Стент в пищеводе отзывы: Стентирование пищевода: питание, при раке пищевода, продолжительность жизни, цена, отзывы – Стентирование пищевода — Онкология — Здоровье Mail.ru

Стентирование пищевода — Онкология — Здоровье Mail.ru

Алевтина Анисифорова (Мужчина, 54 года)

Операция стентирование пищевода

Здравствуйте, подскажите пожалуйста, у моего отца плоскоклеточный прогрессирующий рак пищевода 4ст. Ему после 6 курсов химиотерапии стало трудно глотать пищу, она застревает и вода иногда тоже. Сначала сказали что скорее…

анонимно (Женщина, 43 года)

Состояние после стентирования чувство жжения

Здравствуйте! Меня зовут фатима,мне 43 года.12 Января сделали единичное стентирование пна, использован стен bvss absorb,выписали 14 января.Через два дня началось жжение в груди, которое переходило к лопатке, затем к позвоночнику.Нитроглицерин…

Алексей Папков

Рак нижней трети пищевода. Кардиальный жом

Добрый день! Проконсультируйте пожалуйста по следующему вопросу: У тестя, возраст 78лет, рак нижней трети пищевода. Кардинальный жом. Были проведены все обследования, которые необходимы. На данный момент очень мало ест, плохая…

анонимно

Здравствуйте!У моего Отца(53года) рак пищевода 4 степени!Можно ли ему чем то помочь?Сейчас уже даже жидкость не проходит!Врачи говорят,что сейчас нужно облегчить смерть,но хочется,чтобы он еще пожил!можно ли сделать стентирование пищевода…

анонимно

Здравствуйте!у моего дяди стоит диагноз:злокачественное новообразование грудного отдела п.была сделана эзофагогастродуоденоскопия.Визуально пищевод не изменён до 20 см.от резцов,где определяется проксимальная граница рецидивной экзофитной опухоли,занимающая 1/2 окружности пищевода,распространяющаяся на анастомоз,суживающая его…

Наталья Трофимова

У мамы рак пищевода 2 степени был поставлен год назад. сразу же провели курс облучения (25 сеансов). Прошел год и за это время нам не назначили никакого препарата. 18 декабря…

анонимно

поставили диагноз рак пещевода 2-ой степени, сделали операцию, 4 раза ездил на химиютерапию,есть нормально не может, ноги стали отказывать, на химию брать отказываются, местные врачи незнают что делать, начились голодные…

при раке пищевода, боли после стентирования пищевода, стенд в пищевод при онкологии

Достаточно часто при лечении доброкачественных и злокачественных поражений пищевода врач сталкивается с необходимостью выполнения стентирования. Если не провести данную операцию, то пациент не сможет нормально питаться, что неминуемо отразиться на дальнейшем прогнозе. Установка жесткого каркаса в виде стента позволяет восстановить просвет пищевода и обеспечить нормальное продвижение пищи.

Суть процедуры стентирования

Восстановление пищевода может осуществляться различными методами, но наибольшую популярность приобрело именно стентирование. Эта эндоскопическая операция зачастую носит паллиативный характер, позволяет добиться хороших результатов и является безопасной для пациента. Стент представляет собой специально изготовленную саморасправляющуюся пластиковую или металлическую конструкцию, которая обладает хорошей жесткостью. При размещении ее в просвет пищевода создается дополнительная опора для его стенок, расширяется просвет и снижается вероятность обструкции. Стентирование пищевода выполняется эндоскопическим способом, за счет чего сокращается период реабилитации и снижается вероятность развития осложнений. Кроме того, такую процедуру пациенты переносят намного лучше и поэтому охотнее соглашаются на ее проведение.

Существует несколько видов стентов. Наиболее современными считаются саморасправляющиеся металлические конструкции. Они отличаются долговечностью и надежностью. Выбор точного вида стента осуществляется исходя из особенностей каждого клинического случая.

Показания и противопоказания к стентированию пищевода

Процедура проводится в тех случаях, когда нарушается проходимость пищевода. Это состояние может быть следствием других заболеваний. Наиболее часто необходимость в проведении стентирования возникает в следующих случаях:

1. Сужение просвета пищевода вследствие растущей доброкачественной или злокачественной опухоли.
2. Опухоли грудной клетки и средостения, которые могут сдавливать пищевод извне.
3. Неопухолевые стриктуры пищевода (в результате полученных химических, термических ожогов).
4. Сужение просвета пищевода в результате других оперативных вмешательств на данном органе.

Необходимость в стентировании пищевода определяется индивидуально. Зачастую у пациентов с показаниями к данной манипуляции имеются и другие сопутствующие заболевания, которые необходимо учитывать. Вместе с тем, стентирование позволяет значительно улучшить качество жизни, поэтому список противопоказаний к процедуре минимален.

Как проводят стентирование пищевода

На подготовительном этапе назначается комплексное обследование, в которое включаются фиброгастроскопия, рентгенодиагностика, КТ, МРТ и др. Данные методы позволяют выявить показания и противопоказания к процедуре, составить план ее проведения, а также подобрать правильный стент.

Стентирование пищевода может выполняться следующими способами:

1. Без применения эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
2. С применением эндоскопических инструментов под прямым рентгеноскопическим контролем.
3. Эндоскопическое стентирование без рентгеноскопического контроля.
4. Интраоперационная установка стента.

Наиболее популярным является эндоскопическое стентирование пищевода без рентгеноскопического контроля. Предварительно пациенту проводится реканализация, баллонная дилатация или бужирование пищевода. После этого на специальном проводнике врач вводит стент, раскрывает его и затем извлекает проводник.

Сразу же после проведения процедуры стентирования, проводится рентгеноконтрастное исследование. Это необходимо для быстрого выявления возможных осложнений вмешательства. На следующий день после процедуры показано проведение фиброэзофагоскопии.

Осложнения и реабилитация после стентирования

Как и любая другая медицинская процедура, стентирование сопровождается определенными рисками. При правильной подготовке и применении современного оборудования их можно снизить до минимума, но не исключить полностью. Наиболее распространенными осложнениями, которые развиваются в разный промежуток времени после стентирования, являются:

1. Перфорация стенок пищевода.
2. Кровотечение (особенно вследствие травмирования распадающегося рака желудка или пищевода).
3. Миграция стента (особенно при несоответствии размеров конструкции и опухоли).
4. Пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит сообщение пищевода с трахеей или бронхами.
5. Дисфагия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

В редких случаях приходится удалять стент из-за выраженного болевого синдрома.

После процедуры, пациенту рекомендуется употреблять жидкую и полужидкую пищу с постепенным переходом на привычное питание. Следует ограничить прием алкоголя и курение. Для облегчения прохождения пищи по пищеводу, ее следует принимать строго в вертикальном (сидячем) положении небольшими порциями. Для профилактики развития рефлюкс-эзофагита нужно оставаться в сидячем положении не менее 2 часов после трапезы, а также спать с приподнятым на 30-40 градусов головным концом кровати.

Запись на консультацию круглосуточно

Роль пищеводного стентирования в нехирургическом лечении стриктур пищевода

Department of Radiology, Manchester Royal Infirmary, Oxford Road, Manchester M13 9WL,UK

Реферат.

Роль пищеводного стентирования продолжает расти с появлением на рынке новых стентов. У этих стентов присутствуют противорефлюксные клапаны, внутренняя пластиковая оболочка и нити, позволяющие удалить стент. У больных со злокачественной дисфагией лечение должно в идеале быть комплексным и начинаться с точного установления стадии опухоли до начала лечения. Всесторонняя терапия может не только улучшить функцию глотания, но также может увеличить выживаемость. Существует несколько нехирургических паллиативных технологий для восстановления проходимости обструкций злокачественной природы, включая стентирование пищевода. Другие варианты терапии включают внутрипросветную лазерную терапию, фотодинамическую терапию, аргоновый луч и биполярную электрокоагуляцию, инъекции этанола и внутриполостную брахитерапию. Использование этих методов зависит от их доступности и экспертной оценки. К тому же исходная цена металлических стентов довольно высока. Общая же цена получается значительно меньше в сравнении с другими вариантами паллиативной терапии, которые обычно включают множество процедур с частой госпитализацией. Лечение упорных доброкачественных стриктур пищевода при помощи стентов нетипично, несколько сообщений об использовании стентов в таких случаях говорят об улучшении состояния, тем не менее, необходимо продолжать работу в этой области.

Интубация пищевода с паллиативной целью при дисфагии, вызванной злокачественной обструкцией пищевода, проводится уже более ста лет. В 1959 году Celestin [1] описал паллиативное лечение злокачественного поражения пищевода при помощи пластикового эндопротеза, введённого при лапаротомии. В 1970-ых Atkinson [2] эндоскопическим путём установил пластиковый протез, чему сопутствовало значительно меньшее количество осложнений. Внутренний диаметр этих стентов был невелик (10-12 мм), в результате чего у многих пациентов возникали сложности с сохранением обычной диеты. У них наблюдался сравнительно большой процент осложнений (до 36%), в основном по причине перфорации пищевода; смертность в связи с этой процедурой составляла от 2% до 16% [3]. На смену пластиковым стентам пришли новые металлические самораскрывающиеся стенты, более безопасные и простые в обращении [4-10]. Однако некоторые исследования говорят о небольшой разнице при паллиативном лечении дисфагии пластиковыми и металлическими стентами [4, 11], хотя количество осложнений при использовании металлических стентов значительно меньше.

Frimberger в 1983 году первым описал эндосткопическую установку раскрывающегося металлического спирального стента [12]. В настоящее время существует по крайней мере 8 разновидностей металлических стентов, покрытых и непокрытых, у некоторых имеются противорефлюксные клапаны [13, 14]. Эти новые самораскрывающиеся металлические стенты вводятся с использованием систем введения малого калибра и, как правило, не требуют предварительного расширения стриктуры. Они в первую очередь используются для паллиативного лечения симптомов дисфагии у пациентов с неоперабельным раком пищевода. Среди других показаний выполненные после хирургической операции анастомозы и вторичные опухоли в средостении, приведшие к экзогенному сдавлению пищевода [4, 15-37]. Чаще всего покрытые стенты используются для лечения трахеально-пищеводных свищей и перфораций пищевода [16, 17, 21, 28, 33, 37, 38], эти операции заканчиваются успешно в 80-100% случаев. Установка стента для лечения свища и/или перфорации не исключает последующее проведение радиохимиотерапии или операции на более поздних сроках. Установка стента с большим внутренним диаметром (20-25 мм) может быть необходимо для надлежащего закрытия свища или перфорации у пациентов после неудачной попытки восстановления проходимости пищевода при его злокачественном сужении. Что быть уверенным в плотной фиксации стента при таких обстоятельствах, временная эндоскопическая установка пластикового пищеводного стента, расширяющегося при помощи баллонного катетера (Wilson-Cook) может быть более предпочтительна, чем имплантация металлического стента.

 

Рис 1. Покрытый Gianturco-Z стент установленный вдоль анастомоза после предшествующей гастректомии.

 

Выбор пациентов

В первую очередь стенты устанавливались больным со злокачественными обструкциями пищевода.
Другие показания:
1. Восстановление проходимости после хирургической операции путём выполнения анастомоза (Рисунок I).
2. Первичные или вторичные опухоли в средостении, вызывающие экзогенное сдавление пищевода (Рисунок 2) [30].
3. Трахеально-пищеводные свищи.
4. Перфорации пищевода, обычно ятрогенные, вызванные прямой эндоскопической травмой или последующим расширением стриктуры.
5. Лечение симптоматических злокачественных течей желудочно-пищеводного анастомоза [32].
6. Доброкачественные стриктуры пищевода (смотри ниже) [39.

40].

Ведение всех этих больных необходимо доверить многопрофильным бригадам врачей с целью выбора лучшего метода лечения в каждом конкретном случае. Традиционное лечение значительных опухолей пищевода включает хирургическое лечение, радиотерапию и/или химиотерапию вместе с установкой стента. Можно применять и другие технологии для восстановления проходимости пищевода, среди них наиболее широко используется лазерная терапия. Установка пищеводного стента при наличии злокачественного новообразования, подтверждённого биопсией, может быть проведена только после точной установки рентгенологической стадии первичной опухоли и после того, как испробованы все другие методы лечения и опухоль признана неоперабельной.

 

Рис 2. Покрытый стент Gianturco-Z у пациента с карциномой лёгкого, вызвавшей экзогенную компрессию пищевода.

 

Карцинома пищевода

Карцинома пищевода стоит на седьмом месте в мире среди всех злокачественных поражений, ежегодно в Англии и Уэльсе возникает 6000 новых случаев, у 6% из них выживаемость составляет 5 лет (1994 Office for National Statistics). На Западе частота возникновения этого заболевания стремительно растёт, в основном аденокрацинома поражает нижнюю треть пищевода и область желудочно-пищеводного перехода и возникает в областях метаплазии Баррета. К сожалению, к моменту возникновения дисфагии большинство больных уже не поддаются лечению, т.к. просвет пищевода бывает сужен на 50% — 75% от нормальной величины. Симптомы, имеющиеся у пациента можно оценить, используя четырёх- или пятибалльную шкалу:

0= нормальная диета/дисфагии нет

1= возможность глотать жидкую пищу и жидкости

2= возможность глотать только жидкости

3= трудности с проглатыванием жидкостей и слюны

4= полная дисфагия (иногда этот пункт в шкалу не включается)

Стадии

Предварять лечение аденокарциномы пищевода должна тщательная патологическая оценка стадии заболевания с использованием классификации TNM (Таблица 1). Стадии опухоли 0, I и II потенциально поддаются лечению (резекция), в то время как опухоль III стадии редко можно удалить с целью полного излечения, а IV стадия как правильно некурабельна и неоперабельна (Таблица 2).

Формирование изображения

Основными прогностическими критериями карциномы пищевода являются глубина врастания опухоли в стенку пищевода и наличие метастазов в лимфатических узлах.

Два основных метода, применяемых для установления стадии процесса — КТ и эндоскопическое УЗИ (EUS). У КТ есть ограничения по возможности дифференцировки Tl и T2 опухолей, что ведёт к недооценке стадии опухоли примерно в 40% случаев. При помощи КТ также сложно определить наличие метастазов в лимфатических узлах, точность составляет 55% — 63% [41]. Лимфатические узлы диаметром более 1 см обычно считаются поражёнными опухолью, в то время как лимфоузлы, располагающиеся ниже диафрагмы считаются поражёнными опухолью, если их диаметр составляет более 8мм [42].

Эндоскопическое УЗИ выявляет стадию Т с точностью 80-85%, стадию N с точностью 70-75% [41]. С помощью эндоскопического УЗИ можно идентифицировать лимфатические узлы размером 4-5 мм, есть возможность взятия биоптатов из узлов, чтобы оценить возможность резекции опухоли на I и II стадиях заболевания. К сожалению, при проведении эндоскопического УЗИ возникают проблемы с распознаванием фиброза и воспаления, возникшего в результате вспомогательной терапии при наличии остаточной опухоли. Плотный опухолевый стеноз может помешать прохождению эндоскопа и сделать мини-пробы не удастся. Среди других диагностических процедур, применяемых для определения стадии процесса: МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), торакоскопия и лапароскопия. МРТ не превосходит КТ по информативности при прогнозировании возможности резекции опухоли [43]. При ПЭТ-сканирование используется 18F-фтордеоксиглюкоза, которая обладает высокой чувствительностью при выявлении рака пищевода, включая Tl поражения, но этот метод не слишком хорошо для выявления поражений локальных лимфатических узлов [44].

Таблица 1. Классификация TMN

Первичные опухоли (T)

TIS Карцинома in situ (на месте), внутриэпителиальная опухоль Tl Опухоль, поразившая собственную пластинку и подслизистую оболочку T2 Опухоль, поразившая мышечный слой T3 Опухоль, поразившая адвентициальную оболочку T4 Опухоль, поразившая расположенные рядом структуры

Состояние регионарных лимфатических узлов (N)

NO Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах

Метастазы (M)

МО Метастазов нет Ml Отдалённые метастазы

Разностороннее лечение

 

Хирургическое иссечение — это основной способ лечения операбельного рака пищевода, применяется в 10-30% случаев, 5-летняя выживаемость колеблется от 10% до 20%.

На ранних стадиях — I и II — хирургическая операция может повысить 5-летнюю выживаемость до 40% [45]. Однако у большинства пациентов выявляется III и IV стадии заболевания. Пытаясь увеличить выживаемость после операции, применяют комбинацию химиорадиотерапии. Оказалось, что при использовании в лечении такой комбинации увеличивается выживаемость при увеличении болезненности от высокой токсичности лекарств и небольшое увеличение хирургической смертности. Для неоперабельных и некурабельных пациентов, а также больных с локальным рецидивом опухоли существует ряд других терапевтических мер. У паллиативного лечения две цели: (a) уменьшить дисфагию и (b) попытаться увеличить выживаемость. Сюда входит использование изолированной радиотерапии или в комбинации — химиорадиотерапия вместе с локальным лечением, направленным на устранение дисфагии [46, 47]. Каждому пациенты индивидуально выбирается свой план лечения в соответствии со (a) стадией опухоли, (b) симптоматикой, (c) возрастом и общим состоянием здоровья пациента и (d) желаниями пациента.

К нехирургическим паллиативным технологиям относятся следующие.

Внутрипросветная лазерная терапия

При этом виде лечения используется неодимий итеерий-аллюминий-гранат (yttrium-aluminium-garnet) (Nd:YAG) и это, вероятно, наиболее широкодоступный способ удаления опухолей, вызывающих обструкцию, особенно у пациентов с короткими участками сужения или когда основная масса обширной опухоли располагается внутрипросветно. Облегчение состояния достигается у 80% пациентов. Обычно требуются многократные лечебные курсы — каждые 4-8 недель. Однако, успех этой паллиативной процедуры, по результатам одного из рандомизированных исследований, не был так хорош, как при установке металлических стентов [20]. В исследовании, проведённом Gevers и колл. [II], по устранению дисфагии не было выявлено разницы между лазерной терапией, использованием пластиковых или металлических стентов. В третьем сравнительном исследовании, осуществлённом Konigsrainer и колл. [36], была выявлена некоторая разница в облегчении состояния и исходе при использовании металлических стентов и лазерной терапии, комбинированной с радиотерапией. Примерно 20% пациентов требовалось расширить просвет пищевода, чтобы осуществить доступ эндоскопа через опухоль, что могло привести к перфорации. В таких случаях обычно применяется консервативное лечение, но может потребоваться и более инвазивная терапия с использованием покрытого пищеводного стента.

Также может начаться значительное кровотечение. Общая смертность при этом составляет от 5% до 9% [3]. Комбинация наружной лучевой радиотерапии и лечения с помощью лазера снижает количество необходимых повторных курсов лазерной терапии, необходимой для облегчения состояния больного [48]. Есть предложения сделать лазерную терапию лечением выбора при недолгосрочном прогнозе [11].

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Вводимые внутривенно порфирин светочувствительные агенты (sodium porfiler/photofrin) избирательно накапливаются в злокачественных клетках, которые впоследствии можно уничтожить с помощью лазера. Облегчение дисфагии такое же или лучше, чем при лазерной терапии у 90% пациентов [49-51]. При этом количество перфораций также ниже, т.е. нет необходимости в проведении предварительного расширения просвета пищевода. К ограничениям для проведения ФДТ относятся высокая цена оборудования и небольшая глубина проникновения в опухоль, из-за этого всегда требуется повторный курс лечения. Побочные эффекты при введении светочувствительных агентов имеют место очень часто и пациентам необходимо избегать прямого солнечного света.

Аргоновый луч или биполярная электрокоагуляционная терапия

Этот метод подразумевает прямую коагуляцию опухоли при наблюдении через эндоскоп. Стриктура пищевода предполагает её предварительное расширение для того, чтобы коагуляторную пробу можно было провести в дистальных отделах. Облегчение состояния достигается у 80% пациентов [52]. Уровень осложнений такой же, как и при лазерной терапии, в основном осложнения возникают при перфорации — более 8% случаев. Оборудование сравнительно недорогое, но 26% больных требовалось большое количество сеансов.

Инъекции этанола

Чистый спирт вводится в опухоль под контролем эндоскопа и вызывает некроз опухоли. Обычно требуется предварительное расширение просвета пищевода; в одном из исследований стриктура оказалась непроходимой у 18% пациентов. Количество осложнений ниже, чем при других методах лечения. Но, несмотря на хороший результаты, высок уровень рецидивов. Опыт использования этого метода всё ещё не слишком велик [53-55].

Все описанные выше технологии также могут быть использованы для лечения врастания опухоли и эпителиальной гиперплазии у пациентов с рецидивной дисфагией после установки стента.

Внутриполостная брахитерапия

Этот метод может применяться как изолированно, так и в комбинации с наружной лучевой терапией. Облегчение дисфагии достигается у 75-95% пациентов [56]. Процент возникновения эзофагита и формирования стриктур высок, но есть данные об увеличении средней выживаемости до 35% на 12 месяцев у больных, что превосходит результаты при других видах паллиативного лечения, получающих высокие доза при брахитерапии.

Наружная лучевая радиотерапия

Этот метод может использоваться как паллиативная мера или как непосредственное лечение карциномы пищевода [57]. Сквамозная клеточная карцинома, как правило, более чувствительна, чем аденокарцинома к наружной лучевой радиотерапии, но дисфагия, как правило, усугубляется в первую неделю после окончания лечения. Можно также назначить вспомогательное лечение химиотерапией, что помогает лучше контролировать локальный процесс и отдалённые метастазы.

Комбинированная химиорадиотерапия

Комбинированная химиорадиотерапия не только облегчает состояние 90% пациентов, но и помогает 50% пациентов с распространённым процессом [58].

Использование пищеводных стентов при доброкачественных заболеваниях

Большинство доброкачественных опухолей, которые лечат на Западе, являются результатом кислотного рефлюкса. Большую часть из них можно лечить путём эндоскопического расширения, используя баллонные катетеры или бужи. Можно также проводить расширение баллонным катетером под радиологическим контролем. К другим, встречающимся реже причинам возникновения стриктур пищевода доброкачественной природы относятся хирургические анастомозы, радиационный фиброз, последствия склеротерапии и рубцовый стеноз пищевода. Установка пищеводного стента является последней мерой, применяемой после того, как традиционное лечение не помогло, а хирургическое вмешательство противопоказано. Рубцовый стеноз пищевода плохо поддаётся лечению, к тому же, рубцовые поражения, как правило, протяжённые и множественные. В литературе указываются неоднозначные результаты исследований с использованием металлических стентов в ограниченных группах пациентов [35, 39, 59-61].

Больше всего опубликованных отчётов у Song и колл. [40]; они описали использование нитиноловых покрытых стентов у 25 пациентов, у 22 из которых имелись рубцовые стриктуры пищевода. Их целью было оставить стент in situ на срок до 8 недель, а затем удалить. Это проводилось с целью определения времени, необходимого для заживления стриктур и, возможно, препятствия последующих рецидивов.

У 48% больных улучшилась способность глотать, при этом не проводилось никакого последующего лечения в течение периода наблюдения (2-25 месяцев, в среднем 13 месяцев). Fan и колл. [62] использовали покрытые нитиноловые стенты для лечения стриктур доброкачественной природы у 24 пациентов, причем большая часть стриктур возникли после хирургических вмешательств. Стенты оставлялись in situ только на срок от 1 до 2 месяцев, глотание улучшилось у всех пациентов. Одна из основных проблем — это смещение стента, которое возникало у 3 из 10 больных в исследовании Fiorini и колл. [63].

Доступные в настоящее время металлические стенты

Стенты изготавливаются или из нитинола (сплав титана и никеля), или нержавеющей стали: они сжаты и упакованы в систему введения малого калибра (10-16 F). Нитинол обладает «температурной памятью», что позволяет таким стентам раскрываться при температуре тела. У большинства стентов на проксимальном конце имеется расширение, что предотвращает их дистальное смещение.

Стенты могут быть непокрытыми или иметь пластиковое покрытие изнутри и/или снаружи. Преимуществом непокрытого стента является то, что они менее склонны к миграции, особенно в районе кардии. Однако при установке непокрытого стента намного чаще встречается прорастание опухоли в просвет стента, поэтому большая часть имплантируемых в настоящее время стентов — покрытые. Стенты всегда устанавливаются под контролем флуороскопа, что гарантирует правильную установку, но эндоскопия также может быть использована. Изолированное применение эндоскопии не позволяет точно определить дистальный край опухоли. В данное время доступны следующие стенты:

1. Gianturco-Z stent (Cook UK Ltd) (Рисунки 1 и 2). Он выполнен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием с крючками (для предотвращения смещения) на наружной поверхности или на непокрытых воронкообразных концах. Этот стент также выпускается с противорефлюксным клапаном на дистальном конце, который устанавливается в области кардии (Рисунки 3 и 6c) [6, 10, 17, 21, 26].

2. Ultraflex (Boston Scientific Ltd). Этот стент изготовлен из плетёной нитиноловой сетки; выпускается как непокрытый (Рисунок 4a) так и покрытый варианты (Рисунок 4b) [18-20, 22. 33]. Он легче всех перегибается, но он обладает наибольшей гибкостью. Этот стент больше всего подходит для извилистых стриктур и стриктур верхней трети пищевода.

3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific Ltd) (Рисунок 4c). Этот конический стент сплетён из нитей из нержавеющей стали и имеет покрытие только изнутри [35]. Он предназначен для установки только в районе кардии, т.к. его коническая форма препятствует дистальной миграции.

4. Wallsient (Boston Scieniilic Lid) (Рисунок 4d). У этого стента имеется внутреннее покрытие на основе силикона и расширяющиеся концы. Стент выполнен из сплава нержавеющей стали и сплетён в виде трубки [16, 20, 22, 28].

5. Esophacoil (Kimal pie) (Рисунок 5). Непокрытый стент, выполнен из отдельных нитиноловых нитей [27, 31]. Он значительно укорачивается при раскрытии, но может быть извлечён у некоторых пациентов.

6. FerX-Ella stent (Radiologic Ltd) (Рисунок 6a). Стент выполнен из нержавеющей стали и покрыт снаружи и изнутри полиуретаном, на дистальной части стента покрытие выполняет функцию противорефлюксного клапана [14].

7. Choo Stent (Diagmed) (Рисунок 6b). Стент покрыт полиуретаном, выполнен из нитинола, к нему прикреплена нить, за которую можно удалить стент [40]. У этих стентов также имеется внутренний противорефлюксный клапан.

8. Memotherm (C.R. Bard) (Рисунок 6d). Расширяющийся нитиноловый стент с покрытием из фторопласта (PTFE) [28].

9. Song stent, представляет собой модифицированный Gianturco Z-stent. Выполнен из нержавеющей стали и покрыт полиуретаном [34]. Его можно удалить, для этого у него имеется одиночная нить [39].

 

Рис 3. Противорефлюксный стент Gianturco-Z установленный вдоль дистальной аденокарциномы пищевода (стрелка). Видно как контрастное вещество проходит через конус, выполняющий функцию противорефлюксного клапана (стрелки).

 

 

Рисунок 4. (a) Непокрытый стент Ultraflex, (b) покрытый снаружи стент Ultra-flex, (c) стент Flamingo и (d) покрытый изнутри Wallstent.

 

Chan и колл. [64] продемонстрировали, что Esophacoil stent выдерживает самое большое напряжение и лучше всего противостоит перегибанию по сравнению со стентами Wallstent, Ultraflex, Song и Gianturco. Стент Ultraflex хуже всех раскрывался, но противостоял перегибанию лучше, чем стенты Song и Gianturco. Возможно, полученные данные помогут при выборе стента применительно к каждому конкретному пациенту.

Стоимость стентов варьируется от 750.00 до 1000.00 фунтов стерлингов, в зависимости от длины и производителя.

Внутренний диаметр большинства стентов составляет 18-22мм при полном раскрытии; расширяющиеся концы стентов противостоят их складыванию. Предварительное расширение стриктуры требуется не всегда, это зависит от размера системы введения, но расширением может помочь в более точной установке стента, особенно если используется эндоскоп. Для расширения протяжённых стриктур может понадобиться более одного стента и как минимум по 1 см длины стента должно выступать за границы стриктуры с каждой стороны для предотвращения раннего разрастания опухоли. Расширение баллонным катетером после установки стента не всегда необходимо, его целесообразно проводить у больных с упорной дисфагией, когда стент раскрывается не полностью. Если происходит дистальное или проксимальное смещение стента, то вводится второй стент, перекрывающий первый. Как правило, в таких случаях используют непокрытые стены. Либо же сент. можно удалить эндоскопическим путём.

Выбор стена

Для исключения риска смещения стена в области кадии рекомендуется использовать непокрытые стены, например Flamingo или Interco. Если поражена область кадии, что гастро-эзофагеальный рефлюкс наблюдается у большинства пациентов [19]. Это может привести к аспирации. В таких случаях необходимо провести профилактическое противорефлюксное лечение. Однако, недавно на рынке появилось три новых противорефлюксных стента (Gianturco, FerX-Ella и Choo), которые испытываются в настоящее время и могут стать стентами выбора для установки в кардиальной области.

Стенты, установленные в верхней трети пищевода могут вызывать постоянное чувство присутствия инородного предмета, особенно в перстнеглоточной области. Проведение эндоскопии во время установки стента поможет определить перстнеглоточный уровень. Эти симптомы плохо поддаются лечению. Однако, в некоторых группах больных были достигнуты очень хорошие результаты [65-67] и, возможно, пластичный стент Ultraflex является лучшим для лечения таких высокорасположенных стриктур.

Покрытые стенты, которые можно извлечь (Choo и Song) могут стать стентами выбора при лечении упорных стриктур доброкачественной природы [39,40].

Ранние осложнения

Боль в грудной клетке на ранних сроках встречается у 100% пациентов [19], а продолжительная боль только у 13%. Боль в груди может быть острее у больных с высокорасположенными стриктурами и при использовании стентов большого диаметра [15].

Серьёзные осложнения, такие как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи возникают у 10-20% пациентов [11, 15, 17, I9]. Смертность в связи с процедурой не характерна, но в одном из исследований говорится о 7% смертности в связи с кровотечениями и аспирацией [20]. Смертность в течение 30 дней высока и составляет 26% [34]. Частота смещения непокрытых стентов низка (0-3%), и возрастает до 6% для стентов, установленный в кардиальной области [20, 24]. Смещения покрытых стентов встречается в 25-32% случаев, особенно при расположении в области кардии [13, 19, 24]. Это может потребовать многократного введения стентов [17, 18]. Покрытые стенты необходимо использовать для закрытия трахеально-пищеводных свищей и перфораций. Сдавление трахеи также нетипично и упоминается при лечении стриктур верхней трети пищевода [68]. Количество осложнений после установки стента значительно возросло из-за разрывов пищевода в небольшой группе из 11 пациентов, которым проводилось вспомогательное лечение — либо расширение стриктуры и полное удаление, либо ФДТ с брахитерапией в течение 1 недели после установки [69]. Проведение радоитерапии до и/или после установки стента также повышает риск смещения стента [70].

 

Рис. 5. Стент Esophacoil.

 

Поздние осложнения

Довольно часто возникает необходимость в повторном вмешательстве после установки стента. Такая необходимость возникает при прорастании опухоли в непокрытые стерты (8-35% случаев). Однако, врастание опухоли встречается редко в случае установки покрытых стентов [18,20,24]. Рецидивная дисфагия как результат прорастания опухоли отмечался в 60% случаев при длительном ведении больного [71], хотя в этом ретроспективном исследовании большой процент стентов были непокрытыми. Прорастание не всегда возникает по причине распространения опухоли, это случается более чем у половины пациентов по причине эпителиальной гиперплазии, разрастанию грануляционной ткани и фиброза [71]. Лечение рецидивного стеноза осуществляется посредством лазерной терапии, ФДТ, аргоновой лучевой терапии, спиртовых инъекций или ре-стентирования. К другим поздним осложнениями относятся: кровотечение (3-10%), изъязвление пищевода (7%), перфорация или свищ (5%), скручивание стента (5%), смещение стента (5%) и трещина (разлом) стента (2%).

Wang и колл. [72] выяснили, что угрожающие жизни осложнения (массивное кровотечение, свищ, перфорация и сдавление трахеи) чаще встречались у пациентов, которым стент был установлен в проксимальной трети пищевода, причем при использовании стента Ultra-flex осложнений было меньше, чем при использовании стентов Gianturco или Wallstent.

 

Рис. 6. (a) Покрытый противорефлюксный стент FerX Ella, (b) покрытый стент Choo stent, (c) покрытый протворефлюксный стент Gianturco и (d) покрытый стент Memotherm.

 

Выживаемость

Среднее время от установки стента до смерти составило от 77 до 168 дней [5, 36]. В одном из исследований выживаемость оказалась больше, в среднем 318 дней после установки стента у пациентов, получавших одновременно радиационное лечение и химиотерапию [69].

Вывод

Стентирование злокачественных обструкций пищевода и упорных доброкачественных стриктур способствует разработке новых противорефлюксных стентов [13,14], стентов с защитой от смещений с внутренним пластиковым покрытием [73] и стентов, которые можно удалить [39]. Большинство пациентов (75-90%) соблюдают почти обычную диету после установки стента, среднее значение уменьшения дисфагии составляет 1,8. Изначально предполагалось, что стентирование злокачественной стриктуры будет операцией одномоментной, но теперь стало очевидным, что рецидивы случаются у 60% пациентов [71] и обычно необходимы повторные операции. Выживаемость может быть увеличена проведением вспомогательной химиорадиотерапии или внутрипросветной брахитерапии до или после установки стента, хотя это может вызвать дополнительные осложнения. В этой области необходимы дополнительные исследования.

Исходная цена раскрывающегося металлического стента высока, но общая стоимость получается меньше, в сравнении с другими формами паллиативной терапии, которые обычно требуют повторных курсов лечения, связанных с длительным пребыванием в больнице [4, 21, 74]. Определяющими факторами при выборе метода паллиативного лечения больных с прогрессирующим злокачественным поражением пищевода являются локальная экспертиза и доступность оборудования. Более глобальные сравнительные исследования различных металлических стентов смогут выявить стент, при использовании которого развивается меньше всего осложнений. Необходимо подчеркнуть, что имплантации стентов должно предшествовать тщательное определение стадии опухоли и оценка состояния пациента многопрофильной бригадой врачей.

Британский Журнал Радиология. Октябрь 2002

Статья опубликована на сайте http://www.stents.ru

Статьи: Клиническое применение расправляющихся металлических стентов в просвете желудочно-кишечного тракта

В недавнем прошлом для паллиативного лечения дисфагии злокачественного характера использовались ригидные пластиковые эндопротезы. Эти массивные устройства требовали общей анестезии для их установки и ассоциировались с высоким уровнем осложнений [1]. В связи с уменьшением диаметра «систем доставки» СМС могут быть легко установлены в амбулаторных условиях с использованием только седации пациента. С появлением более удобных для использования стентов наблюдается повышение степени безопасности и легкости, с которыми эти устройства могут быть установлены.

Более ранние, с отсутствием покрытия (чисто металлические), виды стентов давали возможность прорастания опухоли через ячейки проволочной сетки, что приводило к прочной фиксации стента в месте установки. В отличие от них, стенты с покрытием эффективно предупреждали врастание опухоли, но имели более высокий уровень миграции. Т.к. целью применения СМС является поддержание просвета органа в открытом состоянии, должен быть достигнут оптимальный баланс между уровнем миграции и врастания опухоли. Современные виды стентов обычно включают среднюю секцию с покрытием и непокрытые более широкие края, обеспечивающие их фиксацию.

Четыре различных вида СМС в настоящее время доступно в США (рис. 1-2).

В связи с постоянным развитием и улучшением дизайна стентов сравнительные их исследования редки, быстро теряют актуальность и обычно невыполнимы.

Клиническое применение

Заболевания пищевода

Существуют два общепринятых показания для установки СМС в пищеводе: паллиативное лечение злокачественной дисфагии и закрытие пищеводно-респираторного свища злокачественной природы. Использование СМС в лечении доброкачественный стриктур пищевода дискутабельно.

Обструкция пищевода злокачественной природы. Восстановление просвета пищевода является основой паллиативного лечения пациентов с некурабильным раком пищевода (рис. 3-4).

Возможность применения СМС для этой группы пациентов четко установлено [1,7-9]. Установка стента до противоопухолевой терапии относительно противопоказано т.к. уменьшение размеров опухоли в результате лечения может увеличить вероятность миграции стента. До установки стента необходимо выполнить полное эндоскопическое обследование для определения распространения опухолевой стриктуры в проксимальном и дистальном направлении. Дилатация, в качестве первого шага, может быть необходима для проведения полного обследования, но оптимальная степень дилатации перед установкой СМС не определена. Учитывая наличие современных систем доставки обычно рекомендуется дилатация по крайней мере до 12 см, когда это возможно. В случае опухоли полностью закрывающей просвет, когда дилатация невозможна, для создания просвета перед постановкой стента может использоваться лазерная терапия. В нашей практике мы воздействуем на полностью обтурирующие опухоли фотодинамической терапией (ФТ) для создания просвета и устанавливаем стент в плановом порядке примерно через 4 недели. Nd:YAG лазер может также использоваться для создания просвета, хотя при его применении уровень перфорации выше, чем при ФТ [10].

Большинство стентов частично сокращается и следовательно, учитывая такое их сокращения после установки, необходимо использовать стент по крайней мере на 4-6 см длиннее чем пораженный сегмент. Проксимальные и дистальные границы стриктуры могут быть отмечены путем инъекции контраста или установкой рентген контрастных маркеров. Инъекция в прилежащие к опухоли нормальные ткани пищевода (вместо опухолевых тканей) может замедлить исчезновение водо-растворимого контраста. В нашей клинике, при установке стента непосредственно рядом с верхним или нижнем пищеводным сфинктером мы также проводим дополнительную инъекцию контраста для того чтобы отметить точку где мы хотим освободить стент. Это действие наиболее полезно при использовании стента Ultraflex. После маркировки протяженности опухоли, жесткий проводник проводится через стриктуру и эндоскоп извлекается.

При стентировании проксимального отдела или средней части пищевода рациональным подходом является оставление последнего (наибольшего) дилататора для оценки ухудшения респираторной функции, в связи со смещением опухоли. Если такое ухудшение имеет место то установка эндотрахиального стента, обеспечивающего сохранения просвета дыхательных путей, должно предшествовать установки пищеводного стента.

Система доставки стента затем проводится по проводнику и при достижении необходимой позиции производится установка стента, под контролем рентгеноскопии. Извлечение системы доставки должно проводиться с осторожностью, чтобы не сместить стент. Затем положение проксимального края стента должно быть верифицировано эндоскопически, но прохождение через установленный стент эндоскопом не рекомендуется из-за возможного его смещения. В нашем эндоскопическом отделении большинство стентов устанавливаются в амбулаторных условиях. Пациент находиться под наблюдением 2 часа после процедуры и при стабильном состоянии и возможности перорально принимать жидкости выписывается с дачей ряда диетических рекомендаций.

Установка СМС в области гастроэзофагиального соединения является проблематичной по двум причинам: увеличенном риске миграции (т.к. только проксимальная часть стента играет якорную функцию) и в связи с возникающем в результате установки стента гастроэзофагиальном рефлюксом. Один из вариантов Z-стента (см. рис. 5) содержит односторонний клапан для предупреждения рефлюкса (Пищеводный Z-стент с антирефлюксным клапаном, Wilson-Cook) [11]. Хотя система установки Z-стента достаточно громоздка, он может являться стентом выбора при необходимости преодоления гастроэзофагиального соединения.

Злокачественные пищеводно-респираторные свищи. Рак поражающий проксимальную и среднюю часть пищевода связан с риском эрозирования в трахею и бронхи. В дополнение к этом, первичный рак легких может также приводить к образованию свищей в пищевод. Закрытие пищеводно-респираторных свищей злокачественной природы является установленным показанием к использованию СМС [7,9,12]. Необходимо использовать только стенты с покрытием способные «запечатать» дефект. При установке стента по этому показанию, абсолютно необходимо оценить ухудшение респираторной функции во время дилатации. При развитии респираторных нарушений установка эндотрахеального стента должно быть выполнено до установки пищеводного стента. В течении 24 часов после установки пищеводного стента необходимо провести тест с пероральным приемом бария, с целью документирования факта закрытия свища.

Доброкачественные заболевания пищевода. Из-за легкости установки клиническое применение СМС расширилось до использования в паллиативном лечении доброкачественных стриктур. Имеются сообщения об использовании СМС в паллиативном лечении рефрактерных стриктур [13, 16], ахалазии [17], для закрытия пищеводно-трахеальных свищей [12, 17] и при спонтанном разрыве пищевода [18, 20]. Однако использование СМС при доброкачественных заболеваниях дискутабельно. Опыт такого использования ограничен и, следовательно, существует недостаток данных об отдаленных результатах. В связи с высоким уровнем осложнений и повторных вмешательств, рутинное использование СМС при доброкачественных стриктурах пищевода в настоящее время поддержано быть не может [13, 21]. Хотя недавние исследования и показали значительное уменьшение степени дисфагии у таких больных, у 50 % пациентов наблюдались осложнения требующие повторного вмешательства [22]. Однозначен факт, что риск и польза установки стента должны быть предельно внимательно взвешены при решении вопроса об его использовании у пациента этой группы.

Гастродуоденальная обструкция

Гастродуоденальная обструкция злокачественной природы может развиваться в результате внутрипросветного роста опухоли или сдавления извне. Это может произойти в случае первичных опухолей желудка и ДПК, прорастания опухолевых клеток из соседних органов (рак поджелудочной железы) или сдавления пораженными метастазами лимфатическими узлами [23]. Этим пациентам может быть выполнено паллиативное хирургическое вмешательство (гастроеюностомия), но многие из них находятся в ослабленном состоянии и имеют плохой краткосрочный прогноз, таким образом, риск хирургического вмешательства в этой группе достаточно высок [24].

За последние 7 лет, СМС были установлены с целью паллиативного лечения более чем 100 пациентам с гастродуоденальной или тонкокишечной обструкцией злокачественной природы. Несмотря на небольшой опыт, применение СМС при этой патологии доказало свою эффективность — примерно 90 % пациентов отмечали уменьшение тошноты, рвоты и улучшение питания [23,25-27]. Для стентирования по этим показаниям использовались пищеводные стенты, но большинство из них имеют покрытие. Системы доставки для стентов с покрытием обычно больше по размерам и более жесткие, делая установку тем более трудной, чем дистальнее она производится.

Недавно на рынок поступили эндопротезы Wallstent Enteral (Boston Scientific/Microvasive, Natick, Massachusetts), специально созданные для паллиативного лечения злокачественной обструкции ДПК и толстой кишки. Это оригинальное устройство, сходное с билиарным протезом Wallsten устанавливается через систему доставки размером 10F которая может быть проведена через эндоскоп с рабочим каналом диаметром 3,5 мм. Для сохранения гибкости и небольшого диаметра, дающих возможность эндоскопической установки, этот стент выпускается без покрытия [3]. Обычно проблемы с врастание опухоли, ведущим к повторной обструкции, не возникает, принимая во внимание низкую ожидаемую продолжительность жизни пациентов, у которых используются эти стенты [23,25]. Установка стентов с покрытием в ДПК может вести к билиарной обструкции и холангиту.

Wallstent Enteral стент имеет длину 6 см или 9 см и различный внутренний диаметр. Система доставки проводится по проводнику размером 0,035- или 0,038-inch через фиброскоп под контролем рентгеноскопии и под эндоскопическим контролем (рис. 6) [3].

Рекомендуется сначала определить проксимальную и дистальную границы стриктуры путем введения водо-растворимого контраста по билиарному катетеру. Затем границы могут быть промаркированы рентген контрастными маркерами установленными на пациента или путем инъекции контраста в слизистую. Проводник может быть проведен либо через билиарный катетер или непосредственно через эндоскоп, в зависимости от морфологии стриктуры. Обычно необходимость баллонной дилатации стриктуры отсутствует [25]. Для установки стента необходим ассистент, снимающий «ножны» стента тем временем как эндоскопист сохраняет правильную его позицию. После процедуры пациент может принимать жидкость и медленно переходить на низко-шлаковую диету, при ее переносимости.

Колоректальная обструкция

Основными показаниями к установки СМС в толстой и прямой кишке являются: (1) предоперационная декомпрессия острой злокачественной обструкции, что позволяет очистить кишку для проведения одноэтапной хирургической резекции и (2) длительная декомпрессия толстой кишки у пациента с не резецируемой опухолью с обструкцией [23].

До 30 % пациентов со злокачественными колоректальными заболеваниями испытывают симптомы обструкции [28, 29]. Экстренная хирургическая резекция по поводу острой толстокишечной обструкции злокачественной природы связанна с летальностью варьирующей от 7,2 % до 22,4 % [28, 30]. Установка толстокишечного стента дает возможность проведения подготовки, стабилизации пациента и выполнения плановой, одноэтапной хирургической операции [31].

Стент Wallstent Enteral был первым одобренным для использования при злокачественной колоректальной обструкции в 1996 году 1996 [3]. Он является наиболее широко используемым в настоящее время толстокишечным стентом. В литературе имеются свидетельства о 125 случаях его установки [31]. Хотя пищеводные стенты и используются в левой части толстой кишки и прямой кишке, при попытке установки их в петлистые дистальные отделы толстой кишки могут возникнуть проблемы с проведением [23, 31, 32]. Учитывая возможность установки через эндоскоп, стент Wallstent Enteral является единственным металлическим стентом который может быть установлен в поперечно-ободочную и правую половину толстой кишки [33]. Он устанавливается путем сходным с его установкой в дистальной части тонкой кишки. Баллонная дилатация не рекомендуется из-за увеличения риска перфорации [32]. Nd:YAG лазер может быть использован для увеличения диаметра просвет перед установкой стента, но повышение эффективности вмешательства при его использовании не доказано [34]. Ни баллонная дилатация, ни лазерная деструкция являются обычно рекомендуемыми вмешательствами проводящимися перед стентированием толстой кишки [34].

Клизма с водо-растворимым контрастом выполняется после процедуры или на следующий день для проверки проходимости просвета кишки и отсутствия затеков. Очистка кишки может быть начата после подтверждения факта проходимости.

Эффективность СМС в паллиативном лечении или в обеспечении предоперационной подготовки у пациентов со злокачественной колоректальной обструкцией достигает 90 % [23, 31, 32]. Стент может также быть установлен в условиях доброкачественной (например, дивертикулярной) обструкции для восстановления просвета органа и обеспечения очистки кишки перед оперативным вмешательством. Стентирование заведомо доброкачественной стриктуры другой этиологии противопоказано.

Потенциальные осложнения

Осложнения связанные с установкой стента включают перфорацию, боль в груди, кровотечение, миграцию стента, врастание/обрастание опухолью и формирование свища. Из-за постоянно меняющегося дизайна, сложно сравнить уровень осложнений при применении различных стентов. Хотя можно сделать несколько общих выводов.

Снижение диаметра систем доставки сделало перфорацию редкой и обычно связанной с предшествующей баллонной дилатацией. Боль в груди видимо, связанна с экспансивным давлением стента и обычно проходит через несколько дней. Большинству пациентов с болью в груди их удается эффективно снять наркотическими препаратами. Пациенты также могут испытывать чувство инородного тела при проксимальной установки стента. В результате этого установка стента в пределах 2 см от верхнего пищеводного сфинктера относительно противопоказана. Уровень миграции стентов с покрытием выше (3-31 %) [8,9,13,35] и при ней может потребоваться удаление, в том числе и хирургическое, эндопротеза. Однако некоторые стенты смещаясь в желудок не вызывают каких либо симптомов, а некоторые без осложнений выходят через прямую кишку [13]. Частота врастания опухоли очевидна выше при использовании стентов без покрытия, но обрастание стента с дистального или проксимального конца может наблюдаться и при использовании стентов с покрытием. Врастание/обрастание опухолью зависит от пролиферации опухоли, длительности наблюдения, вида стента и возможно от предшествующей терапии [5]. Это осложнение может ликвидироваться коаксиальной установкой другого стента [36, 37], лазеротерапией [38, 39], аргоновой плазменной коагуляцией [40], фотодинамической терапией [41] и дилатацией [36].

Установка толстокишечных стентов связанно с 5 % уровнем перфорации [31]. Дилатация злокачественных колоректальных стриктур не показана из-за увеличения риска перфорации. Уровень перфорации должен снизиться в течение времени из-за использования стентов Wallstent Enteral и избежания дилатации как до, так и после стентирования. Уровень миграции в толстой кишке высок (до 40 %), видимо вследствие усиления перистальтики. Стент обычно может быть легко извлечен или самостоятельно выйти через прямую кишку без последствий [23].

Направления будущего развития

Технология производства и дизайн стентов продолжают постоянно развиваться с целью улучшение параметров их безопасности. Разработка надежных, перерабатывающихся биологически стентов привело бы к прогрессу в лечении рефрактерных доброкачественных стриктур. Было разработано устройство в виде пружины изготовленное из поли-L-лактида, материала из которого изготавливаются адсорбируемые шовные материалы, но его клинические испытания закончились провалом из-за спадения и фрагментации стента [42, 43].

Легко удаляемые стенты также были бы полезны. Хотя в литературе существуют сообщения об успешном эндоскопическом извлечение стентов [17, 19, 20, 44], все выпускаемые в настоящее время стенты являются «постоянными» эндопротезами и их удаление связанно с определенным риском [45]. Стенты импрегнированные химиотерапевтическими агентами или состоящие из радиоактивной проволоки могут также иметь преимущества в лечении злокачественной обструкции.

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ ЕГО РАКОВОМ ПОРАЖЕНИИ

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ ЕГО РАКОВОМ ПОРАЖЕНИИ

М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, Д.Б. Ларин, А.Г. Чалаев, Н.А. Карасева, М.А. Гипарович,
ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», ФГУ ФМБА «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии»
г. Санкт-Петербург

В последние годы большое внимание уделяется малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано в первую очередь с тем, что большинство пациентов данной патологии, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией.

Более 70 % больных, поступающих в стационар по поводу рака пищевода и кардии, не подлежат хирургическому лечению. Основной причиной отказа пациенту в операции является распространенность опухолевого процесса – обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование, а также выраженные сопутствующие заболевания.

Пациенты с неоперабельными опухолями, как правило, обречены на вынужденное формирование питательных гастро- или еюностом, что в значительной степени подрывает их социальный статус, создает психологический и физический дискомфорт. При этом медиана жизни после формирования гастростом, как правило, не превышает полугода.

С внедрением в клиническую практику эндоскопических и рентгенохирургических методов лечения, появлением саморасправляющихся пищеводных стентов, малоинвазивные вмешательства для ликвидации дисфагии стали операциями выбора.

В Городском клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга было произведено стентирование 114 больным раком пищевода. При этом было выполнено 125 стентирований. У 11 больных стентирование выполнялось многократно. Стентирование осуществляли нитиноловыми полностью и частично покрытыми стентами М. I. Teach (Корея). Диаметр стента колебался от 18 до 22 мм. Его длина составляла от 6 до 17 см.

Средний возраст пациентов, которым выполнялось стентирование пищевода, составил 72±7,5 лет и колебался от 45 до 89 лет. Все случаи рака пищевода были признаны неоперабельными. Инвазия опухоли в соседние органы наблюдалась у 30 (26,3 %) больных; старческий возраст и/или наличие сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма при операбельной опухоли – у 47 (41,2 %) больных; отдаленные метастазы – у 11 (9,7 %) больных; эзофагореспираторные свищи – у 8 (7,0 %) больны; несостоятельность эзофагогастроанастомоза после операции по Льюису – у 2 (1,8 %) больных; у одного (0,9 %) больного имела место ранняя стриктура толстокишечножелудочного анастомоза после резекции пищевода с одномоментной толстокишечной пластикой; еще у одного (0,9 %) – возникла несостоятельность эзофагоеюнального анастомоза.

По локализации опухоли больные распределились на 6 групп (табл. 1). Основную группу составили пациенты с локализацией опухоли в среднегрудном отделе – 46(40,4 %) больных. Нижнегрудной отдел пищевода был поражен у 22 больных. Верхнегрудной отдел – у 9 больных. У 37 (32,5 %) больных опухоль распространялась на два отдела пищевода или находилась на их границе. Кроме того, у 4 больных стенты были установлены в раннем послеоперационном периоде вследствие возникших осложнений в виде несостоятельности анастомоза или возникновения его стриктуры.

 

Таблица 1. Распределение больных по локализации опухоли

Локализация опухолевой стриктуры	Количество больных	%
Верхнегрудной отдел	9	7,9
Среднегрудной отдел	46	40,4
Нижнегрудной отдел	22	19,3
Верхнегрудной с захватом среднегрудного отдела	9	7,9
Среднегрудной с захватом нижнегрудного отдела	16	14,0
Нижнегрудной с захватом абдоминального отдела	12	10,5
Всего	114	100

 

По нашим данным, все стенты, установленные как эндоскопически, так и под рентгенконтролем, полностью раскрывались в течение первых 2-3 дней после установки и не требовали проведения дополнительных вспомогательных мероприятий. Во всех случаях устранялась или значительно уменьшалась дисфагия, восстанавливался прием пищи.

В раннем послеоперационном периоде различного рода осложнения были отмечены у 10 (8,8 %) больных. 7 больным потребовалась коррекция положения стента. Стент был подтянут за фиксирующую нить и позиционирован в проекции стриктуры. Значительная миграция стента выявлена у 2 пациентов, что потребовало перестановки стентов. Так, у одного больного с опухолью среднегрудного отдела пищевода на 4-е сутки после установки стента вследствие употребления твердой пищи выявлена миграция стента. Стент под рентгенконтролем был извлечен посредством подтягивания фиксирующей нити. Вновь заправлен в систему доставки и установлен в зоне стриктуры. У пациентки с опухолью верхнегрудного отдела пищевода на 6-е сутки после установки выявлена миграция полностью покрытого стента. Последний удален и установлен частичный покрытый стент.

У одной больной с опухолью среднегрудного отдела пищевода через 3 месяца после установки стента вновь возникла дисфагия. При эзофагоскопии установлен продолженный рост опухоли выше места стентирования. Больной была выполнена установка второго покрытого стента с частичным наложением на первый – «stent-in-stent». Через 8 месяцев после повторного стентирования у пациентки вновь развилась дисфагия. При эндоскопии выявлен опухолевый стеноз пищевода дистальнее стентов. Ей был вновь установлен, уже третий стент.

Среди поздних осложнений следует отметить обрыв и миграцию в желудок дистального сегмента стента. Наиболее вероятная причина разрушения стента – воздействие на него соляной кислоты желудка. На выполненных рентгенограммах живота дистальный сегмент располагался в просвете желудка. Больному была произведена фиброгастроскопия. Развалившийся стент в виде фрагментов был захвачен и удален биопсийными щипцами.

Рефлюкс-эзофагит сопровождает все случаи установки стента в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода. У одного больного образовался карман с застоем пищи в престонотическом расширении пищевода. Была произведена повторная замена стента с конусовидным расширением проксимального конца.

У 28 (24,6 %) больных в срок от 8 до 26 месяцев возникли разной степени интенсивности эзофагальные кровотечения. У 9 больных они носили профузный характер и явились причиной смерти. У одного больного раком верхнегрудного отдела пищевода, осложненного эзофаготрахеальным свищем, через 5 дней после стентирования возникла тяжелая пневмония, явившаяся причиной смерти. У одной пациентки в раннем периоде развилась клиническая картина острой коронарной недостаточности. В остальных 34 (29,8 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания. При этом в 13 (11,4 %) случаях имело место прорастание стенки стента опухолью.

Таким образом, в сроки от 2 до 24 месяцев умерли 45 (39,5 %) больных. Более двух лет после установки стента прожили 9 (7,9 %) больных (табл. 2). Установка стента у ряда больных с ранними послеоперационными осложнениями дала возможность избежать повторного хирургического вмешательства. Это относится к случаям несостоятельности эзофагогастро- и эзофагоеюнальных анастомозов, стриктуры толстокишечно-желудочного анастомоза. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

 

Таблица 2. Продолжительность жизни больных (наблюдение за 56 больными)

Продолжительность жизни	Количество больных	%
До 3 месяцев	14	25,0
От 3 до 6 месяцев	9	16,1
От 6 до 9 месяцев	7	12,5
От 9 до 12 месяцев	6	10,7
От 12 до 18 месяцев	5	8,9
От 18 до 24 месяцев	6	10,7
Более 24 месяцев	9	16,1
Всего	56	100

Таким образом, лишь 20 (35,7 %) больных со стентированным пищеводом прожили больше года и лишь 9 (16,1 %) — более двух лет. Основной причиной летальных исходов явилось прогрессирование опухолевого процесса. Тем не менее, качество последнего периода жизни пациентов и их социальная адаптация значительно улучшились. Дисфагия, как основной клинический симптом, была ликвидирована у всех больных, которым применялось стентирование.

Стентирование пищевода при раке — установка стента, эндопротезирование пищевода в Москве по низкой цене

В последние годы врачи Юсуповской больницы большое внимание уделяют малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано с тем, что большинство пациентов, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией (нарушением глотания). Более 70 % больных, поступающих в клинику онкологии, по поводу рака пищевода, не подлежат хирургическому лечению. Часто онкологи не имеют возможности выполнить радикальную операцию по причине распространённости опухолевого процесса – обширного лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопутствующих заболеваний. Хирурги формируют больным раком пищевода питательные гастростомы или еюностомы, что в значительной степени подрывает социальный статус людей, создаёт физический и психологический дискомфорт.

Стентирование пищевода при раке пищевода позволяет улучшить качество жизни пациента и увеличить её продолжительность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения больных раком пищевода:

• комфортные палаты;
• современное диагностическое оборудование ведущих фирм мира;
• квалифицированный персонал, знающий особенности пациентов со злокачественными новообразованиями;
• инновационные методы лечения, в том числе и эндопротезирование пищевода.

Это позволило улучшить результаты лечения больных раком пищевода. У пациентов, которым выполнено стентирование пищевода при раке пищевода, продолжительность жизни увеличивается.

Показания к стентированию пищевода

Врачи пациентам, у которых выявлено злокачественное новообразование на поздней стадии, устанавливают стент для пищевода. Цена зависит от вида импланта и фирмы-производителя. Стентирование пищевода является бескровной, щадящей операцией, позволяющей восстановить проходимость пищевода на более или менее протяжённом участке. Пищевод – орган, представляющий из себя полую трубку. Ввиду различных причин он может утратить свою проходимость. Это приводит к нарушению продвижения пищи к желудку. При локальном сужении пищевода врачи для восстановления его проходимости используют специальное приспособление – стент.

Установка стента в пищевод производится при наличии следующих показаний:

• химический, лучевой или термический ожог пищевода;
• сдавливание пищевода извне новообразованиями грудой клетки;
• сужение пищевода, вызванное неоперабельными злокачественными опухолями, расположенными в органе;
• рецидив рака пищевода или злокачественного новообразования верхней части желудка.

Стентирование также производится после хирургического лечения с последующим сужением просвета пищевода в области операции.

Методика стентирования пищевода при раке

Для стентирования пищевода врачи используют стенты, изготовленные из никелевых или титановых сплавов. Протез с внутренней или наружной стороны покрывают биологически инертной плёнкой. Она может быть силиконовой, полиэтиленовой, полиэстерной или фторопластной. Длина стента от 6 до 17 см, его диаметр в расправленном виде может варьировать от 18 до 25см.

Онкологи Юсуповской больницы используют разные виды имплантов для стентирования при раке пищевода:

• протез с противорефлюксным клапаном;
• имплант максимально возможной гибкости;
• стент, оснащённый нитью для извлечения приспособления.

Установку стента производят либо с предварительным расширением пищевода, либо без дилатации. Если установку импланта производят без предварительного расширения поражённого участка пищевода с помощью баллона и после него во время рентгенологического исследования, доставочное устройство стента не применяют. Следующий метод эндопротезирования пищевода основан на стентировании с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем. Показанием к применению этого метода является неправильная форма поражённого опухолью участка пищевода. Врачи редко выполняют стентирование под мануальным контролем.

Прежде чем установить в пищевод стент, врач проводит разметку участка, где он должен раскрыться. Для этого используют несколько методов:

• инъекция рентгеноконтрастного вещества под слизистую оболочку участка, на котором планируется стентирование;
• крепление под слизистую оболочку танталовых клип;
• фиксация контрастных меток, которые видны во время рентгенологического исследования, на коже грудной клетки в области проекции планируемой установки стента;
• контроль ближнего конца импланта с помощью эндоскопа.

Стент при помощи специального проводника в сложенном состоянии подводят к месту сужения пищевода. Используя специальное устройство, конструкцию расправляют, проводник извлекают. Полное расправление стента происходит через 2-5 дней после установки.

Осложнения после стентирования пищевода

Установка стента в пищевод возвращает пациента к нормальной жизни, позволяет полностью восстановить процесс приёма пищи естественным путём. Иногда это способствует полному выздоровлению пациента от основного заболевания. После стентирования пищевода по поводу запущенной стадии рака, операция существенно уменьшает страдания пациента и родственников, которые ухаживают за ним.

В послеоперационном периоде большинство пациентов после эндопротезирования пищевода чувствуют себя хорошо. При выраженном болевом синдроме врачи назначают анальгетики. Если после установки стента в пищевод он смещается, имплант подтягивают за нитку и устанавливают в проекции сужения. При значительной миграции стента его устанавливают повторно.

Если рост опухоли продолжается выше места установки стента, у пациентов может развиться повторная дисфагия. Им устанавливают второй покрытый стент с частичным наложением на первый. В позднем послеоперационном периоде существует риск обрыва и миграции в желудок отдалённого сегмента стента. Причиной нарушения целостности импланта является агрессивное воздействие соляной кислоты. В этом случаи врачи с помощью эндоскопа удаляют фрагменты стента биопсийными щипцами и устанавливают новый имплант.

При эндопротезировании нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у пациентов развивается рефлюкс-эзофагит. Тогда пациентам устанавливают протез с антирефлюксным карманом. В месте расширения пищевода перед областью стеноза может образоваться карман с застоем пищи. Онкологи в этом случае производят повторную замену стента с конусовидным расширением приближенного к опухоли конца. К редким осложнениям стентирования относится пищеводное кровотечение, пневмония.

Получите консультацию позвонив по телефону Юсуповской больницы, где врачи применяют различные методики стентирования пищевода.

Автор

Наталья Александровна Вязникова

Врач-онколог

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт, к.м.н.

Хирург-онколог

Врач-онколог

Врач-онколог

Врач-онколог

Цены на лечение рака пищевода

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно

Стентирование пищевода в клинике «Медицина 24/7»

Стентирование пищевода — паллиативная процедура в онкологии. Она применяется для обеспечения прохождения пищевого комка через верхние отделы пищеварительного тракта. Применяется стентирование пищевода при раке желудка, пищевода или опухолях других органов, когда новообразование прорастает в пищевод.

Виды стентов

Ещё недавно стентирование пищевода при опухолях было сложной, опасной и крайне неприятной для пациента процедурой. Использовались жесткие пластиковые стенты. Перед их введением нужен был период подготовки до 5 дней, в течение которого проводилось расширение пищевода жестким эндопротезом, превышающим диаметр стента. Это оборачивалось осложнениями в 20% случаев (кровотечение, перфорация, нарушение дыхания вследствие смещения трахеи или эндопротеза). Летальность пациентов достигала 8,5%.

Сегодня благодаря появлению саморасширяющихся стентов процедура стала гораздо более безопасной. Их появление сделало ненужной процедуру по предварительному расширению пищевода. Такие осложнения как кровотечение или перфорация пищевода почти не встречаются. Стентирование пищевода может быть выполнено даже при появлении патологической извитости.

При этом и пластиковые стенты до сих пор не вышли из употребления. Они имеют преимущество в цене: стентирование пищевода обходится значительно дешевле, что очень важно для пациентов с низким уровнем дохода.

Стенты также могут быть покрытыми и непокрытыми. Непокрытые лучше тем, что почти никогда не мигрируют. Но они со временем прорастают опухолью в 25% случаев. Для покрытых стентов риск этого осложнения составляет лишь 2%.

Существуют стенты смешанной конструкции. Они покрыты по центру, но не покрыты по краям. Поэтому риск прорастания опухолью снижается до 10%. При этом вероятность миграции такого стента минимальная.

Как делают?

Манипуляция проводится под местным обезболиванием и седацией. Иногда используется общий наркоз.

Вначале в пищевод вводят проводник и катетер. Они доводятся до 12-перстной кишки с целью обеспечения устойчивого положения. Затем мягкий проводник меняют на жесткий. Для предилатации суженного участка пищевода используют 15-миллиметровый баллон, наполненный контрастным веществом. Затем под флюороскопическим контролем вводится стент. По длине он должен перекрывать суженный участок плюс 3 сантиметра в каждую сторону. 60% длины стента располагается над центром сужения, чтобы снизить риск смещения стента.

Иногда ставят несколько стентов. Это возможно при сужениях пищевода большой протяженности. Стенты устанавливаются таким образом, чтобы они перекрывали друг друга.

После процедуры требуется диагностика для выявления вероятных осложнений. Чтобы проверить проходимость стента, в пищевод через катетер вводят контрастное вещество. Через сутки проводят эзофагографию.