Дискинезия желчевыводящих путей при беременности: Дискинезии желчевыводящих путей во время беременности (ж-л «9 месяцев», №5)

Дискинезии желчевыводящих путей во время беременности (ж-л «9 месяцев», №5)

Шарашкина Н.В.
Терапевт
Центр иммунологии и репродукции

Беременность – прекрасное время ожидания малыша для любой женщины. К сожалению, не каждый день можно чувствовать себя комфортно: тошнота, сонливость, частая смена настроения и прочие «неприятности» зачастую становятся спутниками Вашего «турне» длинною в 9 месяцев.

Одним прекрасным днем Вас начинает мучить неизвестного происхождения боль где-то в правом подреберье. Вы приходите к своему врачу и, оказывается, что у Вас имеет место дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Что это такое? Опасен ли этот диагноз? Итак, попробуем успокоиться и разобраться.

Немного теории. Дискинезии желчевыводящих путей – заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей без признаков их органического поражения. Дискинезии – синдром, встречающийся при различных заболеваниях: хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, после хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии), патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, печени.

При отсутствии сопутствующих заболеваний причиной возникновения дискинезий могут быть врождённые аномалии развития желчного пузыря (перегибы, перетяжки).

Симптомы:

— это боль и диспептические расстройства (тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в брюшной полости, неустойчивый стул).

— тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации, так и боли кратковременные, схваткообразные.

Дискинезии желчевыводящих путей являются одним из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся у женщин репродуктивного возраста. Беременность и сопутствующие ей изменения гормонального фона являются факторами риска, предрасполагающими развитию заболевания. Например, во второй половине беременности организм женщины вырабатывает большое количество

прогестерона. Прогестерон называют гормоном беременности, так как он уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры матки, препятствуя выкидышу и преждевременным родам. Поэтому, по мере прогрессирования беременности, снижается и двигательная активность желчного пузыря, происходит задержка выделения желчи, снижение скорости опорожнения желчного пузыря.

Помните, что диагноз дискинезий устанавливают на основе клинической картины, ультразвукового исследования брюшной полости (УЗИ). Очень часто особенности строения желчных путей или желчного пузыря и являются непосредственной причиной дискинезий.

И всё же, что делать, если диагноз подтвердился? В основе терапии беременных женщин с дискинезиями желчевыводящих путей лежит комплексный подход. Основной целью лечения является восстановление нормального оттока желчи по протокам. Это означает, что проводятся мероприятия по нескольким направлениям: восстановление нормального режима и питания; ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника, медикаментозная терапия.

«Ты то, что ты ешь»

Лечебное питание должно быть химически, механически и термически щадящим.

Дробим! Беременным женщинам следует принимать еду до 5-6 раз в сутки с относительно равномерным распределением пищи в течение дня для обеспечения ритмичного отделения желчи.

Не обостряем! Из рациона следует исключить экстрактивные вещества: перец, лук, чеснок, редис, копчености, грибы.

Смягчаем! Не следует употреблять тугоплавкие жиры, так как переваривание жиров при дискинезиях затруднено из-за нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности ферментов поджелудочной железы.

Умасливаем! Предпочтительнее использовать растительные масла (подсолнечное, оливковое), так как для их переработки не требуется значительное количество желчи и ферментов.

Чем лечим?

Выбор препаратов для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.

При сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта терапия базируется на лечении основного заболевания.

• При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, мебеверин, баралгин и другие.
• В лечении дискинезий желчевыводящих путей особая роль принадлежит желчегонным средствам. Желчегонные средства растительного происхождения можно принимать в виде желчегонного сбора или чая. В его состав чаще всего входят цветки бессмертника, трава тысячелистника, плоды кориандра, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, шиповник. Назначают по 1/2 стакана 2-3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
• Также к желчегонным средствам относятся холеретики, препараты, которые усиливают образование желчи: аллохол, хофитол, холензим, холосас и другие препараты с желчными кислотами, препараты валерианы, минеральная вода (усиление секреции желчи за счет водного компонента).
• Холекинетики способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника. К нимотносят: сульфат магния, сорбит, ксилит, спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы). Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием, также могут использоваться у беременных в качестве слабительного средства.

Всё же, дискинезия желчевыводящих путей не оказывает отрицательного влияния на развитие беременности и формирование плода. Однако при усилении симптоматики, выраженном болевом синдроме необходимо обратиться к врачу и пройти обследование для исключения более серьезной патологии. После родов желчный пузырь и протоки восстанавливают свой тонус в течение первого месяца. Лёгкой Вам беременности!

Теги: цир в сми

Блог — Беременность и холецистит

К сожалению, острый холецистит при беременности – явление довольно частое, и связанно это с особенностями физиологии беременной женщины. Наиболее распространенной причиной заболевания является сгущение и нарушение (замедление или прекращение) оттока желчи из желчного пузыря. При этом особенности гормонального фона беременной напрямую способствуют сгущению желчи и снижению силы сокращение стенок желчного пузыря. Дело в том, что один из гормонов у беременных, который обеспечивает сохранение и прогрессирование беременности, — это прогестерон.

Он оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Он оказывает очень важную роль для поддержания нормального тонуса матки во время беременности. Но воздействие прогестерона не ограничивается только стенкой матки, похожим образом снижается сократительная активность мышечных волокон в стенке желчного пузыря. В некоторых случаях, это может привести к осложнениям. Именно из-за сочетания смещения кишечника (увеличенная матка смещает окружающие органы), действия прогестерона и сгущения желчи может дебютировать обострение хронического холецистита при беременности или развитие первичного острого холецистита.

Причины болезни

Развитию болезни способствуют инфекции, частые запоры, сидячий образ жизни и, конечно же, нарушения питания.

Одной из причин, а также самым ярким проявлением болезни является дискинезия желчевыводящих путей, то есть нарушение их двигательной активности. Выделяют 2 вида нарушений: гипермоторная и гипомоторная дискинезия. Легко понять, что холецистит во время беременности характеризуется вторым вариантом.

Кроме того, течение болезни может осложняться наличием камней в желчном пузыре.

Основные симптомы

Одним из проявлений заболевания, чаще всего, являются боли в области подреберья с правой стороны. А вот характер боли будет зависеть от вида дискинезии. Если имеет место сниженная двигательная активность, то боли будут ноющими, тупыми, с характерным чувством тяжести. Если же активность желчевыводящих путей повышена, боль будет острой, схваткообразной.

Боль может сопровождаться горьковатым привкусом во рту, отрыжкой, тошнотой и рвотой, вздутием живота, изжогой. Замечено, что чаще всего симптомы холецистита усиливаются после грубых нарушений диеты.

Как проводится диагностика?

Для диагностики проводят следующие исследования: анализ крови на лейкоциты, биохимический анализ крови и УЗИ. Наиболее точным, конечно же, является именно ультразвуковое исследование. Оно позволяет максимально полно оценить картину заболевания, наличие или отсутствие камней и выявить другие особенности.

Вопросы лечения

Если у вас обнаружится холецистит при беременности, лечение будет зависеть от стадии заболевания. На начальных стадиях назначают лечебную диету с учетом срока беременности. Важно понимать, что во время вынашивания ребенка ограничения всегда будет менее строгими, чем в любое другое время. Холецистит и беременность – сочетание довольно распространенное, поэтому варианты диет давно уже разработаны.

Важным дополнением к диете будут желчегонные средства. Это могут быть как растительные сборы, которые можно купить в любой аптеке, так и медикаментозные препараты.

В случаях с острым холециститом без госпитализации обойтись не удастся. Более того, в некоторых случаях будет ставиться вопрос о хирургическом вмешательстве. Впрочем, если будет такая возможность, операции постараются избежать. Женщине назначают спазмолитики и антибактериальные препараты, а также терапия дискинезии желчевыводящих путей.

симптомы проблем желчевыводящих путей, лечение

Дискинезия желчевыводящих путей связана с застоем или излишней выработкой желчи в желчном пузыре, обусловлена функциональными нарушениями тонуса и моторики желчного пузыря, сбоями в работе желчных протоков и сфинктеров.

Чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста, обострение заболевания в некоторых случаях происходит за несколько дней до начала менструации или в период менопаузы.

Дискинезия при беременности возникает на фоне нарушения моторики желчного пузыря вследствие расслабления мускулатуры протоков. Основной причиной является изменение гормонального фона из-за повышенного уровня в организме прогестерона. Также развивается из-за повышенного давления на желчный пузырь увеличивающейся в размере матки, что свойственно в основном для поздних сроков гестации.

Первыми проявлениями проблем с оттоком желчи являются приступы ноющей боли в правом подреберье, при этом болевой синдром выражен достаточно слабо.

Отличить от токсикоза можно по симптомам: неприятная отрыжка с привкусом желчи, боли ноющего характера в правом боку ниже ребер, дискомфорт в области желчного пузыря, приступы тошноты, ощущение горечи во рту, нарушение аппетита, расстройство желудка, отеки на лице и конечностях, белый или желтоватый налет на языке, изжога после любого приема пищи, метеоризм и вздутие живота.

Также при беременности может сопровождаться учащенным сердцебиением, одышкой при минимальных физических нагрузках, болевыми ощущениями в области сердца, усиленным потоотделением и другими симптомами, сходными с ВСД.

Осложнения. На ранних сроках беременности может привести к длительному токсикозу, женщина не может нормально набирать вес, что негативно сказывается на развитии плода.

Патологические процессы в желчном пузыре и его протоках могут вызвать следующие осложнения: при наличии осадка на дне желчного пузыря возможно развитие желчнокаменной болезни; развитие холангита — воспаления желчных путей; панкреатит; холецистит как следствие образования камней в желчевыводящих протоках.

Диагностика. Начинают с осмотра, во время которого при пальпации и простукивания области правового подреберья определяется значительная болезненность.

Дополнительно проводят: биохимические, УЗИ желчного пузыря и протоков для выявления имеющихся деформаций врожденного и приобретенного характера и уточнения размеров органа, дуоденальное зондирование для оценки моторики и тонуса желчевыводящих путей, стандартное рентгенологическое обследование женщинам в период беременности не рекомендуется.

Лечение. В период вынашивания ребенка с большой осторожностью следует назначать болеутоляющие и спазмолитические средства. Комплекс терапии дискинезии включает в себя следующие лечебные мероприятия: для снятия болевого синдрома в число разрешенных для беременных входят такие лекарственные средства, как Но-шпа и Папаверина гидрохлорид; нормализация рациона и режима питания – необходимо перейти на сбалансированную диету, включающую питание 5 раз в день.

Важное место играют желчегонные препараты и лекарственные травы: Аллохол, Холосас и другие, натуральные желчегонные – шиповник, кукурузные рыльца, пижма, трава тысячелистника, поды кориандра, цветки бессмертника. Средства на растительной основе можно принимать только при отсутствии аллергической реакции на них.

Очень важно следить за динамикой набора веса, поскольку ожирение является фактором риска для развития данной патологии.

Читайте подробнее о дискинезии у беременных, ее проявлениях и лечении в нашей статье.

Содержание статьи

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Данное заболевание связано с застоем или излишней выработки желчи в желчном пузыре, оно обусловлено функциональными нарушениями его тонуса и моторики и сбоями в работе желчных протоков и сфинктеров.

Дискинезия желчевыводящих путей чаще диагностируется у женщин репродуктивного возраста, причем обострение заболевания в некоторых случаях происходит за несколько дней до начала менструации. Также обострение часто наблюдается у пациенток в период менопаузы.

Патология может протекать в двух формах:

• гипертоническая, которая возникает из-за повышения тонуса желчного пузыря;
• гипотоническая, связанная, наоборот, с его понижением.

При обеих формах дискинезии желчь меняет свои физические и химические свойства, вследствие чего возникает проблема с всасываемостью в кровь многих важных витаминов и минералов.

Основным фактором возникновения дискинезии желчевыводящих путей в медицине принято считать неправильное питание и вредные привычки, то есть в большинстве случаев это заболевание имеет вторичный характер.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Последние исследования в области медицины доказывают, что основными причинами застоя желчи в желчном пузыре являются сильный стресс и нервное перенапряжение, то есть заболевание имеет психосоматическую природу.

Основные причины возникновения и развития дискинезии желчевыводящих путей подразделяются на первичные и вторичные. К первичным относятся:

• неправильный рацион питания: склонность к употреблению жирных и жареных блюд, отсутствие режима, переедание, особенно в вечернее время, излишнее увлечение маринадами и соленьями;
• лишний вес и ожирение, низкая двигательная активность, сидячий образ жизни;
• постоянные стрессы, нервное перенапряжение, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы;
• патологии со стороны нейрогуморальных регуляторных механизмов желчного пузыря и желчных протоков.

Ко вторичным факторам возникновения заболевания относятся:

• имеющийся в анамнезе вирусный гепатит;
• перенесенные инфекционные заболевания органов пищеварительной системы;
• воспалительные процессы во внутренних органах, имеющие хронический характер, например, пиелонефрит, колит и другие;
• нарушения в строении желчного пузыря;
• различные патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, например, гастрит, язвенная болезнь, холецистит и другие;
• наличие камней в желчном пузыре;
• нарушения гормонального баланса, связанные с наступлением менопаузы, сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы, дисфункцией яичников.

Проблемы с функцией желчевыводящих путей также могут наблюдаться при заражении гельминтами и другими паразитами, которые проникли в желудочно-кишечный тракт.

Рекомендуем прочитать о боли в пояснице при беременности. Из статьи вы узнаете о причинах боли в спине при ходьбе, резких болях в пояснице с иррадиацией в ноги, самостоятельном применении обезболивающих мазей, показаниях для посещения врача.

А здесь подробнее о последствиях сидячей работы при беременности.

Симптомы при беременности

Период вынашивания ребенка является временем повышенного риска для возникновения и развития данной патологии.

Дискинезия желчевыводящих путей при беременности возникает на фоне нарушения моторики желчного пузыря вследствие расслабления мускулатуры протоков. Основной причиной излишнего или, наоборот, недостаточного поступления желчи в кишечник является изменение гормонального фона из-за повышенного уровня в организме прогестерона.

Дискинезия при беременности также развивается из-за повышенного давления на желчный пузырь увеличивающейся в размере матки, что свойственно в основном для поздних сроков гестации.

Первыми проявлениями проблем с оттоком желчи являются приступы ноющей боли в правом подреберье, при этом болевой синдром выражен достаточно слабо. Иногда такие симптомы принимаются за признаки токсикоза, и женщина не спешит обращаться к врачу.

Однако, если у женщины развивается дискинезия желчных путей при беременности, симптомы будут гораздо более выражены, чем недомогание при токсикозе, и будут заключаться в следующем:

• неприятная отрыжка с привкусом желчи;
• боли ноющего характера в правом боку ниже ребер;
• дискомфорт в области желчного пузыря;
• приступы тошноты;
• постоянное ощущение горечи во рту;
• нарушение аппетита;
• расстройство желудка – частый и жидкий стул;
• отеки на лице и конечностях;
• белый или желтоватый налет на языке;
• изжога после любого приема пищи;
• метеоризм и вздутие живота.

Также при беременности дискинезия может сопровождаться учащенным сердцебиением, одышкой при минимальных физических нагрузках, болевыми ощущениями в области сердца, усиленным потоотделением и другими симптомами, сходными с признаками вегетососудистой недостаточности.

Очень часто симптоматика становится более выраженной после перенесенного стресса или длительных эмоциональны переживаний, а также после серьезных нарушений режима питания, например, чрезмерного употребления сладостей.

Возможные осложнения

Если дискинезия возникает на ранних сроках беременности, то это может привести к длительному токсикозу. Поскольку нарушения в процессе оттока желчи вызывают тошноту и потерю аппетита, женщина не может нормально набирать вес, что негативно сказывается на развитии плода.

Патологические процессы в желчном пузыре и его протоках могут вызвать следующие осложнения:

• при наличии осадка на дне желчного пузыря возможно развитие желчнокаменной болезни;
• развитие холангита — воспаления желчных путей;
• острое и хроническое воспаление поджелудочной железы – панкреатит;
• воспаление желчного пузыря – холецистит, которое может быть следствие образования камней в желчевыводящих протоках.

Методы диагностики

При первом обращении пациентки с характерными жалобами важно собрать подробный анамнез и назначить ряд исследований, которые будут наиболее информативными для выявления данной патологии.

Предположить наличие проблем с желчным пузырем можно при осмотре, во время которого при пальпации и простукивания области правового подреберья определяется значительная болезненность. Однако, такие симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями, поэтому необходимо проведение следующих диагностических процедур:

• биохимические тесты для оценки наличия ферментов поджелудочной железы и желчных пигментов;
• ультразвуковое исследование желчного пузыря и протоков для выявления имеющихся деформаций врожденного и приобретенного характера и уточнения размеров органа, такое обследование проводится на голодный желудок;
• дуоденальное зондирование для оценки моторики и тонуса желчевыводящих путей;

Отличие форм дискинезии желчного пузыря по результатам дуоденального зондирования

• информативным методом диагностики является рентгенологическое обследование желчного пузыря, но женщинам в период беременности такое исследование проводить не рекомендуется.

В процессе исследования важно исключить сопутствующие заболевания, которые могут поддерживать дисфункцию желчного пузыря.

Лечение дискинезии при беременности

Терапия данного заболевания направлена на нормализацию процесса оттока желчи из желчного пузыря и предотвращение ее застоя в самом органе и желчевыводящих путях.

Если диагностирована дискинезия при беременности, лечение должно исключать применение препаратов, которые могут нанести вред здоровью будущего ребенка. В частности, в период вынашивания ребенка с большой осторожностью следует назначать болеутоляющие и спазмолитические лекарственные средства.

Комплекс терапии дискинезии включает в себя следующие лечебные мероприятия:

• Назначение спазмолитических препаратов для снятия болевого синдрома, в число разрешенных для беременных входят такие лекарственные средства, как Но-шпа и Папаверина гидрохлорид.
• Нормализация рациона и режима питания. Необходимо перейти на сбалансированную диету, включающую прием пищи 5 раз в день. Из рациона нужно исключить жареные, острые и соленые продукты, жирное мясо, маринады и сдобную выпечку. Предпочтение следует отдавать молочным и кисломолочным изделиям, овощным бульонам, нежирным сортам рыбы, черному хлебу, фруктам и овощам.

• Важное место в процессе нормализации оттока желчи играют желчегонные препараты и лекарственные травы. Препараты следует принимать только по согласованию с лечащим врачом, поскольку их выбор зависит от типа дискинезии и характера течения заболевания. К разрешенным при беременности средствам относится Аллохол, Холосас и другие.
• К натуральным желчегонным средствам относятся шиповник, кукурузные рыльца, пижма, трава тысячелистника, поды кориандра, цветки бессмертника. Средства на растительной основе можно принимать только при отсутствии аллергической реакции на них.

Лечение дискинезии во время беременности не требует нахождения в стационаре, все мероприятия для нормализации процесса оттока желчи можно проводить в домашних условиях при постоянном контроле со стороны лечащего врача.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Очень важно следить за динамикой набора веса, поскольку ожирение является фактором риска для развития данной патологии.

Поскольку диете отводится решающая роль в лечении дискинезии у беременных, необходимо тщательно соблюдать следующие правила питания:

• пищу не следует есть слишком горячей, причем предпочтение следует отдавать отварным и запеченным продуктам;
• не следует употреблять жирные мясные и костные бульоны, супы на рыбных и грибных бульонах также следует исключить из рациона;
• можно в умеренном количестве готовить макароны и другие подобные изделия, но только из твердых сортов пшеницы;
• можно есть блюда из птицы, но только из грудки;
• рыбу следует выбирать нежирную, например, хек, треску, морского окуня, готовить ее следует на пару, но можно также варить и запекать;
• фрукты и ягоды можно употреблять, избегая кислых сортов;
• нельзя пить крепкий кофе, чай и газированные напитки;
• хлеб лучше использовать серый или ржаной, причем перед употреблением его следует слегка подсушить.

Разрешенные и запрещенные продукты питания при дискинезии желчного пузыря

Рекомендуется регулярно пить минеральную воду, ее выбор основан на типе заболевания. При застое желчи назначаются воды высокой минерализации, например, Ессентуки 17, Боржоми и им подобные, а при излишней выработке желчи воды низкой минерализации – Нарзан, Дарасун и другие.

Меры профилактики

Чтобы не допустить возникновение и развитие данной патологии необходимо соблюдать ряд достаточно простых рекомендаций.

Профилактика проблем с желчным пузырем включает в себя:

• нормализацию режима труда и отдыха, беременной женщине необходимо спать не меньше восьми часов в сутки, вести активный образ жизни, проводить достаточно много времени на свежем воздухе;
• избегать стрессов и излишнего нервного перенапряжения, чрезмерных физических нагрузок;
• главным способом профилактики является правильное, рациональное и сбалансированное питание.

При вторичной форме дискинезии важно соблюдать все врачебные рекомендации по лечению основного заболевания, чтобы предотвратить приступы боли и другие неприятные симптомы патологии.

Рекомендуем прочитать о том, какое давление при беременности считается нормальным. Из статьи вы узнаете о том, как измерять давление самостоятельно, низком и высоком давлении при беременности.

А здесь подробнее о зуде при беременности на поздних сроках.

В заключении следует сказать о том, что дискинезия желчевыводящих путей имеет хороший прогноз к выздоровлению при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача. Заболевание не влияет на ход беременности и на здоровье будущего ребенка. Женщина с таким диагнозом может самостоятельно родить здорового ребенка, причем в большинстве случаев в послеродовом периоде функции желчного пузыря и протоков полностью восстанавливаются.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, как можно вылечить дискинезию желчного пузыря без лекарств:

Похожие статьи

Лечение холестатических заболеваний печени при беременности с помощью УДХК

Скачать публикацию

Журнал «Рецепт» № 3 (65), 2009

В. М. Циркунов — д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Гродненского государственного медицинского университета

Заболевания печени в период беременности разделяют на 2 группы: болезни, ассоциированные с беременностью, самостоятельные, на фоне которых возникает беременность, и болезни, которые отмечаются только при беременности и беременностью обусловлены [5, 7]. Как в одном, так и в другом случае доминирующим патогенетическим механизмом поражения печени является синдром холестаза [12,36].
Холестаз представляет собой полную или частичную остановку или супрессию выделения желчи. Это может произойти внутри гепатоцитов, в билиарных канальцах или же в системе желчных протоков (внутри- или внепеченочных). Среди заболеваний, сопровождающихся холестазом различной степени выраженности, у беременных могут встречаться:

■ первичный билиарный цирроз (ПБЦ),
■ первичный склерозирующий холангит (ПСХ),
■ аутоиммунный гепатит,
■ вирусный гепатит,
■ внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ),
■ неалкогольный стеатогепатит,
■ лекарственный холестаз,
■ камни желчных протоков.

