Операция ру – Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру. Первый опыт применения лапароскопических технологий в коррекции постгастрорезекционного синдрома.

Операция Ру — Герцена — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Схема операции Ру — Герцена, опубликованная Цезарем Ру в журнале «Le semaine medicale»

Опера́ция Ру — Ге́рцена — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного пищевода из тонкой кишки, проводимой перед грудиной подкожно. Идея этой операции впервые родилась у швейцарского хирурга Цезаря Ру (César Roux) в 1906 году, однако впервые удачно выполнил это оперативное вмешательство русский хирург П. А. Герцен в 1907 году[1][2][3].

Впервые мысль о возможности использования протяжённого изоперистальтического сегмента тощей кишки на питающей сосудистой ножке с целью формирования искусственного пищевода возникла у профессора медицинского факультета Лозаннского университета Цезаря Ру. К этой идее его подтолкнула публикация Тавеля 1906 года, в которой последний изложил свой способ гастростомии: он имплантировал выкроенный короткий отрезок начальной части тощей кишки одним концом в желудок, а другим — в кожу эпигастрия. По аналогии с этой операцией Ру произвёл в 1906 году подкожную эзофагопластику тощей кишкой 11-летнему мальчику, страдающему послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. При возможном неудачном исходе эзофагопластики Ру планировал наложить гастростому по Тавелю. Ещё не имея окончательных результатов своей операции, в январе 1907 года Ру изложил её методику в журнале «Le semaine medicale». Выполнив начальные этапы операции (сформировав трансплантат из тонкой кишки и проведя его через подкожный тоннель до основания шеи), из-за истощения больного Ру отложил соединение трансплантата с пищеводом на более позднее время, выведя верхний конец кишки на кожу в виде еюностомы. Однако этому пациенту понадобилось несколько реконструктивных операций для того, чтобы соединить трансплантат с пищеводом на шее: лишь в 1911 году Ру смог завершить пластику

[4][5].

После Ру многими ведущими хирургами Европы предпринимались попытки выполнить паллиативную шунтирующую тонкокишечную пластику у больных с опухолевой непроходимостью пищевода, однако исходы подобных оперативных вмешательств сначала были неудовлетворительными: знаменитый швейцарский хирург Теодор Кохер, учитель Цезаря Ру, при первой же операции в 1907 году потерпел неудачу вследствие некроза трансплантата; известный французский хирург Тюфье (Tuffier) в том же году прооперировал 5 пациентов, из них 2 умерли, а у 3 других трансплантат не удалось соединить с пищеводом

[4][6].

Впервые законченная тотальная подкожная пластика пищевода тонкой кишкой была произведена в Москве учеником Цезаря Ру П. А. Герценом в три этапа в сентябре-ноябре 1907 года[7] у 20-летней больной с послеожоговой (ожог серной кислотой) стриктурой пищевода. На VII-м съезде российских хирургов в декабре 1907 года П. А. Герцен доложил о своих результатах. Впоследствии эта операция получила название в отечественной и зарубежной медицинской литературе как операция Ру — Герцена[2][5][6][8].

Пациентка Герцена, которой впервые была произведена успешная пластика пищевода, прожила более 30 лет, вернулась к нормальной жизни и имела детей

[9].

На протяжении некоторого времени клинический случай благополучного исхода этой операции, выполненной П. А. Герценом, оставался единственным. Так, к 1910 году Альбен Ламботт (Lambot) выполнил 12 подкожных пластик пищевода, при этом 8 пациентов погибли в ближайшем послеоперационном периоде, ещё у 3 произошло омертвение трансплантата и лишь у одного удалось полностью успешно завершить операцию[6][10].

В России впервые смог успешно повторить пластику пищевода по Ру — Герцену в 1915 году И. И. Греков: он благополучно выполнил эту операцию у 9-летнего мальчика, страдавшего послеожоговой стриктурой пищевода и перенёсшего до этого гастростомию, произведённую в другой клинике. При этом Греков сделал два отступления от первоначальной методики П. А. Герцена: уложил трансплантат из тонкой кишки в открытый подкожный тоннель под визуальным контролем и вторым этапом соединил трансплантат с пищеводом, чтобы ускорить восстановление нормального глотания. Третьим этапом он соединил трансплантат с желудком наложением анастомоза бок в бок, а затем закрыл гастростому. По данным Б. А. Петрова, к 1915 году выполнить законченную тонкокишечную пластику пищевода во всём мире удалось только четырём хирургам — П. А. Герцену, Альбену Ламботту, Цезарю Ру и И. И. Грекову

[4][11][12]. Благоприятный отдалённый результат этой операции Греков демонстрировал через 6 лет
[6]
.

  1. Петровский Б. В. Герцен Пётр Александрович // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 331—332. — 528 с. — 150 000 экз.
  2. 1 2 Ванцян Э. Н., Степанов Э. А., Гераськин В. И., Сапожникова М. А. Пищевод искусственный // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 19. Перельман — Пневмопатии. — С. 338—342. — 536 с. — 150 800 экз.
  3. ↑ Ру — Герцена операция (неопр.) (недоступная ссылка). medeponim.ru. Медицинские эпонимы. medeponim.ru (2010—2012). Дата обращения 22 февраля 2015. Архивировано 22 февраля 2015 года.
  4. 1 2 3 Абакумов М. М., Кабанова С. А., Богопольский П. М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Часть I (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 12. — С. 70—73. — ISSN 0023-1207. Архивировано 30 декабря 2013 года.
  5. 1 2 Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN 0023-1207.
  6. 1 2 3 4 Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 14. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3.
  7. ↑ Операции при рубцовых стенозах пищевода. Этапы операции Ру—Герцена (неопр.)
    . MedicalPlanet.su. MedicalPlanet (2009—2015). Дата обращения 3 октября 2015.
  8. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоров’я, 1987. — С. 77—79. — 568 с. — 30 000 экз.
  9. Кованов В. В. П. А. Герцен: к 100-летию со дня рождения (1871—1971). — М.: Медицина, 1972. — С. 20. — 55 с. — (Выдающиеся деятели отечественной медицины и здравоохранения). — 13 000 экз.
  10. Петров Б. А., Сытник А. П. Краткий очерк развития восстановительной хирургии пищевода // Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. — С. 8—10. — 184 с. — 5000 экз.
  11. Лазарев С. М., Зайцев Е. И., Вербовая Т. А. Иван Иванович Греков (1867-1934) (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 2005. — Т. 164, № 1. — С. 14—16. — ISSN 0042-4625.
  12. Колесов В. И. Греков Иван Иванович // Большая медицинская энциклопедия / Гл. ред. А. Н. Бакулев. — 2-е изд. — М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1958. — Т. 8. Горечи — Десмургия. — С. 207—209. — 1184 с. — 100 000 экз.
  • Абакумов М. М., Кабанова С. А., Богопольский П. М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Часть I (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. —
    М.
    : Медиа Сфера, 2007. — № 12. — С. 70—73. — ISSN 0023-1207. Архивировано 30 декабря 2013 года.
  • Балалыкин А. С., Катрич А. Н. Основные этапы становления и развития хирургии пищевода в России в XIX—XX веках (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 68—70. — ISSN 0023-1207. Архивировано 2 апреля 2015 года.
  • Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN 0023-1207.
  • Петров Б. А., Сытник А. П. Краткий очерк развития восстановительной хирургии пищевода // Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. —
    М.
    : Медицина, 1972. — С. 8—10. — 184 с. — 5000 экз.
  • Русанов А. А. Техника антеторакальной пластики пищевода из тощей кишки по Ру — Герцену // Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — С. 191—228. — 248 с. — 15 000 экз.

ru.wikipedia.org

Резекция желудка — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

Первая успешная резекция желудка была проведена Теодором Бильротом 29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Бильрота — Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка — удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а также субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остаётся только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия — то же самое, что и типичная резекция желудка — удаление 65-70 % нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, — это карцинома и пептическая язва.

Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани в интересах ликвидации метастазов. Наиболее частые пути распространения рака желудка:

  • распространение в пределах стенки желудка;
  • непосредственный переход на соседние с желудком органы;
  • лимфогенные метастазы;
  • гематогенные метастазы;
  • канцероматозная имплантация брюшины.

С хирургической точки зрения, особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей. Примерно в 10 % случаев рака желудка показана резекция 2/3 желудка. Примерно в 60 % случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети.

Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основные цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, чреватый опасностями патологический участок — язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. В настоящее время благодаря успехам антихеликобактерной терапии резекция, имеющая ряд серьёзных осложнений, применяется редко, обычно в случае язв большого размера или осложнившихся тяжёлым рубцовым стенозом желудка.

Существует огромное количество различных способов резекции желудка и восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1881 году Теодор Бильрот провёл резекцию желудка, в которой для восстановления непрерывности ЖКТ наложил анастомоз между оставшейся верхней культёй желудка и культёй двенадцатиперстной кишки. Этот способ получил название Бильрот I. Также в 1885 году всё тем же Бильротом был предложен ещё один способ восстановления непрерывности ЖКТ путём наложения анастомоза между оставшейся культёй желудка и тощей кишкой. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалась. Этот способ получил название Бильрот II. Эти способы применяются до сих пор, но в последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Бильрот I, и только при невозможности выполнить эту операцию прибегают к способу Бильрот II.

  • по Бильрот I — формирование анастомоза между культёй желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
    • сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
    • адекватная резервуарная функция культи желудка;
    • отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
    • техническая простота и быстрота выполнения операции

Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трёх швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

  • по Бильрот II — наложение широкого анастомоза между культёй желудка и начальной частью тощей кишки по типу «бок-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
  • по Гофмейстеру-Финстереру — модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счёт частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культёй желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу «конец-в-бок». Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в её брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического гастрита.
  • по Ру — ушивание проксимального конца двенадцатиперстной кишки, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культёй желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с двенадцатиперстной кишкой) при этом соединяется («конец-в-бок») со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза. Этот способ обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса.
  • по Бальфуру
  • Литтманн И. Оперативная хирургия. — 3-е (стереотипное) издание на русском языке. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. — С. 424-448. — 1175 с.
  • Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — С. 345-351. — 408 с. — 20 000 экз. — ISBN 5-225-04710-6.
  • Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — 15 000 экз.

ru.wikipedia.org

Операция Ру — это… Что такое Операция Ру?

Схема операции Ру — Герцена, опубликованная Цезарем Ру в журнале «Le semaine medicale»

Опера́ция Ру — Ге́рцена — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного пищевода из тонкой кишки, проводимой перед грудиной подкожно. Идея этой операции впервые родилась у швейцарского хирурга Цезаря Ру в 1906 году, однако впервые удачно выполнил это оперативное вмешательство русский хирург П. А. Герцен в 1907 году[1].

История

Впервые мысль о возможности использования протяжённого изоперистальтического сегмента тощей кишки на питающей сосудистой ножке с целью формирования искусственного пищевода возникла у профессора медицинского факультета Лозаннского университета Цезаря Ру. К этой идее его подтолкнула публикация Тавеля 1906 года, в которой последний изложил свой способ гастростомии: он имплантировал выкроенный короткий отрезок начальной части тощей кишки одним концом в желудок, а другим — в кожу эпигастрия. По аналогии с этой операцией Ру произвёл в 1906 году подкожную эзофагопластику тощей кишкой 11-летнему мальчику, страдающему послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. При возможном неудачном исходе эзофагопластики Ру планировал наложить гастростому по Тавелю. Ещё не имея окончательных результатов своей операции, в январе 1907 года Ру изложил её методикиу в журнале «Le semaine medicale». Выполнив начальные этапы операции (сформировав трансплантат из тонкой кишки и проведя его через подкожный тоннель до основания шеи), из-за истощения больного Ру отложил соединение трансплантата с пищеводом на более позднее время, выведя верхний конец кишки на кожу в виде еюностомы. Однако этому пациенту понадобилось несколько реконструктивных операций для того, чтобы соединить трансплантат с пищеводом на шее: лишь в 1911 году Ру смог завершить пластику[2].

После Ру многими ведущими хирургами Европы предпринимались попытки выполнить паллиативную шунтирующую тонкокишечную пластику у больных с опухолевой непроходимостью пищевода, однако исходы подобных оперативных вмешательств сначала были неудовлетворительными: знаменитый швейцарский хирург Теодор Кохер, учитель Цезаря Ру, при первой же операции в 1907 году потерпел неудачу вследствие некроза трансплантата; известный французский хирург Тюфье в том же году прооперировал 5 пациентов, из них 2 умерли, а у 3 других трансплантат не удалось соединить с пищеводом[2].

Впервые законченная тотальная подкожная пластика пищевода тонкой кишкой была произведена в Москве учеником Цезаря Ру П. А. Герценом в три этапа в сентябре-ноябре 1907 года у 20-летней больной с послеожоговой стриктурой пищевода. На VII-м съезде российских хирургов в декабре 1907 года П. А. Герцен доложил о своих результатах. Впоследствии эта операция получила название в отечественной и зарубежной медицинской литературе как операция Ру — Герцена[3][4].

Примечания

Литература

Ссылки

dic.academic.ru

82. Гастрэктомия, резекция по Ру

Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья по типу конец в бок. Все короткие сосуды пересечены и легированы. Рассекается и перевязывается желудочно-диафрагмальная связка, рассекается брюшина в пищеводно-диафрагмальном пространстве, мобилизуется правый край пищевода. Оба блуждающих пересекаются, пересекается пищевод в месте, где он не поражен опухолью. Тотальная радикальная гастрэктомия с резекцией хвоста или тела и хвоста поджелудочной железы, спленэктомией показана в случаях, когда рак желудка поражает хвост или хвост и тело поджелудочной железы. Удаляют желудок. Удаление 7 гр лимфоузлов(см 81 вопрос). Ру гастроэнтеростомия модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз «конец в бок» между приводящей и отводящей петлями кишки.

83. Принципы и техника наложения киш шва

Четыре задачи решаемые кишечным швом: прочность, гемостаз, асептичность, герметичность. В классическом кишечном шве 2 ряда: 1-й ряд сквозные швы, для него используют рассасывающие материалы(викрил), 2 ряд серо-серозные швы, испол для него нерассасыв материалы(капрон). Четыре слоя кишечной стенки: слизистая, подслизистая, мышечная, серозная оболочки. Хир деление: слизисто-подслизистый, серозно-мышечный слои. Анатом деление: слизистая, мышечно-подслизистая, серозные слои. Самый крепкий слой кишки- мышечно-подслизисный. Классический серо-серозный шов- шов Ломбера(отступ от края 1мм, стежок 5мм). Двухрядный шов- шов Черни. Через все слои- шов Жобера, без захвата слизистой- шов Пирогова. Обвивной или скорняжный шов- шов Микулича, узелками во внутрь –шов Тупе.

85. Резекция тонкой кишки. Анастомоз по типу конец в конец и бок в бок.

Резекция тонкой кишки включает мобилизацию кишки(пересечение брыжейки тонкой кишки с перевязкой сосудов), пересечение кишки и наложение анастомоза.При ранее тонкой кишки мобилизуют вдоль кишки. После наложения кишечных жомов тонкую кишку пересекают в расходящемся направлении отбрыжеечного края. При злокач опухоли тонкой кишки выполняют клиновидную мобилизацию, включ лимфодиссекцию. Межкишечный анастомоз накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Наиболее надежным явл –бок в бок отдельными швами. Межкишечный анастомоз у детей-бок в бок. Наиболее надежный способ наложения межкишечного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов, танталовые скрепки окисляются и выводятся из организма. При ранении можно выполнить резекцию тонкой кишки в три четверти- резекция с оставлением брыжеечного края кишки. Мезентериальный тромбоз заключается в нарушении кровоснабжения части тонкой кишки из-за прекращения кровотока в бассейне верхн брыжеечной арт. Клиника лейкоцитоз более 15000 при отсутствии лихорадки. Тактика: диагностическая лапароскопия, лапаротомия, резекция тонкой кишки. На след день после резекции выполняют релапаротомию.

86. Тонкая кишка

Тонкая кишка, начинается у пилорического отдела желудка и заканчивается при переходе в толстую кишку.В тонкой кишке различают три отдела: подвздошную кишку..двенадцатиперс тную кишку,тощую кишку, Первый отдел большей частью располагается забрюшинно, второй и третий — полностью покрыты брюшиной и посредством брыжейки прикреплены к задней брюшной стенке. Поэтому второй и третий отделы объединяют названием — брыжеечный отдел кишки. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией ,отходящей от аорты. От левой, выпуклой стороны артерии отходят 12—16—20 тонкокишечных артерий широко анастомозирую щих между собой и образующих аркады, расположенные в 4—5 рядов. От последнего ряда аркад к стенке кишки отходят прямые сосуды . Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется через лимфатические сосуды, проходящие в радиальном направлении в брыжейке к ее корню, прерываясь по пути многочисленными лимфатическими брыжеечными узлами .Различают периферические лимфатические узлы и средние брыжеечные . Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки. Правый брыжеечный синус, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди правый брыжеечный синус нередко прикрыт большим сальником Синус обычно заполнен петлями тонкой кишки. правый брыжеечный синус изолирован от малого таза. Правый брыжеечный синус связан только с левым брыжеечным синусом.Образующиеся в правом синусе скопления патологических жидкостей сначала ограничиваются пределами этого синуса. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается правый верхний угол синуса. Здесь может скапливаться экссудат при воспалительных процессах в брюшной полости. Левый брыжеечный синус располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Задней стенкой, как и справа, является париетальная брюшина. Левый брыжеечный синус больше правого. Левый брыжеечный синус также заполнен петлями тонкой кишки и прикрыт поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Левый брыжеечный синус в отличие от правого широко сообщается с полостью малого таза.

studfile.net

Операция Ру — Герцена — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Схема операции Ру — Герцена, опубликованная Цезарем Ру в журнале «Le semaine medicale»

Опера́ция Ру — Ге́рцена — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного пищевода из тонкой кишки, проводимой перед грудиной подкожно. Идея этой операции впервые родилась у швейцарского хирурга Цезаря Ру (César Roux) в 1906 году, однако впервые удачно выполнил это оперативное вмешательство русский хирург П. А. Герцен в 1907 году[1][2][3].

История

Впервые мысль о возможности использования протяжённого изоперистальтического сегмента тощей кишки на питающей сосудистой ножке с целью формирования искусственного пищевода возникла у профессора медицинского факультета Лозаннского университета Цезаря Ру. К этой идее его подтолкнула публикация Тавеля 1906 года, в которой последний изложил свой способ гастростомии: он имплантировал выкроенный короткий отрезок начальной части тощей кишки одним концом в желудок, а другим — в кожу эпигастрия. По аналогии с этой операцией Ру произвёл в 1906 году подкожную эзофагопластику тощей кишкой 11-летнему мальчику, страдающему послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. При возможном неудачном исходе эзофагопластики Ру планировал наложить гастростому по Тавелю. Ещё не имея окончательных результатов своей операции, в январе 1907 года Ру изложил её методику в журнале «Le semaine medicale». Выполнив начальные этапы операции (сформировав трансплантат из тонкой кишки и проведя его через подкожный тоннель до основания шеи), из-за истощения больного Ру отложил соединение трансплантата с пищеводом на более позднее время, выведя верхний конец кишки на кожу в виде еюностомы. Однако этому пациенту понадобилось несколько реконструктивных операций для того, чтобы соединить трансплантат с пищеводом на шее: лишь в 1911 году Ру смог завершить пластику[4][5].

После Ру многими ведущими хирургами Европы предпринимались попытки выполнить паллиативную шунтирующую тонкокишечную пластику у больных с опухолевой непроходимостью пищевода, однако исходы подобных оперативных вмешательств сначала были неудовлетворительными: знаменитый швейцарский хирург Теодор Кохер, учитель Цезаря Ру, при первой же операции в 1907 году потерпел неудачу вследствие некроза трансплантата; известный французский хирург Тюфье (Tuffier) в том же году прооперировал 5 пациентов, из них 2 умерли, а у 3 других трансплантат не удалось соединить с пищеводом[4][6].

Впервые законченная тотальная подкожная пластика пищевода тонкой кишкой была произведена в Москве учеником Цезаря Ру П. А. Герценом в три этапа в сентябре-ноябре 1907 года[7] у 20-летней больной с послеожоговой (ожог серной кислотой) стриктурой пищевода. На VII-м съезде российских хирургов в декабре 1907 года П. А. Герцен доложил о своих результатах. Впоследствии эта операция получила название в отечественной и зарубежной медицинской литературе как операция Ру — Герцена[2][5][6][8].

Пациентка Герцена, которой впервые была произведена успешная пластика пищевода, прожила более 30 лет, вернулась к нормальной жизни и имела детей[9].

На протяжении некоторого времени клинический случай благополучного исхода этой операции, выполненной П. А. Герценом, оставался единственным. Так, к 1910 году Альбен Ламботт (Lambot) выполнил 12 подкожных пластик пищевода, при этом 8 пациентов погибли в ближайшем послеоперационном периоде, ещё у 3 произошло омертвение трансплантата и лишь у одного удалось полностью успешно завершить операцию[6][10].

В России впервые смог успешно повторить пластику пищевода по Ру — Герцену в 1915 году И. И. Греков: он благополучно выполнил эту операцию у 9-летнего мальчика, страдавшего послеожоговой стриктурой пищевода и перенёсшего до этого гастростомию, произведённую в другой клинике. При этом Греков сделал два отступления от первоначальной методики П. А. Герцена: уложил трансплантат из тонкой кишки в открытый подкожный тоннель под визуальным контролем и вторым этапом соединил трансплантат с пищеводом, чтобы ускорить восстановление нормального глотания. Третьим этапом он соединил трансплантат с желудком наложением анастомоза бок в бок, а затем закрыл гастростому. По данным Б. А. Петрова, к 1915 году выполнить законченную тонкокишечную пластику пищевода во всём мире удалось только четырём хирургам — П. А. Герцену, Альбену Ламботту, Цезарю Ру и И. И. Грекову[4][11][12]. Благоприятный отдалённый результат этой операции Греков демонстрировал через 6 лет[6].

Примечания

  1. Петровский Б. В. Герцен Пётр Александрович // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 331—332. — 528 с. — 150 000 экз.
  2. 1 2 Ванцян Э. Н., Степанов Э. А., Гераськин В. И., Сапожникова М. А. Пищевод искусственный // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 19. Перельман — Пневмопатии. — С. 338—342. — 536 с. — 150 800 экз.
  3. ↑ Ру — Герцена операция. medeponim.ru. Медицинские эпонимы. medeponim.ru (2010—2012). Проверено 22 февраля 2015.
  4. 1 2 3 Абакумов М. М., Кабанова С. А., Богопольский П. М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Часть I (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 12. — С. 70—73. — ISSN 0023-1207. Архивировано 30 декабря 2013 года.
  5. 1 2 Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN 0023-1207.
  6. 1 2 3 4 Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 14. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3.
  7. ↑ Операции при рубцовых стенозах пищевода. Этапы операции Ру—Герцена. MedicalPlanet.su. MedicalPlanet (2009—2015). Проверено 3 октября 2015.
  8. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоров’я, 1987. — С. 77—79. — 568 с. — 30 000 экз.
  9. Кованов В. В. П. А. Герцен: к 100-летию со дня рождения (1871—1971). — М.: Медицина, 1972. — С. 20. — 55 с. — (Выдающиеся деятели отечественной медицины и здравоохранения). — 13 000 экз.
  10. Петров Б. А., Сытник А. П. Краткий очерк развития восстановительной хирургии пищевода // Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. — С. 8—10. — 184 с. — 5000 экз.
  11. Лазарев С. М., Зайцев Е. И., Вербовая Т. А. Иван Иванович Греков (1867-1934) (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 2005. — Т. 164, № 1. — С. 14—16. — ISSN 0042-4625.
  12. Колесов В. И. Греков Иван Иванович // Большая медицинская энциклопедия / Гл. ред. А. Н. Бакулев. — 2-е изд. — М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1958. — Т. 8. Горечи — Десмургия. — С. 207—209. — 1184 с. — 100 000 экз.

Литература

  • Абакумов М. М., Кабанова С. А., Богопольский П. М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Часть I (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 12. — С. 70—73. — ISSN 0023-1207. Архивировано 30 декабря 2013 года.
  • Балалыкин А. С., Катрич А. Н. Основные этапы становления и развития хирургии пищевода в России в XIX—XX веках (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 68—70. — ISSN 0023-1207. Архивировано 2 апреля 2015 года.
  • Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN 0023-1207.
  • Петров Б. А., Сытник А. П. Краткий очерк развития восстановительной хирургии пищевода // Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. — С. 8—10. — 184 с. — 5000 экз.
  • Русанов А. А. Техника антеторакальной пластики пищевода из тощей кишки по Ру — Герцену // Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — С. 191—228. — 248 с. — 15 000 экз.

Ссылки

wikipedia.green

Операция Ру — Герцена — Википедия. Что такое Операция Ру — Герцена

Схема операции Ру — Герцена, опубликованная Цезарем Ру в журнале «Le semaine medicale»

Опера́ция Ру — Ге́рцена — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного пищевода из тонкой кишки, проводимой перед грудиной подкожно. Идея этой операции впервые родилась у швейцарского хирурга Цезаря Ру (César Roux) в 1906 году, однако впервые удачно выполнил это оперативное вмешательство русский хирург П. А. Герцен в 1907 году[1][2][3].

История

Впервые мысль о возможности использования протяжённого изоперистальтического сегмента тощей кишки на питающей сосудистой ножке с целью формирования искусственного пищевода возникла у профессора медицинского факультета Лозаннского университета Цезаря Ру. К этой идее его подтолкнула публикация Тавеля 1906 года, в которой последний изложил свой способ гастростомии: он имплантировал выкроенный короткий отрезок начальной части тощей кишки одним концом в желудок, а другим — в кожу эпигастрия. По аналогии с этой операцией Ру произвёл в 1906 году подкожную эзофагопластику тощей кишкой 11-летнему мальчику, страдающему послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. При возможном неудачном исходе эзофагопластики Ру планировал наложить гастростому по Тавелю. Ещё не имея окончательных результатов своей операции, в январе 1907 года Ру изложил её методику в журнале «Le semaine medicale». Выполнив начальные этапы операции (сформировав трансплантат из тонкой кишки и проведя его через подкожный тоннель до основания шеи), из-за истощения больного Ру отложил соединение трансплантата с пищеводом на более позднее время, выведя верхний конец кишки на кожу в виде еюностомы. Однако этому пациенту понадобилось несколько реконструктивных операций для того, чтобы соединить трансплантат с пищеводом на шее: лишь в 1911 году Ру смог завершить пластику[4][5].

После Ру многими ведущими хирургами Европы предпринимались попытки выполнить паллиативную шунтирующую тонкокишечную пластику у больных с опухолевой непроходимостью пищевода, однако исходы подобных оперативных вмешательств сначала были неудовлетворительными: знаменитый швейцарский хирург Теодор Кохер, учитель Цезаря Ру, при первой же операции в 1907 году потерпел неудачу вследствие некроза трансплантата; известный французский хирург Тюфье (Tuffier) в том же году прооперировал 5 пациентов, из них 2 умерли, а у 3 других трансплантат не удалось соединить с пищеводом[4][6].

Впервые законченная тотальная подкожная пластика пищевода тонкой кишкой была произведена в Москве учеником Цезаря Ру П. А. Герценом в три этапа в сентябре-ноябре 1907 года[7] у 20-летней больной с послеожоговой (ожог серной кислотой) стриктурой пищевода. На VII-м съезде российских хирургов в декабре 1907 года П. А. Герцен доложил о своих результатах. Впоследствии эта операция получила название в отечественной и зарубежной медицинской литературе как операция Ру — Герцена[2][5][6][8].

Пациентка Герцена, которой впервые была произведена успешная пластика пищевода, прожила более 30 лет, вернулась к нормальной жизни и имела детей[9].

На протяжении некоторого времени клинический случай благополучного исхода этой операции, выполненной П. А. Герценом, оставался единственным. Так, к 1910 году Альбен Ламботт (Lambot) выполнил 12 подкожных пластик пищевода, при этом 8 пациентов погибли в ближайшем послеоперационном периоде, ещё у 3 произошло омертвение трансплантата и лишь у одного удалось полностью успешно завершить операцию[6][10].

В России впервые смог успешно повторить пластику пищевода по Ру — Герцену в 1915 году И. И. Греков: он благополучно выполнил эту операцию у 9-летнего мальчика, страдавшего послеожоговой стриктурой пищевода и перенёсшего до этого гастростомию, произведённую в другой клинике. При этом Греков сделал два отступления от первоначальной методики П. А. Герцена: уложил трансплантат из тонкой кишки в открытый подкожный тоннель под визуальным контролем и вторым этапом соединил трансплантат с пищеводом, чтобы ускорить восстановление нормального глотания. Третьим этапом он соединил трансплантат с желудком наложением анастомоза бок в бок, а затем закрыл гастростому. По данным Б. А. Петрова, к 1915 году выполнить законченную тонкокишечную пластику пищевода во всём мире удалось только четырём хирургам — П. А. Герцену, Альбену Ламботту, Цезарю Ру и И. И. Грекову[4][11][12]. Благоприятный отдалённый результат этой операции Греков демонстрировал через 6 лет[6].

Примечания

  1. Петровский Б. В. Герцен Пётр Александрович // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 331—332. — 528 с. — 150 000 экз.
  2. 1 2 Ванцян Э. Н., Степанов Э. А., Гераськин В. И., Сапожникова М. А. Пищевод искусственный // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 19. Перельман — Пневмопатии. — С. 338—342. — 536 с. — 150 800 экз.
  3. ↑ Ру — Герцена операция (неопр.). medeponim.ru. Медицинские эпонимы. medeponim.ru (2010—2012). Проверено 22 февраля 2015.
  4. 1 2 3 Абакумов М. М., Кабанова С. А., Богопольский П. М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Часть I (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 12. — С. 70—73. — ISSN 0023-1207. Архивировано 30 декабря 2013 года.
  5. 1 2 Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN 0023-1207.
  6. 1 2 3 4 Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 14. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3.
  7. ↑ Операции при рубцовых стенозах пищевода. Этапы операции Ру—Герцена (неопр.). MedicalPlanet.su. MedicalPlanet (2009—2015). Проверено 3 октября 2015.
  8. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоров’я, 1987. — С. 77—79. — 568 с. — 30 000 экз.
  9. Кованов В. В. П. А. Герцен: к 100-летию со дня рождения (1871—1971). — М.: Медицина, 1972. — С. 20. — 55 с. — (Выдающиеся деятели отечественной медицины и здравоохранения). — 13 000 экз.
  10. Петров Б. А., Сытник А. П. Краткий очерк развития восстановительной хирургии пищевода // Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. — С. 8—10. — 184 с. — 5000 экз.
  11. Лазарев С. М., Зайцев Е. И., Вербовая Т. А. Иван Иванович Греков (1867-1934) (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 2005. — Т. 164, № 1. — С. 14—16. — ISSN 0042-4625.
  12. Колесов В. И. Греков Иван Иванович // Большая медицинская энциклопедия / Гл. ред. А. Н. Бакулев. — 2-е изд. — М.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1958. — Т. 8. Горечи — Десмургия. — С. 207—209. — 1184 с. — 100 000 экз.

Литература

  • Абакумов М. М., Кабанова С. А., Богопольский П. М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру-Герцена. Часть I (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 12. — С. 70—73. — ISSN 0023-1207. Архивировано 30 декабря 2013 года.
  • Балалыкин А. С., Катрич А. Н. Основные этапы становления и развития хирургии пищевода в России в XIX—XX веках (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 68—70. — ISSN 0023-1207. Архивировано 2 апреля 2015 года.
  • Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN 0023-1207.
  • Петров Б. А., Сытник А. П. Краткий очерк развития восстановительной хирургии пищевода // Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. — С. 8—10. — 184 с. — 5000 экз.
  • Русанов А. А. Техника антеторакальной пластики пищевода из тощей кишки по Ру — Герцену // Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — С. 191—228. — 248 с. — 15 000 экз.

Ссылки

wiki.sc

Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру. Первый опыт применения лапароскопических технологий в коррекции постгастрорезекционного синдрома.

В статье представлен первый опыт реконструктивной операции по поводу постгастрорезекционного синдрома – реконструкции по Ру, выполненной лапароскопическим доступом. The first experience of reconstructive operation for a postgastrectomy syndrome – Roux-en-Y-reconstruction executed by laparoscopic access is presented in article.

Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру. Первый опыт применения лапароскопических технологий в коррекции постгастрорезекционного синдрома.

Евсеев М.А., Владыкин А.Л., Головин Р.А., Дынников А.В.

Laparoscopic resection of gastric stump with Roux-en-Y-reconstruction. First experience of laparoscopic technologies in treatment of postgastrectomy syndrome.

Evseev M., Vladykin A., Golovin R., Dynnikov A.

Актуальность.

На сегодняшний день дистальная резекция желудка является стандартизированной лечебной процедурой с предсказуемыми и, в подавляющем большинстве случаев, благоприятными непосредственными и отдаленными результатами. Тем не менее, как столетие назад, так и сейчас, термины «болезни оперированного желудка» и «постгастрорезекционный синдром» имеют полное право на существование в клинике, поскольку обобщенные этими терминами диспептические расстройства встречаются по разным оценкам у 10 – 25% пациентов, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию [1-8]. При этом по-прежнему принято считать, что наиболее часто болезни оперированного желудка возникают у пациентов, подвергнутых различным модификациям дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II [1,3,5,7,9-13].

Традиционно постгастрорезекционные синдромы разделяют на функциональные и органические. Вполне очевидно, что если функциональные нарушения по определению могут и должны быть корригированы консервативными мероприятиями, то органические нарушения способны быть нивелированы только с помощью хирургического пособия. Наиболее частые органические нарушения в группе болезней оперированного желудка – синдром приводящей петли и пептические язвы гастро-энтероанастомоза – хорошо известны по-своему этиопатогенезу, клиническим проявлениям, методикам хирургического лечения и по возможным способам профилактики при первичной операции. Последнее обстоятельство особенно интересно, поскольку пациенты с указанными синдромами по-прежнему появляются в хирургических клиниках, нередко по прошествии нескольких месяцев или даже лет упорного лечения у гастроэнтерологов. И по-прежнему при повторных вмешательствах становятся очевидными характерные особенности первичной операции в виде недостаточного объема резекции желудка (антрумрезекция или гемигастрэктомия) и/или проведенного реконструктивного этапа (неправильно выбранные длина и расположение приводящих и отводящих петель тонкой кишки, размер и ориентация анастомоза и т.д.).  В этой связи приходится признать правоту авторов, категорично утверждающих, что причиной постгастрорезекционных синдромов органической природы являются исключительно технические дефекты, имевшие место при выполнении первичной резекции желудка [1,3,4,5,7,8,13-15].

Для оперативной коррекции постгастрорезеционного синдрома за несколько десятилетий развития хирургической гастроэнтерологии было предложено и апробировано не менее нескольких десятков различных методик реконструктивных вмешательств. Тем не менее, на сегодняшний день практически все авторы единодушны в том, что практически единственной приемлемой методикой повторного вмешательства по поводу болезней оперированного желудка является реконструкция пищеварительной трубки по Ру (Roux). Формирование билио-панкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков и химуса, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса, что определяет возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения реконструкции по Ру [1,3,4,8,10,12-14,16-18].  Хорошо известно, что антирефлюксные свойства билио-панкреатической петли, в том числе в плане ликвидации дуоденальной гипертензии, проявляются при ее длине не менее 50 см. Аналогично антирефлюксные свойства алиментарной петли и, соответственно, профилактика рефлюкс-гастрита и эзофагита обеспечиваются длиной последней не менее 40 см [1,2,5,8,12,14,17].

Известным негативным моментом резекции по Ру является потенциальная возможность возникновения Ру-стаз-синдрома. В настоящее время принято считать, что ведущую роль в патогенезе данного синдрома играет пересечение волокон интрамуральных нервных сплетений первой петли тонкой кишки, приводящее к нарушению распространения активирующего влияния дуоденального пейсмекера на тонкую кишку и возникновению ее пареза. Несмотря на то, что при первичных резекциях желудка по Ру доказанное возникновение Ру-стаз-синдрома выявлено не более чем у 8% пациентов, данное обстоятельство формально дало повод к утолению хирургического тщеславия внедрением «новой» методики так называемой «uncut Roux-en-Y» — резекции желудка по Ру без пересечения тонкой кишки [6,15]. Не можем не заметить в этой связи, что для сохранения исторических приоритетов все-таки имеет смысл сопоставить эту «новую» технику uncut Roux-en-Y и ставший уже академическим способ реконструкции по Бильрот-II в модификации Braun-Balfour с заглушкой на приводящей петле по А.А. Шалимову [3].  В проведенных сравнительных исследованиях показана более быстрая эвакуация из культи желудка после uncut Roux-en-Y, чем после стандартной резекции по Ру, не влекущая за собой, однако, значимого улучшения отдаленных результатов оперативного лечения.

Уже более четверти века прошло с момента внедрения в хирургическую гастроэнтерологию технологий лапароскопического доступа. В наше время абсолютно стандартными являются ушивание перфоративных язв, фундопликации, парциальные, продольные, дистальные резекции желудка, гастрэктомии, регионарные лимфаденэктомии, выполненные с применением лапароскопических технологий. В отдельных сообщениях описаны реконструктивные лапароскопические операции после ранее выполненных бариатрических вмешательств и лапароскопические операции, проведенные после постгастрорезекционных осложнений ближайшего послеоперационного периода [6,7,21]. Тем не менее, сообщения о повторных реконструктивных операциях по поводу постгастрорезекционного синдрома, проведенных лапароскопически, в доступной литературе (PubMed, e-LIBRARY) отсутствуют. В этой связи мы посчитали возможным поделиться своим первым опытом реконструктивной операции, выполненной по поводу постгастрорезекционного синдрома лапароскопическим доступом.

 

Клиническое наблюдение.

Пациент Александр П., 67 лет, поступил в Отделение абдоминальной хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» УДП РФ 17 апреля 2018 года в срочном порядке с клинической картиной рецидивирующего желудочного кровотечения: периодическая (один раз в 2-3 дня) рвота содержимым типа «кофейной гущи», неоднократные эпизоды мелены. Помимо жалоб на общую слабость и головокружение, пациент указывал на возможность принятия только жидкой пищи в малых количествах. Употребление полужидкой пищи в стандартном объеме ограничивалось неизбежным появлением дискомфорта, ощущения тяжести и болей в эпигастрии после еды, сопровождавшихся отрыжкой и периодической рвотой съеденной пищей. Прием спазмолитиков и анальгетиков существенного облегчения страданий не приносил.

Из анамнеза известно, что около двадцати лет назад пациент перенес дистальную резекцию желудка по поводу кровоточащей язвы. Тип выполненного оперативного вмешательства по причине утери медицинской документации неизвестен.  После проведенной операции пациент неукоснительно придерживался рекомендованной диеты. Тем не менее, спустя год после вмешательства пациент начал отмечать появление дискомфорта и тяжести в эпигастрии после еды, с течением времени дополнившихся периодическими болями в эпигастрии, отрыжкой и рвотой съеденной пищей. Указанные явления послужили причиной не только изменения режима питания пациента (частое дробное питание только жидкой пищей в малых количествах), но и изменения места жительства: пациент был вынужден проводить большую часть времени в регионе Кавказских минеральных вод, поскольку субъективно использование лечебных и столовых минеральных вод оказывало значительное уменьшение явлений диспепсии. Появление рвоты содержимым типа «кофейной гущи» и эпизодов мелены пациент отметил за две недели до настоящей госпитализации.

При первичном осмотре состояние пациента было расценено как среднетяжелое (АРАСНЕ II 12 баллов). Пациент сниженного питания, ИМТ 16,7 кг/м², астенизирован. Показатели внешнего дыхания и гемодинамики находились в пределах референсных значений. При физикальном исследовании живота определяется рубец после верхне-срединной лапаротомии без формирования грыжи, объемные образования пальпаторно не определяются. При ректальном исследовании — следы мелены. Лабораторно – гемоглобин 82 г/л, лейкоциты 9,1х109, общий белок 51 г/л, альбумин 29 г/л.

При экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлена картина оперированного по Бильрот-II желудка с культей желудка средних размеров, проходимым гастро-энтероанастомозом и наличием приводящего (содержит желчь) расширенного и отводящего спавшегося сегментов тонкой кишки. Слизистая культи желудка с явлениями острого воспаления и множественными мелкими эрозиями. В отводящем сегменте тонкой кишки в 0,5 см от линии анастомоза определяются две острые язвы до 0,5 см в диаметре с фиксированными сгустками крови в их дне (Forrest IIB). Проведен превентивный эндогемостаз аргоно-плазменной коагуляцией. В отводящий сегмент тонкой кишки установлен назо-интестинальный питательный зонд.

При рентгенологическом исследовании желудка с контрастированием бариевой взвесью определяется культя желудка, оперированного по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, соответствующая по своим размерам проведенной гемигастрэктомии. Контраст практически без депонирования в желудке поступает в расширенную приводящую петлю тонкой кишки, а из нее – в дилатированную до 5 см двенадцатиперстную кишку. Длина приводящей к гастро-энтероанастомозу тонкокишечной петли составляет 12 см. При полном заполнении приводящей петли и двенадцатиперстной кишки отмечается рефлюкс контраста в желудок и отсроченная эвакуация в отводящую петлю тонкой кишки.  

На основании проведенного обследования клинический диагноз был сформулирован следующим образом: К91.1. Синдром оперированного желудка (состояние после дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера от 1998 года). Пептические язвы гастро-энтероанастомоза, осложненные рецидивирующим кровотечением. Синдром приводящей петли. Хронический панкреатит. Хроническая постгеморрагическая анемия. Синдром нутритивной недостаточности. Состояние после превентивного эндогемостаза по поводу кровотечения из язв гастро-энтероанастомоза Forrest IIB.

С учетом очевидной бесперспективности консервативной коррекции диспепсии, обусловленной синдромом приводящей петли, и сохраняющейся угрозы рецидива кровотечения из язв гастро-энтероанастомоза были установлены показания к проведению срочного оперативного вмешательства. Предполагаемый объем вмешательства – резекция культи желудка с реконструкцией по Ру (RouxenY). С учетом наличия у пациента ультракороткой приводящей петли для адекватной декомпрессии двенадцатиперстной кишки и предотвращения еюно-дуоденального рефлюкса было решено удлинить билио-панкреатическую петлю пятидесятисантиметровой тонкокишечной вставкой с последующим формированием собственно Y-образного анастомоза между билио-панкреатической и алиментарной петлями тонкой кишки. Накопленный в Отделении абдоминальной хирургии опыт лапароскопических операций на желудке (фундопликация, дистальная резекция желудка, гастрэктомия, продольная резекция желудка) сделал обоснованным решение о выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Принимая во внимание наличие у пациента синдрома нутритивной недостаточности алиментарного генеза, вмешательство было решено отложить на срок, необходимый для интенсивной коррекции нутритивного статуса.

Нутритивная поддержка включала в себя введение в назо-интестинальный зонд сбалансированных энтеральных смесей Nutricomp®Energy и парентеральное питание системой «три в одном» Nutriflex Lipid® 70/180. Общий суточный калораж проводимого питания составлял   3450 ккал/сут, количество вводимого белка – 90 г/сут.  Параллельно проводились однократная трансфузия эритроцитарной массы, компенсация водно-электролитных нарушений, продленная инфузия эзомепразола в дозе 160 мг/сут. В течение пяти суток предоперационной подготовки клинико-лабораторных признаков рецидива кровотечения отмечено не было. Лабораторные показатели в исходе предоперационной подготовки формально характеризовали компенсацию нутритивного статуса пациента: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 6,1х109, общий белок 71 г/л, альбумин 39 г/л.

Пациент оперирован на шестые сутки с момента госпитализации под комбинированным эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией.  Оперативное вмешательство проведено в запланированном объеме: лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру и удлинением билио-панкреатической петли изоперистальтическим тонкокишечным сегментом.

В брюшную полость введены шесть троакаров: в параумбиликальной области, три 5-мм троакара в подреберьях и костальном углу, два 12-мм троакара в боковых областях. При ревизии: в верхнем этаже брюшной полости — массивный рубцово-спаечный процесс с вовлечением париетальной брюшины передней брюшной стенки, большого сальника, поперечно-ободочной кишки и мезоколон, висцеральной и диафрагмальной поверхностей левой доли печени, культи желудка. С помощью диссектора Harmonic® и коагулятора LigaSure® произведен адгезиолизис, поэтапно выделены из спаек и рубцов поперечно-ободочная кишка, мезоколон, висцеральная поверхность левой доли печени, передняя и задняя стенки культи желудка (культя желудка соответствует выполненной ранее гемигастрэктомии). Установлено, что реконструктивный этап первичной операции был выполнен по методике Гофмейстера-Финстерера на ультракороткой (до 12 см) приводящей петле, проведенной позадиободочно.  С учетом предоперационного обследования и операционной находки (ультракороткая приводящая петля) решение об объеме оперативного пособия соответствовало предоперационной концепции: резекция культи желудка по Ру с удлинением билио-панкреатической петли сегментом тонкой кишки, расположенным изоперистальтически.

Зона гастроэнтероанастомоза с предлежащими петлями тонкой кишки выделена из ткани мезоколон; культя желудка мобилизована по передней и задней стенкам, малой и большой кривизне до уровня субтотальной резекции (субкардия – ворота селезенки). Желудок пересечен по уровню мобилизации с использованием аппарата EchelonFlex®60. Произведено формирование функционального анастомоза «бок в бок» между приводящей и отводящими петлями тонкой кишки с одномоментным пересечением  приводящей петли тонкой кишки в 2 см проксимальнее, а отводящей петли – в 6 см дистальнее гастроэнтероанастомоза  аппаратом EchelonFlex®60. Операционный препарат – дистальная часть культи желудка с участком приводящей и участком отводящей тонкой кишки – помещен в контейнер. В 50 см дистальнее сформированного функционального анастомоза тонкая кишка пересечена аппаратом EchelonFlex®60. Таким образом при пересечении тонкой кишки были сформированы билио-панкреатическая и алиментарная петли. Алиментарная петля тонкой кишки проведена к культе желудка позадиободочно через уже имевшееся окно в мезоколон. На алиментарной петле сформирован задний продольный гастро-энтероанастомоз «бок в бок» аппаратом EchelonFlex®60. В 40 см дистальнее гастро-энтероанастомоза алиментарная петля соединена с билио-панкреатической петлей (Y-образная реконструкция по Ру) формированием межкишечного анастомоза «бок в бок» аппаратом EndoGia®45. Технологические отверстия анастомозов ушиты непрерывным швом нитью Biosyn 3/0; анастомозы герметичны.  Через левосторонний трансректальный минилапаротомный доступ операционный препарат удален в контейнере; под левую долю печени через троакарную рану в правом подреберье установлен трубчатый дренаж.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 3 часа 10 минут; общая кровопотеря – до 100 мл. Пациент экструбирован на операционном столе и переведен в отделение хирургической реанимации на самостоятельном дыхании.

Ранний послеоперационный период у пациента П. проходил по программе ускоренной послеоперационной реабилитации. Физическая активизация пациента и пероральный прием воды малыми порциями начаты через 6 часов после вмешательства.

Проводился послеоперационный мониторинг перистальтической активности на селективном полиграфе ЖКТ с возможностью проведения коррекции моторно-эвакуаторных нарушений методом транскутанной резонансной стимуляции (патент РФ 2648819). На селективном полиграфе ЖКТ кривая перистальтической активности приняла физиологический ритм с приростом амплитуды до нормальных значений (14-18мкВ) с 4 часа после операции. На основании анализа кривых и собственного восстановления перистальтики было принято решение о нецелесообразности стимуляции электрофизиологическими методами.

Перистальтические шумы аускультативно начали определяться через 8 часов, отхождение газов началось через 20 часов, первый стул – через 36 часов после операции. На вторые сутки послеоперационного периода пациент переведен в хирургическое отделение на пролонгированной эпидуральной анальгезии, полностью восстановлена двигательная активность пациента при отсутствии болевых ощущений, удален дренаж из брюшной полости. Начат пероральный прием сбалансированных смесей для сипинга Nutricomp®Drink Plus на фоне продолжения парентерального питания системой «три в одном» Nutriflex Lipid® 70/180.

На третьи сутки послеоперационного периода выполнена контрольная рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Определяется свободное прохождение контраста через пищевод, заполнение культи желудка, соответствующей объему субтотальной резекции, порционное своевременное поступление контраста через гастро-энтероанастомоз в тонкую кишку и дальнейший свободный пассаж контраста по ней. Рефлюкса контраста в билио-панкреатическую петлю не выявлено. С третьих суток послеоперационного периода пациентом начат прием пищи по варианту жидкой части щадящей диеты с дополнительным употреблением смесей для сипинга. Удален катетер для продленной эпидуральной анальгезии.

С учетом гладкого течения ближайшего послеоперационного периода, отсутствия болей и явлений диспепсии при употреблении жидкой и полужидкой пищи, пациент выписан для последующей амбулаторной реабилитации под наблюдение врача-гастроэнтеролога. На протяжении последующих трех месяцев проводился мониторинг состояния пациента еженедельно по телефону и в ходе трех плановых осмотров в клинике. Известно, что уже в первую неделю после выписки из стационара пациент совершил путешествие с авиаперелетом средней продолжительности. В течение последующих трех месяцев пациент отмечал возможность расширения пищевого рациона без явлений диспепсии, стойкую тенденцию к прибавке в весе, отсутствие необходимости в приеме каких бы то ни было лекарственных препаратов.

Заключение.

Приведенное клиническое наблюдение позволяет сделать ряд заключений. Прежде всего, данное наблюдение очередной раз подтверждает правомочность положения о том, что реконструкция пищеварительной трубки по Ру является оптимальным способом лечения пациентов с постгастрорезекционными синдромами, требующими хирургической коррекции – синдромом приводящей петли, пептическими язвами гастро-энтероанастомоза.  Именно реконструкция с формированием билио-панкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса. Данные обстоятельства, в свою очередь, определяют возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения резекции культи желудка с реконструкцией по Ру.   Действительно, уже в первую неделю послеоперационного периода пациент имел возможность полноценного питания в рамках лечебной диеты без малейших симптомов диспепсии. При этом у пациента не было отмечено ни клинических, ни рентгенологических признаков развития Ру-стаз-синдрома. Тощая кишка во время реконструктивной операции была пересечена всего в 10 см от дуодено-еюнального перехода, что по распространенному в зарубежной литературе мнению должно было привести к изоляции дуоденального пейсмекера кишечной перистальтики и практически облигатному возникновению пареза тонкой кишки с нарушением эвакуации из культи желудка. Тем не менее, клинически значимого и рентгенологически доказанного нарушения эвакуации из желудка после выполненного вмешательства выявлено не было, что указывает на безосновательность категорических утверждений ряда авторов о необходимости облигатного сохранения непрерывности интрамуральных нервных сплетений «новой» техникой uncut Roux-en-Y реконструкции.  Дополнительный элемент проведенного оперативного вмешательства – удлинение билио-панкреатической петли изоперистальтической тонкокишечной вставкой – с одной стороны, полностью исключил возможность рецидива синдрома приводящей петли, а с другой, при закономерном снижении интрадуоденального давления создал предпосылки для разрешения явлений хронического панкреатита.

Приведенное наблюдение иллюстрирует техническую возможность выполнения повторных, в том числе и реконструктивных операций на желудке с применением лапароскопических технологий. В свою очередь малая травматичность лапароскопической операции сделала абсолютно реальным ведение пациента в рамках программы ускоренной послеоперационной реабилитации с ранней физической активизацией и с ранним началом перорального приёма пищевых субстанций. Помимо вышеприведенных нюансов хирургической техники и тактики данный клинический пример явился яркой иллюстрацией необходимости целенаправленной предоперационной и послеоперационной коррекции нутритивного статуса пациента. Очевидно, что компенсация исходно имевшихся нутритивных нарушений и последующего послеоперационного катаболизма во многом определили гладкое течение ближайшего послеоперационного периода. Успешный опыт проведения лапароскопической резекции культи желудка с реконструкцией по Ру стал для нашей клиники важной вехой освоения лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии и закономерным основанием для продолжения разработок в области реконструктивно-восстановительной хирургии пищеварительного тракта.

Литературы

Reference

1

Волков С.В. Патологические синдромы после гастрэктомии. Чебоксары, 1998. 208с.

Volkov S.V. Patologicheskiye sindromy posle gastrektomii. Cheboksary, 1998. 208p. (In Russian)

2

Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М., ПИК ВИНИТИ, 1998, 212с.

Petrov V.P., Badurov B.SH., Khaburzaniya A.K. Rezektsiya zheludka po Ru. M., PIK VINITI, 1998, 212p (in Russian)

3

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев, 1972, 355 с.

Shalimov A.A., Sayenko V.F. Khirurgiya zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki. Kiyev, 1972, 355p. (in Russian)

4

Eagon JC, Miedema BW, Kelly KA. Postgastrectomy syndromes.  Surg Clin North Am. 1992 Apr;72(2):445-65.

Eagon JC, Miedema BW, Kelly KA. Postgastrectomy syndromes.  Surg Clin North Am. 1992 Apr;72(2):445-65.

5

Inokuchi M., Long-term outcomes of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy. Gastric Cancer. 2013;16(1):67-73

Inokuchi M., Long-term outcomes of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy. Gastric Cancer. 2013;16(1):67-73

6

Ma JJ. A modified uncut Roux-en-Y anastomosis in totally laparoscopic distal gastrectomy: preliminary results and initial experience. Surg Endosc. 2017;31(11):4749-4755.

Ma JJ. A modified uncut Roux-en-Y anastomosis in totally laparoscopic distal gastrectomy: preliminary results and initial experience. Surg Endosc. 2017;31(11):4749-4755.

7

Martin RF. Surgical management of ulcer diseases. Surg. Clin. N. Am. 2005;85:907-929.

Martin RF. Surgical management of ulcer diseases. Surg. Clin. N. Am. 2005;85:907-929.

8

Takahashi M., Terashima M., Kawahira H. Quality of life after total vs distal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: Use of the Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45. World J Gastroenterol. 2017; 23(11):2068-2076.

Takahashi M., Terashima M., Kawahira H. Quality of life after total vs distal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: Use of the Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45. World J Gastroenterol. 2017; 23(11):2068-2076.

9

Ablasmaier В., Gellert К., Tanzella U., Muller J.M. Laparoscopic Billroth-II gastrectomy. J Laparoendosc Surg. 1996.;6:319-324.

Ablasmaier В., Gellert К., Tanzella U., Muller J.M. Laparoscopic Billroth-II gastrectomy. J Laparoendosc Surg. 1996.;6:319-324.

10

Miwa K. Jejunal pouch interposition and distal gastrectomy. Nippon. Geka. Gakkaai. Zasshi. 1997;98(6):560-564.

Miwa K. Jejunal pouch interposition and distal gastrectomy. Nippon. Geka. Gakkaai. Zasshi. 1997;98(6):560-564.

11

Soper N.J., Brunt L.M., Brewer J.D., Meininger T.A. Laparoscopic Billroth II gastrectomy in the canine model. Surg Endosc. 1994;8:1395-1398.

Soper N.J., Brunt L.M., Brewer J.D., Meininger T.A. Laparoscopic Billroth II gastrectomy in the canine model. Surg Endosc. 1994;8:1395-1398.

12

Zang L. Reconstruction after laparoscopic assisted distal gastrectomy: technical tips and pitfalls. Transl Gastroenterol patol. 2017;21;2:66.

Zang L. Reconstruction after laparoscopic assisted distal gastrectomy: technical tips and pitfalls. Transl Gastroenterol patol. 2017;21;2:66.

13

Zornig C, Emmermann A, Blöchle C, Jäckle S. Laparoscopic 2/3 resection of the stomach with intracorporal Roux-en-Y anastomosis. Chirurg. 1998;69(4):467-700.

Zornig C, Emmermann A, Blöchle C, Jäckle S. Laparoscopic 2/3 resection of the stomach with intracorporal Roux-en-Y anastomosis. Chirurg. 1998;69(4):467-700.

14

Kawano F, Tashiro K, Nakao H, Fujii Y, Ikeda T, Takeno S, Nakamura K, Nanashima A. Jejunogastric intussusception after distal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: A case report. Int J Surg Case Rep. 2018;44:105-109. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.12.042

Kawano F, Tashiro K, Nakao H, Fujii Y, Ikeda T, Takeno S, Nakamura K, Nanashima A. Jejunogastric intussusception after distal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: A case report. Int J Surg Case Rep. 2018;44:105-109. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.12.042

15

Uyama I, Sakurai Y, Komori Y. Laparoscopy-assisted uncut Roux-en-Y operation after distal gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer. 2005;8(4): 253-7.

Uyama I, Sakurai Y, Komori Y. Laparoscopy-assisted uncut Roux-en-Y operation after distal gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer. 2005;8(4): 253-7.

16

Евсеев М.А., Фомин В.С., Владыкин А.Л., Клишин И.М., Никитин В.Е. Применение комплексного консервативного лечения пареза желудочно-кишечного тракта после оперативного вмешательства большого объема. Анналы хирургии. 2018;23(3):188-195.

Evseev MA, Fomin VS, Vladykin AL, Klishin IM, Nikitin V.Ye. The use of complex conservative treatment of paresis of the gastrointestinal tract after surgical intervention of large volume. Annaly khirurgii. 2018;23(3):188-195. (In Russian)

17

Tanaka T. Jejunal pouch length influences metabolism after total gastrectomy. Hepatogastroenterology. 1997;44(15):891-896.

Tanaka T. Jejunal pouch length influences metabolism after total gastrectomy. Hepatogastroenterology. 1997;44(15):891-896.

18

Yeon-Ju H, Joo-Ho L. The Advances of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer.  Gastroenterology Research and Practice.  2017;3:9278469.

Yeon-Ju H, Joo-Ho L. The Advances of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer.  Gastroenterology Research and Practice.  2017;3:9278469.

19

Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic reconversion of Roux-en-Y gastric bypass to original anatomy: technique and preliminary outcomes. Obes Surg. 2011;21(8):1289-95.

Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic reconversion of Roux-en-Y gastric bypass to original anatomy: technique and preliminary outcomes. Obes Surg. 2011;21(8):1289-95.

20

Dong Jin Kim, Wook Kim. Role of Laparoscopic Management for Postgastrectomy Complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28(4):402-407. doi: 10.1089/lap.2017.0541.

Dong Jin Kim, Wook Kim. Role of Laparoscopic Management for Postgastrectomy Complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28(4):402-407. doi: 10.1089/lap.2017.0541.

21

Zurita Mv LC, Tabari M, Hong D. Laparoscopic conversion of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass to laparoscopic sleeve gastrectomy for intractable dumping syndrome and excessive weight loss. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2): 34-7.

Zurita Mv LC, Tabari M, Hong D. Laparoscopic conversion of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass to laparoscopic sleeve gastrectomy for intractable dumping syndrome and excessive weight loss. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2): 34-7.

Статья добавлена 19 июля 2018 г.

volynka.ru

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *