Лечение гнойных ран озонотерапией – Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

Содержание

ОЗОНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦЕДИВИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАНЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Ю.И. Козин, Ю.И. Исаев, Г.И. Гербенко, П.Б. Лебедь, А.О. Степовенко

ГУ “Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины”

Харьков, Украина              

 

Резюме: На ранних стадиях развития гнойно-раневых инфекционных процессов у 34 больных с рожистым воспалением проведена оригинальная системная и местно-проводниковая озонотерапия с позитивным эффектом у 94,1% больных. При развитии гнойно-некротических осложнений еще у 27 больных с флегманозно-некротическим рожистым воспалением, для профилактики рецедивирования, после радикальной хирургической обработки очагов, они промывались озонированным физиологическим раствором с кавитационной (ультразвуковой) обработкой по оригинальной методике и повязками с маслом “Озонид”. Одновременно проводились с чередованием большая и малая аутогемоозонотерапии. Это позволило за 7-9 дней гарантированно очистить рану и к концу второй недели лечения выполнить аутодермопластику.

Summary: Аt early stages of development of purulent-injured infectious processes at 34 patients with erysipilatous inflammation original system and local conduction ozonotherapy with positive effect at 94,1 % patients is carried out. And also at development of purulo-necrotic complications at 27 patients with phlegmanous-necrotic erysipilatous inflammation, for preventive maintenance of recuring, after radical surgical treatment of the centres, they were washed out by the ozonized normal saline solution with cavitational (ultrasonic) processing by an original technique and bandages with oil “Ozonid”. There were simultaneously carried out large and small autohemoozonotherapies with alternation. It has allowed to clear a wound for 7-9 days and to the end of the second week of treatment to carry out an autoplasty.

 

Введение

 Среди гнойных раневых инфекций, вызываемых группой пиогенных инфекционных агентов, бета-гемолитические виды стрептококка занимают особое место. Эти грамположительные факультативные анаэробы способны, инкапсулируясь и создавая L-формы, формировать очаги в интерстициальной ткани и эндотелии лимфатических сосудов, приводя к фазовому нарастающему их развитию с тяжелой интоксикацией организма, а также местными и общими гнойно-септическими осложнениями. Возбудитель, попадая через даже незначительные повреждения кожных покровов, при сниженной сопротивляемости организма приводит к быстрому поражению всех слоев кожи и региональных лимфатических и кровеносных сосудов с развитием в последующем повышенной чувствительности к стрептококку (отсутствие специфического иммунитета). Все это не редко приводит к хронизации и рецидивированию течения рожистого воспаления.

Материал и методы

На базе Ожогового центра и гнойного отделения Харьковской гор. клин. б-цы скорой и неотложной медицинской помощи по оригинальным методикам [1, 2] с системным и местным применением методов озонотерапии пролечен 61 больной с различными формами (стадиями) развития патологического процесса. При ранних стадиях рожистого воспаления у 34 больных (эритематозная — 12, эритематозно-булезная — 10, эритематозно-геморагическая — 6 и булезно- геморрагическая — еще 6), чаще всего возникающего на конечностях, проводимая озонотерапия была направлена на консервативно-терапевтическую ликвидацию раневого инфекционного процесса и не допущение его распространения.

После наложения сдавливающей до 40±5 мм рт. ст. манжеты проксимальней очага воспаления, последний обкалывают подкожно озоно-кислородной смесью по 3,0±0,2 мл на расстоянии 5±0,5 см между инъекциями и при концентрации озона в смеси 22±2 мг/л. Через 60±10 мин. сдавливающая лишь лимфатические пути оттока из очага воспаления манжета снимается, но перед этим паранодулярно, в зону региональных лимфатических узлов (паховых, подмышечных, над- или подключичных) подкожно капельно (со скоростью 20–30 кап/мин) в количестве 100±10 мл вводим озонированный физиологический раствор (ОФР) с 400–600 мкг растворенного озона.

Ежедневно местную озонотерапию проводят 7–10 раз до полной регрессии воспалительных проявлений гнойно-раневой инфекции с одновременной системной озонотерапией внутривенным капельным введением ОФР в количестве 400 мл с концентрацией в нем озона 1300–1400 мкг № 10–12 [1].

При осложненных флегманозно-некротических формах рожистого воспаления у 27 больных, преимущественно (74,1 %) женщин до 60 лет, с локализацией на нижних конечностях у 81,5 % и площадью поражения от 200 до 250 см

2 у 59,3 % пострадавших. После срочной радикальной хирургической обработки гнойно-некротических очагов с некрэктомией и раскрытием гнойных затеков в послеоперационном периоде ежедневно выполнялись (8–10 дней) озоно-ультразвуковые обработки раневых поверхностей.

Кавитационная обработка ран проводилась с помощью аппарата «Soring» (DE) с частотой УЗ-колебаний 25 кГц и амплитудой колебаний наконечника от 20 до 40 мкм, на расстоянии 2±1 мм в течение 10–15 мин. при площади обработки 250±10 см2 (2–4 сек./см2). Кавитационная обработка проводилась при постоянном поступлении в рану через наконечник УЗ-аппарата ОФР приготовленного ex tempore до 400 мл (при ране 250–300 см2) с количеством растворенного озона от 6000 до 4000 мкг.

После озоно-ультразвуковой обработки рану на сутки покрывают салфетками, пропитанными маслом «Озонид» с концентрацией озонидов 40±5 мг/л в первые 9–10 дней, т.е. до фазы грануляций. Затем концентрация озонидов в масле снижается до 7±2 мг/л еще на 7–10 дней [2].

Большую и малую аутогемоозонотерапию включаемых в комплексное лечение выполняли по оригинальным методикам, ранее описанным и защищенных патентами Украины № 8550 u и 39601 u [3].

 

Результаты и обсуждение

 Выраженный позитивный клинико-лабораторный эффект достигнут у 94,1 % больных с ранними стадиями рожистого воспаления, что можно объяснить двухэтапностью местной озонотерапии: регионально-эндолимфатического вокруг очага воспаления и проводниково-паранодулярно-эндолимфатическим (область региональных лимфоузлов). При эритематозных и эритематозно-булезных формах местное купирование воспалительных проявлений отмечено на 4–5 дней лечения, которое продолжалось до 7 дней местно и до 10 дней парантерально. При эритематозно-геморагической и булезно-геморагической формах местные патологические изменения кожных покровов и слизистых оболочек ликвидировались лишь на 7–8 сутки, с продолжением местной озонотерапии до 10 суток и общей внутривенной — до 12 суток. Лишь у 2-х больных с булезно-геморагической формой рожи проведенный комплекс озонотерапии оказался недостаточным, и возникла необходимость радикальной хирургической обработки, что обусловлено чересчур поздним обращением больных за врачебной помощью.

При флегманозно-некротической форме рожистого воспаления у 27 поступивших больных озоно-кавитационная обработка гнойно-некротических очагов с их укрытием маслом «Озонид» позволила уже к концу второй недели получить существенный рост и дозревание грануляционной ткани и краевой эпителизации ран с нормализацией лимфооттока и микроциркуляции. Микробная засеянность раневой ткани, достигавшая сначала 107-8 микробных тел (МТ) на 1г ткани (ГТ), а после хирургической обработки 105-6, то после недельного курса лечения по предложенной методике она снижалась до 10

3-4, а к концу лечения — до 102 МТ/ГТ. Локальная кожная температура через неделю снижалась на 2–3°С, нарастала напряженность кислорода до 27–32 мм РТ. ст. (чрезкожная оксигемометрия tcpO2) и существенно улучшалась местная микроциркуляция до 12–17 перфузионных единиц (с помощью лазерной допплеровской флуометрии). Все это позволяло к концу второй недели производить пластическое закрытие кожного дефекта у 88,9 % больных и гарантированно предупреждать рецидивирование рожистого воспаления.

Таким образом, методы местной и системной озонотерапии, включенные в комплексное лечение гнойных раневых инфекций, значительно повышают эффективность лечения не только за счет прямого бактерицидного действия, но и снимая интоксикацию, мобилизируя антиоксидантную систему и повышая природную иммунорезистентность организма, как на местном, так и на органном уровне.

Литература:

  1. Д.П. на К.М. з-ка u 2013 04543, від 11.04.2013 «Спосіб лікування бешихи і гнійних ранових інфекцій» / В.В. Бойко, Ю.І. Козін, Ю.І. Ісаєв, Г.І. Гербенко, І.Є. Бугаков // Д.П. «Інститут заг. та невідкл. хірургії НАМНУ»; Рішення про видачу Д.П. № 17013/ЗУ/13, від 05.08.2013.
  2. Д.П. на К.М. з-ка u 2013 04544, від 11.04.2013 «Спосіб профілактики рецидивної бешихи» / В.В. Бойко, Ю.І. Козін, Ю.І. Ісаєв, Г.І. Гербенко, І.Є. Бугаков // Д.П. «Інститут заг. та невідкл. хірургії НАМНУ»; Рішення про видачу Д.П. № 16972/ЗУ/13, від 05.08.2013.
  3. Винахідник Харківщини — Юрій Козін: інновації в медицині та житті: бібліогр. покажч. / Харк. держ. наук. б-ка ім. В.Г. Короленка; [уклад. В.Г. Прохорова, Ю.І. Козін].— Х., 2012.— 80 с.

Гипохлорит нария (NaCio).

В последние годы в гнойной хирургии применяется гипохлорит натрия, который является сильным окислителем. Получают его электрохимическим пу­тем из изотонического раствора натрия хлорида. Натрия гипохлорит имеет окислительный потенциал 1,1В, что сравнимо с аналогичным потенциалом ки­слорода. При попадании в организм натрия гипохлорит распадается на CIO

—и на Na+ или на О— и NaCl. Гипохлорит анион и атомарный кислород являются сильными окислителями и мощными бактерицидными агентами. Как естест­венный бактерицидный агент CIO— продуцируется макрофагами в процессе фа­гоцитоза бактерий.

