Ахалазия кардии — причины, симптомы, диагностика и лечение
Ахалазия кардии – это отсутствие расслабления или недостаточное расслабление нижнего отдела пищевода нейрогенной этиологии. Сопровождается расстройством рефлекторного открытия кардиального отверстия во время акта глотания и нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазия кардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями в эпигастрии. Ведущими методами диагностики служат рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, эзофагоманометрия. Консервативное лечение заключается в проведении пневмокардиодилатации; хирургическое – в выполнении кардиомиотомии.
Общие сведения
Ахалазия кардии в медицинской литературе иногда обозначается терминами мегаэзофагус, кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода. Ахалазия кардии, по разным данным, в практической гастроэнтерологии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода. Среди причин, вызывающих нарушение проходимости пищевода, кардиоспазм стоит на третьем месте после рака пищевода и послеожоговых рубцовых стриктур.
Патология с одинаковой частотой поражает женщин и мужчин, чаще развивается в возрасте 20-40 лет. При ахалазии кардии в результате нервно-мышечных нарушений снижается перистальтика и тонус пищевода, не происходит рефлекторного расслабления пищеводного сфинктера при глотании, что затрудняет эвакуацию пищи из пищевода в желудок.
Ахалазия кардии
Причины
Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д. Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера. Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.
Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения). Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.). В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.
Патогенез
Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию. При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе. Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.
Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии. В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода. Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.
Классификация
По выраженности нарушений функций пищевода выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации ахалазии кардии. Среди множества предложенных вариантов классификации наибольший клинический интерес представляет следующий вариант стадирования:
- I стадия. Характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается.
- II стадия. Спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода.
- III стадия. Выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода.
- IV стадия. Протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом.
В соответствии с рентгенологическими признаками различают два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.
О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью. Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация. Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип. Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.
Симптомы ахалазии кардии
Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи. В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс. У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.
Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи. Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д. Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.
Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом». Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем». Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.
Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом. Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли — эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа. Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.
Осложнения
Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности. На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств. Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.
Диагностика
Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки. При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси. Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.
С помощью эзофагоскопии уточняется стадия и тип ахалазии кардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата. Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная манометрия, регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику. Типичный манометрический признак ахалазии — отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.
Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа. Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.
Лечение ахалазии кардии
Лечение предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии. Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления. С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.
Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.
Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.
Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии. С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина. Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.
Прогноз и профилактика
Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода. После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.
Ахалазия кардии: причины, симптомы, методы лечения |
Ахалазия кардии – довольно распространенная в гастроэнтерологии хроническая болезнь пищевода, характеризующаяся недостаточностью рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, разделяющего нижний пищевод и желудок. Нарушение перистальтики кардиального отверстия пищеварительной системы проявляется при акте глотания, когда пищевой комок с трудом проникает вовнутрь желудка.
Также клиническая патология в медицинской терминологии может определяться как хиатоспазм, или кардиоспазм пищевода.
Ахалазия пищевода
Причины клинической патологии
На сегодняшний день медицинские эксперты не дают точного причинно-следственного определения нарушения непроходимости пищевода, так как сужение пищеводного канала перед входом в желудок осуществляется непостоянно. Хаотичное нервно-мышечное сокращение гладкой мускулатуры дистальных и средних отделов пищевода происходит по беспорядочной амплитуде, то резко снижается, то, наоборот, увеличивается.
Однако лабораторное исследование не нашло клинического подтверждения у хронически больных людей.
Следующей весьма распространенной версией причины ахалазии кардии, считается расстройства нервной системы и психики. Затяжная депрессия, психоэмоциональная неустойчивость и прочие состояния, могут нарушать пищеварительную деятельность в организме человека. Такое предположения причинного фактора дисфункции пищевода не лишено смысла.
Лабораторная диагностика пищевода
Однако клиницисты, в своём большинстве, склоняются к ещё одной теории возникновения хронической патологии. Инфекционное поражение лимфоузлов легочной системы приводит к невриту блуждающего нерва, из-за чего, возможно, и возникает ахалазия кардии пищевода.
Несмотря на отсутствие клинического подтверждения, гастроэнтерологи едины во мнении, что причиной развития болезни является гиперчувствительность клеток пищевода к выделяемым желудком пептидным гормонам.
Классификация болезни
При рентгенологическом сканировании можно наблюдать две степени ахалазии кардии, когда пищевод умеренно расширен, или его мышечные стенки полностью или частично атрофированы, а отрезок кардии значительно сужен.
| Первая стадия | При отсутствии патологического расширения пищевода, определяются кратковременные нарушения прохождения пищи. Мускулатура нижнего сфинктера пищевода незначительно расслаблена. |
| Вторая стадия | Определяется стабильное повышение мышечного тонуса сфинктера при глотании. |
| Третья стадия | Рентгенологически подтверждаются рубцовые образования дистальной части пищевода, сопровождаемые значительным его сужением. |
| Четвёртая стадия | Пищевод S-образно деформирован и имеет выраженные рубцовые сужения. Нередко определяются осложнения – параэзофагит и/или эзофагит. |
Клиническая симптоматика
Клиническое состояние ахалазии кардии характеризуется медленно прогрессирующим течением болезни, основные признаки и симптомы которой выражаются в дисфагии пищевода.
Этот признак заболевания, считается наиболее устойчивым симптомом ахалазии кардии и имеет отличительные особенности:
- ощущение задержки пищевого кома в грудной клетке;
- после глотания, спустя 3-5 секунд от начала акта, появляются затруднения в прохождении пищи;
- жалобы пациента на ощущения попадания пищи в носоглотку.
Как правило, такие симптомы дисфагии пищевода активируются при употреблении твердой пищи. Для усиления акта глотания человеку необходимо выпить некоторое количество тёплой воды.
Боль и чувство тяжести при ахалазии кардии
Следующий симптом – это регургитация, когда осуществляется пассивное возвращение содержимого желудка или пищевода обратно в ротовую полость. Процесс регургитации, или срыгивания, может возникнуть даже спустя несколько часов после употребления пищевых продуктов. Всё это время пищевая масса может находиться в нижнем отделе пищевода, не вызывая у человека тошноту и рвотный рефлекс. Усилить подобную симптоматику может неудобное положение тела, быстрая ходьба или бег, наклоны туловища и так далее.
Частые проявления болевых ощущений, обеспечивающих организму дискомфортное состояние, вызывают у человека сознательное чувство ограничения приёма пищи, что сказывается на его внешнем виде. Человек начинает худеть, и при этом испытывает постоянное чувство голода.
- отрыжка тухлым содержимым;
- неприятный запах изо рта;
- изжога и чувство тяжести;
- неудержимая тошнота и рвотный рефлекс;
- повышенное слюноотделение;
- нарушение общего состояния (слабость, головокружение, сердечная аритмия).
Сложность клинической патологии заключается в том, что симптомы ахалазии кардии не имеют постоянного течения, и могут возникать спонтанно с различной периодичностью и интенсивностью. Любой болевой дискомфорт в пищеводе следует тщательно изучать и предпринимать соответствующие меры лечебного воздействия.
Диагностическое обследование
В связи со схожестью симптоматических признаков с другими заболеваниями ЖКТ, необходима дифференцированная диагностика ахалазии кардии.
Ахалазия кардии на снимке УЗИ
Традиционно применяются следующие методы инструментального обследования болезни:
- Контрастная рентгенография пищевода с барием.
- Эзофагоманометрия – оценка сократительной активности пищевода, глотки, верхнего и нижнего сфинктера.
- Эндоскопия пищевода и желудка.
Последний метод диагностики позволяет оценить состояние стенок органов пищеварительной системы, выявить степень осложнения ахалазии кардии, а в случае обнаружения подозрительных новообразований и прочих поверхностных дефектов, провести биопсию слизистой оболочки пищевода и/или желудка.
Лечение болезни
Лечение при ахалазии кардии предусматривает устранение основных клинических проявлений при помощи медикаментозной терапии, диеты, лечения народными средствами или путем хирургического вмешательства. Выбор способа лечения ахалазии кардии пищевода зависит от степени тяжести болезни и индивидуальной физиологии пациента.
Безоперационное лечение ахалазии кардии
Начало терапевтических мероприятий – это устранение основных болевых признаков при помощи анестезирующих препаратов нитроглицериновой группы.
Решить проблемы пищевода и желудка поможет препарат Альманель®
Среди наиболее популярных и действенных средств фармакотерапии, оказывающих положительное действие на перистальтику пищевода и желудка – Маалокс®, Альмагель®.
Препараты обладают обволакивающим и адсорбирующим действием, благодаря чему значительно снижается внешняя агрессия на слизистые стенки желудка и пищевода.
Дозировка и курс лечения препаратами антацидной группы определяет лечащий врач, так как лекарственные средства имеют побочный эффект и противопоказания.
