Холецистит симптомы лечение обострение: Что такое холецистит. Лечение холецистита у взрослых — клиника «Добробут»

Холецистит: симптомы и методы лечения

Холецистит — это воспаление желчного пузыря инфекционной природы с нарушениями тонуса и моторики желчевыделительной системы. Причины возникновения. Самой частой причиной холецистита является бактериальная инфекция. Бактерии могут попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта (этому способствует сниженная или повышенная кислотность желудочного сока, нарушение функции поджелудочной железы), через кровь (из инфицированных миндалин, кариозных зубов), а также из печени.

В 40% случаев микробом, вызвавшим воспаление, является кишечная палочка. Кроме нее возбудителями инфекции может являться стафилококк, стрептококк, энтерококк, а также не бактериальная инфекция — грибы, простейшие, паразиты. Развитию инфекционного процесса в желчном пузыре в большой степени способствует застой желчи. К нему могут привести нарушение режима питания, большие интервалы между приемами пищи, привычные запоры, беременность.

Симптомы

Первым признаком холецистита является боль в правом подреберье.

Она бывает постоянной, ноющей или острой, колющей (так называемая печеночная колика). Боль может распространяться по всей верхней половине живота, отдавать в правую половину грудной клетки или шею, усиливаться в положении на правом боку. Симптомами заболевания являются также горечь и сухость во рту, тошнота и рвота желчью, отрыжка горьким, вздутие живота, отсутствие аппетита, повышение температуры, озноб, слабость. Могут быть небольшое пожелтение склер и кожи, зуд кожи.

Методы лечения

Если есть клинические симптомы и лабораторные признаки воспаления, или в посеве желчи обнаруживаются микроорганизмы, вызвавшие обострение холецистита, назначаются антибиотики. Делать это должен только врач, так как он знает, на какие микроорганизмы действует тот или иной антибактериальный препарат, а также может оценить его способность концентрироваться в желчи. Для уменьшения боли применяют спазмолитики. К ним относится мебеверин, тримедат, но-шпа, папаверин. При признаках застоя в желчном пузыре назначаются желчегонные препараты.

Это аллохол, холензим, фламин.

Широко применяется лечение травами, способствующими усилению работы желчного пузыря, уменьшению вязкости желчи и обладающими противовоспалительным действием (бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, шиповник, перечная мята, зверобой). Таким же эффектом обладает минеральная вода, которая в этом случае принимается в подогретом виде, без газа, за 30-60 минут до еды. Помогает и слепое зондирование с сорбитом, ксилитом или магнезией. Нужно помнить, что все эти средства можно применять только при отсутствии камней в желчном пузыре. Чтобы нормализовать желчевыделительную функцию печени, назначаются гепатопротекторы. К ним относятся хофитол, гепабене, эссенциале и другие.

Питание при холецистите

Основными принципами питания при холецистите являются частый-5-6 раз в день — приём пищи, а также исключение из рациона жирной, жареной, острой, копченой пищи. Калорийность при этом не ограничивается. Для достаточного поступления в организм белков нужно употреблять нежирное мясо — говядину, телятину, курицу, кролика, индейку, рыбу (тоже нежирную).

Полезны каши, молочные и овощные супы с лапшой и крупами, омлеты, молочные продукты (нежирные молоко, творог, кефир, йогурты), отварные и сырые овощи, ягоды и фрукты.

Пить лучше чай с молоком, кефир, отвар шиповника. Необходимо исключить из рациона соленья, сдобу, отвары мясных бульонов, чеснок, сырой лук, редис, щавель, блюда из бобовых, грибы, шпинат, майонез, колбасы, торты и пирожные, газированные и холодные напитки, какао, кофе, концентрированные соки. Категорически запрещается алкоголь. Соблюдение такой диеты поможет избежать обострений холецистита, а если оно все-таки возникло, то уменьшит его длительность и снизит потребность в лекарственных препаратах.

---

Вы можете подробнее узнать о дискенезии желчевыводящих путей, которая является серьезным нарушением этой функции организма. Читайте также о симптомах желчекаменной болезни, причинах ее возникновения и способах лечения.  

 

Запишитесь на консультацию

Когда перезвонить и что Вас беспокоит? (по желанию):

Нажимая кнопку Отправить Вы даёте согласие на обработку своих персональных данных.

Холецистит у собак — лечение, диагностика

Холецистит у собак – это распространенное заболевание, сопровождающееся воспалением желчного пузыря. Главная опасность этой болезни заключается в сложности диагностики. О том, как протекает холецистит и как восстановить здоровье вашего питомца, расскажут специалисты ветеринарной клиники в Москве.

Читайте в этой статье

Что это?

Холецистит – патологический процесс, спровоцированный воспалением слизистых оболочек желчного пузыря и его путей. Заболевание редко проявляется на первых стадиях, поэтому своевременно обнаружить его поможет только периодические обследования в ветеринарной клинике.

Каждый из элементов желчи обеспечивает расщепление жиров, их дальнейшее всасывание и вывод холестерола. Воспалительные процессы нарушают нормальную деятельность пузыря, из-за чего холецистит признается одной из самых опасных болезней для собак.

Типы холецистита:

• Обструктивный.

Возникает при сдавливании протоков. Это состояние может возникать из-за крупной поджелудочной железы, формирования мукоцеле, а также при образовании в желчном пузыре камней.

• Необструктивный.

Он возникает, если развитие холецистита вызвано бактериальной либо паразитарной инфекцией в организме домашнего питомца.

Причины холецистита

Холецистит – воспалительное заболевание, которое могут спровоцировать различные причины. Среди наиболее распространенных:

• Неправильное питание.
  Сухие корма плохого качества, консервы, сырое мясо и фарш, кормление со стола – все это может привести к диагностированию холецестита у вашего животного. Провоцирующим фактором служит также нарушенный питьевой режим.
• Гельминтозные болезни.
  Дифиллоботриоз, альвеококкоз, дипилидиоз и другие паразиты способны вызвать развитие холецистита. Гельминты провоцируют тяжелую интоксикацию организма животного, раздражая слизистые оболочки и вызывая воспаления органов.
• Нарушения пищеварения.
  Панкреатит, язва, жировой гепатоз печени и другие патологические состояния, поражающие пищеварительный тракт, приводят к холециститу. Самым опасным провоцирующим фактором выступает желчекаменная болезнь.
• Ожирение.
  Чрезмерный вес, не соответствующей норме, в совокупности с недостатком физической активности нарушает сократительную функцию пузыря. Это неизбежно приводит к развитию воспалений, сопровождающим холецистит.
• Врожденные дефекты.
  Аномалии желчевыводящей системы могут быть не приобретенными, а врожденными. При этом они легче диагностируются, но их устранение с применением консервативных методов лечения довольно проблематично.

Обратите внимание! Предрасположенность к холециститу имеется у крупных пород собак, поэтому они входят в особую группу риска.

Симптомы заболевания

Желчный пузырь – один из органов, оказывающих влияние на работу кишечника и обмен веществ, протекающий в организме животного. Даже незначительное нарушение в его деятельности может сказаться на общем состояния вашего питомца.

Симптомы холецистита у собак:

• ухудшение общего состояния,
• апатичность и сонливость,
• уменьшение и потеря аппетита,
• болевые ощущения в правом боку,
• потускнение и выпадение шерсти,
• повышение температуры.

Обратите внимание! В тяжелых случаях белки глаз становятся желтоватыми.

На начальных стадиях холецистита у собаки проявляются признаки истощения: питомец резко худеет, отказывается от любого корма. Наблюдается рвота, обычно она возникает после приема пищи. При поглаживании брюшной области животное скулит, проявляется болезненность.

Методы диагностики

Правильно диагностировать холецистит у собак удастся только при обращении в специализированную ветеринарную клинику. Прием начинается с визуального осмотра и оценки состояния питомца: его веса, шерсти, кожи и др.

Используемые диагностические методы:

С помощью ультразвукового метода исследования удается выявить врожденные дефекты желчного пузыря, которые были переданы по наследству: избыток желчи, осадок или др.

Этапы лечения холецистита

Если признаки холецистита у собаки проявляются умеренно и вероятность разрыва желчного пузыря минимальна, назначается консервативное лечение. Составление схемы терапии необходимо доверять только опытному ветеринару, готовому проконсультировать вас по всем возникающим вопросам.

Консервативное лечение включает:

• инфузионную терапию,
• прием медикаментозных препаратов,
• диетическое питание.

Антибиотики назначаются с учетом их переносимости организмом животного, а также на основе исследования бактериальной культуры желчи. Дополнительно назначаются холеретики, антиоксиданты и витаминно-минеральные комплексы.

Следующий этап лечения состоит в устранении причин заболевания. Если воспалительные процессы вызваны инфекцией, попавшей в организм, назначается препарат из группы пенициллина или аминогликозидов. При выявлении паразитов в результате обследования прописываются средства, направленные на устранение гельминтов.

Если холецистит был диагностирован на последних стадиях или медикаментозное лечение не дает видимого эффекта, то проводится хирургическое вмешательство. Оно направлено на удаление желчного пузыря. После операции при условии соблюдения диеты здоровью вашего питомца ничего не будет угрожать.

Другие способы лечения:

• Внутривенное введение растворов для предотвращения обезвоживания организма и интоксикации печени;
• Антипаразитарная терапия, направленная на уничтожение гельминтов в крови, легких, головном мозге и др.;
• Поддерживающая терапия для восстановления организма собаки после уничтожения гельминтов с назначением пробиотиков;
• При сильных болях, которые могут возникать на последних стадиях развития холецистита, назначаются обезболивающие препараты;
• Стимулировать кровообращение и уменьшить болезненные ощущения поможет физиотерапия, назначающаяся после обследования питомца.

Схема лечения может включать различные формы и методы. Она определяется с учетом тяжести заболевания, его симптоматики, а также состояния животного. Дозировка и продолжительность приема препаратов определяется ветеринаром. Настоятельно рекомендуем соблюдать все указания специалиста. Это обеспечит эффективность лечения в кратчайшие сроки.

Диетическое питание

Чтобы поддерживать здоровье питомца, необходимо тщательно следить за его питанием. Выбирайте корма со сбалансированным составом или обогащенные витаминами. Не забывайте добавлять в рацион овощи с высоким содержанием каротина.

Список рекомендуемых продуктов:

• морковь,
• тыква,
• нежирное мясо,
• птица,
• рис,
• гречка,
• творог,
• яйца.

В период диетического питания (первые 1-2 месяца после хирургического вмешательства) давайте собаке пищу в перетертом виде. Кормите питомца маленькими порциями 6-7 раз в сутки. Этот режим питания восстанавливает функции желчного пузыря.

