3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Под грыжами пищеводного отверстия диафрагмы принято понимать смещение желудка, а иногда и других органов брюшной полости через расширенное пишеводное отверстие в заднее средостение. Считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают по частоте третье место в гастроэнтерологической практике после язвенной болезни и холециститов.
Поскольку вопросы классификации имеют значение для выбора метода лечения, приводим те, которые имеют практическое, значение. Основой всех современных систематизаций является классификация грыж пищеводного отверстия Akerlund (1926), согласно которой выделяется три формы:
1.Аксиальная или скользящая грыжа, встречающаяся в 99,3% случаев. При ней через расширенное пищеводное отверстие в заднее средостение пролабирует абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка, заключенные в мешок из париетальной брюшины.
2.Параэзофагеальные грыжи, составляющие 0,4% всех случаев, т. е. встречающиеся очень редко. Отличием ее от аксиальной является то, что при параэзофагеальной грыже анатомическая кардия располагается под диафрагмой, а часть желудка находится в грыже над диафрагмой. Эти грыжи часто ущемляются.
3.Короткий пищевод, встречающийся наиболее редко, в 0,3% случаев. Короткий пищевод является чаше всего аномолией развития или приобретенным вследствие пептического эзофагита. В отличие от аксиальной грыжи вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы, отсутствует брюшинный покров.
Поскольку в этой классификации не учитываются этиологические и патогенетические особенности хиатальных грыж, приводим классификацию, разработанную В. X. Василенко и А. Л. Гребневым (1978), в которой эти особенности, имеющие практическое значение, учтены.
I тип грыжи:
1.Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).
2.Аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардио-фундальная, субтотально- или тотально-желудочная.
3.Параэзофагеальная (фундальная или антральная).
4.Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врожденная аномалия развития).
5.Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
II. Осложнения:,ik
1.Рефлюкс-эзофагит: а) катаральный, эрозивный, язвенный, б)пептическая язва пищевода; в)воспалительно-рубцовое стенозирование и укорочение пищевода.
2.Острое или хроническое пищеводное кровотечение,
3.Ретроградный пролапс слизистой желудка и пищевода.
5.Перфорация пищевода.
6.Рефлекторная стенокардия.
7.Ущемление грыжи (только параэзофагеальной).
III. Предполагаемая причина: дискинезии пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.
По объему выхождения желудка в средостение различают три степени скользящих грыж (И. Л. Тагер и А. А. Липко, 1965). При первой степени через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищевода. При грыже
Этиологические факторы возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы многообразны, что и обусловливает сложность их происхождения. В их число входят:
1.Аномалии развития пищеварительного тракта, связанные с более поздним закладыванием в эмбриогенезе перитонеальных листков до опускания желудка и диафрагмы на свое обычное место.
2.Инволюционные анатомические изменения в тканях, образующих пищеводное отверстие, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой ткани под диафрагмой.
3.Повышение внутрибрюшного давления, ожирение, поднятие тяжестей, травмы живота, беременность, сильный и длительный кашель.
4.Рубцово-воспалительное укорочение пищевода прирефлюкс-эзофагите, химическом ожоге пищевода и его пептической язве.
5.Дискинезии пищевода, сопровождающиеся продольным спастическим укорочением пищевода вследствие рефлекторных воздействий со стороны язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, холецистита и других заболеваний, сопровождающихся дискинезией пищеварительного тракта.
Диагностическая программа.Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы основывается в значительной степени на клинических данных, а подтверждается рентгенологическим и инструментальными методами.
Клиническая картина грыж пищеводного отверстия:
I.Клиника аксиальных хиатальных грыж.
1.Боль является ведущим симптомом грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Она часто локализуется в эпигастральной области, но отличается разнообразием локализации и распространением в загрудинную область, грудь, руки, область сердца, спину. Эти боли усиливаются в горизонтальном положении и наклоне туловища вперед (симптом шнурка) и проходят после приема щелочей. Причиной болей является пептический фактор, мышечная дискинезия и растяжение стенок пищевода,
2.Эпифренальный синдром Бергмана (1932). Он проявляется болями в области сердца, приступами брадикардии или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, коллапса. Он связан с натяжением ветвей блуждающих нервов.
3.Изжога является наиболее частым симптомом аксиальных грыж и связана с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. Изжога обычно появляется после еды и при перемещениях тела.
4. Отрыжка воздухом является одним из частых симптомов аксиальных грыж и часто может быть единственным симптомом заболевания и продолжаться по 5—6 часов.
