Давление 757 мм рт ст высокое или низкое: Атмосферное давление и наше самочувствие

Атмосферное давление и наше самочувствие

01.02.2018 13:30

Ещё в глубокой древности человек замечал, что воздух оказывает давление на наземные предметы, особенно во время бурь и ураганов. Он пользовался этим давлением, заставляя ветер двигать парусные суда, вращать крылья ветряных мельниц. Однако долго не удавалось доказать, что воздух имеет вес. Только в XVII веке был поставлен опыт, доказавший весомость воздуха. Поводом к этому послужило случайное обстоятельство.

В Италии в 1640 году герцог Тосканский задумал устроить фонтан на террасе своего дворца. Воду для этого фонтана должны были накачивать из соседнего озера, но вода не шла выше 32 футовм. Герцог обратился за разъяснениями к Галилею, тогда уже глубокому старцу. Великий ученый был смущен и не нашелся сразу, как объяснить это явление. И только ученик Галилея, Торричелли, после долгих опытов, доказал, что воздух имеет вес, и давление атмосферы уравновешивается столбом воды в 32 фута.

Он пошел в своих исследованиях ещё дальше и в 1643 году изобрел прибор для измерения атмосферного давления — барометр.

Итак, на 1 см² земной поверхности воздух оказывает давление, равное 1,033 кг. Такое давление на 1 см² испытывают все предметы, находящиеся на Земле, а также и человеческое тело. Если принять площадь поверхности тела человека в среднем равной около 15 000 см², то, очевидно, что она находится под давлением порядка 15 500 кг.

Почему же человек не испытывает никаких неудобств и не чувствует этой тяжести? А происходит это потому, что давление распределяется равномерно по всей поверхности тела и внешнее давление уравновешивается внутренним давлением воздуха, наполняющим все наши органы. Организм человека (да и не только он, а еще многих представителей фауны) приспособлен к атмосферному давлению, при нём развились все органы, и только при нём они могут нормально функционировать. При систематической и долгой тренировке человек может приспособиться и жить при пониженном давлении.

Атмосферное давление можно измерять в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.), а также в миллибарах (мб), но в настоящее время за единицу атмосферного давления в системе СИ принят Паскаль и гектоПаскаль (гПа). ГектоПаскаль численно равен миллибару (мб). Атмосферное давление равное 760 мм. рт. ст. = 1 013,25 гПа = 1 013,25 мбар. принято считать нормальным.

Но это вовсе не означает, что такая величина атмосферного давления является климатической нормой для всех регионов и в течение всего года.

Жителям Владивостока повезло: среднее атмосферное давление за год составляет около 761 мм. рт. ст., хотя и жители горной деревушки Ток-Джалунг в Тибете на высоте 4 919 м тоже не страдают, а атмосферное давление там при температуре 0˚С всего 413 мм. рт. ст.

Каждое утро в сводках погоды передаются данные об атмосферном давлении по Владивостоку и по просьбе радиослушателей не в гПа, а в мм. рт. ст. на уровне моря.

Почему атмосферное давление, измеренное на суше, чаще всего приводят к уровню моря?

Дело в том, что атмосферное давление убывает с высотой и довольно существенно. Так, на высоте 5 000 м оно уже примерно в два раза ниже. Поэтому для получения представления о реальном пространственном распределении атмосферного давления и для сравнимости его величины в различных местностях и на разных высотах, для составления синоптических карт и т.п., давление приводят к единому уровню, т.е. к уровню моря.

Измеренное на площадке метеостанции, расположенной на высоте 187 м над уровнем моря, атмосферное давление, в среднем на 16–18 мм. рт. ст. ниже, чем внизу на берегу моря.

На рисунке представлен годовой ход среднего месячного атмосферного давления по Владивостоку. Такой ход атмосферного давления (с зимним максимумом и летним минимумом) является типичным для континентальных районов, а по величине годовой амплитуды (около 12 мм. рт. ст.) может быть отнесен к переходному типу: от материкового к океаническому.

Для сравнения величина амплитуды в Красноярске и Новосибирске составляет 15–19 мм. рт. ст., а в Мурманске и Санкт-Петербурге всего 3,75 мм. рт. ст.

На самочувствие человека, достаточно долго проживающего в определённой местности, обычное (характерное) давление не должно вызывать особого ухудшения самочувствия, а происходит сбой чаще всего при резких непериодических колебаниях атмосферного давления, и, как правило, ≥2–3 мм. рт. ст. / 3 часа. В этих случаях даже

у практически здоровых людей падает работоспособность, ощущается тяжесть в теле, появляется головная боль.

Повлиять на погоду мы не в состоянии, но помочь своему организму пережить этот тяжелый период совсем несложно.

Как пережить колебания атмосферного давления в течение дня?

При прогнозе значительного ухудшения погодных условий, то есть резких перепадов атмосферного давления, прежде всего следует не паниковать, успокоиться, максимально снизить физическую нагрузку. Для тех, у кого адаптационные реакции протекают довольно сложно, необходимо посоветоваться с врачом о назначении соответствующих лекарственных средств.

Специально для Примпогоды ведущий климатолог Примгидромета Э. А. Мендельсон

---

Не дави на меня: вся правда о метеозависимости

Подавляющее большинство работ в биометеорологии — оценки статистики посещений врача или опросы людей, мнения которых могут быть субъективны. В жизни так много факторов, которые могут сделать самочувствие хуже, и не факт, что погода — один из них. Чтобы доказать обратное, нужны клинические испытания с контрольной группой, но организовать их непросто. Легко ли поселить сотни человек с артритом или гипотонией на несколько дней в барокамеру, а другую сотню — в плацебо-барокамеру, в которой давление как снаружи? Увезти одну группу в горы, а группу контроля оставить у подножия, но окон не открывать? Кстати, вариант с искусственно настраиваемыми условиями ученые пробовали в небольшом эксперименте на 75 здоровых добровольцах. В результате удалось показать, что при пониженном давлении и повышенной влажности снижается… способность чувствовать запахи. Никаких угроз здоровью, правда, авторы статьи не нашли.

Сегодня мы узнаем о погоде из прогнозов, и гораздо легче испортить «слепой» эксперимент и внушить себе, что ваши субъективные ощущения изменились. Но если вы все-таки считаете, что метеочувствительны (и в тесте METEO-Q получили высокие баллы), то в ближайшие дни будьте внимательнее к своим хроническим проблемам. В группе риска окажутся страдающие от гипотонии или гипертонии, те, для кого характерны скачки давления, и другие люди с болезнями сердца и сосудов, ведь сокращение сердца и расширение и сужение сосудов напрямую влияют на давление. То же касается людей с болезнями органов дыхания. Поэтому многие врачи советовали таким людям не выходить на улицу. Однако дом — не скафандр с нагнетенным воздухом, где поддерживается нужное давление, даже когда вокруг космический вакуум. Прихоти земной атмосферы действуют и внутри зданий, поэтому просто оставаясь в помещении, вы не сильно исправите ситуацию. Но если ваше давление доставляет вам постоянные проблемы, лучше прислушаться к совету этих врачей — возможно, вы спасете себя от обморока в метро или электричке.

Волшебной таблетки от метеозависимости, увы, не существует: клинических испытаний, которые однозначно подтвердили бы, что вот сейчас у человека болели суставы или голова либо прыгало давление именно из-за погоды, а потом из-за лекарства это бы прошло, просто нет. Поэтому можно дать только общие советы, связанные с артериальным давлением. Пить кофе, алкогольные напитки, курить и переедать в такие дни не стоит. Может оказаться полезным пить больше воды, так как падение атмосферного давления может изменить вязкость крови и синовиальной жидкости, которая сглаживает трение в суставах. Избегайте сильных физических нагрузок, духоты и нервного перенапряжения, постарайтесь высыпаться. И не переживайте сильно — иначе запустите эффект ноцебо (это как плацебо, но наоборот), и само волнение станет причиной скачков давления или болей, которых вам хотелось избежать. Что касается наступающих магнитных бурь, на рубеже зимы и весны 2019 года синоптики предрекают возмущения в атмосфере категории G1 (самой низкой из пяти). Велик шанс, что такую бурю вы просто не заметили бы, если бы не смотрели новостей.

Пожалуй, часть читателей разочаруется: эти советы звучат как прописные истины. «Ага, вести здоровый образ жизни, и мне будет лучше, зачем я тогда это читаю», — возмутитесь вы. Но если все так просто, почему бы не следовать этим правилам для разнообразия? Здоровый организм, о котором заботятся, определенно менее чувствителен к погодным условиям, да и людям с хроническими болезнями такой подход поможет чувствовать себя лучше.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.

Как атмосферное давление влияет на самочувствие? | Здоровая жизнь | Здоровье

Под влиянием арктического антициклона, который надвигается на центральную Россию, растет атмосферное давление. В ночь на 12 ноября его уровень в Москве достиг рекордного значения, — 770 мм рт. ст. — как сообщает «Интерфакс» со ссылкой на столичное метеобюро. Ранее рекорд на 12 ноября составлял 767 мм рт. ст. Он был установлен в 1993 году.

Существует определенный уровень атмосферного давления, при котором оно начинает влиять на самочувствие людей. В разных регионах мира, в том числе и в России, он может значительно отличаться, кроме того, он рассчитывается в зависимости от времени года. По данным Гидрометеобюро Москвы и Московской области, зимой в столичном регионе нормой принято считать атмосферное давление в 747-749 мм. рт. ст.

«Люди, реагирующие на то или иное изменение внешнего давления, называются метеопатами, — говорит терапевт, доктор медицинских наук, профессор Александр Карабиненко

. — У них могут проявляться те или иные клинические симптомы. Например, при повышении атмосферного давления у них может повыситься артериальное давление, заболит голова, появятся некоторые недомогания. Если атмосферное давление чрезмерно понижено (меньше чем 700 мм рт. ст.) или повышено (выше 780 мм рт. ст.), у метеопатов могут проявиться и серьёзные последствия».

В то же время терапевт отмечает, что повышение или понижение внешнего давления может влиять по-разному. «Все эти состояния, связанные с атмосферным давлением, очень индивидуально переносятся человеком. Это настолько несимптоматично, что недомогания, вызванные повышенным атмосферным давлением, могут наблюдаться и при понижении давления», — поясняет Карабиненко.

Ещё одна группа людей, которая острее чувствует скачки атмосферного давления, — пациенты, страдающие хроническими заболеваниями. «Те, у кого хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистой, а также нервной системы, посттравматические болезни, подвержены изменениям погоды сильнее, а возникающие у них симптомы проявляются ярче. У здоровых людей часто при повышении давления наблюдается улучшение настроения, а при понижении — наступает угнетённое состояние», — говорит врач.

Смотрите также:

Атмосферное давление и ветер

Каким бы невесомым ни казался нам воздух, он оказывает давление на земную поверхность.

 Оно постоянно изменяется, что приводит к возникновению ветров.

Атмосферное давление

Воздух имеет определённый вес. Он оказывает на земную поверхность давление в среднем 1 килограмм 33 грамма на каждый квадратный сантиметр. Холодный воздух тяжелее тёплого и поэтому давит на поверхность сильнее. Солнце нагревает земную поверхность неравномерно, из-за этого неравномерно нагревается и воздух. В связи с этим на поверхности образуются области с более высоким и более низким атмосферным давлением. Они последовательно сменяют друг друга от экватора к полюсам.

Традиционно давление воздуха измеряют ртутным барометром. Показателем давления служит высота ртутного столба, которая измеряется в миллиметрах (мм рт. ст.). Среднее давление на уровне моря при температуре О С составляет 760 мм рт. ст. Эта величина принимается за нормальное атмосферное давление. Па географических картах для изображения величины давления используют способ особых изолиний — изобар. Области высокого давления, окружённые изобарами, обозначают буквой — В, а низкого — Н.

Ветер

Неравномерное распределение атмосферной) давления у земной поверхности — основная причина возникновения горизонтального перемещения воздуха — ветра. Ветер всегда дует из областей с высоким давлением в области с низким давлением и характеризуется направлением, скоростью и силой. Направление ветра определяют по той стороне горизонта, откуда он дует. Например, северо-восточный ветер дует с северо-востока на юго-запад. Для изображения направления ветров на карте используются стрелки.

О направлении господствующих ветров в данной местности можно судить по специальному графику — розе ветров. На нём отмечается число дней, в течение которых дул ветер того или иного направления. Роза ветров может быть построена на день, месяц или год. Скорость ветра измеряется в метрах в секунду (м/с) и зависит от разницы в давлении между областями повышенного и пониженного давления. Сила ветра зависит от его скорости и определяется по шкале Бофорта от 0 до 12 баллов.

Постоянные ветры

Постоянные ветры образуются вследствие существования на Земле поясов повышенного и пониженного атмосферного давления. От 30-х широт, где сформировались пояса высокого давления, к экватору — в сторону пояса низкого давления дуют пассаты. Из областей высокого давления 30-х широт в области пониженного давления в умеренных широтах дуют постоянные ветры западного переноса. В полярных широтах господствуют полярные восточные ветры.

Благодаря осевому вращению Земли ветры отклоняются от своего первоначального направления в Северном полушарии вправо, в Южном — влево. Например, южные ветры приобретают в Северном полушарии юго-западное направление, а в Южном полушарии юго-восточное.

Сезонные ветры

Сезонные ветры возникают в определённые сезоны года. К ним относят муссоны — ветры, возникающие на границе суши и моря и дважды в год меняющие своё направление на противоположное. Причина их возникновения — неравномерность нагревания и охлаждения воды и суши и, как следствие, сезонная смена давления.

Суточные ветры

Разница в нагревании и охлаждении суши и океанов проявляется не только в разные сезоны года, но и в различное время суток. Поэтому на границе суши с морем или озером в течение суток идёт образование бризов.

Значение ветров

Венгры могут изменять погоду, перенося огромные массы тёплого или холодного воздуха, облака, а вместе с ними и осадки. Именно ветер переносит влажный воздух океанов на материки. В ветреную погоду в городах легче дышится, так как ветер уносит загрязнённый воздух. Ветры, дующие над морями и океанами, порождают волны и течения. На участках суши, лишённых растительности, ветер может выдувать горные породы, вызывать пыльные бури и эрозию почв. Ветры, дующие постоянно в одном и том же направлении, всегда были морякам верными помощниками, наполняя паруса и подгоняя корабли. Люди издавна использовали энергию ветра и строили ветряные мельницы. Сегодня в ряде районов действуют ветровые электростанции, которые превращают силу ветра в электричество.

Какое атмосферное давление хорошо для рыбалки

Согласно мнения многих рыболовов, атмосферное давление для рыбалки, а правильнее сказать его снижение, очень часто является причиной несчастливых рыбалок. Вероятно, изменения давления атмосферы случаются вследствие целого комплекса временами не ощущаемых нами и не фиксируемых приборами погодных изменений.

Падение давления причина неудачной ловли

Особая чувствительность рыбы известна рыболовам давно, а также их чувствительность проявляется и к изменениям атмосферного давления в процессе ловли. Но большая часть факторов, воздействующих на рыб изменяющимся атмосферным давлением, наукой пока не полностью изучена. Рыбы также очень чувствительны и к другим факторам влияющие на водоем, к примеру, колебаниям уровня воды, но такое явление к атмосферному давлению отношения не имеет.

Про атмосферное давление

Вспомним, что атмосферное давление — является давление воздушных масс, расположенных над определенным участком поверхности земли. Вся воздушная масса нашей планеты сравнима с весом воды в море, при температуре в 0°С один м³ сухого воздуха и давлении 758 мм/ ртутного столбика имеет вес 1,293 кг. Интернациональной единицей измерения давления считается паскаль (Па). 1Па отвечает 3/4 мм ртутного столба.

Атмосферное давление подвержено колебаниям в течение суток, которые отвечают 1-3,5 мм ртутного столбика, а временами доходит до 5-7 мм рт. ст. Не реагируют рыбы на колебания в течение суток на атмосферное давление в процессе ловли. Наверное, рыбы предчувствуют первопричины, которые вызывают существенные перемены атмосферного давления. Какие это причины, а также их негативные результаты? Происходящие на Земле сильные землетрясения объединены с активными процессами, совершающимися на Солнце. Воздействие Солнца на Землю происходит через атмосферные процессы. Перед землетрясением предшествует крутое изменение атмосферного давления в разных местах Земли, вследствие чего происходит перемещение колоссальных атмосферных масс. Доказано, что землетрясения чаще бывают с низком давлении атмосферы, а также где малая численность осадков. Подмечена связь колебаний атмосферного давления с перепадами силы земного притяжения.

Барометр для измерения давления

Понижение давления

При понижении атмосферного давления происходит как-бы вытеснение вредных газов и их подъем (т.е. паров ртути, радона и прочих) из глубин нашей планеты на ее поверхность, уменьшает содержание в воде кислорода. Атмосферное давление во все времена года влияет на изменение температуры воздуха. Еще одним важным фактором, влияющим как на приплывы и отливы так и на атмосферное давление и поведение рыб оказывает Луна.

Детальнее следует сказать о взаимодействии атмосферного давления с переменами погоды. Такие знания особенно важны в момент прогнозирования рыбалки.

Крутые погодные изменения в худшую либо лучшую сторону объединены с действием циклонов, а также антициклонов. Отличие давлений в центре циклона и в периферийной части всегда большая. Всегда атмосферное давление падает в том районе, к какому приближается циклон. На местности, охваченной антициклоном, погода, как правило, бывает лучше, нежели в зонах, находящихся под влиянием циклона, и повышение атмосферного давления, следовательно, может служить симптомом улучшения погоды.

Давление для рыбалки

А что сообщает рыболовная практика о том, какое давление хорошее для рыбалки. Клев будет неплохим, если давление атмосферное устойчивое. Держится вблизи нормы либо слабо растет. Нормальное атмосферное давление для рыбалки считается давление, какое в течение трех – семи дней остается неизменным либо же видоизменяется в ту либо иную сторону и не больше чем на 7—8мм ртутного столбика. Потому как для рыб более значительными являются не безусловные значения атмосферного давления, а его изменяющиеся тенденции. Рыбы приспосабливаются почти к любому давлению атмосферы, за исключением его крайних значений.

Благоприятное давление для рыбалки

У большей части рыб клева совсем не будет, если после пронзительного падения давления сберегается тенденция к продолжению падения давления или же его значения очень низки (в частности, для Московской области ниже 732 мм ртутного столба). Крутое повышение давления также может привести к ухудшению клева, хотя если высокое давление станет держаться несколько суток, тогда клев может быть неплохим.

В зимнее время большинство видов рыбы особенно восприимчивы к изменению давления. Если оно в течение короткого промежутка времени несколько раз видоизменялось то в одну, а затем в иную сторону, нельзя ждать неплохого клева даже вслед за установлением нормального давления. Для восстановления клева давление обязано быть устойчивым не меньше двух-пяти суток.

Хороший клев при определенном давлении

Рыболовы подметили, что в любом месте клев бывает неплохим при определенном давлении атмосферы. Практика показывает, что подчас решающее воздействие на клев выявляет оптимальное сочетание атмосферного давления и температуры воздуха. Поэтому если давление в течение пяти – шести часов усиливается на 25-30 мм ртутного столбика, а температура воздуха понижается на 7-12. °С, клева совсем не будет. Подобное же влияние на большинство видов рыб оказывает и крутое падение давления на 9 – 11 мм ртутного столбика и больше, какое происходит в течение пяти – шести часов и сопровождается к тому же видоизменением температуры. Клев не будет лучше до тех пор, покуда данные факторы не станут стабильными. Рыбы неплохо могут клевать при разнообразных давлениях атмосферы и температурах в холодное время. Необходимо, дабы морозной погоде соответствовало большое давление, а низкому давлению атмосферы — слабый мороз либо оттепель.

Хороший клев при определенном давлении

Как ведут себя некоторые типы рыб при видоизменении давления

Л. П. Сабанеев обозначал, что налим в начале осени заканчивает клев при подъеме давления. А щука при значительном стабильном давлении летом в знойную погоду находится в сонном состоянии, пока давление не начнет стремительно падать, и чем дольше сохраняется качественная погода, тем интенсивнее ее жор. Клев при падении давления линя всегда ухудшается, а после этого и заканчивается. Особенно восприимчивы к изменению давления лещи: при любом интенсивном падении давления они прекращают клевать.

При падении давления рыба перестаёт клевать

Чем пояснить значительную чувствительность рыб к видоизменению давления

Существует несколько гипотез. В соответствии с ней снижение давления на корпус рыбы сможет нарушать диффузные этапы, пищеварение либо изменять ее плавучесть. Кое-кто полагают, что это соединено с восприимчивостью пузыря рыбы к колебаниям. Также убедительно и суждение о том, что любые погодные условия, включая атмосферное давление, оказывают воздействие на физиологическое состояние места обитания рыб — воды: осмотическое давление, растворимость газов, ионный состав.

Признаки изменения давления:

• тенденцию к понижению атмосферного давления можно установить по воде: когда вода становится на взгляд маслянистой, вязкой;
• когда во время ливня при движении на лодке длительное время держаться на воде пузырьки либо при волнении образуется устойчивая пена у берегов, то давление снижается;
• о данном так же сообщает дым костров либо труб, опускающийся вниз, а также не развеивающийся дневной туман.

Заключение

Планируя ближайшую рыбалку, обратите внимание не только на погоду, но и на атмосферное давление, которое имеет особое значение для успешной рыбной ловли.

Атмосферное давление для рыбалки — какое давление считается нормальным, оптимальным и лучшим?

Одна из самых больших неприятностей на рыбалке — отсутствие клева. Знать, почему это происходит, хочется любому рыболову. Если отбросить субъективные причины, такие как неграмотно настроенная оснастка, плохая игра приманкой, неверно выбрана насадка и мн. др., то остаются природные условия, в том числе и давление.

Атмосферное давление — давление атмосферы, расположенной над конкретным участком поверхности земли. Бытует мнение, что оптимальное давление для ловли рыбы 760 мм ртутного столба, однако это совсем неверно. Сколько на самом деле мм ртутного столб (далее рт. ст) считается нормальным и ведет к увеличению кол-ва поклевок рыбы.

Любой участок земли имеет разную высоту над уровнем моря, следовательно, оно разное, и это стоит учитывать. Так, для средней полосы, норма 760 мм, а вот для Западной Сибири нормальное давление гораздо ниже – всего 746 мм. Давление также варьирует в течение суток на 1-3 мм, но рыба на это практически не реагирует.

Рыба реагирует на более значимые его колебания.

Таблица. Рыболовная справка по влиянию значений барометра на благоприятный исход в рыбалке на мирную и хищную рыбу.

752	Низкое давление. Рыба ловиться не будет.
754	Сильно пониженное давление, лучше подождать его повышения.
756	Щука и окунь могут идти на спиннинговые приманки, в остальном же клёв слабый.
758	Пониженное давление подходит для некоторых карповых видов рыб и окуня.
759	Едва пониженные значения на барометре сигнализируют о том, что хорошо ловиться будут хищники. Идеальное атмосферное давление для рыбалки осенью.
760	Нормальное давление – сильный клёв большинства карповых (лещ, карп, карась, линь, плотва).
762	И в летнее и в зимнее время немного повышенные значения барометра не мешают нормальному клёву рыбы.
764	Идеальное давление для щуки.
766	Рыба находится на поверхности воды во время высокого давления, для ловли подойдут воблеры, сбирулино, поплавок.
765	Сом, налим, судак и другие нетребовательные к давлению рыбы будут клевать чаще карповых видов.

Ловля при пониженном и повышенном давлении

Среди всех погодных условий именно атм. давление сильнее всего влияет на благоприятный или негативный исход рыбалки. Причем щука, окунь, сом, карп и плотва совершенно по разному реагируют на понижение и повышение значений барометра.

По наблюдениям рыболовов при понижении давления, хищная рыба начинает охотиться активнее и не имеет значение, будет ветер или нет, солнечная или пасмурная погода, независимо от времени суток и фазы луны.

Особенно, если оно понизилось, после того как до этого несколько дней была стабильная погода с высоким атмосферным давлением, у хищников начинается настоящий жор.

Существует гипотеза, что они пытаются насытиться перед переменой погоды, боясь, что потом это сделать станет гораздо сложнее.

Атмосферное давление опускается с приходом циклона, а поднимается при антициклоне. Плохо начинает клевать хищная рыба уже за несколько часов до прихода антициклона.