Частота развития приведенной патологии у беременных отличается тем, что накладывает отпечаток на течение и исходы беременности. Из обследованных нами 116 беременных женщин с различной патологией печени и желчного пузыря, у 40 (34,5%) диагностирован ВХБ, у 30 (25,9%) — персистирование HBsAg и анти-HCV, хронический вирусный гепатит имел место у 28 (24,1%) женщин, у 18 (15,5%) — желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и дискинезия желчевыводящих путей [5]. Как видно из наших данных, ВХБ был преобладающим в структуре гепатопатологии у беременных.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХ) — относительно доброкачественное заболевание, проявляющееся зудом кожи, обычно в
сочетании с умеренной холестатической желтухой. Заболевание развивается, как правило, в III триместре беременности и быстро исчезает после родов [1]. При холестазе нарушаются транспортные процессы и билиарная секреция органических анионов и неорганических ионов. Результат — ретенция (задержка) желчных кислот, билирубина и других субстанций, в норме выделяющихся с желчью. Биохимически холестаз проявляется в характерном повышении уровня таких печеночных ферментов, как щелочная фосфатаза (ЩФ) и у-глютамилтранспептидаза (Г-ГТП). Основными клиническими признаками холестаза являются кожный зуд, желтуха, темная окраска мочи и обесцвеченный (ахоличный) кал.
Основная цель лечения ВХБ — улучшение самочувствия матери, уменьшение кожного зуда и снижение уровня желчных кислот в сыворотке крови, которые могут оказать патологическое воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных мер для снижения зуда рекомендуется отдых, умеренное употребление жиров.
Для подавления зуда назначаются антигистаминные препараты, бензодиазепины, малые транквилизаторы. Они подавляют зуд, однако не оказывают действия на биохимические показатели крови, состояние плода и роды [7,9, 36]. Кроме того, данный вид препаратов сам по себе способен вызвать поражение печени и усилить как холестаз, так и цитолиз [7].
Для лечения ВХБ назначается фенобарбитал, производные никотиновой кислоты [7, 9]. Малые дозы фенобарбитала и диэтилникотинамиды способствуют активизации микросомальных ферментов, что приводит к снижению синтеза желчных кислот [9,38]. В нескольких исследованиях беременные женщины, больные ВХБ, получали лечение этим препаратом. У 50% пациенток зуд снизился, однако это лечение не оказало воздействия на обмен желчных кислот [9].
Имеются сообщения о лечении ВХБ беременных дексаметазоном, который подавляет выработку эстрогенов плацентой [14]. Однако установлено, что дексаметазон не приводил к улучшению состояния больных, в связи с чем дальнейшие исследования не проводились [9].
Известным абсорбентом желчных кислот является холестирамин. Препарат объединяет желчные кислоты и способствует увеличению их выделения вместе с калом. Доказано, что холестирамин у многих беременных снижает интенсивность зуда [31]. В то же время было показано, что в результате применения холестирамина и улучшения биохимических показателей у многих беременных, принимавших холестирамин, возникала стеаторея. Причиной этого было ухудшение усвоения в кишечнике жирорастворимых витаминов, в особенности витамина К, что, в свою очередь, дополнительно вызывало нарушение свертываемости крови [31, 36]. В литературе описано несколько случаев острых интракраниальных геморрагии у плода, которые наблюдались при лечении беременных холестирамином [39]. В связи с возможным развитием коагулопатий, в случае длительного приема препарата необходимо дополнительно назначать витамин К и осуществлять мониторинг показателей свертываемости крови [9].
 На сегодняшний день самым эффективным методом лечения ВХБ является гидрофильная урсодезоксихолиевая кислота (УДХК), в частности, препаратами Холудексан, Урсофальк, Урсосан. В последнее время для лечения ВХБ в Беларуси успешно применяется препарат — Холудексан 300 мг, («World Medicine»). УДХК по своей молекулярной структуре сходна с хенодезоксихолевой кислотой, но имеет при этом одно небольшое, однако очень существенное отличие: гидроксильная группа в молекуле ХДХК присоединена в положении 7-а, а в молекуле УДХК — в положении 7-р. ХДХК, благодаря одновременному наличию в ее молекуле гидрофильных и липофильных структур, обладает способностью образовывать в воде агрегаты (так называемые мицеллы), имеющие полярную поверхность и неполярное (аполярное) ядро. Взаимодействуя с гидрофобными молекулами клеточных мембран гепатоцитов, эти мицеллы могут оказывать выраженное цитотоксическое действие, вызывая в конечном итоге повреждения клеточных мембран гепатоцитов вплоть до развития цитолиза. УДХК в противоположность ХДХК проявляет гидрофильные свойства (полярная структура) при практически полном отсутствии липофильных свойств.
Фармакокинетика УДХК. Капсулы УДХК содержат кристаллы в кислотной форме, слаборастворимые при рН<7,0. После перорального применения в терапевтической дозе (10-15 мг/кг в сутки) УДХК абсорбируется в основном в тонком кишечнике и в небольшой степени — в ободочной кишке [21, 33]. У пациентов с холестазом и пониженной билиарной секрецией эндогенных желчных кислот абсорбция УДХК может быть снижена. При приеме внутрь УДХК поступает в печень по системе воротной вены (первоначальный захват составляет около 50%), в печени УДХК конъюгируется в основном с глицином, в меньшей степени — с таурином, и активно секретируется в желчь. Считают, что фармакологические эффекты УДХК при холестатических заболеваниях обусловлены именно ее конъюгатами. Однако, учитывая то, что даже при холестазе процессы конъюгации в печени протекают чрезвычайно эффективно, назначение препарата в неконъюгированной форме является достаточным.
Конъюгаты УДХК абсорбируются в основном в дистальном отделе подвздошной кишки, где они конкурируют с эндогенными желчными конъюгатами в отношении активного транспорта и включаются в кишечно-печеночную циркуляцию. Неабсорбированные конъюгаты УДХК продвигаются в ободочную кишку, подвергаются деконъюгации и преобразуются с участием кишечных бактерий в литохолевую кислоту. Вследствие низкой растворимости в воде основное количество литохолевой кислоты остается в кишечном содержимом в нерастворенном виде. Часть литохолевой кислоты возвращается в печень и подвергается сульфатации, которая, в свою очередь, приводит к экскреции с фекалиями [33].
Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Сгруппировать их можно следующим образом.

Холеретический эффект:
■ вытеснение пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке;
■ стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой а-протеинкиназы ведет к уменьшению концентрации гидрофобных желчных кислот;
■  индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник.
При всех видах холестаза нарушается образование желчи, вследствие чего происходит задержка желчных кислот и других потенциально токсических компонентов желчи в печени, что приводит к повреждению клеток печени, последующему усугублению нарушений образования желчи и гепатоцеллюлярному апоптозу. По результатам экспериментальных исследований установлено, что УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот и других органических анионов (например, глюкуронидов билирубина, конъюгатов глютатиона) и предотвращает индуцированный гидрофобными желчными кислотами холестаз в печени крыс [13,23]. Эти данные соответствуют результатам клинических исследований, согласно которым лечение УДХК стимулирует билиарную секрецию желчных кислот у пациентов с ПБЦ и ПСХ [22], а также приводит у этих больных к снижению уровня билирубина в сыворотке крови [27,34]. Таким образом, благоприятные эффекты УДХК при холестазе могут быть связаны с усилением элиминации токсических компонентов из гепатоцитов [33].
Секреторная способность гепатоцитов определяется значительным количеством и активностью белков-переносчиков в апикальной мембране и может регулироваться на транскрипционном и посттранскрипционном уровне. Результаты исследований свидетельствуют о том, что УДХК стимулирует экспрессию транспортных белков, необходимых для билиарной секреции в гепатоците [16], а также продвижение и включение транспортных молекул в канальцевую мембрану [13, 25]. Осуществляя повышающую регуляцию синтеза, апикального включения и активации транспортных белков, выводящих из клетки желчные соли и конъюгаты, УДХК может усиливать ток желчи, зависимый и независимый от желчных солей [33].

Цитопротективный эффект. Встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам. В исследованиях in vitro гидрофобные желчные кислоты вызывали повреждения мембран клеток при концентрациях от высоких микромолярных до миллимолярных. Конъюгаты УДХК противодействуют влиянию гидрофобных желчных кислот [18, 20]. Считают, что мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфолипидами смешанных мицелл в желчи [20,33]. Поскольку высокая концентрация желчных кислот отмечается только в просвете желчных путей, представляется, что значимость этих исследований in vitro ограничена билиарным деревом. Фосфолипиды желчи участвуют в защите мембран холангиоцитов от повреждения гидрофобными желчными кислотами путем образования смешанных с желчными кислотами мицелл. У мышей со сниженной способностью к секреции в желчь фосфолипидов развивается хронический негнойный холангит, подобный таковому при хронических холестатических заболеваниях печени человека [40]. Насыщение желчи УДХК делает желчь более гидрофильной и менее цитотоксичной. При кормлении животных УДХК уменьшалась выраженность холангиоцеллюлярного повреждения, воспаления портальных трактов и пролиферация дуктул [40]. Подобным же образом у пациентов с ПБЦ и ПСХ при лечении УДХК отмечали уменьшение выраженности перидуктальной воспалительной реакции [19, 32, 34]. Эффекты УДХК в отношении холангиоцитов, очевидно, были связаны с Са+- и протеинкиназа С-а (РКСа)-зависимыми механизмами. Ранее было установлено, что Са+- и РКСа-зависимые механизмы вносят вклад в антихолестатическое действие конъюгатов УДХК в гепатоцитах [13]. Таким образом, есть все основания предполагать, что конъюгаты УДХК могут защищать холангиоциты от повреждающего влияния желчных кислот путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцел-люлярной концентрации гидрофобных желчных кислот [33].

Антиапоптотический эффект. Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к предотвращению выхода цитохро-ма С из митохондрий, блокирует, в свою очередь, активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов. При холестатических заболеваниях печени, таких, как ПБЦ, апоптоз является основным видом гибели гепатоцитов. Его возникновение связывают с действием гидрофобных желчных кислот, накапливающихся в клетках печени при холестазе [26]. В гепатоцитах крысы гликохенодеоксихолевая кислота вызывла апоптоз путем лиганд-независимой активации рецептора смерти Fas, что приводило к последующей активации каспазы 8 и проапоптической молекулы Bid. Известно, что Bid сопровождает другую проапоптическую молекулу Вах к митохондриальной мембране. Таким образом, возникает изменение проницаемости митохондриальной мембраны, которое заключается во внезапном повышении проницаемости внутренней мембраны митохондрий для ионов. В дальнейшем происходит набухание митохондрий, высвобождение цитохрома С в цитозоль, взаимодействие цитохрома С с активирующим протеазы апоптотическим фактором I, затем — активация каспазы 9 и апоптическая гибель клетки [26]. Антиапоптические эффекты УДХК были выявлены в исследованиях in vitro и in vivo на крысах [11, 37]. Эти эффекты были связаны со снижением проницаемости митохондриальной мембраны, уменьшением высвобождения митохондриального цитохрома С [26, 37]. Установлено, что УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста вызывает в гепатоцитах сигналы, направленные на выживание клетки, обуславливая, таким образом, антиапоптический эффект [35].

Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на хо-лангиоцитах, снижении продукции провоспалительных цитокинов [1].

Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением синтеза холестерина в желчь, уменьшением кишечной абсорбции холестерина и стимуляцией выхода холестерина из камней в желчь. УДХК оказывает также умеренный подавляющий эффект на синтез холестерина в печени, тормозя ГМК-КоА-редуктазу [1].

Литолитический эффект УДХК связан со снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждением образования и растворение холестериновых камней.

Антифибротический эффект УДХК, установленный на экспериментальных моделях, заключается в ингибирующем эффекте препарата на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.

Антиоксидантные свойства УДХК, описанные в литературе, обусловлены изменением метаболизма простагландинов и жирных кислот, их влиянием на регенерацию печени через систему цитокинов.

К сожалению, недостаточно данных об эмбриотоксическом действии УДХК, полученных в эксперименте на животных. Тератогенное действие (порок развития хвоста) наблюдалось у крыс после дозы в 2 г/кг в день. Это чрезвычайно высокая доза соответствует дозе УДХК, почти в 100 раз превышающей терапевтическую дозу в 12-13 мг/кг, рекомендуемую больным людям. В то же время у кроликов доза 300 мг/кг в день не вызывала тератогенного эффекта [3].
ВПХ беременных ассоциирован с рядом осложнений для матери — увеличением послеродовых кровотечений вследствие сниженной абсорбции витамина К, увеличением риска ЖКБ при последующих беременностях [4]. В то же время при отсутствии лечения риск антенатальной гибели плода и преждевременных родов, а также перинатальная смертность возрастают. Считается, что неблагоприятный прогноз для плода обусловлен тем, что возрастающая концентрация гидрофобных желчных кислот в организме матери приводит к повышению их уровня у плода. Поскольку при ВПХ имеет место нарушение функции плацентарного барьера, гидрофобные желчные кислоты (в повышенной концентрации) не могут быть полностью возвращены 8 систему кровообращения матери. Повышение концентрации солей желчных кислот ведет к более частым сокращениям матки и сужению кровеносных сосудов плаценты. Хорошо известное токсическое действие неконъюгированного билирубина на ЦНС можно экстраполировать и на хенодезоксихолевую кислоту, обладающую гидрофобным действием и потому потенциально токсичную [3].
Лечение УДХК (Холудексан 300 мг) ведет к изменению индивидуального спектра желчных кислот: содержание УДХК повышается до 50% от общего содержания желчных кислот в сыворотке, при этом пропорция других желчных кислот соответственно меняется в сторону уменьшения.
В клинических исследованиях была доказана эффективность препарата в дозе 8-10 мг/кг/сутки у пациенток с ВПХ беременных [24]. В проспективное открытое одноцентровое исследование, проведенное в Каунасском медицинском университете в 1999 -2002 гг., было включено 84 беременных женщины (возраст от 18 до 41 года) с симптомами кожного зуда, возникшем во 2-3 триместре, и наличием по крайней мере одного повышенного биохимического показателя (АлАТ>45 Е/л, АсАТ>40 Е/л, желчных кислот (ЖК) натощак >10 мкмоль/л). Участницы были рандомизированы на получение УДХК (8-10 мг/кг в сутки) или холестирамина (8 г/сутки) в течение 14 дней.
Исследования показали, что уменьшение интенсивности зуда более чем на 50% отмечено в 67% случаев, а также нормализация биохимических показателей холестаза. Терапия УДХК привела к достоверному уменьшению активности АлАТ, АсАТ, уровня желчных кислот при отсутствии изменений содержания билирубина и ЩФ.
Лечение холестирамином, напротив, не изменило активности трансаминаз, уровня ЖК при достоверном повышении содержания билирубина и ЩФ. Хотя не было зарегистрировано ни одного случая мертворождения и не отмечено различий в весе новорожденных, оценка по шкале Апгар на 5 минуте была значительно выше в группе, получавшей УДХК, чем в группе женщин, принимающих холестирамин. В данном исследовании относительно краткосрочное использование умеренных доз УДХК значительно снизило симптомы кожного зуда, уменьшило активность трансаминаз и концентрацию ЖК, сопровождалось лучшими исходами беременности при отсутствии каких-либо побочных реакций. Напротив, терапия холестирамином только умеренно купировала симптомы зуда и часто вызывала побочные реакции [24].
Эффективность терапии УДХК подробно изучена у больных ПБЦ, который служит моделью хронических холестатических заболеваний печени. У таких больных ежедневный прием УДХК в дозе 13-14 мг/кг/ сутки эффективно снижает уровень билирубина в сыворотке крови (важнейший прогностический критерий при ПБЦ), уровень ЩФ и печеночных трансаминаз, замедляет (приостанавливает) развитие цирроза, варикозного расширения вен пищевода, повышает выживаемость пациентов без трансплантации печени [3,4].
Данные о терапевтическом применении ЖК во время беременности у женщин, страдающих ПБЦ, носят единичный характер. Приводятся сведения об одной больной, получавшей лечение УДХК в первом и втором триместрах. В описанном случае отмена УДХК привела к немедленному ухудшению лабораторных данных и симптоматики, в результате чего лечение УДХК было возобновлено [3].
Все рандомизированные клинические исследования, касающиеся лечения ВХБ, как правило, охватывали небольшое число больных. В систематический Кокрановский обзор, опубликованный в 2001 году, в котором, наряду с УДХК, оценивалась эффективность других лекарственных препаратов в лечении ВХБ [4], были включены 3 рандомизированных клинических исследования. Эффективность лечения УДХК сравнивали с плацебо. Общее число больных составило 56 человек, доза — 15 мг/кг/ сутки, длительность лечения — 3 недели. В одном из исследований показано положительное влияние на зуд и снижение содержания в крови ЖК и печеночных энзимов. В отношении предупреждения осложнений — снижение частоты преждевременных родов было показано только в одном исследовании. Установлена безопасность применения УДХК для матери и плода [1,4].
Исследования показали, что применение УДХК безопасно для матери, но практически нет данных о метаболизме желчных кислот у плода. Апробирована стратегия использования высоких доз УДХК с целью быстрейшей аккумуляции кислоты в желчи (дневная абсорбция препарата около 30% от назначаемой дозы) и уменьшения времени для достижения терапевтического эффекта. Обследовано 20 пациенток с ВХБ, получавших высокие дозы УДХК (1,5-2 г/сут.) под контролем показателей ЖК в сыворотке крови матери, в амниотической жидкости, сыворотке крови, взятой из пуповины после рождения [29]. Исследования показали, что даже высокие дозы препарата нетоксичны как для матери, так и для плода. Повышенные дозы препарата не только уменьшали зуд у большинства пациенток и стабилизировали биохимические показатели холестаза, но также улучшали показатели послеродового периода. Выявлено, что лечение высокими дозами УДХК приводило к снижению содержания холевой и хенодезоксихолевой кислот в амниотической жидкости [29]. Этот результат, по мнению авторов, является вторичным, вследствие уменьшения содержания токсичных желчных кислот у матери. Снижение содержания токсичных желчных кислот в материнском кровотоке приводило к терапевтическому эффекту у плода. Известно, что аккумуляция УДХК в амниотической жидкости и пуповинной крови чрезвычайно мала, так как диффузия третичной желчной кислоты через плаценту низкая. Низкая абсорбция УДХК энтероцитами плода может способствовать накоплению кислоты в меконии. Показано, что высокие уровни токсических желчных кислот отрицательно воздействуют на сердечную проводимость у плода [29].
Таким образом, лечение заболеваний печени у женщин во время беременности представляет определенные трудности, поэтому появление в арсенале акушеров-гинекологов препарата УДХК — Холудексана 300 мг («World Medicine») для устранения ВХБ является существенным достижением современной фармакотерапии и гепатологии.

■ ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты. //Consilium Medicum. -2005. — Т. 7. — № б. — С. 460-463.
2. Липина Е.А. Урсодеоксихолевая кислота в терапии заболеваний печени, ассоциированных с холестазом, во время беременности. // Сибирский медицинский журнал. -2004. — № 5. —
С. 122-125.
3. Лукашик СП. О механизмах антиапоптотического действия урсодезоксихолевой кислоты. // Рецепт. — 2006. — № 6. — С.95-97.
4. Надинская М.Ю. Исследование применения урсодеоксихолевой кислоты в гепатологиис позиции медицины, основанной на научных доказательствах.// Consilium Medicum. -2003. — Т. 5. — № 6. — С. 318-322.
5. Негода В.В. К вопросу о синдроме внутрипеченочного холестаза у беременных. //Лечащий врач. — 2003. — № 6. — С. 58-61.
6. Хворик Н.В. Гепатологические (инфекционные и неинфекционные) причины отягощения беременности и родов. / Современные проблемы инфекционной патологии человека: сборник научных трудов — Минск, 2008. — С. 213-217.
7. Цыркунов В.М. Кордиамин — активатор процессов детоксикации: экспериментальное обоснование и первые клинические результаты. // Нижегородский медицинский журнал. -1991.-№3.-С. 50-55.
8. Шептулин А.А. Новые возможности применения урсодезоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии // Клиническая медицина. — 1996. — № 4. — С. 8-10.
9. Шумскене Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипеченочного холестаза беременных. // Гастробюллетень. — 2001. — №1. — С. 12-14.
10. Angulo P. Use of ursodeoxycholic acid in patients with liver disease. / P. Angulo — Curr.Gastroenterol., 2002, — 4: 37-44.
11. Benz C. Effects of tauroursodesoxycholic acid on bile-acid-induced apoptosis and cytolisis in rat hepatocytes. / C. Benz, S. Angermuller, U. Tox, P. Kloters-Plachky, H.D. Riedel, P. Sauer, W. Stremmel, — J. Hepatol., 1998. -28: 99-106.
12. Bercane N. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / N. Bercane,J.J. Cocheton, P. Merviel, С Wolf, G. Lefevre, S. Uzan, — Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2000. -79: 941-946.
13. Beuers U. Tauroursodeoxycholic acid inserts the apical conjugate export pump, Mrp 2, into canalicular membranes and stimulates organic anion secretion by protein kinase С dependent mechanismsin cholestatic rat liver. / U. Beuers, M. Bilzer, A. Chittatu, G.A. Kullak-Ublick, D. Keppler, G. Paumgartner, F. Dombrowski, — Hepatol., 2001. — 33:1206-1216.
14. Davidson K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. / K.M. Davidson — Semin. Perinatol., 1998. — Vol. 22. — P. 104-111 .Reyes, H. /The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
15. Faubion W. Toxic bile salts induce rodent hepatocyte apoptosis via direct activation of Fas. /W. Faubion, M. Guicciardi, H. Miyoshi, S. Bronk, P. Roberts, P. Sringen, S. Kaufmann — J. Clin. Invest.,1999.-103:137-145.
16. Fickert P. Effects of ursodeoxycholic and cholic acid feeding on hepatocellular transporter expression in mouse liver. / P. Fickert, G. Zollner, A. Fuchsbichler, С Stumptner, C. Pojer, R. Zenz, F. Lammert- Gastroenterol., 2001.- 121:170-183.
17. Floreani A. S-adenosylmethionin versus ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: preliminary results controlled trial./ A. Floreani, D. Paternoster, A. Melis, P.V. Grella — Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996. — 67:109-113.
18. Guldutuna S. Molecular aspects of membrane stabilization by ursodeoxycholate. / S. Guldutuna,G. Zimmer, M. Imhof, S. Bhatti, T. You — Gastroenterol., 1993. — 104:1736-1744.
19. Heathcote   E.J. The  Canadian   multicenter  double-blind   randomized   controlled   trial   of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. / E.J. Heathcote, K. Cauch-Dudek, V. Walker, R.J. Bailey, LM. Blendis, C.N. Ghent, P. Michleletti, — Hepatol., 1994. — 19:1149-1156.
20. Heuman D.M. Absorption of mixtures of bile salt taurine conjugates to lecithin — cholesterol membranes: implications for bile salttoxicity and cytoprotection. / D.M. Heuman, R.S. Bajaj, Q. Lin — J. Lipid Res., 1996. — 37:562-573.
21. Hoffmann A. Pharmacology of ursodeoxycholic acid an enterohepatic drug. / A. Hoffmann -Scand. J. Gastroenterol., 1994. — 29:1 -15.
22. Jazrawi R.P. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: effect of ursodeoxycholic acid. / R.P. Jazrawi, J.S. de Caestecker, P.M. Goggin, A.J. Britten, A.E. Joseph, J.D.Maxwell, T.C. Northfield — Gastroenterol., 1994.-106:134-142.
23. Kitani K.Tauroursodeoxycholate prevents biliary protein excretion induced by other bile salts in the rat. / K. Kitani, M. Ohta, S. Kanai — Am. J. Physiol., 1993. — 248: G. 407-417.
24. Kondrackiene J. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Kondrackiene, U. Beuers, L. Kupcinskas, — Gastroent., 2005. — Mar.-129: 894-901.
25. Kurz A.K. Tauroursodesoxycholate — induced choleresis involves p38 (МАРК) activation and translocation of the bile salt export pump in rats. / A.K. Kurz, D. Graf, M. Schmitt, S. Van Dahl, D. Haussinger — Gastroenterol., 2001. — 121:407-419.
26. Lazaridis K.N. Ursodeoxycholic acid «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders». / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor — J. Hepatol., 2001. — 35:134-146.
27. Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. / K.D. Lindor -Gastroenterol., 1997. — 106:1284-1290.
28. Mazzella G. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / G. Mazzella, N. Rizzo, F. Azzaroli, A. Salzetta, R. lampieri, L Bovicelli, E. Roda — Lancet, 1991. — 338:1594-1595.
29. Mazzella G. Ursodeoxycholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy: effects on primary bile acids in babies and mothers. / G. Mazzella, R. Nicola, A. Francesco,
S. Patrizia, B. Luciano, M. Anna, S. Giuliana, C. Antonio, N. Giovanni, M. Constance, F. Davide, R. Enrico — Hepatol., 2001. — Mar. — 33:504-508.
30. NicastriP.L.Randomizedplacebo-controlledtrialofursodeoxycholicacidandS-adenosylmethionin in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. / P.L Nicastri, A. Diaferia, M. Tartagni, P. Loizzi, M. Fanelli — Br. J. Obstet. Gynecol., 1998. — 105:1205-1207.
31. Palma J. Effects of ursodeoxycholic acid in patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy. / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta — Hepatol., 1992. — Vol. 15. — P. 1043-1047.
32. Pares A. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind randomized controlled multicenteric trial. / A. Pares, L. Caballeria, J. Rodes, M. Bruguera, L Rodrigo, A. Garcia-Plaza, J. Berenguer — J. Hepatol., 2000. — 32:561-566.
33. Paumgartner G. Ursodeoxycholic acid in cholestasis liver disease: mechanisms of action and therapeutic use revisited. — Hepatol., 2002.- 36:525-531.
34. Poupon R.E. A multicenter, controlled trial of ursodiol for the treatment of primary biliary cirrhosis. / R.E. Poupon, B. Balkau, E. Eschwege, R. Poupon — UDCA-PBC Study group. N. Engl. J. Med., 1991. — 324:1548-1554.
35. Qiao L. Inhibition of the МАРК and P13K pathways enhances UDCA — induced apoptosis in primary rodent hepatocytes. / L. Qiao, A. Yacoub, E. Studer, S. Gupta, X.Y. Pei, S. Grant — Hepatol., 2002. — 35: 779-789.
36. Reyes H.The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. / H. Reyes — Gastroenterol., 1992. -Vol. 21. — P. 905-921.
37. Rodrigues С Ursodeoxycholic acid may inhibit deoxycholic acid — induced apoptosis by modulating mitochondrial transmembrane potential and reactive oxygen species production. /С Rodrigues, G. Fan, P. Wang, B. Kren, С Steer — Mol. Med., 1998. — 4:165-178.
38. Roncaglia T. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: incidence, clinical course, complications. / T. Roncaglia, D.Trio, L. Roffi — Ann. Obstet. Gynecol. Med. Perinat, 1991. — Vol. 112. — P. 146-151.
39. Sadler L. Severe fetal intracranial hemorrhage treatment with cholestyramine for intrahepaticcholestasis of pregnancy. / L Sadler, M. Lane, R. North — Br. J. Obstet. Gynecol., 1995. — Vol. 102. — P. 169-170.
40. Van Nieuwkerk CM. Effects of ursodeoxycholate and cholate feeding on liver disease in FVB mice with a disrupted mdr2 8-glycoprotein gene. / CM. Van Nieuwkerk, R.P. Elferink, A.K. Groen,
R. Ottenhoff, G.N.Tytgat, K.P. Dingemans, M.A. Van Den Bergh Weerman — Gastroenterol., 1996. 111:165-171.

