Интерпретация ктг: КТГ при беременности: что это и для чего проводится

Содержание

КТГ при беременности: что это и для чего проводится

Услуги и цены

КТГ: (Многоплодная беременность)

1500 ₽

КТГ: (Кардиотокография плода)

1300 ₽

Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации частоты сердцебиения плода и сократительной способности матки во время беременности и родов. В основе кардиотокографии лежит эффект Доплера и принцип ультразвука. От датчика исходит ультразвуковая волна, которая отражается от пульсирующего сердца плода, изменяет частоту и направляется обратно. Электронная система монитора регистрирует и преобразует сигнал. Такая запись называется кардиотокограммой.

 На животе беременной закрепляют два датчика. Для лучшего контакта с кожей передней брюшной стенки наносится специальный гипоаллергенный гель. В точке наилучшей слышимости сердечных сокращений (обычно в районе пупка) прикладывается кардиодатчик, который регистрирует сердцебиение плода. Если пациентка беременна двойней, то используют сразу два датчика или проводят измерения по очереди. Тензодатчик регистрирует сократительную активность матки и двигательную активность плода.

Иногда запись шевелений малыша производится дополнительным датчиком. Во время исследования прибор издает громкие звуки, которых не стоит пугаться. Это сердцебиение малыша. Плод может поменять свое положение во время исследования, что приведет к неправильной записи. Однако благодаря звуковой составляющей процедуры, доктор может контролировать правильность расположения датчиков и вовремя их переставить вслед за ребенком.

 Кардиотокография, совместно с результатами других исследований, позволяет распознавать серьезные нарушения, среди которых фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, различные аномалии развития сердечно-сосудистой системы плода, косвенные признаки внутриутробных инфекций, угроза преждевременных родов.

Когда делают и как часто проводят обследование?

 Исследование проводят не ранее 32 недели. Именно к этому сроку нервная и сердечно-сосудистая системы достигают определенной зрелости. К 8 месяцам формируется миокардиальный рефлекс — взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода. В это же время устанавливается цикл активность-покой. Ритмичные смены сна и бодрствования плода следуют друг за другом в течение всего оставшегося периода беременности.

 Кардиотокография обязательно выполняется 2 раза в течение 3-го семестра. Однако частота проведения исследования определяется доктором исходя из анамнеза мамы, истории беременности, результатов других обследований и факторов риска.

Показания к исследованию

Целью кардиотокографии является своевременная диагностика и выявление нарушений состояния плода. Опираясь на данные целого ряда функционально-диагностических исследований, таких как УЗИ, КТГ, допплерометрия, анамнеза, доктор акушер-гинеколог выбирает тактику ведения беременности, лечения, оптимальный срок и метод родоразрешения.

Показаниями к проведению дополнительной кардиотокографии может служить:

  • Резус-конфликт
  • Гестоз второй половины беременности
  • Заболевания матери
  • Переношенная беременность
  • Преждевременные роды в анамнезе
  • Задержка развития плода
  • Патологии беременности и аномалии развития плода, выявленные при УЗИ
  • Маловодие или многоводие
  • Многоплодная беременность
  • Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (предшествующие данной беременности аборты, выкидыши, преждевременные роды)
  • Изменение характера шевелений плода (жалобы на уменьшение или увеличение количества шевелений плода за сутки)

Подготовка к процедуре

Исследование не требует специальной подготовки. Однако стоит учитывать длительность процедуры. Маме будет важно расслабиться и быть спокойной. Накануне процедуры беременной рекомендуется хорошо выспаться и отдохнуть. В день исследования за 1-2 часа стоит позаботиться о легком приеме пищи. А непосредственно перед процедурой сходить в туалет. Во время КТГ будущую маму не должно ничего отвлекать и тревожить. С собой можно взять книжку или журнал, а вот электронные устройства, включая телефон, придется выключить, так как техника создает помехи на записи.

Сколько длится КТГ

Процедуры длится от 30 до 60 минут в зависимости от активности малыша. После 32 недели для плода характерно наличие периодов сна и бодрствования. Активное состояние длится 50-60 минут, тогда как спокойное 20-30 минут. При оценке кардиотокографии ведущим является период бодрствования плода. Поэтому длительность исследования может варьироваться.

Показатели КТГ

При анализе КТГ учитывают ряд показателей.

  • Базальный ритм.

    Кардиодатчик регистрирует частоту сердечных сокращений, а кардиотокограф рассчитывает среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняющуюся неизменной за 10 и более минут. Этот показатель получил название базальный ритм. В норме частота сердцебиение плода подвержена небольшим изменениям.

  • Вариабельность ритма.

    О вариабельности ритма говорят по количеству и амплитуде отклонений от базального ритма.

  • Периоды акцелерации.

    Акцелерация — это период увеличения частоты сердечных сокращений плода на 15 и более ударов в минуту на протяжении 15 и более секунд по сравнению с базальным ритмом.

  • Периоды децелерации.

    Децелерация представляет собой эпизоды замедления ЧСС на 15 сердечных сокращений в минуту и более продолжительностью 15 секунд и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.

  • Рекомендации ВОЗ критериями нормальной кардиотокограммы являются следующие показатели:

    • базальный ритм в пределах 110-150 уд/мин
    • амплитуда вариабельности сердечного ритма — 5-25 уд/мин
    • децелерации отсутствуют или выявляются спорадические, неглубокие и очень короткие
    • регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 минут записи. Если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать.

    Если показатели вашей КТГ не совпадают с критериями ВОЗ, то это не говорит о патологии. Кардиотокография — очень чувствительный ко внешним воздействиям метод. Правильная интерпретация результатов обследования возможна только специалистом в совокупности с другими данными.

    Расшифровка результатов

     Расшифровка КТГ должна производиться только специалистом. Это непростой процесс, требующий знаний и опыта.  Кардиотокограмма состоит из двух видов графиков — тахограммы и гистерограммы. Тахограмма отражает изменение частоты сердечных сокращений плода. Горизонтально отмеряется время, а вертикально —  количество ударов в минуту. Таким образом, график отклоняется вниз при снижении ЧСС, а при повышении — вверх. При измерении двигательной активности плода показатели отображаются под тахограммой. На втором графике, обычно он располагается в нижней части кардиотокограммы, отображается сила сокращения матки.

     Первично производится визуальная интерпретация КТГ. Однако, для уменьшения субъективности оценки, принято использовать шкалы оценивания. Существует две методики: шкала Готье и математический анализ.

     Десятибалльная шкала Готье представляет собой опросник, где врачу предлагается оценить базальный ритм, вариабельность, число акцелераций, децелераций и шевеление плода. Каждому из показателей ставится оценка от 0 до 2 баллов.

    • 9-12 — состояние плода удовлетворительное
    • 6-8 — плод находится в состоянии гипоксии, однако угрозы гибели в ближайшие сутки нет
    • 0-5 — выраженная гипоксия, угроза внутриутробной гибели

    По сумме баллов формируют заключение и рекомендации для дальнейшего наблюдения. Эта шкала имеет множество модификаций. 

     Второй метод оценки — математический. При интерпретации данных, обработанных компьютером, используют показатель состояния плода (ПСП).

    • 1-2 — признаки начальных нарушений
    • 2-3 — выраженные нарушения
    • >3 — критическое состояние.

    Баллы выше 2 говорят об опасном состоянии, которое требует госпитализации в родильный дом.

     Метод КТГ, как и любой другой, имеет свои недостатки и погрешности. В ряде случаев потребление плодом кислорода может снижаться вне зависимости от наличия патологии. Например, сдавление плодом пуповины вызывает кратковременное нарушение кровотока. В таком случае кардиотокография зарегистрирует гипоксию плода. Однако данные изменения временные и при изменении положения плода кровоток восстановится. Поэтому заключение по результатам КТГ не является диагнозом, а производить оценку и интерпретировать показатели кардиотокограммы должен только врач.

    Влияние процедуры на плод

    Кардиотокография — это исследование, основанное на действии ультразвуковых волн, безопасность которых доказана многочисленными исследованиями и не вызывает сомнений. Процедура не имеет противопоказаний. При необходимости мониторирование показателей с помощью КТГ может проводиться несколько раз в день или непрерывно, как во время родов.

  Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики, как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

  Многоканальная наружная гистерография (НГГ) позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах, как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.

Антенатальная кардиотокография плода.

   В настоящее время кардиотокография  является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности.

  Большинство медиков подчеркивают, что именно в III триместре беременности (срок с 32 недель и более) достигает зрелости миокардинальный рефлекс и другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности, в частности становление цикла активности и покоя плода, и проведение кардиотокографии плода наиболее эффективно. Хотя пульс плода может улавливаться прибором и с меньшим сроком беременности.

  Ведущим для оценки состояния плода при использовании КТГ является активный период плода, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении его состояния.

  В настоящее время физиологическое состояние плода условно делят на 4-е цикла (фазы). Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ представлена в таблице  5.1.

Таблица  5.1.

Фазы жизнедея-тельности плода

Биофизическая характеристика фаз

Нестрессовый тест

Движения   глаз

Движения

тела

Длительность, %
— средняя, мин
— максимальная, мин

С1F
«глубокий сон»

нереактивный
низкоамплитудный

нет

  единичные

25% —

20–22мин — 45 мин

С2F
«поверхностный сон»

реактивный

есть

периодические

55% —

40 – 45 мин — 90 мин

С2F

«переходное

 состояние»

нереактивный
высокоамплитудный

есть

       нет

10%

8 – 10 мин

С3F
«бодрствование»

реактивный с нестабильным ритмом, высокими продолжительными акцелерациями или тахикардией

есть

   активные

10%,
8 – 10 мин

Фаза  С1F

  В фазе  «глубокого сна» определяется стабильный низкоамплитудный сердечный ритм с редкими акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно не превышает 6 уд/мин, средняя частота акцелераций составляет 3 акцелерации в час, т.е. на 20-и минутных сеансах акцелераций может не быть совсем, и  в этих случаях нестрессовый тест даст ареактивный результат.

  Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается при гипоксии и ацидозе плода, то  в  таких случаях существует опасность ложного диагноза,  в  т.ч. и пропуска патологии.

  Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем увеличения продолжительности сеанса. Если при увеличении времени обследования не происходит смены реактивности, то можно предполагать наличие у плода дистресса.

Фаза  С2F

  Во время фазы «поверхностного сна» отмечаются высокая амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный нестрессовый тест. Средняя частота акцелераций составляет 20 – 22 акцелерации в час  или 3 за 10 мин на фоне достаточной вариабельности сердечного ритма.

Фаза  С3F

  В этой фазе движения тела отсутствуют. Акцелераций нет. Нестрессовый тест ареактивный.Амплитуда осцилляций высокая. КТГ не информативная.

Фаза  С4F

  Для фазы  «бодрствование» характерны продолжительные движения тела. В этой фазе наблюдается нестабильность базального ритма с высокими длительными акцелерациями или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный.

  Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма, внешний вид кардиотахограммы и её численные параметры зависят от фазы физиологического состояния плода. Более того, нормативные значения КТГ и диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы C2F, то есть фазы «поверхностного сна». Для всех остальных фаз имеющиеся кардиотокографические критерии благополучия плода «адекватно не работают». А для фазы  «глубокого» сна характерны низкоосцилляторный вариант кардиотахограммы, вплоть до линейного. Последний может быть причиной ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.

  Средняя длительность периода «глубокого сна» плода равняется приблизительно 20 минутам, максимальная – 40 — 45. Следовательно, если момент начала исследования совпал с минутой засыпания здорового плода, но любителя поспать, то нереактивный стрессовый тест может наблюдаться на протяжении 40 – 45 минут. По истечении этого времени вариабельность ритма и/или реактивность теста должны восстановиться. Последующие 20 минут вполне достаточно для установления реактивности теста, даже если фаза C1F сменится фазой C3F (длительность до 10 минут), также не предполагающей наличие акцелераций.

  Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это, вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает тревогу.

  При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: — базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций), наличие, частота и тип временных изменений ЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма, количество шевелений плода, количество сокращений матки за время сеанса и ряд других показателей.

  БЧСС определяют как среднее значение ЧСС плода в промежутках между акцелерациями и децелерациями. БЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода. В мониторе производится расчет среднего значения БЧСС за сеанс, а также крайние отклонения от нее. При этом кривая БЧСС выводится на графике ЧСС после сеанса. В таблице 5.2 приведена шкала диагностики плода в зависимости от БЧСС.

  Существенную роль при анализе состояния плода играют показатели вариабельности сердечных сокращений плода относительно базального ритма. О вариабельности ЧСС судят по отклонению от БЧСС. Подсчет вариабельности частотного ритма проводят в течение каждой минуты по амплитуде и частоте. Амплитуду осцилляций определяют по отклонениям от среднего ритма, а частоту осцилляций – по количеству пересечений осцилляций «плавающей линией», т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.

Таблица 5.2.  Диагностика состояния плода по диапазону значений БЧСС

Диапазон БЧСС,

уд/мин

Состояние

Примечание

120…160

Нормокардия

161…180

Умеренная тахикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС более 170 уд/мин

> 180

Тяжелая тахикардия

100…119

Умеренная брадикардия

В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС менее 110 уд/мин

< 100

Тяжелая брадикардия

 Классификация вариабельности сердечного ритма плода:

  • по амплитуде:
    • «немой» тип – менее 3 ударов/мин;
    • низкоундулирующий тип – от 3 до 5 ударов/мин;
    • ундулирующий тип – от 6 до 25 ударов/мин;
    • сальтаторный тип – более 25 ударов/мин;
  • по частоте осцилляций:
    • низкая – менее 3 осцилляций вмин;
    • умеренная – от 3 до 6 в мин;
    • высокая – более 6 в мин.

  Акцелерация – транзиторное ускорение (учащение) ЧСС плода на 15 уд/мин и более по сравнению с базальным ритмом и продолжительностью более 15 сек. Увеличения ЧСС плода, имеющие параметры ниже указанных, трактуются как медленные осцилляции и относятся к показателю вариабельности. Акцелерации возникают в ответ на двигательную активность плода (спорадические) и маточные сокращения (периодические). При неосложненном течении беременности акцелерации регистрируются с частотой от 4 и более за 30 мин, их продолжительность составляет от 20 до 60 с и более, амплитуда 15 уд/мин и более, волна акцелерации обычно зубчатая. По форме акцелерации могут быть разнообразными (вариабельными) или похожими друг на друга (униформными). Появление на КТГ вариабельных спорадических акцелераций является наиболее достоверным признаком удовлетворительного состояния плода и с высокой вероятностью свидетельствует об отсутствии тяжелого ацидоза и гипоксического состояния плода. В то же время регистрация униформных периодических акцелераций, как бы повторяющие по форме маточные сокращения, свидетельствует об умеренной гипоксии плода, особенно в сочетании с тахикардией.

  Помимо осцилляций и акцелераций при анализе КТГ обращают внимание на децелерации  (замедления ЧСС). Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 уд/мин и более и продолжительностью 15 сек и более. Децелерации обычно возникают в ответ на сокращения матки или движения плода.

  В антенатальный период рассчитываются оценки по Фишеру и/или Кребсу в соответствии с общепринятой оценкой параметров сердечной деятельности плода в антенатальный период, представленных в таблице 5.3 и таблице 5.4 [2].

  Критерии оценки состояния плода по Фишеру:

  • от 8 до 10 баллов – отсутствие гипоксии у плода;
  • от 5 до 7 баллов – начальные признаки гипоксии;
  • 4 балла и менее – выраженные признаки гипоксии.

  Критерии оценки состояния плода по Кребсу:

  • от 9 до 12 баллов – состояние плода удовлетворительное;
  • от 6 до 8 баллов – гипоксия плода, угрозы гибели в ближайшие сутки нет;
  • 5 баллов и менее – выраженная гипоксия плода, угроза внутриутробной гибели.

  Таблица 5.3 – Шкала оценки КТГ по Fischer и соавторы (1976г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100..119 или 161..180
(умеренная
брадикардия

или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода (тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при шевелении плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние 

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

  Таблица 5.4 – Шкала оценки КТГ по Krebs и соавторы (1978г.)

Основные

характеристики

Параметры ЧСС

Баллы

0

1

2

Базальная ЧСС плода

ЧСС плода,
уд/мин

Менее 100 или более 180
(выраженная
тахикардия или брадикардия)

100..119 или 161..180
(умеренная
брадикардия или тахикардия)

От 120 до 160

Вариабельность (изменчивость)

Амплитуда осцилляций, уд/мин

Менее 5

От 5 до 9 или

Более 25

От 10 до 25

Частота осцилляций, осц/мин

Менее 3

От 3 до 6

Более 6

Временные
изменения ЧСС плода

Учащения ЧСС плода
(тахикардии или акцелерации)

Отсутствие
(даже при
шевелении
плода)

От 1 до 4
акцелераций
за 30 мин

5 и более
акцелераций
за 30 мин

Урежения ЧСС плода (брадикардии или децелерации).

Поздние

Длительные

вариабельные

Ранние

Отсутствуют или спонтанные

Шевеление плода за 30 минут

Нет

От 1 до 4

5 и более

  В настоящее время принято считать, что наиболее важными характеристиками сердечной деятельности плода (СДП) является вариабельность сердечного ритма, так как акцелерации сравнительно редки, а децелерации далеко не всегда свидетельствуют о «страдании» плода.

  Если базальный ритм, амплитуда и частота осцилляций оценены в 5 или 6 баллов, при этом отсутствуют акцелерации (0 баллов) и были 1 или 2 децелерации (1 или 0 баллов), состояние плода следует считать удовлетворительным, или продолжить сеанс до появления акцелераций.

  При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода – нестрессовый тест (НСТ).

  Тест считается положительным (реактивным, нормальным), если в течение 20 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 2 акцелераций. Если 2 акцелерации регистрируются за более короткий период времени (более 10 мин), тест прекращают, считая его реактивным.

  Реактивный тест наблюдается у большинства пациенток и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного. При этом должно быть зарегистрировано хотя бы одно шевеление плода и не было ни одной децелерации в проведенном сеансе. В противном случае в конце сеанса тест считается отрицательным (ареактивным, патологическим).

  В мониторе анализируется широко используемый в кардиотокографии показатель КВВ (STV) – кратковременная вариабельность. Данный показатель рассчитывается как разность между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков времени, равного 4 сек. В норме этот показатель более 5 мс. Значение КВВ менее  3 мс указывает на критическое состояние плода, и требуется экстренное принятие мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения. При значении КВВ от 3 мс до 5 мс состояние плода является подозрительным и требуется дальнейшие тщательные обследования пациентки другими методами и приборами.

  Для характеристики вариабельности сердечного ритма плода применяется также показатель ДВВ (LTV) – долговременная вариабельность, вычисляется как среднее значение разницы между  минимальными  и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем. Для исключения влияния децелераций на ДВВ минуты, в которых они встречаются, исключаются из подсчета. Нормальное значение ДВВ при физиологически протекающей беременности соответствует 50 мс, что почти эквивалентно 17 уд/мин. Нижняя граница нормальных значений ДВВ – 30 мс.

  Ещё одним критерием, оценивающим вариабельность сердечного ритма плода, является учет эпизодов высокой и низкой вариабельности. К эпизодам высокой вариабельности относят те части регистрации сердцебиений, в которых, как минимум, 5 из каждых 6-ти  последовательных минут имеют ДВВ выше, а к низкой – ниже определенного уровня. Сам уровень не имеет абсолютного значения. В начале он устанавливается в 32 мс для эпизодов высокой вариабельности, и 30 мс для эпизодов низкой  вариабельности. Если в течение 20-и минут регистрации программа не обнаруживает эпизоды высокой вариабельности, производится повторный анализ со значениями уровней 24  и  22 мс, соответственно. Наличие эпизодов высокой вариабельности в записи КТГ является достаточно хорошим показателем удовлетворительного состояния плода.

  В последнее время для скрининга состояния плода используют также критерии Dawes-Redman (Доуза-Редмана). В этих критериях дополнительно учитываются значения кратковременной – КВВ (STV) и долговременной – ДВВ (LTV) вариабельности.

  Кроме этого, монитор автоматически рассчитывает и отображает  тип  КТГ  согласно классификации Международной Федерации Акушеров Гинекологов  –  FIGO  (см. табл. 5.5, 5.6).

  Таблица 5.5 – Классификация  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

                         Тип  КТГ

Параметр ЧСС

Нормальная

Подозрительная

Патологическая

Базальная  ЧСС плода, уд/мин

110 — 160

Не хватает хотя бы одной характеристики нормы, но без патологических признаков

  Менее 100

Вариабельность базаль-ного ритма, уд/мин

5  —  25

Сниженная вариабельность. Повышенная вариабельность. Синусоидальная кривая

Децелерации

Нет повторяющихся децелераций*

Повторяющиеся, поздние или пролонгированные (длительные) децелерации в течение более 30 мин. (или более 20 мин. при сниженной вариабельности). Пролонгированные децелерации длительностью более 5 мин.

*Децелерации считаются повторяющимися, когда они связаны с более чем 50% схваток. Отсутствие акцелераций в родах не имеет определенной значимости.

Таблица 5.6 – Интерпретация результатов  КТГ  по  FIGO  (2015 г.).

Норма

Подозрительная

Патологическая

Интерпретация

результатов

Нет гипоксии/ацидоза

Низкая вероятность гипоксии/ацидоза

Высокая вероятность гипоксии/ацидоза

Клиническое ведение по результатам

Нет необходимости вмешательства для улучшения оксигенации плода

Меры для корректировки обратимых причин (состояний), если они выявлены, тщательный контроль или дополнительные методы обследования

Незамедлительная коррекция обратимых причин (состояний), дополнительные обследования, или если это невозможно, то ускорить роды. В острых (экстренных) ситуациях должно быть выполнено немедленное родоразрешение.

  Мониторинг беременных женщин рекомендуется проводить один раз в две недели. При беременности с повышенной степенью риска должен быть предусмотрен более высокий ритм мониторного контроля. Во время обследования, следует избегать длительного нахождения беременной в положении на спине, так как у нее может развиться гипотензия (синдром сдавливания нижней полой вены) и ухудшиться самочувствие. Поэтому необходимо следить за состоянием беременной и предупредить ее о том, чтобы она сообщила об ухудшении самочувствия. Если беременная плохо переносит положение на спине, то мониторинг можно проводить в положении пациентки лежа на боку, в удобном полусидящем положении  или  же  сидя.

Интранатальная  кардиотокография плода.

  В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной КТГ: – преждевременные и запоздалые роды, возбуждение и стимуляция родовой деятельности, появление аускультативных симптомов гипоксии плода, роды при плацентарной недостаточности, узком тазе, рубце на матке и др.. При этом, рекомендуемая продолжительность сеанса обследования должна быть не менее 40 мин., в идеале – 60 мин.  и  более.

В сеансах интранатальной  кардиотокографии  не учитываются шевеления плода, поэтому не проводится Нестрессовый тест, кардиотахограмма не проверяется на соответствие критериям Доуза-Редмана и не рассчитывается оценка по Кребсу.

Оценка по Фишеру рассчитывается в соответствии с таблицей 5.3.

Классификация  КТГ  по  FIGO выполняется в соответствии с таблицей 5.5.

Подозрительные КТГ –           требуют коррекции состояния плода, и дальнейшего динамического наблюдения за ним, с целью дальнейшего принятия решения о тактике ведения родов в зависимости от результатов коррекции.

Патологические КТГ – требуют экстренного принятия мер, направленных на улучшение состояния плода, или срочного родоразрешения.

  Оценка результатов сеанса кардиотографии должна быть многофакторной, т.е. включать в себя не только рассмотрение всех факторов сердечной деятельности плода, но и качественную оценку маточной активности. Поэтому в приборе рассчитываются параметры, характеризующие маточную активность:
  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

 В I-м  периоде родов в норме происходит 4 – 5 схваток за 10 мин, при этом, интервал между схватками (в норме) составляет примерно 60 сек. Продолжительность схваток в I-м  периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается  с  60 сек  до 100 сек.

 Для наблюдения за прогрессом родовой деятельности и состоянием плода в интранатальном периоде каждые 10 и 60 мин выполняется расчет и сохранение основных параметров: – базальной ЧСС, кратковременной вариабельности, количества акцелераций, количества децелераций с площадью потери ударов более 20, суммы потерянных ударов децелераций, длительности эпизодов высокой и низкой вариабельности, длительности эпизодов синусоидального ритма, количества и продолжительности схваток. По результатам расчетов формируется таблица (см. рис.2.32).

 Кроме этого, по рассчитанным 10-и минутным данным строятся графики зависимости от времени следующих параметров КТГ: – базальной ЧСС, КВВ(STV), площадей акцелераций и децелераций (см. рис.2.33).

 Как и при антенатальной кардиотокографии, при проведении сеансов обследования в родах, необходимо качественно выполнять наложение датчика УЗД  и  ТОКО – датчика. При этом, важным условиям является установка ТОКО – датчика, в промежутках между схватками.

Наружная гистерография (НГГ)

  Проведение четырехканальной НГГ возможно с 16 недель беременности с использованием одного датчика, с 20 до 28 недель – двух или трех, с 29 до 40 – трех и более.

  НГГ является методом доклинической диагностики угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также нарушений СДМ в родах.

  НГГ должна проводиться у беременных женщин:

  • с факторами риска по невынашиванию беременности;
  • для диагностики угрозы прерывания беременности;
  • для оценки эффективности проведенного лечения угрозы прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов;
  • для определения биологической готовности организма женщины к родам (перед родами).

  При родах применение НГГ позволяет количественно и качественно оценить сократительную деятельность матки (СДМ), с целью выявления ее нарушений у женщин группы риска по развитию аномалий родовой деятельности: многоводие, маловодие, плоский плодный пузырь, крупный плод, многоплодная беременность, хроническая плацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, миома матки, аномалии развития матки, гестозы, патологические состояния матки и ее шейки и др. Кроме того, проведение НГГ при родах позволяет провести дифференциальную диагностику между патологическим подготовительным периодом и началом  I – го периода родов.

  По многоканальной наружной гистерограмме можно оценить различные нарушения «тройного нисходящего градиента», проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности основных функциональных отделов матки. Нарушение названного градиента может быть тотальным, охватывающим интенсивность, продолжительность, распространение, либо частичным (нарушения одного или двух компонентов). Чем значительней нарушения «тройного нисходящего градиента», тем больше затягиваются роды. Только многоканальная наружная гистерография позволяет правильно оценить нарушения «тройного нисходящего градиента». В режиме наружной гистерографии анализируется сократительная деятельность в четырех зонах.

  При проведении сеанса НГГ на экране и на печати будут построены временные диаграммы сократительной деятельности, по которым можно оценить тонус и интенсивность сократительной деятельности, а также координированность СДМ.

  Кроме этого, дополнительно рассчитываются параметры для каждого ТОКО-датчика, характеризующие маточную активность:

  • количество схваток за сеанс;
  • количество схваток за каждые 10 мин.;
  • продолжительность схваток;
  • длительность маточного цикла (МЦ).

  Для диагностики наружной гистерографии во время беременности женщин анализируется спонтанная сократительная деятельность матки (ССДМ), изменяющаяся в зависимости от срока беременности, особенно за 2 или 3 недели до родов. Выделяют два типа сокращений: с большой амплитудой и продолжительностью (тип Braxton – Hicks) и с малой амплитудой и продолжительностью (тип Alvares). Частота регистрации этих типов сокращений зависит от срока беременности.

  При физиологически протекающей беременности до 25 недель регистрируются по данным наружной гистерографии только малые сокращения типа Альвареца продолжительностью от 35 до 60 с (2 или 3 сокращения за 60 мин). Начиная с 26 до 30 недель, появляются большие сокращения типа Брекстона-Гикса, причем за 60 мин 3 или 4 малых и 1 большое сокращение (продолжительность большого сокращения от 50 до 70 с и более). При сроке беременности от 31 до 37 недель – 2 больших и 2 малых спонтанных сокращения матки. При сроке от 38 до 40 недель регистрируются спонтанные сокращения в соотношении: 3 больших и 1 малое или все сокращения типа Брекстона-Гикса с появлением тройного нисходящего градиента маточных сокращений (ССДМ приобретает координированный характер). Возрастание частоты маточных сокращений к концу беременности отражает важные эндокринные изменения в организме женщины, что связано с подготовкой к будущим родам. Поэтому мониторинг сократительной деятельности матки в последние недели беременности имеет большое практическое значение, так как характер маточной активности, который сформировался к окончанию беременности, в большинстве случаев проявляется в характере родовой деятельности.

  При угрозе прерывания беременности повышается маточная активность, приобретая, как правило, дискоординированный характер, или преобладают большие сокращения типа Брекстона-Гикса продолжительностью от 60 с и более. Причем высокоамплитудные сокращения регистрируются в основном в области дна матки.

  Регистрация ССДМ у беременных в динамике имеет важное практическое значение для прогноза родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Появление повышенной ССДМ (увеличение количества малых, больших или дискоординированных сокращений) на сроках беременности от 16 до 36 недель указывает на угрозу прерывания беременности.

  При отсутствии координированной ССДМ на сроке беременности 39 или 40 недель или появление дискоординированной ССДМ свидетельствует об отсутствии «биологической готовности» к родам.

Рекомендуемая литература:

  1. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотография. Допплерометрия. Биофизический профиль: Учебное пособие. – Мн.: Книжный Дом, 2004г. – 304с.
  2. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада-Х», 2000г. – 531с.
  3. Клинические руководство по асфиксии плода и новорожденного. Под редакцией: А. Михайлова и Р. Тунелла. Санкт-Петербург: Издательство «Петрополис», 2001г. – 144с.
  4. Серов В.Н., Стрижанов А.Н. Практическое руководство. М.: Медицина, 1989г.

 Источники в Интернете:

1.   http://www.spectromed.com/download/pdf/lib/ktg_minsk.pdf — учебно-методическое пособие “Кардиотокография в антенатальном периоде”. Воскресенский С.Л., Зеленко Е.Н.  

MEDISON.RU — Что такое КТГ?

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Кардиотокография (КТГ) — это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности диагностики как во время беременности, так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики их ведения.

Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1.5 — 2.0 Мгц, работа которого основана на эффекте Допплера. Этот датчик укрепляют на передней брюшной стенке беременной женщины в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода, которую предварительно определяют с помощью обычного акушерского стетоскопа. Датчик генерирует ультразвуковой сигнал, который отражается от сердца плода и вновь воспринимается датчиком. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными ударами сердца плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений, рассчитывая количество ударов в минуту на момент исследования.

Изменения частоты сердечных сокращений отображается прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения в виде графика на бумажной ленте. В современных приборах для КТГ предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода. Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе исследования в нижней части бумажной ленты в виде кривой линии.

При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком, который фиксируют на передней брюшной стенке беременной женщины в области дна матки. При расшифровке записи КТГ и оценке взаимосвязи полученных данных с состоянием плода следует исходить из того, что полученная запись отражает, прежде всего, реактивность нервной системы плода и состояние его защитно-приспособительных реакций на момент исследования.

Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в организме плода. Однако нельзя отождествлять результаты, полученные при анализе записи КТГ, только с наличием той или иной степени выраженности кислородной недостаточности (гипоксии) у плода. Ниже приведены несколько примеров из множества возможных, подтверждающих эту мысль.

Гипоксия плода и кардиотокография (возможные ошибки интерпретации)

  • Гипоксия плода чаще всего обусловлена снижением доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток и нарушением функции плаценты. При этом ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает, соответственно, из-за наличия и степени выраженности снижения насыщения крови плода кислородом. Явное нарушение состояние плода при этом найдет свое соответствующее отражение в записи КТГ.
  • В ряде случаев возможно относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например, вследствие их прижатия головкой плода. Это явление также будет отражаться на характере записи КТГ, как бы придавая ей патологический характер, хотя, на самом деле, плод и не страдает. При этом создается ложная иллюзия о нарушении состояния плода.
  • В качестве защитной реакции у плода может снижаться потребляемость кислорода тканями и повышается устойчивость к гипоксии. Запись КТГ при этом будет нормальной, несмотря на то, что плод испытывает гипоксию. Просто при этом ситуация пока еще остается компенсированной.
  • При различных патологических состояниях возможно снижение способности тканей к восприятию кислорода при нормальном его содержании в крови, что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы плода, несмотря на то, что ткани плода испытывают недостаток кислорода и плод страдает. Т.е. при такой ситуации запись КТГ будет нормальной, несмотря на нарушение состояния плода.

Таким образом, КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает только небольшую часть сложных изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод. Полученную при исследовании с помощью КТГ информацию необходимо сопоставлять с клиническими данными и результатами других исследований, так как две похожие записи с почти одинаковыми диагностическими характеристиками могут иметь совершенно различное диагностическое значение для разных плодов.

Условия получения достоверной информации о состоянии плода на основании данных КТГ

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного — 20-30 мин. Более раннее использование КТГ не обеспечивает достоверности диагностики, так как сопровождается получением большого количества ложных результатов.

Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.

С одной стороны, существует мнение о недостаточной информативности КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует немалое количество ложноположительных результатов в группе с патологическими изменениями на кардиотокограмме. По другим данным точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с результатами КТГ более чем в 90% случаев, что указывает на высокую способность метода в подтверждении нормального состояния плода. Однако, на самом деле информативность метода во многом зависит от способа интерпретации полученных при исследовании данных.

Расшифровка записи кардиотокографии

При расшифровке записи КТГ определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода. В целом ряде случаев используют методы компьютерной оценки записи КТГ. Так, в частности, при интерпретации данных КТГ используют расчет показателя состояния плода — ПСП. При этом значения ПСП 1 и менее могут свидетельствовать о нормальном состоянии плода. Значения ПСП более 1 и до 2 могут указывать на возможные начальные проявления нарушения состояния плода. Значения ПСП более 2 и до 3 могут быть обусловлены вероятностью выраженных нарушений состояния плода. Величина ПСП более 3 указывает на возможное критическое состояние плода. Широко применяются также различные шкалы оценки показателей КТГ в баллах.

Среди них наиболее распространены шкалы, предложенные W.Fischer и др. (1976), Е.С.Готье и др. (1982), а также их различные модификации. При этом оценка 8-10 баллов соответствует нормальной КТГ; 5-7 баллов является подозрительной и может указывать на начальные проявления нарушения состояния плода; 4 балла и менее могут свидетельствовать о значительных нарушениях в состоянии плода.

Однако к этим показателям следует относиться весьма осторожно и дифференцированно. Следует понимать, что заключение по расшифровке записи КТГ не является диагнозом, а только представляет некоторую дополнительную информацию наряду с другими методами исследования. Результаты однократного исследования дают только косвенное представление о состоянии плода с момента исследования не более, чем на сутки. В силу различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода может изменяться и за более короткое время. Степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью нарушения его состояния. Полученные результаты необходимо рассматривать только во взаимосвязи с клинической картиной, характером течения беременности и данными других методов исследования, включая УЗИ и допплерометрию.

Безопасный мониторинг состояния плода

Тем не менее, метод КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным. Исходя из этого, использование КТГ во время беременности позволяет проводить мониторирование состояния плода на протяжении длительного времени, а при необходимости это можно делать и ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода, особенно в сочетании с данными других методов диагностики.

КТГ успешно используется и во время родов, что позволяет контролировать состояние плода в динамике родов и оценивать сокращения матки. Данные КТГ облегчают оценку эффективности проводимого лечения в родах и, нередко, полученные результаты исследования являются поводом для изменения тактики ведения родов.

В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под контролем КТГ. Особое внимание следует уделять преждевременным и запоздалым родам, возбуждению и стимуляции родовой деятельности, родам при тазовом предлежании плода, а также родам при фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Результаты КТГ в родах также расценивают строго индивидуально и только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, проведенных накануне или во время родов.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Современные подходы к диагностике плацентарной недостаточности по данным кардиотокографии | Ордиянц

1. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М.: «Медицина», 1978, 296 с.

2. Калашникова Е.П., Федорова М.В. Недостаточность плаценты. Акушерство и гинекология. 1979;8:57-59.

3. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. Киев: Наук. думка, 1987, 120 с.

4. Ранние сроки беременности. Под ред. Радзинского В.Е., Оразмурадовой А.А. М.: МИА, 2005, с. 11-16.

5. Page JM, Thorsten V, Reddy UM, Dudley DJ, Hogue CJR, Saade GR, et al. Potentially Preventable Stillbirth in a Diverse U.S. Cohort. Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):336-343. DOI: 10.1097/ AOG.0000000000002421

6. Лазарева Г.А., Хурасева А.Б., Клычева О.И. Современный взгляд на проблему фетоплацентарной недостаточности. Научные ведомости, Серия Медицина. Фармация. 2014;18(189),27:5-10.