При высоком давлении, хищная рыба становится пассивной, зато в этот период охотно клюет белорыбица. Не опасаясь хищников, белая рыба начинает искать корм. Активность белорыбицы наблюдается с того момента, как стрелка барометра начинает ползти вверх и продолжается на протяжении всего времени стабилизации.

Так как с приходом антициклона устанавливаются ведренные и ясные дни, следовательно, именно при такой погоде лучше ловить белую рыбу. Клюет в этот период белорыбица на протяжении всего светового дня.

Самый плохой клев наблюдается при резких скачках на барометре как вниз, так и вверх. В эти моменты, рыба как будто находится в подвешенном состоянии, не идет ни на одну из приманок и становится активной, или наоборот, перестает есть, только когда установится стабильное давление.

Следовательно, лучше всего клюет, когда отсутствуют резкие скачки, которые вызывают такие же резкие изменения погоды. Запомните, если погода не меняется в течение 3 дней – создаются благоприятные условия для рыбалки. Считается, что чем если температура и давление атмосферы не изменяется в течение 7 дней – клёв рыбы будет идеальным.

Оптимальное атмосферное давление для рыбалки

Чтобы сказать какое давления для ловли рыбы лучшее, надо первым делом решить, что вы собираетесь ловить. Если цель поймать хищную рыбу, то нужно ждать, когда столбик барометра начнет опускаться. Посмотрите таблицу наилучших значений (указаны мм ртутного столба, сокращенно рт.ст.).

Щука	758-764 мм рт.ст (не должно быть сильных скачков)
Окунь, Судак	758-762 мм рт.ст (может падать, расти или не меняться, но значения должны быть в рамках нормы)
Лещ, лещ	755-760 мм рт.ст (хорошо, если значения не меняются или немного растут)
Карп, карась, линь	755-765 мм рт. ст (комфортное давление имеет широкие рамки, именно поэтому карповые рыбы клюют чаще других видов)
Сом, налим	750-770 мм рт.ст (нет корелляции с подходящим значением давления для хорошего клёва)
Хариус, Форель	758-762 мм рт.ст (давление не меняется, допустимо небольшое снижение)

Шансы вернуться с богатым уловом гораздо выше. Если же хочется поймать белорыбицу, то придется ждать прихода антициклона, а с ним вместе и солнечных дней. Именно в это время она активнее берет наживку.

Причины изменения поведения рыб

Если осязание в норме, рыба прекрасно видит корм, отлично себя чувствует и ей незачем понижать свою активность.

Осязание рыб отдаленно похоже на принцип работы эхолота.

При движении, рыба создает чуть заметные волны, позволяющие ей ориентироваться и определять правильное расстояние до различных предметов, находящихся в толще воды.

Кроме этого, благодаря этим волнам, рыба безошибочно определяет глубину, на которой она находится.

Лучше всего это получается у поверхностных рыб. Рыба ориентируется и определяет расстояния до различных предметов в толще водоема по конкретной плотности. Как только давление повышается, уровень воды чуть-чуть спадает, в результате чего увеличивается ее плотность.

На прежней глубине рыба начинает чувствовать дискомфорт и перебирается повыше. Теперь волны, создаваемые рыбой, несут в себе непривычную для нее информацию и необходимо, чтобы прошло какое-то время пока она адаптируется.

После завершения периода акклиматизации, рыба хорошо себя чувствует ближе к поверхности воды, где легче достать корм. Поэтому клев белой рыбы повышается, как только столбик барометра поползет вверх.

С уходом белорыбицы ближе к поверхности, хищникам же не на кого охотиться, поэтому их активность спадает.

Как только столбик барометра начинает ползти вниз, белой рыбе не комфортно в верхних слоях и она опускается глубже. Опять создаваемые ей волны несут в себе незнакомую информацию, снова рыбе нужно привыкнуть к новым условиям.

Вот из-за этих периодов акклиматизации и нет клева при резких скачках давления.

Опустившись на глубину, белорыбица опять становится лакомой добычей для хищника. Поэтому при падении столбика барометра охотнее клюет хищная рыба.

Влияние атмосферного давления в зависимости от сезона

Весенний клев

Самое замечательное время для рыбной ловли — ранняя весна, когда начинает повышаться температура воды, оголодавший хищник, да и большая часть ихтиофауны активно клюет на любые приманки.

Спасть клев может из-за порывистого ветра, резкого понижения температуры и сильных скачков давления.

С середины апреля рыба становится более разборчивая и охотно клюет при слабом ветре и стабильной погоде на протяжении дня. Неохотно она берет наживку и в помутневших акваториях, которое связано с таяньем снегов.

Летний клев

Летом при повышении воды до значений более 25 градусов, рыба становится апатичной, и ее поведение сильно зависит от атмосферного давления. Оптимальной погодой для рыбалки считаются пасмурные, но безветренные дни. Хищник неплохо берет наживку в дни с кратковременными грозами.

Лучше всего оправляться на рыбалку или на заре или ночью, когда температура чуть меньше чем днем.

Осенний клев

Осенью как только понижается температура, рыба начинает активно брать наживку. Для рыбалки в осенний сезон лучше выбирать теплые дни со слабым ветром.

Щука активнее клюет в сентябре в пасмурные дни, до первых холод, затем клев падает. А вот у карповых пород активность осенью низкая.

Зимний клев

Зимой большинство рыб очень восприимчивы к колебанию давления. Если оно за короткий отрезок времени несколько раз менялось вверх-вниз, не стоит ждать хорошего клева, даже если оно стабилизируется. Нужно чтобы оно держалось на одном уровне 2-5 суток, тогда клев будет.

Очень зависит, будет клев или нет, от сочетания температуры окружающей среды и давления. Так, если в зимнее время столбик барометра поднимется вверх на 25-30 мм, а термометра понизится на 7-12 градусов, клева можно не ждать.

Также зимой клева не будет, если оно упадет на 9-11 мм и при этом же изменится температура. Клев возобновится только при стабилизации этих параметров.

Клев будет хороший, если высокое давление будет сочетаться с низкой температурой воздуха, а низкое давление будет в дни оттепели и слабых морозов.

Чтобы решить какое давление лучше для рыбалки, нужно сначала определиться, что хочется поймать и потом уже в зависимости от сезона выбирать оптимальные для ловли дни.

В Москве зафиксировали рекордно высокое атмосферное давление :: Общество :: РБК

Фото: Игорь Иванко / АГН «Москва»

Рекордно высокое атмосферное давление зафиксировано в Москве, утром 7 декабря оно составило 768,7 мм ртутного столба. Об этом сообщил РБК ведущий специалист центра погоды «Фобос» Евгений Тишковец.

«Это сравнимо с нахождением в шахте глубиной почти 250 м. На нас давит дополнительный столб воздуха, который будет вызывать у метеопатов дискомфортные ощущения», — сказал Тишковец.

По его словам, предыдущий рекорд составлял 768,1 мм рт. ст., такое атмосферное давление было зафиксировано в 1959 году.

Синоптик спрогнозировал «марсианскую» погоду в Москве на следующей неделе

Ранее научный руководитель Гидрометцентра России Роман Вильфанд сообщил, что на этой неделе атмосферное давление в Москве будет заметно повышенным. В некоторые дни, по его словам, оно может быть на 20 мм ртутного столба выше нормы, составляющей около 750 мм.

Барометрическое давление и погодные условия

Общие наблюдения

• Низкое и высокое давление воздуха
  • Низкое давление воздуха = меньший вес толкает вниз = воздух поднимается и охлаждается, что способствует образованию облаков.
  • Высокое давление воздуха = больший вес толкает вниз = воздух опускается и нагревается с меньшей влажностью.

• Падение или низкое барометрическое давление
  • Ухудшение погоды или осадки в той или иной форме, такие как влажные и / или ветреные условия и гром в жаркую погоду, связаны с падением атмосферного давления.
  • По мере приближения шторма давление воздуха начинает падать, и это может произойти очень быстро.
  • Штормы связаны с низким давлением воздуха.

• Рост или высокое барометрическое давление
  • По мере того, как шторм уходит, давление воздуха будет постепенно повышаться, что связано с приближением более благоприятной погоды.
  • Повышение атмосферного давления является хорошим индикатором того, что в следующие 24 часа штормов не будет, будет ясная погода или без осадков.
  • Зимой повышение давления также может указывать на снег, если погода была морозной.
  • Ясное небо ассоциируется с высоким давлением воздуха.

• Локальное давление
  • Локальное низкое давление представляет собой путь наименьшего сопротивления для погодной системы и связано с усилением штормовой активности.
  • Локальное высокое давление действует как преграда для приближающихся погодных систем, изменяя их курс.

• Погодные фасады и изобары
  • Граница между системой теплого и холодного воздуха известна как «фронт», который совпадает с изменениями давления воздуха.
  • Карты погоды (поверхностная карта) и прогнозы обычно показывают области низкого (красный «L») и высокого давления (синий «H»), а также погодные фронты.
  • Изобары, линии равного давления, при нанесении на такую ​​карту дают контурную карту, показывающую области высокого и низкого давления.

Диапазон атмосферного давления на Земле

См. Калибровка барометра

Среднее давление на уровне моря:
101,325 кПа / 1013,25 мбар / 760 мм рт. Ст. / 29.921 дюйм рт. Ст.

Давление редко увеличивается или уменьшается на 1 дюйм ртутного столба (3,386 кПа / 33,86 мбар / 25 мм рт. Ст.) Выше или ниже отметки 30 дюймов (101,591 кПа / 1015,91 мбар / 762 мм рт. Ст.), Если только погодные условия не являются экстремальными.

Типичные показания , которые дают разумный прогноз на 12-24 часа вперед:

ЧТЕНИЕ	ПОДЪЕМ ИЛИ УСТОЙЧИВОСТЬ	МЕДЛЕННОЕ ПАДЕНИЕ	БЫСТРО ПАДЕНИЕ
БОЛЕЕ 102.269 ​​кПа / 1022,69 мбар / 767 мм рт. Ст. / 30,20 дюйма рт. Ст.	Продолжение ярмарки	Ярмарка	Облачно, теплее
МЕЖДУ 102,269 кПа / 1022,69 мбар / 767 мм рт. Ст. / 30,20 дюйма рт. Ст. И 100,914 кПа / 1009,14 мбар / 757 мм рт.	То же, что и сейчас	Небольшое изменение	Вероятны осадки
МЕНЬШЕ 100,914 кПа / 1009,14 мбар / 757 мм рт. Ст. / 29,80 дюйма рт. Ст.	Очистка, охладитель	Осадки	Буря

Extreme Примеры барометрического давления:

СОБЫТИЕ	ДАТА	МЕСТО	УСЛОВИЯ
Самое низкое когда-либо зарегистрированное давление на Земле 87 кПа / 870 мбар / 652.53 мм рт. Ст. / 25,69 дюймов рт. Ст.	12 октября 1979 года	Tiphoon Tip, W. Тихий океан	Самый большой и самый интенсивный тропический циклон за всю историю наблюдений Пиковая ширина: 2200 км / 1380 миль Пиковая скорость ветра: 305 км / ч или 190 миль в час
Самое высокое когда-либо зарегистрированное давление на Земле Наиболее частая официальная ссылка: 108,38 кПа / 1083,8 мбар / 812,92 мм рт. Ст. / 32,01 дюйм рт. Ст. Альтернативная ссылка, которая в настоящее время не сертифицирована: 108,57 кПа / 1085,7 мбар / 814.32 мм рт. Ст. / 32,06 дюйма рт. Ст.	31 декабря 1968 года 19 декабря 2001	Озеро Агата, Северная Сибирь Тосонценгель, Монголия	Ясно и очень холодно -46C / -50,8F Ясно и очень холодно

Давление пара — обзор

Перенос загрязняющих веществ в атмосферу

Давление пара — это давление пара в замкнутом пространстве. ⁵ Термин «испарение» часто используется как синоним давления пара, но на самом деле это переход жидкости или твердого вещества в паровую фазу. Улетучивание является функцией концентрации загрязнителя в растворе и парциального давления загрязнителя. То есть пропорциональность между растворимостью и давлением пара может быть установлена ​​для любого химического вещества. Это означает, что улетучивание — это обычное средство, с помощью которого загрязнитель воздуха достигает атмосферы. Закон Генри выражает эту пропорциональность, то есть утверждает, что концентрация растворенного газа прямо пропорциональна парциальному давлению этого газа над раствором [7]:

(5.4) pa = KH [c]

, где K _H = постоянная закона Генри; p _a = парциальное давление газа; [ c ] = молярная концентрация газа.

Если вещество улетучивается из воды, соотношение закона Генри можно переформулировать следующим образом:

(5.5) pA = KHCW

, где C _W — концентрация газа в воде.

Хороший способ оценить вероятность перемещения химического вещества в атмосферу — это объединить концентрацию растворенного загрязнителя и его парциальное давление в воздухе непосредственно над местом нахождения химического вещества, то есть над свободным пространством, когда концентрации в обоих местоположения находятся в равновесии. Во многих ситуациях свободное пространство на самом деле является открытой атмосферой.

Эти отношения в состоянии равновесия известны как разделение. Значения разделения рассчитываются и публикуются, чтобы дать относительное сродство для химических соединений к воздуху по сравнению с сродством к другим веществам, например, воде, почве, ткани и т. Д. Безразмерная версия распределения K _H аналогична сорбции, за исключением того, что вместо разделения между твердой и водной фазами она находится между воздушной и водной фазами ( K _AW ):

(5.6) KAW = CACW

, где C _A — концентрация газа A в воздухе.

Нередко закон Генри и коэффициенты разделения воздух / вода используются как взаимозаменяемые. Однако соотношение между K _AW и K _H для вещества составляет:

(5,7) KAW = KHRT

, где R — газовая постоянная (8,21 × 10 ⁻² л атм моль ⁻¹ ° K ⁻¹ ) и T — температура (° K).

Соотношения закона Генри часто предпочтительнее, чем давление пара, потому что первое учитывает как парциальное давление, так и растворимость вещества, тогда как давление пара просто отражает парциальное давление. Соотношения закона Генри, таким образом, важны для большинства экологических соображений, например, представляя ограничивающий фактор для систем, в которых парциальное давление вещества приближается к нулю. При очень высоких парциальных давлениях (например, 30 Па) или при очень высоких концентрациях загрязняющих веществ (например,g.,> 1000 ppm), предположения закона Генри не могут быть выполнены. Такое давление и концентрация паров редко наблюдаются в условиях окружающей среды, но могут наблюдаться в ситуациях, связанных с промышленными и другими источниками. Таким образом, при моделировании и оценке тенденции к выделению вещества в виде пара, закон Генри и коэффициенты разделения воздух / вода являются полезными показателями и часто используются в моделях компартментного переноса для определения летучести из воды в атмосферу.

Константы закона Генри сильно зависят от температуры, поскольку давление пара и растворимость зависят от температуры.Таким образом, приложение опубликованных данных K _H требует изотермического (при постоянной температуре) сравнения. Поскольку температурная зависимость является нелинейной, идеальная база данных должна включать значения K _H во всем температурном диапазоне, представляющем интерес для создаваемой базы знаний [28] (например, очень разные для общих условий окружающей среды, чем для проектирования реактор). Кроме того, комбинации различных коэффициентов разделения в модели или исследовании требуют либо исключительного использования значений, полученных при одной и той же температуре (например,g., сорбция, растворимость и улетучивание при 20 ° C) или нормализация и корректировка всех коэффициентов.

Ряд баз данных предоставляет физико-химическую информацию, включая коэффициенты разделения. Некоторые из них представлены в Приложении 1.

Что касается границы раздела между воздухом и водой, сорбированная или иным образом связанная фракция загрязнителя не будет оказывать парциальное давление, поэтому эту фракцию не следует включать в расчеты разделения воды и воздуха.Например, важно различать массу загрязняющего вещества в растворе (доступно для расчета K _AW ) и во взвешенных твердых частицах (недоступно для расчета K _AW ). Для многих гидрофобных органических загрязнителей некоторая часть массы соединения, вероятно, не будет растворяться в водном столбе (за исключением сорастворенных веществ), при этом наибольшая массовая доля в водном столбе сорбируется на частицы.

Связь между K _H и разделением между водой и липидами (выраженным как коэффициент распределения октанол-вода, K _ow ) — еще одно экологически важное явление. Например, организмы содержат в тканях различные пропорции воды и жиров. Это означает, что соотношение может использоваться для оценки стойкости в окружающей среде, что отражается в периоде полураспада химического вещества ( t _1/2 ) загрязнителя.Однако многие другие переменные определяют фактическую стойкость соединения после его высвобождения. Например, соединения бензол и хлороформ имеют почти идентичные значения K _H и K _ow , но бензол гораздо менее стойкий в окружающей среде.

Однако, имея в виду эти предостережения, относительное сродство вещества к пребыванию в воздухе и воде можно использовать для оценки способности вещества разделяться не только между водой и воздухом, но и в более общем плане между атмосферой и биосферой, особенно при рассмотрении переноса загрязняющих веществ на большие расстояния (например,г., через континенты и океаны). Такие оценки переноса на большие расстояния используют как атмосферные т _1/2 , так и K _H . Кроме того, взаимосвязь между коэффициентами октанол-вода и воздух-вода может быть важной частью прогнозирования переноса загрязняющих веществ. Например, на рис. 5.8 представлены некоторые общие классификации согласно отношениям различных веществ K _AW и K _ow .В общем, химические вещества в верхней левой группе имеют большое сродство с атмосферой, поэтому, если нет противоречащих факторов, их можно искать здесь. И наоборот, вещества с относительно низкими значениями K _AW и K _ow с меньшей вероятностью будут переноситься по воздуху на большие расстояния. Поскольку K _AW пропорционально K _H , , эта группировка также применяется к константам закона Генри.

Рисунок 5.8. Взаимосвязь между разделением воздух-вода и разделением октанол-вода и сродством классов загрязнителей к определенным средам окружающей среды при стандартных условиях окружающей среды.

Откуда: ван де Меент Д., МакКоун Т., Паркертон Т., Мэттис М., Шерингер М., Ваня Ф. и др. Стойкость и транспортный потенциал химических веществ в мультимедийной среде. Британская Колумбия, Канада: Мастерская SETAC в Пеллстоне, Фэрмаунт Хот Спрингс; 1998. с. 14–8.

Артериальное давление: чем ниже, тем лучше

Гипертония — один из основных изменяемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности.Недавно было показано, что 7,6 миллиона случаев преждевременной смерти и 92 миллиона лет нетрудоспособности связаны с гипертонией (1). Снижение артериального давления (АД) снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Положительный эффект, достигнутый в большинстве исследований исходов гипертонии, объясняется снижением АД, и чем более агрессивно снижение АД, тем больше польза (2,3). Однако неясно, каким должен быть целевой уровень АД. Lewington et al. (4) показали в большом совместном метаанализе, в котором участвовал 1 миллион взрослых без предшествующих сосудистых заболеваний, что обычное АД сильно и напрямую связано с сосудистой (и общей) смертностью, без каких-либо доказательств того, что порог ниже по крайней мере до 115/75. мм рт.Это наблюдение привело клиницистов к мысли, что АД следует снизить до минимально допустимого уровня. В некоторых руководствах даже использовался этот подход и рекомендовалось снижение АД до <140/90 мм рт. Ст. У всех пациентов с артериальной гипертензией, включая пожилых людей, и до <130/80 мм рт. В настоящем обзоре будут проанализированы имеющиеся данные, показывающие, что понятие «чем ниже, тем лучше» не основано на доказательствах и что есть доказательства того, что слишком агрессивное снижение АД может даже быть вредным.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ПОДДЕРЖКУ АГРЕССИВНОГО СНИЖЕНИЯ АД

Одним из крупнейших исследований, посвященных вопросу о том, какое должно быть оптимальное АД, было исследование оптимального лечения гипертонии (HOT) (7). В этом проспективном исследовании приняли участие 18 790 пациентов, которых случайным образом распределили в одну из трех целевых групп по диастолическому АД: ≤90, ≤85 или ≤80 мм рт. Смертность и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями не различались в трех разных целевых группах, что свидетельствует об отсутствии пользы от снижения диастолического АД до <90 мм рт. Однако вместо того, чтобы принять результаты рандомизированного исследования как задуманные и сделать правильный вывод, авторы провели дальнейший анализ исследования, как если бы это было проспективное обсервационное исследование. Они объединили все рандомизированные группы в одну и сообщили об исходах на основе АД, достигнутого во время наблюдения. Этот анализ привел к ошибочному выводу о преимуществах снижения диастолического АД до 82,6 мм рт. Тщательный анализ показал, что только пациенты с диабетом получили пользу от снижения диастолического АД до 80 мм рт.В этой подгруппе достижение диастолического АД до ≤80 мм рт. Ст. Было связано со снижением риска серьезных сердечно-сосудистых событий на 51%. Однако у пациентов, не страдающих диабетом, снижение диастолического АД до ≤80 мм рт.ст. было связано с увеличением сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертностью (8). Занчетти и др. (9) показали в последнем субанализе исследования HOT, что у курильщиков более интенсивное снижение диастолического АД было связано с повышенным риском всех типов сердечно-сосудистых событий, кроме инфаркта миокарда.

Еще одним исследованием, поддерживающим интенсивное снижение АД, было испытание Felodipine Event Reduction (FEVER) (10).В этом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 9800 китайских пациентов с одним или двумя дополнительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или заболеванием, чье АД находилось в диапазоне 140–180 мм рт. Ст. (Систолическое) или 90–100 мм рт. Ст. (Диастолическое) после переход с предыдущей терапии на гидрохлоротиазид в низких дозах (12,5 мг / сут). Пациенты были случайным образом распределены либо в группу приема низких доз фелодипина пролонгированного действия, либо в группу плацебо, и наблюдались в среднем в течение 40 месяцев. Достигнутое АД составило 137,3 / 82,5 мм рт.ст. в группе, получавшей фелодипин, и 142 мм рт.ст.5/85 мм рт. Ст. В контрольной группе. Эта разница снизила первичную конечную точку (смертельный и нефатальный инсульт) на 27% ( P <0,001) и смертность от всех причин на 31%. Это исследование предоставляет доказательства, подтверждающие более низкие целевые значения АД у пациентов из группы высокого риска. Однако это исследование следует интерпретировать с осторожностью, поскольку исходное АД составляло 154/91 мм рт.ст., достигнутое систолическое АД (САД) в группе плацебо было> 140 мм рт.ст., и, по неизвестным причинам, частота рака также значительно увеличилась. в группе плацебо.

В недавнем метаанализе, охватившем 464000 человек, авторы показали, что при снижении АД на 10 мм рт. Ст. Систолическое или 5 мм рт. Ст. Диастолическое, наблюдалось сокращение случаев ишемической болезни сердца на 22% и уменьшение числа инсультов на 41% (11 ). Пропорциональное снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний было одинаковым или сходным независимо от предварительного снижения АД до 110 мм рт. Ст. Систолического и 70 мм рт. Ст. Диастолического. Результаты этого исследования подтверждают подход к снижению АД «чем ниже, тем лучше».

В другом проспективном исследовании, недавно опубликованном в The Lancet , оценивалась польза от жесткого контроля САД (12). В этом исследовании 1111 пациентов без диабета с САД ≥150 мм рт. Ст. Были случайным образом распределены по целевому САД <140 мм рт. Ст. (Обычный контроль; n, = 553) или <130 мм рт. Ст. (Жесткий контроль; n = 558). Первичной конечной точкой была частота электрокардиографической гипертрофии левого желудочка через 2 года после рандомизации. Жесткий контроль АД был связан с 37% снижением первичных конечных точек и 50% уменьшением композитных конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний ( P <0,05 для обоих). Эти данные подтверждают мнение о том, что снижение САД до <130 мм рт. Ст. Может быть полезным.Однако результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это было открытое исследование, оно включало относительно небольшое количество пациентов, и первичной конечной точкой не была заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ПОДДЕРЖКУ АГРЕССИВНОГО СНИЖЕНИЯ АД ОСНОВАНЫ НА НЕСКОЛЬКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ С ОТКАЗАМИ

Что мы узнали из исследований результатов?

Из многих клинических исследований ясно, что снижение АД снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (13). Несколько метаанализов показали, что снижение АД само по себе определяет пользу, достигаемую лечением, и что снижение САД на 1 мм рт.ст. снижает риск инсульта на 5%.Метаанализы были основаны на старых исследованиях гипертонии, в которых участвовали пациенты с очень высоким уровнем АД (таблица 1) (2, 3, 10, 14–23). В большинстве исследований исходные исходные уровни САД были> 160 мм рт. Первоначальные уровни АД были даже выше, так как большинство пациентов проходили медикаментозное лечение при включении в исследования. В этом диапазоне АД снижение САД на 1 мм рт. Ст. Снизило частоту инсульта на 5%. Согласно этой формуле, можно было бы ожидать увидеть такое же улучшение при снижении САД со 140 мм рт.Однако некоторые недавние мега-испытания не смогли продемонстрировать это преимущество.

Таблица 1

Исходные уровни АД в некоторых клинических исследованиях

В продолжающемся исследовании только телмисартана и в комбинации с глобальным конечным испытанием рамиприла (ONTARGET) пациенты с сосудистыми заболеваниями или диабетом высокого риска были рандомизированы для получения 10 мг рамиприл в день ( n = 8,576) или 80 мг телмисартана в день ( n = 8,542) или оба препарата (комбинированная терапия) ( n = 8,502) (24).Первичным комбинированным исходом была смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт или госпитализация по поводу сердечной недостаточности. Комбинированная терапия снизила АД на 2,4 / 1,4 мм рт. Ст. Больше, чем рамиприл, но, несмотря на большее снижение АД, частота первичных конечных точек была одинаковой в двух группах лечения.

В исследовании «Схема профилактики второго инсульта» (PRoFESS) 20 332 пациента с недавним ишемическим инсультом были рандомизированы для приема телмисартана в дозе 80 мг ( n = 10 146) или плацебо ( n = 10 186) (25).Первичным исходом был повторный инсульт. В течение среднего периода наблюдения 2,5 года среднее АД было на 3,8 / 2,0 мм рт. Ст. Ниже в группе телмисартана, чем в группе плацебо. Несмотря на значительное снижение АД при приеме телмисартана, частота повторных инсультов была одинаковой в двух группах лечения. В исследовании рандомизированной оценки телмисартана у субъектов с непереносимостью АПФ и сердечно-сосудистыми заболеваниями (TRANSCEND) 5926 пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ с сердечно-сосудистым заболеванием или диабетом с повреждением органов-мишеней были рандомизированы для приема телмисартана в дозе 80 мг / день ( n = 2954) или плацебо ( n = 2972) (26).Первичным исходом была смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, инсульт или госпитализация по поводу сердечной недостаточности. Среднее АД было ниже в группе телмисартана, чем в группе плацебо, на протяжении всего исследования на 4,0 / 2,2 мм рт. Несмотря на значительную разницу в уровнях АД между группами лечения, частота первичных конечных точек была сходной. Есть два способа объяснить разочаровывающие результаты. Одно из возможных объяснений состоит в том, что телмисартан, блокатор рецепторов ангиотензина, менее эффективен, чем все другие гипотензивные средства.Это маловероятно, поскольку было показано, что блокаторы рецепторов ангиотензина столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ (27). Другое более вероятное объяснение состоит в том, что исходное АД в этих исследованиях было нормальным, и поэтому мы не могли наблюдать пользы от дальнейшего снижения АД. Действительно, средний начальный уровень АД в этих исследованиях составлял 142/82 мм рт. Ст. В ONTARGET, 144/84 мм рт. Ст. В исследовании PRoFESS и 141/82 в исследовании TRANSCEND. Эти начальные уровни АД находятся в пределах нормы и ниже, чем уровни в старых исследованиях.Дополнительную поддержку этой концепции дает анализ данных ONTARGET в соответствии с исходным САД, изменениями САД от исходного уровня к событию и средним САД в ходе исследования. Этот анализ показал, что у пациентов с исходным САД <130 мм рт.ст., скорректированным по нескольким ковариатам, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивалась с дальнейшим снижением АД. Кроме того, J-образная кривая (нижний предел около 130 мм рт. Ст.) Имела место во взаимосвязи между САД во время лечения и всеми исходами, кроме инсульта (28). Результаты недавних исследований показывают, что польза от снижения САД у пациентов из группы высокого риска с САД в диапазоне 130–150 мм рт.ст. сомнительна.Недавний метаанализ определил, связаны ли более низкие целевые значения АД (≤135 / 85 мм рт. Ст.) Со снижением смертности и заболеваемости по сравнению со стандартными целевыми значениями АД (≤140–160 / 90–100 мм рт. Ст.) (29). Авторы отобрали семь испытаний (22089 субъектов), в которых сравнивали различные целевые значения диастолического АД. Они показали, что употребление большего количества лекарств в более низких целевых группах действительно привело к умеренному снижению АД. Однако эта стратегия не продлила выживаемость или не уменьшила инсульт, сердечный приступ, сердечную недостаточность или почечную недостаточность. Этот метаанализ в сочетании с недавними клиническими испытаниями ставит под сомнение рекомендации по снижению АД до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов с артериальной гипертензией, включая пожилых людей, и до уровней ниже 130/80 у пациентов с сахарным диабетом и пациентов с высоким риском. .

Целевое АД у пожилых людей

Агрессивное снижение АД может быть еще более опасным для пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. Снижение САД также снизит диастолическое АД до уровня, который может поставить под угрозу коронарный кровоток и увеличить коронарные сердечные приступы. В группе активного лечения исследования Systolic Hypertension of the Elderly Program (SHEP) снижение диастолического АД на 5 мм рт.ст. увеличивало риск инсульта на 14%, ишемической болезни сердца на 8% и сердечно-сосудистых заболеваний на 11%. (все значимо) (30).Вторичный анализ данных Исследовательского исследования эффективности и безопасности вертебропластики (INVEST), в которое вошли 22576 пациентов с гипертонией и ишемической болезнью сердца, которым случайным образом были назначены верапамил с замедленным высвобождением или стратегия на основе атенолола, показал, что риск для первичного исход, смерть от всех причин и инфаркт миокарда, но не инсульт, прогрессивно увеличивались при низком диастолическом АД (31). В недавнем исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) были исключены пациенты с систолическим АД в положении стоя <140 мм рт. Ст., А целевое АД составляло 150/80 мм рт. Ст. (32).Недавнее японское исследование по оценке оптимального систолического артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией (JATOS) сравнило умеренно интенсивное лечение с менее интенсивным и не обнаружило разницы в частоте сердечно-сосудистых событий между пациентами с достигнутым САД <140 мм рт.ст. или> 140 мм рт.ст. (33). Таким образом, нет причин снижать САД до <140 мм рт. Ст. У пожилых пациентов.

В недавнем критическом анализе Zanchetti et al. (34) подчеркнули неопределенность рекомендации по снижению уровня САД ниже 140 мм рт.ст. у всех пациентов с гипертонией, включая пожилых людей, и значений ниже 130 мм рт.ст. у пациентов с диабетом и пациентов с высоким / очень высоким риском.Они указывают на скудность доказательств в пользу целевой рекомендации по АД. Новые исследования, опубликованные после анализа Zanchetti et al. предполагают, что у пациентов с диабетом жесткий контроль САД не связан с улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с обычным контролем (35,36).

Целевое значение АД при диабете

Текущие рекомендации рекомендуют снижать АД до <130/80 мм рт. Ст. У пациентов с диабетом. Однако эти рекомендации не основаны на убедительных доказательствах. В исследовании Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) 11 140 пациентов с диабетом 2 типа были рандомизированы для лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида или плацебо (37).В среднем через 4,3 года наблюдения активное лечение (АД 136/73 мм рт. Ст.) Снизило относительный риск крупного макрососудистого или микрососудистого события на 9% по сравнению с лечением плацебо (АД 140/73 мм рт. Ст.). Авторы заявили, что исходный уровень АД не повлиял на исследуемое лечение. Однако среднее исходное АД в исследуемой популяции составляло 145/81 мм рт. Ст., И 7 655 (68,5%) пациентов в анамнезе проходили антигипертензивную терапию. Анализ подгрупп показал, что у пациентов без артериальной гипертензии в анамнезе активное лечение не уменьшало сердечно-сосудистые события.Примечательно, что достигнутое САД в этом исследовании составило 136 мм рт. В других исследованиях, которые продемонстрировали пользу от снижения АД, достигнутое САД было> 130 мм рт. Ст. (38–40).

Только в одном небольшом исследовании (Соответствующий контроль артериального давления при диабете [ABCD]) достигнутые уровни САД были <130 мм рт. Ст. (41). В нормотензивном исследовании ABCD 480 пациентов с диабетом 2 типа с нормальным исходным АД (<140/90 мм рт. Ст.) Были рандомизированы в группы с интенсивным (на 10 мм рт. Ст. Ниже исходного диастолического АД) или умеренным (80–89 мм рт. Ст.) Контролем диастолического АД.Несмотря на разницу САД на 9 мм рт.ст. между группами интенсивной и умеренной терапии, первичная конечная точка (изменение клиренса креатинина) была одинаковой. Интенсивный контроль АД был связан с улучшением только вторичных исходов (меньшее прогрессирование до начальной или явной диабетической нефропатии, меньшее прогрессирование до диабетической ретинопатии и меньшая частота инсульта).

Две недавние публикации показали, что у пациентов с диабетом жесткий контроль САД не был связан с улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с обычным контролем (35,36).

В исследование INVEST было включено 6 400 пациентов с диабетом, которые были разделены на три группы в соответствии со средним достигнутым систолическим АД; группа 1 достигла жесткого контроля (САД <130 мм рт. ст.), группа 2 достигла обычного контроля (САД ≥ 130 <140 мм рт. ст.), а группа 3 не контролировалась (САД ≥140 мм рт. ст.) (35). Авторы оценили время до первичного и вторичного результата по группам. Кроме того, было проведено расширенное наблюдение (только в когорте США) для оценки долгосрочного влияния на смертность. Дальнейший анализ был проведен для оценки эффекта очень низкого САД.Во время наблюдения INVEST частота первичного результата составила 19,8% в неконтролируемой группе и 12,6 и 12,7% в обычной и строгой контрольной группах, соответственно ( P <0,001 для неконтролируемой группы по сравнению с другими группами). . Уровень смертности от всех причин был значительно выше в строгом контроле, чем в обычной контрольной группе (11,0 против 10,2%, соответственно; P = 0,035). Повышенная смертность в группе строгого контроля сохранялась в течение длительного периода наблюдения. Во время длительного наблюдения жесткий контроль был связан с повышенной смертностью по сравнению с обычным контролем (скорректированное отношение рисков 1.15 [95% ДИ 1,01–1,32]; P = 0,036). Анализ для оценки эффекта очень низкого АД показал, что САД <115 мм рт. Ст. Было связано с увеличением риска смертности. Это исследование имеет некоторые ограничения, поскольку оно представляет собой наблюдательный анализ рандомизированного контрольного исследования, а разделение на группы производилось в соответствии с достигнутым АД. Причем, помимо диабета, все пациенты страдали ишемической болезнью сердца, и значения АД при длительном наблюдении неизвестны. Тем не менее, результаты показывают, что необходимо переосмыслить целевое АД у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца.

Исследование артериального давления «Действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете» (ACCORD) было проспективным рандомизированным двойным слепым исследованием, в котором изучали, снижает ли терапия, направленная на нормальное САД (т.е. <120 мм рт. риск сердечно-сосудистых событий (36).

В исследование было включено 4733 участника с диабетом 2 типа, которым случайным образом была назначена интенсивная терапия с целевым САД <120 мм рт. Ст. Или стандартная терапия с целевой САД <140 мм рт.Первичным комбинированным исходом был нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин. Через 1 год среднее САД составило 119,3 мм рт.ст. в группе интенсивной терапии и 133,5 мм рт.ст. в группе стандартной терапии. Несмотря на разницу САД между группами в 14,2 мм рт.ст., частота первичных конечных точек была одинаковой. Интенсивная терапия была связана с более низкой частотой инсульта (заранее установленный вторичный исход), чем при стандартной терапии. Серьезные побочные эффекты, связанные с антигипертензивным лечением, чаще возникали в группе интенсивной терапии (3.3%), чем в группе стандартной терапии (1,3%) ( P <0,001). Результаты недавних исследований показывают, что интенсивное снижение АД не приносит пользы даже у пациентов с диабетом, и что слишком агрессивное снижение АД может быть опасным.

Достигнутое диастолическое артериальное давление и пульсовое давление при целевом систолическом артериальном давлении (120–140 мм рт. Ст.) И сердечно-сосудистые исходы у пациентов из группы высокого риска: результаты исследований ONTARGET и TRANSCEND | Европейский журнал сердца

Абстрактные

Цели

Текущие рекомендации по ведению гипертонии рекомендуют верхние пределы систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).Связь J-кривой АД с риском существует для некоторых исходов, предполагая, что также могут применяться более низкие пределы целевого ДАД. Мы исследовали связь между средним достигнутым ДАД и сердечно-сосудистыми (ССЗ) исходами у пациентов, у которых САД во время лечения достигло диапазона от 120 до <140 мм рт. Рандомизированное оценочное исследование среди нетерпимых к АПФ участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями (TRANSCEND). Испытания на пациентах с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.Этот диапазон САД был связан с самым низким сердечно-сосудистым риском.

Методы

Мы проанализировали данные об исходах пациентов в возрасте 55 лет и старше с сердечно-сосудистыми заболеваниями из исследований ONTARGET и TRANSCEND, которые рандомизировали пациентов из группы высокого риска на прием рамиприла, телмисартана и их комбинации. У пациентов с контролируемым САД (на фоне лечения от 120 до <140 мм рт. Ст.) Комбинированный исход смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, их компоненты и смертность от всех причин анализировались в соответствии со средним значением: лечение ДАД как категориальное (<70, от 70 до <80, от 80 до <90 и ≥90 мм рт. ст.) и непрерывно переменное, а также изменение ДАД в зависимости от исходного уровня.Пульсовое давление (ПД) было связано с исходами как непрерывная переменная.

Результаты

У 16 099 из 31 546 пациентов среднее достигнутое САД составляло от 120 до <140 мм рт. Номинально самый низкий риск для всех исходов наблюдался при достигнутом ДАД от 70 до <80 мм рт. Более высокий достигнутый ДАД был связан с более высоким риском исходов инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности (≥80 мм рт. Ст.) И инфаркта миокарда (≥90 мм рт. Ст.). Более низкий достигнутый ДАД (<70 мм рт. Ст.) Был связан с более высоким риском первичного исхода [отношение рисков (HR) 1.29, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 1,15–1,45; P <0,0001], HR при инфаркте миокарда 1,54 (95% ДИ 1,26–1,88, P <0,0001) и госпитализация по поводу сердечной недостаточности HR 1,81 (95% ДИ 1,47–2,24, P <0,0001) и по всем причинам смерть (ОР 1,19, 95% ДИ 1,04–1,35; P <0,0001) при отсутствии сигнала об инсульте и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с ДАД от 70 до <80 мм рт. Снижение ДАД было связано с меньшим риском, когда исходное ДАД было> 80 мм рт. Связь с исходами была аналогичной, когда пациенты были разделены на САД от 120 до <130 мм рт. Ст. Или от 130 до <140 мм рт. Ст. Для ДАД или ПП.

Заключение

По сравнению с ДАД от 70 до <80 мм рт. Ст. Более низкое и высокое ДАД было связано с более высоким риском у пациентов, достигших САД от 120 до <140 мм рт. Связи ДАД и ПП с риском были сходными, особенно при контролируемом САД. Эти данные предполагают, что при оптимально достигнутом САД риск по-прежнему определяется низким или высоким ДАД. Эти данные подтверждают рекомендации, которые принимают во внимание ДАД при оптимальном контроле САД.

Введение

Гипертония широко распространена и признана ведущим глобальным предотвратимым фактором риска сердечно-сосудистых (СС) заболеваний, заболеваемости и смертности. ^{1 , 2} Многие руководства рекомендуют целевое артериальное давление (АД) менее 140/90 мм рт. Ст. Для снижения сердечно-сосудистых исходов. ^3–5 Недавно в исследование систолического артериального давления (SPRINT) были включены пациенты со значениями АД 130/80 мм рт. Ст. Или выше и дополнительными факторами риска, но без диабета или перенесенного инсульта. ⁶ Результаты SPRINT предполагают, что достижение более низких целевых значений АД <120 мм рт. Ст., Измеренных автоматическим устройством измерения АД, может привести к дальнейшему снижению результатов. ⁷ Однако другие анализы показали, что риск может увеличиваться для некоторых исходов сердечно-сосудистых заболеваний при низком систолическом артериальном давлении (САД) и диастолическом артериальном давлении (ДАД), что приводит к появлению J-образной кривой зависимости АД-риск. ^{8 , 9} Недавно были опубликованы данные международного когортного исследования пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ¹⁰ и данные продолжающегося исследования только телмисартана в комбинации с глобальным исследованием конечных точек (ONTARGET) и рандомизированной оценки телмисартана в исследованиях с участием нетерпимых к АПФ участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями (TRANSCEND) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском ¹¹ показали, что среднее достигнутое САД между 120 и <140 мм рт. риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от всех причин, но не инсульта.В общей популяции J-образные кривые также наблюдались при ДАД <70 мм рт. Ст. Для исходов сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, смерти от всех причин, но опять же не для инсульта. ^{10 , 11} Неизвестно, влияет ли на результаты при наличии контролируемого САД низкое ДАД, которое может часто достигаться при нацеливании на строгий контроль АД. Недавно объединенный анализ наблюдательных исследований в современных популяциях показал, что большинство эпизодов сердечно-сосудистых событий происходило при контролируемом САД <140 мм рт. ¹² Неизвестно, существует ли в оптимальном диапазоне САД (от 120 до <140 мм рт. Ст.), ^{10 , 11} связь между риском ДАД. Если да, то было бы разумно скорректировать гипотензивную терапию в соответствии с ДАД.

ONTARGET ¹³ и TRANSCEND ¹⁴ случайным образом назначили 31 546 пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, получавших рамиприл, телмисартан или их комбинацию. В этом вторичном анализе мы сообщаем о связи ДАД и пульсового давления (ПД) при оптимальном САД (от 120 до <140 мм рт. Ст.) С комбинированным сердечно-сосудистым исходом и дальнейшими исходами, такими как смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализация по поводу сердечной недостаточности.Ключевой целью было изучить возможность дальнейшего снижения риска за счет изменения ДАД при наличии оптимального САД во время лечения.

Методы

Дизайн и результаты ONTARGET и TRANSCEND были опубликованы ранее. ^{13 , 14} Вкратце, включенные пациенты были в возрасте 55 лет и старше с историей ишемической болезни сердца, заболевания периферических артерий, транзиторной ишемической атаки, инсульта или сахарного диабета, осложненного повреждением органов-мишеней.Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью на момент включения в исследование были исключены. Пациенты были зарегистрированы в 733 центрах в 40 странах и наблюдались в среднем 56 месяцев. Все пациенты дали письменное информированное согласие, и протоколы исследования были одобрены местными комитетами по этике участвующих центров. В ONTARGET пациентам с известной устойчивостью к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) случайным образом назначали пероральный рамиприл 10 мг в день, телмисартан 80 мг в день или оба препарата в тех же дозах (дизайн двойной пустышки) после вводного периода. (одинарный слепой вводный период с пероральным рамиприлом 2.5 мг в день) в течение 3 дней, затем перорально телмисартан 40 мг в день и пероральный рамиприл 2,5 мг в день в течение 7 дней, затем 5 мг рамиприла плюс 40 мг телмисартана в течение 11–18 дней. У TRANSCEND был одинарный слепой вводный период с плацебо в течение 7 дней с последующим пероральным приемом телмисартана 80 мг в день. В TRANSCEND пациентам с непереносимостью иАПФ случайным образом назначали телмисартан 80 мг в день или плацебо. Исследуемое лекарство давалось в дополнение к стандартному лечению, используемому лечащим врачом в соответствии с передовой клинической практикой.В обоих исследованиях исследователям было поручено использовать гипотензивные препараты для контроля АД в дополнение к исследуемым препаратам для контроля АД. Исследователям было рекомендовано поддерживать и (при необходимости) корректировать существующие лекарства от АД. Результаты ONTARGET не показали различий ни по одному из исходов сердечно-сосудистых заболеваний в трех группах лечения. В TRANSCEND не наблюдалось значительных различий между двумя группами лечения. Посещения для исследования были запланированы через 6 недель и через 6 месяцев после рандомизации, а затем каждые 6 месяцев.

Результаты исследования

Первичный результат — смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт или госпитализация по поводу сердечной недостаточности. Вторичные исходы включали отдельные компоненты совокупности, а также смерть от всех причин.

Анализ систолического артериального давления и диастолического артериального давления

Систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление измеряли в положении сидя после отдыха в течение 3 минут с помощью автоматизированного валидированного устройства (модель OMRON HEM 757, OMRON Kyoto, Япония).Систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление измерялись медсестрой или исследователем. В этот анализ были включены пациенты с полными данными. Пациенты с отсутствующими данными АД на исходном уровне или до первого события или с отсутствующими ковариатами были исключены из нашего анализа. Все исходы оценивались слепой экспертной комиссией в соответствии со стандартными критериями.

Статистический анализ

Не было различий в результатах между рандомизированными группами в ONTARGET и TRANSCEND.Таким образом, вся популяция была объединена для этого анализа, и пациенты с оптимальным достигнутым САД (от 120 до <140 мм рт. Ст.) Были разделены на подгруппы на основе их среднего достигнутого ДАД при следующих пороговых значениях: <70 мм рт. 80 мм рт. Ст., От 80 до <90 мм рт. Ст. И ≥90 мм рт. Ст. Группы были проверены на различия с использованием ANOVA для непрерывных данных и критерия χ ² для категориальных данных. Годовая частота событий для всех исходов была проанализирована по категориям ДАД и проверена на различия с использованием регрессии Кокса с поправкой на исходные характеристики пациента (частота сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функция почек, физическая активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, артериальная гипертензия в анамнезе, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, сердечный ритм, сопутствующие препараты, исследуемые и исследуемые препараты).Связь между различными показателями ДАД и ПД во время лечения при САД от 120 до <140 мм рт. Ст., Выраженная в виде непрерывных переменных, также была проанализирована непараметрически с ограниченными кубическими сплайнами, что позволило изучить нелинейные зависимости. ¹⁵ Оценка того, была ли связь действительно нелинейной, была основана на тесте отношения правдоподобия. Мы также проанализировали влияние на изменение ДАД в соответствии с исходным ДАД как непрерывные переменные. Чтобы изучить возможность обратной причинно-следственной связи, мы провели несколько анализов чувствительности.Мы скорректировали физиологические параметры, заболеваемость и сопутствующие заболевания, возникшие до интересующего события. Кроме того, мы сделали поправку на ранее существовавшие заболевания. Наконец, мы исключили пациентов с САД <120 мм рт.ст. на исходном уровне, чтобы исключить лиц, у которых сопутствующие заболевания, влияющие на АД, не могли быть обнаружены, и тех, кто не принимал препараты, снижающие АД. Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.4 (Институт SAS, Северная Каролина, США). Значение P 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Исходные данные

В ONTARGET и TRANSCEND было рандомизировано 31 546 пациентов. После исключения пациентов без исходных значений САД ( n = 31), последующих значений САД ( n = 391) или отсутствующих ковариат ( n = 187), осталось 30 937 пациентов, из них 16 099 с Среднее значение достигнутого САД от 120 до <140 мм рт. ст. вошло в этот анализ. Поток пациентов и распределение по группам лечения обобщены на диаграмме Сводного стандарта отчетности по испытаниям (, рис. 1, ).

Рисунок 1

Диаграмма консолидированных стандартов отчетности по испытаниям

(CONSORT), показывающая выбор пациентов и распределение лечения.

Рис. 1

Диаграмма консолидированных стандартов отчетности по испытаниям (CONSORT), показывающая выбор пациентов и распределение лечения.

Дополнительный материал онлайн, Таблица S1 показывает демографические и клинические характеристики исследуемой популяции, сгруппированные по среднему достигнутому ДАД. Пациенты с более низким ДАД, как правило, имели более низкое САД, частоту пульса, индекс массы тела, предполагаемую скорость клубочковой фильтрации и меньшую артериальную гипертензию или инсульт, чаще имели в анамнезе сахарный диабет и с большей вероятностью были старше 65 лет (дополнительный материал онлайн, Таблица S1 ).

Диастолическое артериальное давление во время лечения и результаты

Рисунок 2 показывает лесные графики скорректированных соотношений рисков (HR) и рассчитанные годовые частоты событий при различных средних значениях ДАД, достигнутых для первичного и вторичного исходов ( Рисунок 2A – F ). Номинально самый низкий риск для всех сердечно-сосудистых исходов был достигнут при ДАД от 70 до <80 мм рт. При более высоком достигнутом ДАД увеличивается риск первичного исхода, инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности (ДАД ≥80 мм рт. Ст.) И инфаркта миокарда (ДАД ≥90 мм рт. Ст.).При более низком достигнутом ДАД (<70 мм рт. Ст.) Увеличивается риск первичной конечной точки, инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти от всех причин, но не смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта (, рис. 2A – F ).

Рисунок 2

Скорректированные отношения рисков для среднего достигнутого диастолического артериального давления и результатов при оптимальном систолическом артериальном давлении (от 120 до <140 мм рт. Ст.) Для первичной конечной точки ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульт ( D ), госпитализация по поводу сердечной недостаточности ( E ) и смерть от всех причин ( F ).Эталонное значение диастолического артериального давления составляет от 70 до <80 мм рт. Также приведены годовые показатели событий и значения P для глобальных эффектов диастолического артериального давления. В анализ были внесены поправки на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, гипертонию в анамнезе, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие лекарства, исследуемые и исследуемые лекарства.

Рисунок 2

Скорректированные отношения рисков для среднего достигнутого диастолического артериального давления и результатов при оптимальном достигнутом систолическом артериальном давлении (от 120 до <140 мм рт. Ст.) Для первичной конечной точки ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульт ( D ), госпитализация по поводу сердечной недостаточности ( E ) и смерть от всех причин ( F ).Эталонное значение диастолического артериального давления составляет от 70 до <80 мм рт. Также приведены годовые показатели событий и значения P для глобальных эффектов диастолического артериального давления. В анализ были внесены поправки на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, гипертонию в анамнезе, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие лекарства, исследуемые и исследуемые лекарства.

Чтобы учесть наблюдаемые нелинейные отношения, DBP был оценен как непрерывная переменная с использованием регрессии кубического сплайна. Рисунок 3 показывает HR комбинированного первичного исхода, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти от всех причин. С поправкой на все переменные в соответствии с дополнительным материалом в Интернете, Таблица S1 , в качестве эталона использовалось достигнутое ДАД 80 мм рт. Риск первичного исхода увеличивался за пределы среднего ДАД ниже 70 мм рт. Ст. И выше 90 мм рт. Ст. Аналогичные результаты наблюдались для инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти от всех причин, тогда как для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта такой J-образной зависимости не обнаружено.Аналогичные ассоциации наблюдались для достигнутого PP, который, как и ожидалось, показывает зеркально перевернутые модели, особенно при САД от 120 до <140 мм рт. Ст. (, рис. 4, ).

Рисунок 3

Отношения рисков в зависимости от среднего достигнутого диастолического артериального давления. Кубические шлицы для скорректированных соотношений рисков для среднего достигнутого диастолического артериального давления для первичного результата ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульта ( D ), госпитализации по поводу сердечной недостаточности ( E ) и смерть от всех причин ( F ).Заштрихованные области указывают 95% доверительный интервал. В анализ были внесены поправки на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, историю гипертонии, историю диабета, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие препараты, исследуемые и исследуемые препараты. ДАД, диастолическое артериальное давление.

Рисунок 3

Отношения рисков в зависимости от среднего достигнутого диастолического артериального давления.Кубические шлицы для скорректированных соотношений рисков для среднего достигнутого диастолического артериального давления для первичного результата ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульта ( D ), госпитализации по поводу сердечной недостаточности ( E ) и смерть от всех причин ( F ). Заштрихованные области указывают 95% доверительный интервал. В анализ были внесены поправки на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, историю гипертонии, историю диабета, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие препараты, исследуемые и исследуемые препараты.ДАД, диастолическое артериальное давление.

Рисунок 4

Отношения опасностей в зависимости от среднего достигнутого пульсового давления. Кубические шлицы для скорректированных соотношений рисков для среднего достигнутого пульсового давления для первичного результата ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульта ( D ), госпитализации по поводу сердечной недостаточности (). E ) и смерть от всех причин ( F ). Заштрихованные области указывают 95% доверительный интервал.В анализ были внесены поправки на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, гипертонию в анамнезе, диабет в анамнезе, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие лекарства, исследуемые и исследуемые лекарства. ПП, пульсовое давление.

Рисунок 4

Отношения опасностей в зависимости от среднего достигнутого пульсового давления. Кубические шлицы для скорректированных соотношений рисков для среднего достигнутого пульсового давления для первичного результата ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульта ( D ), госпитализации по поводу сердечной недостаточности (). E ) и смерть от всех причин ( F ).Заштрихованные области указывают 95% доверительный интервал. В анализ были внесены поправки на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, гипертонию в анамнезе, диабет в анамнезе, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие лекарства, исследуемые и исследуемые лекарства. ПП, пульсовое давление.

Мы также проанализировали изменения ДАД относительно ДАД на исходном уровне. Снижение ДАД на фоне лечения при исходном ДАД с 80 до <90 мм рт. Ст. Или ДАД ≥90 мм рт. Рисунок 5D для 80- <90 мм рт. Ст.), Сердечная недостаточность ( Рисунок 5E , справа) и смерть от всех причин ( Рисунок 5F ).Когда исходный уровень ДАД был <80 мм рт. Рисунок 5F ). Число участников и исходы у пациентов с ДАД <70 мм рт. Ст. Были слишком малы для обоснованных выводов (, рисунок 5, ).

Рисунок 5

Отношения рисков в соответствии с изменениями от исходного уровня в среднем достигнутом ДАД отдельно для групп диастолического артериального давления на исходном уровне.Кубические шлицы для скорректированных соотношений рисков изменений диастолического артериального давления для различных групп на исходном уровне для первичного результата ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульта ( D ), госпитализации сердечная недостаточность ( E ) и смерть от всех причин ( F ). Заштрихованные области указывают 95% доверительный интервал. Анализы были скорректированы на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, анамнез гипертонии, анамнез диабета, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие лекарства, исследуемые и исследуемые лекарства.ДАД, диастолическое артериальное давление.

Рисунок 5

Отношения рисков в соответствии с изменениями от исходного уровня в среднем достигнутом ДАД отдельно для групп диастолического артериального давления на исходном уровне. Кубические шлицы для скорректированных соотношений рисков изменений диастолического артериального давления для различных групп на исходном уровне для первичного результата ( A ), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( B ), инфаркта миокарда ( C ), инсульта ( D ), госпитализации сердечная недостаточность ( E ) и смерть от всех причин ( F ).Заштрихованные области указывают 95% доверительный интервал. Анализы были скорректированы на частоту сердечных сокращений, возраст, пол, индекс массы тела, функцию почек, физическую активность, образование, потребление алкоголя, употребление табака, анамнез гипертонии, анамнез диабета, инфаркт миокарда, инсульт, преходящую ишемическую атаку, сердечный ритм, сопутствующие лекарства, исследуемые и исследуемые лекарства. ДАД, диастолическое артериальное давление.

Возьмите цифру

Отношение J-кривой между достигнутым средним систолическим артериальным давлением (САД) во время лечения и первичными исходами (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализация по поводу сердечной недостаточности) (вверху) показано в общем ONTARGET / TRANSCEND (см. Также ссылку ¹¹ ).При оптимальном диапазоне систолического артериального давления, достигнутом во время лечения (от 120 до <140 мм рт.ст.), была исследована J-образная кривая для достигнутого диастолического артериального давления (ДАД) во время лечения. Повышенный риск низкого диастолического артериального давления (даже при оптимальных уровнях систолического артериального давления во время лечения) может быть связан с обратной причинно-следственной связью (сопутствующие заболевания, слабость и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний), побочным эффектом передозировки гипотензивных препаратов или гипоперфузией органов, потенциально ведущей к сердечному поражению.Сопутствующее низкое диастолическое артериальное давление при оптимальном систолическом артериальном давлении может быть связано с сердечно-сосудистыми исходами, и врачи должны знать о сигнале повышенного риска. Рекомендации должны учитывать нижние границы достигнутого во время лечения систолического артериального давления, диастолического артериального давления и диастолического артериального давления даже при оптимальном систолическом артериальном давлении.

Возьмите цифру

Отношение J-кривой между достигнутым средним систолическим артериальным давлением (САД) во время лечения и первичными исходами (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда, инсульт и госпитализация по поводу сердечной недостаточности) (вверху) показано в целом Население ONTARGET / TRANSCEND (см. Также ссылку ¹¹ ).При оптимальном диапазоне систолического артериального давления, достигнутом во время лечения (от 120 до <140 мм рт.ст.), была исследована J-образная кривая для достигнутого диастолического артериального давления (ДАД) во время лечения. Повышенный риск низкого диастолического артериального давления (даже при оптимальных уровнях систолического артериального давления во время лечения) может быть связан с обратной причинно-следственной связью (сопутствующие заболевания, слабость и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний), побочным эффектом передозировки гипотензивных препаратов или гипоперфузией органов, потенциально ведущей к сердечному поражению.Сопутствующее низкое диастолическое артериальное давление при оптимальном систолическом артериальном давлении может быть связано с сердечно-сосудистыми исходами, и врачи должны знать о сигнале повышенного риска. Рекомендации должны учитывать нижние границы достигнутого во время лечения систолического артериального давления, диастолического артериального давления и диастолического артериального давления даже при оптимальном систолическом артериальном давлении.

Диапазон САД от 120 до <140 мм рт. Ст., Выбранный для этой оценки, довольно широк, и текущие обсуждения сосредоточены на цели в нижних частях этого диапазона.Таким образом, мы дополнительно разделили популяцию из 16 099 человек в соответствии с САД во время лечения от 120 до <130 мм рт. Ст. ( n, = 6988) и от 130 до <140 мм рт. Ст. ( n = 9011). Характеристики пациентов этих подгрупп приведены в дополнительных материалах в Интернете, таблица S2. Частота событий была самой низкой, когда САД составляло от 120 до <130 мм рт. Ст. Против 130 до <140 мм рт. Ст. (Дополнительный материал в Интернете, , рисунки S1 и S2 ). Частота событий также была самой низкой при ДАД 70–80 мм рт. online, Рисунок S3 ) с увеличением ЧСС при инсульте и инфаркте миокарда по сравнению с 70 до <80 мм рт.ст. (Дополнительный материал онлайн, Рисунок S3 ).Дополнительный онлайн-материал, рисунки S4 и S5 показывают, что связь с риском была сходной для достигнутого ДАД и достигнутого РП в двух группах САД.

Анализ чувствительности, направленный на обратную причинность

Мы оценили возможность того, что низкий ДАД чаще встречается у людей с распространенными или эпизодическими сопутствующими заболеваниями, что предполагает более высокую смертность «per se» (явление, называемое «обратной причинно-следственной связью»). В дополнение к исходным характеристикам, отражающим такие заболевания, как артериальная гипертензия, диабет, инфаркт миокарда, инсульт или аритмии в анамнезе (дополнительный материал онлайн, , таблица S1 ), мы также скорректировали наш анализ для событий, происходящих во время наблюдения и до исхода интерес.Такие новые или существующие заболевания включали реваскуляризацию новой застойной сердечной недостаточности (ЗСН), новый диабет, новое начало фибрилляции предсердий, снижение функции почек, стенокардию (нестабильная, новая или ухудшающаяся), транзиторная ишемическая атака, новые злокачественные новообразования и лазерная терапия диабетиков. ретинопатия, все данные были собраны в ONTARGET и TRANSCEND. Что касается летальных исходов, предшествующие нефатальные события, такие как инфаркт миокарда, инсульт и госпитализация с ЗСН, были включены в анализ обратной причинно-следственной связи.Аналогичным образом, для инфаркта миокарда была включена информация о перенесенном инсульте или госпитализации с ХСН. Аналогичный подход был использован для других нефатальных исходов. Дополнительный онлайн-материал, Таблица S2 показывает, в какой степени на риск смертности повлияли все вышеперечисленные события, заболеваемость в общей популяции, а также в четырех категориях среднего достигнутого ДАД. Как и ожидалось, серьезные события, такие как инфаркт миокарда, инсульт, новые госпитализации, вновь диагностированная ЗСН и особенно выявление злокачественных новообразований, оказали сильное негативное влияние на риск смертности.И наоборот, некоторые из новых диагнозов и методов лечения сопутствующих заболеваний оказали положительное влияние.

Для дальнейшей оценки наших результатов и рассмотрения возможности обратной причинно-следственной связи был проведен дополнительный анализ чувствительности. Мы исключили всех пациентов с нефатальным событием, которое могло повлиять на все или большую часть исследуемых результатов, представляющих интерес, например, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, ЗСН, новую госпитализацию и злокачественные новообразования, чтобы получить популяция, показавшая стабильный статус заболеваемости во время исследования.Этот подход дал 12 977 (80,6%) из 16 099 пациентов для анализа смертности от всех причин. Затем мы исключили всех пациентов с исходным САД <120 мм рт. Наконец, мы исключили пациентов, не принимавших гипотензивные препараты на исходном уровне. Здесь осталось 15 783 пациента (98,0%) из 16 099 пациентов.Дополнительный онлайн-материал, Таблица S3 показывает HR для категорий ДАД в популяции с оптимальным достигнутым САД (от 120 до <140 мм рт. Ст.) И ограниченными популяциями анализов чувствительности. Результаты основного анализа подтверждаются всеми анализами чувствительности. Это относилось не только к исходу смертности, но и ко всем другим исходам. Влияние низкого или высокого ДАД на риск еще более выражено, если исключены пациенты с новыми серьезными заболеваниями (дополнительный материал в Интернете, , таблица S3, , первый анализ чувствительности).

Обсуждение

В этом исследовании мы расширили предыдущие результаты, изучив взаимосвязь между ДАД и исходом у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и высокой распространенностью артериальной гипертензии, большинство из которых принимали антигипертензивные препараты. Мы специально изучали пациентов с достигнутым САД, связанным с самым низким риском (от 120 до <140 мм рт. Ст.). ¹¹ Самый низкий риск в пределах этих границ САД был зарегистрирован при достижении среднего ДАД 70 <80 мм рт. Ст., Тогда как при более низком (<70 мм рт. госпитализация при сердечной недостаточности и полная смерть.Аналогичные ассоциации были обнаружены с достигнутым ПП. Эти анализы были надежными после нескольких анализов чувствительности, направленных на возможность «обратной причинности».

Текущие международные руководства рекомендуют целевое АД ниже 140/90 мм рт. Ст. Для уменьшения сердечно-сосудистых событий и продления жизни. ^3–5 Недавно это было оспорено исследованием SPRINT, в котором сообщалось о дальнейшем снижении частоты событий при более строгом контроле САД <120 мм рт. ⁷ Метод измерения АД может иметь решающее значение, потому что другие анализы взаимосвязи САД – риск предполагают увеличение риска, когда клиническое САД снижается до <120 мм рт. Ст. Или ДАД до <70 мм рт. -привести к смерти и инфаркту миокарда, но не к инсульту. ^{10 , 11} Однако неясно, модулирует ли ДАД, которое обычно снижается при лечении высокого САД, риск при наличии достигнутого САД, связанного с самой низкой частотой событий. ^{10 , 11} В то время как ДАД воспринималось как основной и воспроизводимо измеримый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний при гипертонии в прошлом, ¹⁶ с тех пор из эпидемиологических исследований стало ясно, что САД является наиболее важным фактором, определяющим исходы сердечно-сосудистых заболеваний. такие как инсульт и инфаркт миокарда. ^17–19 Хотя SPRINT поддерживает заявления о более низких целевых значениях САД (<120 мм рт. мм рт.Примечательно, что СПРИНТ и НАДЕЖДА-3 использовали разные методы для измерения АД. Неясно, может ли повышенный вред при низком САД быть также связан с более низким ДАД, поскольку интенсивное снижение САД связано с более низкими значениями ДАД. В частности, у пациентов с ишемической болезнью сердца, ^{21 , 22} падение коронарного перфузионного давления, вызванное снижением ДАД во время диастолы, может привести к повреждению миокарда и сердечно-сосудистым событиям. ²³ Соответственно, сообщалось о J-образной кривой у пациентов с гипертонией и ишемической болезнью сердца. ^{8 , 15 , 21 , 22} В соответствии с этими выводами, повышенный риск инфаркта миокарда и госпитализации по поводу сердечной недостаточности был обнаружен при низких достигнутых значениях ДАД, но контролируемое САД в настоящее время анализ у пациентов из группы высокого риска. Эти анализы были устойчивы к анализу чувствительности, обращающемуся к обратной причинно-следственной связи, с учетом нового возникновения коморбидных состояний перед интересующим событием. В соответствии с этим, анализ когортного исследования риска атеросклероза в сообществах (ARIC) продемонстрировал, что повышенные значения hs-cTnT связаны с эпизодами коронарных сосудистых событий и смертностью, но не с инсультом при низких значениях ДАД, несмотря на низкое САД. ²⁴ Следовательно, даже при оптимальном САД значительный риск может быть связан с ДАД. В подтверждение актуальности этого открытия недавно было показано, что большинство сердечно-сосудистых событий происходит у пациентов с довольно низким и хорошо контролируемым САД, ¹² , где ДАД может стать важным.

Хотя ПП не рассматривается в руководствах как цель, известно, что он связан с исходами в общей популяции, ²⁵ у пациентов с высоким риском ²⁶ и у пожилых людей, где он отражает возрастную жесткость сосудов ²⁷ и представляет собой взаимодействие САД, ДАД, отражения пульсовой волны, уменьшенного систолического сосудистого резервуара (уменьшенная «функция Виндкесселя») и объема выброса. ²⁸ Пульсовое давление связано со степенью атеросклероза. ²⁹ Следовательно, высокое PP помимо низкого DBP может также предсказывать риск даже за пределами низкого DBP. В метаанализе риск был повышен выше ПД 60 мм рт. Ст. При САД 162/90 мм рт. Ст. ³⁰ Похоже, что риск тем выше, чем выше PP, чем выше САД. ^{25 , 30} Наши исследования расширяют эти результаты, показывая, что при САД от 120 до <140 мм рт.ст. ассоциации риска ДАД и РР схожи.

Настоящие результаты могут иметь важное клиническое значение. Поскольку ДАД следует за САД при начале терапии, снижающей АД, в будущих рекомендациях может быть важно не только сосредоточиться исключительно на верхних границах, но и оценить нижние границы САД ^{, 11,} и ДАД, как показано здесь. Регулировка лекарств, снижающих АД, в пределах оптимального САД (от 120 до 140 мм рт. Ст.) Также может обеспечить пространство для оптимального регулирования ДАД. В будущих исследованиях необходимо будет выяснить, возможны ли вообще такие точные корректировки САД и ДАД и могут ли они принести дополнительную пользу пациентам с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием.

Очевидно, что это исследование имеет ограничения, но также и сильные стороны. Это ретроспективный наблюдательный анализ, который не подвергался рандомизации. Следовательно, он по своей природе генерирует гипотезы. Низкое ДАД (<70 мм рт. Ст.) При высоком САД - частое клиническое состояние. Мы не могли исключить, что пациенты с низким ДАД проявляли большую жесткость сосудов и большее количество сосудистых заболеваний на исходном уровне, потому что они были старше (дополнительный материал онлайн, , таблица S1, ). Обратную причинность нельзя ни полностью исключить, ни доказать.Однако сильными сторонами этого анализа являются большое количество людей, а также строгий контроль и обследование АД в широкой популяции пациентов из группы высокого риска, получающих современные методы лечения.

В заключение, наше исследование показывает, что низкое ДАД <70 мм рт. 120 и <140 мм рт. Ст.) С наименьшим риском.Эти данные подтверждают важность контроля ДАД при наличии оптимального контроля САД у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска. Установка более низких границ САД и ДАД может стать важной в будущих рекомендациях по лечению ( Возьмите цифру ).

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы доступны в European Heart Journal онлайн.

Финансирование

MB и FM были поддержаны Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) (TTR 219 (S-01)).

Конфликт интересов: Все авторы были членами руководящего комитета ONTARGET / TRANSCEND и получали гонорары от Boehringer Ingelheim, Германия. Авторы получали гонорары за научные консультации или чтение лекций в следующем размере: MB .: Amgen, Bayer, Servier, Medtronic, Boehringer Ingelheim, Vifor, Bristol Myers Squibb; F.M .: Medtronic, Сент-Джуд; GM: Boehringer Ingelheim, Medtronic, Menarini, Merck, Novartis, Recordati, Servier; К.Т .: Берингер Ингельхайм; E.L .: Bayer, Boehringer Ingelheim, Merck, Amgen, Novartis, Sanofi, Resvirologix, The Medicines Company; Дж.М .: Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Amgen, B. Braun Melsungen, ACI, Fresenius, Celgene, Gambro, European Union, McMaster University, Abbvie, Medice, NovoNordisk, Roche, Sandoz, Lanthio, Sanifit, Relypsa, ZS Pharma; M.W .: Medtronic, Boston Scientific, ReCor, Ablative Solutions, Astellas, Eli Lilly, Allergan, Menarini, Novartis; B.W .: Daiichi Sankyo, Servier, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Novartis; С.Ю., Р.С., Дж.Р., К.С. и Х.С. нечего раскрывать.

Список литературы

1

Kearney

PM

,

Whelton

M

,

Reynolds

K

,

Muntner

P

,

Whelton

PK

,

He

He J.

Глобальное бремя гипертонии: анализ мировых данных

.

Ланцет

2005

;

365

:

217

—

223

,2

GBD 2013 Смертность и причины смерти соучастников

.

Глобальная, региональная и национальная возрастная и половая смертность от всех причин и причин смерти от 240 причин смерти, 1990–2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2013 г.

.

Ланцет

2015

;

385

:

117

—

171

.3

Mancia

G

,

Fagard

R

,

Narkiewicz

K

,

Redón

J

,

Zanchetti

A

9000 9000 9000 BTC

,

Cifkova

R

,

De

BG

,

Dominiczak

A

,

Galderisi

M

,

Grobbee

DE

,

ch2 9000

000

Jaarsma

Kjeldsen

SE

,

Laurent

S

,

Manolis

AJ

,

Nilsson

PM

,

Ruilope

LM

000

PA

PA

PA Sleight

P

,

Viigimaa

M

,

Waeber

B

,

Zannad

F

;

Члены оперативной группы

.

2013 ESH / ESC Рекомендации по лечению артериальной гипертензии: Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

.

Eur Heart J

2013

;

34

:

2159

—

2219

,4

Rydén

L

,

Grant

PJ

,

Anker

SD

,

Berne

C

Cosentino,

C

Данчин

N

,

Deaton

C

,

Escaned

J

,

Hammes

HP

,

Huikuri

H

,

Marre

M

x

M

L

,

Ostergren

J

,

Patrono

C

,

Seferovic

P

,

Uva

MS

,

Taskinen

MR

J

,

Valensi

P

,

Zamorano

JL

Практические рекомендации Комитета ESC (CPG)

Zamorano

900 02 JL

,

Achenbach

S

,

Baumgartner

H

,

Bax

JJ

,

Bueno

H

,

Dean

V

,

000 Erol

,

000 C

,

Fagard

R

,

Ferrari

R

,

Hasdai

D

,

Колодки

AW

,

Kirchhof

P

,

h

h

Knuti

Knuti 9

,

Lancellotti

P

,

Linhart

A

,

Nihoyannopoulos

P

,

Piepoli

MF

,

Ponikowski

Ponikowski

Ponikowski

Ponikowski

Ponikowski

PA ,

Tendera

M

,

Torbicki

A

,

Wijns

W

,

Windecker

S

D ocument Рецензенты

De

BG

,

Sirnes

PA

,

Ezquerra

EA

,

Avogaro

A

,

Badimon

L

000

000 Baart

000,

000 Baart

,

Betteridge

J

,

Ceriello

A

,

Fagard

R

,

Funck

BC

,

Gulba

DC

,

Hasdai

,

Kjekshus

JK

,

Knuuti

J

,

Kolh

P

,

Lev

E

,

Mueller

C

,

Neyses

Perk

J

,

Ponikowski

P

,

Reiner

Z

,

Sattar

N

,

S chächinger

V

,

Scheen

A

,

Schirmer

H

,

Strömberg

A

,

Sudzhaeva

S

,

000,

000, Tamargo

000,

000, M0006

C

,

Xuereb

RG.

Рекомендации ESC по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям, разработанные в сотрудничестве с EASD: Целевой группой по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) и разработанные в сотрудничестве с Европейским обществом кардиологов. Ассоциация по изучению диабета (EASD)

.

Eur Heart J

2013

;

34

:

3035

—

3087

.5

Джеймс

PA

,

Oparil

S

,

Carter

BL

,

Cushman

WC

nison

Cushman

WC

nison

,

Handler

J

,

Lackland

DT

,

LeFevre

ML

,

MacKenzie

TD

,

Ogedegbe

O

,

SC

,

SC Smith

Талер

SJ

,

Townsend

RR

,

Wright

JT

,

Narva

AS

,

Ortiz

E.

Основанное на фактах руководство по лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2014 г .: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8)

.

Джама

2014

;

311

:

507

—

520

,6

Ambrosius

WT

,

Мойка

км

,

Foy

CG

,

Berlowitz

DR Cushman

WC

,

Fine

LJ

,

Goff

DC

,

Johnson

KC

,

Killeen

AA

,

Lewis

b

DM

,

Rocco

MV

,

Snyder

JK

,

Williamson

JD

,

Wright

JT

,

Whelton

PK.

Дизайн и обоснование многоцентрового клинического исследования, сравнивающего две стратегии контроля систолического артериального давления: исследование систолического артериального давления (SPRINT)

.

Клинические испытания

2014

;

11

:

532

—

546

,7

Cushman

WC

,

Evans

GW

,

Byington

RP

,

Goff

9000R

Goff

9000R

Goff

DC

Goff

,

Катлер

JA

,

Саймонс-Мортон

DG

,

Basile

JN

,

Corson

MA

,

Probstfield

JL

,

Friedewald

WT

,

Buse

JB

,

Bigger

JT

,

Gerstein

HC

,

Ismail-Beigi

F.

Эффекты интенсивного контроля артериального давления при сахарном диабете 2 типа

.

N Engl J Med

2010

;

362

:

1575

—

1585

.8

Мессерли

FH

,

Mancia

G

,

Conti

CR

,

Hewkin

, AC

AC

AC

Чемпион

A

,

Kolloch

R

,

Benetos

A

,

Pepine

CJ.

Догма оспаривается: может ли агрессивное снижение артериального давления быть опасным у гипертоников с ишемической болезнью сердца?

Ann Intern Med

2006

;

144

:

884

—

893

,9

Cooper-DeHoff

RM

,

Gong

Y

,

Handberg

EM

,

Bavry

AA2

AA2 ,

Бакрис

GL

,

Пепин

CJ.

Жесткий контроль артериального давления и сердечно-сосудистых исходов у пациентов с гипертонией, диабетом и ишемической болезнью сердца

.

Jama

2010

;

304

:

61

—

68

.10

Видал-Петиот

E

,

Ford

I

,

Greenlaw

N

,

Ferrari

R

,

R

, Ferrari

R

,

Tardif

JC

,

Tendera

M

,

Tavazzi

L

,

Bhatt

DL

,

Steg

PG

;

CLARIFY Investigators

.

Частота сердечно-сосудистых событий и смертность в зависимости от достигнутого систолического и диастолического артериального давления у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: международное когортное исследование

.

Ланцет

2016

; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 31326-5.11

Böhm

M

,

Schumacher

H

,

Teo

KK

,

Lonn

EM

,

Манн

JFE

,

Манча

G

,

Редон

J

,

Schmieder

RE

,

Sliwa

K

,

Weber

с.

Достигнутое артериальное давление и сердечно-сосудистые исходы у пациентов из группы высокого риска: результаты исследований ONTARGET и TRANSCEND

.

Ланцет

2017

;

389

:

2226

—

2237

.12

Tajeu

GS

,

Стенд

JN

III,

Colantonio

LD

,

Gottesman

000 RF

000 Gottesman RF

000

Lackland

DT

,

O’Brien

E

,

Oparil

S

,

Ravenell

JE

,

Safford

MM 9000 SR6,

9000

9000 SR6 ,

Shea

S

,

Spruill

TM

,

Tanner

RM

,

Muntner

P.

Сердечно-сосудистые заболевания среди взрослых с артериальным давлением <140/90 мм рт. Ст.

.

Тираж

2017

; DOI: 10.1161 / ЦИРКУЛЯЦИЯ AHA.117.027362.13

Юсуф

S

,

Teo

KK

,

Pogue

J

,

Dyal

L

I

um

и

Copl

,

Dagenais

G

,

Sleight

P

,

Anderson

C.

Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых событий

.

N Engl J Med

2008

;

358

:

1547

—

1559

,14

Юсуф

S

,

Teo

K

,

Андерсон

C

,

Pogue

000 D

Copland

I

,

Schumacher

H

,

Dagenais

G

,

Sleight

P.

Эффекты телмисартана, блокатора рецепторов ангиотензина, на сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: рандомизированное контролируемое исследование

.

Ланцет

2008

;

372

:

1174

—

1183

,15

Даррлеман

S

,

Саймон

R.

Гибкие регрессионные модели с кубическими сплайнами

.

Stat Med

1989

;

8

:

551

—

561

.16

Сено

Дж.

Лекция Британской медицинской ассоциации о значении повышенного артериального давления

.

Br Med J

1931

;

2

:

43

—

47

,17

Kannel

WB

,

Gordon

T

,

Schwartz

MJ.

Систолическое артериальное давление в сравнении с диастолическим и риск ишемической болезни сердца. Фрамингемское исследование

.

Am J Cardiol

1971

;

27

:

335

—

346

,18

Rosenman

RH

,

Sholtz

RI

,

Марка

RJ.

Исследование сравнительных показателей артериального давления в прогнозировании риска ишемической болезни сердца

.

Тираж

1976

;

54

:

51

—

58

,19

Рапсоманики

E

,

Тиммис

A

,

Джордж

J

,

Pujades-Rodriguez

M ,

Denaxas

S

,

Белый

IR

,

Caulfield

MJ

,

Deanfield

JE

,

Smeeth

L

,

Williams

000

Хемингуэй

Х.

Артериальное давление и частота двенадцати сердечно-сосудистых заболеваний: риски для жизни, потерянные годы здоровой жизни и возрастные ассоциации у 125 миллионов человек

.

Ланцет

2014

;

383

:

1899

—

1911

.20

Lonn

EM

,

Bosch

J

,

López-Jaramillo

P

,

Zhu

,

Pais

P

,

Diaz

R

,

Xavier

D

,

Sliwa

K

,

Dans

A

,

Avezum

A

,

Avezum

A

Keltai

K

,

Keltai

M

,

Chazova

I

,

Peters

RJ

,

Held

C

,

BS000

, BS000

, Yusoff

Янский

P

,

Пархоменко

A

,

Khunti

K

,

Toff

WD

,

Reid

CM1

,

Varigos

90 002 J

,

Leiter

LA

,

Molina

DI

,

McKelvie

R

,

Pogue

J

,

Wilkinson

J

9000

0002 G

,

Юсуф

S

;

Надежда 3 следователя

.

Снижение артериального давления у лиц среднего риска без сердечно-сосудистых заболеваний

.

N Engl J Med

2016

;

374

:

2009

—

2020

,21

Mancia

G

,

Grassi

G.

Агрессивное снижение артериального давления опасно: J-образная кривая: сторона аргумента «за»

.

Гипертония

2014

;

63

:

29

—

36

.22

Messerli

FH

,

Panjrath

GS.

J-образная кривая между артериальным давлением и ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью: насколько важно?

J Am Coll Cardiol

2009

;

54

:

1827

—

1834

,23

Levy

MN

,

Berne

RM.

Физиология сердечно-сосудистой системы

. 8-е изд.

Сент-Луис, Миссури

:

Mosby

;

2001

.24

McEvoy

JW

,

Chen

Y

,

Rawlings

A

,

Hoogeveen

RC

,

Blu000 Core

J

,

Selvin

E.

Диастолическое артериальное давление, субклиническое повреждение миокарда и сердечные приступы: значение для контроля артериального давления

.

J Am Coll Cardiol

2016

;

68

:

1713

—

1722

.25

Casiglia

E

,

Tikhonoff

V

,

Mazza

A

,

Piccoli

A

.

Пульсовое давление и коронарная смертность у пожилых мужчин и женщин из общей популяции

.

J Hum Hypertens

2002

;

16

:

611

—

620

.26

Bergmark

BA

,

Scirica

BM

,

Steg

PG

,

Fanola

CL 9000ur,

Mosenzon

O

,

Cahn

A

,

Raz

I

,

Bhatt

DL

SAVOR-TIMI 53 Следователи

.Артериальное давление и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском

.

Eur Heart J

2018

; DOI: 10.1093 / eurheartj / ehx809.27

Protogerou

AD

,

Blacher

J

,

Safar

ME.

Изолированная систолическая гипертензия: «лечить или не лечить» и роль центральной гемодинамики

.

J Hypertens

2013

;

31

:

655

—

658

.28

Weber

T

,

Auer

J

,

O’Rourke

MF

,

Kvas

E

,

Lassnig

E

,

000 Berent

000

Б.

Артериальная жесткость, отражение волн и риск ишемической болезни сердца

.

Тираж

2004

;

109

:

184

—

189

.29

Herrington

DM

,

Brown

WV

,

Mosca

L

,

Davis

W

000

W

000

W

,

Хандли

WG

,

Рейнс

Дж.

Взаимосвязь между жесткостью артерий и субклиническим атеросклерозом аорты

.

Тираж

2004

;

110

:

432

—

437

.30

Blacher

J

,

Staessen

JA

,

Girerd

X

,

Gasowski 9000i

J Лю

L

,

Ван

JG

,

Fagard

RH

,

Safar

ME.

Пульсовое давление, а не среднее давление, определяет сердечно-сосудистый риск у пожилых пациентов с гипертонией

.

Arch Intern Med

2000

;

160

:

1085

—

1089

.

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор (ы) 2018. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

A Систолическое артериальное давление ниже 120 мм рт. Ст. Для всех? Я думаю, что НЕ

Я изменил свои рекомендации по артериальному давлению для подгруппы людей с критериями, аналогичными тем, которые изучались в SPRINT, на основании досрочного прекращения и результатов этого испытания.За последние 25 лет в ряде клинических исследований оценивалась эффективность снижения артериального давления на сердечно-сосудистые (СС) исходы ¹ . Все эти исследования показывают значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, снижение частоты сердечной недостаточности ¹ .

SPRINT был разработан, чтобы ответить на вопрос: «Снижает ли более низкий уровень артериального давления сердечно-сосудистые события и общую смертность у людей с очень высоким сердечно-сосудистым риском?»

SPRINT был специально ориентирован на людей с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем исследование ACCORD, в первую очередь на поздних стадиях хронической болезни почек (ХБП), пожилого возраста и без диабета.Это было также гораздо более масштабное испытание, чем ACCORD, чтобы должным образом дать возможность исследованию ответить на этот вопрос. Первичный анализ ACCORD не продемонстрировал преимущества более низкого целевого АД при рассмотрении в контексте агрессивного гликемического контроля. Тем не менее, доверительный интервал не исключал такого большого преимущества, как улучшение комбинированного исхода сердечно-сосудистых заболеваний на 27%. Более того, повторный анализ исследования ACCORD BP показал, что только интенсивное лечение АД с обычным контролем глюкозы по сравнению с комбинированным стандартным лечением улучшало основные исходы ССЗ (отношение рисков 0.67; 95% ДИ 0,50–0,91) ² .

Средний возраст

SPRINT составлял 68 лет, почти у 29% из 9300+ пациентов была стадия 3 или выше ХБП (рСКФ <60 мл / мин / 1,73 м2), известный независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний ³ . Более того, немногим более 28% были старше 75 лет. Учитывая эти демографические характеристики очень высокого сердечно-сосудистого риска, было очевидное преимущество снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин в группе, рандомизированной для систолического АД <120 мм рт.

Анализ конкретных исходов, составляющих составную первичную конечную точку, оказался весьма показательным, поскольку преимущество было обусловлено преимущественно сердечной недостаточностью, смертью от сердечно-сосудистых заболеваний и нефатальной сердечной недостаточностью.Дальнейшего улучшения в снижении частоты событий ишемического типа не было. Это неудивительно, поскольку предыдущие исследования, такие как «Гипертония у очень пожилых» (HYVET) ⁴ , систолическая гипертензия у пожилых людей (SHEP) ⁵ и «Систолическая гипертензия в Европе» (SYST-Eur) ⁶ исследований все они продемонстрировали наибольшее снижение риска сердечной недостаточности при понижении артериального давления, хотя и до гораздо более высоких уровней, чем SPRINT. В анализе подгруппы SPRINT все получили пользу независимо от возраста, пола или расы, хотя афроамериканцы, как правило, не имели такого значительного снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Интерпретация этих результатов требует особого внимания. Чтобы быть ясным, они НЕ указывают на то, что всем необходимо иметь систолическое АД <120 мм рт.ст., чтобы уменьшить количество событий. Эти данные можно обобщить только для тех, кто имеет такой же демографический и клинический статус, как определено в критериях включения в исследование. Противопоказания для более агрессивной цели включают:

• Жесткость артерий. SPRINT, как и HYVET, набирал людей с относительно хорошей податливостью артерий.Эти люди могут переносить более низкое давление, в то время как люди с низким исходным диастолическим АД, равным или ниже 60 мм рт.
• Людям старше 75 лет, у которых в анамнезе были падения, головокружения, ортостатическая гипотензия или слабость, не обязательно снижать АД до <120, особенно если у них исходное пульсовое давление> 70 мм рт.

При оценке результатов SPRINT помните, что стандарт ухода в SPRINT был наивысшим из всех испытаний: контроль холестерина был превосходным, и почти все участники принимали препараты длительного действия.Это обеспечивает снижение не только ишемических событий, но и таких событий, как сердечная недостаточность. Возможно, ключевым элементом успеха SPRINT является способность поддерживать контроль АД в течение 24 часов, признак, который, вероятно, связан с лучшими результатами ⁷ и не присутствует в более ранних исследованиях. Очевидно, что тех, кто соответствует критериям включения в это исследование, следует поощрять к участию в снижении своего АД, чтобы еще больше снизить количество связанных с сердечной недостаточностью событий, включая смерть.

Как нефролог я должен сказать, что, хотя наблюдение было не таким долгим, более низкое давление не повлияло на существенное замедление прогрессирования ХБП.В настоящее время SPRINT проводит четвертое рандомизированное исследование уровня АД, чтобы показать неэффективность более низкого АД в отношении прогрессирования ХБП. ⁸ . Таким образом, SPRINT предоставляет значимые данные, которые помогут определить агрессивность снижения АД у пожилых людей с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Это не относится к людям с выраженной ригидностью артерий, определяемой высоким пульсовым давлением, или тем, кто отвечает критериям исключения из исследования. Обратите внимание, что тиазидоподобные диуретики длительного действия, такие как хлорталидон, использовались практически всеми, и, следовательно, положительный эффект от сердечной недостаточности повлиял на реакцию в группе с более низким АД.Выводы, касающиеся общей смертности, являются для меня загадкой и не имеют правдоподобного объяснения. SPRINT MIND продолжается, как и последующие наблюдения группы CKD, поэтому появятся новые данные, которые, мы надеемся, предоставят новые направления, которые могут еще больше снизить заболеваемость.

---

Ссылки

1. Oliva RV, Bakris GL. Управление гипертонией у пожилых людей. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012; 67 (12): 1343-1351.
2. Марголис К.Л., О’Коннор П.Дж., Морган Т.М. и др.Результаты комбинированных стратегий управления факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете 2 типа: рандомизированное исследование ACCORD. Уход за диабетом 2014; 37 (6): 1721-1728.
3. Fox CS, Matsushita K, Woodward M et al. Связь показателей заболевания почек со смертностью и терминальной стадией почечной недостаточности у лиц с диабетом и без него: метаанализ. Ланцет 2012; 380 (9854): 1662-1673.
4. Беккет Н., Петерс Р., Туомилехто Дж. И др. Ближайшие и отдаленные преимущества лечения очень пожилых людей с гипертонией: результаты активного расширения лечения гипертонии в рандомизированном контролируемом исследовании для очень пожилых людей. BMJ 2012; 344: d7541.
5. Профилактика инсульта путем лечения антигипертензивными препаратами у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией. Окончательные результаты программы «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP). Группа совместных исследований SHEP. JAMA 1991; 265 (24): 3255-3264.
6. Staessen JA, Fagard R, Thijs L. et al. Рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо и активного лечения пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в исследованиях в Европе (Syst-Eur). Ланцет 1997; 350 (9080): 757-764.
7. Яно Ю., Бакрис Г.Л. Распознавание и лечение скрытой гипертензии: обзор и новый подход. J Am Soc Hypertens 2013; 7 (3): 244-252.
8. Upadhyay A, Uhlig K. Подтверждается ли целевой показатель более низкого артериального давления для пациентов с хроническим заболеванием почек доказательствами? Curr Opin Cardiol 2012; 27 (4): 370-373.

Клинические темы: Дислипидемия, гериатрическая кардиология, профилактика, сосудистая медицина, липидный метаболизм, нестатины, статины, гипертония

Ключевые слова: афроамериканец, возраст, артериальное давление, определение артериального давления, хлорталидон, холестерин, диуретики, исследование сахарного диабета Глюкоза, Гипертония, Гипотония, Гипотония, ортостатическая, Заболеваемость, Почечная недостаточность, хроническая, Поведение по снижению риска, Стандарт медицинской помощи, 928 Тиазиды

31 Головокружение, Вторичная профилактика

<Вернуться к списку

Каковы доказательства использования пневмоперитонеума низкого давления? Систематический обзор

1.

Hatzinger M и др. (2006) Ганс Христиан Якобей: изобретатель лапароскопии и торакоскопии у человека. J Endourol 20 (11): 848–850

PubMed Статья Google Scholar

2.

Barczynski M, Herman RM (2003) Проспективное рандомизированное исследование по сравнению пневмоперитонеума низкого давления (LP) и стандартного давления (SP) при лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая эндоскопия 17 (4): 533–538

CAS PubMed Статья Google Scholar

3.

Литинский Г.С. (1998) Курт Семм и автоматический инсуффлятор. JSLS 2 (2): 197–200

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

4.

Hypolito OH et al (2010) Создание пневмоперитонеума: неинвазивный мониторинг клинических эффектов повышенного внутрибрюшинного давления для введения первого троакара. Хирургическая эндоскопия 24 (7): 1663–1669

PubMed Статья Google Scholar

5.

Neudecker J et al (2002) Руководство по клинической практике Европейской ассоциации эндоскопической хирургии по пневмоперитонеуму для лапароскопической хирургии. Хирургическая эндоскопия 16 (7): 1121–1143

CAS PubMed Статья Google Scholar

6.

Eryilmaz HB et al (2012) Эффекты различных давлений инсуффляции на функции печени, оцененные с помощью LiMON у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Sci World J 2012: 172575

Статья Google Scholar

7.

Ibraheim OA et al (2006) Изменения лактата и кислотных оснований во время лапароскопической холецистэктомии. Ближний Восток J Anesthesiol 18 (4): 757–768

PubMed Google Scholar

8.

Schietroma M et al (2004) Изменения свертывания крови, фибринолиза и цитокинового профиля во время лапароскопической и открытой холецистэктомии. Хирургическая эндоскопия 18 (7): 1090–1096

CAS PubMed Статья Google Scholar

9.

Esmat ME и др. (2006) Комбинированный пневмоперитонеум низкого давления и внутрибрюшинная инфузия физиологического раствора для уменьшения боли в кончике плеча после лапароскопической холецистэктомии. World J Surg 30 (11): 1969–1973

PubMed Статья Google Scholar

10.

Хиггинс JPT (редактор) (2008) Глава 8: оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях. В: Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств. Версия 5.0.1. Кокрановское сотрудничество

11.

Wells GA, OCD, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P, Newcastle – Ottawa Scale (NOS) для оценки качества нерандомизированных исследований в метаанализе

12.

Guyatt GH et al (2008) ОЦЕНКА: формирующийся консенсус по оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ 336 (7650): 924–926

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

13.

Basgul E et al (2004) Влияние низкого и высокого внутрибрюшного давления на иммунный ответ при лапароскопической холецистэктомии.Saudi Med J 25 (12): 1888–1891

PubMed Google Scholar

14.

Bogani G et al (2014) Низкое и стандартное давление пневмоперитонеума во время лапароскопической гистерэктомии: проспективное рандомизированное исследование. J Minim Invasive Gynecol 21 (3): 466–471

PubMed Статья Google Scholar

15.

Селик В. и др. (2004) Влияние уровня внутрибрюшного давления на рН внутри слизистой оболочки желудка во время пневмоперитонеума.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 14 (5): 247–249

PubMed Статья Google Scholar

16.

Celik AS et al (2010) Лапароскопическая холецистэктомия и послеоперационная боль: влияет ли на нее внутрибрюшное давление? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 20 (4): 220–222

PubMed Статья Google Scholar

17.

Chok KS et al (2006) Проспективное рандомизированное исследование пневмоперитонеума низкого и стандартного давления при амбулаторной лапароскопической холецистэктомии.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16 (6): 383–386

PubMed Статья Google Scholar

18.

Dexter SP et al (1999) Гемодинамические последствия капноперитонеума высокого и низкого давления во время лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая эндоскопия 13 (4): 376–381

CAS PubMed Статья Google Scholar

19.

Ekici Y et al (2009) Влияние различных уровней внутрибрюшного давления на дисперсию QT у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.Хирургическая эндоскопия 23 (11): 2543–2549

PubMed Статья Google Scholar

20.

Gupta R et al (2013) Влияние различного внутрибрюшинного давления на функциональные пробы печени во время лапароскопической холецистэктомии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 23 (4): 339–342

PubMed Статья Google Scholar

21.

Hasukic S (2005) Послеоперационные изменения в функциональных пробах печени: рандомизированное сравнение лапароскопической холецистэктомии низкого и высокого давления.Хирургическая эндоскопия 19 (11): 1451–1455

CAS PubMed Статья Google Scholar

22.

Joshipura VP et al (2009) Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее пневмоперитонеум низкого и высокого давления во время лапароскопической холецистэктомии. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19 (3): 234–240

PubMed Статья Google Scholar

23.

Kandil TS, El Hefnawy E (2010) Боль в плече после лапароскопической холецистэктомии: факторы, влияющие на частоту и тяжесть.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20 (8): 677–682

PubMed Статья Google Scholar

24.

Kanwer DB et al (2009) Сравнительное исследование пневмоперитонеума низкого и стандартного давления при лапароскопической холецистэктомии — рандомизированное контролируемое исследование. Троп Гастроэнтерол 30 (3): 171–174

PubMed Google Scholar

25.

Karagulle E et al (2008) Влияние различного давления в брюшной полости на результаты тестов функции легких при лапароскопической холецистэктомии.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18 (4): 329–333

PubMed Статья Google Scholar

26.

Koc M et al (2005) Рандомизированное проспективное сравнение послеоперационной боли при пневмоперитонеуме низкого и высокого давления. ANZ J Surg 75 (8): 693–696

PubMed Статья Google Scholar

27.

Morino M, Giraudo G, Festa V (1998) Изменения функции печени во время лапароскопической хирургии.Экспериментальное клиническое исследование. Хирургическая эндоскопия 12 (7): 968–972

CAS PubMed Статья Google Scholar

28.

Perrakis E et al (2003) Рандомизированное сравнение различных давлений инсуффляции при лапароскопической холецистэктомии. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13 (4): 245–249

CAS PubMed Статья Google Scholar

29.

Polat C et al (2002) Влияние повышенного внутрибрюшного давления на анастомозы толстой кишки.Хирургическая эндоскопия 16 (9): 1314–1319

CAS PubMed Статья Google Scholar

30.

Sandhu T. et al (2009) Пневмоперитонеум низкого давления по сравнению со стандартным пневмоперитонеумом при лапароскопической холецистэктомии, проспективное рандомизированное клиническое исследование. Хирургическая эндоскопия 23 (5): 1044–1047

PubMed Статья Google Scholar

31.

Sarli L et al (2000) Проспективное рандомизированное исследование пневмоперитонеума низкого давления для уменьшения боли в кончике плеча после лапароскопии.Br J Surg 87 (9): 1161–1165

CAS PubMed Статья Google Scholar

32.

Sefr R, Puszkailer K, Jagos F (2003) Рандомизированное исследование различного внутрибрюшного давления и изменений кислотно-щелочного баланса во время лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая эндоскопия 17 (6): 947–950

CAS PubMed Статья Google Scholar

33.

Singla S et al (2014) Обезболивание после лапароскопической холецистэктомии — рандомизированное проспективное исследование пневмоперитонеума низкого и стандартного давления.J Clin Diagn Res 8 (2): 92–94

PubMed PubMed Central Google Scholar

34.

Sood J et al (2006) Лапароскопический подход к феохромоцитоме: полезно ли более низкое внутрибрюшное давление? Anesth Analg 102 (2): 637–641

PubMed Статья Google Scholar

35.

Topal A et al (2011) Влияние 3 различных внутрибрюшных давлений на тромбоэластографический профиль во время лапароскопической холецистэктомии.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 21 (6): 434–438

PubMed Статья Google Scholar

36.

Torres K et al (2009) Сравнительное исследование ангиогенного и цитокинового ответов после лапароскопической холецистэктомии, выполненной с пневмоперитонеумом стандартного и низкого давления. Хирургическая эндоскопия 23 (9): 2117–2123

PubMed Статья Google Scholar

37.

Umar A, Mehta KS, Mehta N (2013) Оценка гемодинамических изменений с использованием различного внутрибрюшного давления для лапароскопической холецистэктомии.Indian J Surg 75 (4): 284–289

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

38.

Виджаярагаван Н. и др. (2014) Сравнение пневмоперитонеума стандартного и низкого давления при лапароскопической холецистэктомии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 24 (2): 127–133

PubMed Статья Google Scholar

39.

Wallace DH et al (1997) Рандомизированное испытание различных давлений инсуффляции при лапароскопической холецистэктомии. Br J Surg 84 (4): 455–458

CAS PubMed Статья Google Scholar

40.

Warle MC et al (2013) Пневмоперитонеум низкого давления во время лапароскопической донорской нефрэктомии для повышения комфорта живых доноров. Клиническая трансплантация 27 (4): E478 – E483

CAS PubMed Статья Google Scholar

41.

Yasir M et al (2012) Оценка послеоперационной боли в кончике плеча при низком давлении по сравнению с пневмоперитонеумом со стандартным давлением во время лапароскопической холецистэктомии. Хирург 10 (2): 71–74

PubMed Статья Google Scholar

42.

Atila K et al (2009) Какова роль абдоминального перфузионного давления в субклинической дисфункции печени при лапароскопической холецистэктомии? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 19 (1): 39–44

PubMed Статья Google Scholar

43.

Davides D et al (1999) Обычный пневмоперитонеум низкого давления во время лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая эндоскопия 13 (9): 887–889

CAS PubMed Статья Google Scholar

44.

Hawasli A et al (2003) Влияние пневмоперитонеума на функцию почек при лапароскопической донорской нефрэктомии. Am Surg 69 (4): 300–303 (обсуждение 303)

PubMed Google Scholar

45.

Kamine TH, Papavassiliou E, Schneider BE (2014) Влияние абдоминальной инсуффляции для лапароскопии на внутричерепное давление. JAMA Surg 149 (4): 380–382

PubMed Статья Google Scholar

46.

Ковач Дж. Б. и др. (2012) Работа при низком давлении без устройств; рентабельный способ снизить вызванную CO ₂ баротравму во время ручной лапароскопической донорской нефрэктомии. Transplant Proc 44 (7): 2136–2138

CAS PubMed Статья Google Scholar

47.

Matsuzaki S et al (2010) Влияние хирургической перитонеальной среды на предварительно имплантированные опухоли на молекулярном уровне: сингенная модель мыши. J Surg Res 162 (1): 79–87

PubMed Статья Google Scholar

48.

Рист М. и др. (2001) Влияние пневмоперитонеума и положения пациента на преднагрузку и внутренний объем крови при лапароскопической хирургии нижней части живота. J Clin Anesth 13 (4): 244–249

CAS PubMed Статья Google Scholar

49.

Matsuzaki S et al (2012) Влияние внутрибрюшинного давления пневмоперитонеума CO ₂ на хирургическую перитонеальную среду. Hum Reprod 27 (6): 1613–1623

CAS PubMed Статья Google Scholar

50.

Park JS et al (2012) Влияние пневмоперитонеального давления и изменений положения на респираторную механику во время лапароскопической колэктомии. Korean J Anesthesiol 63 (5): 419–424

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

51.

Schwarte LA et al (2004) Умеренное повышение внутрибрюшного давления снижает насыщение кислородом слизистой оболочки желудка у пациентов, перенесших лапароскопию. Анестезиология 100 (5): 1081–1087

PubMed Статья Google Scholar

52.

Gurusamy KS, Samraj K, Davidson K (2009) Низкое давление по сравнению со стандартным давлением пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2: CD006930

PubMed Google Scholar

53.

Gurusamy KS, Vaughan J, Davidson BR (2014) Низкое давление по сравнению со стандартным давлением пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 3: CD006930

PubMed Google Scholar

54.

Kendrick DB, Strout TD (2005) Минимальная клинически значимая разница в количественных показателях боли, присваиваемых пациентом. Am J Emerg Med 23 (7): 828–832

PubMed Статья Google Scholar

55.

Cepeda MS et al (2003) Какое снижение интенсивности боли имеет значение для пациентов с острой болью? Боль 105 (1-2): 151–157

PubMed Статья Google Scholar

56.

Kelly AM (2001) Минимальная клинически значимая разница в оценке боли по визуальной аналоговой шкале не зависит от тяжести боли. Emerg Med J 18 (3): 205–207

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

57.

Farrar JT et al (2000) Определение клинически важного различия в показателях исхода боли. Боль 88 (3): 287–294

CAS PubMed Статья Google Scholar

58.

Донацкий А.М., Бьеррум Ф., Гогенур И. (2013) Хирургические методы минимизации боли в плече после лапароскопической холецистэктомии. Систематический обзор. Хирургическая эндоскопия 27 (7): 2275–2282

PubMed Статья Google Scholar

59.

Topcu HO et al (2014) Проспективное рандомизированное исследование послеоперационной боли после различных давлений инсуффляции во время гинекологической лапароскопии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 182: 81–85

CAS PubMed Статья Google Scholar

60.

Койвусало AM и др. (2008) Лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом с двуокисью углерода безопасна даже для пациентов из группы высокого риска. Хирургическая эндоскопия 22 (1): 61–67

PubMed Статья Google Scholar

61.

Nguyen NT et al (2003) Сравнение послеоперационной функции печени после лапароскопического и открытого желудочного обходного анастомоза. Am J Surg 186 (1): 40–44

PubMed Статья Google Scholar

62.

Sakorafas G et al (2005) Повышение уровня ферментов печени в сыворотке крови после лапароскопической холецистэктомии. N Z Med J 118 (1210): U1317

PubMed Google Scholar

63.

Андрей В.Е. и др. (1998) Ферменты печени обычно повышаются после лапароскопической холецистэктомии: является ли повышение внутрибрюшного давления причиной? Dig Surg 15 (3): 256–259

CAS PubMed Статья Google Scholar

64.

Mertens zur Borg IR et al (2007) Положительное влияние нового режима жидкости на функцию почек донора и реципиента во время лапароскопической v открытой донорской нефрэктомии. J Endourol 21 (12): 1509–1515

PubMed Статья Google Scholar

65.

Бен-Дэвид Б., Кроитору М., Гайтини Л. (1999) Острая почечная недостаточность после лапароскопической холецистэктомии: описание случая. J Clin Anesth 11 (6): 486–489

CAS PubMed Статья Google Scholar

66.

Briscoe JH, Bahal V (2012) Острая почечная недостаточность после лапароскопической холецистэктомии. BMJ Case Rep 2012

67.

Apostolou T et al (2004) Тяжелая острая почечная недостаточность у 19-летней женщины после лапароскопической холецистэктомии. Clin Nephrol 61 (6): 444–447

CAS PubMed Статья Google Scholar

68.

Ido K et al (1995) Застой бедренной вены во время лапароскопической холецистэктомии: эффекты ступенчатых эластичных компрессионных повязок для ног в предотвращении образования тромба.Gastrointest Endosc 42 (2): 151–155

CAS PubMed Статья Google Scholar

69.

Hwang JW et al (2013) Повышается ли внутриглазное давление во время лапароскопических операций? Это зависит от анестетиков и хирургической позиции. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 23 (2): 229–232

PubMed Статья Google Scholar

70.

Mowafi HA, Al-Ghamdi A, Rushood A (2003) Изменения внутриглазного давления во время лапароскопии у пациентов, анестезированных общей внутривенной анестезией пропофолом по сравнению с ингаляционной анестезией изофлураном.Anesth Analg 97 (2): 471–474

CAS PubMed Статья Google Scholar

71.

Yoo YC et al (2014) Повышение внутриглазного давления меньше при применении пропофола, чем при применении севофлурана, во время лапароскопической операции в крутом положении Тренделенбурга. Кан Дж. Анаэст 61 (4): 322–329

PubMed Статья Google Scholar

72.

Staehr-Rye AK et al (2014) Условия хирургического пространства во время лапароскопической холецистэктомии при низком давлении с глубокой или умеренной нервно-мышечной блокадой: рандомизированное клиническое исследование.Anesth Analg 119 (5): 1084–1092

CAS PubMed Статья Google Scholar

73.

Hua J et al (2014) Сравнение пневмоперитонеума низкого давления и стандартного давления при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg 208 (1): 143–150

PubMed Статья Google Scholar

74.

Cravello L et al (1999) Лапароскопическая хирургия в гинекологии: рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее пневмоперитонеум и подвешивание брюшной стенки.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 83 (1): 9–14

CAS PubMed Статья Google Scholar

75.

Karagulle E et al (2009) Влияние применения внутрибрюшного низкого давления при лапароскопической холецистэктомии на кислотно-щелочное равновесие. Int Surg 94 (3): 205–211

PubMed Google Scholar

76.

Bisgaard T et al (2001) Характеристики и прогнозирование ранней боли после лапароскопической холецистэктомии.Боль 90 (3): 261–269

CAS PubMed Статья Google Scholar

77.

Tsimoyiannis EC et al (1998) Внутрибрюшинное введение физиологического раствора при послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии. World J Surg 22 (8): 824–828

CAS PubMed Статья Google Scholar

78.

Тодд К. Х. и др. (1996) Клиническая значимость сообщенных изменений степени тяжести боли.Ann Emerg Med 27 (4): 485–489

CAS PubMed Статья Google Scholar

79.

Ibraheim OA et al (2006) Изменения лактата и кислотных оснований во время лапароскопической холецистэктомии. Ближний Восток J Anaesthesiol 18 (4): 757–768

PubMed Google Scholar

80.

Barczynski M, Herman RM (2004) Пневмоперитонеум низкого давления в сочетании с внутрибрюшинным вымыванием физиологического раствора для уменьшения боли после лапароскопической холецистэктомии: проспективное рандомизированное исследование.Хирургическая эндоскопия 18 (9): 1368–1373

CAS PubMed Статья Google Scholar

81.

Suh MK et al (2010) Влияние пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга на респираторную механику во время тазовой хирургии. Korean J Anesthesiol 59 (5): 329–334

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

82.

Alfonsi P et al (2006) Функция сердца во время внутрибрюшинной инсуффляции CO ₂ инсуффляция для хирургии аорты: чреспищеводное эхокардиографическое исследование.Anesth Analg 102 (5): 1304–1310

PubMed Статья Google Scholar

83.

Kelman GR et al (1972) Выход каридака и давление газов артериальной крови во время лапароскопии. Br J Anaesth 44 (11): 1155–1162

CAS PubMed Статья Google Scholar

84.

O’Leary E et al (1996) Лапароскопическая холецистэктомия: гемодинамические и нейроэндокринные реакции после пневмоперитонеума и изменения положения.Br J Anaesth 76 (5): 640–644

PubMed Статья Google Scholar

85.

Mann C et al (1999) Взаимосвязь между пневмоперитонеумом углекислого газа, высвобождением вазопрессина и гемодинамическими изменениями. Anesth Analg 89 (2): 278–283

CAS PubMed Google Scholar

86.

Stone J et al (1998) Гемодинамические и гормональные изменения во время пневмоперитонеума и позиционирования Тренделенбурга для оперативной гинекологической лапароскопической хирургии.Обновление Prim Care Ob Gyns 5 (4): 155

PubMed Статья Google Scholar

87.

Арнольда Л., МакГрат Б.П., Джонстон К.И. (1991) Вазопрессин и ангиотензин II в равной степени способствуют увеличению постнагрузки у кроликов с сердечной недостаточностью. Cardiovasc Res 25 (1): 68–72

CAS PubMed Статья Google Scholar

88.

Арнольда Л. и др. (1986) Сосудосуживающая роль вазопрессина при экспериментальной сердечной недостаточности у кроликов.J Clin Invest 78 (3): 674–679

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

89.

Feig BW et al (1994) Фармакологическое вмешательство может восстановить исходные гемодинамические параметры во время лапароскопии. Хирургия 116 (4): 733–739 (обсуждение 739–741)

CAS PubMed Google Scholar

90.

Lindstrom P et al (2003) Влияние повышенного внутрибрюшного давления и увеличения объема на функцию почек у крыс.Трансплантат Nephrol Dial 18 (11): 2269–2277

PubMed Статья Google Scholar

91.

Perry Y et al (2003) Связанные с давлением гемодинамические эффекты CO ₂ пневмоперитонеум в модели острой сердечной недостаточности. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 13 (6): 341–347

PubMed Статья Google Scholar

92.

Shuto K et al (1995) Гемодинамические и газовые изменения артериальной крови при пневмоперитонеуме углекислого газа и гелия у свиней.Хирургическая эндоскопия 9 (11): 1173–1178

CAS PubMed Статья Google Scholar

93.

Yokoyama Y et al (2002) Реакция сосудов печени на повышенное внутрибрюшинное давление у крыс. J Surg Res 105 (2): 86–94

PubMed Статья Google Scholar

94.

Volz J et al (1996) Патофизиологические особенности пневмоперитонеума при лапароскопии: модель свиньи.Am J Obstet Gynecol 174 (1, часть 1): 132–140

CAS PubMed Статья Google Scholar

95.

Guven HE, Oral S (2007) Изменения ферментов печени после лапароскопической холецистэктомии. J Gastrointest Liver Dis 16 (4): 391–394

Google Scholar

96.

Jakimowicz J, Stultiens G, Smulders F (1998) Лапароскопическая инсуффляция брюшной полости снижает кровоток в воротной вене.Хирургическая эндоскопия 12 (2): 129–132

CAS PubMed Статья Google Scholar

97.

Сато К., Кавамура Т., Вакусава Р. (2000) Кровоток и функция печени у пожилых пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Anesth Analg 90 (5): 1198–1202

CAS PubMed Статья Google Scholar

98.

Schilling MK et al (1997) Спланхнические микроциркуляторные изменения во время лапароскопии CO ₂ .J Am Coll Surg 184 (4): 378–382

CAS PubMed Google Scholar

99.

Hashikura Y et al (1994) Влияние перитонеальной инсуффляции на печеночный и почечный кровоток. Хирургическая эндоскопия 8 (7): 759–761

CAS PubMed Статья Google Scholar

100.

Sanchez-Etayo G et al (2012) Влияние внутрибрюшного давления на микроциркуляцию печени: влияние рецептора эндотелина-1.J Dig Dis 13 (9): 478–485

CAS PubMed Статья Google Scholar

101.

Nesek-Adam V et al (2004) Аминотрансферазы после экспериментального пневмоперитонеума у ​​собак. Acta Anaesthesiol Scand 48 (7): 862–866

CAS PubMed Статья Google Scholar

102.

Li J et al (2011) Два клинически значимых давления пневмоперитонеума углекислого газа вызывают повреждение печени на модели кролика.World J Gastroenterol 17 (31): 3652–3658

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

103.

Viinamki O, Punnonen R (1982) Высвобождение вазопрессина во время лапароскопии: роль повышенного внутрибрюшного давления. Ланцет 1 (8264): 175–176

CAS PubMed Google Scholar

104.

Rosin D et al (2002) Лапароскопия низкого давления может улучшить внутричерепную гипертензию и почечную гипоперфузию.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 12 (1): 15–19

PubMed Статья Google Scholar

105.

Khoury W et al (2008) Гемодинамические эффекты давления, вызванного CO ₂ , на почку в модели изолированной перфузированной почки крысы. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18 (6): 573–578

PubMed Статья Google Scholar

106.

Бишара Б. и др. (2009) Влияние пневмоперитонеума на перфузию и выделительную функцию почек: положительные эффекты нитроглицерина.Хирургическая эндоскопия 23 (3): 568–576

PubMed Статья Google Scholar

107.

Kirsch AJ et al (1994) Почечные эффекты инсуффляции CO ₂ : олигурия и острая почечная дисфункция на модели пневмоперитонеума крысы. Урология 43 (4): 453–459

CAS PubMed Статья Google Scholar

108.

Lindstrom P et al (2003) Распределение кровотока при повышенном внутрибрюшинном давлении у крысы.Acta Physiol Scand 177 (2): 149–156

CAS PubMed Статья Google Scholar

109.

Hejazi M et al (2013) Оценка эффектов внутрибрюшинного давления CO ₂ при лапароскопических операциях на почках, поджелудочной железе, печени и селезенке у собак. Иранский Красный Полумесяц, Med J 15 (9): 809–812

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

110.

Гарг П.К. и др. (2009) Изменение профиля коагуляции и частота ТГВ при лапароскопической холецистэктомии. Int J Surg 7 (2): 130–135

CAS PubMed Статья Google Scholar

111.

Prisco D et al (2000) Видеолапароскопическая холецистэктомия вызывает активацию гемостаза более низкой степени, чем открытая операция. Хирургическая эндоскопия 14 (2): 170–174

CAS PubMed Статья Google Scholar

112.

Papaziogas B et al (2007) Модификации механизма свертывания и фибринолиза при лапароскопической и открытой холецистэктомии. Гепатогастроэнтерология 54 (77): 1335–1338

PubMed Google Scholar

113.

Marakis G et al (2006) Изменения коагуляции и фибринолиза при лапароскопической холецистэктомии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16 (6): 582–586

PubMed Статья Google Scholar

114.

Martinez-Ramos C et al (1999) Изменения гемостаза после лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая эндоскопия 13 (5): 476–479

CAS PubMed Статья Google Scholar

115.

Diamantis T. et al (2007) Нарушения гемостаза после лапароскопических и открытых операций. Гематология 12 (6): 561–570

CAS PubMed Статья Google Scholar

116.

Andersson LE et al (2005) Имеются ли изменения в сосудистом сопротивлении ног во время лапароскопической холецистэктомии с пневмоперитонеумом с CO ₂ ? Acta Anaesthesiol Scand 49 (3): 360–365

CAS PubMed Статья Google Scholar

117.

Gulec B et al (2006) Венозные изменения нижних конечностей в пневмоперитонеуме во время лапароскопической операции. ANZ J Surg 76 (10): 904–906

PubMed Статья Google Scholar

118.

Роджерс К.Э., ДиЗерега Г.С. (1993) Функция клеток перитонеального экссудата после абдоминальной хирургии. J Invest Surg 6 (1): 9–23

CAS PubMed Статья Google Scholar

119.

Drollette CM, Badawy SZ (1992) Патофизиология спаек таза.Современные тенденции профилактики бесплодия. J Reprod Med 37 (2): 107–121 (обсуждение 121–122)

CAS PubMed Google Scholar

120.

Holmdahl L et al (1998) Снижение перитонеального фибринолиза во время операции является местной реакцией на травму. Хирургия 123 (5): 539–544

CAS PubMed Статья Google Scholar

121.

Molinas CR et al (2003) Роль системы плазминогена в формировании базальной адгезии и формировании адгезии, усиленной пневмоперитонеумом углекислым газом, после лапароскопической операции у трансгенных мышей. Fertil Steril 80 (1): 184–192

PubMed Статья Google Scholar

122.

Wiczyk HP et al (1998) Тазовые спайки содержат рецепторы половых стероидов и продуцируют факторы роста ангиогенеза. Fertil Steril 69 (3): 511–516

CAS PubMed Статья Google Scholar

123.

Zeyneloglu HB et al (1998) Роль хемотаксического белка-1 моноцитов в формировании внутрибрюшинной адгезии. Hum Reprod 13 (5): 1194–1199

CAS PubMed Статья Google Scholar

124.

Molinas CR, Koninckx PR (2000) Гипоксемия, вызванная CO (2) или гелиевым пневмоперитонеумом, является кофактором образования спаек у кроликов. Hum Reprod 15 (8): 1758–1763

CAS PubMed Статья Google Scholar

125.

Molinas CR et al (2001) Гипоксия мезотелия брюшины во время пневмоперитонеума является кофактором образования спаек в лапароскопической модели мыши. Fertil Steril 76 (3): 560–567

CAS PubMed Статья Google Scholar

126.

Таскин О. и др. (1998) Влияние продолжительности инсуффляции CO ₂ и ирригации на перитонеальную микроциркуляцию оценивается по акцепторам свободных радикалов и уровням общего глутатиона во время оперативной лапароскопии.J Am Assoc Gynecol Laparosc 5 (2): 129–133

CAS PubMed Статья Google Scholar

127.

Таскин О. и др. (1999) Образование спаек после микролапароскопической и лапароскопической коагуляции яичников при поликистозе яичников. J Am Assoc Gynecol Laparosc 6 (2): 159–163

CAS PubMed Статья Google Scholar

128.

Rosch R et al (2011) Влияние давления и типа газа на образование адгезии и интеграцию биоматериала в лапароскопии.Хирургическая эндоскопия 25 (11): 3605–3612

CAS PubMed Статья Google Scholar

129.

Yesildaglar N, Koninckx PR (2000) Образование адгезии у интубированных кроликов увеличивается с высоким давлением инсуффляции во время эндоскопической хирургии. Hum Reprod 15 (3): 687–691

CAS. PubMed Статья Google Scholar

130.

Khoury W et al (2008) Почечный апоптоз после пневмоперитонеума углекислого газа на модели крысы.J Urol 180 (4): 1554–1558

PubMed Статья Google Scholar

131.

Chiu AW et al (1995) Влияние пневмоперитонеума, пневморетроперитонеума и безгазовой лапароскопии на системную и почечную гемодинамику. J Am Coll Surg 181 (5): 397–406

CAS PubMed Google Scholar

132.

Bongard F et al (1995) Неблагоприятные последствия повышенного внутрибрюшного давления для кислорода в тканях кишечника.J Trauma 39 (3): 519–524 (обсуждение 524–525)

CAS PubMed Статья Google Scholar

133.

Tytgat SH, Rijkers GT, van der Zee DC (2012) Влияние CO (2) пневмоперитонеума на модель заживления кишечного анастомоза на крысах. Хирургическая эндоскопия 26 (6): 1642–1647

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

134.

Polat C et al (2007) Влияние метилового эфира NG-нитро-1-аргинина на анастомоз толстой кишки после повышения внутрибрюшного давления. Langenbecks Arch Surg 392 (2): 197–202

CAS PubMed Статья Google Scholar

135.

Schob OM et al (1996) Сравнение патофизиологических эффектов двуокиси углерода, закиси азота и пневмоперитонеума гелия на внутричерепное давление. Am J Surg 172 (3): 248–253

CAS PubMed Статья Google Scholar

136.

Rosenthal RJ et al (1997) Внутричерепное давление. Эффекты пневмоперитонеума на модели крупных животных. Хирургическая эндоскопия 11 (4): 376–380

CAS PubMed Статья Google Scholar

137.

Rosenthal RJ et al (1998) Влияние гипервентиляции и гиповентиляции на PaCO ₂ и внутричерепное давление во время острого повышения внутрибрюшного давления с CO ₂ пневмоперитонеум: наблюдения за крупными животными.J Am Coll Surg 187 (1): 32–38

CAS PubMed Статья Google Scholar

138.

Ханель Ф и др. (2001) Влияние двуокиси углерода пневмоперитонеума на церебральную гемодинамику у свиней. J Neurosurg Anesthesiol 13 (3): 222–226

CAS PubMed Статья Google Scholar

139.

Josephs LG et al (1994) Диагностическая лапароскопия увеличивает внутричерепное давление.J Trauma 36 (6): 815–818 (обсуждение 818–819)

CAS PubMed Статья Google Scholar

140.

Hvidberg A, Kessing SV, Fernandes A (1981) Влияние изменений PCO ₂ и положения тела на внутриглазное давление во время общей анестезии. Acta Ophthalmol (Копенг) 59 (4): 465–475

CAS Статья Google Scholar

141.

Baraka A et al (1994) Давление углекислого газа в конце выдоха во время лапароскопической холецистэктомии. Корреляция с исходным значением до инсуффляции углекислого газа. Анестезия 49 (4): 304–306

CAS PubMed Статья Google Scholar

142.

Hofer CK et al (2002) Изменения внутригрудного объема крови, связанные с пневмоперитонеумом и положением. Acta Anaesthesiol Scand 46 (3): 303–308

CAS PubMed Статья Google Scholar

143.

Lentschener C et al (1998) Влияние пневмоперитонеума на внутриглазное давление у кроликов с глаукомой, индуцированной альфа-химотрипсином. Anesth Analg 86 (6): 1283–1288

CAS PubMed Google Scholar

144.

Lentschener C et al (2000) Влияние CO (2) пневмоперитонеума на ранние клеточные маркеры ишемии сетчатки у кроликов с глаукомой, индуцированной альфа-химотрипсином. Хирургическая эндоскопия 14 (11): 1057–1061

CAS PubMed Статья Google Scholar

145.

Yang CK et al (2013) Влияние CO (2) пневмоперитонеума на экспрессию хемокиновых рецепторов CXCR4 и CCR7 в клетках колоректальной карциномы in vitro. Chin Med J (Engl) 126 (24): 4747–4751

CAS Google Scholar

146.

Krause P et al (2011) На систему ингибиторов активатора плазминогена в линиях клеток рака толстой кишки влияет пневмоперитонеум CO ₂ . Int J Colorectal Dis 26 (1): 37–43

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

147.

Yu Y et al (2010) Углекислый газ изменяет морфологию и функцию мезотелиальных клеток и облегчает трансэпителиальную миграцию клеток нейробластомы. Pediatr Surg Int. 26 (1): 29–36

CAS PubMed Статья Google Scholar

148.

Wang N et al (2010) Повышенный уровень CO ₂ селективно подавляет экспрессию интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли и снижает фагоцитоз в макрофагах. FASEB J 24 (7): 2178–2190

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

149.

Redmond HP et al (1994) Иммунная функция у пациентов, перенесших открытую холецистэктомию, по сравнению с лапароскопической. Arch Surg 129 (12): 1240–1246

CAS PubMed Статья Google Scholar

150.

Matsuzaki S et al (2009) Молекулярные механизмы, лежащие в основе послеоперационного распространения опухоли брюшины, могут различаться в зависимости от лапаротомии и пневмоперитонеума с двуокисью углерода: сингенная модель мыши с контролируемой респираторной поддержкой. Хирургическая эндоскопия 23 (4): 705–714

PubMed Статья Google Scholar

151.

Ishida H, Murata N, Idezuki Y (2001) Повышенное давление инсуффляции усиливает развитие метастазов в печени в модели лапароскопии у мышей. World J Surg 25 (12): 1537–1541

CAS PubMed Статья Google Scholar

152.

Ishida H et al (2002) Метастазы в печени после безгазовой лапароскопии выявляются реже, чем после пневмоперитонеума с углекислым газом и лапаротомии на модели мыши. Хирургическая эндоскопия 16 (1): 193–196

CAS PubMed Статья Google Scholar

153.

Wittich P et al (2004) Увеличение роста опухоли после пневмоперитонеума высокого давления с гелием и воздухом. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 14 (4): 205–208

PubMed Статья Google Scholar

154.

Mathew G et al (1999) Роль перитонеального иммунитета и опухолевого состояния в развитии раневых и перитонеальных метастазов после лапароскопии. Aust N Z J Surg 69 (1): 14–18

CAS PubMed Статья Google Scholar

155.

Agostini A et al (2002) Влияние различных газов и давления пневмоперитонеума на рост опухоли во время лапароскопии на модели крысы. Хирургическая эндоскопия 16 (3): 529–532

CAS PubMed Статья Google Scholar

156.

Азуар А.С. и др. (2009) Влияние хирургической перитонеальной среды на послеоперационный рост и распространение опухоли в модели предварительно имплантированной опухоли. Хирургическая эндоскопия 23 (8): 1733–1739

PubMed Статья Google Scholar

157.

Tomita H et al (2001) CO ₂ пневмоперитонеум не усиливает рост опухоли и метастазирование: исследование модели инокуляции слепой кишки крысы. Dis Colon Rectum 44 (9): 1297–1301

CAS PubMed Статья Google Scholar

158.

Lindekaer AL, Halvor Springborg H, Istre O (2013) Глубокая нервно-мышечная блокада приводит к увеличению внутрибрюшного объема во время лапароскопии. J Vis Exp 76

159.

Madsen MV et al (2015) Нервно-мышечная блокада для оптимизации хирургических условий во время абдоминальной и гинекологической хирургии: систематический обзор.Acta Anaesthesiol Scand 59 (1): 1–16

CAS PubMed Статья Google Scholar

160.

Guyatt GH et al (2008) Переход от доказательств к рекомендациям. BMJ 336 (7652): 1049–1051

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

Влияние умеренного снижения соли на кровяное давление в долгосрочной перспективе: Кокрановский систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований

Резюме

Цель Определить влияние умеренного снижения соли на кровяное давление, гормоны и липиды в долгосрочной перспективе .

Дизайн Систематический обзор и метаанализ.

Источники данных Medline, Embase, Специализированный регистр Кокрановской группы по гипертонии, Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований и список ссылок на соответствующие статьи.

Критерии включения Рандомизированные испытания с умеренным снижением потребления соли и продолжительностью не менее четырех недель.

Извлечение и анализ данных Данные были извлечены независимо двумя рецензентами.Были выполнены мета-анализ случайных эффектов, анализ подгрупп и мета-регрессия.

Результаты Было включено тридцать четыре испытания (3230 участников). Мета-анализ показал, что среднее изменение содержания натрия в моче (уменьшенная соль по сравнению с обычной солью ) составило -75 ммоль / 24 ч (эквивалентно уменьшению количества соли на 4,4 г / день), и с этим снижением потребления соли среднее изменение артериального давления составило -4,18 мм рт. ст. (95% доверительный интервал от -5,18 до -3,18, I ² = 75%) для систолического артериального давления и -2.06 мм рт. Ст. (От -2,67 до -1,45, I ² = 68%) для диастолического артериального давления. Мета-регрессия показала, что возраст, этническая группа, статус артериального давления (гипертензивный или нормотензивный) и изменение уровня натрия в моче за 24 часа — все они были значительно связаны с падением систолического артериального давления, что объясняет 68% расхождений между исследованиями. Снижение на 100 ммоль натрия в моче за 24 часа (6 г / день соли) было связано с падением систолического артериального давления на 5,8 мм рт.ст. (от 2,5 до 9,2, P = 0,001) после корректировки на возраст, этническую группу и статус артериального давления. .Что касается диастолического артериального давления, возраст, этническая группа, статус артериального давления и изменение содержания натрия в моче за 24 часа объясняют 41% расхождений между исследованиями. Мета-анализ по подгруппам показал, что у людей с гипертонией средний эффект составил -5,39 мм рт. Ст. (От -6,62 до -4,15, I ² = 61%) для систолического артериального давления и -2,82 мм рт. I ² = 52%) для диастолического артериального давления. У нормотензивных людей эти показатели составили -2,42 мм рт. Ст. (От -3,56 до -1,29, I ² = 66%) и -1.00 мм рт. Ст. (От -1,85 до -0,15, I ² = 66%) соответственно. Дальнейший анализ подгрупп показал, что снижение систолического артериального давления было значительным как у белых, так и у чернокожих, а также у мужчин и женщин. Мета-анализ данных по гормонам и липидам показал, что среднее изменение активности ренина плазмы составило 0,26 нг / мл / ч (от 0,17 до 0,36, I ² = 70%), 73,20 пмоль / л (от 44,92 до 101,48, I ^{). 2} = 62%) для альдостерона 187 пмоль / л (от 39 до 336, I ² = 5%) для норадреналина (норадреналина) 37 пмоль / л (от -1 до 74, I ² = 12%) на адреналин (адреналин), 0.05 ммоль / л (от -0,02 до 0,11, I ² = 0%) для общего холестерина, 0,05 ммоль / л (от -0,01 до 0,12, I ² = 0%) для холестерина липопротеидов низкой плотности, -0,02 ммоль / L (от -0,06 до 0,01, I ² = 16%) для холестерина липопротеинов высокой плотности и 0,04 ммоль / л (от -0,02 до 0,09, I ² = 0%) для триглицеридов.

Выводы Незначительное сокращение потребления соли на четыре или более недель вызывает значительное и, с точки зрения населения, значительное падение артериального давления как у людей с гипертонией, так и у людей с нормальным давлением, независимо от пола и этнической группы.Уменьшение количества соли связано с небольшим физиологическим повышением активности ренина в плазме, альдостерона и норадреналина и без значительного изменения концентрации липидов. Эти результаты подтверждают снижение потребления соли населением, что снизит кровяное давление у населения и тем самым уменьшит сердечно-сосудистые заболевания. Наблюдаемая значительная связь между снижением уровня натрия в моче за 24 часа и падением систолического артериального давления указывает на то, что большее снижение потребления соли приведет к большему падению систолического артериального давления.Текущие рекомендации по снижению потребления соли с 9-12 до 5-6 г / день будут иметь большое влияние на артериальное давление, но дальнейшее снижение до 3 г / день будет иметь больший эффект и должно стать долгосрочной целью для населения. потребление соли.

Введение

Текущие рекомендации общественного здравоохранения в большинстве стран заключаются в сокращении потребления соли с 9-12 г / день до 5-6 г / день.1 2 Многие данные показывают, что такое сокращение потребления соли снижает артериальное давление. 3 Доказательства получены в результате различных типов исследований, включая эпидемиологические 4, исследования миграции, 5 вмешательств на популяционном уровне, 6 генетических, 7 и исследования на животных 8, а также испытания лечения.9 Поскольку повышенное кровяное давление во всем его диапазоне является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, 10 сокращение потребления соли, если оно снижает кровяное давление, снизит риск сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, как проспективные когортные исследования, так и исследования результатов показали, что более низкое потребление соли связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний.11 12

Недавний метаанализ, проведенный Граудалом и его коллегами, 13, 14, однако, утверждал, что снижение потребления соли может иметь неблагоприятное воздействие на гормоны и липиды, которые могут уменьшить любые преимущества, возникающие при снижении артериального давления.Они также подразумевали, что снижение артериального давления у нормотензивных людей не принесло пользы общественному здоровью. Однако метаанализ был ошибочным с точки зрения общественного здравоохранения, поскольку он включал большое количество краткосрочных испытаний с большим изменением потребления соли — например, с 20 г / день до менее 1 г / день всего за четыре-пять дней — и такие метаболические исследования не имеют отношения к текущим рекомендациям общественного здравоохранения по умеренному снижению потребления соли в течение длительного периода времени.

Мы провели метаанализ, чтобы определить влияние длительного умеренного снижения потребления соли на артериальное давление, активность ренина плазмы, альдостерон, норадреналин (норадреналин), адреналин (адреналин), общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды, а также дальнейшие анализы подгрупп по этническим группам и полу.

Методы

Поиск литературы

Мы разработали стратегию поиска (см. Приложение 1) для поиска в электронных базах данных рандомизированных исследований по снижению соли: Medline с 1950 по ноябрь 2012 г .; Посадка с 1980 по ноябрь 2012 г .; Специализированный регистр группы гипертонии; и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. Кроме того, мы просмотрели справочные списки соответствующих оригинальных и обзорных статей, чтобы найти больше испытаний. Языковых ограничений не было.

Критерии включения

Для включения испытания должны удовлетворять следующим критериям:

• Случайное распределение либо с умеренно сниженным потреблением соли, либо с обычным потреблением соли (контроль)

• Никаких сопутствующих вмешательств (например, немедикаментозных) вмешательства, гипотензивные или другие препараты) в любой группе

• Снижение уровня натрия в моче за 24 часа должно быть в пределах 40-120 ммоль (что эквивалентно снижению на 2.3-7,0 г / сут соли). Снижение уровня натрия в моче за 24 часа (UNa) рассчитывалось как UNa (Post) — UNa (Pre) для перекрестных испытаний, где UNa (Post) обозначает средний уровень натрия в моче за 24 часа в конце периода пониженного потребления соли, а UNa. (Pre) обозначает средний уровень натрия в моче за 24 часа в конце обычного периода потребления соли (то есть контрольного периода). В параллельных испытаниях изменение содержания натрия в моче рассчитывалось как [UNa (Post) — UNa (Pre)] восстановленная группа солей — [UNa (Post) — UNa (Pre)] группа обычных солей, где UNa (Post) обозначалось как среднее Уровень натрия в моче за 24 часа в конце периода наблюдения и UNa (Pre), определяющий средний уровень натрия в моче за 24 часа на исходном уровне.

• Продолжительность снижения потребления соли должна была составлять четыре недели или более

• Участниками исследования не были дети (то есть не моложе 18 лет), беременные женщины или лица с другими заболеваниями, кроме гипертонии, такими как диабет или сердце отказ.

Качество исследования

Критерии оценки качества исследования были следующими.

Сокрытие распределения — Последовательности распределения были определены как адекватно скрытые, если участники и исследователи не могли предвидеть назначение — например, ранее пронумерованный или закодированный контейнер с лекарством идентичного внешнего вида, подготовленный независимой аптекой или центральной рандомизацией, — и как неправильно скрытый если участники и исследователи могли предвидеть назначение — например, открытый список случайных чисел.

Ослепление — Мы выделили испытания методами ослепления, т. Е. Двойным слепым методом, слепым наблюдателем к кровяному давлению или открытым исследованием.

Полнота последующего наблюдения — Мы определили испытания как использующие анализ намерения лечить, если все участники были проанализированы в группах, в которые они были случайным образом распределены, и как испытания, не использующие анализ намерения лечить, если были включены только участники, завершившие испытание. в анализе. Мы также записали количество участников, которые были потеряны для последующего наблюдения после рандомизации.

Извлечение данных и оценка результатов

Два автора (FJH и JL) независимо извлекли данные, используя стандартную форму, и разрешили различия путем обсуждения с третьим автором. Записанные данные включали характеристики исследования, дизайн (параллельный или перекрестный), тип исследования (открытое, одинарное слепое или двойное слепое), метод рандомизации, метод ослепления (использование плацебо, случайного нуля или автоматических сфигмоманометров или наблюдателя). слепой к артериальному давлению), продолжительность исследования и результаты до и после вмешательства.Из каждого испытания мы извлекали изменения систолического и диастолического артериального давления, суточной экскреции натрия с мочой, активности ренина плазмы и концентрации альдостерона, норадреналина, адреналина, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и концентрации триглицеридов. В целях объединенного анализа мы также записали статистику, которую можно использовать для оценки дисперсии показателей результатов.

Статистический анализ

Для каждого испытания мы рассчитали эффект лечения для исходов.В перекрестных испытаниях эффект лечения представлял собой разницу в результатах между окончанием периода пониженной соли и концом периода обычной соли (контроль). В параллельных испытаниях эффект лечения представлял собой разницу между двумя группами лечения в изменении исходов от исходного уровня до конца периода наблюдения.

Для каждого испытания мы также рассчитали дисперсию эффекта лечения для исходов. Это было получено из стандартных отклонений или стандартных ошибок парных различий между исходным уровнем и окончанием периода наблюдения для каждой группы в параллельном исследовании15 или между двумя периодами лечения в перекрестном исследовании, или, если эти статистические данные не были предоставлены, из доверительных интервалов и точные значения t или P.Если мы не могли получить точную дисперсию парной разницы, мы вменяли ее, инвертируя граничное значение P (например, P <0,05 стало P = 0,05) или предполагая коэффициент корреляции 0,5 между начальным и окончательным измерением16

Чтобы оценить среднюю величину эффекта, мы объединили данные методом обратной дисперсии в метаанализе случайных эффектов. Мы использовали тест I ² для изучения неоднородности, при этом I ² > 50% считалось важным.17 Чтобы исследовать источник неоднородности, мы провели мета-регрессионный анализ (модели множественной регрессии), взвешенный по обратной дисперсии изменение систолического или диастолического артериального давления.Мета-регрессионный анализ также использовался для проверки наличия зависимости от дозы между изменением уровня натрия в моче за 24 часа и изменением артериального давления. Мы использовали асимметрию воронкообразного графика для определения наличия систематической ошибки публикации и регрессионный тест Эггера для измерения асимметрии воронкообразного графика.18 19

Предварительно определенные подгруппы включали статус артериального давления (то есть гипертоническое или нормотензивное) и другие подгруппы по этническим группам и полу. Целью анализа подгруппы было определить, было ли значительное влияние снижения потребления соли на артериальное давление в каждой группе, а не выявить разницу в эффекте между группами.Для стратифицированного по этническим группам анализа мы включили испытания в группу «белых», если ≥85% участников были белыми. Если информация об этнической группе была недоступна, мы исключили исследование из этого анализа подгруппы. Для данных по гормонам и липидам анализ подгрупп не проводился из-за небольшого числа испытаний, в которых сообщалось о таких исходах.

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения Cochrane Collaboration RevMan 5.1 и SPSS.

Результаты

На Рисунке 1⇓ показано количество исследований, оцененных и исключенных на этапах метаанализа.В общей сложности 30 статей соответствовали нашим критериям включения и были включены в наш мета-анализ. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Среди них 30 статей, четыре из которых включали пациентов как с гипертензией, так и с нормотензией.24 35 37 40 В нашем метаанализе основные данные о результатах (артериальное давление) регистрировались отдельно для людей с гипертензией и нормотензией. Чтобы избежать путаницы при подсчете количества испытаний, каждая из этих четырех работ была засчитана как две попытки.Таким образом, наш метаанализ включал в общей сложности 34 исследования, из которых 22 были с гипертонической болезнью, а 12 — с нормотензией. В двух работах, в которых изучались три уровня потребления соли, 32 37 мы включили высокий и средний уровни (то есть уровень натрия в моче снизился с 190 до 108 ммоль / 24 ч) в одно испытание32, а в другое37 мы включили высокий и средний уровни. низкие уровни (то есть содержание натрия в моче снижено с 145 до 65 ммоль / 24 ч у гипертоников и с 139 до 64 ммоль / 24 ч у нормотензивных людей, соблюдающих нормальную американскую диету.37 В трех исследованиях, в которых были представлены данные только по подгруппам, 21 42 47 они вводились для подгрупп отдельно.

Рис. 1 Блок-схема PRISMA исследований, включенных в обзор снижения соли на артериальное давление

Влияние на артериальное давление

Испытания на всех людях

Мы включили 34 испытания с 3230 участниками. В таблице 1 приведены характеристики испытаний, включенных в метаанализ ». Средний возраст составлял 50 лет (от 22 до 73 лет). Из 34 испытаний в 23 использовался кроссовер, а в 11 — параллельные сравнения.Двадцать два из 34 испытаний были двойными слепыми, в 11 наблюдатель не видел артериального давления, а в одном не сообщалось о каких-либо процедурах ослепления. Продолжительность исследования варьировалась от четырех недель до трех лет (в среднем четыре недели). При обычном потреблении соли средний уровень натрия в моче за 24 часа составлял 160 ммоль (диапазон 125-200 ммоль), что эквивалентно потреблению соли 9,4 г / день (диапазон 7,3-11,7 г / день), а среднее артериальное давление составляло 141/86. мм рт. Объединенная оценка изменения содержания натрия в моче за 24 часа от обычного до пониженного потребления соли составила -75 ммоль (диапазон -40—118 ммоль), что эквивалентно снижению потребления соли на 4.4 г / день (от 2,3 до 6,9 г / день). Это среднее снижение потребления соли аналогично текущим рекомендациям общественного здравоохранения.

Таблица 1

Характеристики испытаний, включенных в метаанализ исследований по влиянию снижения содержания соли на артериальное давление

На рисунке 2⇓ показано изменение систолического артериального давления со снижением содержания соли в отдельных исследованиях, включенных в метаанализ, и средний эффект размер. Объединенные оценки изменений артериального давления составили -4,18 мм рт. Ст. (95% доверительный интервал -5.От 18 до -3,18, P <0,001, I ² = 75%) для систолического артериального давления и -2,06 мм рт.ст. (от -2,67 до -1,45, P <0,001, I ² = 68%) для диастолического артериального давления.

Рис. 2 Изменение систолического артериального давления и соответствующий 95% доверительный интервал в отдельных испытаниях, включенных в метаанализ, и средний размер эффекта

Для изучения источника неоднородности мы провели мета-регрессионный анализ с изменением артериального давления (систолическое или диастолическое) как зависимая переменная; независимые переменные включали возраст (средний возраст участников отдельных испытаний), статус артериального давления (гипертензивный = 1; нормотензивный = 0), этническую группу (доля белых людей как непрерывная переменная) и изменение уровня натрия в моче за 24 часа. .Результаты показали, что изменение уровня натрия в моче за 24 часа, возраста, статуса артериального давления и этнической группы в значительной степени связаны с изменением систолического артериального давления. Коэффициенты регрессии показали, что снижение уровня натрия в моче за 24 часа (6 г / день соли) на 100 ммоль было связано со снижением систолического артериального давления на 5,8 мм рт. Ст. (95% доверительный интервал от 2,5 до 9,2, P = 0,001); увеличение возраста на один год было связано с более сильным снижением систолического артериального давления на 0,06 мм рт. гипертоническая болезнь ассоциировалась с более сильным падением систолического артериального давления (P = 0.042) по сравнению с нормальным кровяным давлением; и большая доля белых людей (или меньшая доля чернокожих) была связана с меньшим падением систолического артериального давления (P = 0,001). Эти четыре переменные вместе объяснили 68% расхождений между исследованиями. В отдельной регрессионной модели пол (доля мужчин как непрерывная переменная) был добавлен к списку независимых переменных, и скорректированное значение R ² ( R ² = 0.68 без секса и R ² = 0,70 с полом). Секс не был существенно связан с изменением систолического артериального давления. Для диастолического артериального давления, возраста, этнической группы, статуса артериального давления и содержания натрия в суточной моче вместе объясняется 41% расхождений между исследованиями. Среди этих четырех переменных только этническая группа была значимой (P = 0,021), а три другие переменные не были достоверно связаны с изменением диастолического артериального давления. Когда пол был добавлен в регрессионную модель, скорректированные R ² ( R ² = 0.41 и 0,44 для регрессионной модели с полом и без пола соответственно). Секс не был существенно связан с изменением диастолического артериального давления.

Испытания с участием лиц с гипертонией

Девятьсот девяносто человек с гипертонией были изучены в 22 испытаниях. Средний возраст составлял 50 лет (от 24 до 73 лет). Продолжительность исследования варьировалась от четырех недель до одного года (в среднем пять недель). При обычном потреблении соли средний уровень натрия в моче за 24 часа составлял 162 ммоль (диапазон 125–191 ммоль), что эквивалентно потреблению соли 9.5 г / день (диапазон 7,3-11,2 г / день), а среднее артериальное давление составляло 148/93 мм рт. Объединенная оценка изменения содержания натрия в моче за 24 часа от обычного до пониженного потребления соли составила -75 ммоль (диапазон -53—117 ммоль), что эквивалентно снижению потребления соли на 4,4 г / день (диапазон 3,1-6,8). г / сутки).

Объединенные оценки изменений артериального давления составили -5,39 мм рт.ст. (95% доверительный интервал от -6,62 до -4,15, P <0,001, I ² = 61%) для систолического и -2,82 мм рт.ст. (от -3,54 до — 2.11, P <0.001, I ² = 52%) для диастолического артериального давления. Мета-регрессия с изменением артериального давления как зависимой переменной и возрастом, этнической группой и изменением натрия в суточной моче как независимыми переменными, показала, что изменение суточного натрия в моче и этническая группа были значительно связаны с падением систолическое артериальное давление, тогда как возраст не был существенно связан с падением систолического артериального давления. Снижение на 100 ммоль натрия в моче за 24 часа (6 г / день соли) было связано с падением систолического артериального давления на 10.8 мм рт. Ст. (От 3,5 до 18,2, P <0,01) с поправкой на возраст и этническую группу. Все три переменные вместе объяснили 46% расхождений между исследованиями. Для диастолического артериального давления три переменные вместе объясняли 11% дисперсии между исследованиями, и ни одна из трех переменных не была существенно связана с падением диастолического артериального давления.

Испытания на лицах с нормальным артериальным давлением

Две тысячи двести сорок человек с нормальным кровяным давлением были изучены в 12 испытаниях.Средний возраст составлял 50 лет (от 22 до 67 лет). Продолжительность исследования варьировалась от четырех недель до трех лет (в среднем четыре недели). При обычном потреблении соли средний уровень натрия в моче за 24 часа составлял 153 ммоль (диапазон 128-200 ммоль), что эквивалентно потреблению соли 8,9 г / день (диапазон 7,5-11,7 г / день), а среднее артериальное давление составляло 127/77 мм. Рт. Объединенная оценка изменения содержания натрия в моче за 24 часа от обычного до пониженного потребления соли составила -75 ммоль (диапазон -40—118 ммоль), что эквивалентно снижению потребления соли на 4.4 г / день (от 2,3 до 6,9 г / день).

Объединенные оценки изменений артериального давления составили -2,42 мм рт. Ст. (95% доверительный интервал от -3,56 до -1,29, P <0,001, I ² = 66%) для систолического артериального давления и -1,00 мм рт. до -0,15, P = 0,02, I ² = 66%) для диастолического артериального давления. Мета-регрессия с изменением артериального давления в качестве зависимой переменной и возрастом, этнической группой и изменением натрия в суточной моче в качестве независимых переменных показала, что изменение содержания натрия в суточной моче в значительной степени связано с падением систолического артериального давления. , тогда как возраст и этническая группа не были существенно связаны с падением систолического артериального давления.Снижение уровня натрия в моче за 24 часа (6 г / день соли) на 100 ммоль было связано с падением систолического артериального давления на 4,3 мм рт. Ст. (95% доверительный интервал от 0,1 до 8,5, P <0,05) после поправки на возраст и этническую группу. Все три переменные вместе объяснили 51% различий между исследованиями. Для диастолического артериального давления три переменные вместе объяснили 43% расхождения между исследованиями. Среди этих трех переменных только этническая группа была значимой (P = 0,04), а две другие переменные не были достоверно связаны с изменением диастолического артериального давления.

Дальнейший анализ подгрупп

Таблица 2⇓ показывает объединенные результаты суточного содержания натрия в моче и артериального давления по этническим группам и полу отдельно для людей с гипертензией и нормотензией. Было значительное падение систолического артериального давления у белых и чернокожих, а также у мужчин и женщин. Падение диастолического артериального давления было значительным в большинстве подгрупп (таблица 2). Было только одно испытание с участием азиатских людей с гипертонией, которое показало значительное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления с уменьшением потребления соли (таблица 2).

Таблица 2

Изменение уровня натрия в моче за 24 часа (UNa), а также систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД) у лиц с гипертензией и нормотензией в исследованиях снижения соли в разбивке по этническим группам и полу

Влияние на гормоны и липиды

В Приложении 2 показано данные по гормонам и липидам, представленные в отдельных исследованиях, включенных в метаанализ, а в таблице 3 показаны средние эффекты⇓. Поскольку в одном исследовании сообщалось о концентрации ренина в плазме, а не об активности 40, мы исключили его из анализа.Одно испытание33 было исключено из анализа альдостерона, поскольку уровень альдостерона в плазме был чрезвычайно высоким после преобразования единицы (235 278 пмоль / л при обычном потреблении соли и 269 167 пмоль / л при пониженном потреблении соли). В другом исследовании сообщалось, что «никаких изменений в катехоламинах плазмы не наблюдалось», но не было предоставлено данных48. Поэтому мы исключили это исследование из объединенного анализа для норадреналина и адреналина. В двух испытаниях не сообщалось о значительных изменениях концентрации холестерина, 26 28, хотя данные для объединенного анализа предоставлены не были.Одно испытание не сообщило о значительных изменениях концентрации липопротеинов высокой плотности в плазме, но не предоставило данных26, поэтому мы исключили это испытание из объединенного анализа.

Таблица 3

Влияние снижения содержания соли на гормоны и липиды в исследованиях, включенных в метаанализ

Качество исследования

Среди 34 исследований, включенных в наш метаанализ, 26 были признаны адекватными для сокрытия распределения лечения. В восьми испытаниях информация о сокрытии распределения отсутствовала.Несмотря на то, что только в семи из 34 исследований был проведен анализ намерения лечить, процент участников, потерянных для последующего наблюдения после рандомизации, был небольшим (в среднем 6,7%).

Мы включили двойные слепые исследования, слепые исследования артериального давления и открытые исследования, потому что некоторые исследования, такие как DASH (диетические подходы к остановке гипертонии) -Sodium, 37, хотя и не были двойными слепыми, были хорошо проведены при хорошем соблюдении различных диет и трудно сделать двойным слепым любое диетологическое исследование.Что касается соли, это можно сделать только с помощью таблеток соли (таких как Slow Sodium и плацебо). Среди 34 испытаний, включенных в наш метаанализ, 22 были двойными слепыми, 11 — слепыми для измерения артериального давления и только одно небольшое испытание с участием людей с гипертонией не было слепым. Повторный анализ данных после исключения неслепого исследования20 не изменил результатов. Объединенная оценка изменения артериального давления для людей с гипертонией составила -5,35 мм рт.ст. (95% доверительный интервал от -6,62 до -4.09, P <0,001) для систолического артериального давления и -2,88 мм рт.ст. (от -3,58 до -2,18, P <0,001) для диастолического артериального давления после того, как мы исключили неслепое исследование.

Смещение публикации

Мы создали воронкообразные графики, построив график зависимости эффекта лечения от обратной величины стандартной ошибки эффекта лечения. Для диастолического артериального давления график воронки был симметричен относительно линии среднего размера эффекта (тест асимметрии P = 0,416) .18 Для систолического артериального давления график предполагал систематическую ошибку (тест асимметрии P = 0.025) (рис. 3⇓). Эта асимметрия воронкообразного графика может быть связана с тем, что небольшие исследования, показывающие отсутствие эффекта, были занижены в литературе, однако в нашем метаанализе это с большей вероятностью было вызвано меньшими эффектами двух более крупных и долгосрочных испытаний44. меньшие эффекты в этих двух испытаниях объясняются меньшим снижением потребления соли, достигнутым в более длительных испытаниях. Когда мы удалили эти два испытания из анализа, тест на асимметрию не был значимым (P = 0,247).

Рис. 3 Воронкообразный график для изучения систематической ошибки публикации.Вертикальная линия соответствует средней величине эффекта. Точность обратна стандартной ошибке изменения систолического артериального давления

Обсуждение

Наш метаанализ показывает, что более долгосрочное умеренное снижение потребления соли в среднем на 4,4 г / день приводит к значительным и, с точки зрения населения, значительным падениям. в артериальном давлении у людей как с повышенным, так и с нормальным артериальным давлением. Артериальное давление падает в среднем на 5/3 мм рт. Ст. У людей с гипертонией и на 2/1 мм рт. Ст. У людей с нормальным давлением.Дальнейший анализ подгрупп показывает, что небольшое снижение потребления соли приводит к значительному падению систолического артериального давления у белых и чернокожих, а также у мужчин и женщин. Эти результаты являются еще одним убедительным аргументом в пользу сокращения потребления соли населением, что приведет к снижению артериального давления населения и, таким образом, к сокращению инсультов, сердечных приступов и сердечной недостаточности.

Последствием хронического высокого потребления соли является постепенное повышение артериального давления на протяжении всей жизни. Исследование INTERSALT (Международное исследование соли и артериального давления) показало тесную связь между потреблением соли и прогрессирующим повышением артериального давления с возрастом, то есть 0.4 мм рт.

Доза-реакция на снижение потребления соли

Наш мета-регрессионный анализ показывает значительную зависимость доза-реакция между снижением потребления соли и падением систолического артериального давления, то есть чем больше снижение потребления соли, тем больше падение систолического артериального давления.Снижение потребления соли на 6 г / день прогнозирует снижение систолического артериального давления на 5,8 мм рт.ст. после поправки на возраст, этническую группу и статус артериального давления.

Признано, что зависимость «доза-ответ» от мета-регрессии (то есть между исследованиями) следует рассматривать как исследовательскую и может быть ошибочной. Мета-анализ с данными отдельных участников будет иметь преимущество как статистически, так и клинически50 51, и, если таковой имеется, его следует использовать в будущем для дальнейшего изучения зависимости доза-реакция.Тем не менее, соотношение доза-ответ, обнаруженное в нашем исследовании, согласуется с тем, которое наблюдалось в строго контролируемых испытаниях с несколькими уровнями потребления соли, которые предоставили наиболее убедительные доказательства. Было проведено два испытания, в которых изучались три уровня потребления соли. Первым было рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с участием 20 человек с нелеченой гипертонической болезнью, в котором потребление соли было снижено с 11,2 до 6,4 и до 2,9 г / день, каждое в течение одного месяца.32 Артериальное давление снизилось с 163/100 до 155/95 и 147/91 мм рт. Ст. При снижении потребления соли.После завершения испытания люди продолжали употреблять наименьшее количество соли. Спустя год артериальное давление оставалось контролируемым без приема антигипертензивных препаратов у 16 ​​человек, а среднее артериальное давление составляло 142/87 мм рт.ст. при потреблении соли 3,2 г / день32. Исследование DASH-Sodium. Более 400 человек с нормальным или слегка повышенным артериальным давлением были рандомизированы для получения либо нормальной американской диеты (контрольная группа), либо диеты DASH, богатой фруктами, овощами и обезжиренными молочными продуктами.В каждой группе участникам давали три уровня потребления соли (от 8 до 6 и до 4 г / день) рандомизированным перекрестным способом, каждый в течение четырех недель. Результаты показали четкую взаимосвязь между дозой и реакцией как на обычной американской диете, так и на диете DASH. Падение артериального давления было сильнее при более низком уровне потребления соли, то есть с 6 до 4 г / день по сравнению с 8-6 г / день37

Из приведенных выше данных ясно, что рекомендации уменьшение содержания соли с нынешних уровней примерно 9-12 г / день до 5-6 г / день окажет значительное влияние на кровяное давление, но не идеально.Дальнейшее снижение до 3 г / день будет иметь гораздо больший эффект на артериальное давление, и мы считаем, что это должно стать долгосрочной целью потребления соли населением. Действительно, консультативное агентство правительства Великобритании по вопросам здравоохранения, Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE), рекомендовало сократить потребление соли населением до 3 г / день к 2025 году.52 В Соединенных Штатах рекомендуется снизить потребление натрия. до менее 2,3 г / день (что эквивалентно примерно 6 г / день соли) для большинства взрослых с дальнейшим снижением до 1.5 г / день (4 г / день соли) для примерно половины населения, включая афроамериканцев, всех взрослых в возрасте от 51 года и старше, а также лиц с гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек.53

Продолжительность исследования

Несмотря на включение В исследованиях продолжительностью один месяц и более средняя продолжительность снижения потребления соли в нашем метаанализе составляла всего пять недель у людей с гипертонией и четыре недели у людей с нормальным давлением. Неизвестно, проявило ли уменьшение соли свой максимальный эффект через четыре-пять недель, но данные свидетельствуют о том, что это маловероятно.Среди 34 испытаний, включенных в наш метаанализ, два имели продолжительность более одного года44, 49 и оба испытания проводились на лицах с нормальным давлением. Эти два испытания не показали большего падения артериального давления по сравнению с другими испытаниями на лицах с нормальным давлением. Однако снижение потребления соли, достигнутое в этих двух испытаниях, было вдвое меньше, чем в других испытаниях. В среднем потребление соли было снижено на 2,4 г / день в этих двух более длительных испытаниях, тогда как в других испытаниях с участием людей с нормальным давлением потребление соли было уменьшено на 4.8 г / сут. Эти исследования ясно подчеркивают сложность удержания людей на более низком уровне потребления соли в течение длительного периода времени из-за повсеместного присутствия соли почти во всех обработанных, столовых, ресторанах и фаст-фудах.

Вариации реакции артериального давления на снижение потребления соли

Предыдущие исследования показали, что при заданном снижении потребления соли падение артериального давления было больше у лиц африканского происхождения, у пожилых людей и у лиц с повышенным артериальным давлением по сравнению с белые люди, молодые люди и люди с нормальным артериальным давлением соответственно.54 55 Результаты нашего мета-регрессионного анализа согласуются с этими наблюдениями.

Термин «чувствительность к соли» обычно используется для описания вариаций реакции артериального давления на снижение содержания соли. Однако почти во всех исследованиях «чувствительности к соли» использовался протокол значительных и внезапных изменений в потреблении соли. Такие исследования не имеют отношения к рекомендациям общественного здравоохранения о более умеренном сокращении потребления соли в течение длительного периода времени. Наш метаанализ показывает, что умеренное снижение потребления соли в долгосрочной перспективе оказывает существенное влияние на артериальное давление как у людей с гипертонией, так и у нормотензивных, мужчин и женщин, а также белых и чернокожих людей, хотя степень падения показателей различается. кровяное давление.Эти результаты в сочетании с другими доказательствами 3, в частности, что сокращение потребления соли также снижает кровяное давление у детей, 56 являются убедительной поддержкой того, что сокращение потребления соли должно проводиться среди всего населения. Снижение потребления соли населением снижает кровяное давление населения. Даже небольшое снижение артериального давления у всего населения может иметь большое влияние на снижение бремени сердечно-сосудистых заболеваний.

Влияние на гормоны и липиды

Недавний метаанализ, проведенный Граудалом и его коллегами13, показал, что снижение содержания соли может иметь неблагоприятные эффекты на гормоны и липиды плазмы, что может смягчить любые преимущества, возникающие при долгосрочном падении артериального давления.Этот метаанализ, однако, включал большое количество краткосрочных испытаний с большим изменением потребления соли — например, с 20 г / день до менее 1 г / день в течение всего лишь четырех-пяти дней — и такие метаболические исследования не имеет отношения к текущим рекомендациям общественного здравоохранения относительно умеренного снижения потребления соли в течение длительного периода времени. Наш метаанализ показывает, что при таком снижении не происходит значительного изменения концентрации общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности или триглицеридов в плазме крови.Действительно, в метаанализе, проведенном Граудалом и его коллегами, изменения липидов произошли только в краткосрочных испытаниях, а анализ подгрупп, включающий испытания продолжительностью четыре или более недель, не показал значительных изменений концентраций липидов.13

Когда потребление соли снижается, происходит падение внеклеточного объема и физиологическая стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также симпатической нервной системы. Эти компенсаторные реакции сильнее при внезапном и значительном снижении потребления соли и намного меньше или минимальны при более долгосрочном умеренном снижении потребления соли.Наш метаанализ показывает, что при более длительном умеренном снижении потребления соли наблюдалось лишь небольшое физиологическое повышение активности ренина в плазме, альдостерона и норадреналина. Стоит отметить, что все исследования, включенные в наш метаанализ, в которых измерялись эти гормоны, имели продолжительность всего от четырех до шести недель (средняя продолжительность — четыре недели). Вполне вероятно, что со временем такие эффекты могут ослабнуть. Действительно, исследование Бекманна и его коллег показало, что умеренное снижение потребления соли, наряду со снижением массы тела и насыщенных жиров в течение одного года, значительно снизило уровень норадреналина и адреналина в артериальной плазме у людей с гипертонией.57

Снижение содержания соли снижает артериальное давление по механизму, аналогичному действию тиазидных диуретиков. Оба стимулируют ренин-ангиотензиновую систему и, в краткосрочной перспективе, симпатическую нервную систему. Результаты испытаний показали, что длительное лечение тиазидными диуретиками значительно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у лиц с гипертонией.58

Влияние снижения содержания соли на сердечно-сосудистый риск

Существует много доказательств того, что артериальное давление повышалось во всем диапазоне, начиная с 115/75 мм. Hg — основная причина сердечно-сосудистых заболеваний.10 Небольшое сокращение потребления соли снижает артериальное давление и, следовательно, должно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Было подсчитано, что сокращение потребления соли на 6 г / день могло снизить инсульт на 24% и ишемическую болезнь сердца на 18% .9 Это могло бы предотвратить около 35000 случаев смерти от инсульта и ишемической болезни сердца в год в Великобритании9 и около 2,5 миллионов человек. смертей во всем мире.

Как проспективные когортные исследования, так и исследования результатов показали, что более низкое потребление соли связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний.11 59 Две недавние статьи в JAMA ( Журнал Американской медицинской ассоциации ), однако, утверждали, что, во-первых, более низкое потребление соли было связано с более высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний60 и, во-вторых, существует J-образная связь между потреблением соли. и сердечно-сосудистый риск.61 В этих двух документах есть много методологических недостатков, таких как ошибка измерения при оценке ежедневного потребления соли, не учитываемые смешивающие факторы и обратная причинно-следственная связь (то есть, низкое потребление соли является результатом, а не причиной участников. болезнь).62 63 Следовательно, результаты этих исследований следует интерпретировать с большой осторожностью. Метаанализ 12 когортных исследований показал, что увеличение потребления соли на 5 г / день было связано с увеличением риска инсульта на 23% и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 17 %11

Доказательства исходов количество испытаний долгосрочного снижения содержания соли ограничено из-за врожденной сложности проведения таких испытаний. В недавнем метаанализе семи рандомизированных исследований Тейлора и его коллег, опубликованных одновременно в Кокрановской библиотеке 64 и в Американском журнале гипертонии 65, утверждалось, что «сокращение количества соли не имеет явных преимуществ с точки зрения вероятность смерти или сердечно-сосудистых заболеваний »64, а заголовок пресс-релиза Кокрановской библиотеки гласил:« Сокращение потребления соли не снижает вероятность смерти.66 Оба эти заявления были неверными и, тем не менее, получили вводящую в заблуждение всемирную огласку в СМИ.

Среди семи испытаний, включенных в метаанализ Тейлора и его коллег, одно по сердечной недостаточности67 не должно было включаться, поскольку участники уже были сильно истощены солью и водой из-за агрессивного лечения диуретиками.67 Действительно, ограничение соли без снижения в дозе диуретиков, как уже известно, опасен. Кроме того, результаты, полученные у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, получавших несколько лекарственных препаратов, нельзя распространять на население в целом.В шести оставшихся испытаниях с участием людей с гипертензией и нормотензией наблюдалось снижение всех клинических исходов (то есть всех причин смерти, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и событий), хотя ни одно из них не было значимым. Несущественные результаты, скорее всего, связаны с отсутствием статистической мощности, особенно потому, что Тейлор и его коллеги проанализировали испытания для людей с гипертонией и нормотензий отдельно. Повторный анализ данных путем объединения этих людей действительно показывает, что наблюдается значительное снижение сердечно-сосудистых событий на 20% (P <0.05) и незначительное снижение смертности от всех причин (5-7%), несмотря на небольшое снижение потребления соли на 2,0-2,3 г / день. Эти результаты показывают, что снижение потребления соли оказывает большое влияние на снижение числа инсультов, сердечных приступов и сердечной недостаточности.12

Несколько анализов экономической эффективности показали, что сокращение потребления соли является одним из наиболее эффективных с точки зрения затрат мероприятий по снижению сердечно-сосудистых заболеваний в обоих случаях. развитые и развивающиеся страны 68 ​​69 70 71 72 73 74 Например, статья в журнале Lancet показала, что в 23 странах с низким и средним уровнем доходов, на которые приходится 80% бремени хронических заболеваний, в развивающихся странах — 15% (около 1 .5-2,3 г / день) снижение среднего потребления соли населением могло бы предотвратить 8,5 миллионов смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, а снижение распространенности курения на 20% могло бы предотвратить 3,1 миллиона смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет70. 0,09 доллара США (0,06 фунта стерлингов, 0,07 евро) на человека в год, а затраты на борьбу против табака, включая как ценовые, так и неценовые меры, составили 0,26 доллара США на человека в год70. наименее столь же экономически эффективен, как борьба против табака, с точки зрения снижения количества сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются ведущей причиной смерти и инвалидности во всем мире.

Кампании по сокращению потребления соли в Великобритании, начатые в 2003-04 гг., Оказались успешными, и среднее потребление соли, измеряемое по содержанию натрия в моче за сутки, к 2011 г. постепенно снизилось с 9,5 до 8,1 г / день (то есть на 15%). снижение, P <0,05 для тенденции к снижению) .75 Анализ эффективности затрат, проведенный NICE, показал, что кампании по сокращению потребления соли в Великобритании стоили 15 млн фунтов стерлингов (23 млн долларов США, 17 млн ​​евро) и снижение потребления соли на 0,9 г / день, которое было достигнуто к 2008 году. , привела к снижению примерно на 6000 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в год, сэкономив экономике Великобритании около 1 фунта стерлингов.5 млрд в год52. 76 По оценке NICE, дальнейшее сокращение на 0,5 г / день с 2008 по 2011 год предотвратит около 3000 дополнительных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в год и приведет к еще большей экономии средств для экономики Великобритании.

Выводы

Наш мета-анализ показывает, что умеренное снижение потребления соли, как в настоящее время рекомендуется, оказывает значительное влияние на кровяное давление как у людей с повышенным артериальным давлением, так и у людей с нормальным артериальным давлением. Падение артериального давления наблюдается у белых и чернокожих, у мужчин и женщин.Эти результаты являются дополнительным аргументом в пользу снижения потребления соли населением. Это снизит кровяное давление у населения и тем самым уменьшит количество инсультов, сердечных приступов и сердечной недостаточности. Кроме того, наш анализ показывает зависимость «доза-реакция», то есть чем больше снижается потребление соли, тем сильнее падает артериальное давление. Текущие рекомендации по снижению потребления соли до 5-6 г / день окажут значительное влияние на артериальное давление, но не идеальны. Дальнейшее снижение до 3 г / день даст больший эффект.Следовательно, потребление соли населением 3 г / день должно стать долгосрочным целевым показателем. Действительно, NICE рекомендовал сократить потребление соли до 3 г / день к 2025 году для взрослого населения Великобритании.52

Многие развитые страны в настоящее время принимают политику сокращения потребления соли, во-первых, убедив пищевую промышленность изменить рецептуру продуктов питания с меньшими затратами. соли, как это успешно происходит в Великобритании75 и Финляндии, 77 а также побуждает людей использовать меньше соли при приготовлении пищи и за столом. Сейчас основная задача состоит в том, чтобы распространить это на все другие страны, особенно страны с низким и средним уровнем доходов, где часто потребление соли является высоким и приходится около 80% глобального бремени болезней, связанных с артериальным давлением.Все страны должны принять последовательную и действенную стратегию по сокращению потребления соли. Сокращение потребления соли населением окажет значительное положительное влияние на здоровье наряду с значительной экономией средств во всех странах мира.

То, что уже известно по этой теме

• Небольшое снижение потребления соли снижает артериальное давление и тем самым снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний

• Недавний метаанализ исследований по снижению соли показал, что снижение потребления соли оказывает неблагоприятное воздействие на гормоны и липиды, которые могут смягчить любые преимущества, возникающие при снижении артериального давления.Этот метаанализ, однако, включал большое количество испытаний с большим изменением потребления соли всего за несколько дней, которые не имеют отношения к текущим рекомендациям общественного здравоохранения по умеренному снижению потребления соли в течение длительного периода времени

Что добавляет это исследование

• Долгосрочное умеренное снижение потребления соли приводит к значительному и, с точки зрения населения, значительному падению артериального давления как у лиц с гипертонией, так и у лиц с нормальным АД, независимо от пола и этнической группы

• При уменьшении количества соли наблюдается небольшое физиологическое повышение активности ренина, альдостерона и норадреналина в плазме и отсутствие значительного изменения концентраций липидов

• Существует зависимость доза-реакция между снижением потребления соли и падением систолического артериального давления.