Болезни желчевыводящих путей: Страница не найдена — Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова

Как и во всех лабораторных исследованиях, результаты лабораторных исследований должны рассматриваться как единое целое и интерпретироваться на основе представлений пациента и других результатов. При принятии управленческих решений не следует принимать во внимание наличие или отсутствие одного лабораторного значения. Это, как показано в таблице выше, особенно верно в отношении количества лейкоцитов. Отсутствие повышенного количества лейкоцитов не исключает ни одного из этих состояний.

Диагностическая визуализация

Визуализирующие исследования являются основой диагностики заболеваний желчевыводящих путей. Ультразвук (УЗИ) и КТ являются обычными методами для первоначального обследования этих образований, в то время как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП) и сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) служат для дальнейшего подтверждения, а в случае ЭРХПГ , лечите эти условия.

Ультразвук

Ультразвук — это начальное диагностическое исследование выбора при заболеваниях желчевыводящих путей.Это неинвазивная процедура с низким уровнем риска, которая обычно легко доступна. Ультразвук может быть точным методом выявления желчнокаменной болезни, если его проводят квалифицированные врачи-терапевты у постели больного. Это диагностируется по наличию потенциально подвижного эхогенного материала в желчном пузыре, который отбрасывает глубокие тени (Рисунок 1).

Желчные камни за пределами желчного пузыря, однако, могут быть пропущены УЗИ, которое значительно менее чувствительно (<80%, хотя во многих исследованиях намного ниже) при холедохолитиазе.Расширение общего желчного протока, которое диагностируется как> 6 мм у взрослых в возрасте до 60 лет и плюс +1 мм на каждое дополнительное десятилетие, указывает на вероятное присутствие камня желчных протоков или другой обструкции и может наблюдаться при холедохолитиазе и холангите.

Чувствительность и специфичность УЗИ при остром холецистите оценивается между 88–94% и 78–80% соответственно. Ультрасонографические данные холецистита включают наличие камней в желчном пузыре, утолщения стенки желчного пузыря (более 3 мм), перихолекистозной жидкости и положительный сонографический признак Мерфи (максимальная болезненность при давлении ультразвукового датчика непосредственно на желчный пузырь).Расширение желчного пузыря и усиление кровотока в желчном пузыре также можно увидеть на допплеровских исследованиях. Исследования широко различаются по прогностической ценности каждого отдельного результата УЗИ брюшной полости при холецистите, но большинство согласны с тем, что наличие нескольких результатов увеличивает общую прогностическую ценность.

Изображение 1: УЗИ показывает эхогенный желчный камень 2 см (синяя стрелка) с затененным «хвостом кометы» Источник: Wikimedia Commons, Невит Дилмен, используется с разрешения

Изображение 2: США показывает перихолецистную жидкость (синяя стрелка) с камнями на дне изображения

Источник: Wikimedia Commons, Микаэль Хэггстрем, М.D., используется с разрешения

КТ-изображение

КТ-изображение является одним из наиболее распространенных начальных методов, используемых для оценки боли в животе в отделении неотложной помощи, и играет важную роль в диагностике желчевыводящих путей.

КТ менее чувствительна (<70%), чем УЗИ, при желчекаменной болезни, поскольку многие желчные камни являются рентгенопрозрачными.

Он чувствителен (92%) к обнаружению острого холецистита из-за его способности обнаруживать вздутие желчного пузыря, утолщение стенок и перихолекистозную жидкость.КТ может превзойти ультразвук в выявлении редких осложнений острого холецистита, таких как эмфизематозный холецистит или перфорация ГБ.

Он очень чувствителен (> 96%) для выявления обструкции желчных путей, наблюдаемой при холедохолитиазе и холангите.

В большинстве случаев УЗИ будет предпочтительнее КТ для первоначальной оценки из-за его меньшего риска и более высокой чувствительности для обнаружения камней. Однако если результаты УЗИ неоднозначны, сканирование HIDA недоступно или все еще рассматривается широкая дифференциация боли в животе пациента, компьютерная томография в отделении неотложной помощи является разумной.

Сканирование гепатобилиарной имино-диуксусной кислоты (HIDA)

Сканирование HIDA на 90-94% чувствительно к наличию острого холецистита и показано, если УЗИ сомнительно или отрицательно на холецистит при высоком клиническом подозрении.

HIDA-сканирование — это процедура ядерной визуализации, в которой используется радиоактивный индикатор (технеций-99m) для оценки функции желчного пузыря. Индикатор вводится внутрисосудисто, циркулирует в печени и выводится с желчью.Нормальный (или отрицательный) HIDA — это визуализация желчного пузыря в течение 1 часа после инъекции индикатора. Отсутствие визуализации желчного пузыря в течение 4 часов после инъекции является положительным результатом исследования и указывает на наличие холецистита или обструкции пузырного протока.

Общие недостатки использования сканирования HIDA в отделении неотложной помощи заключаются в том, что сканирование работает хуже, если пациент ел в течение последних 24 часов, и что требуется длительный период наблюдения после введения индикатора (до 4 часов).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) / Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)

ЭРХПГ долгое время считалась золотым стандартом диагностики патологии обструктивного протока, такой как холедохолитиаз. ERCP используется как для диагностики, так и для лечения заболеваний желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. В этой технике эндоскоп вводится через желудочно-кишечный тракт в желчевыводящую систему. Рентгеноскопия позволяет визуализировать краситель, введенный в желчевыводящие пути, и выявить обструкции.Во время расширения сфинктера Одди и нанесения краски многие препятствия исчезнут. Это инвазивная процедура, связанная со значительными рисками, включая панкреатит (~ 5%), перфорацию желудочно-кишечного тракта или системы протоков, реакции окрашивания и кровотечение. Из-за этих рисков его использование строго для диагностики сокращается, поскольку менее инвазивные диагностические исследования, такие как MRCP и эндоскопическое ультразвуковое исследование, становятся все более доступными.

MRCP имеет преимущество высокой точности (как по чувствительности, так и по специфичности) по сравнению с ERCP и не подвергает пациентов инвазивной процедуре, контрастному красителю или задокументированным показателям осложнений, заболеваемости и смертности, которые несет ERCP.MRCP теперь можно использовать, чтобы гарантировать, что ERCP предназначена в основном для пациентов, нуждающихся в терапевтической ERCP.

Лечение

Эпизоды желчной колики, связанные с желчнокаменной болезнью, обычно проходят самостоятельно и должны лечиться симптоматически с помощью противорвотных средств, жидкостей и соответствующих обезболивающих (НПВП и / или опиоидов). Доступны такие медицинские препараты, как урсодезоксихолевая кислота и хенодезоксихолевая кислота (оба из которых подавляют секрецию холестерина желчных путей и способствуют растворению желчных камней), но не используются, поскольку они неэффективны.Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (аналогичная той, что делается при почечных камнях) — это редко выполняемая процедура, предназначенная для разрушения камней в желчном пузыре, часто в сочетании с послепроцедурной ERCP. Они предназначены для пациентов, которые не являются кандидатами на операцию. Окончательным методом лечения симптоматической желчнокаменной болезни является хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Пациентам могут быть полезны изменения в диете (продукты с низким содержанием жира) до операции.

Холедохолитиаз лечится хирургическим или эндоскопическим (ERCP) удалением камня.

Первоначальное лечение холецистита и холангита такое же, как и при желчной колике — контроль симптомов с помощью жидкости, противорвотных и анальгетиков. Кроме того, следует рано назначать парентеральные антибиотики широкого спектра действия. Выбор антибиотика в обоих условиях должен охватывать кишечные грамотрицательные бактерии и анаэробы. В легких случаях достаточно цефалоспоринов, таких как цефтриаксон, с метронидазолом (для анаэробного действия). В умеренных и тяжелых случаях целесообразно применять пиперациллин-тазобактам или меропенем в качестве отдельных препаратов.Ванкомицин обычно применяется при послеоперационных инфекциях.

Оперативная консультация хирурга обязательна. Холецистэктомия показана при холецистите, но может быть отсрочена, особенно у тяжелобольных пациентов. ЭРХПГ +/- сфинктеротомия может быть выполнена в случаях холангита, который предположительно вызван закупоркой камня в общем желчном протоке. У пациентов в критическом состоянии в обоих случаях может рассматриваться хирургическая или чрескожная декомпрессия (холецистостомия) с дренажем желчных протоков.

Беременным пациентам с желчнокаменной болезнью следует вести симптоматическое лечение до наступления беременности. Беременные пациенты с холангитом должны лечиться так же, как небеременные (парентеральные антибиотики и ранний дренаж желчных путей), за исключением использования безопасных для беременности антибиотиков (избегать фторхинолонов). Беременным пациентам в первом или втором триместре с острым холециститом, скорее всего, будет проведена холецистэктомия. Беременные пациентки в третьем триместре с острым холециститом обычно проходят испытания с консервативным лечением, чтобы отложить холецистэктомию до послеродового периода из-за более высокой частоты осложнений.

У пациентов с острой болью, вызванной этими состояниями, у которых боль контролируется НПВП, морфин является разумным наркотическим средством для снятия боли. Перистальтика и давление сфинктера Одди чрезвычайно чувствительны ко всем наркотикам, однако ни один другой наркотик (включая меперидин) не превосходил морфин в каких-либо исследованиях, основанных на результатах лечения заболеваний желчевыводящих путей для контроля боли. Преимущество морфина в том, что он широко доступен, привычен и действует дольше, чем большинство других доступных опиатов.В частности, по сравнению с меперидином другие опиоиды имеют меньший риск судорог.

Расположение

Пациенты с желчной коликой, симптомы которых улучшаются, могут быть выписаны домой с амбулаторным направлением к хирургу общего профиля для рассмотрения возможности плановой холецистэктомии. Им следует посоветовать немедленно вернуться при появлении признаков осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, таких как длительные симптомы (> 6 часов) и / или симптомы, связанные с лихорадкой (> 100,4 ° F) или желтухой.

Большинство пациентов с холедохолитиазом должны быть госпитализированы для окончательного лечения из-за высокой частоты сопутствующих осложнений, таких как холангит, панкреатит, перфорация желчного пузыря и гангрена.

Все пациенты с острым холециститом и холангитом должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков и возможного хирургического вмешательства. При наличии признаков сепсиса, дисфункции органов-мишеней или гипотонии может потребоваться госпитализация.

Жемчуг и ловушки

Получите полный анамнез и физическое обследование, обращая особое внимание на продолжительность боли (> 6 часов).

Помните, что сопутствующие симптомы, такие как лихорадка или желтуха, являются признаками более серьезной патологии желчевыводящих путей, такой как холецистит или холангит.

Признак Мерфи — это специфический маневр, а не только боль в области RUQ при пальпации; Пациент должен прекратить вдыхание при пальпации. Тем не менее, ультразвуковой признак Мерфи — это то место, где пациент испытывает максимальную боль, когда датчик датчика оказывает давление непосредственно на желчный пузырь.

Общий анализ крови, LFT и липаза — это стандартные лаборатории, назначаемые при оценке патологии желчевыводящих путей.

Ультразвук является предпочтительным методом первичной визуализации, он очень чувствителен и специфичен для камней.

Пациенты с неосложненной желчной коликой могут наблюдаться в клинике с симптоматическим контролем и изменением диеты.

Пациентам с холециститом и холангитом следует назначать антибиотики широкого спектра действия и жидкостную реанимацию, особенно при наличии признаков сепсиса при поступлении.

Ранняя консультация хирурга важна при холецистите и холангите.

Разрешение случая

Ставятся две большие капельницы, и пациенту проводится жидкостная реанимация и обезболивание. Применяются антибиотики широкого спектра действия. Выявлена ​​триада Шарко, что приводит к подозрению на патологию желчевыводящих путей, в частности, холангит. УЗИ, проведенное у постели больного, показывает множественные желчные камни без утолщения стенки желчного пузыря, перихолекистозной жидкости или ультразвукового признака Мерфи, но размер общего желчного протока составляет 10 мм. Срочно проводится консультация по общей хирургии и пациент госпитализирован.MRCP, выполненный позже в тот же день, подтверждает общую обструкцию желчных протоков, а ERCP выполняется с отхождением камня и улучшением симптомов. Впоследствии пациенту выполняется лапароскопическая холецистэктомия для предотвращения рецидива.

Ссылки

1. Bennett GL и Blathazar EJ. Ультразвук и КТ-оценка возникшей патологии желчного пузыря. Радиол Клин Норт Ам 2003; 41: 1203-1216.
2. Csendes A et al. Одновременная бактериологическая оценка желчи из желчного пузыря и общего желчного протока у контрольных субъектов и пациентов с желчными камнями и камнями общего протока.Arch Surg. 1996; 131 (4): 389.
3. Гор Р.М., Ягмай В., Ньюмарк Г.М. и др. Визуализация доброкачественных и злокачественных заболеваний желчного пузыря. Радиол Клин Норт Ам 2002; 40: 1307-1323.
4. Jain A et al. Анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования и ультразвуковое исследование отделения неотложной помощи для диагностики острого холецистита. Acad Emerg Med 2017 Mar; 24 (3): 281-297
5. Kendall JL, Shimp RJ. Выполнение и интерпретация сфокусированного ультразвука правого верхнего квадранта врачами неотложной помощи.J Emerg Med. 2001; 21: 7-13.
6. Москати РМ. Холелитиаз, холецистит и панкреатит. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 719-737.
7. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA и др. Сонография в реальном времени при подозрении на острый холецистит. Проспективная оценка первичных и вторичных признаков. Радиология. 1985; 155: 767-771.
8. Шайни С. Визуализация гепатобилиарного тракта. N Engl J Med 1997; 336: 1889-1894.
9. Singer AJ, McCracken G, Henry MC и др. Корреляция между результатами клинического, лабораторного и гепатобилиарного сканирования у пациентов с подозрением на острый холецистит.Энн Эмерг Мед 1996; 28: 267-272.
10. Страсберг С.М. Острый калькулезный холецистит. NEJM 2008; 358: 2804-11.
11. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. У этого пациента острый холецистит? JAMA 2003; 289: 80-86.

Заболевания желчных путей, заболевания желчного пузыря и желчнокаменный панкреатит

Желчные камни и желчнокаменная болезнь

Обзор

• Что такое камни в желчном пузыре?

  Желчные камни — это скопления холестерина, желчного пигмента или их комбинации, которые могут образовываться в желчном пузыре или в желчных протоках печени.В Соединенных Штатах наиболее распространенный тип желчных камней состоит из холестерина. Камни холестерина образуются из-за дисбаланса выработки холестерина или секреции желчи. Пигментированные камни в основном состоят из билирубина — химического вещества, вырабатываемого в результате нормального распада эритроцитов. Билирубиновые камни в желчном пузыре более распространены в Азии и Африке, но встречаются при заболеваниях, повреждающих эритроциты, таких как серповидно-клеточная анемия.

Причины

• Как камни в желчном пузыре вызывают проблемы?

  Если в желчной системе образуются камни, они могут вызвать закупорку желчных протоков, которые обычно выводят желчь из желчного пузыря и печени.Иногда желчные камни также могут блокировать поток пищеварительных ферментов из поджелудочной железы, потому что и желчные протоки, и протоки поджелудочной железы проходят через одно и то же маленькое отверстие (называемое Ампуллой Фатера), которое плотно удерживается небольшой круговой мышцей (называемой сфинктером Одди). ). [См. Рисунок 1 ниже]. Это приводит к воспалению поджелудочной железы и называется желчнокаменным панкреатитом. Закупорка желчных протоков может вызвать такие симптомы, как боль в животе, тошнота и рвота. Если желчный проток остается заблокированным, желчь не может отводиться должным образом, может развиться желтуха (изменение цвета глаз и кожи на желтый), а также может возникнуть инфекция, известная как холангит.

  Рисунок 1: Анатомия печени, желчного протока, протока поджелудочной железы и сфинктера Одди. Обратите внимание, что камень может ударить по сфинктеру Одди и заблокировать как желчный проток, так и проток поджелудочной железы.

Факторы риска

• Кто подвержен риску образования камней в желчном пузыре?

  Женский пол, пожилой возраст, ожирение, высокий уровень холестерина в крови, лечение эстрогеносодержащими препаратами, быстрая потеря веса, диабет и беременность — все это факторы риска развития холестериновых желчных камней.Нарушения, приводящие к разрушению эритроцитов, такие как серповидно-клеточная анемия, связаны с развитием пигментных или билирубиновых камней. Встречаемость камней в желчном пузыре широко варьируется среди разных этнических групп. Например, у индейцев пима и выходцев из Латинской Америки частота образования камней в желчном пузыре выше, чем у азиатов, у которых в целом очень низкая частота.

Симптомы

• Каковы симптомы камней в желчном пузыре?

  Камни в желчном пузыре, не вызывающие симптомов, обычно не требуют дальнейшего обследования.Часто камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно при рентгене брюшной полости или УЗИ, сделанном по другим причинам. Если не присутствуют симптомы боли, тошноты, рвоты или лихорадки, никаких дополнительных анализов или вмешательств может не потребоваться. Симптомы возникают, когда желчный камень блокирует отток желчи из желчного пузыря или через желчные протоки. Камень в общем желчном протоке называется холедохолитиазом и может вызывать периодический или постоянный дискомфорт. Боль при холедохолитиазе обычно локализуется в верхней части живота и может излучать (ощущаться в другом месте) в правом плече, может длиться от 30 минут до часов и быть связана с потоотделением, тошнотой, рвотой и т. Д.Приступы желчнокаменной болезни могут вызывать боль в груди, которая может ощущаться как сердечный приступ. Если боль новая и отличается от других болей, следует обсудить симптомы с врачом.

  Воспаление желчного пузыря (холецистит), инфицированный материал, застрявший в общем желчном протоке (холангит), или камень, блокирующий отток панкреатического сока (желчнокаменный панкреатит), могут вызывать лихорадку, озноб, сильную боль в животе или желтуху. Пациентам с такими жалобами следует срочно обследовать врача.

Диагностика

• Как диагностировать камни в желчном пузыре?

  Диагноз «камни в желчном пузыре» подозревается при появлении симптомов боли в правом верхнем квадранте живота, тошноты или рвоты. Местоположение, продолжительность и «характер» (колющая, грызущая, схваткообразная) боли помогают определить вероятность желчнокаменной болезни. Могут присутствовать болезненность живота и аномально высокие показатели функции печени в крови. Ультразвуковое исследование брюшной полости — это быстрый, чувствительный и относительно недорогой метод обнаружения желчных камней в желчном пузыре или общем желчном протоке.Это наиболее часто используемый тест.

Лечение

• Как лечить камни в желчном пузыре?

  Лечение камней в желчном пузыре, закупоривающих общий желчный проток, заключается в эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или хирургическом вмешательстве. ERCP включает прохождение тонкого гибкого эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку, где он используется для оценки общего желчного протока или протока поджелудочной железы. Крошечные трубки и инструменты могут использоваться для дальнейшей оценки протоков и при необходимости для удаления камней.Операция на желчном пузыре может быть выполнена, если в самом желчном пузыре обнаружены камни, так как они не могут быть удалены с помощью ERCP. Эта операция, известная как холецистэктомия, часто выполняется с помощью лапароскопа и вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов под общим наркозом. Если операция на желчном пузыре невозможна, можно использовать лекарство, известное как урсодиол, для растворения холестериновых желчных камней, но это может занять месяцы, и у многих людей камни снова появляются после прекращения лечения.

Желчно-каменный панкреатит

Обзор

• Что такое желчнокаменный панкреатит?

  Желчнокаменный панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, возникающее в результате закупорки протока поджелудочной железы желчнокаменным камнем. Это происходит на уровне сфинктера Одди, круглой мышцы, расположенной у выхода желчного протока в тонкий кишечник. Если камень из желчного пузыря перемещается по общему желчному протоку и застревает в сфинктере, он блокирует отток всего материала из печени и поджелудочной железы.Это приводит к воспалению поджелудочной железы, которое может быть довольно серьезным. Желчнокаменный панкреатит может быть опасным для жизни заболеванием, и врачу необходимо срочно обследовать его, если у человека с камнями в желчном пузыре внезапно развиваются сильные боли в животе.

Факторы риска и причины

Симптомы

• Каковы симптомы желчнокаменного панкреатита?

  Симптомы могут быть аналогичны описанным выше в Желчные камни и желчнокаменная болезнь .Кроме того, боль может ощущаться в левой верхней части живота или в спине. Обычно это внезапное начало, довольно тяжелое, часто резкое или сдавливающее по характеру и часто связанное с тошнотой и рвотой.

Диагностика

• Как диагностируется желчнокаменный панкреатит?

  Анализы крови могут выявить воспаление поджелудочной железы (амилаза и липаза) и свидетельство затрудненного оттока желчи из печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и билирубин).Воспаление поджелудочной железы лучше всего демонстрирует компьютерная томография брюшной полости, которая также может определить тяжесть воспаления поджелудочной железы. КТ не так чувствительна при выявлении небольших камней в желчном пузыре, и может быть назначено УЗИ брюшной полости, если это считается причиной панкреатита.

Лечение

• Как лечить желчнокаменный панкреатит?

  Панкреатит лучше всего лечить вначале, избегая приема жидкости и твердой пищи до тех пор, пока не пройдет воспаление.Обычно внутривенное введение жидкости — это все, что требуется, если воспаление незначительное и симптомы проходят в течение нескольких дней. Постоянная боль или высокая температура указывают на тяжелый панкреатит и продолжающееся воспаление. Если невозможно возобновить пероральный прием в течение примерно 5-7 дней, следует начать внутривенную доставку питательных веществ. Первоначально сильную тошноту и рвоту лечат путем освобождения желудка от жидкости с помощью назогастрального зонда и лекарств от тошноты. Обезболивающие можно вводить внутривенно до возобновления перорального лечения и приема пищи.Иногда важно срочно удалить желчный камень, вызывающий панкреатит, а в других случаях может потребоваться подождать 24-48 часов с регулярными обследованиями, чтобы убедиться, что состояние пациента остается стабильным. Камни, вызывающие желчнокаменный панкреатит, могут выйти из протока без вмешательства или могут потребовать эндоскопического или хирургического удаления. В случае инфицированной ткани поджелудочной железы или состояния, называемого некрозом поджелудочной железы (мертвой ткани), для контроля или предотвращения инфекции могут использоваться антибиотики.

Сфинктер дисфункции Одди (дискинезия желчевыводящих путей: постхолецистэктомический синдром)

Обзор

• Что такое сфинктер дисфункции Одди?

  Сфинктер дисфункции Одди (СОД) — это симптомокомплекс перемежающейся боли в верхней части живота, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой.Это расстройство до конца не изучено. Считается, что это вызвано рубцами или спазмом сфинктера мышцы Одди. Сфинктер мышцы Oddi — это небольшая круглая мышца длиной примерно ½ дюйма, расположенная на нижнем конце желчного протока и протока поджелудочной железы. Функция этой мышцы состоит в том, чтобы держать желчный проток и мышцы протока поджелудочной железы закрытыми и, следовательно, предотвращать заброс кишечного содержимого в желчный проток и проток поджелудочной железы. Если эта мышца спазмирована или образуется рубец, дренаж желчного протока и / или протока поджелудочной железы может быть затруднен.Аномальное расширение желчного протока и / или протока поджелудочной железы часто связано с увеличением продуктов и ферментов, вырабатываемых печенью, желчным пузырем и поджелудочной железой, что можно проверить с помощью анализов крови (сывороточные тесты печени, амилаза, липаза). Если протоки заблокированы, это может вызвать боль.

Факторы риска и причины

• Кто получает SOD?

  Дискинезия желчевыводящих путей может развиться после удаления желчного пузыря, отсюда и название синдром после холецистэктомии .

Симптомы

• Каковы симптомы СОД?

  Симптомы могут быть аналогичны симптомам, при которых желчный пузырь был первоначально удален, и включают боль в животе, тошноту и рвоту. Симптомы могут быть эпизодическими. Они могут увеличиваться и уменьшаться. Субъекты могут терять вес из-за плохого аппетита. Лихорадка, озноб и диарея для этого заболевания не характерны. Если симптомы тяжелые и не поддаются консервативному лечению, может потребоваться дальнейшее обследование.

Диагностика

• Что устанавливает диагноз СОД?

  Перед тем, как приступить к диагностике дисфункции сфинктера Одди, важно убедиться, что не пропущены другие, более серьезные состояния. Поэтому было бы важно убедиться, что у пациента нет камней в желчных протоках, рака поджелудочной железы или желчных протоков, язвенной болезни или болезни сердца (плохой приток крови к сердцу, называемый «ишемией» или «стенокардией». может имитировать эти симптомы).

  Диагноз дисфункции сфинктера Одди может быть подтвержден с помощью специального эндоскопа, который позволяет ввести катетер в желчный и панкреатический протоки. Введение контрастного вещества через катетер в сочетании с использованием рентгеновских лучей может дать врачу изображения желчных и панкреатических протоков. Процедура, требующая особого внимания, известна как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Эта процедура может помочь определить наличие камней в желчном пузыре или желчном протоке.В случае камней желчных протоков, специальные инструменты и процедуры (сфинктеротомия с извлечением камня) (см. Рис. 2 выше) могут использоваться во время ЭРХПГ для удаления подавляющего большинства из них. Измерения силы сокращения сфинктера мышцы Одди можно произвести с помощью специальной пластиковой трубки, вставленной в желчный проток или проток поджелудочной железы на уровне сфинктера мышцы Одди. Это называется «манометрия сфинктера Одди» и используется для определения того, является ли мышца «дискинетической» или сокращается ненормально.Если это так, диагноз дискинезии желчевыводящих путей подтверждается.

Лечение

• Что такое лечение СОД?

  У пациентов с тяжелыми симптомами, которые нельзя переносить, мышца сфинктера может быть разрезана с помощью эндоскопа ERCP и специальной пластиковой трубки с небольшой проволокой, прикрепленной сбоку (так называемый «сфинктеротом»). Сфинктеротом проходит через канал осциллографа ERCP, затем в желчный проток и / или проток поджелудочной железы на уровне мышцы сфинктера.Затем к проволоке подается небольшой электрический ток, который затем разрезает и прижигает открытую мышцу. Это называется «сфинктеротомия». Эта процедура должна выполняться только опытными врачами и только в том случае, если симптомы серьезны и не проходят. Приблизительно у 5-15% пациентов, проходящих эту терапию, может развиться воспаление поджелудочной железы (так называемый «панкреатит») как осложнение сразу после этой процедуры.

Тесты, используемые для оценки желчнокаменной болезни

1. Ультразвук — В этом тесте используются звуковые волны для исследования желчных протоков, печени и поджелудочной железы.Это неинвазивно и очень безопасно. Камни можно увидеть в желчном пузыре или желчных протоках. Визуализация может быть нарушена у пациентов, страдающих ожирением или недавно принимавших пищу.
2. Эндоскопическое УЗИ — В этом устройстве используется специальный эндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце. Зонд вводится в тонкий кишечник, где можно получить внутренние ультразвуковые изображения желчных протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы. Использование эндоскопического ультразвукового аппарата требует специальной подготовки.Это помогает найти камни желчных протоков, которые можно не заметить при обычном ультразвуковом исследовании. Это также полезно при диагностике рака поджелудочной железы и желчных протоков.
3. Компьютерная томография — помогает в диагностике рака печени и поджелудочной железы. Он может определять камни в желчном пузыре, но не так эффективен, как ультразвуковое исследование. Это один из лучших тестов для оценки тяжести панкреатита.
4. ERCP — ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).Это особый тип эндоскопа, который позволяет получить доступ к желчным протокам и протокам поджелудочной железы. Это также позволяет проводить лечение, такое как удаление камней из желчных протоков или протоков поджелудочной железы. Измерение давления внутри сфинктера мышцы Одди может быть выполнено во время ЭРХПГ с помощью дополнительного теста, называемого манометрия сфинктера Одди (см. Раздел о дискинезии желчевыводящих путей), который представляет собой специализированный тест, выполняемый врачом, прошедшим дополнительную подготовку в этой области. площадь.
5. MRCP — (Магнитно-резонансная холангиопанкреатография).В этом тесте используется аппарат под названием МРТ (магнитно-резонансная томография). Это неинвазивный тест, в котором используется специальное компьютерное программное обеспечение для создания изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы, аналогичных изображениям, полученным с помощью ERCP, и не требует эндоскопии. Аномалии, обнаруженные на MRCP, могут быть дополнительно оценены или вылечены ERCP или хирургическим вмешательством.

Автор (ы) и дата (ы) публикации

Янг Чой, доктор медицины, и Уильям Б. Сильверман, доктор медицины, FACG, Больницы и клиники Университета Айовы, Айова-Сити, Айова — опубликовано в июле 2004 г., обновлено в ноябре 2008 г., обновлено в июле 2013 г.

Вернуться к началу

Болезнь желчного пузыря и желчного дерева — Заболевания брюшной полости и таза 2018-2021

, MD

.

5.2.1. Нормальная анатомия

Желчный пузырь, расположенный вдоль нижней поверхности печени в плоскости междолевой щели между правой и левой долями печени, представляет собой круглую трубчатую структуру с диаметром поперечного сечения до 5 см и нормальной толщиной стенки 1–3.5 мм [25, 26].