7. Якимова А.В., Макаров К.Ю., Соколова Т.М. Антитромботическая терапия как средство улучшения перинатальных исходов у женщин с плацентарной недостаточностью (Обзор литературы). Эффективная фармакотерапия. 2015;50:6-10.

8. Sherrell H, Dunn L, Clifton V, Kumar S. Systematic review of maternal Placental Growth Factor levels in late pregnancy as a predictor of adverse intrapartum and perinatal outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jun;225:26-34. DOI: 10.1016/j. ejogrb.2018.03.059.

9. Читиашвилли Л.Н. Нарушение фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре беременности. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007, 17 с.

10. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С., Минаева А.В. Профилактика перинатальных осложнений у беременных с анемией. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015;3:137-42.

11. Радзинский В.Е., Арабаджян С.И., Ордиянц И.М. Перинатальный риск запоздалого абдоминального родоразрешения. РУДН, Медицина. 2017;21(1):76-83. DOI: 10.22363/2313-0245-2017-21-1-76-82

12. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Профилактика плацентарной недостаточности при анемии. Акушерство и гинекология. Методические рекомендации, 2017.

13. Silver RM Examining the link between placental pathology, growth restriction, and stillbirth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 May;49:89-102. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.03.004.

КТГ (Кардиотокография) — процедура в медицинском центре «Мать и Дитя»

Кардиотокография – метод регистрации синхронных сокращений мышц матки и сердца плода, который проводят ультразвуковым сканером по методу Допплера. КТГ при беременности позволяет оценить зависимость частоты сердечных сокращений зародыша от внутренних и внешних факторов, и на основании полученных результатов сделать прогноз исхода беременности и развития ребенка.

Краткое описание КТГ

Проводят процедуру КТГ после 32 недели гестации, так как только на этом сроке развития плода устанавливается взаимосвязь между частотой сердечных сокращений плода и функциональными характеристиками сердца.

Будущая мама располагается в положении «лежа» на боку или полусидя, чтобы живот не препятствовал току крови по большой полой вене. На живот беременной, в проекции сердца плода, прикрепляются специальные датчики КТГ – датчик сердцебиений плода, через который сигнал не только поступает на специальный самописец, но и слышен окружающим, и тензодатчик, который регистрирует силу сокращения матки.

Если плод поворачивается, то датчики смещают, контролируя звучание сердцебиения. Если КТГ делают при многоплодной беременности, то количество датчиков соответствует количеству плодов х 2.

Длится кардиотокография от 40 до 90 мин. Такая продолжительность данной процедуры обусловлена активностью ребенка – перерывами на сон и периодами бодрствования.

Если во время проведения КТГ плода ребенок уснул, то аппарат ставят на паузу или мягко стимулируют ребенка, чтобы он проснулся – поглаживают живот, разговаривают с ним или предлагают беременной сладкое. КТГ, «снятая» в период сна плода, отличается от нормальной, так как отсутствуют активные движения ребенка.

Анализ КТГ проводится опытным врачом, учитывающим множество факторов. Однако большей объективностью обладает автоматизированный КТГ анализ, который делает специальная программа, установленная на прибор.

Кому необходима КТГ

КТГ плода рекомендована, как скрининговая программа при беременности, а также проводится по показаниям в случае:

  • токсикоза второй половины беременности;
  • системных и аутоиммунных заболеваний у матери;
  • отклонения объема амниотической жидкости в ту или иную сторону от нормальных показателей;
  • резус-конфликта;
  • пролонгированной беременности;
  • неблагоприятного разрешения предыдущей беременности;
  • плохого результата допплерометрии плода;
  • изменения характера движений плода в течение суток.

Кардиотокография плода позволяет вовремя провести медикаментозную коррекцию состояния матери и спасти ребенка. КТГ могут проводить даже во время родоразрешения, особенно, если предыдущие результаты были неудовлетворительными. Такой мониторинг состояния плода позволяет акушеру принять быстрое и обоснованное решение о применении того или иного вида родовспоможения.

Специальной подготовки к данному диагностическому обследованию не требуется. Женщине рекомендуют выспаться и успокоиться перед исследованием, чтобы своим состоянием не влиять на плод. Также нужно поесть и сходить в туалет, ведь процедура КТГ довольно длительная. Непосредственно перед обследованием можно съесть шоколадку, чтобы ребенок вел себя активнее.

Интерпретация полученных значений

При автоматической расшифровке машина анализирует показатель состояния плода (ПСП), который рассчитывается на основании данных, полученных при КТГ плода. В следующей таблице приведены референсные значения ПСП и варианты расшифровки результата:

ПСП значение Баллы Состояние плода Рекомендации
0,7-1,0 8-10 нормальное повторение КТГ через 1-1,5 нед.
1,01-2,0 6-7 начальные нарушения лечение и повторная КТГ через 1 нед.
2,01-3,0 5 тяжелое срочная госпитализация
˃ 3,0 ˂ 5 критическое немедленная госпитализация и родоразрешение

Если оценку проводит не программа, то врач анализирует кривую кардиотокограммы на бумажной ленте по нескольким показателям, присваивая каждому определенное количество баллов. Затем баллы суммируются и сравниваются с референсными значениями.

Такой метод оценки требует большого практического опыта и профессионализма от врача, а также не исключает влияния человеческого фактора на полученный результат.

Сколько стоит услуга

КТГ проводят в 32 клиниках Киева. Стоимость процедуры незначительно колеблется в пределах от 250 грн. до 300 грн.

Отзывы

Отзывы от пациенток, прошедших данную процедуру, звучат, в основном, положительные. Пациентки отмечают информативность анализа и быстрое получение расшифровки КТГ на руки. Некоторые сетования вызывает продолжительность процедуры. Пациентки отмечают, что во время беременности сложно сохранять статическую позу более часа. Но точность диагностики сводит на нет эти маленькие неудобства.

Кардиотокография плода при беременности, сделать КТГ цены, расшифровка, как проводится — 8(495)120-02-05

КТГ или кардиотокогафия — один из самых важных типов обследований, назначаемых во время беременности. КТГ позволяет оценить состояние сердцебиений плода и тонус матки.выявление  Диагностика каких–либо патологий развития малыша при помощи КТГ, позволяет своевременно выявить проблему и начать принимать соответствующие меры по её устранению. Кардиотокография, наряду с ультразвуковым и доплерометрическим обследованиями, входит в перечень обязательных процедур, назначаемых при беременности всем без исключения.

Суть процедуры кардиотокографии заключается в регистрации частоты сердечных сокращений ребенка, находящегося в утробе матери, одновременно с регистрацией тонуса матки. Регистрация проводится при помощи ультразвукового и тензометрического датчиков, а весь результат отражается на калибровочной ленте в виде 2 графических изображений сигналов. Первый график, получаемый от ультразвукового датчика, содержит информацию частоте сердечных сокращений плода, а второй, от тензометрического датчика – о тонусе матки.

КТГ бывает внутренней и внешней. Наиболее распространена внешняя, при которой один датчик крепиться к матке, а второй к животу (либо только к животу, если определяется только число сокращений сердца). Внутренняя КТГ возможна только в случае нарушения целостности плодового пузыря (при родах, патологиях). В этом случае один датчик вводится в предлежащую полость плода, а второй – в полость матки.

КТГ назначается после 30 недели беременности. В некоторых случаях возможно и более раннее начало контроля при помощи КТГ. Продолжительность регистрации сердцебиения плода и тонуса матки составляет от 30 до 60 минут. Обследование должно происходить в период активности плода.

Расшифровкой кардиотокограммы должен заниматься опытный специалист, так как вероятность неправильной трактовки крайне высока. Состояние плода и тонуса матки оценивается по 10 бальной шкале. Оценка от 10 до 8 баллов означает абсолютно нормальное течение беременности и развитие плода. От 7 до 5 баллов – указывают на неопасные пока патологии, возникшие в ходе беременности. Оценка ниже 5 баллов может быть сигналом того, что у ребенка развивается (или уже развилась) гипоксия или другие патологии. Данные результаты требуют немедленного помещения беременной женщины в стационар и применения экстренных мер по оказанию помощи.

Стажировки в Отделении акушерства и гинекологии EMC (доступно с сентября)

Школа Гинекологии, Репродуктологии и Эмбриологии приглашает акушеров-гинекологов, репродуктологов и эмбриологов на стажировки по следующим направлениям:

1. ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

  • Аспекты диагностики предраковых и онкологических заболеваний женских репродуктивных органов
  • Кольпоскопия
  • Органосохраняющие методы лечения при предраковых процессах в гинекологии
  • Хирургическая тактика в онкогинекологии – радикальная и органосохраняющая хирургия
  • Эндоскопические и робот-ассистированные подходы в онкогинекологии
  • Консервативный и хирургический подход к образованиям яичников в разных возрастных группах
  • Наблюдение онкогинекологических пациентов после хирургического и комбинированного лечения
  • Вопросы качества жизни у онкогинекологических пациентов

Научный руководитель – Носов В. Б., хирург-онкогинеколог, к. м. н. Работа в операционной.

2. АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ

  • Ведение нормальной беременности
  • Типы генетического скрининга во время беременности (первый триместр, второй триместр)
  • Особенности ведения многоплодной беременности
  • Интерпретация КТГ
  • Скрининг для оценки риска гестационного диабета и преэклампсии
  • Особенности ведения беременности после ЭКО

Научный руководитель – Панфилова О. Ю., акушер-гинеколог, к. м. н.

3. РЕПРОДУКТОЛОГИЯ:

  • Диагностика бесплодия
  • Протоколы контролируемой индукции овуляции
  • СПКЯ
  • Мужское бесплодие
  • Особенности ведения беременности после ЭКО
  • Витрификация ооцитов, эмбрионов, яичниковой ткани

Научный руководитель – Вознесенская Ю. В., гинеколог-репродуктолог.

Длительность стажировки:

  • 2 недели занятий
  • 4 недели занятий

Исходя из навыков и пожеланий слушателя, мы составляем индивидуальный план обучения. Программа предполагает ежедневное присутствие доктора на рабочем месте, разбор клинических случаев, отработку практических навыков, участие в междисциплинарных консилиумах, присутствие на консультациях, участие в операциях (в качестве первого или второго ассистента – в зависимости от навыков работы в операционной).

Кроме того, стажеры будут посещать еженедельные встречи врачей-гинекологов отделения, на которых после 30-минутного доклада одного из специалистов обсуждаются те или иные актуальные вопросы акушерства и гинекологии.

По результатам обучения и прохождения тестового контроля врач-стажер получает сертификат установленного образца (Медицинской школы EMC) с указанием количества учебных часов.

Ежемесячно мы принимаем не более 4 специалистов.

Научные руководители:

Носов В. Б. – руководитель Центра женского здоровья, Центра сохранения репродуктивной функции у онкологических пациентов, Клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, хирург-онкогинеколог, гинеколог, кандидат медицинских наук.

Вознесенская Ю. В. – руководитель Клиники репродуктивной и пренатальной медицины Европейского медицинского центра, врач гинеколог-репродуктолог.

Максимова Ю. В. – акушер-гинеколог, эндохирург, кандидат медицинских наук.

Панфилова О. Ю. – врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук.

Преимущества отделения акушерства и гинекологии EMC
  1. Специализация на онкогинекологии, методах сохранения фертильности у онкологических пациентов.
  2. Выполнение сложных операций, в том числе робот-ассистированных.
  3. Опытные научные руководители, многократно стажировавшиеся за рубежом.
  4. Большой успешный опыт проведения ЭКО, работа с новыми протоколами.

Внутриродовой мониторинг плода. Мониторинг плода при родах

Специалистам здравоохранения доступен широкий спектр клинических методов и исследований для изучения состояния плода в утробе матери. Их можно использовать от ранней беременности до родов. Они варьируются от использования традиционного оборудования, такого как стетоскоп Пинарда, который позволяет прямую аускультацию сердцебиения плода, до ультразвуковой визуализации плода, которая дает постоянно растущий объем морфологических и функциональных данных о нерожденном ребенке.

В этой статье рассматриваются методы мониторинга, которые используются непосредственно перед родами или во время родов, известные как мониторинг плода во время родов. Современные методы в основном основаны на использовании электронного мониторинга плода с использованием кардиотокографии (КТГ) . Этот метод регистрирует изменения частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) (с помощью ультразвуковой допплерографии или прямого измерения ЭКГ плода с помощью электрода на черепе плода) и их временную связь с активностью миометрия и сокращениями матки.Интерпретация собранных данных зависит от соотношения между двумя трассировками. Цель состоит в том, чтобы выявить детей, у которых может быть гипоксия, чтобы можно было провести дополнительную оценку состояния плода или ребенка, родившегося путем кесарева сечения или инструментальных вагинальных родов.

Эта техника стала широко использоваться с 1960-х годов. До этого было очень мало того, что можно было узнать о состоянии плода. Новая технология была широко принята как несомненная «хорошая вещь», которая приведет к лучшим результатам и снизит частоту таких состояний, как церебральный паралич, которые, как предполагалось, в значительной степени связаны с эпизодами церебральной ишемии в родах.К сожалению, последующие данные не подтвердили этот оптимизм.

Кажется маловероятным, что более чем небольшое количество случаев церебрального паралича напрямую связано с предотвратимой внутриутробной гипоксией плода [1, 2] :

  • Низкий гестационный возраст (24-30 недель) плюс: послеродовое употребление дексаметазона; открытый артериальный проток; тяжелое заболевание гиалиновой мембраны; реанимация в родильном зале; и внутрижелудочковое кровотечение, как было показано, связано с более высокой частотой церебрального паралича.Принимая во внимание, что антенатальное использование кортикостероидов у очень недоношенных младенцев связано с более низким показателем [3] .
  • По-видимому, в лучшем случае существует слабая связь между кардиотокографическими данными, их значением для состояния плода и любым улучшением результатов в результате вмешательства, основанного на них [4] .
  • Широко распространенное использование электронного мониторинга плода как части ведения нормальных родов было отвергнуто в результате профессионального и общественного мнения [5, 6] .
  • Кокрановский метаанализ показал, что рутинное использование КТГ в родах оказывает незначительное положительное влияние на частоту неонатальных судорог, но не влияет на частоту церебрального паралича или младенческой смертности. Однако его использование значительно увеличило объем инструментальных родов и кесарева сечения [7] .
  • Антенатальная КТГ: Кокрановский систематический обзор не обнаружил доказательств полезности КТГ в дородовой оценке плода, хотя компьютеризированная КТГ может иметь преимущества, но необходимы дальнейшие исследования [8] .

Критика рутинного использования электронного мониторинга плода

  • Недостаточное понимание патофизиологического фона собранных измерений.
  • Косвенный мониторинг плода рассматривается некоторыми как прямой мониторинг состояния плода.
  • Многочисленные технические проблемы, влияющие на его полезность.
  • Разнообразие методов измерения и регистрации.
  • Качественный характер полученной информации, требующий сложного распознавания образов.
  • Отсутствие согласованных систем классификации.
  • Заблуждение о множестве факторов, влияющих на сердечный ритм и частоту сердечных сокращений плода.
  • Значительные различия в интерпретации данных между наблюдателями и наблюдателями.
  • Низкая достоверность результатов и высокий процент ложноположительных результатов.
  • Скрининговое исследование для выявления дистресса плода, которое неправильно используется в качестве диагностического инструмента.
  • Неизбежно приводит к увеличению инструментальных или хирургических родов из-за высокого уровня ложноположительных результатов.
  • Нет удовлетворительных критериев того, как, когда и кого контролировать.
  • В значительной степени способствует судебно-медицинской уязвимости врачей, ведущих родовспоможение.

Так чем же полезна кардиотокография?

[5]

Его можно использовать в качестве достаточно надежного скринингового теста для определения нормального состояния плода; если частота сердечных сокращений и паттерн в норме, практически очевидно, что плод не страдает гипоксией, ацидемией или другими причинами дистресса. Именно этот полезный аспект CTG привел к его широкому распространению.К сожалению, его повсеместное присутствие в родильных отделениях привело к его чрезмерному использованию и чрезмерно усложненной интерпретации без прочного доказательного обоснования. КТГ больше не следует выполнять рутинно как часть первоначальной оценки женщин из группы низкого риска, и не следует принимать решение об уходе за женщиной во время родов только на основании результатов КТГ.

Есть четыре характеристики КТГ, которые можно классифицировать:

  • Базовая ЧСС :
    • Нормальная / обнадеживающая 100-160 ударов в минуту (уд ​​/ мин), но ЧСС между 100-109 ударов в минуту обнадеживает только в том случае, если все другие функции также обнадеживают.
    • Неутешительные 161-180 уд / мин.
    • Аномальное <100 уд / мин или> 180 уд / мин, хотя стабильный исходный уровень 90-99 уд / мин с нормальной вариабельностью может быть нормальным.
  • Базовая изменчивость :
    • Обнадеживает , если> 5 ударов в минуту.
    • Неутешительный при снижении на <5 ударов в минуту в течение 30-90 минут.
    • Ненормально , если снижено на <5 ударов в минуту в течение> 90 минут.
  • Замедления :
    • Обнадеживает: Отсутствие или раннее замедление.
    • Неутешительный имеет либо переменных замедления ≤60 ударов в минуту и ​​восстановления ≤60 секунд, присутствуют> 90 минут и происходят с> 50% сокращений или переменные замедления ≥60 ударов в минуту или принимают ≥ 60 секунд на восстановление, присутствуют до 30 минут и происходят при> 50% сокращений или поздние замедления присутствуют до 30 минут и происходят при> 50% сокращений.
    • Аномальный имеет или неутешительные переменные замедления, которые все еще наблюдаются через 30 минут после начала консервативных мер с> 50% сокращений или поздние замедления, не улучшающиеся при консервативных мерах, присутствуют более 30 минут и происходят с> 50% сокращений или брадикардия или однократное длительное замедление более 3 минут.
  • Ускорения :
    • Обнадеживает, что имеет ускорения. Однако отсутствие ускорений с нормальным следом не указывает на ацидоз.

нормальный CTG имеет все четыре функции, которые обнадеживают . CTG — это , не обнадеживающее, , если у него есть одна особенность: не обнадеживающая , а другие — , обнадеживающие . n ненормальный CTG имеет две или более функции: ненормальные или любые аномальные особенности.

Дополнительная информация о классификации следов FHR:

  • Если присутствуют повторяющиеся ускорения с уменьшенной вариабельностью, график FHR следует рассматривать как обнадеживающий.
  • Истинные ранние равномерные замедления редки и доброкачественны, и поэтому они не значительны.
  • Большинство замедлений родов непостоянны.
  • Если брадикардия возникает у ребенка в течение 3 минут и более, следует обратиться за неотложной медицинской помощью и срочно принять меры для ускорения рождения ребенка.Это может включать перемещение женщины в театр, если сердце плода не восстановилось в течение 9 минут. Если сердце плода восстанавливается в течение 9 минут, решение о родах следует пересмотреть вместе с женщиной.
  • Тахикардия у ребенка 160–180 ударов в минуту, при которой присутствуют ускорения и не проявляются другие побочные эффекты, не должна рассматриваться как отклонение от нормы. Однако увеличение базовой частоты сердечных сокращений, даже в пределах нормального диапазона, с другими неутешительными или ненормальными характеристиками должно вызывать беспокойство.

Кому нужен электронный мониторинг плода?

[5]

Следующая таблица дородовых и внутриродовых факторов риска должна побудить акушерку или врача посоветовать использовать непрерывный электронный мониторинг плода. Списки не являются исчерпывающими, и другие факторы риска могут побудить к использованию постоянного мониторинга.

задержка роста плода
Показания к непрерывному электронному мониторингу плода во время родов
Антенатальные факторы риска для матери Антенатальные факторы риска для плода Факторы риска во время родов Увеличение родов с помощью окситоцина
Преэклампсия или гипертензия, вызванная беременностью Подозрение на маловодие или многоводие Эпидуральная анальгезия
Рецидивирующее предлежание за пределами родов Свежее вагинальное кровотечение во время родов
Длительный разрыв мембраны (> 24 часов) Высокая или свободная голова у нерожавшей женщины Гиорексия у матери ≥38C, подозрение на хориоамнионит или сепсис (или температура> 37.5C дважды с интервалом в 1 час)
Диабет Уменьшение шевеления плода за предыдущие 24 часа Значительное количество свежей жидкости, окрашенной меконием
ИМТ при бронировании> 35 кг / м 2 Тяжелая артериальная гипертензия ≥160 / или / 110 мм рт. ст. (или ≥140 / 90 дважды, с интервалом 30 минут)
АД ≥140 / или / 90 мм рт. заболевание матери или фактор риска, требующий акушерской помощи, включая недоношенность и многоплодную беременность Материнская тахикардия> 120 ударов в минуту дважды с интервалом 30 минут
Боль, отличная от нормальных сокращений
9020 частота <110 ударов в минуту или> 160 ударов в минуту или замедление движения плода
Любые 2 или более из: подтвержденная задержка в первую или секунду на сцене; незначительный меконий; и / или АД> 150-59 / или> / 100-109 мм рт. ст.

Все решения об использовании непрерывного электронного мониторинга плода следует обсудить с женщиной и указать причины его предложения.Важно отметить, что эти критерии относятся только к , предлагающему непрерывного электронного мониторинга плода, а не к его обязательному использованию, и беременная мать имеет право отказаться от его использования. Если это было рекомендовано или отклонено, этот факт должен быть тщательно задокументирован в партограмме и в истории болезни.

У всех остальных пациенток, у которых роды нормальные, без сопутствующих факторов риска, не должен проводиться непрерывный электронный мониторинг плода. Их следует контролировать с помощью обычных оценок партограммы и проверять ЧСС путем аускультации в течение полной минуты после сокращений матки и, по крайней мере, каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором периоде родов.

Когда показана непрерывная КТГ, использование электрода на черепе плода не только для измерения ЧСС, но и для автоматизированного компьютерного анализа кривых ЭКГ плода позволяет избежать вариабельности внутри и между наблюдателями. Кокрановский систематический обзор показал, что это приводит к умеренному сокращению количества образцов крови, взятых из кожи головы ребенка, меньшему количеству оперативных вагинальных родов и меньшему количеству госпитализаций в специализированное детское отделение, чем только КТГ; однако его использование не привело к какому-либо снижению частоты кесарева сечения или числа детей с ацидозом или неонатальной энцефалопатией [9] .

Какие действия необходимо предпринять, если кардиотокография не обнадеживает или отклоняется от нормы?

Для неутешительного CTG [5] :
  • Если график CTG неадекватного качества :
    • Проверьте контакты и соединения внешнего датчика.
    • Проверить контакт и соединения электрода на черепе плода (FSE), если он используется.
    • Проверьте материнский пульс и убедитесь, что это не ошибочная запись.
    • Рассмотрите возможность использования FSE, если он в настоящее время не используется.
И начните консервативные меры :
  • Уменьшите частоту сокращений :
    • Рассмотрите возможность отмены окситоцина, если он используется.
    • Проверить, использовались ли вагинальные простагландины.
    • Рассмотрите возможность использования токолитических средств (тербуталин подкожно 0,25 мг).
  • Если ЧСС ≥160 ударов в минуту и ​​/ или имеется материнская тахикардия и / или гипертермия :
    • Рассмотрите возможность проведения скрининговых исследований и эмпирического лечения инфекции.
    • Предлагайте жидкости для перорального или внутривенного введения.
    • Предлагаю парацетамол.
    • Рассмотрите влияние токолитиков и прекратите их прием, если они могут вызывать тахикардию.
    • Проверьте кровяное давление (АД) матери и, если оно низкое, предложите внутривенное введение жидкости, если нет противопоказаний.
    • Если ЧСС повышена, а КТГ в остальном обнадеживает, но ЧСС остается ≥180 ударов в минуту после консервативных мер, предложите забор крови плода.
  • Если есть другие важные материнские неблагоприятные факторы :
    • Поощряйте женщину мобилизоваться или перейти в левое боковое положение; не лежать на спине.
    • Рассмотрим эффект недавнего влагалищного обследования: ускорение FHR в ответ на стимуляцию скальпа плода обнадеживает.
    • Рассмотрите эффект недавнего использования кастрюли, недавней рвоты или вазовагального эпизода.
    • Рассмотрите эффект недавнего размещения или дополнительной инфузии эпидуральной анальгезии.
Проинформировать координирующую акушерку и акушера всякий раз, когда принимаются консервативные меры .

Если след продолжает оставаться неутешительным, несмотря на эти консервативные меры, тогда наблюдайте за другими подозрительными характеристиками ЧСС, рассмотрите весь клинический контекст и примите соответствующие акушерские рекомендации относительно дальнейших действий . Для аномальной КТГ (кроме изолированной ЧСС ≥180 ударов в минуту до применения консервативных мер — см. Выше) [5] :
  • Если забор крови плода возможен и не противопоказан :
    • Поощрение матери использовать левое боковое положение и проверять АД, при необходимости вводя жидкости внутривенно.
    • Приступить к забору крови плода с согласия матери.
    • Определите дальнейший курс на основании результатов анализа крови плода (см. Интерпретацию анализа крови плода ниже).
  • Если забор крови плода невозможен или противопоказан :
    • Используйте левое боковое положение и проверьте АД с помощью внутривенных жидкостей, как указано выше.
    • Ускоренные роды в соответствии с заключением анестезиолога, педиатра и опытного акушера:
      • Скорость родов должна учитывать тяжесть аномалий ЧСС и соответствующие материнские факторы.
      • В настоящее время принятый стандарт заключается в том, что ускоренные роды должны происходить как можно быстрее и безопаснее и в течение 30 минут, если существует непосредственная угроза жизни матери или плода. [10] .Однако в значительной части случаев этого не удается достичь, хотя неясно, насколько это важно с клинической точки зрения [11] .
      • Есть некоторые свидетельства того, что очень короткое время «принятия решения о разрезе» (<20 минут) может быть обратно пропорционально неонатальным исходам, то есть более низкому pH пуповинной крови и баллам по шкале Апгар [12] .
После родов необходимо взять парные пробы пуповины, рассчитать 1- и 5-минутные баллы по шкале Апгар, а все результаты занести в записи матери и новорожденного .

Интерпретация отбора пробы крови плода

Если возможно, измеряйте лактат, а не pH, так как вероятность неудачного получения пробы намного меньше, так как требуется меньшая проба [13] . Более того, связь между низким pH и неонатальной заболеваемостью также начинает подвергаться сомнению [14] . По классификации Национального института здравоохранения и качества медицинского обслуживания (NICE) результаты анализа образцов крови плода: [5] :

Лактат (ммоль / л) pH Интерпретация
≤4.1 ≥7,25 Нормальный
4,2-4,8 7,21-7,24 Пограничный
≥4,9 ≤7,20 Аномальный скальпирование

учитывать предыдущие измерения, скорость прогресса родов и клинические особенности матери и ребенка.

  • Нормально: предложите повторный забор крови плода по крайней мере через 1 час, если все еще показывает КТГ, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или ненормальные признаки.
  • Borderline: предложите повторный забор крови плода через 30 минут, если все еще показывает КТГ, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или ненормальные признаки.
  • Отклонение от нормы: сообщите об этом акушеру-консультанту, так как роды могут потребовать ускорения [15] .

Возможные будущие разработки в этой области

  • Виброакустическая стимуляция плода с помощью устройства, размещенного на животе матери, была предложена в качестве дополнения в присутствии неутешительной КТГ за счет снижения частоты отсутствия реакции (если, например, плод спит).Однако систематический Кокрановский обзор на сегодняшний день обнаружил недостаточно доказательств, оценивающих его безопасность и эффективность, чтобы рекомендовать его использование [13] .
  • Пульсоксиметрия плода не продемонстрировала повышения точности оценки состояния плода при наличии неутешительной КТГ и не способствует снижению частоты кесарева сечения в этой ситуации [16] .
  • Однако использование компьютеризированного автоанализа пульсовой оксиметрии плода в сочетании с данными КТГ также было исследовано с некоторыми доказательствами полезности [17] .

Заключение

Непрерывный электронный мониторинг плода — полезный инструмент во время родов в опытных руках, если он используется выборочно и в соответствии с руководящими принципами, основанными на фактических данных.

Его не следует использовать регулярно, так как это один из факторов, который увеличил частоту инструментальных родов и кесарева сечения в развитых странах. Его использование должно и далее изучаться с помощью тщательно разработанных рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оптимизировать его полезность и сравнить результаты с более новыми, потенциально более точными способами оценки благополучия плода во время родов.

Дородовая кардиотокография | Статья | GLOWM

Эту главу следует цитировать:
Санто С., Рейс-де-Карвалью С., и др. , Glob. библиотека женский мед .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843 / GLOWM.412143

Непрерывный учебник по женской медицине, серия — Модуль акушерства

Том 5

Наблюдение за благополучием плода

Редактор тома: профессор Диого Айрес-де-Кампус , Лиссабонский университет, Португалия

Глава

.

Кардиотокография перед родами

Первая публикация: февраль 2021 г.

АВТОРЫ

Susana Santo, MD, PhD

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; и Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte — Госпиталь Санта-Мария, Лиссабон, Португалия

Catarina Reis-de-Carvalho, MD

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; и Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte — Госпиталь Санта-Мария, Лиссабон, Португалия

Диого Айрес-де-Кампус, доктор медицины, доктор медицинских наук

Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução; Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; и Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte — Hospital de Santa Maria, Лиссабон, Португалия

Вариант оценки исследования

Заполнив 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на получение награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Свидетельство об окончании обучения от GLOWM
Подробнее см. В конце главы

ВВЕДЕНИЕ

Кардиотокография была коммерциализирована в конце 1960-х годов и быстро стала частью повседневной акушерской практики. 1 Произведенный от греческих терминов «кардио» (сердце) и «токос» (активность матки), он непрерывно регистрирует и отображает частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) и сигналы сокращения матки матери. 2 Физиологические принципы дородовой кардиотокографии такие же, как и принципы интранатальной кардиотокографии, с той лишь разницей, что во втором периоде родов возникают регулярные сокращения матки и толчки матери. ЧСС является косвенным показателем продолжающейся оксигенации плода, оценивая контроль вегетативной нервной системы над частотой сердечных сокращений, который зависит от центральной нервной системы и функции ствола мозга. 3 Функция центральной нервной системы представлена ​​появлением ускорений, совпадающих с движениями плода, и возникновением циклов активности сна и активности. FHR также предоставляет информацию о компрессии пуповины, запускающей сосудистые барорецепторы, и внезапной гипоксемии, запускающей сосудистые хеморецепторы, оба из которых вызывают парасимпатический ответ. 4 Тонкие колебания ЧСС (вариабельность) модулируются постоянным балансом между симпатической и парасимпатической нервными системами, требующими адекватной функции ствола мозга, которая снижается при хронической и острой гипоксии.

На заре кардиотокографии основное внимание уделялось патофизиологическому значению замедлений, а вариабельности ЧСС уделялось меньше внимания. Следовательно, были предприняты попытки искусственно стимулировать сокращения матки во время дородовой кардиотокографии, чтобы определить реакцию плода на эти события. Для этой цели использовались стимуляция сосков и экзогенный окситоцин, чтобы вызвать по крайней мере три сокращения за 10-минутный период, метод, который стал известен как «тест на сжатие-стресс». 5 , 6 , 7 Появление многососудистого допплеровского ультразвукового исследования вместе с трудоемкостью теста и невозможностью стандартизировать интенсивность и продолжительность сокращений привели к постепенному отказу от этот тест. Также стало понятно, что полезную информацию можно извлечь исключительно из оценки ускорений и изменчивости FHR, концепции, которая стала известна как «нестрессовый тест». В настоящее время это называется дородовой кардиотокографией.

В этой главе рассматриваются основные показания к дородовой кардиотокографии и описывается интерпретация и клиническое ведение ненормального теста.

ПОКАЗАНИЯ

Основная цель дородовой кардиотокографии — оценить оксигенацию плода при беременности, осложненной состояниями матери или плода, которые могут повлиять на функцию плаценты. В таблице 1 представлены основные акушерские состояния, связанные с повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью. 6 , 7 Хотя конкретные факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов были выявлены, крупных рандомизированных исследований, устанавливающих преимущества дородовой кардиотокографии, все еще не проводилось.

1

Показания к дородовой кардиотокографии

202 Доношенная беременность

3

7

Аллоиммунизация

90ag647 9 eeding

Диабет

Гипертензивные расстройства при беременности

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Предшествующая гибель плода

64

Ограничение роста плода

Олигогидрамнион

Снижение активности плода

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Индукция родов

Дородовая кардиотокография чаще всего проводится в течение третьего триместра, но обычно ее можно получить с 25 недель.Частота и продолжительность обследований зависят от показаний и тяжести состояния, а также от срока беременности. Интервалы варьируются от еженедельно до трех раз в день, но в очень нестабильных условиях может быть показан постоянный мониторинг.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В дородовой период сигналы ЧСС и сокращения матки должны приниматься извне, с помощью датчиков, размещаемых на животе матери и удерживаемых на месте эластичными лентами. ЧСС оценивается путем обнаружения движений сердечных клапанов и межжелудочковой перегородки с помощью ультразвуковой допплеровской диагностики и автокорреляции.Последний представляет собой математический алгоритм, разработанный в конце 1970-х годов для повышения качества сигнала, который используется во всех современных кардиотокографических мониторах. 8 Он сравнивает входящий сигнал с выборкой предварительно записанных, измеряя перекрытие в областях сигнала, чтобы установить FHR. Результирующий сигнал имеет гораздо меньшую потерю сигнала, но обеспечивает только приблизительное значение истинных интервалов сердечного ритма. Внешний мониторинг ЧСС также подвержен непреднамеренному мониторингу частоты сердечных сокращений матери и сигнализирует об артефактах, таких как двойной и половинный счет.Он также может неточно регистрировать аритмию сердца плода. 3

Активность матки регистрируется токодимиметром, помещенным на дно матки. Этот датчик измеряет повышенную прочность стенки матки на разрыв во время сокращений. Неправильное размещение, пониженное натяжение резинки или повышенное ожирение в брюшной полости могут привести к неудачной или неадекватной регистрации сокращений. 8 Технология дает только точную информацию о частоте схваток.Он не определяет их интенсивность или продолжительность, а также не оценивает базальный тонус матки.

Сигналы частоты сердечных сокращений и сокращения матки отображаются либо на термобумаге, либо на экране компьютера с использованием шкал, которые могут различаться в разных больницах и странах. Горизонтальная шкала обычно называется «скоростью бумаги» и может варьироваться от 1 до 3 см / мин. Скорость бумаги 1 см / мин регулярно используется во всем мире, но большинство больниц в США и Японии используют скорость 3 см / мин. Вертикальная шкала ЧСС также может варьироваться от 20 до 30 ударов в минуту / см.Важно, чтобы медицинские работники использовали бумажные весы, с которыми они знакомы, так как один и тот же график может выглядеть совершенно по-разному в разных масштабах, и это может привести к ошибочной интерпретации. 8 , 9

Оценка движений плода также часто рассматривается как часть дородовой кардиотокографии. Мать может их увидеть и зарегистрировать на маркере события. В качестве альтернативы некоторые кардиотокографические мониторы включают алгоритм, извлекающий низкочастотные сигналы из доплеровского спектра и, таким образом, автоматически определяющий движения плода.

Кардиотокографию следует выполнять в положении лежа на боку или полусидя, на кровати или в кресле с откидной спинкой. Следует избегать лежачего положения матери на спине, так как это может привести к аортокавальному сжатию беременной маткой, что приведет к снижению перфузии плаценты и оксигенации плода.

КАРДИОТОКОГРАФИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

В научной литературе можно найти несколько руководств по интерпретации кардиотокографии. Рекомендации Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) 1987 года представляют собой единственный международный консенсус с конкретными рекомендациями по дородовой кардиотокографии. 10 Эти рекомендации были обновлены в 2015 году в результате крупнейшего международного консенсуса, достигнутого в этой области, но на этот раз с особым акцентом на мониторинг во время родов. 11 Учитывая, что патофизиология признаков FHR не различается между двумя периодами, можно использовать одну и ту же методологию. Рекомендации FIGO 2015 включают простые, объективные и независимые концепции интерпретации кардиотокографии и трехуровневую систему отслеживания классификации (таблица 2).