Виды холецистита — МЦ «Здоровье» в Москве ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).

Часто развитие функциональных расстройств моторики желчного пузыря осложняется застоем желчи, которое при попадании инфекции ведет к развитию воспалительного процесса. В некоторых случаях заболевание развивается изначально вяло — в этом случае можно говорить о первично хроническом холецистите. В большинстве случаев патологический процесс начинается остро — возникает острое воспаление желчного пузыря, которое впоследствии также становится хроническим холециститом. Чаще всего это заболевание развивается у женщин, которые перешагнули рубеж в 40 лет.

Причины развития холецистита

Непосредственной причиной, провоцирующей развитие холецистита, становится попадание инфекционного агента в полость и слизистую оболочку желчного пузыря, причем одинаково часто возбудителем может быть стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, энтерококк. Предрасполагающими факторами развития холецистита становится дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, гастрит и дуоденит — при всех этих заболеваниях нарушается нормальная моторика полых органов пищеварительной системы, провоцирующая развитие воспаления.

Острый холецистит

В развитии острого холецистита различают две стадии — катарального воспаления и гнойной деструкции. Гнойный холецистит может быть флегмонозным, язвенно-флегмонозным, дифтеритическим и гангренозным — вся эта классификация основывается на степени поражения толщи стенки желчного пузыря, при этом разница в клинической картине заболевания может быть выяснена только во время оперативного вмешательства. Больные обращаются за консультацией в гастроэнтерологический центр при появлении резких болей в правой половине живота (чаще всего — в подреберье), жалуясь при этом на тошноту, рвоту, резкое повышение температуры и выраженное общее недомогание.

При появлении симптомов острого холецистита нужна незамедлительная консультация в клинике у врача, который сможет назначить нужное обследование, позволяющее точно установить диагноз. Так у пациента будет возможность записаться на УЗИ и сдать все необходимые анализы. В большинстве случаев острый холецистит лечится немедленно, так как при отсутствии терапии возможно развитие разлитого желчного перитонита. При этом нужно помнить, что самостоятельный прием любых спазмолитических, противовоспалительных, обезболивающих препаратов и антибиотиков до врачебного осмотра недопустим — клиническая картина заболевания оказывается стертой, что повышает риск развития перитонита.

Хронический холецистит

Холецистит в хронической форме может развиваться первично — чаще всего при дискинезии желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни, или как исход перенесенного острого холецистита, особенно часто после катаральной формы острого процесса. Так же, как и при остром холецистите, воспаление может ограничиваться только наружным слоем слизистой оболочки или распространяться глубже.

Рано или поздно воспаление обязательно охватит всю толщу стенки, и в этом случае практически каждое обострение сопровождается атрофическими процессами в желчном пузыре. Часто при этом образуются спайки между смежными органами брюшной полости — петлями кишечника, капсулой печени, аппендиксом и воспаленным желчным пузырем, что существенно затрудняет диагностику причины боли в подреберье. При обострении нередко возникают такие же симптомы, как и при остром холецистите, но они постепенно исчезают под влиянием лечения.

Сдать анализы, пройти полное обследование и получить необходимое лечение можно в нашем медицинском центре в Москве.

Бессмертник

Состав: 

действующее вещество: 1 пакет содержит бессмертника песчаного цветков (Helichrysi arenarii flores) 50 г.

Лекарственная форма. Цветка.

Основные физико-химические свойства: корзины шаровидные, одинокие или по несколько вместе на коротких шерстисто-войлочных цветоносах длиной до 1 см, диаметром до 7 мм. Корзины состоят из многочисленных цветков, расположенных на голом цветоложе, окруженные многочисленными, неплотно прижатыми листочками обертки. Все цветки трубчатые, пятизубчатые, двуполые, с челкой. Листья обертки вогнутые, сухие, пленчатые, блестящие; внешние — яйцевидные, средние — ланцетные, удлиненные, внутренние — узкие, линейные. Цвет обертки зеленовато-желтый, цветков — зеленовато-желтый или оранжевый. Запах слабый, приятный.

Фармакологическая группа. Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Код АТХ А05А Х.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика. Препараты бессмертника, которые содержат флавоноиды, дитерпеновий спирт, стероидные соединения, красители фенольного ряда, жирные кислоты, инозит, эфирное масло, относятся к желчегонным средствам, увеличивают желчеотделение, уменьшают концентрацию желчных кислот и содержание билирубина в желчи, изменяют соотношение холестерина / желчных кислот в сторону увеличения холатов, усиливают тонус желчного пузыря, стимулируют секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, повышают диурез.

Фармакокинетика. Не изучалась.

Клинические характеристики.

Показания. Заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (холециститы, холецистоангиохолиты, желчнокаменная болезнь, гепатиты, дискинезии желчевыводящих путей).

Противопоказания. Гиперчувствительность к биологически активным веществам лекарственного средства. Обтурационная желтуха, желчнокаменная болезнь с наличием камней более 10 мм в диаметре.
Острые воспалительные заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Неизвестна. При необходимости одновременного применения любых других лекарственных средств следует сообщить врачу.

Особенности применения. 

Применение в период беременности или кормления грудью. Нет противопоказаний по применению лекарственного средства в период беременности или кормления грудью. Его следует применять в этот период только после консультации с врачом, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Не влияет.

Способ применения и дозы. 3-4 г (1 столовая ложка) цветков поместить в эмалированную посуду, залить 200 мл (1 стакан) горячей кипяченой воды, закрыть крышкой и держать на кипящей водяной бане в течение 30 мин. Охладить при комнатной температуре и процедить. Остаток отжать в процеженный отвар. Объем отвара довести кипяченой водой до 200 мл.
Отвар принимать в теплом виде 2-3 раза в день за 15-20 мин до еды: взрослым по 1/2 стакана; детям 3-7 лет — по 1 десертной ложке, 7-12 лет — по 1 столовой ложке, 12-14 лет — по 2 столовые ложки, более 14 лет — по 1/4 стакана.
Перед применением отвар рекомендуется взбалтывать.
Продолжительность лечения определяют индивидуально с учетом течения заболевания, стабильности достигнутого терапевтического эффекта и переносимости препарата.

Дети. Применять детям в возрасте от 3 лет по назначению врача.

Передозировки. Сообщение отсутствуют.

Побочные реакции. Возможно возникновение аллергических реакций (в т. ч. сыпь, крапивница, зуд, гиперемия и отек кожи). При длительном применении возможны явления холестаза. Повышение артериального давления (при длительном применении больными артериальной гипертензией). При появлении каких-либо побочных реакций следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Срок годности. 4 года.

Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ° С. Приготовленный отвар хранить в прохладном месте не более 2 суток. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка. По 50 г в пачке с внутренним пакетом.

Категория отпуска. Без рецепта.

Производитель / заявитель. ООО «Тернофарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности / местонахождение заявителя. Украина, 46010, г. Тернополь, ул. Фабричная, 4. Тел. / Факс: (0352) 521-444, www.ternopharm.com.ua

Дата последнего пересмотра. 06.02.20

Камни при беременности и другие проблемы с желчным пузырем

Желчный пузырь — это небольшой орган в форме мешочка, расположенный прямо под печенью. Его цель — запасать желчь, вещество, которое помогает переваривать жиры. Когда пища попадает в тонкий кишечник из желудка, желчный пузырь получает сигнал начать сокращаться и выделять желчь в кишечник.

Желчь, помимо прочего, состоит из воды, солей желчных кислот и холестерина. Если желчь содержит слишком много холестерина и недостаточно солей желчных кислот или желчный пузырь не опорожняется должным образом, в желчном пузыре могут образовываться желчные камни.

Желчные камни при беременности

Желчные камни чаще встречаются при беременности из-за гормональных изменений. Эстроген, гормон беременности, увеличивает секрецию холестерина. В то же время другой гормон беременности, прогестерон, заставляет мышечные ткани по всему телу расслабляться и замедлять выделение желчи. Это может привести к образованию желчных камней, твердых отложений желчи в желчном пузыре.

В большинстве случаев камни в желчном пузыре, образующиеся во время беременности, не вызывают симптомов и проходят сами по себе.Но они могут вызвать проблемы, если закупоривают протоки желчного пузыря и препятствуют выходу желчи. Это может привести к боли в желчном пузыре, воспалению и инфекции. Желчный пузырь расширяется, потому что он не может выделять желчь, и это вздутие вызывает боль в верхней части живота или спины, тошноту и рвоту.

Симптомы проблем с желчным пузырем при беременности

Симптомы проблем с желчным пузырем включают:

• острая боль в верхней части живота, которая появляется через 1-2 часа после еды с высоким содержанием жира.(Поскольку ужин обычно является самой тяжелой едой, боль чаще возникает ночью.) Боль может быть сильной и длиться от нескольких минут до нескольких часов.
• Боль между лопатками или под правым плечом
• газ
• Вздутие живота
• потеет
• озноб
• тошнота
• рвота

Симптомы чаще возникают в третьем триместре или после родов, но у лиц с повышенным риском они могут развиться на более ранних сроках беременности.

Одна из проблем при обнаружении начала заболевания желчного пузыря во время беременности состоит в том, что симптомы можно спутать с утренним недомоганием. Однако, если симптомы сохраняются после первого триместра или если вы или ваш врач подозреваете проблемы, связанные с желчным пузырем, вам может быть назначено УЗИ. Ультразвук — самый эффективный способ диагностики состояния желчного пузыря.

Если у вас раньше были проблемы с желчным пузырем, сообщите об этом своему врачу, чтобы он мог следить за вами во время беременности и предотвращать ухудшение состояния.

Факторы риска заболевания желчного пузыря при беременности

У женщин гораздо больше шансов заболеть желчным пузырем, чем у мужчин. У вас также больше шансов заболеть желчным пузырем, если вы:

• Имеют семейный анамнез заболевания
• Имеют избыточный вес (пусть и умеренно)
• Соблюдайте диету с высоким содержанием жиров или холестерина
• Болеют диабетом
• Мексиканцы или индейцы по происхождению
• Беременны или послеродовые

Повлияет ли болезнь желчного пузыря на моего ребенка?

Отложения или камни не имеют прямого воздействия на вашего ребенка.И у подавляющего большинства людей с камнями в желчном пузыре симптомы отсутствуют. Однако, если у вас есть симптомы, которые препятствуют вашей способности самостоятельно питаться и давать адекватное питание вашему развивающемуся ребенку, или если серьезная непроходимость приводит к воспалению или инфекции, это может повлиять на вашего ребенка.

Заболевание желчного пузыря во время беременности связано с повышенным риском преждевременных родов, повторной госпитализацией матери и даже с летальным исходом матери и / или младенца в период новорожденности.

Как лечат заболевание желчного пузыря во время беременности?

Ваш врач может прописать вам лекарства и порекомендовать вам изменить образ жизни, например, есть меньше жирной пищи и регулярно заниматься спортом.

При сильном воспалении или инфекции может потребоваться операция по удалению желчного пузыря и предотвращению более серьезных осложнений.

Если вам нужно удалить желчный пузырь (операция, называемая холецистэктомией), это, вероятно, будет выполнено лапароскопически.Хирург делает два небольших разреза на брюшной полости, вставляя хирургические инструменты и лапароскоп. В лапароскопе есть крошечная камера, которая передает изображение органов на видеомонитор.

После этого желчный пузырь можно удалить, не делая большого разреза. Это означает меньше боли и более легкое выздоровление.

Болезнь желчного пузыря после беременности

Симптомы заболевания желчного пузыря нередко проявляются через два-четыре месяца после родов. Это может быть связано с тем, что гормоны беременности усугубили проблему в течение предшествующих девяти месяцев, и требуется время, чтобы все вернулось к норме.Изменения уровня гормонов после родов также могут быть причиной.

Проблемы с желчным пузырем также могут возникать в результате быстрой потери веса после родов. При быстром сжигании жира в желчи накапливается дополнительный холестерин, что может привести к образованию камней в желчном пузыре.

Чтобы снизить риск развития камней в желчном пузыре после беременности:

• Придерживайтесь диеты с высоким содержанием клетчатки, которая включает много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов.
• Держите прибавку в весе во время беременности до рекомендованных доз.
• Удерживайте послеродовую потерю веса не более полутора фунтов в неделю, если вы кормите грудью.
• Делайте здоровые упражнения.

Если у вас было заболевание желчного пузыря, которое контролировалось во время беременности и не требовалось хирургического вмешательства, важно пройти последующее обследование. Симптомы могут возникнуть в послеродовом периоде или в более позднем возрасте, поэтому проводите обследование, когда вы не испытываете боли. Ваш врач может порекомендовать вам удалить желчный пузырь, чтобы избежать чрезвычайной ситуации в будущем.

Подробнее:

Беременность и проблемы с камнями в желчном пузыре — что беременным женщинам нужно знать о камнях в желчном пузыре

Первая атака произошла в середине приготовления ужина.

Боль чуть не сбила меня с толку, когда я накрывала на стол. У меня было ощущение жжения в груди, а мои плечи, шея и грудная клетка чувствовали себя так, словно их стягивал невидимый корсет. Я не могла согнуться в талии. Я не могла дышать.

Мой муж, убедившись, что у меня сердечный приступ, затолкал мне аспирин и умолял меня обратиться в отделение неотложной помощи.Но через 30 минут ужасная боль (самая сильная, которую я чувствовал после родов) прошла.

Я был через два месяца после родов. Мы с моим маленьким сыном Брайсоном провели большую часть лета, восстанавливаясь после осложнений при преждевременных родах. У меня была недавно приемная дочь, супруга-пожарная из дикой местности, которую можно было вызвать в любой момент, и двое приемных детей. Когда я не был родителем, я руководил семейным бизнесом. У меня не было времени болеть.

Хотя моя боль прошла, я постепенно начал замечать другие симптомы.Яйца, собранные моей дочерью у цыплят на заднем дворе, сильно вызвали у меня серьезное заболевание (такого никогда не случалось раньше). Кофе, одна из самых любимых вещей в моей жизни, тоже не нравился мне. И маленький тугой узелок, который занимал правую сторону моих ребер с самого рождения, начал тупо пульсировать.

Спустя несколько недель, в конце семейной однодневной поездки, боль снова ударила. В одну минуту я был в порядке, а в следующую я сидел прямо на пассажирском сиденье, стучал костяшками ремня и молча молился, чтобы нас не вырвало, пока мы мчались домой.Наконец, я позвонил в офис своего акушера.

Беременность создает «идеальный шторм ситуаций» при заболеваниях желчного пузыря.

«Думаю, мне нужно проверить желчный пузырь», — сказал я. После разговора с несколькими другими мамами у меня возникло подозрение, что у меня камни в желчном пузыре. Об этом осложнении часто говорят мамы, но почему-то редко упоминается в руководствах по беременности. Не успела я поделиться своей болью с несколькими родственницами, как начали хлынуть истории, которые совпадали с моими симптомами.

Желчный пузырь — это небольшой, несколько необязательный орган, в котором хранится желчь, вырабатываемая печенью. Желчь, наряду с желчными солями, используется для расщепления жиров в процессе пищеварения. Когда что-то нарушает этот базовый баланс, могут образовываться желчные камни, в том числе камни, наиболее часто встречающиеся во время беременности, известные как липидные или холестериновые.

К сожалению, беременность создает «идеальный шторм ситуаций» для проблем с желчным пузырем, говорит Кристофер Робинсон, доктор медицины.Общества медицины матери и плода. Гормональные изменения и изменения веса, связанные с беременностью, чаще вызывают проблемы с камнями в желчном пузыре.

В общем, камни в желчном пузыре встречаются довольно часто, и в большинстве случаев они остаются незамеченными. «Думайте об этом как о рабочем состоянии, которое присутствует в вашей жизни каждый день», — говорит доктор Робинсонс. «Дело не в том, что беременность вызывает это, но она, вероятно, выявляет это».

Беременность замедляет работу всей пищеварительной системы, способствуя накоплению осадка в желчном пузыре, отмечает Робинсон.Эстроген и прогестерон, ключевые гормоны беременности, влияют на секрецию желчных путей. К тому же беременность меняет то, как ваше тело обрабатывает жиры. «При поддержке ребенка содержание жира в крови на самом деле очень резко увеличивается», — сказал Робинсон. Даже если вы потребляете меньше жира, ваше тело будет продолжать работать над отправкой жира плоду.

Автор Кейт Вер и семья. Брайсон Вер, на фото 9 месяцев, прибыл почти на четыре недели раньше запланированного срока в июне 2018 года

Билл Шваб

Будущие матери в возрасте от двадцати до тридцати лет имеют около 6 баллов.Вероятность развития камней составляет 5%, частота увеличивается почти до 12% к тому времени, когда им исполняется сорок лет. Генетика, ожирение и предыдущие беременности повышают риск образования желчных камней у матери. Удивительно, но то же самое происходит с послеродовой потерей веса и кормлением грудью, которые в остальном являются здоровыми образами поведения, потому что оба эти состояния связаны с перемещением большего количества жира по телу.

---

После того, как я рассказал другим о своих проблемах с камнями в желчном пузыре, я быстро понял, что я не один. Дори Тернер Нолт, 39 лет, консультант из Вашингтона, округ Колумбия.У C. была беременность по «учебнику», пока не пришло время родов, и она закончила с множеством осложнений (экстренное кесарево сечение, тяжелая инфекция и еще две операции). Через неделю после возвращения домой после последней операции она проснулась от приступа желчного пузыря.

Поскольку она все еще выздоравливала, другая операция по удалению желчного пузыря была бы опасной, поэтому врач посоветовал ей ограничить диету, чтобы облегчить симптомы. «В течение 10 месяцев я ела как можно меньше жиров, сахара и углеводов», — говорит она.«Я принимал пищевые добавки. Я проводил очищение от камней в желчном пузыре, чтобы попытаться разрушить камни. Я ежедневно пил яблочный уксус, который должен был помочь с воспалением. Несмотря на все это, у меня все еще были приступы каждые несколько недель, которые были совершенно ужасными. Тяжелые. боль, рвота и истощение ». Прошлой весной ей наконец удалили желчный пузырь через существующий хирургический шрам.

Как и Нолту, мне посоветовали сначала попробовать изменить диету. Ультразвуковой анализ подтвердил мои подозрения — у меня были камни в желчном пузыре, их было много, но потому что мои симптомы были нетипично, мне сказали, что работа может не решить проблему.Я соглашался до ноября прошлого года, когда мои дети стали свидетелями серьезного нападения, когда я был за рулем. Спустя более пяти часов ужасной боли, тошноты и рвоты со мной было покончено. Для меня камни в желчном пузыре стали проблемой семейной безопасности, и вскоре после Дня благодарения я выбрала лапароскопическую холецистэктомию — полное удаление желчного пузыря.

Какими бы тревожными ни были послеродовые осложнения, подобные моим, риски, связанные с преждевременными родами, означают, что будущие матери, страдающие от сильной боли при желчнокаменной болезни, сталкиваются с вдвойне тяжелой ситуацией.Заболевание желчного пузыря во время беременности способствует преждевременным родам, говорится в февральской статье Американского колледжа хирургов. В исследовании сделан вывод о том, что для сохранения здоровья матери и предоставления младенцам больше времени для развития следует по возможности избегать хирургического вмешательства у беременных женщин.

Это то, о чем приходилось думать 27-летней Эшли Коттерелл, когда она направлялась в отделение неотложной помощи в возрасте 33 недель. Затем беременная четвертым ребенком, Коттерелл, организатор мероприятий в Бозмане, штат Монтана., сказала, что камни в почках осложнили все ее беременности, но на этот раз боль была сильнее и в другом месте.

Оказалось, что у Коттерелл образовались и почки, и камни в желчном пузыре, и ее уровень боли означал, что ее желчный пузырь должен был выйти наружу. Она подготовилась к экстренной индукции, приняв стероиды для укрепления легких своего будущего ребенка, прежде чем родить сына Мэйсона в 34 недели. Пока ее ребенок находился в другой комнате, лечился от низкой температуры тела и желтухи, Коттерелл перенесла холецистэктомию.

Несмотря на тяжесть нашего опыта, осложнения со стороны желчного пузыря никогда не возникали ни на одном из наших дородовых визитов.

Это может быть потому, что врачи не хотят, чтобы пациенты считали опасные для жизни осложнения, такие как преэклампсия или панкреатит, просто болью от камней в желчном пузыре, с которой вы мало что можете сделать. «Мы хотим знать об этих симптомах, — говорит доктор Робинсон. — Мы не хотим, чтобы кто-то списал это на мысль:« Ну, вероятно, это всего лишь мой желчный пузырь ».’”

Однако по мере того, как все больше женщин откладывают беременность, их шансы на проблемы с камнями в желчном пузыре возрастают. «Камни в желчном пузыре в нашей практике в медицине матери и плода, вероятно, встречаются каждую неделю», — говорит он. «Они уже не так уж редки».

Через девять месяцев после начала материнства проблема, для нас, кажется, официально решена. Моя послеродовая фигура теперь покрыта четырьмя маленькими пурпурными шрамами, тихим свидетельством того, через что меня вынашивал мой сын.

Он стоит каждого из них.

Кейт Вер Кейт Вер — писатель-фрилансер и бывший репортер; она живет в западной Монтане со своим мужем, четырьмя детьми, стадом самоуверенных домашних птиц, пенсионером-терапевтом и одной очень шумной австралийской овчаркой.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на пианино.io

Бескаменная холецистопатия: обзор, презентация, дифференциальный диагноз

Ганпати И.С., Диддапур Р.К., Евгений Х., Карим М. Острый бескаменный холецистит: бросая вызов мифам. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2007. 9 (2): 131-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Hamp T, Fridrich P, Mauritz W, Hamid L, Pelinka LE. Холецистит после травм. J Травма . 2009 Февраль 66 (2): 400-6. [Медлайн].

Majeski J.Значение предоперационного ультразвукового измерения толщины стенки желчного пузыря. Am Surg . 2007 сентябрь 73 (9): 926-9. [Медлайн].

Оуэн С.С., Джейн Р. Острый бескаменный холецистит. Curr Treat Options Гастроэнтерол . 2005 апр. 8 (2): 99-104. [Медлайн].

Poddighe D, Tresoldi M, Licari A, Marseglia GL. Бескаменный острый холецистит у ранее здоровых детей: общий обзор и анализ детских инфекционных случаев. Инт Дж. Hepatol . 2015 11 ноября 2015: 459608. [Медлайн]. [Полный текст].

Насим А. Лихорадка денге, проявляющаяся как острый бескаменный холецистит. J Coll врачей Surg Pak . 2009 августа 19 (8): 531-3. [Медлайн].

Абдур-Рахман О.Л., Адениран О.Дж., Насир А.А. Исход бескаменного холецистита от брюшного тифа у детей Нигерии. J Natl Med Assoc . 2009 июль 101 (7): 717-9. [Медлайн].

Liong SY, Sukumar SA.Случай месяца: африканская женщина с бескаменным холециститом и склерозирующей холангиопатией. Br J Радиол . 2009, август 82 (980): 699-703. [Медлайн].

Unal H, Korkmaz M, Kirbas I, Selcuk H, Yilmaz U. Острый бескаменный холецистит, связанный с острой инфекцией вируса гепатита B. Int J Заражение Dis . 2009 Сентябрь 13 (5): e310-2. [Медлайн].

Souza LJ, Braga LC, Rocha Nde S, Tavares RR. Острый бескаменный холецистит у подростка с вирусной инфекцией гепатита: история болезни. Braz J Infect Dis . 2009 Февраль 13 (1): 74-6. [Медлайн].

Поддиге Д., Сазонов В. Острый бескаменный холецистит у детей. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2018 21 ноября. 24 (43): 4870-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Mendonca JA, Marques-Neto JF, Prando P, Appenzeller S. Острый бескаменный холецистит при ювенильной системной красной волчанке. Волчанка . 2009 Май. 18 (6): 561-3. [Медлайн].

Salinas A, Puerta A, Olmedo J, et al.Бескаменный холецистит у пациента с инфекцией Plasmodium falciparum после поездки в Доминиканскую Республику. Тропическая доктрина . 2009 Апрель 39 (2): 101-2. [Медлайн].

Iaria C, Leonardi MS, Fabiano C, Cascio A. Бескаменный холецистит в течение острой инфекции вируса Эпштейна-Барра и синдрома Гилберта. Int J Заражение Dis . 2009 13 ноября (6): e519-20. [Медлайн].

Биланович Д., Боричич И., Здравкович Д., Ранджелович Т., Станисавлевич Н., Токович Б.Гранулярно-клеточная опухоль общего печеночного протока, проявляющаяся холангиокарциномой и острым бескаменным холециститом. Acta Chir Iugosl . 2008. 55 (4): 99-101. [Медлайн].

Ивата Т., Хаяси К., Итики Ю. и др. [Случай бескаменного холецистита, развившегося после сердечно-легочной реанимации]. J UOEH . 2009 г., 1. 31 (1): 57-62. [Медлайн].

Мейер М., Холл-Ульрих К., Перрас Б. Редкое проявление криоглобулинемического васкулита: бескаменный холецистит. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2005 октября 3 (10): xxvi. [Медлайн].

Rojo P, Ruiz-Contreras J, Gonzalez-Tome M, Serrano C, Marin MA. Амбулаторное лечение бескаменного холецистита при хронической гранулематозной болезни кортикостероидами и антибиотиками. Acta Paediatr . 2005 ноябрь 94 (11): 1684-6. [Медлайн].

Gomez-Abuin G, Karam AA, Mezzadri NA, Bas CA. Бескаменный холецистит у пациента с метастатической почечно-клеточной карциномой, получавшего сунитиниб. Клинический рак гениторин . 2009 7 января (1): 62-3. [Медлайн].

Ахмед Н. Острый бескаменный холецистит, осложняющий тяжелую травму: отчет о пяти случаях. Саут Мед Дж. . 2008 ноябрь 101 (11): 1146-9. [Медлайн].

Мека М., Скорпион Р., Бромберг В. Острый бескаменный холецистит у пациента с детской травмой. Am Surg . 2008 сентябрь 74 (9): 881-2. [Медлайн].

Манн К.Д., Меткалф М.С., Нил С.П., Робертсон Г.С.Отсроченный некротический бескаменный холецистит после множественной травмы. Am J Emerg Med . 26 июня 2008 г. (5): 631.e1-2. [Медлайн].

Yuksel I, Ataseven H, Basar O, et al. Синдром Черджа-Стросса, связанный с бескаменным холециститом и поражением печени. Acta Gastroenterol Belg . 2008 июль-сен. 71 (3): 330-2. [Медлайн].

Francescutti V, Ellis AK, Bourgeois JM, Ward C. Острый бескаменный холецистит: необычный характерный признак васкулита Черга-Стросса. Банка J Surg . 2008 декабрь 51 (6): E129-30. [Медлайн]. [Полный текст].

Uesaka K, Seima Y, Tokura M, Shimada Y. [Случай эмфизематозного холецистита с холецистозными артериальными тромбозами и инфарктом желчного пузыря]. Ниппон Шокакибё Гаккаи Засси . 2009 Февраль 106 (2): 222-7. [Медлайн].

Чалупа П., Каспар М., Голуб М. Острый бескаменный холецистит с перихолециститом у пациента с инфекционным мононуклеозом вируса Эпштейна-Барра. Медицинский Научный Монит . 2009 15 февраля (2): CS30-33. [Медлайн]. [Полный текст].

Attilakos A, Prassouli A, Hadjigeorgiou G, et al. Острый бескаменный холецистит у детей с инфекцией вируса Эпштейна-Барра: роль в синдроме Жильбера ?. Int J Заражение Dis . 2009 июл.13 (4): e161-4. [Медлайн].

Cholongitas E, Katsogridakis K, Dasenaki M. Бескаменный холецистит в течение острой инфекции вируса Эпштейна-Барра. Int J Заражение Dis . 2009 Май. 13 (3): e129-30. [Медлайн].

Iaria C, Arena L, Di Maio G и др. Острый бескаменный холецистит на фоне первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барра: новый случай и обзор литературы. Int J Заражение Dis . 2008 июл.12 (4): 391-5. [Медлайн].

Ahlawat SK. Острый бескаменный холецистит, имитирующий синдром Мириззи: очень редкое заболевание. Саут Мед Дж. . 2009 фев.102 (2): 188-9. [Медлайн].

Hagel S, Bruns T, Kantowski M, Fix P, Seidel T., Stallmach A. Холестатический гепатит, острый бескаменный холецистит и гемолитическая анемия: первичная инфекция вируса Эпштейна-Барра под азатиоприном. Воспаление кишечника . 2009 15 ноября (11): 1613-6. [Медлайн].

Ebert EC, Hagspiel KD, Nagar M, Schlesinger N. Поражение желудочно-кишечного тракта при узелковом полиартериите. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2008 Сентябрь 6 (9): 960-6. [Медлайн].

Беренге С., Мольто А., Керр А., Олив А. [Бескаменный холецистит: первое проявление узелкового полиартериита у пациента с первичным синдромом Сьегрена]. Медицинская клиника (Barc) . 2008 29 ноября, 131 (19): 757. [Медлайн].

Мацусаки С., Магучи Х., Такахаши К. и др. Клинические особенности острого бескаменного холецистита внутрибольничного и внебольничного характера. Ниппон Шокакибё Гаккаи Засси .2008 декабрь 105 (12): 1749-57. [Медлайн].

Лим Т., Тан Б.Х., Пеппл Т.Р., Радхакришнан Н., Афифи С., Джордж Р. Мезентериальная ишемия в сочетании с бескаменным холециститом: описание случая. Ящики J . 2008 декабрь 1. 1 (1): 366. [Медлайн]. [Полный текст].

Ori Y, Korzets A, Neyman H, et al. Ишемический синдром целиакии у пациента, находящегося на хроническом гемодиализе. Клин Нефрол . 2007 Октябрь 68 (4): 253-7. [Медлайн].

Руис-Реболло М.Л., Санчес-Антолин Г., Гарсия-Пахарес Ф. и др. Бескаменный холецистит, вызванный Salmonella enteritidis. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2008 7 ноября. 14 (41): 6408-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Commons R, Dimitriou J, Campbell I. Бескаменный холецистит, вызванный Salmonella virchow. ANZ J Surg . 2008 июнь 78 (6): 514. [Медлайн].

Аксельрод Д, Каракас СП. Бескаменный холецистит и абсцесс как проявление брюшного тифа. Педиатр-Радиол . 2007 Февраль 37 (2): 237. [Медлайн].

Лай Ч., Хуанг СК, Чин Ц, Линь ХХ, Чи ЦИ, Чен ХП. Острый некалькулезный холецистит: редкое проявление брюшного тифа у взрослых. Scand J Infect Dis . 2006. 38 (3): 196-200. [Медлайн].

Chen PL, Lee HC, Shan YS и др. Дыхательная недостаточность и бескаменный холецистит у больного СПИДом и диссеминированным туберкулезом: маскирующий эффект монотерапии фторхинолоном и синдром восстановления иммунитета. Int J Заражение Dis . 2009 июл.13 (4): e165-8. [Медлайн].

Theodorou P, Maurer CA, Spanholtz TA, et al. Бекалькулезный холецистит у пациентов с тяжелыми ожогами: заболеваемость и предрасполагающие факторы. Бернс . 2009 Май. 35 (3): 405-11. [Медлайн].

Ergas D, Abdul-Hai A, Sthoeger ZM. Бескаменный холецистит: необычное проявление острой Ку-лихорадки, маскирующейся под инфекционный эндокардит. Am J Med Sci .2008 Октябрь 336 (4): 356-7. [Медлайн].

Гонсалес Дельгадо Л., Лопес Ларрамона Г., Сантолария Пьедрафита С., Гарсия Пратс Д., Ферреро Рак М., Монторо Хуге М. [Бескаменный холецистит: необычная форма проявления лихорадки Ку]. Гастроэнтерол Гепатол . 2005 28 апреля (4): 232-6. [Медлайн].

Weiser KT, Suriawinata AA, van Leeuwen DJ. 56-летний мужчина с внезапным началом портосистемной энцефалопатии через несколько лет после тяжелой травмы электрическим током. Semin Liver Dis . 2008 августа, 28 (3): 328-36. [Медлайн].

Милох Т., Магид М., Юровицкий А. и др. Т-клеточный PTLD, проявляющийся как бескаменный холецистит. Педиатр-трансплант . 2008 Сентябрь 12 (6): 717-20. [Медлайн].

Мастораки А., Мастораки С., Криарас И., Дука Е., Геруланос С. Осложнения желчного пузыря и желчных путей при сердечно-сосудистой хирургии. Гепатогастроэнтерология . 2008 июл-авг. 55 (85): 1233-7.[Медлайн].

Пассаж J, Джоши П., Маллани Д.В. Острый холецистит, осложняющий кардиохирургическое вмешательство: серия случаев с участием более 16 000 пациентов. Энн Торак Хирург . 2007 марта 83 (3): 1096-101. [Медлайн].

Мелеро Феррер Дж. Л., Ортуно Кортес Дж., Неварес Эредиа А., Яго Баэнас М., Беренгер М. [Острый бескаменный холецистит, связанный с острой инфекцией вируса гепатита А]. Гастроэнтерол Гепатол . 2008 авг-сен. 31 (7): 433-5.[Медлайн].

Fuoti M, Pinotti M, Miceli V и др. [Острый бескаменный холецистит как осложнение гепатита А: отчет о 2 педиатрических случаях]. Педиатр Мед Чир . 2008 март-апрель. 30 (2): 102-5. [Медлайн].

Bouyahia O, Khelifi I, Bouafif F, et al. Гепатит А: редкая причина бескаменного холецистита у детей. Med Mal Infect . 2008 январь 38 (1): 34-5. [Медлайн].

Karunatilake H, Vithiya K, Arasalingam A, Malavan R, Kumara DS.Бескаменный холецистит и лихорадка денге. Цейлонская медицина J . 2008 г., 53 (1): 30. [Медлайн].

Berrington WR, Hitti J, Casper C. Отчет о случае инфицирования вирусом денге и бескаменного холецистита у беременной возвращающейся путешественницы. Travel Med Infect Dis . 2007 июл.5 (4): 251-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Sharma N, Mahi S, Bhalla A, Singh V, Varma S, Ratho RK. Некалькулярный холецистит, связанный с лихорадкой денге, в больнице третичного уровня в Северной Индии. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2006 21 апреля (4): 664-7. [Медлайн].

Katsinelos P, Pilpilidis I, Papaziogas B, et al. Смертельный острый бескаменный холецистит как раннее осложнение лучевой терапии. Chirurgia (Bucur) . 2008 март-апрель. 103 (2): 223-6. [Медлайн].

Гора-Гебка М., Либерек А., Бако В., Шаршевский А., Каминска Б., Корзон М. Острый бескаменный холецистит вирусной этиологии — редкое заболевание у детей ?. J Педиатр Хирург . 2008, январь, 43 (1): e25-7. [Медлайн].

Nalawade AB, Krishnan A, Khare MS, Karnad DR. Острый бескаменный холецистит после укуса индийской гадюки. J Postgrad Med . 2006 апрель-июнь. 52 (2): 151-2. [Медлайн].

Bai LY, Chiu CF, Chiang IP, Lin CY, Liao YM. Бескаменный холецистит, имитирующий лейкоз плазматических клеток. Энн Гематол . 2006 июль 85 (7): 487-8. [Медлайн].

Де-Леон-Бойорге B, Зальцман-Гирсевич С., Ортега-Сальгадо А, Прието-Патрон А, Кордова-Кордова Р., Ямазаки-Накашимада М.Тромботическая микроангиопатия с вовлечением желчного пузыря как необычное проявление системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома: клинический случай и обзор литературы. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006 28 ноября. 12 (44): 7206-9. [Медлайн].

Basiratnia M, Vasei M, Bahador A, Ebrahimi E, Derakhshan A. Острый бескаменный холецистит у ребенка с системной красной волчанкой. Педиатр Нефрол . 2006 г., 21 (6): 873-6. [Медлайн].

Richer O, Ulinski T, Lemelle I, et al.Абдоминальные проявления при системной красной волчанке с началом в детстве. Энн Рум Дис . 2007 Февраль 66 (2): 174-8. [Медлайн].

Куттият В.С., Кохли Ю. Острый бескаменный холецистит, ассоциированный с малярийной инфекцией у детей: сообщение о двух случаях. Дж. Троп Педиатр . 2007 Февраль 53 (1): 59-61. [Медлайн].

Pitt HA. Гепато-панкреатобилиарный жир: хорошее, плохое и уродливое. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2007. 9 (2): 92-7.[Медлайн]. [Полный текст].

Anthoine-Milhomme MC, Chappuy H, Cheron G. Острый бескаменный холецистит у ребенка, возвращающегося из Кот-д’Ивуара. Скорая помощь педиатру . 2007 апреля 23 (4): 242-3. [Медлайн].

Erdogmus B, Yazici B, Safak AA, Ozdere BA. Множественный желчный пузырь при остром бескаменном холецистите. J Clin Ультразвук . 2004 Октябрь 32 (8): 423-4. [Медлайн].

Mateos-Corral D, Garza-Luna U, Gutierrez-Martin A.Два сообщения об остром неонатальном бескаменном холецистите (некротизирующем холецистите) у недоношенного ребенка в возрасте 2 недель и доношенного новорожденного. J Педиатр Хирург . 2006 Mar.41 (3): e3-5. [Медлайн].

Хегарти Дж., Чиу Д.Й., Миддлтон Р.Дж. и др. Системная красная волчанка, эозинофильный васкулит и бескаменный холецистит. Дифференциальная трансплантация нефрола . 2006 21 марта (3): 792-5. [Медлайн].

Мартелли М.Г., Ли Дж. Паразитарная инфекция желчного пузыря: инфекция Cystoisospora belli как причина хронической боли в животе и бескаменного холецистита. Дж. Мисс Государственная медицинская ассоциация . 2016 июнь 57 (6): 174-6. [Медлайн].

Lai KK, Goyne HE, Hernandez-Gonzalo D, et al. Инфекция желчного пузыря Cystoisospora belli у иммунокомпетентных пациентов: клинико-патологический обзор 18 случаев. Am J Surg Pathol . 2016 40 августа (8): 1070-4. [Медлайн].

Ваккала М., Лаурила Дж. Дж., Саарнио Дж. И др. Клеточный оборот и экспрессия гипоксически-индуцируемого фактора при остром бескаменном и калькулезном холецистите. Crit Care . 2007. 11 (5): R116. [Медлайн]. [Полный текст].

Laurila JJ, Karttunen T, Koivukangas V, et al. Белки плотного соединения в эпителии желчного пузыря: различная экспрессия при остром бескаменном и калькулезном холецистите. Дж. Histochem Cytochem . 2007 июн. 55 (6): 567-73. [Медлайн].

Young SB, Arregui M, Singh K. Фракция выброса при сканировании HIDA не предсказывает сфинктер гипертонии Одди или клинический исход у пациентов с подозрением на хронический бескаменный холецистит. Эндоскопическая хирургия . 2006 г. 20 (12): 1872-8. [Медлайн].

Santhosh S, Mittal BR, Arun S, Sood A, Bhattacharya A, Kochhar R. Количественная холесцинтиграфия с жирной едой в диагностике дисфункции сфинктера Одди и бескаменной холецистопатии. Индийский J Гастроэнтерол . 2012 июля 31 (4): 186-90. [Медлайн].

Аль-Мукбель КМ. Диагностическая ценность переменных опорожнения желчного пузыря при хроническом бескаменном холецистите по данным холесцинтиграфии с жирной пищей. Nucl Med Commun . 2009 Сентябрь 30 (9): 669-74. [Медлайн].

Аль-Мукбель К., Бани Хани М., Дарадке М., Рашдан А. Полезность холесцинтиграфии, стимулированной жирной пищей, в диагностике и лечении хронического бескаменного холецистита. Энн Нукл Мед . 2009 23 февраля (2): 137-42. [Медлайн].

Bartel TB, Juweid ME, Ponto JA, Graham MM. Эмульсия кукурузного масла: простое холецистагогическое средство для диагностики хронического бескаменного холецистита. Дж. Nucl Med . 2005 Январь 46 (1): 67-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Эмми В., Сганга Г. Клиническая диагностика внутрибрюшных инфекций. Дж. Chemother . 21 июля 2009 г., Приложение 1: 12-8. [Медлайн].

Laurila JJ, Ala-Kokko T.I, Laurila PA, et al. Гистопатология острого бескаменного холецистита у тяжелобольных. Гистопатология . 2005 ноябрь 47 (5): 485-92. [Медлайн].

Treinen C, Lomelin D, Krause C, Goede M, Олейников Д.Острый некалькулезный холецистит у тяжелобольных: факторы риска и хирургические стратегии. Langenbecks Arch Surg . 2015 май. 400 (4): 421-7. [Медлайн].

Ричмонд Б.К., Гродман С., Уокер Дж. И др. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической холецистэктомии в сравнении с активной неоперационной терапией для лечения дискинезии желчевыводящих путей. Дж. Ам Колл Сург . 2016 Июнь 222 (6): 1156-63. [Медлайн].

Mahid SS, Jafri NS, Brangers BC, Minor KS, Hornung CA, Galandiuk S.Мета-анализ холецистэктомии у симптомных пациентов с положительными результатами сканирования гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты без камней в желчном пузыре. Arch Surg . 2009 Февраль 144 (2): 180-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Башаран О., Явузер Н., Сельчук Х., Харман А., Каракаяли Х., Билгин Н. Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем при остром холецистите у пациентов в критическом состоянии: опыт одного центра. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2005 Сентябрь 16 (3): 134-7. [Медлайн].[Полный текст].

Баккалоглу Х., Янар Х., Гулоглу Р. и др. Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006 28 ноября, 12 (44): 7179-82. [Медлайн]. [Полный текст].

Кубота К., Абэ Й., Инамори М. и др. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчного пузыря при рецидивирующем остром бескаменном холецистите после неудачной попытки эндоскопии. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы .2005. 12 (4): 286-9. [Медлайн].

Yasuda H, Takada T, Kawarada Y, et al. Необычные случаи острого холецистита и холангита: Токийские рекомендации. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы . 2007. 14 (1): 98-113. [Медлайн]. [Полный текст].

Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Определения, патофизиология и эпидемиология острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы . 2007. 14 (1): 15-26.[Медлайн]. [Полный текст].

Nilsson E, Fored CM, Granath F, Blomqvist P. Холецистэктомия в Швеции, 1987-99: общенациональное исследование смертности и предоперационной госпитализации. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2005 декабрь 40 (12): 1478-85. [Медлайн].

Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасполагающие заболевания и результаты УЗИ в определении клинического исхода острых некалькулезных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Корейская медицина . 2016 31 октября (10): 1617-23. [Медлайн].

Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Куигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — о чем может нам сказать фракция выброса желчного пузыря? Алимент Фармакол Тер . 2019 марта 49 (6): 654-63. [Медлайн].

Дженкинсон А. Острый бескаменный холецистит у ранее здорового младенца. Ir Med J . 2018 10 мая.111 (5): 763. [Медлайн].

Желчные камни и болезни желчного пузыря Информация | Гора Синай

Более 20 миллионов американцев страдают желчными камнями, и ежегодно их диагностируют примерно у 1 миллиона. Однако только от 1% до 3% населения жалуются на симптомы в течение года, и менее чем у половины этих людей симптомы возвращаются.

Факторы риска у женщин

У женщин любого возраста гораздо чаще, чем у мужчин, появляются камни в желчном пузыре.Камни в желчном пузыре встречаются почти у 25% женщин в Соединенных Штатах к 60 годам и у 50% к 75 годам. В большинстве случаев симптомы отсутствуют. В целом женщины, вероятно, подвергаются повышенному риску, потому что эстроген стимулирует печень, чтобы удалить больше холестерина из крови и отвести его с желчью.

Беременность

Беременность увеличивает риск образования камней в желчном пузыре, и у беременных женщин с камнями выше вероятность развития симптомов, чем у небеременных женщин. По возможности, операцию следует отложить до родов.Фактически, камни в желчном пузыре могут исчезнуть после родов. Если необходимо хирургическое вмешательство, лапароскопия — самый безопасный подход.

Заместительная гормональная терапия

Несколько крупных исследований показали, что использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ) удваивает или утраивает риск образования камней в желчном пузыре, госпитализации по поводу заболевания желчного пузыря или операции на желчном пузыре. Эстроген повышает уровень триглицеридов — жирного вещества, повышающего риск образования холестериновых камней. Однако способ доставки гормонов может иметь значение.Женщины, которые используют пластырь или гелевую форму ЗГТ, сталкиваются с меньшим риском, чем те, кто принимает таблетки. ЗГТ также может быть менее привлекательным вариантом для женщин, поскольку исследования показали, что она оказывает негативное влияние на сердце и увеличивает риск рака груди.

Факторы риска у мужчин

Около 20% мужчин имеют камни в желчном пузыре к тому времени, когда они достигают возраста 75 лет. Однако, поскольку в большинстве случаев симптомы отсутствуют, показатели у пожилых мужчин могут быть занижены. Одно исследование жителей домов престарелых показало, что у 66% женщин и 51% мужчин были камни в желчном пузыре.Мужчины, которым удалили желчный пузырь, более подвержены тяжелым заболеваниям и хирургическим осложнениям, чем женщины.

Риски у детей

Желчнокаменная болезнь у детей встречается относительно редко. Когда камни в желчном пузыре действительно появляются в этой возрастной группе, они, скорее всего, являются пигментными камнями. Следующие условия могут подвергать детей более высокому риску:

• Травма позвоночника
• История абдоминальной хирургии
• Серповидно-клеточная анемия
• Нарушение иммунной системы
• Получение питания через вену (внутривенно)

Этническая принадлежность

Риск заболеваемости желчнокаменной болезнью и желчным пузырем в Соединенных Штатах наиболее высока у некоторых племен коренных американцев, она выше у испаноязычных американцев, чем у белых, и самая низкая у чернокожих американцев.Люди азиатского происхождения, у которых развиваются камни в желчном пузыре, чаще всего имеют коричневый пигментный тип.

Коренные жители Северной и Южной Америки, такие как индейцы пима в Соединенных Штатах и ​​коренное население Чили и Перу, особенно склонны к развитию желчных камней. У женщин пима есть 70% шанс развития желчных камней в течение жизни, и у большинства коренных индийских женщин в Чили и Перу они развиваются. В этих группах также высока заболеваемость раком желчного пузыря. У чилийских женщин рак желчного пузыря является наиболее частой причиной смерти от рака, опережая рак груди, легких и шейки матки.

Генетика

Наличие у члена семьи или близкого родственника камней в желчном пузыре может увеличить риск. До 33% случаев болезненных камней в желчном пузыре могут быть связаны с генетическими факторами.

Мутация в гене ABCG8 значительно увеличивает риск развития желчных камней определенного типа. Однако один ген не объясняет большинство случаев, поэтому множественные гены и факторы окружающей среды играют сложную роль.

Дефекты транспортных белков, участвующих в секреции липидов желчных путей, по-видимому, предрасполагают некоторых людей к желчнокаменной болезни, но одного этого может быть недостаточно для образования желчных камней.

Диета

Холестериновые камни в желчном пузыре чаще встречаются у людей, которые потребляют западные диеты с высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина, белка и рафинированного сахара, а также с низким содержанием клетчатки и высоким общим количеством калорий.

Диабет

Люди с диабетом подвергаются более высокому риску образования желчных камней и имеют более высокий, чем средний риск, риск бескаменной болезни желчного пузыря (без камней). Заболевание желчного пузыря может прогрессировать быстрее у пациентов с диабетом, которые, как правило, имеют более тяжелые инфекции.

Ожирение и изменение веса

Ожирение

Избыточный вес является значительным фактором риска образования желчных камней. В таких случаях печень чрезмерно производит холестерин, который доставляется с желчью и приводит к ее перенасыщению.

Циклическое изменение веса

Быстрая потеря веса или цикличность (диета с последующим набором веса) дополнительно увеличивает выработку холестерина в печени и повышает риск образования камней в желчном пузыре.

• Риск образования камней в желчном пузыре достигает 12% после 8–16 недель низкокалорийной диеты.
• Риск составляет более 33% в течение 12–18 месяцев после операции обходного желудочного анастомоза.

Около 30% желчных камней в этих ситуациях имеют симптомы. Риск образования камней в желчном пузыре наиболее высок у следующих людей, сидящих на диете:

• Те, кто теряет более 24% своей массы тела
• Те, кто теряет более 1,5 кг (3,3 фунта) в неделю
• Те, кто придерживается очень низкого жира, низкокалорийные диеты

Мужчины также подвержены повышенному риску развития желчных камней, когда их вес колеблется.Риск увеличивается пропорционально резким изменениям веса, а также частой смене веса.

Бариатрическая хирургия

Пациенты, перенесшие бариатрическую операцию по Ру или лапароскопическому бандажированию, имеют повышенный риск образования желчных камней. По этой причине многие центры просят пациентов пройти холецистэктомию перед бариатрической процедурой. Однако сейчас врачи ставят эту практику под сомнение.

Метаболический синдром

Метаболический синдром — это совокупность состояний, которые включают ожирение (особенно жир на животе), низкий уровень холестерина ЛПВП (хороший), высокий уровень триглицеридов, высокое кровяное давление и высокий уровень сахара в крови.Исследования показывают, что метаболический синдром является фактором риска образования желчных камней.

Низкий уровень холестерина ЛПВП, высокий уровень триглицеридов и их лечение

Хотя камни в желчном пузыре образуются из-за перенасыщения холестерина в желчи, высокие уровни общего холестерина сами по себе не обязательно связаны с камнями в желчном пузыре. Образование желчных камней связано с низким уровнем холестерина ЛПВП (хорошего) и высоким уровнем триглицеридов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что высокий уровень триглицеридов может нарушить опорожнение желчного пузыря.

К сожалению, фибраты (препараты, которые могут использоваться для коррекции этих аномалий) увеличивают риск образования желчных камней за счет увеличения количества холестерина, выделяемого с желчью. Эти лекарства включают гемфиброзил (лопид) и фенофибрат (трикор). Другие препараты, снижающие уровень холестерина, не имеют этой проблемы или могут даже снизить риск образования камней в желчном пузыре, как в случае статинов.

Другие факторы риска

Продолжительное внутривенное кормление

Продолжительное внутривенное кормление снижает отток желчи и увеличивает риск образования желчных камней.До 40% пациентов, получающих внутривенное питание в домашних условиях, развивают камни в желчном пузыре в течение 3-4 месяцев, и риск может быть выше у пациентов, получающих полное внутривенное питание.

Болезнь Крона

Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, приводит к плохой реабсорбции солей желчных кислот из пищеварительного тракта и существенно увеличивает риск заболевания желчного пузыря. Пациенты старше 60 лет и те, кто перенес многочисленные операции на кишечнике (особенно в области пересечения тонкой и толстой кишки), подвергаются особенно высокому риску.

Цирроз

Цирроз представляет собой серьезный риск образования желчных камней, особенно пигментных желчных камней.

Трансплантация органов

Трансплантация костного мозга или твердых органов увеличивает риск образования камней в желчном пузыре. Осложнения могут быть настолько серьезными, что некоторые центры трансплантации органов требуют удаления желчного пузыря у пациента перед проведением трансплантации.

Лекарства

Следующие препараты могут повышать риск образования желчных камней:

• Аналог соматостатина октреотид (Сандостатин).
• Фибраты, тип гиполипидемических средств.
• Эстроген, вводимый в качестве перорального контрацептива женщинам в пременопаузе или в качестве заместительной гормональной терапии женщинам в постменопаузе.
• Тиазидные диуретики.
• Антибиотик цефтриаксон.

Заболевания крови

Хроническая гемолитическая анемия, включая серповидно-клеточную анемию, увеличивает риск образования пигментных желчных камней.

Травма спинного мозга

У людей с травмой спинного мозга чаще встречаются камни в желчном пузыре и чаще возникают осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью.

Heme

Было показано, что высокое потребление гемового железа, типа железа, содержащегося в мясе и морепродуктах, приводит к образованию желчных камней у мужчин. Камни в желчном пузыре не связаны с диетами с высоким содержанием негемового железа, таких как бобы, чечевица и обогащенные зерна.

Желчный пузырь и сфинктер Одди — обзор

Желчные пути собирают, хранят, концентрируют и доставляют желчь, выделяемую печенью. Его подвижность контролируется нейрогормональными механизмами, ключевую роль в которых играет блуждающий и чревный нервы, а также гормон холецистокинин.Эти нейрогормональные механизмы объединяют моторику желчного пузыря и сфинктера Одди (SO) с желудочно-кишечным трактом в фазах голодания и пищеварения. Во время голодания большая часть печеночной желчи направляется в желчный пузырь благодаря сопротивлению SO. Желчный пузырь позволяет постепенному поступлению желчи, расслабляясь за счет пассивных и активных механизмов. Во время фазы пищеварения желчный пузырь сокращается, и SO расслабляется, позволяя желчи попасть в двенадцатиперстную кишку для переваривания и всасывания жиров.Патологические процессы, проявляющиеся повторяющимися эпизодами болей в верхней части живота, затрагивают как желчный пузырь, так и СО. Подвижность желчного пузыря и цитопротекторные функции нарушаются литогенной печеночной желчью с избытком холестерина, что позволяет гидрофобным солям желчных кислот вызывать хронический холецистит. Лапароскопическая холецистэктомия — стандартное лечение. Три типа дискинезии SO также вызывают боль в желчных путях. Их патофизиология полностью не известна. Боль I и II типов обычно поддается сфинктеротомии, но боль III типа — нет.

1. Введение

В этой статье рассматриваются анатомия и физиология внепеченочных желчных путей, а также патофизиология и клинические симптомы воспалительных и функциональных нарушений двух его ключевых структур: желчного пузыря и сфинктера Одди. Также имеется краткое описание общепринятых методов лечения этих состояний.

Внепеченочные желчные пути — это закрытая система, предназначенная для сбора, хранения и концентрации желчи, выделяемой печенью и периодически доставляемой в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки.Желчь содержит соли желчных кислот, ключевой компонент, участвующий в переваривании и усвоении жиров и липосолюбильных витаминов, а также другие компоненты, участвующие в энтерогепатическом кровообращении, включая холестерин (Ch), наиболее важный с патологической точки зрения.

Эти моторные функции желчных путей тесно интегрированы с остальной пищеварительной системой нейрогормональными механизмами, которые включают блуждающие и чревные нервы и различные гормоны, в том числе холецистокинин (CCK).Они контролируют двигательную активность желчевыводящих путей во время голодания и пищеварения.

2. Анатомия и физиология

2.1. Желчный пузырь

Желчный пузырь — это тонкостенный мешок, обычно расположенный между обеими долями печени, состоящий из трех анатомических частей: дна, тела и воронки [1]. Анатомически желчный пузырь человека довольно похож на большинство видов млекопитающих, которые были подвергнуты экспериментальным исследованиям на собаках, кошках, опоссумах, морских свинках, луговых собачках и мышах.У некоторых видов, например у крыс, желчный пузырь отсутствует. Желчный пузырь заканчивается пузырным протоком, который представляет собой пассивный канал, который у человека имеет диаметр около 7 мм со слизистой оболочкой, содержащей спиральные клапаны (клапаны Heister). Этот проток впадает в общий желчный проток без сфинктерной структуры. Общий желчный проток проходит через головку поджелудочной железы, заканчиваясь сфинктером Одди, поскольку он проникает в стенку двенадцатиперстной кишки, где образует ампулу Фатера. В общем желчном протоке мало неорганизованных мышечных волокон.Ни пузырный проток, ни общий желчный проток не имеют перистальтической моторики.

Гистология желчного пузыря состоит из слизистой оболочки с одним слоем эпителиальных клеток, собственной пластинки, однослойной мышцы, напоминающей мышечную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, и серозного слоя [2]. Эпителиальный слой поглощает воду и электролиты, которые концентрируют желчь желчного пузыря, содержащую гидрофобные соли желчных кислот. Слизистая оболочка также переносит небольшие количества солей желчных кислот и Ch, вероятно, путем пассивной диффузии [3, 4].Эти эпителиальные клетки способны переносить гидрофобные соли желчных кислот, хотя они очень агрессивны в других органах (желудке и пищеводе) из-за их цитопротекторных функций, в которых простагландин E2 (PGE2) играет важную роль. Этот простагландин защищает эпителиальные клетки, секретируя муцин, который покрывает слизистую оболочку и инактивирует свободные радикалы, вызванные солями желчных кислот. Единственный мышечный слой иннервируется блуждающими и чревными нервами, которые синапсируют с интрамуральными нейронами.

Желчные пути функционально интегрированы с пищеварительным трактом посредством нейрогормональных механизмов в фазах голодания и пищеварения [1]. Печень непрерывно выделяет желчь во внутрипеченочные протоки, впадающие во внепеченочные протоки. Желчный пузырь наполняется с помощью сфинктера Одди (SO), где желчь накапливается и концентрируется в состоянии натощак и опорожняется в течение всех трех фаз пищеварительного периода. В межпищеварительный период около 10% печеночной желчи может стекать в двенадцатиперстную кишку, что происходит в промежутках между фазовыми сокращениями сфинктера Одди (диастолические периоды), когда секретируемая желчь поднимает протоковое давление выше базального давления сфинктера Одди [5] .Оставшиеся 90% желчи перенаправляются в пузырный проток , чтобы накапливаться в желчном пузыре. Поступление желчи расширяет желчный пузырь за счет пассивных и активных механизмов. Адренергические и нехолинергические неадренергические нервы опосредуют активное расслабление или аккомодацию желчного пузыря , который постепенно индуцируется поступающей желчью.

Основными нейрогормональными механизмами, регулирующими моторику желчного пузыря, являются блуждающие и чревные нервы, а также гормон CCK [6–8].Блуждающий нерв содержит афферентные и эфферентные волокна [9]. Эфферентные волокна представляют собой преганглионарные нейроны, которые синапсируют с интрамуральными постганглионарными холинергическими нейронами, присутствующими в стенке желчного пузыря. Стимуляция эфферентных волокон блуждающего нерва сокращает желчный пузырь, которому противодействуют блокатор ганглиев гексаметоний и атропин, антагонист мускариновых рецепторов. Стимуляция внутренних нервов расслабляет желчный пузырь, который блокируется пропранололом [10].Эта ингибирующая иннервация была продемонстрирована на полосах мышц желчного пузыря кошек, обработанных атропином [11]. Полоски расслаблялись в ответ на стимуляцию электрического поля, которая блокировалась пропранололом, но не подвергалась влиянию частичных антагонистов вазоактивного кишечного пептида (VIP), что позволяет предположить, что стимул действовал на симпатические постганглионарные нейроны, высвобождающие адреналин как нейротрансмиттер, который действует в первую очередь на бета-адренорецепторы. рецепторы. Однако разные результаты были получены, когда обработанный атропином желчный пузырь кошки был расслаблен путем стимуляции блуждающего нерва.В этих экспериментальных условиях релаксация была резистентной к пропранололу, но отменялась предварительной обработкой антисывороткой против VIP, что позволяет предположить, что этот пептид является нейротрансмиттером, ответственным за него [12]. Возможно, что антисыворотка против VIP является более эффективным антагонистом против VIP, чем частичные антагонисты VIP, которые использовались в мышечных полосках. Эти расхождения между исследованиями in vitro и in vivo в настоящее время невозможно полностью объяснить, хотя вполне возможно, что оба нейромедиатора участвуют в расслаблении желчного пузыря.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы согласовать эти разные наблюдения, которые были продемонстрированы с использованием различных экспериментальных условий.

Во время голодания желчный пузырь поддерживает умеренное тоническое сокращение, которое накладывается на непропульсивные и пропульсивные сокращения [13, 14]. Эти тонические и ритмические сокращения были продемонстрированы у собак in vivo. Непропульсивные сокращения, вероятно, предназначены для удержания нерастворимых в желчи компонентов в растворе, предотвращая их осаждение, особенно осаждение Ch, которое может привести к образованию желчных камней.Эти сокращения наблюдаются даже в мышечных полосках нормального желчного пузыря человека [14]. Пропульсивные сокращения освобождают фракции желчного пузыря, способствуя тому, чтобы небольшой процент желчи поступал в двенадцатиперстную кишку в этот межпищеводный период. Эти сокращения также происходят в период голодания во время мигрирующего двигательного комплекса, который, как известно, стимулирует моторику желчного пузыря. Повышенное количество сокращений желчного пузыря совпадает с фазой 3 антрального мигрирующего двигательного комплекса и с фазой 2 двенадцатиперстной кишки [15].Эти сокращения ответственны за дополнительное, хотя и небольшое выделение желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, которое происходит в этот период.

В период пищеварения сильные сокращения желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди приводят к быстрому оттоку желчи в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. В этот период на двигательную активность желчного пузыря, как и на остальную часть желудочно-кишечного тракта, влияют три фазы пищеварительного процесса: головная, антральная и двенадцатиперстная [16].Головная фаза инициируется стимулами, которые активируют центральную нервную систему, поскольку люди подвергаются обонятельному, визуальному и вкусовому воздействию пищи. Эта фаза опосредуется преганглионарными волокнами блуждающего нерва, которые синапсируют с постганглионарными холинергическими нейронами. Подсчитано, что во время этой фазы может быть опорожнено до 30-40% желчного пузыря. Когда пища достигает желудка, она запускает антрально-желчный рефлекс, также опосредованный волокнами блуждающего нерва. Желчный пузырь опорожняет большую часть своего оставшегося содержимого во время кишечной фазы, вызванной высвобождением CCK из двенадцатиперстной и проксимальной части тощей кишки [17].Дуоденальный CCK сокращает желчный пузырь, в основном воздействуя непосредственно на холинергические нейроны [6] и, как и на поджелудочную железу, а также может активировать длинные рефлексы через блуждающий нерв. Прием пищи, содержащей белки и жиры, воздействует на дуоденальные CCK, содержащие эндокринные клетки, которые стимулируют сенсорные волокна блуждающего нерва с последующей активацией пре- и постганглионарных холинергических нейронов [18]. Любой из этих механизмов стимулирует последний путь постганглионарных холинергических нейронов, поскольку предварительная обработка атропином блокирует сокращение желчного пузыря, вызванное физиологическими концентрациями CCK-8 [19] или белково-жировой пищей.Рецепторы CCK-1 также присутствуют в мышцах желчного пузыря, но их можно стимулировать только фармакологическими концентрациями CCK, поскольку они не блокируются ни атропином, ни тетродотоксином.

2.2. Сфинктер Одди: анатомия и физиология

Человеческий сфинктер Одди составляет приблизительно 10 мм в длину и имеет хорошо выраженную и сильную мускулатуру. Он похож на сфинктер Одди, обнаруженный у преимущественно плотоядных видов, таких как собаки и кошки [20, 21]. Он имеет как очный, так и заочный сегменты.Этот сфинктер Одди анатомически и функционально не зависит от двенадцатиперстной кишки. Его миоэлектрический и сократительный паттерны по характеру и времени отличаются от таковых для двенадцатиперстной кишки. Сокращения человеческого сфинктера Одди одновременны, хотя они могут иметь небольшие различия в конфигурации, которые иногда могут казаться перистальтическими. Наличие одновременных сокращений согласуется с его основной функцией — действовать как сопротивление потоку желчи.

Кроме того, важно подчеркнуть, что подвижность сфинктера человека Одди сильно отличается от подвижности сфинктера опоссума, морской свинки и кролика [22].Анатомически эти травоядные животные, которые едят в течение всего периода бодрствования, имеют длинные и в основном экстрадуоденальные сфинктеры. Большое количество исследований было проведено на сфинктере опоссума Одди. В отличие от невысокого человека, сфинктер опоссума Одди составляет приблизительно 3 см в длину с четкими перистальтическими сокращениями. Это облегчает отток желчи через этот сегмент, предполагая, что он ведет себя скорее как короткий проток, чем как сфинктер. Кроме того, в отличие от человеческого сфинктера Одди, влияние CCK на сфинктер этих животных дополнительно иллюстрирует эти физиологические различия.CCK расслабляет человека, тогда как он сокращает сфинктер опоссума Одди, воздействуя только на рецепторы гладких мышц, поскольку они не блокируются тетродотоксином [23].

Человеческий сфинктер Одди имеет довольно стабильное базальное давление с наложенными на него сильными сокращениями. В нормальном сфинктере Одди базальное давление колеблется от 10 до 15 мм рт. Ст. С сильными фазовыми сокращениями с амплитудами до 150 мм рт. Ст. [24]. Его сфинктерная функция демонстрируется, когда постоянная канюля помещается поперек этого сфинктера.Открытый сфинктер Одди препятствует наполнению желчного пузыря [25]. Человеческий сфинктер Одди также предотвращает дуоденальный рефлюкс в общий желчный проток, потому что его базальное давление выше, чем дуоденальное базальное давление, и его фазовые сокращения почти совпадают с фазовыми сокращениями двенадцатиперстной кишки. Функциональная роль человеческого сфинктера Одди была элегантно продемонстрирована путем изучения его подвижности и поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Подвижность и отток от желчного пузыря через сфинктер Одди к двенадцатиперстной кишке определяли с помощью комбинации холецистохолагиографии и измерения давления сфинктера Одди.Эти исследования были выполнены с использованием комбинации гидравлической капиллярной инфузионной системы и измерений давления, которые коррелировали изменения потока и моторики с концентрацией желудочно-кишечных гормонов в плазме [26]. Эти исследования показали, что отток желчи ограничивается, когда сокращения сфинктера Одди происходят со скоростью от 2 до 4 в минуту. Однако при скорости от 8 до 10 сокращений в минуту выделение желчи не наблюдалось.

Экзогенный или эндогенный CCK вызывает скоординированное действие, сокращая желчный пузырь и расслабляя сфинктер Одди и прилегающий сегмент двенадцатиперстной кишки, что приводит к эффективному выбросу желчи в двенадцатиперстную кишку.Это наблюдение противоречит мнению, что активный сфинктер сократительной активности Одди необходим для оттока желчи. Причем заброс воздуха и дуоденального содержимого в общий желчный проток наблюдается только после разрыва сфинктера Одди. Поэтому важно принимать во внимание эти анатомические и функциональные различия, когда результаты экспериментов, проведенных на травоядных животных, таких как опоссум и морская свинка, экстраполируются для объяснения физиологии и патофизиологии сфинктера человека Одди.