В настоящее время можно считать неоспоримо доказанным фактом, что основная роль в бактерицидном действии нейтрофилов принадлежит гипохлорной кислоте (НCIO) или гипохлорид-аниону (СI—), которые вырабатываются фа­гоцитирующими клетками. При респираторном взрыве до 28 % от общего количества кислорода, потребляемого нейтрофилами, расходуется на образование НСЮ. Образование натрия гипохлорита в нейтрофилах происходит из переки­си водорода и хлорида. Катализатором в этой реакции выступает миелопероксидаза.

Бактерицидный эффект натрия гипохлорита выражен как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий. Кроме того, натрия гипохлорит инакти-вирует вирус гепатита, иммунодефицита человека и ряд других вирусов, а так­же обладает антимикотическим действием. Таким образом, натрия гипохлорит может быть отнесен к категории практически универсальных дезинфектантов и антимикробных средств.

По категориям безопасности натрия гипохлорит как лекарственный препа­рат может быть охарактеризован следующим образом: по уровню токсичности при приеме внутрь он относится к классу малоопасных (ГОСТ 1.12.007-76). Кумулятивными, кожно-резорбтивными свойствами и сенсибилизирующим действием — не обладает. Раздражающая концентрация раствора для кожи — 5 % (50 г/л), для слизистых — 0,5 % (5 г/л). Аллергических реакций не обнаружено.

При лечении гнойных ран после вскрытия абсцессов и флегмон гипохло­рит натрия применяется в первую фазу раневого процесса в концентрации 600 -1200 мг/л. Применяется при проточно-промывном дренировании, для смачива­ния марлевых салфеток, турунд, тампонов — 1 раз в сутки.

Озонотерапия

Использование озона, растворимого в различных жидкостях, для лечения воспалительных заболеваний началось сравнительно недавно.

Озон представляет собой простое вещество, образующееся вследствие ал­лотропического видоизменения кислорода — светло-голубой газ со специфиче­ским запахом. Растворимость озона в воде составляет 0,39 г/л при 0°С, то есть в 15 раз выше, чем у кислорода. С повышением температуры воды показатели растворимости озона меняются. Эти свойства озона имеют важное значение при разработке методов его применения в медицине.

Механизм бактерицидного эффекта озона заключается в повреждении плазматической мембраны микробной клетки, повреждение внутриклеточных структур —окисление цитоплазматических белков, нарушение функций органелл. Указанные процессы протекают в течение 10 — 20 минут после кантакта с озоном.

Согласно данным R.B. Delvin et al. (1994) озон значительно повышает чув­ствительность многих микроорганизмов к бактерицидному действию компле­мента. Кроме того, озон оказывает выраженное антимикробное действие по от­ношению к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов, в частности Staphylococcus aureus (Tankersley G.G. et al., 1993).

Как показали исследования А.А. Глухова, И.Г. Мошурова (1995) озониро­ванные растворы оказывают выраженное антимикробное действие в отношении палочки сине-зеленого гноя, а также анаэробных бактерий. При анализе резуль­татов клинического применения озонотерапии отмечено потенцирующее дейст­вие антимикробных препаратов, что позволило в отдельных случаях восстано­вить чувствительность микрофлоры к ранее малоэффективным антибиотикам.

С целью получения озона разработаны различные конструкции озонаторов как отечественного (Искра-1, Озотрон, Медозонс и др.), так и зарубежного про­изводства («Biozon», «Biozonat» (Испания), «Ozonasan» (Германия), «Ozomed» (Куба)). В настоящее время практикуется в основном два способа получения озона для медицинских целей. Первый из них заключается в использовании барьерного разряда в потоке кислорода, другой основан на фотохимическом синтезе озона.

Для лечения ран применяют следующие основные методики озонотерапии: простое промывание ран озонированным раствором, ультразвуковую озоновую обработку, озоновые аппликации, инъецирование паравуальных областей, то есть прилегающих к ране относительно мало измененных тканей озонированным рас­твором, гидропрессивно-озоновые обработки (Булынин В.И. с соавт., 1996,1998).

Методику простого промывания озонированным раствором применяют с целью профилактики нагноения бактериально загрязненных операционных ран, при лечении ран во второй стадии течения раневого процесса.

По данным С.Н. Смирнова (1999) озонотерапия в лечении вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области оказывает выраженное антимикробное действие по отношению ко всем видам микроорга­низмов, но наиболее выражено оно по отношению к неспорообразующим обли-гатным бактериям. Автор использовал местную озонотерапию: промывание по­лостей абсцессов озонированной дистилированной водой в концентрациях озо-но-кислородной газовой смеси 6000 мкг/л ежедневно во время перевязок; бло­кады 20 — 40 мл озонированного до концентрации 1000 мкг/л 0,9 % раствора NaCl по периферии воспалительного инфильтрата через день, в количестве 3 -6 процедур. Местная озонотерапия дополнялась общей озонотерапией.

Выше указанный метод комплексной озонотерапии позволил значительно сократить I фазу раневого процесса и стимулировать репаративные процессы, особенно при гипоэргическом течении воспалительной реакции.

При длительно незаживающих ранах в комплекс местного лечения вклю-: чают озоново-ультразвуковые некрэктомии. С целью стимуляции репаративных процессов используют паравуальное инъецирование тканей озонированным раствором. В случае массивного обсеменения поверхности раны микробной флорой в качестве дополнения к местной терапии применяют методику озоно­вых аппликаций, заключающуюся в наложении на рану компрессионной повяз­ки, пропитанной озонированным раствором. Длительность контакта озониро­ванного раствора с раной составляет от 10 до 40 минут.

Следует отметить, что простого орошения раневой поверхности озониро­ванным раствором в большинстве случаев недостаточно для получения требуе­мого эффекта. В последние годы применяется гидропрессивно-озоновая обра­ботка. Метод гидропрессивного воздействия осуществляется с помощью уст­ройства для гидропрессивной обработки ран УГО-1, представляет собой новый способ местного лечения ран в различных фазах течения раневого процесса, не­зависимо от этиологии ран.

Применение гидропрессивного метода особенно целесообразно в лечении ран с наличием анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией, локализующихся в глубоких слоях воспалительно измененных тканей. Помимо антимикробного воздействия применение гидропрессивно-озонового метода позволяет получить ряд дополнительных положительных эффектов в виде улучшения микроциркуляции тканей, «освежение» краев длительно незажи­вающих ран, стимуляции факторов местного иммунитета.

В настоящее время в клинике госпитальной хирургии Воронежской меди­цинской академии им. Н.Н. Бурденко разработаны и применяются следующие методики гидропрессивно-озонового воздействия (Булынин В.И. с соавт., 1996, 1998; Глухов с соавт., 1996).

Первая методика — гидропрессивная озоновая санация поверхностных сло­ев раны. Показания — «свежие» раны с обильным бактериальным загрязнением раневой поверхности, особенно при подозрении на наличие анаэробной микро­флоры; инфицированные раны; гнойные раны с выраженным некротическим компонентом и экссудацией. Обработка осуществляется микродисперсным по­током с выходным давлением не менее 150 атм. с расстояния 15 — 20 см от кон­ца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-450 по отношению к раневой поверхности. Доза растворимого озона 500 — 600 мкг/л.

Вторая методика — гидропрессивная волновая санация глубоких слоев ра­ны. Показания — гнойные раны, в том числе длительно незаживающие, с преоб­ладанием аэробной микрофлоры. Используют поток раствора с выходным дав­лением 200 — 250 атм., который направляется перпендикулярно поверхности раны с расстояния от конца сопловой системы до обрабатываемой поверхности 10 — 15 см. Доза растворенного озона 500 — 600 мкг/л. Обработка проводится 1-2 раза в сутки в зависимости от выраженности гнойно-воспалительного про­цесса в течение всей первой фазы.

Третья методика — гидропрессивная озоновая инфильтрация глубоких сло­ев раны. Показания — острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, осложненные присоединением анаэробной патогенной инфекции. Глубина про­никновения озонированного раствора до 4,0 см, давление – 350 атм., перпенди­кулярно поверхности раны с постепенным уменьшением расстояния от конца сопла до области воздействия с 10 — 15 см до 2 см. Дозы озона 800 — 1000 мкг/л.

Четвертая методика — гидропрессивное озоновое орошение раневой по­верхности. Используется после ликвидации инфекции и полного очищения ра­невой поверхности от гнойно-некротических тканей. Применяют для предот­вращения развития рецидива инфекции и укрепления грануляционной ткани. Давление — 80 атм., расстояние — 10 — 15 см. Доза растворенного озона 100 -150 мкг/л.

Пятая методика — озоновый гидромассаж раневой поверхности. Показания к применению — длительно незаживающие инфицированные раны. Давление 300 атм., расстояние – 20-25 см. Концентрация озона – 100-150 мкг/л.

Высокая эффективность метода гидропрессивно-озонового воздействия при лечении гнойных ран, заключающаяся прежде всего в быстром и качест­венном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических стканей и микробных тел, ускорении процессов регенерации, позволяет существенно со­кратить сроки лечения больных, что дает возможность получить выраженный экономический эффект. Особую ценность представляет применение данного метода при лечении ран с анаэробной инфекцией, а также при их локализации в тех областях, где проведение первичной хирургической обработки в полном объеме невозможно в связи с анатомическими особенностями или может при­вести к грубым косметическим дефектам.

Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: озон, озонотерапия, диабетическая ангиопатия, гангрена стопы, ампутация.

Введение. По озонотерапии имеются разноречивые, разрозненные публикации. 1840г. можно рассматривать как год открытия озона. Затем на десятилетия многое было забыто, и только во время первой мировой войны некоторые раны и фистулы начали обрабатывать при помощи озоновой смеси (A.Wolff, 1915).

 

Озон – один из наиболее сильных окислительных средств, которыми владеет человек. Это действенное отбеливающее средство и мощное обеззараживающее вещество; он уничтожает бактерии, вирусы и грибки эффективнее, чем хлор. Но при длительном воздействии на дыхательные пути, в концентрации превышающей 0,1х106, может вызвать неблагоприятные последствия. В результате этого в некоторых странах законом предусмотрено использование лишь таких уровней концентраций озона, которые лежат ниже возможного опасного предела.

 

Пионерами озоно-кислородной терапии считаются Шенбейн, Пайер, Фиш, Хензлер, Вольф. Первую техническую установку (озонатор) для получения озона построили по разработкам В. Сименса в 1857 г. Спустя 100 лет Хензлер создал первый медицинский озонный генератор (Gutozon), который позволил осуществлять точную дозировку озоно-кислородной смеси и дал возможность применить озонотерапию в широком спектре. В клинической практике метод озонотерапии внедрен и успешно применяется в кардиологии, гинекологии, неврологии, гастроэнтерологии и т. д. [2,7,8,10,12,13,17]. Есть работы, посвященные применению этого метода у больных с хирургическими патологиями, заболеваниями кожи, а также при лечении остеомиелита, обширных раневых поверхностей, открытых переломов, ревматоидных и инфекционных артритов [1,6,9,14–16]. Высокая антимикробная активность выдвигает озон в число наиболее эффективных противомикробных и антивирусных препаратов [1,3,4,18]. Озон корригирующе влияет на регионарный кровоток, кислородное содержание тканей при диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК) [5,17]. Озонотерапия показана при всех инфицированных ранах, дерматозах, трофических язвах, пролежнях и, прежде всего, при длительно незаживающих ранах. Как и при любой медикаментозной терапии, так и при применении озона в качестве лечебного средства, решающим для успеха лечения является правильная дозировка; это значит, что в зависимости от способа применения следует учитывать общую массу и концентрацию озона. Целью озонотерапии является стимуляция и реактивация кислородного метаболизма без нарушения окислительных защитных систем. Это значит, что при дозировке кислородной или кислородо-озоновой смеси надо придерживаться пределов, в которых ферментативно выравниваются радикальные кислородные метаболиты. Правильный выбор концентрации дает отчетливую картину результативности местного применения озонотерапии. Вначале рекомендуется использовать высокие концентрации для очищения раны. Затем переходят к более низким концентрациям озона, которые улучшают кровоснабжение и усиливают грануляционные процессы в области поражения.

 

В связи с этим актуальность применения озонотерапии в комплексном лечении гнойно-некротических ран у больных с сахарным диабетом (СД) возрастает. В настоящее время, число больных с этой патологией увеличивается [11], в 50–70% случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе. Операцией выбора до сих пор остается высокая ампутация конечности.

 

Вопросы повышения эффективности консервативного лечения ДАНК, а также разработка щадящих методов оперативного лечения с сохранением опорной функции стопы остаются в центре внимания хирургов. По данным литературы, одним из эффективных методов в комплексном лечении гнойной инфекции является озонотерапия, которая наряду с прямым бактерицидным действием улучшает снабжение тканей кислородом, активирует клеточный метаболизм. Наряду с внутриартериальным, внутривенным и подкожным введением, озоно-кислородная смесь, по показаниям и правильной дозировке, достаточно эффективна при местном применении. Местное применение озона является патогенетически обоснованным и клинически эффективным, способствует благоприятному течению раневого процесса, ускоряя очищение и стимулируя процессы заживления ран при ДАНК. Показаниями для местного применения являются: пролежни, трофические язвы, гангрена, фистулы, остеомиелиты, гнойно-некротические раны.

 

Характеристика материала и методы исследования. Лечение гнойно-некротических ран и гангрены стоп с помощью озонотерапии нами проведено у 29 больных с СД. Местную озонотерапию проводили путем применения повязок с озонированным физиологическим или фурацилиновым растворами. Озонирование растворов проводилось непосредственно перед наложением повязок, концентрация озона в смеси составляла от 2 до 8 мг/л.

 

Местное лечение гнойно-некротических процессов заключалось в ежедневных перевязках гипертоническим раствором NaCl и антисептиками с некрэктомиями и применением протеолитических ферментов. После очищения ран и появления грануляций применялись мази, стимулирующие репаративные процессы (левосин, левомеколь, солкосерил и т.п.).

 

Распределение больных по полу, возрасту и давности заболевания СД дано в таблице.

Признаки

Пол

Возраст (лет)

Давность СД (лет)

М

Ж

< 40

41–50

51–60

> 61

0–1

1–5

5–10

> 10

К-во больных

17

12

3

5

8

13

4

3

8

14

 

Легкая степень диабета была диагностирована у 3, средней тяжести – 9 и тяжелая степень – 17 больных. Все поступившие больные проходили общее клинико-лабораторное обследование, осмотр эндокринолога, кардиолога и невропатолога.

 

Из наблюдаемых 29 случаев гангрена одного пальца имелась у 7 больных, 2–3 пальцев – 7, всех пальцев стопы – 6 и гангрена стопы была у 9 больных.

 

Как было указано, местное лечение диабетических гнойно-некротических ран, проводимое путем ежедневных перевязок, дополнялось применением аппликаций гипертонического раствора NaCl и предварительно озонированными антисептиками. Озонирование производилось при помощи озонатора Арег-3 при концентрации озона в смеси 2–8 мг/л в перевязочной непосредственно перед наложением повязок. Часто при наличии показаний перевязкам предшествовала некрэктомия. При этом удалялись омертвевшие и нежизнеспособные мягкие ткани, омертвевшие (гангренозные) пальцы и стопы (по Горанже, Лисфранку или Шопару). В некоторых случаях приходилось производить высокую ампутацию и, при необходимости, продолжать озонотерапию. Озоно-кислородная смесь применялась не только с растворами в виде аппликаций, а также самостоятельно – в виде орошения раневой поверхности. Орошение проводилось в камере с концентрацией озона 8–10 мг/л. Продолжительность сеанса составляла около 20 минут.

 

Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ДАНК нами рассмотрены в аспекте эффективности озоно-кислородной смеси в качестве мер по снижению местных и общих патологических изменений, связанных с основным заболеванием и, прежде всего, в плане предотвращения или снижения уровня ампутаций конечности.

 

У 12 больных произведены поэтапные аппликации озонированными растворами, 10 больным проведено орошение раневой поверхности, в 7 случаях применялось сочетание орошения и аппликаций. Количество сеансов озонотерапии колебалось от 7 до 10, в зависимости от общего состояния больного, размеров раны, глубины поражения тканей, динамики его очищения. Эффективность озонотерапии контролировалась изучением раневой микрофлоры и цитограмм раны в динамике (до, в процессе и после завершения курса озонотерапии). Регистрировались такие показатели, как сроки очищения ран от некротических тканей и гнойного отделяемого, появление и заполнение ран грануляционной тканью, начало краевой эпителизации и скорость уменьшения площади раны.

 

Результаты. Заживление ран пальцев после некрэктомии и купирования воспалительного процесса получено в 15 наблюдениях. У 4 больных заживление ран наступило после операции по Горанже, у 4 – по Лисфранку. Высокая ампутация конечности была произведена у 7 больных (из них на уровне в/3 голени – у 3, с/3 бедра – у 4). Заживление тканей культи на уровне бедра происходило, в основном, первичным натяжением. Ампутации на уровне голени нередко сопровождались некрозом краев раны, нагноением культи и поэтому озонотерапия продолжалась. Лишь в 2 случаях мы были вынуждены произвести реампутацию на уровне бедра после операции на стопе. Очищение ран от некротических тканей и гнойного отделяемого происходило в течениe 3 недель, появление и заполнение ран грануляционной тканью – в течение одного месяца. Наблюдалось значительное сокращение сроков оформления краев и дна раны. Начало краевой эпителизации проявлялось на 35–40 сутки. Нами отмечено влияние озона на фазовое течение раневого процесса. Так, в 1-й фазе купирование воспалительного процесса наступает в более короткие сроки, а во 2-й – заметно ускоряется процесс эпителизации.

 

Обсуждение. Анализ клинических наблюдений показал эффективность предлагаемого способа лечения. Благодаря озонотерапии, отмечалось уменьшение местных признаков воспаления (гиперемии и отека кожи вокруг раны), гнойно-некротических масс, раневого экссудата, улучшение состояния краев и дна раны. Более эффективным, на наш взгляд, явилось орошение раневой поверхности озоно-кислородной смесью в камере. Значитально уменьшился процент вынужденных высоких ампутаций. Конечно, уменьшение количества калечащих операций и сокращение сроков заживления ран, неверно было бы отнести только к применению озонотерапии. Оно связано также с улучшением качества диагностики, позволяющей избегать неоправданных реампутаций; с изменением качества комплексной терапии; пересмотром тактики хирургического лечения, направленной на проведение операций с сохранением опорной функции стопы или низких ампутаций. Однако пересмотр тактики хирургического лечения у наших больных, как раз и произошел в результате местного применения озоно-кислородной смеси.

 

Выводы. Таким образом, на основании наших клинических наблюдений, можно сделать следующие выводы и рекомендации:

 

  • По сравнению с традиционными методами лечения гнойно-некротических процессов ДАНК, при включении озонотерапии в комплекс быстрее наступает 2-я фаза раневого процесса.
  • Озонотерапия способствует уменьшению высоких ампутаций и увеличению операций, сохраняющих опорную функцию стопы.
  • При местной озонотерапии с целью антибактериальной санации и улучшения репаративных процессов обработку ран с аппликациями или орошением следует проводить до 7 сеансов.
  • При определении уровня ампутации конечности следует ориентироваться на характер деструкции тканей (влажная, сухая гангрена), ее распространенность, наличие пульсации на артериях стопы и подколенной артерии.
  • Из доступных методов инструментального исследования наиболее информативным является ультразвуковая допплерография.