Профилактика холецистита

Чтобы вашего питомца не беспокоили проблемы с желчным пузырем, опытные ветеринары рекомендуют соблюдать ряд профилактических мер.

Среди них:

• исключение из рациона животного дешевых сухих кормов и консервов, а также продуктов со стола,
• отказ от острого и сладкого,
• добавление в рацион продуктов, обогащенных минералами и витамином А,
• организация активных игр,
• своевременное лечение болезней.

Регулярно записывайтесь в ветеринарную клинику Берлога в Москве для проведения профилактических осмотров.

Смотрите также:

Холецистит — причины, симптомы и лечение — Медкомпас

Холецистит – это термин, который обозначает воспалительный процесс желчного пузыря. Различают острый и хронический холецистит. Острая форма болезни является опасной для жизни и подлежит лечению в хирургическом стационаре. Также выделяют калькулезный и не калькулезный холецистит. Калькулезная форма заболевания сопровождается образованием камней в желчных протоках и пузыре, ее еще называют желчнокаменной болезнью.

Симптомы болезни

Признаки болезни зависят от формы заболевания, от того сопровождается ли воспаление образованием камней и сопутствующими нарушениями функций ЖКТ.

Симптомы острого варианта болезни весьма специфичны. Почти в 80% случаев это состояние является последствием наличия конкрементов. Заболевание начинается с приступа острой боли в правой верхней части живота, которая отдает в разные участки тела. Болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Повышается температура до высоких цифр. Беспокоят вздутие живота, горький привкус во рту, общая слабость. Если воспалительный процесс осложняется развитием механической желтухи (камешек перекрывает отток желчи в кишечник), то развивается желтуха. Живот при ощупывании очень болезнен, в ряде случаев к брюшной стенке невозможно притронуться из-за боли (симптом развития перитонита).

Симптомы хронического холецистита зависят от фазы заболевания (обострение или ремиссия). Основным признаком обострения воспалительного процесса является боль в верхней половине живота и правом подреберном участке, боль носит тупой, ноющий характер, обостряется после погрешностей в диете. Обязательной составляющей клинической картины хронического холецистита являются диспепсические явления: чувство дискомфорта после обильной еды, тошнота, отрыжка воздухом, горьковатый вкус во рту, вздутие живота, ощущение урчания в кишечнике. Иногда появляется боль в области сердца, которая имеет рефлекторный характер.

Причины болезни

Основные этиологические факторы развития болезни:

• Патогенные бактерии
• Инфицирование паразитами (лямблиоз, описторхоз)
• Нарушения режима питания (большое количество острой, жирной, жареной пищи)
• Образование камней в желчном пузыре
• Дискинетические заболевания желчных путей (нарушение моторики)
• Сопутствующие хронические болезни ЖКТ (гастриты, гепатиты, панкреатиты, дуоденогастральный рефлюкс)
• Аномалии формы желчного пузыря.

Диагностика

Чтобы установить диагноз холецистита, нужны дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования.

Обязательно выполнение общего анализа крови. В случае острого или обострения хронического холецистита в крови повышается уровень лейкоцитов, возрастает СОЭ, появляются показатели острого воспаления (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, альфа-глобулины). Анализы мочи, как правило, без отклонений от нормы. Анализ кала информативен только в случае механической желтухи – наблюдают его обесцвечивание (серый кал).

Большим диагностическим потенциалом обладает УЗИ. Данный метод визуализации позволяет увидеть прямые и косвенные признаки воспаления желчного пузыря (утолщение стенки, неровный контур, деформации пузыря, увеличение его размеров, неоднородное содержимое, наличие конкрементов). В сомнительных случаях проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Много информации дает такое обследование, как дуоденальное зондирование и получение желчи для анализа. Полученный материал (порция В желчи) исследуют под микроскопом, производят бактериологический посев для определения возбудителя болезни и антибиотикочувствительности.

В комплексе обследований обязательно проводят ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопию) для осмотра слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с целью исключения их патологии.

Осложнения

К осложнениям холецистита можно отнести:

• Холангит (воспаление желчевыводящих путей)
• Механическую желтуху
• Гнойный холецистит с разрывом желчного пузыря и развитием перитонита
• Вторичные панкреатиты.

Лечение болезни

Лечение холецистита может быть медикаментозным и оперативным. Хирургические методики предусматривают удаление желчного пузыря (холецистектомия) лапароскопическим методом (малоинвазивная процедура) или обычным доступом. Используется при остром воспалительном процессе, если консервативные действия неэффективны, при развитии желтухи, в плановом порядке при наличии камней в пузыре (с целью профилактики болевых приступов и острого воспаления в будущем).

Медикаментозная терапия холецистита ориентирована на уничтожение инфекции (антибиотики, противопаразитарные средства), нормализацию моторики желчевыводящих путей и оттока желчи (лечебная диета, спазмолитические лекарства, желчегонные препараты, лечебные дуоденальные зондирования).

симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Холецистит — это воспалительный процесс в желчном пузыре, чаще всего бактериальной природы, но может быть следствием камнеобразования в желчном пузыре, дискинетических нарушений, либо глистной инвазии.
Холецистит развивается у взрослых в любом возрасте, но обычно болеют люди в средней возрастной категории от 35 до 55 лет. Заболеваемость составляет 7 случаев на тысячу населения. Холецистит у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин.
Причины холецистита обычно кроются в условно-патогенной флоре организма человека, то есть нормальных для организма человека бактериях, которые под воздействием определенных неблагоприятных факторов способны вызвать болезнетворный процесс.
Факторы, предрасполагающие к развитию холецистита:

• Иммунологические нарушения, способствующие возникновению бактериальной инфекции.
• Повреждение стенок желчного пузыря из-за раздражающего действия измененной химически желчи, травмирования острыми участками камней желчного пузыря либо травма самого желчного пузыря извне.
• Желчный застой из-за: 
  • нарушения питания( как качественной, так и количественной стороны, а также отсутствие нормального режима в приеме пищи),
  • Различного рода стрессовых ситуаций, психологические перегрузки на работе, в семье.
  • Малоподвижный образ жизни, чаще из-за особенностей профессии.
  • Нарушений иннервации желчного пузыря по разным причинам.
  • Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно запоры.
  • Беременность, чаще всего на более поздних сроках.
  • Метаболические расстройства при которых оказывается влияние на состав желчи.
  • Закупорка протоков доброкачественными или злокачественными новообразованиями, или их сужение по другим причинам.

Классификация холецистита:

• В зависимости от наличия конкрементов в просвете желчного пузыря или протоках холецистит бывает каменный и бескаменный.
• Острый и хронический холецистит в зависимости от того, первично ли он возник, или это рецидив ранее уже имевшегося процесса.
• Осложненный и неосложненный холецистит.

Степени тяжести хронического холецистита:

• Легкая степень характеризуется возникновением обострений процесса до двух раз в год по две-три недели.
• Средней степень тяжести называется вариант, при котором обострения более частые, 5-6 раз в год и более продолжительные.
• Тяжелая степень возникает в том случае, когда обострения возникают несколько раз в месяц.

Стадии холецистита:

• Обострение — стадия с яркой клинической картиной, существенно нарушающая привычный ритм жизни больного человека.
• Стихающего обострения — эта стадия характеризуется наличием угасающих под влиянием терапии симптомов.
• Ремиссия — стадия, при которой признаков заболевания не наблюдается.

Осложнения холецистита:

• Перфорация желчного пузыря — из-за воспаления происходит истончение стенки пузыря и ее разрыв.
• Холангит — воспаление желчных путей из-за перехода бактериальной инфекции на ткани протоков.
• Эмпиема — нагноение желчного пузыря.
• Камнеобразование.

В большинстве случаев при своевременно выявленном диагнозе и правильно назначенной лекарственной терапии удается купировать воспалительный процесс, и прогноз при холецистите является относительно благоприятным. Однако, в случае неадекватного лечения процесс может перейти в хронический, и тогда лечение будет проходить в хирургическом стационаре. За медицинской помощью следует обращаться в первую очередь к врачу-терапевту по месту жительства, а уже он в дальнейшем определит необходимость консультации хирурга.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Презентация и лечение острых заболеваний желчевыводящих путей в отделении неотложной помощи — Оптимизация оценки и лечения холелитиаза и холецистита | 2002-08-12

Презентация и лечение острых заболеваний желчевыводящих путей при неотложной помощи Отделение оптимизации оценки и лечения холелитиаза и холецистита

Авторы: Ральф Дж. Ривьелло, MD , FACEP , доцент кафедры Неотложная медицина, Университет Томаса Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания; Уильям Дж.Брэди, доктор медицины, FACEP, FAAEM , доцент, заместитель председателя, и директор программы ординатуры Департамента неотложной медицины; Доцент кафедры внутренней медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии, Шарлоттсвилл, Вирджиния.

Рецензенты: Альберт Вейль, доктор медицины, FACEP , программный директор по чрезвычайным ситуациям Ординатура, доцент кафедры медицины и хирургии Неотложная медицина, отделение хирургии, Школа Йельского университета Медицина, Нью-Хейвен, Коннектикут; Оливер В.Hayes, DO, FACEP , юрист Профессор неотложной медицины отделения неотложной медицины, Университет штата Мичиган, Ист-Лансинг, штат Мичиган.

Каждый год в Соединенных Штатах возникает один миллион новых случаев желчных камней или желчных камней, что приводит к 500 000 операций ежегодно. По оценкам, 10-15% американцев (то есть 16-20 миллионов человек) имеют камни в желчном пузыре — по крайней мере, 20% женщин и 8% мужчин старше 40 лет в Соединенных Штатах, согласно серии вскрытий. ^1-5 Ранее считавшиеся редкостью в педиатрической популяции, камни в желчном пузыре теперь обнаруживаются клинически чаще и обычно связаны с хронической гемолитической болезнью и структурными желудочно-кишечными или гепатобилиарными расстройствами. ^6-8 У большинства пациентов (50-80%) камни в желчном пузыре протекают бессимптомно; у меньшинства пациентов с камнями в желчном пузыре со временем развиваются симптомы или осложнения (например, острый холецистит). Сообщается, что среди пациентов с бессимптомными камнями частота впервые возникшей боли в желчных путях составляет 10% в пять лет, 15% в 10 лет и 18% в 15-20 лет. Первоначальная жалоба у 90% этих пациентов связана с болью в желчных путях, а не с желчными осложнениями. ^4,5 Таким образом, выжидательная тактика с тщательным наблюдением в настоящее время является предпочтительным подходом к бессимптомным пациентам.Пациентов с бессимптомными камнями следует оставить в покое, и, за исключением пациентов с высоким риском карциномы желчного пузыря, профилактическая холецистэктомия в настоящее время не рекомендуется. С учетом этих соображений в этом выпуске обсуждается оценка и лечение для оптимизации ведения пациентов с острыми заболеваниями желчевыводящих путей.

(В этой статье обсуждается устройство для лечения желчнокаменной болезни, которое не было одобрено для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.) — Редактор

---

Введение

Неотложное состояние возникает, когда камни в желчном пузыре приводят к обструкции желчного пузыря и желчных протоков, что приводит к панкреатиту, холангиту, симптоматической желчнокаменной болезни (желчной колике) и холециститу. Из этих четырех состояний врач неотложной помощи чаще всего сталкивается с острым холециститом (на который приходится 20% процедур, связанных с желчнокаменной болезнью) и симптоматической желчнокаменной болезнью. Хотя оба синдрома могут приводить к инвалидности, острый холецистит также представляет угрозу для жизни, особенно для пожилых пациентов со значительной сопутствующей патологией. ¹

Патофизиология

Камни в желчном пузыре представляют собой кристаллические структуры, образованные как из нормальных, так и из аномальных компонентов желчи. Желчь представляет собой пигментированную изотоническую жидкость, состоящую из воды (80%), желчных кислот (10%), лецитина и других фосфолипидов (4-5%), холестерина (1%), конъюгированного билирубина, электролитов, слизи, различных белков и лекарства. Желчь вырабатывается и секретируется из гепатоцитов перед транспортировкой через канальцы, пластинки и желчные протоки в желчный пузырь для хранения.Желчь необходима для всасывания жиров и жирорастворимых питательных веществ из тонкого кишечника. Во время голодания примерно 50% желчи поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку, а другая половина хранится в желчном пузыре. Находясь в желчном пузыре, желчь концентрируется и подкисляется. Желчные протоки становятся все больше и в конечном итоге сливаются, образуя правый и левый печеночные протоки, которые объединяются, образуя общий печеночный проток. Общий печеночный проток и пузырный проток от желчного пузыря объединяются, образуя общий желчный проток, который затем впадает в двенадцатиперстную кишку через ампулу Фатера. Непосредственно перед попаданием в двенадцатиперстную кишку проток поджелудочной железы часто сливается с общим желчным протоком. Холецистокинин, желудочно-кишечный гормон, секретируемый клетками слизистой оболочки тонкого кишечника, когда жиры и аминокислоты попадают в двенадцатиперстную кишку, является основным стимулом для выделения желчи. Холецистокинин вызывает динамическое сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди, увеличение выработки печеночной желчи и, наконец, выброс желчи в двенадцатиперстную кишку для пищеварения. Энтерогепатическая циркуляция позволяет сохранить примерно 95% желчи.

Основная причина нарушений желчевыводящих путей связана с образованием камней в желчном пузыре. Семьдесят процентов желчных камней — это холестериновые камни, состоящие более чем на 70% из моногидрата холестерина. Такие камни обнаруживаются в желчном пузыре, пузырном протоке, внутрипеченочных протоках и общем желчном протоке. ^3,9 Поскольку содержание кальция в холестериновых камнях намного ниже, чем в пигментных камнях (см. Ниже), холестериновые камни рентгенопрозрачны. Сложная серия этапов, приводящих к образованию таких камней, включает перенасыщение желчи холестерином, образование кристаллов моногидрата с агрегацией в последовательно более крупные структуры и задержку опорожнения желчного пузыря с застоем желчи.Факторы риска, связанные с комплексным образованием холестериновых камней, включают пожилой возраст, женский пол, беременность, половую принадлежность, ожирение, глубокую потерю веса, длительное голодание, муковисцидоз, синдромы кишечной мальабсорбции, полное парентеральное питание, гипертриглицеридемию, заболевания подвздошной кишки (например, , Крона), сильное повреждение спинного мозга, различные лекарства (особенно оральные контрацептивы, октреотид, эстрогены, прогестагены, цефтриаксон и клофибрат) и семейные предрасположенности.Как показывает пример индейского племени пима, также необходимо учитывать этническое происхождение. Это племя на юго-западе Соединенных Штатов имеет самый высокий задокументированный уровень образования камней в желчном пузыре; до 75% женщин старше 25 лет страдают желчекаменной болезнью. У пятидесяти процентов людей в скандинавских популяциях камни развиваются к 50 годам.

Двадцать процентов желчных камней классифицируются как пигментные камни, встречающиеся как в черном, так и в коричневом цвете. Оба типа являются результатом аномальной растворимости неконъюгированного билирубина в сочетании с осаждением солей кальция.Дополнительные риски развития пигментных камней связаны с азиатским происхождением, хронической инфекцией желчевыводящих путей, паразитарной инфекцией (например, Ascaris lumbricoides ), хроническим заболеванием печени (особенно связанным с алкоголем) и хроническим внутрисосудистым гемолизом (например, серповидноклеточной анемией). , наследственный сфероцитоз). Пациенты с запущенным заболеванием печени, панкреатитом и гемолитическими расстройствами обычно проявляются черными камнями, тогда как коричневые камни обычно наблюдаются у пациентов азиатского происхождения, как правило, в результате паразитарных или бактериальных (т.е. кишечные возбудители) инфекции. Анатомическое распределение коричневых пигментных камней сходно с анатомическим распределением холестериновых желчных камней, тогда как черные камни встречаются исключительно в желчном пузыре. ^3,9 Десять процентов желчных камней относятся к смешанному типу, который представляет собой наименее распространенный тип.

Симптоматический холелитиаз развивается при миграции камня либо в кистозный, либо в общий желчный проток, где он в конечном итоге застревает. Последующая закупорка приводит к увеличению внутрипросветного давления и расширению полых внутренних органов, что приводит к боли, тошноте и рвоте.Такая непроходимость может быть устранена сильными повторяющимися сокращениями всей желчевыводящей системы.

Однако может развиться острый холецистит, если непроходимость — особенно пузырного протока или инфундибулума желчного пузыря — сохраняется. Острый холецистит возникает в результате воспалительного процесса, который может прогрессировать до гангрены стенки желчного пузыря с перфорацией или без нее. ³ Этот воспалительный ответ вызывается сочетанием химических, инфекционных и механических факторов.Последние вызывают повышение внутрипросветного давления и расширение внутренних органов, что приводит к висцеральной ишемии. Высвобождение различных медиаторов (например, лизолецитина, фосфолипазы А и простагландинов) вызывает химическое воспаление и приводит к прямому повреждению слизистой оболочки. Воспалительный ответ может быть осложнен бактериальными агентами, включая Enterobacteriaceae (70%, особенно видов Escherichia coli и Klebsiella ), энтерококки (15%), бактероиды (10%), видов Clostridium (10%), группа D Streptococcus и Staphylococcus видов. ¹⁰ (См. Таблицу 1.) Предикторы бактерий включают температуру выше 37,3 ° C, уровень билирубина в сыворотке выше 8,6 мкмоль / л и количество лейкоцитов выше 14,1 ´ 10 ⁹ / л. ¹¹ Степень влияния бактериальных патогенов варьирует и встречается у 35-65% пациентов с острым холециститом. ¹¹

Клиническая презентация

Типичным пациентом, поступающим в отделение неотложной помощи (ED) с симптомами заболевания желчевыводящих путей, является женщина с ожирением в возрасте от 20 до 40 лет.Пациенты с камнями в желчном пузыре обращаются за помощью одним из нескольких способов. Пациенты с желчной коликой, наиболее частым проявлением желчнокаменной болезни, жалуются на повторяющиеся эпизоды рвоты и болей в животе. У пациентов с острым холециститом или холангитом может наблюдаться боль в правом подреберье, уменьшение объема и системная токсичность. Камни в желчном пузыре также могут вызвать острый панкреатит, проявляющийся болью в эпигастрии с иррадиацией в спину с сопутствующей рвотой и анорексией. У бессимптомных пациентов, проходящих медицинское обследование, камни в желчном пузыре могут быть случайно обнаружены с помощью ультразвукового исследования или простой пленочной рентгенографии.

Желчная колика отличается болью в животе (в эпигастрии или правом подреберье) с облучением правого заднего плеча и связанной с тошнотой и рвотой. Пациенты могут ссылаться на аналогичные эпизоды в анамнезе с увеличением интенсивности и частоты обострений, отмеченных в недавнем прошлом. Боль связана с приемом пищи, жирной пищей или обильным приемом пищи после периода голодания. Эта боль начинается довольно внезапно — примерно через 30-60 минут после приема пищи — и варьируется от легкой до сильной, продолжительностью 1-6 часов.В отличие от периодической боли, предполагаемой названием «колики», боль, связанная с желчными камнями, чаще всего бывает постоянной. Он может прекратиться быстро или постепенно, и пациенты могут отмечать легкую боль или болезненность в животе после разрешения приступа в течение 1-2 дней. Наличие в анамнезе лихорадки или озноба предполагает наличие холецистита, холангита или панкреатита. При физикальном осмотре может быть выявлена ​​легкая болезненность правого подреберьера без признаков раздражения брюшины, а также уменьшение объема из-за затяжной рвоты. ⁴

Боль, связанная с началом острого холецистита, обычно аналогична боли, вызванной желчной коликой; однако боль часто сохраняется дольше обычных шести часов. Пациенты могут иметь в анамнезе похожие приступы или задокументированные камни в желчном пузыре. Часто бывает жар и / или озноб в анамнезе, а также связанные с ними анорексия, тошнота и рвота. По мере прогрессирования воспалительного процесса боль пациента меняется по характеру и локализации с висцеральной (тупая и плохо локализованная в середине верхней части живота) на теменную (острая и локализованная в правом верхнем квадранте).Обнаружено, что пациент находится в состоянии дистресса от умеренного до тяжелого с признаками системной токсичности, включая повышение температуры, тахикардию и уменьшение объема. Признаки локального раздражения брюшины, вздутия и гипоактивного кишечника сопровождают случайную болезненность в правом верхнем квадранте живота. Желтуха, обычно отсутствующая, может отмечаться в случаях хронического внутрисосудистого гемолиза или у пациентов с длительной непроходимостью желчевыводящих путей с поздним началом воспаления. ⁴ Генерализованный перитонит с ригидностью встречается редко и при обнаружении предполагает перфорацию.Может быть отмечен признак Мерфи (то есть повышенная болезненность при пальпации подреберья на вдохе). Если присутствуют камни в желчном пузыре, сонографический признак Мерфи (очаговая болезненность желчного пузыря, выявленная ультразвуковым датчиком) имеет положительную прогностическую ценность более 95% для острого холецистита. (см. Таблицу 2.)

Течение бескаменного холецистита, которое встречается у 5-10% больных острым холециститом, имеет тенденцию быть более быстрым и злокачественным.Часто пациенты пожилого возраста и страдают сахарным диабетом. ¹² Другие факторы риска включают множественные травмы, обширные ожоговые травмы, продолжительные роды, серьезное хирургическое вмешательство, системные васкулиты, перекрут желчного пузыря и паразитарные или бактериальные инфекции желчных путей. Часто бескаменный холецистит возникает как осложнение одного из этих факторов, и пациенты при первичном обращении тяжело больны. ^4,13,14 При отсутствии таких состояний пациенты с калькулезным холециститом неотличимы от пациентов с калькулезным холециститом.

Диагностика

Общий анализ крови часто выявляет лейкоцитоз с преобладанием полиморфно-ядерных форм. Однако возможность холецистита не исключается нормальным количеством лейкоцитов. Необходимо получить дополнительные лабораторные исследования сыворотки и мочи; Обнаруженные результаты будут аналогичны тем, которые обсуждались при желчной колике. Ультрасонография выявляет камни в желчном пузыре в подавляющем большинстве случаев, но может не подтвердить диагноз острого холецистита.Однако наличие камней вместе с утолщенной стенкой желчного пузыря, вздутие самого желчного пузыря, перихолецистическая жидкость и положительный сонографический признак Мерфи имеют положительную прогностическую ценность более 90% для диагностики острого холецистита. И наоборот, отсутствие камней и нормальный желчный пузырь на УЗИ делают диагноз холецистита маловероятным. ^17-20,23

Камни в желчном пузыре могут быть обнаружены как при УЗИ, так и при оральной холецистографии.Оральная холецистография остается полезным дополнительным исследованием у пациентов с подозрением на желчную колику с нормальной или двусмысленной сонограммой ¹⁶ ; тем не менее, ультразвуковое исследование стало методом выбора для диагностики желчных камней и связанной с ними обструкции желчных путей. Ультрасонография желчного пузыря выполняется быстро, без подготовки пациента, и очень точна при идентификации камней с чувствительностью 95% для обнаружения камней размером более 2 мм и более 95% при обнаружении камней с акустическим затемнением.Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов ультразвуковой диагностики камней в желчном пузыре составляет 2-4% в большинстве крупных медицинских центров. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить окружающие ткани. ^17-20 Врачи неотложной помощи сами проводят ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта во многих отделениях неотложной помощи. Недавние исследования показали, что эта практика может обеспечить точную и быструю диагностику заболеваний желчевыводящих путей. ^21,22 Кендалл сообщил о чувствительности 96% и специфичности 88% для сонограмм, выполненных врачами скорой помощи.Кроме того, сонографический признак Мерфи присутствовал при осмотрах врача неотложной помощи (чувствительность 75%) чаще, чем при радиологических обследованиях (чувствительность 45%). Снижение точности врачей неотложной помощи при определении перихоле-кистозной жидкости, толщины стенок, воздуха в желчном пузыре и дилатации протоков не привело к каким-либо неблагоприятным исходам. Сокращение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи с 223 минут до 180 минут было главным преимуществом ультразвукового исследования врача неотложной помощи. ²¹

Радионуклидная холесцинтиграфия с использованием аналогов Tc-иминодиуксусной кислоты (например,g. , сканирование гепато-иминодиуксусной кислоты [HIDA] и DISIDA) с чувствительностью, приближающейся к 100%, и специфичностью 90%, остается исследованием выбора для диагностики острого холецистита. ^16-18 Внутривенно введенный радионуклид, абсорбируемый гепатоцитами и секретируемый в желчные пути, четко очерчивает желчный пузырь и пузырный проток у здорового пациента в течение одного часа. Неспособность продемонстрировать желчный пузырь в течение этого периода времени соответствует обструкции пузырного протока и диагнозу острого холецистита.Использование HIDA-сканирования возможно у пациентов с уровнем билирубина в сыворотке менее 5-7 мг / дл; сканирование DISIDA более точное, если уровни билирубина в сыворотке выше этого диапазона. Выбор методов визуализации для оценки пациентов с острым холециститом остается спорным; к счастью, оба исследования очень точны. Разумным подходом для врача неотложной помощи является первичное ультразвуковое исследование с последующими при необходимости сцинтиграфическими исследованиями. ²³ (см. Таблицу 3.)

У пациентов с желчной коликой могут быть проведены дальнейшие исследования для исключения других причин боли в верхней части живота с тошнотой и подтверждения диагноза.Поскольку большинство камней представляют собой холестерин и, следовательно, рентгенопрозрачные, простые рентгенограммы брюшной полости выявляют камни в желчном пузыре только в 10-20% случаев. С другой стороны, пигментные и смешанные камни будут рентгеноконтрастными, если они содержат не менее 4% кальция по весу. Снимки брюшной полости более полезны для исключения других причин боли. Правую нижнедолевую пневмонию и плевральный выпот, которые нередко встречаются у пациентов с панкреатитом, следует исключить путем тщательного изучения рентгенограммы грудной клетки.Электрокардиограмма в 12 отведениях обязательна для исключения инфаркта или ишемии миокарда.

У пациентов с симптоматической желчекаменной болезнью лабораторные исследования чаще всего нормальны и не особенно полезны при оценке ЭД. ¹⁵ У пациентов с пигментными камнями гемограмма может выявить хроническую анемию с признаками гемолиза или без них. Количество лейкоцитов обычно находится в пределах нормы, а уровни билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке могут быть нормальными или минимально повышенными.Аминотрансферазы сыворотки чаще всего в норме; однако уровень билирубина в сыворотке будет повышен в случае гемолиза. Исследования сыворотки, оценивающие амилазу и липазу поджелудочной железы, проводятся для исключения атипичного панкреатита или сопутствующего желчнокаменного панкреатита. Необходимо исключить другие причины болей в животе, исследуя мочу и ее осадок. Необходимо получить анализ сыворотки или мочи на беременность, чтобы исключить акушерские причины боли в животе; Отрицательный тест на беременность дополнительно позволяет врачу скорой помощи безопасно продолжить радиологические исследования, если это показано.

Диагностический подход является более сложным у пациентов с бескаменным холециститом, что требует высокой степени подозрения врача на этот синдром. Ультразвук и компьютерная томография (КТ) покажут большой напряженный статический желчный пузырь без признаков желчных камней. Плохое наполнение желчного пузыря покажут радионуклидные исследования. ^4,13,14

Дифференциальная диагностика

Согласно обзору, опубликованному в середине 1970-х годов, примерно одной пятой пациентов, поступивших с острым холециститом, был поставлен неправильный диагноз.Хотя клиническое впечатление имеет большое значение при оценке таких пациентов, результаты этого исследования демонстрируют важность радиологической поддержки диагноза в виде ультразвукового исследования, ядерного сканирования или того и другого. Для пациентов с желчной коликой и острым холециститом дифференциальный диагноз включает гастрит, язвенную болезнь (перфорированную или проникающую), аппендицит, панкреатит, гепатит, абсцесс печени, синдром Фитц-Хью-Кертиса (гонококковый или хламидийный перигепатит), воспалительное заболевание органов малого таза с или без тубо-яичникового абсцесса, ишемии или инфаркта миокарда, пиелонефрита, плеврита и пневмонии правой нижней доли.

Осложнения

Серьезные осложнения, связанные с холециститом, включают эмпиему желчного пузыря и эмфизематозный (гангренозный) холецистит. У пациентов с желчекаменной болезнью могут развиться желчная колика, холецистит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит, восходящий холангит, дефицит жидкости и электролитов из-за длительной рвоты и анорексии, а также кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за слез Мэллори-Вейсса.

Пациенты с панкреатитом из-за желчных камней очень похожи на пациентов с воспалением поджелудочной железы, вызванным этанолом.Камни в желчном пузыре или алкоголь являются причиной большинства (примерно 70%) случаев острого панкреатита. Камни в желчном пузыре поражаются у 30-70% пациентов с острым панкреатитом, в зависимости от исследуемой популяции. Закупорка ампулы Фатера с забросом желчи в поджелудочную железу приводит к желчнокаменному панкреатиту; У 15-20% всех пациентов с камнями в желчном пузыре панкреатит разовьется в результате образования желчных камней. Пациенты с желчнокаменной болезнью также могут проявлять признаки, соответствующие острому холециститу и острому панкреатиту.Ведение таких пациентов включает внутривенное введение жидкости, назогастральную декомпрессию, анальгетики и парентеральные антибиотики с последующей хирургической операцией.

Срочная билиарная декомпрессия (хирургическая или эндоскопическая) обязательна у пациентов с крайними проявлениями или у пациентов с клиническим ухудшением состояния. Недавние исследования подтверждают рекомендацию эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) со сфинктеротомией для пациентов с тяжелым панкреатитом, продолжающейся желчной коликой, холангитом, механической желтухой, камнями или расширением общего желчного протока, а также ферментами печени, которые не уменьшаются быстро после госпитализации.После разрешения панкреатита рекомендуется плановая холецистэктомия. ^9,24,25

Примерно 15% пациентов с камнями в желчном пузыре страдают холедохолитиазом. Обычно камни в общем протоке возникают в желчном пузыре, но они могут возникать и в желчном протоке. Камни достаточно малого размера часто проходят в двенадцатиперстную кишку без боли; однако чаще они остаются в общем протоке. Камни общего протока также считаются сохраненными, если обнаружены в течение двух лет после холецистэктомии, или рецидивирующими, если обнаружены более чем через два года после холецистэктомии.Скорее всего, оставшиеся камни присутствовали во время холецистэктомии. Пациенты с холедохолитиазом проявляют механическую желтуху, боль в желчных протоках, восходящий холангит или панкреатит. Боль во время приступа сравнима с болью при желчной колике, может отмечаться желтуха от легкой до умеренной. Билиарный цирроз может быть результатом длительной непроходимости. Лабораторные данные включают повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; о прохождении камней в двенадцатиперстную кишку свидетельствует временное повышение уровня трансаминазы или амилазы в сыворотке крови.

Хотя УЗИ может показать общее расширение протока в 75% случаев и камни желчных протоков в 50%, наиболее точной и полезной процедурой для диагностики и лечения камней желчных протоков является ЭРХПГ. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (чувствительность 93-97%; специфичность 97-100%) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) (чувствительность 71-100%; специфичность 85%) имеют высокую отрицательную прогностическую ценность и предлагают точные неинвазивные методы. оценки пациентов с подозрением на холедохолитиаз.В конечном итоге эндоскопическая сфинктеротомия и удаление камня с последующей лапароскопической холецистэктомией являются предпочтительным лечением холедохолитиаза. ⁹

У пациентов с холангитом наблюдаются лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье, спутанность сознания и распределительный шок. Только 25% пациентов обращаются с классической триадой Шарко: лихорадка, желтуха и боль в правом подреберье. Эта опасная для жизни чрезвычайная ситуация является результатом полной непроходимости желчевыводящих путей в присутствии бактерий.Обычно поражаются грамотрицательные микроорганизмы (например, E. coli , Klebsiella , Pseudomonas ), а также энтерококки и различные анаэробные виды (до 15% случаев). Обструкция чаще всего возникает из-за холедохолитиаза, но также может быть вызвана стриктурами желчных путей, стриктурами хирургических анастомозов, различными постпроцедурными осложнениями и внешней компрессией в результате злокачественного новообразования. Внутрипросветное давление увеличивается по мере прогрессирования обструкции, что приводит к бактериальному рефлюксу в лимфатические сосуды и печеночные вены с возможным попаданием в системный кровоток.Смертность, связанная с этой опасной для жизни чрезвычайной ситуацией, приближается к 100% у нелеченных или неправильно леченных пациентов. Ведение пациентов с холангитом требует начальной объемной реанимации, поддерживаемой вазопрессорами в случаях, не отвечающих на инфузию только кристаллоидов, парентеральными антибиотиками широкого спектра действия (например, ампициллин, гентамицин и метронидазол или ципрофлоксацин с метронидазолом или без него) (см. Таблицу 4) , и оперативная хирургическая или эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей. ⁹

Пациенты с эмпиемой проявляют себя так же, как и пациенты с холангитом; вовлекаются лихорадка, боль в правом подреберье, нарушение мышления и гипотония. Эмпиема — опасное для жизни осложнение желчнокаменной болезни, которое возникает в результате полной непроходимости пузырного протока с бактериальной инфекцией застойной желчи и образованием абсцесса в стенке желчного пузыря. При отсутствии своевременной хирургической помощи исход для пациентов с эмпиемой плохой.Часто развивается грамотрицательный сепсис, требующий немедленного приема антибиотиков широкого спектра действия, жидкостной реанимации и срочной хирургической консультации по поводу холецистэктомии.

Только примерно у 1% больных холециститом развивается эмфизематозный холецистит — гангрена желчного пузыря. Эмфизематозный холецистит не калькулируется менее чем у одной трети пациентов. При полной непроходимости пузырного протока стенка желчного пузыря становится ишемической; со временем развиваются бактериальная инфекция и гангрена.Типичный пациент — пожилой мужчина с диабетом, который в крайнем случае проявляет лихорадку, септический шок и боль в правом подреберье. Из-за газообразующих организмов воздух часто присутствует в желчном дереве, стенке желчного пузыря или в самом желчном пузыре, что может продемонстрировать простая рентгенограмма. Бактериология очаговой или диффузной гангрены желчного пузыря включает грамотрицательные, грамположительные и анаэробные организмы; полимикробная инфекция не редкость. Предпочтительным визуализирующим исследованием является компьютерная томография брюшной полости.Пациенты с очаговой или диффузной гангреной желчного пузыря и пациенты с эмпиемой лечатся аналогичным образом. Сопутствующий сепсис и профиль типичного пациента приводят к очень высокой смертности от гангренозного холецистита.

Гангрена стенки желчного пузыря может возникать при диффузном поражении органов или с ограниченным (то есть очаговым) распределением. Пятнистая ишемия стенки желчного пузыря, приводящая к фокальной гангрене, может быть связана с эмпиемой, острым холециститом, значительным вздутием органов из-за закупорки пузырного протока, вызванного камнями, перекрута с нарушением артерии и некоторыми васкулитными состояниями.Это осложнение холецистита часто развивается у больных сахарным диабетом. ¹² Перфорация стенки желчного пузыря может происходить изолированно или свободно (в сальник или в брюшную полость, соответственно).

Недавние исследования не воспроизвели результаты более ранних исследований, в которых сообщалось о гораздо более высокой скорости перехода от бессимптомных желчных камней к симптоматическим. Более высокий коэффициент конверсии свидетельствует о том, что большинство таких пациентов заболевают в течение относительно коротких периодов времени и что у 10-20% пациентов возникают серьезные осложнения.Кроме того, пациенты с диабетом считались группой очень высокого риска, требующей агрессивного вмешательства, предпочтительно на бессимптомной стадии. Ранняя профилактическая холецистэктомия обычно рекомендуется в свете возможности развития симптоматического холелитиаза и связанных с ним осложнений. Однако современная литература не поддерживает эти выводы. Текущее мнение гласит, что у пациента с бессимптомными желчными камнями в анамнезе можно ожидать развития клинических проявлений и связанных с ними осложнений гораздо реже, чем считалось ранее — 10% через пять лет, 15% через 10 лет и 18% через 15-20 лет.Поэтому даже среди большинства пациентов с диабетом сегодня применяется гораздо менее агрессивный подход — тщательное, пристальное наблюдение.

Лечение

Ведение ЭД у пациентов с желчной коликой влечет за собой облегчение симптомов и коррекцию жидкостного и электролитного дисбаланса. Спазмолитики (например, гликопирролат), опиатные анальгетики (например, меперидин) и противорвотные средства (например, прометазин) используются для пациентов с болью в животе и рвотой. Важно отметить, что меперидин вызывает значительно меньший спазм сфинктера Одди, чем спазм, вызванный другими наркотическими средствами (например,г., морфин). В тяжелых случаях рекомендуется декомпрессия желудка с назогастральной аспирацией. Электролитный дисбаланс необходимо корректировать парентерально, а дефицит объема необходимо устранять с помощью изотонических внутривенных жидкостей. Пациент соответствует критериям выписки из отделения неотложной помощи с разрешением симптомов, коррекцией дефицита внутрисосудистого объема и восстановлением способности поддерживать гидратацию перорально. Окончательное лечение желчекаменной болезни обеспечивает гастроэнтеролог или хирург. Перед выпиской следует обсудить случай с хирургическим консультантом или лечащим врачом пациента, чтобы организовать своевременное амбулаторное наблюдение.При остаточной остаточной боли в животе может быть назначено пероральное обезболивающее — ацетаминофен. Если симптоматическая желчнокаменная болезнь связана с определенным стимулом, например с жирной пищей, этого триггера следует избегать. Диагноз желчной колики необходимо поставить под сомнение, если симптомы не исчезнут в течение четырех-шести часов; такая продолжительная боль может свидетельствовать о раннем остром холецистите.

Госпитализация требуется пациентам с острым холециститом, желчной коликой с непреодолимой болью или невозможностью принимать пероральные препараты, а также с доказанным или подозреваемым холангитом.Следует рассмотреть возможность госпитализации пациентам с желчной коликой высокого риска с камнями общего желчного протока и беременным пациентам с желчной коликой. ³⁸

Варианты лечения пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре включают открытую (традиционную) или лапароскопическую холецистэктомию, медикаментозную терапию растворением и литотрипсию желчных камней. Для пациентов с желчной коликой открытая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией обеспечивает окончательное излечение; однако лапароскопическая техника быстро вытеснила традиционную открытую холецистэктомию в качестве предпочтительной процедуры.Преимущество лапароскопической хирургии заключается в более быстром восстановлении. Основным осложнением этой методики является перфорация желчного пузыря с частотой 10-30%. Факторами риска перфорации являются предыдущие лапаротомии, хронический холецистит с утолщенными стенками (7 мм и более) и водянка желчного пузыря. Риск перфорации колеблется от 3,5% для одного из этих факторов риска до 25% для всех трех. ²⁷ Холецистэктомия — лучшее лечение для пациентов с частыми или тяжелыми приступами желчной колики, с любыми сопутствующими осложнениями в виде камней в желчном пузыре, большими желчными камнями (более 2 см в диаметре), врожденными аномалиями гепатобилиарной системы, сахарным диабетом, ²⁸ или стремление к быстрому излечению.

Приблизительно 10-15% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют небольшие (менее 5 мм) плавающие холестериновые камни в функционирующем желчном пузыре. Эти пациенты являются кандидатами на лечение растворением, которое включает пероральное лечение желчными кислотами, а также прямое орошение желчного пузыря растворителями эфирного типа. Пероральная терапия желчными кислотами с хенодиолом 750 мг в день в течение двух лет привела к общей скорости растворения 10,9-13,5%. Рекомендуемая доза урсодиола, который более эффективен и имеет меньше побочных эффектов, составляет 600 мг в день в разделенных дозах в течение одного года.Эта терапия привела к 40-55% полному ответу. Частота рецидивов после успешного курса лечения составляет около 10%. Рецидив остается проблемой при прямом орошении желчного пузыря растворителями эфирного типа; однако этот метод обеспечивает быстрое (2-4 часа) растворение камня. ^9,29,30 Другой вариант для пациентов с желчнокаменной болезнью — комбинация медикаментозной терапии растворением и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Этот подход подходит для пациентов с максимум тремя рентгенопрозрачными холестериновыми камнями и менее 0.2 см в диаметре. Эти критерии применимы к 15% пациентов с желчнокаменной болезнью. Устройства ESWL не были одобрены для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. ^9,31-33

Калькулезный и калькулезный острый холецистит лечат хирургическим путем. ^34-37 Как и при желчной колике, базовая поддерживающая медикаментозная терапия проводится в отделении неотложной помощи до госпитализации, хирургического вмешательства или и того, и другого. Несмотря на сомнительную роль острой инфекции во всех случаях раннего острого холецистита, рекомендуется лечение антибиотиками.Пациентам с острым холециститом требуется объемная реанимация с помощью внутривенного введения изотонической жидкости, обезболивание с помощью опиатных анальгетиков (после подтверждения диагноза) и покой кишечника с помощью противорвотных средств и назогастральное отсасывание. У небольшой части пациентов — обычно с бескаменным или эмфизематозным холециститом или с осложнением холецистита — развивается септический шок, и им требуется агрессивная реанимация. Расширенный охват пациентов с явной инфекцией должен включать ампициллин, гентамицин и клиндамицин или их эквиваленты. (См. Таблицу 5.) Монотерапия цефалоспорином третьего поколения адекватна пациентам без сепсиса.

Сводка

Все пациенты с острым холециститом должны быть госпитализированы для продолжения внутривенной инфузионной терапии и антибиотиков. Примерно у 25% пациентов наблюдается прогрессирование воспалительного процесса или осложнение острого холецистита в течение двух-семи дней после госпитализации; тем не менее, у остальных пациентов, прошедших медицинское лечение, в течение этого времени будет наблюдаться полная ремиссия симптомов.Как правило, хирургическое вмешательство проводится через 24-72 часа после госпитализации, после исчезновения симптомов, с использованием традиционных вариантов открытой и лапароскопической холецистэктомии. Последний метод предпочтительнее; переход на открытую холецистэктомию более вероятен при наличии гангренозных изменений, плотных спаек и перихолекистозного гнойного поражения. Немедленное хирургическое вмешательство требуется пациентам с токсическими проявлениями или клиническим ухудшением. Чрескожное дренирование желчного пузыря может быть выполнено пациентам, которые не подходят для операции.Сообщается о небольшом количестве осложнений, и достижимый уровень успеха составляет 73–100%. Холецистэктомию можно проводить, когда состояние пациента стабилизируется.

Ссылки

1. Куккиаро Дж., Уоттерс С.Р., Росситч Дж. С. и др. Смерть от камней в желчном пузыре. Заболеваемость и сопутствующие клинические факторы. Энн Сург 1989; 209: 149.

2. Грейси В.А., Рансохофф Д.Ф. Естественная история бесшумных камней в желчном пузыре: невинный камень в желчном пузыре — это не миф. N Engl J Med 1982; 307: 798.

3. Розенталь Р.А., Андерсен Д.К. Хирургия у пожилых: наблюдения по патофизиологии и лечению желчнокаменной болезни. Exp Gerontol 1993; 28: 459.

4. Traverso LW. Клинические проявления и последствия желчнокаменной болезни. Am J Surg 1993; 165: 405.

5. Warwick DJ, Thompson MH. Шестьсот пациентов с камнями в желчном пузыре. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 218.

6. Дебре Д., Париенте Д., Готье Ф. и др. Холелитиаз в младенчестве: исследование 40 случаев. Дж. Педиатр 1993; 122: 385.

7. Гросфельд Дж. Л., Рескорла Ф. Дж., Скиннер М. А. и др. Спектр нарушений желчевыводящих путей у младенцев и детей. Опыт работы с 300 кейсами. Arch Surg 1994; 129: 513.

8. Льюнг Р., Иварссон С., Нильссон П. и др. Холелитиаз в течение первого года жизни: истории болезни и обзор литературы. Acta Paediatr 1992; 81: 69.

9. Агравал С., Йонналагадда С. Камни в желчном пузыре от желчного пузыря до кишечника. Варианты лечения различных осложнений. Постградская медицина 2000; 108: 143.

10. Truedson H, Elmros T, Holm S. Заболеваемость бактериями желчного пузыря при острой и плановой холецистэктомии. Acta Chir Scand 1983; 149: 307.

11. Томпсон Дж. Э. младший, Беннион Р. С., Доти Дж. Э. и др. Факторы, прогнозирующие бактериилию при остром холецистите. Arch Surg 1990; 125: 261.

12. Хикман М.С., Швезингер В., стр. CP. Острый холецистит у диабетиков. Arch Surg 1990; 123: 409.

13. Бабб Р.Р. Острый бескаменный холецистит. Обзор. Дж. Клин Гастроэнтерол 1992; 15: 238.

14. Conwell EE III, Rodriguez A, Mirvis SE и др. Острый некалькулезный холецистит у пациентов с тяжелыми травмами. Энн Сург 1989; 210: 52.

15. Escallon A, Rosales W., Aldrete JS. Надежность пред- и интраоперационных тестов на желчный литиаз. Энн Сург 1989; 210: 640.

16. Вайсман Х.С. Обновление радионуклидной визуализации в диагностике холецистита. JAMA 1981; 246: 1354.

17. Кэрролл Б.А. Предпочтительные методы воображения для диагностики холецистита и желчнокаменной болезни. Ann Surg 1989; 210: 1.

18. Куперберг П.Л., Гибни Р.Г. Визуализация желчного пузыря, 1987 г. Радиология 1987; 163: 605.

19. МакЭвой Дж. М., Рот Дж., Рис В. В. и др. Роль УЗИ в первичной диагностике желчнокаменной болезни: анализ пятидесяти случаев. Am J Surg 1978; 136: 309.

20.Михас А.А., Льюис Дж., Атар М. и др. Перфорация желчного пузыря: предоперационная диагностика с помощью комбинированных методов визуализации. Гастроинтест Радиол 1992; 17: 24.

21. Кендалл Дж. Л., Шимп Р. Дж. Выполнение и интерпретация сфокусированного ультразвука правого верхнего квадранта врачами неотложной помощи. J Emerg Med 2001; 21: 7.

22. Lanoix R, Leak LV, Gaeta T., Gernsheimer JR. Предварительная оценка экстренного ультразвукового исследования в рамках программы обучения неотложной медицине. Am J Emerg Med 2000; 18:41.

23. Лал А., Дахия Р.С., Даду Р.С. и др. Ультрасонография в сравнении с рентгенографией при подозрении на холецистолитиаз. Индийский журнал J Med Sci 1992; 46: 144.

24. Миллат Б., Фингерхат А., Гайрал Ф. и др. Предсказуемость клинико-биохимических систем оценки для раннего выявления тяжелого панкреатита, связанного с желчными камнями. Am J Surg 1992; 64: 32.

25. Пеллегрини CA. Хирургия желчнокаменного панкреатита. Am J Surg 1993; 165: 515.

26. Де Симоне П., Донадио Р., Урбано Д. Риск перфорации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc 1999; 13: 1099.

27. Aucott JN, Cooper GS, Bloom AD, et al. Лечение желчных камней у больных сахарным диабетом. Arch Intern Med 1993; 153: 1053.

28. Джазрави Р.П., Пигоцци М.Г., Галатола Г. и др. Оптимальная обработка желчной кислотой для быстрого растворения желчных камней. Гут 1992; 33: 381.

29. Schoenfield LJ, Marks JW. Оральное и контактное растворение камней в желчном пузыре. Am J Surg 1993; 165: 427.

30. Erdamar I, Avci G, Fuzun M, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия при желчнокаменной болезни. Br J Surg 1992; 79: 235.

31. Moody FG. Литотрипсия в лечении желчных камней. Am J Surg 1993; 165: 479.

32. Зауэрбрух Т., Холл Дж., Сакманн М. и др. Фрагментация камней желчных протоков методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: пятилетний опыт. Гепатология 1992; 15: 208.

33. Дитрих Н.А., Качиоппо Дж.С., Дэвис Р.П. Исчезающая плановая холецистэктомия. Тенденции и их последствия. Arch Surg 1988; 123: 810.

34. Келли Дж. Э., Буррус Р. Г., Бернс Р. П. и др. Безопасность, эффективность, стоимость и заболеваемость или сравнение лапароскопической холецистэктомии с открытой холецистэктомией: проспективный анализ 228 последовательных пациентов. Am Surg 1993; 59: 23.

35. Vauthey JN, Lerut J, Martini M, et al. Показания и ограничения чрескожной холецистостомии при остром холецистите. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 49.

36. Уилсон Р.Г., Макинтайр И.М., Никсон С.Дж. и др. Лапароскопическая холецистэктомия как безопасное и эффективное лечение тяжелого острого холецистита. BMJ 1992; 305: 394.

37. Yellin AE, Berne TV, Appleman MD, et al. Рандомизированное исследование цефепима в сравнении с комбинацией гентамицина и мезлоциллина в качестве дополнения к хирургическому лечению у пациентов с острым холециститом. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 23.

38.Вонг Р. Холелитиаз и холециктит. В: Решения о приеме и выписке в неотложной медицинской помощи . Фрэнк Л. Р. и Джоб К. А. (ред.). Филадельфия: Хэнли и Бельфус; 2002: 73-77.

Желчная колика — обзор

Осложнения холелитиаза

Холецистит может быть хроническим и острым. Желчнокаменная обструкция пузырного протока желчного пузыря, по-видимому, является причиной острого холецистита. Симптомы, характеризующие острый холецистит, аналогичны симптомам симптоматической желчнокаменной болезни без холецистита.К ним относятся «желчная колика» — сильная стойкая боль в животе, которая может локализоваться в правом подреберье, с анорексией и рвотой. Высокая температура необычна. Физикальное обследование может выявить болезненность в правом подреберье и признак Мерфи (остановка вдоха, вторичная по отношению к боли в этой области). У взрослых ощутимо увеличенный желчный пузырь обнаруживается примерно у трети пациентов.

Лабораторные отклонения от нормы могут включать гипербилирубинемию и повышение активности печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и аминотрансферазы).Обычно наблюдается лейкоцитоз. Если есть холедохолитиаз, то также может быть повышено содержание амлиазы и липазы. Подозреваемый диагноз острого холецистита лучше всего подтверждается ультразвуковым исследованием с визуализацией желчных камней в желчном пузыре. Невозможность визуализации желчного пузыря после холесцинтиграфии также согласуется с диагнозом холецистита. Лечение изначально консервативное, с поддерживающей терапией по мере необходимости и антибиотиками. Предпочтительным методом лечения является холецистэктомия.Все пациенты с острым холециститом должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков потенциальных осложнений, включая перфорацию и эмпиему.

Хронический холецистит, несомненно, встречается у детей, но пока не охарактеризован как единое целое. Частично это может быть связано со стандартом хирургического удаления желчного пузыря после эпизода острого холецистита у детей. Поскольку многие пациенты с хроническим холециститом в анамнезе уже имели эпизод острого холецистита, у детей может быть меньше шансов заболеть этим конкретным заболеванием.Те, кто действительно страдает этим расстройством, могут иметь практически бессимптомное заболевание или симптомы, соответствующие желчной колике. Лечение — холецистэктомия.

Холедохолитиаз не считается распространенной проблемой у детей, но обычно имеет симптоматический характер, в отличие от исследований на взрослых, у которых симптомы могут отсутствовать. У детей холедохолитиаз может вызвать панкреатит, который может быть настоящей проблемой для этих детей. Почти у всех детей с обструкцией протоков, вызванной желчными камнями, наблюдаются желчные колики и сильная боль в животе.Если у них также холангит, при осмотре у них будет жар и болезненность. Чаще всего у пациентов с обструкцией наблюдается лейкоцитоз и повышенный уровень печеночных ферментов. Повышенный уровень конъюгированного билирубина также соответствует диагнозу.

Первоначальные диагностические исследования включают ультразвуковое исследование. Расширение общего желчного протока предполагает наличие ретинированного камня или врожденную аномалию желчного протока. Поскольку желчные камни, особенно около ампулы, могут быть пропущены при УЗИ, отсутствие видимого камня не исключает диагноза.Магнитно-резонансная холангиопанкреатография или компьютерная томография являются полезными инструментами для визуализации общего желчного протока и протоков поджелудочной железы и могут обнаруживать камни как в общем желчном протоке, так и в некоторых случаях камни около ампулы. В большинстве случаев эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография необходима как для диагностики, так и для лечения. Если после лечения в желчном пузыре все еще остаются камни, рекомендуется холецистэктомия.

Боль в груди, брадикардия и изменения ЭКГ при остром холецистите

Срочное сообщение: Врачам неотложной помощи следует учитывать возможность холецистита при обследовании пациентов с сердечными симптомами.Задержка с диагностикой может привести к серьезным осложнениям, включая сепсис.
ALONA D. ANGOSTA, PhD, APRN, NP-C, и BRYAN HOLMES, NREMTP

Введение
Пациенты с острым холециститом обычно жалуются на боль в правом верхнем квадранте, которая распространяется в правое плечо и спину, жар и лейкоцитоз. ¹ Боль также может быть связана с тошнотой или рвотой. Однако острый холецистит может имитировать сердечные симптомы, такие как боль в груди, тошнота и изменения электрокардиограммы (ЭКГ). ^1-5 И наоборот, существуют другие состояния, связанные с аномалиями ЭКГ, которые могут имитировать сердечные патологии, включая острый панкреатит, ^6-10 язвенная болезнь, ^{11, 12} и пневмонит. ⁴ При атипичных проявлениях острого холецистита и изменениях ЭКГ это может затруднить диагностику.

Хотя ассоциация и точные патофизиологические механизмы изменений ЭКГ при внесердечных состояниях плохо изучены, было высказано множество гипотез, включая блуждающие рефлексы, нарушение коронарного кровотока и коронарный вазоспазм. ¹¹ Цели этого отчета — обсудить необычные проявления острого холецистита, предоставить обсуждение аналогичных случаев из научно обоснованной литературы и предложить клинические жемчужины для клиницистов, оказывающих неотложную помощь.

Описание клинического случая
36-летняя белая женщина обратилась с жалобой на внезапно возникшую боль в груди за грудиной, сопровождающуюся сердцебиением и тошнотой. Пациентку разбудила боль в груди, которую она описала как тяжесть и давление без облучения.Одышки или боли при вдохе не было, рвоты или мелены не было. Пациент оценил боль 10/10 без усугубляющих или облегчающих факторов. В прошлом ее история болезни ничем не примечательна, за исключением астмы и экземы. Семейный анамнез был положительным на ишемическую болезнь сердца, диабет и гипертонию. Социальный анамнез был отрицательным в отношении употребления никотина, алкоголя или наркотиков. Ее лекарства включали ингалятор с альбутеролом.

Наблюдение и результаты
Во время обследования у пациента были следующие жизненно важные признаки:

• BP: 133/76
• P: 54
• R: 22
• T: 98.1ºF
• O2 sat: 99%
• Wt: 174 фунтов

При осмотре пациентка была обеспокоена, ее кожа была липкой и прохладной на ощупь. Ее легкие были чистыми при аускультации с обеих сторон. Ее пульс был брадикардическим, а ритм нерегулярным. У нее не было сердечных шумов или вздутия; не наблюдалось вздутия яремных вен. Живот женщины был мягким, с хорошими звуками кишечника, без болезненности и масс. ЭКГ в 12 отведениях выявила синусовую брадикардию с частыми преждевременными сокращениями желудочков (ЖЭ) (рисунки 1-3) .

Расположение
В связи с серьезностью и характером боли, а также отклонениями ЭКГ пациентка была немедленно доставлена ​​в ближайшее отделение неотложной помощи (ED) службами неотложной медицинской помощи. При поступлении в ЭД пациентка жаловалась на усиление боли в эпигастрии и уменьшение боли в груди, хотя она продолжала показывать отклонения ЭКГ с бигеминальными ЖЭ. Лабораторные исследования, включая тропонины, были нормальными (<0,01), за исключением небольшого увеличения количества лейкоцитов - 14.4. Было назначено УЗИ брюшной полости, которое показало желчекаменную болезнь с утолщением стенки желчного пузыря, желчными камнями, илом и перихолкистозной жидкостью. Согласно Стилу и Бреннеру (2013), ультразвуковое исследование имеет чувствительность от 90% до 95% и специфичность для холецистита от 78% до 80%. Для желчнокаменной болезни он чувствителен и специфичен на 98%. ¹³ Учитывая повышенный уровень лейкоцитов и отклонения от нормы на УЗИ, пациенту была сделана лапароскопическая холецистэктомия. В патологоанатомическом заключении подтвержден холецистит. После операции пациент прошел полностью бессимптомно.Более того, изменений ЭКГ не повторялось. Контакт с пациентом был установлен через несколько недель после выписки из больницы. Она сообщила о полном, успешном выздоровлении и продолжала оставаться бессимптомной без каких-либо жалоб на сердечную деятельность.

Обсуждение
В литературе сообщалось об изменениях ЭКГ (как неишемических, так и ишемических) при остром холецистите. ¹⁴ Franzel et al. сообщили о случае острого холецистита с отклонениями ЭКГ и обмороками. ¹⁵ Пациентом был 48-летний мужчина с сильной болью в животе и обмороком.У него была брадикардия, и его ЭКГ показала полную атриовентрикулярную (АВ) блокаду. Лечился от холецистита.

После операции ЭКГ показала нормальный синусовый ритм без АВ-блокады и аритмий. Его кардиологическое обследование, включая эхокардиограмму, было ничем не примечательным. Осложнений не было, выписан домой в стабильном состоянии. О другом случае сообщили Akyel et al. 35-летнего мужчины, который жаловался на боли в верхней части живота, тошноту и рвоту. Его пульс составлял 54 удара в минуту, а ЭКГ показала идиовентрикулярный ритм.Пациент получил соответствующее лечение от холецистита, и его симптомы исчезли.

Брадикардия при остром холецистите, также известном как признак Коупа, ¹⁶ наблюдалась в нескольких случаях, включая этот отчет. Кроме того, не сообщалось об изменениях ЭКГ. Хотя точная этиология брадикардии и изменений ЭКГ при холецистите не совсем понятна, предполагаемой этиологией является чрезмерная стимуляция блуждающего нерва. ¹⁷ О’Рейли и Краутхамер указывают, что «боль в животе и вздутие желчного пузыря могут усилить выделения из влагалища и, соответственно, развить брадикардию или нарушения проводимости.” ¹⁶

Ишемические изменения ЭКГ наблюдались также при остром холецистите. Аксай и др. сообщил о 42-летнем мужчине с острым холециститом. У пациента были боли в эпигастрии, тошнота и рвота, а также инверсия зубца Т на ЭКГ. ² После лечения его симптомы и изменения на ЭКГ исчезли. Исследователи полагали, что отклонения ЭКГ, скорее всего, были вызваны изменениями кровотока в миокарде, а не стойким стенозом коронарной артерии или атеросклерозом. ²

Об аналогичном случае сообщили Patel et al. 34-летней белой женщины с острым холециститом. ⁴ Пациентка жаловалась на боль в эпигастрии, двустороннюю боль в задней части грудной клетки, тошноту и рвоту. На ЭКГ было обнаружено повышение сегмента ST. После лапароскопической холецистэктомии у пациента полностью исчезли изменения сегмента ST. ⁴ Patel et al. указали, что воспаление и вздутие желчного пузыря вызвали отклонения ЭКГ. ⁴ Они пришли к выводу, что раздражение и спастичность окружающих структур создают рефлекторные стимулы через вегетативные пути, что приводит к временному изменению коронарного кровоснабжения и вызывает нарушения проводимости. ⁴ Demarchi et al. также сообщил о случае с 75-летней женщиной, у которой был острый холецистит. ¹ Пациентка имела депрессию сегмента ST на ЭКГ и повышенный уровень тропонина. После лечения симптомы у пациента исчезли.

¹ Demarchi et al. подозревал, что изменения ЭКГ и аномальные уровни тропонина были вызваны воспалением и расширением желчного пузыря. ¹ Кроме того, боль в желчном пузыре стимулирует блуждающий нерв, который, в свою очередь, вызывает брадикардию. Патофизиологические изменения воспаления желчного пузыря могут снижать коронарный кровоток и, соответственно, могут возникать
уровни тропонина и нарушения в проводящей системе. ¹

Ссылки

1. Demarchi MS, Regusci L, Fasolini F.Электрокардиографические изменения и ложноположительный тропонин I у больного острым холециститом. Case Rep Gastroenterol . 2012; 6: 410-414. DOI: 10.1159 / 000339965
2. Аксай Э., Эрсель М., Киян С., Мусалар Э., Гунгор Х. Острый коронарный синдром, имитируемый острым холециститом. EMA. 2010; 22: 343-346. doi: 10.1111 / j.1742-6723.2010.01291.x
3. Krasna MJ, Flancbaum L. Электрокардиографические изменения у кардиологических больных с острым заболеванием желчного пузыря. Am Surg. 1986; 52: 541-543.
4. Патель Н., Арияратенам А., Дэвис В., Харрис А. Острый холецистит, приводящий к ишемическим изменениям ЭКГ у пациента без основного сердечного заболевания. JSLS. 2011; 15: 105-108.
5. Райан ET, Пак PH, DeSanctis RW. Инфаркт миокарда, напоминающий острый холецистит. Ann Intern Med. 1992; 116: 218–220.
6. Альбрехт CA, Laws FA. Картина подъема сегмента ST при остром инфаркте миокарда, вызванном острым панкреатитом. Cardiol Ред. .2003; 11 (3): 147-151.
7. Хайри П., Марсоле П. Панкреатит с электрокардиографическими изменениями, имитирующими острый инфаркт миокарда. Банка J Гастроэнтерол . 2001; 15 (8): 522-526.
8. Макарюс А.Н., Адедеджи О., Али СК. Острый панкреатит, проявляющийся острым подъемом сегмента ST нижней стенки на электрокардиографии. Am J Emerg Med . 2008; 26: 734.e1-734.e4.
9. Wu CH, Wang KL, Lu TM. Непонятная боль в эпигастрии — инфаркт миокарда и острый панкреатит. Медицинский работник . 2010; 49: 149-153.
10. Yegneswaran B, Kostis Jb, Pitchumoni CS. Сердечно-сосудистые проявления острого панкреатита. J Crit Care. 2011; 26: 225e11-225e18. doi: 10.1016 / j.jcrc.2010.10.013
11. Огузтурк Х., Туртай М.Г., Текин Ю.К., Текин Г. Оценка результатов электрокардиограммы у пациентов с острой абдоминальной болью, поступивших в отделение неотложной помощи. J Prim Care . 2011; 2 (3): 163-166. DOI: 10.1177 / 2150131911403931
12. Sole D, McCabe JL, Wolfson AB.Изменения ЭКГ при перфорированной язве двенадцатиперстной кишки, имитирующие острую ишемию сердца. Am J Emerg Med . 1996; 14 (4): 410-413.
13. Steel AD, Brenner, BE. Острый холецистит и желчная колика . Эмедицина. Интернет. 29 октября 2014 г.
14. Хаир Р.З., Ибрагим М.Т., Малик Н.М. Улучшение изменений ЭКГ у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. ИДЖЕСТ. 2014; 3 (3): 1076-1082.
15. Franzen D, Jung S, Fatio R, Brunckhorst CB.Полная атриовентрикулярная блокада у больного острым холециститом: сердечно-билиарный рефлекс? Eur J Emerg Med . 2009; 16: 346-347.
16. О’Рейли М.В., Краутхамер М.Дж. «Признак Копа» и рефлекторная брадикардия у двух пациентов с холециститом. Br Med J . 1971; 2 (5754): 146.
17. Akyel A, Yayla C, Kunak T, Yaman B, Tavil Y, Boyaci B. Идиовентрикулярный ритм у пациента с острым холециститом. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011; 35 (11): 774-776.doi: 10.1016 / j.clinre.2011.07.014

Обострение хронического холецистита — симптомы

Хронический холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, часто осложняющееся сужением желчных протоков и нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое характеризуется медленно прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

Причины обострения холецистита

В целом холецистит может спровоцировать ряд заболеваний, вызывающих дискинезию желчевыводящих путей, застой желчи и развитие инфекции.Причиной обострения столь вялотекущего воспалительного процесса чаще всего бывает:

• употребление алкоголя;
• переедание;
• потребление жирной, жареной и острой пищи.

Кроме того, обострение хронического холецистита может протекать на фоне:

• переохлаждение;
• большие физические нагрузки;
• общее снижение иммунитета, вызванное какими-либо заболеваниями.

Симптомы обострения хронического холецистита

Хронический холецистит может развиваться годами, проявляя себя только под воздействием отягчающих факторов.Итак, характерные боли в правом подреберье малой интенсивности и появляются нерегулярно. Иногда периоды ремиссии без выраженных симптомов заболевания могут длиться несколько месяцев. При нарушении диеты боли могут усилиться, начинает появляться тошнота. Периодически беспокоит пациента:

В стадии обострения основные симптомы хронического холецистита становятся ярко выраженными. Если обострение спровоцировано смещением камней в желчном пузыре, боль бывает сильной, спастической, иногда отдающей в правое плечо и лопатку.Если отток желчи не перекрывается, то признаком обострения хронического холецистита является монотонная тупая, постепенно нарастающая боль. У больного рвота, иногда с примесью желчи, не приносящая облегчения. Температура тела субфебрильная или повышенная.

Примерно у трети больных хроническим холециститом обостряются атипичные боли: они не локализуются в правом подреберье, а ощущаются в груди или по всему животу.

При обострении хронического холецистита, как и при любом воспалительном процессе, наблюдается общее упадок сил, снижение иммунитета и как следствие — повышенная подверженность простудным заболеваниям.

Также при обострении холецистита наблюдаются нарушения в работе кишечника, чередование запоров и диареи, вздутие живота, повышенное газообразование. Последние симптомы чаще всего вызваны не холециститом, а панкреатитом или гастритом, которые часто возникают параллельно с хроническим холециститом.

идей организации для людей с добавлением

Чтобы дать вам небольшое руководство, вот мои идеи о том, как увеличить ваше влияние и повысить ценность: 1.Он включает в себя создание структур и систем, а также помощь людям в адаптации к новым способам работы. Как мы уже говорили, важно помнить о бюджетах гостей. Чтобы дать представление о том, насколько маленький шкаф, который мы собираем, его размеры составляют примерно 52 дюйма в ширину и 23 дюйма в глубину. Этот небольшой шкаф является оригиналом дома с металлическими раздвижными дверями, которые должны выглядеть как дерево. совсем не похожи на дерево! Разве в комнатах больше нет комодов? На этой странице представлены некоторые практические советы, которые можно использовать как в обычном классе, так и в классе специального образования.Добавьте на свой сайт раздел «Присоединяйтесь к нам». Людям необходимо знать, что вы принимаете новых участников и как к вам присоединиться. Она максимально использовала неиспользуемое пространство на стене, прикрепив к стене небольшие проволочные корзины и положив туда свои специи. Если вы не сообщаете о проблеме с безопасностью или вас не просили написать кому-нибудь конкретную информацию по электронной почте, поместите всю техническую информацию, относящуюся к отчету об ошибке, в самом отчете. Большое спасибо Тайлеру за то, что он рассказал о СДВГ и поддержал сообщество СДВГ. Гаражные стеллажи для хранения — это каркасы, которые часто изготавливаются из прутков, проволоки или колышков и используются вместе с горизонтальными стеллажами.Вы пытались сделать все за один раз? В приложении нет возможности добавлять теги — самое близкое, что вы можете сделать, это добавить ярлыки к лицам людей (например, в заявлении о миссии описывается основная цель организации. 11. Но по мере того, как дети становятся старше, основная причина проблем организации — проблемы с руководителем. Подробно и конкретно о том, что вы записываете. Помимо рабочих проектов и крупных мероприятий, включайте в себя мелкие дела и поручения. «Предполагается, что люди, похожие на нас, думают, как мы, но обычно это не так». — говорит Нил.Чтобы добавить его в свой профиль (-а) в социальных сетях, просто создайте целевую страницу для генерации лидов, а затем добавьте кнопку регистрации на свою бизнес-страницу Facebook или страницу организации LinkedIn или добавьте ссылку на свою биографию в Instagram или Twitter. 12. Еженедельные офисные массажи 1. Сообщите сверху, что все люди, включая людей с ограниченными возможностями, ценны, их уважают и открыто приветствуют. Держите ящик для бумаг и других потерянных вещей, которые нужно убрать. Столкнувшись с множеством мелких задач, «остановитесь, подумайте и расставьте приоритеты», — говорит Мендес.Публикуйте сообщения на сайтах со скидками — люди любят бесплатные вещи, некоторые больше, чем другие. Как начать чистку гаража. Могу ли я назначить одному пользователю несколько ролей из-за изменений, произошедших в организации. 9 ответов. Можно ли назначить несколько профилей одному пользователю? Во-первых, было доказано, что организация домашнего офиса снижает стресс. Многие взрослые с СДВГ испытывают трудности с организацией. (12) Datacraft Co Ltd 20 уникальных идей для особых мероприятий, которые поразят ваших гостей Чемодан-бар. Попросите на работе тихую кабину или офис, чтобы вас не отвлекали другие.20 идей для общественных мероприятий, которые помогут вашим гостям найти общий язык. Затем вы можете добавить экзамены и задания с описаниями, выбрать срок сдачи, установить его приоритет и… Организацию. Фелиция Снодграсс | 11 мая 2021 г. | Рождество, сезонное. (13) Пол Брэдбери / The Image Bank 8. 4 апреля 2021 г. — Не все традиционные советы работают с СДВГ. Эффективный учебный курс с ротацией должностей может быть одним из лучших мероприятий по адаптации новых сотрудников. Слишком много всего. Повесьте крючки между шкафами, чтобы полотенца не касались пола.Я присоединился к некоторым из них по разным причинам, и, как правило, над ними доминируют несколько человек, которые пытаются перехитрить всех остальных. Используйте эти идеи организации и хранения, чтобы разработать индивидуальный план действий по установке большого и практичного шкафа. Предоставлено: Джо Лингеман / Китчн. Используйте натяжной стержень, чтобы сделать дополнительную полочку для специй. 1. 1 .. Что написать в благодарственной открытке ВИДЕО Узнайте простую формулу создания собственных благодарственных сообщений и получите несколько реальных примеров от старшего писателя Hallmark Кэт Холлиер в этом коротком видео.Это меню на вынос из обанкротившегося сэндвич-магазина на улице? Тогда получите вдвое больше места для подвешивания с помощью удлинителя шкафа-штанги. Попробуйте эти уловки и идеи по организации одежды, если у вас слишком много одежды. Организация Генератор списка идей бизнес-названий Каждая новая бизнес-организация должна рассмотреть возможность использования имени, которое отражает ее функции. Критикуйте идеи, а не людей. 6. «Визуальная справка помогает удерживать информацию в вашем мозгу значимым образом», — говорит Майра Мендес, доктор философии из Центра развития семьи и ребенка Провиденс Сент-Джон.Знай нашу организацию. Факт: хотя лекарства могут помочь некоторым людям справиться с симптомами СДВГ, это не лекарство и не единственное решение. Риталин против Аддералла: в чем разница? Повысьте веселье. Увеличьте вместимость ванны с помощью подходящих гардеробы. Продемонстрируйте приверженность добросовестности и этике, особенно если вы работаете в небольшой организации или новом стартапе без каких-либо других коллег. Выполняйте это в конце каждого дня. Вот несколько примеров. Если вы видите, что в ваших списках дел осталось много незавершенных задач, попытайтесь выяснить, почему.Сэкономьте деньги 2. Поэтому Amazon будет жертвовать 5% от каждой продажи обратно Curé of Ars, если вы покупаете товары по ссылке Amazon Smile. Оригинальный маленький шкаф. Кажется, вся их одежда и т. Д. Теперь в шкафу. Заполните верхние уровни предметами, которые вы используете регулярно, и храните редко используемые предметы, например лишнюю туалетную бумагу, внизу. Добавьте на свой сайт раздел «Присоединяйтесь к нам». Людям необходимо знать, что вы принимаете новых участников и как к вам присоединиться. Убедитесь, что у вас есть четкая страница для пожертвований, на которую можно направлять людей, и установите специальный хэштег.Организуйте свой шкаф с меньшими затратами с помощью этих идей для самостоятельной организации и хранения вещей. Много хороших идей, хотя я очень настороженно отношусь к группам поддержки. Многие решают убрать из спальни телевизоры и другое электронное оборудование. (10) Кьяран Гриффин / Stockbyte Старайтесь не перегружать себя слишком большим количеством проектов или задач одновременно. Если вы не уверены, поместите их в отдельную коробку, чтобы просмотреть позже. Я искренне рад, что вы увидели все эти невероятные и забавные идеи, чтобы вы могли воплотить их в жизнь на праздники.Этот прочный поддон для сушки посуды подходит для раковин на колесах, а сливной поддон защелкивается прямо на стойке для удобного хранения. Замедлять. Как жить минимально — простые советы для неподготовленного минимализма. Â Запланируйте время организации в вашем планировщике. Корзины на открытой нижней полке идеально подходят для дополнительных туалетной бумаги и полотенец. Ознакомьтесь с другими идеями о отличных, организационных взломах, о том, как стать организованным. Причина? Делайте сообщения простыми. Часто в ThriveMap мы слишком заняты повседневными делами, чтобы исследовать все новые идеи, которые у нас есть.Органайзеры и системы для шкафов: увеличивайте пространство и уменьшайте беспорядок с помощью шкафов для хранения вещей.