В просвете желчного пузыря, заполненном желчью, измеряется изоплотность воды (0–20 единиц Хаунсфилда) на КТ и характеристики изоинтенсивного сигнала на Т2-взвешенной МРТ; образование и удержание осадка может создавать градиенты интенсивности / плотности сигнала, что приводит к внешнему виду, подобному парфе. Заместительное выделение контрастного вещества при КТ из предшествующей КТ-визуализации с контрастным усилением, а также использование специфичных для гепатоцитов контрастных материалов при МРТ печени может изменить визуализацию желчи на КТ, а также на МРТ [27, 28].

5.2.2. Врожденные варианты и аномалии

5.2.2.1. Агенезия желчного пузыря

Агенез желчного пузыря является редким пороком развития (0,01–0,2% в серии вскрытий) и является результатом нарушения развития каудального отдела первичного дивертикула печени или недостаточности вакуолизации. Это может привести к появлению симптомов со стороны желчевыводящих путей и образованию внепеченочных и внутрипеченочных желчных камней почти у 50% пациентов [25, 29].

5.2.2.2. Дублирование желчного пузыря

Дублирование желчного пузыря является столь же редким пороком развития (0.02% в серии вскрытий), в результате чего образуется продольная перегородка, разделяющая полость желчного пузыря, и каждая полость дренируется через собственный пузырный проток. Эмбриологически удвоение желчного пузыря является результатом неполной ревакуолизации примитивного желчного пузыря. Дифференциация от складок желчного пузыря, двудольного желчного пузыря, кисты холедоха или дивертикула желчного пузыря может быть сложной задачей при визуализирующих исследованиях [30].

5.2.2.3. Фригийский колпачок желчного пузыря

Эта наиболее частая аномалия желчного пузыря в виде перегородки между телом и дистальным дном может наблюдаться у 6% всех пациентов.Описаны два типа: более скрытый ретросерозальный тип и серозный тип, при котором брюшина очерчивает дно, отражается от самого себя и покрывает тело желчного пузыря [25, 31].

5.2.2.4. Мультисептный желчный пузырь

Перегородки по всему желчному пузырю, создающие сообщающиеся камеры, могут привести к застою желчи и образованию желчных камней [32].

5.2.2.5. Дивертикулы желчного пузыря

Истинные дивертикулы желчного пузыря являются врожденными и содержат все три мышечных слоя.Псевдодивертикулы являются развитием по своей природе и обычно связаны с аденомиоматозом и содержат мало или совсем не содержат гладких мышечных слоев в своих стенках. (Псевдо) Дивертикулы могут возникать в любом месте стенки желчного пузыря [25, 33].

5.2.2.6. Внематочный желчный пузырь

Были описаны различные местоположения желчного пузыря; Особый интерес представляет внутрипеченочная локализация желчного пузыря, который полностью окружен паренхимой печени. Внутрипеченочные субкапсулярные локализации могут особенно осложнить диагностику острого холецистита, поскольку вторичные признаки воспаления могут быть незаметными или полностью замаскированными.Уменьшение размеров печени у пациентов с циррозом, а также у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких может показывать желчный пузырь, расположенный между поверхностью печени и диафрагмой [25, 34].

5.2.3. Патологические состояния

5.2.3.1. Камни в желчном пузыре

Появление камней в желчном пузыре в поперечном срезе в первую очередь зависит от состава; большинство желчных камней содержат различные примеси желчного пигмента, холестерина и кальция. Более высокие пропорции кальция могут сделать желчные камни гиперплотными на КТ-изображениях, в то время как чистые холестериновые камни могут иметь меньшую плотность КТ, чем окружающая желчь; центральные включения газа в основном состоят из азота и могут приводить к флотации камней в желчном пузыре.

Высокая интенсивность сигнала желчи на Т2-взвешенных изображениях позволяет лучше разграничить гипоинтенсивные желчные камни по сравнению с Т1-взвешенными последовательностями. В то время как холестериновые камни обычно гипоинтенсивны на T1-взвешенных изображениях, пигментные камни, как правило, имеют более высокую интенсивность сигнала. Центральные области гиперинтенсивности Т2 обычно соответствуют заполненным жидкостью расщелинам [25, 35, 36].

5.2.3.2. Острый холецистит

Непроходимость шейки желчного пузыря или пузырного протока может привести к повышению внутрипросветного давления и, в конечном итоге, к воспалению стенки желчного пузыря.Желчные камни, застрявшие в шейке желчного пузыря или пузырного протока, приводящие к билиодинамической обструкции, а также к ишемии и травмам слизистой оболочки, вызванным давлением, являются главной причиной острого холецистита. Ультразвук, КТ и МРТ могут показать отличительные признаки острого холецистита, такие как холецистолитиаз, утолщение стенки желчного пузыря, перихоле-кистозная жидкость и воспаление, утолщение желчи, нечеткое сопряжение между стенкой желчного пузыря и капсулой печени и потенциально перфорация желчного пузыря (рис.). Перфорацию желчного пузыря можно разделить на острую, подострую и хроническую стадии; подострая перфорация с окружающим абсцессом — наиболее часто встречающийся тип перфорации желчного пузыря. Использование контрастных веществ для гепатобилиарной системы при МРТ может предоставить дополнительную функциональную информацию о проходимости пузырного протока [25, 37, 38].

Рис. 5.5

Пациент 49 лет с острым калькулезным холециститом, как видно на КТ-томографии воротной вены с контрастированием. Обратите внимание на утолщение стенки желчного пузыря и окружающую жидкость (стрелка), а также на внутрипросветный желчный камень

При эмфизематозном холецистите предполагается, что дополнительное сосудистое поражение кистозной артерии ускоряет развитие газообразующих организмов в результирующей анаэробной среде с возможным проникновением. газа в стенку желчного пузыря.Более частое появление у пациентов с диабетом, а также у мужчин с бескаменным желчным пузырем потенциально указывает на отдельный патогенез в отличие от калькулезного холецистита [39].

Воспаление, вызывающее изъязвление слизистой оболочки и последующий некроз, может привести к геморрагическому холециститу. Однако внутрипросветную гематому, которую можно увидеть на КТ и МРТ, бывает трудно отличить от желчи высокой интенсивности / высокой плотности. Сопутствующая перфорация стенки желчного пузыря может привести к гемоперитонеуму [40].

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания предрасполагают пациентов с острым холециститом к развитию сегментов гангренозной стенки. Ключевые особенности визуализации — внутрипросветные мембраны и неровности стенки желчного пузыря, периодически перфорированной и потенциально окруженной перихолекистозным абсцессом.

5.2.3.3. Бекалькулезный холецистит

Примерно у 5% всех пациентов с острым холециститом внутрипросветные камни не обнаруживаются. Длительное пребывание в отделениях интенсивной терапии и травмы живота могут привести к повышению вязкости и последующему застою желчи, что приведет к обструкции и ишемии слизистой оболочки [25, 41].

5.2.3.4. Хронический холецистит

Повторяющиеся травмы слизистой оболочки из-за ранее существовавших камней в желчном пузыре, а также повторяющиеся приступы множественных эпизодов острого холецистита могут вносить свой вклад в плохо изученный патогенез этого довольно распространенного заболевания. Яркая воспалительная реакция на раздражение также может указывать на генетическую предрасположенность. Хотя поперечное сечение хронического холецистита не может существенно отличаться от острого холецистита, наибольшее отличие, по-видимому, заключается в сокращенном состоянии желчного пузыря при хроническом холецистите по сравнению с острым сценарием.Снижение фракции выброса желчного пузыря часто связано с хроническим холециститом [25].