Подвижность сфинктера Одди регулируется нейрогормональными механизмами во время голодания и пищеварения [27]. Базальные и фазовые сокращения в основном вызываются миогенными факторами, регулируемыми противоположным действием холинергических и нехолинергических возбуждающих и неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронов [28]. Устранение этих нервных воздействий после лечения тетродотоксином приводит к увеличению частоты и силы его сокращений из-за преобладающей тормозящей иннервации.

В большинстве исследований возбуждающей и тормозной иннервации использовались фармакологические методы, выявляющие наличие нескольких типов рецепторов. Эти рецепторы предполагают потенциальную физиологическую роль нейромедиаторов, регулирующих подвижность сфинктера Одди. Большинство этих исследований проводилось на сфинктере Одди кошек и собак [29]. Исследования, проведенные на травоядных животных, показывают существенные отличия от нейронных механизмов, контролирующих кошачий и собачий сфинктер Одди, и, вероятно, от человеческого [30].Есть только одно исследование на людях, которое показало наличие возбуждающего нервного пути, который включал холинергические нейроны, использующие ацетилхолин в качестве нейромедиатора. В этом исследовании пирензепин, селективный антимускариновый агент M1, уменьшал амплитуду тонических и фазических сокращений, тогда как атропин, неселективный мускариновый антагонист, только уменьшал частоту фазических сокращений [31].

Большинство фармакологических исследований, проведенных на кошках, выявили холинергические, опиатные и серотонинергические рецепторы, которые могут регулировать моторную активность сфинктера Одди.Рецепторы опиатов — это преимущественно возбуждающие рецепторы мю. Морфин, агонист мю-рецепторов, вызывает сильные сокращения сфинктера Одди. Более важным является эффект налоксона, антагониста мю-рецепторов. Низкие дозы налоксона (40 мкг / кг) блокировали действие максимальных доз морфина и устраняли как базальные, так и фазовые сокращения сфинктера Одди. Напротив, мет-энкефалин, агонист дельта-опиатов, расслабляет сфинктер Одди с максимальной релаксацией, вызываемой 8 мкг / кг [32].Индуцированная энкефалином релаксация блокируется высокими дозами налоксона (до 640 мкг / кг) или после денервации сфинктера Одди тетродотоксином, что позволяет предположить, что эти дельта-опиатные рецепторы присутствуют в неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронах.

5-гидрокситриптамин (5-HT) стимулирует как возбуждающие, так и тормозные рецепторы, присутствующие на холинергических и неадренергических нехолинергических нейронах, а также на рецепторах гладких мышц [33]. В этих исследованиях использовались только два антагониста 5-HT, известные на момент проведения этих исследований.Эти антагонисты блокировали гладкие мышцы и неспецифические нервные рецепторы. Необходимы дополнительные исследования с более специфическими антагонистами, поскольку недавние исследования показали, что 5-HT имеет до семи подтипов рецепторов. Однако роль этих рецепторов и нейромедиаторов в сфинктере человека неизвестна.

Потенциальная физиологическая роль вышеупомянутых нервных путей была продемонстрирована путем стимуляции сфинктера Одди мотилином, гормоном, который, как известно, вносит вклад в фазу III мигрирующего двигательного комплекса.Эти исследования проводили на кошках in vivo, измеряя давление сфинктера, а в отдельных экспериментах — миоэлектрическую активность и поток жидкости через сфинктер. Увеличение дозы внутриартериального мотилина с 32 до 256 нг / кг вызывало более высокое базальное давление, силу и частоту фазовых сокращений. Они также продемонстрировали, что этот сфинктер действует как резистор, потому что более низкий трансфинктерный поток коррелирует с сопутствующим увеличением миоэлектрической активности с более высокой частотой всплесков спайков [34].На действие мотилина не влияла внешняя денервация, которая включала шейную ваготомию или спланхникэктомию, блокатор ганглиев гексаметоний и антагонист бета-адренорецепторов пропранолол. Однако атропин или метисергид обладали небольшим ингибирующим действием, а комбинация атропина и метисергида, налоксона по отдельности или тетродотоксина полностью блокировала действие этого гормона. Таким образом, действие мотилина дополнительно подтвердило наличие вышеупомянутых интрамуральных возбуждающих путей, которые включают холинергические, опиатные и серотонинергические нейроны.Сфинктер также регулируется посредством ингибирующей иннервации неадренергическими нехолинергическими нейронами, которые используют оксид азота и VIP в качестве нейротрансмиттеров [35–37]. Инъекция доноров оксида азота в сфинктер собаки Одди генерировала оксид азота и сопутствующее расслабление.

На моторику сфинктера Одди, как и остального желудочно-кишечного тракта, влияют периоды голодания и пищеварения. Во время голодания на давление сфинктера влияют все четыре фазы мигрирующего двигательного комплекса [38].Фаза 3 мигрирующего двигательного комплекса генерирует большую амплитуду и более частые сокращения, которые происходят одновременно с дуоденальным компонентом. Одновременное возникновение фазы 3 в обеих структурах предотвращает заброс дуоденального содержимого (ферментов и бактерий) в общий желчный проток.

Во время кишечной фазы пищеварительного периода жиры и белки высвобождают CCK из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывая одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки [26].Скоординированное сокращение желчного пузыря и сфинктер Одди и дуоденальное расслабление позволяют желчи, хранящейся в желчном пузыре, проходить через общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку с минимальным сопротивлением сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Эти эффекты CCK усиливаются одновременным действием блуждающего нерва, который сокращает желчный пузырь и расслабляет сфинктер Одди. Оба они расслабляют сфинктер Одди, стимулируя постганглионарные неадренергические нехолинергические ингибирующие нейроны, которые выделяют VIP и оксид азота в качестве своих основных нейротрансмиттеров [12, 39].CCK стимулирует рецепторы CCK-1, присутствующие в неадренергических нехолинергических нейронах, поскольку его ингибирующее действие блокируется только тетродотоксином и антагонистами рецепторов CCK-1 [28]. Однако в отсутствие этих нейронов или после лечения тетродотоксином CCK сокращает сфинктер Одди, стимулируя возбуждающие рецепторы CCK-1, присутствующие в его гладких мышцах.

Таким образом, моторные функции желчевыводящих путей интегрированы с остальной частью желудочно-кишечного тракта в периоды голодания и пищеварения посредством сложных нейрогормональных механизмов, которые включают блуждающий и внутренностный нервы и гормон CCK в качестве основных действующих лиц.Во время голодания стабильная секреция желчи печенью в основном направляется в пузырный проток и желчный пузырь, где сохраняется и концентрируется из-за сопротивления сфинктера Одди. В этот период небольшая часть желчи просачивается в двенадцатиперстную кишку во время диастолической фазы фазовых сокращений сфинктера Одди и во время фазы II мигрирующего моторного комплекса, когда наблюдается небольшое сокращение желчного пузыря. Во время пищеварительного периода желчный пузырь сокращается, опорожняя большую часть его содержимого, а желчь транспортируется в двенадцатиперстную кишку через кистозные и общие желчные протоки, проходящие через расслабленный сфинктер Одди и двенадцатиперстную кишку.В двенадцатиперстной кишке и тощей кишке желчные соли участвуют в переваривании и всасывании жиров (триглицеридов, Ch и фосфолипидов, а также липосолюбильных витаминов). Затем соли желчных кислот транспортируются к концу подвздошной кишки , где в основном рециркулируются как часть энтерогепатической циркуляции посредством активного транспортного механизма, присутствующего в эпителиальных клетках конечной части подвздошной кишки .

3. Хронический и острый холецистит

3.1. Патогенез

Наиболее часто цитируемая гипотеза в патогенезе хронического и острого холецистита — это гипотеза, вызванная обструкцией пузырного протока желчными камнями малого и среднего размера, которые мигрируют из желчного пузыря, или, в случае крупных желчных камней, что они периодически блокируют шейку желчного пузыря. желчный пузырь.Однако эта гипотеза не подтверждается клиническими и гистологическими исследованиями на людях или экспериментальной обструкцией пузырного протока у нормальных животных. Хотя иногда в пузырном протоке обнаруживаются камни в желчном пузыре, неясно, действительно ли эти камни препятствуют оттоку желчи. Тщательно проведенное исследование у пациентов с острым холециститом, у которых желчный пузырь подвергался минимальным манипуляциям, желчные камни были обнаружены в пузырном протоке только у 12,3% пациентов, обследованных во время хирургической процедуры [40].

Холецистографические исследования у пациентов с острым холециститом с использованием меченных технецием 99m HIDA, PIPIDA или DISIDA были использованы для подтверждения этой гипотезы. Невозможность визуализировать желчный пузырь у пациентов с острым холециститом была интерпретирована как из-за обструкции пузырного протока. Этот результат присутствует у пациентов с острым холециститом, клинически и патологически подтвержденным у 97% пациентов [41]. Однако другие объяснения этой неудачи более вероятны, что (а) обструкция пузырного протока может быть связана с распространением острого воспаления и отека из желчного пузыря, или (б) атонический желчный пузырь препятствует проникновению большей части желчного пузыря. меченный изотопом агент, потому что он заполнен воспалительным секретом.Более того, остро воспаленный желчный пузырь может быть не в состоянии пассивно расширяться из-за отека или активно из-за нарушения релаксации, которое, как было показано, присутствует в желчном пузыре с литогенной желчью с высокими концентрациями Ch [42].

Гипотеза обструкции пузырного протока дополнительно оспаривается наличием холецистита, связанного только с литогенной желчью (бескаменный желчный пузырь) или с одним большим камнем, в несколько раз превышающим типичный диаметр просвета пузырного протока.Маловероятно, что такие большие камни могут вызвать повторяющиеся эпизоды обструкции из-за блокировки шейки желчного пузыря. Более того, возникновение острого воспаления, наложенного на хронически воспаленный или атрофический фиброз желчного пузыря, трудно объяснить, потому что это может означать повторяющиеся эпизоды обструкции пузырного протока. Более вероятно, что развитие острого воспаления, связанного с прогрессированием хронического процесса, имело место задолго до этого. В таких желчных пузырях часто наблюдается утолщение слизистой оболочки, гипертрофированные мышечные слои и макрофагальная инфильтрация собственной пластинки.Хронический холецистит также часто наблюдается гистопатологически при отсутствии желчных камней. Они возникают у пациентов с патологическим ожирением, у которых есть литогенная желчь без желчных камней. Эти желчные пузыри имеют аномалии слизистой оболочки, соответствующие хроническому холециститу, по сравнению с нормальной слизистой оболочкой у субъектов, не страдающих ожирением [43, 44].

Более того, гипотеза обструкции пузырного протока не смогла предложить потенциальных факторов, которые могли бы вызвать воспалительный процесс. Было высказано предположение, что расширение желчного пузыря из-за увеличения количества жидкости в просвете может привести к ишемии.Однако эти жидкости возникают из-за секреции уже воспаленного желчного пузыря. Некоторые из предложенных провоспалительных агентов, которые были предложены, являются клеточными медиаторами воспаления, такими как лизолецитин и факторы активации тромбоцитов, секретируемые эпителиальными клетками, уже подвергшимися окислительному стрессу [45]. Отсутствуют гистологические и функциональные аномалии желчного пузыря с черными пигментными камнями [46]. На слизистой оболочке желчного пузыря, содержащей пигментные камни, отсутствуют признаки хронического холецистита, аденоматозной гиперплазии или синусов Рокитанского-Ашоффа.Эти гистологические особенности обычно обнаруживаются в желчном пузыре, содержащем Ch-камни. В отличие от нарушения сокращения желчного пузыря с Ch-камнями сокращение мышечных клеток из желчного пузыря с пигментными камнями не отличается от того, что наблюдается в мышечных препаратах из нормального желчного пузыря [47]. Хотя сообщалось о небольшом снижении постпрандиального опорожнения у некоторых пациентов с желчным пузырем с черными пигментными камнями, это функциональное нарушение, вероятно, было связано с одновременным замедленным опорожнением желудка, которое происходит у пациентов с талассемией.Большинство пациентов, включенных в это исследование, страдали этим гематологическим заболеванием [48].

Эксперименты на животных не подтверждают обструкцию пузырного протока как начальное событие в развитии острого холецистита. Перевязка пузырного протока у луговых собачек не вызывает холецистита, если концентрированная желчь не вводится в закупоренный желчный пузырь [49]. Чтобы у этих животных развился острый холецистит, в перевязанный желчный пузырь собак необходимо вводить ежедневные инфузии стерильной свежей желчи [3].Напротив, животные, которых кормили литогенной желчью, воспроизводят эпителиальные и мышечные аномалии, которые присутствуют у пациентов с хроническим холециститом (рис. 1). Эти высокие концентрации желчи Ch вызывают повреждение эпителиальных и мышечных клеток желчного пузыря [50]. Кролики, получавшие 1% дигидрохолестерин, демонстрируют признаки пролиферации эпителиальных клеток на начальных стадиях этого процесса еще до образования желчных камней [51, 52]. Повышение пролиферативной активности, предшествующее образованию камней в желчном пузыре, является еще одним признаком того, что эти нарушения не связаны между собой.

Таким образом, эти данные позволяют предположить, что и камни в желчном пузыре, и аномалии слизистой оболочки и мышц желчного пузыря вызываются литогенной желчью с чрезмерными концентрациями Ch. Они развиваются независимо друг от друга, даже если они могут быть обнаружены одновременно у пациентов с симптомами. Ch диффундирует через стенку желчного пузыря и поглощается эпителиальными клетками, макрофагами собственной пластинки (холестеролоз) и включается в плазматическую мембрану мышечных клеток [53].Скорость диффузии Ch через слизистую, по-видимому, зависит от его концентрации в желчном пузыре [50]. Эпителиальные клетки, подвергшиеся воздействию литогенной желчи с избытком Ch, увеличивают уровни PGE2, которые стимулируют секрецию воды и слизи до образования желчных камней [54, 55]. PGE2 стимулирует секрецию муцина, активируя лагерь, создавая толстый слой слизи, который часто покрывает слизистую оболочку желчного пузыря при хроническом холецистите [56]. Повышенные уровни этого простагландина также, вероятно, ответственны за гиперплазию слизистых оболочек, синусов Рокитанского-Ашоффа и метаплазию желудка и кишечника [52, 57].Эти аномалии часто присутствуют в желчном пузыре с хроническим воспалением [50]. Более того, в этих желчных пузырях также обнаруживаются макрофаги в пропиационной пластинке, даже при отсутствии желчных камней. Эксперименты на животных показывают влияние кормления литогенной желчью избытком Ch на мышечные клетки желчного пузыря. Сокращение мышц, индуцированное CCK-8, нарушается у луговых собачек, получавших литогенную диету, по сравнению с мышечными клетками животных, получавших обычную пищу [58, 59]. Это нарушение сокращения происходит из-за более высокого поглощения Ch мышечными клетками.Подобные аномалии присутствуют в плазматических мембранах мышечных клеток желчного пузыря человека с Ch-камнями. У них также более высокий уровень Ch, чем в мышечных клетках желчного пузыря с пигментными камнями.

Большая часть Ch в плазматической мембране находится в кавеолах [60]. В нормальных и патологических условиях клеточный приток и отток Ch происходит через эти кавеолы ​​[61]. Эти домены богаты Ch, связанным с белками кавеолинов. Помимо транспорта Ch через мембраны, кавеолиновые белки связываются и помогают интернализовать комплексы белков рецептор-G в цитозоль.Активация рецепторов агонистом приводит к их связыванию со специфическими G-белками и затем переносится в кавеоловые домены, где они связываются с кавеолиновыми белками. Эти белковые комплексы рецептор-G затем фосфорилируют кавеолиновые белки с использованием специфических тирозинкиназ [62]. Фосфорилирование белков кавеолина делает возможным перенос комплексов белок кавеолин-рецептор-G-белок в эндосомы, органеллы, предназначенные для рециркуляции рецепторов обратно на плазматическую мембрану, чтобы они могли стать доступными для дальнейшей активации агонистов.Однако высокие уровни Ch в кавеолах ингибируют фосфорилирование тирозинкиназ кавеолиновых белков, тем самым блокируя интернализацию этих рецепторов и их рециркуляцию в плазматическую мембрану [62]. Это ингибирование приводит к секвестрации рецепторов и кавеолиновых белков в кавеолах, в результате чего меньшее количество рецепторов возвращается к плазматической мембране. Меньшее количество рецепторов CCK-1 объясняет снижение связывания ^121- I-CCK-8 с плазматическими мембранами мышечных клеток желчного пузыря с Ch-камнями по сравнению с таковыми из желчного пузыря с «черными» пигментными камнями, которые имеют нормальные или даже субнормальные концентрации Ch [63].Более низкое связывание рецептора и более слабый мышечный ответ не являются уникальными для рецепторов CCK-1, поскольку другие рецепторы в равной степени подвержены влиянию, включая холинергические рецепторы, которые интернализуются через эти домены. Напротив, рецепторы, интернализованные через покрытые клатрином ямки, такие как рецепторы дельта-опиатов и эритромицина, выражают нормальные мышечные ответы. Обнаружение низкого уровня Ch в клатриновом пути объясняет, почему эритромицин вызывает нормальное сокращение и опорожнение желчного пузыря с Ch-камнями [62].

Эти патологические эффекты высоких уровней Ch в плазматической мембране были экспериментально продемонстрированы на изолированных мышечных клетках желчного пузыря людей и морских свинок, получавших липосомы, богатые или не содержащие Ch. Липосомы представляют собой агрегаты фосфолипидов, которые могут нести Ch, который легко обменивается с клеточными фосфолипидными мембранами. Обмен является пассивным, и его направление зависит от градиента Ch между липосомами и плазматическими мембранами. Липосомы, не содержащие Ch, удаляют Ch из мембран мышечных клеток желчного пузыря с камнями с высоким содержанием Ch [42].Напротив, Ch диффундирует из липосом, богатых Ch, в мышечные клетки из желчного пузыря с пигментными камнями, которые имеют нормальный уровень Ch. Этот обмен Ch коррелирует с величиной сокращения мышц, вызванного CCK-8. После инкубации с липосомами, не содержащими Ch, которые удаляли избыток Ch из плазматических мембран, наблюдается значительное увеличение степени сокращения мышечных клеток желчного пузыря с Ch-камнями. Обратное происходит, когда нормально сокращающиеся мышечные клетки желчного пузыря человека или морской свинки инкубируются с липосомами, богатыми хромом.Эти клетки приобретают аномальные концентрации Ch и развивают более слабое сокращение в ответ на CCK-8. Высокие уровни Ch влияют только на мембранные рецепторы, поскольку пути, которые опосредуют сокращение дистальных от них мышечных клеток желчного пузыря, нормальны. Эти клетки обычно сокращаются при стимуляции GTP γ S, активатором G-белка или инозитолтрифосфатом, который обходит рецепторы и G-белки, чтобы активировать кальмодулин [64].

Более того, высокий уровень мембранного Ch в равной степени влияет на расслабление мышц.Расслабление мышечных полос желчного пузыря с Х-камнями, индуцированное рецептор-зависимыми агонистами, такими как изопротеренол или VIP, было ниже, чем расслабление мышечных полос желчного пузыря с черными пигментными камнями. Однако не было никакой разницы в величине релаксации между этими двумя типами мышечных полос, индуцированных оксидом азота или 8-бром-цАМФ, который обходит мембранные рецепторы [65]. Таким образом, эффекты высоких уровней мембранного Ch, которые нарушают сокращение и расслабление мышц, ограничиваются рецепторами плазматической мембраны.

Эффекты высоких концентраций Ch в плазматической мембране мышечных клеток желчного пузыря также влияют на кальций, не затрагивая калиевые каналы. Высокие уровни Ch также подавляют активируемый напряжением ток Ca2 + в этих клетках [66]. Активность этих Са2 + каналов отвечает за спонтанные ритмические потенциалы действия в гладкомышечных клетках желчного пузыря [67], и это поступление Са2 + необходимо для поддержания внутриклеточных запасов Са2 + [68]. Интересно, что K + каналы в гладких мышцах желчного пузыря не подвержены влиянию повышенных концентраций мембранного Ch, что предполагает, что в отличие от Ca 2+ каналов в гладких мышцах желчного пузыря K + каналы могут не располагаться в кавеолярных мембранах и, следовательно, не подвержены влиянию Ch.

Высокий уровень Ch также влияет на мышечные клетки тонкого кишечника, которые, в свою очередь, способствуют развитию холецистита. Литогенная диета, которую скармливают мышам C57L, нарушает сократительную способность мышечных клеток тонкой кишки, что приводит к замедлению кишечного транзита. Медленный транзит генерирует в дистальном отделе тонкой кишки вторичную дезоксихолевую кислоту желчных кислот [69] и большую абсорбцию Ch. Они оба увеличивают количество воспалительных клеток в собственной пластинке и мышечной гипертрофии желчного пузыря.Эти аномалии возникают через четыре недели после литогенной диеты и до образования камней в желчном пузыре [70]. Эти отклонения не возникают, когда этих мышей предварительно обрабатывают максимальными дозами эзетимиба, который блокирует кишечную абсорбцию Ch.

Нормальный желчный пузырь допускает физиологические концентрации гидрофобных солей желчных кислот. Однако в присутствии литогенной желчи с высокими концентрациями Ch или после обструкции общего желчного протока эти соли желчных кислот могут повредить эпителиальные и мышечные клетки, увеличивая уровни окислительного стресса (H ₂ O ₂ ) и липидов. перекисное окисление [51, 71] (рис. 2).У морских свинок развивается острая воспалительная реакция после перевязки общего желчного протока в течение 3 дней [72]. Предварительная обработка этих животных в течение 2 недель гидрофильной желчной кислотой URSO перед перевязкой общего желчного протока предотвращает развитие острого холецистита. Напротив, острый холецистит был гораздо более тяжелым, когда они были предварительно обработаны гидрофобной желчной кислотой хенодезоксихолевой кислотой в течение двух недель перед перевязкой общей желчи, по сравнению с морскими свинками, которые не получали лечения в течение этого периода времени.

Механизм, посредством которого URSO оказывает терапевтический эффект, был исследован на эпителиальных и мышечных клетках. Перекисное окисление липидов в эпителиальных клетках и секреция слизистой оболочки муцина и секреция воды , вызванные обработкой только гидрофобными солями желчных кислот , были предотвращены предварительной обработкой URSO [73]. Предварительная обработка URSO также предотвратила нарушение мышечного сокращения, индуцированное в изолированных мышечных клетках, обработанных гидрофобными солями желчных кислот [74].Гидрофобные соли желчных кислот подавляют сокращение гладких мышц, воздействуя на рецепторы BAR1, связанные с G-белком, активируя каналы KATP [74] и обладая высокими моющими свойствами. Они увеличивают окислительный стресс в мышечных клетках in vitro и in vivo. URSO снижает уровни свободных радикалов и цитопротекторный ответ в мышечных клетках желчного пузыря по сравнению с мышечными клетками, инкубированными только с хенодезоксихолатом [75]. Другие ткани слизистой оболочки могут также пострадать от длительного воздействия гидрофобных солей желчных кислот, что приводит к эзофагиту и гастриту.

