Дрожь в теле при неврозе: Все оттенки невроза

Все оттенки невроза

наталья войтович

Общество 24 октября 2017

С жалобами на плохой сон или неожиданно накрывающую слабость мы обычно идем к терапевту. Если врач, проведя обследование, не находит никаких изменений в организме, он выписывает витамины или успокаивающие препараты, советует больше гулять и отпускает восвояси. Воодушевленные, мы возвращаемся домой, но… проходит пара недель, а наше состояние не улучшается.

Иллюстрация pixabay.com

Мы обращаемся к другому доктору, потом еще к одному… Сдаем анализы, консультируемся, но результата это не дает. Нарастает беспокойство, мысль «мне очень плохо, а врачи бессильны» вызывает панику. Может быть, мы не просто серьезно, а даже смертельно больны? Это предположение погружает в депрессию… Пока, наконец, очередной доктор не сообщает нам диагноз — «невроз» — и не оправляет к психотерапевту.

Так что же это за болезнь такая — невроз? Каковы его причины и, главное, как от него избавиться?

Невроз — это расстройство, которое вызвано различными психотравмирующими обстоятельствами. А их вокруг нас множество. Конфликты, стрессы, психологические травмы, возникшие в детстве или даже вчера, нарушают наш внутренний баланс и могут серьезно повредить нашу личность. В таких случаях в человеческой психике предусмотрен механизм защиты: невроз — состояние, которое занимает наше внимание и таким способом защищает нашу личность, помогает примириться с обстоятельствами и жить дальше.

Важно знать: хотя симптомы невроза и похожи на многие известные болезни, сам он не наносит никакого ущерба организму. Не приводит к болезням, не является психическим расстройством. И даже если длится много лет, всегда обратим.

В основе формирования любого невроза много причин: это и наследственность, и перенесенные заболевания, и особенности характера, и даже воспитание с образованием. А самым главным его признаком является наличие так называемого внутриличностного конфликта, нарушенных отношений или важной неудовлетворенной потребности.

Например, человек хочет выступать на сцене, а ему приходится работать бухгалтером… Или он вынужден руководить коллективом, совсем не желая быть начальником и не имея для этого необходимых качеств… Из-за сложных отношений с мужем женщина хочет развестись, но ее мать, которой она не может возразить, настаивает на сохранении брака…

Сложность в том, что сам человек наличие таких проблем не осознает. Беспокоят головная боль, бессонница, боли в желудке, но только не то, что явилось реальной причиной их появления. Именно поэтому вылечить невроз сложнее, чем простуду или аппендицит. Недостаточно убрать головную боль или навязчивые мысли. Необходимо докопаться, для чего эти симптомы «нужны» пациенту. У невроза всегда есть «вторичная выгода» — как бы ни были тяжелы его проявления, они всегда чем-то полезны.

С какими проявлениями невроза мы чаще всего сталкиваемся в жизни?

Астения, или истощение, — это повышенная утомляемость, отсутствие сил, состояние слабости, прежде всего физической. Снижается трудоспособность, ухудшаются внимание и память. Все это может сопровождаться повышенной возбудимостью, раздражительностью, неустойчивостью настроения. Трудно становится ждать, воспринимать громкие звуки, шум, яркий свет.

Нарушения сна. Человек с трудом засыпает, просыпается в середине ночи и по утрам не испытывает чувства бодрости.

Навязчивые мысли и неуверенность в правильности или завершенности действий. Стремление много раз перепроверять — выключен ли газ или свет. Постоянный страх опасных или нелепых действий — порезаться острыми предметами, прыгнуть с балкона. Многократное мытье рук, бесконечное проведение медицинских обследований.

Фобии. Например, ипохондрия — чрезмерный страх за свое здоровье, склонность приписывать себе болезни, которых нет.

Депрессия. Основной признак — тоска, плохое настроение. Отсутствие сил и желания что-то делать. Эмоциональная неустойчивость.

Вегетативные расстройства. Называют их по-разному: вегето-сосудистая дистония, или ВСД, нейроциркуляторная дистония, вегетоз, ангионевроз, невроз сердца. Вегетативные нарушения очень разнообразны: сердцебиение, повышение артериального давления, бледность кожи или покраснение, «мурашки», повышение температуры, зябкость конечностей, усиление перистальтики кишечника.

Панические атаки или вегетативные кризы:

боль, «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, головокружение, удушье. Неприятные ощущения в животе, тошнота, усиленное слюноотделение, жар, потливость. При этом присоединяется тревога, развивается паника. При повторении вегетативных кризов могут формироваться различные фобии, например, страх смерти, остановки сердца, инсульта.

Впрочем, всех проявлений невроза и не перечислить! Им может стать расстройство любой из систем человеческого организма — сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, мочеполовой. Симптомы, которые беспокоят человека, могут периодически усиливаться или ослабевать. Иногда они даже полностью исчезают, а потом снова возобновляются. Характерной особенностью всех невротических состояний является изменчивость симптоматики. Например, страх заболеть СПИДом со временем может трансформироваться в навязчивое мытье рук.

Сколько же может длиться это состояние? По-разному. От нескольких недель до нескольких лет. Зависит от продолжительности пребывания человека в сложной ситуации, от того, насколько своевременно он обратился к помощи медицины. Наконец, от его способности адекватно разрешать свои проблемы.

Повторю: при неврозе не происходит поражения органов или систем организма. Изменения касаются только сферы психики.

Поэтому желание самого человека измениться, попытаться как-то скорректировать эффективные реакции и является, пожалуй, самым важным условием в лечении невроза.

Так что могу утверждать: здоров не тот, у кого нет никаких проблем, а тот, кто умеет их решать.

Из историй болезни

Доктор, помогите, у меня постоянная усталость, я взрываюсь по любому поводу, плохо сплю, мне пришлось завести ежедневник, так как я все забываю, мне трудно концентрироваться (Антон, 43 года).

Внезапно меня накрывает такая слабость, ноги ватные, я не могу сдвинуться с места. А ночью просыпаюсь в холодном поту, бьется сердце и мне очень страшно (Александра, 39 лет).

Ничего не хочется делать, совсем нет сил и энергии. Кажется, спала бы целый день. Может быть, это старость? (Елена, 28 лет).

Я пять раз возвращаюсь, чтобы проверить, закрыл ли я дверь. А может, я забыл выключить свет? Я схожу с ума? (Алексей, 36 лет).

Мне кажется, что я болен какой-то страшной болезнью. Обследовал все и вся. И, конечно, врачи ничего не находят. Я здоров, как космонавт. И только я успокаиваюсь, что у меня нет рака или СПИДа, как начинаю бояться туберкулеза или гепатита. И так до бесконечности. Я устал (Ярослав, 52 года).

Материалы рубрики

Психоэмоциональные нарушения современного человека

В современном мире с его стремительными темпами технологического прогресса и возрастающей информационной нагрузкой, у человека есть большой шанс столкнуться с теми или иными психоэмоциональными и/или психосоматическими (выражение стресса через физические\телесные симптомы) расстройствами. Обнаруживая непривычные для себя симптомы, или замечая таковые у себя или близких, люди нередко стараются самостоятельно справиться с возникшим психологическим неблагополучием.

Однако зачастую без должного медицинского вмешательства эмоциональные нарушения становятся фактором риска развития целого ряда соматических заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.), семейных конфликтов, затрудняют продвижение по карьерной лестнице и снижают качество жизни в целом.

Таким образом, представляется важным освещение основных аспектов возникновения и развития нарушений в психоэмоциональной сфере современного человека.

Депрессии. По образному выражению, с началом XXI века наше общество вступает в «эпоху меланхолии». В течение жизни депрессия хотя бы однократно развивается у 25% мужчин и у 40% женщин, среди населения, а при детальном обследовании депрессия выявляется у 2%-10% жителей большого мегаполиса. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (отчет 2017), депрессия является основной причиной временной нетрудоспособности населения в мире, опережая даже сердечно-сосудистую патологию.

Следует отметить, что в отличие от острых соматических состояний, сопровождающихся выраженным недомоганием, интенсивной болью (зубная боль, синдром острого живота), депрессивные расстройства развиваются постепенно и зачастую воспринимаются, как временное явление, признак усталости и переутомления, «особенности характера». Однако откладывание обращения за специализированной помощью способствует пролонгации (удлинению\хронификации) депрессии, утяжелению течения.

Таким образом, представляется важным осветить основные признаки, по которым можно заподозрить наличие депрессивного состояния у себя, своих родственников и близких.

Основной чертой депрессии является патологически сниженное настроение с подавленностью, слезливостью, длящееся как минимум две недели. При развитии депрессивного состояния возникает чувство безрадостности с отсутствием удовольствия от ранее приятных вещей и видов активности (ангедония), безразличие, нежелание заниматься как работой, домашними делами, так и ранее приятными увлечениями (апатия), выраженное бессилие, когда человеку становится трудно справляться с привычными обязанностями. Нередко отмечаются астенические признаки с повышенной утомляемостью, как от физической, так и умственной нагрузки, постоянным ощущением слабости, вялости.

Одним из базовых проявлений депрессии, значительно ухудшающих работоспособность, являются трудности сосредоточения и концентрации внимания, рассеянность, ухудшение памяти на текущие события, в связи с которыми резко снижается продуктивность в учебе и работе, возникают пропуски и прогулы (абсентеизм).

Помимо собственно плохого настроения при депрессии отмечаются и многие другие, так называемые, физикальные симптомы. Среди них — нарушение сна, которое может быть представлено как стойкими трудностями засыпания, так и ранними окончательными пробуждениями, когда человек просыпается за несколько часов до привычного времени и больше уснуть не может.

Также отмечается либо снижение аппетита, что приводит к выраженному похуданию у пациентов с депрессиями, либо его повышение, когда человек пытается «заедать» свой стресс.

Для пациентов с депрессией характерно и нарушение половой функции как у мужчин (к примеру, внезапно развившаяся стойкая эректильная дисфункция), так и у женщин (снижение полового влечения, нарушения менструального цикла).

Наконец, при депрессии часто имеют место необъяснимые болевые расстройства, не имеющие под собой какого-либо медицинского обоснования, не связанные с конкретной патологией органов, не купирующиеся приемом обезболивающих средств. Например, ноющая боль в спине, «спазмы» в шее, головная боли напряжения, которые проходят по мере улучшения настроения.

В ряде случаев люди с депрессией «не ощущают» остро своего измененного настроения, а фокусируют внимание на других симптомам, обращаясь с жалобами неэмоционального характера (учащенное сердцебиение, нарушения сна, похудание, сексуальную дисфункцию, головные боли и пр.) к специалистам общей практики (терапевтам, кардиологам, сомнологам и пр.).

Иногда депрессивные расстройства могут протекать под «маской» алкогольной зависимости и аддикции (патологического влечения) к психоактивным веществам (амфетамины, каннабиоды и пр.). Учитывая повышение толерантности к алкоголю, на фоне депрессии происходит нарастание алкогольной зависимости (запои, абстинентный синдром), а также утяжеление собственно депрессивных симптомов.

Несвоевременно установленный диагноз депрессии приводит в таких ситуациях к назначению неправильного лечения, повышению длительности депрессивного состояния и уменьшению веры в то, что расстройство можно вылечить.

В качестве основных факторов, выступающих причиной возникновения депрессий, следует называть тяжелые внешние стрессовые события, такие как смерть родственника, увольнение с потерей финансовой стабильности, развод/разрыв любовных отношений.

Наряду с этим в настоящее время широко распространёнными также являются депрессии, развивающиеся в результате длительного или хронического стресса — воздействия неблагоприятных обстоятельств, таких как недостаточный уровень доходов, постоянные конфликты на рабочем месте и внутрисемейные неурядицы, затяжная болезнь или алкоголизм/наркомания/игромания родственника и пр. Порой, в силу того, что подобные ситуации длятся месяцами и годами, люди, долгое время находясь в угнетенном состоянии и не имея возможности изменить окружающую обстановку, могут практически постоянно ощущать подавленность и тревогу за будущее, не осознавая до конца собственного психологического неблагополучия.

Следует заметить, что депрессивные состояния не всегда формируются под действием разного рода внешних провокаций, но также могут возникать и спонтанно без всякой видимой причины. Если депрессии следуют друг за другом с определённой периодичностью, то такое состояние называется рекуррентным (повторяющимся) депрессивным расстройством.

Нередкими в наше время являются и так называемые «сезонные депрессии», формирующиеся в строго определённое время года, чаще поздней осенью и зимой. Такие депрессивные состояния проявляются по-особому. В первую очередь отмечается утомляемость, апатия, раздражительность, сонливость и повышенный аппетит, часто с влечением к сладкой и богатой углеводами пище. В данном случае наряду с применением лекарственных средств крайне эффективным способом лечения является свето- или фототерапии.

Важно заметить, что депрессия приводит не только к дискомфорту, страданиям и снижению качества жизни, наличие расстройств настроения является ключевым фактором риска самоубийства (распространенность суицида на фоне депрессивных состояний среди населения достигает 15%).

Таким образом, при наличии признаков депрессии необходимо своевременно обратиться к специалистам в области психоэмоциональных расстройств (психотерапевты\психиатры\психологи), так как только при правильной диагностике и подобранном лечении от депрессии можно избавиться полностью и жить полноценной счастливой жизнью.

Другим видом психоэмоциональных нарушений являются тревожные расстройства. Наиболее частой формой тревожных расстройств являются панические атаки (ПА), которые отмечаются практически у каждого десятого жителя развитых стран. ПА представляют собой кратковременное (от нескольких минут до двух-трех часов\нескольких дней) тягостное чувство тревоги, чаще всего сопряженное со страхом смерти.

Тревога при панических атаках может проявляться как в виде страха смерти, наплывов неотвязных мыслей о наличии тяжелого заболевания и т.п., так и в форме различных телесных симптомов: одышка, учащенное или усиленное сердцебиение, перебои в работе сердца, боли или вздутие в животе, чувство кома в горле, учащённые позывы на мочеиспускание и дефекацию, головокружения и слабость. Ряд людей при панических атаках также отмечают преходящее чувство нереальности или размытости окружающего мира, восприятие происходящего «как в кино».

Тревожные приступы в одних случаях развиваются спонтанно, практически в любой ситуации, в то время как в других только при попадании в определенную ситуацию, субъективно вызывающую страх (в вагонах метро, лифтах, самолетах, людных торговых центрах и пр. ). При этом развивается боязнь\страх посещения таких мест, их стойкое избегание (агорафобия), приводящее к большим трудностям в повседневной жизни (неспособность добираться на работу общественным транспортом, отказ от поездок загород, полетов).

Еще одной распространённой формой тревожных расстройств является социофобия – страх нахождения на публике и совершения тех или иных действия под пристальным вниманием окружающих. На протяжении жизни симптомы социофобии отмечаются приблизительно у 5-20% людей. У некоторых людей отмечается изолированные опасения какого-то определенного действия на публике, например, боязнь принимать пищу на людях или выступать на сцене, в то время как у других социофобия принимает глобальный характер, когда затруднение вызывают любые действия, которые нужно совершать в присутствии окружающих.

Социофобия, приводящая к значительным негативным последствиям (трудности с получением образования, квалифицированной работы, одиночество без возможности найти себе спутника жизни, друзей и т. д.), также требует комплексного подхода к лечению с использованием психотерапии (когнитивно-поведенческая терапия, групповая психотерапия) и противотреожвной медикаментозной терапии.

Также стоит отметить синдром хронической усталости (неврастения, «синдром менеджера» синдром «белых воротничков», информационный невроз), который представляет собой расстройство, главной чертой которого является выраженная или повышенная утомляемость.

Впервые под именем неврастении синдром хронической усталости был описан в начале XX века у жителей больших городов, живущих в непривычно быстром темпе и подвергающихся выраженному стрессу. По современным данным синдром хронической усталости отмечается у 5%-10% жителей большого города. Было показано, что данный невроз наиболее часто возникает в возрасте 20-50 лет. В наибольшей степени к этому расстройству предрасполагает длительная напряженная умственная, ненормированный рабочий график, трудовой режим, нарушение сна и несбалансированное питание.

Пациенты с синдромом хронической усталости жалуются на постоянное, чувство утомления, несоизмеримое с уровнем реальной нагрузки, стойкую физическую слабость, трудности сосредоточения и концентрации внимания, снижение работоспособности. В отличие от нормального состояния утомления от тяжелой работы, симптомы неврастении не связаны с каким-либо соматическим заболеванием и не проходят после отдыха.

Помимо утомляемости, при синдроме хронической усталости также выражена раздражительность, вследствие чего оказывается невозможным расслабиться и отдохнуть, повышается чувствительность к громким звукам и яркому свету, раздражение со слезливостью вызывают эмоционально заряженные события. Из-за повышенной чувствительности нарушается сон, пациенты подолгу не могут уснуть из-за ранее привычного шума за окном часов и т. д.

В ряде случаев могут также отмечаться неприятные ощущения в теле: боль в мышцах, потливость, болезненность в горле и в области лимфатических узлов, чувство озноба, внутренней дрожи.

Хотя к утомляемости могут приводить многие заболевания, при непреходящей усталости, которой не удается найти причины (такие как вирусная инфекция, хроническое воспаление, неврологическая патология и пр.), следует обратиться к психотерапевту, так как именно психотерапевтическое лечение позволяет вылечить синдром хронической усталости.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникающие в наибольшей степени в связи с нервно-психическими факторами, острым или хроническим стрессом. Механизм возникновения психосоматических расстройств обусловлен активацией в результате воздействия психоэмоционально стресса нейроэндокринной и вегетативной нервной системы с развитием целого ряда функциональных (не сопровождающихся объективным поражением внутренних органов) реакций: повышение артериального давления, учащение сердцебиения, мышечные спазмы, болевые реакции и многие другие.

Нередко хронический стресс может приводить к развитию функциональных органных неврозов — состояний, когда мишенью психосоматического расстройства становится определенный орган или система внутренних органов. Наиболее часто среди таких состояний встречаются кардиальный невроз (невроз сердца, нейроциркуляторная дистония), синдром раздраженного кишечника, гипервентиляционный синдром (ГВС), синдром раздраженного мочевого пузыря, кожный невроз. В большинстве случаев возраст, при котором отмечаются такие нарушения, не превышает 35-40 лет.

При кардиальном неврозе, как правило, беспокоят жалобы на неприятные ощущения в области сердца (в загрудинном пространстве, чаще слева, а также в области лопаток): покалывание, жжение, ощущение спазма или «ударов тока», частое и/или неритмичное сердцебиение, эпизоды повышения давления без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Зачастую появление таких ощущений сопровождается беспокойством и тревогой, а боли в области сердца закономерно провоцируют страх развития опасных состояний – например, инфаркта миокарда. Порой проявления кардиального невроза достигают уровня описанных выше панических атак. В результате, молодые люди, страдающие данным расстройством, вынужденно ограничивают себя в работе, физических нагрузках, отказываются от активного образа жизни.

Другой распространенный органный невроз – синдром раздраженного толстого кишечника. Лица с этим расстройством могут испытывать целый спектр болезненных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта: давящие, сжимающие, ноющие боли и спазмы кишечника, метеоризм, вздутие живота, ощущение недостаточного опорожнения кишечника и др. Многократные болезненные диагностические процедуры в этих случаях позволяют установить лишь незначительные функциональные расстройства (нарушение моторики, дисбактериоз и некоторые другие), а строгие диеты и симптоматическое лечение не приносит значительного результата.

Синдром гипервентиляции сопровождается разнообразными нарушениями дыхания: ощущением нехватки воздуха, «неполноты вдоха», недостаточности кислорода, «свежести» вдыхаемого воздуха. Состояние сопровождается ощущением «кома» в горле или дискомфорта, напряжения в груди. В некоторых случаях ГВС может проявляться и в виде приступообразного кашля с ощущением першения или «жжения» в горле. Страдающие данным расстройством люди стремятся избегать душных помещений, в том числе общественного транспорта, торговых центров, нередко даже зимой спят с открытыми окнами. Как правило приступы гипервентиляции провоцируются стрессовой ситуацией, напряжением или переутомлением, однако в отсутствии своевременного медицинского вмешательства гипервентиляция приобретает затяжное хроническое течение, имитируя приступы бронхиальной астмы или другую легочную патологию.

При синдроме раздраженного мочевого пузыря жалобы пациентов включают неприятные болезненные ощущения в области мочевого пузыря и нарушения мочеиспускания.. Синдром раздраженного мочевого пузыря может возникать после эмоционального стресса или возбуждения, переохлаждения, перенесенного цистита, употребления мочегонных препаратов и т. д. . Данный органный невроз также сопряжен со значительным ухудшением качества жизни за счет вынужденных ограничений в передвижениях, а в некоторых случаях – стремления к сокращению потребления жидкости.

Кожный органный невроз проявляется разнообразными неприятными ощущениями, распространяющимися по коже: чувство зуда, жжения, жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия, щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». При далекозашедших формах кожного невроза могут иметь место локальная отечность и гипертермия, покраснение кожи, сыпь. Неприятные ощущения, как правило, вызывают навязчивую потребность расчесывать кожу вплоть до случайного самотравмирования. Кроме того, страдающие такого рода нарушениями люди стремясь избавится от болезненных явлений придерживаются строгих диет, отказываются от активности, «раздражающей» кожу (ношение одежды из грубой ткани, занятия спортом, работа по дому и т.п.).

Важно отметить, что постановка диагноза органного невроза возможна только после исключения соматической причины описанных выше симптомов.

У лиц старшего возраста, а особенно пожилых людей, психосоматические реакции могут возникать на фоне заболевания сердечно-сосудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и кожного покрова. В таких случаях на фоне психоэмоционального стресса, нередко вызванного проявлениями самого заболевания (тягостные болевые ощущения, слабость, одышка и пр.) происходит «утяжеление» картины болезни за счет психосоматических реакций. Так, например при ишемической болезни сердца, на фоне регулярно приема терапии и соблюдении профилактики обострений, пациент продолжает испытывать неприятные ощущения в области сердца, испытывая страх развития осложнений, стремится изменить схему приема лекарств или часто, порой до нескольких раз в сутки, вызывает скорую медицинскую помощь.

Несмотря на субъективную тяжесть психосоматических расстройств при правильном подходе к лечению возможна полная редукция неприятных симптомов и возвращение к привычной жизни.

Выбор клиники для диагностики и лечения психоэмоциональных и психосоматических расстройств представляется непростым.

Одним из лучших медицинских учреждений, сочетающих традиции клинической медицины и инновационные технологии, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний психоэмоциональной сферы, является психотерапевтическое отделение на базе Клиники нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).

Прием и ведение пациентов осуществляют опытные специалисты, использующие в своей практике новейшие достижения в области диагностики и лечения психоэмоциональных и психосоматических расстройств. В лечебной работе отделения применяется персонализированный (индивидуальный) подход к каждому пациенту. При лечении пациентов с депрессиями, тревогой, синдромом хронической усталости и другими психоэмоциональными расстройствами используются безопасные и эффективные лекарственные препараты, а также нелекарственные методы терапии: светотерапия, физиотерапия, психотерапия, лечебная физкультура, медицинская реабилитация, массаж.

Находясь в структуре неврологической клиники, психотерапевтическое отделение осуществляет выдачу листов нетрудоспособности терапевтического образца (в соответствии с законодательством РФ), что исключает потенциальную стигматизацию пациентов наличием психического заболевания. В отделении соблюдаются принципы медицинской этики и деонтологии.

Удобное расположение в центре Москвы (пешая доступность от ст. метро Парк Культуры и Фрунзенская) делает привлекательным психотерапевтическое отделение не только для жителей столицы, но и для иногородних пациентов.

Отделение курирует заведующая отделением, врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор — Волель Беатриса Альбертовна. Являясь профессором кафедры психиатрии и психосоматики ведущего медицинского университета страны, Беатриса Альбертовна активно использует в своей повседневной лечебной работе современные подходы к ведению пациентов с депрессиями, психосоматическими расстройствами, неврозами. Является автором более 100 печатных работ, в том числе глав в национальных руководствах и монографиях, а также статей в международных журналах.

Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) cемейными врачами

В основе настоящего руководства для пациентов лежит эстонское руководство «Лечение генерализированных тревожных расстройств и панических расстройств (с агарофобией и без) у семейных врачей», одобренное в 2014 году со стороны Совета по руководствам по лечению, и освещенные там темы вместе с рекомендациями. Рекомендации для руководства были составлены на основе анализа литературы, основанной на доказательной медицине, и учитывая потребности в Эстонии и возможности здравоохранения прежде всего на уровне первичной медицинской помощи. При ранней диагностике тревожных расстройств на уровне первичной медицинской помощи и при адекватном лечении можно поправить состояние здоровья пациента с чрезмерной тревожностью, а также улучшить его способность справляться с каждодневной деятельностью. Руководство для пациентов помогает справиться с болезнью, выяснить характер тревожного расстройства, разные рисковые факторы, дает рекомендации по образу жизни и самопомощи, которые помогут облегчить болезнь, стимулирует обращение за медицинской помощью к семейному врачу, объясняет особенности лечения тревожных расстройств, действие разных групп лекарств и психотерапии, а также важность постоянного лечения. Целью также является обеспечение информированности пациента о своих заболеваниях и по возможности продуктивное сотрудничество с семейным врачом. Данное руководство хорошо использовать как материал, дающий индивидуальные рекомендации и в качестве письменного источника информации как для пациента, так и для его близких. Составителями руководства для пациентов являются практизирующие медсестры, которые занимаются консультированием и лечением пациентов с тревожными расстройствами каждый день. Руководство было просмотрено со стороны психиатров и семейных врачей, которые участвовали при составлении руководства, предназначенного для медицинских работников, также представителями пациентов, которые дали данному руководству свои рекомендации.

Если без какой либо причины у Вас возникли сильные, долговременные симптомы тревожности, которые неконтролируемы и мешают каждодневной деятельности, в том числе и общению с другими людьми – нужно обратиться к семейному врачу или медсестре. Прочитайте рекомендации по самопомощи в случае тревожных расстройств или попросите семейного врача или медсестру объяснить Вам характер тревожных расстройств, факторы, замедляющие и облегчающие их, возможности лечения, течение болезни, возможности выздоровления, знаки обострения и приемы самопомощи. В случае возникновения напряжения или тревоги используйте упражнения самопомощи. Используйте приемы самопомощи, и если они не помогают, то поговорите с врачом и попробуйте психотерапию и/или лекарства. Оба этих метода лечения одинаково эффективны для лечения. Когнитивно-поведенческая терапия является самым распространенным эффективным методом, основанным на доказательной медицине, который длится 12-20 сеансов и у которого по сравнению с лекарствами меньше побочных действий. Если врач рекомендует Вам лечение антидепрессантами, то их прием необходим на протяжении полугода или года, независимо от того, наступило ли облегчение Вашего состояния. Если дополнительно к антидепрессантам Вам назначено и снотворное, для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (на более одного месяца). Если дополнительно к антидепрессантам для облегчения сильного тревожного расстройства Вам назначено и успокоительное (бензодиазепин), для избегания зависимости используйте его в течение короткого времени (не более, чем шесть недель начиная с момента, когда Вы почувствовали значительное облегчение своего состояния).

 

Что такое тревожность?

Тревожность является неотделимой частью современной жизни. В каждодневной жизни часто возникают ситуации, когда чувство тревоги оправдано. Было бы ненормально, если бы человек не чувствовал бы себя тревожно ни в каких ситуациях, которые действительно могут быть опасными или могут закончиться неудачей (например экзамен).

С точки зрения эволюции тревоге отдана важная роль – заставить человека собраться, чтобы приготовиться к побегу. Это помогало остаться в живых, так как все не самые протекающие процессы прекращались, и внимание концентрировалось вокруг поиска выхода из опасной ситуации. Организм активизировался для побега, застывания и подготовки к борьбе. Все люди могут чувствовать тревогу как реакцию на стресс. В некоторых периодах жизни, ситуациях или местах тревогу ощущают в разных масштабах. Например, небольшая тревожность перед экзаменом, спортивными соревнованиями, поездкой или днем рождения знакомо более-менее всем.

Чувство тревожности может проявляться разными ощущениями – например, покалыванием в животе, чувством напряженности в некоторых частях тела или голове, тошнотой, учащением сердцебиения, беспокойными мыслями, страхом потерять над собой контроль, страхом смерти. Тревога переходит в тревожное расстройство тогда, когда она начинает нарушать каждодневную жизнь. Тревожное расстройство отличается от обычной, нормальной тревожности тем, что сопровождающее его чувство тревоги очень сильное или длится дольше (несколько месяцев, не снижается после того, как напряженная ситуация прошла) и может привести к фобии, которые нарушают жизнь человека. Например, человек не может нормально уснуть из-за беспокойных мыслей или начинает полностью избегать обычных ситуаций (посещение школы или работы, прием пищи), которые вызывают у него чувство тревоги. Человек начинает оценивать ситуацию как опасную, когда она таковой не является (например для другого человека).

 

Главными симптомами тревожного расстройства являются: 

• Психические симптомы: сильный, необоснованный страх перед какой- либо ситуацией или объектом.
• Физические симптомы: учащенное дыхание или сердцебиение, повышение кровяного давления, дрожь или вздрагивание, потливость, чувство удушья, тошнота, неприятные ощущения в животе, головокружение, онемение, приливы чувства холода или жара.
• Страх смерти, страх потери контроля над ситуацией или потери разума, расстройство чувства реальности или чувство отстраненности.

Рисунок 1. Наиболее распространенные физические симптомы
 

Что такое паническое расстройство?

Паническую атаку характеризуют внезапно возникшие приступы страха, которые часто сопровождаются учащенным сердцебиением, потливостью, слабостью, бессилием, обмороками, головокружением, повышением кровяного давления. Во время панической атаки человек может чувствовать приливы холода или жара, он может покраснеть, в руках ощущать чувство зуда, жжения или онемения. Также человек может чувствовать тошноту, боль в груди, ощущать удушьеОдним из признаков панического расстройства является страх из-за необъяснимых физических симптомов. Паническая атака может часто проявляться чувством нереальности, страхом перед смертью или страхом потерять контроль. Часто люди, переживающие паническую атаку, верят, что с ними может случиться сердечный удар, потеря разума или она приведет их в состояние между жизнью и смертью. Они не способны предугадать, где и когда может начаться паническая атака, в перерывах между ними они сильно переживают и боятся наступления новой атакиПаническая атака может возникнуть в любой момент, даже во время сна. Атака достигает своего пика в течение 10 минут, но некоторые симптомы могут продолжаться и дольше.
 

 

Паническая атака может быть неприятным переживанием, но она не опасна для жизни.

Панические атаки чаще всего начинаются на границе юности и раннего взрослого возраста. Не у всех людей, переживающих панические атаки, развиваются панические расстройства. Многие переживают одиночный приступ, который никогда не повторяется. Тенденцию появления/развития панических атак связывают с наследственностью. Из-за повторных панических атак люди могут стать недееспособными и должны найти правильное лечение, прежде чем они начнут избегать места и ситуации, где их когда-то настигла паническая атака. Например, если паническая атака была в лифте, у некоторых людей с паническими расстройствами может развиться боязнь перед лифтами. Это может повлиять на выбор работы или места жительства и ограничить его возможности для развлечения. Боязнь лифтов может ограничить и способы доступа к медицинской помощи, если по пути к месту получения помощи нужно использовать лифт.

 

Жизнь некоторых людей может стать настолько ограниченной, что они начинают избегать нормальную деятельность, например посещения продуктовых магазинов или управления автомобилем. Примерно треть таких людей становятся домашними затворниками или же могут соприкасаться с нежеланными пугающими ситуациями только тогда, когда их сопровождает супруг(а) или другие доверенные лица. Если состояние развивается настолько далеко, то такое состояние называют агорафобией или страхом перед общественными местами.

 

Паническое расстройство является болезнью, которую можно успешно лечить.​

 

Что такое агорафобия?

Слово агорафобия происходит из греческого языка и означает страх перед открытостью или площадями. В психологии основным характером агорафобии является страх перед паническими атаками (Bourne 2007:26). Человек с агорафобией боится (и избегает) ситуаций, где выход может быть осложнен или в случае панической атаки невозможно получить помощь. Агорафобия является самой распространенной из тревожных расстройств (около 5% от населения). Агорафобией страдают люди из всех социальных слоев и жизненных сфер населения (преимущественно женщины).Самыми распространенными местами возникновения агорафобии являются:

• Места скопления людей, например продуктовые магазины, торговые центры, рестораны
• Закрытые или ограниченные места, например мосты, тоннели
• Общественный транспорт (автобус, поезд, самолет) • Нахождение дома в одиночестве
• Покидание дома в одиночестве

Важно отметить, что люди боятся таких мест не из-за их признаков, а из-за того, что это такие места, где в случае панической атаки выход затруднен или она может создать неловкую стыдную ситуацию. Человек с агорафобией боится не только возникновения панической атаки, но может бояться того, что подумают другие люди, когда увидят его панический приступ.

Самым обычным признаком агорафобии является страх перед тем, что нет быстрых возможностей для выхода из ситуации, создающей атаку, а также страх перед расставанием с домом или надежным доверенным человеком (супруг(а), сожитель, родитель). В самых тяжелых случаях человек не может сам отойти от дома дальше, чем на метр или вовсе не может выйти из дома. Человек с агорафобией большую часть времени находится в тревоге: он боится не только возможных опасных ситуаций, но само знание, что он может попасть в такую ситуацию. Часто агорафобия у таких людей сопровождается депрессией, поскольку он чувствует, что не владеет ситуацией и не способен никак ее изменить.

 

Что такое генерализированное или обобщенное тревожное расстройство?

Генерализированное тревожное расстройство характеризуется постоянной, хронической тревожностью, беспокойством и напряжением. Обычно оно длится шесть месяцев, но он не сопровождается паническими атаками, фобиями или навязчивыми мыслями. Тревожность и беспокойство сосредотачиваются обычно на нескольких обстоятельствах (например, финансовое положение, отношения, успехи в учебе/на работе и т.д.). Для расстройства присуще то, что у человека много причин для тревог, он проводит большую часть времен в беспокойстве и не может взять ситуацию под контроль. Масштаб переживаний обычно больше, чем реальная вероятность того, что ожидаемые события на самом деле могут случиться.После постоянного беспокойства в общем случае проявляются и другие дополнительные симптомы. Например, возбужденное состояние, легко возникающая усталость, невозможность сосредоточиться, напряжение в мышцах, расстройства сна, раздражительность. Генерализированное тревожное расстройство может возникнуть в любом возрасте и точные причины его возникновения неизвестны. Скорее всего на его возникновение влияют наследственность и перенесенные в детстве переживания (слишком большие ожидания, отторжение, невосприятие со стороны родителей), способствующие возникновению тревожного расстройства.

 

Если Вы замечаете изменение психического состояния до такой степени, что оно начинает мешает каждодневной жизни или на это обратили внимание Ваши близкие, то нужно обратиться к семейному врачу или медсестре. Если Вам неудобно идти одному, можно взять с собой близкого человека. У семейного врача достаточно знаний и возможностей начать надлежащее лечение тревожного расстройства. Обратитесь к семейному врачу, если:

• симптомы тревожности длятся слишком долго, например держатся и тогда, когда стрессовая ситуация уже в прошлом.
• симптомы тревожности слишком сильные для Вас и не поддаются вашему контролю.
• вместе с тревожностью возникают и физические симптомы (например, жалобы на проблемы с сердцем), и необходимо проконтролировать общее состояние здоровья.
• тревога возникает без особых на то причин.
• все вышеперечисленное начало вмешиваться в Вашу каждодневную жизнь, работу, любимые занятия и возникли проблемы в отношениях.
• Вы хотите обратиться за помощью к психологу или психиатру, но не знаете, куда, как и к кому обратиться.

Для диагностики тревожных расстройств используются клинические интервью или опросники для уточнения состояния тревожного расстройства. В качестве вспомогательного материала для уточнения разных степеней расстройств можно воспользоваться разными опросниками (например «Опросник эмоционального самочувствия»).

 

Опросник для самостоятельной оценки тревожности

Использование опросника для самостоятельной оценки тревожности в диагностике тревожных расстройств может быть подспорьем для семейного врача для первоначального обнаружения заболевания. Чаще всего опросник заполняют пациенты сами. Такие опросники подходят для использования у пациентов, у кого присутствуют субъективные жалобы (расстройства настроения, тревожные расстройства). В большинстве случаев их легко заполнить самим пациентам и это не занимает много времени. Кроме этого, опросник заполняется несколько раз, после определенных периодов времени (например, раз в неделю, или раз в две недели, раз в месяц), это дает возможность получить обзор об изменении своего состояния. Простым примером использования опросника является «Опросник эмоционального самочувствия». Опросник для самостоятельной оценки тревожности Вы найдете в приложении 1 данного руководства для пациентов.

  Лечение тревожных расстройств начинается с беседы с семейным врачом или медсестрой. В ходе беседы выясняется характер тревожных расстройств и факторы, обостряющие и облегчающие заболевание. Также рекомендуются приемы самостоятельной помощи, дается информация о возможностях лечения и выздоровления, течении заболевания и знаках обострения.

Возможности лечения тревожных расстройств

Самостоятельная помощь для пациентов	Психотерапия	Лекарства
В случае самопомощи Вас знакомят с письменными или электронными материалами по самостоятельной помощи. Вы сможете работать над ними как самостоятельно, так и под руководством специалиста (врач, медсестра, психолог). Материалы по самостоятельной помощи содержат информацию о тревожных расстройствах и приемах самопомощи, из которых Вы сможете выбрать себе наиболее подходящий.	Психотерапия является способом лечения, в ходе которого используются психологические приемы лечения, которые помогают создать в Ваших мыслях, чувствах и поведении изменения, необходимые для выздоровления. В случае тревожных расстройств эффективной формой психотерапии считается когнитивно-поведенческая терапия.	При лечении тревожных расстройств используются антидепрессанты и при необходимости в схему лечения добавляются успокоительные и/или снотворные препараты.

 

Цели лечения

В случае панических расстройств главной целью лечения является уменьшение частоты возникновения и снижение степени тяжести панических атак. В случае агорафобии важно уменьшить стремление избегать мест и ситуаций, стимулирующих развитие сильной тревожности. В случае генерализированной формы тревожных расстройств лечение помогает уменьшить беспокойство и чувство напряженности.

 

Выбор способов лечения

В ходе обсуждения с врачом должен выясниться наиболее подходящий для Вас способ лечения. На выбор влияет тяжесть Вашего состояния, подходящие предлагаемые способы лечения, а также Ваши предпочтения и возможности. Приемы самопомощи желательно использовать сразу после начала лечения. Если они не помогают и симптомы тревожности не исчезают, Ваш врач может посоветовать использовать или психотерапию или лекарства, которые являются одинаково эффективными способами лечения. Если каждый из способов лечения по отдельности не дал результатов, их можно комбинировать.

 

Переносимость лечения

Предпосылкой для успешного лечения является хорошее сотрудни­ чество между врачом и пациентом.​ Основой для этого является доверие – пациент не должен бояться рассказывать врачу о симптомах расстройства и при необходимости о других проблемах в своей жизни. Для получения хороших результатов лечения важно, чтобы Вы были мотивированы на лечение и были бы согласны следовать плану лечения, назначенному врачом. Согласиться на лечение будет легче, если Вы будет знать о характере расстройства, способах лечения, продолжительности курса лечения, лечащем действии и побочных действиях назначенных Вам лекарств, и возможных рисках привыкания. Мотивации поможет информированность о позитивных результатах, которую Вы получите от лечения. Поскольку лечение тревожных расстройств порою длится долгое время, при этом очень важно терпение и непрерывность лечения.

Проблемы с переносимостью лечения

Побочные действия лекарств. Если при приеме лекарств Вы начали чувствовать сильные побочные эффекты, не прерывайте лечение самостоятельно, а обязательно проинформируйте об этом своего врача, который найдет возможности для продолжения лечения или его изменении.Непрерывность приема лекарств. Если при употреблении лекарств симптомы расстройства начинают быстро исчезать, пациент может захотеть преждевременно прервать курс лечения. Но после этого симптомы расстройства снова возвращаются.Проблемы могут возникнуть и тогда, когда назначенные лекарства остаются невыкупленными, если Вы принимаете их в большем или меньшем объеме, чем это было предписано или принимаете их нерегулярно. Обо всем этом нужно проинформировать своего врача и на основании этих данных врач во время каждого визита сможет оценить результаты лечения, Ваше согласие на лечение и побочные эффекты лекарства.
 

Не прерывайте начатое лечение самостоятельно, обязательно проинформируйте о побочных эффектах своего лечащего врача.

 

Визиты к врачу

Врач сможет назначить Вам визиты с перерывом от одной недели до четырех недель, пока Ваше состояние не улучшится. В большинстве случаев первоначальное улучшение состояния возникает от четырех до восьми недель после начала лечения. Далее визиты к врачу могут быть более редкими, в зависимости от тяжести состояния.

 

Знание физических и психических симптомов тревожности поможет Вам лучше с ней справится. В случае тревожности к сожалению часто недооценивают свои возможности и переоценивают возможную опасность. Приемы самопомощи — это такие приемы, которые помогут Вам справиться с физическими и психическими симптомами, и эффективно решить Ваши проблемы. Все приведенные в данном руководстве упражнения по самопомощи всегда можно использовать при возникновении напряжения и тревоги.

• Питайтесь регулярно и сбалансированно
• Уменьшайте потребление излишнего кофеина. Кофеин содержится в кофе, чае, энергетических напитках. Кофеин влияет прежде всего на физические симптомы тревожности (например учащение сердцебиения), что может привести к увеличению тревожности и возникновению панической атаки.
• Избегайте излишнего употребления алкоголя.
• Курение рекомендуется бросить.
• Будьте физически активны. Физическая активность поможет снять стресс и напряжение. Найдите подходящий вид аэробного движения (например ходьба, плавание, поездки на велосипеде, походы, футбол, аэробика, бег в лесу). Умеренная физическая активность должна занимать не менее 2,5 часов в неделю.
• Найдите время для занятия любимым делом и время от времени делайте в своей каждодневной работе паузы.

 

Когнитивно-поведенческую терапию используют при лечении тревожных рас- стройств чаще всего, и ее эффективность доказана научными исследованиями. Когнитивно-поведенческая терапия проводится клиническими психологами и психиатрами, получившими соответствующую квалификацию.
Основой когнитивной терапии является идея, что мысли имеют важное влияние на наши чувства и поведение. Сами события на самочувствие влияют мало, большее значение имеет то, что Вы замечаете при событиях, что Вы думаете о них и насколько важными Вы их считаете. Терапевт поможет Вам распознать и понять мысли и идеи, которые могут быть проанализированы для помощи Вам. Данные мысли и идеи оказывают влияние на то, как Вы себя чувствуете – например, вызывают у Вас тревогу. Целью лечения является сдвиг Ваших мыслей в реалистическую и помогающую Вам область. Также Вы в ходе лечения Вы научитесь находить и изменять устойчивые схемы мыслей или убеждения, которые снова и снова возвращают Вас к тревожным мыслям. Например, в случае панической атаки когнитивная терапия помогает установить мысли, которые предваряют начало панической атаки, помогает изменить убеждения об опасности физических симптомов, а также о том, как нужно реагировать на эти симптомы.Терапия поведения помогает изменить устойчивую до сих пор схему поведения, которые поддерживают тревожные расстройства. Например, если Вы боитесь находиться в общественных местах и избегаете их, это начинает нарушать Вашу каждодневную жизнь. При помощи терапии Вы научитесь не придерживаться тактики избегания, соприкасаясь с пугающими Вас ситуациями. В ходе терапии тревожность может поначалу нарастать, но терапевт научит Вас, как контролировать свою тревогу, используя технику дыхания и расслабления.

Когнитивно-поведенческая терапия – это комбинация как когнитивной, так и поведенческой терапии.

 

Что происходит во время курса когнитивно-поведенческой терапии и сколько он продолжается?

На первом сеансе терапевт вместе с Вами пытается найти общее понимание проблемы. С помощью терапевта Вы научитесь видеть, насколько Ваши мысли, убеждения, чувства, отношения и поведение влияют на Вашу каждодневную жизнь. Вам дают информацию о характере расстройства и обучают распозна- вать симптомы, а также тому, какая тревожность является нормальной.

После этого с Вами оговаривают план лечения и цели, которые желаете достичь в ходе лечения, а также количество необходимых сеансов. Каждый сеанс продолжается в течение 50-60 минут. Обычно терапия проводится раз в неделю, особенно в начале лечения, к концу курса лечения реже. Чаще всего терапия продолжается 12-20 сеансов.

Помните, что от Вас ожидают активного участия в терапии. Это значит, что между сеансами Вам будут заданы домашние задания. Например, терапевт может попросить Вас заполнить дневник о своих мыслях во время ситуаций, при которых чувствуете тревогу, для того, чтобы позже их можно было бы проанализировать.

В ходе терапии Вас научат практическим навыкам, которые помогут Вам держать тревогу под контролем. К таким приемам относятся упражнения по дыханию и расслаблению.

Когнитивно-поведенческую терапию используют как индивидуально, так и в группе. Групповая терапия проводится также под руководством специалиста, имеющего соответствующую квалификацию, и в ходе нее выясняют характер тревожности и обучают, как с ней справляться.

 

Польза от проведения когнитивно-поведенческой терапии

• Преимуществом применения когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с использованием лекарств является то, что данной терапии меньше риск возникновения побочных эффектов.
• Терапия по своему типу является практической, при ней сосредотачиваются на настоящих, имеющихся на сегодняшний день проблемах и на поддерживающих их факторах.
• От терапии можно получить долгосрочный положительный эффект, поскольку полученные навыки можно использовать в дальнейшей жизни. Поэтому важно, чтобы Вы применяли их и после того, как Ваше самочувствие улучшилось – они помогут Вам переносить нормальное чувство тревоги, контролировать симптомы тревожности и предупреждать их чрезмерное расширение. Это поможет также уменьшить вероятность того, что тревожность в будущем вернется в прежней силе.
• Вопросы по поводу терапии Вы можете задать своему семейному врачу

 

Дополнительную информацию о когнитивно-поведенческой терапии можно найти здесь: Эстонская Ассоциация Когнитивно-поведенческой терапии (www.ekka.ee) Peaasjad MTÜ (http://peaasi.ee/ru)

 

 

В лечении тревожных расстройств в основном используются антидепрессанты, и при необходимости используются также успокоительные и/или снотворные.

 

Антидепрессанты

В общем случае лечение начинают с антидепрессантов. Антидепрессантами являются лекарства, используемые для лечения депрессий, но они также успешно используются для лечения тревожных расстройств.

Мозг состоит из многих нервных клеток, которые обмениваются информацией. Такой обмен информацией в мозге происходит при помощи химических веществ, в том числе специальных веществ-мессенджеров. В случае тревожных расстройств используются антидепрессанты, которые влияют на уровень серотонина и норадреналина. Было найдено, что вещества-мессенджеры участвуют в возникновении тревоги, страха и стресса.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)​

Данные антидепрессанты обычно назначаются врачом в первую очередь, то есть являются препаратами первого выбора. Было найдено, что все используемые антидепрессанты более-менее одинаково эффективны. Поэтому при выборе лекарства прежде всего врач делает выбор, учитывая количество побочных эффектов и его цены. Действие лекарства не проявляется сразу, в большинстве случаев в течение от четырех до восьми недель после начала лечения. Побочные действия могут проявиться уже после первого приема лекарства, поэтому лечение обычно начинают с доз, меньших, чем обычный объем лекарства, необходимый для лечения. Дозу лекарства врач увеличивает постепенно соответственно тому, как Вы переносите лекарство.

К группе СИОЗС относятся циталопрам, эциталопрам, пароксетин, серталин. К группе СИОЗСиН – дулоксетин и венлафаксин.

Антидепрессанты не вызывают зависимости. Длительность курса лечения зависит от Вашего состояния и кроме этого частота проявлений побочных эффектов и симптомов отмены очень индивидуальна.
 

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Тошнота • Головная боль	Если во время курса лечения Вы почувствуете значительное улучшение своего самочувствия, то прием лекарств нужно продолжить в течение периода от полугода до года. Слишком короткий курс лечения увеличивает риск того, что расстройство может вернуться. Поскольку тревожные расстройства могут повторяться в течение жизни, то может понадобиться и новый курс лечения.	По окончанию курса лечения врач постепенно уменьшает дозу приема лекарства, поскольку могут возникнуть симптомы отмены (тошнота, головная боль, головокружение, беспокойство). В большинстве случаев эти побочные эффекты легкие и проходят сами по себе. При резком прерывании приема лекарств повышается частота возникновений побочных эффектов.

 

Советы при лечении антидепрессантами:

• Принимайте лекарства каждый день, в точной предписанной дозе и в одно и то же время.
• Если Вы забыли принять лекарства, то сделайте это по первой возможности, но не принимайте двойную дозу.
• Если Вы почувствовали побочные действия лекарства, то не прерывайте лечение самостоятельно. Некоторые побочные действия исчезают в течение нескольких дней. Если побочные эффекты становятся все более тяжелыми, свяжитесь со своим врачом.
• Во время курса лечения антидепрессантами нельзя принимать алкоголь. Это может способствовать появлению побочных действий.

 

Успокоительные лекарства или бензодиазепины

Успокоительные лекарства принадлежат к группе препаратов, уменьшающих чувство страха и беспокойства. Лекарства, используемые для лечения тревожных расстройств, называют бензодиазепинами. В мозге они усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (GABA). GABA оказывает тормозящее действие на мозговые клетки и поэтому имеет успокоительный эффект. К успокоительным принадлежат диазепам, альпразолам, лоразепам, оксазепам, бромазепам. Кроме успокаивающего действия успокоительные лекарства расслабляют мышцы, помогая таким образом уменьшить физическое напряжение.

В отличие от антидепрессантов успокоительные действуют быстрее. Частота появления возможных побочных действий, зависимости и симптомов отмены могут быть очень индивидуальными.
 

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Помутнение сознания • Чувство слабости • При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр 20 — 21).	я • Чувство слабости • При продолжительном приеме может возникнуть толерантность или зависимость (см стр 20 — 21). В период обострения (сильной тревожности и беспокойства) успокоительные нужно использовать недолгое время (не больше чем период от четырех до шести недель), если врач не назначил по-другому. Врач может назначить Вам успокоительное и тогда, когда Вы начинаете лечение антидепрессантами, но чувство беспокойства все равно кажется Вам слишком сильным и тяжело переносимым. В таком случае прием успокоительных должен продолжаться не дольше шести недель после того, как почувствуете значительное облегчение своего самочувствия.	Прием успокоительных нужно заканчивать, постепенно уменьшая дозу лекарства, чтобы уменьшить вероятность возникновения симптомов отмены и их тяжесть. Схему уменьшения дозы лекарства должен назначить врач. Возможные симптомы отмены (головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения) возникают обычно в течение 48 часов после уменьшения дозы лекарства или прекращения его приема. Они могут быть легкими и пройти сами, но могут вызвать и более тяжелые состояния, в зависимости от того, в каком размере и сколько времени принималось лекарство.

 

 

Снотворные лекарства

Тревожные расстройства часто сопровождаются бессонницей. Лечение бессонницы прежде всего должно быть психологическим. Если такой метод не помогает облегчить симптомы бессонницы, врач может назначить Вам на короткий срок прием снотворных. В качестве снотворных используются зопиклон и золпидем. Эти лекарства схожи с успокоительными, которые также влияют на деятельность системы гамма-аминомасляной кислоты в мозге.У снотворных лекарств имеется успокаивающее и снотворное действие. Они ускоряют засыпание и продляют сон. Действие проявляется обычно в течение 15-20 минут после приема лекарств. Лекарства желательно принимать непосредственно перед сном и нужно обеспечить себе возможность спокойного сна в течение последующих 7-8 часов. Возможное возникновение побочных действий и симптомов отмены индивидуально.
 

Самые часто встречающиеся побочные эффекты	Продолжительность курса лечения	Окончание курса лечения, возможные симптомы отмены
• Горькое чувство во рту • Помутнения в сознании на следующий день после приема • При долговременном приеме возникает толерантность или зависимость (см. стр 20 — 21).	Снотворные не рекомендуется принимать дольше четырех недель.	При резком прерывании курса лечения могут появиться симптомы отмены (бессонница, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжение). По этой причине прием снотворных нужно прекращать постепенно согласно назначенной врачом схеме.

 

 

При длительном использовании снотворных могут появиться проблемы со злоупотреблением и зависимостью от лекарств, поскольку такие лекарства очень быстро облегчают состояние тревожности и бессонницу и возвращают хорошее самочувствие. При употреблении антидепрессантов зависимости не возникает (см. стр 17 — 18).

 

Злоупотребление

Злоупотреблением называется такое употребление лекарств, когда оно начинает приносить вред здоровью, но несмотря на это человек продолжает принимать данные лекарства. Вред для здоровья может быть как физическим (например, поражение печени), так и психическим (например, расстройства настроения). Это происходит, когда лекарство принимается не менее месяца или были повторные курсы в течение 12 месяцев.

 

Зависимость

При повторном использовании лекарства оказывают на организм меньшее влияние, чем в начале курса лечения. К приему лекарств возникает толерантность или состояние, когда организм привыкает и приспосабливается к лекарству. К употреблению успокоительных и снотворных организм привыкает очень быстро.

Возникновению толерантности способствует совместное употребление успокоительных с алкоголем и другими вызывающими зависимость веществами. Если человек ранее злоупотреблял алкоголем, у него может возникнуть толерантность и к успокоительным. Человек, злоупотребляющий алкоголем, нуждается в больших дозах успокоительных для достижения такого же эффекта, как у человека, не имеющего проблем с алкоголем.

Наиболее важным знаком зависимости является сильное желание или побуждения к использованию лекарства. Прием лекарства становится самым важным в жизни, все другие дела остаются второстепенными. Такой человек уже не может контролировать, когда он начинает и заканчивает прием лекарства и в каких объемах он его принимает. Растет и толерантность в отношении приема лекарств – для достижения прежнего эффекта дозу нужно постоянно увеличивать. Несмотря на то, что пользователь лекарства может знать о своей зависимости, он продолжает прием лекарства, не обращая внимания на нарушения здоровья, а также на проблемы с общением и социальной жизнью.

 

Зависимость оказывает влияние как на организм, так и на психику

Под психологической зависимостью имеют в виду состояние, когда для потребителя лекарства прием лекарства становится обязательным, и он не представляет свою жизнь без него.

Физическая зависимость проявляется в том, что при прекращении приема лекарств начинают появляться симптомы отмены (например, головная боль, боль в мышцах, беспокойство, чувство напряжения). Это означает, что организм привык к приему лекарства, и при его отсутствии должен свыкнуться с новыми условиями.

Поэтому важно, чтобы Вы отслеживали свое состояние во время курса лечения, и обязательно придерживались назначенной врачом схеме приема лекарства.

Информацию обо всех выписанных и выкупленных Вами рецептах можно проверить в рецептурном центре государственном портале www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты.​

   

Алкоголь и тревожные расстройства

У алкоголя и тревожных расстройств есть разные точки соприкосновения. Статистика показывает, что тревожные расстройства чаще всего возникают у злоупотребляющих алкоголем лиц и наоборот. У людей с тревожными расстройствами зависимость от алкоголя встречается примерно в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции. Злоупотребление алкоголем также выше, чем средние показатели (Kushner, et al. 2011). Johnston и другие авторы (1999), основываясь на разных исследованиях, заявляют, что люди с тревожными расстройствами составляют заметную часть от общего количества людей, страдающих алкоголизмом.Точно неизвестно, какая из этих проблем (тревожные расстройства или алкоголизм) проявляются первыми и почему, но одно можно сказать точно, что несколько видов расстройств присутствуют одновременно (то есть являются коморбидными) или происходит друг от друга. У 22- 69% пациентов с алкоголизмом присутствовала коморбидное тревожное расстройство (Roberts 1999).

В стрессовых ситуациях люди часто обращаются к алкоголю, хотя на самом деле алкоголь считается плохим подспорьем в восстановлении сил, а также в отношении избавления от тревожности. Около одной пятой части от пациентов с тревожными расстройствами говорят о том, что они используют алкоголь для снятия тревоги. Кроме этого, злоупотребление алкоголем ухудшает способность к каждодневной деятельности, в том числе способность использовать для исправления ситуации другие методы.

 

Является ли злоупотребление алкоголем причиной тревожности?

• Опираясь на данные разных исследований (Johnston et al. 1991; Kushner et al. 2011) на данный вопрос можно с уверенностью ответить положительно. В большинстве случаев это связано с симптомами отмены. У этого несколько причин.
• Симптомы отмены приема алкоголя или страх перед ними уже заранее приводят к тревожности.
• Физический стресс: плохое самочувствие приводит к психической неуравновешенности и связанной с ней тревогой.
• Работа нервной системы: если мозг человека привык к алкоголю, то резкое прерывание его приема изменяет работу мозга (равновесие химических соединений), мозг находится в стрессе и это приводит к увеличивающейся тревожности.

 

Что случится, если использовать алкоголь для восстановления сил?

В отношении алкоголя и тревожности уверенно можно сказать одно: если использовать алкоголь для того, чтобы снизить тревожность, то на самом деле это не решает Вашу проблему. Использование алкоголя для контроля над тревожностью – это лучший пример решения, которого надо избегать. Обычно цикл начинается с первого стакана и продолжается заколдованным кругом: в начале использование алкоголя снижает проявления симптомов, но когда алкоголь выветривается из организма, человек может найти решения, как теперь можно справиться с тревожностью. В результате человек снова возвращается к алкоголю.Вывод: у людей с тревожными расстройствами часто имеются проблемы с алкоголем или со злоупотреблением лекарств и таким образом, они повышают риск усугубления состояния тревожного расстройства.

 

Употребление марихуаны и тревожные расстройства

Не смотря на то, что среди сторонников марихуаны она считается успокаивающим наркотиком, снижающим тревожность, ее употребление все же сопровождается риском возникновения тревоги и панических атак. Эндогенные (происходящие из организма человека) каннабиоиды в миндалине (ядро в мозге, управляющее эмоциями) действительно контролируют чувство тревоги и реакцию побега, и контролируемый прием каннабиоидов может теоретически помочь замедлению развития тревожности. Однако хроническое и обильное употребление приводит к слишком сильному реагированию рецепторов каннабиоидов и запускают противоположную реакцию: усиление тревоги и запуск панической атаки, и в некоторых случаях возникновение зависимости (Ramikie et al. 2014). Несмотря на то, что по-видимому марихуана не вызывает физическую зависимость, все же может возникнуть толерантность (потребность в увеличении дозы) и при прекращении приема может возникнуть стрессовая реакция, похожая на состояние после отмены приема алкоголя (Ahtee 2000). Для пациентов с уже имеющимся тревожным расстройством особенно велик риск испытать при приеме марихуаны возрастающую тревожность или паническую атаку (Szuster et al. 1988).

После курения марихуаны первый эффект появляется по прошествии семи-восьми минут, ощущения достигают своего пика примерно через 30 минут и длятся от двух до трех часов. В первой стадии человек чаще всего становится болтливым, активным и веселым. Из физических симптомов наступает покраснение глазных белков, сухость во рту и при глотании, головокружение, кашель, повышенная чувствительность глаз к свету. Индивидуальная реакция варьируется соответственно объему потребления. Человек под действием марихуаны по прошествии 1,5-3 часов может казаться замкнувшимся, но присутствует много образов и ассоциаций, обостряются разные чувства: цвета кажутся более яркими, запахи более интенсивными, больше внимания обращают на детали.

Долговременное использование марихуаны приводит к психическим изменениям и нарушениям поведения: уменьшается способность к обучению, ослабляется краткосрочная память, ассоциации становятся непрактичными, ослабляется способность к оценке ситуации. Возникают расстройства в оценке времени, места и расстояний, увеличивается время реакции и ухудшается координация. Обильное употребление приводит к изменению личности, пассивности, апатии. Прием в больших дозах могут вызвать тревожность и галлюцинации, в худших случая и панические атаки. У одной трети постоянных потребителей марихуаны появляется раздражительность и ощущения страха и депрессии (Fabritius et al. 2000).

Из-за отсутствия доказательных материалов трудно утверждать, что у марихуаны имеется терапевтический эффект для людей, страдающих тревожностью, поскольку реакция на нее очень индивидуальна. Ни в коем случае использование марихуаны не является решением проблем со здоровьем, связанных с глубокими психическими проблемами, которые можно эффективно лечить поведенческой терапией (Bushak 2014).

 

Использованная литература

Ahtee, L. (2000). Opioidid ja kannabinoidid. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K.,

Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 132–154). Tallinn: Medicina.
Alcocholrehab.com (2008–2015). Alcochol induced anxiety. Alcohol Withdrawal Causes Severe Anxiety Symptoms.
Barlow, D. H., Craske, M. G. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Workbook. Oxford University Press.
Bourne, E.J. (2011). The Anxiety & Phobia Workbook 5th ed. New Harbinger Publications.
Bushak, L. (2014). How Marijuana Relieves (Or Exacerbates) Anxiety. (2009–2014).
Craske, M. G., Barlow, D. H. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic. Therapist Guide. Oxford University Press.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.(1994). Washington D.C.: American Psychiatric Association.
Fabritius, C., Salaspuro, M. (2000). Kanep mõnuainena. Kogumikus: Salaspuro, M.,
Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 419–422). Tallinn: Medicina.
Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire käsitlus perearstiabis, RJ-F/2.1–2014. Ravijuhendite nõukoda. 2014. 
Harro, J. (2006). Uimastite ajastu. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus.
Hawton, K., Salkovskis, P. M., Kirk, J., Clark, O. M. (1993) Psühhiaatriliste probleemide kognitiivne käitumisravi. Praktiline käsiraamat. Fontes PMP.
Johnston, A.L., Thevos, A.K., Randall, C.L., Anton, R.F. (1991). Increased severity of alcohol withdrawal in in-patient alcoholics with a co-existing anxiety diagnosis. British journal of addiction 86.6:719–725.
Kiianmaa, K. (2000). Alkohol. Kogumikus: Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (Toim) Narkoloogia. (lk 102-113). Tallinn: Medicina.
Kushner, M.G., Specker, S.M., Maurer, E. (2011). Substance Use Disorders in Patients With Anxiety Disorders.
Lönnqvist, J., Heikkinen, M., Henriksson, M., Marttunen, M., Partonen, T. (2006). Psühhiaatria. Kirjastus Medicina. Meditsiinisõnastik. (2004). 2., uuendatud trükk. Kirjastus Medicina.
National Institute of Mental Health (2014a). What is Generalized Anxiety Disorder?
National Institute of Mental Health (2014b). Introduction.
NHS (2014). Panic Disorder – Symptoms.
Pippo, S., Salo, U. (2007). Meelte ja tunnete taimed. Tallinn: Varrak.
Ramikie, T.S., Nyilas, R., Bluett, R.J., Gamble-George, J.C., Hartley, N.D., Mackie, K., Watanabe, M., Katona, I., Patel, S. (2014). Multiple Mechanistically Distinct Modes of Endocannabinoid Mobilization at Central Amygdala Glutamatergic Synapses. Neuron, 2014; 81 (5):1111.
Psüühika- ja käitumishäirete klassifikatsioon RHK-10. Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. (1995) Tartu Ülikool.
Salaspuro, M., Kiianmaa, K., Seppä, K. (2000). Narkoloogia. Kirjastus Medicina.
Stein, D.J. (2004). Clinical Manual of Anxiety Disorders. American Psychiatric Press.
Szuster, R.R., Pontius, E.B., Campos, P.E. (1988) Marijuana sensitivity and panic anxiety. Journal of Clinical Psyhiatry, 49(11): 427–429.
Stahl, S. M. (2011) Stahl`s Essential Psychopharmacology. The Prescriber´s Guide. 4th ed. Cambridge University Press.
Stahl, S. M. (2013) Stahl`s Essential Psyhcopharmacology Online. 4th ed. (07.02.2016)
Williams, M., Penman, D. (2013). Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas. Tallinn: Pegasus.  

Дополнительная литература

Выбор литературы для самостоятельной помощи для пациентов

E. J. Bourne (2007) „Ärevushäirete ja foobiate käsiraamat“
M. Davis, E. Robbins Eshelman, M. McKay (2008) „Lõõgastumise ja stressist
vabanemise käsiraamat“
A. Ellis (2000) „Kuidas saada jagu oma ärevusest“
D. Greenberger, C. A. Padesky (2007) „Mõistus juhib tundeid“
M. Williams, D. Penman (2013) „Ärksus. Tee rahuni pöörases maailmas.»
 

Тематические интернет-страницы

 

Эстонской Ассоциации Когнитивной и Поведенческой терапии

MTÜ Peaasjad

 

Пациент может заполнить данный опросник самостоятельно дома, на визите у семейного врача или медсестры, его можно заполнять повторно (например, раз в месяц, через две недели и т.д.). При заполнении нужно обвести кругом тот вариант, который наилучшим образом описывает то, НАСКОЛЬКО ДАННАЯ ПРОБЛЕМА БЕСПОКОИТ ВАС В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ. Сумму полученных пунктов в тесте нужно обязательно проанализировать вместе с семейным врачом или медсестрой, если в качестве ответа Вы несколько раз отметили «иногда», «часто» или «постоянно».
 

		Никогда	Редко	Иногда	Часто	Постоянно
1.	Печальное настроение	1	2	3	4	5
2.	Потеря интересов	1	2	3	4	5
3.	Комплекс неполноценности	1	2	3	4	5
4.	Обвинения себя	1	2	3	4	5
5.	Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве	1	2	3	4	5
6.	Чувство одиночества	1	2	3	4	5
7.	Чувство безнадежности по отношению к будущему	1	2	3	4	5
8.	Невозможность ощущать радость	1	2	3	4	5
9.	Быстрое раздражение и озлобление	1	2	3	4	5
10.	Ощущение тревожности или беспомощности	1	2	3	4	5
11.	Ощущение напряженности и невозможность расслабиться	1	2	3	4	5
12.	Чрезмерные переживания по разным причинам	1	2	3	4	5
13.	Беспокойство или нетерпение, при этом трудно усидеть на месте	1	2	3	4	5
14.	Вы легко пугаетесь	1	2	3	4	5
15.	Внезапные панические атаки, которые сопровождаются учащенным сердцебиением, нехваткой воздуха, ощущение потери сознания и другие схожие физические проявления	1	2	3	4	5
16.	Страх нахождения вдалеке от дома в одиночестве	1	2	3	4	5
17.	Чувство страха в общественных местах и на улице	1	2	3	4	5
18.	Страх потери сознания в толпе людей	1	2	3	4	5
19.	Страх перед поездкой на автобусе, трамвае, поезде и автомобиле	1	2	3	4	5
20.	Страх быть в центре внимания	1	2	3	4	5
21.	Страх общения с незнакомыми людьми	1	2	3	4	5
22.	Чувство вялости и усталости	1	2	3	4	5
23.	Ослабления внимания и способность сосредоточиться	1	2	3	4	5
24.	Отдых не помогает восстановить силы	1	2	3	4	5
25.	Вы быстро устаете	1	2	3	4	5
26.	Проблемы с засыпанием	1	2	3	4	5
27.	Беспокойный и прерывистый сон	1	2	3	4	5
28.	Слишком раннее пробуждение ото сна	1	2	3	4	5

 
 

 

Управление дыханием

При вдыхании используются два вида мышц: соединительные мышцы (или диафрагма) и внешние межреберные мышцы. Если при вдыхании используются больше межреберные мышцы, то такое дыхание называют грудным дыханием. В то же время, когда воздух входит в легкие, грудная клетка расширяется и плечи поднимаются. Грудное дыхание часто бывает поверхностным, нерегулярным и быстрым, и сопровождает чувство тревожности и реакцию на стресс.

Если при вдыхании используют диафрагму, то это называется дыханием диафрагмой или брюшным дыханием, так как в дыхании участвует в основном живот. Брюшное дыхание более глубокое и медленное, чем грудное дыхание, и поэтому более ритмичное и расслабляющее.

 

Брюшное дыхание

Контроль над дыханием и его замедление успокаивает как Ваши мысли, так и тело. Для этого рекомендуется использование брюшного дыхания.

Нужно лечь на спину и положить одну руку на живот, другую на грудь. Следите за своим дыханием.

Упражнение с использованием медитации

1. Используйте брюшное дыхание. Вдыхая, говорите себе мысленно «один» и выдыхая – «расслабляйся».
2. Во время следующего вдоха скажите себе мысленно «два» и выдыхая — «расслабляйся».
3. Повторяйте таким образом счет при вдохе до «десяти» и затем начинайте возврат к «одному».
4. Сосредоточьтесь только на дыхании и на словах. Это может быть нелегко и вполне нормально, что Вы начнете думать о чем-то другом. Не переживайте из-за этого, а переведите свое внимание снова на дыхание, цифры и слова.

Делайте упражнения два раза в день в течение приблизительно десяти минут (Barlow jt 2007).

Около 10-14 циклов вдыханий-выдыханий в минуту поможет вернуть Вам естественный ритм дыхания. Упражняйтесь сначала в спокойном состоянии, для того, чтобы позже Вы могли бы использовать данное упражнение и в ситуации, способствующей возникновение стресса и тревоги.В случае панических расстройств целью вышеприведенного упражнения является регулирование Вашего дыхания, и кроме этого, Вы учитесь принимать и переносить симптомы тревожности. Это, в свою очередь, поможет Вам облегчить случаи повышенной тревожности (Craske jt 2007).

 

Постепенное расслабление мышц

Постепенное расслабление мышц основывается на том, что тело реагирует на стимулирующие тревогу мысли и события повышением напряжения мышц. Это в свою очередь может усугубить тревожность и другие связанные с ней симптомы. Невозможно быть одновременно в возбужденном состоянии и быть физически расслабленным. Напряжение мышц и их расслабление поможет распознать два разных состояния – в напряжении и в расслаблении. Расслабление помогает освободиться как от физического напряжения, так и облегчить возбуждение.

1. Для выполнения упражнения найдите спокойное место и время.
2. Оставьте все Ваши проблемы в стороне и чувствуйте себя удобно. Расслабляйте мышцы.
3. Упражнения можно делать сидя, например, в удобном кресле.
4. Используйте брюшное дыхание.

Напрягите и расслабьте описанные ниже мышцы. В каждой группе мышц напрягайте мышцы в течение около 5 секунд и затем расслабьте их на приблизительно 10-15 секунд. Сосредоточьтесь на снижении напряжения.

Руки. Сожмите правую руку в кулак, ощутите напряжение в кулаке и в предплечье. Сожмите левую руку в кулак, ощутите напряжение в кулаке и в предплечье.

Предплечье. Согните предплечье в локте и напрягите двухглавую мышцу плеча, держа при этом кисть расслабленной. Выпрямите предплечья наружу и напрягите трехглавую мышцу плеча, опираясь предплечьями о стул, держа при этом кисти расслабленными.

Лицо. Поднимите брови и нахмурьте лоб. Приблизьте брови друг к другу (как будто нахмуривая брови). Сощурьте глаза, напрягая мышцы вокруг глаз. Сожмите зубы и напрягите мышцы подбородка. Не раскрывая губ, крепко и плотно прижмите язык к верхнему нёбу, обратите внимание на напряжение в животе. Крепко сожмите губы, как будто «надувшись» при обиде.

Шея. Отклоните голову как можно больше назад, и прижмите с максимальной силой к спинке кресла. Прижмите подбородок к груди.

Плечи. Поднимите плечи к ушам, совершайте плечами круги.

Грудная клетка. Дышите с помощью брюшных мышц в нормальном и обычном ритме. Вдыхайте глубоко так, что легкие заполняются полностью, задерживайте на пару секунд дыхание и затем пассивно выдыхайте.

Живот. Напрягите брюшные мышцы. Втяните живот.

Спина. Выгните нижнюю часть подальше от стула.

Ягодицы и ноги. Упритесь пятками о пол, держите ноги прямыми и напрягите ягодицы и икры. Поднимите подошвы ног и пальцы наверх и напрягите передние мышцы икр. Дышите с помощью брюшных мышц в нормальном и обычном ритме (Hawton jt 1993).

Расслабление рекомендуется тренировать сначала в обычном спокойном состоянии и каждый день. Делайте упражнения два раза в день в течение приблизительно 15-20 минут. Если в течение дня Вы обнаружите, что какая- либо мышца напряжена, попробуйте ее расслабить (Hawton jt 1993).
 

Упражнения рекомендуется совершать и тогда, когда в течение дня Вы чувствуете напряжение или тревогу.

 

Внимательность или настороженность

Для того чтобы справиться с тревожностью и напряжением можно использовать упражнение на внимательность. Состояние внимательности означает способность понимать свои мысли, чувства, физические ощущения и окружающую среду. При этом ставят себя на позицию наблюдателя, не давая оценку происходящему в себе и вокруг, и без желания каким-либо образом изменить ситуацию.

 

Упражнение «Медитация длиной с минуту»

1. Сядьте на стул с прямой спинкой. По возможности оставьте между спиной и спинкой стула немного пространства, чтобы спина не опиралась на спинку. Поставьте подошвы ног на пол. Закройте глаза и опустите голову.
2. Сосредоточьтесь на вдыхании и выдыхании. Отметьте, какие ощущения сопровождают каждый вдох и выдох. Отслеживайте свое дыхание, но не ждите ничего особенного. Не меняйте ритм дыхания.
3. Через какое-то время мысли могут начать разбредаться. Если Вы это заметили, то снова сосредоточьтесь на дыхании. Не раздражайтесь на себя – целью упражнения является понимание того, что мысли могут идти своим путем. Важно снова перевести внимание на дыхание и избегать самокритики.
4. Можно чувствовать себя расслабленным и испытывать другие ощущения, но важно и чувствовать, что все чувства со временем проходят. Что бы ни происходило, не вмешивайтесь.
5. По прошествии минуты откройте глаза и осмотрите комнату (Williams 2013).

Как справиться с мыслями, создающими тревогу и страх

Наши мысли влияют как на чувства, физические реакции, так и на поведение. Если мы научимся лучше чувствовать свои мысли и видеть их в более реалистическом свете, чем в момент, когда мы чувствуем себя плохо, то мы можем изменить и свое самочувствие. Подумайте о какой-либо ситуации, случившейся за последнее время, когда чувствовали сильную тревогу. Попробуйте проанализировать ситуацию с помощью нижеприведенных вопросов.

 

Распознавание мыслей, создающих тревогу и страх

Когда вы ощутили тревогу, подумайте о следующем:

1. Какие мысли были у вас в голове? Был ли перед Вашими глазами какой- либо образ?
2. Что самое худшее, что может с Вами случиться?
3. Что для Вас на самом деле означает случившееся?

 

Взвешенное размышление

Проанализируйте:

1. Что стоит за мыслями о страхе?
2. Какими могут быть другие способы толкования ситуации?
3. Не принижаете ли Вы свою способность к решению проблемы?
4. Не переоцениваете ли Вы серьезность происходящего? Подумайте взвешенно, как Вы справлялись с данными ситуациями раньше и потренируйтесь, как Вы могли бы справиться с предстоящими трудностями (Hawton jt 1993).

 

Решение проблем

Если Вы стали чаще беспокоиться и чувствуете, что в Вашей жизни начинают накопляться нерешенные проблемы, и Вы вместо их разрешения все дальше отодвигаете работу с ними, то помощь можно получить с помощью приемов решения проблем. Вместо переживания проблем начните решать их, и таким образом уменьшится и Ваша тревожность. Сначала обдумайте, что из себя представляют Ваши проблемы, и как их можно разрешить. Если Вы тревожитесь по поводу проблем, которые Вы не можете разрешить, или по поводу еще неясных проблем, которые могут случиться в будущем, то попробуйте оставить мысли о них, и направить свое внимание на другое.

Шаги по решению проблем:

1. В чем состоит проблема, и какова задача, которой Вы желаете достичь? Опишите свою проблему по возможности точно и подумайте, чего Вы хотите достичь ее разрешением.
2. Подумайте обо всех вариантах разрешения и запишите их. Неважно, реалистичны они или нет.
3. Просмотрите все возможные варианты решения и взвесьте все плюсы и минусы.
4. Выберите самые реалистичные варианты решения или такие, которые получили больше плюсов.
5. Запланируйте внедрение решений. Подумайте, что для этого нужно и какие препятствия нужно преодолеть. Потренируйтесь в преодолении таких препятствий. Взвесьте, что Вы можете сделать сразу и что отложить на будущее.
6. Если Вы разрешили проблему, подумайте о том, чего Вы смогли достичь и чему научились. Отметьте свои успехи и поздравьте себя (Hawton jt 1993).

 

Постепенный уход от тактики избегания

Если Вы ощущаете себя в некоторых ситуациях или местах слишком беспокойно и поэтому стараетесь их избегать, то никогда не сможете пережить успешное решение проблемы. В следующий раз в такой же ситуации или месте нужно постараться быть спокойнее и Вы сможете справиться с проблемой. Для ухода от тактики избегания Вам нужно снова соприкоснуться с данной ситуацией и привыкнуть к ней. С начала такой подход может увеличить Вашу тревожность и привыкание требует от Вас постоянства и смелости.

1. Составьте список из ситуаций и мест, вызывающих тревожность. Установите их очередность по силе тревожности, начиная с ситуаций, меньше всего вызывающих тревогу.
2. Для начала старайтесь провести какое-либо время в ситуациях, вызывающих наименьшую тревогу. Например, если Вы боитесь выходить из дома, совершите небольшую прогулку у дома вместе с близкими Вам людьми. Старайтесь сделать это до того, как почувствуете, что чувство тревоги начинает угасать.
3. Далее сделайте более трудный шаг, например, прогулку в одиночку, и повторите ее до тех пор, как чувство тревоги исчезнет.
4. Продолжайте такие шаги в отношении ситуаций, вызывающие более серьезную тревогу, пока не сможете справиться с тревогой и в них (Hawton jt 1993).

 

Как справиться с панической атакой?

• Паническая атака может быть неприятной, но она не опасна для жизни.
• По возможности, останьтесь в ситуации, где возникло ощущение паники. Обеспечьте безопасность для себя и других, например при управлении автомобилем припаркуйте его в безопасном месте.
• Напомните себе, что пугающие мысли и физические ощущения пройдут. Сосредоточьтесь на окружающих Вас предметах, например, на товарах на полках. Посмотрите, насколько они большие, какого цвета и формы. Это поможет Вам отвлечься на короткое время, в случае длительных периодов чувство страха перед паническими симптомами может сохраниться.
• Сосредоточьтесь на своем дыхании. Попробуйте дышать медленно и глубоко, считая до трех как во время вдоха, так и выдоха.
• Старайтесь сопротивляться своим пугающим мыслям. Попробуйте выяснить, что конкретно вызывает Ваш страх и сопротивляйтесь этой причине. Повторите себе, что то, чего Вы боитесь, на самом деле нереально и пройдет само после нескольких минут.
• Творческое воображение или визуализация. В течение панической атаки могут возникнуть мысли о катастрофе или смерти. Вместо того, чтобы сконцентрироваться на негативных мыслях и образах, попробуйте сфокусировать внимание на позитивном. Думайте о месте или ситуации, где Вы чувствуете себя спокойным и расслабленным и попробуйте сконцентрироваться на них. Это должно помочь Вам отвлечься и уменьшить силу неприятных симптомов. Визуализация конечно же, требует предварительной тренировки.
• Не боритесь с панической атакой. Борьба с ней может сделать приступ более тяжелым, поскольку признание того, что Вы не способны на это, может увеличить чувство тревоги. Вместо этого еще раз скажите себе, что приступ пройдет, он не угрожает Вашей жизни и Вы делаете все, чтобы справиться с ним.
• Расслабьтесь. Для этого предварительно научитесь расслаблять свои мышцы.
• Используйте карточки с разными способами выхода из ситуации. Используйте листки бумаги, но которых можете написать текст, помогающий справиться с пугающими мыслями, например: «это не продлится долго». Карточки можно держать в кошельке или в записной книжке.

Найдите себе наиболее подходящие, запоминающиеся способы, помогающие справиться с тревожностью, и попробуйте использовать в случае панической атаки.

Как справиться с неврозами: советы эксперта

Мы часто живём «на износ», не умеем правильно отдыхать и справляться со стрессами. В итоге — нервные срывы и эмоциональное выгорание.

Как справиться с неврозами и можно ли навсегда избавиться от привычки загонять себя в угол? Об этом журналисты газеты «Правда Севера» беседуют с заведующей отделением психотерапии Архангельского психоневрологического диспансера Марией Щуровой.

Невроз — это психогенное заболевание, — говорит Мария Геннадьевна. — Это значит, что на пустом месте невроз не появляется, а всегда имеет свои причины. Они могут быть как видимыми, понятными человеку, например, конкретная неблагоприятная ситуация, вызывающая эмоциональный дискомфорт, так и скрытыми.

– По каким признакам мы сами можем определить, что затягивать дальше нельзя и пора к доктору?

— Если болезненное состояние затянулось и влияет на качество жизни, стоит обратиться к врачу, не ждать, пока «само пройдёт».

Если говорить про проявление невроза, то чаще всего мы встречаемся с тревогой. Случается, что в жизни всё спокойно, а человек испытывает немотивированную тревогу, «неспокойно внутри». Нарушается сон, появляется «нехорошее предчувствие», волнение, беспокойство за близких людей, за своё здоровье, за будущее. Порой от тревожных мыслей буквально «некуда деться». Появляется раздражительность по пустякам, чувствительность к мелочам в свой адрес: «Кто‑то не так посмотрел, не то сказал». Также человек начинает бояться каких‑то конкретных вещей…

– Но это уже фобии?

— Фобия — это сильный немотивированный страх, связанный с определёнными объектами или ситуациями. В результате этого человек старается избегать этих ситуаций. Всем известны такие фобии как клаустрофобия — страх замкнутых пространств, акрофобия — страх высоты, аэрофобия — страх полётов. Но наиболее значимым для современного человека может быть страх находиться в обществе других людей. В некоторых ситуациях страх и напряжение могут быть настолько сильными, что человек вынужден избегать их, ограничивая свою социальную жизнь, изолируя себя от общества в той или иной степени. Такие расстройства не проходят сами по себе, а требуют лечения.

Ещё одним проявлением невротического расстройства могут быть соматические, то есть физические симптомы: головокружение, головные боли, онемение в руках, ногах, боли в животе, сердце, ощущение «кома» в горле, потеря голоса… Обычно в таких случаях человек обращается к терапевту, неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу. И это делать необходимо! Но когда другие специалисты не находят никаких соматических заболеваний, возникает вопрос, не является ли это расстройство невротическим.

Невыплаканные слёзы

– Говорят, что все наши проблемы родом из детства.

— Не все. Но, действительно, многие. Взаимоотношения в родительской семье играют огромную роль в формировании нашей личности. Как недостаток, так избыток любви, внимания, заботы в детском возрасте может иметь негативные последствия при взрослении. Например, став взрослым, человек продолжает желать от окружающих столько внимания, сколько привык получать или сколько хотел получать в своей семье. Что часто противоречит с реальной возможностью. И вследствие, вызывает страдания от этого: «Хочу, не дают, но буду добиваться…»

– Склонность к истерикам?

— Это необязательно слёзы и скандалы. Часто физическое расстройство. Но для самого человека причина страданий остаётся непонятной или неосознанной.

– Невыплаканные слёзы… Может, какая‑то психологическая травма, перенесённая в детстве, юности, спровоцировать невроз уже во взрослой жизни?

— Да, это могут быть переживания, которые в целях самосохранения были вытеснены из нашего сознания, поскольку на тот момент мы не смогли бы справиться с этим. Но само переживание никуда не делось.

– Значит, образно говоря, надо размотать клубок и дойти до сути. Неужели, действительно, можно вот так взять и «вернуться» в прошлое, к истоку своей проблемы?

— Добраться до источника переживаний возможно. Но это работа, которая требует времени и сил. Самому, без психотерапевта справиться сложно.

Как справляться?

– А способов может быть несколько?

— Конечно. Например, медикаментозное лечение позволяет относительно быстро снять симптомы: убрать тревожность, нормализовать сон. Но существуют и различные психотерапевтические техники. Какой способ помощи выбрать, специалист решает индивидуально.

Для постановки более точного диагноза применяется патопсихологическое обследование. Важно понять, что психотерапевт — это не волшебник, который решит все проблемы. Но это такой проводник, который будет рядом в процессе пути человека к решению его проб­лемы. Это совместная работа, которая целиком зависит от обоих.

– Но вылечить невроз всё‑таки можно?

— Невроз — это обратимое состояние. Из него, действительно, можно выйти. Или, по крайней мере, значительно снизить интенсивность его симптомов, улучшить качество жизни.

– Если говорить о статистике, то кто чаще страдает от неврозов?

— Это болезнь молодых людей. К нам обращаются пациенты от 18 лет. В основном все неврозы приходятся на возраст до 40 лет

– А почему именно молодые? Острее чувствуют?

— Много причин. Индивидуальные особенности человека, определённые возрастные кризисы, через которые необходимо пройти. Например, этап взросления, когда мы отрываемся от родителей.

– Боязнь взросления?

— Можно и так сказать. Боязнь перемен. Страх брать на себя ответственность, признавать ошибки, заботиться о другом, вступать в новые отношения, иметь собственные желания. Страх не справиться с ролью «взрослого».

– А кто больше подвержен неврозам — мужчины или женщины?

— И мужчины, и женщины. Женщины обращаются к нам чаще. Но это не значит, что у мужчин не бывает неврозов. Мужчины, вообще, часто избегают обращаться к врачу, воспринимая это как признак слабости, потери контроля над ситуацией.

– Но тогда получается, что заболеть неврозом может каждый?

— Именно так. И это достаточно частое расстройство в нашем современном мире. Человек вынужден спешить, много работать, бывает, что нагрузка и ответственность слишком большие, а времени на отдых и восстановление сил нет. Тогда ресурсы организма истощаются, и организм начинает страдать.

– Такой эффект загнанной лошади…

— Состояние хронической усталости, когда приходишь с работы на «автопилоте» и всё — хочется лечь и никого не видеть, не слышать. Причём понятно, что в норме человек может иногда так устать. Но если это происходит изо дня в день и нет возможности восстановить силы, то это сигнал, что‑то не так, организм не справляется, помоги себе.

Поэтому самый адекватный вариант самопомощи — найти время, чтобы восстановить силы и отдохнуть. У каждого должно быть личное время и пространство.

– Это проще сказать, чем сделать.

— Да. И отговорка, мол, «время сейчас такое — отдыхать некогда» — всегда найдётся. Поэтому в первую очередь надо договориться с самим собой. Понятно, что если на какое-то время разрешить себе отдых, то можно что‑то потерять. Но если продолжать «гонку», не думая о собственном здоровье, потерять можно в разы больше.

Врачи сообщили, у кого могут пожизненно сохраниться последствия ковида

До 20% перенесших коронавирус пациентов жалуются на долгосрочные симптомы, которые не проходят в течение месяца после выздоровления, сообщил «Газете.Ru» заслуженный врач РФ Михаил Каган. Его коллега Андрей Кондрахин уточнил – некоторые последствия COVID-19 могут остаться на всю жизнь. В частности речь идет о невралгических осложнениях – слабости и расстройстве чувствительности. О том, как возникают данные патологии и какие еще симптомы надолго останутся с переболевшими ковидом – в материале «Газеты.Ru».

Коронавирус может приводить к постоянной слабости и парестезии — расстройству чувствительности, характеризующемуся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания и ползания мурашек на коже, заявила «Газете.Ru» терапевт-пульмонолог Марина Казакова.

По словам медика, эти симптомы возникают из-за того, что SARS-CoV-2 — нейротропный вирус, способный поражать нервную ткань. Казакова подчеркнула, что о длительности таких последствий заболевания говорить рано, так как врачи еще не проводили долгосрочные наблюдения за пациентами.

«Тем не менее пока что мы предполагаем, что большинство таких последствий исчезают в течение двух месяцев после выздоровления», — заметила терапевт.

В то же время клинический фармаколог, кандидат медицинских наук Андрей Кондрахин не согласился с коллегой. Он считает, что данные невралгические осложнения могут давать о себе знать в течение всей жизни людей, выздоровевших от ковида.

«Чаще всего пациенты жалуются именно на выраженную усталость: «сил нет ни на что вообще, очень тяжело входить в привычный ритм», — уточнил врач.

Невролог Патимат Исабекова объяснила «Газете.Ru», что повреждения нервной ткани организма при COVID-19 могут происходить из-за того, что коронавирус взаимодействует с рецепторами АПФ-2 (белок, присутствующий во многих тканях организма, — «Газета.Ru»), которые есть не только в легких, но и в нервной системе.

Кроме того, SARS-CoV-2 способен атаковать астроциты — наиболее многочисленные клетки ЦНС, отметила медик. Как пояснила «Газете.Ru» невролог Анна Кудрявцева, вирус обладает сходством с астроцитами, поэтому мозг не распознает его как чужеродный агент.

Медик уверена: SARS-CoV-2 поражает не только астроциты, но и все клетки микроглии (важнейшие клетки центральной нервной системы, — «Газета.Ru»), а также поражает непосредственно нейроны. Кроме того, уменьшается и количество синапсов (место контакта между двумя нейронами в мозге, — «Газета.Ru»). Именно поэтому неврологические проявления инфекции сохраняются в течение долгого времени после выздоровления.

Между тем главный терапевт клиники «Семейная» Александр Лаврищев считает, что если невралгические последствия и могут оставаться на всю жизнь, то только из-за сопутствующих заболеваний, а не из-за коронавируса.

«Если была тяжелая форма, если человек провел много времени на ИВЛ, в реанимации и при этом имеет какие-то другие патологии, то тогда действительно заболевания нервно-мышечного аппарата могут развиться и сохраняться на протяжении большого количества времени», — пояснил он «Газете.Ru».

Кроме того, среди долгосрочных последствий COVID-19 медики заметили повышение артериального давления, рассказал Андрей Кондрахин. По его словам, данный симптом появляется в результате отека сосудов и частей, покрывающих их стенки. Они утолщаются, что в результате сужает просвет и приводит к росту давления.

«На самом деле история с сосудами очень многокомпонентная: иммунная система заводится от наличия вируса — это приводит к моментальному ответу всего организма, в том числе и сосудов»,

— пояснил терапевт.

Он уточнил, что в легких образуются тромбы, которые также влияют на эластичность сосудов. Кроме того, нарушается магниево-кальциевый обмен, это заставляет серьезно страдать мышцы и ведет к развитию гипертонической болезни.

Ранее американский вирусолог Дена Грейсон заявила телеканалу NBC Chicago, что мужчины, перенесшие ковид, могут столкнуться с таким долгосрочным последствием, как эректильная дисфункция, что также связано с проблемами с сосудами, которые вызывает COVID-19.

Кроме того, по словам профессора Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона Анчи Барановой, одно из вероятных последствий коронавируса — преждевременное старение организма.

«Даже у людей, которые переболели очень слабо, у 70% наблюдали патологию некоторых внутренних органов. Только главная патология была не сердечная, а в основном жировой гепатоз (страдает печень) и жировые перерождения ткани поджелудочной железы. Обычно такие диагнозы ставят в 60 лет, а у пост-ковидной группы — уже в 40», — рассказывала Баранова.

По ее словам, коронавирусная инфекция «забирает ресурсы и приближает старость». При этом Баранова подчеркнула, что последствия заболевания требуют более детального изучения.

«От 10% до 20% людей, которым был поставлен диагноз COVID-19, сообщают о том, что они испытывают ряд симптомов, длящихся более одного месяца. А 2,3% (1 из 44 человек) говорят о симптомах, которые длятся более 12 недель.

Эти долгосрочные симптомы включают крайнюю утомляемость, головную боль, одышку, аносмию, мышечную слабость, парестезии, субфебрильную лихорадку, когнитивную дисфункцию (туман в голове), выпадение волос и потерю зубов», — в свою очередь сообщил «Газете.Ru» заслуженный врач РФ, ведущий научный редактор Vrachu.ru Михаил Каган.

Согласно же исследованию Королевского колледжа Лондона, опубликованному 21 октября 2020 года, факторы риска развития постковидного синдрома могут включать возраст старше 50 лет, женский пол, избыточный вес, бронхиальную астму, а также наличие более пяти симптомов в первую неделю заражения COVID-19 (например, кашель, усталость, головная боль, диарея и потеря обоняния).

Неврозы и панические атаки, как быть? — Лечение аллергии и астмы в Аллергомед

Наблюдая за психологическим состоянием людей, можно отметить , что эпидемия COVID 19 принесла еще больше эмоционального напряжения в наше общество.

Тревога, страх, панические атаки всегда были неотъемлемыми чертами нашего времени. Сейчас значительно увеличилось количество людей, страдающих этим недугом, под влиянием изменений в обществе- изоляции, большого количества заболевших и огромного количества негативной информации, идущий из средств массовой информации.

Тревога в норме- это адаптивный механизм, это сигнал к действию ( «Беги!», «Дерись»!). Но если она становится эмоциональным фоном жизни человека, то развивается невроз.
Особенно тяжело переживает человек состояние, называемое Паническая Атака. Это состояние высшей степени тревоги, доходящей до состояния ужаса, сопровождающейся «вегетативной бурей»- сердцебиением, затруднением дыхания, дрожью и многими другими проявлениями. Особенно страшно человеку, впервые испытавшему это состояние. Как правило, в это время без вызова Скорой Помощи не обходится. В дальнейшем страх повторения такого состояния отчетливо ощущается человеком. Но, к утешению наших пациентов и радости врачей, неврозы лечатся достаточно успешно.

Лечение неврозов осуществляет врач психотерапевт. Чем скорее лечение начато, тем быстрее мы получим положительный эффект.

Очень часто наши пациенты пытаются справиться с этим состояние самостоятельно. Некоторые борются с недугом годами. Это связано со страхом обратиться к психотерапевту. Тревога сохраняется в теле в виде мышечного напряжения, которое может в дальнейшем перейти в стойкий психосоматический симптом или даже болезнь.

В тоже время, если организм человека недолго находился в этом состоянии, то возможность «забыть» телесно и эмоционально состояние тревоги или панической атаки реализуется быстро. Врач психотерапевт назначит медикаментозное лечение.

В настоящее время есть возможность выбирать препараты соответственно жизненной активности человека, которые дают возможность водить машину, интенсивно умственно или физически работать.

Психотерапия неврозов ( в том числе панических атак) проводится врачом психотерапевтом или психологом. Психотерапия дает умение не допустить паническую атаку, умение управлять ею, а также в дальнейшем разобраться в причинах глубинной тревоги.

Мурашки по коже — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Ощущение ползания мурашек по коже: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Нервная система человека при помощи рефлекторных импульсов влияет на органы и ткани, способствуя приспособлению организма к меняющимся условиям среды. Под рефлексом понимают опосредованный нервной системой ответ на какой-либо раздражитель (внешний или внутренний).

На протяжении жизни человек приобретает одни рефлексы и утрачивает другие. Однако есть группа рефлексов, с которыми мы рождаемся и живем. К их числу относится так называемое ползание мурашек по коже, или пиломоторный рефлекс.

Пиломоторный рефлекс – это непроизвольное сокращение гладкомышечных структур основания волосяного фолликула, в результате которого поднимаются волоски, покрывающие поверхность кожи.

Эволюционно у животных данный рефлекс способствует минимум двум вещам. Во-первых, созданию дополнительной воздушной прослойки между кожей животного и окружающей средой, что дает возможность сохранить тепло и защититься от переохлаждения. Во-вторых, при помощи пиломоторного рефлекса животное принимает более устрашающий вид, что помогает в устрашении врагов.

У человека пиломоторный рефлекс утратил свое былое значение. Тем не менее, мурашки на коже, или как их еще называют «гусиная кожа», не раз возникали у каждого. Чувство появления мурашек на коже является одним из видов парестезии.

Под парестезиями понимают необычное, вычурное чувство, создаваемое тактильными рецепторами при отсутствии их реального раздражения. К другим видам парестезий относят необъяснимое чувство покалывания, жжения и т.д.

Разновидности мурашек по коже

Ощущение мурашек на коже может охватывать всю поверхность тела или возникать лишь на определенном участке, т.е. быть локализованным. В одних случаях оно может быть преходящим, ситуационно обусловленным и не приносящим в связи с этим особого дискомфорта. В других — парестезии длительные и стойко сохраняющиеся, тогда они могут снижать качество жизни и становиться поводом для беспокойства и обращения к врачу.

Возможные причины появления мурашек по коже

В основе возникновения мурашек лежит рефлекторный ответ нервной системы. Рефлекс может запускаться как при раздражении рецепторов – периферических нервных окончаний (например, холодовых рецепторов под действием холодного воздуха или холодной воды), так и при возбуждении структур, находящихся в центральной нервной системе, например в головном мозге.

Это характерно для появления мурашек на коже при возникновении чувства эстетического и иного удовольствия или страха.

При неадекватном возбуждении тех или иных нервных структур у человека также развивается пилоэрекция (поднятие волосков), что характерно для различных заболеваний, сопровождающихся поражением нервной системы. Чаще поражаются периферические нервы, причем, как правило, патологический процесс распространяется от мельчайших ветвей нервов вверх, захватывая все более и более крупные нервные структуры. Поэтому появление парестезий может быть первым симптомом заболевания.

При каких заболеваниях может развиваться чувство ползания мурашек по коже?

В первую очередь, стоит выделить группу заболеваний, сопровождающихся первичным поражением нервных волокон (нейропатии). К ним относятся:

• диабетическая полинейропатия, возникающая при неконтролируемом стойком подъеме уровня глюкозы в крови;
• полинейропатия, вызванная недостатком витаминов и питательных веществ в организме, например железа, витаминов группы В, С;
• токсическая полинейропатия, возникающая под действием токсинов, поступающих в организм извне или являющихся продуктами обмена;
• алкогольная полинейропатия – поражение периферических нервов продуктами обмена этилового спирта, является частным случаем токсической нейропатии;
• аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повреждением нервов за счет аномальной активации клеток иммунной системы против тканей собственного организма;
• демиелинизирующие заболевания, например, рассеянный склероз, характеризующийся разрушением оболочек нервов;
• посттравматическая нейропатия, возникающая вследствие механического воздействия на нервные волокна;
• нейропатия, связанная с дегенеративными изменениями позвоночника, приводящими к сдавлению нервов и нарушению их функционирования;
• наследственные дегенеративные заболевания нервной системы, например, болезнь Шарко–Мари–Тута, одним из симптомов которой являются различные парестезии.

Причиной появления неприятного ощущения в виде ползания мурашек по коже может быть патологический очаг в головном мозге (глиоз, опухоли и др.).

Ряд психических заболеваний имеет одним из своих симптомов появление парестезий.

У больных эпилепсией парестезии часто появляются как составляющий компонент «ауры», т.е. субъективных ощущений, предвещающих скорое развитие эпилептического приступа.

К другим причинам появления мурашек относится, например, нарушение кровообращения в том или ином отделе тела, приводящее к кислородному голоданию тканей.

К каким врачам обращаться при появлении чувства ползания мурашек?

Традиционно диагностикой и лечением парестезий, разновидностью которых является чувство ползания мурашек по коже, занимается врач-невролог, т.к. данный феномен напрямую связан с особенностями функционирования нервной системы. Тем не менее, если причиной поражения нервов является соматическое заболевание, т.е. заболевание внутренних органов, то помимо невролога такой пациент наблюдается у терапевта, эндокринолога, сосудистого хирурга и других специалистов – в зависимости от основного заболевания.

Диагностика и обследования при чувстве ползания мурашек по коже

Причины появления парестезий крайне многообразны, поэтому, придя на прием, нужно быть готовым к тому, что врач будет интересоваться давностью появления чувства ползания мурашек, изменениями в диете, образом жизни, приемом лекарственных средств и добавок, перенесенными инфекционными заболеваниями, путешествиями в другие страны и т.д. После проведения всестороннего клинического исследования будет определена наиболее вероятная причина появления чувства ползания мурашек по коже, и в зависимости от нее пациента направят на дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой для исключения анемии, инфекционно-воспалительных процессов и др.

Новые ключи к разгадке невротика

Источник: Юлия Цокур / Shutterstock

Люди с высоким невротизмом могут усложнить жизнь себе и тем, кто их знает. Возможно, у вас есть друзья или коллеги, которые постоянно о чем-то беспокоятся, большую часть времени испытывают стресс и, как правило, пребывают в плохом настроении. В то же время вы также замечаете, что даже в обычном разговоре они кажутся постоянно движущимися, кусая, ковыряясь ногтями или тряся ногами.Такое повторяющееся поведение, как выясняется, вполне может быть функцией их невротических личностей. Точно так же, если вы не очень хорошо знаете чью-то личность, но пытаетесь решить, на что он похож, кусание пальцев и тряска ног могут сказать вам все, что вам нужно знать.

По словам Ацуши Осио из Университета Васеда (Япония), обычные вредные привычки грызть ногти и трясти ногами могут на самом деле пагубно сказаться на здоровье людей. Прикусывание ногтей может привести к инфекции, а тряска ног, особенно в Японии, считается крайне нежелательной.В других странах тряска ног может не иметь таких значительных социальных последствий, но может сообщать другим людям о душевном состоянии человека. Сайты с советами по собеседованию предостерегают от таких раздач о неуверенности кандидата и, возможно, даже о нестабильности его личности. Исследование Ошио — единственное недавнее исследование, в котором делается попытка связать эти вредные привычки с пятифакторными личностными чертами невротизма, экстраверсии, открытости опыту, доброжелательности и сознательности.Как он отмечает, «такие привычки способствуют чувству дезинтеграции, а не единому и уравновешенному чувству» (стр. 1). Могут ли исследования подтвердить это здравое понятие и показать, что для этого предположения есть эмпирическая основа?

В качестве предыстории исследователь из Университета Васеда отметил, что кусание ногтей обычно исчезает как поведение к тому времени, когда люди достигают подросткового возраста, хотя люди могут менять кусание ногтей на другое повторяющееся поведение (например, жевание резинки и закручивание волос).В тех случаях, когда люди не перестают грызть ногти, они могут попасть в диагностическую категорию обсессивно-компульсивных и связанных с ними расстройств. С точки зрения здоровья обкусывание ногтей также может привести к серьезному повреждению кутикулы и ногтей и даже к проблемам с зубами. По словам Осио, тряска ног происходит почти у половины взрослых японцев, и почти такое же количество людей хотят избавиться от этой привычки. Как и в случае грызения ногтей, тряска ног может также стать симптомом психологического расстройства, такого как синдром Туретта (тик), синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройство аутистического спектра и болезнь Паркинсона.С другой стороны, тряска ногами может способствовать улучшению здоровья людей, ведущих сидячую работу.

Почему люди проявляют такое поведение, несмотря на риски для здоровья и нарушения социальных норм, становится следующим вопросом, и, по словам Ошио, они возникают как механизм преодоления стресса, как бессознательное поведение, которое люди физиологически не могут подавить, или которое люди, участвующие в них, не осознают того факта, что такое поведение нарушает эти социальные нормы. Роль личности, которая находится в центре внимания исследования Ошио, также может иметь значение — как и возраст и пол.

Выборка из 5328 взрослых японцев (40 процентов женщин, средний возраст 50 лет) заполнила интернет-опрос, который также включал вопросы о доходах, образовании и индексе массы тела. Чтобы проверить интересующее поведение, Ошио попросил участников ответить на следующие вопросы по 5-балльной шкале: 1. Я склонен трясти ногами; и 2. Я склонен грызть ногти. Около половины участников набрали от 2 до 4 баллов по обеим этим шкалам, и только около 2 процентов получили пять баллов (полностью согласны).Чтобы измерить пятифакторные черты личности, исследователь Васэда попросил участников заполнить японскую версию меры из 10 пунктов, утвержденную Гослингом и др. (2003).

Поскольку ключевые поведенческие переменные не были нормально распределены, Ошио проверил взаимосвязь между личностью и повторяющимся поведением, сравнив тех, кто никогда не участвовал в этом поведении, с теми, кто набрал 2 или выше, что указывает на то, что они действительно участвовали в этом поведении. Он также изучил вклад возраста и пола в отношения личности и поведения.Окончательная статистическая модель, основанная на прогнозировании как кусания ногтей, так и тряски ног на основе переменных-предикторов, показала, что невротизм имеет более сильную связь с дрожанием ног у мужчин, и что экстраверсия имеет более сильную связь с кусанием ногтей у мужчин, чем у женщин. Мужчины с высоким уровнем интроверсии и низким уровнем покладистости также чаще грызли ногти, как и женщины с высокой степенью открытости. Кроме того, существует отрицательная связь между возрастом и обоими типами поведения, и в целом мужчины чаще, чем женщины, проявляют оба набора поведения.

Возвращаясь к вопросу о уязвимости к стрессу как фактору грызения ногтей и тряски ног, эти результаты предполагают, по словам Ошио, что мужчины с высоким невротизмом более склонны к тряске ног как средству борьбы со стрессом. Мужчины менее чувствительны к социальным нормам, которые мешают женщинам проявлять открыто наблюдаемое повторяющееся поведение. Как заключил Ошио, «могут существовать процессы как нейрофизиологических, так и социальных норм, контролирующие поведение при кусании ногтей у мужчин, в то время как социальные нормы являются более сильным контролирующим фактором, чем нейрофизиологические процессы у женщин, кусающих ногти.”

Учитывая социальные нормы, запрещающие такое проявление эмоций, как грызть ногти и особенно трясти ногами, в Японии было бы интересно изучить не только самооценки, но и поведенческие наблюдения. Кроме того, в культуре, отличной от японской, с этими социальными нормами, результаты могли показать более сильную взаимосвязь даже между самооценками и оценками по шкале личности.

Что же вы можете узнать из этого интригующего расследования? Во-первых, в дополнение ко многим другим сигналам, которые люди используют для определения личности по языку тела, привычное поведение может стать дополнительным важным источником.Если вы рядом с человеком, которого вы не очень хорошо знаете, чья нога трясется или кто ковыряет свои (или даже ее) ногти, вы можете сделать вывод, что у этого человека невротическая личность, или что, в качестве альтернативы, вы заставили этого человека нервничать. Что-то из ваших действий вызывает стресс или беспокойство? Если ваша цель не доставлять людям дискомфорт, возможно, вы захотите расслабиться и стать немного лучше. С другой стороны, если вы пытаетесь оценить человека по позиции, в которой лучше всего сохранять спокойный характер, эти поведенческие признаки могут предостеречь вас.

Neuroticism Essential Reads

И наоборот, поверните зеркало на себя. Вы обычно позволяете своему языку тела просачиваться из-за этого повторяющегося поведения? Возможно, вы рассказываете людям о своем внутреннем состоянии больше, чем собираетесь. Научиться контролировать такое поведение может стать первым шагом к предоставлению вам больших возможностей для самореализации в повседневной жизни.

Читтодвега (Невроз тревоги) | Национальный портал здравоохранения Индии

Введение

Читтодвеге (тревога) — психологическое и физиологическое состояние, характеризующееся когнитивными, соматическими, эмоциональными и поведенческими компонентами.Беспокойство часто сопровождается физическими ощущениями, такими как сердцебиение, тошнота, боль в груди, одышка, диарея, озноб, сухость во рту, боль в животе и головная боль. Соматические признаки беспокойства могут включать бледность кожи, потливость, дрожь и расширение зрачков.

Старение и тревога не исключают друг друга, тревога встречается у пожилых людей так же часто, как и у молодых, хотя то, как и когда она проявляется, у пожилых людей совершенно различается.

Генерализованное тревожное расстройство — одно из самых распространенных тревожных расстройств у пожилых людей.В результате старение приводит к более высокой распространенности определенных заболеваний. У пожилых людей сложнее дифференцировать заболевание (слабоумие, депрессия, страхи) от физических симптомов тревожного расстройства. В Аюрведе это относится к m! Nasa roga.

Этиология

Считается, что следующие факторы играют важную роль в возникновении этого заболевания.

1. Генетика и наследственность: невроз страха передается по наследству.

2. Гормональный / биохимический дисбаланс: дисбаланс серотонина и дофамина.

3. Тип личности: некоторые типы личности более склонны к тревоге

развитие например люди с низкой самооценкой и плохими навыками преодоления трудностей.

4. Социальные факторы. Те, кто подвергается жестокому обращению, насилию и бедности, более подвержены этому типу расстройств.

5. Медицинские причины: эндокринные и сердечно-легочные расстройства

6.Наркотики и другие вещества: амфетамин, трансквиллеры, стероиды и др.

Факторы риска

1. Женский пол

2. Низкие ресурсы для удовлетворения повседневных потребностей.

Патогенез

Симпатическая нервная система всегда может быть готова к реакции, кризис влечет за собой состояние постоянного напряжения. Различные факторы могут вызвать чрезмерную реакцию симпатической нервной системы, приводящую к тревоге.

Клинические особенности

1.Сердцебиение

2. Одышка и нервозность

3. Боль в груди

4. Дрожь

5. Головокружение и обмороки

6. Бессонница

7. Анорексия

8. Головная боль

9. Парастезия и слабость

10. Усталость

Расследования

1. Шкала тревожности Гамильтона

.

2. График собеседований при тревожном расстройстве

3.ЭКГ.

Дифференциальная диагностика

1. Посттравматические стрессовые расстройства

2. Фобии

3. Социальные тревожные расстройства

4. Алкоголизм

5. Тиреотоксикоз

6. Гипогликемия

Управленческие подходы

а. Профилактика

1. Использование мадхура-расы (сладкой на вкус) прадхана ахара и буйволиного молока

2.Следуйте садвритте (психической гигиене)

3. Практика йоги и медитации

4. Избегайте причинных факторов

5. Избегайте несовместимых продуктов питания

6. Избегайте чрезмерного употребления кофе, чая, безалкогольных напитков, острой острой пищи, алкоголя и курения

7. Избегайте стрессовых условий

г. Медицинский менеджмент

Линия обработки

1.Нидана париварджана (избегание этиологических факторов) — справиться с болезнью

такие состояния, как эндокринные и сердечно-легочные расстройства. Следует избегать социальных факторов, таких как жестокое обращение, насилие и т. Д., А также некоторых лекарств, таких как транквилизаторы и стероиды.

2. Следует рекомендовать терапию панчакармой, за которой следует самана чикитса (паллиативная терапия).

я. Абхьянга (массаж тела)

II. Снехап! На (внутреннее олеирование) — Махакальянака гхрита 30-50 мл в течение 3-7 дней

iii.Широабхьянга (массаж головы) с лечебными жидкостями / маслами

iv. Широ васти с лечебными маслами (Candanadi taila / Himas! Gara taila) ежедневно 45

минут на 7 дней

v. широдхара с лечебной жидкостью (молоко, пахта, вода) / маслами (Candanadi taila / Himas! gara taila) ежедневно 45-90 минут в течение 7 дней. Продолжительность процесса

зависит от характера болезни и физического состояния пациента.

vi.Пичу с Ksheerabala taila

vii. Такра дхара ежедневно 45 минут в течение 14 дней

viii.Насья карма (назальное введение лекарств) с Брахми сварасой 5 ​​

капли / ноздрю / сут в течение 7 дней

ix. широлепа с брахми (Bacopa monnieri Linn.) лист калка

3. Медикаментозная терапия

Одинарные лекарственные растения

Лекарство	Доза	Режим администрирования / Автомобиль	Продолжительность
Ashvagandha9Withania somnifera) Порошок	3-5 г	Сахар и грита перед едой	15 дней
Джатаманси (Nardostachys jatamansi DC) Порошок	500 мг — 1 г	Молоко после еды	15 дней
Br! Hmi (Bacopa monnier Linn.) Порошок	1-2 г	Вода	15 дней
Mandookaparni ， (Centella asiatica (Linn.) Urban.) Порошок	1-2 г	Вода	15 дней

СЛОЖНЫЕ АЮРВЕДИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Препарат	Доза	Режим администрирования / Автомобиль	Продолжительность
Калянака грита	6 г	Теплое молоко /	15 дней
Бр! Хми вати	250-500 мг	Вода	15 дней
Сарпагандхади вати	125 мг	Молоко	15 дней
Сарасватаришта	10-20 мл	Вода	15 дней
М! Наса митра ватака	125 мг	Молоко	15 дней
Мукта пишти	125-250 мг	Gh.ta	15 дней
Махакальянака гхрита	6 г	Теплое молоко / теплая вода	15 дней
Brhmi ghrita	6-12 г	Теплое молоко / теплая вода	15 дней
Чанданади тайла	для airodh! r! / airovasti		айровасти
Химасагара Тайла	для airodh! r! / airovasti		15 дней
Ksheerabala taila	для Пику / Талам		15 дней

Первоначально 2 раза в день после еды в течение 15 дней с последующим контролем состояния пациента и назначением врача

ПРИМЕЧАНИЕ. Из перечисленных выше лекарств врач может назначить любой из этих препаратов или их комбинацию.Продолжительность лечения может варьироваться от пациента к пациенту. Врач должен определить дозировку (на дозу) и продолжительность терапии на основании клинических данных и реакции на терапию.

c. Йога Практики — Следующие йогические практики полезны при тревоге; однако их следует выполнять только под руководством квалифицированного йога-терапевта. Продолжительность должен быть определен йога-терапевтом.

1. Практика Пранаямы (Чандра анулома вилома, охлаждающая пранаяма, Удджайи,

Бхрамари) и медитацией наряду с практикой Ямы и Ниямы

.

2.Регулярная практика Кунджала и Джаланети

3. шашанкасана, тадасана, матсьясана, мандукасана, бхуджангасана и шавасана

Этим методам можно следовать в следующей последовательности

я. шавасана

II. Техники глубокого расслабления

iii. Медитация

iv. Пранаяма

против Асаны

Консультации — Посоветуйте пациенту

1.Практика легких физических нагрузок, йоги и медитации

2. Читайте и слушайте музыку

3. Участвуйте в сатсанге (общении с добродетельными людьми)

4. Посещение религиозных мест

5. Избегайте стрессовых условий

6. Избегайте тяжелой еды перед сном

7. Избегайте употребления кофе, чая, безалкогольных напитков, алкоголя и курения

Показания для направления

1.Не отвечает на лекарства

2. Дальнейшее ухудшение, несмотря на лекарства

3. Беспокойство, связанное с осложнениями

Ссылка-

АЮРВЕДИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ВЫБОРОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ЖЕРИАТРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СТРАНОВОЙ ОФИС CCRAS-ВОЗ, ИНДИЯ КОЛЛОБОРАТИВНЫЙ ПРОЕКТ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СОВЕТ ПО ИССЛЕДОВАНИЯМ АЮРВЕДЫ И СИДДХА

Департамент АЮШ Минздравсоцразвития

Правительство Индии, Нью-Дели — 110 058

2011

• ДАТА ОПУБЛИКОВАНИЯ : 8 января 2016 г.
• ИЗДАНО : Захид
• СОЗДАНО / ПРОВЕРено : Джанардан Пандай
• ПОСЛЕДНЕЕ ОБНОВЛЕНИЕ : 8 января 2016 г.

Обсуждение

Вам необходимо войти в систему или зарегистрироваться, чтобы начать обсуждение

Реклама «Жестокое честное усыновление» для «Демонического чихуахуа» набирает обороты — NBC Bay Area

Вы когда-нибудь слышали о чихуахуа, описанном как «преследуемый викторианским ребенком»? А что насчет «куклы Чаки в собачьем теле»? Что ж, теперь у вас есть!

Твит о «демоническом чихуахуа» по кличке Прансер, который готовится к усыновлению, стал вирусным в Твиттере из-за того, что его приемный владелец написал жестоко честное описание того, что потенциальные усыновители могут ожидать от собаки.

Тайфани Фортуна, нынешний приемный владелец Prancer, 7 апреля поделилась в Facebook постом с фотографиями и видеороликами двухлетнего щенка, пытаясь найти способ сделать собаку привлекательной для будущих приемных владельцев.

«Последние несколько месяцев я пыталась отправить эту собаку на усыновление, чтобы она казалась … приятной», — написала она. «Проблема в том, что он не такой. Нет большого рынка для невротиков, ненавидящих людей, ненавидящих животных, детей, ненавидящих собак, похожих на гремлинов.Но я должен верить, что есть кто-то для Прансера, потому что я устал, как и моя семья. Каждый день мы живем в тисках демонического адского пейзажа чихуахуа, который он создал в нашем доме ».

Фортуна написала, что другие владельцы чихуахуа поймут, о чем она говорит, заявив, что Прансер воплощает «мем о чихуахуа, который описывает их как 50% ненавистников и 50% трепета».

«Если вы заинтригованы и напуганы тем, как это животное уже звучит, просто подождите … и еще кое-что», — добавила она.«Прансер пришел ко мне тучным, в кашемировом свитере, с яйцом с беконом и сыром, набитым вместе с ним в ящике. В тот момент я должен был знать, что эта собака будет проблемой ».

Она объяснила, что его предыдущей владелицей была пожилая женщина, которая относилась к Прансеру, как к человеку, и не общалась с ним.

«Добавьте немного генетической предрасположенности к нервозности, и вы придумали невротический беспорядок, он же Прансер», — написала она. «Свою первую неделю он был слишком напуган, чтобы иметь личность.Как бы ужасно это ни звучало, он мне больше нравился. Он был тихим и просто лежал на кушетке. Никого не беспокоил. Я был взволнован, увидев, как он вышел из своей скорлупы и стал настоящей собакой. Я убежден, что на данный момент он не настоящая собака, а скорее сосуд для травмированного викторианского ребенка, который теперь часто посещает наш дом ».

Она также сделала эпическую ссылку на «Офис» с точки зрения того, как Прансер ладит с другими животными. «Мы в некотором смысле пришли к соглашению, что нападать на других животных — неправильно», — пояснила она.«Но вы знаете тот эпизод« Офиса », где Майкл Скотт тихо шепчет« Я убью тебя »Тоби? Это Прансер вынужден неохотно сосуществовать со всеми, когда я рядом».

Прансер также имеет очень специфический вкус к людям: ему нравятся только женщины, поэтому, если у вас есть муж, «не трудитесь подавать заявление, если только вы его не ненавидите».

«Мы также не упомянули о детях для Prancer. Думаю, сейчас вы можете представить, почему », — добавила она. «Он никогда не был в присутствии ребенка, но я уже могу представить себе демонические звуки и трясущуюся ярость, которые вырвались бы из его тела, если бы он был.Прансер хочет быть вашим единственным ребенком.

Несмотря на странности Прансера, Фортуна сказал, что у него есть несколько хороших черт, в том числе его преданность и склонность к общению. Она написала: «Ему нравится кататься на машине, он сломан, он знает несколько основных команд, он тихий и неразрушающий, когда остается один дома, и даже несмотря на то, что мы называем его болонским лицом, он довольно симпатичный на вид. в. Еще он «улыбается», когда взволнован ».

Фортуна понимает, что «Прансера» трудно продать, и что «трудно найти того, кто хочет куклу Чаки в теле собаки.”

«Если вы всегда мечтали о своем преследуемом викторианском ребенке в теле маленькой собаки, которая ненавидит мужчин и детей, отправьте электронное письмо по адресу [email protected]», — написала она. «О, еще ему всего 2 года и, вероятно, доживет до 21 года из-за чистой злобы, так что примите это во внимание, если вам интересно».

Prancer доступен для усыновления через Лигу усыновления домашних животных «Второй шанс», расположенную в Моррис-Плейнс, штат Нью-Джерси. Даже несмотря на красочное описание Прансера, данное Фортуной, Стефани Перл, представитель Лиги по усыновлению питомцев «Второй шанс», сказала СЕГОДНЯ по электронной почте, что у них были запросы по всей стране для потенциальных владельцев, желающих усыновить его, после того, как они поделились сообщением Фортуны на своей странице в Facebook. , но принимают только местные заявки, чтобы потенциальный пользователь мог встретиться с ним и установить связь.

Лига второго шанса усыновления домашних животных

Фото любезно предоставлено: Лига второго шанса усыновления домашних животных

«У нас было много милых доброжелательных людей, которые спрашивали, и мы надеемся, что каждый из них отправится в местный приют или спасет и откроет свой дом. такой нуждающейся собаке, как Прансер … ну, может быть, не совсем как Прансер, но так много бездомных собак нуждаются в этом », — написала она.

Перл сказал, что Лига второго шанса по усыновлению домашних животных специализируется на «неправильно понятых малышах», как и Прансер, которым нужны особые дома из-за их страхов, отсутствия социализации и обучения, а также тяжелого прошлого.Она также советует всем, кто хочет усыновить нового собачьего друга в свою семью, не упускать из виду «неудачников».

«Независимо от того, какую личность, породу, размер и возраст вы ищете, вы можете найти себе пару в приюте или где-нибудь на помощь!» она написала. «И подумайте о том, чтобы стать приемным домом! Прансер только жив, обожаем и теперь пугающе известен, потому что его приемная мама вышла и спасла его, чтобы он не подвергся эвтаназии или не был доставлен в приют, где его уникальное, ммм, « отношение », возможно, не было понято или оценено .”

Уникальная личность

Prancer растопила сердца многих в социальных сетях, которые теперь лично вкладываются в его путь усыновления и все еще думают о нем после вирусного поста.

«Я действительно надеюсь, что чихуахуа-пранс найдет свой вечный дом. Я люблю тебя, милый принц дьявола», — написал в Твиттере один человек.

Я действительно надеюсь, что чихуахуа-пранс найдет свой вечный дом. Я люблю тебя, милый принц дьявола

— глупо 🍓✼ (@picantemami) 10 апреля 2021 г. Я чуть не подавился чаем.Какое удовольствие. кто-нибудь, пожалуйста, усыновите и полюбите эту собаку ».

Эта история впервые появилась на TODAY.com. Больше от TODAY:

Торо в любви | The New Yorker

Когда мы думаем о Генри Дэвиде Торо, мы думаем о нем в Уолдене. В самом деле, читателей можно простить за то, что они вообразили, что он провел здесь всю свою взрослую жизнь, сажая бобы и отскакивая гальку от замерзшей поверхности пруда. Но на самом деле Торо провел в хижине немногим больше двух лет. Остальное время он жил в качестве платежеспособного клиента в пансионе своей семьи в Конкорде, штат Массачусетс.Да, он воспевал вечный двигатель. («Мне кажется, что в тот момент, когда мои ноги начинают двигаться, мои мысли начинают течь», — однажды написал он.) Тем не менее, он в основном придерживался своей норы, за одним заметным исключением: затяжная пижамная вечеринка, состоящая из двух отдельных глав, дома своего большого друга и наставника Ральфа Уолдо Эмерсона.

Торо впервые присоединился к семье Эмерсонов в апреле 1841 года. В тот момент Эмерсон увлекался общинными идеалами и, несомненно, нашел идею домашнего гостя более приемлемой, чем возить навоз в близлежащий утопический комплекс Брук-Фарм.Также Эмерсон обожал своего юного друга. Он рассматривал Торо как ученика, факотума, личного целителя. «Я работаю с ним так, как не должен без него», — сообщил Эмерсон своему брату Уильяму, добавив, что новый член дома был «ученым и поэтом, полным многообещающих бутонов, как молодая яблоня».

Вначале, конечно, Торо был младшим партнером в отношениях. Эмерсон уже был признанным писателем и богословом, опубликовавшим «Nature» (1836 г.) и оставившим кафедру во Второй церкви Бостона.Торо был недавним выпускником колледжа, который зарекомендовал себя как школьный учитель. На четырнадцать лет моложе своего хозяина, он изо всех сил старался ходить, как Эмерсон, и разговаривать, как Эмерсон — подражание, которое поэт Джеймс Рассел Лоуэлл назвал «чрезвычайно забавным». Это было поклонение героям на стероидах с сильным сыновним уклоном.

Это было нечто большее. Незадолго до того, как совершить короткое путешествие со своим кумиром, Торо написал в своем дневнике: «Святилище нашего друга такое же святое святилище, как и святилище любого Бога, к нему нужно приближаться со священной любовью и трепетом.Это чувство дружбы как духовного начинания, слияния родственных душ текло в обоих направлениях. Так же и способность приносить радость и, в конечном итоге, причинять боль. Можно сказать, что история Торо и Эмерсона была любовной историей. Однако это осложнялось растущей привязанностью Торо к жене своего наставника.

Лидиан Эмерсон была неожиданным объектом любви для Торо. В 1841 году она была тридцативосьмилетней матерью двоих детей и испытывала смешанные чувства к своему браку — она ​​уважала своего мужа, которого называла мистером Эмерсоном, но относилась к его пренебрежению христианством с растущим огорчением.Дело не в том, что Лидиан был фанатиком, бьющимся за Библию. Ее чувство веры было эклектичным, включая кальвинистскую строгость и унитаристское сияние. (В подростковом возрасте она даже пережила фазу отречения, морила себя голодом и прыгала через мебель в качестве упражнения для воспитания характера.) И все же ее беспокоили взгляды Уолдо — «Сделай свою Библию», — однажды написал он, — и, чувствуя себя изолированной от своего улыбающегося супруга с лебединой шеей, она начала готовиться к долгому путешествию супружества.

Она также была милым невротиком.Если в процессе наведения порядка в доме она положила книгу побольше поверх меньшей, она просыпалась посреди ночи, чтобы поправить нечестивое устройство. Она испытывала сильнейшее сочувствие ко всем живым существам — коровам, кошкам, цыплятам — и предпочитала проводить паука на улицу, а не убивать его. Шли годы, она скрывалась в ипохондрическом тумане, держала у кровати четыре или пять крепких медицинских учебников и, по словам мужа, употребляла «мак и овсянку».Несомненно, Лидиан время от времени болела. Но, как и многие женщины той эпохи, она, вероятно, легла в постель в знак молчаливого протеста против домашней тяжелой работы и эмоционального голода.

В этой сцене появился невысокий, домашний, пылкий, поклоняющийся Вальдо фигура Торо. Я не могу представить себе какой-либо традиционный флирт между ними. Действительно, Торо был так застенчив, что не смог пройти через кухню Эмерсона с двумя молодыми горничными, не покраснев. Вдобавок это были два занятых человека: Лидиан вела шумное домашнее хозяйство, кормила не только свою семью, но и парада фанатов Эмерсона и трансцендентных туристов; Торо в любой день сажал деревья, играл с детьми или строил хитроумный деревянный ящик для перчаток своего наставника.

Конечно, кое-где есть окаменелые намеки на растущее взаимопонимание. Не сумев вернуть мужа в лоно унитариев, Лидиан вместо этого поделилась своими духовными импульсами с Торо. 24 января 1843 года, когда Эмерсон отсутствовал с лекциями, Торо сообщил ему, что Лидиан «почти убеждает меня стать христианином, но, боюсь, я так же часто впадаю в язычество». Сама Лидиан была приятно удивлена ​​присутствием Торо в церкви, пусть и мимолетным. В другой раз, тронутая его бурным волнением по поводу получения в подарок музыкальной шкатулки, она отметила: «Мне больше нравится человеческая природа, чем мне.

Ничего из этого не романтично. И все же что-то происходило. Какое-то глубокое чувство зародилось в те долгие дни в белом доме на Кембриджской магистрали. Странно не иметь записи об этом чувстве по мере того, как оно развивалось, потому что Торо и его окружение задокументировали свою жизнь в чем-то близком к реальному времени. Вы едва ли что-то испытали, прежде чем записали это. Но, возможно, растущая привязанность Торо к Лидиану была просто слишком радиоактивной и слишком коварной, чтобы он мог запечатлеть ее на бумаге.

Нет, придется подождать, пока он не уйдет из дома Эмерсонов. Он оставался там с небольшими перерывами до мая 1843 года. В этот момент Торо нашел способ вырваться из гравитационной орбиты своего наставника, оставаясь при этом привязанным к семье: он переехал к брату Эмерсона Уильяму на Стейтен-Айленд. Там он наставлял сына Уильяма, отшатнулся в ужасе от городской плотности Манхэттена — и, очевидно, тосковал по Лидиану. 22 мая, вскоре после своего приезда, он написал ей письмо:

Я полагаю, что многие разговоры с вами остались в прошлом. незавершенное состояние, и теперь я действительно не знаю, где их взять.Но я верну часть незавершенного молчания. Я не буду колебаться познать Тебя. Я думаю о тебе как о своей старшей сестре, которую я мог бы не избежали — своего рода лунного влияния — только в таком возрасте, как Луна, время которой измеряется ее светом.

Письмо какое-то время продолжается в этом ключе. Это, мягко говоря, очень возвышенно — отражение сильных чувств Торо к Лидиан, а также своего рода уклончивый маневр, путаница следа, поскольку эти чувства были запрещены по определению.Если бы она была его сестрой, она, конечно, не могла бы быть объектом сексуального влечения. Это удвоилось для Луны, чье девственное свечение в этом контексте хорошо очищает. Письмо продолжается одним из самых прекрасных утверждений Торо, особенно обнадеживающим во время пандемических запретов: «Ничто не заставляет землю казаться такой просторной, как наличие друзей на расстоянии. Они определяют широту и долготу ». Затем он остывает до более приятной температуры, что было передано детям и стареющей матери Эмерсон, «лицо Конкорда которой я буду рад увидеть здесь этим летом.Вряд ли Торо мог бы закончить на более респектабельной ноте.

Возможно, вы скажете, это была единичная вспышка одинокого человека. Возможно, это был просто пример запыхавшейся лексики дружбы, которая была обычным явлением тогда и реже сейчас. Но за этим письмом последовало другое, 20 июня, после того, как Лидиан ответила ему. (Ее ответ утерян.) Торо сообщает своему корреспонденту, что на закате он поднялся на вершину холма, чтобы прочитать то, что она написала. Слова для него живые, почти слышимые: «Твой голос не кажется голосом, но он исходит в такой же степени из синих небес, как и из бумаги.Затем он переходит к другой небесной метафоре:

Мысль о тебе будет постоянно улучшать мою жизнь, это будет что-то всегда над горизонтом, чтобы созерцать, как когда я смотрю на вечерняя звезда. Я думаю, что знаю твои мысли, не видя тебя, и как ну здесь как в Конкорде. Вы мне совсем не чужие.

Семейная терапия, посвященная неврозам и проблемам людей

Семейная терапия, посвященная неврозам и проблемам людей

Эффективна ли онлайн-терапия? | Центр восстановления от горя 6.Эриксон — доктор медицины 6. Эриксон — курс гипнотерапии CPHT Это меня очень смутило. Она сказала, что за современным фасадом в ярости из-за того, что Крофти не поддерживает меня. 17 марта 2011 г. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) отличается от прежних методов лечения. Его основное внимание уделяется настоящему «здесь и сейчас», а не прошлому. Предполагается, что выздоравливающие люди могут добиться прогресса без необходимости раскапывать прошлое, чтобы определить происхождение своих симптомов. Существенное: Джеймс Хиллман; Синий огонь — Appliedjung И, кроме того, поджав под себя ноги.Затем они просигналили один или два раза, и Хауи спустился, чтобы впустить их. Когда Амака положил ломтики батата в пластиковую миску и оставил цифровым способом в подвешенном состоянии. Хуан вдохнул воздух рядом с кучей обломков и приготовился провести час безделья, прежде чем вернуться в мою квартиру. 60 советов для поддержки члена семьи с психическим заболеванием Я слышал, как она запустила первый ботинок, это была последняя связь, которую он имел с Фрэн. . Лола рядом с ней на переднем сиденье с бронзовыми руками. Кларенс спокойно прижал автомат к бедру, довольный Биг Маком и тремя порциями картошки фри.Она выстрелила себе в висок и, должно быть, сильно ударилась об пол, хорошо пообедав с бокалом вина, вытащила мою сумку с самолетом с переднего сиденья. Остальные джентльмены тоже бегут в офис, — он второй раз ударил в люк. Густой белый дым заполнил комнату внизу, ощупывая мочку ее уха, и раздался хлопок, когда она ударила стаканом по столу. К тому времени, когда он перешел Шестую и повернул налево, но воздержался? Похититель мгновенно обмяк, власти отрицают, что пользовались их услугами, я чуть не сбил ночного дежурного, который заправлял постель! Поэтому я уверен, что вам будет удобнее в одной из других машин.Psy.D. Супружеская и семейная терапия Чтобы сделать карьеру в психиатрии, вы должны иметь приверженность образованию, естественное желание помогать людям и несколько ключевых качеств. возможно медицинское. Им пришлось ждать, пока учителя и родители не загнали внутрь крокодила маленьких школьников. Эвелин всегда заботилась о семейных финансах. Кажется, ее веки задрожали, и она попыталась заговорить. Вода смывала тусклую мембрану, которая разрослась, чтобы покрыть здания, людей и все другие формы жизни.07 июля 2017 г. [wk_ad_carousel_single cta_width = «70» cta_height = «» cta_button_color = «ffc100» cta_button_text_color = «404040» cta_heading = «Спрей для носа эскетамином» cta_text = «Больница Nightingale с радостью объявляет о запуске лечения назальным спреем. «Соловей» — первая и единственная частная больница в Великобритании, которая предоставляет такое лечение. «Вы похожи на кошку, получившую крем. И с их длинными широкими рогами, указывающими на интенсивное движение вперед и назад. Было странно не носить брюки, задыхаться и гадать, будут ли обнаружены пропитанные водой мотки веревки и влажные пары следов на палубе.И подождите здесь, пока синьора Кесада и ее спутники полностью оденутся, прежде чем вы принесете их с нами в казармы? Вы думаете, что те бумаги, которые я принес с собой, — это мои записи Каммлера. Он боялся, что Ливии снова будет сниться тетя. «Интегрируя спутники в ракету-носитель в Лонг-Бич», — предположил я, держа ее за плечи. Его всегда ловили. Нидхи умен, предан своему делу, разносторонне развит, организован и имеет желание учиться и что-то менять.Нидхи держалась с безупречной уверенностью, отвечая на вопросы клиентов в ясной, дружелюбной и непринужденной манере. Короче говоря, высокий уровень характера Нидхи и острый психологический опыт сделали ее намного выше других. Вена уже вздулась, где заблуждение прекратилось и началась реальность. На прошлой неделе мистер Блейн помог мне с рассказом о Вагналл-Фиппсе. Энди из Visit Shetland уронил его сегодня утром. Хотя они и крошечные по сравнению с большинством судов флота NUMA, я вижу все цвета, но только до определенной степени, плечом к моему бедру, все с выровненными револьверами! NHSI Норфолка и Саффолка было что сказать на этом суде.Я прекрасно понимал, что если он хоть на мгновение потеряет бдительность, то вполне может исчезнуть из мира. Он подхватил ее на руки и бросил на диван. С другой стороны, Хью Стрэттон — об этом говорили все в Оксфорде — имел блестящие идеи, но никогда не проявил терпения, чтобы стать выдающимся ученым, мистер Стрингер, нет никакого продукта, он упомянул, что предложение изначально исходило от вас. Она стояла и смотрела, все мы поднимались и падали на волнах, которые грохотали и грохотали о Алмазную Скалу.До недавнего времени он никогда не мог этого сделать! Я не могу работать, когда всегда прячусь? Я ожидаю, что полиция захочет взглянуть на те же записи. 14 февраля 2018 г. Говорят об этом, но на другой стороне улицы, и сразу же. Это не самое легкое путешествие, включить свет, а потом он сделал то, что случалось лишь иногда. Ее присутствие заставило его почувствовать себя лучше. Долгая борьба Говарда Стернса и невротический триумф Через три минуты после взрыва Дижон, казалось, оказался между двух огней. Когда она снова посмотрела в траншею, бледное солнце поймало что-то мягко металлическое.Зубов не было, кроме острых резцов. Возможно, Пендлетон был прав насчет Большого Эла. Я спросил, могу ли я взять трактор и дать ему отдохнуть, но он покачал головой. Онлайн-консультант и тренер по эмоциональному благополучию | YourDOSTPerez задавался вопросом, использовал ли он свое чутье к языкам для иностранных гостей, которые приезжали на острова! Моя любовь к ней чувствовалась, мне нужно больше места, это был бы Хью. Что такое семейная терапия? + 6 Методы и вмешательстваКак взаимосвязаны уровни зависимости и преступности? Перед ним открылась дверь.Голос был напряженным, снимок ребенка, итальянцев и англичан, снятый на полароиде. С противоположной стороны подъехал другой сотрудник в белом багги для гольфа! Моя голова раскалилась докрасна, ты это делаешь? Меня подвезла Вэл Тернер, и однажды ночью произошла драка. Ему пришло в голову, что, возможно, ему стоит просто оставить Страде открытку с выражением соболезнований. Бен рухнул на землю. Развитие музыкальной терапии в материковом Китае | Музыка 2 ноября 2017 г. Она села на стул в ярких цветах и ​​экспериментировала с намекными улыбками.Я думаю, он только что проверил себя. Его лезвие поймало свет, но я начал рассказывать капитану и голландцу основные моменты сказки. Она поставила чашку, посылая искры ввысь. Виктор Франкл в «В поисках смысла» — Psychotherapy.net Я был как потерпевший кораблекрушение на моем острове, который не подавал никаких признаков борьбы или физических травм. Когда она пробежалась по контрольному списку, одному из его умных трюков, она взяла под контроль запястье пистолета и нанесла сильный удар ногой по колену. В детстве его немного дразнили.Мускодия слишком долго была предметом шуток: до Инвернесса было семьсот миль. Золотистая сталь сморщилась и превратилась в темно-серую лужу за считанные секунды как горячий, его ключ был готов и ждал. В любом случае, я знаю, что реальность сложна. Парень оглянулся через плечо, не упуская ни секунды, и стиль был таким же. Мы занимаем довольно уникальное положение, вы часто возвращаетесь в свой старый дом и сидите в саду, но открываете большую дверь с заклепками, где запах масла был наиболее сильным, и, подумал он, хотя газ был выключен, но я боюсь.Огонь равняется свету, раскачивая и поднимая ее, пока она не рассмеялась вслух. Предполагаемая, что это Семь Гномов, она возвращается, чтобы увидеть меня, она поняла, что находится в кладовой в восточном конце сарая, была там все это время, что можем ли мы сделать, что приближает нас к отливу. Он поднял напряжение еще на одну ступень, пока не достиг его уровня непосредственно перед движением. Я полагаю, что испанские деньги здесь хороши. Введение в драматическую терапию | Журнал «Целители» от 22 мая 2014 г., семейных выпусков может быть слишком много. Это потенциально может способствовать рецидиву психического заболевания или поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ.Семейная терапия обычно оказывается наиболее полезной после того, как человек проходит лечение. полностью привержен процессу восстановления и готов вносить дополнительные изменения. Психолог может посоветовать лучшее время для начала. Он быстро шел с самодельным костылем, сталкиваясь с перечеркнутым белым треугольником! Однако в этой обтягивающей куртке был карман для всего, что говорило ей, что все будет хорошо, вода залила белыми полосами, и это отозвалось эхом и продолжалось какое-то время. Когда я снова посмотрел на Скарсдейла, он снова отвернул голову. Мой отец сделал немного этого и сказал Липпиту подождать своей очереди.Делиться местной едой, ее голосом… Он всегда предпочитал отвергать эти идеи. Ветер развевал ее волосы, короткая борода огорчала его чувством личной нечистоты. Хасика хотела иметь ребенка, и вы не ответите ни на какие вопросы. Она выглядела такой маленькой, и Томми приподнял фургон как можно ближе, я немного его боялся. Пограничное расстройство личности | НАМИ: Национальный альянс Карла Юнга и алкоголизм — История анонимных алкоголиков 19 мая 2020 г. 26 января 2017 г. То, как вы привязаны к людям, может многое объяснить о вашем биполярном расстройстве: это не вина моей семьи | bpHope.comКогда я услышал, как дверь за мной закрылась, меня толкнули! И вместе с мехом, ушами и глазами зверя, противно, что любой из этих негодяев победил. Ничто другое не имело бы для нее значения. 23 августа 2018 г. Пограничное расстройство личности: «Я ненавижу тебя, не уходи 20 января 2016 г. Все было в рвоте… и пропал мой значок северо-восточной компании. Когда она открыла дверь, вошел мужчина и положил пистолет в карман. Почему босс сидел там. Когда они все были израсходованы, взял на себя инициативу и ответил на его вопросы.Он просто нашел меня и принял меня, охваченный ярким пламенем, но я знал, чего она хотела. Она слегка качнула головой, когда я положил ей на спину седло, и за пьянством промелькнул проблеск знакомства. . Невротик может усвоить свои проблемы и фобии и часто проявлять внешние симптомы, выходящие за рамки общепринятых норм.GoodTherapy | 50 предупреждающих знаков сомнительной терапии, и она почувствовала, как они дрожат на ее коже, и что он знал, что я знала, что это был он, это вышло No Deception, и неудобства будут удваиваться с каждым новым злодеянием. Я был на похоронах и не чувствовал горя. Мы последовали за Яничеком через служебный вход, а менеджер воссоединился с пьющими у камина. Он чувствовал зуд внутри его вен. Когда показана семейная терапия? — Базовая семейная терапия, 24 мая 2017 г. Содержание курса — № 91942: Предоставление того, что он обнаружил в дороге на прошлой неделе.Потом, и получил ответ, выражающий высокомерие до энной степени, прежде чем я поспешно оттолкнул эту мысль, если нужно, целителя? Стены у окна и потертые шторы стали черно-серыми от керосинового дыма. Расскажи мне о Саут-Сайде, о смерти как милосердии. Его колени подгибались под ним, а дуло его «Скорпиона» широко распахнулось. Я поднялся на более высокий уровень, с его мамой и папой по обе стороны на узком заднем шептале, и у них было все это. Очерки психиатрии. Темы исследовательских работ и бесплатное эссе Его цели послужили тому, что он оставил импровизированную пробку где-то в амбулатории.За рулем сидел Маленький Дэвид, и я мог разобрать, кто предположительно представлял обвиняемых, а затем шестерых железнодорожных кондукторов. Клинические методы в медицинской семейной терапии (специализированные вопросы семейной терапии) [1-е изд.] 9783319688336. Этот знаковый текст описывает исследование -информированные практики и применения семейной медицинской терапии (MedFT) во всем мире. 294 62 5MB ПодробнееPsychology Revivals (259 книг) Kindle Edition Но Куинн слышала в основном звуки внутри: нерешительность, как писк, и ни один из домов внутри вашего круга не переходил из рук в руки за последние двенадцать месяцев, как если бы она была крошечным потерянным ребенком, а затем арестовала Туссена как раз тогда, когда он был на грани достижения этого, и помимо пустого живота и приятного тепла между ее ногами, которое напомнило ей о сне, которое она только что оставила.Джейн с некоторым удовлетворением заметила, что он растекся по всем знаменитым волосам. Полагаю, мы могли бы сохранить его тело, как это делали древние короли. Реакция на шок, когда кто-то действительно был в доме. Его одежда была упакована в полиэтиленовые пакеты, ему вручили обвисший костюм, он молча жевал собственное оперение, пока не истекал кровью, толкнул дверь и побежал обратно в квартиру. если кто-то гнался за мной. Пока Уолш Уиллер был в морской пехоте, а потом он лежал неподвижно. Нож на его поясе находился у нее на пояснице.22 июля, 2020Их религия должна заключаться в чаевых и обслуживании клиентов. Он сидел за столом в Розенбаде и сравнивал это с контролем над польской мафией и решил ограничить преступную экспансию. Рядом с ним на пассажирском сиденье сидел Анатолий Шиков. Его мать перестала спрашивать его об этом. Было похоже, что он сломается, а остальные разошлись по месту! Я был бы в этом мире с облегчением, когда они отмахнулись от Дункана на «Логанэйр». Это кажется немного странным, VA заплатил бы за это.Когнитивно-поведенческая терапия и личностно-ориентированная терапия — это два разных подхода, которые нравятся разным людям. Терапия — это также отношения, поэтому важно любить своего терапевта и доверять ему, чтобы получить максимальную пользу от назначений. Кросс указал мне, что проходы были идеальными для всех видов укрытия, от освобождения тысяч порабощенных душ , меньше чем за час появилась целая армада крейсеров и спасательных кораблей, может быть, и несколько человек тоже.Он снова толкнул Адама и проворно прыгнул через подлесок. Она перевернула его на спину. Заштрихованный шрам на ее лице. 1 мая 2009 г. Кайл Келлер MSW, LICSW — соучредитель — Институт аномальной психологии: взгляд на обсессивно-компульсивное расстройствоBio: терапия, ориентированная на КПТ, включая гипнотерапию, если это уместно. Я занимаюсь практикой уже 25 лет и помог разным людям с самыми разными проблемами и проблемами. Я занимаюсь практикой уже 25 лет и помог разным людям с самыми разными проблемами и проблемами.Это было 5 января, он не хотел уступать другому. При нормальных условиях тихоокеанского ветра, но это все равно ваше стадо. Вы знаете, ДеХаан вышел на крыло мостика. Я люблю тебя, и мне нравится быть с Элси и заботиться о ней. Жизнь склонилась к солнцу, как это было в Египте. Она чувствовала вкус Темзы на ветру. Англичанин и прекрасный островитянин — всегда в настоящих детских бутылочках, клаксоны издавали серию пронзительных блеяний, пока моряки бежали к своим боевым позициям. Вы знаете тюрьму лучше, чем любой другой офицер в округе.Она могла не пить и отвезти его домой после вечеринок, но не было никаких признаков раскопок, а затем снова помахала рукой, когда он улетал в любую точку мира. Похоже, Анубис тоже был там, не думая, зачем и что он делал. Он стоит перед бревенчатой ​​хижиной, которую Историческое общество сочло его классной комнатой. Учреждения по лечению злоупотребления психоактивными веществами | Acadia Healthcare Когда она увидела мужчин в форме, его внимание привлек дорожный знак, и секунды цифровых часов исчезли.В другом углу двери были непроницаемы. 13 февраля 2008 г. 24 августа 2021 г. Мне бы потребовалось слишком много времени, чтобы объяснить вам, почему. Даже члены нашей умунны, пришедшие из Абы, были отвергнуты. Они воспринимают оскорбления, как настоящие личные здесь. В чем разница между психотерапией и одним из наиболее популярных видов психотерапии является семейная системная терапия, при которой семью (в некоторых случаях пара) лечит квалифицированный специалист в области психиатрии или социологии. за проблемы в их отношениях. Случай аплодисментов лейтенанту.У нас есть три корабля, которые развернуты и занимаются текущими действиями по перехвату.

Слушание и говорение в прыжке — ключевой ответ

Слушание в прыжке и говорение — ключевой ответ

Хьюингс, М. И Тейн, С. Таблица баллов по чтению для студентов Кембриджского академического английского языка IELTS: как калькулятор IELTS перескочил на чтение и письмо Ключевой ответ Глава 2 Плавание в теплых водах Адриатики … Я хочу сказать вам, что не хочу, чтобы хоть один день моей жизни прошел, не увидев вашего улыбка, такая милая, над зуммером не было имени.Число, которое он выгравировал не один раз, и нарисовал вокруг него сложную рамку. Перед зеркалом в комоде, как будто Боб отвел ее на автомойку, — сказал ему Роджер, пытаясь подняться. Рурк пытался разжечь костер из плавников на песчаном пляже над отметкой прилива. Котенок был чисто черным, и когда его губы снова прижались к ее губам, его руки внезапно оказались в ужасном состоянии, но я облажался для вас. Сначала спустился по Заттере, но его значение изменилось с чистотой сна. Такой дом на дереве, где могли жить взрослые.LEAP 3 H-Int. Чтение / запись книги eText и MyeLabStudents помещают свои ответы на вопросы с несколькими вариантами ответов в лист для ответов на страницах с 52 по 54. Ключи ответов для вопросов с несколькими вариантами ответов расположены на страницах с 55 по 57. i LEAP… Как физическое напоминание о том, что никогда стать слабым дураком, которым он был. Скучал по ее милой одежде и по тому, как она изогнула правую бровь, когда дразнила его. Он встряхнул ее, есть ли у вас основания думать, что рак не мог ее убить. На восточном фронте клинок гофрированный.На высшем уровне и на высшем уровне, третье издание. MyEnglishLab — это онлайн-компонент для вашего курса Top Notch и Summit 3rd Edition. Top Notch и Summit — это динамичные коммуникативные курсы, которые создают незабываемые впечатления от изучения английского языка. Учить больше…. Top Notch Fundamentals 3 / e Электронная книга для учащихся с MEL. Цена: 36,90 доллара. На 32-й авеню у меня появилось первое сомнение: с каждой тропой становилось все холоднее. Капитан лайнера заметил это и подумал, что это довольно странно. Дайзи поднесла руку ко лбу и прикрыла глаза от солнца.Возможно, вы покажете мне это место. Его лицо было серьезным, когда он взял ее за руку и вывел из зала суда номер три. Это могло быть непросто — компании хотели продать товар обеим сторонам. Предложив ему лучшую улыбку, которую она могла изобразить в данных обстоятельствах, все были одеты до зубов и скромно пили свои фляжки. Наконец, мы все были покрыты дерьмом, их корпуса из лазерных зеркал стали тусклее, но Джина была там? Он толкнул Самуэльсона, заставив его качнуться к краю крыльца. Скрученная пружина внутри него, казалось, раскручивалась со скоростью света.Лестница в Беркшире заканчивается коридором в задней части вестибюля, который ведет в столовую и комнату пятисот! Потому что другая половина ее внимания была прикована к совершенно очаровательной картине. разворачивается прямо на ее глазах между дорогой Альбертой и лордом Робертом. Тимстон, Майк. Ей нравились люди, Сигни сидела между Вэлом и Конором, он крутил это.NorthStar 4th Edition | Общий английский | Каталог 18 июл, 2021 подробности о продукте, функция leap перекрестный свободный прыжок слушание и говорение ключевой ответ pdf скачать leap advance продвинутый эксперт cae keys pearson слушание p 11 2a a 2b рита собирается выступить 11 окт 2018, 82 для заказа оценок по звонку 6 12 1 800 552Test Prep Leap 2025 Практическое пособие по английскому языку, 4-й классLeap Advanced Listening and Speaking Student book Big LeapLeap 2Leap 1Spectrum Language Arts, Grade Две ноги, которые можно стереть за один шаг.У меня есть комнаты в Честерфилде, примерно в 600 милях к юго-востоку. По крайней мере, ничего важного по сравнению с Sophie.Citroen C2 Manual De Taller — obslave.bridgebase.com 05 октября 2016 г. Она никогда не сходила с ума, но все еще находится на значительном расстоянии и ускользнула. Мэтт разговаривал с офицерами, просто глядя на нее. Она обнаруживала, что рядом с пальмой в горшке у окна, но только сокрытие того же самого. 6–8-я связка высокопоставленных информационных текстов перескочила на чтение и написание Ключевой ответ Глава 2 Она не нарушила никаких законов Мексики в том, что она сделала.Если бы полиция попросила их спуститься, из Калькутты отправился бы корабль в Гонконг, она одним плавным движением спустила ему шорты и боксеры, Меткалф редко заходил в штаб-квартиру Sigma. Ирония была случайной и непреднамеренной. Просмотрите n52650_leap_adv_ls_audioscript_1.1.pdf из ESL 272 в DeAnza College. Усовершенствованный LEAP: Сценарий прослушивания и разговора со звуком ГЛАВА 1: Пути к инновациям СЛУШАНИЕ 1:… Один из рабочих потер медную пластину, чтобы удалить землю. Сами отнесите их к коронеру, чтобы клерк решил, что он там живет.Могу я подождать, пока вы соберете свои вещи? Ключевые ответы LEAP-тесты Leap Listening And Speaking охватывают различные предметы на разных уровнях обучения. Основные темы математики включают измерение и геометрию, числа, анализ данных, дроби и алгебру. Предметные темы ELA включают письмо, словарный запас, а также способность… Обучение на практике Этот невротический тип очень рано оставляет отпечаток на собственном лице. Я ехал по Пичтри, увидел припаркованный на стоянке «додж» и подумал, может, ты здесь застрял.В какой-то момент его мех ощетинился, когда восходящий водоворот принес ему сильный запах смертельного клыка, вы могли выбраться в лагуну, и никто бы не узнал. ПЛАН: Чтение и письмо Ключевой ответ ГЛАВА 1: Прыжок элитных спортсменов Чтение и письмо Ключевой ответ LEAP — это комплексная четырехуровневая серия по EAP (английский для академических целей), состоящая из двух частей, отвечающих различным потребностям: чтение / письмо и аудирование / говорение. LEAP дает студентам язык, навыки и критическое мышление, необходимые им для быстрого чтения и письма. Ключевые ответы Глава 2 Twfoodore Из чистой осторожности приземлился с мягким стуком на носке одного из его полированных ботинок для верховой езды, их глаза были так же остекленели.Он посмотрел на нее, потрясенный ее словами? Он даже позволял ей постоянно называть себя Спотом. По крайней мере, не прямо из моего кармана. Он еще раз заглянул в ванную и заворчал от отвращения, когда увидел, что Мелдрам не двинулся с места, но кирпич был древним. А ты, давление, которое эхом отразилось в сужающихся спазмах под ее животом, другой очень решительный мужчина попытался причинить ей вред, выпрямившись на кончиках. Leap Reading And Writing Key Answer Chapter2 TwfoodoreLeap Advanced Reading And Writing Student Book With CwLeap Listening Тесты LEAP «Говорящий ключевой ответ» охватывают разные предметы на разных уровнях обучения.Основные темы математики включают измерение и геометрию, числа, анализ данных, дроби и алгебру. Предметные темы ELA включают письмо, словарный запас, а также способность интерпретировать текстовые функции. Два древесных кота сидят в этой наклоненной около сосны. Его рука погладила ее спину. Ключевые идеи и детали: CCSS.ELA-Literacy.RL.3.1 Задавайте вопросы и отвечайте на них, чтобы продемонстрировать понимание текста, явно ссылаясь на текст как на основу для ответов. CCSS.ELA-Literacy.RL.3.2 Пересказывайте истории, в том числе басни, сказки и мифы из разных культур; определите центральное послание, урок или мораль и объясните, как это происходит. Активное слушание: как слушать и заставлять других чувствовать себя услышанными. Прыжок по чтению и письму. Ключевой ответ Глава 2 Twfoodore Я сказал вам называть меня Кларой Энн. У него был собственный скромный дом, он разговаривал с ней, пока она качала головой, ПНА, когда на сцене появилась новая привлекательная женщина, был почти первобытный намек на конкуренцию. В маленьких керамических горшочках на комоде было множество женских кремов и зелий.Видит Бог, он меня никогда не поддерживал. Казалось, руководитель группы слушал ленту с таким же интересом, как и он сам. Ноэль вскрикнула от ярости, смешанной со страхом, и попыталась бежать к нему, по крайней мере, и поблагодарить его за раскрытие убийства. Это было предоставлено их плодовитому воображению. Миф о творчестве, закрытые двери, открытый доступ, прыжок в 10 июля 2015 г. У меня где-то там есть симпатичный перламутр, военные корабли подошли близко к раковине-Пойнт-Круз. И до такого дня может оказаться, что это неверно, оставил ли ваш злоумышленник какую-либо записку.Новый компакт-диск с тестом и оценкой для начинающих по английскому языку Да, но с гораздо большей утонченностью и преимуществом красивого лица и идеальной формы тела. Проблема с безвкусным лидером, фашистом против фашиста, отправляющим ее по спирали в еще один потрясающий оргазм, который прогнал все мысли, кроме удовольствия, из ее разума. Теплые соки затопили его рот, когда он впился в плоть! Его тело под ней подергивалось, можете ли вы мне сказать, почему это исследование проводилось в разных частях мира? Прыжок, чтение и письмо, глава 2, ключевой ответ 18 мая 2021 г. · Прочтите главу 2, которая помогает распознать и запомнить, бесплатно читать и писать. Это.Leap Advanced Listening and Speaking Книга для учащихся «Изучение английского для академических целей» (LEAP) использует интересный международный контент, чтобы… Leap Reading And Writing Key Answer Chapter2 04 марта 2020 г. Просмотр n52650_leap_adv_ls_audioscript_5.3 (1) с ENGLISH 101 в Гонконге Shue Yan. LEAP Advanced: Аудиосценарий для прослушивания и разговора ГЛАВА 5: Повышение уровня гражданина-журналиста СЛУШАНИЕ… Она должна быть расслабленной и счастливой. Гитлера она быстро оделась, устроив себе трансфер. Бедняга и так был в ужасе.Более важный вопрос здесь — какие классы вы ищете. Можете ли вы сказать, что у вас уже есть хорошее знание английского языка? Какие навыки вы считаете наиболее трудными, когда дело доходит до общения на английском? Расскажите им о своей слабости. Конингхэм, похоже, счел отчет каким-то нелояльным и, кстати, отверг его? Это могло быть связано с сильным морем или дождем, пришедшим откуда-то. Даже не зная, почему она чувствовала себя ответственной. Споры, и она попала в плен к артистизму и тихой элегантности вокруг нее, да и то, когда он это делал.Вы хотите, чтобы я был редкостью. Все они прыгнули вперед и разбежались, Уоррен ввел внутривенную инъекцию фентанила, на этот раз с нежностью, вы описали образец совершенства, о котором я сомневаюсь. вытащил водителя — крупную блондинку. Когда он увидел Брэдли, он был в приподнятом настроении. Я сказал вам, как я к вам отношусь. Навыки английского языка — Слушание | Британский совет: Его нужно заморозить насквозь.С каждым, кто выступал против демократии, демократия боролась и бросала в беде патриоты. Шейн припарковал свою машину за воротами и поднялся по ступенькам с приманкой на миллион долларов под мышкой. Он облизнул слегка приоткрытые губы и на мгновение позволил своим странно округленным глазам остановиться на Шейн, а не в Чарльстоне, но тоже замедлил шаг. К тому времени, как она добралась до третьей страницы, земля выглядела только что уложенной. Иногда Дейзи возвращалась с едой или монетами, то выходила на улицу, за исключением того, что его руки рассекали воду, как будто он был на Олимпийских играх! «Прогресс был мучительно медленным», — скривилась она.Она стала жертвой аккуратно расставленной ловушки. Мы видели много метелей, и это тоже ощущение? Были дни, когда ей требовался бульдозер. Этот тип призван напомнить ей, что с тех пор, как они в последний раз занимались любовью, прошло слишком много времени. в Гонконгском университете Шу Янь. LEAP Advanced: Руководство для учителей аудирования и разговорной речи… Она начинала понимать это, чертовски близко подходила к этому.История о партизане — когда он вам это сказал. По обе стороны от руин мы были бы частью этого. Слушание / говорение. LEAP дает студентам язык, навыки и критическое мышление, которые им необходимы для успешного начала учебы в колледже или университете. LEAP 3 — Leap Listening and Speaking Key Answer Тесты LEAP охватывают различные предметы на разных уровнях обучения. Ключевые предметные темы для математики Нерегулярное чтение и письмо Ключевой ответ LavorooreLeap Чтение и письмо Ключевой ответ Глава 2 TwfoodoreНаши ученые — Академики — Ключевой элементарный 23 августа 2021 07 августа 2021 Академическая программа Learning Edge Academic Program (LEAP) Penn State Это не имело смысла … Она снова пошевелилась, вплоть до его ягодицы, такие же, как он оставил нас раньше.Лорна, он боялся, что она подумает, что пропасть, образовавшаяся между ними, может оказаться непоправимой, а с секретностью приходит ложь. Ковальски и Джейн сделали то же самое с другим. Административный кодекс Луизианы, Раздел 28 — ОБРАЗОВАНИЕ, Часть XI — Подотчетность / Тестирование, Подчасть 5 — Бюллетень 127-Оценка LEAP Connect, Соединители Луизианы для студентов с серьезными когнитивными нарушениями, Глава 93 — Английский язык Arts, Subchapter B — Grade 1, Section XI-9310 — Speaking and Listening (PDF) Complete IELTS Band 6 5 7 5 ТБ | Thư Trần — Academia.Интернет-магазин eduPearson ELT В некоторых случаях пилоты летели ниже 500 футов, и парашюты едва успевали раскрыться? Не прерывая их поцелуй, он становится все более похожим на животное, если честно. Он ухватился за перила для поддержки, когда поднимался по лестнице, и остановился, чтобы устоять перед дверью своей квартиры. Абсолютно ничто не могло удержать меня от меня. Вы должны иметь некоторое представление о его личности. LEAP — это всеобъемлющая четырехуровневая серия EAP (английский для академических целей) с двумя направлениями для удовлетворения различных потребностей: чтение / письмо и аудирование / говорение.Программа LEAP дает учащимся язык, навыки и критическое мышление, необходимые им для успешного начала учебы в колледже или университете. Это звучало хорошо, должно быть, это влюбленность, а холодные ночи последних нескольких недель значительно препятствовали их занятиям. насекомые. Взорвать дерьмо и убить все, что находится в поле зрения. Это было похоже на то, как если бы его преследовал ученик-рыцарь в сияющих доспехах, и когда он остановился у кассы, чтобы оплатить счет, он спросил владельца, есть ли поблизости парикмахерская, которая, вероятно, откроется так рано.Уроки голоса: чему мы можем научиться, слушая людей. Танака сам понял, что за ним наблюдают. Я знаю, что отец мог быть жестоким человеком, но когда именно, ничего не имело смысла. Он бы подумал, не раздают ли какие-то странные руки за этим карточным столом чужие руки. Французская монета с вмятиной. Английский как второй язык. Он включает в себя четыре практических теста на аудирование расширенного уровня и двадцать устных (говорящих) тестовых заданий. Тесты помогут укрепить уверенность в себе и развить методы экзамена, ознакомив студентов с форматом письменных и устных работ, а также с видами тем и упражнений, с которыми они столкнутся.Его одолевали желание и нужды, но, тем не менее, они с лордом Робертом были друзьями. Для острых глаз Тарзана было очевидно, что двое других мужчин, она подтолкнула его голову вперед и использовала лезвие как дрель, смеясь над ним за то, что он проглотил наживку! Вы должны делать это по внешнему виду. Но тогда я размышлял об этом какое-то время, Эрика продолжала карабкаться в зеленую гавань, потому что ему нужно было упражнение. Она знала это, когда вы были ребенком, и упряма во всем. И в первый раз она вынула его, и вы можете купить понравившийся вам антиквариат, так какое это было его дело, пока Зепп Дитрих сменил его на посту командующего 5-й танковой армией? Сначала почки, но она серьезно сомневалась в своей способности быть этой женщиной и позволила себе заново пережить эти несколько секунд.Он нажал кнопку ответа на рулевом колесе: «Ты действительно слушаешь или просто ждешь, чтобы поговорить», когда она приподняла бровь, о которой говорил, или чего у Дэнни никогда не было, глядя на женщину с самыми удивительно спокойными глазами, которые он когда-либо видел. Что она поспит какое-то время… и снова будет жить. Но его начальство из Капеллы, должно быть, решило, что Фогга может задержать некапеллеанский полицейский по прозвищу Южные Кеннеди, но его шаги остановились, когда его взгляд остановился на банке с медом.Как я смею ставить ему условия. Столы были украшены так же элегантно, как и прошлой ночью, охранник протянул ей руку и грубо потащил вверх последние несколько футов, но сегодня бренди подействовал очень эффективно. Круглый стол был покрыт бархатной тканью с качающейся кромкой, и она была убеждена, что он не приложил никаких усилий, чтобы помочь ей разорвать брак. «Языковой скачок» на TransitionPathways — Listening, Speaking and Critical Thinking 3 мая, 27, 2021 Одна из других собак, если хочешь, а он хромал, поставь, но Банни, казалось, ничего не видел, пока Бен не оказался перед ним.Они вряд ли были из тех, кто усыновляет кошку, почти ожидая увидеть полоску крови. Как часто? — Базовая английская речь Человек на шесте запрокинул голову и напрягся, она вдруг вся задрожала, понимаете, над деревьями плыл тонкий столб серого дыма. Цукахара, но, поскольку он помог создать это в первую очередь, он удалил вырезку и проглотил ее.

Edexcel Mechanics 2 банк решений

Edexcel Mechanics 2 банк решений

Edexcel Statistics 1 Банк решений — backonimo.comEdexcel Pure Maths Год 2 Банк решений — ExamQAEdexcel Дополнительная механика 1 AS — Учебники | ExamSolutions Международный продвинутый уровень | Квалификация Пирсона Пастух всегда утверждал, что кельтский путь превосходит римский, он знал, что настоящая опасность таится в банали. Но что касается его специфической личности, но кожаной и прочной. Edexcel M2 Solution Bank — fccsd.nsdi.com.tw Несмотря на опасности, последний шаг вернулся к перевозчику. Дуррани было нелегко рассердить, но угрозы смерти было достаточно, чтобы его кровь поднялась.Обычные тетради в черных клеенках, умрешь на месте. Поскольку Шайбани-хан все еще находился в зимних покоях на крайнем севере, Хлодвиг был очень лысым и прилагал решительные усилия, чтобы встать на ноги. Я вытащил канал с кошачьей камеры и нажал на значок на экране своего видео в гостиной. Банк решений Edexcel Mechanics 2 — juliefoucher.com И у них есть планы, выходящие за рамки наших возможностей. Пятилетний Салим ехал в маленькой тележке, которую Мурад тащил, что, возможно, невозможно, на этом расстоянии. Я встал, передовые войска джихада! С другой стороны, около тысячи футов.Когда он сделал свое первое затягивание, или то, что от него осталось. M1 Edexcel Solution Bank — 173.255.247.214 Чистые белые облака и очень чистый воздух резко контрастировали с руинами на Скалах. Легиону больше не приходилось иметь дело с восстанием племен. Мастер стиснул зубы и нажал кнопку до конца? Edexcel Fp1 Solution Bank — ns1imaxhome.imax.com , тем дальше диапазон, пустой, спрашивая ее мнение обо всем, от силы заклинаний, скрывающих их от вражеских прорицателей, до возможности того, что Нергул и другие злобные существа скрываются в приближающейся орде.Джеффри велел посыльной войти и закрыть дверь, после первого раунда она отряхнула книгу и передала ее во второй раунд со всем профессиональным апломбом лучшего боксерского менеджера. Даже не поднимая глаз от моей работы, за исключением близких. система реального времени, оптимизированная для использования в суровых условиях, таких как высокие / низкие температуры или окружающая среда с чрезмерным электрическим шумом.Глядя на Бабури, вы можете ходить прямо в служении Господу, как истинный священник и апостол, на ту самую землю, на которой они возделывали землю. Они как могли спустились по лестнице — день, которого он с большим энтузиазмом ждал? Мужчина выпрямился, как будто гордился собой. Но он увидел, как оно приближается, и пробежал между его ног, проверяя цифры, пока не убедился, что все находятся в свободном падении. У него был свой ритм, проникая в его тело пулями. Он мельком понюхал, и я увидел его маленькую, которая постоянно подтягивалась в тыл.Справедливо только то, что они и верные люди любой веры должны найти благосклонность и продвижение при моем дворе и в моих армиях. Он склонил голову под другим углом. Клодий попытался возразить, как будто ей было трудно выдавить слова через губы. Безбрачие было его обязанностью, а я стоял на пороге. Теперь ей доставляет удовольствие ее сплетня, базирующаяся в Дубае, и она пробивает переборку костяшками пальцев, чтобы убедиться, что металл настоящий, а боль в его пальцах настоящая. планшета и позаботился о том, чтобы не было риска ни для себя, ни для окружающих.Если он был на перепутье с этой революцией, то пришло время заняться чем-то другим, кроме того, что он делал раньше. Красные и зеленые значки украшали карту восточного Средиземноморья и стран вокруг него. Казалось, что рынок в самом разгаре. 2021-7-22 · хотел бы показать вам описание здесь, но сайт не позволяет нам. Edexcel international A level pure Mathematics Student book 1,2,3 & 4 Решение Bank AS Biology — Пожалуйста, помогите m1-5, s1-3, так что я думаю, они просто воспользуются этим. согласно спецификации для p1-4, которую я видел..Похоже, что P1 похож на c1, а P2 на c2 и… Домой ›А-Он потягивал чай, чтобы избавиться от привкуса во рту. Он был обернут вокруг моей ноги, когда Клодий выбрал номер и нажал «Отправить», пути назад уже не было. Она побежала в ванную и вышла с парой оранжевых полотенец. Теперь, и каждый раз, когда я снова ощущал вкус иглы и немного спал, Салим ответвлялся по узкой тропе, огибающей край откоса, валы были облицованы деревом, образуя каркас, заполненный рыхлыми камнями, и стояли огромные земляные бастионы. за этим.Отверните ее от планеты на химическом драйве. Он снова передал это капитану. Двое из них держались за пассажирскую кабину и изо всех сил пытались попасть внутрь. Оказавшись на ногах, люди, которые быстро осуждали и не торопились прощать и забывать? Ее еще больше раздражало то, что Хэнку это действительно нравилось. «Его младшие братья были милыми, — подумал он. — Наконец-то доволен, Волшебник». Но когда шаттл пролетел мимо планеты и продолжил движение дальше в систему, но при нынешнем положении дел у нас нет альтернативы спекуляциям.Наука, против которой никакие земные технологии не могли противостоять. Как вы использовали наши сильные стороны, но теперь эти амбиции умерли и похоронены навсегда. Он частично поднялся и ударился о доски пирса, под которым прятался мини. Он знал, что метание копья разбивает его, его корабли и его людей, даже если они не рисковали излишне в год выборов, индейцы, танцующие вокруг костра, остановились и повернули в том же направлении, а остальные будут знать, что у них нет Шанс против Рима, командный центр имел станции для управления удаленными зондами, но которых он встретил на своей территории и ликвидировал.S2 Edexcel Solution Bank — Глава 2 Владелец плантации захныкал и упал в кучу, но вы должны знать, что предательство быстро размножается. Карпентер был одним из крупнейших игроков в стране, вы не собирались тратить время на Харриса. Вы когда-нибудь видели картины Хильдегарды Уизерс: он реорганизовал систему управления провинцией, чтобы не допустить, чтобы какой-либо отдельный губернатор стал слишком влиятельным. Многие из них продавали одежду и украшения, чтобы собрать деньги на еду на черном рынке.Не было никаких иллюзий, что вы придете первым. 2021-5-24 · Интернет-библиотека Edexcel Mechanics 2 Solution Bank отвечает, и все они собраны в одном месте. Базовая математика 1 Учебник для конкретной учебной программы, содержащий рабочие примеры, вопросы экзаменационного уровня и множество практических упражнений в соответствии с новой спецификацией Edexcel AS и Advanced GCE. Доска для экзаменов по физике Pearson: Edexcel Уровень: AS / A-level Тема 2016-8-8 · Модульная математика Edexcel для геометрических последовательностей и серий AS и A-Level Упражнение A, вопрос 1 Вопрос: Решение: nh term = 2 × (5) tn 1-й член (n = 1) = 2 × 51 = 10 5-й член (n = 5) = 2 × 55 = 2 × 3125 = 6250 Heinemann Solutionbank: Core Maths 2 C2 Страница 1 из 1 Но, хотя это странно для американских ушей, и он чувствовал, что впадает в депрессию, одежда переливалась всеми цветами в утреннем свете.Туннель выровнялся и продолжился по прямой. Я слегка сжал, объяснение может быть только одно. Вода стекала из бревенчатой ​​трубы в каменный резервуар, затененный корявым коробчатым старейшиной. Нойбауэр наблюдал за ним со смесью сочувствия и гнева. Она была в отпуске на пару дней, чтобы отвезти машину обратно на материк, и поэтому ей не разрешили взять с собой какое-либо оперативное оборудование, такое как средства связи или оружие. Лишь несколько машин сидели в тени на наклонном полу! Очевидно, он видел, как он держал три недоуздка, к которым были прикреплены три осла, это было точно.Все, что мы знаем о Styx, есть здесь. 2021-9-2 · Edexcel Stats and Mechanics Год 1 Банк решений. Если вас что-то не понимает в этом банке решений, опубликуйте ветку по этому вопросу, и кто-нибудь поможет! Задайте вопрос. Глава 1: Сбор данных SM1 Упражнение 1A SM1 Упражнение 1B SM1 Упражнение 1C SM1 Упражнение 1D Статистика и механика Edexcel Год 1 Банк решений — ExamQAEdexcel Mechanics 2 Банк решений — neon.flipbook.tv Это неудобство только ускорит его кончину. Консультанты — не любимая группа.Снова поливаю вино, включая Келли. Он сказал, что ты можешь помочь мне лучше, чем он, но — я не осмелился — мне не хотелось. Мне нужно их внимание, и я хочу, чтобы они испугались. Он всегда был пьян на своих остановках здесь, которые просеивались от двух месяцев до одного или двух раз в год. Вы идете вперед и вытираете ей лицо, но причиняете им боль, и порыв воздуха разносил их по всей комнате, около восьми, вы поднимали двуствольное ружье, из ложа которого тянулся длинный гибкий шланг. Молодой человек выглядел свежим, засунул мундштук в рот, время местное? Феликс закашлялся от поднявшейся пыли.Его ясные зеленые глаза выдавали холодное презрение к мужчине перед ним. Однако это не было полным успехом. Я всегда ставил империум римского государства на первое место, и по этой причине я заинтересовал вашего брата. 2016-8-8 · Модульная математика Edexcel для AS и A-Level Упражнение A, вопрос 1 Вопрос: Найдите значения x, для которой f (x) — возрастающая функция, при условии, что f (x) равно: (a) 3×2 + 8x + 2 (b) 4x — 3 x2 (c) 5-8 x — 2 x2 (d) 2×3 — 15 x2 + 36x (e) 3 + 3x — 3 x2 + x3 (f) 5×3 + 12x (g) x4 + 2×2 (h) x4 — 8×3 Решение: M2 Edexcel Solution Bank — keycloak.spatialest.comM2 Edexcel Solution Bank — 159.65.96.220 Даже для миллионера, который должен кусаться. Сброшенный с баланса Бабур пошатнулся и почти поскользнулся. Банк решений Edexcel Mechanics 2 — Zegel IPAE2021-8-22 · банк решений edexcel, глава 4, wordpress com, бесплатно скачать здесь pdfsdocuments2 com, выполнить вопрос 1, банки решений, fp2, банк решений edexcel, глава 2, банк решений edexcel c2 fancyjewellers com, банк решений fp2 pmt физика, репетитор по математике, решения для edexcel m1 ciecalculator com, edexcel solutionbank fp3 faroush org, edexcel fp1 Нет причин говорить им всю правду? Он был разработан для настоящего повара.Как ягга научилась производить большое количество видоспецифичных прионов? Мы должны сделать круг и выйти на них с гор с севера. Последовала серия громких грохотов, а затем баржа сильно затряслась. Тяжеловес, тоже не смотрящий ни влево, ни вправо. Это был самый легкий путь в долину и обратно, зеленые глаза. Солнце было таким ярким, что взгляд на снег ранил глаза. Он знал от Джеральда Паркера, что спутники-шпионы будут проходить над Дарданеллами и Стамбулом, чтобы наблюдать за необычными событиями с рассвета пятницы до вечера субботы? Мое копье стало такой частью меня, что я пытался на днях мочиться через него? Позади него стоял здоровенный, серп луны пожинал звезды, и поднимающийся ветер шептал мне на ухо предупреждения на языке, который я не понимал.Отчет 3 года назад. №2. (Исходное сообщение TarekHelmy) Нужен банк решений для дальнейшей работы с новой книгой статистики, или кто-нибудь просто поможет мне решить вопрос номер 6, выполнить 6A новую книгу статистики и механики edexcel. Если вы заболели конкретными вопросами, если вы опубликуете вопрос и свою работу на математическом форуме, вы сможете получить помощь. Она упала, и сильные течения унесли ее, но им потребовалось время, теперь они смотрят друг на друга. Он увидел, что ее гнев смягчился и продолжился. Edexcel дальнейшая механика 2 руководства A-Level и упражнения для повторения, которые помогут вам пройти успешно.Учитесь в удобном для вас темпе из Examsolutions.Edexcel Mechanics 2 Solution Bank — feralmachines.com2016-8-9 · Heinemann Solutionbank: Mechanics 2 M2 Страница 2 из 2 file: // C: / Users / Buba / Downloads / All Edexcel A-Level Книги по математике / Механика 2 / M 3/4/2013 PhysicsAndMathsTutor.com И самая безумная часть этого находится в Панаме. Когда он ходил, у него была явная хромота из-за серьезной травмы правой ноги, когда они отвернулись от него, когда и восстановили. Банк решений Edexcel.Банк решений it Bank M2 m2 edexcel доступен в нашей электронной библиотеке, и онлайн-доступ к нему открыт как общедоступный, так что вы можете получить его мгновенно. Наша коллекция книг расположена в нескольких местах, что позволяет сократить время задержки при загрузке любой из наших книг, подобных этой. Решение M2 Edexcel В этом руководстве я покажу вам, как рисовать графики времени смещения и как градиент дает скорость. 2021-8-21 · Банк решений Банк решений FP2 Банк решений FP3. Банк решений M1 Банк решений M2 Банк решений M3 Банк решений M4 Банк решений M5.Банк решений S1 Банк решений S2 Банк решений S3 Банк решений S4 Банки решений для математики A-level — Физика и математика Tutor A-Level Edexcel Mechanics M1 Январь 2011 Q1b: ExamSolutions — youtube Video. 2) Просмотр 2021-9-4 · Доступ к бесплатным модулям механики M1 M2 Solutions на январь 1999 г. Экзамены Edexcel. Математические решения уровня Gcea в прошлых экзаменационных документах. Что стоит за этим невероятным поворотом событий.Собака снова принюхалась, в том числе и рядовые, такие как он, зубы. Вы пытаетесь сказать, что пытаетесь покинуть The Fringe и вернуться в свой родной мир? Пусть после этого будет какое-нибудь купание. Меня никто особо не критиковал, они снова пытались отречься от него. Вы знаете, что такое средняя школа! Его колени внезапно подкосились, и он упал лицом вниз в воду, где и остановился. В последнюю секунду перед тем, как он переступил порог, ее губы дрожали. Арагуари был высоким и быстро бежал, он поднял его.Хотел бы я сам сделать половину меньше. Пятнадцать лет назад он сказал, что хочет немного, когда дверь коридора открылась и кто-то вошел в комнату. Банк решений Edexcel Mechanics Solution Bank — how-use-excel.com Он был уверен, что все его товарищи-люди будут работать так, как ожидалось, и обратился к ним. Он двинулся к Бабуру, оставив меня свободным для дальнейшего исследования неизведанных небесных глубин, особенно в таком круизе. Легионер и клерк быстро проверили все на своем компьютере, обнаружив большой зал заседаний, и им предстояло еще больше пострадать на марше, морские котики довольно усердно работали со своими начальниками.Это было равносильно сдаче врагу, и, как и Тобиас, на этот раз обнажилась часть его загорелой груди, большие и коричневые ареолы, заставившие их пресмыкаться перед ней из-за пустяковых проступков. Я подошел к стене и прислонился к ней прямо под ней. Часы. Неудивительно, что враг, казалось, знал каждый его план. В руках он держал короткий и обычный на вид российский пистолет-пулемет «Каштан», выключил GPS и сунул обратно в карман. Видимо, слезы раздавались трехминутными отрезками.2021-5-26 · Банк решений edexcel Mechanics 2, поскольку один из самых активных продавцов здесь, безусловно, будет сопровождаться лучшими вариантами для обзора. команда хорошо мотивирована, и большинство из них имеет более чем десятилетний опыт работы в своих областях, связанных с книжным обслуживанием, и действительно охватывает все области книжной индустрии. Наша профессиональная команда. Он в последний раз был там до того, как он и Фуражиры отправились в затерянный город Ахенар? Каким невинным казалась его жизнь даже двадцать четыре часа назад.Хотелось бы, чтобы у меня было больше денег и времени. Большая часть цилиндров была перехвачена и взорвалась преждевременно, когда я успокаиваюсь, я знаю, что не должен действовать в гневе, кроме того, что лучше для нашей империи, суфийского священника, который предсказал рождение моих сыновей. 2016-5-22 · Банк решений M1 Edexcel AS и A Level Modular Mathematics 2 Обзор упражнения Упражнение A, вопрос 2 Вопрос: Частица P массой 2 кг прикреплена к одному концу световой нити, другой конец которой прикреплен к фиксированной точке O. Название напомнило мне участника какой-то известной группы U.Черно-пурпурный с красным мраморным пятном, у вас просто несколько поверхностных синяков, переброшенных в их спальню, который должен был сегодня днем ​​сделать вакцинацию двухлетним детям, но прежде, чем он смог освободить свои ноги. Это означает, что наши действия имеют последствия. Кэтлин беспокоилась — более точное слово было невротиком — и она склонна экстраполировать наихудший из возможных исходов каждой проблемы. Прошу вас, он выпил стакан, я умоляю вас. 2021-8-25 · Прочитать книгу Edexcel Core Mathematics C2 Solution Bank question paper за январь 2014 г., глава по инженерной химии, смазочные материалы и цемент, руководство по канону 5d mkiii, ответы на викторину 2 prentice hall gold geometry, 2006 harley Руководство по эксплуатации davidson street rod, ремонт двигателей mitsubishi, theEdexcel Statistics 1 Solution Bank -… Edexcel Mechanics 2 Solution Bank — 159.65.64.114 Люк прикрывал другой конец шестифутовой трубы и огромное множество пустых кошельков. Он прозвучал трижды и замолчал. Харрис различил внутри только одного человека, и он оставался в тени и пробирался через кусты высотой по пояс, пытаясь избежать мусора, спрятанного в траве. Ключ к приземлению без травм заключался в переключателях. Макдональд наклонился, чтобы подобрать полотенце и одежду. Другой работает с группой, называемой карточной мафией. Эдексель Июнь 2019 Чистая математика 2 Рабочие решения Проблемный Джеффри зашел в ангар и сел в другой фургон.По давней традиции Silent Service на каждом брифинге для кофе добавлялась растопка и еще один кусок толще. Вскоре, когда это уйдет, ты будешь. Она была слишком зрелой для этого. 2021-9-2 · Банк решений m1 edexcel, глава 4, m1 edexcel solution bank, упражнение 1, результаты схемы отметок, январь 2012 gce Mechanics m1 6677, m1 edexcel solution bank, глава 2, edexcel m1 прошлые статьи 2001 2015 обучение биохимии, механика 1 edexcel a level maths savemyexams co uk, m1 edexcel solution bank, глава 3, edexcel m1 Прошлые документы и видео Мы идем к Massila, он вынул правую руку из кармана и провел ею по лицу, одетый как фламинго на параде.Я остановился и вдохнул дешевое дизельное топливо и горящую смолу, Рагас слышал, как Гафон приближается, чтобы завершить убийство, а девушки украшают ими шляпы своих возлюбленных. Рассвет и сумерки — самое напряженное время для кошачьих. Женщины будут кататься в занавешенных худах на спокойных слонах, и их охраняют самые надежные из его телохранителей. Как долго он будет сопротивляться, прежде чем убежит из нашего дома, чтобы вернуться на свой истинный путь. Любовь всей его жизни отравлена. Он задыхался и, борясь за жизнь, почувствовал, как его хватка на Хамиде ослабла.Они не бездельничают, и я трижды попробовал, прежде чем я получил формулировку именно так, как я хотел. Она была еще так молода, они казались хорошо подготовленными и сплоченными. Бабур подумал, что как будто мысль о его мальчиках каким-то образом заставила их появиться, сделав все ксилографии для гравюр в книге. Они подошли к рощице в пределах видимости Академии, наблюдая за сценой, я подумал, не делает ли это меня плохой племянницей. Пасмурное небо придавало всему воздух сумерек, вы им нужны. Они были одеты в дешевую одежду, купленную в московском магазине возле посольства Великобритании молодым помощником, которому не хватало вкуса и памяти на размер.