Фармакологические препараты не рекомендуются людям с почечной недостаточностью, пациентам с повышенной чувствительностью к действующим компонентам, молодым людям до 15 лет.
Оперативное вмешательство
Хирургические операции при ахалазии кардии – это наиболее действенный способ лечения. Наиболее усовершенствованный метод оперативного вмешательства – малоинвазивная процедура лапароскопией. Вход в полостную среду пищеварительного канала осуществляется в случае не возможности человеком принимать пищу. Если же и этот метод лечения не приносит желаемого результата, то более радикальный способ воздействия на клиническую патологию – удаление пищевода.
Лечение при помощи народных средств
Важно помнить, что народная медицина не исключает традиционных способов оперативного или медикаментозного лечения, а является лишь дополнением к официально признанной медицине. Лечение ахалазии кардии в домашних условиях не избавляет человека от основных клинических проблем, а является всего лишь ослабляющим фактором хронического течения болезни.
Отвар из плодов китайского лимонника уменьшит воспаление пищевода
Наиболее популярное лечение ахалазии кардии народными средствами:
- Возобновить рабочую функцию нижнего сфинктера пищевода поможет настойка из корня женьшеня.
- Облегчить страдания человека и снизить воспалительный процесс в полости пищевода поможет отвар из душицы, лимонника или семян льна.
Хроническая проблема ахалазии – это не только болевой приступ пищевода, но и психологическая травма для человека. Для снятия напряжения врачи рекомендуют принимать настойку пустырника или валерьяны.
Диетические рекомендации
Диета при ахалазии кардии – это наиважнейшее условие эффективного лечения хронической патологии. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день, при потреблении пищи мелкими порциями. В рационе должны полностью отсутствовать тяжело усваиваемые продукты питания, способные наносить травму стенкам пищевода.
При болезни пищевода рекомендуется дробное питание
Пища должна иметь оптимальную температуру комфорта, то есть быть не слишком горячей и не слишком холодной.
После еды больным необходимо избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела и слишком активных действий.
Возможные осложнения и профилактика ахалазии кардии
Течение болезни медленно прогрессирующее, поэтому несвоевременное лечение может привести к трагическим последствиям в виде различных осложнений:
- Перфорации пищевода, когда нарушается анатомическая целостность всех пищеводных слоёв.
- Развития медиастинита, проявляющегося болевой симптоматикой за грудиной, лихорадкой, нарушением сердечных ритмов, чувством постоянного озноба.
- Кровотечения пищевода.
- Общего истощения организма.
Прогноз на выздоровление благоприятный, когда вовремя проводится диагностическое обследование пищевода, больной выполняет все назначения и рекомендации лечащего врача, следит за диетой и общефизическим состоянием организма.
Лечебной профилактикой станет выполнение правил рационального питания, соблюдения санитарно-гигиенических норм общежития. Подобные мероприятия следует выполнять как взрослым, так и детям.
Берегите себя и будьте всегда здоровы!
Ахалазия кардии (кардиоспазм).
ЛЕКЦИЯ – АХАЛАЗИЯ КАРДИИ.
Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.
Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20%. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20–40 лет. Чаще болеют женщины.
Впервые ахалазия кардии была описана Thomas Willis (1672) в Лондоне, который не только привел типичные клинические симптомы этого заболевания, но и применил для лечения его длительное бужирование кардии с помощью бужа, изготовленного из китового уса.
Патологоанатомическая картина кардиоспазма была описана немецкими патологоанатомами Zenker и Ziemssen в 1877 г.
В 1884-1885 гг. русский клиницист С.П.Боткин подробно изложил клинику, дифференциальную диагностику и лечение «спазматического, или паралитического», сужения пищевода.
Терминология.
В зависимости от многочисленных теорий происхождения это заболевание получило много названий, что отражает существующие противоречия во взглядах на этиологию и патогенез заболевания.
В 1882 г. Johann Mikulitch, который представлял заболевание как активный «спазм кардии», обусловленный выпадением влияния блуждающих нервов, было предложено название «кардиоспазм». Это название получило наибольшее распространение в отечественной и немецкой литературе.
Во французской литературе распространены названия «мегаэзофаг», «долихоэзофаг», «идиопатическое» или «кардиотоническое» расширение пищевода, «атония пищевода».
В 1914 г. Perry для этого состояния предложил термин «ахалазия» (от греч. achalasis – нерасслабление). Hurst (19I4, 1943) ввел его в медицинскую литературу.
СИНОНИМЫ: «кардиосклероз», «кардиостеноз», «френо-» или «хиатоспазм».
Наиболее приемлемый термин – «диссинергия пищевода».
В настоящее время выделяют три основных вида моторных расстройств пищевода – кардиоспазм, ахалазию кардии и диффузный эзофагоспазм.
Этиология и патогенез этого заболевания окончательно не выяснены.
Этиологические факторы ахалазии кардии:
1) врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода – дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения;
2) конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода;
3) рефлекторные дисфункции пищевода,
4) инфекционно-токсические или вирусные поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Болезнь Шагаса – заболевание широко распространено в некоторых областях Бразилии и Чили, где его считают следствием инвазии трипаносомы Круса.
Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.
Патогенез. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания, является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, неполное раскрытие и спазм, полная ахалазия, ахалазия и спазм, исходный гипертонус) имеют один исходный механизм – нарушение иннервации пищеводной стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, не могут рассматриваться как истинный «кардиоспазм», так как основным механизмом, нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие расслабления его при глотании. При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (необеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ней Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет нарушения перистальтики пищевода.
Патологическая анатомия:
Макроскопически выше желудка на протяжении 2-5 см имеется сужение пищевода. Над этим сужением пищевод расширен. Это расширение достигает обычно уровня перстневидного хряща.
В дистальном участке пищевода обнаруживают дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть до их гибели. В мышечном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента. Во всех слоях пищеводной стенки обнаруживают признаки воспалительного процесса.
На последних стадиях заболевания в воспалительный процесс вовлекаются окружающие пищевод мягкие ткани (медиастинальная плевра, клетчатка средостения, диафрагма). При операции или на аутопсии обнаруживаются утолщение и сращение медиастинальной плевры со стенками пищевода, периэзофагеальный склероз, медиастинит, склероз вокруг пищеводного отверстия диафрагмы (хиатосклероз).
КЛАССИФИКАЦИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
Хирургия пищевода ¦ Классификация ахалазии кардии
В мировой практике известно около двух десятков различных классификаций ахалазии кардии.
Во-первых,ахалазия может быть:
- первичной (идиопатической)
- вторичной (симптоматической)
Существует классификация, при которой ахалазия кардии в зависимости от имеющихся в наличии рентгенологических признаков, бывает дух типов:
- Встречается приблизительно в 60% всех случаев. Обнаруживается умеренное сужение дистального отдела пищевода, циркулярные мышцы при этом находятся одновременно и в состоянии гипертрофии, и дистрофии. Также отмечается умеренной степени выраженности расширение пищевода овальной либо цилиндрической формы.
- Дистальный отрезок пищевода уже значительно сужен, мышечная оболочка его атрофична, имеются прослойки соединительной ткани. Над этим участком пищевод очень расширен. Сам орган принимает S-образную форму.
Первый тип ахалазии кардии способен переходить во второй, иногда между ними существуют промежуточные формы.
Большинство гастроэнтерологов и хирургов классифицирует ахалазию кардии по стадиям:
- Первая, или функциональная предполагает временное нарушение прохождения через кардиальный сфинктер пищи за счёт прекращения его расслабления в процессе глотания и некоторого повышения его тонуса. Просвет пищевода ещё не расширен, поэтому и задержка в нём кратковременная.
- На второй стадии она будет продолжаться уже дольше и приведёт к умеренной степени дилатации пищевода.
- Третья стадия характеризуется стабильным расширением пищевода и наличием надстенотического сужения в нижней части за счёт формирования рубцовых изменений.
- На четвёртой стадии определяется выраженная клиническая картина, свойственная ахалазии кардии со стабильным расширением пищевода, наличием осложнений в виде эзофагита, периэзофагита, фиброзного медиастинита.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать пищевод
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
АХАЛАЗИЯ — КЛАССИФИКАЦИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
грыжа-пищевода.рф // Ахалазия кардии // Классификация ахалазии кардии
На сегодняшний день в мировой практике известно около двух десятков различных классификаций ахалазии кардии. Во-первых,ахалазия может быть:
- первичной (идиопатической)
- вторичной (симптоматической), развиваясь, к примеру, вследствие инфильтрации межмышечного ауэрбахового сплетения на фоне злокачественной патологии по типу чешуйчатоклеточной карциномы пищевода, аденокарциномы или лимфомы желудка, рака лёгкого, лимфогранулематоза (болезни Ходжкена), гепатоцеллюлярной карциномы, рака предстательной железы и др.
Кроме того, ряд зарубежных специалистов предлагает дополнительно выделять дисхалазию, характеризующуюся интермиттирующим (преходящим) расстройством функции кардиального жома и являющуюся в своём роде как бы предстадией заболевания.
Существует классификация, согласно которой ахалазия кардии в зависимости от имеющихся в наличии рентгенологических признаков, бывает дух типов.
- При первом, встречающемся приблизительно в 60% всех случаев, обнаруживается умеренное сужение дистального отдела пищевода, циркулярные мышцы при этом находятся одновременно и в состоянии гипертрофии, и дистрофии. Также отмечается умеренной степени выраженности расширение пищевода овальной либо цилиндрической формы.
- При втором типе дистальный отрезок пищевода уже значительно сужен, мышечная оболочка его атрофична, имеются прослойки соединительной ткани. Над этим участком пищевод очень расширен (до 16-18 см). Сам орган зачастую принимает изогнутую, S-образную форму.
Необходимо отметить, что первый тип ахалазии кардии способен переходить во второй, иногда между ними существуют промежуточные формы (их признают не все специалисты).
Большинство гастроэнтерологов и хирургов классифицирует ахалазию кардии по стадиям, исходя из выраженности клинических симптомов и наличия/отсутствия осложнений. Ц. Г. Масевич (1995) предложил выделять четыре стадии данного заболевания.
- Первая, или функциональная предполагает временное нарушение прохождения через кардиальный сфинктер пищи за счёт прекращения его расслабления в процессе глотания и некоторого повышения его тонуса. Просвет пищевода ещё не расширен, поэтому и задержка в нём кратковременная.
- На второй стадии она будет продолжаться уже дольше и приведёт к умеренной степени дилатации пищевода.
- Третья стадия характеризуется стабильным расширением пищевода и наличием надстенотического сужения в нижней части за счёт формирования рубцовых изменений.
- На четвёртой стадии определяется выраженная клиническая картина, свойственная ахалазии кардии со стабильным расширением пищевода, наличием осложнений в виде эзофагита, периэзофагита, фиброзного медиастинита.
По степени компенсации процесса выделяют следующие формы ахалазии:
- компенсированную форму ахалазии кардии,
- субкомпенсированную, характеризующуюся редкими периодами дисфагии, которые не нарушают самочувствия пациента,
- декомпенсированную, когда задержка пищи приобретает значительный характер, расширяется пищевод, наблюдаются регургитация (обратный заброс) и аспирация в дыхательные пути пищевых масс.
Резкая декомпенсация сопряжена с кахексией,авитаминозом, дегидратацией и дистрофией внутренних органов.
(495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Ахалазия кардии — Страница 7 — Издательство ПИМУ
Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.
Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20–60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, выполняемая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных часто отмечается сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), в этих случаях боли могут иметь двоякий характер — и коронарный, и псевдокоронарный. Их значительное сходство по характеру локализации, иррадиации объясняются одинаковой иннервацией сердца и пищевода.
Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах.
Например, при патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, холодная или горячая), могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.
При стенокардии из-за висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но отмечается угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.
Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей у пациента, необходимо выяснить наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия), признаков поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию, радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов — коронарографию.
Таким образом, ангиноподобные боли можно объяснить эзофагеальной патологией только в том случае, если они по времени четко совпадают с ГЭР или с нарушением моторики пищевода (дискинезии, ахалазия), а главное — если достаточно надежно исключена ИБС.
Болевая симптоматика при ахалазии наблюдается во всех стадиях и формах болезни.
Вначале болевой симптомокомплекс связан, в основном, с нарушением двигательной функции пищевода: сегментарным спазмом, гипертонусом пищеводно-желудочного перехода. Боль в ряде случаев может возникать до появления дисфагии, локализоваться в подложечной области или за грудиной. Одновременно отмечается боль, иррадиирующая в левое плечо, шейный отдел позвоночника и затылок, левую лопатку (раздражение эфферентных волокон блуждающего нерва).
Выделяют по болевому фактору две группы пациентов (Моргенштерн А.З., 1968):
1) с нерезко выраженным болевым синдромом;
2) с наличием болевых кризов — резкие боли за мечевидным отростком, возникающие вне связи с приемом пищи. Частота болевых кризов различна: от 1–3 раз в месяц до ежедневных. Они продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, нередко не снимаются спазмолитиками.
Болевой симптомокомплекс обычно меняется по мере развития болезни. Интенсивность болей может уменьшаться при прогрессировании болезни, что связано с гибелью чувствительных нервных клеток или отсутствием перистальтики, в том числе и сегментарных спазмов. Боли усиливаются при присоединении эзофагита, перикардита, сдавлении нервных структур средостения и при других осложнениях.
Регургитация — пассивное непроизвольное возвращение пищевых масс из дистальных отделов пищевода в проксимальный отдел и полость рта, причём нередко пища выделяется наружу. Как симптом болезни регургитация проявляется не всегда, но весьма характерна для ахалазии.
При небольшом расширении пищевода регургитация обычно наступает после нескольких глотков пищи на высоте затруднённого глотания и обусловлена спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении.
У больных с умеренным расширением пищевода регургитация бывает более редкой, но обильной. Она появляется через несколько часов после еды при наклонах туловища кпереди (симп-том «башмачного шнурка») или лёжа. В этих случаях имеет место повышенное механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер.
У ряда больных отмечается ночная регургитация — в виде вытекания содержимого пищевода (слюна, слизь, пищевые остатки) на подушку (симптом «мокрой подушки»).
В более тяжелых случаях наблюдается обильная многократная в течение ночи регургитация съеденной накануне пищей, нередко с поперхиванием и приступообразным судорожным мучительным кашлем, который возникает из-за аспирации в дыхательные пути. Последняя может приводить к тяжёлым осложнениям.
* * *
В случаях сочетания ахалазии кардии с другими заболеваниями клиническая картина может быть весьма своеобразна. Наиболее часто у больных при ахалазии кардии отмечены следующие болезни: патология щитовидной железы (эутиреоидный зоб), язвенная болезнь желудка, пилороспазм, дивертикулы грудного отдела пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, туберкулез легких, болезнь Гиршпрунга и т.д. Они возникают как до развития ахалазии кардии, так и в период разгара болезни. При этом осложняется течение основного процесса, затрудняется диагностика и выбор метода лечения. В решении вопроса о первичности заболевания, их патогенетических взаимосвязях нет единства.
О том, что при ахалазии возможно поражение гладкомышечных структур кишечной трубки на всем ее протяжении, свидетельствуют данные о функциональных внепищеводных двигательных нарушениях, регистрируемых у больных ахалазией кардии: отмечено уменьшение времени опорожнения желудка в два раза по сравнению с нормой; у 70% больных выявлено наличие дискинезии желчного пузыря, у части больных — атонии мочевого пузыря с гиперкинезией сфинктера. Клинический симптомокомплекс функциональной атонии желудочно-кишечного тракта выражается во вздутии живота, тяжести в эпигастрии после еды, длительных запорах, которые наблюдались у 50% больных.
Связаны ли указанные изменения с ахалазией кардии, покажут лишь дальнейшие исследования.
Классификация ахалазии кардии
К настоящему времени известно более 25 классификаций ахалазии кардии. Из них наиболее распространены классификации Thieding (1921), Б.В. Петровского (1962), Terracol и Sweet (1956).
По клиническому течению и рентгенологической картине Thieding различает три формы ахалазии:
- disphagia intermittens — интермиттирующая форма;
- disphagia hypertonica permanens — перманентная;
- disphagia atonica — атоническая форма.
Terracol и Sweet, наблюдая большую группу больных ахалазией в течение многих лет, пришли к выводу о существовании двух самостоятельных форм заболевания, или «типов» болезни, отличающихся клинико-морфологической картиной.
Ахалазия I типа. В этой группе одним из ранних симптомов является болевой симптомокомплекс, иногда протекающий по типу болевых кризов, чаще в ночное время. Боли появляются за несколько месяцев или лет до возникновения дисфагии.
Регургитация у таких больных в основном зависит от спастических сокращений пищевода при наличии непроходимости кардиального сегмента. Пищевод умеренно расширен и имеет веретенообразную форму, отмечается гипертрофия мышечной оболочки его кардиального сегмента, сокращения пищевода осуществляются чаще по спастическому типу.
При II типе ахалазии болевая симптоматика наблюдается реже, на первое место выступают дисфагия и регургитация как при наклоне туловища, так и в горизонтальном положении.
Перистальтика пищевода снижена, первичные глотательные сокращения в ряде случаев не регистрируются, отмечаются внеглотательные сокращения пищевода. Последний значительно расширен, S-образно искривлен, отмечается атрофия и склероз дистального отдела и гипертрофия проксимального, конечный отдел пищевода сужен.
Подобной классификации придерживаются Т.А. Суворова (1959), Ю.Е. Березов (1965), но среди авторов нет единства в вопросе о переходе одного типа ахалазии в другой. Terracol и Sweet полагали, что трансформации I типа во II не происходит, на что также указывает Barret (1964). Другие подтверждают наличие промежуточных форм болезни и факт перехода ахалазии I типа во II тип у некоторых больных.
Б.В. Петровский различает четыре стадии ахалазии кардии (рис. 1).
I стадия — функциональный спазм кардии перемежающегося характера без расширения пищевода;
II стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;
III стадия — рубцовое изменение мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;
IV стадия — резкий стеноз кардии со значительным расширением пищевода, атонией, удлинением его и сопутствующим эзофагитом.
Рис. 1. Схема макроскопических изменений в I–IV стадии ахалазии кардии (по Б.В. Петровскому)
Страница: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16Ахалазия кардии
Ахалазия кардии (achalasia cardiac; греч. отрицательная приставка а- + chalasis расслабление; греч. kardia входное отверстие желудка; синоним: хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус) — заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода. Иногда для обозначения А. к. пользуются термином «кардиоспазм», что неточно, т.к. при данной патологии истинного спазма нижнего пищеводного сфинктера не происходит. Заболевание впервые описано в 1674 г. Виллизием (Th. Willis).
Этиология и патогенез. Ведущую роль в развитии заболевания играет поражение парасимпатической нервной системы и особенно межмышечного (ауэрбаховского) сплетения, предположительно связанное с врожденной его недостаточностью или инфекцией, локализующейся непосредственно в стенке пищевода. Выделяют вторичную (симптоматическую) А. к., возникающую при инфильтрации сплетения клетками злокачественного новообразования.
Симпатическая иннервация органа при А. к. также претерпевает изменения, но в меньшей степени и на более поздних стадиях болезни. Расстройства иннервации пищевода приводят к нарушению регуляции двигательной функции органа, утрате физиологического раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушению перистальтики стенки пищевода, атонии мышц. Поступление пищи в желудок происходит благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия под действием давления жидкой пищи, скопившейся в пищеводе. Длительная задержка пищи в пищеводе приводит к его расширению.
Патологическая анатомия. Морфологическая картина зависит от длительности заболевания. В начале процесса макроскопические изменения отсутствуют. В дальнейшем происходит постепенное расширение пищевода, сужение кардиального отверстия. Микроскопически выявляются гипертрофия пучков гладкомышечных клеток, разрастание в стенке пищевода соединительной ткани, выраженные изменения в межмышечном нервном сплетении. Прогрессирование заболевания приводит к расширению просвета пищевода до 5 см в диаметре и более. Он удлиняется, приобретая S-образную форму; слизистая оболочка грубая, лишена складок, в стенке пищевода полностью отсутствуют нервные сплетения.
Клиническая картина. Основными симптомами при А. к. являются дисфагия, регургитация (см. Рефлюкс, в гастроэнтерологии) и загрудинная боль. Дисфагия может быть избирательной и возникать при употреблении различных продуктов. Так, у одних больных ее провоцируют некоторые фрукты (например, свежие яблоки, хурма), фруктовые соки, у других — кефир или мягкий хлеб. Дисфагия может носить парадоксальный характер: твердая пища проходит в желудок лучше, чем жидкая или полужидкая. Прохождению пищи способствует ряд повышающих внутригрудное и внутрипищеводное давление приемов, используемых самими больными (выливание залпом стакана теплой воды, напряжение мышц верхней части туловища при задержке дыхания, заглатывание воздуха и слюны и др.).
Регургитация из пищевода может происходить в виде срыгивания небольшими порциями или полным ртом (пищеводная рвота). Она возникает, как правило, при переполнении пищевода скопившимся содержимым и наклоне туловища вперед. Характерна ночная регургитация (симптомы «мокрой подушки», ночного кашля), нередко сопровождающаяся аспирацией застойного содержимого пищевода.
Загрудинная боль обусловлена сопутствующим спазмом пищевода и перерастяжением органа; она иррадиирует в шею, челюсть, межлопаточную область.
Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями, может сопровождаться осложнениями, наиболее частыми из которых являются застойный эзофагат, воспалительные процессы в легких, обусловленные аспирацией содержимого пищевода, сдавление расширенным пищеводом возвратного гортанного и блуждающего нервов, правого бронха, верхней полой вены. В 3—8% случаев на фоне А. к. развивается злокачественный процесс.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также данных инструментального исследования. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, которое проводят в амбулаторных условиях, начиная с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки. При резком расширении пищевода и наличии в нем жидкости удается увидеть гомогенную тень расширенного пищевода. Контрастное исследование пищевода осуществляют путем порционного приема 1—2 стаканов взвеси сульфата бария. Основным рентгенологическим признаком А. к. является сужение терминального отдела пищевода, имеющее четкие, ровные контуры. Складки слизистой оболочки в области сужения остаются. Газовый пузырь желудка отсутствует. Отмечается супрастенотическое расширение (рис.). Во время рентгеноскопии можно наблюдать маятникообразные движения контрастной массы, обусловленные выраженными сегментарнымя сокращениями пищевода.
Определенное значение для диагностики имеют данные эзофагокимографии и эзофаготонографии (см Пищевод). Характерными признаками А. к. являются отсутствие волны, отражающей рефлекторное расслабление сфинктера в области кардиального отверстия, снижение амплитуды волн и неперистальтический характер сокращений пищевода. Внутримышечное введение больным 0,1—0,25 мг карбахолина или 0,1 г ацетилхолина вызывает появление беспорядочных сокращений стенки пищевода и повышает тонус сфинктера. Диагноз А. к. подтверждается при эзофагоскопии.
Дифференциальный диагноз проводят с истинным кардиоспазмом, рубцовым сужением и новообразованиями пищевода.
Лечение. Основной метод лечения — кардиодилатация которую часто (в связи с возможным рецидивированием симптомов болезни) приходится проводить повторно, в условиях стационара, поскольку возможны серьезные осложнения (перфорация стенки пищевода, кровотечение). Используют преимущественно пневматические дилататоры. После эвакуации содержимого пищевода под местной анестезией или наркозом больным проводят поэтапное расширение кардиального отверстия баллонами различного диаметра (от 30 до 40—50 мм) при различном давлении (от 180—200 до 340—360 мм рт. ст.). Длительность процедуры 1—2 мин; курс лечения 4—6 процедур с интервалом между процедурами 4—5 дней. При неэффективности кардиодилатации, а также при выраженных рубцовых изменениях показано оперативное вмешательство — рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка (фундопликация).
Полного выздоровления не наступает. Однако в большинстве случаев на фоне лечения клинические симптомы заболевания исчезают. В 30—60% случаев наблюдаются рецидивы. Профилактика рецидивов: ежегодное обследование больных с целью своевременного выявления необходимости повторной кардиодилатации. Продолжительность ремиссии у ряда больных возрастает на фоне приема нитросорбида или коринфара (по 1 таблетке за 1 ч до еды).
Особенности ахалазии кардии у детей. У детей заболевание встречается значительно реже, чем у взрослых, может проявиться в любом возрасте, но чаще после 5 лет. Основным симптомом является рвота неизмененной пищей, возникающая во время еды или после нее. У грудных детей могут отмечаться срыгивание после приема пищи, во время сна, ночной кашель. Второй по частоте симптом — дисфагия. При изучении анамнеза выясняется, что дети уже в раннем возрасте медленно ели и длительно пережевывали пищу. Обычно при еде хуже проходит твердая пища. Заболевание, особенно у детей младшего возраста, нередко осложняется бронхитом, пневмонией; хроническое нарушение питания может привести к отставанию в физическом развитии, анемии.
Диагноз подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического исследований пищевода и желудка. У детей чаще, чем у взрослых, выявляется сохраненный тонус пищевода, на фоне которого отмечается усиленная, порой хаотичная перистальтика. Лишь у части детей наблюдается резкое расширение пищевода с выраженной атонией стенок и длительным закрытием кардии. При эндоскопическом исследовании выявляется спазм пищевода в области кардиального отверстия, однако эзофагоскоп удается продвинуть в желудок без особых усилий. После эндоскопии у большинства детей явления дисфагии временно уменьшаются.
Дифференциальную диагностику помимо перечисленных заболеваний проводят также с врожденным стенозом пищевода и рефлюкс-эзофагитом на основании данных рентгенологического и эндоскопического исследований.
У детей эффект от кардиодилатации, в отличие от взрослых, обычно бывает кратковременным, поэтому этот метод следует применять лишь с целью предоперационной подготовки. Лечение оперативное. Прогноз при оперативном вмешательстве обычно благоприятный; несмотря на то, что рентгенологически длительно сохраняется расширение пищевода, клинически заболевание не проявляется.