Хронический билиарнозависимый панкреатит что это – причины, симптомы, диагностика, лечение (медикаментами, народными средствами, диетой), осложнения, профилактика и прогноз жизни

Содержание

Хронический билиарнозависимый панкреатит — DiabetSahar.ru

В классификации по панкреатическим заболеваниям, именно билиарный панкреатит находится на первой ступени и является наиболее распространенной формой патологии, поражающей более половины от общего числа всех больных с панкреатическим заболеванием. Билиарная патология может возникнуть в любом возрасте, как у ребенка, так и у взрослого человека, но чаще данная болезнь развивается у взрослых людей. В материалах представленного обзора подробнее разберемся с тем, что вообще такое билиарнозависимый панкреатит, что провоцирует его образование, как он проявляется и возможные способы лечения.

Что такое билиарный панкреатит

Данная разновидность панкреатического поражения поджелудочной железы, имеющая код по мкб 10 К85.1, является вторичным заболеванием, имеющим воспалительный характер течения и образующимся на фоне уже протекающей первичной болезни. Первичные патологии локализуются преимущественно в области печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

Продолжительный период течения первичных патологий способствует максимальному повышению вероятности развития такой болезни, как хронический билиарнозависимый панкреатит, причем в большинстве случаев, развитию данного заболевания способствует ЖКБ с наличием небольших камней в протоках желчного пузыря.

Особенности заболевания

Развитие билиарной формы панкреатического поражения паренхиматозного органа берет свое начало с того момента, когда происходит выброс желчной жидкости в полость протоков поджелудочной и активизации воспалительного процесса, что является свидетельством сбоя в функционировании желчного пузыря.

В здоровом организме уровень давления в желчевыводящих протоках меньше, чем давление в полости протоков поджелудочной железы, что полностью исключает вероятность попадания желчи в панкреатический проток. Повышенный же уровень давления в желчевыводящих путях указывает на образование какого-либо препятствия в полости желчевыводящих протоков либо в области фатерова соска, в виде камня, опухолевидного образования, или глистной инвазии, не пропускающих желчь в полость кишечника. Это ведет к забросу желчи в полость панкреатических протоков и развитию билиарной болезни поджелудочной железы.

Причины и механизмы развития заболевания

Основные причины, способствующие развитию хронического билиарнозависимого панкреатита, заключаются в развитии следующих первичных патологических заболеваний:

  • желчнокаменной болезни, а также билиарного сладжа, характеризующегося как загустение желчи с образованием осадка в виде микроскопических кальцинатов,
  • врожденной аномалии желчевыводящего протока,
  • прогрессирование хронического холецистита,
  • печеночная внешнесекреторная недостаточность,
  • возникновение дискинезии желчевыводящих протоков либо желчного пузыря,
  • кистозное поражение желчного протока (холедоха), способствующего отведению желчи из полости желчного пузыря и печеночного протока,
  • прогрессирование холангита,
  • застойный холестаз, характеризующийся как застой желчи,
  • образование цирроза печени,
  • патологическое нарушение функциональности фатерова соска, обеспечивающего попадание желчи в полость 12-ти перстной кишки.

Негативное воздействие развития вышеуказанных патологий при образовании билиарного панкреатического процесса в паренхиматозной железе, провоцирует развитие следующих патологических нарушений:

  • возникновение воспалительного процесса,
  • нарушение целостности и функционирования железистой структуры поджелудочной,
  • активация дегенеративных процессов,
  • развитие соединительнотканной пролиферации.

Симптомы и проявления билиарной формы панкреатита

Данный патологический процесс в полости поджелудочной железы может иметь две формы развития – хроническую и острую. Острый билиарный панкреатит имеет схожую клинику с обострением билиарного панкреатита хронической формы развития, и обладает общими панкреатическими проявлениями, среди которых отмечаются:

  • локализованные в области левого подреберья болезненные ощущения с характерным опоясывающим характером,
  • регулярное появление чувства тошнотности с интенсивной рвотой,
  • повышение температуры тела до субфебрильных границ и выше,
  • желтушные высыпания на кожных покровах,
  • появление запора, диареи и развитие газообразования.

Хронический билиарный панкреатит при не стойкой ремиссии также обладает спектром типичных симптоматических признаков:

  • потеря аппетита,
  • возникновение тошноты,
  • отхождение рвотных масс на фоне болевого синдрома, возникающее при нарушении диеты,
  • хроническая форма запоров либо диареи,
  • снижение веса,
  • повышение температуры до субфебрильных границ.

Но, несмотря на множество сходств билиарного панкреатита с другими разновидностями данного заболевания, эта патология обладает своими характерными особенностями:

  • Возникновение чувства болезненности в области живота обуславливается употреблением медикаментозных препаратов с желчегонным спектром действия, а также продуктов питания, обладающих тем же эффектом.
  • Приступы боли гораздо продолжительнее, чем при других формах заболевания железы.
  • Билиарная форма заболевания характеризуется тем, что при ее развитии в большинстве случаев образуется парез в области кишечника, то есть развивается запор, тогда как другие разновидности болезни провоцируют развитие поноса.
  • Боли в основном проявляются симптоматическими признаками, характерными для развития желчной колики, проявляясь в подреберной зоне справа, а не слева.
  • Именно билиарная форма панкреатического заболевания зачастую протекает в комбинации с развитием желтухи.
  • Довольно часто, среди жалоб пациентов отмечается регулярное появление отрыжки с горьким привкусом, а также появление горечи в ротовой полости.
  • Способы диагностики

    Первичная постановка диагноза проводится еще на стадии визуального осмотра пациента, сбора анамнеза и пальпаторного изучения полости брюшины.

    Чтобы поставить окончательный диагноз, лечащий врач, направляет пациента на прохождение следующих дополнительных диагностических процедур:

    • УЗИ,
    • сдачу анализов крови на биохимическое исследование, при котором выявляется повышенная концентрация трансамилазы,
    • сдача анализов крови на общеклиническое исследование назначается только при острой патологии,
    • проведение холангиопанкреатографии с применением контрастного вещества,
    • МРТ и КТ.

    Лечение патологии

    Проявляющиеся симптомы и лечение билиарной формы панкреатита должно в первую очередь заключаться в устранении первичной патологии и нормализации функциональности пораженной печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

    Для купирования болевого синдрома необходимо учитывать форму нарушения работы кишечника: при развитии спазма желчного пузыря и желчевыводящих протоков, необходимо принимать спазмолитические лекарства, в виде Дюспаталина, или Дебридата, при развитии атонических процессов, назначаются препараты прокинетического действия, такие как Домперидон, Эглонил, Метоклопромид.

    Для восстановления состава и свойств желчи назначается прием комбинированных препаратов с гепостабилизирующим действием, дополненным спазмолитическим эффектом, таких как Гепатофальк, или Одестон.

    Лечение желчного панкреатита хронической формы развития может проводиться путем консервативной терапии и с непосредственным хирургическим вмешательством. Важнейшая роль в лечении заболевания отводится специальному диетическому рациону питания.

    Консервативное лечение

    На первоначальных этапах развития патологии и при наличии микроскопических камней в желчном пузыре лечение желчной формы панкреатита может дать положительные результаты при использовании медикаментозных средств. Для успешного получения благоприятного прогноза истории болезни, назначается литолитическая терапия, посредством применения Урсосана либо Урсофака, способствующих растворению камнеобразных отложений. Данная терапия проводится при отсутствии противопоказаний в виде закупорки желчевыводящих путей, наличия кальциевых и пигментных камней, а также после проведения диагностических процедур в виде КТ, УЗИ и холецистографии, позволяющих получить информацию о плотности и составе конкрементов. Легче всего растворению поддаются камни холестеринового типа.

    Одной из самых современных методик консервативного лечения желчного панкреатита является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, позволяющая дробить камни с помощью ультразвуковых волн.

    Хирургия при билиарном панкреатите

    Необходимость в проведении хирургической операции возникает в следующих случаях:

  • При запущенной форме желчекаменной патологии, когда размеры образовавшихся конкрементов не поддаются дроблению ЭУВЛ, и полностью перекрывают желчевыводящие протоки, не позволяя желчи продвигаться в полость кишечника. Проводится такой тип операции, как холецистэктомия.
  • При развитии аденомы, локализующейся в области фатерового соска.
  • Еще одним показанием к хирургическому вмешательству являются рубцовые сужения, или стриктуры.
  • В большинстве случаев, специалисты хирургического профиля проводят малотравматичные эндоскопических операции, посредством нескольких минимальных разрезов и микро инструментария и специальной камеры. Но, в тяжелых ситуациях, предпочтение отдается проведению открытого лапаратомического вмешательства.

