Операция по ру – Лапароскопическое гастрошунтирование по РУ, операции по снижению веса, бариатрическая лапароскопия, хирургия лишнего веса, лечение ожирения, Астана, Казахстан. Страница
Содержание
Операции при врожденных паховых грыжах
Врожденные паховые
грыжи составляют 4 — 5 % всех паховых грыж.
Техника операции при врожденных паховых
грыжах отличается от техники операции
при косых паховых грыжах. Эти отличия
касаются как обработки грыжевого мешка,
так и пластики пахового канала.
В
хирургической практике применяют в
основном два способа оперативного
лечения врожденных паховых грыж: способ
без вскрытия пахового канала (Ру –
Оппеля) и способ со вскрытием его. Первый
из них применяется чаще
у детей раннего возраста, второй – у
детей старшего возраста и у взрослых.
Способ
операции врожденных грыж без вскрытия
пахового канала (Ру – Оппеля). После рассечения кожи и подкожной
клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой
мешок; апоневроз наружной косой мышцы
живота не рассекают. Грыжевое содержимое
вправляют в брюшную полость. Мешок
сильно вытягивают, перевязывают у шейки
и отсекают (рис. 26). Культя его погружается
в предбрюшинную клетчатку. Затем 2 – 3
шелковыми швами ушивают наружное
отверстие пахового канала так, чтобы
после завязывания швов отверстие
пропускало ногтевую фалангу V пальца.
Необходимо помнить, что чрезмерное
сужение наружного отверстия пахового
канала может привести к ущемлению
семенного канатика, вследствие чего
могут возникнуть отек семенного канатика,
боли по ходу его и атрофия яичка. После
ушивания наружного отверстия накладывают
узловые швы на переднюю стенку пахового
канала, захватывая в шов с одной стороны
апоневроз наружной косой мышцы живота
и подлежащие мышцы несколько выше
пахового канала, а с другой – паховую
связку. После завязывания швов апоневроз
удваивается, а мышцы фиксируются к
паховой связке. Если апоневротические
волокна слабо развиты, то поверх первого
ряда швов можно наложить еще один ряд
швов. Затем накладывают швы на фасцию
и кожу. Этот способ применяется при
небольших, начальных грыжах.
Рис. 26. Операция
при врожденной паховой грыже по способу
Ру – Оппеля.
Способ
операции врожденных грыж со вскрытием
пахового канала. После рассечения кожи и подкожной
клетчатки по зонду Кохера разрезают
апоневроз наружной косой мышцы живота.
Края апоневроза разводят в стороны и
обнажают семенной канатик. Fascia
cremasterica
вместе с волокнами m.
cremaster
и fascia
spermatica
interna
рассекают по ходу семенного канатика;
выделяют переднюю стенку грыжевого
мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое
содержимое вправляют в брюшную полость
и приступают к отделению задней стенки
мешка в области шейки от элементов
семенного канатика. Выделение грыжевого
мешка облегчает гидропрепаровка
раствором новокаина. Заднюю стенку
мешка рассекают в поперечном направлении;
тупфером отслаивают проксимальную
часть грыжевого мешка от семенного
канатика; шейку выделенной части
грыжевого мешка прошивают шелковой
нитью, перевязывают и отсекают. После
этого в рану выводят яичко вместе с
остатком грыжевого мешка. В дальнейшем
грыжевой мешок иссекают с таким расчетом,
чтобы оставшуюся часть можно было
вывернуть вокруг яичка и семенного
канатика и сшить редкими узловыми швами;
в других случаях мешок иссекают на
большом протяжении, оставляя брюшину
только на семенном канатике и яичке.
Иссечение
и выворачивание грыжевого мешка
производят с той целью, чтобы не былозамкнутой
серозной полости, воспаление стенок
которой может привести к образованию
водянки яичка или семенного канатика.
После
удаления грыжевого мешка производят
пластику пахового канала по одному из
вышеприведенных способов (Жирар, С.И.
Спасокукоцкий, А.В. Мартынов, М.А.
Кимбаровский).
Обходной анастомоз желудка по Ру
5 минут назад
Онкология печени Москва, Россия
10 минут назад
Рак груди Алматы, Казхстан
7 минут назад
Дисплазия кишечника Киев, Украина
2 минуты назад
Рак груди Кутаиси, Грузия
2 минуты назад
Тиреотоксическая аденома Талдыкурган, Казахстан
10 минут назад
Сахарный диабет Чувашия
1 минута назад
Детская онкология Кишинёв, Молдова
6 минут назад
Панкреатит Вильнюс, Литва
3 минуты назад
Аденома простаты Ош, Кыргызстан
9 минут назад
Гастрит язвенный Новосибирск, Россия 10 минут назад
Гипотериоз Минск, Белорусия
3 минуты назад
Онкология груди Душанбе, Таджикистан
8 минут назад
Дифузный токсический зоб Самарканд, Узбекистан
10 минут назад
Поликистоз почек Иваново, Россия
7 минут назад
Лимфома Ходжкина Волгоград, Россия
5 минут назад
Гинекология Светловодск, Украина
4 минуты назад
Гемангиома печени Краснодар, Россия
8 минут назад
Аутоиммунный тиреоидит Ашхабад, Туркмения
6 минут назад
Хондросаркома
Липецк, Россия 1 минута назад
Острый детский лейкоз Самара, Россия
3 минуты назад
Рак щитовидной железы Каунас, Литва
10 минут назад
Метастазы в костях таза Ереван, Армения
3 минуты назад
Саркома ноги Поти, Грузия
6 минут назад
Рак желудка Таллин, Эстония
2 минуты назад
Меланома Житомир, Украина
4 минуты назад
Эндокрийный рак Караганда, Казахстан
8 минут назад
Лечение лимфомы Баку, Азербайджан
9 минут назад
Аденома надпочечника Санкт-Петербург, Россия
5 минут назад
Остеобластома Шимкент, Казахстан 10 минут назад
Онкоурология Ужгород, Украина
5 минут назад
Онкология печени Москва, Россия
7 минут назад
Метастазы в печени Черновцы, Украина
Лапароскопическое гастрошунтирование по РУ, операции по снижению веса, бариатрическая лапароскопия, хирургия лишнего веса, лечение ожирения, Астана, Казахстан. Страница
Лапароскопическое гастрошунтирование по РУ
Операция по снижению веса путем уменьшения объема желудка (создание малого желудочка) и выключением из активного пищеварения до 2-х метров тонкой кишки (мальабсорбция)
После проведения операции процесс поступления и переваривания пищи заключается в следующем. Пища из пищевода поступает в «малый желудочек» и сразу направляется в тонкую кишку. При этом она минует большую часть желудка и тонкую кишку. В то же время в желудке вырабатывается сок, а в поджелудочной железе и печени сок поджелудочной железы и желчь соответственно, которые поступают по другой петле кишки в тонкую кишку. Там они смешиваются с поступившей пищей.
В результате лапароскопического гастрошунтирования (шунтирование желудка, Gastric bypass
) объем желудка значительно сокращается, а также ограничивается всасывание компонентов пищи. Такой эффект позволяет достигнуть устойчивого снижения веса до 85% в течение одного года. Благодаря тому, что пища сразу попадает в тонкую кишку, у пациента очень быстро возникает чувство сытости. Более того, чувство насыщения достаточно выраженное и отбивает желание продолжать принимать пищу.
Желудочное шунтирование (гастрошунтирование) — «золотой стандарт» лечения ожирения в США. Гастрошунтирование применяется с 1966 года, и в настоящее время накоплено уже большое количество отдалённых результатов, говорящих о её высокой эффективности, как для снижения веса у пациентов с морбидным ожирением, так и для коррекции сахарного диабета 2 типа.
Это сложная комбинированная операция, сочетающая уменьшение объема желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на уменьшение всасывания жиров и углеводов (мальабсорбцию).Применяется чаще у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ 40-45 и более) при наличии сахарного диабета 2 типа. Операция позволяет в 85-90% случаев полностью отказаться от приема инсулина и других сахароснижающих препаратов, и этот эффект сохраняется на долгие годы после операции. Спустя 1,5-2 года после операции наблюдаются другие положительные эффекты снижения веса — уменьшение гиперхолестеринемии, снижение артериального давления, уменьшение или исчезновение болей в спине и коленях. Если пациентки с избыточным весом лечились от бесплодия (например, в связи с поликистозом яичников) — то у них может наступить долгожданная беременность. Операция желудочного шунтирования позволяет пациентам терять от 70 до 90% избыточной массы тела.
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ | Крылов Н.Н.
Я уверен, что побежал бы значительно быстрее врача, если он сказал бы мне,
что он собирается удалить из-за малюсенькой язвы двенадцатой кишки очень большую часть желудка. (Ч.Н. Мейо)
If any surgeon told me he was about to remove a very large part of my stomach for a tiny little duodenal ulcer, I am sure, I would run much faster then he.
(Ch. H. Mayo)
В последние годы частота заболеваний оперированного желудка возросла в 1,8 раза. В ранние сроки после операции целесообразно сосредоточить внимание на комплексной терапии этих состояний. Хирургическое лечение показано прежде всего при неэффективности комплексной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами средней тяжести, а также при резкой их выраженности.
There has recently been a 1.8-fold increase in the incidence of diseases of the stomach operated on. In early postoperative periods, attention should be focused on multimodality treatment of these conditions. Surgery is shown primarily if complex therapy and diets are ineffective in patients with moderate dysfunctions and if the latter are severe.
Н.Н. Крылов, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
N.N.Krylov, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy
Анализ материалов VIII Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995г.) показывает, что в последние годы хирургическое лечение язвенной болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих) операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвы на 40-80%, необоснованным расширением показаний к резекции желудка.
По-видимому, сочетание этих факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1].
Мы все чаще сталкиваемся с ситуацией, когда ценой утраты 2/3 желудка и излечения от язвы пациент приобретает новое заболевание – болезнь оперированного желудка. При этом тяжесть ее проявлений резко снижает качество жизни больных и нередко превышает страдания, вызванные первичным заболеванием, по поводу которого была выполнена операция.
Причинами развития пострезекционных расстройств являются:
• удаление пилорического, антрального отделов и большей части тела желудка, приводящее к нарушению резервуарной, секреторной, моторно-эвакуаторной и эндокринной функций желудка, а также желудочного этапа пищеварения:
• выключение двенадцатиперстной кишки (при резекции по способу Бильрот II, приводящее к десинхронизации поступления пищи и выделения пищеварительных соков (желчь, панкреатический сок), нарушению кишечного этапа пищеварения и нейрогуморальной регуляции органов желудочно-кишечного тракта;
• парасимпатическая денервация культи желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Все многообразие проявлений болезни оперированного желудка можно условно разделить на функциональные, механические и органические пострезекционные синдромы [2, 3].
К функциональным относят демпинг-синдром, гипогликемический синдром (поздний демпинг-синдром) агастральную астению, диарею; к механическим – синдромы «порочного круга», «приводящей петли» (острый и хронический), стеноз гастроэнтероанастомоза; к органическим – рецидив язвы, желудочно-кишечную фистулу, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, рак культи.
АЛГОРИТМ ПОИСКА ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Чаще всего после резекции желудка наблюдают функциональные расстройства, которые отмечаются в ближайшие сроки у 50–80 % больных, а в отдаленном периоде у 30 % больных в легкой степени и у 10–15 % в тяжелой и средней степени.
Диагноз того или иного функционального синдрома и установление степени его тяжести, как правило, проводят на основании тщательного анализа жалоб больного, данных истории болезни и объективного обследования.
В связи с возможностью постепенного, в течение 2–3 лет, уменьшения выраженности клинических проявлений этих синдромов целесообразно в ранние сроки после операции сосредоточить внимание на проведении комплексной терапии [4].
Принципы терапии функциональных растройств.
• Лечебное питание – диета 5р – физиологически полноценная, механически не щадящая, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жиров, ограничением сложных и исключением простых углеводов. В большинстве случаев необходимо избегать молочных блюд, сладостей, раздражающих продуктов, горячих и холодных блюд. Пищу варят, тушат или готовят на пару. При необходимости разделяют по времени прием твердой и жидкой пищи, принимая ее 5–6 раз в день, иногда в положении лежа.
• Для регуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта принимают метоклопрамид, дебридат, домперидон, лоперамид, а также препараты, содержащие гидроокись алюминия (например, маалокс).
• Заместительная терапия препаратами пищеварительных ферментов и поливитаминами с микроэлементами.
• При сопутствующем дисбактериозе применяют микробные препараты.
• Адаптогены растительного и животного происхождения (препараты жень-шеня, элеутерококка, лимонника, заманихи, родиолы розовой; пантокрин, цигапан).
Хирургическое лечение показано прежде всего при отсутствии эффекта от комплексной медикаментозной терапии и лечебного питания у больных с функциональными расстройствами средней тяжести, а также при резкой их выраженности.
Целью реконструктивной операции при этом является устранение анатомических причин, способствовавших развитию пострезекционных расстройств, создание топографоанатомических взаимоотношений органов, оптимальных для мобилизации компенсаторных механизмов органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и кишечника [4].
Методом выбора в лечении демпинг-синдрома следует считать гастроеюнодуоденопластику, при которой производят интерпозицию между культей желудка и двенадцатиперстной кишки изо- или антиперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата длиной 14–18 см. Для профилактики рецидива пептической язвы в тонкокишечном трансплантате следует выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию.
При диарее в некоторых случаях прибегают к инверсии сегмента тощей или подвздошной кишки длиной 60 – 80 см.
Пострезекционные расстройства, обусловленные механическими причинами, требуют, как правило, хирургического лечения.
Клиническая картина острого синдрома «приводящей петли» разворачивается в ближайшие сроки после операции и характеризуется симптомами острого панкреатита, механической желтухи, гангрены или перфорации приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки. Хронический синдром «приводящей петли» может быть обусловлен образованием внутренней грыжи, ротацией культи желудка, спаечным процессом, заворотом тощей кишки, ее инвагинацией [2, 3]. Хронический синдром «приводящей петли», как и синдром «порочного круга», протекает с выраженными явлениями «щелочного» рефлюкс-гастрита культи желудка.
При остром синдроме больных оперируют по неотложным показаниям, при хроническом – в плановом порядке. В зависимости от локализации участка обструкции (приводящая петля, отводящая петля, анастомотическая камера) выбирают реконверсию существующего гастроэнтероанастомоза в анастомоз на выделенной по Ру петле тощей кишки или анастомоз типа Tanner-19 с обязательным устранением причин развития этих патологических синдромов. Стеноз гастроэнтероанастомоза протекает с явлениями синдрома «малого желудка» и может приводить к рецидиву пептической язвы. Это вынуждает прибегать к ререзекции культи желудка, поддиафрагмальной стволовой ваготомии с последующей гастроеюнодуоденопластикой или анастомозом по Ру.
К органическим причинам относят рецидив пептической язвы после резекционных методов лечения, который чаще всего (у 85 – 90 % больных) обусловлен экономной резекцией с оставлением культи желудка больших размеров и непересеченных ветвей блуждающего нерва. Однако этот диагноз необходимо ставить методом исключения других, более редких, причин (см. схему).
В основе алгоритма поиска причины рецидива лежит анализ секреторной функции желудка по данным максимального гистаминового (или пентагастринового) теста. При неадекватном физиологическом ответе на введение стимулятора секреции (соотношение базальной и максимальной продукции кислоты более 60 %) причиной рецидива является недиагностированное до первой операции эндокринное заболевание: чаще всего синдром Золлингера–Эллисона (гастринома) или опухоль паращитовидных желез. Эти опухоли могут быть самостоятельными или в комбинации с другими опухолями органов эндокринной системы выступать как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии (MEN-1, MEN-2).
У больных, перенесших резекцию по одному из способов Бильрот II, источником гипергастринемии может быть оставленный над двенадцатиперстной кишкой фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Верификация этого диагноза возможна при определении концентрации гастрина плазмы (185-400 пг/мл), радионуклидного исследования резидуального антрального отдела с помощью Тс-пертехнетата (чувствительность метода 40–60%). Наиболее надежна его визуализация при рентгеноэндоскопическом исследовании, во время которого с помощью эндоскопа в приводящую петлю через гастроэнтероанастомоз проводят тонкий катетер. Исследование продолжают в рентгенологическом кабинете, где под контролем в катетер последовательно вводят водорастворимое контрастное вещество и воздух. При этом наблюдают симптом «парашюта» – характерную треугольную тень над двенадцатиперстной кишкой.
Органический гиперпаратиреоз выявляют при сопутствующем остеопорезе, уролитиазе, высоком уровне Са2+ и паратгормона плазмы. Необходима топическая диагностика опухоли с помощью УЗИ, компьютерной томографии или радиоизотопного сканирования.
При синдроме Золлингера – Эллисона концентрация гастрина в плазме крови составляет 600-1000 пг/мл. Для топической диагностики опухоли (отделы поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка) выполняют УЗИ, компьютерную томографию, селективную ангиографию, радиоизотопное исследование с октреотидом, меченным 99mTc (чувствительность методов от 40 до 70 %). Наиболее точными методами являются: до операции – гастродуоденальная ангиография с анализом крови из правой печеночной вены на содержание гастрина после стимуляции с помощью глюконата кальция; во время операции – интраоперационное УЗИ.
После экономной резекции желудка дебит базальной секреции составляет в большинстве случаев менее 60 % от максимальной, а уровень гастрина в плазме менее 200 пг/мл.
Стеноз гастроэнтероанастмоза проявляется симптомами нарушения эвакуации пищи из культи желудка.
Больных пептической язвой оперируют после курса медикаментозной терапии антисекреторными препаратами для уменьшения периульцерозного инфильтрата в тканях и органах, в которые пенетрировала язва.
Если причиной рецидива явилась оставленная часть антрального отдела желудка, ее удаляют. Дальнейший план операции зависит от наличия и степени других расстройств.
В случае обнаружения гормонально-активной опухоли наиболее целесообразно ее удалить. Если локализовать опухоль не удается, приходится прибегать к экстирпации культи желудка – удалению органа-мишени.
Операцией выбора при рецидиве пептической язвы на фоне экономной резекции желудка является поддиафрагмальная стволовая ваготомия.
Хирургическое лечение «щелочного» рефлюкс-гастрита показано при неэффективности консервативной терапии (обволакивающие средства, метоклопрамид, домперидон, сукральфат, мизопростол, цизаприд). Оно должно быть направлено на отведение дуоденального содержимого от культи оперированного желудка. Добиться этого можно посредством реконструкции существующего гастроэнтероанастомоза в У-образный гастроеюнальный анастомоз.
Показания к операции по поводу рефлюкс-эзофагита аналогичны. В этом случае выполняют операцию Ниссена или Аллисона.
Реконструктивную операцию целесообразно дополнить стволовой ваготомией, если она не была выполнена во время предшествующей операции.
Лечение желудочно-кишечной фистулы только хирургическое, при этом производят разъединение органов с резекцией их участков, в которых локализуется свищ.
Операцию необходимо дополнить ваготомией.
Рак культи желудка развивается в сроки 15–25 лет после резекции желудка на фоне хронического атрофического гастрита (возможно, ассоциированного с Н. pylori). Радикальным методом лечения в случае операбельности является экстирпация культи желудка с формированием эзофагоеюнального анастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки.
Как правило, у одного пациента обнаруживают несколько патологических синдромов разной степени тяжести. При наличии показаний к операции она должна быть выполнена так, чтобы были нивелированы все наиболее тяжелые функциональные расстройства, механические причины и органические изменения.
Профилактика пострезекционных расстройств сводится к своевременному переходу от медикаментозной терапии к хирургическому лечению до развития тяжелых осложнений, применению оптимальных патогенетических обоснованных методов операции (ваготомии с органосберегающими операциями, а при показаниях к резекции – первичное выполнение У-образного желудочно-кишечного анастомоза). Такая тактика позволяет сохранить высокое качество жизни большинства оперированных больных в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Литература:
1. Ткаченко Е.Н., Расновская Н.Ф., Луфт В.М. Заболеваемость язвенной болезнью в Санкт-Петербурге. // Рос. журн. гастроэнтеролог. гепатолог. колопроктолог. – 1995. – № 3. – С. 233.
2. From D. Complications of gastric surgery. // Ney York, London, Sydney. -Wiley Med. Publ. –1977–161 p.
3. Peptic ulcer. // Ed. Carter D.C. –Chur. Livingston. –1983. –219 p.
4. Чистова М.А., Чистов Л.В. Хирургическое лечение постгастрорезекционных синдромов. // Хирургия. –1994. – № 5. – С. 29–32.