Характеристики сердечного ритма плода

Интерпретация кардиотокографии начинается с оценки четырех основных характеристик ЧСС: исходного уровня, вариабельности, ускорения и замедления. 8 , 12 , 13

Базовый уровень определяется как средний уровень наиболее горизонтальных и менее колебательных сегментов ЧСС. Он оценивается в 10-минутные периоды и выражается в ударах в минуту (уд ​​/ мин). В дородовой период обычно наблюдается относительно стабильный исходный уровень. В записях с нестабильными сигналами ЧСС может потребоваться просмотр предыдущих сегментов и оценка более длительных периодов времени для оценки исходного уровня, в частности, для определения поведенческого состояния плода при активном бодрствовании (см. Ниже), что может привести к ошибочно завышенной исходной оценке. .У плода нормальный исходный уровень, если его значение находится в пределах от 110 до 160 ударов в минуту. 8 Недоношенные плоды имеют тенденцию иметь значения к верхнему пределу этого диапазона, а у доношенных плодов к нижнему пределу. 12 Тахикардия относится к исходному значению выше 160 ударов в минуту, продолжающемуся более 10 минут. 8 Самая частая причина — гипертермия матери, которая может иметь внематочное происхождение или быть связана с внутриутробной инфекцией. На начальных стадиях неострой гипоксемии плода секреция катехоламинов также может привести к тахикардии.Другими менее частыми причинами являются прием бета-агонистов, парасимпатических блокаторов и аритмии плода, такие как наджелудочковая тахикардия и трепетание предсердий. Брадикардия — базовое значение ниже 110 ударов в минуту, продолжающееся более 10 минут. Значения от 100 до 110 ударов в минуту могут встречаться у нормального плода, особенно при переношенной беременности. Другими менее частыми причинами являются гипотермия матери, прием бета-адреноблокаторов и аритмия плода, такая как предсердно-желудочковая блокада. 8

Изменчивость соответствует тонким колебаниям в сигнале ЧСС и визуально оценивается как средняя амплитуда полосы пропускания в 1-минутных сегментах. Нормальная изменчивость определяется как амплитуда полосы пропускания 5–25 ударов в минуту. Сниженная изменчивость — это амплитуда полосы пропускания ниже 5 ударов в минуту в течение более 50 минут в сегментах базовой линии или более 3 минут во время замедления. Это может произойти из-за гипоксии ствола мозга и связанного с этим снижения активности вегетативной системы, но также может быть из-за перенесенного ранее церебрального повреждения, инфекции и приема депрессантов центральной нервной системы или парасимпатических блокаторов.Во время глубокого сна вариабельность обычно находится в нижнем диапазоне нормы, но амплитуда полосы пропускания редко бывает ниже 5 ударов в минуту, и это обычно длится менее 50 минут. Визуальная оценка изменчивости отличается высокой степенью субъективности, поэтому в пограничных ситуациях рекомендуется тщательная повторная оценка или компьютерный анализ (см. Ниже). 8 Повышенная изменчивость (скачкообразный рисунок) соответствует полосе пропускания, превышающей 25 ударов в минуту в течение более 30 минут.Патофизиология этого паттерна изучена не полностью, но она была описана на начальных стадиях подострой гипоксии и предположительно вызвана вегетативной нестабильностью плода.

Ускорения — это резкое увеличение ЧСС выше базовой линии с амплитудой более 15 ударов в минуту и ​​продолжающееся более 15 секунд, но менее 10 минут. Большинство ускорений совпадают с движениями плода и являются признаком неврологической реакции и отсутствия гипоксии. При беременности до 32 недель беременности критерии ускорения ниже (амплитуда 10 ударов в минуту и ​​продолжительность 10 секунд).После 32–34 недель, когда формируются поведенческие состояния плода (см. Ниже), ускорение редко происходит в периоды глубокого сна, который может длиться до 50 минут.

Замедления — это резкое снижение частоты сердечных сокращений ниже базовой линии с амплитудой более 15 ударов в минуту и ​​продолжительностью более 15 секунд. Замедления могут быть классифицированы как ранние, переменные, поздние или продолжительные в зависимости от их формы и продолжительности. Обычно они связаны с сокращениями матки и поэтому редко встречаются при дородовой кардиотокографии.

Ранние замедления неглубокие, непродолжительные, с нормальной изменчивостью в пределах замедления и совпадают с сокращениями. Считается, что они вызваны сдавлением головки плода и не указывают на гипоксию плода.

Переменные замедления (V-образные) демонстрируют быстрое падение (начало надира менее чем за 30 секунд), хорошую вариабельность в пределах замедления, быстрое восстановление до исходного уровня, различающиеся по размеру, форме и соотношению с сокращениями матки.Они транслируют опосредованный барорецепторами ответ на повышенное артериальное давление, как это происходит при компрессии пуповины, и сами по себе редко связаны с серьезной степенью гипоксии плода.

Поздние замедления (U-образные или с уменьшенной вариабельностью) имеют постепенное начало, постепенное возвращение к исходному уровню (> 30 секунд) или уменьшенную вариабельность в пределах замедления. При адекватном мониторинге сокращений поздние замедления начинаются более чем через 20 секунд после начала сокращения, нижняя точка находится после акме, а возврат к исходному уровню происходит после окончания сокращения.Они указывают на опосредованную хеморецепторами реакцию на гипоксемию плода. При наличии трассировки без ускорений и с уменьшенной вариабельностью определение поздних замедлений также включает замедления с амплитудой 10–15 ударов в минуту.

Продолжительные замедления длятся более 3 минут и, вероятно, включают компонент, опосредованный хеморецепторами, и, таким образом, указывают на гипоксемию. Замедления, превышающие 5 минут, при поддержании ЧСС <80 ударов в минуту и ​​пониженной вариабельности замедления, обычно связаны с эпизодом острой гипоксии плода и требуют неотложного вмешательства. 8

Синусоидальная диаграмма — это регулярный, плавный, волнообразный сигнал, напоминающий синусоидальную волну, с амплитудой 5–15 ударов в минуту и ​​частотой 3–5 циклов в минуту. Этот узор длится более 30 минут. Патофизиологическая основа синусоидального паттерна не полностью изучена, но обычно это происходит в сочетании с тяжелой анемией плода, как обнаруживается при анти-D аллоиммунизации, внутриутробном кровоизлиянии, синдроме трансфузии близнецов и предлежании разрыва семенных сосудов.Реже он описывается в случаях острой гипоксии плода, инфекции, пороков сердца, гидроцефалии и гастрошизиса. 11

Псевдосинусоидальный узор похож на синусоидальный узор, но имеет более зубчатый вид «пилообразного», а не гладкую синусоидальную форму. Продолжительность редко превышает 30 минут и характеризуется нормальным характером до и после. Эта картина была описана после введения матери анальгетиком, а также во время сосания плодом и других движений ртом.Иногда бывает трудно отличить псевдосинусоидальный шаблон от синусоидального, и короткая продолжительность первого может быть наиболее важной переменной для различения между ними.

Поведенческие состояния плода относятся к периодам глубокого сна (отсутствие движений глаз), чередующимся с периодами активного сна (быстрые движения глаз) и активным бодрствованием. 14 Переходы между этими периодами становятся очевидными через 32–34 недели, как следствие созревания нервной системы плода.Возникновение различных поведенческих состояний является признаком неврологической реактивности и отсутствия гипоксии. Глубокий сон может длиться до 50 минут 15 и связан со стабильным исходным уровнем, очень редкими ускорениями и пограничной изменчивостью. Активный сон является наиболее частым поведенческим состоянием и представлен умеренным количеством ускорений и нормальной изменчивостью. Активное бодрствование встречается реже и представлено большим количеством ускорений и нормальной изменчивостью. В последнем случае ускорения могут быть настолько частыми, что могут возникнуть трудности при оценке исходных условий. 8

Сокращения представляют собой колоколообразное постепенное увеличение активности матки, за которым следует примерно симметричное снижение общей продолжительностью 45–120 секунд. 8

Классификация трассировок

Для классификации кардиотокографий требуется предварительная оценка характеристик ЧСС, описанных выше. Трассировки можно разделить на три категории: нормальные, подозрительные или патологические, 8 в соответствии с таблицей 2.

2

Кардиотокография, адаптированная из руководящих принципов FIGO 2015 8

43 вероятность гипоксии / ацидоза

Нормальные

Подозрительный

Патологический

Исходный

110–160 ударов в минуту

Отсутствие хотя бы одной характеристики нормальности, но без патологических признаков

Вариабельность

5–25 ударов в минуту

Сниженная изменчивость

Повышенная изменчивость

Синусоидальная диаграмма

Замедления

с задержкой или продленный дек элерации в течение> 30 мин (или> 20 мин при пониженной вариабельности)

Замедление> 5 мин

Интерпретация

Отсутствие гипоксии / ацидоза

Низкая вероятность гипоксии / ацидоза 43 Высокая 43

* Замедления повторяются, когда они связаны с сокращениями> 50%

Нормальный график имеет базовый уровень 110–160 ударов в минуту, вариабельность 5–25 ударов в минуту и ​​отсутствие повторяющихся замедлений.В дородовом периоде также будут ускорения. Подозрительная трассировка не имеет хотя бы одной из этих характеристик, но не имеет патологических особенностей. Патологические записи соответствуют одному или нескольким критериям, указанным в таблице 2.

В некоторых руководствах кардиотокографические записи классифицируются как реактивные и нереактивные. Вероятно, наиболее часто используемым определением реактивного отслеживания является наличие двух или более ускорений за 20-минутный период. 16 Также были предложены длительности 30, 40, 50, 60 минут или даже больше. 17 , 18 Требуемое количество ускорений также варьируется: от двух за 10 минут до двух до пяти за 20 минут. 17

Виброакустическая стимуляция с использованием искусственной гортани, помещенной на живот матери, использовалась для пробуждения плода из состояния глубокого сна и, таким образом, уменьшения продолжительности нереактивного отслеживания. Систематический обзор научной литературы показал, что виброакустическая стимуляция снижает частоту нереактивных записей примерно на 40% (OR 0.62, 95% ДИ 0,48–0,81). 19 Однако вариант сохранения мониторинга в течение более длительных периодов времени кажется более физиологической альтернативой, поскольку после виброакустической стимуляции были зарегистрированы аномально продолжительные периоды активного бодрствования.

КЛИНИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ НА ОСНОВЕ ДОРОЖНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ

При интерпретации результатов кардиотокографии в дородовом периоде и определении клинического ведения необходимо учитывать несколько факторов: в частности, гестационный возраст , лекарство , назначенное матери, и общая клиническая картина .У недоношенных плодов может быть относительно высокий исходный уровень, меньшая вариабельность и меньшая амплитуда ускорений. У доношенных плодов может быть нижний предел нормальности. Сообщается, что в дополнение к уже упомянутым лекарствам, влияющим на функции ЧСС, сульфат магния снижает вариабельность и ускорение. пиковый эффект на вторые сутки. 24 , 25 , 26 , 27 Включение интерпретации кардиотокографии в общую клиническую картину имеет важное значение для адекватного ведения. Состояние матери, срок беременности и результаты ультразвукового исследования — другие важные аспекты процесса принятия решения.

Дородовая кардиотокография имеет отрицательную прогностическую ценность на 99,9%, 7 означает, что нормальное отслеживание почти полностью исключает продолжающуюся гипоксию плода.Раньше ожидалось, что нормальная кардиотокография в дородовом периоде может предсказать исход плода в течение нескольких дней или даже недель после теста. Сейчас хорошо известно, что эти ожидания не оправдались, учитывая непредсказуемый ход внутриутробной оксигенации. Естественно, неблагоприятные исходы, связанные с острыми или подострыми событиями, такими как отслойка плаценты, выпадение пуповины, разрыв матки и т. Д., Невозможно предсказать. Точно так же предсказание событий после начала родов нереально.

В случаях прогрессирующей плацентарной недостаточности эффект сохранения мозга плода защищает центральную нервную систему и ствол мозга от последствий хронической гипоксемии до поздних стадий ее течения, поэтому кардиотокографические изменения являются поздними маркерами прогрессирования заболевания. Эти ситуации необходимо контролировать вместе с многососудистой допплерографией плода (см. Соответствующую главу), обеспечивающей более раннее обнаружение нарушений функции плаценты. Кардиотокография в основном полезна для определения решения о родоразрешении с самыми убедительными доказательствами, доступными для компьютерного кардиотокографического анализа (см. Ниже).

Интерпретация дородовой кардиотокографии в значительной степени зависит от оценки вариабельности, характеристики, которую трудно оценить невооруженным глазом. Сообщалось о высоком уровне ложноположительных результатов при прогнозировании нескольких неблагоприятных исходов, включая метаболический ацидоз, низкие показатели по шкале Апгар и госпитализацию новорожденных в отделение интенсивной терапии. Эта оценка также страдала от отсутствия согласия в отношении определения неблагоприятных исходов, существовавших в конце прошлого века, то есть исходного уровня, изменчивости, ускорения, замедления и т. Д.

Метаанализ шести рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих использование дородовой кардиотокографии с бесполезной, не показал различий в перинатальной смертности (ОР 2,05, 95% ДИ 0,95–4,42) или потенциально предотвратимых смертях (2,46 ОР, 95% ДИ 0,96). –6.30). Несмотря на эти результаты, дородовая кардиотокография продолжает широко использоваться в странах с высокими ресурсами, что отражает то, как эти данные рассматриваются в рутинной клинической практике. Это отражено в руководящих принципах нескольких международных научных обществ, которые рекомендуют использовать дородовую кардиотокографию при беременности с высоким риском.

Поскольку для ее приобретения не требуется большого опыта, она неинвазивна, удобна для пациентов и не имеет противопоказаний, дородовая кардиотокография стала частью дородовой помощи во многих странах. Тем не менее, опыт требуется для интерпретации трассировки, а также для интеграции результатов в общую клиническую картину и для принятия решения о лечении. Нормальная кардиотокография обычно обнадеживает, но ненормальная кардиотокография может вызвать беспокойство, ненужное вмешательство и ненормальный результат.Следовательно, для адекватного использования технологии требуется гарантия доступа к экспертному анализу. 7

КОМПЬЮТЕРИЗОВАННЫЙ АНАЛИЗ ДОРОЖНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ

Известно, что интерпретация кардиотокографии страдает серьезными разногласиями между наблюдателями и наблюдателями, как в оценке индивидуальных характеристик кардиотокографии, так и в общей классификации. 28 , 29 , 30 Согласованность особенно низка для оценки изменчивости, замедления и классификации трассировок как подозрительных или патологических.Также было показано, что использование различных руководств для интерпретации кардиотокографии играет роль в величине разногласий. 31

Компьютерный анализ кардиотокографии был разработан в 1980-х и 1990-х годах как попытка преодолеть ограниченную воспроизводимость визуального анализа. Сложные математические алгоритмы оценивают базовый уровень ЧСС, определяют ускорения и замедления, а также изменчивость количества. Последний аспект особенно важен, поскольку более объективную информацию можно получить из подробного анализа долгосрочных интервалов и интервалов между ударами (краткосрочная изменчивость).

Система Дауэса / Редмана была разработана в Оксфорде в конце 1970-х и коммерциализирована в 1989 году, 32 с крупной модернизацией, проводимой в 1994 году. вариация »рассчитывается как средняя разница между последовательными эпохами, а« долгосрочная вариация »- как разница между наивысшим и самым низким значениями эпох в 1-минутных сегментах, исключая замедления. Система сравнивалась с экспертами 21 , 34 , 35 , и ее прогностическая способность была тщательно изучена. 32 , 33 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 Долгосрочные изменения хорошо коррелировали с гипоксемией, подтвержденной кордоцентезом , 40 , но при обнаружении умеренной и тяжелой гипоксемии была получена ограниченная чувствительность. 41 Уменьшение краткосрочных вариаций позволило достичь высокой точности в прогнозировании ацидемии новорожденных у плодов с задержкой роста, перенесенных на кесарево сечение вскоре после обследования, 42 , но эти результаты не были воспроизведены. 43

Четыре рандомизированных контролируемых испытания сравнивали систему Дауэса / Редмана с визуальным анализом и обнаружили единственные существенные различия: лучшее качество сигнала, 44 сокращение продолжительности регистраций, 45 , 46 и сокращение количества дополнительных экзаменов. 46 Мета-анализ двух из этих исследований показал значительное снижение перинатальной смертности с помощью системы Дауэса / Редмана (ОР 0,20, 95% ДИ 0.04–0,88, 0,9% против 4,2%, 469 женщин). Однако не было значительных различий в потенциально предотвратимых смертях (ОР 0,23, 95% ДИ 0,04–1,29, 469 женщин), родах кесарева сечения (ОР 0,87, 95% ДИ 0,61–1,24, 63% против 72%, 59 женщин) или низкий 5-минутный Апгар (ОР 1,31, 95% ДИ 0,30–5,74, 469 женщин). 47 Роды, основанные на сокращении краткосрочных вариаций, сравнивались с изменениями венозного протока в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, оценивающем задержку роста плодов между 26 и 32 неделями, и в обеих группах были обнаружены схожие пропорции выживаемости без нарушений развития нервной системы.

Эта система SisPorto была разработана в Университете Порту, Португалия. Кардиотокографический анализ соответствует рекомендациям FIGO от 2015 г., снижение сигнала не выполняется. 48 Система использует сложные математические алгоритмы для определения основных характеристик кардиотокографии и предоставления визуальных и звуковых предупреждений в режиме реального времени о нарушениях кардиотокографии. Анализ системы был сопоставлен с консенсусом экспертов и дал очень хорошие результаты. Высокая точность была обнаружена в способности предсказывать низкие баллы по шкале Апгар и ацидемию, когда анализ проводился незадолго до кесарева сечения.Использование системы привело к повышению качества сигнала и снижению потерь сигнала в больнице третичного уровня. Нормы нормы для краткосрочной и долгосрочной изменчивости были установлены на протяжении всей беременности. Плоды малого для гестационного возраста показали более низкую краткосрочную и долгосрочную изменчивость и меньшее количество ускорений. 49

ВЫВОДЫ

Основная цель дородовой кардиотокографии — выявить плоды с продолжающейся гипоксемией, которым будет полезно раннее вмешательство.Он рекомендован для наблюдения за плодами при беременности с высоким риском, хотя кардиотокографические изменения появляются на поздних стадиях прогрессирующей плацентарной недостаточности, и доказательства его эффективности ограничены. Дородовая кардиотокография имеет отрицательную прогностическую ценность, т. Е. Нормальное отслеживание почти исключает возникновение продолжающейся гипоксии плода. Интерпретация кривых с аномальными характеристиками требует опыта, как и последующее принятие клинических решений, которые должны учитывать другие клинические аспекты.Компьютеризированный анализ кардиотокографии обеспечивает более объективную количественную оценку вариабельности, и было показано, что его использование у плодов с задержкой роста приводит к снижению перинатальной смертности.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

Кардиотокография непрерывно регистрирует и отображает частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) и сокращения матки матери и является косвенным индикатором продолжающейся оксигенации плода.

  • Физиологические принципы дородовой кардиотокографии такие же, как и принципы интранатальной кардиотокографии, и рекомендации FIGO 2015 могут использоваться для интерпретации дородовой кардиотокографии.
  • Дородовая кардиотокография рекомендована при беременности с высоким риском. Обычно это делается в третьем триместре. Частота и продолжительность обследований зависят от срока беременности, а также от показаний и тяжести состояния.
  • Дородовая кардиотокография имеет высокую отрицательную прогностическую ценность гипоксии плода.
  • Включение интерпретации кардиотокографии в общую клиническую ситуацию необходимо для принятия адекватных управленческих решений, поскольку это всего лишь дополнительный тест.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ
Заявление автора ожидается.

Обратная связь

Примечание издателя: Мы постоянно пытаемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии к этой главе, пожалуйста, предоставьте их нам, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левом столбце.

ССЫЛКИ

1

Nunes I, Ayres-de-Campos D, Figueiredo C, Bernardes J.Обзор центральных систем мониторинга плода в родах. J Perinat Med 2013; 41: 93–9.

2

Queensland Health. Наблюдение за плодом во время родов (IFS). Queens Matern Neonatal Clin Guidel 2015.

3

Pinas A, Chandraharan E. Непрерывная кардиотокография во время родов: анализ, классификация и ведение. Best Practices Clin Obstet Gynaecol 2016; 30: 33–47.

4

Эйрес-де-Кампос Д., Арулкумаран С. Консенсусное руководство FIGO по мониторингу плода в родах: Введение. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: 3–4.

5

Рэй М., Фриман Р., Пайн С., Хессельгессер Р. Клинический опыт проведения теста с окситоцином. Am J Obstet Gynecol 1972; 114: 1–9.

6

Листон Р., Сочак Д., Янг Д., Брассард Н., Кэмпбелл К., Дэвис Г., и др. Эпиднадзор за здоровьем плода: согласованное руководство до и во время родов. J Obstet Gynaecol Canada 2007; 29: S3–4.

7

ACOG. Дородовое наблюдение за плодом. Obstet Gynecol 2014; 123: 1118–32.

8

Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. Консенсусные рекомендации FIGO по мониторингу плода в родах: Кардиотокография. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: 13–24.

9

Броклхерст П. Исследование интеллектуальной системы для поддержки принятия решений при ведении родов с использованием кардиотокографа — протокол исследования НОВОРОЖДЕННЫХ. BMC Беременность и роды 2016; 16:10.

10

Подкомитет FIGO по стандартам перинатальной медицины. Руководство по использованию мониторинга плода. Int J Gynaecol Obstet 1987; 25: 159–67

11

Rajasingam D, Harding K.Проект руководства NICE по уходу во время родов. BMJ 2014; 348: g4279.

12

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Уход во время родов: руководство NICE CG190. Интерпретация результатов кардиотокографа. 2017; 190.

13

Nijhuis JG, Prechtl HFR, Martin CB, Боты RSGM. Есть ли у плода человека поведенческие состояния? Early Hum Dev 1982; 6: 177–95.

14

Suwanrath C, Suntharasaj T. Циклы сна и бодрствования у нормальных плодов. Arch Gynecol Obstet 2010; 281: 449–54.

15

Evertson LR, Gauthier RJ, Schifrin BS, Paul RH. Дородовое определение частоты сердечных сокращений плода. I. Эволюция нестрессового теста. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 29–33.

16

Devoe LD, Castillo RA, Sherline DM.Нестрессовый тест как диагностический: критическая переоценка. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 1047–53.

17

Браун Р., Патрик Дж. Нестрессовый тест: сколько времени достаточно? Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 646–51.

18

ХТ, Смит Р. Виброакустическая стимуляция плода для облегчения тестов на благополучие плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2013: CD002963.

19

Гузман Э.Р., Конли М., Стюарт Р., Иван Дж., Питтер М., Каппи К. Влияние фенитоина и сульфата магния на сердцебиение плода, оцененное с помощью компьютерного анализа. Obstet Gynecol 1993; 82: 375–9.

20

Hiett AK, Devoe LD, Brown HL, Watson J. Влияние магния на вариабельность сердечного ритма плода с использованием компьютерного анализа. Am J Perinatol 1995; 12: 259–61.

21

Аткинсон М.В., Белфорт М.А., Сааде Г.Р., Моис К.Дж. Связь между терапией сульфатом магния и вариабельностью сердечного ритма плода. Obstet Gynecol 1994; 83: 967–70.

22

Hallak M, Martinez-Poyer J, Kruger ML, Hassan S, Blackwell SC, Сорокин Ю. Влияние сульфата магния на параметры частоты сердечных сокращений плода: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Американский журнал акушерства и гинекологии 1999; 181: 1122–7.

23

Derks JB, Mulder EJH, Visser GHA. Влияние материнского приема бетаметазона на плод. BJOG 1995; 102: 40–6.

24

Mulder EJH, de Heus R, Visser GH. Антенатальная кортикостероидная терапия: краткосрочное влияние на поведение плода и гемодинамику. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 151–6.

25

Сенат М. В., Minoui S, Multon O, Fernandez H, Frydman R, Ville Y. Влияние дексаметазона и бетаметазона на вариабельность сердечного ритма плода при преждевременных родах: рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 749–55.

26

Rotmensch S, Celentano C, Liberati M, Sadan O, Glezerman M. Влияние антенатального введения стероидов на реакцию плода на виброакустическую стимуляцию. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 847–51.

27

Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Дж., Марсал К., Никельсен С., Макарайнен Л., Банфилд П., и др. Можно ли улучшить воспроизводимость оценки исходного уровня сердечного ритма плода? евро J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112: 49–54.

28

Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Ранние, переменные и поздние замедления: можно ли достичь консенсуса в их идентификации? Int J Gynaecol Obstet 1999; 65: 305–6.

29

Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Дж., Коста-Перейра А., Перейра-Лейте Л. Несоответствия в классификации экспертов кардиотокограмм и последующем клиническом решении. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1307–10.

30

Santo S, Ayres-de-Campos D, Costa-Santos C, Schnettler W, Ugwumadu A, Da Graça LM, et al. Согласованность и точность с использованием рекомендаций по интерпретации кардиотокографии FIGO, ACOG и NICE. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96: 166–75.

31

Henson G, Dawes GS, Redman CWG. Характеристика снижения вариабельности сердечного ритма у плодов с задержкой роста. BJOG 1984; 91: 751–5.

32

Дауэс Г.С., Моулден М., Редман CWG. Улучшения в компьютеризированном дородовом анализе сердечного ритма плода. J Perinat Med 1996; 24: 25–36.

33

Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW.Анализ дородового отслеживания сердечного ритма плода врачом и компьютером. J Matern Fetal Med 2000; 9: 181–5.

34

Селигер G, Stenzel A, Kowalski EM, Hoyer D, Nowack S, Seeger S, et al. Оценка стандартизированного компьютеризированного анализа сердечного ритма Дауэса / Редмана, основанного на различных методах записи и в отношении вариабельности сердечного ритма плода между ударами. J Perinat Med 2015; 1: 785–792.

35

Schneider KTM, Beckmann MW, Немецкое общество гинекологов, Немецкое общество пренатальной медицины, Немецкое общество перинатальной медицины (DGPM).S1-руководство по использованию КТГ во время беременности и родов. Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74: 721–32.

36

Guzman ER, Vintzileos AM, Martins M, Benito C, Houlihan C, Hanley M. Эффективность индивидуальных компьютерных индексов сердечного ритма в обнаружении ацидемии при рождении у плодов с задержкой роста. Obstet Gynecol 1996; 87: 969–74.

37

Cheng LC, Gibb DMF, Ajayi RA, Soothill PW.Сравнение компьютерной (средний диапазон) и клинической визуальной кардиотокографической оценки. BJOG 1992; 99: 817–20.

38

Rei M, Tavares S, Pinto P, Machado A, Monteiro S, Costa-Santos C, et al. Согласие между наблюдателями в интерпретации КТГ с использованием рекомендаций FIGO 2015 по внутриродовому мониторингу плода. евро J Obstet Gynecol 2016; 205: 27–31.

39

Visser GHA, Sadovsky G, Nicolaides KH.Паттерны ЧСС в дородовом периоде у плодов третьего триместра с малым для гестационного возраста: корреляция со значениями газов крови, полученными при кордоцентезе. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 698–703.

40

Николаидес К.Х., Экономидес Д.Л., Сотхилл П.В. Газы крови, pH и лактат у плодов соответствующего и малого для гестационного возраста. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 996–1001.

41

Guzman E, Martins M, Hanley M, Vintzileos A, Benito C, Houlihan C.Эффективность индивидуальных компьютерных индексов сердечного ритма в обнаружении ацидемии при рождении у плодов с ограниченным ростом. Obstet Gynecol 2002; 87: 969–74.

42

Anceschi MM, Piazze JJ, Vozzi G, Ruozi Berretta A, Figliolini C, Vigna R, et al. Дородовая компьютеризированная КТГ и кислотно-щелочной статус новорожденных при рождении. Int J Gynecol Obstet 1999; 65: 267–72.

43

Dawes GS, Lobb M, Moulden M, Redman CWG, Wheeler T.Качество и интерпретация дородовых кардиотокограмм с помощью компьютеров. BJOG 2014; 121: 2–8.

44

Van Geijn HP. Дородовая оценка состояния плода с помощью кардиотокографии. В: Текущее акушерство и гинекология 1997.

45

Bracero LA, Morgan S, Byrne DW. Сравнение визуальной и компьютерной интерпретации результатов нестрессовых тестов в рандомизированном контролируемом исследовании. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1254–8.

46

Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML DD. Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; (9. Артикул: CD007863).

47

Ayres-de-Campos D, Rei M, Nunes I, Sousa P, Bernardes J. SisPorto 4.0 — компьютерный анализ в соответствии с Руководством FIGO по внутриродовому мониторингу плода от 2015 года. J Matern Neonatal Med 2016; 3: 1–15.

48

Costa MA, Ayres-de-Campos D, Machado AP, Santos CC, Bernardes J. Сравнение компьютерной системы оценки кардиотокографических событий во время родов и консенсуса клиницистов. J Perinat Med 2010; 38: 191–5.

ОЦЕНКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопрос 1

Какое из следующих утверждений лучше всего применимо к использованию дородовой кардиотокографии в текущей клинической практике?

Вопрос 2

Относительно основных характеристик кардиотокографии:

Клинические дилеммы и практические рекомендации

Целью непрерывного электронного мониторинга плода во время родов с использованием кардиотокографа (КТГ) является выявление плода, подвергшегося внутриродовому гипоксическому воздействию, чтобы своевременно и уместно могут быть приняты меры для улучшения перинатального исхода.Особенности, наблюдаемые на графике КТГ, отражают функционирование соматической и вегетативной нервных систем и реакцию плода на гипоксические или механические повреждения во время родов. Хотя существуют национальные рекомендации по электронному мониторингу плода для доношенных плодов, существует мало рекомендаций, основанных на научных данных, для мониторинга недоношенных плодов во время родов. Отсутствие рекомендаций, основанных на фактических данных, может создать клиническую дилемму, поскольку на преждевременные роды приходится почти 8% (1 из 13) живорождений в Англии и Уэльсе.93% этих преждевременных родов происходят после 28 недель, 6% — между 22–27 неделями и 1% — до 22 недель. Физиологический контроль частоты сердечных сокращений плода и результирующих особенностей, наблюдаемых на графике КТГ, отличается у недоношенного плода по сравнению с плодом на момент родов, что затрудняет интерпретацию. В этом обзоре описываются особенности нормальной частоты сердечных сокращений плода на разных сроках беременности и физиологические реакции недоношенного плода по сравнению с плодом в срок. Мы предложили алгоритм «ОСТРЫЙ» для облегчения управления.

1. КТГ-мониторинг недоношенного плода: текущее состояние

Кардиотокограф (КТГ) — это непрерывная электронная запись частоты сердечных сокращений плода, полученная либо с помощью ультразвукового датчика, помещенного на живот матери, либо через электрод, прикрепленный к плоду. скальп. Второй датчик помещается на живот матери над дном матки для регистрации частоты и продолжительности сокращений матки. Затем оба компонента одновременно отслеживаются на бумажной полоске. Основываясь на текущих научных данных, КТГ не рекомендуется в Великобритании в качестве метода рутинной оценки состояния недоношенного плода (<37 недель беременности), и в настоящее время в Великобритании не существует клинических рекомендаций по внутриродовому мониторингу недоношенного плода. В рекомендациях Федерации гинекологов и акушеров (FIGO) по интерпретации кардиотокограммы во время родов различаются два уровня аномалий, подозрительные и патологические, однако срок беременности, к которому могут применяться такие критерии, не определен.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал практический бюллетень по мониторингу частоты сердечных сокращений плода во время родов в 2009 году. В рамках этого руководства решение о мониторинге недоношенного плода остается расплывчатым с рекомендациями, что каждый случай требует обсуждения между акушерским и неонатальным вмешательством. помимо оценки вероятности тяжелой заболеваемости недоношенного плода (на основе срока гестации и веса плода) и вопросов, связанных со способом родоразрешения [1]. Однако в недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено доказательств в поддержку использования дородовой КТГ для улучшения перинатальных исходов; большинству этих исследований не хватало мощности, и было недостаточно данных для сравнения антенатального КТГ у плода менее 37 недель с плодом 37 или более полных недель [2].

Из-за отсутствия исследований и данных по электронному мониторингу плода (EFM) недоношенного плода определение нормального сердечного ритма плода также представляет проблему. Некоторые характеристики паттернов ЧСС зависят от гестационного возраста, поскольку они отражают развитие и зрелость сердечных центров в центральной нервной системе, а также сердечно-сосудистой системе и, следовательно, сильно различаются между недоношенными и доношенными плодами. Понимание этих нормальных физиологических характеристик является ключом к правильной интерпретации паттернов сердечного ритма плода.

2. Факторы, влияющие на частоту сердечных сокращений плода во время родов

Во время родов сокращения матки постепенно нарастают и увеличиваются по интенсивности и частоте и могут вызвать сжатие пуповины и / или головки плода. Эти «механические сжатия» могут привести к замедлению сердечной деятельности плода, что приведет к раннему и переменному замедлению, соответственно. Если гипоксические или механические повреждения сохраняются в течение более длительного периода, то плод использует свои надпочечники, чтобы справиться с этим продолжающимся стрессом, что приводит к «стрессовой реакции». Эта «стрессовая реакция», которая возникает через высвобождение катехоламинов из надпочечников и представляет собой физиологический механизм, позволяющий справиться с механическими или гипоксическими нарушениями родов, может не работать в полной мере у недоношенного ребенка.Это также может иметь место при нарушении нормальных физиологических резервов плода (ограничение внутриутробного роста, инфицирование плода). Неспособность недоношенного плода или плода с ограниченным ростом вызвать необходимую стрессовую реакцию может привести к дезадаптивным реакциям, приводящим к стойкому гипоксическому поражению головного мозга плода, возникающему при более низком пороге, чем у доношенного плода. Таким образом, классические особенности, наблюдаемые на графике CTG у хорошо выросшего доношенного плода, подвергшегося гипоксическому воздействию, могут не наблюдаться с аналогичной амплитудой или характеристиками у недоношенного плода.

Частота сердечных сокращений плода регулируется вегетативной нервной системой, состоящей из 2 ветвей; парасимпатическая и симпатическая ветви, которые оказывают противоположное влияние на ЧСС. Баланс между этими двумя противоположными нервными системами приводит к исходной ЧСС плода в состоянии покоя и исходной вариабельности. Во время внутриутробного развития симпатическая нервная система, отвечающая за выживание (реакция «бей или беги»), развивается намного раньше, чем парасимпатическая нервная система («отдых и сон»), которая развивается в третьем триместре.Следовательно, у недоношенного плода может быть более высокая исходная частота сердечных сокращений плода с очевидным снижением исходной вариабельности из-за беспрепятственного действия симпатической нервной системы.

2.1. Барорецепторы

Парасимпатическая нервная система активируется стимуляцией барорецепторов, расположенных в каротидном синусе или дуге аорты, вторично по отношению к повышению системного кровяного давления плода, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, опосредованному блуждающим нервом. Это иллюстрируется замедлением на CTG.В случаях сдавливания спинного мозга или головки парасимпатическая система активируется, что приводит к переменному рефлексу или раннему замедлению, соответственно, с быстрым возвращением частоты сердечных сокращений плода к нормальному исходному уровню [3].

2.2. Хеморецепторы

Хеморецепторы расположены на периферии тела аорты и сонной артерии и в центре продолговатого мозга. Эти рецепторы обнаруживают изменения в биохимическом составе крови и реагируют на низкое давление кислорода, высокое содержание углекислого газа и повышенную концентрацию ионов водорода в крови.В случаях маточно-плацентарной недостаточности, когда происходит накопление углекислого газа и ионов водорода, что приводит к снижению концентрации кислорода, активируются хеморецепторы. Это приводит к парасимпатической активации, ведущей к снижению частоты сердечных сокращений, которое является длительным и требует больше времени для восстановления до исходного уровня. Эти типы замедления называются «поздними» замедлениями и из-за накопления углекислого газа и ионов водорода больше указывают на метаболический ацидоз [3].

2.3. Соматическая нервная система

Внутриутробная активность обычно приводит к учащению сердцебиения плода, регистрируемому как ускорение на КТГ. Этот ответ опосредуется соматической нервной системой и отражает благополучие плода [3].

2.4. Надпочечники плода

Когда плод подвергается постоянным эпизодам низкой концентрации кислорода и пониженного pH, катехоламины высвобождаются из надпочечников плода, что увеличивает частоту сердечных сокращений [3]. Этот компенсаторный выброс адреналина и норадреналина отводит кровь от менее важных органов к мозгу, сердцу и надпочечникам, вызывая сужение периферических сосудов.Этот клинический сценарий замедления, за которым следует потеря ускорения, последующее повышение базовой частоты сердечных сокращений и постепенная потеря вариабельности, типичен для постепенно развивающейся гипоксии (рис. 1).


3. Характеристики частоты сердечных сокращений у недоношенного плода

При оценке благополучия доношенного плода во время родов для классификации КТГ оцениваются четыре характеристики. Эти функции включают базовую частоту сердечных сокращений плода, вариабельность исходного уровня и наличие ускорений и / или замедлений.Согласно рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по электронному мониторингу плода в родах, эти особенности, которые присутствуют в родах, далее подразделяются на обнадеживающие и неутешительные, как показано в таблице 1 ниже.

25

80
890

100–109
161–180

Характеристика Базовый уровень
(уд / мин)
Вариабельность
(уд / мин)
Замедления замедления Ускорение > 5
<5 в течение 40–90 минут
Нет
Типичные переменные замедления с> 50% сокращений в течение более 90 минут.Однократное длительное замедление до 3 минут.
Присутствует
Отсутствие ускорения с нормальным следом имеет неопределенное значение
Ненормальное <100
> 180
Синусоидальный рисунок> 10 минут
<5 в течение 90 минут Либо нетипичные переменные замедления с> 50 % сокращений или поздних замедлений в течение более 30 минут.
Одиночное длительное замедление более 3 минут.

Характеристики записи сердечного ритма плода в дородовой и внутриутробный периоды у недоношенного плода по сравнению с доношенным. Примечательно, что исходная частота сердечных сокращений плода выше, в среднем 155 в период между 20–24 неделями (по сравнению с доношенными плодами, у которых средняя исходная частота сердечных сокращений плода составляет 140). С увеличением гестационного возраста происходит постепенное снижение базовой частоты сердечных сокращений плода [4]. Эти данные, вероятно, отражают незрелость плода, поскольку базальная частота сердечных сокращений является результатом противодействия между парасимпатической и симпатической системами [5].По мере развития плода после 30 недель прогрессирующее усиление парасимпатического влияния на частоту сердечных сокращений плода приводит к постепенному снижению исходного уровня.

Отмечено также, что ускорение сердечного ритма плода изменяется с увеличением гестационного возраста. Ускорение сердцебиения плода в связи с его движениями происходит в результате соматической активности плода и впервые проявляется во 2 триместре. До 30 недель гестационного возраста частота и амплитуда ускорений снижены.У недоношенного плода может наблюдаться ускорение с пиком всего 10 ударов в минуту, продолжающимся 10 секунд [6]. При последующем увеличении гестационного возраста частота ускорений увеличивается вместе с амплитудой по сравнению с исходным значением [6].

Замедление сердечного ритма плода при отсутствии сокращений матки часто возникает у нормального недоношенного плода между 20 и 30 неделями беременности. По описанию Сорокина и соавт. эти замедления имеют меньшую глубину и продолжительность, но их часто можно увидеть на КТГ во время родов [4].Было показано, что переменные замедления наблюдаются у 70–75% недоношенных во время родов пациентов, по сравнению с доношенными пациентами, у которых частота во время родов составляет 30–50% [7]. Было предложено несколько теорий в качестве потенциального объяснения этого паттерна сердечного ритма плода, в частности, уменьшения количества околоплодных вод, уменьшения компонента желе Уортона в пуповине недоношенного плода и недостаточного развития миокарда плода, и, следовательно, уменьшенного количества околоплодных вод. сила сжатия.

На вариабельность исходного уровня может повлиять неполное развитие вегетативной нервной системы и последующее взаимодействие между парасимпатической и симпатической системами.Вариабельность также может быть снижена из-за эффекта тахикардии плода, присутствующей у недоношенных плодов. Тахикардия приводит к сокращению периода времени между сердечными циклами с последующим уменьшением вовлеченности парасимпатических узлов и, следовательно, к колебаниям исходного уровня. Было описано снижение исходной вариабельности у недоношенного плода, однако это не было оценено количественно. В некоторых исследованиях сообщается о более высокой частоте неблагоприятных исходов после отслеживания с уменьшенной вариабельностью по сравнению с наличием замедлений [8].

Одним из признаков благополучия плода считается «цикличность» частоты сердечных сокращений плода [3]. Это относится к альтернативным периодам активности и покоя, характеризующимся сегментами повышенной изменчивости (с ускорениями или без них), перемежающимися с очевидным сокращением изменчивости. Считается, что они отражают быстрое движение глаз (REM) и медленный сон. Поскольку зрелость центральной нервной системы наступает с увеличением гестационного возраста, устанавливается этот «цикл» частоты сердечных сокращений плода.Следовательно, у крайне недоношенного ребенка езда на велосипеде может отсутствовать, и это может быть связано с функциональной незрелостью центральной нервной системы, а не с гипоксическим инсультом.

4. Интерпретация КТГ во время родов на разных сроках беременности
4.1. 24–26 недель

Начало родов при гестационном возрасте 24 26 недель представляют группу высокого риска, в которой более двух третей случаев вызваны основным инфекционным процессом. Другие возможные факторы, которые могут способствовать началу родов в этой группе, включают факторы риска многоплодной беременности, такие как возраст матери, повышенный индекс массы тела (ИМТ) или беременность, зачатую в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).На этом сроке беременности существует высокий риск неонатальной заболеваемости и смертности, а выживание зависит больше от веса и зрелости плода, чем от способа родов. Следовательно, следует с осторожностью относиться к непрерывному мониторингу плода во время родов с целью распознавания признаков предполагаемого компромисса плода на КТГ и проведения оперативного вмешательства. Использование КТГ-мониторинга в этой группе является спорным, и каждый случай следует рассматривать индивидуально с планом лечения, согласованным после обсуждения между пациентом, акушером и неонатологом.Поскольку исход новорожденного в значительной степени определяется сроком гестации и массой плода, оперативное вмешательство, вероятно, увеличит материнскую заболеваемость и смертность без значительного улучшения перинатальной выживаемости.

Практические рекомендации
Исходная частота сердечных сокращений плода в этой когорте плодов, вероятно, останется на верхнем пределе нормы (между 150 160) из-за неоспоримого влияния симпатической нервной системы. Хотя ожидается, что исходная частота сердечных сокращений будет выше, любую частоту, превышающую 160, все же следует рассматривать как тахикардию.Стойкая тахикардия, вероятно, возникает вторично по отношению к ятрогенным причинам, таким как прием токолитиков (тербуталина) [9]. В случаях преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек не следует упускать из виду материнскую инфекцию и риск хориоамнионита.
Базовая вариабельность и цикличность могут быть уменьшены на этой беременности в результате нарушения развития парасимпатического компонента вегетативной нервной системы. Такие лекарства, как петидин, сульфат магния и даже стероиды, также связаны с уменьшением вариабельности сердечного ритма плода.Однако вариабельность сердечного ритма плода является важным клиническим показателем кислотно-щелочного баланса плода, особенно оксигенации вегетативных нервных центров в головном мозге, и поэтому отсутствие вариабельности является прогностическим признаком церебральной асфиксии. Перед интерпретацией КТГ необходимо собрать полную историю каждого случая, а случаи, когда вариабельность постоянно снижается без объяснения причин, следует рассматривать с осторожностью.
Ускорение на этом сроке беременности может отсутствовать или может быть значительно уменьшено с более низкой амплитудой (увеличение на 10 ударов от исходного уровня, а не на 15 ударов).Это, вероятно, представляет собой отклонение от нормы, поскольку ускорение может быть отмечено только после 25 недель беременности.
Замедление сердечного ритма плода является обычным явлением на этой беременности и, вероятно, свидетельствует о нормальном развитии кардиорегуляторных механизмов. При наличии других обнадеживающих характеристик КТГ (как указано выше) эти замедления не следует рассматривать как показатель гипоксии, и следует избегать вмешательств, основанных только на этом параметре. На рисунке 2 показана КТГ недоношенного плода на 26 неделе.


4.2. 26–28 недель

В этой группе запись сердечного ритма плода покажет много общего с когортой 24 26 недель беременности. После 27 недель беременности частота наблюдаемых переменных замедлений обычно снижается [5]. Кроме того, при постоянном развитии вегетативной нервной системы вариабельность часто должна быть в пределах нормы. Вероятно, частота ускорений увеличится, хотя амплитуда может сохраняться только на 10 ударов выше базовой.Вероятно, ятрогенные причины аномалий сердечного ритма плода (как указано выше) также должны быть отмечены и задокументированы.

Очки практики
Выживаемость в этой группе значительно выше, чем в период между 24 26 неделями, поскольку в течение этого периода выживаемость увеличивается примерно на 10% каждую неделю. Примерно у половины выживших младенцев могут развиться длительные неврологические дефекты или дефекты развития. Женщину следует проконсультировать по этому поводу, прежде чем рассматривать возможность непрерывного электронного мониторинга плода во время родов.
Более высокая исходная частота сердечных сокращений плода или очевидное снижение исходной вариабельности сами по себе не должны рассматриваться как показания для оперативного вмешательства. Дополнительные тесты состояния плода, такие как забор крови плода (FBS) и электрокардиограф плода (ЭКГ плода или анализатор ST), также не могут быть использованы при этой беременности. Следует помнить, что физиологические резервы для борьбы с гипоксией не так надежны, как у доношенного плода, особенно, если начало преждевременных родов вторично по отношению к инфекционному процессу.Однако сочетание аномалий или наблюдаемое ухудшение характеристик КТГ должно вызывать подозрение на возможную гипоксию и ацидоз даже в этой гестационной группе.

4.3. 28–32 недели

По мере увеличения срока беременности исходная частота сердечных сокращений плода, вероятно, снизится по сравнению с верхними пределами нормального диапазона. Базовая вариабельность более пяти ударов в минуту с признаками цикличности может развиться между 30–32 неделями беременности. Преобладание различных декалерирующих паттернов должно первоначально уменьшиться и исчезнуть через 30 недель беременности.Это иллюстрирует развитие миокарда плода и увеличение уровней запаса гликогена по мере созревания плода. Сохранение поздних замедлений в этой когорте, вероятно, свидетельствует о продолжающейся маточно-плацентарной недостаточности. В этой ситуации кровоток в межворсинчатом пространстве уменьшается, что приводит к накоплению концентраций углекислого газа и ионов водорода. У здорового плода, не страдающего ацидемией, перемежающаяся гипоксия приводит к замедлению роста с последующей преходящей гипертензией плода [8].Со временем продолжение этого гипоксического инсульта приведет к ацидемии, потере первоначального «компенсаторного» гипертензивного ответа и может привести к необратимому повреждению головного мозга. У нормально выросшего плода ацидоз в ответ на гипоксию может развиться до 90 минут, однако у задержанных или недоношенных плодов ацидоз может развиваться быстрее, и поэтому необходимо иметь более низкий порог вмешательства.

Практические рекомендации
Выживаемость значительно увеличивается после 28 недель, поскольку органы плода относительно созрели и наблюдается значительное улучшение неврологического развития плода.Следовательно, в этой гестационной группе рекомендуется мониторинг плода.
Хотя рекомендации по электронному мониторингу плода в отношении доношенных плодов нельзя напрямую применять к недоношенным плодам, находящимся в родах, исходная частота и вариабельность часто сопоставимы с таковыми для доношенного плода. При ведении родов с такими плодами следует учитывать общую клиническую картину, включая возможность хориоамнионита.

4.4. 32–34 недели

В этой когорте риск неонатальной заболеваемости и смертности вследствие недоношенности значительно снижается при хороших результатах выживания.В этой группе рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма плода по согласованию с пациентом. Могут быть рассмотрены особенности классификации CTG на не обнадеживающие и обнадеживающие (как указано в таблице 1) в соответствии с рекомендациями NICE. Это связано с тем, что физиологическая зрелость сердечно-сосудистой системы и нервный контроль частоты сердечных сокращений плода во время этого гестационного периода аналогичны таковому у доношенного плода (рис. 3).


Практические рекомендации
Исходная частота сердечных сокращений и вариабельность плода должны быть сопоставимы с термином «плод», а ускорения с амплитудой более 15 ударов от исходного уровня должны присутствовать в качестве индикатора благополучия плода.Переменные и поздние замедления следует классифицировать в соответствии с рекомендациями NICE, и следует принять соответствующие меры. Недоношенный плод, как правило, имеет более низкие резервы (по сравнению с доношенным плодом) и, следовательно, может иметь пониженную способность противостоять стойким интранатальным повреждениям. Обоснование мониторинга сердечного ритма плода в этой когорте состоит в том, чтобы контролировать состояние плода в родах с целью выявления гипоксии во время родов и вмешательства при необходимости. Это вмешательство может потребоваться раньше по сравнению с доношенными плодами из-за этих низких резервов плода.

5. Роль дополнительных тестов благополучия плода в мониторинге недоношенного плода

Несколько дополнительных тестов благополучия плода используются во время родов, которые включают забор крови плода (FBS), пульсоксиметрию плода и электрокардиограф плода (анализ STAN ). Эти адъюванты для электронного мониторинга плода были введены для снижения количества ложноположительных результатов, связанных с мониторингом КТГ [10]. В то время как нормальная КТГ свидетельствует об успокоении состояния плода, подозрительная или патологическая КТГ не всегда соответствует метаболическому ацидозу и неблагоприятному исходу для плода.Низкая положительная прогностическая ценность КТГ в дополнение к вариациям в интерпретации КТГ часто может приводить к ненужному вмешательству и высокой частоте оперативных вмешательств [11].

5.1. Взятие пробы крови плода

При наличии неутешительных результатов КТГ дальнейшее тестирование в виде взятия пробы крови черепа плода может помочь в оценке благополучия плода. После разрыва плодных оболочек и адекватного расширения шейки матки (> 3 см) можно использовать забор небольшого количества крови из черепа плода для измерения pH или лактата и, таким образом, выявления ацидоза.Он не рекомендуется для плодов с нарушениями свертываемости крови и противопоказан при беременности, осложненной ВИЧ, гепатитом B или C, так как может усилить вертикальную передачу. Согласно рекомендациям NICE, забор крови плода рекомендуется при наличии патологической КТГ (таблица 2). Если значение pH <7,20, рекомендуется немедленная доставка, тогда как pH 7,20–7,25 считается пограничным и рекомендуется повторение FBS в течение 60 минут [12].

Забор крови плода в этой группе не подтвержден. Есть потенциальные опасения по поводу уменьшения толщины развивающихся структур черепа плода, незрелой системы коагуляции, а также более широкого разделения костей черепа, все это может увеличить риск осложнений.Более того, исследования показали, что ацидоз плода чаще возникает у недоношенных плодов, родившихся до 34 недель, чем у плодов, родившихся между 34–36 неделями [5]. Несмотря на такую ​​высокую частоту ацидоза плода, краткосрочный исход для плода был хорошим, и при последующем повторном заборе крови значения pH нормализовались [5]. Этот высокий уровень драматического ацидоза плода у недоношенных может представлять собой альтернативный внутриродовый компенсаторный механизм. Однако плод, родившийся на сроке от 34 до 36 недель, похоже, реагирует больше как на доношенный плод, что должно быть признано акушерами.

5.2. Пульсоксиметрия плода

Пульсоксиметрия плода впервые была введена в клиническую практику в 1980-х годах. Он предоставил средства мониторинга насыщения плода кислородом гемоглобина плода, которое измеряется оптически (аналогичная технология для пульсоксиметрии у взрослых) во время родов. Первоначально считалось, что при неутешительных записях КТГ пульсоксиметрия обеспечивает более изощренный способ определения неблагоприятного неонатального исхода. Несколько исследований определили критический порог <30% SpO2, сохраняющийся более десяти минут, как предиктор ацидоза плода и плохого неонатального исхода [13].Это пороговое значение дало чувствительность 81% и специфичность 100% для прогнозирования pH кожи головы <7,2 [14]. Однако недавние крупные РКИ не продемонстрировали снижения частоты оперативных родов или прогнозирования неблагоприятных исходов у новорожденных [15]. Этот режим мониторинга плода в настоящее время остается устаревшим, и производители прекратили производство.

5.3. ЭКГ плода (анализатор ST или STAN)

Эта технология основана на анализе сегмента ST миокарда плода на предмет ишемических изменений во время гипоксии плода, а также на определении соотношения между зубцом Т и комплексом QRS (соотношение T / QRS) ЭКГ плода.Последний изменяется вторично по отношению к высвобождению калия во время гликогенолиза в миокарде плода, опосредованного выбросом катехолоаминов, который происходит во время гипоксического стресса. Миокард недоношенного плода имеет меньше накопленного гликогена с повышенным содержанием воды, а также эпикардиально-эндокардиальная интерфаза намного меньше, чем у доношенного плода. Следовательно, анализатор ST не рекомендуется до 36 недель беременности, поскольку он может быть ненадежным из-за изменений в составе миокарда, описанных выше.

5.4. Preterminal Trace

Плод, демонстрирующий особенности претерминального следа, исчерпал все свои резервы для борьбы с гипоксией, поэтому рекомендуется немедленное родоразрешение [16]. Однако следует проявлять осторожность в отношении плодов до 28 недель, которые демонстрируют такие особенности, как плохой перинатальный исход в этой группе. Следовательно, женщину следует предупредить о том, что риски оперативного вмешательства могут перевешивать преимущества.

6. Заключение

Непрерывный электронный мониторинг недоношенных плодов ставит перед клиницистами, осуществляющими уход за этими плодами во время родов, клиническую дилемму.Хотя существуют клинические руководящие принципы и рекомендации для наблюдения за доношенными плодами во время родов, научных доказательств в группе недоношенных мало. Несмотря на отсутствие рекомендаций, основанных на доказательствах, от врачей по-прежнему требуется забота о таких плодах. Понимание физиологии сердечного ритма плода и развития сердечно-сосудистой и неврологической систем может помочь понять особенности, наблюдаемые на КТГ. Важно понимать, что физиологические резервы, доступные для борьбы с гипоксией, меньше, чем у доношенного плода.Следовательно, недоношенный плод может пострадать от гипоксического инсульта раньше, чем его доношенный аналог. Очень важно проконсультировать женщин перед установлением непрерывного электронного мониторинга плода, особенно у крайне недоношенных плодов (24–26 недель), поскольку выживаемость в этой группе в большей степени определяется зрелостью плода, чем способом родоразрешения. Ввиду отсутствия руководств и рекомендаций по мониторингу недоношенных плодов, мы разработали алгоритм ведения «ОСТРЫЙ», чтобы помочь непрерывному внутриродовому мониторингу плода до 34 недель (Таблица 3).Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить влияние различных замедлений, наблюдаемых у недоношенных плодов, на краткосрочные и долгосрочные результаты.


Результат FBS Интерпретация

> 7.25 Нормальный результат FBS
7,21–7,24 Граничный результат FBS
<7,20 Ненормальный результат FBS


A Оцените выживаемость и отдаленный исход на с учетом гестационного возраста.

C Рассмотрим более широкую клиническую картину: наличие сопутствующей инфекции, возраст матери, состояние плода (резкое ограничение роста, врожденные пороки развития), пожелания женщины (например, наличие сопутствующей инфекции).g., просьба «сделать все возможное» с учетом зачатия ЭКО, предыдущих преждевременных потерь) при составлении плана ведения.

U Понять нормальную физиологию сердечно-сосудистой и нервной системы плода в при гестации при интерпретации КТГ.

T Лечение основных предрасполагающих факторов раздражительности матки (инфекция, дородовое кровотечение) и лечение преждевременных родов (токолитики и стероиды, при необходимости) для оптимизации исхода для матери и плода.

E Оценить материнские риски оперативных вмешательств (классический C. раздел, кровотечение, инфекции, повышенный риск разрыва матки при будущих беременностях) и потенциальные преимущества для плода (выживаемость и долгосрочная заболеваемость). начать непрерывный электронный мониторинг плода в при сроке беременности и проконсультироваться соответствующим образом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Кардиотокография (КТГ) — до финала

Кардиотокография ( CTG ) используется для измерения ЧСС плода и сокращений матки . Он также известен как электронный мониторинг плода . Это полезный способ наблюдения за состоянием плода и активностью родов.

CTG может помочь в принятии решений и доставке. Однако его не следует использовать изолированно для принятия решений, и важно учитывать общую клиническую картину.

Эксплуатация

Два датчика помещаются на брюшную полость для получения показаний КТГ:

  • Один над сердцем плода для контроля сердцебиения плода
  • Один возле дна матки для наблюдения за сокращениями матки

Датчик над сердцем плода контролирует сердцебиение с помощью Допплеровский ультразвук . Датчик над глазным дном использует ультразвук для оценки напряжения в стенке матки, что указывает на сокращение матки .

Показания для непрерывного мониторинга КТГ

Показания к постоянному мониторингу КТГ в родах включают:

  • Сепсис
  • Материнская тахикардия (> 120)
  • Значительный меконий
  • Преэклампсия (особенно артериальное давление> 160/110)
  • Свежее дородовое кровотечение
  • Задержка в родах
  • Использование окситоцина
  • Непропорциональная материнская боль

Основные характеристики

У CTG есть пять ключевых особенностей:

  • Сокращения — количество сокращений матки за 10 минут
  • Базовая частота — исходная частота сердечных сокращений плода
  • Вариабельность — как частота сердечных сокращений плода изменяется вверх и вниз относительно исходного уровня
  • Ускорения — периоды скачков сердцебиения плода
  • Замедления — периоды снижения ЧСС плода

Схватки

Сокращения используются для измерения активности родов.Слишком мало схваток указывает на то, что роды не прогрессируют. Слишком много сокращений может означать гиперстимуляцию матки , что может привести к компрометации плода. Также важно интерпретировать частоту сердечных сокращений плода в контексте сокращений матки.

Ускорения

Ускорения обычно являются хорошим признаком того, что плод здоров, особенно когда они возникают одновременно с сокращениями матки.

Базовая скорость и изменчивость

Базовая скорость и изменчивость могут быть описаны как обнадеживающие , неутешительные и ненормальные (адаптировано из руководящих принципов NICE 2017):

Элемент

Успокаивает

Неутешительный

Ненормальный

Базовая ставка

110–160

100–109 или 161–180

Менее 100 или более 180

Вариабельность

5–25

Менее 5 в течение 30-50 минут или

Более 25 за 15-25 минут

Менее 5 в течение более 50 минут или

Более 25 на протяжении более 25 минут

Замедления

Замедления — более важная находка.ЧСС плода падает в ответ на гипоксию . Частота сердечных сокращений плода замедляется, чтобы сохранить кислород для жизненно важных органов. Следует учитывать четыре типа замедления:

  • Раннее замедление
  • Поздние замедления
  • Переменные замедления
  • Длительное замедление

Раннее замедление — это постепенное снижение и восстановление частоты сердечных сокращений, которые соответствуют сокращениям матки.Самая низкая точка объявления соответствует пику сокращения. Ранние замедления роста нормальны и не считаются патологией. Они вызваны тем, что матка сжимает головку плода, стимулирует блуждающий нерв плода, замедляя частоту сердечных сокращений.

Позднее замедление — это постепенное снижение частоты сердечных сокращений, которое начинается с после того, как уже началось сокращение матки. Между сокращением матки и замедлением есть задержка.Самая низкая точка объявления приходится на после пика сокращения. Позднее замедление роста вызвано гипоксией у плода и вызывает большее беспокойство. Они могут быть вызваны чрезмерными сокращениями матки, гипотонией у матери или гипоксией матери.

Переменные замедления — это резкие замедления, которые могут быть не связаны с сокращениями матки. Падение более чем на 15 ударов в минуту от базового уровня.Самая низкая точка объявления наступает в течение 30 секунд, а замедление длится в общей сложности менее 2 минут. Переменные замедления часто указывают на периодическое сжатие пуповины, вызывающее гипоксию плода. Краткое описание ускорений до и после замедления известны как плеч и являются обнадеживающим признаком того, что плод справляется.

Длительные замедления длятся от 2 до 10 минут с падением более чем на 15 ударов в минуту от исходного уровня.Это часто указывает на сдавление пуповины, вызывающее гипоксию плода. Это ненормально и беспокоит.

В рекомендациях NICE (2017) есть критерии для описания результатов замедления как обнадеживающий , неутешительный и ненормальный . Стоит помнить, что CTG обнадеживает при наличии без замедлений , ранних замедлений или менее 90 минут переменных замедлений без каких-либо функций.

Регулярные переменные замедления и поздние замедления классифицируются как неутешительные или ненормальные, в зависимости от характеристик. Длительные замедления — это всегда ненормально.

Управление на основе CTG

Рекомендации NICE (2017) рекомендуют классифицировать CTG на основе трех характеристик CTG, описанных выше:

  • Базовая ставка
  • Изменчивость
  • Замедления

Четыре категории CTG:

  • Нормальный
  • Подозрительно : единственная неутешительная особенность
  • Патологический : две неутешительные особенности или одна аномальная особенность
  • Необходимость срочного вмешательства : острая брадикардия или длительное замедление более 3 минут

Результат CTG будет направлять руководство, например:

  • Передача старшей акушерке и акушеру
  • Дальнейшая оценка возможных причин, таких как гиперстимуляция матки, гипотензия у матери и выпадение пуповины
  • Консервативные вмешательства , такие как изменение положения матери или внутривенное введение жидкости при гипотонии
  • Стимуляция кожи головы плода (ускорение в ответ на стимуляцию является обнадеживающим признаком)
  • Забор крови из волосистой части головы плода для выявления ацидоза плода
  • Рождение ребенка (эл.грамм. инструментальные роды или экстренное кесарево сечение)

Брадикардия плода

Существует «правило трех» для брадикардии плода, когда они продолжаются:

  • 3 минуты — вызов помощи
  • 6 минут — перейти в театр
  • 9 минут — подготовка к доставке
  • 12 минут — роды (до 15 минут)

Синусоидальный CTG

Синусоидальная КТГ — это редкая картина, о которой следует знать, поскольку она может указывать на тяжелое поражение плода.Он дает образец, подобный синусоиде , с плавными регулярными волнами вверх и вниз, имеющими амплитуду 5-15 ударов в минуту. Обычно это связано с тяжелой анемией плода, например, вызванной vasa praevia с кровотечением у плода.

DR C BRaVADO

DR C BRaVADO — мнемоника, которую часто обучают для структурированной оценки характеристик КТГ. Предполагает оценку по порядку:

  • DR D efine R isk (определите риск в зависимости от конкретной женщины и беременности до оценки КТГ)
  • C C выход
  • BRa B aseline Ra te
  • V V Пригодность
  • A A Ускорение
  • D D Ускорение
  • O O Общий оттиск (дан общий оттиск КТГ и клинической картины)

Если вас просят оценить CTG на экзаменах, используйте структуру DR C BRaVADO, чтобы описать каждую функцию по очереди.Создайте общее впечатление о КТГ: нормальный (все признаки обнадеживающие), подозрительный , патологический или необходимость срочного вмешательства , как описано в рекомендациях NICE ( 2017).

 Последнее обновление: сентябрь 2020 г. 

Медико-правовых вопросов с интерпретацией CTG

Заголовок: Медико-правовые вопросы с интерпретацией CTG

ОБЪЕМ: 9 ВЫДАЧА: 3

Автор (ы): Викрам Синай Талауликар и Сабаратнам Арулкумаран

Место работы: Кафедра акушерства и гинекологии, г.Больница Святого Георгия и Лондонский университет, Тутинг — Лондон, SW17 0RE, Великобритания.

Ключевые слова: КТГ, плод, гипоксия, роды, судебно-медицинский, мониторинг, наблюдение.

Реферат: Электронный мониторинг плода — рекомендуемый метод внутриродового наблюдения за плодами в группе высокого риска. беременность и кардиотокография (КТГ) являются неотъемлемой частью родовспоможения в большинстве современных родильных отделений. Несмотря на вопросы об его эффективности и разногласия относительно увеличения частоты оперативных родов, связанных с его Использование непрерывной КТГ остается преобладающим методом внутриродового мониторинга плода.Хотя КТГ чувствительна в обнаружение аномалий частоты сердечных сокращений плода (FHR), его специфичность для выявления гипоксии плода низкая и, следовательно, подтверждающие тесты, такие как забор крови на коже черепа плода или анализ электрокардиографии плода (ЭКГ), становятся необходимыми.

Запись КТГ во время родов является центральным документальным свидетельством в судебных процессах, связанных с неблагоприятными перинатальными заболеваниями. результаты, которые предположительно возникли из-за событий, имевших место во время схваток и / или родов.В основные причины судебного разбирательства заключаются не только в возмещении затрат, связанных с травмой, болью, потерей и будущим уходом за мозгом поврежденный ребенок; но родители также хотят знать, что произошло и почему, и ожидают, что медицинский персонал будет задержан несет ответственность за свои действия.

Большинство судебно-медицинских дел имеют аналогичные проблемы, которые можно объяснить несколькими факторами, такими как: а) невозможность интерпретировать след FHR, b) несоответствующее действие, c) технические аспекты, и d) вести записи.

Судебные разбирательства могут иметь не только долгосрочные последствия для трудовой жизни акушерок или акушеров, но и иметь серьезные последствия. оказали влияние на изменение тенденций в практике, таких как повышение частоты кесарева сечения. К сожалению, судебный процесс по акушерству с его огромной Затраты — растущая проблема, и в обозримом будущем CTG останется здесь. Лучшая защита от судебного разбирательства — это надлежащая клиническая практика с соблюдением руководств, основанных на фактических данных, и регулярное обязательное обучение интерпретации КТГ для всего персонала родильного отделения.Должен быть механизм для быстрого обзора неблагоприятных акушерских явлений и распространение ключевых моментов для обучения всему персоналу.

отличий от классификации СТАН «Неовента Медикал

».

Система классификации кардиотокографии (CTG) STAN Clinical Guidelines [1] изначально основана на системе классификации FIGO 1985 года [2]. В октябре 2015 года Консенсусная группа экспертов по внутриродовому мониторингу плода FIGO представила свою новую систему классификации CTG во время родов [3] (Таблица 1).

Таблица 1. Краткое изложение системы классификации интранатальной кардиотокографии (КТГ) FIGO 2015 года [3].

*) Замедления являются повторяющимися, если они происходят при> 50% сокращений матки.

a) Ускорения (амплитуда> 15 ударов в минуту, продолжительностью> 15 с, но <10 мин) не включены в систему классификации КТГ во время родов, потому что их отсутствие имеет неопределенное значение, но наличие ускорений указывает на неврологически восприимчивый плод без гипоксии / ацидоза.
b) Тахикардия определяется как> 160 ударов в минуту в течение> 10 минут, брадикардия определяется как <110 ударов в минуту в течение> 10 минут. Базовый уровень 100-110 ударов в минуту может наблюдаться у нормального плода, особенно в позднем периоде.
c) Уменьшенная вариабельность — полоса пропускания <5 ударов в минуту в течение> 50 минут в базовых сегментах или в течение> 3 минут во время замедления.
d) Повышенная вариабельность (скачкообразная картина) — полоса пропускания> 25 ударов в минуту в течение> 30 минут.
e) Замедление — это снижение частоты сердечных сокращений> 15 ударов в минуту в течение> 15 с.
е) Ранние замедления роста неглубокие, непродолжительные, имеют нормальную вариабельность и совпадают с сокращениями матки.
g) Переменные замедления имеют быстрое падение до надира в течение 30 секунд после начала, хорошую вариабельность, быстрое возвращение к исходному уровню, имеют V-образную форму, но различаются по форме, размеру и соотношению с сокращениями матки.
h) Поздние замедления имеют U-образную форму с пониженной вариабельностью, начинаются более чем через 20 с после начала сокращения матки с постепенным началом с> 30 с до надира, имеют надир после пика сокращения и постепенно возвращаются к исходному уровню с > 30 с от надира до исходного уровня.
i) Длительные замедления длятся> 3 мин.Замедления, оставшиеся <80 ударов в минуту в течение> 5 минут и с пониженной вариабельностью, являются серьезными.
j) Синусоидальный узор — это регулярный гладкий волнообразный узор, напоминающий синусоидальную волну, с амплитудой 5-15 ударов в минуту при частоте 3-5 циклов / мин, продолжительностью> 30 минут и совпадающей с отсутствием ускорений.

В системе FIGO 2015 года паттерны КТГ классифицируются как нормальные, подозрительные и патологические, и, по-видимому, это трехуровневая классификация, но ее также можно назвать четырехуровневой системой, если предтерминальная картина КТГ (полностью отсутствует вариабельность и реактивность, с замедлением и брадикардией или без них) считается отдельным классом и не включается в класс патологии в категории «пониженная вариабельность».Отсутствие изменчивости и реактивности (скрытый паттерн) не эквивалентно термину уменьшенная вариабельность (полоса пропускания <5 ударов в минуту). Однако авторы FIGO не обсуждают исключительно предтерминальный паттерн CTG.

Расхождения между системой классификации CTG, используемой с STAN [1], и классификацией FIGO 2015 года [3], проиллюстрированы в следующих таблицах (используются термины из оригинальных публикаций, где подозрительный и промежуточный считаются одинаковыми терминами, а также патологические и аномальные ).

Таблица 2. Исходный уровень ЧСС плода

*) Может быть нормальным при перенесенной беременности.

Таблица 3. Изменчивость, реактивность


Таблица 4. Замедления


Основные различия между классификацией FIGO CTG 2015 года и классификацией STAN CTG:

  • Исходная частота сердечных сокращений плода 150-160 классифицирована как нормальная по FIGO, но промежуточная по STAN
  • Вариабельность 5-25 уд / мин: ускорение не требуется для нормальной КТГ по FIGO
  • Отсутствие изменчивости (безмолвный паттерн) и предтерминальный паттерн, не классифицируемый FIGO, но составляющий четвертый класс CTG (предтерминальный CTG) в системе классификации STAN CTG

Алгоритм клинических рекомендаций STAN для оценки КТГ вместе с событиями сегмента ST на ЭКГ плода с некоторыми корректировками используется более 15 лет.Таким образом, алгоритм интерпретации хорошо известен как в научных исследованиях, так и в клинической практике. По сравнению с системой классификации FIGO CTG 2015 года есть важные отличия (Таблицы 2-4). Затем, в зависимости от используемой классификации CTG, в случаях событий ST, зарегистрированных в журнале ST, рекомендованное клиническое ведение может отличаться.

Neoventa Medical AB является производителем системы мониторинга плода STAN и не может рекомендовать или поддерживать включение системы классификации FIGO CTG 2015 [3] или любой другой системы в алгоритм интерпретации клинических рекомендаций STAN.Новая система классификации CTG не может быть принята без проведения исследований, в ходе которых новая классификация проверяется и оценивается. Этого не было сделано с классификацией FIGO 2015 года. Влияние расхождений в классификации CTG и различий в результатах, которые они могли бы вызвать, тогда является предположительной проблемой.

ССЫЛКИ

1. Амер-Валин И., Арулкумаран С., Хагберг Х., Марсал К., Виссер Г. Электрокардиограмма плода: анализ формы волны ST при внутриродовом наблюдении.BJOG 2007; 114: 1191-3.

2. Подкомитет FIGO по стандартам перинатальной медицины. Руководство по использованию мониторинга плода. Int J Gynecol Obstet 1987; 25: 159-67.

3. Эйрес-де-Кампос Д., Спонг С.Й., Чандрахаран Э., для экспертной группы экспертов по внутриутробному мониторингу плода FIGO. Консенсусное руководство FIGO по мониторингу плода во время родов: Кардиотокография. Int J Gynecol Obstet 2015; 131: 13-24.

% PDF-1.5 % 64 0 объект > эндобдж xref 64 88 0000000016 00000 н. 0000002835 00000 н. 0000002952 00000 н. 0000003512 00000 н. 0000003651 00000 п. 0000003910 00000 н. 0000004193 00000 п. 0000004666 00000 н. 0000005195 00000 н. 0000005637 00000 п. 0000006186 00000 п. 0000006627 00000 н. 0000007047 00000 н. 0000007437 00000 н. 0000007702 00000 н. 0000007974 00000 н. 0000008526 00000 н. 0000008562 00000 н. 0000009042 00000 н. 0000009153 00000 п. 0000009266 00000 н. 0000009658 00000 п. 0000010108 00000 п. 0000010376 00000 п. 0000010650 00000 п. 0000011207 00000 п. 0000011233 00000 п. 0000011876 00000 п. 0000013004 00000 п. 0000013480 00000 п. 0000013730 00000 п. 0000014295 00000 п. 0000015073 00000 п. 0000015436 00000 п. 0000016415 00000 п. 0000016563 00000 п. 0000017106 00000 п. 0000017219 00000 п. 0000017777 00000 п. 0000018055 00000 п. 0000019112 00000 п. 0000019253 00000 п. 0000019386 00000 п. 0000019413 00000 п. 0000019931 00000 п. 0000019958 00000 п. 0000020265 00000 п. 0000020942 00000 п. 0000021788 00000 п. 0000022507 00000 п. 0000023235 00000 п. 0000038613 00000 п. 0000045601 00000 п. 0000081072 00000 п. 0000097982 00000 п. 0000135236 00000 п. 0000155570 00000 н. 0000158220 00000 н. 0000158290 00000 н. 0000158389 00000 н. 0000158459 00000 н. 0000158746 00000 н. 0000159163 00000 н. 0000159262 00000 н.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2021 © Все права защищены.