    Перед проведением операционного вмешательства пациенту назначается лечебный курс, заключающийся в применении антибиотического препарата Ротацеф, способствующего оказанию профилактики инфекционного заражения в предоперационном периоде.

    Народные способы борьбы с недугом

    После того, как патогенез билиарного зависимого панкреатического заболевания перейдет в стадию стойкой ремиссии, для предотвращения повторного его обострения рекомендуется употребление народных целебных снадобий, на основе лекарственных трав. Из бессмертника, горькой полыни, календулы, укропа, тысячелистника и др. рекомендуется изготавливать настой, отвары и запаривать их в виде чая.

    Диетотерапия

    Корректировка питания и соблюдение диеты №5 является основным подспорьем на пути к успешному выздоровлению. Все употребляемые продукты питания должны оказывать исключительно благоприятное воздействие на пораженный орган и не раздражать слизистые поверхности органов ЖКТ. Поэтому питание должно быть сбалансированным и дробным. Исключения должны составить:

    • копчености и соления,
    • алкоголесодержащие и газированные напитки,
    • жареные блюда,
    • острые специи и продукты с высоким процентом жирности,
    • белокочанная капуста,
    • фруктовые и ягодные культуры с кислым вкусом,
    • крепкие чайные и кофейные напитки.

    Употребление жиров и углеводной пищи должно быть снижено, а вот белковая пища должна преобладать в ежедневном рационе.

    Прогноз на выздоровление

    Своевременно начатое лечение патологии, соблюдение всех рекомендаций лечащего врача и строгое соблюдение диеты, обеспечат благоприятный прогноз на восстановление поврежденных органов ЖКТ. В запущенных случаях добиться положительной динамики лечения, возможно, будет только после проведения хирургического вмешательства.

    Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

    Билиарнозависимый панкреатит — проявление и лечение

    Если человек пренебрегает лечением уже существующих болезней, тогда у него развиваются осложнения. Одними из них являются хронические формы уже существующей болезни, другими – развитие болезней того же органа, который уже болеет, только с более серьезной симптоматикой. Таким вторичным заболеванием является билиарнозависимый панкреатит, который часто встречается среди женского населения, однако нисколько не превышает панкреатита на основе алкоголизма у мужчин.

    Билиарный панкреатит – это разновидность панкреатита, который развивается на фоне уже имеющихся патологий в желчном пузыре, желчевыводящих путях или печени. Первичными заболеваниями могут быть:

    1. Билиарный сладж – желчь сгущается, из чего выпадает в осадок микроскопические камни.
    2. Желчнокаменная болезнь.
    3. Дискинезия желчевыводящих путей или желчного пузыря.
    4. Врожденные патологии желчевыводящих путей.
    5. Кисты холедоха.
    6. Хронический холецистит.
    7. Цирроз печени.
    8. Холангит – воспаление внутреннего слоя стенок желчевыводящих путей.
    9. Патология фатерова сосочка, через который в двенадцатиперстную кишку попадает желчь.

    Чем дольше длятся заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей или печени, тем выше вероятность развития билиарнозависимого панкреатита. Причем все чаще причиной развития болезни являются камни.

    Виды заболевания

    Билиарный панкреатит относят к патологиям поджелудочной железы, связанной с неправильным оттоком желчи. Когда повышается давление в двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях желчь и поджелудочный сок попадают в поджелудочную железу. В этот момент в двенадцатиперстную кишку попадает активированный трипсин, который начинает растворять не пищевые массы, а клетки поджелудки. Таким образом, орган переваривает сам себя.

    Специалисты сайта zheleza.com выделяют такую классификацию панкреатита:

    • Билиарнозависимый.
    • Псевдотуморозный.
    • Кальцифицирующий.
    • Паренхиматозный.
    • Идиопатический.
    • Рецидивирующий.
    • Деструктивный.
    • Некротический.
    • Индуративный.
    • Калькулезный.
    • Атрофический.
    • Алкогольный.
    • Токсический.
    • Билиарный.
    • Вторичный.
    • Отечный.
    • Гнойный.

    Билиарный панкреатит делится на:

    1. Острый. Возникает из-за злоупотребления алкоголем, острой пищей, шашлыками, специями, жареным и копченым.
    2. Хронический. Развивается после отсутствия лечения острой формы. Сопровождается атрофией, диффузными изменениями, функциональной недостаточностью, появлением кист.
    перейти наверх

    Причины заболевания

    Как было указано, уже имеющиеся заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки приводят к появлению билиарнозависимого панкреатита. Как это происходит? В желчном пузыре вырабатывается желчь – высокоактивное вещество, которое участвует в процессе пищеварения. Она через протоки поступает в двенадцатиперстную кишку, где и осуществляет свои функции. Если по каким-то причинам данный процесс нарушается, тогда развивается заболевание.

    При нарушении оттока желчи она попадает в поджелудочную железу, где в протоках возрастает давление и они разрываются. Желчь попадает в клетки поджелудочной железы, из-за чего они начинают расщепляться.

    Желчь может усилить свои разрушительные функции, если по каким-то причинам меняется ее состав и свойства, развивается воспалительный процесс в печени, желчевыводящих путях или желчном пузыре, в желчь попадают бактерии из инфицированных органов.

    перейти наверх

    Симптомы билиарного панкреатита

    Билиарнозависимый панкреатит в острой и хронической формах проявляется в одинаковых симптомах, схожих на другие виды панкреатита:

    • Боль в районе живота опоясывающего характера или локализованная в районе левого подреберья.
    • Повышенная температура.
    • Неукротимая рвота и тошнота.
    • Диарея или запор.
    • Желтуха.

    Хронический билиарный панкреатит в период неполной ремиссии проявляется в:

    1. Потере веса.
    2. Тошноте.
    3. Рвоте и болевом синдроме.
    4. Снижении аппетита.
    5. Хронических запорах или диарее.
    6. Субфебрильной температуре.

    Билиарнозависимый панкреатит отличается такими особенностями:

    1. Боли усиливаются при употреблении желчегонных продуктов или лекарств.
    2. Болевой синдром напоминает желчные колики, которые локализуются с правой стороны и отдают в правую руку, лопатку или поясницу.
    3. Боли имеют продолжительный характер.
    4. Частым является парез кишечника (тяжелые и длительные запоры вплоть до кишечной непроходимости), нежели понос.
    5. Желтуха как сопровождающийся фактор.
    6. Горькая отрыжка и горечь во рту в некоторых случаях.
    перейти наверх

    Диагностика и лечение билиарнозависимого панкреатита

    Поскольку панкреатит имеет множество форм своего проявления, врачам сначала его надо выявить, а затем определить причину возникновения. В ход идут различные методы диагностики:

    • УЗИ для выявления камней в протоках и отеков в поджелудочной железе.
    • Биохимическое исследование крови на уровень сахара, липазы, амилазы.
    • МРТ.
    • Холангиопанкреатография с контрастом.
    • Общий анализ крови для установления уровня лейкоцитов.
    • КТ для установления состояния поджелудочной железы и соседних органов, некроза тканей.
    • Рентген для выявления общего состояния органа.

    При лечении панкреатита используют общие методы и специальную терапию для каждого вида. Так, общими являются обезболивающие препараты, диета, исключение никотина и алкоголя, заместительная терапия, витаминотерапия. При билиарнозависимом панкреатите учитывается:

    1. Болевой синдром: при гипермоторных состояниях назначаются спазмолитики (Дебридат, Но-шпа), при гипокинезии – прокинетики (Мотилиум, Церукал, Эглонил).
    2. Комбинированные препараты, которые необходимы в восстановительный период, обладающие гепатостабилизирующим, спазмолитическим свойствами, способные нормализовать свойства желчи: Гепатофальк, Одестон.

    Хронический билиарнозависимый панкреатит будет лечиться как медикаментозно, так и хирургически. Оперативное вмешательство назначается при опухолях фатерова сосочка, желчнокаменной болезни, рубцовых сужениях. Обычно проводятся малотравматичные эндоскопические операции с введением микроинструментов и камеры через 3-4 надреза на брюшной стенке или открытые лапаратомические операции через большой разрез.

    Больной должен придерживаться диеты – дробное питание, 5-6 приемов в течение дня  небольшими порциями. Из рациона убираются алкоголь, копчености, маринованные блюда, жирная и жареная пища. Количество жиров и углеводов следует снизить, а количество белков увеличить. При острой форме болезни трое суток вообще необходимо воздержаться от еды и употреблять только негазированную минеральную воду.

