Чувствуется прохождение пищи по пищеводу – с чем может быть связано и как предотвратить, неврологические причины дисфаги, ее классификация и степени, методы терапии у взрослых и детей

Сага о пищеводе, часть первая — физиология глотания

Для начала пару слов про анатомию. Пищевод — простой полый мышечный орган, всегда остающийся пустым, несмотря на прием пищи и рефлюкс (обратный заброс кислого желудочного содержимого). Длина его составляет 20-22 сантиметра. Стенки пищевода состоят как из поперечно-полосатых мышц (преимущественно верхняя часть), так и из гладких (середина и нижняя часть). Пищевод имеет сфинктеры — мышечные кольца, которые могут сокращаться и расслабляться, участвуя, тем самым, в регуляции продвижения пищевого комка. А, собственно, продвижение этого комка обеспечивает перистальтика — последовательное сокращение стенок пищевода.

Теперь пару слов про физиологию. В среднем человек глотает 600 раз в сутки (200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время), преимущественно бессознательно. Наличие жидкой или твердой пищи во рту очень важно для процесса глотания, поскольку трудно глотать при совершенно пустой ротовой полости. Процесс глотания можно разделить на две фазы: ротовую и глоточную.

Ротовая фаза преимущественно произвольная. Полость рта закрывается спереди губами, по центру языка формируется пищевой комок, и далее происходит его проталкивание назад до твердого неба. При этом в процессе глотания язык обеспечивает до 80% энергии, требуемой для транспорта пищевого комка до пищевода. С задней поверхности языка пищевым комком запускается рефлекторный ответ глотки и последующие движения являются преимущественно непроизвольными. Рефлекторный ответ глотки состоит из 5 фаз и происходит в течение 1 секунды. Фазы нам знать совершенно не обязательно, достаточно запомнить, что ответ длится 1 секунду, нам это пригодится далее.

Все стадии глотания зависят от характера пищевого комка. Для твердого пищевого комка требуется большее открытие верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и более сильное сокращение глотки. Для жидкой пищи — меньшее открытие ВПС и меньшая степень сокращения глотки. Перистальтика пищевода возникает сразу после того, как сокращение, начинающееся с глотки, пройдет через ВПС. Средняя скорость перистальтики — 2—4 см/с (запомните и эту цифру).

Очень важная особенность механизма перистальтики — способность угнетаться при глотании. Нормальная перистальтика возможна лишь при медленных глотках и полном освобождении пищевода от предыдущего пищевого комка. А теперь главное, друзья мои — давайте вспомним арифметику и посчитаем, сколько по времени должен длиться примем пищи. Итак, дано: длина пищевода 20 см. В среднем за один прием пищи человек глотает 200 раз. Средняя скорость перистальтики (читай продвижения пищевого комка по пищеводу) — 2 см в секунду. Время прохождения комком глотки — 1 секунда. Итого мы имеем:

пищевой комок идет по пищеводу от глотки до желудка около 11 секунд. (1 секунда в глотке и 10 секунд (20 см/2 см в секунду) по пищеводу). Глотает человек 200 раз за один прием пищи. Нам надо, чтобы повторный глоток совершался только после того, как первый закончится попаданием пищевого комка в желудок. Поэтому умножаем 200 глотков на 11 секунд, делим на 60 секунд и получаем… 36,7 минут! Так вот, среднее время приема пищи в норме должно составлять 30-40 минут . И это без учета еще жевания! Конечно, данная цифра немного условная, так как зависит от вида и объема пищи, ее кулинарной обработки и т.д., но вы меня поняли — даже при всех условностях это никак не 5-10 минут. И главное-то: сколько бы ни длился ваш прием пищи, второй глоток надо делать через 11 секунд после первого. Просто попробуйте разок за завтраком или лучше обедом так поесть. Вот тупо сесть и считать. Можно секундомер включить. Много нового для себя откроете.

Кстати, проведите за ужином еще один небольшой эксперимент — возьмите в рот совсем чуть-чуть любой пищи и жуйте. А пока жуете, понаблюдайте, как скоро вы глотнете. А потом набейте рот всякой всячиной и тоже жуйте. Как быстро вы глотнули? А как часто? То-то же. Ведь не зря я писал выше про ротовую фазу глотания.

Чтобы правильно сформировать пищевой комок, рот не должен быть набит пищей сверх определенного предела. Для каждого человека предел свой и определяется экспериментальным путем. А мы мало того, что набиваем рот, как пеликаны, так еще и спешим вечно, тратя на обед не 40 минут или час, а дай бог 15-20 минут. Разговаривая в это время по телефону или с друзьями/коллегами, мешая тем самым формированию пищевого комка.

Для эффективного прохождения твердого пищевого комка необходимо более высокое давление. И хотя жидкости в дистальных отделах пищевода проходят преимущественно под действием силы тяжести, для нормального пассажа любого пищевого комка требуется перистальтика. Да-да, если вы только пьете, то пищевод все равно проталкивает жидкость.

«Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является главным барьером между кислым содержимым желудка и просветом пищевода (преимущественно щелочным). Хотя раньше предполагалось, что НПС является в основном не функциональным, а анатомическим барьером, недавние исследования выявили наличие толстого мышечного кольца, которое направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка. Средняя длина этого кольца составляет 31 мм. Оно соответствует зоне пищевода, в которой давление, измеренное манометрически, достигает максимальных значений. Кроме того, в нижний физиологический барьер пищевода входит часть правой ножки диафрагмы. Доказано, что сокращение правой ножки диафрагмы — главный механизм поддержки тонуса НПС при повышении давления в брюшной полости, что предотвращает обратный рефлюкс». Что мы имеем? А имеем мы то, что как раз нарушения в работе НПС и есть причина патологического рефлюкса. Кроме того, очень важную работу выполняет диафрагма, а именно ее правая ножка. И при грыже пищеводного отверстия диафрагмы — а такое случается достаточно часто — рефлюкс возникает даже при условии, что вы правильно жуете и глотаете. Ну и теперь, надеюсь, понятно, почему есть надо сидя, не корячась и сутулясь?

Кстати, напоследок — гастроэзофагальный рефлюкс имеется и при нормальном тонусе НПС у здоровых людей при его расслаблении, не связанном с глотанием. Это — главный механизм выхода воздуха из желудка при отрыжке. То есть здоровая отрыжка — это норма. У больных с эзофагитом частота расслабления нижнего пищеводного сфинктера, сочетающегося с кислым рефлюксом, значительно выше, чем у здоровых людей, поэтому и отрыжка у них входит в число симптомов болезни, то есть происходит гораздо чаще, чем в норме.

Застревает еда в горле — плохо проходит пища, причины

Расстройства пищеварения, стрессы, заболевания желудка и другие патологии приводят к тому, что у человека появляется ощущение комка в груди. Рассмотрим, почему нарушается работа пищевода и пища застревает в горле и как лечить такое состояние.

Почему нарушается глотание

Причины застревания еды в горле такие:

• Появление так называемых пищевых пробок. Это может случиться из-за нарушения процессов самоочищения миндалин. Накопление непереваренных частиц еды способствует развитию воспалительного процесса, из-за чего у человека создается впечатление, будто еда застряла в горле.
• Патологические изменения в щитовидной железе. Если она увеличивается в размерах, то вызывает нарушение глотания. При этом пища гораздо труднее проходит по пищеводу. Нередко в щитовидке могут появляться опухоли — доброкачественные или злокачественные. Они вызывают похожую симптоматику.

• Неврозы. Они могут вызвать расстройства глотания. Часто человек пытается «заедать» отрицательные эмоции, но это только усугубляет ситуацию. В процессе нервного возбуждения повышается давление внутри горла, отчего развивается отек слизистых тканей. Просвет гортани сужается.
• Дисфагия. При этом заболевании пища трудно проходит через глотку, образуются слизистые пробки.

Обратите внимание! Задержавшаяся в горле пища постепенно обволакивается слизью и воспринимается организмом как инородное тело. В результате такого процесса образуется пробка из слизи.

Симптомы дисфагии

Это заболевание диагностируется по таким признакам:

1. пища после глотания может застревать в определенном участке пищевода;
2. возникают болевые ощущения в грудной полости после приема пищи;
3. появляется сухой кашель;
4. человек ощущает инородное тело, локализующееся за грудиной;
5. наблюдается частая изжога;
6. после еды бывает обильная отрыжка;
7. частично переваренная еда может попадать обратно в полость рта и в носоглотку. Кислота раздражает эти органы, в результате чего развивается воспаление.

Диета

Важно! Коррекция питания показана при язве пищевода, эзофагите. Необходимо изменить некоторые пищевые привычки, потому что чаще всего именно из-за неправильного питания у человека может появляться ощущение инородного тела в пищеводе.

Правила здорового питания при дисфагии:

• принимать пищу надо за два часа до отхода ко сну;
• не допускать переедания, кушать медленно;
• пережевывать всю пищу;
• не проглатывать ее большими кусками;
• не есть слишком горячие или слишком холодные блюда;
• не носить сдавливающую живот одежду;
• спать со слегка приподнятой головой;
• в течение одного часа после еды не наклоняться.

При расстройствах глотания надо отказаться от курения и употребления спиртного.

Если появилось ощущение комка в области грудины, можно выполнить такие действия:

• выпить немного теплой воды;
• попытаться сменить положение тела;
• сделать «пустой» глоток.

Самостоятельно удалять пищевые пробки недопустимо. Промывание лакун проводит отоларинголог. При частых фарингитах или ангинах надо полоскать горло после каждого приема еды. Это поможет поддерживать гигиену полости рта и избежать появления комков. Дополнительно врач может назначить седативные препараты, если пациент страдает от повышенной нервной возбудимости.

Комок в горле не опасен для человека. Однако он вызывает неприятные ощущения, снижающие качество жизни. Соблюдение гигиены полости рта, правильное питание и отказ от вредных привычек помогут не допустить развития дисфагии.

