Как принимать гастал от изжоги: Гастал инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Gastal таб. д/рассасывания (вишневые): 24 или 48 шт. (33326)

Даниса М. Кларретт, доктор медицинских наук, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Сент-Луис.Louis, Mo.

Christine Hachem, MD, является адъюнкт-профессором внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса, Сент-Луис, штат Миссури,

Abstract

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенная клиническая проблема, от которой страдают миллионы людей во всем мире.Больных распознают как по классическим, так и по атипичным симптомам. Кислотоподавляющая терапия обеспечивает облегчение симптомов и предотвращает осложнения у многих людей с ГЭРБ. Достижения в диагностических и терапевтических методах улучшили нашу способность выявлять и управлять осложнениями заболеваний. Здесь мы обсуждаем патофизиологию и эффекты ГЭРБ, а также предоставляем информацию о клиническом подходе к этому распространенному заболеванию.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь поражает миллионы людей во всем мире и имеет серьезные клинические последствия.

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — очень распространенное расстройство пищеварения во всем мире с оценочной распространенностью 18,1–27,8% в Северной Америке1. Примерно половина всех взрослых в какой-то момент будет сообщать о симптомах рефлюкса2. Согласно монреальскому определению, ГЭРБ — это состояние тревожных симптомов и осложнений, возникающих в результате заброса содержимого желудка в пищевод. 3 Диагностика ГЭРБ обычно основывается на классических симптомах и ответе на кислотное подавление после эмпирического исследования.ГЭРБ представляет собой серьезную проблему для здоровья, поскольку она связана со снижением качества жизни и значительной заболеваемостью.4 Успешное лечение симптомов ГЭРБ связано со значительным улучшением качества жизни, включая уменьшение физической боли, повышение жизнеспособности, физических и социальных функций и эмоциональное благополучие. Хотя лекарства от ГЭРБ не особенно дороги, считается, что стоимость лечения пациентов с ГЭРБ в 2 раза дороже, чем у сопоставимых пациентов без ГЭРБ.5 Эта разница в стоимости, вероятно, связана с более высокой заболеваемостью пациентов с ГЭРБ и более высокой стоимостью лечения осложнений ненадлежащим образом. лечил ГЭРБ.

Эпидемиология и патофизиология

Факторы риска ГЭРБ включают пожилой возраст, чрезмерный индекс массы тела (ИМТ), курение, тревогу / депрессию и меньшую физическую активность на работе.6–8 Привычки питания также могут способствовать ГЭРБ, включая кислотность. еды, а также размера и времени приема пищи, особенно в отношении сна. Рекреационная физическая активность, по-видимому, является защитной, за исключением тех случаев, когда она выполняется после еды.6, 9

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это в первую очередь заболевание нижнего пищеводного сфинктера (НПС), но есть несколько факторов, которые могут способствовать его развитию.Факторы, влияющие на ГЭРБ, являются как физиологическими, так и патологическими. Наиболее частая причина — преходящая релаксация нижнего сфинктера пищевода (TLESR). TLESR — это короткие моменты подавления тонуса нижнего сфинктера пищевода, которые не зависят от глотания. Хотя они имеют физиологический характер, наблюдается увеличение частоты в постпрандиальной фазе, и они в значительной степени способствуют возникновению кислотного рефлюкса у пациентов с ГЭРБ. Другие факторы включают снижение давления нижнего сфинктера пищевода (НПС), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение пищеводного клиренса и задержку опорожнения желудка.8, 11

Симптомы

Классическим и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Изжога — это ощущение жжения в груди, распространяющееся по направлению ко рту, в результате кислотного рефлюкса в пищевод. Однако лишь небольшой процент случаев рефлюкса носит симптоматический характер. Изжога также часто сопровождается кислым привкусом во рту с отрыжкой рефлюксата или без нее.

Примечательно, что ГЭРБ является частой причиной несердечной боли в груди.12, 13 Важно различать первопричину боли в груди из-за потенциально серьезных последствий боли в груди и разнообразных диагностических и лечебных алгоритмов, основанных на этиология.13 Хороший клинический анамнез может выявить симптомы ГЭРБ у пациентов с некардиальной болью в груди, указывая на ГЭРБ как на потенциальную этиологию.

Хотя классические симптомы ГЭРБ легко распознать, внепищеводные проявления ГЭРБ также распространены, но не всегда распознаются. Внеэзофагеальные симптомы более вероятны из-за рефлюкса в гортань, что приводит к откашливанию горла и охриплости. Пациенты с ГЭРБ нередко жалуются на ощущение полноты или комка в задней части горла, называемое ощущением шара.14 Причина образования глобуса не совсем понятна, но считается, что воздействие кислоты на гипофаринкс приводит к повышению тонуса верхнего сфинктера пищевода (UES) .14 Кроме того, кислотный рефлюкс может вызвать бронхоспазм, который может усугубить основную астму, что приводит к кашель, одышка и хрипы.15 Некоторые пациенты с ГЭРБ могут также испытывать хроническую тошноту и рвоту.

Важно проверять пациентов на наличие тревожных симптомов, связанных с ГЭРБ, поскольку они должны вызывать эндоскопическое обследование.Симптомы тревоги могут указывать на возможное злокачественное новообразование. Верхняя эндоскопия не требуется при наличии типичных симптомов ГЭРБ. Однако эндоскопия рекомендуется при наличии тревожных симптомов и для обследования пациентов с высоким риском осложнений (например, пищевода Барретта, в том числе с хроническими и / или частыми симптомами, возрастом> 50 лет, европеоидной расой и центральным ожирением). Симптомы тревоги включают дисфагию (затруднение глотания) и одинофагию (болезненное глотание), которые могут указывать на наличие таких осложнений, как стриктуры, изъязвление и / или злокачественное новообразование.Другие тревожные признаки и симптомы включают, помимо прочего, анемию, кровотечение и потерю веса16.

Симптомы ГЭРБ следует рассматривать отдельно от диспепсии. Диспепсия определяется как дискомфорт в эпигастрии без изжоги или кислотной регургитации, продолжающийся более одного месяца. Это может быть связано с вздутием живота / переполнением в эпигастрии, отрыжкой, тошнотой и рвотой. Диспепсия — это заболевание, которое может лечиться иначе, чем ГЭРБ, и может потребовать эндоскопического обследования, а также тестирования на H.pylori.20

Осложнения

При отсутствии лечения ГЭРБ может привести к ряду серьезных осложнений, включая эзофагит и пищевод Барретта. Эзофагит может сильно различаться по степени тяжести, в тяжелых случаях возникают обширные эрозии, язвы и сужение пищевода.17 Эзофагит также может привести к желудочно-кишечному кровотечению. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может проявляться анемией, гематемезисом, рвотой из кофейной гущи, меленой и, когда особенно обильно, гематохезией. Хроническое воспаление пищевода в результате продолжающегося воздействия кислоты может также привести к рубцеванию и развитию пептических стриктур, обычно с основной жалобой на дисфагию.11

Пациенты со стойким кислотным рефлюксом могут иметь риск развития пищевода Барретта, который определяется как кишечная метаплазия пищевода. В пищеводе Барретта нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода заменяется цилиндрическим эпителием бокаловидными клетками в ответ на воздействие кислоты.18 Изменения пищевода Барретта могут распространяться проксимально от желудочно-пищеводного соединения (GEJ) и могут прогрессировать до аденокарцинома пищевода, что делает раннее выявление очень важным для профилактики и лечения злокачественной трансформации.19

Диагноз

ГЭРБ обычно диагностируется клинически с классическими симптомами и реакцией на подавление кислоты. Изжоги с регургитацией или без нее обычно достаточно, чтобы заподозрить ГЭРБ, особенно когда эти симптомы усиливаются после приема пищи или в лежачем положении20. считается диагностическим. У пациентов, которые отвечают на эмпирическое лечение, при отсутствии тревожных признаков или симптомов дальнейшее обследование не требуется.21

У некоторых пациентов симптомы рефлюкса сохраняются, несмотря на лечение высокими дозами ИПП. Могут потребоваться дополнительные тесты для оценки других причин их симптомов и выявления возможных осложнений ГЭРБ. Важно отметить, что тяжесть симптомов рефлюкса не обязательно коррелирует со степенью повреждения слизистой оболочки.

Наиболее часто используемым диагностическим тестом для оценки ГЭРБ и его возможных осложнений является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).Основное преимущество эндоскопии — прямая визуализация слизистой оболочки пищевода. Это помогает в диагностике осложнений ГЭРБ, таких как эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта. Одной из эндоскопических систем оценки степени тяжести ГЭРБ является классификация Лос-Анджелеса, классифицируется от A до D, где D является наиболее тяжелым () .22

Эндоскопический вид эзофагита степени D в Лос-Анджелесе (периферические эрозии пищевода, изъязвления и воспаление).