    В качестве медикаментов прописываются:

    1. Антибиотики при инфицировании.
    2. Витамины.
    3. Ферменты для замещения деятельности поджелудочной железы.
    4. Регуляторы уровня сахара в крови.
    5. Анальгетики и спазмолитики для устранения болей.
    6. Препараты для устранения рвоты и тошноты.
    перейти наверх

    Прогноз

    Предрасположенным к различного рода панкреатитам людям рекомендуется соблюдать диету и отказаться от вредного алкоголя. Прогноз улучшается, если человек пользуется врачебной помощью при первых признаках болезни.

     

    Хронический билиарный панкреатит симптомы

    Билиарный панкреатит – одна из форм острого панкреатита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни либо на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, сопровождающихся застоем желчи в протоках.

    Данный панкреатит относительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму. Связано это с тем, что заболевание имеет особое клиническое течение, чёткую этиологию и патогенез. А это значит, что и подход к лечению, диагностике и профилактике данного заболевания имеет свои особенности.

    Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Если в организме больного идёт острый процесс, то принято говорить о билиарном панкреатите, если заболевание приняло хроническую форму, то говорят о билиарнозависимом панкреатите.

    Этиология

    Билиарный панкреатит широко распространён во всём мире. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает возникновение заболевания на фоне патологии желчевыводящей системы в 50% случаев.

    Заболевание имеет полиэтиологическую природу. По своей сути воспаление органа возникает вторично, то есть инфекционные агенты заносятся из других органов и систем, а сам панкреатит возникает уже на фоне другой патологии. Это может быть:

    • Желчнокаменная болезнь (хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз).
    • Дискинезии желчевыводящих путей.
    • Врождённые стриктуры и другие аномалии желчевыводящих путей и желчного пузыря.
    • Функциональные или органические расстройства двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сфинктера (между главным желчным протоком и полостью кишечника).
    • Заболевания печени (гепатиты, циррозы).

    Важно!

    Патогенез

    Механизмы развития воспаления при билиарнозависимом панкреатите многообразны. Есть три пути инфицирования:

    1. Лимфогенный. При этом инфекционные агенты заносятся в поджелудочную железу из печени, желчного пузыря или желчных протоков по лимфатическим сосудам. После происходит гнойное расплавление ткани органа, заболевание принимает острую форму и, если вовремя не вмешаться, может достаточно быстро привести к летальному исходу.
    2. Гипертензионный. Желчь – агрессивный агент. В ней содержатся особые соединения, которые способны расщеплять любые органические вещества. Если работа желчевыводящих путей нарушена (либо нарушена функция сфинктера Одди), происходит застой желчи. Постоянное скопление желчи приводит к тому, что она забрасывается обратно в поджелудочные протоки, после чего начинает агрессивно воздействовать на саму железу. Возникает асептическое хроническое воспаление, что и называют билиарнозависимым панкреатитом.
    3. Дуаденопанкреатический рефлюкс. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки происходит нарушение моторики кишечника, внутрикишечное повышение давления. Всё это способствует нарушению оттока желчи из холедоха в полость кишки, и возникает билиарнозависимый панкреатит.

    Клинические формы билиарного панкреатита

    Заболевание протекает в несколько стадий:

    • Лёгкая форма (отёчная).
    • Стерильный панкреонекроз.
    • Инфицированный панкреонекроз.

    Воспаление может затрагивать как часть железы (головку, тело, хвост), так и весь орган.

    Клиническая картина заболевания

    Клиника билиарнозависимого панкреатита складывается из нескольких симптомов.

    • Боль – первый симптом, который заставляет пациентов обратиться к врачу. Она может носить опоясывающий характер или иррадиировать в спину или в подреберье. При билиарном панкреатите боль возникает после приёма жареной, жирной пищи, так как такие блюда являются желчегонными. Боли возникают через пару часов после последнего приёма пищи, но могут наблюдаться и по ночам на голодный желудок. В связи с длительным перевариванием жиров боли могут наблюдаться на протяжении нескольких часов.
    • Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, метеоризм, горечь во рту, ощущение тяжести в желудке, отрыжка горьким, задержка или отсутствие кала). Чаще пациенты замечают многократную рвоту едой, которая возникает на высоте болей. Рвота облегчения не приносит, а новые позывы возникают уже через несколько минут.
    • Симптомы интоксикации: повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита.
    • Желтуха: желтушное окрашивание склер, слизистой полости рта, ногтевых пластин, кожи.

    Важно! Если данные симптомы принимают затяжной характер и беспокоят больного уже на протяжении месяца и больше, то это признак хронизации воспалительного процесса. С этого момента говорят о хроническом билиарнозависимом панкреатите.

    Диагностика и лабораторные методы исследования

    Диагноз билиарнозависимого панкреатита ставится после сбора жалоб больного и анамнеза, объективного осмотра пациента. Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний (желчнокаменной болезни, болезней печени или двенадцатиперстной кишки) помогут заподозрить сбой в работе поджелудочной железы.

    При осмотре стоит обратить внимание на окрашивание склеры и слизистых оболочек, провести пальпацию живота. Как правило, при билиарном панкреатите живот не доступен для глубокой пальпации в эпигастральной и подрёберной областях. Кроме того, отмечается боль в проекционных точках желчного пузыря.

    Чтобы подтвердить наличие заболевания, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

    • Общий клинический анализ крови (вне обострения билиарного панкреатита наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов, при обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
    • Биохимический анализ крови. Здесь смотрят количество печёночных ферментов: амилазы (при обострении билиарного панкреатита превышение значения может быть в 10 раз и выше), трансфераз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы, липазы.
    • Анализ кала на присутствие в нём жира.
    • Ультразвуковое исследование – золотой стандарт диагностики. При этом обнаруживают объёмные плотные образования в желчном пузыре или в его протоках, застой желчи, утолщенную стенку желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы (неоднородная структура, неровные контуры, отёк, кальцификаты и петрификаты в ткани органа).
    • Динамическая холецистография и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) помогут определить, есть ли изменения в большом дуоденальном сосочке и в терминальных отелах поджелудочных протоков. В ходе ЭРХПГ зачастую делают папиллосфинктеротомию для удаления конкремента и снятия гипертензии в желчных протоках.
    • ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) проводится всем пациентам с подозрением на билиарный панкреатит. В ходе обследования полностью осматривается пищеварительный тракт. Особое внимание уделяют области большого дуоденального сосочка, осматривая его на наличие фиброзных изменений, стриктур и других патологических процессов.

    Лечение билиарнозависимого панкреатита

    При лёгких формах предпочтение отдают консервативной терапии. Здесь главное строго соблюдать диету и принимать антисекреторные препараты.

    При наличии конкрементов в желчном пузыре или его протоках, прибегают в хирургическому вмешательству, в ходе которого происходит их удаление. Операция проводится и при запущенных формах билиарнозависимого панкреатита, когда уже наблюдается некроз ткани железы. Данная операция является экстренной, проводится по жизненным показаниям.

    Диета

    При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.

    Важно! Из рациона полностью исключаются газированные и алкогольные напитки, блюда, увеличивающие нагрузку на поджелудочную железу, и трудноперевариваемые продукты.

    При билиарном панкреатите упор делается на белковую пищу, которая поступает из нежирных сортов мяса и рыбы, круп и кисломолочных продуктов. Из напитков разрешаются чаи, отвары, компоты из сухофруктов, кисель. За день можно употребить до 50 грамм сахара и кусочек подсушенного (не свежего) хлеба.

    Консервантивное лечение

    Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:

    • Борьба с болью. При наличии боли назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.) Может быть такое, что боль обусловлена атонией желчного пузыря. В этом случае, напротив, применяются вещества, спазмирующие гладкую мускулатуру (домперидон, церукал и др.) Последние улучшают моторику кишечника, благодаря чему налаживается работа пищеварения.
    • Антисекреторная терапия. При обострении билиарнозависимого панкреатита важно подавить ферментообразующую функцию поджелудочной железы. Для этого назначают Фамотидин, Ранитидин или препарат последнего поколения – Октреотид. Одновременно с этим блокируют желудочную секрецию Омепразолом, что способствует восстановлению поджелудочной.
    • Антикоагулянтная терапия. Проводится низкомолекулярными гепаринами, которые препятствуют образованию тромбов в сосудах железы, улучшают микроциркуляцию, увеличивают приток крови к органу.

    Если имеется спазм сфинктера большого сосочка, то назначается миотропный спазмолитик – Мебеверин. Это улучшает циркуляцию желчи, снимает гипертензию и застой в протоках.

    При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).

    Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.

    При наличии холецистита бактериальной этиологии или гнойных очагов воспаления в самой железе больному в срочном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

    Хирургическое лечение

    При наличии желчнокаменной болезни решается вопрос об оперативном вмешательстве. Предпочтение отдают малоинвазивным методикам. При этом происходит удаление этиологического фактора, что способствует скорому полному выздоровлению, снятию всех симптомов билиарнозависимого панкреатита.

    Лапароскопия. Применяется чаще всего, так как операция проводится из трех мини-доступов с передней брюшной стенки. Преимущество операции в том, что она позволяет удалить желчный пузырь с камнями любых размеров и форм. Осложнения у таких операций, как правило, не возникают.

    Папиллосфинктеротомия. Проводится прямо в ходе ЭРХПГ. При этом специальным инструментом под контролем зрения проводится рассечение сфинктера большого сосочка и терминальных отелов протока поджелудочной железы. Данная операция делается только при наличии небольших конкрементов (до 5 мм в диаметре), так как только такие камни после манипуляции могут самостоятельно выйти в полость кишечника и вывестись их организма с калом.

    Баллонная дилатация. Подразумевает под собой постановку стента в желчные протоки с целью их расширения. Процедура также проводится в ходе диагностической ЭРХПГ либо самостоятельно.

    Дистанционная ударно-волновая терапия. В ходе такой процедуры камни в полости пузыря или протока дробятся ударными волнами ультразвука, которые следуют с определённой силой и периодичностью. Песок и оставшиеся части конкрементов самостоятельно выходят в полость кишечника, а отток желчи налаживается. Процедура показана при небольших камнях, которые ещё поддаются дроблению.

    Открытая операция. С целью удаления конкрементов сейчас применяется крайне редко. Делается только при отсутствии в стационаре лапароскопической техники или при наличии камней огромных размеров, которые с трудом поддаются оперативному удалению. Чаще всего открытую операцию делают по поводу панкреонекроза по жизненным показаниям. При этом удаляются омертвевшие участки ткани либо происходит резекция всего органа целиком.

    Заключение

    Билиарнозависимый панкреатит – серьёзное хирургическое заболевание, как правило, возникающее на фоне желчнокаменной болезни или патологии большого дуоденального сосочка. При этом происходит асептическое или гнойное воспаление ткани поджелудочной железы, которое может охватывать весь орган полностью или только его часть. Первые симптомы, позволяющие заподозрить билиарный панкреатит, — это боль, тошнота и многократная рвота, привкус горечи во рту, желтуха. Подтвердить диагноз может УЗИ и рентгенологические исследования с контрастированием. Для лечения заболевания могут применяться консервативные и хирургические методы лечения. Выбор метода зависит от конкретной ситуации и заболевания.

    Специальное видео: Способствующие факторы развития билиарнозависимого панкреатита

    В классификации по панкреатическим заболеваниям, именно билиарный панкреатит находится на первой ступени и является наиболее распространенной формой патологии, поражающей более половины от общего числа всех больных с панкреатическим заболеванием. Билиарная патология может возникнуть в любом возрасте, как у ребенка, так и у взрослого человека, но чаще данная болезнь развивается у взрослых людей. В материалах представленного обзора подробнее разберемся с тем, что вообще такое билиарнозависимый панкреатит, что провоцирует его образование, как он проявляется и возможные способы лечения.

    Что такое билиарный панкреатит

    Данная разновидность панкреатического поражения поджелудочной железы, имеющая код по мкб 10 К85.1, является вторичным заболеванием, имеющим воспалительный характер течения и образующимся на фоне уже протекающей первичной болезни. Первичные патологии локализуются преимущественно в области печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

    Продолжительный период течения первичных патологий способствует максимальному повышению вероятности развития такой болезни, как хронический билиарнозависимый панкреатит, причем в большинстве случаев, развитию данного заболевания способствует ЖКБ с наличием небольших камней в протоках желчного пузыря.

    Особенности заболевания

    Развитие билиарной формы панкреатического поражения паренхиматозного органа берет свое начало с того момента, когда происходит выброс желчной жидкости в полость протоков поджелудочной и активизации воспалительного процесса, что является свидетельством сбоя в функционировании желчного пузыря.

    В здоровом организме уровень давления в желчевыводящих протоках меньше, чем давление в полости протоков поджелудочной железы, что полностью исключает вероятность попадания желчи в панкреатический проток. Повышенный же уровень давления в желчевыводящих путях указывает на образование какого-либо препятствия в полости желчевыводящих протоков либо в области фатерова соска, в виде камня, опухолевидного образования, или глистной инвазии, не пропускающих желчь в полость кишечника. Это ведет к забросу желчи в полость панкреатических протоков и развитию билиарной болезни поджелудочной железы.

    Причины и механизмы развития заболевания

    Основные причины, способствующие развитию хронического билиарнозависимого панкреатита, заключаются в развитии следующих первичных патологических заболеваний:

    • желчнокаменной болезни, а также билиарного сладжа, характеризующегося как загустение желчи с образованием осадка в виде микроскопических кальцинатов;
    • врожденной аномалии желчевыводящего протока;
    • прогрессирование хронического холецистита;
    • печеночная внешнесекреторная недостаточность;
    • возникновение дискинезии желчевыводящих протоков либо желчного пузыря;
    • кистозное поражение желчного протока (холедоха), способствующего отведению желчи из полости желчного пузыря и печеночного протока;
    • прогрессирование холангита;
    • застойный холестаз, характеризующийся как застой желчи;
    • образование цирроза печени;
    • патологическое нарушение функциональности фатерова соска, обеспечивающего попадание желчи в полость 12-ти перстной кишки.

    Негативное воздействие развития вышеуказанных патологий при образовании билиарного панкреатического процесса в паренхиматозной железе, провоцирует развитие следующих патологических нарушений:

    • возникновение воспалительного процесса;
    • нарушение целостности и функционирования железистой структуры поджелудочной;
    • активация дегенеративных процессов;
    • развитие соединительнотканной пролиферации.

    Симптомы и проявления билиарной формы панкреатита

    Данный патологический процесс в полости поджелудочной железы может иметь две формы развития – хроническую и острую. Острый билиарный панкреатит имеет схожую клинику с обострением билиарного панкреатита хронической формы развития, и обладает общими панкреатическими проявлениями, среди которых отмечаются:

    • локализованные в области левого подреберья болезненные ощущения с характерным опоясывающим характером;
    • регулярное появление чувства тошнотности с интенсивной рвотой;
    • повышение температуры тела до субфебрильных границ и выше;
    • желтушные высыпания на кожных покровах;
    • появление запора, диареи и развитие газообразования.

    Хронический билиарный панкреатит при не стойкой ремиссии также обладает спектром типичных симптоматических признаков:

    • потеря аппетита;
    • возникновение тошноты;
    • отхождение рвотных масс на фоне болевого синдрома, возникающее при нарушении диеты;
    • хроническая форма запоров либо диареи;
    • снижение веса;
    • повышение температуры до субфебрильных границ.

    Но, несмотря на множество сходств билиарного панкреатита с другими разновидностями данного заболевания, эта патология обладает своими характерными особенностями:

    1. Возникновение чувства болезненности в области живота обуславливается употреблением медикаментозных препаратов с желчегонным спектром действия, а также продуктов питания, обладающих тем же эффектом.
    2. Приступы боли гораздо продолжительнее, чем при других формах заболевания железы.
    3. Билиарная форма заболевания характеризуется тем, что при ее развитии в большинстве случаев образуется парез в области кишечника, то есть развивается запор, тогда как другие разновидности болезни провоцируют развитие поноса.
    4. Боли в основном проявляются симптоматическими признаками, характерными для развития желчной колики, проявляясь в подреберной зоне справа, а не слева.
    5. Именно билиарная форма панкреатического заболевания зачастую протекает в комбинации с развитием желтухи.
    6. Довольно часто, среди жалоб пациентов отмечается регулярное появление отрыжки с горьким привкусом, а также появление горечи в ротовой полости.

    Способы диагностики

    Первичная постановка диагноза проводится еще на стадии визуального осмотра пациента, сбора анамнеза и пальпаторного изучения полости брюшины.

    Чтобы поставить окончательный диагноз, лечащий врач, направляет пациента на прохождение следующих дополнительных диагностических процедур:

    • УЗИ;
    • сдачу анализов крови на биохимическое исследование, при котором выявляется повышенная концентрация трансамилазы;
    • сдача анализов крови на общеклиническое исследование назначается только при острой патологии;
    • проведение холангиопанкреатографии с применением контрастного вещества;
    • МРТ и КТ.

    Лечение патологии

    Проявляющиеся симптомы и лечение билиарной формы панкреатита должно в первую очередь заключаться в устранении первичной патологии и нормализации функциональности пораженной печени, желчного пузыря либо желчевыводящих протоков.

    Для купирования болевого синдрома необходимо учитывать форму нарушения работы кишечника: при развитии спазма желчного пузыря и желчевыводящих протоков, необходимо принимать спазмолитические лекарства, в виде Дюспаталина, или Дебридата; при развитии атонических процессов, назначаются препараты прокинетического действия, такие как Домперидон, Эглонил, Метоклопромид.

    Для восстановления состава и свойств желчи назначается прием комбинированных препаратов с гепостабилизирующим действием, дополненным спазмолитическим эффектом, таких как Гепатофальк, или Одестон.

    Лечение желчного панкреатита хронической формы развития может проводиться путем консервативной терапии и с непосредственным хирургическим вмешательством. Важнейшая роль в лечении заболевания отводится специальному диетическому рациону питания.

    Консервативное лечение

    На первоначальных этапах развития патологии и при наличии микроскопических камней в желчном пузыре лечение желчной формы панкреатита может дать положительные результаты при использовании медикаментозных средств. Для успешного получения благоприятного прогноза истории болезни, назначается литолитическая терапия, посредством применения Урсосана либо Урсофака, способствующих растворению камнеобразных отложений. Данная терапия проводится при отсутствии противопоказаний в виде закупорки желчевыводящих путей, наличия кальциевых и пигментных камней, а также после проведения диагностических процедур в виде КТ, УЗИ и холецистографии, позволяющих получить информацию о плотности и составе конкрементов. Легче всего растворению поддаются камни холестеринового типа.

    Одной из самых современных методик консервативного лечения желчного панкреатита является экстракорпоральная ударно-волновая терапия, позволяющая дробить камни с помощью ультразвуковых волн.

    Хирургия при билиарном панкреатите

    Необходимость в проведении хирургической операции возникает в следующих случаях:

    1. При запущенной форме желчекаменной патологии, когда размеры образовавшихся конкрементов не поддаются дроблению ЭУВЛ, и полностью перекрывают желчевыводящие протоки, не позволяя желчи продвигаться в полость кишечника. Проводится такой тип операции, как холецистэктомия.
    2. При развитии аденомы, локализующейся в области фатерового соска.
    3. Еще одним показанием к хирургическому вмешательству являются рубцовые сужения, или стриктуры.

    В большинстве случаев, специалисты хирургического профиля проводят малотравматичные эндоскопических операции, посредством нескольких минимальных разрезов и микро инструментария и специальной камеры. Но, в тяжелых ситуациях, предпочтение отдается проведению открытого лапаратомического вмешательства.

    Перед проведением операционного вмешательства пациенту назначается лечебный курс, заключающийся в применении антибиотического препарата Ротацеф, способствующего оказанию профилактики инфекционного заражения в предоперационном периоде.

    Народные способы борьбы с недугом

    После того, как патогенез билиарного зависимого панкреатического заболевания перейдет в стадию стойкой ремиссии, для предотвращения повторного его обострения рекомендуется употребление народных целебных снадобий, на основе лекарственных трав. Из бессмертника, горькой полыни, календулы, укропа, тысячелистника и др. рекомендуется изготавливать настой, отвары и запаривать их в виде чая.

    Диетотерапия

    Корректировка питания и соблюдение диеты №5 является основным подспорьем на пути к успешному выздоровлению. Все употребляемые продукты питания должны оказывать исключительно благоприятное воздействие на пораженный орган и не раздражать слизистые поверхности органов ЖКТ. Поэтому питание должно быть сбалансированным и дробным. Исключения должны составить:

    • копчености и соления;
    • алкоголесодержащие и газированные напитки;
    • жареные блюда;
    • острые специи и продукты с высоким процентом жирности;
    • белокочанная капуста;
    • фруктовые и ягодные культуры с кислым вкусом;
    • крепкие чайные и кофейные напитки.

    Употребление жиров и углеводной пищи должно быть снижено, а вот белковая пища должна преобладать в ежедневном рационе.

    Прогноз на выздоровление

    Своевременно начатое лечение патологии, соблюдение всех рекомендаций лечащего врача и строгое соблюдение диеты, обеспечат благоприятный прогноз на восстановление поврежденных органов ЖКТ. В запущенных случаях добиться положительной динамики лечения, возможно, будет только после проведения хирургического вмешательства.

    Билиарный панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и ЖВП (желчевыводящих протоков). Проявляется желчной коликой, диспепсическими явлениями, желтухой, сахарным диабетом и снижением веса. Диагноз ставится после проведения УЗИ гепатобилиарной системы, КТ или МРТ органов брюшной полости, ряда функциональных тестов. Назначается медикаментозная терапия. Обязательным условием для излечения является соблюдение строгой диеты и отказ от спиртного. Хирургическое вмешательство проводится при наличии конкрементов в желчном пузыре.

    МКБ-10

    Общие сведения

    Билиарный панкреатит – персистирующее заболевание поджелудочной железы, тесно связанное с воспалительными и другими заболеваниями гепатобилиарной системы. Во всем мире заболеваемость панкреатитом за последние десятки лет выросла более чем в два раза; при этом в России этот показатель среди взрослых возрос в три раза, а среди детей – в четыре. Одним из наиболее частых условий возникновения хронического панкреатита является ЖКБ (желчнокаменная болезнь) – панкреатит при ней выявляется в 25-90% случаев.

    Обострения заболевания обычно связаны с миграцией камня по желчевыводящим путям. В этой ситуации больному рекомендуется оперативное лечение. Если же пациент отказывается от операции, его следует предупредить о том, что при повторной колике объем вмешательства может быть намного шире. Своевременное лечение заболеваний желчевыводящих протоков приводит к снижению частоты панкреатитов билиарного генеза.

    Причины

    Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.

    Патогенез

    Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

    Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.

    Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.

    В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.

    Симптомы билиарного панкреатита

    Клиника данного заболевания сходна с другими болезнями ЖКТ: язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями кишечника, антральным гастритом, вирусным гепатитом, опухолями панкреас, хроническим бескаменным холециститом и другими. Поэтому при наличии нижеперечисленных симптомов следует в первую очередь исключить эти заболевания, к тому же они могут поддерживать хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе.

    В 90% случаев доминирующим при панкреатите является болевой синдром. Боли в животе могут локализоваться в эпигастрии, иррадиировать в оба подреберья, правое плечо, спину. Обычно боли появляются через 2-3 часа после еды или ночью, иногда сразу после употребления газированных напитков, провоцирующих спазм сфинктера Одди. Чаще всего боль возникает после нарушения диеты – употребления жирной, жареной, острой и экстрактивной пищи. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, появлением горечи во рту. При полной закупорке фатерова соска камнем появляется механическая желтуха – окрашивается кожа, слизистые.

    При развитии воспалительного процесса в тканях поджелудочной железы нарушается ее эндо– и экзокринная функция. Эндокринные расстройства характеризуются нарушениями обмена углеводов (гипергликемией или гипогликемией во время приступа), а экзокринные – ферментной недостаточностью поджелудочной железы с последующими сбоями в пищеварении. У пациента отмечается жидкий стул несколько раз в сутки, при этом кал сероватой окраски, жирный, зловонный. Беспокоит метеоризм, бурчание в животе. Диспепсические явления также включают отрыжку, изжогу, снижение аппетита. На фоне поноса, повышенной потери жиров, нарушения пищеварения происходит снижение массы тела. Нарастают явления недостаточности витаминов и минералов.

    Осложнения

    Билиарный панкреатит при отсутствии должного лечения может иметь ряд осложнений. К ранним относят нарушение функции других органов и систем (шок, острая печеночная недостаточность, ОПН, дыхательная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, абсцесс панкреас, панкреонекроз, диабетическая кома, желтуха механического генеза) и поздние осложнения (псевдокисты, асцит, свищи, сужение кишечника).

    Диагностика

    В клинических и биохимических анализах крови при хроническом билиарном панкреатите отмечаются воспалительные изменения, повышение уровня билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы, снижение и нарушение соотношения основных белков. Уровень амилазы в крови и моче повышается в 3-6 раз. Изменения в копрограмме обычно наступают после утраты функции более чем 90% экзокринных клеток: это непереваренные мышечные волокна, крахмал, нейтральный жир. Проводится ряд тестов с введением в желудок веществ, которые под действием панкреатических ферментов должны расщепляться с высвобождением специфических маркеров. По наличию этих маркеров в крови судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

    Проведение УЗИ гепатобилиарной системы и УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить наличие конкрементов в ЖВП и панкреатических протоках, общее состояние поджелудочной железы. Наиболее эффективно в плане выявления камней эндоскопическое или внутрипротоковое УЗИ. Более информативным методом (до 90%) является КТ желчевыводящих путей, особенно, если она проводится с введением контрастного вещества. ЭРХПГ и МРПХГ также широко используются в диагностике заболеваний желчевыводящих и панкреатических протоков.

    Лечение билиарного панкреатита

    В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).

    При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.

    Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.

    Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно).

    Хронический билиарнозависимый панкреатит что это такое

    Панкреатит – воспаление поджелудочной железы, которое характеризуется её дисфункцией (неспособностью выделять ферменты, необходимые в пищеварении) и острыми болями. Причинами недуга могут быть травмы, инфекции, онкологические заболевания или врожденные особенности организма.

    Хронический панкреатит билиарнозависимый

    Что такое билиарнозависимый хронический панкреатит?

    Билиарнозависимым хроническим панкреатитом называется такая форма воспаления поджелудочной железы, при которой данный орган полностью теряет способность выполнять свои функции (т.е., способность вырабатывать гормоны и ферменты). Заболевание развивается в условиях врождённых патологий железы и желчевыводящих путей. Термин «хронический» указывает на то, что заболевание развивается медленно и сопровождает человека в течение долгих лет.

    Приблизительно в половине случаев панкреатит данного типа является следствием заболеваний протоков желчного пузыря, которые анатомически расположены близко к поджелудочной и её протокам, и открываются, как и протоки данной железы, в двенадцатиперстную кишку.

    Поджелудочная железа при панкреатите

    Симптомы

    Существует ряд признаков, отличающих билиарнозависимый панкреатит от других типов данного недуга:

    1. Боль. Этот симптом сопровождает большинство патологических состояний, но боли могут иметь различные оттенки и локализацию (местоположение очага). При этом недуге боли напоминают печеночную колику, возникают приступообразно, обычно в ночное время. Боль как будто «перерезает» человека на две половины в том месте, где находится поджелудочная железа. Нередко боль иррадиирует (отдаёт) в плечо, спину, лопатки и даже шею.
    2. Вздутие живота, метеоризм, бурчание в животе, тошнота, рвотные позывы, иногда – отрыжка.
    3. Диарея до 4-х раз в сутки. Характеризуется обильным и зловонным, кашицеобразным стулом сероватого цвета, содержащим непереваренные остатки химуса (пищи, которая уже прошла обработку желудочным соком, но не может перевариться дальше из-за отсутствия ферментов в тонком кишечнике) и жир (связано это так же с острой нехваткой пищеварительных ферментов и эмульгаторов). Жирный кал легко определить по тому, что он отталкивает воду и не смывается ею.
    4. Признаки желтухи (желтеет кожа, слизистые оболочки, белки глаз становятся оранжевыми). Анализ крови выявляет высокий процент в ней билирубина, который у здоровых людей разлагается в печени и выводится через кишечник.
    5. Повышение концентрации сахара в крови и моче, сахарный диабет.
    6. Похудение без видимых причин.

    Характер боли при обострении хронического панкреатита

    Болевой синдром провоцируют следующие причины:

    1. Потребление желчегонной пищи. Это может быть яичный желток, икра и т.д.
    2. Применение желчегонных препаратов.
    3. Резкое похудение.

    Развитие воспаления панкреатита

    Причины

    Билиарнозависимый панкреатит является вторичным заболеванием, причины которого следующие:

    1. Аномальное строение некоторых органов брюшной полости (самой железы, жёлчного пузыря, протоков). Это может быть связано как с генетическими мутациями, так и с дефектами развития плода. Лечение консервативными методами здесь обычно невозможно: требуется операция.
    2. Камни в жёлчном пузыре.
    3. Неспособность жёлчного пузыря сокращаться, при которой в двенадцатиперстную кишку перестаёт поступать желчь.
    4. Некалькулёзный холецистит (воспаление желчного пузыря, не сопровождающееся образованием камней).
    5. Цирроз печени (необратимое замещение тканей печени жировой тканью).
    6. Воспаление дуоденального сосочка (папиллит).
    7. Спазмы сфинктера Одди. Это кольцевая мышца, которая отвечает за пропускание или непропускание перевариваемой пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
    8. Сужения дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки.
    9. Закупорка вышеупомянутого сосочка.

    Причины возникновения хронического билиарнозависимого панкреатита

    Диагностика

    Выделяют три основных направления диагностики: анамнез, лабораторные исследования и инструментальные исследования.

    Методы диагностики панкреатита

    МетодыВ чём заключаются
    АнамнезАнамнез это анализ жалоб пациента: описание характера боли, её локализации, других субъективных ощущений и симптомов, имевших место в прошлом
    Анализ крови общийАнализ СОЭ, количества лейкоцитов. Оба показателя у больного повышены
    Анализ крови биохимическийАнализ количества билирубина, глюкозы, пищеварительных ферментов. Пищеварительные ферменты попадают в кровь при разрушении тканей поджелудочной железы и отсутствуют о здорового человека, а билирубин попадает при разрушении печени и провоцирует желтуху. Повышение содержания глюкозы свидетельствует о нехватке инсулина, который в норме должен вырабатывать поджелудочной железой
    Анализ мочи общийТёмный цвет мочи свидетельствует о высоком содержании билирубина, глюкоза – о дефиците инсулина в крови
    Общий анализ калаВысокое содержание жиров говорит о том, что не хватает пищеварительных ферментов и пища не переваривается до конца. Это случается при нарушениях в работе печени и поджелудочной железы
    Церулеиновый тестИскусственная стимуляция деятельности железы с целью оценить количество секрета, которое она способна выработать
    УЗИПросвечивание органа ультразвуком. Позволяет выявить дефекты строения железы, протоков и окружающих органов
    Компьютерная и магнитно-резонансная томографияПросвечивание рентгеновскими лучами и электромагнитными волнами соответственно. Более информативный, чем УЗИ, способ изучить строение органов брюшной полости
    Исследование висцеральных артерийИзучение строения кровеносных сосудов, питающих брюшную полость
    Позитронно-эмиссионная томографияВведение небольшого количества радиоактивных веществ, которые позволяют получить изображение
    ХолангиографияИсследование протоков печени и желчного пузыря. Применяется, если панкреатит сопряжён с поражением этих органов

    Видео — Билиарнозависимый панкреатит

    что это такое, причины билиарнозависимой формы заболевания, лечение

    Билиарный панкреатит, в отличие от обычного воспалительного заболевания поджелудочной, имеет вторичную природу. Ведь развивается он из-за заболеваний желчного пузыря, желчных протоков и печени. Это так называемая билиарная система. Нарушение оттока желчи, ее сгущение или заброс в поджелудочную приводит к развитию острого воспаления.

    Распространена патология в основном среди взрослого населения, причем, чаще всего встречается у женщин. Примерно половина случаев панкреатита вызывается именно этой причиной. В зависимости от тяжести течения различают острую форму заболевания и хронический билиарнозависимый панкреатит. При отсутствии лечения патология может привести к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу.

    Механизм появления

    Нормальное функционирование поджелудочной железы тесно связано со здоровьем других органов ЖКТ. Особенно сильное влияние на нее оказывает состояние желчных протоков. Желчный пузырь накапливает и хранит желчь, содержащую особые вещества для переваривания жиров. При нормальной работе желчного пузыря после попадания пищи в желудок желчь по протокам выходит в двенадцатиперстную кишку, где участвует в процессах пищеварения. А при нарушении этого процесса многие люди узнают о том, что такое билиарный панкреатит.

    Ведь проблема в том, что на выходе желчный проток объединяется с Вирсунговым протоком поджелудочной железы. В нормальных условиях они не сообщаются, так как панкреатический проток закрыт сфинктером Одди и давление в нем выше, чем в желчном протоке. Но иногда желчь попадает в поджелудочную железу. Это приводит к повреждению ее тканей желчными кислотами. Иногда мелкие протоки при этом разрываются, панкреатический сок и желчь разливаются по всей паренхиме железы. При этом ферменты могут активироваться желчными кислотами, и начинается «переваривание» собственных тканей поджелудочной. Это и вызывает сильный воспалительный процесс.

    Камни в желчных протоках
    Чаще всего развивается патология при наличии камней в желчных протоках

    Причины

    Билиарный панкреатит развивается при обострении различных заболеваний желчного пузыря или желчных протоков. Чаще всего воспаление вызывается забросом желчи в поджелудочную железу из-за закупорки протока камнем. Но его может спровоцировать также попадание в нее бактерий из этих органов.

    Причиной этой формы патологии считаются такие заболевания:

    • желчнокаменная болезнь;
    • сгущение желчи и образование в ней осадка из мелкого песка;
    • аномалии строения желчевыводящих путей;
    • калькулезный холецистит;
    • дискинезия желчного пузыря;
    • холангит;
    • кисты и другие новообразования;
    • закупорка протока;
    • спазм сфинктера Одди;
    • нарушение работы Фатерова сосочка, через который желчь выходит в двенадцатиперстную кишку;
    • глистные инвазии;
    • воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке;
    • опухоли в этом месте;
    • цирроз печени.

    Спровоцировать заброс желчи в поджелудочную железу и обострение воспалительного процесса в ней может не только закупорка желчных протоков. Увеличение в них давления может произойти из-за употребления пищи, активирующей все процессы пищеварения. Это алкоголь, жаренные, острые и жирные блюда, газированные напитки. Причиной обострения может также стать применение желчегонных препаратов.

    Симптомы

    Вследствие попадания в поджелудочную железу желчи или бактерий в ней развивается воспалительный процесс. Активные желчные кислоты и панкреатические ферменты вызывают дегенерацию тканей железы, постепенно разрушая ее клетки. Из-за этого нарушаются функции этого органа.

    Девушка плохо себя чувствует
    Основными симптомам билиарного панкреатита являются боли в животе, тошнота, слабость, иногда повышается температура

    Основные признаки билиарнозависимого панкреатита такие же, как при других его формах. Это резкие, опоясывающие боли в верхней части живота, тошнота, тяжесть в животе после еды, рвота, метеоризм, расстройство кишечника. Но так как вместе с воспалением поджелудочной железы развивается патология желчного пузыря, при этой патологии наблюдаются специфические симптомы. По их наличию опытный врач может поставить предварительный диагноз до проведения обследования.

    Нарушение оттока желчи приводит к появлению отрыжки со стойким горьким привкусом. Кроме того, боли могут локализоваться не слева, как всегда бывает при панкреатите, а справа, причем, будут отдавать в правое плечо, руку или спину. Иногда появляется механическая желтуха. Этот симптом указывает на закупорку желчного протока камнем. Вместо обычного при панкреатите поноса, билиарная его форма приводит к стойким запорам, иногда заканчивающимся непроходимостью кишечника. Температура при острой форме воспаления если и повышается, то незначительно.

    Признаки хронической формы патологии могут быть смазанными, похожими на проявления других заболеваний ЖКТ. Это тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, боли в животе. Эти симптомы усиливаются через несколько часов после употребления алкоголя, жирной или жареной пищи. Причем, приступы могут быть длительными, они напоминают желчную колику.

    Также билиарный панкреатит характеризуется внутренне и внешнесекреторной недостаточностью. Это приводит к различным сбоям в процессах пищеварения. Уменьшение количества ферментов нарушает переваривание белков, расщепление жиров и усвоение углеводов. Кроме тошноты, изжоги, метеоризма и нарушения стула это приводит к снижению аппетита, похудению и недостатку необходимых микроэлементов. Если же повреждаются клетки, которые отвечают за выработку гормонов, наблюдается гипо- или гипергликемия. Это может стать причиной развития сахарного диабета.

    Диагностика

    Несмотря на то, что при билиарном панкреатите наблюдаются специфические симптомы, все равно необходимо провести комплексное обследование. Любые патологии желчного пузыря, его протоков и воспаление в самой поджелудочной железе чаще всего определяются на УЗИ. Если есть подозрение на наличие камней, их форму и размер лучше увидеть позволяет КТ или МРТ, иногда также проводится холангиопанкреатография.

    Кроме того, обязательно делаются анализы крови и мочи. На наличие билиарного панкреатита будет указывать повышение уровня лейкоцитов, ферментов трансаминаза, билирубина и щелочной фосфатазы. Анализ мочи может показать повышенный уровень глюкозы. Такое комплексное обследование помогает дифференцировать патологию от язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, различных новообразований, гепатита, холецистита и других заболеваний.

    Лечение

    Острый приступ билиарного панкреатита, проявляющийся желчной коликой, рвотой и механической желтухой, требует обязательной госпитализации. При закупорке протоков желчным камнем чаще всего необходима операция, иначе возможны серьезные повреждения тканей поджелудочной железы, что может закончиться перитонитом, сепсисом и летальным исходом.

    Хронический билиарный панкреатит, особенно при легком течении, можно лечить под наблюдением врача в домашних условиях. Терапия этого заболевания должна быть комплексной. Она обязательно включает применение специальных лекарственных препаратов и диетическое питание. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство, которое поможет восстановить нормальный отток желчи.

    Проведение операции
    При билиарном панкреатите часто требуется хирургическое вмешательство

    Медикаментозная терапия билиарного панкреатита должна назначаться врачом. Обычно для этого применяется несколько групп препаратов. Такое комплексное лечение помогает быстрее восстановить функции поджелудочной и улучшить состояние больного.

    Прежде всего, необходимо снять боль. Лучше всего для этого подходят спазмолитики: Но-Шпа, Папаверин, Дротаверин. При острой форме патологии они вводятся внутривенно или внутримышечно. Несильные боли можно снять анальгетиками: Баралгином или Анальгином.

    Для уменьшения воспалительного процесса необходимо снизить активность пищеварительных ферментов. Для этого применяются антисекреторные препараты. Это может быть Омепразол, Соматостатин или Гастроцепин.

    При наличии инфекции необходимо применение антибиотиков. Чаще всего это Цефтриаксон, Амоскициллин или Абактал.

    При нарушении внешнесекреторных функций поджелудочной железы часто назначаются пищеварительные ферменты: Креон, Панкреатин, Панзинорм. Иногда требуется применение сахароснижающих средств.

    Для симптоматической терапии применяются разные препараты. При наличии тошноты и рвоты – Мотилиум, Домперидон или Церукал. Для нормализации состава и движения желчи – Гепатофальк или Одестон. Препарат Урсофальк может растворить небольшие камни.

    Мужчина переел
    Без соблюдения специальной диеты никакое лечение не будет эффективным

    Очень важна для спешного излечения специальная диета. Ведь чаще всего приступы провоцируются употреблением пищи, обладающей желчегонными свойствами или стимулирующей активность панкреатического сока. От таких продуктов нужно отказаться сразу. Это алкогольные и газированные напитки, жирные продукты, острые и жареные блюда. Желчегонными продуктами считаются сметана, сливочное масло, яичный желток, зелень, капуста, помидоры, цитрусовые, цельные злаки, крепкие бульоны. Их тоже полностью нужно исключить из рациона.

    Питание больного должно состоять из проваренной, измельченной пищи, которая легко усваивается. Это каши, нежирное мясо или рыба, обезжиренный творог, подсушенный хлеб, слизистые супы, отвар шиповника, минеральная вода. Есть желательно небольшими порциями, 5-6 раз в день.

    Осложнения

    Если билиарный панкреатит не начать лечить вовремя, возможны очень серьезные последствия. Прежде всего, желчные кислоты и панкреатический сок, попавшие на ткани железы, могут вызвать паренхиматозный панкреатит, который часто заканчивается атрофией слизистой или панкреонекрозом. Кроме того, повреждение клеток железы может привести к кровотечению в ЖКТ, непроходимости кишечника, сахарному диабету. Часто развивается также острая печеночная недостаточность, может развиться киста или абсцесс.

    Лечить билиарный панкреатит сложно и долго, но его развития можно избежать. Для этого очень важно соблюдать режим питания, отказаться от вредных привычек и фаст-фуда и следить за здоровьем всех органов ЖКТ. Регулярное обследование у врача и правильный образ жизни помогут сохранить здоровье поджелудочной железы.


    Аделина Павлова

    Аделина Павлова

    Хронический билиарнозависимый панкреатит — лечение и симптомы

    В этой статье расскажем о заболевании, которое возникает на фоне патологии печени и желчного пузыря. Хронический билиарнозависимый панкреатит – это наиболее частая причина воспаления ткани поджелудочной железы. Статистические данные говорят о том, что чаще от этой проблемы страдают женщины, но и у мужчин она уверенно лидирует, обходя по частоте алкогольное поражение органа. Какие симптомы имеет билиарный панкреатит? Как лечить эту патологию? Читайте об этом ниже.

    Причины возникновения

    Билиарный панкреатит относится к вторичным или реактивным воспалительным процессам. Какие заболевания инициируют появление этой нозологии? Ответ кроется в самом названии патологии. Слово «билиарный» указывает на то, что основная проблема приходит с желчью.

    В норме желчные кислоты продуцируются в печени, отстаиваются в желчном пузыре и по мере необходимости выходят в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. Если этот выход заблокирован (спазм мышцы сфинктера, блокада камнем, инородным телом, паразитами), то желчь попадает в панкреатический проток, который соединен с этой системой. В результате ретроградного заброса в протоках железы резко возрастает давление. Повреждаются клетки долек поджелудочной ткани. Наружу выходят активные ферменты, которые запускают процесс переваривания собственного органа.

    Иногда паренхиматозный панкреатит выходит за пределы железы, образуя выпоты в окружающих тканях (сальниковой сумке, клетчатке, окружающей толстый кишечник). Острый процесс при этом затягивается на недели и даже месяцы, поскольку инфильтраты склонны к длительному рассасыванию.

    В некоторых случаях заболевание осложняется инфекцией, которая также распространяется с желчью. В этом случае заболевание приобретает гнойный характер, сопровождается значительной интоксикацией. А лечение болезни требует назначения антибактериальных препаратов.

    Первичная болезнь

    Итак, какая патология может привести к столь серьезным последствиям, как билиарный панкреатит?

    1. На первом месте стоит острый калькулезный холецистит и хроническая форма ЖКБ (желчной каменной болезни). Мелкие конкременты попадают в протоки, блокируют выходные отверстия (большой дуоденальный сосок), травмируют слизистую протоков, вызывая развития стриктур (сужений).
    2. Анатомические аномалии развития желчных путей (чаще проблема встречается в детском возрасте и требует оперативного вмешательства).
    3. Дискинезия желчных путей. При этой патологии нарушается нормальный ток желчи вследствие нарушения двигательной активности пузыря. Опасность представляет форма с замедленным оттоком, при котором секрет пузыря становится густым, образуются сгустки (сладж).
    4. Холангит – гнойное воспаление желчных путей.
    5. Болезни Фатерова сосочка (спазм сфинктера, стриктура, различные типы блокад).
    6. Киста общего желчного протока.
    7. Цирроз печени.

    Клиническая картина болезни

    Острый и хронический (во время обострения) билиарный

    Хронический билиарный панкреатит, причины, проявления, виды терапии

    Хронический билиарный панкреатитХронический билиарный панкреатит

    Хронический билиарный панкреатит – это заболевание, появляющееся вследствие воспалительного процесса в поджелудочной железе и поражающее при этом печень и пути, через которые должна выводиться желчь из организма. Диагностировать билиарный панкреатит можно путём проведения обследования на аппарате ультразвукового излучения или при проведении компьютерной томографии брюшной полости.

    Причины патологии

    Причин возникновения хронического билиарного панкреатита много, но основными из них являются:

    1. Образование камней в желчном пузыре, вследствие чего возникает застой желчи и поднимается внутрипанкреатическое давление.
    2. Воспаление желчного пузыря, которое может спровоцировать возникновение отека, в результате чего происходит застой желчи.
    3. Холангит – заболевание, при возникновении которого происходит инфицирование желчи и закупорка желчевыводящих путей.
    Томография брюшной полости для выявления заболеванияТомография брюшной полости для выявления заболевания

    Симптомы заболевания

    Важно! Основными симптомами хронического билиарного панкреатита являются постоянные болевые ощущения в области живота.

    Постепенно болевые ощущения локализуются не только в области живота, но и в районе спины и подреберья.

    Появиться такие симптомы могут в связи с употреблением в пищу жирных, копчёных или консервированных продуктов питания. Приступ обычно начинается через пару часов после приёма пищи. Часто во время приступа у пациента появляются тошнота и рвота, также во рту может возникнуть горьковатый привкус. У больного появляется запор или понос, температура тела при этом то понижается, то повышается.

    Приступ боли в животе после принятия пищиПриступ боли в животе после принятия пищи

    Лечение патологии

    Внимание! При хроническом билиарном панкреатите самое главное — не упустить время.

    К сожалению, нередко при появлении симптомов заболевания люди не обращаются сразу к врачу, а занимаются самолечением. В связи с этим болезнь затягивается, появляются неприятные негативные последствия, для лечения которых потребуется дополнительное время и терпение.

    Терапия лекарственными средствами

    Медикаментозное лечение хронического билиарного панкреатита проводится точно так же, как и при всех остальных формах заболевания. Вместе с болевыми ощущениями могут возникать спазмы, поэтому для того, чтобы купировать боль и устранить спазмы, врачи рекомендуют пить Но-шпу и Папаверин.

    Эффективным действием при тошноте и рвоте обладают такие таблетки: Аэрон, Валидол, Анестезин, ментоловые. Ферменты при хроническом панкреатите используются с целью замещения работы поджелудочной железы, к таким препаратам относятся: Креон, Мезим, Фестал, Панзинорм, Панкреатин. Если возникает вероятность возникновения каких-либо инфекций, то рекомендуется приём антибиотиков.

    Хирургическое вмешательство

    Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) при хроническом билиарном панкреатите применяется довольно часто, так как это может быть единственный способ, чтобы избавиться от камней в желчном пузыре. Проводиться такая операция может двумя способами: обычным и лапароскопическим.

    Для того, чтобы провести холецистэктомию традиционным способом, необходимо сделать разрез в брюшной полости. Оперативное вмешательство таким методом проводится по нескольким показателям: если желчный пузырь очень сильно воспалён и существует большой риск инфицирования или в случае наличия у больного крупных камней в желчном пузыре, которые невозможно раздробить и извлечь как-то иначе.

    Хирургическое вмешательствоХирургическое вмешательство

    После традиционной холецистэктомии больному требуется длительный восстановительный период, возможен и риск инфицирования больного во время операции. Часто у пациентов после проведения операции по удалению желчного пузыря традиционным способом могут образовываться спайки, которые причиняют дополнительную боль и неудобства, а чтобы избавиться от них, может потребоваться дополнительное оперативное вмешательство.

    Операция лапароскопическим путём проводится через несколько маленьких разрезов в брюшной полости. Проводить операцию таким способом можно, если камни в желчном пузыре маленькие – не более 5-7 миллиметров. Риск получения инфекции или образования какого-либо воспалительного процесса при таком способе оперирования сводится к минимуму. Лапароскопическая операция не требует длительного реабилитационного периода, и пациент уже на следующий день может покинуть больницу.

    Независимо от того, каким способом проводилась операция, во избежание осложнений после неё больному необходимо в течение двух месяцев неукоснительно соблюдать ряд правил. Нельзя носить тяжести и выполнять физические упражнения. Пациенту после операции необходимо соблюдать строгую диету и пить не более полутора литров жидкости в сутки. Также рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе и проводить прогулки пешком.

    Специальная диета

    Во время стадии обострения хронического билиарного панкреатита больному назначается голодание на одни или двое суток. Пациенту в этот период разрешается понемногу употреблять щелочную минеральную воду без газа, и это только в том случае, если обострение не сопровождается рвотой.

    Больному с хроническим билиарным панкреатитом рекомендуется питаться преимущественно жидкой пищей или протёртыми кашами.

    Важно! Вся употребляемая пища должна быть низкокалорийной и с большим содержанием белка.

    Нельзя: жареные, копчёные, маринованные и консервированные продукты питания, свежие фрукты и овощи, колбасные изделия, алкогольную продукцию, специи. Вся употребляемая пища должна быть только варёной или пареной. Можно: мясо и рыбу нежирных сортов, сухари, яйцо всмятку (не больше одного в день) или омлет, приготовленный на пару. Пить можно: некрепкий чай, отвар или настой шиповника, компоты из свежих фруктов или сухофруктов. Есть нужно часто: маленькими порциями по 5-6 раз в день.

    Протертая каша - вкусна и полезнаПротертая каша — вкусна и полезна

    Каковы прогнозы

    Прогноз при лечении хронического билиарного панкреатита может быть благополучным только в том случае, если больной полностью и безоговорочно выполняет все рекомендации врача, а также соблюдает строгую диету и не употребляет никаких спиртных напитков.

    Отказ от операции также может спровоцировать ухудшение состояния и как следствие — более сильное обострение панкреатита.

    Профилактические мероприятия

    Самой лучшей профилактикой хронического билиарного панкреатита является своевременное диагностирование и лечение заболевания и всех сопутствующих ему симптомов. При первых же симптомах билиарного панкреатита больному следует садиться на строгую диету, не употреблять в пищу продукты, которые могут спровоцировать излишнее выделение желчи. Больному с предрасположенностью к панкреатиту следует не менее чем один раз в год посещать врача, консультироваться со специалистами и периодически проходить обследования.

    Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *