Фгс процедура: ФГДС желудка, описание и подготовка к процедуре

Показания к проведению ФГС

Фиброгастроскопия — это исследование высокой точности, которое позволяет подробно изучить состояние внутренней поверхности желудка, пищевода и кишечника и при необходимости взять образцы тканей из этих органов.

С помощью ФГС проводится диагностика заболеваний:

• дуоденит,
• различные эрозии,
• гастрит,
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
• полипы желудка

и многие другие заболевания органов пищеварительной системы.

Также ФГС — самый точный метод диагностики рака желудка на ранней стадии.

Подготовка к ФГС

Гастроскопия проводится на голодный желудок в утренние часы. Вечером накануне исследования можно принимать пищу до 19 часов. За сутки стоит исключить потребление мяса, рыбы, бобовых и прочей трудно перевариваемой пищи. Утром перед проведением процедуры нельзя пить, есть, курить и жевать резинку.

Методика проведения ФГС

Во время проведения ФГС гибкий шланг с лампочкой и видеокамерой на конце (фиброгастроскоп) вводится в пищеварительные органы пациента через рот. Уменьшить появление неприятных ощущений помогает местная анестезия: зев обрабатывают спреем с содержанием лидокаина. Во время проведения процедуры пациент находится на кушетке лежа на боку, зажав во рту пластиковый мундштук-загубник, при помощи которого вводится фиброгастроскоп. Для правильного введения аппарата пациенту необходимо совершить глотательное движение.

При проведении всех эндоскопических исследований мировые медицинские стандарты обязывают специалистов брать у пациента биоптаты (образцы тканей) для гистологического исследования. Гистология — самый точный метод выявления онкологических заболеваний на начальной стадии, морфологического подтверждения диагнозов, определения активности воспалительного процесса и т.д. Необходимо отметить, что взятие биоптатов не вызывает никаких неприятных или болезненных ощущений у пациента, поскольку в исследуемых органах отсутствуют нервные окончания. Более того – дискомфорт настолько незначителен, что процедуру легко переносят даже маленькие дети.

Продолжительность ФГС желудка не более 10-15 минут.

Безопасность ФГС

ФГС в «ЕвроМед клинике» в Новосибирске – процедура, совершенно безопасная для здоровья пациента. Все детали фиброгастроскопа, контактирующие с организмом пациента, проходят полный цикл стерилизации и очистки в автоматическом режиме. Это полностью исключает возможность передачи любых видов инфекции.

Хирургия под контролем флуоресценции

Abstract

Хирургическая резекция рака остается важным методом лечения. Несмотря на успехи в предоперационной визуализации, сама операция в первую очередь определяется способностью хирурга локализовать патологию с помощью обычной визуализации в белом свете. Хирургия под контролем флуоресценции (FGS) может использоваться для определения местоположения опухоли и ее границ во время процедуры. Интраоперационная визуализация опухолей может не только позволить более полные резекции, но и повысить безопасность, избегая ненужного повреждения нормальных тканей, что также может сократить время операции и уменьшить потребность в повторных операциях.Недавно был разработан ряд новых датчиков для визуализации FGS, которые дополняют небольшое, но полезное количество существующих датчиков. В этом обзоре мы описываем существующие и новые флуоресцентные зонды, которые могут помочь в FGS.

Ключевые слова: Хирургия под контролем флуоресценции, активируемый зонд, моноклональные антитела, молекулярная визуализация, постоянно активный зонд

Введение

Хирургия является основным методом лечения многих злокачественных новообразований. Например, 63–98% пациентов с раком легких, груди, мочевого пузыря и колоректального рака будут подвергаться хирургическому вмешательству (1).Цель операции — безопасно удалить как можно больше раковых опухолей. Степень удаления рака тесно связана с прогнозом. Однако возможность резекции опухоли в настоящее время зависит от визуальной локализации опухоли и / или возможности ее пальпировать. Первое ограничено низким контрастом между опухолями и фоновой тканью, и многие небольшие опухоли могут быть пропущены. Более того, определение границ опухоли часто должно проводиться вслепую с последующим патологическим анализом замороженных срезов.

Наличие остаточных опухолевых клеток после резекции считается сильным предиктором рецидива опухоли и, следовательно, выживаемости.Многие исследования показывают, что положительные границы, определяемые как идентификация опухолевых клеток на переднем крае хирургического образца, связаны с увеличением местного рецидива и указывают на плохой прогноз при большинстве типов рака, включая рак головы и шеи (2), рак груди ( 3, 4), немелкоклеточный рак легкого (5), колоректальный рак (6), рак мочевого пузыря (7) и рак простаты (8). Несмотря на достижения в области предоперационной визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография, показатель положительности хирургического края существенно не изменился за последние несколько десятилетий (9), с показателем положительного края 15-60 % по всем видам рака (10–16).В настоящее время стандарт ухода за отрицательными краями основан на визуальном осмотре, пальпации и интраоперационном гистопатологическом анализе замороженных краев опухоли, каждый из которых имеет серьезные ограничения. Невооруженный глаз ограничен в способности обнаруживать небольшие опухоли. Чувствительность пальпации ограничена, и она все чаще не используется из-за более широкого использования роботизированной лапароскопической хирургии. Интраоперационный анализ замороженных срезов ограничен определенными типами тканей, занимает много времени и подвержен ошибкам при взятии проб.Анализ замороженных срезов не соответствует стойкой патологии в 5–15% случаев (17).

Во время операции был предложен ряд неоптических методов визуализации. Как правило, эти методы не нацелены на опухоль как таковую , а полагаются на анатомические аномалии для определения опухоли. Например, интраоперационная КТ и МРТ сыграли значительную роль в области нейрохирургического контроля изображений (18–20). Однако интраоперационные системы дороги, сложны и требуют места.Более того, их использование прерывает нормальный рабочий процесс хирургической процедуры, увеличивая время операции / анестезии. Эти методы в основном используются в нейрохирургии в крупных медицинских центрах.

Следовательно, необходимы практические методы увеличения способности хирурга удалять опухоли. Одним из таких методов является хирургия под контролем флуоресценции (FGS). Первое использование флуоресцентной визуализации в хирургии относится к 1948 году, когда хирурги использовали внутривенный флуоресцеин для усиления внутричерепных новообразований во время нейрохирургии (21). С тех пор дополнительные флуоресцентные агенты стали использоваться в различных хирургических операциях (22–24). Интраоперационная флуоресцентная визуализация предлагает преимущества высокой контрастности и чувствительности, низкой стоимости, отсутствия ионизирующего излучения, простоты использования, безопасности и высокой специфичности (25, 26). По сравнению со стандартным невооруженным зрением с использованием визуализации в белом свете, флуоресцентная визуализация в реальном времени помогает идентифицировать раковые ткани и очертить границы опухоли. Более того, улучшенная визуализация рака может уменьшить повреждение важных нормальных структур, таких как нервы, кровеносные сосуды, мочеточники и желчные протоки.

В этой обзорной статье мы сосредоточимся на используемых в настоящее время флуоресцентных датчиках, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), и новых типах датчиков флуоресцентной визуализации для FGS, которые находятся в стадии разработки.

Текущий FGS

Экспоненциальный рост в области FGS демонстрируется количеством опубликованных статей в этой области, которое выросло с менее 50 в год в 1995 году до почти 500 в год в 2015 году (27). Кроме того, FGS добился ряда предварительных успехов (23, 28), а некоторые методы FGS уже достигли клинического успеха (29).FGS может улучшить скорость резекции опухоли при минимизации резекции нормальной ткани (9, 30, 31). Это может привести к улучшению клинических результатов.

По сравнению с дорогими традиционными методами визуализации оптические методы менее затратны и занимают меньше места. Одна оценка стоимости системы резекции и исследования с использованием флуоресценции (FLARE) составляет 120 000 долларов США и 40 000 долларов США для mini-FLARE (32, 33). Конечно, это не включает стоимость самого оптического зонда, но общие затраты намного ниже, чем при традиционной визуализации.Более того, поскольку он портативный, один инструмент может использоваться в нескольких операционных.

Хирургия под контролем флуоресценции в настоящее время используется для множества хирургических ситуаций, включая картирование сторожевых лимфатических узлов (СЛУ), идентификацию солидных опухолей, лимфографию, ангиографию и анатомическую визуализацию во время операции. Важно отметить, что FGS можно беспрепятственно использовать во время процедуры, не прерывая рабочий процесс хирурга. Это интегрирует FGS в хирургию, создавая многочисленные возможности для ее использования.Мы суммируем текущие клинические и доклинические методы FGS в таблице.

Таблица 1

Современные методы клинической и доклинической хирургии под контролем флуоресценции.