Похожие статьи

что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

Пищевод

Анатомия

1. Пишевод — полый мышечный орган длиной около 25 см (40 см, считая от резцов). Пищевод пронизывает левую ножку диафрагмы, и его нижняя часть длиной 1,5—2,5 см лежит в брюшной полости.
2. Подслизистый слой содержит слизистые железы и обширное лимфатическое сплетение, окруженное волокнами соединительной ткани.
3. Между подслизистым и мышечным слоями находится под-слизистое нервное сплетение, образованное нейронами второго порядка.
4. Серозной оболочки пищевод не имеет.
5. Нижний пищеводный сфинктер. Самая дистальная часть пищевода длиной 3—4 см обладает повышенным тонусом покоя. Этот участок называется нижним пищеводным сфинктером, и его поведение (как в физиологических условиях, так и под действием лекарственных препаратов) отличается от поведения гладкой мускулатуры соседних участков пищевода.

Дисфагия пищевода, что это такое?

Определение

1. Термином «дисфагия» описываются затруднения при глотании. Клинически дисфагия проявляется неспособностью проглотить твердую или жидкую пищу или ощущением, что она застревает в пищеводе.
2. Одинофагия — это боль при глотании. При некоторых заболеваниях одинофагия может сочетаться с дисфагией.
3. Истерический комок — это ощущение «кома в горле».

Ротоглоточная дисфагия

При этом состоянии нарушается первый этап глотания. Может быть затруднено продвижение пищи в заднюю часть глотки. Кроме того, нормальная последовательность сокращения мышц глотки, закрытия надгортанника, расслабления верхнего пищеводного сфинктера и сокращения поперечнополосатых мышц верхней части пищевода может нарушаться из-за боли, объемного образования в просвете пищевода или вне его либо вследствие нервно-мышечных нарушений.

Лузорическая дисфагия

Дисфагия развивается в детстве или в более старшем возрасте. При исследовании с барием определяются признаки сдавления пищевода извне, но для более точной диагностики необходимо проведение артериографии. В большинстве случаев лечения не требуется; отдельным пациентам проводятся восстановительные операции.

Эпидемиология дисфагии пищевода

Литературные данные, касающиеся частоты и распространенности дисфагии среди населения, весьма ограничены. С возрастом дисфагия становится более частым проявлением. Так, в исследовании с участием обращавшихся в поликлиники первичных больных в возрасте 62 лет и старше 7% участников предъявляли жалобы на затруднения при проглатывании твердой пищи. Дисфагию выявили более чем у 33% больных, госпитализированных в скоро-помощные больницы, и у 30—40% больных в учреждениях длительного ухода (дома престарелых и т.п.). Согласно некоторым оценкам, распространенность ахалазии — главного нарушения двигательной функции пищевода составляет 7,9-12,6 на 100 000 населения с частотой выявления 1 на 100 000.

Клиническое течение дисфагии различается в зависимости от лежащей в ее основе патологии. Например, злокачественные новообразования приводят к дисфагии, и такая дисфагия будет прогрессировать. Прогрессирование симптоматики характерно и для доброкачественных поражений, например для ахалазии и эозинофильного эзофагита. Напротив, структурные, анатомические нарушения, такие как стеноз Шацкого или стриктуры, возникающие как следствие гастроэзофагеального рефлюкса, стабильны в своих проявлениях на протяжении многих лет, пока не будет предпринято надлежащее лечение.

Симптомы и признаки дисфагии пищевода

При попытке проглотить пищу у больных начинается кашель, при этом пища выталкивается через рот или нос, или происходит ее аспирация. В отношении жидкостей дело обстоит даже хуже, чем в отношении твердой пищи. Могут отмечаться «влажный» (булькающий, гнусавый) голос, небольшой кашель, отек слизистой верхних дыхательных путей и аспирационная пневмония.

К симптомам, которые указывают на орофарингеальную дисфагию, относятся затруднение в самом начале глотания, кашель или заброс пищи в полость носа во время глотания, необходимость в повторном проглатывании, слюнотечение, чувство, «будто пища остановилась в области шеи», «отсутствие возможности дышать» в момент обструкции при глотании. Важно отметить, что черепно-мозговые нервы, которые контролируют работу мышц, участвующих в глотании, также иннервируют структуры, ответственные за говорение. В связи с этим у больных возможны дизартрия и изменение голоса. При орофарингеальной дисфагии, в отличие от эзофагеальной, в анамнезе могут упоминаться инсульт или нервно-мышечная патология.

При эзофагеальной дисфагии симптоматика обычно менее специфична. Хотя больные могут указывать на то место в пищеводе, где происходит застревание пищи, при морфологических изменениях это обозначение локализации, как правило, не соответствует истине. Если препятствие для свободного прохождения пищевого комка стойко сохраняется, больного начинают беспокоить отрыжка и рвота, причем в отрыгиваемой массе обнаруживается пища более чем от одного проглатывания. Больным с эзофагеальной дисфагией менее свойственна паника, и у них практически не бывает симптомов, связанных с дисфункцией дыхательных путей, меньше вероятность аспирации. Эзофагеальная дисфагия может быть обусловлена двумя основными причинами: механической обструкцией и нарушением двигательной функции. В каждом случае клиническая картина различна, и это обсуждается далее по тексту.

Механическая эзофагеальная дисфагия обычно выражается в эпизодически возникающих затруднениях при проглатывании твердой пищи, таблеток или большого пищевого комка. Больные указывают на частое застревание отдельных глотков пищи. Они, как правило, «смывают застрявший кусок», запивая водой, чтобы устранить дискомфорт, затем, после того как пищевой комок пройдет дальше или отрыгнется, продолжают есть. Проявления могут возникать чаще, если человек находится в условиях, при которых он не концентрируется на процессе жевания, например на вечеринке или в самом начале еды, когда обычно едят быстро. Отлична ситуация с эзофагеальной дисфагией, обусловленной нарушением двигательной функции органа. В этом случае затруднения возникают при проглатывании как жидкой, так и твердой пищи. В противоположность дисфагии за счет анатомического препятствия такой вид расстройства глотания появляется в любой момент приема пищи; срыгивания более характерны, и нередко после такого эпизода больной перестает есть.

Причины дисфагии пищевода

• Поражение ЦНС. Инсульты (бульбарный или псевдобульбарный паралич), рассеянный склероз, болезнь Вильсона, болезнь Паркинсона, атаксия Фридрейха, спинная сухотка, опухоли ствола мозга, паранеопластические синдромы, лекарственная или иная интоксикация, различные врожденные и дегенеративные заболевания ЦНС.
• Поражение периферической нервной системы. Полиомиелит (бульбарная форма), дифтерия, бешенство, ботулизм, сахарный диабет, демиелинизирующие заболевания, синдром Гийена—Барре.
• Поражение нервно-мышечных синапсов. Миастения, синдром Итона—Ламберта.
• Мышечные заболевания. Дерматомиозит, миодистрофии, миотонии, врожденные миопатии, метаболические миопатии (тиреотоксикоз, гипотиреоз, стероидная миопатия), ДЗСТ, амилоидоз.
• Действие токсинов. Столбняк, ботулизм, клещевой паралич, отравление мышьяком, свинцом, ртутью.
• Поражение ротовой полости и глотки.

1. Инфекции и воспалительные заболевания. Абсцессы, туберкулез, сифилис, боррелиоз, дифтерия, бешенство, различные вирусные, бактериальные и грибковые инфекции.
2. Объемные образования. Опухоли, врожденный стеноз пищевода, синдром Пламмера—Винсона.
3. Сдавление пищевода извне. Костные выросты в шейном отделе позвоночника (деформирующий остеоартроз), увеличение лимфоузлов, увеличение щитовидной железы, дивертикул Ценкера.
4. Травмы. Хирургическое вмешательство, инородные тела пищевода, химический ожог пищевода.

Дисфагия классифицируется на орофарингеальную или эзофагеальную в зависимости оттого, на каком уровне она происходит.

Некоторые причины орофарингеальной дисфагии:

Механизм	Примеры
Неврологические	OHMK Паркинсонизм Рассеянный склероз Некоторые поражения моторных  нейронов (боковой амиотрофический Механическая  склероз, прогрессирующий бульбарный обструкция  паралич, псевдобульбарный паралич) Бульварный полиомиелит
Мышечные	Myasthenia gravis Дерматомиозит Мышечная дистрофия Перстневидноглоточная дискоординация

Некоторые причины пищевой дисфагии:

Механизм	Примеры
Нарушения  моторки	Ахалазия Диффузный спазм пищевода Системная склеродермия Эозинофильный эзофагит
Механическая обструкция	Пептическая стриктура Рак пищевода Кольца пищевода Наружное сдавление Ожоги щелочами

Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия подразумевает затруднения при продвижении пищевого комка по пищеводу после завершения акта глотания. Причиной пищеводной дисфагии (ощущения, что пища «застревает» за грудиной) может быть любое структурное нарушение или нервно-мышечное заболевание самого пищевода. Если больной в состоянии указать место «застревания» вдоль грудины, это позволяет определить анатомическую область, с которой связана причина дисфагии; если же «застревание» ощущается у яремной вырезки грудины, причина дисфагии может локализоваться в любой анатомической области.

Структурные нарушения обычно вызваны каким-либо образованием, сужающим просвет пищевода (стриктура, опухоль) или сдавливающим его снаружи, что препятствует прохождению пищи.

Опухоли

1. Плоскоклеточный рак составляет примерно треть всех злокачественных опухолей пищевода. Риск плоскоклеточного рака, по-видимому, увеличивается при курении и злоупотреблении алкоголем. Предрасполагающими факторами также служат опухоли головы и шеи, синдром Пламмера—Винсона, наследственная ладонно-подошвенная кератодермия, ахалазия кардии и рубцовые стриктуры пищевода при химических ожогах.
2. На аденокарциному приходится две трети случаев рака пищевода. Она может развиваться при распространении на пищевод рака кардиального отдела желудка, из желез пищевода или, чаще всего, из цилиндрического эпителия при цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода.
3. Саркома Капоши, лимфомы, меланома, метастазы рака легких, поджелудочной железы, молочной железы, других органов также могут приводить к дисфагии.
4. Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, составляя всего 10% опухолей пищевода. Чаще всего они развиваются из клеток нейромезенхимы. Самые частые из доброкачественных опухолей пищевода — лейомиомы, развивающиеся из гладкой мышечной ткани. Снаружи такие опухоли покрыты нормальным плоским многослойным эпителием. Выступая в просвет пищевода, они в конце концов приводят к значительному его сужению. Другие доброкачественные опухоли, например фиброаденомы, встречается редко, но могут быть очень крупными и поражать пищевод на большом протяжении, вызывая его обструкцию.

Стриктуры

1. Рубцовые стриктуры чаще всего формируются в среднем и нижнем отделах пищевода и возникают в результате хронического воспаления, вызванного желудоч-но-пищеводным рефлюксом. Рубцовые стриктуры — обычно доброкачественные образования, но в случае цилиндроклеточной метаплазии возможно их озлокачествление.
2. Стриктуры пищевода могут возникать после химических ожогов слизистой при проглатывании едких щелочей и кислот. Такие стриктуры могут быть единичными или множественными.
3. Инородные тела (монеты, батарейки-таблетки и т. п.) могут при проглатывании вызывать обструкцию или повреждение пищевода.

Циркулярные и перепончатые стенозы пищевода обычно представлены тонкими кольцевидными выступами слизистой в просвет пищевода. Они могут вызывать преходящую дисфагию, особенно при проглатывании твердой пищи. Перепончатые, стенозы чаще образуются в верхней части пищевода и могут сочетаться с железодефицитной анемией. Циркулярные стенозы чаще всего обнаруживаются в области пищеводно-желудочного перехода. Нижний слизистый стеноз пищевода, по-видимому, связан с хроническим желудочно-пищеводным рефлюксом. Иногда стеноз образован не только слизистой оболочкой, но и утолщенным мышечным слоем.

Эозинофильный эзофагит — воспалительное заболевание, характеризующееся множественными плотными кольцевыми выступами в просвет пищевода по всей его длине. Эозинофильный эзофагит обычно встречается у детей и молодых людей, чаще у мужчин.

1. Основной симптом — дисфагия. Время от времени в суженном пищеводе может застревать пища. Возможны также (хоть и редко) изжога и желудочно-пищеводный рефлюкс.
2. Диагностика. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью, как правило, недостаточно чувствительно для выявления выступов; однако при рентгеноскопии с двойным контрастированием и проглатыванием кусочка хлеба, смоченного бариевой взвесью, они могут быть видны.
3. Пищеводная манометрия обычно не выявляет отклонений, но иногда наблюдаются высокоамплитудные сокращения пищевода.
4. При эндоскопическом исследовании пищевод выглядит суженным, четко видны выступы в его просвет. Иногда выявляются стриктуры. При гистологическом исследовании обнаруживается выраженная эозинофильная инфильтрация слизистой. Ее степень может быть различной, однако наличие более 20 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении считается диагностическим признаком, указывающим на эозинофильный эзофагит. Менее выраженная эозинофильная инфильтрация наблюдается также при других заболеваниях и состояниях, в том числе рефлюкс-эзофагите, паразитарных и грибковых инфекциях, аллергических реакциях, вызванных лекарственными средствами, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, склеродермии, лимфогранулематозе, аллергических васкулитах.
5. Эозинофильный эзофагит предположительно вызывается сенсибилизацией воздушными или пищевыми аллергенами с развитием аллергической реакции при повторном контакте с аллергеном. Однако результаты аллергических проб противоречивы.
6. Лечение. Проводят бужиравание пищевода, исключают контакт с аллергенами, выявленными с помощью кожных проб. Наилучшие результаты достигаются при назначении ингаляционных глюкокортикоидов (4 вдоха 2 раза в сутки, ингалятор без буферной насадки). Курс лечения обычно составляет 6 нед, ремиссия при этом длится 4—6 мес. Время от времени курс лечения нужно повторять.

Сдавление пищевода извне. Просвет пищевода может быть сужен за счет сдавления извне. Это может быть обусловлено следующими причинами.

1. Опухоли средостения (первичные и метастазы).
2. Нарушения со стороны сосудов и сердца, например аномально расположенная правая подключичная артерия (dysphagia lusoria), аневризма аорты, кардиомегалия.
3. Деформирующий остеоартроз шейного отдела позвоночника.
4. Дивертикулы пищевода. Дисфагию могут вызывать крупные дивертикулы пищевода, когда они заполняются и растягиваются пищей и слюной. Излюбленные места локализации дивертикулов — над верхним пищеводным сфинктером (дивертикул Ценкера), в средней части пищевода (тракционные дивертикулы) и между нижним пищеводным сфинктером и диафрагмой (эпифренальные дивертикулы). Причиной появления дивертикула Ценкера и эпифренальных дивертикулов считают нарушения моторики пищевода. Дивертикулы в средней части пищевода обычно тракционные, т. е. вызваны сращением стенок пищевода с окружающими органами в результате воспаления или фиброза (например, при туберкулезе или саркоидозе), однако они также могут быть следствием нарушений моторики пищевода.

Нервно-мышечные нарушения и нарушения моторики пищевода. Они обнаруживаются почти у половины больных, у которых дисфагию невозможно объяснить структурными причинами. Перистальтика в этих случаях может отсутствовать совсем, быть ослабленной, слишком сильной и постоянной или нескоординированной. Базальное давление в зоне сфинктера может быть слишком высоким или слишком низким, кроме того, может быть нарушено расслабление сфинктера при глотании.

Диагностика дисфагии пищевода

Анамнез

Выясняют, возникает ли дисфагия при проглатывании еды, в какой части пищевода локализуется и как долго длится, имеют ли место боль при глотании, изжога, кашель и потеря веса. Полученные сведения облегчают дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся дисфагией.

1. Консистенция пищи, вызывающей дисфагию. Как уже упоминалось, при нарушениях моторики пищевода дисфагия обычно с самого начала связана как с твердой, так и с жидкой пищей, тогда как при структурных изменениях пищевода вначале возникают затруднения при проглатывании твердой пищи, а в дальнейшем, если заболевание прогрессирует и просвет пищевода сужается, полужидкой и жидкой пищи.
2. Длительность и постоянство симптомов также имеют диагностическое значение. Преходящая дисфагия при употреблении только твердой пищи характерна для нижнего слизистого стеноза пищевода. Если больной долгое время страдал от изжоги, а потом она прекратилась и одновременно появилась дисфагия при приеме твердой пищи, это может указывать на развитие стриктуры пищевода. Прогрессирующая в течение нескольких месяцев дисфагия, сопровождающаяся потерей веса и снижением аппетита, может указывать на рак пищевода.
3. Сопутствующие заболевания и состояния. Исключают неврологические и мышечные заболевания, ДЗСТ и другие системные заболевания.

Физикальное исследование

Физикальное исследование может косвенно помочь в диагностике дисфагии, причиной которой являются поражение ЦНС, мышечные заболевания, эндокринные нарушения, ДЗСТ. Выявление воспаления глотки, объемного образования шеи, увеличенной щитовидной железы, отклонения трахеи от срединной линии, кардиомегалии, объемного образования в эпигастральной области также может помочь при постановке диагноза.

Рентгенологические исследования

Рентгенография грудной клетки также косвенно может помочь при диагностике. При запущенной ахалазии с расширенным пищеводом на рентгенограмме могут быть видны расширение тени средостения и уровень жидкости, который отражает скопившиеся над нижним пищеводным сфинктером пищу и слюну. С помощью рентгенографии можно также выявить объемные образования средостения и кардиомегалию с расширением камер сердца.

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью и пищеводная рентгенокинематография. Как правило, это первые исследования, нацеленные на диагностику именно заболеваний пищевода, выполняемые при дисфагии. Больного просят сделать глоток бариевой взвеси или проглотить смоченный в ней кусочек хлеба. Рентгенолог наблюдает за продвижением бариевой взвеси по пищеводу; результаты могут быть также засняты на рентгеновскую пленку или на видеокамеру (рентгенокинематография). Таким образом можно проследить перемещение пищевого комка от рта до желудка. Это исследование позволяет визуально оценить нарушения ротовой фазы глотания и характер перистальтики пищевода, выявить желудочно-пищеводный рефлюкс, а также структурные изменения, в том числе опухоли, стриктуры, стенозы пищевода, сдавление его извне.

При ахалазии можно увидеть растянутый пищевод с клювовидным сужением у пищеводно-желудочного перехода. Одновременные непропульсивные сокращения пищевода («штопорообразный пищевод») могут указывать на эзофагоспазм, но они встречаются и у здоровых людей, особенно у пожилых.

Эндоскопия

Эндоскопическое исследование позволяет осмотреть слизистую и просвет пищевода, желудка и проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки. При этом можно увидеть структурные и воспалительные изменения. При эндоскопии можно увидеть также интрамуральные объемные образования, например, лейомиому, однако делать их биопсию не рекомендуется, поскольку при рубцевании слизистая может срастись с подвижной до этого опухолью и осложнить ее удаление.

Даже если стриктура по виду доброкачественная, обязательно берут биопсию и делают щеточный соскоб. Оценить характер стриктуры и степень опухолевой инфильтрации можно с помощью эндоскопического УЗИ.

Обследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет исключить их заболевания, которые могут сопутствовать заболеваниям пищевода или давать сходную с ними симптоматику.

Пищеводная манометрия

Ее проводят, если у больного предполагаются нарушения моторики пищевода. При этом оценивают зависимость внутрипищеводного давления и перистальтики от времени при проглатывании слюны и воды. Пищеводная манометрия позволяет оценить функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и характер перистальтики пищевода. Больного просят проглотить зонд, который затем продвигают в желудок. Затем зонд постепенно извлекают, по мере чего каждый датчик проходит через нижний пищеводный сфинктер, регистрируя давление в нем. Проходящие по пищеводу перистальтические волны последовательно регистрируются сначала проксимальным датчиком, затем средним и дистальным. В норме датчики регистрируют последовательное прохождение перистальтической волны. Если же регистрируются одновременные, повторяющиеся сокращения, по их продолжительности и амплитуде можно определить характер нарушений моторики пищевода. В момент, когда средний или дистальный датчик проходит нижний пищеводный сфинктер, можно выявить взаимосвязь между перистальтическими сокращениями и расслаблением сфинктера.

Осложнения при дисфагии пищевода

Дисфагия может привести к аспирации в трахею пищи, слюны или того и другого. Аспирация может вызвать пневмонию; повоторная аспирация может привести со временем к хроническому заболеванию легких. Длительная дисфагия часто ведет к неадекватному питанию и потере веса.

Лечение дисфагии пищевода

Ротоглоточная дисфагия

Лечение зависит от причины дисфагии.

1. Системные заболевания.
2. При неврологических расстройствах больным требуются особый уход и внимание во время еды, включая консистенцию пищи, контроль за положением туловища, головы и шеи во время еды, величину и частоту глотков, профилактику аспирации. Во время еды больной должен сидеть в кровати или на стуле прямо. Кусочки пищи и глотки должны быть маленькими. Зачастую таким больным легче проглотить густые жидкости или пюреобразную пищу, чем обычные жидкости. Нельзя давать им острую и кислую пищу, а также чай, кофе и алкоголь. Чтобы снизить риск аспирации желудочного содержимого, после еды больной в течение 1—3 ч не должен ложиться.

Пищеводная дисфагия

1. Системные заболевания. Если дисфагия вызвана системным заболеванием, лечение должно быть направлено на борьбу с ним.
2. Стенозы и стриктуры пищевода. Из структурных изменений пищевода лучше всего поддаются лечению стенозы. Дилатация пищевода с помощью утяжеленных ртутью бужей обычно улучшает состояние больного. Баллонная дилатация или бужирование с введением бужа по проводнику под контролем эндоскопии помогает также при стриктурах.

Возможности в лечении дисфагии

Заболевание	Патогенез	Лечение
Ахалазия	Исчезновение перистальтики в дистальной части пищевода и гипертонус НПС	Инъекция ботулинического токсина в НПС. Пневматическая дилатация. Хирургическая миотомия. С пробной целью можно применять БКК, нитраты и силденафил, но обычно выраженного эффекта от этого не наблюдают
Диффузный спазм пищевода	Неконтролируемые пролонгированные сокращения пищевода	БКК, нитраты и силденафил. Инъекция ботулинического токсина.  При отсутствии эффекта от консервативной терапии и резко выраженной дисфагии — длинная эзофаготомия
Эозинофильный эзофагит	Патогенез не вполне ясен, повышенная эозинофильная инфильтрация в связи с воздействием факторов внешней среды или аллергией	Топические глкжокортикоидные препараты для приема внутрь, исключение пищевых триггеров
Рак пищевода	Аденокарцинома — курение, ГЭРБ, ожирение центрального типа.  Плоскоклеточный рак — курение	Химиотерапия и лучевая терапия, хирургические операции, эндоскопическая резекция, стентирование
«Пищевод щелкунчика»	Пролонгированные, высокоамплитудные сокращения пищевода	БКК.  Возможно применение нитратов, силденафила. ТЦА.  Дилатация с помощью бужей. Лечение ГЭРБ
Кольцевидный стеноз или перепонка пищевода	Кольцо — циркулярное сужение за счет утолщения слизистой оболочки или мышечного слоя в нижней части пищевода. Перепонка — тонкая мембрана из слизистой оболочки, вызывающая сужение просвета в верхнем или среднем отделе пищевода	Дилатация бужами Savory или баллонная дилатация
Склеродермия	Ослабление или полное исчезновение тонуса НПС, а также перистальтики пищевода	Определенной терапии нет. Важно целенаправленно лечить ГЭРБ
Стриктура	Стриктуры обычно образуются на фоне хронического раздражения слизистой оболочки пищевода за счет ГЭРБ и эозинофильного эзофагита без надлежащего лечения, кожных болезней и воздействия лекарств	Дилатация бужами Savary или балонная дилатация. Лечение лежащего в основе заболевания

Затрудненное прохождение пищи по пищеводу причины. Не проходит пища в горле причины

При заболеваниях пищевода основными жалобами будут затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) и боли по ходу пищевода (за грудиной). Уже при первого такого рода жалобах следует обратиться к врачу, провести обследование.

Общие признаки заболеваний пищевода

Важнейшим признаком поражения пищевода является дисфагия — ощущение нарушения глотания, затруднения при продвижении пищевого комка по пищеводу. Дисфагия вызывается как функциональными (нет каких-либо видимых изменений пищевода, нарушена только его двигательная функция), так и органическими причинами (сужение пищевода после химического ожога, опухоли). Для органических поражений характерно появление дисфагии сначала при приеме твердой пищи, а затем жидкой. При функциональных расстройствах или сразу затруднено продвижение жидкой и твердой пищи, или вначале затруднено проглатывание жидкой пищи, затем твердой.

Второй характерный признак поражения пищевода —боли за грудиной , которые возникают сразу после или во время еды. При функциональных заболеваниях пищевода боли за грудиной могут возникать также при эмоциональных нагрузках.

Рефлюкс- эзофагит

Целесообразно запомнить термин «рефлюкс-эзофагит». Рефлюкс — это обратный заброс, в нашем случае заброс желудочного содержимого в пищевод, в норме этого быть не должно, так как между пищеводом и желудком есть мышечный клапан. Эзофагит — воспаление пищевода. Таким образом, рефлюкс-эзофагит — это воспаление пищевода вследствие заброса в него кислого желудочного содержимого (см. схему).

Основными факторами риска развития РЭ являются состояния, при которых, во-первых, снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера; во-вторых, повышается внутрижелудочное давление; в-третьих, замедляется эвакуация из желудка. Нередко наблюдается сочетание двух — трех указанных причин. В силу этого к факторам риска следует отнести грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Способствуют повышению внутрижелудочного давления язвенная болезнь, ожирение, беременность. Внутрижелудочное давление повышается при быстрой и обильной еде, употреблении в повышенном количестве жиров, особенно тугоплавких, изделий из муки, острых приправ. Существенно снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера алкоголь, курение, шоколад, кофе. Есть ряд широко применяемых лекарственных препаратов, также способствующих снижению тонуса нижнего сфинктера пищевода: нитраты, антагонисты кальция, наркотические препараты.

Двумя постоянными признаками рефлюкс-эзофагита являются изжога и боли за грудиной во время еды, а также в покое. Оба признака возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед, при переедании, сильном кашле, подъеме тяжестей, резком напряжении мышц брюшного пресса. Они также вызываются употреблением кофе, томатов, цитрусовых, шоколада, алкоголя. При изжоге и болях помогают прием питьевой соды, молока, противокислотных средств (альмагель, маалокс, фосфалюгель, ренни) Больных беспокоят также отрыжка, срыгивания, при тяжелых формах может появиться дисфагия .

Лечение рефлюкс-эзофагита проводится специалистом-гастроэнтерологом. До назначения лечения необходимо пройти обследование, где подтверждается диагноз воспаления пищевода.

Однако многое для достижения эффекта лечения зависит от больного. Большое значение имеет снижение массы тела, у больных с повышенным весом высоко стоит диафрагма, повышается внутрижелудочное давление и усиливается заброс в пищевод. Самый простой и эффективный способ снижения веса — уменьшение суточного калоража пищи. В диете следует отказаться от продуктов, снижающих тонус пищеводного клапана или сфинктера — кофе, крепкий чай, шоколад, жирные сорта мяса. Следует отказаться от курения и приема алкоголя. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна. Спать рекомендуется с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати.

Из лекарственных средств в современных условиях применяются представители трех групп препаратов блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), блокаторы протоновой помпы омепразол) и модуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид, цизаприд). Средства первых двух групп снижают кислотность желудочного сока, последние повышают тонус желудочно-пищеводного сфинктера. Конкретные рекомендации по приему и дозам лекарственных средств дает врач.

Рак пищевода

Рак пищевода чаще возникает у лиц с факторами риска этого заболевания. К ним относятся систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное употребление грубой, очень горячей, острой пищи, раздражающей слизистую оболочку пищевода, злоупотребление алкоголем, курение. К предраковым заболеваниям относятся воспаление пищевода полипы и папилломы пищевода, рубцы после химических ожогов. К местным признакам рака пищевода относятся дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей, усиленная слюноотделение. Наряду с этими признаками отмечаются нарастающая слабость, похудание .

При малейших симптомах со стороны пищевода следует немедленно обратится к врачу и пройти необходимые исследования. Раннее выявление рака пищевода — залог успешного лечения. Наиболее эффективным является сочетание хирургического вмешательства с лучевым лечением.

Функциональные расстройства пищевода

Функциональное расстройство пищевода — это нарушение его двигательной функции без видимых органических (воспалительных, опухолевых) изменений. Чаще всего это проявляется периодически возникающими спазмами пищевода. Причины такого вида нарушений в большинстве своем связаны с эмоциональными расстройствами — повышенным уровнем тревожности человека, стойким угнетением настроения (депрессия), бытовыми и служебными психотравмирующими факторами. В ряде случаев причины выяснить не удается.

Наиболее частым признаком болезни является дисфагия. Она имеет свойство то усиливаться, то ослабевать в течение достаточно длинного времени. Реже, чем дисфагия, наблюдаются боли за грудиной, иногда они бывают четко во время приема пищи, иногда с пищей не связаны.

Появление указанных явлений требует немедленного осмотра врача и проведение исследований. Это нужно, чтобы исключить более серьезные заболевания пищевода, прежде всего, опухоли. Когда это будет сделано, врачом назначается лечение.

При выраженных формах функциональных расстройств пищевода требуется консультация психолога или психотерапевта, проведение углубленного исследования психологического статуса для выявления внутреннего, нередко глубокого и неосознаваемого конфликта, послужившего причиной функционального нарушения. Коррекция такого конфликта может быть достигнута с помощью психотерапевтических методик.

Симптоматическое лечение проводит терапевт. Больным рекомендуется принимать пищу в спокойной обстановке, есть медленно, тщательно разжевывать ее. Из медикаментозных средств эффективны пролонгированные нитраты. Хороший эффект оказывает антагонист кальция нифедипин (коринфар). Он назначается по 10-20 мг З раза в день до еды.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническое заболевание, при котором через отверстие в диафрагме в грудную полость смещается пищевод, желудок, редко петли кишечника (см. схему). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы способствует развитию воспаления пищевода (рефлюкс- эзофагита). Частым признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются боли за грудиной, в подложечной области, в левой половине грудной клетки. Боли появляются после еды, при физической нагрузке, в горизонтальном положении, при кашле, на фоне вздутия живота. Облегч