 

Литература

  1. Бояринов Г.А., Перетягин С.П., Мирошин С.И., Горбунов С.Н., Бояринова Л.В., Яковлев А.Ю., Верхнев В.А. и др. Озонотерапия боевой хирургической травмы. Метод. реком., Н. Новгород, 2002, с. 32.
  2. Векслер Н.Ю. Применение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора в комплексе интенсивной терапии у больных с инфекционным эндокардитом. Дисс. к.м.н. М., 1998.
  3. Гарибян Э.С., Ханамирян Т.В. Первый опыт применения озонотерапии в комплексном лечении диабетических ран и гангрены стопы. В сб.: Мат. Всеармянского межд. хирург. конгресса, Ереван, 2003, с. 245.
  4. Долбаева А.А., Байзакова Г.Т. Влияние озона на антибиотикочувствительность микроорганизмов. Ж. Стоматология, 2003, 82(2), с. 36.
  5. Куликов А.Г., Турова Е.А., Щербина Т.М., Кисилева О.М. Эффективность различных методов озонотерапии при сосудистых осложнениях сахарного диабета. Ж. Вопр. курортол. физиотер. леч. физкульт., 2002, Сен-Окт (5), с. 17.
  6. Назаров Е.А., Папков В.Г., Фокин И.А. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на заживление гнойной раны в эксперименте и клинике. Ж.Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова, 2000, 2, с. 55.
  7. Рикельми П., Франзини М., Вальденаси Л. Озоно-кислородная терапия. Пер. с анг. М., 1999, с. 26.
  8. Риллинг З., Фибан Р. Практическая озоно-кислородная терапия. Пер. с нем., М., 1986.
  9. Риллинг З., Фибан Р. Практика озоно-кислородной терапии. Практ. пособия. Пер. с нем. М., 1999, с. 152. 
  10. Смирнов А.А. Динамика клинико-физиологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе озонотерапии. Дисс. к.м.н. Н. Новгород, 1996.
  11. Чур Н.Н., Гришин И.Н., и соавт. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение диабетического синдрома стопы. Ж. Хирургия, 2003, (4), с. 426.
  12. Шахова Н.М. Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин. Дисс. к.м.н. Иваново, 1996.
  13. Beck/Viebahn-Hansler Ozon-Handbuch, Background, Prevention, Therapy, loose-leaf edition, 1995-1997, 400 p.
  14. Farmy Z. Ozone in Medicine. New York, 1980, p. 28-40.
  15. Gendler E. J. Biomed. Met. Res., 1986, v. 20, 6, p. 687-696.
  16. Sighoirn G., Gendler E., McKellop et al. Acta Orthop. Scand., 1992, v. 63, 2, p. 177-182.
  17. Tafil-Klawe M., Wozniak A. et al. Ozone therapy & the activity of selected lysosomal enzymes in blood serum of patients with lower limb ischaemia associated with obliterative atheromatosis, Med. Sci. Monit., 2002, Jul;8(7):CR 520-5.
  18. Velio Bocei L.P. Studies on the biological effect of ozone, induction of interferon on the human leukocytes, Heamotologica, 1990; 75; 10-5.

 

20.04.2004 5262 Показ

Автор. Э.С. Гарибян, Т.В. Ханамирян, Е.К. Ханикян Центр травматологии, ортопедии, ожогов и радиологии

Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2004 (19), 98-102, УДК 613.1

Информация. med-practic.com

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: озон, озонотерапия, диабетическая ангиопатия, гангрена стопы, ампутация.

Введение. По озонотерапии имеются разноречивые, разрозненные публикации. 1840г. можно рассматривать как год открытия озона. Затем на десятилетия многое было забыто, и только во время первой мировой войны некоторые раны и фистулы начали обрабатывать при помощи озоновой смеси (A.Wolff, 1915).

 

Озон – один из наиболее сильных окислительных средств, которыми владеет человек. Это действенное отбеливающее средство и мощное обеззараживающее вещество; он уничтожает бактерии, вирусы и грибки эффективнее, чем хлор. Но при длительном воздействии на дыхательные пути, в концентрации превышающей 0,1х106, может вызвать неблагоприятные последствия. В результате этого в некоторых странах законом предусмотрено использование лишь таких уровней концентраций озона, которые лежат ниже возможного опасного предела.

 

Пионерами озоно-кислородной терапии считаются Шенбейн, Пайер, Фиш, Хензлер, Вольф. Первую техническую установку (озонатор) для получения озона построили по разработкам В. Сименса в 1857 г. Спустя 100 лет Хензлер создал первый медицинский озонный генератор (Gutozon), который позволил осуществлять точную дозировку озоно-кислородной смеси и дал возможность применить озонотерапию в широком спектре. В клинической практике метод озонотерапии внедрен и успешно применяется в кардиологии, гинекологии, неврологии, гастроэнтерологии и т. д. [2,7,8,10,12,13,17]. Есть работы, посвященные применению этого метода у больных с хирургическими патологиями, заболеваниями кожи, а также при лечении остеомиелита, обширных раневых поверхностей, открытых переломов, ревматоидных и инфекционных артритов [1,6,9,14–16]. Высокая антимикробная активность выдвигает озон в число наиболее эффективных противомикробных и антивирусных препаратов [1,3,4,18]. Озон корригирующе влияет на регионарный кровоток, кислородное содержание тканей при диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК) [5,17]. Озонотерапия показана при всех инфицированных ранах, дерматозах, трофических язвах, пролежнях и, прежде всего, при длительно незаживающих ранах. Как и при любой медикаментозной терапии, так и при применении озона в качестве лечебного средства, решающим для успеха лечения является правильная дозировка; это значит, что в зависимости от способа применения следует учитывать общую массу и концентрацию озона. Целью озонотерапии является стимуляция и реактивация кислородного метаболизма без нарушения окислительных защитных систем. Это значит, что при дозировке кислородной или кислородо-озоновой смеси надо придерживаться пределов, в которых ферментативно выравниваются радикальные кислородные метаболиты. Правильный выбор концентрации дает отчетливую картину результативности местного применения озонотерапии. Вначале рекомендуется использовать высокие концентрации для очищения раны. Затем переходят к более низким концентрациям озона, которые улучшают кровоснабжение и усиливают грануляционные процессы в области поражения.

 

В связи с этим актуальность применения озонотерапии в комплексном лечении гнойно-некротических ран у больных с сахарным диабетом (СД) возрастает. В настоящее время, число больных с этой патологией увеличивается [11], в 50–70% случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе. Операцией выбора до сих пор остается высокая ампутация конечности.

 

Вопросы повышения эффективности консервативного лечения ДАНК, а также разработка щадящих методов оперативного лечения с сохранением опорной функции стопы остаются в центре внимания хирургов. По данным литературы, одним из эффективных методов в комплексном лечении гнойной инфекции является озонотерапия, которая наряду с прямым бактерицидным действием улучшает снабжение тканей кислородом, активирует клеточный метаболизм. Наряду с внутриартериальным, внутривенным и подкожным введением, озоно-кислородная смесь, по показаниям и правильной дозировке, достаточно эффективна при местном применении. Местное применение озона является патогенетически обоснованным и клинически эффективным, способствует благоприятному течению раневого процесса, ускоряя очищение и стимулируя процессы заживления ран при ДАНК. Показаниями для местного применения являются: пролежни, трофические язвы, гангрена, фистулы, остеомиелиты, гнойно-некротические раны.

 

Характеристика материала и методы исследования. Лечение гнойно-некротических ран и гангрены стоп с помощью озонотерапии нами проведено у 29 больных с СД. Местную озонотерапию проводили путем применения повязок с озонированным физиологическим или фурацилиновым растворами. Озонирование растворов проводилось непосредственно перед наложением повязок, концентрация озона в смеси составляла от 2 до 8 мг/л.

 

Местное лечение гнойно-некротических процессов заключалось в ежедневных перевязках гипертоническим раствором NaCl и антисептиками с некрэктомиями и применением протеолитических ферментов. После очищения ран и появления грануляций применялись мази, стимулирующие репаративные процессы (левосин, левомеколь, солкосерил и т.п.).

 

Распределение больных по полу, возрасту и давности заболевания СД дано в таблице.

Признаки

Пол

Возраст (лет)

Давность СД (лет)

М

Ж

< 40

41–50

51–60

> 61

0–1

1–5

5–10

> 10

К-во больных

17

12

3

5

8

13

4

3

8

14

 

Легкая степень диабета была диагностирована у 3, средней тяжести – 9 и тяжелая степень – 17 больных. Все поступившие больные проходили общее клинико-лабораторное обследование, осмотр эндокринолога, кардиолога и невропатолога.

 

Из наблюдаемых 29 случаев гангрена одного пальца имелась у 7 больных, 2–3 пальцев – 7, всех пальцев стопы – 6 и гангрена стопы была у 9 больных.

 

Как было указано, местное лечение диабетических гнойно-некротических ран, проводимое путем ежедневных перевязок, дополнялось применением аппликаций гипертонического раствора NaCl и предварительно озонированными антисептиками. Озонирование производилось при помощи озонатора Арег-3 при концентрации озона в смеси 2–8 мг/л в перевязочной непосредственно перед наложением повязок. Часто при наличии показаний перевязкам предшествовала некрэктомия. При этом удалялись омертвевшие и нежизнеспособные мягкие ткани, омертвевшие (гангренозные) пальцы и стопы (по Горанже, Лисфранку или Шопару). В некоторых случаях приходилось производить высокую ампутацию и, при необходимости, продолжать озонотерапию. Озоно-кислородная смесь применялась не только с растворами в виде аппликаций, а также самостоятельно – в виде орошения раневой поверхности. Орошение проводилось в камере с концентрацией озона 8–10 мг/л. Продолжительность сеанса составляла около 20 минут.

 

Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ДАНК нами рассмотрены в аспекте эффективности озоно-кислородной смеси в качестве мер по снижению местных и общих патологических изменений, связанных с основным заболеванием и, прежде всего, в плане предотвращения или снижения уровня ампутаций конечности.

 

У 12 больных произведены поэтапные аппликации озонированными растворами, 10 больным проведено орошение раневой поверхности, в 7 случаях применялось сочетание орошения и аппликаций. Количество сеансов озонотерапии колебалось от 7 до 10, в зависимости от общего состояния больного, размеров раны, глубины поражения тканей, динамики его очищения. Эффективность озонотерапии контролировалась изучением раневой микрофлоры и цитограмм раны в динамике (до, в процессе и после завершения курса озонотерапии). Регистрировались такие показатели, как сроки очищения ран от некротических тканей и гнойного отделяемого, появление и заполнение ран грануляционной тканью, начало краевой эпителизации и скорость уменьшения площади раны.

 

Результаты. Заживление ран пальцев после некрэктомии и купирования воспалительного процесса получено в 15 наблюдениях. У 4 больных заживление ран наступило после операции по Горанже, у 4 – по Лисфранку. Высокая ампутация конечности была произведена у 7 больных (из них на уровне в/3 голени – у 3, с/3 бедра – у 4). Заживление тканей культи на уровне бедра происходило, в основном, первичным натяжением. Ампутации на уровне голени нередко сопровождались некрозом краев раны, нагноением культи и поэтому озонотерапия продолжалась. Лишь в 2 случаях мы были вынуждены произвести реампутацию на уровне бедра после операции на стопе. Очищение ран от некротических тканей и гнойного отделяемого происходило в течениe 3 недель, появление и заполнение ран грануляционной тканью – в течение одного месяца. Наблюдалось значительное сокращение сроков оформления краев и дна раны. Начало краевой эпителизации проявлялось на 35–40 сутки. Нами отмечено влияние озона на фазовое течение раневого процесса. Так, в 1-й фазе купирование воспалительного процесса наступает в более короткие сроки, а во 2-й – заметно ускоряется процесс эпителизации.

 

Обсуждение. Анализ клинических наблюдений показал эффективность предлагаемого способа лечения. Благодаря озонотерапии, отмечалось уменьшение местных признаков воспаления (гиперемии и отека кожи вокруг раны), гнойно-некротических масс, раневого экссудата, улучшение состояния краев и дна раны. Более эффективным, на наш взгляд, явилось орошение раневой поверхности озоно-кислородной смесью в камере. Значитально уменьшился процент вынужденных высоких ампутаций. Конечно, уменьшение количества калечащих операций и сокращение сроков заживления ран, неверно было бы отнести только к применению озонотерапии. Оно связано также с улучшением качества диагностики, позволяющей избегать неоправданных реампутаций; с изменением качества комплексной терапии; пересмотром тактики хирургического лечения, направленной на проведение операций с сохранением опорной функции стопы или низких ампутаций. Однако пересмотр тактики хирургического лечения у наших больных, как раз и произошел в результате местного применения озоно-кислородной смеси.

 

Выводы. Таким образом, на основании наших клинических наблюдений, можно сделать следующие выводы и рекомендации:

 

  • По сравнению с традиционными методами лечения гнойно-некротических процессов ДАНК, при включении озонотерапии в комплекс быстрее наступает 2-я фаза раневого процесса.
  • Озонотерапия способствует уменьшению высоких ампутаций и увеличению операций, сохраняющих опорную функцию стопы.
  • При местной озонотерапии с целью антибактериальной санации и улучшения репаративных процессов обработку ран с аппликациями или орошением следует проводить до 7 сеансов.
  • При определении уровня ампутации конечности следует ориентироваться на характер деструкции тканей (влажная, сухая гангрена), ее распространенность, наличие пульсации на артериях стопы и подколенной артерии.
  • Из доступных методов инструментального исследования наиболее информативным является ультразвуковая допплерография.

 

Литература

  1. Бояринов Г.А., Перетягин С.П., Мирошин С.И., Горбунов С.Н., Бояринова Л.В., Яковлев А.Ю., Верхнев В.А. и др. Озонотерапия боевой хирургической травмы. Метод. реком., Н. Новгород, 2002, с. 32.
  2. Векслер Н.Ю. Применение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора в комплексе интенсивной терапии у больных с инфекционным эндокардитом. Дисс. к.м.н. М., 1998.
  3. Гарибян Э.С., Ханамирян Т.В. Первый опыт применения озонотерапии в комплексном лечении диабетических ран и гангрены стопы. В сб.: Мат. Всеармянского межд. хирург. конгресса, Ереван, 2003, с. 245.
  4. Долбаева А.А., Байзакова Г.Т. Влияние озона на антибиотикочувствительность микроорганизмов. Ж. Стоматология, 2003, 82(2), с. 36.
  5. Куликов А.Г., Турова Е.А., Щербина Т.М., Кисилева О.М. Эффективность различных методов озонотерапии при сосудистых осложнениях сахарного диабета. Ж. Вопр. курортол. физиотер. леч. физкульт., 2002, Сен-Окт (5), с. 17.
  6. Назаров Е.А., Папков В.Г., Фокин И.А. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на заживление гнойной раны в эксперименте и клинике. Ж.Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова, 2000, 2, с. 55.
  7. Рикельми П., Франзини М., Вальденаси Л. Озоно-кислородная терапия. Пер. с анг. М., 1999, с. 26.
  8. Риллинг З., Фибан Р. Практическая озоно-кислородная терапия. Пер. с нем., М., 1986.
  9. Риллинг З., Фибан Р. Практика озоно-кислородной терапии. Практ. пособия. Пер. с нем. М., 1999, с. 152. 
  10. Смирнов А.А. Динамика клинико-физиологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе озонотерапии. Дисс. к.м.н. Н. Новгород, 1996.
  11. Чур Н.Н., Гришин И.Н., и соавт. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение диабетического синдрома стопы. Ж. Хирургия, 2003, (4), с. 426.
  12. Шахова Н.М. Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин. Дисс. к.м.н. Иваново, 1996.
  13. Beck/Viebahn-Hansler Ozon-Handbuch, Background, Prevention, Therapy, loose-leaf edition, 1995-1997, 400 p.
  14. Farmy Z. Ozone in Medicine. New York, 1980, p. 28-40.
  15. Gendler E. J. Biomed. Met. Res., 1986, v. 20, 6, p. 687-696.
  16. Sighoirn G., Gendler E., McKellop et al. Acta Orthop. Scand., 1992, v. 63, 2, p. 177-182.
  17. Tafil-Klawe M., Wozniak A. et al. Ozone therapy & the activity of selected lysosomal enzymes in blood serum of patients with lower limb ischaemia associated with obliterative atheromatosis, Med. Sci. Monit., 2002, Jul;8(7):CR 520-5.
  18. Velio Bocei L.P. Studies on the biological effect of ozone, induction of interferon on the human leukocytes, Heamotologica, 1990; 75; 10-5.

 

20.04.2004 5262 Показ

Автор. Э.С. Гарибян, Т.В. Ханамирян, Е.К. Ханикян Центр травматологии, ортопедии, ожогов и радиологии

Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2004 (19), 98-102, УДК 613.1

Информация. med-practic.com

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Лечение гнойных ран | Медицинский сайт

Классификация гнойных ран

1. Первично-гнойные раны

Изначально происходит возникновение гнойного процесса в глубине тканей (абсцесс, флегмона, лимфаденит и т.д.), затем после операции или прорыва гноя возникает рана (повреждение покровных тканей), которая с первого мгновения является гнойной.

2. Вторично-гнойные раны

Изначально появляется дефект покровных тканей, затем уже в существующей ране возникает гнойное воспаление (обычно на 3-4 сутки)

Клиника гнойных ран

I. Местные симптомы

Гнойная рана представляет собой дефект тканей, в краях которого определяются 5 классических признаков воспаления, а в просвете имеется гнойный экссудат.

Признаки воспаления:

1. боль

2. гиперемия

3. локальная гипертермия

4. отек

— воспалительный теплый в краях раны, соответствует зоне гиперемии, вызван нарушением кровотока в зоне воспаления

— реактивный холодный дистальнее раны, гиперемии не наблюдается, вызван нарушением лимфооттока, в связи со сдавлением лимфатических сосудов отеком в зоне воспаления.

5. нарушение функции (в связи с болью и отеком)

Гной морфологически представляет собой жидкость, содержащую погибшие лейкоциты, тканевой детрит и микроорганизмы. Характер гноя зависит от вида микрофлоры. Для анаэробной микрофлоры характерен зловонный бурый гной, для стрептококка – жидкий желтый или зеленоватый, для стафилококка – густой белый или желтый, для кишечной палочки – жидкий желто-бурый, для синегнойной палочки – желтый, приобретающий в верхних слоях повязки сине-зеленый оттенок под действием кислорода.

Стенки и дно раны могут быть выполнены некротическими тканями, грануляциями.

II. Общие симптомы

Очаг гнойного воспаления является источником интоксикации, проявлениями которой являются: лихорадка, озноб, слабость, потливость, потеря аппетита, лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, наличие белка в моче, а в тяжелых случаях – повышение уровня билирубина, креатинина и мочевины в крови, лейкопения, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения сознания от заторможенности до делирия и комы.

III. Ближайшие осложнения

Течение гнойных ран осложняют:

— лимфангит – красные полосы на коже по направлению от раны к регионарным лимфатическим коллекторам

— лимфаденит – увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы;

— рожистое воспаление – воспаление кожи вокруг раны – ее гиперемия, болезненность, усиление синдрома интоксикации.

— тромбофлебит – болезненные гиперемированные тяжи по ходу подкожных вен

— контактное распространение инфекции в тканях – гнойные затеки, периостит

— сепсис

Все осложнения вносят коррективы в клинику гнойных ран.

Гнойные раны всегда заживают вторичным натяжением (биология процесса рассмотрена выше)

В иностранных источниках встречается термин – хроническая рана. Под этим подразумевается рана, в которой не наблюдается тенденции к заживлению в течение 4 недель. Сюда относят длительно-незаживающие раны, трофические язвы, пролежни.

Длительно-незаживающая рана – рана, регенерация в которой не выражена по прошествии нормальных сроков заживления гнойной раны.

Трофическая язва – поражение при котором преобладают дегенеративные процессы над регенеративными.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран осуществляют в соответствии с фазой раневого процесса по выработанным принципам.

Фаза

Направления лечебных мероприятий

I

1. Очищение раны (гнойного очага)

2. Ограничение воспалительной реакции

3. Ликвидация возбудителей инфекции

4. Детоксикация (по показаниям)

II

1. Стимуляция регенерации

2. Раннее закрытие раны (вторичные ранние швы, кожная пластика)

III

1. Закрытие раны

2. Стимуляция эпителизации

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран

1. Хирургическая обработка гнойного очага

Этапы операции

— рассечение тканей краев раны или над гнойным очагом

— эвакуация гноя

— ревизия раны

— вскрытие затеков

— некрэктомия

— гемостаз

— промывание раны растворами антисептиков

— дренирование раны

Наложение на рану швов возможно только при применении проточно-промывного дренирования

В настоящее время, в результате постоянного поиска путей оптимизации раневого процесса при гнойных ранах разработан ряд методов, повышающих радикальность хирургической обработки гнойного очага. К ним относятся:

1) Вакуум-терапия.

Метод основан на создании дозированного разряжения в ране в пределах 0,1-0,15 атм., в течение нескольких сеансов, продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны, усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса. Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления стимулирует регенерацию.