Клинически доступная флуоресцентная визуализация

Интерес к FGS резко возрос, что привело к устойчивому спросу для новых устройств и датчиков флуоресцентной визуализации. В настоящее время большая часть изображений FGS выполняется с помощью системы Novadaq SPY, которая была первой одобренной FDA в 2005 году; однако несколько новых систем флуоресцентной визуализации были впоследствии одобрены FDA, как показано в таблице. Эти системы одобрены для различных процедур, включая визуализацию кровотока, перфузию тканей и кровообращение в свободных лоскутах, пластическую хирургию и реконструктивную хирургию. Эти системы портативны, что позволяет полностью адаптировать их расположение в комнате к ситуации.Например, портативные камеры PDE и Fluobeam обладают тем преимуществом, что они компактны и удобны для получения флуоресцентных изображений в реальном времени. Другие камеры, такие как Quest Spectrum и VS3 Iridium, одновременно показывают изображение в белом свете и наложение изображения флуоресцентного датчика, что снижает отвлекающие факторы для хирурга (150, 151). В области онкологии груди система SPY применялась для мониторинга перфузии кожи при мастэктомиях с сохранением сосков с использованием ICG в качестве зонда для визуализации. Этот метод может определять расположение разрезов при мастэктомии и минимизировать ишемические осложнения (152).

Таблица 2

Доступные в клинической практике системы флуоресцентной визуализации, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Система визуализации	Компания	Длина волны возбуждения (нм)	Источник света	Рабочее расстояние (см)	Поле зрения (см)	Наложение в реальном времени
SPY	Novadaq Technologies	805	Laser	~ 30	19 × 14	Нет
PDE	Hamamatsu Photonics	760	LED	~ 20	5 × 5 до 10 × 6. 7	Нет
Fluobeam 700 (800)	Fluoptics Minatec	680 (750)	Laser	15 ~ 25	2,2 × 1,5 до 20 × 14	Нет
Quest Spectrum	Quest Medical Imaging	400–1,000	Laser	5 ~	2,25 × 2,25 (расстояние 5 см)	Да
VS3 Iridium system	VisionSense	805	Laser	~ 30	19 × 14	Да

Успешное устройство должно быть способно отображать изображения в белом свете RGB, флуоресцентные изображения и наложения изображений. Устройство должно позволять количественно определять интенсивность света, насколько это возможно. Количественное определение позволяет использовать FGS в многоцентровых исследованиях и позволяет проводить сравнение в разные моменты времени у одного и того же пациента. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить надежный количественный анализ флуоресцентной визуализации.

Текущее клиническое использование датчиков флуоресцентной визуализации

Биомедицинская флуоресцентная визуализация работает в длинах волн видимого спектра (400–700 нм), расширяясь до ближнего инфракрасного (NIR) спектра (700–900 нм).Доступно большое количество коммерчески доступных флуорофоров; однако немногие из них одобрены клинически. Хотя большинство флуоресцентных зондов излучают свет в видимом диапазоне, это, вероятно, наименее желательная часть спектра из-за перекрытия с аутофлуоресценцией тканей и высокого поглощения света тканями в видимом спектре. Флуорофоры NIR лучше подходят для визуализации in vivo . В то время как длины волн ниже 700 нм сильно поглощаются тканями эндогенными молекулами, такими как гемоглобин и миоглобин, длины волн выше 900 нм ограничиваются длинами волн поглощения воды и липидов (153–155).Поэтому флуорофоры, излучающие свет <700 или> 900 нм, ограничены в своей способности проникать в ткань (156). «Окно NIR» от 700 до 900 нм возникает из-за меньшего поглощения в тканях, что позволяет получать более глубокие изображения и обнаружение (153, 154). Таким образом, флуорофоры в ближнем инфракрасном диапазоне обладают отличным потенциалом для ФГС. Флуоресцентная визуализация с использованием NIR-флуорофоров улучшает навигацию при онкологической хирургии и обеспечивает более высокую чувствительность по сравнению с предоперационной визуализацией, визуальным осмотром и пальпацией во время операции (157).Далее мы сосредоточимся на используемых в настоящее время датчиках флуоресцентной визуализации в хирургической онкологии (таблица).

Таблица 3

Используемые в настоящее время флуоресцентные датчики, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

Индоцианин зеленый (ICG)

В настоящее время ICG является одним из наиболее часто используемых NIR-флуорофоров для FGS. ICG представляет собой водорастворимый анионный амфифильный трикарбоцианиновый зонд с молекулярной массой 776 Да (158, 159), который быстро связывается с белками плазмы в организме. Пик возбуждения составляет 780 нм, а пик излучения — 820 нм, что выходит за пределы диапазона автофлуоресценции большинства тканей. ICG был впервые произведен в 1955 году исследовательскими лабораториями Kodak, а в 1959 году он был одобрен FDA для ангиографии сетчатки. Исторически его использовали в клинических условиях для измерения сердечного выброса (160), функции печени (161) и ангиографии сетчатки (162).

На протяжении всей своей истории ICG поддерживала высокий индекс безопасности (25, 163, 164), поскольку количество аллергических реакций очень низкое (1: 10 000, по данным производителя) (165). ICG также допускает многократное повторное использование из-за его короткого периода полураспада от 150 до 180 с и выводится исключительно печенью (166).

Картирование SNL под контролем ICG в ближней инфракрасной области было выполнено при различных раковых заболеваниях, как показано в таблице. ICG также использовался для лимфографии (167), ангиографии (61, 168), реконструктивной хирургии (65, 67), холангиографии (71) и визуализации опухолей (99) и т. Д.Использование ICG для определения опухолей оказалось успешным. Например, флуоресцентная визуализация ICG выявила 100% первичных гепатоцеллюлярных карцином (ГЦК), а в 40% случаев также выявила дополнительные небольшие (3–6 мм) ГЦК, которые в противном случае остались бы незамеченными (98).

Метиленовый синий (MB)

Метиленовый синий представляет собой гетероциклическое ароматическое соединение с молекулярной массой 320 Да (51). Это одобренный FDA видимый (темно-синий) контрастный агент. При достаточном разбавлении МБ действует как флуоресцентный краситель ближнего инфракрасного диапазона, который действует в оптическом окне NIR с пиком поглощения при 670 нм и пиком эмиссии при 690 нм и естественным образом выводится с мочой (51).МБ был первым полностью синтетическим лекарством, используемым в медицине и использовался для лечения малярии еще в 1891 году Гутманном и Эрлихом (169). МБ по-прежнему применяется и исследуется для лечения различных медицинских применений в клинических условиях, включая метгемоглобинемии и энцефалопатию, вызванную ифосфамидом (170, 171). МБ также использовался для выявления рака груди (101) и нейроэндокринных опухолей (73) и обычно используется для картирования СЛУ (38, 39), а также для идентификации урологических опухолей (51, 52) и опухолей паращитовидной железы. железы (130).

Метиленовый синий относительно безопасен; однако использование МБ потенциально может привести к сердечным аритмиям, коронарной вазоконстрикции, снижению сердечного выброса, снижению почечного кровотока и брыжеечного кровотока, а также повышению легочного сосудистого давления (172). Хотя МБ накапливается в большинстве опухолей, количество накопления зависит от типа опухоли. Следовательно, требуется соответствующая концентрация красителя для каждого типа опухоли (38).

5. -Аминолевулиновая кислота (5-ALA)

5-ALA является основным субстратом для синтеза протопорфирина и клинически используется для обнаружения опухолей и лечения опухолей (фотодинамическая терапия; PDT) в качестве вещества, одобренного FDA. 5-ALA, обычно вводимая в форме местного или перорального применения, индуцирует синтез и накопление флуоресцентной молекулы протопорфирина IX (PpIX) в эпителии и опухолевых тканях (83, 85, 86). PpIX, индуцированный 5-ALA, проявляет несколько физико-химических состояний в зависимости от микроокружения. Одним из наиболее важных параметров, влияющих на состояние PpIX, является pH. В диапазоне pH от 3 до 11,5 есть два различных состояния: пики эмиссии при 620 нм в щелочной среде и пики эмиссии при 634 нм в кислой среде после возбуждения видимым синим светом с длиной волны 380-440 нм (173, 174).

Онкоспецифический FGS с 5-ALA был успешно применен для резекции злокачественных глиом в Европе после того, как исследования четко продемонстрировали клинические преимущества в отношении полноты удаления опухоли (полная резекция с 5-ALA на 65% по сравнению с 36% в белом свете. группа) и выживаемость без прогрессирования с его использованием (83). 5-ALA и его производные также описаны при раке мочевого пузыря (117, 118, 120) и раке простаты (122).

