Исследования язвенной болезни желудка – Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения (педиатрия) > Клинические протоколы МЗ РК

Исследование при язвенной болезни желудка: осмотр, анализы, рентгенография

Осложнения заболеваний можно предупредить. Своевременная диагностика язвы желудка поможет избежать таких тяжелых состояний, как перфорация желудочной стенки и пенетрация дефекта слизистой в соседние органы брюшной полости. Медиками применяются объективные, лабораторные и инструментальные методы обследования при язвенной болезни. В комплексе они дают широкую и точную картину патологии, а также помогают назначить адекватное и грамотное лечение.

Показания к диагностике

• Болевые ощущения в эпигастральной области, которые распространяются на грудную клетку и спину.
• Боль, которая возникает после еды — при язвенном дефекте, и натощак («голодные боли») — при язве 12-перстной кишки.
• Диспептические явления, такие как отрыжка кислым содержимым, тошнотворное ощущение, оканчивающееся рвотой. Последняя приносит облегчение пациенту.
• Стремительное похудение без объективных причин.

Вернуться к оглавлению

Что включают диагностические процедуры?

Сбор анамнеза

Первично пациент с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки попадает к доктору общей практики. Врач опрашивает больного на предмет присутствия болевых ощущений, их характера, периодичности и локализации. Пациент рассказывает про диспептические проявления (изжога, отрыжка, тошнота). Больной может жаловаться на обнаружение в рвотных массах и испражнениях примесей крови, изменение их цвета вплоть до черного.

К этой симптоматике, вследствие кровопотери, часто присоединяется нарушение общего состояния: слабость, тахикардия, головокружение и постоянная жажда.

Вернуться к оглавлению

Первичный осмотр

Предварительный диагноз ставится только при осмотре и сборе анамнеза.

Клиническая картина свидетельствует о беспокойном поведении, апатичности, сонливости или, наоборот, возбужденном состоянии. При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается мышечный дефанс — напряжение брюшной стенки вследствие обострения болевых ощущений при механическом воздействии пальцами доктора, изменение выражение лица пациента (гримаса боли). Может быть повышение ЧСС. Порой диагностика язвенной болезни проводится с помощью ректального обследования, когда пальцем определяют наличие крови в прямой кишке.

Вернуться к оглавлению

Лабораторное диагностирование

Методы исследования включают:

• Общий анализ крови — определение количества гемоглобина, гематокрита, красных кровяных телец.
• ОАМ.
• Биохимию крови. Показывает уровень белка с фракциями, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, других ферментов, билирубина, мочевины, креатинина, холестерина.
• Анализ на определение группы крови и резус-фактора. Измеряют свертываемость.
• Исследование каловых масс.
• Уреазный тест.

Вернуться к оглавлению

Анализ крови

Результаты зависят от периода, осложнений.

В этом лабораторном исследовании доктора прежде всего интересуют показатели красного кровяного ростка. Язва желудка проявляется изменениями:

• Повышается количество эритроцитов и гемоглобина, если вследствие кровотечения организм в аварийном режиме начинает продуцировать большее количество этих клеток и молекул. Понижается оно, когда при наступлении стадии декомпенсации костный мозг не справляется с кровопотерей через язву, не успевая заместить ее новыми клеточными структурами.
• Наблюдается рост лейкоцитов по причине протекания воспалительного процесса желудочно-кишечного тракта.
• Повышается скорость оседания эритроцитов.

Вернуться к оглавлению

Общий анализ мочи

Результат этого лабораторного исследования не является показательным, поскольку при заболеваниях ЖКТ в мочевом осадке может выявляться незначительное повышение лейкоцитов. Но в целом при язвенном дефекте слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки моча будет без изменений. Присутствие в ней крови или песка свидетельствует о сопутствующих заболеваниях.

Вернуться к оглавлению

Анализы кала

Кровянистые выделения в испражнениях, которые не может заметить человеческий глаз, определяют с помощью реакции Грегерсена. Это быстрый тест с использованием бензидина, который сигнализирует о присутствии в кале скрытой крови. Для более точных результатов до получения испражнений не рекомендуется делать клизму или принимать слабительные препараты. А также существуют определенные предостережения относительно диеты пациента в этот период.

Вернуться к оглавлению

Определение бактерии Хеликобактер в желудке

Очень коварная и вредоносная бактерия для жкт.

С этой целью используют уреазный тест. Пациенты выдыхают в специальный аппарат, который анализирует газовый состав воздуха. Повышение уровня аммиака в выдыхаемой смеси свидетельствует о присутствии бактерии Хеликобактер пилори. При выполнении теста часто оказываются ложноположительные результаты, поэтому считать его объективным не следует. Требуется подтверждение диагноза с помощью других лабораторных и инструментальных методик.

Вернуться к оглавлению

Измерение желудочной секреции

Водородный показатель (рН) желудка измеряется на протяжении суток. Проводится он с помощью введения в организм специфических химических веществ, стимулирующих желудочную секрецию. Аппаратура регистрирует повышение уровня соляной кислоты при размещении язв в пилорическом отделе желудка или в 12-перстной кишке (ДПК). Секреция нормальная или сниженная выявляется при поражении тела и субкардиальной желудочной поверхности.

Вернуться к оглавлению

Инструментальная диагностика

Проводятся УЗИ передней брюшной стенки, рентгенография и электрокардиография. Золотым стандартом для установки диагноза «ЯБЖ и ДПК» является ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) со взятием биоптата слизистых оболочек ЖКТ. Клеточный материал отвозится в лабораторию, где определяется, есть ли дисплазия (перерождение клеток), и устанавливается степень угрозы перехода язвенного дефекта в карциному.

Вернуться к оглавлению

ФГДС, как наиболее информативный метод

Эзофагогастродуоденоскопия помогает подтвердить присутствие язвы, а также определить ее локализацию в желудке и ДПК, глубину дефекта, его форму и размеры. При взятии биопсии слизистой стенки и дальнейшем ее микроскопическом исследовании доктора могут установить риск перехода язвы в злокачественную опухоль желудка или ДПК. Этот диагностический прием является золотым стандартом для определения диагноза язвенной болезни.

Вернуться к оглавлению

Обзорная рентгенография

Очень информативный метод диагностики.

Поскольку рентген имеет определенное негативное влияние на организм и существует много альтернативных инструментальных методик, он применяется редко. С помощью рентгенографии определяется степень сужения пилорического отдела при язвах, успевших зарубцеваться, а также конвергенция складок желудка. На снимке видны симптомы ниши и песочных часов. А также рентген помогает дифференцировать язвенный дефект с интерстициальной формой раковой опухоли.

Вернуться к оглавлению

Дифференциальный анализ

Современные методы диагностики язвенной болезни помогают дифференцировать ее с синдромом Меллори-Вейса (при эндоскопии наблюдаются разрывы слизистой пищевода) и геморрагическим гастритом, при котором отсутствует язвенный дефект, отечность и гиперемия слизистых. Дифференциальный диагноз проводят с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также с 4 стадией рака ЖКТ на этапе распада.

etozheludok.ru

Исследования при язвенной болезни

Во время обострения язвы при проведении объективного исследования при язвенной болезни нередко получается определить болезненные ощущения в эпигастральной области при проведении пальпации, которые сочетаются с небольшой резистентностью мышц, расположенных в  передней брюшной стенке. Кроме того, в данной области может быть диагностирована локальная перкуторная болезненность, получившая название симптома Менделя, Но все эти признаки нельзя назвать специфичными именно для обострения язвы.

При легкой форме язвенной болезни клинический анализ крови, как правило, не претерпевает значительных изменений. В некоторых случаях наблюдается повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов, но также может быть  выявлена анемия, которая свидетельствует о скрытых или явных кровотечениях.  Ускорение СОЭ и лейкоцитоз характерны для более тяжелых форм язвы (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Далеко не последнюю роль в диагностике обострений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки играет анализ каловых масс на скрытую кровь. При расшифровке результатов данного анализа не следует забывать, что положительная реакция на скрытую кровь характерна не только для язвенной болезни, но и для многих других заболеваний, что требует их непременного исключения.

Важное значение в диагностике язвы играет исследование кислотообразующей функции, проводимое посредством рН-метрии или фракционного зондирования желудка (в последнее время данная процедура также проводится с использованием суточного мониторирования внутрижелудочного рН). Для язв пилорического канала и двенадцатиперстной кишки, как правило, характерен повышенный (намного реже — нормальный) уровень кислотной продукции, при язвах субкардиальной области и тела желудка— пониженные или нормальные. Выявление и точное диагностирование гистаминустойчивой ахлоргидрии в большинстве случаев полномтью исключает диагноз язвы 12-перстной кишки и ставит под большое сомнение доброкачественный характер язвенной болезни желудка.

Главную роль в диагностике язвы играют эндоскопический и рентгенологический анализы. При рентгенологическом исследовании выявляется прямой признак язвы — «ниша» на рельефе или на контуре слизистой оболочки, а также косвенные признаки болезни (циркулярный спазм мышц в виде «указующего перста», расположенный на стенке желудка, противоположной пораженной язвой, гиперсекреция натощак, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки и желудка, нарушения гастродуоденальной моторики).

Эндоскопический анализ диагностирует наличие язвенного дефекта, определяет его месторасположение, форму, глубину, размеры, позволяет выполнить качественную оценку состояния краев и дна язвенного нароста, определить наличие и характер изменений слизистой оболочки, выявить нарушения гастродуоденальной моторики. Если язвенное поражение локализовано в желудке, необходимо провести биопсию и гистологический анализ полученного материала, что позволяет исключить вероятность рака желудка.

Для определения методов лечения крайне важны результаты анализа на наличие в слизистой оболочке желудка Хеликобактерии). Данное исследование может быть проведено несколькими различными методами, которые отличаются высоким уровнем чувствительностью и некоторой специфичностью, но имеют свои показания. Серологический метод, диагностирующий антитела к Хеликобактериям  (в настоящее время самым популярным является метод иммуно-ферментного анализа) используется, как правило, для скринингового анализа с целью определения инфицированности пациентов, потому что он не требует проведения эндоскопии, дорогостоящего медицинского оборудования, а также работы квалифицированных специалистов. Данный метод не подходит для проверки эффективности эрадикационной терапии, так как модификация титра антигеликобактерных антител производится через три и более месяцев после эрадикации. В настоящее время активно используются серологические методы, которые могут диагностировать патогенные штаммы Хеликобактерий.

Бактериологический (микробиологический) метод выделения культуры Хеликобактерий выгоден по той причине, что он позволяет выявить чувствительность микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам. Но этот метод нельзя назвать дешевым. К тому же, он чреват некоторыми трудностями, вызванными необходимостью существования специальных сред, идеальной температуры воздуха, оптимальной влажности в помещении, высокого качества атмосферного воздуха и т.д. Следствием этого является то, что стремительный рост числа колоний микроорганизмов удается получить далеко не во всех случаях. Недостаток данного метода связан еще и с тем, что до получения окончательных результатов проходит не менее 10 дней, а в некоторых случаях – и две недели. В клинической практике он используется, в большинстве своем, при инфекции Хеликобактерии, резистентной к классическим схемам антигеликобактерной терапии.

Гистологический (морфологический) метод на сегодняшний день — вместе с быстрым уреазным тестом — является самым популярным и часто используемым методом первичной диагностики инфекции Хеликобактерии. Анализ биоптатов слизистой с использованием нескольких окрасок (красителем Гимзы, акридиновым оранжевым) предоставляет возможность не только с высокой долей вероятности определить наличие Хеликобактерии, но и получить количественный показатель степени обсеменения.

Биохимические методы, самым популярным из которых является быстрый уреазный тест, сейчас применяются при первичной диагностике инфекции Хеликобактерии. Данный тест основан на диагностировании изменения рН среды по цвету индикатора, происходящего из-за выделения аммиака в процессе расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты исследования при язвенной болезни могут быть получены уже через час после взятия биоптатов слизистой оболочки желудка. К тому же, уреазный тест – самый дешевый способ диагностики Хеликобактерии  (дешевле получается только метод диагностики HP в мазках-отпечатках, практически не используемый в настоящее время из-за низкого порога чувствительности). Среди недостатков данного метода можно выделить тот факт, что его результаты при количестве микроорганизмов HP в биоптате больше 104 становятся ложноотрицательными, из-за чего быстрый уреазный тест может давать не соответствующие действительности  заключения при проверке полноты эрадикации.

При применении эндоскопических методов выявления Хеликобактерии берут один биоптат из антрального отдела и не менее двух биоптатов из тела желудка. Достоверность результатов увеличивается, если у одного пациента используются не один, а два метода диагностики (в частности, быстрый уреазный тест и морфологический метод).

Радионуклидные методы, наиболее широко распространенным из которых является дыхательный тест с применением мочевины, помеченной изотопами  14С или 13С, предполагают использование масс-спектрографа для детектирования данных изотопов в воздухе, который выдыхается пациентом. В странах западного мира дыхательный тест приравнивается к «золотому стандарту» контроля полноты эрадикационной терапии, так как он  признан неинвазивным и имеет высокий порог чувствительсти. В нашей стране дыхательный уреазный тест стал применяться благодаря отечественным разработкам. Исследование изотопического соотношения 13СО2/12СО2 при этом организуется с использованием уникальной диодной лазерной спектроскопии.

В 1998 году была разработана специальная методика выявления антигена HP в кале посредством иммуно-ферментного исследовая, получившая называние неинвазивной. Она также может использоваться для контроля эрадикации инфекции. Среди решений, которые были приняты на конференции по диагностике и лечению инфекции Хеликобактерии, проходившей два года спустя в городе Маастрихте, данный метод был отмечен как референсный (рекомендуемый).

В настоящее время растет популярность метода определения ДНК Хеликобактерии при помощи полимеразной цепной реакции, которая считается самым точным и надежным на сегодня способом диагностики .инфекции HP. Особенно это касается тех случаев, когда бактерии получают кокковидную форму (в частности, после нескольких сеансов антибактериальной терапии) и когда другие способы дают ложноотрицательные результаты. Уникальная разработка отечественных ученых позволяет применять полимеразную цепную реакцю для неинвазивного выявления Хеликобактерии в кале.

prokishechnik.ru

Язва желудка, симптомы, диагностика, лечение в клиниках Ниармедик

Диагностика

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки производится одними и теми же способами. Язвенная болезнь желудка и кишки должна быть дифференцирована с раком, гиперпаратиреозом, синдромом Золлингера-Эллисона (опухолевый процесс в поджелудочной), симптоматическими язвами. Для диагностики первостепенным исследованием является ЭГДС, которое помогает выявить расположение и стадию язвы у 95% обследуемых. Оно позволяет поставить диагноз, определить наличие осложнений и одновременно провести исследование или лечение – биопсию и гемостаз.

Второй по эффективности способ исследования – рентгенография. Он выявляет язву в 70% случаев и применяется, если эндоскопия невозможна, либо для диагностики осложнений – появления рубцов или пенетрации язвы в иные органы/ткани. Двойной контраст помогает различить дефект достаточно четко – это контрастное пятно на слизистой, к которому сходятся ее складочки.

Большую роль в диагностике играют тесты на выявление Helicobacter pylori, среди них:

• дыхательный тест;
• исследование биоптатов;
• ПЦР;
• ИФА.

Среди вспомогательных исследований применяют УЗИ, чтобы выявить патологию печени (иногда наблюдается у пациентов с язвами), электрогастрографию, анализ кала на кровь, pH-метрию, антродуоденальную манометрию. Исследование крови поможет обнаружить анемию, которая имеет место при внутреннем кровотечении.

Осложнения

Осложнения язвенной болезни проявляются раком, кровотечениями, перфорацией (ограниченной и свободной), стенозом выходного отдела, рецидивами.

Кровотечение – самое распространенное осложнение язвы. Кровь можно наблюдать визуально во время рвоты (свежую и алую или коричневатую и густую) и в стуле (еще стул может быть темным, похожим на деготь). Помимо выделений наблюдаются общие симптомы – потливость, слабость, обмороки, жажда, являющиеся признаками потери крови.

Ограниченная перфорация возникает, когда адгезия препятствует подтеканию содержимого в брюшину. Чаще всего такое возможно при поражении желудка. Она также может переходить в 12-перстную кишку и проникать в другие органы. Боль при ней сильная, постоянная, распространяется в спину и другие области за пределами брюшины, ее интенсивность меняется в зависимости от того, в каком положении находится человек. Чтобы подтвердить диагноз, проводятся КТ и МРТ. После диагностического этапа врачи приступают к консервативному лечению. Если оно не дает результата – переходят к хирургическому.

Свободная перфорация не ограничивается адгезией и характерная для случаев, когда язва располагается на передней стенке 12-перстной кишки. Для нее характерна серьезная болезненность – боль внезапная, распространяется дальше эпицентра, отдается в плечи, не позволяет двигаться и глубоко дышать. Пальпация болезненная. Возможно развитие шока – повышение давления, пульса.

Для постановки диагноза проводится КТ или рентген. Признаком перфорации является наличие воздуха в брюшине или под диафрагмой (однако его отсутствие не становится фактором, по которому диагноз будет отвергнут). Рентген проводится в вертикальном положении, если это возможно. В данном случае проблема решается только операбельным путем. Чем быстрее это будет выполнено, тем лучше прогноз. Откладывание операции приводит к негативным последствиям и плохому прогнозу.

Сужение выходного отдела желудка провоцируется воспалением, рубцовыми образованиями и спазмами. Для него характерна обильная рвота, которая возникает примерно спустя 5-6 часов после последнего приема пищи. Процесс сопровождается потерей аппетита, вздутием, падением веса.

Чтобы подтвердить стеноз, необходимо провести аспирацию содержимого желудка или произвести физикальный осмотр. Осмотр проводится более чем через 6 часов после ужина. На стеноз указывают шум плеска и наличие в желудке более 200 грамм воды и пищи. Чтобы определить местонахождение язвы и степень ее развития, используют эндоскопию или рентгенографию.

Лечение заключается в снятии отека и спазма и восстановлении электролитного баланса в организме после регулярного обезвоживания из-за рвоты. Обструкция проходит через 2-5 дней. Если она продолжалась длительное время, возможно формирование рубцов, которые ликвидируются эндоскопически.

Рецидивы язвенной болезни возникают в трех случаях – при недостаточном лечении H. pylori, курении или регулярном использовании НПВС. В малом количестве случаев причиной становится синдром Золлингера-Эллисона, с устранения которого нужно начинать лечение. При успешной терапии H. Pylori вероятность возникновения рецидива в течение 3-х лет составляет менее 10%, при недостаточной – более 50%. В случае рецидива в первую очередь проводится анализ на эту бактерию, после чего курс лечения повторяется.

Рак желудка у зараженных H. Pylori больных встречается до 6 раз чаще. Если язва вызвана другими предпосылками, риск возникновения раковой опухоли не повышается.

Лечение

Лечение язвенной болезни преследует несколько целей – лечение инфекции, снижение выработки кислоты, купирование воспалительного процесса и заживление повреждений слизистой оболочки для достижения ремиссии без последующих обострений.

Лечение производится амбулаторно или в стационаре. Показаниями к стационарному лечению становится тяжелая клиническая картина, хеликобактериоз, не поддающийся эрадикации, тяжелая наследственность или наличие сопутствующего заболевания. Стационарное лечение длится 10-30 дней в зависимости от расположения повреждений.

Эрадикация производится схемами на 7 или 10-14 дней. С этой целью назначается целый ряд препаратов, которые принимаются одновременно. После окончания первой фазы лечение продолжается 5-7 недель в зависимости от типа язвы и также включает прием препаратов. В лечении соблюдаются несколько правил:

• одна и та же схема не используется несколько раз;
• если лечение не удалось, значит бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов;
• если две разные схемы не дали результатов – определяется чувствительность ко всем возможным антибиотикам;
• при рецидиве выбирается более эффективная схема (рецидивом считается появление язвы через год).

Снижение кислотности производится при помощи медикаментозных средств. Среди них в том числе применяются препараты, защищающие внутреннюю поверхность желудка от негативного влияния кислоты.

Лечение язвенной болезни желудка считается эффективным, если язва через 4-8 недель зарубцевалась, болевой синдром ушел, в анализах больше нет H.pylori.

Чтобы ускорить лечение и свести к минимуму рецидивы, необходимо отказаться от алкоголя, курения, и продуктов питания, которые вызывают боль.

Современная терапия медикаментозными препаратами сводит к минимуму случаи хирургических вмешательств, однако в запущенных осложненных случаях (перфорация, стеноз, регулярные кровотечения) лекарственного лечения недостаточно. В зависимости от типа язвы могут применяться высокоселективная ваготомия, антрумэктомия, субтотальная, парциальная гастрэктомия и другие операции. Подробности об операции, восстановительном периоде и последствиях можно получить на консультации с врачом клиники НИАРМЕДИК.

www.nrmed.ru

169. Язвенная болезнь желудка. Клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Язвенная болезнь — общее хроническое рецидивирующее заболевание, ха­рактерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопро­вождающиеся возникновением язвы на стенке желудка или двенадцатиперст­ной кишки.. Этиология и патогенез. Несмотря на имеющиеся многочисленные клиниче­ские и экспериментальные исследования, этиология и патогенез язвенной бо­лезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными. Основные проявления язвенной болезни— дефект стенки желуд-‘ ^са или двенадцатиперстной к и ш к и — возникает в результате переваривающего воздействия желудочного сока. В нормальных условиях слизистая оболочка указанных отделов устойчива к его переваривающему действию, и только при воздействии факторов, снижающих устойчивость сли­зистой, либо при усилении переваривающих свойств самого сока, либо при сочетании обоих условий наступает «самопереваривание» слизистой. Для объяснения этих явлений были предложены многочисленные теории, но ни од­на из них не смогла полностью раскрыть причин возникновения язвенной болезни. На основании имеющихся в настоящее время данных определены^ ос­новные и предрасполагающие факторы в этиологии и патогенезе заболевания. Основными факторами являются: 1) нарушения нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение; 2) расстройства местных механиз­мов пищеварения; 3) изменение структуры слизистой желудка и двенадцати­перстной кишки. Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадле­жит нарушениям со стороны центральной и вегетативной нервной системы под влиянием отрицательных эмоций,^пер_енапряжения в умственной и_,фи_зи-_ ческпй работе, на основе висцеро-висцеральньгх рефлексов и др.

Современные данные свидетельствуют о роли в развитии язвенной болез­ни нарушений функции желез внутренней секреции, в том числе гипофиза и надпочечников. Вследствие дисфункции нейрогормональной регуляции функций пищеварительной системы нарушаются и местные механизмы регу­ляции: изменяется активность кислотно-пептического фактора, интенсивность выработки пищеварительных гормонов, нарушается слизистый барьер, угне­тается регенерация и наблюдается морфологическая перестройка слизистой, страдают кровообращение в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, двигательная функция, активность местных депрессорных механизмов секре­ции. К предрасполагающим факторам относятся: 1) отягощенная наследственность, 2) неблагоприятные условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает^е^у!цёе~тадсто. Нарушение ритма питания, преобла^» дание в пищевом рационе легкоусвояемых углеводов» избыточное пОТребле-ние трудноперевариваемой пищи вызывают гиперсекрецию, а с течениемвремени при наличии основных факторов язвообразование. Отрицательно влияют на слизистую желудка также алкоголь и никотин^ Причины возникновения язвенной болезни многообразны, а патогенез сложен и во многом неясен. По-видимому, в происхождении язвенной болез­ни в одних случаях преобладает нервный фактор, в других — гуморальный, в третьих — нейрогуморальный, а в четвертых на первый план выступают на­рушения местных механизмов желудочного пищеварения. Классификация. Общепринятой классификации язвенной болезни не суще­ствует. Локализация язвы до известной степени определяет клиническое тече­ние патологического процесса. В желудке язвы чаще всего возникают на малой кривизне, реже — в кардиальном отделе

В двенадцатиперстной ^кишке они обычно локализуются в луковице. Выделяют также привратниковые и внелуковичные язвы. Возрастные и половые особенности также наклады­вают свой отпечаток на клинику язвенной болезни, поэтому выделяют еще юношеские, или ювенильные, язвы, язвы пожилого и старческого возраста, а также язвенную болезнь у женщин.

Клиническая картина. Проявления язвенной болезни многообразны; ва­риабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвен­ного дефекта, Наличием осложнений.

Боль. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характери­зующаяся периодичностью, сезонностью, нараешюдщм,,характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, при­ема пищи, применения тепла, холинолитических средств.

Ранние боли типичны для локализации язвы в _желудк_е; поздние, ночные и голодные боли — для язв, расположенных около» привратника и в двенадца~ типерстной кишке. Постоянные Ьпли нетипичны для ячвкнноиТюлечни и обыч­но связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация язвы). Отме­чается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, -соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.

Сезонность болей (весенние, осенние обострения) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить их от болей при других заболева­ниях. Периоды обострения болей, даже если не проводится лечение, сменяют­ся ^IеЩод^ЩI1IдамисттI~^Г^^^а^^

может выявляться недостаточно четко, затем она становится очевидной, боли нарастают.^За исключе11|1е^^^г1хэд|пзгх(5олей, успокаивающихся после еды, бо­ли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеваре^» ния.

Локализация болей при язвенной болезни чаще всего отмечается по сред­ней линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Отмечено, что при язве желудка боли ощущаются в подложечной области выше пупка, при язв^ двенадцатиперстной кишки — в подложечной области справа от средней ттинни укирпт^, при ячнй ь-ярпияпьнпгп птпепя — у мсчрвипнпгп птрпстк-я Котти

могут .щэрадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной от­дел позвоночника.

‘ Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Устано­влено, что обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кОжные покровы, при воздействии на стенку желудка и кишечника болей не вызывают. Раздражителями для указанных органов являются усиленная мы­шечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции.

В происхождении болей при язвенной болезни следует также учитывать значение кислотного^’актора, воз^це1ис1ъу1ШШг1О1.1та17Щига:телкну1о активность-желудка и двенадцатиперстной «кишки, а также состояние^ ‘йГх^слизИсТОЙ»

Рвота. НаблюдаеТсяуТО^ТЗ % больных. Возникает она» безТфедшествую-щей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.

Изжога. Наблюдается у 60—85% больных и не только в периоды обо­стрения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодиче­ский, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением мотор­ной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось раньше.

Частыми симптомами являются, о т р ы ж к ат с рыгивание и сали­вация. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пи­щи вызывает иногда у больных страх перед едой (сиогоЫа).

Кишечные симптомы. Проявляются в виде запоров, связанных с погреш­ностями питания и постельным режимом в периоды обострения. Однако главным образом запоры обусловлены рефлекторной дискинезией тонкой и толстой кишок.

Общие симптомы. Питание в периоды ремиссий не нарушено: похудание может няблюдятьря в периоды обострений. Бледность кожных покровов и слизистых^ отмечается после язвенных кровотечений. Язык обычно чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника видны пе­ристальтические и антиперистальтические движения в подложечной области. При длительном применении грелок отмечается коричневая пигментация ко­жи живота. В период обострения при поверхностной пальпации отмечаются болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлече­нии в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждается и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нару­шении эвакуаТорной функции желудка, либо о значительной межпищевари­тельной секреции.

Секреторная функция желудка. При локализации язвы в желудке содержа­ние соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желу­дочном соке у большинства больных колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. Лри локализацииязвы в двенадцатигIе^зс^ш^^^^ушIке^ все пдказатели_ ^амного^^въицаю 1_ норму. 1 ^иперсекреция желудочного сока -выданном случае оОусловлена повышеТтой возбудимостью блуждающего не­рва, усиленной секрецией коры надпочечников, увеличением количества и по­вышенной чувствительностью обкладочных клеток. Следует подчеркнуть цен-носж исследования базальной (натощак) секреции в диагностике ЯЗВЛ . даенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции и ха­рактерных жалоб больного» даже при негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.

Двигательная функция желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвен­ной болезни она нарушается, что является ведущим фактором в механизме основных симптомов заболевания — боли, тошноты. рвотыт ичжоги. Наруше-ние двигательной функции находит выражение в повышении тонуса желудкаи двенадцатиперстной кишки, усилении их перистальтики, извращении перио­дической деятельности. Наблюдаемые изменения неспецифичны для язвенной болезни и поэтому не могут служить диагностическим признаком. Но опреде­ленная закономерность этих изменений может свидетельствовать о стадии бо­лезни, а также явиться прекрасным критерием для Объективного суждения об эффективности проводимой терапии.

Скрытые кровотечения обнаруживаются при исследовании кала больше чем у половины больных в период обострения язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование. Прямым признаком язвенной болезни является ниша, обнаруживаемая у 75 — 80% больных. Язва желудка наиболее часто локализуется на малой кривизне (рис. 102). Она имеет вид правильной формы полукруглого депо бария, выступающего за обычный контур желудка. При язве двенадцатиперстной кишки ниша может быть обнаружена в лукови­це или вне ее внелуковичная язва).

При отсутствии прямого рентгенологического признака язвенной болез­ни — ниши — вспомогательную роль играют так называемые косвенные симп­томы: усиленная перистальтика желудка, наличие большого секреторного, так называемого промежуточного (т. е. располагающегося между воздухом и кон­трастной массой), слоя в желудке. Гастроскопическое исследование. Позволяет обнаружить язву желудка, а при динамическом гастроскопировании — наблюдать процесс рубцевания ее. При пользовании фиброскопом можно осмотреть не только желудок, но и двенадцатиперстную кишку. Не выявляемые рентгенологически язвы могут быть обнаружены при гастроскопии, которая позволяет дифференцировать доброкачественность или злокачественность патологических изменений (при­цельная биоцсия, фотографирование).

Течение и осложнения. В клинике язвенной болезни различают четыре ста­дии: I стадия («прелюдия язвы», по М. П. Кончаловскому) характеризуется выраженными расстройствами деятельности вегетативной нервной системы и функциональными расстройствами желудка и двенадцатиперстной кишки ;< II стадия — появление органических изменений в виде гастродуоденита; III ста-: дня — образование язвы; IV стадия — развитие послеязвенных процессов.

Указанное деление течения язвенного процесса болезни схематично, но тем не менее целесообразно, так как заостряет внимание врача на диагностике ранних стадий болезни. -Период ремиссии длится от нескольких месяцев до многих^н^т. Период обострения^ болезни продолжается 4—Ь нед. Рубцевание язвы заканчивается» через 6 — 8 неД7 Ремиссияможет наступить и без лечения. Сезтэнйыё~Т5бострения чаще всего наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки. Летального исхода при неосложненной язвенной болезни не бывает. Он возможен при возникновении осложнений: кровотечения, перфорации.

Кровотечение. Это наиболее частая форма осложнений. Может про­являться кровавой рвотой (Ьаета1ете818) и черным стулом (те!аепа). Среди многочисленных причин желудочно-кишечных кровотечений на долю язвенных кровотечений приходится от 60 до 65%. Язвы, локализующиеся в желудке, кровоточат чаще. При язвах двенадцатиперстной кишки рвота мо­жет отсутствовать, и первым признаком кровотечения являются внезапное чувство слабости, головокружение, сердцебиение — еще до появления дегтео­бразного стула. Общее состояние больного зависит от длительности и мас­сивности кровотечения. Перфорация. Наклонность к открытому прободению зависит главным образом от анатомических условий; она особенно высока при лока­лизации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация мо­жет произойти при так называемых немых_язъа\ (отсутствие,.язвенного„анам­неза и жалоб). Признаком перфорации являются внезапная «кинжальная»

боль, рефлекторный коллапс, острый живот и прогрессирующее развитие пе­ритонита в том случае, если не произведена срочная операция. Боль локали­зуется под мечевидным отростком грудины или в правом подреберье. Брюш­ная стенка резко напряжена. Больной занимает вынужденное положение на спине, язык сух и обложен; пульс замедлен, температура субнормальная. В большинстве случаев диагноз острого прободения язвы желудка или две­надцатиперстной кишки не вызывает сомнений, и своевременное хирургическое вмешательство спасает больному жизнь.

,С те но 31 В результате заживления язвенного дефекта образуются рубцы. Если язва располагается в области привратника, образовавшийся ру­бец может препятсвовать попаданию содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Первое время сужение просвета ком­пенсируется гипертрофией мышц желудка, однако постепенно развивается стойкое его растяжение. Пищевые массы в желудке задерживаются дольше положенного времени, вследствие чего в нем возникают процессы брожения и гниения. ^^ару1цает^я^всасьIвание воды уже в двенаддатиперстной кишке:

Больные жалуются на боли» постоянного характерагусиливающиеся к ве­черу, отрыжку тухлым яйцом, обильную рвоту пищей по утрам, принятой за несколько дней до рвоты. Отмечаются запоры, перемежающиеся поносами вследствие раздражения тонкой кишки поступившими из желудка забродив­шими пищевыми массами, после того как привратник, наконец, раскрывается под влиянием усиленной перистальтики. При резко выраженном стенозе боль­ной истощен. При осмотре живота в подложечной области видны перисталь­тические и антиперистальтические сокращения желудка. Определяется позд­ний шум плеска. Пространство Траубе не определяется из-за вытеснения желудочного пузыря пищевыми массами.

studfile.net

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Течение. Хронический гастрит характеризуется длительным, многолетним течением, нередко с чередованием периодов обострения и ремиссии и медленным прогрессированием структурных изменений. Хронический атрофический гастрит, сопровождающийся снижением секреции соляной кислоты вплоть до развития желудочной ахилии, особенно если он сочетается с выраженной дисплазией эпителия, относится к предраковым заболеваниям. Больные с такой патологией подлежат диспансерному наблюдению с проведением регулярного эндоскопического контроля.

Лечение. Важное место в лечении хронического гастрита отводится диетическому питанию. В период обострения целесообразно исключить продукты, требующие длительного переваривания и оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (наваристые мясные супы, специи, жареное мясо, тугоплавкие жиры и др.). Больные с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты при наличии болевого синдрома нуждаются в назначении антисекреторных средств, антацидных и обволакивающих препаратов. В случае обнаружения HP им проводится эрадикационная антигеликобактерная терапия. Больным хроническим гастритом с секреторной недостаточностью рекомендуют длительный прием заместительных препаратов (таблетки ацидин-пепсина, абомина и др.). В период ремиссии хронического гастрита показано санаторно-курортное лечение.

Профилактика возникновения и прогрессирования хронического гастрита предусматривает соблюдение правильного режима питания, борьбу с курением и употреблением алкоголя, проведение своевременной санации полости рта, выявление и лечение других заболеваний органов пищеварения.

Под язвенной болезнью (morbus ulcerosus) понимают хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с характерным чередованием периодов обострения и ремиссии, основным проявлением которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний органов пищеварения. Ее распространенность среди взрослого населения составляет сейчас 7—10%. Мужчины страдают этим заболеванием чаще, чем женщины. Язвы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются примерно в 4 раза чаще, чем язвы желудка.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез язвенной болезни продолжают оставаться в настоящее время недостаточно ясными. Факторами, способствующими возникновению данного заболевания, являются нарушения режима и характера питания (длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, пристрастие к грубой и острой пище и др.), нерв- но-психические перенапряжения и физические перегрузки, курение и злоупотребление алкоголем, конституциональные и генетические факторы (астенический тип телосложения, наследственная предрасположенность к язвенной болезни, 0(1) группа крови и т. д.), прием препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (салицилатов, глюкокортикоидов и др.). В последние годы доказана связь развития заболевания с микроорганизмами Helicobacter pylori: эти бактерии обнаруживаются у 90—95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70% пациентов с язвами желудка.

Патогенез язвенной болезни является достаточно сложным. В общих чертах он сводится к нарушению равновесия между агрессивными свойствами желудочного сока и защитными возможностями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам язвообразования относятся гиперсекреция соляной кислоты и пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (ускорение эвакуации из желудка или, наоборот, задержка кислого содержимого в его антральном отделе, дуоденогастральный рефлюкс желчи). Усиление факторов кислотно-пептической агрессии играет решающую роль в развитии язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки.

Снижение устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при уменьшении выработки желудочной слизи и нарушении ее качественного

состава, уменьшении выделения панкреатических бикарбонатов, нарушении процессов регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ухудшении ее кровоснабжения. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки имеет основное значение в развитии язвенной болезни с локализацией в желудке.

В патогенезе язвенной болезни могут принимать участие гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), простагландины, биогенные амины (катехоламины, гистамин, серотонин), а также иммунные механизмы.

Патологоанатомическая картина. Язва распространяется в стенке желудка на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. В период обострения в области дна и краев язвы появляется зона фибриноидного некроза. По мере стихания обострения происходят отторжение некротических масс и развитие грануляционной ткани. Заживление язвы заканчивается образованием грубоволокнистого рубца.

Классификация. Общепризнанная классификация язвенной болезни в настоящее время отсутствует. В зависимости от локализации принято выделять язвы кардиального и субкардиального отделов, тела и угла желудка, антрального отдела и пилорического канала, луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела, сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы. При формулировке диагноза следует также отмечать стадию течения заболевания: обострения, рубцевания («красного» и «белого» рубца) и ремиссии. В диагнозе отражают также наличие постъязвенных деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки и осложнений заболевания.

Кроме язвенной болезни, выделяют симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, механизм возникновения которых связан с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. К симптоматическим язвам относят «стрессовые» (при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях, остром инфаркте миокарда), лекарственные (после приема ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов), эндокринные (при синдроме Золлингера—Эллисона, гиперпаратиреозе), а также язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшие у больных с некоторыми заболеваниями внутренних органов: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хроническим гепатитом и циррозом печени (гепатогенные язвы), хроническим панкреатитом (панкреатогенные язвы) и др.

Клиническая картина. Основным симптомом обострения язвенной болезни являются боли, которые локализуются в эпигастральной области слева (при язвах тела желудка) или справа (при язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки) от срединной линии. При язвах субкардиального отдела желудка боли могут локализоваться в области мечевидного отростка грудины, а при внелуковичных язвах (язвах постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки) — в области правого подреберья. Боли нередко иррадиируют в левую половину грудной клетки, грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли при обострении язвенной болезни обычно четко связаны с приемом пищи. При язвах субкардиального отдела желудка они нередко возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка — через 30 мин — 1 ч после еды. При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются поздние боли, возникающие через 2—3 ч после еды, голодные и ночные боли. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются обычно после приема антацидов, антисекреторных препаратов, применения грелки.

При обострениях язвенной болезни, которые часто носят сезонный характер (весной и осенью), нередко отмечаются и диспепсические явления. У многих больных на высоте болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. Часто встречаются также жалобы на изжогу, тошноту, отрыжку, запоры. При обострении язвенной болезни нередко наблюдается потеря массы тела, так как больные, несмотря на сохраненный или даже повышенный аппетит, сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей (ситофобия).

Описанная типичная клиническая картина обострения язвенной болезни отмечается, однако, не у всех больных. У некоторых пациентов (особенно с симптоматическими язвами) болевой синдром может отсутствовать («немая» язва), и тогда заболевание проявляется внезапно своими осложнениями (кровотечением или прободением язвы).

У больных с обострением язвенной болезни при пальпации живота могут отмечаться локальная болезненность и умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, в некоторых случаях там же (в эпигастральной или пилоробульбарной областях) обнаруживается ограниченный участок перкуторной болезненности (симптом Менделя).

Клинический анализ крови у большинства больных остается неизмененным. Лишь у некоторых пациентов отмечается повышение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови. Чаще выявляется анемия, которая служит признаком явных или скрытых кровотечений.

Определенное диагностическое значение имеет анализ кала на скрытую кровь. Повторные положительные реакции Грегерсена или Вебера при условии их правильной постановки и исключении других источников кровопотери могут служить указанием на обострение заболевания.

Большую роль в распознавании язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки определяются преимущественно повышенные показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, при язвах субкардиального отдела и тела желудка — нормальные или сниженные. Выявление гистаминустойчивой ахлоргидрии обычно исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и заставляет сомневаться в доброкачественном характере язвы желудка.

Ведущее место в диагностике язвенной болезни принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования, часто дополняющим друг друга. При рентгенологическом исследовании (рис. 102) выявляется прямой признак язвы — ниша на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также обнаруживаются различные косвенные симптомы заболевания: местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон в виде «указующего перста» на противоположной по отношению к язве стенке желудка, конвергенция складок слизистой оболочки к нише, рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудочного сока натощак, расстройства гастродуоденальной моторики.

При эндоскопическом исследовании подтверждают наличие язвы, уточняют ее локализацию, форму, глубину и размеры, оценивают состояние дна и краев язвы, выясняют характер сопутствующих изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При обнаружении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обязательно определяется наличие инфекции Helicobacter pylori одним из описанных выше способов.

При выявлении изъязвления в желудке следует обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами и инфильтративно-язвен- ной (первично-язвенной) формой рака желудка, которая на ранних стадиях может протекать под «маской» доброкачественных поражений. О злокачественном характере язвы свидетельствуют ее большие размеры (особенно у больных молодого возраста), увеличение СОЭ и гистаминустойчивая ахлоргидрия. Рентгенологически и эндоскопически инфильтративно-яз- венная форма рака желудка характеризуется неправильной формой изъязвления с неровными и бугристыми краями, ригидностью стенки желудка в этом участке. Окончательное заключение о характере поражения выносится после повторного гистологического исследования биоптатов язвы.

Течение и осложнения. Для неосложненных случаев язвенной болезни свойственна, как правило, строгая периодичность течения. Периоды обострения заболевания (продолжительностью от 3—4 до 6—8 нед и более) чередуются с более или менее длительными (от нескольких месяцев до нескольких лет) периодами хорошего самочувствия. При соблюдении больными соответствующей диеты, организации правильного режима труда и отдыха, проведении систематического профилактического противорецидивного лечения ремиссия язвенной болезни может быть достаточно стойкой и обострения заболевания возникают редко. Напротив, под влиянием различных неблагоприятных факторов (физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем) возможно развитие различных осложнений.

Язвенное кровотечение возникает у 15—20% больных (особенно часто у пациентов с симптоматическими язвами желудка) и проявляется рвотой содержимым типа «кофейной

гущи» или черным дегтеобразным стулом (меленой), а также рядом общих симптомов (слабостью, головокружением, тахикардией, падением артериального давления, потерей сознания).

Перфорация (прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка на месте его язвенного поражения отмечается у 5—15% больных, чаще у мужчин. Клинически перфорация язвы проявляется сильнейшими («кинжальными») болями в эпигастральной области, развитием коллаптоидного состояния. При пальпации живота выявляют резкую болезненность в эпигастральной области и выраженное («доскообразное») напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга). В дальнейшем прогрессирует картина разлитого перитонита.

Проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани (поджелудочную железу, малый сальник и т. д.) носит название пенетрации. Возникновение пенетрации язвы характеризуется появлением упорных болей (например, в поясничной области при пенетрации язвы в поджелудочную железу), утратой прежней связи болей с приемом пищи, повышением температуры до субфебрильных цифр, увеличением СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

В тех случаях, когда происходит развитие спаечного процесса между желудком и двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем и т. д.), принято говорить о перивисцерите (перигастрите, перидуодените). При возникновении перивисцерита появляются более интенсивные боли, усиливающиеся после обильной еды, при физической нагрузке, изменении положения тела. Рентгенологически и эндоскопически отмечается выраженная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением их подвижности.

Рубцевание язв пилорического канала и начального отдела двенадцатиперстной кишки, а также операция ушивания прободной язвы этой области могут привести к развитию рубцовоязвенного стеноза привратника. Первыми симптомами стеноза привратника являются ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды. При прогрессировании стеноза привратника к перечисленным жалобам присоединяются отрыжка «тухлым яйцом», рвота пищей, съеденной накануне. При обследовании больных в эпигастральной области нередко удается выявить поздний шум плеска (симптом Василенко). Нарушения эвакуаторной функции желудка более точно распознаются при рентгенологическом исследовании.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка считалась прежде сравнительно нередким осложнением заболевания. В настоящее время установлено, что возможность малигнизации язв желудка в значительной мере преувеличивается. За малигнизацию язвы до сих пор нередко принимают случаи своевременно не распознанной инфильтра- тивно-язвенной формы рака желудка. Диагностика этого осложнения язвенной болезни оказывается порой достаточно трудной. В некоторых случаях удается выявить изменение первоначального течения язвенной болезни, в частности утрату периодичности обострений, связи возникновения болей с приемом пищи. Окончательное заключение о наличии малигнизации язвы (а не первично-язвенной формы рака желудка) правомерно выносить только после гистологического исследования всей язвы, что возможно лишь после оперативного вмешательства.

Лечение. Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению, которое осуществляется по определенному принципу. При обострении заболевания целесообразна госпитализация больных в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение с последующим переводом в загородное (реабилитационное) отделение или продолжением амбулаторного лечения. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя диетическое питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка, назначение лекарственных препаратов (антацидов, блокаторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов). При обнаружении HP проводится обязательная эрадикационная антигеликобактерная терапия.

studfile.net

Симптомы язвенной болезни желудка, анализ исследований путей возникновения язвы

Язвенная болезнь является одной из самых значимых для государства заболеванием, которое требует не только бдительности со стороны медицинского персонала к пациентам, но и обеспечения их соответствующими нестероидными противовоспалительными препаратами, пероральными кортикостероидами, а зачастую и антикоагулянтами.

Причины возникновения заболевания

Хеликобактер пилори — как причины развития эрозий и язв

Лекарственные препараты и бактерии играют важную роль в патогенезе желудочно-кишечного развития язвы при создании определенных условий, которые легко координируются при помощи современной медицины. Пациенты с проблемами ортопедии, а также пациенты с нарушениями ревматологического характера, зачастую контролируют свою боль нестероидными противовоспалительными препаратами (далее – НПВП). Вся данная категория больных отнесена к группе повышенного риска возникновения желудочных изъязвлений.

Традиционно нестероидные противовоспалительные препараты были связаны с возникновением желудочных изъязвлений. Как правило, заболевание затрагивает верхний отдел желудочно-кишечного тракта ингибиторами язвы с образованием кровотечения без прободения и вызывает характерные симптомы язвенной болезни желудка. В данном случае применяются антибактериальные средства, которые традиционно используются для лечения инфекции и способствуют заживлению язвы. В некоторых случаях пациентам продлевают терапию с назначением НПВП для обеспечения облегчения симптомов.

Многолетние наблюдения и исследования показали, что инфицирование Helicobacter Pylori является наиболее распространенной причиной возникновения язвенной болезни. Заражение H.pylori поддается лечению с применением определенных антибактериальных препаратов, помимо НПВП, а также применения определенных схем в лечении для подавления кислотности. Это важно для клиницистов, ведущих пациентов с высоким уровнем риска возникновения язвенной болезни.  При диагностировании наличия H.pylori, лечение должно быть начато немедленно и правильно, чтобы уменьшить последствия поражения бактериями.

При рассмотрении вариантов лечения следует иметь в виду, что частота резистентности к обычно используемым антибактериальным агентам, может резко возрасти в зависимости от регионального проживания больного. Такое положение может повлиять на первичный вариант лечения и, возможно, ограничить практиков в их первоначальном выборе терапии.

У пациентов, использующих НПВП с одновременным наличием инфекции H.pylori, риск побочных эффектов значительно увеличивается. В некоторых случаях может образоваться сомнительный синергический дополнительный эффект. С точки зрения обеспечения оптимального ухода за пациентами с бактерией H.pylori, адекватное управление язвенной болезнью позволит оптимизировать управление боли при помощи НПВП. Во всяком случае, препараты позволяют контролировать боль, обеспечивая больных относительно повышенным качеством жизни.

Индуцированная НПВП язва желудка

Обследование пациента

Желудочно-кишечное кровотечение, индуцированное НПВП, происходит приблизительно один раз на 1000 случаев язвенного заболевания. Как правило, это происходит при неконтролируемых дозах приема препарата.
Европейские исследования, посвященные вопросу: почему возникают симптомы язвенной болезни желудка, были проведены в некоторых клиниках Дании. На ярком примере исследуемых пациентов, была выстроена клиническая картина определения частоты возникновения желудочно-кишечного кровотечения и его отношение к воздействию НПВП.

Исследователями был отмечен тот факт, что препарат Кетопрофен был тесно связан с очень высоким риском развития язвы. В то время как Ибупрофен (Motrin, Pharmacia & Upjohn Co, Каламазу, штат Мичиган) имеет минимальные шансы повлиять не ее развитие. Возникновение язвы желудка, связанное с применением Ибупрофена, составило 1,7 по сравнению с 1.2 Парацетамола (ацетаминофен, Tylenol; Макнил, Титусвилль, Нью-Джерси).  У препаратов:

• Диклофенак (Вольтарен, Cataflam, Новартис, Восточный Ганновер, Нью-Джерси)
• Индометацин (Indocin, Merck, Whitehouse Station, Нью-Джерси)
• Напроксен (Naprosyn; Рош, Натли, Нью-Джерси)
• Пироксикам (Feldene, Pfizer, Нью-Йорк, Нью-Йорк),
  шансов возникновения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, может быть расценен, как 4,9 : 6.0 : 9.1 : 13.1 соответственно.

Одновременное местное использование лекарственных препаратов, таких как кортикостероиды и антикоагулянты, приводит к более высокому риску возникновения кровотечения. Пациенты, которые в настоящее время используют Аспирин (Aspirinus; Bayer, Морристаун, Нью-Джерси) в качестве агента кардио-протектора, также подвергаются повышенному риску возникновения кровотечения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Нестероидные противовоспалительные медикаментозные препараты способны вызывать язву желудка, модулируются различными механизмами организма, вызывая прямое цитотоксическое повреждение эпителиальных клеток со снижением активности циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2.

Ингибирование снижения активности циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2, а также деятельности ферментов в желудочно-кишечном тракте, разрушает слизистую оболочку под действием кровотока, уменьшает агрегацию тромбоцитов, ангиогенез и увеличивает адгезию лейкоцитов и их активацию. Процесс не ограничивается неселективными препаратами, а ингибиторы циклооксигеназы-2 могут блокировать пути, которые участвуют в заживлении процессов.

Эндоскопия желудка

Комплексная диагностика включает в себя полную клиническую картину течения заболевания и физическое обследование пациента. Классификация степени тяжести заболевания у пациента должна включать оценку наличия «тревожных симптомов», таких как анемия, кровотечение, рвота и непреднамеренная потеря веса. Зачастую язвенная болезнь протекает бессимптомно, но остается опасной для жизни пациента, угрожая внезапностью начала кровотечения без каких-либо сопровождающих признаков наличия язвенной болезни.

Таким образом, начальная стадия диагностики должна включать в себя полный обзор принимаемых пациентом препаратов и поиск, связанных с образом жизни, причин диспепсии. Это могут быть бытовые аспекты, такие, как употребление алкоголя, курение или диетические факторы. После проведения начальной стадии диагностики, пациент должен пройти тестирование на наличие бактериальной инфекции H.pylori. В случае необходимости пациентом должно быть получено соответствующее лечение. Также необходимо пройти обследование гастропротекторной терапии с ингибитором протонного насоса.  Золотым стандартом для диагностики желудочно-кишечной язвы является эндоскопическое обследование, которое позволяет визуализировать потенциальные изъязвления и получить возможность взятия образца на биопсию specimen.

В случае диспепсии или наличия желудочно-кишечных язв, вызванных НПВП, назначается применение альтернативных средств, способных изменить влияние ингибитора циклооксигеназы-2. В некоторых случаях, при соответствующем диагнозе, не возбраняется продолжение терапии НПВП с добавлением гастропротекторного агента. Такой метод терапии является наиболее распространенным, и часто назначаются для защиты желудка от агрессивного воздействия внутренней среды.

Индуцированный H.Pylori гастрит, как предвестник язвы желудка

Бактерия Helicobacter Pylori является основной причиной возникновения желудочно-кишечного изъязвления, если исключить применение НПВП.  Helicobacter Pylori — привередливая, микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия семейства жгутиковые. Простейшее впервые было описано профессором Маршаллом.  Большая часть заражения инфекций, вызываемой бактерией H.pylori, происходят в раннем детстве, возможно, из-за отсутствия оптимальной личной гигиены. Это явление сочетается с антисанитарией и переполненности семей развивающихся стран 3-го мира.

Диагностирование H.pylori, может быть проведено через инвазивное и неинвазивное тестирование. Самым эффективным тестом считается эндоскопия. Она позволяет врачу получить гистологию культуры, чтобы применить полимеразную цепную реакцию, или выполнить экспресс-тест уреазы, чтобы идентифицировать организм.
Экспресс-тест уреазы является самым функциональным и может дать своевременные результаты. Тест быстрой уреазы основан на производстве уреазы H.pylori. С помощью этого теста образец ткани помещают в среду, содержащую мочевину и химический индикатор. Если аммиак производится (по уреазе) в образце, изменение цвета будет указывать на положительный результат.

Важно отметить, что предварительная обработка препаратами уменьшает микробную флору уреазы, снижая ее плотность. Значительное воздействие имеют антибиотики, висмут, или ингибиторы.

Неинвазивный метод диагностики H.pylori, включает уреазный тест дыхания, анализ каловых масс, тесты на антиген и антитела. Анализ антител идентифицирует положительный результат, при наличии в поле зрения человеческих антител IgG, наряду с бактерией H.pylori. Этот тест проводится для установления первичного диагноза, но не представляет конечный результат при ликвидации простейшего. Неинвазивный диагностический тест может дать положительный результат даже спустя несколько лет после ликвидации H. pylori. Исследование антигена в каловых массах состоит из 2-х вариантов:

• поликлональных
• моноклональных

Ими можно заменить неинвазивный метод диагностики уреазного теста дыхания, который подразумевает прием с пищей радиоактивной меченой мочевины C14, или не радиоактивного изотопа C13.  Каждый тест специфичен и обладает, как отдельными преимуществами, так и некоторыми недостатками. В зависимости от предпочтений или школы, лечащий врач производит назначения. Тесты также назначаются терапевтом сугубо индивидуально, который определяет, какой вид лечения будет установлен в клинической практике.

Исследования действия препаратов на язву желудка

Язвенная болезнь бессимптомно проходит только в начальных стадиях

Существуют исследования, которые поддерживают использование Левофлоксацина (Levaquin Ortho; Макнил Янссен-, Raritan, Нью-Джерси), содержащие схемы лечения в качестве третьей линии терапии. Эти исследования показали, что Левофлоксацин может быть жизнеспособной альтернативой стандартным схемам. Левофлоксацин хорошо переносится большинством пациентов по сравнению с другими, часто назначаемыми медицинскими средствами.

В ходе избавления человеческого организма от инфицирования бактерией H.pylori, успешному лечению поддаются около 80% пациентов. Но существует определенная доля пациентов, которые не могут получить начальную терапию, поскольку имеют индивидуальную непереносимость действующего компонента Кларитромицин. Если изначальная схема лечения содержит Кларитромицин, при переходе к режиму второй линии, лечащие врачи не должны включать данный препарат в курс лечения.

Препараты, в основе которых содержится фторхинолон, не должен быть использован в качестве первой линии терапии, поскольку препараты данной категории нуждаются в дальнейшем изучении их воздействия на организм человека.

Мировые исследователи, проводившие сравнительный анализ прилагаемых методов терапии разных стран отмечают, что европейский метод терапии значительно короче по сравнению с методиками лечения в США. Тем не менее, краткосрочные европейские схемы терапии имеют более высокий показатель эффективности лечения бактериальной инфекции H.pylori, вызывающей симптомы язвенной болезни желудка.  Кларитромицин и Metronidazole могут провоцировать резистентность к антибиотикам у H.pylori. Следует отметить, что лечение данными агентами, может вызвать серию нежелательных побочных эффектов.

Анализ исследований путей возникновения язвенной болезни

Хеликобактериоз как заболевание желудка

Пациенты с ортопедическими заболеваниями, отнесенные к группе повышенного риска желудочно-кишечного изъязвления в связи с широким использованием НПВП, нуждаются в постоянном контроле воспалительных процессов, вызванных профилирующими заболеваниями.  Язвенная болезнь является серьезной причиной дискомфорта у тех, кто испытывает мучительные симптомы.  Идентификация язвы у пациентов, часто является для врачей серьезным вопросом, поскольку большинство пациентов предпочитают лечить заболевание без эндоскопических исследований.

В настоящее время существуют доказательства в поддержку гипотезы, что ликвидация H.pylori, при непрерывном лечении НПВП позволит пациенту продолжить терапию привычными медикаментозными препаратами. Важно лечить основную причину язвы желудка совместно с сопутствующими заболеваниями с применением нестероидных агентов.  Для терапевта ортопедической клиники диагностика бактериального инфицирования H.pylori, может оказаться трудоемким, поскольку зависимосит от того, какой тест был выбран для первоначальной диагностики. Такой подход может потребовать направления к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.

Тем не менее, некоторые неинвазивные методы могут быть использованы, для обеспечения надежных результатов для постановки точного диагноза. Это позволит быстро провести правильное лечение и избежать серьезных побочных эффектов. При выборе затяжной формы терапии, возникающие побочные явления могут повлиять на возможность продолжения терапии НПВП ортопедическим пациентам, внося определенную долю дискомфорта вызываемыми периодическими болями. Таким образом, фармакотерапевтического контроля боли, связанной с их состоянием и вызванной воспалительными процессами, является жизненно необходимым.

Из всего вышесказанного следует сделать небольшие выводы:

• Язвенная болезнь должна стать одним из самых значимых заболеваний, опекаемых государственными чиновниками, должны взять заботу о пациентах на свои плечи и обеспечить бесперебойными поставками препаратов: НПВП, пероральными кортикостероидами и антикоагулянтами.
• Знание стратегии лечения и диагностики язвенной болезни являются важными факторами в уменьшении заболеваемости пациентов. Для этих пациентов должно быть найдено альтернативное лечение, например, в качестве альтернативного НПВП или изменения к ингибитора ЦОГ-2. Кроме того, добавление ингибитора наиболее часто используется для содействия заживлению язвы желудка.
• У пациентов с инфекцией H.pylori,, фармакотерапия имеет важное значение для точной и своевременной обработки анализов.

Язвенная болезнь является серьезной причиной заболеваемости в жизни пациентов, живущих с этой болезнью. Раннее распознавание и лечение могут предотвратить повторное желудочное кровотечение и язвы двенадцатиперстной кишки, воспаленных язвенных поражений, вызванных инфекцией H.pylori или НПВП.

Больше информации о язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки вы можете получить, посмотрев видеоматериал:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Поделиться

Поделиться

Твит

Телеграм

Класс

Вотсап

pishhevarenie.com

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

В 1910 г. К.Schwarz сформулировал свой ставший впоследствии знаменитым тезис «Без кислоты нет язвы», который отражает основной патогенетический фактор возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

В дальнейшем наши знания о патогенезе ЯБ значительно расширились. Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде «весов», предложенных H.Shay и D.C.H.Sun [20]. На одной чашке этих весов помещены факторы агрессии, а на другой — факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга, ЯБ у человека не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами H.pylori.

Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]). Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов. Однако, несмотря на большое число различных факторов, принимающих участие в патогенезе ЯБ, старое правило, «Нет кислоты – нет язвы» остается незыблемым и конечной причиной формирования язвенного дефекта по-прежнему является действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию краеугольным камнем лечения обострений язвенной болезни. Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren).

Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н.pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Этот ген кодирует белок массой 128 кДа, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку. Н.pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н.pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н.pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [22]. Н.pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

diseases.medelement.com