Эпизиотомия рафия при родах: Избирательная эпизиотомия по сравнению с рутинной при естественных родах

Содержание

Наложение непрерывных и отдельных узловых швов для ушивания раны после эпизиотомии или разрывов промежности второй степени

Наложение непрерывных швов причиняет меньше боли, по сравнению с отдельными узловыми рассасывающимися швами, использующимися для восстановления промежности после родов.

Когда женщина рожает, иногда происходит разрыв промежности (область между входом во влагалище и задним проходом), или бывает необходимо провести эпизиотомию (хирургический разрез) для увеличения размера влагалищного выходного отверстия и облегчения родов. Эпизиотомия и разрывы, которые затрагивают мышечный слой (вторая степень), подлежат ушиванию. Миллионы женщин по всему миру подвергаются наложению швов на промежность после родов. Тип лечения / швов может провоцировать боль и дискомфорт, и влиять на заживление раны. Только в Соединенном Королевстве 1000 женщин каждый день проходят через наложение швов на промежности после вагинальных родов, и миллионы женщин по всему миру. Акушер (ка) или доктор ушивают рану после эпизиотомии или разрыва второй степени послойно — в трех слоях (влагалище, промежностные мышцы и кожа). Обычно влагалище ушивают при помощи непрерывного обвивного шва, а промежностные мышцы и кожу — с помощью трех или четырех отдельных швов, каждый из которых должен быть отдельно завязан для предотвращения повторного разрыва. Исследователи предположили более 70 лет назад, что метод непрерывного необвивного шва лучше, чем традиционные методы наложения отдельных узловых швов. В этом обзоре мы рассмотрели методы наложения непрерывного шва в сравнении с традиционными методами наложения отдельных узловых швов и выявили 16 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых приняли участие 8184 женщин из восьми разных стран. Результаты испытаний показали, что наложение швов только под кожей (подкожное) было ассоциировано с меньшей болью, с меньшей потребностью в болеутоляющих средствах после родов или в удалении швов; однако, когда метод непрерывного наложения швов используется для ушивания всех трех слоев, он может причинить еще меньше боли. Квалификация хирургов и уровень подготовки варьировали в разных испытаниях. Другие исследования необходимы для оценки эффективности обучающих программ по ушиванию промежности. Кроме того, необходимы исследования, направленные на изучение вмешательств, которые могут уменьшить частоту травм (разрывов) промежности во время родов.

Также существуют некоторые свидетельства, что при наложении непрерывного шва расходуется меньше шовного материала, чем при наложении узлового шва (один набор к двум или трем соответственно)

Разрез промежности при родах

зачем это надо

В акушерстве под термином «промежность» подразумевают небольшое расстояние между влагалищем и анальным отверстием. Именно это место имеют в виду акушеры-гинекологи, когда говорят о разрыве или разрезе промежности. Во время родов голова ребенка продвигается по родовому каналу и достигает тазового дна, растягивая мышцы и кожу промежности. Максимальную нагрузку ткани промежности испытывают во время второго периода родов, когда прорезывается голова ребенка. Именно в этот момент промежность может разорваться. Чтобы этого не произошло, и делают эпизиотомию –хирургический разрез в области промежности, между влагалищем и анусом

. Хирургический разрез всегда лучше самопроизвольного разрыва, ведь он с ровными краями и заживет быстрее, чем рваная рана. Кроме того, протяженность разреза врач может контролировать, а самопроизвольный разрыв рискует растянуться и на большое расстояние, и на большую глубину.

как это происходит

Рассекают промежность в конце второго периода родов, если появились характерные признаки приближающегося разрыва – выпячивание промежности, синюшность, отек, бледность кожи. Длина разреза составляет около 2–3 см, потеря крови при этом минимальна. И самое главное – эта манипуляция совершенно безболезненная: на высоте потуги ткани промежности настолько перерастягиваются, что в них прекращается ток крови, соответственно, не ощущается и боль

. А вот сшивают разрез уже под местным обезболиванием, так что опять никакой сильной боли женщина не чувствует, делают это уже после того как родился ребенок и плацента. Пока мама находится в роддоме, акушерка послеродового отделения каждый день обрабатывает швы антисептиками. Иногда в первые три дня при отеке в области швов к ним прикладывают лед.

а что потом?

Тем женщинам, которым сделали в родах разрез промежности, надо будет соблюдать некоторые правила. Если после обычных родов с эпизиотомией ходить разрешается почти сразу (к концу первых суток уже точно), то вот сидеть после эпизиотомии нельзя целых две недели – и это основное неудобство после этой манипуляции. Кормить ребенка надо будет в лежачем положении, да и самой есть придется стоя или лежа. Если сесть все-таки надо (например, предстоит поездка в машине), можно использовать

подкладной круг для сиденья (продается в аптеках) или детский надувной круг для плаванья. Полностью садиться можно будет, когда швы окончательно заживут: чаще всего это происходит в первые две недели после родов.

В первые несколько дней после родов не надо сильно тужиться при дефекации, при необходимости можно воспользоваться слабительным.

ухаживаем за швом

· Дома надо продолжать обрабатывать место разреза – еще в роддоме стоит спросить врача, какой антисептик понадобится и как часто надо обрабатывать шов.

· Чтобы разрез быстрее и лучше заживал, необходимо часто менять послеродовые прокладки – каждые 3–4 часа. Можно также устраивать себе воздушные ванны раз или два в день.

· После каждого посещения туалета надо обмывать наружные половые органы и насухо аккуратно промокать промежность. Кроме обычной проточной воды можно использовать раствор ромашки, календулы.

· Если будет отек в области швов, то можно на короткое время прикладывать к ним охлажденный гелевый пакет, лед.

обращаем внимание

Некоторое время после эпизиотомии могут быть какие-то болевые ощущения в области шва, возможно жжение, дискомфорт, раздражение и отечность кожи – это нормальное явление: ведь было хирургическое вмешательство и, чтобы ткани восстановились, требуется время. Вообще разрез промежности заживает чаще всего

без осложнений – остается только небольшой кожный рубец, который со временем становится почти незаметным.

Но иногда заживление затягивается или осложняется каким-то воспалением, например, это бывает, если у женщины есть кольпит – воспаление влагалища. Тогда боль, отеки или усиливаются, или просто долго не проходят, в области шва появляется ощущение пульсации, подергивания, распирания и даже могут быть гноевидные выделения. Тогда надо сразу обратиться к врачу, он осмотрит шов и назначит лечение.

как избежать

Конечно, эпизиотомию в родах делают не всем, а только по показаниям. Но все равно каждой женщине хочется ее избежать. Для этого надо правильно вести себя в родах: главное – нельзя зажиматься, надо, наоборот, стараться максимально «раскрыться», чтобы выпустить ребенка. Как это сделать, а также как вести себя в схватках и между ними, как дышать, какие позы принимать, как уменьшить родовую боль, научат в школе будущих родителей. Такая подготовка, а еще оптимистичный настрой помогут и роды перенести, и, возможно, избежать разреза.

А еще начиная с 36 недель беременности можно ежедневно проводить массаж промежности с маслом

. И хотя нет статистических данных о том, что такой массаж уменьшает вероятность эпизиотомии, тем не менее ткани промежности немного увлажнятся, растянутся, женщина лучше почувствует свое тело – все это тоже небольшая профилактика хирургической манипуляции.

Не стоит думать, что эпизиотомию в родах делают всем подряд «на всякий случай», как это часто пишут люди, далекие от медицины. Нет, врач и акушерка тоже хотят максимально избежать этого вмешательства, поэтому если все-таки эпизиотомию пришлось сделать, отнеситесь к ней с пониманием – ведь этот разрез помогает сохранить женщине здоровье.

что это такое, когда ее делают, какие могут быть последствия?

Женщины, ожидающие малыша, пытаются больше узнать о предстоящих родах. Они со любопытством и страхом слушают рассказы подруг, которые уже пережили естественные роды. Услышав незнакомый термин «эпизиотомия», они задаются вопросом, что это? Зачем ее делают? Чем ее можно заменить?

Эпизиотомия: что это?

Эпизиотомия – рассечение задней части влагалища и промежности роженицы. Хирургическое вмешательство во время родов помогает снизить количество разрывов и травм половых органов, а также способствует более быстрому продвижению ребенка по родовым путям. В советские времена врачи намного чаще прибегали к эпизиотомии. Современная медицина применяет этот метод только в экстренных случаях.

Зачастую, спустя некоторое время после родов, женщины забывают о той боли, которую испытывали во время схваток, но помнят, как им делали рассечение. Несмотря на то, что эпизиотомия довольно болезненна, ее выполняют для освобождения прохода для головки ребенка и его защиты от травм головы и плеч.

Виды эпизиотомии

Итак, разрез производится для того, чтобы избежать травм мышц и мягких тканей половых органов роженицы, а также для защиты новорожденного. В зависимости от типа рассечения надрезы бывают двух типов. Речь идет о стандартном разрезе и перионеотомии. Каждый из типов имеет свои плюсы и минусы, а также показания и противопоказания. В чем между ними разница? Что для роженицы менее болезненно?

Стандартный тип рассечения

Стандартный разрез при родах предполагает проникновение во влагалище со стороны правого седалищного бугра посредством специального инструмента. Разрез делают во время схваток, когда мышцы промежности достаточно натянуты. Он должен быть не менее трех сантиметров в длину. В противном случае он превратится в небольшой и глубокий разрыв. После выхода ребенка и ревизии шейки матки врач накладывает швы, которые способствуют регенерации анатомических форм.

Эпизиотомию проводят от правого бугра седалищного нерва к задней спайке влагалища. Это уменьшает риск кровотечения, дает возможность сделать разрез промежности длиннее, а также минимизирует неприятные последствия. Если по каким-либо причинам стандартный тип сечения не возможен врачи прибегают к перинеотомии.


Перинеотомия при родах

Перинеотомия — разрез по средней линии внешних половых органов. Несмотря на то, что перинеотомия имеет ряд достоинств, например скорость восстановления и заживания рубца, к этой манипуляции врачи прибегают крайне редко.

Эпизиотомия бывает еще двух видов: латеральная и срединно-латеральная. При срединно-латеральной эпизиотомии промежность рассекается под углом, то есть врач осуществляет боковой надрез. Рассечение при латеральной эпизиотомии делается от линии, которая располагается на 2-3 см выше малых половых губ в сторону заднего прохода. Манипуляция производится во втором периоде родовой деятельности с помощью стерильных одноразовых ножниц гинекологом или акушеркой.

Перед проведением манипуляции доктор акушер-гинеколог оценивает состояние промежности и выбирает способ разреза. Оценка зависит не только от того, как выглядят половые органы, но и также от наличия спаек, швов, патологий строения. На решение также влияет самочувствие ребенка и его масса тела.

Показания к процедуре

Cовременные акушеры-гинекологи склоняются к тому, что роженице лучше сделать разрез влагалища, чем допустить многочисленные разрывы. Разница между разрывом и хирургическим рассечением очень ощутима и заключается она в следующем:

  • Скорости зашивания. Края, надрезанные специалистом, намного быстрее скрепляются.
  • Периоде восстановления. Швы после эпизиотомии заживают намного быстрее, чем после естественных разрывов (рекомендуем прочитать: через сколько времени после родов заживают внутренние швы?).
  • Минимальной опасности инфицирования шва. В разрезах, произведенных хирургическим путем, очень редко возникают любого рода нагноения или воспаления.
  • Эстетическом критерии. Внешний вид половых органов не отличается от того, что был до родов.

Как правило, проблема разрывов касается более 80% рожениц, поэтому, если представить, что в одном роддоме одновременно рожают несколько пациенток, у которых в процессе родовой деятельности возникли какие-либо проблемы, то времени у врача на зашивание разрывов 2-4-й степени совсем не остается. Соответственно, при наличии показаний к процедуре, врачи без раздумий принимаются за рассечение промежности. К числу показаний к разрезу влагалища относятся:

  • преждевременные или стремительные роды, во время которых возрастает риск повреждения головки плода;
  • крупный плод, который не может выбраться из родовых путей спустя длительное время после начала потуг;
  • тазовое предлежание малыша в утробе;
  • нехватка кислорода у малыша, выявленная посредством электрокардиографии;
  • аномально широкие плечики у ребенка, из-за которых он не может выбраться из родовых путей;
  • плохая упругость вагинальной ткани у роженицы;
  • проблемы со здоровьем у пациентки — нарушения работы сердечно-сосудистой системы, нервные расстройства, повышение показателей артериального давления;
  • использование щипцов или вакуума для ускорения родоразрешения;
  • слабая родовая активность.

Алгоритм выполнения

Решение об эпизиотомии принимается врачом, как правило, после прорезывания головки из родовых путей. После длительных схваток и потуг мышцы и кожа настолько растягиваются, что женщина не чувствует боли от разреза, выполненного гинекологом. Алгоритм операции включает следующие этапы:

  • обработку предполагаемой линии разреза антисептическим лекарственным средством;
  • применение местного обезболивающего при необходимости;
  • разрез ткани с помощью медицинских ножниц во время пика потуг;
  • накладывание шва (рафия).

Рафия осуществляется после отделения последа и осмотра шейки матки на предмет разрывов. Если рассечение путем эпизиотомии не сопровождалось местной анестезией, зашивание необходимо выполнять с использованием обезболивающего. Пластика выполняется двумя разными способами:

  • Перинеорафией. Согласно этому методу, врач накладывает швы в форме восьмерки через все слои. Пластика выполняется с помощью нерассасывающихся нитей. Их снимают только тогда, когда заживет рубец. Недостатком такой пластики является высокий риск инфицирования и воспаления раны.
  • Послойным зашиванием. Врач начинает зашивать рану, начиная со слизистой в задней стенке влагалища. Далее он принимается за рассеченные мышцы, используя саморассасывающиеся нитки. В последние годы специалисты все реже прибегают к применению кетгута из-за риска развития непредвиденных аллергических реакций. В конце накладывается аккуратный косметический шов.

Как ухаживать за швами?

В постоперационный период роженицы, как правило, очень беспокоятся за состояние шва, поэтому их волнует вопрос, как ухаживать за швом в домашних условиях. В роддоме его обработкой занимается акушерка. Для этого используется зеленка. Дома пациентке необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют предотвратить инфицирование, воспаление и другие неприятные последствия. К их числу относятся:

  • Регулярные двухразовые подмывания. Для этой гигиенической процедуры женщине лучше применять слабый раствор марганцовки, оказывающий подсушивающее действие.
  • Обработка шва. Это, пожалуй, основное правило для пациенток. Дезинфицирующие мази являются наиболее эффективными в плане профилактики развития осложнений — воспаления, инфицирования, образования гноя и т. д. В списке лучших средств для обработки швов после эпизиотомии находятся Левомеколь, Бепантен, Малавит. Все они обладают противовоспалительным эффектом, Левомеколь, к тому же, спасает от нагноения.

Возможные осложнения и последствия

В постоперационный период пациенток интересуют два основных вопроса — как долго заживает шов и когда он обычно рассасывается. На первый вопрос, касательно того, сколько заживает шов, точного ответа не могут дать даже высококвалифицированные специалисты.

Срок восстановления и заживления зависит от техники разреза и накладывания швов, используемого материала и соблюдения всех правил. В среднем продолжительность этого процесса составляет 2 недели.

Проблема заживания шва и образования шрама — не единственная, с которой обращаются к гинекологу. К числу других последствий после проведения эпизиотомии можно отнести:

  • Боль. Пациентки очень часто обращаются к специалистам с жалобами на то, что у них болят швы. Если у женщины болит и тянет промежность, но врач не видит никаких патологий ее внешнего вида на осмотре, это значит, что ей необходимы обезболивающие препараты или физиопроцедуры, которые назначают только спустя 14 дней после хирургического вмешательства.
  • Нарушение работы кишечника. У некоторых молодых мам часто возникают запоры. Дисфункция кишечника может быть связана с хирургическим вмешательством. Врачи советуют пациенткам разнообразить свой рацион кисломолочными продуктами, сухофруктами, то есть пищей, которая стимулирует акт дефекации.
  • Отечность. Ее можно убрать при использовании холодных компрессов.
  • Ощущение инородного предмета. Многие женщины обращаются с проблемой ощущения внутри какого-то шарика. Название такого новообразования — эпидермальная киста, устранить которую можно только хирургическим путем.

Можно ли избежать эпизиотомии?

Многие роженицы, узнав, что такое эпизиотомия, стремятся ее избежать. Врачи дают пару рекомендаций, которые помогают предотвратить разрез влагалища в процессе родов:

  • Занятия в группах для беременных. Пациентки учатся, как нужно дышать во время схваток или как себя вести в период потуг. Все это помогает изучить процесс в мельчайших подробностях и не бояться неизвестности.
  • Массаж в области промежности. Его можно начинать делать на первой неделе 9-го месяца. Массаж необходим для максимального растягивания тканей влагалища.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Перинеотомия — это… Что такое Перинеотомия?

рассечение промежности по ее средней линии у женщин. Рассечение промежности (Промежность) под углом 30—40° к средней линии от задней спайки больших половых губ или несколько отступя в сторону называют соответственно срединно-латеральной и латеральной (боковой) эпизиотомией. Перинео- или эпизиотомию (
рис
.) проводят во время родов с целью предотвращения травмы мягких тканей женщины (разрыва промежности, прямой кишки и др.), обеспечения более бережных родов для плода, ускорения родов (например, при острой гипоксии плода, тяжелом состоянии роженицы). Метод рассечения промежности во время родов выбирают с учетом топографических особенностей и патологических изменений промежности, акушерской ситуации, размеров плода. П. проводят при нормальном механизме родов в случае угрозы разрыва «высокой» промежности (увеличенное по сравнению с нормой расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом), а также при преждевременных родах. Показаниями к срединно-латеральной эпизиотомии являются угроза разрыва «низкой» промежности, острый подлобковый угол, тазовые предлежания плода, рубцовые изменения промежности, акушерские операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора). Латеральную эпизиотомию осуществляют только при патологических изменениях промежности, не позволяющих применить другой метод ее рассечения (например, при опухолях). Перинеотомию и эпизиотомию проводят во II периоде родов, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности, до возникновения признаков угрозы ее разрыва. Операцию выполняет врач, в экстренных случаях при его отсутствии — акушерка. Обезболивание местное: инфильтрационная или пудендальная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина. Кожу промежности обрабатывают раствором йодоната. Оперирующий, стоя слева от роженицы, правой рукой вне потуги под контролем пальцев левой руки вводит браншу тупоконечных ножниц между предлежащей частью плода (головкой, ягодицами) и задней стенкой влагалища и на высоте потуги разрезает промежность по одному из перечисленных методов; длина разреза — 3—4
см
. После родов рассеченную промежность зашивают, на кожу обычно накладывают шелковые швы. При этом используют местное (инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина, пудендальная новокаиновая анестезия) или общее (внутривенное введение сомбревина, кеталара, ингаляция смеси закиси азота и кислорода) обезболивание. Метод обезболивания выбирают с учетом состояния родильницы, имеющихся у нее экстрагенитальных заболеваний, а также тяжести позднего токсикоза беременных. В области швов могут возникать боль, отек, раневая инфекция, гематомы, абсцессы. Наибольшее число осложнений наблюдается при латеральной эпизиотомии. В послеродовом периоде необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, важное значение для предотвращения запоров имеет соблюдение диеты. При отсутствии противопоказаний ходить женщине разрешают к концу первых суток после родов, сидеть — через 2—3 дня после снятия швов. При болях в области швов назначают аналгезирующие средства в первые 3 сутки после родов, при отеке рекомендуется применение пузыря со льдом. Швы обрабатывают 1% раствором перманганата калия 3 раза в день. Кожные швы снимают на 5—6-е сутки послеродового периода.

Рассечение промежности (обычно латеральную эпизиотомию) выполняют также при некоторых гинекологических операциях с влагалищным доступом для облегчения подхода к оперируемому органу.

эпизиотомия; 3 — латеральная эпизиотомия»>

Схематическое изображение разрезов промежности при прорезывании головки плода: 1 — перинеотомия; 2 — срединно-латеральная эпизиотомия; 3 — латеральная эпизиотомия.

по каким показаниям и зачем делают процедуру при родах


Роды – не только волнительный, но и довольно непредсказуемый процесс, в ходе которого ребенок может столкнуться с некоторыми трудностями при продвижении по родовым путям. Например, малыш окажется слишком крупным для матери и не сможет родиться, не травмируя влагалищный ход.

В таких случаях врач проводит роды с эпизиотомией. Что это такое и как предотвратить возможные разрывы промежности при рождении ребенка?

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Мой мир

Эпизиотомия – что это?

Эпизиотомия при родах – это своеобразная профилактическая мера, которая помогает с помощью хирургии (небольшого и точного надреза мягких тканей влагалища) предотвратить серьезные разрывы промежности.

Такие травмы входа при рождении малыша, непосредственно в момент прохождения головы, к сожалению, не редкость.

Разрывы в отличие от разрезов заживают сложнее, так как имеют рваные края. После зашивания возникает довольно сложный для дальнейшего рассасывания рубец. 

Швы после эпизиотомии лечатся и рассасываются легче, потому что точно разрезанные ткани накладываются друг на друга, и процесс заживления идет быстрее.

Виды надрезов

Разрезать промежность, чтобы облегчить родовой процесс матери и ребенку, можно по-разному. Сколько всего типов подобной операции?

В медицине применяется 4 вида подобных хирургических манипуляций, первые два из которых используются достаточно часто:

  1. Срединно-латеральная – надрез проводят посередине между отверстием ануса и седалищным бугром. Подобную эпизиотомию акушер-гинеколог осуществляет по диагонали вправо либо влево – в зависимости от ситуации.
  2. Перинеотомия – иногда ее еще называют срединной. Разница между перинеотомией и простой эпизиотомией в том, что разрез в данном случае проводят ровно посередине от конца влагалищного входа до отверстия ануса.
  3. Латеральная – разрез идет слегка под углом и отходит на 1–2 см от конца влагалища. Латеральный надрез отличается от срединного меньшим расстоянием и часто приходится на бартолинову железу, отвечающую за выделение смазки во влагалищных ходах. Из-за большого риска повреждения данной железы такой способ уже в родах не используется.
  4. «J» – эпизиотомия в виде одноименной английской буквы. Разрез идет прямо посередине, как при перинеотомии, а потом загибается от отверстия ануса влево или вправо на 1,5 см. Этот способ также не пользуется большой популярностью из-за риска повреждения мышц, ведущих к анальному отверстию.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство в Европе стали применять все реже, чтобы максимально оградить роженицу от послеродовых рубцов. В большом почете у европейских врачей долгий потужной период, во время которого разрывов влагалищного хода практически не бывает.

В России же данная операция применяется довольно часто, чтобы помочь родившим женщинам избежать серьезных послеродовых травм и долгого восстановления.

А Латинская Америка вообще ввела такие надрезы, как перинеотомия и эпизиотомия, в разряд плановых.

Кроме того, существуют серьезные показания к проведению подобных операций:

  • риск разрыва промежности II или III степени;
  • риск прекращения поступления кислорода к плоду, в этой ситуации нужно резко укротить потужной период;
  • слишком крупный для матери малыш;
  • ригидность (твердость) мышц промежности, при которой они настолько не пластичны, что не смогут пропустить головку ребенка;
  • существуют предпосылки к проведению инструментальных родов, то есть придется помочь ребенку родиться с помощью акушерских щипцов. Это довольно спорная вещь в гинекологии, так как они сдавливают череп малыша и приводят к появлению различных заболеваний впоследствии, например, паралича. Для женщины применении акушерских щипцов тоже не обходится бесследно: могут возникать разрывы промежности и внутренние повреждения влагалища. В этой ситуации сделать разрез будет менее травматичным выходом и для матери, и для новорожденного;
  • при наличии женского обрезания – удаления частей промежности. К сожалению, такая практика все еще существует в ряде племен и исламских государств. По большому счету, женское обрезание связано с верованиями и религиозными предпосылками определенного народа, который решает таким образом очистить женщину от «скверны» и дать ей возможность вознестись после смерти в божественное царство. С точки зрения медицины же это просто-напросто калечит женский организм, делая женщину неполноценной в сексуальном плане и мешая процессу родов;
  • у плода замедляется сердцебиение;
  • плечи малыша не проходят через промежность.

Швы после эпизиотомии

Заживает шов после эпизиотомии в течение одного-двух месяцев: все зависит от индивидуальных особенностей организма. Снимают швы после надреза на 3–4 день после родов. Все это время у роженицы присутствует тянущее ощущение, однако после снятия швов оно проходит.

Внимание! Если при хирургическом вмешательстве используются саморассасывающиеся нити, то швы снимать не нужно. Они пропадут сами в течение 2–3 недель.

Во время заживления нужно следить за чистотой шва и постоянно обрабатывать его раствором бриллиантовой зелени. После выписки из роддома (приблизительно на 4–5 день после рождения малыша) обрабатывать шов уже не нужно.

Достаточно поддерживать его чистоту, вытирать насухо и промывать мылом без добавок и красителей, чтобы не вызвать аллергии.

Нельзя сидеть после эпизиотомии примерно месяц. Причем относится это преимущественно к полному приседанию на сам шов и на мягкие поверхности диванов, кроватей и стульев. В этом случае возможно появление разрывов, особенно если была проведена перинеотомия, которая заживает дольше.

Неужели сидеть после эпизиотомии нельзя совсем? Как же продолжать вести нормальный образ жизни? В этом случае многие учатся ловко обходить неприятный запрет и кормят ребенка лежа или также сидя, но при этом контролируя процесс приседания: при сидении выбирайте жесткие стулья и переносите вес своего тела на ногу, противоположную стороне разреза.

Кроме того, сидеть можно на коленях и на специальном надувном круге – аналоге детских плавательных кругов. Дело в том, что за счет отверстия, которое расположено посередине, нагрузка на промежность становится меньше, и поэтому сидеть на таком надувном круге, а также на ободе унитаза можно уже в первые часы после операции.

Вторые роды

Роды после эпизиотомии могут также проходить естественным путем. Если ситуация с плодом повторится и потребуется снова осуществить надрез, то его обычно проводят по тому же самому рубцу во избежание новых.

Однако часто вторые роды значительно отличаются от первых, и малыш проходит уже сам, без надрезов влагалищных ходов.

Зачем делают подобную операцию, теперь понятно. А как избежать эпизиотомии и последующих за ней швов и рубцов?

По сути, данная операция необходима только в экстренных случаях, поэтому делать ее каждой роженице не имеет смысла, и зачастую женщина сама может выдержать долгий потужной период и сама подождать, пока ткани промежности растянутся настолько, чтобы ребенок вышел.

К тому же, можно хорошо подготовиться к родам:

  1. Лучше всего научиться правильному дыханию во время родов: два коротких вдоха и длинный выдох, при котором идет расслабление мышц промежности.
  2. Хорошо влияют нетрадиционные методы, такие как подготовка в течение 9 месяцев влагалищного хода к процессу рождения ребенка: втирание специальных масел, например миндального, способствующего повышению эластичности тканей. Еще одним нетрадиционным методом, помогающим избежать разрывов, считается регулярная половая жизнь во время беременности (если нет показаний к половому покою).
  3. Очень хорошей профилактикой считается поддержание себя в спортивной форме, например, занятия на фитболе, гимнастика для беременных, плавание и другие легкие виды спорта, например пробежки.

Важно! Любые спортивные упражнения во время беременности можно выполнять только после консультации с врачом.

Полезное видео

 

Таким образом, мнения на тему, нужна ли эпизиотомия при родах, в современной медицине разделились. Одни врачи-акушеры считают, что этот хирургический надрез предотвращает множество послеродовых проблем, связанных с разрывами женских половых органов и анального отверстия, а другие высказываются резко отрицательно, считая, что любое вмешательство в процесс родов будет тормозить естественное выздоровление женского организма.

Однако в одном светила медицинской науки сходятся: данная операция поможет избежать большой кровопотери при вынужденных разрывах и сведет к минимуму будущую дисфункцию мочеполовой системы. Лютеиновая фаза что это такое читайте у нас на сайте.

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Twitter

Мой мир

виды, показания и последствия, фото швов до и после

Несмотря на то, что рождение ребенка является самым счастливым моментом в жизни каждой семьи, для женщины это становится серьезным испытанием. В первую очередь многих мам пугают предстоящие роды. В связи с этим их интересует, удачно ли они пройдут, насколько просто будет вытерпеть, не будет ли у ребенка отклонений.

Большой страх у беременных женщин возникает, когда они слышат про эпизиотомию. Во время беседы с подружками, которые уже прошли период беременности, они и могут узнать об этой сильно пугающей их процедуре. Поэтому у них возникает сильное желание найти возможность, чтобы не прибегать к этому методу. Конечно, люди по-разному воспринимают необходимость разреза промежности. Поэтому у эпизиотомии имеются как сторонники, так и противники.

Что такое эпизиотомия и ее виды

Женщины, которым предстоит рожать впервые, наверняка не имеют ни малейшего представления о том, что же такое эпизиотомия. В действительности под этим термином подразумевается разрез промежности, осуществляемый хирургическим путем во втором периоде родов. При этом рассечение может выполняться в разном направлении, что позволяет выделить несколько видов эпизиотомии:

  • перинеотомия или срединная эпизиотомия. При этом виде хирургического вмешательства рассечение выполняется с направлением к середине: создаваемый разрез идет от уздечки малых половых губ в сторону ануса, не достигая его 2 см;
  • латеральная или боковая эпизиотомия. Этот типа разреза промежности выполняется от уздечки малых половых губ в направлении от заднего прохода под углом.

Особую группу образуют односторонняя и двусторонняя эпизиотомия. Однако именно первый метод получил наибольшее распространение. К двустороннему рассечению промежности прибегают в тех случаях, когда возникает необходимость в наложении акушерских щипцов или же во время родов возникли другие осложнения.

Увы, однако в нашей стране отмечается достаточно много случаев применения эпизиотомии, хотя в последние годы процент использования этой методики снижается. Пару десятилетий назад к этому методу хирургического вмешательства прибегали врачи при каждых родах, которые были для беременной первыми. Однако в последнее время ситуация изменилась, и сегодня акушеры стараются при возможности обойтись без выполнения подобного разреза промежности.

Как проводится эпизиотомия?

Обычно решение о проведении подобного рассечения принимается во втором периоде родов, когда фиксируется факт прорезывания головки. Иными словами, в момент, когда головка приближается к малому тазу и не уходит назад даже при отсутствии потуг. Чаще всего при проведении подобной хирургической операции к обезболивающим препаратам не прибегают, поскольку мышцы и кожа промежности находятся в растянутом состоянии, из-за чего беременная не чувствует никаких неприятных ощущений.

Обычно выполняемый разрез промежности имеет длину порядка 1-2 см. В большинстве случаев проводится латеральная эпизиотомия, которая более предпочтительна из-за того, что позволяет минимизировать риск повреждения сфинктера прямой кишки. Несмотря на то что при проведении срединной эпизиотомии кровопотери меньше, а процесс заживления послеоперационных швов занимает меньше времени, такой вариант рассечения увеличивает вероятность занесения инфекции в рану после родов.

Показания к эпизиотомии

Считается, что лучше сделать разрез, чем допускать разрыв промежности, поскольку заживаемость первого занимает меньше времени и проходит лучше. Причина этого заключается в том, что у выполненного врачом разреза имеются ровные края, которые легче скрепить. К тому же процедура ушивания разрывов промежности второй, третьей и четвертой степени является не только утомительным, но и длительным процессом, не говоря о том, что заживление раны занимает больше времени. Хотя эпизиотомия и обеспечивает ряд преимуществ, однако проводить ее можно только в определенных ситуациях:

  • возникает опасность разрыва промежности в момент, когда толщина кожи становится минимальной, в результате она начинает напоминать лист пергамента;
  • в утробе находится крупный плод;
  • роды происходят раньше ожидаемого срока, что увеличивает риск травматизации новорождённого;
  • дистоция плечиков, подразумевающая появление головки с затруднением выхода плечиков из-за своих больших размеров;
  • в качестве подготовительной процедуры перед принятием родов. Обусловлена необходимостью наложения акушерских щипцов, применения вакуума-экстрактора;
  • второй период родов оказался короче ожиданий, что создает опасность повышения артериального давления, развития пороков сердца и прочих осложнений;
  • внутриутробная гипоксия плода;
  • тазовое предлежание плода;
  • мышцы промежности приобрели ригидный характер;
  • отсутствие болевого порога у женщины и способности тужиться достаточно для того, чтобы создать условия для выхода плода.

Послеоперационный период

Обычно на то, чтобы швы после эпизиотомии смогли затянуться, уходит около двух недель. Во время восстановления после эпизиотомии беременная не должна садиться. Когда период заживления подойдет к концу, ей может быть позволено присаживаться лишь на одну ягодицу, но с условием, что она будет контактировать с поверхностью здоровой стороной промежности, при этом ноги должны быть сведены. Перед кормлением малыша беременным необходимо принять лежачее положение.

После завершения эпизиотомии обработка швов при помощи концентрированного раствора марганцовки. Впоследствии роженице необходимо придерживаться послабляющей диеты, которая поспособствует более легкому выходу стула и поможет предупредить расхождение швов. Когда беременную выпишут, то ей необходимо регулярно выполнять омывание наружных половых органов, используя для этого кипяченую воду, после очередного справления естественных надобностей.

При эпизиотомии восстановление предусматривает регулярную замену прокладок с периодичностью раз в четыре часа. Для этого используются салфетки, на которые предварительно наносят мазь левомеколь, которая способствует ускорению процесса заживления. Прежде чем можно будет вернуться к привычной половой жизни, женщине придется выдержать довольно длительный реабилитационный период в течение двух месяцев.

Последствия эпизиотомии

К сожалению, не всегда эпизиотомия проходит бесследно для беременной. В некоторых случаях могут возникнуть определенные осложнения и последствия:

  • отек послеоперационной раны. Эффективным средством, позволяющим убрать его, является лед, который следует прикладывать к швам, дополняя его приемом обезболивающих препаратов;
  • расхождение швов. Если возникла подобная ситуация, то процесс заживления будет идти вторичным путем без необходимости создания новых швов;
  • инфицирование раны. Для лечения инфекции женщине необходимо принимать антибиотики, при наличии благоприятных условий врач может разрешить снять швы и провести дренирование раны;
  • гематома послеоперационной раны. В таких случаях первым делом необходимо удалить швы, очистить гематому и принимать антибиотики;
  • болевые ощущения при половых актах. На протяжении первых трех месяцев у большинства женщин, прошедших эпизиотомию, возникает дискомфорт во время коитуса, однако это носит временный характер и уже через год после родов от него не остается и следа.

Как избежать эпизиотомии?

Учитывая, что многие роженицы хотели бы обойтись без этой процедуры, можно ряд рекомендаций, которые, если и не позволят избежать нежелательного рассечения, то хотя бы помогут снизить риск его проведения во время родов.

Подготовка к родам

Если женщина хорошо представляет, каким образом будут проходить роды, то ее меньше одолевает страх, так как она может трезво оценить свое состояние, и знает, что необходимо делать, когда к ней обратится персонал в определенный момент родов.

Хорошую помощь окажет опыт, полученный во время занятий в группе беременных или дома. Тогда во время схваток и потуг она сможет принять такое положение, изменить дыхание и расслабиться, чтобы обеспечить наилучшие условия для выхода плода.

Подобные действия со стороны роженицы помогут приблизить процесс родов к идеальному и тем самым уменьшить вероятность использования эпизиотомии.

Если ваши роды будут проходить по предварительной договоренности или контракту, то вам не помешает заранее поставить своего лечащего врача в известность о том, если вы хотели бы родить максимально естественно.

Массаж промежности

Чтобы эта процедура возымела должный эффект, проводить массаж необходимо регулярно не реже 2-3 раз в неделю. Первый раз его можно делать уже на 36-й неделе беременности.

Во время массажа работают пальцы, которыми после введения во влагалище на небольшую глубину начинают осторожно массировать промежность изнутри по направлению к анусу. Именно эта зона максимально растягивается во время родов, увеличивая тем самым риск повреждения. Для достижения эффекта рекомендуется проводить массаж длительностью около 3-5 минут. Если женщина не будет чувствовать себя неловко, то поручить проведение этой интимной процедуры можно и партнеру.

Заключение

Несмотря на то что в отношении эпизиотомии сформировалось мнение как о довольно неприятном хирургическом вмешательстве, в некоторых ситуациях без него не обойтись. Поэтому в тех случаях, когда выполнить подобный разрез просто необходимо для того, чтобы роды прошли без осложнений, женщине необходимо лишь смириться и отбросить все страхи.

Хотя каждая беременная имеет возможность обойтись и без этой неприятной процедуры, для чего достаточно подготовиться к будущим родам. Существует ряд мероприятий, которые позволяют улучшить функции промежности, тем самым создавая благоприятные условия для нормального прохождения родов.

Эпизиотомия

Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

техники проведения, уход за швами, другие рекомендации

Процесс родов не поддается планированию в полной мере. Можно предугадать риски со стороны матери и ребенка, но до конца знать, как будет протекать сам процесс, какие осложнения возникнут, невозможно. Поэтому эпизиотомия остается манипуляцией, которая проводится непланово, при возникновении показаний во время течения родов.

Анатомическое обоснование

Эпизиотомия представляет собой рассечение тканей промежности во втором периоде родов. Анатомическое строение промежности позволяет сделать аккуратный хирургический разрез, чтобы предотвратить разрыв тканей и формирование рваной раны. Заживление при хирургическом вмешательстве происходит быстрее, с формированием аккуратного малозаметного рубца. При самопроизвольном разрыве неизвестно направление раны, она может привести к опущению и выпадению органов малого таза, массивному кровотечению.

Строение промежности таково, что разрез можно выполнить в двух направлениях, при этом не повреждается сосудисто-нервные пучки, крупные мышцы. Если разрез направлен от влагалища к анальному отверстию, то это перинеотомия, или срединная эпизиотомия. Другой вариант – срединно-латеральная эпизиотомия. Чисто латеральный разрез применяется очень редко, т.к. раны после него хуже заживают, увеличен риск повреждения Бартолиниевой железы.

Разница между перинеотомией и эпизиотомией в направлении разреза. В последнем случае его выполняют по воображаемой линии, соединяющей заднюю спайку влагалища с правым седалищным бугром. Такое направление предпочтительнее в связи с расположением сосудов и нервов промежности.

Показания к выполнению манипуляции

Хирургическое вмешательство не является прихотью врача, а проводится в случае угрозы разрыва промежности. В последние годы наблюдается снижение частоты выполнения манипуляции. Это связывают с отказом от плановой эпизиотомии, а также с тенденцией к уменьшению активного агрессивного ведения родов.

Эпизиотомия выполняется также в случае, когда необходимо свести к минимуму потуги при повышенном артериальном давлении, миопии высокой степени, гестозе. Наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора невозможно, если не расширить вход во влагалище. В некоторых случаях после обезболивания родов женщина теряет способность эффективно тужиться. Тогда эпизиотомия необходима для ускорения родоразрешения.

Показания могут возникнуть со стороны плода. Преждевременные роды сочетаются с высоким риском повреждения головки плода. Для уменьшения давления и ускорения родов в этом случае необходим разрез промежности.

Среди других показаний со стороны плода являются:

  • тазовое предлежание, когда нужно расширить проход для последующего рождения более крупной головки;
  • дистоция плечиков наблюдается при их размере большем, чем голова;
  • крупный плод;
  • внутриутробная гипоксия плода, которая диагностируется в родах при проведении КТГ.

Как показание отдельно выделяется высокая ригидная промежность. Ее можно определить еще до родов, расстояние от задней спайки влагалища до ануса будет более 7 см. При таком типе промежности допустимо выполнение перинеотомии. Абсолютным противопоказанием для нее будет низкая промежность – 2 см и менее.

Техника выполнения эпизиотомии

Разрез проводится только во втором периоде родов на максимуме одной из потуг. Промежность обрабатывается антисептиком. Местное обезболивание выполняется не всегда. При угрожающем разрыве промежности ткани оказываются обескровленными и натянутыми, поэтому разрез не доставляет острой боли. Если необходима анестезия, ее выполняют инфильтративным способом с помощью раствора Лидокаина.

Рассечение промежности выполняют с помощью ножниц. Пока женщина отдыхает от потуги, одну браншу осторожно вводят между предлежащей частью плода и тканями промежности в направлении будущего разреза. После начала очередной схватки роженица тужится, ткани максимально натягиваются. В этот момент производят разрез.

Его длина определяется интуитивно, но она должна быть не менее 3 см. «Щадящий» короткий надрез не даст необходимого расширения выхода из влагалища и может спровоцировать дальнейший разрыв тканей.

Если в родах была проведена эпизиотомия, – наложение шва (рафия), проводится после рождения плаценты и осмотра шейки матки на предмет разрывов. Если в момент разреза не выполнялось обезболивание, то перед ушиванием выполняют инфильтративную анестезию.

Используются различные методики восстановления целостности промежности:

  1. Перинеорафия по Шуте заключается в наложении восьмеркообразных швов через все слои тканей. Используется нерассасывающийся шовный материал. После заживления раны нити снимают. К недостатку метода относится частое инфицирование и воспаление швов.
  2. Послойное ушивание промежности начинают делать со слизистой оболочки задней стенки влагалища. Затем погружными швами соединяют разрезанные мышцы. При этом используются синтетические рассасывающиеся нити. Кетгут применять не рекомендуется из-за большого числа аллергических реакций. На кожу накладывают непрерывный косметический шов.

В конце манипуляции ушитая рана обрабатывается антисептиком.

Уход за швами

Область промежности очень неудобна в плане послеоперационного ведения раны. Из половых путей выделяются лохи, которые служат питательной средой для микроорганизмов. На шов нельзя закрепить стерильную повязку или забинтовать его. Всегда существует риск расхождения шва, если роженица не соблюдает рекомендации врача.

Сколько нельзя сидеть после эпизиотомии?

Сроки определяются в зависимости от размера раны. В большинстве случаев достаточно 2 недель. При глубоких разрезах срок продлевают до 3-4 недель. Садиться можно на бедро со здоровой стороны. Принимать пищу, кормить ребенка в этот период придется стоя или лежа.

Сколько заживают швы?

Это зависит от правильной обработки. При нормальном течении послеоперационного периода, отсутствии инфицирования это длится 5-7 дней. В конце этого срока врач снимает наружный шов. Чтобы этот процесс не затянулся, важно соблюдать определенные правила:

  • гигиенические прокладки меняются через 2 часа;
  • после каждого посещения туалета нужно обмываться в биде теплой водой спереди назад и раствором марганцовки, чтобы подсушить кожу;
  • вытирают шов промакивающими движениями;
  • после водных процедур необходимо полежать без белья, чтобы дать промежности окончательно обсохнуть;
  • обработка швов в роддоме производится ежедневно акушеркой, их смазывают раствором бриллиантового зеленого, оценивают внешний вид и наличие признаков воспаления.

При появлении отечности в области швов назначаются физиопроцедуры: ультразвук, лазеротерапия, тубус-кварц. Они улучшают микроциркуляцию, ускоряют заживление послеоперационного шва. В первые несколько дней через белье прикладывают грелку со льдом к области раны.

После выписки домой женщина должна ехать на заднем сиденье автомобиля в полулежащем положении. Дома нужно воздержаться от приема ванны в течение месяца. Мыться следует под душем или в биде.

Питание должно быть сбалансированным и не содержать продукты, обладающие скрепляющим действием. Не рекомендуется есть хлебобулочные изделия. На третьи сутки после родов дается слабительное, чтобы женщина произвела дефекацию без натуживания. Если проблемы со стулом возникают дома, можно использовать микроклизмы «Микролакс», чтобы облегчить дефекацию.

Полное восстановление после эпизиотомии происходит не ранее чем через 1-1,5 месяца. Неприятные ощущения во влагалище могут сохраняться до полугода. Для лучшего формирования рубца рекомендуется наносить гель Контрактубекс. Он борется с воспалением, стимулирует регенерацию клеток без образования келоидного рубца. Но использовать его начинают только после заживления раны, на свежую раневую поверхность препарат наносить запрещено. Курс лечения составляет 4 недели.

Возможные осложнения и борьба с ними

Как и любая хирургическая манипуляция, эпизиотомия может сопровождаться осложнениями. Во время родов она может усугубить акушерскую травму или продолжиться разрывом III-IV степени. Это тяжелое состояние, которое сопровождается разрывом кожи, мышц промежности, наружного сфинктера прямой кишки и ее стенки. В тяжелых случаях отдаленные последствия могут проявиться в виде формирования влагалищно-прямокишечного свища.

Уплотнение в шве после проведения эпизиотомии должно насторожить. Также тревожными симптомами являются:

  • гнойные выделения из шва или половых путей;
  • неприятный запах;
  • резкое усиление болезненности;
  • асимметрия половых губ;
  • длительно сохраняющаяся отечность или покраснение;
  • повышение температуры тела, слабость и недомогание;
  • проблемы с мочеиспусканием.

Если женщина не соблюдает рекомендации, она может столкнуться с симптомами того, что шов разошелся. При этом появляются кровянистые или сукровичные выделения из раны. При появлении таких признаков, врач удаляет нитки, и рана заживает самостоятельно вторичным натяжением. В зависимости от конкретной клинической ситуации, могут прибегнуть к наложению повторного шва. Молодая мама может заметить, что шов кровит уже после выписки из роддома. За медицинской помощью нужно обратиться к своему гинекологу.

Воспаление послеоперационной раны сопровождается отеком, резкой болезненностью. При нагноении ее вскрывают, промывают растворами антисептиков, дренируют. Роженице назначают антибиотики для подавления инфекции.

Некоторые врачи рекомендуют прикладывать ко шву салфетки с мазью Левомеколь для улучшения заживления.

Чем обработать швы после эпизиотомии в домашних условиях?

Достаточно продолжить использовать те же препараты, что были назначены в роддоме.

Асимметрия промежности, выпирание в области шва могут быть симптомами гематомы. Лечение зависит от ее размеров и скорости образования. Небольшие гематомы лечатся консервативно с применением антибиотиков. Если поврежден крупный сосуд, гематома быстро увеличивается в размерах, появляются симптомы анемии, необходимо хирургическое лечение. Рану вскрывают, кровоточащий сосуд перевязывают или прошивают. Женщине также назначают внутримышечно антибиотики.

К отдаленным последствиям эпизиотомии относится диспареуния – боль, возникающая во время полового акта. Половой покой рекомендуется соблюдать до 6 недель после родов с разрезом промежности. Но неприятные ощущения могут беспокоить женщину до 3-6 месяцев. Чтобы облегчить состояние, нужно выбирать позы, в которых ощущения не такие болезненные.

Когда можно заниматься спортом?

Уже через 2 недели для улучшения общего самочувствия после родов можно выполнять простые общеукрепляющие упражнения. Через 2 месяца при нормальном самочувствии начинают занятия фитнесом или гимнастикой в группах для начинающих, постепенно увеличивая нагрузку.

Спорные вопросы и профилактика

Ученые из Северной Каролины, США провели ряд исследований, в которых было установлено неоправданное выполнение эпизиотомии. Осложнения и неприятные последствия для женщины, которые сказываются на общем самочувствии и сексуальной жизни, вынуждают врачей подходить к проведению манипуляции более осмотрительно. Постепенно сужается круг показаний. Считается, что при должной дородовой подготовке можно подготовить ткани промежности, а адекватная защита помогает обойтись без рассечения.

Это приводит к уходу от плановой эпизиотомии, во многих странах ее проводят по показаниям, возникшим во время родов. Профилактикой и подготовкой служит выполнение упражнений Кегеля. Это различные сокращения мышц тазового дна, которые ритмично повторяются или выполняются волнообразно. Гимнастику можно продолжить выполнять после родов начиная с 3 суток.

Уменьшает ригидность мышц наружный интимный массаж с применением любого нейтрального масла. При этом улучшается кровоснабжение этой области, ткани становятся мягче и эластичнее. Для достижения эффекта достаточно 5 минут в день.

В родах профилактикой разрыва и возможного разреза промежности послужит правильное выполнение команд врача. Крик во время потуги уменьшает ее результат и часто приводит к травме. Правильное дыхание, натуживание с должной силой и в нужный момент помогут родить здорового ребенка и минимальными последствиями для матери.

Эпизиотомия и разрыв промежности — NHS

Восстановление после эпизиотомии

Порезы после эпизиотомии обычно восстанавливаются в течение часа после рождения ребенка. Поначалу порез может сильно кровоточить, но это должно прекратиться с помощью давления и наложения швов.

Швы должны зажить в течение 1 месяца после рождения. Поговорите со своей акушеркой или акушером о том, каких занятий вам следует избегать в период заживления.

Как справиться с болью

Часто после эпизиотомии ощущается некоторая боль.

Обезболивающие, такие как парацетамол, могут облегчить боль и безопасны в использовании, если вы кормите грудью.

Также считается безопасным принимать ибупрофен во время кормления грудью, но сначала посоветуйтесь с врачом.

Аспирин не рекомендуется, так как он может передаваться вашему ребенку с грудным молоком. Ваша акушерка посоветует вам, если вы не знаете, какие обезболивающие принимать.

Для лечения сильной боли может потребоваться более сильное обезболивающее, отпускаемое только по рецепту, например кодеин.

Однако лекарства, отпускаемые только по рецепту, могут повлиять на вашу способность безопасно кормить грудью. Ваш терапевт или акушерка могут посоветовать вам об этом.

Чтобы облегчить боль, попробуйте:

  • положить пакет со льдом или кубики льда, завернутые в полотенце, на порез. Не кладите лед непосредственно на кожу, так как это может вызвать повреждение.

Выдержка швов на свежем воздухе может помочь процессу заживления. Может помочь снять нижнее белье и полежать на полотенце на кровати примерно 10 минут один или два раза в день.

Боль после эпизиотомии не может длиться более 2–3 недель. Если боль длится дольше, поговорите с врачом, патронажной сестрой или другим медицинским работником.

Сходить в туалет

Следите за чистотой пореза и окружающей его области, чтобы предотвратить заражение. После посещения туалета облейте область влагалища теплой водой, чтобы промыть ее.

Обливание внешней части влагалища теплой водой во время писания также может помочь облегчить дискомфорт.

Вы можете обнаружить, что сидение над унитазом на корточках, а не сидение на нем, уменьшает жжение при мочеиспускании.

Когда вы мочитесь, вы можете положить чистую подушечку на порез и осторожно надавить. Это поможет уменьшить давление на порез.

При протирании ягодиц осторожно протирайте спереди назад. Это поможет предотвратить заражение пореза и окружающих тканей бактериями в анусе.

Если вы считаете, что мочеиспускание особенно болезненно, может помочь слабительное. Этот тип лекарства обычно используется для лечения запора, он смягчает стул и облегчает его прохождение.

Для получения дополнительной информации прочтите о лечении запора.

Боль во время секса

Нет никаких правил относительно того, когда снова начинать заниматься сексом после родов.

В течение нескольких недель после родов многие женщины чувствуют боль и усталость, независимо от того, перенесли они эпизиотомию или нет. Не торопитесь с этим. Если секс причиняет боль, это не доставит удовольствия.

Если у вас был разрыв или эпизиотомия, боль во время секса очень часто возникает в первые несколько месяцев.

Если проникновение болезненно, скажите об этом.Если вы притворяетесь, что все в порядке, хотя это не так, вы можете начать рассматривать секс как досаду, а не как удовольствие, которое не поможет ни вам, ни вашему партнеру.

Вы все еще можете быть рядом, не имея проникновения — например, посредством взаимной мастурбации.

Боль иногда может быть связана с сухостью влагалища. Вы можете попробовать использовать лубрикант на водной основе, доступный в аптеке.

Не используйте смазку на масляной основе, такую ​​как вазелин или увлажняющий лосьон, так как это может вызвать раздражение влагалища и повредить латексные презервативы или диафрагмы.

Вы можете забеременеть уже через 3 недели после рождения ребенка, даже если вы кормите грудью и месячные еще не начались.

Используйте какие-либо противозачаточные средства каждый раз, когда вы занимаетесь сексом после родов, в том числе в первый раз (если вы не хотите снова забеременеть).

Обычно у вас будет возможность обсудить варианты контрацепции перед выпиской из больницы (если у вас был ребенок в больнице) и во время послеродового осмотра.

Вы также можете поговорить с терапевтом, акушеркой или патронажной сестрой, или обратиться в клинику по контрацепции в любое время.

Найдите ближайшие к вам службы сексуального здоровья.

Инфекция

Обращайте внимание на любые признаки инфицирования пореза или окружающей ткани, например:

  • красная опухшая кожа
  • выделения гноя или жидкости из пореза
  • постоянная боль
  • необычный запах

Как можно скорее сообщите терапевту, акушерке или патронажной сестре о любых возможных признаках инфекции, чтобы они могли убедиться, что вы получите необходимое лечение.

Упражнения

Укрепление мышц вокруг влагалища и ануса с помощью упражнений для тазового дна может помочь в заживлении и уменьшит давление на порез и окружающие ткани.

Упражнения для тазового дна включают в себя сжатие мышц вокруг влагалища и ануса, как если бы вы не хотели сходить в туалет или пердеть.

Акушерка может объяснить, как делать упражнения. Вы также можете прочитать эту брошюру об упражнениях для тазового дна для женщин (PDF, 68 КБ).

Рубцовая ткань

У некоторых женщин чрезмерный, приподнятый или зудящий рубец образуется вокруг места разрыва или выполнения эпизиотомии. Если ваша рубцовая ткань вызывает у вас проблемы, сообщите об этом врачу.

Разрывы промежности при родах

Различные виды слез, которые могут возникнуть во время родов

Что такое разрыв промежности?

Промежность — это область между входом во влагалище и задним проходом (анусом).

Промежность часто разрывается во время родов.

Слезы также могут возникать внутри влагалища или других частей вульвы, включая половые губы.

До 9 из каждых 10 матерей, впервые рожающих через естественные родовые пути, будут страдать от слез, ссадин или эпизиотомии.Это немного реже для матерей, которые ранее рожали естественным путем.

У большинства женщин эти слезы незначительны и быстро заживают.


Анатомия промежности

Какие виды разрыва промежности?

Слезы третьей и четвертой степени

У некоторых женщин (3,5 из 100) разрыв может быть глубже. Разрывы третьей или четвертой степени, также известные как акушерские травмы анального сфинктера (OASI), распространяются на мышцу, контролирующую задний проход (анальный сфинктер).Эти более глубокие слезы нуждаются в ремонте в операционной.

Подробнее о слезах третьей и четвертой степени


Типы разрывов, которые могут возникнуть

Почему возникают слезы?

Слезы возникают спонтанно, когда ребенок растягивает влагалище и промежность во время родов.

В чем разница между разрывом и эпизиотомией?

Эпизиотомия — это разрез, который врач делает в промежности и стенке влагалища, чтобы освободить место для рождения ребенка.

Эпизиотомия выполняется с вашего согласия.

Они выполняются только в том случае, если вашему ребенку необходимо родиться быстро, часто при инструментальных родах (с помощью щипцов или вакуумной помощи) или если у вас есть риск серьезного разрыва промежности.

Подробнее об эпизиотомии

Как узнать, какая у меня слеза?

После рождения ребенка лечащий врач внимательно осмотрит ваше влагалище, промежность и прямую кишку, чтобы определить, есть ли у вас слезы и если да, то какого типа.Затем они сообщат вам, нужны ли вам швы.

Если вы перенесли разрыв третьей или четвертой степени, вас переведут в операционную, где вам будут восстанавливать мышцы. Вам сделают эпидуральную или спинальную анестезию, чтобы получить хорошее обезболивание.

Дополнительная информация

% PDF-1.6 % 1 0 объект > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 2 0 obj > ручей 2017-12-01T14: 54: 10 + 01: 002017-12-01T14: 54: 10 + 01: 002017-12-01T14: 54: 10 + 01: 00Xerox WorkCentre 7855application / pdfuuid: 34012f6f-0287-41a3-bbf3- Подключаемый модуль для захвата бумаги Adobe Acrobat Pro DC 17 с ClearScan конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 26 0 объект > эндобдж 27 0 объект > эндобдж 28 0 объект > эндобдж 29 0 объект > эндобдж 30 0 объект > эндобдж 31 0 объект > эндобдж 32 0 объект > эндобдж 33 0 объект > эндобдж 34 0 объект > эндобдж 35 0 объект > эндобдж 36 0 объект > эндобдж 37 0 объект > эндобдж 38 0 объект > эндобдж 39 0 объект > эндобдж 40 0 объект > эндобдж 41 0 объект > эндобдж 42 0 объект > эндобдж 43 0 объект > эндобдж 44 0 объект > эндобдж 45 0 объект > эндобдж 46 0 объект > эндобдж 47 0 объект > эндобдж 48 0 объект > эндобдж 49 0 объект > эндобдж 50 0 объект > эндобдж 51 0 объект > эндобдж 52 0 объект > эндобдж 53 0 объект > эндобдж 54 0 объект > эндобдж 55 0 объект > эндобдж 56 0 объект > эндобдж 57 0 объект > эндобдж 58 0 объект > эндобдж 59 0 объект > эндобдж 60 0 объект > эндобдж 61 0 объект > ручей 2017-12-01T14: 43: 08 + 01: 00Xerox WorkCentre 78552017-12-01T14: 44: 06 + 01: 002017-12-01T14: 44: 06 + 01: 00Xerox WorkCentre 7855application / pdf

  • uuid: 1e413f36-58f2-41d2-addc-985dc5efe402uuid: a0b8a644-b088-44f2-bdb8-ed4101798a43 конечный поток эндобдж 62 0 объект > >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 63 0 объект > эндобдж 64 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 65 0 объект > эндобдж 66 0 объект > / XObject> >> / Аннотации [289 0 R] / Родитель 20 0 R / MediaBox [0 0 595 842] >> эндобдж 67 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 68 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 69 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 70 0 объект > >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 71 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 72 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 73 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 74 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 75 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 76 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 77 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 78 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 79 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 80 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 81 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 82 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 83 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 84 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 85 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 86 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 87 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 88 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 89 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 90 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 91 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 92 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 93 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 94 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 95 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 96 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 97 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 98 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 99 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 100 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 101 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 102 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 103 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 104 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 105 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 106 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 107 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 108 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 109 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 110 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 111 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 112 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 113 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 114 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 115 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 116 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 117 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 118 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 119 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 120 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 121 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 122 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 123 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 124 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 125 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 126 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 127 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 128 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 129 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 130 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 131 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 132 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 133 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 134 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 135 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 136 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 137 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 138 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 139 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 140 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 141 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 142 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 143 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 144 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 145 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 146 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 147 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 148 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 149 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 150 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 151 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 152 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 153 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 154 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 155 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 156 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 157 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 158 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 159 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 160 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 161 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 162 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 163 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 164 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 165 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 166 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 167 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 168 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 169 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 170 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 171 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 172 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 173 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 174 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 175 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 176 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 177 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 178 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 179 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 180 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 181 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 182 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 183 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 184 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 185 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 186 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 187 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 188 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 189 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 190 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 191 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 192 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 193 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 194 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 195 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 196 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 197 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 198 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 199 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 200 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 201 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 202 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 203 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 204 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 205 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 206 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 207 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 208 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 209 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 210 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 211 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 212 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 213 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 214 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 215 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 216 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 217 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 218 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 219 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 220 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 221 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 222 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 223 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 224 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 225 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 226 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 227 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 228 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 229 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 230 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 231 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 232 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 233 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 234 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 235 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 236 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 237 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 238 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 239 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 240 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 241 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 242 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 243 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 244 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 245 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 246 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 247 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 248 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 249 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 250 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 251 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 252 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 253 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 254 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 255 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 256 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 257 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 258 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 259 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 260 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 261 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 262 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 263 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 264 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 265 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 266 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 267 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 268 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 269 ​​0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 270 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 271 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 272 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 273 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 274 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject> >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 275 0 объект > >> / Повернуть 0 / Тип / Страница >> эндобдж 276 0 объект > ручей H * 212ӳ430T0

    .
  • Leave a Reply

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    2022 © Все права защищены.