Как вылечить скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (пищевода, ГПОД) — симптомы, лечение и операция.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжи пищевода)

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжи пищевода)

В связи с глобализацией современного общества и большой распространённостью заболеваний пищеварительной системы хирургическая гастроэнтерология приобретает особую популярность.

Такие заболевания, как ГПОД (разновидность грыж диафрагмы), рефлюкс-эзофагит, желудочно-пищеводный рефлюкс, которые представляют собой выхождение верхней части желудка в грудную полость под влиянием повышенного внутрибрюшного давления.

Причина – нарушение функции запирающей функции клапана. Это способствует к забросу кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Наблюдается расширение пищеводного отверстия диафрагмы, истончение и растяжение связочного аппарата пищевода и желудка, всё это ведёт к деформации верхней части желудка, выхождению её в грудную полость и расстройству функционирования нижнего пищеводного  сфинктера.

ГПОД очень часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом (воспалением нижней части пищевода), а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭР).

Симптомы ГЭР: изжога, отрыжка, приступы удушья, одышка, боли в груди и даже сердце. Порой ГЭР может имитировать бронхиальную астму.

Правильная и ранняя постановка диагноза является чрезвычайно важной задачей, поскольку ГПОД может приводить к различным осложнениями, таким как стриктура (сужение) пищевода или злокачественное новообразование. Вероятность злокачественной опухоли прямо пропорциональна длительности существования ГПОД.

Лечение исключительно консервативными методами, к сожалению, часто не приводит к успеху. При прекращении такого лечения все симптомы, как правило, возвращаются вновь.

На смену традиционной хирургической операции с выполнением лапаротомии (разреза брюшной стенки), которая выполнялась при грыжах пищевода ранее, пришла техника современная техника эндоскопии, которая позволила значительно снизить инвазию и операционную травму.

Эндоскопическая фундопликация и крурорафия

Сегодня в клиниках Республики Беларусь при лечении грыжи пищевода применяется эндоскопическая фундопликация. Новые разработки торакальных хирургов позволили трансформировать полостную операцию в эндоскопическое вмешательство под строгим контролем специальной техники. В результате операции желудок восстанавливает своё нормальное анатомическое расположение, формируя правильное соотношение угла между желудком и пищеводом (угол Гиса), пищеводное отверстие диафрагмы благодаря ушиванию приобретает нормальные размеры (крурорафия). Операция выполняется под общим наркозом и длится, как праило, около 1-1,5 часов.

Эндоскопическая фундопликация, крурорафия являются малоинвазивными методами лечения, что исключает избыточную травму во время её проведения, массивную кровопотерю или появление заметный косметический дефект в виде большого шрама на коже. Кроме того, методика сокращает период восстановления и реабилитации: уже через несколько суток пациент может быть выписан из отделения и отправиться домой.

Хотя незначительная болезненность в местах проколов может всё же сохраняться в течение нескольких после операции. При соблюдении рекомендуемой в таких случаях диеты и соблюдения некоторых рекомендаций риск осложнений минимален.

Перед проведением  фундопликации пищевода и/или крурорафии требуется пройти тщательное предоперационное обследование. Любые тяжелые сопутствующие заболевания, нарушения свертываемости крови,беременность, ранее выполненные операций в верхнем этаже брюшной полости, являются противопоказаниями для эндоскопической фундопликации и крурорафии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – ЛЕЧЕНИЕ

Термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД) применяется для определения анатомического дефекта, возникающего на фоне перемещения нижнего отдела желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.  Методы лечения зависят от вида ГПОД и степени тяжести состояния пациента. Оптимальный метод терапии подбирается с учетом особенностей и специфики клинического случая.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от особенностей анатомического дефекта специалисты выделяют два основных вида:

1. Скользящая или аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуется выпячиванием абдоминальной части пищевода, а также части желудка выше диафрагмы, тогда как согласно анатомическим нормам указанные части пищевода располагаются ниже уровня диафрагмы. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы позиционируется в качестве наиболее распространенного варианта патологии и встречается у абсолютного большинства пациентов.
2. Параэзофагеальная. Этот вариант патологии встречается реже и характеризуется выпячиванием в полость грудной клетки дна и других частей желудка, тогда как пищевод фиксирован в анатомически верном положении.

Характерным для большинства клинических случаев является диагностика диафрагмальной грыжи пищевода. Подобное состояние характеризуется нарушением функционирования сфинктера, что со временем приводит к ослаблению мышечного тонуса указанной части пищевода и развитию гастро-эзофагально-рефлюксной болезни. Заболевание характеризуется забросом в абдоминальную часть пищевода содержимого желудка, что приводит к развитию воспалительных процессов и образованию эрозивных участков слизистых тканей.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Грыжа пищевода относится к числу заболеваний, определить точную причину развития которых практически невозможно. В качестве основного провоцирующего фактора называют ослабление мышечного тонуса связочного аппарата. В свою очередь, привести к развитию этой патологии могут следующие факторы:

• заболевания органов пищеварительного тракта воспалительной этиологии;
• травмы в области грудной клетки;
• возрастные изменения у пациентов старше 55 – 60 лет;
• наличие избыточной массы тела.

Одна из самых распространенных причин развития ГПОД – врожденная аномалия физического развития, в соответствии с которой кардиальный отдел желудка располагается в полости грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Своевременная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если патология протекает в скользящей форме, как правило, затруднена, что обусловлена полным или частичным отсутствием проявлений клинической картины. В некоторых случаях пациент отмечает периодическое возникновение таких симптомов, как изжога, незначительная болезненность в груди, неприятный привкус во рту. Обусловлено это развитием рефлюксной болезни и нарушением функционирования сфинктера пищевода. Однако подобный вариант развития патологии является характерным не более, чем для 50% клинических случаев.

Параэзофагеальная форма заболевания протекает на фоне полного отсутствия характерных признаков. Однако на фоне возникновения опасного состояния, характеризующегося защемлением грыжи диафрагмой, возможным является возникновение ряда следующих симптомов, проявляющихся в острой форме:

• болезненность в груди;
• повышенный метеоризм;
• отрыжка;
• боль при совершении глотательных движений.

Для стабилизации состояния пациента и устранения неприятной симптоматики, возникшей на фоне защемления грыжи, требуется немедленное проведение диагностики и последующей операции. Несвоевременное хирургическое вмешательство в данном случае может привести к развитию внутреннего кровотечения и ряду иных осложнений.

С целью своевременного распознания и лечения ГПОД рекомендуется обратить внимание на ряд симптомов, которые могут быть присущи патологии:

• изжога, нередко усиливающаяся при принятии горизонтального положения;
• болезненные ощущения в области верхней части груди;
• отрыжка, сопряженная с появлением неприятного кислого вкуса во рту;
• нарушение работы органов дыхания: одышка, кашель, затрудненное дыхание.

Симптомы нередко проявляются особенно остро на фоне физических нагрузок, при наклоне туловища вперед, а также в период беременности.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

С целью диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются следующие методы:

• эндоскопия;
• рентгенография;
• рентгенография с использованием контрастного вещества.

Грыжи, имеющие крупные размеры, хорошо определяются на рентгенографических снимках. При незначительном размере анатомического дефекта требуется использование контрастного вещества – бариевой взвеси. Перед проведением диагностической процедуры пациенту требуется выпить барий в установленном специалистом объеме. Вещество позволяет сделать более контрастные снимки органов пищеварительных трактов и получить объективную информацию о состоянии пациента.

Дополнительный метод заключается в использовании эндоскопа – гибкой трубки, оснащенной миниатюрной камерой. В данном случае диагностика проводится посредством визуального обследования пищевода.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Грыжи, отнесенные к категории скользящих, не требуют лечения посредством операции (при условии отсутствия симптоматики). На фоне развития распространенного осложнения – рефлюкса требуется применение лекарственных препаратов, способствующих уменьшению объема вырабатываемой желудочной кислоты. Дополнительно для устранения симптоматики, появление которой вызвано забросом содержимого желудка в пищевод, рекомендуется применение следующих мер:

• отсутствие физических нагрузок после приема пищи;
• сбалансированная диета, исключающая острую, жирную пищу;
• дробное питание, подразумевающее употребление пищи небольшими порциями через равные промежутки времени;
• отказ от курения, употребления алкоголя и напитков, состав которых обогащен веществами, провоцирующими выработку кислоты;
• спать рекомендуется таким образом, чтобы голова находилась выше уровня груди.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей параэзофагеальную форму, протекающей на фоне выраженной симптоматики, проводится посредством операции. Хирургическое вмешательство, к примеру, методом лапароскопии, носит обязательный характер с целью предупреждения возможных осложнений, в числе которых защемление грыжи. Цена такой процедуры зависит от множества факторов.

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе, методом лапароскопии, проводится только при наличии показаний, в числе которых:

• отсутствие положительной динамики на фоне применения терапевтического лечения;
• дисплазия слизистых тканей пищевода, характеризующаяся приобретением слизистой пищевода структуры тканей тонкого кишечника;
• высокий риск защемления грыжи;
• развитие совокупных заболеваний, в числе которых эзофагит, язвенная болезнь, анемия;
• значительные размеры грыжи.

Перед применением оперативного вмешательства требуется проведение комплексного медицинского обследования пациента.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ В МЦ MEDICAL PLAZA

В МЦ Medical Plaza практикуется удаление ГПОД методом лапароскопии. Эта методика позиционируется в качестве максимально безопасной, щадящей и оптимальной в плане стоимости. Хирургическое вмешательство проводится при помощи нескольких небольших 3 – 4 разрезов, размер каждого из которых не превышает 1 сантиметра, и включает два последующих этапа:

• выделение грыжи с последующим ушиванием до размеров, отвечающих анатомическим нормам;
• коррекция рефлюкса, а также устранение условий, необходимых для повторного развития патологии.

Обязательными условиями, предоставляемыми пациентам в нашем медицинском центре, являются:

• принятие максимальных мер, направленных на купирование болевого синдрома;
• цены, соответствующие качеству предоставляемых услуг;
• предоставление пациенту возможности вернуться к привычному образу жизни в течение нескольких дней;
• отсутствие шрамов в зоне проведения оперативного вмешательства;
• непродолжительный срок госпитализации, не превышающий трех дней;
• применение современных методик удаления грыжи посредством экспертного оборудования;
• предоставление возможности находиться на диспансерном наблюдении у ведущих специалистов.

Мы предлагаем нашим пациентам возможность полного восстановления за короткий срок. Рекомендуем своевременно обращаться к специалисту с целью исключения возможных негативных последствий и осложнений.

Лечение диафрагмальной грыжи

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение или существенное уменьшение имеющихся симптомов грыжи (изжога, дискомфорт и боль в грудной клетке, одышка, срыгивание), а так же восстановление нормальной анатомии.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения. Операция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (стриктура), пищевод Баррета. Грыжа диафрагмы без выполнения операции с течением времени имеет тенденцию к увеличению, сдавлению легких и органов средостения, может привести к ущемлению. У пациентов

с атипичными симптомами рефлюкса (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, осиплость голоса) для доказательства связи данных симптомов с диафрагмальной грыжей необходимо проведение рН метрии до операции. При наличии мучительной изжоги у пациентов без диафрагмальной грыжи или с грыжей малых размеров для исключения ахалазии пищевода необходимо проведение манометрии пищевода до операции.

 

Рисунок — Различные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

В нашем центре используется только лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт, специализирующийся на данной проблеме. Проводится диагностика и лечение короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией. Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной или частичной фундопликации («короткий мягкий» Ниссен, методика Тупе). При повторных операциях по поводу диафрагмальной грыжи мы выполняем   симметричную фундопликацию по А.Ф. Черноусову, при необходимости выполняем удлинение пищевода.

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену и ушивание ножек диафрагмы (схема)

 

Применение лучших методик фундопликации, избирательная постановка сетки, соблюдение показаний, поиск и сбережение нервов во время операции позволяет избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом дифрагмальной грыжи, включая гигантские грыжи с полной миграцией желудка в средостение.

У пациентов с укорочением пищевода, для профилактики осложнений и снижения угрозы рецидива грыжи – одномоментно с удалением грыжи, фундопликацией, выполняем удлинение пищевода по Коллису-Ниссену.

 

Рисунок — Удлинение пищевода за счет стенки желудка – операция Коллиса-Ниссена (схема)

 

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (шунтирование желудка или продольная гастропластика).

Для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи у пациентов с гигантскими грыжами, атрофией (истончением) ножек диафрагмы и, как правило с ожирением, при лапароскопии может быть установлена необходимость постановки сетки – в варианте циркулярной или U-пластики. Для этого в нашем центре вынужденно используется макропористая полипропиленовая сетка с размером ячейки 1,5 мм и более, которая быстро интегрируется в ткани и не имеет тенденции к сморщиванию. Использование подобной сетки сокращает число рецидивов диафрагмальной грыжи в 5-7 раз в отдаленных сроках и сопровождается осложнениями   менее чем у 1% пациентов (миграция сетки в просвет пищевода).

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену в сочетании с U-пластикой грыжи сеткой (схема)

 

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 87-92% пациентов после лапароскопической операции.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Наша главная задача — чтобы Вы получили медицинские услуги и сервис, соответствующие всем европейским стандартам

1

Сбор информации и
первичная консультация

До приезда в клинику мы организуем подготовительную работу: знакомство с историей болезни, подготовка программ диагностики и лечения, предварительные переговоры с профессором, перевод для него медицинской документации.

Наши специалисты берут на себя всю организационную работу (отправка приглашения, консультация по сбору документов для визы, бронирование гостиницы и билетов).

2

Организация диагностики
и процесса лечения

Мы бронируем места для пациента и сопровождающих лиц в клинике Нордвест или в отелях Франкфурта-на-Майне, координируем все даты консультаций с врачами и медицинских процедур, контролируем прохождение диагностики и лечения.

Мы гарантируем полное организационное и консультативное сопровождение пациента на всех этапах обследования, лечения и реабилитации, а также языковую поддержку.

3

Выписка и сопровождение реабилитации

При выписке из клиники пациент получает все медицинские выписки и документацию с переводом на русский язык. Мы также можем предложить дальнейший контроль за состоянием здоровья и продолжением терапии, помощь в поддержании связи с докторами.

Мы обеспечиваем пациенту постоянную связь с лечащим врачом, чтобы он мог своевременно сообщать о динамике своего состояния и получать рекомендации.

Двум богам служить нельзя. Или можно?

О прошлом, настоящем и будущем хирургии пищевода — в интервью доктора медицинских наук, профессора Д.В.Ручкина

Хирургия пищевода оказалась «между классикой и современностью»

В трудовой биографии одного из российских лидеров в области реконструктивной хирургии пищевода и желудка, доктора меди-цинских наук, профессора Дмитрия Ручкина есть такой казус: не-сколько лет назад он получил выговор с формулировкой «За выпол-нение хирургического вмешательства, несовместимого с возможностями человеческого организма». Так прежнее руководство Института хирургии имени А.В.Вишневского отреагировало на первую гибридную операцию, которую выполнили хирурги. Вмешательство прошло успешно, но эксперимент, который позволил сохранить пациенту жизнь, тогда сочли слишком смелым и преждевременным. Это сегодня двойные и даже тройные гибридные операции, которые выполняют теперь уже не в институте, а Национальном медицинском исследовательском центре хирургии имени А.В.Вишневского, считаются нормой, а сама идея сложных комбинированных оперативных вмешательств в интересах пациента активно поддерживается новым директором Центра, главным хирургом Минздрава России, академиком РАН Амираном Ревишвили.

К Дмитрию Ручкину меня привело желание познакомиться с представителем «уходящей натуры» — апологетом открытой пищеводной хирургии. В эпоху, когда малоинвазивные технологии наступают по всем фронтам, и это воспринимается, как диалектическая закономерность, приверженность большому оперативному доступу кажется, по меньшей мере, странной. Но, как выяснилось, основания для консерватизма у моего собеседника есть: в отделении, которое возглавляет профессор, едва ли не половина пациентов приходит сюда после неудачно проведённых эндоскопических операций на пищеводе и желудке.

— Дмитрий Валерьевич, начнём с принципиального во-проса: отделения хирургии пищевода должны быть в каждом из 85-ти субъектов РФ, или это редкая патология, и достаточно было бы, допустим, 10-ти профильных центров на страну?

— Распространённость хирургической патологии пищевода достаточно высока, однако при принятии решения об открытии отде-лений хирургии пищевода не следует ориентироваться только на эти данные.

— Неожиданно…

— Поясню. Профильному хирургу, на мой взгляд, следует выполнять в год примерно 100 операций, из них хотя бы половину эзофагопластик и гастрэктомий, и ещё столько же повторных вмешательств на пищеводе и желудке. В таком случае он остается в хорошей «спортивной» форме и нарабатывает достаточный опыт. Маршрутизация пациентов с патологией пищевода должна выстраиваться с учётом данного фактора. Если в регионе набирается достаточное число больных, есть необходимость иметь отделение хирургии пищевода. Если нет, то лучше перенаправлять пациентов в профильный федеральный центр.

Что касается наработки опыта хирургом, при желании можно оперировать и в три раза больше. Однако замечу, что главным является не количество, а качество выполненных операций и их результат. Тут первостепенное значение приобретают школа и традиции, индивидуальное исполнительское мастерство оператора. В бытность академика Б.В. Петровского директором РНЦХ проводи-лось преемственное обучение пищеводных хирургов, в результате чего в каждом большом городе СССР был специалист, который на хорошем уровне выполнял пластику пищевода. К сожалению, сегодня картина иная, традиционные школы уходят, и многие регионы начинают заниматься пищеводной хирургией фактически с нуля.

— Причём, сразу — эндоскопически, в ногу со временем.

— Мне всё-таки представляется рациональной идея развития малоинвазивных технологий на одной базе с традиционными отделениями хирургии пищевода и желудка. Конверсия в анатомически и технически сложных ситуациях должна осуществляться своевременно, чтобы минимизировать риски хирургических осложнений и гарантировать безопасность больного.

— Это главная проблема в пищеводной хирургии?

— К сожалению, нет. Согласно расчётной статистике, до 20% населения могут быть носителями небольших скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако не каждая кардиальная грыжа является показанием к операции.

Скользящие грыжи подлежат хирургической коррекции только тогда, когда они вызывают тяжёлый рефлюкс-эзофагит, который не купируется медикаментозно, или когда у пациента диагностируются пищевод Барретта, язва, пептическая стриктура, короткий пищевод, то есть возникают грубые анатомические изменения, свойственные осложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И это лишь 10% от всех носителей грыж пищевода. Ещё 10% пациентов имеют параэзофагеальные грыжи, которые всегда нуждаются в хирургической коррекции. Итого 20%. А в 80-ти процентах случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не нуждаются в хирурги-ческом лечении! Но беда в том, что сегодня многие не очень опытные и даже опытные хирурги оперируют абсолютно все грыжи по факту их выявления. Налицо превышение показаний к оперативному лечению.

— Почему? Нет клинических рекомендаций, где были бы прописаны показания к операциям?

— Превышение показаний связано с появлением и активной по-пуляризацией новых технологий — видеоэндоскопических. Операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, на первый взгляд, несложная. Как и холецистэктомия, она относится к операциям малого объёма, и потому большая часть операций по поводу грыж диафрагмы сегодня выполняется лапароскопическим доступом.

Появилось молодое поколение эндоскопических хирургов «широкого профиля», которые владеют малоинвазивным методом и применяют его в самых разных областях: в абдоминальной хирур-гии, гинекологии, урологии, герниологии и т.д. То есть оперируют всех пациентов, кто подходит под технологию. К счастью, в большинстве случаев удачно. А неудачи во многом обусловлены отсутствием профильной специализации в какой-либо из этих областей. Замечу, что хирургия диафрагмальных грыж и грыж брюшной стенки — это «две большие разницы». Вмешательства в области пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочного перехода технически сложнее и деликатнее.

— Иными словами, показания к операции «притягиваются за уши» к хирургическому методу, в данном случае — к лапароскопическому доступу?

— Именно так. Данное обстоятельство не может не тревожить. При-верженцы открытой хирургии, к числу которых отношусь и я, всегда помнят: любая операция на пищеводе может закончиться его экстирпацией. Поэтому хирург, который берётся оперировать пищевод эндоскопически, должен владеть всем арсеналом хирургических вмешательств от малоинвазивных до открытых вплоть до удаления пищевода с последующей его пластикой.

— А как на практике?

— На практике всё прозаично. «Двум богам служить нельзя»,- рассуждают некоторые коллеги и ограничиваются эндоскопическими навыками. И добавляют, что применять открытую хирургию в 21 веке — это своего рода «варварство».

Хочу данную ситуацию проиллюстрировать конкретным примером. К нам в отделение поступила пациентка, которую в 2015 г. оперировали в больнице одного из регионов по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирург начал оперировать лапароскопически, но потребовалась конверсия. Однако не это главное. Ретроспективно, изучая медицинскую документацию, мы пришли к выводу, что изначально диагноз был поставлен неверно: на самом деле там была не грыжа пищевода, а ахалазия кардии. Применительно к ахалазии операция, которую сделали женщине — стандартная фундопликация — не выполняется. В результате необоснованного хирургического вмешательства пищеводно-желудочный переход оказался окончательно передавлен манжеткой, т.е. возникло дополнительное препятствие на пути опорожнения и без того неполноценно сокращающегося пищевода. Это привело к значительному расширению пищевода и физическим страданиям человека, который на протяжении трёх лет после такого «лечения» не мог полноценно питаться.

В итоге эта ситуация потребовала удаления всего пищевода, потому что вопрос о местной реконструкции зоны пищеводно-желудочного перехода уже не стоял. Единственное, что можно было сделать — экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, что мы и выполнили.

— Данный случай типичный или, напротив, из ряда вон выходящий?

— К счастью, не каждому больному при повторном вмешательстве приходится удалять пищевод. Но неправильная диагностика, ошибка в тактике хирургического лечения и в выборе операции, брак при выполнении оперативного приема – вот типичные составляющие хирургических неудач. И, как следствие, возникает необходимость в повторном вмешательстве.

В работе нашего отделения повторные операции, например, «пере-делки» некорректно выполненных кем либо антирефлюксных операций — явление частое, 2-3 еженедельно. Уже к началу августа мы выполнили годовой план по профилю «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» на 140%, прооперировав почти 60 человек, из которых большинство — повторно.

— Что, по-вашему, нужно сделать, чтобы исправить си-туацию?

— Показания к операциям по поводу грыж пищеводного отвер-стия диафрагмы нуждаются в пересмотре. Точнее — надо их ограни-чить в соответствии с теми показаниями, которые давно прописаны в руководствах по открытой хирургии. Методики антирефлюксных операций создавались не вчера, а ещё в 50-60-е годы прошлого столетия, как и показания к ним. Между тем, сегодня эндоскопическая хирургия во многом повторяет историю открытой хирургии, наступая на те же грабли. Зачем?

Видимо, пока волна неудач и рецидивов не достигнет критического значения, и это не будет всеми признано, кардинальных по-движек не произойдёт. Выступая на конференциях и в научных пуб-ликациях, многие хирурги признают свои неудачи, но их частота редко превышает «допустимые» 10%. Я полагаю, что на самом деле неудач значительно больше. К примеру, зарубежная статистика результатов лапароскопической коррекции параэзофагеальных грыж такова: частота рецидива у ведущих мировых хирургов составляет в среднем 30%. Среди них есть и такие, которые оперируют с частотой рецидива 40 и даже 50%.

Традиционного хирурга такая статистика просто пугает, поскольку сразу ставит под сомнение квалификацию и профессиональную компетентность. Несмотря на различные доступы, хирургия продолжает оставаться единой, следовательно, и стандарты в оценке её качества тоже должны быть едиными для всех.

— Дмитрий Валерьевич, вы в принципе не допускаете возможность технологического прогресса в хирургии пищевода? Эта область должна оставаться ареалом классических подходов?

— Я не против развития хирургии и не противник современных малоинвазивных технологий. Бессмысленно вставать на пути не-сущегося на всех парах локомотива прогресса. В то же время не следует впадать в другую крайность — придавать забвению традиционную хирургию. Открытые вмешательства по-прежнему занимают основное место в хирургии пищевода и желудка, образуя её фундамент.

Конечно, меня тревожит тот факт, что за минимизацией хирургического доступа подчас следует упрощение и даже примитивизация оперативного приёма, и не всегда на пользу больному. Меняется не просто технология — меняется суть хирургии. Да, ты сделал небольшой прокол, а не разрезал брюшную стенку, но на этом преимущества эндоскопической хирургии не должны заканчиваться. Дальше твоя задача — с помощью манипулятора сделать всё то же самое и так же качественно, как это делает традиционный хирург в ходе открытой операции. Тем не менее, на практике достаточно часто встречаются крайне упрощённые и «авторские» варианты малоинвазивных лапаро- и эндоскопических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которые не только малоэффективны, но и сопряжены с риском тяжёлых осложнений, таких как полная дисфагия, рубцовая стриктура, некрозы и пролежни органов, внутренние свищи и т.д.

И что самое печальное — некоторые из порочных и опасных методик имеют статус рационалистических предложений и даже защищены патентами РФ!

Так получается, что за минимизацией хирургического доступа следует нежелательное упрощение оперативного приёма и некачественное воспроизведение проверенных временем классических вмешательств. Шаблонно работать в этой хирургии, как и в любой другой, нельзя. Каждый пациент требует персонального подхода и выбора нужной именно ему операции. Образно говоря, «одёжка» должна шиться по «заказчику».

— Адепты эндоскопической хирургии так активно зазывают под свои знамёна молодых хирургов, что скоро в открытой хирургии оперировать будет просто некому.

— Надеюсь, этого всё-таки не случится. Но необдуманная и массовая утрата классических навыков оперирования скажется губительно на всей торакоабдоминальной хирургии.

В традиционной хирургии на обучение уходит 10-15 лет, в то время как эндоскопические методики осваиваются быстрее, хорошо рекламируются и продвигаются, выглядят привлекательными и современными. Не мудрено, что они популярны у молодых хирургов. На самом деле вопрос «как и чему учить сегодня молодёжь» окончательно не решён, и он призван стать темой широкой внутрипрофессиональной дискуссии.

Мне же кажется, что мода на тотальную эндоскопическую хирургию рано или поздно пройдёт, медицина «переболеет» этой собственной технологизацией. На больших выборках объективно оценят достоинства и недостатки каждого метода, и пошатнувшееся реноме классической хирургии будет восстановлено. Повторюсь, открытая и малоинвазивная хирургия — части одного целого, и, как сиамские близнецы, одна без другой существовать не могут.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу). Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР. Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки — 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

Операции при диафрагмальной грыже

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.

Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.

Рисунок —  Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.

Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России  является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.

Лапароскопическая фундопликация  в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.

Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).

Рисунок —  Фундопликация по Ниссену (схема)

Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (скользящая и перекатная) | Симптомы и лечение

Верхний отдел кишечника

Кишечник (желудочно-кишечный тракт) — это трубка, которая начинается у рта и заканчивается в заднем проходе (анусе).

Верхняя кишка включает пищевод (пищевод), желудок и первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Пища проходит по пищеводу в желудок. Желудок вырабатывает кислоту, которая помогает переваривать пищу. После смешивания в желудке пища проходит в двенадцатиперстную кишку для переваривания.

Стенки желудка содержат мышцы. На стыке желудка и пищевода есть утолщенная мышца, которая называется сфинктером. Сфинктер действует как клапан. Когда пища попадает по пищеводу в желудок, сфинктер расслабляется. Однако в другое время он закрывается, чтобы пища и кислота из желудка не возвращались обратно (рефлюкс) в пищевод.

Диафрагма — это большая плоская мышца, отделяющая легкие от живота. Это помогает нам дышать.

Пищевод проходит через отверстие (перерыв) в диафрагме непосредственно перед тем, как присоединиться к желудку. В норме весь желудок находится ниже диафрагмы. Мышечные волокна в диафрагме вокруг нижней части пищевода помогают сфинктеру держать пищевод закрытым, чтобы предотвратить отток кислоты и пищи.

Что такое грыжа и что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

• Грыжа возникает, когда часть органа проталкивается (выступает) через мышечную стенку, которая удерживает ее на месте.Существуют разные виды грыж. Например, паховая грыжа является наиболее распространенным типом, когда часть нижней части кишечника выступает через мышцу в паху.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть одного из органов в животе выступает через диафрагму. Чаще всего это часть желудка; однако это могут быть другие органы, такие как поджелудочная железа, селезенка или верхний отдел кишечника (тонкий кишечник).

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

• Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее распространенным типом.В этой ситуации сфинктер в нижней части пищевода (пищевод) и в верхней части желудка выступает через отверстие (перерыв) в диафрагме. Это мышца, отделяющая легкие от живота. Грыжа может скользить вверх и вниз, входить и выходить из нижней части груди. Часто бывает совсем маленьким. Этот тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно ассоциируется с симптомами кислотного рефлюкса (см. Ниже).
• Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (также называемая грыжей перекатывающегося пищеводного отверстия диафрагмы) встречается реже.В этой ситуации часть желудка проталкивается (выступает) вверх через отверстие в диафрагме рядом с пищеводом. В некоторых случаях через отверстие могут выступать и другие органы живота. Это может быть поджелудочная железа, селезенка или верхний кишечник (тонкий кишечник). Это не нормальный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и он встречается гораздо реже, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это более рискованно, так как существует большая вероятность того, что выступающий орган может застрять, что приведет к закупорке (обструкции).

Вы также можете увидеть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, относящиеся к типам 1-4, в зависимости от того, где желудок и пищевод находятся по отношению к диафрагме.

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и как часто встречается

?

Точное количество людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы неизвестно, поскольку у многих людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы симптомы отсутствуют. Однако они считаются обычным явлением. Некоторые исследования показывают, что до половины людей, прошедших тесты на расстройство желудка (диспепсию), страдают грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Причина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выяснена. Считается, что чаще всего они развиваются у людей старше 50 лет. Возможно, с возрастом мышца диафрагмы слабеет.Это позволяет части желудка выступать через отверстие в диафрагме. Факторы, повышающие давление в животе (например, регулярный кашель, неоднократное поднятие тяжелых предметов или ожирение), могут увеличить риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это может быть более вероятно, если у одного из ваших близких родственников грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Операции вокруг желудка и пищевода могут повысить вероятность развития параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У вас также больше шансов получить этот тип, если ваш позвоночник или грудная клетка более изогнуты, чем обычно.Например, люди со сколиозом или кифозом.

Существует редкий тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, который возникает у новорожденных из-за врожденного порока желудка или диафрагмы. «Врожденный» означает, что заболевание присутствует с рождения. Этот редкий тип не рассматривается далее в этой брошюре.

Каковы симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Часто их нет

Многие люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не имеют никаких симптомов.

Симптомы кислотного рефлюкса

Сама по себе грыжа не вызывает симптомов.Однако, если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, факторы, которые обычно предотвращают рефлюкс желудочной кислоты в пищевод, могут не работать так хорошо. Мышца сфинктера может работать неправильно. Нормальное давление мышцы диафрагмы на пищевод теряется. Таким образом, вы более склонны к тому, чтобы кислота из желудка возвращалась вверх (рефлюкс) в пищевод. Рефлюксная кислота может вызвать воспаление нижней части пищевода. Это может вызвать один или несколько из следующих симптомов:

• Изжога: это основной симптом.Это чувство жжения, которое поднимается от верхней части живота (живота) или нижней части груди к шее.
• Боль в верхней части живота и груди.
• Плохое самочувствие.
• Кислотный привкус во рту.
• Вздутие живота.
• Отрыжка.
• Затрудненное глотание.
• Жгучая боль при глотании горячих напитков.

Эти симптомы появляются и исчезают, а после еды усиливаются.

Могут возникнуть некоторые необычные симптомы. Если возникает какой-либо из этих симптомов, это может затруднить диагностику, поскольку эти симптомы могут имитировать другие состояния.Например:

• Иногда возникает постоянный кашель, особенно ночью. Это происходит из-за того, что рефлюксная кислота раздражает дыхательное горло (трахею). Астматические симптомы кашля и хрипов иногда могут быть вызваны кислотным рефлюксом.
• Иногда возникают другие симптомы во рту и горле, такие как проблемы с деснами, неприятный запах изо рта, боль в горле, охриплость голоса и ощущение комка в горле.
• В некоторых случаях возникает сильная боль в груди (которую можно принять за сердечный приступ).
• В редких случаях у людей с параэзофагеальной грыжей симптомы могут быть связаны с закупоркой (непроходимостью) части кишечника.В этом случае будет сильная боль в животе или груди с рвотой или рвотой.

Примечание : у многих людей с кислотным рефлюксом нет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, у многих людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы нет симптомов кислотного рефлюкса. Если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, это не обязательно означает, что сфинктер между пищеводом и желудком не работает так хорошо. Просто наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы делает вас более склонным к плохо функционирующему сфинктеру и более склонным к развитию симптомов кислотного рефлюкса.

Однако люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых наблюдается рефлюкс, обычно имеют более серьезные симптомы и проблемы, связанные с кислотным рефлюксом. Это может быть связано с тем, что при грыже пищевода любая кислота, попадающая в пищевод, с большей вероятностью будет дольше оставаться в контакте со слизистой оболочкой пищевода по сравнению с людьми без грыжи пищевода. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Кислотный рефлюкс и эзофагит (изжога)».

Как диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно диагностировать, если сдать анализы на симптомы рефлюкса.Для подтверждения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы иногда используется специальный рентгеновский тест, называемый проглатыванием бария. Для диагностики все чаще используется эндоскопия. Эндоскоп — это тонкий гибкий телескоп, который вводится по пищеводу в желудок. Это позволяет врачу или медсестре заглянуть внутрь. Может наблюдаться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда необходимы другие тесты.

Что такое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

В некоторых случаях лечение не требуется

Если у вас нет симптомов, в большинстве случаев лечение не требуется.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не причиняет вреда. Иногда, если у вас есть грыжа, которая может вызвать осложнения, вам могут предложить операцию, даже если у вас нет никаких симптомов.

Изменение образа жизни

• Если у вас есть симптомы рефлюкса, вы должны стремиться похудеть, если у вас избыточный вес.
• Избегайте всего, что вызывает давление на живот, например тесной одежды и корсетов.
• Если вы курильщик, постарайтесь бросить курить. Если вы пьете много алкоголя, это также помогает сократить употребление алкоголя.
• Поднятие изголовья кровати может помочь при симптомах в ночное время.
• Избегание ужина перед сном также может помочь с симптомами в ночное время. В идеале старайтесь поужинать как минимум за три часа до сна.
• Могут быть полезны более мелкие приемы пищи, так как можно избегать продуктов, которые, по вашему мнению, усугубляют рефлюкс.

Лекарства

Если изменение образа жизни не помогает, возможно, вам понадобятся лекарства. Могут помочь лекарства, которые уменьшают действие или выработку желудочного сока.Наиболее эффективными лекарствами являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Часто применяемыми ИПП являются омепразол или лансопразол. Если они вам не подходят, можно использовать другие таблетки, такие как ранитидин или антациды. Недавние исследования подняли вопрос о том, связаны ли длительные прием ИПП с раком желудка. Требуются дополнительные исследования. В настоящее время советуют принимать ИПП в минимальной дозе и в течение как можно более короткого периода времени; некоторые люди обнаруживают, что могут получить их, принимая их время от времени, а не каждый день. Однако, если другие лекарства не помогают и ваши симптомы вызывают постоянные проблемы, вам следует продолжать принимать их столько, сколько потребуется.

Операция

В редких случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает тяжелые симптомы рефлюкса, которые не купируются лекарствами. Поэтому иногда рекомендуется операция. Это также может быть целесообразно, если вы по какой-то причине не переносите лекарство. Во время этой операции живот возвращается в правильное положение, а ослабленная мышца диафрагмы вокруг нижнего пищевода (пищевода) подтягивается. В наши дни операция обычно проводится с помощью лапароскопа (телескоп, вставляемый в желудок).Операция довольно часто требует повторения со временем.

Каковы возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Возможные осложнения могут возникнуть, если у вас длительный рефлюкс кислоты в глотку (пищевод), который случается в некоторых случаях. К ним относятся:

• Эзофагит . Это воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное смыванием кислоты с течением времени. Обычно это можно лечить с помощью ИПП, как указано выше.
• Кашель .Иногда кислотный рефлюкс может возобновиться и затронуть область голосовых связок (гортань) и вызвать постоянный щекочущий кашель. Это также обычно успешно лечится антирефлюксными препаратами.
• Сужение (стриктура) . Если у вас сильное и длительное воспаление, оно может вызвать рубцевание и сужение нижней части пищевода. Это необычно.
• Скручивание (заворот) или ущемление (захват грыжи с закупоркой кровообращения) . Это редкие осложнения, которые могут возникнуть при необычной параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
• Пищевод Барретта . Выстилка пищевода состоит из нескольких единиц, называемых клетками. В пищеводе Барретта изменяются клетки, выстилающие нижнюю часть пищевода. Измененные клетки более склонны, чем обычно, к злокачественным новообразованиям. (Примерно у 1 из 20 мужчин и у 1 из 33 женщин с пищеводом Барретта развивается рак пищевода.)
• Рак . Ваш риск развития рака пищевода немного увеличивается по сравнению с нормальным риском, если у вас длительный кислотный рефлюкс.Этот небольшой повышенный риск еще немного выше у людей с рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Это связано с тем, что проблемы с рефлюксом в среднем имеют тенденцию быть более серьезными у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы по сравнению с людьми без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Примечание : следует подчеркнуть, что у большинства людей с рефлюксной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не возникает ни одного из этих осложнений. Они необычны. Сообщите своему врачу, если у вас возникают боль или затруднения при глотании (прилипание пищи), что может быть первым симптомом осложнения.Обратитесь к врачу, если ваши симптомы не контролируются назначенными вам лекарствами или есть какие-либо изменения.

Лечение пожилых пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

G&H Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы более распространена у пожилых пациентов, чем у молодых пациентов?

JW Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречается у пожилых пациентов, чем у молодых людей. Считается, что размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с возрастом пациента.Мы не совсем уверены, почему это происходит, хотя, скорее всего, это связано с увеличением внутрибрюшного положительного давления с годами, которое увеличивает диафрагмальное отверстие и подталкивает вверх грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

G&H Не могли бы вы описать различные проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы? Что чаще всего встречается у пожилых пациентов?

JW Существует четыре типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа 1 типа называется скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и является наиболее распространенным типом как у пожилых, так и у молодых пациентов.При грыже 1 типа гастроэзофагеальный переход выдвигается над диафрагмой, вызывая симметричную грыжу проксимального отдела желудка.

Грыжа 2 типа называется «настоящей» параэзофагеальной грыжей. По определению, параэзофагеальная грыжа означает, что глазное дно скользит вверх и перемещается над гастроэзофагеальным переходом. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2 типа обычно является послеоперационным состоянием, вызванным фундопликацией, при которой желудочно-пищеводный переход остается на уровне диафрагмы, но глазное дно скользит вверх рядом с повязкой.

Грыжа 3 типа называется «смешанной» параэзофагеальной грыжей, которая представляет собой комбинированную скользящую и параэзофагеальную грыжу. И желудочно-пищеводный переход, и глазное дно выталкиваются выше диафрагмы, при этом глазное дно перемещается даже выше, чем гастроэзофагеальное соединение. У пожилых пациентов скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа со временем становится больше и может со временем развиться в параэзофагеальную грыжу 3 типа. Параэзофагеальная грыжа 3-го типа редко встречается у молодых пациентов.

Грыжа 4 типа — это «сложная» параэзофагеальная грыжа, которая, к счастью, встречается редко. Он определяется внутригрудной грыжей других органов, таких как толстая кишка, тонкая кишка и сальник, в грыжевой мешок параэзофагеальной грыжи.

G&H Не могли бы вы обсудить, какие симптомы у пожилых пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и отличаются ли они от таковых у более молодых пациентов?

JW Наиболее частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является изжога как у пожилых, так и у молодых пациентов.У пожилых пациентов может наблюдаться менее частая и более легкая изжога и более атипичные симптомы, такие как боль в груди, кашель, одышка и аспирация. По мере увеличения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы срыгивание может быть более выраженным, особенно ночью или при наклоне.

Очень важно знать, что пациенты с параэзофагеальной грыжей 3 типа могут иметь сильную боль в груди, рвоту, рвоту и рвоту, поскольку параэзофагеальные грыжи могут скручиваться и вызывать удушение грудной клетки, что считается неотложной хирургической помощью. .Таким образом, очень важно проконсультироваться с пациентами об осложнениях параэзофагеальной грыжи и попросить их немедленно обратиться к врачу при появлении этих симптомов.

Следует также отметить, что в некоторых случаях пациенты с параэзофагеальными грыжами могут иметь железодефицитную анемию без острого кровотечения, поскольку диафрагма становится настолько раздраженной, что пациент может хронически терять кровь. Железодефицитная анемия может быть не видимым симптомом, но очень важным.

G&H Не могли бы вы обсудить варианты лечения пожилых пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и то, как возраст влияет или усложняет выбор лечения?

JW Я считаю, что лучшим вариантом лечения является терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), поскольку она оказалась простой и безопасной для пожилых пациентов. В настоящее время не следует рекомендовать эндоскопическую терапию без положительных долгосрочных данных фиктивных контролируемых исследований. Поскольку эндоскопическая терапия не продемонстрировала свою эффективность у молодых пациентов, я не считаю, что мы должны применять ее у пожилых пациентов.Лапароскопическая антирефлюксная хирургия эффективна для уменьшения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 типа, но в первую очередь следует попробовать ИПП. При необходимости дозу ИПП можно увеличить. У некоторых пациентов фундопликация может вызвать изнурительную дисфагию, вздутие живота и гастропарез.

Постфундопликационные параэзофагеальные грыжи 2 типа могут протекать бессимптомно или с симптомами, которые могут не быть связаны с грыжей. Следует избегать повторной операции, если у пациента не развивается дисфагия, постпрандиальная боль в груди или симптомы удушения из-за большой параэзофагеальной грыжи рядом с повязкой.

Целесообразно выполнить лапароскопическую пластику параэзофагеальной грыжи 3 типа у относительно здорового пожилого человека, если имеется хирургический опыт. Однако тщательное наблюдение может быть разумным подходом к пациентам без сложных симптомов. Как упоминалось выше, очень важно распознать признаки надвигающегося удушения у пациента с параэзофагеальной грыжей, чтобы исправить ее хирургическим путем и предотвратить опасную для жизни ситуацию.

G&H Испытывают ли пожилые пациенты какие-либо значительные побочные эффекты от длительного использования ИПП?

JW Этот вопрос часто задают многие мои пациенты.Теперь мы знаем, что ИПП не подавляют всю желудочную кислоту. Потенциальные проблемы «недостатка кислоты», вызывающие нарушение всасывания пищеварительной системы, избыточный бактериальный рост и неспособность усваивать витамины, не были обоснованными.

В последнее время возник вопрос, вызывает ли длительное использование ИПП перелом шейки бедра. Европейское популяционное исследование было проведено с использованием базы данных исследований общей практики в Соединенном Королевстве, которое показало, что пациенты, принимающие ИПП, имеют более высокий риск перелома бедра.Однако это открытие — просто ассоциация; нет прямых доказательств. Я не верю, что эта ассоциация основана на подавлении желудочного сока. Возможно, это основано на влиянии ИПП на кости, но это не подтверждено.

Использование ИПП — это, по сути, вопрос соотношения риска и пользы. Если пациенту не нужны ИПП, ему следует прекратить или хотя бы снизить дозу. Однако, если ему действительно нужны ИЦП, я считаю, что можно безопасно продолжать. Жюри пока еще нет, так как это всего лишь один вопрос, который следует учитывать в процессе принятия решения.Я лично не прекращаю прием ИПП у пожилых пациентов, потому что считаю, что риск, скорее всего, низкий, и если пациенту нужен ИПП, польза будет выше.

Хиатальная грыжа — Harvard Health

Что это такое?

Грыжа возникает, когда часть внутреннего органа или части тела выступает через отверстие в область, где этого не должно быть. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы названа в честь отверстия в диафрагме между грудной клеткой и животом. Обычно через это отверстие проходит пищевод (трубка, по которой пища попадает в желудок).При грыже пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка и / или участок, где желудок соединяется с пищеводом (называемый гастроэзофагеальным переходом), проскальзывает через пищевод в грудную клетку.

Существует два типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

• Раздвижная — Часть желудка и пищеводно-пищеводного перехода скользят в грудную клетку. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы распространены, особенно у курильщиков, людей с избыточным весом и женщин старше 50 лет. Эти грыжи связаны с естественной слабостью тканей, которые обычно прикрепляют желудочно-пищеводный переход к диафрагме, а также с деятельностью или условиями, повышающими давление в брюшной полости.Эти действия или состояния включают постоянный или сильный кашель, рвоту, натуживание во время дефекации, внезапные физические нагрузки и беременность.
• Параэзофагеальный — Гастроэзофагеальный переход остается на своем месте, и складка желудка скользит в грудную клетку, зажатая между желудочно-пищеводным переходом и диафрагмой. Из двух типов грыж пищеводного отверстия диафрагмы параэзофагеальные грыжи чаще вызывают тяжелые симптомы.

Симптомы

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут не вызывать никаких симптомов или вызывать изжогу, которая усиливается, когда вы наклоняетесь вперед, напрягаетесь или ложитесь.Может быть хроническая отрыжка, а иногда и срыгивание (обратный поток содержимого желудка в глотку).

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы

У большинства людей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывают только легкую, прерывистую изжогу, которую легко лечить антацидами и блокаторами кислоты.Если грыжа не особенно велика, для облегчения состояния обычно достаточно лекарств, отпускаемых без рецепта (OTC), потери веса и изменения диеты. Однако в более тяжелых случаях может потребоваться операция, если грыжа вызывает непроходимость или прекращает кровоснабжение. В зависимости от тяжести осложнения для устранения повреждения может использоваться открытая или лапароскопическая («замочная скважина») операция.

Universal Images Group / Getty Images

Домашние средства и образ жизни

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно связаны с дисфункцией нижнего сфинктера пищевода (НПС), который отделяет желудок от питательной трубки (пищевода).

Грыжа может изменить положение нижнего сфинктера пищевода, позволяя желудочной кислоте и пище возвращаться в пищевод, что приводит к воспалению и дискомфорту.

Чаще всего это происходит у людей с избыточным весом или ожирением. Помимо чрезмерной нагрузки на желудок и верхнюю стенку живота, ожирение способствует рефлюксу, нарушая нормальный процесс пищеварения. Более того, продукты, потребляемые при типичной диете с высоким содержанием жиров, с большей вероятностью будут стимулировать кислоту, чтобы расщепить избыточные жиры и простые углеводы.

Лаура Портер / Веривелл

Чтобы преодолеть это, вам необходимо устранить первопричины рефлюкса. Есть несколько ключевых изменений образа жизни, которые могут помочь:

• Похудание снимает давление в животе, которое способствует образованию грыжи. Хотя он не обязательно устранит грыжу, он может предотвратить развитие грыжи легкой степени в более серьезную параэзофагеальную грыжу. Это тип, связанный с повышенным риском гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
• Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки не только способствует похуданию, но также может помочь нормализовать работу кишечника и облегчить запор, который способствует образованию грыжи. Продукты с высоким содержанием клетчатки являются эффективным средством облегчения.
• Правильная гидратация , а именно употребление не менее восьми стаканов воды в день, может еще больше снизить риск запора, уменьшая концентрацию кислоты в желудке.
• Отказ от продуктов, вызывающих раздражение, может принести облегчение независимо от вашего возраста и веса.Общие триггеры включают красное мясо, жареную пищу, острую пищу, цельножирные молочные продукты, соусы на основе томатов, цитрусовые, газированные напитки, кофеин, алкоголь и чрезмерное количество соли. Напротив, «безопасные» продукты, такие как нежирная курица, рыба, нежирные молочные продукты, злаки и овощи, могут помочь в лечении симптомов рефлюкса.
• Бросить курить необходимо, если вы боретесь с изжогой. Хотя курение не вызывает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оно может расслабить и без того ослабленную НПС и способствует более легкому рефлюксу пище и кислоте.Вот почему курильщики часто испытывают изжогу сразу после прикуривания или почему у них гораздо выше вероятность развития ГЭРБ, чем у некурящих.

Лекарства

Безрецептурные препараты — это первая линия защиты при лечении острых приступов изжоги и кислотного рефлюкса. Они могут быть полезны для уменьшения симптомов, поскольку вы работаете над устранением их основной причины, самого рефлюкса, с помощью описанных выше изменений.

Безрецептурные препараты для лечения кислотного рефлюкса считаются безопасными для периодического использования, но могут вызвать проблемы при чрезмерном использовании.

Среди наиболее часто используемых лекарств:

• Антациды , такие как Tums, Rolaids и Gaviscon, нейтрализуют желудочную кислоту с помощью таких ингредиентов, как гидроксид алюминия и гидроксид магния. Чрезмерное употребление может привести к запору (антациды на основе магния) и диарее (антациды на основе алюминия).
• Блокаторы h3 рецепторов , которые снижают выработку желудочных кислот, включают такие популярные безрецептурные препараты, как Pepcid (фамотидин), Tagamet (циметидин) и Zantac (ранитидин).Побочные эффекты включают запор, диарею, сухость во рту, головные боли и звон в ушах (шум в ушах).
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обладают действием, аналогичным блокаторам h3, но они сильнее и быстрее. К ним относятся Нексиум (эзомепразол), Превацид (лансопразол) и Прилосек (омепразол). PPI чаще используются, если блокатор h3 не помогает. Общие побочные эффекты — головная боль, запор, диарея и метеоризм.

Более сильные версии блокаторов h3 и PPI доступны по рецепту.

Обновление от 1 апреля 2020 года: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) объявило об отзыве всех лекарств, содержащих ингредиент ранитидин, известный под торговой маркой Zantac. FDA также посоветовало не принимать безрецептурные формы ранитидина, а пациентам, принимающим ранитидин по рецепту, поговорить со своим лечащим врачом о других вариантах лечения, прежде чем прекратить прием лекарств. Для получения дополнительной информации посетите сайт FDA.

Операции

Хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показана только в том случае, если параэзофагеальная грыжа вызывает симптомы, которые нельзя вылечить с помощью лекарств или изменения образа жизни.Это связано с тем, что появление симптомов указывает на то, что желудок выпячивается дальше в грудную полость и теперь меняет положение НПС.

Параэзофагеальные грыжи имеют тенденцию прогрессировать, поэтому лучше лечить их как можно раньше.

Некоторые из наиболее серьезных осложнений, такие как заворот желудка (состояние, при котором желудок скручивается более чем на 180 градусов) и удушение (при котором нарушается кровообращение), считаются неотложной медицинской помощью.

Если у вас большая грыжа, выбор операции во многом будет зависеть от характера и тяжести осложнения.

Открытый или лапароскопический ремонт

Для восстановления параэзофагеальной грыжи может использоваться трансторакальная («открытая») или трансабдоминальная (лапароскопическая или «замочная скважина») операция.

• Открытая операция включает проникновение в тело через разрез, обычно на левой стороне тела. Он чаще используется в экстренных ситуациях, когда происходит сильное кровотечение или разрыв органа. Его также можно использовать в неэкстренных ситуациях, например, когда весь желудок соскользнул в грудную полость (известную как внутригрудной желудок).
• Лапароскопическая хирургия включает введение нескольких хирургических инструментов в еще три разреза размером с замочную скважину в брюшной полости. В неэкстренных ситуациях он считается столь же эффективным, как трансторакальная операция, но с гораздо меньшим количеством осложнений и более быстрым временем восстановления.

Фундопликация Ниссена

Фундопликация по Ниссену — это новый метод, выполняемый лапароскопически. Цель операции — плотно обернуть верхнюю часть желудка (так называемое дно) вокруг пищевода и закрепить на месте швами или скобами, чтобы он удерживался в вертикальном положении и поддерживался.При правильном выполнении фундопликация может перестроить НПС в положение, при котором она функционирует нормально.

Вздутие живота, рвота и симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) — распространенные послеоперационные побочные эффекты, которые, как правило, проходят сами по себе в течение двух-четырех недель.

Дискуссионное руководство для врача по поводу грыжи диафрагмы

Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

Отправить руководство по электронной почте

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором отправлено на адрес {{form.email}}.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Дополнительная медицина (CAM)

В дополнение к антацидам и блокаторам кислоты существует ряд дополнительных методов лечения, которые могут значительно облегчить острые симптомы.

Солодка

Солодка, полученная из корня солодки, издавна использовалась для лечения изжоги и других желудочно-кишечных симптомов.Хотя исследований по-прежнему не хватает, некоторые исследования показали, что он имеет место наряду с традиционными лекарствами, блокирующими кислоту.

В исследовании 2013 года, опубликованном в Clinical and Experimental Gastroenterology , сообщается, что комбинированное использование экстракта корня солодки и рецептурного ИПП (пантопразола) привело к меньшему количеству симптомов изжоги, боли в груди и вздутия живота по сравнению с использованием одного ИПП.

Чай из солодки — одна из наиболее распространенных форм.Другой, известный как деглицирризинат солодки (DGL), доступен в качестве пищевой добавки и может быть более переносимым из-за удаления глицирризина (вещества, которое, как известно, снижает уровень калия в крови).

имбирь

Имбирь — еще один популярный вариант, который может помочь облегчить симптомы изжоги. Корень имбиря богат антиоксидантами и содержит фенольные соединения, которые, как считается, уменьшают желудочные сокращения и, таким образом, уменьшают вероятность кислотного рефлюкса.

Однако при чрезмерном употреблении имбирь может иметь противоположный эффект.

Исследование, проведенное в Стэнфордском университете в 2014 году, показало, что, хотя экстракт имбиря или его порошковая форма могут снимать спазмы и улучшать перистальтику желудочно-кишечного тракта, ежедневные дозы более пяти граммов могут фактически увеличить риск изжоги и дискомфорта в животе.

Имбирь можно купить в виде чая, порошка, капсул или жидкости.

Как и в случае с любыми другими вариантами CAM, лучше всего обсудить с врачом солодку и имбирь, прежде чем пробовать их.

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно возникает из-за повышенного давления в брюшной полости.Это давление может нарастать в результате ожирения, беременности, кашля, рвоты, натуживания при дефекации и физических нагрузок.

Когда следует обращаться за лечением при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Сообщите своему врачу, если у вас сохраняются симптомы, ухудшаются ли они или возвращаются, несмотря на лечение. Если вы испытываете боль в груди, которая также может быть признаком сердечного приступа, обратитесь за неотложной помощью.

Сколько времени длится операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

И лапароскопическая, и открытая хирургическая операция могут занять от двух до трех часов.

Симптомы и операции по поводу грыжи Hiatus; Лапароскопия и фундопликация

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это когда часть желудка сжимается в грудную клетку через отверстие в диафрагме, называемое перерывом пищеварения.

Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы :

• скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — грыжи, которые перемещаются вверх и вниз, внутрь и наружу грудной клетки (более 80% грыж пищеводного отверстия диафрагмы относятся к этому типу)
• Параэзофагеальные грыжи пищевода — также называемые перекатывающимися грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка проталкивается вверх через отверстие в диафрагме рядом с пищеводом (около 5-15% грыж пищеводного отверстия этого типа)

Пациентам без симптомов и небольшими скользящими грыжами хирургическое вмешательство не требуется.Точно так же пациенты с бессимптомными или минимальными симптомами с большими скользящими грыжами не всегда нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Большинство симптоматических перекатных грыж требуют хирургического вмешательства, чтобы предотвратить сильное перекручивание и необходимость в неотложной операции. Даже пациенты с бессимптомными грыжами перекатывающегося типа должны рассматриваться для операции, так как существует риск перекручивания и удушения. Однако следует тщательно оценивать возраст и общую физическую форму.

Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы предлагается операция, если они:

1. Страдают тяжелыми симптомами ГЭРБ и подходят для операции
2. Есть симптомы, которые не улучшаются после медикаментозного лечения.Обычно это срыгивание, объемный рефлюкс или дисфагия.
3. У вас есть грыжа, которая скручивается или может скручиваться (заворот желудка). Это может произойти с грыжей параэзофагеального типа.

Операция обычно выполняется лапароскопически. Однако может потребоваться открытая операция, особенно у пациентов, которые ранее перенесли операцию на верхних отделах брюшной полости (из-за спаек и рубцовой ткани) или у пациентов с рецидивирующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы после предыдущей попытки восстановления. Экстренные процедуры также можно выполнять лапароскопически, но при этом гораздо выше риск необходимости открытой операции, особенно если желудок поврежден из-за сильного перекрута.

В операции участвуют:

1. Осторожно удалите мешок (слизистую оболочку) грыжи. Это важно, чтобы избежать риска рецидива грыжи.
2. Полное освобождение желудка и любого другого содержимого грыжи, чтобы оно лежало в брюшной полости, а не в груди. После этого нижняя часть пищевода (глотка) должна лечь обратно в верхнюю часть живота.
3. Ремонт отверстия в диафрагме путем сужения его несколькими стежками или наложением швов. Швы не рассасываются.
4. Фундопликация обычно также выполняется для снижения риска рефлюкса, а также для сшивания желудка с диафрагмой, чтобы попытаться снизить риск рецидива.

Самая важная вещь во время раннего выздоровления — убедиться, что не возникает сильной рвоты или рвоты. Это достигается путем регулярного приема лекарств от болезней. Рвота или рвота могут затруднить ремонт и усилить швы. Это потенциально может привести к раннему рецидиву грыжи, что потребует дальнейшего хирургического вмешательства.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Некоторые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы действительно маленькие и не вызывают особых симптомов. Когда они становятся немного крупнее, они значительно ослабляют клапан в нижнем пищеводе. Это делает его неэффективным для остановки выхода кислоты из желудка. В этом случае наиболее частым симптомом является кислотная изжога или рефлюкс. Это часто ухудшается в положении лежа или после тяжелой еды. Грыжи Hiatus, которые намного больше, могут вызывать рвоту, затрудненное глотание, срыгивание, боль в груди и дискомфорт в верхней части живота.

Грыжа желудка:

Хиатальные грыжи чаще всего поражают желудок как орган, который выходит через естественное отверстие в диафрагме, называемое перерывом. Действительно, большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь другие органы брюшной полости, такие как тонкая кишка, толстая кишка или даже в редких случаях селезенка или поджелудочная железа.

Хиатальные грыжи можно оценить либо с помощью эндоскопии, либо с помощью теста на окрашивание, называемого «проглатыванием бария». При массивных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может потребоваться компьютерная томография для оценки точной анатомии и содержимого грыжи … особенно, когда требуется корректирующая операция.Даже большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно вылечить с помощью хирургии замочной скважины, чтобы ускорить процесс выздоровления.

Мне нужно починить мою? —

Введение в грыжу пищеводного отверстия диафрагмы:

По оценкам, 10% взрослого населения Соединенных Штатов Америки имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Большинство из них протекает бессимптомно; однако примерно у 5% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть симптомы, которые мы обсудим позже в этом посте.

Большинство пациентов не знают, что у них грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, большинство из них диагностируются случайно во время рентгена или эндоскопии по другим причинам.

Этот тип грыжи возникает, когда диафрагмальный перерыв (естественное отверстие, через которое пищевод проходит и встречается с желудком в брюшной полости) увеличивается и позволяет желудку перейти в грудную клетку.

Обычно это происходит из-за разницы давления между грудной клеткой и животом.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Классификация:

Хиатальные грыжи классифицируются в зависимости от расположения гастроэзофагеального (ГЭ) соединения. Я постараюсь облегчить вам задачу.Классификация — более важная информация для врачей, чем для пациентов.

Вы действительно хотите знать, нужно ли лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или нет. Мы доберемся туда, так что продолжайте читать.

• Тип I или Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: это наиболее распространенная грыжа, на которую приходится 95% случаев. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа означает, что соединение GE скользит вверх и вниз через перерыв в грудную клетку и обратно в брюшную полость.

• Тип II или Параэзофагеальная Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Здесь все усложняется.Здесь желудочно-пищеводный переход находится в брюшной полости, но часть желудка крадется вокруг пищевода и поднимается в грудную клетку.

• Тип III : представляет собой комбинацию типов I и II. Соединение GE и часть желудка находятся в груди. У большинства пациентов с этим дефектом более 1/3 желудка находится в грудной клетке.

• Тип IV : Это источник грыж пищеводного отверстия диафрагмы, но также и наименее распространенный. Только 4-5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы относятся к IV типу.При этой грыже грыжаются не только желудок, но и другие органы, такие как тонкий кишечник, толстая кишка, селезенка или печень.

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Как я вкратце упомянул выше, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникают, когда перерыв увеличивается и позволяет желудку или другим органам попасть в грудную клетку.

Диафрагма — это мышца, которая отделяет грудную клетку от брюшной полости, и любое состояние или обстоятельства, ослабляющие эту область, могут предрасполагать пациента к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или параэзофагеальной грыжи.

• Пол : вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у женщин в четыре раза выше, чем у пациентов-мужчин.

• Возраст : Заболеваемость увеличивается с возрастом.

• Генетика : Семейные случаи задокументированы, поэтому, если у вас есть член семьи с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у вас есть хорошие шансы получить ее.

• Травма или операция : Любая травма или операция в этой области могут предрасполагать к образованию грыжи.

• Врожденные : Диафрагмальные грыжи у младенцев редки, но не редкость. Внешний вид может варьироваться в зависимости от размера и расположения внутри диафрагмы.

• Вес : Морбидное ожирение является большим фактором риска из-за повышения внутрикостного давления.

• Курение или хронические респираторные заболевания : Кашель значительно увеличивает внутрибрюшное давление, поэтому любое состояние, которое способствует хроническому кашлю, может увеличить вероятность возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Точно так же хроническая рвота, запор или поднятие тяжестей могут быть связаны с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы:

Симптомы обычно связаны с размером грыжи. Большинство маленьких грыж протекают бессимптомно, но это также верно и для некоторых крупных параэзофагеальных грыж. Остальные пациенты могут обращаться с:

• Боль в груди
• Боль в животе
• Затруднение глотания
• Раннее насыщение
• Изжога
• Отрыжка или несварение
• Срыгивание непереваренной пищей
• Анемия вследствие желудочно-кишечного кровотечения
• Одышка или астма

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Поскольку многие пациенты не имеют симптомов или у многих есть неспецифические симптомы, для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно требуются другие методы исследования, помимо старого доброго анамнеза и физического.

• Простая рентгенограмма : Обычно отрицательная, если у пациента нет большой параэзофагеальной грыжи.
• Контрастная рентгенография или серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта : Мой выбор не только для диагностики, но и для оценки размера грыжи, перистальтики пищевода и / или рефлюкса.
• Компьютерная томография : Может быть очень полезна пациентам с большими грыжами или сложными грыжами.
• EGD (эндоскопия) : Хороший метод диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и для исключения любой другой патологии, которая может вызывать симптомы.Его можно использовать для проведения биопсии и других небольших терапевтических процедур.

Нехирургическая терапия:

Как и следовало ожидать, бессимптомная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не требует лечения. Пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксом обычно лечат блокаторами h3 или антацидными средствами — ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Пациентам, у которых не удалось добиться облегчения симптомов с помощью медикаментозной терапии или у которых развились долгосрочные осложнения рефлюкса, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Вы можете узнать больше о долгосрочных осложнениях кислотного рефлюкса в моем блоге ЗДЕСЬ .

Пациентам, у которых нет рефлюкса, но есть другие симптомы, связанные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, следует рассмотреть возможность пластики грыжи.

Пациентам с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типов следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, особенно при наличии симптомов. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не разрешается самопроизвольно, и со временем они обычно становятся больше. Верно также и то, что чем меньше грыжа, тем легче ее вылечить.

Для пациентов, которые не являются хорошими кандидатами на операцию из-за возраста или обширного медицинского анамнеза, важно изменить образ жизни для облегчения некоторых симптомов. Вот несколько примеров:

• Менее частое питание
• Избегайте алкогольных напитков, острой пищи, шоколада и других продуктов, вызывающих изжогу или рефлюкс
• Поднять изголовье кровати
• Не ешь, пока не положишь
• Похудеть и бросить курить

Лапароскопическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Если вы помните только одно об этом посте, убедитесь, что вы помните то, что я собираюсь сказать сейчас. «В 21 веке 99.9% этих операций можно сделать лапароскопически или малоинвазивно ».

Лапароскопическая хирургия дает много преимуществ по сравнению с открытым доступом (через большой разрез). В том числе меньше боли, более быстрое выздоровление, более быстрое возвращение к своей деятельности, меньшая вероятность раневых осложнений, таких как грыжи или инфекции.

Сказав это, не каждый хирург, который может проводить лапароскопические операции, может сделать хорошее лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или антирефлюксную операцию. Для этой операции имеют значение опыт и навыки.Вам нужен хирург, который проделал многие из этих случаев, хирург, который выполняет множество сложных лапароскопических операций с отличными результатами.

Прежде чем вы сделаете операцию в моей практике, вам потребуется несколько исследований, некоторые из которых я упомянул выше. Как минимум, вы пройдете серию обследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эндоскопию. В зависимости от этих результатов вам также может потребоваться манометрия пищевода и исследование pH (см. Сообщение о кислотном рефлюксе).

У вас будет 5 маленьких надрезов, самый большой размером 12 мм (только один), остальные 5 мм.Операция занимает в среднем от 60 до 120 минут в зависимости от размера грыжи и вашей предыдущей хирургической истории. Это делается под общим наркозом. Хирургия обычно состоит из двух частей.

Первая часть — это пластика грыжи, при которой живот опускают обратно в брюшную полость, удаляют грыжевой мешок и закрывают диафрагмальный перерыв до нормального размера с помощью швов и в некоторых случаях рассасывающейся сетки (BARD Allomax Mesh ).

Вторая часть является антирефлюксной частью.Фундопликация 360 градусов или фундопликация Ниссена выполняется для предотвращения послеоперационного рефлюкса. Фундопликация по Ниссену — это когда гибкая часть верхней части желудка оборачивается вокруг пищевода для воссоздания или укрепления сфинктера пищевода для предотвращения рефлюкса.

При небольших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы вместо фундопликации можно использовать устройство LINX. LINX — это магнитное кольцо, которое помещается вокруг сфинктера пищевода для предотвращения рефлюкса. Я рассмотрю более подробную информацию в посте о кислотном рефлюксе ЗДЕСЬ.

После операции вы будете помещены в больницу на 24-48 часов в зависимости от вашего возраста и состояния здоровья. Прием в основном предназначен для купирования боли и тщательного наблюдения.

Диета после грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

После операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диеты вы соблюдаете особую диету. В течение первых двух недель , , вы будете на жидкой диете . Да знаю, пытки. Причина в том, что вы хотите есть то, что легко проглотить.У вас будет некоторый отек в этой области, а проглатывание твердых веществ может вызвать рвоту и, возможно, отменить лечение и получить рецидив.

Во вторые две недели вы перейдете на мягкую пищу. Такие вещи, как пюре из картофеля, яиц, крупы и рыбы. Это будут лучшие яйца, которые вы когда-либо ели.

После этих ужасных 4 недель вы сможете есть нормальную пищу… Аминь.

Если вы прошли LINX, вы пропустите эти шаги диеты. С LINX вы хотите есть обычную пищу сразу после операции.Это одна точка для LINX.

Могу ли я прекратить прием антикислотных препаратов после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Мои пациенты будут продолжать принимать ИПП или блокаторы h3 в течение 3 месяцев после операции. По истечении этого срока вы будете принимать его по мере необходимости. Пациентам с пищеводом Барретта ИПП потребуется на всю жизнь или, по крайней мере, до тех пор, пока новое исследование не покажет, что он вам не нужен. На данный момент рекомендуется продолжать принимать его, если у вас есть болезнь Барретта.

Что насчет осложнений:

У меня выдающиеся результаты, но всегда могут возникнуть осложнения.Любая операция сопряжена с риском. Вероятность того, что вы умрете в результате операции, составляет менее 1%. Общая частота краткосрочных осложнений для лапароскопического доступа составляет около 15-20% по сравнению с 50-60% для открытого доступа.

• Пневмония (4%)
• Тромбоэмболия легочной артерии (3,4%)
• Застойная сердечная недостаточность (2,6%)
• Утечка или повреждение пищевода (2,5%) и т. Д.

Пожилые пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, курильщики и пациенты с ожирением имеют более высокий риск осложнений.

В долгосрочной перспективе частота рецидивов составляет около 15%, и около 5% пациентов потребуют повторной операции.

Более 90% пациентов очень довольны результатами и настоятельно рекомендуют операцию.

Что дальше:

Если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальная грыжа, кислотный рефлюкс или что-то еще, позвоните нам, запишитесь на прием, и мы обсудим ваши варианты.

В районе Северной Центральной Флориды никто не имеет большего опыта в выполнении этих процедур, чем доктор Др.Ангел М. Кабан. Мы единственная практика в этой области, обученная и сертифицированная для выполнения процедуры LINX.

Позвоните нам сегодня

(352) 291-0239

Разница между скользящими грыжами и параэзофагеальными грыжами — Рефлюкс-центр Тампа-Бэй

Если вам недавно поставили диагноз или вы подозреваете, что у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вы можете быть удивлены, узнав, что существует двух типов грыж пищеводного отверстия диафрагмы у вас может страдать от параэзофагеальной грыжи и скользящей грыжи.Давайте обсудим различия между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальной грыжи и способы лечения каждой из них.

Хиатальные грыжи обнаруживаются в отверстии диафрагмы, известном как перерыв. Они возникают, когда желудок проталкивается через это отверстие и выпирает в грудь или диафрагму. Два типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, скользящая и параэзофагеальная, в основном характеризуются своим расположением в организме и потенциальной тяжестью состояния.

Что такое скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Скользящие грыжи — наиболее распространенный тип грыж пищеводного отверстия диафрагмы, составляющий более 90% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникают, когда желудок и часть пищевода, которая соединяется с желудком, скользят вверх в грудную клетку через пищевод. Люди со скользящей грыжей могут также иметь симптомы ГЭРБ, такие как изжога.

Параэзофагеальные грыжи встречаются реже, чем скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но могут вызывать большее беспокойство. Пищевод и желудок остаются на своих местах, но часть желудка протискивается через перерыв, помещая его рядом с пищеводом.

Параэзофагеальные грыжи могут не проявлять никаких симптомов у тех, кто страдает от них, что может вызвать проблемы, поскольку ваш желудок может быть «задушен» в результате параэзофагеальной грыжи.Случаи параэзофагеальных грыж, проявляющих симптомы, имеют более высокий риск развития более серьезных состояний.

Из-за ее способности к прогрессу вам следует обратиться за медицинской помощью в тот момент, когда параэзофагеальная грыжа начинает вызывать симптомы. Эти симптомы могут включать:

Многие люди с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (как параэзофагеальными, так и скользящими) также могут страдать от симптомов ГЭРБ, и, хотя существует связь, врачи не обязательно верят, что одно вызывает другое. ГЭРБ можно лечить с помощью изменения образа жизни и диеты, а также хирургического вмешательства для более постоянного решения.Если вам поставили диагноз параэзофагеальная грыжа, врач, скорее всего, проверит вас на ГЭРБ.

Кто подвержен риску грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречаются у женщин, людей с избыточным весом или людей с избыточным весом, а также людей старше 50.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Поскольку большинство людей с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы не испытывают никаких симптомов, лечение не проводится. необходимо. Однако, если у вас параэзофагеальная грыжа, которая вызывает удушение желудка, вам может потребоваться операция.Если ваша грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается ГЭРБ, то часто ваш врач порекомендует исправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы во время операции по поводу ГЭРБ — убить двух зайцев одним выстрелом.

Если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов и не обращались за лечением, обратитесь к специалистам в Центре рефлюкса Тампа-Бэй сегодня. Вам больше не придется жить с неприятными симптомами грыжи!

.