Амбулаторный мониторинг pH считается золотым стандартом в диагностике кислотного рефлюкса.Амбулаторный мониторинг pH позволяет объективно определять случаи кислотного рефлюкса и корреляцию с симптомами (). Это особенно полезно для пациентов с симптомами и нормальными эндоскопическими данными. Амбулаторное определение pH может быть выполнено с хорошей воспроизводимостью (84–93%), чувствительностью (96%) и специфичностью (96%). 23 Для завершения теста датчики pH (катетер или беспроводная капсула) помещаются в пищевод на 24 часа. до 48 часов. Процент времени с рН пищевода менее 4 является основным параметром, используемым в диагностике ГЭРБ.Его преимущество заключается в обнаружении динамических изменений pH в вертикальном и лежачем положении. Кроме того, датчики pH регистрируют количество случаев рефлюкса, ближайшую степень рефлюкса, а также продолжительность рефлюкса. Также отмечается корреляция симптомов между рефлюксом и симптомами. Этот тест можно проводить как на фоне терапии ИПП, так и вне ее.

Измерения импеданса пищевода и pH с высоким разрешением. Импеданс (мера электрической проводимости) в просвете пищевода измеряется одновременно с использованием нескольких датчиков, и измерения отображаются с проксимальными измерениями вверху, прогрессирующими дистально по направлению к желудку.Нижняя кривая — это pH в самой удаленной точке измерения. Желтым цветом выделены измерения, фиксирующие рефлюкс жидкости из желудка, коррелирующий с падением pH, указывающим на рефлюкс желудочного сока. эта трассировка представляет собой небольшой снимок данных за 24 часа.

Диагностическая эффективность амбулаторного тестирования pH пищевода может быть улучшена путем добавления теста импеданса у пациентов с подозрением на ГЭРБ (). Этот тест включает ту же процедуру помещения зондов в пищевод, но измеряет электрические свойства содержимого пищевода.Например, жидкий рефлюкс имеет низкий импеданс и высокую проводимость, тогда как газообразный рефлюкс, наблюдаемый при отрыжке, имеет высокий импеданс при низкой проводимости. Некоторые пациенты ощущают симптомы рефлюкса во время как нормального, так и чрезмерного воздействия кислоты на пищевод, а комбинированный мониторинг позволяет выявить некислотные рефлюксы, которые в противном случае остались бы незамеченными только при мониторинге pH. , эзофаграмма с барием — плохой скрининговый тест на ГЭРБ.Он имеет очень низкую чувствительность (26%) и специфичность (50%) для легкого эзофагита по сравнению с эндоскопией. Рефлюкс бария часто плохо коррелирует с рефлюксом кислоты у пациентов с симптомами, и до 20% случаев положителен у здоровых людей.16 Чувствительность можно улучшить, используя приемы противозаконного рефлюкса, такие как кашель, вальсальва и перекатывание с места на место. лежа на спине в правое боковое положение. 26 Флюороскопическое исследование с барием дает лучшие результаты при обнаружении тяжелого эзофагита, пептических стриктур и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Однако даже для этого показания он по-прежнему обладает относительно низкой чувствительностью и специфичностью для обнаружения кислотного рефлюкса по сравнению с амбулаторным тестированием pH. Следовательно, из-за его плохой применимости он не рекомендуется для рутинной диагностики ГЭРБ.16

Лечение

Пациенты с ГЭРБ должны быть оценены на предмет тревожных признаков, поскольку они должны требовать срочного эндоскопического обследования. Если тревожных симптомов нет, начальное лечение ГЭРБ должно быть направлено на изменение образа жизни.Тем не менее, важно отметить, что большинство исследований, посвященных изменениям образа жизни и диеты при ГЭРБ, не имеют достаточной обоснованности. Тем не менее, изменение образа жизни остается первой линией в лечении ГЭРБ с основной целью уменьшения симптомов и улучшения качества жизни.27, 28

Единственным доказанным изменением образа жизни для лечения ГЭРБ является поднятие изголовья кровати (HOB). 29 Было показано, что подъем изголовья кровати снижает воздействие кислоты в пищевод и время выведения из пищевода с последующим уменьшением симптомов у пациентов с ГЭРБ в положении лежа на спине.Кроме того, рекомендуется минимизировать или избегать факторов, способствующих возникновению TLESR. К ним относятся курение, чрезмерное употребление алкоголя, обильные ужины, ночные перекусы и высокое потребление жиров.27 Пациентам с ГЭРБ с избыточным весом настоятельно рекомендуется снижение веса, но документально подтвержденных преимуществ у пациентов с нормальным весом нет.30 Хотя ожирение является риском Фактор ГЭРБ, большинство бариатрических операций усугубляют рефлюкс. Кроме того, всем пациентам с ГЭРБ следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за их роли в нарушении физиологических механизмов защиты слизистой оболочки.

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена ​​на уменьшение симптомов и минимизацию повреждения слизистой оболочки из-за кислотного рефлюкса. Хотя подавление кислоты является успешным при лечении ГЭРБ, по-видимому, нет четкой взаимосвязи между тяжестью ГЭРБ и высоким уровнем желудочной кислоты, за исключением синдрома Золлингера-Эллисона.31

Многие пациенты с изжогой пробуют безрецептурные препараты. антациды до обращения за медицинской помощью. К основным препаратам, подавляющим кислотность, относятся блокаторы h3 и ингибиторы протонной помпы.Блокаторы h3 снижают секрецию желудочного сока, подавляя гистаминовую стимуляцию париетальных клеток. Ингибиторы протонной помпы уменьшают количество кислоты, выделяемой париетальными клетками в просвет желудка. Было показано, что блокаторы h3 обладают некоторым симптоматическим преимуществом по сравнению с плацебо, но у лиц без противопоказаний ИПП являются наиболее эффективной терапией.32 Нет четкой роли прокинетических агентов, таких как метоклопрамид, в лечении ГЭРБ.16

Протон Ингибиторы помпы являются наиболее сильнодействующими антацидными препаратами.Их принимают один или два раза в день, и они наиболее эффективны, если принимать их за 30-60 минут до еды. У многих пациентов после прекращения приема ИПП будет рецидив симптомов, поэтому часто требуется пожизненная терапия.16 В последнее время возросла обеспокоенность по поводу ИПП, способствующих развитию переломов костей, дефицита электролитов, инфекций (например, Clostridium difficile, пневмония) и почечной недостаточности.33, 34 Учитывая теоретический риск побочных эффектов от терапии ИПП, следует использовать самую низкую дозу, необходимую для поддерживающей терапии, и проводить периодические испытания отлучения от груди.33

У пациентов с ГЭРБ, невосприимчивых к дозировке ИПП два раза в день, есть некоторые доказательства того, что добавление ночного блокатора h3 может быть полезным.16, 35 В рефрактерных случаях следует учитывать другие расстройства, в частности: эозинофильный эзофагит, таблетированный эзофагит, задержка опорожнения желудка, дуоденогастральный / желчный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника, психологические расстройства, ахалазия и синдром Золлингера-Эллисона36.

Использование антирефлюксной хирургии (фундопликации) вызывает споры.Исследования показывают лишь минимальное долгосрочное улучшение симптомов при хирургическом вмешательстве по сравнению с терапией ИПП в сочетании с увеличением частоты дисфагии и диспепсии. Пациенты, которые лучше всего реагируют на операцию, — это пациенты, которые также хорошо реагируют на ИПП и, следовательно, могут лечиться с медицинской точки зрения. И наоборот, пациенты, резистентные к ИПП, вряд ли получат пользу от хирургического вмешательства16. Примерно половине всех пациентов, перенесших операцию, в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство. Учитывая практически незначительную разницу в эффективности между хирургическим вмешательством и ИПП, а также риск послеоперационных осложнений и смертности, хирургическое вмешательство следует проводить только для избранных пациентов.Выбор лучших кандидатов для антирефлюксной хирургии остается клинической проблемой.

Резюме

ГЭРБ — распространенная клиническая проблема со значительной заболеваемостью и потенциально сниженным качеством жизни. Раннее распознавание симптомов является неотъемлемой частью предотвращения осложнений ГЭРБ. Поведенческие изменения и успехи в подавлении кислотности остаются неотъемлемой частью его лечения.

Биография

•

Даниса М. Кларретт, доктор медицины, магистр медицины, (слева), научный сотрудник, а Кристин Хашем, доктор медицины, (справа), доцент кафедры внутренней медицины в отделении гастроэнтерологии и гепатологии, Санкт-Петербург. Медицинский факультет Университета Луи, Св.Louis, Mo.

Контактное лицо: [email protected]

Ссылки

Гастал, таблетки для рассасывания вишня 12 шт.

Гастал® при одновременном применении усиливает активность леводопы и налидиксовой кислоты, снижает и замедляет всасывание хинолонов, изониазида, напроксена, препаратов железа, индометацина, хлорпромазина, блокаторов бета-адренорецепторов, дифлунисала, блокаторов h3-гистаминовых рецепторов, жирорастворимые антиоксиданты, жирорастворимые антиоксиданты и нерастворимые в липидах антиоксиданты.

При взаимодействии с ионами металлов, входящих в состав антацидов, тетрациклины образуют нерастворимые хелатные комплексы; в результате этого взаимодействия абсорбция тетрациклинов снижается более чем на 90%. Одновременный прием этих препаратов невозможен. Если необходимо совместное применение, тетрациклин следует принять не менее чем за 2 часа до приема антацида.

В присутствии гидроксидов алюминия и магния, содержащихся в антациде, абсорбция ципрофлоксацина и офлоксацина снижается на 50-90%.

В присутствии антацидов биодоступность каптоприла значительно снижается, а совместное применение антацидов и метопролола приводит к снижению концентрации метопролола в плазме крови.

Одновременное применение высоких доз антацидов позволяет снизить абсорбцию ранитидина на 10-33%.

Применение антацидов не влияет на биодоступность амоксициллина, цефалексина и комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты, однако может значительно снизить абсорбцию доксициклина из желудочно-кишечного тракта.

Повышение pH мочи во время антацидной терапии может увеличить канальцевую реабсорбцию основных (щелочных) препаратов и уменьшить реабсорбцию кислых соединений. Антациды могут снижать и замедлять всасывание салицилатов, в том числе ацетилсалициловой кислоты, а также, повышая pH мочи, способствуют более быстрому выведению салицилатов с мочой из организма с сопутствующим снижением их концентрации в сыворотке крови. на 30-70%.

Абсорбция сердечных гликозидов, включая дигоксин и дигитоксин, при использовании антацидов существенно не снижается.

М-холинолитики, замедляющие моторику желудка, увеличивают продолжительность действия препарата Гастал®.

Во избежание возможного взаимодействия препарата Гастал® с другими лекарственными средствами рекомендуется принимать его за 1 час до или через 1 час после их применения.

Расширенная трансмедиастинальная диссекция: альтернатива гастропластике короткого пищевода | Бариатрическая хирургия | JAMA Surgery

Гипотеза Значение короткого пищевода и его влияние на неэффективность лапароскопической фундопликации по Ниссену неизвестны.Хотя пациенты с тяжелым укорочением пищевода, требующим гастропластики по Коллису, составляют небольшой процент пациентов, перенесших фундопликацию, мы предполагаем, что пациенты с умеренным укорочением пищевода, требующие расширенного расслоения средостения, составляют большую подгруппу и что расширенное лапароскопическое рассечение средостения является хорошей стратегией лечения для таких пациентов. .

Конструкция и установка Ретроспективный сравнительный анализ в специализированном специализированном центре на базе академической и частной практики.

Пациенты В общей сложности 205 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или параэзофагеальных грыж в течение 4 лет. Сравнивались результаты у пациентов, которым требовалось расслоение средостения I типа (<5 см) или II (> 5 см).

Вмешательства Лапароскопическая фундопликация по Ниссену с расширенным расслоением средостения или без него и физиологическим тестированием пищевода.

Основные показатели результатов Оценка симптомов, оперативные отчеты и результаты проспективно регистрировались в стандартизированных таблицах данных.Была проведена оценка послеоперационных симптомов и исследование физиологии пищевода.

Результаты В общей сложности 133 (65%) из 205 пациентов подверглись расслоению типа I, а 72 (35%) из 205 пациентов — расслоению типа II. Неудача произошла у 15 (11%) из 133 пациентов и 6 (10%) из 72 пациентов, соответственно. Наличие большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или параэзофагеальной грыжи указывает на необходимость диссекции типа II.

Выводы Не было замечено различий в частоте неудач между пациентами, которым требовалось расслоение типа II, и теми, кому не требовалось.Эти данные свидетельствуют о том, что агрессивное применение лапароскопической трансмедиастинальной диссекции для получения адекватной длины пищевода может снизить вероятность неудачной фундопликации у пациентов с укорочением пищевода и обеспечить вероятность успеха, аналогичную таковой у пациентов с нормальной длиной пищевода. Более широкое применение гастропластики Коллиса у этих пациентов не оправдано.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ Фундопликация по NISSEN (LN) произвела революцию в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и параэзофагеальными грыжами (PEH) и в настоящее время ассоциируется с эффективностью примерно от 90% до 95%. ¹ Эти хорошие результаты и высокая распространенность ГЭРБ в общей популяции привели к быстрому увеличению количества выполняемых антирефлюксных операций. Таким образом, выявление и предотвращение причин отказа LN приведет к значительному сокращению заболеваемости, смертности пациентов и расходов на здравоохранение. Сообщенной причиной недостаточности ЛУ является наличие предоперационного укорочения пищевода, которое считается результатом проксимального смещения из-за увеличивающейся грыжи пищевода ² или внутреннего укорочения из-за фиброза и рубцевания дистального отдела пищевода, вторичного по причине рефлюкса. индуцированное воспаление.Нераспознанное укорочение пищевода может привести к созданию натянутой пленки и последующему отказу от грыжи, «соскальзывания» или разрыва.

Частота и влияние короткого пищевода (SE) на исходы после LN противоречивы отчасти из-за того, что определение SE является спорным. Несколько исследователей попытались определить предоперационные предикторы укорочения пищевода. Хотя некоторые исследования ^{3 , 4} определили предоперационные предикторы, определяемые необходимостью гастропластики Коллиса, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см или наличие пищевода Барретта или стриктуры, в целом такие критерии не всегда последовательно и точно предсказал SE. ⁵ Таким образом, диагноз SE должен быть установлен, по определению, во время операции. Необходимость процедуры удлинения, такой как гастропластика Коллиса, безусловно, определяет группу пациентов с тяжелым укорочением пищевода. Однако процент пациентов, которым требуется гастропластика Коллиса, невелик в большинстве серий, обычно примерно от 1% до 4%. ^{1 , 6 -9} Как первоначально описано Collis, ¹⁰ , существует большая подгруппа пациентов с умеренным укорочением пищевода (MES), которое можно исправить расширенным расслоением средостения.Эта подгруппа пациентов, составляющая значительный процент от общей популяции пациентов, перенесших ЛН, не была хорошо изучена в отношении потенциального влияния на исход хирургического вмешательства. Мы выполнили текущее исследование, чтобы задокументировать частоту MES у пациентов с GERD и PEH и определить, является ли расширенное рассечение средостения типа II, выполненное лапароскопически, адекватной процедурой удлинения у пациентов с MES. Рецидив у пациентов, перенесших расслоение типа II, может указывать на наличие более тяжелой степени тяжести заболевания, предрасполагающей к повторному рефлюксу, или наличие обширного фиброза пищевода, предрасполагающего к отказу механического обертывания.Такое открытие может служить аргументом в пользу более широкого использования гастропластики Коллиса для этих пациентов. С другой стороны, частота неудач, аналогичная показателям пациентов, которым требуется только расслоение I типа, будет способствовать высокому расслоению средостения у пациентов с MES для достижения фундопликации без натяжения и оптимальных результатов.

Был проведен ретроспективный обзор проспективно собранных данных всех пациентов, перенесших ЛН по поводу ГЭРБ или ЛЭГ в Legacy Health System, Портленд, штат Орегон, с 1 января 1997 года по 31 декабря 2000 года.В это время использовалась форма интраоперационных данных, чтобы задокументировать степень расслоения средостения, необходимую для мобилизации пищевода. Всех пациентов просят вернуться для послеоперационного тестирования pH и моторики через 6–12 месяцев. Всего было выявлено 487 пациентов, перенесших фундопликацию в этот период; из этих пациентов 21 перенесли гастропластику Коллиса, а 32 — частичную фундопликацию и были исключены из анализа. Еще 51 пациенту была выполнена повторная фундопликация из-за неэффективности первичной процедуры, и они были исключены из анализа.Из оставшихся 383 пациентов 205 перенесли ЛН и заполнили листы данных или соответствующие медицинские записи для анализа. Все процедуры выполнял 1 из 2 хирургов: 191 (93%) старший автор (L.L.S.), а остальные 14 (7%) — другой опытный хирург (P.D.H.). Заполненные листы данных и оперативные отчеты были использованы для определения степени расслоения средостения. Определения расслоения I, II и III типов были определены до 1997 г. и последовательно использовались на протяжении всего этого периода.Предоперационная эндоскопия, позволившая определить наличие или отсутствие стриктуры, пищевода Барретта и эзофагита, была выполнена 127 из 133 пациентов, перенесших расслоение I типа, и 67 из 72 пациентов, перенесших расслоение II типа. Для классификации эзофагита использовалась классификация Савари-Миллера. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы размером более 5 см, определенная с помощью эзофагогастродуоденоскопии (EGD) или исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, была обнаружена у 21 из 133 пациентов, перенесших расслоение I типа, и у 59 из 72 пациентов, перенесших расслоение типа II.Предоперационная манометрия с измерением как нижнего сфинктера пищевода (LES), так и локации верхнего сфинктера пищевода была идентифицирована у 109 из 133 пациентов, перенесших расслоение I типа, и у 48 из 72 пациентов, перенесших расслоение II типа. Неполные монометрические исследования без измерения верхнего сфинктера пищевода или измерения LES были доступны у 43 пациентов, а у 5 пациентов монометрия не проводилась до операции.

Наша техника ЛН включает стандартный лапароскопический доступ, мобилизацию глазного дна, включая разделение проксимальных коротких желудочных сосудов, закрытие голени, включающее 2 задних гастропексических шва, швы, фиксирующие медиальную часть глазного дна с каждой стороны к стенке пищевода латерально. и 3 передних фундальных шва Ниссена.Заложенные швы используются для пластики голени, если предполагается, что она находится под натяжением. Гастроэзофагеальный переход, определяемый по углу наклона Гиса, косым мышечным волокнам перевязки и прикреплению диафрагмальной перепонки, был перенесен в брюшную полость минимум на 2,5 см. Расслоение пищевода больше или равно 5 см в средостение определяет расслоение II типа. Расслоение средостения менее 5 см определяет расслоение I типа. Степень диссекции измеряли во время операции с помощью маркированных инструментов известной длины.Техника рассечения средостения II типа включает рассечение по окружности внутригрудного пищевода с использованием тупой и гармонической диссекции скальпелем, с визуализацией, обеспечиваемой перемещением лапароскопа через перерыв и в средостение вместе с инструментами для рассечения, с использованием лапароскопа для вентрального втягивание. Задние, передние и боковые прикрепления разделяются с тщательным сохранением основных ветвей внутригрудных блуждающих нервов, но с разделением дополнительных ветвей, чтобы обеспечить полную мобилизацию пищевода.В среднем расслоение типа II проводится на 7–10 см в средостение. В случаях, когда при расслоении типа II не удается высвободить 2,5 см дистального отдела пищевода без натяжения в брюшную полость, была выполнена торакоскопическая гастропластика Коллиса, как описано ранее. ¹¹ Эти пациенты были исключены из этого анализа.

Круглосуточное амбулаторное pH-тестирование проводилось, когда пациенты больше не принимали антацидные препараты, и путем размещения pH-электрода на 5 см выше верхней границы LES.Данные записывались в портативный цифровой регистратор данных в течение 24 часов, пока пациент находился в амбулаторных условиях, и анализировались путем расчета баллов Джонсона-ДеМестера с использованием стандартной программы (Medtronico, Стокгольм, Швеция).

Манометрия пищевода выполнена с помощью 8-канального водно-перфузионного катетера. LES локализовали с использованием метода стационарного протягивания и определяли давление LES в состоянии покоя. Расслабление НПС и сократительной способности верхней и нижней части тела пищевода определялось в общей сложности для 10 влажных глотков.Для интерпретации результатов манометрии и анализа данных использовалось коммерческое программное обеспечение (Medtronics, Стокгольм, Швеция).

Всем пациентам была выполнена предоперационная ФГДС. У 12 пациентов предоперационные отчеты EGD из других учреждений не были доступны для анализа. Всем пациентам был проведен предоперационный pH-тест, за исключением случаев обширной ЛЭГ без симптомов ГЭРБ; этим пациентам выполнялась только предоперационная манометрия. Стандартизированная форма оценки симптомов использовалась для количественной оценки симптомов ГЭРБ у всех пациентов как до операции, так и после операции.Симптоматическая оценка включала оценку рефлюкса, изжоги и дисфагии по 4-балльной шкале, при этом симптомы возникали менее одного раза в месяц, менее одного раза в неделю, ежедневно или непрерывно, представляя степень от 1 до 4, соответственно. В общей сложности 73% пациентов также прошли послеоперационное тестирование pH и / или манометрии, в том числе оперированных по поводу заболеваний, не связанных с рефлюксом (например, PEH). Все пациенты, у которых операция не удалась, вернулись для послеоперационного тестирования pH и манометрии. Послеоперационная верхняя эндоскопия была предназначена для пациентов с пищеводом Барретта или симптомами после операции.Неудача определялась как оценка по шкале Джонсона-ДеМестера более 14,7 при 24-часовом тестировании pH после операции, объективное свидетельство нарушения обертывания в исследованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта или EGD или необходимость в дополнительной операции.

Средние значения непрерывных переменных сравнивались с использованием двухсторонних тестов t , а пропорции сравнивались с использованием критериев χ ² . Связь между прогностическими переменными и использованием расслоения средостения II типа оценивалась с использованием моделей логистической регрессии.Для этих моделей расслоение типа II было переменной результата. Риски выражали в виде отношения шансов и 95% доверительного интервала. Связи считались статистически значимыми, если 95% доверительные интервалы исключали значение 1,0.

Характеристики пациентов и результаты предоперационного обследования приведены в Таблице 1 и Таблице 2. Средний возраст группы типа II был больше, чем у группы типа I. Не было значительных различий в распределении полов между двумя группами, и продолжительность наблюдения была одинаковой между двумя группами.Среди пациентов, которым требовалось расслоение типа II, было значительно больше PEH.

Исходы после операции были следующими. 15 (11%) из 133 пациентов I типа были признаны безуспешными. У 7 (10%) из 72 пациентов с типом 2 было установлено, что хирургическое вмешательство было неэффективным. Из 133 пациентов в группе I типа у 2 наблюдались рецидивирующие симптомы изжоги или рефлюкса, у 13 были аномальные послеоперационные баллы по шкале Джонсона-ДеМестера, а у 1 — механическое нарушение обертывания. Из 72 пациентов в группе II типа у 2 наблюдались рецидивирующие симптомы изжоги или рефлюкса, у 6 — аномальные послеоперационные баллы по шкале Джонсона-ДеМестера, а у 1 — механическое нарушение обертывания.Из 15 пациентов (11%) в группе I типа, у которых операция была неудачной, у 6 пациентов не было симптомов и пограничных аномальных послеоперационных баллов по шкале Джонсона-ДеМестера (<20). Из 7 пациентов (10%) в группе типа II, у которых операция была неудачной, у 1 пациента не было симптомов и имел пограничный патологический послеоперационный балл по шкале Джонсона-ДеМестера (17). У одного пациента в группе типа I был нормальный послеоперационный балл по шкале Джонсона-ДеМестера (12,7), но низкое давление в состоянии покоя (8 мм рт. Ст.) При послеоперационной манометрии и эндоскопии, которая показала грыжу обертки в средостение.В группе II типа один пациент имел нормальный послеоперационный балл по шкале Johnson-DeMeester (1,4), но после операции пожаловался на боль в животе и тяжелую дисфагию и потребовал оперативного вмешательства. При последующей операции у пациента была обнаружена грыжа фундопликации со смещением.

Статистический анализ потенциальных предикторов SE показан в Таблице 3 и Таблице 4. При однофакторном анализе возраст, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 5 см или больше и наличие ПЭГ предсказывали необходимость расслоения типа II (Таблица 3).При многофакторном анализе только грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 5 см или больше или наличие PEH предсказывали необходимость расслоения типа II (Таблица 4). Наличие пищевода Барретта, стриктура, тяжелый эзофагит (3 или 4 степень по Савари-Миллера) или короткая манометрическая длина пищевода не указывали на необходимость расслоения типа II.

Осевое укорочение пищевода возникает в результате хронического кислотного повреждения, приводящего к потере эластичности, рубцеванию и фиброзу тканей пищевода, или в результате смещения пищевода из-за большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ² Укорочение пищевода связано с недостаточностью ЛУ. Фундопликация оптимально выполняется вокруг дистального отдела внутрибрюшного пищевода и должна производиться без радиального или осевого натяжения. Часто эти цели не могут быть достигнуты без специальных хирургических приемов, направленных на увеличение длины внутрибрюшного пищевода. Мы полагаемся на расширенное расслоение средостения у таких пациентов, оставляя гастропластику для редких пациентов с тяжелым укорочением, рефрактерным к расслоению средостения.Другие выступали за более либеральное применение гастропластики Коллиса, утверждая, что необходимость расслоения типа II подвергает пациентов внутреннему повышенному риску неудач после фундопликации. ^{12 , 13} Фактическая распространенность SE у пациентов, перенесших LN, неизвестна, отчасти из-за вариабельности и субъективности определения SE в литературе. Некоторые исследователи пытались определить предоперационные прогностические критерии, включая наличие пищевода Барретта, стриктуру, тяжелый эзофагит, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или манометрическую длину, чтобы предсказать SE, с ограниченным успехом. ⁴ Другие, однако, показали, что предоперационные критерии не могут точно предсказать SE. Большинство исследователей приходят к выводу, что интраоперационная оценка и необходимость процедуры удлинения пищевода остаются золотым стандартом для определения SE. ⁵ В своих оригинальных рукописях на эту тему ¹⁰ Collis подчеркивал полезность расширенной трансторакальной мобилизации средостения как инструмента для достижения адекватной длины пищевода в большинстве случаев SE. ¹⁰ Когда потребность в гастропластике Коллиса для достижения адекватной длины пищевода для фундопликации используется для определения SE, частота в большой серии пациентов с LN составляет всего от 2% до 4%. ^{7 -9} Хотя некоторые исследователи сообщили об исходах у пациентов, которым требовалась гастропластика Коллиса ^{7 -9} , а другие стратифицировали пациентов с использованием предоперационных предикторов SE, ^{3 , 14} в нескольких исследованиях были изучены результаты у пациентов с SE лечили мобилизацией средостения, а не гастропластикой. Распространенность таких пациентов и их исходы после фундопликации неизвестны.

Мы считаем, что необходимо разработать оперативную стратегию для пациентов с укорочением пищевода, которая не является достаточно серьезной, чтобы потребовать гастропластики, но это определенно ненормально.У этой группы пациентов можно было ожидать худших результатов из-за тяжелой или сложной рефлюксной болезни или напряженности в восстановлении, вызванной неадекватной мобилизацией пищевода, что привело к последующей неудаче. Чтобы свести к минимуму неудачи у пациентов с MES, некоторые исследователи выступают за более широкое применение гастропластики Коллиса ¹² или, в качестве альтернативы, открытой трансторакальной диссекции, которая, как утверждают некоторые, обеспечивает большую длину пищевода, чем стандартный лапароскопический доступ. ³ Мы предлагаем третью альтернативу, а именно лапароскопическую расширенную трансмедиастинальную (тип II) диссекцию, как средство достижения адекватной длины пищевода для фундопликации, избежания открытой процедуры и минимизации необходимости гастропластики Коллиса. Это исследование документирует возможность достижения адекватной длины пищевода лапароскопическим путем и показывает, что результаты аналогичны результатам, наблюдаемым у пациентов с нормальной длиной пищевода.

Мы считаем, что более широкое использование процедуры удлинения по Коллису не является оптимальным решением для пациентов с SE.У гастропластики Коллиса есть недостатки. Ранние отчеты предполагали худшие результаты у пациентов, перенесших гастропластику по Коллису, по сравнению с пациентами, не нуждающимися в гастропластике. ¹⁵ Более поздние исследования, ^{3 , 8} , однако, сообщают о хороших симптоматических результатах у пациентов, перенесших гастропластику Коллиса, аналогичных таковым у пациентов с нормальной длиной пищевода. Однако было показано, что после открытой или лапароскопической гастропластики высока частота аномальных результатов 24-часового исследования pH. ^{9 , 16} Таким образом, хотя гастропластика Коллиса может обеспечить отличное симптоматическое облегчение у пациентов с ГЭРБ, перемещение слизистой оболочки желудка в неоэзофагус, которое характеризует эту операцию, приводит к нефизиологическим результатам, включая секрецию эктопической кислоты, гипоподвижность и расширение пищевода при значительное количество пациентов. ¹⁷ Нашей целью стало ограничение использования гастропластики Коллиса пациентами с тяжелым укорочением пищевода, резистентным к расслоению средостения.

Было несколько предыдущих попыток задокументировать исходы пациентов с MES, у которых фундопликация выполнена без гастропластики, но с расширенным расслоением средостения. Яу и др., ^{, 14,} изучали группу из 484 пациентов со средним сроком наблюдения 2 года, перенесших ЛН, и попытались сопоставить предоперационную манометрическую длину пищевода с необходимостью последующей операции. Они обнаружили, что, хотя длина пищевода не влияла на необходимость последующего хирургического вмешательства, послеоперационная параэзофагеальная грыжа была более вероятна у пациентов с короткими манометрическими пищеводами.Однако частота этого осложнения была низкой, и поэтому эти исследователи утверждали, что пациенты не должны подвергаться рутинным процедурам удлинения гастропластики, основанным только на предоперационной манометрической длине пищевода. Gastal et al., ^{, 3,} изучали 65 пациентов (28% исследуемой популяции) с подозрением на укорочение пищевода на основании предоперационных исследований, подвергшихся трансторакальной диссекции. 37 пациентам выполнена гастропластика Коллиса. Остальным 28 пациентам потребовалась только обширная трансторакальная мобилизация пищевода до уровня дуги аорты.Этих пациентов сравнивали с 171 пациентом, у которых не было подозрений на наличие SE до операции, и которым была выполнена стандартная лапароскопическая диссекция. Разницы в результатах между группами пациентов не наблюдалось, с отличными или хорошими результатами примерно у 90% всех пациентов. Эти исследователи предположили, что полная трансторакальная мобилизация позволяет достичь хороших результатов у пациентов с SE, как это определено манометрией. Наше исследование показывает, что лапароскопический подход с агрессивным расслоением средостения может обеспечить результаты у пациентов с укороченными пищеводами, аналогичные тем, которые наблюдались при трансторакальном доступе в серии Gastal et al, ³ , при этом избегая открытой процедуры и сводя к минимуму потребность в нефизиологическом вмешательстве. гастропластика.

Одним из недостатков этих исследований является использование предоперационных индикаторов для определения пациентов с СЭ, которым выполняются лапароскопический или трансторакальный доступ. Роль предоперационных критериев в прогнозировании наличия SE неясна. Некоторые исследователи определили предикторы необходимости гастропластики, ⁴ , тогда как другие не показали никакой корреляции. Хотя было показано, что комбинация EGD, исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и манометрии связана с высокой положительной прогностической ценностью для SE, чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата для комбинации этих тестов низки, и не было показано, что какой-либо один критерий является подходящим. связаны с высокой специфичностью или прогностической ценностью. ⁵ Кроме того, ни одно исследование не изучало роль предоперационных критериев в дифференциации между MES, которые потребовали бы расслоения средостения типа II, и тяжелого укорочения, которое можно лечить только с помощью гастропластики. В этом исследовании изучалась степень эзофагита, манометрическая длина пищевода и наличие пищевода Барретта, стриктуры или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размером более 5 см в этой серии и было обнаружено, что с помощью многомерного анализа только наличие ПЭГ или грыжи пищевода I типа больше более 5 см предсказывали необходимость диссекции типа II.Таким образом, за исключением этих двух факторов, предоперационные диагностические критерии не позволяют точно предсказать MES, которое потребовало расслоения типа II в этой группе пациентов. Однако наличие большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа или ЛЭГ III типа, выявленных в предоперационном периоде, должно насторожить хирургов о возможной необходимости либо расширенной трансмедиастинальной диссекции типа II, либо гастропластики.

Учитывая ограничения предоперационных критериев для надежного прогнозирования наличия MES, вполне вероятно, что исследования Яу и др. ¹⁴ и Гастала и др. ³ были загрязнены пациентами без значительного укорочения пищевода, поскольку оба исследования включали значительное количество пациентов, которым не потребовались более обширные процедуры для восстановления без натяжения.Предыдущая небольшая серия ¹¹ нашей группы решает эту проблему, определяя исходы у пациентов с MES, как это было определено во время операции необходимостью расслоения типа II. Мы изучили 34 пациента, у которых желудочно-пищеводный переход находился более чем на 5 см выше перерыва на основании предоперационных исследований. ¹¹ Из этих пациентов диссекция типа I была выполнена у 30%, диссекция типа II потребовалась у 50%, диссекция типа II не обеспечила адекватную длину пищевода для фундопликации, а гастропластика или гастропексия потребовались у 20%.Хотя более высокая частота стойкого послеоперационного воздействия кислоты на пищевод (0% против 6%) и рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (10% против 20%) наблюдалась у пациентов, которым требовалось расслоение типа II, по сравнению с пациентами, которым требовалось расслоение только типа I, количество пациентов было небольшим, и эти различия не были статистически значимыми. Эти пациенты также представляют собой более раннюю фазу развития нашей методики лечения ЛН.

Начиная с этого исследования, включение швов, фиксирующих медиальную часть фундальной оболочки к латеральным стенкам пищевода, наряду с небольшими модификациями техники рассечения, может сделать сравнение с этой более поздней серией неуместным.Настоящее исследование определяет исходы у большей группы пациентов с MES, что определяется необходимостью расслоения средостения II типа. Мы показываем, что такие пациенты имеют аналогичные результаты после LN по сравнению с пациентами с нормальной длиной пищевода. Таким образом, этот оперативный подход сводит к минимуму использование гастропластики и, тем не менее, не подвергает пациента повышенному риску неудачи, по крайней мере, во время промежуточного наблюдения. Мы предлагаем всем пациентам, у которых стандартная лапароскопическая диссекция не обеспечивает адекватную интраабдоминальную длину пищевода для фундопликации, выполнялась расширенная диссекция средостения II типа.Гастропластика может быть выполнена только в том случае, если расслоение типа II не обеспечивает адекватной длины пищевода. В таких случаях мы рекомендуем торакоскопическую гастропластику Коллиса, которую мы описали ранее. ¹⁷ Наши результаты с такой техникой были хорошими, с симптоматическим облегчением, достигнутым у 86% пациентов при долгосрочном наблюдении. Однако у 50% этих пациентов послеоперационные результаты исследования pH действительно имели отклонения от нормы. ⁹ Этот факт в сочетании с хорошими результатами, которые мы демонстрируем при диссекции типа II, предполагает, что более широкое использование гастропластики Коллиса не показано.Кроме того, важно разработать руководящие принципы в отношении операционной стратегии в этой большой подгруппе пациентов, поскольку наши результаты показывают, что пациенты с MES составляют меньшинство всех пациентов, перенесших LN (35% в этой серии). Наконец, мы не обнаружили корреляции между степенью эзофагита, пищеводом Барретта, стриктурой или манометрической длиной и необходимостью диссекции типа II, предполагая, что эти переменные не являются надежными предикторами MES. Только наличие ПЭГ III типа или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I размером более 5 см были предикторами MES, что имеет интуитивный смысл.Тем не менее, только у 1 пациента с ЛЭГ операция не удалась, что позволяет предположить, что применение диссекции типа II к ЛЭГ может дать хорошие результаты, аналогичные тем, которые наблюдаются у пациентов с ГЭРБ.

Одним из возможных недостатков этого исследования является то, что определение укорочения пищевода является субъективным и, следовательно, неточным. Однако наше определение расслоения типа II является строгим, как и наша методика измерения длины дистального отдела пищевода, доставленного в брюшную полость без напряжения для выполнения фундопликации. ¹⁷ Кроме того, оба хирурга в этом исследовании выполняют ЛУ с использованием идентичной техники, и 93% этих операций были выполнены старшим автором (L.L.S.). Все эти факторы ограничивают вариабельность в определении MES и расслоения типа II и стандартизируют операцию.

Эти данные ограничены относительно короткой продолжительностью наблюдения. Медиана наблюдения составила 8 месяцев с диапазоном от 2 до 48 месяцев. Однако данные показывают, что большинство неудач происходит в течение первых 2 лет после фундопликации. ^{12 , 18} Таким образом, хотя для установления истинной частоты долгосрочных неудач потребуется более длительное наблюдение, частота неудач в первые 1-2 года может, по крайней мере, обеспечить достаточно точную оценку долгосрочных результатов.

Мы не отметили значительных осложнений у пациентов, перенесших расслоение типа II. В частности, случаев кровотечения, перфорации пищевода или перерезки блуждающего нерва не было. Одной из проблем, связанных с расслоением типа II, является возможность скрытого повреждения блуждающего нерва в результате обширного расслоения.Такие повреждения бывает трудно диагностировать, хотя некоторые исследователи пытались разработать объективное тестирование целостности блуждающего нерва. ¹⁹ В ожидании усовершенствования и широкого применения точных диагностических тестов для подтверждения такой травмы, однако, трудно определить частоту этого осложнения. Мы не отметили существенной разницы в частоте симптомов, таких как демпинг, раннее насыщение или хроническая тошнота, у пациентов, перенесших расслоение типа II, по сравнению с пациентами, перенесшими расслоение типа I.Тем не менее, вероятность повреждения блуждающего нерва остается теоретической проблемой при расслоении типа II.

В этом исследовании изучается роль расширенной лапароскопической трансмедиастинальной диссекции у пациентов с MES. Мы показываем, что такие пациенты составляют большой процент всех пациентов, перенесших ЛН (35% в этой серии). Кроме того, наличие PEH или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см предсказывает необходимость рассечения типа II и, таким образом, может предупредить хирургов о возможности более сложной процедуры.Наконец, применение диссекции типа II у этих пациентов обеспечивает эффективность после фундопликации, аналогичную таковой у пациентов с нормальной длиной пищевода. Эти данные подтверждают применение агрессивного рассечения средостения и мобилизации пищевода у пациентов с MES и предполагают, что такое лапароскопическое рассечение приводит к результатам, аналогичным тем, которые наблюдаются у пациентов с нормальной длиной пищевода, не требующих обширных процедур мобилизации. Таким образом, этим пациентам не показано более широкое использование гастропластики Коллиса, если выполнено адекватное рассечение типа II.

Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: Lee L. Swanstrom, MD, 501 N Graham St, Suite 120, Portland, OR 97227 (электронная почта: [email protected]).

Принята к публикации 22 декабря 2002 г.

Часть этих данных была представлена ​​в виде постера на собрании Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, 13 марта 2002 г.

Эффективность и безопасность препарата Оджок-сан плюс Саенгмэк-сан при хроническом кашле, вызванном гастроэзофагеальным рефлюксом: протокол пилотного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования | Испытания

Настоящий протокол разработан в соответствии со Стандартными пунктами протокола: Рекомендации для международных испытаний 2013 г. (SPIRIT 2013; см. Дополнительный файл 2).Это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое исследование, одобренное MFDS (номер разрешения 31617) и зарегистрированное в Корейском реестре клинических исследований (KCT0003115). Это исследование будет проводиться в больнице корейской медицины при университете Кён Хи. Блок-схема исследования представлена ​​на рис.1.

Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом больницы корейской медицины при университете Кён Хи (KOMCIRB 2018-05-017-001).Протокол соответствует как Хельсинкской декларации, так и руководящим принципам надлежащей клинической практики. Все подходящие пациенты должны предоставить подписанное информированное согласие до регистрации.

Набор

Тридцать участников с хроническим кашлем, вызванным рефлюксом, будут набраны через рекламные объявления и направления в больницу корейской медицины Университета Кён Хи. Участники, признанные подходящими после отбора по критериям включения и исключения, будут набраны в качестве субъектов исследования и распределены в экспериментальную или контрольную группу в соотношении 1: 1.Каждой группе будет назначен препарат на 6 недель.

Участники

Критерии включения

Мы будем включать участников, которые (1) в возрасте от 19 до 70 лет, (2) постоянно кашляли в анамнезе более 8 недель, (3) имели диагноз рефлюкс-эзофагита в течение последнего года и (4) предоставили письменное согласие на соглашение о клиническом исследовании.

Критерии исключения

Участники будут исключены из исследования по любой из следующих причин:

1. 1.

   Присутствуют с отклонениями от нормы, установленными рентгенологическим исследованием грудной клетки, функциональным тестом легких (PFT) с бронходилататорным тестом, фракционным выделением оксида азота (FeNO) и носовой эндоскопией, которые могут привести к кашлю.

2. 2.

   Были диагностированы: острые респираторные заболевания (включая заболевания верхних дыхательных путей) за последний месяц

3. 3.

   Были диагностированы хронические респираторные заболевания (например, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхоэктазы, интерстициальное заболевание легких и другие хронические респираторные заболевания) в течение последние 2 года

4. 4.

   Были диагностированы ГЭРБ степени С или выше по классификации Лос-Анджелеса

5. 5.

   Наличие симптомов, указывающих на злокачественное заболевание желудочно-кишечного тракта (например, тяжелая дисфагия, кровотечение, потеря веса, анемия, кровянистый стул)

6. 6.

   История хирургического или эндоскопического антирефлюксного лечения

7. 7.

   В настоящее время имеется заболевание, такое как синдром постназального подтекания, активная инфекция, требующая системной антибактериальной терапии, или нарушение свертывания крови

8. 8.

   За всю жизнь курил ≥20 пачек (400 сигарет)

9. 9.

   Использовал ингибитор ангиотензинпревращающего фермента в течение предыдущих 4 месяцев

10. 10.

    Принимал лекарства от кашля, глюкокортикоиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антихолинергические препараты, β ₂ -агонисты пролонгированного действия, антигистаминные препараты, ИПП, антагонисты гистаминовых рецепторов, защитные средства для слизистых оболочек, стимуляторы моторики ЖКТ, антациды, антидепрессанты, анксиолитики, агонисты нижнего пищеводного сфинктера или любые лекарственные травы в течение предыдущих 2 недель

11. 11.

    Имеют аллергию или чувствительность к экспериментальному лекарству / плацебо

12. 12.

    Имеют индекс массы тела <18,5 кг / м ²

13. 13.

    Имеют уровень аспартатаминотрансферазы (AST) или аланинаминотрансферазы (ALT) как минимум в два раза выше верхнего предела нормы или уровень креатинина в сыворотке как минимум в 1,2 раза выше верхнего предела нормы

14. 14.

    Иметь средний балл дневника кашля <2 в течение 1-недельного вводного периода

15. 15.

    Записать <10 записей в дневнике кашля в течение 1-недельного подготовительного периода

16. 16.

    Наличие в анамнезе злокачественных опухолей (например, рака легких или пищевода) в течение последних 5 лет

17. 17.

    Есть чрезмерно пьющие

18. 18.

    Беременны или кормите грудью

19. 19.

    Не давали согласие на использование противозачаточных средств во время испытания

20. 20.

    Участвовали в клинических испытаниях того же заболевания в течение последних 3 месяцев

21. 21.

    Признаны следователями непригодными

Критерии отказа и отказа

Критерии отказа и отказа будут следующими:

1. 1.

   Лечение, которое может повлиять на результаты клинических испытаний без каких-либо указаний исследователя

2. 2.

   Несоблюдение протокола или степень соблюдения <80%

3. 3.

   Серьезное нежелательное явление (SAE ) во время исследования

4. 4.

   Добровольный отказ от участия в исследовании

5. 5.

   Использование таких препаратов, как стероиды, стойкие бронходилататоры и антилейкотриены, холинолитики, ИПП, антагонисты гистаминовых рецепторов, средства защиты слизистой оболочки, стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта, антациды, антидепрессанты, анксиолитики и агонисты сфинктера нижнего пищевода53

   во время клинических испытаний53
   .

   Использование любых лекарственных трав

6. 7.

   Любые другие причины, которые исследователи сочтут целесообразными

Вмешательство

OJS plus SMS

Субъектам в группе вмешательства будет введена общая доза 5.76 г гранул OJS (4,35 г / каждый) плюс SMS (1,41 г / каждый). Участники будут проинструктированы употреблять эти гранулы три раза в день в течение 6 недель. Дозировка основана на требованиях MFDS. Гранулы OJS и SMS производятся компанией Han Kook Shin Yak Pharm Co. Ltd. (Нонсан, Чунгнам, Республика Корея), получившей разрешение Корейской надлежащей производственной практики. Гранулы OJS и SMS и их ингредиенты были одобрены MFDS. Эти ингредиенты представлены в таблице 1.Образцы ваучера будут зарезервированы в исследовательской библиотеке Han Kook Shin Yak Pharm Co. Ltd.

Placebo

Контрольная группа получит в общей сложности 5,76 г гранул плацебо OJS и SMS. Участники будут проинструктированы употреблять эти гранулы три раза в день в течение 6 недель. Плацебо производится Han Kook Shin Yak Pharm Co. Ltd. в соответствии с рекомендациями MFDS по плацебо.Хотя гранулы не содержат активных ингредиентов, их внешний вид, вкус и аромат аналогичны гранулам экспериментального вмешательства. Плацебо OJS и SMS состоят из крахмала, лактозы, лимонной кислоты, карамельного красителя и порошка вкуса женьшеня.

Все продукты были упакованы Han Kook Shin Yak Pharm Co. OJS и SMS упакованы в количествах 4,35 г и 1,41 г, соответственно, и каждое плацебо упаковано в одинаковом количестве. OJS и SMS или плацебо OJS и плацебо SMS будут предоставлены каждому рандомизированному участнику при посещении 1 (неделя 0 ± 3 дня), 2 (неделя 2 ± 3 дня) и 3 (неделя 4 ± 3 дня).Лекарства для клинических испытаний и плацебо будут храниться в аптеке Корейского центра медицинских клинических испытаний (K-CTC) в больнице корейской медицины Университета Кён Хи. Независимый хорошо обученный фармацевт будет отвечать за все процедуры, связанные с лекарствами. Процесс исследования представлен на рис.2.

Учебный процесс. * Тест будет проводиться по мере необходимости, согласно заключению исследователя. ** Дневник кашля: двухнедельные рабочие листы для самостоятельной записи будут предоставлены на исходном уровне и на 2, 4 и 6 неделях после регистрации субъектов исследования.Субъекты будут записывать данные ежедневно и возвращать рабочие листы исследователям на 2, 4, 6 и 8 неделе соответственно. ИМТ, индекс массы тела; LCQ-K, Лестерский опросник по кашлю, корейская версия; OJS, Оджок-сан; СМС, Саенгмэк-сан; ВАШ, визуальная аналоговая шкала

Рандомизация и сокрытие распределения

Участники будут случайным образом распределены в соотношении 1: 1 к группе вмешательства (группа OJS плюс SMS) или контрольной группе (группа плацебо) с использованием простого метода рандомизации.Независимый статистик проведет рандомизацию участников с использованием таблицы рандомизации, созданной с помощью программного обеспечения SAS версии 9.1.3 для Microsoft Windows (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). После получения объяснения исследования и предоставления формы согласия на участие в клиническом исследовании каждому субъекту по порядку будет присвоен скрининговый номер (S □□ — □□□). Субъектам, окончательно выбранным для участия в клиническом испытании после скринингового теста и периода окна в 1 неделю, будет присвоен регистрационный номер (R □□ — □□□).Третья сторона распределит каждого субъекта по группе в соответствии с регистрационным номером и таблицей случайного распределения.

Ослепление

Препарат и плацебо будут вводиться с использованием кода и двойных слепых методов, при которых исследователь и участники не будут знать, является ли препарат тестируемым или эталонным. Кроме того, фармацевт, проводящий клинические испытания, не будет знать о назначении лечения. Для этого плацебо будет похоже на экспериментальное лекарство по характеристикам, вкусу и аромату.Производители лекарств напрямую маркируют код, присвоенный экспериментальному лекарству и плацебо, а третья сторона сопоставляет сгенерированное случайное число и код. Когда третья сторона регистрирует каждого субъекта исследования, она отправляет исследовательский номер или контрольный номер подходящего исследуемого препарата исследователю (например, по телефону, в текстовом сообщении или в приложении мобильной связи) в соответствии с присвоенным случайным номером. Когда происходит серьезное или значимое с медицинской точки зрения событие, статистик обнаруживает слепоту.

Стратегии повышения приверженности

Чтобы улучшить удержание участников в исследовании, всем участникам будет предоставлено финансовое возмещение. Будут назначены встречи для просмотра и каждого посещения. Чтобы пациенты лучше соблюдали правила, мобильные текстовые сообщения будут отправляться в качестве напоминания перед каждым визитом.

Показатели результата

Измерение первичного результата

Первичным результатом будет оценка в дневнике кашля на 6 неделе. Средняя оценка симптомов кашля в дневнике кашля в течение 1-недельного вводного периода будет установлена ​​как базовая оценка каждый участник был зачислен и рандомизирован в испытание.Мы планируем сравнить средние баллы дневника кашля на 6 неделе между обеими группами.

Дневник кашля — это оценочная шкала, которая разделяет тяжесть и частоту кашля на пять стадий [21]. Субъекты будут проводить самооценку дважды в день, а дневник кашля будет составляться в 20:00 (днем, 8: 00–20: 00) и в 8:00 (ночью, 20: 00–8: 00). Пациенты должны будут оценивать свои симптомы дважды в день (днем и ночью). Частота кашля оценивается по 5-балльной шкале следующим образом: 0 — нет кашля; 1, нечасто / эпизодически; 2, несколько раз; 3, много раз; и 4, все время.Тяжесть кашля оценивается по 5-балльной шкале следующим образом: 0 — симптом отсутствует; 1, симптом присутствует, не является проблемой, никоим образом не мешает / не мешает деятельности / взаимодействию / сну; 2, симптом присутствует, представляет собой некоторую проблему, может мешать / мешать определенным действиям / взаимодействиям / сну; 3, симптом присутствует, это проблема, часто мешает / мешает многим действиям / взаимодействиям / сну; и 4, симптом присутствует, вызывает серьезную озабоченность, очень часто мешает / мешает большинству действий / взаимодействий / сна.Общая оценка кашля (диапазон от 0 до 8) представляет собой сумму оценок симптомов кашля в дневное и ночное время.

Оценка вторичного результата

Визуально-аналоговая шкала кашля (ВАШ)

ВАШ кашля — это шкала, которая оценивает степень и частоту кашля по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 означает «нет кашля», а 10 означает «невыносимый кашель». После регистрации исследования исследователь предоставит каждому испытуемому двухнедельный дневник самозаписи на исходном уровне и на 2, 4 и 6 неделях.Участники будут записывать ежедневные записи и возвращать данные исследователям на 2, 4, 6 и 8 неделях. Мы планируем сравнить результаты средних значений ВАШ при кашле, оцененных на 2, 4 и 6 неделях, между обеими группами.

Лестерский опросник по кашлю — корейская версия (LCQ-K)

LCQ-K — это вопросник из 19 пунктов, который используется для измерения качества жизни в соответствии с симптомами кашля [22]. Эти 19 вопросов разделены на 3 части: физическую, умственную и социальную.Оценка по каждому пункту варьируется от 1 до 7 баллов, и более высокий балл указывает на лучшее здоровье. Мы будем использовать утвержденную версию LCQ-K [23]. Будут сравниваться средние показатели LCQ-K между двумя группами, оцениваемыми на 2, 4 и 6 неделях.

Шкала оценки желудочно-кишечных симптомов (GSRS)

GSRS — это широко используемая и проверенная шкала симптомов со стороны ЖКТ. Он включает 15 пунктов симптомов, сгруппированных в 5 областей симптомов, которые можно оценить по 7-балльной шкале [24].Будут сравниваться средние баллы GSRS между двумя группами, оцениваемыми на 2, 4 и 6 неделях.

Опросник Hull Airway Reflux (гиперчувствительность) (HARQ)

HARQ — это инструмент самооценки, который используется для измерения гиперреактивности дыхательных путей из-за ларингофарингеального рефлюкса. Симптомы гиперчувствительности дыхательных путей, вызванные гортанным рефлюксом, сгруппированы по 14 пунктам. Каждый элемент оценивается по диапазону от 0 до 5 баллов, максимальная общая сумма баллов составляет 70 баллов [25].Мы планируем сравнить результаты средних баллов HARQ, оцененных на 2, 4 и 6 неделях между обеими группами.

Опросник для определения паттернов хронического кашля (PICCQ)

PICCQ — это инструмент, используемый для определения моделей хронического кашля. Таким образом, хронический кашель подразделяется на четыре типа: холодный ветер, помутнение мокроты, жар от огня и недостаточность (недостаточность легких и недостаточность ян почек) [26]. Используя описательный анализ, распределение участников согласно каждому образцу дифференциации будет изображено как частота и соотношение.

Идентификация образца для GERD

Этот инструмент используется для анализа характера распределения у пациентов с ГЭРБ, которые жалуются на кашель как на основной симптом. Были идентифицированы четыре паттерна ГЭРБ: паттерн / синдром прохождения ци печени в желудок, слабость селезенки-желудка, сырость-тепло селезенки-желудка и дефицит инь желудка [27]. Распределение участников согласно каждой модели дифференциации ГЭРБ будет описано как частота и соотношение с использованием описательного анализа.

Безопасность и исходы нежелательных явлений

Безопасность

Безопасность будет оцениваться с использованием отчетов о побочных реакциях и клинических лабораторных тестов. Функциональные тесты печени включают уровни АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы, а функциональные тесты почек включают уровни азота мочевины в крови и креатинина. Женщины детородного возраста будут проверены на беременность. Это исследование не будет включать сбор каких-либо дополнительных биологических образцов.Генетический или молекулярный анализ не проводится.

Неблагоприятные события

Неблагоприятные события (НЯ) — это нежелательный и непреднамеренный признак, симптом или заболевание, которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с вмешательством, оцениваемым в клиническом исследовании. Мы будем постоянно контролировать субъектов на предмет НЯ и принимать все соответствующие решения на основе как объективных, так и субъективных признаков, а также результатов анализа крови. Все НЯ, возникающие в ходе клинического исследования, будут регистрироваться.Критерии решения для AE следующие:

1. 1.

   Оценка 1 (легкая): НЯ 1 степени не снижает способность участника выполнять обычные повседневные действия (функции) и лишь минимально доставляет дискомфорт участникам и легко переносится.

2. 2.

   Уровень 2 (умеренный): НЯ 2 степени вызывает дискомфорт, который значительно снижает способность участника выполнять обычные повседневные действия (функции).

3. 3.

   Степень 3 (тяжелая или значимая с медицинской точки зрения): НЯ 3 степени делает участника неспособным выполнять повседневную деятельность.

4. 4.

   Степень 4: опасные для жизни последствия

5. 5.

   Степень 5: смерть, связанная с НЯ

СНЯ относятся к любому из следующих НЯ, возникающих у участника во время клинического исследования:

1. 1.

   Смерть или опасность для жизни

2. 2.

   Госпитализация или продление пребывания в больнице из-за неблагоприятного события

3. 3.

   Постоянный или значительный отказ или ухудшение функции

4. 4.

   Развитие пороков развития или аномалий плода

5. 5.

   Другие важные с медицинской точки зрения ситуации

Исследователь быстро сообщает обо всех СНЯ спонсору (обычно в течение 24 часов), чтобы обеспечить безопасность пациента при клиническом испытании и соответствовать рекомендациям MFDS. для отчетности. Исследователь также сообщает о СНЯ экспертному совету учреждения.

Сбор, управление и мониторинг данных

Данные и инструментальные измерения будут собираться у всех субъектов при каждом посещении с использованием бумажной формы отчета о случае.Ввод данных и управление ими будет осуществляться независимым администратором данных для обеспечения точности данных. Только главный исследователь и субисследователи, назначенные главным исследователем, могут получить доступ к данным. Окончательный набор данных доступен только главному исследователю и независимому статистику. Все процедуры будут соответствовать стандартам конфиденциальности медицинских данных. Все документы, связанные с проведением клинических испытаний, будут храниться у главного исследователя или вспомогательного исследователя.Информация участников будет храниться в хранилище в течение 3 лет после завершения исследования. Важные изменения протокола во время этого исследования будут сообщены наблюдательному совету учреждения, реестру испытаний, исследователям, участникам испытаний и журналу публикации. Независимый супервайзер по мониторингу, связанный с K-CTC, будет назначен для регулярного контакта и посещения исследователей и, таким образом, надзора за процессом исследования.

Мониторинг исследования проводят сотрудники K-CTC.Мониторинг проводится с целью защиты прав и благосостояния участников; чтобы доказать, являются ли сообщаемые данные, относящиеся к клиническим испытаниям, точными, полными и могут ли быть подтверждены при сравнении с документами с доказательствами; и проверить, соответствуют ли предложение об утвержденном клиническом испытании, стандартном управлении и протоколах клинических испытаний правилам. Мониторинг собраний проводится два-три раза в год. Кроме того, независимый мониторинг проводится Корейским институтом восточной медицины, спонсором нашего исследования, на первом этапе набора пациентов и в середине исследования.Это предварительное исследование, проведенное в одном учреждении, в котором не были организованы руководящий комитет и группа управления данными. Обработка и анализ данных будут выполняться исключительно независимым экспертом-статистиком.

Размер выборки

Это пилотное исследование, изучающее возможность проведения крупномасштабного рандомизированного клинического исследования OJS plus SMS для лечения хронического кашля у пациентов с ГЭРБ. Пилотное исследование для планирования более крупного исследования и оценки размера его эффекта требует адекватного небольшого размера выборки.Нет точного способа рассчитать размер выборки для пилотного исследования; поэтому мы приняли исследование Джулиуса [28] и на основании этого установили размер выборки 24–12 в каждой группе. Учитывая количество бросивших школу, было принято решение о 30 учащихся. На основе этого пилотного исследования мы планируем получить точную оценку размера эффекта и провести более крупномасштабное исследование.

Статистический анализ

Статистический анализ будет выполняться с использованием пакета статистических программ SPSS (версия 18.0; SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США), а уровень значимости будет установлен на α = 0,05. Анализ данных проведет независимый профессиональный статистик, который не знает распределения. Анализ «намерение лечить» (ITT) будет использоваться в качестве основного анализа, а второстепенный анализ — по протоколу (PP). Популяция ITT будет включать всех участников, которые получали хотя бы одну дозу исследуемого препарата и которые записывают и ведут дневник кашля не менее 1 дня.Популяция PP будет включать всех участников исследования, которые приняли более 80% либо назначенного исследуемого препарата, либо препарата плацебо и вернули свои собственные дневники кашля, которые являются основной переменной оценки, с минимум 34 дней оценки (более 80% от всех 42 дней оценки данных). Дневник кашля будет использоваться для сравнения оценок симптомов кашля через 6 недель (посещение 4). Если тест нормальности удовлетворен, будет использован независимый тест t ; в противном случае будет использоваться тест Манна-Уитни U .Однако ковариационный анализ будет выполнен, если между группами будут обнаружены значительные различия в исходных значениях дневника кашля. Межгрупповые сравнения ВАШ при кашле будут оцениваться на 2, 4 и 6 неделе. Средние различия в баллах LCQ-K, GSRS и HARQ будут оцениваться на исходном уровне и на 6 неделе. Отсутствующие значения будут заменены последним наблюдаемым значением каждый субъект согласно последнему методу перенесенного наблюдения. Промежуточный анализ не будет проводиться для этого исследования.

Пост-испытательный уход

В рамках данного клинического испытания будет применена страховка для клинического испытания; если после клинического испытания причинен серьезный вред, пострадавшие участники получат соответствующее страхование.

Политика распространения

Мы будем широко распространять результаты этого клинического исследования посредством презентаций на конференциях и публикаций в соответствующих журналах. Данные этого клинического исследования не будут переданы.

Прогнозируемость симптомов респираторного заболевания, вызванного рефлюксом