Грудная клетка рисунок: Как нарисовать грудную клетку карандашом поэтапно

Рентгенология не стоит на месте

В ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова» прошло очередное занятие Школы практического мастерства.

Посвящено оно было рентгенологическим исследованиям. Эта сфера диагностики за последние десятилетия шагнула далеко вперед.

Но – обо всем по порядку. Начнем с того, что предметом разговора стали алгоритмы подготовки пациентов к рентгенологическим исследованиям органов грудной клетки.

Более 100 лет рентгенологический метод исследования занимает ведущее место в распознавании заболеваний органов грудной клетки и прежде всего, органов дыхания. Диагностика заболеваний легких и профилактические флюорографические исследования составляют основной объем всей диагностической работы современных лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время диагностический арсенал содержит, помимо рентгеновских методик, радиоизотопную и ультразвуковую диагностику, магнитно-резонансную и протонно-эмиссионную томографию. Значительно повысилось качество и сложность рентгеновской аппаратуры; цифровая обработка рентгеновской картины позволяет работать с изображениями, добиваясь максимальной информации.

 

Рентгенография – исследование внутренней структуры объектов, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на специальную плёнку.

Рентгенография органов грудной клетки — используется для получения снимков легких и дыхательных путей, сердца, кровеносных сосудов и костей грудной клетки и позвоночника.

Рентгеновские методы исследования остаются быстрыми, удобными и надежными способами диагностики, часто используются в современной медицине и, несмотря на обилие новых методов, уверенно занимают свое место в планировании обследования пациентов.

Основных методик рентгенодиагностики различают две – рентгеноскопию и рентгенографию. Суть первой сводится к тому, что при обследовании пациента рентгеновские лучи, проходя через усиливающий их аппарат, отображаются на экране монитора. Преимуществом этого вида диагностики является то, что исследование проходит в настоящем времени. Оцениваются особенности строения и функции органа, а также особенности движения по нему контрастного вещества.

Существенный недостаток рентгеноскопии – относительно высокая доза облучения при сравнении с рентгенографией.

Рентгенография – проецирование изучаемого объекта с помощью рентгеновских лучей на специальную пленку. Ее преимущества по сравнению с рентгеноскопией следующие: лучшая выявляемость мелких деталей, меньшая лучевая нагрузка, возможность последующего сравнения и наблюдения.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится строго по назначению врача. При этом важно руководствоваться принципами необходимости и достаточности – использовать только те способы и методы диагностики, которые окажутся достаточными для определения болезни, но не излишними. Прежде чем перейти к исследованию, важно объяснить больному цель, причины, по которым выбран именно этот метод, а не другой, а также разъяснить, в чем состоит подготовка.

Назначая рентгенологическое исследование, следует помнить о том, что оно имеет ряд противопоказаний. К ключевым из них относятся детский возраст до 15 лет и беременность. Связано это с тем, что у беременных женщин рентгеновское излучение может негативно сказаться на развитии плода, а у детей – вызвать нарушение роста и развития органов и систем.

Но врач может настаивать на проведении обследования в случае, когда иным образом невозможно верифицировать диагноз.

Еще один важный момент – к предстоящему рентгенологическому исследованию обязательно нужно готовиться, иначе сложно будет говорить о качественной диагностике.

 

Общие принципы подготовки к рентгенологическому исследованию можно свести к следующему:

– Рентгенолаборант помогает пациенту занять правильное положение.
– Необходимо максимально освободить исследуемую область от одежды.
– Область исследования также должна быть свободна от повязок, пластырей, электродов и других посторонних предметов, которые могут снизить качество получаемого изображения.
– Убедиться, что отсутствуют различные цепочки, часы, ремень, заколки, если они расположены в области, которая будет подвергаться изучению.
– Открытой оставляют только интересующую доктора область, остальное тело закрывают специальным защитным фартуком, экранирующим рентгеновские лучи.

Пациентам важно знать, с какой целью назначается то или иное рентгенологическое исследование. Так, обзорная рентгенология органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях назначается, когда необходимо диагностировать изменения скелета, например, перелом ребер. Показана она и при заболеваниях бронхо-легочной системы: инфильтративных и очаговых изменениях в легочной ткани, наличии жидкости в плевральной полости (гидроторакс), изменении размеров и формы тени сердца и крупных сосудов и других патологических состояниях.

Целью исследования является диагностика патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур.

Специальной подготовки, помимо проведения инструктажа и заполнения документации, к исследованию не требуется.

Перед проведением рентгенологического исследования следует освободить область планируемого исследования от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря, электродов для мониторирования ЭКГ и пр., попросить снять часы, металлические украшения и подвески.

Исследование проводит рентгенолаборант. Положение пациента при проведении процедуры – стоя, при тяжелом состоянии пациента – лежа, сидя.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки само по себе безболезненно. Как правило, необходимо получить два снимка органов грудной клетки: в прямой и боковой проекции. Пациент в этом время располагается напротив держателя фотопластины. Для второго снимка пациент размещается боком, подняв руки вверх. Если пациент не в состоянии стоять, то его располагают на специальном столе. При этом следует сохранять максимальную неподвижность, а во время самого снимка задержать дыхание на несколько секунд, что снижает вероятность смазывания изображения.

Рентгенологическое исследование грудной клетки занимает, в целом около 15 минут. Неудобство причиняет необходимость стоять неподвижно, особенно при наличии артрита, травм грудной стенки и верхних или нижних конечностей.
Анализ снимков проводится врачом-рентгенологом, который специализируется на проведении рентгенологических исследований и интерпретации их результатов.

После изучения снимков рентгенолог дает заключение, которое отправляется к лечащему врачу. В некоторых случаях заключение можно забрать в самом рентгенологическом отделении. Результаты рентгенографии органов грудной клетки можно получить достаточно быстро.

Часто требуется последующее обследование, точную причину проведения которого пациенту объяснит лечащий врач. В некоторых случаях дополнительное обследование проводится при получении сомнительных результатов, которые требуют разъяснения в ходе повторных снимков или применения особых методик визуализации.

Динамическое наблюдение позволяет вовремя выявить какие-либо патологические отклонения. Следует заметить, что рентгенография органов грудной клетки имеет целый ряд преимуществ. Так, после завершения обследования никакого излучения в организме пациента не остается. Важно и то, что при использовании в диагностических целях рентгеновские лучи не вызывают каких-либо побочных эффектов. А поскольку рентгенологическое исследование проводится быстро и легко, то особую пользу оно несет для диагностики и лечения неотложных состояний.

Но, как и у любого исследования, здесь есть определенные риски. Например, женщине всегда следует сообщать лечащему врачу или рентгенолаборанту о возможности беременности.

К наиболее распространенным рентгенологическим исследованиям относится флюорография (малоформатная рентгенография) – рентгенография с уменьшенным размером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране; её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания. Главным преимуществом методики выступает отсутствие болезненных ощущений во время процедуры. Сама манипуляция длится всего пару минут, большая часть из которых направлена на подготовительный этап. Большинство аппаратов для проведения флюорографии – цифровые.

 

Срок ожидания снимка вообще составляет буквально минуту. Механизм основывается на прохождении тонкого луча линейно по очереди через изучаемую область. После этого изображение реконструируется с помощью высокотехнологического программного обеспечения. Итог выводится на компьютерный монитор. Его можно занести на цифровой носитель или же распечатать на бумаге через принтер. Еще одним положительным аспектом цифровой технологии числится возможность отказаться от использования увеличительного стекла. Для рассмотрения предполагаемо проблемного участка достаточно просто подкрутить масштаб, используя управление в программе компьютера. Целью данного исследования является ранняя диагностика заболеваний бронхо-легочной системы. С профилактической целью каждый здоровый человек должен проходить обследование 1 раз в год; Флюорография показана и как диагностика заболеваний дыхательной системы при появлении жалоб на кашель, одышку, слабость. А вот абсолютных противопоказаний к проведению флюорографии нет. К относительным же можно отнести тяжелое общее состояние либо другие причины, не позволяющие пациенту стоять, беременность, боязнь закрытых помещений. Исследование проводит рентгенолаборант. Положение пациента при проведении процедуры – стоя. В кабинете флюорографии следует раздеться выше пояса и снять с груди металлические украшения для исключения артефактов. На поясе пациента закрепляется защитный свинцовый фартук. Для производства снимка пациент заходит в кабину и располагается вертикально между рентгеновской трубкой и флюорографической пленкой либо цифровой записывающей пластиной. При выполнении флюорографии во фронтальной проекции пациент прижимается грудной клеткой к экрану, подняв руки за голову или поставив на пояс и выдвинув вперед плечи. При этом подбородок опирается на специальную подставку. При снятии флюорограммы в профильной проекции пациента разворачивают боком к экрану. По команде рентгенолаборанта следует сделать вдох и не дышать несколько секунд, пока производится съемка.

При выполнении флюорографии на верхнюю часто корпуса направляется дозированное рентгеновское излучение, которое проходит через ткани и запечатлевает их изображение на пленке или цифровой пластине. Поскольку рентгеновские лучи проникают через ткани по-разному, тени изображаемых на снимке структур различаются по цвету. Плотная костная ткань, задерживающая большую часть лучей, выглядит белой; сердце тоже задерживает часть излучения и отображается в виде светлого пятна; легкие, наполненные воздухом, на пленке выглядят темнее.

Заключение дает врач в письменном виде. При оценке результата флюорографии рентгенолог оценивает состояние легочного рисунка, корней легкого, синусов плевры и тени средостения. Усиленный легочный рисунок, определяемый по флюорографии, встречается при остром воспалении в легком любого генеза. Наличие фиброзной ткани в легком свидетельствует о перенесенной проникающей травме, операции, остром инфекционном процессе с исходом в фиброз (туберкулез, пневмония). Очаговые тени в средней и нижних долях чаще указывают на очаговую пневмонию, в верхних отделах – на туберкулез. Выявленные на флюорографии кальцинаты, служат свидетельством изолированного, неразвившегося очага инфекции (туберкулезной, глистной, бактериальной) и не представляют опасности.

Уплотнение, расширение и тяжистость корней легкого позволяет думать о пневмонии или бронхите, бронхоэктатической болезни. Спайки и плевральные наслоения указывают на перенесенный воспалительный процесс. Состояние синусов при флюорографии имеет значение для определения наличия плеврального выпота при плеврите. Расширение тени средостения, прежде всего, указывает на изменения сердца, но не имеет серьезной диагностической значимости. При смещении средостения по данным флюорографии следует заподозрить скопление выпота или воздуха в плевре, крупные новообразования легких и немедленно направить пациента к торакальному хирургу.

Рентгенография сердца с контрастированием пищевода – лучевой метод исследования сердца, позволяющий определять положение, размеры, форму сердца и отходящих от него крупных сосудов. С целью максимально точного определения границ сердца рентгенография выполняется в прямой, боковой, при необходимости – косых проекциях после приема пациентом контрастной бариевой взвеси. С помощью рентгенографии диагностируются некоторые виды пороков сердца, аневризма аорты и кардиопатология.

Целями исследования являются диагностика пороков сердца и других заболеваний органов сердечно сосудистой системы, либо динамическое наблюдение за состоянием сердечнососудистой системы после операции на сердце и сосудах.

Подготовка к исследованию заключается в следующем:
– объяснить пациенту суть исследования и правила подготовки к нему;
– получить согласие пациента на предстоящее исследование;
– проинформировать пациента о точном времени и месте проведения исследования;
– попросить пациента повторить ход подготовки к исследованию, особенно в амбулаторных условиях;
– выяснить, сможет ли пациент стоять необходимое для исследования время и проглотить барий.
Пациент должен иметь при себе направление, амбулаторную карту или историю болезни. Если ранее были исследования органов грудной клетки, взять результаты (снимки).

Исследование проводится лаборантом пациенту, обнаженному до пояса (возможна легкая футболка без рентгеноконтрастных застежек).

Положение пациента при проведении процедуры – стоя. Перед самой процедурой для создания контрастной тени пищевода пациенту предлагают выпить бариевую «кашу». Она представляет собой смесь сульфата бария и воды. Затем производится серия снимков: Прямая, боковая, косая проекция. После завершения процедуры рентгенографии данное вещество полностью удаляется из кишечника человека. Заключение дает врач в письменном виде.

Рентгенология в наше время является не только ведущей отраслью медицины, но и движущей силой фундаментальной и прикладной науки. Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки позволяют выявлять патологические процессы на ранних стадиях развития, что является основой профилактического принципа современной медицины.

Рентген грудной клетки и флюорография: в чем принципиальные отличия?

Флюорография грудной клетки является одним из скрининговых методов современной рентгенографии. Но специалисты без опыта оснащения клиник могут сталкиваться с некоторыми трудностями при выборе необходимого медицинского оборудования. Прежде чем купить аппарат для диагностики патологий легких, следует выяснить, в чем заключаются принципиальные отличия флюорографии и рентгенографии грудной клетки.

Флюорография грудной клетки

Флюорография – скрининговый метод исследования, основанный на использовании рентгеновского излучения и позволяющий получать снимки грудной клетки на флуоресцентном экране. Флюорография проводится при подозрениях на туберкулез, онкологические заболевания и патологические процессы в легочной системе.

Однако при этом метод считается поверхностным, так как не дает четких представлений о возможном происхождении заболевания. Как правило, при появлении подозрений у врача после флюорографии может потребоваться уточняющая рентгенография грудной клетки.

Методика эффективна только при первичном исследовании патологий легких. При этом патологический процесс может быть выявлен лишь в прямой проекции.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография – диагностический метод, который также основан на ионизирующем рентгеновском излучении. Специалист видит снимок в полную величину на экране.

С помощью рентген-аппаратов исследуются внутренние структуры органов. Посредством рентгенографии специалисты могут выявлять широкий спектр патологических процессов и оценивать динамику лечения.

В настоящее время применяются аналоговые (пленочные) и цифровые рентген-аппараты.

• Аналоговое рентгеновское оборудование выводит изображения на пленку.
• Цифровое оборудование позволяет получать снимок в цифровом формате.

Посредством цифровых рентгенов исследуются сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания и заболевания грудной клетки.

Какой метод лучше?

Флюорография легких – метод, который начинает постепенно устаревать, уступая более точным технологиям рентгенографии. Однако от флюорографии не следует отказываться, так как у данного метода есть свои преимущества.

Наиболее полная клиническая картина

С помощью рентгенографии легких удается получить наиболее точную клиническую картину, безошибочно и достоверно определить состояние глубоких тканей. Таким образом, рентгенография помогает уже на ранней стадии развития заболевания обнаруживать первые его признаки.

Флюорография в этом плане уступает рентгенографии, так как относится к более поверхностным методам исследования грудной клетки. На ранних стадиях признаки заболевания метод не определит.

Снимки, получаемые с помощью рентгена грудной клетки, отличаются четкостью, поэтому исследование будет более достоверным. При проведении флюорографии изображения выводятся на экран, а затем «фиксируются» при помощи фотографирования. Снимок получается не таким четким, как при проведении рентгенографии.

Безопасность исследования

Флюорография и рентгенография также отличаются лучевой нагрузкой. При флюорографии организм пациента подвергается облучению, но доза не так значительна, как при рентгенографии. Однако современные цифровые рентген-аппараты способны эффективно работать при минимальных дозах облучения.

Возможности

У современного рентген-аппарата шире область применения, чем у флюорографа, так как он может применяться не только для исследования легких, но и других органов.

Рентгенография грудной клетки позволяет оценить симметрию легочных полей, определить особенности структуры легочных корней, провести анализ легочного рисунка, увидеть прозрачность легочной ткани.

Рентгенография проводится в двух проекциях. Это повышает качество диагностики, но из-за этого доза облучения увеличивается.

Выводы

• Метод флюорографии грудной клетки актуален при проведении плановых обследований и массовой диспансеризации, когда необходимо оценить возможный риск развития туберкулеза и онкологического заболевания у пациентов.
• Флюорографы за счет меньшей лучевой нагрузки позволительно использовать для пациентов (при отсутствии противопоказаний) ежегодно.
• Таким образом, флюорография – это, прежде всего, профилактический метод.
• Однако возможности флюорографа ограничены: с помощью метода флюорографии можно выявить наличие патологического процесса.
• Рентгенография грудной клетки чаще проводится по специальным показаниям врача, когда есть подозрение на определенные патологические процессы в легких.
• Рентген-аппараты работают при более высокой лучевой нагрузке, поэтому не рекомендованы для регулярных обследований.
• При этом рентгенография – более точный метод, так как позволяет установить достоверный диагноз и, возможно, понять причину патологического процесса.

Информация о торакотомии для пациентов детского возраста

Эта информация поможет вам подготовиться к торакотомии в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Оно также поможет вам понять, чего ожидать в процессе выздоровления. Во всем этом материале мы используем слова «вы» и «ваш» в отношении вас или вашего ребенка.

Прочтите этот материал хотя бы один раз до операции и используйте его для справки во время подготовки к операции.

Вернуться к началу

Информация о вашей операции

Слово «торакальный» относится к «тораксу», то есть грудной клетке (см. рисунок 1). В грудной клетке находятся сердце и легкие.

Рисунок 1. Грудная клетка

 

У вас 2 легких, по одному с каждой стороны грудной клетки. Легкие состоят из долей. Левое легкое — из двух долей, а правое — из трех. Легкие окружены двумя слоями тонкой ткани, называемой плеврой.

Рисунок 2. Торакотомический разрез

Торакотомия — это хирургический разрез (надрез) на груди. Она выполняется в случаях, когда нужно провести операцию на одном из легких или расположенных рядом органах.

При проведении торакотомии делается хирургический разрез на одной стороне спины под лопаткой (см. рисунок 2). Выбор стороны, с которой производится разрез, зависит от того, какое легкое оперируют.

Вернуться к началу

До операции

Медсестра/медбрат проинструктирует вас, как подготовиться к операции. Обязательно выполняйте все указания врача и медсестры/медбрата. Если у вас возникнут вопросы, позвоните своему врачу.

Перед операцией вы познакомитесь с анестезиологом (человеком, который будет вводить вам лекарства, усыпляющие на время операции). Анестезиолог расскажет вам о лекарствах, которые помогут преодолеть боль, и благодаря которым вы будете комфортно себя чувствовать после операции. Такие лекарства могут вводиться разными способами.

• Эпидуральный катетер: некоторым пациентам обезболивающее лекарство может вводиться через эпидуральный катетер (тонкую гибкую трубку в области позвоночника). При этом лекарство будет вводиться рядом со спинным мозгом.
• Катетер периферического нерва (нервный блокатор): некоторые пациенты могут получать обезболивающее через катетер периферического нерва, также называемый нервным блокатором. В этом случае обезболивающее лекарство попадает непосредственно в нервы, находящиеся в области проведения операции.
• Внутривенное введение обезболивающих препаратов (intravenous [IV]): некоторым пациентам обезболивающее лекарство может вводиться в вену через капельницу.
• Пероральное введение обезболивающих: в некоторых случаях используются пероральные обезболивающие лекарства (которые следует проглотить).

После операции вам будут вводить лекарство одним или сразу несколькими из этих способов.

Вернуться к началу

Во время операции

На операционном столе вы будете лежать на боку. Вам введут анестезию (лекарство, под действием которого вы уснете). Как только вы уснете, ваш хирург сделает:

• Разрез на спине ниже одной из лопаток. Это позволит ему получить доступ к легкому.
• Один или два небольших разреза на груди с той же стороны, что и разрез на спине. Именно здесь ваш хирург установит дренажную(-ые) трубку(-и) для удаления крови, жидкости и воздуха вокруг легких после операции.

Центральный венозный катетер (ЦВК)

Некоторым пациентам во время операции также устанавливают временный центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК — это тонкая гибкая трубка, которая вводится в большую вену под ключицей. Наличие ЦВК облегчает введение в организм жидкостей и лекарств и означает, что вам не понадобится их вводить путем многочисленных инъекций.

Чтобы получить дополнительную информацию о ЦВК, ознакомьтесь с материалом О центральном венозном катетере (ЦВК) у пациентов детского возраста .

Вернуться к началу

После операции

После операции вы проснетесь в послеоперационной палате (Post Anesthesia Care Unit (PACU)). После размещения в послеоперационной палате медсестра/медбрат приведет ваших близких.

Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, а также за пульсом, кровяным давлением и уровнем кислорода. Вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая располагается под носом и называется носовой канюлей.

Также к вашему телу будут подключены другие трубки и устройства, которые будут способствовать восстановлению.

• Вам установят 1 или 2 плевральные дренажные трубки. Плевральные дренажные трубки будут идти из области разреза к дренажному устройству (см. рисунок 3).
• Вам установят обезболивающую помпу, которую называют аппаратом для анальгезии, управляемой пациентом (patient-controlled analgesia [PCA]). Устройство PCA позволяет вам принимать обезболивающие препараты по мере необходимости. Вы можете получать обезболивание через эпидуральный катетер или внутривенно.
• Для улучшения кровообращения вам наденут компрессионные ботинки. Когда вы сможете ходить, их снимут.
• Вам могут ввести катетер в мочевой пузырь (Foley^®) для отслеживания количества вырабатываемой мочи.

Рисунок 3. Плевральная дренажная трубка и дренажное устройство

Вы будете находиться в послеоперационной палате до тех пор, пока полностью не придете в себя, и пока не утихнет боль. Когда позволит ваше состояние, вас переведут в отделение интенсивной терапии для детей (PICU) или в стационарное отделение. То, в какое именно отделение вас переведут, будет зависеть от вашего возраста. Здесь медсестра/медбрат расскажет вам, как восстановиться после операции.

 

Ниже описаны некоторые рекомендации, которые помогут сделать этот процесс более безопасным.

• Очень важно, чтобы после операции вы ходили. Это поможет предотвратить образование сгустков крови в ногах и снизит риск развития пневмонии. Старайтесь по возможности ходить каждые 2 часа.
• Используйте стимулирующий спирометр. Это поможет расширить легкие, что, в свою очередь, предотвратит развитие пневмонии. Дети младшего возраста вместо спирометра могут пускать мыльные пузыри или использовать вертушки.
• Во время бодрствования каждые 1–2 часа выполняйте дыхательную гимнастику и упражнения, стимулирующие откашливание.

Медсестра/медбрат предоставит вам информационный материал Информация о торакотомии. Из него вы узнаете, что делать и что ожидать в каждый из дней периода выздоровления.

Перед выпиской из больницы осмотрите свой разрез вместе с медсестрой/медбратом, чтобы знать, как выглядит разрез. Возможно, при этом вам понадобится зеркало. Это позволит вам заметить изменения, когда вы вернетесь домой.

Вернуться к началу

Часто задаваемые вопросы

Во время пребывания на стационарном лечении

Буду ли я испытывать боль после операции?

Вы будете испытывать болевые ощущения после операции. Врач и медсестра/медбрат будут регулярно спрашивать вас о болевых ощущениях. Если необходимо, вам дадут лекарства для снятия боли. Если боль не утихает, сообщите об этом врачу или медсестре/медбрату. Обезболивание крайне необходимо для того, чтобы вы могли откашливаться, глубоко дышать, использовать стимулирующий спирометр, а также вставать с постели и ходить.

Когда будет извлечена плевральная дренажная трубка?

Вам будут периодически делать рентгенографию легких для наблюдения, пока у вас установлена плевральная дренажная трубка. Как только состояние легких придет в норму, эту трубку удалят. На место введения трубки наложат повязку. Снять повязку можно не ранее чем через 48 часов после извлечения трубки, если медсестра/медбрат не дадут вам иных указаний.

 

Смогу ли я принимать пищу?

После операции вы сможете принимать пищу. Соблюдение сбалансированной диеты с высоким содержанием белка поможет вам восстановиться после операции. Ваш рацион должен включать источник здорового белка при каждом приеме пищи, а также фрукты, овощи и цельные злаки.

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Как помочь ребенку с питанием во время лечения.

После выписки из стационара

Буду ли я чувствовать боль, когда вернусь домой?

Длительность присутствия боли и дискомфорта варьируется от человека к человеку. У некоторых пациентов боли в области разреза, ощущение стянутости или боль в мышцах могут наблюдаться в течение 6 месяцев или дольше. Это не означает, что с вами что-то не так. Следуйте приведенным ниже рекомендациям.

• Принимайте обезболивающие лекарства в соответствии с полученными указаниями и по мере необходимости.
• Позвоните вашему врачу, если назначенное лекарство не снимает боль.
• По мере заживления разрезов боль будет становиться слабее, и вам будет требоваться все меньше обезболивающего лекарства. Для облегчения боли и дискомфорта подойдут легкие обезболивающие средства, такие как acetaminophen (Tylenol^®) или ibuprofen (Advil^®). Соблюдайте указания своего лечащего врача, касающиеся дозировки этих препаратов.
• Обезболивающие лекарства должны помочь вам по мере возврата к привычному образу жизни. Принимайте достаточное количество лекарства, чтобы вы могли спокойно выполнять упражнения, но при этом соблюдайте рекомендации своего лечащего врача. Пероральные обезболивающие лекарства наиболее эффективны через 30–45 минут после их приема, поэтому их следует принимать заблаговременно.
• Следите за временем приема обезболивающих лекарств. Лучше всего принимать их при первых проявлениях боли. При усилении боли они уже не будут столь эффективны.

Могу ли я принимать душ?

Вы можете принять душ через 48 часов после извлечения плевральной дренажной трубки. Теплый душ расслабляет и помогает уменьшить мышечную боль.

В душе используйте мыло, чтобы аккуратно промыть разрезы. После душа насухо промокните эти зоны чистым полотенцем и не накладывайте повязку на разрезы (при отсутствии выделений). Позвоните своему врачу, если вы заметили покраснение или выделения из разреза.

В первые 2 недели после операции не погружайте разрезы в воду (например, в ванне или бассейне).

Как мне ухаживать за разрезами?

У вас будет 1 основной хирургический разрез на спине и 1 или 2 меньших разреза на груди в местах введения плевральной дренажной трубки. У вас может возникнуть некоторое онемение под и над разрезом. Это связано с тем, что ваши ребра были раздвинуты, и некоторые нервы были повреждены.

Основной хирургический разрез

• Ко времени выписки из стационара ваши разрезы, сделанные в ходе операции, начнут заживать.
• Ваши разрезы будут закрыты посредством хирургического клея (Dermabond^®) или бумажной ленты (Steri-Strips^®), которые впоследствии самостоятельно отслоятся или отклеятся.
• При наличии выделений из разрезов запишите их количество и цвет, после чего свяжитесь со своим лечащим врачом.

Маленький(-е) разрез(-ы) для введения плевральной дренажной трубки

• На разрез(-ы) для введения плевральной дренажной трубки будет наложена повязка.
• Не снимайте повязку с разреза(-ов) в течение 48 часов после извлечения плевральной дренажной трубки, если только повязка не намокнет. В случае намокания повязки смените ее как можно скорее.
• Из разреза(-ов) возможны жидкие выделения желтого или розового цвета. Это нормально. Наложите повязку (Band-Aid^®) или сухой марлевый тампон на область разреза(-ов) и меняйте повязку по мере необходимости.

Как я могу предотвратить запоры?

После операции у вас может быть запор (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно). Это распространенный побочный эффект приема обезболивающих лекарств. Чтобы избежать запоров:

• Принимайте отпускаемые без рецепта лекарства, например лекарство для размягчения стула докузат натрия (Colace^®) и слабительное сенна (Senokot^®). Продолжайте их принимать до тех пор, пока не прекратите прием обезболивающих.
  • Принимайте по _____ капсулы докузата натрия 3 раза в день.
  • Принимайте 2 таблетки сенны перед сном.
• Пейте достаточно жидкости. Постарайтесь выпивать около 8–10 стаканов (объемом 8 унций [240 мл] каждый, всего 2 л) жидкости в день. Употребляйте жидкости без кофеина, например воду, соки, супы и коктейли на основе мороженого.
• Если у вас наблюдается вздутие живота, не употребляйте продукты, вызывающие повышенное газообразование. К ним относятся фасоль, брокколи, лук, белокочанная и цветная капуста.

Как помочь легким восстановиться?

• Продолжайте заниматься спортом или ходить не менее 30 минут в день. Это позволит вам окрепнуть, улучшит самочувствие и будет способствовать восстановлению легких. Вернувшись домой, продолжайте использовать стимулирующий спирометр, надувать пузыри через соломинку или дуть на вертушки, а также делать глубокую дыхательную гимнастику и упражнения, стимулирующие откашливание.
• Пейте жидкость, чтобы мокрота не была густой и легко отхаркивалась. Спросите у своего врача, сколько жидкости вам следует выпивать ежедневно. Большинству пациентов рекомендуется выпивать не менее 8 стаканов (объемом 8 унций [240 мл]) воды или других жидкостей в день.
• В зимние месяцы включайте в спальне увлажнитель воздуха. Соблюдайте инструкции по очистке этого устройства. Часто меняйте в нем воду.
• Постарайтесь защититься от простуды. Избегайте близких контактов с людьми, у которых болит горло или наблюдаются симптомы простудных заболеваний или гриппа. Если вы все же заболели, позвоните своему врачу или медсестре/медбрату.

Нормально ли чувствовать усталость после операции?

Обычно у человека, перенесшего операцию, меньше сил, чем обычно. Продолжительность периода восстановления отличается у разных людей. Повышайте активность с каждым днем по мере ваших возможностей. Всегда соблюдайте баланс между периодами активности и периодами отдыха. Отдых является важным условием вашего выздоровления.

Могу ли я вернуться к привычному образу жизни?

Важно, чтобы после операции вы вернулись к своим привычным занятиям. Распределите их выполнение на весь день. Пешие прогулки и подъем по лестнице — превосходный пример допустимой физической нагрузки. Постепенно увеличивайте расстояние, которое вы проходите пешком. Поднимайтесь по лестнице медленно, отдыхая и останавливаясь по мере необходимости.

Ваш организм сам подскажет вам, когда вы переутомляетесь. Увеличивая интенсивность нагрузок, обращайте внимание на самочувствие. Вы можете заметить, что у вас больше сил по утрам или во второй половине дня. Планируйте свои дела на то время дня, когда вы чувствуете себя энергичнее.

Могу ли я летать на самолете?

Не путешествуйте на самолете, пока не обсудите такую возможность со своим лечащим врачом во время первого визита после операции.

Когда я смогу поднимать тяжести?

Большинству пациентов нельзя поднимать ничего тяжелее 10 фунтов (4,5 кг) в течение не менее 4–6 недель после операции. Однако это зависит от типа перенесенной операции. Спросите у своего врача, как долго вам следует воздерживаться от поднятия тяжестей.

Когда я смогу заниматься спортом?

Не занимайтесь спортом до тех пор, пока ваш врач не подтвердит, что это безопасно. Когда вы возобновите эти занятия, помните — чтобы вернуться к прежнему уровню активности, вам потребуется время. Начните с легкой нагрузки и наращивайте активность по мере улучшения самочувствия.

Как я могу справиться со своими чувствами?

После операции в связи с тяжелым заболеванием, вы можете испытать новое для вас чувство подавленности. Многие люди говорят, что иногда им хотелось плакать, они испытывали печаль, обеспокоенность, нервозность, раздражение или злость. Вы можете обнаружить, что не в состоянии сдерживать некоторые из этих чувств. Если это случится, постарайтесь найти эмоциональную поддержку.

Первый шаг на этом пути — рассказать о том, что вы чувствуете. Друзья и близкие могут помочь вам. Ваши медсестра/медбрат, врач и социальный работник могут успокоить, поддержать и направить вас. Всегда рассказывайте этим специалистам о своем эмоциональном состоянии и об эмоциональном состоянии ваших друзей и близких. Для пациентов и членов их семьи доступны многочисленные ресурсы. Где бы вы ни находились — в больнице или дома, медсестры/медбратья, врачи и социальные работники готовы помочь вам, вашим друзьям и близким справиться с эмоциональными аспектами вашей болезни.

Когда состоится мой первый визит к врачу после операции?

При выписке из стационара врач или медсестра/медбрат высшей квалификации сообщат дату вашего последующего визита. В ходе этого визита врач подробно обсудит с вами результаты лабораторных исследований и поинтересуется процессом восстановления.

 

Вернуться к началу

Позвоните своему врачу или медсестре/медбрату, если у вас:

• появилась или усугубилась одышка;
• температура поднялась до 100,4 °F (38 °C) или выше;
• возникла боль, которая не проходит после приема обезболивающих лекарств;
• наблюдается покраснение, припухлость, неприятный запах или гнойные выделения из разреза;
• отсутствует стул в течение 3 дней или дольше;
• появились любые новые симптомы;
• а также если у вас возникли любые вопросы или опасения.

Вернуться к началу

Контактная информация

Если у вас возникнут какие-либо вопросы или опасения, проконсультируйтесь со специалистом из обслуживающей вас медицинской бригады. Вы можете звонить с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 по телефону ____________________.

После 17:00, а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру 212-639-7900. Попросите соединить вас с дежурным детским хирургом.

Вернуться к началу

Рак грудной клетки — симптомы и признаки

Содержание статьи:

Особенности рака грудной полости

Грудную клетку составляет множество органов, включая кости и мягкие ткани, а также легкие и плевру, сердце и органы средостения (пищевод, трахея, тимус, грудной лимфатический проток, перикард), сосуды, нервы, лимфатические узлы. Все они могут поражаться злокачественными опухолями. Самым частым видом злокачественного поражения грудной полости считается рак легких. Другие виды опухолей встречаются реже и могут быть первичными (возникают непосредственно в грудной полости) или вторичными (возникают при метастазировании опухолей). Помимо органов грудной полости раковые поражения могут возникать в области плевры, диафрагмы или грудины, которые ограничивают грудную полость  Источник:
В.М. Карпов, А.Ф. Лазарев
Распространенность первично-множественных злокачественных новообразований с поражением органов грудной клетки //
Российский онкологический журнал, 2015, №5, с.53-56.

Степень опасности, скорость роста и прогнозы относительно лечения зависят от конкретного типа рака и пораженного органа.

Виды онкологических заболеваний грудной полости

Злокачественные новообразования грудной полости делятся на группы:

• Рак легкого. Выделяется несколько типов злокачественных поражений легких – немелкоклеточный, составляющий до 80 % от всех видов рака, мелкоклеточные карциномы, аденокарцинома, крупноклеточный рак.
• Рак дыхательных путей. К нему относят карциноидные опухоли респираторного тракта и цистаденоидные, мукоэпителиоидные карциномы бронхов.
• Новообразования в области средостения. К ним относятся злокачественные поражения внутригрудных, экстраторакальных лимфоузлов, рак пищевода и опухоли тимуса.
• Поражения сердца и сосудов. Возможны первичные и метастатические раковые опухоли.
• Новообразования в области плевры. Особенно опасна мезотелиома плевры и злокачественная фиброзная опухоль.
• Образования грудной стенки с поражением костей, мезенхимальных тканей и хрящей. Самыми частыми злокачественными опухолями являются множественная миелома и хондросаркома.

Причины рака грудной полости

Точную причину развития разных типов рака грудной полости пока не определили. Выделяют целый ряд факторов, повышающих риск опухолевых поражений грудной клетки. К ним относятся:

• Генетическая предрасположенность. В семьях, где часто встречается рак различной локализации, вероятность опухолей грудной полости выше. Это связано с наследованием дефектных генов, контролирующих деление клеток.
• Курение особенно актуально для рака легких, хотя он выявляется и у некурящих людей. Определенную роль играет прием алкоголя, особенно для рака пищевода. Совместный прием алкоголя и курение повышает риск в несколько раз.
• Нерациональное питание и дефицит витамина А, цинка, молибдена повышает риск некоторых видов рака. Избыточный вес и пищеводный рефлюкс повышают риск развития рака пищевода.
• Хроническое воспаление повышает риск развития опухолей грудной полости, включая рак сердца и сосудов, лимфатических узлов, легких и пищевода.

Первые признаки, симптомы опухолей грудной полости

Длительное время раковые поражения грудной полости не имеют симптомов. По мере увеличения опухолей в размерах могут появиться три группы признаков:

• симптомы сдавления соседних с пораженным органов, признаки прорастания рака в ткани и соседние органы;
• общие симптомы рака грудной полости;
• специфические признаки, типичные для определенного новообразования.

Например, поражения в области средостения могут формировать болевой синдром, похожий на стенокардию. Боль может отдавать в плечо, руку или шею, возможно нарушение глотания и дыхания  Источник:
Saynak M, Veeramachaneni NK, Hubbs JL, Okumuş D, Marks LB
Solitary Fibrous Tumors of Chest: Another Look with the Oncologic Perspective //
Balkan Med J. 2017 May 5;34(3):188-199. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.0350. Epub 2017 Apr 6.

Среди ключевых признаков опухолей грудной полости можно выделить общие симптомы:

• развитие одышки при нагрузке или в покое;
• появление кашля с мокротой, которая может окрашиваться кровью;
• боль во время глубоких вдохов или выдохов;
• шумы, хрипы при дыхании;
• частые бронхиты, пневмонии;
• нарушение общего состояния – потеря веса, отсутствие аппетита, выраженная слабость, тошнота.

Для отдельных видов рака типичны особые симптомы – дисфагия (нарушение глотания), кожный зуд, снижение уровня глюкозы в крови.

Диагностика рака грудной полости

Обнаружить рак грудной полости возможно с самых ранних стадий. Медицинский центр «СМ-Клиника» оборудован всем необходимым для проведения максимально быстрой и точной диагностики, включая гистологические и биохимические исследования в собственной лаборатории. В диагностическом процессе используются:

• Рентгенография для обнаружения крупных опухолей, поражений костей и легких. Метод помогает определить область поражения для более прицельных исследований.
• МРТ или КТ-диагностика позволяет определить точные размеры опухоли, вовлечение соседних структур, сосудов, костей, хрящей.
• Диагностическая торакоскопия показана при поражениях плевры или подозрении на метастазы, осложнениях рака легкого.
• Бронхоскопия показана для осмотра бронхиального дерева, уточнения локализации опухоли, забора материала для гистологического исследования.
• Различные варианты исследования мокроты с целью исключения сопутствующих патологий, выявления опухолевых клеток.
• Плевроцентез и забор образцов плевральной жидкости для исследования (иногда проводится с лечебными целями).
• Биопсия участков опухоли, пораженных лимфоузлов с определением типа рака и его гистохимических характеристик  Источник:
  М.И. Давыдов, Д.Г. Заридзе
  Скрининг злокачественных опухолей //
  Вестник ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», 2014, т.25, №3-4, с.5-16.

Лечение рака грудной полости

По данным диагностики устанавливается окончательный диагноз, стадия рака, его тип и конкретная локализация. Тактика ведения пациента разрабатывается индивидуально, с учетом возраста и диагноза, сопутствующих патологий и общего состояния  Источник:
Semenova EA, Nagel R, Berns A
Origins, genetic landscape, and emerging therapies of small cell lung cancer //
Genes Dev. 2015 Jul 15;29(14):1447-62. doi: 10.1101/gad.263145.115.

Если это возможно, применяется хирургическое удаление опухоли с до- или постоперационным применением консервативных методик. К ним относятся:

• Химиотерапия. До операции она помогает уменьшить размеры опухоли, чтобы ее было проще удалить. После – для подавления оставшихся раковых клеток.
• Таргетная терапия направлена на борьбу со строго определенным видом рака, например, мелкоклеточной карциномой легких.
• Лучевая терапия показана для подавления роста злокачественных клеток при неоперабельных формах или для подготовки к операции.

Также проводится симптоматическое лечение, пластические операции, в случае запущенных процессов показана паллиативная терапия.

Протокол лечения каждого пациента составляется на основе международных и отечественных клинических рекомендаций, используются современные препараты и методы оперативного вмешательства, снижающие риск побочных эффектов, имеющие доказанную эффективностью при минимально возможных влияниях на организм пациента.

Прогнозы при раке грудной полости

При раннем выявлении рака легких около 80 % пациентов живут более 5 лет, при остальных опухолях груди прогнозы зависят от формы рака и стадии его выявления. Чем меньше опухоль и повреждение окружающих тканей, тем выше шансы на благоприятные исходы  Источник:
В.В. Старинский, Л.М. Александрова,
О.П. Грецова
Рак легкого: эпидемиология, профилактика //
Медицина в Кузбассе, 2014, с.30-31.

Риск рецидивов при опухолях грудной полости – низкий, для профилактики повторных эпизодов рака врачи проводят длительное диспансерное наблюдение с контрольными обследованиями.

Источники:

• В.М. Карпов, А.Ф. Лазарев. Распространенность первично-множественных злокачественных новообразований с поражением органов грудной клетки // Российский онкологический журнал, 2015, №5, с.53-56.
• М.И. Давыдов, Д.Г. Заридзе. Скрининг злокачественных опухолей // Вестник ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», 2014, т.25, №3-4, с.5-16.
• В.В. Старинский, Л.М. Александрова, О.П. Грецова. Рак легкого: эпидемиология, профилактика // Медицина в Кузбассе, 2014, с.30-31.
• Saynak M, Veeramachaneni NK, Hubbs JL, Okumuş D, Marks LB. Solitary Fibrous Tumors of Chest: Another Look with the Oncologic Perspective // Balkan Med J. 2017 May 5;34(3):188-199. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.0350. Epub 2017 Apr 6.
• Semenova EA, Nagel R, Berns A. Origins, genetic landscape, and emerging therapies of small cell lung cancer // Genes Dev. 2015 Jul 15;29(14):1447-62. doi: 10.1101/gad.263145.115.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Грудная клетка (анатомия человека)

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

 

 

Грудная клетка

(анатомия человека)

Грудные позвонки, 12 пар ребер и непарная грудная кость (грудина) и их соединения составляют скелет грудной клетки (рис. 28).

Рис. 28. Грудная клетка. 1 — 1 грудной позвонок; 2 — ключица; 3 — акромион; 4 — клювовидный отросток лопатки; 5 — суставная впадина лопатки; 6 — IV ребро; 7 — XII грудной позвонок; 8 — XII ребро; 9 — I ребро; 10 — рукоятка грудины; 11 — тело грудины; 12 — мечевидный отросток грудины

 

Грудина (sternum) относится к плоским костям. Она состоит из трех частей: верхней — рукоятки, средней — тела и нижней — мечевидного отростка. Тело соединяется с рукояткой под тупым углом, выступающим кпереди. На верхнем крае рукоятки выделяют яремную вырезку, а по бокам от нее — ключичные вырезки. На наружных краях тела и рукоятки расположено по семь вырезок для ребер. Благодаря поверхностному положению грудина доступна для пункции (прокол специальной иглой) и извлечения красного костного мозга из губчатого костного вещества с диагностическими или лечебными целями. В последнее время поощряется донорство: здоровые люди добровольно подвергаются пункции грудины и отдают свой костный мозг для пересадки больным.

Ребра (costae) представлены 12 Парами узких, длинных, изогнутых плоских костей. Каждое ребро состоит из большей костной части и реберного хряща. Ребро имеет головку, шейку и тело. Между шейкой и телом у верхних 10 пар ребер находится бугорок ребра. Передний — грудинный конец ребра — переходит в хрящ. У ребра различают наружную и внутреннюю поверхности, верхний и нижний края. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю видна борозда — место прилегания межреберных сосудов и нерва. Ребра отличаются друг от друга формой и размерами. Самыми короткими являются два верхних и два нижних ребра.

Значительные отличия имеет I ребро, расположенное горизонтально. На его верхней поверхности имеется бугорок передней лестничной мышцы (место прикрепления одноименной мышцы). Кзади от бугорка определяется борозда подключичной артерии, а кпереди — борозда подключичной вены.

Соединения костей грудной клетки. Своими задними концами ребра соединяются с грудными позвонками при помощи суставов. Головки ребер сочленяются с телами позвонков, а бугорки ребер — с поперечными отростками. Суставы комбинированные, в них происходит поднимание и опускание ребер. Семь пар верхних ребер своими передними концами сочленяются с грудиной. Первые ребра с грудиной соединяются синхондрозами, а остальные 6 пар — при помощи истинных грудинно-реберных суставов. Это истинные ребра. Следующие 5 пар называются ложными, VII, VIII, IX, X пары ребер соединяются друг с другом своими хрящами — нижележащие с вышележащими, они образуют реберную дугу. Передние концы XI и XII пар ребер свободно лежат в мягких тканях, их называют колеблющимися ребрами.

Грудная клетка как целое. Грудная клетка (compages thoracis) ограничивает грудную полость, где расположены важнейшие внутренние органы: сердце, легкие, трахея, пищевод, сосуды и нервы. Форма грудной клетки человека изменчива и зависит от пола, возраста, телосложения и физического развития. Грудная клетка может быть широкой и короткой, длинной и узкой, но всегда в отличие от животных у человека переднезадний размер грудной клетки меньше поперечного.

По форме грудная клетка напоминает усеченный конус. Верхнее отверстие грудной клетки, ограниченное телом I грудного позвонка, 1-й парой ребер и верхним краем рукоятки грудины, свободно. Через него в область шеи выступают верхушки легких, а также проходят трахея и пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие грудной клетки ограничено телом XII грудного позвонка, реберными дугами и мечевидным отростком. Оно закрыто грудобрюшной преградой — диафрагмой. У женщин грудная клетка короче и более округлая, чем у мужчин.

Грудная клетка новорожденного несколько сдавлена с боков, ее поперечный размер равен или даже меньше переднезаднего.

На форму грудной клетки влияют перенесенные заболевания. Так, следствием рахита бывает так называемая куриная грудь, когда грудинный угол выступает вперед в виде киля птиц. При болезнях, связанных с затрудненным дыханием, наблюдается бочкообразная грудная клетка и т. д.

Движения грудной клетки при дыхании. Благодаря тому, что более длинные нижние ребра сильнее изогнуты, чем короткие верхние, движения грудной клетки при дыхании происходят неравномерно. Верхние отделы грудной клетки при вдохе расширяются в сагиттальном направлении (реберное дыхание), нижние отделы — в поперечном (брюшное дыхание). Первое ребро при дыхании очень мало подвижно, поэтому вентиляция верхушек легких при дыхании наименьшая. Это создает благоприятные условия для развития воспалительных процессов, например туберкулезного характера, именно в верхушках легких.

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

 

 

 

Хирургическое лечение килевидной деформации грудной клетки у детей

Врожденная килевидная деформация грудной клетки занимает первое место по многообразию клинических проявлений среди деформации грудной клетки. Данные литературы свидетельствуют о сочетании килевидной деформации грудной клетки с синдромом Пламмера—Винсона и различными формами болезни сердца [1].

Основная роль в развитии заболевания принадлежит чрезмерному росту реберных хрящей, и в большинстве случаев килевидная деформация формируется на фоне внешних стигм синдрома дисплазии соединительной ткани [2—4].

Консервативные лечебные мероприятия не могут устранить имеющуюся деформацию. Целенаправленное действие оказывают различные ортопедические конструкции, дозированно давящие на выступающую часть грудины и ребер [2, 5—7]. Однако необходимость длительного ношения подобных аппаратов, сильное ограничение дыхательных движений и возможность рецидива привели к отказу от их использования.

В настоящее время из различных методик торакопластики наибольшее распространение получили малоинвазивные методы, основанные на пластичных свойствах грудинореберного комплекса с использованием специальных пластин для стабилизации [7—10].

Предложенные методики лечения килевидной деформации грудной клетки имеют свои недостатки. Во-первых, трудно стабилизировать фрагменты в положении коррекции из-за дыхательной экскурсии грудной клетки; во-вторых, невозможно мобилизовать грудинореберный комплекс из-за сложной конфигурации деформированных ребер; в-третьих, некоторые операции очень сложны и экономически не выгодны, в связи с чем они получили распространение только в клиниках, где разработали данную методику. В связи с этим поиск наиболее простых, малозатратных и эффективных способов хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки на сегодняшний день остается актуальной проблемой детской хирургии и ортопедии.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки на основе изменения биомеханики ребер.

Материал и методы

В основу работы легли результаты диагностики и лечения 47 больных с килевидной деформацией грудной клетки, находившихся на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии Южно-Казахстанской областной детской больницы за период с 2000 по 2015 г. Возраст больных от 3 до 15 лет. Родители оперированных детей подписали форму добровольного информированного согласия на обработку результатов их лечения в научных целях.

В возрасте 13—15 лет было большинство детей — 28 (59,57%), от 8 до 12 лет — 13 (27,66%) и от 3 до 7 лет — 6 (12,77%) детей. Мальчиков было 38 (80,85%), девочек — 9 (19,15%).

Корпорокостальный тип килевидной деформации грудной клетки отмечен у 31 (65,96%) больного, костальный тип — у 13 (27,66%), манубриокостальный тип — у 3 (6,38%) больных.

Для проведения анализа полученных результатов лечения все больные в зависимости от способа хирургической коррекции были разделены на две группы.

В 1-ю (контрольную) вошли 23 (48,94%) ребенка с килевидной деформацией грудной клетки, в лечении которых использовали традиционный способ торакопластики по Равичу с применением устройства для лечения килевидной деформации грудной клетки нашей конструкции (Инновационный патент РК № 24343 на изобретение от 21.06.11). По этому методу оперированы 23 больных в возрасте от 4 до 15 лет.

Во 2-ю (основную) группу включены 24 (51,06%) пациента, в лечении которых был применен разработанный нами метод торакопластики, основанный на изменении биомеханики концов резецированных деформированных реберных хрящей (Евразийский патент № 018954 от 30.12.13). По возрасту пациентов и клиническим формам килевидной деформации группы были однородны и вполне сопоставимы между собой. Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для дальнейшего сравнения.

При проведении оперативного вмешательства по традиционной методике нами был замечен феномен «рессоры», который заключается в том, что в интраоперационном периоде после резекции килевидно деформированных реберных хрящей дистальные части ребер из-за физиологической упругости и гибкости выпрямлялись и располагались в 0,5—1,5 см выше грудины в зависимости от степени деформации, что приводило к развитию рецидива.

Для устранения этого феномена нами разработан способ торакопластики, основанный на изменении направления концов резецированных деформированных реберных хрящей и зоны роста ребер.

Способ осуществляется следующим образом. Поперечный субмаммарный или продольный разрез кожи до 15 см. Кожу и подкожную жировую клетчатку тупо отслаивают электроножом с обеих сторон до наружной границы деформации. Передние участки реберных хрящей обнажают путем раздвигания грудных мышц по ходу волокон над каждым ребром. Проводят субнадхрящничную резекцию всех деформированных участков ребер. По верхней границе деформации выполняют переднюю поперечную стернотомию и надламывают заднюю кортикальную пластинку грудины, при этом грудина занимает необходимое анатомическое положение. Затем, отступя от зоны роста на 2—2,5 см, в проекции передней подмышечной линии проводят остеотомию передней стенки всех деформированных ребер с двух сторон, а заднюю пластинку надламывают с сохранением надкостницы, создавая переломы по типу зеленой ветки. Пересеченные концы реберных хрящей сшивают рассасывающимися лигатурами. Непрерывность мышцы восстанавливают. Рану послойно ушивают. Прием надлома ребер довольно прост и не требует в дальнейшем сложных внешних устройств различных конструкций для удержания грудинореберного каркаса в положении коррекции до полного их сращения.

Объективным критерием оценки хирургической коррекции врожденной килевидной деформации грудной клетки являются отдаленные результаты лечения. Нами разработана методика, основанная на цифровом анализе общеклинических, антропометрических, рентгенологических и функциональных показателей. В зависимости от степени изменения того или иного показателя выставляли определенный балл: 10, 5 или 1 (табл. 1). Таблица 1. Способ определения отдаленных результатов лечения килевидной деформации грудной клетки

Эти цифры были взяты для удобства подсчета окончательных результатов и для более четкого и объективного разграничения степени выраженности того или иного показателя. Итоговая оценка состояния грудной клетки после лечения в целом основывалась на величине суммарного балла, разделенного на число использованных признаков. В результате этого деления получали число, которое выражали в баллах, что объективно отражало состояние грудной клетки и кардиореспираторной системы на момент обследования.

В зависимости от результатов клинико-функциональных методов исследования выделены три группы исходов лечения: хороший при результате от 5 до 10 баллов, удовлетворительный — от 3,0 до 4,9 балла, неудовлетворительный — от 1,0 до 2,9 балла. Заявляемый способ прошел клиническое испытание в оценке отдаленных результатов лечения килевидной деформации грудной клетки (табл. 2). Таблица 2. Результаты хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки

В отдаленном периоде хорошие результаты отмечены у 39 (82,97%) детей, удовлетворительные — у 5 (10,63%) детей в возрасте 14—15 лет, предъявляющих жалобы на келоидный рубец в области послеоперационной раны, асимметрию грудной клетки, выступание тела грудины на 0,5—0,7 см, небольшую послеоперационную хондрому и наличие послеоперационной межреберной невралгии при нагрузке. Неудовлетворительные результаты лечения — рецидив деформации со всеми вытекающими последствиями — были у 3 (6,4%) детей. Отдаленные результаты оперативного лечения по предложенной методике (основная группа) изучены у всех 24 больных и в 100% наблюдений получены хорошие результаты (см. рисунок). Фотографии больного К. Диагноз: килевидная деформация грудной клетки, корпорокостальный тип, симметричная форма. а — до операции; б — через 8 мес после операции.

Таким образом, фактором риска возникновения рецидива килевидной деформации грудной клетки является эффект «рессоры», который возникает в интраоперационном периоде. Разработанный новый способ хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки, заключающийся в надломе тел ребер по типу зеленой ветки, обеспечивает хорошие результаты лечения во всех случаях и не требует применения внешних устройств для удержания грудинореберного комплекса в положении коррекции до полного сращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СКОЛИОЗ | Научно-практический центр детской психоневрологии

Руководитель центра профессор, доктор медицинских наук Сампиев Мухаммад Таблиханович

Профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Хирургией позвоночника занимается с 1997 года.

Специализация деформации позвоночника и дегенеративные заболевания позвоночника.

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, США, Англии.

Является автором 90 печатных работ, 10 авторских свидетельств и 1 иностранных патента, 1 монографии.

Награды: автор научного открытия, диплом №114

---

Заместитель руководителя центра профессор, доктор медицинских наук Лака Александр Андреевич

Профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Почетный профессор Университета Тимишоара, Румыния

Хирургией позвоночника занимается с 1969 года.

Специализация деформации позвоночника.

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, Англии.

Является автором более 200 печатных работ, 10 авторских свидетельств и 1 иностранного патента, 3 монографий, 1 учебника

Награды: лауреат премии Призвание “За создание нового метода лечения” 2004 г.

Золотая медаль Brussels Eureka 2003 за конструкцию LSZ (скользящая система)

---

кандидат медицинских наук Балашов Степан Петрович

Хирургией позвоночника занимается с 2004 года.

Специализация хирургия деформации позвоночника и дегенеративных заболеваний, детская ортопедия

Проходил стажировку в Германии, Франции, Чехии, Голландии, Швецарии, Англии.

Является автором более 50 печатных работ, 1 патента, 4 учебно-методических работы.

СКОЛИОЗ

Сколиоз! Это слово сегодня очень часто можно услышать с экрана телевизора, прочитать в газетах и журналах. Оно вызывает чувство страха и паники, если вдруг прозвучит рядом с фамилией вашего ребенка. Часто мы даже не знаем достоверно, что это такое. Что-то, где-то слышали… Но в наших глазах видится «изогнутое тело», «страшный горб» и как итог испорченная жизнь. Что делать? К кому бежать за помощью? Неизвестность во многих вопросах. Желание помочь и бессилие. Так что же такое сколиоз? Что делать, если в амбулаторной карте вашего ребенка появляется такой диагноз?

Что такое сколиоз?

Сколиоз — это одна из наиболее актуальных проблем современной ортопедии (особенно детской). Сколиоз как болезнь – сложная деформация позвоночника, характеризующаяся искривлением его в трех плоскостях.

Сложная трехмерная деформация позвоночника приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом, изменению ее формы (формирование реберного горба), нарушению нормального взаиморасположения органов грудной клетки и систем человеческого организма. У больных сколиозом развивается физическая неполноценность, возникают глубокие психические страдания вследствие больших косметических дефектов.

Таким образом, сколиоз это не просто деформация отдельно взятого сегмента человеческого организма, это болезнь которая затрагивает и приводит к нарушениям в нескольких системах (опорно-двигательная, дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная). Искривление позвоночника в этом случае является ведущим и первоочередным проявлением болезни, но не единственным! Исходя из этого важно понимать, что вовремя начатое лечение заболевание поможет предупредить развитие не только тяжелой деформации позвоночника и грудной клетки, но и изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Причины развития сколиоза?

Причины возникновения заболевания неизвестны. В течение столетий врачи и ученые пытаются разобраться и понять причины, вызывающие идиопатический (беспричинный ) сколиоз. Было высказано много предположений, разработано множество теорий, но пока ни одна из них не нашла 100% подтверждения. Сегодня мы можем предполагать, что в основе заболевания лежат несколько процессов:

Наследственная предрасположенность

Изменения нервной системы

Нарушение эндокринной сферы

Изменения со стороны соединительнотканных и костных структур позвоночника.

К сожалению, у 80% обращающихся к нам пациентов причину сколиоза выяснить не удается. Такой сколиоз носит название идиопатический сколиоз (idiopathic scoliosis). Очевидно одно: бытовавшие долгое время теории «рахитического» и «школьного» сколиозов полностью остались достоянием истории. Нет связи с рахитом, нет связи с посадкой за школьной партой. Последнее особенно важно подчеркнуть, так как учителя и родители больных до сих пор часто склонны объяснять развитие болезни именно «неправильным» сидением за партой.

Влияет ли возраст и пол на развитие сколиоза?

Сколиоз может появиться практически в любом возрасте, но наиболее часто это происходит в период полового созревания – в возрасте 12-14 лет, причем у девочек немного раньше. Вообще в 80% случаев сколиозом страдают девушки.

Принято разделять сколиозы в зависимости от возраста в котором он проявился на (Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2004) :

Сколиоз детей младшего возраста: развиваются в первые 2 года жизни, чаще наблюдаются у мальчиков, в большинстве случаев регрессируют.

Ювенильный сколиоз: развивается между 3-м годом жизни и началом пубертатного периода, чаще наблюдается у девочек, чаще прогрессирует.

Сколиоз подростков: начало развития совпадает с периодом полового созревания и продолжается до завершения роста костей (18-20 лет). В подавляющем большинстве случаев (до 85%) отмечаются у девочек, прогрессирует.

Сколиозы взрослых: развивается после завершения костного роста (после 18 лет).

Симптомы сколиоза.

Сколиоз достаточно прост в диагностики. Уже по внешнему виду пациента и расспросу родителей опытный врач сможет поставить диагноз и определить степень деформации. Точный диагноз устанавливается только после выполнения рентгенографического исследования позвоночника.

Основные признаки, по которым вы можете заподозрить сколиоз:

Вид со спины

Асимметрия надплечий – когда одно плечо расположено выше другого

Асимметрия стояния лопаток – при развитии сколиоза лопатка на выпуклой стороне деформации становится выше чем лопатка на вогнутой стороне, а формирующийся реберный горб “выталкивает ” ее кнаружи.

Основным симптомом является изменение линии остистых отростков, которая из прямой переходит либо в С либо в образную сколиотическую дугу.

Перекос туловища – сколиоз приводит к изменению баланса туловища, когда как показано на рисунки происходит наклон оси туловища в сторону вершины деформации.

Вид в наклоне

При наклоне вперед (тест Адамса) удается четче проследить деформацию позвоночника, а также измерить величину реберного горба.

Мы перечислили только самые основные признаки сколиоза, которые можно выявить без специальной аппаратуры. В клинике, исследование больного включает всестороннее клиническое обследование пациента , обязательно рентгенографическое исследование позвоночника, КТ или МРТ по показаниям и консультации специалистов для решения вопроса о степени изменений в других органах и системах.

Прогрессирование сколиоза

Практически всегда сколиоз прогрессирует. Врачу всегда хочется точно знать какова будет скорость этого прогресса. Но, дело в том, что не существует абсолютно надежных признаков прогрессирования сколиотической деформации. Есть лишь косвенные указания на относительно большую или меньшую вероятность увеличения искривления, причем оценивать их нужно только в комплексе.

На данный момент врач прежде всего оценивает следующие параметры:

возраст

степень имеющийся патологии

степень окончания роста скелета (тест Риссера)

наследственность

наличие других заболеваний особенно нервной или гормональной систем

Исходя из знания о скорости прогрессирования сколиоза, ортопед выбирает метод лечения сколиоза. Хочется отметить важность проблемы прогрессирования сколиоза и ее опасность так как очень часто мы встречаемся с запущенными, тяжелыми сколиотическими деформациями превышающими 100 градусов, прогрессировавшие у ребенка только из за того что по тем или иным причинам была выбрана неправильная тактика лечения ребенка без учета прогрессирования заболевания.

Забегая вперед, нужно предупредить, наличие малой степени деформации при ее неуклонном прогрессировании на сегодняшний день является ПРЯМЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА.

По данным мировых исследований, на сегодняшний день ни один из методов консервативной терапии (массаж, ЛФК, мануальная терапия, ношение корсета, электростимуляция мышц и т.д) не может является средством ЛЕЧЕНИЯ и КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА.

ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА ДЕТЕЙ

Хирургическое лечение детей с прогрессирующим сколиозом в возрасте до 10 лет, чрезвычайно сложная мировая проблема хирургии позвоночника т.к. в этом возрасте структуры позвоночника до конца не сформированы и  рост позвоночника не завершен. В связи с чем, применение техники операций как у взрослых или подростков приводит к ограничению роста позвоночника.

В лечении сколиоза детей принято несколько схем лечения.

(часто используется в Америке и Европе).  Этапное хирургическое лечение – выполняют оперативную коррекцию конструкцией, затем данную конструкцию удлиняют каждые 1-2 года,  до 14-15  лет и затем выполняют установку стабильной конструкции.

Плюсы:

своевременное хирургическое лечение

возможность сохранить рост позвоночника ребенка

Минусы:

1. Регулярные операции с интервалом в полгода или год, в среднем 5-6 операций до 15 лет.
2. Каждая последующая операция увеличивает риск осложнений
3. Статистически высокий процент осложнений как связанных с конструкцией так и хирургических (до 50% осложнений)
4. Несовершенство “растущих” конструкций/li>

Одномоментная коррекция с применением стабильной конструкции (в настоящее время, не рекомендуется применять). Выполнять сразу операцию с установкой стабильной конструкции, чревато тяжелым осложнением – синдромом “коленчатого вала” когда сколиоз продолжает прогрессировать с уже установленной конструкций на позвоночнике.

Пример.

Выжидательная тактика (часто встречается в России)- ребенка наблюдают, выполняют консервативное лечение  до возраста 16-17 лет (завершения роста позвоночника) и затем выполняют операцию с использованием статической конструкции

Применение выжидательной тактики приводит к формированию тяжелейшего сколиоза к 16-17 годам, который очень трудно поддается коррекции. Также, формируются изменения со стороны сердца и легких. Часто пациенты обращаются с настолько тяжелой формой сколиоза при котором выполнить операцию невозможно.

Пример.

У нас в Центре был прооперирован больной  15 лет с такой историей болезни:

5 лет	8 лет	11 лет	14 лет
Деформация 25 град	Деформация 63 град	Деформация 94 град	Деформация 116 град (!)

Как видите, сколиоз выявлен в 5 лет, на тот момент это II степень деформации. Через 3 год сколиоз прогрессировал уже до IV степени. Хирургическая коррекция была показана уже на тот момент времени. К сожалению, в наш Центр пациент обратился только в возрасте 15 лет с тяжелейшей деформацией более 116 град.  Мы выполнили операцию по коррекции сколиоза с установкой конструкции LSZ3. Результата коррекции составил  порядка 50% от исходной деформации.

Если бы, выполнить операцию в возрасте 7-8 лет, результат был  бы намного лучше.

Мы считаем, что перечисленные выше схемы лечения не применимы в условиях детского прогрессирующего  сколиоза.

Схема лечения сколиоза детей, используемая в Центре коррекции сколиозов.

При обращении к нам пациента со сколиозом в возрасте до 12 лет мы используем двухэтапный хирургический метод лечения.

Первый этап выполняется операция по коррекции сколиоза, устанавливается конструкция LSZ5.

Подробнее о данной конструкции.

Пациент выписывается на 10-12 сутки и наблюдается в Центре ежегодно, до 14-15 лет.

За это время позвоночник растет в условиях коррекции конструкцией LSZ, сколиоз не прогрессирует.

Второй этап лечения. После достижения пациентом 14-15 лет, выполняется плановая операция по замене скользящей системы LSZ5 на стабильную транспедикулярную конструкцию.

Данная конструкция устанавливается пожизненно.

Такая тактика позволяет

1. Выполнить коррекцию сколиоза у детей в возрасте от 5 лет
2. Сохранить рост позвоночника
3. Выполнить коррекцию деформацию дважды
4. Не допустить развития крайне тяжелых форм сколиоза

Примеры лечения сколиоза детей.

Ребенок 6 лет.

Диагноз:Врожденный прогрессирующий сколиоз IV степени. Деформация 82 градуса. На фоне сколиоза прогрессирует нарушение баланса туловища, перекос таза,укорочение левой нижней конечности. 

Ребенку была выполнена хирургическая коррекция сколиоза с применением  конструкции LSZ .

Результат. Коррекция сколиоза составила 58%. Баланс туловища восстановлен, компенсирован перекос таза и укорочение левой нижней конечности.

Пример №2

Ребенок 7 лет

Идиопатический прогрессирующий сколиоз IV степени.

Деформация – 100 градусов

Течение сколиоза прогрессирующие, Ребенку была выполнена хирургическая коррекция сколиоза с применением скользящей конструкции LSZ

ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВОГО СКОЛИОЗА

В связи с тем, что рост позвоночника у подростков практически закончен, лечение подросткового сколиоза проводится с применением стабильных спинальных конструкций. В отличие от “растущих” конструкций или LSZ конструкции, данные системы исправляют позвоночник и жестко фиксируют его и не предусматривают замену инструментария в дальнейшем.

В  Центра коррекции сколиозов мы используем только проверенный, современный инструментарий на ряду с мировыми клиниками, это конструкции фирм Medtronic, Depuy, Alphatec.

Современная конструкция Котреля – Дюбуссе – CD HORIZON® LEGACY™

Данный инструментарий состоит из набора винтов и крючков которые будучи установлены на поясничном и грудном отделах позвоночника фиксируются к стержням коррекции. Во время операции выполняется коррекция деформации – т.н. деротационный маневр, благодаря чему позвонки выравниваются, а деформация значительно исправляется.

История конструкции Котреля – Дюбуссе

CD®  инструментарий был запатентован в 1987 году. С тех пор система постоянно совершенствовалась и на сегодняшний день  является наиболее широко применяемым инструментарием в мире для коррекции деформаций позвоночника. С момента внедрения в 87 году во всем мире было выполнено более 450 тыс. операций по установке данной системы.

О истории создания и технических особенностях инструментария вы можете прочитать нашу статью Стабильные спинальные системы

Деротационный маневр, позволяет развернуть позвонки в нужную плоскость

Преимущества использования винтовых конструкций в лечение подросткового сколиоза.

1. <Возможность выполнить деротационный маневр – “развренуть” повернутые позвонки и зафиксировать их в нужной плоскости.
2. Все элементы конструкции находятся внутрикостно
3. Конструкция после операции не прощупывается под кожей.
4. Высокая эффективность коррекции
5. Высокое качество конструкции и исключительная надежность в послеоперационном периоде. 

Примеры операций по лечению подросткового сколиоза в Центре коррекции сколиозов.

Пациентка А., 16 лет.<

Диагноз: Идиопатический, прогрессирующий сколиоз 3 степени.

Грудной сколиоз 58 градусов

Сколиоз после операции. Остаточная дуга 17 градусов. 

Коррекция сколиоза составила  71%

Кровопотеря за операцию 300 мл, препараты крови (донорские) ни во время ни после операции не использовались.
Вертикализация начало самостоятельной ходьбы – 4 сутки после операции
Снятие швов, выписка – 10 сутки после операции.
Разрешено посещать школу ч/з 1,5 мес после операции.

Пациентка, Г.,  15 лет.  Диагноз: Идиопатический сколиоз 3 степени тип I A –

Выполнена операция – коррекция сколиоза системой Котреля – Дюбуссе CD HORIZON® LEGACY™. Применение только винтовой фиксации обеспечила практически 100% ррентгенографический и клиничекский результата в лечении сколиоза.

Фотографии и рентегнограммы пациентки Г., 15 лет со сколиозом до и после операции

Пайиентка Г., 15 лет. Идиопатический сколиоз 3 степени

Пайиентка Г., 15 лет. Фото после операции по коррекуции сколиоза

Коррекция сколиоза составила 99%

Кровопотеря за операцию 350 мл, препараты крови (донорские) ни во время ни после операции не использовались.

Вертикализация начало самостоятельной ходьбы – 4 сутки после операции

Снятие швов, выписка – 12 сутки после операции.

Разрешено посещать школу ч/з 1,5 мес после операции.

Пациентка Т., 17 лет. Диагноз: Идиопатический, прогрессирующий сколиоз 4 степени.

Операция – коррекция сколиоза системой Depuy Expedium

Фотографии и рентегнограммы пациентки со сколиозом до и после операции

Пациентка Т., 17 лет. Грудная сколиотическая дуга 62 градуса

Коррекция сколиоза составила 80 %

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА

Вопрос лечения тяжелых форм сколиоза, запущенных деформаций является весьма актуальным в мире. К крайне тяжелым сколизам относят деформации 90-100 градусов. В практике Центра коррекции сколиозов деформации свыше 100 градусов встретились у порядка 25% пациентов.

Хирургия крайне тяжелых деформаций позвоночника не допускает “шаблонного” подхода, результативна при возможности выбора инструментария и владения разными методами коррекции .

В Центре коррекции сколиозов мы используем несколько типов операций в случае запущенных форм сколиоза

Вариант лечения запущенного сколиоза №1

Одноэтапная операция – исправление сколиоза с применение только дорсальной транспедикулярной конструкции

Пример

Пациентка, 12 л. Идиопатический сколиоз 4 ст. До операции.

Этот идеальный вариант в лечении запущенных сколиозов, но он очень редко применим. Обычно сколиозы свыше 90 градусов очень жесткие деформация сопровождается выраженными изменениями анатомии позвоночника. Для достижения хорошего результата в коррекции сколиоза приходится использовать двухэтапный подход.

Вариант лечения запущенного сколиоза №2

Двухэтапное хирургическое лечение очень тяжелого сколиоза

Выполняются две операции, первая релиз позвоночника – выполняется спереди – цель её сделать позвоночник мобильным, подготовить его к основному этапу. Операция выполняется спереди, положение пациента на боку, разрез кожи производится в зависимости от локализации вершины деформации, обычно по 10 межреберью (рисунок 1). Выполняется торокотомия (открывается грудная клетка), выполняется доступ к передним отделам позвоночника – телам позвонков и межпозвонковым дискам (рисунок 2). Межпозвонковые диски на вершине деформации удаляются, за счет чего увеличивается мобильность позвоночника (рис 3 и 4).

Рис.1

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Вторая операция выполняется через 5-7 дней после первой. Цель второй операции выполнить коррекция сколиоза с использованием дорсальной (задней) коррегирующей системы. Коррекция по классической схеме: доступ к позвоночнику осуществляется сзади, производится установка транспедикулярных винтов, монтаж конструкции, выполнение корригирующего маневра. Подробно данная операция описана здесь.

Пример двухэтапного лечения тяжелого сколиоза в Центре коррекции сколиозов

Пацинтка, возраст 13 лет, диагноз идиопатический подростковый сколиоз IV степени.

Величина основной дуги 116 градусов, поясничной дуги 85. В связи с тяжестью деформации было решено выполнить двух этапное хирургическое лечение.

Первым этапом выполнена дискэктомия (удаление дисков) на уровнях Th8-Th9, Th9-Th20, Th21-Th22 c установкой двух Mesh на уровне Th21-Th20 и Th20-Th9.

Вторым этапом чрез 1 неделю после релиза выполнена задняя коррекция деформация с уровня Th3-L4 . При оценки рентгенограмм остаточная деформация основной дуги составила 33 град, поясничной дуги 25 град. Коррекция сколиоза составила 70%

Пацинтка, возраст 13 лет, диагноз идиопатический сколиоз, 6 мес. после операции.

Преимущество данного метода:

Золотой стандарт в лечение крайне тяжелых сколиозов

Хороший результат коррекции

Коррекция сколиоза достигается за одну госпитализацию

Недостатки

Длительная госпитализация – 20-30 дней.

Две операции

Первый этап сопряжен с торокотомией – открытием грудной клетки

Два послеоперационных рубца.

Вариант лечения запущенного сколиоза №3

На ряду с представленным методом лечения запущенных деформаций позвоночника который является классическим в мировой практике в Центре коррекции сколиозов применяется авторский метод лечения.

Его суть в том что все хирургические вмешательства выполняются только сзади.

Первым этапом выполняется коррекция сколиоза конструкцией LSZ.

Вторым этапом через несколько лет после первой операции конструкция меняется на винтовую систему с выполнением дополнительной коррекции.

Примеры этапного метода лечения сколиоза с применением растущей системы LSZ и последующей ей заменой на винтовую конструкцию.

Пациентка, возраст 14 лет, диагноз идиопатический подростковый сколиоз IV степени.

Величина основной дуги 114 градусов. Первичное обращение в 2012 году выполнена операция – коррекция сколиоза системой LSZ –растущая. Коррекция сколиоза составила 60%, остаточная дуга 55 град. За время наблюдения в течении 3х лет прибавка в росте составила 6 см, позвоночник “перерос” конструкцию о чем свидетельствуют выскользнувшие из блоков крепления прижимы.

В 2013 году выполнена операции по замене коррегирующей конструкции, система LSZ удалена, выполнена коррекция сколиоза системой Zodiac.

При оценки рентгенограмм остаточная деформация основной дуги составила 23 град.

Итоговая коррекция сколиоза составила 80%

2012 г. Пациентки16 лет. Контрольный осмотр. Остаточная деформация 55 градусов. Позвоноик “перерос” конструкцию. Рост 182 см

Преимущество данного метода:

Лучший результат коррекции

Один послеоперационный рубец (со стороны спины)

Возможность нарастить коррекцию

Более легкая реабилитация

Отсутствие рисков сопряженных с торокотомией

Недостатки

Две операции

КИФОЗ, КИФОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Кифоз (др.-греч. κύφος согнутый, горбатый) — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образование выпуклости обращенной кзади.

Кифоз может быть патологическим и физиологическим.

Физиологический кифоз

Кифоз в грудном отделе позвоночника – часть НОРМАЛЬНОЙ анатомии позвоночника у ЛЮБОГО человека. Надо знать:

Физиологические значения грудного кифоза вариабельны: от 15 – 50°, в среднем 35°

У девочек кзначения кифоза выше чем у мальчиков

Кифоз грудного отдела у ребенка формируется у ребенка в возрасте 6-8 мес с возрастам его значение увеличивается

Патологический кифоз

Патологическим кифоз становится в случае когда искривления превышает значение в 40 градусов и в этом случае говорят о гиперкифозе или кифотической деформации, что является болезнью требующей лечения.

Часто встречающиеся кифотические деформации:

1) Кифотическая деформация на фоне болезни Щойермана-Мау

2) Идиопатический гиперкифоз

3) Врожденная кифотическая деформация

Формируется на фоне аномалий развития позвонков (может быть в любом отделе позвоночника)

Лечение патологического кифоза

Лечение деформаций позвоночника только одно – хирургическое. Остальные виды лечения – массаж, физиолечение, корсет, лфк – поддерживающие виды терапии которые могут использоваться для улучшения самочувствия пациента.

Подробнее о операция при кифотической деформации позвоночика смотрите здесь

Профессор Сампиев М.Т. о болезни Шойрмана-Мау и лечении гиперкифоза

Как нарисовать сундук с сокровищами

Сегодня мы представляем вам новый урок рисования. Это довольно просто, потому что мы научимся , как нарисовать сундук с сокровищами .

Шаг 1

Сначала нарисуйте правильный параллелограмм, то есть фигуру, противоположные стороны которой параллельны. Если можете, рисуйте линии без линейки. Чтобы рисовать идеально прямые линии, используйте линейку, но если вы хотите научиться рисовать, как настоящий художник, попробуйте обойтись без линейки.

Шаг 2

Теперь нарисуйте второй параллелограмм того же размера относительно первого. Разместите его так же хорошо, как в нашем примере, и вы получите 3D-эффект. Да, мы выбрали довольно необычный способ научиться рисовать сундук с сокровищами.

Шаг 3

Теперь изобразите несколько новых линий, соединяющих эти два параллелепипеда, которые в конечном итоге создадут эффект прозрачного прямоугольника. На этом этапе ваш рисунок сундука с сокровищами должен больше походить на прозрачный куб.

Шаг 4

Продолжите инструкцию по рисованию около , как нарисовать сундук с сокровищами . Изобразите крышку сундука. Крышка состоит из параллелепипеда и полуовала.

Шаг 5

Сотрите лишние указания. С другой стороны обложки нарисуйте еще один полуовал (поменьше). Обведите грудь уверенными четкими линиями. Также не забудьте набросать гору монет внутри сундука.

Шаг 6

Нарисуйте внешние края сундука, проведите линии досок. Кроме того, на том же этапе нарисуйте металлические зажимы по углам сундука и удалите все ненужные указания с рисунка.

Шаг 7

Итак, мы подошли к последнему шагу инструкции по рисованию сундука с сокровищами. Нарисуйте овалы из монет. Нарисуйте закругленные ногти. Чтобы придать окончательную форму сундуку с сокровищами, создайте узор дерева, как на нашей иллюстрации.

Как нарисовать сундук с сокровищами? Теперь вы знаете, как это сделать! Следите за обновлениями, подпишитесь на наши страницы YouTube, Pinterest и Facebook, чтобы максимально быстро узнать о новых уроках рисования на Drawingforall.net.

Как нарисовать сундук с сокровищами

Простое, пошаговое руководство по рисованию сундука с сокровищами

Нажмите ЗДЕСЬ, чтобы сохранить учебник в Pinterest!

«Пятнадцать человек на груди мертвеца, йо-хо-хо и бутылка рома».
— «Сундук мертвеца», вымышленная морская песня из Остров сокровищ

Захороненные сокровища — большая часть мифологии пиратов и других преступников.Широко распространено мнение, что эти люди зарыли свои богатства в отдаленном месте, где даже им нужна была карта сокровищ, чтобы найти их. Идиома «X отмечает пятно» происходит от этой идеи.

Исторически сложилось так, что единственным известным пиратом, похоронившим свои сокровища, был Уильям Кидд. Считалось, что его состояние спрятано недалеко от Лонг-Айленда, Нью-Йорк, США. Позже он был повешен за свои преступления. Чаще всего сундуки, подобные приведенному в этом руководстве по рисованию, использовались для безопасного хранения белья, одежды или других предметов в доме или во время путешествий.

Прокрутите вниз, чтобы загрузить этот учебник в формате PDF.

Легенды о сундуках с сокровищами распространяются во многих книгах, комиксах и фильмах. Возможно, самый известный из них — Treasure Island Роберта Луи Стивенсона, опубликованный в 1883 году. Один эксперт заявил, что «влияние Treasure Island на наше восприятие пиратов невозможно переоценить», и утверждал, что закопанное сокровище »является полностью вымышленным устройство.» Тем не менее, Остров сокровищ выполнялся и подделывался много раз.Одной из футуристических версий является анимационный фильм « Treasure Planet » (2002).

Арг! Хотите нарисовать сундук с мультяшными сокровищами? Это простое пошаговое руководство по рисованию мультяшных объектов покажет вам, как это сделать. Все, что вам понадобится, это карандаш, ластик и лист бумаги.

Если вам понравился этот урок, см. Также следующие руководства по рисованию: пиратский корабль, пляж и лодка.

Разблокируйте БЕСПЛАТНЫЕ и ПЕЧАТНЫЕ уроки рисования и раскраски! Узнать больше

Пошаговые инструкции по рисованию сундука с сокровищами

Рисунок сундука с сокровищами — шаг 1

1.Начните с рисования прямоугольного куба. Используйте прямые линии, чтобы нарисовать три соединенных прямоугольных фигуры.

Рисование сундука с сокровищами — шаг 2

2. Сотрите часть нижних частей куба. В каждом отверстии нарисуйте две изогнутые линии, которые встречаются в точке, заполняя промежуток. Это образует декоративную основу груди, а также ступней.

Рисунок сундука с сокровищами — шаг 3

3. Украсьте сундук, нарисовав прямоугольную форму на передней и боковой панелях.

Рисунок сундука с сокровищами — шаг 4

4.Придайте вставленным прямоугольникам вид деревянных досок, проведя по ним параллельные горизонтальные линии. Затем нарисуйте ручку на боковой панели. Начните с рисования двух незавершенных кругов. Нарисуйте две изогнутые линии, чтобы соединить круги, образуя ручки.

Рисование сундука с сокровищами — шаг 5

5. Нарисуйте замок спереди сундука с сокровищами, стирая при необходимости. Сначала нарисуйте четырехгранную форму. Верх и стороны фигуры должны быть прямыми, а низ фигуры должен быть изогнутой линией.Придайте прямым сторонам трехмерный вид, проведя прямую линию, параллельную стороне фигуры, соединенную по углам короткими линиями.

Рисование сундука с сокровищами — шаг 6

6. Сотрите верхнюю часть куба, чтобы освободить место изогнутой вершине сундука. Нарисуйте полукруг на одной стороне груди и четверть круга на другом конце. Соедините их прямой линией.

Рисунок сундука с сокровищами — шаг 7

7. Украсьте крышку сундука. Нарисуйте второй полукруг внутри исходного полукруга.Затем приложите две прямоугольные формы к верхней части крышки.

Рисование сундука с сокровищами — шаг 8

8. Нарисуйте защелку замка, стирая при необходимости. Сначала заключите четырехгранную форму с изогнутыми верхом и низом на крышке сундука. Обведите форму, используя U-образную линию под ней. Нарисуйте три маленьких круга внутри верхней фигуры и прямоугольную форму внутри нижней фигуры.

Рисование сундука с сокровищами — шаг 9

9. Нарисуйте маленькие кружочки по краям сундука. Они представляют собой гвозди или болты, удерживающие грудь вместе.

Полный рисунок сундука с сокровищами

Ознакомьтесь с другими нашими руководствами по рисованию мультфильмов и научитесь рисовать пляж, пиратский корабль и многое другое.

Прокрутите вниз, чтобы загрузить этот учебник в формате PDF.

Printable Drawing Tutorial

УСТРАНЕНИЕ НЕПОЛАДОК УЧАСТНИКА

Все еще видите рекламу или не можете загрузить PDF-файл?

Сначала убедитесь, что вы вошли в систему. Вы можете войти в систему на странице входа в систему.

Если вы по-прежнему не можете загрузить PDF-файл, наиболее вероятным решением будет перезагрузка страницы.

Это можно сделать, нажав кнопку перезагрузки браузера.

Это значок в виде круглой стрелки в верхней части окна браузера, обычно в верхнем левом углу (вы также можете использовать сочетания клавиш: Ctrl + R на ПК и Command + R на Mac).

Как нарисовать сундук с сокровищами

Наверное, каждый мечтал найти сокровище, и сегодня с помощью этого руководства по , как нарисовать сундук с сокровищами , вы можете создать его на листе бумаги.Эта инструкция будет очень простой, и если вы будете следовать всем советам, приведенным ниже, вы узнаете, как легко и очень быстро нарисовать сундук с сокровищами.

Шаг 1

Изобразите боковую поверхность груди прямоугольной формы. Чтобы эта геометрическая фигура получилась ровной и прямой, воспользуйтесь линейкой.

Шаг 2

Теперь создайте боковую и верхнюю поверхности груди. Если вы все сделали правильно, то ваш набросок на этом этапе должен выглядеть как кубоид.

Шаг 3

Теперь изобразите нижнюю поверхность крышки. Кстати, чтобы проверить соразмерность вашего произведения искусства, вы можете посмотреть на него через зеркало.

Шаг 4

Теперь создайте верхнюю часть обложки, как это сделали художники Easydrawingart.com на рисунке ниже. Крышка может быть как округлой, так и угловатой.

Шаг 5

А теперь сделаем сундук с сокровищами более объемным и реалистичным. Для этого изобразите металлические рамы как на эскизе художников Easydrawingart.com.

Шаг 6

Внутри металлических рамок изобразите деревянные доски. Нарисуйте круглые заклепки по периметру металлического каркаса.

Шаг 7

Теперь давайте наполним наш сундук с сокровищами. Этот сундук наполнен золотыми монетами. Нарисуйте золотую текстуру с фигурными линиями. Кроме того, можно добавить какие-то золотые фужеры или короны.

Шаг 8

Давайте теперь сделаем золотую текстуру внутри коробки более реалистичной.Для этого используйте большое количество С-образных линий. Рисунок сундука с сокровищами почти готов.

Шаг 9

Покрасьте золото внутри коробки в желтый цвет. Раскрасьте сундук в оттенки коричневого. Вы можете раскрасить сундук с сокровищами не только в цвета, показанные в примере ниже, но и в любой другой цвет.

Итак, мы подошли к самому концу гайда о том, как нарисовать сундук с сокровищами. Легко ли было изобразить этот предмет? Напишите нам об этом в комментариях или в социальных сетях, потому что мы читаем все ваши сообщения и отвечаем на многие из них.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РУКОВОДСТВА ПО ЧЕРТЕЖУ:

Сундук — Рисование фигуры человека

Рисунок 2.2. Кости и мышцы груди

Кости ключицы

Функция ключицы (или ключицы) заключается в том, чтобы удерживать плечо на месте. Когда вы вращаете плечами, ключицы сдвигаются. Он проходит от верхней части грудной клетки до плечевой впадины. При взгляде спереди он почти прямой, но сверху он следует небольшой S-образной кривой.

Грудина

Это большая плоская кость, которая соединяет ключицы и ребра в передней части тела и служит опорной точкой для грудной мышцы и нескольких мышц шеи. Когда вы вдыхаете, эта кость движется вперед и вверх.

Ребристая клетка

Ребра (десять с каждой стороны плюс две пары плавающих ребер) представляют собой довольно сложное целое, но очень помогает вспомнить, что грудная клетка имеет форму яйца. Нижняя часть грудной клетки может быть несколько видна, особенно при вдохе или поднятии рук.Только когда у кого-то очень мало жира, вы можете увидеть отдельные ребра, и вам следует обратить внимание на то, как они изгибаются.

Рисунок 2.3. Грудная клетка, вид сбоку

Мышцы

• Трапеция

Здесь видна только небольшая часть трапеции. Мы рассмотрим эту мышцу более подробно в следующем разделе.

• Sternocleidomastoideus

Эта мышца проходит от верхней части грудины и внутренней трети ключицы до черепа, под ухом и за ним.Это одна из многих мышц, вращающих голову. Кроме того, это отличное слово для обозначения палача.

Вы часто будете видеть эту мышцу на рисунках. Даже в упрощенных стилях он проявляется в виде V-образного силуэта на шее. Это медиальная головка мышцы, и она более заметна, потому что часть, где она соединяется с грудиной, является сухожильной. Внешний край другой головы прорисовывается нечасто, но если вы рисуете его, имейте в виду, что эта часть идет почти вертикально вверх, если смотреть спереди.

Эта мышца состоит из трех головок.Один прикрепляется к ключице, один к акромиону (выступающей части лопатки) и один к плоской стороне лопатки. Все они соединяются где-то на полпути вдоль плечевой кости. На этой иллюстрации видны только две передние головки. Он используется для перемещения руки, особенно для ее подъема.

• Большая грудная мышца (грудная мышца)

Большая мышца, покрывающая большую часть грудной стенки. Он соединяется с грудиной и частью ключицы и сужается к широкому плоскому сухожилию, прикрепленному к плечевой кости.Когда

Рисунок 2.4. Грудино-ключично-сосцевидная мышца и трапециевидная рука свисают вниз, эта группа мышц делает поворот на 180 градусов. Раскручивается при поднятии руки.

Этот набор мышц соединяет ребра с лопаткой. Их работа — тянуть лопатку вперед. Они видны только у мускулистых или очень худых людей.

* V. I

Рисунок 2.6. Зубчатая мышца передняя

Этот набор мышц также соединяется с грудной клеткой, и они переплетаются с зубчатыми мышцами.Эта тканая часть иногда может выглядеть как зигзагообразная линия. В косых скручивает верхнюю часть тела.

Брюшной полости (абс)

Сегментация этой длинной плоской мускулатуры — вот что придает коже шести кубиков. Его функция — сгибать вперед всю верхнюю часть тела.

Рисунок 2.8. Rectus abdominis

Читать здесь: Спина

Была ли эта статья полезной?

Розыгрыш лотереи

сундуков с сокровищами | Ротари Ресорсиз

Ресурсы Ротари> Планирование клуба> Идеи по сбору средств> Розыгрыш лотереи сундука с сокровищами

* Проверьте правила розыгрыша лотереи в вашем штате.

Хотите попробовать что-то новое и вызвать новый интерес у своих постоянных клиентов? Рассмотрим этот простой розыгрыш сундуков с сокровищами. Розыгрыши лотереи идеально подходят в качестве отдельного сборщика средств или в качестве дополнительного источника дохода к существующему мероприятию. Они доставляют удовольствие вашим сторонникам, ими не сложно управлять, и они помогают собрать необходимые средства для вашей организации и вашего дела.

Хотя есть много типов рисунков на выбор, розыгрыш сундуков с сокровищами может предложить больше заинтересованности и вовлеченности ваших гостей, потому что те, кто не хочет иметь шанс найти спрятанное сокровище!

Вот как это работает:

Формат аналогичен традиционному розыгрышу, когда вы продаете билеты или шанс выиграть ценный приз.Покупатели либо сохраняют половину пронумерованного билета из двух частей, либо заполняют свои имена в форме, которая помещается вместе со всеми записями в контейнер. В заранее установленное время тикет извлекается из коллекции записей. Затем приз вручается человеку, чье имя или корешок билета разыгрывается.

Для розыгрыша сундуков с сокровищами вы разыгрываете заранее определенное количество билетов. Число выпавших должно быть не менее 3, но не более 10, иначе процесс может занять слишком много времени, и вы хотите, чтобы ваша аудитория была заинтересована.Также лучше, чтобы для победы присутствовали все участники. Обладатели этих выпавших билетов затем выходят вперед и выбирают ключ на дисплее, на котором находится такое же количество выпавших билетов. Однако только один ключ откроет сундук с сокровищами. Пока ваша аудитория подбадривает их, держатели билетов будут пробовать свои ключи, пока один из них не откроет сундук и не получит сокровище. Это добавляет веселья и азарта всем, так как всем нравится хорошая охота за сокровищами.

Варианты розыгрыша сундуков с сокровищами включают:

• Предлагает более одного сундука с сокровищами, содержащего разные призы или ценности.
• Предлагает второй уровень чертежей. Вы можете вытащить 10-20 или более лотерейных билетов раньше, а затем положить их в дополнительный контейнер. Затем в назначенное время из этой меньшей группы корешков билетов вынимается несколько билетов на ключи от сундука с сокровищами. Этот вариант второго уровня привлекает больше аудитории и предвосхищает результат. Между рисунками — прекрасная возможность поделиться своим сообщением о своей группе или делу.
• Храните сокровище в сундуке (ах) сюрприз.Предлагайте только приблизительные значения и / или подсказки на протяжении всего мероприятия.
• Предложите всем участникам утешительные призы, если позволяет ваш бюджет. Может быть, спонсор пожертвует что-нибудь для хорошего упоминания на подиуме, когда аудитория действительно заинтересована. Утешительным призом может быть даже стоимость их лотерейного билета в долларах.

Что вам понадобится:

• Двухчастные пронумерованные билеты или формы для розыгрыша, в которых участники могут заполнить свое имя и контактную информацию.
• Контейнер для внесения лотерейных билетов
• Сундук с сокровищами или запирающийся контейнер
• Замки и ключи, которые подойдут вам для сундука с сокровищами или запирающего контейнера
• Приз (-а) победителю (-ам). Это могут быть деньги или что-то ценное для вашей аудитории.
• Утешительные подарки по желанию

Возможно, вы даже захотите связать свое сокровище с темой вашего мероприятия. Если ваш приз — поездка, используйте запирающийся багаж для сундука с сокровищами. Если вы устраиваете высококлассное мероприятие, красивое украшение может быть соблазнительным.Независимо от того, как вы решите творчески оформить рисунок сундука с сокровищами, он обязательно привлечет большее участие вашей аудитории и принесет больше вовлеченности и дохода вашей организации. Наслаждайтесь весельем, пока ваши гости ищут ваши спрятанные сокровища!

Примечание. Перед тем, как начать, узнайте в своем штате правила и положения о розыгрышах и розыгрышах, чтобы убедиться, что вы соблюдаете правила своего штата.

Как нарисовать сундук с сокровищами (Учебник по рисованию)

Сундуки или коробки с сокровищами всегда заставляют меня думать о веселых и захватывающих приключениях.Возможно, вы видели многих из них в фантастических или приключенческих фильмах, и они либо наполнены золотом, либо драгоценными камнями и жемчугом.

В любом случае, они определенно получатся интересным предметом для рисования и исключительно забавным. Если вы хотите научиться рисовать сундук с сокровищами всего за несколько простых шагов, вы можете следовать моему пошаговому руководству.

Это простое руководство, которому легко следовать. Вы точно останетесь довольны конечным результатом.

Кроме того, вам предлагается добавить больше рисунков к этому рисунку сундука с сокровищами, чтобы сделать его своим.

Итак, если вы хотите нарисовать что-нибудь веселое, это то, что вам нужно.

Ссылка

Прежде чем мы начнем это руководство по рисованию, я просто хотел, чтобы вы понаблюдали за нашим объектом в течение нескольких секунд, чтобы понять, как мы будем его рисовать.

Эта коробка состоит из двух частей, сначала у нас есть закругленная крышка, а затем у нас есть коробка. В середине есть ручка, а также другие детали, но мы пока не будем включать их в этот рисунок.

Мы начнем с рисования крышки сундука, а затем нарисуем нижнюю половину.

Этапы рисования сундука с сокровищами

Шаг 1

Первый шаг к рисованию сундука с сокровищами — это нарисовать крышку. Вы можете сделать это, нарисовав линию под углом, а затем добавив две изогнутые линии на каждом конце, сделав первую линию немного короче другой.

Шаг 2

С левой стороны продолжайте рисовать эту изогнутую линию, чтобы она выглядела как перевернутая U-образная форма.

Нарисуйте еще одну линию, чтобы соединить две линии вместе, и она должна напоминать что-то вроде полукруга.В середине этой формы совместите эту линию с нижней.

Идите вперед и нарисуйте еще одну линию, которая соответствует первой, но оставьте большой кусок пустым.

Вы можете использовать линейку для этого шага, если хотите более аккуратные линии.

Step 3

Снова пройдите через левую сторону и вытяните U-образные линии ниже.

Step 4

Соедините эти две линии, нарисовав еще две горизонтальные линии под углом.

Шаг 5

Теперь перейдите вправо и вытяните вторую изогнутую линию, чтобы она совпадала с левой стороной.

Шаг 6

Присоедините правую сторону к левой, нарисовав две горизонтальные линии, как вы это делали на другом шаге. Теперь ваш рисунок должен обрести форму.

Step 7

Теперь пора нарисовать ручку / замок. Для этого перейдите к тому участку пространства, которое вы оставили ранее, и нарисуйте эту форму. Не забудьте также соединить среднюю линию с этой формой.

Шаг 8

Соедините эту фигуру с кругом, как это, а затем перейдите к верхней левой стороне этой ручки и нарисуйте небольшой круг.Соедините его двумя тонкими линиями с ручкой.

Шаг 9

В середине этого «круга» нарисуйте прямоугольник с меньшим квадратом внутри него. Как только вы закончите этот шаг, рисунок сундука с сокровищами будет завершен.

Чтобы раскрасить этот рисунок, я использовал два оттенка коричневого. Во-первых, теплый коричневый цвет для передней части сундука с сокровищами, а более темно-коричневый — для боковой части сундука.

Вы можете использовать любой цвет, какой захотите.

Заключение

Сдержал ли я свое обещание, когда сказал, что рисовать этот сундук с сокровищами будет действительно интересно? Что ж, мне было так весело воссоздавать этот рисунок, и я очень надеюсь, что этот урок о том, как нарисовать сундук с сокровищами, соответствует вашим стандартам.

Можно с уверенностью сказать, что рисование сундуков с сокровищами — это больше, чем просто красивый рисунок. Вы не можете не получать больше удовольствия, представляя возможные вкусности, которые могут быть внутри него.

Если вы нарисовали этот сундук, попробуйте подумать о вещах, которые вы бы поместили в него, и запишите свои мысли рядом с этим рисунком.

Также поделитесь с нами своими мыслями о том, что и где вы бы хранили этот сундук с сокровищами, наполненный вкусностями?

Чтобы оставить вас с некоторыми из моих собственных вкусностей, вот несколько ценных руководств по рисованию, которые вам понравятся так же, как и этот:

Как нарисовать ключ

Как нарисовать скворечник

Как нарисовать куб

[Дева Мария с эмблемой сердца на груди]

Библиотека Конгресса не владеет правами на материалы в своих коллекциях.Следовательно, он не лицензирует и не взимает плату за разрешение на использование таких материалов и не может предоставить или отказать в разрешении на публикацию или иное распространение материала.

В конечном счете, исследователь обязан оценить авторские права или другие ограничения на использование и получить разрешение от третьих лиц, когда это необходимо, перед публикацией или иным распространением материалов, найденных в фондах Библиотеки.

Для получения информации о воспроизведении, публикации и цитировании материалов из этой коллекции, а также о доступе к оригинальным элементам см .: Коллекция Popular Graphic Arts Collection — Информация о правах и ограничениях

• Консультации по правам : Нет известных ограничений на публикацию.Для получения информации см .: «Popular Graphic Arts», https://hdl.loc.gov/loc.pnp/res.248.pga.
• Номер репродукции : LC-DIG-ppmsca-58500 (цифровой файл из оригинала)
• Телефонный номер : ПАГА 7, вып. 3768 (размер E) [P&P]
• Консультации по доступу : Подается только по предварительной записи, так как материал требует особого обращения.Для получения дополнительной информации см. Материалы, обозначенные «Только по предварительной записи», https://www.loc.gov/rr/print/info/617_apptonly.html.

Получение копий

Если изображение отображается, вы можете скачать его самостоятельно. (Некоторые изображения отображаются только в виде эскизов вне Библиотеке Конгресса США из-за соображений прав человека, но у вас есть доступ к изображениям большего размера на сайт.)

Кроме того, вы можете приобрести копии различных типов через Услуги копирования Библиотеки Конгресса.

1. Если отображается цифровое изображение: Качество цифрового изображения частично зависит от того, был ли он сделан из оригинала или промежуточного звена, такого как копия негатива или прозрачность. Если вышеприведенное поле «Номер воспроизведения» включает номер воспроизведения, который начинается с LC-DIG …, то есть цифровое изображение, сделанное прямо с оригинала и имеет достаточное разрешение для большинства публикационных целей.
2. Если есть информация, указанная в поле «Номер репродукции» выше: Вы можете использовать номер репродукции, чтобы купить копию в Duplication Services. Это будет составлен из источника, указанного в скобках после номера.

   Если указаны только черно-белые («черно-белые») источники, и вы хотите, чтобы копия показывала цвет или оттенок (при условии, что они есть на оригинале), обычно вы можете приобрести качественную копию оригинал в цвете, указав номер телефона, указанный выше, и включив каталог запись («Об этом элементе») с вашим запросом.

3. Если в поле «Номер репродукции» выше нет информации: Как правило, вы можете приобрести качественную копию через Службу тиражирования. Укажите номер телефона перечисленных выше, и включите запись каталога («Об этом элементе») в свой запрос.

Прайс-листы, контактная информация и формы заказа доступны на Веб-сайт службы дублирования.

Доступ к оригиналам

Выполните следующие действия, чтобы определить, нужно ли вам заполнять квитанцию ​​о звонках в Распечатках. и Читальный зал фотографий для просмотра оригинала (ов). В некоторых случаях суррогат (замещающее изображение) доступны, часто в виде цифрового изображения, копии или микрофильма.

1. Товар оцифрован? (Слева будет отображаться уменьшенное (маленькое) изображение.)

   • Да, товар оцифрован. Пожалуйста, используйте цифровое изображение вместо того, чтобы запрашивать оригинал. Все изображения могут быть смотреть в большом размере, когда вы находитесь в любом читальном зале Библиотеки Конгресса. В некоторых случаях доступны только эскизы (маленькие) изображения, когда вы находитесь за пределами библиотеки Конгресс, потому что права на товар ограничены или права на него не оценивались. ограничения.
     В качестве меры по сохранности мы обычно не обслуживаем оригинальный товар, когда цифровое изображение доступен. Если у вас есть веская причина посмотреть оригинал, проконсультируйтесь со ссылкой библиотекарь. (Иногда оригинал слишком хрупкий, чтобы его можно было использовать. Например, стекло и пленочные фотографические негативы особенно подвержены повреждению. Их также легче увидеть в Интернете, где они представлены в виде положительных изображений.)
   • Нет, товар не оцифрован. Пожалуйста, перейдите к # 2.

2. Указывают ли вышеприведенные поля Консультативного совета по доступу или Номер вызова, что существует нецифровой заменитель, типа микрофильмов или копий?

   • Да, существует еще один суррогат. Справочный персонал может направить вас к этому суррогат.
   • Нет, другого суррогата не существует. Пожалуйста, перейдите к # 3.
3. Если вы не видите миниатюру или ссылку на другого суррогата, заполните бланк звонка. Читальный зал эстампов и фотографий. Во многих случаях оригиналы могут быть доставлены в течение нескольких минут. Другие материалы требуют записи на более позднее в тот же день или в будущем. Справочный персонал может посоветуют вам как заполнить квитанцию ​​о звонках, так и когда товар может быть подан.

Чтобы связаться со справочным персоналом в Зале эстампов и фотографий, воспользуйтесь нашей Спросите библиотекаря или позвоните в читальный зал с 8:30 до 5:00 по телефону 202-707-6394 и нажмите 3.

.