Лейкоциты в моче 1000: Анализ мочи по Нечипоренко

 Правила подготовки к исследованию:

• Накануне исследования не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь, черника и др.)
• Перед сбором мочи провести тщательный туалет наружных половых органов
• По возможности не принимать ряд медикаментов (диуретики, витамины)
• Женщинам не следует собирать биоматериал во время менструации
• Нельзя собирать мочу из судна, горшка
• Нельзя собирать мочу в течение 5-7 дней после цистоскопии

• Собирать мочу необходимо только в специальный одноразовый стерильный контейнер
• Для анализа собирается средняя порция мочи (мочу можно собирать как утром, так и в течение дня)
• Доставка контейнера в ЦЛД (Центр лабораторной диагностики) или МЦ (медицинский центр) в максимально короткий срок.

Показатели, исследуемые при проведении анализа мочи методом Нечипоренко:

• Лейкоциты – белые кровяные тельца. Они выполняют защитную функцию, вырабатывая антитела и поглощая бактерии. Повышенное количество лейкоцитов означает, что организм реагирует на существующий очаг воспаления. Увеличение числа лейкоцитов в моче, чаше всего, указывает на инфекционно-воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях. Норма для пробы Нечипоренко: до 2000 на 1 мл мочи.
• Эритроциты – у здоровых людей не обнаруживаются или обнаруживаются единичные в препарате. Обнаружение большого количества эритроцитов в моче называется гематурией. Присутствие крови в моче в некоторых случаях бывает явным (то есть обнаруживается визуально), однако незначительное повышение количества эритроцитов (скрытая гематурия) может распознаваться только лабораторными методами. Основная причина увеличения содержания эритроцитов в моче – почечные или урологические заболевания.Норма для пробы Нечипоренко: до 1000 эритроцитов на 1 мл мочи.
• Цилиндры – это образования белкового или клеточного происхождения цилиндрической формы, разной величины Их появление в моче указывает на патологию почек. Норма для пробы Нечипоренко: не более 20 цилиндров на 1 мл мочи.

• При отклонениях в результатах общего анализа мочи (при выявлении лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии)
• При наличии системных заболеваниях с высоким риском развития нефропатии (в частности, при сахарном диабете, системной красной волчанке и васкулитах)
• При наблюдении за эффективностью терапии заболеваний мочевыделительной системы (уретритов, циститов, пиелонефритов)
• Исследование имеет важное значение при проведении дифференциальной диагностики между гломерулонефритами и пиелонефритами
• У пациентов, страдающих гломерулонефритом, эритроциты преобладают над лейкоцитами. Напротив, у больных пиелонефритом в количественном отношении преобладают лейкоциты.Возможные причины лейкоцитурии ( >2000 в 1 мл):
• Цистит
• Пиелонефрит
• Волчаночная нефропатия
• Гломерулонефрит
• Мембранозная нефропатия
• Лихорадка

• Гломерулонефрит
• Инфекции урогенитальной системы различной этиологии
• Тубулоинтерстициальный нефрит
• Поликистозная болезнь почек
• Мочекаменная болезнь
• Травмы почек

• Гломерулонефрит
• Диабетическая нефропатия
• Пиелонефрит
• Амилоидоз
• Отравление солями тяжелых металлов

• Лейкоциты 0-2000 в 1 мл
• Эритроциты 0-1000 в 1 мл
• Цилиндры 0-20 в 1 мл

• Аспирин
• Варфарин
• Индометацин
• Клопидогрел

 Диагноз ставит врач на основании симптомов пациента, его жалоб, истории болезни, результатов лабораторных, а также инструментальных (УЗИ, рентгенография и др.) исследований.

«Лаборатория Диалайн» предлагает тест:

• Исследование мочи методом Нечипоренко (МД2).

Возникли вопросы?

Заполните форму обратной связи, наши менеджеры свяжутся с вами!

Анализ мочи: всесторонний обзор — Американский семейный врач

1. Лифшиц Э., Крамер Л. Амбулаторный посев мочи: имеет ли значение методика сбора ?. Arch Intern Med . 2000; 160: 2537–40 ….

2. Рабинович А. Анализ мочи и сбор, транспортировка и консервация образцов мочи: утвержденное руководство. 2-е изд. Уэйн, Пенсильвания: Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам, 2001. Документ NCCLS GP16-A2.

3. Ханно П.М., Вейн А.Дж., Малкович С.Б.Клиническое руководство по урологии. 3-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2001.

4. Woolhandler S, Пелс Р.Дж., Бор DH, Химмельштейн Д.Ю., Лоуренс RS. Скрининг мочи бессимптомных взрослых на наличие заболеваний мочевыводящих путей с помощью тест-полоски. I. Гематурия и протеинурия. JAMA . 1989; 262: 1214–9.

5. Агарвал Р., Панесар А, Льюис Р.Р. Протеинурия с помощью тест-полоски: может ли она помочь в лечении гипертонии ?. Am J Kidney Dis .2002; 39: 1190–5.

6. Пелс Р.Дж., Бор DH, Woolhandler S, Химмельштейн Д.Ю., Лоуренс RS. Скрининг мочи бессимптомных взрослых на наличие заболеваний мочевыводящих путей с помощью тест-полоски. II. Бактериурия. JAMA . 1989; 262: 1221–4.

7. Султана Р.В., Зальштейн С, Кэмерон П., Кэмпбелл Д. Общий анализ мочи и точность клинического диагноза инфекции мочевыводящих путей. J Emerg Med . 2001; 20: 13–9.

8. Смит П., Моррис А, Reller LB. Прогнозирование результатов посева мочи с помощью тест-полоски и фазово-контрастной микроскопии. Патология . 2003. 35: 161–5.

9. Van Nostrand JD, Джанкинс А.Д., Бартольди РК. Плохая прогностическая способность анализа мочи и микроскопического исследования для выявления инфекции мочевыводящих путей. Ам Дж. Клин Патол . 2000; 113: 709–13.

10. Эйдельман Ю., Раве Д, Йиннон А.М., Баллин Дж. Руденский Б, Готтерер Н.П.Диагностика ИМП с помощью реагентной полоски в популяции высокого риска. Am J Emerg Med . 2002; 20: 112–3.

11. Ламмерс Р.Л., Гибсон С, Ковач Д., Sears W, Страчан Г. Сравнение тестовых характеристик индикаторной полоски и анализа мочи в различных точках отсечения теста. Энн Эмерг Мед . 2001; 38: 505–12.

12. Семенюк Х., Черч Д. Оценка скрининговых тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитриты для выявления бактериурии у женщин с подозрением на неосложненные инфекции мочевыводящих путей. Дж. Клин Микробиол . 1999; 37: 3051–2.

13. Леман П. Достоверность анализа мочи и микроскопии для выявления инфекции мочевыводящих путей в отделении неотложной помощи. евро J Emerg Med . 2002; 9: 141–147.

14. Кавурас С.А. Оценка состояния гидратации. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2002; 5: 519–24.

15. Листы С, Lyman JL. Общий анализ мочи. Emerg Med Clin North Am . 1986; 4: 263–80.

16. Кильский Д.П., Московиц М.А. Анализ мочи: критическая оценка. Med Clin North Am . 1987. 71: 607–24.

17. Бенеджам Р., Нараяна А.С. Общий анализ мочи: ответственность врача. Ам Фам Врач . 1985; 31: 103–11.

18. Мариани А.Дж., Мариани MC, Macchioni C, Stams UK, Харихаран А, Мориера А. Значение гематурии у взрослых: 1000 оценок гематурии, включая анализ соотношения риск-польза и рентабельность. Дж Урол . 1989; 141: 350–5.

19. Гроссфельд Г.Д., Литвин М.С., Вольф JS, Hricak H, Шулер К.Л., Агертер округ Колумбия, и другие. Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: политика передовой практики Американской урологической ассоциации — часть I: определение, выявление, распространенность и этиология. Урология . 2001; 57: 599–603.

20. Гроссфельд Г.Д., Литвин М.С., Вольф JS младший, Hricak H, Шулер К.Л., Агертер округ Колумбия, и другие.Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: политика передовой практики Американской урологической ассоциации — часть II: оценка пациента, цитология, маркеры мочеиспускания, визуализация, цистоскопия, оценка нефрологии и последующее наблюдение. Урология . 2001; 57: 604–10.

21. Ахмед З., Ли Дж. Бессимптомные нарушения мочеиспускания. Гематурия и протеинурия. Med Clin North Am . 1997. 81: 641–52.

22. Фассет Р.Г., Хорган Б.А., Мэтью TH.Обнаружение клубочкового кровотечения с помощью фазово-контрастной микроскопии. Ланцет . 1982; 1: 1432–4.

23. Brendler, CB. Обследование урологического пациента: анамнез, физический осмотр и анализ мочи. В: Кэмпбелл М.Ф., Уолш П.С. Урология Кэмпбелла. 7-е изд. Филадельфия: Сондерс, 1998: 144–56.

24. Sutton JM. Оценка гематурии у взрослых. JAMA . 1990; 263: 2475–80.

25. Мора DN, Оффорд КП, Оуэн Р.А., Мелтон LJ 3d.Бессимптомная микрогематурия и урологические заболевания. Популяционное исследование. JAMA . 1986; 256: 224–9.

26. Хан М.А., Шоу Джи, Париж AM. Является ли микроскопическая гематурия неотложной урологической ситуацией? БЖУ Инт . 2002; 90: 355–7.

27. Mohr DN, Оффорд КП, Мелтон LJ 3d. Изолированная бессимптомная микрогематурия: поперечный анализ тест-положительных и тест-отрицательных пациентов. J Gen Intern Med .1987; 2: 318–24.

28. Мессинг Е.М., Молодой туберкулез, Хант В.Б., Эмото SE, Wehbie JM. Значение бессимптомной микрогематурии у мужчин в возрасте 50 лет и старше: результаты домашнего скринингового исследования с использованием тест-полосок для определения мочи. Дж Урол . 1987; 137: 919–22.

29. Khadra MH, Пикард РС, Чарльтон М, Пауэлл PH, Neal DE. Проспективный анализ 1930 пациентов с гематурией для оценки современной диагностической практики. Дж Урол . 2000; 163: 524–7.

30. Сигель А.Дж., Хеннекенс СН, Соломон Х.С., Ван Бекель Б. Гематурия, связанная с физической нагрузкой. Находки в группе марафонцев. JAMA . 1979; 241: 391–2.

31. House AA, Кэттран, округ Колумбия. Нефрология: 2. Оценка бессимптомной гематурии и протеинурии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для взрослых. CMAJ . 2002; 166: 348–53.

32. Кэрролл М.Ф., Temte JL. Протеинурия у взрослых: диагностический подход. Ам Фам Врач . 2000; 62: 1333–40.

33. Фон Бонсдорф М., Коскенвуо К, Салми Х.А., Пастернак А. Распространенность и причины протеинурии у 20-летних финских мужчин. Сканд Дж Урол Нефрол . 1981; 15: 285–90.

34. Springberg PD, Гарретт ЛЕ-младший, Томпсон А.Л. младший, Коллинз Н.Ф., Лордон RE, Робинсон Р.Р. Фиксированная и воспроизводимая ортостатическая протеинурия: результаты 20-летнего наблюдения. Энн Интерн Мед. . 1982; 97: 516–9.

35. Рытанд Д.А., Спрейтер С. Прогноз при постуральной (ортостатической) протеинурии: от 40 до 50 лет наблюдения за шестью пациентами после постановки диагноза Томаса Аддиса. N Engl J Med . 1981; 305: 618–21.

36. Галлахер Э. Дж., Шварц Э, Вайнштейн RS. Эксплуатационные характеристики индикаторных щупов для мочи, хранящихся в открытых емкостях. Am J Emerg Med . 1990; 8: 121–3.

37.Фогацци ГБ, Гаригали Г. Клиническое искусство и наука о микроскопии мочи. Curr Opin Nephrol Hypertens . 2003; 12: 625–32.

38. Graham JC, Гэллоуэй А. Лучшей практики ACP нет. 167: лабораторная диагностика инфекции мочевыводящих путей. Дж. Клин Патол . 2001; 54: 911–9.

Простой анализ мочи: как избежать распространенных ошибок

Вы можете думать, что знаете все о скромном тесте на мочу, но есть некоторые тонкости, которые вам могут не хватать.

У 53-летней женщины наблюдается зловонная моча. Она отрицает дизурию, ургентные позывы, недержание мочи и частоту, но ее беспокоят ИМП. Несколько лет назад у нее была одна ИМП, но в то время у нее были дизурия и позывы. Анализ мочи, отправленный из сортировки, показывает 3 лейкоцита, следы LE и 2 плоских клетки, но нитриты отрицательны. Поставлен диагноз ИМП. Это правильный звонок?

УРИНАЛИЗ / ПАПКА МОЧИ И ЕГО КОМПОНЕНТЫ

ОБЪЯВЛЕНИЕ

Общий анализ мочи и индикаторная полоска мочи обычно назначаются в отделениях неотложной помощи и могут быть полезны при многих клинических состояниях, включая мочекаменную болезнь и инфекцию мочевыводящих путей (ИМП).[1-5] В чем мы можем ошибиться? Вы можете подумать, что знаете, как интерпретировать эти тесты, но есть несколько тонкостей. В этой статье мы оценим несколько компонентов, в том числе прикроватный анализ, индикаторную полоску и подводные камни в анализе (особенно при ИМП).

МЕТОД ЗАБОРА

Наиболее распространенный метод сбора — это промежуточный отлов в чистый сухой контейнер, другие включают катетеризацию уретры или надлобковую аспирацию. [2,3,6,7] Хотя для промежуточного сбора обычно рекомендуется внешняя очистка, она не доказала свою эффективность в снижении загрязнения.[1,3] Одно исследование показало, что уровни загрязнения были одинаковыми между людьми с очисткой и без нее. [6]

Даже при внешней очистке около 30% образцов загрязнены. [6] После сбора мочи ее следует быстро проанализировать, поскольку бактерии могут размножаться в теплой моче. Если образец не может быть проанализирован быстро, рекомендуется охлаждение. Задержка на два часа и более может привести к ненадежным результатам. [3]

ОБЪЯВЛЕНИЕ

АНАЛИЗ ПРИКРЫВАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Во-первых, давайте проясним одну вещь: получайте анализ мочи / тест-полоску только в том случае, если это поможет вам принять решение.Не заказывайте это на постоянной основе. Во-вторых, индикаторная полоска мочи сравнима с микроскопическим анализом с аналогичной чувствительностью и специфичностью. [8-10] Моча обычно имеет оттенок желтого, который темнеет при повышении pH или более высокой концентрации. Лекарства, продукты питания, нарушения обмена веществ, травмы и инфекции могут изменить цвет мочи (например, псевдомонадная инфекция, приводящая к появлению зеленой мочи или белой мочи с кристаллами фосфата). [3,4] Нормальная моча прозрачная. Мутная моча может быть вызвана эритроцитами, эпителиальными клетками, бактериями, отложениями и кристаллами.Слизистые, сперматозоиды, клетки кожи, нормальные кристаллы мочи и даже лосьон / порошки для тела могут привести к тому, что моча станет более непрозрачной. Запах мочи также может быть сладким (ДКА приводит к ацидозу и кетозу), аммиачным (задержка мочи при комнатной температуре), затхлым (тирозинемия) или другим. Запах фекалий свидетельствует о желудочно-кишечном свище. [3,4,11]

DIPSTICK ANALYSIS

Тест-полоска для мочи — это серия быстрых полуколичественных тестов на полоске с реагентами. Хотя результаты часто считаются надежными, могут иметь место ложноположительные и ложноотрицательные результаты.Тестирование с использованием устаревшего или неправильно хранившегося материала щупа может ненадлежащим образом повлиять на результаты. Компоненты индикаторной полоски включают удельный вес, pH, белок, лейкоциты, нитриты, кровь, кетоны, глюкозу, билирубин, уробилиноген, бактерии и плоскоклеточные клетки. [3,4,11]

Удельный вес связан с осмоляльностью сыворотки и мочи, измеряя способность почек концентрировать или разжижать мочу. Нормальные значения варьируются от 1,003 до 1,030 (<1,010 связано с относительной гидратацией, а> 1.020 связан с относительным обезвоживанием). [3,4,12] Снижение значений наблюдается при чрезмерной гидратации, нефрогенном несахарном диабете, гломерулонефрите, пиелонефрите и остром некрозе канальцев.

Повышенные уровни обнаруживаются при обезвоживании, SIADH, надпочечниковой недостаточности, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме и преренальной почечной недостаточности. [3,12] Это также может произойти при глюкозурии, протеинурии, внутривенном контрастировании и загрязнении мочи.

РЕКЛАМА

Фиксированные уровни приближаются к 1.010 часто встречаются при терминальной стадии почечной недостаточности или хронического гломерулонефрита. PH мочи у пациентов с нормальной метаболической активностью колеблется в пределах 5,5-6,5 (хотя некоторые считают нормальным 4,5-8). [3,4] Высокий pH мочи часто встречается у вегетарианцев, при ИМП (из-за бактерий, расщепляющих мочевину), при алкалиемии, почечном канальцевом ацидозе 1 типа и при приеме лекарств. Более низкий уровень pH мочи характерен для диет с высоким содержанием белка или фруктов, ацидемии (нормальная реакция почек на ацидоз — это выделение кислоты с мочой), диабета, голодания, диареи и некоторых метаболических нарушений (фенилкетонурия).[13-15]

Белок часто выводится с мочой, хотя его количество не должно превышать 150 мг за 24 часа. Уровни 150 мг / день значительны. Индикаторная полоска дает положительный результат на белок 5-10 мг / дл. [3,13] Тем не менее, микроальбуминурия (30–300 мг / день) обычно не выявляется при тестировании на индикаторных полосках. Результаты 1+ соответствуют 30 мг / дл, 2+ — 100 мг / дл, 3+ — 300 мг / дл и 4+ — 1000 мг / дл. [16,17]

Концентрация в моче может повлиять на полуколичественные результаты тест-полоски (разбавленная моча приведет к заниженной оценке белка).Особый индикаторный краситель — бромфеноловый синий — наиболее чувствителен к альбумину. Однако он может не обнаруживать глобулины и белки Бенс-Джонса (секретируемые при множественной миеломе, лимфоме и макроглобулинемии). [3,4,13] Уровень белка в моче повышен из-за повышенной почечной канальцевой секреции, повышенной фильтрации, пиелонефрита, гломерулонефрита, хронической гипертензии, нефротического и нефритического синдромов, приема лекарств, ХСН, физических упражнений, лихорадки, воздействия холода, беременности, физиологического стресса и другие условия. [3,4,13]

Лейкоцитарная эстераза (LE) — это фермент, продуцируемый нейтрофилами, и наличие этих клеток предполагает активность LE.Положительный тест LE ассоциируется с пиурией, обычно при> 10 лейкоцитах на поле высокой мощности (hpf). [3,18,19] Чтобы правильно оценить уровень LE, щупу требуется от 30 секунд до 2 минут контакта с мочой. В этом тесте есть много подводных камней, о которых мы поговорим позже.

Нитриты в моче не являются нормальными. Они возникают в результате превращения нитрата мочи в нитрит бактериями, для чего обычно требуется примерно 4 часа инкубации в мочевом пузыре. [19,20] Положительный тест на нитриты отражает присутствие грамотрицательных бактерий, таких как E.coli. Положительный тест чрезвычайно специфичен, но не чувствителен к ИМП. [20,21]

Для положительного результата нитритного теста требуется более 10 000 бактерий / мл мочи. К сожалению, полоски с реагентами нитритного щупа чувствительны к воздуху. После одной недели пребывания на воздухе до 1/3 полосок дают ложноположительный результат, который увеличивается до 3/4 через две недели. [22] Гематурия определяется наличием не менее 3 эритроцитов / HPF в анализе мочи. [3,4,23-25] Сам по себе гемоглобин обычно плохо фильтруется, и присутствие гемоглобина в моче возникает, когда гаптоглобин полностью насыщен и проксимальная реабсорбционная способность превышена.С другой стороны, миоглобин меньше по размеру и не связан с белками. Индикаторные полоски мочи также могут определять присутствие цельных и лизированных эритроцитов по активности пероксидазы.

Миоглобин и гемоглобин катализируют эту реакцию (таким образом, положительный тест при рабдомиолизе). Положительный результат тест-полоски может быть связан с травмой, инфекцией, воспалением, камнями, новообразованием, нарушением свертывания крови, ожогами, простудой, эклампсией, кризом больных клеток, реакцией на переливание крови, физическими упражнениями и инфарктом. Диеты с высоким содержанием витамина C могут привести к ложноотрицательным результатам при гематурии, поскольку витамин C влияет на активность пероксидазы.[3,4]

Глюкоза обычно фильтруется в клубочках и реабсорбируется в проксимальных канальцах. Однако глюкозурия может возникать, когда отфильтрованная глюкоза превышает способность канальцев реабсорбировать (сывороточные уровни 180-200 мг / дл), что наблюдается при диабете, болезни Кушинга, заболеваниях печени и некоторых врожденных / метаболических состояниях. [3,4] Другой причиной является неспособность всасывать глюкозу с мочой в проксимальных канальцах.

Кетоны возникают в результате неполного метаболизма жиров, накапливаются в сыворотке крови и затем выводятся с мочой.Низкоуглеводные диеты, голодание, диабет, алкоголизм, гипертиреоз и эклампсия могут привести к увеличению количества кетонов в моче. Другие причины включают передозировку инсулина, изониазида и изопропилового спирта. Большинство лабораторий используют тест с нитропруссидом для обнаружения кетонов, который более чувствителен к ацетоуксусной кислоте, чем к бета-оксимасляной кислоте (преобладающий кетон в DKA). [3]

Билирубин обычно не обнаруживается в моче. Неконъюгированный билирубин не фильтруется, так как не растворяется в воде; однако конъюгированный билирубин растворим в воде.Его присутствие в моче указывает на дисфункцию печени или желчевыводящих путей. Уробилиноген присутствует в моче в небольших количествах. Это конечный продукт метаболизма билирубина. Гемолиз и заболевание печени могут увеличить количество уробилиногена в моче, в то время как обструкция желчных протоков и специфические антибиотики могут уменьшить его.

ЛАММЫ

Начнем с подводных камней на базовом фоне мочи. Во-первых, давайте рассмотрим ложные срабатывания и отрицательные результаты (таблица 1). [8,9,21,26-32] Позже мы оценим щуп и ИМП в частности.

Как показано в таблице 1, существует значительное количество ложноположительных и отрицательных результатов для тест-полоски мочи, и диагностика ИМП не всегда проста. [19] Диагноз ИМП не должен основываться только на тест-полосках или анализе мочи. Анамнез и обследование могут помочь в диагностике ИМП. Когда симптомы ИМП сочетаются с отсутствием симптомов вагинита или цервицита, вероятность ИМП возрастает до более 90% с положительным отношением правдоподобия (LR) 24! [33] Самодиагностика ИМП имеет положительный LR 4.[33] Давайте посмотрим на некоторые подводные камни при анализе с помощью щупа на ИМП.

ЛАММА №1: ПРИНЯТИЕ ПЛОСКИХ КЛЕТК = ЗАГРЯЗНЕНИЕ

Классически «хороший» образец мочи содержит менее 5 клеток плоского эпителия (SEC) / поле с малым увеличением (lpf). [18,19] Ранее были рекомендации по получению повторного образца для образцов с> 5 SEC / lpf. Однако SEC — плохие маркеры загрязнения посевов мочи. [33] Одно исследование оценило количественный порог SEC. [33] В этом исследовании образцы с менее чем 8 SEC / lpf продемонстрировали большую способность прогнозировать бактериурию при анализе мочи (+ LR 4.98), но SEC не смогли точно идентифицировать зараженную мочу. [33]

Образцы без пиурии и нитритов работают одинаково независимо от количества SEC в образце. Для культуры отсутствие пороговых значений SEC не позволяет прогнозировать заражение. [33]

ЛАММА №2: ПРИНЯТЬ ОБЛАЧНОСТЬ, ЗАПАХ МОЧИ = UTI

К сожалению, цвет, прозрачность и запах мочи не могут быть использованы для диагностики ИМП.19 Одно исследование показало 13% чувствительность прозрачности мочи для диагностики ИМП. [35] Как уже говорилось, помутнение мочи возникает по разным причинам и часто встречается у кристаллов и продуктов, богатых пуринами.Зловонный запах нельзя использовать у пациентов с самопроизвольным мочеиспусканием или катетеризации для диагностики ИМП, а запах мочи в первую очередь зависит от концентрации мочевины в моче пациента и статуса гидратации. [36,37]

ЛАММА №3: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО LE И / ИЛИ WBC = UTI

Анализ мочи только с положительным LE не следует использовать для диагностики ИМП. [19] Положительный LE демонстрирует чувствительность 80-90% и специфичность 95-98% для пиурии. [8,18,33] Количество лейкоцитов в 6-10 клеток / мл может быть связано с обезвоживанием, а у пациентов с олигурией или анурией также часто бывает пиурия.[3,8,19] Многие состояния могут привести к стерильной пиурии, включая контаминацию, интерстициальный нефрит, нефролитиаз, опухоль, интерстициальный цистит, внутрибрюшную патологию и наличие атипичного организма.

Избыточное лечение наблюдается у 44% пациентов, если используется только подсчет лейкоцитов с пороговым значением 3 лейкоцитов / HPF. [8] Истинные симптоматические ИМП связаны со значительным количеством лейкоцитов в моче (> 10 / мкл). [19] Гематурия может стать причиной ложноположительного результата определения лейкоцитов в моче. Лейкоциты и лейкоциты могут присутствовать в моче из-за других состояний, таких как аппендицит, дивертикулит, инфекции, передаваемые половым путем, и повреждение почек.Ложноотрицательные результаты могут возникать у пациентов с нейтропенией / лейкопенией. [3,4] Вместо того, чтобы полагаться только на UA, диагноз должен основываться на симптомах пациента.

ЛАММА №4: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ НИТРИТОВ = UTI

Положительный анализ мочи на нитриты обладает высокой специфичностью в отношении грамотрицательной бактериурии. [3,4] Однако отдельные нитриты в моче не являются диагностическими для ИМП. [19] Симптомы ИМП в сочетании с положительным содержанием нитрита являются диагностическими для ИМП. С другой стороны, тест на нитриты может быть отрицательным из-за недостаточного времени пребывания мочи в мочевом пузыре или инфицирования организмами, неспособными преобразовать нитраты в нитриты.[3,4] В этой настройке другие компоненты измерительного щупа должны использоваться в сочетании с симптомами ИМП для диагностики.

Отрицательный LE и нитрит могут исключить ИМП у неосложненных и осложненных пациентов с чувствительностью, приближающейся к 94%, а пациенту с мочевыми симптомами и отрицательным LE и нитритом следует пройти обследование на предмет других причин симптомов. [38] Положительный LE и нитрит вместе показывают чувствительность к бактериурии 48% и специфичность 93% у пациентов домов престарелых.[39] Специфичность приближается к 100% в других популяциях. [9]

БОНУСНЫЙ РАУНД: ТЕСТИРОВАНИЕ НА БЕРЕМЕННОСТЬ МОЧИ

Тест на беременность можно выполнить на основе образцов сыворотки или мочи. Анализ мочи обычно бывает качественным, хотя он менее чувствителен, чем анализ сыворотки (который может быть количественным или количественным). [40,41] В то время как сывороточные тесты на беременность могут определять уровень ХГЧ 5-10 милли-инт. ед / мл, а высокочувствительные количественные тесты сыворотки положительны при 1-2 милли-инт. ед / мл, качественные тесты мочи не сильно отстают, с положительными результатами 20-50 милли-инт.ед / мл — и эти оценки точны и надежны с текущими анализами. [40-42]

Важно отметить, что другие факторы мочи, такие как удельный вес, не влияют на качественный анализ мочи на беременность, даже если образцы разводятся в пять раз. [42-44] Ложноотрицательные результаты могут иметь место на ранних сроках беременности, когда уровень ХГЧ ниже порога обнаружения, или «эффект крючка», когда присутствует очень высокий уровень ХГЧ, влияющий на тестовые реагенты. [42,45]

НИЖНЯЯ ЛИНИЯ

Labs следует использовать только для дополнения, а не для замены принятия клинических решений.Если у пациента есть симптомы, соответствующие ИМП, назначьте анализ мочи и при положительном результате проведите лечение антибиотиками. Если у небеременной пациентки нет симптомов, характерных для ИМП, но анализ мочи положительный на LE, нитриты, лейкоциты или бактерии, вам следует рассмотреть другие условия вместе с повторным тестированием и последующим наблюдением.

ВЫВОД СЛУЧАЯ

Пациент отрицает все симптомы ИМП. Она спрашивает об щупе для измерения мочи, и вы сообщаете ей результаты. Вы спрашиваете ее о недавних изменениях в образе жизни, и она отвечает, что ела несколько стейков.Она также не пила обычное количество воды. Вы обсуждаете необходимость гидратации и риски антибиотиков. При отсутствии каких-либо симптомов ИМП вы отказываетесь от антибиотиков.

Не пропустите часть II, где мы углубимся в более сложные темы, такие как бессимптомная бактериурия, мочеточниковый стент, отведение мочи и катетер-ассоциированные ИМП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. LaRocco MT, Franek J, Leibach EK, et al. Эффективность преаналитических практик в отношении загрязнения и диагностической точности посевов мочи: систематический обзор и метаанализ передовой практики лабораторной медицины.Clin Microbiol Rev.2016; 29: 105.

2. Тахар С.С. и Моран Г.Дж. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей в отделениях неотложной помощи и амбулаторно. Infect Dis Clin N Am 2014; 28: 33-48.

3.Симервилл Дж. А., Максстед WC, Пахира Дж. Дж. Анализ мочи: всесторонний обзор. Я семейный врач. 2005Mar15; 71 (6): 1153-1162.

4. Кадоган М. Анализ мочи. LIFTL. https://lifeinthefastlane.com/investigations/urinalysis/. По состоянию на 10 декабря 2017 г.

5. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al.Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные болезни. 2011; 52 (5): e103 -e120.

6. Лифшиц Э., Крамер Л. Посев мочи в амбулаторных условиях: имеет ли значение метод сбора? Arch Intern Med. 2000; 160: 2537–40.

7. Hooton TM, Roberts PL, Cox, ME, et al. Посев мочи из середины потока и острый цистит у женщин в пременопаузе.N Engl J Med. 2013 14 ноября; 369 (20): 1883–1891.

8. Ламмерс Р.Л., Гибсон С., Ковач Д. и др. Сравнение тестовых характеристик индикаторной полоски и анализа мочи в различных точках отсечения теста. Ann Emerg Med. 2001; 38 (5): 505-512.

9. Леман П. Достоверность анализа мочи и микроскопии для выявления инфекции мочевыводящих путей в отделении неотложной помощи. Eur J Emerg Med. 2002; 9 (2): 141-147.

10. Вальтер Ф.Г., Кнопп РК. Забор мочи у амбулаторных женщин: чистый улов на полпути по сравнению с катетеризацией.Ann Emerg Med. 1989; 18 (2): 166-172.

11. Hanno PM, Wein AJ, Malkowicz SB. Клиническое руководство по урологии. 3-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2001.

12. Кавурас С.А. Оценка состояния гидратации. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2002; 5: 519–24.

13. Sheets C, Lyman JL. Общий анализ мочи. Emerg Med Clin North Am. 1986; 4: 263–80.

14. Киль Д.П., Московиц М.А. Анализ мочи: критическая оценка. Med Clin North Am. 1987. 71: 607–24.

15. Бенеджам Р., Нараяна А.С.Общий анализ мочи: ответственность врача. Я семейный врач. 1985; 31: 103 11.

16. House AA, Cattran DC. Нефрология: 2. Оценка бессимптомной гематурии и протеинурии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для взрослых. CMAJ. 2002; 166: 348–53.

17. Кэрролл MF, Temte JL. Протеинурия у взрослых: диагностический подход. Я семейный врач. 2000; 62: 1333–40. 18. Папас П.Г. Лаборатория диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей. Med Clin North Am. 1991; 75: 313.

19. Schulz L, Hoffman RJ, Pothof J, et al.Десять главных мифов относительно диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей. Journ Emerg Med. 2016; 51 (1): 25-30. 20. Уильямс Г.Дж., Макаскилл П., Чан С.Ф. и др. Абсолютная и относительная точность экспресс-анализов мочи при инфекции мочевыводящих путей у детей: метаанализ. Lancet Infect Dis. 2010; 10: 240.

21. Пелс Р.Дж., Бор Д.Х., Вулхандлер С. и др. Скрининг мочи бессимптомных взрослых на наличие заболеваний мочевыводящих путей с помощью тест-полоски. II. Бактериурия. ДЖАМА. 1989; 262: 1221–4.

22.Галлахер Э.Дж., Шварц Э., Вайнштейн Р.С. Эксплуатационные характеристики индикаторных щупов для мочи, хранящихся в открытых емкостях. Am J Emerg Med. 1990; 8: 121–3.

23. Мариани А.Дж., Мариани М.К., Маккиони С. и др. Значение гематурии у взрослых: 1000 оценок гематурии, включая анализ соотношения риск-польза и рентабельность. J Urol. 1989; 141: 350–5.

24. Гроссфельд Г.Д., Литвин М.С., Вольф Дж.С. и др. Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: политика передовой практики Американской урологической ассоциации — часть I: определение, выявление, распространенность и этиология.Урология. 2001; 57: 599–603.

25. Гроссфельд Г.Д., Литвин М.С., Вольф Дж.С. мл. И др. Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: политика передовой практики Американской урологической ассоциации — часть II: оценка пациента, цитология, маркеры мочеиспускания, визуализация, цистоскопия, оценка нефрологии и последующее наблюдение. Урология. 2001; 57: 604–10.

26. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH и др. Скрининг мочи бессимптомных взрослых на наличие заболеваний мочевыводящих путей с помощью тест-полоски. I. Гематурия и протеинурия.ДЖАМА. 1989; 262: 1214–9.

27. Агарвал Р., Панесар А., Льюис Р. Протеинурия с помощью тест-полоски: может ли она помочь в лечении гипертензии Am J Kidney Dis. 2002; 39: 1190–5.

28. Sultana RV, Zalstein S, Cameron P, Campbell D. Анализ мочи с помощью щупа и точность клинического диагноза инфекции мочевыводящих путей. J Emerg Med. 2001; 20: 13–9.

29. Смит П., Моррис А., Реллер Л. Б. Прогнозирование результатов посева мочи с помощью тест-полоски и фазово-контрастной микроскопии. Патология. 2003. 35: 161–5.

30. Ван Ностранд Дж. Д., Джанкинс А. Д., Бартольди Р. К.. Плохая прогностическая способность анализа мочи и микроскопического исследования для выявления инфекции мочевыводящих путей. Am J Clin Pathol. 2000; 113: 709–13.

31. Eidelman Y, Raveh D, Yinnon AM, et al. Диагностика ИМП с помощью реагентной полоски в популяции высокого риска. Am J Emerg Med. 2002; 20: 112–3.

32. Семенюк Х., Черч Д. Оценка скрининговых тестов мочи на лейкоцитарную эстеразу и нитриты для выявления бактериурии у женщин с подозрением на неосложненные инфекции мочевыводящих путей.J Clin Microbiol. 1999; 37: 3051–2.

33. Бент С., Налламоту Б.К., Симел Д.Л. и др. У этой женщины острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей? ДЖАМА. 2002. 287 (20): 2701–10.

34. Мор Н.М., Харланд К.К., Крабб В. и др. Клетки плоского эпителия мочи не позволяют точно предсказать загрязнение культур мочи, но могут предсказать результаты анализа мочи при прогнозировании бактериурии. Acad Emerg Med. 2016; 23: 323–330.

35. Фоли А., Френч Л. Неточная прозрачность мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей у женщин.J Am Board Fam Med. 2011; 24: 474–5.

36. Nicolle LE. Хронический постоянный катетер и инфекция мочевыводящих путей у пациентов стационара. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2001; 22: 316–21.

37. Николь Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др. Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых. Clin Infect Dis. 2005. 40: 643–54.

38. Девиль В.Л., Изерманс Дж.С., ван Дуйн Н.П. и др. Тест с полосками мочи полезен для исключения инфекций.Мета-анализ точности. BMC Urol. 2004; 4: 4.

39. Sundvall PD, Gunnarsson RK. Оценка результатов полоскового анализа среди пожилых жителей для выявления бактериурии: перекрестное исследование в 32 домах престарелых. BMC Geriatr. 2009; 9:32.

40. Дэвис С., Бирн Ф., Коул Л.А. Исследование человеческого хорионического гонадотропина на жизнеспособность и осложнения беременности на ранних сроках. Clin Lab Med. 2003; 23: 257.

41. О’Коннор Р. Э., Бибро С. М., Пегг П. Дж., Бузукис Дж. К.. Сравнительная чувствительность и специфичность определения ХГЧ в сыворотке крови и моче в ЭД.Am J Emerg Med. 1993; 11: 434.

42. Чард Т. Тесты на беременность: обзор. Hum Reprod. 1992; 7: 701.

43. Икоми А., Мэтьюз М., Куан А.М., Хенсон Г. Влияние физиологического разведения мочи на результаты теста на беременность при осложненных ранних беременностях. Br J Obstet Gynaecol. 1998 апр; 105 (4): 462-5.

44. Neinstein L, Harvey F. Влияние низкого удельного веса мочи на тестирование на беременность. J Am Coll Health. 1998 ноя; 47 (3): 138-9.

45. Гриффи Р.Т., Трент С.Дж., Баволек Р.А. и др.«Крючковидный эффект» вызывает ложноотрицательные результаты тестирования мочи на беременность у пациентов неотложной помощи. J Emerg Med. 2013; 44: 155.

Общий анализ мочи — клиническая патология и процедуры

Многие отложения мочи содержат кристаллы. Тип присутствующих кристаллов зависит от pH мочи, концентрации кристаллогенных материалов, температуры мочи и времени между сбором мочи и исследованием.Кристаллурия не является синонимом мочекаменной болезни и не обязательно является патологией. Кроме того, уролиты могут образовываться без наблюдаемой кристаллурии. Многие образцы мочи исследуются при комнатной температуре, что может изменить количество присутствующих кристаллов, и результат может не отражать ситуацию in vivo.

Кристаллы струвита обычно встречаются в моче собак и кошек. Струвитная кристаллурия у собак не является проблемой, если нет сопутствующей бактериальной инфекции мочевыводящих путей с микробом, продуцирующим уреазу.Без инфекции кристаллы струвита у собак не связаны с образованием струвитных уролитов. Однако у некоторых животных (например, кошек) струвитные уролиты образуются без бактериальной инфекции мочевыводящих путей. У этих животных струвитная кристаллурия может быть патологической. Кристаллы струвита обычно выглядят как «крышки гробов» или «призмы»; однако они могут быть аморфными.

Кристаллурия оксалата кальция реже встречается у собак и кошек. Если он сохраняется, это может указывать на повышенный риск образования уролитов из оксалата кальция, который увеличивался в некоторых странах за последние несколько лет.(См. Также «Мочекаменная болезнь у лошадей» и «Мочекаменная болезнь у мелких животных».) Однако кристаллурия оксалата и карбоната кальция часто встречается у здоровых лошадей и крупного рогатого скота. Кристаллы дигидрата оксалата кальция выглядят как квадраты с крестиком посередине или в форме конверта. Кристаллы моногидрата оксалата кальция имеют форму «гантели». Необычная форма кристаллов оксалата кальция обычно наблюдается в связи с токсичностью этиленгликоля (см. Токсичность этиленгликоля). Эти кристаллы находятся в моче от нейтральной до кислой.Они маленькие, плоские, бесцветные и имеют форму «столбиков из штакетника».

Кристаллы урата аммониевой кислоты указывают на заболевание печени (например, портосистемный шунт). Эти кристаллы встречаются в кислой моче и представляют собой желто-коричневые сферы с неровными шипами; однако они также могут быть аморфными. Определенные виды, такие как птицы и рептилии, и определенные породы собак, особенно далматинцы, обычно могут иметь кристаллурию урата аммония и кислоты.

Кристаллы цистина шестигранные и разного размера.Они видны в кислой моче. Наличие кристаллов цистина свидетельствует о дефекте реабсорбции аминокислот в проксимальных канальцах. О цистинурии сообщалось у многих пород собак и редко у кошек. Таксы, ньюфаундленды, английские бульдоги и шотландские терьеры имеют высокую заболеваемость цистиновым мочекаменным заболеванием.

Кристаллы билирубина встречаются при билирубинурии; однако они могут быть нормальным явлением в небольшом количестве у собак.

Физические характеристики мочи — анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

• Сравнить и сопоставить характеристики плазмы крови, клубочкового фильтрата и мочи
• Опишите характеристики нормального образца мочи, включая нормальный диапазон pH, осмолярности и объема

Способность мочевыделительной системы фильтровать кровь заключается примерно в 2–3 миллионах пучков специализированных капилляров — клубочков, более или менее равномерно распределенных между двумя почками.Поскольку клубочки фильтруют кровь в основном по размеру частиц, крупные элементы, такие как клетки крови, тромбоциты, антитела и белок, исключаются. Клубочки — это первая часть нефрона, которая затем представляет собой узкоспециализированную трубчатую структуру, отвечающую за формирование окончательного состава мочи. Все другие растворенные вещества, такие как ионы, аминокислоты, витамины и отходы, фильтруются, чтобы создать состав фильтрата, очень похожий на плазму. Клубочки создают около 200 литров (189 кварт) этого фильтрата каждый день, но при этом выделяется менее двух литров отходов, которые вы называете мочой.

Характеристики мочи меняются в зависимости от таких факторов, как потребление воды, физические упражнения, температура окружающей среды, потребление питательных веществ и других факторов ((Рисунок)). Некоторые характеристики, такие как цвет и запах, являются приблизительными характеристиками вашего состояния гидратации. Например, если вы занимаетесь спортом или работаете на улице и сильно потеете, ваша моча станет темнее и будет издавать легкий запах, даже если вы пьете много воды. Спортсменам часто рекомендуют пить воду до тех пор, пока их моча не станет прозрачной.Это хороший совет; однако почкам требуется время, чтобы обработать жидкости организма и сохранить их в мочевом пузыре. Другой способ взглянуть на это заключается в том, что качество производимой мочи — это среднее значение за время, необходимое для ее образования. Получение прозрачной мочи может занять всего несколько минут, если вы пьете много воды, или несколько часов, если вы работаете на улице и мало пьете.

Общий анализ мочи (анализ мочи) часто дает ключ к разгадке почечной недостаточности. Обычно в моче обнаруживаются только следовые количества белка, а когда обнаруживаются более высокие количества, вероятной причиной является повреждение клубочков. Необычно большое количество мочи может указывать на такие заболевания, как сахарный диабет или опухоли гипоталамуса, вызывающие несахарный диабет.Цвет мочи определяется в основном продуктами распада эритроцитов ((рисунок)). «Гем» гемоглобина превращается печенью в водорастворимые формы, которые могут выводиться с желчью и косвенно с мочой. Этот желтый пигмент — урохром. На цвет мочи также могут влиять некоторые продукты, такие как свекла, ягоды и фасоль. Камень в почках или рак мочевыделительной системы могут вызывать достаточное кровотечение, которое проявляется в виде розовой или даже ярко-красной мочи. Заболевания печени или затруднения оттока желчи из печени придают моче темный «чайный» или «коловый» оттенок.При обезвоживании моча становится более темной, концентрированной, которая также может иметь легкий запах аммиака. Большая часть аммиака, образующегося при расщеплении белков, превращается печенью в мочевину, поэтому аммиак редко обнаруживается в свежей моче. Сильный запах аммиака, который вы можете почувствовать в ванных комнатах или на переулках, связан с расщеплением мочевины на аммиак бактериями в окружающей среде. Примерно каждый пятый человек обнаруживает характерный запах в моче после употребления спаржи; другие продукты, такие как лук, чеснок и рыба, могут придавать собственный аромат! Эти пищевые запахи безвредны.

Цвет мочи

Объем мочи значительно варьируется. Нормальный диапазон составляет от одного до двух литров в день ((рисунок)). Почки должны производить минимальный объем мочи около 500 мл / день, чтобы избавить организм от шлаков. Выход ниже этого уровня может быть вызван тяжелым обезвоживанием или заболеванием почек и называется олигурией. Фактическое отсутствие образования мочи называется анурией. Чрезмерное выделение мочи — это полиурия, которая может быть следствием сахарного или несахарного диабета.При сахарном диабете уровни глюкозы в крови превышают количество доступных транспортеров натрия-глюкозы в почках, и глюкоза появляется в моче. Осмотическая природа глюкозы притягивает воду, что приводит к ее потере с мочой. В случае несахарного диабета недостаточное выделение гипофизарного антидиуретического гормона (АДГ) или недостаточное количество рецепторов АДГ в собирательных протоках означает, что слишком мало водных каналов вставлено в клеточные мембраны, выстилающие собирательные протоки почек.Недостаточное количество водных каналов (аквапоринов) снижает водопоглощение, что приводит к образованию больших объемов очень разбавленной мочи.

pH (концентрация ионов водорода) мочи может отличаться более чем в 1000 раз от нормального минимума 4.От 5 до максимум 8,0. Диета может влиять на pH; мясо снижает pH, тогда как цитрусовые, овощи и молочные продукты повышают pH. Хронически высокий или низкий pH может привести к нарушениям, таким как образование камней в почках или остеомаляция.

Удельный вес — это мера количества растворенных веществ в единице объема раствора, который традиционно легче измерить, чем осмолярность. Моча всегда будет иметь удельный вес выше, чем чистая вода (вода = 1,0) из-за присутствия растворенных веществ.Теперь лаборатории могут напрямую измерять осмолярность мочи, которая является более точным показателем растворенных в моче веществ, чем удельный вес. Помните, что осмолярность — это количество осмолей или миллиосмолей на литр жидкости (мосмоль / л). Осмолярность мочи колеблется от 50–100 мОсмоль / л до 1200 мОсмоль / л H ₂ O.

Клетки обычно не обнаруживаются в моче. Наличие лейкоцитов может указывать на инфекцию мочевыводящих путей. Лейкоцитарная эстераза выделяется лейкоцитами; если он обнаружен в моче, он может быть расценен как косвенное свидетельство инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Белок обычно не покидает капилляры клубочков, поэтому в моче должны быть обнаружены только следовые количества белка, примерно 10 мг / 100 мл в случайной выборке. Если в моче обнаруживается избыток белка, это обычно означает, что клубочки повреждены и позволяют белку «просачиваться» в фильтрат.

Кетоны — это побочные продукты метаболизма жиров. Обнаружение кетонов в моче предполагает, что организм использует жир в качестве источника энергии, а не глюкозу. При сахарном диабете, когда не хватает инсулина (сахарный диабет I типа) или из-за инсулинорезистентности (сахарный диабет II типа), глюкозы много, но без действия инсулина клетки не могут ее усвоить, поэтому она остается в кровотоке.Вместо этого клетки вынуждены использовать жир в качестве источника энергии, а жир, потребляемый на таком уровне, производит чрезмерное количество кетонов в качестве побочных продуктов. Эти избыточные кетоны появятся в моче. Кетоны также могут появиться при сильном дефиците белков или углеводов в рационе.

Нитраты (NO ₃ ^— ) обычно содержатся в моче. Грамотрицательные бактерии метаболизируют нитрат в нитрит (NO ₂ ^— ), и его присутствие в моче является косвенным свидетельством инфекции.

В моче не должно быть крови. Иногда он может появиться в образцах мочи в результате менструального загрязнения, но это не ненормальное состояние. Теперь, когда вы понимаете, каковы нормальные характеристики мочи, следующий раздел познакомит вас с тем, как вы храните и утилизируете эти отходы и как вы их производите.

Обзор главы

Почечный клубочек фильтрует кровь, главным образом, в зависимости от размера частиц, чтобы произвести фильтрат, в котором отсутствуют клетки или крупные белки.Большинство ионов и молекул фильтрата необходимы организму и должны реабсорбироваться дальше по канальцам нефрона, что приводит к образованию мочи. Характеристики мочи меняются в зависимости от потребления воды, физических упражнений, температуры окружающей среды и потребления питательных веществ. В анализе мочи анализируются характеристики мочи, и он используется для диагностики заболеваний. Ежедневно необходимо производить минимум 400–500 мл мочи, чтобы избавить организм от шлаков. Чрезмерное количество мочи может указывать на несахарный или сахарный диабет.Диапазон pH мочи составляет от 4,5 до 8,0 и зависит от диеты. Осмолярность колеблется от 50 до 1200 миллиосмолей и отражает количество воды, восстанавливаемой или теряемой почечными нефронами.

Обзорные вопросы

Несахарный или сахарный диабет, скорее всего, будет обозначаться ________.

1. анурия
2. полиурия
3. олигурия
4. ничего из вышеперечисленного

Цвет мочи определяется в основном ________.

1. диета
2. степень фильтрации
3. побочные продукты распада эритроцитов
4. эффективность фильтрации

Производство мочи менее 50 мл / день называется ________.

1. нормальный
2. полиурия
3. олигурия
4. анурия

Вопросы о критическом мышлении

На что указывает присутствие лейкоцитов в моче?

Наличие лейкоцитов в моче указывает на инфекцию мочевыводящих путей.

И сахарный диабет, и несахарный диабет производят большие объемы мочи, но как другие характеристики мочи будут различаться при этих двух заболеваниях?

При сахарном диабете моча будет содержать глюкозу, а при несахарном диабете — моча с очень низкой осмолярностью (низкий удельный вес, разбавленная).

Глоссарий

анурия

отсутствие мочи; производство 50 мл или меньше в день

лейкоцитарная эстераза

Фермент

, продуцируемый лейкоцитами, который может быть обнаружен в моче и служит косвенным индикатором инфекции мочевыводящих путей

олигурия

Уровень продукции мочи на

ниже нормы (400–500 мл / день)

полиурия

выработка мочи более 2.5 л / сутки; может быть вызвано несахарным диабетом, сахарным диабетом или чрезмерным употреблением диуретиков

удельный вес

вес жидкости по сравнению с чистой водой, имеющей удельный вес 1,0; любое растворенное вещество, добавленное в воду, увеличит ее удельный вес

анализ мочи

анализ мочи на диагностику болезней

урохром

Пигмент на основе гема, придающий мочу типичный желтый цвет

UTI: больше, чем вы когда-либо хотели знать

В этом месяце Антон любезно попросил меня выступить в качестве приглашенного эксперта по теме инфекций мочевыводящих путей.Эпизод, который я считаю фантастическим, можно найти здесь. Готовясь к эпизоду, я много читал, много учился и делал относительно обширные заметки. Хотя это не соответствует обычному содержанию First10EM, я решил поделиться своими заметками, так как я думаю, что некоторые люди могут найти их интересными, и они также предоставляют ссылки на всю литературу, которую мы упоминаем в подкасте.

Основы UTI

Неосложненная ИМП: Здоровые небеременные женщины с нормальными мочевыводящими путями.(Тем не менее, я отмечу, что доктор Эндрю Моррис, специалист по ID по эпизоду EM Cases, не считает, что это различие полезно с клинической точки зрения.) Некоторые источники считают все другие UTI сложными. (Lane 2011) Однако другие эксперты более небрежны в своих определениях. В частности, хорошо контролируемый диабет без урологических осложнений можно считать неосложненным. (Руководство IDSA Gupta 2011)

Различия между инфекциями верхних и нижних трактов носят клинический характер. (Переулок 2011)

Факторы риска неосложненных ИМП (Lane 2011)

• Предыдущие эпизоды цистита
• Недавняя сексуальная активность (вероятность увеличения ИМП в 60 раз в течение первых 48 часов после полового акта)
• Использование спермицидных средств во время полового акта.

Бактерии

• Наиболее распространенная кишечная палочка — 75-90%
• Staph saprophyticus 5-10%, в основном у более молодых женщин
• Клебсиелла
• Протей
• Энтерококки

При осложненных ИМП чаще встречаются устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE), псевдомонады и ESBL, продуцирующие кишечную палочку, хотя кишечная палочка по-прежнему остается наиболее вероятной причиной. (Норрис 2008)

Профилактика

Повышенное потребление воды, направление вытирания, клюквенный сок и мочеиспускание после полового акта не подтверждены доказательствами.(Норрис 2008)

Диагноз

С точки зрения доказательной медицины, литературу по диагностике ИМП очень трудно интерпретировать. Потому что, , каково определение ИМП? Это не согласуется между исследованиями. Нет четкого золотого стандарта. Его часто определяют на основе культуры, хотя у позитивной культуры также есть много разных определений. К сожалению, мы знаем, что люди, особенно дети и пожилые люди, могут иметь положительный посев мочи без ИМП.ИМП также возникают без положительного посева. Таким образом, культура, как избыточная, так и недостаточная, называет ИМП, и ее нельзя использовать как настоящий золотой стандарт. Точно так же клинические признаки и симптомы ИМП совпадают с множеством других состояний, поэтому клинический диагноз затруднен. Наконец, вы не можете использовать разрешение с лечением в качестве диагноза, потому что ИМП часто разрешаются самостоятельно, как и другие диагнозы на дифференциале.

Суть в том, что пытаться оставаться строго доказательной базой здесь сложно. Это имеет значение при попытке интерпретировать отношения правдоподобия, но, вероятно, имеет меньшее значение с клинической точки зрения, о чем я расскажу в резюме.

Самодиагностика довольно точна. Если у женщины ранее была ИМП, а теперь наблюдаются аналогичные симптомы, то положительный LR равен 4,0, а точность для ИМП составляет около 90%. (Lane 2011; Bent 2002). Женщина, сообщающая вам, что у нее ИМП, так же точна, как и положительный индикатор (оба с положительным отношением вероятности 4). (Aubin 2007) Неясно, являются ли эти две части информации дополнительными, но есть основания полагать, что это не так: женщины без типичных симптомов, таких как дизурия, скорее всего, относятся к той же группе женщин, у которых нет пиурии.

Никакие единичные признаки или симптомы не являются диагностическими для ИМП. (Обен 2007)

Наиболее важной диагностической информацией для молодых здоровых женщин является наличие или отсутствие вагинальных симптомов . С одной лишь дизурией и частыми встречами вероятность ИМП составляет около 50%. Однако, если вы добавите отсутствие симптомов, указывающих на вагинит или цервицит (раздражение влагалища, кровотечение и выделения), вероятность возрастет до более 90%. (Lane 2011) Сочетание дизурии, частоты и отсутствия выделений из влагалища или раздражения имеет положительное отношение правдоподобия, равное 24.6! (Bent 2002). При этом наличие вагинальных симптомов не исключает ИМП, так как положительный посев отмечается у 30% женщин с симптомами вагинита. (Переулок 2011)

Конечно, мы все знаем, что нужно спрашивать о лихорадке, тошноте, рвоте и болях в спине, когда речь идет о пиелонефрите. Однако мы иногда путаемся, когда у пациента двусторонняя боль в спине. До 25% пациентов имеют двусторонний пиелонефрит, поэтому их боль не будет односторонней. (Переулок 2011)

Некоторые источники утверждают, что до 33% пиелонефрита у пожилых людей протекает без лихорадки.(Norris 2008) Это может быть причиной более агрессивного лечения симптомов ИМП у пожилых людей. С другой стороны, это могло быть просто результатом ошибочного золотого стандарта пиелонефрита.

Что касается физического обследования, всем мужчинам с симптомами цистита обычно рекомендуется выполнять пальцевое ректальное обследование для выявления простатита. (Norris 2008) Однако мне не ясно, насколько точен этот маневр физического осмотра. Еще одно предложение, которое я слышал, — это просто эмпирически лечить всех мужчин с циститом, как если бы у них был простатит.

Визуальная ясность или мутная моча нельзя использовать для исключения или исключения диагноза, хотя специфичность не так уж плоха по сравнению со всем остальным, что мы используем: чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения составляли 13,3%, 96,5%, 40,0% и 86,3% соответственно. (Шульц, 2016)

Другие симптомы, которые необходимо учитывать

Новое или усиленное недержание мочи у пожилых женщин.

Делирий, недомогание, сепсис: это сложно, потому что они, вероятно, могут быть вызваны ИМП, но более распространенной ошибкой является обвинение делирия в ИМП, хотя на самом деле происходит что-то еще.

Дифференциальный диагноз

Симптомы нижних мочевых путей (Norris 2008)

• Вагинит — бактериальный, трихомониаз, кандидоз
• Цервицит / уретрит — гонорея и хламидиоз
• Нефролитиаз

Симптомы со стороны верхних мочевых путей (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в боку) (Norris 2008; Aubin 2009)

• Аппендицит
• Дивертикулит
• Холецистит
• Панкреатит
• Вискус перфорированный
• Простатит
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Тубо-яичниковый абсцесс
• Перекрут яичника / яичка
• Внематочная беременность
• Нефролитиаз
• Пневмония нижней доли
• Тромбоэмболия легочной артерии

Тестирование

Самым важным и часто упускаемым из виду моментом при тестировании в UTI является то, что в большинстве случаев тестирование не требуется .В мире первичной медико-санитарной помощи есть разумные доказательства того, что консультации по телефону для диагностики и лечения простых ИМП являются безопасными и эффективными. (Aubin 2009) Конечно, мы всегда должны быть осторожны с искажением спектра при рассмотрении литературы по первичной медико-санитарной помощи в ED. Наши пациенты могут быть хуже, но большинство пациентов, которых я вижу по поводу простых инфекций мочевых путей, не находятся в отделении неотложной помощи, потому что они слишком больны, чтобы обращаться к семейному врачу. Они попали в отделение неотложной помощи просто потому, что не смогли вовремя попасть на прием к семейному врачу.Поэтому я думаю, что этот подход первичной медико-санитарной помощи применим и ко многим пациентам, которых мы видим, но, как всегда, вы должны использовать свое суждение.

Хотя образцы чистой уловленной мочи в середине потока считаются золотым стандартом, есть несколько исследований, которые показывают отсутствие разницы между образцом чистого улова в середине потока и обычным сбором без очистки в любое время во время опорожнения. (Лифшиц 2000; Досуг 1993; Иммергут 1981)

Если собираетесь тестировать, тестируйте как можно скорее. Образцы мочи, оставленные на более чем 2 часа, явно ненадежны из-за защелачивания, разрушения клеток и размножения бактерий.(Рабинович 2001)

Щуп для измерения мочи

По сравнению с анамнезом и только физическими данными, неясно, может ли тест-полоска мочи математически улучшить диагностику. Проблема заключается в отсутствии специфичности, если вы ищете только один результат, чтобы быть положительным, и в отсутствии чувствительности, если вы ищете как лейкоцитарную эстеразу, так и нитриты, чтобы быть положительными.

Доступен ряд номеров. Если рассматривать только эстеразу лейкоцитов, то показание 3+ имеет чувствительность 80.4% и специфичность 82,8%. (Middelkoop 2016) Норрис сообщает, что специфичность составляет 54%. (Norris 2008) Сообщается, что одни нитриты имеют чувствительность от 32 до 81% и специфичность от 83 до 94%. (Middelkoop 2016; Норрис 2008)

Комбинация этих двух тестов, при которой либо лейкоцитарная эстераза , либо нитрит являются положительными, считается положительным результатом теста с чувствительностью от 75 до 94% и специфичностью 82%. (Norris 2008; Lane 2011) Требование положительных результатов как лейкоцитарной эстеразы , так и нитрита приводит к 50% чувствительности, но близкой к 100% специфичности.

Даже беглый взгляд на эти числа говорит нам, что никакая комбинация не является отличной. Если мы полагаемся на то, что и нитрит, и лейкоцитарная эстераза являются положительными, мы переоцениваем 47% времени и недостаточно лечим 13%. (Norris 2008) Отрицательная нитритная и отрицательная лейкоцитарная эстераза имеют отрицательную прогностическую ценность 88%. (Schulz 2016) Другими словами, если использовать эти критерии, мы пропустим 12% ИМП.

Краткое примечание о нитритах: они не продуцируются Saprophyticus, Pseudomonas или энтерококками.(Lane 2011) Даже если бы мы разработали лучший тест — сверхчувствительные нитриты — нитритный тест не смог бы достичь 100% чувствительности, потому что не все бактерии производят их. Это действительно тест на кишечную палочку, которая является наиболее частой причиной ИМП, но вы пропустите инфекции, вызванные любым другим видом. (Норрис 2008)

Ложноотрицательные нитриты: (Norris 2008)

• Недостаток нитратов в рационе может уменьшить количество субстратов.
• Витамин С может препятствовать правильной химической реакции, приводящей к положительному результату масляного щупа.
• Старый масляный щуп, подвергшийся воздействию воздуха, может неправильно изменить цвет.
• Необычно высокий уровень уробилиногена в моче или низкий pH мочи (! 6,0)
• Частое мочеиспускание может не позволить достаточно времени для преобразования нитратов в нитриты.

Суть в том, что индикаторная полоска мочи имеет крайне ограниченное значение при диагностике ИМП. Самая большая ошибка — принимать раствор для урины за чистую монету. Проблема в отсутствии конкретики. Многие другие состояния, часто более серьезные, чем ИМП, могут вызывать пиурию.Вы не можете просто обвинить пиурию в ИМП без тщательного обследования. Вам необходимо поставить клинический диагноз и исключить другие причины воспаления тазовых органов, такие как аппендицит, дивертикулит и ВЗОМТ.

Микроскопия мочи

Хотя использование лабораторной микроскопии немного улучшает цифры, выводы все те же. При использовании более 3 лейкоцитов на одну HPF и более 5 эритроцитов на HPF в качестве пороговых значений уровень избыточного лечения составляет 44%, а уровень недостаточного лечения — 11%. (Норрис 2008)

Если вы используете микроскопию, лучшая точность видна, если количество эпителиальных клеток меньше 5 на HPF.(Schulz 2016) Вы можете увидеть ложноположительные результаты (повышение лейкоцитов на 6-10 / HPF) с олигурией и обезвоживанием. (Шульц, 2016)

Окраска по Граму мочи

Сравнивая окраску по Граму с конечной культурой, вы получаете:

• Чувствительность: 96,2% (Norris 2008)
• Специфичность: 93,0% (Norris 2008)

Из всех тестов этот действительно выглядит лучше всего, но в большинстве учреждений получить пятна от грамма нелегко. Кроме того, указанные чувствительность и специфичность относятся только к положительному посеву (что не то же самое, что ИМП) и не учитывают бессимптомную бактериурию и отрицательные посевы ИМП.

Культуры

Вопреки моему практическому опыту, существует общее мнение, что посев мочи не требуется при неосложненных ИМП. (Lane 2011; Norris 2008; BC Guidelines 2009; National Institute for Health and Care Excellence 2015)

Подчеркну, что:

Очевидно, что не каждому пациенту нужен посев мочи при обследовании ИМП. Молодым женщинам с неосложненным циститом, как правило, не показано посев мочи.”(Норрис 2008)

При неосложненных внебольничных ИМП посев редко требуется при назначении антибиотиков ». (Руководство Британской Колумбии, 2009 г.)

Никогда не было доказано, что посев мочи помогает улучшить клинически важные результаты. Однако есть аргумент, что они могут уменьшить потребность в последующих визитах (несколько сомнительное преимущество), если мы сможем найти устойчивые штаммы и изменить антибиотики по телефону. Непонятно, как это работает. Джонсон (2011) провел ретроспективное исследование с участием 779 женщин с диагнозом цистит в клинике семейной медицины.Частота последующего наблюдения составила 8,7% с посевом и 8,4% без (статистически недостоверно, скорректированный OR 1,11, 95% ДИ 0,65–1,90). С другой стороны, McNulty (2006) провел проспективную когорту из 497 женщин с неосложненной ИМП и подсчитал необходимое для проверки 23, чтобы предотвратить одну повторную консультацию. Стоимость 23 культур для предотвращения одного посещения офиса, вероятно, перевешивает выгоду. Я думаю, все это указывает на то, что при неосложненном цистите не следует проводить рутинные посевы.

Итак, когда культура может быть полезной? NICE рекомендует посев, если ИМП не отвечает на начальное лечение антибиотиками. (Национальный институт здравоохранения и качества ухода, 2015 г.) Культура также играет важную роль в осложненных ИМП, рецидивирующих ИМП и пиелонефрите (Lane 2011; Norris 2008), но, вероятно, не во всех случаях она нужна. IDSA рекомендует C + S при пиелонефрите, но не при простом цистите. (Руководство IDSA Gupta 2011)

Примечание: Некоторые лаборатории проводят посев только при положительном показателе щупа.2 КОЕ на мл (Lane 2011)

Посев мочи — недостаточно хороший тест. Даже в идеальном образце с катетера всегда будет около 5% ложноположительных результатов из-за бессимптомной бактериурии. Уровень ложноотрицательных результатов еще хуже — возможно, 25% ИМП будут иметь отрицательный результат посева.(Middelkoop 2016)

Диагноз у пациента с хронической катетеризацией

Лабораторные тесты особенно бесполезны для пациентов с хронической катетеризацией. 98% пациентов с хронической катетеризацией всегда имеют бактериурию. (Schulz 2016) Нет никакой связи между уровнем пиурии и инфекцией у людей с постоянными катетерами (наличие катетера неизменно вызывает пиурию без наличия инфекции). (Национальный институт здравоохранения и передового опыта, 2015 г.) Таким образом, NICE рекомендует «медицинским работникам не использовать тест-полоски для диагностики инфекций мочевыводящих путей у взрослых с мочевыми катетерами.(NICE 2015) Следовательно, таких пациентов следует лечить на основании симптомов, а не только по результатам анализа мочи или посева. (Schulz 2016) (На самом деле это не отличается от пациентов без катетеризации.)

Изображения

Как правило, визуализация не требуется при диагностике инфекции мочевыводящих путей, будь то верхняя, нижняя, осложненная или неосложненная. Пациентам с признаками или симптомами почечной колики требуется визуализация, чтобы исключить инфицированный камень. Точно так же любому пациенту с признаками шока от предполагаемых источников мочи требуется экстренная визуализация, чтобы исключить инфицированный камень в почках.Пиелонефрит без ответа в течение 48-72 часов требует визуализации, чтобы исключить перинефральный абсцесс. В противном случае роль визуализации при инфекции мочевыводящих путей ограничивается поиском альтернативных диагнозов, если это необходимо, на основании анамнеза и физического состояния.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия очень распространена. Не следует лечить . (Национальный институт здравоохранения и качества ухода, 2015 г.) Хотя мы обычно говорим о бессимптомной бактериурии у пожилых людей и детей, она присутствует даже у 1-8% молодых здоровых женщин.(Норрис 2008)

Пиурия НЕ является показанием для лечения бессимптомной бактериурии. (Руководство IDSA Nicolle 2005). Был проведен ряд испытаний, и хотя у женщин с бессимптомной бактериурией вероятность продолжения симптоматической бактериурии выше, чем у женщин без них (в этих исследованиях есть некоторые проблемы с золотым стандартом), бессимптомная бактериурия не ассоциирована. с долгосрочными неблагоприятными исходами, такими как гипертония, хроническое заболевание почек, рак мочеполовой системы или уменьшение продолжительности жизни.Кроме того, лечение антибиотиками не снижает частоту симптоматических ИМП в плацебо-контролируемых исследованиях. (Руководство IDSA Nicolle 2005)

Единственные группы, которые мы должны лечить:

• Беременные пациентки (приводит к преждевременным родам, гипертонии и низкому весу при рождении) (Norris 2008; Nicolle 2005)
  • РКИ показывают снижение пиелонефрита и, вероятно, снижение веса при рождении и преждевременных родов при лечении (IDSA Guide Nicolle 2005)
• Перед любой урологической процедурой в операционной (Lane 2011) или которая вызовет кровотечение (Nicolle 2005)
• Рекомендуемое лечение: нитрофурантоин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней или цефалексин 500 мг перорально QID

Лечение

Несмотря на свою популярность, продукты из клюквы не предотвращают ИМП.(Cayley 2013) То же самое, вероятно, справедливо и в отношении продуктов из клюквы для лечения ИМП, но последний Кокрановский обзор не нашел качественных исследований, чтобы ответить на этот вопрос. (Jepson 2010)

Антибиотики

При обсуждении лечения цистита антибиотиками важно иметь в виду, что большинство этих инфекций проходят самостоятельно . В BMJ в 2015 году есть статья, в которой сравнивается ибупрофен с антибиотиками (фосфомицином) у женщин с подтвержденными ИМП.Хотя группа антибиотиков показала себя немного лучше, у 70% женщин в группе ибупрофена симптомы полностью исчезли через 3 дня. (Gagyor 2015) Christiaens (2002) сравнил нитрофурантоин с плацебо, и показатель клинического излечения составил 88% против 55%. Таким образом, более половины ИМП были излечены (рано) с помощью плацебо. (Christiaens 2002)

Итак, хотя я считаю, что мы обязательно должны лечить женщин с ИМП, это многое говорит нам о нашем ведении. Посевы в большинстве случаев не помогают, потому что 55-70% очищаются даже без антибиотиков.И нам не нужно увлекаться своим выбором антибиотиков, потому что, опять же, даже если мы ошибаемся, большинство женщин излечиваются за 3 дня.

IDSA говорит нам, что мы должны быть осторожны в отношении вреда нашего лечения, потому что при неосложненном цистите риск прогрессирования тканевой инвазии или сепсиса минимален, а клиническое излечение может быть достигнуто у большого числа женщин с помощью плацебо или антибиотиков. без активности in vitro против уропатогена. (Руководство IDSA Gupta, 2011 г.) Это «спонтанное разрешение может уменьшить различия в клинических исходах, когда препарат с эффективностью 80% сравнивается с препаратом с эффективностью 95%».(Руководство IDSA Gupta 2011) Эти ограниченные преимущества антибиотиков должны быть сбалансированы с вредом.

Наконец, мы должны помнить о неточности наших тестов при назначении антибиотиков. Мы действительно лечим ИМП? CDC сообщил, что 40% всех антибиотиков, назначаемых при предполагаемой ИМП, можно было избежать. (Шульц, 2016)

Лучший выбор антибиотиков почти всегда будет основан на вашей местной антибиотикограмме. При этом вы должны помнить, что антибиотики необъективны.Они в значительной степени ориентированы на стационарные инфекции, поэтому могут искажать степень сопротивления в сообществе. (Многие женщины с простым циститом никогда не делали посев, да и не должны, но это означает, что простые инфекции не представлены в данных.) Они также часто не оценивают амбулаторные лекарства, такие как фосфомицин, поэтому мы остаемся в затруднительном положении. темный. (Lane 2011) Наконец, я думаю, что важно помнить разницу между устойчивостью к антибиотикам в пробирках и клинической устойчивостью.Более чем в половине случаев, когда я называю людей с инфекциями, предположительно устойчивыми к назначенным антибиотикам, они уже выздоравливают к тому времени, когда культура возвращается. Таким пациентам нет необходимости назначать новый антибиотик, если нет осложняющих факторов, таких как беременность.

При интерпретации вашей антибиотикограммы IDSA обычно рекомендует избегать применения антибиотиков с резистентностью более 20% для эмпирического лечения простого цистита, но пороговое значение для пиелонефрита составляет 10%.(Руководство IDSA Gupta 2011)

Если вы не знаете своих местных моделей сопротивления, вы также можете принять во внимание индивидуальные факторы. Использование антибиотика в последние 3-6 месяцев увеличивает риск развития инфекции, устойчивой к этому антибиотику. (Руководство IDSA Gupta 2011)

Помните, лаборатория проверяет не все антибиотики. Вам не нужно следить за листом перед вами. Я видел, как у ряда здоровых женщин с простыми ИМП выросли БЛРС, которые приходили в отделение для внутривенного введения меропенема, потому что это единственный антибиотик, который был указан как чувствительный.Но никто не пробовал сначала фосфомицин, который наша лаборатория не проверяет, но который, по данным Канады, эффективен более чем на 90% даже при установке БЛРС. (Карловский 2014)

• Нитрофурантоин, 100 мг два раза в сутки, 7 дней (IDSA утверждает, что 5 дней) (рекомендации IDSA Gupta 2011)
  • Общий коэффициент излечения около 90%
  • Бактериостатическое, требует 7-дневного курса
• Триметоприм сульфаметоксазол 1 таблетка БИ в течение 3 дней
• В некоторых странах предпочтение отдается только триметоприму (100 мг два раза в сутки в течение 3 дней) (рекомендации IDSA Gupta 2011).
• Фосфомицин 3 грамма перорально однократно
  • Эквивалентно 7 дням приема нитрофурантоина и 3 дням TMP-SMX.
  • Также эффективен против ESBL и VRE

Фторхинолоны определенно подействуют, но лично я считаю, что они слишком ценны для других больных, чтобы использовать их в этой популяции, поэтому я не думаю, что они играют какую-либо роль в простом цистите. Для сложных, больных пациентов они являются отличным вариантом, особенно для амбулаторных больных из-за их превосходной биодоступности. IDSA рекомендует избегать фторхинолонов, потому что они имеют больший «побочный ущерб», чем другие схемы (имеется в виду нарушение нормальной флоры).Их следует использовать только тогда, когда другие агенты не могут этого сделать. (Руководство IDSA Gupta 2011)

Существуют некоторые данные о сравнении антибиотиков друг с другом при ИМП, которые составляют основу этих рекомендаций, но мы должны быть осторожны с исследованиями антибиотиков. В EBM мы всегда спрашиваем о внешней достоверности. При таком огромном разбросе устойчивости к антибиотикам во всем мире есть веские основания полагать, что результаты этих исследований могут быть неприменимы в других местах. Знание собственной антибиотикограммы, вероятно, превосходит опубликованные исследования.

ESBLs

БЛРС или бета-лактамазы расширенного спектра — растущая проблема в лечении ИМП. При нынешнем подходе пациенты часто принимают курсы внутривенных препаратов, таких как меропенемы. Для здоровых людей с простым циститом, вероятно, есть более подходящие варианты. Важно помнить, что ваша лаборатория не проверяет чувствительность ко всем доступным антибиотикам. В списке перед вами далеко не все возможные варианты лечения.

Несмотря на то, что местные количества будут варьироваться, сообщается, что E. coli, продуцирующая БЛРС, имеет более 90% чувствительность к фосфомицину. (Sultan 2015; Falagas 2010) Нитрофурантоин также часто является вариантом, при этом сообщается о более чем 90% чувствительности к ESBL E. Coli. (Karlowsky 2014) Амоксициллин-клавулановая кислота также работает примерно в 60% случаев. (Карловский 2014)

Мы не часто используем фосфомицин. Напоминаем:

• Доза: 3 грамма PO x1
• Безопасен при беременности: категория B, на уровне антибиотиков ИМП
• Возможно, немного дороже, чем наши обычные варианты (около 50 долларов за дозу), но если расходы являются проблемой, разовая доза может быть назначена в отделении неотложной помощи.

Не вводите внутривенную дозу перед выпиской

Это не только бессмысленно, но и вредно. Haran и др. (2014) изучили проспективную когорту из 247 пациентов, все из которых лечились пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях. Они сравнили тех, кто получил внутривенную дозу в отделении неотложной помощи, с теми, кто этого не сделал. У 25,7% пациентов в группе IV развилась диарея, связанная с приемом антибиотиков, по сравнению с 12,3% в группе без IV (число, необходимое для нанесения вреда, равно 7.5). Ненужные внутривенные антибиотики вредят нашим пациентам.

Пиелонефрит

Несложный

• Cipro 500 заявка на 7 дней
• Левофлоксацин 750 2 раза в сутки в течение 5 дней

2-я линия

• TMP-SMX Ставка на 14 дней
• Цефподоксим 400 мг 2 раза в сутки 10-14 дней

Необходима защита от pseudomonas при септическом шоке, иммуносупрессии или наличии резистентного организма в анамнезе. При тяжелом пиелонефрите обычно рекомендуются ампициллин и гентамицин.

Большинство пациентов с пиелонефритом могут лечиться амбулаторно. 48 часов — это мой предел, чтобы избавиться от лихорадки и почувствовать себя лучше в глазах пациента. Я прошу всех пациентов пройти обследование через 48 часов, но если у них все еще лихорадка и они не думают, что у них вообще улучшилось состояние, я прошу их вернуться в отделение неотложной помощи, потому что это, вероятно, подходящее время для получения изображений. На этом этапе вам необходимо воображение, чтобы исключить пионефроз (септический камень), почечный абсцесс и эмфизематозный пиелонефрит.

Другие сложные ИМП

Эмфизематозный пиелонефрит

• Некротическая инфекция с газообразованием в паренхиме почек
• Смертность от 20% до 40% даже после лечения
• Пациенты с диабетом составляют примерно 95% зарегистрированных случаев
• Инфицированный закупоривающий почечный камень является основным предрасполагающим фактором риска
• Пациенты, как правило, выглядят очень плохо, им требуется агрессивная сердечно-легочная стабилизация и ранняя антибактериальная терапия широкого спектра действия с последующей консультацией уролога по поводу чрескожного дренирования или немедленной нефрэктомии.

Эмфизематозный цистит (голеностопный сустав 1990)

• Доказательства ограничены описаниями случаев
• Женщины среднего возраста, больные диабетом
• Системно не болеет
• Единственное изменение заключается в том, что лечение обычно осуществляется внутривенно (хотя пациенты получали пероральное лечение и, учитывая удивительную биодоступность фторхинолонов, неясно, нужна ли внутривенная терапия).

Лечение ИМП при делирии

«Пожилые пациенты с острыми изменениями психического статуса, сопровождающимися бактериурией и пиурией, без клинической нестабильности или других признаков или симптомов ИМП, могут разумно наблюдаться для разрешения спутанности сознания в течение 24–48 часов без антибиотиков, при поиске других причин спутанности сознания» (Шульц, 2016)

Когда лечить культуры с постоянными набегами

Извините, однозначного ответа нет.Вы должны позвонить в клинику. Единственный четкий совет — вы не можете основывать свое решение о лечении ни на микроскопии мочи, ни на посеве. (Национальный институт здравоохранения и передового опыта, 2015 г .; Шульц, 2016 г.)

Очень часто у катетеризованных пациентов. Существует очень низкий риск системной инфекции или осложнений. Не лечите, если нет симптомов, если пациенты не страдают нейтропенией. Лечение включает замену или удаление катетера. (Шульц, 2016)

Симптоматерапия

У нас его нет в Канаде, но феназопиридин используется во многих местах в качестве обезболивающего средства для мочевыводящих путей.Доказательств его эффективности не так много, и у него действительно есть несколько серьезных проблем. Он вызывает гемолиз, если у вас G6PD, а также вызывает метгемоглобинемию, что, как я считаю, является причиной того, что он был удален с рынка в Канаде.

ИМП у мужчин

Заболеваемость ИМП у мужчин составляет менее 1/30 заболеваемости у женщин. (Brusch 2016) Помимо цистита, пиелонефрита и уретрита, следует учитывать специфические мужские диагнозы: простатит, эпидидимит и орхит.Бактериальные ИМП редко встречаются у мужчин в возрасте до 50 лет (5 в год на 10 000 населения), поэтому, основываясь только на статистике, вы должны с большим подозрением относиться к инфекциям, передаваемым половым путем, у мужчин с симптомами ИМП, чем к бактериальному циститу. (Brusch 2016)

Если вы поставили диагноз бактериального цистита, варианты лечения включают фторхинолон, триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMZ), миноциклин или нитрофурантоин, все назначаемые в течение 10-14 дней. (Brusch 2016) По-прежнему необходимо проводить местную антибиотикограмму.

К сожалению, доказательств очень мало, но я знаю, что многие урологи утверждают, что если у мужчины ИМП, у него простатит и он заслуживает более длительного лечения противомикробными препаратами, подходящими для лечения простатита. NICE рекомендует направлять всех мужчин с симптомами ИМП верхних дыхательных путей на урологическое обследование. (Национальный институт здравоохранения и передового опыта, 2015 г.)

Простатит

Острый и хронический простатит могут быть разными патофизиологиями, так как острый редко приводит к хроническому, а хронический редко предшествует острому.(Brusch 2016) (Это всего лишь заявление, сделанное в этой статье. Я не видел доказательств, подтверждающих это утверждение.)

В общем, единственное обследование, необходимое для простатита, острого или хронического, — это сбор анамнеза и физикальное обследование плюс посев мочи (плюс-минус второй посев после массажа простаты). (Sharp 2010) Двухэтапный тест до и после массажа так же хорош, как и старый классический тест из четырех стаканов для диагностики простатита. (Sharp 2010) В сомнительных случаях посев спермы более точен, чем любой посев мочи.(Sharp 2010)

Бактерии, вызывающие простатит, те же, что и цистит, плюс хламидиоз и гонорея. (Sharp 2010)

Острый бактериальный простатит чаще всего проявляется лихорадкой ИМП. (Brede 2011) Это также может быть связано с недомоганием, миалгиями и тазовой болью. (Brusch 2016)

В каждой статье, которую я встречал, говорилось, что не следует массировать простату из-за страха вызвать бактериемию, но ни одно из этих утверждений не было процитировано, поэтому я понятия не имею, правда ли это или просто очередной медицинский миф.Однако следует провести осмотр простаты, чтобы выявить болезненность, отек и возможное тепло. (Brusch 2016) Боль и опухоль будут присутствовать при осмотре простаты более чем в 90% случаев. (Brede 2011) Я различаю острый простатит от цистита по лихорадке и болезненности простаты.

Поскольку хронические осложнения и неэффективность лечения являются обычным явлением, посев мочи следует выполнять в плановом порядке. Посев крови меняет тактику только примерно у 1% пациентов, поэтому его не следует проводить в плановом порядке, но это целесообразно у пациентов с сепсисом.(Brede 2011)

Продолжительность лечения сомнительна. Обычно рекомендуется 2–4 недели, но может быть лучше и 6 недель. (Brede 2011; Sharp 2010) Первой линией обычно является фторхинолон, но триметоприм / сульфаметоксазол также приемлем. (Brede 2011; Sharp 2010) Для больных в стационаре рекомендуемый режим приема — ампициллин и гентамицин. (Sharp 2010)

Остерегайтесь простатита после биопсии простаты. Это происходит примерно в 1-2% случаев, но из-за профилактических антибиотиков устойчивость к фторхинолонам может достигать 88%.(Brede 2011)

Хронический бактериальный простатит

По определению, хронический бактериальный простатит требует симптомов не менее 3 месяцев. (Brusch 2016) Основная жалоба — хронические раздражающие симптомы мочеиспускания, но их бывает трудно отличить от более распространенного небактериального хронического простатита. Пациенты не должны выглядеть больными и у них не будет лихорадки. (Sharp 2010)

Рецидивирующие ИМП у мужчины? Рассмотрите и проверьте на наличие хронического простатита.(В промежутках между эпизодами он часто протекает бессимптомно). (Brusch 2016)

Препаратами первой линии по-прежнему являются фторхинолоны или триметоприм / сульфаметоксазол, но препаратами второй линии являются доксициклин и азитромицин. (Sharp 2010)

Простатит 3 типа — синдром хронической тазовой боли

Симптомы аналогичны хроническому бактериальному простатиту, но посев отрицательный. (Sharp 2010) Причины до конца не известны, но включают аденомы простаты, рак, интерстициальный цистит, эозинофильный цистит и невропатическую боль.(Sharp 2010)

Сводка

Из-за проблем с золотым стандартом попытка остаться слишком подтвержденным здесь может быть катастрофой. Если мы говорим о здоровых женщинах из группы низкого риска — забудьте о культуре. Если она скажет вам, что у нее симптомы ИМП, это действительно все имеет значение. Спросите о симптомах, передающихся половым путем, о зуде или выделениях из влагалища. Если этих факторов нет, просто поставьте эмпирический диагноз ИМП и обсудите дальнейшие действия.

ИМП следует лечить на основе симптомов.Если симптомы исчезнут, ваше лечение прошло успешно. Если нет, то это единственный повод для беспокойства о сопротивлении.

ИМП — это не тот диагноз, в котором нужно быть уверенным на 100%. Мы должны быть честны с собой: когда мы ставим диагноз, мы часто думаем об этом как об окончательном диагнозе, но вероятность того, что многие из женщин, которых мы видим, после теста, вероятно, будет 60% или, может быть, 80%. Антибиотики, которые мы используем, безопасны, а NNT антибиотиков достаточно высок, чтобы мы могли эмпирически лечить большинство этих женщин без каких-либо тестов.Пока мы не упускаем из виду опасный альтернативный диагноз, соотношение пользы и вреда будет работать в нашу пользу, даже если мы ошибаемся в диагнозе ИМП у некоторых женщин.

Это похоже на то, что большинство людей делают с ангины горла (не вдаваясь в суть вопроса о том, следует ли вообще лечить ангионевротический ангина). Если у вас есть все 5 модифицированных критериев Centor для ангины, большинство людей просто соглашаются и удовольствие. На самом деле, большинство людей получают менее пяти центнеров. Но что означает критерий 5 центоров? Это означает, что у вас есть 50% шанс заболеть ангиной.Мы не особо об этом беспокоимся. Мы должны думать так же о большинстве ИМП. Это организации с низким уровнем риска, и мы просто должны быть в курсе.

После того, как вы решили лечиться, используйте свою антибиотикограмму в качестве руководства, помня, что не все возможные антибиотики будут перечислены в списке. (Вспомните фосфомицин.) Из антибиотиков с местной чувствительностью более 80% выберите вариант с наименьшим количеством побочных эффектов и наименьшей вероятностью того, что IDSA называет «побочным ущербом».Культура не нужна, но если симптомы пациента не исчезли в течение 48 часов, их следует пересмотреть. Если ИМП по-прежнему является наиболее вероятным диагнозом, помимо изменения эмпирического антибиотика, возможно, целесообразно провести посев.

Список литературы

Анкель Ф, Вольфсон А.Б., Стапчинский Ю.С. Эмфизематозный цистит: осложнение инфекции мочевыводящих путей, возникающее преимущественно у женщин с диабетом. Летопись неотложной медицины. 19 (4): 404-6. 1990. [pubmed]

Обен К.Доказательная медицина неотложной помощи / реферат рационального клинического обследования. У этой женщины острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей? Летопись неотложной медицины. 49 (1): 106-8. 2007. [pubmed]

г. до н.э. Консультативный комитет по руководствам и протоколам. Макроскопический и микроскопический анализ мочи и исследование инфекций мочевыводящих путей. 2009. www.BCGuidelines.ca

Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Есть ли у этой женщины острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей? ДЖАМА.287 (20): 2701-10. 2002. [pubmed]

Brede CM, Shoskes DA. Этиология и лечение острого простатита. Nat
Rev Urol. 2011 Апрель; 8 (4): 207-12. PMID: 21403661

Бруш Дж. Инфекция мочевыводящих путей у мужчин. Medscape. 2016. [статья]

Кэли WE. Эффективны ли продукты из клюквы для профилактики инфекций мочевыводящих путей? Американский семейный врач. 88 (11): 745-6. 2013. [pubmed]

Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM.Рандомизированное контролируемое испытание нитрофурантоина по сравнению с плацебо при лечении неосложненной инфекции мочевыводящих путей у взрослых женщин. Британский журнал общей практики. 52 (482): 729-34. 2002. [pubmed]

Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Фосфомицин для лечения инфекций Enterobacteriaceae с множественной лекарственной устойчивостью, включая продуцирование бета-лактамаз расширенного спектра действия: систематический обзор. Ланцет. Инфекционные заболевания. 10 (1): 43-50. 2010. [pubmed]

Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, Schmiemann G, Wegscheider K, Hummers-Pradier E.Сравнение ибупрофена с фосфомицином при неосложненной инфекции мочевыводящих путей у женщин: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ (под ред. Клинических исследований). 351: h6544. 2015. [pubmed]

Gupta K, Hooton TM, Naber KG. Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Клинические инфекционные заболевания: официальное издание Общества инфекционных болезней Америки.52 (5): e103-20. 2011. [pubmed]

Харан Дж. П., Хейворд Г., Скиннер С. и др. Факторы, влияющие на развитие диареи, связанной с приемом антибиотиков, у пациентов с ЭД, выписанных домой: риск внутривенного введения антибиотиков. Am J Emerg Med. 2014; 32: (10) 1195-9. PMID: 25149599

Иммергут М.А., Гилберт Е.К., Френсилли Ф.Дж., Гобл М. Миф об образце чистой уловленной мочи. Урология. 17 (4): 339-40. 1981. [pubmed]

Джепсон Р.Г., Михальевич Л., Крейг Дж. Клюква для лечения инфекций мочевыводящих путей.Кокрановская база данных систематических обзоров. 2010. [статья]

Johnson JD, O’Mara HM, Durtschi HF, Kopjar B. Уменьшают ли посевы мочи на инфекции мочевыводящих путей последующие посещения? Журнал Американского совета семейной медицины: JABFM. 24 (6): 647-55. 2011. [pubmed]

Karlowsky JA, Denisuik AJ, Lagacé-Wiens PR. Активность фосфомицина in vitro против кишечной палочки, выделенной у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей в Канаде в рамках надзорного исследования CANWARD.Противомикробные средства и химиотерапия. 58 (2): 1252-6. 2014. [pubmed]

переулок DR, Тахар СС. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. 29 (3): 539-52. 2011. [pubmed]

Leisure MK, Дадли С.М., Доновиц Л.Г. Уменьшает ли чистый образец мочи бактериальное заражение? Медицинский журнал Новой Англии. 328 (4): 289-90. 1993. [pubmed]

Лифшиц Э., Крамер Л. Посев мочи в амбулаторных условиях: имеет ли значение метод сбора? Архивы внутренней медицины.160 (16): 2537-40. 2000. [pubmed]

McNulty CA, Richards J, Ливермор, DM. Клиническая значимость лабораторной устойчивости к антибиотикам при острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей в первичной медико-санитарной помощи. Журнал антимикробной химиотерапии. 58 (5): 1000-8. 2006. [pubmed]

Middelkoop SJ, van Pelt LJ, Kampinga GA, Ter Maaten JC, Stegeman CA. Стандартные анализы и автоматический анализ мочи у пациентов с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей в отделении неотложной помощи. Американский журнал экстренной медицины.34 (8): 1528-34. 2016. [pubmed]

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УХОДА (NICE), 2015. Инфекции мочевыводящих путей у взрослых. Лондон: ПРИЯТНО.

Николле Л.Е., Брэдли С., Колган Р. Руководящие принципы Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых. Клинические инфекционные заболевания: официальное издание Общества инфекционных болезней Америки. 40 (5): 643-54. 2005. [pubmed]

Норрис Д.Л., Янг ДжейДи. Инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение в отделении неотложной помощи.Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. 26 (2): 413-30, ix. 2008. [pubmed]

Рабинович A: Анализ мочи и сбор, транспортировка и сохранение образцов мочи: утвержденное руководство. Уэйн, Пенсильвания: Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам, 2001.

Шульц Л., Хоффман Р. Дж., Потхоф Дж., Фокс Б. Десять главных мифов о диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей. Журнал неотложной медицины. 51 (1): 25-30. 2016. [pubmed]

Sharp VJ, Takacs EB, Powell CR.Простатит: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2010 15 августа; 82 (4): 397-406. PMID: 20704171

Султан А, Ризви М, Хан Ф, Сами Х, Шукла I, Хан ХМ. Повышение устойчивости уропатогенов к противомикробным препаратам: подходит ли фосфомицин? Летопись урологии. 7 (1): 26-30. 2015. [pubmed]

Нравится:

Нравится Загрузка…

Влияние витамина С на результаты анализа мочи с помощью измерительного полоски

• © 2015 Ассоциация клинических ученых, Inc.

1. Дэ-Хюн Ко ¹ ,
2. Тэ-Дон Чжон ¹ ,
3. Соллип Ким ² ,
4. Хи-Юнг Чунг ³ ,
5. Вучанг Ли ¹ ,
6. Парус Чун ¹ и
7. Вон-Ки Мин ¹ ⇑

1. ¹ Отделение лабораторной медицины, Медицинский центр Асан и Медицинский колледж Университета Ульсана, Сеул, Корея
2. ² Отделение лабораторной медицины, Больница Ильсан Пайк, Медицинский колледж Университета Инже, Коян, Корея
3. ³ Отделение лабораторной медицины, Больница общего профиля Чейл и Центр женского здоровья, Медицинский факультет Квандонгского университета, Сеул, Корея

1. Адресная переписка с Вон Ки Мин, М.D., Ph.D .; Кафедра лабораторной медицины Медицинского колледжа Ульсанского университета и Медицинский центр Асан, 88, Олимпик-ро 43-гил, Сонгпа-гу, Сеул, 138–736, Корея; телефон: 82 2 3010 4503; факс: 82 2 478 0884; электронная почта: wkmin {at} amc.seoul.kr

Абстрактные

Общие сведения Витамин С — сильный восстанавливающий агент, который содержится в больших количествах в различных продуктах питания, и он может влиять на результаты анализа мочи. тесты даже при обычном уровне потребления.После перорального приема мы измерили уровень витамина С в моче с помощью полосок мочи. и оценили, мешает ли витамин С различным тестам. Полезность полоски мочи с индикатором витамина С была оценена.

Методы Тридцать три здоровых добровольца проглотили по 1000 мг витамина С. Образцы мочи были проверены на содержание витамина С с использованием полоска URiSCAN 11 (YD Diagnostics, Корея) до и после введения витамина С.Стандартные материалы добавлены в нормальная объединенная моча для получения образцов мочи с различными концентрациями тестируемых аналитов (кровь, билирубин, нитрит, лейкоциты и глюкоза), а витамин С был увеличен до заданного уровня. Затем эти образцы были протестированы с использованием двух образцов мочи. полоски — URiSCAN и тест-полоски Chemstrip (Roche Diagnostics, Германия) — для оценки влияния витамина C. образцы с положительными результатами по витамину С, микроскопические и химические анализы также были проведены для изучения различий.

Результаты Тринадцать образцов мочи от 33 добровольцев были положительными на витамин С до приема внутрь, и все испытуемые были положительными. после приема внутрь. Повышение концентрации витамина С в моче при различных концентрациях дает ложноотрицательные результаты. Из 159 экз. с положительными результатами на витамин С 14 показали противоречивые результаты после дополнительных подтверждающих тестов.

Выводы Витамин С в моче может существенно повлиять на результаты полосковых тестов мочи. Полоска мочи с показателем витамина С — это полезно для снижения риска получения неверных результатов в отношении болезненных состояний.

Введение

Витамин С — сильный восстановитель, присутствующий во многих пищевых продуктах.Считается, что его антиоксидантные свойства помогают предотвратить сердечно-сосудистые заболевания. болезни и старение. По этой причине потребление витамина С стало популярным. Витамин С также участвует в развитии рака профилактика и улучшение качества жизни онкологических больных [1].

Общий анализ мочи (UA) — неинвазивный, простой и один из наиболее важных скрининговых тестов в клинической практике. UA предоставляет информацию что может привести к раннему выявлению заболеваний многих органов.Полоски мочи доступны во многих диагностических компаниях. во всем мире, и общие тестовые объекты включают кровь, билирубин, уробилиноген, кетоны, белок, нитрит, глюкозу, pH, специфический гравитация (SG) и лейкоциты.

UA покрыты реагентами для измерения каждого аналита, а химические реакции приводят к изменению цвета до измеряться полуколичественно. Многие из этих реакций являются реакциями окисления, и степень окисления пропорциональна до концентрации исследуемого аналита.

Таким образом, присутствие в моче витамина С, антиоксиданта, может приводить к ложноотрицательным результатам по некоторым тестам. Это особенно проблематично для крови и глюкозы, которые обнаруживаются через пероксидазную реакцию. Ложноотрицательные результаты также могут происходят для нитрита, билирубина и лейкоцитов [2,3].

Многие диагностические компании стремились разработать полоски UA, устойчивые к таким помехам [4].В качестве альтернативы одна компания (YD Diagnostics, Корея) выпустила полоску UA с тестом на витамин C для дополнительного измерения концентрация витамина С в моче. Это исследование преследовало две цели: оценить полезность этой полоски с витамином С путем тестирования. образцы мочи после приема витамина С и для исследования влияния витамина С на результаты других анализов.

Материалы и методы

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией.Он был одобрен Медицинским центром Асан. Наблюдательный совет (проект № 2008–0291).

Тест на витамин С в моче до и после перорального приема

Мы набрали 33 здоровых добровольца для эксперимента. Их образцы мочи были проверены на содержание витамина С с помощью полоски мочи (URiSCAN 11 полосок, YD Diagnostics, Корея) до и через 4–8 часов после перорального приема витамина С (1000 мг).Результаты были оценивается как «0» для 0–9 мг / дл, «1+» для 10–16 мг / дл, «2+» для 17–35 мг / дл и «3+» для 35 мг / дл или более витамин C.

Испытание на интерференцию объединенных образцов

Объединенные пробы мочи были получены от здоровых добровольцев, образцы мочи которых были нормальными при всех тестах на полоску мочи. Стандарт материалы затем были добавлены к объединенной моче для создания заданных концентраций тестируемых аналитов (кровь: 0, 5, 10 и 250 эритроцитов / мкл, билирубин: 0, 0.5, 1,0 и 3,0 мг / дл, нитриты: 0 и 0,05 мг / дл, лейкоциты: 0, 10, 25 и 500 лейкоцитов / мкл, глюкоза: 0, 100, 250, 500 и 2000 мг / дл).

В образцы добавляли различные количества витамина С, доведенные до конечных концентраций 10, 50, 100 и 500 мг / дл. Случайный образец мочи может содержать витамин С до 19350 мкмоль / л (около 340 мг / дл) [2]. В некоторых мочах, собранных после приема витамина С, после многократного разбавления стабильно обнаруживалось 3+.Следовательно, диапазон был расширен до 500 мг / дл, хотя пороговое значение для «3+» составляло 35 мг / дл, чтобы предоставить доказательства связи между результаты полоски витамина C и UA. Затем образцы были протестированы на кровь, билирубин, нитрит, глюкозу и лейкоциты. Эти Тесты проводились с использованием полоски URiSCAN 11, которая является наиболее широко используемой полоской UA в Корее [5], и тест-полоски Chemstrip (Roche Diagnostics, Германия), которая относительно устойчива к влиянию витамина C [4].

Испытания интерференции с использованием клинических образцов

Чтобы определить витамин C с помощью полоски URiSCAN 11, мы проверили образцы мочи, запрошенные на UA с июля 2008 года по август 2008 года в Асане. Медицинский центр, Корея. Всего было протестировано 676 проб, и 159 проб (24%) были положительными на витамин С, с реакцией интенсивность «1» или выше. Все эти образцы были повторно протестированы с использованием эталонных методов — микроскопического анализа осадка мочи. для количественного определения эритроцитов и лейкоцитов, а также химического анализа глюкозы с использованием автоматического химического анализатора — для сравнения результатов с те из полосы UA.

Результаты

Тест на витамин С в моче до и после перорального приема

Из 33 добровольцев 39,4% (13/33) были положительными, а остальные (60,6%, 20/33) были отрицательными на витамин C до приема внутрь. витамина С. Все испытуемые были положительными после приема витамина С.Один образец (3,0%) показал интенсивность реакции 1+, 15 (42,4%) показали 2+, а остальные 17 (51,5%) показали 3+ (Таблица 1).

Результаты использования стика с витамином С до и после приема добавки с витамином С.

Испытание на интерференцию с объединенными образцами

Результаты тестирования с использованием URiSCAN показаны в таблице 2.Образцы с 100, 250 или 500 мг / дл глюкозы показали ложноотрицательные результаты с 500 мг / дл витамина C, а тесты клеток крови также были отрицательными при той же концентрации витамина С для образцов мочи с 5 эритроцитами / мкл. Витамин С в концентрации 50 мг / дл или выше Концентрации привели к изменению результатов теста на отрицательные для количества нитритов и лейкоцитов в испытанных диапазонах. Образцы с Билирубин 0,5 мг / дл показал отрицательные результаты при 50 мг / дл или более витамина С, а образцы мочи с более высоким билирубином уровни (1 и 3 мг / дл), как правило, не зависели от витамина С.

Вмешательство аскорбиновой кислоты при использовании полоски URiSCAN 11.

Таблица 3 показывает результаты использования Chemstrip. Интересно, что 500 мг / дл витамина С увеличивают силу реакции на глюкозу. и клетки крови. Результаты нитритов и лейкоцитов были аналогичны результатам URiSCAN, за исключением нитритной реакции при 10 мг / дл витамина С.

Воздействие аскорбиновой кислоты с помощью Chemstrip.

Испытание интерференции с использованием клинических образцов

Всего 159 образцов (24%) были положительными на витамин С при интенсивности реакции «1+» или более.Положительные образцы были протестирован на несоответствие между полосками URiSCAN и эталонными методами. 14 (8,8%) образцов имели расхождения между результаты полоски и дополнительные подтверждающие тесты, как показано в Таблице 4. Из образцов пять были ложноотрицательными на клетки крови и восемь были ложноотрицательными на лейкоциты при использовании полоска. Один образец был отрицательным на глюкозу согласно полосе URiSCAN, что противоречит результатам, полученным с помощью автоматического химический анализатор (122.5 мг / дл).

Несоответствующие результаты из-за наличия витамина С между тестом на полоску мочи и подтверждающими эталонными методами.

Обсуждение

После приема типичной дозы витамина С в форме диетической добавки все пробы мочи участников были положительными на витамин C.Высокие концентрации витамина С в моче могут вызывать ложное снижение реакции на индикаторные полоски в различной степени. интерференции, в зависимости от аналитов и их концентраций. Мы снова подтвердили результаты на клинических образцах, которые были положительными на витамин С.

В 1980-х годах было показано, что антиоксидантные свойства витамина С связаны с его противораковым действием [6]. В некоторых исследованиях внутривенное введение высоких доз витамина С больным раком в терминальной стадии было относительно переносимым. и безопасно [7,8].У трех пациентов с неизлечимым раком высокие дозы витамина С, вводимые внутривенно, показали долгосрочное регрессирующее действие на опухоль. [9]. Более того, в исследовании, оценивающем риск развития колоректального рака у 715 пациентов с колоректальным раком и у 727 пациентов того же возраста и пола, общественный контроль, прием витамина С был эффективным в снижении риска колоректального рака в зависимости от дозы [10]. Введение витамина С может также улучшить качество жизни больных раком в последней стадии [11].

Хорошо известно, что витамин С в моче может вызывать ложноотрицательные результаты на клетки крови и глюкозу, тесты на которые специально использовать реакции окисления. В этом исследовании витамин С, как и ожидалось, влиял на эти реакции при использовании Тест URiSCAN, но при использовании теста Chemstrip также наблюдались помехи при более высоких концентрациях витамина C. Остатки сильно окисляющие чистящие средства в контейнере для мочи также могут вызывать ложноположительные результаты при использовании Chemstrip (в соответствии с к вкладышу продукта Roche Diagnostics), но необходимы дополнительные эксперименты, чтобы выяснить точную причину (ы).

Chemstrip использует хромоген йодата или йодида калия в качестве поглотителя, чтобы уменьшить влияние витамина C [12,13]. Врач утверждает, что на него не влияет витамин С, когда концентрация глюкозы превышает 100 мг / дл, но это невозможно. устраняет помехи и не дает информации о помехах при более низких концентрациях глюкозы [3]. Берг продемонстрировал, что при 30 мг / дл витамина С 23 из 30 образцов с уровнем глюкозы 50 мг / дл показали ложноотрицательные результаты. результаты [14].Brigden et al. также сообщили, что образцы с уровнем глюкозы 5,6 ммоль / л (100,9 мг / дл) или выше были устойчивы к влияние витамина С в высокой концентрации (10000 мкмоль / л), но образцы с уровнем глюкозы 1,4 ммоль / л (25,2 мг / дл) дали ложноотрицательные результаты при концентрации витамина С 500 мкмоль / л (8,8 мг / дл) [2].

Тесты на нитриты дали ложноотрицательные результаты при более низких концентрациях витамина С с обеими полосками.Chemstrip был более устойчивым на витамин С для крови и глюкозы, чем на полоску URiSCAN 11, и наоборот для нитрита. Полоса Multistix (Bayer Healthcare, USA), который является вторым наиболее широко используемым продуктом в Корее [5], также подвержен влиянию витамина C в концентрациях 25 мг / дл или выше, что приводит к ложноотрицательным результатам по нитритам. Билирубин Тесты с использованием обеих полосок также показали более слабые результаты при более высоких концентрациях витамина С.Таким образом, разумно добавить тестовый элемент на витамин С для выявления возможных помех.

В целом, доля образцов с ложноотрицательными результатами из-за витамина С была небольшой. Однако при просмотре индивидуального тест со всеми «нормальными» результатами и положительным витамином С, нельзя исключать ложноотрицательные результаты из-за витамина С. Таким образом, витамин С-полоска может помочь врачам более правильно интерпретировать результаты UA.

Для снижения затрат «нормальные» результаты теста UA обычно не сопровождаются дополнительными подтверждающими тестами. Однако результаты этого исследования показывают, что игнорирование присутствия витамина С в моче может привести к потенциально серьезным ложноотрицательным результатам, особенно для глюкозы и крови. Таким образом, полоска, устойчивая к витамину C, или полоска с индикатором витамина C является предпочтительным решением. Для образцов, положительных на витамин C, результаты следует сообщать с комментарием, например, «Витамин C в моче может вызывать ложноотрицательные результаты на глюкозу и клетки крови.После ограничения потребления витамина С рекомендуется повторить тест », или образцы должны быть подвергнуты дополнительному анализу. Полоски, устойчивые к витамину С, не исключают возможности вмешательство из-за высоких концентраций витамина С; таким образом, предпочтительно использовать полоску с индикатором витамина С.

Прогнозирование результатов посева мочи с помощью автоматического анализа мочи с цифровым анализом морфологии потока

Микроскопическое исследование частиц мочи — полезный инструмент для диагностики ИМП, хотя золотым стандартом диагностики является посев мочи.На сегодняшний день представлены три различных типа автоматических анализаторов осадка мочи. Sysmex UF-1000i (Sysmex Corporation, Кобе, Япония) использует метод проточной цитометрии. Этот анализатор измеряет количество клеток, бактерий и слепков по электрическому импедансу на объем пробы потока, определяет размеры компонентов по прямому светорассеянию, а также ядерные и цитоплазматические характеристики с использованием флуоресцентного красителя ⁹ . Другой прибор, cobas u701 (Roche Diagnostics International, Роткройц, Швейцария), который впервые был представлен как UriSed (77 Elektronika, Будапешт, Венгрия) ¹⁰ , делает 15 микроскопических изображений на образец мочи, приготовленный в кюветах, имитирующих стеклянные слайды, используемые в руководстве. микроскопическое исследование, и полученные изображения анализируются с помощью программного обеспечения для распознавания частиц ¹¹ .IQ200, исследуемый в этом исследовании, представляет собой автоматизированную систему на основе цифровых изображений, в которой используется анализ морфологии потока. В предыдущих исследованиях система iQ200 показала надежную работу при подсчете эритроцитов, лейкоцитов и эпителиальных клеток с точки зрения неточности и линейности и показала хорошую корреляцию с ручным микроскопическим анализом осадка и другими автоматическими анализаторами ^8,12,13 .

Было проведено несколько исследований для оценки возможной связи между результатами микроскопических исследований осадка мочи и результатами посева мочи.Мета-анализ для прогнозирования положительного результата посева мочи по результатам систем Sysmex UF-1000i или UF-100 показал хорошую чувствительность с использованием количества лейкоцитов (совокупная чувствительность 0,87) и бактерий (совокупная чувствительность 0,92), подсчитанных с помощью проточной цитометрии. в качестве показателей ¹⁴ . Количество бактерий в образцах мочи, полученных с помощью Accuri C6 (BD Biosciences, Сан-Хосе, Калифорния, США), показало хорошую корреляцию с результатами посева мочи, когда пороговое значение для положительного результата посева мочи составляло ≥ 10 ⁵ КОЕ / мл ¹⁵ .Недавнее межлабораторное исследование показало, что отсутствие микроорганизмов на экране iQ200 было сильнейшим индивидуальным прогностическим фактором отрицательного результата посева с чувствительностью 90,5%, а более высокая чувствительность (95,2%) могла быть получена с помощью алгоритма, основанного на присутствии микроорганизмов. и количество лейкоцитов ¹⁶ . Другое исследование с системой iQ200 показало приемлемое значение NPV 97,7% и снижение посева мочи примерно на 50% при использовании WBC ≥ 4 / HPF в качестве порогового значения для прогнозирования результатов посева мочи, но PPV было только 24.5% в том же исследовании ¹⁷ . Система балльной оценки, предложенная Foudraine et al., Которая включала клинические симптомы, включая дизурию и ургентность, а также количество лейкоцитов, полученных с помощью анализатора iQ200, дала хорошие диагностические характеристики с высоким значением AUC 0,950 для прогнозирования положительных посевов крови ¹⁸ . Однако диагностическая эффективность теста может варьироваться в зависимости от характеристик и состава случаев и контролей, включенных в каждое исследование, поэтому было бы трудно напрямую сравнивать диагностические характеристики между исследованиями.Кроме того, определение значительного роста посева мочи в каждом исследовании было разным, поэтому также трудно обобщить диагностические характеристики теста в литературе.

Значение UTOPIA было разработано для прогнозирования положительного посева мочи с различными переменными, включая демографические условия, включая возраст с повышенным риском ИМП и пол, результаты анализа мочи, включая нитриты, LE, количество лейкоцитов и бактерий, и было подтверждено с помощью независимый набор данных, состоящий из 21 191 пациента в период времени, отличный от субъектов в наборе обучающих данных.Распределение распространенности ИМП с возрастом имело J-образную форму с более высокой частотой среди очень молодых и постепенным увеличением с возрастом, а распространенность была значительно выше у женщин, чем у мужчин, как описано ранее ¹⁹ . Просто добавив эти два фактора риска в качестве переменных алгоритма прогнозирования, значение UTOPIA показало лучшую диагностическую эффективность, чем другие модели, состоящие только из переменных из анализа мочи (рис. 1). Эта работа предлагает новый подход к прогнозированию результата посева мочи с учетом факторов риска пациентов и результатов анализа мочи.Кроме того, значение UTOPIA было разработано с использованием простых в использовании данных, чтобы его можно было легко включить в лабораторную информационную систему и, таким образом, автоматически рассчитать сразу после анализа мочи.

При проверке с помощью независимого набора тестовых данных значение UTOPIA обеспечивало хорошее значение AUC 0,837 при прогнозировании положительного посева мочи с высокими значениями NPV независимо от применяемых пороговых значений. При преобладании нашего набора данных (15,8%) NPV составляла 0,978 (95% ДИ = 0,973–0,982) при применении порогового значения для значения UTOPIA> 5.По оценкам, 72 и 20,0% от общего числа случаев культивирования были сокращены за счет 2,2% ложноотрицательных результатов, то есть 1 — NPV на основе значения UTOPIA (Таблица 3). Поскольку распространенность положительных результатов посева мочи может варьироваться в зависимости от таких факторов, как страна, регион и возраст пациента, соответствующие пороговые значения для значения UTOPIA должны быть применены для каждой клинической лаборатории. Также будет учитываться стоимость посева мочи по странам. Используя различные пороговые значения в соответствии с допустимыми ложноотрицательными результатами в каждой лаборатории, значение UTOPIA будет использоваться для уменьшения количества ненужных культур мочи.Между тем полезность значения UTOPIA будет низкой, если его использовать для определения того, следует ли начинать раннее эмпирическое лечение антибиотиками до того, как будут опубликованы результаты посева. В этом случае PPV для значения UTOPIA составлял 0,900 даже при применении высокого порогового значения> 92,61. Следовательно, его можно применить только к 2,1% от общего числа пациентов, потому что будет только небольшое количество пациентов, показывающих положительные результаты по значению UTOPIA с этим высоким порогом, и будет 10 ложноположительных случаев.0%, то есть 1 — PPV, также среди 2,1% от общего числа пациентов.

По нашим данным, доля случаев заражения посевом мочи составила 28,0%, и они были включены в контрольную группу, чтобы создать практичную и точную модель для прогнозирования результатов посева мочи в реальных лабораториях клинической микробиологии. Кроме того, группа контаминации показала промежуточные характеристики при сравнении с отрицательными и положительными группами посевов мочи (дополнительная таблица 2). Если бы случаи заражения были исключены из регрессионной модели, диагностическая эффективность значения UTOPIA была бы завышена.

Одним из ограничений нашего исследования является то, что оно было выполнено с ретроспективным дизайном, и 19,1% от общего числа случаев были исключены из-за неточных количественных результатов, полученных iQ200. Следовательно, при интерпретации наших результатов будет учитываться возможное смещение отбора. Тем не менее, большое количество пациентов было включено, чтобы свести к минимуму непредсказуемую систематическую ошибку и повысить статистическую мощность за счет узких доверительных интервалов для результатов в этом исследовании, а исследуемая популяция была разделена на два независимых набора данных, включая обучающие и тестовые наборы данных для повышения надежности и внешнего воздействия. достоверность наших результатов.Несмотря на эти усилия, проверка диагностической эффективности значения UTOPIA в одной больнице была бы еще одним ограничением этого исследования, даже несмотря на то, что при проверке использовался независимый набор данных за другой период времени. Многоцентровая оценка диагностической эффективности значения UTOPIA, рассчитанного по уравнению в этом исследовании, будет полезна при обобщенном применении значения UTOPIA. Кроме того, мы исследовали результаты одного типа анализатора тест-полосок и анализатора морфологии потока среди нескольких автоматизированных систем анализа мочи, каждая из которых использует разные принципы тестирования и показывает разные полуколичественные результаты для химических параметров, включая LE.Отдельные алгоритмы прогнозирования в зависимости от типа системы анализа мочи также можно разработать, применив аналогичный подход к нашему исследованию.

В заключение, мы разработали новый алгоритм прогнозирования результатов посева мочи на основе результатов анализа тест-полосок мочи и цифрового анализа морфологии потока, а именно значения UTOPIA.