Использование 5-ALA ограничено его относительно высокой стоимостью и неудобным методом введения (его вводят перорально за несколько часов до его использования).Высокий риск сенсибилизации кожи в течение 24 часов после операции (пациент не должен подвергаться воздействию солнечных лучей или сильного искусственного света) также представляет проблему для его использования (175).

Флуоресцеин натрия

Флуоресцеин натрия — это флуоресцентный препарат, который можно использовать внутривенно для улучшения визуализации опухолевой ткани головного мозга, главным образом на основе неспецифической сосудистой утечки. Он также используется для ангиографии сетчатки (56–58). Флуоресцеин натрия представляет собой натриевую соль и органический флуоресцентный краситель с пиком возбуждения при 494 нм и пиком эмиссии при 512 нм.Он безопасно используется у людей в течение многих лет, преимущественно в офтальмологии для ангиографии сетчатки, а стоимость флуоресцеина натрия относительно невысока по сравнению со стоимостью 5-ALA (176). Флуоресцеин натрия обычно виден невооруженным глазом при высоких дозах (20 мг / кг массы тела) и наблюдается через желтый фильтр 560 нм при более низких дозах, что позволяет лучше различать ткани с более естественными цветами (177, 178).

Использование флуоресцеина натрия для идентификации внутричерепных опухолей известно с 1947 г. (179).В качестве агента ФГС флуоресцеин натрия обычно используется для идентификации глиобластомы (88) и метастатических опухолей головного мозга (92, 93). Его также использовали для внутричерепной ангиографии (56–58).

Новые датчики флуоресцентной визуализации

Идеальный датчик флуоресцентной визуализации должен обеспечивать отличный контраст между опухолью или пораженным лимфатическим узлом и здоровой тканью (180). Поэтому актуальной проблемой является создание зондов для флуоресцентной визуализации с высокой селективностью в отношении опухолей, высоким соотношением опухоли к фону и минимальной токсичностью (155).

Текущие клинические исследования основаны на уже одобренных контрастных веществах. Наиболее часто используемые флуорофоры — это агенты пула крови (включая ICG), которые не обладают специфической специфичностью для опухолей или нормальных тканей и, следовательно, не являются идеальными флуорофорами для FGS. В настоящее время исследуется ряд новых агентов, в том числе несколько красителей из семейства цианинов, таких как Cy5.5, Cy7, Cy7.5, ИК-красители, составы наночастиц и красители видимого спектра (181). Большинство исследований сосредоточено на увеличении доступности новых флуоресцентно меченных агентов для определения важных ориентиров, таких как границы опухоли, лимфатические узлы и жизненно важные структуры, представляющие интерес для хирургов.Новое поколение агентов, нацеленных на специфические антигены, основано на антителах (113, 182, 183), нанотелах (184), аптамерах и пептидах (77). Другие подходы используют ферменты для активации флуоресценции (185–189).

В следующих разделах мы суммируем прогресс, достигнутый в нескольких конкретных целевых агентах оптической визуализации для FGS.

Фолат-нацеленный FGS

Фолатный рецептор обычно активируется на опухолевых клетках и, следовательно, является хорошим кандидатом для флуоресцентно меченого целевого агента общего назначения.Примером является фолиевая флюоресцеина изотиоцианат (фолат-FITC), который возбуждает на длине волны 495 нм и излучает на длине волны 520 нм (190). Фолат и эти аналоги фолиевой кислоты интернализуются в клетке посредством эндоцитоза, опосредованного рецептором , в течение 2 часов (191). Попав внутрь эндосомы, конъюгат остается неповрежденным и, следовательно, может оставаться флуоресцентным после интернализации (191, 192). Эта стабильность привела к разработке широкого спектра конъюгатов, нацеленных на фолат. van Dam et al. использовали изотиоцианат фолиевой кислоты для идентификации опухолевых имплантатов у пациентов с раком яичников, перенесших абдоминальную операцию (28).Также известно, что аденокарцинома легкого экспрессирует высокий уровень фолатного рецептора α (193, 194). Это было использовано Okusanya et al. которые продемонстрировали, что аденокарциномы легких демонстрируют флуоресценцию у 92% (46/50) пациентов с фолат-FITC (106). Другой аналог фолиевой кислоты, EC17, также использовался для визуализации почечно-клеточного рака, хотя были обнаружены только два из четырех видов рака (116). В другом исследовании с использованием EC17 для интраоперационного выявления рака яичников Tummers et al. показали, что добавление FGS привело к увеличению резекции злокачественных опухолей на 16% по сравнению с визуальным осмотром и пальпацией (110).Конечно, клиническое значение этого увеличения все еще остается неопределенным. Другой аналог фолиевой кислоты, OTL38, использовался для определения границ почечно-клеточной карциномы во время частичной нефрэктомии (102) и для выявления рака яичников (111). Hoogstins et al. также сообщили, что OTL38 накапливается в α-положительных опухолях и метастазах по фолатному рецептору у 12 пациентов с раком яичников, что позволяет хирургу резектировать дополнительно 29% злокачественных новообразований, которые не были идентифицированы при осмотре и / или пальпации (111). Недавно и EC17, и OTL38 также использовались для интраоперационной визуализации опухоли легкого (107, 108). Как и все нацеленные агенты, фолат-FITC ограничен для использования только в опухолях, экспрессирующих фолатный рецептор, и, благодаря видимому свету, излучаемому FITC, агент имеет ограниченную глубину проникновения.

Флуоресцентные зонды на основе моноклональных антител

Возможно, наиболее распространенные зонды FGS основаны на моноклональных антителах (mAb), конъюгированных с флуоресцентным красителем. Существует как минимум два сценария, в которых флуоресцентные зонды на основе mAb могут стать клинически полезными.Один из них — это навигация под контролем флуоресценции, которая помогает хирургам обнаруживать крошечные поражения и определять границу между раком и нормальной тканью. Другой заключается в отборе пациентов, чьи раковые клетки экспрессируют достаточное количество мишени для молекулярно-направленной терапии, такой как конъюгаты антитело-лекарство или конъюгаты антитело-фотоабсорбент.

Многообещающие доклинические примеры направленных флуоресцентно меченных зондов включают антиканцерогенный антиген при раке поджелудочной железы и колоректальном раке, конъюгированный с зеленым флуорофором (113), антиуглеводный антиген 19-9 при раке поджелудочной железы, конъюгированный с зеленым флуорофором (114), эпидермальный фактор роста рецептор (EGFR) и EGFR типа 2 (HER2) при раке груди (195–197) и простатоспецифический мембранный антиген (PSMA) при раке простаты, конъюгированный с ICG (121).Большинство флуоресцентных зондов на основе mAb предназначены для системного введения. По сравнению с другими способами введения, такими как пероральная или внутриопухолевая инъекция, системное введение обеспечивает более однородное микрораспределение. Более того, системное введение позволяет пройти достаточное время вымывания, чтобы устранить неспецифическую флуоресценцию крови и мочевыводящих путей (22). В отличие от внутриопухолевой инъекции системное введение также позволяет обнаруживать ранее нераспознанные опухолевые очаги или метастазы.

Немногие из этих флуоресцентных зондов на основе mAb прошли клинические испытания. Одно из них — первое клиническое испытание на людях флуоресцентной навигации для помощи при хирургических вмешательствах при раке головы и шеи. В этом исследовании используется конъюгат анти-EGFR-антитела цетуксимаб-IRDye800CW для лечения рака головы и шеи (94, 95). В этом исследовании Rosenthal et al. продемонстрировали, что конъюгат EGFR mAb-флуорофор был безопасным и эффективным. Отношение целевого показателя к фоновому значению (TBR), достигнутое в этом исследовании (среднее TBR, равное 5.2 в максимальном диапазоне доз) повысили точность принятия хирургических решений (95). Недавно цетуксимаб-IRDye800CW или бевацизумаб-IRDye800CW (нацеленный на фактор роста эндотелия сосудов) также прошел клинические испытания, направленные на аденокарциному поджелудочной железы, рак толстой кишки и рак груди (102, 126). Было отмечено, что конъюгация IRDye800CW значительно сокращает период полувыведения цетуксимаба в кровотоке, несмотря на низкое соотношение конъюгации антитело-краситель (примерно 1) (95). Быстрый клиренс конъюгатов mAb-краситель может помочь снизить фоновый сигнал; тем не менее, это может одновременно поставить под угрозу накопление опухоли.В совокупности эти изменения могут снизить общую производительность агента.

Еще одно интересное достижение с потенциальными последствиями для FGS — это метод, называемый «фотоиммунотерапия в ближнем инфракрасном диапазоне» (NIR-PIT) (96). NIR-PIT основан на антителе, которое нацелено на антиген клеточной поверхности, но конъюгировано с фотопоглощающим красителем (IRDye700DX), который обладает как флуоресцентными характеристиками, так и способностью повреждать клетки, с которыми оно конъюгировано. Таким образом, NIR-PIT обладает двойной способностью локализовать опухоли и избирательно устранять раковые клетки.Цитотоксические эффекты NIR-PIT наблюдаются только тогда, когда конъюгат mAb-IR700 связывается с рецепторами на клеточной мембране; фототоксичность не наблюдается, когда конъюгат присутствует, но еще не связан (96). Таким образом, NIR-PIT обеспечивает тщательно отобранное целевое уничтожение раковых клеток. Было показано, что NIR-PIT эффективен в отношении множества различных типов раковых клеток, проявляющих ряд поверхностных антигенов, таких как EGFR, CD20, мезотелин и PSMA (198–202). Кроме того, недавно было завершено первое на людях исследование фазы 2 NIR-PIT у пациентов с неоперабельным раком головы и шеи, и этот агент коммерциализируется.NIR-PIT имеет большой потенциал в качестве нового метода лечения рака для многих типов опухолей в сочетании с FGS.

Эти датчики флуоресцентной визуализации, в том числе IRDye700DX и IRDye800CW, обычно дают сигнал флуоресценции «всегда включен». Следовательно, флуоресценция в раковых тканях примерно связана с количеством конъюгированных mAb, связанных с опухолью. Демонстрируя достаточную экспрессию молекул-мишеней, активируемые флуоресцентные зонды могут быть полезны для отбора подходящих пациентов, которых можно было бы эффективно лечить с помощью FGS.

Активируемые флуоресцентные зонды

Исходя из фармакокинетики, «идеальный» нацеливающий агент in vivo еще не разработан. Основным недостатком «постоянно включенных» зондов является то, что они излучают сигнал независимо от их близости или взаимодействия с тканями-мишенями. В результате возникает значительный фоновый сигнал, с которым нужно бороться. Чтобы разработать превосходные зонды для молекулярной визуализации, нужно либо (1) максимизировать сигнал от мишени, (2) минимизировать сигнал от фона, либо (3) сделать и то, и другое.Все это приводит к улучшению TBR, что, в свою очередь, повышает чувствительность и специфичность обнаружения опухолей с помощью визуализации (203).

Активируемые флуоресцентные зонды («умные зонды») нацелены на опухолевые клетки, используя преимущества физиологических различий между раковыми и нормальными клетками, тем самым улучшая обнаружение границ опухоли (204). Поскольку активируемые зонды не излучают сигналы до контакта с целью, несвязанные зонды не выдают сигнал. Следовательно, меньше фонового сигнала, что снижает чувствительность и специфичность, что приводит к абсолютному увеличению TBR (205). Следовательно, по сравнению с «постоянно включенными» флуоресцентными зондами активируемые флуоресцентные зонды имеют более высокий TBR (203). Доклинические исследования показали достоинства этого подхода (206–208). Например, при использовании антитела в качестве платформы для активируемых зондов для визуализации активируемые зонды на основе IgG обычно дают как самый высокий сигнал (из-за высокого связывания), так и самый высокий TBR (из-за отсутствия фонового сигнала) по сравнению с «всегда включенным». ”Зонды (203, 209, 210) (рисунок).

Сравнение флуоресцентных зондов с молекулярной направленностью, использующих стратегии постоянной и активируемой флуоресценции.Радиоактивно меченый трастузумаб, нацеленный на HER2 с постоянно включенными флуорофорами, показывает как связанные, так и несвязанные агенты (левая и правая опухоли), что приводит к плохому соотношению мишени к фону (TBR). Напротив, активируемый флуоресцентный зонд, трастузумаб, меченный индоцианиновым зеленым (ICG), отображает только HER2-экспрессирующие опухоли (правая опухоль) без фонового сигнала, приводящего к более высокой TBR. Перепечатано из публикации (210) с разрешения Elsevier.

Существует два основных типа активируемых флуоресцентных зондов (рисунок) (203, 207, 211).Один из типов — это активируемые ферментативно активируемые флуоресцентные зонды, которые существуют в гашеном состоянии до тех пор, пока они не активируются ферментативным расщеплением в основном вне клеток (212, 213) (рисунок). Хорошо известными целевыми ферментами являются катеспсин, матриксные металлопротеиназы (MMP), γ-глутамилтрансфераза (GGT) и бета-галактозидазы. Некоторые из активируемых ферментативно активируемых флуоресцентных зондов можно применять местно или местно.

Схематическое объяснение двух типов активируемых флуоресцентных зондов.Активация флуоресценции молекулярно-направленных активируемых зондов происходит внутриклеточно (слева), тогда как реактивная активация ферментов обычно происходит во внеклеточной среде (справа). Печатается с разрешения Ref. (203). Авторское право 2011 г., Американское химическое общество.

Другой тип активируемых флуоресцентных зондов — это активируемые молекулярным связыванием флуоресцентные зонды, которые блокируются до тех пор, пока не активируются в клетках-мишенях посредством эндолизосомной обработки (рисунок). Внутри лизосомы катаболизм может происходить в таких условиях, как низкий pH, протеазная активность или окисление, что может высвободить флуорофор из его гашеного состояния.Например, pH-активируемый флуоресцентный зонд излучает свет только в опухолях из-за их кислого микроокружения, что приводит к высокому TBR, тогда как контрольные «постоянно включенные» зонды производят более низкий TBR из-за более высокого фонового сигнала (рисунок) (155, 214). Этот тип активируемого флуоресцентного зонда вводится систематически посредством внутривенной инъекции .

Обнаружение опухоли in vivo с помощью активируемых флуоресцентных зондов на HER2-положительной модели метастазов в легкие.Флуоресцентный зонд, активируемый pH, излучает свет только в опухолях легких. Однако контрольный зонд «всегда включен» производит флуоресцентный сигнал как от опухолей, так и от нормального легкого и сердца, снижая соотношение опухоли к фону. Печатается с разрешения Ref. (155). Авторское право Американского химического общества, 2010 г.

У обоих методов есть свои преимущества и недостатки. При ферментативной активации один фермент-мишень может активировать множество различных флуоресцентных молекул, тем самым усиливая сигнал от ткани-мишени.Однако недостатком ферментативной активации является то, что активация происходит во внеклеточном пространстве, и фермент может диффундировать от мишени, внося вклад в фоновый сигнал. Кроме того, этому типу зонда не хватает специфичности, поскольку ни один из используемых в настоящее время ферментов для активации флуоресценции не является специфичным для канцерогенеза. Напротив, зонды, которые активируются эндолизосомным процессингом, являются высокоспецифичными для рака и обычно остаются локализованными на мишени, поскольку активация зависит от связывания зонда со специфическими рецепторами клеточной поверхности и их интернализации. Однако молекулярное связывание специфических активируемых флуоресцентных зондов требует биологического и катаболического процесса для достижения достаточной TBR. Нацеленные активируемые флуоресцентные зонды должны сначала вытекать из сосудистой сети, связывать клетки-мишени, а затем интернализоваться в клетке-мишени для активации зонда. Процесс активации часто требует дней, что снижает их практичность для повседневного клинического использования (214). Новые активируемые флуоресцентные зонды, нацеленные на дополнительные физиологические характеристики раковых клеток, такие как деградация мицелл, концентрация тиолов, поверхностные лектины и связывание антител, также в настоящее время находятся в разработке (159, 207, 211, 215–218).Использование этих активируемых флуоресцентных зондов в клинических исследованиях может значительно увеличить количество и качество инструментов интраоперационной визуализации, доступных во время удаления рака.

Активируемые флуоресцентные зонды сильно различаются по механизму гашения флуоресценции. Наиболее известным механизмом гашения является резонансный перенос энергии Фёстера (флуоресценция) (FRET), при котором энергия от одного флуорофора передается другой молекуле, когда две молекулы находятся в непосредственной близости (<10 нм).Пара FRET может состоять из двух флуорофоров (самотушение) или флуорофора и молекулы тушителя (203, 219). Образование гомодимера (H или J-димера) является другим методом тушения. Например, известно, что производные ксантена образуют H-димеры при более высоких концентрациях (~ мМ), что вызывает сдвиги спектров поглощения, полностью гася флуоресценцию (195, 203). Фундаментальным для образования как FRET, так и H-димера является межфлуорофорный процессинг, который происходит, когда две молекулы находятся рядом друг с другом.

Другой механизм гашения, индуцированный фотонами перенос электрона (PeT), происходит, когда электрон передается от донора PeT к возбужденному флуорофору, уменьшая сигнал флуоресценции. Когда донор PeT отщепляется от флуорофора или инактивируется, происходит активация. В отличие от FRET и образования H-димера, PeT происходит внутри одной молекулы флуорофора и не требует присутствия второго флуорофора (203, 220). Механизм PeT имеет особенно высокое соотношение светоотдачи и закалки.

Еще один механизм расщепления гена заключается в удерживании двух флуорофоров в непосредственной близости друг от друга с использованием пептидного остова. В присутствии фермента каркас пептида расщепляется, высвобождая и активируя флуорофоры.

Первым активируемым флуоресцентным зондом, прошедшим клинические испытания, был LUM015. Активация LUM015 зависит от расщепления протеазой катепсина, фермента, обычно сверхэкспрессируемого опухолями (221). LUM015 оптически неактивен при нормальных условиях, но при протеолитическом расщеплении высвобождается ковалентно присоединенная молекула гасителя, и сигнал флуоресценции значительно усиливается (103).Впервые он был оценен Whitley et al. в когорте из 15 пациентов с раком груди или саркомой мягких тканей (103). Внутривенная инъекция этого активируемого протеазой флуоресцентного зонда для визуализации перед операцией хорошо переносилась, а визуализация резецированных тканей человека показала, что флуоресценция опухоли была значительно выше, чем флуоресценция нормальных тканей (103).

Недавно были протестированы несколько других механизмов. Блокированный активируемый, проникающий в клетки пептид, AVB-620, был протестирован в первом клиническом испытании на людях, в котором 27 пациентов с раком груди получили инфузию с последующим хирургическим удалением.Инфузия AVB-620 была безопасной и улучшила обнаружение рака во время операции (104). Другой новый подход — использование пептида, конъюгированного с ICG. В этом случае агент BLZ-100 использует хлортоксин (пептид из 36 аминокислот) в качестве целевого фрагмента и конъюгирует его с ICG. Этот агент использовался для визуализации глиомы (90).

Распыляемые активируемые флуоресцентные зонды

Во многих случаях процесс расхолаживания занимает от нескольких часов до нескольких дней, что затрудняет его интеграцию в хирургические рабочие процессы.Например, активируемые зонды, использующие катепсин D и MMP2 / 9 (222, 223), следует систематически вводить, по крайней мере, за день до операции, чтобы довести их до рака и полностью активировать из-за множественных участков расщепления. Однако кинетика некоторых других ферментативно-реактивных зондов намного быстрее, особенно когда они активируются однократным расщеплением. Следовательно, такие ферментативно активируемые флуоресцентные зонды могут быть настолько быстрыми, что их можно будет использовать по мере необходимости во время хирургической процедуры. Например, Urano et al. разработали активируемый флуоресцентный зонд, γ-глутамилгидроксиметилродамин зеленый (gGlu-HMRG).GGlu-HMRG полностью подавляется спироциклическим каркасом, но быстро активируется с помощью одностадийной ферментативной реакции в присутствии GGT, который часто присутствует на клеточных мембранах клеток рака шейки матки и яичников. В результате этот зонд активируется в течение 10 минут после распыления. В модели рака яичников человека на мышах Urano et al. опрыскали брюшную полость зондом gGlu-HMRG и продемонстрировали, что небольшие опухолевые узелки можно было визуализировать в течение 10 минут после введения и оставались помеченными в течение как минимум 1 часа (рисунок) (112).Mitsunaga et al. использовали gGlu-HMRG во время колоноскопии, чтобы дифференцировать долгосрочный колит от рака, ассоциированного с ранним колитом, на мышиной модели рака толстой кишки. Они смогли визуализировать рак и дисплазию через 5–30 минут после распыления gGlu-HMRG на поверхность толстой кишки. Более того, сигнал от рака / дисплазии был в 10 раз выше, чем фоновая флуоресценция, несмотря на наличие колита (127). Зонд gGlu-HMRG недавно был протестирован на свежих человеческих хирургических образцах колоректальной опухоли (224) и рака груди (225) для обнаружения границ опухоли и метастатических лимфатических узлов в качестве предшественника его, вводимого в клинические испытания.Точно так же эти зонды показали, что местное введение агента на аспирированные образцы от пациентов с опухолями поджелудочной железы приводит к опухолеспецифическому усилению (226).

Спектрально-флуоресцентные изображения четырех перитонеальных опухолей яичников с использованием gGlu-HMRG. In vivo Интенсивность флуоресценции распыляемого зонда. Через 10 и 60 минут после внутрибрюшинного введения gGlu-HMRG оценивали каждую из четырех моделей перитонеальных опухолей яичников: SHIN3, OVCAR4, OVCAR5 и OVCAR8.Желтые стрелки указывают местоположение опухоли. Шкала шкалы 1 см. Перепечатано из публикации (112) с разрешения AAAS.

Другие активируемые зонды, которые можно распылять, находятся в стадии разработки. Они активируются ферментами путем однократного расщепления, такими как катепсин (91, 129), бета-галактозидаза (227), эндоаминопептидазы (228) и НАДФН (229).

Различные типы недавно разработанных активируемых флуоресцентных зондов имеют тенденцию превосходить постоянно включенные зонды; однако их безопасность для пациентов еще предстоит определить.Учитывая относительно небольшой рынок, провести таких агентов через процесс утверждения заявки на новый лекарственный препарат будет непросто.

Сокращения

AAA, аневризма брюшной аорты; ALA, аминолевулиновая кислота; ADC, конъюгат антитело-лекарственное средство; APC, конъюгат антитело-фотоабсорбент; CA, углеводный антиген; АКШ, аортокоронарное шунтирование; СЕА, карциноэмбриональный антиген; КТ, компьютерная томография; рецептор эпидермального фактора роста; FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов; ФГС — хирургия под контролем флуоресценции; FITC, флуоресцеинизотиоцианат; FLARE, резекция и исследование с использованием флуоресценции; FRET, резонансный перенос энергии Фёстера (флуоресценция); gGlu, γ-глутамил; GGT, γ-глутамилтрансфераза; H-димеры, гомодимеры; HLA, гексаминолевулинат; HMRG, гидроксиметилродамин зеленый; ICG, индоцианин зеленый; mAb, моноклональные антитела; МБ, метиленовый синий; ММП, матриксная металлопротеиназа; МРТ, магнитно-резонансная томография; NDA, New Drug Application, NIR, ближний инфракрасный диапазон; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография; PeT — перенос электрона, индуцированный фотонами; ПИТ, фотоиммунотерапия; Pp, протопорфирин; PSMA, простатоспецифический мембранный антиген; SLN, сторожевой лимфатический узел; TBR — отношение целевого значения к фоновому; VEGF, фактор роста эндотелия сосудов.

Носимая система флуоресцентного контроля REVEAL FGS

Designs for Vision представляет REVEAL ^TM FGS, первую НОСИТЕЛЬНУЮ систему для хирургии с флуоресцентным контролем, предоставляющую хирургам свободу движений и позиционирования во время процедур FGS.

Designs for Vision Новая система REVEAL ^TM FGS сочетает в себе синий возбуждающий свет и очки с фильтром излучения, обеспечивающие яркую флуоресцентную визуализацию.Система REVEAL ^TM FGS позволяет использовать различные увеличения. Эта портативная носимая система предлагает ту же визуализацию, что и другие подходы к флюоресцентной хирургии, с несколькими явными преимуществами, включая возможность изменять перспективу, просто изменяя линию обзора.

REVEAL ^TM Система FGS

Улучшенная визуализация за счет фильтрации излучения как в увеличении, так и в оптике очковых линз, откалиброванной в соответствии с REVEAL ^TM FGS Tribeam HDi ^TM Фара

TriBeam HDi ^TM Фара объединяет три светодиода HDi ^TM (High Definition Imaging), позволяя хирургу выбирать между двумя настройками возбуждения и белым светом

Беспроводная ножная педаль с синими зубьями позволяет хирургу легко управлять настройками освещения

Полная мобильность , позволяющая хирургам перемещаться и просматривать место операции под разными углами

Светопропускание Более 91% позволяет хирургам визуализировать более яркую флуоресценцию с большей детализацией

Увеличение Custom Fit для хирурга, никаких специальных оптических регулировок не требуется

ПАТЕНТЫ
ОЧКИ REVEAL ^TM FGS: 10 215 977 • 10 895 735
REVEAL ^TM FGS TriBeam ФАРЫ: США 11099376 B1

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / РАЗРЕШЕНИЯ
Светодиод DayLite HDi ^TM LEDSC
Блоки питания / фонари:
IEC 60601 Третье издание, электрическое
Безопасность и 4-е место по безопасности EMC
МЭК 62133
МЭК 62366-1
ISO 14971
ОЧКИ REVEAL ^TM FGS:
EN207 (только зона обзора)

Эндоскопия — Фиброгастроскопия (ФГС)

Сделать фиброгастроскопию в Харькове

При подозрении на появление или обострение заболеваний верхних отделов пищеварительной системы проводится фиброгастроскопия (ФГС), диагностическая процедура, которая проводится с использованием может потребоваться эндоскоп.Во время исследования оптоволоконная трубка с линзой на конце и каналами для вспомогательных инструментов вставляется в полость аппарата. пищеварительный тракт. На мониторе эндоскопа врач, выполняющий ФГС, видит состояние слизистых оболочек пищевода и желудка, может провести визуальный осмотр. оценка тканей этих органов и, при необходимости, выполнение биопсии для гистологического исследования.

Точность результатов фиброгастроскопии в Харькове и самочувствие пациента во время процедуры во многом определяются качественными показателями используемого оборудования и квалификация специалиста, проводящего обследование.В OK Center процедуры фиброгастроскопии проводят врачи с многолетним опытом. опыт диагностики и лечения на самом современном оборудовании. Благодаря этому пациентам гарантируется возможность пройти обследование в комфортных условиях. окружающей среды и получить точные результаты.

Показания к фиброгастроскопии

Инструментальная диагностика ЖКТ назначается гастроэнтерологом для подтверждения (опровержения) предполагаемого диагноза и выбора наиболее эффективной лечебной тактики.Процедура ФГС назначается при появлении следующих симптомов:

• боль в верхней части живота, свидетельствующая о развитии эрозивных процессов слизистой оболочки желудка или прогрессировании воспалительного процесса
• изжога и частая отрыжка — состояния, часто связанные с возникновением язвенной болезни
• потеря аппетита или его полное отсутствие
• постоянная тошнота
• Расстройство глотания
• необоснованное похудание, которое может быть показателем развития злокачественного опухолевого процесса

Противопоказаниями к гастроскопии в Харькове являются гипертонический криз, нарушение свертываемости крови, инсульт или инфаркт, бронхиальная астма и ряд других патологических состояний. состояния, о течении которых следует сообщить лечащему врачу перед назначением процедуры.Это будет способствовать принятию разумного решение и поиск оптимальной тактики диагностики.

Техника фиброгастроскопии в ОК Центре

Процедуре предшествует подготовительный период, в течение которого пациенту рекомендуется пересмотреть диету за 2-3 дня до обследования (исключить трудноперевариваемые продукты из меню), полностью отказаться от еды за 6-8 часов до ФГС.

Подготовка к ФГС (фиброгастроскопия)

Непосредственно перед фиброгастроскопией полость рта пациента обрабатывается аэрозольным анестетиком для уменьшения рвотного рефлекса и устранения боли.Установлен мундштук между зубами, после чего эндоскоп осторожно вводят в полость рта и перемещают по пищеварительному тракту. Обследование проводится от 1,5 до 10 часов. минут, по истечении которых диагноз подтверждается и обсуждается тактика лечения.

Подробную информацию о фиброгастроскопии в Харькове и подготовке к процедуре можно узнать у специалистов OK Center во время записи к врачу. к гастроэнтерологу или позвонив по контактным телефонам на сайте.

Clinic OK Center — отличный выбор для проведения ФГС. В Харькове работает не один медцентр, но, тем не менее, местные жители выбирают OK Center как место, где квалифицированные специалисты предоставляют качественные услуги. В цена FGS указана на нашем сайте, как и все наши контакты.

Центр флюоресцентной хирургии | Калифорнийский университет в Сан-Диего Здоровье

Технология на основе флуоресценции — это спасательный инструмент для визуализации, который освещает опухоли и раковые клетки, а также нервы и другие анатомические особенности для более легкой идентификации и точного удаления или сохранения во время операций.Этот подход меняет то, как хирургическое вмешательство может быть более безопасным и точным для пациентов.

Калифорнийский университет в Сан-Диего Health предлагает высокоточную хирургическую технику в своем новом Центре хирургии под контролем флуоресценции под руководством Сантьяго Хорган, доктор медицины, директор центра и Майкл Буве, доктор медицины, содиректор.

Что такое флуоресцентная визуализация?

Флуоресцентная визуализация позволяет врачам лечить пациентов с опухолями и сложными заболеваниями всех типов с точностью, подобной GPS, выявляя раковые или злокачественные ткани по всему телу, потому что они буквально светятся.

Калифорнийский университет в Сан-Диего Health использует эту форму визуализации для оптимизации различных операций, от обычных процедур, таких как удаление желчного пузыря и операции по снижению веса, до самых сложных нейрохирургических процедур.

Непосредственно перед операцией под контролем флуоресценции (FGS) в кровоток пациента обычно вводят контрастные вещества или зонды для направленной визуализации. Затем раковые клетки освещаются специальными камерами и источниками света, используемыми хирургами, что позволяет им точно визуализировать и маркировать местоположение опухоли, анатомию, края или другие важные структуры в режиме реального времени для более точной операции и резекции.

Эта улучшенная визуализация может использоваться при открытых, лапароскопических и роботизированных операциях для выявления критических или важных структур и кровотока в тканях. И это помогает уменьшить повреждение нормальных структур, таких как нервы, кровеносные сосуды, мочеточники и желчные протоки.

Как мы связаны с флуоресцентной визуализацией?

Наш новый центр основан на работе и наследии Нобелевского лауреата Роджер Цзянь, доктор философии, Калифорнийский университет в Сан-Диего. Он помог произвести революцию в области хирургии, разработав серию светящихся пептидов, которые однажды осветят раковые клетки для облегчения идентификации и удаления во время операции.

Развитие работы доктора Цзяня в лаборатории до наших операционных в UC San Diego Health — это сочетание трансляционной и персонализированной медицины в лучшем виде.

Мы сотрудничаем в междисциплинарной атмосфере и обеспечиваем высочайший уровень знаний, предлагаемый единственной академической системой здравоохранения Сан-Диего.

FAQ: Гендерная хирургия лица | Центр здоровья трансгендеров Джонса Хопкинса

Что такое хирургия лица по половому признаку?

Гендерная хирургия лица (FGS) — это комбинация процедур, которые позволяют пациенту иметь лицо, более подтверждающее пол.

Какие процедуры включены в ФГО?

Мы предлагаем как хирургические, так и консервативные методы лечения. Типы процедур FGS, которые мы предлагаем, включают, но не ограничиваются:

Как выбрать наиболее подходящую для меня операцию?

Хирургическое планирование зависит от ваших хирургических целей. Только вы можете выбрать, какие участки лица вы хотите исправить хирургическим путем. Вам не нужно выбирать одну операцию; Чаще всего для достижения ваших целей можно рассмотреть несколько процедур и вмешательств.Вы и ваш хирург можете обсудить свои цели и приоритеты при совместной разработке хирургического плана.

Все ли можно сделать за одну операцию?

Предпочтительный подход с точки зрения безопасности пациентов и ограничений страхования — поэтапный подход. Это позволяет нам расставлять приоритеты и адаптировать планы к исцелению и выздоровлению. Это самый безопасный подход, поэтому вы не находитесь под наркозом в течение небезопасного периода времени.

Как долго длится операция?

Хирургическая длина зависит от типа вашей процедуры.Чем сложнее процедура, тем дольше она длится.

Нужна ли мне предоперационная визуализация?

Да. Каждый случай FGS требует 3D-компьютерной томографии лица, чтобы мы могли оценить кости и создать 3D-модели для хирургического планирования. Перед операцией будет проведено сканирование мягких тканей, а также послеоперационная визуализация.

Эти трехмерные компьютерные томографии следует делать либо в амбулаторном центре Джонса Хопкинса, либо в отделении Johns Hopkins Green Spring.

Придется ли мне оставаться в больнице?

Большинство операций включают в себя 23-часовое наблюдение, чтобы убедиться, что все хорошо заживает после операции.

Когда мне нужно будет следить?

Последующие действия зависят от процедуры (процедур). Большинство первичных посещений после операции происходит в течение 5 дней после операции и назначается до выписки из больницы.

Будет ли у меня сильная боль после операции?

Вы можете испытывать некоторый дискомфорт в течение нескольких дней после операции, но обычно через 4-5 дней после операции ваша боль начнет уменьшаться, и вы сможете вернуться к некоторым нормальным занятиям с ограничениями.

Могу ли я принять душ после операции?

В первые несколько дней после операции вам следует избегать душа и обмывать остальную часть тела губкой. После первого приема в послеоперационный период вы сможете принять душ. При купании важно использовать мыло без запаха и никогда не опрыскивать место операции водой.

Какой послеоперационный уход требуется после бритья трахеи?

У вас будет разрез на шее, который зашивают нерастворимыми швами.Эти швы будут сняты примерно через 10 дней после операции. Разрез и швы должны быть закрыты куском марли и прозрачной ленты, например, тегадерм. Не снимайте эту повязку до первого посещения клиники.

Могу ли я побрить шею после бритья трахеи?

Не брейте место операции в течение как минимум 4 недель, чтобы кожа и разрез зажили. Особенно важно не сбривать швы, так как бритва может выдернуть швы слишком рано, и рана откроется.

Какой послеоперационный уход требуется после контурной пластики челюсти?

Эта операция требует выполнения разреза во рту, который закрывается рассасывающимися швами. В течение нескольких недель после операции вам придется чистить внутреннюю часть рта специальным средством для полоскания рта.

Вам также придется носить специальную компрессионную повязку на челюсти в течение нескольких недель после операции. Эта повязка будет предоставлена ​​вам во время операции.

Могу ли я говорить после контурной пластики челюсти?

Да.После контурной пластики челюсти следует поговорить, но рекомендуется не переусердствовать. Разговоры приветствуются, но только в том случае, если они терпимы.

Есть ли специальная диета после контурной пластики челюсти?

После операции в течение 3-4 дней следует есть мягкую пищу, так как во рту будет болезненно ощущаться боль и твердую пищу будет трудно есть. Если вам кажется, что вы едите недостаточно, вы можете дополнить свой рацион пищевыми коктейлями, например Ensure. Как только вы почувствуете себя готовым, можно начинать вводить более твердую пищу.Вам следует избегать горячих напитков, таких как чай или кофе, в течение 1-2 недель, пока разрез заживает.

Что произойдет, если я кашляю / чихаю после контурной пластики челюсти?

Не паникуйте. Кашель или чихание после коррекции контура челюсти являются нормальным явлением, и это не повлияет на место операции.

Какой послеоперационный уход требуется после реконструкции лба?

Для этой процедуры требуется разрез, проходящий через голову от уха до уха. В конце процедуры разрез зашивается скобами.Эти скобы будут удалены примерно через 2 недели после операции.

Есть ли у меня хирургические дренажи после реконструкции лба?

Если вам предстоит реконструкция лба, у вас будет дренаж, который останется на месте во время вашего пребывания в больнице. Этот слив будет удален перед вашей выпиской.

Могу ли я сделать подтяжку бровей одновременно с реконструкцией лба?

Да. Во время реконструкции лба мы можем сделать небольшую подтяжку бровей, чтобы переместить брови в более удобное место.

Какой послеоперационный уход требуется после ринопластики?

После ринопластики вы вернетесь домой с внутренней и внешней шиной носа и наложите несколько швов на нижнюю часть носа. Все эти повязки остаются на месте примерно в течение 1 недели после операции.

Будет ли у меня опухоль и подбитые глаза после ринопластики?

Появление синяков и отеков под глазами после ринопластики — это нормально. Через 4-6 недель и опухоль, и синяки станут менее заметными.

Что будет, если я чихну после ринопластики?

Если вам нужно чихнуть после ринопластики, важно чихать с открытым ртом. Если вы чихнули с закрытым ртом, не паникуйте. Убедитесь, что носовые шины остались на месте и не расшатались.

Что такое жировая трансплантация?

Пересадка жира включает взятие жира в одном месте вашего тела, обычно в желудке, и нанесение его на лицо, чтобы заполнить области, которые могут быть впалыми или вдавленными.

Жировая трансплантация — это то же самое, что липосакция?

Несмотря на то, что трансплантация жира происходит по тому же процессу, что и липосакция, мы берем достаточно жира только для заполнения необходимых областей на вашем лице — обычно этого недостаточно, чтобы заметить большие изменения в вашем теле.

Где я могу получить инъекции и наполнители?

Есть множество областей, в которых мы можем использовать инъекции для достижения благоприятных результатов. Эти достопримечательности включают, среди прочего, мышцы челюсти, вокруг глаз, наполнители для губ.Имейте в виду, что страховые компании обычно не покрывают эти услуги, и их цена варьируется от 1500 до 3500 долларов, в зависимости от местоположения; но эти уколы очень легко сделать в клинике. Продолжительность их действия зависит от каждого пациента и продукта, который мы используем, но обычно от 6 до 12 месяцев или даже дольше.

Загрузите ответы на часто задаваемые вопросы о половой хирургии лица в формате PDF.

Лицевая половая хирургия: обзор процесса пациента

Запланировать прием …
Позвоните 844-546-5645.

Чтобы назначить консультацию …
Нам потребуется:

• Компьютерная томография завершена
• 1 письмо с оценкой психического здоровья предпочтительнее, чтобы показать медицинскую необходимость в вашей страховой компании

Чтобы назначить операцию …
Нам потребуется:

• Предварительное разрешение на страхование

Послеоперационный уход …
Будет назначено на дату завершения операции. Если у вас есть какие-либо вопросы, свяжитесь с нашей командой через MyChart.

Лечение женского генитального шистосомоза (FGS) празиквантелом: экспериментальное исследование — полный текст

Женский генитальный шистосомоз (FGS) — частое проявление инфекции Schistosoma haematobium или mansoni. Он встречается у женщин всех возрастных групп, включая молодых девушек, и связан с серьезными, часто изнурительными и стигматизирующими заболеваниями. Это может перерасти в опасное для жизни состояние. ФГС, вероятно, является самым запущенным гинекологическим заболеванием в тропиках.

В зависимости от места выброса яиц клиническая патология развивается в вульве и влагалище, шейке матки, матке, фаллопиевых трубах и яичниках. Могут быть поражены все половые органы одновременно. Женщины с ФГС сообщают о спонтанном или посткоитальном кровотечении, выделениях из влагалища, боли во время полового акта, боли в области таза, нерегулярных менструациях и бесплодии. Выделения из влагалища и зуд, боль во время полового акта, спонтанное + посткоитальное кровотечение, а также нарушения менструального цикла женщины приписывают ИППП.Это приводит к стыду, психологическому перенапряжению и страданиям, в конечном итоге вызывает стигматизацию и социальную изоляцию, что приводит к ухудшению качества жизни.

Клинические, гистопатологические, иммунологические и эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии причинно-следственной связи между ФГС и ВИЧ-инфекцией. Есть намеки на причинно-следственную связь между ФГС и ВПЧ. Связь ФГС с инфекцией ВИЧ / ВПЧ подчеркивает решающее значение для эффективного лечения ФГС.

Клиническая патология является результатом сложной воспалительной реакции на антигены, выделяемые взрослыми червями и жизнеспособными яйцами.Воспаление генитальной ткани сохраняется до тех пор, пока в кровообращении присутствуют взрослые черви, а новые яйца высвобождаются и застревают. Следовательно, поражения могут зажить только в том случае, если воспаление уменьшится и восстановится нормальный иммунный ответ. Это означает, что необходимо уничтожить всех гельминтов и предотвратить повторное заражение в течение некоторого времени, чтобы обеспечить полное заживление половых органов.

Исходя из этого, пять доз празиквантела будут введены в течение 10 недель, чтобы гарантировать уничтожение всех существующих гельминтов.Первые три дозы направлены на то, чтобы убить всех взрослых червей. Четвертая доза убьет шистосомулу, которая созреет в следующие недели. Последняя доза предотвратит повторное заражение женщины.

Будет проведено рандомизированное контролируемое исследование для сравнения эффективности стандартного лечения и повторных доз празиквантела. Поскольку плацебо недоступно, исследование не будет слепым. Конечным результатом является исчезновение / регресс клинической патологии шейки матки, влагалища / вульвы.

Результат этого исследования имеет важное значение для сексуального здоровья миллионов женщин в странах Африки к югу от Сахары.

Целью исследования является сравнение стандартного лечения шистосомоза, рекомендованного ВОЗ (разовая доза празиквантела 40 мг / кг), с лечением, основанным на новом обосновании: пять доз празиквантела 40 мг / кг

• 1 x 40 мг / кг после включения в исследование (D1, H0) плюс две однократные дозы (40 мг / кг) через 12 и 24 часа после первого лечения
• 1 x 40 мг / кг через пять недель после первой обработки PZQ
• 1 x 40 мг / кг через десять недель после первой обработки PZQ

Тенденции и проблемы для клинического внедрения хирургии под контролем флуоресценции

См. Соответствующую статью на стр. 758.

Оптическая визуализация без посторонней помощи глаза, наряду с пальпацией, является основным руководством для хирургических онкологов. Вместе с субъективными суждениями хирурга эти сенсорные сигналы будут по-прежнему служить основой для процедур резекции опухоли. Тем не менее, очевидно, что существует потребность во вспомогательных технологиях для обеспечения большей точности резекции за счет большей чувствительности обнаружения опухоли, более высокого пространственного разрешения или увеличения количественного определения и воспроизводимости. Современные рентгенографические подходы, такие как КТ и МРТ, в настоящее время обычно используются для проведения процедур, требующих высокой точности, таких как нейрохирургическая резекция, либо с помощью предоперационной визуализации в сочетании с методами навигации в реальном времени, либо с помощью интраоперационной визуализации (1).Однако применимость этих методов ограничена из-за высокой стоимости и сложности таких рентгенографических подходов, а также их ограниченного разрешения и чувствительности, особенно для принятия оперативных решений на хирургических границах, где опухолевая нагрузка низкая или пространственно распространенная. Здесь ценность оптического изображения самая высокая, поскольку, хотя способность света проникать глубоко внутрь тканей мала, прекрасная чувствительность и пространственное разрешение, которые могут быть достигнуты на поверхностных глубинах (например.g., около краев окончательной резекции) имеет большое значение в хирургическом арсенале.

Недавнее раннее клиническое технико-экономическое обоснование, проведенное van Keulen et al. в этом выпуске журнала The Journal of Nuclear Medicine (2) приводятся конкретные примеры того, как хирургия под контролем флуоресценции (FGS) может повлиять на принятие хирургических решений. Первый и наиболее очевидный пример — это визуализация остаточной опухоли в основании («глубокий край») резекционной полости после того, как хирург определил, что резекция завершена, на основе обычных средств (т.е.е., визуальная и тактильная обратная связь). Другой пример — выявление непредвиденного вторичного поражения, которое не обнаруживается при стандартном визуальном осмотре.

Смешивающий фактор, упомянутый van Keulen et al. (2) — это органоспецифическое определение приемлемого края доброкачественной ткани, который должен существовать между иссеченной опухолью и поверхностью хирургического края (то есть «отмеченный краем»). Здесь следует признать, что современные критерии границ были частично разработаны, чтобы компенсировать ограничения традиционной послеоперационной гистологии, при которой небольшое количество срезов тонких тканей визуализируется в вертикальном (по глубине) направлении, часто с интервалами в несколько миллиметров. (я.э., батон). Следовательно, возможность комплексного изображения всей поверхности хирургического края с помощью FGS должна стимулировать новые индивидуальные критерии полноты хирургического вмешательства. Такие критерии неизменно будут оптимизироваться и адаптироваться с течением времени, чтобы отразить наше развивающееся понимание лежащей в основе биологии и пространственных характеристик конкретного заболевания, а также по мере того, как клинические исследования показывают преимущества результатов (3). Центральное место в этом анализе занимает также понимание целевого поведения конкретного используемого флуоресцентного контрастного вещества.

Точно так же, как критерии хирургической границы нельзя обобщить для разрозненных заболеваний, для решения конкретных клинических задач был разработан широкий спектр технологий FGS. Как описано у van Keulen et al. (2), флуоресцентная хирургическая микроскопия с низким разрешением является наиболее популярным методом FGS, в котором сейчас доступны многочисленные платформы для визуализации (4). Эти системы обеспечивают преимущество широкого обзора, часто всего операционного поля, но ограничены с точки зрения чувствительности обнаружения и субъективного характера считывания изображений (5).Портативные устройства для спектроскопии и зонды для визуализации с высоким разрешением жертвуют полем обзора, но обеспечивают большую чувствительность обнаружения и количественное определение контрастных веществ, специфичных для опухоли, в локализованных областях ткани (5). В случае микроскопов in vivo с высоким разрешением, детали микроархитектуры, приближающиеся к золотому стандарту гистопатологии, могут быть визуализированы в реальном времени как с помощью экзогенных агентов, так и без них (5). В конечном итоге комбинация методов обнаружения с низким разрешением (широкая область) и локализованного высокого разрешения может иметь значение для многих процедур резекции.Например, объемная опухоль и некритические области могут быть резецированы более агрессивно при обширной FGS, тогда как области, которые жизненно важны для косметических или функциональных целей, могут быть резецированы с большей точностью с использованием методов локального зондирования. Наконец, существует важная роль технологий визуализации ex vivo «замкнутого поля» для FGS, которые, в отличие от вышеупомянутых подходов к визуализации in vivo, позволяют лучше контролировать оптические параметры, такие как интенсивность и геометрию освещения, а также уменьшать помехи от окружающей среды. светлый фон, что в конечном итоге позволяет более точно и количественно визуализировать морфологию тканей и контраст флуоресценции.К недостаткам можно отнести увеличение времени процедуры и возможное ухудшение контраста изображения и качества ткани после удаления пациента. В недавнем исследовании той же группы под руководством доктора Эбена Розенталя была сделана попытка сравнить несколько платформ FGS in vivo и ex vivo (6).

По мере того, как подходы FGS достигают различных уровней зрелости, улучшения в обработке изображений и аналитике, вероятно, будут играть огромную роль в их успехе и влиянии. Первоначальные усилия были сосредоточены на повышении надежности регистрации сигнала при наличии мешающих факторов, таких как загрязнение окружающего света, а также вводящих в заблуждение источников контраста изображения, таких как изменения оптических свойств ткани, вариации сигнала из-за геометрии ткани (т.е. рабочее расстояние и угол падения), а также неспецифическое накопление контрастных веществ из-за пассивных механизмов. Методы смягчения этих проблем включают творческие комбинации аппаратного обеспечения и методов обработки изображений, такие как мультиспектральное обнаружение (7) и ратиометрические методы «парного агента», в которых неспецифический контрольный агент одновременно отображается с целевым агентом для обеспечения средств для нормализации для вводящих в заблуждение источников контраста, перечисленных выше (8). Необходимы дальнейшие усилия в области вычислительного анализа и машинного обучения, чтобы помочь в клинической интерпретации данных FGS.Например, van Keulen et al. (2) наблюдают различия как в средней интенсивности флуоресценции, так и в пространственной неоднородности изображений FGS, полученных для доброкачественных и злокачественных типов тканей. Автоматизированные алгоритмы сегментации и классификации, идеально обученные и проверенные с помощью исследований, основанных на результатах, могут помочь в решении тонких задач распознавания образов, но столкнутся с проблемами, аналогичными другим, стремящимся внедрить искусственный интеллект в здравоохранение (9).

Клиническая валидация и принятие — окончательные критерии успеха FGS и других инновационных подходов в медицине.Первые успехи должны проложить путь к ускоренному внедрению последующих технологий. В качестве эталонного примера Stummer et al. Опубликовали клиническое исследование фазы 3 по использованию 5-ALA для FGS глиом высокой степени злокачественности. в 2006 г. (10) и привело к его одобрению регулирующими органами в Европейском Союзе в 2007 г. Однако последующее одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США произошло только через десять лет, в 2017 г. Хотя разрешение регулирующих органов представляет собой реальную и сложную проблему, Адекватное возмещение затрат на методы FGS является равной, если не большей, проблемой для широкого клинического применения всеми, кроме наиболее академически мотивированных учреждений.Здесь перед переводчиками и коммерческими организациями стоит задача разработать реалистичные финансовые модели, чтобы продемонстрировать плательщикам убедительное ценностное предложение. Такие модели должны выходить за рамки непосредственной финансовой выгоды от сокращения количества повторных операций для пациентов с положительной маржой (например, лампэктомия при раке груди) и включать долгосрочный анализ результатов лечения пациентов, таких как прогрессирование до прогрессирования метастатического заболевания, что приводит к экспоненциальному увеличению в стоимости лечения, а также в финансовых последствиях побочных эффектов, вызванных чрезмерным лечением (например,ж., неврологическая заболеваемость при резекции опухоли головного мозга). В статье van Keulen et al. (2) относится к концепции клинически значимых изменений, вызванных ФГС. В конечном итоге стратегии возмещения затрат потребуют тщательного и точного определения этих клинически значимых изменений, а также сопутствующих преимуществ и рисков для пациента, если смотреть через призму экономики ухода.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Доктор Джонатан Лю является соучредителем и акционером LightSpeed ​​Microscopy Inc., который лицензировал интеллектуальную собственность, созданную лабораторией доктора Лю в Вашингтонском университете. О другом потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

• © 2019 Общество ядерной медицины и молекулярной визуализации.

• Принята к публикации 4 марта 2019 г.
• Принята к публикации 7 марта 2019 г.