5.Срыгивание наблюдается у трети больных и проявляется чаще в горизонтальном положении или после обильной еды. Вариантом отрыжки является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, бессознательно пережевываются и вновь заглатываются,
6.Дисфагия появляется во время приема жидкой пищи, холодной или очень горячей воды при торопливой еде.
7.Рвота и тошнота наблюдаются редко и при сочетанном заболевании с язвенной болезнью.
8.Икота, хотя .и встречается редко, но бывает упорной, длительной и часто не поддается никакой терапии.
9.Жжение языка и слюнотечение наблюдается при рефлюкс-эзофагите.
10.Кровотечения и анемии встречаются у 15—20% больных с хиатальный грыжей. Интенсивность кровотечения может быть выражена в различной степени: от случайно обнаруженной и нерезко выраженной анемии до развития острых профузных кровотечений. Основой кровотечений является рефлюкс-эзофагит, приводящий к развитию эрозий и язв на слизистой пищевода, а также варикозное расширение и тромбоз подслизистых вея кардии и нижней трети пищевода, сдавливаемых в пищеводном отверстии диафрагмы. Некоторые авторы свявывают анемию с дефицитом внутреннего анемического фактора — гастромукопротеина вследствие хронической травматизации фундального отдела желудка (Н. Н. Каншин, 1966).
II. Клиника параэзофагеальных грыж.
Параэзофагеальные грыжи встречаются в клинической практике редко, чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании. При этом в грыжевый мешок рядом с пищеводом смещается дно желудка, большая кривизна, а иногда сальник, тонкий и толстый кишечник. Лишь при больших параэзофагеальных грыжах вследствие сдавления пищевода дисфагия «механического характера». Подобные грыжи.склонны к ущемлению.
Причиной развития клинической картины ущемления параэзофагеальных грыж является нарушение эвакуации из пролабированной части желудка. Ущемление околопищеводных грыж сопровождается появлением сильных болей в подложечной области. Боли могут локализоваться за грудиной, иррадиировать в грудную клетку, межлопаточную область и в сердце, напоминая стенокардию. Одновременно у больных появляются признаки затруднения при приеме пищи, регургитация ее и признаки сдавления сердца и легких после еды в виде одышки и
Клинические признаки такого состояния можно суммировать в виде триады Борри: одышки, непроходимости пищевода и усиления перкуторного звука над одной половиной грудной клетки. Иногда они могут сопровождаться профузными кровотечениями.
III. Клиника короткого пищевода.
Короткий пищевод может быть врожденным (чаще, всего) и приобретенным (редко). Клинически он проявляется симптомами аксиальной грыжи. Врожденное происхождение такой грыжи позволяет заподозрить анамнез заболевания. Окончательный диагноз ставится во время операции.
IV. Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями.
1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляют наиболее частое сочетание и встречаются в 11—50% случаев (Н. Н. Каншин, 1967). Такое сочетание наблюдается чаще у больных молодого и среднего возраста, когда язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом изжога более выражена, появляется срыгивание при горизонтальном положении и боль во время еды (М. X. Василенко, А. А. Гребнев, 1978).
2. Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы и холецистита встречается в 12% случаев. Предполагается, что заболевание желчного пузыря рефлекторно вызывает спастические сокращения продольной мускулатуры пищевода и способствует образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ц дивертикулы пищеварительного тракта выявляются в 5% случаев (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976). Такие дивертикулы, как правило, небольших размеров и протекают без клинических симптомов. При наличии больших меш ковидных дивертикулов появляются признаки застойных явлений или дивертикулита.
4. В 0,03—2,5% случаев наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рак эзофагокардиальной области (В. В. Уткин и Б. К. Апинис, 1976). В результате рефлюкс-эзофагита происходит развитие «грыжевого гастрита», ведущего к образованию эрозий, язв слизистой, возникновению кровотечений и метаплазии элителия слизистой пищевода и кардиальной части желудка.
По мере развития опухоли явления рефлюкс-эзофагита ослабевают и появляется дисфагия.
Инструментальные методы диагностики.
1. Зондирование пищевода. Для этих целей применяется простая методика, разработанная Б. В. Петровским и Н. Н. Каншиным (1964, 1966). Больному натощак вводится в желудок тонкий резиновый зонд. После этого, больной укладывается и через зонд в желудок вводится 300—400 мл кипяченой воды, интенсивно подкрашенной метиленовой синькой. Затем зонд промывают и подтягивают до метки 30—35 см от передних резцов так, чтобы зонд находился в нижнегрудном отделе пищевода. Появление жидкости синего цвета при отсасывании через зонд является признаком затекания ее из желудка, т.е. свидетельствует о наличии желудочио-пищеводного рефлюкса.
2. Внутрипищеводная РН-метрия. Исследование проводят с помощью специального РН-метрического зонда с одним или несколькими датчиками. Натощак больному вводят зонд в пищевод до места перехода его в желудок под рентгеновским контролем. Затем зонд подключают к РН-метру и проводят регистрацию показателей РН в пищеводе в течение 30 минут, из которых 10 минут больной находится в положении сидя, а 20 минут в положении лежа на правом боку. В норме РН пищевода равна 7,0—8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную реакцию. Изменение РН пищевода в кислую сторону свидетельствует о забросе кислого содержимого из желудка в пищевод.
3. Эзофагоманометрия отражает, тонус кардиального сфинктера (А. Л. Гребнев, 1976). Подтверждением наличия грыжи пищеводного отверстия служит выявление и удлинение наддиафрагмальной зоны повышенного давления.
4. Эзофагоскопия показана лишь при подозрении на наличие осложнений клинического течения заболевания (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1978). Она дает возможность: а) исключить наличие других заболеваний слизистой оболочки пищевода и, в первую очередь, злокачественных новообразований; б) подтвердить наличие рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода; в) подтвердить наличие воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода; г) выявить наличие или отсутствие зияния кардии; д) определить степень
Рис. 4. Рентгенограмма аксиальной грыжи пище» . водного отверстия диафрагмы.
стриктуры пищевода при ее наличии; е) взять биопсийный материал со слизистой.
5. Рентгенологическое полипозиционное исследование занимает основное место в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы. На первом этапе проводят обзорный осмотр пищевода, тщательно изучают состояние диафрагмы и обращают особое внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка. На втором этапе изучают проходимость пищевода, состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. На третьем этапе производят целенаправленное исследование на выявление признаков грыжи и недостаточности кардии. Обязательным условием является исследование больного в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. На четвертом этапе больного снова переводят в вертикальное положение и изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие задержки бария в пищеводе. В конце исследования в зависимости от показаний используют различные фармакологические пробы (с нитроглицерином, амилнитритом и др.) для изучения характера двигательных нарушений пищевода.
Рентгеносемиотика грыж пищеводного отверстия диафрагмы складывается из прямых и косвенных признаков (В. X. Василенко и соавт., 1971,.1978).
Прямой признак недостаточности кардии — рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод наблюдается у 80% больных, но в основном в горизонтальном положении (рис. 4).
К важнейшим косвенным признакам относится рефлюкс-эзофагит, проявляющийся снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищевода, расширением, утолщением, ригидностью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в просвете пищевода, пептической язвой. Другими, менее постоянными симптомами являются гипокинезия и эзофагоспазм. Однако у 6 % больных при наличии отчетливой клинической картины грыжи пищеводного отверстия рентгенологические признаки заболевания не выявляются.
Лечение. Большинство авторов (Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин, В. X. Василенко, А. Л. Гребнев и др.) считает, что лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы следует начинать с консервативных мероприятий, проведение которых решает следующие задачи:
1. Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса. Они достигаются запрещением работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, с наклоном туловища, подъемом тяжестей более 5—6 кг. Не рекомендуется ношение тугих поясов, корсетов, бандaжeй, способствующих повышению внутрижелудочного давления. В этих целях рекомендуется спать с приподнятым изголовьем постели. Проводится борьба с метеоризмом и запорами.
2. Снижение пептической активности желудочного сока и подавление желудочной секреции. Больному рекомендуется частое дробное питание (до 5—6 раз в сутки). После еды необходимо пребывание в вертикальном положении. Наиболее важным является назначение диеты, механически, химически и термически щадящей, и антацидных препаратов (магния окись, натрия гидрокарбонат, алюминия гидрокись, фосфат аммония и др.). Антациды назначаются в дозе 0,5—1,0 г 5—6 раз в день во время болей или появления изжоги. Хороший эффект оказывают и антацидные препараты в виде геля: алмагель, фосфалюгель.
3.Местное медикаментозное воздействие на воспалительный процесс в слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагите и пептической язве. С этой целью назначаются обволакивающие и вяжущие средства: нитрат висмута (0,3—1 г 4—6 раз в день), слабые растворы нитрата серебра (0,6% по 20—30 мл 3-6 раз в день до еды), танин (0,25—0,5 г 3 раза в день), белая глина (по 10—30 г на прием). Хороший эффект оказывают и комбинированные препараты — викаир и викалин.
4.Устранение сопутствующей дискинезии пищевода и желудка. Для этих целей используются спазмолитики (папаверин, галидор, но-шпа), холинолитики (атропин, платифиллин и др.) и ганглирблокаторы.
5.Средства, улучшающие обмен веществ. Среди них применяется анаболические гормоны и неспецифические активаторы обмена (алоэ, ФИБС, оротат калия, метилурацил, пентоксил и др.), витамины группы В.
6.Лечение невротического синдрома достигается назначением транквилизаторов и физиотерапевтических процедур (гальванический воротник по Щербаку, электрофорез с новокаином на область шейных симпатических узлов и др.).
Хирургическое лечение. В связи со значительными успехами при грыжах пищеводного отверстия консервативного лечения показания к хирургическим методам в последние годы все больше суживаются. Кроме того, что операция связана со значительным риском, наблюдается и значительный процент рецидивов (до 10%). К тому же у молодых пациентов грыжа пищеводного отверстий диафрагмы, как правило, сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, холецистит и др.). Без эффективного лечения этих заболеваний добиться хирургическим путем излечения больного с хиатальной грыжей невозможно. Поэтому подавляющее число больных с неосложненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы должно лечиться консервативными методами, с помощью которых можно добиться хороших результатов. Оперативному же лечению подлежат не более 5—20% больных с данной патологией (Н. Н. Каншин, Ю. Е. Березов и др.).
Показаниями к хирургическому лечению являются (В. В. Уткин, Б. К. Апинис, 1976):
1.Рефлюкс-эзофагит с характерными клиническими проявлениями, подтвержденный инструментальными исследованиями.
2.Выраженная клиническая симптоматика грыжи пищеводного отверстия и отсутствие эффекта от консервативной терапии.
3.Повторные кровотечения и развитие гипохромной анемии.
4.Параэзофагеальный тип грыжи (опасения возможности ее ущемления).
5.Наличие пептической стриктуры пищевода.
6.Наличие сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь, подозрение на рак).
7.Рецидивы грыж пищеводного отверстия диафрагмы после хирургического лечения.
Экстренная хирургическая операция показана при ущемленной параэзофагеальной грыже и профузном кровотечении.
Противопоказания к операции. К ним следует отнести преклонный возраст больных (старше 70 лет), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и наличие выраженной или скрытой легочной и почечной недостаточности, чрезмерное ожирение.
Оперативный доступ. Для подхода к пищеводному отверстию диафрагмы применяются различные оперативные доступы: трансторакальные и чрезбрюшинные различного типа (продольная, поперечная лапаротомия), комбинированный брюшинно-чрезгрудинный. Поскольку пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы— люди пожилого возраста с нарушением функции внешнего дыхания, склонностью к ожирению и сопутствующими заболеваниями других органов брюшной полости, то в большинстве случаев трансторакальный доступ у них нецелесообразен. Более приемлемой является верхняя срединная лапаротомия с обходом мечевидного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителями РСК-10 крепящихся к операционному столу.
Методы устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Условно оперативные приемы, применяющиеся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, делятся на четыре группы (А. А. Шалимов и соавт., 1975):
1. Операции, направленные на сужение пищеводного отверстия диафрагмы;
2. Гастрокардиопексия;
3. Восстановление острого угла Гиса;
4. Фундопликации.
Наиболее простыми являются операции, направленные на пластику грыжевых ворот путем сужения пищеводного отверстия диафрагмы — хиатопластика по Харринггону или диафрагмокрурорафия с гастропексией или «чистая» гастропексия по Бурема.
Хиатопластика по Харрингтону выполняется лапаротомным доступом. После подхода к пищеводному отверстию диафрагмы производится иссечение грыжевого мешка с сохранением на желудке небольшой полоски пищеводно-диафрагмальной мембраны с брюшиной. Желудок низводится в брюшную полость и грыжевые ворота (пищеводное отверстие) ушиваются П-образными капроновыми швами спереди и слева от пищевода. После сужения грыжевых ворот желудок лучше подшить за оставшуюся на нем полоску пищеводно-диафрагмальной мембраны к куполу диафрагмы.
Диафрагмокрурорафия после низведения желудка в брюшную полость производится сшиванием ножек диафрагмы позади пищевода с последующим прикреплением к ним малой кривизны желудка. Однако эти операции дают значительное число рецидивов.
Метод гастропексии заключается в фиксации желудка после его репозиции в брюшную полость. Эта операция применима в основном при параэзофагеальных, а не аксиальных грыжах. Операция выполняется лапаротомным доступом. Желудок репонируется в брюшную полость и фиксируется с определенным натяжением к передней брюшной стенке отдельными капроновыми швами на уровне левой реберной дуги и параллельно операционному разрезу. Обычно гастропексия сочетается с сужением расширенного отверстий диафрагмы.
Наиболее распространенной» операцией при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дающей хорошие отдаленные результаты, является операция фундопликации по Ниссену (1955),
Этапы операции фундопликации по Ниссеку:
1. Верхняя срединная лапаротомия с обходом мечевидного отростка слева и коррекцией раны ранорасширителем РСК-10
2. Тщательная ревизия органов брюшной поласти и в первую очередь желудка, желчного пузыря и органов малого таза.
3. Для более удобного подхода к пищеводному отверстию диафрагмы необходимо дополнительно рассечь треугольную и венечную связки-печени и отвести левую долю печени вправо.
4. После этого проводится ревизия пищеводного отверстия диафрагмы. При наличии грыжи пищеводное отверстие диафрагмы расширено и 2—4 пальца хирурга свободно проникают в средостение вместе со складкой брюшины.
5. Затем поперечным разрезом рассекается складка тканей, покрывающих абдоминальный отрезок пищевода и пальцами хирурга тупым путем мобилизуется абдоминальный отдел пищевода. После выделения пищевода вокруг него проводится марлевая тесемка, путем подтягивания которой абдоминальный отдел пищевода низводится в брюшную полость.
6. После этого производится мобилизация кардии и дна желудка рассечением иа зажимах верхнего отдела желудочно-печеночной связки.
7. На этом этапе происходит погружение и фиксация абдоминального отдела пищевода в муфту, образованную дном желудка с помощью отдельных капроновых швов, захватывающих переднюю стенку желудка и пищевода (рис. 5). Всего накладывается 6—7 таких швов. При этом необходимо следить, чтобы созданная из желудка муфта лежала свободно, не сдавливая пищевод. Для предупреждения этого осложнения Ниссен рекомендует ввести в просвет пищевода толстый резиновый зонд, который после фундопликации извлекается.
При коротком пищеводе фундопликация может быть выполнена из трансторакального доступа. Для этого производится торакотомия слева в VII межреберье. После
Рис. 5. Этапы операции фундоплвкации по Ниссену:
а) мобилизация абдоминального отдела пищевода; б) проведение Желудка позади пищевода; в) наложение швов д1я создания фундопликации; г) законченный вид фундоплвкации.
этого рассекается медиастинальная плевра, мобилизуется нижний отрезок пищевода, вскрывается грыжевый мешок и освобождается задняя стенка желудка. Далее формирование манжетки вокруг пищевода идет как при чрезбрюшном доступе. По окончании пластики края пищеводного отверстия диафрагмы подшиваются к стенке желудка для предотвращения эвентрации содержимого брюшной полости в грудную.
Большинство хирургов отмечает высокую эффективность операции фундопликации по Ниссену при хиатальных грыжах, дающей в 95—98% случаев хорошие отдаленные результаты.
Хирургическое лечение врожденного или приобретенного короткого пищевода является более сложной задачей. Наибольшее практическое значение при этой патологии приобрели операция Коллиса (1968) и операция, разработанная Н. Н. Каншиным (1964). Предложение Коллиса заключается в удлинении пищевода путем формирования трубки из желудка с одновременным созданием острого угла Гисса между рассеченными стенками желудка. Операция выполняется торакотомным доступом в VII межреберье слева. Менее травматичной для больного является операция Н. Н. Каншина. Эта операция выполняется лапаротомным доступом. После мобилизации кардии из желудка также образуется манжетка на предварительно введенном толстом желудочном зонде, которая укутывает не абдоминальный отрезок пищевода, а кардиальный отдел желудка. Для уменьшения кислотности желудочного сока и снижения желудочной секреции рекомендуется одновременно производить ваготомию и пилоропластику.
Еще более сложную задачу представляет хирургическое лечение пептических стриктур пищевода. Пептическая стриктура пищевода является одним из тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита, возникающего на почве хиатальной грыжи. Из множества методов, применяющихся при этом осложнении, начиная с ваготомии до резекции желудка и пищевода, наиболее оптимальным считается бужирование пищевода с последующим выполнением фундопликации по Ниссену или же клапанной гастропликации по Н. Н. Каншину. При невозможности проведения бужа показана кардиопластика по Талю (1965). Она заключается в продольном рассечении стенки пищевода над стриктурой и растяжении стенки пищевода в поперечном направлении. При этом образуется ромбовидное отверстие в пищеводе, которое прикрывается дном желудка. Для устранения желудочно-пищеводного рефлюкса рекомендуется дополнительно проводить фундопликацию по Ниссену.
