное средство для похудения, домашнее средство для похудения живота, средства для похудения в аптеке новосибирск.

как убрать живот подростку домашних условиях, викс средство для похудения цена отзывы
как быстро похудеть дома домашние упражнения
можно ли с помощью бега убрать живот
хочу быстро похудеть
ems тренировки как быстро похудеть

Как похудеть правильно и без вреда для здоровья? Обзор диет для похудения и их эффективность с точки зрения диетолога-эндокринолога. Диета при ожирении, как худеть правильно. Ожирение – одна из самых актуальных проблем современного мира. В некоторых странах оно уже достигло масштабов эпидемии. В России с избыточной массой тела живут около 47% мужчин и 52% женщин. Лишний вес – это не просто дефект внешности. Он может стать причиной многих физиологических или психологических нарушений. Чтобы избавиться от жировых отложений в первую очередь нужно изменить свои пищевые привычки. Диета особенно эффективна при начальной потере веса. Вес тела определяется балансом между потреблением и расходом калорий. Основной расход калорий у среднего человека идет на поддержание функций организма в состоянии покоя и основной обмен (обычно это около 60–70% от общего расхода калорий), переваривание и усвоение пищи (около 5–10% потребляемых калорий) и на физическую активность (25–35% калорий). Потребность в калориях у человека зависит от массы тела и активности. Базовая потребности в калориях (BMR) рассчитывается по формуле Харриса-Бенедикта. Для мужчин эта формула выглядит следующим образом: BMR = 88,36 + (13,4 x вес. Если ваш вес больше 100 кг, то необходимо принимать решительные меры для похудения. Следует полностью изменить свои пищевые привычки, придерживаться правильного питания, исключит вредные продукты. Важно ввести в свою жизнь спорт и физические нагрузки, позволяющие стимулировать сброс большого веса. На тему похудения написано много книг, создано множество супердиет, которые обещают похудение с большого веса, например, со 100 кг и выше. В настоящее время к ним подключились и интернет-блогеры, сторонники и последователи правильного питания (ПП) и здорового образа жизни (ЗОЖ). Узнайте больше не страницах нашего сайта. За годы изучения проблемы лишнего веса медики всего мира пришли к выводу: самым действенным способом его снижения является здоровый рацион в сочетании с физической активностью. В борьбе с ненавистными килограммами Ваш главный союзник – это не подруга, не коллега по работе, не авторы книжек по диетологии и даже не доктор в белом халате, а ВЫ САМИ. Только самодисциплина, упорство и работа над собой помогут изменить образ жизни и сохранить положительные результаты надолго. В лечении ожирения Ваша цель – не уменьшить число на весах, а нормализовать обменные процессы. Цель похудеть принципиально ничем не отличается от любой другой цели. Это понятие стратегическое, и для достижения цели, а также удержания результата необходимо начинать любой путь именно с определения цели этого пути. Для начала нужно разделить понятия цель и задача. Снижение веса – это задача, которую необходимо решить, она отвечает на вопрос: что нужно сделать?. А цель похудения должна ответить на вопрос: Для чего необходимо всё это затевать? В случае похудения определить цель можно через мотивацию. Чтобы восстановить нормальный вес, надо сначала пройти комплексное медицинское обследование. Если врач установит, что ваша полнота — следствие неумения вовремя закрыть рот, он может назначить лечение, снижающее аппетит. Если же выяснится, что причиной тучности стало какое-либо заболевание, все усилия будут направлены на борьбу с первопричиной. Похудеть может каждый, больше тут добавить нечего. Диета не действует. Приступая к похудению, вы приблизительно представляете, в какие сроки и какие результаты должны быть получены. Но сильные эмоции имеют свойство быстро проходить. Ориентация на окружающих приводит к постоянным размышлениям: А оценят ли они мои усилия?. Но иногда все-таки нужно похудеть быстро: перед спортивными соревнованиями, особыми датами или событиями. В списке требований к некоторым профессиям указаны нормы веса, и если вы выбиваетесь из стандарта, решить проблему может только быстрая и эффективная диета. Мы собрали самые популярные режимы питания, помогающие избавиться от 5-10 избыточных килограммов. Но есть способы снизить вес без соблюдения большого числа сложных кулинарных условий. Кефирная диета. Один из самых популярных вариантов экстренного снижения веса – кефирная монодиета. (Рост – 100) -10% веса = оптимальный вес. Для нормостеников она остается прежней: Рост — 100 = оптимальный вес. Для ширококостных гиперстеников формула принимает такой вид: (Рост – 100)+10% веса = оптимальный вес. Чтобы похудеть до своих оптимальных параметров, любоваться стройными формами и без опаски надевать короткие открытые платья, очень важны два фактора: питание и физическая активность. В питании важно снизить суточную калорийность пищи и ее общее количество. Это помогут сделать Сильная потеря веса. Причины, диагностика и лечение патологического снижения веса. Грибковые инфекции у людей со сниженным иммунитетом могут иметь столь тяжёлое течение, что вызывают похудение, особенно если микоз затрагивает слизистые внутренних органов системы пищеварения. Панкреатит. Работа поджелудочной железы очень тесно связана с пищеварением и метаболизмом. Как правильно похудеть естественным путем? Только работающие рекомендации по эффективному похудению без вреда для здоровья! Правила питания и физических упражнений, правильная скорость похудения. Как правильно худеть: питание, упражнения и скорость снижения веса. Рекомендации, приведённые в этом разделе, легче выполнять людям, которые уже побывали на наших сеансах и находятся в режиме естественного похудения. Они сводятся либо к напоминанию, либо к разбору наиболее частых ошибок. Единственная реальная возможность правильно похудеть.

как быстро похудеть дома домашние упражнения как быстро похудеть с большого веса

как убрать живот подростку домашних условиях викс средство для похудения цена отзывы как быстро похудеть дома домашние упражнения можно ли с помощью бега убрать живот хочу быстро похудеть ems тренировки как быстро похудеть препарат подавляющий аппетит и ускоряющий метаболизм упражнения убрать висцеральный жир

как убрать жир с лица подростку можно массажем убрать живот

как быстро похудеть с большого веса можно ли с помощью бега убрать живот

препарат подавляющий аппетит и ускоряющий метаболизм
упражнения убрать висцеральный жир
как убрать жир с лица подростку
можно массажем убрать живот
как убрать целлюлит на животе у женщин
как быстро похудеть после родов

топ средств для похудения отзывы, топ средств для похудения в аптеках, противозачаточные средства для похудения, тайские средства для похудения эффективные отзывы, самое эффективное средство для похудения форум, айхерб эффективные средства для похудения, самое лучшее средство для быстрого похудения, топ 5 средств для похудения, средства для похудения после родов, бег как средство для похудения, средства для похудения от гринвей отзывы. быстрый способ похудеть, быстро похудеть диета и спорт, как быстро похудеть мужчине, какие быстро похудеть, как быстро похудеть на 20 кг, девочки как быстро похудеть, похудеть быстро домашняя диета, быстро похудеть в домашних на 20 кг, как быстро похудеть без спорта за неделю, как убрать похудеть быстро, упражнения похудей быстро. средство для похудения гербалайф цена где купить, средство для подтяжки кожи живота после похудения, slim energy средство для похудения, средство для похудения турбослим отзывы, средство для похудения редуксин отзывы цена, топ фигура средство для похудения, векс средство для похудения реальные, средство для похудения nl отзывы, средства для похудения дали, средство отвар для похудения, средство для похудения векс отзывы.

Что нужно знать о ферментах поджелудочной железы

Дебора Герсберг, доктор медицинских наук, CNSC, CDN, клинический диетолог Центра поджелудочной железы, регулярно пишет о проблемах питания пациентов с раком поджелудочной железы, панкреатитом и другими заболеваниями поджелудочной железы, которые обычно вызывают проблемы с приемом пищи или поддержанием веса. В этом посте она отвечает на часто задаваемые вопросы о пользе и правильном использовании ферментов поджелудочной железы.

Что такое ферменты поджелудочной железы?

Ферменты поджелудочной железы — это таблетки, которые помогают переваривать пищу.Определенные проблемы со здоровьем могут привести к тому, что поджелудочная железа вырабатывает меньше ферментов, чем необходимо для пищеварения. Некоторые из этих проблем включают, помимо прочего, рак поджелудочной железы, большие кисты поджелудочной железы, хронический панкреатит, длительный прием лекарства под названием сандостатин или муковисцидоз. Существует шесть одобренных FDA ферментов поджелудочной железы, которые доступны только по рецепту: Creon, Pancreaze, Zenpep, Ultresa, Viokace и Pertzye. В магазинах здоровья также продаются безрецептурные ферменты, но они не регулируются FDA, и количество содержащихся в них ферментов может отличаться от того, что рекламируется.Если вам нужно принимать ферменты поджелудочной железы, вы должны принимать только те, которые прописал врач.

Кому нужно принимать ферменты поджелудочной железы?

Если у вас есть проблема со здоровьем, влияющая на поджелудочную железу, это не обязательно означает, что вам нужно принимать ферменты поджелудочной железы. Вы можете обсудить со своим врачом, если вы заметили любое из следующего: желтый, плавающий или жирный стул или диарею, чрезмерное газообразование, болезненные спазмы после еды или потерю веса, несмотря на то, что вы едите обычное количество пищи.Большинство людей испытывают только один или два симптома. Все это признаки мальабсорбции, что означает, что у вас может быть недостаточно ферментов поджелудочной железы для переваривания пищи, и вам может быть полезно принимать ферменты поджелудочной железы.

Сколько мне взять?

Ферменты дозируются из единиц липазы (фермента, переваривающего жир), и они бывают разных доз, в зависимости от марки. Ферменты часто вводятся в дозах от 500 до 2500 единиц липазы на килограмм (кг) за один прием пищи. Кроме того, половину дозы следует принимать с перекусами.В зависимости от бренда дозировки ферментов различаются. Например, Creon выпускается в виде 3000, 6000, 12000, 24000 и 36000 единиц липазы на таблетку. Большинство людей принимают 24 000 дозированных таблеток, но некоторые люди считают их слишком большими, чтобы их можно было проглотить, и предпочитают принимать таблетки меньшего размера. В качестве примера подходящего диапазона доз для взрослого с массой тела 150 фунтов подходит диапазон от 34 100 до 170 500 единиц липазы на прием пищи. Это будет от 1 до 5 таблеток на прием пищи из самой большой доступной дозы — 36 000.Как видите, это большой диапазон, и вам нужно тесно сотрудничать со своим поставщиком, чтобы убедиться, что вы принимаете правильную сумму.

Как их принимать?

Всегда принимайте ферменты в соответствии с указаниями врача. Я рекомендую принимать всю дозу непосредственно перед едой или во время первого приема пищи. Ферменты должны действовать до одного часа, поэтому, если вы едите позже, чем через час после приема ферментов, вам нужно будет принять еще одну дозу.

Важно не хранить ферменты в теплом месте, например в кармане, или под прямыми солнечными лучами, так как это может привести к тому, что лекарство станет неэффективным.

Какая разница, если я их заберу?

Если вы забыли принять ферменты и вспомнили об этом только после того, как закончили есть, тогда их прием может не помочь. Вы можете получить некоторую пользу, если примете ферменты ближе к концу еды, если вы забыли принять их изначально, однако это не идеально. Если вы постоянно забываете принимать ферменты, вы можете заметить, что теряете вес, у вас есть изменения в стуле, повышенное газообразование или боль после еды.

Почему после начала приема ферментов у меня все еще наблюдается мальабсорбция или потеря веса?

Некоторые факторы могут стать причиной неэффективной работы ферментов. Ваш тонкий кишечник должен иметь определенный уровень pH, а это значит, что окружающая среда не может быть слишком кислой. Если ваша поджелудочная железа не вырабатывает достаточно бикарбоната (вещества, которое снижает уровень кислоты в тонком кишечнике), ваш уровень pH может быть слишком кислым, что мешает правильной работе ферментов. Другая возможность заключается в том, что принимаемая вами доза может быть неэффективной для переваривания потребляемого вами жира.Лучше принимать правильное количество ферментов, чем чрезмерно ограничивать потребление жиров. Иногда пациенту может быть полезно попробовать другой бренд, поскольку каждый фермент имеет немного разные соотношения всех трех пищеварительных ферментов (липазы, протеазы и амилазы).

Некротический панкреатит: обзор вмешательств к быстрому смертельному исходу.Некротический панкреатит (НП) — это наиболее ужасная эволюция, связанная с плохим прогнозом: смертность составляет примерно 15% и до 30–39% в случае инфицированного некроза, который является основной причиной смерти.

Вмешательство обычно требуется при инфицированном некрозе поджелудочной железы и реже — у пациентов со стерильным некрозом с симптомами (выходное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки или обструкция желчных путей). Традиционно наиболее широко используемым подходом к инфицированному некрозу была открытая хирургическая некрэктомия, но она связана с высокими показателями заболеваемости (34–95%) и смертности (11–39%).

За последние два десятилетия лечение НП значительно эволюционировало от открытой хирургии к малоинвазивным методам (чрескожный катетерный дренаж, пероральная эндоскопия, лапароскопия и ригидная ретроперитонеальная видеоскопия).

Цель этого обзора — обобщить текущее состояние дел в лечении НП и прояснить некоторые аспекты его диагностики и лечения.

Ключевые слова

Некротический панкреатит

Некрэктомия

Эндоскопическая

Хирургическая

Обзор

Сокращения

NP

Некротический панкреатит

MAP

00020003 Острый острый панкреатит

Легкий острый панкреатит

Острый панкреатит

Легкий острый панкреатит

Легкий острый панкреатит

Сбор перипанкреатической жидкости

ANC

Сбор острых некротиков

CECT

Компьютерная томография с контрастным усилением

МРТ

Магнитно-резонансная томография

EUS

Эндоскопическая ультрасонография

ERCP

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

FNA

0003 FNA

Др. статьи (0)

Copyright © 2015 IJS Publishing Group Limited.Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Журналы о поджелудочной железе | Список проиндексированных статей

JOP — это рецензируемый журнал с открытым доступом, который два раза в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.

Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям самую свежую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

The JOP. Journal of Pancreas следует процессу простого слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редакционной коллегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.

Цитирование
Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich — UZH

Связано с

Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Белорусский панкреатический клуб

Заявление об открытом доступе

Это журнал с открытым доступом, который позволяет бесплатно получить весь контент для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешено читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа — это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.

Связанные журналы поджелудочной железы

Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, гепатобилиарные и панкреатические заболевания International

Панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.

Связанные журналы панкреатита

Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент — «экзокринный», а второй функциональный компонент — «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

Связанные журналы функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа, заболевания поджелудочной железы и терапия, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International

Острый панкреатит

Острый панкреатит — это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, — это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кист. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.

Связанные журналы острого панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это перманентное воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшает, а изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна серьезная причина — употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет — частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.

Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, возникающее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разрастался и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не погибают программно, а продолжают расти и делиться.

Связанные журналы рака поджелудочной железы

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии

Сахарный диабет

Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся дефицитом гормона поджелудочной железы инсулина, который возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет — это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, оно длится всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.

Связанные журналы сахарного диабета

Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия поджелудочной железы — сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к продолжительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла — это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы — снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.

Связанные журналы хирургии поджелудочной железы

Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, заболеваний пищеварительной системы и печени, Европейский журнал противораковых добавок, Журнал гастроинтестинальной хирургии

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет о гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы — это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.

Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы — это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с сахарным диабетом. Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место.Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

Трансплантация, Гастроэнтерология, Панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, Журнал хирургических исследований

Островковно-клеточная карцинома

Островоклеточная карцинома — это необычный рак эндокринной поджелудочной железы.На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Это также известно как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы. Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту с кровью и т. Д.

Реализованные журналы островково-клеточной карциномы

Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский медицинский журнал

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика — нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам. Он также известен как муковисцидоз.Ненормальное дыхание — самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.

Связанные журналы муковисцидоза

Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины

Патофизиология

Патофизиология или физиопатология — это соединение патологии с физиологией.Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология — это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме. Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

Родственные журналы по патофизиологии

Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология

Искусственная поджелудочная железа

Искусственная поджелудочная железа — это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы — обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.

Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизма

Кольцо поджелудочной железы

Кольцо поджелудочной железы — редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевой поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также были зарегистрированы некоторые случаи заболевания среди взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.

Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы

Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. В журнале собрана информация о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.

Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы

Pancreatic Disorders & Therapy, Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences, Международный журнал гепатобилиарных и панкреатических заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени

Сильная боль у пациентов с хроническим панкреатитом

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — это патологический фибровоспалительный синдром поджелудочной железы, который приводит к стойким патологическим реакциям на повреждение паренхимы или стрессу, проявляющимся в виде изнурительной боли в животе почти у 90% пациентов. ^1,2 CP — это конечная стадия патогенного процесса, который обычно включает эпизод (ы) острого панкреатита (AP) или рецидивирующего AP (RAP). Клинические признаки установленной и конечной стадий ХП различаются у разных пациентов, поскольку недостаточность или дисфункция различных типов клеток, вовлеченных в физиологию поджелудочной железы, выявляет разную степень устойчивости или восприимчивости к повторяющимся или устойчивым травмам или стрессам. Таким образом, внешний вид поджелудочной железы на поперечном срезе брюшной полости измеряет фиброз, атрофию, кисты, кальцификаты и т. Д.но не может предсказать, есть ли у пациента внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (EPI), ³ сахарный диабет (DM) ⁴ или боль. ⁵

Боль при РАП и ХП значительно и отрицательно влияет на качество жизни (КЖ) и приводит к прогрессивному повышению показателей инвалидности. ^6,7 Боль при ХП носит многофакторный характер и, как известно, трудно поддается лечению. ^8–11 В настоящее время лечение боли при РАП и ХП основано на измерениях силы боли на основе вопросников ¹² , а анальгетическая терапия основана на общих рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по лечению хронической боли. ¹³ Варианты лечения ХП сосредоточены на облегчении симптомов, при этом большинству пациентов с ХП назначаются опиоиды для снятия боли. ¹³ У некоторых пациентов камни или стриктуры протоков поджелудочной железы, препятствующие прохождению протока, можно лечить с помощью инвазивных методов лечения (эндотерапии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии [ЭУВЛ] или хирургического вмешательства), чтобы облегчить подозрение на внутрипротоковую гипертензию, хотя эти вмешательства эффективны только у части пациентов. . ^9,14–17 Тотальная резекция поджелудочной железы с аутотрансплантацией островковых клеток (TPIAT) была предложена как радикальное лечение и последнее средство для пациентов с тяжелой, неуправляемой болью. ¹⁸ К сожалению, эти текущие стратегии обезболивания при ХП не оптимальны. Национальные и международные научные и клинические группы работают над разработкой методов оценки и лечения боли — важной неудовлетворенной потребности при ХП. ^19–21

Боль — это сложное переживание, которое включает в себя как сенсорную информацию, поступающую в мозг, так и интерпретацию боли, основанную на многих адаптивных и психологических факторах. Ощущение боли и влияние на качество жизни могут заметно усугубляться сосуществованием психиатрических диагнозов, таких как депрессия. ^22–24 Наши знания о предрасположенности к генетическим рискам и способах лечения проблем психического здоровья у пациентов с ХП находятся на ранней стадии, но понимание взаимосвязи между психическим здоровьем и болью в поджелудочной железе может быть очень важным для оптимального ведения пациентов в будущем. Мы провели поиск литературы в PubMed на предмет соответствующих статей на английском языке, опубликованных до 1 декабря 2020 г. Поисковые запросы включали хронический панкреатит и боль, а также каждое из следующих значений: генетика, генетические мутации, генетические полиморфизмы, факторы риска, психическое здоровье, тревожность и т. Д. депрессия, расстройство настроения, нейронные сети и боль, нейронные сети и расстройства настроения, тревога и депрессия, психическое состояние, расстройство настроения, каннабиноиды, опиоиды и габапентиноиды.Публикации о хроническом панкреатите и боли были подробно рассмотрены, и дополнительные ссылки из этих публикаций были рассмотрены на предмет соответствующего содержания и включены. Отчеты о случаях и серии случаев были исключены. Все другие соответствующие статьи были рассмотрены группой авторов, и наиболее актуальные статьи были рассмотрены для включения.

Клинические характеристики боли поджелудочной железы

Боль — это субъективная и эмоциональная реакция на фактическое или потенциальное повреждение тканей; Следовательно, объективные методы оценки боли, основанные только на патологии органов-мишеней, невозможны. ²⁵ Кроме того, оценка панкреатической боли является сложной задачей из-за множества патологий, влияющих на общий опыт, включая окислительный / метаболический стресс паренхимы поджелудочной железы, воспаление, неврит / невропатию, обструкцию протоков поджелудочной железы, ишемию и изменения периферической и центральной нервной боли. обработка. ⁸ Кроме того, существуют сложные эмоциональные аспекты боли. Для оценки некоторых аспектов боли при ХП использовались различные инструменты общей оценки боли.Инструменты, специфичные для ХП, теперь включают Инструмент для комплексной оценки боли для ХП (COMPAT) и Инструмент для оценки качества жизни поджелудочной железы (PANQOLI), и они дают надежду на будущую оценку и классификацию характеристик, характерных для ХП. ^26,27 Однако эти инструменты не могут расшифровать или определить механизмы боли и то, как факторы риска взаимодействуют с этими механизмами или как они влияют на качество жизни.

Исторически сложилось так, что боль при ХП была разделена на две специфические модели (Типы A и B) Амманном и др. В их исследовании 1999 г. алкогольного ХП, которое было широко принято для клинической классификации боли ХП. ²⁸ Боль типа А характеризовалась кратковременными болевыми эпизодами продолжительностью менее 10 дней, разделенными длинными безболезненными интервалами. Боль типа B характеризовалась продолжительными периодами ежедневной боли, перемежающейся группами повторяющихся сильных обострений боли. Некоторые пациенты испытывают оба типа боли: из 207 пациентов в своей серии все пациенты испытали по крайней мере один приступ боли типа A, но только 116 (56%) сообщили о боли типа B. Боль B-типа была связана с псевдокистами поджелудочной железы (или некрозами с стенками), холестазом и предположительной гипертензией протоков поджелудочной железы. ²⁸

В публикации 2011 года Муллади и исследователей из группы Североамериканского исследования панкреатита (NAPS2) было проведено обследование более 400 пациентов с ХП всех этиологий из 20 медицинских центров третичного уровня в Соединенных Штатах и ​​их попросили самостоятельно определить свой характер боли из 5 выбор основан на временном характере (прерывистый или постоянный) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) (Таблица 1). ²⁹ Пациенты с постоянной болью (по сравнению с периодически возникающей) имели более высокие показатели инвалидности, госпитализации, использования обезболивающих и более низкое качество жизни по данным прибора Short Form 12 (SF-12).Похожая картина, но на среднем уровне наблюдается у пациентов с РАП. ⁷ В дополнение к особенностям, описанным выше, пациенты с постоянной болью чаще имели алкогольную этиологию ХП, чем их коллеги с перемежающейся болью. ^6,29 Интересно, что около 10% пациентов с ХП не испытывают боли по причинам, которые еще не выяснены. ³⁰ Вариабельность указывает на неопознанные внутренние факторы, такие как генетические варианты, психиатрические или другие факторы риска, которые влияют на природу и тяжесть болевых сигналов, поскольку визуальные характеристики панкреатита не коррелируют с характером или тяжестью боли при ХП. ⁵

Таблица 1 Возможные варианты самостоятельного определения характера боли и уровня тяжести, испытываемые пациентами с хроническим панкреатитом из исследования Североамериканского панкреатита (NAPS2). Пациентов просили выбрать один из пяти шаблонов (от A до E), который лучше всего описывает их опыт. Буквы в столбце «Образец» обозначают ярлык, присвоенный каждому типу боли. В таблицу добавлена ​​категория O. Классификация расширена за счет включения «безболезненного» хронического панкреатита, хорошо описанного явления

Биология панкреатической боли

Разнообразие болевых ощущений и реакции на лечение указывает на то, что в обнаружении, передаче, интерпретации и реакции на возникновение боли у разных людей задействованы несколько механизмов.Хотя у людей существует сложная схема интегрированной сенсорной системы, боль в поджелудочной железе начинается с ядовитых стимулов поджелудочной железы. ³¹ Однако центральная обработка, включая психологические и эмоциональные состояния, также формирует переживание боли.

Краткое изложение местных механизмов боли рассматривается здесь (Таблица 2). Более глубокое обсуждение основных и психологических аспектов боли подробно обсуждается ниже.

Таблица 2 Категории факторов и лежащих в основе этиологии, которые влияют на переживание боли у пациентов с хроническим панкреатитом

Травма и боль при остром панкреатите

Острый панкреатит обычно вызывает боль из-за начальных сигналов повреждения от ацинарных клеток, за которыми следует воспалительная реакция, которая впоследствии активирует афференты поджелудочной железы.Боль при остром панкреатите, как правило, сильная, острая или колющая. По мере развития воспаления у пациента также появляется тошнота и даже рвота. Боль при остром панкреатите также может быть связана с висцеральной ишемией при более тяжелом остром панкреатите с утечкой капилляров, гиповолемией и полиорганной дисфункцией. ³² Заметное уменьшение боли в переднем отделе может произойти при адекватной жидкостной реанимации (личное наблюдение).

Воспалительная боль

Боль при продолжающемся воспалении, как правило, не острая и колющая, как при острой травме, а скорее грызущая, жгучая, тошнотворная или болезненная.Если боль вызвана окислительным или метаболическим стрессом, антиоксиданты часто помогают при лечении боли. ^33–37 В некоторых исследованиях на животных и людях боль поджелудочной железы, а также другие типы висцерального воспаления также эффективно лечатся каннабиноидами. ^38–40 Необходимы дальнейшие исследования для оценки этих видов терапии, особенно при панкреатической боли.

Хронический панкреатит — комплексный синдром, при котором пациенты имеют различные типы и степени патологии, такие как фиброз, расширение протоков, кальцификаты, атрофия или воспалительные образования.Важность воспаления при боли может быть доказана тем фактом, что атрофия поджелудочной железы часто протекает безболезненно, в то время как даже умеренное воспаление может быть болезненным. Воспалительные образования в головке поджелудочной железы, как правило, очень болезненны и изнуряют, чаще встречаются при алкогольной этиологии и устойчивы к большинству нехирургических методов лечения. ^41–43

Препятствие / давление

Непроходимость протока поджелудочной железы также может вызывать боль. Этот тип боли может быть более острой или устойчивой и часто связан с признаками обструкции при визуализирующих исследованиях брюшной полости, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP).Этот тип боли можно облегчить с помощью эндоскопических процедур, таких как ESWL для разрушения внутрипротоковых камней, ERCP для очистки протока поджелудочной железы и поперечных стриктур с стентированием протока поджелудочной железы или хирургическими процедурами дренирования. ^9,44,45

Невриты и невропатии

Еще одним источником сильной боли, исходящей от поджелудочной железы при болезненном ХП, является неврит — инфильтрация нервов лейкоцитами. Этот процесс также может сопровождаться гипертрофией нервов, обычно наблюдается при воспалительных образованиях и не поддается стандартным методам лечения. ^46–51 Может потребоваться хирургическая резекция, и ее следует сделать до того, как в центральной нервной системе произойдут необратимые изменения. ^8,52

Основным дифференциальным диагнозом у пациентов с панкреатитоподобной болью является различие между РАП, ХП и функциональной болью в животе (т. Е. Синдромом раздраженного кишечника). Недавние сообщения предполагают, что конкретные критерии компьютерной томографии поджелудочной железы могут быть полезны. ⁵³ Дифференциальная диагностика менее распространенных типов боли в животе, имитирующих боль поджелудочной железы, проводится в другом месте. ^54–56 Быстрое изменение характера боли, особенно при новой потере веса или развитии диабета, может быть признаком рака поджелудочной железы, ^57,58 , особенно потому, что пациенты с ХП имеют высокий риск развития рака поджелудочной железы. ^52,59,60

Центральная сенсибилизация / Центральная боль

У пациентов с тяжелым болезненным ХП, который не контролируется в течение 2–3 лет, часто развивается синдром, называемый центральной сенсибилизацией или центральной болью. ^8–10 На ранних стадиях до распространения на центральную нервную систему неврологические изменения могут ограничиваться спинным мозгом и перипанкреатическими нервами висцеротома поджелудочной железы, что приводит к состоянию, называемому сегментарной сенсибилизацией. ⁶¹

Существует множество локализованных и интегрированных сетей мозга, участвующих в восприятии физической и психологической боли. Активация ноцицепторов — это тревожный сигнал для мозга. В условиях хронической боли постоянная тревога вызывает функциональную реорганизацию мозга. В результате пациенты с хронической болью могут иметь ряд когнитивных и неврологических нарушений. Действительно, различные состояния хронической боли связаны с различными паттернами мозговой активности и морфологическими изменениями (рассмотрено в другом месте). ^62–64

Перекрытие эмоциональной и болевой областей мозга

Хроническая боль также вызывает изменения в психологических процессах, включая восприятие, внимание, настроение, мотивацию, обучение и память. ⁶⁵ Изменения в кортиколимбических сетях, которые участвуют в этих психологических процессах, являются прямыми предикторами хронической боли. ^66,67 При переходе от острой боли к хронической репрезентация мозга смещается в сторону эмоциональных контуров. ⁶⁸ Также наблюдается снижение функциональной связи между медиальной префронтальной корой и гиппокампом. ⁶⁹ Пациенты с хронической болью в пояснице или болью от синдрома раздраженного кишечника также демонстрируют уменьшенный объем серого вещества в полосатом теле, особенно прилежащем ядре. ^66,70 Пациенты с хронической болью со сниженной функцией полосатого тела демонстрируют ослабление поведения, связанного со стимулами, что является общей чертой пациентов с большой депрессией. ⁷¹ Пациенты с болезненным краниомандибулярным расстройством демонстрируют повышенную активацию островка и сопутствующее усиление тревожности, и то и другое исчезает при успешной терапии. ⁷² Подобные изменения могут сопровождать боль от ХП.

Влияние эмоций на восприятие боли

Хотя хроническая боль может приводить к изменениям активности мозга, влияющим на настроение, когнитивное или эмоциональное состояние также может напрямую модулировать боль. Например, пациенты, ожидающие неэффективного обезболивания, не сообщают об отсутствии облегчения от клинически эффективной дозы опиоидов. ⁷³ После индукции печального состояния субъекты сообщают о значительно более высоких показателях боли по сравнению с нейтральным состоянием настроения. ⁷⁴ У пациентов с большой депрессией пороги термической боли значительно повышены, и они проявляют измененные паттерны мозговой активности. ^75,76 Подобно пациентам с хронической болью, люди с большим депрессивным или тревожным расстройством демонстрируют измененную функциональную взаимосвязь (см. Обзоры). ^77–79 Например, в ожидании болезненного раздражителя пациенты проявляют повышенную активность миндалевидного тела и сниженную активность в передней поясной извилине и префронтальной коре головного мозга. ⁸⁰ Это говорит о том, что пациенты с большим депрессивным расстройством имеют повышенную эмоциональную реактивность во время ожидания боли, что может ухудшить их способность модулировать болевые ощущения. Боль, беспокойство или депрессия могут привести к изменениям передачи сигналов в перекрывающихся областях мозга, включая гиппокамп, миндалину, полосатое тело, переднюю поясную извилину и медиальную префронтальную кору. Поскольку одни и те же схемы используются для обработки боли и психологической обработки, неудивительно, что у этих групп пациентов наблюдается значительная сопутствующая патология.

Различия в восприятии и обработке физической боли у пациентов с ХП

Клиницисты признают, что характер боли не всегда соответствует патологическому виду поджелудочной железы при визуализации. ⁵ Некоторые пациенты кажутся сверхчувствительными к различным типам боли, в то время как другие либо чувствуют меньше боли при той же травме, либо с меньшей вероятностью проявят свою боль. Различные клинические признаки боли (Таблица 1) и множественные механизмы боли (Таблица 2) должны быть связаны, чтобы расшифровать движущие силы и потенциаторы боли у отдельных пациентов.Необходимы новые клинические инструменты, чтобы отсортировать компоненты болевого синдрома у отдельных пациентов, чтобы каждому можно было назначить наилучшее лечение. Алгоритм лечения болезненного хронического панкреатита был ранее разработан на основе консенсусного соглашения основных обществ по исследованию поджелудочной железы. ⁹ Рисунок 1 представляет собой модификацию данного руководства по лечению ХП с использованием доступных в настоящее время методов лечения.

Рисунок 1 Алгоритм клинического обезболивания для фармакологического лечения (коричневые прямоугольники) боли при хроническом панкреатите с выделением этапов, связанных с лечением психических заболеваний, наложение (красный пунктирный прямоугольник).Может потребоваться комбинированная терапия. Если первоначальное лечение не дает результатов, на этом этапе следует пересмотреть фармакогенетический (например, CYP2D6 ) и генетический анализ психиатрических локусов высокого риска (оранжевая рамка). В настоящее время лечение антидепрессантами основывается на психологической оценке, включая оценку катастрофических состояний, депрессии и т. Д., Но генетическое тестирование на генетическую предрасположенность к сильной боли, связанной с психическими расстройствами, может определять конкретную терапию, особенно когда она связана с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ).Лечение должно быть индивидуальным из-за значительных различий в свойствах рецепторов и анальгетических механизмах между пациентами. По возможности следует избегать употребления опиоидов из-за серьезных побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт и т. Д., Но при сильной боли они могут быть назначены на ограниченный период времени, и врач всегда должен знать о дисфункции кишечника, вызванной опиоидами, и гипералгезии (наркотический кишечник). . * На этикетке кодеина, одобренном FDA, есть черный ящик с предупреждением о том, что у детей, у которых были доказательства сверхбыстрого метаболизма CYP2D6, наблюдались угнетение дыхания и смерть.Перепечатано из Pancreatology, 17 (5), Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Руководство по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите, 720–731. Авторские права (2017) с разрешения Elsevier. 9 Сокращения: APAP, ацетаминофен; Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА, трициклические антидепрессанты.

Количественное сенсорное тестирование

Хотя боль — это субъективное переживание, ноцицепция определяется Международной ассоциацией по изучению боли как нейронный процесс кодирования вредных стимулов. ⁸³ Таким образом, в отличие от боли, ноцицепция поддается оценке с помощью систематических тестов. Количественное сенсорное тестирование (QST) — это метод, используемый для измерения ноцицепции путем введения серии внешних стимулов контролируемой интенсивности. Сотрудничество исследователей разработало и протестировало протокол количественного сенсорного тестирования поджелудочной железы (P-QST), который может разделить пациентов на три фенотипа, указывающих на нормальную ноцицепцию, измененную ноцицепцию на уровне висцеротома поджелудочной железы и широко распространенную гипералгезию, указывающую на системную центральную нервную систему. сенсибилизация. ¹³ Хотя этот метод не тестирует боль как таковую, он может оценить изменения в нейронной передаче сигналов. Широко распространенная гипералгезия у пациентов с ХП была связана с более высокой интенсивностью боли, постоянной болью, более низким качеством жизни и более низким физическим функционированием. ⁶¹ Следует отметить, что эти ассоциации рассматривались как независимые от каких-либо сопутствующих психических заболеваний.

ХП как комплексное заболевание генов, окружающей среды и обмена веществ

Понимание ХП требует перехода от традиционного монолитного взгляда на заболевание (например, модели ВОЗ по усилению боли для лечения боли) к более целостному взгляду ⁸¹ , где каждый случай представляет собой независимую комбинацию множественных факторов риска ⁸² , которые действуют в патогенный способ вызвать болезнь. ^83–85 Хотя наука о новом подходе выходит за рамки этого обзора, важность генетики нельзя недооценивать. В самом деле, роль генетических вариантов в генах, метаболизирующих лекарства (фармакогенетика), хорошо известна и очень важна для вариабельных реакций и даже токсических исходов при лечении боли и депрессии. ^86–91

Оценка генетических вариантов является мощным инструментом, поскольку она может направить аналитика к конкретным механизмам в организме, которые могут быть дисфункциональными при травме или стрессе, а также к другим системам, которые, вероятно, будут нормальными. ⁹² Таким образом, эти инструменты наиболее полезны на ранних этапах болезни, прежде чем повреждение плохо управляемых патогенных путей станет необратимым. ⁹³ Основная полезность генетического тестирования заключается в выявлении факторов риска, влияющих на этиологию панкреатита и механизм заболевания. Вторичный анализ показан, поскольку для лечения боли рассматриваются фармакологические методы лечения, включая генетические локусы и варианты, связанные с психическими расстройствами, а также фармакогенетику для выбора лекарств, которые с наибольшей вероятностью будут эффективны в стандартных или модифицированных дозах (рис. 1, оранжевая рамка)

Будущие врачи-эксперты и медицинские работники должны применять более сложный анализ пациентов, в котором несколько факторов риска (т. Е. Факторы, которые не являются ни необходимыми, ни достаточными для того, чтобы вызывать болезнь сами по себе, но чаще встречаются у пациентов с заболеванием, чем у пациентов контрольной группы), сочетаются друг с другом способами, которые могут быть смоделированы для определения их комбинированного воздействия на клеточные нарушения и развитие заболеваний. ⁸³ Таким образом, классические отчеты о генетическом тестировании неадекватны. Интеграция всех известных факторов должна рассматриваться в соответствующем контексте, чтобы иметь возможность получить надежные отчеты о поддержке принятия клинических решений, которые могут служить руководством. ⁹² Приведенная ниже информация может дать критическое представление об этих сложных механизмах, так что полезные отчеты, включая рекомендации по поддержке клинических решений, будут доступны в будущем.

Боль поджелудочной железы и психическое здоровье

Депрессия, тревога и физическая боль часто возникают одновременно, и их совместное возникновение может иметь экспоненциально пагубный эффект. ^22,94–97 Примерно 85% пациентов, страдающих хронической болью, также страдают от депрессии, и от 30% до 60% страдающих хронической болью также испытывают беспокойство. ^22,96,98 Сочетание боли с депрессией и / или тревогой очень трудно лечить и увеличивает риск суицида по сравнению с людьми без боли. ²²

Боль при ХП значительно и негативно влияет на качество жизни и приводит к более высокому уровню инвалидности. ⁶ В недавнем когортном исследовании 171 пациента с ХП, проведенном Phillips et al., Тревога и депрессия (по шкале Больничной тревожности и депрессии> 7) присутствовали у 46 пациентов.8% и 38,6% пациентов соответственно. ⁹⁹ Частичное совпадение тревожности и депрессии наблюдалось у 29% пациентов. Пациенты, у которых была тревога или депрессия, сообщали о более высоких показателях распространенности боли, ее тяжести и влиянии боли на их повседневную деятельность по сравнению с их не тревожными и не депрессивными сверстниками. Пациенты с депрессией чаще принимали опиоиды. Наличие тревожности или депрессии также было связано с более низким качеством жизни, как было определено Европейской организацией по лечению рака в рамках опросника качества жизни по глобальному баллу здоровья и дополнительным баллам.Наличие боли (прерывистой или постоянной) было независимо связано с ухудшением здоровья в мире, а связь между состоянием здоровья в мире и депрессией была подтверждена независимо от боли. ⁹⁹

В ранее упомянутом Североамериканском исследовании панкреатита (NAPS2) с участием 414 пациентов с ХП пациенты с постоянной болью имели более низкие показатели физического и психического здоровья, чем их коллеги с периодической болью (таблица 1, BDE, постоянная по сравнению с AC, прерывистая). ²⁹ Кроме того, пациенты с неалкогольным хроническим панкреатитом, страдающие депрессией, часто сообщают о более высоком уровне боли и более низком качестве жизни. ¹⁰⁰

Наличие коморбидного психического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, у любого пациента может увеличить риск развития другого пациента. ^101–103 Хотя однонаправленная причинно-следственная связь не установлена, существует сильная связь между алкогольной зависимостью, тревогой, посттравматическим стрессом и депрессией. ^101–106 Эта связь, а также связь между курением, тревогой и депрессией имеют уникальное значение при болезненном ХП. Алкоголь и табак отрицательно влияют на РАП и ХП, а также способствуют переходу от первого ко второму. ¹⁰⁷ Было замечено, что активное курение у пациентов с ХП связано с более низким физическим и психическим качеством жизни и более частым использованием антидепрессантов. ^6,108,109

Психическое здоровье пациентов с ХП и связи с генетикой боли

Психическое отвращение к боли закодировано в областях мозга, которые также обрабатывают вознаграждение и мотивацию.Данные доклинических исследований на животных показывают, что нейропластичность кортиколимбических цепей лежит в основе симптомов тревоги и депрессии, которые часто связаны с хронической болью. ¹¹⁰ У пациентов с болью гипофункция полосатого тела коррелирует с изменениями настроения. ⁷¹ С перекрытием как префронтальной коры, так и лимбических путей, неудивительно, что функциональные изменения, вызванные болью или расстройствами настроения, влияют на проявление друг друга. Однако тот факт, что у одних людей наблюдаются заметные эффекты, а у других нет, определяется не только активностью мозга.Появляются новые доказательства того, что генетический риск депрессии и тревоги играет важную роль в психиатрических фенотипах, и что сосуществование генетического риска депрессии и тревоги у пациентов с РАП и ХП приводит к более сильному болевому переживанию.

На сегодняшний день, насколько нам известно, опубликовано только одно исследование, в котором изучается наложение генов психиатрического риска и боли при панкреатите. ⁹⁶ Это исследование выявило 15 локусов, значимо связанных с постоянной сильной болью при панкреатите, которые ранее также были связаны с депрессией. ⁹⁶ Локусы представляют собой области ДНК, которые имеют несколько SNP и генов, которые, как правило, передаются в течение нескольких поколений вместе. Таким образом, обычно невозможно точно определить фактический фактор (факторы) риска в локусе без обширных геномных тестов, но истинный фактор риска и оцениваемый SNP статистически и физически связаны. Некоторые из этих локусов боли CP также связаны с ответом на антидепрессанты. ⁹⁶ Выявление ассоциации с болью при панкреатите в рамках генов психиатрического риска показывает, что боль при панкреатите не только фенотипически связана с психическими расстройствами, но и генотипически связана. ⁹⁶ Это захватывающие открытия, но они требуют повторения и клинических исследований, чтобы убедиться, что кандидаты в локусы риска не представляют статистическую аберрацию (ложное открытие), и чтобы информация могла быть перенесена в клиническую практику в качестве цели для прецизионных терапий.

Примеры генов риска депрессии у пациентов с ХП и постоянным фенотипом сильной боли

Мы недавно идентифицировали пять генов-кандидатов с вариантами в кодирующих или регуляторных областях локусов ДНК пациента, которые были связаны с фенотипом постоянной сильной боли. ⁹⁶ Кратко описаны расположение и функция этих генов.

Ген ROBO2 (рецептор обходного направления 2), расположенный в 3p12.3, кодирует обходной гомолог 2 белка. ROBO2 представляет собой трансмембранный рецептор иммуноглобулина для щелевого гомолога 2 и наиболее известен тем, что опосредует миграцию клеток и ведение аксонов во время развития. Однако ROBO2 играет важную роль в поддержании тормозных синапсов в вентральной тегментальной области взрослых, которая является источником продукции дофамина. ¹¹¹ Нарушение регуляции дофамина может оказывать сильное влияние как на боль, так и на сопутствующие расстройства настроения. ¹¹²

Ген CTNND2 (катенин дельта 2, 5p15.2) кодирует белок суперсемейства броненосцев / бета-катенин, который является белком, связанным с адгезивным соединением. Белок катенина дельта 2 мешает соединениям на основе E-кадгерина и способствует распространению клеток. Во время развития CTNND2 высоко экспрессируется в мозге плода человека и связан с адгезией, миграцией и функционированием нейронов. ¹¹³ Однако консорциум Rat Genome Consortium был первой группой, продемонстрировавшей, что CTNND2 связан с объемом гиппокампа и дисфункциональными синапсами у взрослых мышей. Нивард и др. Воспроизвели это открытие на людях, показав связь между CTNND2 и тревогой и депрессией. ¹¹³

Белок дзета-саркогликан, кодируемый SGCZ (8p22), является частью саркогликанового комплекса. SGCZ в первую очередь экспрессируется в яичниках и головном мозге. ¹¹⁴ Биполярное расстройство, шизофрения и большое депрессивное расстройство были связаны с генами на хромосоме 8, включая SGCZ . ¹¹⁵ Кроме того, SGCZ связан с антидепрессивным ответом и эффективностью палиперидона при шизофрении. ^116,117

Контактин 5 ( CNTN5, , 11q22.1) принадлежит к суперсемейству иммуноглобулинов и семейству контактинов, которое участвует в развитии нервной системы. Контактин 5 экспрессируется в основном в плаценте, щитовидной железе и головном мозге. ¹¹⁴ CNTN5, белок адгезии клеток иммуноглобулина, играет роль в соединении аксонов в корковых нейронах и росте нейритов. ¹¹⁸ Имеются данные о том, что фенотип расстройства аутистического спектра может быть результатом повышенной активности глутаматергических нейронов, которые имеют только одну копию CNTN5 . ¹¹⁹ Роль в изменении восприятия боли еще не ясна, но глутамат является ключевым нейромедиатором в сенсорных, спинномозговых и корковых нейронах.

BAIAP2 (адаптерный белок 2, содержащий домен BAR / IMD, 17q25.3) ген кодирует специфический для мозга ингибитор 1 ангиогенеза, ассоциированный с белком 2, который участвует в связывании G-белка. Белок участвует в регуляции динамики актина нейрональной мембраны в возбуждающих синапсах. У мышей удаление гена, гомологичного BAIAP2 , увеличивает активность рецепторов NMDA и приводит к аномальному поведению. ¹²⁰ Это поведение меняется на противоположное у мышей, получавших мемантин, неконкурентный антагонист рецепторов NMDA. BAIAP2 также вовлечен в психические расстройства, такие как СДВГ, расстройства аутистического спектра и шизофрения у людей.

Выводы

Сильная боль у пациентов с ХП может быть идентифицирована и количественно оценена, но инструментов для понимания основных и переменных механизмов, способствующих возникновению сильной боли у этих пациентов, нет. Таким образом, наиболее эффективным подходом остается хирургическое удаление части или всей поджелудочной железы. У пациентов со сложным и тяжелым заболеванием вполне вероятно, что несколько перекрывающихся механизмов одновременно вызывают боль, тревогу и депрессию. Необходимы новые инструменты для выявления ключевых патогенетических механизмов, такие как более качественные вопросники, QST и генетическое тестирование, начиная с фармакогенетики.Новые исследования наложения боли, депрессии и тревоги демонстрируют, что множественные генетические локусы риска депрессии и тревоги связаны с постоянным переживанием сильной боли и что эффекты проявляются в головном мозге. Для качественного скачка необходимы хорошо спланированные клинические испытания, которые объединяют клинические характеристики, QST, генетические и психологические оценки с целевым лечением и оценкой реакции.

Благодарности

Это исследование частично поддержано NIDDK T32 DK063922-17 (EKD, DCW), NIH DK061451 (DCW), R21 DK098560 (DCW).Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NIH и Национального фонда поджелудочной железы.

Раскрытие

Проф. Д-р Дэвид К. Уиткомб сообщает о консультациях с компаниями Abbvie, BioNTech, Nestle, Regeneron и Samsung. Он также является соучредителем, неоплачиваемым консультантом и может иметь долю в Ariel Precision Medicine. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

1. Гарднер Т. Б., Кеннеди А. Т., Гелруд А. и др.Хронический панкреатит и его влияние на занятость и медицинский опыт: результаты проспективного американского многоцентрового исследования. Поджелудочная железа . 2010. 39 (4): 498–501. DOI: 10.1097 / MPA.0b013e3181c5c693

2. Whitcomb DC, Frulloni L, Garg P, et al. Хронический панкреатит: проект международного консенсуса по новому механистическому определению. Панкреатология . 2016; 16 (2): 218–224. DOI: 10.1016 / j.pan.2016.02.001

3. Жан В., Акшинтала В., Грир П. Дж. И др. Низкие уровни трипсиногена в сыворотке крови при хроническом панкреатите: корреляция с паренхиматозной недостаточностью, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и диабетом, но не Кембриджские шкалы тяжести фиброза на основе КТ. Панкреатология . 2020; 20 (7): 1368–1378. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.08.025

4. Беллин MD, Whitcomb DC, Abberbock J, et al. Характеристики пациента и заболевания, связанные с наличием сахарного диабета у взрослых с хроническим панкреатитом в США. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (9): 1457–1465. DOI: 10.1038 / ajg.2017.181

5. Wilcox CM, Yadav D, Tian Y, et al. Характер и тяжесть боли при хроническом панкреатите не зависят от результатов визуализации брюшной полости. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014. 13 (3): 552–560. DOI: 10.1016 / j.cgh.2014.10.015

6. Мачикадо Д. Д., Аманн С. Т., Андерсон М. А. и др. Качество жизни при хроническом панкреатите определяется постоянной болью, инвалидностью / безработицей, курением и сопутствующими заболеваниями. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (4): 633–642. DOI: 10.1038 / ajg.2017.42

7. Кот Г.А., Ядав Д., Аббербок Дж. А. и др. Рецидивирующий острый панкреатит значительно снижает качество жизни даже при отсутствии явного хронического панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (6): 906–912. DOI: 10.1038 / s41395-018-0087-7

8. Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М. и др. Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология . 2016; 16 (1): 83–94. DOI: 10.1016 / j.pan.2015.10.015

9. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология .2017; 17 (5): 720–731. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.07.006

10. Pasricha PJ. Раскрытие тайны боли при хроническом панкреатите. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2012. 9 (3): 140–151. DOI: 10.1038 / nrgastro.2011.274

11. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, Tieftrunk E, Friess H. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор. HPB . 2014. 16 (6): 512–521. DOI: 10.1111 / hpb.12173

12. Тео К., Джонсон М.Х., Трутер С., Панданабояна С., Виндзор Дж.Оценка боли при хроническом панкреатите: сравнительный обзор методов. Панкреатология . 2016; 16 (6): 931–939. DOI: 10.1016 / j.pan.2016.09.006

13. Филлипс А.Е., Фагих М., Кульманн Л. и др. Клинически осуществимый метод оценки и характеристики боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2020; 20 (1): 25–34. DOI: 10.1016 / j.pan.2019.11.007

14. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med . 2007. 356 (7): 676–684. DOI: 10.1056 / NEJMoa060610

15. Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотный И. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия . 2003. 35 (7): 553–558.

16. Кларк Б., Сливка А., Томизава Ю. и др. Эндоскопическая терапия эффективна при хроническом панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012. 10 (7): 795–802. DOI: 10.1016 / j.cgh.2011.12.040

17.Drewes AM, Kempeneers MA, Andersen DK, et al. Споры об эндоскопическом и хирургическом лечении боли у пациентов с хроническим панкреатитом: за и против! Кишечник . 2019; 68 (8): 1343–1351. DOI: 10.1136 / gutjnl-2019-318742

18. Беллин MD. Роль тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков в лечении хронического панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2018; 113 (3): 324–326. DOI: 10.1038 / ajg.2017.425

19. Smith SM, Dworkin RH, Turk DC, et al. Потенциальная роль сенсорного тестирования, биопсии кожи и функциональной визуализации мозга как биомаркеров в клинических испытаниях хронической боли: соображения IMMPACT. Дж Боль . 2017; 18 (7): 757–777. DOI: 10.1016 / j.jpain.2017.02.429

20. Дорфман Д., Джордж М.К., Робинсон-Папп Дж., Рахман Т., Тамлер Р., Симпсон Д.М. Пациент сообщил о результатах измерения интенсивности боли: говорят ли они нам то, что нам нужно знать? Сканд Джей Бэйн . 2016; 11 (1): 73–76. DOI: 10.1016 / j.sjpain.2015.12.004

21. Форсмарк CE, Андерсен Д.К., Фаррар Дж. Т. и др. Ускорение поставок лекарств для лечения острого и хронического панкреатита: резюме рабочей группы по разработке и испытаниям лекарств для лечения хронического панкреатита в Национальном институте диабета, а также на семинаре по болезням пищеварения и почек. Поджелудочная железа . 2018; 47 (10): 1200–1207. DOI: 10.1097 / MPA.0000000000001174

22. Гиллман А., Чжан Д., Джаркин С., Карп Дж. Ф., Чон Дж. Х., Васан А. Д.. Сравнительная эффективность встроенных служб психического здоровья в клиниках по лечению боли по сравнению со стандартной помощью. Болеутоляющее . 2020; 21 (5): 978–991. DOI: 10.1093 / pm / pnz294

23. Нельсон С., Каннингем Н. Влияние посттравматического стрессового расстройства на клинические проявления и психосоциальную реакцию на лечение у молодежи с функциональными абдоминальными болевыми расстройствами: исследовательское исследование. Дети (Базель) . 2020; 7 (6). DOI: 10.3390 / children7060056

24. Niculescu AB, Le-niculescu H, Levey DF, et al. На пути к точной медицине боли: диагностические биомаркеры и новые лекарства. Мол Психиатрия . 2019; 24 (4): 501–522. DOI: 10.1038 / s41380-018-0345-5

25. Мерски Х. Термины боли: список с определениями и примечаниями по использованию. Рекомендовано подкомитетом IASP по таксономии. Боль . 1979; 6 (3): 249.

26. Тео К., Джонсон М.Х., Дрюс А.М., Виндзор Дж. А.Инструмент комплексной оценки боли (COMPAT) при хроническом панкреатите: разработка, проверка лица и пилотная оценка. Панкреатология . 2017; 17 (5): 706–719. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.07.004

27. Вассеф В., ДеВитт Дж., МакГриви К. и др. Инструмент качества жизни при панкреатите: психометрическая оценка. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2016; 111 (8): 1177–1186. DOI: 10.1038 / ajg.2016.225

28. Ammann RW, Muellhaupt B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1999. 116 (5): 1132–1140. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (99) 70016-8

29. Муллади Д.К., Ядав Д., Аманн С.Т. и др. Тип боли, связанные с болью осложнения, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование. Кишечник . 2011. 60 (1): 77–84. DOI: 10.1136 / gut.2010.213835

30. Амодио А., Де Марчи Дж., Де Претис Н. и др. Безболезненный хронический панкреатит. Dig Liver Dis . 2020; 52 (11): 1333–1337.DOI: 10.1016 / j.dld.2020.08.040

31. Олесен С.С., Краусс Т., Демир И.Е. и др. К нейробиологическому пониманию боли при хроническом панкреатите: механизмы и последствия для лечения. Pain Rep . 2017; 2 (6): e625. DOI: 10.1097 / PR9.0000000000000625

32. Комара Н.Л., Парагоми П., Грир П.Дж. и др. Тяжелый острый панкреатит: модель проницаемости капилляров, связывающая системное воспаление с полиорганной недостаточностью. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol . 2020; 319 (5): G573 – G583.DOI: 10.1152 / ajpgi.00285.2020

33. Бхардвадж П., Гарг П.К., Маулик С.К., Сарая А., Тандон Р.К., Ачарья С.К. Рандомизированное контролируемое исследование добавок антиоксидантов для облегчения боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология . 2009; 136 (1): 149–59e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2008.09.028

34. Тандон РК, Гарг ПК. Окислительный стресс при хроническом панкреатите: патофизиологическая значимость и лечение. Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал . 2011. 15 (10): 2757–2766. DOI: 10.1089 / арс.2011.4115

35. Гарг ПК. Антиоксиданты при хроническом панкреатите: причины неутешительных результатов вопреки здравым принципам. Гастроэнтерология . 2013; 144 (3): e19–20. DOI: 10.1053 / j.gastro.2012.12.031

36. Бопанна С., Наяк Б., Пракаш С., Шалимар МСД, Гарг П.К., Гарг П.К. Повышенный окислительный стресс и недостаточный уровень антиоксидантов могут быть вовлечены в патогенез идиопатического рецидивирующего острого панкреатита. Панкреатология . 2017; 17 (4): 529–533. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.06.009

37. Шалимар М.С., Хасан А., Дхингра Р., Гарг П.К., Гарг П.К. Долгосрочное обезболивание с помощью оптимизированного медицинского лечения, включая антиоксиданты и расширенную интервенционную терапию у пациентов с хроническим панкреатитом. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2017; 32 (1): 270–277. DOI: 10.1111 / jgh.13410

38. Zhang L, RHt K, McNearney TA, Johnson MP, Westlund KN. Агонист каннабиноидного рецептора 2 ослабляет поведение, связанное с болью, у крыс с хроническим панкреатитом, вызванным диетой с высоким содержанием алкоголя и жиров. Молочная боль . 2014; 10: 66. DOI: 10.1186 / 1744-8069-10-66

39. Михальски К.В., Лаукерт Т., Саулиунайте Д. и др. Каннабиноиды уменьшают боль и уменьшают патологию при остром панкреатите, вызванном церулеином. Гастроэнтерология . 2007. 132 (5): 1968–1978. DOI: 10.1053 / j.gastro.2007.02.035

40. Маселли Д.Б., Камиллери М. Фармакология, клинические эффекты и терапевтический потенциал каннабиноидов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2020; (в печати). DOI: 10.1016 / j.cgh.2020.04.020.

41. Croome KP, Tee M, Nagorney DM, et al. Панкреатодуоденэктомия при хроническом панкреатите — результаты обезболивания и обследования качества жизни через 15 лет после операции. J Гастроинтест Сург . 2015; 19 (12): 2146–2153. DOI: 10.1007 / s11605-015-2928-7

42. Keck T, Wellner UF, Riediger H, et al. Отдаленный результат после 92 резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки по поводу хронического панкреатита: сравнение процедур Бегера и Фрея. J Гастроинтест Сург . 2010. 14 (3): 549–556. DOI: 10.1007 / s11605-009-1119-9

43. Кек Т., Марьянович Г., Фернандес-дель-Кастильо С. и др. Воспалительная масса головки поджелудочной железы: значительные различия в анатомической патологии немецких и американских пациентов с хроническим панкреатитом определяют очень разные хирургические стратегии. Энн Сург . 2009. 249 (1): 105–110. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e31818ef078

44. Китано М., Гресс Т.М., Гарг П.К. и др. Международные согласованные рекомендации по интервенционной эндоскопии при хроническом панкреатите.Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией поджелудочной железы, Японским обществом поджелудочной железы и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020; 20 (6): 1045–1055. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.05.022

45. Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Рес . 2018; 7: 7.DOI: 10.12688 / f1000research.12852.1

46. Ди Себастьяно П., Финк Т., Вейхе Э и др. Инфильтрация иммунных клеток и экспрессия белка 43, связанного с ростом, коррелируют с болью при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1997. 112 (5): 1648–1655. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (97) 70047-7

47. Фрисс Х, Чжу З. В., Ди Мола Ф. Ф. Фактор роста нервов и его рецептор с высоким сродством при хроническом панкреатите. Энн Сург . 1999. 230 (5): 615–624. DOI: 10.1097 / 00000658-199

0-00002

48.Friess H, Shrikhande S, Shrikhande M и др. Нервные изменения при хроническом панкреатите на хирургической стадии не зависят от основной этиологии. Кишечник . 2002. 50 (5): 682–686. DOI: 10.1136 / gut.50.5.682

49. Джейхан Г.О., Бергманн Ф., Кадихасаноглу М. и др. Нейротрофический фактор артемин влияет на степень повреждения нервной системы и ее рост при хроническом панкреатите. Кишечник . 2007. 56 (4): 534–544. DOI: 10.1136 / gut.2006.105528

50. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Раух У. и др.Панкреатическая нейропатия приводит к «нервному ремоделированию» и изменению иннервации поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009. 104 (10): 2555–2565. DOI: 10.1038 / ajg.2009.380

51. Джейхан Г.О., Демир И.Е., Маак М., Фрисс Х. Судьба нервов при хроническом панкреатите: нейронное ремоделирование и панкреатическая нейропатия. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010. 24 (3): 311–322. DOI: 10.1016 / j.bpg.2010.03.001

52. Кемпенерс М.А., Исса Ю., Али У.А. и др.Международное согласованное руководство по хирургии и срокам вмешательства при хроническом панкреатите. Панкреатология . 2020; 20 (2): 149–157. DOI: 10.1016 / j.pan.2019.12.005

53. Машайехи Р., Парех В.С., Фагих М., Сингх В.К., Джейкобс М.А., Захир А. Радиомические особенности поджелудочной железы на компьютерной томографии позволяют точно дифференцировать функциональную боль в животе, рецидивирующий острый панкреатит и хронический панкреатит. Eur J Radiol . 2020; 123: 108778. DOI: 10.1016 / j.ejrad.2019.108778

54.Робинсон П., Перкинс Дж. С. Младший. Подход к пациентам с болью в эпигастрии. Emerg Med Clin North Am . 2016; 34 (2): 191–210. DOI: 10.1016 / j.emc.2015.12.012

55. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Многодетекторная компьютерная томография в экстренной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. Br J Радиол . 2016; 89 (1061): 20150859. DOI: 10.1259 / bjr.20150859

56. Ecanow JS, Gore RM. Оценка пациентов с болью в левом подреберье. Радиол Клин Норт Ам .2015; 53 (6): 1131–1157. DOI: 10.1016 / j.rcl.2015.06.003

57. Sharma A, Kandlakunta H, Nagpal SJS, et al. Модель для определения риска рака поджелудочной железы у пациентов с впервые возникшим диабетом. Гастроэнтерология . 2018; 155 (3): 730–9e3. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.05.023

58. Шарма А., Смирк Т.К., Леви М.Дж., Топазиан М.А., Чари СТ. Уровень глюкозы в крови натощак позволяет оценить продолжительность и прогрессирование рака поджелудочной железы до постановки диагноза. Гастроэнтерология . 2018; 155 (2): 490–500e2.DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.04.025

59. Андерсен Д.К., Андрен-Сандберг А., Дуэлл Е.Дж. и др. Панкреатит-диабет-рак поджелудочной железы: резюме семинара NIDDK-NCI. Поджелудочная железа . 2013. 42 (8): 1227–1237. DOI: 10.1097 / MPA.0b013e3182a9ad9d

60. Гринхалф В., Леви П., Гресс Т. и др. Международное согласованное руководство по эпиднадзору за раком поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с международной ассоциацией панкреатологов, Американской ассоциацией поджелудочной железы, Японским обществом поджелудочной железы и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2020; 20 (5): 910–918. DOI: 10.1016 / j.pan.2020.05.011

61. Faghih MPA, Kuhlmann LF, Афгани Э., Древес AM, Ядав Д., Сингх В.К. QST поджелудочной железы позволяет дифференцировать пациентов с хроническим панкреатитом на отдельные болевые фенотипы, независимые от сопутствующих психических заболеваний. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2020; В печати.

62. Апкарян А.В., Бушнелл М.К., Триде Р.Д., Зубиета Дж.К. Механизмы восприятия и регуляции боли мозгом человека при здоровье и болезни. евро J Pain .2005. 9 (4): 463–484.

63. Апкарян А.В., Балики М.Н., Геха П.Ю. К теории хронической боли. Прог Нейробиол . 2009. 87 (2): 81–97. DOI: 10.1016 / j.pneurobio.2008.09.018

64. Апкарян А.В., Хашми Дж.А., Балики М.Н. Боль и мозг: специфика и пластичность мозга при клинической хронической боли. Боль . 2011; 152 (3 доп.): S49–64. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.11.010

65. Саймонс Л.Е., Эльман И., Борсук Д. Психологическая обработка хронической боли: нейросистемный подход. Neurosci Biobehav Ред. . 2014; 39: 61–78.

66. Балики М.Н., Петре Б., Торби С. и др. Кортикостриатальная функциональная связь предсказывает переход к хронической боли в спине. Nat Neurosci . 2012; 15 (8): 1117–1119. DOI: 10.1038 / nn.3153

67. Мансур А.Р., Балики М.Н., Хуанг Л. и др. Структурные свойства белого вещества головного мозга предсказывают переход к хронической боли. Боль . 2013. 154 (10): 2160–2168. DOI: 10.1016 / j.pain.2013.06.044

68. Хашми Дж. А., Балики М. Н., Хуанг Л. и др.Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает представление мозга от ноцицептивных к эмоциональным контурам. Мозг . 2013. 136 (Pt 9): 2751–2768. DOI: 10.1093 / мозг / awt211

69. Муцо А.А., Петре Б., Хуанг Л. и др. Реорганизация функциональной связности гиппокампа с переходом в хроническую боль в спине. Дж. Нейрофизиол . 2014. 111 (5): 1065–1076. DOI: 10.1152 / jn.00611.2013

70. Seminowicz DA, Labus JS, Bueller JA, et al. Изменения региональной плотности серого вещества в головном мозге пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Гастроэнтерология . 2010; 139 (1): 48–57e2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2010.03.049

71. Ким М., Мавла И., Альбрехт Д.С. и др. Гипофункция полосатого тела как нервный коррелят изменения настроения у пациентов с хронической болью. Нейроизображение . 2020; 211: 116656. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2020.116656

72. Дамманн Дж., Клепциг К., Шенкенбергер Э., Кордасс Б., Лотце М. Связь снижения активации фМРТ островка с изменениями тревожности у пациентов с краниомандибулярным расстройством (CMD). Behav Brain Res . 2020; 379: 112327. DOI: 10.1016 / j.bbr.2019.112327

73. Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, et al. Влияние ожидаемого лечения на эффективность препарата: визуализация обезболивающего эффекта опиоида ремифентанила. Научный перевод медицины . 2011; 3 (70): 70ра14. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3001244

74. Boettger MK, Schwier C, Bar KJ. Печальное настроение увеличивает болевую чувствительность при стимуляции иллюзии теплового гриля: последствия для центральной обработки боли. Боль . 2011. 152 (1): 123–130. DOI: 10.1016 / j.pain.2010.10.003

75. Boettger MK, Grossmann D, Bar KJ. Пороги и восприятие боли от холода, боли от тепла и иллюзии теплового гриля у пациентов с большим депрессивным расстройством. Психосом Мед . 2013. 75 (3): 281–287. DOI: 10.1097 / PSY.0b013e3182881a9c

76. Билек Э., Занг З., Вольф I и др. Изменения на основе нейронных сетей во время повторяющейся стимуляции тепловой боли при большой депрессии. Eur Neuropsychopharmacol .2019; 29 (9): 1033–1040. DOI: 10.1016 / j.euroneuro.2019.06.011

77. Эткин А. Функциональная нейроанатомия тревоги: взгляд на нервную систему. Curr Top Behav Neurosci . 2010; 2: 251–277.

78. Фокс М.Э., Лобо М.К. Молекулярные и клеточные механизмы депрессии: основное внимание уделяется схемам вознаграждения. Мол Психиатрия . 2019; 24 (12): 1798–1815.

79. Ноулэнд Д., Лим Б.К. Контурные схемы депрессивного поведения: роль схемы вознаграждения и не только. Pharmacol Biochem Behav . 2018; 174: 42–52. DOI: 10.1016 / j.pbb.2017.12.010

80. Стриго И.А., Симмонс А.Н., Мэтьюз С.К., Крейг А.Д., Паулюс М.П. Связь большого депрессивного расстройства с измененной функциональной реакцией мозга во время ожидания и обработки тепловой боли. Arch Gen Psychiatry . 2008. 65 (11): 1275–1284. DOI: 10.1001 / archpsyc.65.11.1275

81. Петров М.С., Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол .2019; 13 (3): 175–184. DOI: 10.1038 / s41575-018-0087-5

82. Whitcomb DC, Североамериканское исследование панкреатита G. Панкреатит: контрольный список риска / этиологии TIGAR-O версии 2 с обзорами тем, обновлениями и учебниками по использованию. Клин Транс Гастроэнтерол . 2019; 10 (6): e00027. DOI: 10.14309 / ctg.0000000000000027

83. Уиткомб, округ Колумбия. Учебник по точной медицине сложных хронических заболеваний. Клин Транс Гастроэнтерол . 2019; 10 (7): e00067. DOI: 10.14309 / ctg.0000000000000067

84.Клифф Дж., Уиткомб Д.К., Симосегава Т. и др. Хронический панкреатит. Праймеры Nat Rev Dis . 2017; 3: 17060.

85. Гарднер Т.Б., Адлер Д.Г., Форсмарк С.Е., Зауэр Б.Г., Тейлор Дж. Р., Уиткомб, округ Колумбия. Клинические рекомендации АЧГ: хронический панкреатит. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (3): 322–339. DOI: 10.14309 / ajg.0000000000000535

86. Ллойд Р.А., Хотэм Э., Холл С., Уильямс М., Суппиа В. Фармакогеномика и параметры лечения пациентов при лечении опиоидами при хронической боли: основное внимание уделяется морфину, оксикодону, трамадолу и фентанилу. Болеутоляющее . 2017; 18 (12): 2369–2387. DOI: 10.1093 / pm / pnw317

87. Фэрбенкс Дж., Амбрайт А, Пракаш Колла Б. и др. Доказательные методы фармакотерапии расстройства, связанного с употреблением алкоголя: клинические жемчужины. Mayo Clin Proc . 2020; 95 (9): 1964–1977. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2020.01.030

88. Готшалк М.Г., Домшке К. Генетика генерализованного тревожного расстройства и родственных ему черт. Диалоги Clin Neurosci . 2017; 19 (2): 159–168.

89. Россоу К.М., он же ИТ, Максвелл-Хорн А.С., Роден Д.М., Ван Дрист С.Л.Фармакогенетика для прогнозирования нежелательных явлений, связанных с антидепрессантами. Педиатрия . 2020; 146 (6): e20200957. DOI: 10.1542 / педс.2020-0957

90. Милосавлевич Ф., Буквич Н., Павлович З. и др. Связь плохого и промежуточного метаболизатора CYP2C19 и CYP2D6 с воздействием антидепрессантов и антипсихотиков: систематический обзор и метаанализ. Психиатрия JAMA . 2020; 25: e203643.

91. Bousman CA, Bengesser SA, Aitchison KJ, et al. Обзор и консенсус по фармакогеномному тестированию в психиатрии. Фармакопсихиатрия . 2020; (онлайн до печати).

92. Шелтон, Калифорния, Уиткомб, округ Колумбия. Точная медицина при заболеваниях поджелудочной железы. Curr Opin Gastroenterol . 2020; 36 (5): 428–436.

93. Whitcomb DC, Shimosegawa T, Chari ST, et al. Заявления международного консенсуса о раннем хроническом панкреатите. Рекомендации рабочей группы по международным консенсусным руководствам по хроническому панкреатиту в сотрудничестве с Международной ассоциацией панкреатологов, Американской панкреатической ассоциацией, Японским обществом поджелудочной железы, Рабочей группой PancreasFest и Европейским панкреатическим клубом. Панкреатология . 2018; S1424–3903 (18): 30113.

94. Outcalt SD, Kroenke K, Krebs EE, et al. Хроническая боль и сопутствующие психические расстройства: независимые ассоциации посттравматического стрессового расстройства и депрессии с болью, инвалидностью и качеством жизни. J Behav Med . 2015; 38 (3): 535–543.

95. Баир М.Дж., Робинсон Р.Л., Катон В., Кроенке К. Коморбидность депрессии и боли: обзор литературы. Arch Intern Med . 2003. 163 (20): 2433–2445.

96.Данбар Э., Грир П.Дж., Мелхем Н. и др. Постоянная сильная боль при хроническом панкреатите связана с генетическими локусами большой депрессии в когорте NAPS2. Дж Гастроэнтерол . 2020; 55 (10): 1000–1009.

97. McIntosh AM, Hall LS, Zeng Y, et al. Генетический и экологический риск хронической боли и вклад вариантов риска большого депрессивного расстройства: анализ смешанной модели на основе семьи. ПЛоС Мед . 2016; 13 (8): e1002090.

98. Шэн Дж., Лю С., Ван И, Цуй Р., Чжан Х.Связь между депрессией и хронической болью: нейронные механизмы в головном мозге. НейроПласт . 2017; 2017: 9724371.

99. Филлипс А.Е., Фагих М., Дрюс А.М., Сингх В.К., Ядав Д., Олесен С.С. Сопутствующие психические заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом связаны с болью и снижением качества жизни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (12): 2077–2085.

100. Balliet WE, Edwards-Hampton S, Borckardt JJ, et al. Депрессивные симптомы, боль и качество жизни у пациентов с хроническим панкреатитом, не связанным с алкоголем. Обезболивающее средство . 2012; 2012: 978646. DOI: 10.1155 / 2012/978646

101. Гилман С.Е., Авраам HD. Продольное исследование порядка возникновения алкогольной зависимости и большой депрессии. Зависимость от наркотиков и алкоголя . 2001. 63 (3): 277–286. DOI: 10.1016 / S0376-8716 (00) 00216-7

102. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Тесты причинно-следственных связей между злоупотреблением алкоголем или зависимостью и большой депрессией. Arch Gen Psychiatry . 2009. 66 (3): 260–266. DOI: 10.1001 / archgenpsychiatry.2008.543

103. Хасин Д.С., Грант Б.Ф. Большая депрессия у 6050 бывших пьющих: связь с алкогольной зависимостью в прошлом. Arch Gen Psychiatry . 2002. 59 (9): 794–800. DOI: 10.1001 / archpsyc.59.9.794

104. Конвей К.П., Комптон В., Стинсон Ф.С., Грант Б.Ф. Коморбидность расстройств настроения и тревожных расстройств, а также конкретных расстройств, связанных с употреблением наркотиков, согласно DSM-IV: результаты национального эпидемиологического исследования алкоголя и связанных с ним состояний. Дж. Клиническая психиатрия . 2006. 67 (2): 247–257.DOI: 10.4088 / JCP.v67n0211

105. Грант Б.Ф., Гольдштейн Р.Б., Чжоу С.П. и др. Социально-демографические и психопатологические предикторы первых случаев употребления психоактивных веществ, расстройств настроения и тревожных расстройств по DSM-IV: результаты национального эпидемиологического обследования второй волны по алкоголю и связанным с ним состояниям. Мол Психиатрия . 2009. 14 (11): 1051–1066. DOI: 10.1038 / mp.2008.41

106. Boden JM, Fergusson DM. Алкоголь и депрессия. Зависимость . 2011; 106 (5): 906–914. DOI: 10.1111 / j.1360-0443.2010.03351.x

107. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med . 2009. 169 (11): 1035–1045. DOI: 10.1001 / archinternmed.2009.125

108. Хан С., Патель Б., Мин М. и др. Сравнение качества жизни курильщиков и некурящих с хроническим панкреатитом. Панкреатология . 2018; 18 (3): 269–274. DOI: 10.1016 / j.pan.2018.02.012

109. Хан С., Хедер Дж., Бочелли Л. и др.Прекращение курения у пациентов с хроническим панкреатитом. Поджелудочная железа . 2016; 45 (9): 1303–1308. DOI: 10.1097 / MPA.0000000000000641

110. Томпсон Дж. М., Нойгебауэр В. Кортико-лимбические механизмы боли. Neurosci Lett . 2019; 702: 15–23. DOI: 10.1016 / j.neulet.2018.11.037

111. Гор BB, Миллер С.М., Джо Ю.С. и др. Круговой рецептор 2 поддерживает тормозящий контроль среднего мозга взрослого человека. Элиф . 2017; 6: 6. DOI: 10.7554 / eLife.23858

112. Серафини Р.А., Прайс К.Д., Захариу В.Мезолимбическая дофаминовая система при хронической боли и сопутствующих аффективных заболеваниях. Биологическая психиатрия . 2020; 87 (1): 64–73. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2019.10.018

113. Нивард М.Г., Мбарек Х., Хоттенга Дж. Дж. И др. Дальнейшее подтверждение связи между тревогой и CTNND2: репликация у людей. Гены поведения мозга . 2014; 13 (2): 195–201. DOI: 10.1111 / gbb.12095

114. Мерфи М., Браун Г., Валлин С. и др. Справка по генам: интегрированный доступ к генам геномов в коллекции референсных последовательностей.2006 г. 2019 г. [цитируется в 2019 г.]. В: генная помощь [Интернет]. Bethesda (MD): Национальный центр биотехнологической информации (США). [цитировано в 2019 г.]. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3841/. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

115. Чен Х, Лонг Ф., Цай Б. и др. Связь с шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством. Часть 8: подсказка с экрана высокой плотности ассоциации хромосомы 8. Мол нейробиол . 2017; 54 (8): 5868–5882. DOI: 10.1007 / s12035-016-0102-1

116.Fabbri C, Kasper S, Kautzky A, et al. Полногеномное ассоциативное исследование устойчивости к лечению при депрессии и метаанализ трех независимых выборок. Br J Психиатр . 2019; 214 (1): 36–41. DOI: 10.1192 / bjp.2018.256

117. Li Q, Wineinger NE, Fu DJ и др. Полногеномное ассоциативное исследование эффективности палиперидона. Фармакогенет Геномика . 2017; 27 (1): 7–18. DOI: 10.1097 / FPC.0000000000000250

118. van Daalen E, Kemner C, Verbeek NE, et al. Масштабный анализ социальной реакции клинического воздействия вариаций числа копий при аутизме. Нейрогенетика . 2011; 12 (4): 315–323. DOI: 10.1007 / s10048-011-0297-2

119. Дено Э., Фахим М, Белый Ш. и другие. CNTN5 (-) (/ +) или EHMT2 (-) (/ +) нейроны, полученные из ИПСК человека от людей с аутизмом, развивают гиперактивные нейронные сети. eLife ; 2019. 8. DOI: 10.7554 / eLife.40092

120. Кан Дж, Парк Х., Ким Э. IRSp53 / BAIAP2 в развитии дендритных позвонков, регуляции рецепторов NMDA и психических расстройствах. Нейрофармакология . 2016; 100: 27–39.DOI: 10.1016 / j.neuropharm.2015.06.019

ОПП, ассоциированная с острым панкреатитом

Abstract

Острый панкреатит — распространенное заболевание поджелудочной железы. Это наиболее частая причина госпитализации со стороны желудочно-кишечного тракта и одна из основных причин внутрибольничной смерти. Его тяжесть варьируется от легкого, купируемого самостоятельно, до тяжелого острого некротического панкреатита, характеризующегося системными осложнениями и полиорганной недостаточностью. Тяжелый острый панкреатит развивается примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом и может быть связан с полиорганной недостаточностью (дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной).ОПП является частым осложнением тяжелого острого панкреатита и развивается на поздних стадиях заболевания, обычно после отказа других органов. Прогноз очень плохой, особенно если требуется заместительная почечная терапия, с уровнем смертности более 75%. Точная патофизиология ОПН при остром панкреатите остается неясной, но, по-видимому, является результатом начального истощения объема, сопровождаемого сложными сосудистыми и гуморальными факторами. Здесь мы представляем обзор эпидемиологии, патогенеза, причин и лечения ОПН у пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

Введение

Острый панкреатит — это воспалительное заболевание, связанное с высокой частотой осложнений и повышенным риском смерти. Диагноз может быть поставлен на основании анамнеза, физического осмотра и результатов диагностических тестов (таблица 1) (1). Пересмотренные критерии Атланты классифицировали острый панкреатит по типу, тяжести и фазе заболевания (таблица 2) (1). Визуализация играет важную роль в диагностике и постановке диагноза острого панкреатита, установлении причины и выявлении его осложнений.Компьютерная томография с контрастным усилением — наиболее полезный метод визуализации, особенно если она выполняется через 72 часа для оценки степени заболевания (1,2).

Таблица 1.

Диагностические критерии острого панкреатита

Таблица 2.

Пересмотр Атлантской классификации острого панкреатита у взрослых в 2012 г.

Тяжелая форма острого панкреатита связана с полиорганной недостаточностью и плохим исходом. ОПП давно признано частым и важным осложнением острого панкреатита.К сожалению, в литературе мало информации об этом объекте. В этом обзоре мы сделаем обзор эпидемиологии, патофизиологии и лечения ОПН у пациентов с острым панкреатитом.

Эпидемиология и исход

Распространенность ОПП при остром панкреатите недостаточно документирована (Таблица 3) (3–8). Предыдущие исследования выявили высокую распространенность ОПП при остром панкреатите и его мрачный прогноз. Большинство из них были ограничены небольшими выборками и ретроспективным дизайном.Однако в комплексном ретроспективном наблюдательном исследовании с использованием национальной стационарной выборки Devani et al. сообщил об общей распространенности ОПП 7,9% среди 3 466 493 пациентов, госпитализированных с острым панкреатитом (3). Смертность среди подгруппы ОПП была значительно выше (8,8% в группе ОПП против 0,7% в группе без ОПП; P <0,01). Очевидно, необходимы проспективные исследования для определения фактической частоты и прогноза ОПП при остром панкреатите.

Таблица 3.

Распространенность и исходы ОПП при остром панкреатите в предыдущих исследованиях

ОПП развивается на поздних стадиях острого панкреатита, обычно после недостаточности других органов (4,5). Примечательно, что почка была первым органом, отказавшимся только у 8,9% пациентов с ОПП, и только у меньшинства пациентов развивается изолированное ОПП (4,5,9). Ретроспективные исследования сообщили о факторах риска ОПП при остром панкреатите, но не о необходимости заместительной почечной терапии (ЗПТ) (3–6). Ли и др. сообщил о заболевании почек, гипоксемии и синдроме брюшной полости как факторах риска в анамнезе (6), тогда как Devani et al. обнаружил, что пожилой возраст, мужской пол, сепсис, дыхательная недостаточность, госпитализация в отделение интенсивной терапии и ХБП в анамнезе увеличивают риск ОПП (3). Из них брюшной отдел, вероятно, является единственным изменяемым фактором риска.

Смертность пациентов с ОПН и острым панкреатитом колеблется от 25% до 75% (5,7). Однако Devani et al. обнаружил трехкратное снижение смертности среди пациентов с ОПП за последнее десятилетие (3).

Патофизиология

Патофизиология ОПН при остром панкреатите изучена недостаточно.Однако ключевой патофизиологический процесс включает преждевременную активацию ферментов поджелудочной железы в ацинарных клетках. Это приводит к самоперевариванию поджелудочной железы и окружающих тканей, вызывая каскад событий, которые вносят вклад в ОПП (рис. 1) (10). Попадание в системный кровоток активированных ферментов и протеаз может вызвать повреждение эндотелия, приводящее к экстравазации жидкости из сосудистого пространства, гиповолемии, гипотонии, повышению абдоминального давления, интенсивной вазоконстрикции почек, гиперкоагуляции и отложению фибрина в клубочках.Более того, ацинарное повреждение в результате самопереваривания стимулирует высвобождение цитокинов и производство свободных радикалов кислорода (рис. 2) (11–13).

Рисунок 1.

Преждевременная активация ферментов поджелудочной железы в ацинарных клетках приводит к самоперевариванию поджелудочной железы и высвобождению ферментов и протеаз, которые запускают каскад событий, которые вносят вклад в патогенез ОПП.

Рисунок 2.

ОПП при тяжелом остром панкреатите обычно возникает в результате истощения объема из-за экстравазации жидкости из сосудистого пространства с последующим сложным взаимодействием между воспалительными, сосудистыми и гуморальными факторами.

Гиповолемия

Гиповолемия играет решающую роль в возникновении ОПП на ранних стадиях острого панкреатита. Впервые это было зарегистрировано у собак с экспериментальным острым панкреатитом (11). Через 4 часа после инфузии желчи и развития панкреатита СКФ снизилась на 40%, а объем плазмы — на 26% по сравнению с контрольной группой. При биопсии почек морфологических отклонений не было, но снижение СКФ предотвращалось инфузией плазмы. Однако через 24 часа почечная недостаточность перестала реагировать на дальнейшее увеличение объема.Примечательно, что эти результаты были воспроизведены при инфузии трипсина, химотрипсина, эластазы и фосфолипазы A2 (PLA2) нормальным собакам. Авторы предположили, что высвобождаемые ферменты вызывают повышенную проницаемость сосудов и утечку богатой белком жидкости в интерстициальный отсек, что приводит к гиповолемии. В аналогичных экспериментах на собаках наблюдалось быстрое накопление асцита, повышение уровня гематокрита и снижение артериального давления, что свидетельствует о гиповолемии (12). Эти эксперименты продемонстрировали роль гиповолемии при ОПП, по крайней мере, в первые 24 часа после начала острого панкреатита (рис. 2).

Роль токсичных веществ, выделяемых из некротической поджелудочной железы

Вещества, выделяемые из некротизированной поджелудочной железы, участвовали в патогенезе ОПП. К ним относятся трипсин, химотрипсин, брадикинин, гистамин и простагландин E, а также эндотоксины и бактерии (11,12). Ofstad et al. (14) сообщил, что высвобождение гистамина в экссудате поджелудочной железы собак с экспериментальным острым панкреатитом вызывает повышенную проницаемость сосудов, гиповолемию и гипотензию.У пациентов с острым панкреатитом и ОПП диурез улучшился после перитонеального лаважа, что позволяет предположить, что диализ может удалить вещества, способствующие ОПП (15). Для дальнейшего изучения этого вопроса Satake et al. (12) собрал асцитическую жидкость у экспериментальных собак с острым панкреатитом и ввел 10 мл внутривенно здоровым собакам. У собак развилась преходящая гипотензия, не вызванная гиповолемией, о чем свидетельствует отсутствие изменений уровня гематокрита. Наблюдалось значительное снижение почечного кровотока, СКФ, диуреза и повышение сосудистого сопротивления почек даже после того, как гипотензия разрешилась.Сужение сосудов почек также было зарегистрировано у пациентов с острым панкреатитом, несмотря на адекватный внеклеточный объем, что свидетельствует об увеличении симпатической активности (16). Таким образом, хотя гипотония и гиповолемия могут быть первопричинами в возникновении ОПП на ранней стадии острого панкреатита, токсические вещества в экссудате поджелудочной железы могут впоследствии способствовать возникновению ОПП.

Воспаление

Цитокины могут вносить вклад в патогенез ОПП. TNF- α действует непосредственно на клубочки и канальцевые капилляры, приводя к ишемии и некрозу канальцев.Он также стимулирует высвобождение других цитокинов, таких как IL-1 β , IL-8 и IL-6, которые действуют на эндотелиальные клетки, что приводит к ишемии почек, тромбозу и высвобождению свободных радикалов кислорода (13). Исследование 60 пациентов с острым панкреатитом выявило высокие уровни IL-6 и IL-8 у пациентов с ОПП (17).

PLA2 быстро откладывается в клетках проксимальных канальцев крыс с экспериментальным острым панкреатитом, вызывая некроз канальцев. Проспективное исследование 31 пациента с острым панкреатитом обнаружило положительную корреляцию между сывороточной активностью PLA2, измеренной на ранней стадии острого панкреатита, и соотношением N-ацетил- β -глюкозаминидаза / креатинин в моче, что свидетельствует о том, что PLA2 может гидролизовать эпителиальные клетки канальцев. мембраны и способствуют AKI (18).PLA2 также увеличивает проницаемость сосудов и образование АК, которая продуцирует тромбоксан. Этот мощный вазоконстриктор и промотор агрегации тромбоцитов приводит к микротромбам и закупорке сосудов. Это может осложняться увеличением фактора активации тромбоцитов, который вызывает активацию тромбоцитов, агрегацию и образование медиаторов воспаления (13).

Медиаторы воспаления могут увеличивать проницаемость слизистой оболочки, что приводит к перемещению эндотоксина и бактерий из толстой кишки.Эндотоксины способствуют развитию ОПН за счет повышения уровня эндотелина, что вызывает сужение сосудов, снижение кровотока почек и некроз канальцев (19). Кроме того, свободные радикалы кислорода могут реагировать с белками и ферментами, что приводит к перекисному окислению липидов клеточных и органеллярных мембран, денатурации белков и повышенной проницаемости капилляров, ишемии и прямому повреждению клеточной мембраны почек (13).

Наконец, апоптотическая гибель клеток также может играть роль в AKI. Японская группа обнаружила фрагментацию ДНК в клетках почек собак Мадина-Дарби, подвергшихся воздействию асцитической жидкости, связанной с панкреатитом.Они также обнаружили фрагментацию ядер и ДНК в почках крыс линии Wister после внутрибрюшинной инъекции асцитической жидкости, связанной с панкреатитом, что указывает на то, что асцитическая жидкость содержит фактор (ы), вызывающий апоптоз (20).

Сосудистые эффекты острого панкреатита

Повышенное сосудистое сопротивление почек было продемонстрировано у собак с экспериментальным острым панкреатитом (21). Werner et al. обнаружил повышение сосудистого сопротивления почек у 11 пациентов с острым панкреатитом.Все пациенты стали гипертоническими, что косвенно связано с высвобождением вазопрессорного вещества (16). У пациентов с острым панкреатитом уровень ренина в плазме был в шесть раз выше, чем обычно, что можно отнести к гиповолемии (22). Однако трипсин и калликреин в плазме активируют проренин в ренин, что, в свою очередь, увеличивает уровень ангиотензина II, что приводит к увеличению сопротивления сосудов почек, снижению эффективного кровотока в почках и снижению СКФ (22,23).

Синдром брюшной полости

Синдром брюшной полости развивается, когда внутрибрюшное давление увеличивается до> 20 мм рт. Ст. (24,25).Пациенты с тяжелым острым панкреатитом подвержены риску развития синдрома брюшной полости из-за увеличения содержимого брюшной полости из-за кишечной непроходимости, асцита и внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, может играть роль накопление интерстициальной жидкости из-за повышенной проницаемости капилляров и повреждения эндотелия в результате введения объема, ацидоза, сепсиса, переливания крови, коагулопатии, а также снижение эластичности брюшной стенки из-за отека (24,25). Механизм внутрибрюшной гипертензии, вызванной ОПП, не ясен, но внутрибрюшная гипертензия может сжимать и нарушать кровоток почек как в артериальной, так и в венозной сосудистой сети, что приводит к снижению перфузионного давления, повышению венозного давления, снижению венозного кровотока и повышение паренхиматозного давления почек.Это приводит к снижению давления клубочковой фильтрации, нарушению функции микрососудов и доставки кислорода, а также к ишемическому повреждению почек.

Причины ОПН

Причины ОПН являются предположительными в соответствии с предложенной выше патофизиологией. Гиповолемия и сепсис могут приводить к развитию ОПН у почек, острому некрозу канальцев и, в редких случаях, двустороннему кортикальному некрозу почек (26). Как упоминалось выше, внутрибрюшная гипертензия очень часто встречается у пациентов с острым панкреатитом и может привести к поражению почек.ОПП также может быть результатом сопутствующих заболеваний, таких как аутоиммунное заболевание, гемолитико-уремический синдром или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, а также от лекарств, вызывающих острый панкреатит и ОПП, но эта информация ограничена и основана на нескольких отчетах о случаях, опубликованных в литература. К сожалению, пациенты с острым панкреатитом и ОПН обычно находятся в критическом состоянии, поэтому биопсия почки проводится редко.

Ведение

Ведение ОПП при тяжелом остром панкреатите включает внутривенное введение жидкости, избегание нефротоксических агентов, минимизацию внутрибрюшного давления и проведение КЗТ по показаниям.Обычное профилактическое использование антибиотиков не рекомендуется, если нет признаков активной инфекции. Если назначается антибиотик, следует избегать приема нефротоксичных (рис. 3) (2,10). Точно так же не всем пациентам с острым панкреатитом необходимо проходить компьютерную томографию с контрастным усилением, особенно пациентам с легким панкреатитом и тем, у кого быстрое улучшение состояния, чтобы снизить риск нефротоксичности контрастного вещества. Альтернативой может быть магнитно-резонансная томография, поскольку она дает отличный контраст мягких тканей, но введение гадолиния было причастно к развитию нефрогенного системного фиброза.Ультразвук брюшной полости не имеет большого значения для диагностики панкреатита или его осложнений, но может быть полезен при обнаружении камней в желчном пузыре или желчных протоках (1,2).

Рисунок 3.

Ведение ОПП при остром панкреатите требует междисциплинарного подхода, который начинается в отделении неотложной помощи. Это включает в себя поддерживающую терапию, тщательный мониторинг функции почек и лечение осложнений, связанных с панкреатитом. Если первоначальная терапия не принесла результата, может потребоваться эскалация терапии на более высокий уровень помощи, обеспечение KRT и хирургическое лечение.CRRT, непрерывный RRT; ICU, отделение интенсивной терапии; IV, внутривенно; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты.

Диагностика ОПП в настоящее время проводится в соответствии с критериями глобальных результатов по улучшению состояния почек. Однако недавние исследования показали, что биомаркеры повреждения почек, такие как концентрация в моче липокалина, связанного с желатиназой нейтрофилов, молекулы повреждения почек 1, IL-18, ангиопоэтина 2 и прокальцитонина, могут помочь в более ранней диагностике ОПП (27, 28). . Уровень прокальцитонина превосходил другие медиаторы воспаления в прогнозировании ОПП у пациентов с острым панкреатитом и в выявлении пациентов с риском ухудшения функции почек (28).В настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что эти биомаркеры лучше работают при ОПП, связанной с острым панкреатитом, чем при других типах ОПП. Потребуются дальнейшие исследования, прежде чем биомаркеры можно будет использовать для прогнозирования начала ОПН и для руководства ее ранним лечением.

Управление жидкостями

Важным начальным шагом в лечении является введение большого количества жидкости внутривенно. В нескольких исследованиях на людях оценивались оптимальный тип, частота, продолжительность, осложнения и результаты введения жидкости при остром панкреатите (2).Хотя некоторые клинические испытания показали явное преимущество агрессивной гидратации, другие сообщили, что агрессивная гидратация может быть связана с повышением заболеваемости и смертности (2). Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует, чтобы раннее агрессивное внутривенное введение жидкости было наиболее эффективным в первые 12–24 часа, но оно дает небольшую пользу после этого времени (2). Целью жидкостной реанимации является улучшение среднего артериального давления, центрального венозного давления и диуреза. Пациентам с тяжелой гиповолемией первоначально может потребоваться 500–1000 мл жидкости в час, тогда как пациентам с менее серьезным истощением объема может потребоваться 300–500 мл в час (10).Однако скорость инфузии должна быть уменьшена у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и олигурическим / анурическим ОПП. Баланс жидкости обычно положительный у пациентов с ОПП в критическом состоянии, и его следует избегать, поскольку это может привести к увеличению заболеваемости и смертности из-за отека легких, гипоксии тканей, повышенной потребности в искусственной вентиляции легких и сердечной дисфункции (29). Этим пациентам можно рассмотреть возможность применения петлевых диуретиков.

В ретроспективном исследовании 99 пациентов с тяжелым острым панкреатитом в Швеции у пациентов, получивших 4000 мл или более жидкости в течение первых 24 часов, частота респираторных осложнений была значительно выше (66% против 53%; P <0.001), и госпитализация в отделения интенсивной терапии также была более распространенной по сравнению с пациентами, получившими <4000 мл (47% против 20%; P <0,001), но не было никакой разницы в исходах пациентов (30). Реанимация агрессивным объемом (≥7,5 л в течение 6 часов после поступления в больницу) также оказалась независимым предиктором развития синдрома брюшной полости (31). Другое исследование 179 пациентов с острым панкреатитом средней степени тяжести показало, что агрессивная жидкостная реанимация (≥4 л) была связана с повышенной частотой ОПП по сравнению с неагрессивной группой (53.12% против 25,64%; P = 0,008) и более продолжительное время действия AKI ( P = 0,04) (32).

Напротив, недавнее четырехцентровое ретроспективное когортное исследование 1010 пациентов с острым панкреатитом разделило жидкость, вводимую с момента прибытия в отделение неотложной помощи до 4 часов после постановки диагноза острого панкреатита, на тертили: неагрессивный (<500 мл), умеренный (500– 1000 мл), так и агрессивный (> 1000 мл). По сравнению с группой неагрессивных жидкостей, умеренные и агрессивные реанимации были связаны с более низкой частотой осложнений и инвазивных вмешательств (33).Таким образом, хотя показано адекватное внутривенное введение жидкости в первые 24 часа, чрезмерное введение жидкости после этого периода может быть вредным, и его следует избегать.

Неясно, какие жидкости наиболее полезны для пациентов с острым панкреатитом. Наблюдательные исследования показали, что растворы, богатые хлоридом, связаны с более высоким риском ОПП и необходимостью KRT, чем сбалансированные растворы (34). В ретроспективном исследовании 145 пациентов с умеренно тяжелым и тяжелым острым панкреатитом гиперхлоремия была связана с повышенной частотой ОПП.При многофакторном анализе повышение уровня хлорида в сыворотке было независимо связано с ОПП (отношение шансов 1,32; 95% доверительный интервал от 1,00 до 1,74; P = 0,04). Авторы предположили, что растворы, богатые хлоридом, снижают кровоток в почках и СКФ за счет активации тубулогломерулярной обратной связи (35). Однако рандомизированные контролируемые испытания не продемонстрировали превосходства сбалансированных растворов над растворами с высоким содержанием хлоридов (36). Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии и Международной ассоциации панкреатологов (IAP) / Американской ассоциации поджелудочной железы (APA) предполагают, что раствор Рингера с лактатом может быть предпочтительной заменой жидкости (2,37).В проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании Wu et al. (38) сообщил, что раствор Рингера с лактатом снижает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у пациентов с острым панкреатитом. Хотя маловероятно, что раствор Рингера с лактатом, который содержит 4 мэкв / л калия, вызовет гиперкалиемию, мы рекомендуем тщательно контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Питание

Парадигма резко изменилась за последнее десятилетие, появились новые данные, свидетельствующие о том, что раннее энтеральное питание полезно при остром панкреатите.Отсрочка кормления более чем на 24 часа связана с более высокой частотой инфицированного перипанкреатического некроза, полиорганной недостаточности и некротического панкреатита (2). Было высказано предположение, что энтеральное питание защищает слизистую оболочку кишечника и снижает бактериальную транслокацию. Следует избегать парентерального питания, за исключением случаев, когда энтеральное введение невозможно. Насколько нам известно, не существует исследований, в которых конкретно изучались бы потребности в питании пациентов с ОПН и острым панкреатитом.

Мониторинг внутрибрюшного давления

Тщательный мониторинг внутрибрюшного давления необходим всем пациентам с острым панкреатитом.Это можно измерить непосредственно с помощью внутрибрюшинного катетера или косвенно по давлению желудка или мочевого пузыря. Однако измерение давления в мочевом пузыре остается золотым стандартом (24). Чрескожное дренирование асцита или непрерывная гемодиафильтрация могут снизить внутрибрюшное давление, но некоторым пациентам требуется декомпрессивная лапаротомия, особенно у пациентов с внутрибрюшным давлением> 25 мм рт.

Рекомендации Рабочей группы IAP / APA по острому панкреатиту по снижению внутрибрюшного давления при остром панкреатите рекомендуют: ( 1 ) назогастральный дренаж, прокинетики, ректальные трубки и, при необходимости, эндоскопическую декомпрессию; ( 2 ) объемная реанимация по требованию, если объем перегружен, можно использовать ультрафильтрацию или диуретики; и ( 3 ) адекватное обезболивание и седативный эффект для снижения тонуса мышц живота и, при необходимости, нервно-мышечная блокада (37).

KRT

Показания и время проведения KRT у пациентов с ОПП после острого панкреатита не отличаются от таковых для других пациентов с ОПП в критическом состоянии. Неотложные показания для КЗТ включают тяжелую гиперкалиемию, тяжелый метаболический ацидоз (pH <7,1) и отек легких, не поддающийся лечению диуретиками, независимо от функции почек. Сроки выборного инициирования KRT спорны. Рандомизированное контролируемое исследование не показало значительных различий в 90-дневной смертности между группами раннего и позднего начала лечения (39).Гемодинамический статус пациента обычно диктует выбор метода KRT. Прерывистый гемодиализ, расширенный ежедневный диализ или медленный малоэффективный ежедневный диализ предназначены для гемодинамически стабильных пациентов, тогда как непрерывная ЗПТ (ПЗПТ) предпочтительнее для гемодинамически нестабильных пациентов. Несколько клинических испытаний специально изучали преимущества одного метода KRT по сравнению с другим у этих пациентов. Возможным преимуществом CRRT является его способность снижать уровни цитокинов в сыворотке (таблица 4).Однако низкоинтенсивный CVVH может быть недостаточным из-за большого количества циркулирующих медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. В этом отношении ограниченные данные позволяют предположить, что большие объемы CVVH, особенно при раннем начале, могут быть более эффективными (Таблица 4). Однако пока нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать его рутинное использование для таких пациентов.

Таблица 4.

Методы очистки крови у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

Потребности в исследованиях и выводы

ОПП является частым осложнением острого панкреатита и обычно развивается после недостаточности других органов.Прогноз плохой, особенно если требуется КЗТ. Необходимы проспективные исследования, чтобы установить истинную заболеваемость и факторы риска ОПП при остром панкреатите. Точная патофизиология ОПН остается неясной, но, по-видимому, является результатом начальной гиповолемии с последующим сложным взаимодействием между воспалительными, сосудистыми и гуморальными факторами. Совершенно очевидно, что необходимы дополнительные исследования, в частности, нефротоксического потенциала токсичных веществ, выделяемых некротизированной поджелудочной железой, и воспалительных цитокинов.Также отсутствуют исследования биопсии человека при этом состоянии, потому что большинство пациентов находятся в остром состоянии. Необходимы проспективные клинические исследования, изучающие влияние различных терапевтических методов на исходы пациентов, включая тип и объем внутривенной инфузионной инфузии, нутритивную поддержку и KRT.

Раскрытие информации

Доктору Нассару и доктору Куниби нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы выражают благодарность доктору В. Брайану Ривзу и доктору В.Кумару Шарме за рецензирование рукописи.

• Авторские права © 2019 Американского общества нефрологов

5 фактов о новом лекарстве от рака поджелудочной железы Lynparza — Сеть действий по борьбе с раком поджелудочной железы

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) недавно одобрило лечение Lynparza® (олапариб) для использования в группе пациентов с раком поджелудочной железы: пациентам с аденокарциномой поджелудочной железы IV стадии, которые имеют мутации BRCA зародышевой линии (унаследованные) и чьи опухоли не прогрессируют после лечения с химиотерапией первой линии на основе платины.

Хотя это лечение одобрено только для небольшой группы пациентов с раком поджелудочной железы, это захватывающая разработка, которая подчеркивает важность лечения пациентов на основе их биологии и биологии опухоли — основы точной медицины.

Все опухоли поджелудочной железы индивидуальны, как и все пациенты с раком поджелудочной железы. Пациенты, которые получают лечение на основе биологии и / или генетической структуры опухоли, могут иметь лучшие результаты. Сеть действий по борьбе с раком поджелудочной железы (PanCAN) настоятельно рекомендует всем пациентам пройти тестирование — как генетическое (зародышевое), так и молекулярное профилирование — чтобы помочь определить наилучшие варианты лечения.

Вот пять вещей, которые нужно знать об этом важном новом лекарстве.

Линпарза — это пероральная терапия, что означает, что пациенты могут принимать таблетки дома.

Это тип таргетной терапии — категория лекарств, которые нацелены на блокирование определенных действий, уникальных для раковых клеток, — называемые ингибиторами PARP.

PARP (поли-АДФ-рибоза-полимераза) — это белок, который помогает клеткам восстанавливать повреждения ДНК. Ингибиторы PARP блокируют этот процесс, вызывая накопление повреждений ДНК.

Пациенты с BRCA или подобной мутацией могут хорошо реагировать на лечение ингибитором PARP, таким как Lynparza, потому что эти мутации уже ослабляют способность клеток фиксировать поврежденную ДНК.

Когда происходит слишком большое повреждение ДНК, раковые клетки не могут выжить.

2. Примерно от 4% до 7% пациентов с раком поджелудочной железы имеют (наследственную) мутацию BRCA зародышевой линии.

Lynparza одобрен для пациентов с мутациями BRCA, с которыми они родились, называемыми мутациями зародышевой линии.Единственный способ узнать, соответствуете ли вы критериям, — это пройти соответствующее тестирование.

Это разрешение подчеркивает эффективность лечения, основанную на биологии пациента и его опухоли.

PanCAN рекомендует как тестирование зародышевой линии, так и молекулярное профилирование для всех пациентов с раком поджелудочной железы. Пациенты могут пройти оба типа тестов через службу точной медицины PanCAN Know Your Tumor®. Эти тесты также могут быть доступны у вашего врача или в больнице.

Даже если пациент не соответствует критериям для Lynparza, это тестирование может выявить другие биологические характеристики, на которые может быть нацелено лечение другими одобренными препаратами, клинические испытания или лечение не по назначению.

3. Линпарза одобрен для лечения после успешной химиотерапии на основе платины.

Схемы химиотерапии для пациентов с раком поджелудочной железы могут быть назначены в виде комбинации препаратов. Оксалиплатин — это химиотерапевтический препарат на основе платины, который обычно назначают с 5-фторурацилом / фолиевой кислотой и иринотеканом в стандартном варианте лечения, известном как FOLFIRINOX. Не все стандартные химиотерапевтические препараты для лечения рака поджелудочной железы содержат препараты платины.

Доказательства показывают, что химиотерапия, содержащая платину, эффективна у пациентов с раком поджелудочной железы с BRCA и подобными мутациями.Lynparza основывается на этом, предоставляя некоторым из этих пациентов новый вариант поддерживающей терапии после хорошего ответа на химиотерапию.

Пациенты должны сначала пройти курс химиотерапии на основе платины и не иметь прогрессирования заболевания в течение как минимум 16 недель, чтобы получить Lynparza для поддерживающей терапии.

4. Lynparza — первая поддерживающая терапия, одобренная FDA для использования при раке поджелудочной железы.

Цель поддерживающей терапии — продлить время, в течение которого рак пациента будет оставаться стабильным или без прогрессирования опухоли.

Химиотерапия может вызывать побочные эффекты, которые могут затруднить длительное применение. Таким образом, нередко пациенты, которые остались стабильными на химиотерапии, полностью прекращают лечение, чтобы дать своему организму отдохнуть.

Когда рак пациента стабилизируется после продолжительного периода химиотерапии, вместо химиотерапии или вместо полного прекращения лечения можно использовать поддерживающую терапию.

Кроме того, поскольку таргетная терапия воздействует на определенные особенности раковых клеток, они обычно не вредит здоровым клеткам.Таким образом, они обычно вызывают меньше побочных эффектов, чем другие методы лечения, такие как химиотерапия.

Клиническое испытание Lynparza показало, что препарат значительно продлил период времени до того, как опухоль пациента снова начала прогрессировать.

5. Линпарза — первый препарат, одобренный для лечения аденокарциномы поджелудочной железы более чем за четыре года.

До Lynparza самым последним одобренным препаратом для лечения аденокарциномы поджелудочной железы был Onivyde® в 2015 году. Другие методы лечения, одобренные для групп онкологических больных, включая некоторых больных раком поджелудочной железы, в последние годы включают Vitrakvi®, ROZLYTREK®, Lutathera® (для пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы) и Кейтруда®.

Новые препараты, такие как Lynparza, не могут стать доступными для пациентов с раком поджелудочной железы без прохождения клинических испытаний. Во время месяца осведомленности о клинических испытаниях рака поджелудочной железы в январе этого года вы узнаете больше об этом варианте лечения и о том, почему PanCAN настоятельно рекомендует проводить клинические испытания при постановке диагноза и при принятии каждого решения о лечении.

Для получения дополнительной бесплатной информации о лечении рака поджелудочной железы, молекулярном профилировании, генетическом тестировании и клинических испытаниях свяжитесь с Центром пациентов.

Инсулин: типы инсулина, иглы, помпы, ручки и почему инсулин такой дорогой

Что делает инсулин? Для начала, помогите своему телу превратить пищу в энергию. Когда у вас диабет, и вы либо не вырабатываете инсулин, либо у вас отключена функция инсулина, все может пойти не так. От игл и ручек до помп и инсулинов — мы здесь, чтобы дать вам четкие ответы на все ваши неотложные вопросы.

В этой статье:
Определение | Причины | Типы | Администрация | Хранение | Альтернативы | Советы по контролю уровня сахара в крови | Финансовая помощь | Часто задаваемые вопросы | Быстрые факты

Рекомендуемые эксперты:
Элвин Пауэрс, доктор медицины, Михаил Зильберминт, доктор медицины, и Ирл Хирш, доктор медицины

Что такое инсулин?

Инсулин — это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, который контролирует количество глюкозы в кровотоке в любой момент.Он также помогает хранить глюкозу в печени, жире и мышцах. Наконец, он регулирует метаболизм углеводов, жиров и белков в вашем организме. Звучит важно? Потому что это так.

«Без надлежащей функции инсулина ваше тело не может накапливать глюкозу в мышцах или печени, но и не может производить жир. Вместо этого жир расщепляется и производит, среди прочего, кетокислоты », — говорит эндокринолог Ирл Хирш, доктор медицины. Если уровень этих кислот становится слишком высоким, дисбаланс может вызвать диабетический кетоацидоз, потенциально смертельное состояние.

Когда вы едите, уровень глюкозы в крови повышается, и это заставляет поджелудочную железу обычного человека выделять инсулин, так что сахар может храниться в качестве энергии для дальнейшего использования. Без этой способности поджелудочной железы, у человека с диабетом 1 типа или прогрессирующим диабетом 2 типа уровень сахара в крови может подняться опасно высоким или упасть слишком низко.

Инфографика Лорен Хантер

Что заставляет кого-то прописывать инсулин?

Если ваше тело не вырабатывает инсулин или вырабатывает его недостаточно, у вас рано или поздно диагностируют диабет 1 типа.Раньше его называли ювенильным диабетом, но новые оценки показывают, что до половины людей с диабетом 1 типа не диагностируются до достижения зрелого возраста. С другой стороны, если ваше тело не использует инсулин должным образом, у вас диабет 2 типа.

В то время как людям с диабетом 1 типа для выживания необходимо принимать инсулин, многие люди с диабетом 2 типа могут отказаться от использования инсулина или даже полностью отказаться от него, занимаясь спортом, теряя вес, адаптируя более здоровые пищевые привычки или используя другие лекарства, отпускаемые по рецепту.

Какие бывают типы инсулина?

Американская диабетическая ассоциация (ADA) характеризует инсулин по скорости его действия. Но тело у всех разное. Если у вас диабет, вам следует ожидать отклонений в количестве времени, которое требуется для того, чтобы лекарство попало в кровоток. Вот несколько полезных терминов, связанных с тем, как быстро и как долго инсулин действует в вашем организме:

• Начало определяется как промежуток времени до того, как инсулин попадет в ваш кровоток и начнет снижать уровень глюкозы в крови.
• Пик — это время, в течение которого инсулин проявляет максимальную эффективность в снижении уровня глюкозы в крови.
• Продолжительность — это время, в течение которого инсулин продолжает снижать уровень глюкозы в крови.

Вот пять основных типов инсулина, которые прописывают врачи:

Инсулин быстрого действия

Этот тип инсулина начинает влиять на уровень глюкозы в крови примерно через 15 минут после инъекции. Он достигает пика примерно через час, а затем продолжает работать еще несколько раз.

Инсулин короткого действия

Инсулин короткого действия попадает в кровоток в течение 30 минут после инъекции. Он достигает своего пика в диапазоне 2-3 часов и остается эффективным в течение 3-6 часов.

Инсулин промежуточного действия

В эту категорию входит инсулин НПХ (нейтральный протамин хагедорн), который помогает контролировать уровень глюкозы в течение 10–12 часов. Протамин — это тип белка, который замедляет действие этого инсулина.

Инсулин длительного действия

Этот тип инсулина попадает в кровоток через 1-2 часа после инъекции и может быть эффективным в течение 24 часов.Преимущество инсулина длительного действия в том, что он не имеет ярко выраженного пика, и он больше похож на инсулин поджелудочной железы.

Премикс / комбинированный инсулин

Премикс или комбинация инсулина содержит смесь инсулина быстрого или короткого действия в сочетании с инсулином средней продолжительности действия. Это избавляет от необходимости набирать инсулин более чем из одного флакона.

Как принимать инсулин?

Многие люди с диабетом, использующие инсулин, вводят его самостоятельно, вводя его с помощью шприца.На внешней стороне шприца нанесены линии, обозначающие количество лекарства в игле. Есть шприцы разных размеров, которые вы можете выбрать с помощью своего врача.

Как выбрать правильный шприц для введения инсулина?

1. Если ваша самая высокая доза близка к максимальной вместимости шприца, подумайте о покупке следующего размера на случай увеличения дозировки
2. Если вы измеряете дозу в половинных единицах, будьте осторожны, выбирая подходящий шприц с правильными размерами
3. Если вы путешествуете, убедитесь, что дозировка инсулина соответствует дозировке шприца правильного размера, если вы покупаете новые шприцы в незнакомом месте.

Как и шприцы для введения инсулина разных размеров, так и иглы для инсулина разного размера.Более короткие иглы обычно означают меньше уколов при инъекции. Обратной стороной является то, что чем мельче инъекция, тем дольше действует инсулин. Ваш врач поможет вам найти оптимальный для вас баланс.

Как принимать инсулин без шприца?

• Инсулиновые ручки выглядят как большие пишущие ручки и могут помочь предотвратить передозировку и недостаточную дозу. Они также не требуют охлаждения, удобно заполняются заранее и более долговечны, чем шприцы.
• Инсулиновые помпы прикреплены к тонкой трубке, которая имплантируется под кожу. Насосы бывают компьютеризированными или моторизованными, а некоторые модели также действуют как мониторы глюкозы. Они вводят инсулин перед каждым приемом пищи вместе с небольшими дозами в течение дня. В США около 60% людей с диабетом используют инсулиновую помпу в той или иной форме.
• Струйный впрыск Устройства — хороший вариант, если вы ненавидите иглы. В струйном инжекторе содержится несколько доз инсулина. Приложив его к коже, вы нажимаете кнопку, и инсулин вводится через него.
• Инсулин для ингаляции выпускается в виде ингалятора с заранее заданной дозировкой и впервые был одобрен в 2014 году. Он короткодействующий и обычно не покрывается страховкой, что делает его более дорогостоящим, чем другие типы инсулина для большинства людей с диабетом.

Если у вас нет инсулиновой помпы, которая также работает как монитор глюкозы, дозирование инсулина основано на самоконтроле уровня глюкозы в крови. Вы можете проверить их, уколов пальцы или надев устройство, которое постоянно их отслеживает.

Как мне хранить инсулин?

• Держите «текущий» инсулин (например, несколько дней или неделю) при комнатной температуре, чтобы облегчить дискомфорт при инъекции.
• Инсулин обычно можно хранить при комнатной температуре около месяца. После использования ручки с инсулином следует хранить при комнатной температуре. Срок годности инсулиновых шприцов может варьироваться в зависимости от типа инсулина. Что касается одноразовых ручек, вы должны выбросить все устройство, когда оно пустое или когда истечет срок годности.
• Храните дополнительный инсулин (например, на 2–3 недели или больше) в холодильнике.
• Не подвергайте инсулин чрезмерному воздействию холода или тепла. (Не храните его в морозильной камере или под прямыми солнечными лучами.)

Какие альтернативные лекарства для людей с диабетом не являются инсулином?

• Метформин — таблетка, останавливающая производство сахара в печени
• Глитазоны — таблетки, выводящие сахар из кровотока
• Суфонилмочевины и глиниды — таблетки, увеличивающие высвобождение инсулина из поджелудочной железы
• Блокаторы крахмала — таблетки, замедляющие всасывание крахмала
• Инкретиновые препараты и аналоги амвлина — таблетки и инъекции, снижающие выработку сахара в печени и замедляющие всасывание пищи.Типы первых включают ингибиторов DPP4 (таких как Januvia) и аналогов GLP1 (таких как Victoza).
• Ингибиторы SGLT2 — таблетки, принимаемые перед едой, предотвращающие реабсорбцию глюкозы

Что еще я могу сделать для контроля уровня глюкозы в крови?

Еда, сон и упражнения имеют жизненно важное значение для регулирования уровня сахара в крови при диабете.

1. Высыпайтесь. Данные показывают, что недостаток сна может привести к повышенной секреции гормона кортизола, который является воспалительным и может вызвать большую инсулинорезистентность. Эндокринолог Эл Пауэрс, доктор медицины из Университета Вандербильта, отмечает, что, когда вы лишены сна или ваш сон нарушен, уровень глюкозы имеет тенденцию повышаться, независимо от того, страдаете вы диабетом или нет.
2. Регулярно занимайтесь спортом. Во время тренировки чувствительность к инсулину повышается, и мышечные клетки более эффективно используют доступный инсулин.Когда ваши мышцы сокращаются во время тренировки, они также поглощают глюкозу и используют ее для получения энергии.
3. Соблюдайте рекомендованную врачом безопасную для диабетиков диету с ограничением углеводов, такую ​​как диета DASH или средиземноморская диета. Было показано, что оба препарата помогают стабилизировать уровень сахара в крови.

Каковы недостатки лечения диабета инсулином?

Самая большая проблема с инсулином сейчас — это его недоступность. «Упаковка инсулина быстрого действия без страховки может стоить 400 долларов.Поскольку так много людей продолжают терять медицинскую страховку, это становится огромной проблемой », — говорит д-р Зильберминт.

Постоянно растущие цены заставляют некоторых пациентов ограничивать потребление инсулина, что может быть опасным и даже смертельным. Стоимость тест-полосок также является проблемой, и обе они привели к появлению черного рынка тест-полосок и инсулина. «Это незаконно, — говорит доктор Зильберминт, — но это происходит».

Где я могу получить помощь в приобретении или оплате инсулина?

Американская диабетическая ассоциация (ADA) имеет специальную страницу, чтобы помочь людям, которые нуждаются в инсулине, получить его, независимо от финансов.

Группа JDRF по исследованию диабета и защите интересов диабета 1 типа имеет страницу с множеством ссылок на организации, которые также предоставляют помощь инсулином.

Могу ли я иметь отрицательную реакцию на инсулин?

Одним из осложнений, с которым сталкиваются люди с диабетом, принимающие инсулин, является возможность тяжелой гипогликемии, также известной как «инсулиновый шок», которая связана с употреблением слишком большого количества инсулина и очень низким падением уровня сахара в крови. «Это может вызвать кому, судороги и сердечные приступы», — говорит д-р.Полномочия. Это требует лечения в больнице, но, к счастью, от него легко избавиться, когда вы там окажетесь.

Какие серьезные осложнения могут возникнуть из-за нормирования или отсутствия инсулина?

Диабетический кетоацидоз — это неотложное состояние, которое возникает, если у вас недостаточно инсулина для регулирования уровня сахара в крови. DKA заставляет ваше тело расщеплять жир для получения энергии в отсутствие инсулина. Это приводит к опасному накоплению кислот, известных как кетоны, в крови, что может привести к набуханию мозга и к шоку тела.

Признаки диабетического кетоацидоза включают:

• Жажда или очень сухость во рту
• Частое мочеиспускание
• Высокий уровень сахара в крови
• Высокий уровень кетонов в моче
• Усталость
• Сухая или покрасневшая кожа
• Тошнота, рвота или боль в животе
• Затрудненное дыхание
• Фруктовый запах или запах ацетона изо рта (да, совсем как жидкость для снятия лака)
• Замешательство или ведение себя «пьяным» в трезвом виде

DKA настолько распространен и может возникать так быстро, что он является первым признаком диабета 1 типа в 20% случаев, а также тем способом, которым у многих диабетиков 1 типа впервые диагностируется это состояние.Если вы заболели диабетическим кетоацидозом, не пытайтесь скрыть это или относиться к нему несерьезно. Отнеситесь к этому как к неотложной помощи и как можно скорее обратитесь в больницу, чтобы выздороветь. «У меня были люди, которые говорили мне, что они устали принимать инсулин или что они нормируют его из-за стоимости. При диабете 1 типа это все, что нужно, чтобы оказаться в опасной для жизни ситуации », — говорит д-р Зильберминт.

Хорошие новости? Как только вы попадете в больницу, врачи могут быстро стабилизировать состояние, поэтому отнеситесь к этому серьезно и убедитесь, что ваши друзья и семья осведомлены о вашем диабете.Выбранная вами сеть поддержки должна знать, как распознать признаки и немедленно доставить вас за медицинской помощью, если вы в ней нуждаетесь и чувствуете себя недостаточно хорошо, чтобы защищать себя.

Каким будет инсулин в будущем?

Фармацевтические компании работают над версиями инсулина очень длительного действия, которых хватит на неделю. Также разрабатывается сверхбыстрая версия инсулина, которая действует менее чем за 15 минут.

Другая группа исследователей изучает инсулин, чувствительный к глюкозе (GRI), который будет реагировать на потребности вашего тела в режиме реального времени.«У него были бы наносенсоры, связанные с инсулином, так что, когда инсулин необходим, он высвобождает, а когда его нет, он останавливается», — говорит доктор Хирш.

Часто задаваемые вопросы

Почему инсулин такой дорогой?

Хотя во многих частях США проводятся реформы, стоимость инсулина по-прежнему непомерно высока для многих людей с диабетом. Причины включают сложность цепочки поставок фармацевтических препаратов и отсутствие заменителей-дженериков.

Что такое инсулин по скользящей шкале?

Терапия по скользящей шкале — это режим, который предписывает постепенное повышение дозы инсулина перед едой и перед сном в зависимости от уровня сахара в крови.

Что такое инсулиновый индекс?

Индекс инсулина дает пищевым продуктам оценку, основанную на том, насколько повышается концентрация инсулина в крови в течение двух часов после употребления.

Что такое диета для лечения инсулинорезистентности?

Диета с инсулинорезистентностью часто рекомендуется людям с инсулинорезистентностью (ключевым компонентом диабета 2 типа). В его состав входят продукты, которые помогут поддерживать баланс инсулина и сахара в крови в вашем организме. Подумайте о питательных калориях из овощей, фруктов, нежирных белков и полезных жиров.

Инсулин Fast Facts

• 7,4 миллиона человек в США используют инсулин.
• Использование инсулина в США зависит от расы и экономического статуса: четырнадцать процентов белых людей с диабетом используют инсулин, по сравнению с 17% латиноамериканцев с диабетом и 20% чернокожих людей с диабетом. Двадцать четыре процента людей с диабетом, живущих за чертой бедности, используют инсулин.
• 60% людей с диабетом 1 типа используют инсулиновую помпу.
• Одна упаковка инсулина может стоить 400 долларов без страховки.
• Неспособность позволить себе инсулин — основная причина диабетического кетоацидоза.