Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей – причины, симптомы, диагностика, классификация, лечение (внутриутробное и грудничка), прогноз, профилактика

Содержание

ГРЫЖА ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ | Симптомы и Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В чем проявляется грыжа пищевода у ребенка и какое наиболее эффективное лечение может предложить современная медицина ?
Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (либо хиатательной грыжей) именуют хроническую, склонную прогрессировать патологию в организме, которая характеризуется сдвигом органов брюшной полости (преимущественно нижней части пищевода и находящейся рядом с ним части желудка) в полость грудную. Органам дает возможность сдвигаться слишком широкое отверстие пищевода. Как правило,заболевание характерно для маленьких детей — в подростковом возрасте подобная патология развивается редко.

Тем не менее с грыжей пищевода может столкнуться ребенок и взрослый. Маленьких детей с врожденной грыжей оперируют. В качестве сочетанной патологии ее диагностируют у взрослых. Рассмотрим основные симптомы,характерные для грыжи пищевода у детей.


Отмечено острое течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грудничок часто срыгивает, появляется рвота, что приводит к развитию прогрессирующей аспирационной пневмонии у малыша.

Больной ребенок развивается физически медленнее сверстников. Малыш бледный, уровень гемоглобина понижен. Нередко наблюдается геморрагический синдром, что характеризуется анемией, кровь присутствует в рвоте и калле. У старших деток болит грудь, слышно урчание, беспричинно начинается кашель, есть цианоз.

У пациентов с грыжей пищеводного отверстия присутствуют и неврологические отклонения: нарушение сна, капризность, аффективные вспышки, чрезмерное раздражение, повышенное утомление. Боли в голове могут появляться после возникновения болевых ощущений в эпигастральном отделе. Это основные признаки,которые наблюдаются у детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Чтобы предотвратить ГЭР, кормить ребенка нужно часто, малыми порциями. Минимизировать употребление шоколада; газировки, мучных, острых продуктов; свежих хлебобулочных изделий; клетчатки грубой, жиров животного происхождения, кофе. Не спать сразу после еды (хотя бы часа 3), ужин малокалорийный.

Активная физическая работа и действия, при которых подскакивает давление внутрибрюшное, противопоказаны.

Лечение грыжи пищевода у детей :
Лечить либо проводить профилактику релюкс-эзофагита рекомендуют с помощью протонной помпы, прокинетиков, ингибиторов, антацидов. Они способствуют повышению секреторной активности желудка, улучшению моторики его и пищевода.

Операция при грыже пищевода
нужна, если консервативные методы лечения не помогают, либо присутствуют осложнения.

Лечение грыжи народными средствами. Рецепты народной медицины
— Молоко (50 грамм) смешиваем с 30 каплями настойки прополиса спиртовой (50%) пить перед завтраком и ужином.
— Сухие дробленные корни алтея (20 грамм) заливаем кипятком (200 грамм) и пусть настаивается часов 5. Пить по 2 ложки столовые, 5 раз в сутки.

Грыжа пищевода у детей относится к достаточно редким заболеваниям и обычно встречается у новорожденных деток с врожденной патологией пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае показана операция,чтобы предотвратить опасное смещение органов брюшной полости малыша. Грыжа пищеводного отверстия является достаточно опасным заболеваниям и при обнаружении у ребенка характерных симптомов этой болезни следует незамедлительно обратиться за профессиональной врачебной помощью ,а не заниматься самолечением. Только после тщательного обследования больного ребёнка детским врачом-гастроэнтерологом можно сделать вывод — требуется ли срочная операция или можно сочетать современное лечение с применением народных средств.


Несмотря на то,что грыжа пищевода у детей встречается крайне редко,обязательно отведите ребенка к детскому гастроэнтерологу,если обнаружили характерные симптомы этого заболевания. Пищеводная грыжа может привести к смещению внутренних органов,что может нанести серьезный вред здоровью ребенка.

 Следующая статья :
Как лечить грыжу Шморля

вернуться на Главную страницу

ТАКЖЕ УЗНАЙТЕ…


Похожие материалы:

Следующие материалы:

Предыдущие материалы:


симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Отчего может быть патология у ребёнка? Факторы, которые провоцируют возникновение диафрагмы грыжи, разделяются на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам можно отнести:

  • врождённую слабость мышц;
  • приобретённую слабость мышц;
  • получение травмы диафрагмы;
  • изменения, затрагивающие мышечно-связочный аппарат.

Производящие причины возникновения диафрагмальной грыжи у ребёнка обычно связаны с повышением давления внутри брюшной полости:

  • поднятие тяжестей;
  • тяжёлые физические нагрузки;
  • частые запоры;
  • не проходящий кашель;
  • истеричный, надрывный и непрекращающийся плач;
  • постоянные переедания, и как следствие, лишний вес.

Как определить диафрагмальную грыжу у ребёнка? Распознать патологию у малыша можно по некоторым признакам.

  • Органы брюшной полости могут быть перемещены в грудную клетку и наоборот;
  • Может быть небольшое выпячивание органов в области диафрагмы.

Опредёленные признаки заболевания возникают в зависимости от органов, в которых возникает патология:

  • Если у ребёнка грыжа пищевода, у него наблюдается изжога, отрыжка, болезненные ощущения вверху живота, а также в грудной клетке и области рёбер. У малыша наблюдается отдышка, увеличенный ритм сердцебиения после приёма пищи;
  • В некоторых случаях у ребёнка, с грыжей диафрагмы, после еды возникает рвота, после чего наступает облегчение;
  • В грудной клетке у малыша слышны урчания и булькающие звуки;
  • У малыша может начаться анемия, что удаётся выявить с помощью анализов.

Диагностика грыжи диафрагмы у ребёнка

Диагностировать патологию у ребёнка можно при своевременном обращении к врачу-педиатру. Врач сможет при первичном осмотре определить предварительный диагноз на основании осмотра и учёта жалоб ребёнка и его родителей. Чтобы поставить точный диагноз, назначается проведение рентгенографии. С помощью контрастного вещества можно определить характер диафрагмальной грыжи.        

Для определения состояния органов брюшной полости, назначается ультразвуковое исследование.        

Ребёнок сдаёт анализы крови и мочи.

Чем опасно возникновение диафрагмальной грыжи у ребёнка? Некоторые виды грыжи вызвают опасные осложнения, которые могут нанести вред детскому организму.

  • При возникновении скользящей грыжи, чаще всего начинается воспалительный процесс в пищеводе. Это происходит из-за регулярного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку пищеварительного органа;
  • Грыжа пищевода может осложниться дуоденогастральным рефлюксом. Симптом этого осложнения является горечь во рту после употребления пищи;
  • Ущемление грыжи или соседних органов является одним из опасных осложнений. Из-за повышения давления внутри брюшной полости вероятность ущемления возрастает;   
  • При ущемлении происходит нарушение функциональности органов брюшной полости и грудной клетки, что может привести к летальному исходу;
  • Определить ущемление грыжевого выпячивания можно по резкой боли вверху живота, а также в левой стороне грудной клетки. Может начаться тошнота и приступы рвоты, происходит задержка стула. В случае ущемления диафрагмальной грыжи необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Что можете сделать вы

Вылечить диафрагмальную грыжу у ребёнка можно только с помощью врача. Самостоятельное лечение родителями запрещено.

При появлении симптомов, малыша следует показать специалисту для осмотра и назначения правильного лечения. Часто для устранения грыжи диафрагмы назначается оперативное вмешательство. Для этого родители должны следить за питанием малыша перед операцией. Из рациона следует исключить жирную и острую пищу, сладости, полуфабрикаты и фаст-фуды.        

Ребёнка следует оградить от физической нагрузки и поднятия тяжестей. Ребёнку нельзя носить бандажи и утягивающую одежду, которая провоцирует повышение внутрибрюшное давление.

Что делает врач

Определить, как лечить диафрагмальную грыжу, врач решит после получения результатов исследования:  

  • Если грыжа скользящая, и не может спровоцировать ущемление, чаще всего операция не проводится. Ребёнку назначается диета с дробным питанием, которое должно происходить часто, но маленькими порциями. Малышу необходимо принимать лекарственные препараты, которые уменьшают выделение желудочного сока и снижают уровень кислотности желудка. Для устранения анемии назначаются препараты с высоким содержанием железа.        
  • При возникновении грыжи, которая может привести к осложнениям, назначается хирургическое вмешательство. Операция проводится детям после пяти лет. Но если в более раннем возрасте есть угроза жизни ребёнка, хирургическое вмешательство проводится в соответствии с правилами.

Как предотвратить возникновение диафрагмальной грыжи у малыша? Родители должны регулярно отводить ребёнка к врачу для обследования организма. Чем раньше будет выявлена патология, тем выше вероятность предотвращения осложнений грыжи диафрагмы:

  • Питание ребёнка должно быть рациональным. В детском меню должны присутствовать продукты с высоким содержанием клетчатки, чтобы предотвратить возникновение запоров;
  • Приёмы пищи ребёнком должны быть частыми, но небольшими порциями. Это позволяет избежать переедания и предотвратить набор лишнего веса;
  • Малыш не должен перенапрягаться физически, не поднимать тяжести, не соответствующие его массе тела;
  • Для укрепления мышц диафрагмы ребёнок должен с ранних лет приучаться к простым физическим упражнениям. Ежедневная зарядка по утрам и лечебная физкультура благотворно влияет на состояние мышечной ткани диафрагмы;
  • При возникновении инфекционных заболеваний, необходимо в короткие сроки начать лечение. Родители должны с помощью врачей не допускать развития хронического кашля у малыша;
  • Мамы и папы должны успокаивать малыша во время плача, чтобы предотвратить развитие надрывной истерики;
  • Ребёнок должен знать правила поведения на дома, на улице, в детских учреждениях, в транспорте. Это необходимо, чтобы предотвратить получение травмы диафрагмы.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании грыжа диафрагмы у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как грыжа диафрагмы у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга грыжа диафрагмы у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить грыжа диафрагмы у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания грыжа диафрагмы у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание грыжа диафрагмы у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Лечение эфирными маслами, ароматерапия — Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводный рефлюкс представляют собой единую рентгенологическую проблему.

Выделяют два основных вида грыж: эзофаговентрикулярный, при котором через пищеводное отверстие диафрагмы перемещаются брюшной сегмент пищевода и часть желудка, и параэзофагеальный, или аксиальный, т. е. смещение вдоль абдоминального сегмента пищевода части желудка в наддиафрагмальное пространство. Кроме того, различают фиксированные и скользящие грыжи, неосложненные и осложненные (эзофагит, кровотечение, изъязвление и др.). В редких случаях через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение могут проникать петли кишечника, печень, сальник.

Обзорное исследование помогает в диагностике лишь при перемещении достаточно большой части желудка, при этом в наддиафрагмальном пространстве выявляется дополнительное образование округлой или овальной формы, содержащее воздух. При выпадении желудка или кишки оно обычно занимает сердечно-диафрагмальиый угол и может содержать горизонтальный уровень жидкости, что нередко приводит к ошибочному заключению об абсцедируюхцей пневмонии. При исследовании в боковой проекции образование располагается в заднем нижнем средостении. При этом газовый пузырь может плохо определяться из-за наслоения на тень позвоночника. Иногда возникает картина двух газовых пузырей — над и под диафрагмой.

Большие грыжи пищеводного отверстия выявить легко, так как контрастное вещество, прежде чем попасть в часть желудка, расположенную под диафрагмой, заполняет его пролабированный наддиафрагмальный отдел (рис. 132), к которому подходит пищевод.

При больших хиатальных грыжах отчетливо определяются грубые складки слизистой оболочки желудка, проникающие через диафрагмальное кольцо (рис. 133).

Значительно труднее диагностировать начальные стадии развития малых хиатальных грыж. Для их выявления недостаточно провести исследование только в вертикальном положении больного. Основным является обследование ребенка на трохоскопе с опущенным головным концом. При таком положении немного повышается внутрибрюшное давление, которое передается на слабые места диафрагмы, делая их более доступными для выявления.

После того как принятое ребенком контрастное вещество проникло в желудок, в положении обследуемого на трохоскопе пальпацией желудка вызывают желудочно-пищеводный рефлюкс, для того чтобы добиться тугого заполнения сегмента предшествующего желудку. При этом обычно определяется необычная форма пищевода с расширением над диафрагмой. Вследствие уменьшения давления контрастное вещество быстро выходит из этого расширения, и тогда в пищеводном отверстии отчетливо определяются складки слизистой оболочки желудка. Менее демонстративна такая картина при задержке поступления контрастного вещества из пищевода в желудок, так как у маленьких детей в положении на трохоскопе последний почти целиком расположен в подреберье.

Рис. 132. Рентгенограмма пищевода и желудка ребенка 3 мес. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

После обзорного осмотра грудной клетки и желудка в вертикальном положении ребенка (выясняют тип впадения пищевода в желудок) проводят исследование на трохоскопе сначала в положении лежа на спине, затем обязательно на животе с введением дополнительных порций взвеси, лучше более густой консистенции. В положении лежа на животе несколько повышается внутрибрюшное давление и грыжи более отчетливо видны при поворотах в косые проекции. При обследовании больного в положении лежа на спине лучше определяются параэзофагеалъные грыжи. Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса целесообразнее пользоваться очень жидкой бариевой взвесью.

В. Duhamel (1957) называет «малыми формами» скользящие грыжи пищевода с зияющей и подвижной кардией, а также небольшой транзиторный эпифренальный карман желудка. При этой форме часть желудка при вдохе определяется над диафрагмой, а при выдохе скользит обратно в брюшную полость.

Рис. 133. Обзорная рентгенограмма пищевода и желудка ребенка I мес. Часть желудка проникает в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. В области этого отверстия прослеживается рельеф слизистой оболочки желудка.

Грыжи диафрагмы следует дифференцировать от интерпозиции кишечной петли между диафрагмой и печенью — так называемого синдрома Хилайдити [Chilaiditie V., 1911]. У детей возможны четыре варианта интерпозиции: случайная интерпозиция, обычно не проявляющаяся клинически; интерпозиция кишки при высоком стоянии правого купола диафрагмы, особенно при заболеваниях легких, связанном с изменением давления в грудной полости; интерпозиция при правосторонних диафрагмальных грыжах; интерпозиция в связи с болезнью Гиршпрунга или расширением ободочной кишки вследствие метеоризма. При этом толстая кишка занимает необычное положение между печенью и правым куполом диафрагмы. Во время обзорного исследования удается выявить скопление газа под куполом диафрагмы с характерным рисунком гаустр. Иногда толстая кишка выглядит как одиночное скопление газа. После контрастирования толстой кишки она может опуститься на обычное место. В сомнительных случаях следует наложить пневмоперитонеум.

Инвагинация пищевода в грыжу пищеводного отверстия

Одним из осложнений является инвагинация пищевода в грыжу пищеводного отверстия, а точнее в чрезмерно подвижный кардиальный отдел желудка. Рентгенологически удается выделить все элементы инвагинации. Значительно реже желудок внедряется в пищевод.

Эзофагит у детей

Основными причинами возникновения эзофагита являются желудочно-пищеводный рефлюкс и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. J. Caffey (1978) считает, что кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта у детей значительно чаще обусловлены эрозивным эзофагитом и язвами пищевода, чем пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

При рентгенологическом исследовании воспаление слизистой оболочки пищевода характеризуется значительным утолщением ее складок, которые иногда напоминают складки желудка. На их поверхности обнаруживают большое количество слизи, содержащей пузырьки воз — Рис. 134. Прицельная рентгенограмма средней и нижней трети пищевода ребенка 7 лет Эзофагит. Складки слизистой оболочки пищевода утолщены, покрыты слизью, Духа, что создает картину множественных округлых дефектов наполнения, месторасположение которых меняется во время глотания. Если измененные складки слизистой оболочки выходят на контур, то возникает его неровность. Как правило, тонус пищевода высокий, отмечается спастическое сокращение кардиального отдела, которое внезапно сменяется его недостаточностью и желудочно-пищеводной регургитацией, что чрезвычайно важно для уточнения происхождения эзофагита. Целесообразно проводить водно-сифонную пробу (рис. 134).

Диафрагмальная грыжа у новорожденного: причины, симптомы и лечение

У новорождённых детей диафрагмальная грыжа имеет врожденный характер. Аномалия развития является сопутствующим заболеванием при патологиях желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Редкий недуг связан с изменением естественного положения органов брюшной полости. Желудок, пищевод, кишечник при диафрагмальной грыже у маленьких детей смещается в область грудной клетки.

Диафрагмальная грыжа

Особенности развития заболевания

Аномалия начинает активно развиваться еще во время вынашивания плода. На 2 месяце беременности начинается формирование естественного барьера между органами брюшной полости и соединительной тканью сердца. В этот момент в некоторых случаях происходит нарушение сокращения мышц, образование грыжевого мешка, в результате чего наблюдается расширение пищеводного отверстия диафрагмы.

Через разрыв соединительной мембраны желудок может перемещаться в грудную зону. Степень тяжести заболевания зависит от объема органов пищеварительной системы, переместившихся из брюшной полости, сопутствующих аномалий развития: почечная недостаточность, порок сердца и нервной системы, патологии кишечного тракта.

Классификация

У плода может развиться диафрагмальная грыжа разной формы: по времени возникновения, наличию обволакивающей пленки, месту расположения и стороне расположения.

Время возникновения:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Наличие обволакивающей пленки:

  • истинная;
  • ложная.

Диафрагмальная грыжа

Место расположения:

  • диафрагмально – плевральная;
  • парастернальная окологрудинная;
  • френоперикардиальная;
  • пищеводное отверстие.

Сторона расположения:

  • левосторонняя;
  • правосторонняя.

Появление грыжевого мешка свидетельствует об истинной форме патологии, отсутствие – ложной разновидности. Обволакивающая пленка может располагаться в окологрудинном, френоперикардиальном отделе, полости плевры, пищеводном отверстии. При ложной форме у грудничка происходит внутриутробное перемещение органов пищеварительной системы. У новорожденных детей чаще встречается левосторонняя грыжа, но разрыв может наблюдаться и в правой стороне диафрагмы.

Причины возникновения

Патология развивается вследствие генетических мутаций эмбриона на начальном периоде формирования внутренних органов в утробе матери. Причинами появления врожденной формы диафрагмальной грыжи являются:

  • тяжелое протекание беременности;
  • ранний токсикоз;
  • сбои функционирования желудочно-кишечного тракта у беременной женщины: нарушение стула, вздутие;
  • перенесенные вирусные, инфекционные, простудные заболевания во время беременности;
  • употребление алкоголя, табачной продукции, наркотических веществ на ранних сроках;
  • заболевания органов дыхания хронической формы;
  • длительный прием токсичных медикаментов во время вынашивания ребенка;
  • эмоциональное перенапряжение, частая подверженность стрессовым ситуациям;
  • негативное воздействие факторов окружающей среды: экология, вредные химические выбросы на производстве, радиация.

Врожденная истинная или ложная разновидность заболевания связана с наличием у матери внутренних патологий, характером протекания беременности.

Приобретенная форма грыжи диафрагмы обусловлена частыми запорами у младенца, постоянным сильным плачем, криком. В результате чего происходит ослабевание тонуса дыхательной мышцы, повышение внутрибрюшного давления.

Проявления патологии

Порок внутриутробного развития сопровождается другими аномалиями, связанными с функционированием жизненно важных органов новорожденного. Это обусловлено смещением желудка, пищевода, что приводит к давлению на легкие, сердце. Симптомы врожденной или приобретенной формы диафрагмальной грыжи не зависят от наличия мешка, места образования разрыва соединительной мембраны. Признаки патологии после рождения ребенка бывают основные и общие.

Основные:

  • рвота;
  • тошнота;
  • негромкий плач;
  • кашель;
  • ассиметричное расположение грудной клетки;
  • одышка, прерывистое дыхание;
  • учащенный пульс.

Общие:

  • низкие показатели массы тела;
  • бледный цвет кожных покровов;
  • сниженный аппетит;
  • выделение рвотных, каловых масс с примесями крови;
  • патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы.

Усталость

Основным признаком образования диафрагмальной грыжи у детей является цианоз – бледность кожных покровов. Заболевание связано с недостаточным насыщением крови кислородом. При разрыве соединительной мембраны малыш задыхается, не заглатывает достаточное количество воздуха. Нехватка кислорода может привести к летальному исходу. Серьезным осложнением диафрагмальной грыжи вследствие выпячивания органов пищеварительной системы является изменение положения сердечной мышцы, что приводит к асимметрии грудной клетки, западанию живота.

На симптоматику заболевания влияет размер грыжевого мешка, расположение выпяченных органов пищеварительного тракта, сопутствующие пороки развития ребенка. Косвенные признаки указывают на нарушения функционирования, наличие воспалительных процессов, ВДГ.

При поражении пищеводного отверстия может наблюдаться отрыжка, срыгивание после кормления, трудное проглатывание пищи. При парастернальной окологрудинной форме грыжи появляются болевые ощущении в области живота, тошнота, но отсутствуют проблемы с дыханием.

Диагностирование порока развития

Установить образование грыжи можно на ранних сроках беременности. В течение всего периода вынашивания плода будущая мама проходит ультразвуковое обследование, результаты которого показывают внутриутробное развитие малыша. Признаком патологии диафрагмы является многоводие у беременной женщины и смещение сердца, печени, нарушение венозного оттока у ребенка.

Забор околоплодной жидкости

При подозрении на порок развития берется забор околоплодной жидкости путем прокола амниотической оболочки плода для проведения лабораторного исследования. Для рассмотрения органов брюшной, грудной полости по назначению лечащего врача могут провести магнитно-резонансную томографию. После появления на свет младенца назначается рентгенография для исключения серьезных заболеваний: внутренних кровоизлияний в мозг, кисты, пороков сердечно-сосудистой и дыхательной системы, раковых новообразований, опухолей.

Методы лечения грыжи

Если патология обнаружена во время вынашивания плода, то лечение диафрагмальной грыжи подразумевает внутриутробное хирургическое вмешательство. Операция проводится на разрешенном сроке – 26-28 недель беременности. Задача хирургического лечения диафрагмальной грыжи у малыша – введение баллона через разрезанную матку в область трахеи плода для стимуляции работы органа дыхательной системы, вытеснения обволакивающей пленки. Извлечение аппарата происходит во время родовой деятельности. Внутриутробная операция назначается только при тяжелой форме патологии.

При обнаружении патологии после рождения ребенка хирургическое вмешательство назначается до достижения малышом 1 года. Экстренная госпитализация осуществляется при внутреннем кровотечении, ущемлении грыжи.

В ходе операции выпяченные органы перемещают в искусственно созданный мешок, а затем устраняют разрыв дыхательной мышцы через некоторое время после первого этапа хирургического вмешательства. После проведенной процедуры у ребенка могут наблюдаться опасные осложнения:

  • воспаление, отек легких;
  • непроходимость пищи через кишечник;
  • обезвоживание;
  • лихорадка.

Отек легких

Возможные серьезные последствия встречаются после удаления парастернальной формы грыжи. После операции ребенку искусственно продувают легкие. Во избежание рецидива патологии врач назначает режим питания, грудного вскармливания малыша.

Меры профилактики

Чтобы избежать внутриутробной аномалии развития плода, необходимо заранее планировать беременность, соблюдать рекомендации в период вынашивания ребенка. Перед зачатием женщине нужно пройти комплексное обследование, сдать лабораторные анализы, пропить курс витаминно-минеральных препаратов, вести здоровый образ жизни.

Основными правилами на ранних сроках беременности являются:

  • избегание стресса, умственного и физического перенапряжения;
  • физические упражнения: йога, дыхательная гимнастика;
  • отказ от курения, употребления алкоголя, наркотиков;
  • активный образ жизни: правильное, сбалансированное питание, регулярные прогулки на свежем воздухе.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Румянцев

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

причины, симптомы, диагностика, классификация, лечение (внутриутробное и грудничка), прогноз, профилактика

Диафрагмальная грыжа у новорожденных – это сравнительно редкая аномалия развития, характеризующаяся смещением органов, которые в норме располагаются в брюшной полости, в грудную клетку.

Диафрагмальная грыжа у новорожденных — это сравнительно редкая аномалия развития, характеризующаяся смещением органов, которые в норме располагаются в брюшной полости, в грудную клетку

Диафрагмальная грыжа у новорожденных — это сравнительно редкая аномалия развития, характеризующаяся смещением органов, которые в норме располагаются в брюшной полости, в грудную клетку.

Для взрослых людей эта патология не опасна, но для новорожденных детей подобный порок грозит летальным исходом, поэтому требует срочного хирургического вмешательства. Существующие средства перинатальной диагностики нередко позволяют определить данное нарушение у плода задолго до появления на свет ребенка.

Причины

Точные причины появления подобной патологии у новорожденных не выявлены. Однако уже установлены факторы риска, способствующие формированию этой аномалии внутриутробного развития при беременности. К ним относятся:

  • работа на вредных производствах;
  • проживание в экологически неблагоприятных зонах;
  • осложненное течение беременности, сопровождающееся сильным токсикозом;
  • употребление алкоголя;
  • курение;
  • респираторные заболевания;
  • инфекции половых путей;
  • частые запоры;
  • сильный стресс;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • вздутие живота.

При воздействии данных неблагоприятных факторов происходит нарушение закладки внутренних органов у плода. Нередко диафрагмальная грыжа сочетается у новорожденных с другими аномалиями развития, в том числе водянкой.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Проявления этого патологического состояния во многом зависят от объема грыжевого выпячивания, содержимого мешка, а кроме того, сопутствующих аномалий развития. При некоторых типах грыж новорожденный ребенок может выглядеть здоровым, но такое течение не менее опасно. В этом случае из-за слабости тканей, поддерживающих органы на их анатомических местах грыжа формируется в первые месяцы жизни. Однако в большинстве случаев уже с 1 дня жизни у новорожденного ребенка появляются характерные симптомы патологии.

Из-за невозможности полного раскрытия легких и ограниченности пространства в грудной клетке у новорожденных детей уже в первые минуты жизни может быть выявлена грыжа.

В этом случае первый плач у новорожденного ребенка может быть слабым. Помимо всего прочего, если выпячивание крупное, выявляются признаки гипоплазии легкого со стороны, где располагается грыжа.

Из-за недостатка дыхательной функции у новорожденных появляется цианоз, то есть синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Могут появляться приступы удушья. Дыхание у ребенка поверхностное. Возможна остановка дыхания, что может стать причиной летального исхода. Данные проявления патологии уменьшаются, если повернуть новорожденного ребенка на тот бок, на котором присутствует грыжевое выпячивание. К другим характерным признакам диафрагмальной грыжи относятся:

  • асимметрия грудной клетки;
  • кашель;
  • потеря аппетита;
  • западение живота;
  • срыгивания после кормления;
  • медленный набор веса.
Характерный признак диафрагмальной грыжи у новорожденного - это потеря аппетита

Характерный признак диафрагмальной грыжи у новорожденного – это потеря аппетита.

Нередко у новорожденного с такой грыжей выявляется неправильное расположение сердца, так как оно смещается. В этом случае могут присутствовать признаки нарушения работы сердечно-сосудистой системы. У некоторых новорожденных детей из-за формирования грыжевого мешка наблюдаются проявления расстройства пищеварительной системы. Это нередко становится причиной появления крови в рвотных массах и кале.

Диагностика

Значение имеет прентальная диагностика. Нередко данное патологическое состояние выявляется еще до рождения ребенка. Для определения диафрагменной грыжи используется ультразвук. При проведении УЗИ у плода выявляется смещение печени и селезенки в грудную клетку. С помощью этого метода исследования могут быть выявлены признаки изменения нормального положения желудка. Специалист может выявить подобные аномалии развития уже на 22-24 недели.

После появления ребенка на свет возможности для диагностики диафрагмальной грыжи расширяются. В этом случае требуется консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, кардиолога и других узконаправленных специалистов. Проводится тщательный осмотр и аускультация легких новорожденного малыша. При наличии диафрагмальной грыжи у новорожденного отчетливо слышны шумы. Назначается проведение рентгенографии и исследование пищевода с барием. Дополнительно выполняются:

  • эндоскопическое исследование;
  • компьютерная томография;
  • суточный мониторинг рН пищевода;
  • лекарственные тесты.
После появления ребенка на свет возможности для диагностики диафрагмальной грыжи расширяются. В этом случае требуется консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, кардиолога и других узконаправленных специалистов

После появления ребенка на свет возможности для диагностики диафрагмальной грыжи расширяются. В этом случае требуется консультация пульмонолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, кардиолога и других узконаправленных специалистов.

При наличии признаков у новорожденного нарушений работы сердечно-сосудистой системы нередко назначается проведение ЭКГ и других исследования.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации этого патологического состояния. Все типы диафрагмальных грыж, наблюдающихся у новорожденных, можно условно разделить на:

  • травматические;
  • нетравматические.

Врожденные нетравматические варианты подразделяются на невропатические и грыжи естественных отверстий. Все виды подобных образований у новорожденных подразделяются на истинные и ложные. Это крайне важный параметр. Ложные грыжи у новорожденных не имеют мешка. В этом случае органы ЖКТ выходят через отверстие диафрагмы. При таком варианте происходит только прободение пищевода и верхних отделов желудка. Истинные грыжи у новорожденных имеют мешок, то есть смещенные органы обернуты тонкой пленкой, которая может быть представлена плеврой или брюшиной.

Врожденные

Подобные грыжи формируются еще в период внутриутробного развития. В зависимости от локализации подобные образования подразделяются на 2 подвида. В первом случае наблюдается выпячивание истонченной части диафрагмы. При таком варианте может присутствовать ограниченное, большое или полное выпячивание купола диафрагмы. Во втором случае смещение органов и образование грыжи может быть результатом таких аномалий развития, как щелевидный задний дефект, а кроме того, аплазии, то есть отсутствия купола диафрагмы.

Врожденные грыжи формируются еще в период внутриутробного развития

Врожденные грыжи формируются еще в период внутриутробного развития.

Травматические

Такой вариант диафрагмальной грыжи наиболее часто является результатом родовой травмы. Нередко выпячивание формируется при разрыве диафрагмы. Подобные грыжи в большинстве случаев являются относительно небольшими и не сопровождаются появлением тяжелых осложнений.

Невропатические

Подобные грыжевые выпячивания развиваются в результате нарушения нервной регуляции участка диафрагмы. Подобное явление приводит к тому, что отдельный участок диафрагмы расслабляется, что создает предпосылки для прободения органов.

Пищеводного отверстия диафрагмы

Такие грыжевые выпячивания у новорожденных подразделяются на эзофагеальные и параэзофагеальные. Каждый вариант имеет свои особенности развития. Эзофагеальные грыжи пищеводного отверстия у новорожденных характеризуются выпадением кардиального отдела желудка. Параэзофагеальный вариант характеризуется локализацией грыжевого мешка рядом с нижнегрудным отделом пищевода.

Лечение грыжи диафрагмы

У новорожденных детей терапия проводится с помощью хирургии. Уже разработаны методики, которые позволяют устранять подобные дефект еще во время внутриутробного развития. В случае если развитие плода происходит нормально, хирургическое вмешательство может быть проведено уже после рождения ребенка. Это снижает риски и для матери, и для плода. Каждый вариант терапии имеет свои специфические особенности.

У новорожденных детей терапия патологии проводится с помощью хирургии

У новорожденных детей терапия патологии проводится с помощью хирургии.

Внутриутробное

Часто выполняется фетоскопическая коррекция трахеальной окклюзии плода. Наиболее часто подобный метод терапии применяется на сроке от 26 до 28 недель беременности. Оперативное вмешательство является малоинвазивным. Через небольшое отверстие в трахею плода вводится специальный баллон, который в дальнейшем стимулирует развитие легких малыша. Такие оперативные вмешательства сопряжены с высоким риском преждевременных родов и разрыва диафрагмы у ребенка. Данное вмешательство обеспечивает выживание не более 50% новорожденных малышей.

У грудничка

У новорожденных детей терапия проводится исключительно хирургическими методами. В легких случаях назначается эндоскопия. Такие оперативные вмешательства являются малотравматичными и позволяют вернуть органы на их анатомическое место.

При тяжелой форме, когда подобная аномалия развития у новорожденного сопровождается не только формированием грыжевого выпячивания, но и снижением объема брюшной полости, проводятся открытые операции.

В этом случаев требуется длительная предоперационная подготовка, которая может занимать от 15 до 48 часов. Нередко хирургические вмешательства по устранению подобного дефекта у новорожденного проводятся в 2 этапа.

Сначала создается искусственная вентральная грыжа. Это позволяет расширить объем брюшной полости. Второй этап операции проводится через 6-12 месяцев. В это время выполняется дренирование плевральной полости, устранение искусственно созданного грыжевого мешка и размещение выпяченных органов на их анатомическом месте. Такие операции примерно в 50% случаев сопровождаются осложнениями.

Операция по устранению грыжи у новорожденного проводятся в 2 этапа. Сначала создается искусственная вентральная грыжа. Это позволяет расширить объем брюшной полости. Второй этап операции проводится через 6-12 месяцев

Операция по устранению грыжи у новорожденного проводятся в 2 этапа. Сначала создается искусственная вентральная грыжа. Это позволяет расширить объем брюшной полости. Второй этап операции проводится через 6-12 месяцев.

Прогноз

Степень опасности этого патологического состояния зависит от особенностей данного нарушения. Диафрагменные грыжи у детей, которые были выявлены еще до 24 недели беременности, нередко имеют неблагоприятный прогноз. Смертельный исход наблюдается примерно в 40% случаев.

Если появляются диафрагмальные грыжи у детей в 3 триместре считается менее опасным, так как при таком варианте органы лучше сформированы, что повышает шансы ребенка на выживание. Менее благоприятными считаются выпячивания, сформированные в правой части грудной части. Прогноз выживаемости новорожденных ухудшается, если врожденная патология является сочетанной и малыш родился раньше срока.

Осложнения

Сильно ухудшают прогноз течения патологии различные осложнения, которые могут возникать на фоне диафрагмальной грыжи. Из-за постоянного раздражения кислотным содержимым желудка слизистой оболочки пищевода развивается воспалительный рефлюкс-эзофагит.

На фоне грыжи такого типа у новорожденных часто формируется рубцовый стеноз.

Данное нарушение представляет собой сужение просвета пищевода в результате разрастания соединительной ткани из-за разрушения слизистой оболочки.

Эта патология внутриутробного развития сопряжена и с риском появления обширного кровотечения из пищевода.

На фоне грыжи у новорожденных часто формируется рубцовый стеноз. Данное нарушение представляет собой сужение просвета пищевода в результате разрастания соединительной ткани из-за разрушения слизистой оболочки

На фоне грыжи у новорожденных часто формируется рубцовый стеноз. Данное нарушение представляет собой сужение просвета пищевода в результате разрастания соединительной ткани из-за разрушения слизистой оболочки.

Частым осложнением диафрагмальной грыжи у новорожденных является язва. В этом случае дефект появляется на нижней части пищевода, что является результатом поражения слизистой оболочки в этой области желудочным соком.

Профилактика

Для снижения риска подобной аномалии развития необходимо планировать появление в семье малыша. Обязательно женщине нужно вылечить все имеющиеся инфекции, чтобы они не обострились в период беременности. Следует заранее отказаться от вредных привычек. Беременной женщине следует соблюдать максимально щадящий режим. В ожидании ребенка необходимо тщательно следить за рационом и избегать стрессов.

Не стоит допускать контакта с ионизирующим излучением, химическими веществами, тяжелыми металлами и т.д. Необходимо следовать всем рекомендациям врачам и своевременно проводить УЗИ исследования плода. Если присутствуют диафрагмальные грыжи у новорожденных детей, крайне важна ранняя диагностика, так как она повышает шанс на благоприятный исход.

Врожденная диафрагмальная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Три основных причины патологии

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза.

Длительный надрывный кашель повышает внутрибрюшное давление и увеличивает вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмыДлительный надрывный кашель повышает внутрибрюшное давление и увеличивает вероятность развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Стойкое повышение внутрибрюшного давления также наблюдается при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, сопровождающихся упорной рвотой и нарушением перистальтики. Воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, рефлюкс-эзофагит и ожоги слизистых оболочек приводят к рубцовым деформациям пищевода, которые способствуют его продольному укорочению и ослаблению связочного аппарата.

В редких случаях развитие грыжи пищевода обусловлено врожденными аномалиями развития верхних отделов ЖКТ. В группу риска попадают пациенты с коротким пищеводом и так называемым грудным желудком (врожденное укорочение пищевода).

Пищевод проходит через диафрагму через её пищеводное отверстие, в месте его прохождения есть тонкая мембрана из соединительной ткани, которая отделяет две полости – грудную и брюшную. В брюшной полости давление больше, чем в грудной, но в норме мембрана выдерживает его, и только при дистрофических изменениях или врожденной слабости соединительных тканей она растягивается и происходит смещение части желудка или других отделов пищевода в грудную полость.

Механизм развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы запускается при сочетании двух факторов – слабость соединительных тканей и повышенное внутрибрюшное давление. Кроме того, при дискинезии пищеварительного тракта может возникнуть тракция пищевода – он подтягивается кверху и при недостаточно развитых соединительных тканях диафрагмы может спровоцировать образование грыжи.

Факторы, провоцирующие грыжу диафрагмы:

  • Слабость соединительной ткани, укрепляющей диафрагмальное отверстие. Связки и соединительные ткани, укрепляющие пищевод, могут ослабевать с возрастом, теряя свою эластичность. Поэтому грыжа диафрагмы чаще всего бывает у пожилых пациентов в возрасте старше шестидесяти. Кроме того, заболевание развивается у людей с плоскостопием и синдромом Марфана, со слаборазвитыми соединительными тканями от рождения.

  • Хронически повышенное внутрибрюшное давление. Спровоцировать повышенное давление в брюшной полости может ряд факторов: метеоризм, запоры, хронический кашель, чрезмерные физические нагрузки. Спровоцировать грыжу диафрагмы само по себе повышенное внутрибрюшное давление не может, однако если связки недостаточно сильные, то под напором внутренних органов они могут деформироваться, абдоминальный отдел пищевода выходит через диафрагмальное отверстие с образованием грыжевого мешка. У 50% больных хроническим бронхитом, который проявляет себя постоянным кашлем, обнаружена грыжа диафрагмы в разной степени тяжести. Другие причины повышения давления в брюшной полости – беременность, частая рвота, крупные новообразования, избыточный вес.

  • Тракция пищевода при сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта.Функциональные расстройства органов пищеварения способствуют развитию гипермоторной дискинезии, патология часто развивается при язве желудка и кишечника, воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Продольные сокращения пищевода при дискинезии могут подтягивать его кверху, создавая нагрузку для соединительных тканей диафрагмального отверстия. Тракцию пищевода также провоцируют воспалительные и рубцовые процессы его слизистой, вследствие которых он укорачивается, подтягиваясь вверх. Если ткани в области диафрагмального отверстия недостаточно эластичные, происходит выход органов ЖКТ в грудную полость.

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком – укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления:

По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту, панкреатиту, калькулезному холециститу. 

Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

  1. Недостаточная сила связочного аппарата, в норме удерживающего брюшную часть пищевода ниже уровня диафрагмы.

  2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует проталкиванию брюшной части пищевода и желудка через ПОД в грудную полость.

  3. Пищеводная и желудочная дискинезия: когда желудочно-кишечный тракт совершает перистальтические движения (то есть сокращения стенок желудка и кишок, при которых происходит передвижение их содержимого) в обратном направлении – создаются благоприятные условия для проникновения органов пищеварительной системы через ПОД.

Разберем каждую причину детально.

В норме нижний отдел пищевода не проникает в отверстие, а удерживается под диафрагмой посредством связок и мышц, а также благодаря наличию “подушки” из подкожно-жировой клетчатки. При ослаблении любого из механизмов фиксации пищевода появляется риск образования аксиальной грыжи.

  • Ослабление связок происходит в силу естественного старения организма, причем происходит в организме повсеместно.
  • У молодых людей слабость связок обычно наблюдается при наличии генетической предрасположенности, о которой можно косвенно судить по наличию плоскостопия, а также таких специфических болезней, как синдром Марфана или дивертикулез кишечника.
  • Люди худощавого сложения чаще других страдают данными грыжами. Это может быть связано также с истончением “подушки” из жировой ткани.
  • Также в группу риска попадают нетренированные люди, у которых образование грыж диафрагмы связано со снижением общего тонуса мышц и ослаблением связочного аппарата.
девушка занимается йогой

Нетренированные люди со слабыми связками – в группе риска по заболеванию

Увеличение давления в брюшной полости отмечается всякий раз при натуживании. Поэтому среди людей, которые страдают заболеваниями легких, сопровождающимися надсадным кашлем, аксиальная грыжа диафрагмы развивается в половине случаев. Запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме простаты, работа, связанная с поднятием тяжестей – многократно увеличивают риск развития диафрагмальных грыж.

Нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), развивающееся при болезнях пищеварительной системы, становится серьезным фактором риска формирования аксиальной грыжи.

Нарушение перистальтики пищеварительного тракта приводит к забросу содержимого нижерасположенных отделов пищеварительного тракта в пищевод и к его ожогу. Постоянная травма вызывает рубцевание пищеводных стенок – пищевод становится короче и “утягивает” за собой желудок в грудную полость через диафрагмальное отверстие.

Диафрагмальная грыжа - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение и операция

Но еще до рубцевания в ответ на химический ожог возникает пищеводный спазм. Длина мышечной трубки сокращается, в результате чего происходит подтягивание органов брюшной полости через отверстие диафрагмы в грудную полость.

Факторами непроизвольного выброса содержимого желудка в пищевод в результате образования диафрагмальной грыжи являются:

  • тонкая соединительная ткань диафрагмы;
  • высокое внутрибрюшное отверстие;
  • истончение мышечных связок;
  • патологии органов пищеварительного тракта – гастрит, язва, панкреатит, воспаление пищевода, эзофагит, хроническая рефлюксная болезнь;
  • асцит;
  • онкологические новообразования;
  • аномалии внутриутробного развития плода;
  • заболевания дыхательной системы – воспаление легких, бронхит;
  • запоры хронической формы;
  • изменение гормонального баланса;
  • беременность;
  • длительная родовая деятельность;
  • регулярное поднимание тяжелых предметов, грузов;
  • полученные травмы;
  • неправильное питание;
  • стрессовая неустойчивость;
  • возрастная категория старше 50 лет;
  • большая масса тела;
  • частое употребление крепких алкогольных напитков.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Формы

В зависимости от локализации и анатомических особенностей хиатальные грыжи подразделяются на три группы.

  1. Аксиальные (осевые, скользящие) – наиболее распространенный вид хиатальных грыж, характеризующийся свободным проникновением абдоминального отрезка пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость с возможностью самостоятельного возвращения в брюшную полость при изменении положения тела. Принимая во внимание характер дислокации анатомических структур, в числе аксиальных грыж пищеводного отверстия выделяют кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные подтипы.
  2. Параэзофагеальные – проявляются смещением части желудка в грудную полость при нормальном расположении дистального отрезка пищевода и кардии. Параэзофагеальные грыжи дифференцируют на фундальные и антральные: в первом случае над диафрагмой располагается дно желудка, во втором – антральный отдел.
  3. Смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют собой сочетание двух предыдущих типов.
Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмыВиды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Врожденные пороки развития ЖКТ, при которых наблюдается внутригрудное расположение желудка по причине недостаточной длины пищевода, следует рассматривать как отдельную категорию.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

  • I степень. Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
  • II степень. Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  • III степень. В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры – абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

КТ ОБП (3D-реконструкция) пищевода и желудка. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищеводно-желудочный переход и кардия (красная стрелка) в грудной полости. Желудок (синяя стрелка), пищевод (зеленая стрелка).

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда.

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии. Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом. Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога, икота, боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

1. Изжога

В норме нижний пищеводный сфинктер плотно замыкает отверстие между пищеводом и желудком, не давая агрессивному желудочному содержимому проникать обратно в пищевод.

Диафрагмальная грыжа - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение и операция

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы очень часто запирающая функция сфинктера нарушается, и содержимое желудка попадает в пищевод. При этом неизбежно возникает воспаление стенок пищевода, их химический ожог. Это проявляется изжогой, которая возникает особенно часто в положении лежа или при долгом нахождении в положении “наклон вперед”.

Пациентов с ГПОД часто беспокоит отрыжка: кислым, воздухом, пищей. Обычно она появляется после еды и в зависимости от вида ГПОД может быть умеренной или очень выраженной.

Также большинство людей с грыжей диафрагмы жалуются на появление горечи во рту.

У здорового человека срыгиванию предшествует тошнота. У пациента с ГПОД срыгивание происходит неожиданно, без тошноты. Чаще всего это случается в положении лежа, например, ночью.

Очень типичными для грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются проблемы с проглатыванием пищи. Появляется тревожное ощущение “кома в горле”. Чаще всего оно возникает после употребления жидкой или полужидкой пищи, особенно если она была холодной или очень горячей.

В отличие от рака пищевода, для которого также характерно затрудненное проглатывание, при диафрагмальной грыже подобные трудности носят непостоянный характер, а сложности с прохождением твердой пищи возникают редко.

5. Анемия

Головокружение, бледность кожи и слизистых оболочек, “немотивированная слабость” и потемнение в глазах могут являться признаками анемии.

Если при исследовании показателей крови выяснится, что уровень гемоглобина и/или эритроцитов снижен – возможно, что повреждение стенок пищевода желудочным соком привело к развитию внутреннего кровотечения. В таких ситуациях врач должен уточнить у пациента, не замечал ли он появление черного разжиженного стула.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы может появляться осиплость голоса, вызванная ожогом гортани желудочным соком.

Редким, но типичным симптомом становится боль в языке, обусловленная ожогом ротовой полости содержимым желудка.

Пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы нередко просыпаются среди ночи от кашля, который сопровождается сильной болью в грудной клетке. Чаще всего это возникает в том случае, если накануне человек плотно поужинал незадолго до сна.

Причина кашля кроется в затекании желудочного содержимого в пищевод, а из пищевода в гортань, трахею и даже бронхи. По этой же причине у пациентов с ГПОД нередко развивается аспирационная пневмония, бронхиты или приступы бронхиальной астмы.

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полость, состоит из мышц, прикрепляется к позвоночному столбу и ребрам. Центральная часть практически полностью состоит из соединительной ткани, содержит мало мышечных волокон и в норме образует купол, выгибаясь в сторону грудной полости.

Со стороны позвоночника через диафрагму проходят сосуды и пищевод, для чего в ней имеются отверстия, через которые может происходить выпячивание внутренних органов и образование грыжи.

Если через диафрагмальное отверстие выходит часть желудка, могут возникать нарушения в работе пищеводного клапана, который отделяет содержимое пищевода и желудка. Вследствие этого кислое содержимое желудка может попадать в пищевод, повреждая его слизистую и провоцируя развитие эзофагита и других патологий ЖКТ, симптомы которых часто проявляются при диафрагмальной грыже.

При диафрагмальных грыжах небольшого размера клинических симптомов может не быть вовсе.

Если в диафрагмальное отверстие вышла верхняя часть желудка, то могут наблюдаться такие симптомы:

  • Изжога после каждого приема пищи или при резких переменах позы тела, во время наклона вперед;

  • Боль в нижней трети грудины или в подреберье;

  • Боли в области сердца, характерные для коронарной болезни, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, которые прекращаются после таблетки нитроглицерина. При этом ЭКГ не показывает нарушений сердечной деятельности;

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дают о себе знать рядом симптомов, которые возникают из-за солярита, перивисцерита и сдавливания грыжевого мешка:

  • Субфебрильная лихорадка и боли в области мечевидного расстройства грудины характерны для перивисцерита;

  • Эпигастралгия, усиливающаяся при давлении в области солнечного сплетения, менее выражена при наклоне вперед – признаки солярита;

  • Тупая боль в подложечной области и за грудиной, заглатывание воздуха и отрыжка появляются при сдавливании грыжевого мешка.

Врожденная грыжа диафрагмы – тяжелая хирургическая патология, при которой у новорожденных наблюдается тяжелое состояние здоровья с угрозой для жизни. Дородовая диагностика позволяет выявить заболевание ещё в перинатальном периоде и оказать своевременную медицинскую помощь ребенку сразу после родов. Для этого беременную женщину помещают в специализированный центр.

Существует три формы врожденной диафрагмальной грыжи – передняя грыжа, грыжа пищеводного отверстия и грыжа диафрагмы:

  1. Передние грыжи встречаются достаточно редко, их проявления заметны уже на первом месяце жизни ребенка.

  2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на истинные и ложные.

  3. Для истинной грыжи характерно образование грыжевого мешка, тогда как при ложной грыже его нет.

Дети с ложной формой диафрагмальной грыжи зачастую погибают ещё в роддоме, так как органы грудной полости у них недоразвиты и не могут полноценно функционировать. Это происходит из-за выхода брюшных органов в грудную полость ещё во время вынашивания. Желудок, кишечник, селезенка и, в некоторых случаях, левая часть печени смещены в грудную клетку и сдавливают её органы.

trusted-source

Причинами этой патологии могут выступать чрезмерные физическое нагрузки, которым подвергалась женщина в период беременности, хронические заболевания дыхательной системы, курение и другие вредные привычки, неполноценное питание.

Симптомы врожденной грыжи диафрагмы могут быть маловыраженными, если размер дефекта небольшой. Только через несколько лет ребенок жалуется на боль в желудке, кишечные расстройства, чувствовать изжогу и постоянную отрыжку после приема пищи.

При значительном дефекте у ребенка может наблюдаться кровь в стуле, отсутствие аппетита, рвота, набухание грудной клетки при впалом животе, цианоз кожных покровов.

Ультразвуковое исследование показывает аномальное расположение органов грудной полости, что требует дальнейшей диагностики методом эхографии. Эхография даёт более детальные сведения об органах грудной клетки, если в этой области присутствуют анэхогенные образования, то врач может подозревать выход желудка, петель кишечника или левой доли печени через диафрагмальное отверстие.

Диагностика

При диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют инструментальные методы визуализации:

  • эзофагогастроскопия;
  • внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия;
  • эзофагоманометрия;
  • импедансометрия;
  • рентгенография пищевода, желудка и органов грудной клетки.
Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенографииУщемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенографии

Эндоскопическое исследование позволяет выявить достоверные признаки хиатальной грыжи: расширение пищеводного отверстия, смещение пищеводно-желудочной линии вверх и изменения слизистых оболочек пищевода и желудка, характерные для хронического эзофагита и гастрита. Проведение эзофагогастроскопии часто сочетается с рН-метрией; при обнаружении сильных изъязвлений и эрозий также показан отбор биоптата в целях исключения онкопатологии и предраковых состояний.

На рентгеновских снимках хорошо просматриваются признаки аксиальных грыж: высокое расположение пищевода, выпячивание кардии над диафрагмой, исчезновение поддиафрагмального отдела пищевода. При введении контрастного вещества наблюдается задержка взвеси в области грыжи.

Для оценки состояния верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и моторики пищевода проводится эзофагоманометрия – функциональное исследование с применением водно-перфузионного катетера, оснащенного регистрационным датчиком. Показатели давления в сокращенном состоянии и в покое позволяют судить о силе, амплитуде, скорости и длительности сокращений сфинктеров и гладкой мускулатуры пищеводных стенок.

Импедансометрия позволяет получить представление о кислотообразующей, моторно-двигательной и эвакуаторной функции желудка, основываясь на показателях электростатического сопротивлении между электродами пищеводного зонда. Импедансометрия считается самым достоверным способом распознавания гастроэзофагеального рефлюкса с одновременной оценкой его типа – в зависимости от значения рН различают кислый, щелочной или слабокислый рефлюкс.

Диафрагмальная грыжа - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение и операция

При выраженном анемическом синдроме дополнительно выполняется анализ кала на скрытую кровь. Для исключения сердечно-сосудистой патологии при наличии жалоб кардиологического профиля может потребоваться консультация кардиолога и проведение гастрокардиомониторинга – комбинированного суточного мониторинга кислотности желудка и ЭКГ по Холтеру.

Основными методами диагностики для выявления диафрагмальной грыжи является сдача лабораторного анализа крови для выявления анемии, а также инструментальное обследование, которое включает:

  • рентген органов брюшной полости;
  • фиброгастроскопию;
  • манометрию;
  • измерение уровня кислотности;
  • биопсию.

Рентгенография – обязательный метод диагностирования заболевания. Исследование позволяет выявить факт изменения положения желудка, а также характер повреждения пищеводного отверстия диафрагмы. Благодаря рентгеновским снимкам определяется форма патологии – наличие или отсутствие обволакивающего грыжевого мешка.

Фиброгастроскопия – проглатывание натощак медицинского зонда с оптической камерой, установленной на конце. Внутренний осмотр желудка выявляет деформации, повреждения слизистой оболочки, нарушения функционирования пищевода, двенадцатиперстной кишки, кровотечения сосудов. Манометрия необходима для измерения давления в области брюшной полости, повышение которого обусловлено анатомическим изменением пищеводного отверстия диафрагмы.

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

КТ органов брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование перигастральной клетчатки в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии, позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений – спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия, гастрокардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония. В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита, пептических язв пищевода.

Из осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наибольшую угрозу представляет аспирационная пневмония, развивающаяся при попадании больших объемов содержимого желудка в дыхательные пути. На долю аспирационной пневмонии приходится почти четверть всех регистрируемых случаев тяжелой инфекции легких. Частое раздражение дыхательных путей небольшими порциями срыгиваемого желудочного содержимого приводит к хроническому трахеобронхиту.

Также вызывают обеспокоенность осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные раздражением блуждающего нерва грыжей большого размера. На фоне диафрагмальной грыжи может развиться рефлекторная стенокардия, а при спазме венечных сосудов возрастает риск инфаркта миокарда.

К отдаленным последствиям грыжи пищеводного отверстия и прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита относят:

  • появление эрозий и пептидных язв;
  • пищеводные и желудочные кровотечения;
  • рубцовое стенозирование пищевода;
  • ущемление грыжи;
  • перфорация пищевода.

Длительное течение гастроэзофагеального рефлюкса при грыже создает предпосылки для диспластических и метапластических изменений эпителиальной ткани слизистых оболочек пищевода. Примером метаплазии с высокой вероятностью малигнизации служит пищевод Баррета, который характеризуется замещением нормального плоскоклеточного эпителия пищеводной стенки цилиндрическим эпителием, характерным для кишечника, а также для кардиального и фундального отделов желудка.

Разрыв пищеводного отверстия диафрагмы хронической формы проходит без проявления симптомов. Явные признаки заболевания свидетельствуют о возможных осложнениях:

  • ущемление;
  • солярит;
  • кровотечения в области брюшной полости;
  • язва, гастрит;
  • нарушения функционирования пищеводного сфинктера;
  • изменение положения слизистой оболочки желудка;
  • стенокардия;
  • анемия.

Ущемление характеризуется сдавливанием нервных окончаний органа пищеварительного тракта при взаимодействии с грыжевым мешком, соединительной тканью мембраны отверстия диафрагмы. Осложнение характеризуется постоянными сильными спазмами. При поражении вегетативных нервных волокон наблюдаются жгучие боли при надавливании на область солнечного сплетения.

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода. После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

При консервативном лечении хиатальные грыжи склонны к рецидивированию, поэтому по окончании основного курса лечения больные подлежат диспансерному учету у гастроэнтеролога. После хирургического вмешательства вероятность рецидива минимальна.

Адекватный подбор терапевтических схем и регулярная профилактика обострений рефлюкс-эзофагита позволяют достичь продолжительной ремиссии и предотвратить осложнения. При небольшом размере грыжи и хорошем ответе на медикаментозную терапию есть шанс добиться полного выздоровления. Отсутствие лечения, напротив, провоцирует возникновение осложнений и увеличивает степень онкологического риска.

Лучшая профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы в отсутствие клинических признаков – отказ от вредных привычек, рациональное питание и регулярные занятия физкультурой. В программу тренировок необходимо включить специализированные упражнения для укрепления стенки брюшного пресса.

В целях предотвращения рецидивов хиатальной грыжи важно своевременно выявлять и лечить заболевания органов пищеварения, обеспечить нормальное функционирование ЖКТ и ограничить потребление продуктов, раздражающих слизистые оболочки. Под запрет попадают острые, жирные, жареные и соленые блюда, наваристые бульоны, копчености, алкоголь, помидоры, редис, капуста, лук, бобовые и цитрусовые, а также хлеб грубого помола и крупы, богатые клетчаткой. Также не стоит увлекаться шоколадом, деликатесными твердыми и плесневыми сырами, красным мясом и пирожными с кремом.

Наиболее благоприятными продуктами для восстановления слизистых оболочек пищевода и желудка считаются мелкозернистые крупы, белый рис, нежирное молоко и мясо, спелые сладкие фрукты без кожицы и семян, пудинги, яйца всмятку, парные омлеты и отварные овощи. Оздоровительный эффект многократно возрастает, если придерживаться дробного порционного питания и находить время для пеших прогулок после вечернего приема пищи.

Пациентам, склонным к полноте, желательно привести вес в соответствие с физиологической нормой. При грыжевых заболеваниях в анамнезе интенсивные силовые нагрузки противопоказаны, однако занятия в группах ЛФК дают хороший эффект.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, лечение без операции

Диафрагмальная грыжа – это перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через физиологическое отверстие или патологический дефект в диафрагме. Грыжевое выпячивание состоит из ворот, мешка, а также содержимого. Выпадают в мешок, в данном случае, пищевод, отделы кишечника или желудок. Мешок образует брюшина. Заболевание доставляет массу дискомфорта пациенту. Особенность диафрагмальной грыжи – в ее скрытом начальном течении. Медикаментозная терапия эффективна при отсутствии тяжелых осложнений.

Причины и факторы риска

Самая частая причина возникновения хиатальных грыж – врожденная или приобретенная слабость связок пищеводного отверстия. Примерно в половине случаев заболевание диагностируется у пациентов старше 50 лет вследствие прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в соединительной ткани. Малоподвижный образ жизни, истощение и астеничное телосложение увеличивают вероятность заболевания. На патологическое развитие соединительнотканных структур, способствующее появлению грыж, могут указывать сопутствующие заболевания: плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, синдром Марфана и др.

Провоцирующим фактором образования грыжи пищеводного отверстия чаще всего выступает существенное повышение внутрибрюшного давления при длительном надрывном кашле, метеоризме, асците, новообразованиях и сильном ожирении, а также при тупых травмах области живота, резких наклонах, непосильном физическом труде и одномоментном поднятии тяжелого груза. У женщин заболевание часто диагностируют во время беременности: по данным ВОЗ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживаются у 18% пациенток при повторной беременности.

Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *