Заболевания носа и околоносовых пазух лечение: Болезни носа и околоносовых пазух

Болезни носа и околоносовых пазух

По статистике, люди жалуются врачу на заболевания носа, лишь тогда, когда болезнь уже в запущенной стадии. Сначала предпринимаются попытки самолечения, что нередко вызывает осложнения и трудности с последующим лечением. Нос – сложная и нежная система, и относится к ней, следует соответственно.

Слизистая носа постоянно контактирует с внешней средой, согревая и очищая воздух. Вирусы, «летающие» аллергены, промышленные загрязнения – все это снижает местный иммунитет полости носа, провоцируя возникновение воспалений, которые, при неправильной терапии, развиваются в более серьезные заболевания.

Когда надо начинать беспокоиться?

Наиболее частая причина – инфекция, однако может повлиять ухудшение вентиляции и дренирования пазух, вызванное травмами, врожденными патологиями и новообразованиями. В любом случае, появление у человека ряда характерных симптомов говорит о необходимости обратиться к специалисту:

• храп;
• мигрени;
• чихание;
• затрудненное дыхание;
• ухудшение обоняния;
• выделения из носа;
• боли в области лба или щек;
• боль в голове при наклонах;
• носовые кровотечения.

Распространенные виды заболеваний

Деформации

Часто встречающееся искривление носовой перегородки не доставляет особых неудобств, но бывают и более серьезные отклонения: сужение носовых ходов, врожденная деформация носа, свищи. В этих случаях помощь ЛОР-хирурга необходима. Травмы – не редкость в подростковом возрасте и у любителей контактных единоборств. Переломы костей и сильные ушибы носа могут вызвать отек или гематому.

Ринит

Более известен как насморк, возникает в результате реакции организма на переохлаждение или инфекцию. Как правило, не требует особого лечения, достаточно обеспечить щадящий режим и теплое питье – насморк исчезнет через неделю. Другое дело, если из носа течет слишком часто или болезнь не проходит за семь дней. Хронический ринит – плохой сигнал, поэтому не надо медлить с обращением в клинику, для выявления и устранения его причин. Хроническая форма вызывает отек слизистой, мешает дышать и чувствовать запахи. Лечение обычно проводят сосудосуживающими каплями, промыванием носовых ходов, назначают ингаляции.

Синуситы

Общее название для воспаления околоносовых пазух. Сильнейшая головная боль, давление на глаза и высокая температура – верные признаки синусита. Кому-то может быть знаком термин «гайморит». Здесь требуется внести ясность: гайморит – одна из вариаций синусита. К этой группе также принадлежат: фронтит, сфеноидит и комплексные воспаления. Синусит может возникнуть на фоне инфекции, но причиной может стать и травма, запущенный кариес или попадание грязной воды в нос. Синуситы – опасное заболевание, требующее врачебного вмешательства: выделения из воспаленных пазух могут попасть на соседние ткани, и даже проникнуть в головной мозг, что чревато необратимыми последствиями. Наиболее эффективным лечением является пункция (прокол и промывание) воспаленной пазухи, при легких формах можно обойтись курсом антибиотиков, выписанных врачом.

Диагностика и лечение заболеваний носа в Москве, цена

Заболевания носа — это болезни полости носа и околоносовых пазух, перегородки носа, носоглоточной миндалины. Заболевания носа могут быть острыми и хроническими; инфекционными и неинфекционными.

Своевременное лечение и профилактика патологии носа позволяют не допустить развития осложнений, среди которых сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма, пневмония и др.

Причины и патогенез заболеваний носа

Среди наиболее частых причин и факторов риска развития заболеваний носа следующие:

• микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы), которые вызывают различные заболевания
• аллергены
• неблагоприятное воздействие окружающей среды
• переохлаждение
• травмы
• общее снижение иммунитета

Симптомы заболеваний носа

Симптоматика заболеваний носа зависит от конкретной патологии. Чаще всего пациенты жалуются на:

• заложенность носа
• затруднение носового дыхания
• болезненные ощущения в области носа
• ухудшение обоняния
• патологические выделения из носа
• носовые кровотечения
• чихание
• слезотечение

Основные заболевания носа

Диагностика заболеваний носа в Клиническом госпитале на Яузе

Специалисты Клинического госпиталя на Яузе располагают всеми возможностями для диагностики заболеваний носа. Большое значение имеет своевременная диагностика патологии — это делает возможным назначить эффективное лечение, не допустить развития осложнений, а также принять профилактические меры. Мы проводим комплексную диагностику при помощи таких методов, как:

• передняя и задняя риноскопия (осмотр полости носа и носоглотки с помощью зеркал),
• эндоскопия полости носа, носоглотки и околоносовых пазух — визуальное исследование с использованием гибких или жестких эндоскопов при обследовании или во время оперативного лечения ,
• рентгенография,
• компьютерная томография,
• бактериологическое исследование отделяемого из носа,
• исследования крови и др.

Лечение заболеваний носа в Клиническом госпитале на Яузе

Врачи Клинического госпиталя на Яузе при выявлении патологии проводят лечение, в основе которого индивидуальный подход к каждому пациенту.

Самым эффективным и малотравматичным методом является эндоскопическая ринохирургия.

Хирург имеет хороший обзор операционного поля на мониторе и с помощью специального эндоскопического инструментария выполняет манипуляции в узком анатомическом пространстве полости носа и околоносовых пазух. При наличии в полости носа или просвете пазух полипов, кист мы используем современный аппарат для их удаления — шейвер. Он позволяет с точностью до десятых долей миллиметра удалять полипы, не травмируя здоровые ткани и структуры полости носа и пазух. Вмешательство выполняется без наружных разрезов с минимальной травматизацией через полость носа под контролем эндоскопической техники. Врач расширяет естественное соустье пораженной пазухи и специальными микроинструментами расширяет соустье околоносовой пазухи, необходимое для адекватной вентиляции пазухи.

Использование «дышащих» тампонов и силиконовых стентов избавляет наших пациентов от неприятных ощущений в послеоперационном периоде. Малая травматичность и бескровность эндоскопической операции позволяет быстро вернутся к привычному ритму жизни. В стационаре пациенты находятся один день.

Современные методики дают возможность быстро успешно лечить различные заболевания носа.

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Болезни носа и околоносовых пазух

Носовые полости — это два канала, которые отделены друг от друга костно-хрящевой перегородкой.С внешней средой нос связан через ноздри, которые открываются до носоглотки через каналы, называемые хоаны.

Латеральная стенка полости носа представляет собой неровную поверхность: в нее входят три костных пластины (иногда 4), покрытые слизистой оболочкой и формирующие носовую раковину.В каждой носовой полости различают нижний, средний, верхний, а иногда и высший ход.

Пространства ходов называются проходами, они связаны с придаточными пазухами носа.Придаточные или околоносовые пазухи — это наполняемые воздухом полости массы лица, которые развиваются в течение первых лет жизни и являются продолжением носовых ходов.

Они включают в себя:

• гайморовых пазух: двух больших симметричных полостей, расположенных ниже орбит
• лобных пазух: неправильной формы, которые включены в толщу лобной кости над корнем носа
• клиновидных пазух: двух полостей кубической формы, расположенных в клиновидной кости
• решетчатых клетки: сложная система небольших полостей, которые формируют два решетчатых лабиринта.

 

Нос выполняет ряд различных функций:

• Дыхательная функция: нос регулирует поток воздуха через очень сложные центральные системы, которые регулируют правильное содержание кислорода в соответствии с различными потребностями организма.
• Функция обогревания и увлажнения воздуха, вдыхаемого через эффективную систему васкуляризированных “сифонов” (носовых раковин), которые в зависимости от температуры воздуха могут увеличиваться или сокращаться в объеме.Расширяясь, они обеспечивают больше тепла и более высокую влажность.Сокращаясь, обеспечивается больший проход воздуха за счет увеличения объема носовой полости.
• Обонятельная функция: обеспечивается специфическим эпителием (нейро-эпителий), расположенным в верхней части каждой ноздри.
• Защитная функция: обеспечивается рядом систем, создающих барьер против частиц больших размеров, микрочастиц и патогенных микроорганизмов.
• Голосовой резонанс: в частности, при произношении определенных фонем.

О функции околоносовых пазух выдвинуто несколько гипотез:

• Эти пазухи помогают облегчить вес черепа, который в противном случае был бы слишком тяжелым.
• Защита основания черепа в случае травмы.
• Теплоизоляция более уязвимых структур.
• Создание резонанса во время произношения.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСОГЛОТКИ И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Ринит — наиболее распространенная форма острого воспаления носа представлена острым эподемическим ринитом.Это заболевание обычно известно под названием простуда или насморк.Оно вызвано вирусной этиологией, в частности, риновирусом и вирусами парагриппа. Характеризуется носовой обструкцией дыхательных путей, связанных с обильными носовыми выделениями.Возможны бактериальные инфекции, характеризующиеся слизисто-гнойными выделениями.Терапия является исключительно медикаментозной, однако следует помнить, что существуют анатомические факторы (отклонение носовой перегородки, гипертрофия нижней носовой раковины, пневматизация средней носовой раковины), которые способствуют вентиляции носа с активацией при остром и хроническом воспалении. Эти факторы являются предметом хирургической коррекции (см. пороки развития и посттравматические челюстно-лицевые проблемы).

Значительная часть воспалений носа (20%) представлена ​​аллергическим ринитом.Эта форма вызвана иммунной реакцией организма на определенные внешние факторы, известные под названием аллергены.Выделяют сезонные аллергены (например, пыльцу) и постоянные аллергены (например, пылевых клещи, шерсть животных).Симптомы сопровождаются обструкцией носовых дыхательных путей, прозрачными выделениями из носа, чиханием, зудом, снижением обоняния, слезоточивостью (аллергический окулоринит). Диагностика осуществляется путем эндоскопического исследования носа при помощи гибкого оптоволоконного зонда, а также при помощи специальных анализов на выявление аллергии.Лечение включает в себя антигистаминные препараты, местные кортикостероиды в условиях низкой системной абсорбции и возможную сублингвальную вакцинацию.

Аналогичные характеристики свойственны также другой форме ринита, который не имеет отношения к аллергенам и называется псевдо-аллергическим или вазомоторным ринитом.В этом случае описанные выше симптомы вызваны тепловыми, химическими, оптическими, механическими раздражителями (например, воздействие света, тепла, холода и т.п.)Вышеупомянутая медицинская терапия оказывает незначительное влияние на этот вид ринита. Очень часто приходится прибегать к снятию отека нижних носовых проходов при помощи диамотермохирургии или воздействия радиочастот (см. турбинопластика).

Синусит — это воспаление носовых пазух.Выделяют три типа синусита. Первый: острый синусит, тип воспаления, который распространяется и поражает организм очень быстро и лечится соответствующим медикаментозным путем. Второй: подострый синусит, который может длиться до трех месяцев и поддается лечению с выбором специфической терапии. Третий: хронический синусит, который происходит из-за повторных острых эпизодов или в результате неадекватного лечения предыдущих инфекций.Синусит может быть вирусным, бактериальным или грибковым.

Для оценки синусита в любом случае необходимо учитывать ряд предрасполагающих факторов, например, структурные изменения носа, иммунодефицит, стоматологические инфекции и многое другое.Наиболее распространенными симптомами синусита являются: частые гнойные выделения из носа часто, боль в области лица с поражением пазух, снижение или полное отсутствие обоняния.В дополнение к тщательному анализу симптомов, сообщенных пациентом, очень важно провести фиброэндоскопическое обследование при помощи гибкого оптоволоконного зонда, а также компьютерную томографию лицевого скелета.И наконец, на основании клинической картины (острый, подострый, хронический синусит), возраста и анализа общего состояния здоровья пациента, его переносимости определенных типов лекарств, процедур и методов лечения, можно назначить медикаментозную терапию или прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Носовой полип — это многофакторное заболевание, которое характеризуется отеками носовой подслизистой с образованием полипов.

Полипы представлены мешочками утолщенной слизистой, которая разрастается и вызывает частое повторение воспалительных явлений, которым способствует аллергия, грибковые инфекции, непереносимость аспирина, аутоиммунные заболевания (синдром Черджа-Стросса), носовые опухоли (симптоматический полипоз), патологические изменения функций слизистой.Полипоз сопровождается такими симптомами, как заложенность носа, прозрачные выделения (носовая гидрорея), снижение или полная потеря обоняния, изменение голоса (гнусавый голос).

Диагностика проводится путем эндоскопического обследования при помощи гибкого оптоволоконного зонда, который позволяет определить размеры полипов и степень из обструкции носовых ходов.Также назначается безконтрастная компьютерная томография и аллергологический анализ с целью более точного определения курса лечения.

На основании клинической картины (масштаб и степень тяжести полипоза), возраста и анализа общего состояния здоровья пациента, его переносимости определенных типов лекарств, процедур и методов лечения, можно выбрать следующие виды терапии.

• Медикаментозная терапия, которая включает в себя кортикостероиды местного (назальные спреи) или, в более тяжелых случаях протекания, системного применения (перорально или внутримышечно).
• Хирургическое лечение является единственным вариантом в случаях массивного полипоза, а также, если медикаментозная терапия является неэффективной или, по разным причинам, пациент не может пройти длительное лечение кортизоном.Хирургический метод под названием FESS (функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух) заключается в использовании эндоскопа и специального инструмента (микродебридер), который разбивает на фрагменты, а затем всасывает полипы. Этот метод обеспечивает тщательное удаление полиповидных наростов и восстановление нормальной физиологической среды и анатомии носа пациента.Этот тип операции, как правило, не предусматривает тапмонирования.

Не предусмотрены разрезы внешних тканей и использование носовых мазков.Пациент выписывается на следующее утро после операции с общим временем госпитализации, составляющим 24 часа. Рекомендуется восьми-десятидневный период выздоравливания на дому, который необходим для уменьшения риска послеоперационных кровотечений.После операции рекомендуется амбулаторное посещение 2 раза в неделю в целях перевязки, контроля рубцевания и проверки интраназальных выделений.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПАТОЛОГИИ НОСА

В эту категорию включены таки патологии, как отклонение носовой перегородки, выраженное перекошенностью костно-хрящевой мембраны, разделяющей две носовые полости.Патология может быть вызвана нарушениями развития лицевого скелета (в этом случае речь идет о врожденном перекосе) или травмами, полученными в детском возрасте (тогда мы говорим о приобретенном нарушении).Смещение перегородки часто сопровождается компенсаторной гипертрофией носовых ходов в носовую камеру, противоположную выпуклости перегородки.

Пациент страдает затруднением дыхания, что приводит к дыханию через рот, ночному храпу, частым ринитам и, в определенных случаях, синуситам, вызванным плохой вентиляцией, которая, в свою очередь, ведет к постоянному воспалению околоносовых пазух и слизистой оболочки носа.

Единственным выходом в этом случае является хирургическая операция по коррекции мембраны носовой перегородки.Эта операция называется септопластика и нацелена на функциональное улучшение носового дыхания пациента.

Операция проводится под общим наркозом и предусматривает небольшой разрез внутри носа (который остается таким образом невидимым), отслоение слизистой оболочки, которая покрывает нос, и коррекцию перегородки путем удаления части хряща и кости.

В настоящее время нет необходимости использовать носовые тампоны, которые в свое время делали послеоперационный период раздражающим и болезненным процессом. В современной хирургии используются тонкие кремниевые пластинки, которые вставляются между перегородкой и раковинами, тем самым предотвращая образование послеоперационных спаек.Пациент выписывается на следующее утро после операции с общим временем госпитализации, составляющим 24 часа.

Рекомендуется восьми-десятидневный период выздоравливания на дому, который необходим для уменьшения риска послеоперационных кровотечений. По истечении восстановительного периода пластинки снимаются.

Важно отметить, пластика носовой перегородки никоим образом не влияет на эстетику носа. Она предназначена исключительно для функциональной коррекции.По желанию пациента можно включить также процедуру функциональной эстетической коррекции носовой пирамиды (см. ринопластика).

Переломы костей носа — в силу своего расположения носовая пирамида больше всего подвергается риску в случае травмирования лица, поэтому переломы носа являются относительно частым событием.

Перелом сопровождается носовым кровотечением, припухлостью, отеком носа, а в некоторых случаях и открытыми ранами на коже и/или переломами других костей лицевого скелета.

Раннее выявление перелома костей носа гарантирует быстрое лечение путем хирургического вмешательства.Сокращение перелома позволяет выровнять костные конусы.Операция обязательно должна быть выполнена в течение 7-10 дней после травмы, так как по истечении этого срока кости носа больше не подлежат выравниванию из-за аномальной консолидации их сегментов. В указанной ситуации возникает риск диморфизм носовой пирамиды с необходимостью ринопластики (см. ринопластика).

ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Лицевой скелет состоит из различных гистологических структур, в связи с чем могут иметь место разные типы опухолей.

Доброкачественные опухоли — Доброкачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух включают в себя фибромы, кровоточащие фиброангиномы, остеомы (костного характера с частой локализацией в лобной пазухе) и папилломы.Особой формой папилломы является так называемая переходно-клеточная папиллома: она представляет собой доброкачественное новообразование, которое характеризуется особой тенденцией к увеличению в глубину с возможной эрозией окружающих костных структур.Этот вид папилломы поддается исключительно хирургическому вмешательству с использованием современных носовых эндоскопических методов, гарантирующих полное удаление опухоли малоинвазивным путем, сводящим к минимуму травму.

Злокачественные опухоли — Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух составляют 1% от всех злокачественных опухолей.

Особые рабочие условия (особенно это касается деревообрабатывающей и кожевенной промышленности) могут привести к постоянному хроническому воспалению, которое может вызвать прогрессивный паралич мукоцилиарной системы.Указанный выше процесс определяет увеличение длительности контакта с канцерогеном, что со временем может привести к опухолевой трансформации некоторых клеток.

В случае носо-синусальных опухолей затрагиваются очень деликатные участки лица, граничащие с глазами, мозговыми оболочками и содержимым черепа.Поэтому как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия являются крайне инвазивными и разрушающими методами.Очень важное значение в этом случае имеет ранняя диагностика.

С гистопатологической точки зрения различают:

• плоскоклеточные карциномы (большинство)
• аденокарциномы (распространены достаточно широко)
• меланомы
• мукоэпидермоидные карциномы (формируются в спомогательных слюнных железах)
• лимфоидные кистозные карциномы или цилиндромы
• нейробластомы (злокачественные опухоли, возникающие в обонятельном эпителии).

Диагноз основывается на субъективных симптомах, которые необходимо оценивать с большой осторожностью:

• носовые обструкции 0-90% дыхательных путей
• носовое кровотечение
• частые гнойные выделения из носа, как правило, односторонний (ринопиорея)
• чувство неприятного запаха (какосмия)
• боли

Эти симптомы, однако, более легко отнести к распространенным случаям ринита или риносинусита, что часто приводит к поздней диагностике рака только при появлении так называемых признаков овнешнения или вторичной аденопатии.

Поэтому в целях диагностики огромное значение приобретает эндоскопическое обследование носа с помощью гибких и жестких оптоволоконных зондов, которые позволяют не только определить неоплазию, но и провести одновременную биопсию.

Оценка снимков, полученных при помощи компьютерной томографии лицевого массива, или магнитного резонанса с использованием контрастного вещества позволяет с точностью определить степень заболевания и выбрать наилучший метод терапии.

Для борьбы с раковыми опухолями мы можем использовать хирургию, облучение или химиотерапию.

Хирургическое вмешательство предусматривает эндоскопические методы с использованием специальных и лазерных технологий, а также традиционные методы хирургии в зависимости от состояния конкретной раковой опухоли.

В случае опухолей больших размеров и протяженности может возникнуть необходимость удаления костных структур лицевого скелета.

Рекомендуется (за исключением редких ранних форм) сочетание с постоперационной радиотерапией.

К исключительному сочетанию только облучения и химиотерапии прибегают только в крайних экстрахирургических случаях.

Заболевания носа и его придаточных пазух

Нос – орган, который должен работать постоянно, поэтому любые изменения в его деятельности могут сильно испортить привычную жизнь. У носа и его придаточных пазух есть множество функций — обеспечение дыхания, согрев, увлажнение и очищение от пыли вдыхаемого воздуха. Немаловажна и обонятельная функция – с помощью носа мы наслаждаемся ароматом и полноценно ощущаем вкус еды. Нос — хрупкая, сложно устроенная система, и по статистике треть пациентов ЛОР-врачей приходят в клинику с жалобами именно на заболевания носа и его пазух.

У большинства людей (около 90%) хотя бы раз в год возникает заложенность носа.

Какие же заболевания носа ЛОР-врач лечит чаще всего?

Болезни носа могут возникать по разным причинам: это и индивидуальные особенности строения каждого человека, травмы, а также инфекции и новообразования.

Врожденные патологии (например, искривленная носовая перегородка) могут вызвать серьезные деформации, и нос не будет нормально выполнять свои функции. Хронические заболевания носа могут быть следствием таких аномалий, как искривление носа, сужение носовых ходов и т.д. В данных ситуациях чаще всего есть показания к хирургическим вмешательствам.

Травмы носа, как показывает практика, тоже случатся не редко. Они бывают невероятно разнообразными:

• закрытые, открытые и комбинированные травмы носа;
• травмы носа со смещением и без смещения осколков кости;
• травмы с деформацией и без деформации наружных отделов носа.

А если кости не вовлечены в процесс, то травма носа обычно сопровождается отеком, который негативно сказывается на носовой перегородке в виде гематомы.

Инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые) заболевания — отдельная, самая распространенная группа заболеваний носа. Это риниты, синуситы (гайморит, этмоидит, фронтит и сфеноидит), полипоз и различные другие болезни. Симптомы и лечение таких заболеваний разнообразны, но если их не лечить, то болезнь примет хроническое течение и избавиться от неё будет крайне сложно. А еще симптомы разных заболеваний могут быть похожи друг на друга, поэтому стоит обратиться к специалисту, чтобы сразу начать нужное лечение, не допуская развития осложнений.

симптомы и лечение у взрослых, описание болезни и рекомендации, какой использовать спрей для носа от синусита

Среди опасных осложнений врачи выделяют:

• менингит — воспаление в оболочках головного или спинного мозга;
• отит — воспалительный процесс в ухе;
• воспаление легких, острый бронхит;
• эпидуральный либо субдуральный абсцесс (очаговое скопление гноя) мозга;
• ангину, тонзиллит;
• конъюнктивит, неврит зрительного нерва;
• образование тромбов в сосудах головы;
• заражение крови.

Некоторые из перечисленных состояний могут привести к летальному исходу.

Методы лечения

Консервативные методы лечения незапущенного синусита направлены на борьбу с инфекцией, болью и снятие воспаления. Крайне важно восстановить дренирование носовых пазух, то есть обеспечить свободное выведение слизи. Для этого применяются сосудосуживающие препараты, например, «Африн». Они способны устранить отек слизистой оболочки носа, за счет чего застоявшееся содержимое постепенно выходит. Параллельно проводится процедура промывания. Во время нее могут использоваться:

• Синус-катетер ЯМИК. Врач создает в полости носа больного отрицательное давление, в результате чего гнойное содержимое откачивается. После он вводит антибактериальный раствор. Как правило, для полного выздоровления требуется провести около 3-5 таких процедур.
• Отсос-аспиратор «Кукушка». Сначала сосуды полости носа сужают, используя назальный спрей, затем в один носовой ход вводят лекарство, а через второй — его отсасывают аспиратором. Во время манипуляции пациент все время должен говорить «ку-ку». После промывания в носовые пазухи вводят лекарственные средства.

Читать подробнее про Африн

К консервативным методам лечения синусита также относятся ингаляции, особенно эффективные при использовании небулайзера. Во время процедуры в полость носа вводятся микроскопические частицы лекарства в режиме пульсации, что обеспечивает проникновение действующих веществ в удаленные очаги воспаления.

Безоперационное лечение синусита безболезненно и эффективно. Длится оно от 7 до 10 дней.

Лекарства, применяемые при синусите
То, какое лекарство от хронического верхнечелюстного синусита будет назначено пациенту, зависит от причины, спровоцировавшей застой секрета в пазухах. При бактериальных поражениях обязательна антибактериальная терапия. При вирусах антибиотики, наоборот, не используются — это может привести к нарушению иммунитета и микрофлоры и переходу патологического процесса в хроническую форму.

Если наблюдаются симптомы аллергического синусита, лечение включает в себя прием антигистаминных средств. При всех острых формах параллельно могут назначаться рассасывающие лекарства, обеспечивающие профилактику возникновения спаек в пазухах.

Физиотерапевтические процедуры
Из физиотерапевтических процедур при синусите используются:

• УВЧ носовых пазух — воздействие ультравысокими частотами;
• электрофорез — введение лекарств с помощью тока;
• фонофорез — предполагает комплексное воздействие медикаментами и ультразвуком;
• диадинамические токи — накладывание электродов в области пазух для облегчения болей;
• квантовые лучи — при такой терапии на воспаленные области воздействуют лазером.

Операция
Если болезнь синусит запущена, а консервативные методы лечения не дают ожидаемых результатов, пациенту назначают хирургическое лечение. Оно необходимо, чтобы убрать препятствие в носу, которое мешает полноценному очищению пазух. Операция может проводиться с использованием эндоскопа — особого оптического прибора, с помощью которого можно визуально контролировать все манипуляции.

Эндоскопическая операция
Современное эндоскопическое оборудование дает возможность быстро и без высоких рисков для здоровья пациента исправить практически любые дефекты аномального строения носовой полости, удалить кисты, полипы, утолщенные участки слизистой, разросшиеся костные образования. Во время эндоскопической операции разрезы не производятся — доступ осуществляется через носовые пути.

В носовую полость вставляется специальная трубка, по бокам которой идет один или два канала (в них вводятся рабочие инструменты хирурга). Врач изучает состояние оперируемой зоны с помощью системы видеонаблюдения. Это позволяет ему удалить все измененные ткани. После эндоскопии в пазухах не остается гноя — его удаление также производится под визуальным контролем.

«АФРИН®» против синусита

Page not found – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ГАЛИЛЕЯ

Dropdown *выберите странуАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАнгильяАнголаАндорраАнтигуаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские о-ваБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские о-ваБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские о-ва (Великобритания)Виргинские о-ва (США)Восточное — Самоа (США)Восточный ТиморВьетнамГабонГавайские о-ваГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвиана – французскаяГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДиего Гарсия о-ваДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗанзибар о-вЗападное СамоаЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКайманКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовы (Килинг) о-ваКолумбияКоморские о-ваКонгоКонго (Демократическая республика)Корея СевернаяКорея ЮжнаяКоста-РикаКот-д’ИвуарКубаКувейтКука о-ваЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМарианские о-ваМароккоМартиникаМаршалловы о-ваМексикаМидуэйМикронезияМозамбикМолдавияМонакоМонголияМонтсерратМьянмаМэнНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэ о-вНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияНормандские о-ваНорфолкОбъединённые Арабские ЭмиратыОлдерниОльстерОманПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятой Елены о-ваСейшельские о-ваСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Кристофер и НевисСент-ЛюсияСент-Пьер и МиелокСербия и ЧерногорияСеута и МелильяСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты АмерикиСоломоновы о-ваСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТеркс и Кайкос о-ваТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТристан-Да-Кунья ос-вТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и Футуна о-ваУругвайУэйкФарерские о-ваФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские (Мальвинские) о-ваФранцияФранцузская ПолинезияХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицбергенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжно-Африканская РеспубликаЯмайкаЯпония

Single Line Text

что это такое и каковы его причины?

Выберите специалиста:

Детский стоматологОртодонтТерапевтГигиенистПародонтологХирургОртопедНеврологПедиатрЛОРДетский эндокринолог

• Вострикова Юлия Валентиновна Детский стоматолог-терапевт
• Пономарева Мария Львовна Ортодонт детский, подростковый
• Глазырина Юлия Леонидовна Терапевт стоматолог, детский
• Паутова Лариса Евгеньевна Терапевт стоматолог, детский
• Шириханова Наталья Валентиновна Терапевт стоматолог, детский
• Шевцова Юлия Вадимовна Терапевт стоматолог, детский
• Гребенкина Виктория Алексеевна Терапевт стоматолог, детский
• Химчук Наталья Сергеевна Детский стоматолог
• Соснина Наталья Эдуардовна Детский стоматолог
• Харламова Анна Юрьевна Детский стоматолог
• Светлицкая Александра Николаевна Стоматолог-терапевт детский, подростковый
• Стрелкова Дарья Михайловна Стоматолог-терапевт детский, подростковый
• Русинова Анастасия Сергеевна Детский стоматолог
• Пономарева Мария Львовна Ортодонт детский, подростковый
• Давыдов Кирилл Андреевич Стоматолог-ортодонт
• Сахнов Александр Анатольевич Стоматолог-ортодонт
• Горева Ольга  Борисовна Стоматолог-ортодонт
• Мокина (Домашевич) Ольга Васильевна ортодонт детский, подростковый
• Кострова Вера Анатольевна Стоматолог-терапевт
• Мкртчян Аида Михайловна Стоматолог-терапевт
• Сатина Анна Сергеевна Стоматолог-терапевт
• Мотыль Герман Викторович Стоматолог-терапевт
• Чудинова Ирина Викторовна Стоматолог-терапевт
• Шуматова Ольга  Валерьевна Стоматолог-терапевт
• Елисеева Светлана Юрьевна Стоматолог-терапевт
• Давыдова (Аминина) Екатерина Викторовна Стоматолог терапевт
• Рябкова Ольга Борисовна Стоматолог-терапевт
• Гирш Ирина Леонидовна Стоматолог-пародонтолог
• Чикурова Валентина Анатольевна Стоматолог-терапевт
• Яковлева Полина Олеговна Стоматолог-терапевт
• Кучукова Гульнара Салимзяновна Стоматолог-гигиенист
• Агадуллина Юлия  Александровна Стоматолог-гигиенист
• Ярославцева Елена Павловна Стоматолог-гигиенист
• Пестрикова (Украинцева) Татьяна Ивановна детский гигиенист
• Зеленина Юлия Игоревна Детский стоматолог-гигиенист
• Ивонина Венера Рашидовна Стоматолог-гигиенист
• Пошибалкина Ольга Владимировна Стоматолог-парадонтолог
• Гирш Ирина Леонидовна Стоматолог-пародонтолог
• Ханжина Елена Владимировна Пародонтолог
• Майстренко Евгений Михайлович Стоматолог-хирург
• Рогожников Илья Николаевич стоматолог-ортопед
• Ермаков Денис Валерьевич Стоматолог-ортопед
• Петров Кирилл Александрович Стоматолог-ортопед
• Быстрова Лариса Юрьевна Врач-невролог, врач ЛФК, реабилитолог
• Заболотская Александра Николаевна Педиатр
• Котельникова Юлия Юрьевна Отоларинголог
• Красноперова Ольга Игоревна Детский эндокринолог

Заболевания носа и носовых пазух | Michigan Medicine

Хронический синусит поражает 31 миллион человек в США и вызывает более 16 миллионов амбулаторных посещений в год — и бесчисленное количество потерянного времени. В прошлом хирургия носовых пазух носила инвазивный характер, часто выполнялась через внешние разрезы и сопровождалась значительной болью. Сегодня в Мичиганском центре синусов, отделении ларингологии, ринологии и общей отоларингологии в системе здравоохранения Мичиганского университета, наши эндоскопические подходы к лечению заболеваний носа и носовых пазух менее инвазивны, менее болезненны и дают отличные результаты.И наши пациенты знают, что мы заботимся о них.

Мы лечим весь спектр заболеваний носа и носовых пазух, в том числе:

• Аллергический ринит — воспаление слизистой оболочки носа
• Утечка спинномозговой жидкости
• Хронический синусит с полипами — воспаление носовых пазух, которое длится более 12 недель и связано с полипами носа
• Хронический синусит без полипов
• Тяжелые инфекции
• Искривление перегородки
• Грибковый синусит — включает аллергический грибковый синусит и грибковый комок, а также острый или хронический инвазивный грибковый синусит
• Инвертирующая папиллома — доброкачественная опухоль, образующаяся внутри носа
• Менингоэнцефалоцеле — когда слизистая оболочка головного мозга и / или мозговой ткани выступает через отверстие в черепе
• Переломы носа
• Носовые образования и опухоли носа
• Носовое кровотечение: посмотрите наше видео о том, что делать во время носового кровотечения
• Астма триады — клинический синдром, определяемый тремя состояниями, которые существуют вместе: астма, чувствительность к аспирину и полипы носа

Чтобы точно диагностировать вашу проблему, мы уделяем время, чтобы выслушать вас. Мы собираем подробную историю болезни и просматриваем ваши предыдущие записи. Затем мы проводим подробный медицинский осмотр головы и шеи, который включает использование носового эндоскопа для оценки полости носа. При необходимости мы можем провести биопсию полипа или новообразования в офисе с помощью эндоскопа. Мы также используем эндоскоп, чтобы осмотреть ваш нос, носовые пазухи и гортань. При необходимости мы также можем выполнить компьютерную томографию, чтобы диагностировать заболевание носовых пазух.

Если мы думаем, что у вас бактериальная инфекция, у нас есть оборудование, чтобы безболезненно получить культуру из ваших носовых пазух.Это позволяет нам обнаруживать и идентифицировать бактерии в лаборатории, а также тестировать бактерии, чтобы определить лучшие антибиотики для вашего лечения. Не гадать, какие антибиотики могут подействовать.

Мы используем минимально инвазивную хирургию под визуальным контролем для решения сложных медицинских и хирургических проблем у пациентов с заболеваниями носовых пазух. Это включает повторную операцию, что означает, что пациент перенес операцию в другом месте, но либо полипы вернулись, либо есть рубцовая ткань, либо она плохо зажила. Чтобы все исправить, мы предлагаем опытную команду хирургов и специалистов.В некоторых случаях мы также предлагаем баллонную синупластику, которая включает в себя эндоскопическое надувание небольшого баллона в полости пазухи для открытия закупоренных носовых пазух, что восстанавливает нормальный дренаж, а затем удаление баллона. А для пациентов с полипами у нас есть передовые методы — как с медицинской, так и с хирургической точки зрения — чтобы замедлить рост полипов.

Когда дело доходит до хирургического вмешательства при любом заболевании, вам следует выбрать центр, который выполняет большой объем операций. В любой год мы выполняем более 500 операций на носовых пазухах — примерно 10 в неделю.Наше отделение отоларингологии — одно из старейших в стране, а это значит, что мы обладаем глубокими знаниями. И многие исследования и достижения в этой области сделаны здесь, в Мичиганском университете.

Мы обеспечиваем высококачественное и эффективное лечение в многопрофильной среде, имея на месте всех, кого вы должны видеть: аллергологов, астматологов, пульмонологов, инфекционистов, а также врачей по лечению ушей, носа и горла. У нас прочные отношения с нашим аллергологическим отделением, с которым мы тесно сотрудничаем для лечения пациентов с аспирино-чувствительной астмой и носовыми полипами, известными как триадная астма.Фактически, мы разработали передовые программы лечения триадной астмы, включая послеоперационную десенсибилизацию аспирином, что обычно не доступно в большинстве медицинских учреждений. Десенсибилизация аспирином обеспечивает значительное облегчение и гораздо лучшие результаты примерно у 70% пациентов с триадной астмой.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 734-936-8051 .

Хронический синусит и полипы носа

Хронический синусит с полипами — это воспаление носовых пазух, которое длится более 12 недель и связано с полипами носа. В районе Мичигана и, вероятно, в США в целом на это заболевание приходится большая часть операций на носовых пазухах.

Симптомы хронического синусита

Как правило, полипы набухают или увеличиваются в размерах, они начинают заполнять нос и вызывают закупорку или закупорку носа, что некоторые пациенты называют «заложенностью».

Для человека, страдающего аллергией и полипами, «день плохой аллергии» часто приводит к тому, что полипы увеличиваются в размерах и вызывают больше симптомов. Точно так же лечение аллергии пациента часто приводит к некоторому уменьшению полипов и может дать некоторое облегчение от закупорки.

По мере увеличения полипов, заполняющих от 75% до 90% носовой полости, пациенты действительно начинают жаловаться на заложенность носа, и это часто побуждает их обращаться за медицинской помощью.

Когда полипы заполняют весь нос, пациенты чувствуют себя несчастными. Они вообще не могут дышать через нос, поэтому дышат ртом днем ​​и ночью.

Почему важен диагноз

Поскольку пациенты не могут дышать через нос, они дышат ртом во время сна, вызывая храп.Иногда полипы в носу могут привести к тому, что храп станет настолько сильным, что у храпящего пациента возникнет апноэ во сне, что оказывает существенное влияние на пациентов.

Пациенты с апноэ во сне плохо спят и подвергаются более высокому риску других проблем со здоровьем, включая сердечные заболевания, инфаркт, инсульт, а также проблемы с памятью и концентрацией.

Часто задаваемые вопросы

Что такое полип?

Полипы возникают, когда слизистая оболочка носа сильно воспаляется и опухает.Нормальная слизистая оболочка, розовая, влажная и толщиной от 1 до 2 миллиметров, может набухать от жидкости и белков, пока не станет напоминать наполненный жидкостью мешок.

Почему образуются полипы?

Полипы образуются в результате воспаления или аллергии. Кроме того, у пациентов с воспалительным заболеванием (не обязательно из-за аллергии) в носу и пазухах могут расти полипы в носу и пазухах.

Я ничего не чувствую на вкус. Почему?

Когда полипы заполняют около 50% или более носа, воздух в носовой полости блокируется и не достигает области, где расположены обонятельные нервы.Когда воздух и запахи не достигают нервных окончаний, человек не может хорошо обонять или вообще ничего не чувствовать — и, следовательно, не может иметь хорошего вкуса, потому что во многом наше чувство вкуса связано с наше обоняние.

Что можно сделать перед операцией для уменьшения или устранения полипов?

Лечение полипов зависит от того, что их вызывает, поэтому очень важно провести тщательное обследование полипов, чтобы получить наилучшее лечение. Перед операцией мы можем попробовать:

• Стероидные спреи Стероидные спреи назначают при большинстве типов полипов в носу, особенно при легких полипах, вызванных аллергическим ринитом (аллергия на кошек, пыль, плесень, пыльцу, деревья, травы и / или плесень).Их также используют для пациентов со средними и большими полипами. Спреи со стероидами помогают уменьшить полипы или замедлить их естественный рост.

• Стероидные таблетки Стероидные таблетки вызывают резкое сокращение полипов, но эффект обычно временный — несколько дней или несколько недель. В то время как жидкость в полипе резко уменьшается, воспалительные клетки и ткани остаются; после прекращения приема стероидов вода возвращается к полипам, и они часто возвращаются к своему первоначальному размеру, если ничего не делать.

Зачем приезжать в Мичиган на лечение?

• Ежегодно мы лечим более 5000 пациентов.
• Мы применяем междисциплинарный поэтапный подход, который учитывает вас — как человека в целом.
• Если мы вам нужны для операции, знайте, что мы выполняем более 500 операций каждый год. А когда дело касается хирургии, важен опыт.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 734-936-8051 .

Аллергический ринит | Michigan Medicine

Аллергический ринит — это воспаление слизистой оболочки носа. Заболевание характеризуется чиханием, заложенностью, прозрачной слизистой и зудом в носовых ходах или нёбе. Заболевание может существовать наряду с аллергическим конъюнктивитом (характеризуется зудом, слезотечением, которое также может быть красным или опухшим).

Аллергический ринит может быть сезонным или постоянным (круглый год) или может возникать спорадически после определенного воздействия аллергенов.

• Сезонный аллергический ринит (сенная лихорадка) обычно связан с циклическими изменениями окружающей среды. Примерно от 10 до 30% населения страдает сезонным ринитом.
• Многолетний аллергический ринит не имеет сезонного характера; это может отражать постоянное воздействие на пациента вызывающего аллергена (например, животных, клещей домашней пыли, профессионального воздействия).

Диагностика

Оценка пациента начинается с:

• Подробная история, касающаяся характера, частоты, продолжительности, серьезности и сезонности симптомов
• Ответ на лекарства
• Наличие сосуществующих состояний (особенно наследственных)
• Профессиональное воздействие
• Экологическая история и
• Выявление провоцирующих факторов

Мы обращаем внимание на то, как ваши симптомы влияют на качество вашей жизни, физическое и социальное функционирование, психическое здоровье, уровень энергии и общее состояние здоровья.Мы также обсуждаем вашу реакцию на предыдущие лекарства, которые вы пробовали.

Тестирование

Многие случаи аллергического ринита не требуют тестирования, но тестирование может быть полезным для:

• Отличить симптомы аллергического ринита от неаллергического
• Определите конкретные аллергены, которые могут вызывать симптомы, и
• Определение аллергенов для иммунотерапии

Кожные тесты более чувствительны, быстрее и экономичнее, чем тесты RAST *.

Прием антигистаминных препаратов следует прекратить за 7-10 дней до кожной пробы, но не нужно прекращать прием до проведения сывороточных тестов RAST.Нет необходимости отменять интраназальные кортикостероиды, ингибиторы лейкотриенов, деконгестанты, пероральные кортикостероиды для кожных проб.

* РАСТ (сокращение от «радиоаллергосорбент») — это анализ крови, используемый для определения веществ, на которые у человека имеется аллергия.

Лечение

Мы начинаем с самых простых, наименее дорогих, наименее инвазивных и наименее рискованных форм вмешательства. Затем мы переходим к более продвинутым вариантам лечения, если это необходимо, если симптомы не удается контролировать с помощью первого или двух шагов.

Мы рекомендуем следующий пошаговый подход:

• Правильная идентификация всех аллергенов, вызывающих у вас аллергические реакции:
• Пыльца — обычно с деревьев, трав и сорняков
• Формы
• Клещи домашней пыли
• Аллергены животных
• Аллергены насекомых
• Меры по предотвращению воздействия этих аллергенов.
• Фармакотерапия (лекарства) для контроля симптомов.
• Иммунотерапия (вакцины или прививки от аллергии) у пациентов, где это возможно и вероятно будет эффективным.
• Специальная фармацевтическая терапия.
• Операция для пациентов со стойкой обструкцией носа и неадекватным ответом на предыдущие методы лечения.

Зачем приезжать в Мичиган для лечения аллергического ринита?

• Ежегодно мы лечим более 5000 пациентов.
• Мы применяем пошаговый подход, который учитывает вас — как человека в целом.
• Если вам нужна операция, мы ежегодно выполняем более 500 операций на носовых пазухах.А когда дело доходит до операции, действительно имеет значение опыт.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 734-936-8051 .

Грибковый синусит | Michigan Medicine

Существует два распространенных типа грибкового синусита:

• Аллергический грибковый синусит
• Грибковый клубок (также известный как мицетома пазух)

И есть два крайне редких типа грибкового гайморита:

• Острый или хронический инвазивный грибковый синусит

Иногда грибковый синусит обнаруживают у пациентов с ослабленным иммунитетом (т.е. диабетом или другим хроническим заболеванием).

Диагностика грибкового синсусита

Диагностировать любой грибковый синусит сложно. На что обращают внимание врачи при подозрении на грибковый синусит:

• Если у пациента одностороннее поражение носовых пазух — поражение носовых пазух полностью слева или полностью справа от носовых пазух.
• Если компьютерная томография пациента показывает участки ткани, похожие на грибковый материал (радиологи и другие специалисты называют их участками «высокой плотности», потому что они выглядят так, как будто они частично кальцинированы или костлявые).

Кроме того, четыре разных грибка носовых пазух сильно различаются по тому, как они влияют на пациентов, как они выглядят во время обследования, как они выглядят на компьютерной томографии и как их лечат, поэтому очень важно различать эти четыре типа. Чрезвычайно хорошо осведомленный специалист по носовым пазухам лучше всего определит, есть ли у вас грибковая инфекция носовых пазух, какая у вас грибковая инфекция и как именно ее лечить.

Лечение грибкового синусита

Грибковый синусит часто требует хирургического вмешательства, но конкретное лечение зависит от типа обнаруженного грибкового заболевания.

Зачем приходить в Мичиганский центр синусов?

Хотя грибковый синусит встречается довольно редко — а острый или хронический инвазивный грибковый синусит — крайне редко — мы в Мичиганском центре синусов накопили большой опыт в лечении этого заболевания носовых пазух и успешно лечили его. Мы понимаем разницу между четырьмя типами грибкового синусита и способы лечения каждого из них.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 734-936-8051 .

Воспалительные заболевания носовых полостей и придаточных пазух

Реферат

Воспалительные заболевания носа и придаточных пазух носа часто встречаются в диагностической гистопатологии. В этом обзоре описаны возможные проявления общих заболеваний, а также выделены некоторые из необычных причин воспаления носовых пазух, которые могут иметь значение для лечения и прогноза. Диагноз грибкового синусита в первую очередь гистологический. Важно различать инвазивный и неинвазивный грибковый синусит, последний включает аллергический грибковый синусит, характеризующийся «аллергическим муцином» и скудными грибковыми гифами.Назальная эозинофилия является признаком как аллергического, так и неаллергического риносинусита, и широкий спектр вторичных изменений воспалительных полипов может привести к диагностической путанице. Биопсию носа часто берут из перфораций или воспалительных масс, чтобы подтвердить или исключить гранулематозные заболевания. Существует широкий дифференциальный диагноз гранулематозной болезни носовых пазух, и патологи должны оценить диагностические гистологические и клинические особенности этих состояний.

Ключевые слова: хроническое воспаление, диагностика, грибковые заболевания, гранулематозное воспаление, нос и придаточные пазухи, патология

Широкий спектр заболеваний, которые могут проявляться синуситом и / или ринитом, включает некоторые из наиболее распространенных состояний, проявляющихся в области головы и носа. шейные клиницисты.Патолог должен быть знаком с проявлениями общих заболеваний и уметь распознавать те необычные или редкие заболевания, которые требуют специального лечения. В этом обзоре нормальная анатомия и гистология носовых пазух и пазух рассматриваются как прелюдия к описанию различных инфекционных и неинфекционных причин воспаления придаточных пазух носа ( ).

Таблица 1

Классификация риносинуситом

9 stology

Носовые полости предназначены для увлажнения вдыхаемого воздуха и удаления твердых частиц.Полости окружены костью и хрящом с перегородкой по средней линии, дном, образованным твердым небом, и боковыми стенками, образованными небной, верхней и решетчатой ​​костями, которые поддерживают три носовых раковины. Мясо под носовыми раковинами — это участки, в которые отводится задний проход решетчатой ​​пазухи (верхний проход), другие решетчатые клетки, верхнечелюстные и лобные пазухи (средний проход) и носогримальный проток (нижний проход). Клиновидная пазуха впадает в клиновидно-этмоидальное углубление за верхней носовой раковиной.Препятствие дренажу из-за анатомических изменений или заболевания слизистой оболочки вокруг узкого остиального отверстия является причиной многих патологий носовых пазух. Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) с гибкой назендоскопией позволяет хирургам визуализировать заболевание носовых пазух и улучшить качество операции, улучшив дренаж пазух и удаление пораженных тканей.

Слизистая оболочка носовых пазух содержит серомуцинозные железы, сосуды и нервы ( ). Выстилка пазух более тонкая и менее сосудистая, чем слизистая носовых полостей ( ).Синоназальный (шнайдеровский) эпителий происходит из эктодермы, и у детей носовые полости и пазухи выстланы псевдостратифицированным мерцательным столбчатым эпителием, помимо обонятельного эпителия. Воздействие переносимых по воздуху частиц в течение первых двух десятилетий жизни приводит к плоскоклеточной метаплазии преддверия носа. Люминальная поверхность нормальной столбчатой ​​клетки имеет примерно 200 ресничек, которые выступают в гелевую фазу слизи и скоординированно бьются с частотой 10-20 Гц.

Нормальная слизистая оболочка носа покрыта респираторным эпителием и содержит множество сосудов.

Нормальная слизистая пазухи тоньше и плотно прилегает к кости.

Инфекционный ринит и синусит

Острая вирусная инфекция, обычно вызываемая аденовирусами, эховирусами или коронавирусами, связана с излитием жидкости из слизистых желез и сосудов носа. Заражение конкретными бактериями, грибами и другими организмами редко встречается в развитом мире, но может быть обнаружено в биоптатах пациентов, которые путешествовали или мигрировали из стран, где такие инфекции являются эндемическими.

Туберкулез

Туберкулез верхних дыхательных путей встречается редко, обычно связан с заболеванием легких и приводит к полипам, язвам или перфорации перегородки. ¹ Микроскопически эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы присутствуют, но казеозный некроз не выражен. Микроорганизмы встречаются редко, и диагноз основывается на клинико-патологической корреляции, культуре и / или молекулярном тестировании. Дифференциальный диагноз включает другие гранулематозные заболевания ( ).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика гранулематозного воспаления придаточных пазух носа

инфекционный риносинусит Вирусы Бактерии Ichthyosporea Грибы Простейшие Неинфекционные риносинусит Аллергический Синдром неаллергического ринита и эозинофилии (NARES) Неаллергический, неэозинофильный ринит Гормональный, эмоциональный рефлюкс , связанный с пищевыми продуктами Болезнь Профессиональная (аллергическая / неаллергическая) Лекарственная Эозинофильный ангиоцентрический фиброз Риносинусит, ассоциированный с системными заболеваниями

9034-паразит

Микобактериальная инфекция — туберкулез, лепра
Риносклерома
Aspus	Вирус иммунодефицита человека				Asp. Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера
Ангиит Чарджа-Стросса
Кокаин-индуцированное деструктивное поражение средней линии
Внутриносовое злоупотребление наркотиками
Малакоплакия

Проказа

Mycobacterium leprae передается в виде аэрозолей, которые образуются в результате заболевания верхних дыхательных путей.Слизистая оболочка носа является основным местом проникновения инфекции, и заболевание носа может предшествовать заболеванию кожи на несколько лет. ² Большинство поражений носа возникает у пациентов с анергией, у которых наблюдается лепроматозная лепра, при которой макрофаги слизистой оболочки, заполненные кислотоустойчивыми бациллами, сопровождаются нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзом. У пациентов с хорошим иммунным ответом, опосредованным Т-клетками, наблюдается туберкулоидная лепра. Диагноз ставится на основании клинических признаков, пятен на наличие организмов и / или молекулярных тестов.

Риносклерома

Риносклерома эндемична в некоторых частях Центральной и Южной Америки, Северной и Центральной Африки и некоторых районах Восточной Европы. Заболевание вызывается грамотрицательной палочкой, Klebsiella rhinoscleromatis , и обычно поражает носовые полости, носоглотку, губы и ротоглотку. ^{3 , 4} Болезнь имеет три фазы. Фаза ринита показывает изъязвление, некроз, острое воспаление и грануляцию ткани. Флоридная или гранулематозная фаза демонстрирует псевдоэпителиоматозную гиперплазию и интенсивный смешанный воспалительный инфильтрат лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.Тельца Рассела видны в плазматических клетках и крупных вакуолизированных макрофагах (клетках Микулича) ( ) содержат многочисленные бациллы, которые обнаруживаются при окрашивании по Вартин-Старри, по Граму или Гимзе и подтверждаются посевом. Последняя, ​​фиброзная фаза показывает изменчивый фиброз с небольшим количеством клеток Микулича.

Риносклерома с большими вакуолизированными макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами.

Риноспоридиоз

Хотя риноспоридиоз был описан Сибером в 1900 году, его возбудитель, Rhinosporidium seeberi , было трудно классифицировать.Молекулярная таксономия с использованием секвенирования 18S рРНК помещает организм в кладу простейших (Ichthyosporea), которые обычно заражают рыб и земноводных. ⁵ Заболевание эндемично для Индии и Шри-Ланки, где часто проявляются заболевания носовых пазух и глаз. ⁶ Инфекция носа представляет собой объемную слизистую оболочку, покрытую гиперпластическим плоским или респираторным эпителием и содержащую интенсивный инфильтрат лимфоцитов и плазматических клеток, связанных с многочисленными кистами (спорангиями), диаметром 100–300 мкм, с толстыми, PAS-положительными стенками. и содержат многочисленные эндоспоры ( ).

Риноспоридиоз с большими спорангиями, содержащими эндоспоры в поверхностной ткани слизистой оболочки.

Грибковые заболевания

Классификация грибковых заболеваний носа и придаточных пазух носа важна для прогноза и лечения ( ), хотя сложности взаимодействия между различными видами грибов и иммунной системой хозяина до конца не изучены. Грибы являются распространенными аллергенами, передающимися по воздуху, и их можно культивировать из носовых выделений большинства здоровых людей ⁷ ; следовательно, диагноз грибкового синусита основан на гистологическом распознавании грибков в тканях носовых пазух.Поскольку плотность грибковых элементов варьируется от редкой до обширной, при исследовании биоптатов придаточных пазух носа, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, следует регулярно использовать специальные красители (Grocott и diastase-PAS). Морфология гиф грибов имеет ограниченное значение для различения видов грибов, и всегда следует проводить культуру. Неровные широкие гифы Mucor sp. характерны и дихотомически ветвящиеся септатные гифы наблюдаются при заболеваниях, связанных с Aspergillus sp.и дематиасовые грибы (, ).

Таблица 3

Классификация грибкового риносинусита (адаптировано из ссылки 9).

907 Патентный 63

Категория	Иммунный статус хозяина	Роль грибка
A. Инвазивный			1. Гранулематозный 6 инвазивный	2. Хронический инвазивный	Нарушенный (диабет, стероиды)	Возбудитель
3.Острый инвазивный	С ослабленным иммунитетом	Возбудитель
B. Неинвазивный
1. Локальная колонизация	Иммунокомпетентный
	Сапрофит41		Сапрофит 41 2.	3. Аллергический	Атопический	Аллерген
4. Эозинофильный	В основном неатопический	Неопределенный

Широкие неровные гифы Mucor (Серебряное пятно Грокотта).

Дихотомически ветвящиеся перегородчатые гифы Aspergillus sp.

Инвазивный грибковый синусит: Инвазивный грибковый синусит почти всегда встречается у пациентов, чья иммунная система ослаблена болезнью (злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, недоедание, ВИЧ-инфекция или диабет) или иммуносупрессивным лечением. Биопсия показывает острое воспаление с обширным некрозом и грибковыми гифами, поражающими слизистую оболочку, кровеносные сосуды и кости. ^{7 , 8} Острый молниеносный инвазивный синусит возникает в результате быстрого сосудистого распространения грибков на стенки носовых пазух, глазницы и головной мозг и имеет высокую смертность, если не лечить на ранней стадии. Заражение обычно сапрофитными грибами порядка Mucorales (включая R hizopus и M ucor ) известно как зигомиокоз, и другие грибы, включая Aspergillus fumigatus , также были замешаны. Хронический инвазивный грибковый синусит обычно поражает пациентов с диабетом и представляет собой медленно прогрессирующую инфекцию, разрушающую кость с густой слизью в носовых пазухах и смешанный воспалительный инфильтрат тканей, содержащий массы грибковых гиф, обычно A.fumigatus . Гранулематозный инвазивный грибковый синусит был описан у иммунокомпетентных пациентов в Судане и на Индийском субконтиненте; наблюдается обильный рост A. flavus , связанный с неказеозным гранулематозным воспалительным инфильтратом.

Неинвазивное грибковое заболевание: Неинвазивное грибковое заболевание включает колонизацию корок слизи сапрофитными грибами. Это часто наблюдается у пациентов после эндоскопической хирургии носовых пазух и может протекать бессимптомно или приводить к неприятному запаху. ⁹

Грибковый комок пазухи : Грибковый комок пазухи (ранее известный как мицетома или аспергиллома) определяется как радиологическое помутнение пазухи из-за слизисто-гнойного материала, содержащего плотную массу гиф грибка; слизистая пазухи показывает неспецифическое воспаление без гистологических признаков грибковой инвазии. ^{8 , 9 , 10} Грибковые шарики могут сосуществовать с другими формами грибкового риносинусита, особенно с аллергическим грибковым риносинуситом.Речь идет о грибах, споры которых обычно заражают верхние дыхательные пути, обычно A. fumigatus . Гифы гриба плотно упакованы и образуют слоистую массу зеленого, желтого, коричневого или черного цвета, окруженную нейтрофилами и которая может кальцифицироваться ( ).

Ламинированные массы грибных гиф в грибковом клубке пазухи.

Аллергический грибковый синусит (AFS) : AFS — это реакция гиперчувствительности преимущественно 1 типа на внеслизистые гифы грибов, хотя иммунологические процессы являются сложными.Пациенты с AFS имеют хронический риносинусит и полипы носа. Диагноз AFS является гистологическим и зависит от определения так называемого «аллергического» муцина ( ). «Аллергический» муцин — это сгущенный муцин с сильно эозинофильными конкрециями пикнотических эозинофилов, окруженный более светлыми участками, содержащими кристаллы Шарко-Лейдена; серебряные пятна показывают разбросанные гифы грибов. ^{8 , 11} Ткань слизистой оболочки отечна, без гиф грибка. Культура необходима для надежной идентификации грибов, которые обычно являются грибами дематиасовых ( Bipolaris и Curvularia sp.) и различные виды Aspergillus . Пациенты с AFS обычно атопичны, с аллергией на несколько аэроаллергенов при кожных пробах, астмой и чувствительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам. ¹¹

«Аллергический муцин», состоящий из сгущенного эозинофильного муцина, содержащего массы вырожденных эозинофилов и эпителиальных клеток.

Эозинофильный муциновый риносинусит (EMRS) : EMRS может быть диагностирован, когда носовые пазухи содержат «аллергический» муцин, но не идентифицируются гифы грибов.Это может быть клинически отличное нарушение системной иммунологической дерегуляции, связанное с астмой и чувствительностью к аспирину, ¹² , но другие обнаружили значительное совпадение клинических, радиологических и иммунологических параметров между AFS и EMRS. ⁹

Неинфекционный хронический риносинусит и полипоз носа

Хронический риносинусит — это воспаление придаточных пазух носа, продолжающееся более 12 недель с полипами носа или без них. Полипоз носа поражает примерно 1% населения и проявляется двусторонней обструкцией носа, ринореей и головными болями.Визуализирующие исследования показывают образования мягких тканей в носовых полостях и / или пазухах, которые могут разрушать кость и распространяться в носоглотку, глазницу и полость черепа.

Этиология и патогенез

Аллергический ринит — частая причина ринита у детей. Сезонные аллергены включают пыльцу деревьев (весна), пыльцу трав (лето), пыльцу сорняков (конец лета) и споры грибов (осень и зима). Многолетний ринит обычно связан с аллергенами, обнаруженными в фекалиях клещей домашней пыли.На индивидуальную восприимчивость влияют генетические факторы и факторы окружающей среды, включая сигаретный дым, инфекции и переносимые по воздуху загрязнители, которые подавляют реакцию Т-супрессорных клеток на аллергены.

Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES) — это клинический синдром, который наиболее распространен у взрослых среднего возраста, у которых есть симптомы аллергического ринита с полипозом при отсутствии атопии при кожных пробах и у которых слизистая оболочка носа и жидкость содержат эозинофилы. ¹³ Уровни IgE не повышены, и аносмия является характерной особенностью. Патофизиология плохо изучена, но тучные клетки, по-видимому, играют важную роль в привлечении эозинофилов к слизистой оболочке.

Неаллергический неэозинофильный ринит наиболее распространен у людей среднего и пожилого возраста и часто связан с механической обструкцией дренажа и вторичной бактериальной инфекцией. Симптомы вызываются изменениями температуры, интенсивности света и эмоций, вероятно, из-за гиперреактивности вегетативной нервной системы, приводящей к высвобождению вазоактивных нейромедиаторов.

Патогенез воспалительных изменений при хроническом риносинусите сложен и включает взаимодействие между генетически обусловленными иммунными реакциями и факторами окружающей среды. ^{14 , 15} Активированные тучные клетки и фибробласты продуцируют провоспалительные цитокины (Il-1, Il-6, интерферон-γ и TNF-α), которые привлекают и активируют нейтрофилы и эозинофилы. ¹⁶ Субпопуляции лимфоцитов различаются между пациентами без полипоза (преобладание Th-1 с высокими уровнями интерферона-γ) и пациентов с полипозом (преобладание Th-2 с высокими уровнями IL-5 и IgE). ¹⁴ Ремоделирование слизистой оболочки проявляется разрушением внеклеточного матрикса протеазами (MMP-9), что приводит к псевдокистам, утолщению базальной мембраны из-за накопления фибронектина и коллагенов типов I, III и V, а также гиперплазии слизистых желез (возможно, связанной к экспрессии EGF и EGFR). ¹⁶ TGF-β, продуцируемый эозинофилами, стимулирует фибробласты, а также стимулирует экспрессию VEGF, которая вызывает ангиогенез и отек. ¹⁵ Тканевая эозинофилия обнаруживается почти в 90% биоптатов слизистых оболочек, но роль эозинофилов неясна.Хотя эозинофилы характерны для пациентов с аллергией на пыльцу, грибы, бактериальные белки, такие как суперантиген Staphylococcus aureus, или аспирин, они также наблюдаются у пациентов без явной аллергии (NARES).

Патология

Воспалительные полипы представляют собой гладкие образования розового или бледно-коричневого цвета с гладкой поверхностью до 3–4 см в диаметре ( ) и обычно имеют широкую ножку, которая прикрепляется к слизистой оболочке боковой полости носа рядом с устьем пазухи. Полипы покрыты реснитчатым респираторным эпителием, который часто показывает незрелую плоскоклеточную метаплазию ( ), а иногда и изъязвление.Базальная мембрана эпителия часто утолщена, а в строме наблюдается выраженный отек и миксоидные изменения с псевдокистозной дегенерацией. Присутствует различное количество кровеносных сосудов и миофибробластов. Интенсивность и тип воспалительного инфильтрата заметно различаются как внутри полипов, так и между ними; видны эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки, и часто преобладают эозинофилы ( ). Полипы от пациентов с астмой показывают большее утолщение базальной мембраны, гиперплазию бокаловидных клеток и эозинофильную инфильтрацию, чем полипы от пациентов без астмы, ¹⁷ , но это не имеет практического значения.

Воспалительный полип носа, образованный отечной бледно-коричневой слизистой оболочкой.

Незрелая плоскоклеточная метаплазия на поверхности воспалительного полипа.

Воспалительный полип носа, покрытый респираторным эпителием с утолщением базальной мембраны и воспалительным инфильтратом, богатым эозинофилами.

Вторичные изменения, которые могут создавать проблемы при диагностике, включают изъязвление и инфекцию преимущественно нейтрофильным инфильтратом, фиброз, инфаркт, грануляционную ткань, отложение плотного фибринозного материала, напоминающего амилоид ( ), хрящевой и костной метаплазии, железистой гиперплазии ( ) и образование холестериновой гранулемы ( ).

Воспалительный полип с обширной фибринозной экссудацией, внешне напоминающей амилоид.

Воспалительный полип с выраженной железистой гиперплазией.

Гранулема холестерина в воспалительном полипе, связанном с кровотечением.

Дифференциальная диагностика

Миксоидные новообразования: воспалительных полипов часто содержат атипичные стромальные миофибробласты, которые экспрессируют α-гладкомышечный актин и лишены экспрессии миогенина и митотической активности, что отличает их от веретенообразных клеток, наблюдаемых при эмбриональной рабдомиосаркоме или миксоме.

Ангиофибром носоглотки: ангиофибром содержат веретенообразные и звездчатые миофибробласты, связанные с морфологически аномальными толстостенными сосудами ( ) и не часто являются диагностической проблемой.

Ангиофиброма носоглотки образуется из пухлых веретеновидных клеток, окружающих толстостенные сосуды.

Папилломы Шнайдера: перевернутые папилломы переходного типа часто имеют отечную строму и могут сосуществовать с воспалительными полипами, но обычно покрыты толстым переходным эпителием с выпуклостью поверхности, создающей более прочную неопластическую структуру.Микрокистозные внутриэпителиальные изменения при столбчатой ​​папилломе не являются признаками воспалительных полипов.

Синоназальная NK / Т-клеточная лимфома: Назальные лимфомы могут быть клинически неотличимы от аллергического ринита, а поверхностная биопсия может показать только неспецифическое хроническое воспаление. Для постановки окончательного диагноза у пациентов, не отвечающих на лечение ринита, может потребоваться высокий клинический индекс подозрения и повторные глубокие биопсии. ¹⁸

Аденоматоидная гамартома респираторного эпителия (REAH): REAH — это редкая аденоматоидная железистая пролиферация, которая проявляется в виде полиповидного поражения, возникающего из задней перегородки или боковой стенки носовой полости.Внешний вид варьируется от больших желез, выстланных мерцательным столбчатым эпителием, до скоплений маленьких желез, выстланных простым кубовидным эпителием (серомуцинозная гамартома) ( ). Миоэпителиальный слой определяется по экспрессии актина гладких мышц. Строма обычно отечна и содержит смесь воспалительных клеток, включая эозинофилы. Отсутствие дольчатого скопления желез, наблюдаемое при риносинусите, также отличает это заболевание от REAH.

Серомуцинозная гамартома с небольшими железами, у которых отсутствует нормальная дольчатость слизистых желез.

Другие локализованные типы хронического риносинусита

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит — это вызванное лекарствами воспаление придаточных пазух носа, связанное с применением местных деконгестантов. Патофизиология неясна, но, вероятно, связана с потерей чувствительности сосудов слизистой оболочки к сосудосуживающим эффектам противоотечных средств, так что при прекращении лечения наблюдается обратное усиление кровотока и закупорка слизистой оболочки. Гистологические изменения неспецифические. ¹⁹

Атрофический риносинусит

Атрофический риносинусит — хроническое заболевание, связанное с прогрессирующей потерей и заменой нормального столбчатого эпителия плоским эпителием, сопровождающимся резорбцией костей и чрезмерной вязкой носовой секрецией. Это может произойти у ранее здоровых пациентов или после хирургического вмешательства на носовых пазухах, травм носа, радиации и других воспалительных заболеваний носовых пазух. Первичная форма связана с неприятным запахом (озена) из-за колонизации слизистой оболочки К.ozenae . ²⁰

Перфорация носовой перегородки

Причины перфорации перегородки включают местную травму (прободение носа), вдыхание токсичных веществ, таких как кокаин или интраназальные стероиды и противоотечные спреи, инфекционные и неинфекционные гранулематозные заболевания и злокачественные новообразования носа. ²¹ Профессиональное воздействие агрессивных химикатов, таких как сильные кислоты и щелочи, туманы хромовой кислоты, никель, мышьяк и медь, может привести к перфорации. ²² Биопсии берутся с края перфорации слизистой оболочки, чтобы исключить специфические патологии, и обычно выявляют неспецифические острые воспалительные образования, воспаленную грануляционную ткань и реактивные изменения в прилегающем эпителии. ²³

Кокаин-индуцированные деструктивные поражения средней линии (CIMDL)

CIMDL являются результатом вдыхания кокаина, приводящего к интенсивному сужению сосудов и обширному разрушению хрящевой ткани носа. ²⁴ Биопсия, как правило, показывает неспецифическое хроническое воспаление и некроз, но может включать гранулематозную реакцию на инородный материал ( ).Клинические и гистологические особенности могут указывать на диагноз атипичного гранулематоза Вегенера, если не указан анамнез злоупотребления наркотиками. CIMDL связаны с цитоплазматическими антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (C-ANCA), направленными против эластазы нейтрофилов. ²⁵

Посторонний материал в воспалительном экссудате пациента с ингаляцией кокаина, связанной с перфорацией перегородки.

Mucocele

Накопление большого количества слизи в верхнечелюстной пазухе чаще всего наблюдается у детей и молодых людей с длительным анамнезом хронического риносинусита и закупоркой устья пазухи.Мукоцеле лобных пазух может проявляться отеком орбиты и проптозом, в то время как мукоцеле задней решетчатой ​​или клиновидной пазух может сдавливать зрительный нерв. Серая / розовая студенистая масса слизи содержит смесь слущенных эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Дифференциальный диагноз включает грибковый синусит, миксому, муцинозную аденокарциному и эмбриональную рабдомиосаркому.

Носовые проявления системных заболеваний

Муковисцидоз

Носовые полипы у детей встречаются редко и часто связаны с муковисцидозом, аутосомно-рецессивным заболеванием, возникающим в результате мутаций в гене регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR).CFTR является одновременно регулируемым циклическим АМФ хлоридным каналом в эпителиальных клетках и переносчиком восстановленного глутатиона. Мутировавший CFTR блокируется в эндоплазматическом ретикулуме, где вызывает стрессовую реакцию, включая провоспалительные цитокины. ²⁶ Носители (родители) с одним аномальным геном CFTR имеют повышенную частоту синусита (36%) по сравнению с нормальной популяцией (14–16%), и все пациенты с муковисцидозом имеют заболевание носовых пазух, но это только симптоматическое заболевание меньшинство. ²⁷ В слизистой оболочке носа увеличено количество бокаловидных клеток, а слизь необычно вязкая, что приводит к рецидивирующим инфекциям. Слизь более кислая, чем в нормальных серомуцинозных железах, а полипы при муковисцидозе содержат меньше эозинофилов и имеют меньшее утолщение базальной мембраны, чем воспалительные полипы у взрослых.

Первичная дискинезия ресничек

Первичная дискинезия ресничек (синдром неподвижных ресничек) — это аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее из-за отсутствия внутренних и / или внешних динеиновых ветвей аксонемы ресничек.Пациенты страдают рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и бронхоэктазами, и около 50% страдают синдромом Картагенера с декстрокардией, бронхоэктазами, хроническим риносинуситом и бесплодием. Диагностика цилиопатий традиционно основывалась на ультраструктурном исследовании ресничек и клиническом анализе подвижности ресничек, но теперь этому способствует мутационный анализ белков ресничек. ^{28 , 29} Вторичная дисфункция ресничек может быть результатом бактериальных или вирусных инфекций и обычно носит временный характер, хотя тяжелые инфекции могут привести к плоскоклеточной метаплазии и необратимой потере ресничек.

Иммунодефицит

Носовые инфекции часто встречаются у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Общий вариабельный иммунодефицит чаще всего проявляется во взрослом возрасте и включает подкласс IgG и дефицит специфических антител, хотя количество В-лимфоцитов обычно в норме. Дефицит подкласса IgG обычно проявляется рецидивирующими инфекциями, такими как синусит, тогда как дефицит IgA обычно протекает бессимптомно. ³⁰ Грибковые инфекции — обычное явление (см. Выше).ВИЧ-инфекция связана с ринитом и образованием корок, а также с повышенной восприимчивостью к ряду атипичных инфекций, включая Cytomegalovirus , Cryptosporidium и Acanthamoeba . ^{31 , 32}

Саркоидоз

Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, поражающее людей молодого и среднего возраста. ³³ 1-6% пациентов с саркоидозом имеют симптоматическую обструкцию носа из-за набухания нижних носовых раковин.Слизистая оболочка может быть сухой, покрытой коркой или узловатой, но изъязвление бывает редко. При микроскопии выявляются неказеозные эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы ( ) связанные с CD4 + Т-лимфоцитами. ³⁴ Связь с кожными или легочными заболеваниями, внутригрудной лимфаденопатией и повышенным уровнем АПФ в сыворотке обычно позволяет поставить диагноз, но для подтверждения может потребоваться биопсия кожи или носа.

Гранулематозное воспаление, вызванное саркоидозом, имеет четко выраженные эпителиоидно-клеточные гранулемы.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — мультисистемное заболевание, характеризующееся некротическим гранулематозным воспалением и паучиммунным васкулитом.Распространенность в Европе составляет примерно пять случаев на 100 000 человек, причем больше случаев описано в более северных широтах. Причина гранулематоза Вегенера неизвестна, но нейтрофилы считаются ключевыми в патогенезе острого повреждения, вызывающего эндотелиальное повреждение и являющегося мишенью для аутоиммунного ответа. ^{35 , 36} Генетические факторы и сложные изменения в ответах Т-хелперных клеток способствуют образованию гранулем. ³⁷ У большинства пациентов наблюдается синусит, выделения из носа или кровотечение, при этом заболевание может разрушить носовую перегородку. ³⁸ У 70% пациентов разовьется серповидный гломерулонефрит, и у многих будут системные симптомы, отражающие воспаление мелких сосудов в легких, коже, суставах и нервах. Диагноз облегчается тестированием на C-ANCA, направленным против нейтрофильной протеиназы-3 (PR3-ANCA) у 90% пациентов или миелопероксидазы (MPO-ANCA). Для включения в европейские клинические испытания диагноз гранулематоза Вегенера требует наличия в анамнезе хронического воспаления в течение как минимум четырех недель, которое не может быть связано с другой причиной, подтвержденного характерной гистологией биопсии и / или обнаруживаемым C-ANCA и / или обнаруживаемым PR3-ANCA. . ³⁹ Подтверждающая гистология непочечных биопсий требует воспалительного инфильтрата с преобладанием нейтрофилов, сопровождаемого по крайней мере одним из некротических васкулитов мелких сосудов, гранулем или гигантских клеток ( ). Дифференциальный диагноз включает другие васкулиты мелких сосудов, связанные с ANCA, особенно микроскопический полиангиит и синдром Чарджа-Стросса.

Гранулематозное воспаление при гранулематозе Вегенера проявляется плохо определяемыми гранулемами эпителиальных клеток, многоядерными клетками и лимфоцитами.

Синдром Черга – Стросса

Синдром Черга – Стросса впервые был описан у пациентов, у которых ранее был диагностирован узелковый полиартериит с некротическим васкулитом, но у которых наблюдалась тканевая эозинофилия и внесосудистые гранулемы. ⁴⁰ Пациенты обращаются с симптомами аллергического ринита, полипоза и синусита, а также с астмой в анамнезе. Клинически значимое заболевание поражает легкие, кожу и почки, хотя тяжелое заболевание почек встречается редко. C-ANCA присутствует примерно у 40% пациентов и обычно представляет собой P-ANCA или MPO-ANCA. ⁴¹ Биопсия обычно показывает воспалительный инфильтрат, богатый эозинофилами, а также может выявлять васкулит и гранулематозное воспаление. ⁴¹

Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит — редкое заболевание, проявляющееся у людей молодого и среднего возраста с повторяющимися эпизодами болезненного острого воспаления, приводящего к разрушению хрящей носа и ушей. ⁴² Хондрит трахеи приводит к обструкции дыхательных путей и пневмонии. Другие проявления включают мигрирующий артрит, воспаление глаз, сердечные и неврологические заболевания.Около трети пациентов страдают другими аутоиммунными заболеваниями, которые частично совпадают с болезнью Бехчета — так называемым МАГИЧЕСКИМ синдромом ротовой полости и генитальных язв с воспаленным хрящом. ⁴³ Циркулирующие антитела к коллагену II типа обнаруживаются у многих пациентов. ⁴² Биопсия пораженного хряща показывает потерю мукополисахаридного матрикса и эрозию лимфоцитами ( ). Нейтрофилы могут присутствовать на ранних стадиях, обычно наблюдаются грануляция перихондриальной ткани и фиброз. ⁴² Диагноз в первую очередь клинический и иммунологический.

Воспалительное разрушение хряща при рецидивирующем полихондрите.

Эозинофильный ангиоцентрический фиброз

Эозинофильный ангиоцентрический фиброз — это необычное идиопатическое воспалительное состояние носа, которое имеет тенденцию к заживлению за счет фиброза, ведущего к заложенности носа. Около 30% пациентов также имеют лицевую гранулему. На ранних стадиях вокруг сосудов имеется воспалительный экссудат, богатый эозинофилами.На более поздних стадиях воспалительный инфильтрат становится более неоднородным и смешанным (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты и плазматические клетки) и прогрессирует до периваскулярного фиброза луковой кожи ( ). Клинические и визуальные особенности неспецифичны, диагноз гистологический. ⁴⁴ Дифференциальный диагноз включает большинство других хронических воспалительных состояний, упомянутых в этом обзоре.

Очки практики

Грибковый риносинусит

• • Проявления грибкового синусита зависят от взаимодействия между иммунной системой хозяина и различными видами грибов.
• • Гистология играет важную роль в диагностике и классификации.
• • Гистология определяет присутствие грибов, а микробиология определяет тип грибка.

Хронический риносинусит и полипоз

• • Полипоз — это воспалительная реакция слизистой оболочки носа на повреждение в результате аллергии, инфекции, переносимых по воздуху загрязнителей или выброса нейротрансмиттеров.
• • Носовые полипы у детей часто связаны с муковисцидозом.
• • Тканевая эозинофилия может быть результатом аллергических или неаллергических процессов.

a Эозинофильный ангиоцентрический фиброз с узловым фиброзом вокруг сосудов. b На этой стадии болезни присутствует очень мало эозинофилов.

Воспалительные заболевания носовых полостей и придаточных пазух носа

Реферат

Воспалительные заболевания носа и придаточных пазух носа часто встречаются в диагностической гистопатологии. В этом обзоре описаны возможные проявления общих заболеваний, а также выделены некоторые из необычных причин воспаления носовых пазух, которые могут иметь значение для лечения и прогноза.Диагноз грибкового синусита в первую очередь гистологический. Важно различать инвазивный и неинвазивный грибковый синусит, последний включает аллергический грибковый синусит, характеризующийся «аллергическим муцином» и скудными грибковыми гифами. Назальная эозинофилия является признаком как аллергического, так и неаллергического риносинусита, и широкий спектр вторичных изменений воспалительных полипов может привести к диагностической путанице. Биопсию носа часто берут из перфораций или воспалительных масс, чтобы подтвердить или исключить гранулематозные заболевания.Существует широкий дифференциальный диагноз гранулематозной болезни носовых пазух, и патологи должны оценить диагностические гистологические и клинические особенности этих состояний.

Ключевые слова: хроническое воспаление, диагностика, грибковые заболевания, гранулематозное воспаление, нос и придаточные пазухи, патология

Широкий спектр заболеваний, которые могут проявляться синуситом и / или ринитом, включает некоторые из наиболее распространенных состояний, проявляющихся в области головы и носа. шейные клиницисты.Патолог должен быть знаком с проявлениями общих заболеваний и уметь распознавать те необычные или редкие заболевания, которые требуют специального лечения. В этом обзоре нормальная анатомия и гистология носовых пазух и пазух рассматриваются как прелюдия к описанию различных инфекционных и неинфекционных причин воспаления придаточных пазух носа ( ).

Таблица 1

Классификация риносинуситом

9 stology

Носовые полости предназначены для увлажнения вдыхаемого воздуха и удаления твердых частиц.Полости окружены костью и хрящом с перегородкой по средней линии, дном, образованным твердым небом, и боковыми стенками, образованными небной, верхней и решетчатой ​​костями, которые поддерживают три носовых раковины. Мясо под носовыми раковинами — это участки, в которые отводится задний проход решетчатой ​​пазухи (верхний проход), другие решетчатые клетки, верхнечелюстные и лобные пазухи (средний проход) и носогримальный проток (нижний проход). Клиновидная пазуха впадает в клиновидно-этмоидальное углубление за верхней носовой раковиной.Препятствие дренажу из-за анатомических изменений или заболевания слизистой оболочки вокруг узкого остиального отверстия является причиной многих патологий носовых пазух. Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) с гибкой назендоскопией позволяет хирургам визуализировать заболевание носовых пазух и улучшить качество операции, улучшив дренаж пазух и удаление пораженных тканей.

Слизистая оболочка носовых пазух содержит серомуцинозные железы, сосуды и нервы ( ). Выстилка пазух более тонкая и менее сосудистая, чем слизистая носовых полостей ( ).Синоназальный (шнайдеровский) эпителий происходит из эктодермы, и у детей носовые полости и пазухи выстланы псевдостратифицированным мерцательным столбчатым эпителием, помимо обонятельного эпителия. Воздействие переносимых по воздуху частиц в течение первых двух десятилетий жизни приводит к плоскоклеточной метаплазии преддверия носа. Люминальная поверхность нормальной столбчатой ​​клетки имеет примерно 200 ресничек, которые выступают в гелевую фазу слизи и скоординированно бьются с частотой 10-20 Гц.

Нормальная слизистая оболочка носа покрыта респираторным эпителием и содержит множество сосудов.

Нормальная слизистая пазухи тоньше и плотно прилегает к кости.

Инфекционный ринит и синусит

Острая вирусная инфекция, обычно вызываемая аденовирусами, эховирусами или коронавирусами, связана с излитием жидкости из слизистых желез и сосудов носа. Заражение конкретными бактериями, грибами и другими организмами редко встречается в развитом мире, но может быть обнаружено в биоптатах пациентов, которые путешествовали или мигрировали из стран, где такие инфекции являются эндемическими.

Туберкулез

Туберкулез верхних дыхательных путей встречается редко, обычно связан с заболеванием легких и приводит к полипам, язвам или перфорации перегородки. ¹ Микроскопически эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы присутствуют, но казеозный некроз не выражен. Микроорганизмы встречаются редко, и диагноз основывается на клинико-патологической корреляции, культуре и / или молекулярном тестировании. Дифференциальный диагноз включает другие гранулематозные заболевания ( ).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика гранулематозного воспаления придаточных пазух носа

инфекционный риносинусит Вирусы Бактерии Ichthyosporea Грибы Простейшие Неинфекционные риносинусит Аллергический Синдром неаллергического ринита и эозинофилии (NARES) Неаллергический, неэозинофильный ринит Гормональный, эмоциональный рефлюкс , связанный с пищевыми продуктами Болезнь Профессиональная (аллергическая / неаллергическая) Лекарственная Эозинофильный ангиоцентрический фиброз Риносинусит, ассоциированный с системными заболеваниями

9034-паразит

Микобактериальная инфекция — туберкулез, лепра
Риносклерома
Aspus	Вирус иммунодефицита человека				Asp. Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера
Ангиит Чарджа-Стросса
Кокаин-индуцированное деструктивное поражение средней линии
Внутриносовое злоупотребление наркотиками
Малакоплакия

Проказа

Mycobacterium leprae передается в виде аэрозолей, которые образуются в результате заболевания верхних дыхательных путей.Слизистая оболочка носа является основным местом проникновения инфекции, и заболевание носа может предшествовать заболеванию кожи на несколько лет. ² Большинство поражений носа возникает у пациентов с анергией, у которых наблюдается лепроматозная лепра, при которой макрофаги слизистой оболочки, заполненные кислотоустойчивыми бациллами, сопровождаются нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзом. У пациентов с хорошим иммунным ответом, опосредованным Т-клетками, наблюдается туберкулоидная лепра. Диагноз ставится на основании клинических признаков, пятен на наличие организмов и / или молекулярных тестов.

Риносклерома

Риносклерома эндемична в некоторых частях Центральной и Южной Америки, Северной и Центральной Африки и некоторых районах Восточной Европы. Заболевание вызывается грамотрицательной палочкой, Klebsiella rhinoscleromatis , и обычно поражает носовые полости, носоглотку, губы и ротоглотку. ^{3 , 4} Болезнь имеет три фазы. Фаза ринита показывает изъязвление, некроз, острое воспаление и грануляцию ткани. Флоридная или гранулематозная фаза демонстрирует псевдоэпителиоматозную гиперплазию и интенсивный смешанный воспалительный инфильтрат лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.Тельца Рассела видны в плазматических клетках и крупных вакуолизированных макрофагах (клетках Микулича) ( ) содержат многочисленные бациллы, которые обнаруживаются при окрашивании по Вартин-Старри, по Граму или Гимзе и подтверждаются посевом. Последняя, ​​фиброзная фаза показывает изменчивый фиброз с небольшим количеством клеток Микулича.

Риносклерома с большими вакуолизированными макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами.

Риноспоридиоз

Хотя риноспоридиоз был описан Сибером в 1900 году, его возбудитель, Rhinosporidium seeberi , было трудно классифицировать.Молекулярная таксономия с использованием секвенирования 18S рРНК помещает организм в кладу простейших (Ichthyosporea), которые обычно заражают рыб и земноводных. ⁵ Заболевание эндемично для Индии и Шри-Ланки, где часто проявляются заболевания носовых пазух и глаз. ⁶ Инфекция носа представляет собой объемную слизистую оболочку, покрытую гиперпластическим плоским или респираторным эпителием и содержащую интенсивный инфильтрат лимфоцитов и плазматических клеток, связанных с многочисленными кистами (спорангиями), диаметром 100–300 мкм, с толстыми, PAS-положительными стенками. и содержат многочисленные эндоспоры ( ).

Риноспоридиоз с большими спорангиями, содержащими эндоспоры в поверхностной ткани слизистой оболочки.

Грибковые заболевания

Классификация грибковых заболеваний носа и придаточных пазух носа важна для прогноза и лечения ( ), хотя сложности взаимодействия между различными видами грибов и иммунной системой хозяина до конца не изучены. Грибы являются распространенными аллергенами, передающимися по воздуху, и их можно культивировать из носовых выделений большинства здоровых людей ⁷ ; следовательно, диагноз грибкового синусита основан на гистологическом распознавании грибков в тканях носовых пазух.Поскольку плотность грибковых элементов варьируется от редкой до обширной, при исследовании биоптатов придаточных пазух носа, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, следует регулярно использовать специальные красители (Grocott и diastase-PAS). Морфология гиф грибов имеет ограниченное значение для различения видов грибов, и всегда следует проводить культуру. Неровные широкие гифы Mucor sp. характерны и дихотомически ветвящиеся септатные гифы наблюдаются при заболеваниях, связанных с Aspergillus sp.и дематиасовые грибы (, ).

Таблица 3

Классификация грибкового риносинусита (адаптировано из ссылки 9).

907 Патентный 63

Категория	Иммунный статус хозяина	Роль грибка
A. Инвазивный			1. Гранулематозный 6 инвазивный	2. Хронический инвазивный	Нарушенный (диабет, стероиды)	Возбудитель
3.Острый инвазивный	С ослабленным иммунитетом	Возбудитель
B. Неинвазивный
1. Локальная колонизация	Иммунокомпетентный
	Сапрофит41		Сапрофит 41 2.	3. Аллергический	Атопический	Аллерген
4. Эозинофильный	В основном неатопический	Неопределенный

Широкие неровные гифы Mucor (Серебряное пятно Грокотта).

Дихотомически ветвящиеся перегородчатые гифы Aspergillus sp.

Инвазивный грибковый синусит: Инвазивный грибковый синусит почти всегда встречается у пациентов, чья иммунная система ослаблена болезнью (злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, недоедание, ВИЧ-инфекция или диабет) или иммуносупрессивным лечением. Биопсия показывает острое воспаление с обширным некрозом и грибковыми гифами, поражающими слизистую оболочку, кровеносные сосуды и кости. ^{7 , 8} Острый молниеносный инвазивный синусит возникает в результате быстрого сосудистого распространения грибков на стенки носовых пазух, глазницы и головной мозг и имеет высокую смертность, если не лечить на ранней стадии. Заражение обычно сапрофитными грибами порядка Mucorales (включая R hizopus и M ucor ) известно как зигомиокоз, и другие грибы, включая Aspergillus fumigatus , также были замешаны. Хронический инвазивный грибковый синусит обычно поражает пациентов с диабетом и представляет собой медленно прогрессирующую инфекцию, разрушающую кость с густой слизью в носовых пазухах и смешанный воспалительный инфильтрат тканей, содержащий массы грибковых гиф, обычно A.fumigatus . Гранулематозный инвазивный грибковый синусит был описан у иммунокомпетентных пациентов в Судане и на Индийском субконтиненте; наблюдается обильный рост A. flavus , связанный с неказеозным гранулематозным воспалительным инфильтратом.

Неинвазивное грибковое заболевание: Неинвазивное грибковое заболевание включает колонизацию корок слизи сапрофитными грибами. Это часто наблюдается у пациентов после эндоскопической хирургии носовых пазух и может протекать бессимптомно или приводить к неприятному запаху. ⁹

Грибковый комок пазухи : Грибковый комок пазухи (ранее известный как мицетома или аспергиллома) определяется как радиологическое помутнение пазухи из-за слизисто-гнойного материала, содержащего плотную массу гиф грибка; слизистая пазухи показывает неспецифическое воспаление без гистологических признаков грибковой инвазии. ^{8 , 9 , 10} Грибковые шарики могут сосуществовать с другими формами грибкового риносинусита, особенно с аллергическим грибковым риносинуситом.Речь идет о грибах, споры которых обычно заражают верхние дыхательные пути, обычно A. fumigatus . Гифы гриба плотно упакованы и образуют слоистую массу зеленого, желтого, коричневого или черного цвета, окруженную нейтрофилами и которая может кальцифицироваться ( ).

Ламинированные массы грибных гиф в грибковом клубке пазухи.

Аллергический грибковый синусит (AFS) : AFS — это реакция гиперчувствительности преимущественно 1 типа на внеслизистые гифы грибов, хотя иммунологические процессы являются сложными.Пациенты с AFS имеют хронический риносинусит и полипы носа. Диагноз AFS является гистологическим и зависит от определения так называемого «аллергического» муцина ( ). «Аллергический» муцин — это сгущенный муцин с сильно эозинофильными конкрециями пикнотических эозинофилов, окруженный более светлыми участками, содержащими кристаллы Шарко-Лейдена; серебряные пятна показывают разбросанные гифы грибов. ^{8 , 11} Ткань слизистой оболочки отечна, без гиф грибка. Культура необходима для надежной идентификации грибов, которые обычно являются грибами дематиасовых ( Bipolaris и Curvularia sp.) и различные виды Aspergillus . Пациенты с AFS обычно атопичны, с аллергией на несколько аэроаллергенов при кожных пробах, астмой и чувствительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам. ¹¹

«Аллергический муцин», состоящий из сгущенного эозинофильного муцина, содержащего массы вырожденных эозинофилов и эпителиальных клеток.

Эозинофильный муциновый риносинусит (EMRS) : EMRS может быть диагностирован, когда носовые пазухи содержат «аллергический» муцин, но не идентифицируются гифы грибов.Это может быть клинически отличное нарушение системной иммунологической дерегуляции, связанное с астмой и чувствительностью к аспирину, ¹² , но другие обнаружили значительное совпадение клинических, радиологических и иммунологических параметров между AFS и EMRS. ⁹

Неинфекционный хронический риносинусит и полипоз носа

Хронический риносинусит — это воспаление придаточных пазух носа, продолжающееся более 12 недель с полипами носа или без них. Полипоз носа поражает примерно 1% населения и проявляется двусторонней обструкцией носа, ринореей и головными болями.Визуализирующие исследования показывают образования мягких тканей в носовых полостях и / или пазухах, которые могут разрушать кость и распространяться в носоглотку, глазницу и полость черепа.

Этиология и патогенез

Аллергический ринит — частая причина ринита у детей. Сезонные аллергены включают пыльцу деревьев (весна), пыльцу трав (лето), пыльцу сорняков (конец лета) и споры грибов (осень и зима). Многолетний ринит обычно связан с аллергенами, обнаруженными в фекалиях клещей домашней пыли.На индивидуальную восприимчивость влияют генетические факторы и факторы окружающей среды, включая сигаретный дым, инфекции и переносимые по воздуху загрязнители, которые подавляют реакцию Т-супрессорных клеток на аллергены.

Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES) — это клинический синдром, который наиболее распространен у взрослых среднего возраста, у которых есть симптомы аллергического ринита с полипозом при отсутствии атопии при кожных пробах и у которых слизистая оболочка носа и жидкость содержат эозинофилы. ¹³ Уровни IgE не повышены, и аносмия является характерной особенностью. Патофизиология плохо изучена, но тучные клетки, по-видимому, играют важную роль в привлечении эозинофилов к слизистой оболочке.

Неаллергический неэозинофильный ринит наиболее распространен у людей среднего и пожилого возраста и часто связан с механической обструкцией дренажа и вторичной бактериальной инфекцией. Симптомы вызываются изменениями температуры, интенсивности света и эмоций, вероятно, из-за гиперреактивности вегетативной нервной системы, приводящей к высвобождению вазоактивных нейромедиаторов.

Патогенез воспалительных изменений при хроническом риносинусите сложен и включает взаимодействие между генетически обусловленными иммунными реакциями и факторами окружающей среды. ^{14 , 15} Активированные тучные клетки и фибробласты продуцируют провоспалительные цитокины (Il-1, Il-6, интерферон-γ и TNF-α), которые привлекают и активируют нейтрофилы и эозинофилы. ¹⁶ Субпопуляции лимфоцитов различаются между пациентами без полипоза (преобладание Th-1 с высокими уровнями интерферона-γ) и пациентов с полипозом (преобладание Th-2 с высокими уровнями IL-5 и IgE). ¹⁴ Ремоделирование слизистой оболочки проявляется разрушением внеклеточного матрикса протеазами (MMP-9), что приводит к псевдокистам, утолщению базальной мембраны из-за накопления фибронектина и коллагенов типов I, III и V, а также гиперплазии слизистых желез (возможно, связанной к экспрессии EGF и EGFR). ¹⁶ TGF-β, продуцируемый эозинофилами, стимулирует фибробласты, а также стимулирует экспрессию VEGF, которая вызывает ангиогенез и отек. ¹⁵ Тканевая эозинофилия обнаруживается почти в 90% биоптатов слизистых оболочек, но роль эозинофилов неясна.Хотя эозинофилы характерны для пациентов с аллергией на пыльцу, грибы, бактериальные белки, такие как суперантиген Staphylococcus aureus, или аспирин, они также наблюдаются у пациентов без явной аллергии (NARES).

Патология

Воспалительные полипы представляют собой гладкие образования розового или бледно-коричневого цвета с гладкой поверхностью до 3–4 см в диаметре ( ) и обычно имеют широкую ножку, которая прикрепляется к слизистой оболочке боковой полости носа рядом с устьем пазухи. Полипы покрыты реснитчатым респираторным эпителием, который часто показывает незрелую плоскоклеточную метаплазию ( ), а иногда и изъязвление.Базальная мембрана эпителия часто утолщена, а в строме наблюдается выраженный отек и миксоидные изменения с псевдокистозной дегенерацией. Присутствует различное количество кровеносных сосудов и миофибробластов. Интенсивность и тип воспалительного инфильтрата заметно различаются как внутри полипов, так и между ними; видны эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки, и часто преобладают эозинофилы ( ). Полипы от пациентов с астмой показывают большее утолщение базальной мембраны, гиперплазию бокаловидных клеток и эозинофильную инфильтрацию, чем полипы от пациентов без астмы, ¹⁷ , но это не имеет практического значения.

Воспалительный полип носа, образованный отечной бледно-коричневой слизистой оболочкой.

Незрелая плоскоклеточная метаплазия на поверхности воспалительного полипа.

Воспалительный полип носа, покрытый респираторным эпителием с утолщением базальной мембраны и воспалительным инфильтратом, богатым эозинофилами.

Вторичные изменения, которые могут создавать проблемы при диагностике, включают изъязвление и инфекцию преимущественно нейтрофильным инфильтратом, фиброз, инфаркт, грануляционную ткань, отложение плотного фибринозного материала, напоминающего амилоид ( ), хрящевой и костной метаплазии, железистой гиперплазии ( ) и образование холестериновой гранулемы ( ).

Воспалительный полип с обширной фибринозной экссудацией, внешне напоминающей амилоид.

Воспалительный полип с выраженной железистой гиперплазией.

Гранулема холестерина в воспалительном полипе, связанном с кровотечением.

Дифференциальная диагностика

Миксоидные новообразования: воспалительных полипов часто содержат атипичные стромальные миофибробласты, которые экспрессируют α-гладкомышечный актин и лишены экспрессии миогенина и митотической активности, что отличает их от веретенообразных клеток, наблюдаемых при эмбриональной рабдомиосаркоме или миксоме.

Ангиофибром носоглотки: ангиофибром содержат веретенообразные и звездчатые миофибробласты, связанные с морфологически аномальными толстостенными сосудами ( ) и не часто являются диагностической проблемой.

Ангиофиброма носоглотки образуется из пухлых веретеновидных клеток, окружающих толстостенные сосуды.

Папилломы Шнайдера: перевернутые папилломы переходного типа часто имеют отечную строму и могут сосуществовать с воспалительными полипами, но обычно покрыты толстым переходным эпителием с выпуклостью поверхности, создающей более прочную неопластическую структуру.Микрокистозные внутриэпителиальные изменения при столбчатой ​​папилломе не являются признаками воспалительных полипов.

Синоназальная NK / Т-клеточная лимфома: Назальные лимфомы могут быть клинически неотличимы от аллергического ринита, а поверхностная биопсия может показать только неспецифическое хроническое воспаление. Для постановки окончательного диагноза у пациентов, не отвечающих на лечение ринита, может потребоваться высокий клинический индекс подозрения и повторные глубокие биопсии. ¹⁸

Аденоматоидная гамартома респираторного эпителия (REAH): REAH — это редкая аденоматоидная железистая пролиферация, которая проявляется в виде полиповидного поражения, возникающего из задней перегородки или боковой стенки носовой полости.Внешний вид варьируется от больших желез, выстланных мерцательным столбчатым эпителием, до скоплений маленьких желез, выстланных простым кубовидным эпителием (серомуцинозная гамартома) ( ). Миоэпителиальный слой определяется по экспрессии актина гладких мышц. Строма обычно отечна и содержит смесь воспалительных клеток, включая эозинофилы. Отсутствие дольчатого скопления желез, наблюдаемое при риносинусите, также отличает это заболевание от REAH.

Серомуцинозная гамартома с небольшими железами, у которых отсутствует нормальная дольчатость слизистых желез.

Другие локализованные типы хронического риносинусита

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит — это вызванное лекарствами воспаление придаточных пазух носа, связанное с применением местных деконгестантов. Патофизиология неясна, но, вероятно, связана с потерей чувствительности сосудов слизистой оболочки к сосудосуживающим эффектам противоотечных средств, так что при прекращении лечения наблюдается обратное усиление кровотока и закупорка слизистой оболочки. Гистологические изменения неспецифические. ¹⁹

Атрофический риносинусит

Атрофический риносинусит — хроническое заболевание, связанное с прогрессирующей потерей и заменой нормального столбчатого эпителия плоским эпителием, сопровождающимся резорбцией костей и чрезмерной вязкой носовой секрецией. Это может произойти у ранее здоровых пациентов или после хирургического вмешательства на носовых пазухах, травм носа, радиации и других воспалительных заболеваний носовых пазух. Первичная форма связана с неприятным запахом (озена) из-за колонизации слизистой оболочки К.ozenae . ²⁰

Перфорация носовой перегородки

Причины перфорации перегородки включают местную травму (прободение носа), вдыхание токсичных веществ, таких как кокаин или интраназальные стероиды и противоотечные спреи, инфекционные и неинфекционные гранулематозные заболевания и злокачественные новообразования носа. ²¹ Профессиональное воздействие агрессивных химикатов, таких как сильные кислоты и щелочи, туманы хромовой кислоты, никель, мышьяк и медь, может привести к перфорации. ²² Биопсии берутся с края перфорации слизистой оболочки, чтобы исключить специфические патологии, и обычно выявляют неспецифические острые воспалительные образования, воспаленную грануляционную ткань и реактивные изменения в прилегающем эпителии. ²³

Кокаин-индуцированные деструктивные поражения средней линии (CIMDL)

CIMDL являются результатом вдыхания кокаина, приводящего к интенсивному сужению сосудов и обширному разрушению хрящевой ткани носа. ²⁴ Биопсия, как правило, показывает неспецифическое хроническое воспаление и некроз, но может включать гранулематозную реакцию на инородный материал ( ).Клинические и гистологические особенности могут указывать на диагноз атипичного гранулематоза Вегенера, если не указан анамнез злоупотребления наркотиками. CIMDL связаны с цитоплазматическими антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (C-ANCA), направленными против эластазы нейтрофилов. ²⁵

Посторонний материал в воспалительном экссудате пациента с ингаляцией кокаина, связанной с перфорацией перегородки.

Mucocele

Накопление большого количества слизи в верхнечелюстной пазухе чаще всего наблюдается у детей и молодых людей с длительным анамнезом хронического риносинусита и закупоркой устья пазухи.Мукоцеле лобных пазух может проявляться отеком орбиты и проптозом, в то время как мукоцеле задней решетчатой ​​или клиновидной пазух может сдавливать зрительный нерв. Серая / розовая студенистая масса слизи содержит смесь слущенных эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Дифференциальный диагноз включает грибковый синусит, миксому, муцинозную аденокарциному и эмбриональную рабдомиосаркому.

Носовые проявления системных заболеваний

Муковисцидоз

Носовые полипы у детей встречаются редко и часто связаны с муковисцидозом, аутосомно-рецессивным заболеванием, возникающим в результате мутаций в гене регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR).CFTR является одновременно регулируемым циклическим АМФ хлоридным каналом в эпителиальных клетках и переносчиком восстановленного глутатиона. Мутировавший CFTR блокируется в эндоплазматическом ретикулуме, где вызывает стрессовую реакцию, включая провоспалительные цитокины. ²⁶ Носители (родители) с одним аномальным геном CFTR имеют повышенную частоту синусита (36%) по сравнению с нормальной популяцией (14–16%), и все пациенты с муковисцидозом имеют заболевание носовых пазух, но это только симптоматическое заболевание меньшинство. ²⁷ В слизистой оболочке носа увеличено количество бокаловидных клеток, а слизь необычно вязкая, что приводит к рецидивирующим инфекциям. Слизь более кислая, чем в нормальных серомуцинозных железах, а полипы при муковисцидозе содержат меньше эозинофилов и имеют меньшее утолщение базальной мембраны, чем воспалительные полипы у взрослых.

Первичная дискинезия ресничек

Первичная дискинезия ресничек (синдром неподвижных ресничек) — это аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее из-за отсутствия внутренних и / или внешних динеиновых ветвей аксонемы ресничек.Пациенты страдают рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и бронхоэктазами, и около 50% страдают синдромом Картагенера с декстрокардией, бронхоэктазами, хроническим риносинуситом и бесплодием. Диагностика цилиопатий традиционно основывалась на ультраструктурном исследовании ресничек и клиническом анализе подвижности ресничек, но теперь этому способствует мутационный анализ белков ресничек. ^{28 , 29} Вторичная дисфункция ресничек может быть результатом бактериальных или вирусных инфекций и обычно носит временный характер, хотя тяжелые инфекции могут привести к плоскоклеточной метаплазии и необратимой потере ресничек.

Иммунодефицит

Носовые инфекции часто встречаются у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Общий вариабельный иммунодефицит чаще всего проявляется во взрослом возрасте и включает подкласс IgG и дефицит специфических антител, хотя количество В-лимфоцитов обычно в норме. Дефицит подкласса IgG обычно проявляется рецидивирующими инфекциями, такими как синусит, тогда как дефицит IgA обычно протекает бессимптомно. ³⁰ Грибковые инфекции — обычное явление (см. Выше).ВИЧ-инфекция связана с ринитом и образованием корок, а также с повышенной восприимчивостью к ряду атипичных инфекций, включая Cytomegalovirus , Cryptosporidium и Acanthamoeba . ^{31 , 32}

Саркоидоз

Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, поражающее людей молодого и среднего возраста. ³³ 1-6% пациентов с саркоидозом имеют симптоматическую обструкцию носа из-за набухания нижних носовых раковин.Слизистая оболочка может быть сухой, покрытой коркой или узловатой, но изъязвление бывает редко. При микроскопии выявляются неказеозные эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы ( ) связанные с CD4 + Т-лимфоцитами. ³⁴ Связь с кожными или легочными заболеваниями, внутригрудной лимфаденопатией и повышенным уровнем АПФ в сыворотке обычно позволяет поставить диагноз, но для подтверждения может потребоваться биопсия кожи или носа.

Гранулематозное воспаление, вызванное саркоидозом, имеет четко выраженные эпителиоидно-клеточные гранулемы.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — мультисистемное заболевание, характеризующееся некротическим гранулематозным воспалением и паучиммунным васкулитом.Распространенность в Европе составляет примерно пять случаев на 100 000 человек, причем больше случаев описано в более северных широтах. Причина гранулематоза Вегенера неизвестна, но нейтрофилы считаются ключевыми в патогенезе острого повреждения, вызывающего эндотелиальное повреждение и являющегося мишенью для аутоиммунного ответа. ^{35 , 36} Генетические факторы и сложные изменения в ответах Т-хелперных клеток способствуют образованию гранулем. ³⁷ У большинства пациентов наблюдается синусит, выделения из носа или кровотечение, при этом заболевание может разрушить носовую перегородку. ³⁸ У 70% пациентов разовьется серповидный гломерулонефрит, и у многих будут системные симптомы, отражающие воспаление мелких сосудов в легких, коже, суставах и нервах. Диагноз облегчается тестированием на C-ANCA, направленным против нейтрофильной протеиназы-3 (PR3-ANCA) у 90% пациентов или миелопероксидазы (MPO-ANCA). Для включения в европейские клинические испытания диагноз гранулематоза Вегенера требует наличия в анамнезе хронического воспаления в течение как минимум четырех недель, которое не может быть связано с другой причиной, подтвержденного характерной гистологией биопсии и / или обнаруживаемым C-ANCA и / или обнаруживаемым PR3-ANCA. . ³⁹ Подтверждающая гистология непочечных биопсий требует воспалительного инфильтрата с преобладанием нейтрофилов, сопровождаемого по крайней мере одним из некротических васкулитов мелких сосудов, гранулем или гигантских клеток ( ). Дифференциальный диагноз включает другие васкулиты мелких сосудов, связанные с ANCA, особенно микроскопический полиангиит и синдром Чарджа-Стросса.

Гранулематозное воспаление при гранулематозе Вегенера проявляется плохо определяемыми гранулемами эпителиальных клеток, многоядерными клетками и лимфоцитами.

Синдром Черга – Стросса

Синдром Черга – Стросса впервые был описан у пациентов, у которых ранее был диагностирован узелковый полиартериит с некротическим васкулитом, но у которых наблюдалась тканевая эозинофилия и внесосудистые гранулемы. ⁴⁰ Пациенты обращаются с симптомами аллергического ринита, полипоза и синусита, а также с астмой в анамнезе. Клинически значимое заболевание поражает легкие, кожу и почки, хотя тяжелое заболевание почек встречается редко. C-ANCA присутствует примерно у 40% пациентов и обычно представляет собой P-ANCA или MPO-ANCA. ⁴¹ Биопсия обычно показывает воспалительный инфильтрат, богатый эозинофилами, а также может выявлять васкулит и гранулематозное воспаление. ⁴¹

Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит — редкое заболевание, проявляющееся у людей молодого и среднего возраста с повторяющимися эпизодами болезненного острого воспаления, приводящего к разрушению хрящей носа и ушей. ⁴² Хондрит трахеи приводит к обструкции дыхательных путей и пневмонии. Другие проявления включают мигрирующий артрит, воспаление глаз, сердечные и неврологические заболевания.Около трети пациентов страдают другими аутоиммунными заболеваниями, которые частично совпадают с болезнью Бехчета — так называемым МАГИЧЕСКИМ синдромом ротовой полости и генитальных язв с воспаленным хрящом. ⁴³ Циркулирующие антитела к коллагену II типа обнаруживаются у многих пациентов. ⁴² Биопсия пораженного хряща показывает потерю мукополисахаридного матрикса и эрозию лимфоцитами ( ). Нейтрофилы могут присутствовать на ранних стадиях, обычно наблюдаются грануляция перихондриальной ткани и фиброз. ⁴² Диагноз в первую очередь клинический и иммунологический.

Воспалительное разрушение хряща при рецидивирующем полихондрите.

Эозинофильный ангиоцентрический фиброз

Эозинофильный ангиоцентрический фиброз — это необычное идиопатическое воспалительное состояние носа, которое имеет тенденцию к заживлению за счет фиброза, ведущего к заложенности носа. Около 30% пациентов также имеют лицевую гранулему. На ранних стадиях вокруг сосудов имеется воспалительный экссудат, богатый эозинофилами.На более поздних стадиях воспалительный инфильтрат становится более неоднородным и смешанным (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты и плазматические клетки) и прогрессирует до периваскулярного фиброза луковой кожи ( ). Клинические и визуальные особенности неспецифичны, диагноз гистологический. ⁴⁴ Дифференциальный диагноз включает большинство других хронических воспалительных состояний, упомянутых в этом обзоре.

Очки практики

Грибковый риносинусит

• • Проявления грибкового синусита зависят от взаимодействия между иммунной системой хозяина и различными видами грибов.
• • Гистология играет важную роль в диагностике и классификации.
• • Гистология определяет присутствие грибов, а микробиология определяет тип грибка.

Хронический риносинусит и полипоз

• • Полипоз — это воспалительная реакция слизистой оболочки носа на повреждение в результате аллергии, инфекции, переносимых по воздуху загрязнителей или выброса нейротрансмиттеров.
• • Носовые полипы у детей часто связаны с муковисцидозом.
• • Тканевая эозинофилия может быть результатом аллергических или неаллергических процессов.

a Эозинофильный ангиоцентрический фиброз с узловым фиброзом вокруг сосудов. b На этой стадии болезни присутствует очень мало эозинофилов.

Воспалительные заболевания носовых полостей и придаточных пазух носа

Реферат

Воспалительные заболевания носа и придаточных пазух носа часто встречаются в диагностической гистопатологии. В этом обзоре описаны возможные проявления общих заболеваний, а также выделены некоторые из необычных причин воспаления носовых пазух, которые могут иметь значение для лечения и прогноза.Диагноз грибкового синусита в первую очередь гистологический. Важно различать инвазивный и неинвазивный грибковый синусит, последний включает аллергический грибковый синусит, характеризующийся «аллергическим муцином» и скудными грибковыми гифами. Назальная эозинофилия является признаком как аллергического, так и неаллергического риносинусита, и широкий спектр вторичных изменений воспалительных полипов может привести к диагностической путанице. Биопсию носа часто берут из перфораций или воспалительных масс, чтобы подтвердить или исключить гранулематозные заболевания.Существует широкий дифференциальный диагноз гранулематозной болезни носовых пазух, и патологи должны оценить диагностические гистологические и клинические особенности этих состояний.

Ключевые слова: хроническое воспаление, диагностика, грибковые заболевания, гранулематозное воспаление, нос и придаточные пазухи, патология

Широкий спектр заболеваний, которые могут проявляться синуситом и / или ринитом, включает некоторые из наиболее распространенных состояний, проявляющихся в области головы и носа. шейные клиницисты.Патолог должен быть знаком с проявлениями общих заболеваний и уметь распознавать те необычные или редкие заболевания, которые требуют специального лечения. В этом обзоре нормальная анатомия и гистология носовых пазух и пазух рассматриваются как прелюдия к описанию различных инфекционных и неинфекционных причин воспаления придаточных пазух носа ( ).

Таблица 1

Классификация риносинуситом

9 stology

Носовые полости предназначены для увлажнения вдыхаемого воздуха и удаления твердых частиц.Полости окружены костью и хрящом с перегородкой по средней линии, дном, образованным твердым небом, и боковыми стенками, образованными небной, верхней и решетчатой ​​костями, которые поддерживают три носовых раковины. Мясо под носовыми раковинами — это участки, в которые отводится задний проход решетчатой ​​пазухи (верхний проход), другие решетчатые клетки, верхнечелюстные и лобные пазухи (средний проход) и носогримальный проток (нижний проход). Клиновидная пазуха впадает в клиновидно-этмоидальное углубление за верхней носовой раковиной.Препятствие дренажу из-за анатомических изменений или заболевания слизистой оболочки вокруг узкого остиального отверстия является причиной многих патологий носовых пазух. Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) с гибкой назендоскопией позволяет хирургам визуализировать заболевание носовых пазух и улучшить качество операции, улучшив дренаж пазух и удаление пораженных тканей.

Слизистая оболочка носовых пазух содержит серомуцинозные железы, сосуды и нервы ( ). Выстилка пазух более тонкая и менее сосудистая, чем слизистая носовых полостей ( ).Синоназальный (шнайдеровский) эпителий происходит из эктодермы, и у детей носовые полости и пазухи выстланы псевдостратифицированным мерцательным столбчатым эпителием, помимо обонятельного эпителия. Воздействие переносимых по воздуху частиц в течение первых двух десятилетий жизни приводит к плоскоклеточной метаплазии преддверия носа. Люминальная поверхность нормальной столбчатой ​​клетки имеет примерно 200 ресничек, которые выступают в гелевую фазу слизи и скоординированно бьются с частотой 10-20 Гц.

Нормальная слизистая оболочка носа покрыта респираторным эпителием и содержит множество сосудов.

Нормальная слизистая пазухи тоньше и плотно прилегает к кости.

Инфекционный ринит и синусит

Острая вирусная инфекция, обычно вызываемая аденовирусами, эховирусами или коронавирусами, связана с излитием жидкости из слизистых желез и сосудов носа. Заражение конкретными бактериями, грибами и другими организмами редко встречается в развитом мире, но может быть обнаружено в биоптатах пациентов, которые путешествовали или мигрировали из стран, где такие инфекции являются эндемическими.

Туберкулез

Туберкулез верхних дыхательных путей встречается редко, обычно связан с заболеванием легких и приводит к полипам, язвам или перфорации перегородки. ¹ Микроскопически эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы присутствуют, но казеозный некроз не выражен. Микроорганизмы встречаются редко, и диагноз основывается на клинико-патологической корреляции, культуре и / или молекулярном тестировании. Дифференциальный диагноз включает другие гранулематозные заболевания ( ).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика гранулематозного воспаления придаточных пазух носа

инфекционный риносинусит Вирусы Бактерии Ichthyosporea Грибы Простейшие Неинфекционные риносинусит Аллергический Синдром неаллергического ринита и эозинофилии (NARES) Неаллергический, неэозинофильный ринит Гормональный, эмоциональный рефлюкс , связанный с пищевыми продуктами Болезнь Профессиональная (аллергическая / неаллергическая) Лекарственная Эозинофильный ангиоцентрический фиброз Риносинусит, ассоциированный с системными заболеваниями

9034-паразит

Микобактериальная инфекция — туберкулез, лепра
Риносклерома
Aspus	Вирус иммунодефицита человека				Asp. Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера
Ангиит Чарджа-Стросса
Кокаин-индуцированное деструктивное поражение средней линии
Внутриносовое злоупотребление наркотиками
Малакоплакия

Проказа

Mycobacterium leprae передается в виде аэрозолей, которые образуются в результате заболевания верхних дыхательных путей.Слизистая оболочка носа является основным местом проникновения инфекции, и заболевание носа может предшествовать заболеванию кожи на несколько лет. ² Большинство поражений носа возникает у пациентов с анергией, у которых наблюдается лепроматозная лепра, при которой макрофаги слизистой оболочки, заполненные кислотоустойчивыми бациллами, сопровождаются нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзом. У пациентов с хорошим иммунным ответом, опосредованным Т-клетками, наблюдается туберкулоидная лепра. Диагноз ставится на основании клинических признаков, пятен на наличие организмов и / или молекулярных тестов.

Риносклерома

Риносклерома эндемична в некоторых частях Центральной и Южной Америки, Северной и Центральной Африки и некоторых районах Восточной Европы. Заболевание вызывается грамотрицательной палочкой, Klebsiella rhinoscleromatis , и обычно поражает носовые полости, носоглотку, губы и ротоглотку. ^{3 , 4} Болезнь имеет три фазы. Фаза ринита показывает изъязвление, некроз, острое воспаление и грануляцию ткани. Флоридная или гранулематозная фаза демонстрирует псевдоэпителиоматозную гиперплазию и интенсивный смешанный воспалительный инфильтрат лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.Тельца Рассела видны в плазматических клетках и крупных вакуолизированных макрофагах (клетках Микулича) ( ) содержат многочисленные бациллы, которые обнаруживаются при окрашивании по Вартин-Старри, по Граму или Гимзе и подтверждаются посевом. Последняя, ​​фиброзная фаза показывает изменчивый фиброз с небольшим количеством клеток Микулича.

Риносклерома с большими вакуолизированными макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами.

Риноспоридиоз

Хотя риноспоридиоз был описан Сибером в 1900 году, его возбудитель, Rhinosporidium seeberi , было трудно классифицировать.Молекулярная таксономия с использованием секвенирования 18S рРНК помещает организм в кладу простейших (Ichthyosporea), которые обычно заражают рыб и земноводных. ⁵ Заболевание эндемично для Индии и Шри-Ланки, где часто проявляются заболевания носовых пазух и глаз. ⁶ Инфекция носа представляет собой объемную слизистую оболочку, покрытую гиперпластическим плоским или респираторным эпителием и содержащую интенсивный инфильтрат лимфоцитов и плазматических клеток, связанных с многочисленными кистами (спорангиями), диаметром 100–300 мкм, с толстыми, PAS-положительными стенками. и содержат многочисленные эндоспоры ( ).

Риноспоридиоз с большими спорангиями, содержащими эндоспоры в поверхностной ткани слизистой оболочки.

Грибковые заболевания

Классификация грибковых заболеваний носа и придаточных пазух носа важна для прогноза и лечения ( ), хотя сложности взаимодействия между различными видами грибов и иммунной системой хозяина до конца не изучены. Грибы являются распространенными аллергенами, передающимися по воздуху, и их можно культивировать из носовых выделений большинства здоровых людей ⁷ ; следовательно, диагноз грибкового синусита основан на гистологическом распознавании грибков в тканях носовых пазух.Поскольку плотность грибковых элементов варьируется от редкой до обширной, при исследовании биоптатов придаточных пазух носа, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, следует регулярно использовать специальные красители (Grocott и diastase-PAS). Морфология гиф грибов имеет ограниченное значение для различения видов грибов, и всегда следует проводить культуру. Неровные широкие гифы Mucor sp. характерны и дихотомически ветвящиеся септатные гифы наблюдаются при заболеваниях, связанных с Aspergillus sp.и дематиасовые грибы (, ).

Таблица 3

Классификация грибкового риносинусита (адаптировано из ссылки 9).

907 Патентный 63

Категория	Иммунный статус хозяина	Роль грибка
A. Инвазивный			1. Гранулематозный 6 инвазивный	2. Хронический инвазивный	Нарушенный (диабет, стероиды)	Возбудитель
3.Острый инвазивный	С ослабленным иммунитетом	Возбудитель
B. Неинвазивный
1. Локальная колонизация	Иммунокомпетентный
	Сапрофит41		Сапрофит 41 2.	3. Аллергический	Атопический	Аллерген
4. Эозинофильный	В основном неатопический	Неопределенный

Широкие неровные гифы Mucor (Серебряное пятно Грокотта).

Дихотомически ветвящиеся перегородчатые гифы Aspergillus sp.

Инвазивный грибковый синусит: Инвазивный грибковый синусит почти всегда встречается у пациентов, чья иммунная система ослаблена болезнью (злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, недоедание, ВИЧ-инфекция или диабет) или иммуносупрессивным лечением. Биопсия показывает острое воспаление с обширным некрозом и грибковыми гифами, поражающими слизистую оболочку, кровеносные сосуды и кости. ^{7 , 8} Острый молниеносный инвазивный синусит возникает в результате быстрого сосудистого распространения грибков на стенки носовых пазух, глазницы и головной мозг и имеет высокую смертность, если не лечить на ранней стадии. Заражение обычно сапрофитными грибами порядка Mucorales (включая R hizopus и M ucor ) известно как зигомиокоз, и другие грибы, включая Aspergillus fumigatus , также были замешаны. Хронический инвазивный грибковый синусит обычно поражает пациентов с диабетом и представляет собой медленно прогрессирующую инфекцию, разрушающую кость с густой слизью в носовых пазухах и смешанный воспалительный инфильтрат тканей, содержащий массы грибковых гиф, обычно A.fumigatus . Гранулематозный инвазивный грибковый синусит был описан у иммунокомпетентных пациентов в Судане и на Индийском субконтиненте; наблюдается обильный рост A. flavus , связанный с неказеозным гранулематозным воспалительным инфильтратом.

Неинвазивное грибковое заболевание: Неинвазивное грибковое заболевание включает колонизацию корок слизи сапрофитными грибами. Это часто наблюдается у пациентов после эндоскопической хирургии носовых пазух и может протекать бессимптомно или приводить к неприятному запаху. ⁹

Грибковый комок пазухи : Грибковый комок пазухи (ранее известный как мицетома или аспергиллома) определяется как радиологическое помутнение пазухи из-за слизисто-гнойного материала, содержащего плотную массу гиф грибка; слизистая пазухи показывает неспецифическое воспаление без гистологических признаков грибковой инвазии. ^{8 , 9 , 10} Грибковые шарики могут сосуществовать с другими формами грибкового риносинусита, особенно с аллергическим грибковым риносинуситом.Речь идет о грибах, споры которых обычно заражают верхние дыхательные пути, обычно A. fumigatus . Гифы гриба плотно упакованы и образуют слоистую массу зеленого, желтого, коричневого или черного цвета, окруженную нейтрофилами и которая может кальцифицироваться ( ).

Ламинированные массы грибных гиф в грибковом клубке пазухи.

Аллергический грибковый синусит (AFS) : AFS — это реакция гиперчувствительности преимущественно 1 типа на внеслизистые гифы грибов, хотя иммунологические процессы являются сложными.Пациенты с AFS имеют хронический риносинусит и полипы носа. Диагноз AFS является гистологическим и зависит от определения так называемого «аллергического» муцина ( ). «Аллергический» муцин — это сгущенный муцин с сильно эозинофильными конкрециями пикнотических эозинофилов, окруженный более светлыми участками, содержащими кристаллы Шарко-Лейдена; серебряные пятна показывают разбросанные гифы грибов. ^{8 , 11} Ткань слизистой оболочки отечна, без гиф грибка. Культура необходима для надежной идентификации грибов, которые обычно являются грибами дематиасовых ( Bipolaris и Curvularia sp.) и различные виды Aspergillus . Пациенты с AFS обычно атопичны, с аллергией на несколько аэроаллергенов при кожных пробах, астмой и чувствительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам. ¹¹

«Аллергический муцин», состоящий из сгущенного эозинофильного муцина, содержащего массы вырожденных эозинофилов и эпителиальных клеток.

Эозинофильный муциновый риносинусит (EMRS) : EMRS может быть диагностирован, когда носовые пазухи содержат «аллергический» муцин, но не идентифицируются гифы грибов.Это может быть клинически отличное нарушение системной иммунологической дерегуляции, связанное с астмой и чувствительностью к аспирину, ¹² , но другие обнаружили значительное совпадение клинических, радиологических и иммунологических параметров между AFS и EMRS. ⁹

Неинфекционный хронический риносинусит и полипоз носа

Хронический риносинусит — это воспаление придаточных пазух носа, продолжающееся более 12 недель с полипами носа или без них. Полипоз носа поражает примерно 1% населения и проявляется двусторонней обструкцией носа, ринореей и головными болями.Визуализирующие исследования показывают образования мягких тканей в носовых полостях и / или пазухах, которые могут разрушать кость и распространяться в носоглотку, глазницу и полость черепа.

Этиология и патогенез

Аллергический ринит — частая причина ринита у детей. Сезонные аллергены включают пыльцу деревьев (весна), пыльцу трав (лето), пыльцу сорняков (конец лета) и споры грибов (осень и зима). Многолетний ринит обычно связан с аллергенами, обнаруженными в фекалиях клещей домашней пыли.На индивидуальную восприимчивость влияют генетические факторы и факторы окружающей среды, включая сигаретный дым, инфекции и переносимые по воздуху загрязнители, которые подавляют реакцию Т-супрессорных клеток на аллергены.

Неаллергический ринит с синдромом эозинофилии (NARES) — это клинический синдром, который наиболее распространен у взрослых среднего возраста, у которых есть симптомы аллергического ринита с полипозом при отсутствии атопии при кожных пробах и у которых слизистая оболочка носа и жидкость содержат эозинофилы. ¹³ Уровни IgE не повышены, и аносмия является характерной особенностью. Патофизиология плохо изучена, но тучные клетки, по-видимому, играют важную роль в привлечении эозинофилов к слизистой оболочке.

Неаллергический неэозинофильный ринит наиболее распространен у людей среднего и пожилого возраста и часто связан с механической обструкцией дренажа и вторичной бактериальной инфекцией. Симптомы вызываются изменениями температуры, интенсивности света и эмоций, вероятно, из-за гиперреактивности вегетативной нервной системы, приводящей к высвобождению вазоактивных нейромедиаторов.

Патогенез воспалительных изменений при хроническом риносинусите сложен и включает взаимодействие между генетически обусловленными иммунными реакциями и факторами окружающей среды. ^{14 , 15} Активированные тучные клетки и фибробласты продуцируют провоспалительные цитокины (Il-1, Il-6, интерферон-γ и TNF-α), которые привлекают и активируют нейтрофилы и эозинофилы. ¹⁶ Субпопуляции лимфоцитов различаются между пациентами без полипоза (преобладание Th-1 с высокими уровнями интерферона-γ) и пациентов с полипозом (преобладание Th-2 с высокими уровнями IL-5 и IgE). ¹⁴ Ремоделирование слизистой оболочки проявляется разрушением внеклеточного матрикса протеазами (MMP-9), что приводит к псевдокистам, утолщению базальной мембраны из-за накопления фибронектина и коллагенов типов I, III и V, а также гиперплазии слизистых желез (возможно, связанной к экспрессии EGF и EGFR). ¹⁶ TGF-β, продуцируемый эозинофилами, стимулирует фибробласты, а также стимулирует экспрессию VEGF, которая вызывает ангиогенез и отек. ¹⁵ Тканевая эозинофилия обнаруживается почти в 90% биоптатов слизистых оболочек, но роль эозинофилов неясна.Хотя эозинофилы характерны для пациентов с аллергией на пыльцу, грибы, бактериальные белки, такие как суперантиген Staphylococcus aureus, или аспирин, они также наблюдаются у пациентов без явной аллергии (NARES).

Патология

Воспалительные полипы представляют собой гладкие образования розового или бледно-коричневого цвета с гладкой поверхностью до 3–4 см в диаметре ( ) и обычно имеют широкую ножку, которая прикрепляется к слизистой оболочке боковой полости носа рядом с устьем пазухи. Полипы покрыты реснитчатым респираторным эпителием, который часто показывает незрелую плоскоклеточную метаплазию ( ), а иногда и изъязвление.Базальная мембрана эпителия часто утолщена, а в строме наблюдается выраженный отек и миксоидные изменения с псевдокистозной дегенерацией. Присутствует различное количество кровеносных сосудов и миофибробластов. Интенсивность и тип воспалительного инфильтрата заметно различаются как внутри полипов, так и между ними; видны эозинофилы, лимфоциты и плазматические клетки, и часто преобладают эозинофилы ( ). Полипы от пациентов с астмой показывают большее утолщение базальной мембраны, гиперплазию бокаловидных клеток и эозинофильную инфильтрацию, чем полипы от пациентов без астмы, ¹⁷ , но это не имеет практического значения.

Воспалительный полип носа, образованный отечной бледно-коричневой слизистой оболочкой.

Незрелая плоскоклеточная метаплазия на поверхности воспалительного полипа.

Воспалительный полип носа, покрытый респираторным эпителием с утолщением базальной мембраны и воспалительным инфильтратом, богатым эозинофилами.

Вторичные изменения, которые могут создавать проблемы при диагностике, включают изъязвление и инфекцию преимущественно нейтрофильным инфильтратом, фиброз, инфаркт, грануляционную ткань, отложение плотного фибринозного материала, напоминающего амилоид ( ), хрящевой и костной метаплазии, железистой гиперплазии ( ) и образование холестериновой гранулемы ( ).

Воспалительный полип с обширной фибринозной экссудацией, внешне напоминающей амилоид.

Воспалительный полип с выраженной железистой гиперплазией.

Гранулема холестерина в воспалительном полипе, связанном с кровотечением.

Дифференциальная диагностика

Миксоидные новообразования: воспалительных полипов часто содержат атипичные стромальные миофибробласты, которые экспрессируют α-гладкомышечный актин и лишены экспрессии миогенина и митотической активности, что отличает их от веретенообразных клеток, наблюдаемых при эмбриональной рабдомиосаркоме или миксоме.

Ангиофибром носоглотки: ангиофибром содержат веретенообразные и звездчатые миофибробласты, связанные с морфологически аномальными толстостенными сосудами ( ) и не часто являются диагностической проблемой.

Ангиофиброма носоглотки образуется из пухлых веретеновидных клеток, окружающих толстостенные сосуды.

Папилломы Шнайдера: перевернутые папилломы переходного типа часто имеют отечную строму и могут сосуществовать с воспалительными полипами, но обычно покрыты толстым переходным эпителием с выпуклостью поверхности, создающей более прочную неопластическую структуру.Микрокистозные внутриэпителиальные изменения при столбчатой ​​папилломе не являются признаками воспалительных полипов.

Синоназальная NK / Т-клеточная лимфома: Назальные лимфомы могут быть клинически неотличимы от аллергического ринита, а поверхностная биопсия может показать только неспецифическое хроническое воспаление. Для постановки окончательного диагноза у пациентов, не отвечающих на лечение ринита, может потребоваться высокий клинический индекс подозрения и повторные глубокие биопсии. ¹⁸

Аденоматоидная гамартома респираторного эпителия (REAH): REAH — это редкая аденоматоидная железистая пролиферация, которая проявляется в виде полиповидного поражения, возникающего из задней перегородки или боковой стенки носовой полости.Внешний вид варьируется от больших желез, выстланных мерцательным столбчатым эпителием, до скоплений маленьких желез, выстланных простым кубовидным эпителием (серомуцинозная гамартома) ( ). Миоэпителиальный слой определяется по экспрессии актина гладких мышц. Строма обычно отечна и содержит смесь воспалительных клеток, включая эозинофилы. Отсутствие дольчатого скопления желез, наблюдаемое при риносинусите, также отличает это заболевание от REAH.

Серомуцинозная гамартома с небольшими железами, у которых отсутствует нормальная дольчатость слизистых желез.

Другие локализованные типы хронического риносинусита

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит — это вызванное лекарствами воспаление придаточных пазух носа, связанное с применением местных деконгестантов. Патофизиология неясна, но, вероятно, связана с потерей чувствительности сосудов слизистой оболочки к сосудосуживающим эффектам противоотечных средств, так что при прекращении лечения наблюдается обратное усиление кровотока и закупорка слизистой оболочки. Гистологические изменения неспецифические. ¹⁹

Атрофический риносинусит

Атрофический риносинусит — хроническое заболевание, связанное с прогрессирующей потерей и заменой нормального столбчатого эпителия плоским эпителием, сопровождающимся резорбцией костей и чрезмерной вязкой носовой секрецией. Это может произойти у ранее здоровых пациентов или после хирургического вмешательства на носовых пазухах, травм носа, радиации и других воспалительных заболеваний носовых пазух. Первичная форма связана с неприятным запахом (озена) из-за колонизации слизистой оболочки К.ozenae . ²⁰

Перфорация носовой перегородки

Причины перфорации перегородки включают местную травму (прободение носа), вдыхание токсичных веществ, таких как кокаин или интраназальные стероиды и противоотечные спреи, инфекционные и неинфекционные гранулематозные заболевания и злокачественные новообразования носа. ²¹ Профессиональное воздействие агрессивных химикатов, таких как сильные кислоты и щелочи, туманы хромовой кислоты, никель, мышьяк и медь, может привести к перфорации. ²² Биопсии берутся с края перфорации слизистой оболочки, чтобы исключить специфические патологии, и обычно выявляют неспецифические острые воспалительные образования, воспаленную грануляционную ткань и реактивные изменения в прилегающем эпителии. ²³

Кокаин-индуцированные деструктивные поражения средней линии (CIMDL)

CIMDL являются результатом вдыхания кокаина, приводящего к интенсивному сужению сосудов и обширному разрушению хрящевой ткани носа. ²⁴ Биопсия, как правило, показывает неспецифическое хроническое воспаление и некроз, но может включать гранулематозную реакцию на инородный материал ( ).Клинические и гистологические особенности могут указывать на диагноз атипичного гранулематоза Вегенера, если не указан анамнез злоупотребления наркотиками. CIMDL связаны с цитоплазматическими антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (C-ANCA), направленными против эластазы нейтрофилов. ²⁵

Посторонний материал в воспалительном экссудате пациента с ингаляцией кокаина, связанной с перфорацией перегородки.

Mucocele

Накопление большого количества слизи в верхнечелюстной пазухе чаще всего наблюдается у детей и молодых людей с длительным анамнезом хронического риносинусита и закупоркой устья пазухи.Мукоцеле лобных пазух может проявляться отеком орбиты и проптозом, в то время как мукоцеле задней решетчатой ​​или клиновидной пазух может сдавливать зрительный нерв. Серая / розовая студенистая масса слизи содержит смесь слущенных эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Дифференциальный диагноз включает грибковый синусит, миксому, муцинозную аденокарциному и эмбриональную рабдомиосаркому.

Носовые проявления системных заболеваний

Муковисцидоз

Носовые полипы у детей встречаются редко и часто связаны с муковисцидозом, аутосомно-рецессивным заболеванием, возникающим в результате мутаций в гене регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR).CFTR является одновременно регулируемым циклическим АМФ хлоридным каналом в эпителиальных клетках и переносчиком восстановленного глутатиона. Мутировавший CFTR блокируется в эндоплазматическом ретикулуме, где вызывает стрессовую реакцию, включая провоспалительные цитокины. ²⁶ Носители (родители) с одним аномальным геном CFTR имеют повышенную частоту синусита (36%) по сравнению с нормальной популяцией (14–16%), и все пациенты с муковисцидозом имеют заболевание носовых пазух, но это только симптоматическое заболевание меньшинство. ²⁷ В слизистой оболочке носа увеличено количество бокаловидных клеток, а слизь необычно вязкая, что приводит к рецидивирующим инфекциям. Слизь более кислая, чем в нормальных серомуцинозных железах, а полипы при муковисцидозе содержат меньше эозинофилов и имеют меньшее утолщение базальной мембраны, чем воспалительные полипы у взрослых.

Первичная дискинезия ресничек

Первичная дискинезия ресничек (синдром неподвижных ресничек) — это аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее из-за отсутствия внутренних и / или внешних динеиновых ветвей аксонемы ресничек.Пациенты страдают рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и бронхоэктазами, и около 50% страдают синдромом Картагенера с декстрокардией, бронхоэктазами, хроническим риносинуситом и бесплодием. Диагностика цилиопатий традиционно основывалась на ультраструктурном исследовании ресничек и клиническом анализе подвижности ресничек, но теперь этому способствует мутационный анализ белков ресничек. ^{28 , 29} Вторичная дисфункция ресничек может быть результатом бактериальных или вирусных инфекций и обычно носит временный характер, хотя тяжелые инфекции могут привести к плоскоклеточной метаплазии и необратимой потере ресничек.

Иммунодефицит

Носовые инфекции часто встречаются у пациентов с первичным и вторичным иммунодефицитом. Общий вариабельный иммунодефицит чаще всего проявляется во взрослом возрасте и включает подкласс IgG и дефицит специфических антител, хотя количество В-лимфоцитов обычно в норме. Дефицит подкласса IgG обычно проявляется рецидивирующими инфекциями, такими как синусит, тогда как дефицит IgA обычно протекает бессимптомно. ³⁰ Грибковые инфекции — обычное явление (см. Выше).ВИЧ-инфекция связана с ринитом и образованием корок, а также с повышенной восприимчивостью к ряду атипичных инфекций, включая Cytomegalovirus , Cryptosporidium и Acanthamoeba . ^{31 , 32}

Саркоидоз

Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, поражающее людей молодого и среднего возраста. ³³ 1-6% пациентов с саркоидозом имеют симптоматическую обструкцию носа из-за набухания нижних носовых раковин.Слизистая оболочка может быть сухой, покрытой коркой или узловатой, но изъязвление бывает редко. При микроскопии выявляются неказеозные эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы ( ) связанные с CD4 + Т-лимфоцитами. ³⁴ Связь с кожными или легочными заболеваниями, внутригрудной лимфаденопатией и повышенным уровнем АПФ в сыворотке обычно позволяет поставить диагноз, но для подтверждения может потребоваться биопсия кожи или носа.

Гранулематозное воспаление, вызванное саркоидозом, имеет четко выраженные эпителиоидно-клеточные гранулемы.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — мультисистемное заболевание, характеризующееся некротическим гранулематозным воспалением и паучиммунным васкулитом.Распространенность в Европе составляет примерно пять случаев на 100 000 человек, причем больше случаев описано в более северных широтах. Причина гранулематоза Вегенера неизвестна, но нейтрофилы считаются ключевыми в патогенезе острого повреждения, вызывающего эндотелиальное повреждение и являющегося мишенью для аутоиммунного ответа. ^{35 , 36} Генетические факторы и сложные изменения в ответах Т-хелперных клеток способствуют образованию гранулем. ³⁷ У большинства пациентов наблюдается синусит, выделения из носа или кровотечение, при этом заболевание может разрушить носовую перегородку. ³⁸ У 70% пациентов разовьется серповидный гломерулонефрит, и у многих будут системные симптомы, отражающие воспаление мелких сосудов в легких, коже, суставах и нервах. Диагноз облегчается тестированием на C-ANCA, направленным против нейтрофильной протеиназы-3 (PR3-ANCA) у 90% пациентов или миелопероксидазы (MPO-ANCA). Для включения в европейские клинические испытания диагноз гранулематоза Вегенера требует наличия в анамнезе хронического воспаления в течение как минимум четырех недель, которое не может быть связано с другой причиной, подтвержденного характерной гистологией биопсии и / или обнаруживаемым C-ANCA и / или обнаруживаемым PR3-ANCA. . ³⁹ Подтверждающая гистология непочечных биопсий требует воспалительного инфильтрата с преобладанием нейтрофилов, сопровождаемого по крайней мере одним из некротических васкулитов мелких сосудов, гранулем или гигантских клеток ( ). Дифференциальный диагноз включает другие васкулиты мелких сосудов, связанные с ANCA, особенно микроскопический полиангиит и синдром Чарджа-Стросса.

Гранулематозное воспаление при гранулематозе Вегенера проявляется плохо определяемыми гранулемами эпителиальных клеток, многоядерными клетками и лимфоцитами.

Синдром Черга – Стросса

Синдром Черга – Стросса впервые был описан у пациентов, у которых ранее был диагностирован узелковый полиартериит с некротическим васкулитом, но у которых наблюдалась тканевая эозинофилия и внесосудистые гранулемы. ⁴⁰ Пациенты обращаются с симптомами аллергического ринита, полипоза и синусита, а также с астмой в анамнезе. Клинически значимое заболевание поражает легкие, кожу и почки, хотя тяжелое заболевание почек встречается редко. C-ANCA присутствует примерно у 40% пациентов и обычно представляет собой P-ANCA или MPO-ANCA. ⁴¹ Биопсия обычно показывает воспалительный инфильтрат, богатый эозинофилами, а также может выявлять васкулит и гранулематозное воспаление. ⁴¹

Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит — редкое заболевание, проявляющееся у людей молодого и среднего возраста с повторяющимися эпизодами болезненного острого воспаления, приводящего к разрушению хрящей носа и ушей. ⁴² Хондрит трахеи приводит к обструкции дыхательных путей и пневмонии. Другие проявления включают мигрирующий артрит, воспаление глаз, сердечные и неврологические заболевания.Около трети пациентов страдают другими аутоиммунными заболеваниями, которые частично совпадают с болезнью Бехчета — так называемым МАГИЧЕСКИМ синдромом ротовой полости и генитальных язв с воспаленным хрящом. ⁴³ Циркулирующие антитела к коллагену II типа обнаруживаются у многих пациентов. ⁴² Биопсия пораженного хряща показывает потерю мукополисахаридного матрикса и эрозию лимфоцитами ( ). Нейтрофилы могут присутствовать на ранних стадиях, обычно наблюдаются грануляция перихондриальной ткани и фиброз. ⁴² Диагноз в первую очередь клинический и иммунологический.

Воспалительное разрушение хряща при рецидивирующем полихондрите.

Эозинофильный ангиоцентрический фиброз

Эозинофильный ангиоцентрический фиброз — это необычное идиопатическое воспалительное состояние носа, которое имеет тенденцию к заживлению за счет фиброза, ведущего к заложенности носа. Около 30% пациентов также имеют лицевую гранулему. На ранних стадиях вокруг сосудов имеется воспалительный экссудат, богатый эозинофилами.На более поздних стадиях воспалительный инфильтрат становится более неоднородным и смешанным (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты и плазматические клетки) и прогрессирует до периваскулярного фиброза луковой кожи ( ). Клинические и визуальные особенности неспецифичны, диагноз гистологический. ⁴⁴ Дифференциальный диагноз включает большинство других хронических воспалительных состояний, упомянутых в этом обзоре.

Очки практики

Грибковый риносинусит

• • Проявления грибкового синусита зависят от взаимодействия между иммунной системой хозяина и различными видами грибов.
• • Гистология играет важную роль в диагностике и классификации.
• • Гистология определяет присутствие грибов, а микробиология определяет тип грибка.

Хронический риносинусит и полипоз

• • Полипоз — это воспалительная реакция слизистой оболочки носа на повреждение в результате аллергии, инфекции, переносимых по воздуху загрязнителей или выброса нейротрансмиттеров.