Микроперфорация через язвы слизистой оболочки, а также разрыв пазух Рокитанского-Ашоффа могут привести к проникновению желчи в стенку желчного пузыря, что приведет к образованию ксантогранулем, что является признаком ксантогранулематозного холецистита. Камни в желчном пузыре присутствуют почти всегда, и часто наблюдается неправильная конфигурация стенки желчного пузыря. Ксантогранулематозные поражения в стенке также могут привести к образованию промежуточных абсцессов.Они могут выглядеть гиподенсированными на КТ с контрастным усилением, а также гиперинтенсивными узелками на Т2-взвешенных последовательностях МРТ. Дифференциация от рака желчного пузыря может быть сложной задачей; однако открытая слизистая оболочка / просветная поверхность более указывают на ксантогранулематозный холецистит [25].

Воздействие камней внутри пузырного протока с последующим сдавлением общего печеночного протока и возникающим в результате воспалением является механизмом, приводящим к синдрому Мириззи. Довольно низкое введение пузырного протока в общий печеночный проток может предрасполагать эту подгруппу пациентов.Дифференцировать воспалительное происхождение стриктуры общего печеночного протока от опухолевого процесса может быть непросто; отсутствие лимфаденопатии, а также отчетливое очаговое образование могут быть полезными вторичными признаками. Эрозия желчных камней через стенку желчного пузыря непосредственно в прилегающую кишку через холецисто-кишечную фистулу является наиболее распространенным механизмом формирования кишечной непроходимости, особенно в дистальном отделе подвздошной кишки [25, 42].

Хронические воспалительные изменения стенки желчного пузыря могут привести к дистрофическим кальцификациям, связанным с толстыми слоями фиброзной ткани стенки желчного пузыря, что указывает на фарфоровый желчный пузырь.Фарфоровый желчный пузырь часто ассоциируется с карциномой желчного пузыря [17] (рис.).

Рис. 5.6

Пациентка 69 лет с хроническим холециститом с утолщением стенки желчного пузыря (стрелка) без значительного количества перихолекистозной жидкости, окружающей этот бескаменный желчный пузырь, как видно на КТ с контрастированием портальной фазы

5.2.3.5 . Гиперпластический холецистоз

Доброкачественное разрастание нормальной ткани стенки желчного пузыря характеризует это невоспалительное состояние.

Отложение нагруженных холестерином макрофагов в собственной пластинке стенки желчного пузыря может привести к образованию полипов холестерина и другим характерным признакам холестеролоза. Из-за своего небольшого размера эти полипы лучше всего видны на УЗИ [25, 43].

Гипертрофия мышечной стенки с соответствующим разрастанием слизистой оболочки и образованием интрамуральных дивертикулов и синусовых ходов, которые тогда назывались синусами Рокитанского-Ашоффа, является отличительной чертой аденомиоматоза. Это заболевание может быть диффузно проникающим в стенку желчного пузыря, может иметь кольцевидный вид или может быть очень очаговым.Обнаружение утолщенной стенки желчного пузыря в дополнение к небольшим кистозным пространствам на КТ и МРТ помогает дифференцировать аденомиоматоз от рака желчного пузыря [43].

5.2.3.6. Новообразования желчного пузыря

Доброкачественные новообразования желчного пузыря встречаются редко и обычно представляют собой аденомы, которые, кстати, (0,3–0,5%) обнаруживаются при холецистэктомиях [25].

В течение шестого или седьмого десятилетия жизни с женской предрасположенностью 2: 1–3: 1 карциномы желчного пузыря возникают гистопатологически обычно как аденокарциномы; однако также могут быть обнаружены аденосквамозная, плоскоклеточная или нейроэндокринная карцинома, которая может возникать из стенки желчного пузыря.Предрасполагающими факторами, связанными с карциномой желчного пузыря, являются камни в желчном пузыре (75% пациентов с карциномой желчного пузыря имеют камни), фарфоровый желчный пузырь, генетические факторы, а также сращения протоков поджелудочной железы (отток панкреатического сока в общий желчный проток, приводящий к хроническому воспалению) (рис. ). На изображениях поперечного сечения либо видно образование, заменяющее ямку желчного пузыря, либо отмечается образование, заполняющее большую часть увеличенного и деформированного желчного пузыря. При поражении окружающих структур, в частности печени, печеночно-двенадцатиперстной связки, правого печеночного изгиба или двенадцатиперстной кишки часто наблюдается инвазия.Лимфатическое распространение в регионарные и отдаленные лимфатические узлы очень распространено, также довольно часто встречаются гематогенные метастазы карциномы желчного пузыря в печень, внутрипротоковое распространение опухоли, а также перитонеальные посевы. Обструкция желчных путей может наблюдаться до 50% пациентов [25, 44, 45].

Рис. 5.7

Пациентка 65 лет с карциномой желчного пузыря, инфильтрацией печени (стрелка) и множественными внутрипеченочными метастазами (стрелки) с желчными камнями на Т1-взвешенной МРТ-визуализации с контрастным усилением с использованием специфичного для гепатоцитов контрастного вещества через 5 мин (подробнее…)

Вторичная лимфома желчного пузыря встречается редко и может наблюдаться на диссеминированных лимфоматозных стадиях; первичная лимфома с поражением желчного пузыря встречается крайне редко [46].

Метастазы в желчный пузырь также являются редким заболеванием и могут возникать из любого источника; однако злокачественная меланома является наиболее частой причиной метастатических опухолей, составляя более 50% всех случаев метастазов в желчный пузырь [47].

Болезни желчевыводящих путей — симптомы и лечение

Изображение: «Камни в желчном пузыре человека 2015 G1» Георгия Чернилевского.Лицензия: CC BY-SA 4.0

Определения общих заболеваний желчевыводящих путей

Желчевыводящие пути могут поражать разные заболевания. Симптомы и признаки таких заболеваний схожи; следовательно, имеет смысл обобщить эти болезни в одной вводной статье.

Камни в желчном пузыре

Желчные камни — это холестериновые камни (85%) или пигментные камни (15%), которые образуются в желчном пузыре. Как правило, они протекают бессимптомно, однако до 20% пациентов с безмолвными камнями в желчном пузыре проявляют симптомы в ближайшие 15-20 лет.Если возникают симптомы, наиболее вероятной причиной боли будет непроходимость желчного протока. Если возникает непроходимость, у пациента может развиться острый холецистит.

Острый каменный холецистит

Острый конкрементный холецистит — это название означает воспалительное состояние желчного пузыря , связанное с желчными камнями.Пациент обычно жалуется на боль в желчных путях за 5 часов до развития острого холецистита. Первопричиной воспаления является прямое химическое раздражение стенки желчного пузыря. Из-за препятствия оттоку желчи развивается вторичная бактериальная инфекция.

Синдром Мириззи

Это состояние характеризуется обструкцией общего печеночного протока из-за внешнего сдавливания камнем, пораженным пузырным протоком.Позже обнаруживается, что до 1,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу подозрения на холецистит, страдают этим синдромом.

Острый бескаменный холецистит

В отличие от типичной формы холецистита, связанной с камнями в желчном пузыре, острый бескаменный холецистит обычно развивается у пациентов без камней в желчном пузыре.

Типичный пациент — тяжелобольной, имеющий:

• Сильные ожоги
• Множественные травмы
• Длительное пребывание в реанимации

Наиболее вероятное объяснение — ишемическое повреждение желчного пузыря.Если заболевание останется незамеченным, может развиться гангренозный желчный пузырь.

Хронический холецистит

У пациентов с камнями в желчном пузыре может развиться хронический холецистит. Симптомы обычно неспецифические , и патогенез полностью не изучен. Наблюдается мононуклеарная инфильтрация стенки желчного пузыря, связанная с фиброзом и эпителиальной метаплазией. У пациентов с хроническим холециститом может развиться карцинома желчного пузыря.

Симптомы холецистита

Длительная непроходимость желчевыводящих путей приводит к холециститу и постоянной боли в правом подреберье. По характеру боль похожа на боль при камнях в желчном пузыре, за исключением того, что она сохраняется в течение нескольких часов или дней. Тошнота, рвота и субфебрильная температура часто связаны с холециститом.

Холангит

Холангит — это воспалительное состояние билиарной системы инфекционного происхождения.Холангит может развиться вторично по отношению к доброкачественной или злокачественной обструкции желчевыводящих путей. Чаще всего выделяются бактерии Escherichia coli и Streptococcus faecalis.

Основными факторами патогенеза острого холангита являются обструкция желчных путей, повышенное внутрипросветное давление и инфицирование желчи. Обструкция желчных путей снижает антибактериальную защиту хозяина, вызывая иммунную дисфункцию, что приводит к увеличению бактериальной колонизации тонкой кишки.

Желчь стерильна, но из-за наличия камней в желчном пузыре в ней увеличивается количество бактерий.Бактерии попадают в желчное дерево путем обратного подъема из двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что инфекция попадает в печеночные протоки, вызывая инфекцию. Повышенное давление желчных путей приводит к дальнейшему распространению инфекции в желчевыводящие каналы, печеночные вены и околопеченочные лимфатические сосуды, что приводит к бактериемии.

Первичный склерозирующий холангит

ПСХ — это хроническое воспалительное состояние, которое характеризуется негнойным воспалением и фиброзом системы желчных протоков. Этиология неизвестна, имеется четкая связь между язвенным колитом и болезнью Крона. Пациенты жалуются на утомляемость, зуд и желтуху.

Первичный билиарный холангит

ПБЦ — прогрессирующее холестатическое заболевание желчных путей, проявляющееся зудом и бессимптомным повышением уровня щелочной фосфатазы. Прогрессирующее разрушение желчных протоков.

Новообразования желчных путей

Карцинома желчного пузыря — редкое новообразование, встречаемость которого составляет 2.5 на 100 000 в год. Ежегодно в США от рака желчного пузыря умирает более 6500 пациентов.

Холангиокарцинома обычно связана с хроническими холестатическими заболеваниями печени , такими как ПСХ, кисты холедоха или восточный холангиогепатит. Воздействие асбеста — еще один фактор риска холангиокарциномы.

Ампулярный рак составляет только 8% случаев рака желчных путей, что делает его наименее распространенной опухолью желчных путей. Ампулярный рак обычно проявляется безболезненной желтухой или острым панкреатитом.

Клиническая картина общих заболеваний желчевыводящих путей

Клиническая картина ранее упомянутых состояний аналогична. У пациентов может развиться боль желчного типа, желтуха, зуд, усталость, потеря веса или бессимптомное течение.

Боли желчного типа

Наиболее частым признаком заболевания желчевыводящих путей является боль желчного типа. Боль часто локализуется в верхней части живота. Боль больше похожа на проникающую боль или стеснение.Оно начинается внезапно, длится от 15 минут до нескольких часов, а затем внезапно проходит; то есть колики. Боль может относиться к задней лопатке или области правого плеча. У пациентов с болью желчного типа может развиться тошнота или рвота.

Желтуха

Изображение: «Желтуха» Джеймса Хейлмана, доктора медицины. Лицензия: CC BY-SA 3.0

Изменение цвета кожи и склер на желтый цвет называется желтухой. Желтуха может быть клинически оценена, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг / дл.Желтуха может быть связана с болью в животе. Боль обычно желчного типа.

Безболезненная желтуха наблюдается у пациентов с ампулярным раком или другими злокачественными обструкциями желчных протоков. В отличие от болезненной желтухи, безболезненная желтуха обычно развивается постепенно. У пациентов с безболезненной желтухой наблюдается ахолический жидкий стул, потеря веса и анорексия.

Зуд

У пациентов с холестазом может появиться ощущение зуда. Зуд обычно начинается в руках и ногах.Это может стать генерализованным и обычно усиливается ночью. Зуд наблюдается у пациентов с холестазом печени и желчных путей.

Усталость

У пациентов с ПБЦ или ПСХ может развиться утомляемость, которая обычно сопровождается зудом, а затем желтухой.

Похудание

У пациентов со злокачественными заболеваниями желчевыводящих путей может развиться потеря веса и анорексия. У пациентов с заболеванием желчевыводящих путей также может развиться непереносимость жирной пищи, газы, вздутие живота и диспепсия.

Примечание: Лихорадка + Боль в правом подреберье + Желтуха = Триада Шарко

Если добавить гипотонию и измененное психическое состояние = Пентада Рейнольда

Диагностическое обследование при заболеваниях желчевыводящих путей

Лабораторные испытания

Щелочная фосфатаза обычно повышена у пациентов с холестазом.Инфильтративные заболевания печени и грибковые инфекции печени также связаны с заметно повышенным уровнем щелочной фосфатазы.

Повышенные уровни гамма-глутамилтранспептидазы более специфичны для обструкции желчных путей и желчевыводящих путей. Уровень билирубина также повышен у пациентов с обструкцией желчных путей. Уровни АСТ аспартатаминотрансферазы и АЛТ аланинаминотрансферазы могут быть повышены у пациентов с острой постпеченочной обструкцией желчевыводящих путей.

Антимитохондриальные антитела обнаруживаются в 95% случаев ПБЦ. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и анти-Saccharomyces cerevisiae антитела являются положительными у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Эти два условия связаны с PSC.

Визуальные исследования

УЗИ правого верхнего квадранта полезно при обследовании пациента с болью желчного типа. Часто обнаруживается, что желчный пузырь растянут, и желчные камни можно легко визуализировать с помощью УЗИ .Признак Мерфи положительный у больных холециститом.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование полезно при обнаружении внутрипротоковых камней, которые могут быть пропущены при обычном ультразвуковом исследовании. Компьютерная томография брюшной полости. Компьютерная томография обычно не используется для оценки состояния билиарной системы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ERCP и магнитно-резонансная холангиопанкреатография MRCP обеспечивают отличные изображения системы желчных протоков. Хотя ERCP является инвазивной процедурой по сравнению с MRCP, она также имеет терапевтическое преимущество.

Гепатобилиарная сцинтиграфия помогает подтвердить диагноз острого холецистита. Невизуализация желчного пузыря подтверждает диагноз острого калькулезного холецистита.

Постановка PBC и PSC

В следующей таблице приведены самые последние гистологические схемы стадирования ПБЦ и ПСХ:

Лечение заболеваний желчных путей

Лечение холангита антибиотиками

Профилактика заболеваний желчных путей

Настоятельно рекомендуется изменение диеты, предусматривающее уменьшение потребления жиров, чтобы уменьшить частоту возникновения желчных колик.Пациентам с желчной коликой следует воздерживаться от жирной или острой пищи и обращаться к врачу в случае стойкого появления боли или лихорадки.

Осложнения

Гангрена желчного пузыря является осложнением до 20% случаев холецистита, особенно у диабетиков, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом.

Перфорация желчного пузыря может возникнуть у пациентов с холециститом. Локализованная перфорация, которая формирует абсцесс, при ультразвуковом исследовании определяется как перихоле-кистозная жидкость.Возникновение свободной перфорации также является осложнением, которое приводит к выделению желчи и воспалительного вещества внутрибрюшинно, вызывая перитонит.

Перфорация, возникающая рядом с полой внутренней частью, приводит к образованию кишечного свища желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Камни в желчном пузыре проходят через свищ в кишечник и закупоривают илеоцекальный клапан, что вызывает кишечная непроходимость , что приводит к летальному исходу из-за трудностей диагностики. Лечение включает холецистэктомию, исследование общего желчного протока и закрытие свищевого тракта.

Осложнения холецистита и желчной колики могут включать холангит, сепсис, панкреатит, гепатит и холедохолитиаз.

Болезни желчевыводящих путей — обзор

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОДУКТОВ У ВЗРОСЛЫХ

Хронические заболевания желчевыводящих путей характеризуются хронической задержкой продуктов желчевыводящих путей. Хотя обычно они вызваны обструкцией протоков, они также могут быть вызваны гепатоцеллюлярными дефектами секреции желчи, что проявляется в реакциях на холестатические препараты или дефектах семейного транспорта. ⁹¹ У взрослых хроническая непроходимость протоков чаще всего возникает из-за первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита. ⁹² Более редкими билиарными причинами цирроза печени являются хроническое отторжение трансплантата и болезнь «трансплантат против хозяина». Хотя клинические параметры последнего очевидны, при трансплантации печени отличить хроническое отторжение от рецидивирующего заболевания желчевыводящих путей на самом деле может быть довольно сложно (см. Главу 44).

При первичном билиарном циррозе наблюдается воспалительная деструкция протоков, диаметр которых в большинстве случаев составляет менее 40 мкм.Хотя эти поражения легко увидеть при игольчатой ​​биопсии, это скорее исключение, чем правило, что биопсия печени позволяет получить образцы диагностических поражений протоков (см. Главу 39). Действительно, к тому времени, когда печень становится циррозной, эти поражения уже давно исчезнут. При первичном склерозирующем холангите наблюдается воспаление и концентрический перидуктальный фиброз вокруг протоков диаметром более 200 мкм, и эти поражения редко наблюдаются в небольших биоптатах. При любом заболевании, когда диагностические поражения протоков недоступны для исследования, можно заподозрить хроническое заболевание желчных путей по наличию выраженного фиброзного расширения портальных трактов, сопровождаемого пролиферацией протоков, портальным отеком и нейтрофильной инфильтрацией.Портальный мононуклеарный инфильтрат может быть заметным, особенно при первичном билиарном циррозе. Важно отметить, что с развитием фиброза портального тракта по любой причине, включая хронический гепатит, активация перибилиарных миофибробластов может придать перидуктальный паттерн фиброза «луковой кожи». Поэтому необходимо внимательно наблюдать за истинным увяданием протоков, прежде чем ставить диагноз первичного склерозирующего холангита (см. Главу 39).

На поздней стадии цирроза любого билиарного или небилиарного заболевания может наблюдаться набухание перипортальных гепатоцитов (перистая дегенерация), часто парасептальных тельцов Мэллори, из-за препятствия оттоку желчи.К этому времени фазы воспалительного разрушения желчных протоков при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите завершены, и, следовательно, диагностические гистологические поражения обычно отсутствуют. Вместо этого могут различаться только неспецифические признаки обструкции желчевыводящих путей, такие как отек перегородки и нейтрофильное воспаление, пролиферация желчных протоков (хотя и она может быть редкой), протоковый и гепатоцеллюлярный холестаз, дегенеративное набухание перисептальных гепатоцитов (застой холата), Образование тельцов Мэллори и задержка меди в перисептальных гепатоцитах, набухание перипортальных гепатоцитов, розеток клеток печени, перистая дегенерация паренхиматозных гепатоцитов и скопления окрашенных желчью пенистых макрофагов внутри узелков.

Билиарный фиброз отличается топографически, особенно при поражении протоков большего размера, как при первичном склерозирующем холангите и муковисцидозе. Целые сегменты печени могут исчезнуть или их можно сохранить, в зависимости от распространения непроходимости протока.

Дифференциальный диагноз хронической болезни желчевыводящих путей включает внепеченочную непроходимость, гепатолитиаз, кисту холедоха, врожденный фиброз печени, восточный холангиогепатит (болезнь двуустки печени), муковисцидоз и различные транспортные расстройства.Фиброз луковой кожи с фиброзной облитерацией протоков среднего размера указывает на первичный склерозирующий холангит, но это может наблюдаться при большинстве заболеваний с обструкцией протоков среднего и большого размера. Также следует отметить перибилиарный фиброз без облитерации протока, который может возникнуть при любом развивающемся циррозе печени. При этом хорошо очерченный фиброзный тяж в более крупном портальном тракте является характерным остаточным веществом первичного склерозирующего холангита (рис. 42-20). Врожденный фиброз печени редко проявляется как холестаз и характеризуется множеством расширенных протоковидных структур почти во всех воротных трактах.Лекарственные реакции, особенно вызванные различными антибиотиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, могут иметь клинические признаки, сходные с обструкцией крупных протоков; Некроз мелких протоков при биопсии полезен в этом дифференциальном диагнозе. Окрашивание СК 7 также помогает в этой оценке. Цирроз редко развивается после прекращения употребления наркотиков.

Частой ошибкой является предположение, что наличие видимой желчи при биопсии определяет заболевание желчевыводящих путей. Более того, видимая желчь в ткани почти никогда не наблюдается при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите, пока не появится поздний цирроз печени с функциональной декомпенсацией.Обнаружение окрашенных желчью гепатоцитов, окрашенных желчью макрофагов или канальцевых желчных пробок в образце печени без цирроза указывает на острое холестатическое расстройство, обычно это лекарственная реакция или недавняя полная непроходимость наружных желчных путей.

В большинстве случаев цирроза печени имеются регенеративные желчные протоки по краям узелков и внутри перегородок (рис. 42-21). Это может произойти при циррозе практически любой причины и не обязательно указывает на хроническую обструкцию желчевыводящих путей. ⁵⁰ Подобный тип пролиферации протоков возникает после массивного некроза печени и предполагает пролиферацию перипортальных клеток-предшественников. ⁴³ , ⁴⁸ , ⁴⁹ Пролиферирующие протоковые структуры часто смешиваются с небольшими скоплениями гепатоцитов, образуя «почки», которые, кажется, увеличиваются в маленькие цирротические узелки. ⁴⁴ , ⁵¹ Следовательно, идентификация пролиферирующих желчных протоков сама по себе не указывает напрямую на хроническое заболевание желчевыводящих путей.Наконец, заметные регенеративные изменения при холестатическом заболевании печени могут привести к утолщению гепатоцеллюлярных пластинок и увеличению соотношения ядра и цитоплазмы гепатоцитов, что может быть ошибочно принято за дисплазию или злокачественное новообразование (см. Рис. 42-21D).

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.