Грыжа пищевода отверстия диафрагмы: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Как возникает и методы лечения в клинике — Детская музыкальная школа №2 имени А.П. Бородина

Содержание

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Как возникает и методы лечения в клинике

Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) – это перемещение желудка (реже других органов) через отверстие в диафрагме, пропускающее пищеводную трубку в живот из брюшной полости в грудную. Часть желудка может быть фиксирована в этом отверстии (фиксированная грыжа пищеводного отверстия), или перемещаться в заднее средостение и обратно (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Другие виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы встречаются редко. Часто эта патология сочетается, а точнее является одной из причин, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Страдания пациента при этом заболевании связаны с двумя основными причинами:

Первая причина – «поломка» сложного замыкательного механизма, который не позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и даже в глотку. При этом возникают:
- Мучительные ощущения жжения за грудиной
- Горечь во рту
- Необъяснимый кашель по ночам – в горизонтальном положении содержимое желудка легче затекает в пищевод
Вторая причина – ущемление внутреннего органа в отверстии диафрагмы, что вызывает загрудинную боль. Эта боль очень похожа на боль при сердечном приступе, но возникает как при физической нагрузке, что характерно и для «сердечных» болей, так и в ночное время в покое

Путь пациента с «диафрагмальной грыжей» к хирургу чаще всего бывает долгим и замысловатым. Связано это с тем, что долгое время проводиться консервативное лечение, не всегда с верным диагнозом. Практическое определение момента, когда без помощи операции лечение теряет перспективы, возможно только хирургом, постоянно занимающимся этой патологией. Несмотря на достаточно четкие показания к оперативному лечению решение должно быть строго индивидуальным.

Если Вы страдаете от изжог и/или загрудинных болей, консервативное лечение не приносит результата – обратитесь за консультаций. Далеко не все пациенты нуждаются в хирургическом лечении, но при ясных показаниях к хирургическому лечению операция либо полностью избавляет от страданий, либо кардинально улучшает качество жизни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — диагностика и лечение в СПб, цена

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — выход части желудка из брюшной полости в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины

Предрасполагающим фактором является врожденное широкое отверстие. Причиной попадания может быть функциональный фактор — обратная перистальтика, являющаяся проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Так же производящими факторами могут быть процессы, приводящие к повышению давления брюшной полости — травмы, запоры, длительный кашель, беременность, ожирение и т. п.

Принципиально данные грыжи делятся на скользящие и параэзофагеальные. Так же грыжа может быть фиксированной и даже ущемленной.

Основные методы диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Начальным методом диагностики является

видеогастродуоденоскопия (ВГДС), при которой становиться ясно, что часть желудка временно или постоянно находиться выше положенного уровня (ножек диафрагмы). Для подтверждения диагноза и окончательной диагностики формы грыжи необходима рентгеноскопия пищевода и желудка с проведением специальных проб. Другие методы диагностики носят вспомогательный характер.

Целью диагностики является определение формы грыжи и степени изменения пищевода с обязательным его гистологическим исследованием для определения вида и объема необходимой помощи.

Поводом для обследования являются признаки нарушения функции перехода пищевода в желудок:

изжоги,
отрыжки,
ощущение горечи или кислоты во рту,
срыгивания пищи,
ощущение «застревания пищи в нижней части грудины,
загрудинные боли во время еды и ночью,
немотивированный ночной кашель.

Основные методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение скользящей грыжи на начальных этапах может быть консервативным (соблюдение диеты, режима питания, прием лекарственных средств). В случае ущемленной и фиксированной грыжи альтернативы хирургическому лечению нет. При мучительных функциональных проблемах, которые пациент расценивает как неприемлемые, и при неэффективности консервативного лечения, а также при появлении предраковых изменений пищевода (пищевод Барретта, тяжелых форм метаплазии) — необходимо оперативное лечение.

Надежным методом операции с доказанной эффективностью является эзофагофундопликация по Ниссену с задней крурораффией (устранение грыжи и создание условий для нормального функционирования пищеводножелудочного перехода).

Главное для пациента

Консервативное и оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях, имеющих достаточный уровень диагностического и хирургического оснащения.

Нужно понимать, что оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы производится по четким показаниям:когда имеется прямая угроза рака пищевода, ущемления грыжи или боли, и функциональные расстройства не поддаются консервативному лечению. В послеоперационном периоде могут появляться и сохраняться определенные функциональные расстройства, обусловленные сложностью анатомических и функциональных отношений, которые изменяются в позитивном направлении при операции, но требуют от нескольких недель до нескольких месяцев адаптации.

В нашей Клинике мы готовы предложить полный спектр диагностических и лечебных мероприятий. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводится лапароскопически, что позволяет резко снизить вероятность развития послеоперационных осложнений. Сроки пребывания в стационаре после операции обычно 1-2 дня.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — Клиника 29

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным.

Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Симптомы

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает в следствии рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже ПОД изжога чаще возникает ночью или после еды. Так же изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью.
Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40 – 50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и, поэтому, нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопровождается с забросом пищи в пищевод и. При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений.

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта.

Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием для назначения оперативного лечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — (клиники Di Центр)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. В норме связочный аппарат пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальная жировая ткань и естественное анатомическое расположение органов брюшной полости препятствуют перемещению органов, лежащих под диафрагмой, в грудную полость. Заболевание способствует забрасыванию кислого содержимого желудка в пищевод, поэтому основным его симптомом является изжога. Грыжа существует у каждого двадцатого взрослого человека, а в возрасте старше 50-ти лет — у каждого второго.

Каковы причины возникновения грыжи?

Причиной возникновения грыжи может быть ослабление связочного аппарата. Она присутствует у 5% всего взрослого населения и примерно у 50% — в возрасте старше 50 лет (возрастное ослабление связочного аппарата), чаще встречается у нетренированных, астеничных людей. Другим фактором, провоцирующим развитие этого заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля (например, у больных хроническим обструктивным бронхитом). Дискенизия (нарушения перистальтики) органов пищеварительного тракта, в частности пищевода, которые часто наблюдаются на фоне хронических воспалительных заболеваний язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастродуоденит, панкреатит холецистит), также может приводить к развитию грыжи. В редких случаях причиной ее возникновения являются пороки эмбрионального развития (короткий пищевод, грудной желудок).

Какие наблюдаются симптомы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к недостаточности запирательных механизмов, расположенных на границе желудка и пищевода, а значит, провоцирует забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод и развитие рефлюкс-эзофагита. Небольшая по размеру грыжа может не проявляться какими-либо симптомами и обнаруживается, как правило, во время диагностического обследования, связанного с другим заболеванием.

В тех случаях, когда грыжа большая, но запирательные механизмы на границе пищевода и желудка еще функционируют адекватно, основным проявлением заболевания являются боли за грудиной, в области сердца или в эпигастральной области. Боли возникают сразу после еды, при подъеме тяжестей или на фоне стресса, могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Нередко отмечается дисфагия (нарушение проглатывания пищи). Если грыжевой мешок сдавливается, то возникают тупые ноющие боли в эпигастральной или подложечной области или за грудиной.

При недостаточности запирательных механизмов основным симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является изжога. Она возникает после еды, резкой перемены положения тела, чаще — в ночное время, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва. Начавшись как жгучая изжога, неприятные ощущения могут превращаться в болевые.

Какие осложнения может вызвать грыжа?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать и действительно коронарные боли за счет раздражения блуждающего нерва и последующего спазма венечных сосудов сердца, такая ситуация чревата развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений вплоть до инфаркта миокарда. Еще одним крайне неприятным симптомом является отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Если срыгивается большой объем желудочного содержимого, особенно в ночное время, это может привести к развитию аспирационной пневмонии. Срыгиванию не предшествуют тошнота или сокращения желудка, оно происходит за счет сокращения пищевода.

Диагностические обследования

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затруднена, так как симптомы ее весьма многообразны, она часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и протекает с осложнениями. Недаром это заболевание образно называют «маскарадом верхнего отдела живота». Для постановки диагноза выполняют рентгенографию пищевода с констрастированием сульфатом бария, исследуют моторику пищевода с помощью эзофагоманометрии, проводят суточную pH-метрию.

Лечение и профилактика грыжи

Поскольку клиническая картина заболевания в подавляющем большинстве случаев определеяется рефлюксом желудочного содержимого, то и лечение назначается такое же, как при рефлюкс-эзофагите.

В тяжелых случаях и при безуспешности медикаментозной терапии выполняют хирургическое лечение (ушивание грыжевых ворот, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные методы фиксации желудка в брюшной полости, фундопликация). После завершения основного курса лечения, все больные должны быть поставлены на диспансерный учет у врача-гастроэнтеролога.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Отделение торакальной хирургии №1

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в гастроэнтерологии достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется у женщин. При этом в половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита, холецистита, язвы желудка.

Около половины случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты с диафрагмальной грыжей, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью. Патогномоничным проявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Дисфагия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса. При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиватьсятрахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита,эрозивного гастрита, пептических язв пищевода. Так же одним из признаков диафрагмальной грыжи может быть болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит.

Диагностика:

Лечение:

Эндоскопическая баллонная дилатация.
Эзофагофундопликация в том числе и с использованием эндовидиохирургических технологий.

Услуги и цены отделения

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Диагностика и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в Екатеринбурге с успехом осуществляется в «Клинической больнице» высококвалифицированными специалистами с применением современных технологий.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — заболевание, при котором часть желудка, проникая через патологически расширенное пищеводное отверстие, оказывается над диафрагмой, что приводит к появлению симптомов заболевания.

Среди основных симптомов заболевания можно назвать следующие:

изжога;
тупые боли, за грудиной и вверху живота, усиливающиеся при работе в наклон;
отрыжка воздухом;
тошнота;
кроме того, возможны симптомы, характерные для болезней верхних дыхательных путей.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При наличии симптомов грыжи пищеводного отверстия подтверждение диагноза начинается с видеоэзофагогастроскопии (ФГС). Данный метод исследования позволяет оценить изменения в желудке и пищеводе, а также при необходимости провести биопсию (взять кусочек слизистой) для последующего гистологического исследования.

Вторым необходимым исследованием является рентген пищевода и желудка, во время которого врач окончательно оценивает размеры грыжи.

Другие методы, такие как пищеводная манометрия применяются после перечисленных методов исследования.

Итак, Вы должны насторожиться, если периодически испытываете боли за грудиной и вверху живота, отрыжку, изжогу или боли в горле.Мы рекомендуем Вам в ближайшее время обратиться к хирургу и/или гастроэнтерологу для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

План лечебных мероприятий определяется исходя из полученных при обследовании данных.

В некоторых случаях проводится консервативное лечение медикаментами, в других хирургическое лечение.

При выявлении показаний к хирургическому лечению в нашей клинике предпочтение отдается малоинвазивному методу лечения. Оперативное вмешательство выполняется из 4-5 миниразрезов (проколы для инструментов по 5 и 10 мм).

Оперативное вмешательство

Операцией выбора является лапароскопическая коррекция пищеводного отверстия диафрагмы – Задняя крурорафия (сшивание ножек диафрагмы с целью уменьшения расширенного пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров) в комплексе сфундопликацией по Ниссену(формируется манжетка вокруг пищевода для предотвращения патологического заброса содержимого желудка в пищевод).

Это самое современное вмешательство при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при котором возможен минимальный косметический дефект и быстрое восстановление после операции. Операция выполняется опытными и квалифицированными хирургами «Клинической больницы» Екатеринбурга.

Справочник заболеваний

На сегодняшний день грыжу пищеводного отверстия диафрагмы возможно радикально вылечить только хирургическим путем.

Операция при диафрагмальной грыже заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме сеткой. В нашей клинике мы выполняем данную операцию лапароскопически (через проколы), что позволяет сократить срок госпитализации до нескольких дней и добиться максимально быстрой реабилитации пациентов.

Какие виды операций бывают?

Пластика грыжи с помощью сетчатого протеза в настоящее время стала наиболее распространенной в мире. Она сводит к минимуму риск появления повторной грыжи на месте проведенной ранее операции и позволяет пациенту быстро вернуться к привычному образу жизни. В нашем центре мы, как правило, предлагаем нашим пациентам лапароскопическую операцию, потому что ее главным достоинством является наименьшая травматичность для пациента. Лапароскопическая операция выполняется без разрезов через небольшие проколы передней брюшной стенки. Все оперативное вмешательство происходит под контролем видеоэндоскопа.

За счет отсутствия разрезов и натяжения тканей пациент встает через 2 часа после операции, к вечеру ходит и может быть выписан на следующий день.

Есть ли риск, что организм начнет отторгать эти сетки?

Нет, этого не произойдет. Подобные операции проводятся уже более двух десятилетий, поэтому их отдаленные результаты хорошо прослежены. Материалы, из которых делают сетки, абсолютно инертные, они хорошо приживаются, никакого отторжения не возникает. Напротив, через некоторое время сетка прорастает соединительной тканью, выступая в качестве каркаса, укрепляющего переднюю брюшную стенку.

Мы предлагаем эффективное и безопасное лечение грыж в одной из самых лучших больниц Москвы. Наши врачи проведут операцию по удалению грыжи и подарят вам здоровье!

Центр хирургии грыж

(с) Андрей Вячеславович Андрияшкин
Врач-хирург

подходов к диагностике и классификации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Best Practices Clin Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 января 2009 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2548324

NIHMSID: NIHMS67346

Кафедра медицины, Медицинская школа им. Фейнберга, Северо-Западный университет, Чикаго, штат Иллинойс, для переписки: Питер Дж. Карилас, доктор медицины, Северо-Западный университет, медицинская школа Файнберга, медицинский факультет, отделение гастроэнтерологии, 676 St Clair St, Suite 1400, Chicago, Illinois 60611-2951, 312-695-4016, факс: 312-695-3999 , удэ.nretsewhtron @ salirhak-p См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Грыжа Hiatus — это состояние, при котором элементы брюшной полости, чаще всего желудка, проникают через пищеводный перерыв в средостение. Самый распространенный тип (тип I или грыжа скользящего пищеводного отверстия диафрагмы) связан с ослаблением диафрагмальной перепонки и грыжами кардии желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы легко диагностируется с помощью рентгенографии с проглатыванием бария, эндоскопии или манометрии при осевом размахе более 2 см.Однако подвижность пищеводно-желудочного перехода не позволяет надежно обнаружить более тонкие нарушения при эндоскопии или рентгенографии. Обнаружение меньшей степени осевого разделения между нижним сфинктером пищевода и диафрагмой голени может быть надежно выполнено только с помощью манометрии с высоким разрешением, метода, который позволяет локализовать эти компоненты пищеводно-желудочного соединения в реальном времени без артефактов, связанных с глотанием или растяжением.

Ключевые слова: Грыжа Hiatus, манометрия высокого разрешения, эндоскопическая рентгенография

Введение

Отверстие пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой отверстие эллиптической формы, проходящее через диафрагму с длинной осью в сагиттальной плоскости, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. живот.В общих чертах, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к грыже элементов брюшной полости через пищеводный перерыв диафрагмы в средостение. Из отверстий, проходящих через диафрагму, только пищеводный перерыв уязвим для висцеральной грыжи, поскольку он обращен непосредственно в брюшную полость и, следовательно, непосредственно подвергается давлению между двумя полостями. Примечательно, что пищевод не заполняет пищевод плотно, потому что он должен расширяться, чтобы вместить содержимое просвета.Таким образом, целостность пищеводного отверстия диафрагмы зависит от структур, перекрывающих разрыв между пищеводом и окружающей диафрагмой голени, поэтому детальная анатомия этой области имеет первостепенное значение.

Анатомия Hiatus и гастроэзофагеального соединения

Хотя существует некоторая анатомическая изменчивость, наиболее распространенный анатомический паттерн состоит в том, что перерыв образован элементами правой диафрагмальной ножки [1]. Голени возникают из сухожильных волокон, выходящих из передней продольной связки над верхними поясничными позвонками ().Голени проходят вверх в тесном контакте с телами позвонков на протяжении большей части своего пути и наклоняются вперед только тогда, когда они выгибаются вокруг пищевода [1]. Выходя из сухожильного отростка правой голени, мышечные волокна образуют два лентообразных пучка, разделенных соединительной тканью. Дорсальный пучок образует левую конечность правой ножки (грудной аспект), а вентральный пучок становится правой конечностью (брюшной аспект) правой ножки. По мере приближения к пищеводному отверстию мышечные волокна расходятся и пересекают друг друга ножницами, при этом вентральный пучок проходит в верхнюю правую область, а спинной пучок — в верхнюю левую область.Боковые волокна каждой конечности пищеводного отверстия вставляются непосредственно в центральное сухожилие диафрагмы, но медиальные волокна, которые образуют края пищеводного отверстия диафрагмы, наклоняются к средней линии и перекрещиваются друг с другом в виде решетки перед пищеводом [1] .

Наиболее распространенная анатомия диафрагмального перерыва, при которой мышечные элементы диафрагмы голени происходят от правой ножки диафрагмы. Правая голень возникает от передней продольной связки, покрывающей поясничные позвонки.Как только мышечные элементы выходят из сухожилия, образуются две плоские мышечные полосы, которые пересекаются, как ножницы, образуют стенки пищеводного отверстия диафрагмы и пересекаются друг с другом перед пищеводом. По материалам Jaffee BM, Surgery of the esophagus. В Орландо RC Ed. Атлас болезней пищевода, второе издание. С. 223–242.

В нормальных условиях пищевод прикреплен к диафрагме таким образом, что желудок не может быть перемещен через перерыв в средостение.Основными ограничивающими структурами являются диафрагмально-пищеводные связки, также называемые диафрагмальной перепонкой, и совокупность задних структур, включая блуждающий нерв и корешки левой желудочной вены и артерии [2, 3]. Диафрагмально-пищеводная перепонка образуется из поперечной фасции на нижней поверхности диафрагмы и, в меньшей степени, из сросшихся элементов эндоторакальной фасции. Эта эластичная мембрана вставляется по окружности в мускулатуру пищевода, близко к чешуйчато-столбчатому соединению, и простирается примерно на сантиметр над гастроэзофагеальным соединением [5].Таким образом, аксиальное положение плоскостолбчатого сочленения обычно находится в пределах или немного дистальнее диафрагмального перерыва и окружено диафрагмой голени [6]. В дополнение к своей роли в поддержании фиксации пищеводно-желудочной области к диафрагме, диафрагмально-пищеводная мембрана также закрывает потенциальное пространство между пищеводом и диафрагмой, что делает ее ключевой структурой, которую необходимо учитывать в патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом количество эластичной ткани в диафрагмальной мембране постепенно уменьшается, что увеличивает ее дряблость и увеличивает риск развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы [6, 7].

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При грыже пищеводного отверстия элементы брюшной полости, чаще всего желудка, перемещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Наиболее полная классификационная схема выделяет 4 типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При типе I, или скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, наблюдается расширение мышечного канала пищеводного отверстия диафрагмы и периферическая дряблость диафрагмальной перепонки, что позволяет части кардии желудка выходить вверх (2).При хорошо развитой грыже пищеводный пищевод прилегает непосредственно к поперечной мембране центрального сухожилия диафрагмы, а передние мышцы пищеводного отверстия отсутствуют или сокращаются до нескольких атрофических тяжей [1]. Сам по себе перерыв больше не является сагиттальной щелью, а представляет собой округлое отверстие, поперечный диаметр которого по размеру приближается к сагиттальному диаметру. Это изменение калибра перерыва наиболее заметно при растяжении [8]. Связанное с расширением отверстия пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмально-пищеводная мембрана становится более тонкой и незаметной по сравнению с ее нормальным выступом.Однако, хотя диафрагмальная оболочка истончена, она остается неповрежденной, а связанная с ней грыжа кардии желудка находится в пределах заднего средостения. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа являются наиболее распространенным типом. Основное значение грыж типа I заключается в их связи с рефлюксной болезнью. Кроме того, их труднее всего определить объективно и, следовательно, они являются основным предметом споров при диагностике.

Различие между скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (тип I) и параэзофагеальной грыжей (тип II).При грыже I типа ведущим краем является кардия желудка, а при грыже второго типа — дно желудка. SCJ сохраняет свое исходное положение в параэзофагеальной грыже, в то время как он смещается вверх при скользящей грыже. По материалам Jaffee BM, Surgery of the esophagus. В Орландо RC Ed. Атлас болезней пищевода, второе издание. С. 223–242.

Менее распространенные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, типы II, III и IV, являются разновидностями «параэзофагеальных грыж». Вместе они составляют не более 5–15% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы [9].Хотя эти грыжи также могут быть связаны со значительным гастроэзофагеальным рефлюксом, их основное клиническое значение заключается в возможности механических осложнений. Грыжа II типа возникает в результате локализованного дефекта диафрагмальной перепонки, в то время как гастроэзофагеальный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и средней дугообразной связке () [9]. Дно желудка тогда служит ведущей точкой грыжи. Грыжи III типа имеют элементы грыж I и II типа. При прогрессирующем увеличении грыжи через перерыв диафрагмально-пищеводная перепонка растягивается, смещая желудочно-пищеводный переход над диафрагмой, тем самым добавляя скользящий элемент к грыже II типа.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы IV типа связана с большим дефектом диафрагмальной перепонки, что позволяет другим органам, таким как толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа и тонкий кишечник, проникать в грыжевой мешок.

Хотя этиология параэзофагеальных грыж обычно неясна, они являются признанным осложнением хирургического рассечения пищеводного отверстия диафрагмы, которое возникает во время антирефлюксных процедур, эзофагомиотомии или частичной гастрэктомии. Многие пациенты с грыжей типа II либо протекают бессимптомно, либо имеют лишь неопределенные, прерывистые симптомы.При наличии симптомы обычно связаны с ишемией или частичной или полной обструкцией. Наиболее частыми симптомами являются боль в эпигастрии или за грудиной, ощущение полноты после приема пищи, ощущение полноты за грудиной, тошнота и рвота. Вертикальная рентгенограмма грудной клетки может быть диагностической, выявляя ретрокардиальный уровень воздуха и жидкости в параэзофагеальной грыже или внутригрудном желудке. Исследования с контрастированием с барием почти всегда являются диагностическими, и внимание следует сосредоточить на положении EGJ, чтобы дифференцировать грыжи II и III типа.

Естественная история грыжи II типа — прогрессирующее увеличение, так что в конечном итоге грыжа возникает весь желудок, при этом привратник соприкасается с кардией желудка, образуя перевернутый внутригрудной желудок. Параэзофагеальные грыжи как причина или следствие связаны с ненормальной слабостью структур, обычно предотвращающих смещение желудка; желудочно-селезеночные и желудочно-ободочные связки. По мере увеличения грыжи большая кривизна желудка сворачивается в грудную клетку.Поскольку желудок зафиксирован в желудочно-пищеводном соединении, грыжа желудка имеет тенденцию вращаться вокруг своей продольной оси, что приводит к органоаксиальному завороту. Заворот желудка может привести к острой желудочной непроходимости, ущемлению и перфорации [9].

Подвижность пищеводно-желудочного перехода

Исходя из анатомических соотношений, описанных выше, определение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа зависит от анатомической взаимосвязи дистального отдела пищевода, пищеводного отверстия диафрагмы и желудка.Однако кардинально важно признать, что эти отношения не статичны. Скорее, он изменяется при сокращении продольного слоя собственной мышечной ткани пищевода, потому что это связано с укорочением пищевода, а дистальный конец должен подниматься при укорочении. При таком возвышении диафрагмально-пищеводная мембрана растягивается, и EGJ временно поднимается над перерывом. Таким образом, «физиологическая грыжа» возникает во время первичной перистальтики, вторичной перистальтики, вздутия пищевода и временного расслабления НПС, поскольку в каждом случае кардия желудка сжимается через диафрагмальный перерыв [10–12].Фактически, именно эта глубокая подвижность EGJ делает настолько трудным стандартизацию оценки и измерения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа. Более того, поскольку большая часть осевого движения EGJ происходит в условиях закрытого просвета пищевода, его нелегко обнаружить с помощью методов визуализации, таких как эндоскопия или рентгенография с контрастированием с барием, которые требуют открытого растянутого просвета для оценки положения EGJ. В этом состоит существенная часть трудностей при оценке грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа; на саму оценку большое влияние оказывает метод измерения.То, что можно продемонстрировать рентгенологически, отличается от того, что можно продемонстрировать эндоскопически или манометрически. Один из способов продемонстрировать это ограничение — отметить положение плоскоколонного соединения эндоклипсом, а затем использовать методы цифровой визуализации для отслеживания движения эндоклипа относительно фиксированных анатомических ориентиров, таких как позвонки, во время стандартизированных протоколов.

Метод эндоклипса использовался для количественной оценки подвижности EGJ в условиях первичной перистальтики [10, 13], вторичной перистальтики [11], переходной релаксации LES [12] и размещения pH-электродов [14].В каждом из этих состояний продольное сокращение мышц приводит к укорочению пищевода, что приводит к растяжению диафрагмальной мембраны и смещению EGJ через пищевод. Однако у продольной мышцы пищевода нет противоположной мышцы, которая могла бы восстановить его длину в состоянии покоя. Скорее, при расслаблении продольной мышцы пищевода именно упругая отдача диафрагмальной перепонки отвечает за возвращение плоскоколонного перехода в его нормальное положение.Из этого описания можно предположить, что движение EGJ, связанное с глотанием, будет ослаблено при грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа, состоянии, связанном с атрофией и слабостью диафрагмальной связки. иллюстрирует именно это. В то время как нормальный контроль показал в среднем почти 2,5 см осевого движения во время последовательности глотания, сопоставимое измерение было только 1,2 см в группе пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [13]. Также обратите внимание на то, как много осевых движений EGJ происходит до открытия просвета и после закрытия просвета; это движение невозможно обнаружить при эндоскопии или стандартной рентгеноскопии.

Осевая подвижность EGJ во время глотания у нормальных контролей и пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы I типа, продемонстрированная рентгеноскопическим отслеживанием движения эндоскопических зажимов места в плоскоколонно-столбчатом соединении. Движения зажима привязаны к точке на позвоночнике. Зеленый квадрат представляет положение SCJ перед глотанием, почти на 2 см дистальнее центра пищеводного отверстия диафрагмы в нормальном контроле и на 2 см выше него в случае пациентов с грыжей. При инициировании проглатывания зажим поднимается до точки, обозначенной желтым кружком , прежде чем произойдет открытие просвета .Затем красные кружки указывают на максимальный диаметр достигнутого отверстия, значительно шире в случае пациентов с грыжей, что согласуется с пониженной комплаентностью, наблюдаемой у этих пациентов. Во время закрытия угол опускания у нормалей круче, чем у пациентов с грыжей, и конечное положение (пурпурный квадрат) по существу такое же, как и до глотания. Слабость и потеря эластичности диафрагмальной перепонки предполагают два наблюдения: 1) ослабленное осевое движение SCJ у пациентов с грыжей и 2) уплощение вектора закрытия у пациентов с грыжей, что свидетельствует об уменьшении эластической отдачи в качестве продольной мышцы грыжи. пищевод расслабляется после глотания.Изменено из Kahrilas, PJ, Wu, S, Lin, S, et al. Ослабление укорочения пищевода во время перистальтики с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэнтерология 1995; 109: 1818.

Другой иллюстрацией подвижности EGJ является оценка точности размещения pH-электродов для амбулаторных исследований по мониторингу pH пищевода [14]. Обычно они размещаются на 5 см проксимальнее верхнего края LES при использовании электрода катетерного типа или на 6 см проксимальнее SCJ при использовании капсульного типа Bravo ^™.Таким образом, измерение должно производиться с использованием манометрического катетера или эндоскопа, каждый из которых, как можно ожидать, будет стимулировать некоторую степень сократительной активности пищевода. Очевидно, что точность размещения при оценке с помощью рентгеноскопии и эндоклипса составляет всего примерно ± 2 см при любом методе. Кроме того, в каждом случае среднее положение электрода составляет примерно 1 см проксимальнее предполагаемого положения, что можно было бы ожидать, если бы процесс измерения инициировал такое уменьшение укорачивания.

Точность и вариабельность манометрического и эндоскопического размещения pH-электродов, оцененная с помощью флюороскопической визуализации окончательного размещения по отношению к эндоклипсу, помещенному в SCJ. Во всех случаях предполагаемое размещение было на 6 см проксимальнее SCJ. Данные для 18 субъектов, у которых одновременно были установлены оба pH-электрода. Вариативность как внутри субъектов, так и между субъектами была больше при манометрическом размещении. Предположительно, большая часть неточностей в установке обоих электродов была связана с укорочением пищевода во время оценки положения SCJ или LES, что связано с эндоскопией или манометрией.Изменено из Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, et al. Сравнение систем мониторинга pH Bravo ^™ Wireless и Digitrapper ^™ на основе катетера для измерения воздействия кислоты пищевода. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1466–1476.

Таким образом, EGJ представляет собой подвижную структуру, подвижность которой зависит от сократительной активности продольной мышцы дистального отдела пищевода и целостности / эластических свойств диафрагмальной оболочки пищевода. Эта подвижность затрудняет обнаружение и измерение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа, потому что, в конечном итоге, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется положением EGJ относительно диафрагмального перерыва.Минимальные нарушения, такие как глотание, вздутие пищевода или инструменты пищевода, связаны с укорочением пищевода (и, следовательно, диссоциацией EGJ-hiatus) в диапазоне 2 см. Следовательно, можно было бы ожидать такой величины внутренней ошибки в модальностях измерения, зависящих от этих возмущений.

Рентгенографическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Рентгенографическая демонстрация скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно проводится во время исследования с глотанием бария.Однако, чтобы продемонстрировать относительное положение EGJ и диафрагмального перерыва, положения этих структур должны быть видны рентгенологически, что означает, что пищевод должен быть растянут с последующим укорочением и смещением EGJ, как обсуждалось выше. Признание этого смешивающего эффекта привело к правилу 2 см, согласно которому между В-кольцом и диафрагмальным отверстием должно быть расстояние более 2 см, прежде чем это будет считаться скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы () [15]. Меньшие масштабы разделения приписывают физиологическому грыжу.

Анатомические особенности скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы рентгенологически во время глотания. Кольцо A — это мышечное кольцо, видимое во время глотания, которое ограничивает верхний край LES. Физиологически кольцо A соответствует зоне самого высокого давления в LES. Кольцо В в плоскоколончатом соединении присутствует только примерно у 15% людей и позволяет точно разделить диафрагмальную ампулу на преддверие пищевода (кольцо от А до кольца В) и скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (кольцо от В до поддиафрагмального желудка).Условно, различие между нормальной грыжей и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы составляет ≥ 2 см между кольцом В и перерывом пищеводного отверстия диафрагмы. Складки, пересекающие перерыв, подтверждают убеждение, что часть желудка наддиафрагмальна. От Kahrilas, PJ. Хиатусная грыжа вызывает рефлюкс: факт или вымысел? Gullet 1993; 3 (Suppl): 21, с разрешения.

Еще одно ограничение рентгеноскопии изображено на диаграмме. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется как расстояние более 2 см между В-кольцом и диафрагмальным перерывом.Тем не менее, кольцо B, расположенное в SCJ, наблюдается только у 15% людей. Следовательно, сбивающий с толку набор терминологии в. Опять же, не все структуры, изображенные на рисунке, всегда можно увидеть рентгенологически. Обычно видно кольцо A, но не кольцо B, и в этом случае пределы измерения, определяющие грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, становятся произвольными. В отсутствие кольца В, глобулярная структура, видимая на рентгенограмме, которая формируется над диафрагмой и под трубчатым пищеводом во время глотания, более точно называется диафрагмальной ампулой.В таких случаях демонстрация складок морщин, пересекающих диафрагму, используется как определяющий критерий. В качестве альтернативы может быть очевидно В-кольцо, но не А-кольцо, и в этом случае легко применить В-кольцо ≥2 см к критерию перерыва для определения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В скобках, в тех случаях, когда кольцо В имеет такую выраженность, что диаметр просвета составляет менее 13 мм, его называют кольцом Шацки.

Другое ограничение рентгенологической оценки размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа проиллюстрировано на.Две панели представляют собой последовательные изображения одного и того же человека, сделанные во время одного глотка. Оценка размера грыжи будет отличаться примерно на 1 см в зависимости от того, сделана ли она из изображения слева, сделанного в начале перистальтической последовательности, или изображения справа, сделанного рядом с ее окончанием. И тогда, конечно, если бы измерение можно было проводить между ласточками, оценка размера была бы еще меньше. Более того, будучи частью диафрагмы, перерыв одновременно находится в фокусе сложной динамики давления при дыхании и подвергается воздействию положительного градиента абдоминального и средостенного давления, который действует для вытеснения содержимого брюшной полости в грудную клетку.Следовательно, неудивительно, что с добавлением компрессии брюшной полости во время визуализации с глотанием бария частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа резко возросла до 55% в отчете о 955 изученных пациентах [16].

Рентгенограммы, сделанные последовательно во время проглатывания пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хорошо развитым кольцом A и хорошо развитым кольцом B. В таких случаях критерием определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является то, что расстояние от кольца В до диафрагмального перерыва превышает 2 см.Это расстояние обозначено черной скобкой на изображении слева, полученной в начале последовательности ласточки, и белой скобкой на изображении справа, полученной в конце последовательности ласточки. Черная скобка с левого изображения наложена на правое, что указывает на то, что оценка размера скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы будет варьироваться в зависимости от того, когда в последовательности проглатывания производится измерение.

Таким образом, в основном из-за присущей рентгенологическим критериям для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I субъективности оценки распространенности сильно различаются: от 10% до 80% взрослого населения Северной Америки [9].В крайних случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа — это просто преувеличение нормальной диафрагмальной ампулы, поэтому ее идентификация полностью зависит от техники измерения. Ее присутствие становится очевидным только тогда, когда скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается, так что более 2 см желудочного мешка поднимается вверх, поскольку очевидны желудочные складки, пересекающие диафрагму как во время укорочения, вызванного глотанием, так и в состоянии покоя. Таким образом, с практической точки зрения, если строго не соблюдается строгий протокол измерения, идентификация грыжи типа I размером менее 3 см с помощью рентгенографии ласточки с барием ненадежна.Кроме того, из-за отсутствия стандартизации в правилах, когда измерение размера грыжи типа I проводится в отношении глотательного укорочения пищевода, величина оценки размера имеет присущую ошибку 2 см.

Эндоскопическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В целом, оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью эндоскопии была мало единообразной или строгой. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется, когда видимое разделение между чешуйчато-столбчатым переходом и диафрагмальным оттиском превышает 2 см, как измерено с помощью решетки на эндоскопе (на расстоянии 5 см друг от друга) относительно резцов (обычно закрытых непрозрачной прикусной пластиной). .Точность и воспроизводимость таких измерений не проверялась, но концептуально подвержены тем же ограничениям, что и измерения, сделанные во время рентгенографии с проглатыванием бария. Дополнительными мешающими влияниями являются метаплазия Барретта, затрудняющая определение местоположения нативной ВПС, чрезвычайно болезненный перерыв, затрудняющий точную локализацию диафрагмы голени, и избыточное вдувание желудка, которое может преувеличивать видимый размер грыжи. .Вариабельность эндоскопической интерпретации признаков рефлюкса (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) недавно стала предметом эксперимента, в котором 120 эндоскопистов попросили интерпретировать идентичное 2-минутное видео с верхней эндоскопии. Половине участников был предоставлен анамнез пациента, соответствующий рефлюксу, а другой половине — история пациента с эпигастической болью; 42% группы, получавшей рефлюкс в анамнезе, сообщили о результатах эндоскопических исследований, согласующихся с рефлюксом, по сравнению с только 12%, учитывая анамнез боли в эпигастрии [17].

Другой подход к эндоскопической классификации скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы заключается в оценке внешнего вида EGJ из положения ретрофлексии и включении оценки целостности пищеводного отверстия диафрагмы вместе с оценкой осевого смещения. Прогресс от нормальной анатомии к грыже I типа был хорошо проиллюстрирован анализом целостности «лоскутного клапана» как предиктора симптомов рефлюкса [18]. Этот анализ пришел к выводу, что как симптомы рефлюкса, так и компетентность EGJ (оцененная в посмертном эксперименте) прямо коррелировали со степенью лоскутного клапана.Обратите внимание, что в случае только лоскутный клапан IV степени представляет собой скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, так как SCJ все еще находится на уровне перерыва пищеводного отверстия диафрагмы или ниже в типах I, II и III. Дифференциация между этими типами зависит от субъективной оценки целостности кардии, воспроизводимость которой еще предстоит продемонстрировать. При попытке объективировать эту оценку использовалось программное обеспечение для анализа изображений для количественной оценки окружности кардии желудка с использованием размера эндоскопа, пересекающего EGJ на том же изображении, в качестве эталона для поправки на увеличение [19].Этот анализ 273 эндоскопий обнаружил прямую взаимосвязь между величиной окружности кардии при ретрофлексии и наличием (и тяжестью) ГЭРБ.

Эндоскопический вид и соответствующее трехмерное изображение прогрессирующего анатомического нарушения пищеводно-пищеводного перехода, которое происходит при развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа. В конфигурации степени I гребень мышечной ткани вплотную приближается к стержню ретрофлексированного эндоскопа.При конфигурации II степени гребень ткани выражен немного хуже, и наблюдалось небольшое или радикальное смещение плоскоколонного сочленения вместе с расширением угла Гиса. При внешнем виде III степени гребень ткани на входе в желудок практически отсутствует, и часто наблюдается неполное закрытие просвета вокруг эндоскопа. Обратите внимание, однако, что это не грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, потому что на эндоскопической фотографии SCJ не смещена в осевом направлении. При деформации IV степени мышечный гребень у входа в желудок отсутствует.Гастроэзофагеальная область остается открытой все время, и плоский эпителий дистального отдела пищевода можно увидеть с ретрофлексированной эндоскопической точки зрения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы всегда присутствует при деформации IV степени. Модифицировано у Hill, LD, Kraemer, SJM, Aye, RW, et al. Лапароскопическая пластика Хилл. Современная хирургия, 1994; 44: 1.

Таким образом, было проведено мало исследований чувствительности или воспроизводимости эндоскопической классификации и измерения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Имеющаяся информация позволяет предположить, что эндоскопия имеет те же ограничения, что и рентгенография с проглатыванием бария, но, вероятно, является даже более субъективной из-за дополнительных факторов.Некоторые недавние данные предполагают, что эндоскопия может предоставить ценную информацию о внешнем виде EGJ во время ретрофлексированной визуализации, но это требует дальнейшего изучения. Таким образом, с практической точки зрения, если не соблюдается строгий протокол измерения, определение грыжи типа I размером менее 3 см с помощью эндоскопии ненадежно. Кроме того, из-за отсутствия стандартизации в правилах измерения размера грыжи I типа в отношении входа, выхода и степени вздутия желудка, величина оценки размера имеет внутреннюю погрешность в 2 см.

Манометрическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Манометрические ориентиры EGJ отличаются от эндоскопических или рентгенологических ориентиров. Наиболее примечательными особенностями являются: 1) внутрижелудочное давление выше, чем внутрипищеводное давление, особенно во время вдоха, 2) зона высокого давления EGJ имеет как тонический (LES), так и фазический (голеностая диафрагма) компоненты, и 3) это дыхание вызывает как изменения внутрипросветного давления, так и относительное движение между датчиками давления и структурными компонентами EGJ.Таким образом, при выводе катетера через EGJ из желудка, вдох связан с увеличением давления, когда он находится ниже диафрагмы, и падением давления, когда он находится над ней. Место, в котором это смещается, называется точкой инверсии давления и, в простейшем случае, это уровень бедренной диафрагмы. Однако между людьми существует большая вариабельность в: 1) величине давления LES, 2) величине увеличения давления, связанного с сокращением диафрагмы голени, 3) величине разницы между внутрижелудочным и внутрипищеводным давлением и, что наиболее важно, 5) осевом разделении между LES и голеностопная диафрагма.Следовательно, снижение давления на вдохе может указывать на наддиафрагмальное расположение или может быть результатом движения в зоне высокого давления от места более высокого давления к месту более низкого давления. Таким образом, точка инверсии давления, важный ориентир в определении скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может означать несколько вещей и по своей сути является ненадежным измерением.

Хотя исследования эндоклипса не подходят для рутинной клинической оценки, их можно использовать для обхода большинства проблем, упомянутых выше.С помощью таких исследований расположение и вклад давления LES и диафрагмы голени можно локализовать в пределах сигнатуры давления EGJ. иллюстрирует два примера таких исследований, полученных у нормального человека и субъекта со скользящей грыжей [5]. Вытягивание проводилось под рентгеноскопией с использованием моторизованного съемника для калибровки положения, манометрического катетера с рентгеноконтрастными метками для корреляции локуса давления с рентгеноскопическими ориентирами и эндоклипсов, расположенных на внутрижелудочном конце EGJ и на SCJ.Записи были получены во время приостановленного дыхания. Таким образом, стало возможным точно соотнести внутрипросветное давление с дистальным краем EGJ, центром перерыва и SCJ. Обратите внимание, что при нормальном индивидуальном давлении диафрагмы и LES накладываются друг на друга и неразличимы, в то время как у человека со скользящей грыжей они находятся на расстоянии 2,5 см друг от друга, что позволяет индивидуально охарактеризовать каждый компонент. Также обратите внимание на вариабельность в расположении падения от внутрижелудочного до внутрипищеводного давления.У нормального человека падение давления происходит проксимальнее LES, тогда как у этого пациента с грыжей падение происходит внутри грыжи между пищеводным отверстием и LES.

Примеры манометрического протягивания с одинарным (вверху) и двойным (внизу) профилями пикового осевого давления. В каждом случае внутрижелудочный (IG) аспект EGJ и SCJ накладывали эндоклипс перед тем, как субъект подвергался вытяжке под рентгеноскопией с манометрическим катетером, который также имел рентгеноконтрастные маркеры в местах регистрации давления.Это позволило установить корреляцию между обрезанными анатомическими ориентирами, профилем давления и рентгеноскопическими ориентирами, локализованными на протягиваемых трассировках. Обратите внимание на расстояние 2 см между центром пищеводного отверстия диафрагмы и внутрижелудочным зажимом в норме; это соответствует «затопленному сегменту» EGJ. Также обратите внимание, что проксимальный аспект профиля давления EGJ простирается на 1,5 см проксимальнее EGJ, что соответствует положению кольца A, часто наблюдаемому при рентгенографии с глотанием бария. Данные предоставлены: Kahrilas PJ, Lin S, Chen J, Manka M.Влияние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на давление в желудочно-пищеводном соединении. Gut 1999; 44: 483–489.

Хотя сквозные записи очень полезны для демонстрации корреляции между анатомией и внутрипросветным давлением, они представляют только один момент времени во время приостановленного дыхания. Таким образом, трудно оценить динамику респираторного воздействия на EGJ. Чтобы увидеть полную картину, эти сквозные записи должны производиться в реальном времени при нормальном дыхании.Таковы возможности манометрии высокого разрешения с применением методов топографической печати. Благодаря использованию множества близко расположенных манометрических датчиков давления и интерполяции между соседними датчиками профиль осевого давления с помощью EGJ можно визуализировать в режиме реального времени. Очевидно, это облегчает локализацию и количественную оценку сокращения диафрагмы голени внутри EGJ [20, 21]. У нормального человека (тип I) эффект диафрагмы голени непосредственно накладывается на LES, что приводит к значительному увеличению давления во время дыхания, крайние значения которого показаны на графиках изменения пространственного давления на нижних панелях.Можно даже понять, что LES и CD связаны вместе за счет смещения вниз зоны высокого давления EGJ при вдохе.

Примеры манометрии с высоким разрешением подтипов морфологии давления EGJ, которые в первую очередь различаются степенью разделения нижнего пищеводного сфинктера и голени диафрагмы (LES-CD). Верхний график на каждой панели — это топография давления, представляющая изменения давления от дистального отдела пищевода, через EGJ и до проксимального отдела желудка в течение нескольких дыхательных циклов.Шкала давления показана справа. Нижние графики иллюстрируют серию графиков изменения пространственного давления в моменты пикового вдоха (темно-серый) и выдоха (светло-серый), соответствующих временам, отмеченным I и E на верхних панелях, с величиной давления по оси x и осевым положением вдоль ось ординат. Расположение точки респираторной инверсии (ТИП) показано горизонтальной пунктирной линией. Тип I характеризуется полным перекрытием CD и LES с одним пиком давления на графиках пространственного изменения давления как на вдохе, так и на выдохе.RIP лежит на проксимальном крае EGJ. Тип II характеризуется минимальным, но заметным разделением LES-CD, что позволяет построить график изменения пространственного давления с двумя пиками, но давление надира между пиками все еще превышает давление в желудке. RIP находится внутри EGJ на проксимальном крае CD. По материалам: Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: и анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1056–1063.

Правые панели иллюстрируют пример разрыва EGJ слабой степени (тип II), при котором существует количественное разделение между голеностопной диафрагмой и LES, но величина этого разделения недостаточна для образования скользящей грыжи из-за давления минимум между пиками (нижняя панель) остается выше давления в желудке, а закрытие просвета сохраняется по всей длине от над LES до нижней части диафрагмы голени. Из всех методов оценки грыжи скользящего пищеводного отверстия диафрагмы манометрия с высоким разрешением — единственный, способный надежно выявить это состояние, промежуточную стадию между нормальной и явной грыжей скользящего пищеводного отверстия диафрагмы.

Прогрессирующее разрушение EGJ приводит к дальнейшему разделению диафрагмы голени и LES и явной скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы (). Когда это разделение превышает примерно 2 см, минимум давления между пиками на графиках пространственного изменения давления (нижние панели) равен или ниже желудочного давления. Также обратите внимание на слабую фиксацию между LES и диафрагмой. Полоса давления LES больше не демонстрирует смещения вниз при вдохе. Разница между грыжами типа IIIa и типа IIIb заключается в положении точки инверсии дыхания.Точка респираторной инверсии (RIP) была определена как осевое положение вдоль EGJ, в котором давление EGJ на вдохе стало меньше давления EGJ на выдохе. Концептуально это положение, в котором внешняя среда EGJ переключается с внутрибрюшного давления на интра-средостенное. При типе IIIa он все еще находится на проксимальной границе диафрагмы голени, тогда как при грыже типа IIIb перерыв настолько болезнен, что никогда не отделяет грыжевой мешок от желудка с последующей миграцией RIP к проксимальному краю LES. .

Та же компоновка, что и. EGJ типа IIIa определялся, когда разделение LES-CD составляло> 2 см при вдохе. Это манометрический признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с высоким разрешением. Были различимы два подтипа, IIIa и IIIb, с той разницей, что точка респираторной инверсии была проксимальнее CD с IIIa и проксимальнее LES в IIIb. Смещение точки респираторной инверсии, вероятно, указывает на грубый перерыв, открытый на протяжении дыхательного цикла. Минимальное повышение давления EGJ, отражающее сокращение CD, наблюдается во время вдоха с любым типом.По материалам: Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: и анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1056–1063.

Таким образом, манометрия высокого разрешения объективно оценивает грыжу скользящего пищеводного отверстия диафрагмы. Впервые он предлагает средства для завершения непрерывного процесса от нормальной скользящей грыжи до явной скользящей грыжи путем выявления промежуточных степеней разрушения EGJ. Он также предлагает средства для длительного наблюдения, позволяющие оценить перемежающуюся грыжу у некоторых людей [22].Используя манометрию высокого разрешения с топографическим построением, можно продемонстрировать три основных подтипа морфологии давления EGJ (и): тип I с диафрагмой голени, полностью наложенной на LES, тип II с интервалом 1-2 см между ними и тип III с большим расстояние более 2 см. В недавнем анализе было отмечено, что EGJ типа III редко выявлялся у бессимптомных пациентов контрольной группы или у пациентов с функциональной изжогой, но был частой находкой у пациентов с ГЭРБ, демонстрируя клиническую значимость этого диагностического подхода [21].

Резюме

В заключение, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно рассматривать как один из концов спектра нарушения EGJ, при котором наблюдается расширение диафрагмального перерыва и осевое смещение между LES и диафрагмой голени, достаточной для того, чтобы Желудок можно оценить между этими двумя методами, будь то эндоскопия, рентгенография или манометрия. Тем не менее, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это не все или ничего. Меньшие степени разрыва могут проявляться как простая дилатация пищеводного отверстия диафрагмы без осевого смещения между компонентами EGJ или как меньшая степень разделения.Диагностика этих более тонких аномалий является сложной задачей и, вероятно, лежит в основе исторической изменчивости зарегистрированных случаев грыжи скользящего пищеводного отверстия диафрагмы. Манометрия с высоким разрешением может значительно улучшить это, поскольку она впервые предлагает средства для локализации LES и голеностопной диафрагмы в EGJ в реальном времени, в течение длительных периодов времени и без артефактов, связанных с глотанием или растяжением. Следовательно, точность диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительно повышается.

Практические рекомендации

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящая) возникает в результате слабости и потери эластичности диафрагмально-пищеводной связки
Эндоскопия и рентгенография относительно нечувствительны при обнаружении небольших грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа, потому что обследование запускает пищевод. укорочение и физиологическая грыжа
Манометрия высокого разрешения с построением топографии давления позволяет точно локализовать и количественно оценить отдельные физиологические элементы пищеводно-желудочного перехода с минимальным нарушением

Благодарности

Эта работа была поддержана R01 DC00646 (PJK) из Службы общественного здравоохранения

Сокращения

HRM: Манометрия с высоким разрешением
LES: нижний пищеводный сфинктер
EGJ: пищеводно-желудочное соединение

2 Footnotes19

Publishers Заявление об ограничении ответственности: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации.В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и проверке полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Список литературы

1. Маршан П. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы и патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Thorac Surg. 1959; 37: 81–92. [PubMed] [Google Scholar] 2. Barrett NR. Обсуждение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Proc Roy Soc Med. 1932; 122: 736–796. [Google Scholar] 3. Шацки Р. Die hernien des hiatus oesophageus. Deutsches Arch f klin med. 1932; 173: 85–103. [Google Scholar] 6. Wolf BS. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: необходимость переосмысления. Am J Roentgenol. 1973; 117: 231–247. [PubMed] [Google Scholar] 7. Friedland GW. Исторический обзор меняющихся представлений об анатомии нижнего отдела пищевода: 430B.C — 1977. Am J Roentgoenol.1978; 131: 373–388. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пандольфино Дж. Э., Ши Дж., Истинный Б., Карилас П. Дж.. Открытие пищеводно-желудочного перехода во время релаксации отличает пациентов без грыжевого рефлюкса, пациентов с грыжей и нормальных людей. Гастроэнтерология. 2003; 125: 1018–1024. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скиннер БД. Грыжи (пищеводные, травматические и врожденные) В: Берк JE, редактор. Гастроэнтерология. Vol. 4. У. Б. Сондерс; Филадельфия: 1985. С. 705–716. Глава 53. [Google Scholar] 10. Pouderoux P, Lin S, Kahrilas PJ.Время, распространение, координация и эффект укорочения пищевода во время перистальтики пищевода. Гастроэнтерология. 1997; 112: 1147–1154. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ши Джи, Пандольфино Дж. Э., Джоэл Р. Дж., Брассер Дж. Дж., Карилас П. Дж. Отчетливые закономерности укорочения пищевода во время первичной перистальтики, вторичной перистальтики и временной релаксации нижнего сфинктера пищевода. Neurogastroenterol Mot. 2002; 14: 505–512. [PubMed] [Google Scholar] 12. Pandolfino JE, Zhang Q, Ghosh S, Han A, Boniquit C, Kahrilas PJ.Преходящие релаксации нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкс: механистический анализ с использованием одновременной рентгеноскопии и манометрии с высоким разрешением. Гастроэнтерология. 2006; 131: 1725–1733. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кахрилас П.Дж., Ву С., Лин С. и др. Ослабление укорочения пищевода во время перистальтики с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэнтерология. 1995; 109: 1818–1825. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пандольфино Дж. Э., Шрайнер М. А., Ли Т. Дж., Занг К., Бониквит С., Карилас П. Дж.. Сравнение систем мониторинга pH Bravo Wireless и Digitalrapper на основе катетера для измерения кислотного воздействия на пищевод.Am J Gastro. 2005; 100: 1466–476. [PubMed] [Google Scholar] 15. Отт DJ, Гельфанд Д.В., Чен Ю.М. и др. Прогнозирующая связь грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом. Гастроинтест Рад. 1985. 10: 317–320. [PubMed] [Google Scholar] 16. Стилсон В.Л. и др. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальный рефлюкс. Клинический анализ более 1000 случаев. Радиология. 1969; 93: 1323–1327. [PubMed] [Google Scholar] 17. Битцер П. Информационная предвзятость в эндоскопической оценке. Am J Gastroenterol. 2007. 102: 1585–7. [PubMed] [Google Scholar] 18.Hill LD, Kozarek RA, Stefan JM, et al. Гастроэзофагеальный лоскутный клапан: наблюдения in vitro и in vivo. Гастроинтест Endosc. 1996. 44: 541–547. [PubMed] [Google Scholar] 19. Селтман А.К., Кахрилас П.Дж., Чанг Э.Ю., Мори М., Хантер Д.Г., Джобе Б.А. Эндоскопическое измерение окружности кардии как индикатор ГЭРБ. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 22–31. [PubMed] [Google Scholar] 20. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh S, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ.Am J of Gastro. 2007. 102: 1056–1063. [PubMed] [Google Scholar] 21. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh S, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J Гастроэнтерола. 2007. 102: 1056–1063. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бреденоорд AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Прерывистое пространственное разделение диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода способствует кислому и слабокислому рефлюксу. Гастроэнтерология. 2006; 130: 334–340. [PubMed] [Google Scholar]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — Гастроэнтерология пробуждения

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это анатомическая аномалия, при которой часть желудка выступает через диафрагму вверх в грудную клетку.Хотя грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются примерно у 15% населения, они связаны с симптомами только у меньшинства больных.

Обычно пищевод (или пищевая трубка) проходит вниз через грудную клетку, пересекает диафрагму и входит в брюшную полость через отверстие в диафрагме, называемое пищеводным перерывом. Чуть ниже диафрагмы пищевод соединяется с желудком.

У людей с грыжами пищевода отверстие пищеводного отверстия (отверстие пищеводного отверстия диафрагмы) больше, чем обычно, и часть верхней части желудка выскальзывает вверх или проходит (грыжи) через пищевод в грудную клетку.Хотя грыжи пищеводного отверстия диафрагмы иногда наблюдаются у младенцев, где они, вероятно, присутствуют с рождения, большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы у взрослых, как полагают, развились в течение многих лет.

Другие потенциально способствующие факторы включают: 1) постоянное укорочение пищевода (возможно, вызванное воспалением и рубцеванием из-за рефлюкса или регургитации желудочной кислоты), которое подтягивает желудок вверх; и 2) ненормально слабое прикрепление пищевода к диафрагме, которое позволяет пищеводу и желудку скользить вверх.

Симптомы

Подавляющее большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы скользящего типа, и большинство из них не связаны с симптомами. Чем больше грыжа, тем больше вероятность возникновения симптомов. Когда грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает симптомы, они почти всегда связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или ее осложнениями. Это происходит потому, что образование грыжи часто нарушает барьер (нижний сфинктер пищевода), который предотвращает отток кислоты из желудка в пищевод.Кроме того, известно, что пациенты с ГЭРБ гораздо чаще страдают грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, чем люди, не страдающие ГЭРБ. Таким образом, очевидно, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют развитию ГЭРБ. Однако неясно, может ли одна только грыжа пищеводного отверстия диафрагмы привести к ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ возникает при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причиной ГЭРБ могут быть не только ее наличие, но и другие факторы.

Обычно существует несколько механизмов предотвращения обратного потока кислоты (рефлюкса) вверх в пищевод.Один из механизмов включает группу мышц пищевода, где пищевод соединяется с желудком, называемый нижним сфинктером пищевода, который остается сокращенным большую часть времени, чтобы предотвратить рефлюкс или срыгивание кислоты. Сфинктер расслабляется только при проглатывании пищи, поэтому пища может проходить из пищевода в желудок. Сфинктер обычно прочно прикреплен к диафрагме в пищеводе, а мышца диафрагмы оборачивается вокруг сфинктера. Мышца, которая обвивает диафрагму, увеличивает давление сокращенного сфинктера, чтобы еще больше предотвратить отток кислоты.

Еще один механизм, предотвращающий рефлюкс, — это клапанная ткань на стыке пищевода и желудка чуть ниже сфинктера. Пищевод обычно входит в желудок по касательной, так что между пищеводом и желудком есть острый угол. Тонкий кусок ткани в этом углу, состоящий из пищевода и стенки желудка, образует клапан, который может закрывать отверстие в пищевод при повышении давления в желудке, например, во время отрыжки.

При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы происходят два изменения.Сначала сфинктер скользит вверх в грудную клетку, а диафрагма остается неподвижной. В результате давление, обычно создаваемое диафрагмой, лежащей над сфинктером, и давление, создаваемое сфинктером, больше не перекрываются, и в результате общее давление в желудочно-пищеводном соединении снижается. Во-вторых, когда желудочно-пищеводный переход и желудок подтягиваются к груди при каждом глотке, острый угол, где пищевод соединяется с желудком, становится менее острым, и эффект клапанного типа теряется.Оба изменения способствуют оттоку кислоты.

Диагностика

Хиатальные грыжи диагностируются случайно, когда во время обследования проводится рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эндоскопия для определения причины симптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как боль в верхних отделах живота. И на рентгеновском снимке, и на эндоскопии грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выглядит как отдельный «мешок», лежащий между пищеводом и желудком. Этот мешок ограничен нижним сфинктером пищевода вверху и диафрагмой внизу.Однако грыжа может быть видна только во время глотания.

Лечение

Лечение больших параэзофагеальных грыж, вызывающих симптомы, требует хирургического вмешательства. Во время операции желудок втягивается в брюшную полость, пищеводный перерыв сокращается, а пищевод прочно прикрепляется к диафрагме. Эта процедура восстанавливает нормальную анатомию.

Поскольку скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сами по себе редко вызывают проблемы, а скорее способствуют кислотному рефлюксу, лечение пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы обычно такое же, как и при сопутствующей ГЭРБ.Если ГЭРБ протекает тяжело, осложняется или не поддается лечению в разумных дозах, часто проводят хирургическое вмешательство. Во время операции грыжа пищеводного отверстия диафрагмы устраняется аналогично пластике параэзофагеальных грыж. Однако, кроме того, часть верхнего отдела желудка оборачивается вокруг нижнего сфинктера, чтобы увеличить давление на сфинктер и дополнительно предотвратить кислотный рефлюкс.

Что следует помнить

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это анатомическая аномалия пищевода.
Хиатальные грыжи способствуют развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Симптомы у лиц с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы параллельны симптомам ассоциированной ГЭРБ.
Лечение большинства грыж пищеводного отверстия диафрагмы такое же, как и при сопутствующей ГЭРБ.

Для получения дополнительной информации
Для получения дополнительной информации по этой теме посетите:

Клиника Кливленда

MayoClinic.com

Грыжа пищевода — Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, Центр здоровья пищевода имени Роберта Кардашьяна

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Обычно пищевод проходит через отверстие в диафрагме и соединяется с желудком, который находится ниже диафрагмы.Диафрагма — это мышца, которая отделяет органы грудной клетки от органов брюшной полости.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это когда часть желудка перемещается вверх в область груди. Хиатальные грыжи подразделяются на скользящие и / или параэзофагеальные грыжи. Скользящая грыжа — это когда верхняя часть желудка и нижняя часть пищевода перемещаются вверх в пространство над диафрагмой. Это наиболее распространенный вид грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальная грыжа — это когда верхняя часть живота выдавливается в пространство над диафрагмой.Это не очень распространено.

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Причина возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не всегда ясна. Дистальный конец пищевода прикреплен к диафрагме эластичной связкой, называемой диафрагмальной связкой. С каждым глотком пищевод укорачивается до уровня выше диафрагмы, растягивая эту эластичную связку. После того, как глотание завершено, упругая отдача связки затем возвращает дистальный конец пищевода в его нормальное положение на уровне диафрагмы.Считается, что при скользящей грыже пищевода из-за износа этой эластичной связки из-за повторяющегося глотания или других факторов стресса (например, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс) связка больше не может удерживать дистальный отдел пищевода на месте, и грыжа желудка поднимается вверх. через диафрагмальное отверстие.

Считается, что параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия имеет ненормальную слабость связок, которые обычно удерживают желудок на месте, хотя неясно, является ли эта слабость причиной или следствием грыжи.Хиатальные грыжи также могут быть врожденными или развиться после операций на пищеводе или желудке.

Каковы симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — обычное заболевание, которое часто встречается случайно. Большинство небольших скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно. Пациенты с большими скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая изжогу, срыгивание и дисфагию.

Многие пациенты с параэзофагеальными грыжами либо не имеют симптомов, либо имеют неопределенные, прерывистые симптомы.Наиболее частыми симптомами параэзофагеальных грыж являются боль в эпигастрии или за грудиной, ощущение полноты после приема пищи, тошнота или рвота. У некоторых пациентов объем желудка, наполненного жидкостью или едой, может вызывать одышку. Когда параэзофагеальные грыжи становятся большими, живот может скручиваться и вызывать непроходимость.

При обоих типах грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут образовываться язвы желудка, называемые поражениями Камерона, вызывающие анемию или желудочно-кишечное кровотечение.

Как диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто случайно диагностируются при рентгенографии, верхней эндоскопии или манометрии пищевода.Эти исследования обычно проводятся не для конкретной диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а для исключения других диагнозов или как часть другого обследования.

Какие варианты лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Бессимптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в лечении не нуждаются.

Лечение симптоматической скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно состоит из лечения ГЭРБ. Если симптомы не поддаются лечению или не поддаются лечению, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Во время операции хирург втягивает живот обратно в брюшную полость и сужает отверстие в диафрагме, чтобы желудок не соскользнул обратно вверх над диафрагмой.Затем выполняется фундопликация, при которой верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода для предотвращения рефлюкса.

Симптоматическая параэзофагеальная грыжа требует хирургического вмешательства. Неотложная операция требуется пациентам с вторичными осложнениями параэзофагеальной грыжи (например, заворот желудка, неконтролируемое кровотечение, непроходимость, удушение, перфорация и нарушение дыхания).

Посмотреть видео «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: клинические проявления и лечение»

Грыжа диафрагмы: подвижность желудочно-кишечного тракта онлайн

Верх страницы

Ключевые моменты

Хиатальная грыжа обычно означает смещение желудка вверх через диафрагмальный пищеводный перерыв в грудную полость.

Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая (тип I) и параэзофагеальная. Типы II, III и IV представляют собой разновидности параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вносит значительный вклад в развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) до 50% таких случаев.

Увеличивающиеся скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывают прогрессирующее нарушение гастроэзофагеального рефлюксного барьера, а большие грыжи вызывают более выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса через несколько различных механизмов, а также нарушают опорожнение пищевода.

Изолированные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно не требуют хирургического вмешательства.

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть связаны с рядом серьезных осложнений и подлежат хирургическому лечению.

Верх страницы

Введение

Хотя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы иногда отмечалась как врожденная аномалия или следствие травмы живота в предрадиографической литературе, распространенность этого состояния не оценивалась до появления технологии визуализации.С развитием технологий визуализации, особенно рентгенографии с контрастированием с барием, стало достаточно легко обнаружить прижизненную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В 1926 г. Akerlund ¹ сообщил, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была обнаружена в 2,3% всех рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С улучшением рентгенографических методов и более систематическим подходом к их обнаружению было выявлено больше грыж, так что к 1955 году зарегистрированная заболеваемость составила 15%. ² При использовании провокационных приемов для акцентирования грыжи во время рентгеноскопии частота возрастала более резко; из 955 пациентов, подвергшихся компрессии живота во время рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была диагностирована у 55%.³

Одновременно с эволюцией визуализации эволюционировало и клиническое понимание рефлюксной болезни. Термин рефлюкс-эзофагит был введен в 1946 г. Allison, ⁴, тем самым подтверждая, что раздражающие желудочные соки возвращаются из желудка в пищевод. С тех пор возникли серьезные разногласия относительно связи между эзофагитом, изжогой, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и физиологией нижних отделов пищевода. Признавая это противоречие и тот факт, что основное значение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связано с рефлюксной болезнью, невозможно обсуждать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без обсуждения рефлюксной болезни.Таким образом, этот обзор сначала фокусируется на соответствующей анатомии и классификации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а затем исследует наше текущее понимание взаимосвязи между этими анатомическими переменными и патофизиологией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Верх страницы

Анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода

Хиатальное отверстие — это отверстие эллиптической формы, проходящее через диафрагму с длинной осью в сагиттальной плоскости, через которое пищевод и блуждающие нервы получают доступ к брюшной полости.Хотя существует некоторая анатомическая изменчивость с частичным участием левой ножки, наиболее распространенная анатомия состоит в том, что перерыв образован элементами правой диафрагмальной ножки. ⁵ Голени возникают из сухожильных волокон, выходящих из передней продольной связки над верхними поясничными позвонками; левая ножка обычно прикрепляется к двум поясничным позвонкам, а правая — к трем. Кроме того, дополнительные сухожилия могут выходить из фасции над поясничными мышцами и из медиальных дугообразных связок.Дужки проходят вверх в тесном контакте с телами позвонков на протяжении большей части своего пути и только наклоняются вперед, когда они выгибаются вокруг пищевода. ⁵

Когда мышечные волокна выходят из сухожильного отростка правой голени, они образуют два лежащих сверху лентообразных пучка, отделенных друг от друга соединительной тканью. Дорсальный пучок образует левую конечность правой ножки (грудной аспект), а вентральный пучок становится правой конечностью (брюшной аспект) правой ножки. По мере приближения к пищевому отверстию мышечные связки расходятся и пересекаются друг с другом подобно ножницам, при этом вентральный пучок проходит вверх и вправо, а спинной пучок проходит вверх и влево.Боковые волокна каждой хиатальной конечности вставляются непосредственно в центральное сухожилие диафрагмы, но медиальные волокна, которые образуют края пищеводного отверстия диафрагмы, наклоняются к средней линии и перекрещиваются друг с другом в виде решетки перед пищеводом. ⁵ Хотя есть вариации этого паттерна, основная организация двух сплющенных мышечных пучков, сначала расходящихся как ножницы, а затем сливающихся впереди пищевода, является общей для всех структур (рис. 1). Обычно есть около сантиметра мышцы, отделяющей передний край пищеводного отверстия диафрагмы от центрального сухожилия диафрагмы.

Рисунок 1: Анатомия диафрагмального перерыва.

В наиболее распространенной анатомии мышечные элементы диафрагмы голени происходят от правой ножки диафрагмы. Правая голень возникает от передней продольной связки, покрывающей поясничные позвонки. Как только мышечные элементы выходят из сухожилия, образуются две плоские мышечные полосы, которые, как ножницы, пересекаются друг с другом, формируют стенки пищеводного отверстия диафрагмы и пересекаются друг с другом перед пищеводом. ( Источник: Изменено из Marchand ⁵ с разрешения Общества торакальных хирургов.)

В нормальных условиях пищевод прикреплен к диафрагме, и желудок не может быть перемещен через перерыв в средостение. Основная ограничивающая структура — диафрагмально-пищеводные связки, также называемые диафрагмально-пищеводными перепонками, вместе с совокупностью задних элементов, включая блуждающий нерв и корешки левой желудочной вены и артерии. ^6, ⁷ Диафрагмально-пищеводная перепонка образуется из поперечной фасции на нижней поверхности диафрагмы и, в меньшей степени, из сросшихся элементов эндоторакальной фасции.Эта эластичная мембрана вставляется по окружности в мускулатуру пищевода, близко к чешуйчато-столбчатому соединению, и простирается примерно на сантиметр над пищеводно-желудочным соединением (EGJ), в этом месте она истончается и сливается с перивисцеральной фасцией пищевода. ⁸ Таким образом, аксиальное положение чешуйчато-столбчатого перехода обычно находится в пределах или немного дистальнее диафрагмального перерыва. ⁹

Анатомическое соотношение дистального отдела пищевода, пищеводного отверстия диафрагмы и желудка временно изменяется во время перистальтики, инициированной глотанием.Физиологически перистальтика — это последовательное сокращение как продольной, так и циркулярной мышечной мышцы пищевода. ¹⁰ В частности, при сокращении продольной мышцы пищевод укорачивается, а диафрагмальная перепонка растягивается; по окончании перистальтической последовательности расслабление продольной мышцы вместе с упругой отдачей диафрагмально-пищеводной мембраны затем отвечает за оттягивание чешуйчато-столбчатого перехода обратно в исходное положение.По сути, это «физиологическая грыжа», потому что кардиальный желудок сжимается через диафрагмальный перерыв при каждом глотании (рис. 2). ⁹ Этот парадокс привел к появлению сбивающего с толку набора терминологии, обобщенной на рисунке 3. Шаровидная структура, видимая на рентгенограмме, которая формируется над диафрагмой, под трубчатым пищеводом во время глотания, называется диафрагмальной ампулой, ограниченной сверху дистальным отделом пищевода и диафрагмой. снизу диафрагмой голени. Опорожнение проглоченного материала из ампулы происходит между вдохами в сочетании с восстановлением плотности пищевода.¹¹ Как станет очевидно при обсуждении скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа является преувеличением нормальной диафрагмальной ампулы. Не все структуры, показанные на рисунке 3, всегда видны рентгенологически. Обычно видно только кольцо A (рис. 4), и в этом случае измерение, определяющее грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, становится неточным. В таких случаях демонстрация складок морщин, пересекающих диафрагму, часто используется как определяющий критерий. В качестве альтернативы, кольцо B, но не кольцо A, может быть видно рентгенологически, как на рисунке 5, и в этом случае кольцо B имеет такое выступание (диаметр просвета <13 мм), что можно назвать кольцом Шацки.В таком случае легко применить 2 см между кольцом В и критерием перерыва для определения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. ¹²

Рисунок 2: Демонстрация «физиологической грыжи» во время глотания с использованием эндоскопических зажимов слизистой оболочки.

a: Перед проглатыванием. Зажим B отмечает положение чешуйчато-столбчатого соединения на 0,4 см дистальнее пищеводного отверстия диафрагмы и на 3,5 см дистальнее точки фиксации на теле позвонка (V). Клипса А прикрепляется к слизистой оболочке пищевода проксимально на 3,1 см.Движения зажима привязаны к точке V на позвоночнике. b: Во время максимального укорочения пищевода зажим B находится на 1,8 см проксимальнее перерыва и на 2,0 см дистальнее точки V. Расстояние между зажимами A и B уменьшается до 2,2 см, что указывает на 29% укорочение. c: По мере удлинения сначала опускаются оба зажима, после чего опускается зажим B, растягивая сегмент A-B до его исходной длины. d: После проглатывания зажим B снова находится на уровне перерыва. ( Источник: Kahrilas et al., ⁹ с разрешения Американской гастроэнтерологической ассоциации.)

Рисунок 3: Анатомические особенности скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенограмме во время глотания.

Кольцо A — это мышечное кольцо, видимое во время глотания, которое ограничивает верхний край LES. Кольцо В в плоскоколончатом соединении присутствует только примерно у 15% людей и позволяет точно разделить диафрагмальную ампулу на преддверие пищевода (кольцо от А до кольца В) и скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (кольцо от В до поддиафрагмального желудка).Условно различие между нормальной грыжей и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы — это 2-сантиметровое расстояние между В-кольцом и перерывом. Складки, пересекающие перерыв, подтверждают убеждение, что часть желудка наддиафрагмальна. ( Источник: Kahrilas, ²⁴ с разрешения Blackwell Publishing.)

Рисунок 4: Рентгенограмма пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (случай 1).

Видно хорошо развитое кольцо А, но нет кольца В. В таких случаях критерием определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является появление морщинистых складок, пересекающих диафрагмальный перерыв.Кольцо A не имеет анатомических корреляторов, но физиологически соответствует высшему аспекту LES. ( Источник: Карилас и Пандольфино, ⁷⁵ с разрешения.)

Рисунок 5: Рентгенограмма пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (случай 2).

Видно выступающее кольцо B, но не кольцо A. Кольцо B находится в чешуйчато-столбчатом соединении и, если оно тонкое, называется поперечной складкой слизистой оболочки. В таких случаях, как этот, когда имеется заметный компромисс просвета пищевода, кольцо В называется кольцом Шацки и является частой причиной эпизодической дисфагии твердой пищи.Когда кольцо В очевидно, критерием определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является расстояние в 2 см между кольцом В и диафрагмальным перерывом. ( Источник: Карилас и Пандольфино, ⁷⁵ с разрешения.)

Ключевая функция EGJ — минимизировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Это достигается за счет сложного клапанного механизма, функция которого частично связана с пищеводом, частично с желудком и частично с диафрагмой голени. Элемент пищевода был тщательно проанализирован и состоит из нижнего сфинктера пищевода (LES) — 2-сантиметрового сегмента тонически сокращенной гладкой мускулатуры.Проксимальный край LES простирается на 1–1,5 см проксимальнее чешуйчато-столбчатого перехода. ¹³ Дистальный край LES труднее определить, но тщательные анатомические исследования показывают, что он состоит из элементов мускулатуры желудка — противоположных волокон кардии желудка. ¹⁴ Наконец, на уровне чешуйчато-столбчатого сочленения НПС окружает бедренная диафрагма, состоящая в основном из правой диафрагмальной ножки. ¹⁵ В качестве альтернативы, при вариантной анатомии левая ножка является доминирующей, обе ножки могут вносить равный вклад, или полоса от левой ножки пересекает правую (полоса низкой).⁸ Изящные физиологические исследования ясно продемонстрировали, что сокращение диафрагмы увеличивает давление EGJ, по сути служа внешним сфинктером. ¹⁶ Кроме того, если EGJ определяется либо как конец LES, либо как точка, в которой трубчатый пищевод присоединяется к мешковидному желудку, обычно в брюшной полости имеется около 2 см трубчатого пищевода дистальнее плоскоколонного сочленения. ⁹

Верх страницы

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В общих чертах, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы означает грыжу элементов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы.Наиболее полная схема классификации выделяет четыре типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При тип I (скользящая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается расширение отверстия пищеводного отверстия диафрагмы и периферическая дряблость диафрагмальной перепонки, что позволяет грыже проксимального отдела желудка подниматься вверх. Во многом из-за присущей субъективности при определении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа оценки распространенности широко варьируются — от 10% до 80% взрослого населения Северной Америки. ¹⁵ По всей вероятности, большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа, даже большие, протекают бессимптомно.Основное клиническое проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа — это склонность к развитию рефлюксной болезни, вероятность которой увеличивается с увеличением размера грыжи. При более крупных грыжах типа I голеностопные мышцы отсутствуют или сокращены до нескольких атрофических тяжей, а края перерыва прилегают непосредственно к поперечной мембране центрального сухожилия диафрагмы. ⁵ По мере того, как эта дилатация прогрессирует, перерыв сам по себе больше не является сагиттальной щелью, а становится округлым отверстием, а его поперечный диаметр по размеру приближается к сагиттальному диаметру (рис. 6).Это изменение калибра перерыва наиболее заметно при растяжении. ¹⁷ Связанная с расширением отверстия пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмальная перепонка становится тонкой и незаметной по сравнению с ее нормальным выступом. Тем не менее, диафрагмально-пищеводная мембрана остается интактной, а связанная с ней грыжа желудка находится внутри заднего средостения (рис. 7). ¹⁵ В крайних случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа — это просто преувеличение нормальной диафрагмальной ампулы, что делает ее идентификацию зависимой от техники измерения.Однако, когда скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается, так что более 3 см желудочного мешка поднимается вверх, ее присутствие очевидно независимо от техники, поскольку очевидны желудочные складки, пересекающие диафрагму как во время укорочения, вызванного глотанием, так и в состоянии покоя (рис. 8). Прогресс от нормальной анатомии к очевидной грыже I типа хорошо проиллюстрирован недавним анализом эндоскопического внешнего вида кардии при ретрофлексии (рис. 9). ¹⁸

Рисунок 6: Изменение анатомии пищеводного отверстия диафрагмы, связанное со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Обратите внимание, что основным изменением является расширение пищеводного канала. В связи с этим может наблюдаться значительная атрофия прилегающих мышечных элементов, истончение и удлинение диафрагмальной перепонки, а также осевое смещение кардии желудка. ( Источник: Изменено из Marchand ⁵ с разрешения Общества торакальных хирургов.)

Рисунок 7: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сравнении с параэзофагеальной грыжей.

При скользящей или аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагма происходит истончение и удлинение диафрагмальной перепонки, что приводит к грыже желудка в заднее средостение.Таким образом, нет возможности для лишения свободы или удушения. При параэзофагеальной грыже грыжа висцеральных элементов происходит из-за очаговой слабости диафрагмально-пищеводной мембраны, что может привести к обычному ряду осложнений, связанных с висцеральной грыжей через суженное отверстие. ( Источник: Изменено Скиннером. ¹⁵ с разрешения Американской гастроэнтерологической ассоциации.)

Рисунок 9: Трехмерное изображение прогрессирующего анатомического нарушения

EGJ , которое происходит при развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа.

В конфигурации степени I гребень мышечной ткани близко расположен к стержню ретрофлексированного эндоскопа. При конфигурации степени II гребень ткани выражен немного хуже, и наблюдалось небольшое или радикальное смещение плоскоколонного сочленения вместе с расширением угла Гиса. При внешнем виде III степени гребень ткани на входе в желудок практически отсутствует, и часто наблюдается неполное закрытие просвета вокруг эндоскопа. Деформация III степени почти всегда сопровождается явной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.При деформации IV степени мышечный гребень у входа в желудок отсутствует. Гастроэзофагеальная область остается открытой все время, и плоский эпителий дистального отдела пищевода можно увидеть с ретрофлексированной эндоскопической точки зрения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы присутствует всегда. ( Источник: Изменено из Hill LD, Kraemer SJM, Aye RW и др. Laparoscopic Repair Hill. Contemp Surg 1994; 44: 1.)

Несмотря на то, что существуют явные примеры травм, врожденных пороков развития и ятрогении, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа обычно является приобретенным состоянием.Allison ¹⁹ заметил, что типичный возраст начала заболевания приходится на пятое десятилетие жизни. Долгое время считалось, что беременность является провоцирующим фактором. ²⁰ Концептуально Маршан ²¹ утверждает, что совокупные стрессы, связанные с возрастной дегенерацией, беременностью и ожирением, сказываются на относительно слабом месте анатомии. Положительный перитонеоплевральный градиент давления способствует вытеснению содержимого брюшной полости в грудную клетку, которому противостоит вся поверхность диафрагмы.Однако из отверстий, проходящих через диафрагму, только пищеводный перерыв уязвим для висцеральной грыжи, поскольку он обращен непосредственно в брюшную полость. Кроме того, поскольку пищевод не заполняет пищевод плотно, целостность этого отверстия зависит от его внутренних структур, особенно диафрагмальной перепонки, которые предназначены для достижения тонкого баланса подвижности и стабильности. ²¹ Добавьте к этой уязвимости повторяющиеся стрессы глубокого вдоха, маневра Вальсальвы, рвоты и физиологических грыж, сопровождающих глотание, а затем усугубите стресс, набив брюшную полость жировой тканью или беременной маткой, и, в конечном итоге, целостность матки. перерыв скомпрометирован.Другой потенциальный источник стресса для диафрагмальной мембраны — тоническое сокращение продольной мышцы пищевода, вызванное гастроэзофагеальным рефлюксом и закислением слизистой оболочки. ^22, ²³

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа, или «скользящие», описанные выше, являются причиной подавляющего большинства грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Менее распространенные типы, II, III и IV, представляют собой разновидности параэзофагеальных грыж . В совокупности они составляют от 5% до 15% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.^24, ^25, ²⁶ Хотя люди с этими грыжами также могут иметь гастроэзофагеальный рефлюкс, основное клиническое значение параэзофагеальных грыж заключается в их способности вызывать обструктивные или ишемические осложнения. Грыжа II типа возникает в результате локализованного дефекта диафрагмальной перепонки, в то время как гастроэзофагеальный переход остается в своем естественном положении, прикрепленным к преаортальной фасции и средней дугообразной связке (рис. 7). ¹⁵ Дно желудка тогда служит ведущей точкой грыжи.Естественным течением грыжи II типа является прогрессирующее увеличение, в результате чего грыжа в конечном итоге оказывается на всем желудке, при этом привратник соприкасается с кардией желудка, образуя перевернутый внутригрудной желудок (рис. 10). Параэзофагеальные грыжи как причина или следствие связаны с ослаблением структур, обычно предотвращающих смещение желудка — желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. По мере увеличения грыжи большая кривизна желудка сворачивается в грудную клетку. Поскольку желудок закреплен на EGJ, грыжа желудка имеет тенденцию вращаться вокруг своей продольной оси, что приводит к органоаксиальному завороту (рис. 11).²⁷ Нечасто вращение может альтернативно происходить вокруг поперечной оси, приводя к мезентериоаксиальному завороту (рис. 12). ²⁷

Рисунок 10: Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II типа.

В этом примере весь живот имеет грыжу в грудную клетку, что приводит к «перевернутому животу». Поскольку EGJ остается в пределах перерыва, в этом примере нет элемента грыжи I типа. (См. Также рисунок 23, чтобы понять результирующую конфигурацию желудка.) ( Источник: Карилас и Пандольфино, ⁷⁵ с разрешения.)

Рисунок 11: Органоаксиальный заворот.

Ось вращения — длинная ось желудка. ( Источник: Изменено из Peridikis G, Hinder RA. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia. Филадельфия: JB Lippincott, 1995: 544.)

Рисунок 12: Мезентероаксиальный заворот.

Ось вращения проходит вдоль прикрепления брыжейки, почти так же, как и при завороте сигмовидной кишки.( Источник: Изменено из Peridikis G, Hinder RA. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia. Филадельфия: JB Lippincott, 1995: 544.)

Типы III и IV грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются вариантами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа, описанной выше. Грыжи III типа имеют элементы грыж обоих типов I и II и могут развиваться от любого типа. EGJ смещается через перерыв, что свидетельствует о растяжении диафрагмально-пищеводной мембраны, но есть также очаг ослабления диафрагмальной оболочки, приводящий к переворачиванию части желудка, как при грыже типа II (рис. 13).Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы IV типа связана с большим дефектом диафрагмальной перепонки, что позволяет другим органам, таким как толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа и тонкий кишечник, проникать в грыжевой мешок (рис. 14).

Рисунок 13: Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III типа.

В этом примере большая часть желудка имеет грыжу в грудную клетку, но передний край грыжи желудка дополнительно образовался из-за ослабления диафрагмальной оболочки пищевода, что привело к параэзофагеальному компоненту грыжи.Поскольку EGJ находится значительно выше диафрагмального перерыва, это параэзофагеальная грыжа смешанного типа или типа III. ( Источник: Карилас и Пандольфино, ⁷⁵ с разрешения.)

Хотя параэзофагеальные грыжи часто возникают как идиопатический процесс, они также являются признанным осложнением хирургического рассечения пищеводного отверстия диафрагмы, как это делается во время антирефлюксных процедур, миотомии Геллера или частичной гастрэктомии. Многие пациенты с грыжей типа II имеют лишь неопределенные, прерывистые симптомы или вообще не имеют симптомов.При наличии симптомы обычно связаны с ишемией или обструкцией. Наиболее частыми симптомами являются боль в эпигастрии или за грудиной, ощущение полноты после приема пищи, ощущение полноты за грудиной, тошнота и рвота. Рентген грудной клетки в вертикальном положении может быть диагностическим, показывая ретрокардиальный уровень воздуха и жидкости в параэзофагеальной грыже или внутригрудном желудке. Исследования с контрастированием с барием почти всегда являются диагностическими, и следует сосредоточить внимание на положении EGJ, чтобы дифференцировать грыжи II и III типов. Верхняя эндоскопия также полезна для диагностики и обследования пациентов с параэзофагеальными грыжами.Параэзофагеальная грыжа II типа отмечается при ретрофлексии, наблюдая отчетливое отверстие, прилегающее к EGJ, с желудочными складками, выходящими в это отверстие. При перевернутом желудке часто невозможно пересечь привратник, так как продолжение введения эндоскопа приводит только к увеличению петли внутри тела желудка и парадоксальному движению от привратника, видимому вдалеке. Параэзофагеальные грыжи III типа сложно идентифицировать эндоскопически, их часто принимают за большие грыжи I типа.Заворот желудка и частичное выпадение внутригрудного желудка через перерыв связаны с трудностями при прохождении эндоскопа через EGJ и могут привести к тройной обструкции на уровне пищевода, среднего желудка и двенадцатиперстной кишки.

Большинство осложнений грыжи II типа связано с механической проблемой, вызванной грыжей. Дисфагия может возникать в результате сдавления пищевода в пищеводе грыжей желудка или заворотом желудка. Рвота обычно носит периодический характер и часто сопровождается продолжающейся рвотой после ее окончания.Вздутие живота после приема пищи и раннее насыщение связаны со сдавлением проксимального отдела желудка, тогда как постцибальная боль обычно связана со скручиванием желудка. Кровотечение, хотя и нечастое, возникает из-за язвы желудка или гастрита в ущемленном мешочке грыжи. ¹⁵ Респираторные осложнения, такие как одышка и рецидивирующая пневмония, возникают в результате сдавления легкого желудком или другими органами через грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальные грыжи могут проявляться опасными для жизни осложнениями, требующими неотложного вмешательства, и должны рассматриваться у пациентов с симптомами, у которых в анамнезе были хирургические манипуляции с диафрагмальным перерывом.Заворот желудка может привести к острой желудочной непроходимости, ущемлению и перфорации. Триада, состоящая из боли в эпигастрии, невозможности рвоты и невозможности провести назогастральный зонд, должна требовать немедленного обследования. ²⁸

Верх страницы

Ассоциация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа с рефлюксной болезнью

Эндоскопические и рентгенографические исследования показывают, что от 50% до 94% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы I типа, тогда как соответствующая распространенность у контрольных субъектов колеблется от 13 % до 59%.^12, ^27, ^29, ³⁰ Большинство пациентов с тяжелым эзофагитом имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ^31, ³² и 96% пациентов с пищеводом Барретта имеют скользящую грыжу длиной более 2 см. . ³³ Однако достоверность этих оценок распространенности ставится под сомнение из-за того, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа рассматривается как явление «все или ничего». Более полезно рассматривать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы I типа как континуум прогрессирующего разрушения EGJ, как показано на рисунке 9.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа влияет на рефлюкс, влияя на способность EGJ как в предотвращении рефлюкса, так и в нарушении процесса выведения кислоты из пищевода после возникновения рефлюкса.

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Хотя ГЭРБ является многофакторной по этиологии с потенциально важной модифицирующей ролью, которую играют защитные факторы слизистой оболочки и различия в составляющих рефлюкса, ключевыми аномалиями в патогенезе ГЭРБ являются рефлюкс желудочной кислоты и пепсина из желудка. пищевод и снижение эффективности очистки пищевода от кислоты.

Механистические исследования рефлюксной болезни выявили три доминирующих типа несостоятельности EGJ: (1) временная релаксация LES, (2) гипотензивная LES и (3) анатомическое нарушение EGJ, связанное с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Какой механизм рефлюкса доминирует у данного пациента, зависит от ряда факторов, включая анатомию EGJ. Преходящие релаксации НПС являются причиной подавляющего большинства случаев рефлюкса у здоровых людей и пациентов с ГЭРБ без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Временные релаксации НПС возникают без фиксированной временной связи с предшествующим сокращением глотки, не сопровождаются перистальтикой пищевода и сохраняются в течение более длительных периодов (> 10 секунд), чем расслабления НПС, вызванные глотанием.³⁴ Вероятность возникновения рефлюкса во время кратковременной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (TLESR) зависит как от обстоятельств записи, так и от временной близости к еде, при этом рефлюкс длится от 93% до 9%. ^35, ³⁶

Хотя TLESR обычно составляют до 90% случаев рефлюкса у здоровых субъектов или у пациентов с ГЭРБ без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют более гетерогенный механистический профиль с эпизодами рефлюкса, часто возникающими в контексте низкого давления LES, напряжения и расслабления LES, связанного с глотанием.³⁷ Эти наблюдения подтверждают концепцию, что функциональная целостность EGJ зависит как от внутренней LES, так и от внешней сфинктерной функции диафрагмального перерыва. По сути, гастроэзофагеальный рефлюкс требует «двух ударов» по EGJ. Пациентам с нормальным EGJ требуется подавление как внутреннего LES, так и внешней диафрагмы голени для возникновения рефлюкса; физиологически это происходит только в условиях TLESR. Глотание не подавляет диафрагму голени.Напротив, пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь уже существующий компромисс со сфинктером пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае рефлюкс может происходить только при расслаблении внутреннего LES, что может происходить в периоды гипотонии LES или даже при глотании.

После того, как слизистая оболочка пищевода подкисилась за счет рефлюкса желудочного сока через EGJ, нормальный процесс выведения кислоты из пищевода (определяемый как восстановление pH пищевода до значения 4) требует как эффективного опорожнения пищевода, так и нормального слюноотделения.³⁸ Опорожнение пищевода определяется как удаление жидкости из пищевода. Таким образом, двумя основными потенциальными причинами длительного выведения кислоты из пищевода являются нарушение опорожнения пищевода и снижение слюноотделения, что приводит к снижению нейтрализующей способности. Уменьшение слюноотделения во время сна объясняет, почему явления рефлюкса во время сна или непосредственно перед сном связаны с заметно увеличенным временем выведения кислоты. ³⁹ Однако в единственном крупномасштабном анализе функции слюны при ГЭРБ не было обнаружено различий между функцией слюны в покое у пациентов с эзофагитом, контрольной группы молодого возраста или контрольной группы того же возраста.⁴⁰

Нарушение опорожнения пищевода при рефлюксной болезни было сделано на основании наблюдения, что пациенты с аномальным временем выведения кислоты улучшались благодаря вертикальному положению или поднятию изголовья кровати, предполагая, что сила тяжести может улучшить аномальное очищение. ⁴¹ Было идентифицировано два механизма нарушения клиренса объема: (1) перистальтическая дисфункция и (2) вторичный рефлюкс по отношению к грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Значимые признаки перистальтической дисфункции включают возникновение неудачных перистальтических сокращений и гипотензивных (<30 мм рт. Ст.) Перистальтических сокращений, которые не полностью опорожняют пищевод.⁴² Хиатальная грыжа и опорожнение пищевода обсуждаются в следующем разделе.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и диафрагмальный сфинктер

Теории механизма компетентности EGJ колебались между строго анатомическими объяснениями, сосредоточенными на грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа, и физиологическими объяснениями, сосредоточенными на силе сокращения LES при игнорировании значимости грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Современное мышление признает вклад обоих сфинктерных компонентов. Однако, прежде чем обсуждать недавние эксперименты, поучительно поразмышлять о работе Allison, ¹⁹, которая продемонстрировала мастерское понимание анатомии EGJ.Он заявил: «Положение желудка по отношению к диафрагме важно только постольку, поскольку диафрагма действует как сфинктер … Когда правая ножка диафрагмы сокращается, ее действие на кардию двоякое: во-первых, он сжимает стенки пищевода из стороны в сторону, а во-вторых, сжимает и увеличивает угол наклона пищевода ».

Со времен работ Эллисона был описан внутренний сфинктер EGJ (LES), и большая часть его элегантной гипотезы была забыта.Однако недавние физиологические исследования выдвинули гипотезу о двух сфинктерах компетентности EGJ, предполагая, что как внутренний сфинктер LES, так и диафрагма бедра, окружающая LES, выполняют сфинктерную функцию. ^43, ^44, ^45, ⁴⁶

Доказательства, подтверждающие особую сфинктерную роль диафрагмы голени, получены из наблюдения, что действия реберных и голеностопных частей диафрагмы функционируют независимо во время определенных желудочно-кишечных функций.Во время вздутия пищевода, рвоты и отрыжки электрическая активность волокон голени отсутствовала, в то время как купол диафрагмы был полностью активен, что позволяет предположить, что диафрагма голени участвует в расслаблении НПС. ^47, ⁴⁸ Кроме того, индуцированная глотанием релаксация LES связана с минимальным ингибированием голеностопного сустава, тогда как TLESR сопровождаются значительным ингибированием диафрагмы голени. ⁴⁹

Дисфункция диафрагмы голени может способствовать гастроэзофагеальному рефлюксу за счет трех механизмов: (1) нарушение «пинчкок-эффекта» сокращения голени, (2) изменение морфологии и давления НПС и (3) повышение податливости EGJ создание более широких диаметров отверстий во время LES-релаксации.Диафрагма увеличивает LES за счет «пикового эффекта» сокращения голени, как показано на рисунке 15. Таким образом, сокращение голени увеличивает антирефлюксный барьер в переходные периоды повышенного внутрибрюшного давления, например, при вдохе, кашле или напряжении живота. Как видно из данных на Рисунке 16, предрасположенность к рефлюксу в этих условиях резкого повышения внутрибрюшного давления зависит как от мгновенного давления LES, так и от целостности диафрагмального сфинктера.⁵⁰ Статистическое моделирование данных на Рисунке 16 предполагает, что восприимчивость к этому типу рефлюкса пропорциональна размеру грыжи I типа (Рисунок 17). ⁵⁰ Подразумевается, что пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы демонстрируют прогрессирующее разрушение диафрагмального сфинктера, пропорциональное степени осевой грыжи. Следовательно, хотя ни грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ни гипотензивная LES сами по себе не приводят к тяжелой недостаточности EGJ, эти два состояния взаимодействуют друг с другом, что подтверждается статистическим моделированием на рисунке 17.Этот вывод согласуется с клиническим опытом, согласно которому упражнения, плотно прилегающая одежда и действия, связанные со сгибанием талии, усугубляют изжогу у пациентов с ГЭРБ (у большинства из которых есть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), особенно после приема пищи, снижающей давление НПС.

Другая гипотеза, касающаяся взаимосвязи между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и LES, заключается в том, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа сама по себе может снижать давление LES. Эта гипотеза согласуется с наблюдениями, сделанными как на людях, так и на животных.Klein et al. ⁵¹ изучали торакоабдоминальный переход 10 пациентов после онкологически мотивированной резекции EGJ с удалением всего внутреннего нижнего сфинктера пищевода. ⁵¹ Последующий манометрический анализ показал внутрипросветное давление в конце выдоха 6 ± 1 мм рт. ⁵² Соответствующие данные на животных получены при экспериментальном разрезании диафрагмальной связки у собак, аналогично эффекту грыжи аксиального пищеводного отверстия диафрагмы, при которой связка растягивается и ее диафрагмальные прикрепления ослабляются.^9, ⁵³ Разрыв связки существенно снизил пиковое давление EGJ, которое затем было восстановлено с помощью реанастомоза. ⁵⁴ В случае пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы уменьшение грыжи эквивалентно повторной анастомии диафрагмально-пищеводной связки, и это, по сути, увеличит давление НПС, заставляя давление в канале пищеводного отверстия диафрагмы накладываться на внутреннее давление НПС. ¹³ Возможно, единственные противоречивые данные — это записи диафрагмальной электромиографии, которые решительно подтверждают идею о фазовом, но не тоническом, диафрагмальном вкладе в давление ЭГС.^43, ^44, ^45, ⁴⁶ Однако, полагаясь на записи электромиографии для полного представления диафрагмального вклада в давление EGJ, игнорируется возможный вклад пассивных сил, таких как эластичность диафрагмальной и дугообразной связок, во внутрипросветное давление. Конечно, в случае верхнего сфинктера пищевода такие пассивные силы создают внутрипросветное давление аналогичной величины после экспериментального устранения миогенного тонуса.⁵⁵

Еще одно интересное наблюдение касается влияния грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на морфологию зоны высокого давления LES. Пиковое давление в зоне высокого давления LES не только отрицательно коррелирует с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и общая длина зоны высокого давления может быть значительно уменьшена у пациентов с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, главным образом из-за потери сегмента. дистальнее чешуйчато-столбчатого перехода (рис. 18). ⁹ Этот дистальный сегмент LES может быть связан с волокнами перевязки и кламмерными волокнами кардии желудка, также называемого внутрибрюшным сегментом пищевода.^14, ⁵⁶ Это, вероятно, самый запутанный сегмент анатомии пищевода, названный Ingelfinger ⁵⁷ анатомической и функциональной «нейтральной зоной». Подчеркивая эту путаницу, Вольф ⁵⁸ заметил, что «действительно странно, что, когда он обычно расположен ниже перерыва,« погруженный сегмент »напоминает пищевод, а когда смещен выше перерыва, он напоминает желудок. Присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, исходный погруженный сегмент включен в грыжевой мешок.«Либерман-Мефферт и др. ¹⁴ описали« линию перехода складки », очевидную в посмертных образцах, которая кажется аналогичной внутрижелудочному краю EGJ при эндоскопической визуализации и связанной с углом His, определяемым снаружи. ¹⁴ Плоскоколонный переход составлял 10,5 4,4 мм проксимальнее линии перехода складки при измерении по большей кривизне. Хотя актуальность этого дистального сегмента сфинктера спорна, Хилл и др. ¹⁸ обнаружили целостность этого «лоскутного клапана» (рис. 9). ), чтобы коррелировать с компетентностью EGJ против антеградного градиента давления в посмертных экспериментах.¹⁸ При прогрессирующем проксимальном смещении чешуйчато-столбчатого перехода над пищеводом этот дистальный сегмент в конечном итоге разрушается и раскрывается, создавая рентгенологически очевидную мешковидную структуру, идентифицируемую как невосстанавливающую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. ⁵³ Эти наблюдения предполагают, что наблюдаемое укорочение зоны высокого давления LES, которое хирурги прокомментировали как свидетельство механически дефектного сфинктера, вероятно, в значительной степени является манометрическим коррелятом большой невосстанавливающейся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.^56, ⁵⁹

Рисунок 18: Зона высокого давления в пищеводно-желудочном соединении относительно диафрагмального перерыва.

Длина и положение зоны высокого давления EGJ относительно диафрагмального перерыва среди групп здоровых субъектов (группа 1), субъектов, у которых плоскоколонно-столбчатое соединение (SCJ) находилось на 0–2 см выше диафрагмы в состоянии покоя (группа 2), и субъекты, у которых SCJ находился> 2 см выше диафрагмы в состоянии покоя (группа 3). Группы субъектов были определены путем рентгенологического исследования установленного эндоскопически металлического зажима слизистой оболочки.Горизонтальные полосы отображают средние пределы зоны высокого давления внутри каждой исследуемой группы (средняя стандартная ошибка в сантиметрах). Положение точки респираторной инверсии (RIP) является постоянным среди групп субъектов, тогда как положение SCJ становится все более головным в группах 2 и 3. Подобно пациентам с типом IV на рисунке 9, субъекты группы 3 в этом исследовании имели болезненный перерыв и отсутствие заметной зоны высокого давления в диафрагмальном перерыве. Таким образом, результирующий эффект заключался в укорачивании зоны высокого давления и размещении SCJ относительно дистально внутри зоны высокого давления, так что он, вероятно, был бы виден эндоскопически из ретрофлексированного обзора.( Источник: Kahrilas et al., ⁹ с разрешения Американской гастроэнтерологической ассоциации.)

Исследование, посвященное оценке механистического профиля рефлюкса у пациентов с ГЭРБ с и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дало дополнительное понимание роли компетентности EGJ в ГЭРБ. ³⁷ В этих амбулаторных манометрических экспериментах 90% случаев рефлюкса у здоровых субъектов и пациентов с ГЭРБ без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы были связаны с TLESR. Напротив, пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имели более гетерогенный механистический профиль с эпизодами рефлюкса, часто возникающими в контексте низкого давления НПС, напряжения и релаксации НПС, связанных с глотанием.Рассматривая эту разницу в механистическом профиле, необходимо исследовать механические переменные системы, которые могут объяснить, что расслабленный EGJ остается закрытым в одном случае и открытым в другом; одна из таких механических переменных — податливость или растяжимость сфинктера.

Приобретенные анатомические изменения, связанные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, могут изменять податливость расслабленного EGJ, тем самым снижая сопротивление желудочно-пищеводному потоку. Недавние физиологические исследования, изучающие роль комплаентности при ГЭРБ, показали, что пациенты с ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имели более высокую комплаентность в EGJ по сравнению с нормальными субъектами ¹⁷ или пациентами, перенесшими фундопликацию.⁶⁰ Эти эксперименты использовали комбинацию контролируемого баростатом растяжения, манометрии и рентгеноскопии для количественной оценки соответствия EGJ. Было показано, что у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с ГЭРБ увеличивается несколько параметров комплаентности EGJ: (1) EGJ открывается при более низком давлении растяжения; (2) в расслабленном состоянии EGJ открывался при давлениях растяжения, которые были равны или близки к давлению покоя внутрижелудочного давления; и (3) при заданном давлении растяжения EGJ открывался примерно на 0,5 см шире (рис. 19). ¹⁷ Эти изменения механики EGJ, вероятно, вторичны по отношению к нарушенной, растяжимой апертуре голени и, вероятно, способствуют физиологическим аберрациям, связанным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ.Другие возможные анатомические проявления дилатации диафрагмального пищеводного отверстия диафрагмы включают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и нарушение работы желудочно-пищеводного клапана, оба из которых тесно связаны с рефлюксной болезнью. Как только перерыв физиологически нарушен, он больше не защищает от гастроэзофагеального рефлюкса. В этих условиях рефлюкс больше не требует «двух ударов», потому что внешний сфинктерный механизм уже нарушен, и единственной предпосылкой для рефлюкса становится расслабление LES, будь то в условиях расслабления, вызванного глотанием, TLESR или периода длительной гипотонии LES. .

Повышенная комплаентность также может помочь объяснить, почему пациенты с ГЭРБ с большей вероятностью выдерживают кислотный рефлюкс в сочетании с TLESR по сравнению с бессимптомными субъектами. В эксперименте, который стремился количественно оценить эту разницу, нормальные субъекты демонстрировали кислотный рефлюкс с 40% до 50% TLESR по сравнению с 60% до 70% у пациентов с ГЭРБ. ⁶¹ Это различие может быть связано с повышенной податливостью EGJ и ее влиянием на транс-EGJ поток. Эта гипотеза основана на уравнении, моделирующем поток через EGJ:

поток = P R ⁴/ C L

где P — перепад давления, R — радиус, C — постоянная величина, L, — длина отверстия и — вязкость.В уравнении потока поток прямо пропорционален диаметру EGJ в 4-й степени и обратно пропорционален длине суженного сегмента и вязкости газа или жидкости, пересекающего сегмент. Если TLESR возникают в контексте EGJ с повышенной податливостью, при заданном наборе обстоятельств будут возникать более широкие диаметры отверстий, и, следовательно, поток через EGJ увеличится. Обратите внимание, что пациенты без явной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы все еще могут иметь повышенную комплаентность из-за более тонких дефектов EGJ, которые не сразу становятся очевидными при использовании современных рентгенографических или эндоскопических методов оценки.Эти дефекты могут быть больше похожи на незначительные анатомические варианты EGJ, такие как гастроэзофагеальный лоскутный клапан II степени, показанный на рисунке 9.

Помимо влияния на диаметр отверстия EGJ во время TLESR, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может увеличивать частоту TLESR. . Исследование, изучающее влияние растяжения желудка на частоту TLESR у здоровых субъектов и пациентов с ГЭРБ с и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, показало, что непрерывная инфузия воздуха была мощным стимулом для TLESR и кислотного рефлюкса во всех группах субъектов.⁶² Интересным открытием было то, что степень увеличения частоты TLESR была прямо пропорциональна осевому разделению между плоскоколонным переходом и каналом пищеводного отверстия диафрагмы. Таким образом, повышенная чувствительность к TLESR, вызванному растяжением, является еще одним механизмом, с помощью которого измененная анатомия EGJ может предрасполагать к ГЭРБ.

Верх страницы

Лечение

Лечение изолированной бессимптомной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа показано редко. Если симптомы ГЭРБ возникают в связи с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, для контроля рефлюкса показано медикаментозное или хирургическое лечение, как это подробно обсуждается в других частях этого тома.И наоборот, увеличивающиеся грыжи типов II, III и IV представляют собой риск серьезных осложнений, подобных осложнениям, связанным с грыжей внутренних органов через отверстие в другом месте тела. ⁶⁷ Скиннер и Белси ⁶⁷ сообщили, что шесть из 21 пациента с параэзофагеальной грыжей, пролеченных медикаментозно, умерли от осложнений в виде лишения свободы, перфорации и кровотечения. Однако более поздние исследования показывают, что эти катастрофические осложнения встречаются реже, чем сообщалось изначально. Аллен и др.⁶⁸ наблюдали за 23 пациентами в течение в среднем 78 месяцев и обнаружили, что только у четырех пациентов наблюдалось прогрессирование симптомов и только у трех случаев ущемления желудка на 735 пациенто-лет. Кроме того, в этой серии был только один смертельный исход в результате аспирации во время эзофаграммы. Несмотря на эти более свежие данные, большинство экспертов по-прежнему рекомендуют проводить плановое восстановление у пациентов, которые могут перенести операцию. Эти грыжи никогда не регрессируют и постепенно увеличиваются. При отсутствии лечения параэзофагеальная грыжа может в конечном итоге достичь стадии гигантского внутригрудного желудка, после чего у пациента могут появиться боль и давление за грудиной или язва желудка может развиться в желудке с недостаточным дренированием.⁶⁹ Более проблематично, когда глазное дно расширяется и выпадает из заднего средостения, обструкция возникает на уровне пищевода, среднего желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 24). Если это не будет устранено в кратчайшие сроки, тюремное заключение может стать необратимым. В группе из 10 таких пациентов с ущемленными и ущемленными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Hill ⁶⁹ сообщил о 50% -ной смертности. Напротив, среди 19 пациентов, у которых была возможна предоперационная подготовка и декомпрессия, летальности не было.⁶⁹ Таким образом, после выявления параэзофагеальной грыжи, в настоящее время считается, что ее следует лечить хирургическим путем, независимо от симптомов.

Хирургические доступы к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы II типа можно разделить на пять компонентов, не все из которых необходимы в каждом случае ⁷⁰: (1) уменьшение грыжи желудка в брюшную полость, (2) грыжеотомия (иссечение грыжи). мешок), (3) герниорафия (закрытие дефекта пищеводного отверстия диафрагмы), (4) антирефлюксная процедура и (5) гастропексия (прикрепление желудка поддиафрагмально для предотвращения повторного гениталий).К операции можно подойти трансторакальным или трансабдоминальным путем. Торакотомия обеспечивает отличное обнажение пищевода и грыжевого мешка, облегчая рассечение пищевода достаточной длины и возможное выполнение гастропластики для удлинения пищевода, если это необходимо для обеспечения восстановления без напряжения. Трансабдоминальный доступ лучше способствует уменьшению заворота желудка, и иногда торакотомия может быть преобразована в тораколапаротомию при гигантских грыжах с грыжей содержимого брюшной полости в грудную клетку.⁷¹ Мнения по поводу необходимости антирефлюксной процедуры разнятся, если патологический рефлюкс не выявлен. Наиболее распространенная процедура — фундопликация по Ниссену. Гастропексия применяется, если после сокращения желудок необычно подвижен. Хотя прогноз после хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа отличный, рецидивы более вероятны, чем при грыжах типа I, предположительно из-за того, что перерыв пищеварения более затруднен. ¹⁵

Также возможно лапароскопическое лечение параэзофагеальных грыж, хотя и более сложное, чем лапароскопическая антирефлюксная хирургия.Первоначальный опыт показал более короткое пребывание в больнице и уменьшение количества осложнений. ⁷² Тем не менее, смертность по-прежнему значительна и достигает 5%. ^71, ⁷³ Лапароскопическая пластика также связана с более высокой частотой рецидивов по сравнению с открытыми процедурами. ²⁸ Таким образом, решение о проведении лапароскопической или открытой хирургии остается спорным.

Учитывая, что параэзофагеальные грыжи чаще встречаются с возрастом, многие пациенты с параэзофагеальными грыжами имеют серьезные сопутствующие заболевания.В этой группе пациентов риски хирургического вмешательства могут быть значительными, поэтому менее инвазивные методы могут быть более подходящими. Kercher et al. ⁷⁴ описали технику, сочетающую эндоскопическое удаление грыжи с чрескожной эндоскопической гастростомией (ЧЭГ). Этот метод был применен у 11 пациентов класса III Американского общества анестезиологов с симптоматической параэзофагеальной грыжей. Лапароскопическая помощь потребовалась девяти пациентам для репозиции и гастропексии со средней продолжительностью операции 61 минута и пребыванием в больнице 2.8 дн. Произошли три основных осложнения (фибрилляция предсердий, преходящее ишемическое событие и повторная операция по поводу внутренней грыжи), а также одно незначительное осложнение (инфекция участка ПЭГ). Этот метод может представлять собой ценное альтернативное лечение для симптоматических пациентов с тяжелой коморбидностью.

Верх страницы

Заключение

EGJ анатомически и физиологически сложен, что делает его уязвимым для дисфункции по нескольким механизмам. У гастроэзофагеальной рефлюксной болезни есть несколько потенциальных причин, объединяющей темой которых является повышенное воздействие кислоты пищевода.Разнообразные данные свидетельствуют о том, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является значительным патофизиологическим фактором примерно в 50% случаев. Важность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затушевывается неточным использованием этого термина и неправильным представлением о том, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это явление, связанное с принципом «все или ничего». Более правильно рассматривать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы как континуум прогрессирующего разрушения EGJ, при этом более крупные грыжи имеют большее значение. Динамическая анатомия EGJ, описанная здесь, подчеркивает сложность определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и выяснения взаимосвязи между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, диафрагмального перерыва, LES и ГЭРБ.Следовательно, хотя очевидно, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором, способствующим патогенезу ГЭРБ, также ясно, что ГЭРБ — это многофакторный процесс, который не поддается излишнему редукционистскому объяснению.

Параэзофагеальная грыжа представляет собой потенциально катастрофическое состояние, которое требует немедленного внимания всем пострадавшим пациентам и срочного вмешательства у пациентов с симптомами. Пациентам с высоким хирургическим риском следует предложить хирургическую коррекцию до возникновения осложнений, поскольку неотложная операция в условиях лишения свободы имеет высокую смертность.Однако выбор оперативного подхода вызывает споры. Пациентам с тяжелой сопутствующей патологией может быть полезна менее инвазивная методика, направленная на уменьшение грыжи и предотвращение заворота желудка.

Материалы, относящиеся к статье

Все, что нужно знать о гиациальной грыже

Грыжа возникает, когда орган попадает в область тела, где его быть не должно.

Как видно из названия, перерыв — это отверстие в диафрагме (орган, отделяющий грудную полость от брюшной полости.) Пищевод проходит через перерыв и ведет к желудку. Когда возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, живот подталкивается к груди через перерыв. Это также называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Хиатальные грыжи бывают двух видов: скользящие и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящей грыже пищевода желудок и часть пищевода, соединяющаяся с ней, проталкиваются в пищевод. Эта форма грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее распространенной.

Параэзофагеальная грыжа действует напротив скользящей грыжи, при этом пищевод и желудок остаются на месте, но часть желудка выталкивается через перерыв.Таким образом, часть желудка приземляется рядом с пищеводом. Хотя этот тип грыжи может протекать бессимптомно, существует опасность того, что желудок окажется отрезанным от кровоснабжения.

Хотя симптомы редки, у некоторых может возникнуть изжога, связанная с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Причинно-следственная связь между ГЭРБ и изжогой все еще не ясна, поскольку некоторые люди испытывают ГЭРБ без грыжи и наоборот.

Те, у кого изжога, также могут чувствовать боль в груди, которую можно спутать с сердечным приступом.Поэтому лучше всего получить правильный диагноз у врача.

Что вызывает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Часто причина неизвестна. Некоторые люди рождаются с большим отверстием пищеводного отверстия диафрагмы, чем в среднем. Повышенное давление в брюшной полости в результате беременности, ожирения или напряжения из-за дефекации также может иметь значение.

Кто страдает грыжей пищеводного отверстия диафрагмы?

Хиатальные грыжи чаще встречаются у женщин, людей с избыточным весом и людей старше 50 лет.

Как диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Специализированный рентгеновский снимок позволяет врачу увидеть пищевод и определить грыжу. Эндоскопия — еще один способ диагностики.

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Бессимптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в лечении не нуждаются. Однако из-за параэзофагеальной грыжи в желудок может поступать недостаточно крови, поэтому может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Также следует лечить симптомы ГЭРБ, такие как изжога.

Когда требуется операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к прекращению кровоснабжения, может потребоваться операция, чтобы уменьшить грыжу и вернуть ее на место.

Эта операция часто может выполняться как минимально инвазивная процедура. Во время этого типа хирургии в брюшной полости делается несколько небольших (от 5 до 10 миллиметров) разрезов. Лапароскоп, который помогает хирургу видеть внутреннюю часть живота, и хирургические инструменты вводятся через эти разрезы. Лапароскопическая операция влечет за собой меньший риск инфицирования, меньше боли и рубцов и более быстрое выздоровление.

Многие пациенты могут ходить через 24 часа после операции. Обычно нет никаких диетических ограничений, и пациент может вернуться к своей обычной деятельности в течение недели.Полное выздоровление наступает через две-три недели. Следует избегать подъема тяжестей в течение как минимум трех месяцев после операции. Однако грыжа может вернуться.

Следует ли мне звонить врачу по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Если у вас грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и вы чувствуете сильную боль в груди или животе, тошноту, рвоту или не можете опорожнять кишечник или выделять газ, возможно, грыжа была отрезана от кровоснабжения, что требует неотложной медицинской помощи. . В этом случае вам следует позвонить своему врачу.

Пациентам, желающим сделать операцию по удалению грыжи в Бостоне, позвоните нам по телефону (617) 244-5355, чтобы записаться на прием к одному из наших сертифицированных хирургов.

Хиатальные грыжи | Michigan Medicine

Грыжа возникает, когда орган выступает через стенку мышцы, которая его окружает. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы означает, что верхняя часть живота выпирала из груди, проталкиваясь через небольшое отверстие (или перерыв) в диафрагме (которая отделяет живот от груди).

В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы настолько малы, что их можно вообще не почувствовать. Но если грыжа немного больше, это может привести к увеличению отверстия в диафрагме. В этот момент весь желудок и другие органы рискуют соскользнуть в грудь.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может оказывать чрезмерное давление на живот, сжимая или скручивая его. Это давление может заставить желудок удерживать кислоту, которая затем может попасть в пищевод. У вас может развиться боль в груди, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и / или изжога, а также проблемы с глотанием или даже дыханием.Кислота также может вызвать язвы в желудке, которые могут кровоточить и привести к острой или хронической анемии (низкие показатели крови).

Существует несколько видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи типа I, или скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются самой маленькой и наиболее распространенной разновидностью. Эти грыжи заставляют ваш желудок скользить через небольшое отверстие в диафрагме и подниматься в грудь. Часто они не требуют операции или лечения.

Гораздо реже встречаются грыжи типов II, III и IV или параэзофагеальные грыжи.Это происходит, когда часть желудка выступает в грудную клетку рядом с пищеводом. Эта часть желудка «зажата» над диафрагмой и не может снова соскользнуть вниз. Хотя эти грыжи встречаются гораздо реже, они могут быть более опасными, поскольку вызывают более серьезные симптомы и потому, что кровоток в желудке может быть нарушен.

Факторы риска

Люди старше 50 лет, беременные женщины и страдающие ожирением подвергаются более высокому риску. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может быть вызвана постоянным давлением на мышцы пищеводного отверстия диафрагмы.Это давление может быть вызвано кашлем, рвотой, чрезмерным натуживанием во время дефекации, поднятием тяжелых предметов и / или чрезмерной физической нагрузкой.

Симптомы

Хиатальные грыжи, особенно грыжи типа I, обычно не вызывают симптомов. Однако они могут быть связаны со следующим: отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой и / или срыгиванием в пищевод.

Параэзофагеальная грыжа или грыжа II, III или IV типа может вызывать более серьезные симптомы. Сюда могут входить:

Боль в животе / груди
Абдоминальное кровотечение (на которое может указывать кровь в рвоте, красный или черный стул, анемия, анализ крови, указывающий на потерю крови)
Изменение голоса
Раннее насыщение (или насыщение после небольшого количества еды)
Периодические проблемы с глотанием (особенно твердой пищи)
Одышка или затрудненное дыхание после еды
Кислотный рефлюкс
Срыгивание или ощущение «прилипания» пищи

Диагностика

Помимо полного обследования и подробной истории болезни, ваш хирург может использовать один или несколько диагностических тестов для определения наилучшего курса лечения.

Barium Swallow / Upper GI Study требует, чтобы вы проглотили небольшое количество контрастного вещества или жидкого бария, который покрывает слизистую оболочку пищевода, чтобы можно было получить рентгеновские снимки. Если у вас возникли проблемы с глотанием, эта процедура может помочь найти любые области пищевода, которые могли сузиться. Эти области называются стриктурами.

Рентген грудной клетки: Электромагнитная энергия создает изображения внутренних тканей, костей и органов.

КТ-сканирование: Эти сканирования представляют собой серию изображений внутренней части вашего тела, сделанных под разными углами, чтобы выявить высокий уровень детализации. Чтобы убедиться, что ваши вены и органы четко отображаются на этих снимках, вам может потребоваться проглотить краситель, используемый для этой цели, или ввести его в вену.

Верхняя эндоскопия (EGD): Процедура, при которой эндоскоп вводится через рот, а затем в пищевод. Эта процедура позволяет вашему хирургу фактически увидеть ваш верхний пищеварительный тракт, который включает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку или первую часть тонкой кишки.Затем ваш хирург также может взять образец ткани.

Процедуры

Хиатальные грыжи не всегда требуют лечения, кроме регулярного наблюдения и приема лекарств. Однако при определенных условиях лечение будет необходимо. Эти состояния включают: хроническую анемию; хроническая боль; осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; осложнения при эзофагите; опасность удушения; невозможность рвоты; рецидивирующая пневмония или другие инфекции. Следующие методы лечения доступны для пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Минимально инвазивное лечение грыжи

Минимально инвазивная хирургия может эффективно уменьшить размер грыжи, а также уменьшить отверстие в диафрагме, тем самым предотвращая удушение. Во время этой процедуры хирурги вставят вам в брюшную полость крошечную видеокамеру. Они смогут просматривать изображения, проецируемые на монитор, что позволит им выполнять процедуру с большим контролем и изяществом. Цель этой операции — вернуть живот в брюшную полость и закрыть отверстие в диафрагме.Минимально инвазивная хирургия связана с более быстрым восстановлением и более быстрым восстановлением функций, чем традиционное открытое восстановление. Ваш врач определит, подходите ли вы для этого подхода. (Видео)

Фундопликация

Ваши хирурги могут также выполнить фундопликацию, которая поможет предотвратить подъем кислоты через желудок.

Назначить встречу

Чтобы обсудить возможное лечение или операцию по поводу грыжи, позвоните в справочный центр хирургии по телефону (734) 936-5738.

Визуализация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: обзор, рентгенография, компьютерная томография

Автор

Али Наваз Хан, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR Консультант-радиолог и почетный профессор, Северный Манчестерский госпиталь Pennine Acute NHS Trust, Великобритания

Али Наваз Хан, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация развития науки, Американский институт ультразвука в медицине, Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов США, Британское общество интервенционной радиологии, Королевский колледж врачей, Королевский колледж радиологов, Королевский колледж of Surgeons of England

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Мутусами Чандрамохан, MBBS, DMRD, FRCR Консультант-радиолог, Брэдфордские учебные больницы, Великобритания

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Сумаира Макдональд, MBChB, PhD, FRCP, FRCR, EBIR Главный врач, Silk Road Medical

Сумаира Макдональд, MBChB, PhD, FRCP, FRCR, EBIR является членом следующих медицинских обществ: British Medical Association, British Общество интервенционной радиологии, Британское общество эндоваскулярной терапии, Европейское сердечно-сосудистое и интервенционное радиологическое общество, Международное общество сосудистой хирургии, Королевский колледж врачей, Королевский колледж радиологов, Шотландское радиологическое общество, Сосудистое общество Великобритании и Ирландии

Раскрытие: Нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Бернард Д. Кумбс, MB, ChB, PhD Консультант, Департамент специализированных реабилитационных услуг, Департамент здравоохранения округа Хатт-Вэлли, Новая Зеландия

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Дэвид Эндрю Николсон, MBBS, FRCR Почетный лектор, Отделение радиологии, Медицинская школа Университета Манчестера; Консультант по радиологии желудочно-кишечного тракта, отделение радиологии, больница Хоуп, Королевская больница Салфорд, NHS Trust, Великобритания

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Eugene C Lin, MD Лечащий радиолог, координатор обучения кардиологической визуализации, программа резидентуры по радиологии, Медицинский центр Вирджинии Мейсон; Клинический доцент радиологии, Медицинский факультет Вашингтонского университета

Юджин Линь, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа ядерной медицины, Американского колледжа радиологии, Радиологического общества Северной Америки, Общества ядерной медицины и Molecular Imaging

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Нила Ламки, доктор медицины, FACR, FRCPC Профессор, кафедра радиологии, Университет Султана Кабуса, Оман; Адъюнкт-профессор кафедры радиологии Медицинского колледжа Бейлора

Нила Ламки, доктор медицины, FACR, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского института ультразвука в медицине, Американского общества рентгеновских лучей, Ассоциации университетов Радиологи, Радиологическое общество Северной Америки, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Техасская медицинская ассоциация, Техасское радиологическое общество, Общество абдоминальной радиологии, Ассоциация директоров программ интервенционной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.