Терапевтический эффект лечения УРСО был продемонстрирован у пациентов с симптоматическим желчным пузырем и желчнокаменной болезнью. Лечение URSO за месяц до операции увеличивало сократимость мышц желчного пузыря, снижало уровень мембранного Ch и показатели окислительного стресса [76]. URSO также улучшил воспаление желчного пузыря, уменьшив моноциты / макрофаги, дегрануляцию тучных клеток, инфильтрат гранулоцитов и экспрессию COX-2 по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Это краткосрочное исследование подтверждается более крупным исследованием, проведенным у пациентов с симптоматическими камнями желчного пузыря.18-летнее исследование продемонстрировало, что лечение УРСО снижает частоту возникновения боли в желчных путях и частоту холецистэктомий по сравнению с нелеченными пациентами [77]. Положительный эффект от УРСО наблюдался, несмотря на сохранение камней желчного пузыря. Механизм защиты URSO от воздействия гидрофобных солей in vivo до конца не изучен. Гидрофобные соли желчных кислот увеличивают уровень окислительного стресса в мышечных клетках желчного пузыря in vitro, вызывая нарушение сокращения. URSO предотвращает эти пагубные воздействия на эпителиальные и мышечные клетки желчного пузыря, блокируя действие гидрофобных солей желчных кислот на клеточном уровне [75] и ингибируя всасывание Ch в кишечнике [78].

Высокие уровни Ch плазматической мембраны также влияют на рецепторы PGE2, участвующие в цитопротекторных функциях. PGE2 представляет собой автакоид, выделяемый клетками, но действующий на их рецепторы плазматической мембраны, которые стимулируют активацию каталазы. Этот фермент инактивирует свободные радикалы (например, H ₂ O ₂ ), поддерживая уровни окислительного стресса в пределах нормы, предотвращая перекисное окисление липидов и повреждение рецепторов [79]. Нет различий между уровнями PGE2, индуцированного окислительным стрессом (H ₂ O ₂ ) в мышечных клетках желчного пузыря с Ch и с «черными» пигментными желчными камнями.Однако влияние экзогенного PGE2 или окислительного стресса (H ₂ O ₂ ) на активность каталазы и степень инактивации свободных радикалов снижается в мышечных клетках желчного пузыря с желчными камнями Ch по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря с пигментными камнями [ 80]. Эти данные свидетельствуют о том, что высокие уровни Ch плазматической мембраны нарушают цитопротекторные ответы на экзогенный и эндогенный PGE2, потому что, как и в случае с рецепторами CCK, меньше рецепторов PGE2 доступно для стимуляции.

Здоровые клетки желчного пузыря, таким образом, защищают себя от агрессивных действий гидрофобных солей желчных кислот, используя цитопротективные механизмы, которые включают действие PGE2 и механизмы подвижности, которые регулярно опорожняют желчный пузырь [79]. Оба защитных механизма зависят от перенасыщенных уровней Ch, что делает слизистую оболочку и мышечные слои уязвимыми для гидрофобных солей желчных кислот. На начальных стадиях воспалительного процесса эти соли желчных кислот повреждают незащищенные рецепторы, так что они стимулируются экзогенными агонистами.Рецепторы CCK-1 гладкой мускулатуры изначально повреждаются, что нарушает сокращение мускулов. Некоторые рецепторы остаются незатронутыми, потому что они защищены высвобождением аутакоидов, как, например, рецепторы PGE2, защищенные клеточным высвобождением PGE2. Однако высокие уровни мембранного Ch влияют даже на эти рецепторы. Эти эффекты были четко продемонстрированы на изолированных мышечных клетках желчного пузыря, обработанных липосомами, богатыми или не содержащими Ch [80]. Существует нормальный ответ на действие PGE2 на мышечные клетки желчного пузыря с пигментными камнями или мышечные клетки желчного пузыря с Ch-камнями, обработанные липосомами, не содержащими Ch.Напротив, эффекты PGE2 нарушены в нормальных мышечных клетках, инкубированных с липосомами, богатыми Ch. Эти данные свидетельствуют о том, что литогенная желчь с высокими концентрациями Ch влияет на мембранные рецепторы, отличные от рецепторов CCK-1, нарушая способность желчного пузыря защищаться от гидрофобных солей желчных кислот за счет снижения сократимости желчного пузыря и опорожнения и нарушения PGE2-зависимых цитопротекторных механизмов, которые инактивируют свободные радикалы.

Распространенность литогенной желчи и желчного пузыря у женщин выше, чем у мужчин, что позволяет предположить, что половые гормоны могут быть вовлечены в патогенез холецистита.Большинство исследований было сосредоточено на действии прогестерона, поскольку этот гормон нарушает сократительную способность желчного пузыря за счет своего геномно-опосредованного действия, которое подавляет G-белки (Gq / 11 и Gi3), которые опосредуют сокращение, вызванное агонистами [81]. Прогестерон нарушает сокращение, вызванное CCK-8 в нормальных мышечных клетках желчного пузыря, но не влияет на мышечные клетки желчного пузыря, которые содержат камни Ch или нормальные мышечные клетки, обработанные липосомами, богатыми Ch. Подобно Ch, прогестерон транспортируется через плазматическую мембрану с помощью кавеолиновых белков.Экспериментально обработка липосомами, богатыми Ch, блокирует проникновение ³ H-прогестерона в плазматическую мембрану нормальных мышечных клеток по сравнению с клетками, обработанными липосомами, не содержащими Ch [82]. Ch ингибирует проникновение этого гормона в плазматическую мембрану, возможно, из-за более сильных гидрофобных взаимодействий Ch с сайтами гидрофобного связывания кавеоловых белков. Эстрогены, вероятно, будут играть более важную роль в патогенезе заболеваний желчного пузыря, поскольку они увеличивают секрецию Ch.Рецептор эстрогена альфа, но не бета, играет главную роль в индуцированных 17-бета-эстрадиолом желчных камнях мышей [83]. Повышение уровня эстрогена и прогестерона во время беременности объясняет пониженную подвижность желчного пузыря, застой и перенасыщение желчью Ch.

Другие гормоны также могут увеличивать частоту заболеваний желчного пузыря. Октреотрид — это один из гормонов, вызывающих пониженную моторику желчного пузыря. Пациенты, получавшие октреотрид в течение длительного времени, имеют повышенную заболеваемость желчнокаменной болезнью.Вероятно, что этот гормон вызывает заболевание желчного пузыря, увеличивая насыщение желчи Ch. Он вызывает гиперабсорбцию Ch как из пищевых, так и из желчных источников, вызывая пониженную моторику тонкой кишки [84]. Этот медленный кишечный транзит также приводит к образованию более вторичных и, следовательно, более гидрофобных солей желчных кислот, таких как конъюгат дезоксихолата. Снижение подвижности желчного пузыря и застой желчи, как правило, способствуют образованию макроскопических желчных камней из кристаллов Ch в желчи, поскольку желчь задерживается в течение более длительных периодов времени в межпищеводном и постпрандиальном состояниях.Однако, если желчь не перенасыщена Ch, нет никаких доказательств того, что нарушение моторики само по себе приводит к воспалению желчного пузыря [85].

Факторы, способствующие прогрессированию хронического холецистита в острый, неизвестны. Большинство случаев острого холецистита развивается у пациентов, у которых в желчном пузыре уже есть признаки хронического холецистита, что определяется наличием желчных камней Ch и гистологией, соответствующей хроническому воспалению. Эти хронические изменения характеризуются гипертрофией слизистых оболочек и мышц, а также утолщением серозного слоя.Широко распространенное предположение о том, что причиной острого холецистита является обструкция пузырного протока желчными камнями, не подтверждается исследованиями на людях и животных (см. Раздел о патогенезе хронического холецистита, связанного с литогенной желчью с избытком Ch). Однако известны факторы риска, увеличивающие частоту этого прогрессирования. С возрастом увеличивается заболеваемость острым холециститом (20% мужчин и 35% женщин к 75 годам) и диабетом, связанным с ослаблением иммунитета.Частота развития острого холецистита у больных сахарным диабетом с хроническим холециститом, определяемая по наличию камней в желчном пузыре, достигает 13–16% [86, 87]. Также известно, что трансплантация органов и химиотерапия ускоряют это прогрессирование. Заболеваемость острым холециститом с камнями в желчном пузыре или без них выше при состояниях, которые, как известно, влияют на иммунный ответ, таких как лейкемия, химиотерапия, а также после серьезной операции и других изнурительных состояний. Хотя в этой области необходимы исследования, можно предположить, что снижение местного или системного иммунитета может способствовать этому прогрессированию.

В заключение, данные, полученные в ходе вышеупомянутых исследований на людях и животных, убедительно свидетельствуют о том, что холецистит развивается в присутствии литогенной желчи с высокими концентрациями Ch, которая создает благоприятную среду, позволяющую гидрофобным солям желчных кислот повышать уровень окислительного стресса и инициировать воспалительный процесс. Этот воспалительный процесс требует постоянного поступления гидрофобных солей желчных кислот в больной желчный пузырь.

3.2. Хронический холецистит: клинические симптомы

Пациенты с хроническим холециститом могут протекать бессимптомно или жаловаться на повторяющиеся эпизоды боли в эпигастрии и правом подреберье, которая часто распространяется вокруг талии и в сторону лопатки.Боль от умеренной до сильной, не постпрандиальная, а часто ночная. Это не происходит ежедневно и, как правило, происходит каждые две-три недели. Обычно диагноз ставится на УЗИ. Этот тест может обнаружить наличие камней в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря. Лабораторные исследования в норме [88].

Хотя камни в желчном пузыре часто протекают бессимптомно, их обвиняют в возникновении ряда симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку они легко обнаруживаются в желчном пузыре при визуализации.Считается, что камни в желчном пузыре ответственны за неспецифические желудочно-кишечные симптомы из-за хронической диспепсии, пареза желудка и даже синдрома раздраженного кишечника. Пациенты с этими функциональными состояниями обычно жалуются на ежедневные симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые часто возникают после приема пищи и вызваны жирной пищей или обильным приемом пищи. Эти пациенты жалуются на страдания в эпигастрии, тошноту и вздутие живота. Холецистэктомия не устраняет эти жалобы, хотя патологические исследования могут выявить камни в желчном пузыре и гистологические признаки хронического холецистита.Несколько исследований, включая исследования вскрытия, показали, что камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение длительных периодов времени. В проспективном итальянском исследовании у большинства пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре симптомы отсутствовали в течение всего 8-летнего периода наблюдения [89].

3.3. Факторы риска

Заболеваемость желчными камнями и воспалительными заболеваниями желчного пузыря высока в Западном полушарии, особенно среди коренного индейского населения Северной и Южной Америки. Эпидемиология и естественное течение этого заболевания у индейцев пима позволяют предположить, что генетические факторы играют важную роль.Заболеваемость желчным пузырем среди индийского женского населения Нью-Мексико достигает 40% к 85 годам [90, 91]. Кроме того, литогенные гены Ch широко распространены среди чилийских индейцев и латиноамериканцев. Эти гены могут определять раннее образование камней в желчном пузыре и объяснять высокую распространенность заболеваний желчного пузыря среди некоторых популяций Южной Америки [92]. Заболеваемость желчным пузырем у женщин особенно высока у пациентов с ожирением и диабетом по сравнению с контрольной группой.Напротив, нет различий в частоте заболеваний желчного пузыря у мужчин между диабетиками и недиабетиками. Более высокая частота заболеваний желчного пузыря у женщин предполагает, что половые гормоны участвуют в патогенезе этого заболевания, причем эстрогены играют наиболее важную роль (см. «Патогенез»).

3.4. Диагноз

УЗИ правого верхнего квадранта — диагностический тест выбора у пациентов с хроническим холециститом. Этот тест проводится у пациентов с болью в желчных путях, обычно описываемой как боль в эпигастрии и правом подреберье.Ультрасонография обнаруживает камни в желчном пузыре или желчный осадок [93]. Желчные камни обычно, но не всегда, являются визуализирующим признаком литогенной желчи с избытком Ch в желчном пузыре. Хронический холецистит может присутствовать при отсутствии камней в желчном пузыре. Нет ничего необычного в том, чтобы найти гистологические доказательства хронического холецистита в бескаменном желчном пузыре у пациентов с ожирением. Косвенные доказательства в поддержку этого диагноза можно получить, выполнив сканирование HIDA с провокационным тестом с CCK-8. У пациентов с хроническим холециститом, вызванным литогенной желчью с высокими концентрациями Ch, наблюдается нарушение моторики и опорожнения по сравнению с нормальными субъектами или пациентами с черными пигментными камнями [14].Этот тест не позволяет отличить бескаменный хронический холецистит от функционального заболевания желчного пузыря. Окончательный диагноз может быть поставлен только после тщательного гистологического исследования желчного пузыря с использованием специфических антител к ЦОГ-2, которые могут обнаружить присутствие активированных макрофагов, содержащих повышающую регуляцию ЦОГ-2. Эти клетки должны отсутствовать у пациентов с функциональным заболеванием желчного пузыря.

3.5. Лечение

Лапароскопическая холецистэктомия — это метод выбора для пациентов с хроническим холециститом и повторяющимися эпизодами умеренной или сильной боли в желчных путях.Тем не менее, пациенты с периодической легкой или умеренной болью в желчных путях с камнями желчного пузыря могут не нуждаться в немедленном лечении, поскольку боль может не повторяться. Аналогичные наблюдения были сделаны в 8-летнем проспективном исследовании с участием пациентов без симптомов легкой и средней степени тяжести с камнями желчного пузыря [89].

Значительные технические улучшения в лапароскопической хирургии и больший хирургический опыт заметно снизили частоту осложнений. Этот тип процедуры следует выполнять, когда хирурги могут идентифицировать структуры сосудов и желчных протоков.Однако при наличии спаек общие желчные и пузырные протоки не всегда легко распознать. Если хирурги не могут полностью идентифицировать эти структуры, процедуру следует преобразовать в открытую холецистэктомию.

Эти хирургические процедуры у пациентов без значительных системных рисков имеют очень низкую частоту хирургических осложнений, возникающих в основном из-за нераспознанных аномалий желчевыводящих путей. Подсчитано, что около 10% пациентов могут иметь одну или несколько аномалий желчных протоков, но не все из них трудно распознать во время операции.Распространенным вариантом ветвления главного желчного протока печени является так называемое тройное слияние, которое представляет собой аномалию, характеризующуюся одновременным опорожнением правого заднего протока, правого переднего протока и левого печеночного протока в общий печеночный проток [94]. У пациентов с этим вариантом правый печеночный проток практически отсутствует. Другие распространенные анатомические варианты ветвления желчного дерева включают правый задний проток и его слияние с правым передним или левым печеночным протоком. Как упоминалось ранее, правый задний проток обычно проходит кзади от правого переднего протока и присоединяется к нему слева, образуя правый печеночный проток, который затем образует соединение с левым печеночным протоком, образуя общий печеночный проток.Дренирование правого заднего протока в левый печеночный проток до его слияния с правым передним протоком является наиболее частым анатомическим вариантом желчевыводящей системы. Более того, описано несколько менее распространенных и обычно более сложных анатомических вариантов желчных протоков, которые состоят как из аберрантных, так и из дополнительных желчных протоков. В клиническом контексте знакомство с этими объектами важно, потому что аберрантный желчный проток является единственным желчным протоком, отводящим определенный сегмент печени, тогда как вспомогательный желчный проток является дополнительным желчным протоком, отводящим ту же область печени.Неспособность распознать некоторые из этих аномалий желчных протоков может привести к утечке желчи, вызывая воспаление оболочек брюшины (желчный перитонит). Эти утечки лечат путем установки стентов с помощью эндоскопической ретроградной холагиопанкреатографии (ERCP). Они могут остановить эти утечки, возникающие из общих желчных или пузырных протоков.

Хотя хирургическое вмешательство является методом выбора для пациентов с хроническим холециститом, лечение УРСОДИОЛом является потенциальной альтернативой пожилым пациентам с высоким хирургическим риском и рецидивирующей болью в желчных путях из-за хронического холецистита. Первоначальным стимулом для использования URSO у пациентов с хроническим холециститом было растворение камней в желчном пузыре, критерии, которые ограничивали право на это лечение примерно 20-25% пациентов [95]. Однако с учетом наших меняющихся представлений о патогенезе холецистита терапевтической целью должно быть лечение желчного пузыря литогенной желчью с высокими концентрациями Ch с помощью URSO, чтобы улучшить способность желчного пузыря переносить агрессивные действия гидрофобных солей желчных кислот (пожалуйста, см. патогенез хронического холецистита) и блокируя их действия на клеточном уровне.Однако есть лишь несколько кандидатов, которые могут пройти это лечение. Следовательно, размер камней в желчном пузыре не должен быть критерием исключения. Эффективность этого лечения была исследована путем сравнения результатов лечения пациентов в возрасте от 50 до 70 лет с типичной болью в желчевыводящих путях с помощью УРСО или плановой холецистэктомии. Пациенты включались в это исследование, если у них были некальцинированные желчные камни диаметром менее 20 мм и функционирующий желчный пузырь. Это клиническое испытание показало, что УРСО было клинически выгодным и менее дорогостоящим, чем хирургическое лечение у пожилых пациентов с хирургическим риском.Ожидаемые пожизненные затраты на урсодиол колеблются от 300–400 долларов больше, чем операция для 50-летних, до 700–1000 долларов меньше, чем операция для 70-летних [96]. Это исследование подтверждается 18-летним исследованием, в котором сравнивали лечение УРСО с отсутствием лечения у большого числа пациентов с симптоматическими камнями желчного пузыря. УРСО был значительно более эффективным, чем отсутствие лечения, в борьбе с болью в желчевыводящих путях и предотвращении необходимости холецистэктомии [77]. Однако медикаментозное лечение может быть неэффективным у пациентов с хроническим холециститом на более поздних стадиях.

4. Острый холецистит

4.1. Клинические симптомы

Хронический холецистит является наиболее частым фактором риска острого холецистита. Эти пациенты обычно жалуются на внезапное начало сильной боли, которая часто сопровождается тошнотой в 90% и рвотой в 50% случаев. При физикальном обследовании выявляется болезненность в эпигастрии, правом подреберье и положительный признак Мерфи, а в тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться болезненность отскока. Однако, прежде чем поставить этот диагноз, клиницистам необходимо исключить другие острые абдоминальные состояния, которые включают острый аппендицит, особенно с ретроцекальным отростком, острый панкреатит, локализованную перфорированную язвенную болезнь, перфорацию кишечника или ишемию.Эти клинические объекты имеют схожие демографические характеристики и факторы риска. Эти пациенты жалуются на острую боль в животе, тошноту и рвоту, а физикальный осмотр выявляет болезненность в животе, которая может быть локализованной или диффузной, а также выраженное снижение шумов кишечника.

4.2. Диагноз

В лабораторных исследованиях у больных острым холециститом выявлен лейкоцитоз от 10 000 до 15 000 на куб. Визуализирующие исследования необходимы для подтверждения предполагаемого клинического диагноза острого холецистита.Большинство клиницистов рекомендуют ультразвук как первичный визуализирующий тест, который в настоящее время является наиболее распространенным диагностическим тестом, проводимым у этих пациентов. Этот тест может обнаружить наличие камней в желчном пузыре в 98% случаев, и у значительной части этих пациентов могут быть обнаружены другие аномалии, характерные для острого холецистита, такие как утолщение стенки желчного пузыря, ненормальный внешний вид стенки с просвечивающими зонами, вызванные суберозным отеком или кровоизлиянием. , и перихолекистозная жидкость. Стенки желчного пузыря толщиной более 2–4 мм считаются аномально утолщенными.Перихолекистозная жидкость представляет собой воспалительный экссудат, но иногда это может быть связано с локализованными перфорациями. Однако некоторые из этих результатов могут не указывать на острый холецистит, если есть доказательства тяжелой гипоальбуминемии или асцита, которые также могут вызывать диффузный отек тонкой и толстой кишки.

Тем не менее, этот тест имеет чувствительность и специфичность от 90 до 95%. Радиологи пытаются повысить точность диагностики острого холецистита, выполняя ультразвуковой признак Мерфи.Этот тест является положительным, если датчик может продемонстрировать, что самая нежная точка брюшной стенки при глубоком вдохе находится непосредственно над положением желчного пузыря. Этот маневр очень полезен, хотя и не специфичен, поскольку воспалительные состояния соседних органов могут имитировать эту болезненную точку.

Хотя ультразвуковое исследование менее специфично, чем холесцинтиграфия, оно может предоставить важную информацию о состоянии других органов брюшной полости, таких как печень, общий желчный проток и поджелудочная железа.Он также может распознать некоторые из наиболее серьезных осложнений острого холецистита, такие как эмпиема, перихолекистозный абсцесс и перфорация. Кроме того, в отличие от холесцинтиграфии, он может исследовать желчный пузырь у пациентов с гипербилирубинемией и не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения. Это причина того, что это диагностический тест выбора для беременных женщин и детей.

Если после ультразвукового исследования этот диагноз все еще остается неубедительным, врачи рекомендуют провести холесцинтиграфию с радиоактивными метками HIDA, PIPIDA или DISIDA [41].Визуализация желчного пузыря обычно происходит в течение 30 минут после инъекции этих радиоактивно меченных аналогов технеция. Невозможность визуализировать желчный пузырь в течение 60 минут соответствует диагнозу острого холецистита. Сообщается, что этот тест на 95% чувствителен и специфичен при диагностике острого холецистита. Невозможность визуализации желчного пузыря была интерпретирована как из-за обструкции пузырного протока желчными камнями. Однако более вероятны другие интерпретации такого распространения воспалительного процесса на пузырный проток или желчный пузырь, заполненный воспалительными выделениями (см. Обсуждение этого вопроса в патогенезе хронического и острого холецистита).Этот тест имеет ложноотрицательный показатель 0,5%, если желчный пузырь виден в течение 30 минут после введения изотопа. Заполнение желчного пузыря в течение 30-60 минут менее надежно для исключения острого холецистита с 20% ложноотрицательными показателями. Ложноположительный тест встречается чаще и возникает, когда он не может показать желчный пузырь при отсутствии острого холецистита. Подсчитано, что желчный пузырь не заполняется в течение 1 часа у 5–10% пациентов при отсутствии острого холецистита.

Если этот диагноз подозревается в контексте симптомов и признаков острого живота, врачи отделения неотложной помощи проводят компьютерную томографию брюшной полости. Этот тест также следует выполнять, когда ультразвуковое исследование желчного пузыря не дает результатов [97]. Другое преимущество этого теста заключается в том, что на качество компьютерной томографии не влияет воздух или ожирение. Однако он может пропустить некоторые желчные камни, если они имеют такую ​​же радиологическую плотность желчи желчного пузыря. Подсчитано, что компьютерная томография может обнаружить только 79% желчных камней.В целом положительная прогностическая ценность компьютерной томографии при остром холецистите не сильно отличается от таковой для ультразвукового исследования. Преимущество компьютерной томографии заключается в том, что с ее помощью можно обнаружить другие патологические процессы, затрагивающие другие органы, например, желчный пузырь. Компьютерная томография также пропускает меньше случаев, чем УЗИ, поскольку на чувствительность УЗИ могут влиять характеристики пациента и опыт читателя при интерпретации изображений.

4.3. Лечение

После постановки диагноза «острый холецистит» пациентам нельзя ничего вводить перорально и лечить с помощью внутривенных жидкостей.Боль следует контролировать с помощью меперидина или демерола, поскольку этот опиат не увеличивает давление сфинктера Одди. Большинство хирургов рекомендуют использовать антибиотики, особенно при умеренных и тяжелых случаях острого холецистита и при наличии таких осложнений, как перфорация и перихолекистозный абсцесс. Использование профилактических антибиотиков необходимо, если планируется хирургическое вмешательство или если рассматривается холедохолитиаз.

Лапароскопическую холецистэктомию следует выполнять как можно скорее, обычно в течение первых 48–72 часов после появления симптомов, если нет серьезных противопоказаний к хирургической процедуре, таких как тяжелая эмфизема или застойная сердечная недостаточность.Тем не менее, несколько исследований показали, что нет различий в заболеваемости и смертности между ранним определением хирургической процедуры в течение семи дней с момента появления симптомов и отложенной холецистэктомией, выполненной между 8 и 16 неделями [98]. В большинстве этих исследований были исключены пожилые люди, и поэтому неизвестно, применим ли этот подход к этим пациентам. Также неясно, следует ли лечить пациентов с диабетом вскоре после появления симптомов. Переход к открытой холецистэктомии является абсолютным показанием, когда сосудистые структуры и желчные протоки не могут быть окончательно идентифицированы во время лапароскопической процедуры из-за обширной воспалительной реакции, фиброза, окружающего желчный пузырь, или подозрений на необычные аномалии желчных протоков.

Частота острого холецистита у беременных колеблется от 0,08 до 0,8 на 1000 случаев. Эта частота может быть немного выше, чем у небеременных женщин. Нет единого мнения о предпочтительности хирургического вмешательства или консервативного лечения. Консервативное лечение рекомендуется из-за высокого риска потери плода, связанного с общей анестезией, особенно в первом триместре. Опыт клиники Майо отличается от этой рекомендации, поскольку в их серии был только один аборт среди 20 беременных пациенток, перенесших холецистэктомию в первом триместре.Обычно в первом и третьем триместре рекомендуется консервативное лечение. Во втором триместре увеличенная матка ограничивает лапароскопический доступ к желчному пузырю [99].

5. Функциональные расстройства желчного пузыря

Функциональные расстройства желчного пузыря — это плохо определяемые нарушения моторики, которые могут быть первоначально вызваны метаболическими нарушениями или первичным нарушением моторики. Дисфункция желчного пузыря вызывает паттерн боли, подобный таковому при хроническом холецистите [100].На конференции в Риме III был достигнут консенсус, согласно которому диагноз нарушения моторики желчного пузыря должен основываться на симптомах, характеризующихся эпизодами устойчивой боли от умеренной до сильной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, которые длятся не менее 30 минут. Эти симптомы обычно не возникают после приема пищи и не возникают ежедневно. Эту клиническую картину следует рассматривать после исключения камней в желчном пузыре и других структурных аномалий. Ультразвук желчного пузыря может быть полезен, поскольку он может исключить присутствие литогенной желчи с микрокристаллами.Затем этот диагноз должен быть подтвержден сниженной фракцией выброса желчного пузыря, определяемой провокационной холецистокинином с внутривенным введением холецистокинина и после разрешения рецидивирующей боли в желчных путях после холецистэктомии. Исследования, подтверждающие эти выводы, были получены без учета влияния литогенной желчи с избытком Ch на моторику желчного пузыря и хроническое воспаление. В большинстве этих исследований сообщалось о диагнозе функционального заболевания желчного пузыря без изучения того, содержат ли они литогенную желчь и присутствуют ли активированные воспалительные клетки в стенке желчного пузыря.Как и при функциональном расстройстве моторики, желчный пузырь с литогенной желчью демонстрирует более низкую фракцию выброса после CCK или стимуляции пищей. Однако гистологическое исследование показывает наличие активированных макрофагов, характерных для хронического холецистита. Эти гистологические отклонения должны быть исключены до установления функционального диагноза. Поэтому диагноз нарушения моторики желчного пузыря должен быть установлен у пациентов с болью, подобной билиарной, сниженной фракцией выброса при холесцинтиграфии после стимуляции CCK, нормальной желчью желчного пузыря с отсутствием литогенной желчи с избытком Ch и отсутствием воспалительных клеток.

Резюме и перспективы на будущее. За последние 30 лет мы многое узнали о патогенезе хронического холецистита, известного предшественника развития острого холецистита. Появляется все больше доказательств того, что желчные камни, хотя и играют важную роль в патогенезе осложнений со стороны желчных протоков, не играют значительной роли в развитии холецистита. Следовательно, существует необходимость в клинических испытаниях URSO на пациентах, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение.Растворение желчных камней в желчном пузыре, хотя и является важной задачей, не должно быть единственным критерием эффективности УРСО. Эту желчную соль следует рассматривать у пациентов с литогенной желчью с высокими концентрациями Ch, чтобы снизить литогенность и блокировать действие гидрофобных желчных солей.

6. Сфинктер Дискинезии Одди

Пациенты с дискинезией сфинктера Одди (СО), которые жалуются на симптомы, подобные желчным протокам, обычно распознаваемые в период после холецистэктомии.Эти пациенты с дисфункцией сфинктера желчных протоков имеют симптомы и признаки, указывающие на преходящую обструкцию желчных протоков, а симптомы дисфункции панкреатического сфинктера Одди связаны с повышением уровня ферментов поджелудочной железы и даже с полным панкреатитом.

Пациентов с дисфункцией сфинктера Одди обследуют с помощью количественной холедохосцинтиграфии и / или манометрических тестов сфинктера Одди, предназначенных для объективного подтверждения этого диагноза. Хотя первоначальное исследование определило эту функциональную сущность с помощью сфинктера манометрии Одди, более поздние исследования показали, что количественная холедохосцинтиграфия так же полезна, как и сфинктер манометрии Одди при установлении этого диагноза.Аномальное время прохождения от ворот к сфинктеру Одди / двенадцатиперстной кишки при количественной холедохосцинтиграфии так же или даже более полезно, чем сфинктер манометрии Одди при диагностике дискинезии сфинктера Одди, поскольку у большого процента пациентов с аномальным временем транзита улучшилось после сфинктер Одди сфинктеротомия [101]. Пациенты со сфинктером дискинезии Одди I и II имеют отличный симптоматический ответ на сфинктеротомию, независимо от того, были ли они выбраны на основе аномального времени прохождения посредством количественной холедохосцинтиграфии или сфинктера манометрии Одди.Преимущество первого метода состоит в том, что он не инвазивен и не вызывает серьезных осложнений. Однако, если сфинктер манометрии Одди требуется для дальнейшего подтверждения этого диагноза и определения типа сфинктера дискинезии Одди, консенсус Рима III предполагает, что этих пациентов следует направлять в экспертное отделение из-за высокой частоты осложнений, которые возникают после этот тест. Консенсус Рима III также пришел к выводу, что этот инвазивный тест должен выполняться только при наличии убедительных клинических доказательств и после того, как неинвазивное тестирование дало отрицательные результаты.Римский комитет III рекомендовал рассматривать разделение билиарного или панкреатического сфинктеров только тогда, когда пациенты имеют тяжелые симптомы и соответствуют требуемым критериям: — дискинезия сфинктера Одди, и другие диагнозы — исключены. Более того, на основании этих и других исследований, по-видимому, существует тесная корреляция между результатами количественной холедохосцинтиграфии и сфинктера манометрии Одди.

Эти пациенты были разделены на три типа в зависимости от их лаборатории и сфинктера результатов исследования Одди.Пациенты с билиарным сфинктером I типа с дискинезией Одди жалуются на боль, подобную желчевыводящей, у них два или более случаев подтверждены повышенные показатели функции печени, расширенный общий желчный проток с исправленным диаметром, равным или более 12 мм, и задержка оттока контрастного вещества из общий желчный проток по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и базального давления выше 40 мм рт. Пациенты типа II жалуются на боль, подобную билиарной, и имеют только один или два из ранее упомянутых критериев.Пациенты III типа характеризуются рецидивирующей болью желчного типа, но без лабораторных или манометрических отклонений [102].

Частота осложнений у пациентов с жалобами на сильную боль или развивающимся панкреатитом после моторики сфинктера Одди выше у пациентов с дискинезией сфинктера Одди, чем у пациентов с органическими аномалиями общего желчного протока. Эти осложнения даже выше у пациентов с дискинезией сфинктера Одди III типа, чем у пациентов с типами I и II.Заболеваемость панкреатитом после перипетии у этих пациентов может достигать 19,7%. Причины высокой частоты осложнений до конца не известны, хотя есть данные, свидетельствующие о том, что более высокая скорость перфузии во время процедуры частично ответственна за эти осложнения [103]. Методы неперфузионной подвижности были разработаны для изучения сфинктера дискинезии Одди. Этот метод, вероятно, должен снизить частоту постманометрического панкреатита.

Большинство симптомов у пациента с дискинезией I типа поддаются сфинктеротомии по сравнению с симптоматической реакцией на фиктивное лечение.У некоторых из этих пациентов, по-видимому, имеется органический стеноз, поскольку их высокий базальный сфинктер давления Одди не расслабляется в ответ на CCK. У большинства пациентов со сфинктером II типа дискинезии Одди также улучшается состояние после сфинктеротомии, но этот процент ниже, чем терапевтический ответ, наблюдаемый у пациентов с дискинезией I типа. Есть небольшая группа пациентов со сфинктером Одди с дискинезией I или II типа, у которых сфинктер Одди сокращается, а не расслабляется в ответ на CCK [104].Этот парадоксальный ответ предполагает денервацию сфинктера Одди из-за отсутствия неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронов. Пациенты с дискинезией сфинктера Одди III типа испытывают боль, похожую на желчевыводящие пути, но имеют нормальные лабораторные тесты и давление сфинктера Одди. Большинство симптомов этих пациентов не реагируют на сфинктеротомию, в связи с чем возникает вопрос, вызвана ли боль функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, не связанными со сфинктером Одди. Однако есть одно небольшое открытое исследование, которое показало, что у некоторых пациентов со сфинктером III типа дискинезии Одди симптомы улучшались после инъекции ботулотоксина в сосочек Фатера.Он показал, что у 50% пациентов наблюдалось временное улучшение симптомов на срок до шести месяцев после лечения [105]. Известно, что ботулинический токсин блокирует нервную стимуляцию, в частности, через холинергические нейроны и сенсорные пути [106, 107]. Этот терапевтический ответ предполагает, что боль может быть вызвана аномалией сенсорных путей, возникающих в этой области. Однако результаты вышеупомянутого исследования должны быть подтверждены более крупным двойным слепым клиническим исследованием плацебо.

В большинстве этих отчетов не описываются аномалии желчного пузыря у пациентов до прохождения холецистэктомии, независимо от того, были ли у этих пациентов хронический или острый холецистит, или были ли они камнями или бескаменными.Эти данные могут быть важны, потому что мы не знаем, исходили ли первоначальные симптомы из желчного пузыря, сфинктера Одди или обоих. Эти знания также важны для объяснения патогенеза и природы дискинезии типа I и, возможно, типа II, при которой аномалия может иметь органическую природу или иметь стеноз сфинктера Одди. Вполне возможно, что этот тип дискинезии сфинктера Одди (или стеноз?) Может быть вызван прохождением желчных камней через этот сегмент, что приводит к травме и последующему фиброзу сфинктера.Кроме того, наличие желчных камней в анамнезе у пациентов с дискинезией сфинктера Одди также может объяснить однобокую заболеваемость этим заболеванием у женщин по сравнению с мужчинами.

Таким образом, много новых знаний было получено в результате серии тщательных исследований, проведенных у пациентов с постхолецистэктомической болью с использованием сфинктера манометрии Одди и / или холедохосцинтиграфии, а также клинических испытаний, которые оценивали симптоматический ответ на сфинктеротомию Одди.Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить природу дисфункции, может ли дисфункция у некоторых пациентов быть вызвана органическим стенозом, а у других — нервными аномалиями, включающими моторную или сенсорную иннервацию сфинктера Одди.

Связь между головными болями и проблемами желчного пузыря

Спросите врача, думает ли он, что существует связь между головными болями и проблемами желчного пузыря, и вы, вероятно, услышите: «Связи не так уж много».

Головные боли обычно не указываются как симптом проблем с желчным пузырем, и связь между ними не является популярной темой исследований, судя по отсутствию таких статей в базах данных медицинских исследований.

Но спросите того, кто занимается восточной медициной, практикующего, который смотрит на тело по-другому, и вы получите совершенно другой ответ.

Практики восточной медицины признают «головную боль желчного пузыря» и считают, что проблемы с желчным пузырем могут быть связаны с определенными головными болями.

Меридиан желчного пузыря

В восточной медицине все ваши внутренние органы — желчный пузырь, печень, почки и т. Д. — связаны с внутренними каналами вашего тела, известными как меридианы.А меридиан желчного пузыря проходит сбоку от головы.

Согласно Дэвиду Канзоне, доктору восточной медицины и акупунктуристу из Санта-Фе, Нью-Мексико, желчный пузырь «является органом, который функционирует в системе, [а] меридианы рассматриваются как выход энергии этих органов. . »

Канзоне говорит, что эти меридианы похожи на то, что западные врачи называют невропатиями. «Так что, если у вас есть проблемы с желчным пузырем, энергетическая блокада, это проявится в соответствующем нейропатальном пути или меридиане», — говорит он.

С помощью иглоукалывания «вы можете снять накопившееся напряжение в меридиане желчного пузыря», — говорит Канзоне. «Если вы можете снять это напряжение, вы сможете облегчить и эту головную боль».

Может ли иглоукалывание вылечить головную боль или мигрень?

Головные боли и мигрени можно лечить с помощью иглоукалывания, когда пациенты обращаются за альтернативным лечением. Во время иглоукалывания иглы вводятся в кожу по меридиональным путям, чтобы высвободить заблокированную энергию и восстановить баланс.

Клиническое исследование, опубликованное в апреле 2017 года в журнале JAMA Internal Medicine , показало, что иглоукалывание значительно снижает частоту мигрени.В исследовании приняли участие 249 участников в возрасте от 18 до 65 лет, которые испытывали мигрень без ауры от двух до восьми раз в месяц. Участники использовали дневники, чтобы записывать день возникновения мигрени, тяжесть мигрени и прием любых лекарств в течение четырехнедельного периода. Одной трети участников было проведено 20 сеансов иглоукалывания, и их результаты сравнили с результатами из контрольной группы фиктивной иглоукалывания и списком ожидания такого же размера. Участники, получившие истинное иглоукалывание, сообщили о менее болезненных и менее частых мигренях по сравнению с группами ожидания и фиктивной иглоукалыванием.

«В этом исследовании они нацелены на некоторые точки вдоль пути желчного пузыря», — говорит Канзоне. «Простые головные боли также лечатся с помощью тех же точек акупрессуры».

Как узнать, что мой желчный пузырь неисправен?

По данным Mayo Clinic, признаки осложнений со стороны желчного пузыря включают:

• Внезапная боль в правом верхнем углу или в центре живота
• Внезапная боль между лопатками или в правом плече
• Тошнота или рвота
• Желтуха, или пожелтение кожи и глаз
• Высокая температура

Канзоне считает, что наиболее частым признаком проблем с желчным пузырем является боль в верхней части спины, где меридиан желчного пузыря пересекает область между шеей и плечом.«Если у вас что-то происходит в этом нервном пути, и у вас есть мышечное напряжение в этой части шеи и плеча, вы можете рассматривать это как причину головной боли», — говорит он.

Но он также говорит, что люди могут иметь камни в желчном пузыре (скопление желчи в желчном пузыре) и никогда не испытывать головных болей, в то время как у других людей с камнями в желчном пузыре развиваются головные боли, связанные с желчным пузырем.

Негативные эмоции, алкоголь и другие вещества, которыми злоупотребляют, могут нагревать печень, а поскольку печень находится на одном уровне с головой и глазами, тепло может распространяться от желчного пузыря вверх по его меридиональному пути, вызывая головную боль.

Когда и где обращаться за лечением

Если у вас внезапные, сильные или постоянные головные боли, вашей первой линией защиты должно быть обращение к своему лечащему врачу. В некоторых случаях головные боли могут быть симптомами серьезных заболеваний, требующих лечения.

Аналогичным образом, если у вас наблюдаются симптомы проблем с желчным пузырем, такие как сильная боль в правой части живота или боль в верхней части спины, назначьте осмотр у своего практикующего врача, чтобы исключить серьезные проблемы и получить лечение, если необходимо.

Если у вас продолжаются головные боли и ваш врач исключил другие проблемы со здоровьем, лицензированный иглотерапевт может помочь вам облегчить вашу боль.

Дополнительный отчет Калли Нельсона

Что нужно знать о состояниях желчного пузыря

По сравнению с сердцем, легкими или мозгом, желчный пузырь — не тот орган, который часто обсуждают. Однако он по-прежнему выполняет очень важную функцию в организме. Желчный пузырь хранит желчь или пищеварительную жидкость, которая вырабатывается в печени.Желчь сохраняется до тех пор, пока она вам не понадобится, чтобы помочь расщепить жиры в вашем рационе.

Всякий раз, когда вы едите продукты, содержащие холестерин или жиры, ваше тело заставляет желчный пузырь сокращаться. Сокращение позволяет желчи перемещаться по магистральному протоку из печени в кишечник, где она встречает пищу и помогает переваривать жир.

Однако иногда этот процесс идет не по плану, и могут развиться желчные камни или другие проблемы с желчным пузырем. Одно из самых распространенных заболеваний желчного пузыря — это камни в желчном пузыре.

Когда это происходит, общие последствия могут варьироваться от легкого дискомфорта, вздутия живота или тошноты после еды до очень сильной боли в верхней части живота, которая иногда может распространяться на правое плечо или на спину. Если вы никогда не сталкивались с желчнокаменной болезнью или не знакомы с признаками и симптомами этого состояния, вам следует знать следующее:

Обычно начинается с боли в животе

Большинство людей, которые приходят ко мне с жалобами на желчный пузырь, — это люди, которые испытывают боль в верхней или правой верхней части живота после еды, и иногда это их разбудит по ночам.

Обычно причиной их симптомов является желчный пузырь, и он обычно представляет собой проблемы, которые попадают в одну из двух широких категорий. Первый — это камни в желчном пузыре, что является наиболее распространенной проблемой и возникает, когда желчь в желчном пузыре затвердевает и образует камни, которые могут блокировать пузырный проток или канал, по которому желчь удаляется из желчного пузыря. Эти камни могут вызывать боль или вызывать симптомы, которые мы называем симптоматической желчнокаменной болезнью — медицинским термином, обозначающим камни в желчном пузыре, вызывающие симптомы.Другие, более сложные проблемы, связанные с камнями в желчном пузыре, — это острый холецистит или обструкция общего желчного протока.

Другая широкая категория называется дискинезией желчевыводящих путей, когда желчный пузырь человека может не иметь желчных камней, но он не сжимается должным образом. Это может привести к боли в животе и вызвать симптомы, которые обычно возникают после употребления жирной или острой пищи.

Симптомы различаются у каждого пациента

Симптомы варьируются от пациента к пациенту. У некоторых людей симптомы будут проявляться в легкой форме в течение месяцев или даже лет, пока они, наконец, не обратятся за лечением.У других людей симптомы могут проявляться только один или два раза в год или даже еженедельно, но их симптомы никогда не достигают того уровня, когда им требуется медицинская помощь. В некоторых случаях первый приступ желчного пузыря или боль или симптомы, связанные с заболеванием желчного пузыря, могут быть настолько серьезными, что вынуждают их обратиться в отделение неотложной помощи.

Иногда люди будут испытывать необычные симптомы, такие как изжога, боль в груди, несварение желудка, вздутие живота, тошнота или диарея. Эти симптомы могут возникать сами по себе или в сочетании.Если вы испытываете эти симптомы, это может быть связано с заболеванием желчного пузыря. Однако всегда важно немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы испытываете боль в груди, так как сердечные заболевания могут проявляться этим симптомом и могут быть опасными для жизни.

Обычно это происходит потому, что симптомы не исчезли сами по себе. Чаще всего это происходит из-за желчного камня, который блокирует выход в желчный пузырь, что приводит к воспалению или инфекции, требующей хирургического удаления желчного пузыря.В более тяжелых случаях желчные камни могут выйти из желчного пузыря и попасть в главный проток, дренирующий печень, блокируя выход этого протока в кишечник. Это может вызвать воспаление в печени и поджелудочной железе и такие симптомы, как пожелтение кожи или глаз, лихорадку, тошноту или рвоту, что может привести к более неотложной медицинской ситуации и потребовать госпитализации.

Как мы относимся к различным случаям

Если пациент приходит и имеет продолжающиеся симптомы, первым заказанным тестом является ультразвуковое исследование желчного пузыря, которое помогает нам осмотреть желчный пузырь на предмет признаков воспаления или признаков того, что у пациента есть камни или ил, которые могут вызывать его симптомы. .Мы также можем заказать анализы крови, чтобы убедиться, что их печень функционирует должным образом и нет никаких признаков того, что камни в желчном пузыре вызывают более серьезные проблемы. Если все эти тесты отрицательны, иногда мы переходим к так называемому сканированию HIDA, которое представляет собой сканирование в ядерной медицине, когда пациенту вводят специальный краситель в капельницу, и мы наблюдаем, как контрастный поток течет из печени в желчный пузырь, а затем получает выдавливается из желчного пузыря. Затем мы можем измерить, насколько эффективно сжимается желчный пузырь.

Если у кого-то внезапно развиваются тяжелые симптомы, в большинстве случаев мы удаляем желчный пузырь хирургическим путем, если он воспалился до такой степени, что вызывает ухудшение симптомов или лабораторные отклонения. Это называется острым холециститом. Обычно мы удаляем желчный пузырь в первые три дня, если это возможно, потому что именно тогда операция наиболее безопасна. Чаще всего мы можем использовать минимально инвазивную хирургию или, реже, открытую хирургию. В большинстве случаев при лапароскопическом доступе выделения могут быть выполнены в тот же день или на следующий день.Открытая операция иногда требует двух- или трехдневной госпитализации. Обычно 95% или более пациентов подвергаются лапароскопической операции, для которой требуется всего четыре разреза. Оставшиеся пять процентов или меньше потребуют открытой операции с большим разрезом под правыми ребрами. В очень небольшом количестве случаев мы можем сначала дать пациенту антибиотики, а через несколько недель удалить желчный пузырь, но это редко. Как правило, хирургическое вмешательство является наиболее безопасным, если оно проводится вскоре после появления серьезных симптомов.

Большинство людей, которым удалили желчный пузырь, не заметят никаких изменений в своей жизни, кроме того факта, что они могут вернуться к употреблению продуктов, которые в прошлом могли вызывать такие симптомы, как вздутие живота, тошнота и боль в животе. У очень небольшого процента пациентов после удаления желчного пузыря возникают такие симптомы, как диарея, но это случается редко и обычно проходит спонтанно. Большую часть времени организм приспосабливается и возвращается к нормальному функционированию.

Приблизительно от 10 до 15 процентов американцев имеют камни в желчном пузыре.К сожалению, нет надежного способа предотвратить образование камней в желчном пузыре. Этому способствует западная диета, которая, как правило, содержит больше холестерина, чем типичная диета в других странах. Также существует несколько факторов риска образования камней в желчном пузыре: у женщин вероятность образования камней в желчном пузыре выше, чем у мужчин; люди старше 60 лет чаще имеют камни в желчном пузыре, чем молодые люди, а ожирение, диабет, высокий уровень холестерина, этническая принадлежность, семейный анамнез и заболевания крови также могут увеличить риск этого состояния.