Мы не приводим описания других методов, применяемых при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку они подробно описаны в специальных работах Б. В. Петровскего и В. Н. Кавшина (1966), Ю Е. Березова, М. С. Григорьева (1965), А. Л. Гребнева (1969), М. П. Гвоздева (1972), А. А. Шалимова (1975), В. В. Уткина, Б. К. Апиниса (1976).
Лечение при осложненных, хиатальных грыжах.
Кровотечения. Имеется много сообщений о кровотечениях при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Однако хирургическое лечение при таких кровотечениях применялось редко. Операция, как правило, предпринимается лишь после проведения интенсивной консервативной терапии и при отсутствии эффекта от ее проведения, нарастающей анемии, а также при профузных кровотечениях. Кровотечения при хиатальных грыжах прекращаются после ликвидации грыжи по одному из приведенных ранее способов. Наиболее эффективными методами остановки кровотечения являются антирефлюксные способы и, в частности, фундопликация по Ниссену (И. С. Будилин, 1970). Основанием для такой рекомендации являются данные о том, что источником кровотечения чаще всего бывают эрозии слизистой оболочки и пептические язвы пищевода, обусловленные недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом (Г. М. Смаков, М. Г. Мелентьев, 1977). При кровотечениях со значительным укорочением пищевода грыжесечение рекомендуется сочетать с ваготомией и пилоропластикой.
Ущемление относится к разряду наиболее грозных осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся высокой летальностью. Однако ущемляются, как правило, только параэзофагеальные грыжи, частота которых, как уже говорилось, невелика. Содержимым ущемленного грыжевого мешка могут быть сальник и полые органы: желудок, толстый и тонкий кишечник. Нередки случаи ущемления нескольких органов. Клиническая картина ущемления характеризуется резкими болями в эпигастральной области и симптомами сдавления сердца и печени: сердцебиением, одышкой, сильными болями за грудиной, симулирующими инфаркт миокарда. Затем появляются кровавая рвота, симптомы непроходимости и другие признаки ущемления. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости в средостении и нарушении проходимости желудка. Для устранения ущемления используется как трансторакальный доступ (чаще), так и трансабдоминальный. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, освобождении органов от ущемления с последующей их тщательной ревизией для выявления нежизнеспособных участков и вправления в брюшную полость. Операция завершается крурорафией позади пищевода и гастропексией с помощью фиксации малой кривизны желудка к передней брюшной стенке.
классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Анализ данных литературы и собственных клинических наблюдений, основанных на изучении функционально-морфологического субстрата заболевания, привел нас к следующему пониманию данного патологического процесса: “грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патологическое состояние, сопровождающееся системным поражением мышечного субстрата диафрагмы и других мышечно-содержащих органов, и которое характеризуется желудочным пролапсом в средостение, приводящим к травматизации интимно прилегающих вагосолярных структур с последующим реперкуссивным вовлечением в патологический процесс различных отделов вегетативной нервной системы, обуславливающих многообразие клинических проявлений заболевания”.
Эти принципы были положены в основу следующей классификации заболевания (Я.Г.Колкин, 1981).
I. По рентгеноморфологическому виду:
1) скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
2) параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагм;
3) смешанные (комбинированные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
П. По характеру течения:
1) неосложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
2) осложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Особенности клинического течения грыж пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы скользящего типа
Данная патология является наиболее часто встречающимся вариантом грыж пищеводного отверстия, буквально затмевающих по распространенности редко наблюдаемые параэзофагеальные грыжи. Вместе с тем, именно скользящие грыжи отличаются исключительным многообразием и сложностью клинической картины, отражающей нарушения со стороны различных органов и систем.
Наиболее манифестирующим симптомом при хиатусной грыже является абдоминальная боль. Чаще локализуется в эпигастральной области, она имеет самый различный характер и разностороннюю иррадиацию. Обычно наблюдались постоянные боли длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда исчезающие, чтобы вскоре возобновиться опять. Иногда боль смещается ближе к пупку, нередко иррадиируя в спину и подреберье. Периодически обостряясь в виде кратковременных приступов, она принимает опоясывающий характер, причем, иррадиация может быть сильнее, чем очаговая боль. Последняя – диффузная, глубокая, резко усиливающаяся в периоды обострений, иногда сопровождается обморочными состояниями. Боль имеет самый разнообразный оттенок: сверлящий, жгучий, острый, тупой. Лежание на спине и стояние на ногах усиливают боль. Больной инстинктивно ищет положение, уменьшающее боль, чаще “застывая” на левом боку. Болевой приступ, как правило, резко окрашен эмоционально, сопровождается вазомоторными реакциями, страхом смерти. Нередко приступ болей сопровождается рвотой, вначале пищей, а затем слизью и желчью. Иногда рвотные массы и испражнения больного содержат примесь крови. Рвота сменяется тошнотой и резким усилением обычно имеющейся отрыжки. Этому может сопутствовать падение температуры, учащение мочеиспускания, похолодание конечностей. Пульс слабый частый, легко сжимаемый. Приступ может оборваться так же внезапно, как и начался. Чаще всего, однако, после некоторого перерыва он повторяется и начинается длинная цепь рецидивов, иногда постепенно ослабевающих. После приступов – разбитость, депрессия, слабость.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ
СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (собственные наблюдения)
NN/ПП | Клинические симптомы | Проценты |
I. Абдомино-диспепсические | ||
1. | Боль в животе | 80 |
2. | Тошнота | 22 |
3. | Отрыжка | 41 |
4. | Изжога | 37 |
5. | Рвота | 22 |
6. | Запор | 17 |
7. | Икота | 1 |
8. | Понос | 1 |
9. | Дисфагия | 12 |
П. Пищеводно-желудочное кровотечение | ||
Ш. Гематологические (гипохромная анемия) | ||
IY. Кардиологические: | ||
1. | Боль в области сердца | 29 |
2. | Нарушение ритма сердца | 9 |
Y. Респираторные | ||
1. | Кашель | 5 |
2. | Приступы удушья | 4 |
3. | Одышка, чувство “нехватки воздуха” | 17 |
4. | Кровохарканье | 4 |
YI. Дизурические: | ||
1. | Недержание мочи | 0,3 |
2. | Учащенное мочеиспускание | 5 |
YП. Неврологические: | ||
1. | Головная боль | 19 |
2. | Головокружение | 14 |
3. | Обморочное состояние | 2 |
4. | Парастезии различной локализации | 12 |
5. | Боль в глазах, чувство “пелены перед глазами” | 7 |
6. | Кризовые состояния | 10 |
YШ. Бессимтомное течение | 1 | |
Клиническую картину со стороны желудочно-кишечного тракта дополняют симптомы нарушения его моторики.
Чаще имеет место отрыжка воздухом, реже кислым или горьким содержимым, причем, после отрыжки больные отмечают уменьшение болевых ощущений. Изжога обычно возникает после еды или в горизонтальном положении больного. Более постоянным было чувство “жжения за грудиной”, нередко переходящее в изжогу или в типичную загрудинную боль. Относительно стабильным симптомом оказалась дисфагия, которую мы наблюдали у 152 больных. В этих случаях дисфагия имеет сравнительно доброкачественный характер, наблюдается много лет, не усиливаясь в своей интенсивности. Дисфагия при хиатусной грыже обычно возникает в конце приема пищи, чем отличается от дисфагии “с первым куском” при раке пищевода.
Особое место в клинической картине грыжи пищеводного отверстия занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть единственным, но весьма частым признаком данного патологического процесса. Иногда эти пациенты поступали в клинику с диагнозом “кровотечение неясной этиологии”. При обследовании этих лиц оказывалось, что клинико-рентгенологически и эндоскопически у них отсутствуют какие-либо изменения со стороны легких и трахеобронхиального дерева. Больные нередко отмечают ощущение “чего-то подкатывающегося к горлу”, поперхивание и затем привкус крови во рту. При эзофагоскопии в просвете нередко совершенно неизмененной слизистой пищевода мы иногда наблюдали следы крови, при этом далеко не всегда обнаруживая сам источник кровотечения.
По мнению ряда авторов (Б.С.Розанов с соавт., 1974; Е. Tsimoyiannis с соавт., 1993) основной причиной пищеводно-желудочных кровотечений при хиатусной грыже является рефлюкс-эзофагит, обуславливающий кровоточащие эрозии, пептические язвы пищевода, а также диапедезное просачивание крови через стенку сосудов патологически измененной слизистой.
С проблемой пищеводно-желудочных кровотечений тесно переплетается анемический синдром, нередко наблюдаемый при хиатусной грыже. Не исключают нарушения у этих больных выработки антианемического фактора, вследствие расстройства кровоснабжения в сдавленной в грыжевых воротах фундальной части желудка или возникающих при этом возможных повреждений его вагусной иннервации.
О сердечно-сосудистых нарушенияхпри хиатусной грыже немало сообщалось в литературе.
Проведя электрокардиографическое исследование в этой группе пациентов, у некоторых из них мы могли констатировать отсутствие каких-либо отклонений. У ряда больных на ЭКГ, снятых в динамике, в частности, при обострении заболевания, отмечалось смещение интервала S – Т ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т.
Многие из этих пациентов лечились у терапевтов по поводу “стенокардии” или “инфаркта миокарда” и лишь постоянное отсутствие соответствующих изменений на многократно производимых электрокардиограммах приводило к дальнейшим поискам причин сердечных нарушений, иногда с обнаружением хиатусной грыжи.
6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвито
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
(парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел
«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).
Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов
диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,
сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к
повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания
в связи с увели содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принято
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемс
перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит
лучше жидкой).
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его
стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости
от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки
просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в
соответствующем отде
ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер
выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют
картину пневмоторакса).
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения
ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых
изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .
Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.
Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при
которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может
быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный
короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,
выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По
этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж
пищеводного
отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и
других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К
развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной
тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).
Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые
боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко
больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит
перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической
стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает
скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,
дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.
Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом
эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы
имеет рентгенологическое исследование.
Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в
положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки
кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения
пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение
газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.
Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком
кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем
рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия
целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,
кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,
определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных
дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными
внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,
«Спе методы исследования»).
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,
кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное
отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка
или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах
возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.
При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого
грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не
нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать
желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает
перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной
области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При
ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.
При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в
заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем
жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению
к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее
взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при
подозрении на язву полип или на рак желудка.
Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы
проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение
желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение
повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым
изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновени
рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть
небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В
зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество
белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,
местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные
средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного
отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры
пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных
с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).
При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в
связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных
органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади
пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии
операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных
оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
грыжа-пищевода.рф // Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают скользящими, или аксиальными, осевыми (около 90%).
В этом случае брюшная часть пищевода, кардия и фундальный отдел желудка через патологически расширенное пищеводное отверстие диафрагмы могут свободно проникать вверх, в грудную полость, а затем возвращаться обратно на своё законное место, что в основном наблюдается при перемене положения пациента.
Второй вариант – так называемые параэзофагеальные грыжи, при которых терминальный участок пищевода и кардия не изменяют своего анатомически правильного положения, а через увеличенное в диаметре отверстие в диафрагме выходят только дно и большая кривизна желудка, которые, проникая в грудную клетку, располагаются параэзофагеально (рядом с грудным отделом пищевода).
В данном ракурсе выделяют и такую патологию, как короткий пищевод, характеризующуюся уменьшением его длины и наличием «грудного желудка». В качестве самостоятельного заболевания подобная проблема встречается довольно редко и представляет собой при этом аномалию развития. Обычно же короткий пищевод служит одним из проявлений другой патологии, возникая, к примеру, вследствие рубцовых изменений.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть фиксированными, не способными самостоятельно вправляться обратно при переходе больного в вертикальное положение. Как правило, это свойственно грыжам большого размера (гигантским и кардиофундальным), которые оказываются фиксированными в результате формирования спаек в грыжевом мешке и присасывающего действия грудной полости. Способствует этому и укорочение пищевода, тогда при І степени кардия будет закреплена не выше четырёх сантиметров над уровнем диафрагмы, а при ІІ – соответственно, не ниже.
Определить длину пищевода можно рентгенологическим методом, при фиброскопии и манометрии, а также визуально непосредственно во время хирургического вмешательства. В зависимости от объёма проникновения органов из брюшной в грудную полость выделяют три степени хиатальной грыжи. При первой в грудную полость пролабирует абдоминальный отдел пищевода, кардия находится на уровне диафрагмы, а желудок только приподнимается и прилежит вплотную к диафрагме. При второй в области пищеводного отверстия диафрагмы будет уже часть желудка, а при третьей в грудную полость может выходить дно, тело желудка, а иногда и его антральный отдел.
Следовательно, аксиальные грыжи могут быть пищеводными, кардиофундальными, субтотально- или тотально-желудочными, а параэзофагеальные – фундальными и антральными. Дополнительно выделяют ещё и тонкокишечные и сальниковые грыжи.
Что касается осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы, на первом месте по частоте стоит рефлюкс-эзофагит, который имеет три степени тяжести и проявляется катаральными, эрозивно-язвенными изменениями, воспалительно-рубцовым стенозированием и/или приобретенным укорочением пищевода.
Реже встречаются острое и хроническое пищеводное либо пищеводно-желудочное кровотечение, ущемление, характерное сугубо для параэзофагеальных грыж, перфорация пищевода, инвагинация его в грыжевую часть, рефлекторная стенокардия и др.
(495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