2) Местная озонотерапия.

На рану воздействуют потоком воздуха, пропущенного через генератор озона. Озон обладает противомикробным действием, расширяет мелкие сосуды, активизирует фагоцитоз.

3) Гипербарическая оксигенация.

Воздействие на рану кислородом под давлением особенно эффективно при анаэробной инфекции. Кислород под давлением лучше усваивается тканями, устраняется гипоксия, улучшается энергетическое обеспечение раневого процесса. Кроме того, кислород обладает прямым бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении микробов, повышает их чувствительность к антибиотикам, активизирует фагоцитоз.

4) NO-терапия

Воздействие на рану окиси азота, получаемой при высоких температурах (3000-3500 градусов) из воздуха, например при генерации воздушной плазмы. Окись азота обладает выраженным местным сосудорасширяющим действием, что усиливает кровоток.

5) Лазерная обработка раны.

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий, воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по срокам приближается к первичному. Однако, полной стерилизации раны добиться трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях, также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы. Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного влияния на раневой процесс не оказывает.

6) Обработка раны пульсирующей струей антисептика.

На раневую поверхность подается струя антисептика под переменным давлением. Рана освобождается от бактерий и некротических тканей. Однако доказано, что при этом в ткани раны насильственно пенетрируют бактерии и токсины. Кроме того, в помещении создается эпидемиологически опасный аэрозоль антисептика с бактериями.

7) Ультразвуковая обработка раны.

В рану наливают раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь тканей (также вместе с бактериями и токсинами).

8) Криовоздействие.

Ткани, подвергнутые действию экстремально низких температур, превращаются в струп и отторгаются, рана при этом очищается.

9) Применение сорбентов.

В рану вводят сорбирующие вещества, которые устраняют экссудат и токсины.

10) Лечение раны в управляемой абактериальной среде (гнотобиологическая изоляция).

Рана изолируется от внешней среды, к ней подается воздух, пропущенный через фильтр. Метод предупреждает реинфицирование раны. Наиболее часто находит применение при лечении ожоговых ран.

Несмотря на наличие технических, биологических и экономических недостатков у некоторых из перечисленных методов, все эти методы существенно ускоряют течение осложненного раневого процесса.

2. Активное дренирование раны

Активное дренирование раны противопоставляется пассивным марлевым и перчаточным дренажам, оно позволяет добиться большей интенсивности очищения раны от экссудата. Повысить дренирующие свойства пассивных дренажей можно путем применения в составе повязки осмотически активных веществ – гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, сорбентов или мазей на гидрофильной основе (левосин, левомеколь).

Собственно активными дренажами являются: аспирационный дренаж (по Редону), проточно-промывной дренаж и комбинация этих двух методов.

3. Местное медикаментозное лечение раны

Фаза

Цель

Средства

I

1. Некролиз

2. Эвакуация экссудата

 

3. Подавление инфекции

1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь «Ируксол»)

2. 10% раствор хлорида натрия, сорбенты, мази на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь»)

3. Растворы антисептиков (перекись водорода, диоксидин и др.)

II

1. Подавление инфекции

2. Стимуляция регенерации

 

3. Защита раневой поверхности

1. Мази с антибактериальными препаратами

2. Стимуляторы регенеративных процессов (комбутек, альгипор, солкосерил, куриозин, хонсурид)

3. Раневые покрытия

 

III

1. Стимуляция регенерации

2. Формирование рубца

1. Стимуляторы регенеративных процессов

2. Лидаза

4. Рациональная антибиотикотерапия

5. Иммунокоррекция

6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

1) Наложение швов:

раннего вторичного и позднего вторичного

Показаниями к наложению вторичных швов являются:

1 – полное очищение раны от гноя и некротических тканей

2 – отсутствие выраженных воспалительных изменений тканей околораневой зоны

3 – возможность сопоставления краев раны без натяжения

При использовании таких методов активного воздействия на рану, как вакуум-терапия, лазерное воздействие, ультразвуковая обработка раны, можно ускорить наложение швов на гнойную рану. Такое раннее (на 3-5 сутки после операции) наложение швов получило название форсированно-ранний вторичный шов.

2) Кожная пластика

1. Островковый метод по Ревердену (на грануляции наносятся трансплантаты размером 0,5х0,5 см., взятые при помощи лезвия на толщину до сосочкового слоя дермы и содержащие камбиальные кожные клетки)

2. Марочный способ (аналогичен предыдущему, лишь размер трансплантатов – до 1,5 см)

3. Пластика встречными лоскутами (в области раны выполняют послабляющие разрезы или из краев выкраивают лоскуты на широком основании так, чтобы адаптировать края без натяжения)

4. Пластика свободным кожным лоскутом

а) расщепленный кожный лоскут (снимается при помощи дерматома до глубины сосочкового слоя дермы, восстановление донорского участка самостоятельное за счет сохранившихся на нем камбиальных элементов, размеры лоскута измеряются десятками сантиметров, кроме того, они могут быть увеличены за счет перфорации лоскута)

б) нерасщепленный кожный лоскут (пересадка всей толщи кожи связана с появлением раны на донорском участке, поэтому проводится только на функционально и косметически важных участках тела – лице, стопах, кистях, в области суставов)

5. Пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке

а) филатовский стебель (многомоментное оперативное перемещение кожного трансплантата на основании от донорского участка к ране)

б) микроангиохирургическое соединение сосудистых систем трансплантата и краев раны

6. Применение собственных эпителиальных клеточных культур

В любом случае, для успешного приживления трансплантата необходимы: качественные грануляции, хороший кровоток в краях раны, отсутствие некротических тканей и выраженной экссудации, хороший гемостаз при проведении пластики, плотное прилегание трансплантата к ложу, отсутствие общих неблагоприятных факторов (плохое питание, сердечно-сосудистая патология, нарушения обмена веществ, онкопатология и т.д.).

7. Детоксикация

(инфузионная терапия, форсированный диурез, применение детоксикационных плазмозаменителей, экстракорпоральная детоксикация)

Реализация принципов активного хирургического лечения гнойных ран в разные фазы раневого процесса

Фаза

Принципы

I

1. Хирургическая обработка гнойного очага (+ методы, повышающие эффективность операции)

2. Активное дренирование раны

3. Рациональная антибиотикотерапия

4. Иммунокоррекция

5. Местное медикаментозное лечение раны

6. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

— первичный шов при использовании проточно-промывного дренирования

— форсированно-ранний вторичный шов при применении лазера, ультразвука, вакуум-терапии.

7. Детоксикация (по показаниям)

II

1. Местное медикаментозное лечение раны

2. Антибиотикотерапия по показаниям

3. Раннее восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

— ранний вторичный шов

— кожная пластика

III

1. Восстановление анатомических взаимоотношений в области раны

— поздний вторичный шов

— кожная пластика

2. Местное медикаментозное лечение раны

Оценить статью

Похожие статьи:

Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: озон, озонотерапия, диабетическая ангиопатия, гангрена стопы, ампутация.

Введение. По озонотерапии имеются разноречивые, разрозненные публикации. 1840г. можно рассматривать как год открытия озона. Затем на десятилетия многое было забыто, и только во время первой мировой войны некоторые раны и фистулы начали обрабатывать при помощи озоновой смеси (A.Wolff, 1915).

 

Озон – один из наиболее сильных окислительных средств, которыми владеет человек. Это действенное отбеливающее средство и мощное обеззараживающее вещество; он уничтожает бактерии, вирусы и грибки эффективнее, чем хлор. Но при длительном воздействии на дыхательные пути, в концентрации превышающей 0,1х106, может вызвать неблагоприятные последствия. В результате этого в некоторых странах законом предусмотрено использование лишь таких уровней концентраций озона, которые лежат ниже возможного опасного предела.

 

Пионерами озоно-кислородной терапии считаются Шенбейн, Пайер, Фиш, Хензлер, Вольф. Первую техническую установку (озонатор) для получения озона построили по разработкам В. Сименса в 1857 г. Спустя 100 лет Хензлер создал первый медицинский озонный генератор (Gutozon), который позволил осуществлять точную дозировку озоно-кислородной смеси и дал возможность применить озонотерапию в широком спектре. В клинической практике метод озонотерапии внедрен и успешно применяется в кардиологии, гинекологии, неврологии, гастроэнтерологии и т. д. [2,7,8,10,12,13,17]. Есть работы, посвященные применению этого метода у больных с хирургическими патологиями, заболеваниями кожи, а также при лечении остеомиелита, обширных раневых поверхностей, открытых переломов, ревматоидных и инфекционных артритов [1,6,9,14–16]. Высокая антимикробная активность выдвигает озон в число наиболее эффективных противомикробных и антивирусных препаратов [1,3,4,18]. Озон корригирующе влияет на регионарный кровоток, кислородное содержание тканей при диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК) [5,17]. Озонотерапия показана при всех инфицированных ранах, дерматозах, трофических язвах, пролежнях и, прежде всего, при длительно незаживающих ранах. Как и при любой медикаментозной терапии, так и при применении озона в качестве лечебного средства, решающим для успеха лечения является правильная дозировка; это значит, что в зависимости от способа применения следует учитывать общую массу и концентрацию озона. Целью озонотерапии является стимуляция и реактивация кислородного метаболизма без нарушения окислительных защитных систем. Это значит, что при дозировке кислородной или кислородо-озоновой смеси надо придерживаться пределов, в которых ферментативно выравниваются радикальные кислородные метаболиты. Правильный выбор концентрации дает отчетливую картину результативности местного применения озонотерапии. Вначале рекомендуется использовать высокие концентрации для очищения раны. Затем переходят к более низким концентрациям озона, которые улучшают кровоснабжение и усиливают грануляционные процессы в области поражения.

 

В связи с этим актуальность применения озонотерапии в комплексном лечении гнойно-некротических ран у больных с сахарным диабетом (СД) возрастает. В настоящее время, число больных с этой патологией увеличивается [11], в 50–70% случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе. Операцией выбора до сих пор остается высокая ампутация конечности.

 

Вопросы повышения эффективности консервативного лечения ДАНК, а также разработка щадящих методов оперативного лечения с сохранением опорной функции стопы остаются в центре внимания хирургов. По данным литературы, одним из эффективных методов в комплексном лечении гнойной инфекции является озонотерапия, которая наряду с прямым бактерицидным действием улучшает снабжение тканей кислородом, активирует клеточный метаболизм. Наряду с внутриартериальным, внутривенным и подкожным введением, озоно-кислородная смесь, по показаниям и правильной дозировке, достаточно эффективна при местном применении. Местное применение озона является патогенетически обоснованным и клинически эффективным, способствует благоприятному течению раневого процесса, ускоряя очищение и стимулируя процессы заживления ран при ДАНК. Показаниями для местного применения являются: пролежни, трофические язвы, гангрена, фистулы, остеомиелиты, гнойно-некротические раны.

 

Характеристика материала и методы исследования. Лечение гнойно-некротических ран и гангрены стоп с помощью озонотерапии нами проведено у 29 больных с СД. Местную озонотерапию проводили путем применения повязок с озонированным физиологическим или фурацилиновым растворами. Озонирование растворов проводилось непосредственно перед наложением повязок, концентрация озона в смеси составляла от 2 до 8 мг/л.

 

Местное лечение гнойно-некротических процессов заключалось в ежедневных перевязках гипертоническим раствором NaCl и антисептиками с некрэктомиями и применением протеолитических ферментов. После очищения ран и появления грануляций применялись мази, стимулирующие репаративные процессы (левосин, левомеколь, солкосерил и т.п.).

 

Распределение больных по полу, возрасту и давности заболевания СД дано в таблице.

Признаки

Пол

Возраст (лет)

Давность СД (лет)

М

Ж

< 40

41–50

51–60

> 61

0–1

1–5

5–10

> 10

К-во больных

17

12

3

5

8

13

4

3

8

14

 

Легкая степень диабета была диагностирована у 3, средней тяжести – 9 и тяжелая степень – 17 больных. Все поступившие больные проходили общее клинико-лабораторное обследование, осмотр эндокринолога, кардиолога и невропатолога.

 

Из наблюдаемых 29 случаев гангрена одного пальца имелась у 7 больных, 2–3 пальцев – 7, всех пальцев стопы – 6 и гангрена стопы была у 9 больных.

 

Как было указано, местное лечение диабетических гнойно-некротических ран, проводимое путем ежедневных перевязок, дополнялось применением аппликаций гипертонического раствора NaCl и предварительно озонированными антисептиками. Озонирование производилось при помощи озонатора Арег-3 при концентрации озона в смеси 2–8 мг/л в перевязочной непосредственно перед наложением повязок. Часто при наличии показаний перевязкам предшествовала некрэктомия. При этом удалялись омертвевшие и нежизнеспособные мягкие ткани, омертвевшие (гангренозные) пальцы и стопы (по Горанже, Лисфранку или Шопару). В некоторых случаях приходилось производить высокую ампутацию и, при необходимости, продолжать озонотерапию. Озоно-кислородная смесь применялась не только с растворами в виде аппликаций, а также самостоятельно – в виде орошения раневой поверхности. Орошение проводилось в камере с концентрацией озона 8–10 мг/л. Продолжительность сеанса составляла около 20 минут.

 

Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ДАНК нами рассмотрены в аспекте эффективности озоно-кислородной смеси в качестве мер по снижению местных и общих патологических изменений, связанных с основным заболеванием и, прежде всего, в плане предотвращения или снижения уровня ампутаций конечности.

 

У 12 больных произведены поэтапные аппликации озонированными растворами, 10 больным проведено орошение раневой поверхности, в 7 случаях применялось сочетание орошения и аппликаций. Количество сеансов озонотерапии колебалось от 7 до 10, в зависимости от общего состояния больного, размеров раны, глубины поражения тканей, динамики его очищения. Эффективность озонотерапии контролировалась изучением раневой микрофлоры и цитограмм раны в динамике (до, в процессе и после завершения курса озонотерапии). Регистрировались такие показатели, как сроки очищения ран от некротических тканей и гнойного отделяемого, появление и заполнение ран грануляционной тканью, начало краевой эпителизации и скорость уменьшения площади раны.

 

Результаты. Заживление ран пальцев после некрэктомии и купирования воспалительного процесса получено в 15 наблюдениях. У 4 больных заживление ран наступило после операции по Горанже, у 4 – по Лисфранку. Высокая ампутация конечности была произведена у 7 больных (из них на уровне в/3 голени – у 3, с/3 бедра – у 4). Заживление тканей культи на уровне бедра происходило, в основном, первичным натяжением. Ампутации на уровне голени нередко сопровождались некрозом краев раны, нагноением культи и поэтому озонотерапия продолжалась. Лишь в 2 случаях мы были вынуждены произвести реампутацию на уровне бедра после операции на стопе. Очищение ран от некротических тканей и гнойного отделяемого происходило в течениe 3 недель, появление и заполнение ран грануляционной тканью – в течение одного месяца. Наблюдалось значительное сокращение сроков оформления краев и дна раны. Начало краевой эпителизации проявлялось на 35–40 сутки. Нами отмечено влияние озона на фазовое течение раневого процесса. Так, в 1-й фазе купирование воспалительного процесса наступает в более короткие сроки, а во 2-й – заметно ускоряется процесс эпителизации.

 

Обсуждение. Анализ клинических наблюдений показал эффективность предлагаемого способа лечения. Благодаря озонотерапии, отмечалось уменьшение местных признаков воспаления (гиперемии и отека кожи вокруг раны), гнойно-некротических масс, раневого экссудата, улучшение состояния краев и дна раны. Более эффективным, на наш взгляд, явилось орошение раневой поверхности озоно-кислородной смесью в камере. Значитально уменьшился процент вынужденных высоких ампутаций. Конечно, уменьшение количества калечащих операций и сокращение сроков заживления ран, неверно было бы отнести только к применению озонотерапии. Оно связано также с улучшением качества диагностики, позволяющей избегать неоправданных реампутаций; с изменением качества комплексной терапии; пересмотром тактики хирургического лечения, направленной на проведение операций с сохранением опорной функции стопы или низких ампутаций. Однако пересмотр тактики хирургического лечения у наших больных, как раз и произошел в результате местного применения озоно-кислородной смеси.

 

Выводы. Таким образом, на основании наших клинических наблюдений, можно сделать следующие выводы и рекомендации:

 

  • По сравнению с традиционными методами лечения гнойно-некротических процессов ДАНК, при включении озонотерапии в комплекс быстрее наступает 2-я фаза раневого процесса.
  • Озонотерапия способствует уменьшению высоких ампутаций и увеличению операций, сохраняющих опорную функцию стопы.
  • При местной озонотерапии с целью антибактериальной санации и улучшения репаративных процессов обработку ран с аппликациями или орошением следует проводить до 7 сеансов.
  • При определении уровня ампутации конечности следует ориентироваться на характер деструкции тканей (влажная, сухая гангрена), ее распространенность, наличие пульсации на артериях стопы и подколенной артерии.
  • Из доступных методов инструментального исследования наиболее информативным является ультразвуковая допплерография.

 

Литература

  1. Бояринов Г.А., Перетягин С.П., Мирошин С.И., Горбунов С.Н., Бояринова Л.В., Яковлев А.Ю., Верхнев В.А. и др. Озонотерапия боевой хирургической травмы. Метод. реком., Н. Новгород, 2002, с. 32.
  2. Векслер Н.Ю. Применение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора в комплексе интенсивной терапии у больных с инфекционным эндокардитом. Дисс. к.м.н. М., 1998.
  3. Гарибян Э.С., Ханамирян Т.В. Первый опыт применения озонотерапии в комплексном лечении диабетических ран и гангрены стопы. В сб.: Мат. Всеармянского межд. хирург. конгресса, Ереван, 2003, с. 245.
  4. Долбаева А.А., Байзакова Г.Т. Влияние озона на антибиотикочувствительность микроорганизмов. Ж. Стоматология, 2003, 82(2), с. 36.
  5. Куликов А.Г., Турова Е.А., Щербина Т.М., Кисилева О.М. Эффективность различных методов озонотерапии при сосудистых осложнениях сахарного диабета. Ж. Вопр. курортол. физиотер. леч. физкульт., 2002, Сен-Окт (5), с. 17.
  6. Назаров Е.А., Папков В.Г., Фокин И.А. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на заживление гнойной раны в эксперименте и клинике. Ж.Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова, 2000, 2, с. 55.
  7. Рикельми П., Франзини М., Вальденаси Л. Озоно-кислородная терапия. Пер. с анг. М., 1999, с. 26.
  8. Риллинг З., Фибан Р. Практическая озоно-кислородная терапия. Пер. с нем., М., 1986.
  9. Риллинг З., Фибан Р. Практика озоно-кислородной терапии. Практ. пособия. Пер. с нем. М., 1999, с. 152. 
  10. Смирнов А.А. Динамика клинико-физиологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе озонотерапии. Дисс. к.м.н. Н. Новгород, 1996.
  11. Чур Н.Н., Гришин И.Н., и соавт. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение диабетического синдрома стопы. Ж. Хирургия, 2003, (4), с. 426.
  12. Шахова Н.М. Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин. Дисс. к.м.н. Иваново, 1996.
  13. Beck/Viebahn-Hansler Ozon-Handbuch, Background, Prevention, Therapy, loose-leaf edition, 1995-1997, 400 p.
  14. Farmy Z. Ozone in Medicine. New York, 1980, p. 28-40.
  15. Gendler E. J. Biomed. Met. Res., 1986, v. 20, 6, p. 687-696.
  16. Sighoirn G., Gendler E., McKellop et al. Acta Orthop. Scand., 1992, v. 63, 2, p. 177-182.
  17. Tafil-Klawe M., Wozniak A. et al. Ozone therapy & the activity of selected lysosomal enzymes in blood serum of patients with lower limb ischaemia associated with obliterative atheromatosis, Med. Sci. Monit., 2002, Jul;8(7):CR 520-5.
  18. Velio Bocei L.P. Studies on the biological effect of ozone, induction of interferon on the human leukocytes, Heamotologica, 1990; 75; 10-5.

 

20.04.2004 5262 Показ

Автор. Э.С. Гарибян, Т.В. Ханамирян, Е.К. Ханикян Центр травматологии, ортопедии, ожогов и радиологии

Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2004 (19), 98-102, УДК 613.1

Информация. med-practic.com

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com

Гипохлорит нария (NaCio).

В последние годы в гнойной хирургии применяется гипохлорит натрия, который является сильным окислителем. Получают его электрохимическим пу­тем из изотонического раствора натрия хлорида. Натрия гипохлорит имеет окислительный потенциал 1,1В, что сравнимо с аналогичным потенциалом ки­слорода. При попадании в организм натрия гипохлорит распадается на CIO—и на Na+ или на О— и NaCl. Гипохлорит анион и атомарный кислород являются сильными окислителями и мощными бактерицидными агентами. Как естест­венный бактерицидный агент CIO— продуцируется макрофагами в процессе фа­гоцитоза бактерий.

В настоящее время можно считать неоспоримо доказанным фактом, что основная роль в бактерицидном действии нейтрофилов принадлежит гипохлорной кислоте (НCIO) или гипохлорид-аниону (СI—), которые вырабатываются фа­гоцитирующими клетками. При респираторном взрыве до 28 % от общего количества кислорода, потребляемого нейтрофилами, расходуется на образование НСЮ. Образование натрия гипохлорита в нейтрофилах происходит из переки­си водорода и хлорида. Катализатором в этой реакции выступает миелопероксидаза.

Бактерицидный эффект натрия гипохлорита выражен как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий. Кроме того, натрия гипохлорит инакти-вирует вирус гепатита, иммунодефицита человека и ряд других вирусов, а так­же обладает антимикотическим действием. Таким образом, натрия гипохлорит может быть отнесен к категории практически универсальных дезинфектантов и антимикробных средств.

По категориям безопасности натрия гипохлорит как лекарственный препа­рат может быть охарактеризован следующим образом: по уровню токсичности при приеме внутрь он относится к классу малоопасных (ГОСТ 1.12.007-76). Кумулятивными, кожно-резорбтивными свойствами и сенсибилизирующим действием — не обладает. Раздражающая концентрация раствора для кожи — 5 % (50 г/л), для слизистых — 0,5 % (5 г/л). Аллергических реакций не обнаружено.

При лечении гнойных ран после вскрытия абсцессов и флегмон гипохло­рит натрия применяется в первую фазу раневого процесса в концентрации 600 -1200 мг/л. Применяется при проточно-промывном дренировании, для смачива­ния марлевых салфеток, турунд, тампонов — 1 раз в сутки.

Озонотерапия

Использование озона, растворимого в различных жидкостях, для лечения воспалительных заболеваний началось сравнительно недавно.

Озон представляет собой простое вещество, образующееся вследствие ал­лотропического видоизменения кислорода — светло-голубой газ со специфиче­ским запахом. Растворимость озона в воде составляет 0,39 г/л при 0°С, то есть в 15 раз выше, чем у кислорода. С повышением температуры воды показатели растворимости озона меняются. Эти свойства озона имеют важное значение при разработке методов его применения в медицине.

Механизм бактерицидного эффекта озона заключается в повреждении плазматической мембраны микробной клетки, повреждение внутриклеточных структур —окисление цитоплазматических белков, нарушение функций органелл. Указанные процессы протекают в течение 10 — 20 минут после кантакта с озоном.

Согласно данным R.B. Delvin et al. (1994) озон значительно повышает чув­ствительность многих микроорганизмов к бактерицидному действию компле­мента. Кроме того, озон оказывает выраженное антимикробное действие по от­ношению к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов, в частности Staphylococcus aureus (Tankersley G.G. et al., 1993).

Как показали исследования А.А. Глухова, И.Г. Мошурова (1995) озониро­ванные растворы оказывают выраженное антимикробное действие в отношении палочки сине-зеленого гноя, а также анаэробных бактерий. При анализе резуль­татов клинического применения озонотерапии отмечено потенцирующее дейст­вие антимикробных препаратов, что позволило в отдельных случаях восстано­вить чувствительность микрофлоры к ранее малоэффективным антибиотикам.

С целью получения озона разработаны различные конструкции озонаторов как отечественного (Искра-1, Озотрон, Медозонс и др.), так и зарубежного про­изводства («Biozon», «Biozonat» (Испания), «Ozonasan» (Германия), «Ozomed» (Куба)). В настоящее время практикуется в основном два способа получения озона для медицинских целей. Первый из них заключается в использовании барьерного разряда в потоке кислорода, другой основан на фотохимическом синтезе озона.

Для лечения ран применяют следующие основные методики озонотерапии: простое промывание ран озонированным раствором, ультразвуковую озоновую обработку, озоновые аппликации, инъецирование паравуальных областей, то есть прилегающих к ране относительно мало измененных тканей озонированным рас­твором, гидропрессивно-озоновые обработки (Булынин В.И. с соавт., 1996,1998).

Методику простого промывания озонированным раствором применяют с целью профилактики нагноения бактериально загрязненных операционных ран, при лечении ран во второй стадии течения раневого процесса.

По данным С.Н. Смирнова (1999) озонотерапия в лечении вялотекущих воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области оказывает выраженное антимикробное действие по отношению ко всем видам микроорга­низмов, но наиболее выражено оно по отношению к неспорообразующим обли-гатным бактериям. Автор использовал местную озонотерапию: промывание по­лостей абсцессов озонированной дистилированной водой в концентрациях озо-но-кислородной газовой смеси 6000 мкг/л ежедневно во время перевязок; бло­кады 20 — 40 мл озонированного до концентрации 1000 мкг/л 0,9 % раствора NaCl по периферии воспалительного инфильтрата через день, в количестве 3 -6 процедур. Местная озонотерапия дополнялась общей озонотерапией.

Выше указанный метод комплексной озонотерапии позволил значительно сократить I фазу раневого процесса и стимулировать репаративные процессы, особенно при гипоэргическом течении воспалительной реакции.

При длительно незаживающих ранах в комплекс местного лечения вклю-: чают озоново-ультразвуковые некрэктомии. С целью стимуляции репаративных процессов используют паравуальное инъецирование тканей озонированным раствором. В случае массивного обсеменения поверхности раны микробной флорой в качестве дополнения к местной терапии применяют методику озоно­вых аппликаций, заключающуюся в наложении на рану компрессионной повяз­ки, пропитанной озонированным раствором. Длительность контакта озониро­ванного раствора с раной составляет от 10 до 40 минут.

Следует отметить, что простого орошения раневой поверхности озониро­ванным раствором в большинстве случаев недостаточно для получения требуе­мого эффекта. В последние годы применяется гидропрессивно-озоновая обра­ботка. Метод гидропрессивного воздействия осуществляется с помощью уст­ройства для гидропрессивной обработки ран УГО-1, представляет собой новый способ местного лечения ран в различных фазах течения раневого процесса, не­зависимо от этиологии ран.

Применение гидропрессивного метода особенно целесообразно в лечении ран с наличием анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией, локализующихся в глубоких слоях воспалительно измененных тканей. Помимо антимикробного воздействия применение гидропрессивно-озонового метода позволяет получить ряд дополнительных положительных эффектов в виде улучшения микроциркуляции тканей, «освежение» краев длительно незажи­вающих ран, стимуляции факторов местного иммунитета.

В настоящее время в клинике госпитальной хирургии Воронежской меди­цинской академии им. Н.Н. Бурденко разработаны и применяются следующие методики гидропрессивно-озонового воздействия (Булынин В.И. с соавт., 1996, 1998; Глухов с соавт., 1996).

Первая методика — гидропрессивная озоновая санация поверхностных сло­ев раны. Показания — «свежие» раны с обильным бактериальным загрязнением раневой поверхности, особенно при подозрении на наличие анаэробной микро­флоры; инфицированные раны; гнойные раны с выраженным некротическим компонентом и экссудацией. Обработка осуществляется микродисперсным по­током с выходным давлением не менее 150 атм. с расстояния 15 — 20 см от кон­ца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-450 по отношению к раневой поверхности. Доза растворимого озона 500 — 600 мкг/л.

Вторая методика — гидропрессивная волновая санация глубоких слоев ра­ны. Показания — гнойные раны, в том числе длительно незаживающие, с преоб­ладанием аэробной микрофлоры. Используют поток раствора с выходным дав­лением 200 — 250 атм., который направляется перпендикулярно поверхности раны с расстояния от конца сопловой системы до обрабатываемой поверхности 10 — 15 см. Доза растворенного озона 500 — 600 мкг/л. Обработка проводится 1-2 раза в сутки в зависимости от выраженности гнойно-воспалительного про­цесса в течение всей первой фазы.

Третья методика — гидропрессивная озоновая инфильтрация глубоких сло­ев раны. Показания — острые и хронические гнойно-воспалительные процессы, осложненные присоединением анаэробной патогенной инфекции. Глубина про­никновения озонированного раствора до 4,0 см, давление – 350 атм., перпенди­кулярно поверхности раны с постепенным уменьшением расстояния от конца сопла до области воздействия с 10 — 15 см до 2 см. Дозы озона 800 — 1000 мкг/л.

Четвертая методика — гидропрессивное озоновое орошение раневой по­верхности. Используется после ликвидации инфекции и полного очищения ра­невой поверхности от гнойно-некротических тканей. Применяют для предот­вращения развития рецидива инфекции и укрепления грануляционной ткани. Давление — 80 атм., расстояние — 10 — 15 см. Доза растворенного озона 100 -150 мкг/л.

Пятая методика — озоновый гидромассаж раневой поверхности. Показания к применению — длительно незаживающие инфицированные раны. Давление 300 атм., расстояние – 20-25 см. Концентрация озона – 100-150 мкг/л.

Высокая эффективность метода гидропрессивно-озонового воздействия при лечении гнойных ран, заключающаяся прежде всего в быстром и качест­венном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических стканей и микробных тел, ускорении процессов регенерации, позволяет существенно со­кратить сроки лечения больных, что дает возможность получить выраженный экономический эффект. Особую ценность представляет применение данного метода при лечении ран с анаэробной инфекцией, а также при их локализации в тех областях, где проведение первичной хирургической обработки в полном объеме невозможно в связи с анатомическими особенностями или может при­вести к грубым косметическим дефектам.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *