|
Наименование |
Стоимость |
|
Коронарография |
22 000 |
|
Ангиография ветвей грудного отдела аорты |
25 000 |
|
Ангиография сосудов нижних конечностей |
20 000 |
|
Ангиография сосудов верхних конечностей |
25 000 |
|
Ангиография брахиоцефальных сосудов (экстра-и интракраниальных отделов) |
25 000 |
|
Ангиопульмонография |
25 000 |
|
Ангиография ветвей брюшного отдела аорты (целиакография, мезентерикаграфия) |
20 000 |
|
Флебография, каваграфия |
15 000 |
|
Ангиография почечных артерий |
20 000 |
|
Эндоваскулярная эмболизация сосудов (без стоимости расходных материалов) |
30 000 |
|
Эмболизация маточных артерий (без стоимости расходных материалов) |
30 000 |
|
Баллонная ангиопластика и внутрисосудное стентирование окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных и церебральных артерий (без стоимости расходных материалов) |
40 000 |
|
Баллоная ангиопластика и стентирование одной коронарной артерии (без учёта стоимости стента) |
50 000 |
|
Баллоная ангиопластика и стентирование двух коронарных артерий (без учёта стоимости стента) |
60 000 |
|
Баллоная ангиопластика и стентирование трех коронарных артерий (без учёта стоимости стента) |
70 000 |
|
Установка венозного фильтра (без стоимости расходных материалов) |
25 000 |
|
Удаление венозного фильтра (без стоимости расходных материалов) |
25 000 |
|
Стентирование переферических артерий (без стоимости стента) |
30 000 |
|
Флебография нижних конечностей |
15 000 |
|
Чрескожное черезпеченочное наружно внутреннее дренирование желчных протоков (без стоимости расходных материалов) |
25 000 |
|
Чрескожное черезпеченочное наружнее дренирование желчных протоков (без стоимости расходных материалов) |
|
|
Чрескожное черезпеченочное стентирование желчных протоков (без стоимости расходных материалов) |
25 000 |
|
Тромбэктомия из нижней полой вены под рентгенконтролем |
40 000 |
|
Установка стента в сосуд |
35 000 |
|
Баллонная вазодилятация |
30 000 |
| 16.2.1 | Баллонная ангиопластика коронарных артерий (1 артерия) | 1 операция | 85 000 |
| 16.2.2 | Баллонная ангиопластика коронарных артерий (2 артерий) | 1 операция | 125 000 |
| 16.2.3 | Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (1 стент с лекарственным покрытием) | 1 операция | 140 000 |
| 16.2.4 | Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (2 стента с лекарственным покрытием) | 1 операция | 190 000 |
| 16.2.5 | Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (3 стента с лекарственным покрытием) | 1 операция | 230 000 |
| 16.2.6 | Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (1 стент-графт) | 1 операция | 190 000 |
| 16.2.7 | Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (2 стент-графта) | 1 операция | 290 000 |
| 16.2.8 | Баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (3 стент-графта) | 1 операция | 375 000 |
| 16.2.9 | Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей | 1 операция | 159 790 |
| 16.2.10 | Баллонная ангиопластика со стентированием артерий нижних конечностей (1 стент) | 1 операция | 199 150 |
| 16.2.11 | Баллонная ангиопластика со стентированием артерий нижних конечностей (2 стента) | 1 операция | 280 000 |
| 16.2.12 | Баллонная ангиопластика со стентированием артерий нижних конечностей (3 стента) | 1 операция | 345 000 |
| 16.2.13 | Баллонная ангиопластика со стентированием артерий нижних конечностей (1 стент-графт) | 1 операция | 290 000 |
| 16.2.14 | Баллонная ангиопластика со стентированием артерий нижних конечностей (2 стент-графта) | 1 операция | 450 000 |
| 16.2.15 | Баллонная ангиопластика со стентированием артерий нижних конечностей (3 стент-графта) | 1 операция | 600 000 |
| 16.2.16 | Баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий | 1 операция | 150 000 |
| 16.2.17 | Баллонная ангиопластика со стентированием брахиоцефальных артерий (1 стент) | 1 операция | 205 000 |
| 16.2.18 | Баллонная ангиопластика со стентированием брахиоцефальных артерий (2 стента) | 1 операция | 260 000 |
| 16.2.19 | Баллонная ангиопластика со стентированием брахиоцефальных артерий (1 стент-графт) | 1 операция | 295 000 |
| 16.2.20 | Баллонная ангиопластика со стентированием брахиоцефальных артерий (2 стент-графта) | 1 операция | 440 000 |
| 16.2.21 | Баллонная ангиопластика почечных артерий | 1 операция | 105 000 |
| 16.2.22 | Баллонная ангиопластика со стентированием почечных артерий (1 стент) | 1 операция | 145 000 |
| 16.2.23 | Баллонная ангиопластика со стентированием почечных артерий (2 стента) | 1 операция | 200 000 |
| 16.2.24 | Эмболизация открытого артериального протока | 1 операция | 85 000 |
| 16.2.25 | Эмболизация открытого артериального протока спиралью Nit-occlud PDA | 1 операция | 117 000 |
| 16.2.26 | Эндоваскулярное закрытие ОАП (окклюдер) | 1 операция | 310 000 |
| 16.2.27 | Эндоваскулярное закрытие ДМПП (окклюдер) | 1 операция | 311 460 |
| 16.2.28 | Эндоваскулярное закрытие ДМЖП (окклюдер) | 1 операция | 355 000 |
| 16.2.29 | Баллонная вальвулопластика | 1 операция | 140 000 |
| 16.2.30 | Атриосептостомия (процедура Рашкинда) | 1 операция | 85 000 |
| 16.2.31 | Удаление инородного тела из сосудистой системы | 1 операция | 85 000 |
| 16.2.32 | Эмболизация сосудов различной локализации (спирали) | 1 операция | 115 000 |
| 16.2.33 | Эмболизация маточных артерий | 1 операция | 64 000 |
| 16.2.34 | Эмболизация артерий предстательной железы | 1 операция | 105 000 |
| 16.2.35 | Эндоваскулярная эмболизация яичковой вены | 1 операция | 45 000 |
| 16.2.36 | Имплантация кавафильтра | 1 операция | 80 000 |
| 16.2.37 | Удаление временного кавафильтра | 1 операция | 72 000 |
| 16.2.38 | Ангиопластика AV-фистулы | 1 операция | 75 000 |
| 16.2.39 | Эндопротезирование аорты (линейное) | 1 операция | 870 000 |
| 16.2.40 | Эндопротезирование аорты (бифуркационное) | 1 операция | 940 000 |
| 16.2.41 | Транскатетерная имплантация аортального клапана | 1 операция | 1 685 000 |
| 16.2.42 | Эндоваскулярная имплантация клапана легочной артерии | 1 операция | 3 450 000 |
| 21. РХМДиЛ | |||
| 21.1. Общие | |||
| B01.043.003.001 | Прием (осмотр, консультация) врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению заведующего отделением | 1 услуга | 800 |
| B01.043.003.002 | Запись результатов ангиографического исследования и/или рентгенэндоваскулярного вмешательства на магнитный носитель | 1 услуга | 500 |
21.2. Операции отделения РХМДиЛ | |||
| A16.12.063 | Установка порта в центральную вену | 1 услуга | 45000 |
| A06.10.006 | Коронарография | 1 услуга | 22500 |
| A06.10.006.003 | Коронарошунтография | 1 услуга | 30000 |
| A06.12.017 | Ангиография артерии верхней конечности прямая | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.018 | Ангиография артерии верхней конечности ретроградная | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.039 | Ангиография артерий нижней конечности прямая | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.040 | Ангиография артерий нижней конечности ретроградная | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.039.001 | Ангиография артерий нижней конечности прямая (повторная) | 1 услуга | 10000 |
| A06.12.040.001 | Ангиография артерий нижней конечности ретроградная (повторная) | 1 услуга | 10000 |
| A06.12.043 | Ангиография брыжеечных сосудов | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.005.001 | Ангиография ветвей дуги аорты | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.009.001 | Ангиография грудной аорты | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.049 | Ангиография легочной артерии и ее ветвей | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.045 | Ангиография объемного образования | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.041 | Ангиография сосудов органов брюшной полости | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.030 | Ангиография сосудов почек | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.044 | Ангиография чревного ствола и его ветвей | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.013.001 | Артериография таза | 1 услуга | 23000 |
| A16.12.026.025 | Ангиопластика берцовых артерий | 1 услуга | 132000 |
| A16.12.026.001 | Баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии | 1 услуга | 132000 |
| A16.12.026 | Балонная вазодилятация | 1 услуга | 132000 |
| A06.12.012 | Брюшная аортография | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.046 | Мезентерикопортография трансартериальная | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.029 | Панаортография | 1 услуга | 23000 |
| A16.12.028.019 | Ренальная денервация при злокачественной гипертензии | 1 услуга | 210000 |
| A16.23.034.014 | Селективный трансвенозный тромболизис, I категории | 1 услуга | 30000 |
| A16.23.034.015 | Селективный трансартериальный тромболизис, I категории | 1 услуга | 30000 |
| A16.23.034.016 | Селективный трансвенозный тромболизис, II категории | 1 услуга | 50000 |
| A16.23.034.017 | Селективный трансартериальный тромболизис, II категории | 1 услуга | 50000 |
| A16.23.034.018 | Селективный трансвенозный тромболизис, III категории | 1 услуга | 75000 |
| A16.23.034.019 | Селективный трансартериальный тромболизис, III категории | 1 услуга | 75000 |
| A16.12.026.026 | Стентирование бедренной и/или подколенной артерии (1 стент) | 1 услуга | 180000 |
| A16.12.026.027 | Стентирование бедренной и/или подколенной артерии (2 стента) | 1 услуга | 250000 |
| A16.12.026.028 | Баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени (1 стент) | 1 услуга | 160000 |
| A16.12.026.029 | Баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени (2 стента) | 1 услуга | 200000 |
| A16.12.028.003 | Стентирование коронарной артерии | 1 услуга | 187000 |
| A16.12.028.020 | Стентирование коронарной артерии без стоимости баллонов, стентов, ушивающего устройства | 1 услуга | 53000 |
| A16.12.028.021 | Стентирование подвздошной артерии (1 стент) | 1 услуга | 120000 |
| A16.12.028.022 | Стентирование подвздошной артерии (2 стента) | 1 услуга | 160000 |
| A16.12.028.015 | Стентирование подключичной артерии | 1 услуга | 100000 |
| A16.12.026.006 | Транслюминальная баллонная ангиопластика позвоночной артерии со стентированием | 1 услуга | 100000 |
| A16.12.028.009 | Стентирование почечных артерий | 1 услуга | 101200 |
| A16.12.026.005 | Транслюминальная баллонная ангиопластика внутренней сонной артерии со стентированием | 1 услуга | 180000 |
| A16.23.034.020 | Тромбэкстракция при остром ишемическом нарушении мозгового кровообращения | 1 услуга | 400000 |
| A16.12.027 | Установка венозного фильтра | 1 услуга | 50000 |
| A16.12.027.001 | Установка венозного фильтра, II категория | 1 услуга | 90000 |
| A16.12.066 | Удаление венозного фильтра | 1 услуга | 27500 |
| A16.12.030.001 | Установка внутриаортального баллонного контрапульсатора | 1 услуга | 80000 |
| A16.10.014.008 | Установка временного однокамерного не частотно-адаптивного электрокардиостимулятора | 1 услуга | 25000 |
| A16.12.028 | Установка стента в сосуд | 1 услуга | 132000 |
| A06.12.020 | Флебография верхней полой вены | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.028 | Флебография нижней конечности прямая | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.021 | Флебография нижней полой вены | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.025 | Флебография таза | 1 услуга | 23000 |
| A06.12.031 | Церебральная ангиография | 1 услуга | 23000 |
| A16.12.051.021 | Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки, I категории | 1 услуга | 52000 |
| A16.12.051.022 | Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки, II категории | 1 услуга | 68000 |
| A16.12.051.023 | Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки, III категории | 1 услуга | 83000 |
| A16.12.051.024 | Эндоваскулярная эмболизация сосудов предстательной железы | 1 услуга | 108000 |
| А16.12.051.02 | Эндоваскулярная эмболизация сосудов микроэмболами | 1 услуга | 108000 |
| A16.12.054.005 | Эндопротезирование при аневризме брюшной аорты | 1 услуга | 800000 |
| A16.12.063 | Установка порта в центральную вену | 1 услуга | 45000 |
| A16.12.054.006 | Эндопротезирование при аневризме грудной аорты | 1 услуга | 550000 |
* Стоимость операции/услуги указана без учета категории сложности (применяется повышающий коэффициент) | |||
| операция/услуга 1 категории — 1 | |||
| операция/услуга 2 категории — 1,1 | |||
| операция/услуга 3 категории — 1,2 | |||
Металлические коронарные стенты для стентирования сосудов (артерий) из различных материалов
- Для чего нужны
- Область применения
- Показания
- Противопоказания
- Виды и типы
- Преимущества и недостатки
- Разница между стентированием и шунтированием
- Материалы
- Купить
Стенты для коронарных сосудов – это специальные приспособления, изготавливаемые из металла, представляющие собой полую сетчатую гибкую конструкцию, повторяющую форму вены. С помощью катетера, обычно через бедренную артерию, зафиксированный на баллоне стент доставляют к нужному месту. Далее под давлением баллон расширяют и эндопротез принимает необходимую форму.
Для чего нужны стенты?
Коронарный стент устанавливается в суженные места в артериях для их расширения, за счет чего обеспечивает нормальный кровоток. Эта конструкция получила название в честь английского дантиста Чарльза Стента, который изобрел материал для снятия зубных оттисков.
Стент заводится в узкое место артерии в сложенном виде с помощью катетера с баллоном. В проблемном месте баллон надувают, за счет чего расширяется стент, увеличивая собой просвет в артерии и улучшая кровоток. Узкий просвет в артериях образуется из-за появления атеросклеротических бляшек. Расширенный стент сжимает бляшку, прижимая ее к стенке артерии, и убирая препятствие на пути течения крови.
Область применения
Болезни сердца — одна из главных причин смертности. Сердце — это наиважнейший орган, обеспечивающий насыщение других органов и тканей организма кислородом и питательными веществами. За доставку кислорода в сердечно-сосудистой системе отвечает сеть коронарных артерии и если артерии имеют нарушения в своем строении, то это может препятствовать течению крови, обогащенной кислородом, что может привести к кислородному голоданию.
К сужению просвета в артериях приводят атеросклеротические бляшки, которые представляют собой холестериновые одиночные или множественные наросты на стенках артерии. Это заболевание называется атеросклероз. Растущие отложения на стенках артерии сужают просвет до полного заращивания, препятствующего кровотоку, что приводит к недостаточности кровоснабжения органа.
При недостаточности кровоснабжения сердца человек может ощущать ряд симптомов:
- одышка;
- боли в груди;
- тошнота;
- чрезмерное потоотделение;
- тахикардия.
При появлении таких симптомов следует сразу же обратиться к врачу.
Стенты для коронарных артерий как раз и предназначены для того чтобы устранить стеноз сосудов. Их помещают в участки артерии с бляшками и расширяют, увеличивая просвет для улучшения кровотока.
Показания к применению
Стентирование сосудов назначают не всегда, а только в определенных случаях, таких как:
- Приступы стенокардии (боли в груди), которые провоцируют незначительные физические нагрузки.
- Прединфарктное состояние.
- Ишемическая болезнь сердца, вызванная наличием атеросклеротических бляшек, перекрывающих просвет в артерии более чем на 50%.
- Первые 6 часов инфаркта миокарда при стабильном состоянии больного.
- Повторное стентирование артерий.
На ранних этапах заболевания врачи могут назначить медикаментозное лечение. Применение стентов для коронарных артерий дает на 70% лучшие результаты по сравнению с медикаментозным лечением именно в тяжелых случаях, перечисленных выше.
Противопоказания
Использование металлических коронарных стентов может быть противопоказано в следующих случаях:
- Стеноз артерий диаметром менее 3 мм.
- Аллергия на йод.
- Множественное атеросклеротические сужения, протяженностью более 1 сантиметра.
- Тяжелое состояние больного, выраженное в падении артериального давления, шоке, нарушении сознания, почечной, печеночной или дыхательной недостаточности.
- Снижение свертываемости крови.
- Злокачественные опухоли не поддающиеся лечению.
Виды и типы стентов
Существует более 400 типов стентов для коронарных сосудов.
Стенты отличаются между собой:
- длиной;
- составом сплава;
- покрытием;
- дизайном;
- системой доставки в артерию;
- способом раскрытия.
По способу раскрытия:
- раскрываемые баллоном;
- самораскрывающиеся.
По дизайну стенты бывают:
- сетчатые, изготовленные из плетеной сетки;
- тубулярные, изготовленные из трубки;
- проволочные, изготовленные из проволоки;
- кольцевые, изготовленные из отдельных колец.
По типу покрытия:
- Без покрытия (BMS – Bare-Metal Stents) — стенты с оголенным металлом. Относятся к медицинским устройствам первого поколения.
- С лекарственным покрытием (DES – Drug Eluting Stent) — стенты, выделяющие лекарственное средство, снижающее вероятность сужения артерии в будущем. Однако при использовании лекарственного стента увеличивается риск возникновения тромбоза.
- С двойным покрытием (DTS – Dual Therapy Stent) — стенты с наружным и внутренним покрытием, которые одновременно ускоряют заживление самой артерии и препятствуют возникновению тромбов.
- Покрытые антителами (Bio-engineered Stent) — стенты, притягивающие к себе эндотелиальные клетки, снижающие риск возникновения тромбоза.
- Растворяющиеся (BVS – Bio-Vascular Scaffold) — стенты, каркас которых растворяется и выделяет лекарственное покрытие, препятствующее сужению просвета в артерии.
По материалу из которого изготовлен каркас:
- сплав кобальт-хром;
- нержавеющая медицинская сталь;
- сплав платины и хрома;
- полимер из полилактозной кислоты (PLLA).
По лекарственному покрытию:
- Сиролимус;
- Биолимус;
- Эверолимус;
- Зотаролимус;
- Паклитаксель.
Преимущества и недостатки стентирования
Преимущества:
- Малоинвазивность, стент вводится в небольшое отверстие в теле с помощью катетера.
- Быстрое восстановление. При нормальном состоянии больного на 3 сутки выписывают из больницы.
- Операция проводится при местной анестезии.
- Высокая вероятность успешного выздоровления.
Недостатки:
- Не дает 100% гарантию выздоровления, возникновение тромбов, вторичных стенозов и инфарктных состояний наблюдается у 15 пациентов из 100.
- Сложность операции для хирурга при большом количестве больших по размеру атеросклеротических бляшек в аортах.
- В некоторых случаях требуется установка дорогих стентов.
- Большое количество противопоказаний к операции стентирования.
Разница между стентированием и шунтированием
Эти процедуры преследуют одну цель — нормализация кровотока в тех местах, где просвет в артерии сужен и препятствует течению крови. Но эти методы принципиально отличаются в подходах к решению этой задачи.
Стентирование делается под местной анестезией и заключается в расширении суженного участка артерии за счет стента. Для этой операции необходим небольшой разрез на теле в который вводится катетер, с помощью которого стент доставляют до проблемного места в артерии.
Шунтирование более сложная операция, которая делается под общей анестезией. Заключается в том, что кровоток в коронарных сосудах сердца восстанавливают путем установки проводящего кровь шунта в обход закупоренного участка. В качестве шунта либо используются артерии, взятые из других частей тела, либо искусственные артерии.
Материалы, из которых мы производим стенты
Мы производим стенты для коронарных сосудов из высококачественной медицинской стали и сплава кобальт-хром на новейшем оборудовании с учетом всех современных требований. Металлический коронарный стент из сплава кобальта и хрома характеризуется как прочный и пластичный. Сочетание гибкости и жёсткости позволяет изготавливать надёжные и тонкие конструкции.
Высоколегированная сталь сплава из нержавеющих материалов 316 LVM, со значительным содержанием хрома и добавлением молибдена имеет высокую устойчивость к агрессивным средам. Этот композиционный материал известен хорошими физическими и механическими свойствами.
Материалы стентов могут иметь наносимые поверх специальные лекарственные покрытия, инертные к биологическими тканями и жидкостями организма. Коронарный стент с биодеградируемым полимерным покрытием, имеющим в составе Сиролимус – инновационное изобретение, позволяющее существенно снизить частоту послеоперационных осложнений. Выделение действующего лекарственного вещества происходит постепенно, и весь покрывающий стент слой рассасывается со временем.
Структура стента имеет вид матрицы. Ячейки открытого типа включат три-четыре перемычки в одном сегменте. По дизайну они делятся на шести- и девятизубцовые. Система доставки стента к месту сужения имеет рентгенконтрастные отметки. На стоимость стента влияет материала из которого он изготовлен, покрыти и размеры.
Купить коронарные стенты
Вы можете оставить заявку через сайт или позвонив нам по телефону: 8 (495) 204-29-74. Выберите необходимые материалы, диаметр и длину и сообщите нам. Лучшие коронарные стенты для сосудов по цене, доступной любому – это наша цель!
Стентирование
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ СОСУДОВ СЕРДЦА
- прогрессирующая стенокардия
- острый коронарный синдром
- повторяющиеся приступы стенокардии на фоне лечения инфаркта миокарда
- стабильная стенокардия, не смотря на адекватное медикаментозное лечение
СТЕНТИРОВАНИЕ СОСУДОВ СЕРДЦА В РКМЦ
Стентирование сосудов сердца выполняется с помощью небольших трубочек с множеством ячеек сложной конфигурации, изготовленных из сплавов кобальта.
Операция проводится под местной анестезией в сопровождении полного рентгенологического контроля.
В артерию с помощью специального баллона устанавливается стент, при раздувании балона стент плотно вжимается в стенку артерии, увеличивая тем самым просвет суженного сосуда. Затем балон сдувается и извлекается, а стент остается на месте постоянно, являясь механическим препятствием для сужения просвета артерии устраняя симптомы ИБС.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- высокая температура тела
- инфекционные заболевания в острой стадии
- желудочно-кишечные кровотечения
- инсульт в острой форме
- непереносимость контрастного вещества
ПОДГОТОВКА К СТЕНТИРОВАНИЮ
- За 1-2 недели до процедуры проводятся анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ в 12 отведениях, рентгенография грудной клетки и Эхо-КГ, коронография. При необходимости назначаются дополнительные исследования.
- По рекомендации врача временно отменить прием некоторых лекарств.
- За 6-8 часов до исследования прекратить принимать пищу и жидкости.
КАК СДЕЛАТЬ СТЕНТИРОВАНИЕ СОСУДОВ СЕРДЦА В РКМЦ
- Позвонить в Контакт-центр для записи на консультацию к заведующему отделения рентгенэндоваскулярной хирургии Постоялко А.С.
- Прийти на консультацию в назначенное время.
- В день госпитализации в регистратуре заключить договор на оказание платных услуг
- Оплатить счет в кассе РКМЦ или через ЕРИП
Стентирование коронарное | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Важный этап процедуры коронарного стентирования —
баллонная ангиопластика: баллонный катетер с надетым
на него стентом проводится к месту сужения артерии.
Если в ходе коронарографии было обнаружено гемодинамически значимое поражение коронарной артерии, врачи могут немедленно провести коронарное стентирование — один из методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить просвет пораженной атеросклеротическим процессом артерии изнутри, под контролем рентгена. Так же, как и коронарография, процедура стентирования доставляет пациенту минимум дискомфорта, и при квалифицированном исполнении, как правило, не дает осложнений.
Важный этап процедуры коронарного стентирования — баллонная ангиопластика: так называемый «баллонный катетер» соответствующего диаметра с надетым на него стентом через прокол на руке пациента проводится к месту сужения артерии.
При раздувании баллона стент расширяется в диаметре,
вжимаясь в стенку артерии, соответственно увеличивая
просвет суженного сосуда и восстанавливая кровоток.
Стент представляет собой миниатюрную трубочку из нержавеющего металла с множеством ячеек сложной конфигурации. При раздувании баллона стент расширяется в диаметре, вжимаясь в стенку артерии, соответственно увеличивая просвет суженного сосуда и эффективно восстанавливая кровоток. Затем инструментарий удаляется, а на место пункции лучевой артерии с целью профилактики кровотечения на 12 часов накладывается давящая повязка.
Стент представляет собой миниатюрную трубочку
из нержавеющего металла с множеством ячеек.
На срок функционирования стента серьезно влияет степень прилегания приспособления к коронарной артерии. Для оценки этого параметра рентгенохирурги Ростовской областной клинической больницы применяют незаменимый метод внутрисосудистой визуализации — оптико-когерентную томографию.
Процедура установки одного стента занимает в среднем 20 минут. В зависимости от характеристик сосудистого стеноза может понадобиться два и более стентов.
После ангиопластики и стентирования в течение суток назначается постельный режим, за состоянием пациента проводится наблюдение в специализированном стационаре. Также рекомендуется обильное питье в течение 2 суток — чтобы вывести из организма контрастное вещество. Через сутки после операции можно принимать душ, а от принятия ванн какое-то время стоит воздержаться.
В послеоперационном периоде лечащим врачом, как правило, назначаются дезагреганты с целью профилактики тромбообразования. После выписки из стационара не рекомендуется в первые несколько дней поднимать тяжести. Через определенное время следует пройти повторную консультацию у врача, с целью контроля свертываемости крови, а также оценки результата операции.
Стентирование в Израиле: гос. цены 2021
Шмуэль Банай
Профессор
Заведующий отделением интервенционной кардиологии
Стентирование, или ангиопластика, – одна из тех малоинвазивных лечебных процедур, благодаря которым смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Израиле в несколько раз ниже, чем в странах Восточной Европы. Стентирование в Израиле считается не эксклюзивной, а вполне рядовой процедурой: в течение года ее проходят тысячи пациентов. При лечении в Израиле установка стента (ангиопластика) не является отдельной процедурой, а выполняется при необходимости в процессе исследования сосудов — ангиографии.
Внимание! Как получить лечение в Израиле во время коронавируса?
Узнать цены
ВНИМАНИЕ!!!
С 1 АВГУСТА 2020 г.
КЛИНИКА ПОЛУЧИЛА
РАЗРЕШЕНИЕ МИНЗДРАВА
ИЗРАИЛЯ НА ПРИЕЗД
ИНОСТРАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ
КОРОНОВИРУСА
Узнать подробности
Программа проведения стентирования в Израиле (с предварительным обследованием)
День I
С пациентом работает врач-диагност др. Молчанова. Она проводит осмотр больного и изучает привезенные им медицинские документы, а затем направляет пациента на исследования и проверки. Если больной уже проходил коронарографию дома, то результаты этого исследования направляют на проверку.
День II
Во второй день проводятся анализы и инструментальные проверки. Кроме общих лабораторных исследований крови и мочи, они включают в себя УЗИ сердца, эргометрию (проверку сердца при физической нагрузке), а также изотопное сканирование сердечной мышцы с таллием.
День III
В третий день проводят непосредственно процедуру коронарографии. В Топ Ихилов ее выполняет зав. отд. коронарографии проф. Ш.Банай. Если врач обнаружит стеноз коронарных артерий, во время той же процедуры могут быть установлены стенты.
Предварительное обследование перед коронарографией стоит 3886 долл. (стоимость коронарографии не входит в эту сумму и оценивается отдельно).
✓ Прямо сейчас – Возможность получить бесплатную консультацию врача Топ Ихилов
Важно верно определить тип болезни, прежде чем начинать лечение по месту жительства. Прямо сейчас бесплатно проконсультируйтесь с израильским врачом. Узнайте, сколько стоят в Топ Ихилов нужные вам диагностические процедуры.
Запросить цену диагностики в Ихилов
Отзыв пациента о лечении аневризмы аорты в Израиле
В чем заключаются особенности ангиопластики в Израиле по стравнению со странами СНГ
Доктор Гандельман на приеме пациента из Санкт-Петербурга в клинике Топ ИхиловАнгиопластика и установка стентов на коронарные артерии в клиниках Израиля существенно отличаются от подобных процедур в лечебных учреждениях постсоветского пространства следующими моментами:
1. Проведение катетеризации через лучевую артерию. Израильские врачи проводят стентирование коронарных артерий в основном через лучевую артерию (находящуюся на запястье), а не через бедренную. Это уменьшает травматичность процедуры и сокращает сроки реабилитации.
2. Применение стентов третьего поколения[1]. На сегодняшний день существуют десятки видов стентов. При стентировании в Израиле используются стенты нового поколения. Среди них – стенты со специальным покрытием, препятствующие повторному стенозу артерий и тромбообразованию, и саморассасывающиеся стенты[2].
3. Стентирование выполняется при ангиографии. Израильские врачи принимают решение о стентировании во время рентгеновского исследования сосудов — ангиографии, и сразу же производится установка стентов.
Врачи, проводящие стентирование в Топ Ихилов
В Топ Ихилов стентирование выполняют следующие специалисты:
Профессор Гади Керен – один из известнейших израильских кардиологов, специалист по диагностике болезней сердца, по лечению сердечной недостаточности и патологий клапанов сердца. Руководит Израильской ассоциацией кардиологов. Автор нескольких изобретений в области кардиологии, среди которых – однонаправленный межпредсердный шунт V-Wave и ряд лекарственных препаратов для лечения атеросклероза коронарных сосудов.
Профессор Шмуэль Банай – кардиолог с 30-летним стажем, специализируется на проведении лечебной и диагностической коронарографии. Свой опыт приобрел в ведущих клиниках Израиля и США. Является профессором Тель-Авивского и Еврейского университета (г.Иерусалим). Опубликовал более 180 научных работ.
Получить бесплатную консультацию врача Ихилов
Как выполняется стентирование (ангиопластика) в Израиле?
Процедура выполняется под местной анестезией и занимает примерно 1 час.
Действие стента внутри артерии
- Через прокол в артерию больного вводится катетер, через который подается рентгеноконтрастный препарат. Выполняется серия рентгеновских снимков, позволяющая оценить состояние сосудов. По результатам этого обследования врач немедленно принимает решение о том, нужно ли больному стентирование.
- Если обнаружено сужение артерии, требующее ангиопластики, к нужному месту через катетер подводят специальный баллончик со стентом, который находится в сложенном состоянии. Баллончик раздувают, стент расправляется и расширяет просвет сосуда, вдавливаясь в его стенки и таким образом надежно закрепляясь на них. После этого катетер с баллоном удаляется из сосуда, а стент остается.
- После установки стента пациент проводит в стационаре всего несколько дней. После выписки он посещает врача, который наблюдает за его состоянием. Вскоре пациент возвращается в обычному образу жизни.
Расчетная стоимость установки стентов в коронарные артерии – 16 тыс. долл.
Благодаря высокой квалификации врачей, применению новейшего оборудования и последних моделей стентов осложнения при ангиопластике в Израиле бывают крайне редко.
Стентирование может проводиться не только на коронарных артериях, но и на любом сосуде, пораженном атеросклерозом.
Получить программу лечения и точные цены
Преимущества коронарной хирургии в Израиле: доктор Амир Крамер
Инновационные методы стентирования
Absorb – это биорассасывающиеся стенты последнего поколения, разработанные компанией Abbott Vascular (США). По внешнему виду стенты Absorb похожи на обычные стенты, которые используются для расширения коронарных сосудов при стенозе. Однако изготовлены они не из металла, а из особого материала – полилактида. Этот материал используется в хирургии для изготовления саморассасывающихся нитей.
Выполнив свою «работу» по расширению артерии, стент Absorb рассасывается, при этом нормальный просвет артерии сохраняется.
Этот стент был разработан израильскими учеными. Он покрыт лекарственным препаратом рафамицином, который выделяется в кровь постепенно, препятствуя повторному стенозу артерии. Данный вид стентов используется при лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом или находящихся на диализе, а также при высоком риске повторного сужения артерии.
Рассчитать стоимость лечения
Стоимость ангиопластики в Израиле
Как пройти стентирование в Топ Ихилов
- Позвоните в клинику прямо сейчас:
• по израильскому номеру +972-37621629
• по российскому номеру +7-495-7773802 (ваш звонок будет автоматически и бесплатно переведён русскоязычному врачу — консультанту в Израиль)
• по украинскому номеру +380-443922180 (ваш звонок будет автоматически и бесплатно переведён русскоязычному врачу — консультанту в Израиль) - Или заполните данную форму. Наш врач свяжется с вами в течение 2-х часов.
Примечания
Progress in treatment by percutaneous coronary intervention: the stent of the future
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24776051/The evolution of coronary stents
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14779072.2018.1435274?journalCode=ierk20Safety and efficacy of the CYPHER Select Sirolimus-eluting stent in the «Real World»—clinical and angiographic results from the China CYPHER Select registry
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17434617/
Автор статьи
Профессор Гидеон Урецки
Ведущий специалист департамента кардиоторакальной хирургии
Список работ
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gideon+Uretski
Часто задаваемые вопросы
Можно ли вести полноценную жизнь после установки стента?
Да. Стентирование практически никак не сказывается на качестве жизни пациента: он может работать, путешествовать, заниматься спортом и т.п.
Не произойдет ли после установки стента повторного сужения сосуда?
В Топ Ихилов используются стенты нового поколения. Они снабжены лекарственным покрытием, которое препятствует повторному сужению сосуда.
Каковы отзывы о стентировании в Израиле?
Увидеть видеоотзывы о лечении в Топ Ихилов вы сможете здесь. Однако отзыв отражает лишь личные впечатления отдельного пациента, в то время как статистика дает более точное представление об уровне медицинской помощи: у 90% пациентов, перенесших стентирование в Топ Ихилов, практически отсутствуют жалобы на симптомы стенокардии.Сколько стоит стентирование в Израиле?
Стоимость обследования перед плановой коронарографией в Топ Ихилов (включая УЗИ сердца, стресс-тест, изотопное сканирование сердца, лабораторные анализы и консультацию кардиолога) стоит 3886 долларов. Стоимость стентирования рассчитывается индивидуально и определяется числом установленных стентов. В любом случае, в Топ Ихилов эта процедура будет стоить примерно на 15% дешевле, чем в клиниках Германии и других западноевропейских стран.
Острые и долгосрочные финансовые последствия коронарного стентирования
ЦЕЛИ
Мы сравнили острые и годичные медицинские затраты и результаты коронарного стентирования с расходами на баллонную ангиопластику (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика) в современной клинической практике.
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Хотя имплантация коронарного стента снижает потребность в повторной реваскуляризации, она связана со значительно более высокими острыми затратами по сравнению с коронарной ангиопластикой.
МЕТОДЫ
Мы изучали пациентов, пролеченных в Университете Дьюка в период с сентября 1995 г. по июнь 1996 г., которые получили коронарный стент (n = 384) или коронарную ангиопластику (n = 159) и соответствовали критериям отбора. Подробные данные о затратах были собраны изначально и в течение одного года после процедуры. В нашем первичном анализе сравнивались совокупные затраты на коронарную ангиопластику и лечение стентом за шесть и 12 месяцев. Мы также сравнили затраты на лечение после исключения нецелевых вмешательств на сосудах; после ограничения анализа теми, у кого не было предварительной реваскуляризации; и после корректировки сметы совокупных затрат с учетом рисков.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходные клинические характеристики в двух группах лечения в целом были схожими. Средняя стоимость госпитализации для пациентов со стентированием была на 3268 долларов выше, чем для пациентов, получавших коронарную ангиопластику (14 802 доллара против 11534 доллара, p <0,001). Однако пациенты со стентированием были менее подвержены повторной госпитализации (22% против 34%, p = 0,002) или повторной реваскуляризации (9% против 26%, p = 0,001), чем пациенты с коронарной ангиопластикой в течение шести месяцев после процедуры. Таким образом, средние совокупные затраты за 6 месяцев (19 598 долл. США по сравнению с19820 долларов США, p = 0,18) и один год (22 140 долларов США против 22 571 доллара США, p = 0,26) были одинаковыми для двух видов лечения. Поправка на исходные предикторы стоимости и выборочное исследование реваскуляризации сосудов-мишеней или сосудов без предшествующего коронарного вмешательства дали аналогичные выводы.
ВЫВОДЫ
В современной практике коронарное стентирование обеспечивает эквивалентные или лучшие годичные результаты для пациентов без увеличения совокупных затрат на здравоохранение.
|
|
Затраты, сборы и доходы от плановой коронарной ангиопластики и стентирования: государственная система против частной системы
Цель: Расчет затрат на плановую коронарную ангиопластику и стентирование (КАС) в государственных и частных системах здравоохранения и сравнение этих затрат с взимаемыми сборами и полученными доходами.
Дизайн: Перспективное исследование экономики здравоохранения.
Параметр: Государственная больница третичного уровня и частная больница третичного уровня в течение 12 месяцев с февраля 1998 года.
Исследуемая популяция: 186 последовательных пациентов (124 государственных, 62 частных), проходящих плановую CAS.
Основные показатели результатов: Результат CAS; точная стоимость КАС в двух больницах; точные сборы с частных пациентов; ориентировочные расходы в типичной, не совмещенной, «частной больнице отраслевого стандарта»; сметные расходы федерального правительства CAS в государственной и частной системе.
Полученные результаты: Ближайшие и шестимесячные результаты в двух группах были одинаковыми.Средняя стоимость КАС для государственных пациентов составила 5 516 долларов по сравнению с 5 844 долларами для частных пациентов. Продолжительность пребывания, количество стентов на случай и использование нетентных расходных материалов были одинаковыми для обеих групп. Средняя стоимость CAS для пациентов в частной больнице, расположенной в одном месте, составила 13 347 долларов, а расчетная средняя стоимость CAS в стандартной частной больнице — 14 978 долларов. Предполагаемые текущие расходы государства на CAS в государственной больнице, в частной больнице, расположенной в одном месте, и в частной больнице, соответствующей отраслевому стандарту, составили 5664 доллара, 5 394 доллара и 6 201 доллар, соответственно.
Выводы: Несмотря на аналогичные методы лечения и аналогичные затраты на лечение, КАС в частной системе из-за взимаемых сборов более чем в два раза дороже, чем в государственной системе, при этом государственные расходы одинаковы для обеих систем. Эти данные (вместе с данными других исследований, показывающих, что КАС чаще проводится у частных пациентов) предполагают, что поощрение большего числа людей к оформлению частной медицинской страховки парадоксальным образом увеличит государственные расходы на КАС, а также общие расходы на здравоохранение.
Обзор последних оценок стоимости реваскуляризации в США
Результаты: Процедуры коронарной реваскуляризации, включая чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и шунтирование коронарной артерии (АКШ), обычно выполняются в Соединенных Штатах. Эти процедуры дорогостоящие. Затраты на ЧКВ при одиночном заболевании ниже, чем затраты на ЧКВ при множественном заболевании. Хотя первоначальные оценочные затраты на многососудистое ЧКВ (со стентированием или без него) ниже, чем на АКШ, долгосрочные затраты и затраты на весь срок службы аналогичны.Стенты с лекарственным покрытием могут значительно изменить лечение и экономику, хотя еще слишком рано делать окончательные выводы об их стоимости. Крайне важно, чтобы сравнение затрат проводилось в соответствующем контексте.
Заключение: Процедуры реваскуляризации являются дорогостоящими, и краткосрочные различия в стоимости процедур могут не существовать, если рассматривать их в долгосрочной перспективе. Важно, что недавние данные о стоимости могут быть консервативными с учетом быстрых инноваций в процедурах и технологиях реваскуляризации и задержки в публикации данных о затратах, отражающих эти достижения. .
(Am J Manag Care. 2004; 10: S370-S376)
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) наносят огромный клинический и экономический урон населению Соединенных Штатов. Сердечно-сосудистые заболевания поражают 64,4 миллиона американцев и считаются основной причиной смерти в Соединенных Штатах, что составляет 38,5% от более чем 2,4 миллиона смертей в США в 2001 году. 1 В 2004 году прогнозируемые прямые и косвенные затраты на сердечно-сосудистые заболевания составили 368,4 миллиарда долларов.
Коронарная реваскуляризация обычно выполняется в Соединенных Штатах у различных групп пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.В 2001 году в США было выполнено около 1,051 миллиона процедур ангиопластики, в том числе 571 000 чрескожно-транслюминальных коронарных ангиопластик (PTCAs), выполненных у 559 000 пациентов, и 475 000 процедур стентирования. 1 С 1987 по 2001 год количество процедур PTCA увеличилось на 266%. Кроме того, в США было выполнено 516 000 операций коронарного шунтирования 305 000 пациентам.
сборы
затраты
Эти процедуры являются дорогостоящими. Данные Национального проекта затрат и использования здравоохранения 2001 года показывают, что среднее значение составляет 28 558 долларов для ЧТКА и 60 853 долларов для коронарного шунтирования (АКШ). 1 Оценки включают более 30 000 долларов США на процедуру АКШ и приблизительно 12 000 долларов США на процедуру чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), 2 дают общие прямые затраты на коронарную реваскуляризацию в США в размере более 28 миллиардов долларов в год.
В то время как клинические преимущества и недостатки как ЧКВ, так и АКШ хорошо документированы как в рандомизированных, так и в нерандомизированных исследованиях, более старые опубликованные результаты исследований и оценки стоимости и рентабельности могут не основываться на текущих подходах к лечению из-за быстрого улучшения технологий и процедур ЧКВ и АКШ. 2-4 PCI, включая ЧТКА, атерэктомию, лазерную ангиопластику и имплантацию интракоронарных стентов и других катетерных устройств (включая использование ингибиторов тромбоцитов), постоянно совершенствуются и модифицируются. АКШ также расширились. Выбор лечения сегодня является сложным, и его стоимость и рентабельность являются важными факторами. Включение самой последней экономической и клинической информации имеет решающее значение для принятия обоснованных решений о лечении. Чтобы лучше понять стоимость процедур реваскуляризации, мы изучили некоторую недавнюю литературу о соответствующих затратах.
Текущие затраты на реваскуляризацию в США
Крайне важно, чтобы текущие затраты и экономическая эффективность реваскуляризации анализировались в контексте конкретных подгрупп пациентов и доступных альтернативных методов лечения. Лечение, которое может продемонстрировать более низкую стоимость и / или более высокую ценность в одном контексте, может не обеспечить ни более низкую стоимость, ни более высокую ценность по сравнению с доступными вариантами в другом контексте. 2-4 В изученной литературе обычно приводятся данные о затратах в контексте заболевания с одним сосудом или нескольких сосудов и часто сравнивается ЧКВ (со стентированием или без него) с АКШ.По этой причине мы сообщаем результаты по 2 основным категориям: ЧКВ со стентированием при однососудистом заболевании и ЧКВ в сравнении с АКШ при многососудистом заболевании. Наконец, мы сообщаем об ограниченных доступных данных о стоимости стентов с лекарственным покрытием.
ЧКВ со стентированием при заболевании одного сосуда
Две недавно опубликованные статьи оценивали стентирование при заболевании одного сосуда. Нил и его коллеги 5 сравнили влияние первичного коронаристентирования на экономическое состояние и состояние здоровья по сравнению с оптимальной ЧТКА с предварительным стентированием, используя данные об использовании ресурсов 479 пациентов, случайным образом назначенных в период с 1996 по 1998 год в исследовании OptimalPTCA Utilization vs Stent (OPUS-I).Исследование показало, что первичное стентирование у пациентов, перенесших однососудистую ангиопластику, уменьшило 6-месячную совокупную частоту смерти, инфаркта миокарда (ИМ), кардиохирургии или реваскуляризации целевого сосуда по сравнению со стратегией первоначальной ЧТКА с временным стентированием. , для затрат, связанных и не связанных с процедурой, были получены из первичных данных о расходах в больнице, собранных в 2 предыдущих многоцентровых проспективных клинических исследованиях по оценке коронарных стентов.Затраты были рассчитаны путем корректировки сборов с использованием Medicarecost с учетом соотношений сборов, специфичных для каждого центра. Затраты, связанные с процедурой, включали затраты на оборудование и использование лаборатории катетеризации. Затраты, не связанные с процедурами, рассчитывались с использованием многомерной лог-линейной регрессии. Затраты на первичную госпитализацию были выше в группе первичного стента, чем на предварительное стентирование ( таблица 1, ). Средние 6-месячные затраты между группами были одинаковыми, с небольшим снижением затрат, связанных с первичным тестированием.Авторы пришли к выводу, что для пациентов, перенесших ангиопластику одного сосуда, рутинное стентирование улучшает клинические результаты при сопоставимой стоимости по сравнению с ангиопластикой с временным стентированием.
Самым последним исследованием, описывающим стоимость ЧКВ со стентированием при заболевании единичных сосудов, является ретроспективный экономический анализ исследования Усиленное подавление рецептора тромбоцитов IIb / IIIa с помощью терапии интегрилином (ESPRIT). 6 ESPRIT было рандомизированным двойным слепым перекрестным разрешенным испытанием исследуемого препарата по сравнению с плацебо.Экономический анализ включал 2064 пациента. Стоимость стационарного лечения для каждого пациента оценивалась на основе затрат больничных ресурсов, частоты нежелательных явлений и полученного лечения. Процедурные затраты были оценены на основе потребления ресурсов с использованием опубликованной регрессионной модели. Продолжительность пребывания и затраты на побочные эффекты были оценены на основе второй регрессионной модели, которая была основана на больничных расходах для 3241 пациента, перенесших ЧКВ в 89 больницах США, как часть ряда медицинских услуг. Многоцентровые исследования ЧКВ.Данные о затратах этих испытаний были получены с использованием различных стандартных методов, включая учет затрат снизу вверх, преобразование затрат в затраты на основе затрат на уровне отдела в соотношения затрат и график платы за профессиональные услуги Medicare. Исследование показало, что средние общие начальные затраты на госпитализацию для ЧКВ с плановой имплантацией стента (группа плацебо) составили 10 452 доллара (таблица 1). В настоящее время проводятся исследования для определения долгосрочных затрат.
ЧКВ в сравнении с АКШ при многососудистом заболевании
В двух недавних статьях анализировались долгосрочные затраты на ЧТКА по сравнению с АКШ при многососудистом заболевании.Вайнтрауб и его коллеги 7 проанализировали затраты в рандомизированном исследовании Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST), в котором с помощью анализа намерения лечить сравнивались клинические исходы и затраты на ЧТКА и АКШ для многососудистой ИБС у пациентов без предшествующей реваскуляризации коронарных артерий. Одноцентровое исследование включало 392 случайно назначенных пациента и 450 пациентов из реестра, включенных в период с 1987 по 1991 год и наблюдавшихся ежегодно в течение 8 лет. Для рандомизированных пациентов со сравнимым заболеванием, которые подходили для реваскуляризации с помощью АКШ или ЧТКА, было начальное клиническое преимущество АКШ при стенокардическом статусе, но продолжительное время. Сложные исходы были аналогичными.Пациентам из регистра, которые лечились под руководством своего клинициста, более тяжелые пациенты (например, пожилые пациенты и пациенты с 3-сосудистой ИБС) получали АКШ, а менее больные пациенты лечились ЧТКА. Пациенты в рандомизированной и зарегистрированной группах были схожими в целом по исходным характеристикам и отдаленным результатам. Были оценены затраты на первичную госпитализацию, совокупные затраты на первичную госпитализацию и дополнительные процедуры реваскуляризации. Средние затраты на первичную госпитализацию через 3 и 8 лет после АКШ и ЧВКА показаны в Таблице 2 .Несмотря на большое первоначальное преимущество по стоимости перед ЧТКА в случайно выбранной группе, это преимущество уменьшается на 3 года и становится незаметным на 8 лет, потому что для пациентов, получающих лечение ЧТКА, требуются дополнительные процедуры реваскуляризации. В регистрационной группе затраты на PTCA были ниже, чем на CABG, но эти процедуры использовались для лечения разных пациентов, как указано выше. Авторы отмечают, что более низкие затраты в группе регистрации через 3 и 8 лет предполагают, что принятие решения врачом может способствовать снижению затрат.Эти данные о стоимости иллюстрируют наблюдение, что относительные затраты на PTCA и CABG зависят от затронутой популяции (например, случайно размещенных по сравнению с зарегистрированными популяциями).
Yock et al. 8 смоделировали рентабельность хирургической реваскуляризации и реваскуляризации на основе ангиопластики у пациентов без предшествующей реваскуляризации коронарных артерий. Результаты и данные о затратах из Исследования экономики и качества жизни (SEQOL), подисследования рандомизированного многоцентрового исследования реваскуляризации ангиопластики (BARI), были обновлены, чтобы отразить технологические изменения со времени регистрации в BARI.Стоимость жизни и количество лет жизни с поправкой на качество (QALY) были спроектированы с использованием марковской модели принятия решений. Общие затраты за весь срок службы АКШ с предварительным стентированием при последующих процедурах ангиопластики, АКШ без стентирования при последующих процедурах ангиопластики, АКШ с первичным стентированием при последующих процедурах ангиопластики, первоначальная ангиопластика с предварительным стентированием и первоначальная ангиопластика с первичным стентированием показаны в таблице 2. что, несмотря на краткосрочные преимущества стентов, улучшений недостаточно, чтобы сделать первичное стентирование менее дорогостоящим и более эффективным, чем АКШ, для облегчения стенокардии у этой популяции пациентов.
Данные недавнего исследования показали значительную разницу в стоимости стентирования и АКШ как при начальной госпитализации, так и через 2 года. В одном центре, ретроспективном, подобранном когортном исследовании Рейнольдс и его коллеги 9 сравнили клинические и экономические результаты многососудистого стентирования (n = 100) и АКШ (n = 200, n , всего = 300) в среднем за 2,8 года. последующее наблюдение (набор в период с 1994 по 1998 гг.). Первоначальные затраты на госпитализацию и общие затраты через 2 года на многососудистое стентирование по сравнению с АКШ (таблица 2) демонстрируют значительное преимущество в стоимости многососудистого стентирования по сравнению с АКШ через 2 года после последующего вмешательства (относительное снижение на 27%), несмотря на более высокую скорость реваскуляризации в группе стентов.Две стратегии лечения привели к несравнимым рискам смерти и инфаркта миокарда на период исследования. Авторы отмечают, что, хотя клинические результаты соответствовали ранее опубликованным рандомизированным исследованиям, разница в стоимости была более значительной. Авторы объясняют это, по крайней мере частично, тем, что их исследование в большей степени отражает текущие модели практики США в то время. Авторы отмечают, что недавние разработки в области стентирования и процедуры АКШ были включены в исследование в ограниченной степени из-за относительно длительного наблюдения за исследованием.
Стенты с лекарственным покрытием
Стенты с лекарственным покрытием привлекли значительное внимание из-за их способности уменьшать рестеноз и их более высокой стоимости по сравнению с голыми металлическими стентами. 10-12 Данные о стоимости лекарственного средства, выделяющего лекарственный препарат, в рамках дополнительного исследования стента, выделяющего сиролимус при поражении коронарных артерий (SIRIUS), были представлены на 52-й ежегодной научной сессии Американского кардиологического колледжа (2003 г.). 11,12 В SIRIUS 1058 пациентов (42% с многососудистым поражением) с впервые диагностированным поражением собственной коронарной артерии были случайным образом распределены для ЧКВ лечения целевого поражения либо стентом с сиролимусом Cypher, либо стентом без покрытия (1 или 2 стента на каждый целевое поражение). 13 В рамках дополнительного исследования была проанализирована стоимость и рентабельность этих процедур. Экономические результаты субисследования включали внутрибольничные и годичные затраты. Стоимость стента, выделяющего сиролимус, составляла 3000 долларов по сравнению с 1000 долларов за каждый металлический стент. Медианные затраты на первоначальную процедуру для стента, выделяющего сиролимус, были на 2857 долларов выше, чем для стента из чистого металла (, таблица 3, ). Однако из-за разницы в необходимости повторных процедур реваскуляризации, затраты на последующее наблюдение в течение 12 месяцев для стентов без покрытия были на 2571 доллар выше, чем для стентов, выделяющих сиролимус, что привело лишь к несколько более высокой общей годовой стоимости стентов, выделяющих сиролимус (разница в 309 долларов). .Исследователи пришли к выводу, что стент, выделяющий сиролимус, является высокоэффективным с точки зрения затрат для целевой группы исследования и что более длительный срок службы и улучшенная техника должны повысить экономическую эффективность стента.
Недавняя экономическая модель использования стентов для бюджета больницы Уильям Бомонт на 2003 финансовый год показала, что больница потеряет 3,8 миллиона долларов из-за внедрения стентов с лекарственным покрытием. 10 Предположения для ключевой модели включали следующее: коммерческая доступность в апреле 2003 г., доступность стента в 2.Диаметр от 5 до 4,0 мм, 1,43 стента на случай (текущее использование), увеличение доходов группы, связанной с диагностикой, на 1800 долларов для кодов стентов с лекарственным покрытием, 10% -ное сокращение иноперационного объема, 50% -ное сокращение вмешательств при коронарном рестенозе, 3500 долларов на каждый лекарственный препарат, и 50% использования. Ожидаемые потери связаны с меньшим количеством процедур повторной реваскуляризации плюс меньшим количеством АКШ, что приводит к меньшему доходу, в то время как в то же время расходы на поставку растут из-за затрат на препараты с лекарственным покрытием. Признано, что соображения стоимости замедлили распространение стентов с лекарственным покрытием в Европе и что аналогичная ситуация может возникнуть в Соединенных Штатах. 10
Особый интерес для плательщиков может представлять модель, разработанная для прогнозирования воздействия стентов с лекарственным покрытием на индивидуальные бюджеты больниц. 14 На основе данных о стоимости и возмещении затрат на ЧТКА и АКШ для 214 000 пациентов из 198 больниц в 7 штатах и на ожиданиях того, что стенты с лекарственным покрытием уменьшат количество повторных процедур ЧТКА, будут широко применяться и сократят использование АКШ, было оценено, что организации управляемой медицинской помощи могут предоставить » бюджетно-нейтральная «льгота для больниц в размере приблизительно 3600 долл. США на один случай лечения лекарственными препаратами».
Обсуждение
Последние опубликованные статьи о стоимости реваскуляризации были проанализированы на основе результатов и затрат, полученных в США. Затраты на ЧКВ при поражении одного сосуда ниже, чем затраты на ЧКВ при многососудистом поражении. Хотя изначально оценочные затраты на многососудистое ЧКВ (со стентированием или без него) ниже, чем на АКШ, долгосрочные затраты и затраты на весь срок службы аналогичны. Стенты с лекарственным покрытием потенциально могут значительно изменить лечение и экономичность, хотя еще слишком рано делать окончательные выводы об их эффективности. расходы.
Процедуры реваскуляризации, включая АКШ и ЧКВ со стентированием или без него, являются дорогостоящими, а новые технологии могут существенно повлиять на организации управляемой медицинской помощи. Однако данные о затратах не только сложно интерпретировать, но также должны быть помещены в подходящий контекст, особенно если требуется сравнение сделал. Важно, чтобы контекст любого анализа затрат на процедуры реваскуляризации включал популяцию пациентов, продолжительность последующего наблюдения, методы лечения в рассматриваемой стране или регионе, тип исследования, на котором основаны результаты, и текущее состояние дел. — художественное лечение, среди прочего. 2-4,6-9
Наиболее очевидные примеры, представленные здесь, относятся к исследованию Weintraub et al. 7 Пациенты в рандомизированной группе и группе регистрации были схожи в целом по исходным характеристикам и отдаленным результатам, хотя в группе регистрации более тяжелые пациенты с большей вероятностью перенесли АКШ. Средние затраты для регистрационной группы PTCA ниже, чем для рандомизированной группы PTCA на первоначальную госпитализацию, общие 3-летние затраты и общие 8-летние затраты, в то время как для групп АКШ верно обратное.Вероятно, это связано с предвзятостью при выборе пациентов, поскольку более тяжелые пациенты из реестра получали АКШ, в результате чего стоимость регистрации АКШ была выше, чем рандомизированная стоимость АКШ, а меньшее количество больных из реестра лечились ЧТКА, что делало расходы в регистре ЧТКА ниже, чем рандомизированные расходы ЧТКА. составляют от 48% до 58% от таковых при АКШ через определенные промежутки времени, долгосрочные затраты в рандомизированных группах сопоставимы через 8 лет, вероятно, из-за повторных реваскуляризаций, необходимых для пациентов, перенесших первоначальную ЧТКА.
Выводы коллег Вайнтраубанда, связанные с затратами, могут расходиться с выводами Рейнольдса и его коллег. 9 Хотя Рейнольдс и его коллеги не обнаружили значительных различий в показателях смертности в среднем за 2,8 года наблюдения и что пациенты с ЧКВ требовали более частой повторной реваскуляризации, разница в стоимости многососудистого стентирования по сравнению с АКШ была статистически значимой при первоначальной госпитализации и через 2 года в пользу многососудистого стентирования. Возможно, что затраты Рейнольдса и его коллег на стентирование и АКШ будут совпадать в более долгосрочной перспективе, как это было в случае с рандомизированными результатами коллег Вайнтраубанда, или что такие достижения, как минимально инвазивная АКШ, не отраженные ни в одном исследовании, приведут к сближению затрат в более короткие сроки.Однако есть заметные различия в методах исследования Рейнольдса и др., Которые могут поддерживать устойчивую разницу в стоимости. Например, все пациенты с ЧКВ получали стентирование, в то время как в исследовании Weintraub et al. Это важное соображение, учитывая, что сегодня от 70% до 90% ЧКВ включают установку 1 или более зубцов, что приводит к повышению безопасности процедуры и снижению частоты рестенозов по сравнению с баллонной ангиопластикой. 1 Кроме того, хотя исходные характеристики пациентов были схожими между группами в исследовании Reynoldset al, как и в рандомизированных группах исследования Weintraub et al, многие пациенты подверглись ЧКВ сразу после диагностической коронарной ангиографии, что привело к отсутствию процедуры диагностической катетеризации и сокращению продолжительности пребывания перед процедурой. для многих пациентов, что, возможно, больше соответствует реальной практике.Различия в стоимости стентирования и АКШ в исследовании Reynolds et al. Могут быть незначительными для стентов с лекарственным покрытием, учитывая их повышенную стоимость, или могут быть увеличены из-за уменьшения количества процедур повторной реваскуляризации, если рассматривать их в контексте современного лечения. Наконец, в этих 2 исследованиях использовались разные подходы к расчету затрат, что могло повлиять на усилия по сравнению.
Приведенные выше примеры проблем становятся еще более важными при сравнении результатов, связанных с расходами, в разных географических регионах.Ряд статей о затратах, основанных на европейских результатах и данных о затратах 15-17 , довольно широко цитируются в литературе; однако они могут не иметь отношения к аудитории США из-за различных моделей практики и затрат на ресурсы. 9 Различия в моделях практики могут ограничивать применимость анализа затрат и рентабельности.
Особую озабоченность при оценке затрат на реваскуляризацию вызывает то, как уравновесить долгосрочные результаты и данные о затратах с процедурами, подвергающимися быстрому совершенствованию и развитию технологий.Бремя управляемой помощи, связанное с усовершенствованием технологий и процедур, может возрасти, если за эти усовершенствования придется заплатить более высокую цену или увеличить объем использования. Однако более высокие цены и увеличенный объем могут быть компенсированы, если эти достижения позволят сэкономить ресурсы и расходы.
Даже недавно опубликованные исследования включают долгосрочные данные о периодах, в течение которых стенты только начинали применяться. Однако, как отмечалось ранее, по оценкам, от 70% до 90% текущих ангиопластических вмешательств связаны с установкой 1 или более стентов, и возможно, что многие или в ближайшем будущем большинство из них будут стентами с лекарственным покрытием.Недавние клинические и экономические модели, такие как модели O’Neill and Leon, 10 и Chumer et al., 14 , дают представление о потенциальном влиянии препаратов с повышенным содержанием лекарств на больницы. Хотя данные компьютерной модели перехода между болезненным состоянием и не вошли в наш первоначальный обзор литературы из-за их недавней публикации, они смоделировали клинические и экономические последствия через 5 лет после внедрения в больницах стентов с лекарственным покрытием. Результаты показали, что введение этих стентов обойдется в 2 доллара.29 миллионов долларов годовой прибыли больницы (в долларах 2003 г.) к убыткам в размере 5,41 миллиона долларов в первый год и 6,38 миллиона долларов в годовые убытки в последующие годы, исходя из годового объема 3112 пациентов, при этом 85% процедур стента были переведены на лечение препаратами с лекарственным покрытием в первый год. и предполагая предлагаемые изменения в политике возмещения расходов по программе Medicare. 18 Это отвлечет от больницы более 28 миллионов долларов в течение 5-летнего периода.
Процедуры реваскуляризации дорогостоящие, и краткосрочные различия в стоимости процедур могут исчезнуть, если рассматривать их в долгосрочной перспективе.Недавние данные о затратах вряд ли отражают текущую практику лечения, учитывая быстрые инновации в процедурах и технологиях реваскуляризации, а также задержку в публикации данных о затратах, отражающих эти достижения. Моделирование дает представление о потенциальном эффекте этих достижений, хотя предположения моделей еще не подтвердились. Врачи и плательщики часто пытаются принимать обоснованные клинические решения, не обращая внимания на снижение затрат. Затраты на процедуры должны быть поняты и размещены в соответствующем контексте.
Ограничением этого обзора является то, что обсуждаемые затраты могут не отражать реальные мировые затраты. Большинство упомянутых затрат основано на использовании ресурсов в ходе клинических испытаний, основанных на протоколе. Клинические испытания часто требуют использования ресурсов, которые могут не соответствовать реальной практике. Это важно для плательщиков, которые полагаются на такие данные о затратах для принятия обоснованных решений.
Благодарность
Настоящий обзор поддержан CVTherapeutics, Inc.
Статистика сердечных заболеваний и инсультов — обновление 2004 года.
1. Американская кардиологическая ассоциация. Даллас, Техас: Американская ассоциация сердца; 2003.
Тираж.
2. Марк Д.Б., Хлатки М.А. Медицинская экономика и оценка ее значения в сердечно-сосудистой медицине: часть II. 2002; 106: 626-630.
Тираж.
3. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC / AHA Рекомендации по чрескожному коронарному вмешательству (пересмотр руководящих принципов PTCA 1993 г.): краткое изложение и рекомендации: отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по пересмотру рекомендаций 1993 г. по чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике), одобренный Общество сердечной ангиографии и вмешательств.2001; 103: 3019-3041.
Тираж.
4. Игл К.А., Гайтон Р.А., Давидофф Р. и др. ACC / AHAguidelines для операции по аортокоронарному шунтированию: краткое изложение и рекомендации: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации кардиологов по практическим рекомендациям (комитет по пересмотру рекомендаций 1991 года по хирургии шунтирования коронарной артерии). 1999; 100: 1464-1480.
J Interv Cardiol.
5. Нил Н., Рэмси С.Д., Коэн Д.Д., Эври Н.Р., Спертус Д.А., Уивер В.Д. Влияние использования ресурсов, стоимости и состояния здоровья коронарного стента по сравнению с «оптимальной» чрескожной коронарной ангиопластикой: результат исследования OPUS-I. 2002; 15: 249-255.
Am JCardiol.
6. Коэн Д. Д., О’Ши Дж. К., Пакчиана С. М. и др. Стоимость имплантации коронарного стента в больнице с применением и без лечения (исследование ESPRIT). Усиленное подавление рецептора тромбоцитов IIb / IIIa с помощью интегрилина. 2002; 89: 61-64.
Am J Cardiol.
7.Вайнтрауб В.С., Беккер Э.Р., Маулдин П.Д., Каллер С., Косинский А.С., Король С.Б. 3-й. Затраты на реваскуляризацию в течение восьми лет у рандомизированных и подходящих пациентов в исследовании Emory Angioplasty vs. Surgery Trial (EAST). 2000; 86: 747-752.
Am J Med.
8. Yock CA, Boothroyd DB, Owens DK, Garber AM, Hlatky MA. Экономическая эффективность шунтирования по сравнению с другими у пациентов с многососудистой ишемической болезнью сердца. 2003; 115: 382-389.
Am Heart J.
9.Рейнольдс М.Р., Нил Н., Хо К.К. и др. Клинические и экономические результаты многососудистого коронарного стентирования по сравнению с шунтированием: опыт одного центра в США. 2003; 145: 334-342.
Тираж.
10. О’Нил WW, Леон МБ. Стенты с лекарственным покрытием: затраты против клинической пользы. 2003; 107: 3008-3011.
11. Груберг Л. Экономическая эффективность сиролимуса лекарственного средства для лечения сложных коронаристенозов: результаты рандомизированного исследования SIRIUS.Освещение избранных сессий 52-й ежегодной научной сессии Американского колледжа кардиологии. Представлено Дэвидом Дж. Коэном. 30 марта 2003 г. — 2 апреля 2003 г., Чикаго, штат Иллинойс. Доступно по адресу: http://www.medscape.com/viewarticle/451827. Проверено 1 октября 2003 г.
12. Прескотт Л.М. Корпус для стентов с лекарственным покрытием становится все прочнее. Лекарства и развитие рынка, 2003 г. Доступно по адресу: www.bioportfolio.com/reports/DMD_stent.htm. По состоянию на 1 октября 2003 г.
N Engl J Med.
13.Моисей Дж. У., Леон МБ, Попма Дж. Дж. И др. Сиролимус-элюирующие стенты в сравнении со стандартными стентами у пациентов со стенозом собственной коронарной артерии. 2003; 349: 1315-1323.
J Cardiovasc Manag.
14. Чумер К., ДеСерс Дж., Ваул Дж. Управление технологическим взрывом в медицинском лечении ишемической болезни сердца, часть II. Экономическое моделирование DES: стратегии составления бюджета для технологии стентов с лекарственным покрытием. 2002; 13: 16-20.
N Engl J Med.
15. Серруйс П.В., Унгер Ф., Соуза Дж. Э. и др. Сравнение операций коронарного шунтирования и стентирования для лечения многососудистого поражения. 2001; 344: 1117-1124.
Тираж.
16. Zhang Z, Mahoney EM, Stables RH, et al. Состояние здоровья, связанное с заболеванием, после чрескожного коронарного вмешательства с применением стента и операции аортокоронарного шунтирования: результаты исследования стента или хирургического вмешательства в течение одного года. 2003; 108: 1694-1700.
Наркотики.
17. Ибботсон Т., Макгэвин Дж. К., Гоа, KL. Абциксимаб: обновленный обзор его терапевтического применения у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную коронарную реваскуляризацию.2003; 63: 1121-1163.
Am Heart J.
18. Kong DF, Eisenstein EL, Sketch MH Jr, et al. Экономическое влияние стентов с лекарственным покрытием на больничные системы: модель болезненного состояния. 2004; 147: 449-456.
Возможность и стоимость лечения стентами с лекарственным покрытием кандидатов на хирургическое вмешательство с многососудистой коронарной болезнью | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии
Аннотация
Цель : Определить осуществимость и стоимость лечения стентами с лекарственным покрытием у пациентов с многососудистой коронарной болезнью, направленных в настоящее время на хирургическую реваскуляризацию. Методы : два опытных интервенционных кардиолога ретроспективно проанализировали истории болезни и предоперационные коронарные ангиограммы 209 пациентов, перенесших первую операцию коронарного шунтирования по поводу многососудистого заболевания без других дополнительных хирургических процедур в Королевской больнице Бромптона в 2002 году. Они были классифицированы. по технической возможности и полноте чрескожной реваскуляризации. Была построена модель анализа решений по стоимости со стоимостью стентов с лекарственным покрытием 2100 евро и смоделированными годовыми затратами. Результаты : Средний возраст составлял 64,6 ± 8,9 года с 54 диабетиками (25,8%). Каждому пациенту был установлен как минимум 1 артериальный трансплантат и в среднем 3,0 ± 0,8 дистальных анастомоза. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания составила 8,9 ± 7,2 дня, а общая стоимость составила 19 821 ± 1 964 евро. Чрескожная реваскуляризация была признана возможной в 158 (76%) случаях. Противопоказаниями были как минимум 1 неблагоприятная полная окклюзия, затрагивающая жизнеспособный миокард у 48 пациентов (23%), и крайняя извитость или кальциноз у 4 пациентов (2%). Ожидается, что чрескожная реваскуляризация пересаженных крупных эпикардиальных сосудов будет полной у 138 (66%) пациентов и частичной, но приемлемой — у 19 (9.1%) пациенты. Стентирование левой магистрали, «благоприятной» тотальной окклюзии, бифуркаций или в области устья потребовалось бы у 32 (20,4%), 60 (38,2%), 77 (49,0%) и 74 (47,1%), соответственно, леченных случаев. Для лечения 3,3 ± 1,2 очага поражения на пациента потребовалось 3,6 ± 1,4 стента с лекарственным покрытием общей длиной 72,6 ± 37,3 мм при ориентировочной стоимости 17 266 ± 2850 евро. При моделировании повторной реваскуляризации в течение года с частотой 15% в группе стентов не было значительной экономии средств от стентирования. Выводы : Хотя чрескожная реваскуляризация возможна у 76% пациентов, которым в настоящее время проводится аортокоронарное шунтирование по поводу многососудистого заболевания, такой подход будет включать частое лечение сложных поражений, для которых нет долгосрочных результатов и которые вряд ли принесут ощутимые результаты. экономическая экономия.
1 Введение
Энтузиазм, вызванный очень низкой частотой рестеноза, наблюдаемой после имплантации стентов с лекарственным покрытием (DES), побудил многих интервенционистов объявить «конец коронарной хирургии».Эти испытания, однако, проводились у тщательно отобранных пациентов с коронарной болезнью одного сосуда [1,2]. Целью исследования было оценить осуществимость, техническую сложность и стоимость чрескожного лечения в неотобранной когорте пациентов, недавно перенесших операцию коронарного шунтирования.
2 метода
В 2002 году в Королевской больнице Бромптона было выполнено 780 операций коронарного шунтирования. Мы провели ретроспективный анализ, включая всех пациентов с ангиографически задокументированным поражением нескольких сосудов, за исключением тех, у кого были следующие критерии исключения: предыдущая кардиохирургия, сопутствующее восстановление или замена клапана, резекция левого желудочка или закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, коррекция врожденного внутрисердечного пороки или экстренное лечение острого инфаркта миокарда.
Из оставшихся 389 пациентов полные коронарные ангиограммы, которые позволили провести скрининг на потенциальную чрескожную реваскуляризацию, были доступны у 209 пациентов, остальные были катетеризованы кардиологами за пределами больницы Royal Brompton. Исходные клинические характеристики, оперативные и послеоперационные данные были получены из нашей хирургической базы данных. Два опытных специалиста (HG, CDM) проанализировали изображения Dicom с компакт-дисков этой когорты в соответствии с заранее определенными критериями.В случае разногласий во время первой независимой проверки заключение было принято консенсусом.
2.1 Определения
2.1.1 Полнота
Ожидаемая полнота чрескожной коронарной реваскуляризации оценивалась по записям дистальных анастомозов, сформированных во время хирургического лечения. Полнота оценивалась для каждой из двух категорий основных судов и основных боковых ответвлений. Основная боковая ветвь определялась ангиографическим диаметром> 2.0 мм или внешний вид, указывающий на большую территорию распространения (например, длинное судно). Эквивалентная полнота определялась как чрескожная реваскуляризация всех хирургически трансплантированных территорий. Превосходная полнота была зафиксирована, когда пораженная территория без дистального анастомоза могла быть обработана чрескожно. Неполная, но клинически адекватная реваскуляризация регистрировалась, когда одна или несколько хирургически пересаженных территорий были непригодны для чрескожного лечения, но эти территории были нежизнеспособны.В случаях, когда территория одного или нескольких хирургически пересаженных магистральных сосудов была жизнеспособной, но не могла быть реваскуляризирована чрескожно, пациент считался непригодным для стратегии чрескожного лечения. Жизнеспособность оценивалась по движению стенки при левой вентрикулографии.
2.1.2 Сложность
Право на включение в исследования ARTS или SoS по коронарному стентированию и коронарной хирургии было зарегистрировано на основании их критериев включения и исключения [3,4].Пример хирургического пациента, который мог быть возможным кандидатом на чрескожное лечение, несмотря на наличие сложных множественных поражений, включая поражение левой главной коронарной артерии, показан на рис.1. В случаях, когда чрескожная реваскуляризация считалась технически выполнимой, оценивалась необходимость лечения следующих подтипов поражений. Стентирование левой главной коронарной артерии было зарегистрировано как обязательное при стенозе диаметра> 50%. Возможное поражение определялось как наличие стеноза устья левой передней нисходящей артерии или левой огибающей артерии с неровностью левой главной артерии, что повышает вероятность смещения бляшки или ретроградной диссекции.Остальный стеноз определялся как наличие поражения в пределах 3 мм от следующих мест: аорто-остиальное соединение, начало от левой главной коронарной артерии левой передней нисходящей или левой огибающей артерии, начало от основного сосуда большая (> 2,0 мм) диагональная, краевая или заднебоковая ветвь. Бифуркационное поражение определялось как поражение> 50% диаметра, вовлекающее главный сосуд на расстоянии <5 мм от большой коронарной бифуркации, с боковой ветвью референсного диаметра> 2.0 мм, с вовлечением одного или обоих венечных отверстий дочерних сосудов или без него. В отсутствие значительного поражения основного материнского сосуда стеноз диаметром> 50% обоих остиальных дочерних сосудов также был определен как бифуркационное поражение. Полная окклюзия определялась как обструкция собственной коронарной артерии без непрерывности просвета и с уровнем потока 0 или 1 при тромболизисе при инфаркте миокарда (TIMI). Полная окклюзия была классифицирована как «благоприятная» при наличии культи сосуда, адекватной визуализации дистальный сосуд, отсутствие извилистости сегмента доступа и длина закрытого сегмента <15 мм.Эти особенности соответствуют вероятности успешной чрескожной реканализации> 70% [5]. Противопоказаниями к чрескожной реваскуляризации являлись наличие одной или нескольких неблагоприятных хронических тотальных окклюзий в главном сосуде или чрезмерная извилистость или кальциноз пораженного сегмента с предполагаемой невозможностью введения или расширения проволоки, баллона или стента. На рис.2. Регистрировали частоту подтипа поражения, соответствующего тем, которые лечились в исследованиях RAVEL и SIRIUS по выделению лекарственного средства против стентирования из чистого металла при заболевании одного сосуда [1,2]. Общее количество требуемых DES и длину стентированных сегментов рассчитывали на основе длин, доступных для стента Cypher ™, покрытого сиролимусом (8,13,18,23,28 и 33 мм). Предполагалось наличие стентов, позволяющих лечить сосуды диаметром от 2,25 до 5,5 мм. Сообщалось о необходимости перекрыть вероятное место анастомоза дистального трансплантата в одной или нескольких крупных коронарных артериях.Была принята стратегия покрытия поражений от нормальных до нормальных сегментов, а не точечного стентирования, и стратегия «поцелуя» была принята для всех истинных бифуркационных поражений.
Рис. 1
Предоперационная коронарная ангиограмма пациента, потенциально пригодного для чрескожной реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием. (A) Поражение левой главной коронарной артерии и проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (LAD), промежуточной ветви и левой огибающей (LCX) требует использования как минимум 4 стентов и вызывает сомнения относительно долгосрочной эффективности покрытия большая трифуркация с DES.(B) Каудальный вид левой коронарной артерии RAO демонстрирует необходимость в дополнительном стенте в середине LCX. (C) Лечение правой коронарной артерии (ПКА) кажется менее сложным, но все же требует еще 3 длинных DES для общего количества 7 стентов и общей длины стентированного сегмента 182 мм (что позволяет перекрывать смежные стенты на 3 мм).
Рис. 1
Предоперационная коронарная ангиограмма пациента, потенциально пригодного для чрескожной реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием.(A) Поражение левой главной коронарной артерии и проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (LAD), промежуточной ветви и левой огибающей (LCX) требует использования как минимум 4 стентов и вызывает сомнения относительно долгосрочной эффективности покрытия большая трифуркация с DES. (B) Каудальный вид левой коронарной артерии RAO демонстрирует необходимость в дополнительном стенте в середине LCX. (C) Лечение правой коронарной артерии (ПКА) кажется менее сложным, но все же требует еще 3 длинных DES для общего количества 7 стентов и общей длины стентированного сегмента 182 мм (что позволяет перекрывать смежные стенты на 3 мм).
Рис. 2
Предоперационная коронарная ангиограмма пациента, считающегося непригодным для чрескожной реваскуляризации. Несмотря на наличие короткого поражения в средней части ПКА, окклюзия устья ПМЖВ с недостаточной дистальной коллатерализацией у пациента без перенесенного инфаркта миокарда и только легкой гипокенезии передней стенки прогнозирует очень низкую вероятность полной чрескожной реваскуляризации.
Рис. 2
Предоперационная коронарная ангиограмма пациента, не подходящего для чрескожной реваскуляризации.Несмотря на наличие короткого поражения в средней части ПКА, окклюзия устья ПМЖВ с недостаточной дистальной коллатерализацией у пациента без перенесенного инфаркта миокарда и только легкой гипокенезии передней стенки прогнозирует очень низкую вероятность полной чрескожной реваскуляризации.
2.2 Анализ затрат
Затраты были назначены с использованием местных затрат, а также из национального графика справочных затрат для Великобритании. В местных расходах можно было учесть фактическую продолжительность пребывания и тип палаты для хирургических пациентов, и они были основаны на расходах, которые будут нести частные страховые компании или пациенты, оплачивающие из личных средств.Национальные справочные затраты определяют стоимость одной группы ресурсов здравоохранения (HRG) для пациентов, перенесших либо коронарное шунтирование, либо чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Национальные расходы включают 1,8 голых металлических стента, используемых в 86% случаев, и мы вычли эту стоимость перед корректировкой на использование DES. Стоимость стентов без покрытия и DES была определена в 532 евро и 2100 евро, соответственно, в соответствии со стоимостью DES в анализе RAVEL [6]. Стоимость клопидогреля в течение 90 дней и абциксимаба для всех пациентов была включена в экономический анализ с использованием цен Британского национального формуляра.Затраты были сокращены для тех пациентов, которые превышают 97,5-й процентиль, чтобы минимизировать влияние пациентов с очень высоким потреблением ресурсов (выбросы). Для построения смоделированных затрат на ЧКВ мы использовали среднюю продолжительность пребывания при плановом ЧКВ в нашей больнице, равную 1,4 дня в отделении общей кардиологии и дополнительные 0,1 дня в отделении коронарной терапии (пропорционально общей хирургической палате и отделению интенсивной терапии. единица пребывания, соответственно, хирургических больных). Мы также подсчитали стоимость пребывания 2 человек в общем кардиологическом отделении.8 дней с дополнительным пребыванием в отделении коронарной терапии 0,2 дня, чтобы учесть возросшую сложность этих случаев. Отдельные расходы были приняты во внимание для хирурга, анестезиолога и кардиолога, а также были включены расходы на кардиологическую реабилитацию после шунтирования.
Годовые результаты для группы АКШ не были доступны, поэтому смоделированные годовые затраты были назначены на основе показателей повторной реваскуляризации, испытанной хирургической группой в ARTS i.е. 3,1% ЧКВ, 0,5% повторная АКШ и 0,2% ЧКВ + повторная АКШ [3]. Моделируемые 1-годовые затраты были отнесены к группе ЧКВ на основе показателей повторной реваскуляризации 5, 10 и 15% и при одинаковых затратах с первоначальной процедурой. Режимы повторной реваскуляризации для этой группы были назначены в том же соотношении, что и в группе АРТС-ЧКВ, т.е. 68: 25: 7% для повторного ЧКВ: АКШ: повторное ЧКВ + АКШ [3]. Различия в стоимости проверялись тестом Стьюдента t .
3 Результаты
Исходные характеристики показаны в таблице 1, а подробные сведения о процедурах АКШ — в таблице 2.Техника без помпы была применена в 14 (7%) случаях, а полная артериальная реваскуляризация была достигнута в 35 (17%). Смертность в стационаре 0,5% была очень низкой по сравнению с общенациональными показателями. Пребывание в ITU было искажено из-за 4 пациентов с пребыванием> 10 дней.
Таблица 1
Таблица 1
Таблица 2
Таблица 2
3.1 Чрескожное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство было признано невозможным у 51 (24%) пациента по причинам, указанным на рис.3. Наиболее частой причиной исключения из чрескожной реваскуляризации в этой когорте было наличие неблагоприятной тотальной окклюзии у 47/51 (92%) пациентов. Трое пациентов были исключены из-за чрезмерной извилистости или кальцификации и 1 был исключен как на основании неблагоприятной общей окклюзии, так и из-за чрезмерной извилистости / кальцификации. Только 59 (28%) случаев подходили бы для рандомизации в исследовании ARTS, но 128 (61%) соответствовали бы более открытым критериям включения для SoS [3,4].
Рис. 3
Противопоказания к чрескожной реваскуляризации.
Рис. 3
Противопоказания к чрескожной реваскуляризации.
158 подходящим пациентам потребовалось лечение 525 очагов поражения, или 3,3 ± 1,2 на случай. Характеристики поражения, прогнозируемое использование стента и ожидаемая полнота чрескожной реваскуляризации показаны в таблице 3. Часто было необходимо лечение сложных подтипов поражения.Стентирование левого ствола было обязательным у 32 (20%) пациентов. Только 127 (24%) поражений имели характеристики, соответствующие тем, которые лечились в исследовании RAVEL, и 116 (39%) были подобны SIRIUS. Прогнозировалось использование стентов с лекарственным покрытием в размере 3,6 ± 1,4 на случай. Несмотря на общую длину стентированного сегмента 73 ± 37 мм, потенциальный дистальный анастомотический участок АКШ был перекрыт только в 10 (6%) случаях.
Таблица 3
Характеристики поражения и стратегия ЧКВ (n = 158)
Таблица 3
Характеристики поражения и стратегия ЧКВ (n = 158)
3.2 Стоимость
Результаты анализа затрат представлены в таблице 4. Чрескожный подход к реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием был дешевле, чем АКШ, с точки зрения больниц, но, когда рассматривалась повторная реваскуляризация со скоростью 15%, эта экономия затрат была потеряна. Результаты были относительно нечувствительны к продолжительности пребывания. Национальные справочные расходы не были представлены в зависимости от продолжительности пребывания, поскольку они определены на основе среднего показателя по стране.
Таблица 4
Таблица 4
4 Обсуждение
4.1 Вариант
Предыдущие исследования многососудистой ангиопластики продемонстрировали эквивалентную смертность по сравнению с результатами коронарного шунтирования, но более высокую частоту повторной реваскуляризации в результате рестеноза [7–11]. Введение коронарных стентов привело к сокращению промежутка между хирургическим вмешательством и чрескожной реваскуляризацией через 1 год наблюдения. Однако частота нежелательных явлений через 2 года увеличилась, а экономическое преимущество при использовании стентов стало незначительным.Это особенно очевидно у пациентов с высокой частотой повторной реваскуляризации целевого поражения, например диабетики [3,4,12]. Последние данные по DES продемонстрировали гораздо более низкую частоту повторных стенозов и событий через 1-2 года [2,13]. Неизвестно, приведет ли это к равноценным долгосрочным результатам между чрескожной реваскуляризацией с помощью DES и АКШ у пациентов с многососудистым заболеванием. Предыдущие сравнения двух стратегий использовали строгие критерии включения и не сообщали данные реестра пациентов, прошедших рандомизацию.В результате доля населения с поражением нескольких сосудов, технически подходящего для чрескожной реваскуляризации, была неизвестна. Хотя 128 (61%) пациентов соответствовали бы критериям включения в SoS, поражения, фактически обработанные в этом исследовании, не были сопоставимы с поражениями, присутствующими в нашей когорте [4]. Наш анализ подтверждает, что многососудистое заболевание — это не просто серия поражений, вовлекающих несколько сосудов, но указывает на диффузное поражение артериального дерева, обычно включающее стенозы левой главной коронарной артерии, крупных бифуркаций или в области устья, и часто связано с длительные окклюзии коронарных сегментов.76% пациентов, признанных подходящими для ЧКВ, могут переоценить долю пациентов, которым в конечном итоге удалось успешно пройти процедуру, из-за неудачи при полной окклюзии и диффузном заболевании. Несмотря на благоприятные ангиографические характеристики, вероятность открытия окклюзии, имеющейся более 3 месяцев или неопределенной продолжительности («хроническая»), вряд ли будет выше 80% даже для опытных операторов с современным оборудованием для ангиопластики [5]. Оценка продолжительности окклюзии была невозможна на основании имеющихся данных, но относительно низкая распространенность неотложных случаев и ангиографические характеристики убедительно свидетельствовали о том, что большинство этих окклюзий были хроническими.
4,2 Сложность
Мы предложили лечение сложных подтипов поражений, которые нечасто используются в повседневной интервенционной практике. Прогностическая польза после ЧКВ при многососудистой и левой коронарной болезни не была продемонстрирована, но в настоящее время все чаще сообщается об исследованиях, описывающих данные об исходах для таких поражений. Стентирование левой магистрали у «хороших кандидатов на хирургическое вмешательство» может быть достигнуто с процедурной летальностью <2% [14–17].Тем не менее, баланс доказательств реваскуляризации в этих моделях коронарной анатомии остается с АКШ, и смертность 0,5% в нашей когорте, подвергшейся первой процедуре, была очень низкой.
Мы предположили, что для большинства бифуркационных поражений будет использоваться техника поцелуев стента, но настоящий опыт использования стентов Cypher ™ указывает на больший риск рестеноза устной боковой ветви после традиционного Т-стентирования по сравнению с использованием одного стента и баллонная дилатация боковой ветви.Еще неизвестно, дадут ли текущие разработки различных методов развертывания стентов (Culotte, «раздавливание», V-стентирование) и использование бифуркационных стентов с лекарственным покрытием улучшенные результаты [18,19].
4,3 Стоимость
Экономический анализ, проведенный совместно с RAVEL (ретроспективный, стоимость DES 2000 евро) и SIRIUS (перспективный, стоимость DES 3000 долларов США) продемонстрировал, что стенты с лекарственным покрытием экономически эффективны по сравнению со стентированием из чистого металла в соответствующих европейских и американских условиях.Эти испытания включали лечение только единичных коронарных поражений [6, 20]. Экономические данные ARTS продемонстрировали первоначальную более высокую экономическую эффективность стентирования из чистого металла по сравнению с аортокоронарным шунтированием у пациентов с многососудистой коронарной болезнью [21]. Наши данные показывают, что ЧКВ со стентами с лекарственным покрытием может быть дешевле с точки зрения больниц, чем АКШ, несмотря на высокую стоимость устройства. По нашим оценкам, использование стентов в размере 3,6 (1,4) на пациента, конечно, следует рассматривать как минимальную цифру, и на практике затраты могут быть выше.Кроме того, эффект неудачного вмешательства с перекрестным переходом на АКШ, возникающий преимущественно из-за невозможности повторной канализации части благоприятных хронических окклюзий, приведет к увеличению затрат на ЧКВ.
Ранняя экономическая эффективность стентирования голым металлом при АРТС не была сохранена в течение 3 лет наблюдения в результате более высокой частоты повторных вмешательств в группе ЧКВ [21]. Целевая скорость реваскуляризации поражения (TLR) после лечения стентами с лекарственным покрытием сложного диффузного многососудистого заболевания, включая основную левую окклюзию и полную окклюзию, остается неопределенной.Ожидается, что это будет способствовать увеличению TLR за 1 год, превышающему 4,9%, указанное в SIRIUS, но, возможно, не так высоко, как 21%, проходящие повторные процедуры в ARTS [3,21]. Подгрупповой анализ SIRIUS продемонстрировал частоту ангиографического рестеноза до 20% для длинных поражений, мелких сосудов и у диабетиков [22]. Реестр RESEARCH сообщил о клинически обусловленной частоте TLR 3,7% через 1 год после лечения 508 последовательными пациентами стентами с лекарственным покрытием. В эту «реальную» популяцию входило 54% пациентов с множественными сосудами и 3% с поражением основного левого ствола, уровень сложности ниже описанного в нашем отчете [23].Эффект комплексного заболевания не мог быть количественно определен для целей нашего анализа затрат, поэтому мы рассмотрели три гипотезы о повторной реваскуляризации через 1 год в диапазоне от 5 до 15%. Следует отметить, что в отсутствие точных данных мы приняли стоимость повторного PCI, равную процедуре индексации. На практике во время целевых повторных процедур будет использоваться меньше DES, что приведет к общей более низкой стоимости реваскуляризации целевого поражения. Однако мы не принимали во внимание повышенные затраты, связанные с поэтапным подходом к чрескожной реваскуляризации у этих сложных пациентов.Мы также не включали влияние увеличения сосудистых и почечных осложнений или необходимость экстренного коронарного шунтирования, которое могло бы быть более распространенным у таких пациентов.
Наша модель предсказывает, что стоимость лечения DES будет примерно равна стоимости АКШ, если частота повторной реваскуляризации составляет около 15%. Если истинная скорость выше, рентабельность PCI будет во многом зависеть от стоимости DES. Стент Taxus ™, покрытый паклитакселом, теперь представлен на европейском рынке, и стоимость стента Cypher ™ снижается.ARTS II со стентами с лекарственным покрытием предоставит клинические и экономические данные о пациентах с многососудистым заболеванием и поставит этот вопрос на объективную основу. Пока эти результаты не доступны, нет клинических или экономических оснований для рутинного использования ЧКВ у пациентов со сложным заболеванием с множественными сосудами.
Список литературы
[1],,,,,,,,,,,,.Рандомизированное сравнение стента, выделяющего сиролимус, со стандартным стентом для реваскуляризации коронарных артерий
,N Engl J Med
,2002
, vol.346
(стр.1773
—1780
) [2],,,,,,,,,,,от имени следователей SIRIUS
.Анализ однолетних клинических результатов в исследовании SIRIUS: рандомизированное исследование стента с сиролимусом в сравнении со стандартным стентом у пациентов с высоким риском коронарного рестеноза
,Circulation
,2004
, vol.109
5
(стр.634
—640
) [3],,,,,,,,,,.Сравнение операции аортокоронарного шунтирования и стентирования для лечения многососудистой патологии
,N Engl J Med
,2001
, vol.344
(стр.1117
—1124
) [4],,,,,,,,,,от имени следователей SoS
.Аортокоронарное шунтирование в сравнении с чрескожным коронарным вмешательством с имплантацией стента у пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца (исследование стента или хирургического вмешательства): рандомизированное контролируемое исследование
,Lancet
,2002
, vol.360
(стр.965
—970
) [5],,,,,,,,,,от имени TOAST-GISE Investigators
.Непосредственные результаты и годичный клинический исход после чрескожных коронарных вмешательств при хронических тотальных окклюзиях: данные многоцентрового проспективного наблюдательного исследования (TOAST-GISE)
,J Am Coll Cardiol
,2003
, vol.41
10
(стр.1672
—1678
) [6],,,,,,,от имени RAVEL Investigators
.Экономическая эффективность стента Bx-VELOCITY с сиролимусом: результаты за 1 год (Резюме)
,Eur Heart J
,2002
, vol.23
Abstr. Дополнение
стр.691
[7],,,,,,,от имени участников исследования RITA
.Сравнение коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования: исследование рандомизированного интервенционного лечения стенокардии (RITA)
,Lancet
,1993
, vol.341
(стр.573
—580
) [8],,,,,,от имени группы ERACI
.Аргентинское рандомизированное исследование чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в сравнении с операцией шунтирования коронарной артерии при многососудистом заболевании (ERACI): результаты в больницах и наблюдение через год
,J Am Coll Cardiol
,1993
, vol.22
(стр.1060
—1067
) [9],,,,,,,,,для испытания по сравнению с хирургическим лечением Эмори (EAST)
.Рандомизированное исследование по сравнению коронарной ангиопластики с операцией коронарного шунтирования
,N Engl J Med
,1994
, vol.331
(стр.1044
—1050
) [10],,,,,,от имени участников испытания CABRI
.Результаты первого года проведения CABRI (исследование коронарной ангиопластики и шунтирования)
,Lancet
,1995
, vol.346
(стр.1179
—1184
) [11],,,,,,,,,,,,,,,,,,от имени исследователей BARI
.Сравнение операции коронарного шунтирования с ангиопластикой у пациентов с многососудистым заболеванием
,N Engl J Med
,1996
, vol.335
(стр.217
—225
) [12],,,,,,,,,,,,,от имени следователей ERACI II
.Аргентинское рандомизированное исследование: коронарная ангиопластика со стентированием в сравнении с операцией коронарного шунтирования у пациентов с множественным поражением сосудов (ERACI II): результаты наблюдения через 30 дней и один год
,J Am Coll Cardiol
,2001
, vol.37
(стр.51
—58
) [13],,,,,,,,,,,от имени следователей RAVEL
.Двухлетнее наблюдение за исследованием RAVEL: рандомизированное исследование со стентом Bx VELOCITY, выделяющим сиролимус, при лечении пациентов с de novo естественными поражениями коронарных артерий (аннотация)
,J Am Coll Cardiol
,2003
, Т.41
стр.32A
[14],,,,,,,,.Незащищенное стентирование левой коронарной артерии: немедленные и среднесрочные результаты 140 плановых процедур
,J Am Coll Cardiol
,2000
, vol.35
(стр.1543
—1550
) [15],,,,,.Стентирование левой коронарной артерии незащищенное. Корреляты среднесрочной выживаемости и влияние отбора пациентов
,J Am Coll Cardiol
,2001
, vol.37
(стр.832
—838
) [16],,,,,,,,,,,,.Результаты и долгосрочные предикторы нежелательных клинических явлений после плановых чрескожных вмешательств на незащищенной левой главной коронарной артерии
,Circulation
,2002
, vol.106
(стр.698
—702
) [17],,,,,,,,,,.Отдаленные (трехлетние) результаты стентирования незащищенного стеноза левой коронарной артерии у пациентов с нормальной функцией левого желудочка
,Am J Cardiol
,2003
, vol.91
(стр.12
—16
) [18],,,,,,.Стентирование бифуркационной коронарной артерии с использованием специальных бифуркационных стентов
,Cath Cardiovasc Intervent
,2000
, vol.49
(стр.105
—111
) [19],,,,,,,,.Стенты с сиролимусовым покрытием при бифуркационных поражениях: результат ангиографии через 6 месяцев в соответствии с техникой имплантации (аннотация)
,J Am Coll Cardiol
,2003
, vol.41
стр.53A
[20],,,,,,,,,,от имени следователей SIRIUS
.Экономическая эффективность стентов с лекарственным покрытием сиролимус для лечения сложных коронарных стенозов: результаты рандомизированного исследования SIRIUS (Аннотация)
,J Am Coll Cardiol
,2003
, vol.41
стр.32A
[21],,,,,,,,.Исследование артериальной реваскуляризационной терапии: рандомизированное исследование стентирования при многососудистой коронарной болезни по сравнению с операцией шунтирования. Результаты за 3 года (Аннотация)
,Eur Heart J
,2002
, vol.23
Abstr. Дополнение
стр.263
[22],,,,,,,,.Воздействие стентов с сиролимусом на диабетиков: результаты исследования SIRIUS (аннотация)
,J Am Coll Cardiol
,2003
, vol.41
стр.54A
[23],,,,,,,,,,,,,,,.Неограниченное использование стентов, выделяющих сиролимус, по сравнению с традиционной имплантацией голых стентов в реальном мире. Стент, выделяющий рапамицин, прошел оценку в Роттердамской кардиологической больнице (RESEARCH), регистр
,Circulation
,2004
, vol.109
2
(стр.190
—195
)Elsevier B.V.
Информация о закупках: Стенты для коронарных артерий
Поставка стентов для коронарных артерий — это процедура, которая ежегодно затрагивает более 1 миллиона пациентов в Соединенных Штатах.С возрастом населения, снижением стоимости стентов и отслеживанием возмещения расходов с учетом индекса потребительских цен (маржа 2–4%) рынок стентирования продолжает расти.
В настоящее время на рынке США предлагаются два основных типа стентов: стент без покрытия (BMS) и стент с лекарственным покрытием (DES). DES, которые были разработаны для борьбы с проблемами рестеноза BMS, составляют большинство процедур стентирования, выполняемых сегодня.
Цены на BMS и DES указаны ниже.В последнее время мы наблюдаем тенденцию к снижению стоимости. Оригинальные BMS были оценены в 1595 долларов, а цены на DES были установлены на уровне заоблачных цен — более 3000 долларов. В условиях жесткой конкуренции между тремя основными поставщиками цены резко упали до 450 долларов за BMS и 1300 долларов за DES.
Стенты из чистого металла (котировки системы)
Низкая Высокая Средняя цена
560 долларов 1100 долларов 706 долларов США.73
Стенты с лекарственным покрытием (котировки системы)
Низкая Высокая Средняя цена
1375 долларов США 2225 долларов 1526 долларов США
[Источник данных: MD Buyline. Обратите внимание, что эти числа были скорректированы, чтобы исключить специальные предложения, выбросы и уникальные обстоятельства.]
В амбулаторных условиях возмещение стоимости стентов без покрытия (BMS) вырастет незначительно — примерно на 4 процента, в то время как стенты с лекарственным покрытием (DES) останутся стабильными в 2014 году.В условиях стационара возмещение будет незначительно увеличиваться в 2014 году.
На этом фоне покупатели должны знать, как получить лучшую цену на эти важные товары. Более низкие цены часто достижимы путем представления конкурентных заявок и проведения переговоров на основе внешнего анализа. Дополнительная экономия может потребовать некоторого творчества, согласившись на обязательства по доле рынка и / или согласившись на оптовые закупки. Скидки предлагались разными способами, но они могут быть очень сложными и требовать значительного количества часов для обеспечения соблюдения.
Стенты коронарных артерий | Кардиология | JAMA
Контекст Внутрикоронарные стенты сейчас используются у большинства пациентов, проходящих лечение. чрескожная коронарная реваскуляризация и совокупность научных знаний о стентах быстро расширилась за последние несколько лет.
Цель Рассмотреть доказательства, подтверждающие широкое использование интракоронарного стенты.
Источники данных В базе данных MEDLINE проводился поиск статей с 1990 по январь 2000 с использованием терминов индексации стентов , ишемической болезни сердца и ангиопластики .Дополнительные источники данных включали библиографии статей, указанных на MEDLINE, библиографии в учебниках по чрескожным коронарным вмешательствам, и предварительные данные, представленные в недавних национальных и международных кардиологических центрах. конференции.
Выбор исследования Мы выбрали для обзора исследования, которые оценивали эффекты стентирования о ближайшем и отдаленном исходе у пациентов, перенесших чрескожную коронарная реваскуляризация. Если бы данные рандомизированных контролируемых исследований были недоступен для конкретных подгрупп пациентов или характеристик поражения, наблюдательный исследования были включены.
Извлечение данных Приведены методические характеристики исследований при стентировании коронарных артерий. извлечены и обобщены в соответствии с ключевыми компонентами плана исследования, включая тип поражения, расположение и применяемая дополнительная терапия. Исследования были классифицированы в зависимости от силы имеющихся данных на доказанные и недоказанные показания для использования стента.
Синтез данных Стенты коронарных артерий повышают безопасность интервенционных процедур, увеличить процент успешных процедур и уменьшить потребность в неотложной коронарной операция по шунтированию артерии.
Выводы Внутрикоронарные стенты стали важным компонентом катетерной лечение ишемической болезни сердца. Свидетельства указывают на то, что выборные стентирование, а не только временное стентирование или баллонная ангиопластика, улучшает клинические исходы через несколько месяцев после чрескожной коронарной реваскуляризации в широком диапазоне клинических условий и типов поражений.
Введение и широкое использование коронарных стентов было самый важный прогресс в чрескожном лечении коронарных артерий заболевание (ИБС) с момента первого внедрения баллонной ангиопластики.Там были несколько этапов эволюции стентов, некоторые из которых произошли одновременно: (1) первоначальное использование ограничено необходимостью нескольких лекарства для профилактики подострого тромбоза; (2) признание того, что эти антитромботические режимы длительной госпитализации, усиление кровотечений и не удалось предотвратить острое или подострое закрытие артерии; (3) признание важность имплантации стента для лечения острой или угрожающей артерии закрытие после баллонной ангиопластики; (4) документальное подтверждение уменьшения рестеноза в узко определенных популяциях; (5) переход от антикоагулянтов к антитромбоцитарным терапии; и (6) широкое использование стентов во многих клинических презентациях. и типы поражений.На протяжении этих этапов технология стентов улучшалась за счет более гибкие и доставляемые стенты, позволяющие увеличивать количество ангиографических подлежащие лечению подмножества поражений.
Научные знания о стентах быстро расширяются. В 1996 г. Американский колледж кардиологии (ACC) опубликовал консенсус экспертов, основанный на фактических данных документ 1 , который включал первые 2 рандомизированных испытания с использованием прототипа стента Palmaz-Schatz 2 , 3 и опыт реестра, который привел к одобрению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США первых 2 стентов для лечения дискретных новообразований для предотвращения рестеноз и лечение острого или предстоящего закрытия артерии с помощью ангиопластики.К моменту публикации документа ACC стенты использовались в большем количестве более 50% всех чрескожных операций на коронарных артериях. 4 Впоследствии технология стентов и исследования продолжали развиваться, и когда второй согласованный документ ACC был опубликован всего 2 года спустя, 5 ни один из 2 стентов, на которых был опубликован первый документ была использована, будучи заменена на улучшенные стенты.
С 1996 г. количество рандомизированных клинических испытаний и других исследований оценка стентов быстро увеличилась, и теперь стенты используются в подавляющем большинстве большинство процедур чрескожной коронарной реваскуляризации.Здесь мы просмотрите все исследования, относящиеся к этой модели практики.
В базе данных MEDLINE проводился поиск статей с 1990 г. по январь. 2000 для рандомизированных клинических испытаний и обсервационных исследований для лечения ИБС с использованием индексных терминов стентов , ишемической болезни сердца и ангиопластики . Также были включены недавно завершенные, но еще не опубликованные клинические испытания. после просмотра всеми 3 авторами.Многоцентровые рандомизированные исследования получили больше вес рекомендаций, чем одноцентровые обсервационные исследования. Исследования были классифицированы в соответствии с имеющимися данными на доказанные и недоказанные показания к использованию стента, и были ли они представлены на недавних национальных и международные кардиологические конференции.
Конструкции и показания стентов
Стенты, расширяемые баллоном, являются наиболее часто используемыми, хотя и небольшого размера. количество саморасширяющихся стентов доступно.Стенты варьируются от 8 до 38 мм. длиной и диаметром от 2,5 до 4,0 мм. Стенты различаются межблочными связями, гибкость, рентгеноконтрастность, покрытие площади поверхности, содержание металла и металл состав (хотя в подавляющем большинстве это нержавеющая сталь 316L) (Фигура 1). Выбор конкретного стент для конкретного применения редко основывается на результатах каких-либо конкретных рандомизированное клиническое исследование. Сравнивали разные стенты друг с другом в 8 рандомизированных испытаниях с использованием схемы эквивалентности, и в большинстве этих исследований: эффективность стента была признана эквивалентной. 6 -9 Поэтому выбор конкретного стента для пациента, как правило, осуществляется на основе от опыта оператора с этим стентом и характеристик поражения для который используется (например, простота доставки стента, необходимость бокового ответвления доступ, размер целевого сосуда, длина поражения) и система доставки стента (например, по монорельсовой дороге или по сети). Есть 2 широкие группы показаний для имплантация стента. Первый — лечение острого или угрожающего закрытия артерии. после баллонной ангиопластики.Размещение стента в этой настройке задокументировано чтобы снизить потребность в неотложной хирургической помощи при нескольких наблюдениях. исследования. Второе, более частое показание — плановая имплантация стента. для оптимизации начального и более длительного результата реваскуляризации.
Поражения и ситуации, при которых стентирование полезно
Поражение собственной коронарной артерии в сосудах диаметром ≥3 мм
Всего было 12 2 , 3,10 -21 рандомизированные исследования, сравнивающие стенты с баллонной ангиопластикой, в более чем 6300 пациенты (таблица 1).Хотя дополнительная терапия, применяемая как со стентами, так и с ангиопластикой, изменилась со временем результаты этих испытаний были стабильными: неблагоприятные сердечные случаи были снижены с использованием стентов примерно на 30% в течение 6 месяцев после процедура. Это сокращение произошло в основном из-за уменьшения потребности в повторении реваскуляризация со снижением риска примерно на 50%, преимущество, которое сохраняется с течением времени.
Эти результаты не обязательно применимы ко всем пациентам и ангиографическим исследованиям. подмножества.Среди пациентов с более сложной морфологией поражения частота рестенозов после увеличения стента 22 , но кажется, увеличивается даже больше, если используется только ангиопластика. Несколько важных были извлечены уроки: (1) Стенты уменьшают рестеноз, обеспечивая наибольший начальный ангиографический результат и предотвращение ранней отдачи и поздней отрицательное ремоделирование (сужение) обработанного сосуда. 23 , 24 Однако неоинтимальная гиперплазия увеличивается при использовании стента по сравнению с только ангиопластика. 25 -28 (2) Даже если первоначальный оптимальный ангиографический результат получен с помощью ангиопластики. самостоятельно, установка стента в коронарные артерии диаметром 3 мм и более улучшает клинический исход и уменьшает рестеноз. 29 (3) Существует явная разница между ангиографическим и клиническим рестенозом, оба из которых уменьшаются при установке стента.
На эффективность последующей реваскуляризации влияет рутина. контрольная ангиография.В исследовании Benestent II пациенты были рандомизированы. пройти ангиопластику или стентирование, а также рандомизировано для прохождения либо клиническое наблюдение или клиническое и ангиографическое наблюдение. У пациентов без протокольного ангиографического наблюдения повторная реваскуляризация была существенно реже (6,0%) по сравнению с пациентами с протоколом ангиографического наблюдения (12,3%, P = 0,02). 30
Показатели успешности лечения хронической тотальной окклюзии коронарных артерий ниже, чем для неокклюзированных артерий.Даже при пересечении окклюзии и успешно расширены, рестеноз и повторная окклюзия встречаются чаще, чем в неокклюзированных артериях. 31 -33 В девяти рандомизированных исследованиях сравнивали только ангиопластику с установкой стента. при окклюзии коронарных артерий более чем у 1000 пациентов (таблица 2). 34 -42 Эти исследования показали снижение ангиографического и клинического рестеноза. и повторная окклюзия у пациентов с стентированием. Соответственно, текущие данные свидетельствуют о том, что что пациентам с хронической полной окклюзией артерии следует установить стент если сток сосудистого русла достаточного размера (≥2.5 мм).
На лечение трансплантатов стенозированных вен приходится до 10% чрескожных интервенционные процедуры. 43 Основные проблемы связанные с баллонной дилатацией в венозных трансплантатах, включают усиление острого такие осложнения, как дистальная эмболизация и отсутствие повторной посадки (что может вызвать инфаркт миокарда [ИМ]), а также высокие показатели рестеноза. 44 -46 Наблюдательные исследования показали более высокий процент успешных процедур с стентирование по сравнению с только ангиопластикой, более высокая проходимость в долгосрочной перспективе, и улучшение клинических исходов в стационаре. 47 -49 В двух рандомизированных испытаниях оценивалась роль размещения стента в венозных трансплантатах. В исследовании SAVED 50 110 пациентов были рандомизированы. назначен для установки стента вместе с варфарином плюс аспирин и 110 сделать баллонную ангиопластику. Установка стента привела к более высокому процедурному успех (92% против 68%, P <0,001) и более низкие показатели ангиографический рестеноз (37% против 46%), реваскуляризация целевого сосуда (17% против 26%), а также комбинированной конечной точкой смерти, инфаркта миокарда или реваскуляризации целевого сосуда (26% против 39%) через 6 месяцев.Предварительные данные исследования Venestent 51 показали сопоставимый успех между двумя группами в анализ намерения лечить, хотя требовался переход на стенты у 24% пациентов в группе баллонной ангиопластики. Через 6 месяцев побочные эффекты со стороны сердца встречались реже в группе стентов (n = 78), чем в группе ангиопластики группа (n = 72), в первую очередь за счет менее частой реваскуляризации целевого очага (17% против 26%) и более низкий уровень комбинированной конечной точки смерти, ИМ или реваскуляризация целевого сосуда (26% против 39%).
Множественные патологии венозного трансплантата, включая поражения устья, дискретные и диффузные поражения тела, и поражения дистальных анастомозов могут не принести пользу в равной степени от имплантации стента. Однако в целом имплантация стента улучшает начальный успех и снижает потребность в реваскуляризации целевого сосуда в венозных трансплантатах по сравнению с одной только ангиопластикой.
Повторный рестеноз после баллонной ангиопластики рестенозных поражений. ставка от 30% до 50%; лечение другими устройствами не более эффективно при уменьшение рецидивирующего рестеноза.В испытании REST: 52 Было рандомизировано 383 пациента с рестенозом после баллонной ангиопластики. получить только стентирование или баллонную ангиопластику. Произошло значительное уменьшение ангиографического рестеноза (18% против 32%, P = 0,03) и необходимость реваскуляризации целевого поражения (10% против 27%, P = 0,001) с использованием стента.
В девяти рандомизированных испытаниях сравнивали стентирование с баллонной ангиопластикой в острый МИ 53 -61 (Таблица 3).Используя анализ намерения лечить, установка стента была связана с аналогичной скоростью ангиографического успеха как только ангиопластика, хотя примерно 20% пациентов рандомизированы для требуется ангиопластика, переход к установке стента для достижения ангиографии успех. Однако эти испытания показывают, что использование стента привело к несколько более низкому скорость достижения тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) степени 3, вероятно, из-за дистальной эмболизации богатого тромбоцитами мусора.Администрация внутривенного введения ингибитора гликопротеина (Gp) IIb / IIIa тромбоцитов перед стентированием размещение улучшило частоту, с которой достигался поток 3 степени TIMI. Стентирование также привело к снижению потребности в реваскуляризации целевого поражения. через несколько месяцев после лечения. В исследовании Stent-PAMI, 61 стенты были связаны со значительным снижением комбинированной конечной точки через 6 месяцев после смерти, повторного инфаркта, инсульта с инвалидностью или реваскуляризации целевого сосуда с 20.1% в группе ангиопластики до 12,6% в группе стента ( P <0,01). Разница была полностью связана с разной скоростью реваскуляризация целевого сосуда (17,0% против 7,7%, P <0,001). Впоследствии предварительные данные исследования CADILLAC (Грег Стоун, доктор медицины, устно презентация в Американском колледже кардиологии, март 2000 г.) подтверждено более низкая частота реваскуляризации целевого сосуда с помощью стентов в стационаре, и аналогичная высокая скорость кровотока степени 3 по TIMI, когда ингибиторы Gp IIb / IIIa были вводят перед стентированием.
Лечение острого или угрожающего закрытия артерии
На сегодняшний день нет опубликованных рандомизированных исследований роли стентирования. для лечения острого закрытия артерий. Однако исследования реестра предполагают что интракоронарное стентирование является наиболее эффективным методом лечения острого или надвигающегося закрытие, и это стентирование снижает потребность в экстренной коронарной артерии операция шунтирования (АКШ). 62 , 63 Было бы больше не считаться этичным рандомизация пациентов с тяжелыми стойкое расслоение коронарной артерии или рефрактерное острое закрытие к любому лечение, отличное от установки стента.
Поражения и условия, при которых стентирование не имеет доказанной пользы
Хотя появляется все больше информации о клинических исходах после при стентировании мелких сосудов (диаметром <3 мм) роль стентирования неясна. 64 -78 Ранние данные наблюдений предполагали повышенный риск тромбоза стента, 62 , 63 с частотой до 7%; тем не мение, более поздние, более крупные исследования показали более низкую частоту тромбоза стента. (<2,5%). 67 , 68 Частота рестеноза после установки стента в мелкие сосуды выше, чем ставки на имплантацию стента в более крупных сосудах (диапазон 30% -66%, с целевой скоростью реваскуляризации сосудов от 13% -35%). 64 -78 Предварительные результаты 3 рандомизированных исследований (ISAR-SMART, SISA и BESMART) выявили противоречивые результаты. 79 , 80 В ISAR-SMART не было значительных различий между группами стентов. и группа ангиопластики по частоте ангиографических рестенозов (35% против 37%) или реваскуляризации целевого сосуда (20,1% против 16,5%). Однако в БЕСМАРТ ангиографический рестеноз (22,7% против 48,5%, P <0,001) и реваскуляризация целевого сосуда (13% против 25%, P знак равно02) были значительно ниже в группе, получавшей стент. В SISA повторная реваскуляризация был ниже в группе стента (16,6% против 25,5%). Твердые выводы о использование стентов в мелких сосудах невозможно до получения дополнительных данных клинических испытаний становятся доступными.
Лечение длинных поражений (≥20 мм) связано с увеличением рестеноза после ангиопластики и установки стента. 81 Нет рандомизированных исследований, сравнивающих стенты с баллонной ангиопластикой при пациенты с длительными поражениями; единственные доступные данные получены из наблюдательных исследования. 82 -84 Длина поражения, длина стента и установка нескольких стентов не зависят друг от друга. предикторы рестеноза. Связаны ли высокие показатели рестеноза с Лечение стентом длинных поражений ниже, чем с помощью одной только ангиопластики, неизвестно.
Заболевание левой коронарной артерии
Пациенты с заболеванием левой главной коронарной артерии (LMCA) могут быть разделены на 2 группы: с «защищенным» LMCA (пациенты с патентом трансплантат к левой огибающей или левой передней нисходящей коронарной артерии), и пациенты с «незащищенной» LMCA (пациенты без патентных трансплантатов к левая коронарная система).Исследования ангиопластики пациентов со стенозами LMCA сообщили о разной степени успешности процедур, но о плохих долгосрочных результатах. 85 -87 Стентирование LMCA в первую очередь выполняется у пациентов с защищенной LMCA. 88 Однако стентирование у пациентов также выполняется все чаще. с незащищенным LMCA, и результаты улучшаются по сравнению с предыдущими исследования только баллонной ангиопластики. 89 -91
Существующие данные предполагают, что результат установки стента в дискретных поражения в середине LMCA, удаленные от дистальной бифуркации и не вовлекают устье, дают наилучшие результаты.Тем не менее потенциально фатальное осложнение рестеноза LMCA требует, чтобы пациенты, пройти стентирование LMCA, требуется тщательное наблюдение, обычно с повторной ангиографией и серийное неинвазивное тестирование. Исход у этих пациентов также зависит от на функцию левого желудочка. У пациентов, которым устанавливают стент в LMCA и имеют нормальную функцию левого желудочка (т. Е. Те, кто был отличные кандидаты на операцию) результаты стентирования превосходят результаты у тех, кто подвергается стентированию, но не подходит для хирургического вмешательства или имеет неоперабельные поражения. 89 Текущие данные свидетельствуют о том, что АКШ хирургическое вмешательство остается методом выбора для пациентов со значительным LMCA заболевания, которые являются кандидатами на операцию.
Лечение бифуркационных поражений связано как с увеличением при обоих ранних осложнениях (особенно при компрометации основного или ответвления сосуд) и усиление рестеноза вне зависимости от того, к какому аппарату подходят используется. Для лечения бифуркации использовался ряд стентов. поражения, включая «Т-стентирование», «обратное Y-стентирование», «стентирование штанины», и имплантация стента основной ветви с ангиопластикой или атерэктомией (или оба) боковой ветви. 92 , 93 Наблюдательные исследования показывают отсутствие преимуществ в стентировании обеих ветвей бифуркационное поражение по сравнению со стентированием 1 ветви и выполнением ангиопластики другого филиала 94 -96 ; на самом деле результат оказывается хуже, когда стенты помещаются в обе ветви. 96
В начале и середине 1990-х возникла необходимость в использовании стента при определенных поражениях. Было показано, что типы уменьшают потребность в реваскуляризации целевого очага поражения.Тем не мение, Высказывались опасения, что рутинное использование стента без предварительной попытки получить «удовлетворительный» результаты одной только баллонной ангиопластики увеличили бы стоимость, а также частота рестеноза внутри стента, проблема более трудная для лечения, чем рестеноз только после баллонной ангиопластики.
Соответственно, было проведено 5 клинических испытаний для сравнения рутинных и временное использование стентов (OCBAS, 16 OPUS-1, 21 DEBATE II, 97 DESTINI, 98 и FROST 99 ).Эти испытания включали множество подгрупп пациентов и поражений; одинаково важны, они использовали несколько иные критерии для «удовлетворительной» баллонной ангиопластики. результат. OPUS-1 использовал визуальную оценку ангиографического результата, тогда как DEBATE II и DESTINI использовали ангиографический стеноз и физиологическое обследование. результата с использованием доплеровского резерва потока. Выявленные различные испытания некоторые общие выводы, в том числе то, что удовлетворительный или оптимальный результат часто не достигается только с помощью ангиопластики, поэтому имплантация стента является обычным явлением и частота достижения оптимального результата ангиопластики варьируется в зависимости от определение использовано.Используя только ангиографические критерии (OCBAS), 13,5% ангиопластики группа перешла к имплантации стента. Использование ангиографии и физиологического критериев оптимального результата, до 50% пациентов не смогли достичь оптимальный результат.
Клинический результат при плановом стентировании такой же хороший или лучше, чем это достигается с помощью стратегии временного стентирования. В Результаты этих рандомизированных исследований, также подтвержденные исследованием EPISTENT, 24 , подтверждают текущую практику плановой выборки. стентирование при большинстве поражений.
Пять испытаний (ISAR, STARS, MATTIS, FANTASTIC и Hall et al) 100 -105 оценили роль аспирина, тиклопидина и варфарина у пациентов с различные типы поражений и различные клинические условия. В этих исследованиях комбинация аспирина и тиклопидина привела к снижению частоты стента тромбоз и серьезные побочные эффекты, а также меньшее количество сосудов и кровотечений осложнения, чем аспирин и варфарин или только аспирин.
Тиклопидин в значительной степени заменен клопидогрелом, тиенопиридином. близок к тиклопидину по химической структуре и функциям, потому что тиклопидин иногда вызывал опасную для жизни нейтропению более чем у 1% пациентов. Тиклопидин также вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. (ТТП) примерно у 0,3% пациентов, что приводит к летальному исходу от 25% до 50% случаев. 106 Клопидогрель не вызывает нейтропении и лишь в редких случаях вызывает ВДП. 107 , 108 Еще одним преимуществом клопидогреля является то, что большие нагрузочные дозы хорошо переносятся. сокращение начала действия. Комбинация клопидогреля и аспирина последующая установка стента изучалась в 3 рандомизированных исследованиях 109 -111 и в 7 регистрах 112 -118 ; Полученные данные свидетельствуют о том, что частота тромбоза стента клопидогрелом составляет низкий и эквивалентен тиклопидину, но с меньшим количеством побочных эффектов.
Еще одна важная дополнительная терапия, используемая при установке стента: блокаторы рецепторов Gp IIb / IIIa тромбоцитов внутривенно. 119 -121 Недавние исследования предполагают синергизм при использовании ингибиторов Gp IIb / IIIa во время установка стента. В испытании EPISTENT: 19 , 20 в котором 2399 пациентов были назначены либо на установку стента, либо на плацебо (n = 809), установка стента плюс абциксимаб (n = 794) или ангиопластика плюс абциксимаб (n = 796), в стенте произошло значительное снижение сердечных приступов. и группа абциксимаба через 6 месяцев (5.6%) по сравнению с группой ангиопластики и абциксимаба (7,8%) и стент с группой плацебо (11,4%), и преимущество сохранялось в течение минимум 1 год. EPISTENT 19 подтвердил, что даже при плановой чрескожной коронарной реваскуляризации, имплантации стента увеличивает частоту подъема процедурных ферментов миокарда на 40% до 50%. В исследовании ESPRIT 2064 пациента прошли плановую чрескожную реваскуляризацию. со стентами были рандомизированы для получения эптифибатида или плацебо.Судебный процесс был прекращен досрочно, когда результаты первых 1758 пациентов продемонстрировали снижение смертности или ИМ на 43% через 48 часов при применении эптифибатида. 79 Взятые вместе, эти данные демонстрируют, что стенты увеличивают частоту повышения процедурных ферментов по сравнению с ангиопластикой, но сопутствующее лечение ингибиторами Gp IIb / IIIa снижает частоту процедурных повышение уровня ферментов и другие осложнения от 40% до 50%.
Роль внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) при установке стента заключается в спорный.Информация, полученная с помощью ВСУЗИ, дополняет информацию, полученную с помощью ангиография. В дополнение к помощи в выборе размера стента, длины и диаметр баллона после расширения, ВСУЗИ можно использовать для обеспечения полной аппозиции и адекватное расширение стента. Использование ВСУЗИ после имплантации стента, Коломбо и др. 122 продемонстрировали, что большинство стенты (70%) не были полностью расширены, несмотря на приемлемые ангиографические результаты; следовательно, тромбоз стента часто может быть вызван недорасширением или неполным противодействием. стента к стенке сосуда.Коломбо и др. Затем продемонстрировали, что давление развертывания с контролем ВСУЗИ и двойной антитромбоцитарной терапией было связана с частотой тромбоза стента 0,3%. Однако большой французский реестр исследование 123 впоследствии продемонстрировало низкий стент частота тромбозов при использовании высоких давлений раскрытия и двойного антиагрегантного действия терапия проводилась даже без руководства ВСУЗИ, результаты, которые с тех пор был продублирован. Ясно, что ВСУЗИ обычно не требуется для достижения низкие показатели тромбоза стента.
Тем не менее, было высказано предположение, что имплантация стента под контролем ВСУЗИ. может улучшить долгосрочный результат. Обратная связь между минимальным стентом область, определенная с помощью ВСУЗИ, и последующее развитие рестеноза было сообщается в ряде исследований. 124 -126 Однако в этих исследованиях степень уменьшения рестеноза с помощью ВСУЗИ руководство переменно. Таким образом, ВСУЗИ продвинуло понимание важных вопросы, связанные с установкой стента, и предоставляет ценную дополнительную информацию чтобы направить установку стента по сравнению с одной только ангиографией, хотя неясно, ВСУЗИ необходимо выполнять в плановом порядке.
Хотя стенты снижают частоту рестеноза коронарной артерии, стент рестеноз (ISR) — серьезная клиническая проблема. 127 Рестеноз внутри стента ангиографически можно разделить на 4 типа в соответствии с распределению гиперплазии интимы относительно имплантированного стента. Картина I включает очаговые (до 10 мм в длину) поражения, картина II более крупная. более 10 мм внутри стента, образец III более чем на 10 мм выходит наружу стент, а образец IV — полностью окклюзионный ISR.
Эта классификация оказалась прогностически значимой. После лечения этих различных паттернов ISR повторите реваскуляризацию целевого поражения. колеблется от 19% в схеме I до 83% в схеме IV. 128 Фокальный рестеноз обычно хорошо поддается баллонной ангиопластике. 129 Однако для диффузного ISR были изучены несколько модальностей: 130 , 131 включая эксимерный лазер, 132 , 133 ротационная атерэктомия, 129 , 133 , 134 и направленная атерэктомия. 133 Не было показано, что уменьшает повторный рестеноз более эффективно, чем баллонная ангиопластика один. Наблюдательные исследования показали, что стентирование при ISR связано с с высоким процентом успешных процедур и низким процентом осложнений, хотя Долгосрочная выгода этой стратегии остается недоказанной. 135 -138
Единственный метод лечения, обеспечивающий значительное уменьшение рестеноза после любого вмешательства проводится интракоронарная брахитерапия. 139 , 140 Рандомизированные испытания документально подтвердили снижение частоты повторных рестенозов по сравнению с ангиопластикой. один. Преимущества брахитерапии особенно полезны для пациентов с диабетом, у которых резко уменьшается ангиографический рестеноз (13,8% против 63,1% в группе плацебо) и реваскуляризация целевого сосуда (26,2% против 67,7% в группе плацебо), а также у пациентов с длительными поражениями. 141 Однако поздний тромбоз стента, приводящий к острому ИМ наблюдался уже через 9 месяцев после реваскуляризации, что позволяет предположить: необходимость длительной терапии тиенопиридином в этой популяции. 142 Кроме того, важно избегать нового стента. особое внимание было уделено размещению во время брахитерапии. Подобные преимущества наблюдались с бета-излучением: испытание START продемонстрировало снижение на 42% при реваскуляризации целевого поражения по сравнению с плацебо (13% против 22%, P = 0,008). 79 Хотя радиоактивный стенты были разработаны и протестированы, немедленные и отдаленные результаты кажутся менее успешными. 142 -148
Экономический анализ имплантации стента сложен.Стоимость каждого стент примерно $ 1500 и стоимость дополнительных антиагрегантов (например, клопидогрель) необходимо уравновешивать экономией средств за счет снижения необходимость в повторных процедурах. Поскольку новые технологии еще больше уменьшают стеноз и необходимость повторных процедур, вполне вероятно, что имплантация стента становятся все более рентабельными. 149 -151
Будущие применения стентов
Большой интерес был сосредоточен на загрузке лекарственного средства на стент для раннего ограничения тромбогенность и позднее образование неоинтимы.Местная доставка лекарств с помощью стента имеет потенциал максимизировать уровни лекарства в целевом участке, но минимизировать системные эффекты. Многие препараты прошли оценку, некоторые из них клинически протестирован, включая паклитаксел и рапамицин. Долгосрочная роль этого подхода остается многообещающим. 152 -154 Использование стентов в качестве платформ для доставки лекарств остается многообещающим, но не доказанным.
Стенты коронарных артерий необходимы в каждом современном интервенционном вмешательстве. лаборатория катетеризации.Интракоронарные стенты повысили безопасность интервенционных процедур и увеличили количество процедур реваскуляризации вероятность успеха, что снижает потребность в экстренной операции АКШ. Данные из рандомизированных испытания показывают, что плановое стентирование дискретных поражений, поражений de novo, рестенотические поражения, поражения подкожных венозных трансплантатов, хронические полностью окклюзионные артерии и артерии, связанные с инфарктом, улучшают клинический исход.
1.Пепин CJ, Холмс-младший DR. Документы консенсуса экспертов Американского колледжа кардиологии: коронарный стенты артерий. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 782-794.Google Scholar2, Фишман Д.Л., Леон М.Б., Баим Д.С. и другие. Рандомизированное сравнение установки коронарного стента и баллонной ангиопластики при лечении ишемической болезни сердца. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.Google Scholar 3. Серрюс П. У., де Жегер П., Киеменей Ф. и другие. для Benestent Study Group. Сравнение имплантации баллонного расширяемого стента с баллоном ангиопластика у пациентов с ишемической болезнью сердца. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.Google Scholar4.Holmes Jr DR, Bell MR, Holmes 3rd DR. и другие. Интервенционная кардиология и интракоронарные стенты — изменение упражняться. Катет Кардиоваск Диагностика. 1997; 40: 133-138. Google Scholar 5. Холмс-младший Д. Р., Хиршфельд-младший Дж., Факсон Д. и другие. Документ консенсуса экспертов ACC по стентам коронарных артерий. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1471-1482. Google Scholar 6.Эллис С.Г., Холмс-младший DR. Стратегические подходы к коронарному вмешательству .2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999.
7. Холмс Д. Р., Кунц Р., Попма Дж. и другие. Рандомизированное испытание стента PARAGON в сравнении со стентом JJIS [аннотация]. Тираж. 1998; 98: I-660.Google Scholar 8. Сафиан Р. Д., Каплан Б., Шрайбер Т. и другие. для исследователей WINS. Окончательные результаты рандомизированного эндопротеза Wallstent в подкожной вене исследование венозного трансплантата [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 37A.Google Scholar9.Caputo RP, Giambartolomei A, Simaons A.и другие. Стентирование малых сосудов: результаты исследования EXTRA за шесть месяцев. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 56A.Google Scholar 10. Penn IM, Ricci DR, Almond DG. и другие. Стентирование коронарной артерии снижает рестеноз: окончательные результаты Испытание ангиопластики и стентов в Канаде (TASC) I [аннотация]. Тираж. 1995; 92 (приложение I): I-279. Google Scholar, 11. Бетриу А., Масотти М., Серра А. и другие. Рандомизированное сравнение имплантации коронарного стента и баллонной ангиопластики при лечении новообразований коронарных артерий (СТАРТ). J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1498-1506.Google Scholar 12. Джордж CJ, Baim DS, Brinker JA. и другие. Годовое наблюдение за исследованием рестеноза стента (STRESS I). Am J Cardiol. 1998; 81: 860-865. Google Scholar 13. Серрюс П. У., ван Хаут Б., Бонье Х. и другие. Рандомизированное сравнение имплантации стентов, покрытых гепарином, с баллонная ангиопластика у отдельных пациентов с ишемической болезнью сердца. Ланцет. 1998; 352: 673-681.Google Scholar 14. Benestent 1 Study group.Сохранение преимуществ коронарного стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой [аннотация]. Тираж. 1999; 100: I-233. Google Scholar. 15. Версачи Ф., Гаспардоне А., Томай Ф. и другие. Сравнение стентирования коронарной артерии с ангиопластикой для изолированной стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии. N Engl J Med. 1997; 336: 817-822.Google Scholar 16. Родригес А., Аяла Ф., Бернарди В. и другие. Оптимальная коронарная баллонная ангиопластика с временным стентированием по сравнению с первичный стент (OCBAS). J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1351-1357. Google Scholar, 17, Билодо Л., Шрайбер Т., Хилатон Д. и другие. Многоцентровый рандомизированный Wallstent In Native coronary arteries (WIN) суд [аннотация]. Eur Heart J. 1998; 19 (доп.): 48.Google Scholar 18.Ambrose JA, Sharma SK, Marmur JD. и другие. Баллонная ангиопластика против исследования стента (BOSS) [аннотация]. Тираж. 1997; 96 (приложение I): I-592.Google Scholar 19. EPISTENT Investigators. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование и исследование, контролируемое баллонной ангиопластикой оценить безопасность коронарного стентирования с использованием тромбоцитарного гликопротеина-IIb / IIIa блокада. Ланцет. 1998; 352: 87-92.Google Scholar 20. Линкофф AM, Калифф Р.М., Молитерно Д.Дж. и другие. Дополнительные клинические преимущества стентирования и блокады коронарных артерий рецепторов гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa. N Engl J Med. 1999; 341: 319-327.Google Scholar21.Ferguson JJ. Основные моменты 48-й научной сессии Американского колледжа кардиологии. Тираж. 1999; 100: 570-575.Google Scholar22.Kastrati A, Schomig A, Elezi S. и другие. Прогностическая ценность модифицированного American College of Cardiology / American Классификация морфологии стеноза по ассоциации сердца для долгосрочной ангиографии и клинический исход после установки коронарного стента. Тираж. 1999; 100: 1285-1290.Google Scholar23.Kuntz RE, Safian RD, Carrozza JP. и другие. Важность острого диаметра просвета в определении рестеноза после коронарной атерэктомии или стентирования. Тираж. 1992; 86: 1827-1835.Google Scholar24.Kuntz RE, Gibson CM, Nobuyoshi M, Baim DS. Обобщенная модель рестеноза после традиционной баллонной ангиопластики, стентирование и направленная атерэктомия. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: 15-25. Google Scholar. 25. Ханке Х., Хассенштейн С., Ульмер А.и другие. Накопление макрофагов в стенке артериального сосуда после экспериментального баллонная ангиопластика. Eur Heart J. 1994; 15: 691-698. Google Scholar 26. Rogers C, Karnovsky MJ, Edelman ER. Подавление экспериментальной неоинтимальной гиперплазии и тромбоза зависит от от типа сосудистого поражения и места введения препарата. Тираж. 1993; 88: 1215-1221.Google Scholar 27. Gordon PC, Gibson CM, Cohen DJ. и другие. Механизмы рестеноза и редиляции коронарных стентов. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: 1166-1174.Google Scholar 28.Schwartz RS. Характеристики идеального стента при патологии рестеноза. J Invasive Cardiol. 1996; 8: 386-387.Google Scholar 29. Холмс-младший Д. Р., Кип К. Э., Йе В. и другие. Долгосрочный анализ традиционной коронарной баллонной ангиопластики и первоначальный «стентоподобный» результат. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 590-595.Google Scholar 30. Ruygrok PN, Melkert R, Morel MM. и другие. для исследователей Benestent II.Влияет ли ангиография через шесть месяцев после коронарного вмешательства на лечение и результат? J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1507-1511.Google Scholar 31. Ишизака Н., Иссики Т., Саеки Ф. и другие. Ангиографическое наблюдение после успешной чрескожной коронарной ангиопластики при хронической полной коронарной окклюзии. Am Heart J. 1994; 127: 8-12. Google Scholar 32.Ivanhoe RJ, Weintraub WS, Douglas Jr JS. и другие. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика хронических тотальных окклюзий. Тираж. 1992; 85: 106-115.Google Scholar 33.Violaris AG, Melkert R, Serruys PW. Длительное перерастание просвета после успешной плановой коронарной ангиопластики полных окклюзий. Тираж. 1995; 91: 2140-2150.Google Scholar 34.Sirnes PA, Golf S, Myreng Y. и другие. Стентирование при хронической окклюзии коронарных артерий (SICCO). J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 1444-1451. Google Scholar, 35. Hoher M, Wohrle J, Grebe OC. и другие. Рандомизированное исследование планового стентирования после баллонной реканализации хронических тотальных окклюзий. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 722-729. Google Scholar. 36. Рубартелли П., Никколи Л., Верна Э. и другие. для Gruppo Italiano di Studio Sullo Stent Nelle Occlusioni Coronariche (GISSOC). Имплантация стента в сравнении с баллонной ангиопластикой при хронической окклюзии коронарных артерий. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 90-96.Google Scholar 37. Ray SG, Penn IM, Ricci DR. и другие. Исследование CORSICA: краткосрочные и среднесрочные результаты [аннотация]. Eur Heart J. 1998; 19 (доп.): 471.Google Scholar 38.Лотан Ч., Краковер Р., Тургеман Ю. и другие. Исследование STOP: рандомизированное многоцентровое израильское исследование стентов в профилактика тотального прикуса и рестеноза [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 28A.Google Scholar 39, Buller CE, Dzavik V, Carere RG. и другие. Первичное стентирование по сравнению с баллонной ангиопластикой при закупорке коронарных артерий: Канадское исследование полной окклюзии (TOSCA). Тираж. 1999; 100: 236-242.Google Scholar 40. Томас М., Хэнкок Дж., Уэйнрайт Р., Джевитт Д.Коронарное стентирование после успешной ангиопластики при полной окклюзии [абстрактный]. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 153A.Google Scholar 41.Sievert H, Rohde S, Utech A. и другие. Стент или ангиопластика после реканализации хронической коронарной окклюзии? Am J Cardiol. 1999; 84: 386-390. Google Scholar. 42. Тамай Х, Цучикане Э., Сузуки Т. и другие. для исследователей MAJIC. Майо-Японское исследование хронических тотальных окклюзий (MAJIC) [аннотация]. Тираж. 1999; 100: I-436.Google Scholar43.Barsness GW, Buller C, Ohman EM. и другие. Снижение тромбозной нагрузки за счет местной доставки абциксимаба перед чрескожным введением вмешательство в трансплантаты подкожных вен. Am Heart J. 2000; 139: 824-829.Google Scholar 44. Piana RN, Paik GY, Moscucci M. и другие. Заболеваемость и лечение «непереплавки» после чрескожной коронарной артерии. вмешательство. Тираж. 1994; 89: 2514-2518.Google Scholar 45.de Feyter PJ, van Suylen RJ, de Jaegere PP. и другие. Баллонная ангиопластика для лечения поражений подкожной вены обходные трансплантаты. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: 1539-1549.Google Scholar 46 Доррос Г., Джонсон В. Д., Тектор А. Дж. и другие. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика у пациентов с аортокоронарное шунтирование. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 87: 17-26.Google Scholar47, Бренер С.Дж., Эллис С.Г., Апперсон-Хансен К. и другие. Сравнение стентирования и баллонной ангиопластики при сужении аортокоронарной артерии каналы подкожной вены на месте более пяти лет. Am J Cardiol. 1997; 79: 13-18. Google Scholar 48, Bhargava B, Kornowski R, Mehran R. и другие. Процедурные результаты и промежуточные клинические исходы после нескольких стентирование трансплантата подкожной вены. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 389-397. Google Scholar, 49. Piana RN, Moscucci M, Cohen DJ. и другие. Стентирование Палмаза-Шаца для лечения стеноза фокального трансплантата вены. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1296-1304. Google Scholar, 50, Savage MP, Douglas Jr JS, Fischman DL. и другие. Размещение стента по сравнению с баллонной ангиопластикой при обструкции коронарных артерий обходные трансплантаты. N Engl J Med. 1997; 337: 740-747.Google Scholar, 51. Ханекамп ЦВЕ, Кулен Дж. Дж., Хейер П.Д. и другие. Исследовательская группа Venestent [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 9A.Google Scholar52.Erbel R, Haude M, Hopp HW. и другие. Стентирование коронарной артерии по сравнению с баллонной ангиопластикой при рестенозе после первоначальной баллонной ангиопластики. N Engl J Med. 1998; 339: 1672-1678. Google Scholar53 Сайто С., Хосокава Г., Танака С., Накамура С. для исследователей исследования PASTA. Первичная имплантация стента превосходит баллонную ангиопластику при остром инфаркт миокарда. Катетер Cardiovasc Interv. 1999; 48: 262-268. Google Scholar. 54. Родригес А., Бернарди В., Фернандес М. и другие. Больничные и отдаленные результаты коронарных стентов по сравнению с обычными баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда (исследование GRAMI). Am J Cardiol. 1998; 81: 1286-1291. Google Scholar. 55. Антониуччи Д., Санторо Г. М., Болоньезе Л. и другие. Клиническое испытание, сравнивающее первичное стентирование инфаркта. артерии с оптимальной первичной ангиопластикой при остром инфаркте миокарда. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1234-1239. Google Scholar. 56. Кавашима А., Уэда К., Нисида Ю. и другие. Количественный ангиографический анализ рестеноза первичного стентирования использование стента Виктор при остром инфаркте миокарда [аннотация]. Тираж. 1999; 100 (приложение I): I-856.Google Scholar 57. Maillard L, Hamon M, Monassier JP. и другие. Stentim 2 Investigators. СТЕНТИМ 2: плановая имплантация стента Виктор при остром инфаркте миокарда по сравнению с баллонной ангиопластикой [аннотация]. Тираж. 1998; 98 (приложение I): I-21.Google Scholar 58, Шеллер Б., Хеннен Б., Северин О. и другие. Последующее наблюдение за исследуемой популяцией PSAAMI (первичное стентирование в сравнении с ангиопластикой). в остром инфаркте миокарда) [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (доп.): 29A.Google Scholar 59. Horskotte D, Piper C, Andersen D. и другие. Имплантация стента при остром инфаркте миокарда [аннотация]. Eur Heart J. 1996; 17 (доп.): 297.Google Scholar 60.Suryapranata H, van’t Hof AW, Hoorntje JC.и другие. Рандомизированное сравнение коронарного стентирования с баллонной ангиопластикой у отдельных пациентов с острым инфарктом миокарда. Тираж. 1998; 97: 2502-2505.Google Scholar 61. Grines CL, Cox DA, Stone GW. и другие. для первичной ангиопластики стента в группе исследования инфаркта миокарда. Коронарная ангиопластика с имплантацией стента или без него при остром миокарде инфаркт. N Engl J Med. 1999; 341: 1949-1956. Google Scholar 62. Джордж Б.С., Вурхиз 3-й WD, Рубен Г.С.и другие. Многоцентровое исследование коронарного стентирования для лечения острых или угрожающих состояний закрытие после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 135-143.Google Scholar63.Roubin GS, Cannon AD, Agrawal SK. и другие. Интракоронарное стентирование при остром осложнении или угрозе закрытия чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Тираж. 1992; 85: 916-927.Google Scholar, 64. Кин Д., Азар А.Дж., де Жегер П. и другие. Клинико-ангиографические результаты плановой имплантации стента в мелкие коронарные сосуды. Semin Interv Cardiol. 1996; 1: 255-262. Google Scholar, 65, Сэвидж М.П., Фишман Д.Л., Рейк Р. и другие. Эффективность коронарного стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой при малых коронарных артериях артерии: исследователи по исследованию рестеноза стента (СТРЕСС). J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 307-311.Google Scholar 66.Lau KW, He Q, Ding ZP, Johan A. Безопасность и эффективность установки стента под ангиографическим контролем в небольших помещениях. родные коронарные артерии Clin Cardiol. 1997; 20: 711-716.Google Scholar67.Elezi S, Kastrati A, Neumann FJ. и другие. Размер сосудов и отдаленные результаты после установки коронарного стента. Тираж. 1998; 98: 1875-1880.Google Scholar 68. Акияма Т., Мусса И., Реймерс Б. и другие. Ангиографические и клинические результаты коронарного стентирования небольших сосуды. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1610-1618.Google Scholar 69.Chan CN, Tan AT, Koh TH. и другие. Интракоронарное стентирование при лечении острого или угрожающего закрытия в ангиографически мелких коронарных артериях ( Am J Cardiol. 1995; 75: 23-25. Google Scholar 70. Morice MC, Bradai R, Lefevre T. и другие. Стентирование мелких коронарных артерий. J Invasive Cardiol. 1999; 11: 337-340.Google Scholar 71. Koning R, Khalife K, Commeau P. и другие. Исследование БЕСМАРТ (Bestent in Small ARTeries) [аннотация]. Тираж. 1999; 100 (приложение I): I-503.Google Scholar 72.Savage MP, Fischman DL, Kada F. и другие. Рандомизированное сравнение планового стентирования и баллонной ангиопластики в лечении мелких коронарных артерий [аннотация]. Тираж. 1999; 100 (приложение I): I-503. Google Scholar 73. Muller D, Lansky AJ, Kaul U. и другие. Стентирование малого собственного коронарного сосуда [аннотация]. Тираж. 1999; 100 (приложение I): I-503.Google Scholar 74. Greenbaum AB, Popma JJ, O’Shaugnessy CD. и другие. Аварийное стентирование малых сосудов [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 32 (приложение A): I-68A.Google Scholar 75. Koning R, Chan C, Eltchaninoff H. и другие. Первичное стентирование новообразований малых коронарных артерий. Катет Кардиоваск Диагностика. 1998; 45: 235-238.Google Scholar 76. Аль Сувайди Дж., Гарратт К.Н., Рихал С.С. и другие. Немедленный и годичный результат имплантации коронарного стента в небольших коронарные сосуды с использованием стентов 2,5 мм [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (приложение A): 63A.Google Scholar 77. Cohen MG, Kong DF, Warner JJ. и другие. Результаты после вмешательств на мелких коронарных артериях с использование стентов Palmaz-Schatz с ручной обжимкой. Am J Cardiol. 2000; 85: 446-450.Google Scholar78.Huang P, Levin T, Kabour A, Feldman T. Острый и поздний исход после использования интракоронарных стентов 2,5 мм в small ( Catheter Cardiovasc Interv. 2000; 49: 121-126.Google Scholar79.Kleiman NS, Califf RM. Результаты последних сессий клинических испытаний на ACCIS 2000 и ACC 2000. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 310-325.Google Scholar 80. Дусе С., Шалиг М.Дж., Хилтон Д. и другие. Исследование SISA: рандомизированное сравнение баллонной ангиопластики и стент для предотвращения рестеноза мелких артерий [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (приложение A): 8A.Google Scholar 81. Хиршфельд-младший JW, Schwartz JS, Jugo R. и другие. для исследователей M-HEART. Рестеноз после коронарной ангиопластики. J Am Coll Cardiol. 1991; 18: 647-656.Google Scholar82.Schomig A, Kastrati A, Dietz R. и другие. Экстренное коронарное стентирование для рассечения при чрескожной транслюминальной операции. коронарная ангиопластика. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1053-1060. Google Scholar, 83 Баутерс С., Хуберт Э., Прат А. и другие.Предикторы рестеноза после имплантации коронарного стента. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1291-1298.Google Scholar 84. Кобаяси Й., Де Грегорио Дж., Кобаяши Н. и другие. Длина стентированного сегмента как независимый предиктор рестеноза. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 651-659.Google Scholar 85. O’Keefe Jr JH, Hartzler GO, Rutherford BD. и другие. Левая основная коронарная ангиопластика. Am J Cardiol. 1989; 64: 144-147.Google Scholar 86. Эльдар М., Шульхофф Н., Герц И. и другие.Результаты чрескожной транслюминальной ангиопластики левой главной коронарной артерии. артерия. Am J Cardiol. 1991; 68: 255-256. Google Scholar. 87. Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR. и другие. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика «высокого риска». Am J Cardiol. 1988; 61: 33G-37G. Google Scholar. 88. Лопес Дж. Дж., Хо К. К., Стулер Р. К.. и другие. Чрескожное лечение защищенной и незащищенной левой главной коронарной артерии стенозы с новыми аппаратами. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 345-352.Google Scholar89.Эллис С.Г., Тамай Х., Нобуёси М. и другие. Современное чрескожное лечение незащищенной левой основной коронарной артерии стенозы. Тираж. 1997; 96: 3867-3872.Google Scholar90.Park SJ, Park SW, Hong MK. и другие. Стентирование незащищенных стенозов левой коронарной артерии. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 37-42.Google Scholar 91. Wong P, Wong V, Tse KK. и другие. Проспективное исследование планового стентирования в незащищенной левой главной коронарной артерии. болезнь. Катетер Cardiovasc Interv. 1999; 46: 153-159.Google Scholar92.Di Mario Not Available, Коломбо А. Брюки-стенты: как выбрать правильный размер и форму. Катет Кардиоваск Диагностика. 1997; 41: 197-199.Google Scholar 93.Baim DS. Бирфуркационное стентирование — это ответ? Катетер Cardiovasc Diagn. 1996; 37: 314-316.Google Scholar94.Al Suwaidi J, Berger PB, Rihal CS. и другие. Ближайшие и отдаленные результаты имплантации интракоронарного стента при истинных бифуркационных поражениях. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 929-936.Google Scholar95.Pan M, Suarez de Lezo J, Medina A. и другие. Простые и сложные стратегии установки стентирования при раздвоении коронарной артерии. стеноз с поражением отростка боковой ветви. Am J Cardiol. 1999; 83: 1320-1325.Google Scholar 96. Ямасита Т., Нисида Т., Адамян М.Г. и другие. Бифурктальные поражения: два стента против одного: немедленное и последующее наблюдение полученные результаты. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1145-1151.Google Scholar97.Serruys PW, de Bruyne B, de Sousa JE. и другие. от имени следователей DEBATE II.ДИСКУССИЯ II: окончательные результаты 6-месячного наблюдения [аннотация]. Eur Heart J. 1999; 20 (доп.): 371. Google Scholar 98.Di Mario C. от имени DESTINI-CFR (Doppler End-points Stent International Расследование) Учебная группа. Агрессивная PTCA под контролем допплера и контролем QCA имеет одно и то же целевое поражение реваскуляризация имплантации стента [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (приложение A): 47A.Google Scholar 99. Lafont A, Dubois-Rande JL, Steg PG. и другие. Французское рандомизированное исследование оптимального стентирования. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 404-409.Google Scholar 100.Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A. и другие. Рандомизированное сравнение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после установка стентов коронарных артерий. N Engl J Med. 1996; 334: 1084-1089.Google Scholar101.Leon MB, Baim DS, Popma JJ. и другие. Клиническое испытание, сравнивающее три схемы приема антитромботических препаратов после стентирование коронарных артерий. N Engl J Med. 1998; 339: 1665-1671. Google Scholar102. Schuhlen H, Hadamitzky M, Walter H.и другие. Основная польза от антиагрегантной терапии для пациентов с высоким риском неблагоприятные сердечные события после установки коронарного стента Palmaz-Schatz. Тираж. 1997; 95: 2015-2021. Google Scholar; 103; Бертран М.Э., Легран В., Боланд Дж. и другие. Рандомизированное многоцентровое сравнение обычных антикоагулянтов и антикоагулянтов. антитромбоцитарная терапия при внеплановом и плановом стентировании коронарных артерий. Тираж. 1998; 98: 1597-1603. Google Scholar 104.Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ. и другие.Рандомизированная оценка антикоагулянтной и антиагрегантной терапии после имплантации коронарного стента у пациентов из группы высокого риска. Тираж. 1998; 98: 2126-2132.Google Scholar 105. Холл П., Накамура С., Майелло Л. и другие. Рандомизированное сравнение комбинированной терапии тиклопидином и аспирином по сравнению с терапией только аспирином после успешного внутрисосудистого ультразвукового контроля имплантация стента. Тираж. 1996; 93: 215-222. Google Scholar, 106 Беннетт К.Л., Вайнберг П.Д., Розенберг-Бен-Дрор К.и другие. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ассоциированная с тиклопидином. Ann Intern Med. 1998; 128: 541-544.Google Scholar107.CAPRIE Руководящий комитет. Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов. в группе риска ишемических событий (CAPRIE). Ланцет. 1996; 348: 1329-1339. Google Scholar, 108, Беннетт К.Л., Коннорс Дж. М., Карвайл Дж. М.. и другие. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ассоциированная с клопидогрелом. N Engl J Med. 2000; 342: 1773-1777.Google Scholar109.Urban P, Gershlick AH, Rupprecht H, Bertand ME. Эффективность тиклопидина и клопидогреля на частоту сердечных приступов после имплантации стента: данные КЛАССИКИ [аннотация]. Тираж. 1999; 100 (Suppl): I-379.Google Scholar 110.Müller C, Büttner HJ, Petersen J, Roskamm H. Рандомизированное сравнение клопидогреля и аспирина с тиклопидином. и аспирин после установки стентов коронарной артерии. Тираж. 2000; 101: 590-593.Google Scholar111.Taniuchi M, Kurz HI, Smith SC.и другие. Пост-стенты Ticlid или Plavix (TOPPS) [аннотация]. Катетер Cardiovasc Interv. 2000; 50: 128. Google Scholar, 112, Бергер ПБ, Белл М.Р., Рихал С.С. и другие. Клопидогрель в сравнении с тиклопидином после интракоронарной установки стента. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1891-1894.Google Scholar, 113. Мусса И., Этген М., Рубен Г. и другие. Эффективность клопидогреля и аспирина по сравнению с тиклопидином и аспирином в профилактике тромбоза стента после имплантации коронарного стента. Тираж. 1999; 99: 2364-2366.Google Scholar, 114. Мишкель Г.Дж., Агирре Ф.В., Лигон Р.В. и другие. Клопидогрель в качестве дополнительной антитромбоцитарной терапии при стентировании коронарных артерий. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1884-1890.Google Scholar 115.Мехран Р., Дангас Г. Тиклопидин по сравнению с клопидогрелем у пациентов, получающих коронарные стенты. Представлено на: 11-м курсе транскатетерной сердечно-сосудистой терапии; 25 сентября 1999 г .; Вашингтон.
116. L’Allier PL, Aronow HD, Cura FA. и другие. Краткосрочная смертность ниже при приеме клопидогрела, чем при приеме тиклопидина. стентирование коронарных артерий. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (приложение A): 66A.Google Scholar 117, Плуцински Д.А., Шелтема К., Крусмарк Дж. и другие. Сравнение клопидогреля и тиклопидина для профилактики основных неблагоприятных сердечных событий через тридцать дней и шесть месяцев после коронарного имплантация стента. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (приложение A): 67A.Google Scholar 118, Calver AL, Blows LJ, Dawlkins KD. и другие. Применение клопидогреля вместо тиклопидина после интракоронарного введения. установка стента. Am Heart J. В печати. Google Scholar. 119. EPIC Investigators. Использование моноклональных антител, направленных против гликопротеина тромбоцитов. Рецептор IIb / IIIa при коронарной ангиопластике высокого риска. N Engl J Med. 1994; 330: 956-961.Google Scholar120.EPILOG Investigators. Блокада рецепторов гликопротеина IIb / IIIa тромбоцитов и низкие дозы гепарина при чрескожной коронарной реваскуляризации. N Engl J Med. 1997; 336: 1689-1696. Google Scholar 121. Исследователи CAPTURE. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование абциксимаба до и во время коронарное вмешательство при рефрактерной нестабильной стенокардии. Ланцет. 1997; 349: 1429-1435.Google Scholar122. Colombo A, Hall P, Nakamura S. и другие. Внутрикоронарное стентирование без антикоагуляции, выполненное внутрисосудистым ультразвуковое наблюдение. Тираж. 1995; 91: 1676-1688. Google Scholar123.Karrillon GJ, Morice MC, Benveniste E. и другие. Имплантация интракоронарного стента без ультразвукового контроля и с замена обычных антикоагулянтов на антитромбоцитарную терапию. Тираж. 1996; 94: 1519-1527.Google Scholar124.Schiele F, Meneveau N, Vuillemenot A. и другие. для исследовательской группы RESIST. Влияние внутрисосудистого ультразвукового контроля при установке стента на Частота рестеноза через 6 месяцев. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 320-328. Google Scholar 125. Hoffmann R, Mintz GS, Mehran R. и другие. Внутрисосудистые ультразвуковые предикторы ангиографического рестеноза в очагах поражения лечится стентами Palmaz-Schatz. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 43-49.Google Scholar126.Hayase M, Oshima A, Cleman MW.и другие. Связь между реваскуляризацией целевого сосуда и минимальным стентом область при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании (исследование CRUISE) [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 386A.Google Scholar, 127, Минц Г.С., Хоффманн Р., Мехран Р. и другие. Рестеноз внутри стента. Am J Cardiol. 1998; 81: 7E-13E. Google Scholar128.Mehran R, Dangas G, Abizaid AS. и другие. Ангиографические картины рестеноза внутри стента. Тираж. 1999; 100: 1872-1878. Google Scholar129.Bauters C, Banos JL, Van Belle E.и другие. Шестимесячный ангиографический результат после успешного повторного чрескожного введения вмешательство по поводу рестеноза внутри стента. Тираж. 1998; 97: 318-321. Google Scholar, 130. Мехран Р., Минц Г.С., Сатлер Л.Ф. и другие. Лечение рестеноза внутри стента эксимерлазерной коронарной ангиопластикой. Тираж. 1997; 96: 2183-2189.Google Scholar131.Koster R, Hamm CW, Seabra-Gomes R. и другие. для исследователей лазерной ангиопластики рестенозированных стентов (LARS). Лазерная ангиопластика рестенозированных коронарных стентов: результаты мультицентра судебное наблюдение. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 25-32. Google Scholar, 132, Ботнер Р.К., Хардиган К.Р. Высокоскоростная ротационная абляция при рестенозе внутри стента. Катет Кардиоваск Диагностика. 1997; 40: 144-149.Google Scholar133.Дауэрман Х.Л., Баим Д.С., Cutlip DE. и другие. Механическое удаление массы по сравнению с баллонной ангиопластикой для лечения диффузный рестеноз внутри стента. Am J Cardiol. 1998; 82: 277-284. Google Scholar, 134. Даль Дж. В., Дитц У., Зильбер С. и другие. Ангиопластика в сравнении с ротационной атерэктомией для лечения диффузного рестеноз внутри стента [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 2000; 35 (приложение A): 63A.Google Scholar 135. Mehran R, Abizaid AS, Mintz GS. и другие. Механизмы и результаты имплантации дополнительных стентов для лечения очаговой рестеноз внутри стента [аннотация]. Тираж. 1997; 96: I-219.Google Scholar, 136, Elezi S, Kastrati A, Schuhlen H. и другие. Стентирование при рестенозе стентированных образований [аннотация]. Тираж. 1997; 96: I-88.Google Scholar137.LeFevre T, Louvard Y, Morice MC. Рестеноз внутри стента: нужно ли стентировать стент? [абстрактный]. Тираж. 1997; 96: I-88.Google Scholar138.Goldberg SL, Loussararian AH, Di Mario C. и другие. Стентирование при рестенозе внутри стента [аннотация]. Тираж. 1997; 96: I-88.Google Scholar139.Teirstein PS, Massullo V, Jani S. и другие. Катетерная лучевая терапия для подавления рестеноза после коронарного стентирования. N Engl J Med. 1997; 336: 1697-1703. Google Scholar, 140. Тейрштейн П.С., Массулло В., Яни С. и другие. Трехлетнее клиническое и ангиографическое наблюдение после интракоронарного радиация. Тираж. 2000; 101: 360-365.Google Scholar 141.Леон МБ. Не доступно. Представлено на: 11-й конференции по транскатетерной сердечно-сосудистой терапии; 22-26 сентября 1999 г .; Вашингтон.
142.Bertrand OF, Sipehia R, Mongrain R. и другие. Аспекты биосовместимости новой стент-технологии. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 562-571.Google Scholar, 143.Hehrlein C, Stintz M, Kinscherf R. и другие. Стенты, излучающие чистые бета-частицы, ингибируют образование неоинтимы у кроликов. Тираж. 1996; 93: 641-645.Google Scholar. 144. Carter AJ, Laird JR, Bailey LR. и другие. Эффекты эндоваскулярного излучения от стента, излучающего бета-частицы в модели рестеноза коронарных артерий свиньи. Тираж. 1996; 94: 2364-2368.Google Scholar 145. Amols HI. Методы улучшения однородности дозы радиоактивных стентов в эндоваскулярных системах брахитерапия. Cardiovasc Radiat Med. 1999; 1: 270-277.Google Scholar146.Moses JE, Ellis SG, Bailey SR. и другие. Краткосрочные (1 месяц) результаты оценки доза-ответ IRIS. исследование стента из радиоизотопа, излучающего бета-частицы [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1998; 31 (доп.): 350A.Google Scholar, 147. Лански А.Дж., Попма Дж. Дж., Коломбо А. и другие. Последующее ангиографическое сравнение низкой и высокой доз фосфора-32 радиоактивный изостент [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (доп.): 17A. Google Scholar, 148. Albiero R, Adamian M, Kobayashi N. и другие. Краткосрочные и среднесрочные результаты 32 P радиоактивный Имплантация бета-излучающего стента пациентам с ишемической болезнью сердца. Тираж. 2000; 101: 18-26.Google Scholar. 149. Ikeda S, Bosch J, Banz K, Schneller P. Анализ экономических результатов стентирования по сравнению с чрескожным транслюминальным введением. коронарная ангиопластика для пациентов с ишемической болезнью сердца в Японии. J Invasive Cardiol. 2000; 12: 194-199.Google Scholar150.Rocha-Singh KJ, McShane KJ, Ligon R, Sung CH. Годовые клинические исходы и относительная стоимость первичной инфарктной артерии стентирование по сравнению с ангиопластикой после системного тромболизиса при остром миокарде инфаркт. Катетер Cardiovasc Interv. 2000; 49: 135-141. Google Scholar, 151. Peteron ED, Cowper PA, DeLong ER. и другие. Острые и долгосрочные финансовые последствия стентирования коронарных артерий. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1610-1618.Google Scholar 152. Axel DI, Kunert W, Goggelmann C. и другие. Паклитаксел подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток артерий. in vitro и in vivo с использованием местной доставки лекарств. Тираж. 1997; 96: 636-645. Google Scholar, 153. Herdeg C, Oberhoff M, Karsch KR.Антипролиферативные покрытия стентов. Semin Interv Cardiol. 1998; 3: 197-199.Google Scholar 154. Баумбах А., Хердег С., Клюге М. и другие. Доставка лекарств на месте. Катетер Cardiovasc Interv. 1999; 47: 102-106. Google Scholar. .